EREDETI KÖZLEMÉNY EREDETI KÖZLEMÉNY

EREDETI KÖZLEMÉNY E R ED ETI K ÖZLEM ÉN Y

A mitralis anulus és a bal pitvar funkciója közötti összefüggések vizsgálata háromdimenziós speckle-tracking echokardiográfia segítségével egészséges önkéntesekben Eredmények a MAGYAR-Healthy Tanulmányból Domsik Péter dr.1 ■ Kalapos Anita dr.1 ■ Lengyel Csaba dr.2 Orosz Andrea dr.3 ■ Forster Tamás dr.1 ■ Nemes Attila dr.1 Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ, 1 II. Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ, 2I. Belgyógyászati Klinika, 3 Farmakológiai és Farmakoterápiás Intézet, Szeged

Bevezetés: A bal pitvar egy dinamikus mozgást végző, a mitralis billentyűn és annak anulusán keresztül a bal kamrával közlekedő szívüreg. Célkitűzés: Jelen vizsgálat célja annak elemzése volt, milyen összefüggések mutathatók ki a bal pitvar és a mitralis anulus morfológiai és funkcionális paraméterei között egészségesekben háromdimenziós speckletracking echokardiográfia segítségével. Módszer: A tanulmányba 35 egészséges önkéntest vontak be. Valamennyi esetben meghatározták a maximális (Vmax) és minimális (Vmin), valamint a pitvari kontrakció előtti bal pitvari térfogat (VpreA) értékét, volumetrikus adatokon alapuló funkcionális paramétereket, valamint a mitralis anulus morfológiai és funkcionális jellemzőit. Eredmények: Míg a Vmax a szisztolés és a diasztolés mitralis anulus paraméterekkel is korrelált, addig a Vmin-VpreA csak a szisztolés paraméterekkel mutatott összefüggést. Míg a teljes bal pitvari stroke volume a szisztolés és a diasztolés mitralis anulus paraméterekkel is korrelációt mutatott, addig a passzív bal pitvari stroke volume csak a diasztolés értékekkel. Következtetések: Korreláció mutatható ki a bal pitvar és a mitralis anulus morfológiai és funkcionális jellemzői között egészségesekben. Orv. Hetil., 2014, 155(38), 1517–1523. Kulcsszavak: echokardiográfia, speckle-tracking, háromdimenziós, bal pitvar, mitralis anulus, funkció

Relationship between mitral annular and left atrial function as assessed by three-dimensional speckle-tracking echocardiography in healthy volunteers Results from the MAGYAR-Healthy Study Introduction: Left atrium is a heart chamber with dinamic motion communicating with left ventricle through the mitral valve and its annulus. Aim: The aim of the present study was to analyse whether relationships could exist between three-dimensional speckle-tracking echocardiography-derived morphologic and functional parameters of the left atrium and mitral annulus in healthy subjects. Method: The present study comprised 35 healthy volunteers. Maximum (Vmax) and minimum (Vmin) left atrial volumes and left atrial volume before atrial contraction (VpreA) were measured, and several functional parameters based on these volumes were calculated in all cases. Morphologic and functional characteristics of the mitral annulus were also determined. Results: While Vmax showed correlations with both systolic and diastolic mitral annulus parameters, Vmin-VpreA correlated with only systolic ones. While

DOI: 10.1556/OH.2014.29975

1517

2014

■

155. évfolyam, 38. szám

■

1517–1523.

E R ED ETI K ÖZLEM ÉN Y total left atrial stroke volume correlated with both systolic and diastolic mitral annular parameters, passive left atrial stroke volume showed correlations only with diastolic ones. Conclusions: Correlations exist between left atrial and mitral annular morphological and functional characteristics in healthy subjects. Keywords: echocardiography, speckle-tracking, three-dimensional, left atrium, mitral annulus, function Domsik, P., Kalapos, A., Lengyel, Cs., Orosz, A., Forster, T., Nemes, A. [Relationship between mitral annular and left atrial function as assessed by three-dimensional speckle-tracking echocardiography in healthy volunteers. Results from the MAGYAR-Healthy Study]. Orv. Hetil., 2014, 155(38), 1517–1523. (Beérkezett: 2014. június 5.; elfogadva: 2014. június 26.)

