DRUG ABUSE KELOMPOK 5 Pertanyaan Umum 1. Identitas Pribadi Nama Pasien
:
Umur
:
Alamat
:
Suku
:
Agama
:
Pendidikan terakhir
:
Pekerjaan
:
tahun (*pria/wanita)
Aktivitas sehari-hari : Status pernikahan
: *single/married/divorce
Jumlah anak:
Jumlah saudara
: anak ke
(pria:
dari
saudara
/wanita:
)
*jika wanita tanya status apakah sedang hamil/menyusui
2. Identitas Keluarga (ortu/pasangan) Alamat Ortu dan atau pasangan
:
Pendidikan Ortu dan atau pasangan : Pekerjaan Ortu dan atau pasangan
:
Riwayat penggunaan Napza di keluarga: *ya/tidak (kalo iya lebih digali) - apa jenisnya? - riwayat pengobatan ? - bagaimana kondisi keluarga pengguna Napza itu sekarang?
SEKARANG No. PERTANYAAN 1 Sudah berapa lama di sini (Lido)?
2
JAWABAN
Dalam masa apa? (intoksikasi/putus 1
obat/rehabilitasi)
3
Sudah berapa lama ketergantungan obat?
4
Bagaimana perasaannya sekarang?
5
Pernahkah Ada keinginan untuk mengunakan obat lagi? Mengapa? Saat apa/kapan?
6
Kegiatan apa saja yang dilakukan di panti rehab?
7
Tindakan apa yang diberikan dari panti rehab?
8
Harapan setelah keluar panti rehab?
DULU No. PERTANYAAN 1 Pake obat jenis apa?
2
Kapan pertama menggunakan obat?
3
Kenal barang tersebut darimana?
JAWABAN
2
4
Mendapatkan/ siapa/mana?
beli
obat
tersebut
dr
5
Cara menggunakan? (oral/injeksi/inhalasi)
6
Dengan siapa menggunakan?
7
Rasa pertama kali memakai obat?
8
Alasan menggunakan obat?
9
Riwayat penyakit terdahulu?
10
Riwayat rehabilitasi?
11
(jika wanita) apakah saat pertama kali menggunakan dan saat menggunakan sedang hamil/menyusui
12
(jika jawaban no.11 iya) apa tidak takut berakibat fatal bagi janin/anak Mbak?
13
(jika jawaban no.11 iya) bagaimana kondisi janin / anak tersebut sekarang? Apa sudah dilakukan pemeriksaan (jika jawaban baik-baik saja)
14
Berapa kali pemakaian zat tersebut? *Opsional bantuan dalam 1 minggu berapa kali?
Pertanyaan Khusus Dini- Jenis dan Klasifikasi Zat Psikoaktif No. PERTANYAAN 1 Jenis obat apa yang pertama kali
JAWABAN 3
dikonsumsi?
2
Pernah ganti jenis obat? Alasan?
3
(jika no.2 iya) saat ganti narkoba itu apakah terdapat efek berbeda? Atau terdapat peningkatan kebutuhan konsumsinya?
3
Paling banyak/ sering konsumsi jenis apa?
4
Bentuknya/ cara pakai ?
Febri- Riwayat Masa Kecil & Pola Asuh No. PERTANYAAN 1 Asal suku anda darimana? Ayah dan ibu *dan pasangan asal sukunya dari mana? 2
Bagaimana keadaan lingkungan tempat tinggal anda?
3
Bagaimana anda berinteraksi didalam keluarga?
4
Bagaimana tingkah laku saudara kandung anda?
5
Bagaimana bentuk perhatian yang biasa orang tua anda berikan?
JAWABAN
4
6
Apa saja yang biasa anda lakukan di dalam lingkungan keluarga?
7
Apa yang anda sering lakukan bersama dengan ayah? Bersama ibu? Dan bersama adik/kakak anda?
8
Bagaimana sosok ayah dan ibu di mata anda?
9
Apakah ada saudara yang lain yang dekat dengan anda? Bagaimana interaksi anda dengannya?
10
Bisakah anda menceritakan sedikit riwayat masa kecil anda?
11
Nilai-nilai kehidupan apa saja yang biasa ayah dan ibu ajarkan kepada anda?
12
Bagaimana komunikasi anda dengan anggota keluarga yang lainnya? Apakah lancar saja?
13
Bagaimana sikap orang tua anda ketika anda melakukan suatu kesalahan?
