Zo wordt je een (nog) betere pijnbestrijder Mark Two Academy 26 maart 2015 Utrecht
Invasieve pijnbestrijding
Hans Aukes MD Anesthesioloog / pijnspecialist Albert Schweitzer Ziekenhuis Sliedrecht
• Technieken Invasieve pijnbestrijding • Richtlijnen • Evidence based • Invasieve behandeling bij klinische diagnose – – – –
Cervicaal Thoracaal Lumbosacraal Pijnsyndromen
Behandel technieken • Lokaal Anesthetica – Dosis afhankelijke blokkade Na kanalen
• Steroïden – Fosfolipiden cascade / prostaglandinen / leukotrienen
• Pulsed Radio Frequente behandeling – Lage temperatuur – Electromagnetisch veld
• Radio Frequente behandeling – Sweet procedure
• Fenol en Alcohol – neurodestructief
Gepulseerde Radiofrequentie Behandeling PRF • Temperatuur stijging – Mild maar significante ablatief effect – Maximum 42 graden Celcius
• Electromagnetisch veld – Effect op de Na+, K+ en Ca++ kanalen – Effect op de dorsale hoorn
Evidence based medicine • Uitvoeren van de geneeskunde op basis van bewijs • Maakt gebruik van het beste beschikbare bewijs op dat moment bij de keuze van een behandeling • Resultaten uit gecontroleerde klinische onderzoeken
Echter • Gebrek aan bewijs is niet hetzelfde als gebrek aan effectiviteit • Heeft betrekking op populaties niet op individuen
Evidence Invasieve Pijnbestrijding • Positief advies • Overweging • Studie gerelateerd
• Negatief advies
• 1A+ – Meerdere RTC’s zonder methodologische zwakheden – Voordelen duidelijk groter dan risico / belasting – Positief advies
• 1B+ – – – –
Een of meerdere RTC’s met methodologische zwakheden Aangetoond effectief Voordelen groter dan het risico / belasting Positief advies
• 2 B+ – – – –
Een of meerdere RTC’s met methodologische zwakheden Aangetoond effectief Voordelen wegen op tegen het risico / belasting Positief advies
• 2 B +/– – – – – –
Meerdere methodologisch zwakke RTC’s Tegenstrijdige resultaten Beter of slechter dan de controle groep Balans voordeel / risico / belasting Onduidelijk of voordelen opwegen tegen risico / belasting Overweging (voorkeur in studieverband)
• 2C+ – – – –
Effectiviteit aangetoond in observationele studies Hierdoor geen overtuigend bewijs Balans voordeel / risico / belasting Overweging (voorkeur in studie verband)
• 0 – – – –
Geen literatuur beschikbaar Alleen case reports Onduidelijkheid over effectiviteit Alleen in studie verband
Negatief advies • 2 C– Observationele studies – Geen of kort positief klinisch effect – Voordelen wegen niet op tegen risico / belasting
• 2 B– – – –
Een of meerdere RTC’s met methodologische zwakheden Grote observationele studie’s Geen positief effect tov controle groep Voordelen wegen niet op tegen risico / belasting
Cervicaal • Cervicale Facetpijn • Radiculaire pijn • Occipitalis Neuralgie
• Trigeminus Neuralgie
Thoracaal • Intercostaal neuralgie • Radiculair – – – –
HNP Deformiteit wervelkolom Osteoporose / wervelinzakking RIP
• Littekenpijn – Mastectomie – Thoracotomie
Lumbosacraal • Lumbo Sacraal Radiculair Syndroom
• Pijn uitgaande van de Lumbale facet gewrichten
• Sacro-Iliacale gewrichtspijn
• Coccygodynie
• Ischemische Pijn • Herpes Zoster • Meralgia Paresthetica • ACNES
Cervicale Facet pijn
• RF behandeling van de mediale branch – 2 C+ / overweging
Cervicaal radiculair • Radiculaire pijn – Interlaminair corticosteroiden • 2 B+ / positieve aanbeveling
– Transforaminaal corticosteroiden • 2 B- / negatieve aanbeveling
– RF / PRF behandeling van het DRG • 1 B+ / positieve aanbeveling
Trigeminus neuralgie
• RF behandeling van het Ganglion van Gasseri – 2 B + / positieve aanbeveling
• PRF behandeling van het Ganglion van Gasseri – 2 B - / negatieve aanbeveling
Occipitalis Neuralgie •
Infiltratie nervi occipitalis met lokaal anesthetica en corticosteroïd – 2 C + / overweging
•
PRF behandeling van de nervi occipitalis – 2 C + / overweging
•
