EPILEPSZIÁS BETEGEK ÉLETMINŐSÉG- ÉS TERÁPIÁS

EPILEPSZIÁS BETEGEK ÉLETMINŐSÉG- ÉS TERÁPIÁS KÖLTSÉGVIZSGÁLATA MAGYARORSZÁGON

DOKTORI ÉRTEKEZÉS

Lám Judit

Témavezető: Dr. Vincze Zoltán egyetemi tanár

Készült: Semmelweis Egyetem, Gyógyszerésztudományi Kar Egyetemi Gyógyszertár Gyógyszerügyi Szervezési Intézet Igazgató: Prof. Dr. Vincze Zoltán Budapest, 2001

TARTALOMJEGYZÉK TARTALOMJEGYZÉK..........................................................................................................................2 1. ÖSSZEFOGLALÁS .............................................................................................................................4 SUMMARY...............................................................................................................................................6 2. CÉLKITŰZÉSEK.................................................................................................................................8 3. IRODALMI ÁTTEKINTÉS ..............................................................................................................10 3.1 ÉLETMINŐSÉG VIZSGÁLATOK .......................................................................................................... 10 3.1.1 Az életminőség vizsgálatok rövid története ............................................................................ 10 3.1.2. Az életminőség fogalma ........................................................................................................ 11 3.1.3. Az életminőség vizsgálat módszerei ...................................................................................... 12 3.1.4. Az életminőség meghatározásra alkalmas kérdőívek............................................................ 12 3.1.5. Az általános életminőség kérdőívek legfontosabb mérési területei....................................... 14 3.2 ÉLETMINŐSÉG VIZSGÁLATOK EPILEPSZIÁS BETEGEK KÖRÉBEN ....................................................... 16 3.2.1 Az epilepszia betegség különleges problémái, a betegek életét befolyásoló pszichoszociális faktorok ........................................................................................................................................... 17 3.2.2. Az epilepsziás betegek életminőségének meghatározá- sára alkalmas kérdőívek................. 19 3.2.2.1 A QOLIE (Quality of Life in Epilepsy) kérdőívcsoport....................................................... 22 3.2.2.2 Az epilepsziás betegek életminőségének meghatározására alkalmas egyéb kérdőívek....... 25 3.2.3 Az epilepsziás betegek körében végzett életminőség vizsgálatok összefoglalása ................... 27 3.3 AZ EPILEPSZIA GAZDASÁGI HATÁSAI ............................................................................................... 29 3.3.1 Háttér..................................................................................................................................... 29 3.3.2 A betegség kezelésének összköltségét meghatározó költségtípusok ....................................... 30 3.3.3 A betegség kezelési költségeire irányuló vizsgálatok áttekintése ........................................... 31 3.3.4 A foglalkoztatottsági helyzet vizsgálata ................................................................................. 35 4. MÓDSZER..........................................................................................................................................37 4.1. AZ UTILIZÁCIÓS VIZSGÁLAT MÓDSZERTANA .................................................................................. 37 4.2. AZ ÉLETMINŐSÉG VIZSGÁLAT MÓDSZERTANA................................................................................ 38 4.2.1. Az életminőség kérdőív kiválasztásának szempontjai ........................................................... 38 4.2.2. A kérdőív adaptálása ............................................................................................................ 38 4.2.3. A kérdőív tartalmi validitás- vizsgálatának módszere .......................................................... 39 4.2.4. A vizsgált beteganyag, és az életminőség- vizsgálat módszere ............................................. 40 4.2.5. A kérdőív értékelése .............................................................................................................. 43 4.2.6. A hazai epilepsziás betegek életminőséggel korrigált életév-nyereségének - QALY (quality adjusted life years) - meghatározása .............................................................................................. 44 4.3. AZ EPILEPSZIÁS BETEGEK TERÁPIÁS KÖLTSÉG-VIZSGÁLATÁNAK MÓDSZERE .................................. 46 4.3.1. Direkt kezelési költségek meghatározása.............................................................................. 47 4.3.2. Indirekt költségek meghatározása......................................................................................... 50 5. AZ EREDMÉNYEK ÖSSZEFOGLALÁSA ....................................................................................53 5.1. AZ UTILIZÁCIÓS VIZSGÁLATOK EREDMÉNYEI ................................................................................. 53 5.1.1. Magyarországi antiepileptikum fogyasztás mennyiségi alakulása ....................................... 53 5.1.2. Az antiepileptikum fogyasztás szerkezetének elemzése ......................................................... 53 5.1.3. Hazai antiepileptikum fogyasztás gazdaságosságának elemzése.......................................... 55 5.1.4. Magyarországi antiepileptikum-felhasználás szerkezetének nemzetközi összehasonlítása... 55 5.2. AZ ÉLETMINŐSÉG VIZSGÁLATOK LEGFONTOSABB EREDMÉNYEI..................................................... 56 5.2.1 A tartalmi validitás-vizsgálat eredményei.............................................................................. 56 5.2.2. A QOLIE-31 kérdőívvel végzett vizsgálat eredményei.......................................................... 59 5.2.3. A QALY számítás eredményei ............................................................................................... 68

2

5.3.EPILEPSZIÁS BETEGEK TERÁPIÁS KÖLTSÉGSZÁMÍTÁSÁNAK EREDMÉNYEI........................................ 69 5.3.1. A kezelési költségek súlyossági kategóriák szerint................................................................ 69 5.3.2. A kezelési költségek prognózis kategóriák szerint................................................................. 73 5.3.3. Az epilepsziás betegek kezeléséhez kapcsolódó indirekt költségek becslésének eredményei 78 ÁBRÁK ................................................................................................................................................. 82 6. AZ EREDMÉNYEK MEGBESZÉLÉSE .........................................................................................95 6.1. AZ UTILIZÁCIÓS VIZSGÁLAT EREDMÉNYEINEK ÉRTÉKELÉSE ........................................................... 95 6.2. AZ ÉLETMINŐSÉGVIZSGÁLAT EREDMÉNYEINEK MEGBESZELÉSE .................................................... 99 6.2.1. A tartalmi validitás-vizsgálat eredményeinek értékelése ...................................................... 99 6.2.2. Az életminőség vizsgálat eredményeinek értékelése............................................................ 102 6.3. A HAZAI KÖLTSÉGVIZSGÁLAT ÉRTÉKELÉSE .................................................................................. 107 6.3.1. Direkt orvosi költségvizsgálat értékelése ............................................................................ 107 6.3.2. Indirekt költségvizsgálatok értékelése................................................................................. 109 7. KÖVETKEZTETÉS.........................................................................................................................110 8. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS ..........................................................................................................111 9. IRODALOMJEGYZÉK ..................................................................................................................112 10. FÜGGELÉK ...................................................................................................................................129 10.1. FÜGGELÉK ............................................................................................................................ 129 A Magyarországon helyettesíthető antiepileptikumok legfontosabb adatai.................................. 129 10.2. FÜGGELÉK ............................................................................................................................ 130 A QOLIE-31 kérdőív magyar változata és értékelése [106] ......................................................... 130 QOLIE-31 Értékelő táblázat (3) ................................................................................................... 134 10.3. FÜGGELÉK ............................................................................................................................ 135 Az indirekt költségek meghatározásához használt kérdőív ........................................................... 135 10.4. FÜGGELÉK ............................................................................................................................ 139 A Magyarországon engedélyezett antiepileptikumok legfontosabb adatai – 2000 ....................... 139 10.5. FÜGGELÉK ............................................................................................................................ 142 Fogalomtár-Glossary.................................................................................................................... 142 11. AZ ÉRTEKEZÉS TÉMAKÖRÉHEZ KAPCSOLÓDÓ KÖZLEMÉNYEK ÉS ELŐADÁSOK ................................................................................................................................................................146 Közlemények:..................................................................................................................................... 146 Poszter-előadások: ............................................................................................................................ 146 Előadások .......................................................................................................................................... 147

3

1. ÖSSZEFOGLALÁS DOKTORI (PH.D) ÉRTEKEZÉS KÉSZÜLT A SEMMELWEIS EGYETEM EGYETEMI GYÓGYSZERTÁR GYÓGYSZERÜGYI SZERVEZÉSI INTÉZETÉBEN A SEMMELWEIS EGYETEM DOKTORI ISKOLA „A GYÓGYSZERÉSZETI TUDOMÁNYOK KORSZERŰ KUTATÁSI IRÁNYAI” CÍMŰ PROGRAMJA KERETÉBEN

TÉMAVEZETŐ: PROF. DR. VINCZE ZOLTÁN D.SC. KÉSZÍTETTE: LÁM JUDIT BUDAPEST, 2001

EPILEPSZIÁS BETEGEK ÉLETMINŐSÉG- ÉS TERÁPIÁS KÖLTSÉGVIZSGÁLATA MAGYARORSZÁGON

Az elmúlt évtizedek tudományos-technikai fejlődése a medicinában a jelentős előrelépés mellett szemléleti változást eredményezett. A szorosan vett betegségtünetek kezelésén túl, az egyén teljes életét figyelembe vevő tágabb terápiás célkitűzés éppúgy, mint a költség-haszon elemzés a korszerű betegellátás követelménye lett. Disszertációs munkám célkitűzése a hazai antiepileptikumfogyasztás vizsgálatán túl, az epilepsziás betegek életminőségének -, direkt- és indirekt kezelési költségeinek meghatározása volt. A magyarországi antiepileptikum-felhasználás elemzése szerint a hazai antiepileptikum fogyasztás szerkezete a nemzetközi ajánlásoknak megfelelő. Jelentős különbség a magyar és skandináv fogyasztás között a hazai magas clonazepam (23%), és alacsony valproát fogyasztás (7%). A hazai epilepsziás betegek életminőségének meghatározására a QOLIE-31 (Quality of Life in Epilepsy) kérdőívet használtam. A tartalmi validitás-vizsgálat eredményei szerint a kérdőív a hazai betegpopuláció által relevánsnak tartott epilepszia által okozott

4

problémákat méri, ezért magyarországi használatra alkalmasnak tekinthető. A magyar életminőség felmérés szerint a hazai betegpopuláció rosszabbnak ítéli meg életminőségét, mint az amerikai betegek, kivéve a „kezelés hatásai kérdéscsoportot”. Vizsgálataim szerint a nem, a gazdasági aktivitás, és a betegség súlyossága befolyásolja a betegek életminőségét. A hazai betegek direkt és indirekt költségvizsgálata alapján megállapítható volt, hogy a direkt költségek a rohamszám szaporodásával emelkednek. A prognózis kategóriák szerinti költségelemzés eredményei a betegség költségei az első roham évében a legmagasabbak, majd csökkennek. Ezek a tendenciák jól megfeleltethetők a nemzetközi költségvizsgálatok eredményeinek. Jelentősen eltér a költségtényezők megoszlása az összköltségen belül, hiszen hazánkban a terápiás költségek jelentik a legnagyobb költséghányadot, a nemzetközi elemzések szerint a betegek hospitalizációjának van a legmagasabb költségvonzata. A hazai epilepsziás betegpopuláció összköltségein belül az indirekt költséghányad 80%nak becsülhető, ami elsősorban a magas hazai leszázalékoltsági arányra vezethető vissza.

5

SUMMARY PH.D. THESIS PREPARED UNDER GUIDANCE OF PROF. DR. ZOLTÁN VINCZE (D.SC.) IN THE UNIVERSITY PHARMACY, INSTITUTE OF PHARMACY ADMINISTRATION SEMMELWEIS UNIVERSITY – SCHOOL OF PH. D. STUDIES JUDIT LÁM BUDAPEST, 2001

EXAMINATION OF THE QUALITY OF LIFE AND COST OF TREATMENT OF EPILEPSY PATIENTS IN HUNGARY

There was not only an epoch-making scientific and technical development in medicine, but the goal of the treatment has essentially changed in the recent decades. Over and above the treatment of symptoms the holistic approach and cost-benefit analysis have been involved into the primary requirements of modern medical attendance.

The

purpose of my thesis was to analyse the Hungarian consumption of antiepileptic drugs, to assess the quality of life of patients with epilepsy in our country, and to evaluate the direct and indirect costs in case of this patient-population. My results show that the structure of antiepileptic drugs’ consumption in Hungary is in accordance with the international recommendations. Striking differences between the Hungarian data and the international data is the higher consumption of clonazepam (23%), and the lower consumption of valproate (7%) in our country. I have carried out a survey aimed at assessing the quality of life of epileptic patients using the QOLIE-31 (Quality of Life in Epilepsy) Inventory. The results of the contentvalidity assessment show, that the questionnaire measures domains relevant for the Hungarian epileptic population. Consequently it is suitable for use in Hungary too. In

6

accordance with my results the tested population in Hungary perceived their quality of life as worse in all question group compared to the population coping with the same disease in the USA. There were only one controversial question-group of the “ the effects of treatment”. After the evaluation of some hypothesis my results reflected that some factors - age, gender, economic activity, type of therapy, seizure severity - are influencing the quality of life of patients. The estimation of the cost of epilepsy shows that higher seizure frequencies are associated with higher direct costs. The direct cost estimating by prognostic groups is the highest in the first period of the illness. The cost of health care declines rapidly after initial treatment and levels off. I have found significant difference between the structure of the cost in Hungary and in other countries. The most important component of the medical cost was “the cost of medication” in Hungary in all patient-groups. Other studies reported that the hospital care is the largest component of health care costs of patients with active epilepsy. Thus 80% of the total cost can be ranked in the indirect cost group in our country. It can be attributed to the higher rate of unemployment, to the pensioning-off and underemployment of active patients.

7

2. CÉLKITŰZÉSEK Az epilepszia a betegség statisztikák szerint az egyik leggyakoribb krónikus kezelést igénylő

neuropszichiátriai

kórkép.

Éves

incidenciája 30-50 eset/100.000 fő,

prevalenciája 5-8/1000 fő, az élettartam kumulatív incidencia 3-5% [1,2,3]. A nemzetközi betegségstatisztikák alapján hazánkban az epilepsziás betegek száma 60.000-re becsülhető, évente pedig 1.000 új diagnosztizált esettel számolhatunk [4]. Következésképpen az epilepszia a felnőtt korban a második-harmadik, míg gyermekkorban a vezető neurológiai kórkép. Az elmúlt évtizedben a betegség kezelésre rendelkezésre álló készítmények választéka jelentősen bővült, hiszen az antiepileptikumok körében is megfigyelhető volt a kezelésében klasszikusnak számító hatóanyagokat tartalmazó generikumok megjelenése a hazai gyógyszerkincsben. A mennyiségi változáson túl a 90-es években megjelent új hatóanyag tartalmú készítmények gazdagították az epilepszia kezelésére rendelkezésre álló gyógyszerek palettáját. E változások miatt éreztem szükségesnek a hazai antiepileptikum

felhasználás

a

gyógyszer-utilizációs

vizsgálatok

módszertani

követelményei szerinti elemzését, tekintettel a gazdasági vonatkozásokra is. A gyógyszerkincs összetételének változása mellett a kezelés eredményének megítélése is átalakulóban van, hiszen egyre inkább előtérbe kerül a holisztikus megközelítés. E szerint a kezelés sikerességének megítéléséhez nem elegendő a rohamszám változásának és a mellékhatások megjelenésének figyelembe vétele, hanem - krónikus, erős társadalmi stigmával, és sok pszichoszociális problémával járó betegségről lévén szó - elsősorban a betegek életlehetőségéinek jobbítása kell, hogy a gondozás célja legyen. A betegek saját állapotukról alkotott véleményének megismeréséhez azonban megfelelő eszközökre van szükségünk. Ahhoz, hogy az életminőséget általános pszichológiai tesztek segítségével mérjük, jelentős mennyiségű teszt-battériára lenne szükség és a vizsgálat mind a betegre, mind a vizsgálóra jelentős terhet róna. Az epilepsziás betegek életminőségének meghatározásához léteznek olyan könnyen kitölthető és értékelhető tesztek, amelyek egyetlen kérdőív kitöltésével lehetővé teszik a beteg szubjektív véleményének megismerését.

8

Munkám céljait a következő pontokban foglalom össze: Ø Egy nemzetközileg elfogadott és alkalmazott, a hazai epilepsziás betegpopuláció körében tartalmilag valid kérdőív adaptációja, és standardizálása a klinikai alkalmazhatóság érdekében. Ø A

magyarországi

és

amerikai

epilepsziás

populáció

életminőségének

összehasonlítása, néhány a magyarországi betegpopuláció életminőségét befolyásoló faktor vizsgálata. Ø Azon szituációk összefoglalása, melyek a kérdőív mindennapi orvosi gyakorlatban történő használatát indikálják. Ø A számolt életminőség adatok figyelembevételével munkám során megkíséreltem kiszámítani az epilepsziás betegek életminőséggel korrigált életév-nyereségét (QALY) is. Ø Az új, már hazánkban is elérhető antiepileptikumok, a betegség diagnosztizálásához használt az egészségügyi high-tech-hez tartozó képalkotó eljárások, a racionális biés politerápia előtérbe kerülése, a műtéti megoldások és az azokat megelőző kivizsgálás, mind jelentősen emelték e betegcsoport kezelésének orvosi költségeit. Ismerve továbbá az epilepsziások közötti igen magas leszázalékolási arányt, célul tűztem ki a betegek direkt és indirekt kezelési költségeinek meghatározását is.

9

3. IRODALMI ÁTTEKINTÉS 3.1 ÉLETMINŐSÉG VIZSGÁLATOK 3.1.1 Az életminőség vizsgálatok rövid története Az elmúlt évszázadban az életkörülmények javulása, valamint az orvostudomány fokozatos fejlődése révén az emberi élet várható hossza folyamatosan növekedett. Az 1940-es években az orvosok betegeik fizikai állapotának pontos megismerését tűzték ki célul. Erre a korszakra esik a rákos betegek állapotának meghatározására szolgáló Karnovsky Functional Status, és a New York Heart Association megalkotása [5]. Ezek az első egészségi állapot mérését célzó módszerek elkülönítették a beteg funkcionális állapotát, a megjelenő tüneteket, az anatómiai leleteket, a foglalkoztatottsági helyzetet, valamint a mindennapi életben való aktivitást. A WHO 1948-ban közzétett állásfoglalása, mely az egészséget nemcsak mint a betegség hiányát határozta meg, hanem az egészség feltételéül szabta a fizikai és szellemi egészség mellett a társadalmi életben való részvételi képességet is, elindította az életminőség vizsgálatokat [6]. A fekvőbetegek állapotát felmérő tanulmányok az 1950-es években kezdődtek. Az 1970-es években megszülettek az első modern, egészségi állapot meghatározására alkalmas kérdőívek (Quality of Well Being Scale, Sickness Impact Profile, Notthingham Health Profile, Medical Outcome Study-MOS, 36 Item Health Survey, stb.). Az említett kérdőívek társadalomtudományi módszerekkel dolgoznak, lehetőséget biztosítanak a fizikai és a lelki egészség, valamint a szociális státusz meghatározására. A kapott adatok megalapozottnak tekinthetőek, a kérdőívekkel végezhető vizsgálatok reprodukálhatóak. 1989-ben az Egyesült Államok Kongresszusa elfogadta a Patient Outcome Research Act törvényt, amely célul tűzi ki a klinikai vizsgálatok betegcentrikus értékelését, miszerint egy adott kezelés eredményességének megítélése szempontjából fontos kritérium a beteg fizikai állapotának, szellemi jóllétének, valamint a kezeléssel való megelégedettségének vizsgálata. 1973-tól a szakirodalomban jelentősen megnőtt az e témával foglalkozó közlemények

10

száma, mind a klinikai gyakorlatban mind a tudományos kutatás területén. E trend magyarázatát a következő érvek támasztják alá: v Az egészségügyben nem csak maga az ellátás, hanem annak minősége is fontossá vált. v Jelentősen növekedett a krónikus betegek száma, akiknél a kezelés elsődleges célja a napi funkciók javítása, hiszen esetükben a teljes gyógyulás elérése sok esetben nem lehetséges. v A kezelés megítélésében a betegek véleménye is fontossá vált. v A betegek állapotának leírására nem minden esetben alkalmasak a széles körben használt biológiai mértékegységek. v A kezelések költségtartalmának előtérbe kerülése szükségessé tette az általuk elérhető terápiás eredmények megítélését, melynek leginkább betegközpontú definiálására az életminőség meghatározás a legalkalmasabb.

3.1.2. Az életminőség fogalma Az életminőség (quality of life) és az egészséghez igazított életminőség (health related quality of life) pontos definíciójának megadása meglehetősen nehéz feladat. Health related quality of life - Az egészséghez viszonyított életminőség A beteg aktuális funkcionális státusza, saját értékelése és megelégedettsége alapján, összehasonlítva az általa lehetségesnek és ideálisnak tartott állapottal [Calman-1984]. Tükrözi az élet mindazon aspektusát, melyet az egyén fizikai állapota, lelki egészsége dominánsan és szignifikánsan befolyásol. Bár a beteg állapotának megítélésében az objektív módon történő mérésnek van nagy jelentősége, a beteg életminőségmeghatározásában mégis a szubjektív vélemény játszik döntő szerepet. A betegek a betegség korlátaival, illetve a napi tevékenységeiket limitáló tényezőkkel különböző módon képesek megküzdeni és ezek jelentősen visszahatnak az egészség-megítélésükre, valamint az élettel való megelégedettségükre. Így fordul elő, hogy ugyanolyan egészségi állapotú emberek életminősége jelentős mértékben eltér egymástól [140,132,1,197].

11

Quality of life - Életminőség Az egyén aktuális állapota, szubjektív értékelése alapján, összehasonlítva az általa lehetségesnek és ideálisnak tartott állapottal. Az értékelés figyelembe veszi az egyén életét befolyásoló összes tényezőt, így a családi körülményeket, az anyagi-, a lakás- és a foglalkoztatottsági helyzetet is.

Quality adjusted life years (QALY) – életminőséggel korrigált életév-nyereség Az életminőség meghatározásának kiemelt szerep jut a cost-utility, költség-hasznosság viszonyt

vizsgáló

farmakoekonómiai

módszerben,

amikor

is

az

adott

beavatkozás/kezelés költségeit az életminőséghez igazított életévekhez (quality adjusted life year = QALY) hasonlítják, elismerve azt, hogy a betegség és a kezelés nem csak a beteg életének hosszát, hanem annak minőségét is befolyásolja. A QALY definícióját 1977-ben állította fel Weinstein és Stason. A QALY kifejezi, hogy a kezelés vagy beavatkozás segítségével megnyert életévek, hány teljes egészségben eltöltött életévnek felelnek meg [11]. Számítása: QALY = megnyert életévek * életminőség

3.1.3. Az életminőség vizsgálat módszerei Az életminőség valamint az egészséghez viszonyított életminőség meghatározása pszichometriai módszerekkel történik [12]. Így a meghatározáshoz standardizált tesztek valamint skálák állnak rendelkezésre, melyek segítségével a beteg szubjektív véleménye számszerűsíthető, s így további feldolgozásra, statisztikai vizsgálatra alkalmassá tehető. A meghatározások történhetnek skálák segítségével, ugyanakkor jól bevált a standard gamble, valamint a time trade off módszer alkalmazása is [13,14].

3.1.4. Az életminőség meghatározásra alkalmas kérdőívek Az életminőség vizsgálatok kivitelezésének legfontosabb eszközei a kérdőívek. A kérdőív standardizált, statisztikai feldolgozásra alkalmas kérdések és válaszlehetőségek

12

gyűjteménye. A kérdőív alapegysége a pont (item), mely a kérdőívben szereplő egyetlen kérdés vagy állítás, valamint a hozzá tartozó válaszlehetőségek összessége. A tárgykört (domain), vagy a tárgykör egy részét meghatározó kérdések alkotnak egy sort (scale). A sorok további csoportosításából nyerhető az index. A kérdőíveket alapvetően két típusba sorolhatjuk: így lehetnek általánosak (SF-36, Sickness Impact Profile) és adott betegségre specializáltak (QOLIE-89, 31, 10; Arthritis Impact Measurement Scale, Rheumatism Association Scale, Beck Depression Inventory). Az általános életminőség-kérdőívek alkalmasak a különböző betegségekben szenvedők életminőségének mérésére, valamint az egészséges és beteg populációk életminőségének összehasonlítására. Felhasználásuk körét azonban korlátozza, hogy az egyes krónikus állapotok speciális problémáira, valamint az azokban beálló változásokra nem elég érzékenyek [15,16,17]. A betegség-specifikus kérdőíveket az általános kérdőívek legfontosabb mérési területeit és a célzott betegcsoport legfontosabb problémait figyelembe véve alakítják ki. Ezek alkalmazása lehetőséget nyújt az azonos betegséggel küzdő betegek különböző csoportjainak összehasonlítására, az alkalmazott kezelés hatásának lemérésére, a ráfordítás- haszon összefüggések vizsgálatára [18,19,20,21]. A kérdőívek használhatóságának alapvető feltétele, hogy érvényesek (validity-construct, content), megbízhatóak (reliability), interpretálhatóak, széles körben elfogadottak (acceptability), megismételhetőek (stability) és konzisztensek (consistency) legyenek [9,14,16,22,23,24]. Az előző fogalmakhoz tartozó definíciókat a 10.5 Függelék szószedet részében adom meg. A fenti tényezők mellett az egyes vizsgálatok összehasonlíthatósága akkor valósulhat meg, ha a kérdőívek különböző nyelvi verziói figyelembe véve az eltérő kultúrából és életvitelből fakadó esetleges változtatásokat megfeleltethetőek egymásnak. A kérdőívek kiválasztásánál és használhatóságuk értékelésénél fontos szempont még a válaszadók megterhelésének mértéke (respondent burden). A kérdőívek között további különbséget tehetünk aszerint, hogy azok eredményei milyen formában jelennek meg, hiszen egyes kérdőívek alkalmasak egy adott egészségi állapot leírására (profiles-pl: General Health Profile, Sickness Impact Profile), míg mások ennek jellemzését numerikusan teszik lehetővé (index-pl. Rosser Health Index, Index of Well-being, EuroQol) [14]. 13

3.1.5. Az általános életminőség kérdőívek legfontosabb mérési területei v Az általános életminőség vizsgálatok az egészségi állapotot értékelik a kor, nem, szociális háttér ismeretében. Az általános kérdőívek nem betegség illetve rendellenesség specifikusak, így egy rendellenes állapothoz tartozóan a teljes egészség-continuumot felölelik az életveszélyes állapottól a relatív jóllétig. Az általános életminőség vizsgálatok a korábbiakban ismertetett WHO definíció szerint az egészséget 4 dimenzió mentén mérik, így a fizikai állapot, a mentális funkciók, társadalmi aktivitás, az egészséggel kapcsolatos általános érzések [6]: v A fizikai állapot a mindennapi tevékenységek ellátási képességét, az adott kórképpel együtt járó esetleges fájdalom, mozgáskorlátozottság mértékét határozza meg. v A mentális funkciók mérése az érzelmi állapotot fedi, így rákérdez a pozitív és negatív érzésekre (boldogság, szomorúság, feszültség, idegesség, megelégedettség). E tárgykörbe tartozik a kognitív funkciók meghatározása is. v A társadalmi aktivitás, kérdésköre a betegek kapcsolatait (baráti, rokoni), a társadalmi elfogadottság illetve az izoláció mértékét vizsgálja. A szerepek ellátási képességének meghatározása során azt becsülik, hogy a vizsgált egyén milyen mértékben képes megfelelni mindennapi szerepeinek (munkahely, iskola, család, háztartás). v Egészséggel kapcsolatos érzések vizsgálata során meghatározzák a beteg szubjektív véleményét jelenlegi egészségi állapotáról, valamint a beteg egészségi állapotának jövőbeli alakulását illető várakozásainak meghatározása. [8,15,16,17,24] A fő mérési területek meghatározásának legfontosabb szempontjait, valamint a lehetséges kérdezési stratégiát a I. táblázat mutatja be.

14

I. táblázat: Az általános életminőséget meghatározó kérdőívek legfontosabb területei Fizikai állapot

TÉMA A betegség okozta korlátok Fizikai képességek Ágyban töltött napok? Testi fájdalom

Lelki állapot

Fizikai állapot megítélése Anxietas/ depresszió Pozitív érzések Viselkedési/ érzelmi kontroll

Szociális szerepek, társadalmi élet

Egészséggel kapcsolatos érzések

DEFINÍCIÓ Az adott egészségi állapot miatti korlátozások mértéke az önellátásban, mozgásban és egyéb fizikai tevékenységben Mindennapi tevékenységek ellátásának mértéke Egészségi probléma / állapot miatti ágyhoz kötöttség A testi fájdalom intenzitásának, időtartamának valamint gyakoriságának értékelése, a fájdalom szokásos napi tevékenységet korlátozó hatásának meghatározása. A beteg szubjektív megítélése fizikai állapotáról. Anxietas, idegesség, feszültség, depresszió, rosszkedvűség, lehangoltság érzése. A pozitív érzések intenzitása és frekvenciája A vizsgált időszak alatt a viselkedés és gondolkodás kontrolálásának képessége

RÖVIDÍTETT KÉRDÉSEK Szükséges-e segítség a fürdésben ill öltözésnél? A napja nagy részét ágyban vagy fotelban tölti? Képes önálló járásra? Tud-e lépcsőn ill. lejtőn felfelé haladni? Részt tud-e venni sporttevékenységben? Az elmúlt időszakban mennyi volt azon napok száma, amikor az egész napot, ill. a nap nagy részét ágyban töltötte egészségi állapota miatt? Az elmúlt három hónapban milyen gyakorisággal / intenzitással érzett fájdalmat? Hogyan befolyásolta a fájdalom napi tevékenységét? Hogyan ítéli meg fizikai állapotát? Volt-e a vizsgált időszak alatt depressziós ill. nagyon boldogtalan? Volt-e bosszús ill. nagyon ideges? Volt-e a vizsgált időszakban boldog/ jókedvű/ elégedett? Ébredt-e izgatottan égy szép nap reményében? Érzett-e érzelmi állandóságot? Elvesztett-e kontrollját érzelmei, gondolatai, viselkedése fölött? Előfordult-e az elmúlt időszakban, hogy hirtelen felnevetett/sírva fakadt? Az elmúlt időszak alatt érezte-e magát zavartnak/ volt-e memória- ill. összpontosítási problémája?

Kognitív funkciók Tér-és időbeli orientációs képesség, memóriafunkciók, éberség, koncentráció vizsgálata Interpersonális Rokon-ill., baráti látogatások, A vizsgált időszak alatt mennyire tehető a baráti kapcsolatok telefonkontaktusok gyakorisága látogatásai száma? Ritkult-e azon alkalmak száma, amikor szórakozni, vagy látogatóba ment? Az elmúlt hónapban milyen gyakorisággal beszélt telefonon barátaival ill. közeli rokonaival? Társadalmi élet A beteg szociális kapcsolatainak Változott-e a vizsgált időszak alatt közeli mennyisége és minősége barátainak / ismerőseinek száma? Korlátozta-e a vizsgált időszak alatt egészségi A mindennapi élethez tartozó Szerepek szerepekben való korlátozottság állapota munkájának ellátásban? betöltési a leromlott egészségi állapot képessége miatt Jelenlegi A beteg egészségi állapotáról Milyennek ítéli egészségi állapotát? (Kiváló, jó, egészségi állapot alkotott szubjektív véleménye tűrhető, gyenge) Az egészségi állapot változásának kilátásai

A beteg szubjektív megítélése egészségi állapotának jövőbeli alakulásáról

15

Milyennek látja saját egészségi esélyeit?

3.2 ÉLETMINŐSÉG VIZSGÁLATOK EPILEPSZIÁS BETEGEK KÖRÉBEN Mottó: ”Treat your patient and not his blood level!”

A klinikai gyakorlatban az előző fejezetben bemutatott életminőség vizsgálatok elsősorban a krónikus betegek ellátásában bírnak nagy jelentőséggel, akik hosszú éveken át vagy akár egész életük folyamán a betegség okozta hátrányokkal élnek együtt. Ebbe a csoportba tartozik az epilepszia betegség is, ahol a nagyobbrészt előjel nélkül megjelenő rohamok mellett a betegeknél számolni kell a tartós gyógyszeres kezelés okozta mellékhatásokkal, a társadalom elutasító magatartásával, a stigmatizációval és a pszichoszociális problémákkal [25-35]. E betegség kezelése hagyományos értelemben az epilepszia típusának megfelelő medikáción alapszik, figyelembe véve az epilepszia típusát, súlyosságát, valamint a kezelés során fellépő esetleges mellékhatásokat. A betegek kezelésének eredményességét, és annak hatását orvosaik leggyakrabban a rohamok jellemzőivel (frekvencia, típus, intenzitás, postiktális tünetek), illetve az esetlegesen jelentkező mellékhatások megjelenésével (levertség, diplópia, tremor) mérik [12,25,36,37]. Ezek a szempontok orvos és betege számára egyaránt fontosak, azonban a beteg számára ezeken túl is jelentkezhetnek olyan problémák, melyek ezekkel a paraméterekkel nem, vagy csak kevéssé jellemezhetőek. Hiszen a betegség valamint a kezelés jelentős hatást gyakorol a beteg életének számos területére, sőt sok esetben ezek a betegségből fakadó pszichoszociális problémák súlyosabb gondot jelentenek a betegek számára, és nagyobb mértékben felelősek hátrányos helyzetükért, mint maguk a rohamok [19,38,39]. Az epilepsziás betegek gondozása során a rohamkontroll mellett a lehető legkevesebb mellékhatás és a lehető legjobb és legteljesebb életlehetőség elérése a fő cél. Ennek a mérésére nem elegendő a rohamszám és a gyógyszerek toxikus mellékhatásának ismerete, hanem a betegség életkörülményekre, kognitív és érzelmi életre gyakorolt hatásának mérése is szükséges [12,40,41]. Ahhoz, hogy a gondozói feladatainkat megfelelően ellássuk, és a betegség stigmatizációjával, hátrányos megítélésével szemben felvegyük a harcot, mindenekelőtt tudnunk kell a betegeink szubjektív értékelését, véleményét a betegségükről, az ezzel összefüggő hátrányokról, vagyis ismernünk és dokumentálnunk kell az életminőségüket, ha ennek jobbítását is tevékenységünk részének tartjuk.

