EINDRAPPORTAGE
Integrale preventie in Limburg De ontwikkeling, implementatie en evaluatie van de consultatiefunctie Centrum voor Gezond Leven
I.G.P. Hesen P.M.A. van Bilsen M.H.C. Bleijlevens J.P.H. Hamers J.M.G.A. Schols
Maastricht, januari 2011
Colofon
Auteurs I.G.P. Hesen, MSc Dr. P.M.A. van Bilsen Dr. M.H.C. Bleijlevens Prof. dr. J.P.H. Hamers Prof. dr. J.M.G.A. Schols
Correspondentie Universiteit Maastricht Faculty of Health Medicine and Life Sciences (FHML) t.a.v. Prof. dr. J.P.H. Hamers School for Public Health and Primary Care (CAPHRI) Department of Health Care and Nursing Science Postbus 616 6200 MD Maastricht
[email protected]
Inhoudsopgave SAMENVATTING .............................................................................................................................. 1 1. INLEIDING ..................................................................................................................................... 2 CONSULTATIEBUREAU VOOR OUDEREN .............................................................................................. 3 CENTRUM VOOR GEZOND LEVEN ........................................................................................................ 5 DOEL ONDERZOEK EN ONDERZOEKSVRAGEN ....................................................................................... 6 2. METHODEN VAN ONDERZOEK................................................................................................. 9 ONDERZOEKSDESIGN EN ONDERZOEKSPOPULATIE ............................................................................... 9 MEETINSTRUMENTEN ......................................................................................................................... 9 ANALYSE......................................................................................................................................... 10 3. FUNCTIE CENTRUM VOOR GEZOND LEVEN IN LIMBURG .............................................. 11 PLUSPUNT ....................................................................................................................................... 11 BUURTEN ........................................................................................................................................ 15 SAMENWIJZER ................................................................................................................................. 17 (G)OUD.......................................................................................................................................... 20 GEZOND LEVEN ............................................................................................................................... 24 FUNCTIONEREN VAN DE GEREALISEERDE CGL PROJECTEN IN LIMBURG ............................................. 27 4. KNELPUNTEN EN AANBEVELINGEN BIJ DE ONTWIKKELING........................................ 28 DOELSTELLING CGL PROJECTEN ...................................................................................................... 28 DOELGROEP EN DOELGROEPBENADERING ......................................................................................... 29 ORGANISATIE EN SAMENWERKING .................................................................................................... 30 FINANCIERING ................................................................................................................................. 33 WERKWIJZE CGL PROJECTEN ........................................................................................................... 34 WERKWIJZE VERWIJSFUNCTIE ........................................................................................................... 35 KNELPUNTEN EN AANBEVELINGEN ................................................................................................... 36 5. KENMERKEN DEELNEMERS AAN CONSULTATIEFUNCTIE CGL ................................... 38 DEELNEMERS BUURTEN, PLUSPUNT, SAMENWIJZER EN GEZOND LEVEN ............................................ 38 PROFIEL DEELNEMERS CGL PROJECTEN ............................................................................................ 52 6. VERSTREKTE ADVIEZEN EN VERWIJZINGEN.................................................................... 54 ADVIEZEN EN VERWIJZINGEN PLUSPUNT........................................................................................... 54 ADVIEZEN EN VERWIJZINGEN BUURTEN ............................................................................................ 57 ADVIEZEN EN VERWIJZINGEN SAMENWIJZER ..................................................................................... 58 PROFIEL ADVIEZEN .......................................................................................................................... 59 7. SAMENWERKINGSVERBANDEN............................................................................................. 61 SAMENWERKINGSVERBANDEN GEZOND LEVEN ................................................................................. 61 SAMENWERKINGSVERBANDEN PLUSPUNT ......................................................................................... 62 SAMENWERKINGSVERBANDEN BUURTEN .......................................................................................... 63 SAMENWERKINGSVERBANDEN SAMENWIJZER ................................................................................... 64 BELANGRIJKE SAMENWERKINGSVERBANDEN .................................................................................... 65 8. ERVARINGEN VAN DEELNEMERS.......................................................................................... 66 ERVARING DEELNEMERS PLUSPUNT EN GEZOND LEVEN .................................................................... 66 ERVARING DEELNEMERS BUURTEN EN SAMENWIJZER ....................................................................... 69 9. ERVARING PROJECTGROEPEN.............................................................................................. 71 ERVARING PROJECTGROEP PLUSPUNT ............................................................................................... 71 ERVARING PROJECTGROEP GEZOND LEVEN ....................................................................................... 75 ERVARING PROJECTGROEP BUURTEN ................................................................................................ 79 ERVARING PROJECTGROEP SAMENWIJZER ......................................................................................... 83 ERVARING MET HET FUNCTIONEREN VAN DE CGL PROJECTEN ........................................................... 87
10. DISCUSSIE, CONCLUSIE EN AANBEVELINGEN ................................................................. 89 INLEIDING........................................................................................................................................ 89 BELANGRIJKSTE BEVINDINGEN ......................................................................................................... 90 METHODOLOGISCHE REFLECTIE ........................................................................................................ 94 DISCUSSIE ....................................................................................................................................... 95 CONCLUSIE .................................................................................................................................... 100 AANBEVELINGEN ........................................................................................................................... 101 LITERATUUR................................................................................................................................. 104 BIJLAGE 1 SCREENINGSLIJST .................................................................................................. 106 BIJLAGE 2 DEELNEMERSKAART ............................................................................................. 130 BIJLAGE 3 VRAGENLIJST ERVARING DEELNEMER............................................................ 132 BIJLAGE 4 VERSTREKTE ADVIEZEN PLUSPUNT.................................................................. 136 BIJLAGE 5 VERWIJZINGEN PLUSPUNT .................................................................................. 141
Samenvatting Dit onderzoek betreft een evaluatie van de ontwikkeling en implementatie van Centra voor Gezond Leven (CGL) projecten in Limburg. De consultatiefunctie CGL wil integrale preventieve zorg aan ouderen bieden, zodat mensen zo gezond mogelijk oud worden en zolang mogelijk kunnen blijven deelnemen aan de samenleving. Het betreffen projecten in de gemeenten Gennep (Buurten), Peel en Maas (PlusPunt), Horst (Samenwijzer), Sittard (Gezond Leven), Maastricht en regio Parkstad Limburg ((G)OUD). De beschreven CGL projecten zijn zeer divers ten aanzien van onder andere de gekozen doelgroep, werkwijze, professionals en locatie. De ouderen die hebben deelgenomen aan de CGL projecten bleken relatief ‘gezond’ te zijn, waarbij beoogde risicogroepen ondervertegenwoordigd waren. Uit de ervaringen van de deelnemers en projectgroepen komt naar voren dat er tijdens de implementatie en het daadwerkelijk uitvoeren van de consultatiefunctie CGL een aantal min- en verbeterpunten waren. Desondanks zijn alle CGL projecten erin geslaagd om de eigen gekozen invulling tot uitvoer te brengen in de praktijk. De ervaringen van projectgroepen en deelnemers met de consultatiefunctie CGL waren overwegend positief. Op basis van de aangeleverde gegevens is het echter vooralsnog niet mogelijke om aan te tonen of de CGL projecten daadwerkelijk leiden tot concrete gezondheidswinst of toename van de kwaliteit van leven. Nader onderzoek is daarom noodzakelijk.
De Provincie Limburg wilde een proces op gang brengen dat zou leiden tot verbetering en verdere ontwikkeling van de integrale preventieve zorg voor ouderen in Limburg. Dit is gerealiseerd door de integrale aanpak van de CGL projecten, waarbij netwerken van samenwerkingspartners zijn gevormd. Hierbij is het belangrijk om duidelijke samenwerkingsafspraken te maken met de betrokken instanties en professionals ten aanzien van advisering, verwijzing en registratie. Verder is het bij de invulling van een consultatiefunctie CGL belangrijk om de CGL activiteiten als een periodieke vorm van zorg aan te bieden, om zodoende de gezondheidstoestand en het welzijn van ouderen longitudinaal te kunnen monitoren.
1
1. Inleiding De bevolking in Nederland ‘vergrijst’. De verwachting is dat in 2020 bijna een op de vijf personen 65 jaar of ouder zal zijn [1]. In Limburg gaat deze ontwikkeling van vergrijzing sneller dan op landelijk niveau. In 2025 heeft Limburg met 25% naar verwachting het grootste aandeel 65-plussers [2]. Door deze vergrijzing zal in de toekomst ook het aantal ziektegevallen, vooral van chronische aandoeningen, toenemen [1]. Deze toename is nog groter wanneer de effecten van een ongezonde leefstijl worden meegerekend [3, 4]. Deze ontwikkelingen leiden tot meer aandacht voor preventie van ongezond gedrag, fragiliteit en ziekten bij ouderen, zowel op internationaal, nationaal als provinciaal niveau [5, 6]. Uitgangspunt is dat ouderen zelf verantwoordelijk zijn voor een gezonde leefstijl, maar dat andere partijen waaronder de overheid gezond gedrag actief moeten stimuleren [7].
De aandacht voor preventie bij ouderen is nog relatief jong. De gedachte is lang geweest dat bij deze doelgroep geen gezondheidswinst en ook geen winst in het aantal levensjaren te behalen viel. Deze zienswijze is achterhaald, met name doordat de focus van preventiebeleid is veranderd, van voorkomen naar bevorderen. Het gaat nu niet langer meer om het winnen van levensjaren, maar over gezonde levensjaren [8]. Bovendien is aangetoond dat ook bij ouderen gezondheidswinst te behalen is [8, 9]. Zelfs op hoge leeftijd zou aanzienlijke gezondheidswinst te behalen zijn met gezondheidsbevordering en het volledig benutten van bestaande werkzame interventies. De voorbeelden van het opheffen van sociaal-economische verschillen ten aanzien van mensen die roken of overgewicht hebben, laten zien dat niet alleen het aantal ziektegevallen afneemt, maar dat ziekten ook worden uitgesteld tot hogere leeftijd. Daarnaast zou jaarlijks 10% van de circa 15.000 heupfracturen bij 65-plussers voorkomen kunnen worden, door landelijke implementatie van bewezen effectieve programma’s voor valpreventie [10]. Om dit te bereiken wordt ingezet op het vroegtijdig signaleren van ziekten en aandoeningen, het stimuleren van gezond gedrag en het voorkomen van verlies van levenskwaliteit en zelfredzaamheid [11]. Verder moet nagedacht worden over de wijze waarop preventieve maatregelen aan (een deel van) de populatie ouderen wordt aangeboden [9]. Op basis van de veranderingen die zich voordoen op sociaal, psychisch en lichamelijk gebied, is er binnen de groep ouderen (ouder dan 55 jaar) immers een grote diversiteit [12]. Daar waar senioren tussen de 55
2
en 64 jaar nog participeren in het arbeidsproces, kampen de 75 plussers veelal met beginnende gezondheidsklachten en beperkingen. Ouderen boven de 80 jaar hebben vaak al complexe gezondheidsproblemen door comorbiditeit [12].
Uit de tussenstand van het eerste preventieprogramma van ZonMw uit 2003 blijkt dat, na vijf jaar programmatische ontwikkeling van preventiewerk, preventie bij ouderen loont [13]. Zo leiden diverse preventieprojecten gericht op vroegtijdige opsporing van ziekten (bijv. hart- en vaatziekten, diabetes, dementie, kanker, osteoporose) en goede behandeling tot gezondheidswinst en neemt de kwaliteit van leven veelal toe [13]. Duidelijk is dat gezonder eten en valpreventie leiden tot een betere gezondheid en hogere levenskwaliteit [13, 14]. De nota Ouderenbeleid in het perspectief van de vergrijzing [5], besteedt aandacht aan preventiemaatregelen voor ouderen. De gepresenteerde maatregelen hebben betrekking op bewegen en sport, voeding en valpreventie,
en
er
is
aandacht
voor
vroegsignalering
door
middel
van
consultatiebureaus voor ouderen [5]. Aan het vroeg signaleren van geriatrische aandoeningen
en
sociale
omstandigheden
die
kunnen
leiden
tot
ernstig
gezondheidsverlies of vormen van sociaal isolement wordt groot belang gehecht. Sinds 2000 zijn verschillende initiatieven ontstaan die onder de noemer ‘consultatiebureau’ voor ouderen kunnen worden gevat [15]. Het kabinet wil onderzoeken of dergelijke consultatiebureaus eraan bijdragen dat ouderen langer gezond blijven [5].
Consultatiebureau voor Ouderen Consultatiebureaus voor ouderen zijn relatief nieuw in Nederland en volop in ontwikkeling. Sinds begin 2000 zijn op allerlei plaatsen in het land consultatiebureaus voor ouderen ontstaan [15]. Eind 2005 waren er 15 consultatiebureaus voor ouderen bekend [16] en naar schatting is dit aantal inmiddels gegroeid naar meer dan vijftig [1618]. Ter voorkoming van wildgroei is daarom een Landelijk Platform Consultatiebureau voor ouderen opgericht. Door de activiteiten van het Platform is meer zicht ontstaan over hoe consultatiebureaus in de praktijk vorm krijgen, welke instrumenten beschikbaar zijn en waar consultatiebureaus in Nederland gevestigd zijn [17, 19]. Het Platform benadrukt echter het belang van nader wetenschappelijk onderzoek naar de opzet en uitkomsten van consultatiebureaus.
3
Daarnaast pleit de Themacommissie Ouderenbeleid Tweede Kamer in haar rapport Lang zullen we leven [20] voor het opstarten van consultatiebureaus en hebben de Provinciale Staten van Limburg in een motie vastgesteld, gemeenten te stimuleren om ‘consultatiebureaus voor ouderen’ in te richten. Naar aanleiding hiervan heeft het Kenniscentrum Ouderen van Vilans in opdracht van de Provincie Limburg, begin 2007, het Limburgs model voor deze consultatiefunctie ontwikkeld [16]. Dit model, dat wordt gedragen door een verscheidenheid aan partijen uit het veld, dient als handreiking voor de verdere uitwerking en feitelijke inrichting van Consultatiebureaus voor Ouderen in Limburg. Uit de gesprekken met het veld is echter gebleken dat de naam “consultatiebureaus voor ouderen” niet de voorkeur heeft vanwege negatieve associaties met betutteling. Vandaar dat is gekozen voor de naam “Centrum voor Gezond Leven (CGL)”. Deze naam zou meer laagdrempelig zijn en beter passen bij de levensloopgerichte benadering [16].
Een consultatiefunctie CGL biedt mensen de mogelijkheid verschillende aspecten van gezondheid te laten controleren en zich te laten adviseren over hun gezondheid en een gezonde levensstijl. Door vroegtijdige opsporing, signalering, advisering, voorlichting en eventueel verwijzing, wordt op systematische wijze, integrale preventieve zorg aan ouderen geboden. Zo wordt bevorderd dat mensen zo gezond mogelijk oud worden en kunnen blijven deelnemen aan de samenleving. Het is de bedoeling dat daarbij wijkgericht wordt gewerkt en dat de functie een plaats krijgt in de wijk. Bij voorkeur daar, waar voorzieningen op het gebied van gezondheid, zorg en welzijn al met elkaar samenwerken. De functie is dan ook geen nieuwe losstaande voorziening, maar moet ingebed worden in het bestaande aanbod.
Gezond oud worden is éxtra belangrijk voor Limburg omdat deze provincie, eerder dan in andere delen van Nederland, te maken heeft met vergrijzing en ontgroening in combinatie met krimp [2]. De Provincie Limburg heeft eind 2007 en medio 2008 in totaal ruim €500.000,00 subsidie beschikbaar gesteld voor zes projecten gericht op de realisatie van deze consultatiefunctie voor ouderen: Centrum voor Gezond Leven. Het betreffen projecten in de gemeenten Gennep, Horst, Peel en Maas, Sittard, Maastricht en in de regio Parkstad Limburg.
4
Naast de subsidiëring van de genoemde projecten, heeft de Provincie ook geld ter beschikking gesteld voor onderzoek. Deze evaluatie is gericht op de fase vanaf de ontwikkeling en implementatie tot enige tijd van feitelijk functioneren, met het oog op effectiviteit, bijstelling en verbetering van de projecten alsmede ter stimulering van nieuwe projecten gericht op de consultatiefunctie. Het onderhavige onderzoek is uitgevoerd door de Universiteit Maastricht.
Centrum voor Gezond Leven Een Centrum voor Gezond Leven (CGL) is een plaats (fysiek, ambulant, virtueel) waar laagdrempelige, integrale en periodieke preventieve zorg voor ouderen wordt aangeboden op basis van "het model voor de functie van het consultatiebureau voor ouderen in Limburg" [16]. De consultatiefunctie CGL wordt gekenmerkt door Klantgerichte, Laagdrempelige, Integrale en Periodieke Preventieve Zorg voor Ouderen (K-LIPPZO). Deze begrippen worden nader gedefinieerd.
Klantgericht: in een contact van ongeveer één uur, heeft de consulent voldoende tijd om met de klant te spreken over vragen met betrekking tot gezond oud worden. De klant krijgt vervolgens advies-op-maat; Laagdrempelig: het consult wordt dichtbij ouderen aangeboden in een prettige, gemakkelijk toegankelijke omgeving; Integrale aanpak: gezien de verwevenheid bij ouderen van sociaal, fysiek, emotioneel, psychologisch en cognitief functioneren, is een integrale benadering essentieel. Dit betekent dat er zowel aandacht moet zijn voor risicofactoren op het fysieke, psychische en sociale vlak als voor de wisselwerking met de directe omgeving en hulpbronnen die ouderen al dan niet ter beschikking hebben (vervoer, wonen, inkomen, sociaal netwerk, mantelzorg, zelfzorgvermogen en mobiliteit). Deze integrale of multidimensionale aanpak contrasteert met unidimensionale of thematische (bijv. valpreventie) of ziektespecifieke interventies (bijv. diabetes); Periodiek: om ouderen zo goed mogelijk te adviseren over gezond en actief ouder worden en gedragsverandering te stimuleren, is een systematische of periodieke vorm van preventie nodig. Door deze periodiciteit kan de gezondheid gevolgd worden en nagegaan worden of ouderen de adviezen opvolgen.
5
Preventie: kernfuncties zijn primaire preventie (gezondheidsbevordering en activering) en secundaire preventie (screening op factoren die een belemmering vormen voor actief en gezond ouder worden). Hierbij wordt alleen geadviseerd en niet behandeld. Zorg: bij gebleken risico wordt geadviseerd over gezond gedrag en/of verwezen naar welzijns- en zorgvoorzieningen. Ouderen: bestemd voor ouderen van 55 jaar en ouder. Samenvattend gaat het bij de consultatiefunctie CGL om preventie op maat vanuit een integrale benadering, ingebed in het bestaande aanbod van zorg en voorzieningen op het terrein van wonen, welzijn en zorg. Kenmerkend hierbij is de positieve insteek: de consultatiefunctie CGL wil zoveel mogelijk gebruik maken van de mogelijkheden van ouderen zelf om gezond oud te worden en hen daartoe stimuleren door mogelijke risico’s vroegtijdig te signaleren. Afhankelijk van onder andere regionale voorkeur, bestaand
aanbod,
beschikbaarheid
en
locatie,
kan
de
manier
waarop
de
consultatiefunctie CGL wordt uitgewerkt en ingericht per project verschillen.
Doel onderzoek en onderzoeksvragen De Provincie Limburg hecht er belang aan dat de projecten gericht op de realisatie van de consultatiefunctie, wetenschappelijk geëvalueerd worden. Dit evaluatieonderzoek loopt parallel aan de ontwikkeling en implementatie van enkele representatieve projecten. Conform de opdracht van de Provincie moet het onderzoek resulteren in: 1. concrete aanbevelingen voor projecten gericht op de consultatiefunctie CGL ten aanzien van doelgroep, werkwijze, organisatie en financiering gebaseerd op integrale preventie-initiatieven in binnen- en buitenland; 2. wetenschappelijke evaluatie van de implementatie, haalbaarheid en effectiviteit van enkele projecten gericht op de consultatiefunctie CGL in Limburg. Het onderzoek bestaat uit 2 fasen: 1. een oriëntatie- en ontwikkelfase en 2. een procesen evaluatiefase, waarbij fase 1 nodig is voor een succesvol vervolgtraject in fase 2.
Oriëntatie- en ontwikkelfase Deze fase brengt in kaart wat in binnen- en buitenland over integrale preventie bekend is (o.a. soorten initiatieven, risicogroepen, inbedding in de zorgstructuur, evidencebased interventies, uitkomstmaten). Verder is in deze fase vorm gegeven aan de consultatiefunctie CGL, waar verkregen inzichten uit de literatuur (bijv. werkbare
6
screeningsmethodieken en interventies) maar ook uit eerder onderzoek (bijv. ‘bronnenmodel’ waarbij aspecten als de sociale context, wonen en vervoer in relatie wordt gebracht met behoefte aan ondersteuning [21]) als uitgangspunt dienden.
Proces- en evaluatiefase Deze fase beschrijft en evalueert enkele projecten gericht op de consultatiefunctie CGL in Limburg met aandacht voor de concrete invulling (wie doet, wat, wanneer), haalbaarheid en gevolgen op zorggebruik, gedragsverandering, gezondheidsbeleving, kwaliteit van leven en autonomie, in een longitudinaal onderzoek.
Uit de twee fasen zijn de volgende onderzoeksvragen afgeleid: 1. Welke integrale preventie-initiatieven voor ouderen zijn er in binnen- en buitenland, en hoe wordt hieraan invulling gegeven ten aanzien van doelgroep, werkwijze, organisatie en financiering? 2. Welke screeningsmethodieken ten behoeve van een preventief consult zijn beschikbaar waarbij naast een ziektespecifieke focus expliciet aandacht is voor de sociale context en aanwezigheid van hulpbronnen? 3. Welke concrete aanbevelingen kunnen worden gegeven aan projecten gericht op de realisatie van de consultatiefunctie CGL ten aanzien van doelgroep, werkwijze, organisatie en financiering op basis van de bevindingen bij vraag 1 en 2? 4. Hoe functioneren de projecten in Limburg die de consultatiefunctie CGL gerealiseerd hebben ten aanzien van doelgroep, werkwijze, organisatie en financiering? 5. Welke knelpunten hebben de betrokken projectleiders en anderen, ervaren bij de ontwikkeling van de consultatiefunctie CGL? 6. Welke aanbevelingen kunnen worden gedaan, op basis van ervaren knelpunten bij de ontwikkeling van de consultatiefunctie CGL? 7. Wat zijn de kenmerken (o.a. leeftijd, gezondheid, zorggebruik, mate van autonomie, sociale participatie, woonsituatie en kwaliteit van leven) van de ouderen die gebruik maken van het preventief zorgaanbod van de consultatiefunctie CGL? 8. Welke adviezen en verwijzingen zijn gegeven aan de deelnemende ouderen op basis van het preventief zorgaanbod van de consultatiefunctie CGL? 9. Leidt de consultatiefunctie CGL tot vernieuwing of optimalisering van samenwerkingsverbanden? 10. Wat zijn de ervaringen van betrokkenen (ouderen, consulent(en) en direct betrokken partijen) met het preventief zorgaanbod van de consultatiefunctie CGL?
7
De antwoorden op de eerste vier onderzoeksvragen zijn beschreven in de tussenrapportage ter afronding van fase 1 in februari 2009 [22]. Door wijzigingen in het functioneren van de CGL projecten in Limburg, is de beantwoording van onderzoeksvraag 4 ook in de eindrapportage opgenomen. De eindrapportage geeft antwoord op onderzoeksvragen 4 tot en met 10.
Bovenstaande vragen wijken gedeeltelijk af van de onderzoeksvragen zoals beschreven in de oorspronkelijke onderzoeksopzet. Door vertraging in de ontwikkeling en implementatie van diverse initiatieven ter realisatie van de consultatiefunctie, afstemmingsproblemen tussen het onderzoek en de concrete uitvoering van de zorgvernieuwing en tussentijdse bijstelling van de zorgvernieuwingaanpak, bleek het niet realistisch een longitudinaal cohort samen te stellen. De doelstelling om effecten na één jaar te meten is in overleg met de Provincie Limburg komen te vervallen. Het vertraagde ontwikkelingstraject van de consultatiefunctie was voor de Provincie en projectleiders aanleiding om systematisch na te gaan welke factoren in dit ontwikkeltraject een bepalende rol spelen en welke aanbevelingen hieruit volgen voor initiatiefnemers die in de toekomst een consultatiefunctie willen starten. Dit resulteerde in twee nieuwe onderzoeksvragen (onderzoeksvraag 5 en 6). Daarnaast betrof een van de onderzoeksvragen hoe en in welke mate de gegeven adviezen en verwijzingen op basis van het preventief zorgaanbod door ouderen wordt opgevolgd. De bedoeling was de respondenten na 3 maanden een schriftelijke vragenlijst hierover toe te sturen. Deze methode bleek echter niet haalbaar. Ten eerste omdat een vervolgcontact niet was voorzien door de CGL projecten, adviezen niet zijn geregistreerd of omdat nog een vragenlijst, naast de vragenlijsten over de kenmerken van de ouderen en de ervaring van de ouderen, als te belastend werd ervaren. Omwille van deze redenen is de betreffende onderzoeksvraag geherformuleerd (onderzoeksvraag 8). Verder is de onderzoeksvraag gericht op de vraag of door de gegeven adviezen vernieuwing of optimalisering van het aanbod
wat
betreft
samenwerkingsverbanden
of
producten
was
ontstaan,
geherformuleerd (onderzoeksvraag 9). Het was niet haalbaar om de gevolgen van mogelijke adviezen in kaart te brengen, omdat de adviezen op beperkte schaal zijn geregistreerd en vervolgens niet in kaart is gebracht wat de ouderen met de adviezen hebben gedaan.
8
2. Methoden van onderzoek Onderzoeksdesign en onderzoekspopulatie Het onderzoek naar de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van de CGL projecten kan het beste getypeerd worden als een evaluatief beschrijvend onderzoek. De onderzoekspopulatie bestaat uit betrokkenen van de vijf CGL projecten. Hierbij zijn enerzijds projectgroepen en welzijns- en zorgvoorzieningen betrokken en anderzijds de deelnemende ouderen. De inclusiecriteria voor de deelnemende ouderen zijn door de CGL projecten bepaald aan de hand van een zelf gekozen doelgroep. Dit geldt ook voor de samenstelling van de projectgroep en betrokken welzijns- en zorgvoorzieningen.
Meetinstrumenten Tabel 2.1 laat de aspecten van het onderzoek zien die zijn geëvalueerd en de methoden die daarbij zijn gebruikt. Om de projecten in kaart te brengen (onderzoeksvraag 4) is door
de
onderzoekers
actief
geparticipeerd
in
provinciale
en
regionale
overlegverbanden en zijn projectplannen en rapportages van de projecten bestudeerd. Daarnaast hebben de onderzoekers tijdens het provinciaal overlegverband, waaraan de Provincie Limburg en de projectleiders van de CGL projecten deelnemen, besproken welke factoren in het ontwikkeltraject een bepalende rol spelen en de hieruit vloeiende aanbevelingen die beginnende initiatieven kunnen ondersteunen bij het identificeren en eventueel ondervangen van knelpunten (onderzoeksvraag 5 en 6). Verder hebben de deelnemende ouderen een vragenlijst ingevuld. Door middel van deze vragenlijst zijn de kenmerken van de ouderen die gebruik maken van het preventief zorgaanbod van de CGL projecten geïnventariseerd (onderzoeksvraag 7). In bijlage 1 is de vragenlijst opgenomen. Vervolgens
hebben de medewerkers van de CGL projecten een
deelnemerskaart ingevuld. Met deze deelnemerskaart is in beeld gebracht welke adviezen en verwijzingen de medewerkers hebben gegeven aan de deelnemers (onderzoeksvraag 8). Deze deelnemerskaart is opgenomen in bijlage 2. Daarnaast zijn groepsinterviews
uitgevoerd
teneinde
de
opzet,
ontwikkeling
en
samenwerkingsverbanden van de initiatieven te evalueren en daarmee de ervaringen van betrokkenen in kaart te brengen (onderzoeksvraag 9 en 10) Ten slotte zijn de deelnemende ouderen gevraagd een vragenlijst in te vullen over hun ervaring met de consultatiefunctie CGL (onderzoeksvraag 10). In bijlage 3 is deze vragenlijst opgenomen.
9
Tabel 2.1 Meetinstrumenten Onderzoeksvragen Functioneren van de projecten
D
O
x
x
Knelpunten bij de ontwikkeling
x
Aanbevelingen voor de ontwikkeling
x
Kenmerken van de deelnemers
x
Adviezen en verwijzingen
x
Samenwerkingsverbanden
x
V1
De
G
V2
x x x
Ervaringen van betrokkenen
x x
x
D = documenten, zoals projectplannen en rapportages; O = provinciale en regionale overlegverbanden; V1 = vragenlijst kenmerken ouderen; De = deelnemerskaart; G = groepsinterviews; V2 = vragenlijst ervaring deelnemers
Analyse Kwantitatieve data (vragenlijst kenmerken ouderen, deelnemerskaart, vragenlijst ervaring deelnemers) zijn geanalyseerd door het bepalen van de frequentieverdeling, gepresenteerd met gemiddelde en de standaarddeviatie (SD).
Kwalitatieve
data
(documenten,
overlegverbanden,
groepsinterviews)
zijn
geclassificeerd in categorieën, gebaseerd op de inhoud van de gegeven antwoorden. Ter validatie van de verzamelde informatie (overlegverbanden, groepsinterviews) is gebruik gemaakt van de onderzoeksmethodiek ‘respondent validatie’ (member check). De deelnemers aan de overleggen en de groepsinterviews zijn gevraagd te reageren op de gerapporteerde bevindingen.
10
3. Functie Centrum voor Gezond Leven in Limburg De projecten voor een Centrum voor Gezond Leven (CGL) hebben vorm gekregen in Gennep (Buurten), Peel en Maas (PlusPunt), Horst (Samenwijzer), Sittard (Leef), en Maastricht en regio Parkstad Limburg ((G)OUD). Uitgangspunt van de projecten is het Limburgs model voor de consultatiefunctie zoals beschreven door Vilans [16]. Verder heeft de Provincie Limburg geen bepalende voorwaarden gesteld aan vorm en uitvoering. Hiervoor is gekozen om de initiatiefnemers afhankelijk van lokale en regionale omstandigheden ruimte te geven om een eigen variant van de consultatiefunctie CGL te ontwikkelen. In de volgende paragrafen worden de initiatieven kort beschreven conform onderstaand format (zie Tabel 3.1).
Tabel 3.1 Beschrijving projecten Aanleiding / reden Initiatiefnemers (bijv. Gemeente, GGD, huisartsen, thuiszorgorganisatie) Doelstelling consultatiefunctie CGL (zoals beschreven in projectplan) Doelgroep en argumentatie voor deze keuze Bereik en werving Informatie en PR
Werkwijze tijdens consult Locatie & Accommodatie Personele inzet Organisatie en samenwerking Kosten Financiering Looptijd Evaluatie van projecten Contactpersoon en website
PlusPunt In juni 2008 heeft de Provincie Limburg de project- en subsidieaanvraag voor PlusPunt toegekend. In een relatief kort tijdsbestek is de consultatiefunctie van PlusPunt door een projectgroep gerealiseerd in drie dorpen van de gemeente Peel en Maas 1 (Grashoek, Helden en Panningen). Bij de voorbereiding is gebruik gemaakt van de bestaande netwerkstructuur van professionals en vrijwilligers. Deze netwerkstructuur is de afgelopen jaren in de regio Peel en Maas vanuit leefbaarheid en Leven in het Dorp (wonen, welzijn en zorg) opgebouwd. Het project Leven in het Dorp omvat vele grote en kleine deelprojecten. Het doel is te komen tot een samenhangend aanbod van allerlei woon-, zorg- en welzijnsproducten. Om dit vorm te geven zijn in alle kernen zogenaamde kernteams actief.
1
Op 1 januari 2010 zijn de gemeenten Helden, Kessel, Maasbree en Meijel gefuseerd. De naam van de nieuwe gemeente is Peel en Maas.
11
Tijdens de voorbereidingsfase heeft PlusPunt een publiekscampagne uitgewerkt met een herkenbare stijl en logo:
Eind november zijn de eerste 200 uitnodigingen verstuurd aan de ouderen en op 5 januari 2009 is het eerste consult door de Geriatrisch Verpleegkundige (GV) van PlusPunt afgenomen. In november 2009 is het project tijdelijk stilgelegd in verband met vertrek van de GV. Dit moment is aangegrepen om een ‘nieuwe’ insteek van PlusPunt te formuleren op basis van de resultaten uit de tussenevaluatie. Uit deze evaluatie was naar voren gekomen dat de ouderen vooral met een gezondheidsdoel naar PlusPunt kwamen, terwijl PlusPunt een bredere toepassing nastreeft waarbij ook een sociaalmaatschappelijke insteek belangrijk is. Op basis van deze constatering heeft de vernieuwde werkwijze vorm gekregen door het aanhaken van het project bij de stichting Vorkmeer, een welzijnsstichting werkzaam in de gemeente Peel en Maas en Nederweert. Vorkmeer is onderdeel van de stichting Wegwijzer Noord en Midden Limburg, een welzijnsstichting voor hulp of vragen over wonen, welzijn, zorg en inkomen. De nieuwe insteek is een meer persoonlijke benadering van ouderen in een kwetsbare positie en van allochtonen. In februari 2010 is met de vernieuwde werkwijze gestart in Panningen en Helden. Door deze ontwikkeling bestaat de pilotperiode van PlusPunt uit twee fases. Fase 1 binnen de pilotperiode is uitgevoerd in 2009. De vernieuwde werkwijze toegepast in de periode februari tot en met april 2010 wordt aangeduid als fase 2. In kader 3.1 volgt een gedetailleerde beschrijving van het project zoals die in PlusPunt vorm heeft gekregen.
