Duurzame verbeteringen in de schizofreniezorg Implementatie van een richtlijn
Ronald van Gool, MANP Buitenamstel/De Geestgronden
Agenda
Inleiding Schizofrenie Richtlijn Schizofrenie Resultaten Doorbraakproject Borgen en verspreiden Belemmerende en bevorderende factoren Conclusie
Circuit en regio
Circuit langdurende zorg Zuid Kennemerland 6 teams, 4 klinisch en 2 ambulant 120 medewerkers Ruim 600 patiënten in behandeling 350 patiënten diagnose schizofrenie e.a.
Kenmerken schizofrenie
Complexe hersenziekte Chronisch fluctuerend karakter Prevalentie is 1%, in Nederland 150.000 mensen Suïcide 8 -10% Oorzaak: genetische- en omgevingsfactoren Onafhankelijk van geslacht en ras Invaliderende gevolgen op gehele functioneren Behandeling: farmacotherapie en psychosociale interventies
Impact symptomen schizofrenie Positieve symptomen
Sociaal
Lichamelijke gezondheid Negatieve symptomen
Cognitieve symptomen
Arbeid
Intieme relaties Affectieve symptomen
Zelfzorg
Beloop van schizofrenie
↑ Mate Van Functioneren
10
20
30 Leeftijd
40
50
Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie (CBO, 2005)
Leidraad bij diagnostiek, behandeling, revalidatie, rehabilitatie Wetenschappelijk onderbouwd Protocolvorming Organisatie van zorg Integratie familie- en patiëntperspectief
Indeling Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie
(CBO, 2005)
Diagnostiek Zorgorganisatie Doelgerichte interventies op programmaniveau Cognitieve gedragstherapie en psychotherapie Psycho-educatie en gezinsinterventies Vaardigheidstrainingen Cognitieve revalidatie en remediatietraining Vaktherapieën Lotgenotencontacten Antipsychotica Somatische screening
Een nieuwe implementatie strategie De Doorbraakmethode
Methode uit VS (D.Berwick) Kwaliteitsinstituut CBO Kloof kennis en praktijk Implementatie van kennis en richtlijnen Toepassing in somatisch zorg GGz; Depressie en Schizofrenie
Werkwijze
Expertteam Projectondersteuning Trimbos Werkconferenties Digitaal kennisnet ‘Olievlekmethode’ Nolan-model
act
plan
study
do
BSC B
R. Huijsman, vrij naar Nolan
Doorbraakteam De Geestgronden
Multidisciplinaire samenstelling Ambulant en klinisch team Klankbordgroep van ervaringsdeskundigen Patienten groep (3), stabiele patienten slecht maatschappelijk functioneren 76 patiënten
Doelstellingen
Actueel behandel- en begeleidingsplan Inventarisatie zorgbehoeften (CAN) Somatische screening CGT Arbeidsrehabilitatie (IPS) Lotgenotencontact
Resultaten Doorbraakproject (N=76)
T0 Mei ’06
T1 Aug ’06
T2 Nov ’06
Behandelplan
34
28
54
73
Begeleidingsplan
3
18
34
48
CAN
0
12
28
87
Somatische screening
8
11
57
91
Indicator
Eindmeting Maart ’07
Resultaten
IPS beschikbaar, lichte toename betaald werk Cognitieve gedragstherapie beschikbaar Verbetering sociaal functioneren (HoNOS) Toename ervaren kwaliteit van leven (MANSA)
Sociaal isolement
– start lotgenotengroep
Afgeleide producten richtlijn ontwikkelt – CAN toepasbaar gemaakt
– Protocol somatische screening – Implementatie- en scholingsplan CGT
