Dr. Kósa Zsigmond Dr. Vadász Mária INTEGRÁLT MEGYEI EGÉSZSÉGÜGYI MINÕSÉGÜGYI RENDSZER SZABOLCS-SZATMÁR-BEREG MEGYÉBEN

Dr. Kósa Zsigmond – Dr. Vadász Mária

INTEGRÁLT MEGYEI EGÉSZSÉGÜGYI MINÕSÉGÜGYI RENDSZER SZABOLCS-SZATMÁR-BEREG MEGYÉBEN

Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Egészség Szövetség 2000

Szerkesztõ: dr. Kósa Zsigmond, dr. Vadász Mária Lektorálta: dr. Gulácsi László, Tarr Judit Szerzõi jogok: A tanulmánykötet leíró részének szerzõi joga a Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Egészség Szövetséget illeti, a protokollok és a kérdõívek külön engedély nélkül sokszorosíthatóak. Nyomdai elõkészítés: Gulyásné Gombos Gyöngyi Nyomda: Szõllõssy Könyvgarázs, Debrecen

Dr. Kósa Zsigmond – Dr. Vadász Mária

INTEGRÁLT MEGYEI EGÉSZSÉGÜGYI MINÕSÉGÜGYI RENDSZER SZABOLCS-SZATMÁR-BEREG MEGYÉBEN

Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Egészség Szövetség 2000

BEVEZETÉS

TARTALOMJEGYZÉK BEVEZETÉS PROGRAMLEÍRÁS 2.

Integrált Megyei Egészségügyi Minõségügyi R endszer Szabolcs-Szatmár -Bereg Rendszer Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében

2.1. Cardiovasculáris program 2.1.1. Cardiovascularis megbetegedések 2.1.2 Hypertonia betegség 2.1.3. Kardiológiai betegek ellátása 2.1.4. Diabetológiai betegek ellátása 2.1.5. A cardiovascularis program bevezetésének feltételei 2.1.6. A program indikátorai 2.2. Ápolási munkacsoport: decubitus és incontinentia ellátás 2.2.1. Az ápolási munkacsoport tevékenysége 2.3. Elégedettségi munkacsoport: A betegek, a lak osság és az egészségügyi dolgozók lakosság körében végzendõ elégedettségi vizsgálat 2.3.1. Bevezetés 2.3.2. Helyzetfelmérés 2.3.3. Az elégedettség mérésének helyzete a megye egészségügyi intézményeiben és beépülése az intézmények minõségügyi rendszerébe 2.3.4. A megyei elégedettség mérés megközelítése, céljai, módszerei 2.3.5. A végzett munka leírása 2.3.6. Az elégedettségi vizsgálat haszna a megye egészségügyi rendszerében: az elégedettségi vizsgálat hatása a lakosság közérzetére, elégedettségére, hatása a minõségügyi rendszerek fejlesztésében a költségek tervezhetõsége és a minõség fejlesztése területén Irodalomjegyzék 3.1. Cardiovascularis program: Protok ollok, beavatk ozási standardok és bizonylatok Protokollok, beavatkozási DP1-DP7. Diagnosztikus protokollok TP2-TP8. Terápiás protokollok BS1-BS2. Beavatkozási standardok CBGP1. Cardiovascularis betegségek gondozási protokollja CBSZP1. Cardiovascularis betegségek szûrési protokollja 3.2. Decubitus és incontinentia; protok ollok, eljárások protokollok, ÁP1. A decubitus megelõzése ÁP2. Decubitus kezelése a beteg otthonában ÁP3. Decubitus kezelése kórházban Mûveleti eljárások decubitus kezeléséhez ÁP1-ÁP2-ÁP3 esetben Decubitus kezelés során leggyakrabban használt gyógyszerek és kötszerek ÁP1-ÁP2-ÁP3 esetben

5

6

INTEGRÁLT MEGYEI EGÉSZSÉGÜGYI MINÕSÉGÜGYI RENDSZER

3.3. Kérdõívek Szabolcs-Szatmár -Bereg megye lak osságának egészségügyi ellátással Szabolcs-Szatmár-Bereg lakosságának kapcsolatos elégedettségének felméréséhez, valamint az egészségügyi dolgozók elégedettségének a felméréséhez A) Kérdõív a Szabolcs-Szatmár-Bereg megye lakosságának egészségügyi ellátással kapcsolatos elégedettségének felméréséhez B1) Dolgozói elégedettség - rövid kérdõív B2) Dolgozói elégedettség - részletes kérdõív 4.

Az eredmények beépülése a kór házak és más egészségügyi kórházak intézmények/szer vezetek minõségügyi rendszerébe intézmények/szervezetek vezetekminõségügyi

BEVEZETÉS

7

BEVEZETÉS A Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Integrált Egészségügyi Minõségügyi Rendszer kialakításának elsõ fázisa 1999/2000-ben került lebonyolításra. A programot a Megyei Területfejlesztési Tanács finanszíroszta, amelyben a megye kórházai - a Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Önkormányzat Jósa András Kórháza, a Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Önkormányzat Szatmár-Beregi Kórháza, a Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Önkormányzat Pszichiátriai Szakkórháza, a kisvárdai Felsõ-Szabolcsi Kórház, és a mátészalkai Területi Kórház - valamint az „Ép testben ép lélek” Alapítvány alapellátási praxisai vesznek részt. A program vezetõi valamint a program kidolgozásában részt vevõ szakemberek ezúton is köszönetet mondanak a Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Területfejlesztési Tanácsnak valamint a felsorolt egészségügyi intézmények vezetõinek a megyei egészségügyi ellátás fejlesztéséhez nyújtott értékes támogatásukért.

1. A program irányítói és szervezeti kerete 1.1. Programvezetõk

Dr. Kósa Zsigmond, megyei tisztifõorvos, Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat (ÁNTSZ) Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Intézete, a Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Egészség Szövetség titkára Dr. Vadász Mária, fõigazgató, Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Önkormányzat Szatmár-Beregi Kórháza, a Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Egészség Szövetség elnöke. 1.2. Szakmai k onzulens konzulens

Dr. Gulácsi László, szaktanácsadó, ÁNTSZ Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Intézete 1.3. Szer vezeti k eret Szervezeti keret vezeti k eretét a megyei egészségügyi szolgáltatók és tulajdonosaik által A program szer szervezeti keretét -Bereg Megyei Egészség Szövetség (MESZ) alk otja, mely leheSzabolcs-Szatmár-Bereg alkotja, létrehozott Szabolcs-Szatmár tõvé teszi a tulajdonosok különbözõségébõl, az egészségügyi szolgáltatók autonómiájából adódó kompetencia problémák áthidalását, a közös érdekérvényesítést és a döntéshozók együttes befolyásolásának lehetõségét.

2. Az integrált megyei minõségügyi rendszer céljai A Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében évek óta folyó sokrétû minõségügyi tevékenység 1999ben vezetett el ahhoz a felismeréshez, hogy szükség van a megyében már elvégzett munka eredményeinek szisztematikus összerendezésére, valamint arra, hogy az egészségügyi szakemberek egyre inkább tulajdonosaivá váljanak ennek a folyamatnak, növekedjék a minõségügy legitimitása a szakemberek körében, hiszen csakis ez teszi lehetõvé a folyamatos fejlõdést.

Ennek megfelelõen az egészségügyi szolgáltatóknál mûködõ minõségügyi rendszerek integrálásának a célja: • az együttmûködésen alapuló, önkéntes, • a betegek elégedettségét fokozó, és • költség-hatékony rendszer kialakítása az alapellátástól a legfelsõ szintû kórházi szakellátásig, beleértve az egészségügyi oktató szervezetek mûködését is.

8


3. Az integrált megyei egészsügyi rendszer kialakításának lehetõsége és szükségessége Az elmúlt évek minõségügyi fejlõdése a jövõben potenciálisan jelentkezõ problémáktól sem mentes. Ismeretes, hogy az eddigiekben a legnagyobb mértékben elterjedt ISO 9001 illetve az ISO 9002 szabvány egészségügyi adaptációját segítõ irányelv nem készült, az egyes egészségügyi intézményi adaptációk többé-kevésbé eltérhetnek egymástól, amelyek megnehezíthetik az integrált - jelen esetben megyei - minõségügyi rendszerek kialakítását. 3.1. A megyei egészségügyi rendszer kiépítése során a követk ezõ problémákkal k ellett következõ kellett szembenéznünk: • • • •

az ISO 9000 alapú minõségügyi rendszer kialakításához nincs egységes irányelv, nem állnak rendelkezésre az összehasonlítást lehetõvé tevõ kritériumok, indikátorok, a szakmai eredmények meghatározottsági és mérhetõségi foka alacsony, a minõségügy kiépítettségének foka az egészségügyben egyenetlen, a kórházakban fejlettebb, mint például az alapellátás terén.

3.2. Az integrált megyei minõségügyi rendszer kiépítését a követk ezõ tényezõk tették lekövetkezõ hetõvé és szükségessé: • • •

• •

•

valamennyi megyénkben mûködõ kórház építi, vagy már mûködteti belsõ minõségügyi rendszerét, valamennyi szolgáltató az ISO 9000 szabványcsalád alapján vezeti/vezette be a minõségügyi rendszerét, az ISO 9000 szabványsorozat 2000 év december közepétõl érvénybe lépõ új változata miatti átalakítási kényszer egyúttal kiváló lehetõséget kínál az integrált rendszer létrehozásához és fejlesztéséhez, az eddigi megyei tapasztalatok számottevõek, a megyei stratégia, az egészségügyi ellátórendszer fejlesztési koncepciója széleskörû konszenzussal került kialakításra, amelyhez a legfõbb ponton illeszkednek az intézményi stratégiák, és rendelkezésre áll a struktúra, mely a tervezettség, integrált hálózat, koordináció feladatainak a keretét adja (Megyei Egészség Szövetség).

4. A megyei egészségügyi minõségügyi rendszer célprogramjai és jellemzõi A megyei Integrált Egészségügyi Rendszer kialakítása az elsõ fázisban, 2000 novemberéig négy szakmai területre terjedt ki, melyeket célprogramként egy-egy munkacsoport dolgozott ki. A célprogramok megvalósításában mindazok a megyei vezetõ szakemberek részt vettek, akik az adott témában jártas és elismert szakemberek valamint különbözõ egészségügyi illetve minõségirányítási szinteken dolgoznak. 4.1. A program felépítése: a) CARDIOVASCULÁRIS MUNKACSOPORT Vezetõje: Dr. Szegedi János, orvos igazgató, Jósa András Kórház, Nyíregyháza b) ÁPOLÁSMINÕSÉG MUNKACSOPORT Vezetõje: Jakabné Harcsa Erzsébet, ápolási igazgató, Pszichiátriai Szakkórház, Nagykálló c) MEGYEI LAKOSSÁG- ÉS BETEG VALAMINT DOLGOZÓI ELÉGEDETTSÉG MUNKACSOPORT Vezetõje: N. Tarr Judit vezetõ auditor, a Minõség- és környezetirányítási divízió vezetõje, Jósa András Kórház, Nyíregyháza d) INTEGRÁLT MINÕSÉGIRÁNYÍTÁSI RENDSZER Vezetõje: Katonai Zsolt, egészségügyi üzletág igazgató, Qualimed Vezetési és Minõségügyi Tanácsadó Kft.

BEVEZETÉS

9

4.2. Az integrált minõségügyi rendszer fontosabb jellemzõi: • • • • •

hazai és nemzetközi kutatásokon és bizonyítékokon alapul, mondulokból felépülõ rendszer, az alapellátástól végigköveti a beteg útját az egészségügy rendszerén belül, a szolgáltatók különbözõ minõségügyi tevékenységét harmonizálja, és nem csorbítja a szervezetek önállóságát.

4.3. Az integrált minõségügyi rendszer fõ feladatai: • • • •

definiálni kell az egészségügyi tevékenységeket, eredményeket, mérési módszereket, azokat a minõségügyi feladatokat, amelyeket megyei szinten célszerû elvégezni, konszenzus kialakítása és folyamatos fenntartása a szereplõk között, kulcsfontosságú területek, intézményi együttmûködések kialakítása, érdekeltségi rendszerek kialakítása, különös tekintettel a költségmegtakarítási területekre, célzott oktatási programok kialakítása.

4.4. Az integrált minõségügyi rendszer folyamatosan megvalósuló eredményei: • • • • • • • • • •

• • •

támogatja a megyei egészségügyi stratégia megvalósítását, javulhat az egészségügyi ellátás minõsége és gazdaságossága, költség optimalizálás, optimális betegút kialakítása, javul a megyei egészségügyi rendszer elérhetõsége, katalizál más programokat, párhuzamosságok kizárásával a diagnosztikus költségek csökkentése, egyeztetett terápiás protokollok alkalmazásával terápiás és gyógyszerköltségek optimalizálása, ápolási és terápiás folyamatok tervezhetõségének növelése, lehetõséget teremt különbözõ szervezeti kiválósági díjrendszerek (EFQM/Nemzeti Minõségi Díj) követelményeinek való megfelelésre, az összehasonlíthatóságra (bencmarking) az eredmények megyei szintû mérésére, a beszállítói oldalon javul a megyei egészségügyi rendszer elérhetõsége, a dokumentációs és kommunikációs költségek csökkentése, a Nemzeti Egészségügyi Minõségügyi Program támogatása (regionális fázis).

5. A megyei Integrált Egészségügyi Minõségügyi Rendszer elsõ fázisában kialakított célprogramok jelentõsége a megye egészségügyi ellátásának fejlesztése szempontjából Cardiovascularis célprogram A magas vérnyomás és egyéb okok következtében kialakuló szívbetegségekben szenvedõk száma, valamint a kardiológiai halálozás mértéke Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében országosan is a legmagasabbak közé tartozik, és az elmúlt tíz év alatt sem mutat javuló tendenciát. Egyéb más beavatkozások mellett, javulást eredményezhet a megbetegedések és a halálozások alakulásában, ha a megyében a kórházakban az alapellátás területén egységes a dokumentáció (a betegek beutalása a kórházba, kórházi osztályok illetve kórházak közötti áthelyezése, és otthonába bocsátása) valamint megfelelõ szakmai irányelvek és protokollok állnak rendelkezésre amelyeket az egészségügyi szolgáltatók azonos módon használnak a napi gyakorlatban. A várhatóan jelentkezõ - az egészségi állapotban bekövetkezõ - javulás mellett, az egészségügyi intézmények szakmai tevékenysége megyei szinten mérhetõvé és tervezhetõ válik, amely hozzájárul a megyei egészségügyi szervezetek és hatóságok szakmai és finanszírozási tevékenységének jobb megalapozásához, a megyén belüli vagy a megye határain kívüli források pótlólagos - egészségügyi célokra történõ - bevonásához is.

10


A cardiovascularis protokollok kifejlesztése e betegségcsoport hatékony, eredményorientált ellátását célozza meg. A beavatkozási szintek, azaz a kompetenciák meghatározásánál kiemelt hangsúlyt fektettünk a megyei szervezetek strukturális és szervezeti sajátosságainak helyzetére. A kidolgozott orvosi protokollok az aktuális jogszabályok, a tudomány/technika színvonalának és a bizonyítékokon alapuló orvoslás, rendelkezésre álló adatainak figyelembevételével egységes szakmai keretet biztosítanak a cardiovascularis betegségek prevenciója, diagnosztikája, terápiája és gondozása terén. A protokollrendszer, illetve a vonatkozó feljegyzések - az egészségügyi szolgáltatók közötti kapcsolódási pontokon - egységesen biztosítják a beteggel kapcsolatos teendõket, azaz a kritikus döntéseket megalapozó információcsomag rendelkezésre állását. A program során - széles körû szakmai munka eredményeképpen - elkészültek azok a szakmai irányelvek, amelyek ezeket a célokat szolgálják, melyeket valamennyi, a megyében dolgozó, kórházi és alapellátási szakember megkapja 2001 februárjában. Ápolásminõség célprogram Az ápolás területén Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében is kiemelt fontosságú az idõskorú betegek gondozása - különös tekintettel a felfekvéses fekélyre és incontinentiára - a kórházakban, az alapellátás és az otthoni szakápolás területén. Annak érdekében, hogy ezek a betegek csak a feltétlenül szükséges idõt töltsék a kórházakban, és ezután visszatérhessenek otthonukba szükséges a kórházak, valamint az alapellátás és az otthoni szakápolás megfelelõ kapcsolatának kialakítása. Ez a törekvés egyrészt a betegek érdekeit szolgálja, hiszen ezen a módon érhetõ el az életminõség legjelentõsebb javítása, másrészt költségek takaríthatók meg a kórházakban. Ezen felül igen lényeges szempont az is, hogy a betegeknek a kórházakból a megfelelõ otthoni környezetbe történõ minél elõbbi hazabocsátása csökkentheti a nõvérhiánnyal küzdõ kórházak ápolási terhelését. A decubitus és incontinentia témakörben megalkotott protokollrendszer meghatározza a decubitus megelõzésével, kezelésével és az incontinentia ápolásával kapcsolatos kompetenciákat és teendõket. A protokollrendszer hozzájárul az ápolási dokumentáció optimalizálásához, egységes formai és tartalmi követelmények bevezetéséhez és a dokumentálási fegyelem javításához. A költség-hatékonyság vonatkozásában a team meghatározta a kezelések során leggyakrabban használatos gyógyszerek és eszközök körét, amely összehasonlító adatokat, illetve bizonyítékokat biztosít a helyes megválasztás segítése érdekében. A program során egységes - a megye valamennyi egészségügyi szolgáltatója által használható - ápolási dokumentáció (beutalás, ápolás, hazabocsátás) került kialakításra és bevezetésre a megye kórházaiban és néhány háziorvosi körzetben. Beteg és dolgozói elégedettség célprogram A betegelégedettség és a dolgozói elégedettség mérése, és fejlesztése, egyrészt a kórházak és más egészségügyi intézmények esetén, az egészségügyi törvény elvárásaiból következõn kötelezõen végzendõ tevékenység, másrészt a minõségfejlesztés egyik alapvetõ eszköze. Ennek a magyarázata az, hogy a betegek elégedettsége értékmérõje az állampolgárok egészségügyrõl alkotott véleményének, a dolgozók elégedettségének jelzõszámai pedig rámutatnak a végzett munka minõségére, a dolgozóknak munkahelyen történõ maradására vagy elvándorlására. Mind a két terület, mind a betegek mind a dolgozók elégedettsége éppen ezen tényezõk miatt kulcsfontosságú a megye egészségügyének fejlesztésével kapcsolatosan. A program során olyan kérdõívek kerültek összeállításra, amelyek alkalmasak a megye lakosságának az egészségügyrõl alkotott véleményének a felmérésére és a megye egészségügyi ellátó szervezeteiben a dolgozói- és betegelégedettségi vizsgálatok céljára. Integrált minõségirányítási rendszer A nemzeti egészségügyi ellátás minõségének javítása érdekében az 1997. évi CLIV.5 törvény az egészségügyrõl az egészségügyi szervezetek számára 1999. január 1-ei hatállyal, kötelezõen elõírta a minõségügyi rendszer bevezetésének, illetve mûködtetésének szükségességét.

BEVEZETÉS

11

Az egészségügyi törvény 119. § szerint: 1) A minõségi rendszer célja az egészségügyi szolgáltatások minõségének biztosítása. 2) Az (1) bekezdésben meghatározott cél elérése érdekében a minõségi rendszer magában foglalja a minõségi követelmények meghatározását, ezek teljesítésének ellenõrzését, értékelését, szükség szerint tanúsítását és a folyamatos minõségfejlesztést. A megye területén, az egészségügyi ellátás különbözõ szintjein az ISO 9000 minõségirányítási modell szerint kiépített és mûködtetett rendszerek meghatározó szerepet töltenek be, elõreláthatóan 2000. év végéig minden kórház tanúsítást szerez. Az alapellátás területén is elkezdõdött a minõségügyi rendszer bevezetése. Ez kompatibilitást biztosít a progresszivitás elve alapján mûködõ szervezetek között és hozzájárul a megyei betegellátás hatékonyságának növeléséhez. Ezek lehetõvé teszik a kulcsfolyamatok és a kritikus kapcsolódási pontok azonosítását és a moduláris jellegû továbbfejlesztést. Tekintettel, arra, hogy 2000 év végétõl életbe lép az ISO 9001:2000 szabvány, az MSZ EN ISO 9001/2:1996 szabványra épülõ minõségirányítási rendszereket mûködtetõ egészségügyi szolgáltatók irányába megfogalmazódik a rendszer - új szabványnak megfelelõ - továbbfejlesztési, illetve kiterjesztési követelménye. A jelen fejlesztési folyamat fõ célja, hogy megõrizve az egészségügyi szervezetek önállóságát, alapot szolgáljon az együttmûködés hatékonyságának növelésére, és kiemelt hangsúlyt fektessen a lakosság, a betegek, és az egészségügyben dolgozó munkatársak szükségleteinek megismerésére és elégedettségének fokozására. Ez a cél összhangban van a megújult ISO 9001 és az Európai Kiválóság Modell filozófiájával, melyek felhasználásával kezdtük el a megyei integrált egészségügyi minõségügyi rendszer kialakítását. A program eredménye A kiterjesztés mellett az egységesítés követelménye is jelentõs szerepet játszik, hiszen a megyei egészségügy hatékony tervezése érdekében elengedhetetlen a beutalóknak, a kórházi dokumentációnak, a hazabocsátás dokumentációinak és általában az adatgyûjtésnek az egységesítése, valamint az azonos - legalábbis egymásnak nem ellentmondó - szakmai protokollok használata a megye kórházaiban és az alapellátás területén. Alapelvünk, hogy az azonos betegségben szenvedõk azonos ellátáshoz jussanak a megye bármely kórházában, illetve az alapellátás legkülönbözõbb területein. Ezt a célt szolgálja a minõségirányítási rendszer egységesítése, valamint az, hogy a különbözõ kórházak, az alapellátás, a megyében mûködõ szakmai testületek ugyanazon kardiológiai és ápolási protokollok és irányelvek illetve dolgozói és betegelégedettségi kérdõívek használatát javasolják - amelyeket a szakértõi csoportok a „Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Integrált Egészségügyi Minõségügyi Rendszer, 2000” keretében dolgoztak ki. A program eredményeképpen a megye egészségügyi rendszere meg tud felelni az egészségügyi törvényben megfogalmazott követelménynek, amely szerint: „Minden egészségügyi intézményben biztosítani kell a belsõ minõségügyi rendszer mûködését, amelynek célja: e) a szolgáltatások minõségének folyamatos fejlesztése, a szolgáltatás folyamatainak megismerése és részletes tervezése, ide értve a lehetséges hibák megelõzésének tervezését is, f) a szolgáltatás során felmerülõ hiányosságok idõben történõ felismerése, a megszüntetéséhez szükséges intézkedések megtétele és ezek ellenõrzése, g) a hiányosságok okainak feltárása, az azokból fakadó költségek, károk csökkentése, h) megfelelés a szakmai és minõségügyi követelményeknek és a saját követelményrendszer fejlesztése.”

dr. Kósa Zsigmond Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Egészség Szövetség titkára

dr. Vadász Mária Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Egészség Szövetség elnöke

12


PROGRAMLEÍRÁS

2. INTEGRÁLT MEGYEI EGÉSZSÉGÜGYI MINÕSÉGÜGYI RENDSZER SZABOLCS-SZATMÁR-BEREG-MEGYÉBEN Az ‘Integrált Megyei Egészségügyi Minõségügyi Rendszer’ program, 2000-ben három szakmai területre terjedt ki: 1. CARDIOVASCULARIS CÉLPROGRAM: Munkacsoport vezetõ: Dr. Szegedi János, orvos igazgató. Munkacsoport: Dr. Szegedi János, Dr. Valenta Borbála, Dr. Rusznák Miklós, Dr. Zilahi Zsolt, Dr. Tokár Zsuzsanna 2. ÁPOLÁSI CÉLPROGRAM: Decubitus és incontinentia; protokollok, eljárások Munkacsoport, vezetõ: Jakabné Harcsa Erzsébet, ápolási igazgató. Munkacsoport: Jakabné Harcsa Erzsébet, Virág Jánosné, Dr. Soltész Jánosné, Dunlai Emese 3. BETEG- ÉS DOLGOZÓI ELÉGEDETTSÉG CÉLPROGRAM: Munkacsoport, vezetõ: Tarr Judit, vezetõ auditor a minõségügyi divízió vezetõje. Munkacsoport: Tarr Judit, B. Mikula Edit, Nyírcsák János, Husztiné Hajdú Erika

PROGRAMLEÍRÁS 2.

13

PROGR AMLEÍRÁS PROGRAMLEÍRÁS

2.1. Cardiovascularis program 2.1.1. Cardiovascularis megbetegedések 2.1.2. Hypertonia betegség 2.1.3. Kardiológiai betegek ellátása 2.1.4. Diabetológiai betegek ellátása 2.1.5. A cardiovascularis program bevezetésének feltételei 2.1.6. A program indikátorai 2.1.6.1. Diagnosztikus protokollok minõségi indikátorai 2.1.6.2. Terápiás protokollok minõségi indikátorai 2.1.6.3. Hypertonia 2.1.6.4. 2.2. Ápolási munkacsoport: decubitus és incontinentia ellátás 2.2.1. Az ápolási munkacsoport tevékenysége 2.3. A betegek, a lak osság és az egészségügyi dolgozók körében végzendõ elégedettségi vizsgálat lakosság 2.3.1. Bevezetés 2.3.1.1. Az elégedettségi program aktualitása és fontossága 2.3.2. Helyzetfelmérés 2.3.2.1. Az elégedettség jelentõsége a minõségirányítási rendszerek fejlesztésében 2.3.2.2. Az elégedettség mérésének jelentõsége az egészségügyben 2.3.3. Az elégedettség mérésének helyzete a megye egészségügyi intézményeiben és beépülése az intézmények minõségügyi rendszerébe 2.3.4. A megyei elégedettség mérés megközelítése, céljai, módszerei 2.3.5. A végzett munka leírása

Irodalomjegyzék

14


2.1. Cardiovascularis program A program célja protokollok, beavatkozási standardok és bizonylatok kidolgozása, gyakorlati kipróbálása és valamennyi szakemberhez való eljuttatása volt. A következõ protokollok kerültek kidolgozásra: DP1-DP7. Diagnosztikus protok ollok protokollok DP1. Hypertonia betegség diagnosztikus protokollja DP2. Hypertonia sürgõsségi állapotok diagnosztikus protokollja DP2. Diabetes mellitus diagnosztikus protokollja DP4. Diabetes mellitus sürgõsségi állapotainak diagnosztikus protokollja DP5. ISZB diagnosztikus protokollja DP6. Szívelégtelenség diagnosztikus protokollja DP7. Szívritmuszavarok diagnosztikus protokollja TP1TP8. T erápiás protok ollok TP1-TP8. Terápiás protokollok TP1. Hypertonia betegség terápiás protokollja TP2. Hypertonia sürgõsségi állapotok terápiás protokollja TP3. Diabetes mellitus therápiás protokollja TP4. Diabetes mellitus sürgõsségi állapotainak terápiás protokollja TP5. ISZB terápiás protokollja TP6. Szívelégtelenség terápiás protokollja TP7. Szívritmuszavarok terápiás protokollja TP8. Szívinfarktuson átesett betegek rehabilitációjának és secunder prevenciójának terápiás protokollja BS1-BS2. Beavatk ozási standardok Beavatkozási BS1. Vérnyomás non-invazív monitorozásának beavatkozási standardja BS2. EKG készítés beavatkozási standardja B1-B2. Bizonylatok B1. Beutaló B2. Gondozási könyv CB GP1. Cardiovascularis betegségek gondozási protok ollja CBGP1. protokollja CBSZP1. Cardiovascularis betegségek szûrési protok ollja protokollja

A kidolgozott protokollok a 3.1 fejezetben találhatók.

CARDIOVASCULARIS PROGRAM

15

2.1.1. Cardiovascularis megbetegedések A cardiovascularis megbetegedések - Európa más országaihoz hasonlóan - meghatározzák a korai halálozás trendjét. A cardiovascularis betegségek befolyásolják a lakosság morbiditását és mortalitását, a keresõképesség és a munkaképesség-csökkenés alakulását. Irodalmi adatok szerint az 1970-es évek elején a magyar férfiak cardiovascularis halálozása közel állt az európai átlaghoz. 1996-ban az Európai Unió országaiban a cardiovascularis halálozás férfiaknál 54,7%-ra, nõknél 43,9%-ra csökkent. A magyar halálozás 22,7%-kal volt magasabb az 1970-es évi átlagnál. Az ischaemiás szívbetegség okozta halálozás is lényegesen magasabb hazánkban, mint az Európai Unióban. A 100 000 lakosra jutó halálozás férfiaknál ötszöröse az Európai Uniós átlagnak. A fejlett európai országokban a 35-64 éves életkorban a cerebrovascularis betegségek okozta korai halálozás elkerülhetõ halálokká vált. Az Európai Unióban a cerebrovascularis halálozás az elmúlt másfél évtizedben férfiaknál 52,5%-kal, nõknél 59,3%-kal csökkent. Magyarországon 1996, 1997-ben az 1970-es évhez képest a halálozás férfiaknál 46,5%-kal, nõknél 40,2%-kal nõtt. Hazai felmérések szerint a magyar férfiak és nõk korai halálozásának trendje az ischaemiás szívbetegség, valamint a cerebrovascularis betegség miatti halálozás területén nem közeledett az Európai Unió országaihoz, sõt a leszakadás az utóbbi években nõtt. Fokozattan érvényes ez fiatal - 35-44, ill. a 45-64 éves - felnõtt korosztályok hypertonia és cerebrovascularis betegségek miatti halálozásában. A kedvezõtlen életmódbeli és környezeti kockázati tényezõkön túlmenõen a halálozási mutatók alakulásában szerepet játszik a hypertonia késedelmes felismerése, a terápia és a gondozás hatékonyságának színvonala is. 2.1. ábra Potenciálisan elveszett életévek száma haláloki fõcsoportonként Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében 19941996 között X. Húgy-ivarrendszer betegségei IX. Emésztõrendszer betegségei VIII. Légzõrendszer betegségei VII. Keringési rendszer betegségei VI. Idegrendszer és az érzékszervek betegségei V. Elmezavavarok IV. Vér és vérképzõ szervek betegségei

elvesztett életév

III. Endokrin, táplálkozási és anyagcsere betegségek II.Daganatok I. Fertõzõ és élõsdiek okozta betegségek Halálokok 0

5000

10000

férfiak potenciálisan elveszített életévei

15000

20000

25000

30000

35000

40000

45000

nõk potenciálisan elveszített életévei

A hazai mutatókkal összehasonlítva a Kelet-magyarországi régió helyzete kedvezõtlenebb. Az elveszített potenciális életévek számításának koncepciója, a korai halálozásból származó (1-65 év közötti) társadalmi veszteség mérésére ad lehetõséget. Az ábra ezen potenciálisan elveszített életévek számát mutatja haláloki fõcsoportonként, Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében 1994 és 1996 között. A legnagyobb társadalmi veszteséget megyénkben a cardiovascularis megbetegedések miatti korai halálozások okozták. Különösen figyelemre méltó a betegségek 1 fõre vonatkoztatott potenciális életév veszteségi arányainak alakulása nemenként és haláloki fõcsoportonként. A 2.2. és 2.3. ábra ezen arányok 10 000 fõre vonatkoztatott értékeit ábrázolják.

16


2.2. ábra Potenciális életév vesztességi arány haláloki fõcsoportonként, 10 000 fõre vonatkoztatva, Szabolcs-SzatmárBereg megyében (1994-1996) 292,00

284,00

300

248

232

250

279,00

235

226 206

200

138 150

100

50

0 1994

1995

1996

Daganatos halálozás Cardiovascularis halálozásEmésztõ szervrendszeri haláloz

2.3. ábra Potenciális életév vesztességi arány haláloki fõcsoportonként, nemenként, 10 000 fõre vonatkoztatva, Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében (1994-1996) 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 nõ 1994

ffi

"Daganatos halálozás

nõ 1995

ffi

Cardiovascularis halálozás

nõ 1996 Emésztõ szervrendszeri halálozás

ffi


17

Az adatokból következtethetünk az idõ elõtti halálhoz vezetõ betegségek társadalmi hatásaira. Megyei adataink azt mutatják, hogy régiónkban a férfiakra jutó korai, cardiovasularis halálozás miatti életév veszteségek mértéke egyrészt a legmagasabb a feltüntetett halálokok között, másfelõl több, mint kétszerese a nõkének. Ezen mutató érzékenyen jelzi, hogy a férfiak halálozása nem csak nagyobb arányú, de fiatalabb életkorban következik be. A kedvezõtlen helyzet javítása érdekében került sor Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében az Integrált Megyei Minõségügyi Rendszer cardiovasculáris célprogramjának a kidolgozására.

Az Európai Tanács 1997-ben kiadott alapszabályának 17. sz. cikkelye szerint a jó minõségû ellátással szembeni követelményeknek a következõ szempontokra kell kiterjedni: • az ellátás teljesítésének strukturális és szervezeti vonatkozásaira, a hozzáférhetõségre és az esélyegyenlõségre, • a folyamatokra és az erõforrásokra, mint a szakmai színvonal determinánsaira, • az ellátás hatékony igénybevételére, • az ellátás eredményességére. Az alapszabály olyan rendszerek fejlesztését és megvalósítását javasolta, amelyek a minõségirányítási ciklus segítségével az egészségügyi ellátás minõségét folyamatosan biztosítják és javítják.

A ciklus részei a következõk: • A minõség jellemzése és a problémák/az elért eredmények identifikálása. • Ennek alapján a teendõk meghatározása és a szükséges beavatkozások tervezése. • A tervek kivitelezése, hatékonyságának mérése, majd visszacsatolás, illetve új standard kitûzése. A társadalom széles rétegeinek egészségügyi ellátása nem kezelhetõ lokálisan, vagy szekvenciálisan. Az optimális szolgáltatói folyamatok bevezetése, a szakmai és gazdasági hatékonyság javítása érdekében a progresszív betegellátás elveinek megfelelõen a különbözõ strukturális adottságokkal, erõforrásokkal és kompetenciával rendelkezõ szervezetek összehangolt egységként való mûködtetése szükséges. Az 1997. évi CLIV. törvény a nemzeti egészségügyi ellátás minõségének fokozása érdekében a szolgáltató szervezetek számára 1991. január 1-i hatállyal kötelezõen elõírta a minõségügyi rendszer bevezetésének, illetve mûködtetésének szükségességét. Megyénkben az egészségügyi intézmények az ISO 9000 szabványsorozat szerint építették ki minõségügyi rendszerüket. Az elõrejelzések szerint 2000 év végéig Szabolcs-Szatmár-Bereg megye minden kórháza minõségügyi tanúsítást szerez. A praxis egyes területein is elkezdõdött az ISO 9000 szabványsorozat szerinti minõségirányítási rendszer kialakítása. Ez kompatibilitást biztosít a progresszivitás elve alapján mûködõ szervezetek között, hozzájárul a megyei betegellátás hatékonyságának növeléséhez. A megyei ÁNTSZ vezetésével az Integrált Megyei Minõségügyi Rendszer keretében valósul meg a progresszív betegellátás keretében mûködõ szervezetek hatékony együttmûködése. A feladat végrehajtására létrehozott cardiovascularis munkacsoport alapvetõ célkitûzése volt, hogy az intézmények és a praxisok minõségügyi rendszerei egységben, a teljes ellátási spektrumot átfogva mûködjenek. 2.1.2. Hypertonia betegség A hypertonia betegség az egyik leggyakoribb népbetegség, a lakosság 15-20%-át érinti. Az életkor elõrehaladtával a hypertonia prevalenciája nõ. (2.1. táblázat) A hazai hypertonia prevalenciáról kevés pontos adat áll rendelkezésre, de a mutatók egyértelmûen igazolják, hogy Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében az országhoz képest is alacsony a hypertonia prevalenciája. Tekintettel arra, hogy a földrajzi helyzet nem magyarázza a prevalenciában észlelt különbségeket, ez a hypertonia betegség kései felismerésével, a gondozásba vétel hiányosságaival függ össze. (2.2. táblázat)

18


2.1. táblázat – Hypertonia prevalencia / 10 000 lakos (1996) Megyék

Férfi 15-18

Nõ

19 -34 35-59

60-

Össz.

15-18 19-34 3,8

60-

Össz.

4,0

216,1

1226,1

3281,3

Hajdú-Bihar megye

5,4

228,6

1282,4

3770,3 1049,0

4,5

214,5 1631,4 4406,8

Szabolcs-Szatmár-Bereg megye

2,3

225,2

1150,0

2935,0

848,6

1,5

238,9 1453,2 3214,3 1178,3

653

249,4

1197,5

3481,5 1276,2

466

220,9 1403,4 3802,0 1382,3

Országos

971,4

35-59

Borsod-Abaúj-Zemplén megye

192,1 1522,0 3665,1 1355,2 491,0

2.2. táblázat – Hypertonia halálozás / 100 000 lakos (1996) Megyék

Férfi


Nõ

Össz.

35 - 64

62,07

37,28

Össz.

65 -

Össz.

35 - 64

432,09

59,17

22,04

65 -

Össz.

35 - 64

65 -

457,06

61,37

29,10

453,41

Hajdú-Bihar megye

41,74

22,00

301,45

52,66

18,95

411,59

49,55

20,40

378,09


64,83

40,63

445,30

65,65

27,10

500,72

66,65

33,28

437,89

Észak-Kelet Mo.-i régió

56,68

33,87

395,18

59,17

22,60

456,74

59,45

27,83

441,25

Országos

35,82

22,77

244,15

36,20

14,61

276,66

36,78

18,38

268,52

A hypertonia betegség jelentõségét alátámasztja az a tény is, hogy a Szabolcs-Szatmár-Bereg megyei hypertonia mortalitás lényegesen az országos átlag fölött van. Ismert irodalmi tény, hogy a hypertoniás betegek közül a jól beállított betegek aránya alacsony. Amerikai adatok igazolták, hogy a hypertoniás betegek 28,8%-a van jól beállítva, angliai adatok ezt az arányt 30%-ban adják meg. (2.4. ábra) 2.4. ábra – Hypertonia szûrés-gondozás helyzete Férfiak

Nõk

4 1,76 %

3 8 ,0 0 %

2 1 ,9 0 %

2 3,18 %

2 4 ,9 0 %

1 5 ,2 0 %

1 9,38 %

1 5,68 %

Is m e rt, k e ze lt, e lle n õ rzö tt Is m e rt, k e ze lt, n e m e lle n õ rzö tt Is m e rt, n e m k e ze lt Is m e re tle n

Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében sem jobb a helyzet a nemzetközi adatoknál. A betegek alig egyharmada van jól kezelve. Irodalmi adatok igazolják, hogy a jól beállított hypertoniás betegek hospitalizációs igénye lényegesen kisebb, ugyanakkor hospitalizáció esetén az egy betegnapra jutó ápolási költség is alacsonyabb.


19

2.1.3. K ardiológiai betegek ellátása Kardiológiai Hazánkban a halálozások 53%-át a szív- és érrendszeri megbetegedések okozzák. Magyarországon évente kb. 145 ezren halnak meg, ebbõl a cardiovascularis mortalitás 74-75 ezerre tehetõ. A halálozás kb. 20%-ában - 14-15 ezer beteg esetén - a közvetlen halálok heveny myocardialis infarctus. Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében a megbetegedések és a halálesetek aránya magasabb az országos átlagnál. Megyénkben az éves cardiovascularis mortalitás 4-4,5 ezer, közülük 800 esetben heveny szívinfarctus okozza a halált. A szív- és érrendszeri megbetegedések száma hazánkban még mindig nem csökkent számottevõen. Sajnálatos módon a középkorú férfiaknál gyakran jelentkezik, másrészt a nõket is egyre fiatalabb korban betegíti meg. Magyarországon az ISZB-s betegek száma 400 ezer fõre tehetõ, megyénkben átlagban 22 ezer coronaria beteggel kell számolni. Közülük évente 10-12 ezer betegnél válik szükségessé a kórházi kezelés. Megyénk coronaria õrzõiben évente 600-700 AMI-s (akut myocardialis infarctusos) beteget kezeltek, akik közül 30-40% alkalmas thrombolysisre. A kardiológiai járóbeteg szakellátásban az elmúlt évben megyénkben közel 30 ezer beteg vizsgálatára került sor. Terheléses EKGra 4 490, echocardiographiára 16 425, Holter vizsgálatra 1 441 esetben került sor. A magyar lakosság nem megfelelõ egészségi állapotát tükrözi az is, hogy az átlagéletkor lényegesen alacsonyabb, mint Nyugat-Európában. Míg ott férfiaknál 74, nõknél 79 év az átlagéletkor, addig hazánkban 65, ill. 74 év.

A kardiológiai ellátás feladata: • a szívbetegségek korai felismerése, pontos diagnózisa és terápiája a szakmai protokollok, a tudományos bizonyítékok (evidence based medicine) és a korszerû szakmai ismeretek alapján. Az egész megyére vonatkozóan elkészített protokollok segítséget adnak a háziorvosi praxisnak, a járóbeteg szakellátásban és a fekvõbetegellátásnak a korszerû szakmai ismeretek alkalmazására a szívbetegek ellátásában. • a betegség kialakulásában szerepet játszó rizikófaktorok szûrése. A szûrés alapvetõen a háziorvos feladata, de a diagnózis pontos megállapításához és a differenciál diagnosztikus problémák megoldásához igénybe veszi a kardiológiai szakrendelés segítségét. Heveny kardiális betegségek (AMI, instabil angina) esetén a háziorvos feladata az életveszélyes állapotot okozó betegség korai felismerése, sürgõsségi ellátása és a definitív ellátást nyújtó adequat helyre, a koronaria õrzõbe történõ beutalása. Fontos a megfelelõ prehospitalis ellátás, mivel a beteg sorsa a korai és adequat kezelésen múlik. Az akut szak lezajlása és a mobilizálás után a kardiológiai intenzív részlegen elkezdett rehabilitációt folytatjuk a kardiológiai részlegen, majd hazabocsátás után ambuláns rehabilitáció keretében történik a beteg visszavezetése a családba és a társadalomba. A rehabilitáció egyik fontos eleme a secunder preventio, melynek célja a coronaria betegség progressziójának, recidívájának megelõzése. A háziorvosnak fontos feladata van ezen a területen, mivel tevékenysége által csökkenhet a morbiditás, a mortalitás, a keresõképtelenség gyakorisága és idõtartama. A fekvõbetegek ellátását az alábbi ágystruktúra biztosítja: a megyei kardiológiai osztályon 52 ágyas kardiológiai részleg mûködik, melyen belül 12 ágyas kardiológiai intenzív részleg és 40 ágyas kardiológiai profil részleg van. A kisvárdai I. belgyógyászati osztályon 6 ágyas, a mátészalkai I. belgyógyászati osztályon 7 ágyas, a fehérgyarmati belgyógyászati osztályon 4 ágyas coronaria õrzõ látja el az akut coronaria betegeket. A fenti ágystruktúra biztosítja azt, hogy megyénkben minden szívinfarctusos beteg coronaria õrzõbe kerül. Általános intenzív osztályon AMI-s beteget nem kezelnek. A járóbetegek ellátása a megyei kardiológiai szakrendelésen, a coronaria és pacemaker szakrendelésen, a kisvárdai, mátészalkai és fehérgyarmati szakrendeléseken történik. A kardiológiai ellátás személyi feltételei részben biztosítottak. A Megyei Kórházban 9, Kisvárdán és Mátészalkán 3-3, Fehérgyarmaton 1 kardiológus szakorvos dolgozik.

20


2.1.4. Diabetológiai betegek ellátása Napjainkban a diabetes mellitusos esetek járványszerû növekedését regisztrálják. Jelenleg 200 millió felett van a 2-es típusú cukorbetegek száma, 5 millió felett az l-es típusúaké. A betegség rohamos terjedésének és számbeli növekedésének számos oka van. Ezek közül kiemelendõ: • az emberiség táplálkozási szokásainak alakulása, • a civilizációval együttjáró mozgásszegény életmód, • a genetikailag diabetesre hajlamos populáció számbeli növekedése, • az emberiség élettartamának emelkedése, • a diagnosztikus és terápiás lehetõségeink javulása. Becsült adatok alapján a magyar lakosság 5-7%-a diabeteses. Ez az arány 60 év felett már 10% körülire emelkedik. A diabeteses populáció pontos száma nem ismert, a betegeknek kb. csak 1/3-1/4-e áll rendszeres, vagy idõszakos orvosi kezelés, illetve gondozás alatt. Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében a helyzet az országos átlagnál is rosszabb. (2.3. és 2.4. táblázat) 2.3. táblázat – Diabetes prevalencia/10 000 lakos (1996) Megyék

Férfi

Nõ

15-18

19 -34

35-59

60-

Össz.

35-59

60-

Össz.


3,5

38,9

295,8

798,5

231,9

3,8

35,1

301,1

890,1

303,9

Hajdú-Bihar megye

1,3

30,6

261,8

703,9

199,5

1,5

28,8

275,2

856,5

272,7


2,7

35,6

246,3

592,0

173,2

3,8

29,6

265,1

703,8

235,7

11,6

46,6

381,3

1010,6

355,3

14,1

48,6

322,1 1016,2

349,5

Országos

15-18 19-34

2.4. táblázat – Diabetes halálozás/100 000 lakos (1996) Megyék

Férfi

Nõ

Össz.

35-64

65-


11,03

9,51

Hajdú-Bihar megye

10,27

9,12

61,01


10,36

12,30

47,99

Észak-Kelet Mo.-i régió

10,68

10,23

59,05

Országos

14,56

12,22

87,55

63,03

Össz.

Össz.

35-64

65-

Össz.

35-64

65-

16,08

10,75

102,49

14,32

10,34

89,51

15,60

7,14

112,76

13,65

8,24

93,00

13,19

5,70

96,18

12,57

8,76

80,17

15,09

8,20

103,71

13,64

9,28

88,06

15,09

8,56

104,66

15,06

10,31

98,15

A jelenleg cukorbetegség miatt gondozottak aránya jelentõsen elmarad a szakmailag várhatótól az egész országban, de megyénkben az országos átlaghoz viszonyítva is rosszabb a helyzet. Az utóbbi évtizedekben nyilvánosságra került széleskörû nemzetközi vizsgálatok eredményeibõl egyértelmûen kiderült, hogy a jó anyagcsere helyzetû, jól gondozott és kezelt, idõben felismert cukorbetegeken a késõi micro- és macrovascularis szövõdmények sokkal késõbb, vagy kisebb mértékben alakulnak ki. Napjainkban már egyértelmûvé vált, hogy a diabetes mellitus az ischaemias szívbetegség elsõrendû rizikófaktorának tekintendõ. Az is irodalmi adat, hogy a diabeteses betegek 60%-a hypertoniás is. Ugyancsak halmozottan fordul elõ dyslipidaemia cukorbetegek között. Szabolcs-Szatmár-Bereg megye vezeti a cardiovascularis halálozás miatti országos statisztikákat, az országos átlagot meghaladóan nagy az idõ elõtt rokkantságba kerülõk száma és nagyon sok a cukorbetegség miatt igénybe vett kórházi ápolási napok száma is. Jelenleg a cukorbetegek nagy része súlyos micro- és macrovascularis szövõdményekkel kerül kórházba. Már betegségük elsõ észlelésekor is elõrehaladott szövõdményekkel rendelkeznek.


