Uitgebreide toelichting van de subcategorie ECG-monitoring: Holter Electrocardiogram (Holter ECG) Februari 2007
Review en invoer: I. Dackweiler 1
Algemene gegevens
Het meetinstrument heeft betrekking op de volgende categorieën Lichaamsregio Thorax/ buik/ organen Aandoening (ICD)
Circulatie en ademhalingsstelsel (Hartaandoeningen)
Domein ‘Menselijk functioneren’ (ICF)
Algemeen, overig, ongespecificeerd
•
Korte beschrijving Met behulp van een Holter Electrocardiogram (Holter ECG) kan gedurende langere tijd (24 uur, recentelijk zelfs 72 uur), permanent de hartfrequentie worden gemeten. De originele “Holter” was een 38.6 kg rugzak, in de loop der jaren zijn de nu bekende Holter-systemen in “Walkman-grote” ontwikkeld.1 Verschillende versies van Holter- ECGs- systemen zijn beschikbaar, o.a. analoge Holter-Systemen en digitale Holter-systemen. Een Holter-ECG wordt gebruikt om o.a. de volgende veranderingen op te sporen: - Supraventriculaire en ventriculaire aritmieën (ook asymptomatisch11) - Paroxysmal hartblok - Verandering in ST-segment structuur bij patiënten met vermoede ischemische hartziekte - Pacemaker dysfunctie - Evaluatie van interventies1 - syncope (aritmogen), presyncope13
•
Doelgroep mensen met aangedane hartfunctie, primair mensen met mogelijke ventriculaire, resp. supraventriculaire arrhythmia 1 Volgens de NVVC-richtlijnen voor patiënten met syncope is een Holter-ECG geïndiceerd bij mensen met kenmerken, suggestief voor aritmogene syncope en bij mensen met syncopen en presyncopen vaker dan 1 keer per week.13
•
Auteur/ontwikkelaar:
Oorspronkelijke versie N.C. Holter , 19617
2
Doel van het meetinstrument •
3
Combinatie van Diagnostisch, Inventariserend en Evaluatief/Effectiviteit1
Soort/ Vorm van het meetinstrument • •
Instrumenteel Opbouw apparatuur/ afmetingen ongeveer: 9.0x12.0x4.0 cm (afhankelijk van merk) apparaat wiegt tussen 140 - 300g
• •
Technische voorwaarden: variabel, afhankelijk van het merk. Meetprocedure De elektroden worden van een verpleegkundige of arts op de huid geplakt. De patiënt neemt de Holter mee naar huis. De patiënt kan met het apparaat alle alledaagse activiteiten verrichten. Let op: Het apparaat is niet waterdicht, er mag dus niet mee worden gedouchd! Alvorens dient het apparaat verwijderd te worden.
4
Verkrijgbaarheid • •
5
opvraagbaar bij Expertisecentrum Meetinstrumenten voor Revalidatie http://ecmr.nl/intra/upload/bestanden/214_4.pdf Geschatte kosten Variabel, ongeveer 2600 € Methodologische kwaliteit
•
Reproduceerbaarheid Betrouwbaarheid (reliability) De in onderstaande tabel opgenoemde punten kunnen leiden tot een verkeerde opname (artifacts)7: Device Source of artifact Digital and analog Electrodes displacement Cable rupture Lack of identification of small waves resulting in false pauses Identification of high amplitude artifact as P waves or QRS complexes resutling in false premature beats Jogging artifact
Analog
•
Sticking of tape resulting in small amplitude complexes or false low heart rates Motor slowing or battery drain resulting in false high frequency rates Inadequately erased tape resulting in superimposition of complexes Scanning a tape that has not been rewound End-tape artifacts
Validiteit Content validity niet bekend Criterion validatie niet bekend Construct validiteit patiënten populatie: De correlatie tussen digital/analog Holter- ECG en een reference ECG werd berekend: N= 35, P= 25 patiënten met coronaire arterie obstructie, 10 mensen zonder coronaire arterie obstructie 3 Device for CM5 Digital Holter Analog Holter for CM3 Digital Holter Analog Holter Duration of transient ST-segment depression Digital Holter Analog Holter
•
Correlation with reference ECG
Standard error of the estimate
0.97 0.88
0.27mm 0.81mm
0.93 0.85
0.47mm 1.0mm
0.97 0.84
1.1min 3.1min
