ELEKTROKARDIOGRAFIE - MONITOR VITÁLNÍCH FUNKCÍ Úkol: 1. Zobrazte na kardiomonitoru svoji EKG křivku. 2. Změřte krevní tlak. 3. Změřte kyslíkovou saturaci. Úvod Kardiomonitor je určen k lůžku pacienta na jednotce intenzivní péče, koronární jednotce, intermediární péči, kardiostimulační jednotce a na oddělení ARO. Cílem úlohy je seznámit se s obsluhou a možnostmi monitoru vitálních funkcí („kardiomonitoru“) LVM 130. Osvojit si měření arteriálního tlaku automatizovanou tonometrií, měření EKG a měření kyslíkové saturace. Získat představu o fyziologických mezích měřených veličin. Elektrokardiografie je metoda, která umožňuje snímání a záznam akčních potenciálů srdečních z povrchu těla. Akční potenciál vzniká při aktivaci buněk svalových vláken myokardu a výsledný potenciál je tvořen součtem potenciálů jednotlivých svalových vláken. Srdeční sval je tedy zdrojem elektrických potenciálů. Průběh změn těchto potenciálů lze na povrchu těla vhodnými elektrodami snímat a po zesílení registrovat. Elektrody pro snímání srdečních potenciálů se přikládají na kůži, na které je nanesena EKG pasta pro snížení přechodového odporu. Elektrody jsou na kůži fixovány buď gumovými manžetami nebo pomocí přísavek. Používají se i samolepící elektrody, případně elektrody z vodivé pryže. Místa, kam elektrody přikládáme, se nazývají svody. Představíme-li si člověka, který „upaží“, a budou mu přiloženy snímací elektrody na obě zápěstí a kotník levé nohy, vytvoříme rovnostranný trojúhelník, zvaný Einthovenův. Srdce je přibližně v jeho středu. Na obr. 1 je umístění srdce schematicky znázorněno srdeční osou. Svody označujeme jako končetinové a značíme je římskými číslicemi I, II, III. Při EKG vyšetření se přikládají elektrody na končetiny (svody končetinové) a na hrudník (svody hrudní).
Obr. 1. Einthovenův trojúhelník, L – svod na levé ruce, R – svod na pravé ruce; F – svod na levé noze; E – elektrická osa srdce, vektor definující prostorovou orientaci a velikost potenciálu. Klasické končetinové svody jsou bipolární, zaznamenávají rozdíl potenciálů mezi oběma snímanými místy. Unipolární svody zaznamenávají rozdíl potenciálu ze snímaného místa proti nulovému potenciálu, který vznikne spojením všech tří svodů do jednoho bodu přes odpor 5 kΩ (Wilsonova svorka) (obr. 2). Svody jsou mezinárodně označovány písmenem V a specifikací příslušné elektrody. Jsou snímány na obou horních končetinách, na levé dolní končetině a na hrudníku, kde jsou zpravidla snímány ze šesti předem daných míst.
1
Obr. 2. - Wilsonova svorka (VL - svod na levé ruce; VR - svod na pravé ruce; VF - svod na levé noze). Hrudní svody zaznamenávají signál z elektrod přiložených přímo nad oblast srdce. Jsou to svody unipolární, potenciál se snímá mezi elektrodami přiloženými na hrudi a nulovou elektrodou. Tento způsob záznamu zavedl Wilson, proto se jim říká svody Wilsonovy .
Obr. 3 - Zvětšené Goldbergerovy svody L - svod na levé ruce; R - svod na pravé ruce; F - svod na levé noze; aVL - zesílený svod na levé ruce; aVR - zesílený svod na pravé ruce; aVF - zesílený svod na levé noze. Končetinové unipolární svody mají malou výchylku, a proto Goldberger modifikoval jejich zapojení (obr. 3) a dosáhl zvětšení amplitudy o 50 %. Svody nazývané jako „zvětšené unipolární končetinové svody“, případně „Goldbergerovy svody“ označujeme aVR, aVL, aVF (a = augment - zvětšit). Svod z jedné končetiny je snímán proti zbývajícím dvěma svodům, které jsou spojeny (např. u aVL je levá horní končetina proti spojeným svodům pravé horní a levé dolní končetiny). Potenciální rozdíly jsou však nízké (0,1 - 1 mV) a je nutno tyto srdeční potenciály zesílit zesilovači sestavenými z integrovaných obvodů, které umožňují miniaturizací a tím i snadnou mobilitu elektrokardiografů.
2
Popis EKG křivky (obr.4)
Obr. 4 - Křivka fyziologického EKG.