21

2.1.5. A cardiovascularis program bevezetésének feltételei A cardiovascularis program kialakítása után tesztelésre került a járó- fekvõbeteg szakellátásban és a háziorvosi praxisban. Emellett több alkalommal került megszervezésre összejövetel a program alkotói és a háziorvosi praxis résztvevõi között. A program végleges formában floppy lemezen és írásos anyagban kerül az ellátás minden szintjére (a programot megkapja minden háziorvosi praxis, a járóbeteg szakellátás szakrendelései, szakambulanciái, valamint a fekvõbeteg szakellátás osztályai, ill. a sürgõsségi betegellátó helyek). 2.1.6. A program indikátorai 2.1.6.1. Diagnosztikus protokollok minõségi indikátorai:

2.1.6.1.1. A diagnosztikus protokollok megvalósulásának indikátorai a háziorvosi praxisban és a szakellátásban kerülnek értékelésre. A program folyamatos követésében résztvevõ praxisokban az írásos és az elektromos dokumentáció alapján követjük a diagnosztikus protokollok betartását. 2.1.6.2. Therápiás protokollok minõségi indikátorai: 2.1.6.3. Hypertonia:

2.1.6.3.1. A hypertonia betegség therápiás protokolljainak betartása ellenõrzésre kerül a kiválasztott praxisokban. 2.1.6.3.2. A hypertonia betegség szövõdményeinek alakulása (stroke) és követése a háziorvosi praxisban és a fekvõbeteg szakellátásban. 2.1.6.3.3. Diabetes mellitus: 2.1.6.3.3.1. A diabeteses betegek ketoacidosisának és a hypoglycaemiájának felmérése a háziorvosi praxisban és a szakellátásban. 2.1.6.3.3.2. A HgbA1C szint követése a háziorvosi praxisban és a szakellátásban. 2.1.6.3.4. Kardiológia: 2.1.6.3.4.1. Az ISZB mortalitásának követése. 2.1.6.3.4.2. A reinfarctusok gyakoriságának követése. 2.1.6.3.4.3. A cardialis mortalitás alakulásának követése. 2.1.6.3.4.4. A szívelégtelenség miatt kezelt betegeknél az ACE-gátlók alkalmazásának felmérése. 2.1.6.3.4.5. A szívelégtelenségben szenvedõ betegeknél a hypokalaemia alakulásának értékelése a praxis gyakorlatában. 2.1.6.3.4.6. A paroxysmális tachycardiák számának alakulása a gondozott beteganyagban. 2.1.6.4. Mindhárom programban folyamatosan követésre kerül a hospitalizációs igény úgy a hypertoniás, mint a diabeteses, ill. a kardiológiai programban szereplõ betegeknél.

22


2.2. Ápolási munkacsoport: decubitus és incontinentia ellátás A decubitus fontos ápolási probléma, amely gyakran velejárója a kórházi kezelésnek. Kialakulásában több tényezõ is szerepet játszik. Ezek leggyakrabban: a mozgásszegénység, az incontinentia, az idõs kor, keringési zavarok, a rossz fizikai állapot, az alultápláltság vagy kövérség, az ápolásra szánt idõ hiánya, nõvérhiány. Minél magasabb a rizikófaktorok száma, annál nagyobb a valószínûsége a decubitus kialakulásának. A bevezetésre kerülõ minõségügyi rendszerben elméletileg és gyakorlatilag jól szabályozhatóvá, nyomon követhetõvé és az eredményeket tekintve értékelhetõvé lehet tenni a decubitus prevencióját, illetve ha mégis kialakult a decubitus, akkor szabályozni lehet annak kezelését, mielõbbi megszûntetését. 2.2.1. Az ápolási munkacsoport tevék enysége tevékenysége A munkacsoport munkájában 29 szakember vett részt a megye valamennyi kórházából és az alapellátás területérõl. A munkacsoport más szakemberekkel, kórházi és alapellátásban dolgozó kollegákkal együttmûködve hozta létre a megye valamennyi egészségügyi intézményében használható decubitus és incontinentia protokollokat, amelyek részletesen a 3.2. fejezetben kerülnek ismertetésre. A protokollok bevezetése után a kísérletre szánt 2 hónap alatt 238 decubitus esetet regisztráltunk és vizsgáltunk. (2.5. ábra) A Decubitus Ápolási Lap „B” oldalán felsorolt stádiumok alapján 100 fõ volt értékelhetõ (a stádiumok a 129. oldalon részletezve megtalálhatók). A diagramm jól mutatja a hatékony prevenciót, mely (50%) a forgatási rend betartása (óránként bal, jobb oldalra fordítás), 10% - az I-es stádium, 10%-a a II-es stádium, 4%-a a III-as stádium, 2%-a a IV-es, és 24% -, amikor egy fõn több decubitus megbetegedés is kialakult. (A jelzést a Decubitus Ápolási Lap „A” oldalán, bal alsó sarokban elhelyezett „emberke” rajzon lehetett jelölni.) A hiányzó 138 esetben ez a kérdés nem volt értékelhetõ. 2.5. ábra Egy fõn több dec. 24%

IV. stádium 2% Nem alakult ki 50%

III. stádium 4%

II. stádium 10%

I. stádium 10%

A 2.6. ábra szemlélteti a decubitus kialakulásának helyét az emberi testen %-os megoszlásban: 37% a sacralis tájon; 16% a sarok; 13% a tompor; 8-9% a gluteális és sarokcsont, 1-1%-ban a hát, váll, könyök, térd, stb. (1-1%) is feltüntetésre került.

DECUBITUS ÉS INCONTINENTIA ELLÁTÁS

23

2.6. ábra 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

A 2.7-2.8. ábrán látható, hogy a rizikófelmérést követõen az állapot nyomon követése a stádiumok szintjén 237 esetben volt értékelhetõ.

2.7. ábra Bõvített Norton-skála segítségével a felmérés során az alábbi rizikófelosztást állapíthatjuk meg (kitöltetlen 1db)

120 100 80 eset

60 40 20 0

0-9 pont / Decubitus

10-18 pont / Decub. veszélye nagy

19-27 pont / Decub. veszélye fennáll

28-36 pont / Decub. valószínüsége csekély

24


2.8. ábra Rizikófelmérést követõen az állapot nyomonkövetése stádiumok szintjén (kitöltetlen 1 db)

0-9 pont Egy fõn több IV. stádium III. stádium II. stádium I. stádium 28-36 pont prevenció 0

20

40

60

80

100

120

eset

Az 2.9. ábra az ápolási napok alakulását mutatja az ellátás jellege szerint. Összesen 133 eset volt értékelhetõ, ebbõl 40 esetet a kórházak aktív osztályain kezeltek, 76 esetet a krónikus osztályon és 17 eset az alapellátásban jelzett. Leghosszabb ápolási nap 35 napon túli 7 esetben fordult elõ, legkevesebb 0-7 nap pedig 53 esetben.

2.9. ábra Ápolási napok alakulása az ellátás jellege szerint. 25

Aktív Krónikus

20 15 nap 10 5 0

Alapellátás

DECUBITUS ÉS INCONTINENTIA ELLÁTÁS

25

A 2.10. ábra a decubitus kimenetele szerinti felosztást szemlélteti. Az adatgyûjtõ lap 129 esetben kitöltetlen maradt, 31 esetben történt halálozás [amely, ha csak a kitöltött eseteket vesszük alapul (109), akkor 28%-os - magas szám]. A kísérleti idõt alapul véve 5% gyógyult, 44% megfelelõ javulás, 12%-nál nincs javulás és 11%-nál állapotrosszabbodás történt. (A Decubitus Ápolási Lap „B” oldalán található az „Értékelés” pont alatt.)

2.10. ábra Decubitus kimenetele szerinti felosztás (Csak kitöltött adatlapokra.) Gyógyult 2%

Megfelelõ javulás 20% Nincs javulás 5%

Kitöltetlen 55%

Rosszabbodott 5% Exit 13%

A 2.11. ábra a kor és nem szerinti megoszlást mutatja férfi-nõ viszonylatban. A 190 eset került kitöltésre ebbõl 110 nõ, és 80 férfi. Igazolódott az irodalom által is leírt korfüggõség: 7680 év között 35 fõ, 80 felett 28 fõ esetében volt diagnosztizálható a decubitus. A 40-55 éves korcsoportban, 32 esetben fordult elõ decubitus.

2.11. ábra Kor és nem szerinti megoszlás (Kitöltetlen 48 eset.) 25

20

15 fõ 10

5

0

Férfi Nõ

26


A 2.12. ábra a diagnózis szerinti megoszlást mutatja. 23 volt a kitöltetlen adatgyûjtõ lapok száma. Hipertónia fõdiagnózissal 36 eset volt feltüntetve, míg a cerebrovascularis megbetegedés 30 esetben, cardialis betegség 23, trauma miatt 20, végtag-amputáció miatt 11 eset szerepelt.

2.12. ábra Diagnózis szerinti megoszlás (üres: 23) 40 35 30 25 fõ 20 15 10 5 0

A decubitus a kórházi ápolási idõt meghosszabbítja, növeli a költségeket, rontja az élet minõségét és jelentõs negatív hatással van a betegek életkilátására. Csoportunk támogatja az intézetekben, otthon- és alapellátásban alkalmazott egységes elveket és gyakorlati megvalósításokat tartalmazó dokumentáció bevezetését a megye egészségügyi intézményeiben. Javasoljuk a megfelelõ decubitus dokumentációs gyûjtõlap bevezetését (ápolási dokumentáció mellékleteként), a gyakorlati meghonosítást, adatrögzítési és feldolgozási háttér biztosítását, decubitus incidencia, prevalencia meghatározása rizikócsoport pontrendszerének kidolgozását, költség elemzését, oktatást és továbbképzést, melynek az ápolók és orvosok szemléletének formálásában van jelentõsége. A decubitus minõségi indikátor az ápolási menedzsment számára. A megelõzés alapfeltétele, hogy tudjuk, kiket fenyeget a felfekvés veszélye és ezeket a betegeket megfelelõ módon védjük. Összegzésként elmondható, hogy a decubitus elõfordulási gyakorisága az ápolási munka egyik fontos minõségi indikátora. A decubitus prevalenciájának csökkentése nemcsak drága eszközökkel valósulhat meg, hanem ennek alapja a lelkiismeretes, gondos munka, figyelmesség, mely a megfelelõ standardok és protokollok révén a kívánt eredményhez vezet.

BETEG- ÉS DOLGOZÓI ELÉGEDETTSÉG

27

2.3. A betegek, a lakosság és az egészségügyi dolgozók körében végzendõ elégedettségi vizsgálat 2.3.1. Bevezetés

2.3.1.1. Az elégedettségi program aktualitása és fontossága A napjainkban önálló tudományággá alakuló minõségmenedzsment lényege a fogyasztásban és a termelésben érdekeltek igényeinek kielégítése. Az igények az egyén értékrendjébõl következnek, ezért a minõség az érdekeltek igényei kielégítése által átadott értékként értelmezhetõ. Ez az igény kielégítési folyamat akkor jó minõségû (akkor marad fenn), ha az érdekeltek (fogyasztó, termelõ, társadalom) igényeit egyszerre elégíti ki [2]. A minõségügy alappillére ezért a gazdálkodás elemeit magába foglaló termelési és fogyasztási folyamatokból álló igény kielégítési folyamat, melynek a minõsége egyrészt a fogyasztók, a termelõk, és a társadalom értékrendjétõl - azaz a társadalom kultúrájától -, másrészt ezen a kultúrán alapuló nemzeti szintû jogi-, szabadpiaciés etikai szabályozástól valamint a szervezeti szintû minõségirányítástól függ. A minõség tehát a társadalom tagjai részérõl jelentkezõ igény kielégítési színvonal megnyilvánulása, az egész társadalom életminõségének ügye, így a minõségügy a társadalom minõségkultúrájának szintje. A fogyasztói-piacérzékenység hangsúlyának megkésésével, az egészségügyi szolgáltatások komplexitásával, de a szolgáltatásokhoz kapcsolódó bonyolult emberi tényezõkkel is magyarázható, hogy az egészségügyi szolgáltatások minõségének a kérdései is megkésve jelentkeztek hazánkban. Minõségügyi és egészségügyi szakemberek széleskörû konszenzusával 1995-ben Hajdúszoboszlón megalkotott minõség-definíció szerint „az egészségügyi szolgáltatás minõsége olyan lyan értékítélet, mely az egészség megõrzésében, helyreállításában és fenntartásában résztvevõk elvárható által kinyilvánított, elvár ható igények megvalósulásának mértékét fejezi ki” [8]. Az egészségügyi szolgáltatások minõségét és minõségfejlesztését az egészségügyi szolgáltató minõségbiztosítási, minõségfejlesztési és ellenõrzési rendszere (belsõ minõségügyi gyakorló szervezet rendszer), valamint a szakmai felügyeletet gyak orló szer vezet minõségügyi rendszere, továbbá a megfelelõség-tanúsítás (külsõ minõségügyi rendszer) biztosítja; deklarálja az egészségügyi törvény (1997. CLIV.). A modern minõségmenedzsment alapelveit figyelembe véve az egészségügyi minõségirányítási rendszernek az egészségügyi szolgáltatásokat igénybe vevõ lakosság egészségi állapotának javítása, a rendelkezésre álló erõforrásokhoz viszonyítva a legjobb testi-lelki egészség megvalósítása, végsõ soron pedig az egészségügyi szervezet érdekeltjeinek (betegek-lakosság, alkalmazottak, vezetõk, beszállítók, tulajdonos, fenntartó, finanszírozó, hatóság, társadalom) elégedettsége kell, hogy a célja legyen. Ezért adott „egészségügyi minõségügyi rendszer kialakításánál nem lehet figyelmen kívül hagyni a lakosság jelenlegi egészségi állapotának jellemzõit” valamint az egészségügyi szolgáltatások minõségével szemben az összes érdekelt által támasztott igényt és elvárást sem. Ebbõl kifolyólag igen komplex rendszert kell mûködtetni, amely a fentiek szerint lehetõvé teszi az egyének felelõsségének növekedését saját egészségi állapotukkal szemben, növelve ezáltal az egészségük érdekében megvalósuló érdekérvényesítõ képességet. Ugyanakkor az igénybe vevõk elvárásainak megfelelõ és jó minõségû ellátást valamint a társadalom érdekeit szolgáló szervezetet kell mûködtetni ahhoz, hogy valamennyien elégedettek legyenek. Ehhez „olyan szemlélet kialakítására van szükség az egészségügyi intézményekben, egészségügyi szolgáltatók rendszerén belül és azok között is, mely az egészségügyben valamennyi személytõl és szervezettõl összehangolt”, minõségi kapcsolatokat kíván meg és ezáltal valamennyi érdekelt elégedettségét eredményezi [12].

28


-Bereg Megyei Egészség Szövetség E kihívásoknak kíván eleget tenni a Szabolcs-Szatmár Szabolcs-Szatmár-Bereg endszer kialakításával, melynek elsõdleRendszer (MESZ) az Integrált Egészségügyi és Minõségügyi R ges célja a megye egészségügyi intézményeiben az évek óta példaértékûen folyó sokrétû minõségügyi tevékenység eredményeinek szisztematikus keretbe rendezése. A Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Egészség Szövetség 1998. évi Alapszabálya a Szövetség céljaként többek között a megyei „egészségügyi szolgáltatások szükségletekre alapozott kialakítását és a megyei egészségpolitikai döntés elõsegítését határozza meg valamennyi egészségügyben érdekelt féllel együttmûködve”[11]. endszer fõ céljaihoz illeszkedve az Az Integrált Egészségügyi és Minõségügyi R Rendszer elégedettségi program céljai céljai: a) hazai- és nemzetközi kutatásokon és bizonyítékokon, jól bevált módszereken alapuljon, b) a megye egészségügyi intézményeinek önkéntes együttmûködésen alapuljon, c) integrálja a megye egészségügyi intézményeiben az eddig elért minõségfejlesztési és elégedettségmérési eredményeket, d) mozgósítsa a minõségirányítási rendszerek fejlesztésében és az elégedettség mérésének módszertani és gyakorlati ismereteiben jártas egészségügyi szakembereket, e) segítse elõ az egészségügyben is a „legjobb gyakorlat” elvének alkalmazását az irányítási tevékenységekben, f) a kidolgozott elégedettség felmérési módszer az alapellátástól a legfelsõ szintû megyei kórházig bármikor alkalmazható legyen, g) modulokból épüljön, hogy bármelyik intézmény „leválogathassa” a számára szükséges elemeket, h) adjon új eszközöket és módszereket az egyes ellátók minõségirányítási rendszerének tökéletesítéséhez, i) harmonizálja az egyes szervezetek elégedettségi felméréseinek gyakorlatát, j) adott intézményben a kapott eredmények összehasonlíthatók legyenek, k) tegye mérhetõvé és értékelhetõvé a minõségirányítási rendszer egyes elemeit, l) alkalmazásával fel lehessen tárni az egyes intézmények minõségügyi rendszerében a fejlesztendõ területeket, m) mutasson rá azokra a tényezõkre, amelyeknek megváltoztatásával az elégedettség növelhetõ, n) mozdítsa elõ az egyes szervezetek „vevõoldali” szolgáltatási stratégiájának kialakítását illetve újraértékelését, o) szolgáltasson alapinformációkat a megye egészségügyi vezetõi számára az egészségpolitikai döntésekhez és a hatékonyabb humánerõ tervezési- és fejlesztési folyamatokhoz, p) növelje az eégszségügyi dolgozók részvételi kedvét a minõségi célok megvalósításában, q) mozdítsa elõ a rendszeres, teljes körû szervezeti önértékelés gyakorlatának megvalósulását a megye egészségügyi szolgáltatóinál, r) teremtse meg az egyes szervezetek és tevékenységek összehasonlíthatóságát (benchmarking). A Megyei Egészség Szövetség az elégedettségi célprogram megvalósítása érdekében az egészségügyi minõségirányításban és az elégedettség vizsgálatok módszertani és gyakorlati megvalósításához szükséges társszakmákban és tudományokban (társadalomtudományokszociológia, pszichológia, statisztika, marketing, Public Relation, informatika) képzett és jártas, szakmai referenciákkal rendelkezõ szakemberekbõl álló elégedettségi munkacsoport munkacsoportot bízott meg a helyzetelemzés és a vizsgálati módszer megalkotására. endszer szakmailag illeszkedik az Egészségügyi Az Integrált Egészségügyi és Minõségügyi R Rendszer Minisztérium pályázatára hazánk két orvostudományi centrumának (Semmelweis Orvostudományi Egyetem és a Debreceni Egyetem Orvostudományi Centrum) elméleti és gyakorlati endszer koncepciójához. koordinációjával 1999-tõl indított Nemzeti Egészségügyi Minõségügyi R Rendszer


29

Számos fejlett ország (pl. Anglia, Franciaország, Németország, Spanyolország, USA) versenyképességének záloga a nemzeti minõségfejlesztési programja megvalósítása volt, ezért ormánya is elõkészítette a Nemzeti Minõségfejlesztési 2000 novemberében Magyarország k kormánya Programját (NMFP) (NMFP), melynek célja a gazdaság nemzetközi versenyképességének, a szolgáltatásoknak és a társadalom infrastruktúrájának javítása a szervezetfejlesztés, a folyamatos fejlõdési képesség javításával, a társadalmi igények kielégítésének érdekében. A NMFP tervezet kiemelt szerepet tulajdonít a közszolgáltatási, köztük az egészségügyi intézmények fejlesztésének a jelenleginél költséghatékonyabb és jobb minõségû, a fejlett országok közszolgáltatási színvonalával egyenértékû szolgáltatások nyújtása érdekében. A 15 évre tervezett projekt elsõ évében az állampolgári elvárások felmérésével majd a felmérés alapján prioritás-lista összeállításával indul, majd a pilot projektek hatékonyságát az állampolgári elégedettség felmérésével illetve az intézeti indikátorok és az ágazati benchmarking adatok összehasonlításával értékelik 3 éves ciklusonként [13]. A Nemzeti Minõségfejlesztési Program eszközkészlete is alátámasztja tehát a Megyei Integrált Egészségügyi Minõségirányítási programban az elégedettség mérésének aktualitását és jelentõségét. 2.3.2. Helyzetfelmérés

2.3.2.1. Az elégedettség jelentõsége a minõségirányítási rendszerek fejlesztésében „A minõségirányítás az egyik kulcsfontosságú eszköz ahhoz, hogy a 21. századot jobbá tegyük, mint a 20. század volt” - fogalmazódik meg az Európai Minõségügyi Szervezet (EOQ) 1997. évi kiadványában [1]. Ennek az értelmezésnek megfelelõen a minõség stratégia tényezõ, a sikeres jövõ kulcsa: minõség a gondolkodásban, minõség a cselekvésben, minõség a vezetésben, minõség a viselkedésben [3]. A minõségirányítási rendszer pedig ezen jövõbeli kihívásokhoz ad ideális alapot, a szervezet szükségleteihez igazodó keretet. A termelõ és szolgáltató szervezetek életében folyamatos kihívásként jelentkezõ minõségi követelményeknek való megfelelés és ezzel kapcsolatos szemléletváltás az ISO 9001:2000-es szabvány bevezetésével paradigmaváltásként lépett elõ. Világossá és „szabványosítottá” vált, hogy a vevõk elégedettsége a piacon való maradás legfontosabb eleme, ezért adott szervezetnek a tevékenységével érintett valamennyi érdekelt - a fogyasztók, a tulajdonosok, a vezetõk, az alkalmazottak, a beszállítók, a befektetõk, a közösségek, a társadalom - szükségleteire kell alapoznia valamennyi folyamatát, az érdekeltek igényét és elvárását úgy kell kielégítenie, hogy az megelégedettségüket eredményezze. [2.13. sz. ábra]. Az igény kielégítés sajátos típusa a közszolgáltatás - esetünkben az egészségügy - amikor a szolgáltatónak (termelõ - egészségügyi szolgáltató) a szolgáltatásokért (termék - egészségügyi szolgáltatás) nem közvetlenül a fogyasztó, hanem egy sajátos tulajdonos (pl. állam, önkormányzat) ad ellenértéket, szemben a szabad piaccal, ahol a fogyasztó számára értéket jelentõ terméket illetve szolgáltatást közvetlenül maga veszi meg. A szolgáltató és a fogyasztó kapcsolatának szabályozása etikai (közösségi) szabályozás, azonban a gyakorlatban - a közszolgáltatásoknak, köztük az egészségügynek is éppen a „vevõközelibbé” válása, a kapacitások hatékonyabb kihasználását lehetõvé tevõ fizetõképes kereslet megjelenése és egyéb szervezeti célok és megfontolások kapcsán - napjainkban tanúi lehetünk a szabad piaci szabályozás megjelenésének is. Így az egészségügyi minõségirányítási filozófiákban is megjelent az egészségügyi szervezetek versenyképességének, a kiválóságának, a „sikerességének” kérdése. Az egészségügyi szolgáltatás minõsége az érdekcsoportok elvárásainak való megfelelés, a szakmai munka minõsége és az irányítás, a vezetés minõsége dimenzióit kell, hogy felölelje [4], ezért a nemzetközi minõségirányítási paradigmaváltáshoz igazodva az egészségügyi minõségirányítási irányzatok is hangsúlyozottan foglalkoznak többek között a minõségtudat kialakításával, a szakmai kompetencia és az érdekcsoportok megelégedettségének kérdéskörébe tartozó elemekkel.

30


2.13. ábra – A minõségirányítási rendszer folyamatos tökéletesítése: az elégedettség szerepe a minõségirányítási rendszer fejlesztésében az egézségügyben (az ISO 9004:2000 folyamat modellje alapján)

Érdekelt felek elvárásai

B E T E G F I N A N S Z Í R O Z Ó

T U L A J D O N O S B E S Z Á L L í T Ó

A Minõségirányítási Rendszer folyamatos tökéletesítése

Érdekelt felek elégedettsége

Vezetõség felelõssége K ö v e t e l m é n y e k

Erõforrás gazdálkodás

Bemenet

A

P

C

D

Gyógyítási és kiszolgáló folyamatok

A = Action (Beavatkozás) P= Plan (Tervezés)

Mérés, elemzés fejlesztés

Szolgáltatás

Kimenet

M e g e l é g e d e t t s é g

B E T E G F I N A N S Z Í R O Z Ó

T U L A J D O N O S B E S Z Á L L í T Ó

D= Do (Megvalósítás) C=Check (Ellenõrzés)

Az új kihívásoknak megfelelõen a szervezetek felépítési elvének is változnia kell, az irányítási funkciók a korábbitól eltérõ értelmezést kapnak. A vezetõk feladatai közül ezért egyre hangsúlyozottabb lesz, hogy a betegekkel kapcsolatba kerülõ munkatársak minél felkészültebbek legyenek és azon dolgozók, akik közvetlen kapcsolatot tartanak ezen érdekcsoporttal, az általuk érzékelt vevõi igényeket továbbítsák a vezetõséghez és a vezetõk erre reagálva minél hamarabb dolgozzák ki a helyes válaszokat. A kifogástalan szakmai felkészültség alapvetõ igény, de a folyamatokban részt vevõk önállósága, döntésképessége is lényeges szerephez jut. Ez azt is jelenti, hogy olyan közösségeknek célszerû alakulni, akiknek érdeke, hogy a szervezet jól mûködjék, ez viszont feltételezi az alkalmazottak belsõ motivációját és elégedettségét, ami nem érhetõ el anélkül, hogy ne ismernék és ne akarnának azonosulni a szervezet gazdasági és minõségi célkitûzéseivel. Az egészségügyi szolgáltatók alkalmazottai az egészségügyi szolgáltatások speciális, közszolgáltatási helyzetébõl következõen társadalmi szükségletet elégítenek ki a lakosság egészségének megõrzése, javítása, helyreállítása, a munkaképesség és az élettartam meghosszabbítása érdekében. Az egészségügyben dolgozóknak elsõsorban azoknak az etikai követelményeknek kell megfelelniük, amelynek alapja a rangsorolt értékrend. Ezen rangsorban elsõ hely illeti meg az emberi életet és annak méltóságát. A beteg emberrel való bánásmód illetve az egészséges életmódra


31

nevelés egyedi szakmai módszereket és közösségi kapcsolatokat, empátiás készséget, bizalomkeltõ magatartást, példamutatást kíván meg az egészségügyi dolgozóktól. „A teljes körû minõségirányítás (TQM) új irányzatai is az ember méltóságának erõsítését, az ember középpontba helyezését szolgálják és felhívják a figyelmünket arra, hogy az emberiségnek újabb reneszánszra van szüksége ahhoz, hogy az ember biológiai, értelmi és érzelmi igényei egyensúlyba kerüljenek.” [5] A korszerû minõségügyi filozófiák és az ezredfordulóra megújult ISO 9000-es minõségirányítási szabványcsalád a szervezetek külsõ kapcsolatait az összes érdekelt szerepének középpontba helyezésével a közös érdekeken alapuló társas kapcsolatokra építi és megállapítja, hogy a jó felépítésû és hatékony minõségirányítási rendszer alapjának az alkalmazottak megbecsülését, elégedettségét, a szociális követelmények maradéktalan teljesítését kell tekinteni, ami egyben elengedhetetlen feltétele a fogyasztói elégedettségnek [6], [7].

2.3.2.2. Az elégedettség mérésének jelentõsége az egészségügyben Az 2.13. ábrán is látható, hogy a Deming-kör (PDCA ciklus) szükséges ahhoz, hogy a minõségkoncepció integrálódjék minden folyamatba és a napi gyakorlat részévé váljon. A mérés, elemzés kulcstényezõje a minõségi rendszer tökéletesítésének, ami egyben a rendszer dokumentáltságát is feltételezi. A mérés célja, hogy értékeljük szükséges-e valamilyen intézkedést hozni, le tudjuk-e mérni erõfeszítésünk eredményét a fontosabb dolgokban, megfelelõek-e az információk, azaz a mennyiségi formába öntött megfigyelések vagy észlelések a célok teljesülését jelzik-e? A mérés nem lehet tehát öncélú: a mérések eredményének mindig az elmozdulást, a változást kell bemutatnia, fejlesztést kell sugallnia. Az elért szintek és a fejlõdés irányvonalainak meghatározása érdekében az okokat és összefüggéseket kell megvizsgálni, az adatok elemzéséhez elengedhetetlen tehát a statisztikai módszerek alkalmazása. ilágszer vezet (WHO WHO Az Egészségügyi V Világszer ilágszervezet WHO) az 1980-as évektõl foglalkozik a minõségügy kérdésével és definícióinak megalkotásánál a Nemzetközi Szabványosítási Testület (ISO) által kinyilvánított minõség-alapelveket tekintette kiindulási pontnak, az egészségügyi minõségügyi rendszerek fejlesztéséhez pedig a PDCA ciklus alkalmazását javasolja. anács 1997-ben kiadott Alapszabályának 17. cikkelyében az egészségügyi Az Európa T Tanács minõségügyi rendszerekkel kapcsolatban alapszabályként olyan rendszerek fejlesztését és megvalósítását javasolja, amely garantálja, hogy általa az egészségügyi ellátás minõségét folyamatosan lehet biztosítani és javítani, ennek érdekében - be kell azonosítani a minõségi problémákat és az elért eredményeket, - rendszeresen kell gyûjteni és értékelni az ellátásra vonatkozó adatokat, normákat - és tudományos bizonyítékokon alapuló szakmai irányelveket kell alkalmazni, - jó minõségû, költségeredményes mechanizmusokat és stratégiákat kell alkalmazni, - fel kell mérni a változtatások következményeit. Az alapszabály is a méréseket és azok visszacsatolását helyezi középpontba. Az egészségügyi szolgáltatás minõségének mérésére az ún. minõségi indikátorok s zolgálnak. Az indikátorok képzésének egyik lehetõsége a Donabedian-féle minõségdimenziók (erõforrások - folyamatok eredmény) minõségkövetelményei alapján, fejlesztése és értékelése alkalmazható a szabályozók betartásának ellenõrzésén túl további helyzetértékelésre, a fejlesztési prioritások meghatározásához, hatásvizsgálatokhoz [2.5. sz. táblázat].

32


2.5. táblázat – Egészségügyi minõségügyi rendszer minõségdimenziói és néhány minõségjellemzõje Donabedian alapján Erõforrások Alkalmazottak, épületek, berendezések, szabályzatok (pl.jogi, etikai, szakmai), stb.

Folyamatok Diagnosztikus, terápiás eljárások, emberi kapcsolatok, betegtájékoztatás

Eredmény Életminõség, egészségi állapot javulása, morbiditás, mortalitás, gazdaságosság, versenyképesség

Néhány jellemzõ mérési technika és módszer Engedélyezési eljárás „5S” módszer Dolgozói elégedettség mérés

Egészségügyi technológia értékelés Statisztikai folyamatszabályozás Elégedettség mérés

Életminõség mérése Qualy technikákkal Betegelégedettség mérés Controlling Benchmarking

Az ellátás különbözõ szintjeinek értékeléséhez néhány indikátorcsoport meghatározható egységesített, például regionális szinten is, mely lehet egy egészségfejlesztési régió - mint esetünkben is történik a Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Integrált Egészségügyi Minõségirányítási Rendszer programban - minõségfejlesztési, egészségfejlesztési stratégiájának része (pl. kórházi sebfertõzések aránya, infarktus következtében megyei halálozási arány, a megyei lakosság elégedettségi mutatóinak változása a kórházi várakozási idõvel). Az egészségügyi rendszerek minõségérõl kialakult értékítélet az elvárt igények és szükségletek megvalósulásának mértékét jelenti, amelynek foka és mértéke van [2.6. sz. táblázat]. 2.6. táblázat – Az egészségügyi szolgáltatók érdekcsoportjai, jellemzõ igényeik és elvárásaik valamint igényeik teljesülésének mértéke Az egészségügyi szer vezet szervezet érdekcsoportjai

Jellemzõ igényeik, elvárásaik

Jellemzõ elvárások teljesülésének mérése

Fogyasztók (beteg)

A szolgáltatás hozzáférhetõsége, méltányossága, megbízhatósága, humánussága, - a kapcsolat és környezet minõsége

Elégedettség

Alkalmazottak

Esélyegyenlõség, tanulási-teljesítési lehetõség, biztos munkahely, bér-és egyéb jellegû juttatások, közösség, munkakörnyezet,

Elégedettség

Tulajdonosok, fenntartók, vezetés

Gazdaságosság, eredményesség, - versenyképesség, siker

Elégedettség

Beszállítók

Folyamatos üzleti lehetõség, partneri kapcsolat

Elégedettség

Társadalom

A társadalom érdekeinek szem elõtt tartása, bizalom, igények figyelembe vétele

Elégedettség

vezetek minõségének a foka A fentiekbõl megállapítható tehát, hogy az egészségügyi szer szervezetek és mérték e az egészségügy különbözõ érdekcsoportjainak rendszerrel kapcsolatos elégemértéke dettségét tükrözi tükrözi.

2.3.2.2.1. Az elégedettségnek, mint szubjektív mérési változónak objektív mérési lehetõsége Napjainkban a teljes körû szervezeti értékeléshez elengedhetetlen a vevõi elégedettség, a szolgáltatások minõségértékelése, az emberi erõforrások értékelése, minõsítése. A gyógyítási-ápolási folyamatokban gyakran elõfordul, az ember a mérõeszköze a beteg testben lejátszódó folyamatok külsõ paramétereinek (pl. bõrszín elváltozásainak értékelése, mûtéti terület kialakítása), még ismertebbek azok a pszichológiai tesztek, melyekben a szubjektív vélemények, intuíciók relációi alapján alkotnak meg diagnózisokat, állítanak fel terápiás terveket, vagy hasonló szerepet töltenek be a gyógyító-ápoló szakemberek által közkedvelt pontozó lapok és módszerek az egyes fizikális állapotok pontos megállapításában. A modern ipari termelõ illetve szolgáltató szervezetek napjainkban éppen úgy használják a vevõi igényekre (szubjektív vélemények!)


33

alapozott termékfejlesztési (pl. QFD, Kaizen), szolgáltatástervezési módszereket (pl. Piackutatás teljesítmény-fontossági mátrixa), mint az emberi erõforrás teljesítményértékelésének szintén a szubjektív értékítéletekre alapozott minõsítési rendszereit (pl. Feladat-teljesítmény mátrix, Munkakörelemzés), ami bizonyítja, hogy a valószínûségi változókra épített módszerek is alátámaszthatók korrekt statisztikai számításokkal. Fontos tudni, hogy a szubjektív valószínûségi változók modellezése során ugyanúgy ismert eloszlású valószínûségi változókkal számolunk, mint objektív (fizikai) mérés esetén. A „Thurstone-féle összehasonlító törvény szerint a belsõ „lelki” skálán mért eredmény normális eloszlású” [15], és ez a modell az évtizedek alatt eddig kiállta a gyakorlat próbáját (a törvényt egyébként 1927-ben publikálták elõször). Napjaink vezetéstudományi szakirodalma is felhívja a vezetõk figyelmét a hosszú távú jövedelmezõség és siker érdekében a minõségorientált vezetõi magatartás jelentõségére, mely az eddigi számszerûsíthetõ kemény jellemzõk értékelésérõl a puha, nem számszerûsíthetõ jellemzõk, mint például az elégedettség mérés trendjének vizsgálatát követeli meg [9]. Az egészségügyben a kemény, számszerûsíthetõ jellemzõkkel néhány olyan teljesítménymutató, bevétel növekedés illetve stabilitás, piaci pozíció jellemezhetõ, melyek az egészségügyi szervezet egészét, annak eredményességét nem jellemezhetik önmagában, csupán az „üzleti” eredmények monitorozására adnak lehetõséget. Ezzel magyarázható azoknak a szervezeti kiválósági modelleknek az elterjedése az egészségügyben is, melyek a minõséget stratégiai tényezõként kezelve a puha jellemzõk értékelésére helyezik a hangsúlyt. Az értékelés módszereként pedig az átfogó önértékelést jelölik meg, melyben a rendszeres mérések kapcsán a fejlõdési trendeket kell elemezni (lásd még a 2.8. sz. táblázat önértékelési modelljeit). A puha, nem számszerûsíthetõ jellemzõk révén történõ elégedettség kivívása viszont fokozhatja a szakmai hatékonyságot, a szervezet munkaerõ megtartó képességét és a szervezet hosszú távú sikerességét, melyek természetesen teljesítmény függõek is egyben, de inkább a minõségre való érzékenység, az emberi értékek, a környezet, a társadalom, a piaci pozíció változásainak, trendjeinek elemzését helyezik elõtérbe. vezet (EOQ) 44. Kongresszusán Blanton Godfrey három dologgal Az Európai Minõségügyi Szer Szervezet jellemezte az egészségügyre váró, napjainkban sokat emlegetett minõségi áttörést: (1) hagyományos költségcsökkentés, (2) változások felgyorsítása, (3) a vevõk, az érdekeltek sokkal mélyebbre ható megismerése. Ezek a jellemzõk a tökéletesítési eredmények és a szervezeti intézkedések közötti legszorosabb összefüggést szolgálják, mivel így válhatnak hatásossá és hatékonnyá a megtett intézkedések. Ennek eléréséhez az egészségügyi szervezetek vezetõinek olyan speciális képességeket kell kifejleszteni, mint a diagnosztikai, oknyomozói, építõmesteri képességek, hogy meg tudják tervezni és fel tudják építeni a szervezet számára legjobb minõségirányítási modellt, mely az érdekeltek elégedettségének elérését támogatja [10]. A minõségnek irányítási tényezõvé való emeléséhez viszont az egészségügyi szervezetekben is az egyik legérzékenyebb és legnehezebben változtatható területhez, a szervezeti kultúrához kell nyúlni: a követõ (reaktív) szervezeti kultúrából tovább kell lépni a kezdeményezõ (proaktív) szervezeti kultúrába, melyben szintén a nem számszerûsíthetõ jellemzõk értékelése játssza a fõszerepet [2.7. táblázat]. 2.7. táblázat – A szervezeti kultúra fejlõdésének néhány jellemzõje Követõ szer vezeti kultúra szervezeti

Kezdeményezõ szer vezeti kultúra szervezeti

Hibajavítás

Megelõzés

Panaszkezelés

Elégedettség mérése

Folyamatok szabályozása

Folyamatok tökéletesítése

Kapacitásokból kiinduló

Érdekcsoportok igényeinek megismerése

szolgáltatástervezés

- vevõoldali szolgáltatástervezés

Képzés

Kompetencia

Felelõsségek szabályozása

Alkalmazottak felhatalmazása, bevonása

34


Az egészségügyben leggyakrabban alkalmazott minõségirányítási modellek és irányzatok kiemelten foglalkoznak a vevõi követelmények teljesítésével és az alkalmazottak elégedettségének elérésével [2.8. táblázat] 2.8. táblázat – Az elégedettség mérésének beépülése az egészségügyben leggyakrabban alkalmazott minõségfejlesztési filozófiákba, minõségirányítási modellekbe Minõségfejlesztési irányzat, minõségirányítási modell

Jellemzõk

Continuous Quality Improvement (CQI)

Európa Tanács és a WHO ajánlásai a szolgáltatási - betegellátási folyamatok változtatására, fejlesztésére; Olyan vezetési eszköz, amely szervezetten biztosítja az egészségügyi személyzet számára a fejlesztési folyamatok megvalósítását; rendszeresen monitorozza a betegeknek a véleményét a gyógykezelés különbözõ szakaszaival.

FOCUS-PDCA (1989)

A Hospital Corporation of America 9 lépésben határozta meg a betegellátási folyamatok minõségének fejlesztését: Find - fejlesztést igénylõ folyamat keresése, Organize - fejlesztõ csoportok szervezése, Clarify - tisztázni mit tudnak az érdekeltek /külsõ-belsõ vevõk/ a folyamatról, Understand - megérteni a folyamat variabilitásainak okait, Select - a kiválasztott folyamatnak elkészíteni a fejlesztését, Plan - a javítások megtervezése, Do - mûködtetni a javított folyamatot, Check - ellenõrizni és elemezni javult-e a folyamat, mérni hogy teljesültek-e a vevõi elvárások, elégedettek-e az érdekeltek Act - beavatkozni és biztosítani a folyamatos fejlõdést)

Nemzetközi Szabványosítási Testület (Internatoinal Standardization Organization) ISO 9000 szabványcsalád (2000)

Alapelvek: 1.Vevõközpontúság - érdekeltek elvárásainak megismerése, teljesítése, 2. Teljes elkötelezettség – vezetés fogalom kiterjesztése az emberek vezetésére (leadership), a vezetés célja így az érdekeltek elégedettsége, – alkalmazottak bevonása, – partnerség a beszállítókkal 3. Folyamattökéletesítés - erõforrások és tevékenységek folyamatszerû irányítása - rendszerszemlélet - tényeken alapuló döntéshozatal - mérés, értékelés - folyamatos tökéletesítés

J oint C omission I nternational A ccreditation, 1999 (JCIA JCIA JCIA)

A nemzetközi munkacsoport a nemzetközi akkreditálási tevékenység megvalósítása érdekében követelményrendszerét a beteg központú funkciók (betegjogok, betegek vizsgálata-ellátása, beteg- és család oktatása, az ellátás folyamatossága) és a szervezeti mûködés (vezetés, emberi erõforrás-, információ-, környezet menedzsment, infekciókontroll, mûködésjavítás: folyamatmenedzsment, vevõi- és dolgozói elégedettség, betegellátás eredményessége) kategóriáiban alkotta meg;

Dinamikus Standardkészítési rendszer, DySSSy ( UK 1984)

Az angol Királyi Ápolók Kollégiuma által létrehozott fejlesztési-képzési program az ápolás bármely területén használható; A rendszer súlypontja a mérésre helyezõdik azáltal, hogy a felállított minõség kritériumokat és standardokat állandóan felül kell vizsgálni, Szerepel benne a betegek ápolási folyamatokkal való elégedettségi mutatóinak (elégedettségi standardok) javítása

Clinical governance (Brit nemzeti egészségügyi kormányzat egészségügyi minõségfejlesztési keretrendszere)

Az ellátás egészét érintõ standardokat a National Service Framework és a National Institute for Clinical Excellence révén vezetik be, amelyek által az ellátónak a legjobb minõségû és legelérhetõbb szolgáltatást kell biztosítania, Az ellátás kimenetének mérésében fontos az elégedettség, A program az egészségügyi szakma etikai és önszabályozó rendszereire épül. A minõség az üzleti stratégia megvalósulásának eredménye; A TQM eredményeképpen lehetõvé válik a szervezeti minõségkultúra megteremtése, mivel a filozófia általános és folyamatos

Teljes körû minõségirányítási T otal Quality M anagement) filozófia (T

BETEG- ÉS DOLGOZÓI ELÉGEDETTSÉG Minõségfejlesztési irányzat, minõségirányítási modell

35 Jellemzõk

minõségtudatos magatartást feltételez; Folyamatos javítás és fejlõdés; A vevõk- és a társadalom elvárásainak teljesítése, elégedettségük folyamatos megtartása; A dolgozók bevonása, a team munkák, a vezetõi képességek átadása teljes elkötelezettséget és részvételt igényelnek a vezetõktõl de a dolgozóktól is egyaránt, ami a munkatársak azonosulását teszi lehetõvé a szervezet érdekeivel; Fontos az eredmények mérése, értékelése; Teljes körû minõségirányítási (TQM) filozófia megvalósulásának mérését lehetõvé tevõ szervezeti kiválóság önérték elési modelljei ((pl: Deming-díj Japán, 1950) önértékelési Malcolm Baldrige N ational Q uality A ward, Business Criteria -USA, 1987

A MBNQA modell létrehozásának célja, hogy segítse a minõségfejlesztés fontosságának tudatosulását, a minõségfejlesztésben elért eredmények elismerését és ezen eredmények közkinccsé válását; A díj célja a szervezetek minõség terén való továbbfejlõdésének ösztönzése és az egymástól való tanulás; A díjra pályázóknak önérték önértékelés elés alapján kell kifejtenie, hogy az értékek alapvetõ érték eket (core value) a teljes szervezetre és mind a 7 kritériumban (Vezetés, Stratégiai tervezés, Vevõ és piac, Információk és értékelésük, Személyzet, Folyamatok kezelése, Mûködési eredmények) alkalmazza;

1995-tõl az egészségügy területére is kiterjesztették “M. B. Health Care Permormance Excellence Criteria for P ermormance Ex cellence” néven

Követelményeiben nem különbözik a Business Criteria követelményeitõl csak nyelvezetében igazodik az egészségügy specialitásaihoz; fontos eleme az alkalmazottak, a kliensek, a társadalom elégedettségének mérése

European Foundation for Quality Management (EFQM, 1988)

Az „Európai Alapítvány a Minõségért” szervezetét az európai unió támogatásával 14 vezetõ európai vállalat hozta létre Európa versenyképességének elõmozdítása érdekében; Küldetése az európai szervezetek ösztönzése és segítése azokban a fejlesztési programokban, amelyek a vevõk és alkalmazottak elégedettségét, a társadalomra gyakorolt példaértékû hatásukat és az üzleti életben való kiválóságukat biztosítják valamint a szervezetek vezetõinek támogatását abban, hogy a minõségirányítási döntéseik eredményeként az egész világra kiterjedõ versenyelõnyhöz juttassák a szervezeteiket.

Európai Minõségdíj modellje (EQA, 1992) valamint az EQA modelljét átvevõ országok Nemzeti Minõségdíj Modelljei (pl. Nemzeti Minõségi Díj Magyarországon, 1996); Európában az 1992-ig alapított Nemzeti minõségdíjak a Baldrige-díjat követték (pl. Svéd minõségdíj), elõnyük a kiterjesztés a szolgáltató szektorra vagy több országban már az egészségügyre is (pl. Holland Egészségügyi Minõségdíj)

Az EFQM, az Európai Bizottság (European Comission) és az Európai Minõségügyi Szervezet (EOQ) megalkotta és évente kiadja az Európai Minõségdíjat (EQA) az európai szervezetek hatásosságának, hatékonyságának és versenyképességének növelése és a teljes körû minõségfejlesztés kapcsán elért eredményeik elismeréseként 1992-tõl. A díj modellje 9 kritériumban különbözõ súlyozással (Vezetés, Dolgozók irányítása, Üzletpolitika és stratégia, Erõforrások, Folyamatok, Dolgozók elégedettsége, Vevõk elégedettsége - legsúlyozottabb csoport, Társadalmi kihatás, Üzleti eredmények - csak 15% súlyozás!) és 32 alkritériumban az önértékelés módszertana segítségével értékeli és a szervezetek adottságait és eredményeit a legkiválóbb szervezet (1000 pont!) modelljéhez viszonyítja; Az értékelésben az innovatív tanulást kell tudni bemutatni az alkalmazott módszerek kiterjesztésének, felülvizsgálatának és fejlesztésének bemutatásával-PDCA

A 2.8. táblázatból is látható, hogy az egészségügyben leggyakrabban alkalmazott minõségirányítási rendszerek nagyobb súllyal veszik figyelembe a közvetlenül nem mérhetõ teljesítményeket és eredményeket és a puha minõségjellemzõk - pl. elégedettség - értékelésére teszik a hangsúlyt.

