25.1.2011
Curriculum vitae Úvod do supervize v integrativním pojetí Miroslav Novotný Výcvikový supervizor KBT Supervizor českého institutu pro integrovanou supervizi Supervizor of European Association of Integrative Psychotherapy E-mail:
[email protected] Tel. 00420/584 412 462 Mobil : 00420/ 777 77 55 57
Úvodem: Buďte na sebe laskaví ! • Gilbert +Newmann:Laskavosti u terapeuta není nikdy dost. • V každém supervizním procesu budujeme vždy terapeutický vztah • 3 roviny vzájemně se prolínající • Klient • terapeut • supervizor
Úkoly supervize • 1/.Konzultovat a usnadňovat(facilitovat) • 2/.Monitorovat administrativní aspekty (vedení záznamů) • 3/.Vytvořit vztah usnadňující učení • 4/.Vyučovat (poučit) • 5/.Vyhodnocovat, hodnotit,mohu vyjádřit svůj osobní postoj • 6/.Monitorovat profesionální etické problémy • 7/.Poradit -poradenství
• • • • • • • • • • • • • • • • • • •
1976 Medical Faculty Universitas Palackiana Olomouc 1979 Atestation Psychiatrie I.Degree 1983 Atestation Psychiatrie II. Degree 1991 Atestation Psychiatric Rehabilitation 1996 Atestation Psychotherapy 2007 Atestation EEG Diagnostic Psychotherapy training in Dynamic psychotherapy(5 years) Cognitive behavioral therapy (4 years) Supervision in psychotherapy (5 years) Hypnosis and autogenes training(l year) EEG Biofeedback (Tyl, Faber,Petránek) Workshops in EEG Biofeedback (Sterman, von Hilsheimer, Lubar,M+L.Thompson) Teacher Institut of Cognitive Behavioral therapy since 2002 Teacher Institut of EEG Biofeedback Prague (Tyl,Tylová,Faber) since 2004 Trainer of Down Hill skiing since 1999 Supervizor of European Assotiation of Integrative Psychotherapy since 2005 Profession: Head physician of Privat Psychiatric and Psychological praxis since 1993 Official appointment court expert (Soudní znalec since 1980)
Supervize je proces učení jedná se o pomoc i kontrolu • Jde o vliv neformální autority na terapeuta (záměrný i bezděčný),jde spíše o konzultaci • Poradce(supervizor) bývá zván ke spolupráci terapeutem.Terapeut si svobodně zvolí svého poradce (supervizora). • Oba vedle sebe hledají cestu nad společnými tématy,které se týkají • Pacienta,jeho vztahů v rodině. • Vztahů terapeut-pacient • Vztahů supervizor-supervidovaný
Základy supervizního vztahu (supervizor není ani kontrolor,ani dozorce,ani revizor,ani inkvizizitor)
• Empatie • Vztahová rovina • Kontrakt
1
25.1.2011
Empatie • I. EMPATICKÝ KONTAKT-navázání VZTAHU • Jsem v dobrém spojenectví s pacientem? • Jsem dostatečně přátelský,kolegiální,mám vztah na úrovni dospělý x dospělý, mám pocit propojení s pacientem? • Jedná se o neerotickou blízkost? • Mám potřebně korektivní vztah,jsem připraven ho vést i poskytovat „náruč“?
Supervizní kontrakt = (dohoda) nejlépe jasná • Supervidovaný přináší to co chce • Přesná dohoda, co od supervize očekávám, např.“ • Doplnit nějakou teorii • Aby byl supervizor povzbuzující • Rozvést etické a právní pochybnosti • Vytvořit profesní hranice • Odlišit zjevný kontrakt od skrytého kontraktu
Vztah- na straně pacienta II. • Pokud to ani pak nevnímá jako dostatečné, je na místě najít si jiného terapeuta • Jiná situace je v průběhu dlouhodobé léčby. Může dojít k tomu, že v původně dobrém terapeutickém vztahu dojde k napětí a pocitům nepochopení. V tomto případě není na místě hledat nového terapeuta, ale daleko důležitější je zabývat se těmito fenomény společně.Na BUDOUCÍ KRIZE upozorním
Terapeutický vztah v KBT (dobrý supervizor je vždy dobrý terapeut) • Supervizor má mít obecné vlastnosti dobrého psychoterapeuta • 1/.Schopnost empatie • 2/.Schopnost kongruence • 3/.Schopnost vyjadřování podpory a vřelosti • 4/.Empirická spolupráce/vědecký tým T-P/ • 5/. Vždy dohoda i o domácích úkolech • 6/.Supervizor nekritizuje ,neobviňuje,hledá příčiny selhání pacienta a klade nové úkoly,které jsou již zvládnutelné
Vztah- na straně pacienta I. • Psychoterapie předpokládá velmi aktivní přístup, z pozice pasivity ji dělat nejde. • Svobodná volba svého terapeuta. • Pacient má dbát na to,aby se se svým terapeutem cítil dobře • Má ho prožívat jako chápajícího cítit se být přijímán takový, jaký je. • Pokud se necítí být přijímaný, je možné si to ujasňovat v rozhovorech.