Kader 3.1. PlusPunt Aanleiding / reden. Gelet op de demografische ontwikkeling in Limburg van vergrijzing en ontgroening was de inzet op het voorkómen van het beroep doen op zorg essentieel. Zo neemt in de gemeente Peel en Maas het aandeel 55-plussers in 20 jaar toe van 28% in 2008 naar ca. 43% rond 2030. PlusPunt paste goed binnen de principes en uitgangspunten die de gemeente samen met maatschappelijke partners heeft geformuleerd op gebied van Leefbaarheid, Wonen-Welzijn-Zorg (WWZ) en de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo) en in de provinciale en landelijke pilot Leven in het Dorp in het bijzonder. Daarnaast was het een stimulans om het netwerk binnen de nulde- en eerstelijnszorg op te bouwen en te versterken. In afstemming met de tweedelijnszorg, de AWBZ-zorg, welzijn en de dienstverlening vanuit de Wmo, zodat een samenhangend netwerk
12
van (para)medische en niet-medische zorg ontstaat. Vroeger was het vanzelfsprekend dat ieder dorp zijn eigen dokter had. Langzamerhand is deze functie, net als vele andere voorzieningen, uit de kleinste kernen verdwenen en verhuist naar de grotere kernen. Zo ook in de gemeente Peel en Maas. Senioren hebben dit als een groot gemis ervaren en hebben dit ook duidelijk gecommuniceerd naar de gemeente. PlusPunt bracht weer een stukje zorg en begeleiding naar de klant toe. Initiatiefnemers. De initiatiefnemers waren de gemeente Helden (vanaf 2010 gemeente Peel en Maas), huisartsen van Pantaleon Medisch Centrum, Welzijnsinstelling Vorkmeer en leden van de Kernteams WWZ in Grashoek, Helden en Panningen. Doelstelling. De doelstelling van PlusPunt was het realiseren van een consultatiefunctie CGL in Peel en Maas: - waarin vanaf 1 januari 2009 55-plussers uit Grashoek, Helden en Panningen gebruik konden maken van een preventieve consultatiefunctie in hun eigen dorp; - waarbij de senior centraal stond en in een consult van één uur een advies op maat kreeg over gezond, actief ouder worden en over de stappen die hij/zij kon nemen en welke hulpbronnen hij/zij daarvoor kan aanspreken; - waardoor de senior in staat werd gesteld om de kwaliteit van leven te bevorderen en om zolang mogelijk de grip en stuurkracht (regie) en autonomie op het leven te behouden, in de vertrouwde omgeving te blijven leven en deel te blijven nemen aan de samenleving; - waarbij de senior werd gemotiveerd om risico’s zelf aan te pakken en de eigen verantwoordelijkheid te blijven nemen. Doelgroep. De doelgroep bestond uit 55-plussers uit Grashoek, Helden en Panningen met speciale aandacht voor allochtonen in samenwerking met het Allochtonenplatform Helden. Bereik en werving. Het aantal personen dat iedere maand is aangeschreven voor een consult varieert. Elke maand is opnieuw het aantal te verzenden uitnodigingen bepaald, rekeninghoudend met de al reeds ingeplande consulten. In november 2008 zijn de eerste 200 55-plussers steekproefsgewijs geselecteerd en de persoonlijke uitnodigingen voor PlusPunt verzonden. In april 2009 hadden alle 55-plussers woonachtig in Grashoek een uitnodiging voor PlusPunt ontvangen. De 55-plussers uit Grashoek waarvan geen ingevulde antwoordkaart retour is gekomen, hebben een tweede uitnodiging ontvangen ter herinnering. In Helden en Panningen wonen een groter aantal 55-plussers. In deze kernen is doorgaans tussen de 80 en 100 uitnodigingen per maand verzonden. De aanpak was als volgt: bij de uitnodiging zat de folder van PlusPunt ter informatie ingesloten. Tevens werd met de uitnodiging een antwoordkaart en antwoordenvelop meegezonden. Op de antwoordkaart kon de ontvanger invullen of er wel of geen interesse is voor een bezoek aan PlusPunt. In de uitnodiging stond het verzoek om de ingevulde antwoordkaart retour te sturen. Er is bewust voor gekozen om de folder die is gemaakt in de voorbereiding van het project ook in fase 2 met de uitnodiging mee te sturen, dit omdat de folder een goed beeld geeft van de inhoud van het consult. Met behulp van een briefje bij de folder is de lezer erop geattendeerd dat er wijzigingen zijn binnen PlusPunt en daarom niet alle informatie in de folder klopt. Informatie en PR. Tijdens de voorbereidingsfase is een publiekscampagne uitgewerkt. De campagne bestond uit informatiebijeenkomsten op locatie, persberichten, een korte film, een folder en individueel gerichte communicatie-uitingen. De communicatiemedewerker van de gemeente heeft samen met de GV van PlusPunt en de projectondersteuner van Vorkmeer de communicatiemiddelen uitgewerkt. Verder zijn de senioren zelf hierbij betrokken. De doorstart
13
van PlusPunt binnen de pilotperiode is bekend gemaakt middels een artikel in het lokale weekblad. Tevens is dit artikel geplaatst op de websites van de initiatiefnemende partijen. In het artikel werden de twee nieuwe consulenten van PlusPunt voorgesteld en stond beschreven wat PlusPunt is en hoe het werkt. Werkwijze. De werkwijze van het consult bestond uit: - multi-dimensionale screening op risicofactoren aan de hand van een vragenlijst (fysieke gezondheid, leefstijl, sociaal, psychisch en cognitief functioneren (zie bijlage 1)); - enkele diagnostische testen (meten van de bloeddruk, bloedsuiker en gewicht); - advies op maat op het brede terrein van wonen, welzijn en zorg; - verwijzingen voor additionele diagnostiek, onderzoek en of behandeling. Om de senior zo min mogelijk te belasten, regelde de consulent wat betreft de verwijzingen naar Pantaleon Medisch Centrum een “one-stop-traject”. Daarbij werden de verschillende onderzoeken na elkaar afgewerkt. Binnen het Pantaleon Medisch Centrum zijn verschillende zorgaanbieders werkzaam waaronder huisartsen, praktijkondersteuners en een diagnostisch centrum. De consulent kon de senior natuurlijk ook doorverwijzen naar andere loketten. Doordat de senior in het systeem van de Wegwijzer was opgenomen, kon na instemming van de senior snel met andere loketten worden gecommuniceerd. Locatie & Accommodatie. Het consult vond plaats op locatie in het dorp. Als deelnemers niet in staat waren om naar het consult te komen, dan ging de medewerker van PlusPunt op huisbezoek. Ook was het mogelijk gebruik te maken van de dorpsbusjes in Grashoek. Met deze busjes werden deelnemers die niet meer zelfstandig konden reizen, naar WWZ-voorzieningen en activiteiten gebracht, thuis opgehaald en na afloop weer thuis gebracht. Zowel de coördinatie als het daadwerkelijke vervoer was in handen van vrijwilligers. In Helden en Panningen was er op dat moment geen dorpsbusje voorhanden. PlusPunt vond plaats in de multifunctionele gemeenschapsaccommodaties De Ankerplaats in Grashoek, het Dorpscentrum Kerkeböske in Helden en het Activiteitencentrum van Vorkmeer in Panningen. Op iedere locatie had de consulent de beschikking over kantoorapparatuur en de benodigde middelen om de lichamelijke testen uit te voeren. Personele inzet. Geriatrisch verpleegkundige met competenties op het gebied van: communicatie en houding kennis van en ervaring met verouderingsvraagstukken en geriatrie samenwerken signaleren en vertalen van de risico’s adviseren, motiveren en doorverwijzen. In fase 2 werd de consultfunctie aangehaakt aan de Wegwijzer van Welzijnsinstelling Vorkmeer. De consultfunctie werd ingevuld door twee consulenten met de functie sociaal cultureel werk. Daarbij was van belang, dat: de consulenten gekwalificeerd waren om de medische testen af te nemen dan wel via een korte cursus door de huisarts in staat waren om de medische testen af te nemen. de kwaliteit op medisch gebied en de afname van de testen onder supervisie van de huisarts stond. Organisatie en samenwerking. De initiatiefnemers hadden een projectgroep geformeerd. Deze groep bestond uit de projectleider van de gemeente (voorzitter), de projectbegeleider van Vorkmeer, de consulent(en) van PlusPunt, de kaderarts ouderenzorg van Pantaleon en drie vertegenwoordigers van de Kernteams WWZ. Op verzoek namen de communicatiemedewerker van de gemeente, de coördinator van de Wegwijzer en de onderzoekers van de Universiteit
14
Maastricht deel aan de projectgroep. De projectleider koppelde namens de projectgroep de voortgang en resultaten terug aan de Provinciale projectgroep Centrum voor Gezond Leven (projectleider van de Provincie Limburg, de projectleiders van de projecten en de onderzoekers van de Universiteit Maastricht). Verder koppelde de projectleider de resultaten terug aan het Zorgkantoor/zorgverzekeraar UVIT. Naast de projectgroep was een werkgroep actief. Deze bestond uit de projectbegeleider van Vorkmeer (voorzitter), consulent(en) van PlusPunt, drie vertegenwoordigers van de Kernteams WWZ en betrokken inwoners van de dorpen. De inwoners leverden hand- en spandiensten en vormden het luisterend oor in de dorpen voor de projectgroep. De projectleider van de gemeente nam op adhoc basis deel. Om draagvlak te genereren en te behouden informeerde de projectgroep een groot aantal partijen (klankbordgroep) voor discussiebijeenkomsten. Voor de klankbordgroep werden uitgenodigd gemeente Peel en Maas; Pantaleon Medisch Centrum; Regiegroep Leven in het Dorp WWZ; Maatschappelijk Middenveld (cliëntenorganisaties, belangengroeperingen); Dorpen Grashoek, Helden en Panningen; Fast ondersteuningsorganisatie eerstelijn; Huis voor de Zorg; GGD NoordLimburg. Het project werd vanuit medisch-inhoudelijk oogpunt begeleid door een kaderarts ouderenzorg van Medisch Centrum Pantaleon, gelieerd aan de medische faculteiten Leiden (kaderopleiding ouderzorg in de huisartsgeneeskunde) en Maastricht. Hierdoor konden de laatste ontwikkelingen worden geïmplementeerd en gespiegeld. Kosten. Tijdens de projectperiode waren er voor de deelnemers geen kosten verbonden aan het consult. Het project werd mogelijk gemaakt door de financiële bijdragen van Provincie Limburg, Zorgkantoor/zorgverzekeraar UVIT, gemeente Helden, Pantaleon Medisch Centrum en Vorkmeer. Looptijd. Fase 1: juni 2008 tot 1 oktober 2009. Fase 2: 1 februari 2010 tot 1 mei 2010. Evaluatie. In de evaluatie wordt nagegaan of de doelstellingen zijn bereikt. Op basis van de eindevaluatie worden conclusies en aanbevelingen getrokken en een plan van aanpak voor gemeente Peel en Maas opgesteld. Twee studenten van de Hogeschool Zuyd onderzochten in het kader van hun afstuderen, de non-respons en de mate waarin de deelnemers de adviezen opvolgden. De functie PlusPunt is geëvalueerd door CAPHRI (Universiteit Maastricht). CAPHRI evalueerde het gehele traject rondom de realisatie van PlusPunt vanaf de ontwikkeling en implementatie tot enige tijd van feitelijk functioneren. Contactpersoon. De contactpersonen van PlusPunt zijn Dhr. Genders (Gemeente Peel en Maas), Dhr. Van Kemenade (Kaderarts ouderenzorg) en Mevr. Jans-Beken (Welzijnsstichting Vorkmeer)
Buurten De subsidieaanvraag van de gemeente Gennep is medio 2008 door de Provincie Limburg toegekend. De gemeente Gennep is 1 september 2009 gestart met het CGL project onder de naam ‘Buurten’ in de vorm van huisbezoeken. De doelgroep van 75plussers uit de gemeente Gennep werden voor dit project proactief benaderd om deel te nemen. In Kader 3.2 is een gedetailleerde beschrijving opgenomen van het CGL project in Gennep.
15
Kader 3.2. Buurten Aanleiding/reden. Met de komst van de Wmo heeft de gemeente (initiatiefnemer) met een kritische blik gekeken naar haar preventiebeleid op het terrein van gezondheid. Eén van de peilers was gezond en actief ouder worden. Initiatiefnemers. De Gemeente Gennep heeft het initiatief genomen en heeft in Synthese een belangrijke partner gevonden om het initiatief te ondersteunen, te ontwikkelen en in de praktijk vorm te geven. Synthese is een onderneming voor hulp- en dienstverlening op sociaal gebied in de regio Noordelijk Limburg. Doelstelling. De lange termijn doelstelling van Buurten was het realiseren van een volwaardige informatie- en adviesstructuur voor inwoners op het gebied van gezondheid en welbevinden. Met Buurten wilde de gemeente komen tot één centrale functie waar inwoners van Gennep terecht konden voor een diversiteit aan vragen en ondersteuning. In dit kader verstond men onder “gezond”, niet alleen een fysieke of psychische gezondheid van individuen, maar ook het welzijn en welbevinden van (oudere) mensen. Hiermee richtte Buurten zich dus niet alleen op ondersteuning van kwetsbare individuen, maar ook op de sociale omgeving en de lokale Gennepse samenleving. Doelgroep. Buurten was een vorm van preventieve zorg bestemd voor alle inwoners van Gennep, met specifieke aandacht voor ouderen vanaf 75 jaar, waarbij naar de oudere als geheel gekeken werd: naar fysieke gezondheid, leefstijl, sociaal, emotioneel, psychisch en cognitief functioneren. Bereik en werving. Een selectie van driehonderd 75-plussers heeft van de gemeente Gennep een brief en een vragenlijst (zie bijlage 1) t.b.v. het onderzoek van de UM ontvangen, waarin hun is gevraagd de vragenlijst in te vullen en hun de mogelijkheid is geboden zich nader te laten informeren op het terrein van wonen, welzijn, zorg. Begin oktober 2009 is publiciteit gegeven aan het CGL project. De bedoeling was dat inwoners die in aanmerking wilden komen voor een consult zich bij het zorgloket of bij Synthese konden melden. Informatie en PR. - Alle 75-plussers hebben een folder met informatie over de huisbezoeken van de ouderenconsulent ontvangen. - Voor de start van het project is het project via informatiebijeenkomsten toegelicht. - Daarnaast zijn vanaf oktober 2009 persberichten geplaatst in de lokale kranten/blaadjes Werkwijze. De ouderenconsulent bezocht de ouderen thuis. Tijdens het huisbezoek werd gewerkt met de vragenlijst van wonen, welzijn, zorg voor preventieve huisbezoeken. De vragenlijst diende als leidraad voor het gesprek. Centraal stond de oudere met zijn/haar eigen verhaal/problematiek, tevens werd door de ouderenconsulent geïnformeerd naar de enquête voor het onderzoek van de UM. Per consult werden twee uren geraamd, inclusief reistijd. Een huisbezoek werd echter pas afgerond zodra beide partijen (oudere en ouderenconsulent) tevreden waren. In de praktijk was het dus mogelijk dat er een vervolgafspraak werd gemaakt. Op basis van het gesprek werd een advies op maat op het brede terrein van wonen, welzijn en zorg gegeven. Op basis van het advies kon doorverwijzing naar diensten en voorzieningen plaatsvinden. Indien de bevinding van de ouderenconsulent was dat er ‘meer’ aan de hand was, dan vond
16
verwijzing naar één van de direct samenwerkende partners plaats. Constateerde de ouderenconsulent klachten op het terrein van gezondheid en welzijn, dan vond verwijzing plaats naar thuiszorgorganisatie Proteion (gezondheid) of de professionele ouderenadviseur van Synthese (welzijn), een organisatie in zorg en welzijn. Als er duidelijk aanwijsbare en voor de ouderenconsulent zichtbare gezondheidsklachten waren kon natuurlijk besloten worden om de ouderen rechtstreeks te verwijzen naar de huisarts. De rol van de ouderenconsulent was dus die van adviseur met een signaalfunctie. Het wel/geen gebruik maken van het advies werd gezien als eigen verantwoordelijkheid van de oudere. Wel werd de oudere, drie maanden na het gesprek nog eens benaderd met de vraag wat de oudere met het advies gedaan had en of hij/zij het als zinvol had ervaren. Locatie & Accommodatie. Buurten maakte gebruik van huisbezoeken en heeft derhalve geen locatie en accommodatie nodig. In voorkomende gevallen werden de werkruimten van Synthese, wijkcentra of gemeentehuis benut. Personele inzet. Het consult werd uitgevoerd door vrijwillige ouderenconsulenten onder verantwoordelijkheid van de professionele ouderenconsulent van Synthese. Organisatie en samenwerking. - Buurten moest een preventieve rol vervullen in de Gennepse infrastructuur. Het ging vooral om vroegsignalering; - De taken van het CGL project bestonden uit signaleren, gezondheidsituatie van cliënt vaststellen en indien van toepassing doorverwijzen. Waarbij voor doorverwijzen gold dat dit actief werd gevolgd. - Samenwerking vanzelfsprekend met huisartsen en zorginstellingen. Zie ook de partners waar men gebruik van maakten bij bereik en werving. Kosten. Er waren voor de cliënt geen kosten aan het consult verbonden. Financiering. Buurten werd op projectbasis gefinancierd door de gemeente Gennep en Provincie Limburg. Looptijd. 1 september 2009 tot 1 januari 2011. Evaluatie. Buurten is geëvalueerd door CAPHRI (Universiteit Maastricht). CAPHRI evalueert het gehele traject rondom de realisatie van de consultatiefunctie CGL. Contactpersoon. Dhr. Ruhl (Gemeente Gennep)
Samenwijzer De subsidieaanvraag voor Samenwijzer betreft de ontwikkelingsfase van het CGL project binnen het gezondheidscentrum in Horst (periode 1 januari tot en met 31 december 2008). In deze fase werd met behulp van een kwartiermaker en samenwerkingspartners (in ieder geval huisartsen, ziekenhuis, thuiszorg, GGD, welzijnsstichting, vertegenwoordigers doelgroep) gekomen tot een uitgewerkt convenant voor structurele samenwerking ten behoeve van het CGL project.
17
Door de vele samenwerkingspartners en zorgvuldige aanpak op basis van commitment, bleek meer tijd nodig dan aanvankelijk gedacht. In overleg met de Provincie Limburg is de projectduur van de ontwikkelingsfase verlengd. Samenwijzer is sinds mei 2010 operationeel. In Kader 3.3 staat Samenwijzer nader uitgewerkt. Het logo van het CGL project in de gemeente Horst aan de Maas:
Kader 3.3. Samenwijzer Aanleiding. Het CGL project sloot perfect aan bij een ander project dat in 2007 door een aantal zorginstanties uit de eerste en tweede lijn is opgezet. Dat project draaide om de innovatie van transmurale processen via een structurele en georganiseerde samenwerking. Deze samenwerking had als doel te komen tot een aantal projectvoorstellen voor innovatieve werkwijzen en vernieuwende vormen van zorg. Het resultaat van dit project was het realiseren van een efficiënte zorgketen en een samenhangend aanbod van diensten dicht bij huis. Het CGL project sloot hier bij aan, waarbij de focus van Samenwijzer zich richt op de integrale preventieve zorg voor ouderen. Initiatiefnemers. De initiatiefnemers waren de Gemeente Horst aan de Maas (‘trekker’), GGD Limburg-Noord, Huisartsen Horst aan de Maas, Proteion Thuiszorg Noord-Limburg, Synthese en De Zorggroep Noord-Limburg. De Zorggroep Noord-Limburg biedt zorg in verpleeghuizen, verzorgingshuizen en wooncentra en levert Groene Kruis-zorg. Doelstelling. De hoofddoelstelling van Samenwijzer is vanuit het CGL project systematisch laagdrempelige primaire en secundaire preventie bieden door consultatie, screening, advisering, verwijzen en monitoring. Doelgroep. De doelgroep bestond uit 75-jarigen in de gemeente Horst aan de Maas Bereik en werving. - Alle 75 jarigen hebben van de gemeente Horst aan de Maas een brief ontvangen waarin hun de mogelijkheid werd geboden zich nader te laten informeren op het terrein van wonen, welzijn, zorg en financiële regelingen. De 75-jarigen werden per huisartsenpraktijk aangeschreven. Gestart werd met drie praktijken (Horst, Grubbenvorst en America). - 75-jarigen die bij de gemeente door hebben gegeven geen gebruik wensen te maken van de ouderenconsulent hebben van de gemeente een seniorenwijzer ontvangen. Informatie en PR. Deelnemers werden geïnformeerd via - algemene PR in lokale bladen - op verzoek werden presentaties gegevens tijdens bijeenkomsten van ouderen - een uitnodigingsbrief van de gemeente - een folder
18
De ketenpartners werden geïnformeerd via - algemene PR in lokale bladen - brief en/of folder Werkwijze. - Het ‘informeren’ gebeurde door de ouderenconsulent, een deskundige vrijwilliger. De ouderenconsulent besprak aan de hand van een vragenlijst de thema’s wonen, welzijn en (gezondheids)zorg (zie bijlage 1). Bij een ‘niet-pluis’ gevoel vond een eventuele verwijzing plaats. Dit kon een rechtstreekse verwijzing naar een voorziening zijn of bij complexere zaken een verwijzing naar de ouderenadviseur (professional) of verpleegkundige. - De CGL-verpleegkundige ging na op welke wijze de ouderen met de factoren van gezondheid omging, met andere woorden de ouderen bewust maken van zijn of haar gezondheidsgedrag (leefstijl) en de effecten op de gezondheid. Daarnaast gaf de CGL verpleegkundige een advies op maat om zo de ouderen proberen te motiveren tot ander gezonder gedrag. - De ouderenadviseur hield zich met name bezig met zaken op het gebied van wonen (fysieke omgeving) en welzijn (sociale omgeving) en gaf indien nodig een advies op maat. Locatie & Accommodatie. Locatie en accommodatie waren tijdens het CGL project niet van toepassing. Samenwijzer bestond uit huisbezoeken. Personele inzet. - De ouderenconsulent stond dicht bij de mensen en werkte vraaggestuurd. Hij was een vertrouwenspersoon voor de ouderen en werkte samen met de ouderenadviseur en andere ouderenconsulenten vanuit een organisatie. In dit geval Synthese. - Het takenprofiel van de verpleegkundige/ouderenadviseur bestond uit informatie verstrekken, voorlichting geven, bespreken van vragenlijsten, afnemen van testen, gegevens verwerken, doorvragen, adviseren, verwijzen, terugkoppelen en contact leggen / houden met instellingen en hulpverleners. Organisatie en samenwerking. Gestreefd werd naar een goede afstemming met ouderenadviseur, het WMO loket en de consultatieverpleegkundige voor senioren. Samenwijzer richtte zich niet op ondersteuning die reeds werd geboden door bestaande voorzieningen. Kosten. De belangrijkste kostenpost was de externe projectleider en de verpleegkundige. Daarnaast werden kosten gemaakt voor PR, evaluatie GGD en materialen/ middelen. Financiering. Samenwijzer diende te zijner tijd gefinancierd te worden uit bestaande voorzieningen of declaratiewijzen. Er werd vanuit gegaan dat Samenwijzer ‘zichzelf terugverdiend’. De preventieve werking van het CGL project moest hiertoe bijdragen. De stuurgroep was bezig met een sluitend plan voor de structurele financiering. Hiervoor werd in overleg getreden met het zorgkantoor/ zorgverzekeraar. Looptijd. 1 april 2010 tot 31 maart 2011 Evaluatie. Samenwijzer werd geëvalueerd door CAPHRI (Universiteit Maastricht). CAPHRI evalueerde het gehele traject rondom de realisatie van het CGL project vanaf de
19
ontwikkeling en implementatie tot enige tijd van feitelijk functioneren. Monitoring moest het ook mogelijk maken ontwikkelingen te zien en de meerwaarde van het CGL project te meten. Concrete succesfactoren waren niet geformuleerd. Wel werd van belang geacht de 75 jarigen die niet in beeld waren beter te bereiken. Klanten moesten positief oordelen over het CGL project. Tevens werd een procesevaluatie en monitor uitgevoerd door de GGD Limburg-Noord Contactpersoon. Mevr. Peeters (Gemeente Horst aan de Maas)
(G)OUD In Maastricht en Parkstad zijn twee subsidieaanvragen gehonoreerd (van de GGD Zuid Limburg, mede namens de GGD Noord- en Midden-Limburg en van de gemeente Maastricht). Wat betreft de opzet en implementatie van het CGL project hebben de twee regio’s de krachten gebundeld. Zo heeft de GGD Zuid Limburg van de Provincie subsidie ontvangen voor de ontwikkelfase van een CGL project Parkstad gedurende één jaar (2008) en financiering van Stichting Beyaert/Robuust voor de uitvoer van een communicatieplan. De gemeente Maastricht heeft subsidie ontvangen voor de periode van twee jaar waarbij de gemeente de helft uit eigen financiële middelen betaalt. Er is besloten om beide projecten te integreren en vanuit de GGD Zuid Limburg tot uitvoering te laten komen. Beide projecten werden in samenspraak met de huisartsenorganisaties namelijk Regionale Huisartsenzorg (RHZ) Heuvelland en Huisartsen Oostelijk Zuid Limburg (HOZL) en het Huis voor de Zorg verder vorm gegeven. De naam van de twee samengevoegde projecten is (G)OUD, ofwel Gezond OUD. Het project is een ontwikkeltraject. In kader 3.4 is het project (G)OUD nader omschreven. Logo van het project (G)OUD:
Kader 3.4. (G)OUD Aanleiding. De GGD Zuid Limburg en gemeente Maastricht hebben de subsidie van de Provincie Limburg voor de realisatie van het CGL project aangegrepen om samen met betrokken partijen een projectvoorstel in te dienen voor het opzetten van deze functie voor ouderen. Dit paste binnen de gemeenschappelijke visie om een brug te slaan tussen preventie en de curatieve sector. Gemeenten zien het model (G)OUD als een kans om hun vigerende beleid uit te voeren en te versterken, alsmede om haar ambities te verwezenlijken. In de Wmo-plannen stelden de gemeenten de kwaliteit van leven van hun inwoners centraal. Een gezond en actief leven maakte hier essentieel deel van uit. Daarnaast hebben gemeenten hun prioriteiten voor wat betreft volksgezondheidsbeleid voor de komende jaren vastgesteld. Voor de doelgroep 55+ gaat het vooral om de prioriteiten schadelijk alcoholgebruik, depressie en diabetes. Naast specifieke aandacht
20
voor een aantal prioriteiten werd er lokaal ook gewerkt aan het versterken van de samenwerking met de eerstelijnszorgverleners. De eerstelijnszorg kon namelijk een belangrijke rol spelen op het terrein van preventie en gezondheidsbevordering. Initiatiefnemers. De initiatiefnemers waren GGD Zuid-Limburg, Gemeente Maastricht, Huis voor de Zorg (zet zich in voor de belangen van de zorgvrager), Huisartsenorganisatie RHZ Heuvelland en HOZL, Stichting Beyaert Robuust Limburg (verantwoordelijk voor de ondersteuning van de eerste lijn in Zuid- en Midden-Limburg). Doelstelling. - Het (G)OUD-model heeft als doel een geprotocolleerde methodiek voor vroegopsporing van ouderen in een kwetsbare positie te ontwikkelen, waarna zo nodig preventieve advisering, dan wel behandeling binnen de eerstelijnszorg plaatsvond en/of door geleiding naar een (aangepast) zorg- of welzijnsaanbod zo dicht mogelijk bij de ouderen in de buurt. - Zorgverleners leggen verbindingen in de zorgnetwerken die er waren, of ontwikkelen nieuwe trajecten, om een passend (samenhangend) aanbod te creëren dat is afgestemd op de individuele behoefte van de oudere. Doelgroep. Het project (G)OUD is een groeimodel. Dit betekent dat het model vanuit opgedane ervaringen aangepast kan worden aan de behoeften van de patiënt, de mantelzorger en de professionals. In eerste instantie werd besloten om te starten met mensen die 75 jaar of ouder zijn en een verhoogd risico hebben op kwetsbaarheid. Deze doelgroep kon via het groeimodel worden uitgebreid naar een jongere populatie. Bereik en werving. De ouderen werden via de huisartspraktijk geïnformeerd. De praktijkondersteuner belde alle ouderen die een brief hadden ontvangen om een afspraak in te plannen voor een huisbezoek. Begin 2009 werd gestart met minimaal 5 huisartspraktijken per regio (10 in totaal). In deze fase werd de bruikbaarheid van het instrument getest. Uiteindelijk wilden de twee huisartsenorganisaties dat alle huisartsen in Maastricht en Parkstad gingen participeren in het CGL project. Informatie en PR. (G)OUD bestond met name uit pilots in een aantal huisartspraktijken. De communicatie beperkte zich in deze fase tot de communicatie via de gebruikelijke kanalen van de huisarts (briefpapier, enveloppen, afspraakkaarten, enz. van de huisartsen). In de uitnodigingsbrief werd vermeld dat het ging om een initiatief van GGD Zuid Limburg, huisartsen en het Huis voor de Zorg. Ook de namen van de subsidieverstrekkers werden vermeld. Bij de uitnodigingsbrief werd als bijlage een informatieve folder (hoe verloopt het onderzoek, wat kunt u verwachten) meegestuurd. De naam (G)OUD werd niet gecommuniceerd naar potentiële klanten. Huisartspraktijken, welzijns- en zorgorganisaties, beleidsmakers, financiers en andere betrokkenen werden over de voortgang van het project geïnformeerd door middel van een e-nieuwsbrief (via de mail). Naast de uitnodigingsbrief via de huisartsenpraktijk en de e-nieuwsbrief konden, afhankelijk van de behoefte, het verloop van het project en op basis van het beschikbare budget, de volgende communicatiemiddelen worden ingezet: - Informatie op bestaande websites (bijv. van GGD ZL, RHZ, HOZL); - Free publicity in lokale en regionale media zoals dagbladen, buurtkrantjes, huis-aanhuisbladen, radio en tv; - Redactionele artikelen in bladen met veel oudere lezers, zoals Zorgbelang (van Huis voor de Zorg), Ouderen infokrant (van de gemeente Maastricht);
21
-
Aanwezig zijn (standje, flyeren, potentiële cliënten aanspreken) bij activiteiten voor ouderen; bijvoorbeeld zorgmarkten, in buurthuizen, bejaardenhuizen; Telefoonnummer voor vragen en meer informatie.
Werkwijze. De praktijkondersteuner bezocht de ouderen thuis. Hij/zij had de benodigde gegevens van de desbetreffende ouderen uit het huisartseninformatiesysteem (HIS) gehaald (o.a. medicatie, lengte). Het huisbezoek werd in twee onderdelen gesplitst. In het eerste consult werd informatie verzameld over de leefstijl, de sociale, fysieke en psychische kwetsbaarheid van de oudere. Het tweede consult werd gebruikt om dieper op deze onderwerpen in te gaan, indien er sprake was van problemen. Voor het eerste huisbezoek stond een uur ingepland. De werkgroep had een vragenlijst opgesteld mede op basis van het TraZAG-meetinstrument, het rapport van Vilans en andere gevalideerde testen die in de regio/Nederland werden toegepast. De praktijkondersteuner besprak de gegevens met de huisarts. Zij stelde in samenspraak met de oudere bij gesignaleerde problemen en behoeften van de oudere een plan op. Het was daarbij belangrijk dat de praktijkondersteuner een goede sociale kaart en netwerk had m.b.t. het aanbod in de wijk/regio (backoffice). Afhankelijk van de uitkomsten van het huisbezoek en de behoeften van de ouderen werd de follow-up verder vorm gegeven. Locatie & Accommodatie. Het in kaart brengen van de ouderen en eventuele vervolgactiviteiten vonden plaats bij de oudere thuis of in de huisartspraktijk. Personele inzet. Deelnemende huisartspraktijken moesten aan de volgende criteria voldoen: - de huisarts is enthousiast over de pilot en is gemotiveerd om deel te nemen; - de huisarts beschikt over een goedlopend huisartseninformatiesysteem (HIS); - bij de pilot is in de huisartspraktijk voldoende formatie praktijkondersteuner aanwezig die het project (G)OUD kan uitvoeren en die de scholing wil volgen; - de huisartspraktijk beschikt over voldoende kantoorruimte voor deze (aanvullende) werkzaamheden van de praktijkondersteuner - de huisarts is bereid om medewerking te verlenen aan de evaluatie van het screeningsinstrument. De praktijkondersteuners die de huisbezoeken uitvoerden moesten beschikken over de nodige kennis en vaardigheden op het terrein de ouderenzorg. Deze competenties zijn: - Communicatie en houding - Kennis van en ervaring met verouderingsvraagstukken en geriatrie - Samenwerken - Signaleren en vertalen naar risico’s - Adviseren, motiveren en doorverwijzen Organisatie en samenwerking. Voor de implementatie van (G)OUD werd onderscheiden: 1. Selecteren van de doelgroep (casefinding). 2. Screening door de praktijkondersteuners van de huisartsen (eerstelijnszorg). 3. Ontsluiten en ontwikkelen van een lokaal preventief en curatief (vervolg-)aanbod in het kader van de ketenzorg. Dit aanbod was gebaseerd op een individueel risico- en behoefteprofiel door de eerstelijns(huisartsen)zorg én op de bestaande voorzieningen in de buurt van de gemeente. De eerste twee onderdelen van het (G)OUD-model werden in de eerstelijns huisartsenzorg ondergebracht.
22
Binnen (G)OUD is ervoor gekozen dat de regionale huisartsenorganisaties, het Huis voor de Zorg, de gemeente Maastricht en de GGD Zuid Limburg samen het voortouw namen en de regie voerden in het project. Zij vormden samen de Stuurgroep. In de projectstructuur (G)OUD werden tevens de volgende werkgroepen onderscheiden: frontoffice, backoffice, financiën, communicatie en twee regionale klankbordgroepen. Het doel van de werkgroepen front- en backoffice was het ontwikkelen van een protocol voor het (G)OUDmodel. In de werkgroepen participeerden mensen die ervaring hadden met deze materie en hier deskundigheid in hadden opgebouwd (o.a. huisartsen, geriaters, thuiszorgmedewerker, ouderenadviseur, praktijkondersteuner, GZ-psycholoog). Er is gekozen voor twee regionale klankbordgroepen zodat beter kon worden ingespeeld op de lokale inkleuring van het model door bijvoorbeeld regionale samenwerkingstradities. De klankbordgroep werd gevormd door samenwerkende partijen: eerstelijnszorgverleners, welzijnsinstellingen, beleidsmakers, financiers, seniorenadviesraad, zorginstellingen, mantelzorginstellingen en onderzoeksinstellingen. De klankbordgroep had als taak de stuurgroep te adviseren, mede uit ervaringsdeskundigheid. De klankbordgroep dacht mee over de verschillende onderdelen van het project en kon mede richting geven. Voor de financiering van de zorg binnen het project (G)OUD was een separate werkgroep geformeerd. In deze werkgroep waren zorgverzekeraars, zorgkantoor, gemeenten, huisartsen, GGD en projectleiders vertegenwoordigd. Het doel van de werkgroep was om te exploreren welke financiële mogelijkheden er waren om de zorg geleverd vanuit de consultfunctie, structureel te financieren. In beide regio’s was al een aanbod van diensten beschikbaar. Tevens diende er nog innovatie/productontwikkeling plaats te vinden. Gestreefd werd naar een individueel passend aanbod van diensten en voorzieningen voor elke kwetsbare oudere. Bij complexe problematiek consulteerde of verwees de huisarts naar tweede of derdelijns specialisten. Met ketenpartners, zoals bijvoorbeeld GGZ-instellingen, thuiszorg en welzijnswerk, werden samenwerkingsafspraken gemaakt met als doel het aanbod beter op elkaar te kunnen afstemmen. Ook werden afspraken gemaakt over de terugkoppeling naar de praktijkondersteuner met betrekking tot de gepleegde interventie. Dit was in het belang van een goede follow-up van de ouderen. In de omgeving van de huisartspraktijk diende een soort infrastructuur te ontstaan met een samenhangend aanbod vanuit bijvoorbeeld de zorginstellingen, het welzijnswerk, maar ook vanuit de verenigingen. Kosten. Er waren voor de cliënten die een huisbezoek hebben ontvangen geen kosten aan verbonden. Financiering. De werkgroep ‘Financiën’ exploreerde welke financiële mogelijkheden er waren om de zorg geleverd vanuit het CGL project structureel te financieren. De huidige financiering is het resultaat van subsidie ontvangen vanuit de Provincie Limburg, Robuust, gemeente Maastricht en de GGDZL. Daarnaast werd er in het kader van het Nationaal Programma Ouderen (NPO) financiering aangevraagd voor onder meer coördinatie, ICT, sociale kaart en deskundigheidsbevordering. Looptijd. Maastricht: 1 januari 2008 tot 31 december 2009; Parkstad: 1 januari 2008 t/m 31 december 2009. Verlenging met subsidie ZonMw in het kader van NPO. Evaluatie. Voor wat betreft de evaluatie van (G)OUD werd deels meegewerkt aan het onderzoek dat door de School for Public Health and Primary Care van de Universiteit Maastricht in opdracht van de Provincie Limburg werd uitgevoerd. Daarnaast werd in
23
oktober 2008 het onderzoeksvoorstel “(G)OUD: een evaluatiestudie naar de effecten van de consultatiefunctie voor ouderen” ingediend bij ZonMw. De huisartsenorganisaties, de GGD ZL en de Universiteit Maastricht wilden in deze studie onder meer onderzoeken of het ontwikkelde screeningsinstrument een betrouwbaar, valide en praktisch bruikbaar instrument is dat ogenschijnlijk gezonde ouderen van 75+ kan differentiëren in (mogelijk) kwetsbare en niet-kwetsbare ouderen. Contactpersoon. Mevr. Wijnands-Hoekstra (RHZ heuvelland) en Mevr. Frederix (RHZ heuvelland)
Gezond Leven Het project Centrum voor Gezond Leven van Orbis Medisch en Zorgconcern heeft eveneens subsidie ontvangen van de Provincie Limburg voor de inrichting van het CGL project in de wijk Hoogveld-Limbrichterveld in de gemeente Sittard. De provinciale subsidie was primair bestemd voor de financiering van projectmanagement, inrichting en bemensing frontoffice, PR en screeningsinstrument. Belangrijk verschil met de overige initiatieven was het gebruik van het persoonlijk online gezondheidsportaal Vigor's Wellness Checkpoint. Door middel van deze digitale vragenlijst – aanvankelijk ontwikkeld in het bedrijfsleven om ziekteverzuim te begrijpen en positief te beïnvloeden – werden gezondheidsrisico’s in kaart gebracht. Onderwerpen die hierbij aan de orde kwamen waren onder andere roken, eetgedrag, bewegen en sporten, stress, familiaire gezondheidsgeschiedenis, depressie, lichamelijke risicofactoren, balans werkprivé, veilig werken, beperkingen van inzetbaarheid gerelateerd aan gezondheid. Afhankelijk van dit risicoprofiel ontving de oudere advies op maat ten einde zijn of haar leefstijl te verbeteren. Gebruikers kregen een jaar lang toegang tot Wellness Checkpoint. Daartoe ontvingen zij een persoonlijke code. Het gebruik was volledig anoniem en beveiligd. Zelfs Orbis had geen toegang tot individuele dossiers. Dit virtuele voorportaal werd gecombineerd met een consultatiefunctie CGL in bureauvorm. Nadat de gebruiker het risicoprofiel had ingevuld, kon hij of zij een afspraak maken met Orbis voor een persoonlijk gesprek waarbij dieper werd ingegaan op het vervolgaanbod en mogelijkheden. In Kader 3.5 staat het projectplan van het Centrum Gezond Leven van Orbis beschreven conform het eerder aangegeven format. Het logo van Gezond Leven:
24
Kader 3.5. Gezond Leven Aanleiding / reden. Orbis vond ‘active aging’ een zeer belangrijk thema gezien de vergrijzing en toenemende schaarste in de zorg. Orbis droeg bij aan het actief houden van ouderen door aangepaste woonomgevingen te realiseren en passende dienstverlening en zorgarrangementen te bieden. Het CGL project sloot hier naadloos bij aan. Initiatiefnemers. Orbis was de initiatiefnemer en ‘kartrekker’ van het CGL project op grond van maatschappelijke verantwoordelijkheid en aanwezige kennis en ervaring op het gebied van preventie. Het CGL project werd opgezet in nauwe samenwerking met diverse disciplines van het Maaslandziekenhuis, het Prins Claus Centrum, Thuiszorg Westelijke Mijnstreek en Expertise centrum Ouderen Zorg. Het project werd uitgevoerd in samenwerking met Orbis Vigor, partner van Orbis en specialisten in preventieve gezondheidszorg. Binnen het project werd intensief samengewerkt met GGD, Partners in Welzijn, huisartsen, gemeente Sittard-Geleen en diverse organisaties in het doelgebied. Doelstelling. Het lange termijn doel van het CGL project was dat, net als het consultatiebureau voor kinderen, Gezond Leven een standaard zorgvoorziening werd voor alle 50 plussers in de regio. Orbis wilde dan ook na de startperiode van een jaar alle 50 plussers in de wijk uitnodigen voor een Health Risk Assesment (HRA). De doelstellingen op korte termijn waren: - Het bewustzijn van de omgeving vergroten op het gebied van gezond leven, waardoor er meer gebruik wordt gemaakt van het beschikbare aanbod - De ontplooiing van activiteiten om een deelnamegraad van 50% van de 50-plussers uit Hoogveld aan de risicometing te creëren. Doelgroep. Het CGL project richtte zich op mensen vanaf 50 jaar. Dit hield in dat de vitale 50 plusser met interesse voor gezondheid en leefstijl welkom is, maar ook de ‘meer kwetsbare’ oudere van 75 plus. Gezond Leven was een laagdrempelige voorziening op een centrale plek in de wijk, waar alle bezoekers op een passende manier benaderd werden. Bereik en werving. De doelgroep werd door middel van een brief op de hoogte gebracht van de start en mogelijkheden van het CGL project (december 2008). In februari 2009 werd de doelgroep opnieuw per brief geïnformeerd. Daarnaast startte een postercampagne in samenwerking met ondernemers en bedrijven in de betreffende wijken, werden workshops georganiseerd in samenwerking met verenigingen, gezonde recepten bij diverse retailers gepresenteerd en startte de LEEF-teams. LEEF-teams waren groepen bewoners die gezamenlijk en ondersteunt vanuit het CGL project bijvoorbeeld wandelclubs organiseerden. Op deze manier wilde Gezond Leven twee zaken bereiken: 1. een zo hoog mogelijke respons resulterend in een afspraak bij Gezond Leven en 2. een klimaat in de wijken waarbij gezond leven herkenbaar aanwezig was. In 2010 is opnieuw veel aandacht aan werving besteedt. Een nieuwe website is gelanceerd (http://centrumgezondleven.orbisvigor.nl), in de wijken is intensief geflyerd en er heeft een zogenaamde guerilla-marketing campagne plaatsgevonden. De laatste bestond uit het krijten van voetstappen door de wijken richting het Centrum Gezond Leven met daarbij het logo van het CGL project en de slogan Leef! Het Centrum Gezond Leven was aanwezig op de open dag van het zorgcentrum Hoogstaete in de wijk. Informatie en PR. Zie bereik en werving Werkwijze. De kern van de visie van Orbis e.a. op Gezond Leven was dat gewerkt werd met een front- en een backoffice. Het frontoffice werd onafhankelijk van en op een andere wijze
25
gepositioneerd dan het bestaande zorg- en welzijnsaanbod. Het backoffice was een virtuele organisatie waarin het bestaande aanbod van verschillende partijen geclusterd was en bereikbaar werd voor de gebruikers van het frontoffice. Er waren twee mogelijke trajecten waarbij een virtuele screening op risicofactoren werd gecombineerd met de consultatiefunctie in bureauvorm: 1. Deelnemers die over internet beschikten en daarmee konden werken, logden zelf in op Wellness Checkpoint. Daar vulden zij de vragenlijsten in. Vervolgens maakten zij een afspraak met de leefstijladviseur. 2. Mensen die niet over internet beschikten konden direct een afspraak maken met de leefstijladviseur. Tijdens de afspraak met deze adviseur werd Wellness Checkpoint gezamenlijk ingevuld. Tijdens het leefstijladviesgesprek werd in beide trajecten de resultaten van Wellness Checkpoint met de deelnemer besproken. Waar nodig probeerde de leefstijladviseur de deelnemer te motiveren tot verbetering hetzij zelfstandig of vervolgaanbod op maat. Het vervolgaanbod is in kaart gebracht. Als een deelnemer gebruik wilde maken van het vervolgaanbod werd hij of zij in veel gevallen actief benaderd door de aanbieder. Afspraken met huisartsen over ‘verwijzingen’ waren gemaakt en werden nageleefd. Locatie & Accommodatie. Multifunctioneel centrum Hoogstaete Personele inzet. - Secretariaat voor planning afspraken en verdere ondersteuning - Leefstijladviseurs (veelal een diëtist) - Orbis Vigor voor data analyse zoals opgenomen in Wellness Checkpoint Organisatie en samenwerking. De samenwerkingspartners waren GGD, Partners in Welzijn, gemeente Sittard-Geleen en de huisartsen. Daarnaast werden de banden met bedrijven en verenigingen in de regio aangehaald. De organisatie was in handen van Orbis en Orbis Vigor. Kosten. Er waren voor de deelnemers geen kosten. Een groot deel van het vervolgaanbod was eveneens gratis. Wel waren Orbis en samenwerkende partners van mening dat het van belang kon zijn om – als het aanbod en de waarde daarvan onder de doelgroep voldoende bekend was – te gaan werken met een eigen bijdrage (al moest daarbij rekening worden gehouden met de hoogte van het inkomen). Diverse onderzoeken wezen erop dat een eigen bijdrage leidt tot een groter effect, doordat de deelnemers zelf ‘investeren’. Financiering. Het project werd gefinancierd uit de provinciale subsidie en het ZonMW programma Kracht van Preventie. Looptijd. Tot en met 31-12-2010 Evaluatie. Evaluatie vond plaats op basis van de resultaten uit Wellness Checkpoint, het onderzoek van de Universiteit Maastricht en een eigen procesevaluatie. De deelnemer werd gevraagd om de vragenlijsten in het kader van het wetenschappelijk onderzoek in te vullen. Contactpersoon. Dhr. Renierkens (Orbis concern)
26
Functioneren van de gerealiseerde CGL projecten in Limburg De aanvankelijk zes goedgekeurde projectvoorstellen resulteerden in vijf concrete projecten voor de opzet, ontwikkeling en evaluatie van initiatieven gericht op de realisatie van een consultatiefunctie CGL in Limburg. De gestelde deadline voor de start van de CGL projecten van januari 2009 werd alleen door PlusPunt en Gezond Leven gehaald. Uiteindelijk startten ook de andere projecten in de loop van 2009 en 2010.
