EKG z hlediska kontinuálního sledování pacienta Carlos F. Agudelo Leona Raušerová-Lexmaulová Klinika chorob psů a koček Fakulta veterinárního lékařství VFU-Brno 2011 Tato prezentace je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky.
kardiovaskulární monitoring
Stažlivost srdce (pumpa)
Tkáňová perfúze
Okyslování organismus Odstraňování CO2 a metabolity Transportace výživy Vyhřívání
kardiovaskulární monitoring
Změny v anestézie
kardiovaskulárním
aparátu
během
- Autonomní nervová funkce.
- Anestetické látky - Nociocepce.
Sledujeme
- Palpace periferního pulzu - Palpace hrudního úderu
Dost?
- Auskultace srdce - CRT a sliznice.
Možná ne….
Elektrokardiogram (EKG, elektrokardiografie, ECG)
Grafická reprezentace elektrických potenciálů srdce na povrchu těla organizmu během různých fázi srdečního cyklu. EKG nezhodnotí srdeční funkce a zároveň by se mělo sledovat krevní tlak a další parametry Elektromechanicka disociace (EMD)
Elektrokardiogram (EKG, elektrokardiografie, ECG)
EMD
Song L et al. Cardiopulmonary resuscitation in the mouse. Journal of Applied Physiology 2002:93:1222-1226
EKG
Monitoring EKG vs. diagnostický EKG
VS
Monitoring EKG - 3 vs. 6-10 svodový systému
Monitoring EKG -
Možnost alarmu Další sledování (krevní kapnografie, oxymetrie, atd.).
tlak,
Monitoring EKG
Elektrodový system 3 bipolární svody RA
LA
I = RA vs. LA (+)
LL
Elektrodový system 3 bipolární svody
RA
LA
I = RA vs. LA (+) II = RA vs. LL (+)
LL
Elektrodový system 3 bipolární svody
RA
LA
I = RA vs. LA (+)
II = RA vs. LL (+) III = LA vs. LL (+)
LL
Elektrodový system 3 bipolární svody
I = RA vs. LA (+)
RA
LA
II = RA vs. LL (+)
III = LA vs. LL (+) 3 zvětšení končetinové svody
aVR = (LA-LL) vs. RA(+)
LL
Elektrodový system 3 bipolární svody
RA
LA
I = RA vs. LA (+) II = RA vs. LL (+) III = LA vs. LL (+) 3 zvětšení končetinové svody
aVR = (LA-LL) vs. RA(+) LL aVL = (RA-LL) vs. LA(+)
Elektrodový system 3 bipolární svody
LA
RA
I = RA vs. LA (+) II = RA vs. LL (+) III = LA vs. LL (+) 3 zvětšení končetinové svody
aVR = (LA-LL) vs. RA(+) LL aVL = (RA-LL) vs. LA(+)
aVF = (RA-LA) vs. LL(+)
Elektrodový system 4 prekordiální svody
V10
Sternum CV5RL – rV2
CV6LU-V4 CV6LL-V2
Elektrodový systém 3 bipolární svody
RA
LA
I = RA vs. LA (+) II = RA vs. LL (+)
LL
Elektrodový systém Svod II.
Monitoring EKG -
Standardní sledování při prakticky jakékoliv anestézii.
Použití
Tepová frekvence
Arytmie
Defekty převodů impulzu
Myokardiální hypoxie-ischemie
Abnormality elektrolit
Funkce kardiostimulátorů
Elektrodový systém Obvyklé jsou 3 EKG elektrody Červená: pravá přední končetina. Žlutá: levá přední končetina Zelená: levá zadní končetina
Elektrodový systém Končetinové podávání
Elektrodový systém Elektrody lze připojit kdekoliv nebudou dělat překážky chirurgického zákroku. Není potřeba hluboký diagnostický účel
Elektrodový systém Prekordiální podávaní
Elektrodový systém *
EKG II svod
EKG
Převodní systém
EKG
Převodní systém
P
EKG
Převodní systém
PQ
EKG
Převodní systém
QRS
EKG
Převodní systém
T
EKG
Převodní systém
Artefakty
Nedostatečný kontakt
Artefakty
Dýchaní
Artefakty
Pohyb
Artefakty
interference cyklus 50/60 (elektrokauter, oxymetr)
Předoperační EKG
Známá kardiovaskulární choroba
Geriatrický pacient
Systemové onemocnění (abdominální patologie, respiráční onemocnění, selhání orgánů i.e. ledviny).
Medikace s vlivem na EKG (antiarytmika, antikonvulsiva, atd.)
Pacienti v riziku elektrolytických abnormalit
Předoperační EKG Jiné rytmy než sinusový jsou považovaný jako patologie
24-hod EKG je lepší ukazatel arytmie a změn segmentu ST
Zátěžový test – farmakologický test?
