ERSÄTTNING TILL BROTTSOFFER NEDERLÄNDERNA

Manual 80/2004 – NETHERLANDS (sv)

1

ERSÄTTNING TILL BROTTSOFFER NEDERLÄNDERNA

1.

Nationell lagstiftning ................................................................................................ 2 1.1. Genomförande [artikel 18]................................................................................. 2 1.2. Nationella ordningar för ersättning [artikel 12.2] .............................................. 2 2. Ansvariga myndigheter [artikel 3]............................................................................ 2 3. Centrala kontaktpunkter [artikel 16]......................................................................... 2 4. Språk [artikel 11] ...................................................................................................... 3 5. Information till potentiella sökande [artikel 4] ......................................................... 3 6. Ansökningsblanketter för ersättning [artikel 13.1 d] ................................................ 3 6.1. Ansökningsblanketter för brottsofferersättning ................................................. 3 6.1.1. Blanketter (Dutch) (English) ...................................................................... 3 6.2. . Ansökningsblankett för ersättning till anhöriga............................................... 3 6.2.1. Blankett (Dutch) ......................................................................................... 3 BILAGA ........................................................................................................................... 4


2

1. Nationell lagstiftning 1.1. Genomförande [artikel 18] Lag av den 14 december 2005 om ändring av lagen om fonden för ersättning till brottsoffer [Wet schadefonds geweldsmisdrijven], som införlivar direktiv nr 2004/80/EG om ersättning till brottsoffer (en) (nl) Förordning av den 13 december 2005 om ändring av förordningen om fonden för ersättning till brottsoffer [Besluit schadefonds geweldsmisdrijven], som införlivar direktiv nr 2004/80/EG om ersättning till brottsoffer (en) (nl) Lag om fonden för ersättning till offer för våldsbrott (en) (nl)

1.2. Nationella ordningar för ersättning [artikel 12.2] Av artiklarna 12.2, 13.1 och 16 i direktivet om ersättning till brottsoffer följer att medlemsstaterna skall informera om sina ordningar för ersättning till brottsoffer. 2. Ansvariga myndigheter [artikel 3] Schadefonds Geweldsmisdrijven är den nederländska organisationen för ersättning till offer för våldsbrott. Den fattar beslut om inkomna ansökningar, men handlägger även överklaganden av fattade beslut. Kontaktadress: Schadefonds Geweldsmisdrijven Postbus 1947 2280 DX Rijswijk Tel.: (070) 414 2000 Fax.: (070) 414 2001 [email protected] 3. Centrala kontaktpunkter [artikel 16] Den centrala kontaktpunkt som föreskrivs i artikel 16 i direktivet är Schadefonds Geweldsmisdrijven. Kontaktadress: Schadefonds Geweldsmisdrijven Postbus 1947 2280 DX Rijswijk Tel.: (070) 414 2000 Fax.: (070) 414 2001 [email protected]


3

4. Språk [artikel 11] Sökande kan kontakta Schadefonds Geweldsmisdrijven på nederländska eller engelska. 5. Information till potentiella sökande [artikel 4] Viktig information för brottsoffer som vill lämna in en ansökan finns på webbsidan för Schadefonds Geweldsmisdrijven. Webbsidan innehåller relevant och användbar information för alla som är intresserade av att få ersättning efter att ha blivit utsatta för ett brott. Där finns även en engelsk version. 6. Ansökningsblanketter för ersättning [artikel 13.1 d] Översättningarna i de berörda formulären fyller endast ett informationssyfte. Uppgifter om vilka språk som kan användas för att översända ansökningar till olika medlemsstater finns i avsnittet om språk (artikel 11). 6.1. Ansökningsblanketter för brottsofferersättning 6.1.1. Blanketter (Dutch) (English) 6.2. . Ansökningsblankett för ersättning till anhöriga 6.2.1. Blankett (Dutch)


4

BILAGA

Aanvraag uitkering voor slachtoffer

Postbus 1947 2280 DX Rijswijk (ZH) Tel.: 070 414 20 00 www.schadefonds.nl [email protected]

In te vullen door Schadefonds Geweldsmisdrijven Kenmerk:

Machtiging Voor de behandeling van uw aanvraag is het noodzakelijk dat u de machtiging invult en ondertekent. Het kan nodig zijn dat het Schadefonds Geweldsmisdrijven of de medisch adviseur van het Schadefonds Geweldsmisdrijven bij de hieronder genoemde instanties informatie inwint.

Geeft u toestemming om informatie op te vragen bij de volgende instanties?

de huisarts en de behandelende artsen

 ja

 nee

de behandelende therapeut(en) (bijvoorbeeld psychotherapeut, fysiotherapeut)

 ja

 nee

de medisch adviseur van de sector of de bedrijfsarts/Arbo-arts

 ja

 nee

de werkgever van het slachtoffer

 ja

 nee

de instantie die een uitkering verstrekt of heeft verstrekt wegens het letsel

 ja

 nee

de Belastingsdienst

 ja

 nee

Gegevens slachtoffer Achternaam Voornamen voluit Geboortedatum Burgerservicenummer (Sofinummer) Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Bent u ouder/voogd van een minderjarig slachtoffer, vul dan hier uw gegevens in. Achternaam Voornamen voluit Geboortedatum

Wie ondertekent?

 uzelf, het slachtoffer  bij een minderjarig slachtoffer, ondertekent een ouder of de voogd.

Ondertekening Ik verklaar dat dit formulier naar waarheid is ingevuld

Handtekening

Datum en plaats

Blad 1

1 Persoonsgegevens


Een uitkering uit het Schadefonds Geweldsmisdrijven kan worden aangevraagd door een slachtoffer of door zijn ouder/voogd. Als u wordt bijgestaan door bijvoorbeeld een advocaat of een medewerker van Slachtofferhulp Nederland, kunt u die als gemachtigde opgeven.

Gegevens slachtoffer

1.1

Vul hier de persoonsgegevens in van het slachtoffer. Voornaam of voornamen Achternaam en geslacht

 man

 vrouw

Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Land Telefoon- (en fax)nummer Mobiel nummer en email-adres

T

F

06

E

Geboortedatum en geboorteland Beroep of functie Burgerservicenummer (sofinummer) Rekeningnummer bank of giro (voor storting na toekennen uitkering) Of rekening van iemand anders (voor storting na toekennen uitkering) ten name van

Stuur een kopie mee van:

 nee

ten name van |  ja, rekeningnummer |

Voorletters en naam Postcode en woonplaats een identiteitsbewijs van het slachtoffer (paspoort, identiteitskaart, rijbewijs).

Gegevens ouder/voogd

1.2

Bij een minderjarig slachtoffer moeten ook de persoonsgegevens worden ingevuld van een ouder of de voogd. Voorletters en achternaam en geslacht

 man

 vrouw

Straat en huisnummer Postcode en woonplaats en land Telefoon- (en fax)nummer Mobiel nummer en email-adres

T

F

06

E

Burgerservicenummer (sofinummer)

Rekeningnummer bank of giro (voor storting na toekennen uitkering) Of rekening van iemand anders (voor storting na toekennen uitkering) ten name van

 nee


Voorletters en naam Postcode en woonplaats

Gegevens gemachtigde 1.3

Als u wordt bijgestaan door een gemachtigde, bijvoorbeeld door een familielid, een advocaat of door een medewerker van Slachtofferhulp Nederland, en u wilt dat de correspondentie voortaan via deze persoon verloopt, dan moeten hier zijn of haar gegevens worden ingevuld. Voorletters en achternaam Geslacht

 man

 vrouw

Naam kantoor/bureau Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Land Telefoon- (en fax)nummer Mobiel nummer en email-adres