In
de
meeste
gevallen
was
de
gemeente
initiatiefnemer/kartrekker.
Uitzonderingen hierop waren Gezond Leven waar het project werd geleid door Orbis Medisch en Zorgconcern en (G)OUD waar de GGD Zuid-Limburg initiatiefnemer was.
Ondanks het feit dat alle projecten het Limburgs model voor de consultatiefunctie als uitgangspunt hanteerde, verschilde de opzet van de diverse projecten. Daar waar Gezond Leven zich primair richt op de vitale oudere, richt (G)OUD zich in eerste instantie op ouderen in een kwetsbare positie. Samenwijzer koos voor de doelgroep van 75-jarigen. PlusPunt en Buurten kozen voor een brede doelgroep van respectievelijk 55plussers en 75-plussers. Voor het werven van deze doelgroepen hebben de vijf CGL projecten een verschillende combinatie van methoden toegepast. Bij alle vijf CGL projecten was het versturen van een uitnodigingsbrief naar de doelgroep of een selectie van de doelgroep onderdeel van de wervingsprocedure.
Verder bestond veel diversiteit tussen de projecten betreffende de werkwijze. Ten eerste werd door PlusPunt gebruik gemaakt van locaties in de dorpskernen om consulten te kunnen voeren. Buurten, Samenwijzer en (G)OUD kozen voor huisbezoeken en Gezond Leven koos voor een combinatie van een virtuele screening met een fysiek consult in een multifunctioneel centrum. Ten tweede werden de projecten uitgevoerd door verschillende professionals dan wel vrijwilligers. Bij PlusPunt werden de consulten in fase 1 uitgevoerd door een verpleegkundige en in fase 2 door twee sociaal cultureel werkers. Gezond Leven koos voor diëtisten en bij (G)OUD werden de consulten uitgevoerd door praktijkondersteuners. Bij Buurten en Samenwijzer werden de huisbezoeken uitgevoerd door vrijwillige ouderenconsulenten.
27
4. Knelpunten en aanbevelingen bij de ontwikkeling Op structurele basis zijn de projectleiders onder leiding van de Provincie Limburg bijeengekomen, in het provinciale overleg, om ervaringen uit te wisselen. Hierbij ging het primair om de ervaring van de betrokkenen bij de opzet van het CGL project en de hieruit vloeiende aanbevelingen die beginnende projecten kunnen ondersteunen bij het identificeren en eventueel ondervangen van knelpunten. De ervaringen van de projectleiders zijn na een aanvankelijk open benadering, in samenspraak met de projectleiders gestructureerd onder een aantal onderwerpen, te beginnen met de ‘doelstelling van de CGL projecten’ (zie kader 4.1). Kader 4.1. Onderwerpen evaluatie ontwikkelingsfase 1. Formuleren doelstelling CGL projecten 2. Doelgroep en doelgroepbenadering 3. Organisatie en samenwerking (samenwerkende partijen, taakverdeling/regierol, structuur) 4. Financiering 5. Werkwijze, waarbij onderscheidt wordt gemaakt tussen de consultatiefunctie aan de voorkant (frontoffice) en de verwijsfunctie aan de achterkant (backoffice)
Doelstelling CGL projecten Het formuleren van een gemeenschappelijke doelstelling met de diverse betrokken initiatiefnemers en daarmee ook de verschillende belangen was een moeilijk te nemen hobbel en kostte veelal meer tijd dan gepland. Met name het omzetten van de algemene doelstelling naar de specifieke situatie zorgde voor vertraging in het proces. Zo ontstond er bij Samenwijzer vertraging, omdat de meeste partners geen duidelijk beeld hadden van het doel van het CGL project. Daarnaast ging het niet alleen om het formuleren van een doelstelling, maar ook om het bepalen van de vormen van samenwerking. Belangrijk hierbij is dat bestaande zaken aan elkaar worden gekoppeld. Dit vergt veel afstemming tussen de partners.
Om het formuleren van een gemeenschappelijk gedragen doelstelling te bespoedigen adviseerden de vijf CGL projecten om de consultatiefunctie CGL direct aan te laten sluiten bij het beleidsinhoudelijk kader of visie van de desbetreffende gemeente, zorginstelling of maatschappelijke partners. Dit bevordert in positieve zin het tempo waarin het CGL project kan worden gestart. De consultatiefunctie CGL is op deze manier een logisch gevolg binnen het bestaande kader en qua doelstellig niets ‘nieuws’. Zo paste PlusPunt naadloos in de uitgangspunten die de gemeente Peel en Maas en haar maatschappelijke partners formuleerde op het gebied van Leefbaarheid, wonen-welzijn-
28
zorg (WWZ) en Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), en Leven in het Dorp in het bijzonder. Hierdoor was er een gemeenschappelijk draagvlak voorhanden. Dit gold ook voor (G)OUD. Sinds 2007 was de GGD Zuid Limburg in nauwe samenspraak met belangrijke partijen in het veld waaronder huisartsen en zorgvragers, om draagvlak te creëren voor de ‘consultatiefunctie voor ouderen’.
Een tweede aanbeveling vanuit de vijf CGL projecten was om in een zo vroeg mogelijk stadium keuzes te maken. Het gaat om keuzes aangaande de projectstructuur, de regionale inbedding en de inhoud van het CGL project. Deze keuzes bakenen het project af en geven richting aan de benodigde financiële middelen. Een laatste aanbeveling op het gebied van het formuleren van de doelstelling was dat bij het opstellen van een gemeenschappelijke doelstelling moet worden voorkomen dat direct in discussie wordt gegaan over wie waar over gaat en wie het voor het zeggen heeft. Daarbij dient rekening te worden gehouden met het feit dat partners aan elkaar moeten wennen.
Doelgroep en doelgroepbenadering Voor de invulling van de CGL projecten bleek met name de ‘doelgroep discussie’ zeer bepalend. Dit resulteerde uiteindelijk in een variëteit in keuzes: 75 plussers in een kwetsbare positie ((G)OUD), 75 plussers (Buurten), 75 jarige (Samenwijzer), 55 plussers (PlusPunt) en vitale senioren (Gezond Leven). In alle projecten was de besluitvorming hieromtrent moeilijk. Het feit dat er nog weinig wetenschappelijk onderzoek was verricht naar het proces en de effecten van een consultfunctie voor ouderen, werkte hierbij beperkend. Onduidelijk was of een consultfunctie een positieve invloed had op gezondheid en kwaliteit van leven en zo ja, bij wie en onder welke omstandigheden.
De manier waarop werving en selectie (doelgroepbenadering) van potentiële deelnemers plaatsvond was zeer divers bij de CGL projecten. Zo selecteerde
de
huisarts bij (G)OUD kwetsbare ouderen en wierf Gezond Leven vitale senioren met name via een publieke wervingscampagne met posters op straat en flyers in supermarkten. Binnen Buurten schreef de gemeente Gennep alle 75-plussers gefaseerd aan. Dit gold ook voor Samenwijzer, waar de gemeente 75-jarigen van drie geselecteerde huisartspraktijken aanschreef. PlusPunt koos voor dezelfde methode met
29
een leeftijdsgrens van 55-plus. Een knelpunt waar PlusPunt tegenaan liep was dat ouderen in Peel en Maas het CGL project als een gezondheidscheck zagen, terwijl PlusPunt een bredere focus had van wonen, welzijn en zorg. Bij de werving was het daarom belangrijk om een duidelijk beeld neer te zetten over wat mensen konden verwachten van PlusPunt.
De vijf CGL projecten adviseerden om zo snel mogelijk in het project een keuze te maken voor een bepaalde doelgroep, zodat de ‘doelgroep discussie’ wordt bespoedigd. Hierbij dient in het achterhoofd te worden gehouden dat in de loop van het project ‘uitgerold’ kan worden naar een bredere doelgroep of juist meer ‘toegespitst’ naar een risicogroep, zoals allochtonen en kwetsbare ouderen. De projectleiders onderstreepten dat bij een uiteindelijke keuze voor de groep kwetsbare ouderen vastgesteld dient te worden welke criteria bepalen of iemand zich in een kwetsbare positie bevindt of niet. Het gebruik maken van bestaande en gevalideerde meetinstrumenten is hierbij van belang, volgens de projectleiders. Ook luidde het advies om tijdens het project te toetsen of de gekozen criteria geldend zijn.
Een belangrijke vraag bij de keuze voor een wervingsstrategie, was welke groep binnen de doelgroep men specifiek ging benaderen en op welke manier. Een vroegtijdige keuze voor een bepaalde doelgroep draagt bij aan de mogelijkheden om in een vroeg stadium na te denken over de meest succesvolle wervingsstrategie. Binnen de doelgroep ouderen vereisen verschillende leeftijdsgroepen een verschillende benadering. Er dient een methodiek gevonden te worden die past bij de specifieke doelgroep. Zo was de ervaring bij Buurten dat de vitale ouderen de weg in het ‘doolhof’ van voorzieningen vaak zelf vonden. Deze groep ervoer het CGL project daarom snel als betutteling en voelde zich niet aangesproken. Daar tegenover stond echter dat de vitale ouderen die uiteindelijk deelnamen aan Buurten het CGL project als zeer positief ervoeren. De wijze van benadering en werving speelt een belangrijke rol in het aantrekken van groepen ouderen.
Organisatie en samenwerking Alle vijf de CGL projecten kenmerkte zich door een groot aantal samenwerkende partijen. Dit kwam door het integrale preventieve karakter van de CGL projecten met een duidelijke signalerings- (‘voorkant’ / frontoffice) en verwijsfunctie (‘achterkant’ / backoffice). In het frontoffice was de uitvoer van het consult georganiseerd. Terwijl in
30
het backoffice de vervolgtrajecten waren ondergebracht (verwijzingen en sociale kaart op het gebied van wonen, welzijn en zorg). Samenwerking en taakafstemming tussen deze partijen was essentieel. De vijf CGL projecten ervoeren het groot aantal samenwerkende partijen als een obstakel. In het kader van de vijf CGL projecten kwam dit vaak tot uitdrukking in een te grote stuurgroep. Dit leidde tot trage besluitvorming. Terwijl bij het instellen van een kleine daadkrachtige stuurgroep de reële kans bestond dat partijen zich buitengesloten en daardoor benadeeld voelden.
Essentieel waren korte lijnen met onder andere de huisartsen, loketten WWZ of Wmo en de 1e lijns GGZ. De samenwerking tussen alle partijen, loketten en professionals werd echter bemoeilijkt doordat deze verschillende en soms tegenstrijdige belangen hadden. Dit vroeg om een grote bereidheid om ten behoeven van het grotere geheel, een stukje eigen identiteit los te laten. Daarnaast werd de samenwerking bemoeilijkt doordat de samenwerkingspartners gebruik maakten van verschillende logistieke processen (registratiesystemen) op verschillende locaties in de regio.
Volgens de projectleiders was het belangrijk om de huisartsen te betrekken bij de CGL projecten. Zo moet er overeenstemming zijn of en zo ja, welke verrichtingen binnen de consultatiefunctie CGL worden uitgevoerd (bijvoorbeeld bloedprikken, bloeddruk meten) en wanneer verwezen wordt naar de huisarts (verwijsprotocollen). Alhoewel dit uiteindelijk bij geen project een echt struikelblok bleek, werd hierover wel druk onderhandeld. Bij Gezond Leven resulteerde dit in de afspraak dat het CGL project geen metingen en verrichtingen uitvoerde, maar bij ingeschat risico doorverwees naar de huisarts. Bij (G)OUD behoorde dit soort verrichtingen eveneens tot het domein van de huisarts, terwijl PlusPunt enkele verrichtingen zelf uitvoerde zoals bloeddrukmeting, bloedglucose bepaling en berekenen van de Body Mass Index (BMI). Dit had met name te maken met het gegeven dat binnen PlusPunt de huisarts een centrale rol had en een van de initiatiefnemers was.
Naast de professionele partijen in het veld waren er in de zorg voor ouderen ook vele vrijwilligers werkzaam die vaak soortgelijke taken uitvoerden als de ‘professionals’, zoals de vrijwillige ouderenconsulenten. Buurten en Samenwijzer zetten vrijwillige ouderenconsulenten in om de huisbezoeken uit te voeren. De vrijwilligers handelden net als de professionals vanuit een eigen visie, daarom moest een duidelijke 31
taakafstemming worden bereikt en dienden de verantwoordelijkheden te worden afgebakend. Vrijwilligers dienen daarom betrokken te worden bij de opzet, ontwikkeling en uitvoer van het CGL project.
De vijf CGL projecten gaven naar aanleiding van bovengenoemde obstakels als advies om duidelijke afspraken te maken over de overlegstructuur, tussen de partijen die betrokken worden bij het CGL project, zoals gemeente, welzijnsorganisaties en huisartsen. Hiervoor dient een heldere projectstructuur te worden opgesteld, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen de stuurgroep (hier worden de beslissingen genomen), projectleider (regisseur, kartrekker) en werk-, klank- of protocollengroepen (inhoudelijke input). Deze structuur geeft duidelijkheid over ieders taken en verantwoordelijkheden. Zo moest, volgens Buurten, Samenwijzer en PlusPunt duidelijk zijn dat degene die de consulten dan wel huisbezoeken uitvoerde enkel een advies- en signaalfunctie heeft en geen behandelfunctie.
Daarnaast adviseerden de vijf CGL projecten om een te grote stuurgroep te voorkomen waarin alle initiatiefnemers participeren. Hoe meer partijen, hoe moeilijker het is om tot een doelstelling, en later besluitvorming, te komen vanwege tegenstrijdige belangen. Het advies luidde daarom te starten met een kleine, daadkrachtige en enthousiaste stuurgroep en gaandeweg andere samenwerkingspartners te betrekken in klank-, werken protocollengroepen. Aanbevolen werd door (G)OUD om deze stuurgroep in het begin maandelijks bij elkaar te laten komen. Juist in deze fase moeten veel besluiten worden genomen en dient het proces in gang gehouden te worden. Daarnaast werd het door de projectleiders van belang geacht om te werken met één kartrekker. Hiervoor dient eerst een breed gedragen visie met de samenwerkingspartners te worden geformuleerd en vervolgens moet de ‘opdracht’ aan één partij worden gegeven om binnen de kaders van deze visie het CGL project te ontwikkelen. Verder vonden de projectleiders het van belang om taakafstemming tussen alle samenwerkende partijen – ook vrijwilligers – zo veel mogelijk te protocoliseren.
Bij de ontwikkeling van een CGL project was het, volgens de vijf CGL projecten, voor de organisatie van belang om logistieke processen zoveel mogelijk op elkaar af te stemmen, idealiter in hetzelfde registratie-, klant- of zorgdossier. Hierbij dient te worden nagegaan welke gegevens van gemeenschappelijk belang zijn of juist niet, 32
zodat onnodige registratieprocedures worden voorkomen. Zo had de verpleegkundige bij PlusPunt direct toegang tot de agenda en het zorgdossier van de huisarts. Tijdens het consult kon zij direct een afspraak bij de huisarts in plannen. Verder informeerde zij Stichting Vorkmeer per e-mail over de geconstateerde problematiek zodat de hulpverleners aldaar direct konden anticiperen. Binnen (G)OUD wilden de huisartsenorganisaties (RHZ en HOZL) het Huisartsen Informatie Systeem
(HIS)
aanpassen zodat gegevens die tijdens het huisbezoek werden verzameld direct in het huisartsendossier van de cliënt werden geregistreerd. Betrokken organisaties konden door middel van een toegangscode deze dossiers raadplegen en informatie toevoegen. Deze registratie op één plek bevorderde optimale monitoring van de ouderen in een kwetsbare positie. Een opmerking die hierbij door de vijf CGL projecten werd geplaatst was dat de organisatie van een CGL project niet te complex moet worden gemaakt door bij aanvang koppelingen in ICT-systemen te realiseren. Dit werpt barrières op, mede omdat dit veelal betekent dat er ook geïnvesteerd moet worden.
Financiering Binnen de CGL projecten ontbrak een structurele financiering. De projecten maakten gebruik van een variëteit aan financieringsstructuren, zoals ZonMW subsidie (Zorg Onderzoek Nederland – Medische Wetenschappen) in het kader van het Nationale Programma Ouderenzorg, AIV-gelden (Advies, Instructie en Voorlichting), subsidie Provincie Limburg, POH gelden (praktijkondersteuner huisarts), voorfinanciering uit zorgverzekeringsgelden en eigen middelen. Hierdoor bestond onzekerheid over het voortbestaan van de CGL projecten op de lange termijn.
De projectleiders van Buurten en Samenwijzer merkten op dat er reeds financieringsstromen bestonden. Zo werden de bestaande consultatieverpleegkundige bij Samenwijzer gefinancierd door het zorgkantoor. Door als gemeente een integraal beleid te voeren en daarmee koppelingen te maken binnen de bestaande structuren en exploitaties, zoals binnen functie ouderenwerk, zouden financiële middelen kunnen worden geworven. Het aan elkaar koppelen van bestaande structuren kon een mogelijkheid voor structurele financiering bieden.
De projectleiders van de CGL projecten adviseerde om in een zo vroeg mogelijk stadium in gesprek te gaan met zorgkantoor/zorgverzekeraar om een structurele
33
financiering in de toekomst zeker te stellen. Het blijven steunen op subsidies leidt namelijk niet tot een structurele oplossing. Het is belangrijk om gemeenschappelijke belangen helder te krijgen en hier een eventuele evaluatie op af te stemmen. Bijvoorbeeld wanneer volgens zorgverzekeraars sprake is van meerwaarde van het CGL project. Binnen (G)OUD koos men ervoor om een werkgroep op te richten die zich uitsluitend bezighield met de financiering van dit soort type zorg. In deze werkgroep namen vertegenwoordigers van de zorgverzekeraars, zorgkantoor, gemeenten, huisartsen, GGD Zuid Limburg en projectleiders van (G)OUD zitting. Het doel van de werkgroep was om uit te zoeken welke financiële mogelijkheden er waren om het CGL project structureel te financieren. Verder leidde de ervaring binnen PlusPunt tot de conclusie dat het voor de langere termijn financieel niet haalbaar is om alleen met professionals te werken. Daarom wilde PlusPunt de mogelijkheden gaan bekijken voor het inzetten van vrijwilligers.
Verder gaven de projectleiders van de vijf CGL projecten als advies om bij het ontwikkelen van een consultatiefunctie CGL de ervaringen en effecten van de consultatiefunctie CGL regelmatig terug te koppelen aan de zorgverzekeraars. Het structureel uitnodigen van de zorgverzekeraars voor informatiebijeenkomsten, conferenties e.d. is dan ook geen overbodige luxe. Op deze manier krijgen zij ‘feeling’ met hetgeen speelt rondom het CGL project en hoe deze functie wordt ontvangen door alle betrokken partijen inclusief de deelnemende ouderen. Belangrijk hiervoor is dat er positieve effecten zijn waar te nemen. Welke positieve effecten dit zijn, werd niet geformuleerd door de projectleiders. Daarnaast is het belangrijk om na te gaan hoe andere projecten een CGL project financieren. Het beperken tot alleen de regio werd hierbij afgeraden, omdat hier dezelfde financiers zitten. Het advies vanuit de CGL projecten was daarom in dialoog te gaan op landelijk niveau, bijvoorbeeld via het Landelijk Platform van Consultatiebureaus voor Ouderen.
Werkwijze CGL projecten De werkwijze van de CGL projecten in het frontoffice waren verschillend. Daar waar het ene CGL project koos voor de uitvoering in de vorm van huisbezoeken door een praktijkondersteuner ((G)OUD), koos een ander voor een combinatie van een virtuele screening met een fysiek consult met een leefstijladviseur (Gezond Leven). Aangegeven werd dat ‘je de werkwijze niet tot in de puntjes geregeld moet willen hebben’. De
34
hulpverleners moeten ook ervaring op doen met deze nieuwe functie alvorens de werkwijze te kunnen afstemmen op specifieke behoeften van hetzij de deelnemer hetzij de professional zelf. De CGL projecten vormden een ontwikkeltraject waar partijen die hier nog niet op zijn toegerust, met bijvoorbeeld een gemeenschappelijk ICT-dossier, intensief met elkaar moesten gaan samenwerken. Verder adviseerden de projectleiders om de gekozen werkwijze onderdeel van onderzoek te maken. Hierbij doelden de projectleiders op het toetsen of de gekozen screeningsmethodiek voldoet wat betreft doelmatigheid en bruikbaarheid. Ten slotte wezen de projectleiders erop dat andere projecten binnen de eigen organisatie hulp kunnen bieden. Een voorbeeld hiervan was de overeenkomsten te zoeken met een centrum voor Jeugd en gezin waar ook een vorm van een consultatiefunctie werd uitgevoerd.
Werkwijze verwijsfunctie Ten behoeve van adequate verwijzing (werkwijze in het backoffice) was de aanwezigheid van een heldere sociale kaart van voorzieningen in de wijk of op regionaal niveau op het gebied van wonen-welzijn-zorg essentieel. De hulpverleners die het consult uitvoerden en eventuele problematiek constateerden moesten hiervan goed op de hoogte zijn. Dit was – afgezien van de gebruikelijke verwijstrajecten - niet het geval. Huisartsen waren bijvoorbeeld niet altijd goed op de hoogte van wat leefde in de wijk, zoals wandelclubjes en het aanbod van gemeentelijke instanties.
Daarnaast werd duidelijk dat er een enorm vervolgaanbod van zorg- en welzijnsorganisaties op papier was, maar dat niet al deze trainingen, cursussen en workshops ook daadwerkelijk (nog) werden gegeven. Veel van deze informatie was niet actueel of niet per direct beschikbaar. De aanbieders van deze diensten wachtten veelal een bepaald aanbod van deelnemers af voordat ze de cursus daadwerkelijk gaven. Dit was voor klanten een extra drempel en werkte demotiverend. Men wilde immers vlak na het consult aan de slag. Verder bleek dat professionals slecht op de hoogte waren van elkaars werkzaamheden. Ook bleek dat koppelingen ontbraken tussen eveneens nieuwe projecten zoals Landelijk Dementie Programma en de CGL projecten. Terwijl zij elkaar, volgens de projectleiders, juist positief konden beïnvloeden. Er werd niet geconcretiseerd op welke wijze dit een positieve invloed zou kunnen hebben. Het advies vanuit de CGL projecten luidde dan ook om te zorgen dat per regio of wijk een sociale kaart voorhanden is. Er dienen afspraken te worden gemaakt over wie deze
35
kaart ‘bijhoudt’ zodat deze zo actueel mogelijk is. Hierbij dient aandacht te zijn voor ‘informele wijkinitiatieven’ die niet zozeer vanuit een instantie worden georganiseerd maar ‘bottom-up’ ontstaan. Juist dit soort initiatieven die door ouderen zelf worden opgezet en gedragen, kunnen veel toevoegen aan het wijkaanbod. Een voorbeeld hiervan was dat buurtbewoners op gezette tijden ‘samen wandelden met de hond’. Dit aanbod was in vele gevallen meer laagdrempelig dan de plaatselijke sportschool.
Als laatste advies op het gebied van de verwijsfunctie werd ingebracht om na te gaan of het bestaande aanbod van diensten overeenkomt met de behoefte van de cliënt. De huidige senior wil waarschijnlijk weer andere diensten dan de senior van bijvoorbeeld 5 jaar geleden. Tegelijkertijd moet er aandacht zijn voor eventuele barrières om gebruik te maken van het vervolgaanbod. Kortom ouderen moeten weten wat er te koop is, hiervan gebruik willen maken en hiertoe in staat worden gesteld om het te kunnen gebruiken.
Knelpunten en aanbevelingen Het formuleren van een gemeenschappelijke doelstelling met de diverse betrokken initiatiefnemers kostte veelal meer tijd dan gepland. Door het CGL project direct aan te laten sluiten bij het beleidsinhoudelijk kader of visie van de initiatiefnemer kan het formuleren van de doelstelling worden bespoedigd. Hierbij moet worden voorkomen dat direct in discussie wordt gegaan over wie waar over gaat en wie het voor het zeggen heeft. Verder dienen in een zo vroeg mogelijk stadium keuzes te worden gemaakt om het project af te bakenen. Voor de invulling van de CGL projecten was met name de ‘doelgroep discussie’ zeer bepalend. Om de doelgroep te bepalen dienen er zo snel mogelijk keuzes te worden gemaakt. Verder is een belangrijke vraag bij de keuze voor een wervingsstrategie, welke groep binnen de doelgroep men specifiek gaat benaderen en op welke wijze.
Verder ervoeren de vijf CGL projecten het groot aantal samenwerkende partijen als een obstakel. Dit kwam vaak tot uitdrukking in een te grote stuurgroep. Terwijl bij het instellen van een kleine daadkrachtige stuurgroep de reële kans bestond dat partijen zich buitengesloten voelden. Daarnaast werd de samenwerking tussen alle partijen bemoeilijkt doordat deze verschillende en soms tegenstrijdige belangen hadden en gebruik maakten van verschillende logistieke processen. Verder dient speciale aandacht uit te gaan naar de rolverdeling tussen de huisarts enerzijds en de persoon die het
36
consult uitvoert anderzijds. Het is van belang om de huisartsen te betrekken bij de CGL projecten. Naast de professionele partijen in het veld zijn er in de zorg voor ouderen ook vele vrijwilligers werkzaam. Deze vrijwilligers dienen betrokken te worden bij de opzet, ontwikkeling en uitvoer van het CGL project. Daarnaast adviseerden de vijf CGL projecten
te
starten
met
een
kleine
stuurgroep
en
gaandeweg
andere
samenwerkingspartners te betrekken en te werken met één kartrekker.
De werkwijze van de CGL projecten in het frontoffice waren verschillend. Aangegeven werd dat ‘je de werkwijze niet tot in de puntjes geregeld moet willen hebben’. De CGL projecten waren een ontwikkeltraject. Ten behoeve van adequate verwijzing was de aanwezigheid van een heldere sociale kaart van voorzieningen in de wijk of op regionaal niveau op het gebied van wonen-welzijn-zorg essentieel. De hulpverleners die het consult uitvoerden en eventuele problematiek constateerden moesten hiervan goed op de hoogte zijn. Dit was – afgezien van de gebruikelijke verwijstrajecten - niet het geval. Daarnaast was er een enorm vervolgaanbod op papier, dat in de praktijk (nog) niet operationeel was. Het advies vanuit de CGL projecten luidde dan ook om te zorgen dat per regio of wijk een sociale kaart voorhanden is. Hierbij dient aandacht te zijn voor ‘informele wijkinitiatieven’. Belangrijk is om na te gaan of het aanbod overeenkomt met de behoefte van de ouderen.
Ten slotte waren er vanuit de projectleiders nog een drietal aanbevelingen. Ten eerste gaven zij als advies om niet te proberen alles tot in de puntjes geregeld te hebben, alvorens te starten. Een CGL project is een groeimodel dat gaandeweg – op basis van gedegen onderzoek – geëvalueerd en bijgesteld moet worden. Als uit onderzoek blijkt dat bijvoorbeeld de beoogde doelgroep niet bereikt wordt, dan kan hierop tussentijds geanticipeerd worden. Dit betekent wel dat onderzoek tijdens de implementatiefase van de CGL projecten moet plaatsvinden. Hierbij moet worden voorkomen dat een jaar lang geïnvesteerd wordt in een werkwijze die niet aansluit bij de werkelijkheid. Ten tweede, dient bij de opzet en ontwikkeling van de CGL projecten gebruik te worden gemaakt van bestaande netwerken. Hierin moeten de ouderen die een belangrijke rol spelen bij het creëren van draagvlak in de regio, worden betrokken. Ten slotte adviseerde de projectleiders om ervaringen over ‘best-practices’ uit te wisselen met andere soortgelijke projecten.
37
5. Kenmerken deelnemers aan consultatiefunctie CGL De vragenlijst waarmee de kenmerken van de deelnemers in kaart zijn gebracht is toegepast binnen Buurten, PlusPunt, Samenwijzer en Gezond Leven. Deze vragenlijst is door 430 deelnemers ingevuld. Bij (G)OUD was het niet haalbaar de vragenlijst te integreren in het zorgproces.
Deelnemers Buurten, PlusPunt, Samenwijzer en Gezond Leven In tabel 5.1 staan de demografische gegevens van de deelnemers samengevat. Ruim de helft was vrouw en de gemiddelde leeftijd van de ouderen was 73 jaar. Van de totale groep deelnemers woonde bijna driekwart samen en had 7% een hulpbehoevende partner. Bij Gezond Leven en Buurten was het aantal samenwonenden ongeveer de helft van de deelnemers. Daarnaast was het aantal gescheiden/ongehuwde deelnemers bij Gezond Leven vier keer hoger ten opzichte van het aantal gescheiden/ongehuwde deelnemers bij de totale groep. Bij Buurten was het aantal weduwen twee keer hoger ten opzichte van het aantal weduwen in de totale groep. Verder was 72% van de deelnemers bij Buurten laag opgeleid ten opzichte van 43% in de totale groep. Daarentegen was het aantal hoog opgeleiden bij Gezond Leven drie keer zo hoog ten opzichte van het aantal hoog opgeleiden bij de totale groep.
38
Tabel 5.1 Demografische kenmerken (%) PlusPunt PlusPunt Buurten fase 1 fase 2 (N=97) (N=179) (N=102) Leeftijd (sd) 83 (6,0) 69 (7,6) 70 (8,3) Geslacht Man 45 44 39 Vrouw 55 56 61 Geboorteland Nederland 97 98 93 Anders 3 2 7 Opleiding Laag 40 40 72 Midden 46 51 21 Hoog 14 9 7 Burgerlijke staat Gehuwd /samenleven 83 78 56 Gescheiden/ongehuw 8 4 7 Weduwe/weduwnaar 9 18 37 Samenwonen Woont samen 54 83 75 Woont alleen 46 17 25 Partner Hulpbehoevend 9 6 11 Niet hulpbehoevend 40 76 61 Niet van toepassing 51 18 28
Samenwijzer (N=30) 75 (0,0)
Gezond Leven (N=22) 66 (7,3)
Totaal (N=430) 73 (9,1)
40 60
50 50
43 57
97 3
91 9
96 4
47 42 11
32 32 36
43 44 13
70 6 24
48 24 28
73 8 19
65 35
45 55
72 28
4 58 38
0 45 55
7 62 31
Gebeurtenissen in het afgelopen jaar In tabel 5.2 is samengevat welke ernstige gebeurtenissen de deelnemers in het afgelopen jaar hebben meegemaakt. Een kwart van de deelnemers verloor een dierbare. Bij Gezond Leven lag dit aantal met 50% van de deelnemers het hoogst. Bij de tweede fase van PlusPunt verloor 3% van de deelnemers een dierbare. Van de totale groep maakte bijna een vijfde van de deelnemers een ernstige ziekte van een dierbaar persoon mee. Bij Samenwijzer lag dit aantal met bijna een derde van de deelnemers het hoogst. Tabel 5.2 Gebeurtenissen in het afgelopen jaar (%) PlusPunt PlusPunt Buurten fase 1 fase 2 (N=97) (N=179) (N=102) Overlijden dierbare 31 17 3 Ernstige ziekte uzelf 12 7 10 Ernstige ziekte ander 21 13 21 Scheiding 3 2 1 Verkeersongeval 2 2 2 Misdrijf 2 1 0
Samenwijzer (N=30) 30 10 27 0 0 0
Gezond Leven (N=22) 50 9 18 5 0 0
Totaal (N=430) 26 9 18 2 2 1
39
Gewicht, medicatie, geheugen en pijn In tabel 5.3 is af te lezen dat ruim een derde van de deelnemers 4 of meer medicijnen gebruikte. Bij Buurten was dit aantal hoger met ruim de helft van de deelnemers. Verder was het aantal deelnemers met geheugen problemen bij Buurten met een derde van de deelnemers hoger dan bij de totale groep, waar 18% kampte met geheugen problemen. Tabel 5.3 Gewicht, medicatie, geheugen en pijn (%) PlusPunt PlusPunt Buurten fase 1 fase 2 (N=97) (N=179) (N=102) Veel afgevallen 2 4 4 4 of meer medicijnen 54 22 30 Kalmeringsmiddelen 19 13 11 Problemen geheugen 29 13 17 Pijn zonder oorzaak 18 23 27
Samenwijzer (N=30) 3 45 10 10 24
Gezond Leven (N=22) 9 27 14 23 36
Totaal (N=430) 4 33 14 18 24
Ervaren gezondheid, kwaliteit van leven en autonomie In tabel 5.4 staan de ervaren gezondheid, kwaliteit van leven en autonomie van de deelnemers weergegeven. 67% van de deelnemers ervoer de gezondheid als goed tot uitstekend. Volgens 68% was de gezondheid ongeveer hetzelfde ten opzichte van een jaar daarvoor; 22% vond dat de gezondheid juist slechter was. De mate waarin de deelnemers aangaven gezond te leven was volgens 84% (zeer) gezond. Bij Samenwijzer lag dit percentage hoger met 97% van de deelnemers. Daarnaast vond 2% van de totale groep dat ze (zeer) ongezond leefden, terwijl bij Gezond Leven 9% van de deelnemers deze mening had. De kwaliteit van leven werd door 85% van de deelnemers beoordeeld als goed tot uitstekend. Bij Samenwijzer was dit 100%. Ten opzichte van een jaar daarvoor vond 14% van de totale groep dat de kwaliteit van leven verbeterd was. Bij Gezond Leven was dit aantal drie keer zo hoog. Verder ervoer driekwart van de totale groep dat zij goede mogelijkheden hadden om het leven zo in te richten zoals zij dat wilden ten opzichte van 9% van de deelnemers die van mening was dat zij daar slecht toe in staat waren. Verder beoordeelden de deelnemers het leven gemiddeld met een 8.
40
Tabel 5.4 Ervaren gezondheid, kwaliteit van leven en autonomie (%) PlusPunt PlusPunt SamenBuurten fase 1 fase 2 wijzer (N=97) (N=179) (N=102) (N=30) Ervaren gezondheid Goed tot uitstekend 56 74 66 76 Redelijk 38 25 29 21 Slecht 6 1 5 3 Ervaren gezondheid t.o.v. jaar geleden Beter 3 13 6 13 Ongeveer hetzelfde 66 71 68 74 Slechter 31 16 26 13 Mate gezond leven 84 80 97 (zeer) gezond 88 15 19 3 Niet gez., niet ongez. 8 1 1 0 (zeer) ongezond 4 Ervaren kwaliteit van leven Goed tot uitstekend 80 88 80 100 Redelijk 14 10 19 0 Slecht 6 2 1 0 Ervaren kwaliteit van leven t.o.v. jaar geleden Beter 14 12 13 9 Ongeveer hetzelfde 66 70 77 56 Slechter 20 18 10 35 Mogelijkheid eigen leven inrichten Goed 75 76 80 65 Redelijk 18 17 13 20 Slecht 7 7 7 15 7 (1,3) 8 (1,2) 8 (1,0) 8 (1,0) Beoordeling leven
Gezond Leven (N=22)
Totaal (N=430)
64 32 4
67 29 4
27 50 23
10 68 22
68 23 9
84 14 2
77 18 5
85 13 2
43 38 19
14 64 22
68 23 9 7 (1,6)
73 18 9 8 (1,2)
Voorkomende aandoeningen en zorgbehoefte In tabel 5.5 zijn de voorkomende aandoeningen en de zorgbehoefte samengevat. Een derde van de totale groep had gewrichtsslijtage. Ook gehoorproblemen kwamen bij een derde van de deelnemers voor. Verder had 9% van de deelnemers suikerziekte. Bij Buurten was dit 18%, terwijl dit bij PlusPunt fase 1 bij 3% van de deelnemers voorkwam. 18% van de deelnemers bij Gezond Leven had een longaandoening ten opzichte van 9% van de totale groep. Depressie kwam bij Gezond Leven (14%) ruim twee keer zo vaak voor ten opzichte van het aantal mensen met een depressie in de totale groep. Daarnaast bleek uit de score op de KATZ- 15 voor Algemene Dagelijkse Levensinrichting (ADL) [23, 24], dat de deelnemers gemiddeld voor één activiteit afhankelijk waren van een ander, zoals boodschappen doen, huishoudelijk werk of aankleden.
