DISCLAIMER Protocollen geven aan hoe lokaal uitvoering wordt gegeven aan beroepskaders, -normen, standpunten en richtlijnen. Protocollen worden lokaal/plaatselijk vastgesteld, rekening houdend met de typische omstandigheden van de eigen praktijk en het ziekenhuis. Het opstellen van protocollen is een eigen verantwoordelijkheid van afdelingen en maatschappen anesthesiologie. De protocollen van de Sectie Kinderanesthesiologie van de NVA zijn een handvat om hieraan lokaal invulling te geven.
Epidurale pijnbestrijding Achtergrond Effectieve postoperatieve pijnbestrijding is belangrijk voor herstel. Epidurale analgesie heeft een aantal voordelen boven continue opioïd toediening: postoperatieve beademing is minder frequent en korter noodzakelijk, de darmfunctie keert eerder terug en de hormonale stressrespons wordt geïnhibeerd. De perfusie van het splanchnicusgebied neemt toe. Bij neonaten wordt de neuraxiale blokkade niet geassocieerd met hypotensie en hemodynamische instabiliteit. De epidurale punctie wordt bij kinderen in de meeste gevallen onder sedatie of algehele anesthesie op caudaal, lumbaal of thoracaal niveau toegepast. Trefwoorden Epiduraal analgesie, neuraxiaal blokkade, regionale anesthesie, postoperatieve pijnbestrijding Indicatie Thoracale, abdominale of urogenitale chirurgie (bijv. nefrectomie, gastroschisis, omphalocele, hernia diafragmatica, blaasextrofie) Grote orthopedische ingrepen aan de onderste extremiteit(en) Situaties waarin intraveneus opioïd gebruik niet gewenst is, bijv. mogelijke respiratoire complicaties, eerder doorgemaakte afhankelijkheid of allergie. Situaties waarin cardiodepressie door anesthetica verlaagd kan worden door een gecombineerde techniek. Contra-indicaties Verhoogde bloedingsneiging en/of gebruik van antistollingsmedicatie Lokale infectie tpv de punctieplaats Bacteriëmie/sepsis Lokale afwijkingen aan wervels of rug Pre-existente neurologische aandoeningen Verhoogde intracraniële druk Hypovolemie Geen toestemming van het kind en/of de ouders Uitvoerende/bevoegdheden Het is aan te bevelen dat epidurale anesthesie bij neonaten en peuters uitgevoerd wordt door een anesthesioloog, die ervaring heeft met het inbrengen van een epidurale katheter bij deze patiëntengroep. Per ziekenhuis kan worden afgesproken wie (staflid, fellow, AIOS) de epidurale punctie bij deze specifieke patiëntencategorie mag uitvoeren en welk niveau van supervisie daarbij vereist is. De kinderverpleegafdeling moet bekend zijn met de techniek, de risico’s en de aandachtspunten van epidurale anesthesie, bij voorkeur vastgelegd in een protocol. Epidurale sets Epidurale naald met eventueel katheter, bijv.: Neonaat zuigeling (<10 kg): 20G en 50 mm epidurale naald, 24G katheter met eindstandig lumen Kinderen vanaf 1 jaar (>10 kg): 18G en 50 mm epidurale naald, 20G katheter met eindstandig lumen Oudere kinderen (> 50 kg): 18G en 80 mm epidurale naald, 20G katheter met enkele zij lumina.
