UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT GENEESKUNDE Medische Sociale Wetenschappen Academiejaar 1999-2000
EEN EXPLORATIEF ONDERZOEK NAAR PLASPROBLEMEN BIJ 6- TOT 7-JARIGEN EN NAAR HET SANITAIR EN DE DRANKVOORZIENINGEN OP DE BASISSCHOOL
Promotor: Prof. Dr. Oosterlinck Prof. Dr. Hoebeke Co-promotor: Carine Vereecke
Scriptie voorgelegd tot het behalen van de graad van Licentiaat in de Medische Sociale Wetenschappen. door VEERLE SCHEPENS E- mail:
[email protected] Dienst Urologie, De Pintelaan 185 9000 Gent
EEN EXPLORATIEF ONDERZOEK NAAR PLASPROBLEMEN BIJ 6- TOT 7-JARIGEN EN NAAR HET SANITAIR EN DE DRANKVOORZIENINGEN OP DE BASISSCHOOL
Ondergetekende (auteur van de scriptie) bevestigt hierbij dat onderhavige verhandeling mag worden geraadpleegd en vrij mag worden gefotokopieerd. Bij het citeren moet steeds de titel en de auteur van de verhandeling worden vermeld.
INHOUDSTAFEL
WOORD VOORAF
P. 5
Inleiding
p. 6
Literatuuroverzicht
p. 10
1. De normale blaasfunctie: het twee-fasen-concept
p. 10
2. Incontinentie
p. 11
3. De ontwikkeling van de zindelijkheid
p. 14
4. Oorzaken van niet zindelijk worden
p. 17
5. Prevalentie
p. 20
6. Psychologische aspecten van het droog worden
p. 24
7. De zindelijkheidstraining
p. 29
Onderzoeksopzet
p. 38
Discussie
p. 43
Conclusie
p. 56
Literatuurlijst
p. 60
Appendices
p. 64
Appendix I: Gebruikte instrumenten Appendix II: Aangepaste instrumenten Appendix III: Verklarende woordenlijst
WOORD VOORAF
Via deze weg wens ik mijn dank en erkentelijkheid te betuigen aan mijn promotors Prof. Dr. Oosterlinck en Prof. Dr. Hoebeke en co-promotor Carine Vereecke, voor de richtlijnen die zij verstrekten bij het tot stand komen van deze scriptie. Mijn dank gaat eveneens uit naar de scholen, de kinderen en hun ouders, voor hun medewerking.
INLEIDING
Ondanks het feit dat zindelijkheid een spontaan ontwikkelingsproces is, verloopt deze ont-wikkeling bij heel wat jongens en meisjes niet vlekkeloos. Uit prevalentie–onderzoek in Nederland bleek dat ongeveer 11 % van de 5- tot 12–jarige jongens en 5,6 % van de 5- tot 12–jarige meisjes te kampen hadden met enuresis nocturna. Zij spraken van enuresis nocturna wanneer het kind minimum 1 keer per week in bed plaste. [16] Dit is een vrij hoge frequentie. Kinderen die maar 1 of 2 keer per maand in bed plassen ervaren dit ook als een probleem en zijn in deze cijfers niet opgenomen. Swithinbank constateerde dat urineverlies tijdens de dag bij 7,2 % van de 11- tot 12–jarige jongens voorkwam en bij 16,6 % van de 11- tot 12–jarige meisjes. In deze cijfers zijn zowel kinderen met occasioneel urineverlies, als kinderen met dagelijks urineverlies opgenomen. [39] Ondanks de jaarlijkse spontane genezing van 14 % bij 5- tot 9–jarigen en 16 % bij 10- tot 18–jarigen, [11] blijft 1 tot 2 % van de adolescenten en 0,5 % van de volwassenen bedplassen. Men kan dus niet met zekerheid zeggen dat het kind het bedplassen zal ontgroeien. [17] In de literatuur werden geen prevalentiegegevens voor België teruggevonden. De enige be-schikbare gegevens werden voorgesteld op de studiedag “Preventieve Gezondheidszorg: een begeleidingsdomein van de CLB, het lagere schoolkind.” die op 23 maart 2000 werd georga-niseerd door de Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg. Uit een enquête bij 4344 kinderen van 10 tot 12 jaar blijkt dat 17 % symptomen van plasproblemen vertonen.[2] Aandacht voor dit probleem lijkt ons gerechtvaardigd niet alleen op basis van de prevalentie-gegevens, maar ook omdat kinderen met enuresis risico lopen op psychosociale problemen, die intenser worden naarmate het kind ouder wordt. [35] Zowel kinderen die niet frequent bedplassen als zij die frequent bedplassen hebben een verhoogd risico op gedragsproblemen. [6] Enuresis vormt ook een sterke belemmering voor vele sociale activiteiten. Dit kan de positie van het kind in de groep negatief beïnvloeden, wat tot sociaal isolement kan leiden. Naast deze relationele problemen tussen het kind en de samenleving kunnen ook relatie-problemen optreden tussen het kind en de andere leden van het gezin.[41]
Hirasing en Reus peilden naar de beleving van het probleem door de kinderen en de ouders. 65 % van de kinderen vond het erg dat zijzelf nog in bed plasten en 36 % van de ouders vond het erg dat hun kind nog in bed plaste. Hirasing en Reus stelden ook vast dat 72 % het probleem tracht te verbergen voor de omgeving. Dit wijst op het taboe dat nog steeds rond het probleem bestaat en wat op zijn beurt de weg naar een adequate hulpverlening kan belemmeren. [16] Onze keuze voor dit onderwerp kwam er na advies ingewonnen te hebben bij Prof. Dr. Vande Walle1 en Prof. Dr. Hoebeke 2 . Zij hadden een sterk vermoeden dat kinderen op school te weinig drinken en dat de sanitaire voorzieningen niet altijd voldoen aan de behoeften van de kinderen. Kinderen kunnen vanaf 2,5 jaar naar school. Vaak wordt ervan uitgegaan door de school en door de ouders, dat de kinderen zindelijk zijn op deze leeftijd. Biologisch gezien worden kinderen echter zindelijk overdag tussen de leeftijd van 3 tot 4 jaar en ’s nachts tussen de leeftijd van 5 tot 7 jaar. Men kan niet eisen dat het kind zindelijk moet zijn op de leeftijd van 2,5 jaar, daar dit zou betekenen dat het kind zindelijk moet zijn voordat het er rijp voor is. [43] Prof. Dr. Vande Walle en Prof. Dr. Hoebeke beklemtonen dat de leeftijd van 2 jaar een gevaarlijke leeftijd is om een kind zindelijk te trainen. Indien de zindelijkheid op deze leeftijd niet spontaan optreedt, maar aangeleerd wordt door een geforceerde zindelijkheidstraining, loopt het kind een ernstig risico op verkeerde mictie. Largo en Stutzle stelden vast dat kinderen met enuresis vaak op vroege leeftijd werden zinde- lijk getraind. [29] Uit onderzoek met betrekking tot het optreden van zindelijkheid blijkt dat 90 % van de kinde-ren pas volledig urinecontinent is op 5–jarige leeftijd en 75 % van de 3–jarigen voor 95 % droog is zowel overdag als ’s nachts. [28] Uit wat voorafgaat blijkt dat ook de basisschool aandacht moet hebben voor deze problemathiek en dat ze over de nodige kennis en infra-structuur moeten kunnen beschikken opdat kinderen gezonde drink– en plasgewoonten zouden kunnen aannemen. Een onderzoek met betrekking tot de drink– en plasgewoonten van de kinderen op school hebben we niet kunnen terugvinden. Het vermoeden dat het sanitair op scholen niet altijd aan- gepast is aan de behoeften van de kinderen wordt bevestigd door een onderzoek waarvan de resultaten gepubliceerd werden in het tijdschrift Klasse.[26] Het artikel is gebaseerd op een enquête die werd uitgevoerd door de European Association for the Promotion of Hand Hygiene (EAPH) en een bevraging van de ouders 1 2
Kindernefroloog van het PUNC – team van het Universitair Ziekenhuis Gent. Kinderuroloog van het PUNC – team van het Universitair Ziekenhuis Gent.
van een aantal schoolgaande kinderen. Volgens de EAPH verbetert de hygiëne in ondernemingen en overheidsdiensten zienderogen. Alleen de school, de plaats waar kinderen hygiënische gewoonten zouden moeten aanleren blijft achter. Kleuters en lagere schoolkinderen weigeren soms naar het toilet te gaan omdat ze het er vies vinden en houden bijgevolg hun plas de hele dag op. [26] Bloom, e.a. deden reeds onderzoek naar de toiletgewoonten van kinderen met betrekking tot de mictiefrequentie. Kinderen van 6 tot en met 12 jaar plassen gemiddeld 5,3 keer per dag. Er waren geen significante verschillen tussen jongens en meisjes. [4] Het bela ng van voldoende vochtinname vormt één van de vier basiselementen van de “structured– behavioral endpoint–oriented training” van Azrin en Foxx. Vande Walle, e.a. be-klemtonen eveneens de noodzaak aan een goede vochtinname. De vochtinname en de tijdstip-pen waarop het kind plast moeten gelijk verdeeld zijn over de dag. Wanneer men minder gaat drinken resulteert dit in minder urinelozingen en training van het blaasvolume. [43] Vermits kinderen de hele dag op school doorbrengen, is het belangrijk dat zij op school de mogelijk-heid hebben om met regelmaat iets te drinken. Opdat de kinderen met regelmaat naar het toilet zouden kunnen gaan moet de school over vol-doende toiletten beschikken die aangepast zijn aan de leeftijd van de kinderen. Het toilet mag maximum 30 cm. hoog zijn en de opening in de toiletbril mag niet te groot zijn zodat het kind confortabel kan zitten. [12] Een goede houding van het kind op het toilet is een belangrijke vereiste voor goed plasgedrag. Enkel op een aangepast toilet kunnen de kinderen een stabiele houding aannemen en zich ontspannen. [43] MacKeith beschrijft in zijn verschillende ontwikkelingsstappen met betrekking tot het zinde- lijk worden dat kinderen vanaf vier jaar ook behoefte hebben aan privacy. [3, 5] Het lijkt ons ook belangr ijk om met deze behoefte rekening te houden. Gezien de literatuur met betrekking tot het probleem van gebrekkige sanitaire voorzieningen en de prevalentie van enuresis in België beperkt is, werd er besloten om in de eerste plaats bruikbare vragenlijsten op te stellen en om een eerste exploratief onderzoek uit te voeren op basis van een gelegenheidssteekproef. Onze interesse gaat uit naar het voorkomen van plasproblemen in een gezonde populatie van 6- tot 7jarigen. Het soort problemen, de verdeling volgens het geslacht en de relatie met de vochtinname en de plasfrequentie werd hierbij nagegaan.. Vervolgens gaan we het sanitair en de drinkvoorzieningen na in enkele scholen en de omgang van de school met niet-zindelijke kinderen. Alvorens het onderzoeksopzet en de resultaten te beschrijven volgt eerst een literatuur-overzicht.
LITERATUUROVERZICHT
Een kind is zindelijk wanneer het zijn urine kan ophouden en kan wachten met de lozing tot hiervoor een gepast moment is aangebroken en het op een passende plaats is aangekomen. [22, 24, 43] Zindelijkheidsproblemen ontstaan wanneer een kind hierin niet slaagt op de leeftijd waarop de omgeving eist dat dit moet gebeuren. De maatschappij vraagt van kinderen dat zij zindelijk zijn tegen de leeftijd van 2,5 jaar, daar dit de leeftijd is waarop zij naar school kunnen. Dit is dus een maatschappelijke en geen biologisch-wetenschappelijke definitie. Zindelijkheid is hier cultuur– en tijdgebonden. Biologisch gezien worden kinderen zindelijk overdag tussen de leeftijd van 3 tot 4 jaar en ’s nachts tussen de leeftijd van 5 tot 7 jaar. [43] Men kan niet eisen dat het kind zindelijk moet zijn op de leeftijd van 2,5 jaar. Dit zou betekenen dat het kind zindelijk moet zijn voordat het er rijp voor is. [43]
1.
De normale blaasfunctie: het twee-fasen-concept
De normale blaasfunctie verloopt in twee fasen. De eerste fase is de vullingsfase. De urine, afkomstig van de nieren, loopt via de ureters in de blaas. Wanneer de blaas gevuld wordt, relaxeert de blaasspier, zodat de druk in de blaas niet te groot wordt en de blaas kan vollopen. De bekkenbodemspieren moeten over een bepaalde rusttonus beschikken om urineverlies tegen te gaan. Deze tegengestelde functies gebeuren gelijkmatig en staan niet onder vrijwillige controle. Als de blaas het maximale vulniveau nadert, wordt de druk groter en deze drukverhoging wordt gevoeld als aandrang.
De tweede fase is de ledigingsfase. Tijdens deze fase gaat terzelfdertijd de blaasspier samentrekken en de sluitspier ontspannen. Het uitstellen van het plassen en het plassen zelf staan onder vrijwillige controle. De coördinatie tussen de blaasspier en de bekkenbodem is essentieel voor een normale blaasfunctie. De willekeurige bekkenbodem is de enige spier waarmee we met onze wil de blaasfunctie kunnen beïnvloeden. [15, 22]
2.
Incontinentie
Incontinentie bij kinderen is een veel bestudeerde pathologie. In de literatuur wordt nogal willekeurig omgesprongen met de definities m.b.t. de vormen van incontinentie. In wat volgt wordt getracht om een overzicht te geven van de terminologie. 2.1. Incontinentie Lekkage van minstens 1 cc urine, minstens 1 keer per week bij een kind van 5 jaar en ouder.[18, 22, 24] Meadow onderscheidt drie graden; graad 1: vochtig ondergoed, maar geen bevochtiging van de bovenkledij, graad 2: vochtig ondergoed en bovenkledij, en graad 3: vochtige plekken op de bekleding van stoel, zetel of vloer. [19] 2.2. Enuresis diurna en nocturna Onvrijwillig urineverlies bij een kind van 5 jaar of ouder, dat niet veroorzaakt wordt door een organische oorzaak, met een frequentie van 2 keer per maand bij kinderen onder de 7 jaar en 1 keer per maand boven de 7 jaar ( WHO).[44] Urineverlies volgens het normale ledigingsmechanisme van de blaas, zonder blaasdysfunctie en op een sociaal onaanvaardbare plaats en tijd. Er is een normaal gecoördineerde blaassfincter- functie en het kind verliest een volledige plas. Enuresis diurna staat voor enuresis die overdag optreedt en enuresis nocturna is enuresis die ‘s nachts optreedt. [22, 24, 44] Bij een primaire stoornis was er voor het continentieprobleem geen continentieperiode. [19, 44] Bij een secundaire stoornis is er voor het continentieprobleem een continentieperiode van 1,3, 6 of 12 maanden. . [19, 44] 2.3. Urine- incontinentie overdag en ‘s nachts.
Urineverlies niet volgens het normale lozingsmechanisme van de blaas. Er is geen gecoördineerde blaas-sfincter- functie en het kind verliest meestal geen volledige plas. [22, 24, 44] 2.3.1.
Uropathie
Urine- incontinentie veroorzaakt door structureel, organische oorzaken. Er is een structureel defect aan de blaas en/of de sfincter. [18, 19, 22, 24, 44] Een belangrijke vorm van urine–incontinentie veroorzaakt door een structurele oorzaak is sfincter–incontinentie. Sfincter-incontinentie wordt meestal stress–incontinentie genoemd. De blaas is niet in staat om urine te stapelen t.g.v. een inadequate afsluiting van de blaas. Deze vorm van incontinentie doet zich voor wanneer de abdominale druk stijgt en geeft een lekkage van een weinig urine waarbij nooit de volledige blaas wordt geledigd. [19, 44] 2.3.2.
Neurogene blaas
Urine- incontinentie veroorzaakt door neurogeen, organische oorzaken. [18, 19, 22, 24, 44] Er is een defect aan de bezenuwing van de blaas en/of sfincter; bv. spina bifida, paraplegie,… 2.3.3.
Niet–neuropathe blaas–sfincterstoornis (NNBSS):
Urine- incontinentie die niet veroorzaakt is door een ziekte, verwonding of congenitale afwijking. [18, 19, 22, 24, 44] De NNBSS omvat het urgesyndroom, detrusor-sfincter discoördinatie met staccato en gefractioneerd plassen, en de luie blaas. De NNBSS wordt ook omschreven als een stoornis die start met een urgesyndroom, vervolgens overgaat in detrusor-sfincter discoördinatie met eerst staccato en vervolgens gefractioneerd plassen, om tenslotte te eindigen in het luie–blaassyndroom. [23] 2.3.3.1.
Urge–syndroom.
De blaas is niet in staat om urine te stapelen t.g.v. detrusorinstabiliteit. Tijdens de vullingsfase treden ongecontroleerde detrusorcontracties op. Deze vorm van incontinentie wordt gekenmerkt door een plotse lekkage van een kleine hoeveelheid urine, afgewisseld met perioden van continentie met frequente micties. De blaas is praktisch nooit volledig geledigd tijdens de incontinente periode. De kinderen trachten het urineverlies tegen te gaan door de bekkenbodem op te spannen. Veel voorkomende signalen hiervan zijn het samenpersen van de benen, springen van het éne been op het andere en het Vincents’ curtey sign. [19, 23, 44]
Tot deze categorie behoort ook de giechel- incontinentie: een onvrijwillige, volledige lediging van de blaas veroorzaakt door lachen. [44] 2.3.3.2
Detrusor-sfincter discoördinatie, staccato en gefractioneerd plassen
Detrusor-sfincter discoördinatie ontstaat doordat het kind het urineverlies tracht tegen te gaan door de bekkenbodem op te spannen. De overactiviteit van de sfincter en de bekkenbodem zorgt ervoor dat deze spier een te sterke activiteit krijgt. Na het langdurig overtrainen van de sfincter kan discoördinatie ontstaan tussen de detrusor en de sfincter tijdens het plassen. Dit betekent dat de sluitspier tijdens het plassen niet volledig blijft openstaan, maar regelmatig afsluit. [22, 23] Bij staccato plassen veroorzaken golven van sluitspieractiviteit pieken in blaasdruk die samenvallen met een verminderde tot afwezige urinestroom. Het is de snelle urinestroom op zichzelf die de sluitspiercontractie activeert waarna bij vermindering van de stroom de sluitspier opnieuw relaxeert. Na het plassen blijft er een residu achter in de blaas. [22, 23] Bij gefractioneerd plassen verloopt de mictie in verschillende kleine fracties. Dit wordt veroorzaakt door detrusordecompensatie. De blaas kan nog wel samentrekken, maar onvoldoende voor een volledige mictie. Elke urineportie wordt door een verzwakte en een verkorte detrusorcontractie geëvacueerd. Om de mictie te versnellen gaan de kinderen de buikpers gebruiken. Na de mictie blijft residu achter in de blaas. Detrusorinstabiliteit is nog steeds aanwezig, maar kan nu gemakkelijk onder controle worden gehouden. De urine–incontinentie is meer een vorm van overloopincontinentie. [22, 23] 2.3.3.3.
