Verloskunde
Patiënteninformatie
Pijnbestrijding tijdens uw bevalling U ontvangt deze informatie, omdat u binnenkort gaat bevallen. En bevallen doet pijn, daar kunnen de meeste moeders over meepraten. In deze informatie leest u welke middelen in Nederland het meest gebruikt worden om de pijn te bestrijden. Dit zijn medicijnen met een morfineachtig effect (pethidine) en de ruggenprik (epidurale analgesie). Wij wensen u alvast veel sterkte bij uw bevalling. Bevallen doet pijn Bevallen doet pijn. Weinig vrouwen zullen opkijken van deze uitspraak. Zij weten dat pijn bij een bevalling hoort en een normaal verschijnsel is. Bijna alle vrouwen ervaren de ontsluitingsweeën – samentrekkingen van de baarmoeder die ervoor zorgen dat de baarmoedermond zich opent – als pijnlijk. Datzelfde geldt voor de uitdrijvingsweeën, die samen met het persen ervoor zorgen dat het kind geboren wordt. De duur en de ernst van de pijn tijdens een bevalling wisselen. Meestal neemt de pijn toe naarmate de ontsluiting vordert. De pijn is voornamelijk onder in de buik aanwezig en wordt soms als rugpijn gevoeld. Ook de pijn tijdens het persen verschilt: soms is het een opluchting om mee te mogen persen, soms doet persen juist het meeste pijn. De vicieuze cirkel doorbreken Ademhalings- en ontspanningsoefeningen kunnen helpen de weeën op te vangen. Dit kunt u al tijdens de zwangerschap in verschillende cursussen leren. Door geconcentreerd weeën ‘weg te zuchten’, komt u in een ritme waarbij het lichaam zelf stoffen aanmaakt die een pijnstillend effect hebben: endorfinen. Deze endorfinen zorgen ervoor dat de pijn te verdragen is. Toch komt het regelmatig voor dat vrouwen de pijn onverdraaglijk vinden. Uitputting, angst of spanning kunnen een rol spelen. Een warme douche of een warm bad, massage of een andere houding kan dan vaak ook helpen, maar toch kan de pijn soms onverdraaglijk zijn. Om de vicieuze cirkel van pijn en niet kunnen ontspannen te doorbreken, kunnen we de pijn met medicijnen onderdrukken. Waarom geen pijnstilling bij iedere bevalling? Niet elke barende vrouw krijgt pijnstilling aangeboden. Voor een groot deel komt dit doordat het in Nederland mogelijk is om thuis te bevallen. Bij een thuisbevalling zou u in theorie wel pijnstillers kunnen krijgen, maar deze medicijnen kunnen soms ook ongewenste effecten hebben. Deze effecten kunnen bij een thuisbevalling niet goed worden opgemerkt of opgevangen. Bovendien kunnen veel vrouwen de pijn wel verdragen. Omdat pijnstilling ook nadelen heeft, moeten deze medicijnen niet onnodig worden ingenomen.
