··
23 4 2013
Enterální výživa Doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph.D.
Přehledy-názory-diskuse
2. interní klinika a Centrum výživy Thomayerovy nemocnice, Praha
Souhrn Kohout P. Enterální výživa. Remedia 2013; 23: 282–287. Enterální výživa je v algoritmu umělé výživy metodou první volby. Je indikována při nedostatečném příjmu energie, bílkovin či dalších nutrientů stravou, pokud má pacient funkční trávicí trakt. Výhodou enterální výživy v akutní péči je schopnost udržet střevní bariéru a zabránit tak bakteriální translokaci i při podávání v malých dávkách. U kriticky nemocných je často nutné kombinovat enterální výživu s parenterální tak, aby bylo možné zajistit dostatečný příjem energie i všech živin. Nejjednodušší formou enterální výživy je sipping, tedy popíjení přípravků enterální výživy, které využíváme jak v akutní, tak v chronické péči. V akutní péči využíváme aplikaci pomocí nazogastrické či nazojejunální sondy, při dlouhodobém podávání enterální výživy zavádíme perkutánní endoskopickou gastrostomii nebo výživový knoflík. Klíčová slova: enterální výživa – malnutrice – sipping – nazoenterální sonda – perkutánní endoskopická gastrostomie.
Summary Kohout P. Enteral nutrition. Remedia 2013; 23: 282–287. Enteral nutrition is the method of choice within the algorithm of artificial nutrition. It is indicated in patients with insufficient oral intake of energy, proteins and/or other nutrients, on condition that their gastrointestinal tract is functioning optimally. In the critical care setting, the advantage of even small amounts of enteral nutrition lies in is its ability to maintain the gut barrier intact and thus prevent bacterial translocation. In critical care, it is often necessary to combine enteral nutrition with parenteral nutrition to ensure a sufficient intake of energy as well as nutrients. The simplest method of enteral nutrition is sipping, i.e. the drinking of small amounts of nutritional supplements, which is used both in the critical and chronic care settings. In critically ill patients, we use both nasogastric or nasojejunal tubes and, if long-term enteral feeding is necessary, percutaneous endoscopic gastrostomy and feeding buttons. Key words: enteral nutrition – malnutrition – sipping – nasoenteral tube – percutaneous endoscopic gastrostomy.
je přirozenou cestou přívodu živin
•
umožňuje přívod živin enterocytům
•
je prevencí vzniku atrofie střevní sliznice a poškození bariérové funkce tenkého střeva
•
zlepšuje prokrvení splanchnické oblasti
•
stimuluje střevní motilitu (udržuje peristaltiku)
•
zmenšuje pravděpodobnost vzniku infekčních a septických komplikací
•
je vhodnou prevencí vzniku peptického vředu
•
redukuje osídlení trávicí trubice patogenními kmeny (zvláště při použití vlákniny)
•
udržuje hepatoportální osu, stimuluje tvorbu gastrointestinálních hormonů
•
provází ji méně závažných komplikací umělé výživy (s výjimkou aspirace), méně metabolických komplikací
•
je levnějším způsobem výživy než výživa parenterální
282
Enterální výživa
LE
D
R
EM
ED
IA
•
N
Enterální výživa v širším smyslu slova je definována jako aplikace farmaceuticky připravených výživných roztoků do trávicího traktu, a to buď perorálně, nazoenterální
Výhodou enterální výživy jsou i její další pozitivní účinky. Kromě dodávky potřebného množství živin a energie je to především výživa enterocytů a z ní vyplývající udržení střevní bariéry, prevence bakteriální translokace a prokrvení splanchnické oblasti, zachování peristaltiky – viz též tab. 1. Enterální výživa je také přirozenou cestou podávání výživy, proto jí v případě, že je trávicí trakt funkční, dáváme přednost před parenterální výživou, která je složitější, dražší a přináší větší riziko vzniku komplikací. Pokud enterální výživa nestačí pacienta dostatečně uživit, s výhodou ji kombinujeme s výživou parenterální [3, 4].
Tab. 1 VÝHODY ENTERÁLNÍ VÝŽIVY PROTI VÝŽIVĚ PARENTERÁLNÍ
H
Definice enterální výživy
sondou (nazogastrická, nazoduodenální, nazojejunální) či cestou nutritivní stomie (gastrostomie, jejunostomie). Za enterální výživu nepovažujeme podávání kuchyňsky připravených diet, mixovaných, blenderizovaných či tekutých, do trávicího traktu jakoukoliv z výše uvedených cest [1, 2]. Enterální výživa v užším smyslu slova je definována jako aplikace farmaceuticky připravených roztoků do tenkého střeva (ideálně za Treitzovu řasu do první kličky jejuna), ať nazojejunální sondou, jejunální sondou zavedenou cestou perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG/J) či chirurgickou nebo endoskopicky zavedenou nutritivní jejunostomií (PEJ).
