Laporan Kasus
ENDOMETRIOID ADENOKARSINOMA OVARII SINISTRA BERDIFERENSIASI BURUK DENGAN INVASI KE UTERUS Arlene Elizabeth P, AAAN Susraini Bagian/SMF Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah, Bali
Abstrak Endometrioid adenokarsinoma ovarium merupakan tumor ganas epitelial yang mirip dengan varian karsinoma endometrioid dari korpus uterus. Tumor ini merupakan 10-20% keganasan pada ovarium dan biasanya terjadi pada wanita usia 50-60 tahun. Menjadi suatu permasalahan khusus jika terjadi endometrioid karsinoma pada ovarium dan korpus uterus. Terdapat kecenderungan bahwa tumor ini merupakan tumor primer yang berasal dari kedua organ tersebut (sinkronus), atau metastasis dari satu organ ke organ yang lain.
Kasus Dilaporkan seorang penderita, wanita, berusia 50 tahun, dengan tumor pada ovarium kiri. Secara klinis didiagnosis dengan tumor ovarium sinistra curiga ganas. Pada pemeriksaan makroskopis jaringan ovarium didapatkan massa tumor putih, lobulated. Pada pemeriksaan mikroskopis jaringan ovarium, tampak terdiri dari jaringan tumor dengan sel neoplastik yang diantaranya terdapat nekrosis, fokus-fokus perdarahan dan mudah ditemukan mitosis. Tampak pula lesi prekursor berupa hiperplasi glandular atipikal. Pada bagian fundus, korpus dan segmen bawah uterus tampak tumor yang menunjukkan gambaran morfologi yang sama dengan gambaran tumor pada ovarium, tanpa skuamous metaplasia dan lesi prekursor. Tampak pula invasi sel ganas intravasa pada daerah perimetrium.
Kesimpulan Berdasarkan pemeriksaan
histopatologi, tumor
tersebut didiagnosis
sebagai
endometrioid adenokarsinoma ovarii sisnitra berdiferensiasi buruk dengan invasi ke uterus.
1
Kata Kunci : Endometrioid Adenokarsinoma, Ovarium
PENDAHULUAN Endometrioid adenokarsinoma ovarium merupakan tumor ganas epitelial yang mirip dengan varian karsinoma endometrioid dari korpus uterus. Tumor ini merupakan 10-20% keganasan pada ovarium dan biasanya terjadi pada wanita usia 50-60 tahun. Mempunyai prognosis yang lebih baik jika tumor ini bukan merupakan metastase antara keganasan yang satu dengan yang lain. Secara makroskopis, tumor berdiameter 10-20cm, solid atau kistik, lunak, rapuh, jarang didapatkan bentukan solid dengan perdarahan dan nekrosis yang luas. Secara mikroskopis, pada sebagian tumor tampak fokus skuamous metaplasia, yang beberapa dilaporkan sebagai adenoacanthoma. Menjadi suatu permasalahan khusus jika terjadi endometrioid karsinoma pada ovarium dan korpus uterus. Dilaporkan 15-20% dari keseluruhan kanker ovarium dengan tipe mayoritas dari kedua tumor tersebut merupakan tipe endometrioid. Pada banyak kasus, terdapat kecenderungan bahwa tumor ini merupakan tumor primer yang berasal dari kedua organ tersebut (sinkronus), atau metastasis dari satu organ ke organ yang lain. Berikut ini dilaporkan sebuah kasus endometrioid adenokarsinoma dari seorang wanita berusia 50 tahun dengan invasi ke uterus.
KASUS Penderita adalah seorang wanita, usia 50 tahun, Bali, dengan tumor pada ovarium kiri. Pada pemeriksaan makroskopis, diterima 3 buah sediaan. Sediaan pertama merupakan jaringan ovarium yang sudah terbelah dan sulit direkonstruksi dengan ukuran 11,5 x 9 x 4cm. Permukaan luar licin. Permukaan dalam berbenjolbenjol, berwarna putih, konsistensi rapuh, sebagian kenyal. Pada irisan tampak massa tumor putih, lobulated. Sediaan kedua merupakan jaringan uterus dan servik dengan ukuran 18 x 9,5 x 5,5cm yang sudah terbelah, tanpa tanda lateralisasi. Sediaan ketiga merupakan jaringan omentum ukuran 7,5 x 5 x 0,5cm, berupa lembaran yang terdiri dari lemak. Tidak didapatkan nodul / massa.