Pagina 1/9
Pijnbestrijding met morfineachtige medicijnen Pethidine is een medicijn met een morfineachtig effect, dat elk ziekenhuis op elk tijdstip kan geven. Soms wordt een ander middel (Nubain) met een vergelijkbaar effect gebruikt. Omdat er bij gebruik van deze middelen bijwerkingen kunnen optreden, moet u altijd worden opgenomen in een ziekenhuis. Wie uw bevalling verder begeleidt – uw eigen huisarts, uw eigen verloskundige of een verloskundige of arts uit het ziekenhuis – verschilt per ziekenhuis. Pethidine geven wij via een injectie in de bil of het bovenbeen. Na ongeveer een kwartier gaat u het effect voelen: de ergste pijn wordt minder en vaak kunt u zich daardoor ontspannen tussen de weeën door. Sommige vrouwen soezen weg of slapen zelfs. Het middel werkt twee tot vier uur. Pethidine geven wij alleen bij pijn tijdens de ontsluitingsfase. Soms wordt het gecombineerd met een slaapmiddel, zoals Phenergan of Normison. Voordelen van pethidine Pethidine heeft een sterk pijnstillend effect. U kunt hierdoor uitrusten en de pijn beter opvangen. Daardoor schiet de ontsluiting vaak sneller op. Nadelen van pethidine Voor de (aanstaande) moeder Een injectie met pethidine werkt niet langer dan twee tot vier uur. Soms is dit te kort, dan kunt u eventueel een nieuwe injectie krijgen. Duizeligheid en misselijkheid komen relatief vaak voor. Verder kunnen soms ook hoofdpijn en verwardheid optreden. Pethidine maakt dat u slaperig wordt en u een beetje van de wereld afsluit. Dit kan ervoor zorgen dat sommige vrouwen de bevalling niet bewust ervaren of zelfs akelig vinden. Achteraf kunnen zij het gevoel hebben dat zij een deel van de bevalling ‘kwijt’ zijn. Pethidine wordt alleen in het ziekenhuis gegeven. Als u eenmaal de injectie heeft gekregen, mag u niet meer rondlopen. Bijna alle zwangeren kunnen pethidine krijgen, maar het is niet verstandig als u zware astma heeft of bepaalde medicijnen gebruikt. Dit geldt met name bij gebruik van bepaalde antidepressiva (MAO-remmers genaamd), zoals Parnate (tranylcypromine), Nardil, Marplan en Aurorix (moclobemide). Voor uw kind Omdat pethidine door de placenta (moederkoek) heengaat, komt het ook bij uw kind terecht. Uw kind wordt hierdoor in de baarmoeder ook slaperig en minder beweeglijk. Dit is ook op een harttonenregistratie (cardiotocogram of CTG) te zien: de harttonen worden minder variabel. Als de verloskundige of arts twijfelt over de toestand van uw kind, kan dat een reden zijn om geen pethidine te geven. Ook kan pethidine de ademhaling van uw kind remmen, waardoor het na de geboorte moeite kan hebben met ademen of nog wat slaperig is. Om dat te voorkomen, krijgt u na Pagina 2/9
de pethidine eventueel voor de geboorte een injectie met tegenstof (naloxon). Dit middel kunnen we ook na de geboorte aan uw baby zelf geven. De voor- en nadelen van pethidine op een rij
Pethidine is een gemakkelijke manier van pijnbestrijding. Het medicijn kan op elk tijdstip in elk ziekenhuis gegeven worden, waardoor de pijn meestal weer draaglijk wordt.
Pethidine heeft vooral het effect dat u rustig wordt.
Pethidine heeft een tamelijk korte werkingsduur.
Rondlopen is niet meer mogelijk; u moet in bed blijven.
Soms zijn er bijwerkingen, een enkele keer is de combinatie met andere medicijnen ongunstig.
De harttonen van uw kind kunnen minder variabel worden, waardoor het CTG moeilijker te beoordelen is.
Mogelijk is uw kind na de bevalling wat suf en heeft het problemen met goed doorademen. Een ander medicijn kan dit effect verminderen.
