ELEKTROKONVULZE V TĚHOTENSTVÍ

ELEKTROKONVULZE V TĚHOTENSTVÍ ELECTROCONVULSIVE THERAPY IN PREGNANCY Dagmar Seifertová Psychiatrické centrum Praha 3. lékařská fakulta UK Centrum neuropsychiatrických studií, Praha

SOUHRN Terapeutické účinnosti a rizikům elektrokonvulzivní terapie (EKT) během těhotenství není věnována dostatečná pozornost. EKT je účinná a bezpečná léčba, pokud známe a dokážeme snížit potenciální rizika. V terapeutickém rozhodování je základní zvážit poměr benefitu a rizika. Doporučení týkající se EKT u těhotných žen jsou založená pouze na kazuistických sděleních. Navrhujeme modifikace nezbytných a doporučených postupů. Klíčová slova: elektrokonvulzivní léčba, těhotenství

SUMMARY The effects and risks of electroconvulsive therapy (ECT) during pregnancy on both mother and fetus have received comparatively little attention. ECT is a relatively effective treatment during pregnancy if steps are taken to decrease potential risks. We always have to judge risk benefit ratio.All clinical recommendations are based on case reports. The guidelines for the use of ECT in pregnancy are discused. These guidelines are proposed as a result of our interest in this treatment modality and our wish that it be used safely when indicated. Key words: electroconvulsive therapy, pregnancy Seifertová D. Elektrokkonvulze v těhotenství. Psychiatrie 2002;6(Suppl.2):27–30.

Úvod Ženy ve fertilním věku často trpí depresí a v prospektivní studii O´Hara (1984) prokázal, že 9 % těhotných žen splňuje diagnostická kritéria deprese. K podobnému zjištění dospěl Wisner (1993), který zjistil, že v souboru fertilních žen u 9 % začala depresivní fáze během těhotenství nebo v období 3 měsíců po porodu. Většina žen, které během těhotenství onemocní depresí nebo jinou psychickou poruchou, řeší základní problém, zda se léčit, zda se léčit farmaky anebo jinak a společně s lékařem hledají ideální řešení zvažováním poměru rizika a benefitu z indikované terapie. Zhodnocení rizika před zvolením vhodné terapie, včetně elektrokonvulzivní terapie (EKT), je komplexním úkolem pro psychiatra, gynekologa a ve

stejné míře pro pacientku a její rodinu. V těhotenství se samozřejmě většina žen obává o nebezpečí poškození dítěte. Rizika jak pro pacientku, tak pro dítě je potřeba hodnotit vzhledem k ri- zikům z neléčeného onemocnění. Prvním krokem je pečlivé znovuzhodnocení anamnézy a diagnózy pacientky, včetně rozboru typu léčby a její účinnosti, nebo neúčinnosti, výskytu nežádoucích účinků a všech komplikací, zhodnocení somatického stavu a konzultace s gynekologem nebo porodníkem. Podle závažnosti psychické symptomatiky pak nabídnout pacientce možné alternativy léčby a spolu s ní a její rodinou vybírat pro ni ten nejvhodnější způsob léčby. Subjektivní přístup pacientky k léčbě je v těhotenství velmi důležitý. Naprosto nezbytné je seznámit pacientku a její rodinu se všemi riziky, ale i výhodami navržené léčby a aktivně je zahrnout do vlastního rozhodování. Stejně nezbytné je vše zaznamenat do dokumentace (Kaplan, 2000). Rizika neléčeného psychického onemocnění v těhotenství jsou značná: neschopnost dodržovat lékařská doporučení, neadekvátní výživa, odmítání prenatální péče, pokusy urychlit porod nebo vyvolat potrat, násilí, sebevraždy a nejzávažnější vražda novorozence (Miller, 1993). EKT patří mezi bezpečné a účinné terapeutické postupy. Původně bylo těhotenství považováno za kontraindikaci EKT (Fink, 1981), ale v posledních 10 letech se zvažují EKT i jako první linie léčby u depresí (Miller, 1994). V přehledu literatury jsou uváděny kazuistické případy, celkem 300 (Sands, 1946; Miller, 1994). Mnoho autorů se snažilo o vytvoření správných léčebných standardů pro léčbu EKT v těhotenství, včetně APA Task Force 1990. V současnosti víme, že během těhotenství se mění zcela neprediktovatelně práh záchvatové pohotovosti. Z ani- málních studií je zjištěno, že práh záchvatové pohotovosti se snižuje vlivem estrogenů a zvyšuje vlivem progesteronu (Krumholz, 1992). U žen se předpokládají podobné hormonální vlivy (Herzog, 1991). Během těhotenství progesteronem ovlivněná hyperventilace vede ke kompenzatorní respirační alkalóze, což může snižovat práh záchvatové pohotovosti. EKT způsobují přechodnou postiktální hyperprolaktinemii, zvýšení kortizolu a beta-endorfinů (Pritchard, 1991). Během normálního těhotenství jsou tyto hormony již zvýšeny a k dalšímu zvýšení pak dochází po EKT. Navíc EKT zvyšují prostup hematoencefalickou bariérou a tím může být v mozku těhotných žen výrazně zvýšena hladina cirkulujích tzv. těhotenských hormonů (Seifertová, 2000). V přehledu zmiňovaných kazuistik byly zaznamenány komplikace u 28 pacientek (9,3 %) a bylo vyčleněno několik typů potenciálních rizik (Miller, 1994).