2
Pada pemeriksaan mikroskopis jaringan ovarium, tampak jaringan tumor dengan sel neoplastik yang tersusun solid dan kelenjar, dengan sebagian kecil tampak skuamous metaplasia, dengan gambaran sel-sel tersebut N/C ratio meningkat, pleomorfisme berat, membran inti ireguler, kromatin kasar, inti sebagian vesikuler, anak inti prominen. Diantaranya terdapat nekrosis, fokus-fokus perdarahan dan mudah ditemukan mitosis. Tampak pula lesi prekursor berupa hiperplasi glandular atipikal.
Gambar 1. Tampak tumor membentuk struktur solid dan glandular. Tampak pula sentral nekrosis
A
B
Gambar 2. A. Tampak tumor Tampak diantara tumor multidiantara nukleated giantmulti cells nukleated dan sel- giant cells dan sel-sel yang menunjukkan sel yang menunjukkan diferensiasi kearah skuamous 9
diferensiasi kearah skuamous. B. Tampak sel-sel yang menunjukkan diferensiasi ke arah skuamous
3
Gambar 3. Tampak tumor dikelilingi oleh sel-sel epitel anaplastik yang tersusun berlapis, N/C ratio meningkat, kromatin kasar, membran inti ireguler
A
B
Gambar 4. A. Tampak sel-sel ganas menginfiltrasi stroma, pada bagian kiri tampak pula lesi prekursor berupa hiperplasi glandular atipikal. B. Lesi prekursor
Pada bagian fundus, korpus dan segmen bawah uterus tampak tumor yang menunjukkan gambaran morfologi yang sama dengan gambaran tumor pada ovarium, tanpa skuamous metaplasia dan lesi prekursor. Tampak pula invasi sel ganas intravasa pada daerah perimetrium. Sel ganas tidak menginvasi servik.
4
Gambar 5. Tampak tumor membentuk struktur solid diantara miometrium. Sebagian besar dengan nekrosis
Gambar 6. Tampak tumor invasi intravasa pada daerah perimetrium
DISKUSI Endometrioid adenokarsinoma ovarium merupakan tumor ganas epitelial yang mirip dengan varian karsinoma endometrioid dari korpus uterus. Tumor ini merupakan 10-20% keganasan pada ovarium1,3,5 dan biasanya terjadi pada wanita usia 50-60 tahun1,5 dengan rata-rata umur 56 tahun. Terjadi 10 tahun lebih muda jika berhubungan dengan endometriosis. Pada kasus ini, penderita berusia 50 tahun; tidak disertai dengan endometriosis. Lebih dari 42% tumor berhubungan dengan endometriosis pada ovarium yang sama atau endometriosis ditempat lain pada pelvis dan 15-30% berhubungan dengan karsinoma endometrial1,3 dan mempunyai prognosis yang lebih baik jika kedua tumor ini bukan merupakan metastase antara keganasan yang satu dengan yang lain.3
5
Tumor ini biasanya asimptomatis. Biasanya pasien datang dengan keluhan adanya massa dalam pelvis, distensi pada abdomen, bisa dengan atau tanpa nyeri. Perdarahan pervaginam abnormal bisa terjadi, biasanya berhubungan dengan endometrioid karsinoma ovarii dengan hiperplasi endometrial.5 Secara makroskopis, tumor berdiameter 10-20cm, solid atau kistik,1,2,3,5 lunak, rapuh, dengan massa yang menonjol kedalam lumen.1,4 Cairan kista cenderung hemoragik daripada serous atau musinous. Bentukan papiler biasanya tidak ada atau tidak mencolok.2 Jarang didapatkan bentukan solid dengan perdarahan dan nekrosis yang luas. Jika tumor berasal dari endometriosis maka gambaran makroskopisnya berupa kista endometriotik yang berisi cairan coklat dengan nodul solid pada dinding yang menunjukkan fokus transformasi maligna.5 Endometrioid adenokarsinoma ini terjadi bilateral pada 28% kasus. Pada kasus ini, didapatkan jaringan tumor yang sudah terbelah, unilateral (jaringan ovarium sinistra), berukuran 11,5 x 9 x 4cm. Permukaan luar licin. Permukaan