T

F

06

E

Het registratienummer van het dossier Blad 2

2 Het misdrijf Hieronder kunt u informatie geven over het geweldsmisdrijf waarvan u het slachtoffer bent. Het Schadefonds heeft deze informatie nodig om een onderzoek te kunnen doen naar wat u is overkomen. Als dit nodig is wordt ook informatie opgevraagd hij politie of justitie. Om welk soort misdrijf gaat het?

 mishandeling  diefstal met geweld  zedenmisdrijf  poging tot moord/doodslag  huiselijk geweld  stalking  anders, namelijk

Datum en tijdstip van het misdrijf:

Datum Tijdstip

In welke stad of dorp vond het misdrijf plaats? Is er aangifte gedaan?

 ja

 nee, stuur een omschrijving mee van wat er is gebeurd (ga naar het laatste blad)

Adres politiebureau + plaats Datum aangifte Naam politieagent(e) Proces-verbaalnummer Stuur als bewijs een kopie mee van: Is de dader bekend?

de aangifte en het voegingsformulier (indien aanwezig)  onbekend

 bekend, vul hieronder de gegevens in van de dader of de daders

Het Schadefonds neemt nooit contact op met de dader(s), maar deze gegevens kunnen nodig zijn om bij politie of justitie informatie op te vragen. Naam

Geboortedatum

Parketnummer

Dader 1:

 man  vrouw

|

|

Dader 2:

 man  vrouw

|

|

Dader 3:

 man  vrouw

|

|

Dader 4:

 man  vrouw

|

|

Heeft u de dader(s) aansprakelijk gesteld voor de geleden schade? Hoe heeft u ze aansprakelijk gesteld? Heeft de rechter een bedrag aan schadevergoeding toegewezen? Is de schadevergoeding voldaan?

 ja

 nee, ga naar hoofdstuk 3 (Letsel)

 voeging in de strafzaak  onderlinge regeling  civiele schadevergoedingsprocedure  ja, bedrag toegewezen

 nee, geen bedrag toegewezen

 ja, schadevergoeding is voldaan

 nee, schadevergoeding is niet voldaan

Voor welke schadeposten is dit bedrag bedoeld?

Welk bedrag heeft de dader betaald? Let op het volgende. Het Schadefonds en het Centraal Justitieel Incasso Bureau (CJIB) vergelijken hun gegevens om te voorkomen dat dezelfde schade zowel door het Schadefonds als door een dader, via het CJIB, wordt vergoed. Als het CIJB van de dader(s) een bedrag incasseert voor dezelfde schade waarvoor u een uitkering krijgt van het Schadefonds, dan maakt het CIJB dat bedrag over aan het Schadefonds.

Blad 3

3 Letsel Hieronder geeft u ons informatie over het letsel dat u is toegebracht en/of de psychische klachten die u heeft (gehad) als gevolg van het geweldsmisdrijf. Verder moet u hier de gegevens van uw huisarts en de gegevens van andere behandelaren invullen. Bij hen kan het Schadefonds informatie opvragen.

Algemeen

3.1 Naam huisarts Straat en huisnummer huisarts Postcode en woonplaats huisarts Bent u of was u na het misdrijf in staat om uw dagelijkse bezigheden te doen (denk hier aan werken, maar ook boodschappen doen, aankleden, koken en hobby’s)? Zo nee, in welke periode?

 ja

 nee

begindatum

einddatum

 datum herstel nog niet bekend

einddatum


datum ontslag

 datum ontslag nog niet bekend

Lichamelijk letsel

3.2

Heeft u lichamelijk letsel (gehad)? Zo ja, in welke periode?

 ja

 nee, ga naar vraag 3.3

begindatum

Geef een korte omschrijving (misschien heeft u te weinig schrijfruimte, maak dan gebruik van het laatste blad en verwijs daarop naar het nummer van deze vraag).

Bent u door een arts behandeld voor uw lichamelijk letsel?

 ja

 nee

 ja

 nee

Naam behandelend arts Specialisme Verbonden aan ziekenhuis Straat en huisnummer arts Postcode en woonplaats arts Was u opgenomen in het ziekenhuis? Zo ja, in welke periode?

datum opname

Naam behandelend arts Specialisme Naam en afdeling ziekenhuis Straat en huisnummer ziekenhuis Postcode en plaats ziekenhuis

Psychische klachten

3.3

Heeft u psychische klachten (gehad)?

 ja

 nee, ga naar hoofdstuk 4 (Schade)

Zo ja, in welke periode?

begindatum

einddatum


Omschrijf kort uw psychische klachten (misschien heeft u te weinig schrijfruimte, maak dan gebruik van het laatste blad en verwijs daarop naar het nummer van deze vraag).

Bent u in behandeling (geweest) voor psychische klachten?

 ja


Zo ja, in welke periode?

begindatum

einddatum

 datum laatste behandeling nog niet bekend

Blad 4

Naam behandelaren (bijvoorbeeld psychotherapeut, psychiater en/of psycholoog) Naam instelling (bijvoorbeeld Riagg, GGZ) Straat en huisnummer instelling Postcode en plaats instelling Straat en huisnummer werkadres behandelaren Postcode en plaats werkadres behandelaren Was u voor uw psychische klachten opgenomen in een ziekenhuis? Zo ja, in welke periode?

 ja


datum opname

datum ontslag

 datum ontslag nog niet bekend

Naam behandelaren (bijvoorbeeld psychotherapeut, psychiater en/of psycholoog) Naam en afdeling psychiatrisch ziekenhuis Straat en huisnummer ziekenhuis Postcode en plaats ziekenhuis

4 Schade Het Schadefonds baseert een uitkering op de letselschade die u heeft geleden. Sommige schade is misschien al geheel of gedeeltelijk vergoed door de dader of een verzekering. Bij een uitkering van het Schadefonds gaat het om schade die nog overblijft en die verder niet vergoed wordt. Geef op de volgende bladen de kosten van deze schade op, door de tabel die bij de schadepost hoort volledig in te vullen. Bewijsstukken: als u rekeningen en bonnetjes, salaris- of uitkeringsspecificaties heeft, stuur hiervan dan een kopie mee met deze aanvraag. Per schadepost is aangegeven welke bewijsstukken u mee moet sturen.

Medische hulp (bijvoorbeeld huisarts, specialist, fysiotherapeut)

4.1 Heeft u kosten gemaakt voor medische hulp? Bent u verzekerd voor medische hulp?

 nee, ga naar de volgende vraag

 ja, de verzekering heeft alle medische kosten vergoed. Ga naar de volgende vraag.  ja, de verzekering heeft een gedeelte van de medische kosten vergoed (Stuur als bewijs een kopie mee van de rekeningen en specificaties die de verzekering aan u heeft betaald. Vul hieronder de kosten in die niet zijn vergoed).  nee, vul hieronder de medische kosten in die u heeft gemaakt en stuur als bewijs een kopie mee van de rekeningen.

Omschrijving van de medische hulp die niet is vergoed

Nog niet vergoede kosten

|

N

|

N

|

N

|

N

|

N

|

N

4.2 Heeft u kosten gemaakt voor (psycho)therapie? Bent u verzekerd voor (psycho)therapie?

Blad 5

 ja

(Psycho)therapie (bijvoorbeeld psychiater, psychotherapeut, psycholoog)  ja


 ja, de verzekering heeft alle kosten vergoed. Ga naar de volgende vraag.  ja, de verzekering heeft een gedeelte van de kosten vergoed (Stuur als bewijs een kopie mee van de rekeningen en specificaties die de verzekering aan u heeft betaald. Vul hieronder de kosten in die niet zijn vergoed).  nee, vul hieronder de kosten in die u heeft gemaakt en stuur als bewijs een kopie mee van de rekeningen

Omschrijving van de (psycho)therapeutische hulp die niet is vergoed


|

N

|

N

|

N

|

N

|

N

|

N

Tandheelkundige hulp

4.3 Heeft u kosten gemaakt voor tandheelkundige hulp? Bent u verzekerd voor tandheelkundige hulp?

 ja



Omschrijving van de tandheelkundige hulp die niet is vergoed


|

N

|

N

|

N

|

N

|

N

|

N

Telefoon en/of porto (bijvoorbeeld extra telefoon- en verzendkosten)

4.4 Heeft u kosten gemaakt voor telefoon en/of porto?

 nee, ga naar de volgende vraag  ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn.