36


2.3.3. Az elégedettség mérésének helyzete a megye egészségügyi intézményeiben és beépülése az intézmények minõségügyi rendszerébe Munkacsoportunk a megye egészségügyi intézményeiben az elégedettség mérés gyakorlatának egységes szempontok alapján történõ felméréséhez, az egyes intézmények összehasonlításához majd az Integrált Minõségügyi Rendszer késõbbi szakaszában a „legjobbtól való tanulás” elvének alkalmazása érdekében az objektív intézeti eredmények szolgáltatásához Helyzetfelmérõ kérdõívet szerkesztett. A program elsõ fázisában a megyében mûködõ öt kórházba (a SzabolcsSzatmár-Bereg Megyei Önkormányzat Jósa András Kórháza, Nyíregyháza-; Szatmár-Beregi Kórháza, Fehérgyarmat-; Pszichiátriai Szakkórháza, Nagykálló; a Területi Kórház, Mátészalka és a Felsõ-Szabolcsi Kórház, Kisvárda) juttattuk el a kérdõívet. Az alapellátási egységeknél a minõségügyi rendszer bevezetése 2000 közepén indult el, így egyelõre nem alakult ki a dolgozói- és betegelégedettségi mérés gyakorlata. Az elégedettségi célprogram helyzetfelmérését öt téma köré csoportosítottuk: (1) A szervezet minõségügyi illetve egyéb irányítási rendszerének jellemzõi, (2) A dolgozói- és betegelégedettségi vizsgálatok jellemzõi, (3) A dolgozói- és betegelégedettségi vizsgálatok módszerei, (4) Az elégedettségi vizsgálatok beépülése a minõségügyi rendszer szabályozásaiba, (5) A TQM szemléletû önértékelés összekapcsolása az elégedettség mérésével.

(1) A szervezet minõségügyi illetve egyéb irányítási rendszerének jellemzõi: Megyénk valamennyi kórházában a felsõ vezetés által koordinálva (Minõségügyi Tanács), önálló minõségügyi szervezeti egységek operatív irányítása mellett folyik az ISO 9000 szabványsorozat szerinti minõségügyi rendszer bevezetése illetve a már tanúsított rendszerek továbbfejlesztése az ISO 9001:2000 és a TQM alapelveinek figyelembe vételével. Kiemelendõ, hogy a Pszichiátriai Szakkórház ISO 9002-es megújító auditja kapcsán a megyében elsõként, 2000. november végén az integrált irányítási rendszerre (ISO 9002 minõség-, ISO 14001 környezetirányítás, BS 8800 egészségvédelmi és biztonságirányítás) is tanúsítást szerzett. Minõségfejlesztési tevékenységéért két intézmény (Jósa András Kórház, Pszichiátriai Szakkórház) nyerte el a Shiba díjat. (2) A dolgozói- és betegelégedettségi vizsgálatok jellemzõi: Betegelégedettségi felmérést egy intézmény kivételével minden kórházban rendszeresen végeznek, melyet a minõségügyi szervezet (csoport vagy bizottság) irányít. Kivétel ez alól a Jósa András Kórház, ahol a megyében elsõként 1995-ben végeztek marketing célú betegelégedettségi felmérést, mely az akkor kialakítandó szolgáltatási stratégia bemenõ információit biztosította, a felmérést azóta is a Humánpolitikai igazgatósághoz tartozó PR-iroda szervezi. Dolgozói elégedettségi felmérést két intézményben végeznek rendszeresen: a Jósa András Kórházban a Humánpolitikai igazgatóság 1997-ben végezte az elsõ, az egészségügyben országosan is példaértékû dolgozói attitûd vizsgálatot és elégedettség felmérést, mellyel a humánerõforrás fejlesztési stratégiáját készítette elõ; a Pszichiátriai Szakkórházban pedig az EFQM modell szerinti önértékelési kritériumok alapján - betegelégedettségi vizsgálatok mellett - a minõségügy irányítja ezt a tevékenységet. (3) A dolgozói- és betegelégedettségi vizsgálatok módszerei: A betegelégedettségi vizsgálatok típusa és gyakorisága a felméréseket végzõ intézményekben a szervezet ellátási területének nagyságától és az intézmény progresszív ellátási szinten betöltött funkciójától függ. A területi és a kisebb ágyszámú kórházakban minden távozó beteg kap betegelégedettségi kérdõívet, melyet havonta vagy negyedévente kiértékelnek, a kiértékelést a menedzsmenten kívül kiscsoportos értekezleteken is prezentálják és a visszacsatolás is ott történik. A megyei kórházban éves program alapján negyedévente négy szakterület véletlenül kiválasztott (járó-fekvõ) betegeit kérdezik meg az elégedettségükrõl, és a szóbeli prezentáció csak a


37

menedzsment elõtt történik, ahol a szükséges fejlesztési lépéseket a szakmai igazgatók teszik meg, míg a vizsgált szakterületek írásos értékelést kapnak. Valamennyi kórházban saját fejlesztésû, önkitöltõs kérdõívet használnak, melyet közvetett úton juttatnak el a megkérdezetthez. Az adatfeldolgozáshoz három intézményben statisztikai kiértékelõ programot használnak, ami egyrészt feltételezi a helyi informatikai rendszerek fejlettségét másrészt biztosítják az ISO 9000 szabvány statisztikai mérés, elemzés követelményének megvalósulását. et mindkét intézményben évente egyszer végzik, saA dolgozói elégedettségi felmérések felméréseket ját fejlesztésû, önkitöltõs kérdõívvel, melyet az intézmény belsõ postázóján át juttatnak a véletlenszerûen kiválasztott alkalmazottakhoz. A kiértékelés eredményét az intézmény belsõ újságjában publikálják, míg a szóbeli prezentáció és a fejlesztési stratégia meghatározása a Jósa András Kórházban még a menedzsment értekezleten is megtörténik.

(4) Az elégedettségi vizsgálatok beépülése a minõségügyi rendszer szabályozásaiba: Mindkét vizsgálat típust végzõ valamennyi kórház minõségirányítási kézikönyvében és önálló minõségügyi eljárásban szabályozva van a „Vevõszolgálat” fejezeten belül az elégedettség vizsgálatok célja, folyamata, mely így az audit tárgyába is beletartozik. A Jósa András Kórház Minõségpolitikai nyilatkozata 1997 óta deklarálja a társadalmi tudatformálás, a beteg- és dolgozócentrikus mûködés, a külsõ környezettel való partnerség céljait, melynek megvalósulását és fejlesztését a betegek és a környezet körében az elégedettség rendszeres, informatikai eszközökkel történõ értékelésével kívánja biztosítani. (5) A TQM szemléletû önértékelés összekapcsolása az elégedettség mérésével: A Nemzeti Minõség Díj (NMD) kritériumrendszerére alapozott rendszeres önértékelést a Pszichiátriai Szakkórházban három éve végzik, melyhez csak a dolgozói elégedettségi vizsgálatokat integrálták. A Jósa András Kórházban egy éve végeznek átfogó NMD alapú önértékelést, amelynek diszkussziója alapján saját fejlesztésû önértékelési modell - a „Jósa 21” - kialakítása kezdõdött meg a beteg- és dolgozói elégedettséget egyaránt integrálva. 2.3.4. A megyei elégedettség mérés megközelítése, céljai, módszerei Az elégedettségi munkacsoport – a megye egészségügyi intézményeinek gyakorlatát és minõségfejlesztési törekvéseit elemezve, a téma hazai- és nemzetközi kutatásait és bizonyítékait felhasználva, más ágazatok illetve társszakmák jól bevált módszereit ismerve - az Integrált Egészségügyi és Minõségügyi R endszer fõ céljai Rendszer céljaihoz illeszkedve határozta meg az elégedettségi célprogram témáját és követelményeit. A nemzetközi elégedettségmérési tapasztalatok figyelembe vételével a kérdõíves felmérési módszert és az alábbi két témát határoztuk meg a Szabolcs-Szatmár-Bereg megyei elégedettségi célprogramban:

a) A megye lakosságának körében végzendõ elégedettségi vizsgálat kérdõívének elkészítése, tesztelést (próba vizsgálat) követõ véglegesítése, b) A megye egészségügyi intézményeiben alkalmazottak körében végzendõ dolgozói elégedettségi vizsgálat kérdõívének elkészítése, tesztelést (próba vizsgálat) követõ véglegesítése. Mindkét témában olyan kérdõív kidolgozása volt a célunk, amely az alábbi két fõ kritériumnak kell megfeleljen: (1) Homogén: megyei szinten teszi lehetõvé a lakosság illetve az egészségügyi dolgozók elégedettségének felmérését, melyek bemenõ információként szolgálhatnak a megye egészségügyi vezetõi számára az egészségpolitikai, regionális humán erõforrás fejlesztési döntéseik elõkészítése, illetve a fejlesztési stratégiák végrehajtását követõen azok eredményeinek és hatékonyságának ellenõrzése érdekében,

38


(2) Differenciált: tulajdonosi formájától és tevékenységi körtõl függetlenül (pl. magánpraxis, megyei kórház, területi kórház) adott intézményi szinten teszi lehetõvé a szakszerû elégedettség mérési tevékenységet, azokban az intézményekben, ahol ennek még nem épült be a gyakorlata a minõségügyi rendszerbe, illetve ahol már kialakult gyakorlata van a felméréseknek, azoknak az eredményei összehasonlíthatóvá válnak e módszer szerint értékelt elégedettség eredményeivel.

A két fõ követelményen belül az elégedettség mérési kérdõívvel szemben az alábbi alkritériumokat határoztuk meg: a) integrált: foglalja magába az eddig kipróbált elégedettségi kérdõívek és módszerek megfelelõ elemeit, így a felmérés egyes elemeiben országos és nemzetközi összehasonlításokra is teremtsen lehetõséget (pl. betegelégedettség nemzetközi PROSPER programja, dolgozói elégedettség EOQ MNB ISO 9000 Fórum nemzeti „minõség és az ember” dolgozók irányítása és dolgozók elégedettsége felmérései), b) egységes: tegye lehetõvé az ellátórendszer különbözõ intézményei, szervezetei számára nyelvezete és megközelítései alapján az egységes értelmezhetõséget, segítse az összehasonlíthatóságot is, c) differenciált: tegye lehetõvé az ellátórendszer különbözõ intézménytípusai és azon belüli szintjei számára az egyedi értelmezhetõséget, alkalmazhatóságot, d) dinamikus: a kérdõív a külsõ és belsõ feltételek és elvárások változásának mértékében legyen fejleszthetõ, megújítható, az alkalmazók által egyszerûsíthetõ, e) innovatív innovatív:: a kérdõív a külsõ, egészség- és minõségpolitikai kihívások figyelembe vételével tartalmazzon újszerû megközelítéseket, hogy a felmérés eredményei sugallják az alkalmazó fejlõdését, az alkalmazó szervezetek módszereinek és az eredményeinek is a továbbfejlesztési szükségességét, f) or organikus: ganikus: élõ kapcsolatban álljon a kérdõívet alkalmazó régióval, az alkalmazó szervezettel, alkalmazkodjon az egyes intézmények eddigi felmérési technikáihoz, a mûködéssel és irányítással szerves egységet alkosson, segítse az alkalmazót reagáló képességének és a funkcionális feladatainak ellátásában, a kérdõív tegye lehetõvé a különbözõ minõségdíjakon való részvétel elégedettség felmérési követelményeinek való megfelelést.


39

Munkacsoportunk a PDCA ciklus alapján az alábbi munkaprogram szerint dolgozott: F. I.

II.

Cél ervezés Ter vezés Alapozás

Kérdõívek készítése

Feladat Vizsgálat céljainak, terjedelmének meghatározása Feladatok, határidõk meghatározása Tájékozódás, alapinformációk gyûjtése, minõségparaméterek gyûjtése

Módszerek, technikák, alapsokaság, minta meghatározása Reprezentatív célcsoport kijelölése (tesztelõk) Hipotézisek, minõségparaméterek Eddig ismert és a feltételezett minõségkép meghatározása Kérdéscsomagok összeállítása Kérdõív minták véglegesítése Kérdõív minták értékelése Követelmények

Lekérdezési módszerek Meghatározása Szakmai tartalom Értékelés, mérés Dokumentáció III. Tesztelés

Kipróbálás

IV elés IV.. Érték Értékelés

Fejlesztés Véglegesítés Visszacsatolás Publikálás, prezentációk

Intézmények kijelölése és mintacsoport Program és az értékelési módszer ismertetése Kérdõívek lekérdezése illetve véleményezése Felmérések eredményeinek elemzése Módosítások árvezetése Kérdõívek véglegesítése Értékelési tanulmány készítése Az eredmények ismertetése a tesztelõ csoportok és az intézmények számára

Tevék enység, Módszer evékenység, Programvezetõk és a teamvezetõk közötti konszenzus értekezlet Felelõs tevékenység mátrix készítése Elméleti kutatás (pl. szakirodalom, Internet) Gyakorlati kutatás: helyzetfelmérés, átvilágítás

Csoportmunka

Idõigény 4 hét

4 hét

Kérdõív fejlesztési koncepció

8 hét

Irányelvek

Irodalomkutatás

Kérdõív minta 01.

Teamvezetõi vizsgálat, elemzés Csoportmunka vezetõi intézkedés Elemzés Csoportmunka

Kérdõívminta 02.

Követelményrendszer

Csoportmunka Adaptáció

Felkérés

1 hét

Tájékoztatás

1 hét

Kitöltés és véleményezés Csoportmunka

6 hét

Applikáció Teamvezetõi és programvezetõi értékelés Jelentés Elõadások, köszönetnyilvánítás, Tanulmánykötet

Eredmény Programterv, Irányelvek

4 hét

6 hét 6 hét 4 hét

Mérési eljárások Tesztelési kérdõív minta Lista, intézkedési terv Ütemterv Tesztelt minta kérdõívek Kutatási tanulmány Kérdõív-család Intézkedési terv Végleges kérdõívek Záró tanulmány Innovatív tanulás

2.3.5. A végzett munka leírása A) A végzett munka leírása az Integrált Megyei Minõségügyi rendszer Szabolcs-Szatmár Szabolcs-Szatmár-osságának körében végzendõ betegelégedettség vizsgálat témában lakosságának Bereg megye lak

Mit értünk a betegelégedettség fogalmán? A Magyar Értelmezõ Kéziszótár szerint elégedett az, „aki azzal amije van beéri, aki valamit kielégítõnek tart, az az állapot, hogy valaki meg van elégedve, elégedettséget érez”. Az elégedettség mindenkinek mást jelent. Mást a betegnek, mást a hozzátartozónak, és mást a beteg

40


ellátásában, ápolásában résztvevõknek. Az elégedettség szubjektív tartalmú fogalom: a szocializáció, a habitus, a személyiség megnyilvánulás együttesen határozza meg, ami egyénenként változó, nekünk mégis valami általánosat, mérhetõt kell kiszûrnünk. „Szociológiai értelemben a megelégedettség eltérõ értékorientációjú fogyasztói preferenciák melletti szükséglet-kielégítést jelent, amelyet azonban egyéni és rétegracionalitáson alapuló társadalmi racionalitás jellemez, az erõforráskorlátok figyelembevételével.“1 Az így létrejövõ fogyasztói megelégedettség minden esetben társadalmi státusfüggõ jelenség. Az egyéni elvárás-rendszerbe beletartoznak továbbá a szükségletek, értékek, szerepek, képességek, tapasztalatok, információk, hangulatok, emóciók, amelyek együttesen alakítják az egyén elvárásait. A társadalmi elvárásokat meghatározhatják a társadalmi normák, követelmények, a csoportnyomás, a jogszerûség, és egy sereg más felleltározhatatlan tényezõ. Az egyén tehát - öntudatlanul, vagy tudatosan - mindig valamilyen elvárással él orvosával, a személyzettel, a gyógyítási eredménnyel, a körülményekkel szemben. Ha a várakozások és a beteg tapasztalatai negatív irányban eltérnek, egy elégedetlen beteget generál az ellátórendszer, míg ha sikerül megfelelni az elvárásoknak, elégedetten távozik a beteg. A betegelégedettség általános megközelítésben nem más tehát, mint a beteg elvárásainak való megfelelés mértéke. Lényeges, hogy ezek az elvárások sosem objektívek, és nem csak a megfelelés, a szolgáltatások színvonala, hanem az elvárások is befolyásolhatóak.

Miért van szükség a betegelégedettségi felmérésekre? U.S.A. • Marketingdöntések megalapozása • Kockázatmenedzselés • Minõségfejlesztés • Szervezeti-tervezési folyamat alapja • Költséghatékonyság tervezése

Magyarország • Kommunikációs eszköz • Kiegészítõ információ • Minõségfejlesztés

A hazai viszonyokat áttekintve, azt látjuk, hogy az egészségügyi intézmények egy része kommunikációs eszközként használja a betegelégedettségi kérdõíveket. Ilyenkor a kérdõívek nem kerülnek feldolgozásra, ám a betegben azt a jólesõ érzést váltják ki, hogy megkérdezték véleményüket, kikérik tanácsukat. A kitöltött kérdõíveket jó esetben átolvassák, de nem rendszerezik, nem dolgozzák föl, nem vált ki változásokat, változtatásokat a felmérés. Kiegészítõ információ gyûjtése esetén, betegelégedettségi vizsgálat formájában, csomagolt információk gyûjtése történik az intézmény számára fontos információkról: pl. hol értesült a paciens a speciális szakrendelésrõl, hová tartozik társadalmi és jövedelmi helyzetét tekintve, stb. Ezek az információk, bár értékesek a szervezet számára, sokkal inkább a piaci szegmentációt, az információs csatornák mûködését segítik (vagyis marketingdöntéseket alapoznak meg), és nem a beteg elégedettségének növelését szolgálják. A felmérések valódi funkciója a minõségfejlesztés, az ellátás színvonalának javítása, a betegek megelégedettségének elérése, és megtartása (kell, hogy legyen). Ezt a célt akkor valósítja, és valósíthatja meg, ha a kérdések valóban az ellátás minõségét befolyásoló elemekre vonatkoznak, ha megtörténik a kérdõívek feldolgozása, és az információk a minõség-kör (PDCA) részeként visszacsatolásra kerülnek, vagyis a mérés során feltárt eltéréseket az intézeti célkitûzésekkel összhangban kijavítják [17]. Az egészségügyi szolgáltatások megismerése és fejlesztése mára a progresszív ellátás (háziorvos, járó és fekvõbeteg intézmények különbözõ városi, megyei általános és speciális típusai) szereplõi számára törvényi kötelezettség, míg a profitorientált szférában már régen jól felismert érdek. A teljes körû minõségirányítási filozófia (TQM) a változó vevõi igények megismerésére és kielégítésére helyezi a hangsúlyt. A teljes körû minõségirányításban kiemelkedõ eredményeket

1 HUNYA, É.: Ugye, ízlett az ebéd? – In: Egészségügyi menedzsment, 2000. 1. sz.


41

elért szervezeteket a világon széles körben elterjedve az egyes nemzetek illetve földrészek Minõség Díjjal jutalmazzák, melyek mindegyikében a vevõi elégedettség elérése érdekében tett intézkedések és maga a vevõi elégedettség eredménye is a legjobban kiemelt követelmény. A 2.8. sz. táblázatban is látható, hogy a díjak odaítélése a kiválóság modelljének való megfelelés alapján történik. A magyar Nemzeti Minõség Díj az EFQM modelljére alapozva szintén 9 fõ követelményben foglalja össze az adottság és az eredmények területének szempontjait. A 9 kritériumrendszer közül a vevõi elégedettség teszi ki az elnyerhetõ pontok legmagasabb, 20%-át. Ez is jól illusztrálja a vevõi elégedettség helyét, rangját a rendszerben, valamint nyomon követésének fontosságát, hiszen ezeket a kritériumcsoportokat úgy állították össze, hogy az egy vállalkozás sikeres, céltudatos, pontos jövõképpel és stratégiával rendelkezõ mûködését minden kétséget kizáróan leképezze és mérje. Ennek a kiválóságnak pedig tetemes részét a vevõi igényeknek való megfelelés adja, tehát horderejének súlyához nem férhet kétség, még a non-profit szférában sem. A kérdõív összeállítása elõtt felmerült hipotézisek és a gyak orlat elemzése gyakorlat A betegelégedettség mérése (patient statisfaction) az egyik leggyakrabban használt módszer az egészségügyi ellátás minõségének megítélésében, elemzésében, melyet megyénk egészségügyi intézményeiben is a témában leggyakoribb kérdõíves módszerrel végeznek, a kérdõívek pedig általában a megszokott Donabedian-féle minõség dimenziókban értékelik az ellátás struktúra-folyamat-eredmény tényezõit (2.5. táblázat). A betegelégedettség mérése egyebek között azért is fontos, mert az elégedettség mértéke, jellege határozza meg, hogy a beteg mennyire mûködik közre a gyógykezelést illetõen, mennyire tartja be az orvos utasításait. A betegek állapotának kimenetelével kapcsolatos információszerzés fontos, hiszen ennek felhasználásával egyebek között javítható az orvosi döntéshozatal, a betegek tájékoztatása, a betegek életének minõsége, és kialakítható a piacorientált stratégia is. Ma már egyre több kutatás igazolta azt, hogy a betegek elégedettségének döntõ szerepe van a gyógykezelés sikerességében. Ugyanis ha a beteg belátja, hogy számára adekvát vizsgálatokban és gyógykezelésben részesül, úgy javul együttmûködõ készsége, jobban betartja az orvos utasításait, tanácsait, elõírásait, s maga is érdekeltté válik, sõt motivált lesz saját gyógykezelésében. A betegek véleményének, visszajelzéseinek folyamatos figyelemmel kísérése következtében az ellátás minõsége (különösen a betegek szemszögébõl nézve) javulni fog, és így a betegek elégedettebbek lesznek. Az egészségügyi ellátással való elégedettséget pedig lényegében az határozza meg, hogy milyen különbség van a beteg elvárásai és a kapott ellátási színvonal megítélése között. A 2.8. sz. táblázatban is látható, hogy valamilyen típusú elégedettségi vizsgálat végzése több országban kötelezõen elõ van írva - pl. akkreditációs követelmény az USA-ban, finanszírozókórház közötti szerzõdés feltétele az Egyesült Királyságban - de adminisztratív kényszer nélkül is sok országban, így Magyarországon elterjedten 1993 óta alkalmazzák a minõségmenedzsment vizsgálatok eszközeként. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) 1999-es, minõségügyi rendszerekkel kapcsolatos országos felmérése is jelentõs szerepet tulajdonít a betegelégedettség méréssel kapcsolatos hazai helyzetképnek. (2.14. ábra)

42


2.14. ábra Betegelégedettségi vizsgálat végzése; Betegelégedettségi vizsgálat módja 1999 Betegelégedettségi vizsgálat végzése nem végez végez

nem végez 32%

végez 68% postai úton 6%

õnkitöltõs módszer kérdezõbiztos postai úton

kérdezõbiztos 11%

Betegelégedettségi vizsgálat módja 1999 önkitöltõs módszer 83%

A mellékelt diagrammon jól látható, hogy a minõségfejlesztés mellett már több intézmény is elkötelezte magát, betegelégedettségi felmérések végzésével is több helyen foglalkoznak, ám összehangolt benchmarking tevékenységre is alkalmas gyakorlat, egyelõre: nincs. A betegelégedettségnek, mint az egészségügyi ellátás eredményességének egyik indikátorát számos szakmai szempontból értékesnek ítélik egyes, a témával foglalkozó szerzõk [2.,3.,4.,5.,7.,10.,12.,13.,16.,17.], de sokan osztják még ma is az olyan véleményt, mely szerint a betegek szubjektív értékelésének validitása megkérdõjelezhetõ [18]. Hazánkban az ez idáig megvalósult felmérések csaknem teljes körében az egészségügyi intézményen belül, önkitöltõs kérdõíves felmérési módszerrel készülnek a betegelégedettségi vizsgálatok, még az OEP által készített, országos betegelégedettségi felmérés esetében is. oncepciója viszont annál bonyolultabb, hogy csupán megelégedhetA betegelégedettség k koncepciója nénk ezzel az egyetlen kérdezési technikával történõ felmérés eredményeinek vizsgálatával. A jelentõsebb szükséglet-kielégítési elméletek (Maslow, Herzberg) ismeretében a gyakorlatban is igazolódott az a tézis, miszerint az egészségügyi szolgáltatásokkal való elégedetlenség sem ellentéte az elégedettségnek! A pozitív ítéletek kiváltásában elsõdleges szerepük van a pszichoszociális tényezõknek (kommunikáció, informáltság, partnerség, döntésekbe való bevonás), melyeknek elégtelenségei még nem váltanak ki automatikusan elégedetlenséget. A betegellátás konkrét lépéseinek ill. körülményeinek (különbözõ beavatkozások, kezelések, tisztaság stb.) megfelelõ színvonala nem okoz önmagában elégedettséget, azonban már kisebb hiányosságok és hibák esetén elégedetlen megnyilvánulásokat tapasztalhatunk. Vannak viszont komplex tényezõk, melyek mindkét oldal jellegzetességeit mutatják (pl. étkeztetés). A betegelégedettségi kérdõívek „Mennyire van Ön megelégedve?”, „Mi a véleménye?” típusú kérdésekre adott válaszok negatív trendjei esetén nagyon hasznosak lehetnek a napi gyakorlat szempontjából, természetesen csak ha ezek okait is megtudjuk. A „túl pozitív” válaszok azonban, mivel az elégedettségi mutató ilyenkor például - az OEP 1999-ben, 109 fekvõbeteg ellátó intézményben végzett felmérése szerint is 80-90% - túlságosan sokat nem mondanak a menedzsment számára. Ezt a kiváló eredményt nagyban befolyásolja a kérdezési szituáció, a beteg „kiszolgáltatottsága”, a kompetencia hiánya, az elvárások és a valóság távolsága, belsõ motiváció a pozitív vélemény kialakítására és még sok más tényezõ, melyek közül a legismertebbek: az elégedettség


43

a legnagyobb mértékben az iskolai végzettségtõl, a munkavégzésben betöltött pozíciótól (alkalmazásban van, vezetõ beosztású, munkanélküli, nyugdíjas stb.), a földrajzi helyzettõl (kórháztól való távolság idõfaktora, a kórház megközelítésének módja, eszköze-buszok, vonatok érkezési idején várakozási idõ csúcsok, megyénkben a földrajzi helyzet ráadásul nagymértékben meghatározza a beteg szociális helyzetét is vagy legalábbis tükrözi!) és természetesen még az életkortól is függ. A beteg neme - néhány esetet kivéve - nem játszik fontos szerepet. Általános tapasztalat, hogy az elégedettség magasabb az alacsonyabb iskolázott, szakképzetlen, munkanélküli, a háztartásában egyedül élõ, idõsebb és a vidéki illetve a városok szegényebb kerületeiben élõk körében. Az egészségügyi ellátásokkal való nemzetközi betegelégedettségi PROSPER program eredményeibõl az is kiderült, hogy a fájdalom is igen fontos elégedettséget meghatározó tényezõ: szoros kapcsolat mutatható ki az elégedettség alacsony foka vagy hiánya és a beavatkozás közben jelentkezõ fájdalom között. A legszakszerûbben összeállított kérdõívek esetén is figyelembe kell venni azt tényezõt, miszerint még ha gyors is a begyûjtési folyamat, mégis a nagy esetszámot és a számítógépes feldolgozás és a kiértékelés valamint kiértesítés idõigényességét figyelembe véve a feldolgozott adatok több héttel megelõzõ állapotot tükröznek. Tanulmányunk elõzõ fejezeteiben megállapítást nyert, hogy az egészségügy minõsége adott társadalom általi (konkrét társadalmi, gazdasági és tudományos közegben megjelenõ) értékítélet, amely az adott társadalom értékrendjének része. Ez határozza meg a társadalom anyagi tûréshatárát, azaz amit hajlandó az egészségügyre fordítani. Ismeretes, hogy a politikai-ideológiai körülmények erõteljesen befolyásolják, formálják életünk társadalmi, gazdasági és kulturális folyamatait, környezetünket, értékeinket. Ahol az állampolgárok megfelelõ társadalmi támogatásban részesülnek, a megélhetéshez van elegendõ jövedelmük és a környezeti veszélyektõl „viszonylag” védettek, ott egészségesebbek is, azaz a jó egészségi állapot függ attól, hogy hozzájutunk-e az egészséget támogató forrásokhoz egyéni és társadalmi szinten. Az egészséghez és az egészségügyi ellátáshoz való hozzájutást pedig nagymértékben befolyásolja az emberek anyagi helyzete. A viszonylag kielégítõ jövedelmû társadalmi csoportokba tartozóknak az érdekérvényesítõ képességük is jobb, így õk azok, akik az egészségüggyel kapcsolatos igényeiket konkrétabban meg tudják fogalmazni, míg az egészségi állapotukban társadalmi és gazdasági okok miatt „alulmaradt” csoportok igénye inkább látens igény az érdekérvényesítõ képességük gyengesége miatt. A szolgáltatások ezen típusának „vásárlásánál” többek között ezért sem érvényesülnek tisztán a szabad piaci viszonyok, még ha a szabad piaci szabályozás bizonyos elemei be is épültek az egészségügybe is. Betegelégedettségi kérdõívek elemzése során azt tapasztaltuk, hogy az egészségügyi intézmény falain belül megkérdezett betegek közül az önkitöltõs kérdõíveket nagyobb számban a magasabban iskolázott és viszonylag kielégítõ jövedelemmel rendelkezõ betegek töltik ki, míg kérdezõ biztosok segítségével azok is szívesen nyilatkoznak, akik esetleg értelmezési zavarokra hivatkozva korábban nem töltötték volna ki a kérdõíveket. Szintén gyakori, hogy a betegellátásról nem a beteg, hanem annak törvényes képviselõje tud csak értékítéletet alkotni s számolnunk kellett azzal a tapasztalattal is, hogy az egyéni vélemények kérdéskörben a postai úton visszaküldött kérdõívekben kifinomultabban jelenik meg a betegek vagy hozzátartozóik véleménye, mint házon belüli megkérdezéskor. Óvatosan kell kezelni tehát a csak intézményen belüli véleményeket, mert a nagyobb érdekérvényesítõ képességgel rendelkezõ betegek véleménye elõtérbe helyezheti a népszerût a minõséggel szemben, túl nagy hangsúlyt kaphatnak a negatív történések és az is elképzelhetõ, hogy amit a beteg szeretne, az káros lehet az egészségére ill. a gyógyulás minõségére. Ezért célszerûbb több oldalról megközelíteni és komplex módon felépíteni az egészségügyi szolgáltatások minõségének vevõoldali értékelését.

44


A munkacsoportunk által kínált felmérés lényege Az általunk kínált felmérés lényege, hogy nem csak az adott intézményekben gyógykezeltek véleményére vagyunk kíváncsiak, hanem a megye lakosságának reprezentatív mintáját saját otthonában - általánosságban jóval biztonságosabb közegben! - felkeresve kérdezzük meg személyesen, egy olyan több modulból álló kérdõív segítségével, amely az elégedettség mögött rejlõ okokat is feltárja, ezáltal teljesen új és egyedi szemléletû válik program. Egy megfelelõen kidolgozott, szakemberek által elkészített megyei szintû betegelégedettségi kutatás több elõnyhöz is juttathatja a régiót. Ezek közül a legfontosabb értéke a projektnek, hogy azok a szolgáltatók, akik eddig nem végeztek hasonló kutatásokat, de azok is akik végeznek, és felismerik hogy szükség van a megyei harmonizáció koordinálására: • az elvégzett felmérésbõl saját tevékenységükre vonatkozó adatokat (feltárja erõsségeiket, de rávilágít a fejlesztendõ területekre is!) nyerhetnek, • ezeket az adatokat felhasználhatják szolgáltatásuk minõségének tervszerû fejlesztésében, javításában, • ez a felmérés szakszerûen megalapozhatja a korábban nem végzett kutatási tevékenységet az adott szolgáltatónál, vagy összehasonlítható a korábban végzett felmérések eredményével (intézményi vagyis otthoni lekérdezés), • amennyiben a megye szolgáltatói csatlakoznak a projekthez, és felhasználják az egységes kérdõívet a betegelégedettségi kutatásuk során, az egyes intézményi adatok egymással is összehasonlíthatóvá válnak, amely egy hosszú távú megyei benchmarking tevékenység lehetõségét vetíti elõre, • mindent összevetve a felmérés nagymértékben hozzájárul a lakosság igényeinek felméréséhez, a hiányosságok, eltérések, javítandó pontok feltárásához, valamint a folyamatos fejlesztõ tevékenység támogatásához, ezáltal a lakosság elégedettségének javulásához. A megyei betegelégedettségi felmérés kérdõívének elméleti és módszertani jellemzõi A betegek elégedettségének vizsgálata elõsegíti a humánusabb, beteg központú ellátási rendszerek kialakítását és mûködtetését. A fejlett egészségügyi ellátási rendszerekben már folyamatosan monitorozzák a lakossági véleményeket a gyógykezelés folyamatát és eredményességét illetõen. A betegek ellátásának ugyanis egyik igen fontos tényezõje, hogy az egészségügyi beavatkozás, az adott betegség megszüntetése, ill. hatásainak mérséklése mellett mennyire képes kiküszöbölni azokat a betegséggel együtt járó hatásokat, amelyek a beteg egészségi állapotának és életminõségének hosszú távú alakulásában lényeges szerepet játszanak. Az egészségügyi ellátások kimeneti eredményét az elégedettség szempontjából (outcome) két részre oszthatjuk: a gyógyulási eredményre, amely a beteg egészségi állapotában bekövetkezõ változásra („hogyan van megelégedve?”) és a szolgáltatással kapcsolatos elégedettségre, a szolgáltatás teljesítésének fokára („...mi történt?”) vonatkozik. Az egészségügyi szolgáltatások végsõ kimeneteként (eredmény) értékelhetõ egészségi állapot- és komplex életminõség-javulás mellett szükséges megvizsgálni a betegek elégedettségét a kezelési-ápolási folyamattal (folyamat) ugyanakkor jó minõségû eredmény nem produkálható a megfelelõ, biztonságos eszközök, épületek, berendezések és a szakképzett szakdolgozók valamint a morális illetve törvényi szabályok (struktúra) nélkül. Az egészségügyi intézmények számára ugyanis nemcsak a szakmailag indokolt beavatkozás kivitelezése fontos, hanem annak is jelentõsége van, hogy a beteg milyen formában és milyen körülmények között kapja meg e szolgáltatásokat. Figyelembe kell venni azt a tényt is, hogy az egészségügyi ellátás folyamatában adott betegen végzett beavatkozások és ahhoz kapcsolódó kommunikációs helyzet túlnyomó többsége egyszeri és megismételhetetlen, így az elsõ negatív élménybõl nehéz pozitív elõjelû összértékítéletet kialakítani. A kórházi szolgáltatásokat „megvásárló” betegek, mint végfogyasztók elégedettsége a külsõ vevõi (Egészségbiztosítás, ÁNTSZ, Egészségügyi Minisztérium, alapellátás-háziorvosok) és a kórházi belsõ vevõi (minden kórházi szakterület fogyasztója a másik szolgáltatásainak és ugyanakkor szolgáltatója másoknak) elégedettségi kör részét képezik, és azon belül vizsgálhatók, már


45

csak azért is mert a végfogyasztóval - a beteggel - a kórház dolgozóinak kb. 30%-a van közvetlen kapcsolatban, a betegek elégedettsége viszont valamennyi kórházi dolgozó harmonikus együttmûködésének eredménye. Célunk a fentiek figyelembe vételével egy olyan komplex kérdõív kidolgozása volt, amely nem csak a progresszív ellátás ellátó helyeivel kapcsolatos elégedettség mérésére, de az okok feltárására, helyesbítõ intézkedések megalapozására is alkalmas, illetve alapvetõen nem az ellátó helyen kerül lekérdezésre, tehát lehetõséget ad a lakosság, a társadalom véleményének felmérésére, viszont alkalmasnak kell lennie adott ellátóknál a helyi felmérésre is.

Az elégedettségi munkacsoport által kifejlesztett kérdõív 5 különbözõ, komplex megközelítést alkalmazó blokkja az alábbi kérdéscsoport köré szervezõdik: (1) Egészség - egészségi állapot - egészségkultúra (2) Háziorvosi ellátás (3) Szakorvosi, rendelõintézeti ellátás (4) Kórházi ellátás (5) Vélemények (6) Szocio-demográfiai adatok Ennek a modulszerû felépítésnek az elõnye: • hogy egymásra épülve lefedi a progresszív ellátás különbözõ szintjeit, • az egyes modulok (pl. háziorvosi-, kórházi ellátás) önállóan is megállják a helyüket, • egy-egy modul önmagában is kerek egész, tehát az egyes ellátó helyek azokat kiemelve intézményi szinten is alkalmazhatják, • a vélemények modulban, de több más ponton is lehetõsége nyílik azoknak a megkérdezésére, akik ritkán látogatják az egészségügyi intézmények bármely formáját, ezáltal rendre kimaradnak a felmérésekbõl, ám véleményük nekik is van. A kérdõív egyes kérdéscsoportjaiban megjelenik - az egészségügyi ellátás minõségének indikátoraként - a beteg illetve a fogyasztó véleménye a) általános egészségi állapotáról, betegségének jellegérõl, súlyosságáról, orvoshoz/gyógyszerészhez fordulási és az egészségügyi szolgáltató (háziorvos, szakrendelõ, kórház) választási szokásairól és azok okairól, saját egészség-képérõl, az egyes egészségügyi szolgáltatók - a beteg számára legfontosabb - minõség paramétereirõl-minõségképérõl, b) az egészségügyi ellátóhoz való eljutás/bekerülés körülményeirõl, módjáról, idõtartamáról, c) a szolgáltató intézmény (kórterem, vizsgálók és egyéb helyiségek) illetve rendelõ komfortjáról, berendezéseinek, eszközeinek megfelelõségérõl, d) a beteg tájékoztatásáról, elhelyezésérõl, az interperszonális kapcsolatok (pl. orvos-beteg, ápolók-beteg, egyéb egészségügyi személyzet-beteg, beteg-beteg, beteg-hozzátartozó) minõségérõl, kiegészítõ szolgáltatásokról, e) a vizsgálati, kezelési, ápolási folyamatok kapcsán a várakozási idõk hosszáról és megfelelõségérõl, azoknak okairól, a tájékoztatásról, a betegellátási folyamat során a kommunikációról, a betegséggel és a gyógyulással illetve egészségi állapottal kapcsolatban kapott információról és a beteg pszichoszociális szükségleteirõl, az elbocsátás/távozás körülményeirõl, f) általános benyomásairól (a legjobb dolog- a legrosszabb dolog) az egészségügyrõl komplexen illetve az általa tapasztalt egyes ellátókról, ellátási formákról, g) az egészségügy változástatásának szükségességérõl és lehetõségérõl, a megkérdezettek javaslatai az egészségügy globális fejlesztésére, az egyes ellátók szolgáltatásainak javítására. Az egyes indikátorok mutatói adott intézményen belül illetve a megye egészségügyében a minõség fejlesztésének kiinduló, alapértékei lehetnek. A minõségfejlesztési rendszerek fejlõdését pedig az igazolhatja, ha adott felmérési idõszakban a kitûzött célértékeket eléri a szervezet illetve a rendszer, majd magasabb célértékek kitûzésére kerülhet sor. Az egyes ellátók így összehasonlíthatják saját fejlõdésüket egy regionális mintával vagy akár a hasonló profilú és ellátási nagyságú versenytárssal, esetleg a szakma legjobbjával. Így épül be a minõség irányítási tevé-

46


kenységeibe a betegelégedettségi vizsgálat trendjeinek elemzése és fejlõdése, mely feltételezi a PDCA ciklus alkalmazását a rendszeres és szisztematikus mérések, visszacsatolások, ezáltal a saját hibáinkból való tanulás módszereinek mindennapi használatát. A kérdõív kifejlesztése során felhasználtuk a téma elméleti, gyakorlati ismeretei mellett, több évre visszanyúló saját tapasztalatainkat is, melynek eredménye egy egészen komplex megközelítésû, átfogó képet adó kérdõív lett, melynek alkalmazása révén a megyei betegelégedettségi vizsgálat az alábbi kérdések mögött elrejtõzõ okokat és összefüggéseket tárhatja majd fel az egészségügyi szolgáltatásokkal és az egyes szolgáltatók megítélésével kapcsolatban: 1. Mit tudunk az egészségi állapotunkról? Ismerjük-e esetleges problémáinkat? 2. Mikor, miért fordulunk orvoshoz? (Rendszeresen vagy csak betegség esetén, stb.?) 3. Kik fordulnak gyógyszerészhez tanácsért, mi jellemzi a gyógyszerszedési szokásokat? 4. Kihez fordulunk? Magánorvoshoz vagy TB által biztosított ellátást vesszük igénybe? Mikor melyiket és miért preferáljuk? 5. Mennyire ismerjük a nekünk járó juttatásokat, lehetõségeket, illetve mennyire érezzük ezt elégségesnek vagy elégtelennek? 6. Mi befolyásolja leginkább az egészségügyrõl kialakított képet? (Tapasztalat, hallomás, kommunikáció, stb.) 7. Mi befolyásolja az elégedettséget járóbetegként? (Orvos, körülmények, mûszerekkel való ellátottság, bánásmód, várakozás, költségek, stb.) 8. Mi befolyásolja az elégedettséget kórházi ellátás esetén? (Orvos, körülmények, gyógyszerekkel, mûszerekkel való ellátottság, bánásmód, várakozás, költségek, stb.) 9. Hogyan alakulnak kapcsolataink az egészségüggyel egy-egy betegség, egészségi probléma megoldása után? 10. Mennyire elégedett a lakosság összességében az egészségügyi ellátással? 11. Milyen tényezõk befolyásolják leginkább az elégedettséget? 12. Milyen célcsoportonkénti különbségek húzódnak meg az elégedettség mutatói mögött? 13. Hogyan látja a megye lakossága a jövõt, mikor látná biztosítottnak, hogy betegség esetén megfelelõ ellátásban részesül? A kérdõív fejlesztése során több mint 10 különbözõ tesztelõ bevonása segítette munkánkat. A minta kérdõíveket véleményezte többek között a Magyar Orvosi Kamara, Magyar Gyógyszerész Kamara, Magyar Ápolási Egyesület megyei vezetõ tisztségviselõi, Európai Minõségügyi Szervezet Egészségügyi Szakbizottsága valamint ISO 9000 Fórum Egészségügyi és szociális Ágazata szakértõi, a megye kórházainak a témával foglalkozó szakemberei, háziorvosok (gyermekorvos, üzemorvos, fogorvos).

A megyei betegelégedettségi célprogram haszna: a) egy megyei reprezentativitású betegelégedettségi felmérés az elsõ szervezett kommunikációs lépés a lakosság globális felfogású igényeinek tudatos megismerésében, b) a lakosság igényeinek, elvárásainak megismerése a megfelelõ, minõségi szolgáltatás nyújtásának elengedhetetlen feltétele, c) a felmérés eredménye célirányos, tudatos minõségfejlesztést tesz lehetõvé a vonatkozó területeken, d) a tudatos, igényekhez hangolt fejlesztõ tevékenység eredménye a lakosság elégedettségére, közérzetére gyakorolt pozitív hatás, e) megalapozhatja, illetve támogathatja a szolgáltatók stratégiai és minõségfejlesztési tevékenységét, f) támogatja a megyei egészség- és minõségfejlesztési elemzéseket, g) modularitása és egyben komplexitása lehetõvé teszi az integrációt egyéb regionális, nemzeti vagy nemzetközi hasonló programokhoz, h) a hosszú távú benchmarking tevékenység melléktermékeként a megyei egészségügyi ellátó szervezetek lehetõ legtökéletesebb összehangolódása, együttmûködése, feladatmegosztása valósulhat meg.


47

B) A végzett munka leírása a Szabolcs-Szatmár -Bereg Megyei Integrált Egészségügyi Minõségirányítási R endszer dolgozói elégedettségi vizsgálat célprogramról Rendszer Az eredményes gazdálkodás és (termelés) szolgáltatás, illetve a sikeres szervezeti vezetés és irányítás ma már elképzelhetetlen a munkaerõ hatékony felhasználása nélkül. A gazdálkodó szervezetek négy alapvetõ tényezõ kombinációjával képesek a termékek, szolgáltatások elõállítására és értékesítésére. Ezek: • a pénzügyi erõforrások • az emberi erõforrások • a gyártási eljárások • a piac. A fenti tényezõket figyelembe véve azt mondhatjuk, hogy az emberi erõforrás-gazdálkodás szakmai-elméleti fejlõdése váratott a legtovább magára, ugyanakkor ma már a menedzsmentismeret és vezetéstudomány egyik legdinamikusabban fejlõdõ összetevõje. Az emberi erõforrások sokban hasonlítanak az egyéb erõforrásokhoz, ugyanakkor speciális tulajdonságokkal is rendelkeznek: • nem fogy az alkalmazásuk során; • nem raktározható; • innovatív; • döntéseket hoz; • nem tulajdona a gazdálkodó szervezetnek. Az emberi erõforrással való hatékony gazdálkodás, a beruházás ezen a területen ugyan olyan gazdasági szükségszerûség, mint más erõforrások esetében. A humánmenedzsment történeti fejlõdés során kialakult irányzatai közül napjainkban a munkaerõ-elemzõ irányzat érvényesül a legerõteljesebben. Ezzel együtt megjelent a tervezés stratégiai szintre történõ emelésének a szükségszerûsége. Speciális eszköze az emberi erõforrásokkal kapcsolatos számvitel, illetve controlling, amely arra törekszik, hogy az emberi tõkét értékelje, valamint annak változásait mérje, és a hatékonyságát egyéb erõforrások esetében már alkalmazott módszerekkel növelje.2

Számos gyakorlati tényezõ is rámutat a felmérések szükségességére az egészségügyben is: Az egészségügy ismeretesen kiemelkedõen emberi erõforrás igényes terület. Az egészségügyben a kiadás nagyobb része bér. A fejlett országokban a kórházak kiadásaiban például a bér 75-80%, hazánkban ez mutató 60-70% között van. Addig, amíg az utóbbi években a kórházak költségstruktúrájában a dologi rész az európai árakhoz nagymértékben közelített (pl. a gyógyszerköltség Ft-ban az intézeti összköltségvetések 1990-1999 viszonylatában 16-szoros emelkedést, vérkészítmények 360-szoros (!) emelkedést mutatnak), addig a bér valamint a bér és járulékai csak 5,5-szörös emelkedést mutat. Ez reálértékben kevesebb, mint a felét érte már 1998-ra is. Amennyiben a napjainkban zajló, szükséges bérkorrekció is megvalósul úgy a gazdaságos mûködtetés kiemelkedõ komponense, a humán erõ hatékonyabb piaci körülményekhez alkalmazkodó menedzselése is égetõbb lesz, tehát a menedzselés piaci technikáinak megvalósítása is elõttünk áll. A társadalom, a gazdaság folyamatosan változó, átalakuló világa az egészségügyet sem hagyta (hagyja) érintetlenül. Az egészségügyi intézmények szervezeti átalakulását, racionalizálását alapvetõen az egészségügyi intézményrendszerre nehezedõ kettõs nyomás kényszeríti ki: • egyik oldalról az ellátást igénybe vevõ állampolgár elvárása a hatékony, minõségi gyógyító munkával szemben, • a másik oldalról a költségvetés, illetve a társadalombiztosítás gazdasági szigora hat determinisztikusan. 2 Gyökér Irén (1999) könyvébõl vett gondolatok rámutatnak arra a tényre, hogy az emberi erõforrás-gazdálkodás mint vezetõi feladat, illetve mint funkcionális humánmenedzsment tevékenység szükségszerû része az eredményes szervezeti gazdálkodásnak. Ennek hatékonyságát pedig jelentõsen befolyásolják a különbözõ (kvantitatív) mérési technikák, módszerek alkalmazása.