dalam berbenjol-benjol, berwarna putih, konsistensi rapuh, sebagian kenyal. Pada irisan tampak massa tumor, solid, putih, lobulated. Gambaran histopatologi tumor ini yang dikategorikan berdiferensiasi baik menunjukkan gambaran kelenjar yang bulat, oval atau tubular yang dilapisi oleh epitel skuamous yang tidak mengandung musin. Dapat pula dijumpai gambaran villoglandular atau cribriform.1,4,5 Lumen kelenjar dapat terisi dengan musin. Gambaran mitosis sering dijumpai. Diferensiasi skuamous dapat terjadi pada 30-50% kasus, sering dengan bentukan morula.1,4 Degenerasi dari sel skuamous dapat menginduksi terjadinya reaksi foreign body-type giant cell pada stroma.5 Pada sebagian tumor tampak fokus skuamous metaplasia, yang beberapa dilaporkan sebagai adenoacanthoma.2 Kumpulan sel-sel epitel berbentuk spindel kadang-kadang dijumpai. Diferensiasi yang sedang dan buruk dari endometrioid karsinoma menunjukkan pola solid, pola glandular yang kompleks dan pola mikroglandular. Pleomorfisme inti dan gambaran mitosis terlihat dengan jelas, nekrosis dan perdarahan prominen.5 Kadang-kadang, tumor terdiri dari area solid dengan bentukan kelenjar tubular atau bulat atau small rosette-like (pola mikroglandular). Area solid ditandai dengan sel-sel kecil yang uniform dengan sitoplasma yang bervariasi, bulat, dengan inti yang hiperkromatik.1,4 Menjadi suatu permasalahan khusus jika terjadi endometrioid karsinoma pada ovarium dan korpus uterus. Dilaporkan 15-20% dari keseluruhan kanker ovarium 6
dengan tipe mayoritas dari kedua tumor tersebut merupakan tipe endometrioid. Pada banyak kasus, terdapat kecenderungan bahwa tumor ini merupakan tumor primer yang berasal dari kedua organ tersebut (sinkronus), atau metastasis dari satu organ ke organ yang lain. Perbedaannya dijelaskan pada tabel berikut.5
Tabel 1. Primer berasal dari Endometrial, Sekunder berasal dari Ovarium 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Gambaran tumor sama secara histologis Tumor endometrial besar, tumor ovarium kecil Adanya hyperplasia endometrial yang atipik Invasi miometrial yang dalam Penyebaran ketempat lain dengan pola karsinoma endometrial Tumor ovarium bilateral dan/atau multinoduler Lokasi di hilus, invasi vaskular, implan permukaan, atau kombinasi pada ovarium Tidak didapati endometriosis pada ovarium Aneuploidi dengan indeks DNA yang sama atau diploidi pada kedua tumor Persamaan genetic secara molekular atau abnormalitas kariotipik pada kedua tumor
Tabel 2. Primer berasal dari Ovarium, Sekunder berasal dari Endometrial 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Gambaran tumor sama secara histologis Tumor endometrial kecil, tumor ovarium besar Adanya endometriosis pada ovarium Berlokasi pada parenkim ovarium Penyebaran langsung dari ovarium ke dinding luar uterus Menyebar ke tempat lain dengan pola karsinoma ovarium Tumor ovarium unilateral (80-90% kasus), massa tunggal Tidak ada hyperplasia pada endometrium Aneuploidi dengan indeks DNA yang sama atau diploidi pada kedua tumor Persamaan genetic secara molekular atau abnormalitas kariotipik pada kedua tumor