Een luie blaas
Dit is de totaal gedecompenseerde blaas die enkel door de buikpers kan worden geledigd. De detrusor kan niet meer samentrekken en het normale blaasgevoel is verdwenen. De kinderen gaan de mictie steeds langer uitstellen. Deze kinderen hebben last van overloopincontinentie. Er blijft een residu achter in de blaas. Dit geeft risico op infecties. [19, 22, 23, 44]
2.3.4. De niet–neurogene neurogene blaas ( Hinman ‘s syndrome) Dit is de extreme variant van detrusor-sfincter-discoördinatie al dan niet gecombineerd met een luie blaas, die alle klinische symptomen heeft van een echte neurogene blaas maar het niet
is. Het is een functionele blaasstoornis. Het kind is incontinent. Na het plassen blijft er een residu achter. Er is ook de aanwezigheid van een urinaire infectie en vesico–ureteraal reflux die schade veroorzaakt aan de nieren. [19, 44] De meest voorkomende vorm van urineverlies overdag is urine- incontinentie. Enuresis diurna komt maar weinig voor. De frequentste oorzaak van urine- incontinentie is urge- incontinentie. Urine- incontinentie overdag gaat vaak gepaard met urinaire infecties, voornamelijk bij meisjes. Een viciueze cirkel kan ontstaan vermits incontinentie aanleiding geeft tot urinaire infecties en vice versa. Urine- incontinentie overdag kan gepaard gaan met encopresis al dan niet samen met constipatie. Dit komt doordat de externe urethrale sfincter, de anale sfincter en de bekkenbodemspieren één fysiologische eenheid vormen. [44] De meest voorkomende vorm van urineverlies ’s nachts is enuresis nocturna. In de etiologie van enuresis nocturna spelen factoren m.b.t. het ontwaken, endocrinologische en genetische factoren een belangrijke rol. [44]
3.
De ontwikkeling van de zindelijkheid
Eerst wordt het kind zindelijk voor stoelgang ’s nachts en daarna overdag. Vervolgens wordt het zindelijk voor urine, eerst overdag en daarna ’s nachts. [22] De urine-continentie overdag en ’s nachts kan gelijktijdig optreden met de continentie voor stoelgang. Het is ongewoon dat een kind eerst urine-continent is overdag of ’s nachts alvorens stoelgang-continent te zijn. [28] De blaasfunctie start in de 6 de foetale maand. De blaasspier werkt los van het zenuwstelsel. Zij krijgt impulsen van een primitieve zenuwreflex die niet wordt gestuurd vanuit het ruggemerg. De bekkenbodem heeft reeds een afsluitfunctie. Er zijn aanwijzingen dat deze functie mogelijk totaal verschillend is van de functie in de uitgerijpte blaas. De bekkenbodem zou namelijk niet volledig ontspannen tijdens de mictie. [22] Bij de zuigeling kent de blaas een reflectoire werking, d.w.z. niet gestuurd door de wil. Zij werkt o.i.v. een signaal uit het ruggemerg. De hersenen komen hier niet aan te pas. De blaasinhoud bedraagt 20 cc. De zuigeling ledigt de blaas ongeveer 20 keer per dag. [22, 24]
Recente onderzoeken tonen aan dat nogal wat zuigelingen een onvolledige coördinatie tussen detrusor en sfincter vertonen. De urine-stroom wordt onderbroken door de bekkenbodemactiviteit. Mogelijk bestaat de normale uitrijping van de blaas uit het verwerven van een normale coördinatie. Een vertraagde maturatie zou dus kunnen verklaren waarom sommige kinderen een dysfunctionele mictie blijven vertonen. [22] Op de leeftijd van 1 jaar werkt de blaas nog steeds reflectoir. Er is nog geen blaascontrole. Het blaasvolume is nu 80 cc. Het aantal micties neemt af. [22] Tussen de leeftijd van 1 en 2 jaar volgroeit het onwillekeurig zenuwstelsel en de controlecentra in de frontale en pariëtale hersenlobben. Het kind kan zich bewust beginnen worden van het gevoel van een volle blaas en van het ledigen van de blaas. [15, 22, 24] Op de leeftijd van 2 jaar leert het kind gebruik te maken van de willekeurige spieren van sfincter en bekkenbodem. Het kind leert de plas uitstellen door de sluitspier aan te spannen en de blaasspier te ontspannen op het moment van de plasdrang. De blaas kan zich verder vullen. Dit is het begin van de zindelijkheid, die gepaard gaat met nog vele ongelukjes. [15, 22, 24] Dit is een gevaarlijke periode om een kind zindelijk te maken. Een geforceerde zindelijkheidstraining bij een kind dat alleen nog maar de urethrale sfincter kan aanspannen en de reflexactiviteit van de detrusor nog niet kan inhiberen, kan leiden tot detrusor-sfincterdiscoördinatie. Als het kind leert om de sfincter aan te spannen bij detrusorcontractie zal het normale mechanisme van sfincter- loslating gevolgd door detrusorcontractie niet worden verworven. Het kind probeert droog te blijven enkel door de sluitspier aan te spannen, ook wanneer de detrusor gaat contraheren. Dit leidt tot een overontwikkelde sfincter die door het kind niet meer volledig, willekeurig kan worden gerelaxeerd. [24] Tussen de leeftijd van 3,5 jaar en 6 jaar volgroeit de blaas en bereikt het kind volledige zindelijkheid. Het kind kan plassen op elk gewenst moment en bij elke blaasvulling. Het kan de sluitspier actief openen zodat er urine in de urethra loopt, waardoor de blaas begint samen te trekken. [15, 22, 24] Zindelijk worden is een spontaan ontwikkelingsproces, waarbij zindelijkheidstraining niet noodzakelijk is. Het is een ontwikkelingsproces dat sneller verloopt bij meisjes dan bij jongens, en sneller bij de één dan bij de ander. [4, 5, 28, 36, 43]
Het zindelijk worden voor urine overdag kan niet worden losgekoppeld van het zindelijk worden voor stoelgang, omdat heel wat spieren en controlemechanismen gemeenschappelijk zijn. [43] 3.1. Maturatieproces van de nachtelijke diurese: ontwikkeling van een dag- en nachtritme in het urineproduktiepatroon. Aanvankelijk is de urineproduktie ’s nachts even groot als overdag. Op de leeftijd van 2 jaar beginnen de hersenen het anti-diuretisch hormoon (ADH) te produceren. Dit hormoon zorgt voor een afname van de urineproduktie t.h.v. de nier. Daar de hypofyse meer ADH produceren ’s nachts dan overdag, wordt de urineproduktie ’s nachts lager dan overdag ( = dag– en nachtritme in de urineproduktie). [43] 3.2. Uitrijping van de blaas. Het jonge kind heeft een onrijpe blaas en blaasbezenuwing. Dit impliceert een klein blaasvolume en frequente, ongecontroleerde urinelozingen bij het kind. Aanvankelijk is de nachtelijke urineproduktie groter dan het normale blaasvolume voor de leeftijd. De uitrijping van de blaas gecombineerd met de ontwikkeling van het dag– en nachtritme maakt het mogelijk dat de blaas de nachtelijke urine kan bevatten. [43] 3.3. Maturatieproces van de sfincter-detrusor-coördinatie: de bezenuwing en coördinatie tussen sluitspier en blaasspier. De blaasspier is een gladde spier die onwillekeurig wordt bezenuwd. Men kan ze niet beïnvloeden door de wil. De sluitspier is een dwarsgestreepte spier die willekeurig wordt bezenuwd. Men kan ze beïnvloeden door de wil. Wanneer men de urine wil ophouden dan moet de blaasspier zich ontspannen en de sluitspier opspannen. Wil men plassen dan moet de sluitspier zich ontspannen en de blaasspier opspannen, dit tot het einde van de mictie. De coördinatie gebeurt in de coördinatiecentra t.h.v. het lage ruggemerg, ter hoogte van de lumbosacrale overgang en de voorhoofdskwab in de hersenen. Het centrum in het ruggemerg is een primitief centrum dat spontaan actief is en dat gecontroleerd wordt door het centrum in de hersenen. Urine wordt verzameld en geloosd onder lage druk (< 40 cm waterdruk) zodat de nieren beschermd blijven tegen reflux en beschadiging. [43]
3.4. Maturatie van de cognitieve controle: ontwikkeling van de bewuste controle vanuit de hersenen op het functioneren van de blaas. De deelvaardigheden die door het kind moeten worden ingestudeerd zijn; het ontspannen en opspannen van de sluitspier, het correct gebruik van de bekkenbodemspieren, het ervaren van een vullingsgevoel en het leren leegplassen. Dit alles wordt zo ingestudeerd tot ze bij het kind in het onderbewustzijn zijn ingegrift, zodat de beheersing van de blaas ook tijdens de slaap blijft bestaan en het kind droog blijft zodra de urineproduktie ’s nachts kleiner is dan het verworven normale blaasvolume voor de leeftijd. Zindelijkheidstraining speelt in op deze bewustwording, maar kan pas als de blaas voldoende ontwikkeld is. [43]
4.
Oorzaken van niet zindelijk worden
Een kind wordt niet zindelijk omwille van verscheidene, vaak complexe redenen. Vande Walle, Hoebeke, e.a. onderscheiden op basis van theoretische gronden vier primaire oorzaken, die ook d.m.v. klinische feiten kunnen worden hard gemaakt. Naast de eigenlijke oorzaken bestaan er ook nog secundaire verdedigingsmechanismen. Dit zijn mechanismen die het reeds bestaande probleem nog gaan versterken en onderhouden. [43] De genetische predispositie speelt in sommige families een belangrijke rol. De wijze waarop het genotype echter tot uiting komt in het fenotype is zeer complex en vraagt nog verder onderzoek. [20] Ook wordt er in vele artikels verwezen naar de ontwaakdrempel die een rol zou spelen bij enuresis nocturna. Onderzoek hiernaar levert soms tegenstrijdige resultaten op. Dit gegeven is nog niet ten gronde verklaard, maar speelt onmiskenbaar een rol in de pathogenese van de nachtelijke incontinentie. 4.1. Primaire oorzaken Een eerste groep van primaire oorzaken zijn stoornissen in het dag- en nachtritme van de urineproduktie, waardoor de nachtelijke urineproduktie groter is dan de normale blaascapaciteit.
Kinderen hebben normaal een dag- en nachtritme in urineproduktie. Zij produceren ’s nachts meer geconcentreerde urine. [20, 21, 42, 43] Onderzoek heeft uitgewezen dat de nachtelijke produktie van het anti-diuretisch hormoon niet toeneemt bij sommige kinderen met enuresis in vergelijking met kinderen zonder enuresis. Dit resulteert in nachtelijke polyurie. [20, 21, 44] Men vermoedt dat de verminderde secretie van het anti-diuretisch hormoon een gevolg is van een vertraagde rijping van het centrale zenuwstelsel. Dit verklaart de polyurie, maar niet het feit dat het kind niet wakker wordt om te plassen. [44] De geproduceerde hoeveelheid van het anti-diuretisch hormoon stabiliseert zich tijdens de adolescentie zodat de nachtelijke polyurie bij adolescenten niet langer veroorzaakt wordt door een verminderde toename van anti-diuretisch hormoon. Er zijn nieuwe inzichten dat er een afwijkend transport is van electrolieten in de niertubuli en dat er communicatie bestaat tussen de blaas en de nieren. De volle blaas zou in staat zijn om aan de nieren een teken te geven zodat deze de urineproduktie gaan reduceren. [20] Men kent nu ook het bestaan van het proteïne aquaporin 2 dat o.i.v. het ADH waterkanalen vormt t.h.v. de niertubuli zodat het water uit de urine terug naar de bloedbaan kan. Dit alles kan ook implicaties hebben voor de pathofysiologie van enuresis. [20, 21] Blaas- en blaasfunctiestoornissen tijdens de vullingsfase en/of ledigingsfase kunnen ook oorzaak zijn van het niet zindelijk worden. [42, 43] Incontinentie veroorzaakt door primair psychologische of psychiatrische oorzaken, zoals karakterstoornissen en gedragsproblemen wordt gekenmerkt door grote micties, ontlastingsverlies en de afwezigheid van een stoornis van blaas en nachtelijke urineproduktie. [43] Een stoornis in het cognitieve leerproces le idt tot een vertraagde ontwikkeling van het zenuwstelsel [42] of verstoord leerproces waardoor ze het op latere leeftijd moeilijk hebben om ’s nachts zindelijk te worden. Men noemt ze in de literatuur monosymptomatische bedplassers. ( geen stoornis in de blaasfunctie of ADH, geen organische of primair psychologische oorzaak) [43] Er is evidentie dat een te kleine blaascapaciteit , ook bij kinderen met monosymptomatisch bedplassen, een rol kan spelen. Deze gereduceerde blaascapaciteit is te wijten aan een onvoldoende relaxatie van de blaas t.g.v. de immaturiteit van de bezenuwing. Kinderen kun-
nen in staat zijn om overdag de blaas voldoende te relaxeren terwijl zij ’s nacht deze controle verliezen en daardoor de reservoirfunctie van de blaas beperkt wordt. [21] 4.2. Secundaire verdedigingsmechanismen Het niet zindelijk worden kan aanleiding geven tot een verminderde vochtinname en verkeerd plasgedrag, wat kan resulteren in een blaasstoornis of het instandhouden van de reeds bestaande blaasstoornis. Een gedaalde vochtinname gaat gepaard met minder urinelozingen en minder training van het blaasvolume. Het verkeerde plasgedrag bestaat erin dat men zich gaat inspannen om de urine op te houden. Dit leidt tot een verhoogde bekkenbodemtonus en een verstoorde samenwerking tussen de blaas- en sluitspier. Men gaat plassen door te persen. De kinderen kunnen ook hun probleem ontwijken door het negeren van een natte broek. Ze worden zich hierdoor minder bewust van het gevoel van een volle blaas of van een natte broek. [43] 4.3. Genetische factoren Zowel primaire als secundaire enuresis nocturna, enuresis diurna en enuresis diurna gecombineerd met enuresis nocturna kunnen genetisch bepaald zijn. [44] Er werden 3 genloci aangetoond, nl. op de chromosomen 8q, 12q [1] en 13q [9].[8, 21, 42, 43] Vermoedelijk zijn er nog andere genen die aan de basis liggen vermits alle drie de genloci konden worden uitgesloten bij gezinnen waar enuresis toch duidelijk familiaal voorkwam. [44] 4.4. Een hoge ontwaakdrempel Kinderen met enuresis nocturna ontwaken niet wanneer zij ’s nachts een volle blaas hebben. [20, 42] De oorzaak hiervan kon nog niet ten gronde worden verklaard. [44] Verschillende EEG studies hebben niet veel verschillen gevonden tussen het slaappatroon van kinderen met en zo nder enuresis nocturna. Watanabe kon enkel vaststellen dat het kind een oppervlakkig slaapstadium bereikt net voor de nachtelijke mictie en dat het neurologisch proces van lichte slaap naar ontwaken verstoord is. [20, 21, 44] Nørgaard stelde vast dat enuresis voorkomt in alle stadia van de slaap en dat de kinderen meer bedplassen in de eerste uren van de slaap. [44, 46]
Onderzoek naar de ontwaakdrempel gaf weer dat kinderen met enuresis moeilijker ontwaakten bij een auditieve stimulus dan kinderen die niet bedplasten. [20, 44] Onderzoek hiernaar is echter moeilijk daar de wekdrempel tijdelijk kan wijzigen in een veranderd milieu. [46] Opmerkelijk is ook dat nycturie evenveel voorkomt als enuresis nocturna. Meer dan 10% en 4% van 7 tot 15 jarigen hebben respectievelijk occasionele en habituele nocturia. Bij nycturie vertoont het kind ’s nachts ook polyurie, maar hier wordt het kind wakker en gaat het plassen op het toilet. [20, 21]
5.
Prevalentie
Er zijn reeds verschillende onderzoeken gebeurd naar de prevalentie van enuresis nocturna en diurna. De resultaten van deze onderzoeken zijn vaak moeilijk met elkaar te vergelijken omdat de onderzoekers een verschillende definitie hanteren voor enuresis en omdat zij gebruik maken van verschillende onderzoeksstrategieën. Hierna volgen enkele cijfers m.b.t. de prevalentie bij Nederlandse kinderen, de verschillen tussen autochtonen en allochtonen, de verschillen tussen kinderen uit bijzonder en gewoon onderwijs, en enuresis bij volwassenen. Hirasing en Reus deden een onderzoek naar de prevalentie van enuresis nocturna. Zij spraken pas van enuresis nocturna wanneer het kind minimum 1 keer per week in bed plaste. De resultaten staan in tabel 1. Acht percent van de onderzochte kinderen tussen 5 en 12 jaar plasten nog in bed. Enuresis nocturna kwam twee keer zo vaak voor bij jongens dan bij meisjes. De verhouding secundaire versus primaire vorm was 1:3. De secundaire vorm kwam bij de jongens in 28 % van de gevallen voor en bij de meisjes in 19 % van de gevallen.
Tabel 1: Prevalentie van enuresis nocturna bij 5- tot 12-jarigen Geslacht
Leeftijd
5 tot 6 jaar
7 tot 8 jaar
10 tot 12 jaar
5 tot 12 jaar
Jongen
18 %
8%
7%
11 %
Meisje
10 %
4%
3%
5,6 %
Jongens en meisjes
14 %
6%
5%
8%
56 % van de kinderen had een ouder met enuresis nocturna in de jeugd. Dit wijst op een genetische predispositie. Het spontaan herstel is groter bij de 5- en 6-jarigen, terwijl deze kans sterk afneemt bij de 7en 8-jarigen. Hirasing en Reus peilden ook naar de beleving van het probleem door de kinderen en de ouders. 65 % van de kinderen en 36 % van de ouders vonden het erg dat zijzelf of hun kind nog in bed plasten. 72 % hield het probleem voor zich, wat wijst op het taboe dat nog steeds rond het probleem bestaat. [16] Swithinbank, e.a. onderzochten het voorkomen van zowel enuresis nocturna als diurna bij 11en 12-jarigen. Bij enuresis nocturna maakten zij een onderscheid tussen meer dan 1 keer per 3 maand, 1 tot 3 keer per week en meer dan 3 keer per week bedplassen. Bij enuresis diurna maakten zij een onderscheid tussen occasioneel, meer dan 1 keer per week en dagelijks urineverlies. Tabel 2 geeft de totale percentages weer van het voorkomen van enuresis nocturna en enuresis diurna bij jongens en meisjes van 11 tot 12 jaar. Uit deze resultaten blijkt dat enuresis nocturna 2 keer zo vaak voorkomt bij jongens als bij meisjes. Voor incontinentie overdag geldt het omgekeerde. [39] Tabel 2: Prevalentie van enuresis nocturna en diurna bij 11- tot 12-jarigen Enuresis nocturna
Enuresis diurna
Jongens van 11 tot 12 jaar
6,2 %
7,2 %
Meisjes van 11 tot 12 jaar
3,6 %
16,6 %
Van Der Wal, e.a. vergeleken de prevalentie van enuresis nocturna bij autochtonen met deze bij allochtonen. De criteria voor enuresis nocturna waren een natte luier bij 3-4-jarigen, 2 keer per maand bedplassen bij 5-6-jarigen en 1 keer per maand bedplassen bij 11-12-jarigen. De etnische afkomst van het kind werd bepaald a.d.h.v. het geboorteland van de moeder. De cijfers zijn weergegeven in tabel 3.