De PCA-pomp met remifentanil PCA is een afkorting voor Patiënt Controlled Analgesia. Met een PCA-pomp kunt u zelf uw pijnstilling regelen. Vanwege een (korte) inwerktijd is het verstandig dit tussen de weeën door te doen. Remifentanil is een pijnstillend medicijn, dat wij in ons ziekenhuis vanaf ongeveer 4 centimeter ontsluiting aan u kunnen geven. Omdat er bij gebruik van remifentanil bijwerkingen kunnen optreden, moeten wij u altijd opnemen. De zorg voor uw bevalling wordt dan overgenomen door de klinisch verloskundige/gynaecoloog. Remifentanil staat niet geregistreerd voor indicatie pijnbestrijding tijdens de bevalling. Remifentanil dienen wij u continu toe middels een infuus in uw arm, dat vastzit aan een pomp met een drukknop. Via deze pomp krijgt u tijdens de bevalling continu een lage dosis. Als het nodig is, kunt u zichzelf een extra dosis geven, eenvoudig via een druk op de knop. De pomp is zo ingesteld dat u zichzelf niet te veel kunt geven. Na één tot anderhalve minuut gaat u het effect voelen, de pijn wordt minder en vaak kunt u zich daardoor ontspannen tussen de weeën door. Het middel werkt zolang het wordt toegediend. Harttonenregistratie (CTG) Voordat wij remifentanil toedienen, maken wij gedurende een halfuur een harttonenregistratie (CTG) van uw baby. Deze registratie blijft continu doorgaan na de start van het medicijn. Daarnaast wordt uw eigen hartslag met behulp van een dopje op uw vinger ook continu geregistreerd. Dit heeft te maken met een mogelijke bijwerking van het medicijn. Remifentanil kan van invloed zijn op de ademhaling en daarom ook op de hoeveelheid zuurstof in uw bloed. Dit maakt continue Pagina 3/9
registratie van de hartslag van u en uw baby noodzakelijk. Als u volledige ontsluiting heeft bereikt en de fase van persen ingaat, kan het noodzakelijk zijn om de remifentanil te stoppen. Wanneer geeft u zichzelf een extra dosis? De verpleegkundige op de afdeling vraagt u tijdens de bevalling regelmatig hoeveel pijn u heeft. Dit kunt u aangeven op een schaal van 0 tot 10. Daarbij staat 0 voor geen pijn en 10 voor de ergst denkbare pijn. Geeft u zichzelf een 6, 7, 8, 9 of 10, dan kunt u een extra dosis pijnstilling nemen. Het is aan te raden om de extra dosis tussen de weeën in te geven. De pijnstiller werkt namelijk snel en kort en zo profiteert u optimaal van de pijnstillende werking tijdens de volgende wee. Het is belangrijk dat u zichzelf de extra dosis geeft, want u voelt zelf het beste wanneer u pijnstilling nodig heeft. De extra dosis mag niet door uw partner of een andere persoon worden gegeven. Voordelen van remifentanil Remifentanil heeft een sterk pijnstillend effect. U kunt hierdoor uitrusten en de pijn beter opvangen. Het is een kortwerkende pijnstiller die snel door het lichaam wordt afgebroken, waardoor u en uw baby minder lang last hebben van eventuele bijwerkingen. Mocht het pijnstillend effect onvoldoende zijn, dan is het meestal mogelijk de instellingen aan te passen. Nadelen van remifentanil Voor de moeder Remifentanil kan van invloed zijn op de ademhaling en daarom ook op de hoeveelheid zuurstof in uw bloed. Het kan ook zijn dat u op datzelfde moment zuurstof krijgt. Daarom is continue registratie van uw hartslag en zuurstofopname noodzakelijk. Remifentanil wordt alleen in het ziekenhuis gegeven. Als u eenmaal het infuus heeft gekregen, mag u niet meer rondlopen. Bijna alle zwangeren kunnen remifentanil krijgen, maar soms is het niet verstandig, bijvoorbeeld als u zware astma heeft of bepaalde medicijnen gebruikt. Mogelijke bijwerkingen zijn: misselijkheid, hoofdpijn en duizeligheid. Voor uw kind Omdat remifentanil door de placenta (moederkoek) heengaat, komt het ook bij uw kind terecht. Uw kind kan hierdoor in de baarmoeder ook slaperig en minder beweeglijk worden. Dit is ook op een CTG te zien: de harttonen worden minder variabel. Als de klinisch verloskundige of gynaecoloog twijfelt over de toestand van uw kind, kan dat een reden zijn om geen remifentanil te geven. Ook kan remifentanil in theorie de ademhaling van uw kind remmen, waardoor het na de geboorte moeite kan hebben met doorademen. Dit effect is meestal zeer kortdurend, aangezien remifentanil zeer snel uitgewerkt is.
