Evidence Based Case Report
EFEKTIVITAS KOMBINASI TACE DAN PEI DIBANDINGKAN TACE
Christy Efiyanti 1206234566
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Universitas Indonesia/ Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta 2014
BAB 1 PENDAHULUAN
Karsinoma hepatoselluler merupakan penyebab kematian akibat kanker tersering di dunia, jumlahnya diperkirakan akan semakin meningkat pada tahun-tahun mendatang. Data epidemiologi menunjukkan peningkatan insiden di Asia tenggara dan Afrika, serta lebih rendah namun juga meningkat angkanya di Amerika utara dan sebagian Eropa. Variasi ini terjadi karena etiologi karsinoma hepatoselluler yang bermacam-macam dengan berbagai faktor risiko, terutama infeksi virus hepatitis B dan hepatitis C, bertanggungjawab terhadap tingginya angka karsinoma hepatoselluler.1 Kanker hepatoselluler pada laki-laki dewasa merupakan kanker tersering kelima, merupakan penyebab kematian tersering kedua dari kematian akibat kanker di dunia. Pada wanita dewasa merupakan kanker tersering ketujuh dan penyebab kematian akibat kanker tersering keenam. Insidensi karsinoma hepatoselluler di Amerika mencapai 4,9 per 100.000 penduduk pertahun pada 2005.2 Sekitar tiga perempat kasus dunia terjadi di negaranegara Asia karena tingginya prevalensi infeksi hepatitis B virus (HBV) kronik. HCC merupakan ancaman besar di Asia.3 Karsinoma hepatoseluler merupakan salah satu jenis kanker tersering di dunia. Hanya sedikit pasien karsinoma hepatoseluler yang berhasil mendapatkan terapi kuratif, seperti operasi reseksi, transplantasi hati,4,5 atau terapi perkutan, karena mayoritas karsinoma hepatoseluler terdiagnosa pada stadium intermedia atau stadium lanjut.4,6 Reseksi merupakan pilihan pertama pada pasien dengan kondisi optimal sesuai klasifikasi Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC). Meskipun reseksi dapat dilakukan pada beberapa pasien dengan penyakit hati lanjut, namun angka kematian tinggi dan lebih baik bila dilakukan transplantasi hati atau ablasi.7 Karena ukuran tumor, faktor komorbid lain dan sirosis dekompensata lanjut sekitar 70-80% karsinoma hepatoselular tak dapat dioperasi pada saat terdiagnosis. Karsinoma hepatoselular merupakan kanker kemo-resisten dan radio-resisten, sehingga terapi sistemik dan radiasi bukan merupakan pilihan terapi. Pada sebagian besar pasien karsinoma hepatoselular, percutaneous ethanol injection (PEI) atau ablasi termal lain seperti radiofrequency thermal ablation, dan transarterial chemoembolization (TACE) merupakan pilihan terapi paliatif.5
1
Transcatheter arterial chemoembolization (TACE) telah digunakan secara luas pada terapi karsinoma hepatoselluler, begitu juga dengan percutaneous ethanol injection (PEI). Namun efektivitas PEI terbatas pada lesi kecil berdiameter kurang dari 3 cm. Kombinasi terapi intra arterial dengan injeksi ethanol pada karsinoma hepatoselluler yang besar pertama kali diperkenalkan oleh Tanaka et al. Namun penelitian-penelitian yang membuktikan efektivitas kombinasi TACE dengan PEI dibandingkan TACE sendiri masih menjadi kontroversi pada hepatosellular karsinoma yang besar.8 Evidence Based Case Report ini akan mengupas perbandingan antara terapi kombinasi TACE dan PEI dibandingkan dengan TACE saja pada karsinoma hepatoselluler yang tidak dapat dilakukan reseksi.