Rovina supervizního vztahu 1.Pracovní aliance(spojenectví) společně přemýšlíme o tom co se děje,klient si to uvědomuje,společně máme svůj cíl, bez něj to nejde. 2.Kvalita vztahu Já-Ty (přátelský,kolegiální,partnerský, na úrovni dospělý x dospělý,hluboké propojení pocit propojení a neerotická blízkost) 3.Vývojově reparativní(vývojově potřebný korektivní vztah) poskytujeme klientovi něco, kam ještě nedospěl,potřebuje prožít sytící korektivní zkušenost vedení ,poskytování rad,informací, poskytování náruče,odpočinek,sdílení
2
25.1.2011
Rovina supervizního vztahu
Přenos a odpor v terapii
4.Přenos a protipřenos všechny iracionální aspekty v terapii i supervizi mají přenosový charakter Je důležité uvědomění si toho, že se to děje.V supervizi s tím nepracujeme. Jestliže se to děje a necháme to běžet,pak to přestává být supervize Uvědomění = pojmenování 5.Transpersonální vztah (spirituální spojenectví) „proč ten člověk přišel zrovna k nám“(synchronicity) Dialogy na našich nevědomých úrovních
• Přenos :S.Freud (1895)označil jako stav kdy pacient pociťuje během terapie lásku či nepřátelství vůči terapeutovi.Pacient vidí v terapeutovi návrat některé důležité postavy svého dětství, nebo své minulosti a přenáší na něho ty pocity a reakce , které se týkaly modelu. • Odpor: pacient pociťuje nechuť , obtíž a zábrany sdělit něco ze svých myšlenek a toku svých představ • Beck (1997)Přenosový vztah může být často využíván k identifikaci automatickým myšlenek i dysfunkčních předpokladů a jádrových přesvědčení,zejména když v průběhu sezení nebo terapie jsou aktivována dysfunkční přesvědčení týkající se vztahu mezi terapeutem a pacientem.
Odpor – některé projevy (Praško)
Odpor – některé projevy
• • • • • •
I. Námitky klienta: Zpochybňování a měnění faktů Zpochybňování terapeutovy kompetence II.Přerušování terapeuta Skákání do řeči Umlčování terapeuta
• III.Popírání • Obviňování druhých • Nesouhlas s návrhem terapeuta bez návrhu vlastní alternativy
• • • • • •
Odpor – některé projevy • • • • •
IV. NEZÁJEM Nepozornost Neodpovídání Nereagování (mlčení) Měnění tématu
Výmluvy, omlouvání vlastního chování Popírání ohrožení Zlehčování problému Pesimismus Pochybnosti, váhání Neochota uvažovat o změně
Proměnné na straně terapeuta • • • • • • • • • •
motivace • zkušenost, dovednosti a schopnosti • angažovanost • protipřenos • osobnost (netrpělivost, nesystematičnost, nerozhodnost, bázlivost, nejistota…) • stres • zevní tlaky (čas, finance, nadřízení, vlivné osoby…) • porucha osobnosti
3
25.1.2011
Odpor vyplývající z potřeby pochopení
„ Acting Out“ • Agování („nevědomá“ nespolupráce) se projevuje různými způsoby: • Pacient chodí pozdě do sezení nebo terapii • vynechává • Nedělá úkoly nebo dělá něco jiného, než má • Radí se u dalších odborníků • Musí ho přivádět rodina • V těchto případech je hlavním cílem prvních • setkání zvýšení motivace pacienta k léčbě a • směřovní do stádia racionálního rozhodnutí
• Vyžaduje od terapeuta, aby přijal, že pacientovy pocity a prožívání • jsou pochopitelné, aby je "schválil". • Terapeut musí vyjádřit porozumění, empatii a laskavé přijetí, bez racionálního náhledu, bez snahy o změnu a řešení problému. • Pacient problém prožívá, je jím hluboce zaujatý, a proto když má • dojem, že není pochopen (či přijat), používá patologických strategií, aby • toho dosáhl.
