1
EGYÉB Robert May (1912-1984) és a tudományos phlebológia Írta: DR. BIHARI IMRE, DR. SÁNDOR TAMÁS, BIHARI PÉTER
Az osztrák Robert May az 1970-es, ' 80-as években a modern phlebológia egyik úttörıje, a vénák betegségével foglalkozó tudomány meghatározó egyénisége volt (1. ábra). Jelentıs elméleti felfedezéseit a gyógyításban is alkalmazta. Tanulmányai során megfordult Bécsben, ahol a Ferenc József Kórházban F. Mandltól tanulta a sebészet alapjait, késıbb járt Bad Nauheimben, a keringés fiziológiával foglalkozó A. Webernél. Párizsban R. Leriche-nél, J. Kunlinnál és C. Olivier-nél, Londonban C. G. Bobnál és F. B. Cockettnél gazdagította tapasztalajt (6, 7). Egy innsbrucki magánkórház 40 ágyas osztályán sebészként dolgozott, munkássága itt teljesedett ki. Robert May legfıbb érdeme: reprodukálható, objektív vizsgáló eljárások kidolgozása a phlebológiában.
1, ábra. Robert May Phlebographia Nisshel együtt írt könyve - "Az alsó végtag phlebográfiája" - évtizedekig a téma bibliája volt. Aki a phlebográfiában kevésbé járatos, nem ismeri a vizsgálat buktatóit. Ha a láb vénába kellı szakértelem nélkül adunk kontrasztanyagot, gyakrabban
2 kapunk hamis képet, mint diagnosztikára alkalmas phlebogramot. Ha a beteg a vizsgált lábon áll, a vizsgálandó vénát a megfeszülı izmok összenyomhatják, ez pedig trombózis hamis képét kelti. Fekvı helyzetben gyorsan elfolyik a kontrasztanyag, a mélyvénák nem mindig ábrázolódnak, több, esetleg már szövıdményekkel fenyegetı mennyiségő anyagot kell beadnunk értékelhetı kép nyeréséhez. Ha a mélyvéna csontra vetül, a kontrasztanyagot nem tartalmazó eret is látni véljük. Mély sóhajtás a kontrasztanyagot az alsó végtagból kiszippanthatja. A felületes visszér-rendszer feltöltıdése elfedheti a mélyvénákat stb. Az említett és még további problémák kiküszöbölésére a szerzık 1952-tıl pontosították a módszer részleteit. Ennek fontos eleme a dönthetı vizsgáló asztal, ezen félferde síkban végezték a vizsgálatokat (2. ábra).
2. ábra. Phlebográfia dönthetı vizsgálati asztalon (11) Követték a kontrasztanyag útját, szükség esetén a végtag pozícióját többször megváltoztatták, különbözı érszakaszokról, a legjellemzıbb pillanatban készítettek felvételt. Standardizálták és mindenki számára reprodukálhatóvá tették ezt a sérülékeny és érzékeny módszert. Eljárásukat ma ascendáló phlebográfiának, illetve phleboscopiának hívjuk. Könyve második kiadásában 1973-ban már 6000 vizsgálat tapasztalatairól számolt be. Az igényes vizsgáló módszer és a sok éves tapasztalat alapján írta le az ép mélyvéna rendszer anatómiáját, a variációkat és a pathológiás elváltozásokat. Véleménye szerint a bonctani atlaszokban ábrázolt mélyvénák túlságosan idealizált képet mutatnak, ennek oka talán a kevés eset, a fekvı helyzet vagy a nem mőködı állapot rögzítése. Leírja továbbá a mélyvéna trombózis jellegzetes tüneteit, a kontúr-, kupola- és a radírgumi-fenomént (11). A phlebográfia módszerét Hach fejlesztette tovább: az ascendaló phlebográfia során Valsalva