A bal pitvar (BP) egy dinamikus mozgást végző, a mitralis billentyűn keresztül a bal kamrával (BK) közlekedő szívüreg. Ismert tény, hogy a BP funkciója a szívciklusnak megfelelően változik: rezervoárként működik szisztoléban, egy „conduit” kora diasztoléban, szerepe ilyenkor a vér továbbítása a pulmonalis vénáktól a BK-ba, míg egy aktív kontrakciót végző üreg késő diasztoléban [1]. Ahhoz, hogy ezt a bonyolult szívciklusos mozgást végre tudja hajtani, alapvető fontosságúak mind a pulmonalis vénák, mind a mitralis billentyű állapota és funkciója. Már korai eredmények felvetették, hogy a mitralis billentyű anulusának (MA) [2, 3, 4] és a szívciklust is figyelembe vevő BP-i fázisos funkciók (akár egyidejű) megítélésére az utóbbi években bemutatott háromdimenziós (3D) echokardiográfia alkalmas megoldásnak tűnik [5, 6]. Ma már többféle, különböző algoritmuson alapuló 3D echokardiográfiás eljárás ismert: az úgynevezett volumetrikus real-time 3D echokardiográfia (RT3DE) [7] mellett az utóbbi években került bemutatásra a 3D speckle-tracking echokardiográfia (STE) [8]. Ez utóbbi módszer egyesíteni próbálja a 3D echokardiográfia és az STE előnyeit: miközben a szívet természetének megfelelően 3D-ben tudjuk vizsgálni, STE segítségével kvantifikálni tudjuk adott falrészletek mozgásait strainanalízis segítségével [8]. Jelen vizsgálatunk célja annak elemzése volt, milyen összefüggések mutathatók ki a 3DSTE során vizsgált BP-i és MA morfológiai és funkcionális paraméterek között egészségesekben.

Betegek és módszer Betegcsoport A Szegedi Tudományegyetem, II. Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ Experimentális 3D Echokardiográfiás Laboratóriumában random módon kiválasztott 35 egészséges egyént (átlagéletkor: 35,9±11,1 év, 20 férfi) vizsgáltunk 3DSTE segítségével. Ismert betegség vagy egyéb tényező, amely eredményeinket befolyásolhatta volna, kizárásra került. A jelen tanulmány része a klinikánkon megszervezett MAGYAR-Healthy Tanulmánynak (Motion Analysis of the heart and Great vessels  bY three-dimensionAl speckle-tRacking echocardiography in Healthy volunteers). A tanulmány célja a 2014 ■ 155. évfolyam, 38. szám

3DSTE során számított paraméterek klinikai hasznosíthatóságának, diagnosztikus és prognosztikus jelentőségének tisztázása mellett fiziológiás összefüggések keresése egészségesekben. Valamennyi esetben a testsúly- és testmagasságadatokból határoztuk meg a testfelszín nagyságát (body surface area – BSA). A vizsgálat megfelelt az 1975-os Helsinki Deklaráció etikai elvárásainak, és  a helyi etikai bizottság elfogadta.

Kétdimenziós echokardiográfia Valamennyi esetben teljes körű kétdimenziós Dopplerechokardiográfiás vizsgálat történt. A vizsgálatokat a kereskedelmi forgalomban elérhető Toshiba ArtidaTM echokardiográfiás készülékkel végeztük (Toshiba Medical Systems, Tokió, Japán) 1–5 MHz-es PST-30SBP phased-array transzducer segítségével. A BP-i és BK-i méreteket és térfogatértékeket, valamint az ejekciós frakciót valamennyi esetben meghatároztuk (utóbbit Teichholz-féle módszerrel) [9].

Háromdimenziós speckle-tracking echokardiográfia 3DSTE-vizsgálatok elvégzéséhez ugyanazt a Toshiba ArtidaTM echokardiográfiás készüléket alkalmaztuk (Toshiba Medical Systems, Tokió, Japán) 1–4 MHz-es mátrix phased-array PST-25SX transzducerrel [8]. A vizsgálatok során digitálisan 3D adatbázisokat (3D „volume”-t, térfogatot, echóködöt) rögzítettünk EKG-kapuzás mellett, majd a későbbiekben offline, speciális szoftver segítségével történtek a mérések. A vizsgálatok kivitelezése úgy történt, hogy apicalis ablakból, légzésvisszatartás és konstans RR-távolság mellett 6 ék alakú 3D résztérfogatot („subvolume”-t) rögzítettünk, amelyből a készülék automatikusan létrehozta a teljes 3D adatbázist. A BP-i térfogatmérések során a 3D Wall Motion Tracking szoftvert használtuk (verzió 2.7; Toshiba Medical Systems, Tokió, Japán). A szoftver a rögzített adatbázisból automatikusan apicalis négyüregi (apical 4-chamber view – AP4CH) és kétüregi (apical 2-chamber view – AP2CH) nézetet, valamint 3 keresztmetszeti képet hozott létre a BP különböző szintjeiben a bázistól a csúcsig

