Efekt šestitýdenního intervalového tréninku nádechových svalů u pacientů s arteriální plicní hypertenzí

MASARYKOVA UNIVERZITA Fakulta sportovních studií Katedra podpory zdraví

Efekt šestitýdenního intervalového tréninku nádechových svalů u pacientů s arteriální plicní hypertenzí Bakalářská práce

Vedoucí bakalářské práce:

Vypracovala:

Mgr. Robert Vysoký

Zuzana Paříková Obor Fyzioterapie Brno, 2015

Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci „Efekt šestitýdenního intervalového tréninku nádechových svalů u pacientů s arteriální plicní hypertenzí“ vypracovala samostatně, s využitím literatury a jiných odborných pramenů, jež jsou uvedeny v referenčním seznamu.

V Brně dne

Podpis

Poděkování Ráda bych touto cestou poděkovala Mgr. Robertu Vysokému za trpělivost, ochotu a notnou pomoc při vedení mé bakalářské práce. Dále Mgr. Petře Žurkové za vstřícnost, cenné připomínky a rady v odborných konzultacích. A především mé poděkování patří Ing. Lence Paříkové a celé rodině za podporu po celou dobu studia.

Obsah 1

Úvod............................................................................................................ - 7 -

2

Teoretická část ........................................................................................... - 9 2.1

Kineziologie dýchání ............................................................................ - 9 -

2.2

Anatomie hrudníku ............................................................................. - 10 -

2.3

Dýchací svaly ..................................................................................... - 11 -

2.3.1

Hlavní inspirační svaly................................................................ - 11 -

2.3.2

Hlavní exspirační svaly ............................................................... - 12 -

2.3.3

Pomocné svaly inspirační............................................................ - 13 -

2.3.4

Pomocné svaly exspirační ........................................................... - 13 -

2.4

Slabost a únava dýchacích svalů ........................................................ - 14 -

2.5

Plicní hypertenze ................................................................................ - 15 -

2.5.1

Definice ....................................................................................... - 15 -

2.5.2

Patofyziologie a epidemiologie ................................................... - 15 -

2.5.3

Rozdělení PH .............................................................................. - 16 -

2.5.4

Plicní hypertenze a pravé srdce ................................................... - 18 -

2.5.5

Plicní hypertenze a levé srdce ..................................................... - 19 -

2.5.6

Klinický obraz ............................................................................. - 19 -

2.5.7

Diagnostika ................................................................................. - 19 -

2.5.8

Léčba ........................................................................................... - 20 -

2.5.9

Prognóza...................................................................................... - 20 -

2.6

Plicní rehabilitace ............................................................................... - 20 -

2.6.1

Vyšetření ..................................................................................... - 21 -

2.6.2

Využití plicní rehabilitace u chronické plicní hypertenze........... - 22 -

2.6.3

Trénink inspiračních svalů .......................................................... - 25 -

2.6.4 3

Kazuistika ................................................................................................ - 28 3.1

Metodika vyšetření ............................................................................. - 28 -

3.1.1

Kineziologický rozbor ................................................................. - 28 -

3.1.2

Dušnost........................................................................................ - 28 -

3.1.3

Rozvíjení hrudníku ...................................................................... - 29 -

3.1.4

Vyšetření plicních funkcí ............................................................ - 30 -

3.1.5

Maximální ústní tlaky ................................................................. - 31 -

3.1.6

Šestiminutový test chůze ............................................................. - 32 -

3.2

Kineziologický rozbor ........................................................................ - 34 -

3.3

Měření ................................................................................................ - 36 -

3.3.1

Hodnocení dušnosti ..................................................................... - 36 -

3.3.2

Měření rozvíjení hrudníku........................................................... - 37 -

3.3.3

Spirometrie, celotělová pletysmografie a difuze ......................... - 37 -

3.3.4

Maximální ústní tlaky ................................................................. - 40 -

3.3.5

Šestiminutový test chůze ............................................................. - 40 -

3.4 4

Dušnost........................................................................................ - 27 -

Tréninkový plán ................................................................................. - 41 -

Výsledky ................................................................................................... - 42 4.1

Výsledky hodnocení dušnosti ............................................................. - 42 -

4.2

Výsledky měření rozvíjení hrudníku .................................................. - 42 -

4.3

Výsledky spirometrie, pletyzmografie a difuze ................................. - 42 -

4.4

Výsledky měření maximálních ústních tlaků ..................................... - 43 -

4.5

Výsledky šestiminutového testu chůze............................................... - 44 -

4.6

Výsledky tréninku .............................................................................. - 45 -

5

Diskuze ..................................................................................................... - 47 -

6

Závěr......................................................................................................... - 49 -

7

Seznam použitých zdrojů ....................................................................... - 50 -

8

Seznam zkratek ....................................................................................... - 54 -

9

Seznam obrázků ...................................................................................... - 56 -

10

Seznam tabulek ....................................................................................... - 57 -

11

Seznam příloh .......................................................................................... - 58 -

Resumé ............................................................................................................. - 66 -

1

Úvod Dnešní moderní doba udržuje většinu lidí ve spěchu a napětí, ze všech

stran a neustále se nám nabízí nepřeberné množství vztahů, zážitků či příležitostí. Jsou to výdobytky techniky, komunikací, kultury, vědy, lékařství, sportu i mnohé další. Je však možné pojmout tolik informací a vjemů, které nás obklopují? Mnoho lidí si myslí, že tomu tak je. Že dnešní doba je pro člověka ta nejlepší a nejjednodušší etapa v dějinách lidstva a může gradovat do nekonečna. Můj pohled je však do jisté míry odlišný. Ano, lidé netrpí nouzí a při minimální snaze mohou dosáhnout pozoruhodných výsledků, avšak ne zadarmo. Při honbě za lepšími zítřky mnozí zapomínají na všední prožitky, opomíjejí své okolí, podceňují rizika a co hůř, nevnímají ani vlastní tělo. Uspěchaný životní styl, neustálý podvědomý stres, neoptimální stravovací návyky, narůstající imobilita populace a mnoho dalšího přispívají ke vzniku tzv. civilizačních chorob. Těmito chorobami se zabývají nejen vědci a výzkumníci, značný prostor jim věnují média a tím se eskaluje i zájem veřejnosti. Obvykle je věnována velká pozornost problematice obezity, srdečního selhání a poruchám pohybového systému, tím má jejich léčba i prevence relativně dobrou šanci na úspěšné řešení. Zato respirační funkce a onemocnění respiračního systému na žebříčku „popularity“ stojí na mnohem nižších příčkách. Přitom dýchání je jednou ze základních životních potřeb a je to nejčastější pohyb vůbec. Kupříkladu za minutu u dospělého člověka v klidu proběhne 14 – 18 dechových cyklů, což je 20 160 – 25 920 cyklů za den. Pokud je tato schopnost omezena, projeví se to negativně na všedním životě každého z nás. Jedním z nejdiskutovanějších respiračních onemocnění je dnes chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN). Avšak v zástinu této nemoci je neméně závažné onemocnění a to plicní arteriální hypertenze (PAH). PAH je svou obtížnou diagnostikou a mnohačetnými příčinami vzniku stále velmi málo probádanou problematikou, zejména v našich zeměpisných šířkách. Totéž bychom poté mohli říci o komplexní fyzioterapii a tréninku u pacientů s PAH. Tato bakalářská práce je vedena jako pilotní studie efektu tréninku inspiračních svalů pacienta s plicní arteriální hypertenzí. Jejím cílem je shrnout teoretické poznatky o plicní hypertenzi a tréninku inspiračních svalů. V praktické

-7-

části budou tyto poznatky aplikovány. Ze získaných výsledků bude posuzován vliv tréninku na svalovou sílu, pocity dušnosti a únavy a na ventilační parametry pacienta. V první, teoretické, části bakalářské práce si přiblížíme anatomické struktury a jejich kineziologii topograficky se vztahující k dýchání. Následující kapitola pojednává o obecné problematice plicní hypertenze. Závěrečná kapitola bude věnována respirační fyzioterapii, vyšetřením respiračních a plicních funkcí a tréninku určenému přímo pacientům s PAH. Praktická část je vedena formou kazuistiky pacienta. Zahrnuje vyšetření specifická pro odporový trénink inspiračních svalů, komplexní kineziologický rozbor pacienta a tréninkový plán. Výsledky všech měření jsou uvedeny v závěrečné kapitole.

-8-

2

Teoretická část

2.1

Kineziologie dýchání Práce s dýcháním vychází z poznatku, že mezi dechovou a posturální

muskulaturou jsou těsné oboustranné vztahy. Platí to jak pro bránici, tak i pro svalstvo hrudní a břišní. Chceme – li upravit dechovou mechaniku a zlepšit ventilační parametry, je nutné upravit i držení těla a naopak dechovou mechanikou upravíme i držení těla. Pohybovou osu dýchání tvoří pánev-páteřhlava. (Véle, 2006; Kolář, 2009) V souvislosti s kardiorespiračním onemocněním se kineziologie dýchání zabývá hodnocením dýchacích pohybů ve vztahu k funkčním hodnotám plic. Z toho vyplývá, že se v patologických situacích mění mechanická účinnost dýchání. V důsledku nedostatečné ventilace se při zvýšené námaze nedostává dostatečné množství kyslíku pracujícím svalům a jeho množství dokonce klesá. (Kolář, 2009) Dechová vlna je označení pro aktivaci tří hrudních sektorů při klidném dýchání. Optimálně by měla začínat v dolním hrudním sektoru, kam anatomicky spadají břišní svaly mezi bránicí a pánevním dnem, pak pokračuje do středního sektoru, který je vymezen 5. a 12. žebrem a končí v horním sektoru, tj. oblast mezi 5. žebrem a horním hrudním otvorem. Vzhledem k různému průběhu osy rotace horních a dolních žeber je pohyb hrudníku komplikovaný a značně variabilní. Nejdůležitějším pohybem žeber při dýchání je rotace kolem osy kostovertebrálních kloubů. Osa žeber dolního sektoru se sklání k sagitální rovině, což při vdechu vede k laterálnímu rozvoji v této oblasti. Ve středním sektoru osa žeber

směřuje

spíše

frontálně,

proto

se

hrudník

rozšiřuje

především

v předozadním směru. Horní sektor se v optimálním případě při klidném dýchání neangažuje. (Dylevský, 2009) Intenzita a frekvence dýchacích pohybů stoupá přímo úměrně potřebám krevního zásobení. To může být ovlivněno nejen zvýšením nároků na kyslík pohybovým aparátem, ale svou roli zde má i psychika, humorální reakce při infekcích nebo zánětech a cirkulační insuficience. Klidová frekvence kolísá průměrně kolem 14 dechů/min. (Véle, 2006)

-9-

Nádech (inspirium) má excitační vliv na svalovou aktivitu posturálně – lokomočního systému, tohoto účinku lze využít pro usnadnění aktivity, facilitaci šlacho – okosticových reflexů nebo při intenzivním soustředění na určitý úkon. Pohledem se hodnotí vertikální i horizontální pohyb hrudníku, pohyb sterna i žeber, pohyby ramen a vyplňování supraklavikulárního prostoru při nádechu, což upozorní na zvýšené používání pomocných svalů. (Véle, 2006) Zpevňující vazy kloubních pouzder, kloubní pouzdra, meziobratlové destičky a další vazivové struktury tvoří tzv. axiální funkční elastický komplex, který akumuluje energii nahromaděnou ve fázi inspiria a tato energie je využita při exspiraci. Klidovou exspiraci za těchto předpokladů lze označit jako pasivní proces zcela závislý na pružnosti hrudní stěny, plic a mediastina. Výdech podobně jako nádech začíná v dolním hrudním sektoru, aktivitou bránice a pokračuje přes střední do horního hrudního sektoru. Svalové napětí postupně klesá, prostor hrudníku se zmenšuje, bránice se vyklenuje a vzduch proudí z plic ven. Výdech má skoro ve všech případech inhibiční vliv na svalovou aktivitu posturálně – lokomočního systému, čehož se využívá k podpoření relaxace. K vyšetření plynulosti výdechu a aktivitu jednotlivých sektorů můžeme využít vyluzování tónů. Využívá se samohlásek „a“ a „o“ nebo „i“ a souhlásky „m“. Kolísání tónu ukazuje na sníženou schopnost udržet rovnoměrný výdech a zhoršenou schopnost jeho modulace. (Dylevský, 2009; Véle, 2006)