Samenvatting resultaten
Doelstellingen zijn voor belangrijk deel bereikt Kennis MRS is toegenomen Meten van effecten behandeling Protocollen ter ondersteuning zijn ontwikkeld Patientenparticipatie gemeengoed Doorbraakproject is succesvol; resultaten, innovatieprijs, posterprijs Borging: opnemen in bestaande structuren
Resultaten Doorbraakproject 5 maanden later Indicator
Eindmeting Maart ’07
Meting Augustus ‘07
Behandelplan
73
51
Begeleidingsplan
48
17
CAN
87
36
Somatische screening
91
38
Borgen en verspreiden I
Deskundigheidsbevordering/Workshops: – Somatische screening – Ken de CAN ! – Zorgorganisatievormen (IPS, ADB en FACT) – CGT – Lotgenotengroep – Implementatie-strategieen
Borgen en verspreiden II
Intranetpagina Implementatie Richtlijn – Behandelplan-cyclus – Set van instrumenten beschikbaar HoNOS, CAN, MANSA, SRA EPD aanpassen aan nieuwe werkwijze Integratie van nieuwe werkwijze in routine Project PRONTO
Evaluatie behandelplan m.b.v. folder
Behandelplan (richtlijnproof)
Schenking zorgbehoeften (CAN) Neuropsychologisch onderzoek (op indicatie) Evaluatie bijwerkingen farmacotherapie (EPS-tool / SRA) Somatische screening (Richtlijn en ASC-SR) Screening psychiatrische comorbiditeit (MINI) Screening middelengebruik (CAGE/AID) Ernstmeting Positieve en Negatieve symptomen (PANSS) Kwaliteit van leven (MANSA) en algeheel functioneren (HoNOS) Overige aspecten o.a. Medicatietrouw (DAI)
Aandachtspunten en te overwegen interventies uit de richtlijn:
Evaluatie behandelplan
IPS/dagbesteding Familiebegeleiding/ gezinsinterventie
Uitvoering van behandel- en begeleidingsplan
Signaleringsplan/crisiskaart Cognitieve gedragstherapie Lotgenotencontact
Vaststellen begeleidingsplan
Psycho-educatie Risicotaxatie suïcidaliteit Farmacotherapie o.a. Clozapine
Definitief behandelplan en overeenkomst
Gezondheidsbevord. interventies Indiceren zorgint.: FACT, BOR, opname, PTV, ADB, deeltijd
Bespreken en vaststellen doelen
(Terug)verwijzing naar huisarts, tandarts of specialist Elektroconvulsie therapie Relevante aanbevelingen uit richtlijn depressie en angst
Concept Behandelplan
Project PRONTO Implementatie van de richtlijn Schizofrenie april 2007 – november 2008
Projectplanning
Nulmeting (T0) Startconferentie 1e tussenmeting (T1) 2e tussenmeting (T2) Werkconferentie Eindmeting (T3) Slotconferentie/circuitmiddag
1 augustus 2007 13 september 2007 1 december 2007 1 april 2008 21 april 2008 1 september 2008 25 september 2008
Kenmerken Pronto
Circuit langdurende zorg Zuid kennemerland Zes teams: 4 klinisch en 2 ambulant 120 professionals Ruim 600 patienten in zorg Ruim de helft diagnose schizofrenie e.a. Klankbordgroep ervaringsdeskundigen Stuurgroep
Doelen/interventies I Alle 6 teams
Inventarisatie zorgbehoeften CAN Somatische screening Cognitieve gedragstherapie Actueel behandel- en begeleidingsplan
Doelen/interventies II
Gezondheidsmanagement (4) Negatieve symptomen (4) Arbeid/dagbesteding (3) Psycho-educatie (2) Clozapine gebruik (2) Lotgenotencontact (2) Screenen bijwerkingen AP (1) Acute dagbehandeling (1)