1518

ORVOSI HETILAP

E R ED ETI K ÖZLEM ÉN Y

2. ábra

1. ábra

A bal pitvarról készített háromdimenziós echokardiographiás felvétel A teljes háromdimenziós „echóködből” a készülék automatikusan csúcsi négyüregi (A) és kétüregi (B) nézetnek megfelelő metszeteket készít, valamint az általunk definiált síkokban (a bal pitvar basalis [C3], midatrialis [C5] és superior síkjában [C7]) keresztmetszeti képeket. A készülék alkalmas a bal pitvarról térbeli modell készítésére, valamint volumetrikus adatok (EDV = bal pitvari maximális térfogat; ESV = bal pitvari minimális térfogat), a bal pitvari ejekciós frakció (EF), valamint a becsült bal pitvari izomtömeg kiszámítására

végdiasztoléban. A vizsgáló a mérések során számos referenciapontot használt az AP4CH- és AP2CH-nézetekben. Először a mitralis billentyű (MA) septalis szélét definiáltuk, ahol az anterior mitralis billentyű ered, majd a markereket a BP endocardialis felszíne körül az óramutató járásával ellentétes irányban az MA lateralis széléig (a  posterior billentyűlemez eredéséig) helyeztük el. A vizsgálatok során a BP-i fülcsét és a pulmonalis vénákat kizártuk az elemzésekből. Mivel a BP-i izomtömeg mérését nem tekintettük jelen vizsgálatunk tárgyának, így a BP falvastagságát fixnek tekintettük, az epicardiumot a  szoftver automatikusan jelölte ki. A méréseket AP4CH-ban kezdtük, majd AP2CH-ban folytattuk. A  BP endocardialis határának definiálását követően lehetőség volt a manuális korrekcióra, amennyiben azt a vizsgáló szükségesnek tartotta. A 3D falmozgáskövetést ezután a szoftver automatikusan elvégezte a teljes szívciklusnak megfelelően. A BP-t jellemző adatokat a szívciklus figyelembevételével a szoftver automatikusan kiszámította (1. ábra).

A 3DSTE szerepe a BP-i volumetrikus adatok mérésében A fent leírt módszerrel rögzített 3D adatbázisokból az alábbi BP-i térfogatértékeket mértük (2. ábra) [5, 6, 10, 11]: 1. Maximális BP-i térfogat végszisztolé idején, amikor a BP-i térfogat a legnagyobb a mitralis billentyű nyitódása előtt (Vmax). ORVOSI HETILAP

Bal pitvari térfogatváltozások sematikus ábrázolása a szívciklusnak megfelelően

2. Minimális BP-i térfogat végdiasztolé idején, amikor a BP-i térfogat a legkisebb a mitralis billentyű záródása előtt (Vmin). 3. A pitvari kontrakció előtti BP-i térfogat, amelyet a mitralis billentyű újranyitódása előtti utolsó képkocka idején vagy EKG-kapuzás mellett a P-hullám idején mértünk (VpreA). Ahhoz, hogy a BP-hármas – rezervoár, „conduit” és aktív kontrakciós fázisos – funkcióját jellemezni tudjuk, stroke volume (SV) és ürülési frakció (emptying fraction – EF) értékeket számítottunk mindhárom funkció jellemzésére a fent részletezett módon mért térfogatértékekből [10, 11]: Rezervoár funkció: – Total atrial stroke volume (TASV) (teljes BP-i SV): Vmax−Vmin – Total atrial emptying fraction (TAEF): TASV/ Vmax×100 „Conduit” funkció: – Passive atrial stroke volume (PASV) (passzív BP-i SV): Vmax –VpreA – Passive atrial emptying fraction (PAEF): PASV/ Vmax×100 Aktív kontrakció: – Active atrial stroke volume (AASV) (aktív BP-i SV): VpreA−Vmin – Active atrial emptying fraction (AAEF): AASV/ VpreA×100

A 3DSTE szerepe az MA adatainak mérésében A digitálisan begyűjtött 3D echokardiográfiás adatbázisból a speciális szoftver segítségével az MA átmérője könnyen lemérhető (3. ábra). Ilyenkor az AP4CH- és AP2CH-nézetekben a hosszanti síkokat a BK hossztengelyéhez optimalizáljuk, majd egy tetszőleges keresztmetszeti síkot (praktikus a legalsót, a C7-et) a mitralis anulus végpontjaira helyezzük mindkét nézetben. A keresztmetszeti képen (például C7) ilyenkor az MA szem-

1519

2014 ■ 155. évfolyam, 38. szám

E R ED ETI K ÖZLEM ÉN Y 1. táblázat

Klinikai és kétdimenziós echokardiográfiás értékek

Értékek

Betegszám

35

Kor (évek)

35,9±11,1

Férfi nem (%)

20 (57)

BSA (m2)

