EKG
Elektrokardiografie = EKG • snímaní elektrické aktivity srdečního svalu (změn el. napětí v čase – časoprostorová sumace elektrických dějů ze všech srdečních buněk současně) na povrchu těla • grafický záznam = elektrokardiogram • změny vznikají sumací el. projevů (elementárních el. polí) všech srdečních buněk • postupem vlny depolarizace vznikají z kardiomyocytů dipóly, kolem kterých vzniká el.pole (lze charakterizovat vektorem) • součet elementárních el. polí = výsledné el. pole – lze sumárně charakterizovat okamžitým vektorem el. pole • amplituda výchylky, naměřené v urč. svodu, závisí na velikosti okamžitého vektoru a jeho orientaci vůči tomuto svodu
Směr výchylky EKG – snímání šíření vlny depolarizace pozitivní kmit = vlna depolarizace jde ke snímající elektrodě negativní kmit = vlna depolarizace jde od snímající elektrody izoelektrická linie = všechny buňky buď depolarizované nebo repolarizované (netečou žádné proudy)
Převodní soustava srdeční, akční potenciál
AP v srdci - srdeční převodní systém • sinoatriální uzel (SA uzel) • internodální síňové spoje • atrioventrikulární uzel (AV uzel) • Hissův svazek • pravé a levé (přední a zadní fascikulus LTR) raménko Tawarovo) • Purkyňova vlákna
Iontové změny během AP - buňky pracovního myokardu (AP s rychlou depolarizací)
Iontové změny během AP - buňky převodního systému (SA a AV uzel; AP s pomalou depolarizací)
if – „funny current“, Na+ - channels iCa(T) – „transient“ Ca2+ channels iCa(L) – „long lasting“ Ca2+ channels
4 – spontánní diastolická depolarizace (KP méně negativní) 0 – proces depolarizace pomalejší (otevření specifických Ca2+ kanálů) chybí fáze částečné repolarizace a fáze plató
Svody v EKG
Přehled svodů užívaných v EKG 12 – ti svodové EKG: • 3 bipolární končetinové svody I, II, III • 3 unipolární zesílené svody aVR, aVL, aVF • 6 unipolárních hrudních svodů V1-6
tzv. Einthovenův trojúhelník proti Goldbergově svorce proti Wilsonově centrální svorce
I
-
+
aVR
aVL -
-
II
uzemnění
III
+
+ aVF
Schematické znázornění končetinových svodů I, II, III – bipolární aVR, aVL, aVF – zesílené unipolární
Umístění hrudních svodů
Hrudní svod
Poloha elektrody
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7
4. mezižebří, pravý okraj sterna 4. mezižebří, levý okraj sterna mezi svody V2 a V4 5. mezižebří, levá medioklavikulární čára Levá přední axilární čára Levá střední axilární čára Levá zadní axilární čára
Projekce svodů
Podstata jednotlivých vln a kmitů
EKG záznam, popis
EKG záznam posun papíru
rastr (mřížkování) papíru
Fyziologická křivka
CEJCH
rytmus akce frekvence sklon el. osy srdeční, přechodová zóna analýza jednotlivých vln a kmitů
Rytmus
Sinusový
60 – 90 / min
Junkční (nodální)
40 – 60 / min
Idioventrikulární
30 – 40 / min
Fibrilace síní Flutter síní
nejčastější patologické frekvence
Akce Pravidelná – QRS komplexy ve stejné vzdálenosti od sebe
Nepravidelná – různá vzdálenost QRS komplexů respirační arytmie Nejčastější patologie : fibrilace síní extrasystoly
Frekvence Normální
60 – 90
Tachykardie
90
Bradykardie
60
Elektrická osa srdeční vyjadřuje postupující síňovou a komorovou aktivaci (součet všech okamžitých vektorů, které tvoří příslušnou prostorovou depolarizační křivku) při standartním EKG vyšetření rozumíme srdeční osou směr šíření elektrické aktivity během depolarizace komor, čili určujeme osu komplexu QRS koreluje s anatomickými a eletrickými poměry srdce – hypertrofie a dilatace komor, bloky Tawarových ramének apod. vedou k vychýlení osy z normálního rozmezí norma -30° - +105°
posun doprava
posun doleva
Přechodová zóna
•
Přechodová zóna je hrudní svod, kde je přibližně stejná pozitivní a negativní výchylka QRS komplexu (QRS komplex je izodifázický)
Rotace proti směru hodinových ručiček
V1
• •
V2
V3 V4
Udává rotaci srdce v hrudníku v dlouhé ose Normální přechodová zóna je ve V3 – V4
V5 V6
•
•
>V4 znamená rotaci po směru hodinových ručiček
Pohled ze spodu Rotace po směru hodinových ručiček
Přechodová zóna
Analýza jednotlivých vln a kmitů Vlna P - 2,5 mm, 0,1 s, vždy negativní - aVR, též III a V1 - sinusový rytmus, negat v II → junkce
P pulmonale - vysoká a špičatá nad 2,5 mm P mitrale – široká, dvojvrcholová
Analýza jednotlivých vln a kmitů Interval PQ – izoelektrický, 0,12-0,2 s – změny s frekvencí prodloužení nad 0,2 s - AV blok 1. st.