Odpor vyplývající z dysfunkčních schémat • Schématické zpracování: • Selektivní pozornost, zapomínání a rozpomínání informací. • Vyhýbání, kompenzace a udržování • schémat. • Specifická zranitelnost k událostem v • závislosti na schématech
Vstupní brány ke klientovi • • • •
Cítění myšlení chování Entuziasté ve stresu histrioni Pocit bezpečí v emocích Nejdříve vřelost pak jsou schopni myslet
• • • •
Chování cítění myšlení Nedůvěřiví k autoritám Ve stresu rebelanti Potřebují si hrát, mít důvěru aby mohli myslet
• • • • •
Myšlení cítění chování Zdraví skeptici,pilní, workoholici, ve stresu obsedanti Buď dokonalý Pocit bezpeční v myšlení Chování myšlení cítění Plaší snílci,schizoidi neobjímat Pocit bezpečí ve zdvořilém formálním kontaktu ,emoce považují za velmi soukromou věc
Modely integrované supervize • • • •
Topografický(Hawkins,Shohet) Sedmiúrovňový(Petruska Clarkson) Cirkulární(Wosket,Page) Procesní zaměřený na osobnostní dimenze
Existuje více než 440 psychoterapeutických směrů • I. Psychoanalýza a dynamické směry • II. Humanistické směry • III.Behaviorální a kognitivní směry • IV.Transpersonální směry(Zázrak)
4
25.1.2011
Kontraktování na straně pacienta
Roviny kontraktu s pacientem
Výběr = (Je pacient vhodný pro specifickou léčbu KB ,nebo raději pojídá léky a je chlácholen ) • spolupráce v ambulanci • za hospitalizace • v přirozeném prostředí (např .byt) nejlépe za spoluúčasti partnera
• 1/. Co budeme dělat(Assesment,plán) • 2/.Jak to budeme dělat(intervenční techniky,domácí úkoly) • 3/.Co chybí(edukace,dovednosti, porozumění tomu co se bude dít) • 4/.Je něco ,co brání v procesu práce (přenos, protipřenos)
Kontraktování = specifikace supervizní zakázky
Kontraktování = specifikace supervizní zakázky II.
• 1/.soustředit se jen na některé činnosti, vybrat ve spolupráci s klientem jen něco,nejlépe splnitelného,ne 10 činností • 2/.specifikovat, co chci dosáhnout • 3/.zamyslet se nad tím,zda cíl je reálný,dosažitelný,když ne vrátit se k bodu 1.
• 4/.cíl musí být poznatelný.Otestujeme , zda tento cíl poznají i ostatní. • 5/.Zda to, co chci změnit je pro mě bezpečné.Znamená to,zda se příliš neodhalím.Stanovit si obrany.Když tuto dovednost nemám,zpět na 1.-změnit cíl. • 6/.Pro koho tu změnu dělám(kvůli sobě=dospělá úroveň)
Kontraktování = specifikace supervizní zakázky III.
Kontraktování = specifikace supervizní zakázky IV.
• 7/.Cíl musí být srozumitelný,co nejjednodušší,aby šel uskutečnit, když není, zpět na bod 1. • 8/.Co mě to bude stát(Čas,peníze,ztráta kamarádství,ale to už nedám,čili zpět na bod.č.1.). • 9/.Kdo mě bude ve změně podporovat kromě supervizora?
• 10/,Urči si pět konkrétních činností, které musíš udělat:může to být oblast • a/. Cílů • b/.Prezentace • c/.Kompetencí • d/.Vztahu • e/.Očekávání a zodpovědnosti
5
25.1.2011
Praxe – nácvik utváření supervizního kontraktu • • • • •
1/.Jakou změnu chci dosáhnout? 2/.Změnit negativa na pozitiva 3/.Je to reálné/splnitelné? 4/.Jak to poznám já? Jak to poznají ostatní? 5/.Je to bezpečné?(Jaký druh ochrany k tomu potřebuji?) • 6/.Pro koho tu změnu dělám?
Praxe – nácvik utváření supervizního kontraktu • • • • •
7/.Je cíl srozumitelný i malému (osmiletému) dítěti? 8/.Co mě to bude stát(jaké jsou moje investice?) 9/.Kdo mě bude ve změně podporovat? 10/.Nejméně 5 konkrétních činností,které musím udělat,aby bylo možné cíl splnit. • 11/.Vybrat tu činnost,se kterou začnu a uzavřít se sebou dohodu(kontrakt)
Kontrakty na etické nebo profesní hranice I.
Kontrakty na etické nebo profesní hranice II.
• 1.Dobrý vztah: vycházela vaše intervence z dobré vůle,dobrého srdce a z úcty ke klientovi, nebo jste o klienta pečovali přehnaně(analyzujme existenci možného protipřenosu terapeuta ke klientovi)? Nebo jste nepřiměřeně podněcovali nezdravě závislý vztah? VÝCHODISKO:rekontraktovat to,co klient ve svém vývojovém stadiu potřebuje.
• 2.Nepoškozující vztah .Pokud klienta skutečně nemůžeme snést, je žádoucí ho někomu předat.Pokud s klientem dále „bojujeme“ jedná se o znamení nedostatku kompetencí na straně „pomáhajícího“. Musím si tedy v supervizi stanovit zakázku na svou kompetenci a na své znalosti teorie. • Pokud pracuji kompetentně,pracuji i eticky ! • PŘEDEVŠÍM NEŠKODIT
Kontrakty na etické nebo profesní hranice III.