Pagina 4/9
Epidurale pijnbestrijding (ruggenprik) Er bestaan twee soorten pijnbestrijding met een ruggenprik: de epidurale pijnbestrijding en de spinale anesthesie (verdoving). Epidurale pijnbestrijding noemen we ook wel peridurale pijnbestrijding. Bij de bevalling wordt vaak epidurale pijnbestrijding gegeven. Bij een keizersnede maken we meestal gebruik van spinale anesthesie. Deze laatste vorm van een ruggenprik bespreken we niet in deze patiënteninformatie. Wat is epidurale pijnbestrijding? Bij deze ruggenprik spuit de anesthesioloog via een dun slangetje (katheter) verdovingsvloeistof in de ruimte tussen de ruggenwervels: de epidurale ruimte. Hier lopen zenuwen die pijnprikkels van de baarmoeder en de bekkenbodem vervoeren. Als deze zenuwen worden uitgeschakeld, voelt u de pijn van de weeën niet meer of in ieder geval minder intens. Behalve pijnzenuwen lopen in deze ruimte ook zenuwen die de spieren in het onderlichaam aansturen. Na een ruggenprik kan dus ook de spierkracht in de benen tijdelijk afnemen; bovendien krijgt u minder gevoel in benen en onderbuik. Het verloop van de ruggenprik Voorbereidingen en controles U krijgt eerst extra vocht via een infuus. Dit is nodig omdat uw bloeddruk niet te veel mag dalen. Uw pols en bloeddruk controleren wij regelmatig, soms met behulp van automatische bewakingsapparatuur. De harttonen van uw kind controleren wij door middel van een CTG (cardiotocogram). Wie geeft de prik? Epidurale pijnbestrijding voor een bevalling geeft een anesthesioloog op de verloskamer. Het kan voorkomen dat u na uw verzoek om extra pijnstilling moet wachten op de anesthesioloog (soms wel een uur). De anesthesioloog heeft ook nog andere taken in ons ziekenhuis. Bovendien kan hij pas prikken nadat u eerst een preload met vocht heeft gekregen om zodoende te proberen een eventuele bloeddrukdaling te voorkomen. De prik zelf De anesthesioloog prikt terwijl u op uw zij ligt of voorovergebogen zit. U moet uw rug zo bol mogelijk maken en uw lichaam zo stil mogelijk houden, dan kan de anesthesioloog de ruimte tussen de ruggenwervels beter bereiken. De huid op de prikplaats wordt schoongemaakt en plaatselijk verdoofd met een dunne naald. Vervolgens schuift de arts op deze plaats door een andere naald een klein slangetje (katheter) tussen de wervels in de epidurale ruimte. Deze inspuiting van verdovingsvloeistoffen schakelt de zenuwen tijdelijk uit.
Pagina 5/9
Wat voelt u van de prik? De prik van de epidurale naald duurt kort en doet door de verdoving van de huid praktisch geen pijn. Meestal gaat het inbrengen van het slangetje heel snel; een enkele keer moet de anesthesioloog zoeken om de juiste plek te vinden. Dit wordt mede bepaald door uw houding en hoe goed u stil kunt zitten tijdens de prik. Na de ruggenprik Als de katheter eenmaal is aangebracht, kunt u zich weer bewegen. Vaak sluiten wij de katheter aan op een pompje waardoor continu een kleine hoeveelheid verdovingsvloeistof loopt. Gemiddeld duurt het vijf tot vijftien minuten voordat u het effect echt merkt. Verdere controles Tijdens het verdere verloop van de bevalling controleren wij regelmatig uw bloeddruk, polsslag en urineproductie (en soms ook het zuurstofgehalte in uw bloed) en houden wij in de gaten of de pijnstilling voldoende is. Ook de conditie van uw kind bewaken wij door middel van een elektrode op het hoofd van de baby en een druklijn in de baarmoeder. Vaak geven wij een extra weeënopwekkend middel via het infuus. Het effect van epidurale pijnstilling In principe is het mogelijk dat u helemaal geen pijn heeft tijdens de ontsluitingsfase of tijdens het persen. Soms kunnen uw benen slap worden of krijgt u een tintelend, doof gevoel in uw buikhuid