2
BAB 2 KASUS
2.1. Kasus Pasien laki-laki Tn. AP 3916460 usia 38 tahun dengan membawa rujukan dari RS Banyuwangi. Pasien diketahui menderita hepatitis B sejak 2011, sudah mendapatkan terapi sebivo selama 9 bulan, namun virus masih terdeteksi. Februari 2013 mulai terapi pegasys 1x 180 mcg/minggu selama 18 bulan, namun virus masih terdeteksi. Pasien merokok sejak 1998. Pada pemeriksaan fisik didapatkan hepar 1 jari bawah arkus kosta dan 2 jari bawah prosesus xiphoideus, limpa tak teraba. HBV DNA terakhir 2,36x105, HBeAg non reaktif. USG abdomen 21 Februari 2014 massa di lobus kiri hepar 8,7x5,8 cm. Pada pemeriksaan CT scan abdomen 3 fase didapatkan massa segmen 3,4 hepar ukuran 8,6x6,6x9 cm (lesi isohipodens menyangat heterogen pada fase arteri, berkurang penyangatan pada fase vena dan wash out pada fase delayed). Hemoglobin 12,1, hematokrit 28,4, leukosit 7210, trombosit 199000, SGOT 30, SGPT 21, protein total 8,4, albumin 3,88, globulin 4,52, Bilirubin total 0,39, bilirubin direk 0,19, bilirubin indirek 0,2, ureum 18, kreatinin 0,1, asam urat 5,6, AFP 523,7. Pada pasien diformulasikan masalah karsinoma hepatoselluler BCLC B, hepatitis B kronik. Direncanakan TACE, mendapat terapi tenofovir hingga saat ini. Pasien mempertanyakan akan berapa kali dilakukan tindakan TACE hingga tumor mengecil dan apakah ada modalitas terapi lain yang lebih efektif dibandingkan TACE untuk mengurangi ukuran tumor atau menghjilangkan tumor tersebut.
2.2. Pertanyaan Klinis Pada EBCR ini akan dikemukakan pertanyaan klinis mengenai modalitas terapi lain yang lebih efektif untuk tatalaksana pasien dengan masalah di atas. Kami gunakan formulasi “pada pasien dengan karsinoma hepatoselluler, bagaimana efektivitas terapi kombinasi TACE dan PEI dibandingkan TACE saja?”
3
BAB 2 METODE
2.1
Pencarian Bukti Ilmiah Dalam rangka menjawab pertanyaan pada bab 1, dilakukan pencarian jurnal
menggunakan basis data PubMed pada tanggal 29 April 2014 dengan menggunakan kata kunci “karsinoma hepatoselluler”, “kombinasi TACE dan PEI”, “TACE”. Dari pencarian tersebut didapatkan hasil seperti pada bagan di bawah.
Tabel 3.1. Strategi pencarian tanggal 29 April 2014 melalui PubMed Engine PubMed
Kata kunci Karsinoma hepatoselluler DAN Kombinasi TACE
Hasil 97
dan PEI DAN TACE
4
Gambar 1. Flowchart hasil pencarian Tanggal pencarian: 29 April 2014
Karsinoma hepatoselluler DAN Kombinasi TACE dan PEI DAN TACE
97 77 jurnal terbit lebih dari 5 tahun lalu 8 20
8
12 tidak tersedia naskah lengkap
1 artikel meta analisis menjawab pertanyaan klinis
2.2
Telaah Kritis (Critical Appraisal) Dalam melakukan telaah kritis untuk tiga artikel pertama, digunakan metode telaah untuk
jenis studi meta-analisis, yaitu PRISMA (Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses). PRISMA memperhatikan berbagai aspek yang harus terdapat di dalam sebuah studi telaah sistematis (systematic review) dan meta-analisis. Metode ini merupakan revisi terbaru dari telaah kritis QUORUM (Quality of reporting of meta-analyses) yang diperkenalkan oleh British Medical Journal (BMJ) pada tahun 2009.9 Beberapa poin pokok yang terdapat di dalam telaah PRISMA adalah: Judul, Abstrak, Metode, Hasil, Diskusi, dan Pendanaan. Telaah PRISMA ditampilkan dalam kertas kerja (worksheet) menggunakan sistem cek list (√) yang diberikan bila di dalam artikel meta analisis
5
tersebut terdapat poin yang diminta. Semakin lengkap daftar cek list, terutama pada kolom Metode dan Hasil, maka semakin baik meta-analisis tersebut. Tabel 3.2 Telaah PRISMA “TACE combined with PEI versus TACE alone in the treatment of HCC: a meta analysis” ditulis oleh Wang N, Guan Q, Wang K, Zhu B, Yuan W, Zhao P, Wang X, Zhao Y.10
Section/topic
# Checklist item
Reported on page #
TITLE Title
1
Identify the report as a systematic review, meta-analysis, or both.
