ELŐZETES JELENTKEZÉSI LAP a KLIK Budapest XV. Tankerületének általános iskoláiba
Alulírott ..................................................................................... kérem, hogy a 2016/2017. tanévtől gyermekem elhelyezését a ....................................................... Általános Iskolában* a ...... osztályban szíveskedjék biztosítani. *Gyermekem körzetes általános iskolája: ....................................................................................... *A gyermek előzetesen a(z) ......................................................................................... óvodába járt. *A gyermek neve................................................................................................................... *Születési hely, év, hó, nap: ...................................... TAJ-SZÁM: ................................................... *Lakóhelye (lakcímkártya alapján):.................................................................................................. *Tartózkodási helye (lakcímkártya alapján) ..................................................................................... *Anya (születési) neve: ......................................................................................................... *Lakóhelye (lakcímkártya alapján): ................................................................................................. *Tartózkodási helye (lakcímkártya alapján): ................................................................................... *Napközbeni elérhetősége: ................................................................................................................. e-mail címe: .......................................................................................................................................... *Apa neve:
...............................
*Lakóhelye (lakcímkártya alapján): ................................................................................................. *Tartózkodási helye (lakcímkártya alapján): ................................................................................... *Napközbeni elérhetősége: ................................................................................................................. e-mail címe: ........................................................................................................................................... A felvétel elbírálásakor a 20/2012.(VIII.31.) EMMI rendelet alapján az alábbiakat kérem figyelembe venni . A jelentkező gyermek:
szülője vagy testvére tartósan beteg vagy fogyatékkal élő
testvére ennek az intézménynek a tanulója
szülő munkahelye az iskola körzetében található
az iskola a lakhelytől 1 km-en belül található
egyéb: .................................................................................................................................... Budapest, 2016. április ............. ........................................
...................................
szülő aláírása*
szülő aláírása*
* Kötelezően kitöltendő mező!
2. számú melléklet
NYILATKOZAT
Név: __________________________________________________ Születési hely, idő: _______________________________________
Lakóhely: _______________________________________________ Tartózkodási hely: _______________________________________ Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy gyermekemmel: Név: ________________________________________________________ Születési hely, idő: _____________________________________________ életvitelszerűen ________________________________________________ címen élek.
__________________ , 2016. április „
„
__________________ ____________________ Aláírás
3. számú melléklet
NYILATKOZAT 1) A szülők együttesen gyakorolják a szülői felügyeleti jogot Alulírott ...................................................................... (születési név: ............................................................ születési helye, ideje ....................................................................................... , anyja neve: ................................................................. ) .......................................................................................................... szám alatti lakos és ..................................................................................................... (születési név: ............................................................. születési helye, ideje ....................................................................................... , anyja neve: ................................................................. ) .........................................................................szám alatti lakos nyilatkozunk, hogy kiskorú .............................................................................................. (születési név: ............................................................. születési helye, ideje ....................................................................................... , anyja neve: ................................................................. ) .........................................................................szám alatti lakos vonatkozásában a szülői felügyeleti jogot együttesen gyakoroljuk. ....................................................... aláírás
....................................................... aláírás
2) Az egyik szülő egyedül gyakorolja a szülői felügyeleti jogot Alulírott ............................................................................................ (születési név: ............................................................. születési helye, ideje ....................................................................................... , anyja neve: ................................................................. ) .........................................................................szám alatti lakos nyilatkozom, hogy kiskorú. ............................................................................................. (születési név: ............................................................. születési helye, ideje ....................................................................................... , anyja neve: ................................................................. ) .........................................................................szám alatti lakos vonatkozásában a melléklet dokumentum* alapján a szülői felügyeleti jogot egyedül gyakorlom. *szülők gyámhivatalban felvett nyilatkozata a szülői felügyeleti jog gyakorlásáról, másik szülő halotti anyakönyvi kivonata, Gyámhivatal határozata, bíróság ítélete ....................................................... aláírás
3) Gyám(ok) a törvényes képviselő(k) Alulírott ............................................................................................ (születési név: ............................................................. születési helye, ideje ....................................................................................... , anyja neve: ................................................................. ) .......................................................................................................... szám alatti lakos és ..................................................................................................... (születési név: ............................................................. születési helye, ideje ....................................................................................... , anyja neve: ................................................................. ) .......................................................................................................... szám alatti lakos nyilatkozunk/nyilatkozom, hogy kiskorú .............................................................................................. (születési helye, ideje ....................................................................... , anyja neve: .............................................. ) .........................................................................szám alatti lakos vonatkozásában a Gyámhivatal ...................... számú döntése alapján a törvényes képviseletet én/mi látjuk el. ....................................................... aláírás
....................................................... aláírás
Nyilatkozat (az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. tv. 5. § (1) bek. a) alapján)
Alulírott (1) (név): .................................................................. ,(született:) .................................................... (lakcím:) ............................................................ ........................................................................ (2) (név): .................................................................. ,(született:) .................................................... (lakcím:) ............................................................ ........................................................................ mint (gyermek neve:) .................................. , (született: ) .............................................................