Omschrijving van de kosten


|

N

|

N

|

N

Reizen en vervoer (bijvoorbeeld bezoek arts, ziekenhuis, therapeut, politie)

4.5 Heeft u kosten gemaakt voor reizen en vervoer?


Omschrijving reisdoel

Aantal

Postcode bezochte plaats


|

|

|

N

|

|

|

N

|

|

|

N

|

|

|

N

|

|

|

N

|

|

|

N

|

|

|

N

|

|

|

N

Rechtsbijstand (bijvoorbeeld de eigen bijdrage voor de bijstand door een advocaat)

4.6 Heeft u kosten gemaakt voor rechtsbijstand wegens het verhalen van de geleden schade?

Stuur als bewijs een kopie mee van:


- het toevoegingsbesluit (de brief waaruit de hoogte blijkt van de eigen bijdrage voor de advocaat) als er een toevoeging is verstrekt - de urenspecificatie van de juridisch deskundige als er geen toevoeging is verstrekt.

Omschrijving van de rechtsbijstand


|

N

|

N

|

N

|

N

|

N Blad 6

Hulpmiddelen/prothesen (bijvoorbeeld een bril of gehoorapparaat)

4.7 Heeft u kosten gemaakt voor aanschaf of huur van hulpmiddelen/prothesen? Bent u verzekerd voor aanschaf of huur van hulpmiddelen/prothesen?

 ja



Omschrijving van de aangeschafte of gehuurde hulpmiddelen/prothesen die niet worden vergoed


|

N

|

N

|

N

|

N

|

N

|

N

Aangepaste voeding (bijvoorbeeld vloeibare voeding, dieetvoeding)

4.8 Heeft u kosten gemaakt voor aangepaste voeding?


Omschrijving van de aangeschafte voeding en de periode waarin u daarop was aangewezen


|

N

|

N

|

N

|

N

|

N

|

N

Huishoudelijke hulp

4.9 Heeft u kosten gemaakt voor huishoudelijke hulp?

 nee, ga naar de volgende vraag  ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn. Stuur als bewijs een kopie mee van: rekeningen en eventueel Thuiszorgspecificatie(s), de toekenningsbeschikking persoonsgebonden budget.

Omschrijving van de huishoudelijke hulp

einddatum


|

N

|

N

|

N

|

N

|

N

|

N

Kleding (bijvoorbeeld reiniging van kleding of kleding die kapot is gegaan)

4.10 Heeft u kosten gemaakt voor kleding?

Blad 7

begindatum


Omschrijving van de kledingschade


|

N

|

N

|

N

|

N

|

N

4.11 Heeft het misdrijf gevolgen gehad voor uw studie?

Heeft u extra kosten gehad door die gevolgen?

Studie  nee, ga naar de volgende vraag  ja, bijvoorbeeld een doublure: vertraging van (een gedeelte van) een studiejaar; einde studie  nee  ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn. Stuur als bewijs een kopie mee van: - een verklaring van een decaan voor de vertraging in uw studie of het einde van uw studie - een overzicht van uw studieresultaten vóór het geweldsmisdrijf en van uw studieresultaten na het geweldsmisdrijf - rekeningen van uw extra studiekosten

Omschrijving van de kosten


|

N

|

N

|

N

4.12 Heeft u kosten gemaakt voor verhuizing of beveiliging?

Verhuizing of beveiliging (bijvoorbeeld nieuwe stoffering, dubbele huur, vervoerskosten of een beveiligingsinstallatie)  nee, ga naar de volgende vraag  ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn. Stuur als bewijs een kopie mee van de rekeningen.

Omschrijving van de kosten wegens verhuizing/beveiliging


|

N

|

N

|

N

4.13

Vermindering van inkomsten (door - tijdelijke - arbeidsongeschiktheid)

Heeft of had u vermindering van inkomsten?

 nee, ga naar de volgende vraag  ja, vul hieronder de periode in van arbeidsongeschiktheid begindatum

Hoe kreeg u uw inkomen ten tijde van het misdrijf (u kunt meerdere hokjes aankruisen)?

einddatum


 als uitkeringsgerechtigde, ga naar de volgende vraag  als werknemer  als zelfstandige Stuur als bewijs een kopie mee van • voor werknemer met een Ziektewetuitkering (bijvoorbeeld uitzendkrachten): - een Ziektewet specificatie • voor werknemer in loondienst: - de laatste twee loonstroken van vóór de datum waarop u niet meer kon werken - en de eerste loonstrook van ná de datum waarop u niet meer kon werken • voor werknemer in WAO (als u vóór 01-01-2004 arbeidsongeschikt bent geworden): - de laatste twee loonstroken van vóór de datum waarop u niet meer kon werken - de WAO beschikking - bij aanvulling door werkgever: een loonstrook waaruit die aanvulling blijkt • voor werknemer in WIA (als u na 01-01-2004 arbeidsongeschikt bent geworden): - de laatste twee loonstroken van vóór de datum waarop u niet meer kon werken -e en willekeurige loonstrook van een maand uit het eerste jaar en een uit het tweede jaar na de datum waarop u niet meer kon werken - de WIA beschikking - bij aanvulling door werkgever: een loonstrook waaruit die aanvulling blijkt • voor zelfstandige: als u langer dan een half jaar arbeidsongeschikt bent geweest: - belastingaanslagen van de laatste vier jaar vóór de datum waarop u niet meer kon werken -b elastingaanslagen van ná de datum waarop u niet meer kon werken zolang de arbeidsongeschiktheid voortduurt/heeft geduurd.

Bent u verzekerd tegen arbeidsongeschiktheid?

 nee  ja, stuur dan kopieën mee van specificaties van ontvangen vergoedingen door uw arbeidsongeschiktheidsverzekering

Blad 8

Overige kosten

4.14 Heeft u overige kosten gemaakt die verband houden met het letsel?

 nee  ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn (géén kosten wegens diefstal, verlies of beschadiging van goederen) Stuur als bewijs een kopie mee van bonnetjes en/of rekeningen.

Omschrijving van de overige kosten


|

N

|

N

|

N

|

N

|

N

|

N

Vermogenstoets

4.15

Het Schadefonds beoordeelt of uw financiële draagkracht voor de hierboven genoemde kosten groot genoeg is om die kosten zelf te dragen. Wilt u in verband hiermee onderstaande vraag beantwoorden? Beschikt u over een vermogen van meer dan N 50.000 (dit is geld waarover u direct kunt beschikken, bijvoorbeeld geld op uw bankrekening)?

 ja

 nee

5 Nog te verwachten kosten Misschien zijn er schadeposten die u nog niet heeft (gehad) maar die u nog wel verwacht. U kunt hieronder deze verwachte schadeposten opgeven en er te zijner tijd een aanvullende aanvraag voor indienen bij het Schadefonds. Voor schade die u wel bekend is, maar die u niet in deze aanvraag heeft ingevuld, kunt u géén aanvullende aanvraag meer indienen. Verwacht u nog schadeposten?

 nee

 ja

Zo ja, omschrijf kort de schade die u nog verwacht en de kosten daarvan. Geef daarnaast een schatting van het bedrag dat niet zal worden vergoed door een verzekering of de dader.