Tabel 3: Prevalentie van enuresis nocturna bij autochtonen versus allochtonen Geboorteland moeder
Leeftijd 3–4 jaar
5–6 jaar
11–12 jaar
Nederland
26,1 %
9,8 %
3,8 %
Suriname/Antillen/Aruba
18,1 %
16,6 %
5,2 %
Marokko/Tunesië/Algerije
27,7 %
31,4 %
10,7 %
Turkije
27,3 %
26,0 %
7,6 %
Overige landen
23,0 %
13,4 %
3,6 %
Totaal
24,6 %
15,7 %
5,4 %
Op de leeftijd van 3 tot 4 jaar doen zich geen opmerkelijke verschillen voor tussen de autochtone en allochtone kinderen. Het is pas bij de schoolgaande kinderen van 5 tot 12 jaar dat opmerkelijk meer allochtone kinderen bedplassen dan autochtone kinderen. Deze verschillen kunnen eventueel het gevolg zijn van culturele verschillen in zindelijkheidstraining en omgang met het probleem door de ouders, verschillen in behandeling en genetische predispositie. Dit moet echter nog onderzocht worden. Wel stelde Van Der Wal vast dat allochtone ouders het vaker vervelend vonden dat hun kind bedplaste dan autochtonen. Allochtone ouders gaan ook meer door straffen hun kinderen trachten droog te krijgen. Een mogelijke oorzaak hiervan is misschien dat Turkse en Marokaanse moslims urine onrein vinden en dat zij het bedplassen zien als het niet gehoorzamen van het kind. [40] Spee-van-der-Wekke, e.a. deden eveneens onderzoek naar het voorkomen van enuresis nocturna en gingen het verband na met variabelen als etnische afkomst, intelectueel niveau van de ouders en onderwijsniveau van het kind. De resultaten van dit onderzoek waren in overeenstemming met onderzoeksresultaten uit eerder verschenen literatuur. Het onderzoek naar het voorkomen van enuresis nocturna in normaal onderwijs en bijzonder onderwijs was nieuw. In het algemeen bleek dat de prevalentie van bedplassen hoger was bij kinderen uit het bijzonder onderwijs in vergelijking met kinderen uit het gewoon onderwijs. Vermits het verkrijgen van blaascontrole een proces van maturatie is, zullen deze mentaal geretardeerde kinderen ook trager zijn in het verwerven van deze blaascontrole. [37]
Weinig onderzoek is verricht naar het voorkomen va n enuresis bij volwassenen. Hirasing, e.a. stelden vast dat 0,5 % van de onderzochte volwassenen tussen 18 en 64 jaar 1 keer per maand in bed plasten. Uit eerder onderzoek bleek dit bij adolescenten nog 1 tot 2 % te zijn. Ongeveer ¼ van de volwassenen met enuresis plast dagelijks in bed. Van de mannen en de vrouwen die aan enuresis nocturna lijden, gaat het respectievelijk in 50 % en 81 % van de gevallen om een secundaire vorm. Deze percentages zijn hoger dan bij kinderen. De percentages van het voorkomen van enuresis nocturna (EN) en enuresis diurna (ED) bij volwassenen zijn weergegeven in tabel 4. Tabel 4: Prevalentie van enuresis nocturna en diurna bij volwassenen met enuresis Geïsoleerde EN
EN + soms ED
EN + altijd ED
Mannen
50 %
38 %
12 %
Vrouwen
25 %
46 %
29 %
Hirasing ging ook na hoe dit probleem ervaren werd door deze volwassenen. 30 % was bezorgd, 40 % vond het vreselijk, 37 % was zwaarmoedig, 32 % zei dat het een invloed had op hun leven, 33 % zei dat het hen belette om op vakantie te gaan en bij 23 % bemoeilijkte het probleem hun relaties. [17] Forsythe, e.a. stelden vast dat de jaarlijkse spontane genezing bij kinderen tussen 5 en 9 jaar 14 % is en 16 % bij tieners tussen 10 en 18 jaar. [11] De jaarlijkse spontane genezing bij volwassenen is echter zeer laag. Het is niet gerechtvaardigd om kinderen te zeggen dat ze het bedplassen zullen ontgroeien. Er zullen altijd kinderen zijn die het niet zullen ontgroeien zonder behandeling. [17] In de literatuur hebben we geen prevalentiegegevens kunnen terugvinden voor België. Het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid – Louis Pasteur meldt dat we op dit gebied inderdaad nog een belangrijke achterstand hebben in te lopen t.a.v. bijvoorbeeld onze noorderburen. De enige prevalentiegegevens die werden teruggevonden, werden voorgesteld op de studiedag “Preventieve Gezondheidszorg: een begeleidingsdomein van de CLB, het lagere schoolkind.” die georganiseerd werd door de Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg, maar deze gegevens zijn nog niet gepubliceerd. Els Bakker heeft een onderzoek gedaan naar de invloed van de zindelijkheidstraining op plasproblemen. Zij stelt vast dat het aantal plasproblemen bij kinderen in de laatste jaren is toege-
nomen, maar weet niet of dit te wijten is aan een echte verhoging van de epidemiologie of aan het feit dat meer mensen nu consulteren dan vroeger. Uit de enquête blijkt dat 245 kinderen van 10- tot 12-jarige leeftijd één keer per week een natte broek hebben op een totaal van 4344 kinderen (5,6 %). Het aantal kinderen met symptomen van plasproblemen bedraagt 748 (17 %). Als symptomen werden beschouwd; een natte broek (of een vlekje) minstens 1 keer per week, een nat bed minstens 1 keer per maand en herhaalde infecties (minstens 2 keer). Zij besluit ook dat deze symptomen weinig aanleiding geven tot ongerustheid bij de ouders, daar weinigen gaan consulteren. [2]
6.
Psychologische aspecten van het droog worden:
In de jaren 1950 en 1960 geloofde men sterk dat enuresis een symptoom was van een psychiatrische aandoening. Indien dit het geval zou zijn dan zou men bij de behandeling van het bedplassen, zonder de behandeling van de onderliggende psychopathologie, andere psychiatrische symptomen zien optreden. Dit bleek niet vaak het geval te zijn, integendeel, vaak ziet men een verbetering van gedrag, persoonlijkheid en zelfbeeld. [30, 35] Men gelooft dat enuresis nocturna hoofdzakelijk een vertraging in maturatie of een genetische predispositie als oorzaak heeft. Het wordt maar zelden veroorzaakt door een psychopathologische oorzaak. Wel vertonen deze kinderen psychologische en gedragsproblemen als een reactie op het probleem. [30, 35] Fergusson, e.a. stelden vast dat er kleine, maar significante associaties waren tussen een toename in gedragsproblemen in de adolescentie en het niet bereiken van de zindelijkheid na de leeftijd van 10 jaar of secundaire enuresis. [10] Byrd, e.a. voegen hier nog aan toe dat zowel kinderen die weinig frequent bedplassen als zij die frequent bedplassen een verhoogd risisco hebben op gedragsproblemen. [6] Gedragsproblemen uiten zich o.a. in de vorm van angst, woede, onverschilligheid, schaamte, koppigheid, introvert gedrag, depressie, apathie en agressie. Kinderen kunnen ook kleine criminele feiten gaan plegen om de aandacht voor hun plasprobleem te gaan verschuiven naar hun ander problematisch gedrag. [41] Er is een wisselwerking tussen psychologische en fysiologische verschijnselen. Enerzijds mag de arts het plasprobleem niet enkel zien als een blaas en haar spieren die niet goed werken.
Anderzijds mag de psycholoog het hele probleem niet reduceren tot een uiting van psychosociale problemen bij het kind. Naast een medische screening moet het kind eventueel ook een psychologische screening ondergaan om hoofd- en bijproblemen van elkaar te onderscheiden. [41] Het verwerven van zindelijkheid is voor een kind één van de grote mijlpalen in zijn ontwikkeling. Het verkrijgen van het vermogen tot het reguleren van de ontlastingsfuncties levert een belangrijke bijdrage aan zijn zelfstandigheid en zijn nog broze zelfgevoel. Ook al moet de bibs nog worden afgeveegd door moeder en de broek nog worden opgehesen en vastgemaakt, het kind heeft een nieuwe egofunctie verworven die met gepaste trots wordt beleefd. Deze toename van ze lfstandigheid van het jonge kind binnen de beschermde afhankelijkheid van de ouders levert belangrijke impulsen tot verdere stappen in de psychosociale ontwikkeling van de opgroeiende peuter. Zowel het taboe opgebouwd rond plasproblemen door de maatschappij, als de ontkenning van het probleem door het kind en zijn omgeving, kunnen ertoe leiden dat het kind een gestoorde lichaamsperceptie gaat opbouwen. Een positieve zelfwaardering blijkt samen te hangen met een positieve aanvaarding van het eigen lichaam. [32] Vele kinderen schamen zich voor hun plasprobleem en hebben een minderwaardig zelfbeeld dat hun dagelijks functioneren gaat beïnvloeden. Het kind heeft het gevoel dat het anders is dan de anderen en de schrik dat anderen het probleem ontdekken doet zijn zelfwaarde nog meer dalen. [35] Hägglöf, e.a. toonden aan dat kinderen met enuresis nocturna en / of enuresis diurna een laag zelfbeeld hadden. Na succesvolle behandeling normaliseerde het zelfbeeld zich. [14, 30] Een aanhoudende beschadiging van het zelfbeeld over jaren kan aanleiding geven tot psychologische problemen op oudere leeftijd. [14] De consequenties van het bedplassen die het meest doorwegen zijn de sociale implicaties. Veel kinderen zijn bezorgd over hun onmogelijkheid om deel te nemen aan sociale activiteiten zoals het blijven slapen bij vriendjes. Ze schamen er zich zo voor dat ze niet willen dat anderen dan de eigen familieleden het te weten komen. [35] In de sociale relaties vormt enuresis een sterke belemmering voor vele sociale activiteiten. Dit kan de positie van het kind in de groep sterk negatief beïnvloeden, wat tot sociaal isolement kan leiden. [41]
Kinderen die zowel enuresis nocturna als diurna hebben, ondervinden nog meer stress en hebben nog een lager zelfbeeld dan kinderen die enkel enuresis nocturna hebben. Naarmate kinderen ouder worden, worden zij zich nog meer bewust van de sociale impact van het probleem en lijden zij er nog meer onder. Bij adolescenten kan het een invloed hebben op hun beroepskeuze, hun carrière en het leren kennen van een partner. [35] Enuresis heeft ook een impact op het gezin. Relatieproblemen ziet men zowel tussen het kind en de ouder, als tussen de beide ouders en tussen het kind en de samenleving. Vader en moeder kunnen met elkaar in conflict liggen doordat beide ouders een verschillende houding aannemen t.o.v. het kind en het probleem. [41] Vaak onderschat men de financiële kost die het met zich meebrengt en soms bepaalt het of het gezin al dan niet op vakantie gaat. Ouders kunnen daardoor negatieve gevoelens ontwikkelen t.o.v. het kind, broers of zussen kunnen het kind pesten en zo ontstaan spanningen tussen de leden van het gezin. In zeldzame gevallen kan ook fysieke kindermishandeling voorkomen. [35] Ondanks het feit dat kinderen spontaan kunnen genezen is het toch zinvol om hen te behandelen van zodra dit kan, ter preventie van het psychologische leed voor het kind en om het gezin te ontlasten.[35] 6.1. Attitude van de ouders. De attitude van ouders t.o.v. hun kind met enuresis wordt bepaald door een viertal determinanten; (1) of de ouders het bedplassen zien als eigen aan of niet passend voor de leeftijd van het kind, (2) de mate waarin het bedplassen leidt tot bezorgdheid bij de ouders, (3) het geloof van de ouders dat het kind in staat is om het bedplassen onder controle te houden, (4) het geloof van de ouders dat zij zelf in staat zijn om de situatie te beïnvloeden nu en in de toekomst. De attitude van ouders kan men onderverdelen in drie categorieën; (1) aanvaarding en tolerantie, (2) ambivalentie en (3) afwijzing en intolerantie. De attitude kan wijzigen in korte tijd. Zij blijven niet noodzakelijk steeds dezelfde gevoelens hebben t.o.v. het kind. Ouders die het bedplassen van hun kind tolereren en accepteren geloven dat het kind nog niet in staat is om zijn blaasfunctie te controleren. Ze beschouwen het bedplassen niet als ongepast voor de leeftijd. Ze zijn momenteel niet in staat om de situatie te beïnvloeden, maar denken dit wel te kunnen doen in de toekomst, zodat de situatie hen niet verontrust.
Ouders met ambivalente gevoelens t.o.v. het bedplassen hebben gemengde gevoelens t.o.v. een situatie waarvan zij denken dat die waarschijnlijk enkel door het kind kan worden gewijzigd. Het bedplassen is volgens hen niet gepast voor de leeftijd en het verontrust hen. Ze geloven dat het kind meer controle kan hebben over de situatie dan dat het eigenlijk toont, maar ze begrijpen niet waarom het kind niet meer zijn best doet om de negatieve gevolgen, die gepaard gaan met het bedplassen, te bestrijden. Ze twijfelen aan hun eigen invloed op het probleem. Ouders die het bedplassen van hun kind niet accepteren vinden dat het niet gepast is voor de leeftijd van het kind en zij geloven dat het kind wel in staat is om het bed droog te houden, maar dat het er onvoldoende moeite voor doet. Ze kennen gevoelens van frustratie en kwaadheid. Deze gevoelens zijn het sterkst aanwezig bij ouders die het minst van al denken de situatie nu of in de toekomst te kunnen beïnvloeden. Ze geven het kind de schuld van het probleem en ondersteunen het kind niet. Desondanks zijn zij wel bezorgd. In deze categorie onderscheiden we twee subcategorieën nl.: de situatie-specifieke intolerantie, waarbij de intolerantie enkel geuit wordt t.o.v. het bedplassen en het kind verder volledig geaccepteerd wordt, en een vorm van intolerantie t.o.v. kind in het algemeen. [31] 6.2. Attitude van het kind. De attitude van het kind t.o.v. het bedplassen wordt eveneens bepaald door een viertal determinanten nl.: (1) hun bezorgdheid m.b.t. het probleem, (2) hun verlangen om droog te zijn, (3) hun geloof in hun eigen capaciteiten om de situatie nu te beïnvloeden, (4) hun optimisme. De attitude van het kind kan worden ingedeeld in de categorieën; (1) aanvaarding en tolerantie, (2) ambivalentie, (3) verwerping en intolerantie en (4) hulpeloosheid en hopeloosheid. Kindereren die de situatie aanvaarden kunnen daarbij een verschillende gemoedstoestand hebben. Het kan zijn dat zij niet bezorgd zijn omdat zij het bedplassen niet als een probleem zien. Desondanks beseffen ze dat ze niet beschikken over de capaciteiten om de situatie te beïnvloeden en dat ze nooit droog zullen zijn. Anderen zijn niet bezorgd omdat ze weten dat ze in de toekomst de situatie zullen kunnen beïnvloeden en dat ze dan in de toekomst droog zullen zijn. Het bedplassen verontrust hen niet, ze voelen zich niet beschaamd en nemen dan ook geen enkele verantwoordelijkheid op zich om aan het probleem iets te doen.
Er zijn kinderen die het bedplassen accepteren en die wel degelijk bezorgd zijn. Onder hen heb je de optimisten die ondanks hun bezorgdheid geloven dat ze de situatie zullen kunnen beïnvloeden en dat ze in de toekomst droog zullen zijn. Enkel zij nemen de volle verantwoordelijkheid op om aan het probleem wat te doen, ondanks het feit dat zij zich soms ook zwaarmoedig en beschaamd voelen. Pessimistisch ingestelde kinderen geloven niet dat zij ook maar over enige capaciteiten beschikken om de situatie te veranderen en zij zien de toekomst dan ook somber in. Ze voelen zich zwaarmoedig en beschaamd en nemen geen verantwoordelijkheid op zich om aan het probleem iets te doen. [31] Met het interpreteren van de gemoedstoestand moet men echter voorzichtig zijn. Ontkenning betekent niet dat het kind niet begaan is met zijn probleem. Het kind zit er weliswaar erg ongeïnteresseerd bij, maar dit is voor hem / haar de enige manier waarop het met dit probleem heeft leren omgaan. [41] Ambivalente gevoelens doen het kind twijfelen of het het probleem al dan niet het hoofd zal kunnen bieden, of het in de toekomst al dan niet droog zal zijn en of het zich hierover zorgen moet maken. Het kind voelt zich beschaamd en zijn gemoedstoestand is zeer wisselvallig. Kinderen die de situatie niet tolereren voelen zich niet enkel beschaamd, maar ook boos. Zij zullen doorzetten om iets aan de situatie te doen. Ze zijn bezorgd, maar geloven dat ze de situatie kunnen veranderen en dat ze weldra droog zullen zijn. Hulpeloosheid wordt door de kinderen vaak gedefinieerd als; herhaalde mislukte pogingen om droog te worden, negatieve reacties uit de omgeving en het besef dat een 3-jarige wel in staat is om droog te blijven; waaruit zij concluderen dat de taak toch eenvoudig is. Na een tijd gaan zij geloven dat er niets aan het probleem te doen is en dat ze er voor altijd zullen moeten leren mee leven. Deze houding wordt medebepaald door de idee die ze hebben over hun eigen competentie. Ze voelen zich beschaamd, zwaarmoedig en het gevoel van hulpeloosheid zorgt ervoor dat ze zich niet ten volle inzetten bij een volgende behandelingspoging. Ze zijn vlug ontmoedigd en elke mislukte poging versterkt het gevoel van hulpeloosheid. Hun apathische houding kan leiden tot conflicten met de ouders. [31]
7.
