Een nieuwe relatie met eten én met jezelf

Een nieuwe relatie met eten én met jezelf De effecten van het ‘Liever Slank’ programma, dat is gericht op het geleidelijk aan veranderen van het eetpatroon, een half jaar tot twee jaar na afloop van het traject

Marieke de Groot 1 oktober 2014

Een nieuwe relatie met eten én met jezelf Auteur Telefoonnummer E-mail

Marieke de Groot 06-44515114 [email protected]

Opleiding Adres Telefoonnummer

Voeding en Diëtetiek Johanna Westerdijkplein 75, Den Haag 070 4458300

Opdrachtgever Adres Telefoonnummer E-mail

Annette Aarts Nicolailaan 7, 3723 HR Bilthoven 06-21555285 [email protected]

Datum

1 oktober 2014

Voorwoord Gedurende de opleiding Voeding en Diëtetiek ben ik me steeds meer gaan interesseren voor de psychologische kant van voeding, de beleving van eten en een vertaalslag hiervan naar de praktijk. In het tweede jaar van de opleiding ben ik in contact gekomen met Annette Aarts en enthousiast geworden over het programma ‘Liever Slank’ dat zij aanbiedt. Daarmee helpt zij mensen op weg naar een nieuwe relatie met eten en met zichzelf. ´Liever Slank´ sluit goed aan bij mijn interesse aangezien mindful eten en de psychologische methode Transactionele Analyse een belangrijke plaats innemen in het geheel. Dit zorgt voor een andere dan de reguliere kijk op eten en vormt daardoor een waardevolle aanvulling op de kennis vanuit de opleiding. Graag wilde ik uitdiepen op welke manier en in hoeverre deze methode werkt; wat zijn de effecten op de lange termijn en hoe hebben de deelnemers het ‘Liever Slank’ programma ervaren? In het kader van de opleiding Voeding en Diëtetiek aan de Haagse Hogeschool en in opdracht van Annette Aarts ben ik vanaf februari 2014 aan de slag gegaan met onder andere met deze vragen. Dit heeft geresulteerd in de scriptie die voor u ligt. Het gedane praktijkonderzoek naar de effecten van het ‘Liever Slank’ programma is aangevuld met literatuur. Naast inzichten in de effecten van het programma geeft het diëtisten ook handvatten om elementen van het programma te integreren in hun dagelijkse praktijk. Deze afstudeerscriptie is dan ook bestemd als informatiebron voor de opdrachtgever Annette Aarts, de Haagse Hogeschool en (toekomstige) diëtisten. Graag wil ik Annette Aarts bedanken dat ik mijn afstudeeropdracht bij haar heb mogen uitvoeren. Haar kennis over het onderwerp en het in mij gestelde vertrouwen hebben mij geholpen bij het doen van dit onderzoek. Ook wil ik mijn afstudeerbegeleiders van de Haagse Hogeschool; Lot Schaap en Hanneke Meeusen, bedanken voor de feedback en steun gedurende de afgelopen periode. Voor het praktijkonderzoek heb ik achttien ouddeelnemers van ‘Liever Slank’ mogen interviewen. Hen wil ik in het bijzonder bedanken voor hun tijd en openheid, en de interesse die zij getoond hebben in het onderzoek.

Samenvatting Inleiding: Momenteel gaan er steeds meer geluiden op vanuit bewegingen die zich afwenden van caloriebeperkte diëten. Annette Aarts heeft het programma ‘Liever Slank’ ontwikkeld waarbij de nadruk niet ligt op caloriebeperking, maar op het geleidelijk aan veranderen van het eetpatroon door te luisteren naar het eigen lichaam en te genieten van eten. ‘Liever Slank’ is gebaseerd op de erkende psychologische methode Transactionele Analyse (TA) en Mindful eten. Het programma wordt zowel aan groepen als aan individuen aangeboden. Ter ontwikkeling hiervan is inzicht wenselijk in de langetermijneffecten. De bijbehorende onderzoeksvraag is: wat zijn de effecten van het ‘Liever Slank’ programma een half jaar tot twee jaar na afloop, bij oud-deelnemers aan de individuele- en groepsprogramma’s? Theoretisch kader: ‘Liever Slank’ gaat uit van drie gedragspatronen die de manier waarop mensen met eten omgaan beïnvloeden, namelijk mindless, joyless en loveless. Vaak ligt een combinatie van deze gedragspatronen ten grondslag aan eetgedrag. Het mindless gedragspatroon kenmerkt zich door eten zonder aandacht. Anderzijds is er sprake van een mindless gedragspatroon als eetgedrag gebaseerd is op (onjuiste) overtuigingen. Bij het joyless gedragspatroon is men niet in contact met de eigen gevoelens en/of met de signalen die het lichaam geeft. Bij het loveless gedragspatroon is men zich niet bewust van de authentieke behoeften die aan eetgedrag ten grondslag liggen. Eten wordt dan gebruikt als vervanging van een onvervulde behoefte. Er is dan sprake van psychologische honger, in plaats van fysieke honger. ‘Liever Slank’ werkt vanuit de TA onder meer met het model van de egotoestanden om inzicht te krijgen in de innerlijke dialoog die voorafgaat aan eten. Bewustwording van de interne dialoog kan helpen om (eet)gedrag positief te beïnvloeden. Ook wordt het emogram gebruikt als hulpmiddel om emoties te leren (h)erkennen. Doel is emoties te uiten op een manier die niet gerelateerd is aan eten. Vanuit Mindful eten werkt ‘Liever Slank’ met de zeven typen honger die aan kunnen zetten tot eten. Methode: Wetenschappelijke artikelen zijn gevonden via Cinahl Plus, Pubmed en de sneeuwbalmethode. Ook is contact gezocht met een onderzoeksgroep die onderzoek doet naar ‘de plezierige preventie aanpak’ en is gebruik gemaakt van boeken en publicaties uit vakbladen. Er zijn achttien halfgestructureerde interviews afgenomen; vijf met deelnemers van het individuele programma en dertien met deelnemers van het groepsprogramma. Resultaten: Individueel programma: respondenten genieten meer van eten; “genoeg hebben aan één chocolaatje waar vroeger de hele reep op ging zonder te genieten”. Ook wordt er vaker in alle rust gegeten en minder gedacht in tegenstellingen als ‘goed’ of ‘slecht voedsel’ (hoofdhonger). Voor wat betreft emotie-eten worden emoties beter herkend. Op signalen van verzadiging en honger wordt wisselend gereageerd; “als er sociale gelegenheden zijn en ik heb geen honger, dan eet ik toch mee uit gezelligheid, maar het is minder dan vroeger”. Ten slotte (h)erkennen vrijwel alle respondenten hun authentieke behoeften beter: “nu herken ik beter wat ik onderdruk en kan ik iets anders kiezen, bijvoorbeeld gaan sporten of een mooi boek pakken, dat zijn ook manieren om voor mijzelf te zorgen”. Een deel van de respondenten is blijvend afgevallen. De individuele begeleiding bij persoonlijke casuïstiek is prettig bevonden. Als nadeel werd de korte duur van het programma genoemd.

Groepsprogramma: er wordt meer genoten van eten door de respondenten. Een aantal van hen eet meer in alle rust; “de rust met eten en niet iets anders doen is zó moeilijk”. Een aantal respondenten ervaart minder hoofdhonger en (h)erkent emoties beter. Er wordt vaker gereageerd op signalen van verzadiging en honger; “anders was het ook een gewoonte van mij om altijd mijn bord leeg te eten, en nu denk ik, dat hoef je eigenlijk niet te doen”. Daarnaast (h)erkennen enkele respondenten hun authentieke behoeften beter en is een deel van hen blijvend afgevallen. Het uitwisselen van ervaringen in de groep is als prettig ervaren. Als nadelen zijn ervaren de korte duur van het programma en de beperkte individuele begeleiding bij persoonlijke casuïstiek. Conclusie: ‘Liever Slank’ heeft positieve lange termijn effecten bereikt op het gebied van eten met aandacht en het reageren op signalen van honger en verzadiging. Daardoor nemen de hoeveelheden die gegeten worden af. Met het individuele programma zijn daarnaast positieve effecten bereikt rondom eten in alle rust, een afname in het denken in ‘goed en fout voedsel’ en het (h)erkennen van authentieke behoeften die aan eetgedrag ten grondslag liggen. Daardoor wordt er een verminderd schuldgevoel na eten ervaren, een verminderende hunkering naar (bepaalde) voedingsmiddelen en wordt eten minder vaak gebruikt als vervanging voor een onvervulde behoefte. Op het gebied van het (h)erkennen en effectief omgaan met emoties blijkt dat ondanks dat emoties beter (h)erkend worden, emoties nog steeds in meer of mindere mate gedempt worden door middel van eten. Ten slotte is ongeveer 40% van de respondenten blijvend gewicht verloren als gevolg van het ‘Liever Slank’ programma. Discussie en aanbevelingen: Meer onderzoek onder grotere onderzoeksgroepen naar alternatieve interventies voor gezondheidsbevordering is gewenst. Daarnaast kan onderzoek naar wat in de praktijk al gedaan wordt aan alternatieve manieren van gezondheidsbevordering een waardevolle bron van informatie zijn. Bij het groepsprogramma van ‘Liever Slank’ zou het aanbieden van één extra individuele sessie (naast de individuele intake) kunnen zorgen voor meer effect. Het aanbieden van langere begeleiding dan drie maanden kan een positief effect hebben op een duurzame gedragsverandering.

Inhoudsopgave 1. Inleiding ............................................................................................................................. 7 1.1. Doelstelling en onderzoeksvraag ................................................................................ 8 2. Theoretisch kader .............................................................................................................10 2.1. Modellen ....................................................................................................................10 2.2. Gedragspatronen en beoogde de effecten .................................................................11 3. Methode van onderzoek ...................................................................................................13 3.1. Gebruik van literatuur .................................................................................................13 3.2. Praktijkonderzoek ......................................................................................................13 3.3. Kwaliteitsaspecten .....................................................................................................15 4. Resultaten ........................................................................................................................16 4.1. Individueel traject .......................................................................................................16 4.2. Groepstraject .............................................................................................................18 5. Conclusie .........................................................................................................................22 5.1. Individuele traject .......................................................................................................22 5.2. Groepstraject .............................................................................................................23 5.3. Eindconclusie .............................................................................................................23 6. Discussie en aanbevelingen .............................................................................................25 6.1. Discussie ...................................................................................................................25 6.1.1. Evaluatie van de conclusies ................................................................................25 6.1.2. Evaluatie van het proces .....................................................................................27 6.1.3. Evaluatie van de validiteit en betrouwbaarheid ....................................................28 6.1.4. Generaliseerbaarheid en bruikbaarheid van het onderzoek .................................29 6.2. Aanbevelingen ...........................................................................................................29 6.3. Persoonlijk slotwoord .................................................................................................30 Literatuurlijst .........................................................................................................................32 Bijlage I: beoogde effecten ‘Liever Slank’ ................................................................................ Bijlage II: de interviewvragen ...................................................................................................

1. Inleiding Mensen met overgewicht (BMI >25) en obesitas (BMI >30) wordt geadviseerd om gewicht te verliezen ter verbetering van hun gezondheid door middel van het volgen van een caloriebeperkt dieet in combinatie met beweging (Bacon & Aphramor, 2011) (Govers, 2012). Er is echter een tweedeling zichtbaar in de literatuur aangaande de lange termijn effecten van een caloriebeperkt dieet op het gewicht en de gezondheidswinst die dat oplevert. Een Amerikaanse review (2007) onder tachtig gerandomiseerde onderzoeken naar programma’s voor gewichtsverlies laat bijvoorbeeld zien dat bij langlopende interventies waar de nadruk op caloriebeperking ligt, er gemiddeld 5 tot 8,5 kg (5% tot 9%) gewicht wordt verloren in de eerste zes maanden. De caloriebeperking in deze onderzoeken wordt eventueel in combinatie met beweging, maaltijdvervangers en medicatie voor gewichtsverlies (orlistat en sibutramine) aangeboden. Het gewicht stabiliseert rond de zes maanden en laat daarna een lichte stijging zien. Na 48 maanden blijft een gewichtsverlies van 3 tot 6 kg (3% tot 6%) behouden (Franz, VanWormer, Crain, Boucher, Histon, Caplan, Bowman & Pronk, 2007). De volgende Amerikaanse review (2007) onder eenendertig onderzoeken schetst een ander beeld van de lange termijn effecten van een caloriebeperkt dieet (zonder beweging). Hierbij wordt geconcludeerd dat een derde tot twee derde van de deelnemers juist eindigen met een hoger gewicht van gemiddeld 41% dan dat waarmee zij aan de interventie begonnen. Daarnaast stelt de review enkele methodologische problemen aan de kaak die de uitkomsten van interventies in de richting van succesvol gewichtsverlies sturen. De meeste onderzoeken laten namelijk enkel de resultaten zien van deelnemers die de interventie hebben voltooid. Ook zijn er slechts enkele onderzoeken die rapporteren over het percentage deelnemers die meer wogen bij follow-up dan voordat men aan het dieet begon, of het mogelijk maakten om dit te berekenen. Ten slotte geeft het onderzoek aan dat personen die het meest aan beweging doen ook het meeste gewichtsbehoud hebben tegenover personen die alleen het caloriebeperkte dieet volgen. Het is dan dus niet helder in hoeverre het gewichtsverlies te wijten is aan het dieet of aan de beweging (Mann, Tomiyama, Westling, Lew, Samuels & Chatman, 2007). Ook is er een tweedeling zichtbaar in de literatuur als het gaat om de relatie tussen het verliezen van gewicht door een caloriebeperkt dieet en de gezondheidswinst die dat oplevert. Franz e.a. (2007) stelt dat obesitas in verband wordt gebracht met een verhoogde prevalentie van chronische ziekten als diabetes mellitus type II, hypertensie, dislipidemie en cardiovasculaire ziekten. Stabiel gewichtsverlies van 5% tot 7% wordt geassocieerd met een verlaagd risico op deze ziekten. De review van Bacon & Aphramor (2011) zet hier echter vraagtekens bij. Omdat gedragsverandering als het aanpassen van de eet- en beweeggewoonten om gewicht te verliezen een voorwaarde is voor nieuw gedrag, is het niet duidelijk of en in welke mate de gezondheidsvoordelen toegeschreven kunnen worden aan het gewichtsverlies alleen. Het kan zijn dat de verandering in gedrag een grotere rol heeft in deze verbeteringen. Beweging heeft bijvoorbeeld positieve effecten op het lipidenprofiel van het bloed, de insulinegevoeligheid en hypertensie (Franz e.a., 2007) (Mann e.a., 2007). Verbeteringen van het lipidenprofiel en de insulinegevoeligheid zijn zelfs gevonden bij mensen die in gewicht zijn aangekomen gedurende de interventie (Bacon & Aphramor, 2011). Over de lange termijn effecten van een caloriebeperkt dieet op gewichtsverlies en –behoud wordt dus verschillend gedacht, zo ook over de relatie tussen het verliezen van gewicht en de verminderde prevalentie op chronische ziekten. Daarnaast worden er verschillende punten van zorg benadrukt rondom caloriebeperkte diëten. De eerder besproken review van Mann e.a. (2007) laat bijvoorbeeld complete gewichtstoename (en meer) zien bij de meerderheid van de deelnemers, terwijl het doel eigenlijk was om gewicht te verliezen ter Pagina | 7

