Egyéb lehetőségek a cariesprevencióban DR. BARTHA KÁROLY

Egyéb lehetőségek a cariesprevencióban DR. BARTHA KÁROLY

1

A fogszuvasodás kialakulásában szerepet játszó tényezők - Newbrun Microorganizmusok

Szervezet & fogak

Subsztrátum

Idő

Newbrun után

2

A cariespreventio pillérei Szájhigiéné

Fluoridok

Táplálkozás befolyásolása

Egyebek 3

Cukorfogyasztás Nassolás Cukorpótlók

Fluoridok

Szájhigiéné

Táplálkozás

Remineralizáció Barázdazárás Rizikócsoportok Immunizáció

Egyebek

Caries

Microorganizmusok

Szubsztrátum

4

Táplálék: étel és ital Már a görög filozófusok is feltételezték, hogy a fogszuvasodás kialakulása és a táplálkozás között összefüggés van

5

Epidemiológiai vizsgálatok keresztmetszeti- (horizontális) (cross sectional study)  longitudinális(longitudinal study)  kohort- (cohort studies)  prospektív  retrospektív  esetkontrollos (case control study)  interventiós vizsgálat (engl. intervention studies) 

6

Epidemiológiai vizsgálatok

7

Tristan da Cunha Eszkimók Maorik

8

A háborús évek hatása

Toverud után

9

DMF index 11-12 éves gyerekeknél az éves cukorfogyasztással együtt (1959)

Dr. T. Marthaler után

10

A cukorfogyasztás és DMFT értékek

11

Összefüggés a fogszuvasodás és a napi cukorfogyasztás között (g/nap) különböző DélAfrikai etnikai csoportok esetében

Retief et al. után

12

Intervenciós vizsgálatok

13

Vipeholm-study

Gustafson után

14

A Vipeholm-study erdményei ► Jelentősen

nőtt a cariesek száma, ha a cukorfogyasztás főétkezések között történt

►

Nem járt jelentős caries-szaporulattal a főétkezések során fogyasztott cukor

►A

cukor formája is fontos, a ragadós, tapadós forma cariogenitása nagyobb

15

A Hopewood House-study Ausztráliában 

ivóvíz F- alacsony



szájhigiéné rossz

16

Nassolás 17

A def - szám és a nassolás összefüggése 5-6 éves gyerekeknél

Weiss és Trithart után

18

Következetések A táplálkozási vizsgálatok egyik legfontosabb eredménye, hogy nem alakul ki caries ha: 

a szubsztrátum és a fog felszíne nem érintkezik



nincsen szubsztrátum



nincsenek mikroorganiznusok



caries szaporulat az étkezések gyakoriságával és nem az elfogyasztott cariogén táplálék mennyiségével függ össze

1919

Az USA-ban és Európában a szacharóz teszi ki az összes fogyasztott szénhidrát 90%-át.

20

Kariogenitás és Acidogenitás 2121

Néhány étel kariogenitása

22

A plakk pH változása különböző oldatokkal történt öblítés után

23

Új szénhidrátok - glükóz polimerek ►

glükóz szirup

►

maltodextrin

24

Glükóz polimerek alkalmazása ► soft

drinks

► gyermek

italok

ételek és

► desszertek

► az

energiatartalom növelésére

► íztelen ► szagtalan

► energiaitalok

25

Glükóz polimerek cariogenitása 10%

maltodextrin oldattal történö öblítés után 2 perccel pH leesett 5,6-ra S.

Mutans + amylase

26

Oligoszacharidok 

nem emészthetőek, de a vastagbélben



elősegítik a bifidobacteriumok elszaporodását a káros baktériumok rovására

27

Oligoszacharidok ►

isomalto-oligoszacharidok ► ►

►

S. mutans lebontja, de a plakk pH nem esik 5,0 alá a glukán szintézist gátolja

fructo-oligoszacharidok ►

főleg Japánban alkalmazzák

►

olyan cariogen mint a fruktóz 28

Cukor az orvosságokban 

„medication caries”



manapság szorbitot alkalmaznak

29

A négy alapíz ► ►

savanyú - H-ion dependens sós - fémek I. csoportjának sói (anionok és kationok)

►

keserű -

►

édes -

} nincsen meghatározott kémiai szerkezet

30

Számos édes ízű anyagot ismerünk, nem csak a mono- és disaccharidok édesek, hanem egyes alkoholok, aminosavak D-izomerei és molekulák, melyek benzol gyűrűt tartalmaznak.