Vlna P vzniká depolarizací síní, komplex QRS (elektrofyziologicky komorový soubor) představuje depolarizaci komor. Úsek ST vzniká repolarizací komor, vlna T znamená ukončení repolarizace komor. Původ vlny U je nejasný. Repolarizace síní není na záznamu EKG patrná, je překryta komplexem QRS. S podrobným popisem EKG křivky a jejími změnami v důsledku patologických změn se seznámíte v patologické fyziologii a vnitřním lékařství.
Tab. Doba trvání jednotlivých úseků fyziologické EKG křivky úsek křivky
doba trvání (s)
vlna P
úsek PR
komplex QRS
0,08
0,2
0,1
úsek ST není
úsek QT
0,35
konstantní
Hodnocení záznamu EKG Na záznamu EKG se hodnotí rytmus, frekvence, sklon srdeční osy, změny jednotlivých částí srdeční revoluce (tak se nazývá záznam jedné celé srdeční akce). Srdeční rytmus je u normálního záznamu sinusový (vzruch vzniká v sinoatriálním uzlu a udává srdeční rytmus „peacemaker“), to znamená, že vlna P předchází v komplex QRS. Není-li rytmus pravidelný, může jít buď o respirační arytmii, nebo může být zcela nepravidelný způsobený fibrilací síní. Existují ještě jiné nepravidelnosti, které je nutné vždy považovat za patologické (extrasystoly, síňokomorové blokády atd). Frekvence. Lze ji vypočítat ze vzdálenosti mezi jednotlivými komorovými soubory a rychlostí pohybujícího se záznamu. 3
Sklon srdeční osy se určuje podle směru a výšky souboru QRS v končetinových svodech. Vlna P odpovídá změně potenciálu (depolarizaci) srdečních síní, trvání 0,06 až 0,11 s. Normálně je pozitivní, jen ve III.svodu a V1,2 může být negativní. Interval PQ trvá 0,12 - 0,20 s. Měří od počátku vlny P do začátku komorového souboru. Prodloužení intervalu PQ nad 0,20 s je známkou síňokomorové blokády. Soubor (komplex) QRS zvaný komorový je projevem změn potenciálu komor při jejich činnosti. Trvá 0,06 - 0,10 s. Zvětšení amplitudy QRS jsou interpretovány jako známky hypertrofie komor. Široká a hluboká vlna Q v hrudních svodech je známkou infarktu myokardu a pokud za ní nenásleduje pozitivní vlna R, jde téměř s jistotou o infarkt případně o jizvu po infarktu procházející celou stěnou levé komory (transmurální infarkt nebo fibróza). Prodloužené trvání komorového souboru se zálomy na křivce v některých hrudních svodech ukazují na bloky převodových ramének. Podle specifických tvarů těchto zálomů a výšky QRS se rozlišuje blok pravého nebo levého raménka Tawarova. Úsek ST probíhá za normálních okolností ve stejné výši jako úsek PS (je izoelektrický). Jeho zvýšení může být příznakem zánětu osrdečníku nebo infarktu myokardu v čerstvém stadiu (tzv. Pardeeho vlna). Vlna T je i za fyziologických stavů značně proměnlivá. V hrudních svodech může být i fyziologicky negativní ve V1-2.
Poruchy srdečního rytmu (dysrytmie) Rychlost a pravidelnost srdečního rytmu je dána existencí převodového systému srdečního, který je tvořen sinoatriálním uzlem (Keitův Flackův) z něhož se vzruch šíří Hisovým svazkem do atrioventrikulárního uzlu (Aschoff Tawarův), z něj vycházejí dvě raménka Tawarova - pravé a levé. Ta tvoří ve stěnách komor množství vláken, uskutečňujících podráždění myokardu komor (Purkyňova vlákna). Rychlost srdeční akce (frekvence) je výrazně odlišná u teplokrevných živočichů, největší savci (slon, kůň) mají pomalou srdeční frekvenci (30 – 40 / min), malí savci (králík, potkan, myš, všichni ptáci) mají rytmus srdce rychlý (300 – 600 / min). U lidí je průměrná srdeční rychlost 72 / min, existují však široké limity, které kolísají mezi 40 až 100 / min. Novorozenci mají po porodu srdeční frekvenci 120 až 130 / min. Během dětství se frekvence zpomaluje, v pubertě mají dospívající děti okolo 80 / min. U dospělých lidí je rychlost srdeční akce většinou závislá na tělesné konstituci. Atletická konstituce inklinuje k pomalé akci, u dobře trénovaných atletů bývá frekvence okolo 45 – 50 / min při tělesném klidu. Při námaze se pulz zrychluje, rovněž při rozrušení a duševním napětí často se vzestupem krevního tlaku. Z praktického i léčebného hlediska lze rozdělit poruchy srdečního rytmu na poruchy srdeční frekvence a poruchy pravidelnosti (arytmie). Tachykardie Jde o zrychlení frekvence srdeční činnosti na více než 100 / min. Pozornost je však třeba věnovat i tzv. urychlené akci kolem 90/ min. Příčiny. Rychlost impulzů v sinoatriálním uzlu je ovlivněna autonomním nervovým systémem. Když vznikne z jakýkoliv důvodů převaha sympatiku nad parasympatikem (n.vagus), srdeční frekvence se zrychlí a naopak při převaze parasympatiku se zpomalí. Sinusová tachykardie nebo pouze urychlení pulzu se objevuje u horečnatých stavů, při námaze, u bolesti, u anémie, srdečních vad, u šoku, tyreotoxikózy nebo po některých lécích (atropin, epinefrin, efedrin). Začátek a konec tachykardie jsou obvykle postupné.