De zindelijkheidstraining
7.1. Evolutie De zindelijkheidstraining is een universele taak voor ouders. Toch ziet men culturele verschillen en verschillen doorheen de tijd. [3, 27] In de jaren ‘50 startten de ouders de zindelijkheidstraining reeds vroeg in het eerste levensjaar, wanneer het kind nog niet alleen kon rechtop zitten. Hiervoor hadden zij sterke praktische redenen, nl. het vele werk dat het wassen van de luiers met zich meebracht. Een generatie later, in de jaren ‘70 en ‘80, ziet men de tendens om de zindelijkheidstraining uit te stellen met een jaar. Het kind kon reeds langer dan een jaar zelfstandig rechtop zitten, alvorens het voor het eerst door de ouders op het toiletpotje werd gezet. Deze tendens werd in de hand gewerkt door de opkomst van de wegwerpbare pamper en informatiecampagnes in de media die benadrukten dat de ouders de zindelijkheidstraining best aanpasten aan de individuele ontwikkeling van het kind. [3, 27, 36] Dit uitstel van de zindelijkheidstraining leidde niet tot een vertraging in de ontwikkeling van de zindelijkheid, noch overdag, noch ‘s nachts. Deze evolutie ondersteunt de wetenschap dat het verwerven van de blaascontrole een groeiproces is dat niet kan worden versneld door een zeer vroege en intense zindelijkheidstraining. [3, 27] Largo, e.a. deden een experiment dat de voorgaande bevindingen ondersteunen, weliswaar m.b.t. een kortere periode van observatie. [27] 7.2. Leeftijd voor het starten van de zindelijkheidstraining Er is geen juiste leeftijd bepaald in de literatuur voor het starten van de zindelijkheidstraining. De leeftijd waarop het kind rijp is voor zindelijkheidstraining verschilt van kind tot kind. De vereiste fysiologische en psychische ontwikkeling doet zich voor tussen 18 en 30 maand. In het algemeen raad men aan om niet te starten voor het kind twee jaar is. [16, 34] Vermits dit groeiproces verschilt van kind tot kind is het aan de ouders om te starten met de training wanneer het kind hiervoor rijp is. [27, 43] Tekenen van rijpheid zijn; het kind plaatst voorwerpen waar ze thuis horen, [13] kan zelfstandig rechtop zitten en lopen [13, 34], kan zijn kledij aan en uittrekken [13], toont onafhankelijkheid door nee te zeggen [13], toont interesse en initiatiefname [3, 27, 29], en het moment waarop de pamper bij meer dan de helft van de controles, twee uur nadat de pamper werd aangedaan, nog droog is [43]. De initiatiefname tot toiletgedrag door het kind uit zich in verbale en nonverbale communicatie waaruit blijkt dat het kind moet plassen of stoelgang maken. [3, 27, 29] Het kind toont
interesse in het toiletgebeuren [13, 43] door het gedrag van de ouders te imiteren [13, 43] of door aan te geven dat het aan het plassen is in de pamper of dat het moet gaan plassen. [13, 34, 43] Op deze momenten kan men het kind op de toiletstoel plaatsen. [3, 27] De initiatie fname door het kind kan niet versneld worden d.m.v. een vroege en intense zindelijkheidstraining.[27, 29] 7.3. Effect van de zindelijkheidstraining op de zindelijkheid Volgens Largo en Stutzle heeft de zindelijkheidstraining een verschillend effect op he t verwerven van de blaas- en darmcontrole. De ontwikkeling van de darmcontrole kan versneld worden door vroege zindelijkheidstraining en door het kind frequent te vragen of het al dan niet stoelgang moet maken. De ontwikkeling van de blaascontrole kan enkel overdag (niet ‘s nachts) versneld worden door het kind te vragen of het al dan niet moet plassen. Men kan enkel de bewustwording van het kind trachten te stimuleren, maar vroege zindelijkheidstraining heeft geen zin. Largo en Stutzle konden niet vaststellen dat een vroege en intense zindelijkheidstraining negatieve effecten had op de zindelijkheid van het kind. Wel stelden ze vast dat kinderen met enuresis vaak op vroegere leeftijd werden zindelijk getraind. Een zeer vroege en intense zindelijkheidstraining is niet gerechtvaardigd vermits het resultaat m.b.t. een vervroegde zindelijkheid beperkt is. [29] 7.4. Onderzoek m.b.t. de realiteit van de zindelijkheidstraining De voornaamste bronnen waaruit ouders kennis putten om hun kind zindelijk te trainen zijn voornamelijk hun eigen intuïtie en de kennis van de eigen ouders en vrienden met kinderen. Zelden leren zij dit van professionele zorgverstrekkers. De frequenst gebruikte methoden om kinderen zindelijk te trainen zijn; het kind op regelmatige tijdstippen op de toiletpot plaatsen, het kind eraan herinneren of het al dan niet naar het toilet moet en positief bekrachtigen. Het imiteren van de ouders wordt maar half zo vaak toegepast en in een beperkt aantal gevallen straft men de kinderen voor ongewenst gedrag. ¾ van de ouders start de zindelijkheid op basis van de rijpheid van het kind. Zij achten het kind rijp voor zindelijkheidstraining wanneer het de woorden pipi en kaka kent, wanneer het de functie van hun potje kent, wanneer het kind opmerkt dat de pamper nat is en zij een droge prefereren of wanneer ze in staat zijn om een vol blaasgevoel en de behoefte om stoelgang te maken herkennen. [36]
De meeste kinderen worden zindelijk getraind tussen de leeftijd van 24 en 36 maand. Bijna alle kinderen zijn zindelijk getraind tegen de leeftijd van 48 maand. [3, 5] 97 % van de kinderen zijn stoelgang–continent op de leeftijd van drie jaar. Alhoewel 90 % van de kinderen pas volledig urine–continent is op 5–jarige leeftijd, is reeds 75 % van de driejarigen voor 95 % droog zowel overdag als ‘s nachts. 90 % van de kinderen wordt eerst continent voor stoelgang, daarna voor urine overdag en tenslotte voor urine ‘s nachts. [28] Bloom, e.a. deden onderzoek naar de toiletgewoonten van kinderen m.b.t. de mictie- en de stoelgangfrequentie. Kinderen van 6 t.e.m. 12 jaar plassen gemiddeld 5,3 keer per dag en zij maken gemiddeld 6,5 keer per week stoelgang. Er waren geen significante verschillen tussen jongens en meisjes. [4] 7.5. Modellen m.b.t. de zindelijkheidstraining M.b.t. de zindelijkheidstraining zijn er twee belangrijke modellen; de “Child–oriented gradual training” en de“structured–behavioral endpoint–oriented training”. De “Child–oriented gradual training” is ontworpen door T.B. Brazelton in 1962. Centraal in dit model staat dat het kind rijp is voor de zindelijkheidstraining. Brazelton stelt voor om de zindelijkheidstraining uit te stellen tot het kind 18 maand is. Pas dan is het kind er rijp voor. Hij baseert zich hiervoor op de volgende parameters: de vrijwillige controle over de darm en blaas die zich begint te ontwikkelen vanaf de 9de maand, de mogelijkheid om te participeren in de toilettraining, het kind moet beschikken over voldoende motoriek om bepaalde handelingen uit te voeren en het moet kunnen lopen. [5] In 1973 omschreef MacKeith meer specifiek de verschillende ontwikkelingsstappen m.b.t. het zindelijk worden en de leeftijd waarop deze stappen zich voordoen. Wanneer het kind 15 maand oud is wordt het zich bewust van een natte luier en vraagt het om ververst te worden. Op de leeftijd van 18 tot 24 maand leren ze het onderscheid te maken tussen urine en faeces. Op 2-jarige leeftijd verwittigen ze hun ouders dat ze moeten plassen, al doen ze dit niet steeds tijdig en bereiken ze daardoor vaak te laat het toilet. Wanneer ze drie jaar zijn, zijn ze dan wel al in staat om de plasdrang uit te stellen en zo tijdig het toilet te bereiken. Op 4–jarige leeftijd gaan ze volledig zelfstandig naar het toilet en hebben ze ook behoefte aan privacy. [3, 5] De “ structured–behavioral endpoint–oriented training” is ontworpen door N.H. Azrin en R.M. Foxx in de jaren ‘60 en ‘70. Deze methode is gebaseerd op de gedragsanalyse van de zindelijkheidstraining, waarin een aantal deelvaardigheden geïdentificeerd werden die kunne n worden aangeleerd aan een peuter. Zindelijkheid vloeit voort uit het verwerven van al deze
deelvaardigheden. Dit model beklemtoont dat het kind moet leren stimuli tot excretie te onderscheiden. Azrin en Foxx gaan er ook van uit dat het kind moet beschikken over een zekere rijpheid om het zelfstandige toiletgedrag te kunnen stellen. Zij onderscheiden fysiologische volgroeiing en psychologische volgroeiing. Onder fysiologische volgroeiing verstaan zij dat het kind zich bewust is van zijn behoefte om te plassen of stoelgang te maken, dat het in staat is om rechtop te zitten, om te stappen, om kleine voorwerpen op te rapen en om zich van zijn kledij te ontdoen. De psychologische volgroeiing houdt in dat het kind gemotiveerd is en dat het over de cognitie beschikt om instructies van de ouders op te volgen en om de gedragingen na te bootsen. De blaas is pas volledig ontwikkeld tegen het 4de levensjaar. Deze onderontwikkeling wordt gecompenseerd door de cognitieve mogelijkheden van het kind om zelfstandig toiletgedrag te assimileren. Azrin en Foxx onderscheiden verder vier basiselementen van de toilettraining; verhoogde vochtinname, regelmatig geplande mictiepogingen, positieve bekrachtiging van correct toiletgedrag en overcorrectie van ongelukjes. [5] 7.6.De zindelijkheidstraining praktisch bekeken -
Bij de toilettraining van de peuter maakt men het best gebruik van een toiletpotje. Kinderen voelen zich veiliger op een potje dan op een groot toilet waar ze met de voeten niet aan de grond kunnen en waar ze schrik hebben om in of af het toilet te vallen. [13]
-
Alvorens aan de eigenlijke toilettraining te beginnen geeft men het kind best eerst de mogelijkheid om vertrouwd te raken met het potje. Men kan dit bekomen door aan het kind duidelijk te maken dat het potje zijn eigendom is en door het kind de mogelijkheid te geven om het potje te observeren en ermee te spelen alvorens het te gaan gebruiken. [13, 34, 38]
-
Om de initiatiefname van het kind te bevorderen plaatst men het potje op een plaats die bereikbaar is voor het kind; niet in de badkamer, maar in de ruimte waar het kind speelt zodat het er gebruik van kan maken wanneer het wil. [13, 34, 38]
-
Wanneer blijkt dat het kind bang is van het potje, forceert men het beter niet om het te gebruiken, maar stelt men de toilettraining best uit met 1 tot 2 maanden. Het kind heeft meer tijd nodig om te wennen aan de nieuwe situatie. [13]
-
De eerste keer dat men het kind op het potje zet, doet men dit het best terwijl het volledig aangekleed is. Men kan dit 1 keer per dag doen zonder het kind te forceren om er lange
tijd op te zitten. Het kan van het potje gaan wanneer het wil. Zo went het geleidelijk aan het potje.[13, 34, 38] -
Een volgende stap is om het kind op het potje te laten zitten met de broek af. [13, 34]
-
De vuile pamper kan men in het potje werpen, zodat het leert begrijpen waarvoor het potje dient. [13, 34, 38] Men kan het bewustwordingsproces bevorderen door het kind te helpen bij het leggen van het verband tussen pipi, kaka en potje. [43]
-
Een andere zeer adequate manier om het kind duidelijk te maken waarvoor het potje dient, is het de mogelijkheid geven om de ouders te imiteren. De ouder plaatst het potje naast het toilet en neemt het kind mee wanneer hij zelf naar het toilet gaat. Ook jongens moeten leren om al zittend te plassen, anders loopt men het risico dat ze hun stoelgang gaan ophouden. [13, 34, 38, 43]
-
Van zodra het kind vertrouwd is met het potje en bewezen heeft dat het op het potje kan gaan, herinnert men het er regelmatig aan dat het eens op het potje moet gaan. [11, 28, 34] Men zorgt best voor een samenhang met het eetgebeuren omdat de drang dan het grootst is. [38, 43]
-
Om te vermijden dat het kind gaat persen, is het belangrijk dat men het kind op het potje zet wanneer het een volle blaas kan hebben [38, 43]. Dit kan als de pamper twee uur droog is nadat je hem hebt aangedaan. [43] Deze geschikte momenten kan men ook achterhalen door het gedrag, de gezichtsuitdrukkingen en lichaamshoudingen van het kind te observeren. Indien deze een uiting zijn van dat het kind stoelgang moet maken, kan men vragen of het kind op het potje moet gaan. [13, 34]
-
Het positief bekrachtigen van het gewenste gedrag is belangrijk om het gewenste gedrag in stand te houden. Men geeft het kind complimentjes voor elke nieuwe stap die het zet, wanneer het spontaan zegt dat het op het potje moet gaan en bij het stellen van correct toiletgedrag. [13, 34, 38, 43] Men mag het kind nooit straffen. [34, 43]
-
Als het kind verschillende keren per dag het potje met succes gebruikt, kan men overdag de pamper uitlaten. [13, 34, 38]
-
De zindelijkheidstraining ‘s nachts start men pas als het kind reeds verschillende maanden zindelijk is overdag en als het minstens 5 dagen per week ‘s nachts droog is zonder op te staan. Het heeft geen zin om het kind te le ren opstaan om naar het toilet te gaan.[43]
7.7. Aandachtspunten m.b.t. de zindelijkheidstraining -
Een terugval in het aangeleerde gedrag is mogelijk en is meestal maar tijdelijk. Dit is normaal en doet zich voor wanneer het kind te veel druk ervaart. Ouders mogen dit niet
zien als een falen van het kind, maar moeten het kind geruststellen en ondersteunen. [13, 38] -
Accidentjes zijn normaal tijdens dit leerproces. [13, 34, 38, 43] Indien het kind echter te veel accidentjes blijft hebben, dan schakelt men de pamper best terug in en stelt men de training nog wat uit. [43]
-
Opdat het kind zelfstandig naar het toilet zou kunnen gaan, doet men het best loszittende, gemakkelijke kledij aan die het zelf kan af- en aandoen. [13, 34,43]
-
Een goede houding van het kind op het toilet is een belangrijke vereiste voor goed plasgedrag. Dit kan enkel op een toilet waarvan de hoogte is aangepast en waarvan de opening van de toiletbril niet te groot is. Zo kan het kind een stabiele houding aannemen en zich ontspannen. Een goede houding is; hurkzit, voeten op de grond, rechte rug en benen gespreid. [43]
-
Om persen en verkeerd plasgedrag te vermijden is het belangrijk dat men er de tijd voor neemt en dat men zorgt voor regelmaat in het toiletgebeuren. Men zet het kind op vaste tijdstippen op het toilet en niet op momenten die voor het kind heilig zijn. [43]
-
De toilettraining wordt het best gestart op vaste en vertrouwde plaatsen om het kind gerust te stellen. Daarnaast is het belangrijk om het kind ook naar vreemde toiletten te leren gaan en om de hygiëne niet te veel te benadrukken zodat het ook op minder hygiënische plaatsen naar het toilet durft te gaan. [43]
-
Het kind moet niet alleen een goed plasgedrag en –frequentie aannemen, maar het moet ook voldoende drinken. De vochtinname en tijdstippen waarop het kind plast moeten gelijk verdeeld zijn over de dag. ( drinken: ’s morgens 2 glazen, 10 uur: 1 glas, ’s middags 2 glazen, 16 uur: 2 glazen en 1 glas bij het avondmaal; plassen: 4 tot 5 keer per dag). [34, 43]
-
De meeste kinderen worden spontaan zindelijk. Indicaties om een arts te raadplegen zijn; stoelgangincontinentie op de leeftijd van drie jaar, urine–incontinentie overdag tussen 3 en 4 jaar of ‘s nachts tussen 5 en 7 jaar, constipatie, diarree of encopresis. [43]
7.8. Zindelijkheidstraining in de dagopvang en het onderwijs De zindelijkheidstraining gebeurt in hoofdzaak door de ouders. [36] Vermits in onze huidige maatschappij vele ouders beiden uit werken gaan en hun kinderen overdag onderbrengen in één of andere vorm van geïnstitutionaliseerde dagopvang, is er m.b.t. de zindelijkheidstraining ook een belangrijke taak weggelegd voor de kinderverzorgers. Zij moeten in de zindelijkheidstraining participeren en de kinderen een gezonde voeding aanbieden.
Opdat de zindelijkheidstraining succes zou hebben, moet de training gegeven door de kinderverzorgers samenlopen met deze van de ouders. Een goede communicatie tussen ouders en opvoeders over de wijze van toilettrainen en de timing ervan is dus noodzakelijk. Bij een gebrekkige communicatie kan het gebeuren dat zowel de ouders als de opvoeders verzaken aan de toilettraining omdat de één van de ander denkt dat deze die verantwoordelijkheid op zich zal nemen. Deze dagopvang biedt echter ook een belangrijk voordeel namelijk de interactie van het kind met de andere kinderen. Vooral de observatie van de kinderen die een jaartje ouder zijn, is zeer leerrijk voor het kind. Net zoals zij de ouders imiteren, imiteren zij ook de andere kinderen. [5, 12] De opvoeders zijn verder ook geschikte personen om advies te geven aan onervaren ouders dankzij hun ervaring met de opvoeding van peuters en doordat zij dicht bij de ouders staan. Zij kunnen de ouders informeren over de toilettraining zelf en de noodzaak aan een gezonde voeding. [12] Om dit mogelijk te kunnen maken moeten deze mensen over de nodige infrastructuur kunnen beschikken. Voor de peuters die leren op het potje gaan, betekent dit dat zij moeten kunnen beschikken over een ruime toiletruimte en goed functionerend sanitair dat minstens dagelijks gereinigd wordt. Het sanitair moet toegankelijk zijn voor peuters. Het toilet mag maximum 30 cm. hoog zijn en de opening in de toiletbril mag niet te groot zijn zodat het kind comfortabel kan zitten. Eventueel kan gebruik gemaakt worden van een opstapje en aangepaste toiletbril die wordt aangebracht op een toilet voor volwassenen.[12] Het vermoeden dat het sanitair op scholen niet altijd aangepast is aan de behoeften van de kinderen, wordt bevestigd in het artikel “Witte Scholen” uit het tijdschrift Klasse.[26] Ze baseren zich hiervoor op een enquête die werd uitgevoerd door de European Association for the Promotion of Hand Hygiene (EAPH). De EAPH voerde enkele jaren geleden een onderzoek uit in 620 scholen van alle niveaus en netten, in zes West-Europese landen. Daarbij ging de organisatie na hoeveel toiletten en wastafels er per honderd leerlingen zijn, welke soort zeep er ter beschikking is en hoe scholieren hun handen moeten afdrogen. Uit de enquête blijkt dat in geen enkel land minder toiletten en wastafels op school zijn dan in België. Er zijn 6,8 toiletten en 3,7 wastafels per 100 leerlingen. In een vijfde van onze scholen zijn geen voorzieningen om de handen degelijk te wassen. Daar waar de leerlingen dat wel kunnen, ligt in 86 % van de gevallen één gemeenschappelijk stuk zeep en in 80 % van de gevallen één gemeenschappelijke handdoek. Volgens de EAPH verbetert de hygiëne in ondernemingen en
overheidsdiensten zienderogen. Alleen de school, de plaats waar kinderen hygiënische gewoonten zouden moeten aanleren, blijft achter. Een uitgebreid verslag van deze enquête konden we echter niet terugvinden. [26] In Nederland heeft het Nederlandse schoonmaakvakblad Service Management reeds een controle gedaan van wc-bril, spoelknop, deurknop en kraan op schole n. Van de 25 onderzochte scholen waren maar twee toiletten helemaal schoon. In het hele onderzoek blijkt 61 % van de wc-brillen, 46 % van de spoelknoppen en 59 % van de kranen besmet. [26] Vieze toiletten zijn niet bepaald een hulp om gezond te leren plassen. Kleuters en lagere schoolkinderen weigeren soms naar het toilet te gaan omdat ze het er vies vinden. Ze houden bijgevolg hun plas de hele dag op. In Klasse rapporteert men ook dat je op sommige scholen alleen op bevel naar het toilet kan. Bovendien is er op het toilet niet altijd wc-papier ter beschikking. De directeur of secretaris speelt daar voor distributeur. [26] In het basisonderwijs maakte de inspectie in 1997 drie belangrijke afspraken over het nazicht van de toiletten en de watervoorzieningen. Volgens de Codex over het welzijn op het werk zijn ze achterhaald. Men bekijkt de normen en de toepassing ervan opnieuw. In bestaande scholen wordt vrede genomen met één lavabo of kraantje (of pomp) met koud (stromend) water per vier klassen of per vestigingsplaats, indien er minder dan vier klassen zijn. Vanaf vijf klassen moeten er ten minste twee bronnen voor water zijn. Nieuwe schoolgebouwen en scholen die ernstig gerenoveerd worden, moeten per klas een wastafel met stromend water hebben. Als tweede norm geldt dat nieuwe gebouwen één of meer lavabo’s met stromend water per acht toiletten moeten hebben. Voor de kinderen moet ook een kraan met drinkwater beschikbaar zijn. [26] Vroegere normen over minimumeisen voor materiële inrichting schrijven voor dat een lagere school tot 300 kinderen en per begonnen schijf van 20 ingeschreven kinderen ten minste één toilet met waterspoeling moet hebben. Tegenwoordig vindt de Dienst voor Infrastructuurwerken van het Gesubsidieerd Onderwijs niet zozeer het aantal toiletten en wastafels belangrijk, maar wel de kwaliteit en het gebruik ervan. Zo moeten kleuters over aangepaste toiletten kunnen beschikken. Om te vermijden dat het sanitair in piekperioden overbelast wordt, stelt men voor om glijdende speeltijden en eettijden te organiseren. [26]
Onderzoeksopzet
Er werd gekozen voor een exploratief onderzoek. De gegevens werden verzameld op basis van een gelegenheidssteekproef waarbij geen aandacht werd geschonken aan de representativiteit van de steekproef. Hieronder volgt een omschrijving van de wijze van gegevensverzameling en de gebruikte instrumenten; het interview van de kinderen, de vragenlijst aan de ouders, de checklist infrastructuur op school en de drink-plaskalender. 1. HET INTERVIEW VAN DE KINDEREN EN DE VRAGENLIJST AAN DE OUDERS Het gestructureerde interview van de kinderen heeft tot doel om na te gaan waarom kinderen op school niet drinken en / of plassen, of de kinderen al dan niet incontinentieproblemen hebben en of zij reeds een behandeling hebben ondergaan indien zij incontinentieproblemen hebben. De vragen van het interview, met uitzondering van de vragen m.b.t. het al dan niet hebben van incontinentieproblemen, zijn niet gebaseerd op een reeds eerder ontwikkelde vragenlijst, daar we in de literatuur geen gelijkaardig onderzoek konden terugvinden. De vragen werden opgesteld aan de hand van de literatuur en deskundig advies. De vragen m.b.t. het al dan niet hebben van incontintieproblemen en de frequentie van het probleem werden gebaseerd op de criteria opgesteld door de Wereld Gezondheidszorg Organisatie (WHO), nl. 2 keer per maand bij een kind onder de 7 jaar en 1 keer per maand bij een kind boven de 7 jaar. De frequenties elke dag / nacht, meer dan 1 keer per week en 1 keer per week werden toegevoegd om meer zicht te krijgen op de regelmaat en de ernst waarmee dit probleem voorkomt. De vragen naar de leeftijd en het geslacht van het kind zijn belangrijke vragen, omdat men pas van een incontinentieprobleem kan spreken wanneer het kind minimum 5 jaar is en omdat uit eerder prevalentie–onderzoek gebleken is dat het voorkomen van het probleem in relatie staat tot het geslacht.