verbetering van de gezondheid. Dit jojo-effect heeft nadelige gevolgen voor het risico op diabetes mellitus type II, hypertensie, dislipidemie en cardiovasculaire ziekten. Daarnaast komt de ethische verantwoording van caloriebeperkte diëten onder druk te staan omdat de focus op gewicht ook andere onbedoelde consequenties met zich mee brengt als een verminderd gevoel van eigenwaarde, het ontstaan van eetstoornissen en stigmatisatie en discriminatie van mensen met overgewicht (Bacon & Aphramor, 2011). Ten slotte voegt Mol (2012), hoogleraar Antropologie van het lichaam aan de Universiteit van Amsterdam, daaraan toe dat snaaien en ongeremd eten uitgelokt worden door de honger die tijdens een caloriebeperkt dieet wordt ervaren. Ook krijgen producten die tijdens het dieet met uitzondering gegeten mogen worden de status van een traktatie, waardoor het verlangen naar dit ‘verboden’ voedsel juist opgewekt wordt. Ook verhoogt het constant na moeten denken over keuzes rondom voeding de kans dan men geobsedeerd raakt door eten. Het tellen van calorieën heeft in deze dus een averechts effect. In navolging van het bovenstaande worden er steeds meer geluiden gehoord vanuit bewegingen die zich afwenden van caloriebeperkte diëten en pleiten voor een nietbeperkende aanpak. Deze verschijnen onder verschillende namen als intuïtief eten, ‘nondiet’, mindful eten en ‘Health at Every Size’ (een Amerikaanse beweging). Ieder legt de nadruk op een ander facet en gebruikt verschillende methoden. De overeenkomst is echter dat hun aanpak gewichtneutraal is en de focus legt op het herkennen van intern regulerende processen als honger en verzadiging, bewustzijn van de beleving van eten en plezierige fysieke activiteit. Onderzoek naar deze verschillende benaderingen is langzaam aan het groeien en de resultaten laten onder andere een verbeterde inname van voedingsstoffen zien, een lager gewicht of gewichtsbehoud, een verhoging van het zelfvertrouwen en een vermindering van de hunkering naar eten en van eetstoornissymptomen (May, 2011). Annette Aarts heeft het programma ‘Liever Slank’ ontwikkeld dat aanhaakt op bovenstaand beschreven aanpak, waarbij de nadruk niet ligt op caloriebeperking maar op het geleidelijk aan veranderen van het eetpatroon door te luisteren naar het eigen lichaam en te genieten van eten. ‘Liever Slank’ draait sinds het najaar van 2011 en wil mensen zowel in groepen als individueel bewust maken van hun gedachten, gevoelens en gedrag rondom eten. Die bewustwording kan helpen om een nieuwe relatie met eten op te bouwen én met zichzelf. Afvallen behoeft daarbij geen doel op zich te zijn. Het programma heeft de erkende psychologische methode Transactionele Analyse en mindful eten als basis. Transactionele Analyse is een methode voor persoonlijke groei die kijkt naar de ontwikkelingsgeschiedenis van mensen en welke effecten dat heeft op de communicatie (Koopmans, 2012). De kern van mindful eten is het zonder oordeel volledig gericht zijn op het hier en nu. Gas terug nemen, volledige aandacht en geen afleidingen tijdens het eten zijn hierbij belangrijk (Bays, 2009). Na afloop wordt het ‘Liever Slank’ programma door de deelnemers beoordeeld met een 8,5 middels een korte enquête gericht op onder andere de inhoud, de trainer en de organisatie (Aarts, 2014c). Maar hoe gaat het op de lange termijn met hen? Aarts geeft aan dat zij geen zicht heeft op de lange termijn effecten van het programma, omdat er hierover na afloop geen contact meer plaats vindt tussen haar en de deelnemers. Ter verbetering van het ‘Liever Slank’ programma is dit inzicht echter wenselijk.

1.1. Doelstelling en onderzoeksvraag De doelstelling van dit onderzoek is het opleveren van een onderzoeksrapport dat de effecten beschrijft van het ‘Liever Slank’ programma een half jaar tot twee jaar na afloop, bij oud-deelnemers aan zowel de individuele- als de groepstrajecten. De informatie die daaruit naar voren komt kan de opdrachtgever inzicht verschaffen en aanknopingspunten geven ter verbetering van het programma, om zo de kwaliteit van de begeleiding voor toekomstige deelnemers te blijven waarborgen. Pagina | 8

Hieruit voortvloeiend is de volgende onderzoeksvraag opgesteld: Onderzoeksvraag: Wat zijn de effecten van het ‘Liever Slank’ programma een half jaar tot twee jaar na afloop, bij oud-deelnemers aan de individuele- en groepstrajecten? Om antwoord te kunnen geven op de onderzoeksvraag zijn de volgende deelvragen opgesteld: Deelvragen: 1. Wat zijn de effecten bij oud-deelnemers aan het individuele traject van het ‘Liever Slank’ programma een half jaar tot twee jaar na afloop? 2. Wat zijn de effecten bij oud-deelnemers aan het groepstraject van het ‘Liever Slank’ programma een half jaar tot twee jaar na afloop? Ter verduidelijking van de onderzoeks- en deelvragen worden hierbij enkele begrippen geoperationaliseerd. Het individuele traject van ‘Liever Slank’ bestaat uit tien uur individuele coaching verdeeld over zes sessies eens in de twee tot drie weken. De persoonlijke vraag van de deelnemer staat hierbij centraal. Het groepstraject van ‘Liever Slank’ wordt zowel aan particulieren als op de zakelijke markt aangeboden. Bij het particuliere traject vindt eerst een individuele intake plaats die gevolgd wordt door coaching in een groep van zes tot acht personen. Er worden vier workshops en een terugkomdag gegeven in een periode van drie maanden. Naast de persoonlijke doelen staan inspiratie en steun van andere deelnemers centraal. Het zakelijke groepstraject heeft tot nu toe alleen bij de Provincie Gelderland gedraaid. Het traject begon met een kennismakingsworkshop en formulering van persoonlijke doelen in groepsvorm. Daarna volgde coaching in een groep van acht tot twaalf personen. Er werden vier workshops en een terugkomdag georganiseerd in een periode van drie maanden. Ook hierbij stonden, naast de persoonlijke doelen, inspiratie en steun van andere deelnemers centraal (Aarts, 2014d). Het operationaliseren van de effecten die het ‘Liever Slank’ programma beoogt te bereiken worden gedaan in het theoretische kader op pagina 11. Dit theoretische kader verschaft inzicht in het gedachtegoed van ‘Liever Slank’ en de modellen waarmee gewerkt wordt tijdens het programma. Het onderzoek naar de effecten van ‘Liever Slank’ is praktisch relevant voor de opdrachtgever aangezien het inzicht verschaft en aanknopingspunten geeft ter verbetering van het programma. Daarnaast is het onderzoek maatschappelijke relevant aangezien het een waardevolle aanvulling vormt op de opleiding Voeding en Diëtetiek. Kennis over de nietbeperkende aanpak van gezondheidsbevordering waar ‘Liever Slank’ mee werkt, geeft voedingskundige / diëtisten de mogelijkheid om verschillende strategieën in te zetten bij de begeleiding van cliënten. Daarnaast geeft het hen handvatten om net dat stapje verder te gaan tijdens een consult door het gesprek aan te gaan over de onderliggende patronen die aan eetgedrag ten grondslag liggen. Inzicht in deze patronen kan cliënten helpen om tegenstellingen rondom ‘goed’ en slecht’ eten los te laten, te leren luisteren naar en vertrouwen op het eigen lichaam en te genieten van eten. Dit alles om uiteindelijk een nieuwe relatie met eten én met zichzelf op te bouwen ter verbetering van de gezondheid.

Pagina | 9

2. Theoretisch kader Ter verduidelijking van het gedachtegoed van ‘Liever Slank’ wordt in dit theoretische kader aandacht besteed aan de modellen waarmee het meest gewerkt wordt tijdens het programma. Daarnaast worden de gedragspatronen omschreven die ‘Liever Slank’ onderscheidt en de effecten die het programma beoogt te bereiken bij de deelnemers.

2.1. Modellen Aan eten gaat een innerlijke dialoog vooraf, bijvoorbeeld: “neem ik nog een koekje of niet?”. Deze dialoog wordt vanuit de Transactionele Analyse in kaart gebracht middels het model van de egotoestanden en als zodanig gebruikt binnen ‘Liever Slank’. Zoals te zien is in figuur 1 worden de egotoestanden gesymboliseerd door drie bollen onder elkaar. De bovenste bol staat voor de Ouder egotoestand, de middelste voor de Volwassene en de onderste voor het Kind. De Ouder is gebaseerd op normen, waarden en (voor)oordelen die overgenomen zijn van ouderfiguren. Deze egotoestand wordt verder onderverdeeld in de Kritische Ouder die richting en grenzen geeft (constructief) óf juist dominant en kritisch is (destructief), en de Voedende Ouder die zorgt en zich inleeft in anderen (constructief) óf zich overbezorgd gedraagt (destructief). De egotoestand van het Kind is gebaseerd op de vroegere ervaringen als kind. Het bevat natuurlijke impulsen, gevoelens en behoeften. Deze egotoestand wordt verder onderverdeeld in het Aangepaste Kind, waarbij men zich voegt naar anderen (constructief) óf juist rebels gedrag gaat vertonen (destructief), en het Natuurlijk Kind waarbij men emoties ervaart en energiek is (constructief) óf zich losbandig gedraagt (destructief). De Volwassene is de egotoestand die zich richt op wat er in het hier en nu gebeurd. Het is het objectieve deel van de persoonlijkheid waarbij bewust gekozen wordt voor gedrag in plaats van te handelen op basis van automatische reflexen die overgenomen zijn van ouderfiguren of vanuit de kinderjaren (Koopmans, 2012).

Figuur 1: het model van de egotoestanden (Aarts, 2014a) Zoals eerder aangegeven speelt zich tussen de verschillende egotoestanden een innerlijke dialoog af voordat overgegaan wordt tot actie. Deze dialoog kan lopen via het beloningssysteem of het strafsysteem. Als voorbeeld afvallen door middel van een caloriebeperkt dieet; dit activeert vooral het strafsysteem waarbij gedachten, gevoelens en gedrag geleid worden door de Kritische Ouder die bijvoorbeeld zegt “koek is slecht voor je, dat mag je niet eten”. Dit lokt een reactie uit van het Aangepaste Kind die streng is voor zichzelf, zich in gaat houden en in sommige gevallen doorslaat naar rebels gedrag omdat de hunkering naar het ‘slechte’ eten alsmaar toeneemt. ‘Liever Slank’ is gebaseerd op het Pagina | 10

beloningssysteem waarbij het Natuurlijk Kind (“heerlijk, een koekje”) aangesproken wordt, de Volwassene (“ik heb zin in een koekje, ik neem er vandaag een”) en de Voedende Ouder (“geniet ervan!”). Door alle zintuigen te gebruiken tijdens het eten kan genoten worden van het koekje zonder het hele pak op te eten. Inzicht in deze innerlijke dialoog kan dus helpen om bewust te worden en egotoestanden behorend bij het beloningsysteem in te zetten om het (eet)gedrag positief te beïnvloeden (Aarts, 2012). Het emogram is ook een model dat afkomstig is uit de Transactionele Analyse en gebruikt wordt binnen ‘Liever Slank’. Hierbij wordt gewerkt met de basisemoties boos, bang, blij en bedroefd (Koopmans, 2012). Daaraan is ook ‘body’ toegevoegd, dat staat voor gevoelens die onderdrukt worden en daardoor in het lichaam blijven zitten. Dit kan leiden tot fysieke klachten als hoofdpijn, buikpijn en hyperventilatie. Eten kan gebruikt worden om gevoelens te dempen en zo kortstondig zorgen voor een beter gevoel. Het emogram is een hulpmiddel om emoties te leren herkennen met als doel deze te uiten op een manier die niet gerelateerd is aan eten (Aarts, 2013). Vanuit mindful eten werkt ‘Liever Slank’ ook met de zeven typen honger die aan kunnen zetten tot eten. Als eerste ooghonger, deze wordt opgewekt door het zien van eten. Een mix van vormen en kleuren stilt deze honger. Honger van de neus wordt opgewekt en gestild door het ruiken van de geur van lekker eten. Mondhonger gaat over het willen ervaren van een fijne smaak, textuur of sensatie. Afleidingen tijdens het eten als televisie kijken, kunnen ervoor zorgen dat de mond niet heeft genoten en nog steeds ontevreden is na een tweede keer opscheppen. Met volle aandacht genieten van de smaak van eten zorgt ervoor dat de honger van de mond gestild wordt. Maaghonger wordt gevoeld door signalen als rommelen en knorren en gestild door de juiste hoeveelheden en soorten voedsel. De cellen van het lichaam geven instinctief aan welke soort voeding ze nodig hebben, zoals de behoefte aan water of bijvoorbeeld zout. Dit wordt de honger van de cellen genoemd. Hoofdhonger is gebaseerd op gedachten en waarden, vaak uitgedrukt in ‘goed voedsel’ versus ‘slecht voedsel’. Dit komt overeen met eten vanuit het ‘strafsysteem’ bekend uit de Transactionele Analyse. Als laatste harthonger; dit is een vorm van psychologische honger en van behoefte aan emotionele voeding. Door bewustwording van de behoefte die onder de harthonger ligt en hier gehoor aan te geven, kan harthonger gestild worden (Bays, 2009) (Aarts, 2013).