2.2

Anatomie hrudníku Hrudník (thorax) je nejdelším úsekem axiálního systému těla. Je

anatomicky tvořen kostrou, spoji na hrudníku a hrudními svaly. Hrudní páteř a hrudník jako celek plní dvě základní funkce. Jako první vytváří pevnou, elastickou a prostornou schránku pro srdce, plíce, velké cévy, jícen a další hrudní orgány. Druhou funkcí hrudníku je rigidní opora pro svaly podílející se na dýchacích pohybech. (Dylevský, 2009) V průběhu vývoje dochází ke změnám tvaru hrudníku. Novorozenci mají kuželovitý tvar hrudníku s téměř kruhovým průřezem, zatímco u dospělých jsou běžné dlouhé (astenické) tvary hrudníku s výrazným předozadním oploštěním, svěšenými žebry a úzkými mezižeberními prostorami. Pro astenický hrudník je charakteristický velký obvodový rozdíl mezi nádechem a výdechem. Zajišťuje - 10 -

poměrně dobrou ventilaci. Opakem je soudkovitý hrudník, který svým horizontálním průběhem žeber, velkými mezižeberními prostory a trvalým inspiračním postavením dostatečnou ventilaci nezabezpečuje. (Dylevský, 2009)

2.3 Dýchací svaly Tvar, stavba a spojení jednotlivých kostí kostry hrudníku vytváří konstrukční předpoklady pro realizaci dýchacích pohybů. Z celé skupiny hrudních svalů jsou pro mou práci nejdůležitější právě dýchací svaly. Ty lze rozdělit na svaly inspirační a exspirační, primární a pomocné. (Dylevský, 2009) Dýchací svaly jsou příčně pruhované kosterní svaly. V literatuře neexistuje jednotnost ve funkčním rozdělení dýchacích svalů. Na čem se všichni autoři shodují, je funkce bránice jako hlavního inspiračního svalu. Další shodu nalezli v zařazení m. rectus abdominis, m. obliquus externus et internus abdominis, m. transversus abdominis, m. transversus thoracis, mm. intercostales interni et intimi, mm. subcostales, m. illiocostalis lumborum, m. quadratus lumborum, m. serratus posterior inferior a m. latissimus dorsi do exspiračních svalů. (Neumannová, Kolek, & kol., Asthma bronchiale a chronická obstrukční plicní nemoc, 2012) 2.3.1 Hlavní inspirační svaly Inspirium je děj aktivní. Při oslabení inspiračních svalů může dojít k hypoventilaci a ke všem klinickým důsledkům s ní spojených. (Neumannová, Kolek, & kol., Asthma bronchiale a chronická obstrukční plicní nemoc, 2012) Bránice (diaphragma) Je kruhový plochý sval odstupující od bederní páteře, vnitřní plochy žeber a od mečovitého výběžku hrudní kosti. Podle začátku členíme bránici na tři svalové části, které se upínají do centrálně uložené vazivové části bránice tvaru trojlístku. (Dylevský, 2009) V bránici je různé zastoupení svalových vláken. Nejvíce (přibližně 55%) tvoří vlákna s vysokou úrovní oxidačního i glykolytického metabolismu (slow – twitch oxidative fibres, typ I, pomalá vlákna, málo unavitelná), tato vlákna jsou za normálních okolností schopna zabezpečit klidové dýchání. Rychle unavitelná vlákna s glykolytickým metabolismem tvoří 24% (fast – twitch glycolytic fibres, rychle unavitelná, typ IIb) a zbylých 21% zastupují vlákna rychlá s oxidačním i

- 11 -

glykolytickým metabolismem (fast – twitch oxidative, glycolytic fibres, typ IIa, málo unavitelná). (Neumannová, Kolek, & kol., Asthma bronchiale a chronická obstrukční plicní nemoc, 2012) Inervována je z n. phrenicus (C4). Při kontrakci se bránice posouvá kaudálně, zvětšuje se rozměr hrudní dutiny, prohlubuje se podtlak v pohrudniční dutině a vzduch je nasáván do plic. Naopak v břišní dutině se přenáší tlak působící na orgány na břišní stěnu a svaly pánevního dna. Pro optimální funkci bránice jako primárního inspiračního svalu je podmínkou dynamická rovnováha břišních a svalů pánevního dna. Komplex bránice, břišního svalstva a svalů pánevního dna je aktivní v určitých fázích nádechu i výdechu, tím jsou přímými činiteli v posturální funkci. (Dylevský, 2009; Véle, 2006)

Mm. intercostales externi Provádějí elevaci žeber a patří mezi primární inspirační svaly. Začínají vždy od dolního okraje žebra těsně u páteře k začátku chrupavčité části žebra. Upínají se k hornímu okraji následujícího žebra. Průběh vláken je šikmo dolů a vpřed. Inervovány jsou nn. intercostales I – IX (Dylevský, 2009) 2.3.2

Hlavní exspirační svaly Exspirium je v klidu děj pasivní, podpořený pružností plic, pružností

hrudní stěny a alveolárním tlakem. (Neumannová, Kolek, & kol., Asthma bronchiale a chronická obstrukční plicní nemoc, 2012) Mm. intercostales interni Mají opačný průběh vláken než mm. intercostales externi, tj. šikmo nahoru a vpřed. Začínají na horním okraji žebra od angulus costae až ke sternu. Upínají se na dolní okraj předcházejícího žebra. Aktivita při klidovém dýchání není příliš výrazná, ale řadíme je k primárním exspiračním svalům. Při výdechu nosem, který klade vzduchu odpor, se výdechové svaly uplatňují více. Jejich důležitou funkcí je fixace a zpevnění hrudní stěny při inspiračním poklesu bránice. Stejný průběh vláken i funkci mají i mm. intercostales intimi, ležící nejhlouběji z mezižeberních svalů. (Dylevský, 2009; Véle 2006)

- 12 -

M. transversus thoracis Je plochý vějířovitý sval uložený na vnitřní straně hrudníku. Snopce se rozbíhají od hrudní kosti na úrovni chrupavek 4.-7. žebra ke koncům chrupavek 2.-6. žebra. Funkce svalu spočívá v depresi žeber, která z něj dělá primární exspirační sval. Inervován je z nn. intercostales III – VI. (Dylevský, 2009) 2.3.3

Pomocné svaly inspirační K nim patří svaly šíjové (mm. scaleni, mm. suprahyoidei, mm.

infrahyoidei, m. sternocleidomastoideus) a svaly hrudníku (mm. pectorales, m. serratus anterior, m. serratus posterior superior, m. latissimus dorsi), obě skupiny mají největší efekt při abdukci paže. I svaly zádové (m. iliocostalis, m. erector spinae a krátké hluboké svaly zádové) se řadí k pomocným inspiračním svalům. (Véle, 2006) 2.3.4

Pomocné svaly exspirační Mezi které řadíme břišní svaly (m. transversus abdominis, mm. obliqui

abdominis externi, mm. obliqui abdominis interni, mm. recti abdominis, m. quadratus lumborum), zádové svaly (m. iliocostalis pars inferior, m. erector spinae, m. serratus posterior inferior) a svaly pánevního dna (m. levator ani, m. coccygeus). (Véle, 2006) Pomocné dýchací svaly se uplatňují při forsírovaném dýchání, ale zčásti i při dýchání nosem. Dýchání s otevřenými ústy není za normálních podmínek fyziologické a objevuje se teprve při zvýšených metabolických požadavcích organismu. V plicní rehabilitaci se uplatňuje prodloužený regulovaný výdech nebo i nádech proti odporu (např. proti odporu zevního prostředí při zpěvu nebo jiných úkonech). Jedná se o vůlí řízené dýchání, které je řízeno i mimovolně autonomním systémem podle stavu vnitřního prostředí a saturací krve kyslíkem. Specifickým cvičením dechu lze zasáhnout i do autonomního řízení. Příkladem takového cvičení je jóga nebo autogenní trénink. (Véle, 2006) Nedílnou součástí hrudníku ve vztahu k dýchání jsou fascie. Rozlišujeme povrchovou fascii pectoralis superficialis kryjící m. pectoralis major, přední a boční hrudní stěnu a m. deltoideus. Přechází do břišní fascie, v podpažní jamce

- 13 -

vstupuje do axilární a dorzálně mizí ve fascii zádovou. Pak fascii clavipectoralis která překlenuje prostor mezi m. pectoralis minor a klíční kostí. Přechází do fascie mezižeberních svalů, axilární fascie a do fascie paže. Fascia endothoracica je vrstvička řídkého vaziva hluboké hrudní fascie pokrývající vnitřní stěnu hrudní dutiny. (Dylevský, 2009)

2.4 Slabost a únava dýchacích svalů Dýchací svaly při své činnost vykonávají práci jako každé jiné svalové skupiny. Velikost práce se odvíjí od energetické rovnováhy dýchacích svalů. Což znamená, že při zvětšené práci a snížené dodávce energie ke svalu se dostaví únava, která je důležitým příznakem a může se podílet na vzniku globální respirační insuficience. (Paleček & spol., 1987) Aktivita nádechových svalů je nezbytná pro překonání vnitřních elastických retrakčních sil plic a hrudní stěny. Při oslabení nádechových svalů se může u nemocných vyskytnout dušnost, únava, snížení celkové kondice. Při oslabení výdechových svalů se mohou vyskytnout problémy s expektorací, které jsou často spojené s retencí bronchiálního sekretu. (Neumannová, Kolek, & kol., Asthma bronchiale a chronická obstrukční plicní nemoc, 2012) Slabost dýchacích svalů je spojena se sníženou schopností odpočinutého svalu vytvářet sílu. Optimální výchozí délka svalu je taková, při které sval vyvine maximální sílu při izometrické kontrakci. Udává se, že nejvýhodnější délkou svalu pro izometrickou kontrakci je klidová délka svalu v těle. Slabost pak může vzniknout na podkladě příliš malé klidové délky (např. asthma bronchiale, CHOPN) nebo velké klidové délky (např. jedinec s centrálním typem obezity). (Neumannová, Kolek, & kol., Asthma bronchiale a chronická obstrukční plicní nemoc, 2012; Paleček & spol., 1987) Podobně jako u ostatních kosterních svalů se i u dýchacích svalů může vyskytnout únava. Ta je dána neschopností udržovat požadovanou sílu kontrakce svalu. Je nejčastěji spojena s onemocněním dýchacího systému. Zvýšené únavě dýchacích svalů brání velká funkční rezerva, která je zajištěna jednak zapojováním různých svalových vláken a jednak střídáním celých funkčních skupin dýchacích svalů (Neumannová, Kolek, & kol., Asthma bronchiale a chronická obstrukční plicní nemoc, 2012; Paleček & spol., 1987) - 14 -

2.5 Plicní hypertenze Plicní hypertenze je syndrom hemodynamicky charakterizovaný zvýšením středního tlaku v plicnici nad 25mmHg (3,3 kPa). Vzniká jako důsledek mnoha onemocnění plic, srdce nebo v souvislosti s poruchami regulace dýchání. (Kolek, Kašák, Vašáková, & kol, 2011) Znalost anatomie malého plicního oběhu přivádějícího smíšenou žilní krev do plic patří k základním znalostem, ale už méně si uvědomujeme existenci bronchiálního oběhu, který je součástí velkého tělního oběhu. Jeho funkcí je zajištění výživy bronchů a plicního parenchymu tepennou krví. Ještě méně známé jsou pak bronchopulmonální anastomózy mezi plicním a bronchiálním řečištěm v prekapilární i postkapilární oblasti. Tyto zdánlivě nepodstatné detaily se také podílí na tlaku, který měříme a následně diagnostikujeme PH. (Susa & Jansa, 2002) 2.5.1

Definice Plicní hypertenze je definována jako zvýšení systolického tlaku v arteria

pulmonalis (Pap) nad 30 mmHg nebo zvýšení středního tlaku v a. pulmonalis nad 20 mmHg vleže v klidu. (Zatloukal, Bezdíček, Fiala, & Votruba, 2001) Někteří autoři dnes považují za hypertenzi Pap > 25 mmHg v klidu nebo Pap > 30 mmHg při zátěži. Lehká hypertenze v plicnici je do 35 mmHg, středně těžká do 45 mmHg a těžká nad 45 mmHg. Už středně těžká hypertenze zhoršuje vitální prognózu, hypertenze nad 50 mmHg má prognózu jako maligní onemocnění. (Susa & Jansa, 2002) 2.5.2

Patofyziologie a epidemiologie PH může vzniknout jako důsledek přímého ovlivnění plicního řečiště nebo

ve spojení s některým onemocněním respiračního systému. Primární hypertenze je onemocnění způsobené změnou ve struktuře plicního řečiště bez přítomnosti rizikových faktorů jiného onemocnění. Běžnou příčinou sekundární PH je parenchymatické onemocnění plic CHOPN, intersticiální plicní nemoc, chronická trombembolická nemoc, levostranné srdeční selhání, infekce HIV, jaterní cirhóza s portální hypertenzí a další. (Connors, Hilling, & kol, 2011)

- 15 -

Vznik PH může být důsledkem mnoha faktorů, z nichž nejdůležitějšími jsou: snížení průsvitu plicního řečiště (část řečiště chybí, je uzavřena, řečiště je zúženo nebo je komprimováno zvnějšku), vyšší množství protékající krve a zvýšený tlak v plicních žilách (při zvýšeném tlaku v levé síni nebo komoře, obstrukci plicních žil a kromě toho i zvýšenou tělesnou námahou a zvýšenou viskozitou krve). U řady nemocí je PH důsledkem několika faktorů, ale ať už PH vznikla jakýmkoli způsobem, udržuje se začarovaným kruhem. Při zátěži hypertenzí se plicní cévy mění – remodelují – a tím se PH sále zhoršuje. (Susa & Jansa, 2002) Remodelace plicních cév je jev, který připomíná sklerotické změny v tepnách velkého oběhu. Vlivem PH se plicní cévy muskularizují až do periferie a díky tomu jsou tuhé, málo elastické, se ztluštělou stěnou a zúženým lumen. Prvotní podněty můžou být mechanické (stres cévní stěny), chemické (hypoxie) nebo humorální (mediátory zánětu). Na tyto podněty reaguje endotel plicních cév uvolněním působků, které pravděpodobně stimulují remodelaci cév. Při těžkých PH vede remodelace k vytváření nových cévních útvarů, tzv. „plexiformních lézí“. (Susa & Jansa, 2002) V plicních tepnách dochází k tvorbě nástěnných trombóz, které se organizují a zužují jejich lumen. Poruchy endotelu spojené s remodelací zvyšují adhezivitu trombocytů a prokoagulační aktivitu. (Susa & Jansa, 2002) 2.5.3

Rozdělení PH Následující rozdělení vychází z patofyziologie PH a je dobře srozumitelné.