Blad 9

Schadepost

Verwachte kosten

|

N

|

N

|

N

|

N

|

N

|

N

6 Indieningstermijn Als u deze aanvraag indient binnen drie jaar na de datum van het misdrijf, kunt u nu verder gaan naar de ondertekening bij hoofdstuk 7. De onderstaande vragen zijn bedoeld voor een aanvraag die niet binnen drie jaar na de datum van het misdrijf wordt ingediend. Waarom heeft u de aanvraag te laat ingediend?

Heeft u een juridisch deskundige geraadpleegd?

 nee, ga naar de ondertekening bij hoofdstuk 7  ja (bijvoorbeeld een advocaat of een medewerker van een rechtsbijstandverzekering)

Zo ja, naam juridisch deskundige Naam kantoor Datum eerste contact Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Wat was de reden van de rechtsbijstand (bijvoorbeeld in verband met voeging in de strafzaak of civiele procedure tot verhaal van de schade)?

7 Ondertekening Bewijsstukken: Let op! U wordt één keer in de gelegenheid gesteld om ontbrekende gegevens aan te vullen. Als het Schadefonds dan nog niet alle gegevens heeft, kan het zijn dat uw aanvraag geheel of gedeeltelijk wordt afgewezen. Controleer hier of u alles heeft ingevuld, ondertekend en bijgevoegd dat nodig is voor een snelle behandeling van uw aanvraag.

 volledig ingevulde en ondertekende aanvraag  vraag 1.1: burgerservicenummer (sofinummer) en rekeningnummer bank of giro (waarop u een mogelijke uitkering wilt ontvangen)  vraag 1.1: een kopie van een identiteitsbewijs van het slachtoffer  hoofdstuk 2: een uitgebreide omschrijving van de toedracht (alléén als u géén aangifte heeft gedaan)  hoofdstuk 2: kopie van de aangifte (en eventueel het voegingsformulier als dat is verstrekt)  kopieën van de bewijsstukken van opgegeven kosten (per schadepost is aangegeven welke bewijsstukken)  volledig ingevulde en ondertekende machtiging (blad 1)

Wie ondertekent?

 uzelf, het slachtoffer  bij een minderjarig slachtoffer, ondertekent een ouder of de voogd.

Ik verklaar dat dit formulier volledig en naar waarheid is ingevuld en dat de kopieën van alle benodigde bewijsstukken zijn bijgevoegd. Datum en plaats Naam

Handtekening

Wijzigingen Als er in uw gegevens een wijziging optreedt, wilt u dat dan zo snel mogelijk aan ons doorgeven. Hoe wist u dat het Schadefonds Geweldsmisdrijven bestaat?

Heeft u al eens een uitkering uit het Schadefonds Geweldsmisdrijven ontvangen?

   

van Slachtofferhulp Nederland van een medewerker bij een rechtsbijstandsverzekering via de Politiewijzer anders, namelijk:

 nee

 van een advocaat  van de politie  via internet

 ja, geef aan wanneer dat (ongeveer) is geweest:

Blad 10

Aanvullingen Als u in het formulier te weinig schrijfruimte heeft, kunt u dit blad gebruiken om uw antwoord af te maken. Verwijs naar het nummer van de vraag waar het antwoord bij hoort.

Blad 11

Application for Victim Compensation

Violent Offences Compensation Fund [Schadefonds Geweldsmisdrijven] Postbus 1947 2280 DX Rijswijk Telephone +31 (0)70 414 20 00 www.schadefonds.nl [email protected]

To be filled in by Schadefonds Geweldsmisdrijven Kenmerk:

Authorization In order to enable us to process your application you must complete, sign and return the authorization form. The Violent Offences Compensation Fund or its medical advisor may need to obtain information from the authorities referred to below.

Do you consent to information being requested from the following authorities?

your GP and/or consulting physicians

 Yes

 No

your consulting therapist(s) (eg psychotherapist, physiotherapist)

 Yes

 No

the medical advisor to the sector in which the victim is employed or the company

 Yes

 No

your employer

 Yes

 No

the authority that pays or has paid injury benefit

 Yes

 No

the Dutch Tax and Customs Administration

 Yes

 No

Victim’s particulars Surname Given names in full Date of birth Citizen service number [Burgerservicenummer] (formerly tax and social insurance [sofi] number) Street address Postcode and place of residence If you are the parent/guardian of a minor victim, fill out your particulars here. Surname Given names in full Date of birth

Who must sign this form?

 You, the victim.  If the victim is a minor, this form must be signed by his/her parent or guardian.

Signature I declare that this form has been completed truthfully.

Signature(s)

Place and date

Page 1

1 Personal particulars

To be filled in by Schadefonds Geweldsmisdrijven Kenmerk:

If you have been the victim of an offence you may apply for compensation from the Violent Offences Compensation Fund. If you are being assisted by for example a lawyer or an employee of Victim Support Netherlands [Slachtofferhulp Nederland], you may authorize them to be your representative.

Victim’s particulars

1.1

Fill in your particulars below. Given name or names Surname and sex

 Male

 Female

Street address Postcode and place of residence Country Telephone number (and fax number if available) Mobile phone number and e-mail address

T

F

06

E

Country of birth and date of birth Profession or position Citizen service number [Burgerservicenummer] (formerly tax and social insurance [sofi] number) Bank or giro account number (for payment after compensation is awarded) Or someone else’s account (for payment after compensation is awarded) Account name

Enclose a copy of:

 No

Account name |  Yes, account number |

Initials and surname Postcode and place of residence an identity document of the victim (passport, ID-card, drivers licence).

Particulars of parent/guardian

1.2

If the victim is a minor, the personal particulars of a parent or the guardian are also required. Initials and surname and sex

 Male

 Female

Street address Postcode and place of residence and country Telephone number (and fax number if available) Mobile phone number and e-mail address Citizen service number [Burgerservicenummer] (formerly tax and social insurance [sofi] number) Bank or giro account number (for payment after compensation is awarded) Or someone else’s account (for payment after compensation is awarded) Account name

T

F

06

E

 No

Account name |  Yes, account number |

Initials and surname Postcode and place of residence

Particulars of authorized representative 1.3

If you are being represented by for example a family member, lawyer or an employee of Victim Support Netherlands [Slachtofferhulp Nederland] and you want correspondence to be conducted through this representative, fill in his or her particulars here. Initials and surname Sex

 Male

 Female

Name of office/agency Street address Postcode and town/city Country Telephone number (and fax number if available) Mobile phone number and e-mail address

T

F

06

E

File number Page 2

2 The offence Provide information below about the violent offence of which you have been the victim. The Violent Offences Compensation Fund needs this information in order to investigate what has happened to you. If necessary, it will also request information from the police or justice authorities. What was the nature of the offence?

 Assault  Theft accompanied by violence  Sex offence  Attempted murder/manslaughter  Domestic violence  Stalking  Other:

Date and time the offence was committed

Date Time

In which city or town did the offence take place? Was the offence reported to the police?

 Yes

 No, enclose a description of what happened (go to the last page)

Address of police station + town/city Date the offence was reported Name of police officer Report number Enclose a copy of: Do you know the offender?

the report and the criminal injuries compensation form [voegingsformulier] (where relevant).  No

 Yes, fill in the particulars of the offender(s) below.

The Violent Offences Compensation Fund never contacts offenders. However, we may need these particulars in order to request information from the police or justice authorities. Name

Date of birth

Public Prosecutor’s Office number

Offender 1:

 Male  Female

|

|

Offender 2:

 Male  Female

|

|

Offender 3:

 Male  Female

|

|

Offender 4:

 Male  Female

|

|

Have you held the offender(s) liable for the damage you have suffered? How have you held the offender(s) liable?

Has the court awarded a sum of compensation?

Has the compensation been paid?