2.2. Gedragspatronen en beoogde de effecten ‘Liever Slank’ gaat uit van drie gedragspatronen die de manier waarop mensen met eten omgaan beïnvloeden, namelijk mindless, joyless en loveless. Vaak is het een combinatie van deze patronen die aan eetgedrag ten grondslag ligt. Vanuit een vooraf opgesteld persoonlijk doel starten de deelnemers aan het ‘Liever Slank’ programma en wordt er gewerkt met (delen van) een of meerdere patronen om het doel te bereiken. Aan de hand van deze gedragspatronen worden hierbij de effecten geoperationaliseerd die ‘Liever Slank’ wilt bereiken. Ter verduidelijking is een beknopte weergave van de effecten opgenomen in bijlage I. Het mindless gedragspatroon kenmerkt zich door eten zonder aandacht en / of is gebaseerd op (onjuiste) overtuigingen. Hierbij kan gedacht worden aan overtuigingen als; “van ieder tussendoortje wordt je dik”. Er wordt onderscheid gemaakt tussen twee effecten die ‘Liever Slank’ wilt bereiken. Allereerst eten met aandacht; dat is bereikt wanneer men de zintuigen als zien, ruiken, proeven en voelen gebruikt om te genieten van eten. Eten in alle rust is hierbij ook van belang. Door met aandacht te eten wordt eerder een gevoel van verzadiging bereikt, zowel lichamelijk als geestelijk, en eet men minder. Dit effect kan bereikt worden door met de zeven typen honger vanuit mindful eten te oefenen. Het tweede beoogde effect is het toe kunnen passen van kennis en overtuigingen rondom voeding en wat het lichaam nodig heeft. Als ineffectieve overtuigingen die aan eetgedrag ten grondslag liggen worden vervangen door feiten die helpen om de juiste keuzes te maken is dit effect bereikt. Zo wordt Pagina | 11

een meer ontspannen relatie met eten opgebouwd en kan de hunkering naar (bepaald) eten afnemen. Hier wordt naartoe gewerkt door middel van het bewust worden van hoofdhonger en het werken met de egotoestanden om te achterhalen waar een ineffectieve overtuiging vandaan komt (strafsysteem). Daarnaast wordt onder andere aandacht besteed aan de stofwisseling (spieren verbruiken meer energie dan vet en eten bij signalen van honger houdt de stofwisseling op peil) en langzame energie uit onbewerkte producten (zorgt voor een langer verzadigd gevoel). Bij het joyless gedragspatroon staat men niet in contact met zijn gevoelens of zijn lichaam. Het eerste effect dat ‘Liever Slank’ wilt bereiken is dat men emoties leert (h)erkennen en hier effectief mee om kan gaan (emotioneel voelen). Dat effect is bereikt wanneer de basisemoties boos, bang, blij en bedroefd herkend worden, wanneer ‘body’ herkend wordt en als men in staat is deze emoties te uiten op een manier die niet gerelateerd is aan eten. Dit alles zodat eten niet wordt gebruikt om emoties te dempen. Hier wordt tijdens het programma aan gewerkt door middel van de emogram en het omgaan met harthonger. Het tweede effect is het leren luisteren naar signalen van het lichaam als honger en verzadiging (fysiek voelen). Dat is bereikt wanneer men eet bij signalen van honger (honger van de maag / buikhonger) en stopt met eten bij signalen van verzadiging. Door naar deze signalen te luisteren eet men minder. Maaghonger leert men herkennen door aandacht te hebben voor bijvoorbeeld het knorren van de maag en flauw voelen. Door rustig en met aandacht te eten leert men verzadiging te herkennen en hiernaar te luisteren. Het loveless gedragspatroon is een patroon waarbij men zich niet bewust is van de eigen authentieke behoeften die aan eetgedrag ten grondslag liggen. Het effect dat ‘Liever Slank’ wilt bereiken is dat men deze authentieke behoeften leert (h)erkennen en hier invulling aan weet te geven. Dat is bereikt wanneer de invulling niet gerelateerd is aan eten, zodat eten geen surrogaat wordt voor een onvervulde behoefte. De egotoestanden worden ingezet om authentieke behoeften en ver- en geboden van buitenaf die authentieke behoeften belemmeren, te leren kennen. Geboden zijn bijvoorbeeld “wees perfect”, “doe je best”, “wees sterk”. Verboden kunnen zijn “wees niet jezelf”, “voel niet” of “besta niet”. (Aarts, 2013). Door te werken aan de verschillende gedragspatronen en de effecten die daarmee samenhangen kan men ook gewicht gaan verliezen. Afvallen kan dus voortkomen uit het werken aan de verschillende gedragspatronen.

Pagina | 12

3. Methode van onderzoek 3.1. Gebruik van literatuur Ter onderbouwing van de inleiding, het theoretische kader, de conclusie en de discussie is gebruik gemaakt van literatuur. Wetenschappelijke artikelen voor de inleiding, de conclusie en de discussie zijn gevonden via de databases Cinahl Plus en Pubmed. Daarbij zijn zoektermen als ‘non-diet’, ‘mindful eating’, ‘intuitive eating’, ‘reward’ en ‘dopamine’ gebruikt. Artikelen ouder dan vijf jaar zijn in eerste instantie niet meegenomen. Ook is literatuur gezocht via de sneeuwbalmethode waarbij literatuurverwijzingen zijn gebruikt als aanknopingspunt om verder te zoeken. Daarnaast is contact gezocht met de onderzoeksgroep van Hoogleraar Culturele Antropologie Annemarie Mol voor relevante literatuur. Zij doen namelijk onderzoek naar de ‘plezierige preventie aanpak’ waarbij de beleving van eten, zoals bewust eten en genieten van eten, centraal staat. Bij het gebruik van wetenschappelijke literatuur is telkens rekening gehouden met de mate van bewijskracht. Waar mogelijk is gekozen voor reviews. Indien deze niet voorhanden waren is uitgeweken naar wetenschappelijke literatuur met een lagere mate van bewijskracht zoals vergelijkende onderzoeken of de opinie van experts. Bij het gebruik van vergelijkende onderzoeken is gelet op de grootte van de onderzoeksgroep, waarbij telkens gekozen is voor onderzoeken met de grootste onderzoeksgroep. Ter omschrijving van het ‘Liever Slank’ programma voor onder andere het theoretische kader, zijn via de opdrachtgever de boeken van Koopmans (2012) en Bays (2009) gevonden die respectievelijk de theorie van Transactionele Analyse (TA) en mindful eten beschrijven. Daarnaast zijn publicaties specifiek over het ‘Liever Slank’ programma gevonden in de vakbladen Strook (vakblad TA), het BG Magazine en het Tijdschrift voor Voeding en Diëtetiek. Voor verdere informatie is contact opgenomen met de opdrachtgever aangezien zij het ‘Liever Slank’ programma zelf heeft ontwikkeld. Voor de regels rondom het opstellen van de vragenlijst en het interview is gebruik gemaakt van het boek van Baarda, De Goede & Theunissen (2009). Daarnaast is de vragenlijst tot stand gekomen door nauw overleg met de opdrachtgever.

3.2. Praktijkonderzoek Om de effecten van het ‘Liever Slank’ programma te onderzoeken is kwalitatief onderzoek verricht in de periode van maart 2014 tot en met mei 2014. Het onderzoekstype was beschrijvend van aard en het ontwerp betrof een survey-onderzoek. Er is namelijk één bepaald facet in kaart gebracht; de mening en beleving van de oud-deelnemers over de effecten van het ‘Liever Slank’ programma. De onderzoekspopulatie bestond uit alle ouddeelnemers aan één van de ‘Liever Slank’ trajecten en de eenheden zijn diegenen die daadwerkelijk mee hebben gewerkt aan het onderzoek (de respondenten). Er is toegewerkt naar twee homogene onderzoeksgroepen. Het inclusiecriterium voor plaatsing in de ene groep was dat de personen een individueel traject bij ‘Liever Slank’ hebben gevolgd in de periode tussen najaar 2011 tot en met najaar 2013. Voor de tweede groep was het inclusiecriterium dat de personen een groepstraject (zowel zakelijk als particulier) hebben gevolgd bij ‘Liever Slank’ in diezelfde periode. Personen die te kampen hebben met complexe psychologische problematiek zijn niet meegenomen in beide onderzoeksgroepen. Aan het individuele traject van ‘Liever Slank’ hebben in totaal zeven personen deelgenomen. Zij zijn allen benaderd door de opdrachtgever om mee te doen aan het onderzoek. Één persoon kon in verband met gezondheidsredenen niet deelnemen, één persoon heeft niet gereageerd op het verzoek van de opdrachtgever en vijf personen waren akkoord en hebben deelgenomen aan het onderzoek. Aan het particuliere groepstraject hebben in totaal ook Pagina | 13

zeven personen deelgenomen. Hiervan is één persoon niet benaderd voor het onderzoek in verband met gezondheidsredenen. Zes personen zijn wel benaderd door de opdrachtgever, waarvan één geen reactie heeft gegeven en vijf personen akkoord waren en deel hebben genomen aan het onderzoek. Het zakelijke groepstraject heeft bij de Provincie Gelderland gedraaid en hieraan hebben in totaal drieëntwintig personen deelgenomen. Een contactpersoon van de opdrachtgever aldaar heeft naar alle drieëntwintig personen een oproep verstuurd om mee te doen aan het onderzoek. Hieraan hebben elf personen gehoor gegeven. Daarvan hebben uiteindelijk acht personen meegewerkt aan het onderzoek en drie niet. Één van die drie kon namelijk enkel via de e-mail benaderd worden voor het onderzoek en dit zou de mogelijkheid tot doorvragen wegnemen. Één persoon heeft niet gereageerd op de e-mail om een afspraak in te plannen en de andere persoon heeft niet deelgenomen aangezien een punt van verzadiging was bereikt in de antwoorden. Alle interviews zijn meegenomen in de resultaten, ook van deelnemers die niet alle sessies / workshops hebben bijgewoond. Als dataverzamelingsmethode is er gekozen voor een individueel afgenomen halfgestructureerd interview. Dit omdat de onderzoekspopulatie een relatief kleine groep betrof en iedere respondent zo de kans kreeg om vanuit zijn eigen belevingswereld te praten over dit persoonlijke onderwerp. Aangezien de respondenten zeer verspreid door Nederland wonen zijn alle interviews telefonisch afgenomen. Met de respondenten is in eerste instantie contact gezocht via e-mail om een afspraak te maken voor het telefonische interview. Ook is de vragenlijst (zie bijlage II) meegestuurd zodat zij de tijd hadden om te reflecteren op de effecten van het programma, en zo de kans op het verkrijgen van meer volledige informatie te vergroten. Tijdens het interview is de vragenlijst gebruikt als leidraad, daarnaast hebben de respondenten alle ruimte voor eigen inbreng gekregen. Er zijn twee proefinterviews gehouden om na te gaan of de interviewvragen helder waren of nog aangepast dienden te worden. Hieruit zijn geen aanpassingen naar voren gekomen en dezelfde vragen zijn dan ook voor de rest van de interviews gebruikt. Er is gekozen voor het stellen van drie hoofdvragen waarop uitvoerig is doorgevraagd, en het voorleggen van enkele stellingen ter afsluiting. Alle deelnemers zijn vanuit een vooraf geformuleerd persoonlijk doel van start gegaan met het ‘Liever Slank’ programma. Aangezien dit de basis vormt van het traject ging de eerste vraag over de effecten rondom dit persoonlijke doel. Daarnaast zijn tijdens het programma ook andere punten aan bod gekomen die wellicht voor een effect hebben gezorgd. Hier is een tweede vraag over gesteld. Bij beide vragen is onder andere doorgevraagd naar welke onderdelen van het programma bijgedragen hebben aan het effect en wat de respondenten eventueel nog doen om de veranderingen vast te houden die ingezet zijn door ‘Liever Slank’. De derde vraag ging over de voor- en nadelen van het individuele- en groepsprogramma, om zo te achterhalen wat de ervaringen zijn en in hoeverre de vorm van het programma bijgedragen heeft aan de eventuele effecten. Ter afsluiting zijn enkele stellingen voorgelegd afkomstig uit het boek ‘Mindful eten’ van Bays (2009). Deze zijn in samenspraak met de opdrachtgever toegevoegd aan het interview omdat ze een weergave vormen van enkele belangrijke punten uit het ‘Liever Slank’ programma. Alle interviews zijn afgenomen door dezelfde persoon en de gesprekken zijn opgenomen en later uitgetypt, waarna de tekst uiteengerafeld en per fragment gelabeld (gecodeerd) is. Al deze labels tezamen met de fragmenten zijn bij elkaar gevoegd in een codeboek per onderzoeksgroep; één voor het individuele programma en één voor het groepsprogramma van ‘Liever Slank’. Hiertussen zijn verbanden gezocht en dit model is in verband gebracht met de onderzoeksvraag. Fragmenten aangaande de effecten van het programma zijn als leidraad gebruikt aangezien deze direct antwoord geven op de onderzoeksvraag (primaire resultaten). Hierbij is onderscheid gemaakt tussen fragmenten die het persoonlijke doel beschrijven en het al dan niet behalen daarvan, en fragmenten aangaande de effecten. Deze zijn per gedragspatroon bij elkaar gezet. Allereerst het mindless gedragspatroon dat Pagina | 14

onderverdeeld is in ‘eten met aandacht’ (genieten van eten en eten in alle rust) en het toepassen van kennis en overtuigingen rondom voeding en wat het lichaam nodig heeft. Ten tweede het joyless gedragspatroon waarbij de effecten rondom het (h)erkennen en effectief omgaan met emoties en het luisteren naar signalen van het lichaam als honger en verzadiging bij elkaar gevoegd zijn en ten derde het loveless gedragspatroon met effecten rondom het (h)erkennen van de authentieke behoeften die aan eetgedrag ten grondslag liggen. Omdat afvallen voort kan komen uit het werken aan de verschillende gedragspatronen zijn fragmenten rondom dit onderwerp ook bij elkaar gezet. Ten slotte zijn fragmenten bij elkaar gevoegd die verklaringen geven voor het al dan niet ervaren van de effecten (secundaire resultaten). Deze zijn onderverdeel in opmerkingen over het programma in het algemeen, het individuele- of groepstraject, de gebruikte oefeningen tijdens het programma en dingen die de respondenten zelf doen om de veranderingen vast te houden (zelfmanagement).