Kontrakty na etické nebo profesní hranice IV.
• 3. Spravedlivý vztah Supervid.-Supepervizor. V procesu supervize jsou odměny oboustranně vyvážené. Mají obě strany jasnou pracovní smlouvu? Mají z ní prospěch? Nepracuje přitom jeden na úkor druhého? Pamatuj: Více nežli chce tele sát,chce kráva být sána.
• 4.Věrohodný vztah.Týká se vzájemné výměny zjevných a skrytých příslibů. • Ty mají být v supervizi zprůhledněny, aby bylo jasné, že supervidovaný postupuje správným směrem. • Vytváříme bezpečí: Tak to dělám já, ale nikde není řečeno, že to je obecně platné.
6
25.1.2011
Kontrakty na etické nebo profesní hranice V.
Kontrakty na etické nebo profesní hranice VI.
• 5.Autonomní vztah : je třeba umožnit supervidovanému,aby se v co nejvyšší míře svobodně a kompetentně rozhodoval jak bude postupovat dál s klientem. Je třeba pečlivě zvážit původní kontrakt a intervence , které jsme ve vztahu k němu uplatnili. Nech brouka žít.
• 6.Zájem o sebe znamená péči o sebe ve smyslu zdravého životního stylu, možnosti supervize, terapie a dobrého vztahového a podpůrného systému.
Uzavírání kontraktu • Uzavírání kontraktu je behaviorální aktivita jež je součástí osobního postoje. • Postoj má 4 součásti • Poznání(kognice) • Cítění (emoce) • Jednání (behavior) • Fyziologické pocity • Cílem učení je umožnit změnu postoje
Poznání: Supervidovaný si klade otázky: • Může supervizor vidět,v čem mám nedostatky,ač je sám nevidím? • Budu schopen na základě tohoto seznamu s ním uzavřít kontrakt týkající se zlepšení mých znalostí způsobem, který podnítí můj osobní a profesionální růst a poskytne větší ochranu mým klientům? • Pokud bych odpověděl ne ,co to vypovídá o povaze mého vztahu k supervizorovi? • Může se to změnit?
Hořet a nevyhořet.
Poznání: Supervidovaný si klade otázky: • Co vím o tom klientovi? Jak věci pojmenovávám? V čem to, co pozoruji, odpovídá teorii, které znám? Jaké jsou moje základní vědomosti? Co vím o svém stadiu vývoje? • Ví můj supervizor více než já? Vím jak uvažovat o svém klientovi a o problémech, které předkládá? Vím, jak dál postupovat?
Supervizor si klade otázky: • V jakém vývojovém stádiu se nachází supervidovaný? Jaké má vědomosti? • Dospěl k ucelené filosofii? • Zná víc než jeden model osobnosti ,či situace? • Jsou naše přístupy komplementární? • Mám k dispozici možnost nechat si supervidovat vedení této supervize?
7
25.1.2011
Cítění: Supervidovaný: • Co cítím vůči klientovi v terapeutické situaci právě nyní? • Ovlivňují tyto pocity náš vzájemný kontrakt? • Co cítím ke svému klientovi, když si nejsem jistý, zda mé pocity vycházejí z aktuální situace? • Může tento zmatek ovlivnit náš kontrakt? • Jaká jsou moje přesvědčení, hodnoty a kulturní normy?Jsou zpochybňovány tímto klientem , nebo situací?
Supervizor: • Jak na mě supervidovaný působí? • Jsem zasažený případem, který do supervize přinesl( supervizorův protipřenos)? • Je tato informace významná? • Ovlivňují jakékoliv moje emoční reakce proces uzavírání kontraktu? • Jsou mi jasné veškeré krátkodobé, dlouhodobé a skryté kontrakty mezi mnou a supervidovaným a mezi supervidovaným a klientem? • Těším se na tohoto supervidovaného?
Cítění: Supervidovaný: • Čelím etickému dilematu? • Dotýká se mne tento klient natolik, že to přesahuje rámec individuálního setkání? • Jak vypadají mé představy či metafory ovlivňující mou emoční reakci na to co přináším do supervize? • Co cítím ke svému supervizorovi? • Ovlivňuje cokoliv z toho způsob ,jakým uzavírám kontrakt?
Chování: Supervidovaný: • Mám schopnosti potřebné k přiměřenému zásahu? • Vím, co dělat? • Chápu, jaký přístup je kontraindikovaný? • Mohu požádat svého supervizora,aby mne naučil nějaké tvořivé intervenci? • Mohl jsem určitého klienta či určitou situaci přijmout?
Chování: Supervizor:
Fyziologie: Supervidovaný:
• Mám k dispozici dostatek tvořivých intervencí, které bych mohl supervidovanému předat? • Vytvářím takový vztah, jakého je v supervizi zapotřebí? • Jsem jako supervizor na přiměřené úrovni vzhledem k tomu ,co očekávám u supervidovaného?