Během anéstezie Hypoxie Tepová frekvence Arytmie
Globální hypoxie - ischemie Ischemie „Kaplan et al. (Anesthesiology, 1976): 90% intraoperáční srdeční ischemie je potvrzená použitím vícenasobných svodů. Aspoň 2 svody by se měli souběžně sledovat.
-Prekordiální svody citlivější (CV6LU?) -kombinace svodů (např. II a V5) zlepší detekce změn v ST-T
Globální hypoxie - ischemie Hypoxie ST elevace (0.1mv)
ST depreze (0.2 mv)
Převracená vlna T
Rostoucí vlna T
Abnormalní Q
Globální hypoxie - ischemie Hypoxie
Arytmie - Ovlivňuje krevní výdej a tkaňová perfuze. - Incidence je častá, ale většina jsou nezhoubné
Arytmie Postup Před antiarytmikem… *Vyloučit možnost artefaktů, efekt anestézie (hyperkapnie, hypoxie) nebo chirurgie.
Arytmie -Úprava nutná kdy… a) Po korekci možné příčiny -hyperkapnie, hypoxie, nedostatečná anestézie, atd.
hypotenze,
b) Hemodynamická porucha. c) Kdy stav (arytmie) může pokročit do stavu ohrožujícího života
Arytmie -Primární Myokardiální manipulace/traumat Hypoxie-hyperkapnie Zvýšená hladina katecholaminů (i.e. bolest) Srdeční onemocnění
Elektrolitové nebo acidobazické poruchy
-Systemové onemocnění Abdomen Hrudník-dýchací cesty
Bradykardie
Může dojit k hypotenzi a asytole
Příčiny
- Anestézie (acepromazin, opiáty nebo alfa2-agonisty) -Předávkování -Jiná: hyperkalemie, zvýšená vagální stimulace, hypotermie, hypoxie, hypoglykemie, toxemie, hypotyreóza, srdeční selhání, zvýšený intrakraniální tlak -
Bradykardie Sinusová bradykardie
Sinoatriální blokáda
Bradykardie Junkční rytmus
Bradykardie AV blokády 1. st.
2. st.
Bradykardie AV blokády 2. st.
3. st.
Bradykardie Způsobená alfa2-agonisty (A-V blokády, sinusová arytmie, sinoatriální blokáda)
Velcí psi: < 45-50 tepů/min
Střední psi: < 50-60 tepů/min
malí psi: < 60-70 tepů/min
kočky: < 90-100 tepů/min
**častý nález **většina případů nepotřebuji řešení…ale
Bradykardie Hypotenze, organické selhání (hypoperfuze), metabolická acidóza -ketamin (0,5-1 mg/kg ž.hm. i.v.) Zvyšuje krevní výdej, tepovou frekvence a krevní tlak -Antagonizace Atipamezol: 0,5-2,5x dávky alfa2 agonisty s.c., i.v. Yohimbin: 0,05-0,1 mg/kg ž.hm. i.v. -Parasympatikolytika Glykopyrolát (0.01 mg/kg ž.hm. i.v) / atropin (0.02 to 0.04 mg/kg ž.hm. i.v.). Adrenalin (0.01 to 0.02 mg/kg ž.hm. i.v.).
Bradykardie
Nespojená s aplikaci alfa2-agonistů.
velcí psi: 60 tepů/min
střední psi: < 80 tepů/min
malí psi: 100 tepů/min
kočky: 120 tepů/min
Bradykardie
Nespojená s aplikaci alfa2-agonistů. snížit koncentraci inhalačních anestetik o 25%
zvýšit objem infúzí (psi: 20 ml/kg bolus, max. 80 ml/kg; kočky: 5 ml/kg bolus, max. 40 ml/kg během 15-ti minut).
glykopyrolát / atropin adrenalin (0.01 to 0.02 mg/kg ž.hm. i.v.)
Tachykardie Zvyšuje potřeba srdce (myokardialní hypoxie)
pro
Vznik jiných arytmii.
Hypotenze (snížená diastole).
Hypertenze (nociocepce).
kyslík
Tachyarrhythmias Sinusova tachykardie
Tachykardie Přičina
Nedostatečná anestézie/analgezie, hypoxie, hyperkapnie, hypotenze, léky jako atropin, ketamin, endogenní a exogenní katecholaminy, hypotermie, hypertermie.
velcí psi: > 160 tepů/min
malí psi: > 180 tepů/min
kočky: > 200 tepů/min
Tachykardie Řešení
-Chirurgická stimulace/bolest = přidání analgezie nebo zvýšit množství anestézie -Hypotenze (např. šokový stav nebo anemie) = zvýšit množství infuze (sympatikomimetiky?) / případně transfúze. -Hypoxie = zvýšit ventilace.