1) Prekapilární plicní hypertenze je důsledkem nemocí plic nebo plicních cév. Tradiční pojem „cor pulmonale“ označuje právě tuto plicní hypertenzi a její důsledek – hypertrofii pravé komory srdeční při plicních onemocněních. 2) Hyperkinetická plicní hypertenze je vyvolána přeplněním plicního řečiště přítokem krve z levo – pravých zkratů. 3) Postkapilární plicní hypertenze je „přenesená“ z levé síně např. při mitrální stenóze nebo dysfunkci levé komory srdeční.

- 16 -

Abychom zjistili, o kterou PH se jedná, je zapotřebí změřit tlak v zaklínění (PAWP nebo Pw). Soudí se, že je to tlak v plicních kapilárách, který je obrazem tlaku v plicních žilách a tím tlaku v levé síni. Tam, kde je vysoký tlak v plicnici (Pap) a normální Pw, jde o hypertenzi prekapilární, tj. vznikající v plicích. (Susa & Jansa, 2002) Kde je vysoký Pap a současně vysoký Pw, jde o plicní hypertenzi postkapilární, nejčastěji pramenící z levostranných srdečních selhání. (Galié, a další, 2009) Určité problémy nastávají, když se snažíme uspořádat rozsáhlou skupinu prekapilárních PH. Podle staršího rozdělení je pak takové: a) Restriktivní forma PH vyvolaná úbytkem plicního řečiště (rozsáhlé resekce, plicní fibrózy); b) Vaskulární formy PH, které se dále dělí na: -

Obstruktivní formu PH vyvolanou trombembolickou nemocí

-

Primární plicní hypertenzi

c) Hypoxická forma PH při chronických plicních onemocnění (nejčastěji při CHOPN) (Susa & Jansa, 2002) V roce 2008 bylo na 4. Světovém symposiu o primární plicní hypertenzi v Dana Point v Kalifornii navrženo nové rozdělení PH. Tato klinická klasifikace rozeznává šest kategorií PH. (Actelion Pharmaceuticals, 2013) 1) Plicní arteriální hypertenze (PAH) 

Pro tuto skupinu je typickým znakem remodelace plicního řečiště



Idiopatická



Hereditární



Vyvolaná léky a toxiny



Ve spojení s - Onemocněním pojivové tkáně - Přítomností viru lidské imunodeficience (HIV) - Portální hypertenzí - Vrozenou srdeční vadou - Chronickou hemolytickou anémií



Přetrvávající novorozenecká plicní hypertenze - 17 -

2) Plicní venookluzivní onemocnění a/nebo plicní kapilární hemangiomatóza 3) Plicní hypertenze způsobená levostrannými srdečními dysfunkcemi 

Systolická dysfunkce



Diastolická dysfunkce



Mitrální vady

4) Plicní hypertenze způsobená plicním onemocněním a/nebo hypoxií 

Chronická obstrukční plicní nemoc



Intersticiální plicní fibróza



Jiné plicní choroby se smíšeným restriktivním a obstrukčním vzorem



Poruchy dýchání ve spánku



Alveolární hypoventilační poruchy při dlouhodobých pobytech ve velkých nadmořských výškách



Vývojové abnormality

5) Chronická trombembolická plicní hypertenze 

Obstrukce proximálních nebo distálních plicních tepen

6) Plicní hypertenze s nejasnou multifaktoriální etiologií 

Hematologické

poruchy

(splenektomie,

myeloproliferativní

onemocnění) 

Systémové poruchy (sarkoidóza, neurofibromatóza, vaskulitida)



Metabolické poruchy (poruchy štítné žlázy, onemocnění spojené s poruchou hospodaření s glykogenem, Gaucherova choroba)



Ostatní (nádorové obstrukce, fibrózní změny mediastina, chronické selhávání ledvin)

2.5.4

Plicní hypertenze a pravé srdce Tradičním názvem „cor pulmonale“ se označuje dysfunkce pravého srdce,

ve smyslu hypertrofie a později dilatace pravé komory srdeční (PK), zapříčiněná všemi typy prekapilární PH. Před rozvojem echokardiografie se hypertrofie PK nedala in vivo prokázat, ale využívalo se přítomnosti hypertenze v plicnici, která se katetrizací prokázat dala. Z tohoto předpokladu vyplývá, že kde je hypertenze, tam je nebo brzy bude hypertrofie PK. (Susa & Jansa, 2002)

- 18 -

2.5.5

Plicní hypertenze a levé srdce Výskyt PH u pacientů s onemocněním myokardu nebo chlopní levého

srdce stále přibývá. PH je přítomna až u 70% pacientů se systolickou a diastolickou dysfunkcí levé komory srdeční. V počátečních stádiích PH se srdečním onemocněním tlak v zaklínění a tlak v plicnici stoupá lineárně. U některých nemocných později dochází k nelineárnímu nárůstu tlaku a to vlivem remodelace a vazokonstrikce plicních cév. Tento stav se označuje jako smíšená plicní hypertenze. (Kolek, Kašák, Vašáková, & kol, 2011) 2.5.6

Klinický obraz Většina příznaků u nemocných s PH souvisí se zvýšením tlaku v plicnici.

U pacientů můžeme pozorovat hlavně námahovou dušnost, anginózní bolesti na hrudi, únavu, nevolnosti a vzácně i hemoptýzu. V těžkých případech PH může při námaze dojít k synkopám a dokonce i ke smrti. Všechny tyto příznaky jsou součástí jiných onemocnění a bez dalších vyšetření nelze PH diagnostikovat jen na jejich základě. Snížená pohybová kapacita, rychle nastupující laktátová acidóza a zvýšená potřeba kyslíku je výsledkem kombinace oběhového zhoršení a zhoršení výměny plynů. Pacienti s PH často mívají sníženou schopnost ventilace (vlivem nízké dechové rezervy), která dostatečně nezabezpečuje alveolární ventilaci a výměnu plynů při zvyšujících se nárocích na organismus. Fyzická dekondice zapříčiněná inaktivitou tyto problémy znásobuje. Nízká aerobní zdatnost snižuje šance na přežití u nemocných s PH. (Connors, Hilling, & kol, 2011) 2.5.7

Diagnostika Pro zjištění hypertenze ve velkém krevním oběhu nám stačí zjistit hodnoty

systolického a diastolického tlaku jednoduchým neinvazivním měřením. Avšak abychom mohli potvrdit přítomnost PH, musíme změřit střední tlak v plicnici, což se neobejde bez invazivního zákroku – katetrizace. (Susa & Jansa, 2002). Klíčovým vyšetřením pro detekci PH je echokardiografie (ECHO). Přítomnost PH je pravděpodobná pokud je odhadovaný systolický tlak v plicnici vyšší než 36 mmHg a současně vyšetření prokáže známky PH, jako jsou dilatace pravostranných srdečních oddílů, zkrácení akceleračního času na plicnici, D tvar

- 19 -

levé komory nebo hypertrofie volné stěny pravé komory. Echokardiografie má nezastupitelné místo v diferenciální diagnostice PH. Další vyšetření se uplatňují při určování konkrétních typů PH. (Kolek, Kašák, Vašáková, & kol, 2011) 2.5.8

Léčba Pro správnou indikaci léčebného postupu je nezbytné pečlivé vyšetření

nemocného ve specializovaném centru pro plicní hypertenzi. Kromě režimových opatření lze terapeutické možnosti PH rozdělit na: -

Podpůrnou léčbu, kam spadá antikoagulační léčba, léčba srdečního selhání a oxygenoterapie.

-

Specifickou léčbu, ke které řadíme vazodilatační léčbu blokátory

kalciových

kanálů,

prostanoidy,

antagonisty

endotelinových receptorů a inhibitory fosfodiesterázy 5. -

Nefarmakologickou léčbu, kam

patří

balonková atriální

septostomie a transplantace plic. 2.5.9

Prognóza Medián přežití se liší s každým typem PH. Nejméně příznivou prognózu

má PH spojená se systémovými nemocemi pojiva a PH asociovaná s HIV infekcí. U takto nemocných při neléčené PH se délka přežití pohybuje kolem 12 měsíců. Nejlepší prognózu mají nemocní s PH spojenou s vrozenou srdeční vadou, u nich se délka přežití odhaduje na více než 2,8 roku. (Kolek, Kašák, Vašáková, & kol, 2011)

2.6

Plicní rehabilitace Plicní rehabilitace (PR) je léčebný multidisciplinární a odborný postup

založený na důkazech, který se uplatňuje u nemocných s chronickým plicním onemocněním. Má kladný vliv na zdravotní stav, potlačuje příznaky nemoci, zvyšuje funkční schopnosti a snižuje náklady na léčení. Jejím cílem je odstranění nebo zpomalení progrese patologického procesu, vzniklého onemocněním, úrazem nebo daným vrozenou vadou. (Ošťádal, Burianová, & Zdařilová, 2008; Smolíková & Máček, 2013)

- 20 -

Zahrnuje pohybovou léčbu a respirační fyzioterapii. Zatímco pohybová léčba má obecný a více nespecifický účinek na organismus, respirační fyzioterapie představuje souhrn metod a technik aktivně modifikovaného dýchání, který lze pacientovi „ušít na míru“. Spojením těchto dvou složek plicní rehabilitace lze dosáhnout nejlepších výsledků vedoucích ke zkvalitnění života nemocného. (Smolíková & Máček, 2013) Určení správného postavení fyzioterapie v pneumologii není zcela jednoznačné. V klinické praxi se pneumolog opírá především o medikamentózní léčbu, případně chirurgickou nebo o stále častější aktinoterapii. Fyzioterapie je akceptována jako podpůrný léčebný postup. (Ošťádal, Burianová, & Zdařilová, 2008) PR je určena pro každou chronicky probíhající poruchu plicní funkce, nejčastěji jde o chronickou obstrukční plicní nemoc, dále postižení intersticiální tkáně, cystickou fibrózu, deformace hrudníku a v neposlední řadě i o plicní arteriální hypertenzi. (Smolíková & Máček, 2013) Komplexní PR vyvolává trvalejší adaptaci na tělesnou zátěž, která svým působením příznivě ovlivňuje zátěžovou dušnost a roste adaptace oběhu i celková výkonnost. Aby byl efekt adaptace co nejvyšší, je důležité začít s PR co nejdříve a zabránit nebo zpomalit rozvoj ireverzibilních změn. (Smolíková & Máček, 2013) 2.6.1

Vyšetření Všechna funkční vyšetření plic slouží k odhalení, případně hodnocení míry

poruchy respiračního systému. Provedení a hodnocení většiny z nich nespadá do vyšetřovacího schématu fyzioterapeuta, zodpovědný za správné provedení je pneumolog. Výsledky funkčních vyšetření plic významně ovlivňují stanovení správné prognózy a způsob léčby. Všechna vyšetření proto musí být prováděna za standardizovaných podmínek a jejich hodnocení musí být jasně interpretováno. Principy, metodika, požadavky na kvalitu provedení a interpretační strategie základních vyšetření plicních funkcí vychází ze Standardů Evropské respirační společnosti (ERS) a Americké hrudní společnosti (ATS). (Chlumský, a další, 2007) Klinické vyšetření poskytuje celkem přesnou představu o stavu nemocného. Zahrnuje vyšetření plicních funkcí, oběhového systému a