 Yes

 No, go to part 3 (Injury)

 I have listed myself as a third-party applicant in the criminal proceedings (ie by filling in the violent offences compensation form [voegingsformulier])  By mutual arrangement  Through civil compensation proceedings

 Yes, a sum of compensation has been awarded

 No, no sum of compensation has been awarded

 Yes, the compensation has been paid

 No, the compensation has not been paid

Exactly what damage was this sum intended to compensate?

What amount did the offender pay? Note: The Violent Offences Compensation Fund and the Central Judicial Collection Agency [Centraal Justitieel Incasso Bureau (CJIB)], which actually pays out compensation to victims, compare information in order to prevent victims being compensated by both the Fund and the offender. If the CJIB collects an amount from the offender(s) for the same damage for which you receive compensation from the Compensation Fund, the CJIB transfers this amount to the Compensation Fund. Page 3

3 Injury Provide information below about the injury inflicted on you and/or the psychological symptoms you have suffered as a result of the violent offence. Fill in the particulars of your general practitioner and other persons who have treated you as well. The Compensation Fund may contact them for information.

General

3.1 Name of general practitioner (GP) Street address of GP Postcode and place of residence of GP Are you or were you, following the offence, able to carry out your daily activities (eg work, errands, dressing yourself, cooking, hobbies)?

If not, for how long were you incapacitated?

 Yes

 No

From (date)

To (date)

 Date of recovery as yet unknown

To (date)


To (date)

 Date of discharge as yet unknown

Physical injury

3.2

Did you suffer or have you suffered physical injury? If you answered yes, for how long?

 Yes

 No, go to question 3.3

From (date)

Give a brief description of this injury. (If you run out of space, continue on page 11, clearly indicating the number of this question).

Were you or have you been treated by a doctor for this physical injury?

 No

 Yes

 No

 Yes

Name of your consulting doctor Specialisation Attached to hospital Street address of this doctor postcode and place of residence of doctor Were you or have you been admitted to a hospital? If you answered yes, for how long?

From (date)

Name of consulting doctor Specialisation Name and department of hospital Street address of hospital Postcode and town/city of hospital

Psychological symptoms

3.3

Did you or have you had psychological symptoms?

 Yes

 No, go to part 4 (Damage)

If you answered yes, for how long?

From (date)

To (date)


Give a brief description of your psychological symptoms. (If you run out of space, continue on page 11, clearly indicating the number of this question).

Did you receive or have you received treatment for your psychological symptoms?

 Yes


If you answered yes, for how long?

From (date)

To (date)

 Date of final treatment as yet unknown

Page 4

Name(s) of persons treating you (eg psychotherapist, psychiatrist and/or psychologist) Name of organization (eg Riagg, Dutch Mental Healthcare Association) Street address organisation Postcode and town/city organisation Employment street address of persons treating you Employment postcode and place of residence of persons treating you Were you or have you been admitted to hospital for your psychological symptoms? If you answered yes, for how long?

 Yes


From (date)

To (date)

 Date of discharge as yet unknown

Names of persons treating you (eg psychotherapist, psychiatrist and/or psychologist) Name and department of psychiatric hospital Street address of hospital Postcode and town/city of hospital

4 Damage The Compensation Fund awards compensation based on the extent of the personal injury you have suffered. Some of this damage may already have been compensated by the offender or an insurer. The Compensation Fund supplements any remaining uncompensated damage. Indicate on the next pages the costs of this damage by filling in completely the table that corresponds to the damage in question. Evidence: if you have any invoices, receipts, payslips or compensation specifications, enclose copies of them with this application. The kind of evidence required is indicated for every type of damage.

Medical assistance (eg general practitioner, specialist, physiotherapist)

4.1 Have you incurred medical costs? Are you insured for medical assistance?

 No, go to the next question

 Yes, the insurance company has reimbursed all medical costs. Go to the next question.  Yes, the insurance company has reimbursed part of the medical costs (enclose as evidence copies of the invoices and specifications for which you have been reimbursed by your insurer. And indicate below any costs that have not been reimbursed).  No, indicate below the medical costs you have incurred and, enclose as evidence copies of the invoices.

Description of the medical assistance for which you have not been reimbursed

Costs that have not yet been reimbursed

|

N

|

N

|

N

|

N

|

N

|

N

4.2 Have you incurred (psycho)therapy costs? Are you insured for costs of (psycho)therapy?

Page 5

 Yes

(Psycho)therapy (eg psychiatrist, psychotherapist, psychologist)  Yes

 No, go the next question

 Yes, the insurance company has reimbursed all such costs. Go to the next question.  Yes, the insurance company has reimbursed part of the costs (enclose as evidence copies of the invoices and specifications for which you have been reimbursed by your insurer. And indicate below any costs that have not been reimbursed).  No, indicate below the costs you have incurred and, enclose as evidence copies of the invoices.

Description of the (psycho)therapy for which you have not been reimbursed


|

N

|

N

|

N

|

N

|

N

|

N

Dental assistance

4.3 Have you incurred dental costs? Are you insured for dental assistance?

 Yes


 Yes, the insurance company has reimbursed all such costs. Go to the next question.  Yes, the insurance company has reimbursed part of the costs (enclose as evidence copies of the invoices and specifications for which you have been reimbursed by your insurer. And indicate below any costs that have not been reimbursed).  No, indicate below the costs you have incurred and, enclose as evidence copies of the invoices.

Description of the dental assistance for which you have not been reimbursed


|

N

|

N

|

N

|

N

|

N

|

N

Telephone and/or postage costs

4.4 Have you incurred telephone and/or postage costs?

 No, go to the next question  Yes, describe the costs and fill in the amount of any costs that have not been reimbursed.

Description of the costs


|

N

|

N

|

N

4.5

Travel and transport costs (eg visits to your doctor, hospital, therapy sessions, police)

Have you incurred travel and transport costs?

 No, go to the next question  Yes, describe the costs and fill in the amount of any costs that have not yet been reimbursed.

Details of your journey(s)

Number of journeys

Postcode of your destination Costs that have not yet been reimbursed

|

|

|

N

|

|

|

N

|

|

|

N

|

|

|

N

|

|

|

N

|

|

|

N

|

|

|

N

|

|

|

N

Legal assistance (eg your own contribution for legal assistance)

4.6 Have you incurred legal costs for recovering compensation?

As evidence enclose copies of:


- the legal-aid order (the letter stating the amount of your own contribution for legal assistance) if you have been awarded legal aid - the breakdown of the time spent by the legal expert if you have not been awarded legal aid.

Description of the legal assistance


|

N

|

N

|

N

|

N

|

N Page 6

Medical aids/prostheses (eg spectacles or a hearing aid)

4.7 Have you incurred costs for purchasing or renting medical aids/prostheses? Are you insured for the purchase or rental of medical aids/prostheses?

 Yes


 Yes, the insurance company has reimbursed all costs. Go to the next question.  Yes, the insurance company has reimbursed part of the costs (enclose as evidence copies of the invoices and specifications for which you have been reimbursed by your insurer. And indicate below any costs that have not been reimbursed).  No, indicate below the costs you have incurred and, enclose as evidence copies of the invoices.

Description of the medical aids/prostheses you have purchased or rented which are not reimbursed


|

N

|

N

|

N

|

N

|

N

|

N

Special dietary requirements (eg fluid food)

4.8 Have you incurred costs for special dietary requirements?


Description of the special dietary requirements and how long they were applicable to you


|

N

|

N

|

N

|

N

|

N

|

N

Home help

4.9 Have you incurred costs for home help?

 No, go to the next question  Yes, describe the costs and fill in the amount of the costs that have not yet been reimbursed. As evidence enclose copies of: Invoices and, where relevant, specification(s) from Thuiszorg, the individual grant order.