Potenciální rizika Fetální srdeční arytmie: Ve všech 5 případech (1,5 %) se objevila přechodná arytmie plodu během 15 minut po EKT a bardykardie plodu během tonické fáze nebo postiktálně. Toto může být způsobeno zvýšením tonu sympatiku během EKT a zvýšením tonu parasympatiku postiktálně. Bradykardie plodu může být rovněž potencována použitím krátkodobých barbiturátů v anestezii a přechodnou respirační alkalózou matky (Levine, 1974). Ve všech případech se děti narodily zdravé. Vaginální krvácení: U 5 pacientek (1,5 %) se objevilo krvácení, které bylo v jednom případě způsobeno mírnou abrupcí placenty. Přechodný vzestup krevního tlaku může zvýšit riziko abrupce placenty (Sherer, 1991). U ostatních pacientek nebyl objeven zdroj krvácení. Děti se narodily bez komplikací. Kontrakce dělohy: Zvýšená kontraktibilita dělohy nebývá pozorována, záleží samozřejmě na stupni těhotenství. Pouze u 2 pacientek byly zaznamenány děložní kontrakce krátce po EKT, ale nedošlo k předčasnému porodu. V jednom případě došlo k výše zmíněné mírné abrupci placenty, která byla spojena s děložními kontrakcemi a vaginálním krvácením. V tomto případě byly EKT ukončeny (Sherer, 1991). Bolesti břicha: U 3 pacientek došlo k závažné abdominální bolesti bez děložních kontrakcí a jiných komplikací. Hodnoceno jako subjektivní prožitek bolesti neznámé etiologie. Ve všech případech došlo k narození zdravých dětí.

Předčasný porod: U 4 pacientek došlo k předčasnému porodu, ale pouze u jedné to bylo spojováno s EKT. Jinak byl vztah k EKT hodnocen jako velmi nepravděpodobný. Všechny byly v III. trimestru těhotenství. Potrat: Celkové procento potratů bylo 1,6 %, což je méně než počet spontánních potratů v běžné populaci. Souvislost s EKT je tedy velmi diskutabilní. Komplikace při porodu nebo smrt dítěte při porodu: Ve 3 případech byly hlášeny tyto komplikace. V jednom případě pacientka po EKT byla ještě léčena 8 inzulinovými kómaty, spojenými se zvracením a hubnutím (Gralnick, 1946). Ve druhém případě byly EKT ukončeny 7 měsíců před porodem, ale těhotenství v posledních 3 měsících bylo velmi bouřlivé až toxické. Ve třetím případě mělo dítě kongenitální plicní cystu a zemřelo ihned po porodu. Ve všech těchto případech byla souvislost s EKT hodnocena jako nepravděpodobná. Teratogenita: U 5 pacientek (1,5 %) byly zaznamenány tyto kongenitální malformity: atrofie optického nervu, anencefalie, plicní cysty a pes eqinovarus. Z těchto 5 případů u 4 dětí byl opožděný další vývoj až mentální retardace. V jednom z těchto případů užívala matka barbituráty. V ostatních z nich nejsou podrobné informace o možném teratogenu a souvislost s EKT se také zdá nepravděpodobná.

