Hemodynamische op/malisa/e op de IC Jasper van Bommel
Intensive Care - Erasmus MC Rotterdam
Circulatoir falen
Definitie SHOCK
! Levensbedreigende toestand waarin te weinig bloed met zuurstof naar de organen wordt vervoerd, doordat: - te weinig bloed in de slagaderen aanwezig is, - de functie van het hart tekortschiet of door - verwijding van belangrijke bloedvaten in het lichaam.
! Het gemeenschappelijke kenmerk van de oorzaken is zuurstoftekort in de cellen.
! Langdurig zuurstoftekort leidt tot onherstelbare beschadiging van weefsels en uiteindelijk tot de dood
Fysiologisch model Guyton
MSFP
U
CVP MAP
cardiac output
S
venous return
Model Guyton
MSFP
min
CVP
=
venous return
cardiac output
Verstoring: MSFP
hypovolemie venous return
CVP
pompfalen, tamponade etc
Basis principes van de circulatie - bloed stroom naar elk weefsel wordt exact gecontroleerd naar behoefte
!
- cardiac output wordt bepaald door de som van alle regionale bloed stroom
!
- bloeddruk regulatie is onafhankelijk van regionale perfusie of cardiac output
Local blood flow regulation
Verdeling cardiac output
Autonoom zenuwstelsel sympathisch
parasympathisch
Autoregula/e
Autonome Zenuwstelsel
Sympa1sch ! -‐ tachycardie -‐ vasoconstric/e -‐ tachypnoe -‐ catecholaminen -‐ glucose -‐ spiercontrac/e ‘Fight or flight’
Paraympa1sch ! -‐ bradycardie -‐ vasodilata/e -‐ bradypnoe -‐ ontspanning !
‘Rest and digest’
Baroreceptor reflex
Sympa/sch effect circula/e Baroreceptor reflex arteriële bloeddruk
distribu+e
vasoconstric+e
veneuze return
tachycardie
contrac+liteit
catecholamines vasoconstric+e tachypnoe
RAAS systeem
behoud O2 transport
veneuze return
oligurie
cardiac output
Shock 80"
SvO2
70"
60"
Lactaat mmo/l
SvO2 %
50"
40"
30"
20"
10"
0"
0" 0"
2"
Dag 1 AF 105
RR 140/80
misselijk
4"
6"
8"
10"
12"
14"
16"
Shock 80"
SvO2
70"
60"
Lactaat mmo/l
SvO2 %
50"
40"
30"
20"
10"
0" 0"
2"
Dag 1 AF 105
RR 140/80
misselijk
4"
SR 116
RR 125/80
klam, bleek
6"
8"
10"
Dag 2
12"
14"
16"
Shock 80"
20"
18"
SvO2
70"
16" 60"
SvO2 %
50"
12"
40"
10"
8"
30"
6" 20" 4" 10"
2"
Lactaat 0"
0" 0"
2"
Dag 1 AF 105
RR 140/80
misselijk
4"
SR 116
RR 125/80
klam, bleek
6"
8"
SR 170
RR 120/40
koud, dyspnoe
10"
Dag 2
12"
14"
16"
Lactaat mmo/l
14"
Shock 90"
20"
SvO2
80"
18"
16"
70"
14"
SvO2 %
12" 50" 10" 40" 8" 30" 6" 20"
4"
OK 10"
2"
Lactaat 0"
0" 0"
2"
Dag 1 AF 105
RR 140/80
misselijk
4"
SR 116
RR 125/80
klam, bleek
6"
8"
SR 170
RR 120/40
koud, dyspnoe
10"
Dag 2
12"
14"
16"
Lactaat mmo/l
60"
Shock 90"
20"
SvO2
80"
18"
16"
70"
14"
SvO2 %
12" 50" 10" 40" 8" 30" 6" 20"
4"
OK 10"
2"
Lactaat 0"
0" 0"
2"
Dag 1 AF 105
RR 140/80
misselijk
4"
SR 116
RR 125/80
klam, bleek
6"
8"
SR 170
RR 120/40
koud, dyspnoe
10"
Dag 2
12"
14"
16"
Lactaat mmo/l
60"
Sympatische activiteit
Hypovolemisch
compensatie mechanisme
relatie met oorzaak
Obstructief
Redistributief
SYMPATICUS
Cardiogeen
compensatie?