QRS komplex – depolarizace komor voltážová kriteria (hypertrofie komor x obezita, výpotek) abnormální tvar (raménkové blokády, extrasystoly) patologické Q (infarkt myokardu)
Analýza jednotlivých vln a kmitů ST úsek – izoelektrický patologie – elevace, deprese
Analýza jednotlivých vln a kmitů Vlna T – repolarizace komor
koronární T
hyperkalémie
hypokalémie
Analýza jednotlivých vln a kmitů Interval QT – prodloužení: hypokalcémie hypokalémie
- zkrácení: hyperkalcémi hyperkalémie digitalis
Arytmie
Arytmie - poruchy srdečního rytmu • tachyarytmie – frekvence > 100/min • bradyarytmie – frekvence < 60/min Mechanismus vzniku arytmií 1. porucha tvorby impulsu 2. poruchy šíření impulsu 3. kombinace obou předchozích
reentry
Neúplná kompenzační pauza, (supraventrikulární arytmie)
Úplná kompenzační pauza (komorová extrasystola)
Nodální rytmus nejsou vlny P
Syndrom preexcitace WPW (Wolf-Parkinson-White) - síňokomorová tachykardie využívající přídatných drah PQ pod 0,12s, delta vlna (← předčasná aktivace komory)
Fibrilace síní Nepravidelná tvorba impulsů v síni 300-600/min (nižší frekvence – 220-350/min – flutter), chybí vlny P, nepravidelné fibrilační vlnky, mění tvar i vzdálenost Komorové komplexy nepravidelné (nepravidelný AV převod), R-R se mění
Flutter síní Pravidelná činnost síní 250-300/min Flutterové vlnky F- pilovité zuby
Komorové extrasystoly = předčasné ektopické stahy, které vznikají v převodním systému distálně od větvení Hissova svazku Komorový komplex má aberantní (široký, bizardní) tvar - nad 0,11s Úplná kompenzační pauza
Komorové extrasystoly - bigeminie Každý normální sinusový stah je následován jednou extrasystolou Typická pro intoxikaci digitalisem
Komorové extrasystoly - nakupené
Komorová tachykardie Sled 5 a více po sobě následujících extrasystol, 140-220/min Síně nezávislé
Fibrilace komor Chaotická elektrická aktivita Nepravidelné, deformované komorové komplexy, nelze rozeznat jednotlivé kmity Amplituda je různá, na počátku vysoká, pak se oplošťuje
AV blok 1. stupně PQ interval nad 0,2 Prodlouženo vedení, délka intervalu konstantní
AV blok 2. stupně Mobitz I (Wenckebachovy periody)
Charakteristické postupné prodlužování PQ intervalu až vypadne QRS, obecně n: (n-1)
AV blok 2. stupně Mobitz II Konstantní interval PQ s náhlým nepřevedením vzruchu na komory n:1
AV blok 3. stupně Síně a komory mají vlastní na sobě nezávislý rytmus PP konstantní (P též schovány v QRS), RR konstantní, vzdálenost PQ se mění (interval PQ v podstatě neexistuje) QRS aberantní
Blok pravého raménka Kompletní – QRS nad 0,12 Typické svody V1,2 Zdvojení kmitu R - tvar rSR‘, descendentní deprese ST, negativní T
Blok levého raménka Abnormální aktivace septa, zprava doleva, levá komora aktivována pravým tawarovým raménkem Kompletní QRS nad 0,12 s Typické svody I, aVL, V 5,6, descendentní deprese ST negat T
Hypertrofie
Hypertrofie pravé komory
• osa doprava • známky přetížení • blokáda raménka • P-pulmonale
Hypertrofie levé komory
Osa doleva Voltážová kritéria: Např. Sokolowův-Lyonův index S V1,2 +R V5,6 nad 35 mm, u mladých 45 mm Lewisův index R I + S III nad 25mm
Hypertrofie levé komory se známkami přetížení
Přetížení ← descendentní deprese ST a negativní T v I, aVL, V5 a V6
Ischemické změny
Ischemické změny, infarkt myokardu
Ischemické změny, infarkt myokardu
Dělení IM podle změn ST úseku STEMI „ST elevation MI“
NSTEMI „nonST elevation MI“
Subendokardiální ischémie (NSTEMI)
descendentní deprese ST delší než 0,08s, hlubší než 1 mm
Infarkt přední stěny (STEMI)
Pardeeho vlna (= vysoká elevace ST, která přímo přechází do vlny T) ve V2 V3
Infarkt non-Q
Non-Q (není patologický kmit Q), subendokardiální, Postihuje Inverze T (koronární T), deprese ST, V4
Q infarkt
Patologické Q: 0,04s a více, hlubší než 3mm, větší než 1/4 příslušného kmitu R Elevace ST negativní T
ST elevace při akutním infarktu myokardu spodní stěny
Pardeeho vlny
Kontralaterální ST deprese
Vývoj STEMI