- 21 -

pohybového systému. Stranou nezůstává ani psychický stav pacienta nutný ke správné motivaci pro PR. Při vyšetření si obzvlášť všímáme pocitů dušnost, svalové únavy, bolesti a vegetativních změn. (Smolíková & Máček, 2013) Nutnou součástí vyšetření kromě biochemických rozborů jsou zátěžové testy. Zátěžové testy se provádí před, v průběhu a na konci rehabilitačních programů pro získání objektivních hodnot a přehledu efektu terapie. (Smolíková & Máček, 2013) Schéma na obrázku 1 vyjadřuje možný zjednodušený postup vyšetření plicních funkcí vzhledem k naměřeným parametrům při spirometrii, celotělové pletysmografii a difuzi. (Chlumský, a další, 2007) Jednotlivá vyšetření jsou specifikována v podkapitole 3.1.4 Vyšetření plicních funkcí. Obrázek 1: schéma vyšetření plicních funkcí (zdroj: Chlumský a další, 2007) ANO

NE NE

NE ANO

ANO NE

ANO NE

ANO

ANO

NE

ANO

ANO

NE

NE

vysvětlivky: OPC – onemocnění plicní cirkulace, OHS onemocnění hrudní stěny, NMO – neuromuskulární onemocnění, IIP – idiopatické intersticiální pneumonitidy, asthma – asthma bronchiale, CHOPN – chronická obstrukční plicní nemoc

2.6.2

Využití plicní rehabilitace u chronické plicní hypertenze Za normálních podmínek je plicní oběh elastický a vysokokapacitní

systém, který je schopný pojmout velký objem krve bez navýšení tlaku v a. pulmonalis. Jak už víme, u pacientů s PH dochází při vyšší aktivitě k masivnímu

- 22 -

zvýšení nároků celého organismu na zajištění dostatečné ventilace. (Connors, Hilling, & kol, 2011; Smolíková & Máček, 2013) V minulosti byla u pacientů s PH plicní rehabilitace mylně považována za kontraindikaci (obavy z nízkého srdečního výdeje, arytmií, hypoxemie nebo oběhového selhání). Nicméně, pravdou je, že opatrně prováděné testování a cvičení submaximální intenzity pod odborným dohledem je relativně bezpečné. Další podpory se PR dostalo při zavedení novějších léků, využití oxygenoterapie a zjištění negativního vlivu dekondice. I když pohybová aktivita přímo neovlivňuje tlak v plicnici nebo nezvyšuje srdeční výdej, vede ke snižování rizik plynoucí ze špatné fyzické kondice. (Connors, Hilling, & kol, 2011) PR u pacientů s PH vyžaduje několik zvláštních opatření. Po celou dobu tréninku je pacient pod odborným dohledem; v těžkých případech je nutná úprava medikace, která nemocnému umožňuje účastnit se PR; pacient i rodina jsou obeznámeni s riziky i s výhodami tréninku. (Connors, Hilling, & kol, 2011) Během celého programu je povinná úzká spolupráce všech členů rehabilitačního týmu. Jen tak lze pacientovi zajistit bezpečný trénink (např. úpravou dávkování léků). Guidelines (2011) uvádí další speciální bezpečnostní opatření, z nichž prvořadý význam při tréninku zahrnuje: prevenci pádů u pacientů s antikoagulační léčbou, sledování nevolností, palpitací, presynkop, systémové hypertenze, nebo hypotenze. Činnostem, při kterých se zvyšuje nitrohrudní tlak, nároky na práci pravého srdce nebo cvičení vysoké intenzity (vzpírání bez kontroly dýchání nebo jiná odporová cvičení, které vyžadují Valsalvův manévr), je doporučeno se důsledně vyhýbat. Vhodnou aktivitou jsou aerobní aktivity nízké intenzity (např. běžecký pás, procházky po rovném povrchu, strečink a terapie zaměřená na zlepšení rozsahu pohybu v klíčových kloubech). U pacientů s arytmiemi je na místě využít telemetrie. (Connors, Hilling, & kol, 2011) Trénink musí být přerušen při známkách palpitace, bolesti na hrudi, nevolnosti, synkop nebo závratí. Při probíhající intravenózní terapii je nezbytná extrémní opatrnost při pohybu i manipulaci s nemocným. Nemocný může být poučen o stimulačních technikách nebo jak uspořit energii, což může být přínosem i v zařizování běžných denních činností. Každý pacient musí být

- 23 -

obeznámen s faktory omezující cvičení rozumět závažnosti svého onemocnění. Pacienti by měli být poučeni o rizicích a výhodách týkajících se farmakologické léčby. (Connors, Hilling, & kol, 2011) Saturace kyslíkem by měla být běžnou součástí tréninku. Saturace by optimálně měla být vyšší než 90%, jinak hrozí riziko hypoxemie, zákonitě navazující další zvyšování plicního tlaku, arytmie a oběhového selhání. Zdá se rozumné upravit suplementaci kyslíkem tak, aby se dosáhlo vyšší SpO2, než se obvykle považuje za nutné v PR u pacientů s jiným onemocněním. (Connors, Hilling, & kol, 2011) Před zahájením PR se doporučuje provést zátěžové testy, které pomohou zhodnotit reakci na zátěž. Vybranými testy pak jsou měření saturace kyslíkem, měření krevního tlaku a tepové frekvence. (Connors, Hilling, & kol, 2011) Následující rozdělení (tabulka 1) podle Smolíkové a Máčka (2013) se opírá o stupnici hodnocení stavu hypertoniků doporučené světovým kongresem z roku 1998. Tabulka 1: rozdělení hypertoniků podle klinického stavu (zdroj: Smolíková & Máček, 2013) Klasifikace Třída 1. Třída 2. Třída 3. Třída 4.

Popis Pohybová aktivita není omezena. Bez omezení jsou i běžné denní činnosti. Mírné omezení aktivity, nepřiměřená reakce při běžné aktivitě, mohou se objevit bolesti na hrudníku nebo synkopa. Výrazné omezení aktivity, objevují se příznaky bolesti na hrudníku, těžká únava, nebezpečí synkopy. Jakákoli větší aktivita je omezena, dušnost i v klidu, dechový diskomfort při pokusu o pohyb.

S růstem intenzity příznaků nemocní počínají omezovat svou aktivitu, tím klesá jejich adaptace na zátěž a vzniká bludný kruh se vzrůstajícím omezením i v běžných denních činnostech. V minulosti, kdy nebyl dostatek účinných léků, se vyšší pohybová aktivita (jejíž součástí je i PR) spojovala s rizikem vzniku synkopy a náhlé smrti. Díky moderní léčbě je toto nebezpečí významně sníženo, ale přesto je nutné dodržet určitá pravidla při testování i samotné plicní rehabilitaci. Získané hodnoty výměny plynů především VO2max, anaerobní práh a

- 24 -

změny na zátěžovém EKG jsou hlavními ukazateli výkonnosti. (Connors, Hilling, & kol, 2011) Největší rizika při zátěži spočívají v neschopnosti zvyšovat minutový srdeční objem, tkáně nejsou dostatečně okysličovány, pacienti rychleji dosahují anaerobního prahu, což vede k synkopám nebo kolapsům. Intenzivnější aktivity (plavání, rychlejší chůze, běh, cyklistika, sporty s náhlým zrychlením, silové výkony, sporty v horku…) nejsou doporučovány bez doprovodu. Pohyb ve vyšších výškách nemocné ohrožuje nižší koncentrací kyslíku ve vzduchu, a proto je vhodné provést simulační test, pomocí kterého lze zjistit, v jaké výšce už je potřeba dodávat nemocnému kyslík. (Connors, Hilling, & kol, 2011) 2.6.3

Trénink inspiračních svalů Svalová síla a vytrvalost mají nezastupitelný význam z hlediska tělesného

zdraví a zdatnosti. Pravidelný odporový trénink má řadu pozitivních efektů, jedny z nejdůležitějších jsou zvýšení svalové síly a svalové vytrvalosti. Na zvýšení síly po rezistentním tréninku se podílejí strukturální změny na úrovni svalových vláken. Dochází zde ke zvýšení objemu svalových vláken (hypertrofie) a to na základě zvýšení celkového množství kontraktilních proteinů, zvýšení počtu a objemu myofibril na svalové vlákno a zvýšení vazivové tkáně. Hypertrofie je větší v rychlých vláknech než v pomalých vláknech. (Stejskal, 2012) Oslabením inspiračních dýchacích svalů může dojít k asynchronní aktivitě thorakoabdominální oblasti během dýchání, zvýšené únavě a snížené vytrvalosti. Všechny tyto důsledky přináší pro nemocné celou řadu komplikací. Samotný trénink stejně jako trénink jiných příčně pruhovaných svalů má svá specifika. Důležité je určení intenzity, délky, druhu a správné korekce cvičení. (Mgr. Kateřina Neumannová) U pacientů s nižším ústním inspiračním tlakem pod 60% tréninkem inspiračních svalů můžeme dosáhnout významného zlepšení. Slabost inspiračních svalů u nemocných s idiopatickou PAH přímo ovlivňuje stupeň únavy a intenzitu dušnosti v klidu i při aktivitě. Je to možný výsledek pravostranného srdečního selhávání. (Bauer, a další, 2007) Pro inspirační svalový trénink je možné použít nádechovou pomůcku Treshold® IMT, na které se nastavuje velikost odporu dle zjištěné maximální

- 25 -

hodnoty nádechového ústního či nosního tlaku (PImax), subjektivního hodnocení pacienta a hodnocení fyzioterapeutem. (Mgr. Kateřina Neumannová) Většinou se tato hodnota nastavuje na 30% PImax. Cílem dýchání s touto pomůckou je zlepšit kondici, zvýšit svalovou sílu nádechových svalů a vytrvalost. (Lötter, Tol, Kwakkel, & Gosselink, 2001)

Obrázek 2: nádechová pomůcka Treshold® IMT (dostupné na: Linde Gas a.s., 2015)

Při praktickém provedení po nastavení příslušného odporu pacient dýchá ústy přes nádechovou pomůcku Treshold® IMT. Pacient má na nose nasazený klip. Nádech je proti odporu, ale není maximální, výdech je dvakrát delší než nádech. Celková doba cvičení je vždy stanovena dle cvičení a aktuálního zdravotního stavu, obvykle během prvního týdne 10-15 minut, postupně se celková doba prodlužuje až na 30 minut. (Mgr. Kateřina Neumannová) Dýchání s pomůckou Treshold® IMT je možné provádět v jakékoli poloze. Nejčastěji se využívá vzpřímený sed. Je důležité naučit pacienty zaujmout vzpřímený sed tak, aby jim tato poloha byla příjemná. Není vhodné pomůcku využívat v tzv. „kyfotickém sedu“, ve kterém není umožněno dostatečné rozvíjení hrudníku. (Mgr. Kateřina Neumannová)

- 26 -

2.6.4

Dušnost Dušnost (dyspnoe) je nepříjemný pocit nedostatku vzduchu při dýchání.

Jako všechny pocity má i dušnost ryze subjektivní charakter, i když z některých objektivních známek můžeme na dušnost usuzovat, rozhodující je vždy výpověď pacienta o kvalitě a míře dušnosti. Z patofyziologického hlediska má dušnost mnoho společného s bolestí. Nezáleží nejen na velikosti vyvolávajícího podnětu, ale také na zkušenosti nemocného a perspektivě (víme, že pocit dušnosti nebo bolesti lze přerušit nebo že bude mít omezené trvání). (Paleček & spol., 1987) V denním životě se s dušností setkávají i zdraví jedinci a to tehdy, když nároky na dýchání překročí možnosti jedince, zvláště při tělesné námaze. V tomto případě se jedná o dušnost fyziologickou. (Paleček & spol., 1987) Také trénink s pomůckou Treshold® IMT má podíl na snížení výskytu dušnosti. Toto cvičení je vhodné spojit s doporučením vhodných pohybových aktivit (procházky, jízda na kole, domácí cvičení atd. dle možností nemocného) a naučit nemocného tzv. úlevové polohy, které povedou ke snížení obtížného dýchání po jejich zaujetí. Důležité je naučit vnímat nemocného jeho dýchání a jednotlivé varovné signály, které předcházejí rozvoji dechových obtíží až dušnosti. (Mgr. Kateřina Neumannová)

- 27 -

3

Kazuistika Ve třetí kapitole si představíme praktickou část bakalářské práce. V této

kapitole se blíže seznámíme s použitými metodami měření, průběhem vstupního a výstupního vyšetření a jejich výsledky. Nejvýznamnější výpovědní hodnotu mají vyšetření plicních a respiračních funkcí a zátěžové vyšetření.

Metodika vyšetření

3.1

Schéma (viz obrázek 3) znázorňuje shodný metodický postup, který jsme použili během vstupního (19.2.2015) i výstupního vyšetření (2.4.2015).