16

3.2.1 Az epilepszia betegség különleges problémái, a betegek életét befolyásoló pszichoszociális faktorok Az epilepsziával foglalkozó Comission on Epilepsy 1977-ben közzétett állásfoglalása szerint: "A betegség legkevésbé megértett és leginkább negligált aspektusai közé sorolhatók

a

szociális,

pszichoszociális,

és

magatartási

problémák,

melyek

következményei a betegek számára meglehetősen súlyosak." A betegség következtében fellépő negatív hatások az epilepsziás betegek mintegy felét érintik, sőt egyes vizsgálatok szerint csupán minden negyedik beteg volt mentes az intellektus

érintettségétől,

neurológiai

fogyatékosságoktól

vagy

viselkedési

problémáktól [42,43,44]. Az epilepszia természetesen nem az egyedüli az idegrendszeri, illetve pszichiátriai megbetegedések között, amit pszichoszociális problémák kísérnek, de a betegség társadalmi megítélése extrém módon negatív, ezért a betegséget különösen nagy stigma kíséri [45,46,47,208]. Az epilepsziás betegeket érintő pszichoszociális problémák standard definíciója jelenleg még hiányzik, így a témában publikáló munkacsoportok megítélése is különböző a kérdéskörről, ami jelentősen megnehezíti azok objektív és megbízható értékelést. Ugyanakkor a felismert tény a betegeket kezelők körében, hogy a pszichoszociális faktorok megfelelő klasszifikációja jelentősen előmozdíthatja a hatásos terápiát és a rehabilitációs törekvéseket. A következőkben az epilepsziás betegek életét befolyásoló pszichoszociális tényezőket a Dodrill és munkatársai által kidolgozott The Washington Psychosocial Seizure Inventory (WPSI) alapján mutatom be, mely azok érthető, objektív, szisztematikus és leginkább elfogadott becslését teszi lehetővé skálák segítségével. A teszt 8 fontos területet definiál kritikusnak a vizsgált betegcsoportban [17]: v Családi háttér v Érzelmi alkalmazkodó képesség v Az interperszonális kapcsolatokhoz való alkalmazkodás v Munkához való alkalmazkodás v Anyagi helyzet

17

v A rohamokhoz való alkalmazkodás v A gyógyszeres - és orvosi kezelés vezetése v Általános pszichoszociális működés Az egyes faktorok definícióját, és a hozzájuk kapcsolódó legjellemzőbb problémák irodalmi áttekintését a II. táblázat mutatja be. [25,32,38,42,45,46,48,49, 50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63, 64,65,66] II. táblázat Az epilepsziás betegeket érintő legfontosabb pszichoszociális problémák irodalmi áttekintése DEFINÍCIÓ LEGJELLEMZŐBB PROBLÉMÁK A neveltetésből (szülők, iskola) A betegség túlreagálása Családi háttér Overprotektív magatartás fakadó pszichoszociális A beteg kitaszítása tényezők összessége Bűnbakkeresés Az epilepsziás betegeket érintő Depresszió, feszültség, anxietas, Érzelmi mániás zavarok, szuicid hajlam a betegséggel összefüggésbe alkalmazkodó erősödése, gondolkodási hozható érzelmi, hangulati és képesség nehézségek, csökkent önbecsülés, viselkedési problémák az élettel való általános összessége megelégedettség hiánya Szociális izoláció és Interperszonális A beteg másokhoz való visszahúzódás alkalmazkodóképességének, kapcsolatok Kisebb a párkapcsolatban szociális aktivitásának, kapcsolatteremtő- és fenntartó (házasságban) élők aránya Szexuális zavarok képességének jellemzése Diszkrimináció, Munkához való A betegség valamint a alulfoglalkoztatottság foglalkoztatási helyzet alkalmazkodás Munkanélküliség viszonyának vizsgálata Magas leszázalékolási arány Anyagi helyzet illetve Anyagi függőség, alacsonyabb Anyagi helyzet biztonság vizsgálata szocioökonómiai status (alacsonyabb jövedelem, segélyek) Önbecsülés csökkenése A rohamok elfogadásának Rohamokhoz Stigma (átélt, tényleges) és mértéke, ill. a betegség miatti való diszkrimináció stigma és diszkrimináció alkalmazkodás vizsgálata Gyógyszeres ill. A kapott gyógyszeres terápiáról Orvos beteg kapcsolat Complience-noncomplience orvosi kezelés és kezelésről alkotott nézetek vizsgálata vezetése

18

3.2.2. Az epilepsziás sára alkalmas kérdőívek Az

epilepsziás

betegeket

betegek érintő

életminőségének

pszichoszociális

problémák

meghatározávázolása

után

bebizonyosodik, hogy a betegeknek a betegségükön és az annak manifesztációjaként megjelenő rohamaikon túl számos egyéb, az élet minden területét érintő problémával kell megküzdeniük. Hiszen a váratlanul, minden előjel nélkül jelentkező rohamok lehetetlenné teszik a velük szemben való védekezést, s ez a tény rendkívüli módon megnehezíti a betegséggel való együttélést. Ha ehhez még hozzátesszük a rohamokat követő és az azoktól független pszichopatológiai tüneteket, a krónikus gyógyszerszedés mellékhatásait, az előbbiek következtében létrejövő nehezebb adaptációs képességet, a környezet elutasító magatartását, és az ebből fakadó szociális izolációt, a rosszabb szociális státuszt, a pályaválasztási korlátozásokat, a családalapítási és párválasztási nehézségeket, látható, hogy a betegek életének szinte minden szegmensét negatívan befolyásolja betegségük. Más krónikus betegségnél hasonló jellegű, az élet minden területére kiható negatív megkülönböztetéssel, hátrányos helyzettel nem találkozunk [7]. Az epilepsziás betegek életminőségének vizsgálatára számos, e betegségre specifikus kérdőív áll rendelkezésünkre. A betegség specifikus kérdőívek alkalmasak a vizsgált betegpopuláció érvényes életminőség - illetve egészségi állapot meghatározására. A speciális kérdőívek egy részénél (így az általam használt, és bemutatott kérdőíveknél is), az általános kérdőíveknél említett, az adott betegség szempontjából releváns kérdéscsoportokat további a betegségre specializált kérdésekkel egészítik ki, mivel az általános kérdőívek sok esetben nem elég érzékenyek magával a betegséggel illetve annak kezelésével kapcsolatos kérdésekre [67]. A korábbi kutatások az epilepsziával kapcsolatban hat olyan területet írtak le, melyek a betegek életminőségét leginkább befolyásolják [68]. Így az epilepsziás betegek életminőségét meghatározó kérdőívek a III. táblázatban bemutatott szempontokkal egészülnek ki.

19

III. táblázat Az epilepsziás betegek életminőségét meghatározó tényezők [68] Egészségi állapot

Kapcsolatok

v jobb rohamkontroll

v erős családi kapcsolatrendszer

v kisebb agykárosodás

v baráti kapcsolatok

v hosszabb élet

v társadalmi integráltság

Függetlenség

v elfogadottság

v anyagi biztonság

Jólét

v biztos munkahely

v magas szintű önértékelés

v választási lehetőségek

v egyenértékűség érzése

v saját ügyek vitelének képessége

v stresszmentes életérzés

v szélesebb képzési lehetőségek

v méltóság

v a jövőt illető biztonságérzés

v kevesebb flusztráció

v saját élet feletti kontroll

v szellemi jóllét

v kevésbé korlátozott mobilitás

v lelki harmónia

Személyes fejlődés

v depresszió csökkenése

v szakképzettség fejlesztése

v boldogság

v tudás fejlesztése

Biztonság

v nagyobb motiváció

v mentesség a rohamoktól illetve a sérülésektől való félelemtől

v saját képességeknek elérése

megfelelő

szint

v elfogadottság

v nyitottság az epilepsziával kapcsolatban

v nyíltság

v önmegvalósítás

v kevesebb félelem a megkülönböztetéstől

v személyes célok elérése v hatékony munkavégzés

A jó életminőség-kérdőív a vizsgáló segítségére lehet a rohamok gyakoriságának, súlyosságának az antiepileptikus kezelés és mellékhatásai betegre gyakorolt hatásainak megítélésében, az antiepileptikumok és a rohamok pszichoszociológiai hatásainak meghatározásában az epilepszia szociális és gazdasági hatásainak vizsgálatában (korlátozások a munkában), továbbá az epilepszia általános egészségi állapotra gyakorolt hatásainak feltárásában [69].

20

Az epilepsziás betegek életminőség-vizsgálata során az eddig használt kérdőíveket a IV. táblázatban foglaltam össze. IV. táblázat Epilepsziás betegek életminőség meghatározására alkalmazott kérdőívek ALKALMAZOTT KÉRDŐÍV

ALKALMAZOTT KÉRDŐÍV

HIVATKOZÁS

TÍPUSA

Általános

Betegségspecifikus

Hasznosság (utility)

Cantril’s Ladder

70

Everyday Life confort

71

Life Fulfillment Scale

35,72

Overall Well-Being

55

Katz Adjustment Scale for Relatives (KAS-R)

21,179

Notthingam Health Profile (NHP)

34,74,75,76,77

Medical Outcome Study Short-Form (SF-36)

7,78,79,80,81,82

Sickness Impact Profile (SIP)

78,83

Epilepsy Surgery Inventory (ESI-55)

9,21,84,83,85,86,87,88

Liverpool Assessment Battery

34,55,56,57,72,74,75,76,77, 78,79,89,90,91,92,93,94,95,

Patient Concerns Index

96,97

Quality of Life in Epilepsy Inventory (QOLIE) 89,31,10

38,40,67,98,99,100,101

Quality of Life Assessment Schedule

102

Quality-Adjusted Time Without Symptoms and Toxicities (Q-TWIST)

103

Az epilepsziás betegek életminőség meghatározására alkalmas legszélesebb körben használt kérdőívek a QOLIE (Quality of Life in Epilepsy)-89, a QOLIE-31, a QOLIE-10, a WPSI-Washington Psychosocial Seizure Inventory (WPSI), ESI-55 (Epilepsy Surgery Inventory). A következőkben e kérdőíveket mutatom be.

21

3.2.2.1 A QOLIE (Quality of Life in Epilepsy) kérdőívcsoport Devinsky és munkatársai [38,40] az epilepsziás betegek életminőség-vizsgálatára három kérdőívet fejlesztettek ki. A kérdőívek különböző terjedelme és részletessége lehetővé teszi a tervezett vizsgálathoz leginkább megfelelő kérdőív kiválasztását. Hiszen más igény merül fel egy gyógyszervizsgálat kapcsán a kipróbálandó gyógyszer, és életminőség viszonyának meghatározása során vagy egy szokásos rutinellenőrzés részeként végzett vizsgálatkor. 3.2.2.1.1. A QOLIE-1 vagy más néven QOLIE-89 kérdőív A kérdőív 89 kérdést tartalmaz, melyek 17 egység (scale) köré csoportosulnak (VI. táblázat). A QOLIE-89 kérdőív alapját a SF-36 (Medical Outcome Study – Short form) képezi, melyhez még további 13 általános kérdés került, melyek a Medical Outcome Study (MOS) tanulmányból származnak [16,17]. Az általános életminőséget vizsgáló két kérdésből álló egység egyik kérdése a Dartmouth COOP Chart [104], a másik kérdés pedig egy a betegek preferenciáit felmérő vizsgálatból származik [105]. Az általános egészségi állapot vizsgálatára a kérdőív vizuális analóg skálát használ. Az epilepsziára specifikus kérdések közül 5 az Epilepsy Surgery Inventory (ESI 55) kérdőívből származik. A fennmaradó 32 kérdést a QOLIE-89-et létrehozó munkacsoport alkotta meg a klinikai tapasztalatok, valamint a betegek egészséghez viszonyított életminőségét vizsgáló cikkek alapján [85]. A QOLIE-89 a bemutatott kérdőívek közül a legrészletesebb, a legátfogóbb vizsgálatra alkalmas. A kérdőív lehetséges felhasználási területei: v Antiepileptikum-kutatás (pl. az egyes antiepileptikumok életminőségre gyakorolt hatásának összevetése, a különböző antiepileptikumok illetve azok cseréjének és az életminőség kapcsolata) v Különböző beavatkozások hatásának elemzése (pl. huzamosabb kórházi kezelés, műtéti beavatkozás, különböző relaxációs technikák használta) v Farmakoökonómiai vizsgálatok (a vizsgált kezelésből származó haszon arányban áll-e a ráfordításokkal) A kérdőív legnagyobb előnye, hogy teljes körű életminőség meghatározást tesz

22

lehetővé., mivel az epilepszia specifikus kérdések vizsgálják a rohamok súlyosságát, a kognitív és magatartási zavarokat, a rohamoktól való félelmeket, a betegséget kísérő stigmát, a társadalmi életben való korlátozásokat, a gyógyszerelés esetleges mellékhatásait; ugyanakkor az általános kérdések részletesen felmérik a fizikai és szellemi állapotot. Hátrányai közé tartozik, hogy a kérdőív terjedelme miatt kitöltése (15-25 perc), valamint pontozása hosszadalmas [38,40,105]. 3.2.2.1.2. A QOLIE-2 vagy más néven QOLIE-31 kérdőív A 31 kérdést tartalmazó kérdőív a QOLIE-89 rövidített változata, kérdései 7 egység köré csoportosulnak (V. és VI. táblázat). A kérdőív 16 kérdését a kérdőív alkotói már meglévő mérésekből adaptálták, így az érzelmi állapotot felmérő öt, valamint az energikusságot/levertséget vizsgáló négy kérdéses egység az SF-36 kérdőívből származik; a kognitív funkciók, valamint a társadalmi aktivitás egy-egy kérdése a Medical Outcome Study (MOS) tanulmányban is szerepel. Az általános életminőséget vizsgáló két kérdésből álló egység egyik kérdése a Dartmouth COOP Chart (forrás Nelson, Landgraf, Hays és munkatársai 1990), a másik kérdés pedig egy a betegek preferenciáit felmérő vizsgálatból származik (Hadorn, Hays 1991). Az általános egészségi állapot vizsgálatára a szerzők vizuális analóg skálát alkalmaznak (Brazier, Jones, Kind). Az epilepszia-specifikus kérdések közül két kérdés forrása az Epilepsy Surgery Inventory ESI-55 (Vickrey, Hays,Graber és munkatársai); míg a fennmaradó 16 kérdést a szerzők de novo alkották. A kérdőív kérdéseinek megoszlását, valamint az egyes egységek definícióját az V. táblázat [40,106], az egyéb életminőség kérdőívekkel való összehasonlítását pedig a VI. táblázat mutatja be. A betegek életminőségéről átfogó képet nyújtó kérdőív lehetséges felhasználási területe a klinikai gyakorlat, mikor is a betegeit kezelő orvos becsülni, illetve követni szeretné betegei életminőségét. Használata során kiderülhetnek olyan, a betegség illetve annak kezelése kapcsán jelentkező problémák, melyek a szokásos gondozás során rejtve maradnak. A kérdőív 5-15 perc alatt kitölthető, értékelése is rövid időt vesz igénybe. Hátrányai közé tartozik, hogy a kérdőív megközelítőleg jó, de mégsem ad teljes képet a

23

betegek problémáiról, azonban nem mondaható megfelelően tömörnek sem [40,106]. V. táblázat A QOLIE-31 legfontosabb kérdéscsoportjai és a hozzátartozó kérdések száma Kérdések Meghatározás száma Általános életminőség 3 Az általános életminőség és egészség megítélés és egészség megítélése meghatározása piktogramos módszerrel (Darmouth Coop Chart) [7]. Az egészség megítélését az epilepszia diagnózisa valamint a rohamok jelentősen befolyásolhatják. Rohamok miatti 5 A rohamok, a sérülésveszély és a velük aggodalom kapcsolatos közvetlen (előjelek nélkül fellépő rohamok, zavartság, önkontroll elvesztése) és a közvetett (szociális) problémák miatti aggodalom együttes mérése. Érzelmi állapot – Jóllét 5 Az általános érzelmi állapot megítélése, beleértve a pozitív és negatív érzéseket is (depresszió, szorongás, pszichés jóllét). Energikusság, levertség 4 Az energikusság illetve a levertség, az enerváltság fokának megítélése. Kognitív funkciók 6 A kérdéscsoport a kognitív funkciók meghatározására törekszik (memória, figyelem, koncentráció). A kezelés hatásai 3 Az antiepileptikus kezelés mellékhatásait, a fizikai és a mentális hatások, illetve a hosszú távú mellékhatásoktól való félelem felmérése. 5 A kérdéscsoport az egészségi állapot illetve a Társadalmi aktivitás, munkavégzésben, betegség normál szociális aktivitást befolyásoló járművezetésben való mértékét (családi, baráti kapcsolatok), valamint a korlátozottság munkavégzésben és gépjárművezetésben jelentkező korlátozásokat határozza meg. Összes kérdésszám 31

3.2.2.1.3. A QOLIE-3 vagy más néven QOLIE-10 kérdőív A QOLIE-89 kérdőívből származtatott rövidített kérdőív, melybe az a betegségből fakadó leglényegesebb problémák kerülnek meghatározásra. A kérdések négy jól elkülöníthető csoportra oszthatóak (VI. táblázat). A kérdőív rendkívül tömör, mégis érinti a legáltalánosabban jelentkező problémákat. A legjobb szolgálatot a zsúfolt gondozókban nyújthatja, hiszen 2-5 perc alatt kitölthető, a kérdőív

feldolgozása

egyszerű,

és

a 24

kezelőorvos

is

percek

alatt

értékes

többletinformációhoz juthat betege állapotáról. A kérdőív alkalmas mind a betegek életminőség becslésére, valamint követéses vizsgálatokra is, miközben felhívja a betegekkel foglalkozó szakemberek figyelmét az epilepsziás betegek problémáira, és jelentősen javítja az orvos és beteg közötti kommunikációt [40,67].

3.2.2.1.4. A QOLIE-AD-48 (Quality of Life in Epilepsy Adolescents-48)] A QOLIE kérdőívcsoport legújabb tagja, amely epilepsziával élő serdülők (11-17 év) életminőségének meghatározására alkalmas. A kérdőív 48 kérdése hét domain köré csoportosul [107]: v Kezelés hatásai

v Társadalmi támogatottság

v Memória

v Iskolai magatartás

v Epilepsziával kapcsolatos attitűd

v Egészséggel kapcsolatos

v Stigma

percepciók

3.2.2.2 Az epilepsziás betegek életminőségének meghatározására alkalmas egyéb kérdőívek 3.2.2.2.1. Washington Psychosocial Seizure Inventory- WPSI A Dodrill és munkatársai által kifejlesztett kérdőív 132 eldöntendő kérdést, valamint 8 skálát tartalmaz. Legfőbb mérési területei: v családi háttér,

v rohamokhoz való

v érzelmi alkalmazkodás,

alkalmazkodás,

v társasági kapcsolatok,

v kezelés,

v foglalkoztatottság,

v általános pszichoszociális

v anyagi helyzet,

helyzet

A kérdőív érvényes, valamint reprodukálható, életminőség-vizsgálatokhoz, valamint populációk közötti összehasonlításra is felhasználható [49].

25

3.2.2.2.2. Epilepsy Surgery Inventory - ESI-55 A Vickrey és munkatársai által kifejlesztett kérdőív a műtéti beavatkozáson átesett betegek életminőség meghatározásra alkalmas standard, és érvényes kérdőív. A kérdőív alapegysége az SF-36 általános életminőség meghatározásra alkalmas kérdőív, melyet a műtéten átesett epilepsziás betegek számára releváns kérdésekkel egészítettek ki: kognitív funkciók, szerepekben való korlátozottság, egészséggel kapcsolatos érzések, általános életminőség megítélése (VI. táblázat) [9,16,38, 40, 85, 106, 108,]. A kérdőív jelenleg szélesebb körben alkalmazott, mint az előzőekben ismertetett QOLIE kérdőívek [85,86]. VI. táblázat Az epilepsziás összehasonlítása

betegek

életminőség

Kérdéscsoportok Egészséggel kapcsolatos kérdéscsoportok Általános életminőség megítélése Fizikai állapot Szerepekben való korlátozottság fizikai állapot miatt Szerepekben való korlátozottság érzelmi állapot miatt Szerepekben való korlátozottság memóriaproblémák miatt Fájdalom Munka, vezetés, társadalmi élet Energikusság, levertség Érzelmi állapot, jóllét Figyelem, összpontosítás Egészségi állapot miatti levertség Rohamoktól való félelem Memória A kezeléssel kapcsolatos kérdések Társadalmi támogatottság Egészségi állapotban bekövetkezett változások Szexuális kapcsolatok Általános egészségi állapot Nyelvi nehézségek Összesen

meghatározására

RAND-36 QOLIE- QOLIE89 31

alkalmas

kérdőívek

QOLIE10

ESI-55

5

6

0

0

9

1 10 4

2 10 5

2 0 0

1 0 0

2 10 5

3

5

0

0

5

0

0

0

0

5

2 2 4 5 0 0 0 0 0 0 0

2 11 4 5 9 2 5 6 3 4 3

0 5 4 5 3 0 5 3 3 0 0

0 2 1 1 1 0 1 1 2 0 0

2 2 4 5 5 0 0 0 0 0 1

0 0 0 36

1 1 5 89

0 1 0 31

0 0 0 10

0 0 0 55

26

3.2.3 Az epilepsziás betegek körében végzett életminőség vizsgálatok összefoglalása Az epilepsziás betegek körében végzett életminőség-vizsgálatok egyre inkább előtérbe kerülnek, amit az elmúlt években az e témában megjelent közlemények számának jelentős emelkedése is jelez. A vizsgálatok nagy része elsősorban az epilepszia által okozott pszichoszociális problémákat keresi. A napjainkban folytatott vizsgálatok tűzték ki először célul azt, hogy az életminőség megítélésére megfelelő módszereket, eszközöket és skálákat dolgozzanak ki, így módszerük alapján valóban rászolgáljanak az életminőség megnevezésre. Ezeket megelőzően is számos modellt állítottak fel, melyek az epilepszia hatását vizsgálták a betegek mindennapi életére [41,55,57,60,85,109,110,111,112,113,114, 115,116]. A vizsgálatok következő csoportja elsősorban különböző új kérdőívek fejlesztéséről számolnak be, azok standardizálási és validálási, nyelvi adaptálási folyamatát ismertetve [9,8,38,49,67,72,85,107,117,118,119]. Az epilepsziás betegek életminőségével kapcsolatos publikációk további csoportja a klinikai vizsgálatok körébe tartozik, melyek során az életminőség teszteket a különböző kezelési sémák (lamotrigin, vigabatrin, tiagabin) kimenetelének és eredményeinek indikátoraként használták [19,74,75,100,120,121,122,132]. A megjelent közlemények egy másik egysége elsősorban a különböző típusú epilepsziás betegek, epilepsziás betegek valamint egyéb krónikus betegcsoportok, és különböző kezelési módszerekkel kezelt betegek (gyógyszeres-, versus sebészi kezelés) életminőségét hasonlítják össze. Ezen vizsgálatok legfontosabb megállapítási a következők: v Az epilepszia az életminőséget negatív irányban befolyásolja, így epilepsziás betegek életminősége alacsonyabb, mint más krónikus betegcsoportoké (hipertensio, diabetes, sclerosis multiplex, szívelégtelenség), illetve mint az egészséges populációé [7,19,21,34,36,38,55,57,76,78,79,80,82,99,122,123,124]. v Az epilepsziás betegek életminősége függ a betegség súlyosságától. Kevésbé súlyos betegség esetén a betegek életminősége jobb. A legalább egy éve rohammentes

27

betegek életminősége az irodalmi adatok szerint jobb volt, mint a folyamatos rohamokkal küszködőké: elsősorban a lelki egészség, fizikai aktivitás, társadalmi aktivitás, és az egészséggel kapcsolatos érzések kérdéscsoportokban. A vizsgálatok eredményeként megállapítható, hogy a lelki egészség, társadalmi aktivitás, az egészséggel kapcsolatos érzések, és - nem meglepő módon – az epilepszia specifikus kérdések (rohamok miatti aggodalom, kezeléssel kapcsolatos érzések, munka gépjárművezetés) voltak leginkább érzékenyek a rohamfrekvencia alakulására. Ezeken túl a rohamszám alakulása szignifikáns kapcsolatban áll még az átélt stigmával és a családi állapottal is. A rohammentes epilepsziás betegek életminősége egyes eredmények szerint nem különbözik szignifikánsan az egészséges populáció életminőségétől [9,38,39,40,55,57,67,76,79,85,86,88,99,123,125,126,]. v A betegség kezelési módszereinek (antiepileptikumok versus sebészet) hatása a életminőségre ma még nem tisztázott. Az epilepsziás betegek műtéti kezelésének hatása a betegek életminőségére még további kutatást igényel. A műtéten átesett betegek esetén kevesebb antiepileptikummal jobb rohamkontroll volt elérhető. A vizsgálatok jelenlegi eredményei szerint műtéti megoldás hatására bekövetkező életminőség változás a műtét hatására bekövetkező rohamszám változással mutat szoros összefüggést [21,45,84,86]. v Az első epilepsziás roham jelentősen negatív irányba befolyásolja a betegek életminőségét [127,128]. v A betegeket támogató csoportok és önsegítő szervezetek az életminőség javításában jelentékeny szerepet játszhatnak [127]. v A hangulati zavarok jelentősen összefüggenek a rosszabb életminőséggel, de egyelőre még nem bizonyított, hogy melyik a prekurzor [101]. v Rövid

távon

(a

kezelések

hatásainak

vizsgálata

sok

esetben

4

hetes

időintervallumban történik) az életminőséget befolyásolja az utolsó roham óta eltelt idő, a kísérőbetegségek és a beteg neme [76,78,85,122]. v Az antiepileptikus terápia mellékhatásainak enyhítése a betegek életminőségét kedvező irányba befolyásolja [78].

28

3.3 AZ EPILEPSZIA GAZDASÁGI HATÁSAI 3.3.1 Háttér v Az epilepszia a betegség statisztikák szerint az egyik leggyakoribb krónikus kezelést igénylő neuropszichiátriai kórkép (éves incidencia: 30-50 eset/ 100.000 fő, prevalencia 5-8 eset/ 1.000 fő; élettartam kumulatív incidencia 3-5%) [1,2,129]. Az átlagos élettartam növekedésével, a munka- és életkörülmények változásával a betegség incidenciájának fokozódása várható, ami elsősorban az aetiológia szempontjából a szimptómás epilepsziák körébe tartozó esetek számának emelkedésére vezethető vissza. v A rendelkezésre álló új diagnosztikus technikák, a 1990-es évek második felében bevezetett új antiepileptikumok [105,130,131], a műtéti technika előtérbe kerülése jelentősen megváltoztatta a kezelési stratégiát [133]. Az új lehetőségek a betegség kezelési költségeinek szignifikáns növekedését vonták maguk után, felvetve e betegség kezelése során a „technikailag lehetséges és gazdaságilag megengedhető" dilemmát [105,130,132,134]. Így a megfelelő mikro- és makroallokációs döntések kivitelezéséhez, valamint az egyes technikák költség-hatékonyságának tényszerű megítéléséhez szükségessé vált a betegség kezelési költségeinek definiálása, meghatározása [123,133,135,136]. v A direkt kezelési költségek növekedése elsősorban a terápia kezelési költségeinek emelkedésével, valamint a műtétek gyakoribbá válásával: a műtét és a műtét előtti kivizsgálás költségeinek fedezésével magyarázható. Az új antiepileptikumokkal folytatott terápia éves költsége nagyságrenddel magasabb, elérheti akár az évi 20003000 USD-t is. Szemben az előző generációhoz tartozó gyógyszerekkel, melyek esetén az éves kezelési költség 100-500 USD között mozgott [137]. Az Egyesült Királyságban folytatott vizsgálatok szerint 1992-97 között a felírt és kiváltott antiepileptikumok költsége 220%-kal emelkedett [138]. Az újabb antiepileptikumok megjelenése ellenére a betegek 25-30%-ának rohamai adekvát gyógyszeres kezeléssel sem befolyásolhatóak megfelelően [1]. A szimptómás epilepsziák egy-két harmada kedvezőtlenül reagál a terápiára [139]. Az összes diagnosztizált beteg közül 2-5% potenciálisan műtéti alany [61]. A műtéti kivizsgálás és műtét egy

29

betegre eső költsége 25.000 és 100.000 USD közé becsülhető az eset bonyolultságától függően [140]. v Az epilepszia egyedülállónak tekinthető a krónikus betegségek között a betegséget kísérő igen magas indirekt költséghányad miatt. Amerikai becslések szerint, amíg az összes krónikus állapotot alapul véve az indirekt költséghányad 11% körül mozog. Ugyanez az arány egy súlyos gyógyszeres kezelés ellenére is gyakran rohamozó epilepsziás betegek esetén a 70%-ot is elérheti [141].

3.3.2 A betegség kezelésének összköltségét meghatározó költségtípusok Költségek alatt az adott kezelési alternatíva illetve program alkalmazása esetén felhasznált források összességét értjük. Egy adott kezelés összköltsége direkt (direkt egészségügyi, direkt nem egészségügyi költségek), indirekt és „megfoghatatlan”, más néven elméleti (intangible) költségtípusok összegeként határozható meg. Az egyes költségtípusok definícióját, valamint irodalomban talált az egyes költségfajtákba sorolt összetevőket a VII. táblázatban foglaltam össze.

30

VII. táblázat Az epilepsziás betegek terápiás költség-meghatározásához költségtípusok és azok [123,136,141,142,143,144,145,146,147,148,149,150,151,152] KÖLTSÉG-

DEFINÍCIÓ

figyelembe vett összetevői ÖSSZETEVŐK

FAJTA

Direkt költségek

Közvetlen orvosi (Direct medical) Az adott betegség prevenciójához, diagnosztizálásához és gyógyításához kapcsolódó orvosi szolgáltatásokra fordított pénzösszeg.