Rapportage
Project richtlijnimplementatie 0-meting (T0) 1 augustus 2007
Westerbos 1
Westerbos 2
Totaal aantal patienten
14
Behandelplan Begeleidingsplan CAN Somatische screening Weigering somatische screening
13 10 4 11 3
CGT overwogen indicatie overeengekomen uitgevoerd
Totaal aantal patienten
28
93% 71% 29% 79% 21%
Behandelplan Begeleidingsplan CAN Somatische screening Weigering somatische screening
27 10 8 24 4
96% 36% 29% 86% 14%
5 5 4 3
36% 36% 29% 21%
CGT overwogen indicatie overeengekomen uitgevoerd
7 7 6 6
25% 25% 21% 21%
Gezondheids management overwogen indicatie uitgevoerd
0 0 0
0% 0% 0%
Negatieve symptomen overwogen indicatie uitgevoerd
0 0 0
0% 0% 0%
Lotgenoten contact overwogen indicatie uitgevoerd
0 0 0
0% 0% 0%
Screening bijwerkingen overwogen indicatie uitgevoerd
0 0 0
0% 0% 0%
Indicatie dagbesteding overwogen indicatie uitgevoerd
0 0 0
0% 0% 0%
Deelname dagbesteding
1
7%
Behandelplannen (N=349) Totaal Westerbos 1 Westerbos 2
apr-08 dec-07 aug-07
Westerhout binnen Westerhout buiten TIZ noord TIZ zuid 0
20
40
60
80
100
120
Begeleidingsplannen (N=199)
Totaal Westerbos 1 Westerbos 2
apr-08 dec-07 aug-07
Westerhout binnen Westerhout buiten TIZ noord TIZ zuid 0
20
40
60
80
100
Screening somatiek (N=349)
Totaal Westerbos 1 Westerbos 2
apr-08 dec-07 aug-07
Westerhout binnen Westerhout buiten TIZ noord TIZ zuid 0
20
40
60
80
100
120
Inventarisatie zorgbehoeften CAN (N=349)
Totaal Westerbos 1 Westerbos 2
apr-08 dec-07 aug-07
Westerhout binnen Westerhout buiten TIZ noord TIZ zuid 0
20
40
60
80
100
Resultaten Circuit (N=349)
100 80 60
aug.2007 dec.2007 apr. 2008
40 20 0 BHP
Beg.pl. Som.sc
CAN
Cognitieve gedragstherapie (N=349)
180 160 140 120 100
aug-07 dec-07 apr-08
80 60 40 20 0 overwogen
indicatie
uitgevoerd
Implementatie Systematische somatische screening
Co-morbiditeit en mortaliteit
Leven 20% korter (o.a. Marder 2004) Ruim 50% van de mensen met schizofrenie heeft minstens één lichamelijke ziekte (Goldman, 1999) Meer dan de helft hiervan wordt gemist Indien wel gedetecteerd vindt onderbehandeling plaats Behalve hart- en vaatziekten ook meer diabetes, longziekten, infecties, seksuele stoornissen en botontkalking (o.a. Green, 2003)
Risicofactoren en aandoeningen
Prevalentie normale populatie (%)
Prevalentie bij schizofrenie (%)
Verhoogd cholesterol
12
28
Hypertensie
6
34
Roken
25
85
Obesitas
19
35
Inactieve levensstijl
24
72
4/5
15
Metabool syndroom
22
43
Hart- en vaatziekten
8
16
Diabetes type 2
Gezondheidsbelemmerende factoren
Leefstijl factoren (roken, middelengebruik, inactiviteit en ongezond voedingspatroon)
Symptomen en behandeling schizofrenie – Farmacotherapie – Positieve en negatieve symptomen, angst, stress – Vervormende presentatie van klachten
Contextgebonden factoren – Armoede/lage sociaal economische status – Scheiding algemene en geestelijke gezondheidszorg – Beperkte kennis van somatiek in de GGZ
Erfelijke aanleg metabole afwijkingen ?!