Obrázek 3: schéma vyšetření (zdroj: autorka na základě konzultace s Mgr. Petrou Žurkovou, 2015)

3.1.1

Kineziologický rozbor Anamnéza byla odebrána přímo, některé údaje byly doplněny z karty

pacienta. Aspekční a palpační vyšetření bylo cíleno na oblast a struktury hrudníku, které jsou pro mou práci stěžejní. 3.1.2

Dušnost Pro kvantifikaci dušnosti jsme zvolili modifikovanou škálu používanou u

osob s CHOPN – Medical Research Council – mMRC dyspnea scale (viz tabulka 2). Tato škála představuje jednoduchý nástroj pro posouzení symptomů dušnosti. Tabulka 2: popis dušnost dle modifikované škály Medical Research Council (zdroj: Koblížek, a další, 2012) Dušnost dle mMRC

Popis stupně dušnosti

0. stupeň

bez dušnosti při běžné fyzické aktivitě, dušnost jen při velké námaze (chůze do kopce)

1. stupeň

obtíže s dýcháním při rychlé chůzi po rovině, či při chůzi do nepatrného kopce

- 28 -

2. stupeň 3. stupeň 4. stupeň

3.1.3

pro dušnost je třeba chodit pomaleji než lidé stejného věku zastavení pro dušnost po 100m či po několika minutách chůze po rovině dušnost při minimální námaze (oblékání, svlékání, ranní hygiena) či v klidu

Rozvíjení hrudníku Je hodnoceno metricky pomocí páskové míry ve čtyřech úrovních (viz

obrázek 4). Při vyšetření pacient stojí a horní končetiny má volně podél těla. Po přiložení páskové míry v popsaných lokalizacích pacient provede maximální nádech a maximální výdech. Rozdíl mezi naměřenými hodnotami určuje rozvíjení patřičné části hrudníku. Hodnoty rozdílu nižší než 2,5 cm jsou považovány za sníženou schopnost rozvoje hrudníku. (Neumannová, Kolek, & kol., Asthma bronchiale a chronická obstrukční plicní nemoc, 2012)

Obrázek 4: úrovně měření páskovou mírou; 1.: na úrovni axil (rozvíjení hrudníku v úrovni axil); 2.: na úrovni 4. mezižebří (rozvíjení hrudníku přes mesosternale); 3.: na úrovni špičky processus xiphoideus (rozvíjení hrudníku přes xiphosternale); 4.: v polovině vzdálenosti pocessus xiphoideus a umbilicus (rozvíjení dolního

- 29 -

hrudního sektoru) (zdroj: Neumannová, Kolek, & kol., Asthma bronchiale a chronická obstrukční plicní nemoc, 2012)

3.1.4

Vyšetření plicních funkcí Spirometrie je základní neinvazivní vyšetřovací metoda, slouží k měření

plicních objemů a kapacity plic. Objemy a kapacity plicní ventilace můžeme rozdělit na statické (není sledován vztah k času) a dynamické (objemy jsou měřeny během usilovného nebo rychlého dýchání). Naměřené hodnoty jsou srovnávány s náležitou hodnotou, která je určena podle pohlaví, věku, výšky a váhy jedince. (Neumannová, Kolek, & kol., Asthma bronchiale a chronická obstrukční plicní nemoc, 2012) V tabulce 3 jsou uvedeny nejdůležitější měřené parametry vyšetření plicních funkcí. Difuzí se uskutečňuje výměna plynů na molekulové úrovni. Látky samovolně difundují z míst o vyšší koncentraci do míst o nižší koncentraci. Makroskopický transport ustane, až se koncentrace vyrovnají a zmizí koncentrační spád. Aby se molekula kyslíku mohla navázat na hemoglobin, musí projít dráhou sestávající se z povrchové vrstvičky surfaktantu, alveolární epitelové membrány, vrstvičky plazmy v kapilární krvi, z erytrocytární membrány a z intracelulární tekutiny erytrocytu. Plocha pro uskutečnění difuze se u zdravého člověka odhaduje na 70m2. Další veličinou ovlivňující difuzi je tlakový gradient. Ten se mění v průběhu délky plicní kapiláry (na počátku je jeho hodnota cca 8kPa, ke konci kapiláry klesá k 0,01kPa). (Paleček & spol., 1987) Difuzní kapacita označuje schopnost plic vyměňovat dýchací plyny přes alveokapilární membránu a vyjadřuje rozsah plochy plic, který je k dispozici pro efektivní výměnu plynů. Testovacím plynem při vyšetření může být kyslík, ale protože oxyhemoglobin snadno difunduje, je namísto kyslíku obvykle používán CO, který má vyšší afinitu k hemoglobinu. Difuzní kapacita pro CO je lépe označována jako transfer faktor (TLCO). Odvozeným ukazatelem z měřeného TLco je koeficient difuze (KCO). Příkladem onemocnění snižující difuzní kapacitu je

sarkoidóza.

Sarkoidóza

je

systémové

granulomatózní

onemocnění

s neobjasněnou etiologií. Jedná se o abnormální imunitní reakci organismu na neznámou noxu antigenní povahy. Snížení plicní difuze se nachází až u 60%

- 30 -

pacientů. (Fišerová, Chlumský, & kol., 2003; Kolek, Kašák, Vašáková, & kol, 2011; Kolek, Kašák, Vašáková, & kol, 2011; Lošťáková, Kolek, & Vašáková, 2011) Pro zjištění odporu, který je kladen vzduchu v dýchacích cestách a určení nitrohrudního

objemu

plynu

se

používá

celotělová

pletysmografie.

Pletysmografie je indikována zejména při podezření na restrikční ventilační poruchu. (Fišerová, Chlumský, & kol., 2003) Tabulka 3: Nejdůležitější parametry měřené při funkčním vyšetření plic (zdroj: Fišerová, Chlumský, & kol., 2003) Typ měření

Zkratka

Název měření

Laboratorní měření

SpO2

Spirometrie

VC

Saturace hemoglobinu kyslíkem měřená pulzní oxymetrií Vitální kapacita

ERV

Exspirační rezervní objem

IC

Nádechová kapacita

FVC

Usilovná vitální kapacita

FEV1 PEF

Usilovně vydechnutý objem vzduchu za 1. sekundu Vrcholový výdechový průtok

FEV1/FVC

Tiffenaův index

TLCO

Transfer faktor

KCO

Koeficient difuze

Difuze

Bodypletysmografie FRC

3.1.5

Funkční reziduální kapacita

RV

Reziduální objem

TLC

Totální plicní kapacita

Maximální ústní tlaky Vyšetření maximálních nádechových (MIP) a výdechových (MEP) ústních

tlaků se využívá pro zhodnocení síly dýchacích svalů u řady onemocnění (CHOPN, AB, cystická fibróza, sarkoidóza, roztroušená skleróza atd.), ale také u pacientů při odpojení z umělé plicní ventilace nebo pro stanovení odporu při dýchání

s využitím

dechových

pomůcek

a

k posouzení

efektu

léčby.

(Neumannová, Kolek, & kol., Asthma bronchiale a chronická obstrukční plicní nemoc, 2012)

- 31 -

Na hodnoty MIP a MEP má vliv mnoho faktorů. Nejvýznamnějšími jsou pohlaví a věk, někteří autoři uvádějí ještě výšku pacienta. Evans a Whitelaw (2009) uvádějí 4 rovnice (viz tabulka 4) pro výpočet náležité hodnoty a dolní hranice maximálních ústních tlaků zdravých mužů a žen mladších 70ti let. U jedinců starších 65ti let je průměrná hodnota MIP/MEP u zdravých mužů 83/174 cmH2O a žen 57/116 cmH2O. (Enright, Kronmal, Manalio, Schenker, & Hyatt, 2011) Klinicky významné je navýšení síly nádechových svalů při měření MIP o 13cmH2O. (Neumannová, Zatloukal, & Koblížek, 2014) Tabulka 4: rovnice pro výpočet náležité hodnoty a dolní hranice MIP a MEP (zdroj: Evans & Whitelaw, 2009) Pohlaví Muži < 70let Ženy < 70let

3.1.6

MIP náležitá hodnota [cmH2O] 120 – (0,41 x věk) 108 – (0,61 x věk)

MIP dolní hranice [cmH2O] 62 – (0,15 x věk) 62 – (0,50 x věk)

MEP náležitá hodnota [cmH2O] 174 – (0,83 x věk) 131 – (0,86 x věk)

MEP dolní hranice [cmH2O] 117 – (0,83 x věk) 95 – (0,57 x věk)

Šestiminutový test chůze (6MWT) Tento test je v praxi oblíbený pro svou jednoduchost a nenáročnost. Je

vhodným nástrojem k hodnocení funkční kapacity, sledování efektu léčby a odhadu prognózy nemocného. (Connors, Hilling, & kol, 2011) Před samotným testem se pacientovi změří krevní tlak, tepová frekvence, saturace tkání kyslíkem a dotázán, jaký stupeň dušnosti dle Borgovy škály dušnosti cítí (viz příloha 1). Stejné parametry jsou změřeny ihned po šestiminutové chůzi, dále pacient podle Borgovy škály intenzity (viz příloha 2) hodnotí stupeň intenzity testu. K 6MT je zapotřebí dostatečně dlouhá dráha (alespoň 30m). Dráha musí mít tvrdý a rovný povrch. Nedoporučuje se použití chodícího pásu, pacienti si nemohou zvolit své vlastní tempo a výsledky jsou pak zkreslené. (Crapo, Enright, & Zeballos, 2002) V tomto testu se dosahuje pouze submaximálního zatížení, je bezpečnější a vhodnější u pacientů, u kterých je riziko vzniku arytmií, presynkop a synkop. Výsledek (vzdálenost ušlá během šest minut) má dostatečnou výpovědní hodnotu, ze které se dá usuzovat další vývoj onemocnění. 6MWT nemůže nahradit - 32 -

zátěžové vyšetření v objasnění příčin poruchy u kardiopulmonálního onemocnění, v předoperačním hodnocení nebo v předpisu na PL. (Smolíková & Máček, 2013) Nepokračujeme v testování, jestliže saturace O2 < 88%, krevní tlak > 180/100, tepová frekvence > 120 tepů/min. Dále se nemocní mohou zastavit, když pociťují naléhavou dušnost nebo když se objeví závratě. (Connors, Hilling, & kol, 2011) Jednoduchým vzorcem (viz obrázek 5) zohledňující věk pacienta můžeme vypočítat předpokládanou ušlou vzdálenost u zdravých jedinců. (Smitková, 2003)

Obrázek 5: 6MWD – 6 minute walking distance; rovnice pro výpočet předpokládané vzdálenosti zdravých jedinců v metrech (zdroj: Smitková, 2003) Enright a Sherrill (1998) ve výpočtu berou v úvahu ještě výšku a váhu pacienta. V porovnání se zdravou populací nemocní stejného věku a pohlaví s PH dosahují horších výsledků v ušlé vzdálenosti (297±188m versus 655±91m). Při hodnocení výsledků se pokládá menší vzdálenost než 332m za horší naději na přežití. (Miyamoto, a další, 2000)

- 33 -

3.2 Kineziologický rozbor Základní údaje Pacient: J. J. Pohlaví: Muž Věk: 73 Stranová preference: pravák Váha: 82kg Výška: 165cm Krevní tlak: 140/90mmHg Tepová frekvence: 98/min Dechová frekvence: 12/min Diagnóza: Onemocnění dýchací soustavy NS Anamnéza Pacient vigilní, velmi dobře spolupracující, orientovaný časem, místem i osobou. Momentální obtíže: Pacient své obtíže popisuje jako „nedostatek vzduchu při vyšší námaze, např. při chůzi do kopce nebo do schodů“. Rodinná anamnéza: Otec snad nemocen na srdce, matka prodělala cévní mozkovou příhodu, oba onemocněli kolem 60ti let. Nikdo z nejbližších příbuzných závažnými obtížemi netrpí a netrpěl. Pracovní anamnéza: Pacient celý život pracoval jako seřizovač obráběcích strojů. Nyní je 11 let v důchodu. Během práce se nejčastěji pohyboval v prašném prostředí. Sociální anamnéza: Žije v bytě s manželkou. V mnohaletém vztahu je spokojený a na tomto stavu nechce nic měnit. Doma se stará o rybičky. Alergologická anamnéza: Alergie pacient neguje. Farmakologická anamnéza:

- 34 -

Prednison (od 1.2.), Caltrate (od 19.2.), studiový lék Declare (na PAH), Furon Osobní anamnéza: Těžká plicní hypertenze, odhadem TKsAP dle ECHO 90 – 95mmHg. Intersticiální plicní proces – v diferenciální diagnostice sarkoidóza nebo jiný typ IPP (bez ventilační poruchy, ale těžké snížení difuze a střední hypoxemie). Diabetes mellitus II. typu, od roku 1994, na dietě a PAD. Lehká hypertenze. Dyslipidémie na statinu. Obezita, chronická žilní insuficience DKK, varices cruris, stav po operaci katarakty. Pacient neprodělal žádné ortopedické operace. Nynější onemocnění: Asi rok pacient pozoruje obtíže s dechem, zpočátku jen při chůzi do kopce, poté i při chůzi po rovině. 200m ujde bez zastavení a bez potíží, pak kvůli nedostatku dechu musí zastavit. Bolesti na hrudi nejsou, únavu nepociťuje, nekašle, řeč bez zadýchání. Po nasazení Prednisonu začaly otékat DKK a varlata. Kvůli otokům byl v polovině února 2015 hospitalizován, zahájila se diuretická léčba a obtíže ustaly. Prednison významně snížil pocit dušnosti (dle Borgovy škály z 5. stupně na 2. – 3.). V posledním roce zhubl asi 10kg. Aspekce Palpační vyšetření pánve neukázalo na žádné sešikmení, pánev je ve výrazném anteverzním postavení. Zezadu: náklon celého těla doprava, rotace trupu doprava, elevace levého ramene, prominence horních vláken m. trapezius, m. levator scapulae více vlevo. Prominence CTh přechodu s navazující hrudní kyfózou. Thorakobrachiální trojúhelníky symetrické, výrazná kožní rýha táhnoucí se od jejich vrcholu k ThL přechodu oboustranně. Zepředu: hrudník symetrický, bez deformit. Nadklíčkové jamky prohloubené oboustranně, výrazná prominence povrchových flexorů krku. Knoflíkovitá ramena. Prsní bradavky ve stejné výšce, žebra neprominují. Břišní stěna oslabená, pupek tažen kraniálně doleva.