4
Paroxysmální supraventrikulární tachykardie je nejčastější záchvatovitou tachykardií. Objevuje se častěji u mladých pacientů s normálním srdcem. EKG vykazuje sinusový rytmus rychlé frekvence. Záchvaty začínají a končí náhle a mohou trvat několik hodin. Flutter síní je fenomén, který se objevuje u nemocných s revmatickým onemocněním srdce, koronární ischemickou chorobou nebo u městnavé vady srdeční. Síňové ektopické (tj. lokalizované mimo sinoatriální uzel) impulzy se objevují při rychlé frekvenci 250 – 300 / min s převodem druhého, třetího či čtvrtého impulzu na komoru. Flutter síní často nereaguje na medikamentózní terapii, je ale citlivý na elektrickou kardioverzi. Komorová tachykardie je definována třemi nebo několika za sebou následujícími předčasnými komorovými stahy. Obvyklá frekvence je 160 – 240 / min a je téměř pravidelná. Je buď krátkodobá nebo trvalá. Je buď bezpříznaková nebo spojená se synkopou, či s mírnými příznaky porušeného mozkového prokrvení. Je častou komplikací akutního infarktu myokardu nebo dilatační kardiomyopatie. Léčbu je nutno aplikovat bezprostředně po vzniku této tachykardie, objeví-li se závažná hypotenze, srdeční slabost nebo je přítomna angina pectoris. Bradykardie Sinusová bradykardie. Pomalý rytmus pod 40/min. je příznakem některých onemocnění, např. u hypofunkce štítné žlázy (myxedému), u obstrukční žloutenky a někdy provází rekonvalescenci po proběhlé chřipce. Bývá také častým příznakem u nemocí, které zvyšují nitrolební tlak patrně vlivem působení tlaku na jádro bloudivého nervu v podkorových oblastech. Zpomalení pulzu pod shora uvedenou hodnotu lze vyvolat tlakem na karotický sinus nebo tlakem na oční bulby. Zpomalení může být tak významné, že přechodným snížením perfuze mozku může dojít k vazo-vagální synkopě. Pomalý rytmus je příznačný u síňokomorových bloků všech stupňů. Od shora uvedené sinusové bradykardie jej lze odlišit při hospitalizaci pacienta sledováním trvalého záznamu na monitoru případně bez hospitalizace Holterovým přístrojem. Extrémní bradykardie má za následek přeplňování krevní náplně komor v diastole s následným objemovým zvětšováním komorových dutin (preloud). Při dlouhodobém trvání dochází k hypertrofii levé komory srdeční, která však je fyziologickou odpovědí na uvedený fenomén a nepovažuje se za stav ohrožující pacienta. Nepravidelná akce srdeční (arytmie) Fibrilace síní je nejčastější chronickou arytmií. Vyskytuje se u revmatické choroby srdeční, kardiomyopatie s dilatací srdce, hypertenze, koronární choroby srdeční, ale i bez zjevného srdečního onemocnění. Může být také počátečním příznakem u tyreotoxikózy. Často se vyskytuje záchvatovitě (paroxysmálně) než se stane trvalým rytmem. Je charakterizována tím, že chybí aktivní kontrakce levé síně, přispívající k diastolickému plnění komory. Svalstvo levé síně je v neustálém nekoordinovaném pohybu, impulzy ze sinusového uzlu se přenášejí na komoru nepravidelně, komorový myokard odpovídá na převedené podráždění nepravidelně. Kontrakce levé komory nemají vždy stejnou kontrakční odezvu a objem krve vypuzený z komory je nestejný. Tato nestejnost se projeví i při hmatovém vyšetřování pulzu na periferii. Při fyzikálním vyšetření je třeba hmatat pulz na a. radialis a současně poslechem na srdci stanovit centrální akci. Je-li na periferii počet pomalejší než na srdci, jde o tzv. „pulzový deficit“. Podle charakteru tohoto jevu se označuje fibrilace síní pojmem absolutní arytmie. Rozhodujícím vyšetřením je EKG. Nejčastější komplikací fibrilace síní je možnost tepenné embolizace buď do mozkových nebo periferních tepen. Tato komplikace zdůvodňuje léčebnou snahu o převedení fibrilace na normální rytmus. Prvním opatřením po zjištění fibrilace síní je rychlé převedení komorové odpovědi na pomalejší rytmus.