31

Az édes íz élvezetéről nehéz lemondani A fejlett országok legnagyobb táplálkozási problémája az elhízás 32

Édes anyagok

Energiát tartalmazók

cukrok

cukorpótlók

Energiamentesek

természetes

mesterséges

33

Édes anyagok

Energiát tartalmazók

Energiamentesek

Természetes cukor

Természetes

Mesterséges cukor

Mesterséges

Cukorpótlók

34

Energiát tartalmazó édesítők - Cukorpótlók Cukoralkoholok 

Szorbit



Mannit



Xilit

Keményítő hidrolizátumok 

LycasinR



High-fructose corn syrup (HFCS)

Aspartam (NutraSweet) 35

A relatív édesítő erő A szacharózé definíció szerint 1

36

Relatív édesítőerő

Newbrun ed. Cariology

37

Cukorpótlók 

a cukor-alkoholok számos „cukormentes” élelmiszerben megtalálhatóak

38

A cukor-alkoholok egészségügyi vonatkozásai ► diarrhea-t

okoznak – lassú és részleges felszívódás miatt ozmotikus úton vizet szívnak vissza a belekbe

► csökken

a középfül-gyulladás előfordulása

► megelőzik

a cariest

39

Cukor-alkoholok ► szorbit ► mannit ► maltit ► xilit

40

A cukor-alkoholok kémiai jellemzői 

kevésbé reaktív – lassabban nő a plakk



„extra hidrogén atom”- kevésbé káros bomlástermékek



komplex képzés kalciummal- remineralizáció



fehérje stabilizáló hatás

41

A cukor-alkoholok fogászati vonatkozásai ► fermentáció ► pH

változás a plakkban

► extracellularis

polysaccharid képződés

► cariogenitás ► bacteriális

adaptáció

► ár

42

Cukorpótlók Szorbit

E420

 hat szématomos cukoralkohol

természetesen előfordul gyümölcsökben és zöldségekben  hidrolizált kukoricalisztből állítják elő  1 gramm szorbit 2,6 kalóriát tartalmaz  relatív édesítő erő 0,5 

CH2OH  HCOH  HO C H  H  C OH H C OH  CH2OH

csak a 70%-a szívódik fel  50g/nap 

43

Szorbit fogászati vonatkozásai ► fermentáció ► pH

változás a plakkban

► extracellularis

polysaccharid képződés

► cariogenitás ► bacteriális

adaptáció

► ár

44

Szorbit hatása

45

Cukorpótlók Mannit

E421



hat szénatomos cukoralkohol



természetesen előfordul répában, olívabogyóban, édesburgonyában, ananászban.



tengeri hínárból vonják ki iparilag



relatív édesítő erő 0,7

46

Cukorpótlók Maltit 12

szénatomos cukoralkohol

A

maltóz hidrogénezésével állítják elő

S.

Mutans – csak lassan képes lebontani

47

Cukorpótlók

CH2OH  HCOH 

Xilit vagy „nyírfacukor” E967 HO C H   természetesen előfordul H  C OH gyümölcsökben és zöldségekben és  gabonafélékben CH OH  iparilag nyírfakéregből állítják elő  relatív édesítő erő 1  több mint 0,5 g/tskg ozmotikus diarrhea-t okoz azoknál, akik nem szoktak hozzá  50-70 g/nap normál mennyiség a hozzászokás után  fogászatilag hatékony mennyiség: 6-12 g/nap