Anatomie De duraalzak reikt bij neonaten tot niveau S3-S4, op de leeftijd van 9 - 12 maanden tot S1-S2. De conus medullaris reikt bij de neonaat tot L3, bij volwassenen tot L1. Voorbereiding patiënt Sedatie of algehele anesthesie. Spontane ademhaling heeft de voorkeur (betere bewaking i.v.m. eventuele toxische reactie door lokaal anestheticum of aanprikken nervi). Positionering: in zijligging en foetus houding Niveau bepalen van de punctie. Het ruggemerg is bij jonge kinderen nog niet “opgestegen”. Richtlijn: prikken thv de wervel overeenkomend met middelste dermatoom van de incisie. Zo nodig met behulp van een echo de wervel opzoeken. Overweeg om bij kinderen < 6 maanden de epidurale katheter caudaal in te brengen. Afstand huid tot epidurale ruimte: Neonaat 1 – 3 jaar 4 – 6 jaar 7 – 10 jaar 11 – 16 jaar
0,5 – 1,0 cm 0,8 – 1,4 cm 1,4 – 2,6 cm 1,8 – 3,0 cm 2,2 – 3,5 cm
Alternatieve berekening: 1 mm / kg Met name bij neonaten en kinderen tot 6 maanden is de visualisatie van de epidurale en spinale ruimte mogelijk met een echo. Desinfectie van de huid met gekleurde chloorhexidine Werkgebied afdekken met een steriel gatdoek indien een epidurale katheter wordt ingebracht. Werkwijze Loss of resistance (LOR): LOR met een fysiologische zoutoplossing is de meest gebruikte techniek. Eventueel kan een fysiologische zoutoplossing met een bubbel lucht (max. 0,5 ml) gebruikt worden. Bij gebruik van een epidurale katheter: katheter opvoeren tot gewenste niveau Mogelijkheden om de ligging van de katheter te testen: Spontane backflow van bloed/liquor door de katheter lager te houden dan het prikniveau. Aspiratie met een 1 of 2 ml spuit via de katheter: let op aspiratie van liqour of bloed. Cave: kleine bloedvaatjes worden snel vacuum gezogen. Dus indien er geen bloed wordt geaspireerd, hoeft dit niet te betekenen dat de katheter niet intravasaal ligt. Testdosis: lidocaine 20 mg / ml, 1ml/ 10kg (max. 3 ml) + adrenaline 0,5 g / kg of (levo)bupivacaine 2,5 mg / ml, 0,2 ml/kg (max. 3 ml) + adrenaline 0,5 g / kg. Gefractioneerde toediening: de hoofddosis in fracties van 0,1 – 0,2 ml / kg langzaam toedienen. Na intravasale injectie kunnen de volgende symptomen optreden bij kinderen: Stijging van de hartfrequentie >10 sl /min, stijging van de systolische bloeddruk >15 mmHg, T-golf toename van >25%. NB: reactie kan tot 90 sec. na toediening optreden. Echo Punctieplaats steriel afplakken. Bij gebruik van een katheter wordt een steriele en bij voorkeur transparante pleister aanbevolen, zodat de insteekopening zichtbaar blijft en gecontroleerd kan worden. Overweeg de katheter onder de huid te tunnelen. Bij gebruik van een epiduraalkatheter een blaaskatheter inbrengen.
Medicatie Voor neonaten, zuigelingen en zieke kinderen ligt de toxische grens lager. Aanbevolen wordt om de dosis lokaal anestheticum voor kinderen < 6 maanden met 30% te reduceren. Oplaad/single shot epiduraal Maximale dosis die als bolus kan worden toegediend (Levo)bupivacaïne 2,5 mg / kg Ropivacaïne 3,0 mg / kg Continue infusie Veilige onderhoudsdosering (Levo)bupivacaïne Ropivacaïne
0,2 – 0,4 mg / kg / uur 0,2 – 0,5 mg / kg / uur
Top ups Overschrijd met de continue infusie en top ups nooit de maximale uurdosering, dwz indien de continue infusie (Levo)bupivacaïne bijvoorbeeld op 0,3 mg/kg/uur loopt, dan is er nog ruimte voor een bolus van 0,1 mg/kg/uur. Adjuvantia Adjuvantia kunnen worden gebruikt om de intensiteit van de analgesie te verdiepen en/of de duur van de analgesie te verlengen. Opioïden Fentanyl bolus 2 g / kg continue 0,3 – 1,0 g / kg / uur Sufentanil continue 1 - 3 g / kg Clonidine Vanaf leeftijd > 3 maanden Bolus 1 - 2 g / kg Continue 0,1 – 0,5 g / kg / uur NB: clonidine toegevoegd aan een lokaal anestheticum epiduraal is qua veiligheid en analgetisch effect vergelijkbaar met opioïden toegevoegd aan een lokaal anestheticum epiduraal en geeft minder bijwerkingen. Ketamine Ketamine en in mindere mate Ketanest blijken neurotoxisch te zijn en apoptose te veroorzaken. Deze middelen worden niet aanbevolen als een adjuvant bij epidurale analgesie bij kinderen.
Complicaties/bijwerkingen * Punctie Spinale tap Haal de naald uit en stop de procedure. Geef uitleg aan de patiënt/ouder/voogd/verzorgers en noteer in dossier. Na een spinal tap kan een bilaterale hoofdpijn optreden. De hoofdpijn verergert bij rechtop zitten en neemt af of verdwijnt bij plat liggen. De hoofdpijn is meestal frontaal en occipitaal gelokaliseerd, maar kan ook naar de nek en schouders uitstralen. Alle manoeuvres die de intracraniële druk verhogen (hoesten, niezen, persen), verergeren de hoofdpijn. Andere symptomen kunnen zijn: visusstoornissen,
gehoorverlies, misselijkheid, braken, duizeligheid en oorsuizen. Bij postspinale hoofdpijn: geef ruim vocht met oa. cafeïne houdende dranken (koffie, cola) en geef paracetamol. Geef indien nodig en niet gecontraindiceerd een NSAID erbij. Bij aanhoudende klachten (>72 uur) kan een bloodpatch gegeven worden (richtlijn 0,3 ml / kg bloed).