Orvosi: alapellátás, járóbeteg szakellátás, sürgősségi ellátás, hospitalizáció, gyógyszer, laboratóriumi vizsgálatok, diagnosztikus beavatkozások, egészségügyi személyzet bérköltsége

Közvetlen nem orvosi (Direct non medical) Az orvosi szolgáltatások körébe nem tartozó, de adott betegséghez Nem orvosi: Rehabilitáció és betegoktatás, utazási kapcsolódó szolgáltatások költségei. költségek Munkanélküliség, alulfoglalkoztatottság, idő előtti halálozás, (transzfer költségek)

Indirekt költségek

Azon költségek összessége, melyek nem közvetlenül a javak és szolgáltatások elfogyasztásából adódnak, ugyanakkor jellemzik az anyagi eszközök alternatív felhasználásának elvesztett lehetőségét. A „humán erőforrás” (human capital approach) megközelítés szerint ide tartoznak a morbiditási költségek (pl. betegség miatt bekövetkező munkaidő kiesés), és a mortalitási költségek (pl. az idő előtti halálból származó munkaerő vesztés költsége). [153]

Intangible cost

A betegséggel kapcsolatba hozható életminőség romlása, fájdalom, szenvedés, rossz lelkiállapot fájdalom, stigma, kifejezése monetáris egységekben. diszkrimináció, szociális izoláció és függőség [126,154,155]

3.3.3 A betegség kezelési költségeire irányuló vizsgálatok áttekintése Az előzőekben ismertetett tények (diagnosztikus eljárások korszakalkotó fejlődése, műtéti megoldások előtérbe kerülése, új- drága- antiepileptikumok megjelenése), és az egészségügyben az allokációs döntésekhez egyre inkább alkalmazott farmakoökonómiai módszerek szükségessé tették az epilepszia betegséghez kapcsolódó kezelési költségek

31

felmérését, melyek mind a betegek, mind a társadalom szintjén jelentős megterhelést jelentenek [133,135,156,157]. Felismerve ezt az igényt a 20. Nemzetközi Epilepszia Kongresszus (Oslo 1993) fő gondolatköre és témája e köré szerveződött. A téma relevanciája miatt a betegség gazdasági vonatkozásait Svájcban egy workshop keretében vizsgálták, a 21. Nemzetközi Epilepszia Kongresszuson (1995) is kiemelt fontosságot élveztek [158], valamint 1994-ben az ILAE-n belül (International League Against Epilepsy) külön bizottság is alakult [159]. A bizottság 1994 és 1997 közötti működése során „az epilepszia kezelési költségeinek vizsgálatára irányuló módszerek”, „az új antiepileptikumok farmakoökonómiai vizsgálata” témakörökben kezdett el dolgozni és elindultak az egyes országokban a betegség költségeit meghatározó vizsgálatok is [133]. A kezelési költségek meghatározása történhet prevalencia alapon, amikor az adott epilepsziás populáció kezelési költségeinek keresztmetszetét adják meg. A kezelési költségek hosszmetszeti vizsgálata során (incidencia alapú vagy longitudinális vizsgálatok) pedig a kezelési költségek változását követik a betegség lefolyása során [149,135,136,156]. A betegség kezelési költségeire vonatkozó vizsgálatok eredményeit a VIII-XII. táblázatokban foglaltam össze a következő szempontok szerint: Direkt költségek: v éves kezelési költségek (VIII. táblázat) v éves kezelési költségek és a rohamfrekvencia kapcsolata (IX. táblázat) v kezelési költségek változása a betegség lefolyása során (longitudinális költségek) (X. táblázat) Indirekt kezelési költségek: v éves indirekt költségek vizsgálata (XI. táblázat) v egyéb költségek vizsgálata (XII. táblázat)

32

VIII. táblázat Epilepsziás betegek éves kezelési költségét meghatározó vizsgálatok áttekintése HIVATKOZÁS

VIZSGÁLAT HELYE ÉS ÉVE

Van Hout és Franciaország, munkatársai Németország, Egyesült [160] Királyság 1993 Jacoby és Egyesült munkatársai Királyság 1993 [148] Cockerell és Egyesült munkatársai Királyság 1990 [161]

VIZSGÁLATI ELRENDEZÉS

300 felnőtt epilepsziás beteg (18-65 év)neurológus szakorvosok által beválasztva 785 epilepsziás beteg (5-64 év)körzeti orvosok által beválasztva 1682 epilepsziás beteg- körzeti orvosok által beválasztva

TELJES KEZELÉSI KÖLTSÉG ROHAMMENTES BETEGEK

TELJES KEZELÉSI KÖLTSÉG ROHAMOZÓ BETEGEK

481 USD*

882 USD*

276 USD

2003 USD

189 USD

1204 USD

*3 hónap kezelési költsége IX. táblázat Epilepsziás betegek éves kezelési költségét és a rohamfrekvencia kapcsolatát meghatározó vizsgálatok áttekintése HIVATKOZÁS VIZSGÁLAT VIZSGÁLATI ROHAMROHAMHELYE ÉS ÉVE

Van Hout és munkatársai [160]

Jacoby és munkatársai [148]

Franciaország, Németország, Egyesült Királyság 1993 Egyesült Királyság 1993

ELRENDEZÉS

FREKVEN CIA <1/HÓ

964 USD* 300 felnőtt epilepsziás beteg (18-65 év) neurológus szakorvosok által beválasztva 785 epilepsziás beteg (5-64 év) körzeti orvosok által beválasztva

*3 hónap kezelési költsége

33

1.406 USD

FREKVENCIA >=1/HÓ

1.129 USD*

2.600 USD

X. táblázat Epilepsziás betegek éves kezelési költségének alakulása a betegség lefolyása során HIVATKOZÁS



TELJES KEZELÉSI KÖLTSÉG

1.376 USD a betegség első évében 359 USD a betegség 5. évében 3.620 USD a betegség első évében 293 USD a betegség 5. évében

Cockerell és munkatársai [161]

Egyesült Királyság 1990

602 epilepsziás beteg - körzeti orvosok által beválasztva

Begley és munkatársai [149]

USA-Houston; Rochester 1995

608 epilepsziás beteg


3.984 USD a betegség első évében 1.314 USD a betegség 5. évében

XI. táblázat Epilepsziás betegek éves indirekt költségét meghatározó vizsgálatok áttekintése HIVATKOZÁS


Cockerell és munkatársai [161]

Egyesült Királyság 1990

Begley és munkatársai [149]

USA 1995


1682 epilepsziás beteg - körzeti orvosok által beválasztva 1168 epilepsziás beteg - epilepsziacentrumok beteganyagából beválasztva

34

TELJES KEZELÉSI KÖLTSÉG ROHAMMENTES BETEGEK


3.479 USD

8.172 USD

4.289 USD nők esetén 8.747 USD férfiak esetén

7.869 USD nők esetén 13.617 USD férfiak esetén

XII. táblázat Epilepsziás betegek kezeléséhez kapcsolódó egyéb költségeket éves szinten meghatározó vizsgálatok áttekintése HIVATKOZÁS Jacoby és munkatársai [148] – Bennlakásos intézetek és speciális iskolázatás költségei

VIZSGÁLAT HELYE ÉS ÉVE Egyesült Királyság 1993

Cockerell és munkatársai Egyesült Királyság [161] - Bennlakásos 1990 intézetek és speciális iskolázatás költségei Gessner és munkatársai [162] - Hosszú távú kezelés speciális epilepszia kórházakban

Svájc 1990


BETEGEK

ÁTLAGOS

SZÁMA

KÖLTSÉG

(%)* 785 epilepsziás 51 beteg (6,5%) beteg (5-64 év)- körzeti orvosok által beválasztva 62 beteg 1862 (3,6%) epilepsziás beteg- körzeti orvosok által beválasztva 817 beteg Speciális epilepsziakórházak beteganyaga

86.541 USD

130.500 USD

1.810 USD

* Az eredeti vizsgálatban a vizsgálati kritériumnak megfelelelő betegek száma illetve aránya százalékban

3.3.4 A foglalkoztatottsági helyzet vizsgálata Az előzőekben megadott adatok alapján a betegek kezelési költségének jelentős hányada indirekt költség. Ez a hazai és nemzetközi gyakorlatban egyaránt a betegek alulfoglalkoztatottságára, képzettségükhöz képest nem megfelelő munkakörben való alkalmazására, illetve a munkanélküliség ezen betegcsoporton belüli jelentős arányára vezethető vissza [136,163,164,165,166,167,168]. Sok problémát jelent nemcsak az állások megszerzése, hanem azok megtartása is [57,169], hiszen a munkáltatók epilepsziás betegekkel szembeni elutasítása is jelentős alulfoglalkoztatottsághoz vezet. Az USA-ból, Olaszországból, és Németországból származó adatok szerint a betegek 4060%-ának volt teljes illetve részmunkaidőben végzett rendszeres munkája, 15-20%-uk volt munkanélküli, és 20%-ra tehető az idő előtt nyugdíjazottak aránya. Az e téren végzett vizsgálataim eredményei szerint a hazai helyzet még kedvezőtlenebb, hiszen a munkaképes korú betegek jelentős része rokkantnyugdíjas, a betegek elenyésző része talál csak munkát. Egy a munkaképes epilepsziás betegek körében végzett felmérés szerint a munkaképes epilepsziás betegek között a munkanélküliek aránya 46%, míg a korban és nemben illesztett populációban ez az arány csak 19% volt [167].

35

További vizsgálatok szerint a betegek 46%-a a betegségükkel összefüggő problémák közül a foglalkoztatottsági helyzetet ítéli a legsúlyosabbnak [170], és ezzel összecsengően

a

betegek

ugyanilyen

munkanélküliségük fő okának [47].

36

arányban

a

betegségükben

látták

4. MÓDSZER 4.1. AZ UTILIZÁCIÓS VIZSGÁLAT MÓDSZERTANA A gyógyszer-felhasználási vizsgálatok alapjául a WHO Collaborating Center for Drug Statistics Methodology által kifejlesztett ATC (Anatomical/Therapeutic/Chemical) gyógyszer-osztályozási rendszer, valamint az abban megadott DDD napi átlagos adagok szolgálnak. Az epilepszia gyógyszereit az ATC rendszer N anatómiai főcsoportjában (Nervous System) az N03A terápiás alcsoport (Antiepileptics) foglalja össze [171]. A vizsgálathoz felhasznált adatok forrását a nagykereskedők által gyógyszertárakba és kórházakba kiszállított gyógyszerek mennyiségét feldolgozó statisztikák jelentették. A vizsgálataim során elvégeztem a hazai összfogyasztás változásának elemzését, és a magyarországi antiepileptikum felhasználás szerkezetének vizsgálatát 1981-1998 között. A hatóanyagok felhasználásának mennyiségi alakulását trendszámítással is jellemeztem. A trendszámítás a vizsgálati periódus két külön időszakában történt (1980-87 és 199098 között), mivel a két időszakban a véletlenszerű változásokon túlmenő hatások is uralkodtak: így a térítési díj helyett a fogyasztói ár bevezetése, a társadalom-biztosítási támogatás vényhez kötött elszámolásának bevezetése, stb. A trendek megadása az egyes időszakokban lineáris regresszióból számítva a középérték százalékában történt. A számítások elvégzésekor nem vettem figyelembe azokat az éveket, ahol gyógyszerhiány vagy hirtelen árváltozás következtében a fogyasztásban kiugró értékek jelentkeztek. A megmaradó értékekre regressziós egyenest számítottam, és a regressziós egyenes középértékéhez viszonyítva adtam meg az adott időszak átlagos éves változását százalékban. A számított szórásértékek a trenden belüli ingadozást mutatják. A hazai összfogyasztást, valamint a fogyasztás szerkezetét összehasonlítottam a norvég, finn

(1989-1998)

valamint

a

cseh

felhasználási

adatokkal

(1989-1996)

[182,183,184,185]. Vizsgáltam hazánkban a valproát és carbamazepin hatóanyagtartalmú

készítményekből

a

retard

valamint

normál

felszívódású

szerek

felhasználásának arányát. A fogyasztás gazdaságosságának elemzése során a 8/1995 (II.17.) NM rendelet a gyógyszerkészítmények helyettesíthetőségéről című jogszabály

37

mellékletében megjelent antiepileptikumok fogyasztását elemeztem. A rendelet hatálya alá tartozó készítményeket a 10.1 Függelék foglalja össze. A táblázat adatai valamint a fogyasztási adatok alapján kiszámítottam az egyes készítménycsoportokban a csoport fogyasztásának DDD- illetve Forintösszértékét. Majd megvizsgáltam, hogy mennyi lett volna az egyes készítménycsoportok felhasználásának értéke, ha a felhasznált DDD mennyiség a legalacsonyabb fogyasztói árral rendelkező készítményből került volna alkalmazásra

a

kiszerelések

figyelembevétele

nélkül,

illetve

a

kiszerelések

figyelembevételével.

4.2. AZ ÉLETMINŐSÉG VIZSGÁLAT MÓDSZERTANA 4.2.1. Az életminőség kérdőív kiválasztásának szempontjai Hazánkban az epilepsziás betegek körében elvégzett életminőség vizsgálat legfontosabb célja

egy

nemzetközileg

elfogadott

és

használt

életminőség

kérdőív

hazai

körülményekhez való standardizálása volt, a klinikai gyakorlatban történő alkalmazása érdekében. A teszt kiválasztásánál a következő szempontokat vettem figyelembe (azon kívül, hogy az epilepsziás betegeket érintő kérdéscsoportokat emelje ki): v a kérdőív terjedelme ne legyen túlságosan nagy, v csaknem minden beteg képes legyen az önálló kitöltésre, v a kérdések megfogalmazása regisztrálhatók legyenek,

egyszerű legyen és a válaszok is könnyen

v tartalmi validitása legyen megfelelő a magyar betegcsoport számára. Az előbbiekben bemutatott epilepszia-specifikus kérdőívek közül a QOLIE-31 kérdőívet választottam, mely leginkább megfelelt a szempontjaimnak. A nemzetközi klinikai gyakorlat tapasztalatai szerint a kérdőív könnyen használható. A kérdőív és a kérdőív értékelésének módszere a 10.2 Függelékben kerül bemutatásra.

4.2.2. A kérdőív adaptálása A kérdőív fordítását két epilepsziás betegek gondozásával foglalkozó orvossal végeztük egymástól függetlenül. Az elkészült önálló verziókat egyeztettük a szóhasználat optimalizálása és egységesítése érdekében. Az eredeti angol nyelvű kérdőívet

38

tartalmilag sehol sem kellett megváltoztatnunk, mivel az ott szereplő kérdések a hazai szokásoknak, életmódnak és életkörülményeknek jól megfeleltethetőek voltak. A fordítás véglegesítése a kérdőív tesztelését egy hat főből álló (3 férfi, 3 nő) egészséges laikus panel segítségével végeztük el a kérdések érthetőségének tisztázása céljából. A laikus panelban részt vevő személyek átlagéletkora 36,4 év volt. Legmagasabb iskolai végzettségük: 1 fő általános iskola, 2 fő szakmunkásképző, 2 fő középiskolai érettségi, 1 fő egyetem. A vizsgálat azt mutatta, hogy a szöveg jól érthető, így megkezdtem az epilepsziás betegek körében a kérdőívek felvételét. Az első 15 kérdőív felvételét interjú módszerrel végeztem. Amennyiben a kérdések tartalmával kapcsolatban a betegeknél kérdés, megjegyzés vagy értelmezési nehézség merült fel, úgy a kitöltésnél lehetőségük volt annak megbeszélésére. E fázis tapasztalatai szerint a betegek a kérdőívet szívesen, problémák nélkül válaszolták meg, így azt önálló kitöltésre alkalmasnak ítéltem. Így a továbbiakban a kérdőívek felvétele önkitöltős módon történt.

4.2.3. A kérdőív tartalmi validitás- vizsgálatának módszere A kérdőív tartalmi validitás-vizsgálata során az életminőség- vizsgálatban részt vevő betegekkel írásban felsoroltattam azokat a tényezőket, melyeket a betegségük által okozott legsúlyosabb problémának tartanak. A betegek egy üres lapot kaptak a következő instrukcióval: „Kedves Betegünk! Kérem, hogy az alábbiakban sorolja fel azokat a legfontosabb és legnagyobb problémákat/gondokat melyeket betegsége (epilepsziája) okoz Önnek! Fáradozásával egy epilepsziás betegek életminőségét vizsgáló munkához járul hozzá. Segítségét köszönöm!” A betegek által felsorolható problémák számát nem korlátoztam, és a felsorolt nehézségek rangsorolását sem végeztettem el. A vizsgálatba bevont betegek az életminőség vizsgálatok során felállított rohamtípus és rohamfrekvencia alapján történő besorolás szerint mind a négy súlyossági kategóriából bevonásra kerültek (XIII. táblázat). Az ehhez szükséges adatokat a betegek orvosi dokumentációjából, és

39

rohamnaptárából származtak, a klasszifikáció pedig a betegek kezelőorvosainak egyetértésével történt. Két epilepsziacentrum betegei kerültek a vizsgálatba, a miskolci Borsod-AbaújZemplén Megyei Kórházból, valamint a Honvédelmi Minisztérium Központi Kórházából. A bevonási kritériumok az életminőség vizsgálatoknál ismertettekkel egyeznek meg. A kérdőívek nagy részének kitöltése helyben a gondozókban történt a várakozási idő alatt, mások az íveket otthon töltöttek ki és postán juttatták vissza a gondozóba. A vizsgálatot az életminőség vizsgálatok megkezdése előtt végeztem. A vizsgálatba bevont betegcsoport az életminőség kérdőívek kitöltését is elvégezte, így a QOLIE-31-el történt felmérésben részt vevő betegpopuláció részmintájának tekinthető, ám a két kérdőív kitöltése időben elkülönült. A betegek a kitöltést önállóan, magyarázatok és segítség nélkül végezték a torzítások elkerülése érdekében. A vizsgálat végpontját előre meghatároztam. A kérdőívek felvétele akkor zárult le, amikor a beérkezett utolsó 15 lista az előzőekben felvettekhez képest új terület megjelölését már nem tartalmazta.

4.2.4. A vizsgált beteganyag, és az életminőség- vizsgálat módszere A vizsgálatba 185 beteget vontam be, a felmérést öt különböző epilepszia gondozó betegeinél végeztem. (Semmelweis Egyetem - Psychiátriai Klinika, Központi Honvéd Kórház - Neurológia, DOTE - Neurológiai Klinika, B. A. Z. Megyei Kórház és Rendelőintézet- II. Ideg- és Toxikológiai Osztály, Diósgyőri Kórház - Neurológia). A vizsgálati helyek kiválasztásánál törekedtem a teljes gondozói keresztmetszet bemutatására, így vizsgáltam városi és megyei kórházak valamint egyetemi klinikák beteganyagát is. A betegségre vonatkozó klinikai adatokat, a betegek dokumentációja és a gondozó orvos véleménye alapján regisztráltam (a klinikai adatokat nagyobb részben az EPIMED kérdőív szolgáltatta). Valamennyi beteget tájékoztattunk a vizsgálatról és írásos hozzájárulásukat kértük ehhez. A kérdőívet csak azok a betegek töltötték ki, akik egyetértettek a vizsgálattal és önállóan képesek voltak ennek elvégzésére. A bevonásiés kizárási kritériumokat a XII. táblázat foglalja össze.

40

XII. táblázat A betegek életminőség vizsgálatba való bevonási- és kizárási kritériumai BEVONÁSI KRITÉRIUMOK Epilepszia diagnózisa Kor Nem Kontrollokon való megjelenés Egyéb betegség Kérdőív kitöltése Terápia változtatás Beleegyező nyilatkozat

Bizonyított >16 év Mindkét Rendszeres Nem volt az elmúlt 6 hónapban Önállóan Nem volt az elmúlt 6 hónapban Van

KIZÁRÁSI KRITÉRIUMOK Bizonytalan <16 év Rendszertelen Volt az elmúlt 6 hónapban Csak segítséggel Volt az elmúlt 6 hónapban Nincs

A vizsgált betegeket a betegség súlyossága és a rohamtípusok alapján különböző csoportokba soroltam. A csoportosítás az eredeti vizsgálathoz hasonlóan történt, hogy az eredményeket összehasonlíthatóak legyenek [38].

A betegeket gondozó orvos

segítségével elkülönítettük a generalizált tónusos klónusos rohamokat, egy csoportba soroltuk az egyszerű és a komplex parciális rohamokat (egyszerű parciális roham nagyon kevés volt), a harmadik csoportba a kis számban előforduló többi rohamforma került. A betegség súlyossági fokát a rohamszámmal mértük. Ennek alapján elkülönítettük az első roham után vizsgált betegek csoportját, a rohammentes epilepsziát, az enyhe betegségcsoportba tartoztak a megelőző rohamszám alapján az évi 1 rohammal rendelkező betegek, a középsúlyos csoportba soroltuk az előző év 2-4 rohamszámot, és a súlyos csoportba kerültek azok, akiknél a megelőző évben 5-nél több roham zajlott le. A fenti csoportosításba a generalizált tónusos klónusos rohamokkal járó epilepszia került, ettől eltérő számban határoztuk meg a szimplex illetve a komplex parciális rohamokat, itt az enyhe csoportba tartoztak az évi 1-4 rohammal rendelkezők, a középsúlyos csoportba az évi 5-12-s rohamszám és az ennél több roham tartozott a súlyos kategóriába. (XIII. táblázat)

41

XIII. táblázat A betegek csoportosítása rohamforma és rohamszám alapján ROHAMMENTES

ENYHE

KÖZEPESEN

SÚLYOS

SÚLYOS

Generalizált tónusos klónusos roham Egyszerű és komplex parciális roham Egyéb rohamformák

0

1

2-4

>=5

0

1-4

5-12

>=13

0

1-2

3-12

>=13

Az eredeti vizsgálathoz hasonlóan azon betegek besorolása, akiknél több rohamforma is megjelent a besorolás a gyakoribb rohamforma alapján történt. A vizsgálatban külön csoportot képezett az a 18 beteg, akik a vizsgálatba az első rohamuk lezajlása után kerültek be. E betegcsoport alacsony számát a szigorú bevonási kritériumok magyarázzák, ugyanis csak azon betegek kerülhettek be a vizsgálatba, akiknél az epilepsziás roham lezajlása bizonyítást nyert (pl. a roham lezajlásánál jelenlévő tanú hiánya kizárta a beteg bevonhatóságát). A betegeknél az életminőség meghatározása szintén a QOLIE-31 kérdőívvel történt, értelemszerűen néhány kérdés megváltoztatásával. A módosított kérdéseket a következőkben adom meg.

KÉRDÉS

QOLIE-31

MÓDOSÍTOTT VÁLTOZAT

SZÁMA

24. 29. 30.

Mennyire tart attól, hogy gyógyszeres kezelése hosszú távon mellékhatásokat okozhat? Mennyire tartja zavarónak az epilepszia gyógykezelésének fizikai következményeit? Mennyire tartja zavarónak az epilepszia gyógykezelésének szellemi következményeit?

Mennyire tart attól, hogy a jövőben folyamatos gyógyszerelésre szorul? Mennyire tartja zavarónak a kötelező megfigyelési időt, és az idő alatti elvégzendő kontrollvizsgálatokat? Mennyire tartja zavarónak az életmódjában javasolt változtatásokat?

A kérdőív adatait annak validálása érdekében más szempontok szerint is feldolgoztam, így meghatároztam a betegek életminőségét az alkalmazott terápia, a foglalkoztatottság, életkor és nem szerinti megoszlás szerint. A kérdőív validitásának meghatározására a következő egyszerű, ám indikátorként jól

42

működő nullhipotéziseket fogalmaztam meg: v A monoterápiában részesülő epilepsziás betegek életminősége jobb, mint a két vagy több antiepileptikumokat szedő betegeké. v Az aktív betegek életminősége jobb, mint a leszázalékolt betegeké. Az aktív betegek csoportjába azokat a betegeket soroltam, akik gazdasági aktivitása az életkoruknak megfelelő. Így az aktív csoportba kerültek a foglalkoztatott betegeken kívül a diákok, GYES-en és GYED-en lévőak, az öregségi nyugdíjban részesülőket is a statisztikai analízis elvégzésekor.

4.2.5. A kérdőív értékelése A kérdőív értékelése az eredeti közleményben megadottak szerint történt, a szerző hozzájárulásával [106]. A kérdőív mérési eszközei a skálák illetve egy vizuális analóg skála. A kérdésekre a beteg az érzéseihez illetve az állapotához legközelebb eső értéket jelöli meg. Majd az értékelés során a kiválasztott értékek transzformálása történik 0-100 közé eső pontokká, úgy, hogy a lineáris transzformáció eredményeként kialakuló pontszámok minél nagyobbak, annál pozitívabb megítélést tükrözzenek (10.2 Függelék). Ez teszi lehetővé, hogy az egyes kérdéscsoportok külön is kezelhetővé, értékelhetővé válnak. Az egyes kérdéscsoportok átlagpontszámainak számításával, s azok megfelelő súlyszámmal történő szorzásával a kérdőív összpontszáma is megadható. Az amerikai és magyar betegpopuláció megítélésének összevetésékor az egyes kérdéscsoportokban statisztikai próba elvégzése nem volt lehetséges, mivel ehhez az eredeti közlemény nem tartalmazott elegendő adatot. Így a két csoport összehasonlítását a különbségek százalékban való elemzésével végeztem el [38]. A kérdőív megbízhatóságát vizsgáló nullhipotézisek értékelésnél statisztikai elemzéshez a Kruskal-Wallis féle analízist használtam, mivel adataim nem mért értékek voltak, hanem értékskálán mozogtak. E módszer lényege, hogy az értékek itt rangszámot kapnak, értékük szerint nagyságrendbe sorolva. A számolás a rangszámokkal történik, majd a megadott táblázatban keressük meg az adott értékhez tartozó szignifikanciát a c2 43

(khi-négyzet) próba alapján. A módszer előnye, hogy a próba elvégezhetőségének nem feltétele az adatok normál eloszlása. Ennek alapján a null-hipotézishez viszonyítva pozitív és negatív irányú eltérést kaphatunk. Az elvégzett statisztikai próba szerint eredményeimet 95%-os valószínűségi szinten minősítettem.

4.2.6. A hazai epilepsziás betegek életminőséggel korrigált életév-nyereségének - QALY (quality adjusted life years) - meghatározása Vizsgálataim során törekedtem a hazai felnőtt (14 év feletti) epilepsziás betegek életminőséggel korrigált életévnyereségének kiszámítására. A vizsgálandó kérdés konkrét meghatározása így szólt: Mennyi QALY-t (minőséggel korrigált életévet) remélhet Magyarországon egy 14. életévét betöltött férfi/nő? A QALY értékek meghatározásához a hazai epilepsziás betegek (férfiak és nők körében) 14 éves korban várható élettartamot kellett első lépésben kiszámítani. A várható élettartam meghatározása Sullivan-módszer [172,173] segítségével történt. A módszer segítségével az adott populációban a várható élettartam kalkulálható az adott korcsoport létszámának és várható halálozások számának korcsoportos bontásban való ismeretében. Az adott korcsoport évközepi számát az 1998-as és 1999-es adatok átlagaként számítottam mindkét nem esetén [174]. Az epilepsziás betegek körében várható halálesetek számát az egyes korcsoportokban a korcsoport tényleges haláleseteinek száma, és az epilepsziás betegek körében irodalomban megadott standardizált halálozási hányados (SHH = ténylegesen bekövetkezett halálesetek száma az index populációban / várható halálesetek száma, ha a korspecifikus halálozási arány a normál populációnak megfelelő) ismeretében adtam meg. Mivel hazai adat az epilepsziás betegek standardizált halálozási hányadosát illetően nem állt rendelkezésre, ezért egy holland 40 éves követéses, kohorsz vizsgálat SHH adatait fogadtam el, és azzal végeztem a számításaimat. [175, XIV. táblázat]. A várható élettartam meghatározáshoz használt legfontosabb adatokat a XIV. táblázat foglalja össze.

44

XIV. táblázat A várható élettartam meghatározáshoz használt adatok FÉRFIAK Korosztály 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-x

NŐK

Tényleges SHH Várható Korcsop. Tényleges SHH Várható Korcsop. haláleset * haláleset évközepi haláleset * haláleset évközepi ** száma ** ** száma** 557 39 21723,0 264535 408 64 26112 249902,5 63 43 2709,0 307452,5 47 26 1222 293497 98 20 1960,0 314713,5 49 35 1715 300834 198 16 3168,0 342847 97 12 1164 328328 430 6,5 2795,0 443398 134 8,8 1179,2 423102 471 8,6 4050,6 379573 155 11 1705 362720 689 6,9 4754,1 335114 238 9,6 2284,8 324642 1316 5,8 7632,8 307435 518 6,2 3211,6 307140 3102 3,8 11787,6 382966 1209 2,6 3143,4 391401 4582 2,5 11455,0 381268 1832 1,4 2564,8 403068 5281 2,9 15314,9 312510 2127 1,3 2765,1 343474 6335 2,1 13303,5 273143 2906 3,5 10171 321082 7264 2,4 17433,6 216731 3836 1,4 5370,4 291314 9122 1,7 15507,4 200439 6127 1,3 7965,1 284591 10650 0,8 8520,0 159429 9148 0,9 8233,2 258776 10800 1,9 20520,0 112074,5 12842 1 12842 209558 5575 1,9 10592,5 40134,5 8852 1 8852 84089 8108 1,9 15405,2 33444 18044 1 18044 85299

* [175], **[174] A várható életévek minőségét jellemző súlyokat a hazai Quality of Life in Epilepsy-31 kérdőívvel történő felmérés összpontszámainak 0 és 1 közé transzformálásával (QOLIE31 összpontszám/100) állítottam elő korcsoportok szerint mindkét nem esetén. Majd az egyes korcsoportokban még várható életévek és a súlyszámok ismeretében határoztam meg a QALY-kat a következő képlet szerint:

QALY = å si * ni ahol:

si= i-edik időszakban számított életminőség súly ni= a i-edik időszakban várható életévek száma

45

4.3. AZ EPILEPSZIÁS BETEGEK

TERÁPIÁS KÖLTSÉG-VIZSGÁLATÁNAK

MÓDSZERE

A hazai epilepsziás betegek terápiás költségek meghatározásához vizsgáltam a betegséghez rendelhető direkt orvosi és indirekt kezelési költségeket. A vizsgálatok legfontosabb jellemzőit a XV. táblázat foglalja össze. XV. táblázat A direkt és indirekt költségek meghatározásának legfontosabb jellemzői

Vizsgálati elrendezés

Bevonási kritériumok Kizárási kritériumok Adatgyűjtés Vizsgált költségek Költségadatok forrása Követési idő

Elemzési szempontok

Származtatott költségek

DIREKT KÖLTSÉGEK

INDIREKT KÖLTSÉGEK

MEGHATÁROZÁSA

MEGHATÁROZÁSA

Egy centrum (HM Központi Multicenter (HM Központi Honvéd Kórház) Honvéd Kórház, SENeurológiai Klinika, B.A.Z. Megyei Kórház-Neurológia, Városi Kórház-Miskolc, DOTE-Neurológiai Klinika) Epilepszia diagnózis Epilepszia diagnózis rendszeres kontroll Alkalmi roham, epilepszia Alkalmi roham, epilepszia diagnózisa nem bizonyított diagnózisa nem bizonyított Retrospektív Egyszeri kérdőívfelvétel Direkt orvosi költségek Morbiditási és mortalitási költségek Orvosi dokumentáció, a Kérdőív betegek rohamnaptárai Egyszeri adatfelvétel Az első kontrolltól 2000.02.15-ig vagy a követés végéig Egy főre jutó indirekt Súlyossági- és költséghányad prognóziskategóriánként meghatározása történő költségmeghatározás Magyarországi epilepsziás Magyarországi epilepsziás populáció indirekt kezelési populáció direkt kezelési költségének meghatározása költségének meghatározása (a vizsgálati mintából (a vizsgálati mintából becsléssel) becsléssel)

46

4.3.1. Direkt kezelési költségek meghatározása A hazai epilepsziás betegek terápiás költség-becsléséhez a HM Központi Honvédkórház epilepszia gondozójának beteganyagát vizsgáltam meg. A retrospektív vizsgálat a beteg első kontrollvizsgálaton megjelenésétől illetve kórházi ápolásától az utolsó kontroll vizsgálatig tartott. A vizsgálat lezárásának ideje 2000.02.15. volt. A betegek terápiás költségvizsgálatba való bekerülésének feltételeit a XIV. táblázatban foglaltam össze.

XVI. táblázat A terápiás költség-vizsgálatba való bevonási kritériumok. Epilepszia diagnózisa Kor Nem Kontrollokon való megjelenés

Epilepszia fennállásának ideje

BEVONÁSI KRITÉRIUMOK Bizonyított >=16 év Mindkét Rendszeres (12 havonta legalább egyszeri megjelenés) >=6 hó

KIZÁRÁSI KRITÉRIUMOK Bizonytalan <16 év Rendszertelen

<6 hó

A fenti kritériumrendszer szerint a vizsgálatba bevont betegek dokumentációja alapján (kórlap, gondozási napló, a kontrollok alkalmával készített orvosi feljegyzések) rögzítettem a betegek kontroll vizsgálatainak számát, a kontrollok alkalmával végzett beavatkozásokat valamint a rendelt gyógyszereket és azok dózisát. Ezen túl figyelemmel kísértem az esetleges mellékhatások megjelenését, a terápiaváltások okát, valamint a rohamszám és rohamtípus megváltozását az előző kontrollokhoz képest. A kórházi kezelés költségeinek számításához kigyűjtöttem az ápolási napok számát, a bennfekvés alatt elvégzett vizsgálatokat, laborvizsgálatokat, a kapott antiepileptikumok, és más hatástani csoportba tartozó gyógyszerek hatáserősségét, dózisát az adott gyógyszerrel való kezelés időtartamát. E két adathalmaz segítségével számítható volt a vizsgált betegpopuláció kezelésének direkt költsége. A direkt kezelési költségek meghatározása a következő négy összetevő 47

összegeként történt: kontroll beavatkozás költsége, kontroll terápia költsége, kórházi beavatkozás költsége, kórházi terápia költsége. A kórházi hotelköltséget, és annak összköltséget befolyásoló hatását százalékban vizsgáltam. Az egyes költségfajták meghatározását, valamint azok költségeinek számításához használt forrásokat a XVII. táblázatban foglaltam össze. XVII. táblázat Direkt kezelési költségek összetevői KÖLTSÉGÖSSZETEVŐ Kontroll beavatkozás költsége

Kontroll terápia költsége

Kórházi (hospitális) beavatkozás költsége Kórházi (hospitális) terápia költsége

DEFINÍCIÓ Egy adott kontrollvizsgálat során elvégzett beavatkozások (EEG, vérszintvizsgálat, rutin labor) vagy két kontroll között teljesült beavatkozás (CT, MRI) Dokumentációval alátámasztható Két kontroll vizsgálat között szedett antiepileptikumok költsége, figyelembe véve a terápiaváltást is (gyógyszer le-és felépítés)

EGYSÉGKÖLTSÉG 9/1993 (IV.02.) NM rendelet

Kórházi ápolás során elvégzett, és dokumentált beavatkozások Kórházi ápolás során alkalmazott antiepileptikumok

9/1993 (IV.02.) NM rendelet 1999. júl. 15-én érvénybe lépett gyógyszerárak alapján

1999 júl. 15-én érvénybe lépett gyógyszerárak alapján

A kezelési költségek megadása két szempont szerint történt: a betegség súlyossága valamint prognózis kategóriák szerint.

4.3.1.1. A kezelési költségek meghatározása súlyossági kategóriák szerint A betegek éves kezelési költségét négy súlyossági kategóriában adtam meg: rohammentes, enyhe, középsúlyos és súlyos osztályokban. A kategorizálás az 1999-ben obszervált rohamszám és rohamtípus alapján történt az életminőség vizsgálatok során történő osztályozásnak megfelelően (XIII. táblázat). Így a vizsgálatban az 1999-ben gondozott betegek vettek részt. A rohamszám meghatározását a beteg által vezetett

48

rohamnaptár az orvosi dokumentáció alapján a betegek gondozását végző orvossal együtt végeztem el. A különböző súlyossági kategóriákba tartozó betegek éves kezelési költségét 2000. évi árszinten megadtam és vizsgáltam ezek komponenseit és arányukat. A vizsgálati populáció adataiból a becslést végeztem a hazai epilepsziás betegpopuláció direkt orvosi költségeire is.

4.3.1.2. A kezelési költségek meghatározása prognózis kategóriák szerint A vizsgált beteganyagot a betegség lefolyása alapján öt prognózis kategóriába soroltam. A prognózis kategóriák meghatározása a rohamszám és a rohamtípus változásának figyelembevételével a betegeket gondozó orvos közreműködésével történt. A következő prognóziskategóriákat definiáltam: PROGNÓZIS-KATEGÓRIA

KRITÉRIUM

Rohammentes gyógyszermentes

Rohammentes periódus után sikeres gyógyszermegvonási kísérlet. A rohamok a gyógyszermegvonás után 1 éven túl sem térnek vissza. Rohammentes gyógyszerrel Gyógyszerrel legalább 1 éves rohammentes periódus/ vagy sikertelen gyógyszermegvonási kísérlet után a gyógyszerbeállítással a rohammentes állapot ismét elérhető Alacsony rohamszám gyógyszerrel A terápiával elfogadható állapot <=4 GTKR/ év vagy <=12 CPR vagy SP Terápiarezisztens A betegség kezdetétől fogva gyógyszerekre rosszul reagál, megfelelő rohamkontroll nem érhető el Progresszív lefolyás A betegség kezdetén megfelelő rohamkontroll, majd annak előrehaladtával az gyógyszer-kombinációkkal sem biztosítható A 2000. évi árszinten meghatározott kezelési költségeket, valamint annak komponenseit (hospitalizáció-, gyógyszer-, beavatkozások-, laborvizsgálatok-, orvosi vizitek költségét) vizsgáltam a betegség három szakaszában, betegenként éves szinten. A betegség három szakaszát a következőképpen definiáltam: Ø I. szakasz: az első roham jelentkezését követő naptári év vége, Ø II. szakasz: az I. szakasz vége és a betegség 3. éve között eltelt időszak,

49

Ø III. szakasz: a betegség 3. évén túli időszak. Az egyes prognóziskategóriákban a betegség lefolyása szerint csoportosított költségeket összehasonlítottam, és a tendenciákat a külföldi eredményekkel vetettem össze.