3.3. Kwaliteitsaspecten Er is een logboek bijgehouden om de onderzoeksopzet en alle onderzoekshandelingen uitgebreid te rapporteren en te verantwoorden. Daarnaast heeft er ‘peer evaluation’ plaatsgevonden waarbij een medestudent de opzet, dataverzameling en -analyse heeft bekeken en van commentaar heeft voorzien. Dit zorgt zowel voor waarborging van de betrouwbaarheid als de validiteit. Alle interviews zijn opgenomen en later letterlijk uitgetypt om de subjectiviteit van de onderzoeker te beperken en de betrouwbaarheid te verhogen. De eerste vier interviews zijn letterlijk én volledig uitgetypt. Daarna is één van die interviews zowel door de onderzoeker als door een medestudent geanalyseerd. De analyses kwamen vrijwel overeen en over de verschillen is gediscussieerd en overeenstemming bereikt. Vanuit het oogpunt van efficiëntie is er toen voor gekozen om de rest van de interviews in de vorm van een samenvatting uit te typen. Hierbij zijn de belangrijke punten letterlijk uitgetypt om toch de lading en het gevoel van de respondenten te laten doorklinken in de samenvatting. Om het werkelijke antwoord op een vraag te achterhalen zijn gesprekstechnieken als doorvragen gebruikt om de validiteit te verhogen. Aangezien het aantal mensen dat een groepstraject bij ‘Liever Slank’ heeft gevolgd relatief groot is, was het mogelijk het onderzoeksproces te herhalen totdat in deze onderzoeksgroep een punt van verzadiging was bereikt in de antwoorden. Aan het individuele traject hebben minder mensen deelgenomen. Dit heeft ervoor gezorgd dat het onderzoeksproces niet herhaald kon worden tot het punt van verzadiging in de antwoorden. Dataverzameling en -analyse zijn afgewisseld waarbij het analyseproces meerdere malen is doorlopen. Over de opzet en de uitvoering van het onderzoek heeft nauw contact plaatsgevonden met één persoon; namelijk de opdrachtgever. Dit alles ter verhoging van de betrouwbaarheid (Verhoeven, 2010). De resultaten van dit onderzoek zijn bruikbaar voor de opdrachtgever aangezien het inzicht verschaft in de effecten van het ‘Liever Slank’ programma zodat er waar nodig verbeteringen doorgevoerd kunnen worden. Daarnaast is de ethische verantwoording van het praktijkonderzoek gewaarborgd doordat deelname aan de interviews op vrijwillige basis was, de gegevens anoniem zijn verwerkt en van tevoren open en eerlijk is gecommuniceerd over de doelstelling van het onderzoek (Baarda e.a., 2009).

Pagina | 15

4. Resultaten De onderstaande resultaten komen voort uit interviews die gehouden zijn met achttien ouddeelnemers van het ‘Liever Slank’ programma. Vijf van hen hebben het individuele traject gevolgd, vijf het particuliere groepstraject en acht het zakelijke groepstraject in de periode van najaar 2011 tot en met najaar 2013. Zeventien respondenten hebben het ‘Liever Slank’ programma afgemaakt en één respondent is vroegtijdig gestopt. De resultaten zijn apart weergegeven voor het individuele traject en het groepstraject. Ter inleiding wordt aandacht besteed aan het persoonlijke doel dat iedere respondenten aan de start van ‘Liever Slank’ voor zichzelf heeft geformuleerd, aangezien dit voor elk van hen het vertrekpunt was. Daarna worden de effecten besproken per gedragspatroon welke ‘Liever Slank’ onderscheidt; te weten mindless, joyless en loveless. De effecten die ‘Liever Slank’ voor ogen heeft liggen namelijk primair binnen deze gedragspatronen. Ook wordt aandacht besteed aan afvallen. Het verliezen van gewicht kan namelijk voortkomen uit het werken aan de verschillende gedragspatronen. Doordat alle deelnemers vanuit hun eigen vertrekpunt (persoonlijke doel) zijn gestart aan ‘Liever Slank’, zijn niet alle onderdelen van het programma door elk van hen doorlopen. Aangezien de onderdelen waar geen aandacht aan is besteed niet voor een effect hebben kunnen zorgen, komen onderstaand beschreven resultaten voort uit de onderdelen van het programma waaraan wél aandacht is besteed. Om beter te begrijpen wat aan de effecten ten grondslag heeft gelegen volgen tot slot de verklaringen die de respondenten hiervoor hebben gegeven (secundaire resultaten). Deze zijn uiteen gesplitst in resultaten aangaande het programma in het algemeen, het groeps-, dan wel individuele traject, de gebruikte oefeningen en wat de respondenten eventueel zelf nog doen om de veranderingen vast te houden (zelfmanagement).

4.1. Individueel traject Persoonlijk doel Bij het individuele traject liepen de geformuleerde persoonlijke doelen uiteen van het ontwikkelen van een meer ontspannen relatie met eten (minder schuldgevoel, doorbreken van emotie eten) tot het genieten van eten. Vier van de vijf respondenten noemden ook hun gewicht (afvallen) als doel. Één respondent heeft het persoonlijke doel naar eigen zeggen niet bereikt maar wel andere positieve effecten van het programma ondervonden, twee gaven aan hun doel deels te hebben bereikt en twee lieten weten hun doel volledig te hebben bereikt. Effecten Vier respondenten gaven aan meer te genieten van eten en daardoor ook minder te eten; “genoeg hebben aan één chocolaatje waar vroeger de hele reep op ging zonder te genieten”. Daaraan voegde één persoon toe nu ook bewust te kiezen voor bepaalde kleuren voeding in de broodtrommel. Één respondent gaf aan dat het wel lukt om meer te genieten van eten, maar merkt dit niet in de hoeveelheden. Één respondent gaf aan vaker in alle rust te eten. Eten in alle rust als er anderen bij zijn, bijvoorbeeld met het gezin aan tafel, wordt door twee respondenten nog als erg moeilijk ervaren; “dan ben ik met van alles en nog wat druk, dan gaat de aandacht van het eten weg en dan eet je toch vervolgens te veel”. Één van hen voegde daaraan toe dat het wel lukt om met alle aandacht en rust te eten wanneer alleen gegeten wordt. Één respondent liet weten nog steeds te oefenen met langzaam eten (de tijd nemen voor het eten) en eten in alle rust; soms lukt het wel en soms niet. Vier respondenten hebben naar eigen zeggen effecten ervaren rondom het thema ‘hoofdhonger’ (honger opgewekt door gedachten, oordelen en regels). Door drie van hen Pagina | 16

wordt dit omschreven als het in mindere mate bestempelen van voedingsmiddelen als ‘goed’ of ‘slecht’ of het denken in termen van ‘wel of niet mogen’. Hierdoor vermindert volgens hen de hunkering naar bepaalde voedingsmiddelen; “vroeger mochten er vaak dingen niet en dan wilde je dat juist graag”. Daarbij wordt door twee van hen ook een verminderd schuldgevoel rondom eten ervaren; “ik ben altijd wel heel erg van het vingertje achteraf, ik voelde me altijd heel erg schuldig als ik te veel had gegeten. En ik moet zeggen dat dat heel drastisch minder is geworden”. Één respondent gaf aan echter nog steeds de hele dag aan eten te denken en of dat wel of niet mag. Drie respondenten hebben naar eigen zeggen een effect op het gebied van het (h)erkennen van emoties en het effectief omgaan met deze emoties. Twee van hen gaven aan steeds beter te herkennen welke emoties achter het eetgedrag zitten; “gelukkig kom je gaandeweg meer aan de kant van “waarom eet ik eigenlijk”?” Één van hen liet echter weten dat het daadwerkelijk in de praktijk brengen niet is gelukt, waardoor emoties als ‘boos’ of ‘blij’ nog altijd vergezeld worden door eten. De ander gaf aan erg te moeten opletten dat eten niet gebruikt wordt om emoties te dempen, maar het lukt beter dan vóór ‘Liever Slank’; “als de spanning te groot is geweest dan moet ik met mezelf verwennen opletten dat ik toch niet buiten mijn grenzen ga, maar de uitslagen zijn veel minder groot dan vroeger”. De laatste respondent benoemde dat bij stress nog wel eens de neiging bestaat om te gaan eten. Één respondent gaf aan te stoppen met eten bij een gevoel van verzadiging als er alleen gegeten wordt. In gezelschap lukt dat echter niet en wordt naar eigen zeggen vervolgens te veel gegeten. Twee anderen lieten weten dat het soms wel en soms niet lukt om te stoppen met eten bij een gevoel van verzadiging. Rondom het thema ´honger´ gaven drie respondenten aan nog wel eens te eten als er geen honger ervaren wordt, bijvoorbeeld uit verveling, gezelligheid of om iets anders weg te eten. Alle drie voegden zij daaraan toe dat dit echter veel minder vaak het geval is dan vóór ‘Liever Slank’; Het is dus eigenlijk onder sociale omstandigheden, of een enkele keer als ik echt stress heb dat ik denk ‘nou verwen ik mezelf’. Maar het is allemaal veel minder dan vroeger”. Één respondent gaf aan nog altijd moeilijk te kunnen voelen wanneer er sprake is van (buik)honger of verzadiging. Drie respondenten vertelden dat zijn hun authentieke behoeften die aan eetgedrag ten grondslag liggen beter (h)erkennen. Twee van hen weten hier naar eigen zeggen invulling aan te geven op een manier die niet gerelateerd is aan eten; “nu herken ik beter wat ik onderdruk en kan ik iets anders kiezen, bijvoorbeeld gaan sporten of een mooi boek pakken, … dat zijn ook manieren om voor mezelf te zorgen”. De andere liet weten hier invulling aan te geven op een manier die minder (vaak) gerelateerd is aan eten. Één respondent gaf aan beter de valkuilen door te hebben maar kan het niet goed in de praktijk brengen. Naar eigen zeggen wordt eten dan ook nog vaak als surrogaat gebruikt voor een onvervulde behoefte. Aangaande het onderwerp afvallen gaven twee respondenten aan niet blijvend te zijn afgevallen door het volgen van het programma; één van hen is zwaarder geworden en de ander heeft het gewicht onder controle gekregen door middel van sporten. Drie respondenten lieten weten wel blijvend te zijn afgevallen, onder hen één waarvan afvallen geen persoonlijk doel was. De andere twee hebben naar eigen zeggen niet zoveel gewicht verloren als zij aan het begin van het traject voor ogen hadden, maar geven daarbij aan nu makkelijker bij hun streefgewicht in de buurt te blijven en minder krampachtig met het gewicht om te gaan of het gewicht niet meer zo belangrijk te vinden. Verklaringen Door drie respondenten werd de ervaren coach als verklaring genoemd voor de effecten die zijn ervaren na het volgen van het ‘Liever Slank’ progamma. Daarnaast vonden twee respondenten het programma concreet, werd het eenmaal als ‘haalbaar’ bestempeld en gaf één iemand aan de herhaling van oefeningen prettig te vinden. Twee respondenten vonden het programma op maat, waardoor het erg veel opgeleverd heeft, en één respondent heeft Pagina | 17

het programma niet als maatwerk ervaren. Twee respondenten vonden het traject te kort om zo iets fundamenteels als eten te veranderen, “eigenlijk zou er nog een soort aftercare programma moeten zijn”. Daarnaast gaf één respondent aan dat het programma onaf voelde en de verwachtingen niet overeen zijn gekomen met het programma. Alle vijf de respondenten vonden het prettig dat de focus tijdens het individuele traject volledig lag op de onderwerpen waar zij zelf mee worstelden; “ik vond het prettiger dat we dan sneller meters konden maken”. Twee respondenten voegden daaraan toe dat zij zichzelf op het privévlak minder makkelijk laten zien binnen een groep. Het individuele traject zorgde er naar eigen zeggen voor dat zij zich beter open konden stellen. Qua oefeningen gaven alle vijf de respondenten aan dat het model van de egotoestanden geholpen heeft bij het bewust worden van de innerlijke dialoog die achter (eet)gedrag schuil gaat; “dat je soms gewoon het kind wilt zijn dat nu zin heeft in iets lekkers, en daar ook aan toe te geven en dan denken van “nu ook genieten dan he” (vanuit volwassene)”. Twee respondenten lieten weten baat te hebben gehad bij oefeningen rondom de zeven typen honger. Één respondent gaf echter aan dat die oefening niet voor inzicht heeft gezorgd. Twee respondenten noemden specifiek oefeningen rondom het genieten het eten als waardevol, en één de emogram. Tijdens de interviews is ook gesproken over zelfmanagement. Alle vijf de respondenten lieten weten op hun eigen manier bezig te zijn om de veranderingen vast te houden die in gang zijn gezet door ‘Liever Slank’. Zo gaven drie van hen aan bezig te zijn met mindfulness, bijvoorbeeld door het volgen van een cursus of het kopen van een boek over dit onderwerp. Hierin herkennen zij ook veel van ‘Liever Slank’. Twee maal werd mediteren genoemd; “ik ben zelf ook met mediteren bezig, zodat je een beetje ontspanning zoekt in andere dingen dan eten”. Daarnaast benoemden twee respondenten dat zij begonnen zijn met een vorm van beweging die bij hen past en is eenmaal het gebruik van de ‘HAPIfork’ genoemd. Dit is een vork die gaat trillen als er te snel gegeten wordt en draagt zo bij aan het oefenen met langzamer eten. Ook is één respondent bezig met een vorm van eet coaching via de sportschool waarbij uitgegaan wordt van lekker eten, en pakt één respondent regelmatig een oefening van ‘Liever Slank’ terug ter herhaling.