41
Tabel 5.5 Voorkomende aandoeningen en zorgbehoefte (%) PlusPunt PlusPunt SamenBuurten fase 1 fase 2 wijzer (N=97) (N=179) (N=102) (N=30) Aandoening Suikerziekte 3 8 13 19 Beroerte 1 3 0 7 Hartfalen 9 10 13 17 Vorm van kanker 1 6 10 3 Longaandoening 10 6 7 9 Urineverlies 13 11 13 11 Gewrichtsslijtage 27 34 40 38 Botontkalking 9 9 7 16 Gebroken heup 2 2 3 1 Andere botbreuken 1 1 3 1 Duizeligheid 6 8 3 7 Prostaatklachten 7 8 3 5 Depressie 5 3 3 9 Angst-/paniekstoornis 6 3 3 4 Dementie 1 0 3 3 Gehoorproblemen 25 22 23 36 Problemen met zien 15 17 23 22 1 ADL (sd) 2 (2,7) 1 (1,6) 1 (1,1) 2 (3,5) 1
Gezond Leven (N=22) 9 9 5 0 18 5 23 18 0 0 0 5 14 5 0 27 14 0 (0,4)
Totaal (N=430) 9 3 11 3 9 12 32 11 2 1 6 6 6 4 1 27 17 1 (2,0)
Score van 0 tot 15, waarbij een hogere score meer afhankelijk betekent [23, 24]
Leefstijl Een aantal kenmerken op het gebied van leefstijl zijn in tabel 5.6 weergegeven. Van de totale groep deelnemers rookte 10%. Verder was bij Buurten het aantal deelnemers dat niet rookte (63%) hoger ten opzichte van het aantal niet-rokers bij de totale groep. Verder sportte bijna de helft van de deelnemers zelden tot nooit en dronk 5% van de deelnemers drie of meer glazen alcohol per dag. Het aantal niet drinkers was bij Samenwijzer (70%) hoger ten opzichte van het aantal niet drinkers bij de totale groep.
42
Tabel 5.6 Leefstijl (%) Buurten (N=97)
PlusPunt fase 1 (N=179)
PlusPunt fase 2 (N=102)
7 30 63
13 42 45
7 46 47
7 52 41
9 45 45
10 41 49
65 20 10 5
64 21 8 7
63 20 10 7
82 7 4 7
48 43 9 0
64 21 9 6
21
12
16
10
9
15
57 5 19 16 3
43 8 33 12 4
42 8 38 9 3
45 3 35 10 7
36 14 41 9 0
46 8 31 12 3
50 29 17 4
66 30 3 1
65 25 8 2
67 27 3 3
64 27 9 0
62 28 8 2
3 10 87
2 9 89
4 10 86
4 13 83
0 5 95
3 10 87
54 40 6
48 47 6
59 36 5
70 26 4
59 36 5
55 40 5
Roken Rookt Heeft gerookt Rookt niet Luchtweginfectie 0 keer per jaar 1 keer per jaar 2 keer per jaar > 2 keer per jaar Dikke enkels Heeft regelmatig last Sporten Nooit/zelden Enkele keren p/m enkele keren p/w Elke dag 1 uurtje Enkele uren per dag Goede eetlust Altijd Meestal Soms wel, soms niet Meestal niet Maaltijden per dag 1 maaltijd 2 maaltijden 3 maaltijden Alcoholgebruik p/d Drinkt niet Drinkt 1-2 glazen Drinkt 3 glazen of >
Samenwijzer (N=30)
Gezond Leven (N=22)
Totaal (N=430)
Mobiliteit en vallen In tabel 5.7 zijn de kenmerken samengevat op het gebied van mobiliteit en vallen. Zo was 82% van de deelnemers in staat om zelfstandig te reizen. Bij Gezond Leven was dit 100%, terwijl bij Buurten 60% hiertoe in staat was. Daarnaast was 76% van de deelnemers nooit gevallen in het half jaar daarvoor. Bij Gezond Leven was dit bij 95% van de deelnemers het geval. Bijna een vijfde van de deelnemers bij Buurten was 2 keer of vaker gevallen in het half jaar daarvoor. Verder was 62% van de totale groep (bijna) nooit bang om te vallen. Bij Buurten was dit 38%, terwijl bij Gezond Leven 86% (bijna) nooit bang was. Driekwart van de totale groep meed (bijna) nooit activiteiten uit angst om te vallen. Bij Gezond Leven (90%) was dit hoger, terwijl dit bij Buurten lager was, met 57% van de deelnemers.
43
Tabel 5.7 Mobiliteit en vallen (%) Buurten (N=97)
PlusPunt fase 1 (N=179)
PlusPunt fase 2 (N=102)
60
88
87
86
100
82
12 17 9 7
5 5 3 2
10 6 2 2
7 0 3 0
9 14 0 0
8 8 4 3
63 18 19
82 10 8
75 12 13
72 28 0
95 0 5
76 13 11
38 50 12
69 29 2
63 35 2
72 28 0
86 14 0
62 34 4
57 31 12
84 15 1
80 18 2
70 27 3
90 10 0
76 20 4
Zelfstandig reizen Reist zelfstandig Voorzieningen Vervoersvoorziening Collectief taxivervoer Individueel vervoer Rolstoel Gevallen (half jaar) Nooit 1 keer 2 keer of meer Bezorgd te vallen (bijna) nooit Soms tot regelmatig (heel) vaak Vermijd activiteiten door valangst (bijna) nooit Soms tot regelmatig (heel) vaak
Samenwijzer (N=30)
Gezond Leven (N=22)
Totaal (N=430)
Incontinentie Tabel 5.8 geeft weer dat 10% van de deelnemers elke dag ongewild urine verloor. Ruim een derde van de deelnemers had nooit ongewild urineverlies. Bij Gezond Leven verloor geen enkele deelnemer elke dag ongewild urine. Verder vermeed 1% van de totale groep (heel) vaak activiteiten vanwege ongewild urineverlies. Tabel 5.8 Incontinentie (%)
Urineverlies Nooit 3 of 4 keer per maand Paar keer per week Elke dag Vermijd activiteiten door urineverlies (bijna) nooit Soms tot regelmatig (heel) vaak Niet van toepassing
Buurten (N=97)
PlusPunt fase 1 (N=179)
PlusPunt fase 2 (N=102)
Samenwijzer (N=30)
Gezond Leven (N=22)
72 7 8 13
79 8 3 10
75 10 7 8
76 7 10 7
86 0 14 0
76 8 6 10
17 7 0 76
18 2 1 79
20 2 1 77
20 3 0 77
14 0 0 86
18 3 1 78
Totaal (N=430)
44
Woning en woonomgeving Een ruime meerderheid van de deelnemers woonde in een reguliere woning met trap naar de eerste verdieping (tabel 5.9). Verder woonde 15% in een gelijkvloerse flat en 11% in een gelijkvloerse woning met aanpassingen voor ouderen. Bij Gezond Leven woonde geen enkele deelnemer in een gelijkvloerse woning met aanpassingen. Ruim 87% van de totale groep deelnemers had geen problemen met het bereiken en gebruiken van de woning. Het bereiken van algemene voorzieningen, zoals supermarkt of wijkcentrum, was voor 6% van de deelnemers een zwaar probleem. Bij de deelnemers van Buurten was dit 16% van de deelnemers. Van de totale groep voelde 77% van de deelnemers zich nooit onveilig in huis. Ruim de helft van de deelnemers voelde zich nooit onveilig op straat. Voor Samenwijzer was dit 82% en voor Gezond Leven 24% van de deelnemers.
Tabel 5.9 Woning en woonomgeving (%) PlusPunt PlusPunt Buurten fase 1 fase 2 (N=97) (N=179) (N=102) Woning Reguliere woning 71 72 60 Ongelijkvloerse flat 6 3 3 Gelijkvloerse flat 12 15 19 Gelijkvloers aanpas 9 9 17 Serviceflat 1 0 0 Aanleunwoning 0 1 1 Verzorgingshuis 1 0 0 Woning bereiken Geen probleem 85 97 96 Licht probleem 13 3 4 Zwaar probleem 2 0 0 Gebruik van woning Geen probleem 80 94 89 Licht probleem 16 6 9 Zwaar probleem 4 0 2 Bereiken van voorzieningen Geen probleem 70 93 95 Licht probleem 14 5 2 Zwaar probleem 16 2 3 Onveilig in huis Vaak 0 1 0 25 Soms tot zelden 17 25 Nooit 75 82 76 Onveilig op straat 1 1 Vaak 2 41 44 Soms tot zelden 50 58 55 Nooit 48
Samenwijzer (N=30)
Gezond Leven (N=22)
Totaal (N=430)
73 0 7 20 0 0 0
54 9 32 0 5 0 0
67 4 15 11 1 1 1
93 7 0
90 5 5
93 6 1
83 17 0
90 5 5
89 10 2
80 10 10
90 5 5
87 7 6
0 17 83
5 36 59
1 22 77
0 18 82
5 71 24
2 44 54
45
Sociale contacten en eenzaamheid De mate waarin de deelnemers sociale contacten hadden en eenzaamheid ervoeren, is samengevat in tabel 5.10. Ruim een derde van de deelnemers had wekelijks of vaker contact met uitwonende kinderen. Met familieleden had 44% van de deelnemers wekelijks of vaker contact en 62% had wekelijks of vaker contact met vrienden of kennissen. Bij Buurten had 9% van de deelnemers (vrijwel) nooit contact met vrienden of kennissen. Voor de totale groep was dit 5% van de deelnemers. Daarnaast hadden de deelnemers op de schaal voor eenzaamheid van De Jong Gierveld [25] gemiddeld een 1 op een schaal van 0 tot 6, waarbij een hogere score meer eenzaam betekent.
Tabel 5.10 Sociale contacten en eenzaamheid (%) PlusPunt PlusPunt Buurten fase 1 fase 2 (N=97) (N=179) (N=102) Kinderen Wekelijks of vaker 80 78 78 Maandelijks 5 9 10 (vrijwel) nooit 2 2 0 Niet van toepassing 13 11 12 Familieleden 42 44 Wekelijks of vaker 47 52 52 Maandelijks 44 5 4 (vrijwel) nooit 8 1 0 Niet van toepassing 1 Vrienden/kennissen Wekelijks of vaker 72 61 56 Maandelijks 19 36 38 (vrijwel) nooit 9 3 6 Buren Wekelijks of vaker 61 51 65 Maandelijks 30 40 21 (vrijwel) nooit 9 9 14 Eenzaamheid1 (sd) 2 (1,9) 1 (1,5) 1 (1,8)
Samenwijzer (N=30)
Gezond Leven (N=22)
Totaal (N=430)
73 17 0 10
72 14 0 14
78 8 1 12
45 55 0 0
45 41 14 0
44 49 6 1
62 38 0
59 41 0
62 33 5
70 20 10 0 (1,1)
68 5 27 2 (2,1)
61 28 11 1 (1,7)
1
Score van 0 tot 6 op de schaal voor eenzaamheid van De Jong Gierveld [25], waarbij een hogere score meer eenzaam betekent
46
Maatschappelijke participatie In tabel 5.11 staan de kenmerken van de deelnemers op het gebied van maatschappelijke participatie samengevat. Van de totale groep had 13% betaald werk en deed 29% vrijwilligerswerk. Bij Buurten waren er geen deelnemers met betaald werk en 21% van de deelnemers deed vrijwilligerswerk. Verder bood een kwart van de deelnemers van de totale groep mantelzorg, variërend van maandelijks tot wekelijks of vaker. Door 7% van de deelnemers werd het bieden van mantelzorg als tamelijk belastend ervaren en voor 1% als zeer zwaar belastend. Op het financiële vlak had 60% van de deelnemers geen enkele moeite om rond te komen; 1% had altijd geld te kort. Bij Gezond Leven had 5% altijd geld te kort. Verder voelde 9% van de deelnemers zich meestal of voortdurend belemmerd in sociale activiteiten door emotionele of lichamelijke problemen. Bij Buurten was het aantal deelnemers dat zich meestal of voortdurend belemmerd voelde 16%. Tabel 5.11 Maatschappelijke participatie (%) PlusPunt PlusPunt Buurten fase 1 fase 2 (N=97) (N=179) (N=102) 19 15 0 Betaald werk 1 Uren per week (sd) 0 (0,0) 28 (15,7) 26 (12,3) 21 25 27 Vrijwilligerswerk Uren per week1 (sd) 7 (10,3) 5 (5,1) 5 (5,7) Mantelzorg Wekelijks of vaker 14 16 20 Maandelijks 9 9 7 Vrijwel nooit 77 75 73 Belasting mantelzorg Nauwelijks belast 16 18 10 Tamelijk belast 5 6 10 Zeer zwaar belast 1 0 1 Niet van toepassing 78 76 79 Rond komen (geld) Geen enkele moeite 53 62 69 Moet opletten 33 32 29 Wel eens te kort 13 4 2 Altijd geld te kort 1 2 0 Belemmering sociale activiteiten Meestal/voortdurend 16 5 9 Soms/zelden 39 25 27 Nooit 45 70 64 1
Samenwijzer (N=30) 3 9 (0,0) 40 6 (6,3)
Gezond Leven (N=22) 23 29 (6,1) 50 7 (7,3)
Totaal (N=430) 13 27 (14,1) 29 6 (6,4)
13 3 84
29 9 62
17 8 75
13 3 0 84
23 14 0 63
15 7 1 77
56 37 7 0
32 54 9 5
60 33 6 1
7 13 80
14 46 41
9 29 62
Gemiddeld aantal uren per week
47
Maatschappelijke activiteiten In tabel 5.12 staan de maatschappelijke activiteiten samengevat. Bezoek ontvangen en uitvoeren van hobby’s werd het vaakst ondernomen als activiteit door de deelnemers. Activiteiten die het minst werden ondernomen waren het volgen van een cursus en het bezoeken van een theater e.d.. Bij Buurten voerde 31% van de deelnemers nooit een hobby uit. Daarnaast werd door 71% van de deelnemers van Buurten nooit gebruik gemaakt van het internet. In de totale groep was dit de helft van de deelnemers. Tabel 5.12 Maatschappelijke activiteiten (%) PlusPunt PlusPunt Buurten fase 1 fase 2 (N=97) (N=179) (N=102) Op bezoek gaan 59 62 Wekelijks of vaker 53 35 32 Maandelijks 33 6 6 (vrijwel) nooit 14 Bezoek ontvangen Wekelijks of vaker 67 58 61 Maandelijks 27 38 35 (vrijwel) nooit 6 4 4 Verenigingsactiviteit 33 25 Wekelijks of vaker 39 20 26 Maandelijks 14 47 49 (vrijwel) nooit 47 Hobby’s Wekelijks of vaker 83 74 64 Maandelijks 5 7 9 (vrijwel) nooit 31 10 17 Cursus volgen Wekelijks of vaker 7 4 5 Maandelijks 3 8 8 (vrijwel) nooit 90 88 87 Op kleinkinderen passen Wekelijks of vaker 30 27 14 Maandelijks 23 20 13 (vrijwel) nooit 10 9 22 Niet van toepassing 37 44 51 Theater bezoek e.d. Wekelijks of vaker 0 0 0 15 Maandelijks 31 32 (vrijwel) nooit 85 69 68 Internetten/e-mailen 46 41 Wekelijks of vaker 23 10 12 Maandelijks 6 44 47 (vrijwel) nooit 71
Samenwijzer (N=30)
Gezond Leven (N=22)
Totaal (N=430)
52 41 7
64 32 4
58 34 8
76 24 0
50 41 9
62 34 4
29 25 46
36 18 46
32 21 47
83 3 14
68 18 14
76 7 17
4 11 85
9 23 68
5 8 87
7 19 63 11
0 29 19 52
22 20 17 41
0 17 83
0 36 64
0 27 73
27 3 70
55 9 36
39 9 52
48
Geestelijk welbevinden In tabel 5.13 is te zien dat op de schaal mentale gezondheid van de RAND-36 [26] de totale groep een score van 60 behaalde op een schaal van 0 tot 100. Verder was het gemiddelde van de groep een score van 0 voor depressie op de Mini-GDS [19]. Daarnaast had de totale groep gemiddeld een score van 3 voor angst op de HADS-A [19], waar een score vanaf 7 een indicatie geeft om door te verwijzen naar de huisarts. Tabel 5.13 Geestelijk welbevinden (%) PlusPunt PlusPunt Buurten fase 1 fase 2 (N=97) (N=179) (N=102) Mentaal gezond1 (sd) 59 (9,3) 60 (6,8) 61 (7,1) Depressie2 (sd) 1 (1,1) 0 (0,8) 0 (0,7) Angst3 (sd) 3 (3,8) 2 (3,1) 3 (2,8)
Samenwijzer (N=30) 59 (5,9) 0 (0,7) 2 (2,5)
Gezond Leven (N=22) 59 (7,3) 1 (1,1) 4 (3,9)
Totaal (N=430) 60 (7,5) 0 (0,9) 3 (3,2)
1
Score van 0 tot 100 op de schaal mentale gezondheid van de RAND-36[26], waarbij een hogere score duidt op een betere gezondheidstoestand. 2 Score van 0 tot 4 voor depressie op de Mini-GDS [19], waarbij een hogere score meer depressieve klachten betekent 3 Score van 0 tot 21 voor angst op de HADS-A [19], waarbij een hogere score duidt op angstsymptomen
Slapen Uit tabel 5.14 is af te lezen dat 65% van de deelnemers goed sliep en ook energiek wakker werd. 9% van de deelnemers werd niet energiek wakker. Tabel 5.14 Slapen (%)
Goed slapen Slaapt goed Slaapt niet goed Energiek wakker Energiek Soms energiek Niet energiek
Buurten (N=97)
PlusPunt fase 1 (N=179)
PlusPunt fase 2 (N=102)
51 49
65 35
71 29
77 23
77 23
65 35
45 39 16
72 20 8
69 24 7
79 14 7
57 38 5
65 26 9
Samenwijzer (N=30)
Gezond Leven (N=22)
Totaal (N=430)
49
Mantelzorg In tabel 5.15 staan de kenmerken van de deelnemers samengevat op het gebied van mantelzorg. Zo ontving 16% van de totale groep mantelzorg. Voor de deelnemers van Buurten was dit 36%. De deelnemers ontvingen de mantelzorg met name van hun kinderen (9%) en van hun partner (6%). Bij Buurten ontving bijna een kwart van de deelnemers mantelzorg van hun kinderen. De mantelzorg bestond voornamelijk uit hulp bij de huishouding en hulp bij vervoer. Daarnaast ontving een kwart van de deelnemers van Buurten hulp bij administratie.
Tabel 5.15 Mantelzorg (%)
Mantelzorg Mantelzorg van Partner Kind(eren) Kleinkind(eren) Familie Vrienden/kennissen Overig Krijgt hulp bij Huishouding Klaarmaken maaltijd Persoonlijke verzorg. Medische verzorging Gezelschap Begeleiding / vervoer Administratie Anders
Buurten (N=97) 36
PlusPunt PlusPunt fase 1 fase 2 (N=179) (N=102) 8 13
Samenwijzer (N=30) 17
Gezond Leven (N=22) 5
Totaal (N=430) 16
9 24 7 3 8 1
3 3 1 3 3 2
5 9 2 5 5 1
14 11 4 4 1 0
0 0 0 5 0 0
6 9 2 4 4 1
25 12 6 3 19 26 24 3
6 3 3 2 5 6 5 1
11 4 0 1 5 7 8 3
10 7 7 3 7 17 3 3
5 0 0 0 0 0 0 0
11 5 3 2 8 10 9 2
Zorggebruik In tabel 5.16 is het zorggebruik van de deelnemers samengevat. In het half jaar daarvoor bezocht 21% van de deelnemers nooit een huisarts en bezocht 45% nooit een specialist. In de totale groep bezocht 16% drie keer of vaker een specialist en werd 88% van de deelnemers nooit opgenomen in het ziekenhuis in het half jaar daarvoor. Bij Samenwijzer bezocht 17% vijf keer of vaker een specialist. Verder kreeg een kwart van de deelnemers uit de totale groep professionele hulp bij het huishouden. Bij Buurten was dit 50% van de deelnemers. Daarnaast kreeg 16% van de deelnemers van Buurten hulp bij de persoonlijke verzorging. Bij de totale groep was dit 5% van de deelnemers.
50
Tabel 5.16 Zorggebruik (%) Buurten (N=97)
PlusPunt fase 1 (N=179)
PlusPunt fase 2 (N=102)
17 46 23 14
24 53 19 4
25 49 19 7
10 62 18 10
14 54 18 14
21 51 20 8
37 45 12 6
45 40 10 5
50 36 6 8
49 24 10 17
59 41 0 0
45 39 9 7
83 16 0 1
90 8 1 1
89 11 0 0
93 7 0 0
91 9 0 0
88 10 1 1
16 7 50 8 3
2 1 16 2 1
3 1 25 2 1
0 0 17 0 0
0 0 14 5 0
5 2 25 3 1
Consult huisarts Nooit 1 tot 2 keer 3 tot 4 keer 5 keer of meer Consult specialist Nooit 1 tot 2 keer 3 tot 4 keer 5 keer of meer Opname ziekenhuis Nooit 1 tot 2 keer 3 tot 4 keer 5 keer of meer Professionele hulp Persoonlijke verzorg. Verpleeg. handeling Huishouden Dagopvang Wachtlijst verzorgingshuis
Samenwijzer (N=30)
Gezond Leven (N=22)
Totaal (N=430)
Zelfmanagement In tabel 5.17 is te zien dat op het gebied van zelfmanagement op basis van de SMAS-30 [27] de totale groep een gemiddelde score had van 66 voor investeren. Investeren duidt op de mate waarin de ouderen investeren in bronnen, waar ze op de lange termijn voordeel uit kunnen halen voor het welbevinden. Verder had de totale groep een gemiddelde score van 53 op de schaal voor variëteit. De schaal variëteit gaat in op de mate waarin de oudere de beschikking heeft over verschillende bronnen voor welbevinden. De gemiddelde score van de totale groep was 67 voor self-efficacy, het geloof in het eigen kunnen.
Tabel 5.17 Zelfmanagement (%)
Investeren1 (sd) Variëteit1 (sd) Self-efficacy1 (sd)
Buurten (N=97) 61 (18,1) 52 (18,8) 65 (15,8)
PlusPunt PlusPunt fase 1 fase 2 (N=179) (N=102) 67 (14,6) 65 (16,0) 55 (16,2) 53 (17,6) 68 (14,3) 66 (14,4)
Samenwijzer (N=30) 77 (15,6) 59 (16,4) 79 (13,7)
Gezond Leven (N=22) 65 (17,9) 44 (18,1) 68 (20,8)
Totaal (N=430) 66 (16,8) 53 (17,4) 67 (15,3)
1
Score van 0 tot 100 voor de schaal op basis van de SMAS-30 [27], waarbij een hogere score duidt op beter zelfmanagement
51
Profiel deelnemers CGL projecten In tabel 5.18 staan de profielen van de deelnemers van Buurten, PlusPunt, Samenwijzer en Leef samengevat. De profielen zijn ingedeeld in navolging van het model ‘relatie tussen behoeften, bronnen en formele hulp’ [21]. Binnen de categorie kenmerken zijn verschillen te zien tussen de profielen. Zo was de gemiddelde leeftijd bij PlusPunt fase 1 69 jaar en bij Buurten 83 jaar. Ook het aantal deelnemers dat alleen woont verschilt evenals het aantal deelnemers dat de gezondheid als matig tot slecht ervoer. Bij de behoeften is te zien dat 41% van de deelnemers van Gezond Leven zich onveilig voelde in huis, ten opzichte van 17% tot 25% bij de andere CGL projecten. Ook het aantal deelnemers van Leef dat zich onveilig voelde op straat is hoger dan bij de andere CGL projecten. Verder ervoer 20% van de deelnemers van Samenwijzer de eigen autonomie als matig tot slecht, ten opzichte van 24% tot 35% bij de andere CGL projecten. Daarnaast hebben de deelnemers van de CGL projecten bijna allemaal sociale contacten. De mate waarin de deelnemers over bronnen beschikken verschilde. Zo had 14% van de deelnemers bij Buurten als ook bij Gezond Leven soms of altijd geld te kort, ten opzichte van 2% tot 7% bij de andere CGL projecten. Het aantal deelnemers dat geen betaald werk had liep ook sterk uiteen van 77% van de deelnemers bij Gezond Leven tot 100% bij Buurten. De mate waarin de deelnemers niet meer in staat waren zelfstandig te reizen varieerde van 0% bij Leef tot 40% bij Buurten. Verder was het zelfzorgvermogen hoog bij alle CGL projecten en was er weinig eenzaamheid. Ten slotte ontving 78% van de deelnemers bij PlusPunt fase 1 en 77% van de deelnemers bij Samenwijzer geen professionele hulp, ten opzichte van 44% van de deelnemers bij Buurten dat geen formele hulp ontving.
52
Tabel 5.18 Profiel deelnemers CGL projecten (%)
Kenmerken Leeftijd Opleiding Man Woont alleen Matig/slecht ervaren gezond. Leeft ongezond Matig/slecht kwaliteit leven Heeft een aandoening Behoeften Onveilig in huis Onveilig op straat Matig/slechte autonomie Voeding (1 à 2 maaltijden) Geen sociale contacten Bronnen Inkomen (soms/altijd te kort) Geen betaald werk Geen vrijwilligers werk Kan niet zelfstandig reizen Krijgt mantelzorg Zelfzorgvermogen ADL1 Eenzaam2 Formele hulp Geen professionele hulp
Samenwijzer (N=30)
Gezond Leven (N=22)
Buurten (N=97)
PlusPunt 1 (N=179)
PlusPunt 2 (N=102)
83 jaar laag 39 46 44 4 20 80
69 jaar midden 45 17 26 1 12 69
70 jaar midden 44 25 34 1 20 70
75 jaar laag 40 35 24 0 0 87
66 jaar hoog 50 55 36 9 23 64
25 52 35 13 0
18 42 25 11 0
25 45 24 14 1
17 18 20 17 0
41 76 32 5 0
14 100 79 40 36 2 2
6 81 75 12 8 1 1
2 85 73 13 13 1 1
7 97 60 14 17 2 0
14 77 50 0 5 0 2
44
78
69
77
73
1
Score van 0 tot 15 op de KATZ-15, waarbij een hogere score meer afhankelijk betekent 2 Score van 0 tot 6 op de schaal voor eenzaamheid van De Jong Gierveld, waarbij een hogere score meer eenzaam betekent
53
6. Verstrekte adviezen en verwijzingen PlusPunt, Buurten, Samenwijzer en (G)OUD registreerden de verstrekte adviezen en verwijzingen. Binnen PlusPunt registreerden de hulpverleners tijdens het consult op een deelnemerskaart welke adviezen en verwijzingen zij gaven aan de oudere. De deelnemerskaart werd ingevuld voor 219 ouderen, waarvan 115 uit fase 1 en 104 uit fase 2. Buurten hield een registratie bij van de gegeven adviezen van 128 deelnemers. Verder registreerde Samenwijzer de verstrekte adviezen en verwijzingen van 30 deelnemers. Van (G)OUD zijn geen gegevens beschikbaar.
Adviezen en verwijzingen PlusPunt In tabel 6.1 is het aantal adviezen en verwijzingen dat de ouderen ontvingen weergegeven. PlusPunt bestond uit twee fasen. In beide fasen liep het aantal adviezen evenals het aantal verwijzingen uiteen van 0 tot in totaal 7 adviezen of verwijzingen. In fase 1 ontving 9% van de deelnemers geen enkel advies of verwijzing en in fase 2 was dit 11% van de deelnemers. Het aantal adviezen dat deelnemers ontvingen verschilt tussen fase 1 en fase 2. Tabel 6.1 Adviezen en verwijzingen PlusPunt (%) PlusPunt 1 PlusPunt 2 (N=115) (N=104) Geen adviezen of verwijzingen (%) 9 11 Adviezen per deelnemer (%) 0 23 14 1 43 34 2 19 21 3 7 15 4 7 4 5 0 8 6 0 2 7 2 1 Verwijzingen per deelnemer (%) 0 30 35 1 26 20 27 2 25 3 14 14 4 2 3 5 0 1 6 0 2 7 1 0 Aantal adviezen 231 141 Aantal verwijzingen 159 147
54
Verstrekte adviezen Bij de registratie van de verstrekte adviezen is een onderverdeling gemaakt in achttien gebieden waar advies over is verstrekt. In fase 1 had een ruime meerderheid (54%) van de deelnemers advies gekregen op het gebied van gezondheid/ziekten. Terwijl in fase 2 de nadruk met name lag op het gebied van gewicht (38%). Op de gebieden van ADL, zorggebruik en zelfmanagement zijn in beide rondes weinig adviezen verstrekt. Verder werd geen enkel advies verstrekt op het gebied van autonomie.
Op de gebieden gezondheid/ziekten, medicatie, mobiliteit/vallen, incontinentie en mantelzorg, bestaan verschillen waarbij in de eerste fase meer adviezen werden verstrekt (tabel 6.2). Voor advies op de gebieden van gewicht en maatschappelijke participatie is een hoger aantal adviezen waarneembaar in de tweede fase. De inhoud van de adviezen op het gebied van maatschappelijke participatie in de tweede fase zijn divers, maar de meeste ouderen kregen advies op het gebied van vrijwilligerswerk (n=6) en Meer Bewegen Voor Ouderen (MBVO) (n=2) (bijlage 4).
Tabel 6.2 Verstrekte adviezen PlusPunt (aantal en %) PlusPunt 1 (N=115) Aantal % Adviesgebied adviezen cliënten Leefsituatie 6 5 Gezondheid/ziekten 73 54 Gewicht 13 11 Medicatie 19 16 Geheugen 1 1 Pijn 21 16 ADL 1 1 Leefstijl 12 10 Mobiliteit/vallen 12 10 Incontinentie 10 9 Woning (omgeving) 24 21 Sociale contacten 5 4 Maatschappelijke participatie 3 3 Geestelijk welbevinden 13 10 Zorggebruik 1 1 Mantelzorg 16 14 Zelfmanagement 1 1 Autonomie 0 0
PlusPunt 2 (N=104) Aantal % adviezen cliënten 4 4 10 10 46 38 2 2 0 0 8 8 1 1 6 5 3 2 2 2 15 14 16 11 17 14 7 7 1 1 3 3 0 0 0 0
55
Verwijzingen Bij de registratie van de verwijzingen is een onderverdeling gemaakt in een drietal terreinen, namelijk verwijzingen naar het Medisch Centrum Pantaleon, verwijzingen naar de Wegwijzer en verwijzingen naar paramedische hulpverleners. Binnen deze drie terreinen is onderscheid gemaakt naar professionals. De professionals waarnaar kon worden
verwezen
binnen
Medisch
Centrum
Pantaleon
zijn
de
huisarts,
praktijkondersteuner, doktersassistente en diagnostisch centrum Eindhoven (DCE). De verwijzingen naar de Wegwijzer was mogelijk naar maatschappelijk werk, steunpunt mantelzorg en de ouderenadviseur. Binnen het terrein van de paramedische professionals kon worden verwezen naar de diëtist, fysiotherapeut, orthopedisch schoentechnicus, audicien en opticien. Voor de drie terreinen geldt dat verwijzingen naar andere professionals binnen het betreffende terrein is geregistreerd als ‘anders’.
In fase 1 zijn de meeste verwijzingen gedaan naar het Medisch Centrum Pantaleon en dan voornamelijk naar de doktersassistente (35%). Driekwart van de ouderen verwezen naar de doktersassistente (n=29) kreeg de verwijzing in verband met het laten uitspuiten van de oren (bijlage 5). Verder is 27% van de deelnemers in fase 1, verwezen naar de huisarts. De meest voorkomende redenen waren gezondheidsproblemen (n=15) en de bloeddruk (n=6) (bijlage 5). Verder is in fase 1 geen enkele oudere verwezen naar de diëtist, terwijl in fase 2 14% van de ouderen naar deze professional is verwezen.
Tijdens fase 2 kregen de meeste ouderen een verwijzing naar de Wegwijzer. Hierbij is de grootste groep verwezen naar andere diensten of producten (43%) binnen de Wegwijzer. De verwijzing naar andere diensten of producten waren zeer divers, zo zijn ouderen verwezen naar MBVO (n=14), Wegwijzer voor hulp bij het vinden van passend vrijwilligerswerk (n=8) en naar project Contact (n=6) om sociale contacten te kunnen verbeteren (bijlage 5). Daarnaast is 21% van de deelnemers in fase 2 verwezen naar de praktijkondersteuner. De meest voorkomende redenen waren de bloeddruk (n=11), bloedglucose (n=10) en botmeting (n=8) (bijlage 5).
56
Tabel 6.3 Verwijzingen PlusPunt (%) PlusPunt 1 (N=115) Verwijzingen Medisch Centrum Pantaleon Huisarts Praktijkondersteuner Doktersassistente DCE Anders Verwijzingen WegWijzer Maatschappelijk werk Steunpunt mantelzorg Ouderenadviseur Anders Verwijzingen Paramedisch Diëtist Fysiotherapeut Orthopedisch schoentechnicus Audicien Opticien Anders
PlusPunt 2 (N=104)
27 8 35 17 1
14 21 2 0 1
2 10 4 15
9 3 3 43
0 1 3 2 2 2
14 2 1 3 0 6
Adviezen en verwijzingen Buurten Bij de registratie van de adviezen verstrekt aan de ouderen in Gennep is een onderscheid gemaakt in advies waarbij de oudere zelf actie moest ondernemen, eventueel met hulp van familie of ouderenconsulent en advies waarbij actie is ondernomen met hulp van de ouderenadviseur. Het aantal adviezen is het hoogst voor de gratis gezondheidstest en vervoersvoorziening. De actie is voor de gratis gezondheidstest in alle gevallen ingezet met hulp van de ouderenadviseur. Daarnaast kreeg 12% van de deelnemers advies op het gebied van woonaanpassing.
57
Tabel 6.4 Verstrekte adviezen Buurten (%)
Huisbezoek ouderenadviseur Huurtoeslag Ouderenhuisvesting Woonaanpassing (WMO) Sociale alarmering Hulp van thuiszorgorganisatie CIZ Persoon Gebonden Budget Vrijwillige thuishulp Thuiszorgwinkel Maaltijden Buurthuis van Ons Dagverzorging Norbertushof Activiteiten voor ouderen, seniorensport Telefooncirkel Ouderenbonden Mantelzorgondersteuning Vervoersvoorziening Belastingaangifte Zorgtoeslag Gemeentelijke regelingen voor minimum inkomens Gratis gezondheidstest voor ouderen Wegwijzer bij kosten handicap en ziekte Zonnenbloem Gehandicaptenkaart voor passagiers Aanvraag sta op stoel Aanvraag instructie scootmobiel rijden Tuinhulp en klusjesman
Buurten (N=128) Actie met hulp Actie door van adviseur oudere/familie /consulent 7 0 2 2 0 5 2 10 1 3 1 1 0 2 0 0 4 0 0 0 1 0 1 1 0 1 1 0 0 2 0 3 2 6 6 12 0 5 0 2 0 2 18 0 0 0 2 1 0 2 0 1 0 1 0 2
Adviezen en verwijzingen Samenwijzer Bij de registratie voor de verstrekte adviezen is een onderscheid gemaakt in vijftien gebieden. In totaal zijn 14 adviezen verstrekt en 7 verwijzingen gedaan. De meeste adviezen zijn verstrekt op het gebied van gezondheid/ziekten en pijn. Verder is 7% van de deelnemers verwezen naar het Wmo-loket in verband met gezondheid en ziekten.
58
Tabel 6.5 Verstrekte adviezen en verwijzingen ouderenconsulent Samenwijzer (%) Samenwijzer (N=30) Advies Verwijzingen WmoOuderen Verpleeg Anders loket adviseur kundige Gezondheid en ziekten 17 7 3 3 0 Gewicht, medicatie, geheugen 3 0 0 0 0 Pijn 13 0 0 0 0 ADL 0 0 0 0 0 Leefstijl 3 0 0 0 0 Mobiliteit en vallen 3 3 0 0 0 Incontinentie 0 0 0 0 0 Woning en woonomgeving 3 3 0 0 0 Sociale contacten 0 0 0 0 0 Maatschappelijke participatie 0 0 0 0 3 Geestelijk welbevingen 3 0 0 0 0 Zorggebruik 0 0 0 0 0 Mantelzorg 0 0 0 0 0 Zelfmanagement 0 0 0 0 0 Autonomie en kwaliteit van leven 0 0 0 0 0
Profiel adviezen In tabel 6.6 staan de profielen van de verstrekte adviezen bij Buurten, PlusPunt en Samenwijzer samengevat. De profielen zijn ingedeeld in navolging van het model ‘relatie tussen behoeften, bronnen en formele hulp’[21]. Bij PlusPunt fase 1 kregen de deelnemers gemiddeld de meeste adviezen, namelijk 2 adviezen per deelnemer. Bij PlusPunt fase 2 betrof dit gemiddeld 1,4 adviezen per deelnemer. Deelnemers van Buurten kregen gemiddeld 1,1 adviezen en de deelnemers van Samenwijzer kregen gemiddeld 0,5 advies.
De meeste adviezen waren gericht op gezondheid/ziekten en woning (omgeving). Daarnaast was bij Buurten ruim een derde van de adviezen gericht op bronnen van de deelnemers met name op het gebied van mobiliteit/vallen. Afhankelijk van de beschikbaarheid van bronnen, zoals inkomen, sociaal netwerk en mobiliteit zijn mensen meer of minder in staat hun behoeften te vervullen.
59
Tabel 6.6 Profiel van adviezen (%)
Totaal aantal adviezen Kenmerken Leefsituatie Gezondheid/ziekten Gewicht Incontinentie Geheugen Pijn Medicatie Woning (omgeving) Gewicht, medicatie, geheugen Behoeften Autonomie Sociale contacten Geestelijk welbevinden Zelfmanagement Bronnen ADL Maatschappelijke participatie Mobiliteit/vallen Inkomen Formele hulp Zorggebruik Overig Mantelzorg (geven) Leefstijl Ouderenadviseur Thuiszorgwinkel
Buurten PlusPunt 1 (N=128) (N=115) 142 231 35 72 0 3 16 32 0 6 0 4 0 0 0 9 0 8 18 10 8 13 0 0 13 2 0 6 0 0 6 34 9 0 0 1 18 5 7 4 0 4 0 12 14 8 7 0 5 6 0 -
PlusPunt 2 (N=104) 141 62 3 7 33 1 0 6 1 11 16 0 11 5 0 15 1 12 2 1 1 6 2 4 -
Samenwijzer (N=30) 14 79 36 0 29 7 7 7 0 0 7 0 7 0 0 7 0 0 7 0 7 -
60
7. Samenwerkingsverbanden Bij Gezond Leven, PlusPunt, Buurten en Samenwijzer zijn groepsinterviews afgenomen met
alle
betrokken
partijen,
zoals
huisartsen,
geriatrisch
verpleegkundige,
ouderenadviseurs, welzijnsinstellingen en gemeente. Centraal in deze gesprekken stonden de ervaring van alle betrokken partijen met de consultatiefunctie, knel- en verbeterpunten aangaande o.a. werkwijze, communicatie en verslaglegging. Onderdeel hiervan waren de samenwerkingsverbanden die zijn ontstaan, geoptimaliseerd of verdwenen door het opstarten van de projecten.
Samenwerkingsverbanden Gezond Leven De leefstijladviseurs van Gezond Leven beschikten over een duidelijke sociale kaart die hen ondersteunde in het goed doorverwijzen naar zorg- en welzijnsinstellingen. In het kader van Gezond Leven werd met name intensief samengewerkt met Orbis Vigor, Partners in Welzijn (PIW), GGZ, thuiszorg Orbis en de Gemeente. De samenwerking met PIW, GGZ en thuiszorg Orbis bestond uit de mogelijkheid naar deze organisaties te verwijzen. Orbis Vigor organiseerde de consulten maar had ook een zorgaanbod waarvan gebruik gemaakt kon worden. De gemeente was uitsluitend op faciliterende wijze betrokken (aanleveren NAW-gegevens). Een intensievere samenwerking met de gemeente in verband met de Wmo zou in de toekomst een positieve uitwerking kunnen hebben.