Á
Úvod
Enterální výživa je v algoritmu umělé výživy metodou prvé volby. Je indikována u pacientů, kteří nechtějí nebo nemohou jíst, případně je perorální příjem stravy nedostatečný z hlediska obsahu základních živin nebo energetické hodnoty. Další podmínkou je funkční trávicí trakt. Velkou předností enterální výživy je udržení integrity střevní sliznice (a tím střevní bariéry), zachování peristaltiky a zábrana bakteriálnímu přerůstání (a to i v množstvích, která nepostačí k výživě celého organismu, ale pouze k výživě enterocytů, tedy k výživě střeva – gut mucosa nutrition) [1]. Tolerance enterální výživy (zvláště u pacientů v těžkém či kritickém stavu) často koreluje s tíží celkového stavu, a není proto nutné se snažit za každou cenu dosáhnout dodání plného příjmu energie a makro- i mikronutrientů enterální výživou. V takovém případě je lepší ponechat enterální výživu v dávce, která je pacientem tolerována, a chybějící nutrienty a případně energii dodat parenterálně. Parenterální a enterální výživa nejsou konkurenty, ale doplňujícími se prostředky k dosažení cíle – dostatečné výživy organismu.
··
23 4 2013
Absolutní kontraindikací enterální výživy je náhlá příhoda břišní (ať už perforační, zánětlivá nebo obstrukční, včetně krvácení do gastrointestinálního traktu), dále selhání střeva s profuzními průjmy. K absolutním kontraindikacím patří také šokový stav, který je kontraindikací aplikace jakékoli formy výživy [1, 2]. K relativním kontraindikacím počítáme paralytický ileus, těžké zánětlivé či post- iradiační poškození tenkého střeva se stenózami či parciální obstrukcí, případně opakované zvracení. V těchto případech je možné podávat enterální výživu pouze v minimálním množství, které slouží k výživě enterocytů, a to za Treitzovu řasu do první kličky jejuna. Enterální výživu většinou nepodáváme u pacientů s enterokutánními píštělemi s vysokou sekrecí, pokud se nám nepodaří zavést konec nutriční sondy za ústí píštěle [9]. Za kontraindikaci podávání jakékoliv formy umělé výživy lze považovat i etické aspekty, to znamená, pokud výživa již nemůže pacientovi přinést jakýkoliv prospěch – jedná se o terminální fázi onemocnění, a to nejen generalizace maligních nádorů, ale též o terminální fáze respiračního, kardiálního, renálního či jaterního selhání, případně o demence jakékoliv etiologie [10]. Každá z aplikačních metod má své kontraindikace – nazogastrická sonda i gastrostomie jsou kontraindikovány u pacientů s rizikem vzniku aspirace – především u pacientů s hiátovou hernií, kteří navíc mají poruchu polykacího aktu, u nazogastrické sondy je kontraindikací zavedená endotracheální rourka při předpokládané delší době zavedení – z důvodu rizika vzniku tracheoezofageální píštěle. Za absolutní kontraindikace PEG považujeme karcinom žaludku, dále ascites či metastatický rozsev po peritoneu, chybění diafanoskopie (pokud chybí, je nutné před zavedením PEG provést sonografické a skiaskopické zobrazení), těžké poruchy koagulace, interpozice orgánů mezi žaludek a břišní stěnu; k relativním kontraindikacím řadíme malnutrici či obezitu, operace v horní polovině břicha a resekci žaludku [10, 11].
IA
Komplikace enterální výživy
EM
ED
Komplikace enterální výživy můžeme rozdělit na komplikace gastrointestinální, infekční, metabolické a mechanické. Můžeme je však dělit i na lehké, těžké a život ohrožující, dále podle toho, zda se týkají aplikace výživy, či komplikace aplikačních metod. Jednotlivé projevy se mohou překrývat a patřit do různých okruhů, např. průjem se může řadit jak do gastrointestinálních, tak do infekčních komplikací, může vyvolávat dehydrataci, to znamená metabolickou komplikaci.
Kontraindikace
Á
H
LE
Kontraindikace enterální výživy jako takové můžeme rozdělit na absolutní a relativní, můžeme však přidat kontraindikace jednotlivých aplikačních metod (např. nazoenterální sonda, PEG atd.).