en/of uw benen. Deze effecten verdwijnen als met de medicijnen wordt gestopt. De epidurale pijnbestrijding heeft bij ongeveer 5 procent van de vrouwen onvoldoende resultaat. Dan moeten we kijken of de katheter goed zit en of de verdovingsvloeistof sterk genoeg is. Soms is het nodig om opnieuw te prikken. De anesthesioloog zoekt altijd naar een evenwicht in de dosering: de pijn moet draaglijk zijn, en de bijwerkingen zo beperkt mogelijk. Op het hoogtepunt van een wee kunt u dus toch nog wat druk of een beetje pijn voelen. Door de ruggenprik krijgt u echter rust en kunt u weer op krachten komen; door vermindering van pijn en angst kan de ontsluiting dan sneller verlopen. Hoe de bevalling verder verloopt bij epidurale pijnstilling Tegen de tijd dat u volkomen ontsluiting heeft, verminderen wij de hoeveelheid toegediende medicijnen vaak. Zo voelt u weer de weeën die nodig zijn om goed mee te kunnen persen. Soms duurt het een tijdje voordat de spontane persdrang op gang komt. De uitdrijvingsfase kan hierdoor wat langer duren. Net als bij elke bevalling kan een kunstverlossing nodig zijn: een geboorte met de vacuüm, tang of keizersnede (zie hiervoor onze patiënteninformatie Een vaginale kunstverlossing). Mocht een keizersnede nodig zijn, dan is het eventueel mogelijk de epidurale katheter te gebruiken. Pagina 6/9
Soms kiest de anesthesioloog een andere techniek: spinale anesthesie of narcose. Dit is mede afhankelijk van de gezondheid van moeder en kind. Wanneer is epidurale pijnstilling onwenselijk? Als de bevalling goed op gang is en de ontsluiting ten minste twee à drie centimeter is geworden, kunnen we epidurale pijnstilling overwegen als pijnstilling voor de ontsluiting noodzakelijk is. In bepaalde situaties is epidurale pijnstilling onwenselijk, zoals bij stoornissen in de bloedstolling (spontaan of door medicatie), bij infecties, bij sommige neurologische aandoeningen en bij afwijkingen of eerdere operaties aan de wervelkolom. Verder is het belangrijk dat u goed stil kunt zitten tijdens het prikken en coöperatief bent. Bijwerkingen van epidurale pijnstilling Bloeddrukdaling Epidurale pijnstilling maakt de bloedvaten in de onderste lichaamshelft wijder, daardoor kan de bloeddruk dalen. Om dit te voorkomen krijgt u al voor het inbrengen van de epidurale katheter extra vocht via een infuus. Bij een te lage bloeddruk kunt u zich niet lekker voelen en misselijk en/of duizelig worden. Door op uw zij te gaan liggen, kunt u de klachten verminderen en verdere daling van de bloeddruk voorkomen. Het eerste halfuur na het prikken van de epiduraal meten wij iedere vijf minuten uw bloeddruk. Mocht uw bloeddruk te veel dalen, dan kunnen wij medicijnen geven om deze kunstmatig te verhogen. Door de bloeddrukdaling kan eventueel de hartslag van uw baby ook veranderen. Dit wordt zichtbaar op het hartfilmpje (CTG-bewaking). Blaasfunctie Door de verdoving van het onderlichaam kunt u bij epidurale pijnbestrijding moeilijk voelen of uw blaas vol is. Ook plassen kan moeilijk zijn. Degenen die u op de verloskamer begeleiden, controleren daarom nauwkeurig of uw blaas niet te vol wordt. Soms krijgt u uit voorzorg een blaaskatheter, soms alleen als het u niet lukt om te plassen. Jeuk Een lichte jeuk is soms een reactie op de gebruikte verdovingsvloeistof. Behandeling is zelden nodig. Rillen Het kan gebeuren dat u na het prikken van de epiduraal gaat rillen zonder dat u het koud heeft. Dit is onschuldig en meestal van korte duur. Het rillen ontstaat door veranderingen in uw temperatuurgevoel. Het is ook mogelijk dat u na een paar uur koorts krijgt (vaak niet hoger dan 38,5 graden Celsius) door de verandering in de temperatuursregulatie van uw lichaam.