Rizika spojená s fyziologií těhotenství Anatomické a fyziologické změny v organizmu těhotné ženy jsou unikátní a je třeba jim věnovat při metodice provádění EKT pozornost. Vzhledem ke zvětšující se děloze je prodloužen čas vyprazdňování žaludečního obsahu a tím je zvýšeno riziko gastrické regurgitace a plicní aspirace. Na tom se podílí nejen změněné anatomické poměry, ale i zvýšená kyselost žaludečního obsahu (pH méně než 2,5), proto je důležité upravit kyselost žaludečního obsahu před EKT. Někteří anesteziologové doporučují po I. trimestru před EKT intubaci, ale podle našeho názoru je intubace spojena s jinými riziky (zvýšené riziko edémů a krvácení v těhotenství). Dále může zvětšená děloha způsobit aortokavální kompresi, když žena leží na zádech. I když pulz ženy je normální, fetální cirkulace může být omezena. Prevencí je podložení pravého boku ženy a tím přemístění dělohy doleva. U těhotných žen je snížena schopnost využívat glukózu a může docházet k osmotické diuréze, a proto je na místě parenterální hydratace před EKT. Těhotenství je doprovázeno mírnou a chronickou hyperventilací a zvýšenou spotřebou kyslíku. Další hyperventilace během EKT sníží práh záchvatové pohotovosti a může vyvolat respirační alkalózu a tím snížit obsah fetálního hemoglobinu. Proto se doporučuje přiměřená oxygenace před EKT a opatrně s hyperventilací po EKT (Fink, 1981; Kalinowsky, 1982; Diaz ,1991). Riziková těhotenství mohou znamenat relativní kontraindikaci k EKT. Vysoká rizika předčasného porodu jsou při méně funkčním hrdle děložním, u žen s anamnézou předčasného porodu, u hydramionu, při krvácení a hypertenzi včetně preeklampsie. Rizikové jsou rovněž ženy nemocné diabetem (Remick, 1978).

Rizika spojená s medikací Primární, jako u každé anestezie, je zvážit kontraindikace celkové anestezie (ASA 4–5). Sukcinylcholin, nejčastěji používaný pro myorelaxaci, je metabolizován pomocí enzymu pseudocholinesterázy a jiných enzymů. Během těhotenství dochází k mírnému poklesu hladiny pseudocholinesterázy, a proto je třeba brát v úvahu, že u těhotných žen přetrvává myorelaxace déle. Sukcinylcholin v běžných dávkách nepřestupuje přes placentu, ale v řídkých případech byla popsána u novorozenců hypoventilace, snížený svalový tonus a svalová slabost. Anamnesticky musíme vědět zda v rodině není porucha metabolizmu pseudocholinesterázy (Owens, 1975; Weis, 1983). K prevenci vagální bradykardie a snížení orofaryngeální a tracheální sekrece jsou podávána anticholinergika. Atropin rychle přestupuje přes placentární bariéru a může způsobit fetální tachykardii. Z tohoto důvodu je vhodnější glykopyrolát

(Abboud, 1983). Krátkodobé barbituráty nemají vedlejší příznaky specifické pro těhotenství, s výjimkou matek nemocných porfyrií. Doporučené modifikace postupů při EKT těhotných žen můžeme rozdělit na zcela nezbytné a doporučené.

