DSM-5: de algemene wijzigingen ten opzichte van de DSM-IV Classificeren, diagnostiek en indicatiestelling Prof.dr. Michiel W. Hengeveld, psychiater
Disclosure belangen spreker Disclosure
Potentiële belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk Bedrijfsnamen relevante relaties met bedrijven • Geen • Sponsoring of onderzoeksgeld • Boom: vast honorarium • Honorarium of andere (financiële) vergoeding voor supervisie vertaling DSM-5 • Geen • Aandeelhouder • Andere relatie • Geen
Mijn positie • De DSM-5 is geen systeem voor psychiatrische diagnostiek. • De DSM-5 is een zeer uitgebreid, gedetailleerd en op zo wetenschappelijke mogelijke wijze geactualiseerd psychiatrisch classificatiesysteem. • De DSM heeft veel invloed op de Nederlandse psychiatrische taal, en moet daarom goed worden vertaald. • De DSM wordt helaas misbruikt door het DBC-GGZsysteem.
Classificatie is geen diagnose -1“Voor het oordeelkundig gebruik van de DSM bij het vaststellen van een stoornis is klinische training en ervaring vereist. Met de classificatiecriteria kunnen symptomen, gedrag, cognitieve functies, persoonlijkheidstrekken, lichamelijke verschijnselen, combinaties van syndromen en de duur van de klachten worden bepaald. Klinische expertise is vereist om daarbij het verschil aan te kunnen brengen met de variaties die in het dagelijks leven voorkomen en met een tijdelijke reactie op stress.”
Classificatie is geen diagnose -2“De diagnostische formulering, in Nederland ook wel beschrijvende diagnose of structuurdiagnose genoemd, bevat een nauwkeurige klinische voorgeschiedenis en een bondige samenvatting van de sociale, psychologische en biologische factoren die kunnen hebben bijgedragen aan het ontstaan van een bepaalde psychische stoornis. Om een psychische stoornis te kunnen diagnosticeren is het dan ook niet voldoende om alleen te controleren of de symptomen uit de classificatiecriteria aanwezig zijn.”
Classificatie is geen indicatie -1“Het uiteindelijke doel van een diagnostische formulering is dat de beschikbare contextuele en diagnostische informatie kan worden gebruikt om een uitvoerig behandelplan op te stellen waarin rekening is gehouden met de sociale en culturele context van de betrokkene.”
Classificatie is geen indicatie -2“Dat iemand een classificatie van een bepaalde psychische stoornis krijgt toegekend, hoeft echter niet automatisch te betekenen dat behandeling noodzakelijk is. Dit is een ingewikkelde klinische beslissing waarin rekening wordt gehouden met de ernst van de symptomen, de mate waarin deze opvallend aanwezig zijn, de mate waarin de patiënt lijdt onder het symptoom of de symptomen, de mate waarin de symptomen de patiënt belemmeren in zijn of haar functioneren, de risico’s en positieve effecten van de beschikbare behandelingen, en andere factoren.”
Classificatie is geen indicatie -3“Clinici kunnen daarom ook mensen tegenkomen van wie de symptomen niet volledig voldoen aan de criteria voor een psychische stoornis, maar bij wie wel duidelijk sprake is van de noodzaak tot behandeling of zorg. Het feit dat sommige mensen niet alle symptomen vertonen die wijzen op een bepaalde classificatie, moet niet worden gebruikt als een rechtvaardiging om iemand de toegang tot passende zorg te ontzeggen.”
Wat is het verschil?