3 manıvert végeztet a beteggel (pressz-flebográfia), ennek segítségével nemcsak az átjárhatóság, hanem a billentyő funkció is jól vizsgálhatóvá vált (5). Az angolszász országokban többnyire a descendáló phlebográfia segítségével ítélik meg a billentyők mőködését, ezt a technikát is megtaláljuk May és Nissl könyvében (11). Az ultrahangvizsgálat térhódítása elıtt kétségtelenül a phlebográfia volt az alsó végtag nem látható vénarendszerének legmegbízhatóbb vizsgáló eljárása, a phlebológia diagnosztika "golden standard"-ja. Az ultrahang megváltoztatta a diagnosztikai algoritmust. Az ultrahang elınyei számottevıek a röntgen vizsgálattal szemben, térhódítása az eszközök fejlıdésével egyre nagyobb, napjainkban ez vált rutineljárássá, de egyes indikációkban a phlebográfia még ma is nélkülözhetetlen. Medence-véna sarkantyú (May-Thurner syndroma) A "medence-véna tüske" vagy "medence-véna sarkantyú" ("beckenvenen sporn"; "pelvic vein spur") részletes leírója is May volt (10). A bal véna iliaca lumenének esetenkénti beszőkülését Virchow már leírta. May és Thurner érdeme ennek alapos vizsgálata bonctani anyagon, valamint phlebográfia segítségével, és e kórkép klinikai vonatkozásainak tisztázása. Elsı találkozása ezzel az érdekes problémával 1954ben a bécsi Ferenc József kórház sebészeti osztályán volt, amikor egy postoperatív pulmonalis embóliában elhunyt beteg boncolása során az embólia forrásként tekinthetı thrombust a bal v. iliaca beszájadzásbáan találták meg, és itt, a vena lumenében egy különös kötıszöveti sövény volt. May és Thurner több száz boncolása során megállapította, hogy az elhunytak 22%-ában, esetenként embriókban is (!) található ilyen elváltozás, amely szövettanilag hegnek felel meg. A képlet tehát nem billentyő, hanem három fı morfológiai típusba sorolható speciális heges képlet (3. ábra). Ez a hegszövet fejlıdéstani okokból keletkezik, kialakulásában szerepe lehet a jobb a, iliaca lüktetésének, ami a vénát a csigolyához szorítja. Thurner szerint itt az endothel a normális vastagság háromszorosára növekszik és számos óriássejt jelenik meg. Másik kórképnek tekinthetjük az a. iliaca leszorításának következtében fellépı, "sarkantyú" nélküli szőkületet, amelyet F. B . Cockett évekkel késıb publikált (6).
3. ábra. Bal véna iliacában található véna sarkantyú típusok (14).
4 A kis sarkantyú önmagában nem okoz tüneteket, azonban a lument szélesen áthidaló, vagy csaknem teljesen elzáró típusa krónikus iliaca occlusio képében jelentkezhet. A diagnózist, illetve a trombózistól való elkülönítést phlebográfiával kombinált vénás nyomásméréssel lehet igazolni. Ez az elváltozás magyarázza, hogy a bal alsó végtagi thrombosis ötször gyakrabban fordul elı, mint a jobb oldali. A sporn eltávolítására különbözı mőtéteket írtak le. May ebben a tekintetben konzervatív volt, a trombózis megelızésére a mőtét helyett antikoaguláns kezelést ,javasolt (13). Igls-ben 1980-ban külön szimpózium foglalkozott a medence-véna sarkantyú kérdéskörével és méltatta May érdemeit. Az azóta eltelt idıszak újdonsága az intervencionális radiológia kifejlıdése, ezzel az endovascularis beavatkozások kerültek elıtérbe a v. iliaca sporn megoldására is: a dilatáció és a szent behelyezés (9,18). Vénas nyomásmérés "Mérni mindent, ami mérhetın' - ez volt May egyik alapelve. A vénás nyomás mérése új szemszögbıl vizsgálta a vénák mőködését: nem a morfológia, hanem a funkció szemszögébıl. Az eljárást phlebo-dynamo-metriának nevezték el, Lényege, hogy a lábháti vénába vezetett kanülın át, álló helyzetben mért vénás nyomás járás közben, az izompumpa mőködés következtében, ép vénás