14
Bagaimana pola asuh yang orang tua anda terapkan?
15
Sikap orang tua yang manakah yang membuat anda merasa takut atau cemas?
16
Bagaimana reaksi orangtua dan juga kakak/adik anda saat mengetahui anda menggunakan zat?
17
Apakah anda merasa lingkungan keluarga anda nyaman dan harmonis? 5
18
Bagaimanakah keluarga yang nyaman dan harmonis menurut anda?
Riska- Pendidikan No. PERTANYAAN 1 Sudah mengenal (narkoba) dari kapan? (usia pendidikan?)
2
Pernah diberikan arahan/ pendidikan dari orangtua gak tentang narkoba? (berhub. dgn pendidikan ortu)
3
Pernah mendapat penyuluhan dari sekolah tentang narkoba? (saat sd, smp, sma)
JAWABAN
Fitria- Lingkungan No. PERTANYAAN 1 Apa disekitar tempat tinggal ada/ banyak yang mengkonsumsi obat tersebut?
2
Apa di sekolah/ tempat kerja anda banyak yang mengkonsumsi juga?
3
Dimana anda sering mengkonsumsinya?
4
Bersama siapa?
5
Apa anda kenal dekat dengan pengedar?
JAWABAN
6
6
Bagaimana anda menyembunyikan hal ini kepada orangtua? Apakah mereka tidak curiga sebelumnya?
7
Bagaimana pergaulan anda di luar rumah?
8
Apakah anda sering keluar malam?
9
Apakah anda sering pergi ke club malam?
10
Darimana anda mengenal pengedar?
Eni- Kepribadian & Keingintahuan No. PERTANYAAN 1 Apa yang melatarbelakangi anda untuk menggunakan NAPZA?
2
Darimana anda mengetahui NAPZA?
3
Apa saja yang Anda ketahui tentang Narkoba sebelum Anda terjerumus ke dalamnya? (Jika pada point 3 pasien bercerita Dia tau tentang akibatnya) apa alasan Anda tetap ingin mencobanya?
4
4
JAWABAN
Usaha apa saja yang dilakukan untuk mendapatkan NAPZA? 7
5
6
Apakah orang terdekat/keluarga tidak mencurigai saat anda menggunakan NAPZA? Apa yang anda lakukan untuk menutupinya?
7
Dimana anda biasa menggunakan NAPZA?
8
Mengapa memilih tempat tersebut?
9
Bagaimana awal mula anda menggunakan NAPZA?
10
Apakah anda merasakan adanya perubahan dalam diri anda saat sebelum dan sesudah menggunakan NAPZA?
11
Apakah pernah terlintas bahwa NAPZA itu tidak seharusnya dilakukan saat anda masih menggunakannya?
12
Apakah yang mendorong anda untuk terus menggunakan NAPZA saat itu?
13
Apakah yang mendorong anda untuk akhirnya tidak menggunakan NAPZA kembali?
14
Apakah anda merasakan adanya perubahan dalam diri anda setelah menadapatkan bimbingan disini?
15
Apakah ada perasaan menyesal anda 8
sekarang?
16
Bagaimana reaksi keluarga saat mengetahui anda menggunakan NAPZA?
17
Menurut anda, apakah perawatan yang diberikan telah dapat merubah diri anda menjadi lebih baik dari sebelumnya?
18
Apakah anda telah memiliki rencana setelah dinyatakan sembuh total dan diizinkan untuk keluar dari sini? Jika ada, rencana apa?
Fatia- Ekonomi No. PERTANYAAN 1 Apa pekerjaan anda saat ini?
2
Berapa besar pendapatan anda dalam sebulan?
3
Berapa harga napza yang anda gunakan?
4
Berapa banyak napza yang anda gunakan dalam 1 bulan?
5
Apakah anda mendapatkan bantuan dana dari orang sekitar anda untuk mendapatkan barang tersebut?
6
Selama anda menggunakan napza tsb, sudah berapa besar kerugian yang anda
JAWABAN
9
alami?
Lala- Kriteria Intoksikasi Diagnosis dan Gejala Putus Obat No. PERTANYAAN 1 Saat memakai obat apa yang dirasakan?
2
Apa yang dirasakan dan lakukan saat keadaan "sakau" ?
3
Biasanya berapa rentang waktu dari keadaan "normal" sampai terjadinya sakau ? Sebelum di sini, pernahkah dalam keadaan sakau Anda tidak mendapatkan obat?
