Duševní zdraví jako priorita zdravotní péče s mezirezortním přesahem Podpora duševního zdraví obyvatelstva a s tím související transformace psychiatrické péče patří k prioritám evropské politiky na několika úrovních včetně Evropské komise (EC) a Světové zdravotnické organizace (WHO). Svědčí o tom mj. i výstupy „Ministerial conference“ – konference ministrů zdravotnictví v Helsinkách v lednu tr., z níž vzešla Deklarace o duševním zdraví a Akční plán (Psychiatrie 1/2005:70-80). Péče o duševní zdraví se stává politickou prioritou ve většině rozvinutých zemí EU. V oblasti zdravotnictví V oblasti zdravotnictví znamená implementace této priority transformaci psychiatrické péče, zavedení účinné prevence duševních poruch a s nimi spojených jevů, jako je sebevražednost a závislosti na návykových látkách. a) Transformace psychiatrické péče znamená v péči o duševně nemocné rovnocennou investici do lidského potenciálu, který zde nahrazuje náročné investice přístrojové v instrumentálních oborech medicíny. Takový postup zároveň umožní efektivně řešit otázky etické, lidských práv a lidské důstojnosti. Podpora lidských zdrojů umožní zvýšit nároky na personál v prvním kontaktu s nemocnými a jeho početní zajištění (namísto restriktivních prostředků). Kvalitnější a početnější personál může nemocným v psychiatrické péči zajistit hodnotnější terapeutickou, pracovní
i životní náplň času. Psychiatrickou péči je nutno zásadním způsobem přesunout z velkých léčebných zařízení směrem k pacientovi, do jeho přirozeného prostředí (komunitní péče). Zároveň je nutné významně podpořit a zajistit nemocniční, akutní, medicínskou psychiatrii v rámci všeobecných nemocnic jakožto plnohodnotný medicínský obor s plným přístupem k nejnáročnějším zobrazovacím a laboratorním technikám. Nedílnou součástí zlepšení psychiatrické péče je destigmatizace oboru psychiatrie, tj. pacientů i těch, kdo v tomto oboru pracují. Stigma omezuje přístup k psychiatrické péči, snižuje její účinnost a zhoršuje její postavení mezi ostatními medicínskými obory (Höschl a Libiger, 2000). b) Posouzení úrovně péče o duševní zdraví a její srovnatelnost mezi jednotlivými regiony a zeměmi předpokládá určení, definování a vyhledání deskriptorů psychiatrické péče a její kvality. To je úkol, který je řešen na úrovni EK, jež po nás vyžaduje podíl na této činnosti. c) Prevence duševních poruch a podpora duševního zdraví znamená mj. vytipování rizikových skupin a vypracování programů se zvláštním zaměřením právě na ně. Jde například o děti s nedostatečným nebo narušeným rodinným zázemím, děti alkoholiků a toxikomanů, děti s výraznou hereditární zátěží duševní poruchou či rizikem suicidia, krizová manželství, těhotné ženy a matky se zvýšenými nároky na péči o dítě, staré lidi, nezaměstnané, pracující v podmínkách s nadměrnou zátěží apod. V oblasti práce a sociálních věcí Vybudování komunitní péče a zajištění kvality života rehabilitovaných osob s duševní poruchou je úkol, jehož břemeno leží – možná převážně – mimo možnosti a i mimo faktickou působnost medicíny a musí se na něm podílet i další rezorty mimo zdravotnictví, včetně práce a sociálních věcí. V rozvinutých zemích vidíme chráněná bydlení a náhradní „rodinná“ uspořádání poskytovaná v návaznosti na ústavní psychiatrickou péči. Tato uspořádání zahrnují podporu pracovní, existenční (ubytování), konzultační (osobní manažer – průvodce nástrahami každodenního života včetně jednání s úřady, justicí aj.), lékařskou (běžná onemocnění), sociálně-rehabilitační, právní poradenství aj. Kvalita života nemocných s chronickým onemocněním typu schizofrenie nebo Alzheimerovy demence je dána především
sociálními a psychologickými podmínkami jak pro postižené, tak pro jejich rodiny, které bývají onemocněním svých blízkých významně sociálně hendikepovány a postiženy. V oblasti legislativy Je třeba zvážit návrh zákona o duševním zdraví. Takové zákony existují v mnoha zemích EU (i když ne ve všech) a je žádoucí rozvinout u nás přinejmenším diskuzi o jejich potřebnosti. Zákon o duševním zdraví zajišťuje pacientům i společnosti jasně definovaná práva a povinnosti a může řešit sporné otázky detence, omezovacích prostředků, lidských práv, ochrany nemocných, ochrany společnosti, ale i rozpočtu a povinností všech zúčastněných včetně státu. Tam, kde takový zákon platí, lze jasně vyčíslit prostředky určené na podporu duševního zdraví a porovnat je s jinými zeměmi. Nevýhodou takového zákona ovšem může být jeho určitý stigmatizační potenciál (nemáme např. „zákon o ortopedickém zdraví“ nebo o „oftalmologickém zdraví“). Zde je třeba zodpovědně posoudit všechna pro a proti a zvážit celkový přínos takové legislativy. Úkol je to obtížný již proto, že řada v zákonu o duševním zdraví obsažených aspektů je nyní pokryta legislativně na