1,93±0,19

Kétdimenziós echokardiográfia

3. ábra

A mitralis anulus vizsgálata háromdimenziós speckle-tracking echokardiográfia segítségével A teljes háromdimenziós „echóködből” a készülék által létrehozott csúcsi négyüregi (A) és kétüregi (B) nézetben a hosszanti síkokat a bal kamra hossztengelyéhez optimalizáljuk, majd egy tetszőleges keresztmetszeti síkot (például a C7-et) a mitralis anulus végpontjaira helyezzük mindkét nézetben. A keresztmetszeti képen (C7) az MA szemből („en-face”) ábrázolódik, ahol planimetria segítségével a mitralis anulus area és kerület lemérhető, és a legnagyobb mitralis anulus (kereszt)átmérő kiválasztható. Rövidítések: Area = mitralis anulus area; Circ = mitralis anulus kerület; Dist = mitralis anulus átmérő

ből („en-face”) ábrázolódik, ahol planimetria segítségével az MA-area lemérhető, és a legnagyobb MA-(kereszt) átmérő kiválasztható. A mérések szisztoléban és diasztoléban is kivitelezhetők. A mérések során az alábbi paramétereket számítottuk: – végdiasztolés és végszisztolés MA-átmérő (MAD), – végdiasztolés és végszisztolés MA-átmérő-index (MADI) = MAD/BSA, – végdiasztolés és végszisztolés MA-area (MAA), – végdiasztolés és végszisztolés MA-area-index (MAAI) = MAA/BSA, – végdiasztolés és végszisztolés MA-kerület (MAK), – végdiasztolés és végszisztolés MA-kerület-index (MAKI) = MAK/BSA. A fent részletezett morfológiai értékekből az alábbi, az MA funkcióját jellemző paramétereket számítottuk [2, 3, 4]: – MA frakcionális rövidülés (MA fractional shortening – MAFS) = (végdiasztolés MAD–végszisztolés MAD)/ végdiasztolés MAD×100 (%). – MA frakcionális areaváltozás (MA fractional area change – MAFAC) = (végdiasztolés MAA–végszisztolés MAA)/végdiasztolés MAA×100 (%).

Statisztikai analízis Az adatokat átlag±standard deviáció alakban tüntettük fel. A statisztikai analízisek során a p<0,05 értéket tekintettük szignifikánsnak. A korrelációk jellemzésére a Pearson-féle korrelációs együttható értékét számítottuk ki. Statisztikai vizsgálataink elvégzésekor a MedCalc szoftvert (MedCalc, Mariakerke, Belgium) használtuk. 2014 ■ 155. évfolyam, 38. szám

BP-i átmérő (parasternalis hossztengelyi nézetben) (mm)

33,6±3,6

BK-i végdiasztolés átmérő (mm)

46,9±6,4

BK-i végdiasztolés térfogat (ml)

98,9±24,3

BK-i végszisztolés átmérő (mm)

30,3±4,5

BK-i végszisztolés térfogat (ml)

36,0±13,2

Interventricularis septum (mm)

9,7±1,9

BK-i hátsó fal (mm)

10,1±2,1

BK-i ejekciós frakció (%)

63,7±8,1

BK = bal kamra; BP = bal pitvar, BSA = (body surface area) testfelszín.

Eredmények A klinikai és rutin 2D echokardiográfiás adatokat az 1. táblázatban tüntettük fel.

A 3DSTE során mért BP-i és MA paraméterek A BP-i volumetrikus paraméterek értékeit a 2. táblázatban tüntettük fel. A 3DSTE során mért, az MA morfológiáját és funkcióját jellemző paramétereket a 3. táblázatban ábrázoltuk.

A 3DSTE során mért BP-i térfogatértékek és az MA-adatok összefüggései A Vmax a diasztolés MAA-val (R = 0,43, p = 0,01) és MAK-kal (R = 0,53, p = 0,001), valamint a szisztolés MAA-val (R = 0,49, p = 0,003), MAAI-vel (R = 0,37, p = 0,03) és MAK-kal (R = 0,52, p = 0,001) korrelált. A Vmin korrelációt mutatott a szisztolés MAA-val (R = 0,43, p = 0,01) és MAK-kal (R = 0,35, p = 0,04). A VpreA hasonló összefüggést mutatott a szisztolés MAA-val (R = 0,47, p = 0,004), MAAI-val (R = 0,33, p = 0,05) és MAK-kal (R = 0,41, p = 0,01). A MAFAC és a MAFS egyik BP-i térfogatértékkel sem mutatott összefüggést.