Classificatie ≠ diagnose Classificatie
Diagnose
• Alleen syndroom • Bedoeld voor epidemiologie en wetenschappelijk onderzoek • Op groepsniveau • Niet bepalend voor de vraag of behandeling geïndiceerd is
• Ook stagering (fase van ontwikkeling en uitbreiding) • Ook: complicaties en comorbiditeit • Ook: profilering (etiopathogenese factoren en factoren van invloed op behandeling en beloop) • Ook: functionele beperkingen • Geschikt voor de clinicus • Op individueel niveau • Bepalend voor de vraag of behandeling geïndiceerd is
Classificatie is onderdeel van de diagnostiek Klik om een tekst te maken
Definitie psychische stoornis 1. Een syndroom, gekenmerkt door klinisch significante symptomen op het gebied van de cognitieve functies, de affectieve functies en/of de conatieve functies van een persoon; 2. dat een uiting is van een (vermoede) disfunctie in de psychologische, biologische, of ontwikkelingsprocessen die ten grondslag liggen aan het psychische functioneren; 3. dat leidt tot klinisch significante lijdensdruk (‘distress’), en/of beperkingen in het sociale, schoolse en/of beroepsmatige functioneren (‘disability’) en/of biologisch nadeel (‘disadvantage’).
Exclusies 1. “Een reactie op een veelvoorkomende stressor of een verlies, bijvoorbeeld het overlijden van een dierbare, die te verwachten valt en cultureel wordt geaccepteerd, is geen psychische stoornis.” 2. “Sociaal deviant gedrag (politiek, religieus of seksueel bijvoorbeeld) en conflicten die zich vooral afspelen tussen een individu en de maatschappij zijn geen psychische stoornissen tenzij de deviantie of het conflict het gevolg is van disfunctioneren van het individu, zoals in het voorgaande wordt beschreven.”
Wel of geen psychische stoornis • Veel DSM-5-symptomen komen algemeen voor • Dat is nog geen aanwijzing voor een psychische stoornis • De meeste mensen maken periodes mee van angst, depressiviteit of slapeloosheid • Deze kunnen worden beschouwd als behorend bij de condition humaine • Daarom is in de DSM-5 bij elke stoornis het extra criterium toegevoegd: • “De symptomen veroorzaken klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen”
Wat is ‘klinisch significant’? • DSM-5 geeft geen definitie van de term klinisch significant • Grens tussen stoornis en normaliteit: alleen bepaald door klinisch oordeel, niet met kant en klare regels • Wordt beïnvloed door: • • • •
Sociaal-culturele context Setting Bias van clinicus en patiënt Beschikbaarheid van middelen
Twee maal DSM-5
• Klik om een tekst te maken
Handboek: drie delen • Deel I • Inleiding • Aanwijzingen voor het gebruik (ook in het Beknopt overzicht)
• Deel II • Alle stoornissen met ICD-9-codes (ook in het Beknopt overzicht)
• Deel III • • • •
Meetinstrumenten Culturele formulering Alternatief model voor persoonlijkheidsstoornissen Aandoeningen die verder onderzoek behoeven
Bij alle stoornissen in deel II: 1. Classificatiecriteria (ook in het Beknopt overzicht) 2. Subtypen en specificaties (ook in het Beknopt overzicht) 3. ICD-9-codering (ook in het Beknopt overzicht) 4. Diagnostische kenmerken 5. Prevalentie 6. Ontwikkeling en beloop 7. Risico- en prognostische factoren 8. Cultuur en classificatie 9. Gender en classificatie 10. Gevolgen voor het functioneren 11. Differentiële diagnostiek 12. Comorbiditeit
Ad 2: Subtypen en specificaties • Subtypen: onverenigbare en elkaar uitsluitende fenomenologische subgroepen binnen een classificatie; worden aangeduid met de formulering ‘Specificeer of’ • Specificaties: juist niet bedoeld als onverenigbaar en elkaar uitsluitend; dus is meer dan één specificatie mogelijk • Specificaties worden voorafgegaan door de aanduiding: ‘Specificeer’ of ‘Specificeer indien’ • Specificaties bakenen een homogenere subgroep van patiënten af met specifieke kenmerken, relevant voor de behandeling
Ad 3: Codering volgens de ICD • International Classification of Diseases (WHO) • Hoofdstuk 5: Psychische en gedragsstoornissen • ICD-9-CM: (Clinical Modification) wordt voorlopig gebruikt • ICD-10-CM: in oktober in de USA • ICD-11: in voorbereiding
Meer dimensionaal • Hergroepering van categorieën in: • internaliserend versus externaliserend • volgens de levensloop • Dimensionale specificaties per stoornis: • ernst: licht, matig, ernstig (zeer ernstig) • soms geoperationaliseerd: • • • •
aantal symptomen frequentie van symptomen mate van beperkingen dimensionale meetinstrumenten
Nieuwe indeling hoofdstukken: vijf hoofdcategorieën (WHO) I.
Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen (vroege en blijvende cognitieve deficiënties)
II. Psychotische stoornissen (deficiënties in de informatieverwerking)
III. Emotionele stoornissen (gebaseerd op negatieve affectiviteit)
IV. Externaliserende stoornissen (gebaseerd op ongeremdheid)
V. Neurocognitieve stoornissen (neurologisch substraat)
De 22 hoofdstukken 1. Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen 2. Schizofreniespectrumstoornissen 3. Bipolaire-stemmingsstoornissen 4. Depressieve-stemmingsstoornissen 5. Angststoornissen 6. Obsessieve-compulsieve stoornissen 7. Psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen 8. Dissociatieve stoornissen 9. Somatisch-symptoomstoornissen 10. Voedings- en eetstoornissen 11. Zindelijkheidsstoornissen 12. Slaap-waakstoornissen
De 22 hoofdstukken 13. Seksuele disfuncties 14. Genderdysforie 15. Gedragsstoornissen 16. Middelgerelateerde stoornissen en verslavingen 17. Neurocognitieve stoornissen 18. Persoonlijkheidsstoornissen 19. Parafiele stoornissen 20. Andere psychische stoornissen 21. Bewegingsstoornissen door medicatie 22. Andere problemen die een reden tot zorg kunnen zijn (V-codes)
Meetinstrumenten in deel III • Zelfbeoordelingsvragenlijsten algemene psychiatrische symptomen • Dimensionale beoordeling van de ernst van psychosesymptomen • World Health Organization Disability Assessment Schedule (WHODAS) 2.0
De vijf assen eruit • As I, II en III: • Alle psychische stoornissen noemen en coderen (ICD-9) • Alle relevante somatische stoornissen noemen • As IV: Relevante V-codes toevoegen • As V: WHODAS 2.0
De classificatie ‘NAO’ eruit •
De classificatie ‘Niet Anderszins Omschreven (NAO)’ is vervangen door twee classificaties. • Voorwaarde: de symptomen veroorzaken klinisch significante lijdensdruk of sociale beperkingen, maar voldoen (nog) niet volledig aan de criteria voor een van de stoornissen in het betreffende hoofdstuk. 1. ‘Andere gespecificeerde (…) stoornis’: de clinicus noteert wat de specifieke reden is waarom het klinische beeld niet aan die criteria voldoet. 2. ‘Ongespecificeerde (…) stoornis’: de clinicus kiest ervoor om niet de reden te specificeren waarom het klinische beeld niet aan de criteria voor een van de stoornissen uit het betreffende hoofdstuk voldoet (bijv. bij spoedconsult).
Veranderingen t.o.v. DSM-IV 1. 2. 3. 4. 5.