1038
2
Provide a structured summary including, as applicable: background; objectives; data sources; study eligibility criteria, participants, and interventions; study appraisal and synthesis methods; results; limitations; conclusions and implications of key findings; systematic review registration number.
1038
Rationale
3
Descr ibe the rationale for the review in the context of what is already known.
1038
Objectives
4
Provide an explicit statement of questions being addressed with reference to participants, interventions, comparisons, outcomes, and study design (PICOS).
1039
Protocol and registration
5
Indicate if a review protocol exists, if and where it can be accessed (e.g., Web address), and, if available, provide registration information including registration number.
1039
Eligibility criteria
6
Specify study characteristics (e.g., PICOS, length of follow-up) and report characteristics (e.g., years considered, language, publication status) used as criteria for eligibility, giving rationale.
1039
Information sources
7
Describe all information sources (e.g., databases with dates of coverage, contact with study authors to identify additional studies) in the search and date last searched.
1039
Search
8
Present full electronic search strategy for at least one database, including any limits used, such that it could be repeated.
1039
Study selection
9
State the process for selecting studies (i.e., screening, eligibility, included in systematic review, and, if applicable, included in the meta-analysis).
1039
Data collection process
10
Describe method of data extraction from reports (e.g., piloted forms, independently, in duplicate) and any processes for obtaining and confirming data from investigators.
1039
ABSTRACT Structured summary
INTRODUCTION
METHODS
6
Data items
11
List and define all variables for which data were sought (e.g., PICOS, funding sources) and any assumptions and simplifications made.
1039
Risk of bias in individual studies
12
Describe methods used for assessing risk of bias of individual studies (including specification of whether this was done at the study or outcome level), and how this information is to be used in any data synthesis.
1040
Summary measures
13
State the principal summary measures (e.g., risk ratio, difference in means).
10401042
Synthesis of results
14
Describe the methods of handling data and combining results of studies, if done, including measures of consistency (e.g., I2) for each meta-analysis.
10391042
7
BAB 4 DISKUSI TACE telah menjadi salah satu terapi intervansi yang umum dilakukan. Namun karena perdarahan perifer masif karsinoma hepatoselluler, terapi TACE saja tidak akan mencapai nekrosis total tumor, rekurensi pasca TACE masih tinggi, angka tahan hidup juga belum memuaskan. Merupakan suatu tantangan untuk menunda progresifitas penyakit dan memperpanjang harapan hidup pada karsinoma hepatoselluler yang tak dapat dilakukan reseksi.10 Telah diketahui bahwa untuk meningkatkan efek terapi karsinoma hepatoselluler bergantung pada terapi kombinasi. PEI merupakan pilihan, banyak digunakan dan efektif, relatif murah, aman, mudah dilakukan dan memiliki sedikit efek samping. Efektifitas PEI terbatas pada lesi karsinoma hepatoselluler kecil, kurang dari 3 cm.8,10 Pada lesi yang lebih besar dari 3 cm, sulit melakukan penyuntikan ethanol ke seluruh tumor. Dibandingkan TACE, kombinasi antara TACE dan PEI dapat memberikan hasil nekrosis tumor lebih baik dan memperpanjang angka tahan hidup. Alasan tersebut menyebabkan kombinasi TACE dan PEI seharusnya menjadi pilihan untuk karsinoma hepatoselluler yang tak dapat dilakukan reseksi dibandingkan TACE saja. Menambahkan PEI setelah TACE diharapkan dapat memberikan kontrol adekuat terhadap tumor dan mengubah tekstur parenkim