- 35 -

Zboku: chabé držení těla, protrakce ramen, výrazná hrudní kyfóza, nepřiléhají mediální okraje lopatek, anteverzní postavení pánve. Převládá horní hrudní typ dýchání se zapojováním pomocných nádechových svalů (výrazná prominence m. sternocleidomastoideus a mm. scaleni oboustranně). Hrudník se prakticky stále nachází v nádechovém postavení. Po cca 2 minutové konverzaci začne dýchat ústy. Palpace Palpačním vyšetřením jsem si orientačně vyšetřila teplotu a vlhkost kůže v oblasti hrudníku a ramen. Dále jsem vyšetřila posunlivost kůže vůči podkoží a povrchovými fasciemi ve stejné oblasti. Všechna vyšetření byla v normě, bez patologií. Potvrdil se předpoklad, že vlivem horního hrudního typu dýchání se horní a střední vlákna m. trapezius, m. levator scapulae, m. pectoralis major et minor, mm. scaleni, m. sternocleidomastoideus nachází ve vyšším napětí oboustranně, vlevo více.

3.3 Měření 3.3.1

Hodnocení dušnosti Při vstupním vyšetření podle hodnocení mMRC odpovídaly pacientovy

pocity dušnosti během běžných denních činností stupni 1. Na výstupním vyšetření překvapivě odpovídal stupni 2.

Jednou

z možných příčin dechového diskomfortu by mohla být skutečnost, že pacient od 11.3. 2015 používal kyslíkové brýle s průtokem 1 l/min s pauzami 16 hodin denně. Erban (2004) uvádí, že dlouhodobá domácí oxygenoterapie vede ke snížení syntézy erytropoetinu, dochází ke snížení tlaku v plicnici díky vazodilataci v prekapilárách a kontrastně ke konstrikci v prekapilárách systémového oběhu. Jako maladaptivní mechanismus lze pak jmenovat tendenci k hyperkapnii. I zvýšené nároky na dechové svaly během tréninku mohly toto víceméně subjektivní hodnocení ovlivnit. V samostatné kapitole výsledků (viz tabulka 7) jsou naměřené hodnoty porovnány.

- 36 -

3.3.2

Měření rozvíjení hrudníku Míru rozvíjení hrudníku jsme měřili postupně v předepsaných úrovních

přiložení páskové míry. Na každé úrovni pacient provedl dva pokusy, jejichž průměrné hodnoty z vstupního a výstupního vyšetření jsou porovnány v kapitole výsledků (viz tabulka 8). Jedinou odchylkou od normy při vstupním vyšetření bylo měření v úrovni xiphosternale, kde byl obvodový rozdíl mezi nádechem a výdechem při prvním pokusu pouhých 0,5cm. Druhý pokus dopadl lépe, ale rozdíl 1,5cm stále neodpovídal normálním hodnotám. Rozdíly obvodů na zbylých úrovních se pohybovaly kolem 4cm. Výstupní vyšetření dopadlo o poznání lépe, naměřený rozdíl na úrovni xiphosternale byl 2,5cm. Zbylé rozdíly nádechových a výdechových obvodů se průměrně pohybovaly kolem 3,5cm. 3.3.3

Spirometrie, celotělová pletysmografie a difuze Pacient byl odeslán ke kompletnímu vyšetření plicních funkcí 3.3. 2015.

Výsledky z tohoto vyšetření slouží k porovnání s výsledky z výstupního vyšetření 2.4.2015. Na obrázcích 6 a 7 je porovnání grafu prvního a druhého spirometrického vyšetření. V tabulce jsou pak vypsány nejdůležitější měřené hodnoty a jejich vyjádření v procentech náležité hodnoty. Obrázky 8 a 9 jsou grafickým znázorněním celotělové pletysmografie a tabulky jsou vedeny stejným způsobem jako u spirometrie.

- 37 -

Obrázek 6: graf spirometrie – průtok smyčka/objem z 3.3. 2015 (zdroj: Ambulance funkčního vyšetřování plic FN Brno, 2015)

Obrázek 7: graf spirometrie – průtok smyčka/objem z 2.4. 2015 (zdroj: Ambulance funkčního vyšetřování plic FN Brno, 2015) Vysvětlivky: VC – vitální kapacita, ERV – exspirační reziduální objem, IC – nádechová kapacita, FVCex – usilovná vitální kapacita při výdechu, FEV1 – usilovně vydechnutý objem vzduchu za 1. sekundu, PEF – vrcholový výdechový průtok

- 38 -

Obrázek 8: graf: pletyzmografické plicní objemy a proudové odpory dýchacích cest z 3.3. 2015 (zdroj: Ambulance funkčního vyšetřování plic FN Brno, 2015)

Obrázek 9: graf: pletyzmografické plicní objemy a proudové odpory dýchacích cest z 2.4. 2015 (zdroj: Ambulance funkčního vyšetřování plic FN Brno, 2015) Vysvětlivky: TLC – totální kapacita plic, RV – reziduální objem, RV/TLC – poměr reziduálního objemu k totální plicní kapacitě

Přehledné porovnání naměřených parametrů je uvedeno v kapitole výsledků v tabulce 9.

- 39 -

3.3.4

Maximální ústní tlaky V tabulce 5 jsou podle výše uvedeného vzorce vypočítány pacientovy

normální náležité hodnoty a dolní hranice maximálních ústních tlaků. Tabulka 5: normální náležitá hodnota a hodnota dolní hranice maximálních ústních tlaků zdravého jedince ve věku 73 let (zdroj: autorka, na základě výpočtu podle Evans & Whitelaw viz tabulka 4, 2015) Maximální ústní tlak MEP MIP

Normální [cmH2O] 113 90

náležitá

hodnota

Dolní hranice [cmH2O] 56 51

První měřený ústní tlak u vstupního vyšetření byl maximální výdechový tlak. Byly zaznamenány první 3 pokusy s minimální odchylkou (1. pokus: 91cmH2O, 2. pokus: 89cmH2O, 3. pokus: 91cmH2O). Měření maximálního nádechového tlaku bylo po prvním pokusu na chvíli přerušeno pro únavu. Další dva pokusy už proběhly bez přestávky (1. pokus: 41cmH2O, 2. pokus: 34cmH2O, 3. pokus: 36cmH2O). Průměrné naměřené hodnoty se nachází výrazně pod spodní hranicí normy. Výstupní vyšetření bylo provedeno stejným způsobem. Výsledky měření MEP byly při 1. pokusu: 103cmH2O, 2. pokusu 93cmH2O a 3. pokusu 88cmH2O. Výsledné hodnoty MIP po tréninku byly jedny z nejvíce očekávaných. První a poslední pokus (1. pokus 36cmH2O, 3. pokus 38cmH2O) neukazoval žádné zlepšení, při druhém pokusu dosáhla hodnota MIP 58cmH2O. Průměrná hodnota se už blížila ke spodní hranici normy. Porovnání průměrných hodnot vstupního a výstupního vyšetření je uvedeno v kapitole výsledků v tabulce 10. 3.3.5

Šestiminutový test chůze Na závěr celého vstupního vyšetření byl proveden 6MWT. Před samotným

vyšetřením byl pacientovi změřen tlak, tepová frekvence, saturace krve kyslíkem a intenzita dušnosti dle Borgovy škály dušnosti (viz příloha 1). Stejné parametry byly měřeny i po testu, navíc byla zhodnocena ještě intenzita (viz příloha 2). I přes relativně nízkou saturaci tkání kyslíkem, ale subjektivně dobře hodnoceným stavem, jsme se zvýšenou opatrností pokračovali v testování. Pacient měl za úkol

- 40 -

procházet chodbou dlouhou cca 30 metrů svou nejvyšší možnou rychlostí. Po šesti minutách ušel 0,186km (předpokládaná vzdálenost byla 0,406km, viz obrázek 4). Podle Guidelines je tato nízká hodnota spojována s horší nadějí na přežití. Postup výstupního vyšetření byl veden stejným způsobem jako vstupní. Významné

zlepšení

jsme

zaznamenali

v ušlé

vzdálenosti,

která

byla

dvojnásobkem vzdálenosti naměřené při vstupním vyšetření (výstupní vyšetření: 0,387km). Výsledky provedených měření před i po testování jsou uvedeny v tabulce 11 v kapitole výsledků.

3.4 Tréninkový plán Pro nízkou hodnotu MIP byl zvolen trénink nádechových svalů s pomůckou Threshold® IMT, který začal 19.2.2015. Pacient byl poučen o zásadách tréninku a souhlasil s navrženým denním tréninkovým plánem pro následujících 6 týdnů. Jako počáteční intenzita byla zvolena hodnota odpovídající 30% průměrného nádechového tlaku, tj. 11cmH2O. Záznam o průběhu tréninku je přehledně sepsán v tabulce 6. Tabulka 6: 6ti týdenní tréninkový plán pacienta (zdroj: autorka na základě konzultací s Mgr. Petrou Žurkovou) Týden 19.2.-5.3. 2015 5.3.-19.3. 2015 19.3.-2.4. 2015

Intenzita cvičení za den Hodnota zátěže [vdechů/den] pomůcce [cmH2O] 8x30 11 6x30 15 4x30 19

- 41 -

na

4

Výsledky

4.1 Výsledky hodnocení dušnosti V následující tabulce jsou zaznamenány výsledky před a po absolvování odporového tréninku nádechových svalů. Tabulka 7: výsledky hodnocení dušnosti při vstupním a výstupním vyšetření Parametr

1. měření (19.2.2015)

2. měření (2.4.2015)

Dušnost dle mMRC

1

2

4.2 Výsledky měření rozvíjení hrudníku Průměrná hodnota rozvíjení hrudníku při vstupním vyšetření se pohybovala kolem 4cm kromě úrovně xiphosternale, kde byla průměrná hodnota 1cm. Při výstupním měření se rozvíjení hrudníku zlepšilo právě na úrovni xiphosternale. Na zbylých úrovních k pozitivnímu nárůstu rozdílu nedošlo. Tabulka 8: výsledky hodnocení rozvíjení hrudníku při vstupním a výstupním vyšetření Parametry

2. měření, průměrné 1. měření, průměrné hodnoty hodnoty (19.2.2015) (2.4.2015) 4,25 3,75 4 3,75 1 2,5

Axilare [cm] Mesosternale [cm] Xiphosternale [cm] Polovina vzdálenosti mezi processus 4,25 xiphoideus a umbilicus [cm]

3,5

4.3 Výsledky spirometrie, pletyzmografie a difuze V následující tabulce jsou porovnány výsledky spirometrického měření – smyčka průtok/objem, pletysmografie a difuze získané 3.3.2015 a při výstupním vyšetření. Významné zlepšení jsme zaznamenali u hodnot ERV, kde došlo k nárůstu objemu o 80%. V hodnotách RV došlo k pozitivní poklesu o 41% z počáteční hodnoty. - 42 -

Tabulka 9: výsledky měření spirometrie, pletysmografie a difuze z prvního vyšetření a výstupního vyšetření Parametr

1. měření (3.3.2015)

2. měření (2.4.2015)

Průtok smyčka/objem VC [l] 3,65 3,53 ERV [l] 0,98 1,76 IC [l] 2,67 1,76 FVCex [l] 2,80 3,58 FEV1 [l] 2,61 2,83 PEF [l/s] 7,17 5,82 Pletyzmografické plicní objemy a proudové odpory dýchacích cest TLC [l] 5,98 4,89 RV [l] 3,31 1,36 RV/TLC [%] 55 28 Difuze TLco (Hb) 3,28 3,54 [mmol/kPa/min] Kco (Hb) 0,68 0,71 [mmol/kPa/min/l] Vysvětlivky: VC – vitální kapacita, ERV – exspirační reziduální objem, IC – nádechová kapacita, FVCex – usilovná vitální kapacita při výdechu, FEV1 – usilovně vydechnutý objem vzduchu za 1. sekundu, PEF – vrcholový výdechový průtok, TLC – totální kapacita plic, RV – reziduální objem, RV/TLC – poměr reziduálního objemu k totální plicní kapacitě, TLCO – transfer faktor, KCO – koeficient difuze