Pagina 7/9
Kunstverlossing Door de epidurale pijnbestrijding heeft u een twee tot vijf keer grotere kans op een kunstverlossing en de eventuele noodzaak tot het stimuleren van de weeën. Hoewel de cijfers niet eenduidig zijn, zou er mogelijk ook een grotere kans zijn op een keizersnede na het prikken van een epiduraal in een laat stadium van de bevalling. Complicaties van epidurale pijnstilling Hoofdpijn Bij 1 procent van alle patiënten die epidurale pijnbestrijding krijgen, wordt de ruimte rond het ruggenmerg (de spinale ruimte) aangeprikt. Het gevolg is een houdingsafhankelijke hoofdpijn, die erger wordt bij het opstaan en weer verdwijnt als u plat gaat liggen. Deze klachten treden meestal pas de volgende dag op. Het is een vervelende, maar onschuldige complicatie. In de helft van de gevallen zijn eenvoudige maatregelen als rust, medicijnen en veel drinken voldoende om de klacht te verhelpen. In het geval dat de hoofdpijn blijft bestaan, zoekt de anesthesioloog naar een andere oplossing voor u. Overige complicaties De kans dat grote hoeveelheden verdovingsvloeistoffen ongewild in een bloedbaan of hersenvocht terechtkomen, is bijzonder klein. In een dergelijk geval wordt ademhalen moeilijker. Wij kunnen u hiervoor behandelen, maar dan moeten wij u eventueel wel onder narcose brengen. Om deze en andere redenen controleren wij u tijdens en na het prikken intensief. Rugklachten Rugklachten tijdens de zwangerschap en rondom de bevalling komen bij 5 tot 30 procent van de vrouwen voor. Rugklachten na een bevalling met epidurale pijnstilling worden niet rechtstreeks door de epidurale katheter veroorzaakt, maar zijn vermoedelijk eerder te wijten aan een langdurige ongebruikelijke houding tijdens de bevalling, met trekkrachten op zenuwen en op de banden van bekken en wervelkolom. Wel kan de epidurale katheter tijdelijk een beurs gevoel geven op de plaats van de prik. De voor- en nadelen van epidurale pijnstilling op een rij
Epidurale pijnstilling is de meest effectieve vorm van pijnbestrijding tijdens de bevalling. Het is in principe continu toepasbaar, zowel tijdens de ontsluiting als tijdens het persen. Soms wordt tijdens het persen de hoeveelheid pijnstilling verminderd of stopgezet om het actief meepersen te bevorderen. Hierdoor is het mogelijk dat u tijdens het persen weer enige pijn kunt voelen.
Er is uitgebreide bewaking van uzelf en uw kind nodig. U krijgt in ieder geval een infuus, een bloeddrukband en vrijwel altijd CTG-bewaking door middel van een elektrode op het hoofd van
Pagina 8/9
uw kind, een drukkatheter in de baarmoeder om weeën te registreren en soms een blaaskatheter.
De kans op ernstige complicaties is zeer gering. Soms kunnen vervelende bijwerkingen optreden die niet ernstig zijn: bloeddrukdaling, hoofdpijn, krachtverlies in de benen, jeuk, een verminderde blaasfunctie. Deze klachten zijn meestal goed behandelbaar en van tijdelijke aard.
Voor de bevalling kunt u bijna nooit meer rondlopen; u moet in bed blijven.
Bij ongeveer 5 procent van de vrouwen is het pijnstillende effect onvoldoende.
Er is een grotere kans dat stimulering van de weeën en het verrichten van een kunstverlossing noodzakelijk zijn.
Heeft u vragen? Heeft u na het lezen van deze patiënteninformatie nog vragen? Bespreek deze met uw gynaecoloog, verloskundige of huisarts. Zij zijn altijd bereid al uw vragen te beantwoorden. Deze folder is tot stand gekomen in nauwe samenwerking tussen de maatschap gynaecologie en anesthesiologie.
Versie: augustus 2015
Pagina 9/9