Tabel 3. Tumor Primer Independen 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Gambaran tumor berbeda secara histologis Tidak ada atau hanya ada invasi miometrial superficial dari tumor endometrial Tidak ada invasi ruang vascular pada tumor endometrial Adanya hyperplasia endometrial yang atipik Tidak ada penyebaran tumor endometrial Tumor ovarium unilateral (80-90% kasus) Tumor ovarium terletak di parenkim Tidak ada invasi vaskular, implan permukaan, atau lokasi hilus predominan pada ovarium Tidak ada penyebaran dari tumor ovarium Adanya endometriosis pada ovarium Perbedaan ploidi atau indeks DNA, jia aneuploidi, pada tumor Perbedaan genetic secara molekular atau abnormalitas kariotipik pada tumor
Pada kasus ini, tampak jaringan ovarium terdiri dari jaringan tumor dengan sel neoplastik yang tersusun solid dan kelenjar, dengan sebagian kecil tampak skuamous metaplasia, dengan gambaran sel-sel tersebut N/C ratio meningkat, pleomorfisme berat, membran inti ireguler, kromatin kasar, inti sebagian vesikuler, anak inti
7
prominen. Diantaranya terdapat nekrosis, fokus-fokus perdarahan dan mudah ditemukan mitosis. Tampak pula lesi prekursor berupa hiperplasi glandular atipikal. Pada bagian fundus, korpus dan segmen bawah uterus tampak tumor yang menunjukkan gambaran morfologi yang sama dengan gambaran tumor pada ovarium, tanpa skuamous metaplasia dan lesi prekursor. Tampak pula invasi sel ganas intravasa pada daerah perimetrium. Tumor ini memberikan hasil yang positif pada pewarnaan vimentin, cytokeratin, epitelial membrane antigen, estrogen receptor, progesterone receptor dan B72.3. Memberikan hasil yang negatif pada alpha-inhibin.1
KESIMPULAN Telah dilaporkan suatu kasus endometrioid adenokarsinoma pada wanita berusia 50 tahun yang pada awalnya dicurigai sebagai suatu tumor ganas ovarium. Setelah
dilakukan
pemeriksaan
histopatologi
didapatkan
diagnosis
berupa
endometrioid adenokarsinoma ovarii sinistra berdiferensiasi buruk dengan invasi ke uterus karena mempunyai gambaran secara makroskopis berupa tumor unilateral (jaringan ovarium sinistra), pada irisan tampak massa tumor, solid, putih, lobulated. Gambaran secara mikroskopis tampak jaringan ovarium terdiri dari jaringan tumor dengan sel neoplastik yang tersusun solid dan kelenjar, dengan sebagian kecil tampak skuamous metaplasia, dengan gambaran sel-sel tersebut N/C ratio meningkat, pleomorfisme berat, membran inti ireguler, kromatin kasar, inti sebagian vesikuler, anak inti prominen. Diantaranya terdapat nekrosis, fokus-fokus perdarahan dan mudah ditemukan mitosis. Tampak pula lesi prekursor berupa hiperplasi glandular atipikal. Pada bagian fundus, korpus dan segmen bawah uterus tampak tumor yang menunjukkan gambaran morfologi yang sama dengan gambaran tumor pada ovarium, tanpa skuamous metaplasia dan lesi prekursor. Tampak pula invasi sel ganas intravasa pada daerah perimetrium.
8
DAFTAR PUSTAKA 1. Tavassoli FA, Devilee P. Pathology and Genetics of Tumours of the Breast and Female Genital Organs, World Health Organization Classification of Tumours: Endometrioid adenocarcinoma. IARC Press, Lyon, 2003: 130-131. 2. Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology, Ninth edition. Endometrioid Tumours, Mosby, Elsevier, 2004: 1667-1669. 3. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC. Pathologic Basis of Disease. Eighth Edition. The Female Genital Tract: Endometrioid Tumors. Saunders, Elsevier, 2010: 1045-1046. 4. Scully RE, Young RH, Clement PB. Tumors of the Ovary, Maldeveloped Gonads, Fallopian Tube, and Broad Ligament, Atlas of Tumor Pathology: Endometrioid Tumors, Third Series, 1998: 107-128. 5. Blaustein’s. Pathology of the Female Genital Tract. Fifth Edition. Surface Epitelial Tumors of the Ovary. Springer, 2000: 866-871.
9