4.4 Výsledky měření maximálních ústních tlaků Po absolvování tréninku jsme zaznamenali pozitivní nárůst síly výdechových svalů o 5% z počáteční hodnoty. K výraznému zlepšení po tréninku došlo u nádechových svalů a to o 19%. V tabulce 10 jsou zaznamenány průměrné hodnoty z výsledků vstupního a výstupního měření. Tabulka 10: výsledky měření maximálních ústních tlaků při vstupním a výstupním měření Parametry 1. měření (19.2.2015) 2. měření (2.4.2015) MEP [cmH2O] 90,3 94,7 MIP [cmH2O] 37 44 Vysvětlivky: MEP – maximální exspirační tlak, MIP – maximální inspirační tlak

- 43 -

4.5 Výsledky šestiminutového testu chůze Největší posun jsme zaznamenali v ušlé vzdálenosti, která se zvýšila o 108% počáteční hodnoty. Toto významné zlepšení bylo navíc podpořeno subjektivním hodnocením inzenzity zátěže, které se snížilo o dva stupně Borgovy škály. V tabulce 11 jsou pak porovnány kontrolní parametry před a po testování během vstupního a výstupního vyšetření. Dále je porovnána intenzita zátěže a ušlá vzdálenost. Tabulka 11: výsledky měření šestiminutového testu chůze při vstupním a výstupním vyšetření Parametry

1. měření (19.2.2015) Před Po testu testem 117/62 103/64 73 113 82 70

Tlak [mmHg] Pulz [tepů/min] Saturace [%] Intenzita dušnosti [Borgova 2-3 škála 0-10] Intenzita zátěže [Borgova škála 6-20] Ušlá vzdálenost [km]

3

2. měření (2.4.2015) Před Po testu testem 127/73 149/89 93 126 78 61 0

6

14

12

0,186 = 266 kroků

0,387 = 557 kroků

- 44 -

4.6 Výsledky tréninku Poslední tabulka 12 udává souhrn nejdůležitějších měřených parametrů. Jsou zde porovnávány nejen výsledky ze vstupního a výstupního měření, ale i jejich náležité hodnoty. Dalším zajímavým srovnáním je vztah naměřených hodnot k jejich náležitým hodnotám v procentech. Tabulka 12: souhrn nejdůležitějších naměřených parametrů a jejich porovnání (zdroj: autorka na podkladě měření, 2015) Parametr

Náležitá hodnota

Smyčka průtok / objem VC [l] 3,34 VC % n. h. ERV [l] 0,89 ERV % n. h. IC [l] 2,62 IC % n. h. FVCex [l] 3,23 FVCex % n. h. FEV1 [l] 2,48 FEV1 % n. h. PEF [l/s] 7,12 PEF % n. h.

1. měření 2. měření (19.2.2015) (2.4.2015) 3,65 109

3,53 107

0,98 110 2,67 102 2,80 86 2,61 105 7,17 101

1,76 200 1,76 68 3,58 111 2,83 116 5,82 82

Pletyzmografické plicní objemy a proudové odpory dýchacích cest TLC [l] 6,02 5,98 4,89 TLC % n. h. 99 81 RV [l] 2,50 3,31 1,36 RV % n. h. 132 54 RV/TLC [%] 42 55 28 RV/TLC % n. h. 132 66 Difuze TLco (Hb) 7,44 [mmol/kPa/min]

3,28

3,54

TLco (Hb) % n. h.

44

48

Kco (Hb) 1,24 [mmol/kPa/min/l]

0,68

0,71

55 1

58 2

Kco (hb) % n. h. Dušnost dle mRC Rozvíjení hrudníku

- 45 -

Axilare [cm] Mesosternale [cm] Xiphosternale [cm]

min 2,5 min 2,5 min 2,5

Polovina vzdálenosti mezi processus min 2,5 xiphoideus a umbilicus [cm] Maximální ústní tlaky MEP [cmH2O] 90 MEP % n. h. MIP [cmH2O] 113 MIP % n. h.

4,25 4

3,75 3,75

1

2,5

4,25

3,5

90,3 100

94,7 105

37 32

44 39

0,186

0,387

Šestiminutový test chůze Ušlá [km]

vzdálenost

0,406

Ušlá vzdálenost % 46 95 Vysvětlivky: VC – vitální kapacita, ERV – exspirační reziduální objem, IC – nádechová kapacita, FVCex – usilovná vitální kapacita při výdechu, FEV1 – usilovně vydechnutý objem vzduchu za 1. sekundu, PEF – vrcholový výdechový průtok, TLC – totální kapacita plic, RV – reziduální objem, RV/TLC – poměr reziduálního objemu k totální plicní kapacitě, TLCO – transfer faktor, KCO – koeficient difuze, MEP – maximální exspirační tlak, MIP – maximální inspirační tlak

- 46 -

5

Diskuze Je důležité zmínit, že problematika PH a malého plicního oběhu celkově,

je velmi málo probádaná. Jedním z důvodů je nižší počet takto cílených vyšetření než je tomu například u velkého oběhu a když už je vyšetření prováděno, málokdy se podaří získat informovaný souhlas pacienta pro výzkumné účely. Další příčinou může být i nevelký zájem o tuto problematiku. (Susa & Jansa, 2002) Vzhledem k poměrně nízkému povědomí o vzniku PAH jdou ruku v ruce i možnosti farmakologické léčby. Jednou z nejprobádanějších možností je antikoagulační léčba. Nejnovější výzkumy odhalují velké možnosti k nalezení těch nejcílenějších trombolytik, které by mohly léčbu PH významně zlepšit. (Majudmar, Chattopadhyay, & Mukherjee, 2015) Dlouhodobá antikoagulační léčba s sebou přináší výhody snížení rizika výskytu plicní embolie, ale současně pacient podstupuje riziko zvýšeného krvácení a s tím spojeného obávaného krvácení do mozku. (Marti, a další, 2014) Výskyt primární PAH je sporadický. Bylo zjištěno, že přítomnost chronického progresivního postižení plic, mezi které patří i sarkoidóza je významným rizikovým faktorem pro vznik PAH. (Pabst, a další, 2013). Grünig (2011, 2012) ve svých studiích prokázal, že i pacienti trpící PAH s tímto závažným onemocněním mohou díky vhodně zvolenému dlouhodobému tréninku (kombinace respiračního tréninku a pohybové aktivity trvající 1,5 hodiny denně) a správné medikaci přežívat déle. Tělesná konstituce má nezanedbatelný vliv na respirační funkce pacienta. Ukazatelem funkčnosti respiračních svalů je jednoduše změřitelné rozvíjení hrudníku. Ve vstupním měření rozvíjení hrudníku se rozdíly mezi nádechem a výdechem pohybovaly v mezích normy. Jedinou výjimkou byla úroveň xiphosternale, která vykazovala minimální rozdíly v rozvoji. Problémovou oblasti v rámci kineziologického vyšetření byla zvýšení hrudní kyfóza a oslabená břišní stěna. V takovém terénu nemůže bránice, jejíž problematika se pojí právě k úrovni xiphosternale, plnit svou funkci bez omezení. Po skončení tréninku se hodnoty rozvíjení na této úrovni významně zvýšily. Fatma Aboel-magd Mohamed (2012) ve své studii prokázal pozitivní vliv na funkci bránice po tréninku s pomůckou Threshold IMT®, což potvrdilo i námi získané výsledky. - 47 -

Svalová únava je úzce spojena se schopností vykonávat práci v co nejekonomičtějších podmínkách. Vzhledem k převažujícímu hornímu hrudnímu typu dýchání pacienta s vysokým zapojením pomocných nádechových svalů a sníženou funkcí bránice se dá usuzovat na zvýšenou únavu nádechových svalů. Tyto skutečnosti mohly způsobit vynucený odpočinek pro únavu během vstupního měření MIP. Segizbaeva a Aleksandrova (2014) pomocí měření EMG bránice, interkostálních svalů, m. sternocleidomastoideus a mm. scaleni a MIP během dýchání proti odporu prokázali, že neoptimálním zapojením svalů v dechovém vzorci dojde k rychlejšímu nástupu únavy a snížení respirační rezervy. K odporovému tréninku nádechových svalů jsme zvolili využití pomůcky Threshold® IMT. S cílem zvýšit svalovou sílu a tréninkovou kapacitu bylo provedeno několik výzkumů, z nichž dle mého názoru nejpřínosnější studie pro mou práci je podle Dr. Saglam a dalších (2013). Po absolvování 6ti týdenního tréninku nádechových svalů pacienti (n=14) ve výsledku dosahovali 35% zlepšení síly nádechových svalů a také zvýšení ušlé vzdálenosti při 6MWT o 42%. Takového zlepšení se nám sice u zvýšení síly nádechových svalů (o 19%) docílit nepodařilo, zato zlepšení v 6MWT ano, a to dokonce o 108%. Další zajímavé výsledky by mohla ukázat studie kombinovaného tréninku s pomůckou Threshold® IMT a řízeného tréninku, který ve své studii popsal Shoemaker a další (2009). Metodika měření, výsledky a hodnocení po absolvování tréninku byly účelově zvoleny tak, aby umožnily získat měřitelné parametry. Ty sice nejsou z důvodu nízkého počtu probandů statisticky významné, ale mohou posloužit jako podklad pro další výzkumy a odborné experimenty. Vědecko-investigativní přínos této práce obecně je tedy spíše minoritní. Naproti tomu stojí velmi zásadní benefity, které absolvováním tréninku pacient získal. V úvodu tréninku nebylo obtížné jej motivovat v aktivní spolupráci, nyní, po skončení této pilotní studie se cítí subjektivně lépe, vidí pozitivní výsledky, což může velmi pomoci, aby si udržel adherenci k tréninku. Byl mu doporučen další tréninkový plán na 3 měsíce (viz příloha 3) a pravidelné kontroly a konzultace u Mgr. Petry Žurkové.

- 48 -

6

Závěr Tato práce představuje pilotní studii odporového tréninku nádechových

svalů s pomůckou Threshold® IMT „ušitého na míru“ pro pacienty s plicní arteriální hypertenzí. Získané teoretické informace týkající se rehabilitace nemocných s PAH z české odborné literatury byly nedostačující, a proto byly využity poznatky ze zahraniční literatury, zejména z amerických Guidelines. V praktické části se nám podařilo prokázat pozitivní efekt šestitýdenního tréninku nádechových svalů na jejich sílu, pocity únavy během PA a na některé ventilační parametry. Závěrem je vhodné připomenout, že abychom dosáhli těch nejlepších výsledků, je nutné ke každému pacientovi přistupovat individuálně a poskytnout mu nejlepší možnou léčbu. Na druhou stranu, pacient si musí být vědom, že přijetím naší léčby se zavazuje dodržovat její stanovená pravidla a že jedině tak se může jeho zdravotní stav zlepšit.

- 49 -

7

Seznam použitých zdrojů

Actelion Pharmaceuticals, L. (září 2013). PAH-info. Načteno z www.pahinfo.com: http://www.pah-info.com/Classification_of_PH Babu, A. S., Padmakumar, R., & Maiya, A. G. (květen 2013). A review of ongoing trials in exercise based rehabilitation for pulmonary arterial hypertension. Indian Journal of Medical Research. Bauer, R., Dehnert, C., Schoene, P., Filusch, A., Bärtsch, P., Borst, M. M., . . . Meyer, F. J. (listopad 2007). Skeletal muscle dysfunction in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension. Respiratory Medicine, stránky 2366-2369. Connors, G. L., Hilling, L., & kol. (2011). Guidelines for pulmonary rehabilitation programs. Champaign, IL: Human Kinetics. Crapo, R. O., Enright, P. L., & Zeballos, R. J. (březen 2002). Guidelines for the Six-Minute Walk Test. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. Dylevský, I. (2009). Funkční anatomie. Praha: Grada Publishing, a.s. Enright, & Sherrill. (listopad 1998). Reference equations for the six-minute walk in healthy adults. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 158, stránky 1384-1387. Enright, Kronmal, Manalio, Schenker, & Hyatt. (2011). Respiratory muscle strength in the elderly. Correlates and reference values. Cardiovascular Health Study Research Group. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. Erban, J. (2004). Dlouhodobá domácí oxygenoterapie. Praha: Maxdorf. Evans, J., & Whitelaw, W. (říjen 2009). The Assessment of Maximal Respiratory Mouth Pressures In Adults. Respiratory Care. Fišerová, J., Chlumský, J., & kol., Satinská, J. (2003). Funkční vyšetření plic. Praha: GEUM. Galié, N., Hoeper, M. M., Humbert, M., Torbicki, A., Vachiery, J.-L., Barbera, J. A., . . . (Germany), C. O. (2009). Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. The task force for diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of - 50 -

Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS). European Heart Journal, stránky 2493–2537. Grünig, E., Ehlken, N., Ghofrai, A., Staehler, G., Meyer, F. J., Juenger, J., . . . Halank, M. (únor 2011). Effect of Exercise and Respiratory Training on Clinical Progression and Survival in Patients with Severe Chronic Pulmonary Hypertension. Respiration, stránky 394-401. Grünig, E., Maier, F., Ehlken, N., Fischer, C., Lichtblau, M., Blank, N., . . . Nagel, C. (2012). Exercise training in pulmonary arterial hypertension associated with connective tissuea diseases. Arthritis Research & Therapy. Chlumský, J., Fišerová, J., Satinská, J., Zindr, V., Koblížek, & Křepelka, J. (10.. listopad 2007). Doporučený postup pro interpretaci základních vyšetření plicních funkcí. Načteno z www.pneumologie.cz: http://www.pneumologie.cz/soubory/Doporuceny%20pos.pdf Koblížek, V., Chlumský, J., Zindr, V., Neumannová, K., Zatloukal, J., Kociánová, J., . . . Sedlák, V. (2012). Doporučený postup ČPFS pro diagnostiku a léčbu stabilní CHOPN. Načteno z www.pneumonologie.cz: http://www.pneumologie.cz/soubory/Standard%20verze%20kratka%20%20korekce%202.6.2013.pdf Kolář, P. e. (2009). Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén. Kolek, V., Kašák, V., Vašáková, M., & kol, a. (2011). Pneumonologie. Praha: Maxdorf s. r. o. Lošťáková, V., Kolek, V., & Vašáková, M. (14.. srpen 2011). Sarkoidóza doporučený postup diagnostiky, terapie a sledování vývoje onemocnění. Lötter, F., Tol, B. v., Kwakkel, G., & Gosselink, R. (duben 2001). Effects of controlled inspiratory muscle training in patients with COPD: a metaanalysis. European respiratory journal. Majudmar, S., Chattopadhyay, P., & Mukherjee, ,. A. (5. únor 2015). In Vivo Anticoagulant and Thrombolytic Activities of a Fibrinolytic Serine Protease (Brevithrombolase) With the k-Carrageenan-Induced Rat Tail Thrombosis Model. SAGE journals. Marti, C., Gregor, J., Stavros, K., Oliver, S., Mareike, L., Guy, M., . . . Arnaud, P. (květen 2014). Systemic thrombolytic therapy for acute pulmonary

- 51 -

embolism: a systematic review and meta-analysis. European Heart Journal. Mgr. Kateřina Neumannová, P. (nedatováno). Průvodce dechovým tréninkem s pomůckami Treshold® IMT a Treshold® PEP pro lékaře a fyzioterapeuty. Miyamoto, Nagaya, Satoh, Kyotani, Sakamaki, Fujita, . . . Miyatake. (únor 2000). Clinical correlates and prognostic significance of six-minute walk test in patients with primary pulmonary hypertension. Comparison with cardiopulmonary exercise testing. American journal of respiratory and critical care medicine 161, stránky 487-92. Mohamed, F. A.-m. (2012). Does Inspiratory Muscle Training Following Thoracic Surgery Have an Effect On The Outcomes. Journal of American Science. Neumannová, K., Kolek, V., & kol., a. (2012). Asthma bronchiale a chronická obstrukční plicní nemoc. Praha: Mladá fronta a.s. Neumannová, K., Zatloukal, J., & Koblížek, V. (červenec 2014). Doporučený postup plicní rehabilitace (základní verze). Ošťádal, O., Burianová, K., & Zdařilová, E. (2008). Léčebná rehabilitace a fyzioterapie v pneumologii. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci. Pabst, S., Hammerstingl, C., Grau, N., Kreuz, J., Grohe, C., Juergens, U. R., . . . Skowasch, D. (2013). Pulmonary arterial hypertension in patients with sarcoidosis: the Pulsar single center experience. Advances in Experimental Medicine and Biology Volume 755, stránky 299-305. Paleček, F., & spol., a. (1987). Patofyziologie dýchání. Praha: Avicenum, zdravotnické nakladatelství, n.p. Saglam, M., Arikan, H., Vardar-Yagli, N., Calik, E., Inal-Ince, D., Savci, S., . . . Tokgozoglu, L. (2013). Inspiratory muscle training in pulmonary hypertension. European Respiratory Society. Segizbaeva, MO. & Aleksandrova, NP. (2014). Inspiratory muscle resistance to fatigue during exercise and simulated airway obstruction. Fiziol Cheloveka, stránky 114-122.

- 52 -

Shoemaker, M. J., Wilt, J. L., Dasgupta, R., & Oudiz, R. J. (prosinec 2009). Exercise Training in Patients with Pulmonary Arterial Hypertension: A Case Report. Cardiopulmonary Physical Therapy Journal, stránky 12-18. Smolíková, L., & Máček, M. (2013). Respirační fyzioterapie a plicní rehabilitace. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. Stejskal, P. (2012). Patofyziologie tělesné zátěže. Susa, Z., & Jansa, P. (2002). Plicní hypertenze. Praha: TRITON. Véle, F. (2006). Kineziologie. Praha: TRITON. Zatloukal, P., Bezdíček, P., Fiala, P., & Votruba, J. (2001). Pneumologie. Praha: Galén.

- 53 -

8

Seznam zkratek

AB – asthma bronchiale ATS – z angl. American thoracic society cmH2O – centimetry vodního sloupce CO – oxid uhelnatý CO2 – oxid uhličitý DKK – dolní končetiny ECHO – echokardiografie EKG – elektrokardiografie ERS – Evropská respirační společnost ERV – exspirační rezervní objem FEV1 – usilovně vydechnutý objem vzduchu za 1. sekundu FEV1/FVC – Tiffenaův index FRC – funkční reziduální kapacita FVC – usilovná vitální kapacita CHOPN – chronická obstrukční plicní nemoc CHOPN – chronická obstrukční plicní nemoc IC – nádechová kapacita IIP – idiopatické intersticiální pneumonitidy IMT – z angl. inspiratory muscle training IPP – intersticiální plicní proces KCO – koeficinet difuze MEP/PEmax – maximální exspirační tlak MIP/PImax – maximální inspirační tlak mMRC – z angl.. modified Medical Research Council scale MRC – z angl. Medical Research Council n – počet n.h. – náležitá hodnota NMO – neuromuskulární onemocnění O2 – kyslík OHS – onemocnění hrudní stěny OPC – onemocnění plicní cirkulace - 54 -

PA – pohybová aktivita PAD – perorální antidiabetika PAH – plicní arteriální hypertenze Pap – systolický tlak v arteria pulmonalis PAWP nebo Pw – tlak v zaklínění PEF – vrcholový výdechový průtok PH – plicní hypertenze PK – pravá komora srdeční PR – plicní rehabilitace RHB – rehabilitace RV – reziduální objem SpO2 – saturace hemoglobinu kyslíkem měřená pulzní oxymetrií TF – tepová frekvence TK – krevní tlak TKsAP – krevní tlak v arteria pulmonalis TLC – totální plicní kapacita TLCO – transfer faktor VC – vitální kapacita VO2max – maximální spotřeba kyslíku 6MWD – z angl. six minute walking distance 6MWT – z angl. six minute walk test V seznamu zkratek nejsou uvedeny zkratky všeobecně známé nebo zkratky vysvětlené v textu.

- 55 -

9

Seznam obrázků

Obrázek 1: schéma vyšetření plicních funkcí

........................................... - 22 -

Obrázek 2: nádechová pomůcka Treshold® IMT ............................................ - 26 Obrázek 3: schéma vyšetření ........................................................................... - 28 Obrázek 4: úrovně měření páskovou mírou ................................................... - 29 Obrázek 5: 6MWD – 6 minute walking distance; rovnice pro výpočet předpokládané vzdálenosti zdravých jedinců v metrech ................................... - 33 Obrázek 6: graf spirometrie – průtok smyčka/objem z 3.3. 2015 ................... - 38 Obrázek 7: graf spirometrie – průtok smyčka/objem z 2.4. 2015 ................... - 38 Obrázek 8: graf: pletyzmografické plicní objemy a proudové odpory dýchacích cest z 3.3. 2015 .................................................................................................. - 39 Obrázek 9: graf: pletyzmografické plicní objemy a proudové odpory dýchacích cest z 2.4. 2015 .................................................................................................. - 39 -

- 56 -

10 Seznam tabulek Tabulka 1: rozdělení hypertoniků podle klinického stavu .............................. - 24 Tabulka 2: popis dušnost dle modifikované škály MRC................................. - 28 Tabulka 3: Nejdůležitější parametry měřené při funkčním vyšetření plic ...... - 31 Tabulka 4: rovnice pro výpočet náležité hodnoty a dolní hranice MIP/MEP . - 32 Tabulka 5: normální náležitá hodnota a hodnota dolní hranice maximálních ústních tlaků zdravého jedince ve věku 73 let .................................................. - 40 Tabulka 6: 6ti týdenní tréninkový plán pacienta ............................................. - 41 Tabulka 7: výsledky hodnocení dušnosti při vstupním/výstupním vyšetření . - 42 Tabulka 8: výsledky hodnocení rozvíjení hrudníku při vstupníma výstupním vyšetření ............................................................................................................ - 42 Tabulka 9: výsledky měření spirometrie, pletysmografie a difuze z prvního vyšetření a ýstupního vyšetření ......................................................................... - 43 Tabulka 10: výsledky měření maximálních ústních tlaků při vstupním a výstupním měření .............................................................................................. - 43 Tabulka 11: výsledky měření šestiminutového testu chůze při vstupním a výstupním vyšetření .......................................................................................... - 44 Tabulka 12: souhrn nejdůležitějších naměřených parametrů a porovnání ...... - 45 -

- 57 -

11 Seznam příloh Příloha 1: Borgova škála 0 – 10 k subjektivnímu hodnocení dušnosti, bolesti na hrudi a bolesti dolních končetin Příloha 3: Navazující tréninkový plán Příloha 2: Borgova škála 6 – 20 k hodnocení vnímání intenzity zátěže Příloha 4: Žádost o poskytnutí informací o FN Brno pro studijní účely schválená žádost Příloha 5: Informovaný souhlas pacienta

- 58 -

Stupeň

Slovní popis subjektivního vnímání dušnosti

0

Vůbec žádná

0,5

Velmi, velmi slabá

1

Velmi slabá

2

Lehká

3

Střední

4

Poněkud silná

5

Silná (těžká)

6 7

Velmi silná

8 9 10

Velmi, velmi silná

*

Maximální

Příloha 1: Borgova škála 0 – 10 k subjektivnímu hodnocení dušnosti, bolesti na hrudi a bolesti dolních končetin

- 59 -

Stupeň

Slovní popis subjektivního vnímání intenzity

6 7

Velmi, velmi lehká

8 9

Velmi lehká

10 11

Lehká

12 13

Poněkud namáhavá

14 15

Namáhavá

16 17

Velmi namáhavá

18 19

Velmi, velmi namáhavá

20

Příloha 2: Borgova škála 6 – 20 k hodnocení vnímání intenzity zátěže

- 60 -

Týden

Intenzita cvičení 3x týdně

Hodnota zátěže pomůcce [cmH2O]

2.4.-15.4. 2015

8x30 vdechů/den

17

16.4.-30.4. 2015

6x30 vdechů/den

23

1.5.-14.5. 2015

4x30 vdechů/den

29

15.5.-28.5. 2015

2x30 vdechů/den

30

Příloha 3: Navazující tréninkový plán

- 61 -

na

- 62 -

Příloha 4: Žádost o poskytnutí informací o FN Brno pro studijní účely schválená žádost

- 63 -

- 64 -

Příloha 5: Informovaný souhlas pacienta

- 65 -

Resumé Tématem této bakalářské práce je posoudit efekt tréninku inspiračních svalů u pacientů s plicní arteriální hypertenzí. V teoretické části je rozebrána anatomie a kineziologie respiračních svalů, teoretické poznatky o PH a PR se zaměřením na pacienty s PH. Cílem praktické části je formou kazuistické studie otestovat trénink inspiračních svalů s pomůckou Threshold® IMT na pacientovi s PH. Trénink byl prováděn denně po dobu 6ti týdnů. Výstupní vyšetření prokázalo pozitivní vliv na sílu inspiračních svalů a na některé ventilační parametry pacienta. Klíčová slova Plicní rehabilitace, Threshold® IMT, plicní hypertenze, intervalový trénink inspiračního svalstva

Summary The target of this bachelor thesis is to assess the efficiency of the inspiration muscles‘ training performed by patients suffering from pulmonary arterial hypertension. The theoretical part describes the anatomy and kinesiology of respiration muscles‘ and theoretical findings related to the pulmonary hypertension (PH) and pulmonary rehabilitation focused on PH patients. The aim of the practical chapters is a case study of the inspiration muscles‘ training, using the Threshold® IMT equipment, tested on the PH patient. The training duration was six weeks, with everyday frequency. The outcome examination revealed a positive influence on the patient‘s isnpiration muscles‘ strength and some ventilation parametres.

Key words Pulmonary rehabilitation, Threshold® IMT, pulmonary hypertension, interval training of inspiration muscles

- 66 -