-

2

48

Xilit fogászati vonatkozásai ► fermentáció ► pH

változás a plakkban

► extracellularis

polysaccharid képződés

► cariogenitás ► bacteriális

adaptáció

► ár

49

Xilit története 

1890-körül fedezték fel a molekulát



1943 Mutatták ki természetes előfordulásban



1962 Megismerték az anyagcserében betöltött szerepét



1970 Felfedezték a fogászati jelentőségét



1975 Turku-study eredményeinek publikálása



az első xilit tartalmú rágógumi megjelenése a piacon



1983 WHO-FAO bizottsága biztonságos édesítőszernek titulálta

50

Turku-study eredményei (Finnország)

51

Turku-study eredményei (Finnország) A xilites-csoportban: 

85%-os caries reductio



kevesebb plakk



kevesebb S. Mutans



remineralizációs hatás

52

Xilit lebomlása a szervezetben ► lassú

passzív felszívódás – lebomlás a májban, nem igényel inzulint

►a

bélrendszer distalis részében élő baktériumok lebontják

53

Xilit hatásai ► ►

kellemes íz és a szaccharózzal azonos édesítő erő megfelelő adagolásban a szénhidrát toleranciát növeli

►

kis dózisa stabilizáló hatást fejt ki instabil diabetesben

►

antiketogén hatás

►

nem okoz fogszuvasodást, sőt anticariogén és remineralizációs hatású

54

Xilit alkalmazása ► infúziós

oldatokban (postoperative, égés és sokk kezelésében)

► diabeteses

betegeknél

► fogászati

prevenciós céllal (rágógumiban, fogkrémben stb.)

55

Ylivieska Study

Mäkinen K: Der Einsatz von Xylit in der Kariesprophylaxe (2003)

56

Belize Study 12 10 DMF

8 6 4 2 0 0

10

Kontrolle

20 Sorbit

30

40

hónap

Xylit

Mäkinen K: Der Einsatz von Xylit in der Kariesprophylaxe (2003)

57

Estland Study 6 5

Kontrollgrupe

DMF

4 Xylit-Pastille

3 2

Xylit-Kaugummi

1 0 0

1

2

Jahre

Alanen P, Isokangas P, Gutmann K: Xylitol Candies in caries prevention: results of a field study in Estonian children. Community Dent Oral Epidemiol (2000)

58

Xylit kísérletek eredményeinek összefoglalása DMF-S 10

Xylit

8

Kontrolle

6 4

Belize

Ylivieska post.

Ylivieska

Montreal

WHO Polynesien

0

WHO Ungarn

2

http://www.vrp.com/articles.aspx?ProdID=art673&zTYPE=2

59

A xilites vizsgálatok eredményei összefogalalva ► plakk-baktériumok ► anya-gyermek

effektus

► remineralizációs ► hosszútávú

mennyisége csökkent

hatás

cariesprofilaxis

60

Xylit ellen szóló érvek ►a

xilites rágógumi a nyáltermelés növelése miatt hatásos

► egyes

vizsgálatok tervezése nem volt megfelelő

61

Xilit alkalmazása - rágógumi

www.xylismile-shop.de és www.wrigley-dental.de

62

Egyes rágógumik xilit tartalma a költségessége (4g Xilit per nap)

Produkt

Hersteller

Xylit (%)

Andere Süssstoffe*

Preis/St. (€)

daily cost for 4g (€)

Kaugummis Wrigleys Extra

Wrigley

33%

1, 2, 3

0,09

1,43

Wrigleys Extra professional

Wrigley

37%

1, 2, 3

0,11

1,16

Xylifresh 100

Leaf

65%

-

0,12

0,70

Xylismile

Fennobon

66%

-

0,11

0,66

Xylismile mint

Fennobon

50%

-

0,13

1,02

Xylismile Special Care

Fennobon

40%

5

0,14

1,40

*1 = sorbitol, 2 = mannitol, 3 = aspartam, 4 = maltitol, 5 = polydextrose Svante Twetman: Xylitol für die Kariesprävention – Einige praktische Aspekte und Richtlinien