4.3.2. Indirekt költségek meghatározása A betegséggel összefüggő 1 évre vetített indirekt költséghányad megadását az életminőség-vizsgálatban

részt

vevő

betegpopuláció

által

kitöltött

kérdőívek

értékelésével végeztem el. Az indirekt költségek meghatározásához a morbiditási és mortalitási költségeket vettem alapul. A mortalitási költségek becslése során az epilepsziás betegek idő előtti halála miatt bekövetkező jövedelem-kiesést számítottam. A morbiditási költségek alatt a betegség miatti jövedelem-kiesést (munkanélküliség, alulfoglalkoztatottság) határoztam meg. Az indirekt költségek meghatározásából kizártam a betegség miatt elmaradt otthoni (háztartási vagy házkörüli) munka értékének meghatározását. Ugyanakkor elvégeztem a társadalom szempontjából jelentkező, a betegek szociális ellátását biztosító költségek (transzferköltség) becslését. A vizsgálathoz használt kérdőívet (10.3 Függelék) abban az esetben fogadtam el értékelhetőnek, amennyiben a beteg munkaviszonyát egyértelműen megjelölte. A költségek meghatározásához és becsléséhez a következő adatokat értékeltem: v A betegek iskolai végzettsége v A betegek munkaviszonya v Aktív - munkaviszonyban álló - betegek esetén a betegek bruttó átlagkeresete v Epilepszia miatt táppénzen/ szabadságon töltött napok száma v Leszázalékolt betegek esetén a leszázalékolás éve és foka, munkavállalás ténye A betegség miatt kiesett kereset meghatározása a különböző gazdasági aktivitású csoportokban különböző módon történt. (XVIII. táblázat)

50

XVIII. táblázat Indirekt morbiditási költség a különböző gazdasági aktivitású csoportokban GAZDASÁGI AKTIVITÁS

INDIREKT MORBIDITÁSI KÖLTSÉG

TRANSZFERKÖLTSÉG

MEGHATÁROZÁSI ELVE

Diák Foglalkoztatott

Epilepszia miatt kiesett munkanapok száma (szabadság, táppénz) Leszázalékolt Iskolai végzettséghez igazított Rokkantsági nyugdíjátlagjövedelem * korhatár alatt* Munkanélküli Epilepsziás betegek számára Munkanélküli segély* ajánlott foglalkozások béreiből számított átlagjövedelem* Öregségi nyugdíjas Egyéb (eltartott, GYES GYED) * KSH adatok Az aktív-munkaviszonyban álló- betegek esetén a betegség miatti jövedelem-kiesést az epilepszia (rosszullét vagy kontrollvizsgálatok) miatt táppénzen vagy szabadságon töltött napok számának és havi jövedelmük ismeretében határoztam meg. Az aktív korú, de leszázalékolt betegek esetén a jövedelem-kiesés meghatározásához vizsgáltam a betegek legmagasabb iskolai végzettségét. Ennek alapján az adott iskolai végzettséget igénylő foglakozások közül ötöt választottam. Az egyes iskolai végzettséghez tartozó átlagjövedelmet a kiválasztott öt foglalkozás jövedelmeinek átlagaként határoztam meg [KSH adatok alapján]. A foglalkozások kiválasztása az epilepsziás betegek számára javasolt szakmák köréből történt [176,177].

Rij Éves _ jövedelemkiesés = 12 * å ni * å i =1 j =1 5 n

ahol:

5

ni= i iskolai végzettséghez tartozó betegek száma Rij= az i iskolai végzettséghez tartozó foglalkozások havi átlagos bruttó jövedelme (KSH)

51

A munkanélküliek esetén a jövedelem-kiesést a leszázalékolt betegek esetében ismertetett módon az epilepsziás betegek számára javasolt 5 szakma jövedelméből számított átlagkereset segítségével határoztam meg. A betegséggel összefüggő keresetkiesést nem számítottam a diákok, nyugdíjasok, GYES-en illetve GYED-en lévők valamint a háztartásbeliek körében, mivel itt nem voltak a betegség miatt kiesett napokhoz illetve munkaórákhoz hozzárendelhető jövedelmek. A mortalitási költségek meghatározásához a munkaképes korosztályban bekövetkezett halálozások számának ismerete volt szükséges. Ez a hazai korcsoportok szerinti mortalitási adatok valamint az epilepszia-specifikus halálozási hányadosok (SHH) segítségével számítható volt [175,176,178,179,180,181]. Az elvesztett betegek esetén a jövedelem-kiesést

szintén

az

epilepsziás

betegek

számára

javasolt

szakmák

jövedelméből származtatott átlagkeresetek segítségével számítottam ki. A vizsgálati populáció adataiból becslést végeztem a hazai epilepsziás betegpopuláció indirekt költségeire is, feltételezve a vizsgált populációhoz hasonló iskolai végzettség, valamint gazdasági aktivitás megoszlását. Végül a hazai indirekt költségeket hasonlítottam még amerikai és európai vizsgálatok eredményeivel

dollár-forint

egyenes

árfolyamon

figyelembevételével.

52

és

a

vásárlóerő-paritás

5. AZ EREDMÉNYEK ÖSSZEFOGLALÁSA 5.1. AZ UTILIZÁCIÓS VIZSGÁLATOK EREDMÉNYEI 5.1.1. Magyarországi antiepileptikum fogyasztás mennyiségi alakulása A hazai antiepileptikum fogyasztás hosszú távú elemzése szerint a fogyasztás jelentősen emelkedett (1. ábra). A fogyasztás az 1980-as 4,561 DDD/1000 fő/napról 6,533 DDD/1000 fő/napra növekedett. A fogyasztás összmennyiségében 1989-ben jelentős 8,7%-os visszaesés mutatkozik, ami az akkori gyógyszer-áremeléssel magyarázható. Az összfogyasztást tekintve megfigyelhető, hogy az 1992-ig az egyes években az antiepileptikum fogyasztás 4,26 DDD/1000 fő/nap ( 4,561 DDD/1000 fő/nap-3,858 DDD/1000 fő/nap) átlagérték körül mozgott. Majd az 1992 évtől kezdve a fogyasztás dinamikus növekedésnek indult. A hazai összfogyasztást összevetve a nemzetközi adatokkal látható, hogy a magyarországi fogyasztás a legalacsonyabb, ám a hazai fogyasztás növekvő tendenciát mutat. Hasonló erőteljes növekedés figyelhető meg a cseh, finn fogyasztás esetében, ugyanakkor a norvég felhasználás szintje közel állandó. ˙(1. ábra)

5.1.2. Az antiepileptikum fogyasztás szerkezetének elemzése A vizsgált időszak végén a hazai gyógyszerpiacon 73 epilepszia elleni készítmény volt forgalomban. Ezen időintervallumban a 3 új hatóanyagot illetve 62 új készítményt törzskönyveztek Magyarországon. A kivonásra került hatóanyagok száma 2, a kivont készítmények száma pedig 22 volt. A jelenleg forgalomban lévő antiepileptikumok legfontosabb adatait 10.4 Függelékben foglaltam össze. A hosszú távú követésből látható, hogy nemcsak az antiepileptikum fogyasztás mennyisége növekedett, hanem annak összetétele is jelentősen átalakult. A kémiai alcsoportok felhasználásának mértékében ill. azok terápiás főcsoporton belüli arányaiban jelentős átrendeződés történt. A benzodiazepin- a carboxamid- valamint a zsírsav származékok előtérbe kerülése lassan kiszorítja a vizsgálat kezdetekor még bázisszernek számító hydantoin- és barbiturát származékokat. (XIX. táblázat, 2. ábra)

53

XIX. táblázat Az antiepileptikumok felhasználása 1980-87 és 1990-1998 között: a felhasználás középértéke, éves trendje, és relatív szórása ATC

CSOPORT

KÓD

N03A A Barbiturátok és származékaik N03A B Hydantoinszármazékok N03A C Oxazolinszármazékok N03A D Succinimidszármazékok N03A E Benzodiazepinszármazékok N03A F Carboxamidszármazékok N03A G Zsírsavszármazékok N03A X Egyéb antiepileptikumok

1980-87

1980-87

FELHASZNÁLÁS KÖZÉPÉRTÉKE DDD/1000 FŐ/NAP

KÖZÖTT ÉVES TREND A KÖZÉPÉRTÉK %-ÁBAN

1,425

-8,5

1,761

RELATÍV SZÓRÁS*

1990-98

1990-98 KÖZÖTT

FELHASZNÁLÁS KÖZÉPÉRTÉKE DDD/1000 FŐ/NAP

ÉVES TREND A KÖZÉPÉRTÉK %-ÁBAN

5,8

0,645

-7,3

8,8

0,5

2

1,256

-9,5

5,1

0,02

-9,7

5,2

0,007

-22,9

11,1

0,15

-1,8

3

0,047

-12,5

34,7

0,034

9,6

6,9

0,52

32,6

39,8

0,568

10,7

11,5

2,087

13,5

7

0,093

29,1

4,6

0,363

10

7,2

0,351

-9,6

12,3

0,113

-0,6

25,7

* az 1980-87 közötti éves felhasználások relatív szórása a regressziós egyenestől a középérték %-ában ** az 1990-98 közötti éves felhasználások relatív szórása a regressziós egyenestől a középérték %-ában

54

RELATÍV SZÓRÁS**

A felhasználás elemzésénél összehasonlítást készítettem a retard valamint a normál felszívódású valproát valamint carbamazepin tartalmú készítmények fogyásából is. Magyarországon

az

első

retard

carbamazepin

hatóanyagú

készítmény

törzskönyvezésének éve 1991 volt. Ekkor a mérhető fogyás 0,237 DDD/1000 fő/nap volt, ez az érték 1998-ra elérte a 2,632 DDD/1000 fő/nap értéket. Így jelenleg a carbamazepin tartalmú készítmények fogyasztásának 84%-át a szabályozott hatóanyag leadású készítmények adják. A valproát tartalmú retard készítményekből 1994-ben jelentek meg az elsők. Az elmúlt négy évben ezen készítmények felhasználása csekély mértékben nőtt (0,003 DDD/1000 fő/nap-ról 0,025 DDD/1000 fő/nap-ra), 1998-ban az össz-valproát fogyasztás 5%-át tették ki mindössze.

5.1.3. Hazai antiepileptikum fogyasztás gazdaságosságának elemzése Az elvégzett számításaim alapján megállapítottam, hogy a helyettesíthető készítmények legalacsonyabb árú gyógyszerrel való cseréje esetén 1997-ben 14%-os, 1998-ban 8% -os megtakarítás lett volna elérhető. A kiszerelések figyelembevételével az azonos kiszerelésű alacsonyabb árú készítménnyel való helyettesítés esetén a megtakarítás értéke 1997-ben 4%, míg 1998-ban 2,95% lett volna.

5.1.4. Magyarországi antiepileptikum-felhasználás szerkezetének nemzetközi összehasonlítása A hazai felhasználás nemzetközi összehasonlítása alapján megállapítható, hogy a főbb hatóanyagok fogyási trendjét tekintve a magyarországi mutatók hasonlóan alakultak a norvég és a finn adatokhoz (2.,3.,4. ábra). Így csökkenő tendencia figyelhető meg a barbiturátok, valamint hydantoin származékok felhasználása esetében. Míg a barbiturát származékok felhasználása 1998-ban Magyarországon, valamint Finnországban az összantiepileptikum-felhasználás 8%-a volt (H: 0,501 DDD/1000 fő/nap; SF: 0,72 DDD/1000 fő/nap), addig ez a csoport képviselte a norvég felhasználás 18%-át (1,3 DDD/1000 fő/nap). A hydantoin származékok minden országban a fogyasztás kb. 13%át tették ki. Növekvő a clonazepam, carbamazepin, zsírsav-származékok felhasználása, és az egyéb antiepileptikumok előretörése is megfigyelhető. A carbamazepin

55

felhasználásának aránya a három országban közel azonos arányban történik. E hatóanyag alkalmazása a legmagasabb, a teljes felhasználás 41-47%-át képviseli (H: 3,132; N: 2,9; SF: 4,16 DDD/1000 fő/nap). A benzodiazepin származékok felhasználásának aránya azonban nem mutat ilyen egységes képet. A fogyasztás Magyarországon a legmagasabb, itt a clonazepam készítmények a második leggyakrabban alkalmazott antiepileptikumok (23% - 1,489 DDD/1000 fő/nap). A skandináv országokban a hatóanyag felhasználási aránya nem ilyen magas, a teljes fogyasztás mindössze 6 illetve 7%-át teszi ki (N: 0,41; SF:0,63 DDD/1000 fő/nap). A valproátok alkalmazása hazánkban csupán a felhasználás 7%-a, míg az elemzett skandináv országokban 15% illetve 20% (N: 1,09; SF:1,78 DDD/1000 fő/nap). Figyelemreméltó az elmúlt évtized végén a terápiába bekerülő egyéb antiepileptikumok csoportjának növekedése. Bár ennek a csoportnak a hazai fogyasztásban való részesedése csupán 2% (0,153 DDD/1000 fő/nap) 1998-ban, Norvégiában a fogyasztás a 7%-át (0,462 DDD/ 1000 fő/nap) is elérte (SF: 4% - 0,33 DDD/1000 fő/nap). A cseh fogyasztás szerkezete eltér az előbb elemzett három ország hasonló fogyasztási szerkezetétől (5. ábra). A különböző hatóanyagok alkalmazásának trendjei megegyeznek az előzőekben említettekkel. Kiemelendő a hydantoin származékok felhasználásának első helye. További lényeges különbség, hogy a cseh terápiás gyakorlatban a carbamazepin készítmények alkalmazása nem olyan magas, mint az előbb elemzett országoknál.

5.2. AZ ÉLETMINŐSÉG VIZSGÁLATOK LEGFONTOSABB EREDMÉNYEI 5.2.1 A tartalmi validitás-vizsgálat eredményei A vizsgálatot a vizsgálati tervben meghatározott kritériumnak megfelelően 71 kérdőív felvétele után zártam le. A vizsgálatban részt vevő betegek átlagos életkora 34,8 (19-61 év. A parciális és generalizált rohamokkal bíró betegek megoszlása 49% illetve 51% volt. A mono-, bi-, és politerápiával kezelt betegek aránya rendre 44%, 36%, 18% volt. A populáció 29%-a gazdaságilag aktív, a fennmaradó 71% inaktív volt.

56

A betegek minimum 2 maximum 6 betegségükkel összefüggő hátrányt tüntettek fel. Az adott válaszok száma átlagosan 3,2 volt. Az összes kérdőív beérkezése után a betegek által felsorolt problémákat 24 tárgykörbe csoportosítottam. A körülírt problémák e 24 tárgykör valamelyikébe könnyen besorolhatóak voltak. A betegek által megjelölt tárgyköröket és a válaszok százalékos megoszlását a 6. ábra mutatja be. Első megközelítésben négy olyan tárgykört találtam, amely a betegek legalább 20%-a megjelölt: foglalkoztatottság 35,2%; járművezetés 25,4%; energikusság/levertség/fáradékonyság 22,5%; rohamok miatti aggodalom 22,5%. A 24 bemutatott témakör további összevonásokra adott módot. Így társadalmi zavarok problémakör alatt összefoglaltam a társadalmi izolációt, csökkent társadalmi aktivitást, a szerepek ellátási képességének zavarát és a betegség miatti életmódváltozást érintő válaszokat. Ez utóbbi is beilleszthető volt társadalmi zavarok kategóriába, mert a válaszok mindegyike a baráti összejövetelek, és az éjszakai szórakozás, tevékenységek korlátozására vonatkozott. A rohamok miatti aggodalomra vonatkozó kategóriát szélesítettem, így a továbbiakban már nem csak az esetlegesen bekövetkező rohamoktól való félelemre, hanem a rohamok közbeni sérülésveszélyre vonatkozó válaszokat is magában foglalja. Az összevonás után a betegek legalább 20%-a által említett problémakörök száma eggyel bővült és a sorrend is módosult a következők szerint: társadalmi zavarok 43,7%; foglalkoztatottság 35,2%, rohamok miatti aggodalom 29,5%; gépjárművezetés 25,4%; energikusság/levertség 22,5,%. A nemzetközi irodalomban két hasonló metódussal készült vizsgálatot találtam. E két elemzés és a hazai vizsgálat eredményét hasonlítottam össze a XX. táblázatban, felsorolva a betegek által legfontosabbnak tartott tíz epilepszia okozta nehézséget. A vizsgálat befejező részeként a betegek által megjelölt problémaköröket vetettem össze az epilepsziás betegek életminőségének vizsgálatára leggyakrabban alkalmazott kérdőívek (QOLIE kérdőívcsoport, SF-36, ESI-55) által mért domainekkel. (XXI. táblázat)

57

XX. táblázat A magyar, az amerikai és az ausztrál válaszadók által 10 leggyakoribbnak tartott betegségükre visszavezethető probléma [96,170] MAGYARORSZÁG Tárgykörök száma: 24 Társadalmi élet zavarai Foglalkoztatottság Rohamok miatti aggodalom Gépjármű-vezetés Energikusság/ levertség Másoktól való függõség Egyéb tünetek (fejfájás szédülés, alvászavar) Idegesség/ Stressz Kognitív zavarok Stigmatizáció

USA (GILLAM ÉS MUNKATÁRSAI) Tárgykörök száma: 24 Gépjármű-vezetés Függőség Foglalkoztatottság Társadalmi élet zavarai Folyamatos gyógyszerszedés Hangulati zavarok/ stressz Sérülésveszély Gyógyszerek mellékhatása Szabadidős tevékenység Társadalmi aktivitás

AUSZTRÁLIA (HAYDEN ÉS MUNKATÁRSAI) Tárgykörök száma: 16 Gépjármű-vezetés Rohamok előre jelezhetetlensége Foglalkoztatottság Tanulási problémák Függőség Társadalmi élet zavarai Egészségi állapottal kapcsolatos problémák Karrier Sport Utazás

XXI. táblázat A hazai vizsgálat során a betegek által felsorolt és néhány életminőség kérdőív által vizsgált tárgykör megfeleltethetősége (az árnyékolt tárgyköröket a betegek több mint 10%-a sorolta fel) SF-36 QOLIE-89 Foglalkoztatottság Gépjármű-vezetés Energikusság/ levertség/fáradékonyság Rohamok miatti aggodalom Másoktól való függőség Idegesség/ stressz Kognitív zavarok Társadalmi izoláció Egyéb tünetek (fejfájás/alvászavar) Stigmatizáció Betegség miatti életmódváltozás Társadalmi aktivitás Sérülésveszély Anyagi nehézségek Folyamatos gyógyszerszedés/mellékhatások Sport Betegség időbeni alakulása Betegségtudat Bűntudat Csökkent önbecsülés Szerepek ellátási képessége

QOLIE-31

QOLIE-10 ESI-55

ü ü ü ü ü -

ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü

ü ü ü ü ü ü ü ü ü

ü ü ü ü ü ü ü ü

ü -

ü ü

ü ü

-

-

ü

58

ü ü ü ü ü -

5.2.2. A QOLIE-31 kérdőívvel végzett vizsgálat eredményei A vizsgálatba 185 beteget vontam be, az értékelhető kérdőívek száma 170 volt, így a továbbiakban ezek elemzését végeztem el. A hazai vizsgálatba került betegpopuláció legfontosabb adatait a XXII. táblázat foglalja össze. XXII. táblázat A magyarországi vizsgálatban részt vevő betegek adatai GTKR* Nemek

EGYÉB

51

36

3

Nő

43

29

8

33.8 (17-68)

35.2 (18-62)

29.8 (14-52)

Rohammentes

39

11

0

Enyhe

8

12

3

Kp. Súlyos

27

4

5

Súlyos

21

38

2

0

1

0

Monoterápia

60

26

4

Biterápia

30

20

3

Politerápia

6

18

3

Terápiatípus Gyógyszermentes

NINCS ADAT

Férfi

Átlagéletkor Súlyosság

PARCIÁLIS ROHAM**

Gazdasági aktivitás

34 Aktív dolgozó

16

16

1

Munkanélküli

10

3

1

Rokkant nyugdíjas

34

25

3

Nyugdíjas

3

8

2

Diák

9

2

1

Egyéb (GYES, háztartásbeli, stb.)

1

1

0

* GTKR - generalizált tónusos klónusos roham ** A parciális roham magába foglalja az egyszerű és komplex parciális rohamokat egyaránt. Elsőként a QOLIE-31 egyes kérdéscsoportjainak átlagát hasonlítottam össze az amerikai

59

populáció adataival [38]. Az egyes kérdéscsoportok összpontszáma általában alacsonyabb, mint az USA-ban végzett felmérés eredményei, a szórás-értékek nem mutattak lényeges eltérést a két adatsorban. (XXIII. táblázat) A legnagyobb különbség a két betegpopuláció megítélése között az „általános életminőség megítélése” kérdéscsoportban található (USA: 67,17; H: 55,45). A „kognitív funkciók” kérdéscsoportjában a megítélés egyformának tekinthető (USA: 59,96; H: 59,26 ). A „kezelés hatásait” illetően a hazai megítélés a betegek részéről jobb (USA: 55,34; H: 57,39). A betegeket a betegségük súlyossága szerint csoportosítva is elvégeztem az összehasonlítást az amerikai adatokkal. A XXIV. táblázatban leolvashatóak az eredmények. Mivel az amerikai adatok összpontszámot nem adnak meg, csak az egyes kérdéscsoportok értékei voltak összevethetők. Az egyes kérdéscsoportokban a megítélés hasonló az összes beteg értékeléséhez, a hazai kérdéscsoportokban számított értékek általában alacsonyabbak, mindegyik súlyossági csoportban. A hazai betegek a „kezelés hatását” mindegyik csoportban jobbnak értékelik, mint az USA-ban. A pontértékekben a legnagyobb különbséget a két rohammentes betegpopuláció között találtam (XXV. táblázat). A magyarországi mintában szerepelt még egy különleges betegcsoport (18 beteg), akik az első rohamuk lezajlása után töltötték ki a kérdőíveket. Az életminőség meghatározására minden esetben akkor került sor, amikor a betegek kezelőorvosuktól megfelelő tájékoztatást kaptak a rohamot követő egy éves időtartamra vonatkozó őket érintő korlátozásokról (gépjármű vezetői engedély ideiglenes felfüggesztése, veszélyes munkakörben

való

alkalmazás

tilalma),

a

rohamok

visszatérésének

és

az

epilepsziabetegség kialakulásának valószínűségéről. E betegcsoport eredményeit a rohammentes,

de

folyamatos

gyógyszeres

kezelésben

részesülő

betegcsoport

eredményeivel hasonlítottam, és a XXVI. táblázatban foglaltam össze. A különböző kérdéscsoportok átlagai az első roham után vizsgált betegcsoport esetén magasabbak voltak, kivéve két kérdéskörben („általános életminőség” és „társadalmi aktivitás”). Lényeges, statisztikailag is szignifikáns eltérést találtam három kérdéscsoportban: a „kognitív funkciók” (p=0,0130), az „energikusság/levertség” (p=0,0170) és a „társadalmi aktivitás” megítélésben (p=0,000). 60

Az alkalmazott terápia szerint vizsgáltam a mono-, bi- és politerápiára beállított betegek adatait. A várakozásnak megfelelően a mono-terápiában részesülők ítélik az életminőségüket jobbnak, a bi- és a politerápia között nincs lényeges eltérés. Feltételezve, hogy a monoterápiával kezelt betegek életminősége jobb, mint a bi- vagy politerápiával kezelteké, az egyes kérdéscsoportokra és összpontszámra vonatkozóan is összehasonlítottam a mono- és biterápiás csoportokat és összefüggést keresve pozitív illetve negatív irányban (XXVII. táblázat) Szignifikáns különbség a mono- és biterápiával kezelt betegek csoportja között a „kognitív funkciók” (p=0,0212), a „kezelés hatásait” (p = 0,0070) és a „társadalmi aktivitást” (p=0,0007), és az „általános életminőség megítélését” (p = 0,0073) illetően mutatkozott. A foglalkoztatottsággal összefüggésben, abból a feltételezésből kiindulva, hogy az aktív dolgozóknak a legjobb az életminősége és a leszázalékolt rokkant nyugdíjasoké a legrosszabb, vizsgáltam meg az összefüggéseket hasonló módszerrel, mint a terápiás csoportoknál. Az aktív és a rokkant nyugdíjas csoportot összehasonlítva valamennyi kérdéscsoportban és az összpontszámban is szignifikáns eltérést találtam. (Kognitív funkciók: p=0,0010; érzelmi állapot: p=0,00001; energikusság/ levertség: p=0,0116; kezelés hatásai: p=0,0070; általános életminőség megítélése: p=0,0000; rohamok miatti aggodalom: p=0,0064; társadalmi aktivitás: p=0,0001). (XXVIII. táblázat) Az életkor szerinti csoportosítás azt mutatta, hogy a fiatalabbak és az idősebbek tartják jobbnak az életminőségüket, míg az aktív munkaképes korban lévők ítélik azt legrosszabbnak. (XXIX. táblázat) A férfiak és nők vizsgálata szerint a nők a saját életminőségüket rosszabbnak ítélik meg, mint a férfiak (összpontszám - férfi: 58,72; nő:55,24). A kérdéscsoporok megítélése a „társadalmi aktivitás” és a „kognitív funkciók” értékelésétől eltekintve pesszimistább volt, mint a férfiak esetében. Szignifikáns eltérést az „általános életminőség” (p = 0,0101) és a „rohamok miatti aggodalom” (p = 0,0021) kérdéscsoportokban találtam. (XXX. táblázat)

61

XXIII. táblázat Az USA-ban és Magyarországon felvett kérdőívek összesített adatai kérdéscsoportok szerint ÁTLAG

SZÓRÁS

KÉRDÉSEK

QOLIE-31

QOLIE-31

QOLIE-31

QOLIE-31

SZÁMA

USA

H

USA

H

Rohamok miatti aggodalom

5

58,29

53,95

25,76

28,53

Általános életminőség megítélése

2

67,17

55,45

18,38

19,32

Érzelmi állapot

5

67,2

58,28

19,28

18,48

Energikusság, levertség

4

55,3

49,68

21,1

17,68

Kognitív funkciók

6

59,96

59,26

22,76

20,23

A kezelés hatásai

3

55,34

57,39

30,52

31,13

Társadalmi aktivitás

5

67,25

56,88

26,88

23,6

Összpontszám

30

62,87

56,45

16,31

16,54

QOLIE-31 (USA) n=304 [38] QOLIE-31 (H) n=170 Moiser-formulával számolva

62

XXIV. táblázat A QOLIE-31 kérdőív kérdéscsoportjaira adott hazai és amerikai válaszok az epilepszia súlyossága szerint értékelve ROHAMMENTES

ENYHE

KÖZEPESEN SÚLYOS

SÚLYOS

ELSŐ ROHAM UTÁN

n=

H(50)

USA(21)

H(23)

USA(116)

H(36)

USA(136)

H(61)

USA(31)

H(18)

Általános életminőség

62,24

72

67

68,1

57,66

65,8

56,32

65,9

60,14

Roham miatti aggodalom

53,78

74,9

62,12

61,4

52,22

53,1

52,97

57,4

57,31

Érzelmi állapot

59,92

73,4

61,4

68,5

60,13

64,9

57,54

68,1

66,44

Energikusság

47,86

63

53,75

53,6

48,44

56,4

53,16

50,5

59,17

Kognitív funkciók

62,1

70,75

60,86

63,9

57,48

59,35

58,13

61,15

75,65

Kezelés hatása

59,58

56,8

60,42

59,8

59,03

52,7

55,41

49,1

62,96


65,74

77,7

62,95

73,1

52,63

62

52,67

58,2

34,99

A táblázatban szereplő amerikai adatok nemhez, iskolai végzettséghez valamint az epilepszia mellett egyéb betegségekhez illesztettek.

63

XXV. táblázat A QOLIE-31 kérdőív kérdéscsoportjaira adott hazai és amerikai válaszok rohammentes betegpopulációkban ROHAMMENTES BETEGEK H (50)

USA (21)

KÜLÖNBSÉG (%)


53,78

74,9

21,12

Általános életminőség megítélése

62,24

74,9

12,66

Érzelmi állapot

59,92

73,4

13,48

Energikusság/ levertség

47,76

63

15,24

Kognitív funkciók

62,1

70,75

8,65

Kezelés hatásai

59,58

56,8

-2,78


65,74

77,7

11,96

XXVI. táblázat QOLIE-31 kérdőív kérdéscsoportjainak átlagai a rohammentes és az első roham utáni betegcsoportban. ROHAMMENTES (SD)

ELSŐ ROHAM UTÁN (SD)

50

18


53,78 (±23,10)

57,33 (±23,37)

-3,50


62,24 (±21,19)

60,14 (±19,73)

+2,1

Érzelmi állapot

59,92 (±15,99)

66,44 (±17,52)

-6,52

Energikusság/levertség

47,86 (±16,68)

59,17 (±17,17)

-11,31**

Kognitív funkciók

62,10 (±19,58)

75,65 (±14,01)

-15,73**

Kezelés hatásai

59,58 (±30,63)

62,96 (±19,73)

-3,38


65,74 (±22,47)

34,99 (±14,97)

+30,75**

n=

**p<0,01

64

KÜLÖNBSÉG

XXVII. táblázat A betegek terápiatípus szerinti csoportosítása alapján számított értékek (QOLIE-31) összehasonlítása KÉRDÉSCSOPORTOK

MONOTERÁPIA

BITERÁPIA

POLITERÁPIA

(SD) n=

MONO-, BITERÁPIA

BI-, POLITERÁPIA

89

53

27

Kognitív funkciók

62,53 ( 19,33)

55,35 (19,17)

55,56 (24,19)

7,18*

- 0,21

Érzelmi állapot

60,14 (18,10)

55,15 (17,65)

56,44 (20,59)

4,99

- 1,29


50,11 (17,19)

50,29 (19,59)

47,78 (13,37)

-0,18

2,51

A kezelés hatásai

61,85 (31,36)

49,63 (28,65)

54,11 (32,49)

12,22*

- 4,48


62,07 (21,91)

55,48 (19,64)

52,96 (24,86)

6,59

2,52

Összpontszám

60,21 (16,53)

52,88 (15,33)

53,26 (19,96)

7,33**

- 0,4


56,73 (29,56)

51,14 (26,18)

47,33 (29,88)

5,59

3,81


62,9 (22,10)

48,98 (22,78)

53,58 (26,92)

13,92**

- 4,6

A csillaggal jelölt számok szignifikáns különbséget jeleznek: *p<0,05, **p<0,01

65

XXVIII. táblázat Gazdasági aktivitás szerinti felosztás alapján értékelt adatok (QOLIE-31) és a csoportok összehasonlítása KÉRDÉSn=

AKTÍV (SD) 33

MUNKANÉLKÜLI (SD) 14

ROKKANT (SD) 62

NYUGDÍJAS (SD) 13

MUNKANÉLKÜLI

AKTÍV ROKKANT

NYUGDÍJAS

Kognitív funkciók Érzelmi állapot

64,71 (17,42) 65,36 (14,67)

66,6 (19,26) 64 (15,13)

51,54 (20,70) 50,45 (16,93)

51,58 (26,76) 50,15 (28,12)

- 1,89

13,17**

13,13

1,36

14,91**

15,21


52,55 (15,67)

55,36 (15,38)

44,03 (17,90)

48,85 (20,12)

- 2,81

8,52**

3,7

Kezelés hatásai

64,01 (32,03)

61,7 (33,45)

49,06 (28,72)

54,7 (33,79)

2,31

14,95**

9,31


67,13 (18,61)

65,36 (20,98)

50 (19,71)

51,15 (30,70)

1,77

17,13**

15,98

Össz-pontszám

62,96 (12,83)

63,46 (15,34)

48,46 (16,24)

51,49 (22,90)

- 0,5

14,5**

11,47


59,22 (26,30)

64,19 (27,68)

44,66 (29,50)

50,05 (25,73)

- 4,97

14,56**

9,17


63,45 (23,18)

62,36 (26,18)

45,95 (21,33)

54,15 (22,60)

1,09

17,15**

9,3

CSOPORTOK

A csillaggal jelölt számok szignifikáns eltérést jeleznek, ** p<0,01

66

AKTÍV –

AKTÍV -

XXIX. táblázat Korcsoportok szerint értékelt adatok (QOLIE-31) és a csoportok összehasonlítása KÉRDÉSCSOPORTOK

16-20 ÉV

21-30 ÉV

31-40 ÉV

41-50 ÉV

51-60 ÉV

60 ÉV FELETT

14

64

39

30

17

6

Kognitív funkciók

63,24

66,80

52,29

50,29

61,03

48,66

Érzelmi állapot

66,0

62,56

52,44

50,34

62,25

58,67


51,43

53,85

45,56

42,93

52,81

46,67

Kezelés hatásai

57,54

61,38

53,86

53,54

52,25

68,06


66,43

64,67

46,94

54,83

64,83

61,67

Összpontszám

61,94

62,59

49,03

50,43

59,03

59,98


67,00

58,18

4086

50,07

57,30

64,44


59,07

62,64

48,16

51,72

55,75

64,83

n=

67

XXX. táblázat A betegek nem szerinti csoportosítása alapján számított értékek (QOLIE-31) összehasonlítása FÉRFI (SD)

NŐ (SD)

KÜLÖNBSÉG

Kérdéscsoportok

90

80

Kognitív funkciók

59,21 (±21,01)

59,31 (±19,47)

-0,1

Érzelmi állapot

60,72 (±18,60)

55,60 (±18,08)

5,12

Energikusság/levertség

50,54 (±17,82)

47,48 (±17,43)

3,92

A kezelés hatásai

60,93 (±28,94)

53,50 (±33,12)

7,43


63,31 (±20,74)

54,26 (±22,47)

9,05**

Összpontszám

58,72 (±17,77)

55,24 (±16,04)

3,48


60,26 (±28,44)

47,03 (±27,16)

13,23**


56,88 (±24,26)

58,04 (±23,94)

-1,16

A csillaggal jelölt számok szignifikáns eltérést jeleznek, ** p<0,01

5.2.3. A QALY számítás eredményei A 14. életévüket betöltött magyarországi epilepsziás betegek átlagosan várható élettartama 45,4 év. Az ebben az életkorban még várható élettartamok azonban jelentősen különböztek a két nem esetén. Számításaim szerint a 14. életévüket megélt epilepsziás férfiak esetén átlagosan még 37,2 év; nők esetén még 53,5 év várható. A normál hazai populációban ebben az életkorban még várható élettartamot átlagosan 57,9 évnek találtam. A nemek közötti differencia itt is megtalálható, férfiak (14 év) esetében átlagosan 53,5 év, nőknél még 62,3 év várható. Az

életminőség-vizsgálat

összpontszámainak

nemenkénti

és

korcsoportonkénti

eredményét és a számításhoz használt, ezekből az értékekből származtatott súlyokat a XXXI. táblázatban foglaltam össze. (lásd 38. oldal)

68

XXXI. táblázat A QOLIE-31 életminőség kérdőív összpontszámai és a QALY számításhoz használt súlyok FÉRFIAK KORCSOPORT

N

QOLIE-31

NŐK SÚLY

QOLIE-31

N

ÖSSZPONTSZÁM

SÚLY

ÖSSZPONTSZÁM

16-20 év

7

69,35

0,69

8

56,67

0,57

21-30 év

29

62,70

0,63

38

62,12

0,62

31-40 év

16

49,50

0,50

26

51,12

0,51

41-50 év

26

51,37

0,51

5

45,24

0,45

51-60 év

12

65,06

0,65

6

47,56

0,48

>60 év

2

71,10

0,71

4

49,93

0,50

Az ismertetett várható élettartamok és súlyok alapján történő számítás alapján egy 14. évét betöltött epilepsziás férfi várható élettartama 20,6 QALY azaz 20,6 egészségben eltöltött életévnek felel meg, 14. életévüket betöltött epilepsziás nők esetében ez 25,2 QALY, azaz 25,2 egészséges életév.