4.2. Groepstraject Persoonlijk doel Ook aan het begin van het groepstraject hebben de deelnemers een persoonlijk doel opgesteld. Bij acht van hen was het persoonlijke doel terug te herleiden naar het ontwikkelen van een meer ontspannen relatie met eten, zoals het minder dwangmatig omgaan met eten of het doorbreken van de ‘lijnmodus’. Daarnaast werd vijf keer “meer aandacht voor het eten” genoemd als doel. Dit in de zin van bewust omgaan met eten en genieten van eten. Ook is “tevreden zijn met mijn lijf” genoemd en “lekker in mijn vel voelen”. Één respondent gaf aan geen specifiek doel voor zichzelf te hebben gesteld. Vijf van de dertien respondenten noemden ook hun gewicht (afvallen) als doel. Tijdens het interview gaven vijf van de dertien respondenten aan hun persoonlijke doel te hebben bereikt, één heeft het niet volledig bereikt en zes hebben naar eigen zeggen hun doel niet bereikt. Van deze zes heeft één respondent het traject niet af kunnen maken in verband met persoonlijke omstandigheden. Daarbij werd echter wel aangegeven dat het voor nieuwe inzichten heeft gezorgd. Ook twee anderen die hun doel niet hebben bereikt vertelden dat zij nieuwe inzichten over hebben gehouden aan het programma. Nog twee anderen gaven aan dat ‘Liever Slank’ andere positieve effecten dan het persoonlijke doel heeft opgeleverd en één liet weten dat het programma slechts voor één enkel positief effect heeft gezorgd. Ten slotte had één respondent geen persoonlijk doel opgesteld en kon dus geen uitspraak doen over het al dan niet behalen daarvan. Pagina | 18

Effecten Dertien respondenten gaven aan effecten te hebben ondervonden aangaande het genieten van eten. Zes daarvan lieten weten nu meer te genieten van het eten en daardoor minder te eten, bijvoorbeeld door te kiezen voor kwaliteit in plaats van kwantiteit. Drie respondenten gaven aan wisselend om te gaan met het genieten van eten, en vier dat het niet gelukt is om meer te genieten van het eten; “ik vind eten wel lekker, maar dat ik er nou echt bewust van geniet dat niet”. Twee respondenten merken na afloop van het programma dat zij meer in alle rust (zonder afleidingen) aan het eten zijn. Beide gaven aan dat zij daardoor minder eten. Één van hen voegde daar echter aan toe dat de neiging aanwezig is om dit later op de dag te compenseren. Drie respondenten gaven aan dat het niet gelukt is om in alle rust te eten; “de rust met eten en niet iets anders doen is zó moeilijk”. Één andere respondent vertelde dat het in alle rust één ding doen en daarvan genieten een eyeopener was op andere vlakken in het leven. Één respondent gaf aan meer de tijd te nemen voor het eten en er een moment van te maken. Zes respondenten merken effecten rondom het thema ‘hoofdhonger’. Twee van hen gaven aan nog altijd te denken in termen van ‘wel of niet mogen’ en daarvan merkt één dat doorgeslagen kan worden met eten als er van zichzelf gegeten ‘mag’ worden. De andere twee gaven aan minder vaak te denken in thermen van ‘wel of niet mogen’ en merken daardoor dat de hunkering naar bepaalde voedingsmiddelen afneemt en er minder gegeten wordt. Één respondent ervaart minder schuldgevoel rondom eten en één ervaart meer schuldgevoel rondom eten. De uitleg die daarbij gegeven is laat zien dat het schuldgevoel een gevolg is van het bewustzijn dat ‘Liever Slank’ heeft gebracht; “nu weet ik hoe het anders zou kunnen en ik doe het niet”. Één respondent heeft laten nu vaker te kiezen voor onbewerkte producten. Zes van de dertien respondenten gaven aan effecten te hebben ondervonden op het gebied van het (h)erkennen van emoties en het effectief omgaan met deze emoties. Daarvan liet één respondent weten dat eten nog vaak wordt gebruikt als middel om emoties te dempen. De vijf anderen gaven aan hun emoties beter te (h)erkennen; “ik heb eerder door of er iets anders onder de emotie zit die ik uit”. Van die vijf merken twee respondenten dat ze het door kunnen pakken en hun emoties uiten op een manier die niet meer gerelateerd is aan eten. De drie anderen gaven aan dat emoties nog steeds in meer of mindere mate gedempt worden door middel van eten, ondanks dat ze beter (h)erkend worden. Één van hen vertelde dat het niet lukt om op een andere manier met emoties om te gaan; “als ik veel stress heb dan heb ik niet de discipline om te stoppen met eten”. De twee anderen zeiden dat het soms een bewuste keuze is om toe te geven aan het eten bij emoties; “‘ik weet dat ik nu aan het eten ben om iets van een frustratie of gevoel weg te werken, maar ik heb even geen zin om eraan te werken, dus laat maar even zitten dat komt morgen wel”. Vijf respondenten gaven aan ook te eten wanneer er geen signalen van buikhonger zijn; “ik ben er op aan het letten, maar ik kan ook wel iets pakken omdat ik me verveel … ‘Liever Slank’ heeft daarin bewustheid gebracht, maar nog niet de trigger om het dan ook niet te doen”. Zes respondenten gaven aan te luisteren naar signalen van buikhonger en dus niet te eten wanneer er geen signalen zijn. Één respondent benoemde ten slotte dat het wel lukt om af te gaan op signalen van buikhonger wanneer er alleen gegeten wordt, maar niet als er anderen bij zijn. Rondom het thema ‘verzadiging’ antwoordden twee respondenten dat zij niet stoppen met eten wanneer zij genoeg hebben gehad, en zeven dat zij wel stoppen met eten bij signalen van verzadiging; “anders was het ook een gewoonte van mij om altijd mijn bord leeg te eten, en nu denk ik van “dat hoef je eigenlijk niet te doen””. Drie respondenten gaven aan wisselend te reageren op signalen van verzadiging; soms wordt ervoor gekozen om wel te stoppen met eten en op andere momenten niet.

Pagina | 19

Drie respondenten vertelden dat zij door het programma beter in staat zijn om de eigen authentieke behoeften te (h)erkennen die aan eetgedrag ten grondslag liggen; “daar zat een behoefte achter in aandacht en tijd voor mezelf”. Daardoor merken zij allen dat eten minder vaak als surrogaat wordt gebruikt om die behoefte op te vullen. Bij vijf respondenten was afvallen een doel aan de start van het programma.. Één van hen gaf aan daadwerkelijk te zijn afgevallen en de andere vier niet. Één respondent voegde daaraan toe te zijn aangekomen tijdens het programma en heeft dit zelf weten terug te pakken. Hierdoor is er een half jaar tot twee jaar na afloop van het programma weer een stabiel gewicht bereikt. Drie andere respondenten waarbij afvallen geen doel was, lieten weten wél te zijn afgevallen als resultaat van het programma. Een andere respondent gaf aan minder focus op het gewicht te ervaren; “het is niet zo dat ik een blijvend effect heb gehad in het lijnen … Ik voel me wel comfortabeler in mijn lijf”. Verklaringen Drie maal werd de ervaren coach als verklaring gegeven voor de effecten die zijn ervaren na afloop van het programma. Daarnaast noemden drie respondenten de individuele intake of de later gevolgde individuele sessie als eyeopener en vonden twee het programma erg praktisch. Vijf respondenten vonden het programma te kort om echt iets blijvends te realiseren, waarvan één het programma wegens persoonlijke omstandigheden niet af heeft kunnen maken. Één respondent gaf aan het niveau te hoog te vinden en één kon zich niet vinden in het gedachtegoed van ‘Liever Slank’. Daaraan werd toegevoegd dat de verwachtingen niet overeen zijn gekomen met het programma. Daarnaast gaf één respondent aan te rationeel te zijn en te veel vanuit de automatische piloot te handelen, en een ander dat snoepen echt een verslaving is waar niet gemakkelijk een andere gewoonte voor in de plaats gezet kan worden. Vier respondenten benoemden dat er binnen het groepstraject minder ruimte was voor begeleiding bij persoonlijke casuïstiek. Twee van hen hebben de individuele intake of een later gevolgde individuele sessie als eyeopener ervaren en twee anderen gaven aan dat voor hen een combinatie van het groepstraject en individuele begeleiding effectiever zou zijn geweest. Drie respondenten vertelden veel herkenning gevonden te hebben in de verhalen van andere deelnemers uit de groep. Twee respondenten hebben soms wel en soms geen herkenning ervaren en twee herkenden zich niet in de verhalen van anderen. De vier respondenten die minder tot geen herkenning hebben ervaren voegden daaraan toe dat zij de groep erg gemêleerd vonden; “Ik merkte dat er mensen met een verschillende achtergrond in de training zaten. Ik kon me niet herkennen in de problemen van de anderen wat dat betreft”. Zeven respondenten gaven aan het uitwisselen van ervaringen met anderen als erg prettig te hebben ervaren en één respondent legde uit dat er veel bilateraal gewerkt is binnen de groep en miste daardoor juist de ervaringen van de andere groepsleden. Vier respondenten legden uit dat zij meer behoefte hadden aan het oefenen van de theorie in de praktijk, daar was het groepstraject wat hen betreft te kort voor; “in drie kwartier werd de theorie aangestipt en toen was het al weer voorbij. Hier zou je eigenlijk wel een hele middag oefeningen over kunnen doen”. Daarnaast werd twee maal het groepsgevoel als erg positief benoemd en één maal het klassikale karakter van het traject. Zeven respondenten hebben de oefening met de zeven typen honger vanuit mindful eten als erg waardevol ervaren; “waar ik vooral veel aan heb gehad zijn die zeven hongers, dat was erg concreet en kon ik voelen en vastpakken”. Vier respondenten gaven aan dat het model van de egotoestanden voor inzicht gezorgd en twee anderen vonden dit model te kunstmatig of te ver gaan. Zes respondenten hebben oefeningen rondom het genieten van eten als erg waardevol ervaren, waaraan twee specifiek toevoegden dat het cijfer geven aan ieder hapje een eyeopener was. Dat is een oefening om het genot te tellen in plaats van de calorieën; “een cijfer geven aan hoe lekker het is en gun jezelf vooral lekkere honger. Want die tiende hap of dat tiende stukje chocola dat heeft niets meer te maken met liefdevol eten”. Voor één Pagina | 20

respondent voelde het te kunstmatig om een cijfer te geven aan ieder hapje. Twee respondenten gaven aan veel te hebben gehad aan de uitleg rondom eten met aandacht. Daarnaast vond één respondent de emogram erg waardevol. Rondom het thema zelfmanagement benoemden zes respondenten dat (delen van) het programma echt ingesleten zijn; “in het begin moest ik er meer over nadenken maar nu merk ik dat het steeds onbewuster gaat”. Drie respondenten pakken ter herhaling nog regelmatig het boekje terug waarmee zij tijdens het traject hebben gewerkt. Één respondent merkte langer de tijd nodig te hebben voor blijvende gedragsverandering en heeft een diëtiste gezocht in de buurt om voor een langere periode hulp te krijgen bij het eigen maken van de technieken en oefeningen van ‘Liever Slank’. Twee respondenten gaven aan dat de technieken van ‘Liever Slank’ er niet toe hebben bijgedragen dat zij minder zijn gaan snoepen, eerder dat zij vaker de neiging hebben om door te slaan. Zij legden uit meer baat te hebben bij duidelijke afspraken met zichzelf, als zo min mogelijk lekkers in huis halen of een dagdeel niet snoepen. Daarnaast gaven twee respondenten aan een vorm van beweging opgepakt te hebben na ‘Liever Slank’.

Pagina | 21

5. Conclusie Zoals eerder aangehaald wordt het ‘Liever Slank’ programma na afloop door de deelnemers middels een korte enquête beoordeeld met een 8,5. Over de lange termijn effecten van het programma was echter niets bekend. Ter verbetering van het ‘Liever Slank’ programma is dit inzicht wenselijk, om zo de kwaliteit van de begeleiding voor toekomstige deelnemers te blijven waarborgen. Hieruit is de volgende onderzoeksvraag naar voren gekomen: Wat zijn de effecten van het ‘Liever Slank’ programma een half jaar tot twee jaar na afloop, bij ouddeelnemers aan de individuele- en groepstrajecten? Er zijn twee deelvragen onderzocht om antwoord te kunnen geven op de onderzoeksvraag. Per deelvraag volgen hieronder de conclusies van het onderzoek.

5.1. Individuele traject Deelvraag 1: Wat zijn de effecten bij oud-deelnemers aan het individuele traject van het ‘Liever Slank’ programma een half jaar tot twee jaar na afloop? Het merendeel van de respondenten uit het individuele traject heeft naar eigen zeggen het persoonlijke doel (deels) bereikt. Daarnaast genieten alle respondenten meer van het eten dan vóór het traject. Vrijwel iedereen merkt dat ze daardoor eerder verzadigd zijn, vaker kleinere porties van betere kwaliteit kopen, of ‘nee’ zeggen tegen producten die zij niet zo lekker vinden. De hoeveelheden nemen dus af. Meer dan de helft van de respondenten geeft aan dat ze nu beter in staat zijn om in alle rust te eten. Daarbij kan worden opgemerkt dat het lastig gevonden wordt om in alle rust te eten als men in gezelschap is. Ook blijkt er een duidelijke relatie te zijn tussen hoofdhonger, schuldgevoel en hunkering; diegenen die minder vaak denken in tegenstellingen als het gaat om voeding (‘goed’ of ‘fout’ en ‘wel/niet mogen’) ervaren minder schuldgevoel na het eten en een verminderde hunkering naar bepaalde voedingsmiddelen. Andersom houdt hoofdhonger ook gevoelens van schuld en hunkering in stand. Ook al worden emoties door enkele respondenten beter herkend, toch blijkt het moeilijk om dit verder in de praktijk te brengen en eten niet meer te gebruiken als middel om emoties te dempen. De meeste respondenten reageren vaker op signalen van honger en verzadiging, daardoor worden er minder grote hoeveelheden gegeten. Het in gezelschap zijn maakt het echter moeilijker om gehoor te geven aan deze signalen. Uit de resultaten komt verder naar voren dat vrijwel alle respondenten de eigen authentieke behoeften beter (h)erkennen die aan eetgedrag ten grondslag liggen. Hierdoor blijkt in de meeste gevallen eten minder vaak gebruikt te worden als surrogaat voor een onvervulde behoefte. Meer dan de helft van de respondenten is gewicht verloren na aanleiding van ‘Liever Slank’. Daarbij gaven enkelen aan minder te worstelen met het gewicht of er minder de focus op te hebben. Alle respondenten noemden de begeleiding bij persoonlijke casuïstiek als het meest waardevolle punt van het programma. De duur van het programma komt als nadeel naar voren; het programma had van de meesten langer mogen duren. Alle respondenten gaven daarnaast aan dat de oefening met de egotoestanden het meeste inzicht heeft gegeven. De oefening met de zeven typen honger werd door minder dan de helft van de respondenten als belangrijkste oefening gezien. Het beoefenen van mindfulness is vaak genoemd als manier om de veranderingen vast te houden die ingezet zijn door ‘Liever Slank’.