• Jaké fyzické reakce ve mně prezentovaný případ vyvolává? • Mohu s těmito pocity pracovat v supervizi? • Potřebuji najít supervizora, který bude schopen pochopit mé fyziologické zpětné vazby stejně jako mé slovnímu vyjádření? • Může mi to pomoci tyto dvě oblasti spojit?
8
25.1.2011
Supervizor: • Jak fyzicky a emočně reagují na obtíže klienta
(pokud vůbec reagují)? • Jaké fyzické pocity a tělesná vodítky jsem vypozoroval u supervidovaného? • Jaké jevy tohoto druhu supervidovaný zachytil v situaci, již přinesl do supervize • Jak fyzicky reagují na to, co supervidovaný předkládá?
Klíčové oblasti kontraktu • 4/.Paralelní proces „Je něco co brání procesu práce“= Co se v dané situaci děje? Co je ve hře? Jedná-li se o iracionální procesy ,zamýšlet se nad přenosem a protipřenosem,pokusit se reflektovat,co brání terapeutickému pokroku. 5/.Etika a profesionalita „Co by se dít mělo“.Prozkoumat zda nějaká rovina není klíčová, pak lze v této rovině pracovat
Paradigmata supervize v KBT • KBT supervize je založena na stejných paradigmatech, jako KBT terapie: – teorii učení, kdy v supervizi jsou využívaný základní postuláty teorie učení, jako je operantní podmiňování a sociální učení Beck et al. 2008, Persons 2008 – Supervize je řízený proces učení,
Klíčové oblasti kontraktu • 1/.Diagnostické posouzení (Assesment) a léčebný plán. „Co“ = jak o dané situaci přemýšlet Má to v hlavě srovnáno,ví o co jde 2/.Strategie a techniky intervence „Jak“= co s tím v dané situaci dělá 3/.Teorie učení a integrace „Co chybí“= jaké informace chybí, co náhodou já vím Domníváme-li se že supervidovanému chybějí informace, můžeme ho poučit- co mu mohu z hlediska teorie nabídnout-nechybí tam nějaká vědomost?
Supervize má vždy začít pochvalou a podporou
Uzavírání kontraktu v supervizi může být tím nejdůležitějším úkolem,který mají supervizor a supervidovaný plnit. Hlavním nebezpečím v případě chybějícího kontraktu je uzavírání tajných spojenectví-s nevědomými záležitostmi, skrytými obsahy,vyhýbáním se obtížným případům a odmítáním učit se efektivním způsobem
Proces supervize se týká • porozumění případu • způsobu vedení terapie • kritických momentů a slepých míst terapie
• Supervizor potřebuje systematický výcvik a supervizorství vyžaduje svojí vlastní supervizi stejně jako terapeut potřebuje supervizora.
• terapeutického vztahu
• Prvotním účelem supervize je zvýšení hodnoty terapeutického procesu v nejlepším zájmu klienta.
• terapeutických dovedností
• protipřenosu
Armstrong PV a Freeston 2003, Beck et al. 2008, Shafranske and Falender 2008
9
25.1.2011
Čtyři základní kompetence v psychoterapii
Nejdůležitější strategie KBT supervize • • • • • • • • • •
vytvoření kontraktu stanovení problémů a cílů ujasnění si očekávání a odpovědností pozitivní posilování supervidovaného kognitivní restrukturalizace řízené objevování, práce s postoji (podmíněné předpoklady, jádrová schémata) hraní rolí modelování, řetězení, imitační učení řešení problémů domácí úkoly týkající se: – vlastního vedení klienta – práce na sobě (co se terapeut má naučit, nacvičit) – teoretické studium
• vztah • konceptualizace případu • intervence • sebereflexe jsou klíčové také pro KBT terapeuta Rodolf et al. 2005
KBT Principy • A. Struktura KBT (ABC) • B. Behaviorální analýza • C. Kognitivní analýza=součást behaviorální analýzy • D. Funkční analýza
10
25.1.2011
Kognitivní analýza=součást behaviorální analýzy I.