5.3.EPILEPSZIÁS

BETEGEK

TERÁPIÁS

KÖLTSÉGSZÁMÍTÁSÁNAK

EREDMÉNYEI

5.3.1. A kezelési költségek súlyossági kategóriák szerint A súlyossági kategóriák szerint történő direkt költségbecsléshez 137 beteg adatát használtam fel. Az egyes súlyossági kategóriákba tartozó betegekre vonatkozó legfontosabb adatokat a XXXII. táblázatban foglaltam össze.

69

XXXII. táblázat A súlyossági kategóriák szerint történő direkt orvosi költségszámításhoz használt betegpopuláció legfontosabb adatai ÖSSZESEN

Összesen Nem

SÚLYOS

(RM)

(KS)

SÚLYOS (S)

87

10

15

25

Férfi

91

62

6

9

14

Nő

46

25

4

6

11

38,9 (84-17)

39,9 (84-19)

40,4 (62-21)

37,2 (64-17)

35,56 (56-21)

14,8

13,05

16,4

20,35

16,95

Mono

74

63

4

6

1

Bi

52

24

6

7

15

Poli

11

0

0

2

9

GM

82

62

4

8

8

CP/SP

50

24

6

4

16

Egyéb

5

1

0

3

1

Epilepszia fennállásának ideje

Rohamtípus

MENTES

137

Átlagéletkor

Terápiatípus

ROHAM- ENYHE (E) KÖZÉP-

Az egyes szolgáltatások igénybevételének gyakoriságát - ahogyan az várható volt jelentékenyen befolyásolta a betegség súlyossága. Az elemzett egy év alatt a vizsgált betegpopulációban 23 kórházi beutalást találtam. Az egyes súlyossági kategóriába tartozó betegek a következő százalékban kerültek kórházba: rohammentes (RM): 14%, enyhe (E): 20%, középsúlyos (KS): 27%, súlyos (S) 20%. Az átlagos ápolási nap: 7,9 volt (rohammentes: 8,3; enyhe: 8,0; középsúlyos: 3,5; súlyos: 10,4). A különböző súlyossági kategóriákban a kórházi felvételek leggyakoribb okai a következők voltak: rohammentes-első roham utáni kivizsgálás; enyhe- tartós tünetmentesség után lezajlott roham; középsúlyos-kivizsgálás, long-term EEG monitorozás; súlyos rohamszám-szaporodás, terápiarevízió. A betegek kontrollvizsgálatainak száma 1999-ben 269 volt. Az egy főre jutó kontrollvizsgálatok száma a betegség súlyossága szerint emelkedett, így- a rohammentes csoportban 3,1 kontroll/fő/év; enyhe 3,9 kontroll/fő/év; középsúlyos: 7,4 kontroll/fő/év;

70

súlyos:12,4 kontroll/fő/év volt az átlagos érték. A kontrollvizsgálatok során elvégzett beavatkozások: EEG (RM: 1,6/fő; E: 1,7/fő; KS: 2,9/fő; S: 2,3/fő), rutin labor (RM: 1,1/fő; E: 1,0/fő; KS: 1,4/fő; S: 1,7/fő); és a vérszintvizsgálatok (RM: 0,97/fő; E: 1,2/fő; KS: 1,67/fő; S: 1,6/fő) száma szintén a súlyossággal párhuzamosan emelkedett. A kontrollvizsgálatok során a 4 MRI vizsgálatot (3 rohammentes-, 1 súlyos csoportban), és 3 CT vizsgálatot találtam (1 rohammentes-, 2 enyhe csoportban). A vizsgált betegpopuláció (137 beteg) éves terápiás összköltsége 10 496 470 Ft volt. A betegek és a költségek súlyossági kategóriánkénti megoszlását a 7., 8. ábrák szemléltetik. A súlyos kategóriába tartozó betegek (n=25), akik a vizsgált betegpopuláció 18%-át tették ki, az elemzésben részt vevő betegcsoport összköltségéből 61%-ban részesedtek. A különböző súlyossági kategóriákban az egy főre jutó éves orvosi direkt összköltséget és annak összetevőit a XXXIII. táblázat, az egyes költségösszetevők arányát pedig a 9. ábra mutatja be. XXXIII. táblázat Egy főre jutó orvosi direkt költségek súlyossági kategóriánként - 1999 ROHAMMENTES Kontroll beavatkozás költsége Kontroll terápia költsége Kórházi beavatkozás költsége Kórházi terápia költsége Kórházi hotelköltség Összesen

ENYHE

KÖZÉPSÚLYOS

SÚLYOS

2.093 Ft

4.232 Ft

2 772 Ft

2 913 Ft

28.850 Ft 11.836 Ft

40.718 Ft 8.463 Ft

47 769 Ft 4 317 Ft

250 380 Ft 5 561 Ft

850 Ft 1.727 Ft 12.021 Ft 16.800 Ft 55.650 Ft 71.940 Ft

233 Ft 9.800 Ft 64.891 Ft

5 947 Ft 21.840 Ft 286.641 Ft

A betegek egy főre jutó évi terápiás költsége a betegség súlyosságával szintén változott, legalacsonyabbnak

a

rohammentes

betegcsoportban

(55.650 Ft/fő/év),

míg

legmagasabbnak pedig a súlyos betegek kategóriájában (286.640 Ft/fő/év) találtam. Az enyhe és középsúlyos betegek csoportjában a direkt orvosi költségek csupán 10%-kal tértek el (71.939 Ft/fő/év illetve 64.681 Ft/fő/év). A számolt adatok szerint egy beteg átlagos évi kezelési költsége 119.780 Ft, az inaktív (rohammentes) beteg körében

71

55.650 Ft/beteg/fő, az aktív epilepsziás betegségben szenvedők körében pedig 140.830 Ft éves szinten betegenként. A költségösszetevők a közül a gyógyszerköltségek jelentették a legnagyobb költséghányadot (RM: 52%, E:57%; KS:74%;S:87%). A kontrollvizsgálatok során elvégzett beavatkozások költségei minden súlyossági kategóriában az összköltség 10%a alatt maradtak. Szintén nagyon alacsony volt a kórházi kezelés során kapott terápia költsége is (2-3%). A kórházi beavatkozások költségeinek részaránya a betegség súlyosbodásával csökkent, így a kevésbé súlyos betegcsoportokban 21% (RM) illetve 12% (E) volt, addig a középsúlyos betegek csoportjában 8%-ra míg a súlyos betegek esetén 2%-ra csökkent. A kórházi fix költségek (hotelköltségek) az előbb számított költségeket átlagosan 17%-kal emelik (8-22%) (9. ábra). Egy kórházi ápolás átlagos költsége a vizsgált betegpopulációban 89.525 Ft (120.700 Ft - 42.400 Ft). Az OEP által térített összeg ebben a betegségcsoportban 54.334 Ft átlagosan (HBCS: 75500 Súlyszámok: 0,757; 0,6823), ami az átlagos ápolási költség 60%-át fedezi. Magyarországon 0,06%-os prevalenciát feltételezve [186] a felnőtt korú epilepsziás betegek az előzőekben ismertetett adatok alapján becsült éves kezelési költségét a XXXIV. sz. táblázat foglalja össze. Az egyes súlyossági kategóriák százalékos megoszlását módosítottam a vizsgált betegpopulációhoz képest, így a becslés során 70%-os rohammentes, 5-5%-os enyhe és középsúlyos, és 20%-os súlyos aránnyal számoltam tovább. Így a hazai felnőtt epilepsziás betegpopuláció éves kezelése 4.198.754.630 Ft-ra tehető. XXXIV. táblázat A magyar felnőtt korú epilepsziás populáció kezelési költsége éves szinten

Súlyossági csoportok n Évi átlagköltség Ft/fő

ROHAMMENTES

ENYHE

KÖZÉPSÚLYOS

SÚLYOS

70%

5%

5%

20%

28004

2057

2058

8230

55.649 Ft

71.940 Ft

64.891 Ft

286.614 Ft

Évi költség csoport/év 1.558.394.596 Ft147.980.580 Ft 133.546.237 Ft 2.358.833.220 Ft

72

5.3.2. A kezelési költségek prognózis kategóriák szerint A prognózis kategóriák szerint történő költségbecsléshez 165 beteg dokumentációját dolgoztam fel. A beteg 63%-a férfi, 37%-a nő volt. A betegek megoszlása az öt felállított prognóziskategória szerint a következő: rohammentes-gyógyszermentes: 4%, rohammentes gyógyszerrel: 61%, alacsony rohamszám: 15%, terápiarezisztens: 12%, progresszív lefolyás: 9%. A betegek átlagéletkora 48,84 év, az epilepszia fennállásának átlagos ideje 20,88 év, az átlagos követési idő 7,5 év volt. A betegek megoszlását az egyes prognózis kategóriák között XXXV. táblázat mutatja be.

73

XXXV. táblázat A betegek legfontosabb adatai az egyes prognóziskategóriák szerint. ROHAMMENTESROHAMMENTES ALACSONY GYÓGYSZERMENTES GYÓGYSZERREL ROHAMSZÁM

TERÁPIAPROGRESSZÍV REZISZTENS LEFOLYÁS

6

100

24

20

15

Férfi

3

66

16

9

10

Nő

3

34

8

11

5

Átlagéletkor

43,33

40,13

38,16

36,55

37,20

Epilepszia fennállása

13,83

14,93

16,71

18,25

19,80

Átlagos követési idő (év)

3,66

6,08

5

5,24

9,57

GM

5

66

11

6

6

CP/SP

1

32

11

13

8

Egyéb

0

2

2

1

1

n Nem

Rohamtípus

74

A betegség egyes időszakaiban az egyes prognóziskategóriákba tartozó betegek, kontrollvizsgálatok illetve kórházi ápolások számát és a követési időt személy hónapokban a XXXVI, XXXVII. táblázatok adják meg. A betegek átlagos évi kontrollvizsgálatainak száma a betegség előrehaladtával csökken: így a betegség I. szakaszában átlagosan 2,7; a II. szakaszában átlagosan 2, a harmadik éven túl pedig 1,8 volt az évi átlagos kontrollszám. A csökkenő tendencia nem volt érvényes a terápiarezisztens (évi átlagosan 2,4 kontroll minden szakaszban), valamint a progresszív lefolyást mutató kategóriákban, ahol a II. szakaszban bekövetkező kontrollszám csökkenést (1,2 kontroll/beteg/év), egy erőteljesebb kontrollszám emelkedés jellemezte a III. szakaszban (1,8 kontroll/beteg/év). A betegek kórházba kerülésének aránya a betegség első évében 86%-os (100%-os a rohammentes- gyógyszermentes, rohammentes és terápiarezisztens kategóriákban), a betegség II. szakaszában (1-3 év) 31%-os (100%-os a terápiarezisztens kategóriában), míg 76%-os a betegség 3. évén túl (100%-os a rohammentes-gyógyszermentes, 89%-os a terápiarezisztens és 80% a progresszív lefolyású kategóriákban). Az egy főre jutó kórházi ápolás száma is ezzel párhuzamosan változott így az I. szakaszban átlagosan 1,87 kórházi ápolás/fő, a II. szakaszban 0,51 kórházi ápolás/fő míg a III. szakaszban 1,85 kórházi ápolás/fő (3,9 a terápiarezisztens; 2,2 a progresszív lefolyást mutató csoportban) volt az átlagos érték. A betegség egyes szakaszaiban az egy betegre jutó évi direkt orvosi költségek összetevői különböző módon változtak. Így a kontroll beavatkozás-, a kórházi beavatkozás- és kórházi terápia költségei minden prognóziskategóriában a betegség első évében voltak a legmagasabbak, majd a következő szakaszokban rendre csökkentek. A kontroll terápia költségeit illetően hasonló trend volt megfigyelhető a rohammentesgyógyszermentes és a gyógyszerrel rohammentes betegcsoportban. Az alacsony rohamszámú betegek esetén a kontroll terápia költségei a betegség lefolyása során nem változtak lényegesen az első két szakasz során, a harmadik periódusban találtam csupán enyhe emelkedést (I. szakaszban: 23.000 Ft/beteg/év, II. szakaszban: 25.000 Ft/beteg/év, III. szakaszban: 30.000 Ft/beteg/év). A terápiarezisztens betegcsoportban a betegség első és harmadik szakaszában a kontroll terápia költségei változatlanok voltak (66.000 Ft/fő/év illetve 63.000 Ft/fő/év), míg a második szakaszban jelentkezett lényeges 75

költségemelkedés (107.000 Ft/fő/év). A progresszív lefolyású kategóriába tartozó betegek esetén a költségek a betegség előrehaladása során a vártnak megfelelően emelkedtek, a betegség harmadik szakaszára elérve a terápiarezisztens betegcsoport ugyanezen szakaszához tartozó költségét. (I. szakaszban: 19.000Ft/fő/év, II. szakaszban: 40.000 Ft/fő/év, III. szakaszban: 62.000 Ft/fő/év.) Az előző négy költségcsoportból számított összköltség alakulását a különböző prognóziskategóriákban a 10. ábra, az összköltségen belül az egyes költségcsoportok arányát a betegség szakaszaiban a 11., a 12. és 13. ábrák szemléltetik. A vizsgált epilepsziás betegpopulációban a terápiás összköltség a betegség előrehaladtával csökkent, a betegség I. szakaszában 109.000/fő/év, a II. szakaszában 75.000 Ft/fő/ év, míg a betegség III. szakaszában 61.000 Ft/fő/év volt átlagosan. Ez összesen a kezdeti kezelési költségek 48%-os csökkenését jelentette, ami a betegség második szakaszában 31%-os, a harmadik szakaszában további 17%-os költségcsökkenésből adódik. Az egyes prognóziskategóriákban vizsgálva az összköltségek alakulását a betegség időben lefolyása szerint hasonló csökkenő trend volt megfigyelhető a rohammentesgyógyszermentes és a gyógyszerrel rohammentes betegcsoportban. Az alacsony rohamszámú betegek esetén az összköltség a betegség lefolyása során nem változott lényegesen. (I. szakaszban: 44.000 Ft/beteg/év, II. szakaszban: 30.000 Ft/beteg/év, III. szakaszban: 36.000 Ft/beteg/év). A terápiarezisztens betegcsoportban a betegség első és második szakaszában az összköltség változatlan volt (122.000 Ft/fő/év illetve 124.000Ft/fő/év), majd a harmadik szakaszra csökkent lényegesen (72.000 Ft/fő/év). A progresszív lefolyású kategóriába tartozó betegek esetén a költségek a betegség előrehaladása során a vártnak megfelelően emelkedtek, a betegség harmadik szakaszára elérve a terápiarezisztens betegcsoport ugyanezen szakaszához tartozó költségét. (I. szakasz - 27.000 Ft/fő/év, II. szakasz - 51.000 Ft/fő/év, III. szakasz - 68.000 Ft/fő/év). A költségösszetevők részesedést az egyes szakaszokban a gyógyszerköltség jelentősége kiemelendő (11.sz,12.sz,13.sz. ábrák).

Míg a betegség első szakaszában a

gyógyszerköltség átlagosan az összköltség 67%-át jelenti, addig ezen költséghányad a betegség második harmadik szakaszára 90% illetve 92%-os részesedést ér el. Ennek megfelelően a beavatkozásokhoz kapcsolódó költségek csak a betegség első szakaszában jelentősek (33%), a betegség előrehaladtával ezek 10% alá csökkennek. 76

XXXVI. táblázat A betegség egyes időszakaiban követett személyek, kontrollvizsgálatok, és személyhónapok száma prognóziskategóriák szerint I. SZAKASZ* n n n kontroll személy szhó Rohammentes-Gyógyszermentes 10 2 37,57 Rohammentes gyógyszerrel 195 45 892,23 Alacsony rohamszám 51 12 203,53 Terápiarezisztens 15 2 92,40 Progresszív lefolyás 20 4 84,60

II. SZAKASZ** n n n kontroll személy szhó 22 4 111,50 199 41 1006,73 47 9 234,70 17 2 109,00 30 5 304,10

III. SZAKASZ*** n n n kontroll személy szhó 41 4 192,20 1000 80 8543,83 324 20 2011,40 402 18 2819,40 417 15 3209,73

*Az első roham jelentkezését követő naptári év vége ** Az első szakasz végétől a harmadik év végéig tartó időszak *** A betegség harmadik évén túli időszak

XXXVII. táblázat A betegség egyes időszakaiban kórházban ápolt személyek, kórházi ápolások, és személyhónapok száma prognóziskategóriák szerint I. SZAKASZ* II. SZAKASZ** III SZAKASZ*** n hosp n személy n szhó n hosp n személy n szhó n hosp n személy n szhó Rohammentes-Gyógyszermentes 3 2 37,40 1 1 77,60 4 3 207,73 Rohammentes gyógyszerrel 58 39 427,13 18 14 711,80 74 41 4182,67 Alacsony rohamszám 14 8 128,10 0 0 197,20 16 11 907,86 Terápiarezisztens 10 2 14,77 3 2 33,87 71 16 1034,41 Progresszív lefolyás 2 2 42,43 2 1 77,07 33 12 1249,63 *Az első roham jelentkezését követő naptári év vége ** Az első szakasz végétől a harmadik év végéig tartó időszak *** A betegség harmadik évén túli időszak

77

5.3.3. Az epilepsziás betegek kezeléséhez kapcsolódó indirekt költségek becslésének eredményei Az indirekt költségek becsléséhez felhasznált kérdőíveket 5 epilepsziacentrumban vettem fel. Az epilepsziacentrumokban kiadott kérdőívek száma 250 volt, melyből a betegek 213-at töltöttek ki (válaszadási arány 85%), az értékelhető kérdőívek száma 181 (72%) volt. Azokat a kérdőíveket tekintettem értékelhetőnek, amelyek esetén a betegek a gazdasági aktivitása ismert volt. Az érvényes kérdőíveket leadó és így a betegség országos szinten jelentkező indirekt költségek becslésének mintájául szolgáló betegpopuláció legfontosabb adatait a XXXVIII. sz. táblázatban foglaltam össze.

XXXVIII. táblázat Az indirekt költségbecslés kiinduló betegcsoportjának legfontosabb adatai Nem Átlagéletkor Rohamtípus

Súlyosság

Gazdasági aktivitás

Férfi Nő (min-max) Generalizált Parciális Egyéb Rohammentes Enyhe Középsúlyos Súlyos Aktív Munkanélküli Rokkant Nyugdíjas Egyéb

ÖSSZESEN 99 82 36,80 (16-73) 89 71 21 46 23 46 66 58 12 81 14 16

Magyarországon 0,06%-os prevalenciát elfogadva 60.551 epilepsziás beteggel számolhatunk. A korspecifikus prevalencia adatok figyelembevételével [176] az aktív korú (15-65 év) betegek száma 41.149 főre becsülhető. Ezt a betegszámot elfogadva a betegséghez kapcsolódó éves

szinten

becsült

indirekt

költséget

-

a

becsült

transzferköltségeket - a XXXIX. táblázat foglalja össze.

78

morbiditási,

mortalitási

és

XXXXIX. táblázat Az aktív korú (15-65 év) epilepsziás betegpopuláció becsült indirekt költségei 1999-ben 41.149 AKTÍV

ARÁNY

KORÚ BETEG

%*

EPILEPSZIA MIATTI TRANSZFERJÖVEDELEMKIESÉS KÖLTSÉG ÉVENTE ÉVENTE

88.241.534 Ft

ÖSSZESEN

Aktív betegek

32

Leszázalékoltak

44

8.972.208.337 Ft 6.094.102.335 Ft 15.066.310.672 Ft

Munkanélküliek

6,6

1.329.216.050 Ft

Morbiditási költség összesen Mortalitási költség összesen Indirekt költség összesen

-

618.571.774 Ft 1.947.787.824 Ft

10.389.665.921 Ft 6.712.674.109 Ft 17.102.340.030 Ft 348.057.321 Ft 17.450.397.350 Ft

*a betegek megoszlása gazdasági aktivitás szerint

A vizsgált mintához hasonló gazdasági aktivitást feltételezve (32% munkaviszonyban álló beteg, 44 % leszázalékolt, 6,6% munkanélküli, 17% háztartásbeli, diák, GYES-en, GYED-en lévő stb), az epilepsziás betegek képzettségét valamint a számukra ajánlott foglalkozások figyelembevételével kalkulált átlagfizetéssel számolva a betegség miatti jövedelem-kiesés 10 389 665 921 Ft/évnek adódott. . Ennek 0,85%-át jelenti az aktív betegek jövedelem-kiesése átlagosan évente 2 kontrollvizsgálat miatt szabadságon töltött és 2,46 (2,0-3,33) epilepszia miatt táppénzen töltött nappal számolva. A morbiditási költség 86,4%-a leszázalékolt betegek, míg 12,8%-a munkanélküliek keresetkieséséből származtatható. A betegséghez kapcsolódó társadalom számára jelentkező transzferköltségekkel a leszázalékoltak és munkanélküliek körében számoltam, alapul véve a KSH által nem korbetöltött rokkantnyugdíj valamint a munkanélküli járadék átlagos összegét. Ezek alapján a betegcsoport szociális ellátását biztosító transzferköltségét éves szinten 6.712.674.109 forintra becsültem, melynek 91%-a rokkantnyugdíjak a fennmaradó 9% a munkanélküli járadékok folyósításakor kerül kifizetésre. A nemzetközi mortalitási vizsgálatok adatai alapján számított korspecifikus standardizált halálozási hányados (SHH=6,23) az aktív korú betegek körében évente 851 halálesettel számolhatunk.

[175,179]

Normál

populáció

esetén

ugyanilyen

koreloszlást

és

csoportnagyságot feltételezve a várható halálesetek száma 137. Az aktív korú betegek körében tapasztalt többlethalálozáshoz (714) kapcsolódó éves mortalitási költség 348 057 321 forint. 79

A mortalitási, morbiditási és transzferköltségeket figyelembe véve az epilepsziás betegek kezeléséhez kapcsolódó indirekt költség Magyarországon évente a fenti becslés alapján 17 450 397 350 Ft 1999-és árszinten megadva. Az indirekt költség 60%-a jövedelemkieséséhez, 38%-a a betegek számára kifizetett transzfer-, míg 2%-a pedig a betegek epilepszia miatt bekövetkező többlethalálozásához kapcsolódó költségéhez rendelhető. Mivel hazánkban az epilepsziás betegek számát illetően pontos adattal nem rendelkezünk, ezért a nemzetközi irodalomban fellelhető prevalencia adatok figyelembevételével érzékenységi vizsgálatot végeztem. A vizsgálat eredményét a XL. táblázat foglalja össze. Alacsony, közepes illetve magas prevalencia-aránnyal (0,5%;0,6%;0,8%) a morbiditási költségek, a transzferköltségek figyelembevételével, 14,3 és 22,8 milliárd között mozogtak éves szinten. A 0,6%-os prevalencia esetén számított költségeket 100%-nak véve a költségek 16,66% illetve 33,3%-kal változtak meg.

XL. táblázat Indirekt költségek változása a prevalencia változtatásának függvényében [176,178, 179,180,186,187] ALACSONY

KÖZEPES

MAGAS

Epilepsziával élők száma

50.459

60.551

80.734

Epilepsziával élő aktív korú betegek száma

34.291

41.149

54.865

5/1000 fő

6/1000 fő

8/1000 fő

Prevalencia adatok Morbiditási költség

14.252.019.295 Ft 17.102.340.030 Ft 22.799.981.500 Ft 83,33%

Magyarország lakosság (2000)

10.043.224

Munkaképes lakosság száma (2000)

6.858.166

100%

133,31%

Végül a hazai epilepsziás betegek kezelésével kapcsolatos legfontosabb költségadatokat foglaltam össze, és adtam meg USD-ben a nemzetközi adatokkal való összehasonlíthatóság megkönnyítése érdekében (XLI. táblázat). A forint-dollár átváltást elvégeztem egyenes árfolyamon és a vásárlóerő-paritás figyelembevételével is.

80

XLI. táblázat Legfontosabb magyar költségadatok USD egyenes árfolyamon, és USD* vásárlóerő-paritás figyelembevételével megadva

Kontroll beavatkozás költsége Kontroll terápia költsége Kórházi beavatkozás költsége Kórházi terápia költsége Kórházi hotelköltség Összesen Mortalitási költség összesen Morbiditási költség összesen

HUF

USD

USD*

96.989.293

387.957,17

726.773,10

3.050.608.382 12.202.433,53

22.859.225,48

403.515.151

1.614.060,60

3.023.673,53

76.779.163

307.116,65

575.331,86

571.105.284

2.284.421,14

4.279.482,26

4.198.997.273 16.795.989,09

31.464.486,23

17.102.340.030 68.409.360,12 128.153.534,62 348.057.321

1.392.229,28

2.608.109,53

Indirekt költség összesen

17.450.397.350 69.801.589,40 130.761.644,14

Összköltség

21.649.394.623

Direkt orvosi költség/beteg

86.597.578,49 162.226.130,38

102.043

408,17

764,65

55.649

222,60

417,00

Direkt orvosi költség/ súlyos beteg

286.614

1.146,46

2.147,69

Indirekt költség/beteg

424.078

1.696,31

3.177,76

Átlagköltség/beteg

526.122

2.104,49

3.942,41

Direkt orvosi költség/ rohammentes beteg

* USD vásárlóerő-paritás segítségével meghatározva Forrás: OECD adatbázis

81

ÁBRÁK 1. ábra Antiepileptikum összfogyasztás összehasonlítása (Finnország, Norvégia, Csehország, Magyarország) 2. ábra Magyarországi antiepileptikum felhasználás szerkezetének alakulása 3. ábra Antiepileptikum felhasználás szerkezetének alakukálása- Norvégia (N) 4. ábra Antiepileptikum fogyasztás szerkezetének alakulása - Finnország (SF) 5. ábra Antiepileptikum fogyasztás szerkezetének alakulása - Cseh Köztársaság (CZ) 6. ábra A betegek által legyakoribbnak ítélt epilepsziával kapcsolatos problémák 7. ábra A betegek %-os megoszlása az egyes súlyossági kategóriákban 8. ábra Direkt terápiás költségek megoszlása a vizsgált betegpopulációban a különböző súlyossági csoportok szerint 9. ábra Orvosi direkt költség összetétele az egyes súlyossági kategóriákban - 1999 10. ábra Egy főre jutó összköltségek évente prognóziskategóriánként 11. ábra Egy főre jutó évi összköltségek szerkezete a betegség első szakaszában 12. ábra Egy főre jutó évi összköltség szerkezete a betegség 2. szakaszában 13. ábra Egy főre jutó évi összköltség összetétele a betegség 3. szakaszában

82

1. ábra Antiepileptikum összfogyasztás összehasonlítása 9 Finnország

8 DDD/1000 fő/nap

Norvégia 7

Csehország Magyarország

6 5 4 3 1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2. ábra Magyarországi antiepileptikum felhasználás szerkezetének alakulása 7

DDD/1000 fő/nap

6 5

Egyéb antiepileptikumok Zsírsav- származékok Carboxamid- származékok Benzodiazepin- származékok Succinimid- származékok Oxazolin- származékok Hydantoin-származékok Barbiturátok és származékaik

4 3 2 1 0 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

3. ábra:Antiepileptikum felhasználás szerkezetének alakukálása- Norvégia (N) 8

Egyéb antiepileptikumok Zsírsav- származékok

7

Carboxamid- származékok Benzodiazepin- származékok

6

Succinimid- származékok

5 4

Oxazolin- származékok Hydantoin-származékok Barbiturátok és származékaik

3 2 1 0 1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

4. ábra Antiepileptikum fogyasztás szerkezetének alakulása - Finnország (SF) 10 9 8 7


6 5 4 3 2 1 0 1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

5. ábra Antiepileptikum fogyasztás szerkezetének alakulása - Cseh Köztársaság (CZ) 6 5 4 3 2 1 0 1989


1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

40 35 30 25 20 15 10 5 0 Bűntudat

Betegségtudat

Betegség időbeni alakulása

Sport

Szerepek ellátási képessége

Csökkent önbecsülés

Alvászavar

Folyamatos gyógyszerszedés

Anyagi nehézségek

Sérülésveszély


Egyéb tünetek (fejfájás, szédülés)

Stigmatizáció

Semmi

Társadalmi izoláció

Kognitív zavarok

Idegesség/ stressz

Betegség miatti életmódváltozás

Másoktól való függőség


Energikusság/ levertség

Vezetés

Foglalkoztatottság

6. ábra A betegek által legyakoribbnak ítélt epilepsziával kapcsolatos problémák

7. ábra A betegek %-os megoszlása az egyes súlyossági kategóriákban 23%

Rohammentes Enyhe 55%

13%

Középsúlyos Súlyos

9%

8. ábra Direkt terápiás költségek megoszlása a vizsgált betegpopulációban a különböző súlyossági csoportok szerint 27%

Rohammentes Enyhe

62%

4% 7%

Középsúlyos Súlyos

9. ábra Orvosi direkt költség összetétele az egyes súlyossági kategóriákban-1999 100%

Kórházi hotelköltség

90%

Kórházi terápia költsége

80%

Kórházi beavatkozás költsége Kontroll terápia költsége

70% 60% 50%

Kontroll beavatkozás költsége

40% 30% 20% 10% 0%

Rohammentes

Enyhe

Középsúlyos

Súlyossági kategóriák

Súlyos

10. ábra Egy főre jutó összköltségek évente prognóziskategóriánként 160 000 Ft

1 év

140 000 Ft

1-3 év

120 000 Ft

>3 év

100 000 Ft 80 000 Ft 60 000 Ft 40 000 Ft 20 000 Ft -

Ft

RohammentesGyógyszermentes

Rohammentes gyógyszerrel

Alacsony rohamszám

Terápiarezisztens

Prognózis kategóriák

Progresszív lefolyás

11. ábra Egy főre jutó évi összköltségek szerkezete a betegség első szakaszában 100% 80%

1 év Hospbeavatkozás 1 év Hospterápia 1 év Kontrollbeavatkozás 1 év Kontrollterápia

60% 40% 20% 0%



Alacsony rohamszám

Terápiarezisztens



12. ábra Egy főre jutó évi összköltség szerkezete a betegség 2. szakaszában 100% 90% 80%

Hospbeavatkozás Hosp-terápia

70% 60% 50%

Kontrollbeavatkozás Kontrollterápia

40% 30% 20% 10% 0%



Alacsony rohamszám

Terápiarezisztens



13. ábra Egy főre jutó évi összköltség összetétele a betegség 3. szakaszában 100%

Hospbeavatkozás Hosp-terápia

80% 60%

Kontrollbeavatkozás Kontrollterápia

40% 20% 0%



Alacsony rohamszám

Terápiarezisztens



6. AZ EREDMÉNYEK MEGBESZÉLÉSE 6.1. AZ UTILIZÁCIÓS VIZSGÁLAT EREDMÉNYEINEK ÉRTÉKELÉSE A tanulmányban a hazai antiepileptikum felhasználás mennyiségi- valamint szerkezeti elemzését végeztem el 1980-1998 között. A vizsgálat során elemzett adatsor a hazai nagykereskedői adatokból származik. Az adatok értékelése során figyelembe kell vennünk, hogy

ezek

maximum

gyógyszermennyiség gyógyszerfelhasználás

értékeknek

valóban

tekintendők,

felhasználásra

valamennyivel

azt

feltételezve,

(bevételre)

alacsonyabbnak

került.

hogy Így

feltételezhető.

A

a

az

adott

tényleges

hatóanyagok

besorolása az ATC (Anatomical Terapeutical Chemical) rendszernek megfelelően történt, a vizsgálatokban a gyógyszerfogyasztás DDD-ben (Defined Daily Dose) került kifejezésre. A hazai antiepileptikum-fogyasztás mennyiségi elemzése során megállapítottam, hogy a felhasználás 1980-1998 között 4,561 DDD/1000 fő/napról 6,531 DDD/1000 fő/napra nőtt (44%-os növekedés 1980-at bázisévnek tekintve). A felhasználás emelkedése indokolható a hazai epilepsziára specializálódott országos szakrendelői hálózat megszervezésével, az epilepszia diagnosztikájához szükséges képalkotó eljárások (CT, MRI) a vizsgált időszakban végbemenő korszakalkotó fejlődésével, valamint a hazai epilepsziacentrumok ellátottságának javulásával [186]. Mindezek a betegség korai felismeréséhez, betegek a gondozásba való bekerüléséhez, vezetnek, így lehetővé téve korai kezelésüket.