Pagina | 22

5.2. Groepstraject Deelvraag 2: Wat zijn de effecten bij oud-deelnemers aan het groepstraject van het ‘Liever Slank’ programma een half jaar tot twee jaar na afloop? Ongeveer de helft van de respondenten uit het groepstraject heeft aangegeven het persoonlijke doel (deels) te hebben bereikt. Ook liet het grootste gedeelte van de respondenten weten meer te genieten van het eten dan vóór het traject. Daarbij is een relatie zichtbaar met de hoeveelheden die gegeten worden; wanneer er meer genoten wordt van het eten voelt men eerder signalen van verzadiging, worden vaker kleinere porties van betere kwaliteit gekocht of ‘nee’ gezegd tegen producten die niet zo lekker gevonden worden. Het eten in alle rust blijkt lastiger te zijn; slechts een klein gedeelte van de respondenten gaf aan vaker in alle rust te eten. Ook bij het groepstraject is er een relatie zichtbaar tussen hoofdhonger, schuldgevoel en hunkering. Er wordt minder schuldgevoel ervaren wanneer men minder vaak in tegenstellingen denkt als het gaat om eten. Ook neemt de hunkering naar bepaalde voedingsmiddelen daardoor af. Het blijkt lastig om effectief om te gaan met emoties, zelfs wanneer deze beter (h)erkend worden. Bewust of onbewust wordt eten dus nog regelmatig gebruikt om emoties te dempen. Vanuit de resultaten is een relatie zichtbaar geworden tussen het reageren op signalen van honger en verzadiging en de hoeveelheden die gegeten worden. Een groot gedeelte van de respondenten (de helft tot drie kwart) reageert vaker op deze signalen en merkt dat er daardoor minder grote hoeveelheden gegeten worden. Een klein gedeelte van de respondenten (h)erkent zijn authentieke behoeften beter. Allen merken zij dat daardoor eten minder vaak wordt gebruikt als surrogaat voor een onvervulde behoefte. Daarnaast is iets meer dan een kwart van de respondenten uit het groepstraject gewicht verloren en gaf één respondent aan minder gefocust te zijn op het gewicht. Begeleiding bij persoonlijke casuïstiek is bij het groepstraject in mindere mate mogelijk in vergelijking met het individuele traject. Dit wordt door de respondenten als het tweede belangrijkste nadeel van het programma gezien. De (korte) duur van het programma komt als belangrijkste nadeel naar voren en de ervaringen van anderen worden als belangrijkste voordeel van het programma gezien. De oefening met de zeven typen honger is door de meeste respondenten als belangrijkste oefening naar voren gekomen en ongeveer een kwart van de respondenten gaf aan dat de oefening met de egotoestanden voor het meeste inzicht heeft gezorgd. Op de vraag wat respondenten doen om de veranderingen vast te houden die ingezet zijn door ‘Liever Slank’, geven de meesten als antwoord dat de veranderingen echt ingesleten zijn. Ook het herhalen van oefeningen komt naar voren.

5.3. Eindconclusie De resultaten van dit onderzoek ondersteunen de effectiviteit van het ‘Liever Slank’ programma als het gaat om het veranderen van het eetpatroon. Het individuele traject heeft bij meer dan de helft van de respondenten positieve lange termijn effecten laten zien op het gebied van genieten van eten, eten in alle rust, kennis en overtuigingen rondom voeding en wat het lichaam nodig heeft, het reageren op signalen van honger en verzadiging en het (h)erkennen van de authentieke behoeften die aan eetgedrag ten grondslag liggen. Op het gebied van het (h)erkennen van emoties heeft het programma bij minder dan de helft van de respondenten positieve lange termijn effecten laten zien. Bij meer dan de helft van de respondenten uit het groepstraject heeft ‘Liever Slank’ positieve lange termijn effecten laten zien aangaande het genieten van eten en het reageren op signalen van honger en verzadiging. Op het gebied van eten in alle rust, kennis en overtuigingen rondom voeding en wat het lichaam nodig heeft en het (h)erkennen en effectief omgaan met emoties en authentieke behoeften die aan eetgedrag ten grondslag liggen heeft ‘Liever Slank’ bij minder dan de helft van de respondenten positieve lange termijn effecten laten zien. Pagina | 23

Vanuit beide trajecten is een duidelijke relatie naar voren gekomen tussen het genieten van eten en de hoeveelheden die gegeten worden. Het blijkt dat men minder eet door meer te genieten van het eten. Het eten in alle rust is lastiger bevonden. Een andere relatie die vanuit beide trajecten duidelijk naar voren komt is die tussen het denken in tegenstellingen op het gebied van eten en het ervaren van schuldgevoel en hunkering. Het denken in dit soort tegenstellingen wordt bij ‘Liever Slank’ en mindful eten ‘hoofdhonger’ genoemd. Als minder wordt gedacht in tegenstellingen als ‘goed’ of ‘fout’ en ‘wel/niet mogen’ dan ervaren de meeste respondenten minder schuldgevoel na het eten en een verminderde hunkering naar bepaalde voedingsmiddelen. Alle respondenten die nog steeds denken in tegenstellingen of een schuldgevoel ervaren, merken dat daardoor de hunkering naar bepaald eten aanwezig blijft. De positieve resultaten uit beide trajecten zijn relatief gezien vrijwel gelijk als het gaat om het (h)erkennen van emoties. Uit de resultaten komt verder naar voren dat het moeilijk gevonden wordt om effectief om te gaan met emoties, ook al worden deze beter (h)erkend. Eten wordt dan ook nog regelmatig gebruikt om emoties te dempen. Het lukt relatief gezien meer respondenten uit de groep om vaker te reageren op signalen van verzadiging dan respondenten uit het individuele traject. De resultaten uit beide trajecten zijn vrijwel gelijk als het gaat om het reageren op signalen van honger. Iedere respondent merkt dat men kleinere hoeveelheden eet wanneer gereageerd wordt op signalen van honger en verzadiging. De gewoonte om het bord leeg te eten, automatisch iets te eten te pakken of druk zijn met andere dingen worden als redenen genoemd om geen gehoor te geven aan het signaal van verzadiging. De meest genoemde redenen om signalen van honger te negeren zijn de volgende; het in gezelschap zijn, de gewoonte om te eten op bepaalde tijden of verveling. Rondom het (h)erkennen van authentieke behoeften die aan eetgedrag ten grondslag liggen is een groot verschil zichtbaar tussen de positieve effecten vanuit het individuele traject en de groep. Het individuele traject is relatief gezien veruit het meest succesvol gebleken in deze. Vanuit beide trajecten komt naar voren dat eten minder vaak gebruikt wordt als surrogaat voor een onvervulde behoefte wanneer men de eigen authentieke behoeften beter (h)erkent. Relatief gezien meer respondenten uit het individuele traject zijn gewicht verloren in vergelijking met de groep. Wanneer beide trajecten samen worden genomen is ongeveer 40% van de respondenten gewicht verloren als gevolg van ‘Liever Slank’. Dit gewichtsverlies is blijvend aangezien de respondenten een half jaar tot twee jaar na afloop van het programma zijn geïnterviewd. Daarnaast gaven enkele respondenten aan minder te worstelen met het gewicht of er minder de focus op te hebben. Vanuit beide trajecten wordt de (korte) duur van het programma als belangrijkste nadeel benoemd. Daarnaast komt in beide trajecten de begeleiding bij persoonlijke casuïstiek duidelijk naar voren; waar het bij individueel als meest waardevolle punt van het programma gezien wordt, zien de respondenten uit het groepstraject het als het tweede belangrijkste nadeel. De oefening met de egotoestanden wordt door de respondenten uit het individuele traject als meest waardevolle oefening gezien en de oefening met de zeven typen honger wordt door het groepstraject vaker genoemd als waardevol. Op de vraag wat respondenten zelf doen om de veranderingen vast te houden die ingezet zijn door ‘Liever Slank’ zijn veel verschillende antwoorden naar voren gekomen. De meeste respondenten uit individuele traject geven aan te oefenen met mindfulness. Respondenten uit de groep benoemden vaak dat onderdelen van het programma echt ingesleten zijn. Twee punten zijn echter vanuit beide trajecten benoemd; één daarvan is het herhalen van oefeningen uit het boekje dat de respondenten bij het traject hebben ontvangen. Ook zijn vanuit beide trajecten enkele respondenten aan de slag gegaan met beweging. Dit lijkt voort te komen uit het goed voor jezelf willen zorgen, een punt dat een belangrijke plaats inneemt binnen ‘Liever Slank’.

Pagina | 24

6. Discussie en aanbevelingen 6.1. Discussie 6.1.1. Evaluatie van de conclusies Uit de resultaten van het onderzoek naar ‘Liever Slank’ komt de relatie tussen het genieten van eten en de hoeveelheden die gegeten worden duidelijk naar voren. Uitleg hierover is gevonden in twee artikelen die de relatie leggen tussen genieten van eten en het gewicht. Het eten van aantrekkelijke en lekkere voeding zorgt voor vrijlating van dopamine in een bepaald gebied van de hersenen dat correleert met het plezier dat men daaraan beleeft. Dit wordt het beloningssysteem genoemd. Hoe meer dopamine er vrij komt, hoe meer men dus geniet. Afname van dopamine signalen, bijvoorbeeld door het verminderd vrijkomen van dopamine, zorgen ervoor dat men minder voldoening heeft van het eten. Dit tekort kan worden gecompenseerd door meer te gaan eten. Men gaat dus overeten om hetzelfde genoegen te bereiken en dit werkt gewichtstoename in de hand. Daarnaast blijkt dat overeten en gewichtstoename zorgen voor verzwakking van het beloningssysteem, waardoor nog minder voldoening gehaald wordt uit het eten (Stice, Yokum, Blum & Bohon, 2010) (Volkow, Wang & Baler, 2010). Het belang van eten met aandacht wordt daarnaast benadrukt door het artikel van Mol (2012) waarin aangegeven wordt dat er eerder plezier en genot gehaald wordt uit eten door er aandacht voor te hebben. Daardoor voelt men beter het signaal van voldoening en verzadiging. Dit blijkt ook uit de resultaten van het onderzoek naar ‘Liever Slank’. Er zijn geen onderzoeken gevonden die de relatie leggen tussen genieten van eten en andere gezondheidsgerelateerde parameters dan het gewicht. ‘Liever Slank’ werkt grotendeels met technieken uit de Transactionele Analyse op het gebied van kennis en overtuigingen rondom voeding en wat het lichaam nodig heeft. Er zijn jammer genoeg geen artikelen gevonden die het effect van Transactionele Analyse op eetgedrag onderzoeken. ‘Liever Slank’ werkt echter ook met technieken vanuit mindfulness bij dit onderdeel. Een onderzoek waarbij een interventie gebaseerd op mindfulness vergeleken wordt met een controlegroep die geen interventie heeft gevolgd, laat een significant lager niveau van het denken in tegenstellingen en hunkering naar eten zien bij de mindfulness groep (Alberts, Thewissen & Raes, 2012). Dit ligt in lijn met het onderzoek naar de effecten van ‘Liever Slank’. Het artikel legt verder uit dat het denken in tegenstellingen bijdraagt aan het behoud van eetstoornissen. Er zijn geen onderzoeken gevonden die net als ‘Liever Slank’ gebruik maken van de emogram om emoties beter te (h)erkennen. ‘Liever Slank’ maakt op dit gebied echter ook gebruik van de methode mindful eten; het omgaan met harthonger. Het eerder genoemde onderzoek van Alberts e.a. (2012) laat een significant lager niveau van emotioneel eetgedrag zien bij de groep die de mindfulness interventie heeft gevolgd. Emotioneel eetgedrag wordt omschreven als eten in reactie op negatieve gevoelens. Dit komt niet overeen met de resultaten van ‘Liever Slank’ op dit gebied, deze laten namelijk zien dat eten nog regelmatig wordt gebruikt als middel om emoties te dempen. De reden waarom de resultaten op dit onderdeel minder overtuigend zijn in beide trajecten wordt niet duidelijk uit het onderzoek. Uit het onderzoek naar de effecten van ‘Liever Slank’ is gebleken dat er minder grote hoeveelheden gegeten worden als men reageert op signalen van honger en verzadiging. Deze resultaten komen overeen met het eerder genoemde onderzoek van Alberts e.a. (2012). Daar liet de mindfulness interventiegroep een significant lager niveau van extern eetgedrag zien in vergelijking met de controlegroep. Extern eetgedrag is eten als reactie op signalen van buitenaf, waarbij interne signalen als honger en verzadiging buiten beschouwing worden gelaten. Om mensen te leren luisteren naar signalen van het lichaam als honger en verzadiging gebruikt ‘Liever Slank’ oefeningen gebaseerd op mindfulness, net Pagina | 25

als het onderzoek van Alberts e.a. (2012). De relatie tussen het reageren op deze signalen en het gewicht wordt uitgediept in een dwarsdoorsnede onderzoek waaruit blijkt dat overvloedige eters niet significant meer geneigd zijn om overgewicht te hebben gedurende hun leven of te schommelen met hun gewicht dan intuïtieve eters. Overvloedige eters worden in dit onderzoek gedefinieerd als mensen die aan de volgende maaltijd of een tussendoortje beginnen als ze nog een beetje vol zitten, of doorgaan met eten na het punt van verzadiging. Intuïtieve eters vertrouwen op signalen van fysiologische honger en verzadiging als leidraad om te gaan eten in plaats van op emotionele- en omgevingssignalen, en vermijden dus extremen als honger of te vol zitten. Het onderzoek laat echter wel zien dat overvloedige eters vaker extreme moeite doen om het gewicht te handhaven of een gezond gewicht te bereiken gedurende hun leven. Het is dus mogelijk dat excessieve gewichtstoename deels vermeden wordt door beheersing. Een andere reden kan zijn dat de stofwisseling op peil gehouden wordt door te beginnen aan een maaltijd terwijl men nog gedeeltelijk vol zit. Mensen die hongersignalen negeren door bijvoorbeeld maaltijden uit te stellen of te snel te stoppen met een maaltijd, zijn wél meer geneigd om overgewicht te ontwikkelen. Het onderzoek geeft hiervoor als reden dat het hebben van honger zorgt voor een verhoging van het ghreline niveau in het lichaam. Dat zorgt op zijn beurt weer voor de synthese en opslag van vetcellen. Ghreline is een hormoon dat wordt afgescheiden door de maagwand en de eetlust opwekt (Outland, Madanat & Rust, 2013). Intuïtief eten is daarnaast geassocieerd met verschillende gezondheidsgerelateerde parameters als een lagere BMI en verbeteringen op het gebied van de cholesterolwaarden en hypertensie. Dit duidt op lager cardiovasculair risico. Daarnaast suggereert het gedane onderzoek een verbeterde psychologische gezondheid als gevolg van een grotere tevredenheid over het lichaam en een verminderde mate van depressie en gestoord eetgedrag (Denny, Loth, Eisenberg & Neumark-Sztainer, 2013). Er is geen literatuur gevonden die de relatie legt tussen het (h)erkennen van authentieke behoeften die aan eetgedrag ten grondslag liggen en het effect daarvan op de (psychische) gezondheid (het welzijn). Het onderzoek naar ‘Liever Slank’ laat zien dat wanneer men de eigen authentieke behoeften beter (h)erkent, eten minder vaak wordt gebruikt als surrogaat voor een onvervulde behoefte. Dit zou ervoor kunnen zorgen dan men minder snaaigedrag gaat vertonen en beter in zijn vel zit. Het onderzoek geeft daar echter geen antwoord op. Zoals eerder aangehaald kan het werken aan de verschillende gedragspatronen die ‘Liever Slank’ onderscheidt resulteren in het verliezen van gewicht. De naam ‘Liever Slank’ doet echter vermoeden dat het programma vooral gericht is op afvallen, maar zoals uit dit onderzoek is gebleken is het veel meer dan dat. Zoals aangegeven in de inleiding wordt over de relatie tussen het verliezen van gewicht en de verminderde prevalentie op chronische ziekten verschillend gedacht. Daarnaast laten onderzoeken naar dieet beheersing zien dat het kan leiden tot biologische en psychologische gevoelens van gemis, hunkering naar eten, overeten en uiteindelijk gewichtstoename. Restricties zijn ook geassocieerd met een negatief zelfbeeld en een verhoogd risico op eetstoornissen (Outland e.a., 2013). ‘Liever Slank’ gaat echter uit van een niet-beperkende aanpak en heeft positieve resultaten op enkele van deze gebieden laten zien. Enkele respondenten gaven daarnaast aan minder te worstelen met het gewicht of er minder gefocust op te zijn. Dit ligt in lijn met het onderzoek van Alberts e.a. (2012) waarbij een significant verbeterd zelfbeeld te zien is bij deelnemers in de mindfulness groep. Een verbeterd zelfbeeld wordt onder andere in de hand gewerkt door een verminderde focus op het gewicht. Het individuele traject van Liever Slank is het meest succesvol gebleken op verschillende onderdelen van het programma. De reden kan gezocht worden in de mate van persoonlijke begeleiding. Bij het individuele traject is er meer gelegenheid dan bij de groep om, naast persoonlijke casuïstiek, de focus op de persoonlijke ontwikkelvraag te leggen en hier uitgebreide begeleiding in te krijgen. Bij het groepstraject wordt de begeleiding en aandacht van de coach verdeeld over de groep en is minder persoonlijke begeleiding mogelijk. Het valt Pagina | 26