4
5
(jika no.4 pernah) Anda lakukan untuk mengatasi sakau tersebut?
6
Biasanya berapa lama waktu terjadinya sakau?
7
Saat berhenti memakai obat apa yang dirasakan?
8
Apa perubahan yang dialami dari sebelum memakai obat, saat memakai obat dan setelah memakai obat? Opsional Perubahan psikologis bagaimana? Perubahan mental bagaimana ? Perubahan secara kesehatan (periksa ke dokter) bagaimana? apakah terdapat peningkatan dosis dari penggunaan sebelumnya? *missal tadinya Cuma 1 suntikan/1x isap/1 pil menjadi lebih banyak ?
9
JAWABAN
10
Indah- Penatalaksanaan Detoksifikasi dan Gejala Obat No. PERTANYAAN 1 Apa sajakah obat yang diberikan ketika anda sedang sakau?
2
Apakah yang anda rasakan setelah meminum obat tersebut untuk pertama kali?
3
Apakah reaksi obat tersebut sama seperti anda mengkonsumsi narkotika saat gejala sakau mulai muncul?
4
Berapa banyak obat yang diberikan? Kapan diberikannya ? dalam sehari berapa kali?
5
Apakah obat diberikan secara rutin atau diberikan hanya pada saat gejala sakau timbul?
6
Adakah pengaruh setelah diberikan obat tersebut? Apakah sakaunya berkurang? Berapa lama anda menunggu sampai gejala sakau berkurang?
7
Apa yang dilakukan staff jika setelah diberi obat gejala sakau anda masih tidak hilang?
8
Sampai berapa lama anda diberikan obat tersebut?
9
Apakah sampai sekarang anda masih meminum obat tersebut?
10
Adakah keluhan yang tidak enak setelah
JAWABAN
11
meminum obat tersebut?
Iez- Program Rehabilitasi No . 1
PERTANYAAN
JAWABAN
Bagaimana anda dibawa ke panti rehab?
2
Apa saja yang dilakukan dalam rehabilitasi? Bagaimana prosesnya?
3
Berapa lama program rehabilitasi yang dijalankan?
4
Setau anda adakah perbedaan setiap orang untuk menjalani program rehab?
5
*Jika no.4 YA, apa yang membedakan? Opsional bantuan : Waktu? Cara? Sesuai usia? Lama ketergantungan? Jenis ketergantungan? Atau yang lain
6
Bagaimana perasaan saat menjalani rehab?
7
Bagaimana perasaan setelah menjalani rehab?
8
Bagaimana peranan keluarga dalam proses rehab?
9
Bagaimana mengatasi godaan untuk memakai lagi?
12
Firdha- Aspek Klinis Penyalahgunaan Obat No. PETANYAAN 1 Apa perbedaan yang dirasakan jika memakai dan tidak memakai obat? 2
Seberapa sering dalam sehari memakai obat?
3
Setelah memakai obat, adakah perasaan tidak enak yang sering dirasakan? Apa ?
4
Apakah anda pernah berniat ingin bunuh diri?
5
Setelah menggunakan narkoba, apakah anda mulai kurang bergairah menjalani hidup?
6
Seberapa besar keinginan anda untuk sembuh total?
7
Apakah setelah mengkonsumsi obat, ada hal-hal negatif yang ingin atau pernah dilakukan?
8
Apakah pernah mengalami kegagalan dalam terapi?
9
Penurunan kualitas hidup apa saja yang anda rasakan?
10
Apakah setelah menggunakan obat, anda sering berfantasi atau penurunan daya ingat?
11
Apakah anda pernah menjalani konseling? Apa pengaruhnya?
12
Apakah kenikmatan yang dirasakan setelah
JAWABAN
13
abis menggunakan narkoba?
13
Usaha apa saja yang dilakukan untuk tidak memakai narkoba sebelum direhab? Berhasil tidak?
14
Apakah setelah memakai narkoba, pikiran anda menjadi tenang dan terkadang sering tidak sadarkan diri?
15
Apakah anda merasa bergairah dalam melakukan aktivitas setelah ngobat?
NB : Kalo ada nomer di atas yang longkap, berarti gue apus ya fir point itu karna mungkin itu udah ditanyain dipoint lain atau menurut gue mungkin ga perlu ditanya. Terus ada di point-nya Eni yang gue apus soalnya udah ada di pertanyaannya Dini, tapi gue ganti sama pertanyaan tambahan dari gue
14