63

Fogkrém

Bonbon

www.odol.de www.wrigley-dental.de

64

Szájöblítő

Xilit por

www.oridima.de/?main=orihex www.barryfarm.com/images/product/sugars/xylitol.JPG

65

Orr-spray

www.xlear.com

66

Egyes rágógumik és bonbonok xilit tartalma a költségessége (4g Xilit per nap) Produkt

Hersteller

Xylit (%)

Andere Süssstoffe*

Preis/St. (€)

daily cost for 4g (€)

Kaugummis Wrigleys Extra

Wrigley

33%

1, 2, 3

0,09

1,43

Wrigleys Extra professional

Wrigley

37%

1, 2, 3

0,11

1,16

Xylifresh 100

Leaf

65%

-

0,12

0,70

Xylismile

Fennobon

66%

-

0,11

0,66

Läkerol Dents

Leaf

49%

4

0,13

1,02

Smint xylitol

Chupa Chups

15%

3

0,03

0,78

Xylismile mint

Fennobon

50%

-

0,13

1,02

Xylismile Special Care

Fennobon

40%

5

0,14

1,40

Bonbons

*1 = sorbitol, 2 = mannitol, 3 = aspartam, 4 = maltitol, 5 = polydextrose Svante Twetman: Xylitol für die Kariesprävention – Einige praktische Aspekte und Richtlinien

67

Cukorpótlók Lycasin° hidrogénezett keményítő hidrolizátum  mono- di- tri- és tetraszacharidok keveréke 

68

Cukorpótlók Sztívia

69

Cukorpótlók High-fructose corn syrup (HFCS) 

cariogenitása 20-25%-kal alcsonyabb mint a szacharózé

70

A plakk pH változása különböző oldatokkal történt öblítés után

Stephan nyomán (Cariology Newbrun ed.)

71

A plakk pH értékének változásai

(Cariology Newbrun ed.)

72

Cukorpótlók

Aspartam NutraSweet E 951 

relatív édesítő erő 180



Phenylalanint tartalmaz, phenylketonuriában nem alkalmazható



terhességben nem ajánlott



különböző neurológiai ill. viselkedési panaszokat, leggyakrabban fejfájást okozhat



nem hőálló

73

Kalóriamentes édesítő szerek Elvárásaink: ► megfelelő ► ne

édesítőerővel bírjon

legyen toxikus

► megfelelő ► hőálló

legyen az ára

legyen

74

Kalóriamentes édesítő szerek Saccharin E 954

Remsen és Fahlberg fedezte fel 1879-ben  relatív édesítő erő 200-700  közömbös gyógyszertanilag, mellékhatások ritkán fordulnak elő  leírtak allergiás reakciót, urticariát, illetve fényérzékenységet okozhat  állatkísérletben húgyhólyagrákot okozott  caries redukciós hatása van 

75

Kalóriamentes édesítő szerek Cyclamat E 952 

relatív édesítőerő 30



az USA-ban betiltották



állatkísérletben carcinogénnek illetve spermiumképződést gátló hatásúnak bizonyult

76

Kalóriamentes édesítő szerek Acesulfam-K E 950 

relatív édesítő erő 130



hőálló



1967-ben fedezték fel



toxicitásáról kevés adat áll rendelkezésre

77

Newbrun E. Cariology Quintessence 1979.

78

Édesítőszer tartalom egyes termékekben 





Coca Cola light



Wrigley’s Orbit Winter fresh



Na-Cyclamat



Sorbit



Acesulfam-K



Mannit



Aspartam



Aspartam

Pepsi Cola light



Acesulfam-K



Acesulfam-K



Aspartam

XyliFresh chewing gum 

Xilit



Wrigley’s Orbit professional 

Xylit



Sorbit



Mannit



Aspartam



Acesulfam-K

79

A fogszuvasodás kialakulásában szerepet játszó tényezők Microorganizmusok

„Host factors”

Szervezet & Fog

Caries

Subsztrátum

Idő

Newbrun után

80

„Host factors” 

fogak



nyál



védekező képesség (Immunizálás/Egyéb módszerek)

