Observationeel onderzoek EBS cursus
Anco Vahl Chirurg/epidemioloog
Leerdoelen Beoordelen Bias Identificeren van confounding variables (verstorende variabelen) Interpreteren van Odds Ratio
2
PROGRAMMA 1.
Formuleer beantwoordbare vraag
2.
Zoek en selecteer “evidence”
3.
Bepaal kwaliteit “evidence”
4.
Interpreteer resultaten
5.
Pas toe
3
Vragen Prognose Invloed werkgerelateerde stress op beloop lage rugpijn? Invloed fysiotherapie op functie na polsfractuur?
Predictie mortaliteit
Bijwerkingen Geeft 3e generatie OAC verhoogde kans op DVT? Geven perioperatieve AS minder trombose?
Etiologie Is buikligging gerelateerd aan verhoogde kans op wiegendood? 4
PICO P
I
C
O
Prognose
Populatie = ziek
Prognostische factor
Geen PF
Uitkomst
Bijwerkingen
Populatie = ziek
Interventie
Controle
Bijwerking
Etiologie
Populatie = niet ziek
Risicofactor
Geen RF
Ziekte/dood
5
PICO - prognose
P
patienten met een polsfractuur
I
oefentherapie
C
geen oefentherapie
O
Ervaren herstel / dagelijks functioneren
6
PICO - bijwerkingen
P
Vrouwen in vruchtbare leeftijd
I
3e generatie OAC
C
1e of 2e generatie OAC
O
Diep veneuze thrombose
7
PICO - etiologie
P
AAA
I
ICC cardioloog
C
geen ICC cardioloog
O
overlijden
8
PROGRAMMA 1.
Formuleer beantwoordbare vraag
2.
Zoek en selecteer “evidence”
3.
Bepaal kwaliteit “evidence”
4.
Interpreteer resultaten
5.
Pas toe
9
Zoek en selecteer “evidence”
Methodologische filters in PubMed clinical queries (werken niet al te best)
Inperken dmv PICO
Consulteer clinical librarian
10
Methodologische filters
11
Bruikbare zoektermen
MESH Prognosis, cohort study, case-control study, survival analysis, risk factor, adverse events
Textwords Course, prognostic factor/variable
12
PROGRAMMA 1.
Formuleer beantwoordbare vraag
2.
Zoek en selecteer “evidence”
3.
Bepaal kwaliteit “evidence”
4.
Interpreteer resultaten
5.
Pas toe
13
Hiërarchie van onderzoeksdesigns Randomised controlled trial (RCT) Controlled clinical trial (CCT) Cohortonderzoek Patiënt-controleonderzoek Dwarsdoorsnedeonderzoek Patiëntenserie zonder controles (Mening van experts)
Steeds meer kans op BIAS 14
Vermijden van BIAS in Randomised controlled trials (RCT)
15
Redenen voor observationeel onderzoek • • • • •
Randomisatie niet ethisch Randomisatie niet mogelijk (bv beroepsmatige blootstelling) Praktische problemen (statusonderzoek) Zeldzame aandoeningen / gebeurtenissen (bv bijwerkingen) Lange follow-up duur noodzakelijk Black N. BMJ 1996; 312: 1215-8
16
Observationeel onderzoek: Cohortonderzoek
Stel cohort samen
Meet blootstelling (bv. interventie)
Volg cohort in de tijd
Identificeer ziektegevallen
Blootgesteld
Uitkomst ?
Niet blootgesteld
Uitkomst ? 17
Observationeel onderzoek: Patiënt-controleonderzoek
Selecteer personen met de ziekte/dood (patiënten)
Kies een controlegroep (personen zonder de ziekte/dood)
Meet blootstelling aan de determinant (in het verleden)
Blootgesteld ?
Uitkomst +
Blootgesteld ?
Uitkomst 18
Observationeel onderzoek: Dwarsdoorsnedeonderzoek (= cross-sectioneel onderzoek) •
Determinant en uitkomst worden op hetzelfde moment gemeten
•
Meest gebruikte onderzoeksdesign bij diagnostiek
19
Terminologie Determinant (onafhankelijke variabele/onderzoeksvariabele) Associatiematen/effectmaten/puntschatters Confounders (verstorende variabelen) Effectmodificatie (subgroepen) Bias (vertekende weergave van werkelijke associatie) Validiteit (correctie meetprocedure) Reproduceerbaarheid (precisie) Univariate analyse/multivariate analyse 20
Design (algemeen) Determinant
Uitkomst
Verstorende variabelen (confounders)
21
Voorbeelden confounding
Lichaamsbeweging
?