PRF behandeling van het DRG – O / in studie verband
•
Subcutane stimulatie ( studie) – 2 C + / overweging in gespecialiseerd centrum
Thoracaal • PRF van het dorsale ganglion – 2 C + / overweging
• RF van het dorsale ganglion – 2 C + / overweging
Lumbosacraal • Lumbo Sacraal Radiculair Syndroom
• Pijn uitgaande van de Lumbale facet gewrichten
• Sacro-Iliacale gewrichtspijn
• Coccygodynie
Lumbosacraal Radiculair Syndroom • Epiduraal steroid toediening – 2 B + / aanbeveling
• PRF van het DRG – 2 A - / overweging
• RF van het DRG – 2 C + / negatieve aanbeveling
Er is bewijs dat deze epidurale steroid injecties goede pijnstilling geven op de korte termijn Abdi 2007 de Palma 2005 Vroomen 2000
Het is onduidelijk of deze epidurale steroid injecties positieve effecten hebben op de lange termijn Luijsterburg 2007 Abdi 2007 de Palma 2005
Transforaminale epidurale steroid injecties zijn effectiever dan interlaminaire of caudale steroid injecties Ackerman 2007 Thomas 2003
Rode vlaggen • • • • • • • •
Trauma Continue progressieve rugpijn Maligniteit in de voorgeschiedenis Langdurig corticosteroïdgebruik Algehele malaise / koorts / gewichtsverlies Deformiteit wervelkolom Infectieziekten ( H.Zoster / HIV ) Neurologische uitval / Cauda syndroom
MinT studie Minimale Interventionele Therapie • Lumbale Facet pijn • Sacro - Iliacale pijn
• RF behandelingen • Evidence ?
Coccygodynie • Lokale injecties – 2 C + / overweging
• Ganglion van impar – 0 / studie verband
Ischemische Pijn • Sympathectomie – 2 B +/- / overweging
Herpes Zoster • Epiduraal injectie – 2 B + / aanbeveling
• Sympaticus – 2 C - / overweging
Meralgia paresthetica Nervus femoralis lateralis cutaneous
• PRF van de NFLC – O / studieverband
• Lokaal anesthetica en steroid NFLC – 2 C + / overweging
ACNES • Anterior Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome
Are you still there ?
• TDD
• Nucleoplasty cervicaal / lumbaal
• Epiduroscopie
Minimaal invasieve behandelingen Nucleoplasty
TDD
Lumbale nucleoplasty
Lumbale nucleoplasty
Wanneer 6 kanalen gemaakt worden neemt het volume van de discus met ongeveer 0,5 cc af.
Targeted Disc Decompression • Thermolaesie resulterend in collageen-coagulatie in de discus weefsel contractie en afname herniatie. •
Thermokoppel in de electrode: temperatuur bewaking
•
Specifieke uiteinde maakt electrode navigeerbaar
Targeted Disc Decompression 12 minuten verwarmen:
0-6 min: oplopend tot 90° C
6-12 min: 90° C
Tunnel Vision Ferguson Projectie (caudo/craniaal)
TDD (Targeted Disc Decompression) Bij (kleine) HNP beenpijn>rugpijn. Ook bij gescheurde degeneratieve discus (MRI Black Disc). Benadering van contra/laterale zijde (pijn Re been vanaf Li benaderen) LAT
Wanneer welke techniek ? White disc op MRI
Intacte annulus
Afname Discushoogte < 25 %
Ja
Nee
T.D.D
Nee
T.D.D.
Nee
T.D.D
Nucleoplasty
Minimaal invasieve behandelingen • Beide technieken veroorzaken weefseldestructie • Weefseldestructie geeft afname intradiscale druk
Nucleoplastiek
: d.m.v. coblatie met plasmaveld
T.D.D.
: d.m.v. een gecontroleerde thermolaesie
Epiduroscopie
• Behandeling toegepast bij patiënten met een neuropatische pijn ten gevolge van epidurale fibrose
• MRI-scan met gadolinium • Mechanische prikkeling zenuw wortel door adhesies.
Doel van de Epiduroscopie
• Adhaesiolyse van de wortels • Lavage • Doelgericht medicatie achterlaten
Epidurogram via Sheet
Opspuiten wortel S1 Li via Scoop
Epiduroscopie voor en na losmaken adhaesies rondom wortel S1 Li
Invasieve technieken bij oncologische pijn •
Chordotomie ( RF) – 2 C + / overweging in gespecialiseerd centrum
•
Plexus Coeliacus ( Fenol/ Alcohol) – 2 C + / overweging
•
Splanchnicus blokkade (Fenol / Alcohol) – 2 B + / positieve aanbeveling
•
Lower End (Fenol) – O / in studie verband
“In God we trust, all others bring data”
Bron: W.E. Deming (1900 - 1993)
Dank voor uw aandacht Vragen ?