op dat het individuele traject relatief gezien meer positieve effecten heeft bereikt op de onderdelen waarbij gebruikt wordt gemaakt van de oefening met de egotoestanden. Deze oefening gaat de diepte in door naar de ontwikkelingsgeschiedenis van mensen te kijken en te achterhalen waar bepaalde overtuigingen vandaan komen of wat de authentieke behoefte is die aan eetgedrag ten grondslag ligt. De resultaten suggereren dat deze oefening beter tot zijn recht komt binnen het individuele traject waarbij er meer ruimte is voor het begeleiden van persoonlijke casuïstiek, dan binnen het groepstraject. Deze oefening wordt gebruikt bij het onderdeel ‘kennis en overtuigingen rondom voeding en wat het lichaam nodig heeft’ en het (h)erkennen van authentieke behoeften. Beide onderdelen hebben meer positieve effecten teweeg gebracht bij het individuele traject. Een vaak gehoord voordeel van het groepstraject was het kunnen delen van ervaringen en het vinden van herkenning in elkaar. Als het gaat om het ervaren van positieve effecten lijkt deze steun van andere deelnemers uit de groep echter niet op te wegen tegen de specifiekere begeleiding die mogelijk is bij het individuele traject. Het prettig vinden om de ervaringen van anderen te horen lijkt dus minder effect te hebben dan het doen; het kunnen oefenen met de theorie en begeleiding bij persoonlijke casuïstiek. Ook gaven enkele respondenten juist aan dat ze de groep te gemêleerd vonden. Het niveau lag bijvoorbeeld ver uit elkaar of de mate waarin mensen zich bloot wilden geven varieerde nogal. Er zijn geen vergelijkbare onderzoeken gevonden waarbij groepsbegeleiding vergeleken wordt met individuele begeleiding. Wel is er een onderzoek gevonden dat in de buurt komt van het ‘Liever Slank’ programma; daarbij wordt cognitieve gedragstherapie (uitgevoerd door een diëtiste) ingezet ter behandeling van obesitas en wordt groepsbegeleiding vergeleken met individuele begeleiding. Uit dit onderzoek blijkt dat het gemiddelde gewichtsverlies bij 6 maanden groter was bij de groep, maar dat er bij 12 tot 36 maanden geen verschil meer was tussen individueel en groep (Cresci, Tesi, La Ferlita, Ricca, Ravaldi, Rotella & Mannucci, 2007). Dit komt dus niet overeen met de resultaten van het onderzoek naar ‘Liever Slank’. 6.1.2. Evaluatie van het proces Ter onderbouwing van het onderzoek met literatuur is vaak uitgeweken naar bronnen met een lagere mate van bewijskracht als (niet) vergelijkend onderzoek, de opinie van experts en overige publicaties. Over het specifieke onderwerp ‘Liever Slank’ zijn namelijk geen wetenschappelijke artikelen voorhanden. Daarnaast richt dit onderzoek zich op een niet conventionele (alternatieve) manier van gezondheidsbevordering; een gebied waar nog weinig onderzoek naar is gedaan. Het gedane onderzoek is vaak ook nog eens verricht onder kleine onderzoeksgroepen, hierdoor was het niet mogelijk om de conclusie met hardere wetenschappelijke artikelen te onderbouwen. De conclusie dient dus geplaatst te worden binnen deze context waarin nog weinig wetenschappelijk onderzoek is verricht. De resultaten van het onderzoek naar ‘Liever Slank’ en andere alternatieve interventies voor gezondheidsbevordering zijn echter wel veelbelovend. Ter onderbouwing van de conclusie is bijvoorbeeld regelmatig verwezen naar het onderzoek van Alberts e.a. (2012) waarbij een interventie gebaseerd op mindfulness vergeleken is met een controle groep zonder interventie. De onderzoeksgroep bestond uit slechts 26 personen. Het onderzoek is echter wel het grootst gedane onderzoek tot op heden naar de relatie tussen mindful eten en problematisch eetgedrag. Andere onderzoeken naar dit onderwerp zijn gedaan onder een nog kleinere groep personen of met slechts één of enkele facetten van mindful eten.. In de onderzoeksmethode is beschreven dat artikelen ouder dan vijf jaar in eerste instantie niet meegenomen zijn in het onderzoek. Via de sneeuwbalmethode zijn uiteindelijk toch twee artikelen ouder dan vijf jaar belangrijk bevonden. Naar de review van Mann e.a. (2007) wordt vanuit verschillende artikelen verwezen en bleek een belangrijke primaire bron aangaande de niet-beperkende aanpak van gezondheidsbevordering. De review van Franz e.a. (2007) is meegenomen om een tegengeluid te bieden. Deze beschrijft namelijk de lange termijn effecten van conventionele interventies om de gezondheid te bevorderen via gewichtsverlies. Pagina | 27

Ook het onderzoek van Cresci e.a. (2007) is ouder dan vijf jaar. Dit onderzoek vergelijkt groepsbegeleiding met individuele begeleiding voor de behandeling van obesitas en maakt daarbij gebruik van cognitieve gedragstherapie. Dit artikel komt op dit gebied het dichtst in de buurt van ‘Liever Slank’ en is daarom meegenomen in de discussie. De oud-deelnemers van het ‘Liever Slank’ programma zijn door de opdrachtgever zelf, en een contactpersoon van de opdrachtgever bij de Provincie Gelderland, benaderd via de email voor deelname aan het onderzoek. Diegenen die mee wilden werken aan het interview hebben zich vervolgens vanuit eigen initiatief opgegeven. Het is niet uit te sluiten dat dit voor een minder waarheidsgetrouw beeld van de effecten heeft gezorgd. Oud-deelnemers die niet hebben gereageerd op de e-mail zouden bijvoorbeeld minder enthousiast over het programma kunnen zijn en daardoor geen behoefte hebben om tijd te steken in het interview. Voor het onderzoek naar de effecten van ‘Liever Slank’ is gebruik gemaakt van een retrospectieve bevraging van de respondenten; de interviews zijn namelijk een half jaar tot twee jaar na afloop van het programma afgenomen. Dit is een beperking van het onderzoek. Het zou beter zijn geweest als dit onderzoek een nulmeting had gekend en een longitudinale opzet waarbij respondenten meerdere malen worden geïnterviewd om zo de ontwikkeling in kaart te brengen (Verhoeven, 2010). Binnen de termijn van de scriptie was dat jammer genoeg niet mogelijk. Door het grote verschil in tijd tussen deelname aan het programma en het interview kan het zijn dat respondenten onbewust bekwaam zijn geworden op sommige vlakken of dat er vertekening plaats heeft gevonden in de herinneringen. Hierdoor bestaat de mogelijkheid dat niet alle effecten die ‘Liever Slank’ teweeg heeft gebracht naar voren zijn gekomen tijdens de interviews en er dus geen volledig beeld is verkregen van alle lange termijn effecten van het programma. Hier is rekening mee gehouden door de vragenlijst voorafgaand aan het interview naar alle respondenten te e-mailen zodat zij te tijd hadden om te reflecteren op de effecten van het programma en zo de kans op meer volledige informatie te vergroten. Daarnaast zijn er ter afsluiting van het interview enkele stellingen voorgelegd afkomstig uit het boek ‘Mindful eten’ van Bays (2009). Deze vormen een weergave van enkele belangrijke punten uit het ‘Liever Slank’ programma en het bleek respondenten te helpen bij het achterhalen van de effecten die zij met het programma hebben bereikt. Een andere beperking van het onderzoek is dat er geen gebruik is gemaakt van een controlegroep. Op die manier had uitgesloten kunnen worden dat de effecten van het ´Liever Slank´ programma te wijten zijn aan spontane veranderingen. Binnen de termijn van de scriptie was ook dit helaas niet haalbaar. Niet alle respondenten hebben het volledige traject van ‘Liever Slank’ doorlopen. Sommigen hebben een of meerdere sessies gemist en één respondent is wegens persoonlijke omstandigheden vroegtijdig gestopt. Er is gekozen om alle interviews mee te nemen in de resultaten, zowel van de respondenten die het hele traject hebben doorlopen als van diegenen die een of meerdere sessies hebben gemist. Dit om een zo volledig en realistisch mogelijk beeld te geven van de effecten. Bij een interventie kan het namelijk altijd voorkomen dat een deelnemer een of meerdere bijeenkomsten mist. 6.1.3. Evaluatie van de validiteit en betrouwbaarheid De interviews zijn anoniem verwerkt om de kans op sociaal wenselijke antwoorden te verminderen. Daarnaast zijn gesprekstechnieken als doorvragen gebruikt om het werkelijke antwoord op een vraag te achterhalen en zo de validiteit te verhogen. Desondanks is het niet geheel uit te sluiten dat er sociaal wenselijke antwoorden zijn gegeven. Bij het kritisch nalezen van de interviews zijn hiervoor echter geen aanwijzingen gevonden. Als onderzoeker is het belangrijk om rekening te houden met de eigen achtergronden en visie, omdat deze het onderzoek kunnen beïnvloeden. Om interpretatiefouten tot een minimum te beperken is aandacht besteed aan het bewaren van de objectiviteit door de interviews op te

Pagina | 28

nemen, uit te typen en te laten meelezen door een medestudent. Dataverzameling en analyse zijn daarnaast afgewisseld waarbij het analyseproces meerdere malen is doorlopen. Aangezien het aantal mensen dat een groepstraject bij ‘Liever Slank’ heeft gevolgd relatief groot is, was het mogelijk om het onderzoeksproces te herhalen totdat in deze groep een punt van verzadiging was bereikt in de antwoorden. Hierdoor kon een betrouwbaar antwoord op de onderzoeksvraag gegeven worden. Aan het individuele traject hebben minder mensen deelgenomen. Dit heeft ervoor gezorgd dat het onderzoeksproces niet herhaald kon worden tot een punt van verzadiging in de antwoorden. Wel zijn vijf van de in totaal zeven ouddeelnemers van het individuele traject geïnterviewd. Ondanks dat er nog geen verzadiging in de antwoorden was bereikt, heeft dit er toch voor gezorgd dat een betrouwbaar antwoord op de onderzoeksvraag gegeven kon worden. 6.1.4. Generaliseerbaarheid en bruikbaarheid van het onderzoek Bij ‘Liever Slank’ staan het luisteren naar het eigen lichaam en het genieten van eten centraal. Er zijn meerdere interventies die uitgaan van deze niet-beperkende aanpak, echter is er niet één interventie gevonden die net als ‘Liever Slank’ (deels) gebaseerd is op Transactionele Analyse. Dat maakt het generaliseren van de resultaten van dit onderzoek moeilijk. De resultaten zijn bruikbaar voor de opdrachtgever omdat het onderzoek een goed beeld geeft van de effecten van het ‘Liever Slank’ programma. Daarnaast geeft het onder andere diëtisten inzicht in een interessante methode om cliënten te begeleiden naar een nieuwe relatie met eten en met zichzelf.

6.2. Aanbevelingen Door vervolgonderzoek te doen is het in de toekomst mogelijk om interventies gericht op alternatieve manieren van gezondheidsbevordering beter te onderbouwen.  Het onderzoek naar ‘Liever Slank’ en andere alternatieve interventies voor gezondheidsbevordering als mindful eten, laten veelbelovende resultaten zien. Er is echter nog weinig onderzoek naar dit soort interventies gedaan en het gedane onderzoek is vaak verricht onder kleine onderzoeksgroepen. Meer onderzoek onder grotere onderzoeksgroepen is nodig om een sterkere onderbouwing te bieden voor het gebruik van deze interventies in de praktijk.  Er is geen onderzoek gevonden over de effectiviteit van Transactionele Analyse in relatie tot eetgedrag. Dit vormt een belangrijk onderdeel van ‘Liever Slank’ en heeft een grote bijdrage geleverd aan de positieve resultaten van het programma. Verder onderzoek naar de effecten van Transactionele Analyse op eetgedrag zijn dus wenselijk.  Er zijn weinig onderzoeken waarbij groepsprogramma’s vergeleken zijn met individuele begeleiding als het gaat om de behandeling van obesitas, of ter bevordering van de gezondheid met behulp van een interventie die de psychologische kant van eetgedrag benadrukt zoals ‘Liever Slank’ (Cresci e.a., 2007). Onderzoek naar dit onderwerp zou voor meer inzicht kunnen zorgen in de voor- en nadelen van beide vormen van begeleiding.  Naast dat het belangrijk is om te weten of en in hoeverre alternatieve interventies voor gezondheidsbevordering effect hebben, is het ook interessant om te kijken naar wat er al in de praktijk gebeurd. Welke technieken passen diëtisten bijvoorbeeld toe en hoe gaat dat in zijn werk? Wat kan er van elkaar geleerd worden? Inzichten vanuit de praktijk kunnen een waardevolle bron van informatie zijn.  Er zijn geen onderzoeken gevonden die de relatie leggen tussen eten met aandacht en andere gezondheidsgerelateerde parameters dan het gewicht. Daarnaast is er ook geen literatuur gevonden die de relatie onderzoekt tussen het (h)erkennen van authentieke behoeften en het effect daarvan op de gezondheid. Onderzoek naar Pagina | 29



deze onderwerpen waarbij de relatie gelegd wordt naar (subjectieve) gezondheidsgerelateerde parameters als bijvoorbeeld de bloeddruk, het cholesterolgehalte, de ervaren gezondheid of de kwaliteit van leven kunnen voor meer inzicht en een sterkere onderbouwing zorgen. Het retrospectieve karakter van het onderzoek naar de effecten van ‘Liever Slank’ kan gezorgd hebben voor vertekening in de herinneringen van de respondenten. Door onderzoek te starten met een nulpunt en tussentijdse meetmomenten in te lassen, kan een meer waarheidsgetrouw beeld van de effecten worden verkregen.