Responsiviteit / longitudinale validiteit Sensitiviteit en specificiteit van een digitale en een analoge Holter-systeem: N= 35, P= 25 patiënten met coronaire arterie obstructie, 10 mensen zonder Coronaire arterie obstructie3
Pts with STsegment depressivo on the reference ECG (n) Sensitivity (%) Digital Holter
CM5 24
CM3 15
CM5+CM3 25
23/24 (96)
15/15 (100)
25/25 (100)
Sensitivity (%) Analog Holter Pts without ST-segment ont he reference ECG (n) Specificity (&) Digital Holter Specificity (%) Analog Holter
24/24 (100)
15/15 (100)
25/25 (100)
10
10
10
9/10 (90)
9/10 (90)
9/10 (90)
6/10 (60)
7/10 (70)
6/10 (60)
Volgens een prospectief gerandomiseerde onderzoek van Sivakumaran et al. (2003) in een populatie van 100 patiënten (gem. leeftijd: 56, +/- 20, 44 vrouwen) met syncope (n = 21), presyncope (n = 29) en beiden (n = 50) had onderzoek met een externe loop-recorder (voor een maand) een hogere diagnostische waarde (56%) dan onderzoek met Holter-apparatuur (24 uur, 22%, p < 0.0001).15 Uit onderzoek in een populatie van 60 patiënten met coronaire hartziekte (Brandes et al., 1994) bleek, dat d.m.v. Holter-ECG meer patiënten met coronaire hartziekte opgespoord werden (48 % Holter-ECG versus 24 % inspanning-ECG)2
6
Hanteerbaarheid/ Feasibility • •
• •
7
Benodigdheden Holter-system met electroden, Computer-Analysesystem Randvoorwaarden De analyse van de resultaten door een arts is noodzakelijk!11,14,7 Indien de patient een “pacemaker” heeft, kan dit invloed hebben op de opname met de Holter-apparaat.4 Verschillende Holtersystemen hebben hiervoor een specifieke “Pacemaker”-functie. Gebruikershandleiding ja; Bedrijfszekerheid: - Het apparaat is niet waterdicht, er mag dus niet mee worden gedoucht! Alvorens dient het apparaat verwijderd te worden. - Door de elektroden kunnen huidirritaties ontstaan.1,11, 14 - Bij analoge opname, mag de cassette niet bloot gesteld zijn aan magnetische straling.1 Kosten- effectiviteit
•
N = 100, P = mensen met syncope en/of presyncope, gem.leeftijd: 56 ± 20 Holter-groep (48 uur): N = 51 externe loop-recorder (1 maand): N = 49 Strategie Gemiddeld voor: Holter monitor
Kosten (US$)
Effect
175.18
Externe loop-recorder
533.56
12 diagnoses/ 51 patiënten = 23.53% 31 diagnoses/ 49 patiënten = 63.27%
Analyse van gemiddelden: Holter monitor Externe loop-recorder Vergelijkende analyse (loopvs Holter): Verschil Kostenverschil/ effectverschil •
7.45/ 1% gediagnosticeerd 8.43/ 1% gediagnosticeerd
358.38 extra 9.02 extra/ 1% toename diagnose
39.74% toename diagnoses
N = 43, P = mensen met (niet-onderzochte) palpitaties, gem. leeftijd: 45±19, 88% vrouwen De participanten werden met beide methoden onderzocht: Holter (48 uur) en externe loop-recorder (6 weken), de kosteneffect-analyse werd gebaseerd op een tijdinterval van 21.5 weken.12 Variabele Kosten voor 43 patiënten voor een periode van 21.5 weken
Holter monitor 4245 $* (2650 tot 4994)
Externe event-recorder 1258 $* (1049 tot 1471)
voor een periode van 21.5 weken Australische Dollar (1994-1995) •
Door een Recentelijk Italiaans onderzoek (Scalvini [et al.], 2005) werden deze gegevens over de kosten bevestigd.5 Variabele Populatie: Patiënten Geslacht (M/V) Leeftijd Hartziekte Diagnose: Tachyaritmie Supraventriculaire of ventriculaire hartslag Arritmieën Totaal symptomatische patiënten Kosten in €: Totaal kosten Gem. kosten per patiënt Gem. kosten per symptomatische patiënt
Externe event-recorder
Holter monitor
p
155 44/111 52 (±18) 64
155 31/124 53 (± 16) 63
NS NS NS
13 (11%) 25 (21%)
5 (7%) 16 (22%)
NS NS
81 (68%) 119 (77%)
53 (72%) 74(48%)
NS < 0.01
6019 38.83 50.57
9605 61.97 129.80
<0.01 <0.01 <0.01
8
Overige gegevens •
9
N.v.t. Literatuurlijst