Nieuwe stoornissen Nieuwe namen Nieuwe vertalingen Nieuwe plaatsen Nieuwe combinaties
Ad 1. Nieuwe stoornissen -1• • • • •
Sociale (pragmatische) communicatiestoornis Disruptieve stemmingsdisregulatiestoornis Premenstruele stemmingsstoornis Verzamelstoornis Excoriatiestoornis (huidpulkstoornis)
Verzamelstoornis
Excoriatiestoornis
Ad 1. Nieuwe stoornissen -2• • • • • • •
Ontremd-sociaalcontactstoornis Eetbuistoornis Remslaapgedragsstoornis Rustelozebenensyndroom Cafeïneonttrekkingssyndroom Cannabisintoxicatie Cannabisonttrekkingssyndroom
Ad 1. Nieuwe stoornissen -3• • • • •
Beperkte neurocognitieve stoornissen Tardieve dystonie Tardieve akathisie Antidepressiva-onttrekkingssyndroom Veel nieuwe V-codes (‘andere problemen die een reden tot zorg kunnen zijn’)
Ad 2. Nieuwe namen DSM-IV
DSM-5
• Fonologische stoornis
• Spraakklankstoornis
• Stotteren
• Stoornis in de spraakvloeiendheid
• Voedingsstoornis op de zuigelingen- of vroege kinderleeftijd • Dysthyme stoornis • Depersonalisatiestoornis
• Vermijdende/restrictieve voedselinnnamestoornis
• Genderidentiteitsstoornis • Dementieën
• Persisterende depressieve stoornis • Depersonalisatie/derealisatiestoornis • Genderdysforie • Neurocognitieve stoornissen
Ad 3. Nieuwe vertalingen -1DSM-IV
DSM-5
• Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit
• Aandachtsdeficiëntie/hyperactiviteitsstoornis
• Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis
• Oppositioneel-opstandige stoornis
• Gedragsstoornis (conduct disorder)
• Normoverschrijdendgedragsstoornis
• Stoornis in de lichaamsbeleving
• Morfodysfore stoornis
• Slaapgebonden ademhalingsstoornis
• Ademhalingsgerelateerde slaapstoornis
Ad 3. Nieuwe vertalingen -2DSM-IV
DSM-5
• Theatrale persoonlijkheidsstoornis
• Histrionischepersoonlijkheidsstoornis
• Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis
• Vermijdendepersoonlijkheidsstoornis
• Obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis
• Dwangmatigepersoonlijkheidsstoornis
Ad 4. Nieuwe combinaties • Taalstoornis (expressief en/of receptief) • Specifieke leerstoornis (met subtypes: beperking in lezen, schrijven en/of rekenen) • Autismespectrumstoornis (incl. stoornis van Asperger en PDD-NOS) • Stoornissen in het gebruik van een middel (misbruik en afhankelijkheid van een middel) • Somatisch-symptoomstoornis (alle somatoforme stoornissen, exclusief conversiestoornis en hypochondrie zonder lichamelijke klachten [ziekteangststoornis]) • Seksuele-interesse-/opwindingsstoornis bij de vrouw (seksuele stoornis met verminderd verlangen en seksuele-opwindingsstoornis bij de vrouw) • Genitopelvienepijn-/penetratiestoornis (dyspareunie en vaginisme)
Ad 5. Nieuwe plaatsen -1•
Uit de ‘Stoornissen die meestal voor het eerst op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie worden gediagnosticeerd’ naar aparte hoofdstukken: • Gedragsstoornissen • Voedings- en eetstoornissen • Stoornissen in de zindelijkheid
•
Naar hoofdstuk ‘Psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen’: • Reactieve hechtingsstoornis • Aanpassingsstoornissen
•
Naar hoofdstuk ‘Angststoornissen’: • Separatieangststoornis • Selectief mutisme
Ad 5. Nieuwe plaatsen -2•
Naar hoofdstuk ‘Obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen’: • Morfodysfore stoornis • Trichotillomanie
•
Naar hoofdstuk ‘Somatisch-symptoomstoornis en verwante stoornissen’: • Nagebootste stoornis
•
Naar hoofdstuk ‘Middelengerelateerde stoornissen en verslavingen’: • Gokstoornis
Stelling tot slot • Voor een goede classificatie – en vooral voor goede diagnostiek – is het ‘Beknopt overzicht van de DSM-5-criteria’ onvoldoende, maar moet u kennis nemen van het Handboek!