De vragen naar het al dan niet op school blijven eten en het nablijven in de studie geven ons een idee van de tijd die het kind doorbrengt op school. De vraag naar het uur waarop de kinderen gaan slapen kan in relatie tot de tijd die zij doorbrengen op school van belang zijn om na te gaan in hoeverre kinderen die weinig drinken op school hun schade thuis kunnen inlopen. Vervolgens wordt eerst door middel van een open vraag nagegaan waarom een kind weinig drinkt of plast op school. Gezien de jonge leeftijd van de kinderen hadden we het vermoeden dat ze zich hierover geen mening zouden kunnen vormen. Daarom werd een checklist van mogelijke redenen opgesteld welke na de open vraag mondeling aan het kind werd voorgelegd. Ook bij de kinderen die de open vragen konden beantwoorden, werd doorgevraagd. Een aantal vragen m.b.t. de leeftijd en het geslacht van het kind, het al dan niet blijven eten op school of nablijven in de studie, het al dan niet hebben van incontinentieproblemen en de frequentie ervan werd ook bij de ouders bevraagd d.m.v. een vragenlijst die werd toegevoegd aan het informed consent. De ouders kregen ook de mogelijkheid om opmerkingen te formuleren of vragen te stellen. Indien zij dit wensten konden zij ons contacteren op de school. Het informed consent en de vragenlijst werden in de schoolagenda van de kinderen gestopt en aan de ouders bezorgd in de week die voorafging aan de week waarin het onderzoek doorging. Er werd aan de kinderen gevraagd om de brief terug mee te brengen op de eerste schooldag van de week waarin het onderzoek zou plaatsvinden. Kinderen die de brief vergeten waren kregen een nieuwe brief mee naar huis en werd gevraagd om deze zo spoedig mogelijk te laten invullen. Kinderen waarvan de ouders geen toestemming gaven tot het deelnemen aan het onderzoek werden niet geïnterviewd. Ze kregen wel een drink–plaskalender, maar de gegevens werden niet gebruikt. Het interview werd in klas 1 afgenomen op de 4de dag van het onderzoek, in klas 2 en 3 op de 5de dag. Op een moment dat de kinderen aan het knutselen of het tekenen waren, werden de kinderen elk op hun beurt uit de klas geroepen om de vragen te beantwoorden. Het was de bedoeling om het lesgebeuren zo weinig mogelijk te storen en om anonimiteit te garanderen. ( zie ook bijlage 1 voor de gebruikte instrumenten )
2. DE CHECKLIST INFRASTRUCTUUR OP SCHOOL De checklist heeft tot doel om na te gaan of de infrastructuur m.b.t. het sanitair en de drankvoorzieningen voldoen aan de behoeften van de kinderen. Deze checklist, in combinatie met de drink–plaskalender en het interview zouden het ook mogelijk moeten maken om na te gaan of er een verband is tussen slechte drink– en plasgewoonten van de kinderen op school en gebreken in de infrastructuur. De items van de checklist zijn niet gebaseerd op reeds bestaande vragenlijsten. Een uitgebreid onderzoeksverslag van de enquête uitgevoerd door het EAPH kon niet worden teruggevonden. De items m.b.t. het sanitair hadden voornamelijk tot doel; het nagaan van het aantal toiletten, of de toiletten aangepast zijn aan de leeftijd van de kinderen en de kinderen een goede plashouding kunnen aannemen, of de hygiëne werd gehandhaafd en of er rekening werd gehouden met de privacy van de kinderen. De vraag naar het aantal leerlingen is van belang omdat men de aanwezige infrastructuur in verband moet brengen met het aantal kinderen. We hebben het aantal kinderen van de peuterklas, 1ste , 2de en 3de kleuterklas en 1ste leerjaar afzonderlijk weergegeven omdat de leeftijden 2,5 tot 7 jaar belangrijke leeftijden zijn bij het zindelijk worden. Het sanitair moet voornamelijk aangepast zijn aan deze leeftijdsgroepen. Tot slot werd aan de directie een aantal open vragen gesteld over hoe de school omgaat met kinderen die niet zindelijk zijn, die tijdens de les naar het toilet moeten of die per ongeluk een natte broek hebben. Om de bruikbaarheid van de checklist na te gaan, werd de checklist ook afgenomen in nog 6 andere scholen en dit door 4 verschillende personen. (zie bijlage 1 voor de gebruikte checklist) 3.
DE DRINK–PLASKALENDER
De drink- en plasgewoonten van de kinderen werden nagegaan door de kinderen gedurende 1 schoolweek, dagelijks een drink–plaskalender te laten invullen. De kalender die werd gebruikt, is gebaseerd op de drink–plaskalender die wordt gebruikt als diagnostisch instrument door het PUNC–team3 van het Universitair Ziekenhuis Gent. De drink–plaskalender is een kalender waarop de kinderen hun vochtinname en urinevolumes noteren gedurende 24 uren en dit gedurende 14 dagen. Het al dan niet hebben van een natte broek ‘s nachts wordt respektievelijk genoteerd met een wolkje of een zonnetje. Overdag
noteert men NB(natte broek) 1 als men maar enkele druppels urine heeft verloren en men de kledij niet heeft moeten verversen, en NB2 als het urineverlies zo groot was dat men de kledij moest verversen. De informatie die via deze kalender kan worden achterhaald is de plasfrequentie, het plasvolume over 24 uur, het gemiddelde plasvolume, het grootste en kleinste plasvolume, het urinevolume ‘s nacht versus overdag, het urineverlies en de vochtinname.[23] De drink–plaskalender gebruikt in dit onderzoek verschilt van deze van het PUNC–team in die zin dat de kinderen hun vochtinname en hun plasgewoonten moeten aanduiden door het kleuren van voorgedrukte symbolen (glazen en toiletten, zie bijlage 1) i.p.v. dat ze deze moeten noteren. Dit heeft voornamelijk een praktische reden, namelijk het vlot laten verlopen van het invullen van de kalender door de kinderen, daar dit klassikaal moest gebeuren, de begeleiding beperkt was en kinderen uit het eerste leerjaar nog niet zo vlot kunnen schrijven. Tijdens de dag werd op regelmatige tijdstippen (’s morgens, in de voormiddag, ’s middags, in de namiddag) klassikaal gevraagd hoeveel ze gedronken hadden ( ze moesten de hoeveelheid kleuren op het glas) en of ze naar het toilet waren geweest ( het omcirkelen van een tekening). Op basis van de ingevulde kalenders kan de regelmaat m.b.t. drinken en plassen worden nagegaan, doch wat de volumes betreft kan enkel een schatting worden gemaakt vermits de drink– en plasvolumes niet werden gemeten. Het onderzoek beperkte zich tot 5 schooldagen. De kinderen kregen i.p.v. een weekkalender elke dag een nieuw blad en moesten het blad van de vorige dag indienen om te beletten dat gegevens zouden verloren gaan. De tijdsduur werd beperkt tot en met het avondmaal omdat het gaat om de vochtinname tijdens de schooldag en op school. Het ontbijt en het avondmaal werden hierbij inbegrepen zodat we bij kinderen die op school niet dronken toch een beter zicht kregen op hun totale vochtinname en hun regelmaat m.b.t. plassen en drinken. Naar informatie over droge of natte broeken en medicatie werd hier niet gevraagd vermits we de vochtinname en plasgewoonten nagaan bij een gezonde populatie. Het al dan niet hebben van incontinentieproblemen kan men klassikaal niet bevragen. Dit wordt bevraagd via het interview van het kind en de vrage nlijst aan de ouders.
3
PUNC – team: Pediatrisch Uro – Nefrologisch Centrum dat instaat voor een uniforme diagnostische en therapeutische aanpak van plasproblemen bij kinderen. Een multidisciplinair team bestaande uit 4 disciplines nl. psychologie, urologie, nefrologie en kinesie – therapie.
In klas 1 kon de kalender niet worden ingevuld op vrijdagnamiddag, in klas 2 op donderdagnamiddag en in klas 3 op vrijdagvoormiddag, gezien de kinderen op die momenten niet aanwezig waren op de school. ( Zie ook bijlage 1)
DISCUSSIE
1.
De respondenten
De steekproef bestond uit 60 leerlingen afkomstig uit 3 eerste leerjaren van drie verschillende scholen uit de gemeente Wetteren. Aan de schooldirecties en de leerkrachten van de desbetreffende leerjaren werd vooraf mondeling de toestemming gevraagd voor het afnemen van de interviews en de drink-plaskalenders bij de kinderenen. Deze toestemming werd schriftelijk bevestigd door het ondertekenen van de uurverantwoording van het stageverslag. Aan de ouders van de kinderen werd schriftelijk via een informed consent de toestemming gevraagd. Vier ouders gaven geen toestemming tot de deelname van hun kind aan het onderzoek. Eén ouder noteerde uitdrukkelijk dat haar kind niet mocht deelnemen, maar vulde wel de vragenlijst in die aan het informed consent was toegevoegd. Twee ouders lieten door het kind een niet ingevulde brief en vragenlijst onder gesloten omslag terug afgeven. Eén kind bracht de brief niet mee naar school, ook nadat hier herhaaldelijk naar werd gevraagd. De uiteindelijke steekproef bestond uit 56 kinderen; 32 jongens en 24 meisjes.
2.
Het voorkomen van plasproblemen bij de 6- tot 7-jarigen
Het al dan niet voorkomen van plasproblemen werd bevraagd bij de ouders en de kinderen. Op de groep van 56 kinderen zijn er 10 kinderen (17,9 %) die plasproblemen hebben. Van de 10 kinderen met plasproblemen zijn er 6 kinderen waarvan kind én ouder melden dat er problemen zijn. Drie kinderen melden dat zij plasproblemen hebben, daar waar de ouders dit verzwijgen. Van 1 kind weten we van de ouders dat het nog bedplast, maar het kind zelf verzwijgt dit. Dit kan eventueel te wijten zijn aan het taboe dat rond het probleem bestaat. Hirasing, Paesbrugge en Schulpen maken reeds melding van deze taboesfeer. [16, 32, 35] Tot deze 10 kinderen behoren 7 jongens (21,9%) en 3 meisjes (12,5%). Drie van de zeven jongens (9,4%) plassen zowel overdag in hun broek, als ’s nachts in bed. De frequentie waarmee het broekplassen voorkomt bij deze jongens is bij 1 jongen 2 keer per
maand, 1 jongen weet niet hoe frequent het probleem zich voordoet en een derde jongen plast 1 keer per maand in zijn broek. De frequentie van het bedplassen bij deze jongens is respectievelijk elke nacht, 1 maal per week en de derde jongen weet niet hoe frequent het probleem van bedplassen zich voordoet. Drie jongens (9,4%) hebben enkel last van bedplassen. Eén van deze jongens weet niet hoe frequent dit probleem zich voordoet. Bij de overige 2 jongens doet dit probleem zich voor met een frequentie van 1 keer per maand. Eén jongen (3,1%) meldt enkel broekplassen, maar kon niet aangeven hoe frequent hij hier last van had. Van de 3 meisjes is er 1 meisje (4,2%) dat lijdt aan broek- en bedplassen. Bij haar doet het probleem van incontinentie zich elke dag en elke nacht voor. De overige 2 meisjes (8,3%) melden enkel broekplassen met een frequentie van meer dan 1 keer per week en 1 keer per maand. Tabel 1 geeft een overzicht van de prevalentie van bed- en broekplassen in de steekproef. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen het gezamenlijk voorkomen en het geïsoleerd voorkomen van bed- en broekplassen. Tabel 1: Prevalentie van bed- en broekplassen in de steekproef Jongens
Meisjes
Jongens en meisjes
Bed- en broekplassen
9,4%
4,2%
7,1%
Geïsoleerd bedplassen
9,4%
0%
5,4%
Geïsoleerd broekplassen 3,1%
8,3%
5,4%
Bed- en/of broekplassen 21,9%
12,5%
17,9%
Deze cijfers kunnen moeilijk worden vergeleken met reeds bestaande prevalentiegegevens uit de literatuur, vermits de andere onderzoekers andere criteria gebruiken voor het vaststellen van plasproblemen bij kinderen. Enige vergelijking kan worden gemaakt met de prevalentiegegevens aangaande enuresis nocturna, die werden verzameld door Van Der Wal. Als criterium voor enuresis nocturna bij 5- tot 6-jarigen hanteert hij een frequentie va n 2 keer per maand bedplassen. Het percentage voor de 5- tot 6-jarige jongens en meisjes bedraagt 9,8%. [40] Wij stellen vast dat 12,5% van de jongens en meisjes van onze steekproef lijdt aan bedplassen. Hirasing en Reus vinden een percentage van 10% voor 5- tot 8-jarige jongens en meisjes. [16] Dit is een vrij laag percentage in vergelijking met het criterium dat hij voorop stelt, namelijk dat kinderen minstens één keer per week moeten bedplassen om als bedplasser te worden beschouwd. Onze cijfers bevatten echter ook die kinderen die maar één of twee keer per maand bedplassen. Hirasing en Reus’ bevinding dat meer jongens dan meisjes bed-
plassen kunnen we beamen. [16] We stellen wel vast dat jongens vier keer zoveel bedplassen als meisjes in plaats van twee keer. Swithinbank voegt hier nog aan toe dat twee keer zoveel meisjes broekplassen als jongens. [39] Daar waar het gaat om een geïsoleerde vorm van broekplassen (zonder het voorkomen van bedplassen) kunnen we dit beamen. Wanneer we echter in dit cijfer ook de kinderen opnemen die zowel broek- als bedplassen, dan zijn de percentages voor jongens en meisjes die broekplassen gelijk. Vier van de tien kinderen bezochten reeds een arts voor dit probleem. Voor 1 kindje is niet geweten of het al dan niet reeds een arts heeft bezocht. Bakker constateerde eveneens dat weinig ouders gaan consulteren. [2] Eén kindje boekt duidelijk goede resultaten sinds de aanvang van de behandeling. Eén ouder neemt contact met ons op. Haar kind wordt behandeld met een homeopatisch geneesmiddel, Monarda, maar zonder resultaat. Van de kinderen die nog geen arts hebben bezocht geven de ouders vaak zelf een verklaring voor het probleem. Zo vermeldt 1 ouder dat het kind in bed plast als het de avond daarvoor te veel heeft gedronken. Daarom haalt de ouder het kind ’s nachts eens uit bed om het te laten plassen. Andere reacties zijn; het kind is nerveus t.g.v. het begin van het eerste leerjaar en het kind gaat te weinig naar het toilet. Slechts 1 kind meldt spontaan dat zijn ouders boos worden wanneer hij in bed heeft geplast. Deze reactie van de ouders geeft aan dat zij de oorzaak van het probleem zondermeer bij het kind leggen.
3.
Sanitair en drinkvoorzieningen op de scholen
Naast de drie Wetterse scholen werden de sanitaire- en drinkvoorzieningen ook nagegaan op zes andere scholen, met het opstellen van een bruikbare checklist en een eerste verkenning van het probleem als doel. De gegevens zullen afzonderlijk worden beschreven voor de drie Wetterse scholen en de zes overige scholen. In de onderstaande besluiten worden de gegevens besproken aan de hand van de verzamelde literatuur, de vooropgestelde criteria door de Dienst voor Infrastructuurwerken van het Gesubsidieerd Onderwijs (DIGO) en artikel 92 t.e.m. 94 van de A.R.A.B.-reglementering (Algemeen Reglement voor de Arbeidsbescherming). [26, 45] Over het algemeen zijn
er weinig of geen normen voor hygiëne en onderhoud van sanitaire installaties in openbare gebouwen vastgelegd, buiten die van het A.R.A.B. 3.1. Het sanitair 3.1.1. De drie Wetterse scholen Op alle drie de scholen is het sanitair niet gescheiden voor meisjes en jongens. De scholen beschikken gemiddeld over 4 toiletten voor 100 leerlingen. Eén school heeft aandacht voor sanitair dat aangepast is aan de kleuters. Deze school beschikt over 7 kleutertoiletten per 100 leerlingen. De overige twee scholen beschikken over 1 en 2 kleutertoiletten. Het aantal piscines per 100 leerlingen is gemiddeld 4. Op alle drie de scholen beschikken de toiletten over toiletpapier. Op 1 school bevindt het toiletpapier zich echter op grote rollen in het toiletgebouw. De kinderen moeten dan eerst toiletpapier nemen alvorens naar het toilet te gaan Slechts 1 school houdt terdege rekening met de privacy van de kinderen. Alle toiletten kunnen er op slot. Op 1 school maakt men een onderscheid tussen toiletten voor kleuters en kinderen uit de basisschool. Enkel de toiletten bestemd voor de kinderen uit de basisschool kunnen op slot. Op de derde school kan geen enkele deur op slot. De toiletten worden gemiddeld 3 keer per week schoongemaakt. Op 2 scholen is het toiletgebouw voorzien van minstens 1 wastafel met zeep en stoffen handdoek. De derde school beschikt enkel over wastafels met zeep en stoffen handdoek in het toiletgebouw dat bestemd is voor de kinderen uit de basisschool en niet voor de kleuters. 3.1.2.
De zes overige scholen
Slechts op 1 school is het sanitair volledig gescheiden voor meisjes en jongens. 1 school maakt een onderscheid tussen de kleuters en de kinderen uit de basisschool. Het sanitair is enkel gescheiden voor de kinderen uit de basisschool. De overige 4 scholen beschikken over niet-gescheiden sanitair. De scholen beschikken gemiddeld over 5 toiletten en 5 piscines per 100 leerlingen. Het aantal toiletten aangepast aan kleuters is gemiddeld 3. Over het algemeen beschikken de toiletten wel over toiletpapier. Op 2 scholen maakt men een onderscheid tussen kleuters en lagere schoolkinderen. De lagere schoolkinderen beschikken over toiletpapier in het toilet, maar de kleuters moeten toiletpapier vragen aan de leerkracht alvorens naar het toilet te gaan. Op 2 scholen bevindt het toiletpapier zich niet in de toiletten zelf, maar op grote rollen in het toiletgebouw.