48


Ebben a folyamatosan változó gazdasági és egészségügyi környezetben különösen fontos az egyik legdrágább tényezõvel, az emberrel, mint munkaerõvel történõ hatékony és tervszerû gazdálkodás. Az egészségügy helyzetét vizsgálva rendszeresen találkozhatunk jól képzett szakemberek elvándorlásáról szóló cikkekkel, írásokkal. Az Egészségügyi Minisztérium GYÓGYINFOK intézete által közölt statisztikai adatok alapján az 1999-es év mintaátlagához viszonyítva a 2000. 1–7. hónapjáig országos szinten egy csökkenõ tendencia követhetõ nyomon. 2.9. Létszámadatok az 1999. évi átlaghoz viszonyítva: Idõszak 1999. évi átlag 2000. 1-7. hó átlaga

Országos minta 70668,1 100% 70216,2 97,97%

Jósa A. Kór h. Kórh.

Fehér ehér-gyarmat 594,6 100% 585,1 98,4%

2442,3 100% 2361,1 96,7%

Nagykálló 332,3 100% 334,4 100,6%

Mátészalka 770,0 100% 743,4 96,5%

Kisvárda 813,9 100% 833,5 102,4%

Forrás: E.Ü. MINISZTÉRIUM GYÓGYINFOK - SZEKSZÁRD 2000. 09. 13.

Általános tapasztalat, hogy a magasabb foglalkoztatási arányokat felmutató városokban (egyéb településeken) jelentõsebb létszámhiánnyal küszködnek az egészségügyi intézmények. Kiemelten ilyen terület a fõváros, de ha szûkebb régiónkat tekintjük, akkor elmondhatjuk, hogy a megyeszékhely is hasonló problémákkal küzd. Ezt a helyzetet még az sem befolyásolja, hogy az egészségügyön belül itt a legmagasabb a jövedelmek aránya. A késõbbiekben pedig várható az ezekbõl adódó feszültségek további növekedése.

2.15. diagramm A teljes munkaidõben foglalkoztatott egészségügyi dolgozók illetményei intézetszintenként,... minta alapján Átlagjövedelem (Ft/fõ/hó).. 120 000 110 000 100 000 90 000 Fõvárosi intézetek

80 000

Megyei intézetek Városi intézetek

70 000

Rendelõintézetek

60 000 50 000

ha vi át la g

jú liu s

01 -0 7.

20 00 .

20 00 .

jú ni us 20 00 .

20 00 .

m áj us

áp ril is 20 00 .

m ár ci us 20 00 .

fe br uá r 20 00 .

ja nu ár 20 00 .

19 99 .

év iá tla g

40 000

Idõszak..

Forrás: E.Ü. MINISZTÉRIUM GYÓGYINFOK - SZEKSZÁRD 2000. 09. 13.

Ezek az adatok bizonyos tendenciákra felhívják a figyelmet, de ahhoz, hogy a (humán) folyamatok mélyebb részleteit is megismerjük és azokat a vezetés, irányítás részévé tegyük további vizsgálatokra van szükség.


49

Munkacsoportunk ennek megvalósítása érdekében, egy olyan módszert és eszközt dolgozott ki, amely – a meglévõ terjedelmi korlátok között – figyelembe veszi és épít az alapvetõ elméleti ismeretekre, valamint felhasználtuk mindazokat a tapasztalatokat, amelyeket a Jósa András Kórházban szereztünk az elmúlt három évben végzett dolgozói elégedettségi vizsgálataink során. A végleges anyag kialakítása során értékeltük és beépítettük a tesztelés céljából a megye kórházaiba és az alapellátáshoz kiküldött kérdõívekre kapott megjegyzéseket, észrevételeket. Az alkalmazott technika a felhasználók részére olyan informácóhalmazt biztosít, amely a hatékony vezetés és irányítás (menedzselés) valamennyi szegmensére kiterjed: célok, folyamatok, kommunikáció, munkafeltételek, értékelés – elismerés, kibontakoztatás, (…). Mindezeken túl az ISO 9000 és az EFQM/NMD (Nemzeti Minõség Díj) modell is az eredményes szervezeti mûködés két kiemelt elemeként kezeli a munkatársak irányítását (adottság kategória) és elégedettségét (eredmény kategória). Tehát a hatékony emberi erõforrás menedzselés mérésének egyik legeredményesebb eszköze a dolgozói elégedettségi vizsgálat. A dolgozói elégedettségmérés célja A dolgozói elégedettségmérés alapvetõ célja, hogy lehetõleg objektív információkat kapjunk a munkavállalók motivációiról, attitûdjeirõl a kiszámítható és eredményes humánerõforrás gazdálkodási tevékenység alakítása érdekében. A munkával való elégedettség az intézmény szempontjából fontos, mert • morális felelõsség az intézmény részérõl, hogy olyan feltételeket teremtsen, amelyben megéri dolgozni (az egészségügy általánosan rossz helyzete mellett is), • az elégedett dolgozó (az elégedett beteghez hasonlóan) az intézmény jó hírét kelti, ami növeli a jól képzett munkaerõ megszerzésének esélyét is. A szervezeti kiválósági modellek és a megújult ISO 9000 minõségirányítási rendszerek egyik követelménye annak felmérése, hogy a szervezet hogyan hasznosítja a dolgozók képességeit, illetve milyen a dolgozók felhatalmazása és bevonása az intézmény folyamataiba. Másrészt szükséges a dolgozók szükségleteinek és elvárásainak felmérése és azok (lehetõség szerinti) kielégítése is. Nem lehet figyelmen kívül hagyni a munkamotívumok kérdéskörét, hiszen a dolgozó akkor törekszik jobb teljesítményre, akkor érzi magát sikeresnek, eredményesnek, akkor marad hosszú távon a cég alkalmazottja, akkor azonosul az intézmény céljaival, akkor gyakorol pozitív hatást viselkedésben/tevékenységben munkatársaira, ha egyéni szükségletei, motívumai, értékei és az intézmény igényei, normái összeegyeztethetõek. Elméleti alapok A munkával való megelégedettség olyan általános attitûdként jellemezhetõ, mely három terület eredõje: (1) a sajátos munkatényezõk (a munka társadalmi elismerése, fizetés, a munka fizikai feltételei, az elõrehaladás lehetõsége, a vezetés, a munkacsoport tagjainak kapcsolata, stb.), (2) az egyéni jellemvonások (életkor, nem, egészségi állapot, képzettségi szint, temperamentum, vágyak, törekvések, stb.), (3) a munkán kívüli csoportkapcsolatok (család, barátok, szórakozás, stb.). Számos elmélet közül napjainkban a Herzberg-féle megközelítést alkalmazva az emberi szükségletek - a munkahelyi elégedettséget is meghatározó - két fajtáját különböztetjük meg: • az úgynevezett higiénés szükségletek a létfenntartásra irányulnak (ilyen pl. a fizetés, a munkabiztonság, a fizikai munkafeltételek, munkatársakkal, vezetõkkel való kapcsolat, stb.), • az úgynevezett motivátorok a magasabb rendû szükségletek kielégítésére irányulnak, a munka tartalmától függenek (pl. a kihívást jelentõ feladatok, az önállóság, az érdekes munka, a képességek kibontakoztatásának lehetõsége, stb.).

50


Ha az egyes szükségletek kielégítetlenül maradnak, az kiváltja a dolgozók elégedetlenségét, ami természetesen az elvégzett munkára, a teljesítményre is negatív hatást gyakorol. Az is lényeges, hogy a tapasztalatok szerint a higiénés szükségletek kielégítése csökkenti vagy meg is szünteti az elégedetlenséget, de ez önmagában véve még nem jelenti az elégedettség növekedését. Mindezekbõl következik, hogy korrekt, a dolgozók elégedettségét ténylegesen mérõ vizsgáló eljárás nem merülhet ki annyiban, hogy néhány, a témával kapcsolatos, de csupán részterületeket érintõ kérdésfeltevés történik - akármennyire is ez a mai gyakorlat. Mivel a dolgozói elégedettség mérése nem csupán minõségirányítási, hanem jelentõs mértékben munkalélektani kérdés is, természetszerûleg különösen fontos ennek megfelelõ kérdõív szerkesztése. Egyéb esetben nehezebb megtervezni azokat a változtatási módokat (márpedig a minõségirányítás akár években mérhetõ változássorozat szükségességét is jelenti), amelyek egyben az attitûdök összetevõinek megfelelõen célzott változtatási módszerek összességét is jelentik. Ezért is fontos az attitûdök vizsgálata azok összetevõi szerint is, mert az attitûdök befolyásolása a három komponens szintjén történhet:

a) kognitív szinten - pl. lényeges, új információk közlésével, ismeretek biztosításával, b) az érzelmi összetevõ szintjén - pl. az attitûd tárgyával kapcsolatos (vagy vele egy idõben társított) kellemes vagy kellemetlen tapasztalatokkal, c) a viselkedés oldaláról - pl. a dolgozóval kötelezõen végrehajtatott cselekvéssel vagy kész helyzet elé állításával. A munkával való elégedetlenség követk ezményei következményei Az egészségügyben dolgozók között - számos tanulmányban is olvashatóan - gyakoribbak a stresszel kapcsolatos (pszichoszomatikus) megbetegedések, illetve a kiégettség, mint más területeken dolgozók között. Az elsõ tünet többnyire az ellátás minõségének a romlása, amit a munkával kapcsolatos elégedetlenség érzése követ. További következmény lehet a hiányzások, a betegszabadság növekedése, illetve a munka során egyre hosszabb szünetek beiktatása, majd a pályaelhagyás. Az elégedetlenség megnyilvánulási formái: • regresszió: a dolgozó visszaesése a beilleszkedés egy korábbi fokára, • kompenzáció: a problémák más területen elért sikerrel ellensúlyozása - a problémák valós megoldása helyett, • konverzió: az érzelmi konfliktusok testi mûködésbeli zavarokba, pszichoszomatikus betegségekbe fordulása, • negativizmus: gyakran nem is tudatos aktív vagy passzív ellenállás a munkafeladatokkal és munkafolyamatokkal kapcsolatban, • rezignáció, apátia: a környezettel (betegekkel, kollégákkal) való kapcsolat csökkentése, megszakítása, tartózkodás a személyes involváltságtól, • eltávozás: a frusztráció miatt a helyzet, adott esetben a munkakör, munkahely - nem feltétlen indokolt - elhagyása. Mindez természetszerûleg megjelenik a munkaminõség és a teljesítmény csökkenésében, továbbá a munkahelyi konfliktusok kialakulásának gyakoriságában. A kérdõív összeállításának módszertani alapjai Minden felmérés elsõ lépése a probléma, a cél meghatározása, ennek megfelelõen a hipotézisek felállítása. A következõ lépésben történik az általánosan megfogalmazott problémakörök mérhetõvé tétele, azaz operacionalizálása, gyakorlatilag a konkrét kérdések megszövegezése. További fontos szempont, hogy a matematikai-statisztikai alapokon nyugvó számítógépes elemzések az egyszerûen megfogalmazott, pontosan rögzíthetõ méréseket igénylik, így célszerû zárt kérdéseket, különbözõ skálákat alkalmazni. A felmérés, az adatfelvétel egyik sarkalatos pontja a minta-


51

választás. Olyannyira meghatározó ez a kérdés, hogy egy rosszul alkalmazott mintaválasztás az egész felmérés eredményességét veszélyeztetheti. Alapvetõ a valószínûségi mintavétel, aminek kulcsfogalma a reprezentativitás, a kulcsa pedig a véletlen kiválasztás. Indikátorok - mint a dolgozói elégedettség mutatói A munkával való elégedettség, mint összetett attitûd megjelenik a dolgozó szándékaiban, személyes igényeiben, viszonyulásmódjaiban és motívumaiban. A kapott eredmények alapján azokat az összetevõket érdemes indikátorként meghatározni, amelyeket a szervezet, intézmény befolyásolni tud. Ennek értelmében alapvetõen meghatározó indikátorok lehetnek: a) b) c) d) e) f)

A munkahelyen maradás szándéka (a kilépés ellenében), Elégedettség a munkafeltételekkel, Elégedettség az erkölcsi és anyagi elismeréssel, Elégedettség az irányítással, a feladatok és a célok meghatározásával, Elégedettség az intézményen belüli kommunikációval és a munkatársi kapcsolatokkal, Elégedettség a képességek kibontakoztatásával, a képzési lehetõségekkel.

Mivel a dolgozói elégedettség jelentõs mértékben intézményfüggõ (lényegében véve eddig a vizsgálati módszer kialakítását is az intézményekre, munkahelyekre bízták), s mivel nincs az elégedettség mérésének jelentõs szakirodalma, továbbá nincsenek hangsúlyosan figyelembe vehetõ statisztikák, nehéz lenne alapvetõ célértékeket meghatározni. Ezért célszerû minden intézményben egy elsõ átfogó (egy részletes kérdõív alapján történõ) vizsgálatot végezni, ami alapján meghatározhatóvá válnak az intézményre jellemzõ célértékek. Ezek a célértékek beépíthetõek az emberi erõforrás tervezési-fejlesztési stratégiákba, melyeknek javulását természetesen a célértékek elérése és magasabb rendû értékek kitûzése jelentheti. Természetesen a javuló dolgozói elégedettségi mutatók feltételezik majd a dolgozók javuló közérzetét, azonosulását a szervezet értékrendjével, nagyobb kedvet mutatnak a minõségi teljesítésekre ami által növekedhet az egész szervezet külsõ megítélése is (2.16.)

2.16. ábra A dolgozói- és betegelégedettség kapcsolata Munkatársak megtartása

Dolgozói elégedettség

Munkatársak hatékonysága

Vevõi elégedettség

Siker: eredményesség, minõség

A vizsgálat gyak orlati vonatk ozásai gyakorlati vonatkozásai Az EFQM/NMD rendszerek meghatározzák azokat a szempontokat, amelyek alapján a folyamatos elemzés kívánatos. A használt kérdõívek természetszerûleg meg kell, hogy feleljenek ezeknek az elvárásoknak, s az elõzõekben leírt elméleti és gyakorlati szempontoknak - ezért sem lehet egy kérdõív csupán kérdések sorozata. Érdemes az indikátorok és célértékek meghatározása érdekében az elsõ évben egy hosszabb, részletesebb kérdõívet használni, majd ezt alkalmazni háromévenként, az árnyaltabb elemzés érdekében, illetve mert a minõségdíjakon való részvételhez is célszerû legalább három éves fel-

52


készülési periódust igazolni. A köztes idõszakokban évente szükséges egy - a lényegi szempontokat tartalmazó - rövidebb kérdõív alkalmazása (mellékletünk szerint), ami egyben kontrollfunkciót is ellát, mint például az indikátoroknak megfelelõ önellenõrzés.

A kérdõívet négy nagy szerkezeti egységre bontottuk: • Az elsõ kérdéskör az ún. kemény változókat tartalmazó rész, amely a válaszadók csoportosítását teszi lehetõvé és az egyes csoportokra vonatkoztatva tudjuk elemezni az adatokat. • A második kérdéskör, mint napi aktuális kérdés, a munkahely-változtatás szándékának elemzését teszi lehetõvé. • A harmadik kérdéskörben a válaszadók igényeinek feltárására vonatkozó állításokat adtunk meg. • A negyedik kérdéskörben az EFQM/NMD modell dolgozói elégedettség elvárásaihoz szorosan igazodó állításokat fogalmaztunk meg. A mellékelt kérdõív egy ajánlás, ami szabadon módosítható, egyes kérdések (állítások) elhagyhatók, vagy kiegészíthetõk, vagyis a vizsgálatot végzõ szervezet egyéni igényeihez igazítható. Az elégedettségmérés jellegébõl adódóan olyan kérdéseket kell megfogalmazni, amelyek alkalmasak a problematikus pontok, területek jelzésére. Ugyanakkor tudni kell, hogy a konkrét hiányosságok, anomáliák egy elégedettségi vizsgálat alapján, annak általánosságaiból adódóan, nem feltétlenül tárhatóak fel a probléma speciális vonatkozásait illetõen. (Pl. kiderülhet az elégedetlenség a mindennapi munkafolyamatok eredményes ellátását és a munkabiztonságot szolgáló eszközök, berendezések rendelkezésre állásával kapcsolatban, de azt nem lehet megtudni, hogy konkrétan mely eszközöket hiányolják a dolgozók.) Ezekben az esetekben a megfelelõ választ az adott terület felelõsei által kivitelezett további tájékozódás, vizsgálat adhatja meg. Általános tapasztalat az elégedettség mérésére vonatkozóan, hogy akkor a leghatékonyabb, ha ezen a területen szakmailag (elméletben, módszertanban, gyakorlatban) jártas külsõ szakértõk és az intézményben dolgozó, az intézmény sajátosságait jól ismerõ belsõ szakértõk mûködnek együtt a vizsgálat során. A megyei dolgozói elégedettségi vizsgálat haszna, eredménye Mivel a dolgozó elégedettsége hatással van a munkájára és az egészségi állapotára - így a teherbírására - egyaránt, várható a mérés következtében történõ, a célértékek alapján meghozott szükséges munkahelyi változtatások eredményeképpen 1) a teljesítmény (bizonyos mértékû) javulása, 2) a munka minõségének javulása, 3) az egészségügyben dolgozók egészségi állapotának javulása, de legalábbis a munkahelyi megterhelésekbõl adódó egészségromlás kiküszöbölése, lassítása, 4) az elégedetlenségbõl a adódó pályaelhagyás miatti fluktuáció csökkenése, 5) a fluktuáció következtében gyakoribbá vált új munkaerõ alkalmazása során a beillesztésbetanítás munkalassító hatásainak csökkenése, 6) a betegeket érintõ iatrogén ártalmak csökkentése (a kiegyensúlyozottabb dolgozó nem a betegek felé vezeti el a munkahellyel kapcsolatos elégedetlenségeit), 7) a dolgozók igényeinek, szükségleteinek és az intézményi folyamatok adekvátabb összehangolása. A fentiek szerint az EFQM/NMD és a TQM elveinek egyaránt az felel meg, ha a dolgozói elégedettség tekintetében átfogó vizsgálat és elemzés történik - amennyiben az intézmény nem csupán adathalmazt szeretne, s amennyiben valóban gyakorlattá akarja váltani az elemzés információiból, javaslataiból következõen a pozitív, hatékony folyamatok további erõsítését, s amennyiben kiküszöbölni szeretné a negatív, adott esetben destruktív folyamatokat. Az elemzésben jól hasznosítható a SWOT vagy másképpen GYELV (gyengeségek, erõsségek, lehetõségek, veszé-


53

lyek-fenyegetettségek) analízis, ami egy körültekintõen megszerkesztett kérdõív esetében természetszerûleg eredményesebb, mintha csak részterületeket, részkérdéseket érint a kérdõív. Ennek megfelelõen a gyengeségek, erõsségek, veszélyek és lehetõségek feltárása, megfogalmazása megteremti a minõségi változás feltételeit. 2.3.6. Az elégedettségi vizsgálat haszna a megye egészségügyi rendszerében: az elégedettségi vizsgálat hatása a lak osság közérzetére, elégedettségére, hatása a minõségügyi rendlakosság vezhetõsége és a minõség fejlesztése területén szerek fejlesztésében a költségek ter tervezhetõsége Az egészségügyi szolgáltatások mûködésének és mutatóinak értékelésekor nyilvánvalóvá válik, hogy a mûködés és szolgáltatásmenedzsment sok esetben nem optimális. A kórházak többségében ugyanis a szolgáltatások tervezésének (szolgáltatási stratégia) hagyományos kiindulópontja a felsõ vezetésben felhalmozódott ismeret és információ, amelynek megfelelõen elsõsorban szakmai igények és elvek alapján tervezik a szolgáltatásstruktúra kialakítását (elõnybe helyezett szempontok az orvostudomány jelenlegi eredményei, forgalmi-, kapacitás- és népegészségügyi adatok), figyelembe véve még a központi elõírásokat, elvárásokat és normatívákat. A módszer ugyan helyes, de piaci szempontból hatékonyságát tekintve olyan, mintha a szolgáltató mondaná el a vevõ helyett annak igényeit és fejezné ki elégedettségét. Az egyre nyilvánvalóbbá váló egészségügyi piac egyáltalán nem annyira „szabad” és nem is annyira egyszerû, mint a legtöbb szabadpiac. Idõt vesz igénybe a verseny és a választási lehetõségek kibontakozása és egyelõre még nem világos, hogy mennyire lesz megengedett a specializáció. A szolgáltatási stratégia irányában történõ „befektetés” nem nehezedik olyan erõsen az egészségügyi szolgáltatókra, mint a többi, „szabadabb” piacokon, azonban stratégia hiányában nehéz dönteni például a különbözõ alapszolgáltatások fejlesztéséhez szükséges befektetésekrõl, a prioritások vagy a munkaerõ-ráfordítás meghatározásáról és arról, hogy mindezeket, hogyan tárják a szervezetek a nyilvánosság és a finanszírozó(k) elé. Ugyanilyen nehéz feladat összeállítani egy az alkalmazottak és a szolgáltatás kedvezményezettjei számára egyaránt jelentéssel bíró szolgáltatási csomagot vagy elképzelést. A Megyei Integrált Minõségügyi Rendszerben az alkalmazottak elvárásainak megfelelõ mûködés és az elégedettségük rendszeres mérése kapcsán bizonyítható fejlesztések következtében egyre inkább tulajdonosává válhatnak a minõségfejlesztési folyamatoknak, mivel õk „állítják elõ” a minõséget és õk „adják el” az érdekelteknek a minõségi szolgáltatásokat. Ha minden egészségügyben dolgozó érti és érzi majd a minõség jelentõségét és mindennapi munkája során törekszik ennek megvalósítására, a minõségre való törekvés is belsõ, iherens igénnyé válva a minõség nem, mint egy szükségszerõ cél, hanem minden tevékenység eredménye lehet. A dolgozói elégedettség, a szakmai hatékonyság kapcsán pedig a rendszer valamennyi érdekcsoportjának elérhetõ az elégedettsége, ami a minõségirányítási rendszerek sikerének záloga a következõ évezredben.

54


Irodalomjegyzék 1. EOQ: “The EOQ’s Beliefs and Goals in the Field of Quality - 1997. 2. Tar J: Az ISO 9004 alkalmazásának elõnyei, In.: EOQ MNB Magyarországi Tanúsított Cégek ISO 9000 Fóruma; Minõségügyi Rendszerek Tanúsítása és Auditálása Szakbizottság Hírlevele: ISO 9000:2000 célszám, 2000/2. 3. Veress G: Igény, erkölcs, minõség. Elhangzott a Magyarországi Tanúsított Cégek VII. Nemzeti konferenciáján, Balatonfüred, 2000. szeptember 14-15. 4. Ovretveit: Business Strategy Should Drive the Quality Programme: The Programme for Service, BOISS Brunel University, 1989. 5. Dahlgaard, J, Dahlgaard, PARK S, Edgeman, R: Core value deployment: The need for a new renaissance, In.: TQM, 9, 4-5. S45-S50, 1998. 6. Hromi JD.: TQM értékeken alapuló vevõ-szállító kapcsolat, In.: Minõség és Megbízhatóság, 1998. 4. 147-150. 7. ISO/FDIS 9004:2000 8. Boján F, Belicza É: Konszenzus konferencia a „Minõség az egészségügyben” magyarországi definíciójának megalkotására., In.: Lege Artis Med., 1996.6. 600-601. 9. Angyal Á: A vezetés mesterfogásai, Kossuth Kiadó - V.I.P. könyvek, 1999. 10. Elhangzott az EOQ 44. Kongresszusán, az Egészségügyi szekció elnöki összefoglalójában, 2000. június 9-én 11. Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Egészség Szövetség Közgyûlésének 1/1998. (II.11.) sz., 6/1998. (III.11.) sz. valamint a 8/1998. (IV.27) sz. határozatban foglalt (módosításokkal egységes szerkezetben ) Alapszabálya 12. Gödény S: Nemzeti Egészségügyi Minõségügyi Rendszer koncepció c. elõadás Bevezetõjének felhasználásával, Elhangzott a Magyarországi Tanúsított Cégek VII. Nemzeti Konferenciáján, Balatonfüred, 2000. szeptember 15. 13. Nemzeti Minõségfejlesztési Program: Vitaanyag. Gazdasági Minisztérium; 2000. November 14. A vevõi és dolgozói elégedettség mérésének módszerei. GKI Gazdaságkutató Rt. Marketing Centrum Országos Piackutató Intézet; Gazdasági Minisztérium, Budapest, 1999. Október 15. Lehmann, RL.: Market Research and Analysis. Irwin, Homewood, 1985.

IRODALOMJEGYZÉK A MEGYEI BETEGELÉGEDETTSÉGI CÉLPROGRAMHOZ 1. Babbie, E.: A társadalomtudományi kutatás gyakorlata. - Bp.: Balassi K., 1996, p. 20-70. 2. Boján, F., Belicza, É.: Bevezetés az egészségügyi minõségbiztosításba. - EMIKK füzetek, 5.sz. Debrecen, 1995, 13- 48 3. Gulácsi, L., Kovács, A., Pops, G.: Hány tányér krumplileves egyenlõ egy tiszta fürdõszobával?: Kreatív minõségmenedzsment, szolgáltatásminõség 2. - In: Egészségügyi Gazdasági szemle, 1997, 35, 6, 568-583 4. Gulácsi, L., Kovács, A., Pops, G.: Szolgáltatásminõség 1: Betegelégedettségi, folyamatindikátor - és marketingvizsgálat 22 kórházban. In: Egészségügyi Gazdasági szemle, 1997, 35, 5, 550-567 5. Hunya, É.: Ugye, ízlett az ebéd? In: Egészségügyi Menedzsment , 2000. 1. sz., p.51-53 6. Jobber, D.: Európai marketing. Bp.: Mûszaki, 1998, 36-50,138-163 7. Karani, D., Wiltshaw, E.: How well informed? In.: Cancer-Nurs, 1986, 9, 5, p. 238-242 8. Kornai J.: Az egészségügy reformjáról. - Bp.: Közgazdasági, 1998, 9-63 9. Losonczi Á.: A kiszolgáltatottság anatómiája az egészségügyben. Bp.: Magvetõ, 1986, 47-53 10. McDowell, I. -Newell, C.: Measuring health: a guide to rating scales and questionnaires. New York: Oxford University Press, 1987, 49-81 11. Molnár László, dr.: Orvosszociológia. Bp.: Medicina, 1989 12. Nagy B., dr. : Az elsõ országos betegelégedettségi vizsgálat. In: Egészségügyi Menedzsment, 1999, 1. évf., 1. sz., 49-50 13. Ovretveit, J.: Minõségszemlélet az egészségügyben: Bevezetés az egészségügyi szolgáltatások minõségügyi módszertanába. Bp.: Medicina, 1999, 47-73 14. Petõ, É., Müller, A., Paulik, E., Pikó, B.: A betegelégedettségi vizsgálat helye és szerepe. In: Egészségügyi Gazdasági Szemle, 1995, 33, 5, p. 487-498 15. Scipione, P. A.: A piackutatás gyakorlata: gyakorlati útmutató szakembereknek és hallgatóknak. Bp.: Springer, 1994, p.21-59 16. Szloboda, I., Nagyné, L. K: A betegelégedettségi vizsgálat metodikája az egri megyei kórházban. In: Egészségügyi Gazdasági Szemle, 1997, 35, 2, 99-114. 17. Tarr J.: Hogyan építhetõ be a vevõk- azaz a betegek- elégedettségének mérése a Jósa András Kórház minõségügyi rendszerébe In.: Magyarországi Tanúsított Cégek V. Nemzeti Konferenciájának kiadványa, 1998. 18. Wittington-Ellis R.: Quality assurance in Health Care. Edward Arnold, London;Melbourne, 1993. 146-148. 19. Szükségletmérés az egészségügyben: alapellátás, járóbeteg szakorvosi ellátás: PROSPER program, kérdõív


55

IRODALOMJEGYZÉK A DOLGOZÓI ELÉGEDETTSÉGI CÉLPROGRAMHOZ 1. Bakacsi Gy, Bokor A, - Császár Cs, Gelei A,: Stratégiai emberi erõforrás menedzsment. Közgazdasági és Jogi Könyvkiadó, Budapest 1999. 2. Ferke J: Szervezeti viselkedés. BMGE Ipari Menedzsment és Vállalkozásgazdaságtan Tanszék. Oktatási Segédanyag. Budapest, 1999. 3. Gyökér I: Humánerõforrás menedzsment. Mûszaki Könyvkiadó, Budapest, 1999. 4. Wolf K (1995): Munka és klíma projekt a J. M. Voith Gmbh-nál Heidenheiem-ben. Kézirat. 5. Klein S: Munkapszichológia. Gondolat Kiadó, Budapest, 1980. 6. Kolosi T, Rudas T : Empirikus problémamegoldás a szociológiában, Társadalomtudományi Informatikai Társulás, Budapest, 1998. 7. Kovacsicsné K: Statisztika. Rejtjel Kiadó, Budapest, 1997. 8. Makó Cs: Az emberi erõforrás-felhasználás átalakuló mintái. A pécsi munkaügyi konferencián elhangzott elõadás háttér-tanulmánya. Kézirat. Pécs, 1997. 9. Murányi I: Az empirikus társadalomkutatás felelõssége és feltétele. Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Szemle, Nyíregyháza, 1995. 10. Nemzeti Minõségi Díj 2000, Pályázati útmutató. Magyar Ipari és Kereskedelmi Minõségfejlesztési Központ, Budapest. 11. Nyírcsák J, Husztiné E: A dolgozói elégedettségi vizsgálatok eredményei és a vizsgálatok végzésének egy modellje. Magyarországi Tanúsított Cégek VI. Nemzeti Konferenciáján elhangzott elõadás anyaga, Konferencia kiadvány, Balatonfüred, 1999. 12. Scipione PA: A piackutatás gyakorlata. Springer Hungarica Kiadó, Budapest, 1994. 13. Sugár K: A minõség díjai. Az üzleti kiválóság elismerése. In.: Cégvezetés/12, Budapest, 1998.

56


3.1 Cardiovascularis program: Protokollok, beavatkozási standardok és bizonylatok DP1-DP7. Diagnosztikus protok ollok protokollok DP1. Hypertonia betegség diagnosztikus protokollja DP2. Hypertonia sürgõsségi állapotok diagnosztikus protokollja DP3. Diabetes mellitus diagnosztikus protokollja DP4. Diabetes mellitus sürgõsségi állapotainak diagnosztikus protokollja DP5. ISZB diagnosztikus protokollja DP6. Szívelégtelenség diagnosztikus protokollja DP7. Szívritmuszavarok diagnosztikus protokollja TP1TP8. Therapias protok ollok TP1-TP8. protokollok TP1. Hypertonia betegség therapias protokollja TP2. Hypertonia sürgõsségi állapotok therapias protokollja TP3. Diabetes mellitus therapias protokollja TP4. Diabetes mellitus sürgõsségi állapotainak therapias protokollja TP5. ISZB therapias protokollja TP6. Szívelégtelenség therapias protokollja TP7. Szívritmuszavarok therapias protokollja TP8. Szívinfarktuson átesett betegek rehabilitációjának és secunder prevenciójának therapias protokollja BS1-BS2. Beavatk ozási standardok Beavatkozási BS1. Vérnyomás non-invazív monitorozásának beavatkozási standardja BS2. EKG készítés beavatkozási standardja B1-B2. Bizonylatok B1. Beutaló B2. Gondozási könyv CB GP1. Cardiovascularis betegségek gondozási protok ollja CBGP1. protokollja CBSZP1. Cardiovascularis betegségek szûrési protok ollja protokollja

CARDIOVASCULARIS PROGRAM: DIAGNOSZTIKUS PROTOKOLLOK...

57

DP1.1-DP1.7 DIAGNOSZTIKUS PROTOKOLLOK DP1. Hypertonia betegség diagnosztikus protokollja (Dr. Szegedi János) 1.0 Cél A magas vérnyomás betegség hátterének tisztázása, a kockázati tényezõk felmérése, a beása. tegség stádiumának megállapítása. 2.0 Alkalmazási terület A háziorvosi praxisok, belgyógyászati szakrendelések, hypertonia szakambulanciák, valamint a kórházak fekvõbeteg osztályai Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében. 3.0 Hivatk ozások Hivatkozások • Laragh - Brenner: Hypertension. Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Raven Press New York 1995. ISBN 0-7817-0157-0 • A Magyar Hypertonia Társaság állásfoglalása a WHO/ISH közös irányelve alapján, a hypertoniabetegség kezelésére a családorvosi gyakorlatban 1999. Hypertonia és Nephrologia 1999; 3 (4): 159-171. • A hypertonia kézikönyve. Medintel 2000. ISBN 9638433 21 3 4.0 F olyamat leírása Folyamat 4.1. Személyi feltétel Háziorvosi praxis, járó- fekvõbeteg szakellátás orvosai. 4.2. Leírás

4.2.1. A vizsgálatokat az orvos-beteg találkozó keretében az alábbiakban javasolt végezni: 1. vizit: Vérnyomás mérése, anamnesis felvétel, fizikális vizsgálat, vizeletvizsgálat, EKG vizsgálat. 2. vizit: Hypertonia diagnózisának megerõsítése, cardiovascularis rizikófaktorok, fizikális vizsgálatnál célszervkárosodások felmérése. Amennyiben a második vizitnél a hypertonia betegség diagnosisa egyértelmûen nem igazolható, úgy a lehetõségektõl függõen önvérnyomásmérés bevezetése, vagy ABPM vizsgálat elvégzése javasolt. 3. vizit: A hypertonia aethiopathogenesisét igazoló vizsgálatok elvégzése, rizikócsoportokba történõ besorolás. Az elõzõek alapján terápiás stratégia felállítása.

4.2.2. Anamnesis • • •

•

• •

Családi anamnesis: Az öröklõdõ cardiovascularis rizikófaktorok és betegségek tisztázása. Anamnesis: A vérnyomás dinamikájának adatai: a hypertonia fennállási ideje, az ismert maximális vérnyomásérték, elõzetes nem gyógyszeres és gyógyszeres kezelésre adott terápiás válasz felderítése. Tisztázni kell az egyéni cardiovascularis rizikófaktorokra, a secunder hypertoniára, valamint a szövõdményekre utaló adatokat és panaszokat. Meg kell ismerni a beteg étkezési (só, zsír, stb.), dohányzási és kávéfogyasztási szokásait. Rá kell kérdezni a társbetegségekre és speciális állapotokra (gyermek-, idõskor, obesitas, terhesség, illetve szoptatás, szexuális zavarok, alvászavarok) utaló adatokra és panaszokra. Tisztázni kell a családi, vagy egyéni anamnézisben szereplõ cardiovascularis megbetegedéseket (AMI, angina pectoris syndroma, stroke, obliteralo arteriosclerosis).

58


4.2.3. Fizikális vizsgálat • • • •

Figyelmet kell fordítani a secunder hypertoniára, illetve a szövõdményekre utaló tünetekre (pl. chusingoid alkat vagy striák, hasi érzörej). Keresni kell a terápia megválasztása szempontjából fontos társbetegségekre és speciális állapotokra utaló tüneteket (pl. obliterativ arteriosclerosis, köszvény). Fel kell mérni a célszervkárosodások, illetve cardiovascularis megbetegedések legfontosabb tüneteit. El kell végezni a testsúly és testmagasság mérést, ennek alapján meg kell határozni a tápláltsági állapotot (BMI).

4.2.4. Eszközös vizsgálat • Mûszeres vizsgálatok: 12 elvezetéses EKG, szemészeti (fundus-) vizsgálat, mellkas röntgen vizsgálat. A fenti vizsgálatok általában évente ismétlendõk. Ennél gyakoribb ellenõrzést indokolhat cardiovascularis rizikófaktorok, szövõdmények, kísérõ betegségek egyidejû fennállása, valamint a terápia beállítása/módosítása. • Nem rutinszerûen, csak indokolt esetben elvégzendõ vizsgálatok: • hasi és kismedencei ultrahangvizsgálat (a nehezen beállítható, középsúlyos, illetve secunder vagy szövõdményes hypertonia gyanúja esetén), • ambuláns vérnyomás-monitorozás (ABPM): • újonnan felfedezett hypertonia, a fehérköpeny hypertonia, határérték-hypertonia esetén, • az epizodikus hypertonia gyanújakor, • gyógyszer-resistentia esetén, • a kezeléssel összefüggõ tünetek (symptomas hypotensio), • nocturnalis angina, paroxysmalis nocturnalis dyspnoe okának tisztázására, • a gyógyszerhatás, gyógyszeradagolás, a kezelés hatásosságának lemérésére, az alkalmazott gyógyszerek maradék- és csúcshatásának értékelésére, • a diurnalis vérnyomásritmus változásának vizsgálatára. 4.2.5. Laboratoriumi vizsgálatok Kémiai laboratoriumi vizsgálatok: • vizeletvizsgálatok: • teljes vizelet (fajsúly, pH, összfehérje, cukor, aceton, ubg, microscopos üledék), • indokolt esetben bacteriologiai tenyésztés, • vérvizsgálatok: • vérkép (vvt, haemoglobin, haematokrit, fehérvérsejt, thrombocyta, MCV, MCH, MCHC) • creatinin, • karbamid-N, • Na, K, • vércukor, • összcholesterin, triglicerid, HDL-cholesterin, LDL-cholesterin, • húgysav, • GOT, GPT, gamma-GT. 4.3. Konzílium-kérés, betegirányítás: Szemészeti, neurológiai szakvizsgálat. 4.4. Meghatározások

4.4.1. Hypertonia betegség meghatározása


59

Hypertonia: ha a vérnyomás nyugalomban, 3 különbözõ (legalább egyhetes idõközzel mért) értéke > 139/89 Hgmm. Az önvérnyomás mérésénél a normális vérnyomásérték < 135/85 Hgmm. ABPM-mel mért érték esetén: Nappal: <135/85 Hgmm, éjjel: 120/75 Hgmm. Hypertonia: nappal: >= 135/85 Hgmm, éjjel: >= 120/75 Hgmm. K ategória

Systoles vérnyomás Hgmm

Optimális

< 120

Normális Magas-normál

Diastoles vérnyomás Hgmm

és

< 80

< 130

és

< 85

130 - 139

vagy

85 - 89

Hypertonia 1. stadium

140 - 159

vagy

90 - 99

2. stadium

160 - 179

vagy

100 - 109

3. stadium

>= 180

vagy

>= 110

4.4.2. A terápiás stratégiát meghatározó rizikócsoportok felmérése Rizikócsoport A: Magas-normális vérnyomás, vagy hypertonia (stadium 1., 2., 3.) cardiovascularis betegség klinikai manifestatioja, célszervkárosodás és egyéb rizikófaktor nélkül. 1. stadiumban elégséges lehet az életmód változtatás, 2. és 3. stadiumban gyógyszeres terápia szükséges. Rizikócsoport B: Hypertonia (stadium 1., 2., 3.) cardiovascularis betegség klinikai manifestatioja, célszervkárosodás nélkül, egy vagy több fõ rizikótényezõvel (kivéve a diabetes mellitus). Rizikócsoport C: Magas-normális vérnyomás, hypertonia (stadium 1., 2., 3.) cardiovascularis betegség klinikai manifestatiojával, vagy célszervkárosodással.

4.4.3. A prognosist befolyásoló faktorok A cardiovascularis betegség ek betegségek rizikófaktorai

Célszer vkárosodás Célszervkárosodás

I. A k ockázati szintet kockázati meghatározó tényezõk:

• Balkamra-hypertrophia (EKG, szívultrahang)

• Systoles és diastoles vérnyomásérték (1-3. stádium) • Életkor: Férfiak > 55 év Nõk: > 65 év • Dohányzás Összcholesterin > 6,5 mmol/l. Diabetes Korai cardiovascularis betegség a családi anamnesisben II. Egyéb prognosis befolyásoló tényezõk: • Csökkent HDL-cholesterin • Emelkedett LDL-cholesterin • Microalbuminuria • Csökkent cukortolerancia • Elhízás • Mozgásszegény életmód • Emelkedett fibrinogenszint • Nagy kockázatú szociális, gazdasági, etnikai csoport • Fokozott rizikójú földrajzi regió

Társbetegségek

1. Cerebrovascularis betegség • Ischaemias stroke • Cerebralis haemorrhagia • Proteinuria és/vagy • Tranziens ischaemias attak (TIA) 2. Szívbetegségek mérsékelt serum creatinin emelkedés (106-177 umol/l) • Myocardialis infarctus • Angina pectoris • Ultrahanggal vagy radiologiailag • Koszorúér-revascularisatio igazolt atheroscleroticus plaque • Szívelégtelenség esebetegségek (aorta, a. carotis, a. iliaca, a. femoralis) 3. V Vesebetegségek • Diabeteses nephropathia • Funduson hypertoniás érjelenségek • Veseelégtelenség (creatinin (III-IV. fok) koncentráció > 177 umol/l) 4. Érbetegségek • Aneurysma dissectio • Szimptómás artéria betegség 5. Elõrehaladott hypertensiv retinopathia • Haemorrhagia vagy exsudatum • Papillaoedema

* Cardiovascularis betegségek (ISZB, Angina pectoris syndroma, AMI, szívelégtelenség, stroke) ** Célszervkárosodások (szív, agy, vese, szemészeti érintettség)

60


5.0 Beavatk ozás dokumentumai, bizonylatai Beavatkozás • • • • • •

háziorvosi karton szakrendelési karton háziorvosi elektromos dokumentáció szakrendelés, szakambulancia ambuláns lapja kórházi zárójelentés gondozási könyv

6.0 A folyamat indikátora A kiválasztott praxisokban 100 hypertoniás betegnél a dokumentáció alapján a diagnosztikus protokoll betartásának ellenõrzése. 7.0 F elelõs Felelõs Háziorvos, belgyógyász szakorvos, hypertonologiai ambulancia orvosa, praxis ápolónõje, szakrendelés, szakambulancia asszisztenciája.

Folyamat ábra

I. szint

Háziorvosi praxis

II. szint

Belgyógyászati szakrendelés hypertonia szakambulancia

III. szint

Kórházi fekvõbetegosztály

IV. szint

Hypertonia regionális centrum Nyíregyháza


61

DP2. Hypertonia sürgõsségi állapotok diagnosztikus protokollja (Dr. Szegedi János) 1.0 Cél A hypertonias sürgõsségi állapot diagnosisának felállítása. 2.0 Alkalmazási terület: Háziorvosi praxis, járó- és fekvõbeteg szakellátás Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében. 3.0 Hivatk ozások Hivatkozások • Laragh - Brenner: Hypertension. Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Raven Press New York 1995. ISBN 0-7817-0157-0 • Háziorvos Továbbképzõ Szemle 1997. II/.1. 47-50. • A Magyar Hypertonia Társaság állásfoglalása a WHO/ISH közös irányelve alapján, a hypertoniabetegség kezelésére a családorvosi gyakorlatban 1999. Hypertonia és Nephrologia 1999; 3 (4): 159-171. • A hypertonia kézikönyve. Medintel 2000. ISBN 9638433 21 3 4.0 F olyamat leírása Folyamat 4.1. Személyi feltétel • háziorvosi praxis, • járó-fekvõbeteg ellátás szakorvosa, A hypertonia sürgõsségi állapotok intenzív ellátási feltételeket igényelnek. Az ellátás feltétele a hypertonia sürgõsségi állapotok kezelésében jártas orvos, az intenzív megfigyelésben és kezelésben jártas nõvér. 4.2. Leírás 4.2.1. Az anamnesisben fontos a tensioemelkedés dinamikájának a célszervkárosodások és társuló betegségek ismerete. 4.2.2. A sürgõsségi ellátások kapcsán törekedni kell a vérnyomás, EKG folyamatos monitorizálására (ez utóbbi a praxisban megkezdhetõ, majd OMSZ szállítás, a sürgõsségi betegellátás kapcsán folytatható, az intenzív Részlegen folyamatos). 4.2.3. Az ellátás kapcsán a sürgõsségi részlegen, vagy osztályon, ill. az intenzív ellátó helyen ellenõrizni kell a Se-Na, K, CN, creatinin, vércukor, osmolaritás, vérkép paramétereket. 4.3. Konzílium-kérés, betegirányítás 4.3.1. A hypertonia sürgõsségi állapot elsõ felismerõje a praxis, vagy szakellátás orvosa. A diagnosis gyanújának felvetése értelemszerûen maga után vonja a beteg intézetbe utalásának szükségességét, a progresszív betegellátás keretében. 4.3.2. A hypertonia sürgõsségi állapotok ellátása team-munkát igényel, melyben a hypertonologiában és intenzív therapiában jártas belgyógyász mellett a szemész és neurológus, labor radiológus részvétele is indokolt. 4.3.3. A beteg irányítása praxisból, ambulanciáról, bármely fekvõbeteg osztályról A hypertonia sürgõsségi állapotban levõ beteg ellátása szakmai szempontból a sürgõsségi betegellátó részlegeken, a belgyógyászati intenzív részlegeken, illetve a belgyógyászati osztályokon történik.

62


4.4. Meghatározások 4.4.1. A hypertonia sürgõsségi állapot diagnosisának felállításához nem elegendõ a vérnyomás mérése, valamint egy abszolút határérték felállítása (pl. ecclampsia relatív alacsony vérnyomásnál is létrejöhet, míg pathologiás autoregulatiojú szervezet - akár magas kiindulási vérnyomás esetén is - a lassú progressiot tünetmentesen viselheti el). A diastoles vérnyomás 120-130 Hgmm fölé emelkedése már változatos tünetegyüttest válthat ki.

4.4.2. A hypertoniás sürgõsségi állapot definiciója A hypertoniás sürgõsségi állapot (HSÁ) a magasvérnyomás betegség olyan speciális formája, amelynek pathomechanismusa pontosan nem ismert, acut vérnyomás-emelkedés jellemzi, kezelés nélkül általában a célszervek arteriolás autoregulatiojának csõdje miatt végleges szervkárosodással jár és gyakori a halálos kimenetel is.