Door de activiteiten rondom Gezond Leven werd er ook nieuw aanbod gecreëerd. Zo is vooral geanticipeerd op de grote behoefte van senioren om te wandelen. Dit leidde tot de oprichting van een ‘leefteam’ waarbij senioren op structurele basis met elkaar wandelden. Daarnaast werd vanuit de gedachte van civil society vooral aansluiting gezocht bij activiteiten die al in de wijk waren of initiatieven die door bijvoorbeeld winkeliers werden ondernomen, passend in de gedachte en visie van Gezond Leven.
Daarnaast heeft Gezond Leven geleidt tot samenwerking met de Sportstichting van de gemeente Sittard-Geleen, met name gericht op het gebruik van het zwembad in Hoogstaete en werkte Gezond Leven samen met het Physical Activity Training Centre (PAC), een initiatief van de Fontys Sporthogeschool en de Sportstichting.
61
Toen de plannen rondom het CGL project nog prematuur waren en de concrete invulling nog onderdeel van discussie was, is er overleg geweest met de huisartsen over samenwerking. Dit overleg stagneerde, omdat de huisartsen de meerwaarde niet zagen van de nieuwe functie en zij niet wilden dat er lichamelijke testen werden uitgevoerd. Dit had tot gevolg dat de huisarts niet werd geïnformeerd naar aanleiding van een consult. Op het moment van het interview werd dit niet wenselijk geacht door de geïnterviewden. Wel is met de huisartsen een verwijsprotocol afgesproken waarin werd vastgelegd op welke gronden de medewerker van Gezond Leven een deelnemer naar de huisarts kon verwijzen voor nader onderzoek. De protocollen hadden betrekking op de detectie van hart- en vaatziekten, diabetes en depressies. Op het moment dat een deelnemer naar de huisarts werd verwezen, nam deze de diagnostiek en behandeling op zich. De deelnemer was zelf verantwoordelijk voor het al dan niet opvolgen van het advies om naar de huisarts te gaan. Hierdoor bestond geen onduidelijkheid over taakafstemming en was het niet nodig een ‘communicatie- of registratiesysteem’ op te zetten om de huisartsen naar aanleiding van een consult te informeren.
Samenwerkingsverbanden PlusPunt PlusPunt
is
een
samenwerkingsverband
van
Medisch
Centrum
Pantaleon,
Welzijnsstichting Vorkmeer, de senioren van Helden, Grashoek en Panningen, de gemeente Helden, de Provincie Limburg, en de verzekeraarcombinatie Univé-VGZIZA-TRIAS (UVIT), UVIT-Zorgkantoor. Dit samenwerkingsverband bestond al voor de start van PlusPunt. Binnen het netwerk ‘Leven in het Dorp’ werden de partners gezocht die nodig waren voor PlusPunt.
De samenwerking met de stichting Vorkmeer verliep voorspoedig. Er was frequent contact waarbij deelnemers gericht werden verwezen. Stichting Vorkmeer merkte dan ook duidelijk dat het aantal mensen dat bij hen aanklopte is toegenomen. Deze ontwikkeling werd toegejuicht. Daar tegenover stond dat de registratie en communicatie via het uitwisselen van Excel-bestanden voor registratie en e-mail tijdintensief was. In het kader van PlusPunt werd zowel in fase 1 als fase 2 samengewerkt met huisartsen. In fase 1 had de verpleegkundige toegang tot het zorgdossier via HIS (Huisartsen Informatie Systeem). Hiermee informeerde de verpleegkundige de huisarts over belangrijke bevindingen die mogelijk aanleiding waren voor een verwijzing. Op deze wijze was de huisarts meteen goed geïnformeerd over resultaten en acties vanuit het
62
consult van PlusPunt. Verder was het voor de verpleegkundige mogelijk om tijdens het consult afspraken in te plannen in de agenda van de praktijkondersteuner, doktersassistent of huisarts. Door deze mogelijkheid werd de doktersassistente niet belast. Daarnaast was de huisarts goed geïnformeerd door registratie in Zorgdossier van relevante bevindingen. Volgens de geïnterviewden hebben de deelnemers deze mogelijkheid als prettig ervaren.
In fase 2 voerde consulenten van stichting Vorkmeer de consulten van PlusPunt uit. De consulenten hadden zich op de uitvoering van medische testen voorbereid met de huisarts van Pantaleon Medisch Centrum en de afspraak was gemaakt dat de medische testen onder supervisie stonden van de huisarts. De consulenten konden met hun vragen omtrent de medische aspecten bij de huisarts terecht. Een ander verschil met fase 1 was dat de consulenten geen toegang hadden tot het zorgdossier van de huisartsen, dit omdat de consulenten niet in dienst waren van Pantaleon.
Samenwerkingsverbanden Buurten Voor de start van het project was er verschillende keren overleg met huisartsen, GGD, thuiszorgorganisatie, welzijnsorganisatie en het Wmo-loket van de gemeente om te komen tot een aantal eenvoudige samenwerkingsafspraken. De samenwerking moest vooral vorm krijgen door goede aanvullende dienstverlening vorm te geven. In de voorbereiding investeerde de samenwerkingspartners in het verkennen van elkaars dienstverlening en deze daar waar nodig af te stemmen. Vervolgens is volop geïnvesteerd in de vrijwillige ouderenconsulenten opdat zij goed op de hoogte zijn van de verschillende vormen van dienstverlening en de samenwerkingsafspraken die zijn gemaakt. Om de samenwerking verder vorm te geven werd een projectgroep samengesteld
bestaande
uit
vertegenwoordigers
van
huisartsen,
GGD,
thuiszorgorganisatie, welzijnsorganisatie en het Wmo-loket van de gemeente. Deze projectgroep kwam 1 à 2 keer per jaar bij elkaar.
De samenwerkingsverbanden binnen Buurten bestonden grotendeels al voor de start van het project. Een belangrijk formeel overleg dat al bestond was het home team. Hierin namen
vertegenwoordigers
van
de
huisartsen,
thuiszorginstellingen,
GGZ,
welzijnsinstellingen en maatschappelijk werk, deel. Het home team was het enige gestructureerde overleg tussen verpleging, maatschappelijk werk en de artsen. De
63
gemeente is niet bij dit overleg betrokken. Door het project Buurten ontstond een samenwerking tussen de partners in de home teams en de gemeente.
Het feit dat de huisartsen zich bij Buurten hebben aangesloten werd als bijzonder ervaren. Dat had enerzijds te maken met het project en de vergrijzing en anderzijds met een financiële basis voor het project waardoor de huisarts zich heeft kunnen aansluiten. De financiële basis werd gezien als een succesfactor om een gemengd team te krijgen.
Een mogelijkheid voor Buurten om bestaande relaties verder uit te diepen was het informele overleg voor vrijwilligers. Daarin werd het project Buurten naar voren gebracht. Er kon aandacht worden gevraagd voor de doelgroep van Buurten en de mogelijkheden werden bekeken welke rol andere partijen daarin konden vervullen. Een voorbeeld hiervan is dat naar voren kwam dat de Volksuniversiteit hulp zou kunnen bieden in de scholing van de vrijwillige ouderenconsulenten.
Door het project zijn samenwerkingsverbanden geoptimaliseerd. Er is bewust voor gekozen niet iets nieuws neer te zetten, maar dat wat al bestond waar nodig aan te vullen. Nieuwe samenwerkingen waren alleen daar waar hiaten bestonden nodig. Die waren op het moment van het interview niet ontdekt.
Samenwerkingsverbanden Samenwijzer Tussen de verschillende partijen die mee werken aan Samenwijzer bestonden al individuele samenwerkingen. Het opbouwen van Samenwijzer leidde er toe dat een netwerk ontstond tussen de partijen. Dit netwerk bestond uit thuiszorgorganisaties, ouderenadviseur (welzijnsinstelling), ouderenorganisaties, huisartsen, gemeente en de GGD. Hiermee werd een vorm van ketenzorg tot stand gebracht en zijn de banden tussen de verschillende partijen geïntensiveerd en geformaliseerd. Daarnaast werd de samenwerking tussen thuiszorgorganisaties Proteion en De Zorggroep intensiever.
Een samenwerkingsverband dat voor de start van Samenwijzer al bestond en in dezelfde vorm is voortgezet is het begeleiden van de vrijwillige ouderenconsulenten door de ouderenadviseur. Daarnaast ontstonden nieuwe samenwerkingsverbanden. Zo verwees de ouderenconsulent door naar de verpleegkundige, kon de ouderenconsulent contact opnemen met het Wmo-loket, ontstond er contact tussen verpleegkundige en
64
ouderenadviseur en tussen Wmo consulenten en verpleegkundigen. De huisarts werkte samen met de verpleegkundige en begeleide samen met de ouderenadviseur, de ouderenconsulenten.
Tijdens het ontwikkelen van Samenwijzer werden knelpunten ervaren met een van de toenmalige samenwerkingspartners. De ondersteuningsstructuur Fast (toen projectleider) had een beeld hoe het project eruit moest komen te zien. In dit beeld was de consultatiefunctie CGL een fysiek gebouw waar een verpleegkundige en een huisarts, spreekuur voor ouderen hielden. Hier stonden de projectleden niet achter. Gekozen is om te kijken wat al bestond en hier aansluiting bij te vinden.
Belangrijke samenwerkingsverbanden Het CGL project waar al voor de start een netwerk bestond tussen de verschillende partijen was PlusPunt. Binnen het netwerk ‘Leven in het Dorp’ werden de partners gezocht die nodig waren om het CGL project te starten. Bij Buurten en Samenwijzer zijn voornamelijk samenwerkingsverbanden geoptimaliseerd. Dit betekende dat bestaande samenwerkingsverbanden in een netwerk werden geplaatst. Er is bewust voor gekozen niet iets nieuws neer te zetten, maar dat wat al bestond waar nodig aan te vullen.
Bij Gezond Leven werd nieuw aanbod gecreëerd en leidde het CGL project tot nieuwe samenwerkingen met de Sportstichting van de gemeente Sittard-Geleen en het Physical Activity Training Centre (PAC). Ook bij Samenwijzer ontstonden nieuwe samenwerkingsverbanden tussen ouderenconsulent, verpleegkundige en Wmo-loket en tussen de huisarts en de verpleegkundige. Daarnaast was de begeleiding van de ouderenconsulenten door de huisarts nieuw.
65
8. Ervaringen van deelnemers Om de ervaring van de deelnemers van de CGL projecten te meten is een korte vragenlijst opgesteld waarin vragen zijn opgenomen over de aanmelding, de toegankelijkheid, inhoud van het consult en de verstrekte informatie en adviezen. Deze vragenlijst is toegepast binnen PlusPunt en Gezond Leven en een verkorte versie bij Buurten en Samenwijzer. In totaal hebben 224 deelnemers een vragenlijst over de ervaring met een van de CGL projecten ingevuld.
Ervaring deelnemers PlusPunt en Gezond Leven Aanmeldingsprocedure Een ruime meerderheid van de ouderen bij PlusPunt en Gezond Leven wist van het bestaan van het CGL project door de uitnodiging die zij thuis ontvingen. Daarnaast was de krant, folder of website een belangrijke informatiebron voor Gezond Leven, 25% van de ouderen wist van het bestaan van het CGL project via deze kanalen. Bij meer dan 85% van de deelnemers van PlusPunt verliep de aanmelding via een antwoordkaart. Bij Gezond Leven (80%) vonden de meeste aanmeldingen plaats op eigen initiatief. De belangrijkste reden om een afspraak te maken was voor bijna de helft van de deelnemers om te weten te komen hoe het met hun gezondheid was. Daarnaast waren de ouderen bij PlusPunt (fase 1, 12% en fase 2, 22%) nieuwsgierig naar de nieuwe voorziening. Voor 20% van de deelnemers bij Gezond Leven was te zwaar zijn een reden om een afspraak te maken.
66
Tabel 8.1 Ervaringen aanmeldingsprocedure PlusPunt en Gezond Leven (%) Gezond PlusPunt 1 PlusPunt 2 Leven (n=100) (n=68) (n=20) Op de hoogte bestaan consultatiefunctie CGL Uitnodiging thuis ontvangen 88 70 85 Via krant, folder, website 3 25 6 Advies, tip van familie, vrienden, buren etc. 0 5 2 Via de huisarts 0 0 1 Anders 9 0 5 Aanmelding via Via antwoordkaart na uitnodiging 90 85 20 Op eigen initiatief, zelf contact opgenomen 9 11 80 Via de huisarts 1 0 0 Anders 0 4 Redenen om een afspraak te maken 45 40 Ik wil weten hoe het met mijn gezondheid is 40 0 7 Ik wil weten hoe het staat met mijn bloeddruk 6 20 0 Ik denk dat ik te zwaar ben 0 10 3 Ik wil zeker weten dat ik niets onder de leden heb 10 0 2 Behoefte aan een goed gesprek over mijn klachten 12 0 3 Ik maak me zorgen over mijn gezondheid 0 0 2 Ik kom op advies van mijn partner/kinderen 2 5 22 Ik ben nieuwsgierig naar deze nieuwe voorziening 12 0 0 Ik wil graag meer weten over gezonde voeding 1 5 4 Ik wil advies over een gezonde leefstijl 0 5 4 Ik heb vragen over zorg, wonen en 5 0 9 welzijnsvoorzieningen 3 5 4 Anders 9
Toegankelijkheid De toegankelijkheid van PlusPunt en Gezond Leven werd positief ervaren. Zoals weergegeven in tabel 8.2 maakte bijna alle deelnemers zonder problemen een afspraak. Daarnaast was de locatie goed bereikbaar en werden de deelnemers hartelijk ontvangen. Ook over de toegankelijkheid van het gebouw waren de deelnemers tevreden. De algemene eerste indruk was positief bij meer dan 98% van de deelnemers bij beide CGL projecten. Tabel 8.2 Ervaring toegankelijkheid PlusPunt en Gezond Leven (%)
Maken van een afspraak verliep probleemloos Locatie is goed bereikbaar Ontvangst was hartelijk Toegankelijkheid gebouw is goed Algemene eerste indruk is positief
PlusPunt 1 (n=100) 97 97 98 95 98
PlusPunt 2 (n=68) 100 99 100 97 99
Gezond Leven (n=20) 97 97 98 95 98
67
Inhoud van het consult Voorafgaand aan het consult is aan deelnemers van PlusPunt gevraagd een screeningslijst in te vullen. Volgens ruim 89% van de deelnemers van PlusPunt was deze lijst duidelijk en volledig. Verder ondervond een overgrote meerderheid geen problemen bij het invullen van de lijst. Bij Gezond Leven werd gebruik gemaakt van Wellness Checkpoint (WC). Het invullen van de vragenlijst op WC was voor 89% van de deelnemers geen probleem en 87% van de deelnemers van Gezond Leven vond de vragenlijst duidelijk en volledig.
Tijdens het consult hadden de medewerkers van PlusPunt en Gezond Leven volgens bijna alle deelnemers genoeg tijd voor de ouderen. Daarnaast was volgens ruim 97% van de deelnemers van PlusPunt en Gezond Leven naast gezondheid, ook genoeg aandacht voor welbevinden tijdens het consult. Ruim driekwart van de deelnemers was van mening dat het CGL project de mogelijkheid bood vragen te stellen waarmee zij elders niet terecht konden. Verder werden bij PlusPunt testen en metingen uitgevoerd tijdens het consult. Deze testen en metingen werden door 99% in fase 1 en 95% in fase 2 als zinvol ervaren. Ten slotte was ruim 97% van de deelnemers aan PlusPunt als ook bij Gezond Leven het eens met de stelling dat er tijdens het consult voldoende ruimte is om eigen gespreksonderwerpen in te brengen. Tabel 8.3 Ervaring inhoud van het consult PlusPunt en Gezond Leven (%)
De vragenlijst is duidelijk en volledig Belangrijke onderwerpen staan in de vragenlijst Het invullen van de vragenlijst was geen probleem De medewerker had genoeg tijd voor mij Er is ook genoeg aandacht voor welbevinden Vragen stellen waarmee ik elders niet terecht kan Testen en metingen tijdens het consult zijn zinvol Voldoende ruimte voor eigen gespreksonderwerpen
PlusPunt 1 (n=100) 89 87 88 97 97 83 99 98
PlusPunt 2 (n=68) 92 94 95 99 97 79 95 97
Gezond Leven (n=20) 89 87 88 97 97 83 99 98
Verstrekte informatie en adviezen Bijna alle deelnemers ervoeren het consult als informatief en vonden de gegeven adviezen zinvol. Daarnaast was 82% van de deelnemers van PlusPunt fase 1 en Gezond Leven, en 85% van de deelnemers van PlusPunt fase 2 gestimuleerd om op de gezondheid en leefstijl te letten. Verder wilde ruim driekwart van de deelnemers in de toekomst nogmaals gebruik maken van de consultfunctie. Echter, maar 38% van de 68
deelnemers was bereid om in de toekomst een eigen bijdrage te betalen. Bij PlusPunt voldeed het CGL project bij 89% in fase 1 en 91% in fase 2 aan de verwachtingen. Daarnaast vond 96% van de deelnemers aan PlusPunt fase 1 en 94% van PlusPunt fase 2 het een goed initiatief. Bij Gezond Leven voldeed het CGL project, bij 89% aan de verwachtingen en vond 96% van de deelnemers van Gezond Leven het een goed initiatief.
Tabel 8.4 Ervaring verstrekte informatie en advies PlusPunt en Gezond Leven (%) Gezond PlusPunt 1 PlusPunt 2 Leven (n=100) (n=68) (n=20) Het consult was informatief 97 96 97 De gegeven adviezen zijn zinvol 96 96 96 Gestimuleerd om op gezondheid en leefstijl te letten 82 85 82 In de toekomst nogmaals gebruik maken consult 87 79 87 Minder zorgen over gezondheid en ouder worden 65 72 65 Ik vind het een goed initiatief 96 94 96 In de toekomst bereid een eigen bijdrage te betalen 38 38 38 Het voldoet aan mijn verwachtingen 89 91 89
Toevoegingen aan het consult De overgrote meerderheid van de deelnemers van PlusPunt fase 1 en fase 2 zou niets aan het consult willen toevoegen. Bij Gezond Leven was dit 56% van de deelnemers. 28% van de deelnemers van Gezond Leven zou een medisch onderzoek willen toevoegen aan het consult. Bij PlusPunt fase 1 wil 15% aanvullende medische testen toevoegen, waaronder cholesteroltest, PSA test, botmeting en hartfilmpje. Bij PlusPunt fase 2 wil 8% aanvullende medische testen toevoegen, zoals cholesteroltest, urinetest en longfunctietest.
Ervaring deelnemers Buurten en Samenwijzer De deelnemers aan Buurten en Samenwijzer hebben de huisbezoeken positief ervaren en het voldeed aan hun verwachtingen. Verder was 56% tot 61% bereid om aan de slag te gaan met de specifieke adviezen en waren de deelnemers positief over de huisbezoek. De helft tot drie kwart zou nogmaals een bezoek wensen. Bij Buurten waardeerde 6% het huisbezoek met een onvoldoende. De overige deelnemers waren positief.
69
Tabel 8.5 Ervaring deelnemers Buurten en Samenwijzer Buurten (n=36) De verstrekte informatie is zinvol Ik heb specifieke adviezen gekregen Deze specifieke adviezen vond ik zinvol Met deze adviezen ga ik aan de slag De informatie sluit aan op mijn persoonlijke situatie De medewerker was voldoende deskundig in zijn of haar vak Het huisbezoek voldeed aan mijn verwachtingen In de toekomst zou ik nogmaals een huisbezoek wensen Waardering voor het huisbezoek onvoldoende voldoende uitstekend
97 54 n.v.t. 61 90 97 94 75
Samenwijzer (n=28) 86 54 54 56 71 100 100 57
6 66 28
0 57 43
70
9. Ervaring projectgroepen Als onderdeel van de procesevaluatie zijn groepsinterviews gehouden met betrokkenen van de CGL projecten. Bij PlusPunt, Buurten en Samenwijzer vond het interview plaats met de projectgroep. Daarnaast waren bij PlusPunt de geriatrisch verpleegkundige en twee studenten van de Hogeschool Zuyd aanwezig. Bij Gezond Leven waren de projectleider, een diëtist en fysiotherapeut/GVO-er van Orbis Vigor aanwezig. Tijdens de groepsgesprekken is de implementatie van het project besproken aan de hand van diverse thema’s (zie tabel 9.1). Bij (G)OUD heeft geen groepsinterview plaatsgevonden. Tabel 9.1. Onderwerpen evaluatie implementatiefase 1. Wervingsprocedure 2. Aanmeldingsprocedure 3. Locatie 4. Werkwijze 5. Professionals
6. 7. 8. 9. 10.
Screeningsinstrument Advisering en registratie Samenwerking Vervolgaanbod Veranderingen op korte en lange termijn
Ervaring projectgroep PlusPunt Wervingsprocedure De publiciteitsacties voor het werven van deelnemers als ook de samenwerking tussen de gemeente, PlusPunt en Vorkmeer zijn volgens de geïnterviewden goed verlopen. Een punt dat als minder positief werd ervaren was dat de reden voor ouderen om deel te nemen aan PlusPunt met name gezondheidsgerelateerd was. Terwijl in het filmpje en andere publiciteitsacties de brede focus werd onderstreept. Voor het bereiken van de doelgroep werden gefaseerd, steekproefsgewijs en evenredig verdeeld over drie kernen (Panningen, Helden en Grashoek) iedere maand ongeveer 200 55-plussers aangeschreven. Bij dit proces van aanschrijven waren te veel mensen (burgerzaken, Vorkmeer en PlusPunt) betrokken. Daarnaast voelden mensen die nog geen uitnodiging hadden ontvangen zich enigszins ‘achtergesteld’, doordat mensen zich in principe niet op eigen initiatief konden melden. Verder waren allochtonen en ouderen in een kwetsbare positie ondervertegenwoordigd.
Aanmeldingsprocedure De 55-plussers die zijn aangeschreven, werden gevraagd door middel van een antwoordkaart aan te geven of ze geïnteresseerd waren in een consult bij PlusPunt. De consulten waren iedere week vol gepland. Een nadeel van de gekozen methode was dat de verpleegkundige de consulten plande en hierdoor vaak tijdens consulten werd gebeld.
71
Dit leidde af, stoorde het consult en koste tijd. Een loskoppeling tussen het consult en de planning is daarom punt van aandacht. Daarnaast bestond bij de projectgroep, het vermoeden dat de vragenlijst die werd meegestuurd met de uitnodiging, afschrikte. Deze zou te lang zijn waardoor mensen die wel een afspraak hadden gepland, uiteindelijk niet op de afspraak verschenen. Dit gold mogelijk voor ouderen in een kwetsbare positie en allochtonen die de Nederlandse taal niet voldoende machtig waren.
Locatie PlusPunt maakte gebruik van drie gemeenschapshuizen in Helden, Grashoek en Panningen voor de uitvoer van de consulten. Deze ruimten voldeden om de consultatiefunctie naar behoren uit te voeren. Bij alle locaties was er de mogelijkheid om wachtende deelnemers goed op te vangen en bij veel deelnemers waren de locaties al bekend vanwege de activiteiten die daar voor ouderen en anderen werden georganiseerd. Dit maakte de locaties zeer toegankelijk en laagdrempelig. Opgemerkt werd dat de locaties met name meerwaarde hadden omdat ze in het dorp zelf lagen. Hiermee was de eerstelijnszorg een beetje terug in het dorp. Een minpunt van de gekozen locaties was dat er geen PC aanwezig was waarvan de verpleegkundige gebruik kon maken. Dit materiaal (laptop, printer e.d) moest steeds worden meegenomen. Tegelijkertijd werd opgemerkt dat dit absoluut niet opwoog tegen de voordelen.
Werkwijze De deelnemers waardeerden de ‘tijd’ die voor een consult ter beschikking stond zeer. De
duur
van
het
consult
varieerde
sterk,
afhankelijk
van
aanwezige
gezondheidsklachten, psychische problematiek of de mate waarin de vragenlijst was ingevuld. Tegelijkertijd rees de vraag of de kosten van een één-uur-durend consult opwoog tegen de baten. Verder waren eventuele vervolg- of telefonische consulten niet geregeld. Hier was echter bij zowel de deelnemers als de verpleegkundige behoefte aan. Zo wilden deelnemers tijdens het consult graag al een afspraak maken voor een volgende keer.
Daarnaast was de verpleegkundige tijdens de start van PlusPunt niet voldoende geoutilleerd. De screeningstaak was nieuw, vervolgacties onvoldoende geprotocolleerd,
72
de registratie traag en ingewikkeld. De werkwijze tijdens het consult was volgens de verpleegkundige na een half jaar veel meer uitgekristalliseerd en geprofessionaliseerd.
De testen die tijdens het consult werden uitgevoerd, werden door de deelnemers zeer gewaardeerd. ‘Het stelde mensen gerust, zeker diegenen die in principe niet werden gecontroleerd’ en de testen waren goed in het consult in te bedden. Verder kwam het regelmatig voor dat de uitslag van de test aanleiding was voor een verwijzing. Nadeel van sommige testen was dat ze bij bepaalde categorieën deelnemers overbodig waren omdat zij regelmatig onder controle staan bij de huisarts of specialist. Daarnaast werd het BMI niet tijdens het consult uitgerekend, waardoor toch veel mensen met een te hoog BMI er tussen door glipten.
Screeningsinstrument Het screeningsinstrument was zeer geschikt om een volledig beeld te krijgen van de deelnemer. Het bestreek het hele gebied wonen, welzijn en zorg. Het nadeel was tegelijkertijd dat het invullen van het screeningsinstrument en het doornemen ervan tijdens het consult veel tijd in beslag nam. Verder viel het de verpleegkundige op dat niet iedereen de vragenlijst goed invulde. Het voelde dan vrij dwingend om mensen alsnog naar deze onderdelen te vragen. Tegelijkertijd bleken de vragen die niet waren ingevuld vaak de ‘pijnpunten’ en aanleiding voor de verpleegkundige om ter sprake te brengen. Verder kregen de geïnterviewden van deelnemers te horen dat de lengte van de vragenlijst deelnemers afschrok, dat sommige vragen gevoelig lagen, gezonde deelnemers zich niet in de vragenlijst ‘herkenden’, en sommige vragen niet betrouwbaar waren. De geïnterviewden zagen een kortere vragenlijst op hoofdthema’s als een representatieve afspiegeling van hetgeen speelde op wonen, welzijn en zorg.
Professionals De consultfunctie werd uitgevoerd door één verpleegkundige, met specifieke expertise op het gebied van de geriatrie. Dit maakte PlusPunt kwetsbaar in geval van ziekte en het ontbrak de verpleegkundige aan een sparringspartner waarmee zij haar eigen functioneren en ervaringen kon delen. Zorginhoudelijk was de verpleegkundige voldoende toegerust om de consulten uit te voeren. Van de verpleegkundige werden specifieke interview technieken gevraagd om toch binnen een relatief kort tijdsbestek een totaal beeld te krijgen van de deelnemer. Naast het uitvoeren van consulten werd 73
van de verpleegkundige verwacht dat zij een zorginnovatie opzette. Dit vroeg om specifieke kennis en ervaring op het gebied van projectmanagement. Op beide aspecten had geanticipeerd kunnen worden door het volgen van een cursus.
Verder
fungeerde
de
verpleegkundige
als
spin
in
het
web
voor
de
samenwerkingspartners en was hierdoor goed op de hoogte van alle ontwikkelingen in het veld. Nadeel was dat deze communicatie en onderlinge samenwerking veel tijd kostte, mede omdat in het begin gezocht moest worden naar een goede vorm van communicatie. Dit leidde niet zelden tot zogenaamde ‘overcommunicatie’, daarom was het van belang om duidelijke afspraken te maken tussen alle betrokkenen over wie waarover verantwoordelijkheid droeg en vanuit dat oogpunt geïnformeerd moest worden.
Advisering en registratie Deelnemers waardeerden het erg dat zij de deelnemerskaart mee naar huis kregen waarop de adviezen en testuitslagen stonden vermeld. Echter werkte de digitale versie niet volgens de verpleegkundige. De kaart was te lang, de printfunctie was onhandig en gegevens werden niet bewaard. De kaart moest daarom worden aangepast zodat de praktische bruikbaarheid aanzienlijk werd vergroot zonder dat de informatieve waarde voor de deelnemer verloren ging.
Daarnaast moest de verpleegkundige veel registreren in diverse systemen. Dit had te maken met enerzijds de verantwoording van de consulten en anderzijds met de aard van de functie als spin in het web tussen de huisarts en Wegwijzer. Het bijhouden van de verschillende registratiesystemen koste te veel tijd. Registratie was echter wel nodig om, zeker in de pilotfase, zicht te krijgen op het aantal en de aard van de consulten, gewenste verwijzingen en vervolgacties. Verder werd het direct kunnen inplannen van afspraken met de huisarts, praktijkondersteuner en doktersassistente door deelnemers als zeer plezierig ervaren.
Vervolgaanbod De verpleegkundige verwees conform vastgestelde protocollen naar de eerstelijns (huisartsen)zorg of naar de Wegwijzer. In de loop van de pilot werden de verwijsstructuren en protocollen duidelijk. Dit was niet het geval bij aanvang van het 74
project hetgeen een efficiënte verwijzing bemoeilijkte. Verder kwam tijdens het interview naar
voren dat
er geen directe koppeling
was
met
specifieke
interventieprogramma’s in de regio, waardoor de verpleegkundige hier niet direct toe verwees. Dit werd als een gemis ervaren omdat de informatie uit de screeningslijst zich hier wel toe leende. De verpleegkundige moest in haar werkzaamheden toegerust worden met een duidelijke sociale kaart van het vervolgaanbod. Deze kaart moest afhankelijk van ervaringen van de verpleegkundige kritisch worden bezien. Verder was er geen zicht op wat de deelnemers deden met het advies, evenmin was duidelijk of problemen of behoeften bij deelnemers bestonden waarvoor geen vervolgaanbod voorhanden was.
Veranderingen op korte en lange termijn Voor de korte termijn werden een aantal punten genoemd ter verbetering van PlusPunt. De registratie diende eenvoudiger te worden, de deelnemerskaart moest worden aangepast en er diende ruimte te komen voor korte intakeconsulten en vervolgconsulten. Verder vonden de geïnterviewden het belangrijk dat op de korte termijn specifieke acties kwamen gericht op werving van ouderen in een kwetsbare positie en allochtonen. Ook diende gewerkt te worden aan de verandering van de beeldvorming dat PlusPunt primair een medische voorziening is. Ten slotte diende op de korte termijn specifieke interventies in de regio in kaart te worden gebracht waarnaar mogelijk direct verwezen kon worden. Voor de lange termijn vonden de geïnterviewden een structurele financiering van PlusPunt belangrijk.
Ervaring projectgroep Gezond Leven Wervingsprocedure Orbis Vigor heeft twee keer alle 55 plussers in de wijken Hoogveld, Limbrichterveld en het dorp Limbricht aangeschreven over de mogelijkheid een consult te krijgen. Naast de brief zijn posters verspreid in winkelcentra. De belangstelling voor Gezond Leven was negen maanden na de implementatie mager. Volgens de geïnterviewden werkte de opzet van de eerste uitnodigingsbrief niet. Het zelf ‘online’ invullen van een vragenlijst wierp een drempel op bij deze doelgroep. Bovendien kregen de eerste ‘inloggers’ een foutmelding. De tweede brief werd volgens de geïnterviewden beter ontvangen. Dit werd geweten aan het feit dat het accent meer lag op het leefstijlgesprek, en de brief een
75
persoonlijkere benadering had. Verder riep de gekozen wervingsprocedure veel onzekerheid op voor de uitvoerders van het project. Er kon een beperkte instroom zijn zoals nu het geval was. ‘Maar het had ook kunnen ontploffen door een enorme toestroom van mensen die we niet aan hadden gekund’.
Om de belangstelling van mensen op te wekken voor Gezond Leven, hadden verschillende acties tegelijkertijd en continu moeten worden ondernomen. ‘Het moet dan ook niet anders maar sneller’. Belangrijk was om signalen uit het veld aan te grijpen om gerichte werving op af te stemmen.
Aanmeldingsprocedure Gezond Leven koos ervoor om de 55-plussers zelf contact op te laten nemen om in aanmerking te komen voor een consult. Dit werd als een belangrijke drempel ervaren. De ervaring leerde dat het initiatief voor aanmelding niet bij de ouderen zelf moet liggen. Verder miste Gezond Leven een belangrijke ‘lokker’, namelijk het uitvoeren van lichamelijke testen.
Locatie Gezond Leven was gevestigd in multifunctioneel centrum Hoogstaete in de Sittardse wijk Hoogveld. De beschikbare ruimte in Hoogstaete voldeed uitstekend. Het was goed bereikbaar, toegankelijk voor rolstoel en rollator en iedereen kende Hoogstaete. Daarnaast bood het voldoende privacy en beschikte de ruimte over alle middelen die de professional nodig had. Voordeel was dat gebruik kon worden gemaakt van de baliefunctie.
Gezond Leven was bewust in Hoogstaete gevestigd vanwege gedeelde visie op actief ouder worden. Een nadeel was echter dat Hoogstaete in de ‘foute wijk’ ligt: relatief jonge, hoogopgeleide, gezonde populatie, met een hoge SES. De ouderen in de wijk zitten alleen in Hoogstaete zelf. ‘Als de consultatiefunctie CGL bij de flats (‘lage SES, meer ouderen die nog echt zelfstandig wonen, veel eenzaamheid’) was gevestigd, was de belangstelling mogelijk veel groter geweest ’.
76
Werkwijze De werkwijze tijdens het consult omvatte uitleg over Gezond Leven en het doel, het invullen van Wellness Checkpoint (WC) en advisering door WC op basis van het opgestelde risicoprofiel. Dit advies werd besproken en vertaald naar aanwezig zorg-, welzijn- en activiteitenaanbod rekening houdend met de wens en behoefte van de cliënt. ‘Mensen in de juiste richting sturen, is cruciaal’. Vanuit deze optiek werd niet aan dossiervorming gedaan en werden ook geen vervolg- of telefonische consulten ingepland om cliënten te monitoren.
Screeningsinstrument Het instrument Wellness Checkpoint (WC) voldeed, het was gemakkelijk in te vullen, bruikbaar voor het doel en visueel zeer aantrekkelijk. In één oogopslag was duidelijk bij welke factoren de deelnemer een hoog risico had en bij welke niet. Het werd zeer geschikt bevonden om binnen een kort tijdsbestek, van ongeveer een half uur, een beeld te krijgen van de leefstijlrisico’s van mensen. De belangrijkste risicofactoren passeerden de revue, waaronder roken, alcohol, eten, bewegen en stress.
Een nadeel van het instrument was dat het uit het bedrijfsleven kwam en is ontwikkeld voor een relatief jonge werkende doelgroep tot 65 jaar. Dit maakte dat factoren die van belang zijn voor een wat oudere populatie zoals wonen, sociale netwerk/steun, zorggebruik, en eenzaamheid ondervertegenwoordigd waren. Verder hanteerde WC internationale normen, die niet altijd overeen komen met de normen in Nederland. Verder was het ‘online’ karakter van WC een nadeel, omdat het weerstand opriep. Na de eerste mailing bleek dat maar weinig senioren het initiatief namen deze vragenlijst online in te vullen. WC werd vervolgens tijdens het consult samen met de diëtist ingevuld. Nadeel hiervan was dat de diëtist met name bij ouderen met psychosociale problematiek niet altijd toekwam aan het invullen van WC.
Risicoprofiel Bij het bepalen van het risicoprofiel, bezag WC risicofactoren ten opzichte van elkaar. Dit betekende dat twee te zware 70-plussers toch een ander profiel kregen afhankelijk van andere factoren. Een minpunt van de toepassing van WC was dat binnen deze vragenlijst de BMI-waarde was vastgesteld op een populatie jonger dan 65 jaar. Dit betekende dat een BMI hoger dan 25 aangemerkt werd als overgewicht. Voor een 77
persoon ouder dan 75 jaar wordt doorgaans een BMI hoger dan 28 pas aangemerkt als overgewicht.
Professionals De consulten werden uitgevoerd door een team van vier diëtisten en een fysiotherapeut/gezondheidsvoorlichter was actief betrokken vanwege haar expertise over bewegingsinterventies. Dit maakte Gezond Leven minder kwetsbaar in geval van ziekte of andere omstandigheden. Daarnaast waren de diëtisten voldoende toegerust om de consulten uit te voeren. Naast hun opleiding, aanvullende cursussen zoals ‘motivational interviewing’, werden zij bijgeschoold zowel in het invullen van WC, ‘lezen’ van het risicoprofiel als beschikbare interventies. Verder waren zij goed geïnformeerd over het interventietraject (sociale kaart) en verwijsprotocollen wanneer verwijzing naar de huisarts nodig was. Indien een diëtist aangaf meer scholing te willen, dan behoorde dit tot de mogelijkheden. Doordat men een team vormde, kon men elkaar ook begeleiden en toetsen (intercollegiale toetsing en intervisie). Deze zogenaamde intervisiebijeenkomsten werden regelmatig georganiseerd.
De keuze voor de inzet van diëtisten voor het consult had als voordeel dat zij vanuit hun vakgebied gewend waren leefstijladviezen te geven en mensen te motiveren tot gezonder gedrag. Daarentegen vonden sommige diëtisten het moeilijk als zij geconfronteerd werden met ernstige psychosociale problematiek, ondanks het feit dat zij wisten wat ze in zulke situaties moesten doen. Daarnaast bestond het risico, door specifieke achtergrond van de diëtisten, dat tijdens het consult te veel ingezoomd werd op voedingsgerelateerde gedragingen. Diëtisten beschikten niet vanzelfsprekend over een totaalbeeld van interventies die in de wijk beschikbaar zijn. Deze interventies dienden goed in kaart gebracht te worden (sociale kaart).
Advisering en registratie In WC kon de relatieve winst van een verandering, bijvoorbeeld een aantal kilo’s afvallen, direct inzichtelijk worden gemaakt. Dit motiveerde de cliënt enorm. Een minpunt was dat het leefstijladvies moest worden vertaald in lokaal aanbod. Hierbij was de sociale kaart onontbeerlijk om diëtisten te ondersteunen bij het adequaat adviseren en verwijzen. Deze verwijzingsprocedure verliep probleemloos. Daarnaast konden deelnemers de adviezen en het profiel altijd virtueel raadplegen. Als dit niet tot de 78
mogelijkheden behoorde, werd het verslag geprint en opgestuurd. Er vond geen tussentijdse terugkoppeling of vervolgactie plaats, waardoor geen zicht was op wat de deelnemers uiteindelijk deden met het advies.