Behaviorální analýza • Kdy,kde,s kým, při čem se problémové • • • • •
chování vyskytuje,či nevyskytuje Co tomuto chování předchází Co následuje Musíme mít záznamy, mapování,pak můžeme zjistit, že existuje doba, nebo místo, kde se toto chování vyskytuje častěji,nebo kde se • nevyskytuje vůbec • Otázky na spouštěče
Kognitivní analýza=součást behaviorální analýzy II. • • • • • • • • • • •
Pátrání po : Raném vývoji Dětství a rodinném zázemí Způsob soužití a řešení konfliktů v původní rodině Za co byl klient oceňován a za co kritizován Současných problémech Automatických myšlenkách Schématech a přesvědčeních Emocích a spouštěčích Maladaptivním chování CÍL:vysvětlení modelu nemoci a vytvoření bludného kruhu
Funkční analýza (podstata udržování problému) • Jakou funkci má patologický symptom v životě klienta • Jaké obecné faktory problém udržují a proč toto chování nevyhasíná • Kdo,co a jak toto problémové chování posiluje a • zpevňuje • Které faktory vedly ke vzniku psychických problémů • Zda jsou tyto faktory identické s těmi,které v současné • době problém udržují • Jak toto problémové chování zasahuje do běžného života pacienta a jeho mezilidských vztahů • Jaké má klient přednosti,schopnosti a dovednosti • Které dovednosti klientovi chybí • Jaký model ziskového chování udržuje patologii • v chodu
• • • • • •
Zjištění a rozbor pacientových Myšlenek Představ Očekávání Postojů Sebehodnocení
Kognitivní analýza probíhá během celé terapie • Událost ( to je určitě infarkt) • Proces (to určitě nepřežiji) • Schéma (zdravý člověk nemá žádné nepříjemné tělesné pocity)
Formulace problému I. • Na závěr vyšetření po behaviorální,kognitivní a funkční analýze provádí Terapeut +Pacient • Předběžnou „FORMULACI PROBLÉMU“ • ZAHRNUJE : • Popis současného stavu problému • Spouštěče + následky +bludný kruh • Vysvětlení : jak problém vznikl, • Jak se vyvinul • Včetně predisponujících faktorů
11
25.1.2011
Formulace problému II. • Predisponující faktory(zkušenost z raného dětství,dlouhodobě nepříznivé životní podmínky,osobnostní rysy • Vyvolávající faktory(určitý traumatizující zážitek,stresující životní situace) • Problémové příznaky(tělesné příznaky, emoce,kognitivní procesy,zjevné chování) • Udržující faktory(strach ze strachu,vyhýbavé chování,sekundární zisky)
• • • • • • • •
Cíle-vyplývají z definice problémů • Cíl- pozitivní formulace- budu schopen… • Cíl- funkčnost přinese pacientovi praktický prospěch • Cíl- musí být konkrétní(ne - budu hodný) • Cíl-obsahovat konkrétní frekvenci a trvání žádoucího chování • Cíl-musí být reálný, odpovídat možnostem pacienta
Etická kritéria supervize:
Kontrakt sám se sebou
1.užitečnost a blahodárnost pro klienta 2.neškodit 3.výstižnost ,přesnost(věrnost kontraktu) 4.spravedlnost mezi terapeutem a klientem(nenechat se zneužívat 5.ochraňovat ale nezachraňovat 6.Autonomie + právo volby 7.zájem o sebe ,uvědomění si svých potřeb,Umění posoudit co mohu ještě unést a co ne. Pokud pracuji kompetentně,pracuji eticky!
• 1.Jednu jedinou věc,kterou si teď přeji změnit • 2.Pohleďte na to,co jste napsali pod bod • č. 1.Přeformulujte to positivně tak aby to neztratilo smysl, čeho chcete dosáhnout • 3Ještě jednou přeformulujte problém tak aby tomu rozumělo i osmileté dítě
Kontrakt sám se sebou II.
Kontrakt sám se sebou III.
• 4.Pohleďte ne tato problém z hlediska toho, zda to už někdo na světě dokázal • 5.Z kolika procent tu změnu chcete udělat kvůli sobě a z kolika procent tu změnu chcete kvůli někomu, nebo kvůli něčemu • 6.Představte si, že ta změna nastala… Až budete mít obraz změny před očima,pokud možno plasticky…představte si co uvidím já a co uvidí moje okolí.V přítomném čase, jako že to už je.
• 7.Každá změna souvisí s úzkostí malého dítěte v nás…Jakou podporu, nebo jakou ochranu by to moje dítě ve mně potřebovalo,abych já tu změnu mohl udělat. • 8.Za všechno se platí, i za změnu.Co mě to bude stát materiálně i nemateriálně,co za tu změnu zaplatím • 9.Napište 5 velmi konkrétních akcí,aby ta změna nastala.Zodpovědnost nemůže převzít jen terapeut,ale i ten druhý pro to musí něco udělat.
12
25.1.2011
Kontrakt sám se sebou IV. • 10.Zatrhni z pěti kroků jeden,který uděláte nejdříve. Zatrhněte alespoň jeden , který uděláte do týdne. • 11.Napište lidi, kteří jsou vám blízcí,kteří by vás podpořili,nebo lidi, kteří by vám fandili a zda někdo z vašich blízkých by byli proti ať vědomě, či nevědomě.
Uzavírání kontraktu • Supervidovaný se mění z nováčka na učedníka ,tovaryše a mistra svého řemesla. • V supervizní smlouvě je zapotřebí opakovaného vyjednávání v každém vývojovém stádiu.(Stejně jako ve všech zdravých vztazích) • Supervidovaní začátečníci často spojují supervizi s jistým stupněm rozrušení(že budou shledáni jako nevyhovující nebo „přistiženi“při chybném postupu.Mají větší potřebu podpory.