De volgende aanbevelingen zijn specifiek bedoeld voor ‘Liever Slank’.  Bij het groepstraject zou het aanbieden van één extra individuele sessie (naast de individuele intake) kunnen zorgen voor meer positieve effecten. Deze individuele sessie kan bijvoorbeeld tijdens het traject worden aangeboden wanneer men de behoefte voelt om dieper op persoonlijke casuïstiek in te gaan, of enige tijd na het traject ter herhaling en om situaties te oefenen waar men in de praktijk tegenaan blijft lopen.  De duur van het traject wordt als belangrijkste nadeel ervaren door zowel de respondenten uit de groep- als het individuele traject. Om hieraan tegemoet te komen zou langere begeleiding aangeboden kunnen worden. ‘Liever Slank’ wordt echter niet vergoed door de zorgverzekering en vanuit kostenoogpunt is een ‘aftercare’ programma een optie waarin enkele contactmomenten verspreid worden over bijvoorbeeld een jaar. Dit zou kunnen bestaan uit een paar groepsbijeenkomsten, eventueel een individuele sessie en het maandelijks aanbieden van oefeningen per e-mail om zo de deelnemers te blijven prikkelen.  Enkele respondenten uit het groepstraject gaven aan dat ze de groep te gemêleerd vonden. Daar zou ‘Liever Slank’ aan tegemoet kunnen komen door deelnemers met overeenkomstige persoonlijke doelen in kleine groepen bij elkaar te plaatsen bij het oefenen van de theorie. Op die manier kan er meer specifieke begeleiding geboden worden bij overeenstemmende casuïstiek die de deelnemers aandragen.  De naam ‘Liever Slank’ dekt niet de lading van het programma. Het programma gaat namelijk veel meer over het opbouwen van een nieuwe relatie met eten en met jezelf. Door dit duidelijker naar voren te brengen zou meer recht gedaan worden aan het programma.

6.3. Persoonlijk slotwoord Het onderzoek naar alternatieve manieren van gezondheidsbevordering staat nog in de kinderschoenen. De resultaten zijn echter veelbelovend, zo ook de uitkomsten van het onderzoek naar de effecten van ‘Liever Slank’. Technieken uit deze hoek kunnen een mooie aanvulling zijn op de reguliere kennis die diëtisten via de opleiding vergaren. Uiteindelijk is het namelijk van belang dat cliënten zo goed mogelijk geholpen worden naar een betere gezondheid, en hoe mooi is het dan dat je als diëtist meerdere strategieën toe kunt passen om samen met je cliënt dit doel te bereiken. Via scholing na afloop van de opleiding Voeding en Diëtetiek kunnen diëtisten deze kennis natuurlijk vergaren; ‘Liever Slank’ biedt bijvoorbeeld meerdere cursussen voor professionals aan die goed ontvangen worden door onder andere vitaliteitcoaches, diëtisten en voedingsconsulenten die het programma gevolgd hebben (Aarts, 2014b). Maar ook tijdens de opleiding Voeding en Diëtetiek zou een meer uitgebreide minor over alternatieve manieren van gezondheidsbevordering op zijn plaats zijn, waarbij vooral aandacht wordt besteed aan methodes en oefeningen die in de praktijk gebracht kunnen worden. Zoals aangehaald in de inleiding zorgt een caloriebeperkt dieet niet bij iedereen voor blijvende effecten (Mann e.a., 2007). Maar ook het ‘Liever Slank’ programma is niet voor iedereen de weg naar een betere gezondheid. Gelukkig zijn niet alle mensen hetzelfde, zo Pagina | 30

ook de manieren waarop men het beste begeleid kan worden. Die begeleiding kan lopen via een caloriebeperkt dieet, het ‘Liever Slank’ programma of een combinatie van beide, zolang die betere gezondheid maar bereikt wordt op een manier die het beste bij de persoon past. Wat de weg ook is, het verliezen van gewicht kan daarbij natuurlijk een doelstelling zijn, maar hopelijk niet het enige criterium voor succes. De situatie van een persoon verbetert namelijk ook als zij een meer ontspannen relatie met eten hebben en vanuit daar ook een nieuwe relatie met zichzelf op kunnen bouwen. Succes hangt ook af van het kunnen genieten van eten.

Pagina | 31

Literatuurlijst Aarts, A. (2012). Afvallen: van ontzeggen naar genieten. BG Magazine, juli 2012. Aarts, A. (2013). Eten als ingang naar autonomie. Strook, tijdschrift voor Transactionele Analyse, april 2013. Aarts, A. (2014a). Als je geniet, eet je minder. Nederlands Tijdschrift voor Voeding en Diëtetiek, 69(3). Aarts, A. (2014b). De Liever Slank methode voor professionals. www.anderseigen.nl/lieverslank Geraadpleegd op 4 september 2014. Aarts, A. (2014c). Gun jij jezelf Liever Slank te zijn voor de rest van je leven? www.anderseigen.nl/lieverslank Geraadpleegd op 4 september 2014. Aarts, A. (2014d). Tel geen calorieën, tel je genot! www.anderseigen.nl/lieverslank Geraadpleegd op 16 februari 2014. Alberts, H.J.E.M., Thewissen, R. & Raes, L. (2012). Dealing with problematic eating behavior. The effects of a mindfulness-based intervention on eating behavior, food cravings, dichotomous thinking and body image concern. Appetite, 58, 847-851. Baarda, D.B., De Goede, M.P.M. & Teunissen, J. (2009). Basisboek kwalitatief onderzoek (tweede herziende druk). Groningen/Houten: Noordhoff Uitgevers. Bacon, L. & Aphramor, L. (2011). Weight Science: Evaluating the Evidence for a Paradigm Shift. Nutrition Journal, 10(9). Bays, J.C. (2009). Mindful eten. Utrecht/Antwerpen: Servire. Cresci, B., Tesi, F., La Ferlita, T., Ricca, V., Ravaldi, C., Rotella, C.M. & Mannucci, E. (2007). Group versus individual cognitive-behavioral treatment for obesity: results after 36 months. Eating and weight disorders, 12(4), 147-153. Denny, K.N., Loth, K., Eisenberg, M.E. & Neumark-Sztainer, D. (2013). Intuitive eating in young adults: Who is doing it, and how is it related to disordered eating behaviors? Appetite, 60(1), 13-19. Franz, M.J., VanWormer, J.J., Crain, A.L., Boucher, J.L., Histon, T., Caplan, W., Bowman, J.D. & Pronk, N.P. (2007). Weight-Loss Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis of Weight-Loss Clinical Trials with a Minimum 1-Year Follow-up. Journal of the American Dietetic Association, 107, 1755-1767. Govers, E. (2012). Richtlijn 9: Overgewicht en obesitas. www.dieetbehandelingsrichtlijnen.nl/ Geraadpleegd op 20 maart 2014. Koopmans, L. (2012). Dit ben ik!. Zaltbommel: Thema. Mann, T., Tomiyama, J., Westling, E., Lew, A-M., Samuels, B. & Chatman, J. (2007). Medicare’s Search for Effective Obesity Treatments. Diets Are Not the Answer. American Psychologlist, 62(3), 220-233.

Pagina | 32

May, M. (2011). A Non-Restrictive Approach to Weight Management for the Patient Who Has “Tried Everything”. The Maryland Family Doctor, 47(4), 13-16. Mol, A. (2012). Mind you plate! The ontonorms of Dutch dieting. Social Studies of Science, 43(3), 379-396. Outland, L., Mandanat, H. & Rust, F. (2013). Intuitive eating for a healthy weight. Primary Health Care, 23(9), 22-28. Stice, E., Yokum, S., Blum, K. & Bohon, C. (2010). Weight Gain is Associated with Reduced Stratial Response to Palatable Food. J Neurosci, 30(39), 13105-13109. Verhoeven, N. (2010). Wat is onderzoek? (derde herziende druk). Den Haag: Boom onderwijs. Volkow, N.D., Wang, G-J. & Baler, R.D. (2010). Reward, dopamine and the control of food intake: implications for obesity. Trends Cogn Sci, 15(1), 37-46.

Pagina | 33

Bijlage I: beoogde effecten ‘Liever Slank’ Mindless gedragspatroon: kenmerkt zich door eten zonder aandacht en / of is gebaseerd op (onjuiste) overtuigingen. Beoogde effecten Eten met aandacht  Er wordt eerder een gevoel van verzadiging bereikt wanneer met aandacht gegeten wordt, daardoor eet men minder Het toepassen van kennis en overtuigingen rondom voeding en wat het lichaam nodig heeft  Om zo een meer ontspannen relatie met eten op te bouwen en de hunkering naar (bepaalde) voedingsmiddelen af te laten nemen

Wanneer bereikt?  Als men geniet van eten door zintuigen als zien, ruiken, proeven en voelen te gebruiken tijdens het eten  Als in alle rust gegeten wordt  Als men de tijd neemt voor het eten 

Als ineffectieve overtuigingen die aan het eetgedrag ten grondslag liggen vervangen worden door feiten die helpen de juiste keuzes te maken

Hoe te bereiken?  Leren werken met verschillende typen honger vanuit mindful eten; o.a. ooghonger, neushonger, mondhonger en maaghonger  Het herkennen en omgaan met harthonger (behoefte aan emotionele voeding) vanuit mindful eten  Door het volgen van het programma wordt men bewust gemaakt van het effect van rustig eten en de tijd nemen voor het eten    

Kunnen werken met egotoestanden uit de Transactionele Analyse om te achterhalen waar een ineffectieve overtuiging vandaan komt  het straf- en beloningssysteem Het herkennen en omgaan met hoofdhonger vanuit mindful eten (honger opgewekt door gedachten, oordelen en regels) Kennis hebben over stofwisseling  spieren zorgen voor verhoging van de stofwisseling en eten bij signalen van honger zorgt ervoor dat de stofwisseling op peil gehouden wordt Kennis hebben over langzame energie uit onbewerkte producten  zorgen voor een langer verzadigd gevoel

Joyless gedragspatroon: een patroon waarbij men niet in contact staat met de eigen gevoelens en het lichaam Beoogde effecten Emoties (h)erkennen en hier effectief mee omgaan  Zodat eten niet (meer) wordt gebruikt om emoties te dempen Luisteren naar signalen van het lichaam als honger en verzadiging

Wanneer bereikt?  Als emoties als boos, bang, blij, bedroefd (h)erkend worden  Als ‘body’ herkend wordt  Als emoties worden geuit op een manier die niet gerelateerd is aan eten 

Als men eet bij signalen van honger en stopt met eten bij signalen van verzadiging

Hoe te bereiken?  Leren werken met de emogram; bewust worden van de gevoelens (boos, bang, blij, bedroefd, body) die men van binnenuit voelt en laat zien aan anderen  Het herkennen van, en leren omgaan met harthonger vanuit mindful eten  

Buikhonger herkennen door aandacht te hebben voor signalen als knorren en flauw voelen Verzadiging te leren kennen door rustig en met aandacht te eten

 Daardoor worden minder grote hoeveelheden gegeten Loveless gedragspatroon: een patroon waarbij men zich niet bewust is van de eigen behoeften die aan eetgedrag ten grondslag liggen Beoogde effecten Authentieke behoeften te (h)erkennen die aan eetgedrag ten grondslag liggen en hier invulling aan geven  Zodat eten niet als surrogaat voor een onvervulde behoefte wordt gebruikt

Wanneer bereikt?  Als er invulling geven wordt aan authentieke behoeften op een manier die niet gerelateerd is aan eten

Hoe te bereiken?  Het kunnen werken met egotoestanden uit de Transactionele Analyse om ver- en geboden van buitenaf, die authentieke behoeften belemmeren, te leren kennen  Geboden; wees perfect, doe je best, doe anderen een plezier, wees sterk, schiet op  Verboden; besta niet, wees niet jezelf, wees niet belangrijk, voel niet  Het kunnen werken met egotoestanden uit de Transactionele Analyse om authentieke behoeften te herkennen.  Authentieke behoeften; echte / oorspronkelijke behoeften als rust, contact, voelen, erbij horen

Bijlage II: de interviewvragen Welk persoonlijk doel heb je bij de start van het programma voor jezelf geformuleerd?  In hoeverre heb je dat doel bereikt?  Waaruit blijkt dat?  Kun je nog iets terughalen uit het programma dat daaraan heeft bijgedragen?  Waar worstel je nu, na afloop van het programma nog mee?

Wat heeft het programma je nog meer gebracht?  Waaruit blijkt dat?  Kun je nog iets terughalen uit het programma dat daaraan heeft bijgedragen?  Wat doe je zelf om de veranderingen vast te houden?

Als je terugkijkt naar het programma dat je hebt gevolgd: was dat individueel of in een groep? Wat ervaar je als voor- en nadelen van de individuele begeleiding (dan wel groepsbegeleiding)

Stellingen  In welke mate zijn onderstaande stellingen voor jou van toepassing? (1 = totaal niet van toepassing en 5 = volledig van toepassing)  En in hoeverre heeft ‘Liever Slank’ daar invloed op gehad? Ik voel me gelukkig en volledig in het leven als ik niet eet. Eten is niet mijn enige bron van plezier en bevrediging

1

2

3

4

5

Als ik geen honger heb, eet ik niet

1

2

3

4

5

Ik stop met eten als ik genoeg heb gehad en ik kan eten laten liggen

1

2

3

4

5

Tussen een hongerig gevoel en of denken aan eten zitten pauzes van een paar uur. Pas als het etenstijd is of als ik honger krijg, denk ik er weer aan en geniet ik van mijn eten

1

2

3

4

5

Ik heb een gezond gewicht dat stabiel is of schommelt met 2 of 3 kg. Ik sta niet vaker dan een paar keer per jaar op de weegschaal

1

2

3

4

5

Ik heb geen obsessie met eten en tel geen calorieën om te berekenen of ik iets mag eten

1

2

3

4

5