Risicofactoren Wilson et al. Circulation. 1998;97:1837. BMI = body mass index; TC = total cholesterol; DM = diabetes mellitus; HTN = hypertension
5
14
Multiple Risk Factors
Odds ratios
12 10
4
8 6
Single Risk Factors
3
4
2
2 0
BMI >27 Smoking TC >220
DM
HTN
Smoking + BMI
Smoking Smoking Smoking + BMI + BMI + BMI + TC >220 + TC >220 + TC >220 + DM + DM + HTN
Screening somatiek
Frequentie: minimaal 1x per jaar (vaker op indicatie) Screening bijwerkingen: EPS en seksuele functiestoornissen Bloedonderzoek:
volledig bloedbeeld, glucose (nuchter), nier- en leverwaarden, cholesterol totaal, HDL, LDL, triglyceriden
Lichamelijk onderzoek: lichaamsgewicht, lengte, BMI, buikomvang, tensie en pols
Implementatie onderzoek GB (2007)
Onderzoek onder 50 ambulante GGZ teams
Ruim 2000 patiënten
Minimale screening van 4 parameters Metabool syndroom
Uitgevoerd bij 11% van patiënten
Barnes e.a. Schizophrenia Bulletin 2007, 33
Oorzaken matige implementatie
Ontbreken heldere richtlijn
Onduidelijkheid over verantwoordelijkheid
Gebrek aan vertrouwen in beoordeling van bevindingen
Matige beschikbaarheid aan basisinstrumenten (weegschaal, meetlint en tensiemeter)
Nulmeting
1 mnd
2 mnd
3 mnd
6 mnd
1 jaar
Nadien jaarlijks
Anamnese HVZ/DM Familie anamnese HVZ/DM
+ +
+ +
+ +
Levensstijl: Roken Inactieve leefwijze
+ +
+ +
+ +
Bloeddruk Pols
+ +
Biometrische gegevens: Gewicht (kg) Lengte (cm) BMI Buikomvang (cm)
+ + + +
+ + +
Glucose (N) HbA1c
+ +
+
Vetspectrum Totaal Cholesterol Triglyceriden HDL LDL Ratio totaal Cholesterol/HDL
+ + + + +
+ + +
+ +
+ +
+ +
+ +
+ + +
+ + +
+ + +
+ + + +
+ +
+ +
+ +
+ +
+ + + + +
+ + + + +
+ + + + +
Nulmeting
Co-medicatie: Medicatie somatiek Medicatie psychiatrie
+ +
Extrapiramidale bijwerkingen (EPS-tool)
+
Tandheelkundige controle
+
Leverfuncties
+
Nierfuncties
1 mnd
2 mnd
3 mnd
6 mnd
1 jaar
Nadien jaarlijks
+ +
+ +
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Bloedbeeld
+
+
+
TSH
+
+
+
Prolactine
+
+
+
+
Seksuele functiestoornissen (SRA)
+
+
+
+
+
+
Asc-SR
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Strategie en activiteiten
Vergroten van urgentiebesef bij patiënten en medewerkers Deskundigheidsbevordering medewerkers Ontwikkelen van protocol somatische screening Wijzigingen in EPD Monitoren van verbeteringen Betrekken van andere disciplines voor behandeling van afwijkingen Ontwikkelen van gezondheidsbevorderende interventies
Screening somatiek (N=349)
Totaal Westerbos 1 Westerbos 2 apr-08 dec-07 aug-07
Westerhout binnen Westerhout buiten TIZ noord TIZ zuid 0
20
40
60
80
100
120
Belemmerende factoren
Gebrek aan tijd, veel andere prioriteiten (DBC, HKZ) Ontbreken projectleiding en regie Omvang van de richtlijn(en) Duur van het implementatieproces Vele disciplines betrokken Automie ambulante medewerkers
Bevorderende factoren
Commitment management Professionals projecteigenaar Investeren in deskundigheid Richtlijn/evidence beschikbaar Monitoren en evalueren van resultaten (PDSA) Terugkoppelen van resultaten Actieve betrokkenheid van gebruikers Kleinschaligheid Humor en competitie
Conclusie
Commitment en leiderschap van management Investeren in deskundigheid Bewuste keuze implementatiestrategie Integratie binnen beleid Betrokkenheid van professionals en patienten Humor en plezier Groot in kleinschaligheid
Uitdagingen
Borging resultaten na Pronto Ontwikkelen van motivatiestrategieën Verbeteren van uitkomsten (symptomen, kwaliteit van leven en functioneren) DBC vs. Richtlijnen Richtlijnimplementatie als continu-proces
Dank voor uw aandacht !
[email protected]