-
hartinfarct
+ Roken Geslacht Bloeddruk 22
Samenvatting methodologische kwaliteit BIAS correctie door subgroepanalyse en gezond verstand
CONFOUNDING correctie door multivariate analyse
23
PROGRAMMA 1.
Formuleer beantwoordbare vraag
2.
Zoek en selecteer “evidence”
3.
Bepaal kwaliteit “evidence”
4.
Interpreteer resultaten
5.
Pas toe
24
Effectmaten Cohortonderzoek absolute risicoreductie (ARR; risicoverschil) relatieve risico (RR) oddsratio (OR) Patiënt-controleonderzoek oddsratio (OR)
LOGISTISCHE REGRESSIE ANALYSE
25
Relatief risico en Oddsratio Risico op gebeurtenis
Odds is kans op gebeurtenis/kans op geen gebeurtenis
Relatief risico is verhouding van risico op gebeurtenis tussen 2 groepen
Odds ratio is verhouding van dit quotient tussen 2 groepen (dubbel quotient)
26
Interpretatie van de odds ratio…. Dood Nee
Ja
Totaal
Interventie
70 (a)
30 (b)
100
Controle
20 (c)
80 (d)
100
90
110
200
Totaal
Risico op overlijden is 110/200 = 55% RR = 30/100 // 80/100 = 0.38 OR = 30/70 // 80/20 = 0.10
(formule: b x c / a x d) 27
Interpretatie van de odds ratio…. Dood Nee
Ja
Totaal
Interventie
470 (a)
30 (b)
500
Controle
420 (c)
80 (d)
500
890
110
1000
Totaal
Risico op overlijden is 110/1000 = 11% RR = 30/500 // 80/500 = 0.38 OR = 30/470 // 80/420 = 0.34
(formule: b x c / a x d) 28
OR in patiënt-controleonderzoek (absoluut) Risico's (AR) op uitkomst (ziekte) doorgaans klein Dan OR goede schatting van RR OR te interpreteren als RR
Relatief Risico Reductie (RRR) is 1 - RR Omzetting in beter te begrijpen maat (NNT/NNH) is echter aan te bevelen AR (interventie) – AR (controle) = ARR (absolute risico reductie)
29
Number Needed to Treat Number Needed to Treat (NNT):
1 / ARR (of 100%/ARR%)
NNT = het aantal patiënten dat behandeld moet worden met de interventie om één gunstige uitkomst meer te krijgen dan met de controlebehandeling bereikt zou zijn
30
NNT afleiden van RR of OR Bij observationeel onderzoek doorgaans geen ARR voorhanden Dan NNT afleiden van RR (of OR) via formules aflezen uit tabellen voor verschillende "achtergrondrisico’s" = kans op uitkomst in controlegroep
31
NNT afleiden van OR “Achtergrondrisico” = 5% ("laag") (controlegroep) OR = 0,8 (experimentele groep) → interpreteer als RR = 0,8 (formule: X / 5 = 0.8) Dus AR is dan 4%; ARR 1% (5 – 4) "NNT" = 100 / (5% – 0,8*5%) = 1 / 0,01 = 100 (voor settings met kans op uitkomst = 5%)
32
PROGRAMMA 1.
Formuleer beantwoordbare vraag
2.
Zoek en selecteer “evidence”
3.
Bepaal kwaliteit “evidence”
4.
Interpreteer resultaten
5.
Pas toe
33
Toepasbaarheid Voldoende sterke evidence? Resultaten toepasbaar op mijn patiënten? Vergelijkbare patiënten (pathofysiologisch)? Vergelijkbare setting? Wegen de benefits op tegen de harms? ARR vs ARI NNT vs NNH
34
SAMENVATTING Hiërarchie van onderzoeksdesigns steeds meer kans op bias Methodologische kwaliteit: afwezigheid van selectiebias informatiebias confounding Interpretatie resultaten gecorrigeerde effectschatters
35