sehingga lebih banyak volume ethanol yang dapat dimasukkan untuk penetrasi ke seluruh lesi tumor menghasilkan nekrosis komplit.10 Meta analisis yang dilakukan Wang Na dkk mengikutsertakan tujuh randomized controlled trial (RCT) dengan jumlah pasien 623 orang. Studi ini menyimpulkan efektivitas antara TACE dan PEI dengan TACE saja, serta analisis angka tahan hidup. Angka tahan hidup 6 bulan diidentifikasi dari tiga penelitian dengan keluaran angka tahan hidup 6 bulan 165 pasien pada TACE dan PEI, 150 pasien pada TACE saja. Angka tahan hidup satu tahun menghasilkan 186 pasien TACE dan PEI, 118 pasien TACE. Angka tahan hidup dua tahun 113 pasien pada TACE dan PEI, 64 pasien pada TACE. Angka tahan hidup tiga tahun 35 pasien pada TACE dan PEI serta 15 pasien pada TACE saja.10 Studi Wang Na dkk menunjukkan penurunan kadar AFP diidentifikasi pada tiga penelitian (415 pasien) dengan ukuran keluaran adalah penurunan kadar AFP, 149 pasien pada TACE dan PEI serta 92 pasien TACE saja. Pengurangan ukuran tumor diidentifikasi pada empat penelitian, 153 pasien mengalami pengurangan ukuran tumor pada TACE dan PEI, 97 pasien 8
mengalami pengurangan ukuran tumor pada terapi TACE saja. Efek samping pada kedua perlakuan, menunjukkan umumnya pasien mengalami gejala ringan sindrom postembolisasi yaitu demam, mual ringan serta nyeri perut, namun keseluruhan gejala tersebut menghilang dengan sendirinya dalam waktu singkat.10
9
BAB 5 KESIMPULAN Kesimpulan dari EBCR ini merupakan data dan saran yang diberikan kepada pasien kita. Beberapa kesimpulan yang diperoleh dari EBCR ini adalah kombinasi TACE dan PEI dibandingkan dengan TACE saja meningkatkan angka tahan hidup 6 bulan, 1-, 2-, dan 3 tahun pasien dan memperlihatkan keluaran yang jelas lebih baik dilihat dari ukuran tumor, kadar alfa fetoprotein. Efek samping ringan dapat ditemui pada kelompok yang menjalani TACE dan PEI.
10
DAFTAR PUSTAKA 1.
Venook AP, Papandreou C, Furuse J, de Guevara LL. The incidence and epidemiology of hepatocellular carcinoma: a global and regional perspective. The oncologist. 2010. 4:513.
2.
Altekruse SF, McGlynn KA, Reichman ME. Hepatocellular carcinoma incidence, mortality, and survival trends in the United States from 1975 to 2005. J Clin Oncol. 2009. 27(9):1485.
3.
Omata M, Lesmana LA, Tateishi R, Chen P, Lin SM, Yoshida H, et al. Asian Pacific Association for the study of the liver consensus recommendations on hepatocellular carcinoma. Hepatol Int. 2010. 4:43-74.
4.
Wang P, Sheng L, Wang G, Wang H, Huang X, Yan X, et al. Association of transarterial chemoembolization with survival in patients with unresectable hepatocellular carcinoma. Molecular and clinical oncology. 2014. 2:203-206.
5.
Becker G, Soez T, Olschewski M, laubenberger J, Blum HE, Allgaie HP. Combined TACE and PEI for palliative treatment of unresectable hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol. 2005. 11(39):6104-09.
6.
Villanueva
A,
liovet
JM.
Targeted
therapy
for
hepatocellular
carcinoma.
Gastroenterology. 2011. 140(5):1410-26. 7.
Bruix J, Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma: An update, in AASLD Practice guidelines. Hepatology. 2011. 53(3):1020-35.
8.
Wang S, Zhuang L, Meng Z. Hepatocellular carcinoma more than 3 cm in diameter: A systematic review of transcatheter arterial chemoembolization plus percutaneous ethanol injection versus transcatheter arterial chemoembolization alone. ISRN Gastroenterology. 2013.
9.
Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. Preferred report ing items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. BMJ. 2009;339:332-6.
10.
Wang N, Guan Q, Wang K, Zhu B, Yuan W, Zhao P, et al. TACE combined with PEI versus TACE alone in the treatment of HCC: a meta analysis. Med Oncol. 2011. 28:1038–1043.
11
12