D
R
nutritivní jejunostomie, která operaci prodlouží o 5–10 minut a pacientovi následně ušetří nepříjemné procedury. V dlouhodobé péči u chronicky nemocných se snažíme vždy dbát na léčebný komfort pacienta a kvalitu jeho života. Proto je preferováno zavedení perkutánní endoskopické gastrostomie, případně zavedení tzv. výživového knoflíku (feeding button, FB), který se nachází v úrovni břišní stěny [2]. Další rozdělení (např. na neurologické, gastroenterologické apod.) by bylo jen formální, přesto uvedeme hlavní indikace v jednotlivých oborech lékařství – viz tab. 2. To ovšem neznamená, že všechny uvedené stavy a onemocnění jsou indikací enterální výživy. V gastroenterologii je metodou volby léčby chronické pankreatitidy substituce pankreatických enzymů a pouze u pacientů s těžkou malnutricí je indikována enterální výživa, ať již sipping, nebo aplikace nazoenterální sondou. Podobně je tomu u akutní pankreatitidy; u pacientů s lehkou formou akutní pankreatitidy není nutné zavádět nazoenterální sondu a aplikovat umělou výživu, pacient se vrací po několika dnech k perorálnímu příjmu. U pacientů s celiakií je podávána enterální výživa v případě malnutrice, nebo pokud víme, že z důvodu nedostatečného perorálního příjmu může malnutrice hrozit. U pacientů s Crohnovou chorobou indikujeme enterální výživu u pacientů s malnutricí nebo s bolestmi při obstrukční formě onemocnění. U syndromu krátkého střeva záleží na délce odstraněného střeva, resp. na zbytkové délce funkčního tenkého střeva, přítomnosti Bauhinské chlopně či tlustého střeva. Enterální výživa je indikována u lehčích forem syndromu krátkého střeva, u těžších forem většinou nestačí a je nutné využít výživu parenterální [7, 8]. U neurologických onemocnění s poruchou polykání je nejčastěji využíváno nutritivních gastro- a jejunostomií, jejichž zavedení zlepšuje kvalitu života u těchto pacientů. Bezpodmínečná je časná a důsledná indikace enterální výživy u onkologicky nemocných. Dobrý stav výživy umožňuje radikální jak chirurgickou, tak nechirurgickou léčbu, zlepšuje kvalitu života a prodlužuje dobu přežití pacientů při paliativní léčbě. Onkolog může indikovat a předepisovat sipping na dobu do jednoho měsíce, podávání výživy touto formou na delší dobu či aplikaci nazoenterální sondou nebo indikaci nutritivní gastro- či jejunostomie indikuje lékař nutricionista.
Přehledy-názory-diskuse
Enterální výživa je indikována u pacientů, kteří trpí nebo jsou ohroženi malnutricí a jejichž trávicí trakt je funkční. Nejjednodušší formou podání enterální výživy je sipping (viz dále) čili popíjení přípravků enterální výživy. Tato forma enterální výživy je indikována v případě nedostatečného příjmu energie nebo proteinů či dalších nutrientů běžnou stravou, případně u malnutričních pacientů k doplnění deficitu energie nebo proteinů. Ideální je vždy srovnat potřebu jednotlivých makronutrientů s jejich skutečným příjmem a řešit tak již hrozící deficity a nečekat, až dojde k vývoji malnutrice. Velmi užitečné je sledování kumulativních bilancí a deficitů energie a jednotlivých živin, především bílkovin [4, 5]. Enterální výživa aplikovaná nazoenterální sondou nebo nutritivní gastro- nebo jejunostomií je indikována v případě, že pacient trpí malnutricí nebo mu malnutrice hrozí, má funkční trávicí trakt, ale není schopen výživu přijímat dostatečně perorálně. Indikaci sippingu lze tak oddělit od indikací sondové výživy či výživy podávané nutritivní gastro- nebo jejunostomií. Sipping je využíván většinou jako doplňková enterální výživa v případě, že pacient konzumuje běžnou stravu, jejíž příjem ale není dostatečný [1]. V akutní péči by měla být enterální výživa preferována před parenterální, a to nejen z důvodu nižší ceny, ale především pro schopnost udržet trávicí trakt v činnosti, viz výše. U pacientů, kteří trpí malnutricí již při přijetí k hospitalizaci, je nutné od počátku kombinovat výživu enterální s výživou parenterální, u ostatních v případě, že nedojde při používání enterální výživy k naplnění více než 60 % výživové potřeby do pěti dnů [6]. Zavedení nazogastrické sondy je jednodušší, enterální výživa je aplikována v bolusech, limitací bývá často gastroparéza a riziko zvracení a aspirace. Zavedení sondy hluboko do duodena, případně do první kličky jejuna umožní kontinuální podávání výživy s výrazným snížením rizika refluxu a aspirace. Problémem bývá zavedení nazojejunální sondy. Je možné využít spontánního zaplavání sondy, úspěšnost této metody však bývá negativně ovlivněna chudou peristaltikou a pylorospasmem. Mezi další možnosti patří zavedení pod skiaskopickou kontrolou nebo endoskopicky, kdy jisté časové omezení představuje nutná spolupráce s gastroenterologem, pokud by měla být zavedena nazojejunální sonda do 24 hodin po přijetí. U pacientů, u kterých lze předpokládat dlouhodobou aplikaci enterální výživy, indikujeme zavedení perkutánní endoskopické gastrostomie. V případě nutnosti chirurgického zákroku v břišní dutině je indikováno zavedení
N
Indikace enterální výživy
Enterální výživa
283
··
23 4 2013
Tab. 2 INDIKACE ENTERÁLNÍ VÝŽIVY
Přehledy-názory-diskuse
gastroenterologické •
akutní pankreatitida
•
subakutní či chronická pankreatitida, včetně cystické fibrózy
•
celiakie a její komplikace
•
Crohnova choroba
•
stenóza jícnu různé etiologie
•
polyvalentní potravinová alergie
•
syndrom krátkého střeva
neurologické a neurochirurgické •
poruchy polykacího aktu různé etiologie (CMP, stav po KPCR – vigilní kóma, amyotrofická laterální skleróza, tumor mozku nebo míchy, obstrukční hydrocefalus)
•
dětská mozková obrna
•
Alzheimerova či senilní demence
•
Parkinsonova choroba
•
epilepsie
stomatologické a stomatochirurgické •
fraktura čelisti
•
ztrátové poranění obličeje, např. střelné
•
tumory jazyka a dutiny ústní
Aspirace Nejzávažnější komplikací enterální výživy je aspirace, která nejvýrazněji zvyšuje mortalitu nemocných. Je tedy vždy nutné pečlivě zvážit, zda enterální výživu aplikovat do žaludku, nebo do dalších partií trávicí trubice, nejlépe do první kličky jejuna za Treitzovu řasu, jak rychle navyšovat dávku enterální výživy, a kontrolovat, zda u pacienta k možnému zvracení a aspiraci nedochází [6].