Epiduraal hematoom of abces Dit zijn zeer ernstige, maar zeldzame complicaties van een epidurale punctie. Epiduraal hematoom: De symptomen treden meestal per acuut op. Vaak kort na de punctie of na manipulatie (bijv. verwijderen) van de katheter, maar ook tijdens de behandeling kan een bloeding optreden. Klinische tekenen zijn het opnieuw optreden of een verergering van gevoelsstoornissen en/of motorische uitvalsverschijnselen, gegeneraliseerde rugpijn en/of lokale drukpijn, mictie en/of defecatiestoornissen, radiculaire pijn op relevante niveau en algehele malaise De neurologische symptomen ontstaan door compressie van het ruggenmerg. Te late herkenning en/of behandeling kan leiden tot irreversibele zenuwschade en functieverlies, in het ergste geval tot een dwarslaesie. Risicofactoren zijn: een gecompliceerde punctie en verstoorde hemostase. Bij verdenking zo snel mogelijk een MRI laten verrichten. Indien er sprake is van een epiduraal hematoom moet er zonder uitstel een laminectomie plaatsvinden. Epiduraal abces: De symptomen kunnen per acuut optreden, maar hebben in de regel een geleidelijk beloop. Klinische tekenen kunnen zijn koorts, rugpijn, radiculaire pijn, het opnieuw optreden of een verergering van gevoelsstoornissen en/of motorische uitvalsverschijnselen, mictie en/of defecatiestoornissen, afwijkingen in laboratoriumuitslagen zoals een verhoogd CRP, verhoogde bezinking of leucocytose. Ook bij een epiduraal abces geldt dat te late herkenning en/of behandeling kan leiden tot irreversibele zenuwschade en functieverlies, in het ergste geval tot een dwarslaesie. Risicofactoren zijn: de verblijfsduur (> 3 dagen) van de katheter, diabetes mellitus, een gecompliceerde punctie en immuunsuppressie. Bij verdenking zo snel mogelijk een MRI laten verrichten, materiaal voor een grampreparaat insturen en laten kweken. Behandeling: bij voorkeur in overleg met de medisch microbioloog starten met een breedspectrum antibioticum, waarmee de Staphylococcus aureus zeker gedekt wordt (bij >50% de verwekker). Indien een epiduraal abces is aangetoond, moet zo spoedig mogelijk een chirurgische drainage plaatsvinden, omdat er aanwijzingen zijn dat de outcome gecorreleerd is aan de ernst en de duur van de neurologische uitval.
Disconnectie van de epidurale katheter Het uiteinde van de katheter in steriel gaas verpakken. Indien epidurale infusie niet langer noodzakelijk is, de epiduraal katheter verwijderen. Indien epidurale infusie nog wel wenselijk is, de katheter steriel een stukje inkorten en na zorgvuldige desinfectie opnieuw connecteren. Extra letten op tekenen van infectie. Cave: jodium, alcohol en chloorhexidine zijn neurotoxisch, dus goed naspoelen met steriel fysiologisch zout.
* Medicatie Lokaal anestheticum Toxische reactie: Indien de concentratie van het lokaal anestheticum in het bloed te hoog wordt (> 2 g/ml) dan kunnen de volgende verschijnselen optreden: duizeligheid, tintelingen rond de mond, metaalachtige smaak, gestoorde spraak, wazig zien, oorsuizen, ritmestoornissen/bradycardieën/asystolie, ademdepressie, convulsies en coma.