A 3DSTE során mért BP-i volumetrikus funkcionális paraméterek és az MA-adatok összefüggései Csak a TASV és a PASV mutatott korrelációt az MA-paraméterekkel. A TASV a diasztolés MAA-val (R = 0,39, p = 0,03) és MAAI-val (R = 0,38, p = 0,02), a MAK-kal

1520

ORVOSI HETILAP

E R ED ETI K ÖZLEM ÉN Y 2. táblázat

A háromdimenziós speckle-tracking echokardiográfia során mért bal pitvari térfogatértékek és a számított volumetrikus funkcionális paraméterek

3. táblázat

A háromdimenziós speckle-tracking echokardiográfia során mért mitralis anulus morfológiai és funkcionális paraméterek

Értékek Értékek

Morfológiai paraméterek – diasztolé

Számított bal pitvari térfogatok

Végdiasztolés MA-átmérő (MAD-D) (cm)

Vmax (ml)

36,6±6,5

Vmin (ml)

16,5±5,0

VpreA (ml)

24,0±6,1

Végdiasztolés MA-átmérő-index (MADI-D) (cm/m ) 1,42±0,23 Végdiasztolés MA-area (MAA-D) (cm2)

20,1±5,0

PASV (ml)

12,7±4,7

AASV (ml)

7,5±2,9

8,36±1,96 2

2

Végdiasztolés MA-area-index (MAAI-D) (cm /m )

Bal pitvari stroke volume értékek TASV (ml)

2,72±0,36 2

Végdiasztolés MA-kerület (MAK-D) (cm)

10,72±1,25

Végdiasztolés MA-kerület-index (MAKI-D) (cm/m2)

5,61±0,73

Morfológiai paraméterek – szisztolé Végszisztolés MA-átmérő (MAD-S) (cm)

Bal pitvari ürülésifrakció-értékek

2,07±0,31 2

TAEF (%)

55,2±10,7

PAEF (%)

34,6±11,3

AAEF (%)

31,5±9,5

4,36±0,98

Végszisztolés MA-átmérő-index (MADI-S) (cm/m )

1,08±0,17

Végszisztolés MA-area (MAA-S) (cm2)

4,71±1,01 2

2

Végszisztolés MA-area-index (MAAI-S) (cm /m )

2,45±0,49

Végszisztolés MA-kerület (MAK-S) (cm)

AAEF = active atrial emptying fraction; AASV = active atrial stroke volume; PAEF = passive atrial emptying fraction; PASV = passive atrial stroke volume; TAEF = total atrial emptying fraction; TASV = total atrial stroke volume; Vmax = maximális bal pitvari térfogat; Vmin = minimális bal pitvari térfogat; VpreA = a pitvari kontrakciót megelőző bal pitvari térfogat.

8,07±0,88 2

Végszisztolés MA-kerület-index (MAKI-S) (cm/m )

4,22±0,51

Funkcionális paraméterek MAFAC (%)

42,7±11,3

MAFS (%)

24,5±13,4

MA = mitralis anulus; MAFAC = mitral anulus fractional area change; MAFS = mitral anulus fractional shortening.

(R = 0,42, p = 0,01) és MAKI-val (R = 0,40, p = 0,02), a szisztolés MAK-kal (R = 0,32, p = 0,05) és MAKI-val (R = 0,32, p = 0,05), valamint a MAFS-sal (R = 0,43, p = 0,02) korrelált. A PASV a diasztolés MAA-val (R = 0,31, p = 0,07) és MAAI-vel (R = 0,34, p = 0,05), a MAK-kal (r = 0,40, p = 0,02) és MAKI-val (R = 0,38, p = 0,03), valamint a MAFS-sal (r = 0,33, p = 0,07) mutatott korrelációt. Az AASV és az ürülésifrakció-értékek nem mutattak korrelációt a fenti paraméterekkel.

Megbeszélés A szerzők tudomása szerint jelen közlemény az első, amelyben a 3DSTE során számított BP-i és MA morfológiai és funkcionális paraméterek összefüggéseit vizsgálták egészségesekben. Míg a (szisztolés) maximális BP-i térfogat (Vmax) mind a szisztolés, mind a diasztolés MA-paraméterekkel korrelált, addig a (diasztolés) minimális BP-i térfogat (Vmin) és a pitvari kontrakció előtt mért BP-i térfogat (VpreA) csak a szisztolés MA-paraméterekkel mutatott összefüggést. Míg a (szisztolés) teljes BP-i stroke volume mind a szisztolés, mind a diasztolés MA-paraméterekkel összefüggést mutatott, addig a (diasztolés) passzív BP-i stroke volume csak a diasztolés MA paraméterekkel korrelált. Az aktív BP-i stroke volume és egyik ürülésifrakció-érték sem mutattak azonban összefüggést az MA morfológiai és funkcionális paramétereivel. A BP-i térfogatértékek nem mutattak összefüggést az MA funkcionális jellemzőivel, míg a (szisztolés) teljes és a (diasztolés) passzív BP-i stroke volume korrelált az MA frakcionális rövidülés értékével. ORVOSI HETILAP