4.4.3. Háromféle veszélyes magas vérnyomás teoretikus megjelenési formája, meghatározása, tennivalója: RR=210/120 Hgmm. Tünetmentes, vagy enyhe fejfájás

Klinikai kép

+ Gyors progressio + Dyspnoe

Definíció Tennivaló Elsõsegély

Végleges ellátás

Igen súlyos hypertonia per os kezelés módosítása praxis

Hypertoniás precrisis elsõsegély sl. (iv.)szerrel praxis

praxis

individuális (praxis/ fekvõbeteg osztályok keretében

Hypertoniás crisis elsõsegély iv. szerrel praxis, OMSZ, Sürgõsségi betegellátó Osztály, belgyógyászati osztályok keretében Intenzív Részlegek keretében,

4.4.4. A hypertoniás crisishez társuló változatos klinikai tünetek összefoglalása HYPER TONIÁS CRISIS HYPERTONIÁS Általános tünetek

Vérnyomás

Agyi tünetek

Szívtünetek

Vesetünetek

Szemtünetek

verítékezés

akutan emelkedik

fejfájás

palpitatio

oliguria

szikralátás

kipirulás

RR diastoles

szédülés

rythmuszavar

haematuria

foltlátás

elsápadás

> 120 Hgmm

hányinger

angina pectoris

proteinuria

homályos látás

nyugtalanság

kábultság

infarctus myoc.

elektrolitzavar

látótérkiesés

félelemérzés

góctünetek

dyspnoe

azotaemia

kettõs látás

fülzúgás orrvérzés

görcsök coma

asthma card.

uraemia

megvakulás


63

4.4.5. Hypertonia sürgõsségi állapotok felosztása (RR diastoles > 120 Hgmm) HYPER TONIÁS PRECRISIS HYPERTONIÁS Tünetmentes állapot Szer vi perfusiozavar minimális tünetei Mûtétek elõtti és utáni idõszak

HYPER TONIÁS CRISIS HYPERTONIÁS • Cerebrovascularis k eringészavar keringészavar Encephalopathia hypertonica Ischaemias stroke Haemorrhagias stroke Subarachnoidealis vérzés • Cardiovascularis k eringészavar keringészavar Acut ischaemias syndroma Acut bal kamra elégtelenség Acut aortadissectio • Eclampsia • Progredialó veseelégtelenség • F undus hypertonicus III-IV III-IV.. std. • Catechol amin kiáramlási syndroma Catecholamin

4.4.6. Hypertonia sürgõsségi állapotokban elvégzendõ vizsgálatok Kórtörténet (elsõ ellátástól kezdve): • Ismert, vagy újonnan felfedezett hypertonia áll fenn? • Elõzõ gyógyszeres kezelés? • Gyógyszermegvonás lehetségének kizárása. • Vérnyomásemelkedés sebessége. • Speciális háttér - pressorhatás - felismerése (pheochromocytoma, drog, sympathomymeticum, stb.). • Szervi funkciózavar dinamikájának felmérése. Fizikális vizsgálat (elsõ ellátástól kezdve): • Ismételt vérnyomásmérés. • Periferiás pulsusok megtapintása. • Neurologiai status felmérése. • Cardio-respiratios rendszer vizsgálata. • Folyadéktérfogat, vesemûködés felmérése. Laboratoriumi és mûszeres vizsgálatok (sürgõsségi, intenzív betegellátás keretében): • EKG (a többi vizsgálat az elsõsegélynyújtás után végezhetõ). • Szemfenék vizsgálat, • Minimális laboratoriumi vizsgálat (haemoglobin-haematocrit, vizelet, serum, creatinin, vércukor, electrolitok). • Kiterjesztett laboratoriumi vizsgálat (PRA, aldosteron - primer hyperaldosteronismus? Catecholaminok/bomlástermékeik-pheochromocytoma? Captopril teszt + PRA: renovascularis hypertonia?) • Mellkas rtg. (szívelégtelenség, ill. aortadissectio?) • Has/szív ultrahangos vizsgálata (aortadissectio?, mellékvese?) • Koponya CT (stabil állapot esetén ischaemia/haemorrhagia elkülönítésére) • MRI. 5.0 A beavatk ozás dokumentumai, bizonylatai beavatkozás • • • • •

háziorvosi karton, háziorvosi elektromos dokumentáció, beutaló gondozási könyv lázlap decursalo lap zárójelentés

64


6.0 A folyamat indikátora A kiválasztott praxisokban 100 hypertoniás betegnél a dokumentáció alapján a diagnosztikus protokoll betartásának ellenõrzése. 7.0 F elelõs Felelõs Háziorvosi praxis, járó- fekvõbeteg ellátás szakorvosa.

Folyamat ábra I. szint

Elsõ észlelõ

II. szint

SBO

III. szint

I. Belgyógyászat intenzív részlege


65

DP3. Diabetes mellitus diagnosztikus protok ollja protokollja (Dr. Valenta Borbála) 1.0 Cél A cukorbetegség felismerése, hátterének tisztázása, a kockázati tényezõk felmérése, a betegség osztályozása. 2.0 Alkalmazási terület A háziorvosi praxisok, belgyógyászati szakrendelések, diabetologiai szakambulanciák, valamint a Kórházak fekvõbeteg osztályai Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében. 3.0 Hivatk ozások Hivatkozások • Reinwein-Benker: Endokrinológia és anyagcsere. Springer Hungarica 1991. • Halmos-Jermendy: Diabetes mellitus. Medicina Könyvkiadó Rt. 1997. • Petrányi: Általános belgyógyászat. Medicina Könyvkiadó. 1989. • Fövényi: Funkcionális inzulin terápia. Springer 1991. • Belgyógyászati Szakmai Kollégium Diabetes Munkabizottsága: Módszertani levél. 1999. 4.0 A folyamat leírása 4.1. Személyi feltételek A háziorvosi praxis, a járó- és fekvõbeteg ellátás orvosai. 4.2. Leírás A diabetes mellitus a XX. század végének egyik legjelentõsebb népegészségügyi problémája. A diabetesnek az esetek 90%-át kitevõ, és a felnõttkorban manifestalodó 2. típusú változata felöleli a cardiovascularis megbetegedések kockázati tényezõinek többségét. Az elmúlt évtized folyamán jelentõs szemléleti változás következett be a pathogenesis tisztázásában és a terápiában.

4.2.1. A diabetes mellitus kórismézése kizárólag a vércukorszint vizsgálata alapján lehetséges. 4.2.2. Vércukor meghatározás indokolt • •

klasszikus diabeteses tünetek (fogyás, polydypsia, polyuria, letargia, pruritus vulvae, balanitis) fennállása esetén, veszélyeztetett egyének (45 év feletti korúak, pozitív családi anamnesissel rendelkezõk, elhízottak, hyperlipidaemiásak, hypertoniásak, nagy magzatot szülõ nõk, anamnesisében gestatios diabetes) esetében.

4.2.3. Diabetes mellitus állapítható meg •

•

ha klasszikus tünetek figyelhetõk meg, és - az éhomi (az utolsó energia-felvételt követõen minimum 8 óra múlva mért) vércukorszint emelkedett, azaz értéke vénás plasmában, enzimaticus módszerrel meghatározva eléri vagy meghaladja a 7,8 mmol/l-t, vagy - étkezés után bármely idõpontban mérve a vércukorszint eléri vagy meghaladja a 11,1 mmol/l-t a diagnosis felállításához professzionális szintû laboratoriumi meghatározás szükséges (a kisméretû hordozható, a diabetesesek ellenõrzésére vagy önellenõrzésre használt vércukormérõk erre nem alkalmasak !).

4.2.4. Ha az éhomi vércukorérték vénás plasmában 5,6-7,0 mmol/l közötti, akkor oralis glucoseterheléses vércukorvizsgálat (OGTT) végzése indokolt.

66


4.2.5. Az OGTT helyes kivitelezésének kritériumai • • • • • •

•

•

A vizsgálatot reggel, éhomra kell végezni, elõzetes (minimum 10 órán keresztüli) koplalást követõen. A terhelést megelõzõ 3 napon keresztül korlátozás nélküli, de legalább 150 gramm szénhidrátot tartalmazó étrend tartása szükséges. A vizsgálatot megelõzõ napokban a terhelendõ személynek átlagos fizikai tevékenységet kell végeznie. A vizsgálatot nyugalmi körülmények között, dohányzás és fizikai aktivitás mellõzésével kell lebonyolítani. A vizsgálat eredményét és értékelését esetleg befolyásoló tényezõk (pl. infekciók, gyógyszerhatások stb.) fennállását figyelembe kell venni. A teszt elvégzéséhez szükséges 75 gramm glucoset 250-300 ml vízben feloldva, 5 perc alatt kell elfogyasztani (gyermekek számára 1,75 gramm/testtömeg kg., de maximum 75 gramm tesztdosis ajánlott). A szénhidrát-anyagcsere kategorizálásához elégséges a terheléses vizsgálat 0. és 120. percében mért értékeit figyelembe venni. Egyéb klinikai és experimentális célok további idõpontokban történõ vizsgálatot is indokolttá tehetnek. A 0. perces és az OGTT-t követõ 120. perces vércukorértékek alapján a következõ kategóriák állapíthatók meg: VÉR CUK OR ÉR TÉKE (mmol/l) VÉRCUK CUKOR ÉRTÉKE Teljes vénás vér

Teljes capillaris vér

Teljes vénás plasma

Diabetes mellitus - éhomi érték

>6,7

>6,7

>7,8

- 120 perces érték

>10,0

>11,1

>11,1

Csökk ent glucose tolerantia Csökkent - éhomi érték - 120 perces érték

<6,7

<6,7

<7,8

6,7-10,0

7,8-11,0

7,8-11,0

4.2.6. A diabetes mellitus klasszifikációja 1. típusú diabetes mellitus • klasszikus tünetek (polyuria, polydypsia, fogyás) • 35. év elõtti kezdet • glucosuria, ketosis • ellenanyag (ICA, GADA, IAA) pozitivitás • éhomi C-peptid<0,3 mmol/l 2. típusú diabetes mellitus • klasszikus tünetek hiányozhatnak • kezdet 35. év felett • gyakori obesitas Gestatios diabetes • terhesség alatt kezdõdõ, vagy terhesség alatt felismert diabetes mellitus Ritkább diabetes típusok • MODY, NIDDY • melyek 30 éves kor alatt lépnek fel • klasszifikációjuk specialista feladatát képezi Leggyakoribb secunder diabetes formák • pancreatogen diabetes • hormonalis diabetes társuló endokrin betegségekben • gyógyszerek okozta diabetes


67

4.3. Konzíliumkérés, betegirányítás Szemészeti, neurologiai, angiologiai, nephrologiai, cardiologiai, podologiai, andrologiai, gastroenterologiai, gynecologiai szakvizsgálat vagy konzílium az illetékes szakrendeléseken. 5.0 Beavatk ozás dokumentumai, bizonylatai Beavatkozás 1. háziorvosi karton 2. szakrendelési karton 3. háziorvosi elektronikus dokumentáció 4. szakrendelések, szakambulanciák ambuláns lapjai 5. kórlap, lázlap, betétlap, ápolási lap, az elvégzett vizsgálatok leletei, kórházi zárójelentés 6. gondozási könyv 6.0 A folyamat indikátora A kiválasztott praxisokban 100 diabeteses beteg dokumentációja alapján a diagnosztikus protokollok betartásának ellenõrzése. 7.0 F elelõs Felelõs Háziorvos, belgyógyász szakorvos, diabetologus minõsítésû szakorvos, a praxis és a szakrendelések illetve szakambulanciák asszisztensei, dietetikus.

Kompetencia szintek

I. szint

Házior vosi praxis Háziorvosi

II. szint

Belgyógyászati szakrendelések Diabeteszes szakambulanciák Felnõtt cukorbeteg gondozási helyek

III. szint

Sür gõsségi Betegellátó Osztály Sürgõsségi

IV. szint

Kórházi fekvõbeteg osztályok

V. szint

R egionális diabetológiai centrum IV IV.. Belgyógyászati Osztály

68


DP4. Diabetes mellitus sürgõsségi állapotainak diagnosztikus protokollja (Dr. Valenta Borbála) 1.0 Cél A diabeteses sürgõsségi állapotok diagnosisának felállítása 2.0 Alkalmazási terület A háziorvosi praxisok, belgyógyászati szakrendelések, diabetologiai szakambulanciák, valamint a Kórházak fekvõbeteg osztályai Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében. 3.0 Hivatk ozások Hivatkozások • Reinwein-Benker: Endokrinológia és anyagcsere. Springer hungarica 1991. • Halmos-Jermendy: Diabetes mellitus. Medicina Könyvkiadó Rt. 1997. • Petrányi: Általános belgyógyászat. Medicina Könyvkiadó. 1989. • Fövényi: Funkcionális inzulin terápia. Springer 1991. • Belgyógyászati Szakmai Kollégium Diabetes Munkabizottsága: Módszertani levél. 1999. 4.0 A folyamat leírása 4.1. Személyi feltételek A háziorvosi praxis, a járó- és fekvõbeteg ellátás orvosai, sürgõsségi betegellátó osztály orvosai 4.2. Leírás A diabeteses sürgõsségi állapotok ellátása intenzív feltételeket igényel.

4.2.1. Hypoglycaemia Hypoglycaemiáról akkor beszélünk, ha a vér cukortartalma 3 mmol/l alá csökken. Hypoglycaemia jelentkezhet insulin és sulfonylurea therapia kapcsán is.

4.2.2. Hyperglycaemiás ketoacidosis Súlyos relatív illetve abszolút insulinhiány esetén 1. típusú diabetesben illetve 2. típusú cukorbetegségben súlyos kísérõbetegségek esetén (mûtéti beavatkozások, polytraumatisatio, lázas betegségek, cardialis és cerebralis érkatasztrófák) fejlõdhet ki. 4.3. Konzíliumkérés, betegirányítás A diabeteses sürgõsségi állapotok ellátása team-munkát igényel, melyben a diabetologiában és intenzív therapiában jártas személyzet vesz részt.

4.3.1. Betegirányítás ambulanciáról Bármely fekvõbeteg osztályról, SBO-ról, alapellátásból a profil szerint illetékes intenzív részlegre, illetve a Jósa András Kórház IV. sz. Belgyógyászati Osztály endocrin crisishelyzetek ellátására szakosodott intenzív részlegére történik. 5.0 Beavatk ozás dokumentumai, bizonylatai Beavatkozás 1. háziorvosi karton 2. szakrendelési karton 3. háziorvosi elektronikus dokumentáció 4. szakrendelések, szakambulanciák ambuláns lapjai


69

5. kórlap, lázlap, betétlap, ápolási lap, az elvégzett vizsgálatok leletei, kórházi zárójelentés 6. gondozási könyv 6.0 A folyamat indikátora A kiválasztott praxisokban 100 diabeteses beteg dokumentációja alapján a diagnosztikus protokollok betartásának ellenõrzése. 7.0 F elelõs Felelõs Háziorvos, belgyógyász szakorvos, diabetologus minõsítésû szakorvos, a praxis és a szakrendelések illetve szakambulanciák asszisztensei, dietetikus, az intenzív részleg dolgozói.

Kompetencia szintek

I. szint

Elsõ észlelõ

II. szint

SBO

III. szint

IV. Belgyógyászati Osztály intenzív részlege profil szerint illetékes intenzív részleg

A második szint szükség esetén el is hagyható.

70


DP5. ISZB diagnosztikus protokollja (Dr. Rusznák Miklós) 1.0 Cél 1. ISZB diagnosisának a megállapítása, a coronaria áramlási reserv felmérése. 2. Helyes döntések hozatala a chronicus ISZB noninvazív kivizsgálása, prognosztikája terén 2.0 Alkalmazási terület Járóbeteg ellátás, háziorvosi praxis, belgyógyászati és cardiologiai szakrendelések és osztályok, SBO, Cardiologiai osztály és Intenzív Részleg (Coronaria Örzõ) Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében. 3.0 Hivatk ozások Hivatkozások • • • •

Recommendations of the Task Force of European Society of Cardiology / European Heart Journal (1997) 18,394-413) Braunwald : Heart Disease . A textbook of Cardiovascular Medicine (5th edition) Klinikai Kardiológia (2. Bõvített kiadás). Medintel 1997. Stabil angina pectoris diagnózia és kezelése.Orvosképzés.1997/5.267-275o.

4.0 F olyamat leírása Folyamat

Személyi feltétel: háziorvosi praxis, járó és fekvõbeteg ellátás orvosai, belgyógyász és cardiologus szakorvosok. 4.1. Definíció Mindazon betegségeket és kórállapotokat, amelyek kialakulásában myocardium ischemiának szerepe van, ischemias szívbetegségnek (ISZB) nevezzük. A myocardium ischemia a szívizom elégtelen vérkeringése következtében kialakuló oxigén hiány. A szívizom elégtelen vérkeringése egy dinamikus állapot végeredménye, mely az oxigén igény és kínálat között alakul ki. A szívizom oxigén igényét növeli a szívfrequentia, a contractilitás és a systoles falfeszülés fokozódása. A kínálatot az oxigénszállító kapacitás és a coronariaáramlás biztosítja. 4.2. Anamnesis és tünetek A diagnosis kulcsa a gondosan felvett anamnesis. Általában a diagnosis az anamnesis alapján is felállítható és a további vizsgálatok már csak a betegség súlyosságának a megállapításához és a helyes therapia megválasztásához szükségesek. Megítélendõ a mellkasi fájdalom localisatioja, jellege, pontos helye, kiváltó oka, összefüggése fizikai terheléssel és a fájdalom idõtartama. Kérdezzük meg, hogy mikor jelentkezik, és mi szünteti a fájdalmat. Rá kell kérdezni a legfontosabb szívtünetekre is: dyspnoe, cyanosis, syncope, palpitatio, köhögés, hemoptoe, a functionalis állapot értékelése. A fizikális vizsgálatnak ki kell terjedni a részletes inspectiora, arteriás és vénás pulsus értékelésére, a szív tapintására, kopogtatására és hallgatására (szívhangok, galoppritmus, 3. és 4. hang, ejectios és regurgitatios típusú zörejek észlelése és elkülönítése, tüdõk feletti pangás). A coronariabetegség rizikófaktorainak egy része befolyásolható. Primer befolyásolható rizikófaktorok: hypercholesterinaemia, hypertonia, dohányzás. Secunder befolyásolható rizikófaktorok: diabetes mellitus, hypertrigliceridaemia, elhízás, mozgásszegény életmód, köszvény, fogamzásgátló tabletta.


71

Nem befolyásolható rizikófaktorok: életkor, nem, családi amannesis, személyiség, veleszületett anyagcserezavar. 4.3. A mellkasi fájdalom differenciáldiagnosztikája Az ischaemiás és nem ischaemiás eredetû mellkasi fájdalom elkülönítése kapcsán elsõsorban az alábbi megbetegedésekre kell gondolni: • pulmonalis embolia • aortadissectio • pleuropericardialis fájdalom • pneumonia • szívelégtelenséget okozó májtokfeszülés • gastrooesophagealis reflux • ventricularis/duodenalis fekély • pancreas eredetû fájdalom • cholelithiasis A mellkasi fájdalmakat a fájdalom jellege, localisatioja és a kiváltó tényezõk alapján különböztetjük meg egymástól. 4.4. Az angina pectoris fajtái

4.4.1. Stabil angina Jellemzõi: mindig azonos terhelési szinten jelentkezik, azonos intensitasu, azonos ideig tart, pihenéskor szûnik.

4.4.2. Instabil angina pectoris Az angina súlyossága alapján Braunwald III osztályt különböztet meg: Az I. osztályba sorolható az újkeletû, vagy acceleralt angina, a 2 hónapnál nem régebben kezdõdött, naponta 3x, vagy többször jelentkezõ, egyre kisebb terheléskor jelentkezõ anginas fájdalom. Nyugalomban a beteg fájdalommentes. A II. osztályba sorolt betegeknél nyugalmi fájdalom jelentkezik és 1, vagy több nyugalmi angina volt az elmúlt hónapban, de 48 órán belül nem ismétlõdött az angina. A III. osztályba soroljuk az acut nyugalmi anginat, mely az elmúlt 48 órában is jelentkezett. Az instabil angina ezen formáját acut ischemiás syndromának is nevezzük. Ilyen esetekben a panaszok kezdetén nem lehet tudni, hogy az angina stabilizálódni fog-e, vagy nonQ, illetve QAMI fog belõle kialakulni. A klinikai körülmények alapján is szokták osztályozni az anginát és ekkor primer és secunder instabil anginát, valamint postinfarctusos anginát különböztetnek meg.

4.4.3.Prinzmetal (varians) angina Rendszerint nyugalomban, fõleg hajnalban jelentkezik. EKG-n ST elevatio látható. Hátterében coronaria spasmus áll. A hirtelen kialakuló spasmus súlyos ischaemiát okozhat (AMI, kamrai tachycardia, ventricularis fibrillatio, hirtelen halál).

4.4.4. Mixed angina Az anginaküszöb változó. Oka az, hogy a meglévõ coronaria szûkületre, spasmus rakódik rá és ez átmenetileg tovább csökkenti a szívizom vérellátását.

72


4.5. Az angina súlyossági osztályozása (Canadian Cardiovascular Society classification ) I.: Nagy és/vagy tartós fizikai terhelés vált ki anginát II.:Angina jelentkezik sík talajon gyors járáskor vagy emeletre menéskor (>2 emelet ) III.:Kis terhelésre jelentkezõ angina (< l emelet ) IV.:Minimális terhelésre vagy nyugalomban jelentkezõ angina 4.6. Eszközös vizsgálatok A non invazív vizsgálatok diagnosztikus értékével kapcsolatban tudni kell, hogy egy teszt predictiv értéke a vizsgálat pontossága mellett függ a vizsgált betegség prevalentiájától is az adott populatioban.

4.6.1. Nyugalmi EKG Indicatio: az anamnesis alapján a mellkasi panaszok, angina pectoris gyanúját keltik. Az EKG az acut coronaria insuffitientia diagnosisának felállításában döntõ jelentõségû. Rutin vizsgálat során a 12 elvezetéses EKG készítése kötelezõ. Myocardialis infarctus gyanúja esetén egyéb, kiegészítõ vizsgálatra lehet szükség: jobb oldali mellkasi elvezetések (V3r, V4r, V5r jobb kamrai AMI-nál), paravertebralis, dorsalis elvezetések (Vd1, Vd2, Vd3 posterobasalis AMI esetén), magas anterior elvezetések, stb. Az EKG diagnosztikus hatékonyságát csökkentik az ingervezetési zavarok (pl.: komplett bal Tawara szárblock), korábban lezajlott infarctusok. Az ST-T eltérések hátterében nonQ infarctusra kell gondolni, de ilyen eltéréseket láthatunk bal kamraterhelés, pericarditis, elektrolit zavarok, metabolicus eltérések, gyógyszerek szedése esetén is.

4.6.2. Terheléses tesztek 4.6.2.1. Terheléses EKG

Indicatio: • Diagnosztikus terhelés: A panaszok alapján ISZB gyanúja áll fenn, de a nyugalmi EKG nem diagnosztikus értékû. • Therapia hatásának megítélése: A nyugalmi EKG ischaemiára utal, a terhelést a további invazív vizsgálatok megitélésére végezzük Terhelés formái: • Kerékpár ergometriás terheléses rendszer • Futószõnyeges terheléses rendszer Pozitív teszt: Submaximalis vagy efeletti frequentiánál 80 msec-al a J pont után > 1 mm-es horisontalis , vagy descendalo ST depressio.) 4.6.2.2. Izotóppal végzett ergometrias vizsgálatok

Indicatio: ISZB gyanúja esetén, ha a terheléses EKG önmagában nem diagnosztikus értékû (bizonytalan EKG jelek, szárblock, preexcitatios syndroma) A vizsgálat feltételei: Izotóp laboratórium (Gamma kamera, izotópok), kerékpár vagy futószõnyeg terheléses rendszer Formái: • Tallium scintigraphia +ergometria • Tc MIBI scintigraphia + ergometria


73

4.6.2.3.Gyógyszeres terheléses vizsgálatok

Indicatioja: A beteg nem képes ergometriás vizsgálat elvégzésére, de ISZB gyanúja fennáll. Feltétel: Izotóp laboratoriumi háttér vagy stessz echo vizsgálatra alkalmas echocardiograph. Terheléshez szükséges gyógyszerek (Dipyridamol, Dobutamin) Formái: • Tallium scintigraphia +Dipyridamol • Tallium scintigraphia +Dobutamin • Tc MIBI scintigraphia + Dipyridamol • Dobutamin stressz echo • Dipyridamol sterssz echo 4.6.3. Coronarographia A coronarographia nélkülözhetetlen módszer a coronariák anatomiai megítélésében. A vizsgálat indicatioját a klinikai kép és a non invazív vizsgálatok eredményei alapján állítjuk fel. A legfontosabb indicatiok: • Acut ischemiás syndromában, ha gyógyszeres kezeléssel az állapot nem befolyásolható. • Gyógyszeres kezeléssel elégtelenül befolyásolható - stabil, vagy instabil - anginák esetén • Postinfarctusos betegekben (nonQ és QAMI esetén), ha angina pectoris áll fenn és/vagy a terheléses vizsgálat pozitív • Ischaemiás mellkasi fájdalom esetén, ha a coronaria keringés reserv kapacitása csökken. • Mellkasi fájdalmat követõ tüdõoedema, illetve kamrafibrillatio után. • Súlyos postinfarctusos keringési elégtelenségben, ha aneurysma áll fenn. • Ha a különbözõ noninvazív vizsgálatok nem teszik lehetõvé a beteg functionalis állapotának megítélését. 5.0 A betegek beutalásának módja, a kivizsgálás és ellátás szintjei A részletes, pontos anamnesis felvétele és az alapvizsálatok elvégzése, a rizikótényezõk feltárása és kiiktatása, illetve csökkentése a háziorvos feladata.. A coronaria reserv meghatározása, a coronariabetegség igazolása, valamint az invazív vizsgálatok indicatiojának eldöntése a cardiologiai járóbeteg-szakellátás feladata. Az igazolt és stabil állapotban lévõ coronaria beteget a háziorvosnak kell ellenõrizni. Az angina instabillá válása esetén a cardiologiai szakrendelésre kell utalni. AMI gyanúja esetén a beteget közvetlenül a Cardiologiai Intenzív Részlegre (Coronaria Õrzõbe) kell beutalni. 6.0 A folyamat indikátora A kiválasztott körzetekben a praxis és a szakellátás dokumentációja alapján 100 betegnél a diagnosztikus protokoll betartásának ellenõrzése. 7.0 Beavatk ozás dokumentumai, bizonylatai Beavatkozás Háziorvosi karton és számítógépes dokumentáció. Szakrendelési és cardiologiai gondozói karton és cardiologiai vizsgálati lap. Szakrendelés, szakambulancia ambuláns kartonja és számítógépes dokumentációja. Gondozási könyv. SBO Ambuláns lapja, vagy Zárójelentése. Kórházi dokumentáció: (kórlap, lázlap, vizsgálati leletek, zárójelentés).

74


8.0 F elelõs Felelõs Háziorvos, belgyógyász és cardiologus szakorvos, praxis és szakrendelés asszisztenciája. Kórházban és Coronaria õrzõben ápolók és intenzív szakaszisztensek.

Folyamat ábra

I. szint

Háziorvosi praxis

II. szint

Belgyógyászati, kardiológiai szakrendelés és gondozók SBO

III. szint

Kórházi belosztályok

IV. szint

Megyei Kardiológiai osztály és Coronaria Õrzõ


75

DP6. Szívelégtelenség diagnosztikus protokollja (Dr. Rusznák Miklós) 1.0 Cél 1. 1. A szívelégtelenség egységes diagnosisának, a maior és minor kritériumok megismerése 1.1. 1.2. A szívelégtelenség kórélettanának, a bal- és jobbszívfél elégtelenség tüneteinek felismerése. 1.3. A bal és jobbszívfél elégtelenség okainak tisztázása, azon fizikális és mûszeres vizsgálatok ismertetése, melyek elõsegítik a diagnosis megállapítását és a differenciáldiagnosztikus problémák megoldását. 2.0 Alkalmazási terület Háziorvosi praxis, belgyógyászati és cardiologiai szakrendelések és osztályok, SBO, Cardiologiai Osztály és Intenzív Részleg (Coronaria Õrzõ) Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében. 3.0 Hivatk ozások Hivatkozások • •

Braunwald: Heart Disease (5 th. Edition) JACC l995. ACC/AHA TASK FORCE REPORT Guidlines for evaluation and managment of heart failure. Klinikai Kardiológia Medintel Könyvkiadó 1995

4.0 F olyamat leírása Folyamat 4.1. Meghatározás A szívelégtelenség olyan összetett keringési, neurologiai, humoralis eltérésekkel járó syndroma, mely sokféle cardialis, vagy keringési károsodást okozó betegség után alakulhat ki. A szívelégtelenség azt jelenti, hogy az egyes szervek, szervrendszerek, vagy a szervezet egészének teljesítõképessége nem éri el a normális mértéket. 4.2. Személyi feltétel Háziorvosi praxis, járó és fekvõbetegellátás orvosai, belgyógyász és cardiologus szakorvosok. 4.3. Anamnesis A Framingham study a szívelégtelenség maior és minor kritériumait határozta meg. Maior kritériumok: paroxismalis, nocturnalis, nyugalomban, vagy terheléskor jelentkezõ dyspnoe, ortopnoe, tágult nyaki vénák, tüdõk felett pangásos szörtyzörejek, cardiomegalia, tüdõoedema, protodiastoles galopphang (3. hang), hepatojugularis reflux. Minor kritériumok: bokaoedema, éjszakai köhögés, hepatomegalia, pleuralis folyadékgyülem, tachycardia, angina pectoris, gyengeség, fáradtság, haspuffadás, étvágytalanság, émelygés, hányás, szorongás, depressio, csökkent szellemi functiok, nycturia. Maior, vagy minor kritérium: 5 napos kezelés után >4.5 kg-os testsúlycsökkenés. A szívelégtelenség mértékének, illetve súlyosságának megítélése az NYHA functionalis osztályokba való besorolással lehetséges. I. osztály: A mindennapos fizikai aktivitás nem okoz fáradékonyságot, fulladásos panaszokat. II. osztály: A beteg nyugalomban panaszmentes, de a mindennapos fizikai tevékenység dyspnoet, fáradékonyságot, palpitatiot okoz.

76


III. osztály: A fizikai aktivitás jelentõsen korlátozott, kevés fizikai terhelés is dyspnoes panaszokat okoz. Nyugalomban a beteg panaszmentes. IV. osztály: A szívelégtelenség tünetei nyugalomban is fennállanak és a legkisebb fizikai aktivitásra is fokozódnak. A balszívfél elégtelenség leggyakoribb okai: myocardialis infarctus, coronaria betegség, hypertonia, aorta és/vagy mitralis billentyû betegség, cardiomyopathia. A jobbszívfél elégtelenség leggyakoribb okai: balszívfél elégtelenség által okozott pulmonalis keringési zavar áttevõdik a jobbszívfélre. Jobbkamrai AMI, pulmonalis betegségek (emphysema pulm., bronchitis chr., stb.) pulmonalis hypertonia, tricuspidalis és pulmonalis insuffitientia. 4.4. F izikális vizsgálat Fizikális Balkamra elégtelenség jeleinek felismerése, dyspnoe, cyanosis, tüdõk felett pangásos szörtyzörejek, galoppritmus. Szívnagyság meghatározása, szívhangok és szívzörejek megítélése. A systoles és diastoles, ejectios és regurgitatios típusú zörejek elkülönítése. Pulsus alternans. Nyaki vénák teltségének, hepatojugularis refluxnak a megítélése. Végtagi és sacralis oedema, hepatomegalia. Jobbkamra elégtelenség jelei (megnövekedett venas nyomás, testhelyzet dependens oedema, súlyos esetekben ascites. Nem cardialis eredetû dyspnoe és csökkent terhelhetõség felismerése (anaemia, mellkasi deformitás, chronicus légzõszervi megbetegedések, elhízás, edzetlenség). • Laboratóriumi vizsgálatok: Vesefunctios vizsgálatok (Se Na, K, vizelet általános, üledék, fajsúly CN, serum creatinin.), májfunctios vizsgálatok, (GOT, GPT, AP, gamma GT), húgysav, serum összfehérje, vércukor, cholesterin (HDL és LDL), triglicerid, vérgázanalysis, vérkép, pitvarfibrillatio esetén pajzsmirigyfunctios vizsgálatok, infectív endocarditis esetén haemoculturák. • Eszközös vizsgálatok:

4.4.1.EKG Segítséget nyújt a szívelégtelenség okának tisztázásához. • Lezajlott myocardialis infarctus jelei, bal kamrai aneurysmára utaló elváltozások. • Diffus myocardialis ischemiára utaló jelek • Balkamra hypertrophiara, illetve terhelésre utaló eltérések • Jobbkamra hypertrophiára, illetve terhelésre utaló eltérések • Bradycardiaval, vagy bradyarrythmiaval járó ritmuszavarok • Tachycardiaval, illetve tachyarrythmiaval járó ritmuszavarok. • Metabolicus és/vagy gyógyszerhatás okozta ST-T eltérések megfigyelése.

4.4.2. Mellkas RTG A tüdõ vénás nyomásemelkedésének jelei, pangásos elváltozások észlelése. Interstitialis és alveolaris oedema jelei. Hydrothorax. A mediastinum és cardiomegalia értékelése. Aorta, bronchusok, a tüdõparenchyma esetleges elváltozásainak észlelése.

4.4.3. Echocardiographias vizsgálatok Az ECHO vizsgálat lehetõséget ad az aethiologia tisztázására, az alapbetegség súlyosságának megítélésére és annak eldöntésére, hogy melyik szívüreg functioja károsodott, és a keringési elégtelenséget systoles, vagy diastoles functiozavar okozza-e. • Vitiumok esetén támpontot ad a vitium milyenségének és súlyosságának megítéléséhez • Coronaria betegségben elõsegíti a friss és lezajlott AMI felismerését, aneurysma, falmozgászavar és intracardialis thrombus megállapítását. • Hypertoniaban lehetõséget ad a balkamra hypertrophia és a diastoles functiozavar felismerésére.


• • • • • • •

77

Lehetõvé teszi a primer hypertrophias, obstructiv és non obstructiv cardiomyopathiak elkülönítését. A primer és secunder dilatativ cardiomyopathiak diagnosztizálásában alapvetõ. A pericardialis folyadékgyülem megállapításában diagnosztikus jelentõségû. Lehetõséget ad a differenciáldiagnosztikus problémák megoldásában (aorta dissectio, pulmonalis embolia, jobbkamra terhelés jeleinek észlelése). ISZB-ben meghatározható a myocardium életképessége (viabilitás vizsgálat). Stressz ECHO: Gyógyszeres terhelés hatására (dobutamin, dipyridamol) a falmozgás változás megfigyelése, ischemiás tünetek jelentkezése. Transoesophagealis vizsgálattal intracavitalis (bal fülcsei, pitvari és kamrai) thrombusok felderítése, emboliaforrás gyanujának tisztázása. (kizárás, vagy megerõsítés).

4.4.4. Izotópdiagnosztika Terheléses és nyugalmi vizsgálatok végezhetõk. Terheléses vizsgálatok indicatioi: • Ischaemiás szívbetegség diagnosisa • Coronarographia indicatiojának felállítása • Életképes szívizom kimutatása • Ismert coronaria szûkületen a perfusio mértékének vizsgálata • Silent ischaemia bizonyítása • Normál coronarogram mellett perfusios zavar igazolása (kisérõ betegség) Nyugalmi vizsgálatok indicatioi: • Klinikailag kérdéses AMI igazolása, vagy kizárása (Például: bal Tawara szárblock esetén) • Revascularisatios beavatkozás kapcsán keletkezõ AMI igazolása. • AMI helyének és nagyságának pontos meghatározása. • Reanimatio utáni AMI kimutatása.

4.4.5. Légzésfunctios vizsgálat A dyspnoes panaszok bronchopulmonalis eredetének igazolása, vagy kizárása, a cardialis, illetve a pulmonalis dyspnoe elkülönítése.

4.4.6. A betegek beutalásának módja A szívelégtelenség diagnosisát a háziorvosnak meg kell állapítani és a beteget adequat kezelésben kell részesíteni. A kezelés módja attól függ, hogy milyen NYHA stadiumban van. Diagnosztikus probléma esetén (ha a szívelégtelenséghez vezetõ alapbetegség nem tisztázott), a beteget a cardiologiai szakrendelésre kell küldeni. Acut coronaria syndroma gyanúja esetén közvetlenül a Coronaria õrzõbe kell szállítani a beteget. 5.0 A beavatk ozás dokumentumai, bizonylatai beavatkozás • • • • •

Háziorvosi karton és számítógépes dokumentáció. Szakrendelési és cardiologiai gondozói karton és cardiologiai vizsgálati lap Szakrendelés, szakambulancia ambuláns lapja SBO ambuláns lapja, vagy zárójelentése. Kórházi dokumentáció (kórlap, lázlap, vizsgálati leletek és zárójelentés)

6.0 A folyamat indikátora A kiválasztott körzetekben a háziorvosi praxis és a kórházi dokumentáció alapján 100 betegnél a diagnosztikus protokollok betartásának ellenõrzése.

78


7.0 F elelõs Felelõs Háziorvos, belgyógyász és cardiologus szakorvos. A praxis, szakrendelés és gondozó ápolónõje, aszisztense. Kórházi ápolók



II. szint

Belgyógyászati, Kardiológiai szakrendelés, gondozók SBO

III. szint

Kórházi belosztályok coronaria õrzõi

IV. szint

Megyei Kardiológiai Osztály és Coronaria Õrzõ


79

DP7. Szívrythmuszavarok diagnosztikus protokollja (Dr. Rusznák Miklós)

1.0 Cél A szívrythmuszavarok egységes diagnosztikus szemlélete • A rythmuszavarok korai felismerése és kezelése, a szövõdmények megelõzése, illetve elhárítása • A rythmuszavarok által okozott morbiditas és mortalitas csökkentése • Az életminõség javítása 2.0 Alkalmazási terület Háziorvosi praxis, SBO, belgyógyászati és cardiologiai járóbeteg szakellátás, belgyógyászati osztályok, Cardiologiai osztály és Cardiologiai Intenzív Részleg Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében. 3.0 Hivatk ozások Hivatkozások • Braunwald: Heart disease, • Tomcsányi J.: Klinikai arrhytmiák diagnózisa és terápiája 1995., • Moser-Székely: Kardiológia Gyógyszeres terápia-Springer Hungarica 1993., • Klinikai kardiológia Medintel, 1995. • Zámolyi Károly: Ritmuszavarok. Melania Kft. 1998. ISBN: 963 9106 20 8 4.0 F olyamat leírása Folyamat

Meghatározások: A beteg panaszai, tünetei és az EKG alapján diagnosztizált szívrythmuszavar. Feltétel: Tárgyi: Testfelszíni EKG, ágymelletti monitorok és központi monitor, oesophagus elvezetések alkalmazása, terheléses EKG, Holter EKG, jelátlagolt EKG, Head-upright tilt table teszt, intracavitalis EKG, HIS köteg EKG, programozott extra stimulálás, echocardiographia Személyi: háziorvos, belgyógyász, cardiologus 4.1. Anamnesis

Major tünetek: eszméletvesztés (Adams-Stokes syndroma, megszédülés). Minor tünetek: palpitatio, dyscomfortérzés, fáradékonyság szívdobogásérzés, kihagyásérzés. Figyelembe kell venni a rythmuszavar fennállási idejét, a rythmuszavar gyakoriságát, jellegét, idõtartamát, jelentkezési idejét, a tachycardia megszûnésének módját. Fontos ismerni a jelenlegi és a korábban használt gyógyszereket, azok dosisait, hatásosságát és mellékhatásait. 4.2. F izikális vizsgálat Fizikális Inspectio (bõrszín, dyspnoe), pulzus megtapintása (nyaki erek pulsálása), hallgatózás (I. szívhang változása). 4.3. A betegek beutalásának módja, a kivizsgálás és ellátás szintjei • • •

Arrythmia gyanúja stabil keringésû, panaszmentes betegnél: háziorvosi ellátás, szükség esetén belgyógyászati szakvizsgálat, vagy SBO-n ellátás Belgyógyászati alapkivizsgálás után EKG-val igazolt szívrythmuszavar esetén: cardiológiai consilium Arrythmia miatt kialakult keringésösszeomlás (bradycardia vagy tachycardia) esetén, vagy súlyos, életveszélyes rythmuszavar észlelésekor a beteget a területileg illetékes coronaria õrzõbe, vagy a III. Belgyógyászati osztály cardiologiai intenzív részlegébe kell szállítani.

80


Háziorvos, vagy belgyógyászati szakrendelés által elvégzendõ laboratoriumi vizsgálatok: Se Na, K, Ca, Mg, CN, Se creatinin, vércukor, Astrup, hormonok. 4.4. Eszközös vizsgálatok

4.4.1. Testfelszíni 12 elvezetéses EKG Az elemzés szempontjai: • a QRS szélessége (<120 msec, >120 msec, >140 msec) • A tachycardia frequentiaja (gyors, vagy lassú) • Az AV dissotiatio idõleges, vagy állandó • A QRS tengelyállás és annak változásai a frontális síkban • A P, illetve P’ hullámok jelenléte és a QRS-hez való viszonya • Specificus QRS morphologia a V1 és V6 elvezetésekben • A mellkasi elvezetésekben RS complexus és annak értékelése.

4.4.2. Terheléses EKG által szerezhetõ információk • • • •

Terhelés által kiváltott ischaemia és a rythmuszavar összefüggése Terhelésre a rythmuszavar eltünhet (parasystolia, WPW delta hulláma) Bradyarrythmiában terheléskor lemérhetõ a chronotrop insuffitientia mértéke Gyógyszerhatás lemérése.

4.4.3. Echocardiographia szerepe a bal kamra functio vizsgálatában • • • • •

Postinfarctusos állapot, bal kamrai aneurysma Igazolt ischaemiás szívbetegség Hypertonia által okozott balkamra hypertrophia Cardiomyopathia összes formái Vitiumok és mitralis prolapsus syndroma

4.4.4. Holter EKG jelentõsége • Detektálja a rythmuszavart, annak típusát és gyakoriságát • Felismerhetõvé válik a panaszok és rythmuszavar közti összefüggés • Diagnosztizálható a silent ischaemia • Pacemaker functio ellenõrizhetõ • Lemérhetõ az antiarrythmiás gyógyszerek hatása • Vizsgálható a frequentia variabilitása Holter vizsgálattal észlelhetõ maior események: kamrai tachycardia, 2 secundumot meghaladó asystolia, 30/perc alatti frequentia, Mobitz II. típusú II. fokú AV block, teljes AV block.

4.4.5. Jelátlagolt EKG-n a kamrai késõ potenciál vizsgálata • • • •

Legnagyobb jelentõsége AMI-ban van a prognosis megítélésében, a malignus kamrai rythmuszavar (sustained kamrai tachycardia) elõrejelzésében Hasznos a cardialis eredetû eszméletvesztések kivizsgálásában Antiarrythmiás szerekkel történõ kezelés követése Dilatatív CMP-ben és HCM-ben a kamrai tachycardia rizikójának meghatározása.

4.4.6. Head-upright tilt table teszt Dönthetõ asztalon, álló helyzetben végzett vérnyomás és szívfrequentia változás vizsgálata a vasovagalis syncope (bradycardia, hypotonia) igazolására.


81

A vizsgálat indicatioja: • Syncope, melyet vagus tünetek elõznek meg • Recurralo, ismeretlen eredetû syncope felnõttön és fiatalokon • Epilepsiatól és psychogen syndromatól való elkülönítés • Terhelés indukálta syncope felismerése sportolókon • Ismeretlen eredetû recurralo szédülés

4.4.7. Oesophagus EKG alkalmazása • Diagnosztikus: P hullámok jól vizualizálhatók. Kamrai és pitvari eredetû rythmuszavarok elkülönítésében fontos, kamrai pacelés során fellépõ retrograd (V-A) vezetés vizsgálata • Therapias: Overdrive ingerléssel keskeny QRS tachycardiák megszüntethetõk. 4.4.8. Intracavitalis EKG vizsgálat •

Centralis venán keresztül elektródát vezetünk fel a jobb pitvarba. A vizsgálat a tachycardiák elkülönítésére használható Komplett elektrofiziológiai vizagálat: • Intracavitalis és felszíni elektrogrammok szimultán regisztrálása • HIS köteg EKG • Programozott extrastimulalás. 5.0 A folyamat dokumentumai, bizonylatai 1. 2. 3. 4.

EKG-szalag kartonok (háziorvosi, cardiologiai), gondozási könyv ambuláns lap és számítógépes nyilvántartás kórházi dokumentáció (kórlap, leletek, EKG regisztrátumok, zárójelentés.)

6.0 A folyamat indikátorai A kiválasztott körzetekben a praxis és a kórházi dokumentáció alapján 100 rythmuszavarban szenvedõ betegnél a diagnosztikus protokoll betartásának ellenõrzése. 7.0 F elelõs Felelõs Háziorvos, belgyógyász, cardiologus, asszisztens (praxis, szakambulancia), nõvér.


Háziorvosi praxis

II. szint

Belgyógyászati, kardiológiai szakrendelés és gondozók SBO

III. szint

Kardiológiai szakrendelés és osztály

IV. szint

Kardiológiai intenzív részleg

82


THERAPIAS PROTOKOLLOK TP1. Hypertonia betegség therapias protokollja (Dr. Szegedi János)

1.0 Cél A beteg vérnyomásának normalizálása ambuláns és kórházi körülmények között. 2.0 Alkalmazási terület Háziorvosi praxis, járó- és fekvõbeteg szakellátás Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében. 3.0 Hivatk ozások: Hivatkozások: • •

•

Laragh - Brenner: Hypertension. Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Raven Press New York 1995. A Magyar Hypertonia Társaság állásfoglalása a WHO/ISH közös irányelve alapján, a hypertoniabetegség kezelésére a családorvosi gyakorlatban 1999. Hypertonia és Nephrologia 1999; 3 (4): 159-171. A hypertonia kézikönyve Medintel. 2000. ISBN: 9638433 21 3

4.0 F olyamat leírása Folyamat 4.1. Személyi feltétel Háziorvosi praxis, járó- fekvõbeteg szakellátás orvosa. 4.2. Leírás

4.2.1. Az egyes rizikócsoportok therápiás irányelve Vérnyomás (stadium beosztás) Rizikócsoport A Magas-normális Életmód változtatás* (130 - 139/85-89 Hgmm) Stadium 1. Életmód változtatás*

Rizikócsoport B Életmód változtatás*

Rizikócsoport C Gyógyszeres kezelés***

Életmód változtatás *

Gyógyszeres kezelés**

Stadium 2-3.




*Minden gyógyszeres kezelés esetén az életmód változtatás is javasolt. **Többszörös rizikótényezõ esetén gyógyszeres kezelés javasolt, az életmódváltoztatással együtt. ***Szívelégtelenség, veseelégtelenség, vagy diabetes mellitus esetén.

CARDIOVASCULARIS PROGRAM: THERAPIAS PROTOKOLLOK...