Helaas is het lastig deze diagnose te stellen, gezien baby’s en kleine kinderen deze symptomen niet aan kunnen geven. Behandeling: stop de epidurale infusie geef zo nodig 100% zuurstof en start beademing met kap en ambuballon bij convulsies: dormicum 0,1 mg / kg iv, rectaal of buccaal of thiopental 3 -5 mg / kg intraveneus. afname bloed (EDTA-buis) voor bepaling concentratie lokaal anestheticum bij asystolie, maligne aritmieën of ernstige hypotensie: start ACLS bij een asystolie die niet beantwoordt aan de standaardtherapie en de klassieke cardiopulmonale reanimatie, kan men Intralipid 20% intraveneus toedienen volgens het volgende schema. Intralipid 20%: Bolus 1,5 mg / kg iv in 1 minuut Onmiddellijk laten volgen door een continue infusie van 0,25 ml / kg / min Hartmassage blijven volhouden, de lipiden moeten circuleren Indien de circulatie niet herstelt, de bolus herhalen om de 3 tot 5 minuten tot een maximum van 2 supplementaire bolussen. Het infuus laten lopen tot de hemodynamische toestand zich stabiliseert. Als de bloeddruk daalt, het debiet verhogen tot 0,5 ml/kg/min. De aanbevolen maximale dosis bedraagt 8 ml/kg In CBG richtlijn Intralipid 20% wordt geen minumum leeftijd beschreven. De combinatie (propofol) en lokaal anestheticum toxiciteit is gecontra-indiceerd ivm cardiovasculair falen. Total spinal: symptomen zijn hypotensie (niet bij kinderen onder de 8 jaar), bewustzijnsverlies, ademstilstand, motore blokkade. Behandeling: resuscitatie (intubatie, beademing, vochttoedinging, inotropie, Trendelenburg). Een total spinal of een te hoog blok kunnen ook ontstaan na migratie van de epidurale katheter in de spinale ruimte. Bij neonaten kan bij een caudale punctie ook de duraalzak worden aangeprikt. Ongewenste of als vervelend ervaren bijwerkingen: Motore blokkade: om de mate van motore blokkade te bepalen word de indeling volgens Bromage gebruikt: 0 kan heup buigen 1 kan knie buigen, heup niet 2 kan alleen tenen bewegen 3 totaal motorisch blok Dit wordt door kinderen vaak als onprettig ervaren. Volledig motore blokkade is niet wenselijk, omdat er bij immobilisatie kans op doorliggen en veneuze trombose bestaat. Let bij lichamelijk onderzoek op drukplekken op stuit en hielen en tref zo nodig antidecubitus maatregelen. Bij een Bromage 2 - 3: stop de pomp, controle na 2 uur. Indien verbetering is opgetreden de infusie hervatten op een lagere stand. Wees altijd bedacht op het optreden van een epiduraal hematoom/abces indien er na het stoppen van de pomp geen verbetering in de motoriek optreedt of indien bij een zelfde pompstand een toename van motorblok optreedt. Denk ook aan de ligging of migratie van de epidurale katheter in de spinale ruimte. Cave: totaal blok of een te hoog blok. Sympathicolyse (M. Horner): Indien de epidurale katheter op thoracaal niveau is ingebracht, kan de patiënt het syndroom van Horner ontwikkelen (myosis, ptosis, anhydrosis). Hypotensie ten gevolge van sympathicolyse is beneden de leeftijd van 6-8 jaar niet primair het gevolg van het lokale anestheticum in tegenstelling tot oudere kinderen en volwassenen (door lager sympathicus tonus, relatief kleiner volume van extremiteiten en splanchicusgebied). Eventueel de dosering verlagen.
Urineretentie: een blaaskatheter inlaten gedurende epidurale infusie. Indien dit problemen oplevert overweeg de blaaskatheter te verwijderen en controleer de blaasinhoud met een bladderscan. Na een single shot epiduraal kan ook urineretentie optreden, dan op indicatie controle met bladderscan en eventueel katheriseren van de blaas.
Bijwerkingen t.g.v. Adjuvantia Misselijkheid en/of braken: Bij ongeveer 25% van de patiënten treedt als gevolg van de epidurale toediening van een opiaat misselijkheid en/of braken op. De ernst van de klachten varieert. Een combinatie van anti-emetica is vaak effectiever dan een enkel middel. Bij effectieve pijnstilling kan overwogen worden de dosering te verlagen of een therapie te starten zonder opiaten. Jeuk: meestal komt jeuk alleen in een milde vorm voor, klaagt de patiënt er niet spontaan over dan is er geen therapie nodig. Ernstige jeuk behoeft wel therapie. Propofol 0,1-0,2 mg / kg i.v. is effectief. Soms moet dit na ca. 4 uur herhaald worden. Blijf na toediening van de propofol bij de patient of monitor de patient dmv saturatiemeting en ademhalingmonitoring. Ondansetron kan helpen de jeukklachten te verminderen Bij effectieve pijnstilling kan de pompstand verlaagd worden Het toedienen van antihistaminica heeft bij opiaat gerelateerde jeuk geen zin.