Nezbytný postup EKT u těhotných 1. Běžné vyšetření před EKT. 2. Gynekologické vyšetření před EKT. Kontraindikací je vaginální krvácení a dilatace děložního hrdla. V tomto případě EKT neindikujeme. 3. Ve III. trimestru zajistit kontakt na porodníka. 4. Sledovat kontrakce dělohy 1 hodinu před EKT a po EKT (APA Task Force, 1990; Janicak, 2000)

Další doporučené postupy při EKT u těhotných 5. Den před EKT vysadit anticholinergika, která zpomalují vyprazdňování žaludečního obsahu. 6. Parenterální hydratace fyziologickým roztokem 2 hodiny před EKT, pokud je pacientka špatně hydratovaná 7. Úprava žaludečního ph (15–20 min před EKT podáme sodium citrát pro zvýšení žaludečního ph). 8. Omezit hyperventilaci během EKT. 9. Ve III. trimestru během EKT dát pacientce podložku pod pravý bok, abychom umožnili děloze přemístit se více vlevo u těhotenství staršího než 20 týdnů. 10. Sledovat pulz plodu během EKT a pokud dochází ke zpomalení pulzu, zvažte více oxygenace. (Miller, 1984; Janicak, 2000)

Kazuistika Milena je vdaná, 35letá žena v domácnosti, matka 3 dětí, s 10letou anamnézou bipolární afektivní poruchy. Matka pacientky je dlouhodobě psychiatricky léčena pro smíšenou psychózu. V rodině ze strany otce hereditární onemocnění polycystózou ledvin. Manžel pracuje jako programátor a je veden v psychiatrické ambulanci jako anomální osobnost se schizoidními rysy. Manželství je harmonické a děti vyrůstají bez problémů. Milena absolvovala gymnázium, pak studovala 4 semestry lékařské fakulty, ale neuspěla a posléze otěhotněla a vdala se. První těhotenství a poporodní stav zcela bez problémů. Poprvé hospitalizována před 8 lety s manickou fází, pak přesmyk do deprese. Potom 3 roky v remisi, kdy se cítila dobře a vyrovnaně, otěhotněla a porodila druhé dítě. V období po porodu se cítila nejlépe. Když byl druhému dítěti rok, objevuje se druhá manická fáze spojená s neklidem a následuje druhá hospitalizace, během které zahájena lithioprofylaxe. Stav byl dlouhodobě stabilizován, i když lithium přestala po roce užívat. Po 3 letech v předvánočním období dochází k rychlému rozvoji mánie s nezbytností hospitalizace, zaléčena lithiem a bistonem. Během hospitalizace zjištěna gravidita, kterou oba manželé přijímají s nadšením. V této době již akutní mánie odeznívá, vysazeno lithium a biston, doléčena 75 mg chlorpromazinu. Propuštěna ve stabilizovaném stavu, ale během 4 týdnů dochází k přesmyku do závažné deprese a pacientka musí být rehospitalizována. Po zvážení průběhu onemocnění doporučujeme elektrokonvulze, které Milena sama preferuje, protože léky moc brát nechce. Vyšetřena interně s nálezem WPW syndromu na EKG s klinicky nevýznamnou tachykardií. Gynekolog konstatuje zdravou graviditu v 18. týdnu a elektrokonvulze doporučuje pouze z vitální indikace, vzhledem k možnému ohrožení plodu. Vzhledem k tomu, že předchozí gravidity zcela v pořádku a psychický stav budoucí matky závažný, rozhodujeme se k elektrokonvulzím. Pacientka den předem zavodněna infuzí fyziologického roztoku s vitaminy, během EKT monitorována. Celkem absolvovala 5 EKT s výrazným zlepšením po 3. konvulzi.

Propuštěna výrazně zlepšená s minimální dávkou 75 mg chlorpromazinu. Porodila zdravé dítě v termínu, laktace zastavena a znovu zahájena lithiprofylaxe pro výkyvy nálad, později rozvoj deprese zaléčené citalopramem. Depresivní stavy se vracejí a pacientka opakovaně naléhá na ambulantní EKT, které v minulosti efektivní, proto léčena udržovacími EKT 1× měsíčně (celkem 7×). Pak dlouhodobě stabilizována, nicméně ještě následují 2 rehospitalizace v manickém stavu v době, kdy se objevují výchovné problémy s nejstarším synem.