83

4.2.2. Rizikóbesorolás és prognosismeghatározás:

Egyéb rizikófaktorok és betegség az anamnesisben

I. nincs egyéb rizikófaktor II. 1 - 2 rizikófaktor

III. 3 vagy több rizikófaktor vagy célszervkárosodás, vagy diabetes IV. Társbetegségek

1. stádium (enyhe hypertonia) systoles vérnyomás 140-159 vagy diastoles vérnyomás 90-99 ALACSONY KOCKÁZAT < 15 % KÖZEPES KOCKÁZAT 15 - 20 %

VÉRNY OMÁS (Hgmm) VÉRNYOMÁS 2. stádium (középsúlyos hypertonia) systoles vérnyomás 160-179 vagy dastoles vérnyomás 100-109 KÖZEPES KOCKÁZAT 15 - 20 % KÖZEPES KOCKÁZAT 15 - 20 %

MAGAS KOCKÁZAT 20 - 30 %

MAGAS KOCKÁZAT 20 - 30 %

NAGYON MAGAS KOCKÁZAT > 30 %

NAGYON MAGAS KOCKÁZAT > 30 %

A therapiát befolyásoló cardiovascularis rizikótényezõk: • Dohányzás, • Dyslipidaemia, • Diabetes mellitus, • 60 év feletti életkor, • Családi anamnesisben cardiovascularis betegség, • Célszervkárosodások. Therapiát is befolyásoló társuló betegségek: • Atrioventricularis átvezetési zavar, • Obliterativ arteriosclerosis, • Arterias aneurysma, • Obesitas, • Diabetes mellitus, • Hyperlipidaemia, • Hyperuricaemia, • Krónikus vesebetegség, • Hyperthyreosis, • Prostata hypertrophia, • Osteoporosis, • Alcoholismus, • Szorongás, • Depressio. 4.3. Kezelési stratégia

4.3.1. Nem gyógyszeres kezelés • • • • • •

életmódbeli változások, túlsúlyos betegeknél testsúlycsökkenés, az alkoholfogyasztás mérséklése, a sóbevitel csökkentése, (5 gr/die alá) a dohányzás elhagyása, a testmozgás fokozása,

3. stádium (súlyos hypertonia) systoles vérnyomás (180 vagy diastoles vérnyomás(110 MAGAS KOCKÁZAT 20 - 30 % NAGYON MAGAS KOCKÁZAT > 30 % NAGYON MAGAS KOCKÁZAT > 30 % NAGYON MAGAS KOCKÁZAT > 30 %

84

INTEGRÁLT MEGYEI EGÉSZSÉGÜGYI MINÕSÉGÜGYI RENDSZER Systolés vérnyomás 140-180 Hgmm vagy diastolés vérnyomás 90-110 Hgmm - több alkalommal - hypertonia 1. és 2. stádiuma. Egyéb kockázati faktorok, célszervkárosodás, társbetegségek klinikai vizsgálata. Életmódbeli változások kezdeményezése. A kockázati csoport megállapítása NAGYON MAGAS KOCKÁZAT gyógyszeres terápia indítása KÖZEPES KOCKÁZAT vérnyomás és egyéb kockázati faktorok monitorozása 3-6 hónapig

MAGAS KOCKÁZAT gyógyszeres terápia indítása ALACSONY KOCKÁZAT vérnyomás és egyéb kockázati faktorok monitorozása 6-12 hónapig

SBP* >140 vagy SPB*<140 vagy gyógyszeres DBP*<90, monitorozás terápia indítása folytatása

*SBP: systoles vérnyomás, DBP: diastoles vérnyomás

4.3.2. Gyógyszeres kezelés A hypertonia kezelésére a tartós hatású, a naponta egy vagy két alkalommal adandó szereket ajánljuk. A rövid hatású, naponta 3-4-szer adandó szereket csak a hypertoniás sürgõsségi állaptokban adhatjuk. Elsõként választandó antihypertensiv gyógyszer: Ha a hypertoniának sem szövõdménye, sem társbetegsége nincs és speciális állapot (gyermek-kor, terhesség, idõskor) sem állapítható meg: • Ha a beteg életkora < 65 év: cardioselectív, tartós hatású beta-blockoló; de - ha a beteg bradycardiára hajlamos: ISA hatású beta-blockoló; - ha a beta blockoló kontraindikált: diureticum, alfa 1-receptor-blockoló, calciumantagonista, ACE-inhibitor, imidazolinreceptor-agonista. • Ha a beteg életkora > 65 év: diureticum vagy hosszú hatású dihidropiridin típusú calciumantagonista, vagy tartós hatású ACE-inhibitor, utóbbi intolerantiája esetén angiotensin-II receptor blockoló. Ha a hypertoniának szövõdménye van, a szövõdmény szerint: • Balkamra-hypertrophia: tartós hatású ACE-inhibitor, angiotensin-II receptor-blockolók, vagy hosszú hatású calciumantagonista, vagy tartós hatású beta-blockoló, vagy tartós hatású alfa 1-blockoló, vagy imidazolinreceptor-agonista. • Cardialis decompensatio: diureticum és/vagy tartós hatású ACE-inhibitor, vagy angiotensin-II receptor-blockolók és cardiologus szakorvos vagy hypertonologus képzettségû orvos irányításával cardioselectiv vagy vasodilatator hatású beta-blockoló; speciális (nem ischaemiás eredetû cardialis decompensatio) esetben tartós hatású calciumantagonista adható. • Ischaemiás szívbetegség: - angina pectoris: cardioselectív, ISA nélküli tartós hatású beta-blockoló, vagy tartós hatású calciumantagonista, vagy hosszú hatású ACE-inhibitor, vagy angiotensin-II receptor blockolók; - infarctus myocardii utáni állapot: cardioselectiv beta-blockoló, vagy hosszú hatású ACEinhibitor vagy (non-Q infarctus esetén) a hosszú hatású calciumantagonista verapamil, illetve diltiazem is adható. A rövid hatású calciumantagonisták kontraindikáltak.


85

• Aktív heterotopia okozta arrythmia: beta-receptor-blockoló sotalol vagy tartós hatású verapamil. • Stroke utáni állapot: tartós hatású calciumantagonista vagy ACE-inhibitorok, intolerantia esetén anginotensin-II blockoló, vagy diureticum. • Vesekárosodás: - ha a serum creatinin < 150 (mol/l: tartós hatású ACE-inhibitor vagy tartós hatású calciumantagonista, vagy alfa 1-blockoló, vagy beta-blockoló, vagy diureticum; - ha a serum creatinin 150-250 (mol/l. közöt van: csökkent adagban olyan ACE-inhibitor, mely nem csak a vesén át ürül ki, tartós hatású calciumantagonista és diureticum (furosemid, etacrynsav); - ha a serum creatinin > 250 (mol/l: tartós hatású calciumantagonista, kacsdiureticum (furosemid, etacrynsav); nephrologus szakorvos vagy hypertonologus képzettségû orvos irányításával ACE-inhibitor is adható (elõnyben részesítendõ az, amelyik nem csak a vesén át ürül ki); - dialysalt betegnél: ACE-inhibitor, calciumantagonista. Ha a hypertoniának társbetegsége van, a társbetegség szerint: • Atrioventricularis átvezetési zavar: tartós hatású alfa 1-blockoló vagy ACE-inhibitor, intolerantia esetén angiotensin-II receptor-blockoló, vagy diureticum, vagy hosszú hatású, vascularisan selectiv dihydropyridin típusú calciumantagonista • Obliterativ arteriosclerosis: tartós hatású, lehetõleg vascularisan selectiv calciumantagonista, vagy alfa 1-blockoló, vagy ACE-inhibitor, intolerantia esetén angiotensin-II receptorblockoló. • Arteriás aneurysma: tartós hatású beta-blockoló, retard calciumantagonista verapamil, illetve diltiazem, vagy imidazolinreceptor-agonista, vagy alfa2-agonista, vagy diureticum, vagy ACE-inhibitor. • Diabetes mellitus, obesitas (abdominalis típusú elhízás BMI> 30) és metabolicus Xsyndroma: tartós hatású ACE-inhibitor, intolerantia esetén angiotensin-II receptor blockoló, vagy alfa 1-blockoló, vagy imidazolin-agonista, vagy retard calciumantagonista, speciális esetekben cardioselectiv beta-blockoló (ISZB), illetve kis adagban diureticum (cardialis decompensatio esetén) is adható. • Hyperlipidaemia: tartós hatású alfa 1-blockoló, vagy ACE-inhibitor, vagy imidazolin-receptor-agonista, vagy calciumantagonista, vagy alfa2-stimulaló guanfacin. • Hyperuricaemia: tartós hatású calciumantagonista vagy az angiotensin-II receptorblockoló. • Chronicus parenchymás vesebetegség: tartós hatású ACE-inhibitor (ha a serum creatinin < 150 (mol/l), retard típusú calciumantagonista javasolt. Adható alfa 1-blockoló, illetve beta-blockoló, vagy diureticum. Ha a serum creatinin > 250 (mol/l: furosemid, etacrynsav, speciális esetben ACE-inhibitor. • Hyperthyreosis: beta-blockoló. Ennek kontraindicatioja esetén fenilalkilamin calciumantagonista, illetve imidazolin-receptor-agonista. • Prostata hypertrophia (benignus prostata hyperplasia). alfa 1-receptor-blockoló. • Osteoporosis: thiazid diureticum. • Alcoholizmus: beta-receptor-blockoló, diureticum. Adható még ACE-inhibitor, calciumantagonista, • Szorongás: beta-blockoló, ennek kontraindicatioja esetén alfa2-receptor-agonista, vagy imidazolin-receptor-agonista. • Depressio: ACE-inhibitor. Adható alfa 1-receptor blockoló, angiotensin-II receptor blockoló, diureticum és tartós hatású calciumantagonista. A hypertonia kezelése speciális állapotban: Terhesség: • elsõ trimesterben: methyldopa vagy speciális esetben cardioselectiv beta-blockoló, esetleg dihidralazin;

86


• második-harmadik trimesterben: methyldopa vagy a calciumantagonista retard nifedipin, vagy tachycardia-hajlam esetén retard verapamil, speciális esetben tartós hatású cardioselectiv beta-blockoló és az alfa 1-receptor-blockoló retard prasosin is alkalmazható. • eclampsia esetén: magnézium-szulfát iv., urapidil iv., isradipin iv., a görcskészség csökkentésére diazepam iv. 5.0 Beavatk ozás dokumentumai, bizonylatai Beavatkozás • • • • • •

háziorvosi karton szakrendelési karton háziorvosi elektromos dokumentáció szakrendelés, szakambulancia ambuláns lapja kórházi zárójelentés gondozási könyv

6.0 A folyamat indikátora • • •

A kiválasztott körzetekben évente 100 beteg ellátásának értékelése a therapias protokoll betartása szempontjából. A kiválasztott körzetekben évente 100 kezelt hypertoniás beteg hospitalisatios igényének értékelése. A kiválasztott körzetekben évente 100 kezelt hypertoniás betegnél a stroke elõfordulásának értékelése.

7.0 F elelõs Felelõs Háziorvos, belgyógyász szakorvos, hypertonologiai ambulancia orvosa, praxis ápolónõje, szakrendelés, szakambulancia asszisztenciája.

Folyamat ábra

I. szint

Háziorvosi praxis

II. szint

Belgyógyászati szakrendelés hypertonia szakambulancia

III. szint

Kórházi fekvõbeteg osztály

IV. szint

Hypertonia regionális centrum


87

TP2. Hypertonia sürgõsségi állapotok therapias protokollja (Dr. Szegedi János)

1.0 Cél A hypertonia sürgõsségi állapotban az állapot stabilizálása. 2.0 Alkalmazási terület Háziorvosi praxis, járó- és fekvõbeteg szakellátás Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében. 3.0 Hivatk ozások Hivatkozások • • •

•

Laragh - Brenner: Hypertension. Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Raven Press New York 1995. Háziorvos Továbbképzõ Szemle 1997. II/.1. 47-50. A Magyar Hypertonia Társaság állásfoglalása a WHO/ISH közös irányelve alapján, a hypertoniabetegség kezelésére a családorvosi gyakorlatban 1999. Hypertonia és Nephrologia 1999; 3 (4): 159-171. A hypertonia kézikönyve Medintel. 2000. ISBN: 9638433 21 3

4.0 F olyamat leírása Folyamat 4.1. Személyi feltételek: házior vosi praxis, járó- fekvõbeteg szak ellátás or vosa, háziorvosi szakellátás orvosa, 4.2. Leírás

4.2.1. A sürgõsségi ellátás kapcsán törekedni kell a vérnyomás, az EKG folyamatos monitorizálására. 4.2.2. Az ellátás kapcsán ellenõrizni kell a Se-Na, K, CN., creatinin, vércukor, haemostatus, osmolaritás paramétereit. 4.3. Konzílium-kérés, betegirányítás

4.3.1. A hypertonia sürgõsségi állapotok elsõ ellátásának megkezdése az észlelõ orvos feladata. Az ellátás megkezdése után, az ellátásra vonatkozó dokumentációval a beteg a sürgõsségi betegellátás keretében szakintézetbe utalandó. 4.3.2. A hypertonia sürgõsségi állapotok (HSÁ) ellátása team-munkát igényel, melyben a hypertonologiában és intenzív therapiaban jártas belgyógyász mellett a társszakmák (szemész, neurologus, stb.) részvétele is indokolt. 4.3.3. A beteg irányítása ambulanciáról, bármely, fekvõbeteg osztályról: A hypertonia sürgõsségi állapotban levõ beteg ellátása szakmai szempontból a Sürgõsségi Betegellátó hely (Osztály, Részleg), illetve a szakmailag illetékes Osztály (belgyógyászat, szülészet) feladata. Megyei szinten a Jósa András Kórház I. sz. Belgyógyászata a kijelölt regionális centrum.

4.4.1. Az egyes hypertoniás sürgõsségi állapotok acut ellátására ajánlott gyógyszerek

88

INTEGRÁLT MEGYEI EGÉSZSÉGÜGYI MINÕSÉGÜGYI RENDSZER Klinikai kép Intravénásan Hypertoniás praecrisis Cerebrovascularis keringészavar Coronaria-keringés akut zavara Acut bal kamra elégtelenség Acut aortadissectio Eclampsia Catecholamin kiáramlás

Ajánlott szer Sublingualisan vagy szétrágni-lenyelni captopril, lacidipin, nifedipin

urapidil, verapamil verapamil urapidil urapidil dihydralazin, urapidil MgSO4

és/vagy nitroglycerin és captopril, nitroglycerin és captopril, nitroglycerin vagy nifedipin

phentolamin

4.4.2. A hypertonia sürgõsségi állapotok acut ellátása során háziorvosaik részére hozzáférhetõ gyógyszerek és ajánlott dosisok Captopril Lacidipin Nifedipin Nitroglycerin Phentolamin Urapidil Verapamil

szétrágni-lenyelni szétrágni-lenyelni szétrágni-lenyelni/sl. elszopogatni/sl. iv., im. iv. iv.

6,25-12,5 mg 2(-4) mg 10 mg 0,5 mg 5-10 mg 12,5 (-25) mg 5 (-10) mg

4.4.3. Vérnyomás csökkentés stratégiája A klinikai kép felismerése után a vérnyomást célzottan, individuálisan kell csökkenteni, amely a következõket jelenti: A célvérnyomás meghatározása: hypertonias crisisben perceken belül, hypertonias praecrisisben órákon belül 15-25 %-kal kell mérsékelni a középvérnyomást (RRdiastoles + 1/3 x RRsystoles - RRdiastoles), de a vérnyomás az elsõ 48 órában nem csökkenhet 160/100 (a középvérnyomás 120) Hgmm alá. Ezen értékeket érdemes 24-48 órán keresztül fenntartani, majd utána lehet tovább csökkenteni, így a vérnyomás értéke a kiindulási értéknél 15-25%-kal lesz kisebb. Nem alkalmazható olyan szer, amely a vérnyomást ugyan csökkenti, de mellékhatása révén a fennálló klinikai képet rontja. Hypertonias praecrisisben „van idõ” a per os, vagy sublingualis szerek alkalmazására, illetve a 15-30 perces hatáskezdet kivárására. Hypertonias crisisben az állapot súlyosabb, itt „nincs idõ” a per os, vagy sublingualis szerek hatásidejének kivárására, ezért a HSÁ aetiologiájának leginkább megfelelõ szert kell alkalmazni, elsõsegély formájában: • Hypertonias praecrisisben elsõsorban per os (sublingualis), • Hypertonias crisisben pedig parenteralis úton. 5.0 A beavatk ozás dokumentumai, bizonylatai beavatkozás Háziorvosi karton, háziorvosi elektronikus dokumentáció, beutaló, gondozási könyv, lázlap, decursuslap, zárójelentés. 6.0 A beavatk ozás indikátora beavatkozás A praxis dokumentációja alapján a kiválasztott körzetekben félévente értékelni kell a hypertonia sürgõsségi állapotok szakmai protokolljának betartását.


7.0 F elelõs Felelõs Háziorvosi praxis, járó- fekvõbeteg ellátás szakorvosa.

Folyamat ábra

I. szint

Elsõ észlelõ

II. szint

SBO

III. szint

Belgyógyászat intenzív részlege

89

90


TP3. Diabetes mellitus therapiás protokollja (Dr. Valenta Borbála) 1.0 Cél A kezelés során a következõ anyagcsere paramétereket szükséges elérni és fenntartani • éhomi vércukor: 6,1-7,8 mmol/l között • étkezés utáni vércukor: 8,0-10,0 mmol/l között • vizelet cukor, aceton: negatív • HbA1C: < 7,0 % 2.0 Alkalmazási terület A háziorvosi praxisok, belgyógyászati szakrendelések, diabetologiai szakambulanciák, valamint a kórházak fekvõbeteg osztályai Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében. 3.0. Hivatk ozások Hivatkozások • • • • •

Reinwein-Benker: Endokrinológia és anyagcsere. Springer hungarica 1991. Halmos-Jermendy: Diabetes mellitus. Medicina Könyvkiadó Rt. 1997. Petrányi: Általános belgyógyászat. Medicina Könyvkiadó. 1989. Fövényi: Funkcionális inzulin terápia. Springer 1991. Belgyógyászati Szakmai Kollégium Diabetes Munkabizottsága: Módszertani levél. 1999.

4.0 A folyamat leírása 4.1. Személyi feltételek A háziorvosi praxis, a járó- és fekvõbeteg ellátás orvosai, dietetikus. 4.2. Leírás

4.2.1. Nem gyógyszeres kezelés • • • • • •

életmódbeli változások túlsúlyos betegeknél testsúlycsökkenés az alkoholfogyasztás mérséklése sóbevitel csökkentése a dohányzás elhagyása a testmozgás fokozása

4.2.2. Diétás kezelés A diéta mind az 1-es, mind a 2-es típusú cukorbetegek kezelésében ma is elsõrendû fontosságú. Mi a célja a diétás kezelésnek? • a testsúly kontrollálása • a megfelelõ mennyiségû szénhidrát tartalom biztosítása • az étkezések számának meghatározása • kerülni kell a gyors vércukorszint emelkedéseket • alkalmazkodnia kell a gyógyszeres therapiahoz A cukorbetegek diétás irányítása szakképzett oktató dietetikust igényel. A diétának testre szabottnak kell lennie. Az étrendnek zsírban és fehérjében szegénynek, és szénhidrátokban dúsnak kell lennie. Az étrendnek maximálisan alkalmazkodnia kell a beteg életviteléhez.


91

4.2.3. Oralis antidiabeticumok Ezen szerek kizárólag a 2. típusú diabetesben használhatók önmagukban. Indokolt esetben 1. típusú diabetesben az insulintherapia kiegészítéseként egyes csoportok használhatók. Jelenleg Magyarországon forgalomban lévõ oralis antidiabeticumok: 1. alfa-glucosidase gátlók 2. biguanidok és metil-biguanidok 3. sulfonylureak FRISSEN DIAGNOSZTIZÁLT 2. TÍPUSÚ DIABETES KEZELÉSI STRATÉGIÁJA

életstílus/életmód módosítás csökkenteni a zsír- és energiafelvételt • fokozni a testmozgást • dohányzás elhagyása

inadequat válasz • éhomi vércukor > 7 mmol/l és/vagy • hbAlC > 6,5 %

BMI < 27 kg/m2 • sulfonylurea therápia elkezdése

BMI > 27 kg/m2 ± x syndroma • metilbiguanid vagy alfaglucosidase gátlók elkezdése

inadequat válasz • FBG > 9 mmol/l és/vagy • hbAlC > 8 %

• átértékelés, kijavítása a nyilvánvaló hibáknak • megfontolni sulfonylura + metilbiguanid/vagy alfa-glucosidase gátló • megfontolni az elhízás elleni gyógyszer bevezetését inadequat válasz

a páciens elfogadja a 2x-i inzulint • felfüggeszteni az orális kezelést • premix inzulin th. elkezdése 30:70:solubilis NPH 2x naponta

a páciens nem fogadja el a 2x-i inzulint • csökkenteni az orális adagot • bedtime NPH bevezetése

inadequat válasz, vagy inzulinadag > 60 U/nap • csökkenti az inzulindózist • sulfonylureat hozzáadni (BMI < 27) vagy alfa-glucosidase gátlót (BMI > 27) • elhízás elleni gyógyszer bevezetésének megfontolása

92


4.2.4. Insulinkezelés Az insulin adásának abszolút indicatioja az endogen insulin hiánya • diabeteses ketoacidosisos coma • 1. típusú diabetes mellitus • minden gyermek és fiatalkorban kezdõdõ cukorbaj Ajánlott insulinkezelési formák • intenzív insulinkezelés (többkomponensû adagolás, az egyes étkezésekhez és az étkezésmentes napszakokhoz biztosítja a megfelelõ insulinszükségletet, napjában többször adott insulin segítségével). Tárgyi feltételei: vércukor ellenõrzés eszközei, megfelelõ insulin adagoló eszközök, megfelelõ insulinkészítmények. • intenzív insulinkezelés insulin analógokkal • elõkevert (premix) insulin adása napjában kétszer

4.2.5. Oralis gyógyszerek és insulin kombinációs kezelése a fent említett készítményekkel. 4.2.6. Diabeteshez társult kóros állapotok, kísérõbetegségek kezelése • •

diabeteses dyslipidaemia kezelése diabeteshez társult hypertonia kezelése a megfelelõ szakmai ajánlások alapján

4.2.7. A diabetes szövõdményeinek kezelése A diabetes késõi szövõdményei kivédhetõk, illetve kialakulásuk késleltethetõ a megfelelõ anyagcserehelyzet biztosításával (DCCT és UKPDS tanulmányok). A szövõdmények kezelésekor a megfelelõ specialista igénybevétele szükséges. ozás dokumentumai, bizonylatai 5.0 Beavatk Beavatkozás 1. háziorvosi karton 2. szakrendelési karton 3. háziorvosi elektronikus dokumentáció 4. szakrendelések, szakambulanciák ambuláns lapjai 5. kórlap, lázlap, betétlap, ápolási lap, az elvégzett vizsgálatok leletei, kórházi zárójelentés 6. gondozási könyv 6.0 A folyamat indikátora A therapia eredményei a következõ paraméterekkel ellenõrizhetõk: • Néhány kiválasztott terület (pl.: egy-egy háziorvosi praxis, egy vidéki, egy városi praxis, stb) diabeteses betegeinek kampányszerü Hgb Alc szûrése a gondozás minõségének ellenõrzése céljából. • A diabeteses retinopathias betegek szem statusának alakulása egy-egy kiválasztott praxis ellenõrzése kapcsán • A nephrologiai gondozóban megjelent új nephropathias betegek egyes területhez való illesztése. 7.0 F elelõs Felelõs Háziorvos, belgyógyász szakorvos, diabetologus minõsítésû szakorvos, a praxis és a szakrendelések illetve szakambulanciák asszisztensei, dietetikus.


Folyamat ábra Kompetencia szintek I. szint


II. szint

Belgyógyászati szakrendelések Diabetes szakambulanciák Felnõtt cukorbeteg gondozási helyek

III. szint

Sür gõsségi betegellátó osztály Sürgõsségi

IV. szint

Kórházi fekvõbeteg osztályok

V. szint

R egionális diabetológiai centrum Jósa András Kór ház Kórház IV IV.. belgyógyászati osztály

93

94


TP4. Diabetes mellitus sürgõsségi állapotainak therapiás protokollja (Dr. Valenta Borbála) 1.0 Cél A diabeteses mellitus sürgõsségi állapotaiban a crisishelyzet megoldása, a beteg állapotának stabilizálása. 2.0 Alkalmazási terület A háziorvosi praxisok, belgyógyászati szakrendelések, diabetologiai szakambulanciák, valamint a Kórházak fekvõbeteg osztályai Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében. 3.0 Hivatk ozások Hivatkozások • • • • •

Reinwein-Benker: Endokrinológia és anyagcsere. Springer hungarica 1991. Halmos-Jermendy: Diabetes mellitus. Medicina Könyvkiadó Rt. 1997. Petrányi: Általános belgyógyászat. Medicina Könyvkiadó. 1989. Fövényi: Funkcionális inzulin terápia. Springer 1991. Belgyógyászati Szakmai Kollégium Diabetes Munkabizottsága: Módszertani levél. 1999.

4.0 A folyamat leírása 4.1. Személyi feltételek A háziorvosi praxis, a járó- és fekvõbeteg ellátás orvosai, sürgõsségi betegellátó oszály orvosai. 4.2. Leírás

4.2.1. Az egyes sürgõsségi állapotok acut ellátása 4.2.1.1. Hypoglycaemia

A hypoglycaemia kezelése súlyosságától függ: • enyhe tünetekkel járó hypoglycaemia: 10-20 g gyorsan felszívódó szénhidrát fogyasztása folyadék kíséretében, • súlyos, eszméletlenséggel járó állapotban iv. 10-40 ml 40%-os glucose adása, vagy 1 mg Glucagon subcutan vagy intramuscularis adása. Jól együttmûködõ, insulinnal kezelt cukorbeteg hypoglycaemiajának kezelése alapellátási vagy szakellátási szinten is megoldható, sõt a jól együttmûködõ beteg, vagy családja is alkalmas ennek az állapotnak az ellátására. A sulfanylurea kezelésben részesülõ, nagyobbrészt idõs betegek elhúzódó hypoglycaemiája kizárólag fekvõbeteg gyógyintézetben (sürgõsségi osztályon illetve speciális diabetologiai profilú részlegen) kezelendõ! 4.2.1.2. Ketoacidosis A ketoacidosis kezelésének kulcskérdése a diagnosis minél korábbi, lehetõleg már az alapellátásnál történõ felismerése. A kezelés mindenképpen intenzív részlegen történhet. Kezelési irányelvek: • Biztosítani kell, hogy a kezelési protokoll az alkalmazásban jártas szakemberek és az intenzív ellátást biztosító szakmai háttér biztosítva legyen. • Gyors, és együttmûködõ sürgõsségi laboratóriumi háttér szükséges.


•

•

•

• •

• • •

95

Megfelelõ folyadékpótlás azonnali elkezdése izotóniás sóoldattal. Ez már alapellátási szinten elkezdõdhet. Az elsõ 4 órában 2 liter, a következõ 8 órában 2 liter, ezután 8 óránként 1 liter folyadék adandó. Szívbetegség esetén vénás nyomás monitorozása szükséges. Insulin adása csak gyors hatású, kristályos insulin formájában, lehetõleg infusioban illetve infusios pumpával. Ajánlott dosis 6 NE /óra sebesség, ha 2 órán belül nincs érdemi változás, az insulindosist meg kell duplázni. Kalium adása az insulin infusio kezdetétõl, óránként 20 mmol/l dosisban. A kaliumszintet 1,5-2 óránként ellenõrizni kell, 6 mmol/l felett a kaliumpótlást szüneteltetni kell. Az acut változások megítélésében a folyamatos EKG monitorozás segít. Bicarbonat adása csak pH: 7 alatt javasolt, ekkor 100 mmol bicarbonat adandó 20 mmol kaliummal 30 perc alatt. A vérgáz analysist 30 perc múlva szükséges megismételni. GIK (glucose-insulin-kalium) infusio bekötése szükséges, ha a vércukorszint lecsökken 13 mmol/l értékre. Az insulinkoncentratio változásával a vércukorszintet 10 mmol/l körüli értéken kell tartani. Nasogastricus szonda szükséges comatosus beteg esetén. Heparin (kis molekulasúlyú heparin) adása ajánlott eszméletlen betegnél, vagy jelentõs fokú osmolaritásnál. Antibioticumok adása szükséges, ha az állapotromlást fertõzés váltotta ki.

5.0 Beavatk ozás dokumentumai, bizonylatai Beavatkozás 1. háziorvosi karton 2. szakrendelési karton 3. háziorvosi elektronikus dokumentáció 4. szakrendelések, szakambulanciák ambuláns lapjai 5. kórlap, lázlap, betétlap, ápolási lap, az elvégzett vizsgálatok leletei, kórházi zárójelentés 6. gondozási könyv 6.0 A folyamat indikátora A diabeteses ketoacidosissal kórházba került esetek számának alakulása. A súlyos hypoglycaemiaval kórházi kezelésre szoruló esetek számának alakulása. 7.0 F elelõs Felelõs Háziorvos, belgyógyász szakorvos, diabetológus minõsítésû szakorvos, a praxis és a szakrendelések illetve szakambulanciák asszisztensei, dietetikus, az intenzív részleg dolgozói.


Elsõ észlelõ

II. szint

SBO

III. szint

Belgyógyászati osztályok, Jósa András Kórház IV. sz. belgyógyászati osztály intenzív részlege

A második szint szükség esetén el is hagyható.

96


TP5. ISZB therapias protokollja (Dr. Rusznák Miklós) 1.0 Cél • • • • •

Az ISZB rizikófaktorainak szûrése, szükség esetén kezelése, és ezzel az alapbetegség megelõzése. Az ISZB progressiojának idejében történõ felismerése és kezelése (instabil angina). Tünetek csökkentése, életminõség javítása. Az ISZB-s eredetû mortalitas csökkentése. A kórházi kezelés szükségességének megelõzése.

2.0 Alkalmazási terület Háziorvosi praxis, belgyógyászati és cardiologiai járóbeteg szakellátás, belgyógyászati osztályok, cardiologiai osztály, Cardiologiai Intenzív Részlegek Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében. 3.0 Hivatk ozások Hivatkozások • • • • •

Recommendation of the Task Force of European Society of Cardiology [European Heart Journal (1997) 18, 394-413]. Braumwald: Heart Disease. Textbook of Cardiovascular Medicine (5 th edition 1997) ISBN: 0-7216-5665-10 Klinikai Kardiológiai, Szerkesztõ: Tomcsányi J, 1999. Debreceni Kardiológiai Napok: A stabil angina pectoris diagnozisa és kezelése. Czuriga I, Orvosképzés, 1997. Kardiológia 2000. Fõszerkesztõk: Temesvári A, Dr Gyenes G. Medintel Könyvkiadó. 2000. ISBN: 9639106335984

4.0 F olyamat leírása Folyamat 4.1. Meghatározás Mindazon betegségeket és kórállapotokat, amelyek kialakulásában myocardium ischaemiának szerepe van, ischaemiás szívbetegségnek nevezzük (ISZB). Az ISZB a szív oxygenellátása és oxygenigénye között fellépõ discrepantia következtében alakul ki. Klinikai megnyilvánulási formái: 1. Angina pectoris: stabil, effort, instabil, silent, microvascularis, vasospasticus, Prinzmetal, mixed, Q és nonQ AMI . Ezek definiciója a diagnosztikus és gondozási protokollban található. 2. Szívelégtelenség (ischaemiás cardiomyopathia). 3. Hirtelen halál. 4.2. Indicatio Indokolt a rizikófaktorok és tünetmentes betegek kezelése a prognosis javítása céljából, kialakult ISZB esetén a panaszok és tünetek mérséklése és megszüntetése valamint a prognosis javítása. 4.3. F eltétel Feltétel

Az ISZB diagnosisának megállapításához szükséges feltételek: Személyi: háziorvos, belgyógyász vagy cardiologus szakorvos. Tárgyi: EKG, laboratorium, mellkas rtg., echocardiographia, terheléses EKG, Holter EKG


97

Az acut coronaria syndroma (ACS) klinikai képei: instabil angina, Q és non Q infarktus és hirtelen szívhalál. Az ACS diagnosztizálása után a betegek beutalandók az intenzív cardiologiai részlegre. A háziorvos therapias tevékenysége korlátozott, fontos a gyors diagnosis illetve salicylat, sublingualis nitrat adása, fájdalomcsillapítás (per os sedativum, i.v. morfin, i.v. Nubain) A stabil keringésû, típusos panaszokkal és EKG eltérésekkel nem rendelkezõ beteget, akinek atípusos mellkasi panaszai vannak, acut esetben SBO-ra kell szállítani. A háziorvosi praxis legnagyobb felelõsége a chronicus ISZB-s betegek kezelése, utánkövetése, állapotromlás és nem megfelelõ ütemû javulás esetén továbbküldése a cardiologiai gondozóba. Az ISZB diagnosisnak biztos megállapítása a cardiologiai gondozó feladata. Az addig elvégzendõ háziorvosi tevékenység: egyéni és családi anamnesis felvétel, mellkas rtg., rizikófaktor szûrés, szükség esetén rheumatologiai consilium. 4.4. Leírás

Preventív beavatkozások: Vascularis és cardialis remodelling gátlás minden formája: coronaria rizikótényezõk eliminálása, lipidszintcsökkentés, antithromboticus szerek (salicylat, ticlopidin), ACEI és calciumantagonista adása (RAS expressio gátlás és Ca overload csökkenés által). Plaque fissura gátlás: statinok, E-vitamin, frequentiacsökkentõk: (beta-blockolók, verapamil). Kurativ beavatkozások: Thrombocyta aggregatiogátlók, thrombin illetve X-faktor inaktivátorok, GP IIbIIIa receptor. blockolók, plasminogenaktivátorok, i.v. heparin dosis illesztéssel, (LMW heparin), thrombolysis, spasmusoldók (nitrat, CA), munkát csökkentõ szerek: BB, verapamil), invazív kezelés (PTCA, stent, CABG). 4.4.1. Rizikó tényezõk csökkentése (az életmód és kísérõ betegségek befolyásolásának jelentõsége) Általános kezelés • Dohányzás elhagyása (elhagyás után évek múlva normalizálódik a rizikó) (EUROASPIRE minden második ISZB-s hagy fel a dohányzással). • Cholesterinszint csökkentõ diéta. • Hypertonia, diabetes mellitus optimális therapiája. • Rendszeres fizikai tréning, stressz csökkentése (relaxatio). Hyperlipidaemia kezelése: (Lipidszintcsökkentõ kezelés) HMG CoA reductase gátlók: • Simvastatin (Zocor 10 mg és 20 mg tabl.) (4S study 42%-s total cardiovascularis mortalitas csökkenést, 30%-os total mortalitas csökkenést, MAAS study jó regressiot észlelt.) • Lovastatin (Mevacor 20 mg és 40 mg tbl.) • Fluvastatin (Lescol 20 mg és 40 mg caps.) • Pravastatin (Lipostat 10 mg és 20 mg tabl.) Fibratok: • Bezafibrat: Bezalip 200 mg tabl és 400 mg retard tabl. • Gemfibrozil: Innogem 300 mg caps, 600 mg tabl. • Fenofibrat: Lipanthyl caps, Lipidil caps. • Ciprofibrat: Lipanor caps. Epesavkötõk: • Cholestyramin: Questran por • Colestipol: Colestid por • Nicotinsav származékok • Acipimox: Olbetam caps. A kezelés célja: • összcholesterin: kisebb, mint 5,0 mmol/l • LDL cholesterint: kisebb, mint 2,6 mmol/l

98


4.4.2. Aspirin kezelés •

Primer preventio: kis dosisú ASA adását igazolja a British Doctors Trial, hypertoniásakban a HOT study, Thrombosis Prevention Trial (TPT). Mérlegelendõ: 50 év feletti férfiakban, különösen, ha nagy a coronariabetegség rizikója. A nagy kockázatú betegek esetén az ASA adjuváns szer, és nem helyettesítheti a rizikófaktorok kiküszöbölésének fontosságát. • Secunder preventio: AMI acut szakában elkezdve 75-325 mg (ISIS2, Antiplatelet Trialist Collaboration). Kis adag (75mg/die) aspirin jelentõs mortalitas csökkenést okozott angina pectorisos betegeknél. (SAPAT) Az ASA kezelés indicatioja secunder preventioban egyértelmû, primer preventioban vitatott.

4.4.3. Az anginás panaszok gyógyszeres csökkentése 4.4.3.1. Nitratkezelés

Indicatio: gyors hatású nitratra jól reagálók, vasospasticus angina, posinfarctusos angina, társuló dysfunctio vagy szívelégtelenség. Nitroglycerin készítmények • per os: 1-2 x 2,6-5,2 mg • transdermalisan: 5-10-15 mg/24 óra • sublingualisan: 0,5 mg Isosorbid dinitrat per os (1-2 x 20-40-60-80 mg ) vagy TD spray formájában Isosorbid mononitrat: 1-2 x 40-50-60-100 mg 4.4.3.2. Beta-blockoló (BB) kezelés (elsõsorban cardioselectivek)

Indicatio: effort angina, postinfarctusos angina, társuló hypertonia, supraventricularis arrythmia, ventricularis arrythmia, szorongásos állapot. • metoprolol: Betaloc per os 1-2 x 25-50-100 mg • bisoprolol: Concor per os 1-2 x 5-10 mg • atenolol: Tenormin, Atenolol per os 1-2 x 25-50 mg, 1 x 100 mg • betaxolol: Lokren per os 1 x 20 mg 4.4.3.3. Ca csatorna blockoló (CA) kezelés

Indicatio: vasospasticus angina, társuló hypertonia, supraventricularis arrythmia (csak a szívfrequentiat csökkentõk). dihydropiridin származékok • amlodipin: Norvasc, Normodipine,Normodipine 5 mg és 10 mg tabl. • felodipin: Plendil 2,5 mg, 5 mg, 10 mg tabl. • isradipin: Lomir 2,5 mg tabl, SRO 5 mg retard caps. phenylalkilamin származékok • verapamil: Isoptin, Verapamil 40-8o-120-180-240 mg benzothiazepin származékok • diltazem: Dilzem 25 mg, Blocalcin 60 mg - 90 mg. Több vizsgálat igazolta a BB és Ca csatorna blockolók hasonló hatékonyságát angina pectorisban (APSIS, TIBET). 4.4.3.4. Egyéb antianginás szerek Nitrátszerû (molsidomin), K-csatorna aktiváló (nicorandil), metabolicus hatással rendelkezõ (trimetazidin).


99

4.5. A k ezelés kiválasztásának szempontjai kezelés • • • • •

Csökkent bal kamra functio: nitrát therapia, BB csak lassan kis dosisban emelve lehetõ legmagasabb céldosisig, anélkül hogy a bal kamra functiója romlana. Kontrindicatiókat figyelembe kell venni. Nitrat nem javasolt: tartós fejfájás, hányinger, szédülés, nitrátérzékenység és nem kielégítõ klinikai válasz esetén. BB ellenjavalt: asthma bronchiale, 1. típusú diabetes, depressio, Raynaud syndroma, bradyarrhythmia, periferiás érbetegség esetén. CA ellenjavalt: súlyos BK dysfunctio, pangásos szívelégtelenség, bradyarrythmia (diltiazem, verapamil).

4.6. A betegek beutalásának módja Az igazolt és stabil állapotban lévõ coronaria beteget a háziorvosnak kell kezelni és ellenõrizni. Az angina instabillá válása esetén a cardiologiai szakrendelésre kell utalni. AMI gyanúja esetén a beteget közvetlenül a Coronaria õrzõbe kell szállítani. 5.0 A folyamat dokumentumai, bizonylatai Háziorvosi karton és számítógépes nyilvántartás, szakrendelõi és cardiologiai gondozó kartonja és számítógépes dokumentációja, ambuláns lap, gondozási könyv. Kórházi dokumentáció (vizsgálati leletek, zárójelentés). 6.0 A folyamat indikátora A kiválasztott körzetekben a praxis és a kórházi dokumentáció alapján a mortalitas évenkénti vizsgálata. A kiválasztott körzetekben a praxis és a kórházi dokumentáció alapján a hospitalisatio gyakoriságának vizsgálata. 7.0 F elelõs Felelõs Orvos (háziorvos, belgyógyász, cardiologus), a praxis vagy a szakambulancia asszisztenciája. Kórházban és coronaria õrzõben ápolók, cardiologiai intenzív szakasszisztensek.


Háziorvosi praxis

II. szint

Belgyógyászati, kardiológiai szakrendelés SBO

III. szint

Kórházi belosztályok coronaria õrzõk

IV. szint

Megyei kardiológiai osztály kardiológiai intenzív részleg

V. szint

Debreceni Egyetem Szívsebészeti Klinika

100


TP6. Szívelégtelenség therapiás protokollja (Dr. Rusznák Miklós) 1.0 Cél • • • • •

szívdysfunctiot és szívelégtelenséget okozó alapbetegség megelõzése a szívelégtelenséghez vezetõ szívbetegség progressiójának megállítása az életminõség fenntartása és javítása (morbiditas) az élet meghosszabbítása (mortalitas) a kórházi kezelés gyakoriságának csökkentése, a kórházi kezelés szükségességének megelõzése.

2.0 Alkalmazási terület Háziorvosi praxis, belgyógyászati és cardiologiai járóbeteg szakellátás, belgyógyászati osztályok, cardiologiai osztály, cardiologiai intenzív részlegek Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében. 3.0 Hivatk ozások Hivatkozások • • • • •

Braumwald: Heart Disease (5 th. Edition) JACC l995. ACC/AHA TASK FORCE REPORT Guidelines for evaluation and managment of heart failure ISBN: 0-7216-5665-10 The treatment of heart failure. The Task Force of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eu. Heart. J.1997,18,736-753 Klinikai Kardiológia, Szerkesztette: Tomcsányi János, 1999 Medintel Könyvkiadó Kardiológia 2000. Fõszerkesztõk: Temesvári András, Gyenes Gábor. Medintel Könyvkiadó 2000. ISBN: 963 9106 33, 59-84 Consensus Recommendations for the Management of Chronic Heart Failure. Am. J. Cardiol. 1999, 83, Suppl. 2A.


Meghatározás: A szívelégtelenség olyan összetett keringési, neurologiai, humoralis eltérésekkel járó syndroma, mely sokféle cardialis, vagy keringési károsodást okozó betegség után alakulhat ki. A szívelégtelenség azt jelenti, hogy az egyes szervek, szervrendszerek, vagy a szervezet egészének teljesítõképessége nem éri el a normális mértéket. Indicatio: A kezelés indokolt panaszok esetén, illetve tünetmentes balkamra dysfunctio esetén is, NYHA I-IV stadiumban. Személyi feltétel: háziorvos, belgyógyász, cardiologus szakorvos. 4.1. Alapbetegség megszüntetése • • •

Congenitalis és szerzett vitiumok sebészi korrekciója. Coronaria betegség revascularisatios kezelése (PTCA, ACBG), aneurysma resectio. Hypertonia betegség adequat kezelése.

4.2. Hajlamosító tényezõk kiiktatása • • • • •

Infectiók kezelése (például pneumonia, egyéb légúti infectiók). Arrythmiák rendezése (például pitvarfibrillatio). Egyéb társuló betegség kezelése (például pulmonalis embolia, hyperthyreosis, anaemia, stb.) Hypertonia megfelelõ kezelése. Keringési elégtelenség kialakulását elõsegítõ egyéb tényezõk rendezése: a vesefunctio romlás, új cardialis eltérés (AMI, mitralis insuffitientia) felismerése és kezelése.


• •

101

Gyógyszermellékhatás, vagy kölcsönhatás megszüntetése. Compliance ellenõrzése a gyógyszerszedésben és a diéta betartásában.

4.3. A szívelégtelenség okai

4.3.1. Primer myocardialis dysfunctio (dilatatív cardiomyopathia, ischaemias cardiomyopathia) 4.3.2. Kamrákra háruló túlzott terhelés (nyomásterhelés: hypertonia, aorta stenosis, volumenterhelés: aorta, vagy mitralis insuffitientia) 4.3.3. Restrictív betegség: • •

myocardialis (restrictív, vagy infiltratív cardiomyopathia), pericardialis constrictio, tamponád.

4.3.4. Elektromos rendellenesség: tachycardia, szívblock) 4.4. A szívelégtelenség k ezelésének alapelvei kezelésének

A szív terhelésének csökkentése: megfelelõ fizikális és emotionalis nyugalom, vasodilatator kezelés. • A szív teljesítményének fokozása: digitalis, egyéb pozitív inotrop hatású szerek (dobutamin, dopamin, rythmuszavarok megszüntetése). • A túlzott sóbevitel csökkentése, a vízretentio mérséklése: diureticus kezelés, mechanicus folyadék eltávolítás (punctio, dialysis/ultrafiltratio). •

4.5. A szívelégtelenség gyógyszeres k ezelésének algoritmusa kezelésének • • • • •

Terheléskor jelentkezõ enyhe dyspnoe, volumenterhelés tüneteinek hiánya: ACE gátló adása. Terheléskor jelentkezõ enyhe dyspnoe, volumenterhelés tüneteivel: diureticum + ACE gátló kezelés. Mérsékelt, közepes fokú terheléses dyspnoe: diureticum + ACE gátló + digitalis. Terheléskor jelentkezõ súlyos dyspnoe: diureticum + ACE gátló + digitalis + hydralazin és/vagy nitratkészítmények. Súlyos dyspnoe hypertoniával társulva: az elõbbiek + vasodilatator, vagy alfa-blockoló adása.

4.6. A cut szívelégtelenség Acut 3 klinikai formában jelenik meg: • Acut cardiogen tüdõoedema. Therapia: diureticum (furosemid 20-80 mg iv) Morfin sulf. 3-5 mg iv, (chronicus légzõszervi betegeknél óvatosság!), nitratkészítmény (nitroglycerin sublingualisan, vagy iv. 0,3-0,5 microgramm/testsúlykg/perc), Nitroprussid Na (kezdõ dosis 0,1gr/kg/perc, majd fokozatosan emelve), O2. Válogatott esetekben (jelentõs hypoxia esetén, ha a PO2 < 55 Hgmm és adequat kezelésre nem javul, respiratios acidosis esetén) intubálás és mechanicus lélegeztetés. • Cardiogen shock: Therapia: ha nincs hypervolaemia, akkor gyors iv. volumenpótlás és dobutamin (2-5 microgramm/kg/perc, max. dosis 15 microgramm/kg/perc). Tensioesés esetén dopamin (5 microgr/kg/perc). Ha a hypotonia továbbra is fennáll noradrenalin adható 8-12 microgramm/perc dosisban. Ha a cardiogen shockot heveny QAMI idézte elõ, thrombolysis szükséges. • Chronicus szívelégtelenség heveny decompensatioja: Az elõbbiek szerint.

102


4.6.1. Acut szívelégtelenséget elõidézõ leggyakoribb okok • • • • • • • • •

Acut myocardialis infarctus Acut mitralis insuffitientia (inhúr ruptura, papillaris izom ruptura) Kritikus aorta stenosis, acut aorta insuffitientia Súlyos rythmuszavarok Acut aorta dissectio Masszív tüdõembolia Pericardialis tamponád Acut mûbillentyû dysfunctio Szívtumorok.

4.6.2. A betegek beutalásának módja heveny szívelégtelenség esetén Az acut szívelégtelenség kórházi kezelést igényel! Amennyiben az acut szívelégtelenség hátterében AMI és annak szövõdményei állnak, illetve a fenti okok következtében heveny szívelégtelenség alakult ki, a háziorvos, illetve az elváltozást észlelõ belgyógyász szakorvos a beteget közvetlenül a cardiologiai intenzív részlegre utalja. Ha ezen betegségekkel a beteg az SBO-ra kerül, illetve az SBO-n diagnosztizálják az AMI-t, a beteget tovább kell küldeni a cardiologiai intenzív részlegre. Ismert chronicus szívelégtelenség progressioja esetén a háziorvos a beteget az SBO-ra utalja, majd onnan a területileg illetékes belgyógyászati osztályra kerül (ha nem áll gondozás alatt, nem jön szóba invazív kivizsgálás, szívmûtét, ha nem igényel speciális cardiologiai ellátást). 4.7. Chronicus szívelégtelenség A chronicus szívelégtelenség systoles, vagy diastoles dysfunctioban nyilvánulhat meg.

4.7.1.Systoles dysfunctio 4.7.2. Nem gyógyszeres kezelés szempontjai • • • • •

A beteg felvilágosítása a betegségérõl, a kezelésrõl, a testsúlymérés fontosságáról. Diéta, testsúlyfelesleg esetén testsúly csökkentése, sóbevitel korlátozása, folyadékbevitel kontrollálása, illetve csökkentése. Testmozgás: mozgáshiány kerülendõ, isometrias terhelés nem javasolt, séta és kerékpározás, úszás végezhetõ. A terhelést a csúcsfrequentia 70-80 %-áig lehet növelni. Pihenés/ágynyugalom: csak heveny szívelégtelenségben, illetve progressio esetén jön szóba. A munkavégzést, a környezettel való kapcsolattartást csak a feltétlenül szükséges mértékben kell korlátozni.

4.7.3. Gyógyszeres kezelés 4.7.3.1. Diureticumok Volumentöbblet esetén alkalmazásuk feltétlen indokolt. 1. Kezelés megkezdése kacsdiureticum vagy thiazid (mindig ACE gátlóval együtt), ha a GFR 30 ml/perc alatt van, a thiazidok kerülendõk. 2. Ha elégtelen a diureticum hatása: • kacsdiureticum és thiazid együttadása • dosisnövelés • kacsdiureticum napi 2 adagban • metolazon és kis dosisu spironolacton (napi 25-50 mg). Gyakori serum elektrolit és creatinin kontroll mellett.