otorinolaryngologické •
tumory laryngu, nosu, tonzil, štítné žlázy a stavy po jejich ozáření či po chirurgické intervenci
onkologické •
nádory způsobující neprůchodnost či obstrukci trávicí trubice
•
nádory způsobující kachexii
Infekční komplikace K infekčním komplikacím patří infekční průjem, aspirační pneumonie (nejčastěji pravostranná), infekce horních cest dýchacích, případně sinusitida u nazoenterálních sond, dále infekční komplikace související s PEG, jako je infekce místa vpichu, absces, flegmóna či akutní peritonitida. Poslední tři jmenované jsou však komplikacemi velmi vzácnými.
psychiatrické •
mentální anorexie
•
těžké deprese – endogenní i exogenní
•
těžká schizofrenie
•
autismus
chirurgické •
příprava k operacím (ideálně v domácím prostředí)
Mechanické komplikace Mechanické komplikace zahrnují vytažení či ucpání nazoenterální sondy či PEG, dále vřed v nosních průduších, nosohltanu, jícnu či žaludku, případně vřed pod diskem PEG či tzv. burried bumper syndrom (syndrom zanořeného disku) [10].
polytraumata
•
poranění hlavy a krku s poškozením mozku a míchy
•
stav po KPCR – vigilní kóma
•
sepse po vyřešení šokového stavu
•
popáleniny
ED
•
IA
kriticky nemocní
onkologické diagnózy, vč. leukemie
•
Crohnova choroba
N
Á
CMP – cévní mozková příhoda; KPCR – kardiopulmocerebrální resuscitace
R
•
D
dětská mozková obrna
LE
cystická fibróza
•
H
•
Enterální výživa
Metabolické komplikace K metabolickým komplikacím řadíme hyperhydrataci a dehydrataci, minerálové dysbalance, nejčastěji hypo- či hyperkalemii, hypofosfatemii, hyper- či hypoglykemii a tzv. dumping syndrom (komplikace vznikající někdy po resekčních operacích žaludku – podstatou je zmenšená kapacita žaludku a jeho rychlé vyprazdňování do střeva).
EM
pediatrické
284
Gastrointestinální komplikace Gastrointestinální komplikace zahrnují poruchy motility střeva – ať už se jedná o průjem, zácpu, nauzeu či zvracení, nadýmání, případně dále nechutenství, bolesti břicha. K nejzávažnějším patří gastroezofageální reflux enterální výživy a aspirace. Před výběrem vhodné aplikační metody je proto nutné brát v úvahu tato rizika a snažit se jim předejít – pokud nalezneme hiátovou hernii či refluxní ezofagitidu, je nutné provést opatření, aby se zabránilo aspiraci – viz dále. Vždy je také nutné vyloučit iatrogenní příčinu komplikací – tedy například bolusovou aplikaci enterální výživy do tenkého střeva, která může vyvolat bolesti břicha, nadýmání i průjem, stejně jako příliš chladná výživa (např. vytažená z lednice). Prevencí poruch pasáže je využití přípravků s vlákninou, která brání především vzniku zácpy [1, 2].
··
23 4 2013
Způsoby aplikace enterální výživy
LE
D
R
EM
ED
IA
Enterální výživu můžeme podávat buď bolusově (při podávání do žaludku) či kontinuálně (při podávání do tenkého střeva), většinou pomocí peristaltické pumpy. Velikost bolusů podávaných do žaludku se pohybuje podle tolerance pacienta většinou mezi 250 ml a 350 ml, aplikace větších bolusů do tenkého střeva vede u většiny pacientů k distenzi, bolestem a k možnosti vzniku průjmů. Rychlost aplikace enterální výživy při kontinuálním podávání je většinou 100–150 ml/hod., je možné podávat ji i cyklicky s 8hod. přestávkou – většinou v domácích podmínkách. Po zavedení nazogastrické nebo nazojejunální sondy či PEG je nutné dávku enterální výživy zvyšovat postupně podle snášenlivosti pacienta a jeho trávicího traktu (ve startovacím režimu se podává kolem 20 ml/hod. v bolusovém režimu kolem 50 ml jednorázově). Tuto dávku lze postupně zvyšovat do plné dávky, kterou pacient toleruje a která mu zajišťuje plný příjem energie a živin [1, 2].