Tachykardie Sinusová tachykardie
*pohyb pacienta? Ano: -bolestivý zákrok (zvýšit anestézie / aplikace analgezie - lokální anestézie) -Technický problém
Tachykardie Sinusová tachykardie
pohyb pacienta?
Ne: -redukovat inhalační anestézie o 25%
-zvýšit množství infúze (psi: 20 ml/kg bolus, max. 80 ml/kg; kočky: 5 ml/kg bolus, max. 40 ml/kg). -sledovat krevní tlak a přítomnost VPK.
Supraventrikulární arytmie Supraventikulární extrasystoly vznikají v předsíní (APK).
Občasné APK nezpůsobují hemodynamickou instabilitu, proto se normálně neléčí
Ale…
Supraventrikulární arytmie APK
Atriální tachykardie
Supraventrikulární arytmie
APK mohou spustit tachykardie (někdy až 300/min)
Reakce na lehkou anestézii, sympatickou stimulaci, myokardiální trauma nebo ztrátu krevního objemu.
Řešení Všeobecně opatření (redukce anestézie, zvýšit infuze, ventilace, kontrola bolest, atd.)
blokátory vápníkových kanálů Verapamil: 0,05 mg/kg ž.hm. i.v. pomalu a zopakovat po 10-30 min. dle nálezu.
Supraventrikulární arytmie Atriální fibrilace
Supraventrikulární arytmie
Atriální fibrilace
AF se nemusí léčit při anestézii pokud je chronická a stabilní záležitost (tep cca. 120140/min) Spontánní AF
-digoxin: 0,001-0,002 mg/kg ž.hm. i.v. pomalu -blokátory vápníkových kanálů !!beta-blokátory!! - opaterně Esmolol: Bolusy 50-100 μg/kg až 500 μg/kg. Pokračovat 50-200 μg/kg/min v kont. infuzích
Ventrikulární arytmie
Ventrikulární předčasné komplexy (VPK)
Příčina Primární hyperkapnie, elektrolytové abnormality, endogenní a exogenní katecholaminy, myokardialní traumat, toxicita digoxinu, hypokalemie, hyperkalemie, inhalační anestetika, xylazin, tiopental (zvyšují citlivost ke katecholaminům), srdečním onemocněním (DCM, myokarditida), stimulace myokardu (katétry, hrudní drény),
Systémový onemocnění GDV, intrakraniální onemocnění, hypoxie, hypertenze
Ventrikulární arytmie Ventrikulární předčasné komplexy (VPK)
Ventrikulární arytmie VPK Řešení -Izolované VPK nepotřebují medikaci.
-Snížení koncentrace inhalačních anestetik o 25-50% -Zvýšit průtok kyslíku o 2 l/min. -Zvýšit objemu infúzí (psi: 20 ml/kg bolus, max. 80 ml/kg; kočky: 5 ml/kg bolus, během 15 minut, max. 40 ml/kg) -Kontrola analgezie a eventuálně řešit.
Ventrikulární arytmie VPK Lidokain psi: bolus 2-4 mg/kg ž.hm. i.v.; max. 8,8 mg/kg ž.hm. -
kočka: 0,15-0,25 mg/kg ž.hm. i.v. pomalu; max. 2 mg/kg ž.hm. Pokračovat: kontinuální infúze: psi: 25-75 µg/kg/min kočky: 10-20 µg/kg/min *bradykardie: zpomalit podání.
Ventrikulární tachykardie Komorová tachykardie
Ventrikulární tachykardie Přítomnost 4 VPK za sebou.
Musí se pacienta)
řešit!!!
(fibrilace
komor,
úhyn
Lidokain psi: bolus 2-4 mg/kg ž.hm. i.v.; max. 8,8 mg/kg ž.hm. -
kočka: 0,15-0,25 mg/kg ž.hm. i.v. pomalu; max. 2 mg/kg ž.hm.
Pokračovat v kontinuální infúzi jako ve případě VPK.
Fibrilace komor Chaotická elektrická aktivita srdce bez přítomnosti srdečního (mechanického) stahu
Terminální rytmus
Řešení. Defibrilace A- Defibrilator
B- Chemická defibrilace KCl: 1 mEq/kg i.v. + 0,6 mg/kg i.v. glukonátu vápenatého nebo 0,2 ml/kg i.v. CaCl2. C- Náraz do hrudníku
Fibrilace komor
Monitoring Interpretujte klinickou informaci, která je k dispozici abyste mohl poznat přítomné nebo budoucí nehodové nebo nepříznivé situace systému.
Není omezeno pro anestézii (změnit „klinickou informace“ za „informace systému“ aby se mohl používat např. u letounů nebo jaderních elektráren)
Dekuji za pozornost