A mitralis billentyű a BP és a BK között elhelyezkedő, nyereg alakú, kétlemezes atrioventricularis billentyű, amely szabályozza a két szívüreg közötti véráramlást a papillaris izmok és ínhúrok segítségével [12]. Diasztolé alatt a BP-i nyomás emelkedésének hatására a normálisan működő mitralis billentyű megnyílik, és nagy nyomással vér áramlik a BK-ba. A diasztolé kezdeti szakaszán a BP „conduit”-ként (csatornaként) működik, vagyis biztosítja a vér áramlását a pulmonalis vénák felől a BK felé. A diasztolé a BP-i aktív kontrakcióval ér véget, amely az összes átáramló vér 20%-ért felelős [10, 11]. Normális esetben szisztoléban a mitralis billentyű záródásával a BK-ból a vér nem áramlik vissza a BP felé, hanem az aortabillentyűn keresztül az aorta fele ürül. Ezzel egy időben a BP a pulmonalis vénák felől újratelődik és éri el maximális telítettségét-töltöttségét. A fenti mechanizmus lehetőséget teremt a szív normális pumpafunkciójának fenntartására, amelyben a mitralis billentyűnek és annak anulusának (MA) fontos szerepe van. Az MA méretének és funkciójának változása számos betegség kísérője lehet (cardiomyopathiák, myocardialis infarctus stb.), amely visszacsatolva mind a BP, mind a BK funkcióját befolyásolhatja (például a következményes mitralis regurgitatio hatásai stb.) [12]. Jelen vizsgálatunkban a fent részletezett összefüggéseket találtuk a 3DSTE során vizsgált MA és BP-i morfológiai és funkcionális paraméterek között egészségesekben. Mind a korai 3D echokardiográfiás módszerek [13], mind az RT3DE alkalmas módszernek bizonyult a BP-i térfogatok mérésére [5, 6, 7]. A 3DSTE egy új klinikai

1521

2014 ■ 155. évfolyam, 38. szám

E R ED ETI K ÖZLEM ÉN Y

módszer, amely 3D strainanalízis segítségével hasonlóan használható eljárásnak bizonyult a szívüregi térfogatok és funkció jellemzésére [8, 14]. Maga a képalkotás a myocardium „speckle”-jeinek („echómintáinak”) időbeli, képről képre történő 3D követésén alapul [8]. A 3DSTE-t a 2DSTE-hez képest pontosabb és reprodukálhatóbb eljárásnak találták a BP-i térfogatok és funkció jellemzésére, és a komputertomográfos eredményekkel is szoros összefüggést mutatott [15]. Kleijn és mtsai voltak az elsők, akik a két ismert és elterjedt 3D echokardiográfiás módszert, az úgynevezett volumetrikus RT3DE-t és a strainalapú 3DSTE-t hasonlították össze a BK-i és BP-i térfogatok és funkció vizsgálatában [16]. A két módszer a mérések tekintetében hasonlónak, egymással kicserélhetőnek és reprodukálhatónak bizonyult. Saját eredményeink megerősítették a fentieket, amikor a  3DSTE-t a széles körben használt 2D echokardiográfiához hasonlítottuk a BP-i térfogatok és volumetrikus adatokon nyugvó funkcionális paraméterek számításában [17]. A 3DSTE az RT3DE-hez képest egy további előnnyel is bír: a volumetrikus adatokon túl alkalmas egy szívüreg szegmentális falmozgászavarainak kvantitatív elemzésére, különböző strainparaméterek számítására egy adott mérés alkalmával [8]. A 3DSTE-t a 2DSTE-hez hasonlítva alkalmas módszernek találták a BP-i strainparaméterek számítására is [18]. A 3DSTE során számított BP-i strainértékek eltéréseket mutattak pitvarfibrilláció fennállása esetén [18, 19]. Egy saját tanulmányunkban igazoltuk továbbá, hogy a 3DSTE alkalmas a hypertrophiás cardiomyopathiás (HCM) betegek BP-i (disz) funkciójának részletes vizsgálatára az egyidejűleg végzett volumetrikus és strainanalízis segítségével [20]. 3D echokardiográfia során azonban nemcsak a BP-i térfogatok és funkció, hanem a mitralis billentyű és annak anulusa (MA) is jellemezhető [7]. Ennek oka abban keresendő, hogy a módszer lehetőséget teremt a billentyűk ’en-face’, vagyis szemből történő vizsgálatára [7]. Az RT3DE alkalmas eljárásnak bizonyult az MA-átmérő (MAD) és area (MAA) mérésére, és igazolást nyert az is, hogy a 2D echokardiográfia alulbecsüli ezeket a morfológiai paramétereket [2]. Az RT3DE során vizsgált MAD és MAA nagyobbnak bizonyult cardiomyopathia fennállása esetén, de míg HCM-ben ez kifejezettebb MA-funkcióval jár együtt, addig dilatatív/noncompaction cardiomyopathiában az MA funkciója beszűkültnek bizonyult [3, 4]. Az eddig 3DSTE-vel elérhető irodalom azonban limitált, de alkalmas eljárásnak tűnik az MA morfológiai és funkcionális paramétereinek számítására [21].