1. Morganroth, J., (1985), Ambulatory Holter Electrocardiography: Choice of technologies and clinical uses, Annals of Internal medicine, vol. 102, p. 73 – 81 2. Osterhues, H.-H., Eggeling, T., Kochs, M., Osterspey, A., Hombach, V., (1994), Vergleich von Belastungs-EKG und Langzeit-EKG zur Erfassung myokardialer Ischaemien bei Patiënten mit koronarer Herzkrankheit, Zeitschrift fuer Kardiologie, vol. 83, p. 132 – 137 3. Silber, S., Bajaj, R.K., Kirk, A., Pohost, G.M., (1990), Accuracy of digital Holter monitoring of extent and duration of ischemic episodes compared to analog recording, The American Journal of Cardiology, vol.65, p. 383 - 388 4. Brandes, A., Gonska, B.-D., Distler, W.-K., Diedrich, K.W., Bethge, K.-P., (1994), Zuverlaessigkeit computergestuetzter Langzeit-EKG-Analyse von Schrittmacherfehlfunktionen bei Patiënten mit Kammerbedarfsschrittmachern, Zeitschrift fuer Kardiologie, vol. 83, p. 351 – 358 5. Scalvini, S., Zanelli, E., Martinelli, G., Baratti, D., Giordano, A., Glisenti, (2005), Cardiac event recording yields more diagnoses than 24-hour Holter monitoring in patients with palpitations, Journal of Telemedicine and Telecare, vol. 11 Suppl. 1, p. 14 - 16 6. Strasberg, B., Abboud, S., Kusniec, J., Inbar, S., Zafrir, N., Mager, A., Sagie, A., Sclarovsky, S., (1993), Prediction of arrythmic events after acute myocardial infarction using two methods for late potentials recording, PACE, vol. 16, p. 2118 – 2126 7. Marquez, M.F., Colin, L., Guevara, M., Iturralde, P., Hermosillo, A.G., (2002), Common electrocardiographic artefacts mimicking arrhythmias in ambulatory monitoring, Am Heart J, vol. 144, p. 187 – 197 8. Limousin, M., geroux, L., Nitzsche, R., Cazeau, S., Pioger, G., Victor, J., Poty, H., Puglisi, A., Ricci, R., (1997), Value of automatic processing and reliability of stored data in an implantable pacemaker: initial results in 59 patients, PACE, vol. 20., p. 2893 – 2898 9. Garcia-Civera, R., Ruiz-Garnell, R., Morell-Cabedo, S., Sanjuan-Manez, R., Perez-Alcala, F., Plancha, E., Navarro, A., Llacer, A., (2003), Selective use of diagnostic test in patients with syncope of unknown cause, J. Am. Coll. Cardiol., vol. 41, p. 787 – 790 10. McClements, B.M., Adgey, A.A.J., (1993), Value of signal-averaged electrocardiography, radionuclide ventriculography, Holter monitoring and clinical variables for prediction of arrhythmic events in survivors of acute myocardial infarction in the thrombolytic era, JACC, vol. 21, no. 6, p. 1419 – 1427 11. Arbeitsgruppe fuer Speicheruntersuchungen und Oesterreichische Gesellschaft fuer Holter-Monitoring, (2002), Richtlinien fuer den Event-/ Looprecorder, Mitt Oesterr Ges Kardiol, vol. 5, no. 1-2), p. 16-17 12. Rockx, M.A., Hoch, J.S., Klein, G.J., Yee, R., Skanes, A.C., Gula, L.J., Krahn, D., (2005) , Is ambulatory monitoring for “community-acquired”syncope economically attractive? A cost-effectiveness analysis of a randomized trial of
external loop recorders versus Holter monitoring, American Heart Journal, vol. 150, p. 1065.e1 – 1065.e5 13. Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC), (2005), Richtlijnen voor patiënten met syncope, [ http://www.nvvc.nl/UserFiles/File/Pdf/syncope.pdf ] 14. Bethge, K.-P., Gonska, B.-D., (1985), Langzeit-Elektrokardiographie: Wertigkeit und Zuverlaessigkeit unterschiedlicher Systeme, Zeitschrift fuer Kardiologie, vol. 74, p. 567 – 579 15. Sivakumaran, S., Krahn, A.D., Klein, G.J., Finan, F., Yee, R., Renner, S., Skanes, A.C., (2003), A prospective randomized comparison of loop recorders versus Holter monitors in patients with syncope or presyncope, The American Journal of Medicine, vol. 115, p. 1 – 5 16. Kinlay, S., Leitch, J.W., Neil, A., Chapman, B.L., Hardy, D.B., Fletcher, P.J., (1996), Cardiac event recorders yield more diagnoses and are more cost-effective than 48- hour Holter Monitoring in patients with palpitations, Annals of Internal Medicine, vol. 124, no. 1, p. 16 – 20 17. Lantz, D.A., (1996), Efficacy of Holter monitors, Letter to editor: Annals of Internal Medicine, vol. 125, no. 8, p. 697 - 698
