DRG & upcoding v zahraničí
Milan Prášil & Jaroslav Janda Medicínské datové cetnrum 1.LF UK v Praze
obsah
• • • • •
co je DRG co je to upc velikost upc obrana proti upc následky upc
co je DRG
je klasifikační systém nemocí a onemocnění, který je založen na obvyklých nákladech vynaložených k jejich zvládání (je založen na vyhodnocení ekonomických i klinických empirických dat) cílem DRG bylo poznat co se v nemocnicích odehrává, co produkují, za kolik a v jaké kvalitě to produkují úkolem DRG je zastropovat cenu tak, aby byla ještě „mravná“, tj. abychom neplatili zbytnou, neefektivní a předraženou léčbu
co je upc A fraudulent practice in which provider services are billed for higher CPT procedure codes than were actually performed, resulting in a higher payment by Medicare or 3rd-party payors. Upcoding im deutschen DRG-System bezeichnet jeden CMI-Anstieg, der nicht in einer durchschnittlichen Schweregraderhöhung, sondern in einem geänderten Codierverhalten (meist durch ungerechtfertiges Codieren von Nebendiagnosen zur Erhöhung des PCCL) begründet ist.
co je upc Upcoding je způsob kódování a vykazování, který nerespektuje platná pravidla a který vede k zařazení do jiné než patřičné DRG skupiny s výsledkem dosažení vyšší relativní váhy případu. Pro stanovení, zda jde či nejde o upcoding, není rozhodující úmysl. http://www.nrc.cz/drg-forum/files/drg-creep-a-upcoding.pdf MUDr. Petr TŮMA
rozsah upc
přímé ztráty: – – – –
studie přisuzují upcodingu navýšení úhrad o 0,5-3% 2004-2009 1,25 mld. EUR (TUD Německo) ~ 2% 2002-2012 11 mld. USD (OIG Medicare USA) ~ 0,5% ČR – odhad 500 mil.Kč – 2 mld. Kč
asociované ztráty: – – –
ztráta kredibility a integrity systému ztráta motivací ztráta validity dat
obrana proti upc
přitvrzení systémových pravidel
transparentnost administrace a vývoje systému
kdo podává návrhy na změny
kdo o nich rozhodl
kdo provedl ověření a datovou verifikaci
prevence střetu zájmů
mapování rolí a akterů (USA, Německo)
posílení nákladového principu splitování (CC/MCC = významné zvýšení nákladů) (Medicare USA – 2007 MS DRG)
obrana proti upc
revize a pravidla vykazování
zavedení sankcí
odškodné pojišťovně (násobek upcodované částky)
hmotná odpovědnost
nákladová a klinická přiměřenost, „neúmyslná“ chyba
pokuta pro manažery (USA, Německo)
trestní odpovědnost
trestní postih manažerů (USA, Německo)
následky upc
tlak na transparentnost administrátora
prevence koluzí (InEK)
zmapované změnové procesy
zmapované role + pravidla pro obsazení rolí
tlak na pravidla vykazování
následky upc
tlak na kontrolní a revizní systémy
kontrolní systémy vykazování pro poskytovatele
efektivita revizí – nákladová přiměřenost od supervidování k benchmarkingu & stat. modelacím
zavedení automatizovaných systémů revizí (USA, Německo) – sw revizní systémy zaměřené na vyhledávání abnormalit ve vykázané distribuci splitů, které předzpracují podklady pro RL
změna organizace revizní činnosti Recovery Audit Contractors (2003, Medicare,USA)
následky upc
tlak na krytí zvýšených rizik
předejít sankcím způsobeným nekompetencí třetí strany - přitvrzení smluvních podmínek s externími konzultanty rozložit riziko - najímání auditorských společností, kde auditor přejímá odpovědnost za korektnost vykazování a platí sankce v případě prokázání chyby ze strany revizní autority
zdroje •
Office of Inspector General, U.S. Department of Health and Human Services http://oig.hhs.gov/
•
Restraining Medicare Abuse, By Harrington, Kirsten , Allen, Arthur,
•
Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA),
•
False Claims Act, Medicare Fraud,
•
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK – GDRG)
•
Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK)
•
•
•
Abrechnungsbetrug durch Upcoding (Ein Beitrag zu den Fallgruppen der "konkludenten Täuschung" im Straftatbestand des Betruges Von Prof. Dr. Hendrik Schneider, Universität Leipzig und Rechtsanwältin Claudia Reich*, Leipzig Costs of DRG-Upcoding due to the Introduction of the Diagnosis Related Groups in Germany Faculty of Medicine, TU Dresden, Schoenfelder et al [Upcoding--a risk for the use of diagnosis-related groups]. Lüngen M, Lauterbach KW, Institut für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie, Universität zu Köln,
děkuji za pozornost