jiných místech, což klade značné nároky na finální harmonizaci legislativy. V oblasti ekonomiky Před eventuální negativní reakcí na tyto návrhy ze strany ekonomů je třeba si plně připomenout, že duševní poruchy představují celkově největší společenské břemeno spojené s ohromnými ekonomickými ztrátami, a to celosvětově. Společenské břemeno lze mj. vyjádřit jako počet let strávených v neschopnosti. Duševní poruchy jsou podle Světové banky a WHO zastoupeny na prvních deseti příčkách pětkrát! (Murray a Lopez, 1996; Höschl, 2002). K tomu je třeba připočíst hendikepy celých rodin postižených. Dosud u nás nikdo nespočítal, jak je toto společenské břemeno, které zahrnuje neschopenky, invalidní důchody, zameškané hodiny, kriminalitu spojenou s onemocněním či závislostí aj., velké a jak si stojí v poměru s nutnými investicemi do transformace péče o duševní zdraví. Preferování péče o duševní zdraví a zvýšená investice do něj může totiž ve svých dlouhodobých důsledcích znamenat ekonomický přínos a být tak investicí s předpokládatelnou návratností. V oblasti výzkumu Významný pokrok, jaký se v posledních letech odehrál v neurovědním výzkumu, se promítá i do aplikací v péči o duševní zdraví a v léčbě duševních poruch. Nechceme-li zaostat právě nyní, v kritické periodě vývoje aplikovaných neurověd, měli bychom přiznat neurovědnímu výzkumu prioritu, jakou má v řadě zemí EU a zejména pak v Kanadě a v USA, kde neurovědy patří k nejprogresivnějšímu
výzkumnému odvětví. Je potěšitelné, že ČR má k takovému výzkumu personální i logistické předpoklady a že založení výzkumných neurovědních center (např. projekt MŠMT Centrum neuropsychiatrických studií – viz Höschl 2001; viz1) přináší první výsledky, které se již začaly obrážet v příznivějším trendu podílu ČR na světových výsledcích výzkumu vyjádřených v počtu impaktovaných publikací, ohlasů na ně a patentů. Nepodpořit tuto oblast by vlastně znamenalo znehodnotit investice, které byly v posledních 5 letech do této oblasti výzkumu již vloženy. Je přitom žádoucí podporovat integrovaný výzkum (ve smyslu spojení základního a aplikovaného a ve smyslu tematickém) a v něm ty týmy, které již osvědčily svou kreativitu, produktivitu a mezinárodní konkurenceschopnost. V oblasti vzdělávání Prevence duševních poruch, závislostí a sociální patologie je do značné míry úkolem vzdělávací soustavy, zejména základního a středního školství. Součástí podpory duševního zdraví jsou specifické programy zaměřené na mládež, na strukturalizaci a naplnění volného času, na rozvoj sportu a zájmových činností a na „promotion“ zdravého životního stylu. Ve zdravotnictví je to pak postgraduální vzdělávání a celoživotní vzdělávání lékařů, které se musí stát převodní pákou při aplikaci vědeckých poznatků do každodenní péče o pacienty, nástrojem destigmatizace a platformou pro etickou regulaci vztahů komerční průmyslové sféry (farmaceutického průmyslu) se sférou akademickou a léčebně preventivní (Höschl, 2003). Preferenci péče o duševní zdraví lze uskutečňovat například cestou vzdělávání lékařů v první linii – nepsychiatrů. Známá Gotlandská studie ukázala, že takový počin jako vzdělávání praktických lékařů může výrazně snížit sebevražednost (Rutz 2001). Celoživotní vzdělávání ale může být zaměřeno na dosud zanedbané cílové skupiny obyvatelstva, například s vyšším rizikem stresu, genetických vloh, generačních období (porod, stáří), opuštěnosti, která je výrazným rizikovým faktorem pro sebevražd, aj. V tomto ohledu může být pozitivním příkladem z rezortu školství Univerzita třetího věku. V oblasti masmédií Svobodná média jsou svou definicí nejenom hlídacími psy demokracie, ale i spolutvůrcem atmosféry v zemi. Mohou významně přispívat jak ke zlepšení kvality života obyvatel, tak k jejímu zhoršení. Mohou se podílet na destigmatizaci psychiatrie, ale zároveň mohou výrazně traumatizovat. Je jistě v zájmu duševního zdraví obyvatelstva, aby se novináři a publicisté důvěrněji seznámili s úkoly, které před námi stojí, a v mezích svých možností se na nich spolupodíleli. Přirozeným prostorem je právě podíl medií na
destigmatizaci, na podpoře duševního zdraví, na osvětě a prevenci. Transformace organizace zdravotní péče se i u nás dává do pohybu. Začínají se pořádat semináře za účasti politiků a novinářů. Je vůle emancipovat konzumenty psychiatrické péče a učinit z nich spoluúčastníky celého procesu. Tento výčet nás upozorňuje na možná nedorozumění vyplývající z neostrých hranic oboru psychiatrie. Trváme-li na jejich definici, pak to není proto, že bychom chtěli našim nemocným upřít právo na nemedicínskou péči, kterou si zaslouží, ale naopak proto, že bychom k ní měli angažovat ty, kterým kompetencemi i profesně přísluší.
Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych jménem redakce PSYCHIATRIE
.