Veranderingen op korte en lange termijn Een verbeterpunt dat op de korte termijn aangepakt diende te worden was het vergroten van de instroom van deelnemers. Het probleem bleef dat niet precies bekend was waarom er een gebrek aan belangstelling was. Daarnaast diende de mogelijkheid bekeken te worden voor het uitvoeren van lichamelijke testen, zodat een betrouwbaarder risicoprofiel kon worden opgesteld en kon het dienen als een extra ‘trigger’ voor mensen om Gezond Leven te bezoeken. Ook aan de samenwerking met de gemeente diende gewerkt te worden, zodat efficiënter gebruik gemaakt kon worden van het aanbod van de gemeente en hun expertise op het vlak van wonen, welzijn en zorg. Ten slotte wilden de geïnterviewden op de korte termijn de interventies meer inrichten volgens de principes van ‘action planning’ (doelstellingslijst). Duidelijk moest worden wie, wat, op welk moment gaat doen en het waarom.
Voor de lange termijn was een belangrijk punt van aandacht de structurele financiering. Hierbij moest echter wel de vraag gesteld worden of met Gezond Leven verder moet worden gegaan op het moment dat hier toch geen markt voor blijkt te zijn. Verder diende een gezondheidscultuur te worden opgebouwd. Het gaat pas leven als ‘Gezond Leven’ in de wijk een thema is. Tot slot werd het samenbrengen van partners die actief zijn op het gebied van arbeid, sociale voorzieningen, schuldhulpverlening, gezondheid, gezond leven en welzijn als aandachtspunt voor de lange termijn genoemd. Het samenbrengen van deze partners kan een integraal concept bieden waar Gezond Leven deel vanuit maakt.
Ervaring projectgroep Buurten Wervingsprocedure Buurten had een aantal acties ondernomen om senioren te werven voor een huisbezoek. Ten eerste zijn uitnodigingsbrieven verstuurd vanuit de gemeente met een folder over de
huisbezoeken
aan
driehonderd
75-plussers.
Daarnaast
hebben
informatiebijeenkomsten plaatsgevonden voor de KBO (65-plus). De ervaring tijdens
79
de bijeenkomsten voor de KBO was dat ouderen niets wilde weten van betutteling vanuit de overheid, dit gold waarschijnlijk vooral voor de 75-minners. Verder werd via de lokale kranten en radio bekendheid gegeven aan de mogelijkheden van Buurten, gericht aan alle senioren in de gemeente. Het is een systematische aanpak, waardoor alle 75-plussers werden bereikt. Echter waren de geïnterviewden van mening dat niet alleen de 75-plussers bereikt dienden te worden, maar ook de mensen daarom heen, zodat ook zij de ouderen, bijvoorbeeld zorgmijders, kunnen aanmelden.
Aanmeldingsprocedure Binnen Buurten is ervoor gekozen om de vrijwillige ouderenconsulent contact op te laten nemen met de ouderen die een uitnodigingsbrief hebben ontvangen. De wijze waarop de uitnodigingsbrief was opgesteld en het feit dat ouderen zich niet hoefden aan te melden maar werden opgebeld, zorgde ervoor dat het een laagdrempelig project was om aan deel te nemen. Daarnaast konden ouderen die in aanmerking wilden komen voor een huisbezoek zich melden bij het zorgloket of bij Synthese.
Een risico van deze gekozen aanmeldingsprocedure was dat ouderen de methode als betuttelend konden ervaren. Om deze betutteling te voorkomen koos Buurten ervoor om de brief een laagdrempelig, informeel karakter te geven. Het starten van een functie als Buurten was volgens de geïnterviewden een risico voor betutteling. De gemeente had echter vastgesteld dat bij diensten die werden aangeboden door de gemeente in de vorm van een loket, niet alle mensen er gebruik van maken. Buurten kon ertoe leiden dat de mensen die geen gebruik maakten van de diensten van de gemeente, uiteindelijk bereikt werden.
Locatie Buurten koos voor huisbezoeken. Doordat de vrijwillige ouderenconsulenten bij de mensen thuis kwamen, ontstond er voor de ouderen een meer ontspannen situatie. De ouderen waren in hun eigen omgeving en voelden zich daardoor meer op hun gemak. Daarnaast liet een thuissituatie veel zien over hoe de ouderen leven en vertelden ouderen zelf gemakkelijker bijvoorbeeld aan de hand van foto’s. Volgens de geïnterviewden waren de huisbezoeken daarom de kracht van het project. Een minpunt dat werd aangekaart was dat een huisbezoek wellicht meer tijd kost, in zowel de duur van het bezoek als ook de benodigde reistijd. 80
Werkwijze De huisbezoeken zijn uitgevoerd door vrijwillige ouderenconsulenten, hierin hadden de vrijwilligers
een
signaalfunctie.
Tijdens
het
huisbezoek
gebruikte
de
ouderenconsulenten een vragenlijst voor preventieve huisbezoeken als leidraad van het gesprek. Hierbij waren de drie aspecten wonen, welzijn en zorg alle drie van belang. Na het doornemen van de vragenlijst kreeg de ouderen een advies op maat. Indien meer aan de hand was, verwees de ouderenconsulent naar een van de samenwerkingspartners. Daarbij was het mogelijk dat een actie werd ondernomen waarvoor een oudere reeds in behandeling was. Dit werd ondervangen door contact met de ouderenadviseur. De ouderenadviseur kon vervolgens overleggen met huisartsen, ouderenverpleegkundigen en gemeente bij geplande overleggen. Het voordeel hiervan was dat er korte lijnen zijn tussen de partners.
Drie maanden na het huisbezoek werd telefonisch contact opgenomen met de deelnemers. In dit contact vroeg de ouderenconsulent naar de opvolging van het advies en hoe het met de oudere ging. Door de ouderenconsulenten werd opgemerkt dat de oudere waarmee telefonisch contact werd opgenomen terwijl er tijdens het huisbezoek geen actie was uitgezet, het gesprek als betuttelend werd ervaren. In de loop van het project werd er daarom voor gekozen om alleen met die mensen contact op te nemen waarbij acties waren uitgezet.
Professionals De huisbezoeken werden uitgevoerd door een groep vrijwillige ouderenconsulenten. Binnen de gemeente Gennep was veel animo voor vrijwilligerswerk. Vaak waren dit 65-plussers die gestopt waren met werken. Daarnaast was er al een groep vrijwilligers aan het werk via de Bond van Ouderen. Om geschikte vrijwilligers te vinden werd een profiel opgesteld waarbij drie punten van belang waren: kennis van de mogelijkheden op het terrein van wonen, welzijn en zorg, in staat zijn om te onderkennen of professionele hulp ingezet moet worden en het bezitten van goede luister- en gespreksvaardigheden.
De vrijwilligers namen deel aan de training Werken als ouderenconsulent in de gemeente Gennep. Daarnaast zijn er presentaties gehouden door onder andere de verpleegkundigen, huisartsen en de gemeente. Op deze manier wisten de vrijwillige 81
ouderenconsulenten voor welke problemen ze de ouderen naar welke professional konden sturen en was het gemakkelijker om contact op te nemen met de betreffende professional. Verder werden terugkombijeenkomsten georganiseerd, waarbij de vrijwilligers van elkaar konden leren. Een minpunt van het werken met een groep vrijwilligers was dat het project ervan afhankelijk werd.
Screeningsinstrument Buurten koos voor het gebruik van een eigen methodiek. De redenen om de screeningslijst niet te gebruiken waren dat de screeningslijst veel te lang was en erg diep inging op thema’s waardoor het niet geschikt was om door vrijwilligers af te laten nemen. Daarnaast was de screeningslijst erg intiem, onderwerpen konden hierdoor heel dichtbij komen voor vrijwilligers. Verder konden uit de screeningslijst allerlei signalen komen, ‘we horen heel veel, maar we zijn eigenlijk machteloos om er iets aan te doen’. Ook zou de vragenlijst weerstand kunnen oproepen doordat het veel persoonlijke informatie vraagt.
De vragenlijst die tijdens het huisbezoek werd gebruikt diende als leidraad. Bij het bepalen of een verwijzing nodig was, bestond geen afkappunt. Het ging om het algemene gevoel dat tijdens het gesprek naar voren kwam. Het werken met een vragenlijst als stuurelement voor het gesprek zorgde ervoor dat alle thema’s aanbod kwamen tijdens een huisbezoek. Er is voor gekozen om de professional, waarnaar de oudere eventueel werd verwezen, de verdieping te laten pakken en die rol niet bij de vrijwilliger te leggen.
Advisering en registratie Advies aan de ouderen werd gegeven tijdens het huisbezoek. Vervolgens werd drie maanden na het huisbezoek contact opgenomen met de ouderen om te ‘controleren’ of het advies was opgevolgd en hoe het met de oudere ging. Over het algemeen bleek dat de adviezen werden opgevolgd. Opvallend was dat adviezen die niet werden opgevolgd met name gericht waren op financiële aspecten. Verder beschikte Buurten over een sociale kaart. Deze werd in een klapper (handboek) aangeboden aan de ouderen, zodat zij, of de kinderen, bij vragen konden nalezen bij wie ze met hun vraag terecht konden. Daarnaast was het een hulpmiddel voor de ouderenconsulenten om een goed beeld van de sociale kaart in de gemeente Gennep te krijgen. 82
Vervolgaanbod De voorzieningen waren allemaal aanwezig in Gennep. Iets nieuws neerzetten was daarom niet aan de orde. Het ging erom mensen erop te wijzen en ze op weg te helpen naar de juiste voorziening. De kern van het project was om bestaande voorzieningen te behouden en waar nodig aan te vullen. Opvallend was dat ouderen vaker zochten dan voorheen naar een meer individueel gericht aanbod. Deze ouderen wilde graag op kleinschaliger niveau activiteiten ondernemen. Er werd op een creatieve manier gezocht naar aanbod voor deze groep. Daardoor waren er geen behoeftes waar geen aanbod voor was. Waar nodig is namelijk aanbod gecreëerd.
Veranderingen op korte en lange termijn Op de korte termijn zien de geïnterviewden geen verbetermogelijkheden. Zij zien Buurten als een continue verbeterproces. Op de lange termijn zou meer voorlichting moeten komen over huisvesting voor ouderen. Dit zou een gezamenlijk initiatief van de gemeente, woningcorporaties, ouderenbonden en ouderenadviseur kunnen zijn. De voorlichting over nieuwe technische mogelijkheden (Domotica) kan daaraan gekoppeld worden. Daarnaast moet worden voorkomen dat de groep ouderen groeit die niet tevreden is over de dienstverlening bij relevante instanties en verdient het aanbeveling om regelmatig een klanttevredenheidmeting te laten uitvoeren. Daarnaast is het belangrijk om de voorzieningen in de kleine kernen op peil te houden, zodat ouderen zo lang mogelijk in hun vertrouwde omgeving kunnen wonen. Verder zouden in de toekomst kleine klussen in en om het huis kunnen worden verricht door een klussendienst. Ten slotte gaat de gemeente Buurten faciliteren. Tijdens het project is de zorgverzekeraar afgehaakt. De partners en de gemeente vinden het project echter belangrijk en willen het doorzetten.
Ervaring projectgroep Samenwijzer Wervingsprocedure Samenwijzer ondernam een aantal acties om senioren te werven voor een huisbezoek. Er werden uitnodigingsbrieven met een folder verstuurd vanuit de gemeente naar alle 75-jarigen. De 75-jarigen werden per huisartsenpraktijk aangeschreven, hierbij startte Samenwijzer met drie praktijken. Het verkrijgen van de gegevens uit het Huisartsen Informatie Systeem bleek lastiger dan gedacht. Het was ingewikkeld om de patiënten in
83
het bestand op geboortejaar te selecteren. Daarnaast konden ouderen die zich melden bij de gemeente niet deelnemen aan de pilot, omdat hun huisarts niet aangesloten was bij de pilot. Verder werden folders uitgedeeld door vertegenwoordigers van de KBO en heeft in Z Magazine (gericht aan Noord Limburg) een artikel gestaan over Samenwijzer. Ten slotte werd een presentatie gegevens tijdens een KBO bijeenkomst. Deze KBO bijeenkomst was druk bezocht, echter ontstond tijdens de presentatie een discussie onder de ouderen waardoor de aandacht werd afgeleid van Samenwijzer. Hierbij speelde mee dat de ouderen niet vanaf het begin werden betrokken bij het CGL project.
Aanmeldingsprocedure Binnen Samenwijzer is er voor gekozen om de vrijwillige ouderenconsulent contact op te laten nemen met de ouderen (75-jarigen) die een uitnodigingsbrief hebben ontvangen. Ouderen die na dit telefonisch contact afzien van een bezoek, ontvingen de seniorengids in de brievenbus. De aanmeldingsprocedure werd overgenomen van Synthese, omdat daar de respons hoog was. Ook binnen Samenwijzer zorgde de gekozen benaderingswijze voor een hoge respons.
Locatie Samenwijzer koos voor huisbezoeken. Het besluit om huisbezoeken af te leggen is genomen naar aanleiding van de positieve ervaringen die Synthese de afgelopen jaren heeft gehad. Deze huisbezoeken werden afgenomen bij ouderen die 75 jaar waren geworden. De ouderenconsulenten gingen bij hen op huisbezoek om informatie en advies te geven over wonen, welzijn en zorg.
Een huisbezoek bood de mogelijkheid om de thuissituatie te bekijken, waardoor een totaal beeld verkregen werd van de oudere. Daarnaast is het een laagdrempelige methode, onder andere omdat ouderen geen vervoer hoefden te regelen om deel te kunnen nemen. Een keer zijde van de keuze voor huisbezoeken is dat deze methode meer tijd in beslag neemt.
Werkwijze Vrijwillige ouderenconsulenten voerde de huisbezoeken uit. Tijdens het huisbezoek besprak de ouderenconsulent aan de hand van een vragenlijst en de Seniorenwijzer de thema’s wonen, welzijn en zorg. De vragenlijst was een prettige manier om te werken. 84
De informatie die de oudenconsulenten wilden, kwam er mede door de vragenlijst uit. Nadeel van de vragenlijst was dat het gesprek door de vragenlijst minder spontaan werd en het gesprek langer duurde. Verder werd een advies op maat gegeven en werd eventueel doorverwezen naar een voorziening in de gemeente Horst aan de Maas. Bij complexere zaken werd verwezen naar de ouderenadviseur of verpleegkundige. De toepassing van de ouderenconsulent bestond al, echter is het thema gezondheid toegevoegd aan de functie.
Professionals De vrijwillige ouderenconsulenten hadden ervaring met huisbezoeken en met name op het gebied van wonen en welzijn. Voor het gebied van de gezondheidszorg is een van de huisartsen gevraagd om een aantal keren bij het overleg aanwezig te zijn. Ter plekke konden de ouderenconsulenten vragen stellen aan de huisarts. Verder hadden niet alle verpleegkundigen ervaring met de huisbezoeken. Zij kregen hulp van collega’s met ervaring. De eerste gesprekken zijn daarom samen uitgevoerd. Daarnaast gaan de verpleegkundige een module ouderenzorg volgen bij de hogeschool Zuyd. Zij hadden zelf de behoefte om meer te worden toegerust. De ouderenadviseurs waren al voldoende toegerust.
Het was niet voor alle vrijwillige ouderenconsulenten duidelijk dat het om een pilot project ging. Door de pilot werd de doelgroep die bezocht werd ingeperkt tot 75-jarigen. Een aantal ouderenconsulenten vond het lastig om met deze beperking om te gaan en wilde het liefst alle ouderen blijven bezoeken. Het had waarschijnlijk ook te maken met het feit dat de ouderenconsulenten over de grenzen van hun verantwoordelijkheid heen waren gestapt en dat ze zich door de pilot buitenspel voelden gezet.
Screeningsinstrument Samenwijzer maakte gebruik van de vragenlijst zoals opgesteld door de Universiteit Maastricht ten behoeve van het onderzoek. De ouderenconsulenten maakte aan de hand van de vragenlijst een inschatting van de mogelijke problemen. Vervolgens diende de ouderenconsulent de oudere op het ‘juiste pad’ te zetten door middel van een verwijzing. De vragenlijst was volledig en alle items in de vragenlijst waren relevant. Volgens de projectgroep waren nadelen van de vragenlijst dat deze te lang en visueel onaantrekkelijk was. 85
Advisering en registratie Tijdens het huisbezoek gaf de vrijwillige ouderenconsulent indien nodig advies. Hierbij ging het om enkelvoudige advisering. Bij complexere verhalen verwees de ouderenconsulent naar de ouderenverpleegkundige of ouderenadviseur. Na ieder bezoek werd een kort verslag geschreven. Bij verwijzing werd dit doorgegeven aan de verpleegkundige of ouderenadviseur. Na een huisbezoek door een van deze twee professionals werd ook van dat gesprek een verslag geschreven. Het verslag van de verpleegkundige werd naar de huisarts verstuurd. De opvolging van de adviezen door de ouderen werd niet gedocumenteerd.
De sociale kaart werd verwerkt in de seniorenwijzer. De vrijwilligers en professionals hadden hierdoor een redelijk overzicht van de bestaande sociale kaart in de gemeente Horst aan de Maas. Daarnaast speelde mee dat de vrijwillige ouderenconsulenten ‘oude rotte’ in het vak waren. Door hun jarenlange ervaring hadden zij een goed beeld van de sociale kaart.
Vervolgaanbod Samenwijzer koos ervoor om te starten voordat de aanbodzijde in kaart was gebracht. De projectgroep hoopte door de pilot te weten te komen waar de problematiek van de ouderen zat, of het aanbod hierop aansloot, er hiaten waren in het aanbod en of er een dubbel aanbod bestond. Voor de ouderen waar een probleem werd geconstateerd, was aanbod aanwezig. Een voorzichtige eerste conclusie was dat er in de aanbodzijde niets of weinig ontbrak. Dit werd al gevreesd voor de start van het CGL project. Daarom werd in het begin van Samenwijzer besloten niet te kiezen voor het ontwikkelen van nieuw aanbod.
Veranderingen op korte en lange termijn Het project liep op het moment van het interview te kort om uitspraken te doen over mogelijke verbeteringen. Wel was behoefte aan een tussenrapportage. Dit kon zicht geven op welke verwijzingen waren gedaan en van welke aard deze verwijzingen waren. Ook werd hierbij de vraag gesteld of het iets oplevert voor de ouderen.
86
Ervaring met het functioneren van de CGL projecten De vier projecten (Buurten, PluPunt, Samenwijzer en Gezond Leven) hebben alle vier een verschillende combinatie van methoden toegepast om mensen uit de doelgroep te werven. Als onderdeel van de wervingsprocedure kozen alle vier de projecten ervoor om de doelgroep of een selectie van de doelgroep een uitnodigingsbrief te sturen. Deze methode werd als positief ervaren. In de keuze van de aanmeldingsprocedure was veel diversiteit. Bij Buurten en Samenwijzer, waar het initiatief bij het CGL project lag, werd de gekozen methode als laagdrempelig bestempeld. Daarentegen werd bij Gezond Leven het feit dat het initiatief bij de oudere lag als een belangrijke drempel ervaren.
De consulten bij PlusPunt en Gezond Leven werden uitgevoerd in respectievelijk gemeenschapshuizen en een multifunctioneel centrum. Voor beide CGL projecten voldeden de locaties om de consulten uit te voeren. Door Buurten en Samenwijzer is gekozen voor huisbezoeken. Een huisbezoek bood de mogelijkheid om de thuissituatie te bekijken, waardoor een totaal beeld verkregen werd van de oudere. Tijdens het consult of huisbezoek werden bij Gezond Leven, Buurten en Samenwijzer geen lichamelijke testen uitgevoerd. De lichamelijke testen die tijdens het consult bij PlusPunt werden uitgevoerd, werden door de deelnemers zeer gewaardeerd. De professionals van PlusPunt en Gezond Leven waren voldoende toegerust om de consulten uit te voeren. Bij PlusPunt fase 1 werden de consulten uitgevoerd door één verpleegkundige. Dit maakte PlusPunt kwetsbaar. De huisbezoeken bij Buurten en Samenwijzer zijn uitgevoerd door vrijwillige ouderenconsulenten. Volgens Buurten had het werken met een groep vrijwilligers als minpunt dat het CGL project er van afhankelijk werd.
Tijdens het consult is bij PlusPunt en Samenwijzer gebruik gemaakt van de vragenlijst opgesteld door de Universiteit Maastricht. De vragenlijst was geschikt om een volledig beeld te krijgen van de oudere en alle items in de vragenlijst waren relevant. Nadeel van de vragenlijst was dat deze te lang en visueel onaantrekkelijk was. Daarnaast nam het invullen van de vragenlijst veel tijd in beslag. Een belangrijke reden voor Buurten om de vragenlijst niet te gebruiken was dat deze vragenlijst signalen naar voren kon brengen, waar de projectgroep niets mee kon doen en daardoor de ouderen moesten teleurstellen.
87
De wijze van advisering was divers bij de CGL projecten. Bij PlusPunt werd een deelnemerskaart gebruikt en bij Gezond Leven werd aan de hand van WC een leefstijladvies gegeven. Deelnemers waardeerden het erg dat zij de deelnemerskaart dan wel het leefstijladvies naderhand zelf konden raadplegen. Bij Buurten en Samenwijzer werd tijdens het huisbezoek indien nodig advies gegeven aan de ouderen. Hierbij ging het om enkelvoudige advisering. Bij complexere verhalen verwees de ouderenconsulent naar de ouderenverpleegkundige of ouderenadviseur. Verder werd alleen bij Buurten drie maanden na het huisbezoek contact opgenomen met de ouderen om te ‘controleren’ of het advies was opgevolgd. Bij alle vier de CGL projecten ging het erom de ouderen kennis te laten maken met het beschikbare (zorg)aanbod en op weg te helpen naar de juiste voorziening. Bij PlusPunt verwees de verpleegkundige conform vastgestelde protocollen, echter was er geen directe koppeling met specifieke interventieprogramma’s in de regio. Bij Buurten waren de voorzieningen allemaal aanwezig binnen de gemeente. Iets nieuws neerzetten was daarom niet aan de orde. Ook Samenwijzer besloot geen nieuw aanbod te ontwikkelen.
De verbeterpunten voor de korte termijn liepen zeer uiteen. Voor de lange termijn vonden de geïnterviewden bij PlusPunt, Buurten en Gezond Leven een structurele financiering belangrijk.
88
10. Discussie, conclusie en aanbevelingen Inleiding Het onderhavige onderzoek betreft een evaluatie van de ontwikkeling en implementatie van CGL projecten in Limburg. De consultatiefunctie Centrum voor Gezond Leven (CGL) biedt mensen de mogelijkheid verschillende aspecten van hun gezondheid te laten controleren en zich te laten adviseren over hun gezondheid, hun welzijn en een gezonde levensstijl. Door vroegtijdige opsporing, signalering, advisering, voorlichting en eventueel verwijzing, wordt getracht om op systematische wijze, integrale preventieve zorg aan ouderen te bieden. Zo wordt bevorderd dat mensen zo gezond mogelijk oud worden en kunnen blijven deelnemen aan de samenleving. Gezond oud worden is extra belangrijk voor Limburg omdat deze provincie, eerder dan in andere delen van Nederland, te maken heeft met vergrijzing en ontgroening in combinatie met krimp [2]. De Provincie Limburg heeft eind 2007 en medio 2008 subsidie beschikbaar gesteld voor zes projecten gericht op de realisatie van de consultatiefunctie CGL voor ouderen. Het betreffen projecten in de gemeenten Gennep (Buurten), Peel en Maas (PlusPunt), Horst (Samenwijzer), Sittard (Gezond Leven), Maastricht en regio Parkstad Limburg ((G)OUD). Wat betreft de opzet en implementatie hebben de initiatiefnemers van Maastricht en regio Parkstad Limburg de krachten gebundeld in één CGL project. De Provincie heeft de Universiteit Maastricht gevraagd de projecten te evalueren. Dit onderzoek is gericht op de fase vanaf de ontwikkeling en implementatie tot enige tijd van feitelijk functioneren van de CGL projecten; dit alles met het oog op effectiviteit, bijstelling en verbetering van de projecten alsmede ter stimulering van nieuwe projecten gericht op de consultatiefunctie. Dit onderzoek bestaat uit twee fasen, een oriëntatie- en ontwikkelfase en een proces- en evaluatiefase. Uit deze twee fasen zijn tien onderzoeksvragen afgeleid. De antwoorden op de eerste vier onderzoeksvragen zijn eerder beschreven in de tussenrapportage ter afronding van fase 1 in februari 2009 [22]. Door wijzigingen in het functioneren van de CGL projecten in Limburg, is de beantwoording van onderzoeksvraag 4 ook in de eindrapportage opgenomen. Onderhavige eindrapportage geeft daarom antwoord op de onderzoeksvragen 4 tot en met 10.
89
Belangrijkste bevindingen Functioneren van de CGL projecten in Limburg De aanvankelijk zes goedgekeurde projectvoorstellen resulteerden in vijf concrete projecten voor de opzet, ontwikkeling en evaluatie van initiatieven gericht op de realisatie van de consultatiefunctie Centra voor Gezond Leven (CGL’s) in Limburg. In de meeste gevallen was de gemeente initiatiefnemer/kartrekker. Uitzonderingen hierop waren Gezond Leven waar het project werd geleid door Orbis Medisch en Zorgconcern en (G)OUD waar de GGD Zuid-Limburg initiatiefnemer was. Daarnaast waren er ook verschillen wat betreft de keuze voor samenwerkingspartners. Zo werkten PlusPunt, Buurten, Samenwijzer en (G)OUD samen met huisartsen en werd de GGD betrokken bij Samenwijzer en Gezond Leven.
Ondanks het feit dat de CGL projecten het model voor de functie van het Consultatiebureau voor ouderen in Limburg als uitgangspunt hanteerden, zijn er naast bovengenoemde diversiteit verschillen tussen de CGL projecten wat betreft doelgroep, werkwijze, professionals en locatie. Het gehanteerde Limburgs model [16] biedt ruimte voor eigen invulling, waardoor deze diversiteit heeft kunnen ontstaan. Zo koos PlusPunt voor de uitvoering van de consultatiefunctie CGL in een gemeenschapsgebouw door een verpleegkundige (fase 1) en consulenten sociaal cultureel werk (fase 2) en waren de activiteiten gericht op 55-plussers. (G)OUD koos voor huisbezoeken door een praktijkondersteuner voor 75-plussers in een kwetsbare positie. Ook Buurten en Samenwijzer kozen voor huisbezoeken, maar deze werden uitgevoerd door vrijwillige ouderenconsulenten. Buurten richtte zich op 75-plussers en Samenwijzer op 75-jarigen. Gezond Leven koos voor een combinatie van een virtuele screening met een fysiek consult met een leefstijladviseur (veelal een diëtist) voor vitale ouderen.
Knelpunten en aanbevelingen bij de ontwikkeling van de CGL projecten De belangrijkste knelpunten die door de meeste CGL projecten werden benoemd met betrekking tot de ontwikkelfase, waren het formuleren van een gemeenschappelijke doelstelling door de samenwerkende partijen, het groot aantal samenwerkende partijen, de verschillende en soms tegenstrijdige belangen van deze partijen en het gebrek aan inzicht in de mogelijkheden tot doorverwijzen.
90
Naar aanleiding van de geconstateerde knelpunten werden door de CGL projecten een aantal aanbevelingen gedaan voor de ontwikkelfase. Volgens de projectleiders is het van belang dat het project aansluit bij het beleidsinhoudelijke kader of de visie van de initiatiefnemers en dat voor zowel de keuze van de doelstelling als de keuze van de doelgroep snel beslissingen worden genomen. Daarnaast stelde de projectleiders dat het belangrijk is om te starten met een kleine stuurgroep, die later kan worden uitgebreid met andere partijen. Bij de ontwikkeling van de CGL projecten is volgens de projectleiders met name het creëren van een goede samenwerking en daarmee samenhangend, een gezamenlijke visie belangrijk. Daarnaast dient de werkwijze niet tot in de puntjes geregeld te worden, alvorens te starten. De projectleiders beschouwen een CGL project veeleer als een groeimodel dat gaandeweg wordt geëvalueerd en bijgesteld. Ook is het belangrijk om ouderen uit de gekozen doelgroep een belangrijke rol te laten spelen bij het creëren van draagvlak in de regio.
Kenmerken van deelnemers van de CGL projecten De kenmerken van de ouderen binnen de verschillende CGL projecten zijn divers. Op basis van de profielen lijken de deelnemers van Buurten het meest kwetsbaar. Zo wonen veel ouderen bij Buurten alleen, voornamelijk veroorzaakt door het relatief hoge aantal weduwen/weduwnaren binnen deze groep. Ruim een derde van de deelnemers van Buurten ontvangt mantelzorg Verder ervaren de deelnemers van Buurten hun gezondheid, autonomie en kwaliteit van leven het meest als matig tot slecht. Bij het profiel van de deelnemers bij Samenwijzer valt op dat de deelnemers hun gezondheid en de mate waarin zij in staat zijn hun eigen leven in te richten het beste beoordelen, ondanks het feit dat zij gemiddeld ouder zijn en het merendeel van hen een aandoening heeft. Ook in het profiel van de deelnemers bij Leef valt op dat veel ouderen alleen wonen. Ondanks de relatief jonge leeftijd van deze groep is bijna een derde weduwe/weduwnaar. Daarnaast voelden zij zich het vaakst onveilig zowel thuis als op straat en beoordeelde een derde van hen de autonomie als redelijk tot slecht.
Van de totale groep die deelneemt aan de verschillende CGL projecten, zijn bijna alle deelnemers nog goed in staat om de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL) zelfstandig uit te voeren, sociale contacten te hebben en zijn dus niet eenzaam. Voorts kan een grote meerderheid nog zelfstandig reizen, en beoordeelt het merendeel de
91
kwaliteit van leven als goed tot uitstekend. Hieruit kan worden afgeleid dat de ouderen die hebben deelgenomen aan de CGL projecten relatief ‘gezond’ zijn.
Adviezen en verwijzingen gegeven aan de deelnemende ouderen De verstrekte adviezen en verwijzingen zijn divers. Bij een indeling naar zorg en wonen/welzijn, werden bij PlusPunt fase 1 en Samenwijzer de meeste adviezen verstrekt op het gebied van de zorg, terwijl bij PlusPunt fase 2 en Buurten voornamelijk adviezen werden verstrekt op het gebied van wonen/welzijn. Van (G)OUD en Gezond Leven zijn geen gegevens beschikbaar over de verstrekte adviezen en verwijzingen.
De verschillen worden ondermeer verklaard doordat de aard van de adviezen deels afhankelijk lijkt te zijn van de functie van de personen die de consulten uitvoeren. Zo lag bij PlusPunt fase 1 (verpleegkundige) de nadruk van de adviezen op zorg en bij PlusPunt fase 2 (sociaal cultureel werkers) werden de meeste adviezen verstrekt op het gebied van wonen/welzijn.
Vernieuwing of optimalisering van samenwerkingsverbanden Bij Gezond Leven en Samenwijzer ontstonden nieuwe samenwerkingsverbanden. De nieuwe samenwerkingsverbanden bij Gezond Leven ontstonden voornamelijk met organisaties gericht op sport en beweging. Bij Samenwijzer waren de nieuwe samenwerkingsverbanden voornamelijk tussen de vrijwillige ouderenconsulenten en medewerkers van organisaties waarnaar kon worden verwezen.
Om een goede verwijsfunctie op te zetten, was het verbeteren van de cohesie tussen bestaande samenwerkingsverbanden binnen de CGL projecten van belang, voor PlusPunt, Buurten en Samenwijzer. De bestaande samenwerkingsverbanden hebben hierdoor een nieuw en extra impuls gekregen Hierdoor is meer ingezet op het reorganiseren
van
bestaande
structuren,
waardoor
het
aantal
nieuwe
samenwerkingsverbanden beperkt is gebleven.
Ervaringen met het preventief zorgaanbod van de CGL projecten De werving van de ouderen middels een uitnodigingsbrief werd als positief ervaren door de projectgroepen. Verder komt naar voren dat het bij de aanmeldingsprocedure essentieel is om het initiatief bij het CGL project te leggen en niet bij de ouderen zelf. 92
Bij Buurten en Samenwijzer, waar het initiatief bij het CGL project lag, werd door de projectgroep de gekozen aanmeldingsprocedure namelijk als laagdrempelig bestempeld. Bij Gezond Leven daarentegen, werd het feit dat het initiatief bij de oudere lag voor wat betreft de respons, als een belangrijke drempel ervaren.
De procesevaluatie toont aan dat de ouderen die deelnamen aan de CGL projecten zeer positief waren. De deelnemers vonden het zinvol, informatief en het voldeed aan hun verwachtingen. Daarnaast gaven de deelnemers van PlusPunt en Gezond Leven aan dat zij door het consult beter op hun gezondheid en leefstijl wilden gaan letten. De deelnemers van PlusPunt en Gezond Leven waardeerden dat zij het leefstijladvies ook na het consult nog konden raadplegen. Bij PlusPunt kregen de deelnemers de deelnemerskaart met de adviezen immers mee naar huis en bij Gezond Leven konden de deelnemers inloggen via een webportaal. Daarentegen was iets meer dan de helft van de deelnemers van Buurten en Samenwijzer bereid om aan de slag te gaan met de specifieke adviezen. Ook gaven de deelnemers van alle CGL projecten aan in de toekomst nogmaals een consult/huisbezoek te willen, terwijl deze mogelijkheid vooralsnog niet wordt geboden door de CGL projecten. Verder werden de lichamelijke testen tijdens het consult als een meerwaarde gezien door de deelnemers van PlusPunt en gaven deelnemers van Gezond Leven aan die toegevoegd te willen hebben aan het consult.
De
projectgroepen
gaven
tijdens
de
focusgroep
interviews
aan
dat
een
consultatiefunctie CGL kwetsbaar is door slechts één vaste medewerker de consulten te laten uitvoeren. Uitval van deze vaste medewerker kan tot gevolg hebben dat er geen consulten/huisbezoeken meer kunnen worden uitgevoerd. Ook zijn de CGL projecten kwetsbaar omdat een structurele financiering voor de toekomst ontbreekt. Dit werd extra onderstreept door PlusPunt, Buurten en Gezond Leven. Daarnaast werd door de projectgroepen van PlusPunt en Gezond Leven onderstreept dat het belangrijk is te kiezen voor een goed bereikbare en bekende locatie voor de ouderen, zodat de gekozen locatie op zichzelf staand geen drempel is voor de ouderen om deel te nemen. Door Buurten, (G)OUD en Samenwijzer werd gekozen voor een consultatiefunctie CGL in de vorm van een huisbezoek. De meerwaarde van een huisbezoek is volgens de projectgroepen van deze twee CGL projecten dat inzicht wordt verkregen in de thuissituatie van de ouderen. 93
Hoewel uit de ervaringen van de deelnemers en projectgroepen naar voren komt dat er tijdens de implementatie en het daadwerkelijk uitvoeren van de consultatiefunctie CGL een aantal min- en verbeterpunten waren, zijn alle CGL projecten erin geslaagd om de eigen gekozen invulling van een consultatiefunctie CGL tot uitvoer te brengen in de praktijk. Daarnaast waren zowel de projectgroepen als de deelnemers positief en voldeden de CGL projecten aan de initiële verwachtingen.
Methodologische reflectie Alvorens de gehanteerde onderzoeksmethode kritisch te beschouwen dient opgemerkt te worden dat bij aanvang van onderhavig onderzoek een longitudinaal cohort was gepland. Deze opzet bleek echter niet haalbaar. De redenen betroffen vertraging in de ontwikkeling en implementatie van diverse initiatieven ter realisatie van de consultatiefunctie, problemen met betrekking tot de afstemming tussen de concrete uitvoering van de zorgvernieuwing en het onderzoek, en tussentijdse bijstellingen van de zorgvernieuwingaanpak. Daar tegenover staat dat het vertraagde ontwikkelingstraject van de consultatiefunctie voor de Provincie en projectleiders aanleiding was om systematisch na te gaan welke factoren in dit ontwikkeltraject een bepalende rol spelen en welke aanbevelingen hieruit volgen voor initiatiefnemers die in de toekomst een dergelijke consultatiefunctie willen starten. Door de actieve participatie van de onderzoekers in provinciale en regionale overlegverbanden was het mogelijk een weerspiegeling te geven van het ontwikkel- en implementatietraject en de factoren die bij dit traject een bepalende rol spelen.
Daarnaast was een van de onderzoeksvragen gericht op het in kaart brengen van de kenmerken van de deelnemers aan de CGL projecten. Hiervoor werd een vragenlijst opgesteld, die werd toegepast bij Buurten, PlusPunt en Samenwijzer. Bij Gezond Leven bleek het niet mogelijk de vragenlijst te integreren in het webportaal dat werd gebruikt. De consulenten van Gezond Leven hebben tijdens het consult aan mensen gevraagd of zij een bijdrage wilden leveren aan het onderzoek van de Universiteit Maastricht door het alsnog invullen van de vragenlijst. Ook bij (G)OUD was het niet haalbaar de vragenlijst te integreren in het zorgproces.
Verder betrof een van de onderzoeksvragen hoe en in welke mate de gegeven adviezen en verwijzingen op basis van het preventief zorgaanbod door ouderen worden
94
opgevolgd. De bedoeling was om de respondenten hierover na 3 maanden een schriftelijke vragenlijst te sturen. Deze methode bleek echter niet haalbaar, omdat een vervolgcontact niet was voorzien door de CGL projecten, adviezen niet zijn geregistreerd en omdat nog een extra vragenlijst als te belastend voor de ouderen werd ervaren. Ook kon niet in kaart worden gebracht of de gegeven adviezen leiden tot vernieuwing of optimaliseren van samenwerkingsverbanden of producten. Hoewel de opvolging niet in kaart kon worden gebracht, zijn wel data verzameld over de verstrekte adviezen en verwijzingen en werd in kaart gebracht tot welke samenwerkingsverbanden de ontwikkeling en implementatie van de CGL projecten heeft geleid.
Ten slotte zijn de deelnemende ouderen gevraagd een vragenlijst in te vullen over hun ervaring met een van de CGL projecten. Deze vragenlijst is toegepast bij PlusPunt en Gezond Leven. Bij Samenwijzer en Buurten was het niet mogelijk deze vragenlijst toe te passen. De reden hiervoor is niet bekend. Bij deze CGL projecten is een kortere vragenlijst toegepast, waardoor de ervaringen van de deelnemers toch in beeld konden worden gebracht.
Discussie Doelgroep Binnen de doelgroep ouderen kan onderscheid worden gemaakt in vitale senioren en risicogroepen waaronder
kwetsbare
ouderen. In het
Limburgs
model voor
consultatiebureau voor ouderen, waarop de CGL projecten zijn gebaseerd, wordt aangeraden om een consultatiefunctie CGL te richten op zowel vitale als kwetsbare ouderen [16]. De CGL projecten kozen alle vijf voor een andere doelgroep. Uiteindelijk koos alleen (G)OUD voor de groep kwetsbare ouderen. De andere CGL project kozen voor een bepaalde leeftijdscategorie, waardoor zowel vitale als kwetsbare ouderen tot de doelgroep konden behoren.