Details about home help

Ended on (date) Costs that have not yet been reimbursed

|

N

|

N

|

N

|

N

|

N

|

N

Clothing (eg cleaning costs or replacement of destroyed clothing)

4.10 Have you incurred costs for clothing?

Page 7

Commencement date


Details of the damage to your clothing


|

N

|

N

|

N

|

N

|

N

Study

4.11 Has the offence had an effect on your study?

Have you incurred costs for the consequences of this?

 No, go to the next question  Yes, eg a repeat or delay of a period of study; termination of a course of study  No  Yes, describe the costs and fill in the amount of any costs that have not yet been reimbursed. As evidence enclose copies of: - a statement by a dean regarding your delayed or terminated study - statements of your study results both before and after the offence of which you were a victim. - invoices for extra study costs

Details of the costs you have incurred


|

N

|

N

|

N

Change of address or installation of home security (eg new carpeting and curtains, double rent, transport

4.12

costs and/or an alarm system)

Have you incurred moving or security costs?

 No, go to the next question  Yes, describe the costs and fill in the amount of any costs that have not yet been reimbursed. As evidence enclose copies of: the relevant invoices

Details of moving/security costs


|

N

|

N

|

N

Diminished income (due to (temporary) incapacity for work)

4.13 Has your income diminished?

 No, go to the next question  Yes, indicate below how long you were or have been incapacitated for work From (date)

What was the nature of your income at the time of the offence? (You may tick more than one box)

To (date)


 Social security benefit, go to the next question  I was a salaried employee  I was self-employed Evidence you should enclose: • in the case of employees receiving sickness benefit (eg temporary agency workers): - a sickness benefit specification • in the case of salaried employees: - your last two payslips before the date from which you were unable to continue working - and your first payslip you received after the date from which you were unable to continue working • in the case of employees covered by the Invalidity Insurance Act [WAO] (if you were incapacitated for work before January 1 2004): - your last two payslips before the date from which you were unable to continue working - your Invalidity Insurance Act order - if your pay was/is supplemented by your employer: a payslip showing this supplement • in the case of employees in Work and Income (Capacity for Work) Act [WIA] (if you were incapacitated for work after January 1 2004): - your last two payslips before the date from which you were unable to continue working - a payslip for any month in the first year and one for any month in the second year after you were unable to continue working - your Work and Income (Capacity for Work) Act order - if your pay was/is supplemented by your employer: a payslip showing this supplement • in the case of self-employed persons: if you have been incapacitated for work for longer than six months: - tax assessments for the last four years before the date from which you were unable to continue working - tax assessments from after the date from which you were unable to continue working, for as long as you (have) remained incapacitated for work.

Are you covered by invalidity insurance?

 No  Yes, enclose copies of specifications of payments received from your invalidity insurance

Page 8

4.14 Have you incurred other costs relating to your injury?

Other costs  No  Yes, describe the costs and fill in the amount of any costs that have not yet been reimbursed (do not include costs incurred for stolen, lost or damaged goods) As evidence enclose copies of: receipts and/or invoices.

Details of other costs


|

N

|

N

|

N

|

N

|

N

|

N

4.15

Means test The Compensation Fund assesses whether your financial capacity is such that you are able to bear the above costs yourself. We therefore ask you to answer the following question.

Does your capital exceed € 50,000 (money that is immediately available to you, eg from a bank account)?

 Yes

 No

5 Expected costs It could be that you expect additional damage. Please indicate any such costs you are still expecting. You may submit an additional application for compensation to the Compensation Fund as and when you incur such extra costs. You may not submit an additional application for any damage of which you are already aware but do not refer to in this application.

Do you expect additional damage? If you answered yes, describe the damage you are still expecting and the related costs. In addition, give an estimate of the amount that will not be reimbursed by an insurer or the offender.

Page 9

 No

 Yes

Damage

Expected costs

|

N

|

N

|

N

|

N

|

N

|

N

6 Application deadline If you submit this application within three years after the date of the offence in question, you can now sign the form in section 7. The following questions relate to applications not submitted within three years after the date of the offence in question.

Why is your application late?

Have you consulted a legal expert?

 No, sign this form (see section 7 below)  Yes (eg a lawyer or a legal assistance insurance employee)

If you answered yes, name of the legal expert Name of office Date of initial contact Street address Postcode and place of residence Why were you awarded legal assistance? (eg because you were added as a third-party applicant to criminal or civil proceedings in order to recover the damage).

7 Signature Evidence: Note! You will have just one opportunity to provide any omitted data. If after this the Compensation Fund still does not have all the data in question, your application could be rejected either wholly or in part. Check here whether you have filled in, signed and enclosed everything that is necessary in order for your application to be processed swiftly.

 Fully competed and signed application  Q uestion 1.1: Citizen service number (formerly tax and social insurance [sofi] number) and bank or giro account number (into which you wish any compensation to be paid)  Question 1.1: a copy of an identity document of the victim  Section 2: a detailed description of the circumstances of the offence (only if you have not reported it)  S ection 2: copy of the report (and where relevant the criminal injuries compensation form [voegingsformulier], if one has been issued to you); copies of the evidence of costs declared (the evidence required is indicated for every type of damage, see above); fully completed and signed authorization (page 1))

Who must sign this form?

 You, the victim.  If the victim is a minor, this form must be signed by his/her parent or guardian. I declare that this form has been completed fully and truthfully, and that copies of all evidence required are enclosed.

Place and date Name

Signature

Changes If there is any change in your particulars/data, please inform us as soon as possible. How did you know of the existence of the Violent Offences Compensation Fund?

Did you receive a compensation from the Violent Offences Compensation Fund before?

   

Through Victim Support Netherlands [Slachtofferhulp Nederland] Through an employee of a company providing insurance for legal assistance Through the Politiewijzer Other:

 No

 Through a lawyer  Through the police  Through the Internet

 Yes, when did you receive the compensation?

Page 10

Additional information If there is insufficient space on this form, you can use this page to complete your answers. In doing so, indicate the number of the relevant question.

Page 11

Aanvraag uitkering voor nabestaande

Postbus 1947 2280 DX Rijswijk (ZH) Tel.: 070 414 20 00 www.schadefonds.nl [email protected]


Machtiging Voor de behandeling van uw aanvraag is het noodzakelijk dat u de machtiging invult en ondertekent. Het kan nodig zijn dat het Schadefonds Geweldsmisdrijven of de medisch adviseur van het Schadefonds Geweldsmisdrijven bij de hieronder genoemde instanties informatie inwint.

Geeft u toestemming om informatie op

de huisarts en de behandelende artsen

 ja

 nee

de behandelende therapeut(en) (bijvoorbeeld psychotherapeut, fysiotherapeut)

 ja

 nee

de medisch adviseur van de sector of de bedrijfsarts/Arbo-arts

 ja

 nee

de werkgever van het slachtoffer

 ja

 nee

de instantie die een uitkering verstrekt of heeft verstrekt wegens het overlijden

 ja

 nee

de Belastingsdienst

 ja

 nee

te vragen bij de volgende instanties?

Gegevens nabestaande Achternaam Voornamen voluit Geboortedatum Burgerservicenummer (Sofinummer) Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Vul hieronder de gegevens in van het overleden slachtoffer. Achternaam Voornamen voluit Geboortedatum Datum van overlijden Bent u ouder/voogd van een minderjarige nabestaande, vul dan hier uw gegevens in. Achternaam Voornamen voluit Geboortedatum

Ondertekening Wie ondertekent?

 uzelf, de nabestaande

 bij een minderjarige nabestaande, ondertekent een ouder of de voogd.

Ik verklaar dat dit formulier naar waarheid is ingevuld.