A betegek számának

emelkedéséhez hozzájárulhatnak a potenciálisan epileptogén noxák, úgymint: v a nem tökéletes terhességek kiviselésének arányának fokozódása (koraszülések), v az átlagéletkor emelkedése, v a közlekedési és egyéb balesetek számának növekedése, v az alkohol és drogélvezet egyre szélesebb körben való elterjedése, v a mérgező anyagokkal való gyakoribb érintkezés, v az agyi katasztrófák túlélési arányának emelkedése, v váltóműszakos munkabeosztás gyakoribbá válása (rendszeres alvásmegvonásos terhelés), v számítógépek elterjedése (fotostimulációs noxa) [176,188,189,190,191]. További felhasználás-növekedést eredményezhet az epilepszia kezelésének stratégiájában a kilencvenes évek második felében végbemenő változás. Az addig szigorú monoterápia korszaka után, a gyógyszerek hatásmechanizmusának tökéletesebb megismerése ismét a racionális bi- és politerápia felé vezeti a szakembereket azoknál a betegeknél, akiknél egyetlen 95

gyógyszerrel a megfelelő rohamkontroll nem volt elérhető [176,192,193,194]. Jelenleg a hazai terápiás protokoll alapján, amennyiben a rohamoknak megfelelően beállított monoterápia nem biztosít megfelelő rohamkontrollt, az elsőként beállított hatóanyag cseréje vagy egy másik antiepileptikum beállítása (add-on terápia) történik [194]. Az így beállított biterápiával több hatásmechanizmus,

és

az

esetleges

szinergizmus

(például

lamotrigin-valproát)

is

kihasználható [195,196]. A nemzetközi adatokkal való összevetés eredményeképpen megállapítottam, hogy a hazai antiepileptikum felhasználás ugyan alacsonyabb, mint a referenciaként szereplő országoké, de a fogyasztás emelkedő tendenciát mutat. Hazánkban a betegek számát kb. 60000-nek feltételezve a fogyasztás 1998-as szintje (6,531 DDD/1000 fő/nap) a becsült betegszámmal párhuzamba állítható. Az epidemiológiai statisztikák hiányossága miatt a betegek száma pontosan nem ismert és az epilepszia ellenes szerek egyéb indikációban (pl. fájdalomcsillapítás, pszichiátriai megbetegedések) való alkalmazásáról nem álltak rendelkezésemre megbízható adatok, valószínűsíthető, hogy a kezelésbe be nem vonható betegek (pl. non-compliance, nem elérhető betegek), valamint az egyéb kórképekben e gyógyszerekkel kezelt betegek száma éppen kiegyenlíti egymást. Az

antiepileptikum

felhasználás

szerkezetének

vizsgálata

során

a

hatóanyagok

alkalmazásának jelentős átrendeződését találtuk. Az átrendeződés, a korszerűbb hatóanyagok terápiás jelentőségének növekedése a Magyarországi Epilepsziaellenes Liga (MEL) megszerveződésének köszönhető, hiszen a szervezet módszertani levelekkel, évente megrendezett konszenzus konferenciákkal segíti az epilepsziakezelés korszerű eredményeinek megismerését, valamint egységesítését [194,197,198,199,200]. 1980-ben az elsődlegesen választatott szerek a fenobarbitál valamint a fenitoin voltak. Ekkor e két szer adta a fogyasztás 77%-át. Mára a terápiában való részesedésük 8 ill. 12%-ra szorult vissza. A használatuk visszaesésének okai elsősorban a mellékhatás profiljukban kereshető. A vizsgált időszak alatt a carbamazepin fogyasztása emelkedett meg a legnagyobb mértékben, 1998-ra ez a hatóanyag jelenti az epilepsziaterápia bázisát, a fogyasztás 47%-át adva. A carbamazepin az elsődlegesen választandó szer a fokális epilepsziákban, melyek a felnőttkori epilepsziák legjelentősebb hányadát teszik ki. Hangsúlyozandó azonban, hogy a szer trigeminus neuralgia, affektív kórképek, delirium, időskori pszichomotoros nyugtalanság, alkoholfüggőség kezelésében is jó eredménnyel használható. Az itt említett indikációkban illetve az antiepileptikumként való felhasználás nem voltak szétválaszthatóak.

96

A legmarkánsabb fogyasztás-emelkedést a clonazepam hatóanyagtartalmú készítmények felhasználásában láttam, hiszen a szer felhasználása nagyságrenddel növekedett (0,189 DDD/1000 fő/nap - 1,48 DDD/1000 fő/nap) 5 év alatt. 1998-ra a szer a hazai antiepileptikumfogyasztás 23%-át adta. A hatóanyag a ma érvényben lévő terápiás ajánlások szerint a status epilepticus intravénás kezelésében elsődlegesen választandó szer. Krónikus kezelésben való alkalmazásnál azonban a benzodiazepinekre jellemző mellékhatások, így a szedato-hipnotikus hatás, a tolerancia valamint a nagy abuzuspotenciál kialakulása hátrányt jelent. A hatóanyag, azonban jelentős szerepet játszik a pánikbetegek, fóbiák valamint szorongásos megbetegedések kezelésében, mely indikációkban való felhasználás ugyancsak nem volt elválasztható (A forgalamazó cégektől kapott személyes tájékoztatás alapján a felhasználásnak csupán 5-10%-a történik a epilepszia

elleni

indikációban).

Hazánkban

a

clonazepamot

antiepileptikumként

törzskönyvezték, de az elmúlt évtizedben használata elterjedt más, az előzőekben említett pszichiátriai megbetegedésekben. Ennek eredményeként hazánkban indikációbővítés történt gyártók valamint a Magyar Pszichiátrai Egyesület indítványára [201]. A magyarországi felhasználás 7%-át kitevő valproát készítmények helye a terápiában stabil, a fogyasztásban jelentős változás bekövetkezését nem tapasztaltam. A felhasználás aránya azonban a nemzetközi felhasználási szintektől (20%) jelentősen elmarad [186]. A további csoportok felhasználása alacsony, ezek elsősorban az adjuváns terápia részeként kerülnek alkalmazásra. Az N03A X az egyéb antiepileptikumok csoportja azonban külön figyelmet érdemel. Ebbe a csoportba tartoznak a közel húsz éves szünet után mára sorozatban megjelenő új antiepileptikus molekulák (lamotrigin, vigabatrin, felbamat, gabapentin). E csoport felhasználása hazánkban 1980-ban még az összfogyasztás 9%-át adta, majd a felhasználás fokozatosan csökkent, ami a sultiam (Ospolot) terápiából való átmeneti kiszorulásával és kisebb részben a fenacemid (Neophedan) forgalmazásának megszűnésével hozható összefüggésbe. A csoport felhasználása 1998-ban is alacsony, de növekvő tendenciát mutat. 1999-ben megjelent az új antiepileptikumok rendelését szabályozó rendelet (22/1999 (VII.1.) EüM rendelet, 23.b. pont), ami lehetővé teszi azok 100%-os társadalombiztosítási támogatással való rendelését az egyéb terápiára dokumentáltan rezisztens beteg részére epilepszia szakrendelők neurológus szakorvosa által. Mivel az epilepsziás betegek hosszú éveken át vagy akár élethosszig gyógyszeres kezelésre 97

szorulnak, a betegek szempontjából az elsődleges szempont a rohamkontroll mellett a lehető legteljesebb élet, a legjobb életminőség biztosítása. Azok a betegek, akik a klasszikusnak számító szerekkel – hatóanyag, felszívódás- jól egyensúlyban tarthatók, valamint a mellékhatások nem befolyásolják jelentős mértékben az életminőségüket, új szerre való átállítása nem indokolt. Így a klasszikus szerek létjogosultsága sem kérdőjelezhető meg a gyógyszerpalettán. Megvizsgáltam a carbamazepin, valamint valproát készítmények körében a retard valamint a hagyományos felszívódású készítmények alkalmazásának arányát. A retard készítmények előnyei közé tartozik, hogy a hatóanyag leadása szabályozott, a maximális és minimális szérumszint-koncentráció kiegyenlítődik, így a vérszintek ingadozása csökken. Fontos szerepe van a retard készítményekkel való kezelésnek a compliance javításában. Vizsgálatok bizonyították, hogy a sikertelen gyógyszeres kezelések közel 30%-ért a non-complience tehető felelőssé, a beteg-complience pedig az adagolás gyakoriságával romlik. Mivel a carbamazepin és a valproát is a rövid felezési idejű szerek közé tartozik, ezért használatuknál a retard készítmények nagy jelentőséggel bírhatnak. A két hatóanyagcsoportban azonban a retard készítmények

felhasználási

aránya

jelentősen

eltért.

A

carbamazepin

tartalmú

készítményeknél várakozásnak megfelelően az összfelhasználás 84%-át a szabályozott hatóanyag-leadású rendszerek tették ki, ugyanakkor ezen készítmények aránya a valproát tartalmú gyógyszerek körében meglepő, mindössze 5% volt. A hazai felhasználás elemzésekor vizsgáltam a helyettesíthető készítmények felhasználását. Megállapítottam, hogy a generikus készítményekkel való helyettesítés esetén elérhető megtakarítás a legalacsonyabb árú készítményt figyelembe véve 8%, míg a kiszerelést is figyelembe véve 3% alatt maradt volna. Az alacsony költségmegtakarítás elérése azzal is magyarázható, hogy a betegek nagy része már most is az olcsóbb készítményeket szedi. Mivel az epilepsziás betegek krónikus gyógyszerelésre szorulnak, egy-egy készítményt hosszú ideig szednek, átállításuk egy azonos hatóanyag tartalmú készítményre a betegeknek eredeti gyógyszerükhöz való ragaszkodása miatt meglehetősen nehéz feladat. Mivel az originális illetve generikus szerek közötti árkülönbség az előzőek miatt nem mondható jelentősnek, a betegek gyógyszerváltás miatti stresszhelyzetnek való kitétele a gyógyszerköltség csökkentése miatt nem indokolt. A hazai antiepileptikum-felhasználás keresztmetszetét összevetettem az 1989-98-as időszakban a norvég, cseh valamint finn adatokkal. A skandináv országok fogyasztási szerkezetében jelentős változásokat nem találtam, ami az egyes szerek terápiában való stabil 98

helyét jelenti. A szerkezetek arányaiban hasonlítottak egymáshoz, e két országban is a bázisterápiát a carbamazepin készítményekkel folytatják. Ugyanakkor a clonazepam felhasználást nagyságrenddel találtuk kisebbnek mindhárom összehasonlító országban. Az alacsony felhasználási arányt valószínűleg a szer jól ismert mellékhatásai: addikció, szedatív hatás, tolerancia kialakulása valamint a koordinációs zavarok indokolhatják. Az egyéb antiepileptikumok csoportjába tartozó új molekulák használata azonban lényegesen elterjedtebb, mint Magyarországon (N:7%, SF:4%). A cseh epilepsziaterápia megállapításaink szerint továbbra is a klasszikus szerkezetet mutatja, hiszen alappilléreit a fenobarbitál és fenitoin képezik.

6.2. AZ ÉLETMINŐSÉGVIZSGÁLAT EREDMÉNYEINEK MEGBESZELÉSE 6.2.1. A tartalmi validitás-vizsgálat eredményeinek értékelése A QOLIE-31 magyarországi viszonyokra történő adaptálása előtt vizsgáltam a visszatérő rohamok által okozott problémákat a betegek perspektívájából. Gill és Feinstein közölt életminőség vizsgálatok elemzése után megállapította, hogy az életminőség vizsgálatok megfelelő értékeléséhez és értelmezéséhez hozzátartozik az adott betegségre vonatkozó kérdőív tartalmi validitásának (content validity) ismerete is [202]. Az életminőség kérdőívek - így az epilepsziás betegek életminőség vizsgálatára alkalmas kérdőívek - kifejlesztésekor a validitást, megbízhatóságot, ismételhetőséget, érzékenységet, homogenitást,

következetességet

és

stabilitást

statisztikai

próbákkal

ellenőrzik

[38,49,21,203,204,205,206,207,208]. Ugyanakkor a vizsgált tárgyköröket sok esetben szakértő csoportok határozzák meg. Irodalmi adatok bizonyítják azonban, hogy a betegek és kezelőik megítélése a beteg állapotával kapcsolatban jelentősen eltérhet [208]. Gillam és munkatársai 81 felnőtt epilepsziás beteget tartalmazó populáció vizsgálatakor úgy találták, hogy a betegek több mint 20%-a által felsorolt 11 tárgykörből a QOLIE-89 kérdőív 9 témakört nem mér [96]. A vizsgálat kivitelezése során törekedtem a torzítások csökkentésére, ezért a kérdőíveket nem strukturált interjúk módszerével vettem fel, hanem a betegek önállóan segítség nélkül töltötték ki azokat, még a célzott életminőség-kérdőív felvétel előtt. A betegek a későbbi életminőség felmérésbe bevont betegpopuláció részét képezték, de esetükben a két kérdőív kitöltésének időpontja eltérő volt. A betegek által felsorolt problémákat 24 jól definiálható tárgykörbe soroltam. A válaszadók 99

60,6%-a a társadalmi életet (társadalmi zavarok, másoktól való függőség); 59,4%-a betegséget és gyógyszerszedést (rohamok miatti aggodalom, egyéb tünetek, folyamatos gyógyszerszedés, mellékhatások, gyógyszerszedés anyagi vonzata); 42,2%-a foglalkoztatottsági helyzetet/ anyagi nehézségeket; 33,8%-a szellemi funkciók romlását és érzelmi állapotot; 25,4%-a gépjármű-vezetéssel kapcsolatos problémákat, 22,5%-a fizikai állapottal kapcsolatos gondokat (energikusság/levertség/fáradékonyság), 14,1%-a pedig a stigmatizációt említette válaszában. Összehasonlítva a hazai vizsgálat, valamint a Hayden és munkatársai által Ausztráliában interjú módszerrel felvett, és Gillam és munkatársai által az USA-ban kivitelezett vizsgálatok eredményeit, látható, hogy a betegek által 10 leggyakrabban megjelölt probléma az egyes országokban eltér. Az amerikai és ausztrál vizsgálatban a gépjármű-vezetés volt a betegek legnagyobb százaléka által megjelölt probléma. Magyarországon ez a fiatalok körében jelent inkább nehézséget, valamint a foglalkoztatottság problémaköréhez is hozzátartozik, hiszen sok olyan állás van, ahol alapfeltétel a jogosítvány. A mindennapi életben azonban az autó a kisebb távolságok, és szervezett tömegközlekedés miatt nélkülözhető. Ezzel magyarázható a hazai vizsgálatban e problémának a kisebb jelentősége. A hazai populáció inkább a rossz foglalkoztatottsági helyzetet éli meg jelentősebb problémaként. Hazánkban az epilepsziás betegek leszázalékoltsági aránya igen magas, hiszen a magas munkanélküli arány miatt e betegek szinte elsőként kerültek ki a munkavállalók közül. Mivel a probléma jelentőségét ismertem, a hazai betegpopulációban végzett életminőség vizsgálat során elemeztem a gazdasági aktivitás hatását az életminőség összetevőire. E vizsgálatok eredménye egyértelműen mutatatta, hogy a gazdaságilag inaktív (leszázalékolt betegek) életminősége szignifikánsan rosszabb, mint azoké akik az életkoruknak megfelelő közegben dolgoztak. Az amerikai vizsgálatban a betegek rangsorolták is az általuk felsorolt nehézségeket. A legfontosabb problémaként a betegek 28%-a a gépjármű-vezetést, 21%-a foglalkoztatottságot, 9%-a függőséget, 6%-a biztonságot, 5%-a a rohamok előrejelezhetetlenségét, és a rohamokkal kapcsolatos idegenkedést jelölte meg. A hazai és amerikai vizsgálat eredményeit összehasonlítva az amerikai vizsgálatban a betegek felsorolták még a betegséghez kapcsolódó orvosi költségeket, az oktatásban való részvétel nehézségét, valamint a terhességgel és a születendő gyermekek egészségével kapcsolatos aggodalmakat. Hazánkban ezek a tényezők nem merültek fel. (A gyógyszerszedés anyagi vonzatát mindössze egyetlen beteg említette). Míg az amerikai vizsgálatban megjelentek a folyamatos gyógyszerszedésre a gyógyszerek hosszú távon okozott mellékhatásaira irányuló aggodalmak - a betegek 5%-a ezt tartotta a 100

legfontosabb problémának, és a betegek 28%-a válaszában jelölte, - addig a hazai vizsgálatban ezek mindössze 4 illetve 1 alkalommal jelentek meg. Ez szintén jól alátámasztja az életminőség felmérés eredménye, miszerint hazai betegpopuláció egyetlen kérdéscsoportot értékelt a QOLIE-31 kérdőívben kedvezőbben, mint az amerikai betegek: ez pedig a „kezelés hatásait” vizsgáló kérdéscsoport volt. Ezt a gyógyszeres kezelésbe és az orvosokba vetett erősebb hittel magyarázhatjuk. Jelentős eltérés még a hazai, amerikai és ausztrál betegpopuláció között, hogy míg azok az első tíz legfontosabb problémába rangsorolják a rekreációs tevékenységeket (szabadidős tevékenység, sport, utazás) addig ez a magyar vizsgálatban szintén nem jelent meg. Ennek magyarázatát az eltérő társadalmi lehetőségekben valamint szokásokban látom. Vizsgálatom és irodalmi adatok szerint e betegpopuláció szabadidős tevékenysége, hobbija meglehetősen passzív tevékenységeket fed le (olvasás, zenehallgatás, kézimunka stb.), így azt nem érzik betegségük által jelentősen korlátozottnak [115]. Magyarországon igen jelentős a betegek által érzett stigmatizáció. Ez szintén jól összecseng az életminőség vizsgálatom eredményeivel. A hazai és amerikai betegpopuláció súlyossági kategóriák szerinti életminőségének megítélésében a legnagyobb különbség a rohammentes betegcsoportokban volt megfigyelhető, aminek okát erőteljesebb hazai stigmatizációban látom [186]. Az ausztrál vizsgálatban, a táblázatban összefoglaltakon túl megjelentek még a szexuális zavarok és a párválasztás problémái is. A hazai vizsgálatban eredményként kapott tárgyköröket összehasonlítottam egy általános és néhány epilepsziára specializált kérdőív által mért tárgykörökkel (XXI. táblázat). Az összevont csoportosítás alapján látható, hogy a vizsgálatban részt vevő betegek legalább 10%-a által megjelölt betegségükre visszavezethető gondok: v foglalkoztatottság, v társadalmi zavarok, v rohamok miatti aggodalom, v vezetés, v energikusság/ levertség, v másoktól való függőség v stigmatizáció közül a „másoktól való függőségen” és „stigmatizáción” kívül valamennyi mérésre kerül az 101

epilepszia-specifikus kérdőívekben. Ezért az egyéb statisztikai módszerekkel már elemzett kérdőívek, a hazai környezetben vizsgálatom szerint a beteg perspektívája alapján is tartalmilag validnak tekinthetőek. Véleményem szerint a kérdőívek kultúrák és nemzetek közötti adaptációja, illetve egy-egy vizsgálat megkezdése során szükséges felmérni a betegek preferenciáit, értékrendjét, ami - mint láttuk - az egyes populációk között jelentősen eltért. Ez természetesen nem a kérdőívek alkalmazhatóságát kérdőjelezi meg, hiszen a standard kérdőívek kétségtelen előnye az összehasonlíthatóság, azonban hozzájárulhat azok pontosabb értékeléshez, új az adott betegpopuláció életét jelentősen befolyásoló faktorok feltárásához.

6.2.2. Az életminőség vizsgálat eredményeinek értékelése Epilepsziás betegek életminőség vizsgálatára alkalmas QOLIE-31 skála magyarországi adaptációja és tartalmi validitás-vizsgálata után, 5 epilepsziagondozóban mértem a betegek életminőségét. Az adatokat az USA-ban végzett standardizáló, validáló felmérés adataival hasonlítottam össze (Devinsky és munkatársai, 1995). A vizsgálat célja az volt, hogy a tesztet hazai viszonyainkra standardizáljam, s ezáltal a klinikai gyakorlatban felhasználhatóvá tegyem. A betegeket az eredeti közlemény adatainak megfelelően csoportosítottam, hogy az adataink összehasonlíthatók legyenek. A számítások után azt mondhatjuk, hogy a két populáció átlagértékeit összehasonlítva a hazai betegek megítélése az eredeti közlemény eredményeivel párhuzamosan változik, de következetesen alacsonyabb értékeket mutat. Ez arra utal, hogy hazánkban a vizsgált betegcsoport az életminőségét, valamennyi csoportban alacsonyabbnak értékeli, mint az USA-ban a hasonló betegséggel küzdő populáció. Azt gondolom, hogy ez az alacsonyabb érték az eltérő gazdasági körülmények mellett a betegség általános megítélése, a betegséggel való megküzdés és a társadalmi megítélés reflexiójaként alakul ki. A szórásértékek az eredeti közlemény értékeitől nem mutattak lényeges eltérést. A legjelentősebb különbséget a hazai és amerikai populáció megítélése között az „általános életminőség” és „társadalmi aktivitás” kérdéskörben találtam. Ezen tárgykörök megítélése a két betegcsoportban, több mint 10%-kal különbözött. Statisztikai analízisre a vizsgálat e pontján nem volt mód, mivel az eredeti közlemény ehhez nem tartalmazott elegendő adatot, ezért az összehasonlítás elvégzéséhez a különbségek százalékos arányát választottam. A két adatsor (magyar és amerikai között) a legnagyobb eltérés a rohammentes betegek csoportjában volt, ahol az –2,78 és 21,12 pontszámkülönbség között változott. A rohammentes betegek megítélése négy kérdéskörben mutatott 10%-nál nagyobb különbséget, 102

úgy mint: „rohamok miatti aggodalom”, „érzelmi állapot, jóllét”, „energikusság/ levertség” és „ társadalmi aktivitás”. A mínusz előjelű számérték a kezelés hatását mutatja, mely a hazai megítélésben e betegcsoportnál is kedvezőbb, míg a pozítív érték a rohamok miatti aggodalmat tükrözi. A rohamoktól való félelem a hazai viszonyaink között tükrözi a betegséggel szemben fenálló előítéleteket. Az első roham után vizsgált betegeknél és a rohammentes csoport között két kérdéscsoportban találtam jelentős különbséget: az egyik a „kognitív funkciókat”

13,55; valamint az

„energikusság levertség” kérdéscsoportot illetően 11,31 melyeket a rohammentes, de gyógyszeres kezelésben részesültek ennyivel rosszabbul, mely a krónikusan alkalmazott gyógyszerek mellékhatásaként jól értékelhető. A második kérdéscsoport megítélésének értékelése során a rohammentes állandósult aggodalma, rosszabb érzelmi állapota (dysthymia) sem hagyható figyelmen kívül [20,79]. A többi súlyossági kategóriában 10% eltérést meghaladó különbség (10,15%) a pontértékekben csak az enyhe súlyosságú betegeknél a „társadalmi aktivitás” megítélésben mutatkozott (XXII. táblázat). A középsúlyos esetekben a különbség –6,33 és 9,37 között változik, a jobb megítélés a „kezelés hatásait” illetően jelenik meg, a rosszabb pedig a „társadalmi aktivitást” mutatja. A súlyos betegkategóriában a –6,31 és 10,56 között, ahol a hazai betegcsoport szintén a „kezelés hatásait” értékelik pozitívabban, és az „érzelmi állapot” megítélésben van a legjelentősebb negatív különbség. Ezek az eredmények arra engednek következtetni, hogy a Magyarországon a rohammentes epilepsziás betegpopuláció sokkal jobban szenved a társadalom előítéleteitől, mint az amerikai betegcsoport. Egy 1994-ben a Sonda Ipsos által végzett közvélemény-kutatás bizonyította, hogy hazánkban az epilepsziához kapcsolódó előítéletek igen erősek. Az eredmények szerint 1000 válogatás nélkül megkérdezett felnőtt 35%-a az epilepsziát elmebetegségnek gondolta, és korcsoporttól függően 40-65%-uk utasította el, hogy családjába menyként vagy vőként epilepsziás beteget fogadjanak be. A megkérdezettek 55%-a úgy vélte, hogy az epilepsziás betegek nem alkalmazhatóak munkavégzésre [186]. Az eredményekből az a következés is levonható, hogy a betegséghez kapcsolódó stigma nem csak a rohamozó, hanem a rohammentes betegeket is érinti, ami jól illeszkedik ahhoz az eredményhez, miszerint a stigmatizáció a betegség súlyosságától független jelenség [48]. 103

Egyetlen pontban találtam ellentétes irányú változást, mégpedig a „kezelés hatásának” megítélésében, melyet a hazai adatok szerint a magyar betegek jobbnak értékelnek, mint az összehasonlítás alapjául szolgáló vizsgálatban. Bár szignifikancia vizsgálat ezen a ponton sem volt végezhető, a pozitív irányú hazai megítélés szükségessé teszi ezen eredmény magyarázatát. Ezt az ellentétes irányú eltérést a mentálhigiénés elvárások és lehetőségek különbözőségével, a gyógyszeres kezelésbe vetett nagyobb hittel, és az orvosokban való nagyobb bizalommal magyaráztam. Az eredmények értékelésének összefoglalásaként elmondható, hogy a magyar epilepsziás betegek életminőség megítélésében a legnagyobb különbséget a „társadalmi lehetőségek” értékelésében láthattuk. Az eredmények különbözőségének oka a betegek erősebb stigmatizáltságára, társadalmi meg nem értettségére, a betegségre vonatkozó ismeretek hiányára vezethető vissza. Az első roham hatását vizsgálva a betegek életére markáns különbséget tapasztaltam az első rohamos betegek és a referenciaként használt rohammentes betegcsoport között a „társadalmi aktivitás” megítélésében. Ennek magyarázatát részben abban látom, hogy e csoportban döntően fiatalok, diákok és sorkatonai szolgálatukat teljesítők voltak. Másrészt az első roham után a betegek szembesülnek a korlátozásokkal, az egyik napról a másikra megszokott életformájuk megváltoztatására kényszerülnek (pl. alvási szokások rendezése, bizonyos sporttevékenységektől való eltiltás), és munkavégzésükben is szükségessé válhat korlátozás. Nem lehet figyelmen kívül hagyni az epilepsziás roham ismétlődésétől való félelmet sem, hiszen ekkor a kérdőív kitöltésekor minden beteg rövid idővel azelőtt szembesült azzal, hogy őt öntudatlanul kiszolgáltatottan látták. Az alacsony társadalmi aktivitás érték további magyarázatául szolgálhat a gépjármű vezetői engedély ideiglenes felfüggesztése és az epilepszia betegség kialakulása esetén annak tartós elvesztése. A nemek közti különbséget elemezve azt látjuk, hogy a nők rosszabbnak értékelik az életminőségüket mint a férfiak. Így szignifikáns eltérést találtam az „általános életminőség” és a „rohamok miatti aggodalom” megítélésében a két nem között. Más vizsgálatok is hasonló eredményeket találtak, így serdülőkorú epilepsziás leányok körében a betegség miatti feszültség, boldogtalanság sokkal inkább kimutatható volt [209]. Vizsgálataim eredménye jól tükrözi a nők magyarországi helyzetét, gondoljunk csak a két nem eltérő lehetőségeire és esélyeire a munkaerő piacon. Egy magyar normál populációban SF-36 kérdőívvel végzett betegelégedettségi vizsgálat szintén a nők rosszabb életminőség megítélését támasztotta alá [210]. 104

A hazai betegek körében a QALY (életminőséghez viszonyított életévek) számítás eredményeit is jelentősen befolyásolta a nemek közötti eltérő életlehetőség és életminőség megítélés. A 14 életévüket betöltött epilepsziás férfiak és nők körében határoztam meg a QALY értékeket az epilepsziás betegpopuláció standard halálozási hányadosának (SHH) és a hazai életminőség vizsgálatok eredményeként kapott súlyok segítségével. Mivel hazai adat a standard halálozási hányadosokat illetően nem állt rendelkezésemre, ezért egy holland vizsgálat halálozási mutatóit fogadtam el [175]. A vizsgálat eredményét az elfogadott SHH értékek jelentős mértékben befolyásolják, de összehasonlításként érzékenységi analízis nem volt kivitelezhető mivel hasonló részletezettséggel megadott halálozási mutatók nem voltak fellelhetőek az irodalomban. A betegek 14 éves korban még átlagosan várható élettartama a két nem között jelentősen különbözött. Eredményeim szerint egy epilepsziás férfi 14 éves korában átlagosan még 37,2 évet remélhet, addig egy ugyanezzel a betegséggel küzdő nő esetében ez 53,5 év. Ez a férfiaknál a normál populációhoz képest 16,3 év, nőknél 9,8 év veszteséget jelent. A férfiaknál ez a veszteség elsősorban normál populációban aktív korban (25-65 év) tapasztalható átlagosan 2,5 magasabb halálozással magyarázható. A túlélést az életminőség-vizsgálatból származó súlyokkal korrigálva a férfiak túlélése 20,61, a nőké pedig 25,19 egészségben eltöltött életévnek (QALY) feleltethető meg. Így a 14 éves korban várható élettartam közötti 16,3 év különbség, a minőséggel való korrekció esetén 4,58 évre

csökkent. Ez szintén a nők társadalmi helyzetével, elfogadottságával és

megbecsülésével, a családban és munkahelyen betöltött szerepeik és betegségük közötti feszültségekkel magyarázható, ami a negatív érzések erősödését vonja maga után. További magyarázatul szolgálhat - a reproduktív korban lévő nők esetében (a vizsgálatban 64 ebben e korban lévő nő vett részt) - a betegség és antiepileptikumok szexuális diszfunkciót okozó, és fertilitást befolyásoló hatása, továbbá a terhesség és szoptatás vállalása és betegség között fennálló konfliktus [211]. Életkori csoportok alapján történt elemzés szerint az aktív munkaképes korosztályban jelenik meg a legalacsonyabb érték, ami azt is jelenti, hogy a hazánkban szokásos problémamegoldási mechanizmus működik, mely az aktív munkaképes korosztályban lévő epilepsziás betegeket a leszázalékolás felé vezeti, ellentétben az európai adatokkal [69]. Ezen adatok a teszt értékét jelzik, melyek követik a várakozásokat. Ehhez csatlakozik az a vizsgálatom is, melyet a betegek foglalkoztatottsága szerint végeztem. A betegek társadalmi aktivitása szerint képzett különböző csoportokat összehasonlítottam, s 105

az adatok egyértelműen a mellett szólnak, hogy a betegek leszázalékolása szignifikáns életminőség csökkenést eredményez valamennyi más csoporthoz képest, valamennyi kérdéscsoportot illetően. A terápia szerinti elemzés is a várakozásnak megfelelő eredményt adott, vagyis a legjobb életminőséget a monoterápián lévő betegek jelezték, szignifikáns különbséget a „kognitív funkciókban” a „kezelés hatásait”illetően és a társadalmi aktivitásban találtam.

A bi- és a politerápia között viszont már nem volt szignifikáns különbség, ami szintén megfelel a várakozásnak, hiszen elfogadható, jó életminőség azon betegek számára elérhető, akik aktív munkával a megélhetésüket biztosítják, s ez általában a tünetmentes legfeljebb az enyhe csoportban lehetséges [20,62]. A QOLIE-31 életminőség-kérdőív a mindennapi klinikai gyakorlatban jól felhasználható az epilepsziás betegek gondozása során. Bizonyos élethelyzetekben nagy segítséget jelenthet az aktuális teendők meghatározásában [212]. Természetesen nem lehet igény, és nem is lenne minden esetben hasznos minden találkozáskor, illetve meghatározott rendszerességgel elvégezni ezt a vizsgálatot, ugyanakkor - krónikus betegségről lévén szó - a betegek gondozása során számos olyan élethelyzet-változás (biológiai, szociális, társadalmi) következik be, amely szükségessé teheti e vizsgálat elvégzését [176]. Epilepszia diagnózis felállításakor, terápia bevezetés előtt (alapvizsgálat) v Stabil állapotban, fenntartó terápia esetén-fontos információ a beteg megküzdési – coping - stratégiájáról v Gyógyszerredukció megkezdése előtt v Terápia módosításkor (mono-biterápia váltás), a terápia hatásosságának megítélésekor v Jellegzetes biológiai állapotokban (pubertás, graviditás, klimaktérium) v Pozitív/ negatív élethelyzetekben v Epilepsziával kapcsolatos krízishelyzetekben (terápia rezisztencia, iktális sérülés) v Műtéti kivizsgálás előtt/ műtét eredményességének értékelése Mindezekben az élethelyzetekben az életminőség vizsgálat segít megítélni az aktuálisan szükséges farmako-és pszichoterápiás feladatokat, ezek arányát, segíthet a műtéti kivizsgálás időzítésében és az optimális farmakoterápia kialakításában.

106

6.3. A HAZAI KÖLTSÉGVIZSGÁLAT ÉRTÉKELÉSE 6.3.1. Direkt orvosi költségvizsgálat értékelése Az

epilepsziás

betegek

direkt

terápiás

költségvizsgálata

során

egy

budapesti

epilepsziagondozó beteganyagának elemzését végeztem el. Az epilepsziás betegek direkt orvosi költségeit két szempontból dolgoztam fel: így elemeztem a költségeket a betegség súlyossága szerint, és a betegség időbeni lefolyása alapján különböző prognóziskategóriákban. A súlyossági kategóriák szerint történt költségszámításból becslést végeztem a hazai felnőtt epilepsziás betegpopuláció éves orvosi költségeire. A gondozó beteganyaga döntően Budapest és környékéről származott. Mivel itt epilepsziagondozóról volt szó ezért a súlyos betegek aránya magasabb (23%) a rohammentes betegek aránya alacsonyabb (55%) volt az adott betegpopulációban. Ezért az országos becslést módosított súlyossági megoszlás szerint végeztem el [176].