Závěr Elektrokonvulzivní terapie je i v těhotenství účinná a bezpečná léčba, ale stejně jako každá jiná léčba má své limity, které je třeba respektovat. Při pečlivém zvážení poměru rizika a benefitu představuje významnou léčebnou možnost. Podpořeno projektem MŠMT CNS LNOOB 122. MUDr. Dagmar Seifertová, CSc. Psychiatrické centrum Praha Ústavní 91 181 03 Praha 8 tel: 66003360 fax:66003366 e-mail: [email protected]

LITERATURA Abboud T, Raya J, Sadri S. Fetal and maternal cardiovascular effects of atropine and gylcopyrrolate. Anesthesia and Analgesia 1983;62: 426–430. American Psychiatric Association, Task Force on ECT. The practice of ECT: recommendation for treatment, training and privileging. Convulsive Ther 1990;6:85–120. Diaz JH. The physiologic changes of pregnancy have anesthetic implications for both mother and fetus. In: Perinatal Anesthesia and Critical Care. Diaz JH ed., Philadelphia: Saunders, 1991. Fink M. Convulsive and drug therapies of depression. Ann Rev of Medicine 1981;32:405–412. Gralnick A. Shock therapy in psychoses complicated by pregnancy. Am J Psychiatry 1946;102:780–782. Griffiths EJ, Lorenz RP, Baxter S. Acute neurohumoral response to electroconvulsive therapy during pregancy. Reproduct Med 1989;34: 907–911. Herzog AG. Reproductive endocrine considerations and hormonal therapy for women with epilepsy. Epilepsia 1991;32(suppl 6):S27–S33. Kalinowsky LB. ECT in pregnancy (ltr). Am J Psychiatry 1984;141: 1643. Krumholz A. Epilepsy in pregnancy. In: Neurological Disorders of Pregnancy, eds. Goldstein PJ, Stern BJ. Mount Kisco, NY Futura, 1992. Kaplan & Sadock Comprehensive Textbook of Psychiatry. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins, 2000.

Levine R ,Rost EAM. Arterial blood-gas analyses during electroconvulsive therapy in a parturient. Anesthesia and Analgesia 1974;54:203–205. Miller LJ. Psychiatric disorders during pregnancy. In: Psychological Aspects of Women´s Health Care: The Interface Between Psychiatry and Obstetrics and Gynecology. Edited by Steward DE, Stotland NL, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1993. Miller LJ. Use of electroconvulsive therapy during pregnancy. Hosp Community Psychiatry 1994;45:444–450. O´Hara. Prospective study of postpartum depression: prevalence, course and predictive factors. J Abnorm Psychol 1984;93:158–171. Owens WD, Zeitlin GL. Hypoventilation in a newborn following administration of succinylcholine to the mother: a case report. Anesthesia and Analgesia 1975;54:38–40. Pritchard PB. The effects of seizures on hormones. Epilepsia 1991;32 (suppl 6):S46–S50. Remick RA, Maurice WL. ECT in pregnancy (ltr). Am J Psychiatry 1978;135:761–762. Sands DE. Electro-convulsion therapy in 301 patients in a general hospital. Brit Med J 1946;31:289–293. Seifertova D. Elektrokonvulzivní terapie. Psychiatrie: 2000;5(1):21–27. Sherer DM, Damico ML, Warshal DP et al. Reccurent and mild abruptio placentae occuring immediately after repeated electroconvulsive therapy in pregnancy. Am J Obstet Gynekol 1991;652–653. Wisner KL, Perel JM. Psychopharmacologic agents and electroconvulsive therapy during pregnancy and the puerperium. In: Psychiatric Consultation in Childbirth Settings. Cohen RL, ed. New York: Plenum, 1988;165–206. Weis OF, Muller FO, Lyell H et al. Materno-fetal cholinesterase inhibitor poisoning. Anesthesia and Analgesia 1983;62:233–23. Wisner KL et al. Risk-benefit decision making for treatment of depression during pregnancy Am J Psychiatry 1993;157:1933–1940. Yellowless PM, Page T. Safe use of electroconvulsive therapy in pregnancy. Med J Australia 1990;153:679–680.