Handtekening Datum en plaats Blad 1

1 Persoonsgegevens


Een uitkering uit het Schadefonds Geweldsmisdrijven kan worden aangevraagd door de nabestaande van een slachtoffer of – als de nabestaande minderjarig is - door zijn ouder/voogd. Als u wordt bijgestaan door bijvoorbeeld een advocaat of een medewerker van Slachtofferhulp Nederland, kunt u die als gemachtigde opgeven.

Gegevens overledene

1.1

Vul hier de persoonsgegevens in van het slachtoffer dat als gevolg van het geweldsmisdrijf is overleden.

Voornaam of voornamen Achternaam en geslacht

 man

 vrouw

 man

 vrouw

Geboortedatum en geboorteland Datum van overlijden

Gegevens nabestaande

1.2

Vul hier uw persoongegevens in.



T

F

06

E

Geboortedatum en geboorteland Wat was uw relatie tot de overledene

 partner

 ouder

 kind

 anders, namelijk Beroep of functie Burgerservicenummer (sofinummer) Rekeningnummer bank of giro (voor storting na toekennen uitkering) Of rekening van iemand anders (voor storting na toekennen uitkering) ten name van

 nee



Stuur een kopie mee van:

een identiteitsbewijs van het slachtoffer (paspoort, identiteitskaart, rijbewijs).

Gegevens ouder/voogd

1.3

Bij een minderjarige nabestaande moeten ook de persoonsgegevens worden ingevuld van een ouder of de voogd.

Voorletters en achternaam en geslacht

 man

 vrouw


T

F

06

E

Burgerservicenummer (sofinummer) Rekeningnummer bank of giro (voor storting na toekennen uitkering) Of rekening van iemand anders (voor storting na toekennen uitkering) ten name van

 nee



Blad 2

Gegevens gemachtigde Als u wordt bijgestaan door een gemachtigde, bijvoorbeeld door een familielid, een advocaat of door een medewerker van Slachtofferhulp Nederland, en u wilt dat de correspondentie voortaan via deze persoon verloopt, dan moeten hier zijn of haar gegevens worden ingevuld.

Voorletters en achternaam Geslacht

 man

 vrouw

Naam kantoor/bureau Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Land Telefoon- (en fax)nummer Mobiel nummer en email-adres

T

F

06

E

Het registratienummer van het dossier

2 Het misdrijf Hieronder kunt u informatie geven over het geweldsmisdrijf. Het Schadefonds heeft deze informatie nodig om een onderzoek te kunnen doen naar wat het overleden slachtoffer is overkomen. Als dit nodig is wordt ook informatie opgevraagd hij politie of justitie.

Door welk geweldsmisdrijf is het slachtoffer overleden?

 moord/doodslag  mishandeling met de dood tot gevolg  anders, namelijk:

Datum en tijdstip van het misdrijf

Datum Tijdstip

In welke stad of dorp vond het misdrijf plaats? Is er aangifte gedaan?

 ja

 nee, stuur een omschrijving mee van wat er is gebeurd (ga naar blad 8)

Adres politiebureau + plaats Datum aangifte Naam politieagent(e) Proces-verbaalnummer Stuur als bewijs een kopie mee van: Is de dader bekend?

de aangifte en het voegingsformulier (indien aanwezig).  onbekend

 bekend, vul hieronder de gegevens in van de dader of de daders

Het Schadefonds neemt nooit contact op met de dader(s), maar deze gegevens kunnen nodig zijn om bij politie of justitie informatie op te vragen. Naam

Parketnummer

Dader 1:

 man  vrouw

|

|

Dader 2:

 man  vrouw

|

|

Dader 3:

 man  vrouw

|

|

Dader 4:

 man  vrouw

|

|

Heeft u de dader(s) aansprakelijk gesteld voor de geleden schade? Hoe heeft u ze aansprakelijk gesteld? Heeft de rechter een bedrag aan schadevergoeding toegewezen? Is de schadevergoeding voldaan? Voor welke schadeposten is dit bedrag bedoeld? Welk bedrag heeft de dader betaald? Blad 3

Geboortedatum

 ja


 voeging in de strafzaak  onderlinge regeling  civiele schadevergoedingsprocedure  ja, bedrag toegewezen

 nee, geen bedrag toegewezen

 ja, schadevergoeding is voldaan

 nee, schadevergoeding is niet voldaan

Let op het volgende. Het Schadefonds en het Centraal Justitieel Incasso Bureau (CJIB) vergelijken hun gegevens om te voorkomen dat dezelfde schade zowel door het Schadefonds als door een dader, via het CJIB, wordt vergoed. Als het CIJB van de dader(s) een bedrag incasseert voor dezelfde schade waarvoor u een uitkering krijgt van het Schadefonds, dan maakt het CIJB dat bedrag over aan het Schadefonds.

3 Schade Het Schadefonds baseert een uitkering op de schade die u heeft geleden als gevolg van het overlijden. Sommige schade is misschien al geheel of gedeeltelijk vergoed door de dader of een verzekering. Bij een uitkering van het Schadefonds gaat het om schade die nog overblijft en die verder niet vergoed wordt. Geef op de volgende pagina’s de kosten van deze schade op, door de tabel die bij de schadepost hoort volledig in te vullen. Bewijsstukken: als u rekeningen en bonnetjes, salaris- of uitkeringsspecificaties heeft, stuur hiervan dan een kopie mee met deze aanvraag. Per schadepost is aangegeven welke bewijsstukken u mee moet sturen. 3.1

Uitvaart (bijvoorbeeld begrafenis, crematie)

Heeft u kosten gemaakt voor de uitvaart? Was de overledene verzekerd voor uitvaartkosten?

 ja

 nee , ga naar de volgende vraag

 ja, de verzekering heeft alle uitvaartkosten vergoed. Ga naar de volgende vraag.  ja, de verzekering heeft een gedeelte van de uitvaartkosten vergoed (Stuur als bewijs een kopie mee van de rekeningen en specificaties die de verzekering aan u heeft betaald. Vul hieronder de kosten in die niet zijn vergoed).  nee, vul hieronder de uitvaartkosten in die u heeft gemaakt en stuur als bewijs een kopie mee van de rekeningen.

Omschrijving van de uitvaartkosten die niet zijn vergoed


|

N

|

N

|

N

|

N

|

N

|

N

|

N

|

N

3.2 Heeft u kosten gemaakt voor de uitvaart in het buitenland? Was de overledene verzekerd voor uitvaartkosten in het buitenland?

Uitvaart in het buitenland (bijvoorbeeld transportkosten van het stoffelijk overschot)  ja

 nee , ga naar de volgende vraag

 ja, de verzekering heeft alle kosten vergoed. Ga naar de volgende vraag.  ja, de verzekering heeft een gedeelte van de kosten vergoed (Stuur als bewijs een kopie mee van de rekeningen en specificaties die de verzekering aan u heeft betaald. Vul hieronder de kosten in die niet zijn vergoed).  nee, vul hieronder de kosten in die u heeft gemaakt en stuur als bewijs een kopie mee van de rekeningen en/of tickets.

Omschrijving van de uitvaartkosten in het buitenland die niet zijn vergoed


|

N

|

N

|

N

|

N

|

N

|

N

|

N

|

N

Blad 4

Telefoon en/of porto (bijvoorbeeld extra telefoon- en verzendkosten)

3.3

 nee, ga naar de volgende vraag  ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn. Heeft u kosten gemaakt voor en/of porto? Omschrijving van de telefoon kosten


|

N

|

N

|

N

|

N

|

N

Reizen en vervoer (bijvoorbeeld bezoek ziekenhuis, politie, bijwonen begrafenis/crematie)

3.4 Heeft u kosten gemaakt voor reizen en vervoer?


Omschrijving reisdoel

Aantal

Postcode bezochte plaats


|

|

|

N

|

|

|

N

|

|

|

N

|

|

|

N

|

|

|

N

Rechtsbijstand (bijvoorbeeld de eigen bijdrage voor bijstand door een advocaat)

3.5 Heeft u kosten gemaakt voor rechtsbijstand wegens het verhalen van de geleden schade? Stuur als bewijs een kopie mee van:

 nee, ga naar de volgende vraag  ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn. •h et toevoegingsbesluit (de brief waaruit de hoogte blijkt van de eigen bijdrage voor de advocaat) als er een toevoeging is verstrekt •d e urenspecificatie van de juridisch deskundige als er geen toevoeging is verstrekt.