Čím se má supervizor řídit
Čím se má supervizor řídit
• Užívat oči,uši,tělesné pocity • Zaznamenat svou celkovou reakci na supervidového a na klienta(supervizorův protipřenos) • Jaké jména ,slova a věty se vám vybaví? • Co by se mělo stát? • Co klienta přivedlo do jeho situace? • Co přimělo supervidovaného přijít s tímto případem do supervize?
• Jaké máte tušení,jak vypadá vaše hypotéza, či metafora týkající se toho ,co se děje mezi klientem a supervidovaným, nebo mezi vámi a supervidovaným? • Jak to osvětluje vaše současná dilemata? • Jak vypadá transpersonální rovina vaší práce v současnosti-otázky soucítění,uznání,lidskosti či jiné?(Proč zrovna k nám ten člověk přišel?)
NEVĚDOMÉ PROCESY - PŘENOSY ( transference) • Rozpoznání přenosu terapeuta i klienta osvobozuje. Terapeut si nemusí brát pacientovo chování osobně.Rozpozná-li terapeut idealizaci ze strany pacienta, lépe snese devalvaci. • Agresivní přenos ze strany pacienta nemusí terapeut chápat jako zlo, které musí pacientovi nějak oplatit .
PŘENOSY ( transference) • • • • •
Svádivý pacient je terapeutům varováním: může se zaplést do vztahu, z něhož mnohdy nelze vystoupit bez újmy , neboť svedený a opuštěný klient má dobrý důvod k pomstě.
• Symbiotickému klientovi je třeba bez zbytečné • nevole stanovit jasné hranice.
13
25.1.2011
COUNTER- TRANSFERENCES protipřenosy. • • • • • • • •
Formuluje jednoduché otázky typu Jak se cítím v přítomnosti tohoto klienta? Jaké pocity ve mně vyvolává? V jaké společné situaci si ho dokážu představit a v jaké ne? Jak na něho reaguje moje tělo? Co mi klient připomíná? Co mu mám chuť povědět? apod.
Kontraktační praxe v KBT • • • • •
A.Délka supervize B.Frekvence a délka jednotlivých sezení C.Finanční odměna za supervizi D.Etické normy a praxe E.Kontakt a případná zrušená sezení
B.Frekvence a délka jednotlivých sezení 1.Dohoda o délce mezi 50 –120 minutami 2.Dohoda o čase supervize, ne ve stresu mezi běžnou ordinací. Nutno vytvořit „psychologický prostor“pro setkání. 3.Dohoda o vzájemně vypnutých mobilech,nerušení dalšími lidmi ,vhodně zvolená klidná místnost atd.
KBT vymezuje: • Problémy na straně pacienta: • 1. nevhodný pacient • 2. nedostatek porozumění • 3. nespolupracující pacient • 4. přenos • Problémy na straně terapeuta: • 1. nedostatek vztahu, porozumění • 2. nedostatek dovedností • 3. terapeutický styl • 4. protipřenos
A.Délka supervize Je poměrně problematické,aby terapeut často střídal supervizory, zejména terapeut začátečník,který ještě prochází výcvikem.Ve výcviku se doporučuje co 2 roky nový supervizor,nové zkušenosti Pokud trvá supervize méně než rok nestačí se mezi supervidovaným a supervizorem vytvořit dostatečně důvěrný vztah. Po určitém čase se doporučuje znovu projít kontrakt,aby byla zaručena vzájemná kompatibilita. Kontrakt ohledně délky má být uzavřen hned na začátku
C.Finanční odměna za supervizi • Dohoda o výši odměny je na supervizorově odpovědnosti • Nutnost jasného vyjádření ohledně+ své ceny a způsobu platby • Je neprofesionální žádat supervidované aby navrhovali částku, kterou jsou ochotni supervizorovi platit • Pokud se supervidovanému zdá částka neadekvátní,vždy si může najít někoho jiného • Pokud je supervizor placen organizací,nutno vyjasnit s kým bude vyjednávat o platbáích
14
25.1.2011
D.Etické normy a praxe • Mnoho organizací má své vlastní pravidla je velmi důležité, aby se s nimi supervizor seznámil • Obecně uznávaným kodexem etických pravidel je např. Code of Ethics and Practice for the Supervision of Counsellors (BAC 1988)
Rozdíly mezi supervizí a terapií + tabulka 1.Supervize je proces Edukativní 2.Pravdu můžeme přímo sdělit v rámci vazby
Terapie je proces Hojivý klienta vedeme aby si pravdu zpětné odhalil tak jak ji unese 3.Kritika –ptáme se zda Velmi opatrně o ni supervidovaný raději nekritizujeme stojí 4.S přenosem Přenos očekáváme a nepracujeme a a využíváme terapeuticky nepodporujeme ho
Pasti supervize • 3.Ochránce etiky.Supervidovaný předkládá svůj materiál jako seznam omylů,chyb a proher.Supervizor snímá všechnu odpovědnost u terapeuta a bere ji na sebe. • 4.Pasivní optimista. Supervizor nechává vše plynout a potvrzuje a podporuje .Ono se to časem stejně samo vyřeší.