•

103

kalium megtakarító diureticum: ACE gátló kezelés mellett adásuk általában kerülendõ, de persistalo hypokalaemia esetén javasolt, mind spironolacton, mind triamteren vagy amilorid. Súlyos szívelégtelenségben kis dosisu spironolacton hozzáadása a kombinatios kezeléshez hasznos lehet normokalaemia mellett is (napi 25 mg - RALES study). Alkalmazásuk esetén serum K és creatinin kontroll kezdetben 5-7 naponta, majd 3-6 havonta javasolt.

4.7.3.2. ACE inhibitorok (ACEI) Tünetmentes, közepes vagy súlyos balkamra-dysfunctioban hasznosnak tûnik (SOLVD Prevention Studyban EF kisebb, mint 35%). A vizsgálat során ACEI hatásban a szívelégtelenség kialakulása és a hospitalisatio a placebohoz képest csökkent). Minden beteget, akinek bal kamrai systoles dysfunctiot állapítanak meg, ACEI-vel kell kezelni. Tünetmentes balkamra-dysfunctioban és symptomas szívelégtelenségben ACEI kezelés feltétlen indikált. A kezelés megkezdése: elõtt az excessív diuresis kerülendõ, este fekvõ helyzetben kell elkezdeni a kezelést a hypotonia veszélye miatt kis adaggal (céldosisok: enalapril 2x20 mg (Consensus I), 2x10 mg (V-HeFT II, SOLVD), trandolapril 4 mg (TRACE). Serum elektroliteket és vesefunctiokat a fent részletezett idõközökben kell ellenõrizni, soronkívüli ellenõrzés szükséges, ha a vesemûködést érintõ therapias lépés történik. Kerüljük a kaliumspóroló diureticumokkal való kombinatiot, csak akkor, ha hypokalaemia áll fenn illetve elégtelen volt a diuretizálás, kerüljük a NSAID-k alkalmazását ACEI kezelés alatt, dosisnövelés esetén gyakran ellenõrizzük a tensiot • köhögés esetén 20%-ban el kell hagyni az ACEI-t. • 265 micromol/l serum creatinin szintig és 5,5 kalium szintig nem ellenjavalt az ACE gátlók adása. • 90 Hgmm alatti tensio esetén is adható, ha nem okoz panaszt. • Rendszeres laboratóriumi kontroll javasolt! 4.7.3.3. Digitalis Pitvarfibrillatioban (PF) és NYHA III-IV stadiumban alkalmazása egyértelmûen indokolt. Jelenlegi bizonyítékok alapján a digitalis adása a balkamra systoles dysfunctioja következtében kialakult szívelégtelenség kezelésére javasolt, a beteg panaszainak enyhítésére, a klinikai status javítására és a szívelégtelenség miatti hospitalisatio rizikójának csökkentése céljából. A túlélést számottevõen nem befolyásolja (RADIANCE, PROVED, DIG). Pitvarfibrillatioban frequentia szerint adandó, a digitalis therapia megkezdése elõtt kötelezõ a vesefunctio és serum kalium szint kontroll. Serum. digitalis szint kontroll szükséges: idõskorban, nem megfelelõ compliance esetén, kombinatios kezelésben, ami befolyásolja a serum digoxin szintet, nem megfelelõ frequentia kontroll esetén pitvarfibrillatioban. Dosis: 70 év alatt és normál vesefunctio mellett: napi 0,25 mg, 70 év felett vagy emelkedett serum cretinin érték esetén: 0,125 mg naponta vagy másnaponta. 4.7.3.4 Hydralazin és isosorbid dinitrat Alternatíva, ha ACEI intolerantia vagy mellékhatás áll fenn. Csak a kombinatio hatásossága bizonyított, ennek ellenére gyakori, hogy csak nitratot adnak (angina esetén feltétlenül indokolt). A nitratadagolás módja vitatott, a nitrattolarenciat az ACEI és hydralazin kezelés is csökkenti. Ezen gyógyszerek önálló alkalmazása bizonyíték hiányában nem javasolt a szívelégtelenség kezelésére. 4.7.3.5. Calciumantagonisták (CA) A calciumantagonisták alkalmazása akkor javasolható, ha a szívelégtelenség hátterében nem primer, vagy sec. CMP áll, nincs jelentõs fokú balkamra dilatatió és a systoles funkció nem károsodott súlyos fokban (EF < 30%), hanem diastoles dysfunkció, ill. ISZB és/vagy hypertonia áll fenn.

104


4.7.3.6. Beta-blockolók (BB) Minden stabil NYHA II-III. stadiumú balkamra systoles dysfunctio következtében kialakult szívelégtelenségben szenvedõ beteg kapjon BB-t. Csak az ebben a kezelésben járatos speciális ellátás keretében javasolt az alkalmazás. A BB-k a chronicus szívelégtelenég kezelésére javasoltak és nem alkalmazhatók acut betegek kezelésére. Nem jelölhetõk ki elõre a BB kezelésre jól reagálók csoportja. NYHA II-III. stadiumban ajánlott elkezdeni, alacsony dosisban, lépésenként lassan emelve (metoprolol 5 mg., carvedilol 6,25 mg). NYHA I. stadiumban (CARMEN study, carvedilol) és NYHA IV. stadiumban adásuk nem eldöntött (COPERNICUS study, carvedilol). Ischaemiás és nem ischaemiás eredet mellett is adhatók, 70 év felett adhatóak, Amiodaronnal kiválóan kombinálhatók. Jelenleg a metoprolol, bisoprolol és carvedilol kedvezõ hatásaira vannak bizonyítékok. A kezelést igen alacsony dosisban, óvatosan szabad elkezdeni és a fenntartó céldosist csak fokozatosan titrálva, hetek alatt javasolt elérni. A BB kezelésre valószínûleg jól reagálók jellemzõi: hypertonia, magas nyugalmi szívfrequentia, enyhe vagy közepes szívelégtelenség, 20-40% közötti EF, myocardialis fibrosis hiánya, kezelésre csökkenõ szívfrequentia, 4-5 hónap múlva nem romló, inkább javuló hatás. Nagyobb céldosisoktól várható kedvezõ hatás: metoprolol 200 mg/die, carvedilol 100 mg/die. Mind cardioselectiv, mind nem cardioselectiv szer adható. 4.7.3.7. Dopaminerg szerek, beta agonisták, PDE inhibitorok Csak rövidtávon, esetleg ambulanter is adható. Refracter szívelégtelenségben a kis dosisú dopamin infusios kezelés megpróbálható 4.7.3.8. Anticoagulans, antithromboticus kezelés • • •

Pitvarfibrillatio, korábbi nagyvérköri embolia, tüdõembolia, intracardialis thrombus, postinfarctusos aneurysma esetén feltétlenül indokolt. Tartós profilaxis csak igen tág szívüreg és alacsony EF esetén jön szóba. Átmeneti subcutan heparin kezelés alkalmazható agresszív diureticus kezelés esetén.

4.7.3.9. Antiarrhytmias kezelés Balkamra dysfunctio esetén az I. osztályba tartozó szerek kerülendõk a supraventricularis és ventricularis rythmuszavarok kezelésében egyaránt. Ezek kezelésére a III. osztályba tartozó szerek - elsõsorban az amiodaron - alkalmazása jön szóba. Javasolt: sinusrythmus helyreállítása és stabilizálása céljából, elektromos cardioversio elõtt gyógyszeres elõkészítés céljából. Az amiodaron elõnyös hatású szívelégtelenségben szenvedõk malignus kamrai ritmuszavarának kezelésében anélkül, hogy javítaná a túlélést. Javítja a systoles balkamra dysfunctiot. 4.7.3.10. Angiotensin-II receptor blockolók (AIIA) Az eddigi evidenciák alapján még nincs meggyõzõ bizonyíték arra, hogy az AIIA receptor blockolók azonos értékûek vagy jobb hatásúak a szívelégtelenség kezelésében, mint az ACEI-k. Ezért döntõ bizonyíték hiányában csak olyan tünetekkel rendelkezõ betegeknek javasolt adni az AT1 receptor blockolókat, akik angio-oedema vagy makacs köhögés miatt intoleránsak ACEI-ra. 4.7.3.11. Eszközös beavatkozások és sebészi lehetõségek • • • •

Revascularisatio (kábult és/vagy hibernált myocardium fennállásával kapcsolatba hozható szívelégtelenség esetén). Pacemaker kezelés, implantálható cardioverter defibrillátor. Ultrafiltratio, haemodialysis. Szívtransplantatio.


105

4.7.4. Diastoles dysfunctio: 4.7.4.1.Definitio Diastoles dysfunctio esetén pulmonalis vénás pangás áll fenn következményes tünetekkel normális, vagy közel normális systoles functio mellett. A diastoles szívelégtelenség kritériumai: szívelégtelenség klinikai tüneteinek fennállása, normalis systoles functio, nincs alternatív betegség, mely a szívelégtelenség tüneteit utánozza (tüdõbetegség, extracardialis eredetû tüdõoedema) A diastoles szívelégtelenség lényege a balkamra telõdési gátlása, következményes emelkedett balkamrai töltõnyomás, megtartott, vagy csökkent perctérfogat. Számos közlemény metaanalysise alapján valószínû, hogy a diastoles szívelégtelenség az összes szívelégtelenség kb. 30-40%-át teszi ki. A prevalentia korfüggõ, idõsekben (>65 év) eleve gyakoribb, akár 50% is lehet. 4.7.4.2. A diastoles szívelégtelenség okai •

Structuralis betegségek: mitralis és aorta stenosis, constrictív pericarditis, pericardialis tamponád, infiltratív cardiomyopathiak (amyloidosis), endomyocardialis fibrosis. • Balkamrai (myocardialis) diastoles dysfunctio: myocardium ischemiát, hypertrophiát és fibrosist okozó kórképek (ISZB, hypertonia, HCM és az öregedés). • Diastoles dysfunctio csaknem mindig társul a systoles dysfunctiohoz. Diastoles szívelégtelenségrõl izolált diastoles dysfunctio esetén beszélünk. A diastoles dysfunctionak 2 típusa van: relaxatios zavar és compliance zavar. Relaxatios zavar: haemodynamikai jellemzõje a csökkent koradiastoles telõdés. Compliance zavar: haemodynamikai jellemzõje a csökkent közép- és végdiastoles telõdés. Az adott balkamrai volumenhez magasabb nyomás tartozik. 4.7.4.3. Klinikai tünetek Acut formában tüdõoedema jelenhet meg. A chronicus forma klinikai tünetei azonosak a systoles szívelégtelenség tüneteivel (basalis pangás, galoppritmus, telt nyaki vénák, hepatomegalia, alsóvégtagi oedema, dyspnoe, fáradékonyság). A diastoles dysfunctio diagnosisának megállapításához ki kell zárni a systoles dysfunctiot (EF <40%) és egyéb betegségeket. A diastoles dysfunctio igazolásának leggyakrabban használt noninvazív módszere az echocardiographiás vizsgálat. Doppler echocardiographia kapcsán a mitralis beáramlási görbe alapján 3 diastoles dysfunctio típust különítünk el: • Relaxatios zavar: csökkent a koradiastoles (E) és késõdiastoles (A) sebesség aránya, megnyúlik a deceleratios idõ (DT) és az isovolumetriás idõ (IVRT). • Restrictív zavar (compliance zavar): megnövekedett E/A, megrövidült DT és IVRT. • Pseudonormalisatio: a várt relaxatios zavar ellenére normális a beáramlási görbe. 4.7.4.4. Kezelés célja és módszerei • •

•

Bal pitvari, illetve pulmonalis nyomás csökkentése: nitrat és diureticum óvatos adása, hogy a perctérfogatot ne csökkentsük. Diastoles telõdés javítása a szívfrequentia csökkentésével és a pitvari contractio helyreállításával: beta-blockoló, nondihydropiridin Ca-blockolók (verapamil, diltiazem). Pitvarfibrillatio esetén a sinusrythmus helyreállítása. Aethiológiai tényezõk javítása: vérnyomás normalizálása, a balkamra hypertrophia gyógyszeres regressioja (ACE gátlók, centrális antihypertensív szerek, fibrosist csökkentõ aldosteron antagonisták), az ischemia kezelése revascularisatioval, nitrat és beta-blockoló kezeléssel.

106


•

Digitalis adása többnyire contraindicalt. (Pitvarfibrillatios tachyarrythmiában megkísérelhetõ). A chronicus szívelégtelenségben szenvedõ beteg szoros háziorvosi gondozást igényel. Állapottól függõen 1-3 havonta kontroll javasolt. Fokozódó testsúly, oedema, tünetek progressioja esetén cardiologiai konzílium javasolt, egyébként állapotától függõen 2-6 havonként cardiologiai kontroll indokolt. 5.0 A folyamat dokumentumai, bizonylatai • • • • •

Háziorvosi karton és számítógépes dokumentáció. Szakrendelési és kardiológiai gondozói karton és cardiologiai vizsgálati lap. Szakrendelés, szakambulancia ambuláns lapja és számítógépes dokumentációja. SBO ambuláns lapja, vagy zárójelentése. Kórházi dokumentáció (kórlap, lázlap, vizsgálati leletek és zárójelentés).

6.0 A folyamat indikátora A kiválasztott körzetekben a cardialis decompensatio miatt hospitalisatiot igénylõ esetek számának évenkénti értékelése. A kiválasztott körzetekben a háziorvosi és kórházi dokumentáció alapján a vesefunctio zavarának felismerése, az ACE-gátlók alkalmazásának vizsgálata a therapias protokoll alapján. A kiválasztott körzetekben a praxis és a kórházi dokumentáció alapján a hypokalaemia gyakoriságának értékelése. 7.0. F elelõs Felelõs Háziorvos, belgyógyász és cardiologus szakorvos, asszisztens a praxisban és a járóbetegellátásban. Kórházban és Coronaria örzõben ápolók és cardiologiai intenzív szakasszisztensek.

Folyamat ábra

I. szint

Háziorvosi praxis

II. szint

Belgyógyászati, kardiológiai szakrendelés és SBO

III. szint

Kórházi belosztályok coronaria õrzõ részlege

IV szint

Megyei kardiológiai osztály kardiológiai intenzív részleg

V. szint

Debreceni Egyetem Szívsebészeti Klinika


107

TP7. Szívrythmuszavarok therapias protokollja (Dr. Rusznák Miklós)

1.0 Cél A szívrythmuszavarok korszerû kezelése. A szívrythmuszavar okozta panaszok és mortalitas csökkentése. A rythmuszavar súlyosságának a csökkentése, megszüntetése vagy a kialakulásának megakadályozása. A rythmuszavarhoz vezetõ megbetegedések felismerése és kezelése. 2.0 Alkalmazási terület Háziorvosi praxis, belgyógyászati és cardiologiai járóbeteg szakellátás, SBO, belgyógyászati osztályok, megyei cardiologiai osztály és cardiologiai intenzív részlegek Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében. 3.0 Hivatk ozások Hivatkozások • • • • • •

Braumwald: Heart disease (V. kiadás), Philadelphia Saunders 1997. ISBN: 0-7216-5665-10 Tomcsányi J.: Klinikai arrhytmiák diagnózisa és terápiája, Horváth L. 1995 Moser-Székely: Kardiológia Gyógyszeres terápia-Springer Hungarica 1993 Klinikai kardiológia, Medintel Könyvkiadó1995 Zámolyi Károly: Tények és adatok. Ritmuszavarok. Melania Kft. 1999 Vox cordis. A pitvarfibrillatio jelentõsége és terápiája. Dr. Lengyel Mária. 25-29


Meghatározás: Cardialis vagy extracardialis okok miatt bekövetkezõ szívingerképzési vagy ingervezetési zavar. Indicatio: A beteg panaszai és EKG alapján diagnosztizált szívrythmuszavar. Feltételei: Személyi: orvos, asszisztens. Tárgyi: 12 elvezetéses. EKG, Holter EKG. A therapiát befolyásoló tényezõk: reversibilis vagy végleges-e a rythmuszavar, proarrythmias gyógyszer lehetõsége, organicus myocardium betegség jelenléte, veleszületett szívbetegség, klinikai tünetek, egyéb kísérõ betegség, életkor, gyógyszer kombinatiok, gyógyszer interakciók, sürgõsségi vagy chronicus kezelés. 4.1. Supraventricularis rrythmuszavarok ythmuszavarok k ezelése kezelése Minden rythmuszavar esetén elsõdleges: alapbetegség kezelése (digitalis intoxicatio, cardialis decompensatio, tüdõbetegség, sav-basis correctio, elektrolitháztartás rendezése).

4.1.1. Supraventricularis extrasystolia • •

tünet és panaszmentes esetben therapiát nem igényel. tünet és panasz esetén (SV rythmuszavart indukál): - beta-blockoló, - propafenon.

Beta-blockoló adása elkezdhetõ a praxisban. Laboratóriumi vizsgálatoknál serum kalium, Mg szint kontroll javasolt. Chinidin és Palpitin beállítása a szakambulancia kompetenciája.

108


4.1.2. Pitvari tachycardia • Sinus tachycardia: indokolt: a kiváltó ok ( láz, stressz, hypotensio, anaemia, pangás, gyógyszerszedés, stb.) megszüntetése, kezelése. Gyógyszeres kezelés: indokolt esetben beta blockoló, verapamil, diltiazem. Eredménytelenség esetén sinuscsomó vagy AV csomó RF ablatio. • Sinus csomó reentry tachycardia. Acutan megszüntethetõ: Vagus manõverek, adenosin, verapamil. Chronicus kezelés: BB, verapamil, diltiazem, digitalis. Eredménytelenség esetén sinuscsomó vagy AV csomó RF vagy etanolos ablatioja. • Igazi pitvari tachycardia: Ectopiás tachycardia. Általában a kamrafrequentia normalizálására törekszünk: beta-blockoló (BB), verapamil, diltiazem. Az ectopiás, irritabilis fókusz suppressioja I/c vagy III-as típusú szerekkel. Szükség esetén a fókusz katheteres RF vagy sebészeti cryoablatioja, esetleg AV ablatio frequentia kontroll pacemakerrel. •

Intraatrialis reentry tachycardia Verapamil, diltiazem, adenozin, digitalis, BB, szükség esetén I/A, I/C, és III-as szerekkel, ha nem digitalis és/vagy hypokalaemia okozza a ritmuszavart.

•

Többgócú pitvari tachycardia Az alapbetegség, például chronicus tüdõbetegség kezelése, oxygen adása, Diaphyllin, beta stimulánsok elhagyása, K és Mg szint rendezése. Frequentia kontrollra: BB, digitalis, i.v. verapamil, diltiazem. adása javasolt. I/A szerek nem szoktak hatásosak lenni. Végül szükség esetén amiodaron adható. Általában: vagus compressio, beta-blockoló és/vagy digitalis, K-Mg pótlás, calciumantagonista (benzothiazepin vagy phenylalkilamin), BB és K-Mg pótlás a praxisban is elkezdhetõ. Más antiarrythmiás szer adásának beállítása szakambulancia illetve cardiologiai osztály feladata. Végleges therapia beállítása szakambulancia feladata. 4.1.3. Pitvari flattern • • • •

•

• • •

Acut kezelés: Kamrai frequentia csökkentés: digitalis (elõtte digitalis intoxcatio kizárandó), BB, verapamil, diltiazem. Elektromos ritmusreversio: syncron DC shock < 50 J. (angina, haemodynamikai összeomlás esetén). Gyors pitvari pacelés (oesophaguson vagy jobb pitvaron keresztül, burst vagy programozott elektrostimulatio). Chronicus kezelés: (a sinusrythmus fenntartására) Gyógyszerek: propafenon, amiodaron, sotalol, chinidin, disopyramid (ez utóbbi kettõ esetében BB vagy CA adása szükséges). RF ablatio, sebészeti beavatkozás. Az elektromos ritmusreversio csak kórházban végezhetõ el. Stabil esetben 3 havonta háziorvosi kontroll, EKG elkészítése javasolt a praxisban. Állapotrosszabodás esetén tünetektõl függõen cardiologiai konzílium javasolt. Anticoagulálás: nincs konszenzus, egyéni mérlegelés szükséges. (Szívüregek dilatatioja és/vagy balkamra dysfunctio esetén indokolt az anticoagulálás.)


109

4.1.4. Nonparoxysmalis AV-junctionalis tachycardia (digitalis-intoxicatiot kizárni) 1. Stabil haemodynamikai állapot: digitalis i.v. 2. Instabil haemodynamikai állapot: syncron DC-shock. Kórházi felvételt igényel.

4.1.5. Paroxysmalis AV nodalis reentry tachycardia I. Stabil haemodynamikai állapot. 1. Vagus manõver, Carotis sinus massage, jeges víz Valsalva-manõver, jeges víz az arcra. 2/a. Anterograd depressio: digitalis, calciumantagonista, beta-blockoló (esmolol: 50-200 ug/kg/min, propranolol: 0,25-0,5 mg ). Adenosin ( 6-12 mg gyorsan i.v. ). 2/b. Retrograd, gyors-pálya depressio: I/A, I/C. II. Instabil haemodynamikai állapot: syncron DC-shock. III. Sinusrythmus fenntartás: digitalis, beta-blockoló, tartós hatású verapamil. Az I/1.-s pont kivételével nem háziorvosi kompetencia, kórházi ellátást igényel. 4.1.6. Accesorius nyalábot érintõ SVT • • •

Mechanikus manõver: carotis sinus masszázs, Valsalva próba, jeges víz. Procainamid (300-1000 mg i.v.). Kórházi felvételt igényel.

Exstrasystoliak (supraventricularis és ventricularis): • Panaszt, haemodynamiakai zavart nem okozó eset: cardiologiai konzílium elõjegyzés alapján • Haemodynamikai összeomlással fenyegetõ halmozott ES: cardiologiai intenzív részlegre felvétel. • Kivizsgált, gyógyszeresen beállított ES: 3 havonta háziorvosi kontroll, állapotrosszabodás esetén cardiologiai konzílium. • Széles QRS-ü tachycardiák sürgõséggel a cardiologiai intenzív részlegre utalandók. 4.1.7. Pitvarfibrillatio (PF) A cardioversio kórházi felvételt igényel. Cardioversiot háziorvos szakambulancia nem láthat el.

Sinusrythmus fenntartása: 1. nincs struktúrális szívbetegség: propafenon, chinidin vagy disopyramid, sotalol, 2. ISZB esetén : sotalol, amiodaron, 3. enyhe-közepes balkamra hypertrophia, propafenon, chinidin, amiodaron, 4. súlyos balkamra-dysfunctio szívelégtelenség, amiodaron. Anticoagulálás (AC): • Tartós anticoagulálás: • 75 év felett secunder preventio, rizikófaktorok esetén minden korban, • 65 év alatt rizikófaktor nélkül: aspirin, • 65 és 75 év között rizikófaktor nélkül: anticoagulálás, vagy aspirin. Acut PF (48 órán belüli): beutalás SBO-ra. Chronicus vagy ismeretlen ideje fennálló PF: Frequentia korrectio, anticoagulálás esetén cardiologiai konzílium. Kivizsgált, gyógyszeresen beállított chronicus PF.

110


Háziorvos ellenõrzi, havonta prothrombin (INR), szükség esetén EKG kontroll. Állapotromlás esetén cardiologiai konzílium. 4.2. K amrai rrythmuszavarok ythmuszavarok k ezelése: Kamrai kezelése:

4.2.1. Kamrai extrasystolia (KES) a) Egy gócú, tünetmentes: therapiat nem igényel. b) Panasz esetén és/vagy struktúrális szívbetegség esetén:- beta-blockoló. (ISZB + rossz balkamra functio esetén I. osztályba tartozó szert adni tilos!)

4.2.2. Kamrai tachycardiák (KT) 4.2.2.1. Non sustained Minden esetben Holterrel is tisztázandó! Strukturális szívbetegség nélkül, panaszmentes esetben nem szükséges therapia. Strukturális szívbetegség esetén és/vagy panaszok esetén: BB. 4.2.2.2. Sustained kamrai tachycardia: • acutan (AMI, acut ischaemia): I/B i.v., • instabil haemodynamikai állapot: DC-shock, • polymorph KT: antiischaemiás kezelés, revascularisatio, • torsades de pointes: ideiglenes PM, Mg, K, • gyors KT és maior tünetek: IDC, • lassú jól tolerált sustained kamrai tachycardia, gyakori incessant kamrai tachycardia. Gyógyszeres kezelés: ISZB + Jó bal kamra functio (LVEF > 30%): sotalol, BB. ISZB + Rossz bal kamra functio (LVEF < 30%): amiodaron. Nem ISZB-s szívelégtelenség esetén: amiodaron, BB (?).

4.2.3. Kamrafibrillatio (KF) DC-Shock, szükség esetén cardiopulmonalis resustitatio. Strukturális szívbetegség és KF: IDC. 4.3. Ingerületvezetési zavarok •

•

•

I-II. AV block (megnyúlt PQ, fokozatosan nyúló PQ után egy QRS kimarad, szabályos idõközönként PQ nyúlás nélkül egy-egy QRS kimarad). A block lehet a HIS kötegtõl proximalisan és distalisan is. SA block, I fokú és II/A AV block esetén: atropin, isoproterenol, pacemaker. Panaszt, haemodynamikai zavart nem okozó eset: cardiologiai konzílium elõjegyzés alapján. Haemodynamikai összeomlással fenyegetõ I-II fokú AV block: sürgõséggel cardiologiai intenzív részlegre utalandó. Kivizsgált gyógyszesen beállított esetben: 3 havonta háziorvosi kontroll. Állapotrosszabodás esetén cardiologiai konzílium. Súlyos klinikai tünetekkel és/vagy haemodynamikai összeomlással fenyegetõ III. fokú AV block - sürgõséggel cardiologiai intenzív részlegre szállítandó.

5.0 A folyamat dokumentumai, bizonylatai 1. házirovosi vagy cardiologiai karton 2. ambuláns lap


3. 4. 5. 6.

111

háziorvosi, cardiologiai szakambulancia számítógépes nyilvántartása gondozási könyv EKG-szalag, vizsgálati leletek kórházi leletek, vizsgálati lapok, zárójelentés

6.0 A folyamat indikátora A kiválasztott körzetekben a mortalitas csökkenése az alkamazott therapia mellett. A kiválasztott körzetekben a paroxysmusok számának csökkenése a rythmuszavarban szenvedõ betegeknél. A kiválasztott körzetekbõl a kórházi felvétel gyakoriságának alakulása a rythmuszavarban szenvedõ betegeknél. 7.0 F elelõs Felelõs Háziorvos, belgyógyász és cardiologus szakorvos.

Folyamat ábra

I. szint

Háziorvosi praxis

II. szint

Belgyógyászati szakrendelések és osztályok SBO

III. szint

Kardiológiai szakrendelés és kardiológiai intenzív részleg

112


TP8. Szívinfarctuson átesett betegek rehabilitatiojának és secunder preventiojának therapias protokollja (Dr. Rusznák Miklós) 1.0 Cél • • • •

Az acut myocardialis infarctust elszenvedett betegek rehabilitatioja a coronaria õrzõben, a cardiologiai részlegen. Postinfarctusos betegek ambuláns rehabilitatioja, gondozása. Az infarctuson átesett betegek morbiditásának és mortalitásának csökkentése, fizikai erõnlétük és szellemi állapotuk javítása, a reinfarctus kialakulásának megelõzése. A kórházi bentfekvések számának csökkentése, az életminõség javítása.

2.0 Alkalmazási terület Coronaria õrzõ, cardiologiai osztály és gondozó, rehabilitatios részleg, gyógytorna terem. Háziorvosi praxis Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében. 3.0 Hivatk ozások Hivatkozások • • •

Pollock M.L., Schmidt D.H.:Heart Disease and Rehabilitation. Third Edition. Human Kinetics, Champaign, III.1995. Tomcsányi J szerk: Klinikai kardiológia. Medintel 1999. Kerkovits Gy.: Ischaemiás szívbetegségek. Melania Kft. 1998.

4.0 F olyamat leírása Folyamat 4.1. Meghatározás A cardiologiai rehabilitatio azon szervezett tevékenységek összessége, melyek révén a szívbeteg számára a lehetõ legjobb fizikai, szellemi és társadalmi feltételek biztosíthatók, hogy saját erõfeszítésével a lehetõ legnagyobb mértékben visszanyerje helyét a közösségben. 4.2. Indicatio Infarctuson átesett betegeknél minden esetben indokolt, individuálisan. 4.3. F eltétel Feltétel

Személyi feltételek: Rehabilitatioban jártas orvos, gyógytornász, psychologus, dietetikus Tárgyi feltételek: Tornaterem, ergometrias rendszer, echocardiographia, Holter EKG, resustitatios felszerelés. 4.4. Leírás

4.4.1. Rehabilitatio a coronaria õrzõben Szövõdménymentes esetben a panaszmentes beteget a gyógytornász már az infarctust követõ 1. napon tornáztatja. Az acut szak rehabilitatios terve: 1. nap: végtagok passzív és aktív mozgatása az ágyban. Önálló étkezés, láblógatás. 2. nap: végtagok aktív mozgatása, 15-30 perces ülés az ágy szélén. 3. nap: 30 m-es lassú séta, bemelegítõ gyakorlatok.


113

4. nap: 50 m-es séta, 2 MET terhelés. 5. nap: 200 m-es séta, 3 MET terhelés. 6. nap: 300 m-es séta, zuhanyozás felügyelet mellett. 7. nap: 2x300 m-es séta, lépcsõjárás.

4.4.2. Rizikó status felmérése kórházi elbocsátás elõtt. 4.4.2.1. Alacsony rizikójú betegek • •

Terhelhetõség > 7,5 MET. Ischaemia, bal kamra dysfunctio, arrythmia nem mutatható ki.

4.4.2.2. Közepes rizikójú betegek • • • • •

Terhelhetõség < 7,5 MET. Angina és/vagy ST depressio a terhelés alatt. Terhelés alatt falmozgási rendellenesség. Közepes fokú bal kamra dysfunctio. Non sustained kamrai tachycardia.

4.4.2.3. Magas rizikójú betegek • • • • • •

Terhelhetõség < 4,5 MET. Terhelésre vérnyomáscsökkenés (>15 Hgmm). Terhelésre > 2 mm-es ST depressio. Terhelés után is persistalo ischaemia. Súlyos balkamra dysfunctio. Sustained kamrai tachycardia.

Kórházi elbocsátás elõtt korai ergometria (izotópvizsgálat), terhelési kapacitás meghatározása, ischaemia küszöb felmérése, balkamra funkcio vizsgálata, rythmuszavar felderítése, lipid és szénhidrát status felmérése.

4.4.3. Döntés a rizikó status alapján a rehabilitacio korai szakában • • •

Postinfarctusos anginák és/vagy rossz balkamra functio (EF 50% alatt) esetén coronarographia. Rythmuszavar esetén gyógyszeres kezelés. Fentieken kívül a többi esetben növekvõ intenzitású fizikai tréning program.

4.4.4. Ambuláns rehabilitatio • • • • •

Rendszeres fizikai tréningprogram folytatása. Klinikai állapot követése- panaszok, fizikális status, EKG, echocardiographia kontroll. Laboratóriumi paraméterek követése: lipidek, prothrombin aktivitás (anticoagulans kezelés esetén). Életmódi, diétás tanácsadás. Késõi ergometria (1 hó múlva).

4.4.5. Döntés a rehabilitatio késõi szakában •

Postinfarctusos anginák, romló bal kamra functio illetve pozitív késõi ergometria esetén coronarographia.

114


• •

Anginamentes esetben, illetve negativ ergometria (6 MET felett) esetén fizikai tréning folytatása szervezett, vagy otthoni, egyéni formában. Rendszeres háziorvosi ellenõrzés. Meghatározott idõnként (2-4 havonként) cardiologiai ellenõrzés. Háziorvosi beutalás alapján szükség esetén soron kívüli ellenõrzés elõjegyzés alapján.

4.4.6. Secunder preventio 4.4.6.1. Nem gyógyszeres rizikócsökkentés Diéta, fizikai aktivitás fokozatos növelése, stresszhelyzetek kerülése, dohányzás elhagyása, testsúlycsökkentés, cukorháztartás és lipidháztartás rendezése. 4.4.6.2. Gyógyszeres kezelés •

•

•

•

• •

•

•

Aspirin: Minden betegnek javasolt adni, ha nincs contraindicatio. A kezelést az infarctus acut szakában kell elkezdeni és lehetõleg az élet végéig kell folytatni. Az ajánlott dosis: 75-325 mg. Anticoagulans kezelés: Szövõdménymentes infarctus esetén adásuk nem szükséges. A thromboembolia veszélyének kitett nagy rizikójú betegcsoportban (anterior Q infarctus, súlyos bal kamra dysfunctio - EF <35% - szívelégtelenség, balkamrai thrombus esetén) legalább 3 hónapig, illetve a rizikó fennállásától függõen tartósan folytatni kell a kezelést. Tartós anticoagulans kezelést javasolt alkalmazni pitvarfibrillatio, elõzetes embolisatio és aspirin contraindicatio esetén. Syncumar kezelés kapcsán az INR 2-3 között legyen! Beta-blockolók (BB): Minden betegnek javasolt, ha nincs contraindicatio (súlyos keringési elégtelenség, bradycardia, ingervezetési zavar, asthma bronchiale). A kezelést az acut szakban kell elkezdeni és lealább 2 évig, vagy az élet végéig kell szedni. A BB kezelés hatásossága evidenciának tekinthetõ, melyet nemzetközi tanulmányok támasztanak alá (ISIS1, MIAMI, TIMI2b). ACE inhibitorok (ACEI): Minden betegnek javasolt alkalmazni az AMI standard kezelése mellett az acut tünetek jelentkezése utáni elsõ 24 órában elkezdve. A kezelést kis dosissal kell elkezdeni és az adagot lehetõleg a céldosisig növelni. Jó balkamra functio esetén a kezelés idõtartama 6 hét, rossz balkamra functio esetén élethosszig tartó lehet. A kezelés hatásosságát multicentrikus tanulmányok igazolják (CATS, Consensus II, GISSI - 3, TRACE, AIRE). Nitratok: Az acut szakban iv. nitroglycerin adása javasolt. Tartós nitrat therapia sec. preventiora nem alkalmas. Calciumantagonisták: Rövid hatású dihidropiridinek (nifedipin) adása nem javasolt. Verapamil és diltiazem jó balkamra functio esetén adható, ha a beta-blockoló kontraindikalt. Antiarryhmiás kezelés: Antiarrythmiás szer adása rutinszerûen postinfarctusos periódusban nem javasolt. Ha szükséges, lehetõleg III. csoportbeli szert (amiodaron) adjunk. I. csoportbeli szerek adása csak megfelelõ kivizsgálás és alapos megfontolás után után jöhet szóba. Ennek indikálása a cardiologiai gondozó kompetenciája. Lipidcsökkentõ kezelés: Hypercholesterinaemia esetén - ha a diéta eredménytelen - minden betegnek javasolt lipidcsökkentõ gyógyszert (elsõsorban statinokat) adni. A javasolt therapiás LDL cholesterin érték 2,6 mmol/l.

5.0 A folyamat dokumentumai, bizonylatai Háziorvosi és cardiologiai gondozói számítógépes nyilvántartás, gondozási könyv és karton. Kórlap, lázlap, EKG felvétel, tréning jegyzõkönyv.


115

6.0 A folyamat indikátorai Reinfarctus kialakulásának aránya, cardiovascularis halálozás, invazív vizsgálatok aránya, kórházi felvétel gyakorisága, munkába állás aránya 7.0 F elelõs Felelõs Orvos (háziorvos, belgyógyász és cardiologus szakorvos, a gondozó orvosa), gyógytornász, nõvér, asszisztens.

Folyamat ábra

I. szint

Háziorvosi praxis

II. szint

Kardiológiai gondozó

III. szint

Kardiológiai rehabilitációs részleg (gyógytornaterem) coronaria õrzõ

116


BEAVATKOZÁSI STANDARDOK BS1. Vérnyomás non-invazív monitorozásának beavatkozási standardja (Dr. Szegedi János) 1.0 Cél A beteg kórházi, vagy ambuláns körülmények melletti rendszeres vérnyomás mérése, vérnyomás értékek alakulásának megítélése átlagos napi aktivitás során (nem fekvõbeteg). 2.0 Alkalmazási terület A háziorvosi praxisok, belgyógyászati szakrendelések, hypertonia szakambulanciák, valamint a kórházak fekvõbeteg osztályai Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében. 3.0 Hivatk ozások Hivatkozások • •

•

ABPMbase 1.1 program felhasználói kézikönyv, 1994. A Magyar Hypertonia Társaság állásfoglalása a WHO/ISH közös irányelve alapján, a hypertoniabetegség kezelésére a családorvosi gyakorlatban 1999. Hypertonia és Nephrologia 1999; 3 (4): 159-171. A hypertonia kézikönyve Medintel. 2000. ISBN: 9638433 21 3


I. Hagyományos vérnyomásmérés A beteg állapotától függõ gyakorisággal a Magyar Hypertonia Társaság 1998. évi szakmai és szervezeti irányelveinek megfelelõen 5 perces pihenést követõen ülõ testhelyzetben, 3-5 perces szünettel legalább 2 alkalommal végzett mérés átlaga. Indokolt esetben fekvõ és álló helyzetben is végezhetõ a mérés, ebben az esetben pulsusszám rögzítésével. A mandzsetta a beteg alkatának megfelelõ, a vérnyomásmérõ megfelelõen hitelesített legyen. A vérnyomásmérés módszere: 1. A mindennapi gyakorlatban a hitelesített higanyos vérnyomásmérõt használjuk. Forgalomban vannak még félautomata, illetve automata, oscillatios elven alapuló vérnyomásmérõk. Használatukkor mindig meg kell gyõzõdni arról, hogy az ezekkel mért érték valós-e (higanyos vérnyomásmérõvel kell hitelesíteni). 2. Azonos mandzsetta esetén a nagyobb körfogatú karon az arteria összenyomásához nagyobb nyomás szükséges, ezért ekkor a valóságosnál magasabb vérnyomást mérünk! Kívánatos, hogy a mandzsetta mérete 12-14 cm. Széles és 50-60 cm. Hosszú legyen. A felfújható résznek át kell érnie a kar körfogatának 2/3-át. Korotkov: 1. fázis: az elsõ koppanó hang megjelenése, 2. fázis: a hang szélesebbé, zörejesebbé válása, 3. fázis: a hang felerõsödése, 4. fázis: a hang elhalkulása, fojtottá válása, 5. fázis: a hang eltûnése. Gallavardin-féle akusztikus hézag: Ha a Korotkov II. és III. fázisa között a hang eltûnik, majd ismét megjelenik. Fontos ismerni, mert a hang elsõ eltûnése tévesen magas diastoles vérnyomás mérésére adhat alkalmat (az automata eszközök gyakori hibája).

CARDIOVASCULARIS PROGRAM: BEAVATKOZÁSI STANDARDOK

117

Standard körülmények: 1. A beteg a mérés elõtt 30 percig nem fogyaszthat koffeintartalmú italt, nem dohányozhat, legalább 5 percig nyugodt körülmények között (hõmérséklet, zaj, izgalom szempontjából semleges környezetben) kell lennie. 2. A mérés általában a beteg ülõ helyzetében történik, a beteg háta kényelmes székben legyen megtámasztva, izomzata legyen laza. 3. Az alkar legyen mindig a szív magasságában megtámasztva, a könyök enyhén behajlítva. 4. A mandzsettát a lemeztelenített felkar közepére helyezzük úgy, hogy alsó széle a könyökhajlat felett legyen 2-3 cm-rel. 5. Elõször a radialis pulsus tapintásával meghatározzuk a systoles vérnyomást (A Gallavardinféle akusztikus hézag miatt), s a mandzsettát ennél az értéknél 30 Hgmm-rel magasabb nyomásra fújjuk fel. 6. A nyomást 2-3 Hgmm-es sebességgel csökkentjük. A systoles vérnyomás a Korotkov I fázissal, a diastoles a Korotkov V fázissal egyezik meg. A vérnyomásértéket legalább 2 Hgmm-es pontossággal kell leolvasni. 7. Egy alkalommal legalább 2-szer ismételjük meg a mérést, és számítsuk ki a két mérés átlagát. A két mérés között legalább 5 perc teljen el. Akkor korrekt a mérés, ha a két mérés értéke között nincs 4-6 Hgmm-nél nagyobb különbség. A hypertonia megerõsítésére mindkét karon, ülve, állva és fekve egyaránt meg kell mérni a vérnyomást. Ha a két karon mért érték között több mint 14-16 Hgmm a különbség, akkor ennek tisztázására egyéb vizsgálatot is kell végezni. A vérnyomás jellemzésére a magasabb értéket kell a továbbiakban használni. Az önvérnyomásmérésnek egyre nagyobb a szerepe és a jelentõsége a hypertonia diagnosztikájában és a therapia hatékonyságának ellenõrzésében. Mindemellett növeli a betegek therapiás compliance-t is. Önvérnyomásmérésre elsõsorban a félautomata, illetve automata vérnyomásmérõk ajánlottak. Az alkalmazott (oscillometriás mérési elven alapuló) vérnyomásmérõket higanyos vérnyomásmérõvel rendszeresen (legalább évente) hitelesíteni kell.

II. Vérnyomás értékek non-invazív monitorozása készülék segítségével • Félautomata és automata készülékkel • ágymelletti készülékkel, • ABPM készülékkel. ABPM készülék fõbb mûszaki jellemzõi: Erõforrás: 4 db NiCd akkumulátor, vagy 4 db tartós ceruzaelem. Mérési módszer: oscillometriás. Kijelzõ: folyadékkristályos. Mérési tartomány: vérnyomás: 0-280 Hgmm, pulzus:40-200/min. A nyomás mérése: kapacitív nyomásérzékelõvel. Felfúvás: automata vezérlésû pumpával. Biztonság: maximális felfúvási nyomás: 300 Hgmm független áramkör programhiba esetén a gyors decompressio elérésére. Mérésismétlés az alábbi feltételek esetén: • a pulsusnyomás kisebb, mint az elõzõekben mért érték 50%-a, • a pulsusnyomás kisebb, mint 20 Hgmm, • a diastoles vérnyomás nagyobb, mint az elõzõekben mért érték 130%-a, • a pulsusszám kisebb, mint 35/min. Kommunikáció: soros porton (RS 232) keresztül. Számítógépes program: ABPMbase grafikus megjelenítõ és kiértékelõ rendszer. Számítógépigény: IBM AT kompatibilis VGA monitor 1 MB szabad winchester kapacitás MS-DOS vagy PC-DOS 3.3 vagy újabb verzió 1 szabad soros port egér használata ajánlott

118


Mûködtetési körülmények: 10-40 oC és 30-85% páratartalom között. Az ABPM-monitor kezelésének lépései: 1. A monitor felhelyezése a páciensre. 2. A vérnyomásmérõ mandzsetta felhelyezése és csatlakoztatása. 3. A program kezelése készülék kiadása: a) ABPMbase-program indítása, b) páciens nevének megadása, c) igényelt mérési terv létrehozása, d) adatlap kitöltése, e) mérési terv kiküldése a számítógéphez kapcsolt készülékre. 4. A program kezelése készülék visszavétele esetén: a) ABPMbase-program indítása, b) mérési adatok belolvasása a készülékbõl, c) programból elérhetõ adatlap kitöltése, d) mérési adatok analysise és/vagy szerkesztése, e) jelentés részleges vagy teljes nyomtatása, f) adatok mentése mágneslemezre 5. Archív ABPM-adatok kezelése: (Ebben az esetben a visszavétellel analóg módon történik a kezelése azzal az eltéréssel, hogy az adatok a mágneslemezrõl kerülnek beolvasásra.) Megfelelõen hitelesített, megfelelõ mandzsettával, a készülék típusának megfelelõ mandzsetta felhelyezéssel végezhetõ mérések. A méréssorozat indításakor célszerû a készülékkel egyidejûleg, ugyanazon mandzsettával végzett párhuzamos, hagyományos mérések végzése. A mérések során a mandzsetta leeresztése közben a beteg azt a végtagját, melyen a mérés történik ne mozgassa, erre a beteget a méréssorozat kezdetekor figyelmeztetni kell. A méréssorozat során a beteg panaszait, végzett tevékenységét írásban rögzítse. Beteget arról fel kell világosítani, hogy panasz esetén soron kívüli mérést kezdeményezhet. 5.0 A beavatk ozás dokumentumai, bizonylatai beavatkozás 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

háziorvosi karton szakrendelési karton háziorvosi elektromos dokumentáció szakrendelés, szakambulancia ambuláns lapja kórházi zárójelentés gondozási könyv ABPM napló

6.0 F elelõs Felelõs Háziorvos, belgyógyász szakorvos, hypertonologiai ambulancia orvosa, praxis ápolónõje, szakrendelés, szakambulancia asszisztenciája.

CARDIOVASCULARIS PROGRAM: BEAVATKOZÁSI STANDARDOK

119

BS2. EKG készítés beavatkozási standardja (Dr. Rusznák Miklós) 1.0 Cél A szív elektromos tevékenységének vizsgálata. Az ingerképzési és ingerületvezetési zavarok felismerése. Organikus cardialis megbetegedések specificus és aspecificus EKG jeleinek felismerése. 2.0 Alkalmazási terület Háziorvosi praxis, belgyógyászati szakrendelések és osztályok. SBO, cardiologiai osztály és coronaria õrzõ Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében. 3.0 Hivatk ozások Hivatkozások • Bokor: Belgyógyászati ápolástan II.Medicina kiadó 1997. • Antalóczy Z: Elektrokardiológia az orvosi gyakorlatban. Medicina Kiadó 1991. 4.0 Leírás 4.1. Meghatározás Nyugalmi (fekvõ) helyzetben elektromos jelek elvezetése elektródák segítségével a végtagokról és a mellkasról. 4.2. Indicatio A háziorvosi gyakorlatban minden betegrõl EKG-t kell készíteni, akinek mellkasi fájdalma, panasza, légzési zavara, vagy egyéb szívpanasza (palpitatioérzés, rythmuszavar, stb) van. Belgyógyászati, cardiologiai osztályon az EKG rutin vizsgálat, melyet minden felvételre kerülõ betegen el kell végezni. A rutin EKG-felvétel kapcsán minimum 12 elvezetéses EKG-t kell készíteni. Nem fogadható el és nem értékelhetõ azon EKG, melyen csak végtagi elvezetések vannak. Az EKG-görbét felvételen kell dokumentálni, felvétel nélküli leírás nem fogadható el. 4.3. F eltétel Feltétel 12 elvezetéses EKG készítésére alkalmas készülék, regisztráló papír, hibátlan pácienskábel, aszisztens, nõvér, orvos 4.4. A beavatk ozás leírása beavatkozás • • • • • • • • • • •

Beteg tájékoztatása a vizsgálatról. Beteg elhelyezése hátonfekvõ helyzetben, szabaddá tett mellkassal a vizsgálóasztalon. Készülék ellenõrzése, üzemkész állapotba helyezése. Elektródák megfelelõ kontaktusának biztosítása (kontakt-gél, nedvesítés, az elektródák zsírtalanítása). Elektródák szabályos helyre történõ felhelyezése a végtagokra és a mellkasra. Készülék bekapcsolása - 12 elvezetés elkészítése.(Manuál, vagy automata üzemmódban.) Készülék kikapcsolása. Elektródák eltávolítása. Beteg végtagjainak és mellkasának letörlése. Beteg felkeltése. Az EKG-szalagon a beteg nevének, életkorának, az EKG készítés pontos idõpontjának feltüntetése.