elfolyás esetén lecsökken, és amíg az izompumpa mőködik, egy alacsony értéken stabilizálódik. Ha az izompumpa mőködtetést abbahagyjuk, a vénás nyomás a kiindulási helyzetre visszaemelkedik. Ha a véna rendszerben az elfolyás gátolt vagy a billenytyő funkció rossz, a nyomáscsökkenés kisebb lesz, a visszatelıdés gyorsabb. Ezt a nyomásváltozást görbén ábrázolva dokumentálható, további elemzésre és diagnózisra alkalmas leletet nyerünk (4. ábra). Ez alkalmas a varicositas mőtéti kezelésének megtervezésére is, mert leszorítási próbákkal kombinálva egyértelmően, mérhetıen meghatározza a kóros reflux helyét. Segítségével a postthrombotikus állapotokat súlyossági osztályokba sorolták és pontos indikációt állítottak fel a mélyvéna-mőtétek elvégzésére. May és Kriessmann 1976-ban nemzetközi szimpóziumot szerveztek, ezen vitatták meg az eljárás tudományos eredményeit, a szimpózium anyaga könyvben is megjelent (14). A plethysmographia, a véna funkció másik vizsgáló eljárása, a végtag volumen változásait regisztrálja - ez inkább az angolszász országokban terjedt el. A két eljárás mérési eredményei és az azokból levonható következtetések hasonlóak (21). Ezeket az eljárásokat nem alkalmazzuk a napi rutinban, de tudományos igényő vizsgálatok, illetve bonyolult esetek megoldásában ma is nélkülözhetetlenek. Visszérsebészet May rendszeresen foglalkozott a modern visszérsebészet alapelveivel és felhívta a figyelmet a lehetséges hibákra. Postthrombotikus szindrómában legfontosabbnak a phlebográfia és vénás nyomásmérés alapján történı stadium beosztást tartotta, ennek segítségével a varicectomia elvégezhetıségét rendszerezte (12). Ma ezeket az invazív vizsgálatokat az ultrahang kiszorította a rutinmunkából. Más vizsgálatokkal a varicectomia elvégezhetıségének liberálisabb kriériumait sikerült megállapítani (3).
5
4. ábra. Phlebodynamometriával nyert nyomásmérési görbék. Az ábra oldalán lévı vérnyomás értékek Hgmm-ben mutatják a lábháti vénában mérhetı értékeket. Az "a" görbe egészséges, a "b" perforans elégtelenség nélküli primaer varicositasra, a "c" perforans elégtelenséggel szövıdött primaer varicositasra és a "d" postthrombotikus syndromára jellemzı. Az alsó sorban lévı elsı 15 szám a ritmikus lábujjhegyre állások számát mutatja. A "t-1" alatt lévı nyilak a gyakorlat kezdetétıl a legalacsonyabb nyomásig eltelt idıt mutatják, jelölve, hogy melyik nyíl melyik görbéhez tartozik. Az ábra másik felében a skála a lábujjhegyre állások abbahagyása után az eredeti nyomásra visszatérés idıigényét szemlélteti. A "t-2" érték tehát a gyakorlat abbahagyása után eltelt idıt jelenti. A nyilak ezt szemléltetik, a görbéken lévı betőkkel azonos jelölés segíti az eligazodást (21). A v. saphena magna strippinget nem a bokánál, hanem perifériásabban az I-sı metatarsus fejecsénél kezdte. A strippeléshez kis mérető fejet használt, a környezı szövetek megkímélése érdekében (12). Ma is törekszünk az ép környezı szövetek megkímélésére, azonban a kistrippelt saphena hosszát igyekszünk csökkenteni (2). Számos érdekes részletkérdés tárgyalására vállalkozott, például egyik cikkében a boka-láb varixok kérdéseit elemzi, az elméleti alapokat, a mőtét scleroterápiával szembeni elınyét és a kíméletes technikát hangsúlyozza (16). Trombózis és antikoagulálás May részt vett a mélyvéna trombózis kezelésére bevezetett antikoagulálási szisztéma kidolgozásában is. Friss trombózis esetében fontosnak tartotta a kéthárom hetes heparin kezelést, a mielıbbi rekanalizáció érdekében, csak ezután tért át a cumarin adására. Akkoriban még nem létezett lysis terápia. A trombózis mőtéti kezelésével kapcsoatban arra hívta fel a figyelmet, hogy rendszerint az alvadék régebbi, mint azt a vizsgálatokkal megszerezhetı adatok alapján gondolnánk (6). Posthrombotikus syndroma mőtéti kezelése