5
Komorové předčasné stahy (komorová extrasystolie) Komorové předčasné stahy, běžně nazývané komorové extrasystoly se objevují při jinak normálním pravidelném sinusovém rytmu bezprostředně po komorové systole. Jejich potenciál zruší následující normální komorový stah a proto se postextrasystolická diastolická pauza prodlužuje. Diastolický objem levé komory se v této pauze zvětšuje a systola je proto silná, projeví se silným úderem na srdci i v periferním pulzu. Pacient ji vnímá jako „poskočení srdce“. Pokud jsou přítomny extrasystoly při infarktu myokardu nebo hypertenzi či jiné zjištěné vadě srdeční, je nutno je považovat za podezřelý jev poruchy a pokusit se je ovlivnit medikamentózně. V mnoha případech se objevují u lidí zcela zdravých, pak je nutno je považovat spíš za projev vegetativní a léčbu je možno směrovat na léky tlumící vegetativní rozladu. Fibrilace komor Jde o nekoordinované chvění myokardu komor, dostavující se náhle při závažných onemocněních srdce, nejčastěji v akutním stádiu infarktu myokardu. Může se však vyskytnout bez zjevné příčiny. Je nejčastější příčinou náhlé smrti. Srdeční sval není schopen vypudit krev z komory, krevní tlak je neměřitelný, pulz nehmatný. Mozek není zásoben krví a nedostaví-li se jeho zásobení krví do pěti minut, dochází k ireversibilní změně mozkových buněk s následnou mozkovou smrtí. Jedinou nadějí na oživení pacienta je okamžitá resuscitace oběhu a dýchání. Účinná zevní masáž srdce střídavě s dýcháním z úst do úst může odvrátit nenávratné poškození mozku. Proto uvedenou resuscitaci by měla ovládat velká část dospělého obyvatelstva. Časná lékařská pomoc spočívá v pokračování v resuscitaci do příjezdu Rychlé záchranné služby, jejichž vozy jsou vybaveny odpovídající technikou (mimo jiné možností trvalého monitorování postiženého, defibrilátory, stimulátory, dýchacími přístroji, přístroji k měření saturace kyslíkem i dostatečným množstvím kyslíkových bomb). Popis činnosti Monitor LVM 130 slouží k dlouhodobému sledování základních životních funkcí. Elektrokardiogram, kardiostimulace a respirace jsou snímány třemi monitorními elektrodami. Arteriální tlak je periodicky měřen sledováním pulsací v manžetě v rozmezí mezi systolickým a diastolickým tlakem. Kyslíková saturace je odvozena z transparence prstu pro červené světlo (přičemž transparence v proximální infra oblasti slouží jako vztažná). Ze snímaných veličin jsou odvozeny kvazistatické hodnoty (puls, systolický, diastolický a střední tlak, SpO2, tepová frekvence), detektován artefakt a odvozeny alarmy (bradykardie, tachykardie, apnoe, hypertenze, hypotenze, hypoxie). Alarm je indikován opticky a volitelně akusticky. Z korelace ekg s oxymetrickým pletysmogramem lze srovnáním údajů pulsu (z ekg) a tepové frekvence (z pletysmogramu) určit pulsový deficit (např. hemodynamickou neúčinnost extrasystol).