Bij Buurten, Samenwijzer, PlusPunt en Gezond Leven is voornamelijk de groep vitale ouderen bereikt. Dit is terug te zien in de kenmerken van de deelnemers. Om de kwetsbare ouderen te kunnen bereiken, dient een methodiek gevonden te worden die past bij deze specifieke doelgroep. Ook in het Limburgs model voor consultatiebureau voor ouderen wordt benadrukt dat het belangrijk is om actief, proactief en outreachend
95
te werven onder risicogroepen, omdat deze vaak niet uit zichzelf naar een consultatiefunctie CGL zullen komen. Dat betekent dat consulenten vaker direct naar de ouderen toe moeten om ook de risicogroepen te bereiken [16].
Vervolgconsult Door de CGL projecten werd geen mogelijkheid geboden voor een vervolgconsult. Hierbij rijst de vraag of een eenmalig contact met een consultatiefunctie CGL voldoende kan bijdragen aan het zo gezond mogelijk ouder worden en blijven van (vitale) ouderen. Door een periodiek consult/huisbezoek aan te bieden kan de gezondheidssituatie en het welzijn van ouderen beter in kaart worden gebracht en kan longitudinaal worden nagegaan hoe deze toestand zich verder ontwikkelt en of de ouderen de gegeven adviezen opvolgen. Dit past bij eerder onderzoek waar tenminste één vervolgconsult zinvol wordt geacht [28]. De cliënten ervaren een vervolgconsult als ‘een stok achter de deur’ zodat ook daadwerkelijk wat wordt gedaan met de adviezen [28]. Volgens eerder onderzoek dient nader onderzocht te worden of meer dan één vervolgconsult nodig is alsmede de tijd tussen de consulten [28, 29].
Integrale benadering Het uitgangspunt van een consultatiefunctie CGL is ten principale niet gericht op een eenzijdig medische focus, maar benadrukt juist het belang van een integrale benadering van leefstijl, lichamelijk, geestelijk, cognitief en sociaal functioneren [16]. Dat een consultatiefunctie CGL niet alleen op het lichamelijk functioneren is gericht, bleek echter moeilijk over te brengen op de potentiële deelnemers. Zo was voor bijna de helft van de deelnemers aan PlusPunt en Gezond Leven kennis over hun huidige fysieke gezondheidstoestand de belangrijkste reden om deel te nemen. Ook uit de tussenevaluatie van PlusPunt kwam naar voren dat de ouderen vooral met dit doel naar PlusPunt kwamen, terwijl PlusPunt een bredere toepassing nastreeft waarbij ook een sociaal-maatschappelijke insteek belangrijk is. Daarnaast pleitte een derde van de deelnemers bij Gezond Leven voor de invoer van medisch onderzoek en werd bij PlusPunt een uitgebreider medisch onderzoek opprijs gesteld door 15% van de deelnemers. Echter, bij de keuze voor lichamelijke testen en de uitgebreidheid hiervan, dient een balans te worden gezocht tussen wat ouderen wensen en wat vanuit preventieperspectief zinvol en relevant is [30].
96
Verder kan de vraag worden gesteld of het uitvoeren van lichamelijke testen een plaats moet krijgen binnen de consultatiefunctie CGL. In de meeste dorpen/kernen waar de CGL projecten zijn gestart hebben de ouderen de mogelijkheid om deze testen door de huisarts te laten uitvoeren. Van belang is dat de samenwerkingspartners gezamenlijk invulling geven aan een consultatiefunctie CGL. Op deze manier kan worden bepaald welk aanbod binnen de consultatiefunctie CGL valt en wordt voorkomen dat preventieve zorg wordt geboden die al verkregen kan worden.
Samenwerking Met het oog op de in de consultatiefunctie CGL nagestreefde integrale benadering is samenwerking tussen zorg- en dienstverleners essentieel voor het slagen van een consultatiefunctie CGL. Daarmee kan de consultatiefunctie CGL een belangrijke stimulans zijn om de keten van wonen, welzijn en zorg extra vorm te geven [16]. Het belang van korte lijnen met huisartsen, loketten WWZ of Wmo en de 1e lijns GGZ, werd door alle CGL projecten onderstreept. Hoewel de samenwerking in enkele CGL projecten werd bemoeilijkt door verschillende en soms tegenstrijdige belangen, was deze samenwerking uiteindelijk echt nodig om goede advisering en verwijzing mogelijk te maken en om draagvlak te creëren voor structurele inbedding in de reeds bestaande zorg voor ouderen, zoals ook wordt gesteld in eerder onderzoek [32]. Bij alle CGL projecten zijn uiteindelijk samenwerkingsverbanden gelegd in de vorm van een netwerk.
In de projectgroepen van PlusPunt, Samenwijzer en Buurten zijn de gemeente (Wmo), welzijnsorganisatie en de huisartsen vertegenwoordigd. Hierdoor zijn er korte lijnen ontstaan met deze zorgverleners. Bij Gezond Leven is het niet gelukt om de huisarts te betrekken bij de consultatiefunctie CGL. Wel kon er worden verwezen naar de huisarts. Ook de gemeente was maar beperkt betrokken bij Gezond Leven. Volgens de projectgroep zou een intensievere samenwerking met de gemeente in verband met de Wmo een positieve uitwerking kunnen hebben. In de stuurgroep van (G)OUD zijn onder andere de huisartsen en gemeente Maastricht vertegenwoordigd. Met deze twee partijen lijkt (G)OUD dus een korte lijn te hebben. Over mogelijke andere samenwerkingsverbanden bij (G)OUD zijn geen gegevens beschikbaar.
97
Doelstelling Tijdens de ontwikkelfase hebben alle CGL projecten hun eigen doelstellingen opgesteld. De doelstellingen zijn veelal vrijblijvend geformuleerd in de vorm van wensen, intenties, of goede voornemens waardoor moeilijk te bepalen is of alle doelstellingen uiteindelijk zijn behaald. De hoofddoelstelling van PlusPunt was het realiseren van een consultatiefunctie CGL in Peel en Maas en door te starten met de consulten is aan deze doelstelling voldaan. Bij Buurten werd het opstellen van een informatie- en adviesstructuur als hoofddoel gesteld. Ook hier geldt dat door het opstarten van Buurten de doelstelling is gehaald. Verder werd bij Samenwijzer als doel gesteld om preventie te bieden door middel van consultatie, screening, advisering, verwijzing en monitoring. Hiermee werd concreter vorm gegeven aan wat preventie in houdt. Door te starten met het project is in ieder geval een aanvang gemaakt met het realiseren van deze subdoelen. Gezond Leven stelde een aantal korte termijn doelen op om op basis daarvan te kunnen bepalen of de pilot succesvol was. Zo stelde men als doel om een deelnamegraad van 50% van de 50-plussers uit Hoogveld te behalen. Uit de eindrapportage van Gezond Leven blijkt dat een deelnamegraad van 5% is gehaald. Daarnaast stelde Gezond Leven zich als doel dat er meer gebruik zou worden gemaakt van het beschikbare preventie aanbod. Gezien de lage deelnamegraad kan niet bepaald worden of dit is gerealiseerd.
Door middel van subsidiering wilde de Provincie Limburg een proces op gang brengen dat zou leiden tot verbetering en verdere ontwikkelen van de integrale preventieve zorg in Limburg. De Provincie heeft er daarom voor gekozen om geen ‘harde’ doelstelling op te stellen. De doelstelling van de Provincie Limburg met betrekking tot het stimuleren van de ontwikkeling van de CGL projecten bestaat uit drie onderdelen. Er werd als doel gesteld om het zo gezond mogelijk ouder worden en de maatschappelijke participatie van ouderen te bevorderen. Doordat de effectiviteit van de CGL projecten niet is vastgesteld, kan niet bepaald worden of deze doelstelling is behaald. Daarnaast werd als doel gesteld om de integrale preventieve zorg voor ouderen in wijk en buurt te verbeteren. Of de integrale preventieve zorg ook daadwerkelijk is verbeterd is niet te bepalen, omdat de term verbeteren niet voldoende is geconcretiseerd om daar uitspraken over te doen. Wel is een integrale aanpak nagestreefd door de CGL projecten, waarbij met name bestaande individuele samenwerkingsverbanden in een netwerk zijn geplaatst. Dit kwam tot uiting in de verstrekte adviezen en verwijzingen tijdens de consulten/huisbezoeken waar zowel sociaal, psychisch als fysiek functioneren aan de 98
orde kwamen. Verder werd als doel gesteld om de ketenkwaliteit op het gebied van zorg en welzijn in kern en buurt te bevorderen. Door PlusPunt, Buurten en Samenwijzer zijn bestaande individuele samenwerkingsverbanden in een groter geheel geplaatst, waardoor een netwerk ontstond van samenwerkingspartners. Hiermee zijn dus een aantal samenwerkingsverbanden veranderd, maar of dit daadwerkelijk leidt tot verhoogde ketenkwaliteit is niet vast te stellen.
Door de CGL projecten is een start gemaakt met het verwezenlijken van de doelstellingen van de Provincie. Hieruit kan geconcludeerd worden dat door middel van de subsidiering van de Provincie een proces in gang is gezet ter verbetering van de integrale preventieve zorg voor ouderen.
Gezondheidswinst De ouderen die hebben deelgenomen aan de CGL projecten bleken relatief ‘gezond’ te zijn, waarbij beoogde risicogroepen ondervertegenwoordig waren. Onderhavig onderzoek heeft net als eerdere onderzoeken niet kunnen aantonen dat een consultatiefunctie CGL voor ouderen daadwerkelijk leidt tot een toename van gezondheid en welbevinden. Een consultatiefunctie CGL voor ouderen zou, op basis van de ervaringen van de CGL projecten in Limburg, wellicht een waardevolle bijdrage kunnen leveren. Echter, het is vooralsnog niet duidelijk wat deze bijdrage precies inhoudt, omdat onvoldoende in kaart is gebracht of er relevante gezondheidsproblemen gevonden zijn en bovendien is onvoldoende vastgesteld of de gegeven adviezen daadwerkelijk zijn opgevolgd. Uit eerdere onderzoeken komt naar voren dat consultatiebureaus een waardevolle bijdrage zouden kunnen leveren aan de preventie van ziekten en beperkingen [28-34]. De aard van de afgeronde onderzoeken en het korte tijdsbestek tussen voor- en nameting (variërend van een half tot heel jaar) staan echter niet toe harde uitspraken te doen over mogelijke gezondheidswinst of toename van de kwaliteit van leven, door consultatiebureau-achtige activiteiten als deze. De vraag blijft daarom in hoeverre een consultatiefunctie CGL bij kan dragen aan primaire (gezondheidsbevordering en activering) en secundaire preventie (screening op factoren die een belemmering vormen voor actief en gezond ouder worden) bij ouderen. Voor verdere legitimering en zorgvuldige inrichting van een consultatiefunctie CGL is daarom nader wetenschappelijk onderzoek noodzakelijk.
99
Financiering Voornamelijk de aanwezige positieve beleving van zowel initiatiefnemers als ouderen, vormt de reden dat de CGL projecten reeds pleiten voor inbedding in het reguliere zorgaanbod. Dit terwijl vragen rondom effectiviteit en kosteneffectiviteit nog niet beantwoord zijn. Tijdens de pilot van de CGL projecten is gezocht naar structurele financiering. Bij Buurten heeft het College van de gemeente Gennep besloten om Buurten voort te zetten en de daarvoor (in 2009 en 2010) beschikbare budgetten ook de komende jaren te reserveren. Of PlusPunt wordt voortgezet moet nog worden besloten in een evaluatie met UVIT (zorgverzekeraar), en bestuurders van gemeente Peel en Maas, maar de projectgroep wil het project graag continueren. Bij Gezond Leven is uiteindelijk besloten om na de projectfase te stoppen met de consultatiefunctie CGL. De voornaamste reden voor dit besluit was het tegenvallende aantal aanmeldingen. De doelgroep was moeilijk te motiveren voor deelname aan het project. Uit de aangeleverde gegevens is tenslotte niet op te maken of Samenwijzer en (G)OUD doorgaan met de consultatiefunctie CGL.
Daarnaast is door de CGL projecten overwogen om in de toekomst aan de ouderen een eigen bijdrage te vragen. Echter, slechts een minderheid van de ouderen die participeerden in PlusPunt, dan wel Gezond Leven gaven aan bereid te zijn een eigen bijdrage te betalen voor een consultatiefunctie CGL. Dit in tegenstelling tot eerder onderzoek waar ouderen aangaven bereid te zijn om een klein bedrag, veelal tussen de €5 en €10, te willen betalen voor deze voorziening. Deze bereidheid bleek groter te zijn naarmate er tijdens het consult lichamelijke testen worden gedaan [29-32].
Conclusie Het doel van een consultatiefunctie CGL is dat ouderen zo gezond mogelijk oud worden en zo lang mogelijk kunnen blijven deelnemen aan de samenleving. De hier bestudeerde CGL projecten zijn zeer divers op onder andere het gebied van doelgroep, werkwijze, professionals en locatie. Hoewel uit de ervaringen van de deelnemers en projectgroepen naar voren komt dat er tijdens de implementatie en het daadwerkelijk uitvoeren van de consultatiefunctie CGL een aantal min- en verbeterpunten waren, zijn alle CGL projecten erin geslaagd om de eigen gekozen invulling van een consultatiefunctie CGL tot uitvoer te brengen in de praktijk. Daarnaast stellen de meeste CGL projecten dat zij voor de doelgroep een bijdrage leveren aan het bevorderen van gezond oud worden en
100
deelname aan de samenleving. Echter, op basis van de beschikbare informatie uit dit onderzoek is niet duidelijk wat deze bijdrage precies inhoudt. Met de aangeleverde gegevens is niet aan te tonen of de CGL projecten daadwerkelijk leiden tot mogelijke gezondheidswinst of toename van de kwaliteit van leven. Er is namelijk onvoldoende tot niet in kaart gebracht of relevante gezondheidsproblemen gevonden zijn, bovendien is onvoldoende vastgesteld of de gegeven adviezen worden opgevolgd.
De Provincie Limburg wilde door middel van subsidiëring een proces op gang brengen dat zou leiden tot verbetering en verdere ontwikkelen van de integrale preventieve zorg voor ouderen in Limburg. Hoewel de samenwerking tussen alle partijen werd bemoeilijkt doordat deze verschillende en soms tegenstrijdige belangen hadden, slaagden de CGL projecten er allemaal concreet in een consultatiefunctie CGL op te starten. Bij de CGL projecten kwam tijdens de consulten zowel het sociaal, psychisch als fysiek functioneren aan de orde, waardoor sprake was van een aanzet tot integrale aanpak. Daarnaast hebben in ieder geval drie CGL projecten geleid tot het vormen van een netwerk van samenwerkingspartners die gezamenlijk werken aan integrale preventie voor ouderen. Ook was een belangrijk uitgangspunt van de CGL projecten dat de consultatiefunctie CGL niet een nieuwe op zichzelf staande voorziening werd, maar zoveel mogelijk aansloot bij bestaande voorzieningen en ingepast werd in de bestaande zorginfrastructuur. Van belang is ook dat de samenwerkingspartners gezamenlijk invulling geven aan een consultatiefunctie CGL. Doordat de huisartsen een poortwachterfunctie vervullen binnen de Nederlandse gezondheidszorg, is het belangrijk om ze te betrekken bij de consultatiefunctie CGL, zodat de consultatiefunctie CGL makkelijker kan aansluiten bij de bestaande ketenzorg.
Aanbevelingen Uitgaande van de onderzoekbevindingen van dit onderzoek zijn een aantal aanbevelingen
geformuleerd
die
een
succesvolle
implementatie
van
de
consultatiefunctie CGL kunnen vergroten, in ogenschouw nemend dat de effectiviteit en kosteneffectiviteit nog niet zijn aangetoond.
1. Binnen de doelgroep ouderen vereisen verschillende groepen een verschillende benadering. Met name de risicogroepen zoals kwetsbare ouderen en allochtone ouderen zijn moeilijker te bereiken en nemen minder snel zelf de stap om een
101
consultatiefunctie CGL te bezoeken. Voor specifieke doelgroepen dient een proactieve en outreachende methodiek gevonden te worden die deze groepen aanspreekt.
2. De keuze voor het type professional/vrijwilliger lijkt invloed te hebben op de mate waarin de adviezen gericht zijn op zorg of wonen/welzijn. Daarom dient gebruik te worden gemaakt van professionals die beschikken over kennis en ervaring van de hele ouderenproblematiek en ouderenzorg en dient geïnvesteerd te worden in deskundigheid en vaardigheden van de medewerkers die deze functie uitvoeren door het aanbieden van trainingen. Doordat er sprake is van verwevenheid van sociaal, psychisch en fysiek functioneren, is het signaleren, onderzoeken en adviseren van ouderen
een
complexe
aangelegenheid.
Het
standaardiseren
van
het
consult/huisbezoek door middel van protocollen kan hierbij uitkomst bieden en kan de mate waarin professionals/vrijwilligers zelf invloed hebben op de mate waarin de adviezen gericht zijn op zorg of wonen/welzijn verkleinen.
3. Voor de projectgroep en met name voor de persoon die het consult uitvoert is het van belang om inzicht te hebben in het lokaal aanwezige aanbod op het brede terrein van wonen, welzijn en zorg waarnaar kan worden verwezen, bijvoorbeeld in de vorm van een ‘sociale kaart’. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van bestaande kanalen en beschikbare websites. Alleen dan kan de cliënt afhankelijk van zijn of haar persoonlijke risicoprofiel, snel en adequaat in contact gebracht worden met het juiste vervolgaanbod op maat. Stimuleer betrokken partijen hierbij regelmatig na te gaan of hun aanbod van diensten nog actueel is en controleer of het benodigde aanbod van diensten en voorzieningen voldoende is afgestemd op de gesignaleerde problematiek van ouderen in de regio.
4. Bij het opstarten van een consultatiefunctie CGL is het voor de initiatiefnemers belangrijk om duidelijke samenwerkingsafspraken te maken met de relevante betrokken
instanties
en
professionals
(bijv.
huisartsen,
thuiszorg,
patiëntenorganisaties, WMO-loket, gemeente, woningcorporaties) ten aanzien van advisering, verwijzing en registratie. Om te voorkomen dat een consultatiefunctie CGL iets aanbiedt waar al een aanbod voor aanwezig is, dienen de samenwerkingspartners gezamenlijk invulling te geven aan een consultatiefunctie 102
CGL. De consultatiefunctie CGL is bij uitstek niet bedoeld als een losstaande voorziening maar dient ingebed te worden in de bestaande structuren van wonen, welzijn en zorg. Juist deze samenwerking en afstemming biedt meerwaarde ten opzichte van de huidige nog vaak versnipperde aanbodgestuurde zorg waarin ouderen vaak door de bomen het bos niet meer zien.
5. In
het
Nederlandse
poortwachterfunctie.
gezondheidszorgsysteem
Door
deze
functie
is
heeft het
de
van
huisarts
belang
om
een een
samenwerkingsverband te hebben met de huisarts en hem/haar bij het CGL project te betrekken. De rol van de huisarts binnen een consultatiefunctie CGL moet duidelijk zijn door goede afspraken te maken. Het ontwikkelen van gezamenlijke protocollen zorgt hierbij voor helderheid over ieders takenpakket.
6. Biedt een consultatiefunctie CGL aan als een periodieke vorm van zorg. Om ouderen zo goed mogelijk te adviseren over gezond en actief ouder worden en gedragsveranderingen inclusief empowerment te stimuleren, is een systematische of periodieke vorm van preventie nodig. Door deze periodiciteit kunnen de gezondheidstoestand en het welzijn gevolgd worden en nagegaan worden of de ouderen de adviezen opvolgen. Er dient nader onderzocht te worden of meer dan één vervolgconsult nodig is alsmede wat de tijd moet zijn tussen de consulten.
7. De vraag blijft in hoeverre een consultatiefunctie CGL kan bijdragen aan primaire (gezondheidsbevordering en activering) en secundaire preventie (screening op factoren die een belemmering vormen voor actief en gezond ouder worden) bij ouderen. Nader wetenschappelijk onderzoek is daarom noodzakelijk, met name om de effectiviteit van een consultatiefunctie CGL in kaart te brengen. Daarnaast is behoefte aan meer kennis van de inrichting en frequentie van het vervolgconsult en de mate waarin het regionaal vervolgaanbod aansluit op de gesignaleerde gezondheidsproblematiek.
103
Literatuur 1. 2.
3.
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
11.
12.
13. 14. 15. 16.
17. 18. 19. 20.
Oers van, J.A.M., Gezondheid op koers? Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2002. 2002, RIVM: Bilthoven. Duin van, C., A. Jong de, and R. Broekman, Regionale bevolkings- en allochtonenprognose 2005-2025. 2006, Centraal Bureau voor de Statistiek: Den Haag. Visser, M., et al., Leefstijl van 55-64-jarige Nederlanders in 2002/'03 minder gezond dan in 1992/'93. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 2005. 149: p. 2973-2978. Centraal Bureau voor de Statistiek, www.statline.cbs.nl, opgehaald op 25 september 2007. 2007, Voorburg/Heerlen. Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport, Ouderenbeleid in het perspectief van de vergrijzing. 2005, VWS: Den Haag. Kahana, E., et al., Long-term impact of preventive proactivity on quality of life of the old-old. Psychosomatic Medicine, 2002. 64: p. 382-394. Boer de, A., Rapportage ouderen 2006. Veranderingen in de leefsituatie en levensloop. 2006, Sociaal en Cultureel Planbureau: Den Haag. Regt de, W. and C. Bakker, Ouderen en preventie, een kansrijke relatie. Gerõn, 2007. 9(4): p. 4-7. Gezondheidsraad, Vergrijzen met ambitie. 2005, Gezondheidsraad: Den Haag. Berg Jeths van den, A., et al., Ouderen nu en in de toekomst. Gezondheid, verpleging en verzorging 2000 - 2020. 2004, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu: Bilthoven. Vorst-Thijsen, T.M.L., W. Davidse, and H.A.C. Dokter, Stand van zaken preventie en ouderen. Achtergrondnota bij het advies Preventie en ouderen. 1996: Zoetermeer. Pot, A.M. and D.J.H. Deeg, De gezondheidstoestand van ouderen., in Volksgezondheid Toekomst Verkenning. Gezondheidsverschillen, J.P. Mackenbach and H. Verkleij, Editors. 1997, Regiocommissie Ouderenbeleid Amsterdam/Diemen: Amsterdam. Senten, M., et al., Preventie loont. Tussenstand van het Programma Preventie van ZonMw. 2003, Assen: Van Gorcum. Zijlstra, G.A.R., Managing concerns about falls. Fear of falling and avoidance of activity in older people. 2008, Maastricht University: Maastricht. Schuurmans, M., Het consultatiebureau voor ouderen. Geron, 2007. 9(4): p. 2225. Visser, G., A. Schippers, and V. Hopstaken-Leckie, Model voor de functie van het consultatiebureau voor ouderen in Limburg. Advies voor de Provincie Limburg. 2007, Vilans: Utrecht. Bakker, E., et al., Visie op het consultatiebureau voor ouderen. 2008, Utrecht: Vilans. Luijkx, K.G., et al., Consultatiebureau voor ouderen. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen, 2007. 85(7): p. 392-398. Bakker, E., et al., Consultatiebureau voor oudere. Werkmethodiek. 2008, Vilans: Utrecht. p. 81. Themacommissie Ouderenbeleid, Rapport Ouderenbeleid. Lang zullen we leven. 2005, Themacommissie Ouderenbeleid: Den Haag.
104
21.
22.
23.
24. 25.
26.
27. 28.
29. 30. 31. 32.
33. 34.
Bilsen van, P.M.A., Care for the elderly. An exploration of perceived needs, demand and service use, in Health Care and Nursing Science. 2008, Maastricht University: Maastricht. Bilsen van, P.M.A., J.P.H. Hamers, and J.M.G.A. Schols, Tussenrapportage. Integrale preventie in Limburg. De ontwikkeling, implementatie en evaluatie van de consultatiefunctie Centrum voor Gezond Leven. 2009, Universiteit Maastricht: Maastricht. Weinberger, M., et al., Comparing proxy and patients' perceptions of patients' functional status: results from an outpatient geriatric clinic. J Am Geriatr Soc, 1992. 40(6): p. 585-588. Katz, S., et al., Studies of illness in the aged: the index of ADL: a standardized measure of biological and psychosocial function. Jama, 1963. 185(12): p. 914. Jong Gierveld de, J. and T. Tilburg van, De ingekorte schaal voor algemene, emotionele en sociale eenzaamheid. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, 2008. 39(1): p. 4-15. Zee van der, K.I. and R. Sandermand, Het meten van de algemene gezondheidstoestand met de RAND-36. Een handleiding. 1993, Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken. Rijksuniversiteit Groningen: Groningen. Steverink, N., et al., Self-management ability scale (SMAS-30) Achtergrond, handleiding en scoring. 2009. Weert van, C.M.C., K.G. Luijkx, and J.M.G.A. Schols, Evaluatie van het consultatiebureau voor ouderen van Stichting de Volckaert in Dongen. 2006, Tranzo, Universiteit van Tilburg: Tilburg. Livio, C., Pilot Preventieve Gezondheidsconsultatie. Senioren. 2006, Thuiszorg Noord West Twente en GGD Regio Twente: Twente. Bleumink, G.H., Consultatiebureau voor ouderen in Pijnacker-Nootdorp? 2004, Regionaal Patienten/Consumenten Platform: Delft. Bakker, E., Gezond en Wel, consultatiebureau voor senioren. 2008, stichting Icare: Meppel. Kraakman, M.J. and E.W.A.M. Huisman, Eindrapportage: Preventie en ouderen. Periodieke controle gezondheid senioren en de resultaten na 2 jaar. 2003, Thuiszorg Groot Rijnland: Leiden. Allevo and GGD Zeeland, Preventief Gezondheidsonderzoek voor Ouderen. Voortgangsrapportage juli 2007. 2007. Gijsen, E. and J. Felix, Tussenrapportage PGO Ouderen Soesterkwartier te Amersfoort & Soest. 2007, GGD Eemland: Eemland.
105
Bijlage 1 Screeningslijst Inleiding Binnenkort brengt u een bezoek aan de verpleegkundige van PlusPunt; Centrum voor gezond en actief ouder worden. Dit bezoek geeft u de mogelijkheid om uw gezondheid te laten controleren (bijv. bloeddruk, gewicht, bloedsuiker) en u te laten adviseren over uw gezondheid, leef- en woonsituatie en een gezonde levensstijl. Tevens bent u in de gelegenheid om al uw vragen over gezond oud worden te stellen. Wij willen u vragen bijgevoegde vragenlijst in te vullen en mee te nemen naar dit bezoek. De antwoorden op deze vragen dienen voor de verpleegkundige als uitgangspunt voor het gesprek.
Aanwijzingen Lees elke vraag goed door, inclusief alle antwoordmogelijkheden, voordat u antwoord geeft. Kruis steeds het antwoord aan dat (het beste) bij u past. Bij de meeste vragen moet u slechts één antwoord aankruisen. Heel soms kunt u meer dan één antwoord aankruisen. Dit staat dan expliciet vermeldt. Als u het moeilijk vindt om de vragen te begrijpen of in te vullen, vraag dan hulp aan uw partner, een familielid of vriend. Het is ook mogelijk om tijdens uw bezoek aan de verpleegkundige om hulp te vragen. Het invullen van de vragenlijst duurt ongeveer een half uur. De vragenlijst hoeft niet in één keer worden ingevuld. U kunt hiervoor rustig te tijd nemen. Bent u klaar met het invullen van de vragenlijst, kijkt u dan nog eens of u geen vragen vergeten bent. Als u vragen heeft, dan kunt u die stellen aan de verpleegkundige van het PlusPunt tijdens uw afspraak.
106
DE EERSTE VRAGEN GAAN OVER UW PERSOONLIJKE ACHTERGROND, GEZONDHEID, ZELFREDZAAMHEID, LEEF- EN WOONSITUATIE GEBOORTEDATUM, GESLACHT EN POSTCODE Vul hieronder uw gegevens in: Geboortedatum: Geslacht: Man Vrouw Cijfers Postcode:
PERSOONLIJKE GEGEVENS 1 In welk land bent u geboren? Nederland Anders, nl. 2 In welk land is uw vader geboren? Nederland Anders, nl. 3 In welk land is uw moeder geboren? Nederland Anders, nl. 4 Wat is de hoogste opleiding die u heeft afgemaakt? Minder dan 6 klassen van lagere school 6 klassen van lagere school, LOM-school, MLK-school Meer dan lagere school / basisschool zonder verder afgesloten opleiding Ambachtschool MULO / MMS / MAVO / Middelbaar beroepsonderwijs HBS / gymnasium / atheneum/ Universiteit / Technisch Hogeschool / Landbouw Hogeschool
107
5 Wat is uw burgerlijke staat? Gehuwd Gescheiden Weduwe / weduwnaar / partner overleden Ongehuwd Duurzaam samenlevend, ongehuwd 6 Woont u alleen?
Nee Ja (Ga door naar vraag 8)
7 Is diegene met wie u samenwoont, hulpbehoevend?
Nee Ja
8 Heeft u het afgelopen jaar één of meer van de volgende gebeurtenissen meegemaakt? Het overlijden van een dierbaar persoon Een ernstige ziekte van uzelf Een ernstige ziekte van een dierbaar persoon Een scheiding, verbreking duurzame intieme relatie Een verkeersongeval Een misdrijf GEZONDHEID EN ZIEKTEN Hieronder volgt een aantal vragen over uw gezondheid. Kruis het antwoord aan dat het beste bij u past. 9 Hoe is in het algemeen uw gezondheid? Uitstekend Erg goed Goed Redelijk Slecht 10 In vergelijking met een jaar geleden, hoe zou u nu uw gezondheid in het algemeen beoordelen? Veel beter dan een jaar geleden Iets beter dan een jaar geleden Ongeveer hetzelfde als een jaar geleden Iets slechter dan een jaar geleden Veel slechter dan een jaar geleden 108
11 Wilt u bij de volgende ziekten en aandoeningen aankruisen of u die heeft, of in de afgelopen 12 maanden heeft gehad. Suikerziekte Beroerte, hersenbloeding, herseninfarct of TIA Hartfalen Een vorm van kanker (kwaadaardige aandoening) Astma, chronische bronchitis, longemfyseem of CARA/COPD Onvrijwillig urineverlies (incontinentie) Gewrichtsslijtage (artrose, slijtagereuma) van heupen of knieën Botontkalking (osteoporose) Gebroken heup Andere botbreuken dan gebroken heup Duizeligheid met vallen Prostaatklachten (niet prostaatkanker of prostaatontsteking) Depressie Angst-/paniekstoornis Dementie Gehoorproblemen Problemen met zien GEWICHT, MEDICATIE, GEHEUGEN
12 Bent u in de afgelopen 6 maanden veel (6 kg zonder dit te willen of 3 kg in één maand) afgevallen?
Nee Ja
13 Gebruikt u momenteel 4 of meer verschillende soorten medicijnen?
Nee Ja
14 Heeft u de afgelopen 3 maanden kalmeringsmiddelen of slaapmiddelen gebruik?
Nee Ja
15 Heeft u problemen met uw geheugen?
Nee Ja
109
PIJN 16 Heeft u wel eens pijn zonder duidelijke oorzaak?
17 Zo ja, waar heeft u dan pijn?
Nee (Ga door naar vraag 18) Ja
……………………………………………….. ……………………………………………….. ………………………………………………..
TAKEN EN BEZIGHEDEN VAN HET DAGELIJKS LEVEN Dit is een lijst met bezigheden, die te maken hebben met uw functioneren in het dagelijks leven. Wij willen u verzoeken de vragen in te vullen voor de situatie zoals deze nu is. Kruis het antwoord dat het beste bij u past aan: 18 Heeft U hulp nodig bij baden of douchen?
Nee Ja
19 Heeft U hulp nodig bij het aankleden?
Nee Ja
20 Heeft U hulp nodig bij kammen van de haren of scheren?
Nee Ja
21 Heeft U hulp nodig bij naar het toilet gaan?
Nee Ja
22 Maakt U gebruik van incontinentiemateriaal?
Nee Ja
23 Heeft U hulp nodig bij opstaan uit een stoel?
Nee Ja
24 Heeft U hulp nodig bij het lopen?
Nee Ja
25 Heeft U hulp nodig bij het eten?
Nee Ja
26 Heeft U hulp nodig bij het gebruiken van de telefoon?
Nee Ja
27 Heeft U hulp nodig bij reizen?
Nee Ja
110
28 Heeft U hulp nodig bij het boodschappen doen?
Nee Ja
29 Heeft U hulp nodig bij het bereiden van een maaltijd?
Nee Ja
30 Heeft U hulp nodig bij huishoudelijk werk?
Nee Ja
31 Heeft U hulp nodig bij het innemen van medicijnen?
Nee Ja
32 Heeft U hulp nodig bij het omgaan met geld?
Nee Ja
Leefstijl 33 Rookt u?
Ja, ik rook Nee, ik rook niet meer, maar ik heb wel lange tijd gerookt Nee, ik heb nooit gerookt
34 Hoe vaak per jaar heeft u gemiddeld een luchtweginfectie? Nul keer Eén keer Twee keer Meer dan twee keer per jaar 35 Heeft u regelmatig dikke enkels of voeten?
Nee Ja
36 Hoeveel bier, wijn, en of gemixte drankjes drinkt u gemiddeld per dag? ……… glazen per dag 37 Hoe vaak sport u?
Nooit / zelden Enkele keren per maand Enkele keren per week Elke dag een uurtje of minder Enkele uren per dag
38 Heeft u een goede eetlust?
Ja, altijd Ja, meestal Soms wel, soms niet Meestal niet Nooit
111
39 Hoeveel maaltijden eet u per dag?
1 maaltijd 2 maaltijden 3 maaltijden
40 Hoe gezond vindt u alles bij elkaar genomen uw manier van leven?
Zeer gezond Gezond Niet gezond, niet ongezond Ongezond Zeer ongezond
MOBILITEIT EN VALLEN 41 Kunt u nog geheel zelfstandig, dus zonder enige hulp van anderen, reizen met het openbaar vervoer of eigen vervoer? Nee Ja 42 Maakt u op dit moment gebruik van één van de volgende voorzieningen? (meerdere antwoorden mogelijk) Vervoersvoorzieningen in uw directe woonomgeving (scootmobiel, aangepaste (driewiel) fiets of rolstoel Collectief taxivervoer Individuele vervoersvoorziening (= financiële vergoeding voor eigen auto of voor taxivervoer) Rolstoel 43 Hoe vaak bent u in het afgelopen halfjaar gevallen?
Nooit 1 keer 2 keer 3 keer 4 keer 5 keer of meer
44 Bent u wel eens bezorgd dat u zult vallen?
Nooit Bijna nooit Soms Regelmatig Vaak Heel vaak
112
45 Vermijdt u bepaalde bezigheden omdat u bezorgd bent daarbij te vallen (bijv. boodschappen doen, reizen met openbaar vervoer, nooit huishoudelijk werk, wandelen, gymmen enzovoort?)
Nooit Bijna Soms Regelmatig Vaak Heel vaak
INCONTINENTIE 46 Verliest u wel eens ongewild urine?
Nooit ( ga door naar vraag 48) 3 tot 4 keer per maand een paar keer per week elke dag
47 Vermijdt u wel eens bepaalde bezigheden omdat u last hebt van ongewild urineverlies (bijvoorbeeld op bezoek gaan bij kennissen, nooit een uitstapje maken, lid worden van een club of vereniging enz.) Nooit Bijna Soms Regelmatig Vaak Heel vaak
113
WONING EN WOONOMGEVING 48 In wat voor type woning woont u? Geef aan welke omschrijving het beste bij uw woning past. Slechts één antwoord aankruisen Reguliere eengezinswoning met trap naar 1e verdieping Ongelijkvloerse flat of appartement zonder lift: u moet gebruikmaken van trap om toegang te verkrijgen tot woning of 1e etage Gelijkvloerse flat, bungalow of appartement met lift: u hoeft geen gebruik te maken van trap Gelijkvloerse ouderenwoning met specifieke aanpassingen voor ouderen (sanitair, drempels, brede deuren etc.) Serviceflat in een appartementencomplex waarbij naast aanpassingen voor ouderen, ook dienstverlening aanwezig is (zoals bemande receptie, huismeester, extra beveiliging, gemeenschappelijke ruimten, restauratie) Aanleunwoning in, of in de nabijheid van verzorgingshuis of zorgcentrum; u kunt gebruikmaken van de hulp en de diensten van het huis/centrum. U woont in een verzorgingshuis of woonzorgcentrum omdat u hulp en zorg nodig heeft bij het dagelijks functioneren. U verblijft in een verpleeghuis vanwege de langdurig die u nodig heeft. De volgende vragen gaan over de mogelijke problemen die u ondervindt in of rondom uw woning? 49 Heeft u problemen bij het bereiken of binnentreden van uw de woning en/of woongebouw: bijv. toegangspaden, drempels, hellingen, zware tussendeuren
geen probleem licht probleem zwaar probleem
50 Heeft u problemen met bewegen in, en het gebruik van uw woning: bijv. smalle hal/deuren, drempels, instap douche of bad, toilet, trap, keuken, bediening ramen en deuren
geen probleem licht probleem zwaar probleem
51 Heeft u problemen met het bereiken van algemene voorzieningen: winkel voor dagelijkse boodschappen, bushalte, postkantoor of bank, wijkcentrum
geen probleem licht probleem zwaar probleem
52 Voelt u zich onveilig in uw eigen huis?
Ja, vaak Ja, soms Zelden Nee, nooit
114
53 Voelt u zich onveilig op straat?
Ja, vaak Ja, soms Zelden Nee, nooit
DE VOLGENDE VRAGEN GAAN OVER UW SOCIAAL-MAATSCHAPPELIJKE LEVEN EN MOGELIJKE PROBLEMEN DIE U HIERIN ONDERVINDT. SOCIALE CONTACTEN De volgende vragen gaan over het aantal contacten dat u heeft met uw kinderen, andere familieleden, vrienden en buren. 54 Hoe vaak heeft u contact met uw uitwonende kinderen?
Vrijwel dagelijks Wekelijks Een paar keer per maand Eén keer per maand of minder Vrijwel nooit Niet van toepassing.