H
Zavedení sondy Při podávání plné enterální výživy, resp. v případech, kdy pacient není schopen požít celou dávku enterální výživy perorálně, je nutné zavést sondu do žaludku (nazogastrická sonda) či do hlubších partií trávicího traktu – do duodena (nazoduodenální sonda) či do první kličky jejuna (nazojejunální sonda). Pouze podávání výživy za Treitzovu řasu (do první kličky jejuna) s jistotou vyloučí návrat enterální výživy do žaludku a její aspiraci (pochopitelně při vyloučení ileózního stavu). Pro krátkodobé podávání enterální výživy můžeme použít sondu nazogastrickou, která má většinou širší lumen (průměr 14–16 Ch; 1 Charriere /Ch/ = 0,33 mm), aby bylo možné před aplikací výživy aspirovat reziduum výživy v žaludku a podle toho rozpoznat, zda dochází ke správné evakuaci žaludku, či zda je pacient ohrožen aspirací [1]. Pokud pacientovi hrozí aspirace (například při poruchách polykání, při hiátové hernii), jestliže je nutné podávat enterální výživu po delší časový úsek, případně v domácích podmínkách, je používána sonda nazojejunální s užším lumen (7–9 Ch) zavedená za Treitzovu řasu do první kličky jejuna. Tuto sondu pacienti většinou velmi dobře snášejí, výživu lze aplikovat malými pumpami v domácích podmínkách, případně použít nočního režimu podávání enterální výživy. Způsobů zavedení za Treitzovu řasu je více – buď můžeme nechat sondu „zaplavat“ do první kličky spontánně pomocí peristaltiky, nebo ji
kosmetického efektu, menší riziko aspirace než u nazogastrické sondy [10, 11]. Kromě uvedených kontraindikací enterální výživy představují kontraindikaci rovněž těžké poruchy koagulace (PT > 1,5; hladina trombocytů < 50 000/mm3), karcinom žaludku a karcinomatóza peritonea, velký ascites, nepřítomnost diafanoskopie při snaze prosvítit břišní stěnu světlem gastroskopu. Někteří autoři doporučují při nepřítomnosti diafanoskopie volit tzv. aspirační pokus, tím se však vyloučí pouze riziko punkce tračníku, nikoliv parenchymatózních orgánů. Podle našich zkušeností při nepřítomnosti diafanoskopie nejprve vyloučíme přítomnost parenchymatózních orgánů v předpokládaném místě vpichu a následně výkon provádíme pod skiaskopickou kontrolou. Ke komplikacím patří infekce místa vpichu, absces, flegmóna či akutní peritonitida (poslední tři uvedené jsou vzácné a jejich frekvence se pohybuje pod hranicí 0,1 %), dále krvácení z místa vpichu či na protilehlé straně; komplikací ošetřovatelské péče jsou granulace v oblasti vpichu (při nedostatečně dotažené fixaci) nebo vřed pod vnitřním diskem, který může přerůst sliznicí žaludku a tak může dojít k zanoření („pohřbení“) disku (pokud je fixace příliš silná a není pravidelně uvolňována) [10, 11]. Výživový knoflík (FB) je gastrostomie v úrovni kůže (skin level device – SLD). Zavádí se gastrokutánním kanálem vzniklým po extrahované gastrostomické sondě u pacientů s dlouhodobou až trvalou indikací domácí enterální výživy (DEV). Využívá se zvláště u dětí a mladých dospělých [10].
Přehledy-názory-diskuse
Sipping Nejjednodušší cestou podávání enterální výživy je sipping. Tímto pojmem se rozumí popíjení či srkání přípravků enterální výživy (většinou ochucených) nutričně kompletních nebo jen jejich jednotlivých součástí, například tuků, sacharidů nebo bílkovin (modulová dietetika). Sipping je využíván většinou jako doplňková enterální výživa, tímto způsobem však lze konzumovat kompletní množství energie či základních živin (například při obstrukcích při Crohnově chorobě či srůstech v břišní dutině například po operacích či po iradiaci, případně při potravinových alergiích). Sippingu může být využito také jako způsobu doplnění vlákniny. Nutným předpokladem je vyhodnocení potřeby energie a proteinů ve srovnání se skutečným příjmem [1, 5].
Á
Enterální výživu je možné podávat ústy (perorálně), cestou nazoenterální sondy, gastrostomií či jejunostomií (a to zavedenou buď chirurgicky, endoskopicky nebo pod skiaskopickou kontrolou).