Aandacht voor de privacy is er op 4 scholen. Op 2 scholen kunnen enkel de toiletdeuren op slot, daar waar het toiletten betreft die bestemd zijn voor de lagere schoolkinderen, niet voor de kleuters. Op 1 school beschikken de toiletten die bestemd zijn voor de kleuters niet over deuren. De toiletten worden gemiddeld 4 keer per week schoongemaakt. Op 1 uitzondering na beschikken alle toiletgebouwen over minstens 1 wastafel. In 1 school beschikken enkel de lagere schoolkinderen over een wastafel. Een handdoek en zeep is niet aanwezig in respectievelijk 1 op 6 en 2 op 6 scholen. 3.1.2. Besluit Gescheiden sanitair voor jongens en meisjes in een gemengde school is aan te raden en volgens de A.R.A.B.-reglementering wettelijk verplicht. [45] Slechts 1 school voldoet hieraan. Voornamelijk in die toiletgebouwen waar de toiletdeuren niet op slot kunnen, kan men door gescheiden sanitair meer privacy garanderen en pesterijen tussen jongens en meisjes die elkaars privacy schenden voorkomen. Zodoende voorkomt men dat kinderen weigeren op school naar toilet te gaan en bijgevolg hun plas de hele dag ophouden. Met betrekking tot het aantal toiletten zijn weinig normen vastgelegd. Zowel het DIGO, als het A.R.A.B. hechten meer belang aan de kwaliteit van de toiletten dan aan het aantal. [26, 45] Om de kwaliteit en de hygiëne van de toiletten te kunnen garanderen lijkt het ons inziens noodzakelijk dat er een voldoende aantal toiletten zijn. Een vroegere norm, opgesteld door het DIGO, stelt dat er 1 toilet met waterspoeling moet zijn per 300 leerlingen. [26] Volgens deze norm voldoen de scholen ruimschoots aan de verwachtingen. Eén toilet voor 300 leerlingen lijkt ons onvoldoende als men bedenkt dat de kinderen in de voor- en namiddag maar over een kwartier pauze beschikken. Om verkeerd plasgedrag en persen te vermijden, is het belangrijk dat het kind er de tijd voor neemt en dat het zorgt voor regelmaat in het toiletgebeuren. [43] Dit kan enkel wanneer de school over een voldoende aantal toiletten beschikt. Het gemiddeld aantal toiletten per 100 leerlingen voor de onderzochte scholen is lager in vergelijking met het gemiddeld aantal toiletten, dat werd berekend door de EAPH (4 en 5 versus 6,8). [26] Recent heeft het DIGO meer aandacht voor sanitair dat is aangepast aan de kleuters. [26] Het gemiddeld aantal kleutertoiletten per 100 kleuters is 3. Dit aantal is lager dan het gemiddeld aantal toiletten per 100 leerlingen. Toiletten van maximum 30 cm hoogte en met kleine toiletbril voor kleuters zijn belangrijk. Enkel op een aangepast toilet kan het kind een goede, stabiele houding aannemen, wat een belangrijke vereiste is voor goed plasgedrag. [12, 13, 43]
Vijf op negen scholen houden terdege rekening met de privacy van de kinderen. Alle toiletdeuren zijn daar voorzien van deurslot. Al te vaak vergeet men dat ook kleuters behoefte hebben aan privacy. [3, 5] Op 1 school negeert men de privacy van de kleuters volledig. De kleutertoiletten beschikken daar niet over deuren. Richtlijnen met betrekking tot de hygiëne vinden we voornamelijk terug in de A.R.A.B.reglementering. Deze richtlijnen bepalen o.a. dat de toiletten tenminste dagelijks moeten worden schoongemaakt met water en bij voorkeur vóór het aanvatten van de arbeid. [45] In de onderzochte scholen bedraagt de frequentie van schoonmaken gemiddeld 3 tot 4 keer per week. Daar waar geen duidelijke normen zijn voor het aantal toiletten, zijn deze er wel voor het aantal wastafels. Het A.R.A.B. en het DIGO stellen respectievelijk 1 wastafel per 4 toiletten en 1 wastafel per 8 toiletten als norm voorop. [26, 45] In ons onderzoek hebben we enkel nagegaan of er al dan niet een wastafel per toiletgebouw aanwezig was. Slechts in 2 scholen konden de kleuters de handen niet wassen. Wij kunnen dus niet vaststellen dat de scholen overwegend niet over voorzieningen voor handhygiëne beschikken, zoals dit gesteld wordt door het EAPH. [26] 3.2. Drinkvoorzieningen 3.2.1 De drie Wetterse scholen Tussen de Wetterse scholen is er algemeen de afspraak gemaakt dat de kinderen geen drinken van thuis mogen meebrengen. De reden hiervoor is dat de scholen inkomsten genereren uit de verkoop van drankjes aan de kinderen. Deze inkomsten worden gebruikt voor het bekostigen van het toezicht voor en na schooltijd en op de middag. Alle scholen voorzien in een drinkmoment voor kleuters en lagere schoolkinderen in de voormiddag. Een gratis kraantje met drinkwater is op geen enkele school aanwezig. Op 2 scholen kunnen de kinderen drinken kopen. 3.2.2. De zes overige scholen Alle scholen voorzien in een drinkmoment tijdens de lesdag, in de voormiddag. Op 2 scholen is er enkel een drinkmoment voor de kleuters, niet voor de lagere schoolkinderen. Deze kinderen kunnen wel beschikken over een gratis kraantje met drinkwater. De overige scholen beschikken niet over een gratis kraan met drinkwater. Op geen enkele school kunnen de kinderen drinken kopen. 3.2.3. Besluit
Gezond plasgedrag veronderstelt niet alleen een goede plashouding en –frequentie, maar ook een voldoende vochtinname. De vochtinname moet gelijk verdeeld zijn over de dag. (’s morgens: 2 glazen, 10 uur: 1 glas, ’s middags: 2 glazen, 16 uur: 2 glazen en 1 glas bij het avondmaal.) [5, 34, 43] Het DIGO bepaalt met betrekking tot de drinkvoorzieningen op school dat de kinderen moeten kunnen beschikken over een gratis kraantje met drinkwater. [26] Op slechts 2 scholen is dit het geval. Het lijkt ons dan ook niet correct kinderen te verbieden drinken van thuis mee te brengen en hen te verplichten drinken op school te kopen. Met uitzondering van 2 scholen, bouwen alle scholen een drinkmoment in in de voormiddag van de lesdag en dit voor alle leerlingen. Het is wenselijk dat de school ook voorziet in een drinkmoment in de namiddag van de lesdag en de studie. 3.3. De omgang van de school met niet- zindelijke kinderen 3.3.1. De drie Wetterse scholen Kleuters van 2,5 jaar en ouder die nog niet zindelijk zijn worden door 1 school geweigerd. In alle scholen is er een moment in de voormiddag en de namiddag waarop de kleuters onder begeleiding naar het toilet gaan, respectievelijk rond 10 en 15 uur. De kinderen uit het 1ste leerjaar worden er mondeling aan herinnerd dat ze tijdens de speeltijd naar het toilet moeten gaan. Met betrekking tot niet zindelijke kinderen spreken twee schooldirecties af met de ouders dat zij een pamper meegeven in de schooltas van het kind. Op de school waar niet-zindelijke kinderen worden geweigerd worden geen afspraken gemaakt met de ouders. Voor kinderen die tijdens de schooldag een ongelukje hebben is het vanzelfsprekend dat ze gewassen worden en een reservebroekje krijgen. Kinderen die tijdens de les naar het toilet moeten, mogen gaan tenzij de leerkracht merkt dat het kind er misbruik van maakt. 3.3.2. De zes overige scholen Slechts 1 school weigert kinderen van 2,5 jaar die nog niet zindelijk zijn. In alle scholen is er een moment in de voormiddag en de namiddag waarop de kleuters onder begeleiding naar het toilet gaan, respectievelijk rond 10 en 15 uur. De kinderen uit het 1ste leerjaar worden er mondeling aan herinnerd dat ze tijdens de speeltijd naar het toilet moeten gaan.
Op 1 school moeten de kleuters en lagere schoolkinderen altijd onder begeleiding naar het toilet. Voor de peuters is dit om 8.30, 10, 10.30, 11.30, 13.30, 15 en 16 uur. De kleuters gaan om 8.30, 10, 13.30 en 15 uur. De kinderen moeten voor de aanvang van de speeltijd naar het toilet gaan. Eénmaal op de speelplaats kunnen zij niet meer naar het toilet gaan vermits de toiletten zich niet op de speelplaats bevinden, maar achteraan in het schoolgebouw. Eénmaal op de speelplaats mogen zij het schoolgebouw niet in en uit lopen. De toiletten zijn dus niet vrij toegankelijk. M.b.t. niet- zindelijke kinderen worden er door de schooldirecties verschillende afspraken gemaakt met de ouders. Twee van de zes scholen vragen aan de ouders om een pamper mee te geven in de schooltas van het kind. Op 1 school wordt het gebruik van pampers uitdrukkelijk verboden omdat dit volgens hen het zindelijk worden van de kinderen belet. Ze zorgen voor een gestructureerde zindelijkheidstraining door de peuters en kleuters frequent naar het toilet te sturen ( peuters; 8.30, 10, 10.30, 11.30, 13.30, 15 en 16 uur, kleuters: 8.30, 10, 13.30 en 15 uur). 1 school meldt dat ze gericht informatie gaat verstrekken aan de ouders en dat ze in afspraak met de ouders en eventueel de schoolarts het kind gaat trachten zindelijk te trainen. Slecht 1 school vermeldt spontaan dat ze er zullen op toezien dat niet-zindelijke kinderen voldoende drinken tijdens de dag en met regelmaat naar het toilet gaan. De overige school maakt hieromtrent geen afspraken met de ouders van de niet- zindelijke kinderen. Voor kinderen die tijdens de schooldag een ongelukje hebben is het vanzelfsprekend dat ze gewassen worden en een reservebroekje krijgen. Kinderen die tijdens de les naar het toilet moeten, mogen gaan tenzij de leerkracht merkt dat het kind er misbruik van maakt. 1 school verbiedt het de kinderen wel tenzij de school weet dat het kind plasproblemen heeft. Deze school geeft echter niet spontaan aan dat ze ook zal nagaan of het kind plasproblemen heeft. Slechts 1 school meldt spontaan dat ze in het geval een kind veelvuldig naar het toilet moet gaan tijdens de les contact zal opnemen met de ouders om na te gaan of het kind geen plasproblemen heeft. In een methodeschool mogen kinderen altijd tijdens de les naar het toilet als dit nodig is. De kinderen moeten dan de kralenketting omdoen, als stimulans voor de bewustwording. Misbruik komt volgens de directie niet voor vermits de kinderen niet heel de tijd tijdens de les in hun bank hoeven te zitten. Ze krijgen gelegenheid genoeg om tijdens de lesdag eens rond te lopen. 3.3.3. Besluit Gezien 90 % van de kinderen pas volledig urine-continent is op 5-jarige leeftijd en 75 % van de 3-jarigen voor 95 % droog is zowel overdag als ’s nachts moet de school ook aandacht hebben voor de zindelijkheidstraining. [28]
De frequenst gebruikte methode van zindelijkheidstraining bestaat erin de kleuters onder begeleiding naar het toilet te laten gaan en de kinderen uit het eerste leerjaar er mondeling aan te herinneren dat ze tijdens de speeltijd naar het toilet moeten gaan. Belangrijk hierbij is dat men de kleuters op het potje zet wanneer zij een volle blaas kunnen hebben. Het beste signaal hiervoor is de initiatiefname van het kind zelf. Indien men de kinderen onder begeleiding naar het toilet stuurt laat men best 2 à 3 uur tussen de plasmomenten. Slechts 1 school blijft hier in gebreke. Op deze school moeten kleuters én lagere schoolkinderen altijd onder begeleiding naar het toilet. De toiletten zijn hier niet vrij toegankelijk. Dit is niet wettelijk. Bovendien is de tijdsduur tussen de plasmomenten bij de peuters vrij kort (o.a. 30 min., 1 uur). De kinderen moeten als het ware op bevel naar het toilet en men loopt daardoor het risico dat kinderen gaan persen. [38, 43] Slechts 1 school meldt spontaan dat een voldoende vochtinname een belangrijk element is van de zindelijkheidstraining. In het belang van het succes van de zindelijkheidstraining, moet de training gegeven door de kleuterleidsters congruent zijn met deze van de ouders. Een goede communicatie tussen de school en de ouders is belangrijk, zeker daar waar het kinderen met probleme n betreft. Vier van de negen scholen geven aan, de ouders niet te contacteren met betrekking tot dit probleem. Eén school meldt gericht informatie te verstrekken naar de ouders toe. Bij de overige 4 scholen beperkt de communicatie zich tot praktische afspraken, namelijk het meegeven van een pamper in de boekentas van het kind. Als kinderen tijdens de les naar het toilet moeten gaan, mogen ze gaan tenzij de leerkracht merkt dat het kind er misbruik van maakt. Slechts 1 school verbiedt dit, tenzij het kind plasproblemen heeft. Deze school meldt echter niet dat ze bij de ouders zal bevragen of het kind al dan niet plasproblemen heeft. Een logische houding van de school t.o.v. kinderen met plasproblemen is dat zij kinderen nooit verbieden om tijdens de les naar het toilet te gaan. Indien de leerkracht merkt dat een kind abnormaal vaak tijdens de les naar het toilet moet, moet men dit niet in de eerste plaats interpreteren als zijnde misbruik en het kind verbieden om nog tijdens de les naar het toilet te gaan. Beter is het zich in zo’n geval te informeren bij de ouders en na te vragen of het kind thuis ook zo frequent moet plassen. Samen met de ouders kan dan gezocht worden naar een oplossing.
4.
Drink- en plasgedrag van de repondenten
De onderstaande gegevens werden berekend d.m.v. SPSS uit de gegevens die verzameld werden aan de hand van de drink-plaskalender en het interview van de kinderen. Het verschil tussen de groep kinderen met plasproblemen (N = 10) en deze zonder plasproblemen (N = 46) werd nagegaan aan de hand van de niet-parametrische test MannWhitney U, vermits het hier om de vergelijking gaat tussen twee groepen uit een kleine steekproef die niet gekenmerkt wordt door een normaalverdeling. 4.1
Gemiddelde vochtinname van het kind tijdens de schooldag
Tabel 4.1.1. geeft de gemiddelde vochtinname per schooldag weer, onderverdeeld in categorieën. De gemiddelde vochtinname per schooldag van elk kind werd nagegaan aan de hand van de drinkkalender die gedurende 5 schooldagen werd ingevuld. De kinderen duidden aan op de tekeningen van de drinkkalender hoeveel en wanneer zij hadden gedronken. Vervolgens werd een schatting gemaakt van de aangeduidde volumes. Er werd hierbij van uitgegaan dat een vol glas ongeveer een inhoud heeft van 200 cc. De gemiddelde vochtinname per schooldag werd berekend door het gemiddelde te nemen van de totale volumes van de 5 schooldagen. De keuze van de categorieën gebeurde op basis van de minimale en ideale vochtinname voor een kind. Het is belangrijk dat een kind 1 liter vocht per dag inneemt. De ideale vochtinname bedraagt een 1600 cc. Tabel 4.1.1.: Gemiddelde vochtinname per schooldag Frequentie Percentage
Cumulatief percentage
≤ 999cc
26
46,4
46,4
1000cc ≤ x ≤ 1399
23
41,1
87,5
≥ 1600cc
7
12,5
100,0
Totaal
56
46,4 % van de kinderen drinkt minder dan 1 liter en drinkt dus onvoldoende. 41,1 % drinkt voldoende en 12,5 % van de kinderen voldoen aan de ideale situatie. Tabel 4.1.2. geeft de gemiddelde vochtinname weer voor de groep kinderen zonder plasproblemen en deze me t plasproblemen. De tabel geeft ook de minimum- en maximumwaarde per groep weer. Het blijkt dat kinderen met plasproblemen gemiddeld meer drinken dan kinderen zonder plasproblemen (p = 0,045), dit is in tegenstelling met onze verwachtingen. Men zou
immers verwachten dat kinderen met plasproblemen minder gaan drinken om te vermijden dat zij overdag last zouden hebben van incontinentie. [43] Tabel 4.1.2.: Gemiddelde vochtinname van de groep met plasproblemen versus de groep zonder plasproblemen. Gemiddelde
N
Standaarddeviatie
Min.
Max.
De groep zonder plasproblemen 1017,2626
46 245,4955
568,42
1705,26
De groep met plasproblemen
1407,4977
10 553,1694
686,84
2226,32
De totale steekproef
1086,9474
56 349,4653
568,42
2226,32
Er werd een zwakke, doch significante correlatie van –0,295 teruggevonden tussen de duur die het kind doorbrengt op school en de gemiddelde vochtinname per schooldag van het kind (p = 0,027). Hoe langer de kinderen op school verblijven, hoe minder zij drinken. Door extra drinkmomenten in te lassen in de namiddag en tijdens de studie, kan de school de kinderen meer de mogelijkheid bieden om te zorgen voor een regelmatige en voldoende vochtinname. 4.2. Regelmaat met betrekking tot de vochtinname Tabel 4.2. geeft weer hoeveel keer per schooldag de kinderen een drankje nuttigen. De regelmaat met betrekking tot de vochtinname werd nagegaan aan de hand van de drinkkalender die gedurende 5 schooldagen werd ingevuld door de kinderen. Eerst werd elke dag ingedeeld in 5 belangrijke drinkmomenten namelijk het ontbijt, de voormiddag, het middagmaal, de namiddag en het avondmaal. Vervolgens werden de aangeduide drinkvolumes gehercodeerd; alle volumes boven 0,25 cc werden gecodeerd als voldoende, alles daaronder als onvoldoende. Het gemiddelde werd genomen van de 5 schooldagen. Meer dan 70 % drinkt op 4 belangrijke drinkmomenten minimaal 25 cc, nl. bij de hoofdmaaltijden en een drankje in de voormiddag. Een drankje in de namiddag van de schooldag en een drankje tijdens de studie kan deze situatie verbeteren. Er werd geen significant verschil gevonden tussen de groep kinderen zonder plasproblemen en zij met plasproblemen (p = 0,512). Tabel 4.2.: Regelmaat met betrekking tot de vochtinname
Frequentie drinken Frequentie
Percentage
Cumulatief percentage
3
16
28,6
28,6
4
40
71,4
100,0
Totaal
56
4.3. Gemiddelde mictiefrequentie Tabel 4.3. geeft de gemiddelde mictiefrequentie per schooldag weer voor de groep van kinderen zonder plasproblemen en deze met plasproblemen. De tabel geeft ook de minimum- en maximumwaarde per groep weer. De gemiddelde mictiefrequentie werd nagegaan aan de hand van de plaskalender die gedurende 5 schooldagen werd ingevuld door de kinderen. De kinderen omcirkelden een tekening telkens zij naar het toilet waren geweest. Het gemiddelde werd genomen van de mictiefrequenties van de 5 schooldagen. Zoals verwacht plassen kinderen met plasproblemen significant vaker dan kinderen zonder plasproblemen (cfr. 2.3.) (p = 0,002). Het gemiddelde van de steekproef is 4,8, wat vergelijkbaar is met de beschikbare gegevens uit de literatuur. Bloom stelde vast dat zowel jongens als meisjes van 6 à 7 jaar gemiddeld 5,4 keer per dag plassen (de tijdsduur na het avondmaal is hier inbegrepen). [4] Tabel 4.3: Gemiddelde mictiefrequentie per schooldag Gemiddelde N
Standaarddeviatie Min.
Max.
De groep zonder plasproblemen 4,4565
46 1,2597
1,00
7,00
De groep met plasproblemen
6,1000
10 1,6633
3,00
9,00
De totale steekproef
4,7500
56 1,4678
1,00
9,00
4.4. Besluit Met betrekking tot de vochtinname kunnen we besluiten dat bijna de helft van de kinderen onvoldoende drinkt. Een extra drinkmoment in de namiddag van de lesdag en de studie kan deze situatie verbeteren. In tegenstelling tot onze verwachtingen, drinken kinderen met plasproblemen significant meer dan kinderen zonder plasproblemen. Wat betreft de mictie plassen kinderen met plasproblemen significant meer dan kinderen zonder plasproblemen.