55 Hoe vaak heeft u contact met overige familieleden?
Vrijwel dagelijks Wekelijks Een paar keer per maand Eén keer per maand of minder Vrijwel nooit
56 Hoe vaak heeft u contact met vrienden en kennissen?
Vrijwel dagelijks Wekelijks Een paar keer per maand Eén keer per maand of minder Vrijwel nooit
57 Hoe vaak heeft u contact met de buren?
Vrijwel dagelijks Wekelijks Een paar keer per maand Eén keer per maand of minder Vrijwel nooit
115
Wilt u van elk van de volgende uitspraken aangeven in hoeverre die op u, zoals u de laatste tijd bent, van toepassing is? Kruis het antwoord dat het beste bij u past aan: 58 Ik ervaar een leegte om mij heen. Ja! Precies op mij van toepassing Ja; Grotendeels op mij van toepassing Min of meer; Min of meer op mij van toepassing Nee; In beperkte mate op mij van toepassing Nee! Helemaal niet op mij van toepassing 59 Er zijn genoeg mensen op wie ik in geval van narigheid kan terug vallen. Ja! Precies op mij van toepassing Ja; Grotendeels op mij van toepassing Min of meer; Min of meer op mij van toepassing Nee; In beperkte mate op mij van toepassing Nee! Helemaal niet op mij van toepassing 60 Ik heb veel mensen op wie ik volledig kan vertrouwen Ja! Precies op mij van toepassing Ja; Grotendeels op mij van toepassing Min of meer; Min of meer op mij van toepassing Nee; In beperkte mate op mij van toepassing Nee! Helemaal niet op mij van toepassing 61 Er zijn voldoende mensen met wie ik me nauw verbonden voel Ja! Precies op mij van toepassing Ja; Grotendeels op mij van toepassing Min of meer; Min of meer op mij van toepassing Nee; In beperkte mate op mij van toepassing Nee! Helemaal niet op mij van toepassing
116
62 Ik mis mensen om mij heen Ja! Precies op mij van toepassing Ja; Grotendeels op mij van toepassing Min of meer; Min of meer op mij van toepassing Nee; In beperkte mate op mij van toepassing Nee! Helemaal niet op mij van toepassing 63 Vaak voel ik me in de steek gelaten Ja! Precies op mij van toepassing Ja; Grotendeels op mij van toepassing Min of meer; Min of meer op mij van toepassing Nee; In beperkte mate op mij van toepassing Nee! Helemaal niet op mij van toepassing 64 Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen gedurende de afgelopen 4 weken uw sociale activiteiten (zoals bezoek aan vrienden of naaste familieleden) belemmerd? Voortdurend Meestal Soms Zelden Nooit
MAATSCHAPPELIJKE PARTICIPATIE 65 Heeft u betaald werk?
Nee Ja, …… uren in de week
66 Doet u vrijwilligerswerk voor een organisatie?
Nee Ja, …… uren in de week
Hieronder staan een aantal activiteiten. Geef aan hoe vaak u deze activiteiten doet? 117
67 Op bezoek gaan?
(Vrijwel) dagelijks Wekelijks Een paar keer per maand Eén keer per maand of minder (Vrijwel) nooit
68 Bezoek ontvangen?
(Vrijwel) dagelijks Wekelijks Een paar keer per maand Eén keer per maand of minder (Vrijwel) nooit
69 Verenigingsactiviteiten doen? (anders dan sport)
(Vrijwel) dagelijks Wekelijks Een paar keer per maand Eén keer per maand of minder (Vrijwel) nooit
70 Hobby’s uitvoeren?
(Vrijwel) dagelijks Wekelijks Een paar keer per maand Eén keer per maand of minder (Vrijwel) nooit
71 Cursus volgen?
(Vrijwel) dagelijks Wekelijks Een paar keer per maand Eén keer per maand of minder (Vrijwel) nooit
72 Op kleinkinderen passen?
(Vrijwel) dagelijks Wekelijks Een paar keer per maand Eén keer per maand of minder (Vrijwel) nooit Niet van toepassing
118
73 Theater, bioscoop bezoeken?
(Vrijwel) dagelijks Wekelijks Een paar keer per maand Eén keer per maand of minder (Vrijwel) nooit
74 Internetten/e-mailen?
(Vrijwel) dagelijks Wekelijks Een paar keer per maand Eén keer per maand of minder (Vrijwel) nooit
75 Geeft u mantelzorg, dat wil zeggen helpt u familie en/of vrienden op vrijwillige basis bij het dagelijks functioneren (bijv. de was, boodschappen, vervoer)?
(Vrijwel) dagelijks Wekelijks Een paar keer per maand Eén keer per maand of minder (Vrijwel) nooit ga door naar vraag 77
76 Alles bijeengenomen, hoe belast voelt u zich als mantelzorger?
niet of nauwelijks belast enigszins belast tamelijk zwaar belast zeer zwaar belast overbelast
De volgende vraag gaat over uw inkomen. Kruis het antwoord aan dat het beste bij u past: 77 Heeft u het afgelopen jaar moeite gehad om van uw maandelijks inkomen rond te komen?
Nee, geen enkele moeite Nee, geen moeite, maar ik moet wel opletten op mijn uitgaven Ja, ik kom wel eens te kort Ja, ik kom altijd geld te kort
119
NAAST EEN GOEDE GEZONDHEID EN EEN PRETTIG SOCIAAL- EN MAATSCHAPPELIJK LEVEN, IS OOK UW GEESTELIJK WELBEVINDEN VAN GROOT BELANG. HIEROVER GAAN DE VOLGENDE VRAGEN GEESTELIJK WELBEVINDEN De volgende vragen gaan over hoe u zich de afgelopen maand heeft gevoeld. Wilt u het hokje van het antwoord dat het beste bij u past aankruisen? 78 Hoe vaak bent u in de afgelopen maand erg nerveus geweest?
Altijd Heel vaak Redelijk vaak Soms Bijna nooit Nooit
79 Hoe vaak heeft u zich de afgelopen maand kalm en rustig gevoeld?
Altijd Heel vaak Redelijk vaak Soms Bijna nooit Nooit
80 Hoe vaak heeft u zich de afgelopen maand neerslachtig en somber gevoeld?
Altijd Heel vaak Redelijk vaak Soms Bijna nooit Nooit
81 Hoe vaak heeft u zich de afgelopen maand gelukkig gevoeld?
Altijd Heel vaak Redelijk vaak Soms Bijna nooit Nooit
120
82 Hoe vaak heeft u zich de afgelopen maand zo somber gevoeld dat niets u kon opvrolijken?
Altijd Heel vaak Redelijk vaak Soms Bijna nooit Nooit
83 Heeft u het gevoel dat uw leven leeg is?
Nee Ja
84 Bent u het grootste deel van de tijd gelukkig?
Nee Ja
85 Voelt u zich moedeloos of bedroefd?
Nee Ja
86 Hebt u het idee dat uw situatie hopeloos is?
Nee Ja
87 Ik voel me de laatste tijd gespannen
Bijna nooit Soms Vaak Bijna altijd
88 Ik krijg de laatste tijd het angstige gevoel alsof er elk moment iets vreselijks zal gebeuren
Bijna nooit Soms Vaak Bijna altijd
89 Ik maak me de laatste tijd ongerust
Bijna nooit Soms Vaak Bijna altijd
90 Ik kan de laatste tijd rustig zitten en me ontspannen
Bijna nooit Soms Vaak Bijna altijd
121
91 Ik krijg de laatste tijd een soort benauwd, gespannen gevoel in mijn maag
Bijna nooit Soms Vaak Bijna altijd
92 Ik voel me de laatste tijd rusteloos
Bijna nooit Soms Vaak Bijna altijd
93 Ik krijg de laatste tijd plotseling gevoelens van angst en paniek
Bijna nooit Soms Vaak Bijna altijd
94 Slaapt u over het algemeen goed?
95 Voelt u zich energiek als u wakker wordt?
Ja Nee, ik heb een probleem met inslapen Nee, ik heb een probleem met doorslapen Nee, ik word (te) vroeg wakker Ja Soms Nee
DE VOLGENDE VRAGEN GAAN OVER UW GEBRUIK VAN ZORG EN MANTELZORG. ZORGGEBRUIK De volgende vragen gaan over uw gebruik van medische en andere zorgvoorzieningen (bijv. thuiszorg, dagopvang e.d). Kruis het antwoord aan dat het beste bij uw persoonlijke situatie past. 96 Hoe vaak heeft u het afgelopen half jaar de huisarts bezocht?
Nooit 1 keer 2 keer 3 keer 4 keer 5 keer of meer
122
97 Hoe vaak heeft u het afgelopen half jaar een specialist in het ziekenhuis geconsulteerd?
Nooit 1 keer 2 keer 3 keer 4 keer 5 keer of meer
98 Bent u het afgelopen half jaar opgenomen geweest in het ziekenhuis?
Nee ja, 1 keer ja, 2 keer ja, 3 keer ja, 4 keer ja, 5 keer of meer
99 Maakt u op dit moment gebruik van professionele hulp bij uw persoonlijke verzorging? Hiermee wordt bedoeld hulp bij wassen, douchen, aan- en uitkleden, naar bed gaan. Nee Ja, gedurende …………. uren in de week 100 Maakt u op dit moment gebruik van professionele hulp bij verpleegkundige handelingen? Hiermee wordt bedoeld hulp bij het gebruik van medicijnen (injecties), verzorgen van wonden). Nee Ja, gedurende …………. uren in de week 101 Krijgt u op dit moment ondersteuning bij huishoudelijke taken? Hiermee wordt bedoeld hulp bij schoonmaken, kleiding wassen, stofzuigen, strijken. Nee Ja, gedurende …………. uren in de week 102 Krijgt u deze huishoudelijke ondersteuning van een thuiszorgorganisatie of anders (bijv. particuliere hulp) Thuiszorg Anders 103 Bezoekt u de dagopvang van een verzorgingshuis? Nee Ja, gedurende …………. Dagdelen per week
123
104 Staat u op dit moment op een wachtlijst voor opname in een verzorgingshuis? Nee Ja MANTELZORG De volgende vragen gaan over mantelzorg. Mantelzorg is zorg die u ontvangt van een bekende uit uw omgeving, zoals uw partner, kinderen, buren of vrienden als u voor langere tijd ziek of hulpbehoevend bent. Mantelzorg wordt niet betaald (NB. Een vrijwilliger vanuit de vrijwilligerscentrale is geen mantelzorger). 105 Krijgt u op dit moment mantelzorg van familie en of vrienden ter ondersteuning van uw dagelijks functioneren (bijv. de was, boodschappen, vervoer)? Nee ( ga door naar vraag 113) Ja Van wie krijgt u deze mantelzorg en hoe vaak maakt u hiervan gebruik? 106 107 108 109 110 111
Partner? Kind(eren)? Kleinkind(eren)? Andere familieleden? Buren/vrienden/kennissen? Anders, ………………………………
Nooit Nooit Nooit Nooit Nooit Nooit
Bijna nooit Bijna nooit Bijna nooit Bijna nooit Bijna nooit Bijna nooit
Soms Soms Soms Soms Soms Soms
Vaak Vaak Vaak Vaak Vaak Vaak
Heel vaak Heel vaak Heel vaak Heel vaak Heel vaak Heel vaak
112 Waaruit bestaat deze mantelzorg? (meerdere antwoorden mogelijk) Hulp in de huishouding (boodschappen, schoonmaken) Klaarmaken warme maaltijd Hulp bij persoonlijke verzorging (wassen, aankleden) Hulp bij medische verzorging (toediening medicatie, wondverzorging) Gezelschap, troost, afleiding etc. Begeleiding en/of vervoer (bij bezoek arts, kapper, ziekenhuis, activiteiten) Hulp bij het regelen van geldzaken en/of administratie Anders ………………………………………………………………………………………………………
124
HET ZELF ORGANISEREN VAN JE EIGEN LEVEN – OOK WEL ZELFMANAGEMENT GENOEMD – IS EEN BELANGRIJKE VAARDIGHEID VOOR GEZOND OUD WORDEN. DE VOLGENDE VRAGEN GAAN HIEROVER
ZELFMANAGEMENT De volgende vragen gaan over dingen die u nu doet om daar later ook baat bij te hebben. Bijvoorbeeld: nu elke dag goed eten om later langer gezond te blijven. In de vragen komt steeds een bepaalde activiteit aan bod. Het is de bedoeling dat u aangeeft hoe vaak u die activiteit doet zodat u er op langere termijn baat bij heeft. De vragen hebben betrekking op uw situatie in het algemeen, zoals deze de afgelopen maanden voor u was. 113 Zorgt u voor voldoende vaste bezigheden (zoals een hobby) zodat u actief bezig blijft?
Nooit Bijna nooit Af en toe Geregeld Vaak Heel vaak
114 Zorgt u voor voldoende lichaamsbeweging of het doen van oefeningen om langer fit te blijven?
Nooit Bijna nooit Af en toe Geregeld Vaak Heel vaak
115 Doet u wel eens iets kleins om het contact met uw kennissen goed te houden?
Nooit Bijna nooit Af en toe Geregeld Vaak Heel vaak
125
116 Besteedt u tijd en aandacht aan het onderhouden van een goed contact met de mensen waar u veel om geeft?
Nooit Bijna nooit Af en toe Geregeld Vaak Heel vaak
117 Blijft u bezig met de dingen waar u goed in bent, zodat u er ook (heel) goed in blijft?
Nooit Bijna nooit Af en toe Geregeld Vaak Heel vaak
De volgende vragen gaan over het aantal verschillende bezigheden dat u over het algemeen heeft, of het aantal verschillende mensen dat u over het algemeen ziet. 118 Hoeveel hobby’s of vaste bezigheden heeft u?
Geen Eén Twee Drie of vier Vijf of zes Meer dan zes
119 Heeft u verschillende manieren om tot rust te komen wanneer dit nodig is?
Geen Eén Twee Drie of vier Vijf of zes Meer dan zes
120 Bij hoeveel gelegenheden heeft u leuke contacten met anderen?
Geen Eén Twee Drie of vier Vijf of zes Meer dan zes
126
121 Met hoeveel mensen heeft u een vertrouwelijke band?
Geen Eén Twee Drie of vier Vijf of zes Meer dan zes
122 Zijn er dingen waar u goed in bent?
Geen Eén Twee Drie of vier Vijf of zes Meer dan zes
Er volgt nu een aantal vragen over hoe vaak over het algemeen u het gevoel heeft dat bepaalde dingen u wel of niet lukken om te doen 123 Lukt het u om plezierige bezigheden te vinden?
Nooit Bijna nooit Af en toe Geregeld Vaak Heel vaak
124 Lukt het u om goed voor uzelf te zorgen?
Nooit Bijna nooit Af en toe Geregeld Vaak Heel vaak
125 Lukt het u om leuke contacten, met anderen te hebben?
Nooit Bijna nooit Af en toe Geregeld Vaak Heel vaak
127
126 Lukt het u om anderen te laten merken, dat u om hen geeft?
Nooit Bijna nooit Af en toe Geregeld Vaak Heel vaak
127 Lukt het u om uw eigen kwaliteiten en goede kanten te zien?
Nooit Bijna nooit Af en toe Geregeld Vaak Heel vaak
AUTONOMIE EN KWALITEIT VAN LEVEN Dan nu nog enkele vragen over uw ervaren autonomie en kwaliteit van leven. Autonomie is de mate waarin u zelf kunt bepalen hoe uw leven eruit ziet en u kunt doen wat u wilt doen. Kruis het antwoord aan dat het beste bij u past. 128 Mijn mogelijkheid om te leven op de manier zoals ik het wil is:
Zeer goed Goed Redelijk Matig Slecht
129 Hoe is in het algemeen uw kwaliteit van leven?
Uitstekend Erg goed Goed Redelijk Slecht
130 Welk rapportcijfer zou u uw leven op dit moment geven? Rapportcijfer (van 0 tot 10):
128
131 In vergelijking met een jaar geleden hoe zou u nu uw kwaliteit van leven in het algemeen beoordelen? Veel beter dan een jaar geleden Iets beter dan een jaar geleden Ongeveer hetzelfde als een jaar geleden Iets slechter dan een jaar geleden Veel slechter dan een jaar geleden AFSLUITING 132 Heeft iemand u geholpen bij het invullen van deze vragenlijst? Nee, ik heb de lijst alleen ingevuld Ja, iemand heeft mij geholpen met het invullen van de lijst 133 Zo ja, waaruit bestond de hulp? Enkel het noteren van de antwoorden, de antwoorden heb ik zelf gekozen. Ik heb samen met degene die hielp de antwoorden gekozen en genoteerd. Degene die hielp heeft (in belangrijke mate) de antwoorden voor mij gekozen en genoteerd. Dit is bijna het einde van de vragenlijst. Wij danken u hartelijk voor het invullen!!! Over één jaar willen wij u nogmaals vragen een vragenlijst in te vullen. 134 Gaat u hiermee akkoord?
Ja Nee
135 Zou u ook bereid zijn deze vragenlijst per e-mail in te vullen?
Ja Nee
Mocht u nog opmerkingen hebben, dan kunt u deze op de achterkant invullen
HEEL HARTELIJK DANK!
129
Bijlage 2 Deelnemerskaart Deelnemerskaart PlusPunt van: Code UM: Naam:
Heer
Mevr.
Woonplaats: Huisarts: Datum:
Verstrekt advies/informatie op het gebied van: Leefsituatie: Gezondheid/ziekten: Gewicht: Medicatie: Geheugen: Pijn: ADL: Leefstijl: Mobiliteit/vallen: Incontinentie: Woning(omgeving): Sociale contacten: Maatschappelijk: Geestelijk welbevinden: Zorggebruik: Mantelzorg: Zelfmanagement: Autonomie: Datum Verpleegkundige Streef-/normaal gewicht Huidig gewicht Oorspronkelijke lengte Huidige lengte BMI Bloeddruk Pols Bloedsuiker Timed get up and go TUG, gangpatroon Visus Gehoor
kg kg m m /mmHg min Mmol/l sec
kg kg
kg kg m m
kg kg m m
/mmHg /mmHg min min Mmol/l Mmol/l sec sec
/mmHg min Mmol/l sec
m m
130
Bijzondere testen: Datum: Datum: Datum:
Gemaakte afspraken: Meneer/mevrouw doet het volgende ter verbetering/handhaven van zijn/haargezondheid:
Verwijzing: Meneer / mevrouw wordt geadviseerd contact op te nemen met: Zorgaanbieder / instantie Medisch Centrum Pantaleon: Huisarts Praktijkondersteuner Nurse practitioner D.C.E. Apotheek Startpunt Zorg Anders: Wegwijzer Vorkmeer: Maatschappelijk werk Steunpunt mantelzorg Ouderenadviseur Anders: Anders: Andere instantie: Diëtist Fysiotherapeut Orthopedisch schoentechnicus Audicien Opticien Ouderenverenigingen Anders:
Reden/afspraakdatum
Afspraakdatum: Vervolgconsult PlusPunt: Verdiepingstest: Anders:
Duur consult: …… minuten 131
Bijlage 3 Vragenlijst ervaring deelnemer ERVARING DEELNEMER U heeft net een eerste bezoek gebracht aan het Centrum voor Gezond Leven van Orbis medisch en zorgconcern. Samen met een professional is uw gezondheid in kaart gebracht en heeft u advies gekregen over hoe u een goede gezondheid kunt handhaven of bereiken. De volgende vragen gaan over hoe u dit bezoek - ook wel leefstijladviesgesprek genoemd heeft ervaren. Ook wordt in het algemeen uw mening gevraagd over het Centrum voor Gezond Leven. Lees elke vraag goed door, inclusief alle antwoordmogelijkheden, voordat u antwoord geeft. Kruis steeds het antwoord aan dat (het beste) bij u past. Retourneer de vragenlijst in de bijgevoegde antwoordenveloppe (geen postzegel nodig). ER
1. WERVING 1. Hoe wist u van het bestaan van het Centrum voor Gezond Leven? Gelezen in krant, folder, website Uitnodiging van het Centrum voor Gezond Leven thuis ontvangen Wervingsfilmpje gezien op lokale omroep Via de huisarts Advies, tip van familie, vrienden, buren etc. Anders ……………………………………………………… 2. Hoe is de aanmelding voor een gesprek bij het Centrum voor Gezond Leven tot stand gekomen? Op eigen initiatief; zelf contact opgenomen Via antwoordkaart na uitnodiging Via de huisarts Anders ………………………………………………………
132
2. REDENEN Welke redenen speelden bij u een rol om een afspraak te maken met het Centrum voor Gezond Leven. Geef per reden aan hoe (on)belangrijk deze voor u was. Kruis het antwoord aan dat het beste bij u past. Redenen
Volstrekt onbelangrijk
Onbelangrijk
Matig belangrijk
Belangrijk
1. Ik wil weten hoe het met mijn gezondheid is 2. Ik wil weten hoe het staat met mijn bloeddruk 3. Ik denk dat ik te zwaar ben 4. Ik wil zeker weten dat ik niets onder de leden heb 5. Ik heb behoefte aan een goed gesprek over mijn klachten en problemen 6. Ik maak me zorgen over mijn gezondheid 7. Ik kom op advies van mijn partner/kinderen 8. Ik ben nieuwsgierig naar deze nieuwe voorziening 9. Ik wil graag meer weten over gezonde voeding 10. Ik wil geadviseerd worden over een gezonde leefstijl 11. Ik heb vragen over zorg, wonen en welzijnsvoorzieningen, nu ik ouder word 12. Anders ……………………………………………………….. 13. Wilt u aangeven welke reden voor u het belangrijkst is? Met andere woorden, welke reden was voor u doorslaggevend om het Centrum voor Gezond Leven te bezoeken? Noteer het nummer van deze reden in het hokje hiernaast (U mag slechts één nummer noteren!)
133
Zeer belangrijk
3. UW MENING Nu volgen een aantal stellingen over het Centrum voor Gezond Leven. Geef bij elke stelling aan in hoeverre u het er mee eens bent of juist niet. Kruis het antwoord aan dat het beste bij u past. Stellingen
Helemaal mee oneens
Grotendeels mee oneens
Min of meer mee eens
Grotendeels mee eens
TOEGANKELIJKHEID 1. Het maken van een afspraak met het Centrum voor Gezond Leven verliep probleemloos 2. De locatie van het Centrum voor Gezond Leven is goed bereikbaar 3. Het ontvangst bij het Centrum voor Gezond Leven was hartelijk 4. De toegankelijkheid van het gebouw is goed 5. Mijn algemene eerste indruk van het Centrum voor Gezond Leven is positief INHOUD CONSULT 6. De vragen die ingevuld moeten worden op de website Wellness Checkpoint, zijn duidelijk en volledig 7. Alle onderwerpen die ik belangrijk vind voor gezond ouder worden, zijn ter sprake gekomen tijdens het leefstijlgesprek 8. Het zelfstandig invullen van de vragenlijst op de website Wellness Checkpoint was geen probleem 9. De professional die het leefstijlgesprek met mij hield, nam hiervoor voldoende tijd 10. Tijdens het gesprek is naast gezondheid, ook genoeg aandacht voor welbevinden 11. Centrum voor Gezond Leven biedt mij de mogelijkheid om vragen te stellen waarmee ik elders niet terecht kan 12. Er is tijdens het gesprek voldoende ruimte om eigen gespreksonderwerpen in te brengen 13. Er is tijdens het consult voldoende ruimte om eigen gespreksonderwerpen in te brengen
134
Helemaal mee eens
Helemaal mee oneens
Stellingen
Grotendeels mee oneens
Min of meer mee eens
Grotendeels mee eens
INFORMATIE EN ADVIES 14. Het leefstijlgesprek was informatief 15. De gegeven adviezen zijn zinvol 16. Door het leefstijlgesprek ben ik gestimuleerd om op mijn gezondheid en leefstijl te letten 17. In de toekomst wil ik graag nogmaals een leefstijlgesprek bij het Centrum voor Gezond Leven 18. Ik maak mij door dit leefstijlgesprek minder zorgen over mijn gezondheid en ouder worden 19. Ik vind het Centrum voor Gezond Leven een goed initiatief 20. Ik ben in de toekomst bereid een eigen bijdrage te betalen voor een gesprek bij het Centrum voor Gezond Leven 21. Centrum voor Gezond Leven voldoet aan mijn verwachtingen 22. Zijn er onderzoeken, vragen of testen die u graag wilt toevoegen aan het leefstijlgesprek? Ja, namelijk ……………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… Nee Mocht u nog opmerkingen hebben, dan kunt u deze op de achterkant invullen. Dit is het einde van de vragenlijst. Wilt u zo vriendelijk zijn de vragenlijst in de meegegeven antwoordenveloppe te retourneren (geen postzegel plakken!)
Heel hartelijk dank voor uw medewerking! 135
Helemaal mee eens
Bijlage 4 Verstrekte adviezen PlusPunt Tabel B4.1 Verstrekte adviezen PlusPunt fase 1 Gebied
Advies
Leefsituatie
TOTAAL Alzheimercafé Ouderenadviseur i.v.m. geen vertrouwen dokters Jeugdstation i.v.m. scheiding / contact kinderen Lotgenotencontact in groepsverband Conflictbemiddelaar of maatschappelijk werk t.z.t. Wegwijzer op gebied van wonen welzijn en zorg TOTAAL Oren uitspuiten Huisarts i.v.m. gezondheidsklachten Bij verergering klachten contact opnemen huisarts POH i.v.m. controle Gehoortest Orthopedische schoentechnicus Huisarts i.v.m. doorverwijzing specialist ziekenhuis t.z.t. dexa meting Stoppen met roken Huisarts i.v.m. (jaarlijkse) controles Leefstijl aanpassen Audiogram (bij de huisarts) Uitleg omtrent oorverzorging Opticien i.v.m. aanpassen gehoorapparaat Toch de gehoorapparaten dragen Ouderenadviseur i.v.m. angst, hartfalen, afkeer med. Bloeddruk meten bij assistente huisarts POH i.v.m. HVZ Extra dextro en ranja i.v.m. lage bloedsuiker Magere producten en stress vermijden i.v.m. maagklachten Meer bewegen Eerst uitslag specialist afwachten dan contact HA Parkinson verpleegkundige i.v.m. hvz en Parkinson Informatie over leefregels na OK heup Vis capsules Tedkousen (via huisarts) Controles en gezonde leefstijl handhaven Loop4project Spirometrie bij POH Vervroegen afspraak reumatoloog Warmwaterbadje voor vingers Inhoud advies niet bekend TOTAAL Meer bewegen Afvallen Voeding aanpassen (iets te mager) Diëtist Meer groenten, schijf van vijf Inhoud advies niet bekend TOTAAL Huisarts i.v.m. medicatiebeleid DCE lab
Gezondheid / ziekten
Gewicht
Medicatie
Aantal adviezen 6 1 1 1 1 1 1 73 11 11 4 4 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 13 2 2 1 1 1 6 19 3 2
Aantal / % cliënten 6 [ 5,2]
62 [53,9]
13 [11,3]
18 [15,7]
136
Geheugen Pijn
ADL Leefstijl
Mobiliteit / vallen
Incontinentie
Woning (omgeving)
POH i.v.m. controle Meting POH i.v.m. hoge RR Cholesterol medicatie toch gaan gebruiken Aprovel in de ochtend innemen Pijnpoli i.v.m. klachten COPD, pufjes en hoofdpijn Let op de datum Medicijnpaspoort aanschaffen Afbouwen medicatie Gebruik geneesmiddelenkaart Inhoud advies niet bekend TOTAAL Voorlichting TOTAAL Huisarts i.v.m. pijn- / gezondheidsklachten Bij verergering klachten naar de huisarts Pijn accepteren Warme melk t.z.t. OK heup of varices Orthopedisch schoentechnicus Pittenzakje voor pijn Steunkous Tedkousen Huisarts i.v.m. verwijzing oogarts Inhoud advies niet bekend TOTAAL Wegwijzer i.v.m. moeilijkheden WMO indicatie TOTAAL Meer bewegen Voedingsadviezen Gezonder eten Inname calcium, vitamine D en veel zonlicht Meer vitamins Stoppen met roken Inhoud advies niet bekend TOTAAL t.z.t. dexa meting Voldoende melkproducten i.v.m. vallen / botbreuken Mobiliteitsoplossing zoeken bijv. snorfiets Bedrust bij optreden klacht Inhoud advies niet bekend TOTAAL Bekkenbodem training (fysio) DCE Doorgaan met training evt. terug naar gynaecoloog Viecuri Vitaal Wegwijzer i.v.m. verhoogd toilet Terugkoppelen aan internist TOTAAL t.z.t. contact opnemen met Wegwijzer i.v.m. woning Wegwijzer i.v.m. woningaanpassing Informatie gegeven over Wegwijzer Wegwijzer i.v.m. aanpassing badkamer Wegwijzer i.v.m. evt. hulpmiddelen Oriënteren op andere woning i.v.m. onderhoud tuin Wegwijzer i.v.m. toilet Wegwijzer i.v.m. gelijkvloerse woning Inhoud advies niet bekend
2 1 1 1 1 1 1 1 1 4 1 1 21 6 2 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 12 3 2 1 1 1 1 3 12 8 1 1 1 1 10 5 1 1 1 1 1 24 9 4 4 2 1 1 1 1 1
1 [ 0,9] 18 [15,7]
1 [ 0,9] 11 [ 9,6]
11 [ 9,6]
10 [ 8,7]
24 [20,9]
137
Sociale contacten
Maatschappelijke participatie Geestelijk welbevinden
Zorggebruik Mantelzorg Zelf management Autonomie
TOTAAL Wegwijzer i.v.m. sociale contacten Wegwijzer i.v.m. reizen Wegwijzer i.v.m. conflictbemiddeling Wegwijzer i.v.m. vrijwilligerswerk in toekomst TOTAAL Voorlichting m.b.t. vrijwilligerswerk Vorkmeer i.v.m. vrijwilligerswerk, vrijetijdsbesteding Meer onder de mensen komen TOTAAL Yoga Wegwijzer i.v.m. rouwverwerking Wegwijzer maatschappelijk werk Informatie gegeven over Wegwijzer Hulp zoeken evt. via huisarts Gedragstherapeut Relatietherapie Iemand zoeken waar verhaal kwijt kan (prof/vriend) Inhoud advies niet bekend TOTAAL Informeren bij Wegwijzer poetshulp via WMO TOTAAL Steunpunt mantelzorg TOTAAL Mobiliteitsoplossing zoeken bijv. snorfiets TOTAAL
5 2 1 1 1 3 1 1 1 13 2 2 1 1 1 1 1 1 3 1 1 16 16 1 1 0
5 [ 4,3]
3 [ 2,6]
12 [10,4]
1 [ 0,9] 16 [13,9] 1 [ 0,9] 0 [ 0,0]
138
Tabel B4.2 Verstrekte adviezen PlusPunt fase 2 Gebied
Advies
Leefsituatie
TOTAAL Alzheimercafé Relatie therapie Sociale alarmering informatie Rouwverwerking TOTAAL Bij aanhoudende klachten contact huisarts Wegwijzer vragen in toekomst over beperking lezen Altijd iets zoets mee i.v.m. verlaagde suiker Reumaconsulent i.v.m. omgaan met beperkingen Navraag doen naar opvliegers Inhoud advies niet bekend TOTAAL Diëtist Afvallen evt. met hulp van een diëtist Letten op voeding Afvallen Meer bewegen Letten op tussendoortjes Niet meer aankomen Gewicht in de gaten blijven houden MBVO sporten Met mate snoepen Wanden met dochter Kookles voor gezonde voeding Inhoud advies niet bekend TOTAAL Huisarts i.v.m. medicatiebeleid Inhoud advies niet bekend TOTAAL TOTAAL Huisarts i.v.m. pijn- / gezondheidsklachten Wandelen om enkel te versterken Bij verergering klachten naar de huisarts Inhoud advies niet bekend TOTAAL Folder thuiszorg TOTAAL Stoppen met roken Meer bewegen Mindere met alcohol Inhoud advies niet bekend TOTAAL Boodschappendienst Zoveel mogelijk gebruik maken van rollator Ligtvoet i.v.m. rollator mee nemen op scootmobiel TOTAAL Huisarts vragen naar nieuwe mogelijkheden Oefeningen TOTAAL Woningstichting i.v.m. wonen in andere buurt Inschrijven voor eigen woning Ouderenadviseur i.v.m. woning aanpassing Inschrijven voor gelijkvloerse woning
Gezondheid / ziekten
Gewicht
Medicatie
Geheugen Pijn
ADL Leefstijl
Mobiliteit / vallen
Incontinentie
Woning (omgeving)
Aantal adviezen 4 1 1 1 1 10 4 1 1 1 1 2 46 9 5 4 3 3 2 2 2 1 1 1 1 12 2 1 1 0 8 5 1 1 1 1 1 6 2 2 1 1 3 1 1 1 2 1 1 15 1 1 1 1
Aantal cliënten 4 [ 3,8]
10 [ 9,6]
39 [37,5]
2 [ 1,9]
0 [ 0,0] 8 [ 7,7]
1 [ 1,0] 5 [ 4,8]
2 [ 1,9]
2 [ 1,9]
15 [14,4]
139
Sociale contacten
Maatschappelijke participatie
Geestelijk welbevinden
Zorggebruik Mantelzorg
Zelf management Autonomie
Met buurvrouw ‘nood’ contact afspreken Inhoud advies niet bekend TOTAAL Project Contact MBVO Taalcursus Dagopvang Rouwverwerking Activiteiten voor mensen met een beperking Eetcafé Vrijwilligerswerk Wenselijk zo snel mogelijk naar VZ bij partner TOTAAL Vrijwilligerswerk MBVO Contact voor zichzelf weer oppakken Cursusaanbod meegegeven Project Contact Vorkmeer i.v.m. beperkingen bij vrijwilligerswerk Huisbezoek maatschappelijk werker Ouderenadviseur Compensatie zoeken voor werkactiviteiten Doorverwijzing computerles Wegwijzer i.v.m. ondersteuning bij evt. afwijzing rolstoel TOTAAL Maatschappelijk werk Project Contact Zoeken naar ontspanningsmomenten Inhoud advies niet bekend TOTAAL Aankaarten onvrede thuishulp evt. met ouderenadviseur TOTAAL Hulp zoeken bijv. verzorging of dagvoorziening Steunpunt mantelzorg Maatschappelijk werk TOTAAL TOTAAL
1 10 16 5 4 1 1 1 1 1 1 1 17 6 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7 3 2 1 1 1 1 3 1 1 1 0 0
11 [10,6]
15 [14,4]
7 [ 6,7]
1 [ 1,0] 3 [ 2,9]
0 [ 0,0] 0 [ 0,0]
140
Bijlage 5 Verwijzingen PlusPunt Tabel B5.1 Verwijzingen PlusPunt fase 1 Instantie
Huisarts
Praktijkondersteuner
Doktersassistente
DCE
Anders
Maatschappelijk werk Steunpunt mantelzorg Ouderenadviseur
Reden Medisch Centrum Pantaleon TOTAAL Gezondheidsprobleem (varia) Bloeddruk Controle Medicatiebeleid Psychosociale problematiek Gehoor Medicijnpaspoort Doorverwijzing Tedkousen CIZ indicatie Huisarts geïnformeerd Audiogram Starten POH Uitslagen 23 uursmeting ECH TOTAAL HVZ Bloedsuiker Bloeddruk spirometrie COPD Oor serumen TOTAAL Oren uitspuiten Bloeddruk Gehoortest Dexa meting Verwijsbrief tedkousen Lab beoordelen TOTAAL HVZ Bloedsuiker Dexa meting PSA controle Reden verwijzing niet bekend TOTAAL Viecuri Vitaal: incontinentie Wegwijzer Vorkmeer TOTAAL Communicatie vrienden overleden dochter loopt slecht Rouwverwerking TOTAAL Zorgtaak TOTAAL Angstreductie Rouwverwerking Financiën Conflictbemiddelaar
Aantal redenen 37 15 6 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 11 4 2 2 1 1 1 45 29 9 4 1 1 1 19 9 5 2 1 2 1 1 2 1 1 11 11 6 1 1 1 1
Aantal cliënten 31 [27,0]
9 [ 7,8]
40 [34,8]
19 [16,5]
1 [ 0,9]
2 [ 1,7]
11 [ 9,6] 5 [ 4,3]
141
Wil zelf cursussen geven Andere zorgaanbieder
Diëtist Fysiotherapeut Orthopedisch schoentechnicus Audicien Opticien
Andere zorgaanbieder
Reden verwijzing niet bekend TOTAAL Jeugdstation: contact met kinderen Wegwijzer: rouwverwerking WMO-loket: indicatie huishoudelijke hulp Wegwijzer: woning(aanpassing) Wegwijzer: sociale contacten Wegwijzer: vrijwilligerswerk Wegwijzer: yogalessen Andere instanties TOTAAL TOTAAL Bekkenbodem training TOTAAL Pijnklachten voet / been TOTAAL Afnemend gehoor TOTAAL Controle Cliënt wil graag meting laten doen TOTAAL Gedragstherapeut RGGZ: therapie Ziekenhuis: algehele bodycheck
1 1 17 1 2 2 9 1 1 1 0 1 1 3 3 2 2 2 1 1 3 1 1 1
17 [14,8]
0 [ 0,0] 1 [ 0,9] 3 [ 2,6] 2 [ 1,7] 2 [ 1,7]
2 [ 1,7]
142
Tabel B5.2 Verwijzingen PlusPunt fase 2 Instantie
Reden
Aantal redenen
Aantal cliënten
Medisch Centrum Pantaleon Huisarts
Praktijkondersteuner
Doktersassistente
DCE Andere zorgaanbieder Maatschappelijk werk
Steunpunt mantelzorg
Ouderenadviseur
Andere zorgaanbieder
TOTAAL Gezondheidsprobleem (varia) Bloeddruk Bloedsuiker Gehoor Medicatiebeleid Botontkalking TOTAAL Bloeddruk Bloedsuiker Botmeting Gehoormeting Plekje been Cholesterol TOTAAL Bloedsuiker Bloeddruk TOTAAL TOTAAL Specialist: in overleg bloeddruk meten Wegwijzer Vorkmeer TOTAAL Emotionele ondersteuning Rouwverwerking Omgaan met schuldgevoel Training sociale vaardigheden Behoefte aan gesprek Verwerking scheiding Huisbezoek TOTAAL Registratie mantelzorg Overbelasting TOTAAL Zorgen over thuishulp Woonadvies Behoeftes en mogelijkheden op termijn TOTAAL
24 6 7 5 4 1 1 32 11 10 8 1 1 1 2 1 1 0 1 1
15 [14,4]
9 2 2 1 1 1 1 1 3 2 1 3 1 1 1 46
9 [ 8,7]
Wegwijzer: MBVO Wegwijzer: vrijwilligerswerk Wegwijzer: project contact Wegwijzer: ouderenvervoer Wegwijzer: boodschappendienst Wegwijzer: eetcafé WMO-loket Wegwijzer: sociale alarmering
14 8 6 4 2 2 2 2
Wegwijzer: taalcoach Wegwijzer: activiteiten voor mensen met beperking Wegwijzer: kookles voor gezonde voeding Wegwijzer: alzheimercafé
1 1 1 1
Wegwijzer: rolstoel aanvraag Wegwijzer: beperkingen zien en lezen
1 1
22 [21,2]
2 [ 1,9]
0 [ 0,0] 1 [ 1,0]
3 [ 2,9]
3 [ 2,9]
44 [43,3]
143
Diëtist
Fysiotherapeut
Orthopedisch schoentechnicus Audicien
Opticien Andere zorgaanbieder
Andere instanties TOTAAL Afvallen Overgewicht Structurele begeleiding Meer bewegen en letten op wat ze eet TOTAAL Mogelijkheden aangepast programma Mogelijkheden sportactiviteiten TOTAAL Aangepast schoeisel i.v.m. korter been TOTAAL Gehoormeting Hoortoestel TOTAAL TOTAAL Thuiszorg: contact over onvrede Reumaconsulent: omgaan met beperking Verzorgingstehuis: leegstaande kamers Welfare: breien voor welfare Woningstichting: woning in andere buurt Computerles
14 9 3 1 1 2 1 1 1 1 3 2 1 0 6 1 1 1 1 1 1
14 [13,5]
2 [ 1,9]
1 [ 1,0] 3 [ 2,9]
0 [ 0,0] 6 [ 5,8]
144