6
Rekonstruktív eljárásaiban, Kunlin és Gottlob kísérleteire támaszkodva, atraumatikus, endothel kímélı mőtéti technikát dolgozott ki. Hangsúlyozta: ne használjunk érleszorító mőszert, gumi hurokkal rekesszük ki a vénát, csipesszel csak az adventiciát fogjuk meg". A mőtéthez operációs mikroszkópot alkalmazott (4). A v. femoralist megkerülı v. saphena bypass mőtétét 1970-71-ben dolgozta ki. Valószínőleg ebben is szerepe volt Kunlinnal való baráti együttmőködésnek. Az eljárás lényege: v. femoralis superficialis krónikus elzáródása során az occludált érszakaszt a v. saphena magna segítségével hidalta át - úgy, hogy a v, saphena magna a helyén maradt, az elzáródástól perifériás saphena szakaszt beszájaztatta a mélyvénába. Ugyanezt a mőtétet készítette May-tól függetlenül Husni is, ezért az eljárás May-Husni-mőtétként ismert. A késıi, 5-7 éven túli után vizsgálatok során May megállapította, hogy a bypassra használt v. saphena magna szakasz minden esetben kitágul, varicosussá válik - amint ezt személyesen hallhattam May tól -, ezért a femoralis bypass technikát a továbbiakban már ne alkalmazta (15 ). May elsı Palma mőtéteinek fele elzáródott. Kunlin tanácsára anatómiai vizsgálatokba kezdett, ennek során a vénákat rögzítı finom kötıszöveti rostokat talált, ezek fontosak az ér nyitva maradásához, hiszen átvágásukkal a vénák összeesnek (8). A Palma-ív átjárhatóságának megırzéséhez idıleges AV fistulát készített - ilyenkor úgy fogalmazott: "a bypass segédmotorral vitorlázik". A mőtét indikációja az évek során egyre szőkült, mivel a hosszú távú eredmények ritkán kielégítıek (l, 17). Az évente fellépı több tízezer iliaca trombózisból ma alig néhányban végeznek bypass mőtétet. May és mtsai. vizsgálták a lumbalis sympathectomia hatását postthrombotikus syndromában. Az utánvizsgálatok nem mutattak objektív javulást. Ugyanakkor a betegek kétharmada szubjektív javulásról számolt be. Különösen jónak ítélték az eredményeket, ha a panaszt hideg, izzadt láb okozta (6). A tanítómester May mint humanista orvos minden betegével türelemmel, odaadással foglalkozott, Fontosnak tartotta életmódbeli tanácsok átadását, elsısorban a postthrombotikus syndromában szenvedı betegei részére. Rendszeresen vizsgálta állapotukat és ellenırizte a tanácsok betartását. Igyekezett minél szélesebb körben terjeszteni felfedezéseft, megosztani tapasztalatait. Összesen 230 tanulmánya, 16 könyve, valamint 25 könyvfejezete jelent meg. Hetente legalább egy európai városban tartott elıadást. Több nyelven beszélt, tanuló éveiben ellátogatott az ismert phlebológusok mőhelyeibe, késıbb ı látta vendégül a tanulni vágyó fiatalokat. Mindaz, amit leírt, nagyrészt érvényes a mai napig és fontos a további ismeretek megszerzéséhez. Tudományos munkásságának meghatározó szerepe van a korszerő phlebológia elméletében