Opioïd overdosering: bij ademdepressie, sufheid, vernauwing van de pupillen infusie stoppen dien 100% zuurstof toe met kap en ambuballon, zo nodig beademen. Op indicatie Naloxon i.v. (1 mnd-18 jaar: 0,001-0,010 mg / kg). Dosis titreren op geleide van ademhalingsfrequentie en gewenste graad van analgesie en bewustzijn. Na hoge dosis zijn morfinomimetica enige uren onwerkzaam. Zo nodig observatie op de PACU of Intensive Care. Nazorg afdeling Standaard postoperatieve controles op de verpleegafdeling. Bij gebruik van opioïden ook sedatiescore afnemen Bij gebruik van opioïden saturatie en ademhalingsmonitoring op verpleegafdeling Graad van motore blokkade vastleggen à 6 uur . Bij single shot epiduraal of indien geen katheter geplaatst is bij continue epidurale infusie letten op (herstel) spontane mictie. Bij verwijderen epidurale katheter: cave antistollingsmedicatie en/of stolling!
Literatuur & bronnen 1. Adrew R Wolf, Martin Jöhr. Pro con debate: the use of regional vs systemic analgesia for neonatal surgery. Pediatric Anesthesia 2011, ISSN 1155-5645 2. David M. Polander, Jessica Drescher. Pediatric regional anesthesia: what is the current safety record? Pediatric anesthesia 2010: 21; 737-742 3. Valeria Mossetti, Giorgio Ivani. Controversial issues in pediatric regional anesthesia 2011. ISSN 11555645.
4. Valeria Mossetti, Giorgio Ivani. Continuous central and perineural infusions for postoperative pain control in children. Current Opinion in Anesthesiology 2010, 23: 637 -642. 5. Elisabeth F.A. Dobereiner, Robin G. Cox, Alastair Ewen, David R. Lardner. Evidence-based clinical update: Which local anesthetic for pediatiric caudal block provides optimal efficacy with the fewest side effects? Can J Anesth 2010: 57; 1102-1110 6. Jean-Xavier Mazoit. Review article. Local anesthetics and their adjuncts. Pediatric Anesthesia 2011, ISSN 1155-5645. 7. Susan T. Verghese, Raafat S. Acute pain management in children. Journal of Pain Research, 2010: 3; 105 – 123. 8. Mauch J, Kutter AP, Jurado OM et al. Impact of propofol on electrocardiographic alterations during intravascular application of bupivacaine - a study of piglets. Pediatric Anest 2011; 21: 136-140 9. Ames WA, Hayes JA, Petroz GC et al. Loss of resistance to normal saline is preferred to identify the epidural space, a survey of Canadian pediatric anaesthetists. Can JAnesth 2005; 52: 607–612. 10. Cucchiaro, Adzich, Rose et al. A comparison of bupivacaine-fentanyl and bupivacaine-clonidine in children undergoing the NUSS-procedure. Anest analg 2006; 103; 322-327 11. Anthony Moriaty. Pediatric epidural analgesia (PEA). Review article. Pediatric Anesthesia okt 2011 12. Llewellyn PN, Moriarty A. The National Pediatric Epidural Audit. Pediatric Anesthesia 2007 17: 520– 533 13. Cote, Lerman and Todres. A practice of anesthesia for infants and children. Fourth edition 14. Martin Jöhr. Kinderanästhesie. Auflage 7 15. Roelants F, Veyckemans F, Van Obbergh L et al. Loss of resistance to saline with a bubble of air to identify the epidural space in infants and children: a prospective study. Anest Analg 2000 jan: 90 (1): 5961 16. Richtlijn Antistolling en neuraxisblokkade. NVA, Utrecht. 17. Richtlijn Postoperatieve pijnbestrijding. NVA, Utrecht. 18. Website Belgisch antigifcentrum/CBG richtlijnen Intralipid 20% 19. Kinderformularium Auteur F.M. Hoekstra, anesthesioloog, Beatrix Kinderziekenhuis – UMCG, Groningen Medebeoordelaars Nicky J. Smeulers, anesthesioloog, Franciscus Ziekenhuis, Roosendaal Sibylla M.H.J. Nooijen, anesthesioloog, Deventer Ziekenhuis, Deventer Jacqueline Vernooij, anesthesioloog / simulatietrainer ASAP, Rijnstate, Arnhem Hannie Megens, anesthesioloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis – UMCU, Utrecht Bouwe Molenbuur, anesthesioloog, Beatrix Kinderziekenhuis - UMCG, Groningen Augustus 2013