2. A jelenlegi 3DSTE-készülékek mellett elérhető képminőség lényegesen rosszabb, mint a 2D echokardiográfia során tapasztalható. Ez a 3DSTE-re (egyelőre még) jellemző alacsony időbeli és térbeli felbontóképességgel magyarázható, amely eredményeinket lényegesen befolyásolhatta. 3. A 3DSTE egy új klinikai eljárás, amelynek validálása folyamatban van, és ennélfogva a közlemény írása idején (2014. június) még nem teljes, további vizsgálatok szükségesek. 4. Jelen tanulmányunk céljának a BP és az MA 3DSTEvizsgálatát tekintettük. A BK és más szívüregek 3DSTEvizsgálata nem képezte jelen tudományos munka tárgyát. 5. Mivel a 3DSTE alkalmas egy adott szívüreg rotációs, csavarodási (twist) és szinkronicitási jellemzőinek mérésére is, így teoretikusan alkalmas a BP-t jellemző paraméterek számítására is. Mivel ezzel kapcsolatban a klinikai tapasztalatok limitáltak, ezért ezen pitvari paraméterek mérésétől jelen vizsgálatban eltekintettünk. 6. További tanulmányok szükségesek az MA és a többi billentyű anulusának 3DSTE-vizsgálatának validitásával kapcsolatban.

Következtetések A 3DSTE alkalmas módszer a BP és az MA morfológiai és funkcionális jellemzőinek vizsgálatára. Összefüggések igazolhatók a 3DSTE során meghatározott BP-i és MA morfológiai és funkcionális paraméterek között egészségesekben.

Anyagi támogatás: N. A. a Magyar Tudományos Akadémia Bolyai János Kutatási Ösztöndíjának támogatásában részesült. Szerzői munkamegosztás: D. P.: A vizsgálat lefolytatása, statisztikai elemzések; K. A.: A vizsgálat lefolytatása; L. Cs., O. A.: A betegek felkérése a vizsgálathoz; F. T.: Hipotézis kidolgozása; N. A.: A kézirat megszövegezése, hipotézis kidolgozása. A cikk végleges változatát valamennyi szerző elolvasta és jóváhagyta. Érdekeltségek: A szerzőknek nincsenek érdekeltségeik.

Irodalom

A vizsgálatok limitáló tényezői Adataink elemzésekor az alábbi fontos korlátozó tényezők merültek fel: 1. A BP-i fülcsét és a pulmonalis artériát a vizsgálataink során nem vettük figyelembe, ami befolyásolhatta eredményeinket. 2014 ■ 155. évfolyam, 38. szám

1522

[1] Leung, D. Y., Boyd, A., Ng, A. A., et al.: Echocardiographic evaluation of left atrial size and function: current understanding, pathophysiologic correlates, and prognostic implications. Am. Heart J., 2008, 156(6), 1056–1064. [2] Anwar, A. M., Soliman, O. I., ten Cate, F. J., et al.: True mitral annulus diameter is underestimated by two-dimensional echocardiography as evidenced by real-time three-dimensional echocardiography and magnetic resonance imaging. Int. J. Cardiovasc. Imaging, 2007, 23(5), 541–547. ORVOSI HETILAP

E R ED ETI K ÖZLEM ÉN Y [3] Anwar, A. M., Soliman, O. I., Nemes, A., et al.: Assessment of mitral annulus size and function by real-time 3-dimensional echocardiography in cardiomyopathy: comparison with magnetic resonance imaging. J. Am. Soc. Echocardiogr., 2007, 20(8), 941–948. [4] Nemes, A., Anwar, A. M., Caliskan, K., et al.: Non-compaction cardiomyopathy is associated with mitral annulus enlargement and functional impairment: a real-time three-dimensional echocardiographic study. J. Heart Valve Dis., 2008, 17(1), 31–35. [5] Anwar, A. M., Soliman, O. I ., Geleijnse, M. L., et al.: Assessment of left atrial volume and function by real-time three-dimensional echocardiography. Int. J. Cardiol., 2008, 123(2), 155–161. [6] Anwar, A. M., Geleijnse, M. L., Soliman, O. I., et al.: Left atrial Frank–Starling law assessed by real-time, three-dimensional echocardiographic left atrial volume changes. Heart, 2007, 93(11), 1393–1397. [7] Nemes, A., Geleijnse, M. L., Soliman, O. I., et al.: Real-time 3-dimensional echocardiography – can there be one more dimension? [Real-time 3-dimenziós echokardiográfia – lehet egy dimenzióval több?] Orv. Hetil., 2007, 148(52), 2451–2460. [Hungarian] [8] Nemes, A., Kalapos, A., Domsik, P., et al.: Three-dimensional speckle-tracking echocardiography – a further step in non-invasive three-dimensional cardiac imaging. [Háromdimenziós speckle-tracking echokardiográfia – egy újabb lépés a noninvazív háromdimenziós kardiális képalkotásban.] Orv. Hetil., 2012, 153(40), 1570–1577. [Hungarian] [9] Teichholz, L. E., Cohen, M. V., Sonnenblick, E. H., et al.: Study of left ventricular geometry and function by B-scan ultrasonography in patients with and without asynergy. N. Engl. J. Med., 1974, 291(23), 1220–1226. [10] Blume, G. G., Mcleod, C. J., Barnes, M. E., et al.: Left atrial function: physiology, assessment, and clinical implications. Eur. J. Echocardiogr., 2011, 12(6), 421–430. [11] Hoit, B. D.: Left atrial size and function: role in prognosis. J. Am. Coll. Cardiol., 2014, 63(6), 493–505. [12] Nemes, A., Geleijnse, M. L., Soliman, O. I., et al.: Evaluation of the mitral valve by transthoracic real-time three-dimensional echocardiography. [A mitralis billentyű vizsgálata transthoracalis  real-time háromdimenziós echokardiográfiával.] Orv. Hetil., 2010, 151(21), 854–863. [Hungarian] [13] Rodevan, O., Bjornerheim, R., Ljosland, M., et al.: Left atrial volumes assessed by three- and two-dimensional echocardiography compared to MRI estimates. Int. J. Card. Imaging, 1999, 15(5), 397–410.