Monitor LVM 130 sleduje následující funkce: •
EKG s odvozením frekvence a s alarmy bradykardie a tachykardie
•
dechová křivka s odvozením dechové frekvence a s alarmem apnoe
•
oxymetrický pletysmogram s odvozením kyslíkové saturace a s alarmem hypoxie
•
oscilometricky snímaný arteriální tlak s periodickým měřením systolické, diastolické a střední hodnoty, ze které jsou odvozeny alarmy hypotenze a hypertenze
6
Příprava k provozu
a) Základem monitorování ekg, stimulace a respirace je elektrodový snímací systém. Rozmístění elektrod L, R, N (F) by mělo sledovat příslušnost k jednotlivým končetinám (L=levá ruka, R=pravá ruka, F=levá noha). b) Ke vstupu elektromanometru připojit manžetu, upevněnou na paži pacienta. c) Na prst pacienta (nehet nesmí být lakovaný) nasadit oxysensor a připojit jej ke vstupu oxymetru. Snímač oxymetru má být umístěn na prstu té ruky, na které je manžetou měřen tlak. Při nejvyšší frekvenci měření tlaku je v tomto uspořádání kontrolováno prokrvení končetiny.
Základní nastavení monitoru po zapnutí : jednokanálové ekg (po volbě 2. kanálu se zobrazí respirační křivka), rychlost záznamu 25 mm/s, na displeji puls (kardiotachometr).
Nejběžnější nastavení ovládacích prvků monitoru LVM 130 pro dospělého pacienta (pokud lékař neurčí jinak): -
svod : II
-
al.resp. : OFF (stlačeno)
-
freeze : nestlačeno
-
: OFF (stlačeno)
-
puls min = 40, puls max = 140
-
mean min = 70, mean max = 140
-
SpO2 min = 95
Na zadní straně přístroje nastavit přepínač maximálního přetlaku v manžetě do polohy „adult“ (dospělý).
V praktickém cvičení budete mít k dispozici •
monitor vitálních funkcí,
•
manžetu pro měření krevního tlaku,
•
EKG tester,
•
snímač oxymetru,
7
Obr. 1: Přední panel monitoru vitálních funkcí
Obr. 2: Zadní panel monitoru vitálních funkcí
8
Postup:
1. Zapněte kardiomonitor centrálním vypínačem na zadním panelu. Zapnutí je indikováno rozsvícením kontrolky na předním panelu. Podle požadavku na rozsah monitorování je možné zapnout příslušné díly pomocí provozních spínačů na předním panelu. Zapnutí je indikováno vlastní funkcí. Provozy jednotlivých dílů jsou funkčně nezávislé. (Zapínání dílů je podmíněno zapnutím hlavního spínače). 2. Zapněte monitor tlačítkem vlevo nahoře na předním panelu. Při zapnutí monitoru ekg-resp se po cca 15s na obrazovce objeví vodorovná linie signálu. 3. Na zadním panelu zvolte typ zobrazení „fix“ 4. Zapojte si EKG elektrody: L levá ruka –žlutá , R pravá ruka-červená, N- noha -zelená. 5. Regulátorem CH1 nastavte vhodnou velikost signálu. Nastavte amplitudu QRS komplexů cca 15 mm. Pokud to není možné ani ve svodu II (který má většinou největší QRS komplex), je nutno změnit polohu elektrod. 6. Vyzkoušejte funkci tlačítek „25/12“ (změna rychlosti signálu v mm/s) a „freeze“ na předním panelu 7. Do protokolu načrtněte tvar EKG křivky. 8. Změřte krevní tlak na a. brachialis pomocí automatizované tonometrie a vyhodnoťte odchylku při více opakovaných měření. 9. Zapněte blok pro měření tlaku (není-li již zapnut). Elektromanometr je funkčně samostatný. 10. Tlačítky SET lze nastavit časový interval (počet minut) do dalšího měření. Tlačítky „alarm“ aktivujte hlídání mezních stavů v manometru a oxymetru. 11. Interval mezi měřeními nastavte na 2 minuty. 12. Navlékněte manžetu (přiložte stříbrnou značkou orientovanou do loketní jamky). 13. Stiskněte tlačítko „Start/Stop“. 14. Zaznamenejte naměřené hodnoty ve třech následujících měřeních. 15. Všimněte si, že střední tlak („mean“) není aritmetickým průměrem systolického a diastolického tlaku. 16. Změřte kyslíkovou saturaci krve. 17. Zapněte blok pro měření tlaku (není-li již zapnut). 18. Vložte prst na snímače oxymetru (správná poloha je na něm naznačena). 19. Pro monitorování pletysmogramu musí být současně zapnuty bloky SpO2 i ekg-resp. 20. Zaznamenejte hodnotu kyslíkové saturace SpO2. 21. Sledujte průběh kyslíkové saturace v průběhu pulsu.
9