případně musí zavést lékař. Může tak učinit pod skiaskopickou kontrolou pomocí vodiče, eventuálně endoskopicky – a to buď Seldingerovou metodou po vodiči, zatažením sondy endoskopem či zavedením tenké sondy pracovním kanálem. Při podávání enterální výživy za Treitzovu řasu se výrazně snižuje riziko regurgitace enterální výživy a tím riziko zvracení a aspirace. Předpokládá se, že z této oblasti již neexistují antiperistaltické pohyby, pokud je trávicí trakt průchodný. Tenká nazojejunální sonda nepřekáží v nose a při polykání, při aplikaci výživy nezbývá v žaludku reziduum a pacienti neztrácejí chuť k jídlu. Tak lze stravu a enterální výživu s úspěchem kombinovat, například u pacientů s přísnou pankreatickou dietou, u pacientů s Crohnovou chorobou, při přípravě k operačnímu zákroku a podobně. Pokud předpokládáme dlouhodobé podávání enterální výživy, volíme zavedení punkční gastrostomie, nejčastěji PEG, která je indikována při předpokladu podávání enterální výživy po dobu nejméně 6–8 týdnů. Z tohoto časového úseku samozřejmě existují výjimky, například u pacientů s Crohnovou chorobou či se subakutní pankreatitidou běžně prodlužujeme dobu, na kterou je ještě indikována nazojejunální sonda, na 3–4 měsíce. V případě rizika aspirace je možné vnitřním lumen gastrostomie zavést jeju- nální sondu (PEG/J) a tím riziko gastroezofageálního refluxu minimalizovat, případně zavést sondu přímo do jejuna (PEJ). U dětí s hiátovou hernií a nutností výživy gastrostomií je tento výkon kombinován – uplatňuje se zde laparoskopicky asistovaná gastrostomie a fundoplikace v jedné době [10]. PEG je metoda, při které zavádíme v průběhu gastroskopie nutritivní sondu přímo do žaludku přes břišní stěnu. Před provedením tohoto výkonu je nutné vyšetřit koagulační parametry (hodnota protrombinového času – PT neboli Quickův čas, APTT – activated partial thromboplastin time, obojí do 1,3násobku normy a hodnota trombocytů by se měla nacházet ideálně v normálních mezích). Při mírném snížení (do 100 000/l) je nutná zvýšená opatrnost a pacientovi je potřeba profylakticky podat antibiotika (ve dvou dávkách – půl hodiny před výkonem a 8 hodin po výkonu). Pokud užívá antibiotika z jiné indikace, není nutné je měnit či přidávat další. Výkon je u dospělých prováděn v analgosedaci midazolamem a fentanylem, set PEGu je zaváděn v místní anestezii 1% mesokainem, u dětí v celkové anestezii. Na pracovištích s dostatečnými zkušenostmi je tento výkon provázen minimálním rizikem komplikací, oproti nazoenterální sondě je jeho předností snazší ošetřovatelská péče, lepší tolerance pacientem, včetně
N
Aplikační systémy enterální výživy
Enterální výživa
285
··
23 4 2013
Oligomerní přípravky Oligomerní diety (chemicky definované) jsou přípravky, které jsou užívány pro enterální výživu v případě, kdy polymerní přípravky nejsou trávicím traktem tolerovány. Tyto přípravky jsou nízkomolekulární, rozštěpené, nevyžadují tedy štěpení enzymy trávicího traktu, ke své absorpci potřebují menší množství energie než polymerní diety. Obsahují aminokyseliny či oligopeptidy (di-, tripeptidy), disacharidy a MCT oleje, jejichž stravitelnost je lepší než stravitelnost LCT tuků, neobsahují
286
Enterální výživa
Přípravky pro sipping Přípravky pro sipping se liší od základních roztoků enterální výživy (většinou se jedná o přípravky polymerní enterální výživy) tím, že jsou ochucené, a to buď sladkou (například vanilková, čokoládová, ovocná – banánová, jahodová) nebo slanou (chřestová, houbová) příchutí. Podle charakteru použití mohou a nemusí obsahovat vlákninu. Mohou mít různou denzitu energie a živin, být doplněny proteinem a dalšími složkami, jako je arginin, omega-3 mastné kyseliny (imunonutrice) [1]. Modulová dietetika Modulová dietetika jsou přípravky obsahující jednu základní živinu – a to buď sacharidy (polysacharidy s menším množstvím glukózových jednotek – maltodextriny, které nemají žádnou výraznou chuť a je
Tab. 3 PŘÍPRAVKY ENTERÁLNÍ VÝŽIVY SPECIÁLNÍHO SLOŽENÍ forma
důvod
obsah energie
0,5–2 kcal/ml
↓ přísun tekutin při srdeční insuficienci, při insuficienci ledvin
bílkoviny
aminokyseliny, peptidy
snazší resorpce – např. v léčbě relapsu Crohnovy choroby
až 50% podíl MCT
chronická pankreatitida, jejunální výživa v době relapsu Crohnovy choroby
až 55 % celkové energie
ke snížení tvorby CO2, např. u chorob respiračního traktu, weaning
glutamin
stimulace imunitní reakce ve střevě
n-3-mastné kyseliny, arginin, nukleotidy
„imunonutrice“, protizánětlivé působení
vláknina
k výživě anaerobní bakteriální flóry tlustého střeva, k prevenci zácpy či průjmu
ED
EM
R
další látky
D
tuk
IA
parametr
MCT – triglyceridy se střední délkou řetězce (medium chain triglycerides) podle [9] – Zadák, et al., 2002
N
Polymerní přípravky Polymerní enterální výživa obsahuje jednotlivé základní živiny většinou v původní formě – intaktní proteiny, polysacharidy, tuk ve formě triglyceridů s dlouhými řetězci (long chain triglycerides, LCT). Její složení odpovídá fyziologickým potřebám organismu na výživu a je standard- ní. Obsah nebílkovinné energie je rozdělen mezi tuky a sacharidy v poměru 40 % tuku (35–60 %) a 60 % sacharidů (40–65 %) [ 9, 12]. Množství energie – většinou 1 kcal (4,2 kJ) v 1 ml roztoku – se může navýšit na 1,5–2 kcal/ml (při nutnosti snížit množství aplikovaných tekutin nebo zvýšit energetickou denzitu, např. při selhávání srdce či ledvin nebo při intoleranci enterální výživy). Tyto přípravky většinou obsahují v množství odpovídajícím 1500 kcal (cca 6000 kJ – většinou v 1500 ml) vitaminy,
Přípravky enterální výživy speciálního složení Modifikované přípravky vycházejí z polymerní výživy, od které se liší svým složením. Rozdíl může být v různém obsahu energie v 1 ml, v míře rozštěpení bílkovin na peptidy s různým počtem aminokyselin či až na jednotlivé aminokyseliny a ve složení tuků, v nichž mohou být přítomny i triglyceridy se střední délkou řetězce (MCT – medium chain triglycerides; 6–12 uhlíkových zbytků). Lišit se mohou také obsahem vlákniny, případně dalších látek vhodných pro různé klinické situace – viz též tab. 3).