törvényes képviselője, hozzájárulok**, hogy a felvételről történő értesítés során gyermekem személyes adatait (neve, anyja neve, születési helye és ideje) az iskolában nyilvános hirdetmény formájában, ill. az iskola honlapján az intézmény közzétegye. A fentiekhez nem járulok hozzá**, a felvételi értesítés során gyermekem azonosítására a következő jeligét használják (kérjük nyomtatott nagybetűkkel, olvashatóan kitölteni!):
Budapest, 2016. (év) április (hó) ….… (nap)
gondviselő aláírása*
gondviselő aláírása*
* Mindkét szülő írásbeli nyilatkozata szükséges. (A házasságról, a családról és a gyámságról szóló 1952. évi IV. tv. 72/B. § (1) -(2) bek. alapján a különélő szülők a gyermek sorsát érintő lényeges kérdésekben a gyermek elhelyezését követően - közös szülői felügyelet hiányában is - együttesen gyakorolják jogaikat, kivéve, ha a különélő szülő felügyeleti jogát a bíróság korlátozta, szüneteltette vagy megszüntette. A gyermek sorsát érintő lényeges kérdés: a kiskorú gyermek nevének meghatározása, illetve nevének megváltoztatása, tartózkodási helyének kijelölése, továbbá iskolájának, valamint életpályájának megválasztása.) ** A kívánt rész aláhúzandó.
NYILATKOZAT a gyermek iskolájának megválasztásával kapcsolatban az 1952. évi IV. törvény 72/b § és az 1997. évi XXXI. számú Családjogi törvény 12.§ (1),(4) bekezdés, valamint a 149/1997. (IX. 10.) kormányrendelet értelmében Alulírott
…………………………………………………………………….
anya /születési név/: ………………………………………………………………….… és………………………………………………………………
apa kijelentem, hogy
…………………………………………………………….nevű gyermekünket, aki született( hely, idő ) …………………………………………………………....
a
............................................................................... intézménybe szándékozom beíratni.
Kelt: Budapest, 2016.április….. ………………………………………. anya aláírása Tanúk
……………………………………… apa aláírása
1.
Név: ............................................................................................. Lakcím:................................................................................. Személyi ig. szám: ................................................................
2.
Név: ............................................................................................. Lakcím:................................................................................. Személyi ig. szám: ................................................................
BEJELENTÉS A nemzeti köznevelésről szóló 2011. évi CXC. törvény 91. § (2) bekezdésében foglaltakra tekintettel alulírott személyek .......................................................................................(név) .......................................................................................(szül. helye, ideje, anyja neve) .......................................................................................(lakóhelye) .......................................................................................(tartózkodási helye) ...................................................................................... (név) ...................................................................................... (szül. helye, ideje, anyja neve) ...................................................................................... (lakóhelye) ....................................................................................... (tartózkodási helye) mint a .................................................................................... (gyermek neve) .................................................................................... (szül. helye, ideje, anyja neve) .................................................................................... (lakóhelye) .................................................................................... (tartózkodási helye) szülői/törvényes képviselői bejelentjük, hogy fent nevezett kk. gyermekünk tankötelezettségének teljesítését a 2016/2017-es tanévben külföldi nevelési-oktatási intézményben fogja megkezdeni. Külföldi elérhetőségünk: .................................................................(ország neve) ................................................................(település neve) ............................................................... (közterület neve) ............................................................... (házszám) Gyermekünk leendő nevelési-oktatási intézményének neve, címe: ...................................................................................................................................................
Szülők e-mail címe, telefonszáma: ............................................................................................... ......................................................................................................................................................
....................................................... szülő/törvényes képviselő aláírása Budapest, 2016. április
.................................................................. szülő/törvényes képviselő aláírása
NYILATKOZAT Alulírott…………………………………………………………………………………..(név) ………………………………………………………………….(cím-település, utca, házszám) alatti lakos, szülő/törvényes képviselő nyilatkozom, hogy …………………………………………………………………………………… gyermekem, ………………. osztályos tanuló a 2016/2017-os tanévben erkölcstan
hit- és erkölcstan
oktatásban kíván részt venni. (A kívánt oktatást kérem egyértelműen, aláhúzással jelölje meg!) Tudomásul veszem, hogy a nyilatkozat a 2016/2017-es tanévben érvényes, azon változtatni csak a következő tanévben lehet.
Hit- és erkölcstan oktatás választása esetén kérem, töltse ki a következőt: Gyermekem a(z) ………………………………………….. (egyház neve) egyház által szervezett hit- és erkölcstan órán kíván részt venni a 2016/2017-os tanévben. Tudomásul veszem, hogy nyilatkozatommal egyidejűleg hozzájárulok gyermekem nevének, iskolájának és osztályának a megjelölt egyház részére történő átadásához.
Budapest, 2016. ……. …………………………………. szülő aláírása ui.: Tájékoztatjuk, hogy iskolánkban a Magyar Katolikus Egyház, vagy a Magyarországi Református Egyház hitoktatója tart oktatást.