geen relatie met oorzaak
Klinische Circulatie Parameters
MAP
HR
UP
Lac
Low flow
Autoregulatie
Sepsis
SIRS
Perifeer
CO
SIRS
Sepsis = verstoring van orgaanfunc/e
Dellinger RP; Cardiovascular management of septic shock Crit Care Med 2003
Sepsis = verstoring van orgaanfunc/e
Sepsis Verstoorde microvasculaire perfusie
Mitochondriale disfunc/e
Fluid responsiveness
Oligurie
Oligurie
functie
schade
AKIN I & II FST: 1 - 1,5 mg/kg furosemide
Bloeddruk
Study design
Baseline data
Legrand et al Crit Care 2013
Hemodynamic parameters
Legrand et al Crit Care 2013
AKI and CVP Sepsis guidelines
Perifere circulatie
Perifere perfusie
Circula(on+1969+
Lactaat
Lactaat - gerichte behandeling Lactaat ≥ 3.0 mmol/L
ScvO₂ ≥ 70%
ScvO₂ < 70%
Fluid responsivess?
Ja
SaO₂ < 92%
Hb < 4.3 mmol/L
Pijn, agitatie, verhoogde ademarbeid ↑temperatuur
Hypoxaemie
Anemia
↑O₂ vraag
↑ Oxygenatie tot SaO₂ ≥ 92%
RBCs tot Hb ≥ 4.3 mmol/L (cardiale ischaemia ≥ 6.2 mmol/L)
Analgesie, sedativa, antipyrexia, koelen beademen
Nee
Microcirculatoire dysfunctie
Hypovolemie
Cardiale dysfunctie
Vasodilatator (NTG)
Snelle infusie (cristalloid or colloid)
Inotropie (dobutamine of enoximone) tot ScvO₂ ≥ 70%
na 2 uur: ↓ lactaat ≥ 20% Ja Continueer en herevaluatie na 2 uur
Nee
Herhaal flowchart
Jansen et al., AJRCCM 2010
Jansen et al., AJRCCM 2010
Mortaliteit
Jansen et al., AJRCCM 2010
Lactaat - gerichte behandeling Behandeling 1e 8 uur:
- meer vocht
- meer vaatverwijders Resultaat:
- lagere IC sterfte
- lagere ziekenhuis sterfte
- eerder stop inotropie
- kortere beademingsduur
- minder orgaanfalen
Lactaat - gerichte behandeling Afname lactaat
Controle
Lactaat
p
0 - 2 uur
55%
53%
0.74
2 - 4 uur
38%
39%
0.86
4 - 6 uur
48%
40%
0.19
6 - 8 uur
47%
45%
0.71
- wel verschil in behandeling
- wel verschil in uitkomst
- geen verschil in lactaat
Lactaat een circulatie probleem?
aeroob
anaeroob regulatie
normaal
O2 verbruik
insufficientie
O2 extractie lactaat
O2 aanbod
Lactaat een circulatie probleem?
aeroob
anaeroob regulatie
O2 verbruik
low - flow
normaal
sepsis
lactaat
O2 extractie
O2 aanbod
Centraal veneuze O2 saturatie
[ SV x HR ] x [Hb x SaO2] ScvO2 =
VO2
Regula/e
69 71 75
75
99
97
Veneuze zuurstofsatura/e 37
66 80
Metabolisme
66
Vasodilata/e
ZuurstoLoevoer
92
71
88 Marx & Reinhart Curr Op Crit Care 2006
Centraal veneuze O2 saturatie Verdeling bij IC patienten hypodynamisch
aantal patienten
hyperdynamisch
60 %
ScvO2
80 %
Circulatie
Probleem?
ScvO2 Hypodynamisch
Normo- / Hyperdynamisch
Geen behandeling Behandeling