[14] Nesser, H. J., Mor-Avi, V., Gorissen, W., et al.: Quantification of left ventricular volumes using three-dimensional echocardiographic speckle tracking: comparison with MRI. Eur. Heart J., 2009, 30(13), 1565–1573. [15] Nagaya, M., Kawasaki, M., Tanaka, R., et al.: Quantitative validation of left atrial structure and function by two-dimensional and three-dimensional speckle tracking echocardiography: A comparative study with three-dimensional computed tomography. J. Cardiol., 2013, 62(3), 188–194. [16] Kleijn, S. A., Aly, M. F., Terwee, C. B., et al.: Comparison between direct volumetric and speckle tracking methodologies for left ventricular and left atrial chamber quantification by threedimensional echocardiography. Am. J. Cardiol., 2011, 108(7), 1038–1044. [17] Nemes, A., Domsik, P., Kalapos, A., et al.: Comparison of threedimensional speckle-tracking echocardiography and two-dimensional echocardiography for evaluation of left atrial size and function in healthy volunteers (Results from the MAGYARHealthy Study). Echocardiography, 2014, 31(7), 865–871. [18] Mochizuki, A., Yuda, S., Oi, Y., et al.: Assessment of left atrial deformation and synchrony by three-dimensional speckle-tracking echocardiography: Comparative studies in healthy subjects and patients with atrial fibrillation. J. Am. Soc. Echocardiogr., 2013, 26(2), 165–174. [19] Chadaide, S., Domsik, P., Kalapos, A., et al.: Three-dimensional speckle tracking echocardiography-derived left atrial strain parameters are reduced in patients with atrial fibrillation (Results from the MAGYAR-Path Study). Echocardiography, 2013, 30(9), 1078–1083. [20] Domsik, P., Kalapos, A., Chadaide, S., et al.: Three-dimensional speckle tracking echocardiography allows detailed evaluation of left atrial function in hypertrophic cardiomyopathy – Insights from the MAGYAR-Path Study. Echocardiography, 2014 Mar 20. doi: 10.1111/echo.12568. [Epub ahead of print] [21] Nemes, A., Hausinger, P., Kalapos, A., et al.: Alternative ways to assess left atrial function in noncompaction cardiomyopathy by three-dimensional speckle-tracking echocardiography (A case from the MAGYAR-Path Study). Int. J. Cardiol., 2012, 158(1), 105–107.

(Nemes Attila dr., Szeged, Korányi fasor 6., 6720 e-mail: [email protected])

MEGHÍVÓ A Szent Margit Kórház Intézeti Tudományos és Kutatás Etikai Bizottsága tisztelettel meghívja az érdeklődőket a Szülészeti Osztályának tudományos ülésére. Időpont: 2014. szeptember 25. (csütörtök) 15 óra A rendezvény helyszíne: Szent Margit Kórház – Budapest III., Bécsi út 132. „A” épület, I. emelet, Konferenciaterem Üléselnök: Prof. Dr. Berényi Marianne és Dr. Boér Katalin Előadások: Dr. Tűzkő Nándor: A Szülészet-Nőgyógyászati Osztály munkájának bemutatása. Jelenünk és terveink Dr. Benyó Gábor: Őssejt a gyógyításban Minden érdeklődőt szeretettel várunk!

ORVOSI HETILAP

1523

2014 ■ 155. évfolyam, 38. szám