balastní látky (vlákninu). Jejich nevýhodou je vyšší osmolarita (okolo 450 mosmol/l). V současné době jsou tyto přípravky elementární enterální výživy indikovány poměrně zřídka, některé školy je doporučují u kriticky nemocných, jiné školy doporučují aplikaci polymerní enterální výživy v menších množstvích od počátku indikace enterální výživy. Oligomerní enterální výživa byla původně vyvinuta pro pacienty s poruchou absorpce – například u pacientů s floridní Crohnovou chorobou, akutní pankreatitidou, syndromem krátkého střeva, floridní celiakií, ale v současné době se i v těchto indikacích nahrazují polymerní výživou. Další možností využití je pravostranné srdeční selhání s kongescí trávicí trubice, při němž dochází k poruše vstřebávání. Své místo má enterální výživa u pacientů, u kterých přetrvává výživová karence přes aplikaci polymerních přípravků enterální výživy nebo mají poruchu resorpce vysokého stupně [12].
LE
Kuchyňsky připravovaná tekutá výživa Zpočátku byla do sond a gastrostomií aplikována běžná strava upravená do tekuté podoby (home made diet), případně mixovaná. V našich zemích byl kvůli nedostatku prostředků enterální výživy rozpracován prof. Nejedlým systém tzv. nutričně definované tekuté výživy (NDTV), která byla ve své době po nutriční stránce srovnatelná s prostředky enterální výživy připravenými farmaceuticky. Rozdíl by v dnešní době představovala cena, která by běžnou enterální výživu mnohokrát převýšila. Další formy výživy – ať už z dietního systému (tekutá dieta) nebo diety mixované či blenderizované – nejsou v současné době pro výživu pacientů akceptovatelné. Hlavními jsou důvody hygienické (tato dieta není sterilní, hrozí zde riziko pomnožení bakterií), dieta není plnohodnotná (resp. nelze zajistit její plnohodnotnost z hlediska obsahu energie, makro- i mikronutrientů), nemůže být prověřen obsah jednotlivých komponent a prokázán jejich účinek, není možné ji podávat po dobu 24 hodin. Tento typ výživy ve své době znamenal pokrok, nyní se jedná spíše o přežitek či podávání z neznalosti umění klinické výživy, při jeho aplikaci do sondy nehovoříme o enterální výživě [1, 5].
minerály a stopové prvky odpovídající doporučené denní dávce (DDD) podle výživových doporučení. Tyto přípravky (kromě nejlevnějších diet) většinou neobsahují laktózu, puriny a lepek, lze je tedy podávat i pacientům s laktózovou intolerancí, celiakií či dnou. Osmolarita těchto přípravků bývá většinou nižší než 400 mosmol/l. Polymerní výživu lze podávat do žaludku, ale i do duodena či jejuna, pokud je zajištěna sterilita těchto roztoků; lze ji pochopitelně podávat i perorálně. Do žaludku by polymerní výživa měla být podávána bolusově, do tenkého střeva kontinuálně.
H
Přípravky pro enterální výživu se rozdělují na: • polymerní – vysokomolekulární, nutričně definované diety (s definovaným složením živin), • modifikované – pro speciální situace, • oligomerní – nízkomolekulární, chemicky definované diety, • přípravky pro sipping [10].
Á
Přehledy-názory-diskuse
Přípravky enterální výživy
··
23 4 2013
možné je přidat ke sladké či slané stravě či do nápojů), bílkoviny (jako zdroj je většinou používána mléčná bílkovina – kaseinát, případně syrovátka) či MCT. Těmito moduly lze obohatit enterální výživu či je přidat do běžně podávané stravy [1].