E.Kontakt a případná zrušená sezení • Dohoda o zrušených sezeních(terapeut se zabývá klientem se sebevraženými myšlenkami a přitom se mu honí hlavou že zmešká supervizi) • Supervizor může mít problém s tím, jestli má placené i sezení, které bylo zrušeno • Oběma stranám se vyplatí vyprecizovat detaily
Pasti supervize • 1.Umím to lépe.Supervizor postupně převezme iniciativu a začne provádět svůj vlastní postup prostřednictvím supervidovaného.To demoralizuje. • 2.Soupeřím se supervidovaným. Soutěživost vyvolává u supervizora touhu ujmout se případu.Často se jedná o nevědomé dynamické procesy.
Hranice supervize 1.Zjištění že terapeut měl sex s klientem (zneužil jsi svoji moc, klient zregredoval na úroveň dítěte) to samé supervidovaný-supervizor 2.Alkohol a drogy s klientem 3.Oblast kompetencí. Pokud se klient horší, předat ho jinému terapeutovi. 4.Ekonomické a finanční využívání klienta 5.Vytváření závislosti klienta na terapeutovi 6.Zanedbávání klienta 7.Čarodějnictví
15
25.1.2011
Závěrem: Buďte na sebe laskaví ! • Supervize klade důraz na to aby se supervidovaný necítil ponížený. • Důvěrnost: terapeut by měl svému klientovi sdělit že má vlastní supervizi, kde o své práci hovoří(někdy to musíme přeznačkovat, svědčí to o profesionalitě terapeutovy práce) • Vztahové dvojrole jsou všude běžné takže můj supervizor je terapeutem jednoho z mých supervidovaných • Můj terapeut a já máme stejného supervizora • Můj student je klientem jednoho z mých supervidovaných
Supervizorem se nikdo nerodí • Dobrý terapeut nemusí být dobrým supervizorem.Supervizor potřebuje kvalitní výcvik • Supervizorství vyžaduje vlastní supervizi stejně jako terapeut potřebuje supervizora • Prvotním účelem supervize je zvýšení hodnoty terapeutického procesu • Supervizor musí poskytovat supervidovanému • Vřelost a respekt • Opravdovost a vcítění • pochopení
Rovněž v KBT platí že : • Pouhý fakt, že terapeut a supervizor spolu reflektují svoje snažení a práci má facilitační význam pro průběh supervize • Někdy i pouhá společná reflexe procesu supervize způsobí, že v klientově případu nastane změna.(Transpersonalita?) • Supervize jednoho případu může pomoci terapeutovi při práci druhým klientem
Užitečné otázky po supervizi • 1.Jaký klíčový problém byl prezentován • 2.Jaká byla povaha vztahů o něž se jednalo, co jsem se naučil nového o práci • terapeuta s klientem • co jsem se dověděl z práce se supervizorem • 3.Snížili jsme veškerá rizika poškození klienta? • 4.Co jsem se dověděl o sobě samém • 5.Existují nějaké paralely ve vztahu klient- terapeut a supervidovaný- supervizor? • 6.Utvořili v supervizi nějaký nový vztah? • 7.Co udělám příště jinak, je-li něco takového • 8.Jaká nová témata se objevila. • 9.Maskuje požadovaný kontrakt něco jiného?
Pamatuj,že ve všech psychoterapeutických směrech, tedy i v KBT platí: • Nevědomé složky mysli existují a ovlivňují proces supervize • Nemusíme vždy rozumět všemu,co se při supervizi děje.Možnost „já nevím“ se může stát cennou a nezbytnou součástí procesu • Aby byla supervize účinná, měla by být objevná.Někdy dojde i na činy,ale není to vždy nezbytné
Rovněž v KBT platí že : • Supervidovaný terapeut vždy nevědomě cenzuruje materiál,který do supervize přináší a také nevědomě naznačuje jaké mají problémy řešení • Tím že se v supervizi zabýváme dynamikou vzájemného vztahu mezi terapeutem a supervizorem, často reflektujeme dynamiku vztahu mezi terapeutem a klientem
16
25.1.2011
Centrum duševního zdraví |
[email protected]|cdzjesenik.cz|
98
Šéf nikdy nespí, šéf přemýšlí
Děkuji za soustředěné vnímání a uložení informací MUDr. Miroslav Novotný Centrum duševního zdraví Jeseník
17