81

Nyál - Xerostomia alakulhat ki  Sjögren

syndromában

 terápiás

besugárzás után

 nyálmirigyek  egyes

gyógyszerek szedése során

 diabetes  akut

sebészi eltávolítása után

mellitusban

vírusinfectio hatására

 stress,

depresszió következtében 82

Caries és csökkent nyáltermelés Caries

szaporulat volt kimutatható xerostomiában Sjögren syndroma esetén vagy hosszabb ideig szedett antidepresszáns gyógyszerek hatására. Rampant

cariest találtak számos esetben besugárzás után a fognyakakon, ha a nyál mennyisége jelentősen lecsökkent.

83

Egyebek – 4. pillér 84

Egyebek: 

remineralizáció



barázdazárás



rizikócsoportok



immunizálás

85

Immunizáció – 10 évvel ezelőtti helyzet Teoretikusan lehetséges – voltak sikeres állatkísérletek Problémák:  kereszt-reakció az emberi szívizommal  nem 100%-os védelem  más módszer is van, amelyik ugyanolyan hatékony 86

Immunizáció 

kísérleti állatok: egér, patkány, majom



csak nagyon kevés humán kísérleti eredmény

87

Immunizáció  aktív immunizáció subcutan oralis intranasalis gingivo-mucosalis

 helyi passzív immunizáció rágcsálók

monoclonalis ellenanyaga

transgenikus tojás

ellenanyag

sárgájának ellenanyaga

tehéntej

ellenanyaga

88

Immunizáció – antigén Kezdetekben az egész S. mutans baktérium

89

Immunizáció – antigén 

felületi fehérje antigének (AgI/II, IF, P1, SR, PAc)



PAc – nyálmegkötő hatású



PAc – ide kötődik még:



sIgA, lyzozym, lactoferrin - agglutináció

90

Immunizáció - antigén 

Glukánt szintetizáló enzimek (GTF)



Glukán –vízben oldhatatlan - adhézió

91

Immunizáció - antigén 

Glukán-kötő fehérjék (GbpA, GbpB, GbpC)

92

Immunizáció - antigén 

sejtfalban lévő poliszacharidok



szerpük: ellenállóvá teszik a baktériumot a fagocitózissal szemben

93

Immunizáció – a gátlás mechanizmusa 

ellenanyag PAc-val szemben – adhézió gátlása



ellenanyag a glukánt előállító enzimekkel szenben (GTF) – csökent akkumuláció a fogfelszínen



ellenanyag sejtfalban lévő poliszacharidok ellen – phagocytosis lehetséges

94

Immunizáció – módszerek subcután vagy parenterális – serum IgG  oralis vagy gastrikus (Peyer plakkok, appendix) -sIgA  oralis immunizáció recombináns bacteriális vaccina vektorral (E. coli, Salmonella typhimurium, S. lactis)  helyi immunizáció (gingivo-mucosalis)  intranasalis 

95

Intranasalis immunizáció Az orrüreg lymphoid szövetein keresztül 

kevesebb antigén kell mint az oralis módszernél 

nincsenek proteolytikus enzimek



ninscen sav, ami denaturálná a fehérjéket



mid szisztémás, mind mucosalis immunitás kialakul



relatíve egyszerű eljárás 96

Aktív immunizálás A néhány humán kísérlet volt, ezek során az orális adagolás hatékonynak bizonyult, míg a lokális nem

97

Lokális passzív immunizáció  rágcsálók

monoclonalis ellenanyaga

 transzgenikus  tojás

ellenanyag

sárgájának ellenanyaga

 tehéntej

ellenanyaga

98

Lokális passzív immunizáció Immun fehérjékkel, allergén és toxikus mellékhatások előfordulhatnak A tehéntej tartalmaz még kappacaseint és lactoferrint is

99

Immunizáció – mellékhatások emberben Nyúlból nyert ellenanyag – keresztreakció az emberi szívizommal

10 0