Vláknina v enterální výživě
Domácí enterální výživa
Organizace podávání enterální výživy v domácích podmínkách je jednodušší než organizace domácí parenterální výživy. Proto je možné DEV aplikovat ve větším počtu zařízení než domácí parenterální výživu, tam se jedná o velmi specializované ambulance. I tak je vždy vhodné, aby bylo v nemocnici zázemí jednotky intenzivní metabolické péče, z důvodu řešení komplikací DEV [12]. Podání sippingu je jednoduché a mělo by být využíváno více než doposud v případě, že nejsme schopni zajistit dostatečný příjem energie a ostatních živin běžnou stravou. Zavedení nazoenterální sondy či PEG již vyžaduje koordinace nutriční ambulance s gastroenterologickým pracovištěm. DEV je vhodná jak pro krátkodobé, tak pro dlouhodobé podávání, indikace se kryjí s indikacemi enterální výživy (viz tab. 2). Pokud vynecháme sipping, jehož aplikace je pro pacienta jednoduchá, přicházejí pro DEV v úvahu aplikace nazojejunální sondou a cestou PEG. Aplikace nazojeju- nální sondou je prováděna u pacientů,
u kterých je indikace DEV krátkodobá, dočasná, u kterých je jistota dobré spolupráce. Jedná se především o pacienty s akutní pankreatitidou, Crohnovou chorobou. U všech ostatních většinou aplikujeme výživu cestou PEG (aplikace do nazogastrické sondy není v domácích podmínkách vhodná z důvodu rizika aspirace a je využívána velmi výjimečně), zvláště důležité je to u pacientů méně spolupracujících, pacientů s trvalou indikací DEV (např. pacienti s amyotrofickou laterální sklerózou, pacienti po operacích krku či s nádory v této oblasti). Pokud je DEV aplikována kontinuálně, je vhodné naplánovat její podávání na noční hodiny, ponechat pacientovi alespoň 8hodinový interval, ve kterém je odpojen od aplikace výživy, aby mohl mít volnou pohybovou aktivitu; pokud je nutné podávat DEV déle, je možné ji aplikovat pumpou malých rozměrů, kterou lze nosit v malém batohu. Do nazojejunální sondy je výživa aplikována kontinuálně, do PEG v bolusech. Kontroly pacientů s DEV nemusí být tak časté jako u pacientů s domácí parenterální výživou, pokud jsou stabilizováni, postačí kontroly jedenkrát za 2–3 měsíce.
Přehledy-názory-diskuse
Obsah vlákniny v enterální výživě je vhodný především při dlouhodobé aplikaci enterální výživy, Vlákninu můžeme rozdělit na rozpustnou a nerozpustnou; do přípravků enterální výživy se přidává prakticky vždy jen rozpustná vláknina, která nedráždí trávicí trakt. Rozpustná vláknina má prebiotický efekt (je substrátem pro saprofytické střevní bakterie – laktobacily, bifidobakterie) a tím působí v prevenci gastrointestinálních komplikací včetně průjmu či zácpy. Vláknina slouží jako substrát pro anaerobní bakterie, které ji štěpí na krátké mastné kyseliny (SCFA, short chain fatty acid – laktát, propionát, butyrát), ty jsou pak substrátem pro výživu kolonocytů (epitelových buněk tlustého střeva). Podávání vlákniny slouží k prevenci zácpy, ale i průjmů způsobených dysmikrobií. Její doporučený přísun v přípravcích
enterální výživy je 5–15 g/den, vhodné je její druhy kombinovat [13].
Literatura
[7] Kohout P, et al. Výživa u pacientů s idiopatickými střevními záněty. Praha, Maxdorf, 2004.
D
R
EM
ED
IA
[8] Lochs H, Dejong C, Hammarqvist F, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Gastroentero- logy. Clinical Nutrition 2006; 25: 260–274.
LE
[4] Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related Malnutrition. CABI Publishing, Oxon, Cambridge, 2003.
[6] Kreymann KG, Berger MM, Deutz NEP, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clinical Nutrition 2006; 25: 210–223.
H
[3] Österreichische Arbeitsgemeinschaft für klinische Ernährung (AKE). Empfehlungen für die parenterale und enterale Ernährungstherapie des Erwachsenes. Wien, AKE, 2000.
[9] Zadák Z. a kol. Výživa v intenzivní péči. Praha, Grada – Avicenum, 2002. [10] Kohout P, Skládaný L. Perkutánní endoskopická gastrostomie. Praha, Galén, 2002. [11] Löser Ch, Aschl G, Hébuterne X, et al. ESPEN Guidelines on artificial enteral nutrition – Percu- taneous endoscopic gastrostomy (PEG). Clinical Nutrition 2005; 24: 848–861. [12] Kohout P, Rušavý Z, Šerclová Z. Vybrané kapitoly z klinické výživy I. Praha, Forsapi, 2010. [13] Kohout P. Vláknina – význam a využití v onkologii. In Wilhelm, Z. a kol. Výživa v onkologii. 1. vyd., Brno, IDPVZ, 2001.
Á
[2] Sobotka L, ed. Basics in clinical nutrition. IVth edition. Praha, Galén, 2011.
[5] Mahan LK, Escott-Stump S. Krause´s Food, Nutriton and Diet Therapy. 10th Edition, WB Saunders Company, 2000.
N
[1] Kohout P, Kotrlíková E. Základy klinické výživy. Praha, Forsapi, 2009.
Enterální výživa
287