A költségbecslésben nem

szerepelnek műtéten átesett betegek költségadatai, mivel az adott centrumban sem a kivizsgálás teljes köre, sem pedig a műtéti beavatkozások nem voltak elvégezhetőek, így korrekt adatok nem álltak a rendelkezésemre. A betegség direkt orvosi költségeit négy költségtényező összegeként számoltam: kontroll terápia költsége, kontroll beavatkozások költsége, kórházi terápia költsége, kórházi beavatkozások költsége. A kórházi ápolások esetén csak az antiepileptikumok és az epilepsziával összefüggő vizsgálatok költségét vettem figyelembe. Ezen költségekkel történő számolás megfelel a Cost of illness study-k nemzetközileg ajánlott minimumfeltételeinek [141]. A számításaim alapján a teljes epilepsziás betegpopulációra a becslés azért volt kiterjeszthető, mert a betegek hazai kezelése a Magyarországi Epilepsziaellenes Liga ajánlásai és protokollja szerint folyik, így közel egységesnek tekinthető [194]. Ugyanakkor eredményeim a betegség tényleges kezelési költségeinél alacsonyabbak, mivel a számításból és a becslésből kimaradtak a az orvosi és egészségügyi személyzet munkájának (megbízható adat nem áll rendelkezésre erről hazánkban), valamint a évi 35-40 epilepsziaműtét és a műtétet megelőző kivizsgálás és az epilepsziával összefüggő, de nem a gondozó szintjén (pl. gyógyszerfelírás a háziorvos által!) jelentkező szolgálatások igénybevételének költségei. A hazai vizsgálat eredményei jól megfeleltethetőek voltak a nemzetközi betegségköltség vizsgálatoknak, miszerint a betegség költségei a rohamszám emelkedésével nőnek (egy epilepsziás beteg átlagos évi terápiás költsége 119.780 Ft, a rohammentes betegeké 55.650 Ft/év, a rohamozó betegeké átlagosan 140.830 Ft/év) [80,81,82,214]. Hazánkban így egy aktív epilepsziás beteg kezelési költsége átlagosan két és félszer, egy súlyos epilepsziás betegé 107

pedig ötször magasabb, mint egy rohammentes betegé. Begley és munkatársai hasonló arányokat közöltek, ők 3-12-szeresen találták magasabbnak a rohamozó betegek költségét az Egyesült Államokban [149]. A prognóziskategóriák szerinti vizsgálat eredményei alapján megállapítható volt, hogy a kezelés költségei legmagasabbak az első rohamot követő évben és a betegség időbeni lefolyásával csökkennek. (a betegség első szakaszában 109.000 Ft/fő/év, a betegség második szakaszában 75.000 Ft/fő/év, a harmadik szakaszban 61.000 Ft/fő/év átlagosan). Ezt a csökkenő trendet francia és amerikai vizsgálatok is alátámasztják [149,214]. Ez jól magyarázható a költséges képalkotó eljárások kivizsgálás során való alkalmazásával. Vizsgálva azonban a kezelési költségek szerkezetét jelentős eltérés figyelhető meg a hazai és nemzetközi eredmények között. Mind a súlyosság-, mind pedig a prognózis alapján végzett elemzés szerint hazánkban a legfontosabb költségtényező az antiepileptikus terápia. A súlyosság szerinti elemzésben minden csoportban ez volt a legjelentősebb költségösszetevő, átlagosan a kezelési költségek 67,5%-át tette ki (52%-87%). A prognózis szerinti vizsgálat során ennek részaránya a betegség első szakaszában 67%, majd 90%-ra emelkedik. Amerikai vizsgálatok alapján azonban a gyógyszerköltség csak a rohammentes betegcsoportban volt a vezető költség, a többi betegcsoportban a kórházi kezeléshez kötődő költségek voltak a legmeghatározóbbak [149]. Cockerell és Jacoby vizsgálatai alapján az Egyesült Királyságban is a kórházi ápoláshoz kötődött a direkt orvosi költségek több mint fele (58% illetve 59%), majd az antiepileptikus terápia következett, mint második legfontosabb költségtényező (20% illetve 23%) [148,161]. Összevetve az egyes súlyossági kategóriákban hospitalizált betegek arányát a hazai beutalási hányad magasabb volt. Míg az Egyesült Királyságban a rohammentes betegek 1%-a, az aktív betegek pedig átlagosan 16%-a kerül kórházba, addig hazánkban ugyanez az arány 14% illetve 22% volt. Az orvosi költségek elemzésekor megállapítható, hogy hazánkban a nemzetközi vizsgálatoknak megfelelő tendenciák érvényesülnek az összköltségek alakulásában, azonban az összetevők részaránya eltérő, aminek okai az eltérő egészségügyi rendszerekben és finanszírozási technikákban keresendő.

108

6.3.2. Indirekt költségvizsgálatok értékelése Az indirekt költségek vizsgálata az emberi erőforrás (human capital approach) modell alapján történt [153]. Az elfogadott modell hátránya, hogy az csak a gazdaságilag aktív (munkaképes) korosztály betegség miatt elmaradt költségeit becsli, hiszen az indirekt költséghányad megadása esetén a betegség miatt kiesett háztartási- és otthoni munkához, vagy az iskolai hiányzásokhoz nem rendel költséget. Ezek a költségek a hazai becslésből is hiányoznak, így a betegséghez kapcsolódó indirekt költséghányad valójában magasabbnak feltételezhető. A becsléshez alapot szolgáltató adatgyűjtés kérdőívek segítségével történt (5 epilepsziagondozó 181 betege). Elfogadva a gondozócentrumok betegeinek gazdasági aktivitás megoszlását a számított adatok segítségével becslést végeztem a hazai epilepsziás betegek indirekt költségnagyságára Mivel a becslés alapjául szolgáló betegpopuláció szintén gondozókból származott ezért a súlyos betegek részaránya – s ezáltal a leszázalékolt betegeké is - ez esetben is magasabb lehet a

tényleges

országos

adatnál.

Azonban

a

44%-os

leszázalékoltsági

arány más

epilepsziagondozó adataival is összecsengett [213]. Eredményeim alapján a hazai felnőtt epilepsziás betegpopuláció indirekt költsége összesen 17 450 397 350 Ft volt, amelynek 60%a a jövedelem-kieséshez , 38%-a betegek számára kifizetett transzferköltségekhez, 2%-a pedig az epilepszia miatt bekövetkező többlethalálozáshoz kapcsolható. A jövedelem-kiesés és a transzferköltségek hazánkban igen magas arányt képviselnek a nagy leszázalékoltsági arány miatt. Míg hazánkban az aktív betegek arányát 32%-nak feltételeztem, addig ez az európai vizsgálati mintákban 30-57% (Egyesült Királyság, Franciaország és Németország közös vizsgálata) és 76,2% (Franciaország) részarányt képviselt [214,160]. A direkt és indirekt költségek arányát vizsgálva a hazai felnőtt epilepsziás betegpopulációban Magyarországon is az összköltség 80%-át a betegséghez kapcsolódó indirekt költségek jelentik, ami arányaiban a nemzetközi számításoknak megfelel [163,160,149].

109

7. KÖVETKEZTETÉS Az epilepsziás betegek hazai életminőség vizsgálata és a költségek becslése alátámasztja, hogy hazánkban a betegek jelentős életminőség csökkenése és a betegséghez kapcsolódó jelentős indirekt költséghányad a magas hazai leszázalékoltsági arányra, és a hazai rehabilitáció hiányosságaira vezethetők vissza. A betegek közel kétharmadának adekvát terápiával jó rohamkontroll biztosítható, ami munkába állásukat lehetővé tehetné. Ugyanakkor a jelenleg igen magas munkanélküliség miatt pontosan ők azok, akik a leghamarabb kikerülnek a munkavállalók köréből, hiszen hazánkban a védett munkakörök létrehozása és fenntartása nem kötelező. A másik jelentős probléma az epilepsziával élők képzésének és átképzésének megoldatlansága. Így az a betegek számára némi szociális, anyagi biztonságot csak a munkaképesség csökkenésének kimondása eredményezhet. A betegek rehabilitációját jelenleg törvényi szabályozás sem segíti, hiszen egy munkakör betöltését nem az egyéni képességek és a munkakör természetétől teszi függővé, hanem az alapbetegségtől. További jelentős életminőség-csökkenés vezethető vissza a társadalom részéről e betegcsoportot érintő stigmatizációra. A felvázolt problémák törvényi szabályozásával, védett munkahelyek létesítésével, képzési és továbbképzési stratégiák kidolgozásával, továbbá a betegség szélesebb körben, társadalmi szinten való megismertetésével a betegek helyzete jelentősen javulhatna.

110

8. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS Köszönettel tartozom témavezetőmnek, Dr. Vincze Zoltán Professzor Úrnak, aki lehetővé tette értekezésem elkészítését Intézetében, munkámat tapasztalataival, tanácsaival segítette és irányította. Köszönet illeti Dr. Soós Gyöngyvért, aki munkámat végig figyelemmel kísérte, értékes észrevételeivel hozzájárult az értekezés kivitelezéséhez. Ezúton fejezem ki köszönetemet Dr. Rajna Péter Professzor Úrnak, aki felkeltette érdeklődésemet a téma iránt, és tanácsaival segítette munkám megírását. Köszönöm Dr. Rózsavölgyi Margit Főorvos Asszonynak, azt a sok közvetlen és közvetett segítséget, amit Tőle kaptam munkám kivitelezése és értékélése során. Köszönettel tartozom dr. Vokó Zoltánnak, akihez epidemiológia témájú kérdéseimmel fordulhattam. Köszönet illeti továbbá Dr. Gergely Anikót, Dr. Kovács Gabriellát, Dr. Fekete Istvánt, akik az életminőség kérdőívek betegekhez való eljuttatását lehetővé tették, és akik a betegekre vonatkozó kiegészítő adatokat rendelkezésemre bocsátották. Szintén köszönet illeti Dr. Gállik Istvánnét, és Dr. Gállik Istvánt akiktől az utilizációs vizsgálatok kivitelezéséhez kaptam sok segítséget. Végül családomnak mondok köszönetet, akik támogatása, szeretete, biztatása adott erőt és hitet munkám elkészítéséhez.

111

9. IRODALOMJEGYZÉK

1. Hauser W.A., Hessdorffer D.C. Epilepsy, frequency, causes and consequences. New York: Demos Publications, 1990. 2. Hauser W.A., Annegers J.F. Prevalence of epilepsy and unprovoked seizures in Rochester, Minnesota: 1935-1984 Epilepsia 1993;34:453-68. 3. Hauser WA, Annagers JK, Kurland LT. Incidence of epilepsy and unprovoked seizures in Rochester, Minnesota: 1935-1984. Epilepsia, 1993; 34: 453-68. 4. Beran RG, Regan KI. The prevalence and cost of epilepsy in Australia. Epilepsia 1993;34 (suppl.2):146. 5. Karnofsky D, Burchenal J. The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer. In: Maclead C ed. Evaluation of chemotherapeutic agents. New York, NY: Columbia University Press; 1947:191-205. 6. 135. World Health Organisation. World Health Organisation: The first 100Years of the World Health Organisation. Geneva, Switzerland: World Health Organisation; 1958. 7. Vickrey B.G., Hays R.D. és mtsai. Quality of Life of Epilepsy Surgery Patients as Compared with Outpatients with Hypertension, Diabetes, Heart Disease and/or Depressive Symptoms. Epilepsia, 1994: 35(3): 597-607. 8. Schipper H, Clinch J és mtsai. Definition and conceptual issues. In: Spilker B ed. Quality of life assessments in clinical trials. New York, NY Raven Press; 1990:11-24. 9. Vickrey BG. A procedure for developing a quality of life measure for epilepsy surgery patients. Epilepsia 1993;34: S22-27. 10. Calman KC. Quality of life in cancer patients an hypothesis. J Med Ethics 1984; 10:124-127. 11. Weinstein MC, StasonWB. Foundation of cost effectivness analysis for health and medical practices. N Engl J Med 1977;296:716-21. 112

12. Cramer J.A. A clinimetric approach to assessing quality of life in epilepsy. Epilepsia 1993; 34(4): S8-13. 13. Torrance GW. Measurementof health state utilities for economic apprisal: a review. J of Health Economics 1986;5:1-30. 14. Gulácsi L. Klinikai kiválóság-technológiaelemzés az egészségügyben Budapest, Springer Orvosi Kiadó, 1999. 15. Berger M. The Sickness Impact Profile ( in Wenger N.K., Mattson M.E. and al.: Assessment of Quality in Clinical Trials of Cardiovascular Therapies, New York Le Jacq. Publishing CO.: 152-159, 1994) 16. Hays RD, Sherbourne C és mtsai. The RAND-36 Item Health Survey 1.0. Health Econ 1993;2:212-27. 17. Bergner M, Babbit R és mtsai. The Sickness Impact Profile: development and final revision of health status measure. Med Care 1981;19:787-805. 18. Cox DR, Fitzpatrik R és mtsai. Quality of life assessment: can we keep it simple? J R Stat Soc 1992;155(3):353-93. 19. Leidy KN, Rentz AM és mtsai. Evaluating health related quality of life outcome s in clinical trials of antiepileptic drug therapy. Epilepsia 1998;39:965-77. 20. Chappel B. and Johnson F.N. Potential Consequences of Epilepsy and Patients’ Perceptions of its Treatment. Rev. Contemp. Pharmacother.1994; 5:87-93. 21. Vickrey B.,G., Hays R.D. és mtsai. Outcomes in 248 patients who had diagnostic evaluations for epilepsy surgery. Lancet 1995; 346: 1445-49. 22. Nunnally JC, Bernstein IH. Psychometric Theory, 3rd Edition New York: McGraw-Hill, 1994. 23. Guyatt GH, Kirshner B és mtsai. Measuring Health status: what are the measurment properties? J Clin Epidemiol 1992; 45: 1341-5. 24. Bungay K., Ware J. Measuring and Monitoring Health Related Quality of Life. Current Concepts2426, 1993. 113

25. Devinsky O,Penry JK. Quality of Life in Epilepsy: The Clinican’s View Epilepsia 1993;34 (Suppl.4)S4-S7. 26. Antonak R, Livneh H. A review of research on psychosocial adjustment to impairment among persons with epilepsy. J. Epilepsy 1992;5:194-205. 27. Bennett T. The neuropsychology of epilepsy. New York, NY plenum Press;1992 28. Dilorio C, Faherty B és mtsai. The development and testing of an instrument to measure self efficacy in individuals with epilepsy. J Neurosci Nurs 1992;24:9-13. 29. Dodrill CB. Neuropsychology of epilepsy. In: Filskov SB, Boll TJ eds. Handbook of clinical neuropsychology. New York, NY John Wiley & Sons Inc;1981:366-395. 30. Duncan J. Medical factors affecting quality of life in patients with epilepsy. In: Chadwick D. Ed. Quality of life and quality of care in epilepsy. Oxford, England: Royal Society of Medicine Services LTD; 1990:80-91. 31. Hermann B, Whitman S. Psychosocial predictors of interictal depression. J. Epilepsy 1989;2:231-237. 32. Hermann B. Quality of life in epilepsy. J. Epilesy. 1992;5:153-165. 33. Hermann B. The relevance of social factors to adjustment in epilepsy. In: Devinsky O, Theodore W. Eds. Epilepsy and behavior. New York, NY: Wiley-Liss Inc,1992:23-36. 34. Jacoby A. Epilepsy and the quality of everyday life-findings from a study of well controlled epilepsy. Soc Sci Med 1992; 34(6):657-66. 35. Collings J.A. Life fulfilment in an epilepsy sample from the United States. Soc Sci Med 1995;40(11):1579-84. 36. Baker GA, Camfield C. és mtsai. Commision on outcome measurement in epilepsy, 1994-97: final report. Epilepsia 1998; 39:213-231. 37. Cramer J.A. Quality of life for people with epilepsy. In Devinsky O. Ed. Neurologic clinics: epilepsy II: special issues. New York: WB Sanders,1994:12:1-13. 38. Devinsky O., Vickrey B és mtsai. Development of the Quality of Life in Epilepsy 114

Inventory. Epilepsia 1995; 36(11): 1089-1104. 39. Cramer J.A. Quality of life assessment in clinical practice. Neurology 1999; 53(suppl2.):S49-52. 40. Devinsky O. Clinical Uses of the Quality of Life in Epilepsy Inventory. Epilepsia,1993; 34 Suppl.4): S39-S44.. 41. Meador K.J.

Research Use of the New Quality of Life in Epilepsy Inventory

Epilepsia, 1993; 34 (suppl 4.): S34-S38. 42. Rodin EA, Sharpio HL, Lennox K. Epilepsy and life performance Rehab. Litr. 1977; 38 34-9. 43. Sigal M. Psychiatric aspects of temporal lobe epilepsy. J. Nerv. Ment. Dis. 1976; 163: 348-351. 44. Bear D.M., Fedio P. Quantitativ analysis of interictal behavior im temporal lobe epilepsy Arch. Neuor 1977;34:454-467. 45. Levin R., Banks S., Berg B. Psychosocial Dimension of Epilepsy: A Review of the Literatur Epilepsia 1988; 29 (6):805-816. 46. Brimacomb M. The Stigma of Epilepsy New Society 1985; May 9: 202-203. 47. Ryan R., Kemper K. és mtsai. Stigma of Epilepsy as a Self Concept. Epilepsia 1980; 21: 433-444. 48. Jacoby A. Felt versus enacted stigma: a concept revisited. Soc Sci Med 1994;38:26974. 49. Dodrill CB, Batzell LW., és mtsai. An objektiv method for the assessment of psychological and social problems among epileptics. Epilepsia: 1980, 21:121-135. 50. Livingston S. Psychosocial Aspects of Epilepsy. In British Epilepsy Association ed. Perspectives on Epilepsy 80/81, Berkshire British Epilepsy Association,1981:17-27. 51. Osuna J.Psychosocial Aspect of EpilepsyJ. neurosurg. Nurs. 1979,11:242-6. 52. Dodrill C.B.Correlates of genaralized tonic clonic seizures with intellectual 115

neuropsychological, emotional and social functioning in patient with epilepsy Epilepsia:1986, 27:399-411. 53. Batzell L.W., Dodrill C.B. Neuropsychological and emotional correlates of merital status

and

ability

to

live

independently

in

induviduals

with

epilepsy

Epilepsia:1984,25:594-8. 54. Fraser R.T. Vocational Aspects of Epilepsy In: BP Herman: A multidisciplinar handbook of epilepsySpringfield 1980: 74-105. 55. Collings J.A.. Psychosocial well-being and epilepsy: an empirical study Epilepsia: 1990, 31:418-26. 56. Collings J.A. Epilepsy and well being. Soc Sci Med 1990;31:165-70. 57. Jacoby A., Baker GA., Steen N. és mtsai. The clinical course of epilepsy and its psychosocial correlates: findings from a UK community study. Epilepsia 1996;37:14861. 58. Arnston P., Drodge D és mtsai. The perceived and psychosocial consequences of having epilepsy. In Whitman S., Hermann B eds.Psychopathology in epilepsy: social dimension. Oxford: Oxford Univ Press, 1986. 59. Lechtenberg R. Epilepsy and the family. Cambridge MA: Harvarf Univ Press; 1984. 60. Christianson SA, Silfvenius H. és mtsai. Life satisfaction and sexuality in patients operated for epilepsy. Acta Neurol Skand 1995; 92:1-6. 61. Dansky L., Andermann E. és mtsai. Marriage and fertility in epileptic patients. Epilepsia 1980; 21:261-71. 62. Thompson P. J., Oxley J. Socio-economic Accompaniments of Severe Epilepsy. Epilepsia 29 1989;(Suppl.1): S9-S18. 63. Thompson P., Upton D. Living with intaractable epilepsy: impact on family members. Epilepsia 1991; 32 (suppl1):42. 64. Fraser RT, Trejo W. és mtsai. Assessing the vocational interests of those with epilepsy. Rehab Psychol 1985;20:29-33. 116

65. Andermann F, Remillard G.M. és mtsai. Epilepsy and driving. Can J Neurol Sci 1988;15:371-7. 66. Schachter S.C., Shafer P.O. és mtsai. The personal impact of seizures: Correlation with seuizure frequency, employment, cost of medical care, and satisfaction with physician care. J Epilepsy 1993;6:224-7. 67. Cramer J.A., Perrine K. és mtsai. A Brief Questionnaire to Screen for Quality of Life in Epilepsy: The QOLIE 10 Epilepsia 1996;37 (6): 577-82. 68. Schachter S.C., Yerbi M.S. Az epilepszia kezelése. A gyógyszeres kezeléssel és az életminőséggel kapcsolatos kérdések. Orvostovábbképző Szemle 1997; 4: 117-131. 69. Baker G.A.,Jacoby A., és mtsai. Quality of Life of People with Epilepsy: A European Study . Epilepsia 1997; 38(3) : 353-362. 70. Hartshorn J.C., Byers V.L. Importance of health and family variables related to quality of life in individuals with uncontrolled seizures. J Neurosc Nurs 1994;26:288-97. 71. Rougier A., Claverie B. és mtsai. Callostomy for intractable epilepsy: overall outcome. J Neurosurg Sci 1997;41:51-7. 72. Baker G.A., Jacoby A. és mtsai. Development of a novel scale to assess life fulfilment as part of the further refinement of a quality of life model for epilepsy. Epilepsia 1994; 35(3): 591-6. 73. Vickrey BG, Hays RD és mtsai. Reliability and validity of the Katz adjustment scale in an epileptic sample. Qual Life Res 1992;1:63-72. 74. Smith D, Baker G. Outcomes of add-on treatment with lamotrigin in partial epilepsy. Epilepsia 1993;34:312-22. 75. Baker GA, Smith DF és mtsai. The inititial development of a health-related quality of life model as an outcome measure in epilepsy. Epilepsy Res 1993; 16:65-81. 76. Smith DF, Baker GA és mtsai. Seizure frequency, patient percieved seizure severity and the psychosocial consequences of intractable epilepsy. Epilepsy Res 1991;9:231241.

117

77. Jacoby A, Johnson A. és mtsai. Psychosocial outcomes of antiepileptic drug discontinuation. Epilepsia 1992;33:1123-31. 78. Wagner AK, Keller SD és mtsai. Advances in methods for assessing the impact of epilepsy and antiepileptic drug therapy on patients’ health related quality of life. Qual Life Res 1995;4:115-134. 79. Baker G.A., Jacoby A. Quality of Life of People with Epilepsy: Epilepsia 1998;38(3) : 353-362. 80. Hermann BP, Vickrey B és mtsai. A comparison of health related quality of life in patients with epilesy, diabetes and multiple sclerosis. Epilepsy Res 1996;25:113-18. 81. Wagner AK, Ehrenberg BL. Patient based health status measurement in clinical practice: a study of its impact on epilepsy patients’care. Qual Life Res 1997;6:329-41. 82. Wagner AK, Bungay KM és mtsai. The health status of adults with epilepsy compared with thar of people without chronic condition. Pharmacotherapy 1996;16:1-9. 83. Langfitt JT. Comparison of the psychometric characterisitcs of three quality of life measures in intractable epilepsy. Qual Life Res 1995;4:101-14. 84. McLachlan RS, Rose KJ és mtsai. Health-related quality of life and seizure control in temporal lobe epilepsy. Ann Neurol 1997;41:482-9. 85. Vickrey B. G., Hays R.D. és mtsai: A Health-Related Quality of Life Instrument for Patients Evaluated for Epilepsy Surgery Medical Care, April 1992, Vol. 30., No. 40 86. Vickrey BG, Hays RD és mtsai. Outcome assessment of epilepsy surgery: the impact of measuring health-related quality of life. Ann Neurol 1995;37:158-166. 87. Wiebe S, Rose K, Derry P, McLachlan R. Outcome assessment in epilepsy: comparative responsiveness of quality of life and psychosocial instruments. Epilepsia 1997;38:430-8. 88. Rose KJ, Derry PA és mtsai. Determinants of health related quality of life after temporal lobe epilepsy surgery.Qual Life Res 1996;5:395-402. 89. Smith D, Chadwick D és mtsai. Seizure severity and the quality of life. Epilepsia 1993; 118

34 (Suppl 5): S31-5. 90. Baker GA. Health-related quality of life issues: optimizing patient outcomes. Neurology 1995;45 (Suppl 2):S29-34. 91. Baker GA, Smith DF és mtsai. The development of a seizure severity scale as an outcome measure of epilepsy. Epilepsy Res 1991; 8:245-51. 92. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiat Skand 1983;67:361-70. 93. Pearlin LI, Schooler C. The structure od coping. J Health Soc Behav 1978;19:2-21. 94. Jacoby A, Baker GA és mtsai. Measuring the impact of epilepsy: the development of a novel scale. Epilepsy Res 1993;16:83-8. 95. Kellett MW, Smith DF és mtsai. Quality of life after epilepsy surgery. J Neuro Neurosurg Psychiatry 1997;63:52-8. 96. Gilliam F., Kuzniecky R.és mtsai. Patient-Validated Content of Epilepsy-Specific Quality of Life Measurement. Epilepsia, 38(2):233-236, 1997. 97. Viikinsalo M, Gilliam F. és mtsai. Development of the EFA concerns index: A patient based measure of the effects of epilepsy. Epilepsia 1997;38 (suppl 8): S241-242. 98. Hays RD, Vickrey BG. és mtsai. Agreement between self reports and proxy reports of quality of life in epilepsy patients. Qual Life Res 1995;4:159-68. 99. Cramer JA, Perrine K. és mtsai. Development and cross-cultural translations of a 31item quality of life in epilepsy inventory. Epilepsia 1998; 39(1)81-88. 100. Dimond KR, Pande AC. és mtsai. Effect of gabapentin (Neurontin) on mood and wellbeing in patients with epilepsy. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 1996;20:407-17. 101. Perrine K, Hermann BP és mtsai. The relationship of neuropsychological functioning to quality of life in epilepsy. Arch Neurol 1995;52:997-1003. 102. Kendrick AM, Trimble MR. Repertory grid in assessment of quality of life in patients 119

with epilepsy: the quality of life assessment schedule. In: Trimble MR, Dodson WE, eds. Epilepsy and quality of life. New York: Raven Press, 1994:151-63. 103. Schwratz CE, Cole BF és mtsai. The A-TWIST approach to assessing the quality of life in epilepsy. Qual Life Res 1995;4:135-41. 104. Nelson EC, Landgraf JM és mtsai. The functional status of patients: how can it be measured in physicians’ offices? Med Care 1990;28:1111-26. 105. Heaney D. The pharmacoeconomcis of the new antiepileptic drugs. Epilepsia 1999; 40(Suppl.8):25-31. 106. Vickrey BG., Perrine KR, és mtsai. Quality of Life in Epilepsy-QOLIE-31-Scoring Manual: 107. Cramer JA, Westbrook LE és mtsai. Development of the quality of life in epilepsy inventory for adolescens: the QOLIE-AD-48. Epilepsia 1999;40 8:1114-1121. 108. Vickrey BG., Perrine KR, és mtsai. Quality of Life in Epilepsy-QOLIE-89-Scoring Manual 109. Steinhoff BJ, Neusüss K és mtsai. Leisure time activity and physical fitness in patients with epilepsy. Epilepsia 1996;37 12: 1221-1227. 110. Harrison RM, Taylor DC. Childhood Seizures: a 25-year follow up: social and medical prognosis Lancet 1976;948-951. 111. Masland R.L. Psychosocial aspects of epilepsy

In: Porter RJ, Morselli PL, eds:

The epilepsies London: Butterworths, 1985:356-80. 112. Thompson P. J.,Oxley J. Socio-economic Accompaniments of Severe Epilepsy. Epilepsia 29 1989 (Suppl.1): S9-S18. 113. Savard RJ, Walker E. Changes in social functioning after surgical treatment for temporal lobe epilepsy Soc. Work 1965,10 87-95. 114. Sadler RM. The assessment and management of epilepsy in adults. Med Clin North Am 1986;34:481-6.

120

115. Bjorholt P.G., Nakken K.O. és mtsai. Leisure time habits and physical fitness in adults with epilepsy Epilepsia: 1990, 31: 83-87. 116. Chaplin Y. E., Yepez R. és mtsai. A quantitativ approach to measuring the social effects of epilepsy Epilepsia: 1990, 9:151-8. 117. Ribeiro JL, Mendonca D és mtsai. Impact of epilepsy on QOL in a portuguese population: exploratory study. Acta Neurol Scand 1998;97:287-294. 118. Knut Stavem, Helge Bjorneas és mtsai. Reliability and validity of a Norwegian Version of the quality of life in epilepsy inventory (QOLIE-89).Epilepsia 2000; 41(1):91-97. 119. Torres X, Arroyo S és mtsai. The Spanish Version of the quality of life in epilepsy inventory (QOLIE-31): Translation, validity and reliability. Epilepsia 1999; 40(9):12991304. 120. Dodrill CB, Arnett JL és mtsai: Evaluation of the effects of vigabatrin on cognitive abilities and quality of life in epilepsy. Neurology 1993; 43:2051-7. 121. Dodrill CB, Arnett JL és mtsai. Effects of differing dosages of vigabatrin (Sabril) on cognitive abilities and quality of life in epilepsy. Epilepsia 1995;36:164-73. 122. Leidy NK, Elixhauser A. és mtsai. Seizure frequency and health related quality of life of adults with epilepsy. Neurology 1999, 53:162-66. 123. Baker G., Nashef L., van Hout B.A.. Current issues in the managment of epilepsy: The impact of frequent seizures on cost of illness, quality of life and mortality. Epilepsia 1997;38 (Suppl. 1.):S1-S8. 124. Tan SY. Psychosocial functioning of adult epileptic and MS patients and adult normal controls on the WPSI. Y Clin Psychol 1986;42:528-34. 125. Amir M, Rozniner I. és mtsai. Self-efficacy and social support as a mediator in the relation between disease severity and quality of life in patients with epilepsy. Epilepsia 1999; 40(2):216-224. 126. Beran RG: The burden of epilepsy for the patient: The intangible cost. Epilepsia 1999; 40(Suppl.8.):40-43. 121

127. Raaty L., Hamrin E. és mtsai. Quality of life in newly-debuted epilepsy. An empirical study. Acta Neurol Scand 1999;100:221-226. 128. Lám J, Rózsavölgyi M. és mtsai. Epilepsziás betegek életminőség vizsgálata. Clin Neurosci/Ideggy Szle 1999;52(7-8):262-274. 129. Sander JWAS, Shorvon SD. Epidemiology of the epilepsies. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 61:433-43. 130. Gunderson CH. The impact of new pharmaceutical agents on the cost of neurologic care Neurology 1995; 45:569-572. 131. Walker MC, Sander JWAS. Long term use of lamotrigin and vigabatrin in severe refractory epilepsy; audit of outcome. Br Med J 1996;313:1184-5. 132. Heaney DC., Sander JWAS, Shorvon SD. An economic apprisal of carbamazepine, lamotrigin, phenytoin, and valproate as initial treatment for adults with newly diagnosed epilepsy. Epilepsia 1998; 39 (Suppl.3):19-25. 133. Collings JA. Life fulfilment in an epilepsy sample from the United States. Soc Sci Med 1995;40(11):1579-84. 134. Huges D., Cockerell OC. A cost minimisation study comparing vigabatrin, lamotrigin, and gabapentin for the treatment of intractable epilepsy. Seizure 1996 5:89-95. 135. Beran RG. Economic analysis of epilepsy care Epilepsia 1999; 40(Suppl 8.):19-84. 136. Pachlatko C. The relevance of health economics to epilepsy care.Epilepsia, 1999;40 (Suppl.8):3-7. 137. Medical Economics Data Division. Drug topics red book Washington DC: Medical Economics Co.,1996 138. Anonymus, Epilepsy: Prescription Pricing Authority Matters. London: UK Prescription Pricing Authority, 27.,1998 139. Forsgren L. Epidemiology of intractable epilepsy in adults. In: Johannesen S, Gram L., Sillanpaa és mtsai:Intratable epilepsy. Petersfield UK: Wrighston Biomedical Publishing Ltd.1995:25-40. 122

140. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Surgery for epilepsy. 1990 March 19-21;8:1-20. 141. Begley CE, Annegers JF, Lairson DR. Estimating the cost of epilepsy. Epilepsia1999; 40(Suppl 8):8-13. 142. Pachalko C. Economic aspects of epilepsy-an introduction. In: Beran RG, Pachalko C. Cost of Epilepsy Ciba-Geigy Verlag, Wehr, 1995 p:11-16. 143. Cockerell OC, Hart YM és mtsai. The cost of epilepsy in the United Kingdom In: Beran RG, Pachalko C. Cost of Epilepsy Ciba-Geigy Verlag, Wehr, 1995 p:27-37. 144. Banks GK., Regan KJ és mtsai. The prevalence and direct cost of epilepsy in Australia In: In: Beran RG, Pachalko C. Cost of Epilepsy Ciba-Geigy Verlag, Wehr, 1995 p:3948. 145. Beran RG, Banks GK. Indirect costs of epilepsy in Australia In: Beran RG, Pachalko C. Cost of Epilepsy Ciba-Geigy Verlag, Wehr, 1995 p:49-54. 146. Gessner U., Sagmeister M., Horisberger B. The economic impact of epilepsy in Switzerland. In: Beran RG, Pachalko C. Cost of Epilepsy Ciba-Geigy Verlag, Wehr, 1995 p: 67-74. 147. Chandra B. Economic aspects of epilepsy in Indonesia In: Beran RG, Pachalko C. Cost of Epilepsy Ciba-Geigy Verlag, Wehr, 1995 p: 75-82. 148. Jacoby A, Buck D., G.és mtsai. Uptake and cost of care Epilepsy: Findings from a UK regional study. Epilepsia 1998; 39 (7):776-786. 149. Begley C.E., Famulari M., Annegers J.F. és mtsai. The cost of epilepsy in the United States: an estimate from population-based clinical and survey data. Epilepsia 2000; 41(3):342-351. 150. Drummond MF, Stoddart GL, Torrance GW eds. Methods for the economic evaluation of health care programes Oxford: Oxford University Press, 1987. 151. Cost effectiveness analysis In: Drummond MF, O’Bryan B, Stoddard GL és mtasi eds. Methods for the economic evaluaution of health care programmes 2nd ed Oxford: Oxford University Press; 1997;5, p96-138. 123