Omschrijving van de rechtsbijstand


|

N

|

N

|

N

|

N

|

N

Minder gezinsinkomen (derving van levensonderhoud)

3.6

Door het wegvallen van het inkomen van de overledene kan er inkomensschade ontstaan. Is er minder gezinsinkomen door het wegvallen van het inkomen van de overledene? Stuur als bewijs een kopie mee van:

Waren er, behalve uzelf, meer personen afhankelijk van het inkomen van de overledene?

 nee, ga naar de volgende vraag  ja, stuur dan de volgende bewijsstukken mee • de inkomensgegevens van de overledene van de laatste drie maanden vóór het overlijden • de inkomensgegevens van de nabestaande van de laatste drie maanden vóór en de eerste drie maanden ná het overlijden • de gegevens van de uitkering op basis van de Algemene Nabestaanden Wet van alle betrokken gezinsleden  nee  ja, vul de gegevens hieronder in

Inkomensafhankelijke personen Als er, behalve u zelf, nog meer personen afhankelijk waren van het inkomen van de overledene, vult u hieronder per persoon de gegevens in. Als u de gegevens van meer dan 2 personen moet invullen, dan kunt u vóór het invullen dit blad kopiëren om van meer personen de gegevens in te vullen. Stuur als bewijs een kopie mee van:

Blad 5

• de inkomensgegevens van de inkomensafhankelijke personen • een identiteitsbewijs van de inkomensafhankelijke personen (paspoort, identiteitskaart, rijbewijs)

Hoeveel personen waren er, behalve uzelf, afhankelijk van het inkomen van de overledene?

Aantal Als er een volgende nabestaande is, vul dan hier de persoonsgegevens in.


 man

 vrouw

 man

 vrouw


T

F

06

E


 partner

 ouder

 kind

 anders, namelijk: Beroep of functie Burgerservicenummer (sofinummer) Rekeningnummer bank of giro (voor storting na toekennen uitkering) Of rekening van iemand anders (voor storting na toekennen uitkering)

 nee


ten name van

woonplaats

Als er een volgende nabestaande is, vul dan hier de persoonsgegevens in. Voornaam of voornamen Achternaam en geslacht


T

F

06

E


 partner

 ouder

 kind

 anders, namelijk: Beroep of functie Burgerservicenummer (sofinummer) Rekeningnummer bank of giro (voor storting na toekennen uitkering) Of rekening van iemand anders (voor storting na toekennen uitkering)

 nee


ten name van

woonplaats

Blad 6

Overige kosten

3.7 Heeft u overige kosten gemaakt die verband houden met het overlijden?

Stuur als bewijs een kopie mee van:

 nee  ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn (géén kosten wegens diefstal, verlies of beschadiging van goederen) • bonnetjes en/of rekeningen.

Omschrijving van de overige kosten


|

N

|

N

|

N

|

N

|

N

Vermogenstoets 3.8

Het Schadefonds beoordeelt of uw financiële draagkracht voor de hierboven genoemde kosten groot genoeg is om die kosten zelf te dragen. Wilt u in verband hiermee onderstaande vraag beantwoorden?

Beschikt u over een vermogen van meer dan € 50.000 (dit is geld waarover u direct kunt beschikken, bijvoorbeeld geld op uw bankrekening)?

 ja

 nee

4 Nog te verwachten kosten Misschien zijn er schadeposten die u nog niet heeft (gehad) maar die u nog wel verwacht. U kunt hieronder deze verwachte schadeposten opgeven en er te zijner tijd een aanvullende aanvraag voor indienen bij het Schadefonds. Voor schade die u wel bekend is, maar die u niet in deze aanvraag heeft ingevuld, kunt u géén aanvullende aanvraag meer indienen. Verwacht u nog schadeposten?

 nee

 ja

Zo ja, omschrijf kort de schade die u nog verwacht en de kosten daarvan. Geef daarnaast een schatting van het bedrag dat niet zal worden vergoed door een verzekering of de dader. Omschrijving schade

Verwachte kosten

|

N

|

N

|

N

|

N

|

N

|

N

|

N

5 Indieningstermijn Als u deze aanvraag indient binnen drie jaar na de datum van het misdrijf, kunt u nu verder gaan naar de ondertekening bij hoofdstuk 6. De onderstaande vragen zijn bedoeld voor een aanvraag die niet binnen drie jaar na de datum van het misdrijf wordt ingediend. Waarom heeft u de aanvraag te laat ingediend?

Blad 7

Heeft u een juridisch deskundige geraadpleegd?

 nee, ga naar de ondertekening bij hoofdstuk 6  ja (bijvoorbeeld een advocaat of een medewerker van een rechtsbijstandverzekering)

Zo ja, naam juridisch deskundige Naam kantoor Datum eerste contact Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Wat was de reden van de rechtsbijstand (bijvoorbeeld in verband met voeging in de strafzaak of civiele procedure tot verhaal van de schade)?

6 Ondertekening Bewijsstukken: Let op! U wordt één keer in de gelegenheid gesteld om ontbrekende gegevens aan te vullen. Als het Schadefonds dan nog niet alle gegevens heeft, kan het zijn dat uw aanvraag geheel of gedeeltelijk wordt afgewezen. Controleer hier of u alles heeft ingevuld, ondertekend en bijgevoegd dat nodig is voor een snelle behandeling van uw aanvraag.

 volledig ingevulde en ondertekende aanvraag  vraag 1.2: burgerservicenummer (sofinummer) en rekeningnummer bank of giro (waarop u een mogelijke uitkering wilt ontvangen)  vraag 1.2 en 3.6: een kopie van een identiteitsbewijs van de nabestaande(n)  hoofdstuk 2: een uitgebreide omschrijving van de toedracht (alléén als er géén aangifte is gedaan)  hoofdstuk 2: kopie van de aangifte en het voegingsformulier (indien aanwezig)  kopieën van de bewijsstukken van opgegeven kosten (per schadepost is aangegeven welke bewijsstukken)  volledig ingevulde en ondertekende machtiging (blad 1)

Wie ondertekent?

 uzelf, de nabestaande

 bij een minderjarige nabestaande, ondertekent een ouder of de voogd.

Ik verklaar dat dit formulier volledig en naar waarheid is ingevuld en dat de kopieën van alle benodigde bewijsstukken zijn bijgevoegd. Datum en plaats Naam

Handtekening

Wijzigingen Als er in uw gegevens een wijziging optreedt, wilt u dat dan zo snel mogelijk aan ons doorgeven.

Hoe wist u dat het Schadefonds Geweldsmisdrijven bestaat?

 van Slachtofferhulp Nederland  van een advocaat  van een medewerker bij een rechtsbijstandsverzekering  van de politie  via de Politiewijzer  via internet  anders, namelijk:

Heeft u al eens een uitkering uit het Schadefonds Geweldsmisdrijven ontvangen?

 nee

 ja, geef aan wanneer dat (ongeveer) is geweest:

Blad 8

Aanvullingen

Als u in het formulier te weinig schrijfruimte heeft, kunt u dit blad gebruiken om uw antwoord af te maken. Verwijs naar het nummer van de vraag waar het antwoord bij hoort.

Blad 9

Blad 10

Blad 11

ERSÄTTNING TILL BROTTSOFFER NEDERLÄNDERNA

Recommend Documents