CONCLUSIE
Deze thesis is het resultaat van een onderzoek naar het voorkomen van plasproblemen in een gezonde populatie van 6- tot 7-jarigen. Het soort problemen, de verdeling volgens het geslacht en de relatie met de vochtinname en de plasfrequentie werd hierbij nagegaan. Bij alle respondenten werd ook de regelmaat met betrekking tot de vochtinname en de mictie nagegaan. Tot slot werd ook het sanitair en de drinkvoorzieningen nagegaan en de omgang van de school met niet-zindelijke kinderen. Er werd besloten om in de eerste plaats bruikbare vragenlijsten op te stellen en om een eerste exploratief onderzoek uit te voeren op basis van een gelegenheidssteekproef (zie bijlage 2 voor de aangepaste instrumenten). De weergave van de onderstaande conclusies hebben geenszins de bedoeling om een definitief antwoord te geven op een vraagstelling, maar zijn een verkenning van het probleem. Bovendien werd bij de samenstelling van de steekproef geen aandacht geschonken aan de representativiteit van de steekproef. De gemakkelijk toegankelijke proefpersonen vertonen vaak andere kenmerken dan een doorsnede van de groep waarover het onderzoek gaat, waardoor de conclusies van het onderzoek niet zonder meer kunnen worden veralgemeend. Ondanks de kleine steekproef (N=56; 32 jongens, 24 meisjes) konden we vaststellen dat 17,9% van de 6- tot 7-jarige kinderen broek- en/of bedplassen. Van de jongens met plasproblemen vertoont 9,4 %, 9,4 % en 3,1 % respectievelijk broek- en bedplassen, geïsoleerd bedplassen en geïsoleerd broekplassen. Van de meisjes met plasproblemen vertoont 4,2 % broek- en bedplassen en 8,3 % geïsoleerd broekplassen. Geïsoleerd bedplassen komt bij de meisjes niet voor. Jongens vertonen minstens 4 keer zo vaak bedplassen als meisjes. Daar waar het gaat om een geïsoleerde vorm van broekplassen, vertonen meisjes minstens 2 keer zo vaak broekplassen als jongens. Wanneer we echter in dit cijfer ook de kinderen opnemen die zowel broek- als bedplassen, dan zijn de percentages voor jongens en meisjes die broekplassen gelijk. Het feit dat 3 ouders en 1 kind verzwijgen dat het kind plasproblemen heeft, kan eventueel te wijten zijn aan het taboe dat rond het probleem bestaat.
De regelmaat met betrekking tot de vochtinname en de mictie, en de relatie tussen de vochtinname, de mictie en het al dan niet voorkomen van plasproblemen werd nagegaan aan de hand van de drink-plaskalender die gedurende vijf schooldagen door de kinderen werd ingevuld. Er zijn echter een aantal beperkingen aan het gebruik van deze kalender verbonden. Ten eerste wordt door het invullen van de kalender de aandacht van de kinderen gevestigd op het drink- en plasgedrag, zodat dit de drink- en plasgewoonten van de kinderen kan beïnvloeden. Verder werden de drinkvolumes niet exact gemeten. We kunnen dus enkel een schatting maken van de vochtinname. De kalender beperkt zich ook tot de vochtinname op school en deze tijdens de drie hoofdmaaltijden. Er kan niet worden nagegaan of kinderen die tijdens de dag weinig drinken hun schade thuis, na de avondmaaltijd al dan niet inlopen. Verder zijn we ook aangewezen op de eerlijkheid van de respondenten. Uit de gegevens blijkt dat 46,4 % van de kinderen minder dan 1 liter drinkt. Dit is onvoldoende. 41,1 % drinkt voldoende (1000 cc à 1400 cc) en slechts 12,5 % van de kinderen voldoet aan de ideale situatie (1400 cc à 1600 cc). In tegenstelling met onze verwachtingen, drinken kinderen met plasproblemen significant meer dan kinderen zonder plasproblemen (p = 0,045). Meer dan 70 % van de kinderen drinkt 4 keer per schooldag, nl. bij de hoofdmaaltijden en een drankje in de voormiddag. Een extra drinkmoment in de namiddag van de lesdag en de studie is aan te raden. Wat betreft de mictie blijkt dat de gemiddelde mictiefrequentie van de steekproef (4,8) overeen komt met de gegevens uit de literatuur. Zoals verwacht plassen kinderen met plasproblemen significant meer dan kinderen zonder plasproblemen (p = 0,002). De verzamelde gegevens met betrekking tot het sanitair en de drinkvoorzieningen op de scholen is beperkt. Dit is te wijten aan het beperkt aantal scholen waar de checklist is afgenomen. Het interview bevatte eveneens een vraag die het evalueren van het sanitair door de kinderen tot doel had. Deze vraag leverde echter geen bruikbare gegevens op daar ze bij een te kleine groep van kinderen werd gesteld (enkel de kinderen die niet met regelmaat naar het toilet gingen). Op basis van deze kleinschalige evaluatie kunnen we niet besluiten dat het slecht gesteld is met het sanitair op de scholen. Dit werd wel uitdrukkelijk gesteld in het onderzoek dat werd uitgevoerd door het EAPH. Wel kunnen we een aantal aandachtspunten formuleren. Als eerste punt kunnen we stellen dat een toename van het aantal toiletten, voornamelijk de lage toiletten met kleine toiletbril voor kleuters, gewenst is. Ook moet de school meer aandacht
hebben voor de problemathiek van incontinentie bij kinderen. Wat betreft de zindelijkheidstraining van kleuters heeft de school voornamelijk aandacht voor regelmaat m.b.t. de mictie. Te weinig wordt er aandacht besteed aan een goede vochtinname. Een extra drinkmoment in de namiddag van de lesdag en de studie is gewenst. Verder is het niet verstandig om kinderen te verbieden tijdens de les naar het toilet te gaan. Indien de leerkracht merkt dat een kind abnormaal vaak tijdens de les naar het toilet moet, moet men dit niet in de eerste plaats interpreteren als zijnde misbruik. Beter is het zich in zo’n situatie te informeren bij de ouders en na te vragen of het kind thuis ook zo frequent moet plassen. Samen met de ouders kan dan worden gezocht naar een oplossing voor het probleem. Uit dit exploratief onderzoek kunnen we besluiten dat meer uitgebreid onderzoek naar de prevalentie van plasproblemen bij kinderen zinvol is. Reeds binnen onze kleine steekproef konden we vaststellen dat het probleem van incontinentie in belangrijke mate aanwezig is. De eigenlijke omvang van dit probleem in België is nog onvoldoende bekend. De enige beschikbare gegevens voor België die we hebben kunnen terugvinden werden voorgesteld op de studiedag “Preventieve gezondheidszorg: een beleidsdomein van de CLB, het lagere schoolkind”, die op 23 maart 2000 werd georganiseerd door de Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg. Het gaat hier om een beperkt aantal gegevens vermits het volledige onderzoek nog niet is afgerond en het onderzoeksverslag nog niet werd gepubliceerd. [2] Vermits vanuit verschillende hoeken problemen met betrekking tot sanitair worden geuit, lijkt een meer uitgebreid onderzoek hiernaar zinvol. Klasse constateert dit op basis van getuigenissen van ouders, artsen en een enquête die werd uitgevoerd door het EAPH. [26] Een uitgebreid verslag van deze enquête konden we echter niet terugvinden. De resultaten van dergelijke onderzoeken kunnen een hulpmiddel zijn bij het afdwingen van meer financiële middelen voor infrastructuurwerken op school bij de overheid. Binnen de gezondheidsvoorlichting, -opvoeding en -bevordering kan zinvol werk worden geleverd met betrekking tot deze problemathiek. Voorlichting aan directeurs van scholen en de overheid kan ertoe leiden dat zij in de toekomst meer aandacht zullen hebben voor sanitair en drankvoorzieningen die aangepast zijn aan de behoeften van de kinderen.
Vermits het verwerven van zindelijkheid een spontaan ontwikkelingsproces is dat soms verstoord wordt door een verkeerde zindelijkheidstraining en verkeerd drink- en plasgedrag, kan informatie-overdracht naar ouders en scholen toe reeds een bijdrage leveren aan het voorkomen van plasproblemen bij kinderen. De taboesfeer die rond het probleem van incontinentie bestaat, belemmert vaak de weg naar een adequate hulpverlening. Informatie-overdracht naar ouders en scholen toe over hoe zij met dit probleem kunnen omgaan, kan een eerste stap zijn in het doorbreken van dit taboe.
LITERATUURLIJST
1. ARNELL H., HJÄLMAS K., JÄGERVALL M., et al: The genetics of primary nocturnal enuresis: inheritance and suggestion of a second major gene on chromosome 12q. Journal of Medical Genetics, 1997, 34, p.360-365. 2. BAKKER E.: Verwerking van de gegevens van drie verschillende enquêtes naar de invloed van de zindelijkheidstraining op plasproblemen. Stud iedag: Preventieve gezondheidszorg: een begeleidingsdomein van de CLB, Antwerpen, maart 2000. 3. BERK L.B., FRIMAN P.C.: Epidemiologic aspects of toilet training. Clinical Pediatrics, 1990, May vol. 29 (5), p.278-282. 4. BLOOM D.A., SEELEY W.W., RITCHEY M.L., McGUIRE E.J.: Toilet habits and continence in children: an opportunity sampling in search of normal parameters. The Journal of Urology, 1993, May 149, p.1087-1090. 5. BRAZELTON T.B., CHRISTOPHERSEN E.R., FRAUMAN A.C., et al: Instruction, timeliness and medical influences affecting toilet training. Pediatrics, 1999, June vol. 103 (6), p.1353-1358. 6. BYRD R.S., WEITZMAN M., LANPHEAR N.E., AUINGER P.: Bed-wetting in US children: epidemiology and related behavior problems. Pediatrics, 1996, Sep. vol. 98 (3), p.414-419. 7. DE PAEPE H., HOEBEKE P., RENSON C., et al: Chapter 7: Pelvic–Floor therapy in girls with recurrent urinary tract infections and dysfunctional voiding. In: New insights in diagnosis and treatment of NNBDS in children. 5th Floor, Vandekerckhove, Gent, 1998, p.142. 8. EIBERG H.: Total genome scan analysis in a single extended family for primary nocturnal enuresis: evidence for a new locus for primary nocturnal enuresis on chromosome 22q11. European Urology, 1998, 33 (suppl. 3), p.34-36. 9. EIBERG H., BERENDT I., MOHR J.: Assignment of dominant inherited nocturnal enuresis to chromosome 13q. Nature Genetics, 1995, July vol. 10, p.354-356. 10. FERGUSSON D.M., HORWOOD L.J.: Nocturnal enuresis and behavioral problems in adolescence: a 15 year longitudinal study. Pediatric s, 1994, Nov. vol. 94 (5), p.662-668. 11. FORSYTHE W.I., REDMOND A.: Enuresis and spontaneous cure rate. Archives Disease Child, 1974, 49, p.259-263.
12. GORSKI A.: Toilet training guidelines: Day care providers – The role of the day care provider in toilet training. Pediatrics, 1999, June vol. 103 (6), p.1367-1368. 13. GORSKI A.: Toilet training guidelines: Parents – The role of the parents in toilet training. Pediatrics, 1999, June vol. 103 (6), p. 1362-1363. 14. HÄGGLÖF B., ANDREN O., BERGSTRÖM E., MARKLUND L., WENDELIUS M.: Self-esteem in children with nocturnal enuresis and urinary incontinence: improvement of self-esteem after treatment. European Urology, 1998, 33 (suppl.3), p.16-19. 15. HIRASING R.A., BOLK-BENNINK L.: Enuresis nocturna. Handleiding voor de begeleiding va n kinderen die in bed plassen. Bohn Stafleu Van Loghum, Houtem, 1995, 108 p. 16. HIRASING R.A., REUS H.: Droog-bedtraining bij enuresis nocturna. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 1991, sep. 135 (38), p.1750-1753. 17. HIRASING R.A., VAN LEERDAM F.J.M., BOLK-BENNINK L., JANKNEGT R.A.: Enuresis nocturna in adults. Scandinavian Journal of Urology and Nephrology, 1997, 31, p.533-536. 18. HJÄLMAS K.: Functional daytime incontinence: definitions and epidemiology. Scandinavian Journal of Urology and Nephrology Supplimentum, 1992, 141, p.39-44. 19. HJÄLMAS K.: Urinary incontinence in children: suggestions for definitions and terminology. Scandinavian Journal of Urology and Nephrology Supplementum, 1992, 141, p.1-6. 20. HJÄLMAS K.: Nocturnal enuresis; basic facts and new horizons. European Urology, 1998, 33 (suppl. 3), p.53-57. 21. HJÄLMAS K.: Pathophysiology and impact of nocturnal enuresis. Acta Paediatrica, 1997, Sep. 86 (9), p.919-922. 22. HOEBEKE P.: Mictie- en continentieproblemen bij kinderen: waarover spreken we. In: Mictie- en continentieproblemen bij kinderen: een multidisciplinaire aanpak. 5th Floor, Vandekerckhove & J. Claerhout, Gent, 1997, 189 p. 23. HOEBEKE P.: Chapter 1. In: New insights in diagnosis and treatment of non- neuropathic bladder sphincter dysfunction in children. 5th Floor, Vandekerckhove, Gent, 1998, p.142. 24. HOEBEKE P., VAN LAECKE E., RAES A., RENSON C., THEUNIS M., VANDE WALLE J.: Bladder function and non-neurogenic dysfunctions in children: classification and terminology. Acta Urologica Belgica, 1995, May 63 (2), p.93-98. 25. HOEBEKE P., VANDE WALLE J., THEUNIS M., DE PAEPE H., OOSTERLINCK W., RENSON C.: Chapter 7: Outpatient pelvic- floor therapy in girls with daytime
incontinence and dysfunctional voiding. In: New insights in diagnosis and treatment of NNBSD in children. 5th Floor, Vandekerckhove, Gent, 1998, p.142. 26. KLASSE, Maandblad voor onderwijs in Vlaanderen: Witte Scholen. Klasse, 2000, April nr. 104, p.4-9. 27. LARGO R.H., MOLINARI L., VON SIEBENTHAL K., WOLFENSBERGER U.: Does a profound change in toilet training affe ct development of bowel and bladder control? Developmental Medicine and Child Neurology, 1996, 38, p.1106-1116. 28. LARGO R.H., STUTZLE W.: Longitudinal study of bowel and bladder control by day and at night in the first six years of life. Epidemiology and interrelations between bowel and bladder control. Developmental Medicine and Child Neurology, 1977, Oct. vol. 19 (5), p.598-606. 29. LARGO R.H., STUTZLE W.: Longitudinal study of bowel and bladder control by day and at night in the first six years of life. The role of potty training and the child’s initiative. Developmental Medicine and Child Neurology, 1977, Oct. vol. 19 (5), p.607613. 30. MOFFATT M.E.K.: Nocturnal enuresis: Psychologic implications of treatment and nontreatment. The Journal of Pediatrics, 1989, April, p.697-704. 31. MORISON M.J.: Parents’ and young people’s attitudes towards bedwetting and their influence on behaviour, including readiness to engage in and persist with treatment. British Journal of Urology, 1998, May 81 (suppl.3), p.56-66. 32. PAESBRUGGE S.: Zelfbeeld bij kinderen met enuresis en urine- incontinentie. Een experimenteel onderzoek. Niet-gepubliceerde thesis, RUG, 1995, 102 p. 33. RAES A.: Diagnostische en therapeutische handleiding voor bedplassen; het Gentse model. In: Mictie- en continentieproblemen bij kinderen: een multidisciplinaire aanpak. 5th Floor, Vandekerckhove & J. Claerhout, Gent, 1997, 189 p. 34. ROBSON W.L.M., LEUNG A.K.C.: Advising parents on toilet training. American Family Physician, 1991, Oct. vol. 44 (4), p.1263-1266. 35. SCHULPEN T.W.J.: The burden of nocturnal enuresis. Acta Paediatrica, 1997, Sep. 86 (9), p.981-984. 36. SEIM H.C.: Toilet training in first children. Journal of Family Practice, 1989, Dec. vol. 29 (6), p.633-636. 37. SPEE-VAN-DER-WEKKE J., HIRASING R.A., MEULMEESTER J.F., RADDER J.J.: Childhood nocturnal enuresis in The Netherlands. Urology, 1998, June 51 (6), p.10221026.
38. STADTLER A.C., GORSKI A., BRAZELTON T.B.: Toilet training methods, clinical interventions and recommendations. Pediatrics, 1999, June vol. 103 (6), p.1359-1361. 39. SWITHINBANK L.V., CARR J.C., ABRAMS P.H.: Longitudinal study of urinary symptoms in children. Longitudinal study of urinary symptoms and incontinence in local schoolchildren. Scandinavian Journal of Urology and Nephrology Supplementum, 1994, 163, p.67-73. 40. VAN DER WAL M.F., PAUW-PLOMP H., SCHULPEN T.W.J.: Bedplassen bij Nederlandse, Surinaamse, Marokkaanse en Turkse kinderen van 3-4, 5-6 en 11-12 jaar. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 1996, Nov. 140 (48), p.2410-2414. 41. VAN HOECKE E.: Is de blaas de ziel van het lichaam? In: Mictie- en continentieproblemen bij kinderen: een multidisciplinaire aanpak. 5th Floor, Vandekerckhove & J. Claerhout, Gent, 1997, 189 p. 42. VAN LEERDAM F.J.M., FROELING F.M.J.A., HIRASING R.A.: Bedplassen. Modern Medicine, 1998, 10, p.82-84. 43. VANDE WALLE J.: Hoe wordt mijn kind droog? In: Mictie- en continentieproblemen bij kinderen: een multidisciplinaire aanpak. 5th Floor, Vandekerckhove & J. Claerhout, Gent, 1997, 189 p. 44. VON GONTARD A.: Annotation: day and night wetting in children – a paediatric and child psychiatric perspective. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 1998, May 39 (4), p.439-451. 45. Wetgeving: Algemeen reglement voor de arbeidsbescherming. Artikel 92 t.e.m. 94. 46. WILLE S.: Nocturnal enuresis: sleep disturbance and behavioural patterns. Acta Paediatrica, 1994, July 83 (7), p.772-774.
APPENDICES
APPENDIX I : Gebruikte instrumenten
2
INTERVIEW ( vul in of omcirkel wat past)
Code: School: …
Leeftijd van het kind:
…jaar
Studiejaar van het kind:
1
Geslacht van het kind:
jongen
Kind: …
…maand 2
3
4
5
6
meisje
Blijf je op school eten? ja / nee Zo ja: ( kruis het juiste vakje aan) Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Blijf je na schooltijd in de studie tot je ouders je komen afhalen? ja / nee Zo ja: ( kruis het juiste vakje aan ) Minder dan 1 uur 1 uur Meer dan 1 uur Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Indien het kind niet of zeer weinig plast op school: - Waarom ga je niet naar het toilet op school?
Ga je niet naar het toilet omdat je gewoon niet moet plassen? Ga je niet naar het toilet omdat het toilet vuil is ? Ga je niet naar het toilet omdat de toiletdeur niet dicht kan? Ga je niet naar het toilet omdat er geen toiletpapier is? Ga je niet naar het toilet omdat je liever speelt / slaapt? Ga je niet naar het toilet omdat het toilet te groot is en je schrik hebt om erin te vallen of eraf te vallen? Ga je niet naar het toilet omdat je je handen nadien niet kan wassen? Ga je niet naar het toilet omdat je altijd te lang moet wachten voordat het je beurt is / omdat je ’s morgens weinig tijd hebt? Ga je niet naar het toilet omdat er geen toiletbril op het toilet ligt? Ga je niet naar het toilet omdat de kinderen onder of boven de toiletdeur kunnen kijken?
School ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee
3
Indien het kind niet of zeer weinig drinkt op school: - Waarom drink je niet op school?
School ja / nee ja / nee ja / nee
Drink je niet omdat je gewoon geen dorst hebt? Drink je niet omdat je anders te veel moet plassen? Drink je niet omdat er geen drinken is? Plas je soms nog in je broek? ja / nee Zo ja; - elke dag - meer dan 1 keer per week - 1 keer per week - 2 keer per maand - 1 keer per maand - ik weet niet hoeveel keer Plas je soms nog in je bedje? Zo ja; - elke nacht - meer dan 1 keer per week - 1 keer per week - 2 keer per maand - 1 keer per maand - ik weet niet hoeveel keer
ja / nee
Weet je mama of papa dat je nog in je broek of bedje plast? Zo ja; Wat zegt mama?
Ben je al naar de dokter geweest? Zo ja; Wat zegt de dokter?
ja / nee
Om welk uur ga je slapen? Neem je drinken mee naar school? ja / nee
ja / nee
4
Wetteren, dinsdag 1 februari 2000 Beste ouders, In de schoolweek van maandag 31 januari tot en met vrijdag 4 februari zal aan uw kind gevraagd worden om mee te werken aan een enquête met betrekking tot het voorkomen van bedplassen en broekplassen. Dit houdt concreet in dat ik gedurende deze 5 schooldagen, op geregelde tijdstippen, zal vragen aan de kinderen om te noteren wat ze gedronken hebben en wanneer ze naar het toilet zijn geweest. Ook de drank die ze hebben genuttigd bij het ontbijt en het avondmaal thuis, en de plas die ze gedaan hebben na het ontwaken of na het thuiskomen van school zal worden genoteerd. Tot slot zal op het einde van de week aan elk kind individueel een paar vragen worden gesteld. Al deze gegevens zullen anoniem worden verzameld. De school heeft haar toestemming voor deze enquête gegeven. Via deze brief wil ik ook uw toestemming vragen. Wellicht heeft uw kind geen zindelijkheidsproblemen. De meeste kinderen worden spontaan zindelijk zonder problemen. Toch hebben ± 14 % van de 6-jarige jongens en meisjes en ± 5 % van de 12-jarigen te maken met broekplassen en bedplassen. Ik ben verpleegkundige op de afdeling blaas- en nierziekten in het Universitair Ziekenhuis te Gent en word regelmatig geconfronteerd met adolescenten die het bedplassen nog steeds niet hebben afgeleerd. De kinderen schamen zich vaak voor hun bedplassen en voelen zich minderwaardig, terwijl zij aan dit probleem geen schuld hebben. Het bedplassen heeft ook een zeer negatieve invloed op hun sociaal leven. Ze worden soms gepest en ze willen niet mee op kamp gaan uit schrik dat de vriendjes hun geheim zullen ontdekken. Deze enquête maakt deel uit van de thesis die ik aan het schrijven ben, in het kader van de universitaire opleiding Medis che en Sociale Wetenschappen die ik volg. Met deze enquête wil ik een steentje bijdragen aan de oplossing van dit probleem. Wij hopen dat het taboe rond dit probleem in de toekomst zal verdwijnen en dat de ouders van deze kinderen vlugger de weg zullen vinden naar een adequate hulpverlening. Onderaan deze brief is er een strook bevestigd waarmee u uw toestemming kan geven. Bij deze brief is ook een blad toegevoegd met enkele vragen die ik u zou willen stellen. U kan de strook en de vragenlijst in een gesloten omslag terug meegeven met uw kind. Indien u nog vragen heeft kan u mij tijdens de schoolweek van 31 januari tot en met 4 februari contacteren of u mag uw opmerkingen of vragen ook noteren op de vragenlijst. Dank bij voorbaat,
Ik ondergetekende, ……………………………………, geef de toestemming tot het invullen van de plas- en drinkkalender en het afnemen van de enquête bij mijn kind ……………… . Handtekening: …………………..
5
VRAGENLIJST VOOR DE OUDERS ( Vul in of onderlijn wat past )
Code: School: …
Leeftijd van het kind:
…jaar
…maand
Geslacht van het kind:
jongen
meisje
Kind: …
Blijft je kind op school eten? ja / nee Zo ja: ( kruis het juiste vakje aan) Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Blijft je kind na schooltijd in de studie? ja / nee Zo ja; ( kruis het juiste vakje aan ) Minder dan 1 uur Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag
1 uur
Plast je kind soms nog in zijn/haar broek overdag? ja / nee Zo ja; - elke dag - meer dan 1 keer per week - 1 keer per week - 2 keer per maand - 1 keer per maand - ik weet niet hoeveel keer Plast je kind soms nog in zijn/haar bed ‘s nachts? Zo ja; - elke nacht - meer dan 1 keer per week - 1 keer per week - 2 keer per maand - 1 keer per maand - ik weet niet hoeveel keer Geef je je kind drinken mee naar school? Andere vragen of opmerkingen:
ja / nee
ja / nee
Meer dan 1 uur
6
PLASKALENDER/DRINKSCHEMA
Code: School: … Dag …
Datum Ontbijt
Speeltijd
Middagmaal
Speeltijd
Avondmaal
…/…/…
Kind: …
7
CHECKLIST INFRASTRUCTUUR OP SCHOOL ( vul in of omcirkel wat van toepassing is ) Aantal leerlingen: - Peuterklas: jongens: … ste - 1 kleuterklas: jongens: … - 2de kleuterklas: jongens: … - 3de kleuterklas: jongens : … ste - 1 leerjaar: jongens: … - 2de tot 6de leerjaar: jongens: …
Code: …
meisjes: … meisjes: … meisjes: … meisjes: … meisjes: … meisjes: …
Sanitair: - Jongens en meisjes gescheiden? ja / nee Zo nee ( omcirkel wat past of vul het juiste aantal in) Piscines Toiletpotjes voor peuters Toiletten op kinderhoogte ( ± 30 cm. hoog) met kleine WC-bril Toiletten op volwassenen hoogte met grote WC-bril Voetbankjes Kleine inleg – WC – bril Toiletten zonder WC-bril Deuren kunnen op slot Wasbakken met water aanwezig Zeep aanwezig Papieren wegwerphanddoeken aanwezig Stoffen handdoek(en) aanwezig Zo ja, wat betreft ( omcirkel wat past of vul het juiste aantal in) Piscines Toiletpotjes voor peuters Toiletten op kinderhoogte (± 30 cm. hoog) met kleine WC-bril Toiletten op volwassenen hoogte met grote WC-bril Voetbankjes Kleine inleg – WC – bril Toiletten zonder WC-bril Deuren kunnen op slot Wasbakken met water aanwezig Zeep aanwezig Papieren wegwerphanddoeken aanwezig Stoffen handdoeken aanwezig
Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee
Jongenstoiletten
Meisjestoiletten
Ja / nee
Ja / nee
Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee
Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee
8
-
-
Hygiëne: - Het toilet wordt schoongemaakt: - elke schooldag - 3 tot 4 keer per week - 2 keer per week - 1 keer per week - De toiletten zijn verstopt met toiletpapier, e.d.: alle toiletten minstens ¾ van de toiletten minstens ½ van de toiletten minder dan ½ van de toiletten -
Er is toiletpapier aanwezig : ja / nee Zo ja: - op alle toiletten - op minstens ¾ van de toiletten - op minstens ½ van de toiletten - op minder dan ½ van de toiletten Zo nee: - Het kind moet eerst papier vragen aan de leerkracht en krijgt dit enkel wanneer het stoelgang moet maken. - Het kind mag altijd toiletpapier halen bij de leerkracht alvorens naar het toilet te gaan.
-
Mag een kind van 2,5 jaar dat niet zindelijk is naar school? ja / nee Mag een kind van 3 jaar of ouder dat niet zindelijk is naar school? ja / nee Zo ja, welke afspraken worden met de ouders gemaakt:
-
Wat doet men als een kind per ongeluk een natte broek heeft?
-
Wat doet men als een kind tijdens de les naar het toilet moet?
-
Zijn er vaste momenten tijdens de schooldag waarop de kinderen samen naar het toilet gaan?
9
Drankvoorziening: - Is er een drankautomaat aanwezig? ja / nee - Kunnen de kinderen individueel drinken kopen tijdens de speeltijd? ja /nee - Is er een vast moment tijdens de schooldag waarop de kinderen collectief in de klas een drankje nuttigen? - In de zomerklas? ja / nee - In de kleuterklas? ja / nee - In de basisschool? ja / nee - Zijn er gratis kraantjes met drinkwater? ja / nee Zijn er bekertjes aanwezig? ja / nee Algemene opmerkingen:
10
APPENDIX II: Aangepaste instrumenten
Het interview. De vraag die de evaluatie van het sanitair door de kinderen tot doel had, werd aangepast. Deze vraag wordt nu gesteld aan alle kinderen. De vragenlijst voor de ouders. Aan de vragenlijst voor de ouders werd de vraag naar de behandeling, het soort behandeling en het resultaat ervan toegevoegd. De kinderen weten wel of ze al dan niet reeds voor het probleem worden behandeld, maar meer informatie over de behandeling kunnen de kinderen meestal niet geven. De drink-plaskalender. Onderaan de kalender werd een vak toegevoegd zodat het drink- en plasgedrag ook tijdens de avond kan worden geregistreerd. Voor dit onderzoek was dit echter van geen belang, vermits we geïnteresseerd waren in het drink- en plasgedrag van de kinderen op school. De checklist infrastructuur op school. Wat betreft de vraag naar het al dan niet gescheiden sanitair werd een onderscheid gemaakt tussen sanitair bestemd voor kleuters en sanitair voor de lagere schoolkinderen. In de praktijk werd dit onderscheid in een aantal scholen gemaakt. Ook een onderscheid tussen kleuters en lagere schoolkinderen met betrekking tot de privacy werd gemaakt. Vermits ook belang wordt gehecht aan het aantal wastafels per aantal toiletten werd ook dit item aangepast. Tot slot werd de vraag of de school al dan niet geconfronteerd werd met kinderen met plasproblemen toegevoegd. Uit het onderzoek blijkt dat plasproblemen voorkomen bij 6- tot 7jarigen en we hebben de indruk dat scholen hier niet op een gerichte manier mee omgaan.
INTERVIEW ( vul in of omcirkel wat past)
Code: School: …
Leeftijd van het kind:
…jaar
Studiejaar van het kind:
1
Geslacht van het kind:
jongen
Kind: …
…maand 2
3
4
5
6
meisje
Blijf je op school eten? ja / nee Zo ja: ( kruis het juiste vakje aan) Maandag Dinsdag Donderdag Vrijdag Blijf je na schooltijd in de studie tot je ouders je komen afhalen? ja / nee Zo ja: ( kruis het juiste vakje aan ) Minder dan 1 uur 1 uur Meer dan 1 uur Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Indien het kind niet of zeer weinig plast op school: - Waarom ga je niet naar het toilet op school?
Evaluatie van het sanitair door alle kinderen: Vind je het toilet op school vuil? Vind je het vervelend dat de toiletdeur niet dicht kan? Vind je het vervelend dat er geen toiletpapier is? Vind je het vervelend dat je je handen nadien niet kan wassen? Vind je dat je altijd te lang moet wachten voordat het je beurt is?
School ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee
Indien het kind niet of zeer weinig drinkt op school: - Waarom drink je niet op school?
Drink je niet omdat je gewoon geen dorst hebt? Drink je niet omdat je anders te veel moet plassen? Drink je niet omdat er geen drinken is?
School ja / nee ja / nee ja / nee
Plas je soms nog in je broek? ja / nee Zo ja; - elke dag - meer dan 1 keer per week - 1 keer per week - 2 keer per maand - 1 keer per maand - ik weet niet hoeveel keer PLAS JE SOMS NOG IN JE BEDJE? Zo ja; - elke nacht - meer dan 1 keer per week - 1 keer per week - 2 keer per maand - 1 keer per maand - ik weet niet hoeveel keer Ben je al naar de dokter geweest? Zo ja; Wat zegt de dokter?
Gaat het nu beter? Om welk uur ga je slapen?
ja / nee
JA / NEE
VRAGENLIJST VOOR DE OUDERS KIND: … ( Vul in of onderlijn wat past )
CODE: SCHOOL: …
Leeftijd van het kind:
…jaar
…maand
Geslacht van het kind:
jongen
meisje
Blijft je kind op school eten? ja / nee Zo ja: ( kruis het juiste vakje aan) Maandag Dinsdag Donderdag Vrijdag Blijft je kind na schooltijd in de studie? ja / nee Zo ja; ( kruis het juiste vakje aan ) Minder dan 1 uur Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag
1 uur
Meer dan 1 uur
Plast je kind soms nog in zijn/haar broek overdag? ja / nee Zo ja; - elke dag - meer dan 1 keer per week - 1 keer per week - 2 keer per maand - 1 keer per maand - ik weet niet hoeveel keer PLAST JE KIND SOMS NOG IN ZIJN/HAAR BED ‘S NACHTS? Zo ja; - elke nacht - meer dan 1 keer per week - 1 keer per week - 2 keer per maand - 1 keer per maand - ik weet niet hoeveel keer Indien uw kind broek- en/of bedplast: - Heeft u reeds een arts geraadpleegd? - Wat omvat de behandeling? -
ja / nee
Heeft de behandeling het gewenste resultaat?
Andere vragen of opmerkingen:
ja / nee
JA / NEE
DRINK-PLASKALENDER
Code: School: … Dag …
Datum Ontbijt
Speeltijd
Middagmaal
Speeltijd
Avondmaal
…/…/…
Kind: …
CHECKLIST INFRASTRUCTUUR OP SCHOOL Code: … ( vul in of omcirkel wat van toepassing is ) ( Indien 1 school uit meer dan 1 vestigingsplaats bestaat, moet per vestigingsplaats een afzonderlijke checklist worden gebruikt.) Aantal leerlingen: - Peuterklas: - 1ste tot 3de kleuterklas: - 1ste leerjaar: - 2de tot 6de leerjaar:
jongens: … jongens: … jongens: … jongens: …
meisjes: … meisjes: … meisjes: … meisjes: …
Sanitair: - Jongens en meisjes gescheiden? Kleuters: ja / nee Lagere schoolkinderen: ja / nee Zo nee ( omcirkel wat past of vul het juiste aantal in) Piscines Toiletpotjes voor peuters Toiletten op kinderhoogte ( ± 30 cm. hoog) met kleine WC-bril Toiletten op volwassenen hoogte met grote WC-bril Voetbankjes Kleine inleg – WC – bril Toiletten zonder WC-bril Deuren kunnen op slot: toiletten op kinderhoogte toiletten op volwassen hoogte Wasbakken met water aanwezig Zeep aanwezig Papieren wegwerphanddoeken aanwezig Stoffen handdoek(en) aanwezig Zo ja, wat betreft ( omcirkel wat past of vul het juiste aantal in) Piscines Toiletpotjes voor peuters Toiletten op kinderhoogte (± 30 cm. hoog) met kleine WC-bril Toiletten op volwassenen hoogte met grote WC-bril Voetbankjes Kleine inleg – WC – bril Toiletten zonder WC-bril Deuren kunnen op slot: toiletten op kinderhoogte toiletten op volwassen hoogte Wasbakken met water aanwezig Zeep aanwezig Papieren wegwerphanddoeken aanwezig Stoffe n handdoeken aanwezig
Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee
Jongenstoiletten
Meisjestoiletten
Ja / nee Ja / nee
Ja / nee Ja / nee
Ja / nee Ja / nee Ja / nee
Ja / nee Ja / nee Ja / nee
-
Hygiëne: - Het toilet wordt schoongemaakt: - elke schooldag - 3 tot 4 keer per week - 2 keer per week - 1 keer per week -
De toiletten zijn verstopt met toiletpapier, e.d.: - alle toiletten - minstens ¾ van de toiletten - minstens ½ van de toiletten minder dan ½ van de toiletten
-
Er is toiletpapier aanwezig : ja / nee Zo ja: - op alle toiletten - op minstens ¾ van de toiletten - op minstens ½ van de toiletten - op minder dan ½ van de toiletten Zo nee: - Toiletpapier op grote rollen in het toiletgebouw. - Het kind mag altijd toiletpapier halen bij de leerkracht alvorens naar het toilet te gaan. - Het kind moet eerst papier vragen aan de leerkracht en krijgt dit enkel wanneer het stoelgang moet maken.
-
Mag een kind van 2,5 jaar dat niet zindelijk is naar school? Mag een kind van 3 jaar of ouder dat niet zindelijk is naar school? Zo ja, welke afspraken worden met de ouders gemaakt:
ja / nee ja / nee
-
Wat doet men als een kind per ongeluk een natte broek heeft?
-
Wat doet men als een kind tijdens de les naar het toilet moet?
-
Zijn er vaste momenten tijdens de schooldag waarop de kinderen samen naar het toilet gaan?
-
Wordt de school soms geconfronteerd met kinderen met plasproblemen? Ja / nee Zo ja, wordt er op een gericht manier omgegaan met dit probleem? Ja / nee Hoe wordt hier mee omgegaan? -
Er wordt contact opgenomen met de ouders? Ja / nee Welke informatie wordt verstrekt aan de ouders?
-
Welke zijn de aandachtspunten m.b.t. de zindelijkheidstraining?
Drankvoorziening: - Kunnen de kinderen individueel drinken kopen op school? ja /nee - Is er een vast moment tijdens de schooldag waarop de kinderen collectief in de klas een drankje nuttigen? - In de peuterklas? ja / nee - In de kleuterklas? ja / nee - In de basisschool? ja / nee - Zijn er gratis kraantjes met drinkwater (die enkel worden gebruikt als drankvoorziening, voorzien van bekers of een drinkfontein)? ja / nee Algemene opmerkingen:
APPENDIX III : Verklarende woordenlijst4
Detrusor: blaasmusculatuur voor de ontlediging van de blaas. Diurese: vorming van urine door de nieren EEG: elektro-encefalogram: registratie van de potentiaalschommelingen van de schors der grote hersenen d.m.v. de electro-encefalograaf. Encopresis: het uitscheiden van de ontlasting in de kleren. Endocrien: m.b.t. de afgifte van hormonale stof naar de bloebaan. Enuresis diurna: onwillekeurige urinelozing overdag. Enuresis nocturna: onwillekeurige urinelozing ’s nachts. Fenotype: de vorm waarin het individu zich aan de waarneming manifesteert; de uitdrukking van de gezamenlijke genen. Genotype: de gezamenlijke, zowel dominante als recessieve erfelijke eigenschappen van een organisme. Mictie: het lozen van urine. Nycturie: verhoogde urinelozing ’s nachts. Overloopincontinentie: het kind voelt niet dat de blaas vol is en verliest de urine die door de blaas niet meer kan worden gestapeld. Polyurie: vermeerderde urinelozing Residu: urine die achterblijft in de blaas na het plassen. Rusttonus: spanningstoestand van de spier wanneer deze in rust is. Sfincter: sluitspier. Vesico- ureteraal reflux: terugvloeiing van urine van de blaas naar de ureter. Vincents’ curtey sign: hielzit; gehurkte houding waarbij het kind de hiel tegen het perineum (de streek tussen de uitwendige geslachtsorganen en de anus) drukt.
4
Jochems A.A.F., Joosten F.W.M.G.: Zakwoordenboek der Geneeskunde. Elsevier / Koninklijke PBNA, Arnhem, 1993, 890p.