152. Luce BR, Elixhauser A. Standard for socioeconomic evaluation of health care products and services. Berlin Springer Verlag.1990. 153. Weisbrod BA. The valuation of human capital. J Polit Econ 1961;69:425-36. 154. Begley C.Social prejudice and the adjustment of people with epilepsy. Epilepsia 1972;33-45. 155. Sutton C., Beran RG. Why is epilepsy regarded as a form of deviance? Aust Fam Physician 1983;12:464-5. 156. The commision for the of epilepsy and its consequences. Economic cost of epilepsy. In: Plan for nationwide action on epilepsy. Vol IV. Washington DC:DHEW Publication No (NIH),1978:117-48. 157. Blom J. The cost of epilepsy for society. Epilepsy Bull 1990; 18:19-26. 158. Beran RG, Patchalko C. Where to from here: The establishment of a new ILAE commision In: Beran RG, Pachalko C. Cost of Epilepsy Ciba-Geigy Verlag, Wehr, 1995 p: 107. 159. Beran RG, Pachlatko C.:Report of the ILAE Comission on Economic Aspects of Epilepsy. Epilepsia 1996;37:506-8. 160. van Hout B., Gagnon D., Soutre E. és mtsai. Relationshop between seizure frequency and cost and quality of life of outpatients with partial epilepsy in France, Germany and the United Kingdom. Epilepsia 1997;38(11):1221-1226. 161. Cockerell O.C., Hart Y.M., Sander JWS és mtsai. The cost of epilepsy in the United Kingdom: an estimation based on the results of two population based studies. Epilepy Res 1994;18:249-60. 162. Gessner U., Sagmeister M., Horisberger B. The cost of epilepsy in Switzerland. Int J Health Sci 1993 4:121-8. 163. Heaney D. Epilepsy at work: Evaluating the cost of epilepsy in the workplace. Epilepsia 1999; 40 (Suppl.8):44-47. 164. Gordon N. Russell L.B. The problem of unemployment among epileptics. J. Ment Sci 124

1958;104:103-14. 165. Cronbie DL, Cross KW., Fry J. és mtsai. A survey of the epilepsies in general practice: a report by the Research Comittee of the Collage of General Practioners Br J Med 1960; 416-23. 166. Scambler G., Hopkins A.. Social class, epileptic activity and disadventage at work. J Epidemiol Commun Health 1980;34:129-33. 167. Elwes RDC, Marshall J., Beattie A és mtsai. Epilepsy and employment: a community based survey in an area of high unemployment. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991;54:200-3. 168. Jakoby A. Impact of epilepsy on employment status: findings from UK study of people with well controlled epilepsy. Epilepsy Res 1995;21:125-32. 169. Chaplin JE, Yepez Lasso R., Shorvon SD és mtsai. National general practice study of epilepsy: the social and psychological effects of a recent diagnosis of epilepsy. Br Med J 1992;304:1416-8. 170. Hayden M és mtsai. Epilepsy: patients perception of their condition. Seizure 1992; 1:191-97. 171. Anatomical Therapeutic Chemical Classification Index with Defined Daily Doses 1998, WHO Collaborating Center for Drug Statistics Methodology, Oslo, 1998. 172. Douglas GM., Goel V. és mtsai. The derivation of life tables for local areas. Chronic Diseases in Canada 1998; Vol.19.No.2. 173. Chiang CL. The life table and its applications. Malabar (FL): Robert E Krieger Publ Co,1984 174. Demográfiai Évkönyv Magyarország Népesedése 1999-KSH, Budapest,2000 175. Shackelton DP, Westendorp RGJ és mtsai. Mortality in patients with epilepsy: 40 years of follow up in a Dutch cohort study. J of Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;66(5):636-640. 176. Rajna P. Epilepszia Családorvosok és klinikai társszakmák számára. Springer 125

Hungarica Budapest, 1996. 177. Epilepsziával élők számára javasolható szakmák. In: Halász P. 100 kérdés- válasz az epilepsziáról Budapest,1996 pp. 146-148. 178. E. Olafsson, WA Hauser és mtsai. Long term survival of people with unprovoked seizures: A population based study. Epilepsia 1998; 39(1):89-92. 179. Cockerell OC, Johnson AL és mtsai. Mortality from epilepsy: results from a population-based study. Lancet 1994; 344 (8927):918-921. 180. Klenerman P., Sander JWAS és mtsai. Mortality in patients with epilepsy: a study of patients in long term residental care. J of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 1993;56:149-152. 181. O’Donoghue M., Sander J. A historical perspective on the mortality associated with chronic epilepsy. Acta Neurol Scand 1997; 96:138-141. 182. Drug Consumption Statistics in the Czech Republic 1989-1996, State Institute of Drug Control, Prague, 1997. 183. Nordic Statistics on Medicines 1993-1995 NLN Publication No 43, Uppsala, 1996. 184. Drug Consumption in Norway 1994-1998 Norsk Medisinaldepot AS, Oslo, 1999. 185. Finnish Statistics on Medicines National Agency for Medicines and Social Insurance Institution, Helsinki, 1999. 186. Halász P. Management of epilepsy in Hungary. Acta Neurol Scand 1995:Suppl 162:24-26. 187. Cockerell OC, Eckle I. és mtsai. Epilepsy in a population of 6000 re-examined: secular trends in first attendence rates, prevalence, and prognosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995;58:570-76. 188. Aird R.B., Masland R.L és mtsai. The Epilepsies: A Critical Review, New York Raven Press, 1984. 189. Sander JW and Hart YM. The Aetiology of Epilepsy. In: Epilepsy –Questions and 126

Answers. Merit Publishing International, 1999. 190. Annagers JF, Garabow JD, Groover RV és mtsai. Seizures after head trauma: a population study. Neurology 1980; 30: 683. 191. Dominian J, Serafetinides EA, és mtsai. A follow-up study of late-onset epilepsy. Br Med J 1963; 1:431-5. 192. Halász P. Az új antiepileptikumok évtizede. Kitekintés Félidõben. Gyógyszereink 1995; 45:153-160. 193. Goldsmith P, de Bittencourt PRM. Rationalized politherapy for epilepsy. Acta Neurol Scand 1995; Suppl. 162: 35-39. 194. Halász P.(szerk): Az epilepsziaellátás feltételrendszere, diagnosztikai és kezelési standardjai- A Magyar Epilepsziaellenes Liga Javaslata,1997. Medicom-Budapest, 1998. 195. Yau MK, Wargin WA és mtsai. Effect of valproate on the pharmacokinetics of lamotrigin (Lamictal) at steady state. Epilepsia 1992; 33 (Suppl.3.):82. 196. Yuen AWC, Land G és mtsai. Sodium valproate acutely inhibits lamotrigin metabolism. British Journal of Clinical Pharmacology 1992; 33:511-513. 197. Módszertani levél az epilepsziás betegek ellátásáról. Orvosi Hetilap 1981;17:10271030. 198. Módszertani levél az epilepsziás betegel ellátásáról. Orvosi Hetilap 1987;35:1845-47. 199. 22. sz. módszertani levél a gyermekkori epilepsziák vizsgálatáról, kezeléséről és gondozásáról. OCSGYI, Budapest, 1988. 200. Az epilepszia korszerű kezelése: 10. Epilepszia Konferencia, Ewopharm AG, Győr, 1993. 201. Eggenhoffer J. Bemutatjuk új gyógyszereinket. Gyógyszereink 1999; 49: 142-143. 202. Gill T., Feinstein A. Critical Apprisal of the Quality of Life Measurements JAMA, 1994; August 24-31. 127

203.Ware J.E. Standards for validating health measures: definition and content. J Chron Dis 1987; 40(6):473-480. 204. Spitzer W. State of science 1986: quality of life and functional status as target variables for research. Chron Dis 1987; 40 (6): 465-71. 205. Cella D., Tulsky D. Measuring quality of life today: methodological aspects. Oncology 1990; 4(5): 29-38 . 206. Fitzpatrick R., Fletcher A. és mtsai. Quality of life measures in health care. I: applications and issues in assessment. BMJ 1992; 305:1074-7. 207. Guyett G, Feeny D. és mtsai. Measuring health related quality of life. Ann Intern Med 1993;118: 622-9. 208. Slevin M., Plant H. és mtsai. Who should measure quality of life, the doctor or the patient? Br J Cancer 1988; 57: 109-12. 209. Austin J. K., Gertrude A. és mtsai. Adolescents with Active or Inactive Epilepsy or Asthma: A Comparison of Quality of Life. Epilepsia 1996; 37 (12): 1228-1238. 210. Cimbalmos Á., Nagy Zs. és mtsai. Páciens elégedettségi vizsgálat SF-36 kérdőívvel, a magyarországi normálértékek meghatározása. Népegészségügy 1999; 1: 4-18. 211. Morell MJ. Effects of epilepsy on women’s reproductive health. Epilepsia 1998; (Suppl.8):S32-37. 212. Devinsky O.: Clinical Uses of the Quality of Life in Epilepsy Inventory. Epilepsia 1993; (34 Suppl.4): S39-S44. 213. Halász P. Az egészség illetve a pszichoszociális képességek együttes kifejlesztésének, megtartásának (habilitáció) és visszaállításának (rehabilitáció) koncepciója, módszertára és lehetőségei epilepsziában. Rehabilitáció 1998; 2:91-97. 214. Jallon P., de Zélicourt és mtsai Direct costs of newly diagnosed epileptic seizures in a French nationwide study - 23nd International Epilepsy Congress, 1999 Prága – poszterelőadás

128

10. FÜGGELÉK 10.1.

FÜGGELÉK

A Magyarországon helyettesíthető antiepileptikumok legfontosabb adatai Fogyás/ doboz 200 mg tabletta Azepal tabl. Carbamazepin-B 200 mg tabl. Carbamazepin-B 200 mg tabl. Neurotop 200 mg tabl. Finlepsin tabl. Stazepin tabl. Tegretol 200 mg tabl Timonil 200 tabl. Timonil 200 tabl. 200 mg retard tabletta Finlepsin 200 retard tabl. Finlepsin 200 retard tabl. Finlepsin 200 retard tabl. Tegretol CR 200 mg tabl 300 mg retard tabletta Neurotop 300 mg retard tabl. Timonil 300 retard tabl. Timonil 300 retard tabl. 400 mg retard tabletta Finlepsin 400 retard tabl. Finlepsin 400 retard tabl. Finlepsin 400 retard tabl. Tegretol CR 400 mg tabl. 600 mg retard tabletta Neurotop 600 mg retard tabl. Timonil 600 retard tabl. Timonil 600 retard tabl. 0,5 mg tabletta CLONAZEPAMUM Tarchomin 0,5 Rivotril 0,5 mg tabl. 2 mg tabl. CLONAZEPAMUM Tarchomin 2 m Rivotril 2 mg tabl. Rivotril 2 mg tabl.

5 055 1 031

DDD/ doboz

Fogy.ár

Ft/DDD

10 10 20 10 10 10 10 10 20

685 587 1 060 981 675 738 738 682 1 380

69 59 53 98 68 74 74 68 69

180 424

10 20 40 10

1 010 1 820 3 220 1 020

101 91 81 102

90 151 8 938 2 281

15 15 30

1 590 1 520 2 850

106 101 95

79

180 424

20 40 80 12

1 660 2 910 5 070 1 050

83 73 63 88

30 735 1 224 113

30 30 60

2 690 2 740 5 090

90 91 85

39 536 47 934

2 3

274 404

144 130

8 045 335 150 53 888

8 8 25

573 462 1 350

76 62 54

1 643 411 114 562 59 845 844 121 190

129

10.2. FÜGGELÉK A QOLIE-31 kérdőív magyar változata és értékelése [106]

130

131

132

133

QOLIE-31 Értékelő táblázat (3) Kérdéscsoport

Rohamok aggodalom

miatti

Súlyszám

A kérdéscsoport összpontszáma

Részösszeg

_____

x

0,08

=

______ (a)

_____

x

0,14

=

______ (b)

_____

x

0,15

=

______ (c )


_____

x

0,12

=

_____ (d)

Kognitív funkciók

_____

x

0,27

=

_____ (e)

Kezelés hatása

_____

x

0,03

=

_____ (f)


_____

x

0,21

=

_____ (g)

Általános életminőség Érzelmi jóllét

állapot,

Összpontszám = részösszegek (a-g) összege

134

10.3. FÜGGELÉK Az indirekt költségek meghatározásához használt kérdőív Kedves Betegünk! A kezében tartott kérdőív az előzőekben már megválaszolt életminőség ill. költség kérdőív kitöltéséhez ad segítséget. A kérdőív értékelés után megsemmisítésre kerül. Kérjük a kérdőív minden kérdésére válaszoljon ! Segítségét köszönjük! Név:

Születési idő:

Kérem húzza alá vagy jelölje egyértelműen a megfelelő választ az egyes kérdésekre! Iskolai végzettsége: 1. 8 általános alatt

5. érettségi

2. kisegítő iskola

6. főiskola

3. általános iskola

7. egyetem

4. szakmunkás

8. egyéb

Első rohamának időpontja: Munkaviszonya: 1. tanuló

4. nyugdíjas

2. dolgozó

5. eltartott

3. leszázalékolt

6. egyéb

Ha tanuló kérem válaszoljon a következő kérdésekre! Iskolatípus 1. általános

4. gimnázium, szakközépisk.

2. kisegítő

5. főiskola

3. szakmunkás

6. egyetem 135

Az iskola viszonya Önhöz: 1.megfelelő

2. közömbös

3. elutasító

4.

védelmező

Ha dolgozó, kérem válaszolja meg az alábbi kérdéseket! A foglalkozásának színvonala:

1. képzettségének megfelelő 2. képzettsége alatt 3. képzettsége felett 4. egyéb

Bruttó átlagkeresete havonta 1.

0 Ft

20.000 Ft

2.

20.001 Ft

40.000 Ft

3.

40.001 Ft

60.000 Ft

4.

60.001 Ft

100.000 Ft

5.

100.001 Ft

150.000 Ft

6.

150.001 Ft

felett

Volt-e az elmúlt évben epilepsziája miatt táppénzen?

1. Igen 2. nem

....... napot

Volt-e az elmúlt évben epilepsziája miatt szabadságon?

1. igen 2. nem

...... napot

A kontrollvizsgálatok napjait Ön:1. Szabadságon tölti 2. Táppénzen tölti 3. Munkahelyén tölti

136

Amennyiben általában munkahelyéről megy el a kontrollvizsgálatra, kérem adja meg a vizsgálat miatt munkahelyén kívül töltött időt: 1. 1-2 óra 2. 2-3 óra 3. 3-4 óra 4. 4 óránál több A munkahely viszonya Önhöz: 1. megfelelő

2. közömbös

3. elutasító

4. védelmező

Ha Ön leszázalékolt, kérem válaszoljon az alábbi kérdésekre! 1. mellette nem dolgozik mellette dolgozik foglalkozás jellege: 2.alkalmi munka 3. rendszeres munka 4. egyéb Leszázalékolásának éve: .............

Leszázalékoltságának foka: .........%

137

Ha Ön nyugdíjas, kérem válaszoljon az alábbi kérdésekre! 1. mellette nem dolgozik mellette dolgozik foglalkozás jellege: 2.alkalmi munka 3. rendszeres munka 4. egyéb

Családi állapota: 1. nőtlen/hajadon Érdeklődési köre:

2. házas

3. elvált

4. özvegy

1. széles 2. főleg munkájának él 3. főleg családjának él 4. főleg hobbijának él 5. nincs különösebb érdeklődése

Hobbija: ...................................... Jogosítványa:

1. van 2. nincs

Kontrollvizsgálatok átlagos időtartama (várakozási idővel együtt): ..... óra Kontrollvizsgálatra való utazás átlagos időtartama:.... óra

138

10.4. Függelék A Magyarországon engedélyezett antiepileptikumok legfontosabb adatai - 2000 ATC N03A A02 N03A A02 N03A A03 N03A A03 N03A A03 N03A B02 N03A B02 N03A B02 N03A B02 N03A D01 N03A D01 N03A D01 N03A D01 N03A E01 N03A E01 N03A E01 N03A E01 N03A E01 N03A E01 N03A F01 N03A F01 N03A F01 N03A F01 N03A F01 N03A F01

Hatóanyag phenobarbital phenobarbital primidon primidon primidon phenytoin phenytoin phenytoin phenytoin ethosuximid ethosuximid ethosuximid ethosuximid (+ glucose) clonazepam clonazepam clonazepam clonazepam clonazepam clonazepam carbamazepin carbamazepin carbamazepin carbamazepin carbamazepin carbamazepin

DDD 0.1 g 0.1 g 1.25 g 1.25 g 1.25 g 0.3 g 0.3 g 0.3 g 0.3 g 1.25 g 1.25 g 1.25 g 1.25 g 8 mg 8 mg 8 mg 8 mg 8 mg 8 mg 1g 1g 1g 1g 1g 1g

Név Sevenal 0,1 g tabl Sevenaletta tabl. Mysoline 250 mg tabl. Mysoline susp. (250 mg/5 ml) Sertan tabl. Diphedan Epanutin 250 mg inj. Phenydan 250 mg inj. Phenydan 750 mg konc. Infúzióhoz Petnidan caps. Petnidan szirup Suxinutin caps. Suxinutin szirup Clonazepamum Tarchomin 0,5 mg tabl. Clonazepamum Tarchomin 2 mg tabl. Rivotril 0,5 mg tabl. Rivotril 2 mg tabl. Rivotril 2 mg tabl. Rivotril inj. Azepal tabl. Carbamazepin-B 200 mg tabl. Carbamazepin-B 200 mg tabl. Neurotop 200 mg tabl. Neurotop 300 mg retard tabl. Neurotop 600 mg retard tabl. 1/3

Kiszerelés 100 mg 10x 15 mg 30x 250 mg 100x 12,5 g 250 ml 1x 250 mg 50x 100 mg 25x 250 mg 5 ml 5x 250 mg 5 ml 5x 750 mg 50 ml 5x 250 mg 100x 250 ml 250 mg 100x 250+(300) mg/50ml 125 ml 0,5 mg 30x 2 mg 30x 0,5 mg 50x 2 mg 30x 2 mg 100x 1 mg+1ml 5x 200 mg 50x 200 mg 50x 200 mg 100x 200 mg 50x 300 mg 50x 600 mg 50x

ATC N03A F01 N03A F01 N03A F01 N03A F01 N03A F01 N03A F01 N03A F01 N03A F01 N03A F01 N03A F01 N03A F01 N03A F01 N03A F01 N03A F01 N03A F01 N03A F02 N03A F02 N03A G01 N03A G01 N03A G01 N03A G01 N03A G01 N03A G01 N03A G01 N03A G01 N03A G01 N03A G01

Hatóanyag carbamazepin carbamazepin carbamazepin carbamazepin carbamazepin carbamazepin carbamazepin carbamazepin carbamazepin carbamazepin carbamazepin carbamazepin carbamazepin carbamazepin carbamazepin oxcarbazepine oxcarbazepine valproic acid valproic acid valproic acid valproic acid (natrium) valproic acid+ natrium valproat valproic acid+ natrium valproat valproic acid (natrium) valproic acid (natrium) valproic acid (natrium) valproic acid (natrium)

DDD 1g 1g 1g 1g 1g 1g 1g 1g 1g 1g 1g 1g 1g 1g 1g 1g 1g 1.5 g 1.5 g 1.5 g 1.5 g 1.5 g 1.5 g 1.5 g 1.5 g 1.5 g 1.5 g

Név Stazepine tabl. Tegretol 2% szirup Tegretol 200 mg tabl. Tegretol 250 mg kúp Tegretol CR 200 mg tabl. Tegretol CR 400 mg tabl. Timonil 200 tabl. Timonil 200 tabl. Timonil 150 retard tabl. Timonil 150 retard tabl. Timonil 300 retard tabl. Timonil 300 retard tabl. Timonil 600 retard tabl. Timonil saft szuszpenzió Timonil 600 retard tabl . Trileptal 300 mg tabl. Trileptal 600 mg tabl. Convulex 150 mg kapsz. Convulex 300 mg kapsz. Convulex 500 mg kapsz. Convulex szirup gyermekeknek Depakine chrono 300 mg filmtabl. Depakine chrono 500 mg filmtabl. Depakine szirup Depakine 400 mg inj. Everinden 300 mg tabl. Orfiril 150 mg drg. 2/3

Kiszerelés 200 mg 50x 2 g 100 ml 1x 200 mg 50x 250 mg 5x 200 mg 50x 400 mg 30x 200 mg 50x 200 mg 100x 150 mg 50x 150 mg 100x 300 mg 50x 300 mg 100x 600 mg 50x 250 ml 600 mg 100x 300 mg 50x 600 mg 50x 150 mg 100x 300 mg 100x 500 mg 100x 5% 100 ml 1x 87+200 mg 100x 145+333 mg 30x 300 mg/ 5 ml 150 ml 1x 400 mg 4x 300 mg 100x 150 mg 50x

ATC N03A G01 N03A G01 N03A G01 N03A G01 N03A G01 N03A G01 N03A G01 N03A G02 N03A X03 N03A X09 N03A X09 N03A X09 N03A X09 N03A X09 N03A X09 N03A X10 N03A X10 N03A X10 N03A X12 N03A X12 N03A X12 N03A X12

Hatóanyag valproic acid (natrium) valproic acid (natrium) valproic acid (natrium) valproic acid (natrium) valproic acid (natrium) valproic acid (natrium) valproic acid (natrium) vigabatrin sultiam lamotrigin lamotrigin lamotrigin lamotrigin lamotrigin lamotrigin felbamat felbamat felbamat gabapentin gabapentin gabapentin gabapentin

DDD 1.5 g 1.5 g 1.5 g 1.5 g 1.5 g 1.5 g 1.5 g 2g 0.4 g 0.3 g 0.3 g 0.3 g 0.3 g 0.3 g 0.3 g 2.4 g 2.4 g 2.4 g 1.8 g 1.8 g 1.8 g 1.8 g

Név Orfiril 150 mg drg. Orfiril 300 mg drg. Orfiril 300 mg drg Orfiril 300 mg retard drg. Orfiril 300 mg retard drg. Orfiril 600 mg drg Orfiril 600 mg drg. Sabril 500 mg filmtabl. Ospolot 200 mg filmtabl. Lamictal 100 mg diszperziós rágótabl. Lamictal 25 mg diszperziós rágótabl. Lamictal 5 mg diszperziós rágótabl. Lamictal 25 mg tabl. Lamictal 50 mg tabl. Lamictal 100 mg tabl. Taloxa 400 mg tabl. Taloxa 600 mg tabl. Taloxa szuszpenzió Neurontin 300 mg kapsz. Neurontin 300 mg kapsz. Neurontin 400 mg kapsz. Neurontin 400 mg kapsz.

Forrás: Vademex-2000

3/3

Kiszerelés 150 mg 100x 300 mg 50x 300 mg 100x 300 mg 50x 300 mg 100 x 600 mg 50x 600 mg 100x 500 mg 100x 200 mg 50x 100 mg 30x 25 mg 30x 5 mg 30x 25mg 56x 50 mg 30x 100 mg 30x 400 mg 40x 600 mg 40x 230 ml 300 mg 50x 300 mg 100x 400 mg 50x 400 mg 100x

10.5. FÜGGELÉK Fogalomtár-Glossary 1.

Measure - Mérés

Két megjelölésre használatos. a.

fn. Statisztikai módszerekkel értékelhető kérdések és válaszlehetőségek csoportja, melyek segítségével a betegre jellemző információk nyerhetők. Szinonímák: Kérdőív (questionnaire), eszköz (tool), felmérés (survey), instrumentum (instrument)

b.

ige Becslés, közelítés

2.

Generic- Általános kérdőív

Az egészségi állapot mérésére általánosan alkalmazható nem betegségspecifikus kérdőív,

ami

lehetővé

teszi

különböző

populációk

megbízható

és

valid

egészségmeghatározását. 3.

Disease specific measure- Betegség specifikus kérdőív

Adott

betegségben

szenvedő

betegek

életminőség-

illetve

egészségi

állapot

meghatározására alkalmas valid kérdőív. 4.

Sensitivity-Érzékenység

A mutató jellemzi, hogy a mérési mód milyen mértékben alkalmas a vizsgált változó esetén valódi eltérések illetve változások detektálására. 5. A

Kérdőív-Questionnaire kérdőív

standardizált,

statisztikai

feldolgozásra

alkalmas

kérdések

és

válaszlehetőségek gyűjteménye. A mérés (measure), teszt (test), eszköz (tool, instrument), felmérés (survey) szinonímája. 6.

Valid - Valid, Validitás

Érvényesség. Tudományosan meghatározott mértéke annak, hogy az adott teszt alkalmas azon változók meghatározására, melyek mérésére létrehozták.

142

7.

Health assessment- Egészségi állapot becslése

Az egyén egészségi állapotának quantitatív jellemzésére alkalmas standardizált módszer. 8.

Scale- Sor-Egység

Egy vagy több kérdés összesége, amelyek a vizsgálat során alkalmazott skálák segítségével történő értékelési módnak megfelelnek. Az egészséggel kapcsolatos mérések során, ahol az adatmeghatározás több dimenzió mentén történik , a tárgykört (domain), vagy a tárgykör egy részét meghatározó kérdések egy egységet (scale) alkotnak. A egységek további csoportosításából nyerhető az index. 9.

Outcome-Eredmény

Az egészségi állapot meghatározásában speciálisan a végpont ill. függő változó jellemzésére, ill. valamely kezelés vagy beavatkozás hatásának elemzésére használható. 10.

Item - Pont

A kérdőívben szereplő egyetlen kérdés vagy állítás valamint a hozzá tartozó válaszlehetőségek összesége. 11.

Reliability-Megbízhatóság

A vizsgált mérési módszer pontosságának, precizitásának, reprodukálhatóságának jellemzére alkalmas adat.

A tesztek eredményeként kapott pontok (score) és a

számított score variancia hányadosa. Jellemzi, hogy a teszt milyen mértékben tartalmazhat mérési hibákat. 12.

Homogenity or internal consistency - Homogenitás vagy belső konzisztencia

A kapott eredmények megbízhatóságát jellemzi. Kifejezi, hogy az adott egységen (scale) belül a kérdések milyen mértékben alkalmasak ugyanazon sajátosság meghatározására. A kérdőív értékelésekor kapott eredmények (pontok) megbízhatósága arányos a homogenitással. 13.

Stability-stabilitás

A stabilitás kifejezi a kérdőív eredményeinek konzisztenciáját (következetességét) reprodukált vizsgálatok esetén.

143

14.

Alternative forms-Alternatív formák

Egy adott teszt bizonyítottan ekvivalens verziói. (pl. ugyannarról a változóról ill tulajdonságról való adatgyűjtés.) 15.

Respondent burden- A válaszadó megterhelése

A kérdőív kitöltéséhez szükséges idő és energiamennyiség. 16.

Acceptability-Elfogadottság

Utal egy adott teszt gyakorlati alkalmazhatóságának általánosan elfogadott szintjére. 17.

Dimensionality-Dimenzió

Az egészséget meghatározó értékek és szempontok összesége. 18.

Domain-Tárgykör

A Cambell által elsőként definiált 12 egészséget meghatározó dimenzió egyike. (Közösség, Oktatás, Családi háttér, Barátság, Egészség, Lakáshelyzet, Házasság, Nemzetiség, Környezet, Egyén, Életszínvonal, Munka) 19.

Range-Tartomány

Egy adott változóhoz vagy tárgykörhöz (domain) tartozó állapotok teljes skáláját öleli fel. (pl. az egészségtől a gyógyíthatatlan betegségig) 20.

Content validity- tartalmi validitás

Kifejezi, hogy az adott teszt vagy tesz batéria milyen mértékben alkalmas tartalmilag a mérés tárgyának (objektumok, és domain-ek) meghatározására. 21.

Role Functioning- Szerepek ellátási képessége

Kifejezi az egyén korának és társadalmi helyzetének megfelelő tevékenységek ellátásának, illetve ellátási képességének mértékét. A mérések a betegek által betöltendő szerepek széles skáláját meghatározzák, így vizsgálják az munkahelyen-,iskolában-, otthon-, a családban- betöltött funkciókat is. 22.

Accuracy-Hitelesség/pontosság

A mérés eredményeinek standard vagy valódi értékkel való egyezésének mértéke.

144

23.

Index-Index

Egységek (scale), azonos változót (pl. mobilitás, vagy fájdalom) vagy

tárgykört

(domain-mentális egészség) meghatározó kérdések csoportja. 24.

Item analysis-Kérdés analízis

Egy kérdés pszichometriai tulajdonságainak meghatározása, (leíró statisztika, az adott sorral/skálával való korrelációja, konvergencia) egy adott sorba (scale-be) való beillesztésének céljából. 25.

Precision-Precizitás

Kifejezi, hogy a mérési módszer milyen mértékben képes kis különbségek detektálására. 26.

Response level-Választott lehetőség

Az adott kérdésre adható lehetséges válaszok közül a válaszadó által megjelölt lehetőség. 27.

Response scale-Válaszhoz rendelt skála

Egy meghatározott kérdésre adható válaszlehetőségek (értékek, és a hozzájuk tartozó definíciók) összesége. 28.

Scale score- Egy sor részeredménye-Részeredmény

Egy adott sort (scale) alkotó kérdésekre adott válaszok pontértékeinek összege. A pontértékek kiszámítása a skálaértékek megfelelő transzformációjával történik.-29.

Pszichometrics-Pszichometria

A lelki folyamatok intenzitásának és lefolyásuk sebességének mérésére szolgáló módszerek összesége, és ezek tudománya. 30.

Sub -scale- Alegység

Egység (scale) az egységen belül, egy átfogó témakört vizsgáló soron (scale) belül egy kisebb egységet meghatározó kérdések összesége. (pl kognitív funkciók vizsgálatán belül a memória funkciók mérésére szolgáló kérdések összessége) 31.

Variability-Variabilitás

Az adott kérdésre kapott válaszok teljes skálája.

145

11. AZ ÉRTEKEZÉS TÉMAKÖRÉHEZ KAPCSOLÓDÓ KÖZLEMÉNYEK ÉS ELŐADÁSOK Közlemények: I.

Lám J., Soós Gy., Vincze Z., Rajna P., Gergely A. Epilepsziás betegek életminőség vizsgálatának lehetőségei Kórház 9:22-24, 1997

II.

Lám J., Soós Gy., Meskó A., Vincze Z., Rajna P., Gergely A. Az epilepszia életminőségi és gazdasági hatásainak vizsgálata Gyógyszerészet 43:273-278, 1999

III.

Lám J., Rózsvölgyi M., Gergely A., Fekete I., Kovács J. Epilepsziás betegek életminőség vizsgálata Ideggyógyászati Szemle 52:262-274, 1999

IV.

Soós Gy., Lám J. Farmakoekonómiai fogalomtár Gyógyszereink 50:70-73, 2000

V.

J. Lám, M. Rózsavölgyi, Gy. Soós, Z. Vincze, P, Rajna. Quality of Life in Epilepsy- Hungarian Survey Seizure 10:99-105, 2001

VI.

Lám J., Vincze Z., Gállik I., Rajna P. Antiepileptikum-felhasználás vizsgálata Magyarországon 1980-1998 között Gyógyszerészet 45:3-10, 2001

VII.

J.Lám, Z. Vincze, P. Rajna. The Use of antiepileptics in Hungary and comparable countries The Journal of Social and Administrative Pharmacy elfogadva 2001. március 05. (megjelenés alatt)

Poszter-előadások: VIII.

J. Lám, Z. Vincze, É. Gállik, Gy Soós: Analysis of the Antiepileptic Drug Consumption in Hungary-1st Congress of the European Drug Utilization Research Group (EURODURG) -1996. jún. 27-30. (Balatonaliga)

IX.

J. Lám, Gy. Soós, P. Rajna, Z. Vincze: Quality of Life of Epileptic Patients2nd Congress of the European Association of Hospital Pharmacists -1997. márc.13-15. (Porto)

146

X.

J Lám, Rózsavölgyi M.:Investigation of the Quality of Life of Epileptic Patients (with the Questionnaire QOLIE-31)- 23rd International Epilepsy Congress – 1999. szeptember 12-17. (Prága)

XI.

Lám J., Soós Gy., Rózsavölgyii M., Vincze Z.: Epilepsziás betegek életminőség vizsgálata Magyarországon- Pharmaceuticus Hungaricus XI1999. október 6-10. (Siófok)

XII.

Kerékgyártó M., Gergely A., Lám J.: Együtt élni: Epilepszia és depresszióNemzetközi Epilepsziaellenes Liga Magyar Tagozatának 4., Magyar EEG és Klinikai Neurofiziológiai Társaság 39. Kongresszusa- 1999. november 3-6. (Hévíz)

XIII.

Lám J., Rózsavölgyi M., Vokó Z., Vincze Z.: Epilepsziás betegek életminőséggel korrigált életévnyereségének- QALY- meghatározása, Semmelweis Egyetem Ph.D. napok, 2001. febr. 21

Előadások XIV. Lám J., Soós Gy., Rajna P., Vincze Z.: Utilizációtól a farmakoekonómiáig SOTE-III: Pharma Kollokvium, 1997. április 2. (Budapest) XV.

Lám J.: Antiepileptikumok felhasználásának elemzése és epilepsziás betegek életminőségének vizsgálata- XXXII. Rozsnyai Mátyás emlékverseny 1997. május 22.-24. (Szombathely)

XVI. Lám J.: Az epilepszia gyógyszeres kezelésének farmakoekonómiai szempontjai - Magángyógyszerészek Országos Szövetsége VII: Kongresszus, 1997. okt. 8-12 (Siófok) XVII. Lám J., Rózsavölgyi M.: Életminőség skálák az epilepszia gondozásában Az epilepszia pszichiátriai vonatkozásai - Továbbképző Tanfolyam - 1998. március 5-6. (Budapest) XVIII. Lám J., Rózsavölgyi M., Vincze Z.:Epilepsziás betegek terápiás költségeinek vizsgálata (direkt költségek) - Magyar Kórházi Gyógyszerészek XIII. Kongresszusa 2000. május 06. (Siófok) XIX. Lám J.: Az antiepileptikumok felhasználásának elemzése - Magyar Gyógyszerutiliziációs Társaság tudományos ülése - 2000. július 3. (Budapest) XX.

Lám J.: Epilepsziás betegek terápiás költségeinek vizsgálata – Clauder Ottó

147

Emlékverseny – 2000. szeptember 21-23.(Budapest)

148

EPILEPSZIÁS BETEGEK ÉLETMINŐSÉG- ÉS TERÁPIÁS

Recommend Documents