és gyakorlatában. Fáradhatatlan munkájának szerepe lehetett két infarctusában - a második végzetes volt (6, 7). Magyar kapcsolatok May ismerte a véna betegségek magyarországi szomorú epidemiológiai adatait. Közvetlen kapcsolatba került Radó György fıorvossal, Soltész Lajos professzorral, rajtuk keresztül pedig a kibontakozó magyar phlebológia fiatal képviselıivel. Támogatta, segítette ıket a munkájukban. Iglsben, 1980-ban, a medence-véna konferencián gáláns módon, személyesen látta vendégül a népes magyar küldöttséget (Acsády Gy., Dzsinich Cs., Entz L., Radó Gy., Sándor T., Soltész L.,
7 Szlávy L., Török L, Várkonyi V.) (20). Hazánkban egyszer járt. 1982-ben tartott nagy sikerő elıadást. Elragadtatással beszélt Budapest szépségérıl. "Er war ein opferbreiter Freund der ungarischen Phlebologen" írja róla Radó György (19) valóban a magyar phlebológusok áldozatkész barátja volt. Irodalom 1. Acsády Gy.: Uj kutatási területek a phlebológiában. Doktori értekezés, Budapest. 1990. 2. Bihari L; Az alsó végtagi varicositas mőtéti eltávolításának módszerei. Érbetegségek. 6:55-66. (1999) 3. Bihari L: Az alsó végtag harmadik vénás rendszere. Orv. Hetil. 140:22272230. (1999) 4. Gottlob, R., May, R.: Der Frühvershluss der Palma-Operabon, Vorbeugung durch Anwendung einer endothelschonenden Ope rationstechnik. VASA 6:263-269. (1977) 5. Hach, W.: Phlebographie der Bein- und Beckenvenen. Schnetz tor Verlag. Konstanz. 1985. 6. Hach, W., Hach-Wunderte V.: Robert May (1912-1984) und die Phlebologie in seiner Zeit. Gefässchirurgie. 5:200-207. (2000) 7. Hess, H.; Nachruf auf prof. Dr. Robert May. VASA 13:370. (1984) 8. Hetényi A.: Új mőtéti eljárás: a feltárt mélyvéna védelme külsı PTFE-spirállal. Érbetegségek. 1(2): 7-10. (1994) 9. Hünt K., Bérczi V., Nemes B., Acsády Gy.: Stent implantáció a vénás rendszeren. Magy. Seb. 51-273-275. (1998) 10. . May, R., Thrurner, J.: Ein Gefässporn in der Vena iliaca com munis sinistra als Ursache der überwiegend linkseitige Bec kenvenenthrombose. Ztschr. F. Kreislaufforschung. 45:912 922. (1956) 11. May, R., Nssl, R.: Die Phlebographie der unteren Extremität. Thieme Verlag. Stuttgart. 1973. 12. May, R.: Chirurgie der Bein- und Beckenvenen. Thieme Ver lag, Stuttgart. 1974. 13. May, R.: Die Problematik des Beckenvenensporns. VASA 3:28-33. (1974) 14. May, R., Kriessrnann, A.: Periphere Venendruckmessung. Thi eme Verlag. Stuttgart. 1978. 15. May, R.: Sp~tergebnisse nach venösem Femoralis-Bypass. VA SA. 8:67-69. (1979)
8 16. May, R.: Die Chirurgie der Varizen am inneren und Tusseren Knöchel. VASA 9:321-323. (1980) 17. Menyhei G., Szabó M., Kollár L.: Pahna-mőtétek késó eredmé nyei. Orv. Hetil. 136: 1713-1716. (1995) 18. O'Sullivan, G. J., Semba, Ch. P., Bittner, C. A. és mltsai; En dovascular Management of Iliac Vein Compression (May Thurner) Syndrome. J. Vasc. Intervent. Radiol. 11:823-836. (2000) 19. Radó Gy.: Zur geschichte der ungarischen Phlebologie nach dem 2. Weltkrieg. Phlebol. u. Proktol.16:215-217. (1987) 20. 20. Sándor T.: Medence-vénás szimpózium Ausztriában. Orv. He til. 122:287288. (1981) 21. Weber. J., May, R.: Funktionelle Phlebologie. Thieme Verlag, Stuttgart, New York. 1990 Dr. Bihari Imre Semmelweis Egyetem, Sziv- és Érsebészeti Klinika 1135 Budapest, Szabolcs u. 33-35.
Érbetegségek: 2001/3. 97-101. oldal