120


4.5. Az elektródák felhelyezése

Végtagi elektródák: • piros: jobb kéz, sárga: bal kéz, fekete: jobb láb, zöld: bal láb. Mellkasi elvezetések: • V1 elvezetés: 4. bordaköz parasternalisan jobb oldalon, • V2 elvezetés: 4.bordaköz parasternalisan bal oldalon, • V3 elvezetés: a V2 és V4 között, • V4 elvezetés: 5. bordaköz, bal medioclavicularis vonalban, • V5 elvezetés: bal elülsõ hónaljvonalban a V4 magasságában, • V6 elvezetés: bal középsõ hónaljvonalban a V4 magasságában. Specialis mellkasi elvezetések: • V7 elvezetés: bal hátsó hónaljvonalban a V4 magasságában, • V8 elvezetés: a bal középsõ scapularis vonal a V4 magasságában, • V9 elvezetés: a bal paravertebralis vonal a V4 magasságában. Paravertebralis elvezetések (Antalóczy): • VD1 elvezetés: paravertebralisan, a scapula felsõ szélének magasságában, • VD2 elvezetés: paravertebralisan, a scapula alsó szélének magasságában, • VD3 elvezetés: paravertebralisan a VD2 elvezetéstõl tenyérnyivel lejjebb. Jobb precordialis elvezetések: • V3r, V4r, V5 r, V6r. a bal oldali elvezetéseknél leírt magasságba és helyre kell tenni az elektródákat a mellkas jobb oldalán. 5.0 A beavatk ozás dokumentumai, bizonylatai: 12 elvezetéses EKG-szalag, ápolási lap, lázlap, beavatkozás ambuláns-lap, forgalmi napló. 6.0 A beavatk ozás indikátora: az EKG-felvétel minõsége (vékony alapvonal, vízszintes lefutású beavatkozás görbe, mely nem leng ki az alapvonalból). 7.0 F elelõs: aszisztens, nõvér, orvos Felelõs:

CARDIOVASCULARIS PROGRAM: BIZONYLATOK

121

B1. Beutaló BEUT ALÓ BEUTALÓ TAJ szám:

A beteg neve:

Anyja neve:

Születési dátum:

Azonosító jelölés

Neme: férfi / nõ

Leánykori név: szám:

Idegen állampolgár esetén állampolgárság/útlevél

Lakcím

Beutaló orvos neve:

Orvos pecsétszáma:

Praxis/beküldõ kódja:

BNO kód:

Allergia:

Elõzõ betegségek:

Jelen panaszok:

Státusz:

Diagnosis:

Eddigi therapia:

Akut ellátás:

Elõzõ konzíliumok és eszközös vizsgálatok:

Elõzõ laboratóriumi vizsgálatok:

Dátum (sürgõs esetben óra/perc):

Aláírás:

Pecsét:

122


B2. Gondozási könyv

Gondozó or vos neve/telefonszáma: orvos Beteg neve:

Leányk ori név Leánykori név::

Anyja neve:

TAJ száma:

Születési idõ:

Születési hely hely::

L akhely akhely:: Gondozást igénylõ betegség: Vércsoport: Gyógyszerérzék enység: Gyógyszerérzékenység: R osszullét esetén értesítendõ hozzátartozó:

CARDIOVASCULARIS PROGRAM: GONDOZÁSI PROTOKOLL

123

CBGP1. Cardiovascularis betegségek gondozási protokollja (Dr. Zilahi Zsolt)

1.0 Cél A cardiodiovascularis megbetegedések megelõzése, a már felismert betegeknél az állapotromlás megelõzése és a munkaképesség helyreállítása. 2.0 Alkalmazási terület Háziorvosi praxis, járóbeteg szakellátás szakambulanciái Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében. 3.0 Hivatk ozások Hivatkozások • • • • • • • •

Laragh-Brenner: Hypertension. Pathophysiology, Diagnosis and Management. Raven Press New York 1995. ISBN: 0-7817-0157-0 Klinikai kardiológia. Medintel könyvkiadó 1999. (Szerkesztõ: Tomcsányi J, ISBN: 963 8433 18 3) Meskó É., Farsang Cs., Pécsvárady Zs: Belgyógyászati angiológia. Medintel könyvkiadó. 1999. Arnold Cs: Cardiovascularis rehabilitáció a családorvosi gyakorlatban. Cardiovascularis Klub. 2000. Klinikai szívelektrofiziológia és aritmológia. Akadémiai Kiadó. Fazekas T, Papp Gy, Tenczer J. ISBN: 963 05 7671 6. 1999. A MHT és a WHO/ISH közös irányelve alapján, hypertonia betegség kezelése a családorvosi gyakorlatban. Hypertonia és Nephrologia. 1999. A hypertonia kézikönyve. Medintel 2000. ISBN: 9638433 21 3 A diabetes mellitus kórismézése, kezelése és gondozása (Módszertani levél). Diabetologia Hungarica. VII. évfolyam 1. szám. 1999. 44-58.

4.0 F olyamat leírása Folyamat 4.1. Személyi feltétel Gondozást végzõ orvos, nõvér, oktató nõvér, dietetikus, asszisztens. 4.2. Leírás Cardiovascularis gondozás körébe tartozó megbetegedések.

4.2.1. Hypertonia Hypertoniáról beszélünk, ha a nyugalomban mért vérnyomás értéke 3 különbözõ (legalább egyhetes idõközzel mért) értéke meghaladja a 139 Hgmm-es systoles, 89 Hgmm-es diastoles értéket. Önvérnyomás mérésnél ez a határérték 135/85 Hgmm, ABPM mérés esetén nappal 135/85 Hgmm, éjszaka 125/75 Hgmm. A HOT vizsgálat eredményei alapján a legalacsony halálozás nem diabeteseknél 135/83 Hgmm.

4.2.2. Diabetes mellitus Amennyiben a klasszikus tünetek mellett, vagy nélkül az éhomi vércukor eléri, vagy meghaladja a 7,8 mmol/l-t, vagy étkezés után bármely idõpontban mért vércukor szint eléri, vagy meghaladja a 11,1 mmol/l-t.

124


4.2.3. Ischaemiás szívbetegség A szívizom oxygenellátása és oxygenigénye közötti discrepantia következtében fellépõ oxygenhiány a szívben. Angina pectoris: a szívizom ischaemiája következtében kialakuló tünetegyüttes, amelyet elsõsorban terhelés által kiváltott és nyugalomra, vagy nitroglycerinre múló mellkasi, típusosan retrosternalis dyscomphorttal, vagy nyomással, fájdalommal járó események jellemeznek.

4.2.4. Rythmuszavarok Cardialis vagy extracardialis okok miatt bekövetkezõ szívingerképzési és/vagy ingervezetési zavar.

4.2.5. Cardialis decompensatio. A szív sem nyugalomban, sem kisfokú terhelés mellett nem képes a szerveket illetve szöveteket megfelelõ mennyiségû oxygenizált vérrel ellátni. Fajtái: acut és chronicus, jobb és bal szívfél, systoles és dyastoles, magas és alacsony perctérfogatú. 4.3. A gondozás folyamata A beteg állapotának felmérése, alapbetegség (ek), rizikóállapotok meghatározása, a psyches állapot, a psyches veszélyeztettség felmérése, gondozási terv elkészítése, az elérendõ cél meghatározása. Állapot felülvizsgálat - az elért eredmény értékelése, további feladatok meghatározása. 4.4. A gondozás magában foglalja •

• • • •

az educatios feladatokat (a betegoktatása, diétás tanácsadás, gyógyszerek hatásainak és mellékhatásainak ismertetése, vércukor - vérnyomás önellenõrzés megtanítása, fenyegetõ AMI tüneteinek elmagyarázása, tachycardiák megszüntetésésnek esetleges manõverei stb.). az egyénre szabott kezelési tervet, a költségek figyelembevételét, az állapottól függõ rendszeres ellenõrzést, az együttmûködést (szakellátással, dietetikussal, psychologussal, stb.).

4.5. A gondozás k eretében végzett ellenõrzések feladatai keretében • • • • • •

a gyógyszerszedés ellenõrzése, a kedvezõ effectus fennmaradásának ellenõrzése, a kezelés eredményességét rontó tényezõk kiküszöbölése, laboratóriumi eszközös vizsgálatok végzése, a rizikófaktorok, szövõdmények és társuló betegségek ellenõrzése, a munkaképesség felmérése.

4.6. Konzíliumkérés, betegirányítás

4.6.1. Konzílium-kérés indicatioja • • •

A beteg állapotában bekövetkezõ acut változás. Therapiás módosítás szükségességének eldöntése. Szövõdmények jelentkezése.

CARDIOVASCULARIS PROGRAM: GONDOZÁSI PROTOKOLL

125

4.6.2. A beteg irányítása I. Házorvosi praxis: Az újonnan felismert enyhe és középsúlyos hypertoniás betegek gondozásba vétele, az alapvetõ diagnoszitkai vizsgálatok elvégzése és a nem gyógyszeres/gyógyszeres kezelés megkezdése. Stabil keringésû, nem típusos panaszokkal, EKG eltéréssel nem rendelkezõ ISZB gyanús beteg kivizsgálása a praxisban elkezdhetõ (anamnesis, mellkas RTG, rizikófaktorszûrés, szükség esetén rheumatologiai konzílium), pitvarfibrilláló (PF) beteg havi PT/INR kontrollja és szükség esetén EKG-val ellenõrzött frequentia kontroll, ismert, kivizsgált és gyógyszeresen beállított stabil SES, VES, I-II. fokú AV block cardialis decompensatio és cardiomyopathia esetén 3 havonta kontroll, ismert stabil állapotú vitiumos és mûbillyentyûs beteg esetén havonta PT/INR kontroll. Stabil állapotú cukorbeteg esetén 1. típusban évi 4-6, 2. típusban évi 2-4 alkalommal szükséges ellenõrzés. Minden alkalommal: oktatás, testsúlymérés, vérnyomásmérés, éhomi és postprandialis vércukormérés. Évente: teljeskörû vizsgálat: láb vizsgálata, hangvilla teszt is, szemfenék, teljes laboratóriumi vizsgálat, kezelés áttekintése, önellenõrzési technika. II. Szakambulanciára küldés indicatiója: • A fokozott kockázatú és/vagy szövõdményben szenvedõ hypertoniás beteg (továbbküldése, secunder hypertoniák gyanúja esetén intézeti elhelyezés, szükség esetén kezelési javaslat az alapellátásnak). • Ismert ISZB-s beteg állapotromlása esetén (kisebb terhelésre, és hosszabb ideig tartó angina, gyógyszer nehezebben szünteti, gyakrabban jelentkezik), eddig nem ismert és nem kivizsgált stabil ISZB gyanús beteg. • Ismeretlen ideje fennálló PF. (pitvari fibrillatio), kivizsgált és gyógyszeresen beállított chronicus PF esetén állapotrosszabodáskor, korábban nem ismert, panaszt, haemodynamikai zavart nem okozó SES és VES, I-II fokú AV block. • Cardiomyopathia és cardialis decompensatio fokozatos romlása esetén beállított therapia mellett, mûbillentyûs és vitiumos beteg fokozatos állapotromlása esetén. • Az alkalmazott kezelés mellett nem elfogadható vércukor szint, insulinra való beállítás illetve átállítás, szövõdmények fellépte crisisállapotok kivételével. III. Sürgõsségi betegellátó osztályra küldés indicatiója: • hypertoniás sürgõsségi és crisisállapotok, • 24 órán belüli friss PF., • acutan fellépõ, nem tisztázott aetiológiájú cardialis decompensatio, • hyperglycaemias ketoacidosis, • hypoglycaemias crisisállapot, • hyperosmolaris coma, • Laktat acidosis. IV. Sürgõséggel cardiologiai intenzív részlegre küldés indicatiója: • acut myocardialis infarctus, • instabil angina pectoris, • haemodynamikai összeomlással fenyegetõ halmozott exrtasystolia, • II-III. fokú AV block, • Széles QRS-ü tachycardiák. 5.0 A folyamat dokumentumai, bizonylatai 1. Gondozás számítógépes dokumentációja 2. Ambuláns lap, vagy gondozási könyv

126


6.0 A folyamat indikátora • • • • • •

100 000 lakosra jutó gondozott esetek száma, a diagnosztikus protokollok alkalmazása, a therapiás protokollok alkalmazása, a progresszív ellátás lehetõségeinek kihasználása, a megelõzési program szervezése és megvalósítása, hosszú távon a megelõzési program eredményeinek követése.

7.0 F elelõsök Felelõsök Háziorvos, speciál szakambulancia szakorvosa, ápolónõ, asszisztencia.

Folyamat ábra

III. szint

II. szint

I. szint

Fekvõbeteg szakellátás

Sürgõsségi betegellátó osztály vagy részleg

Szakambulanciák

Praxisok

CARDIOVASCULARIS PROGRAM: SZÛRÉSI PROTOKOLL

127

CBSZP1. Cardiovascularis betegségek szûrési protokollja (Dr. Zilahi Zsolt)

1.0 Cél A cardiovascularis betegségek szempontjából az egészségnívó meghatározása, a kockázat és premorbid állapot felmérése, valamint egyes betegségek célzott kiderítése, a szövõdmények és társbetegségek kimutatása. 2.0 Alkalmazási terület Háziorvosi praxis, járóbeteg- fekvõbeteg szakellátás Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében 3.0 Hivatk ozások Hivatkozások • • • • • • • •

Laragh-Brenner: Hypertension. Pathophysiology, Diagnosis and Management. Raven Press New York 1995. ISBN: 0-7817-0157-0 Klinikai kardiológia. Medintel könyvkiadó 1999. (Szerkesztõ: Tomcsányi J, ISBN: 963 8433 18 3) Meskó É., Farsang Cs., Pécsvárady Zs: Belgyógyászati angiológia. Medintel könyvkiadó. 1999. A diabetes mellitus kórismézése, kezelése és gondozása (Módszertani levél). Diabetologia Hungarica. VII. évfolyam 1. szám. 1999. 44-58. Ujaczki M, Végh I. Családorvoslás. ISBN: 963 04 8294 0 Szarvas F, Csanády M. Belgyógyászati fizikális diagnosztika. Semelweis Kiadó.1993. ISBN: 963 8154 29 2 T. E. Andreoli, Ch. C. J. Carpenter, J. C. Benett, F. Plum: Cecil a belgyógyászat lényege. Medicina Könyvkiadó 1999. ISBN: 963 242 5251 A hypertonia kézikönyve. Medintel 2000. ISBN: 9638433 21 3

4.0 F olyamat leírása Folyamat 4.1. Személyi feltétel Orvos, nõvér, asszisztens. 4.2. Leírás

4.2.1. A szûrõvizsgálat a lakosság egyes csoportjain végzett célzott, idõszakos orvosi vizsgálat, melynek célja a betegség felderítése korai, tünetmentes, vagy tünetszegény stadiumban. 4.2.2. A szûrés ráutaló, spontán panasz vagy tünet híján végzett diagnosztikus tevékenység. 4.2.3. A szûrések és az ökológiai szûrõvizsgálatok a primer preventio megalapozását célozzák. A szûrés során fontos a premorbid és morbid állapotúak kiemelése és gondozásba vétele. 4.3. Szûrésre kiemelten alkalmas népbetegségek

4.3.1. Hypertonia Hypertoniáról beszélünk, ha a nyugalomban mért vérnyomás értéke 3 különbözõ (legalább egyhetes idõközzel mért) értéke meghaladja a 139 Hgmm-es systoles, 89 Hgmm-es diastoles értéket. Önvérnyomás mérésnél ez a határérték 135/85 Hgmm, ABPM-mérés esetén nappal 135/85 Hgmm,

128


éjszaka 125/75 Hgmm. A háziorvos feladatai: a populatio hypertonia irányában történõ rendszeres szûrése, elõnyben részesítve a célzott, a veszélyeztettekre és családokra vonatkozó szûrést.

4.3.2. Diabetes mellitus Amennyiben a klasszikus tünetek mellett, vagy nélkül az éhomi vércukor eléri, vagy meghaladja a 7,8 mmol/l-t, vagy étkezés után bármely idõpontban mért vércukor szint eléri, vagy meghaladja a 11,1 mmol/l.-t. 4.3. Szûrési lehetõségek • • • • • • • •

Terhesek szûrése. Óvodás-iskolás, középiskolás korosztály szûrése. Munka-alkalmassági vizsgálatok kapcsán végzett szûrés. Fitness, sportorvosi szûrések. Prospectiv vagy jósló szûrések az egyén életesélyét, betegségre való hajlamát becsülik meg, méghozzá akkor, amikor még teljesen egészségesnek érzi magát. Ökológiai szûrések: például porszûrés, zajszûrés. Sorozás, gépjármûvezetõi engedély kapcsán végzett szûrés. Hypertonia, diabetes miatt gondozottak szûrése egyéb betegségre (angiologia, stb.).

4.4. A szûrés formái • • • • •

általános lakosság szûrés, célzott lakosság szûrés, veszélyeztettek szûrése, családszûrés, egyéb.

5.0 A folyamat dokumentumai, bizonylatai 1. háziorvosi karton, 2. ambuláns lap, 3. számítógépes dokumentáció, 6.0 A folyamat indikátora • • •

szûrés kapcsán kiemelt új esetek száma, szûrést indokló betegségek incidenciája, szûrést indokló betegségek prevalenciája.

7.0 F elelõs: Felelõs: Szûrést végzõ orvos, ápolónõ, asszisztens.

Folyamat ábra III. szint

Célzott szûrési programok

II. szint

Járóbeteg szakellátás

I. szint

Praxisok

DECUBITUS ÉS INCONTINENTIA: PROTOKOLLOK, ELJÁRÁSOK

129

3.2. Decubitus és inkontinentia; protokollok, eljárások 3.2.1. A decubitus fogalma 3.2.2. A decubitus jelentõs egészségügyi és népegészségügyi probléma, amely az esetek jelentõs részében megelõzhetõ. 3.2.3. A decubitus osztályozása 3.2.4. A decubitus kialakulása az esetek jelentõs részében elõre jelezhetõ 3.2.4.1. Norton-skála 3.2.4.2. Braden-skála 3.2.5. Decubitus és incontinentia 3.2.5.1. Vizelet-incontinentia 3.2.5.2. Széklet-incontinentia 3.2.6. Megközelítések a protokollok kidolgozásához ÁP1. A decubitus megelõzése ÁP2. Decubitus k ezelése a beteg otthonában kezelése ÁP3. Decubitus k ezelése kór házban kezelése kórházban Mûveleti eljárások decubitus k ezeléséhez ÁP1-ÁP2-ÁP3. esetben kezeléséhez Decubitus k ezelés során leggyakrabban használt gyógyszerek és kötszerek kezelés ÁP1-ÁP2-ÁP3. esetben Decubitus ápolási lap

130


3.2. Decubitus és inkontinentia; protokollok, eljárások

A „Decubitus és Inkontinentia Munkacsoport” célja az volt, hogy az ápolás minõségének fejlesztése, a betegellátás hatékonyságának és költség-hatékonyságának növelése révén fejlessze a Szabolcs-Szatmár-Bereg megyei decubitus és inkontinentia ellátást, elõsegítse a betegek életminõségének javulását és hozzájáruljon az ápolás, mint hivatás rangjának, elismertségének növeléséhez. A munkacsoport ennek érdekében meghatározta a legfontosabb célokat és feladatokat valamint az egyes tevékenységeket ellátó munkatársak körét, akikkel együttmûködve, a decubitus és az inkontinentia megelõzésének és ellátásának terén ápolási protokollokat dolgozott ki. Az ápolási protokollokat a munkacsoport, a megye kórházaiban és az alapellátásban dolgozó szakemberekkel együtt, gyakorlati alkalmazás során tesztelte. Ezt követõen, a gyakorlati tapasztalatok alapján, az egészségügyi intézményekben (mind a kórházakban, mind az alapellátás terén) történõ felhasználásra alkalmas protokollokat és dokumentációs rendszert dolgozott ki.

3.2.1. A decubitus fogalma A decubitus nyomás, nyíró és súrlódó hatások eredményeképpen létrejött szövetelhalás. Sok részlet tisztázatlan. Több szerzõ szerint 25-60 Hgmm nyomás vezet decubitushoz, ezt a feltevést azonban eddig nem sikerült tudományos módszerekkel bizonyítani. Hasonlóan kevés az adat arra nézve, hogy mennyi ideig tartó nyomás vezet decubitushoz.

3.2.2. A decubitus jelentõs egészségügyi és népegészségügyi probléma, amely az esetek jelentõs részében megelõzhetõ. A decubitus igen nagyfokban megelõzhetõ, ennek ellenére a gyakorlatban igen gyakran kialakul, amit nagyrészt a technikai és tudásbeli hiányosságok, az interdiszciplináris csoportmunka elégtelenségei és a hiányos technikai felszereltség nagymértékben magyaráz.(Gulácsi, 2000.)

3.2.3. A decubitus osztályozása A decubitus osztályozása során négy stádiumot különböztetünk meg:

1. Stádium: Elsõ jele a nyomási terhelésnek a bõr elfehéredése a felfekvési pontokon. Ha a beteget nyomásmentesítjük, ezeken a helyeken élénkpiros bõrelszínezõdés lép fel, ami reaktív hyperaemianak felel meg. Ez kezdetben nyomásra elfehéredik, késõbb már nem. Nehezen körülhatárolt oedema, meleg tapintat kíséri. Csekély intenzitású fájdalommal járhat. 2. Stádium: A bõr kékesvörös márványázott színárnyalatot mutat, oedemas, beszûrt, rajta folyadékkal telt hólyagok lehetnek. Ezek felszakadása éles szélû, bõrvastagságú ulcust eredményez, amelynek alapja subcután zsírszövet. Igen fájdalmas lehet. 3. Stádium: Fekete színû bõrelhalás, amelynek a környezete oedemás, kékesvörösen elszínezett, Beszûrt, a fekély széle megvastagodott, a mély fasciát nem lépi túl. Ez a klasszikus értelemben vett decubitus. Kevésbé fájdalmas. Bûzös váladékozás kísérheti. 4. Stádium: A necroticus-infectiosus folyamat túllépi a mély fasciát, akadálytalanul tovaterjed. Megtámadja az izmokat, inakat, csontokat, izületeket. Többnyire septicus állapottal jár együtt. Nagy mennyiségû bûzös váladékozás jellemzi. Igen nagy fájdalmakkal járhat. A regresszív folyamatok elõbb vagy egy idõben nemcsak a felszínen, hanem a mélyben is zajlanak és a látható bõrelhalás ezen folyamatoknak csak diszkrét jele!


131

3.2.4. A decubitus kialakulása az esetek jelentõs részében elõre jelezhetõ A fekély kifejlõdését elõrejelzõ tényezõk megállapításával azonosítani lehet a leginkább veszélyeztetett betegeket. A kockázatos helyzetben lévõ betegek azonosítása segít az ápolási költségek csökkentésében. 3.2.4.1. Norton-skála A Norton-skálát öt kockázati tényezõ: fizikai, szellemi állapot , az aktivitás, a mozgékonyság és a continentia meghatározására dolgozták ki. (1. táblázat) A pontszám 5-20 között lehet, a kisebb érték nyomási fekély képzõdésének nagyobb kockázatát jelenti.

1. táblázat Norton-skála ÁL TALÁNOS ÁLT ÁLLAPOT

MENTÁLIS STÁTUS

AK TIVITÁS AKTIVITÁS

MOBILITÁS

INK ONTINENTIA INKONTINENTIA

jó (4) kielégítõ (3)

éber (4) fásult (3)

járóképes (4) járás

teljes (4) kissé

nincs (4)

segítséggel (3)

akadályozott (3)

alkalomszerû (3)

nagy mértékben akadályozott (2)

gyakran, vizelet (2)

rossz (2)

zavart (2)

tolókocsi szükséges (2)

nagyon rossz (1)

kábult öntudatlan (1)

ágybanfekvõ (1)

immobil (1)

teljes, vizelet és széklet (1)

Minimális pontszám: 5 a decubitus kockázata nagyon magas. Maximalis pontszám: 20 a decubitus valószínûsége csekély (de lehetséges). Közepes rizikó: Az a beteg, akinek a pontszáma 14 vagy kevesebb, decubitus megbetegedésre hajlamos és fokozott figyelmet igényel. Magas rizikó: Az a beteg pedig, aki a Norton-skála szerint 12 vagy kevesebb pontszámot kapott a magas rizikójú sávba tartozik, aktív prevenciót igényel. 3.2.4.2. Braden-skála Nemzetközi viszonylatban a Braden-skála használata a legelterjedtebb a decubitus kockázatának mérése és a decubitus elõrejelzése érdekében. A skála használata során a következõ tényezõket vizsgáljuk, amelyek különbözõ állapotaihoz az alábbi pontszámok rendelhetõk. I. SZENZOROS ÉRZÉKELÉS: hogyan reagál a nyomás hatására érzett kényelmetlenségre. 1. teljesen korlátozott:

2. erõsen korlátozott: 3. enyhén korlátozott: 4. nincs károsodás:

az öntudatlanság vagy nyugtatók következtében fájdalom ingerekre érzéketlen (nem nyög, nem rándul) vagy szinte a testfelszínen korlátozott fájdalomérzõ képesség. csak fájdalom ingerekre reagál, nyögéssel és nyugtalansággal fejezi ki rossz közérzetét. szóbeli utasításra válaszol, de kényelmetlenségrõl nem szól. Érzékzavar kísérheti mely egy vagy két végtagra korlátozott. kérdésre válaszol , nincs olyan érzékszervi hiányossága, ami korlátozná azt a képességét, hogy a fájdalmat jelezze.

II. NEDVESSÉG: milyen mértékben van a bõr a nedvességnek kitéve. 1. állandóan nedves: 2. nagyon nedves:

a bõrt a verejték, vizelet állandóan nedvesen tartja. a bõr gyakran, de nem mindig nedves.

132


3. alkalmanként nedves: 4. ritkán nedves:

csak alkalmanként nedves a bõr. a bõr rendszerint száraz.

III. AKTIVITÁS: a fizikai aktivitás foka. 1. ágyhoz kötött: 2. székhez kötött: 3. alkalmanként jár: 4. gyakran jár:

ágyban fekvõ beteg. járásképessége erõsen korlátozott vagy megszûnt, nem bírja el saját súlyát segítségre szorul. napközben, alkalmanként segítséggel vagy anélkül jár. szobán kívül naponta legalább kétszer jár.

IV. MOZGÉKONYSÁG: testhelyzet változtatási és befolyásolási képesség. 1. teljesen mozdulatlan: segítség nélkül kis mozdulatokra sem képes. 2. nagyon korlátozott: alkalomszerûen a törzs vagy a végtagok kis helyzetváltoztatására képes, de egyedül nem képes gyakori változtatásra. 3. enyhén korlátozott: képes egyedül a törzs és a végtagok mozgatására. 4. nincs korlátozás: képes a gyakori változtatásra. V. TÁPLÁLKOZÁS: megszokott táplálkozási séma. 1. nagyon rossz: 2. elégtelen: 3. megfelelõ: 4. kitûnõ:

soha nem fogyaszt el egy teljes menüt, az étel egyharmadát eszi meg. ritkán eszi meg a teljes menüt, a felajánlott étel kb. felét. az étkezések során az étel több mint felét elfogyasztja. a legtöbb étel nagy részét elfogyasztja.

VI. SÚRLÓDÁS ÉS HÚZÓDÁS 1. probléma:

maximális segítségre van szüksége a mozgásban, felemelése a lepedõn csúsztatás nélkül lehetetlen, gyakran lecsúszik az ágyban, vagy a széken. 2. potenciális probléma: erõtlenül mozog, mozgása folyamán bõre bizonyos mértékben súrlódik a lepedõn, a széken. 3. nincs látható probléma az ágyban vagy a széken segítség nélkül mozog. A maximális érték 23, ez semmilyen vagy csak kis kockázatot jelent. A 16 vagy attól kisebb érték kockázatot jelent. A 9 vagy attól kisebb érték magas kockázatot jelent a decubitus kialakulásának vonatkozásában. Az Európai Decubitus Tanácsadó Testület szakmapolitikai nyilatkozatban „A nyomási fekély megelõzése” címmel ajánlást fogalmazott meg a kockázat- felmérési eszközök és kockázati tényezõk vonatkozásában. A kockázat felmérésének többnek kell lennie egy megfelelõ kockázatfelmérési eszköz alkalmazásánál, és nem eredményezheti a beteg gondozásának elõíró(preskriptív) és rugalmatlan megközelítését. A kockázat felmérést az ellátási epizódba kerülés után azonnal el kell végezni, ennek teljes elkészítése bizonyos ideig eltarthat, amennyiben az információk nem állnak rendelkezésre. A felmérésnek folyamatosnak kell lennie, és az ismételt felmérés gyakoriságának a beteg állapotában bekövetkezett változásoktól kell függenie.

3.2.5. Decubitus és incontinentia Az incontinentia és a decubitalis fekély fellépte közötti összefüggés régen ismert. Egy felmérés szerint amíg continens betegek körében a decubitus elõfordulási aránya csak minimális %, urinalis incontinentia megléte esetén már 15,5% volt. Amennyiben ehhez még faecalis visszatar-


133

tási elégtelenség is társult, a decubitus elõfordulási gyakorisága 39,7%-ra emelkedett. Ezek az adatok azt mutatják, hogy az incontinentia az egyik legfõbb társprobléma a decubitus megelõzésében, és kezelésében. 3.2.5.1. Vizelet-incontinentia A vizelet incontentia a vizelés feletti kontroll elvesztését jelenti. Lehet átmeneti vagy tartós. A beteg folyamatosan vagy idõszakonként nem uralja a külsõ húgycsõ-záróizmot. Minden korban kialakulhat, de felnõttekben, idõs embereknél gyakoribb. Az énképet befolyásolja, mert a vizelettõl a ruházat megnedvesedik, és a kísérõ szag még súlyosbítja a rossz érzést. Az e problémával küzdõ betegek gyakran kerülik a fizikai és társas tevékenységet. 3.2.5.1.1. A vizelet-incontinentia típusai

Teljes: teljes ellenõrzési képtelenség, folyamatos vizeletcsurgás. Funkcionális: ép húgyutakkal és idegrendszerrel rendelkezõ betegben akaratlanul, elõre nem jelezhetõen bekövetkezõ vizeletürítés. • Megterheléses: fokozott hasûri nyomás okozta kis mennyiségû vizeletkibocsátás. • Sürgõs szükség: erõs vizelési ingerre bekövetkezõ akaratlan vizeletürítés. • Reflex: a hólyag bizonyos teltségének elérésekor viszonylag szabályos idõközökben akaratlanul bekövetkezõ vizeletürítés. • •

3.2.5.1.2 Az ápolás irányelvei a különbözõ típusú incontinentiákban Totális incontinentia: • Használjunk jó nedvszívó képességû betéteket. • A betétek kiválasztásánál vegyük figyelembe, a betét nagyságát, árát, beszerezhetõségét, cserélhetõségét. • Legalább kétóránként ellenõrizzük a betét nedvességtartalmát. • Betét cseréjénél tisztítsuk meg a bõrt lemosással. • Lemosást követõen használjunk víztaszító bõrvédõ krémet. • Rendszeresen vizsgáljuk a bõr állapotát. Funkcionális incontinentia: • Határozzuk meg a funkcionális incontinentia okát (környezetváltozás, szenzoros, kognitív, mozgásképesség hiány). • Gondoskodjunk arról, hogy a beteg környezetében legyen könnyen elérhetõ WC. • Mérjük fel van e lehetõség mozgásgyakorlatra. • A beteg meghatározott idõben ürítsen vizeletet. Megterheléses incontinentia: • Határozzuk meg mi okozza a hasûri nyomás fokozódását (köhögés, nevetés, hányás, obesitas, terhesség, elégtelen hólyagzárás, gyenge medenceizomzat). • A kiváltó oknak megfelelõ ápolási tervet készítünk. • Ha a beteg mentálisan képes rá, megtanítjuk a Kegel féle gyakorlatokat: • üljön rá a WC-re , térdeit tartsa kifelé, lábát simán tegye a talajra, • szorítsa össze a végbélnyílás izomgyûrûjét úgy, mintha a bélmozgást szeretné visszatartani, • vizeletürítés közben a beteg állítsa meg a folyást, tartsa vissza pár percig, majd ismét engedje tovább folyni. Sürgõs szükség incontinentia: • a beteg kerülje a kávét, teát, a kólát és az alkoholt,

134


• • • •

alkalmazzuk a vizelet-visszatartást, az ürítés programozott legyen, vezessünk pontos dokumentációt a felvett és leadott folyadék mennyiségérõl, fokozatosan növeljük az idõt az ürítések között.

Reflex-incontinentia: • jegyezzük néhány napig az incontinentia elõfordulásának idejét, • szoktató programot kell összeállítani az ürítés megfigyelt idõpontjaira, • oktassuk a beteget a megfigyelt idõpontok figyelembevételére. 3.2.5.2. Széklet-incontinentia A széklet-incontinentia a végbélbõl ürülõ széklet és gázok ellenõrzés alatt tartásának képtelensége. Bármely állapot incontinentiához vezethet, amelyik meggyengíti a végbél záróizom mûködését. Az incontinentia sértheti a beteg testképét. Számos helyzetben a beteg mentálisan éber, de képtelen a székletürítést elkerülni. Ez az állapot szociális elkülönüléshez vezethet. a beteg igen alapvetõ szükséglete miatt kénytelen az ápolótól, családtagjaitól függeni. A mentális és szenzoros zavarban szenvedõ betegek gyakran nem tudnak róla, hogy székletet ürítettek. 3.2.5.2.1 Az ápolás irányelvei széklet-incontinentia esetén • • • • • •

bõrkárosodás magas kockázata miatt a test tisztán tartása, bõrvédõ készítmények alkalmazása, stomát viselõ beteg oktatása, diéta, helyes étrend megtervezése, vizsgáljuk felül a beteg gyógyszerszedési szokásait, elutasítástól való félelem miatti szorongás csökkentése.

3.2.6. Megközelítések a protokollok kidolgozásához •

Protokoll: A betegellátás egy konkrét szakmai tevékenységének algoritmusát szabályozza. Az egymást követõ lépések közötti döntési alternatívákat határozza meg, megnevezi a döntésért felelõs személyt, aki szakmai tudása és az érvényes szakmai irányelvek, ismeretek, valamint a rendelkezésre álló helyi adottságok birtokában választ a lehetõségek közül. A végrehajtó kompetens szakember számára készül.

•

Vonatkozási területek: Szabolcs-Szatmár-Bereg-Megye területén kórházi osztályok, háziorvosi praxisok, valamint otthoni szakápolási tevékenységet végzõ szervezetekhez, csoportokhoz tartozó terepen. Azt mondhatjuk, két kiemelt terület az egészségügyi ellátó intézmény, valamint a beteg otthona. A protokollok e két területre kell, hogy koncentráljanak, figyelembe véve azok egyedi sajátosságait. A protokollok kidolgozásánál a gyakorlatból indulunk ki, törekedve egy egységes szemléletû ápolási rendszer kialakítására.

•

Személyi és egyéb feltételek: A decubitus megelõzése, ellátása multidiszciplináris feladat. Az ápolói kompetencia meghatározó jelentõségû. A tudás, a gyakorlat és az attitûd egyformán fontosak. Ha az ápolói attitûd nem megfelelõ, a decubitus megelõzése és ellátása még oly magas szakmai tudás mellett sem lesz eredményes, tehát a szemléletformálás, a megelõzés hangsúlyozása eljárási utasítások kidolgozása nélkülözhetetlen az eredményes munka érdekében. A sze-


135

mélyi feltételek nem merülnek ki csupán a kompetenciákban, egy ilyen idõ és munkaigényes ellátásban a rendelkezésre álló személyek száma elérhetõsége kiemelkedõen fontos. Visszatérõ probléma az ápolók hiánya, túlterheltsége, az ápolói hivatás rossz társadalmi presztizse. Az emberi erõforrással való gazdálkodás kényszere egyre inkább nyit a család a közösség, egyházi és más segítõk felé, akik szintén bevonhatók a betegellátás ezen területére, megfelelõ oktatás, jó kommunikáció segítségével. A nem személyi feltételek magukban foglalják, az adott hely technikai, kényelmi és gyógyszer ellátottságának szintjét. Ezek szintje intézményenként változó, általában nem vagy csak szûkösen megfelelõ, messze elmarad a kívánatostól. A kliens otthona nem minden esetben alkalmas a korszerû ápolás kivitelezésére, a komfort hiánya, telefon vagy egyéb elérhetõsége, kommunikációt segítõ eszköz, rossz szociális körülmények hátrányosan befolyásolhatják az ápolás eredményességét. Elõfordulhat, hogy a beteg a kórházban jobb szociális körülmények között van, mint a saját otthonában. A nyomási fekély minden ellátási helyzetben károsan befolyásolja a beteg állapotát. Az ápolási folyamat alkalmazásakor az ápoló felméri a nyomási fekély kockázatát, diagnosztizálja a megromlott bõrállapottal kapcsolatos potenciális problémákat, és megtervezi, majd megvalósítja a beteg igényeinek megfelelõ ápolást. Az ápolás elsõdleges célja a decubitus megelõzése, kifejlõdése esetén károsító hatásának minimálisra csökkentése.

136


ÁP1. A decubitus megelõzése

1.0 Cél Ápolási irányelvek decubitus rizikóval rendelkezõ betegek számára. 1.1. Irányelvek Azoknál a betegeknél, akiknél a kockázatfelmérõ skála rizikó jelenlétére utal szükséges a prevenció megkezdése, a decubitus kialakulásának megelõzése céljából. 1.2. Szükséges eszközök • • • • • •

három oldalról megközelíthetõ betegágy, testápolás eszközei, pamut ágytextilia és hálóruha, incontinentia esetén használatos eszközök, nyomáscsökkentõ eszközök, antidecubitor matrac, gyopár párnacsalád, báránybõr ágycipõ, mobilizáció eszközei.

1.3. Száraz bõrfelület biztosítása • • • • • •

A beteget szükségletei szerint fürdessük, mosdassuk, a segítés módját a beteg állapota határozza meg. Ha nem kontraindikált zuhanyfürdõt alkalmazzunk. Az incontinens beteg részleges lemosása, napszaktól függetlenül, szükségletei szerint történjen. A nedves bõrt mindig töröljük szárazra jó nedvszívó puha ruhával. Fordítsunk különös gondot a hajlatok szárazon tartására, használjunk finom szemcsés hintõport. Összefekvõ, nedvesedésre hajlamos testhajlatok és bõrfelületek közé tegyünk ráncmentes gézcsíkot, amit legalább naponta háromszor cserélünk.

1.4. Az ágynemûk folyamatos tisztántartása • • • • •

A beteg ágynemûje, fehérnemûje pamut alapanyagú, tiszta, száraz, ráncmentes legyen. A lepedõt csomózással feszítsük ki. Étkezés után távolítsuk el az esetleg ágyban maradt szennyezõdést, egyéb eszközöket. A beteg ágyában ne legyen fésû, szemüveg, hõmérõ stb. Incontinens betegnél használjunk nadrágpelenkát.

1.5. T artós nyomás alatt lévõ bõrfelület tehermentesítése Tartós • • • • • • •

Az alkalmazott ágy kellõen merev sodronyú, vagy egyéb módon kiképzett legyen Három oldalról megközelíthetõ legyen, és kellõen magas. A beteg alá tegyünk antidecubitor matracot. A veszélyeztetett területeket védjük a gyopár párnacsalád alkalmazásával. Házilag készített sarok és könyök gyûrûket, ha lehet ne használjunk, újabb nyomás okozói lehetnek. Az alkalmazott ágytál egyéb eszköz sértetlen legyen, behelyezésnél és kivételnél emeljük meg a beteget (súrlódás kivédése). Gondos megfigyelés (hyperaemia, oedema), megfigyelt jelenségek rögzítése.


137

1.6. Mobilizáció biztosítása • • • • •

A beteg tájékoztatása a gyakori helyzetváltoztatás jelentõségérõl. Családtagok bevonása a beteg minél gyakoribb, aktív, passzív mozgatása érdekében. Minimum két óránként a beteget mozgatni kell, vagy rábírni, hogy mozogjon. Tilos a beteget 90 fokos oldalt fekvõ helyzetben tartani. Végtagok tornáztatása legalább háromszor történjen meg naponta.

1.7. T artós nyomásnak kitett bõrfelület k eringésének javítása Tartós keringésének • •

Vérkeringést javító bedörzsölések alkalmazása, egyénre szabottan, kockázati tényezõk figyelembe vételével történjen. Ha a bõr már nem ép masszírozni, dörzsölni nem szabad.

1.8. Gondos ápolás • • • • • • • • •

Fokozott bõrápolás és bõrvédelem. Kerülni kell minden beavatkozást ami bõrsérülést okozhat, a súrlódási és nyíró erõk ellen védenünk kell a beteget. A beteg ágya nyújtson biztonságot, nem eshet le, nem lóghatnak végtagjai. Optimális hõmérsékletet kell biztosítani. Immobilizációt meg kell szüntetni. Az aszepszis szabályait be kell tartani. A pszichés támasz nyújtására kiemelten ügyeljünk. Kapcsolattartás a családdal, közösséggel, oktatás, szemléletformálás nélkülözhetetlen. Megfelelõ táplálék és folyadékbevitelrõl való gondoskodás.

2.0 Dokumentálás • • •

A beteg általános állapotának dokumentálása. Prevenciós célkitûzések végrehajtásának dokumentálása. Mobilizácó gyakoriságának feltüntetése.

3.0 F elelõsségi szintek Felelõsségi • •

a prevenció megkezdéséért, végrehajtásért, és dokumentálásért: szakápoló; ellenõrzéssel megbízott felelõs személy.

138


ÁP2. Decubitus kezelése a beteg otthonában

1.0 Cél Ápolási irányelvek nyomási fekélyben szenvedõ beteg otthoni ellátásához 1.1. Irányelvek A beteg otthoni ellátása, orvosi rendeletre történik, az ápolói kompetencia valamennyi szintjének alkalmazásával. Abból a feltevésbõl indulunk ki, hogy betegünknek az otthoni környezet segítséget nyújt felépülésében, biztonságot teremt számára, csökken a kiszolgáltatottság mértéke. Csökken a fertõzések kockázata. 1.2. Szükséges eszközök •

Steril egységcsomag:

• • • • • •

steril és nem steril gumikesztyûk steril vágott mull-lap steril csipesz steril olló steril spatula steril vattás pálca

• • • • • • • • • • •

fecskendõk bõrbarát ragtapasz sebfedésre alkalmas porózus bõrtapasz seböblítõ folyadék sebfertõtlenítõ folyadék sebtisztító por, kenõcs oldat hámosodást elõsegítõ oldat, paszta, kenõcs sebfedésre alkalmas speciális lapok mûanyag kötény veszélyes hulladékgyûjtõ vesetál

1.3. K apcsolattartás a környezettel Kapcsolattartás •

• •

•

Az otthonában ápolt beteg ellátása nem csupán az ápoló feladata, hasznos segítséget nyújt a család, a közösség, a szociális gondozó hálózat, a velük való kapcsolattartás elengedhetetlen munkánk sikeréhez. Fontos a beteg, valamint hozzátartozója oktatása, a betegséggel kapcsolatos információk átadása, felkészítés a gyógyulóban lévõ seb ellátására. Segítséget kell nyújtanunk a beteg otthoni környezetének kialakításában oly módon, hogy az a rendelkezésre álló lehetõségek figyelembevételével a legmegfelelõbb környezetet biztosítsuk. A lakásban lévõ háziállatokat ki kell tiltani a beteg környezetébõl.

1.4. Speciális megfontolások • • • •

A decubitusellátás gyakran fájdalmas, becsüljük meg a beteg fájdalmát és az ellátás megkezdése elõtt fél órával gondoskodjunk a beteg fájdalomcsillapítóval történõ ellátásáról. Alkalmazzuk a decubitus megelõzésénél használt irányelveket. Fordítsuk figyelmet a beteg fektetésére, kényelmi eszközök használatára. Mobilizatio, tornagyakorlatok végzése.


• • •

139

A testi higiéné legyen kielégítõ. Megfelelõ táplálkozás (fehérje, vitamin és folyadékban dús). Lelki ápolás.

1.5. Szennyezett kötés eltávolítása • • • •

A decubitus ellátásakor fontos a megfelelõ elõkészítés, ez vonatkozik a hely az eszközök elõkészítésére, valamint a beteg és családja bevonására. Védjük öltözékünket, kezünket és a környezetet. A beteget a megfelelõ testhelyzetbe segítjük. A levett kötést veszélyes hulladékgyûjtõbe tegyük.

1.6. Sebellátás • • • • • • • • • • •

A seb tisztításánál figyelembe kell vennünk a beteg érzékenységét bizonyos szerekre. A seb tisztítása alapos legyen, csak korszerû sebtisztítókat használjunk. A sebtisztítást követõen ne mulasszuk el a seb mélységének, nagyságának, stádiumának megítélését, majd az ellátást követõen annak dokumentálását. A sebtisztítást követõen alkalmazhatunk biotron-kezelést. A sebre helyezett gyógyszereket a stádiumbeosztásnak megfelelõen kell megválasztanunk. Kiemelt gondot fordítsunk a seb környékének védelmére. Négyes stádiumban lévõ decubitus ellátásánál sebészeti beavatkozás válhat szükségessé a beavatkozás után a szakorvos által rendelt sebellátást végezzük. Sebfedésre csak bõrbarát porózus ragasztókat használjunk. A kötésre nem maszatolódó íróeszközzel célszerû megjegyezni a kötés idejét. Az ellátás végén hagyjunk magunk után tiszta környezetet. A beteget olyan pozícióba helyezzük, amelyben a legkisebb súly nehezedik a kezelt területe.

2.0 Dokumentálás • • • • • • • •

Föl kell jegyezni a decubitus ellátási eljárást és a felhasznált anyagokat; a seb helyét méretét, típusát, stádiumát; a decubitus területének állapotát és a gyógyulás mértékét; megelõzõ kötés állapotát; a sebhez alkalmazott gyógyszereket; a beteg és hozzátartozója oktatásának szükségességét, elért tanulási szintet; hogyan viselte el a beteg az eljárást; milyen a beteg általános állapota.

3.0 F elelõsségi szintek Felelõsségi • •

a tevékenységért, dokumentációért: szakápoló; elrendelõ felelõs személy, személyek, háziorvos, szakorvosok.

140


ÁP3. Decubitus kezelése kórházban 1.0 Cél Ápolási irányelvek nyomási fekélyben szenvedõ beteg kórházban történõ ellátásához. 1.1. Irányelvek A decubitus kezelés komplex feladat nem csupán, a seb ellátását jelenti. A nyomási fekélyt az aszepszis szabályainak megfelelõen látjuk el. Az ápolást úgy tervezzük meg, hogy a további szövetkárosodást megakadályozzuk, és a gyógyulást elõsegítsük. 1.2. Szükséges eszközök •

Steril egységcsomag:

• • • • • •

steril és nem steril gumikesztyûk steril vágott mull-lap steril csipesz steril olló steril spatula steril vattás pálca

• • • • • • • • • • •

fecskendõk bõrbarát ragtapasz sebfedésre alkalmas porózus bõrtapasz seböblítõ folyadék sebfertõtlenítõ folyadék sebtisztító por, oldat kenõcsök hámosodást segítõ szerek sebfedésre alkalmas speciális lapok vesetál mûanyag kötény veszélyeshulladék gyûjtõ

1.3. K apcsolattartás a környezettel Kapcsolattartás • • • • •

Az ellátásba a beteget teljes mértékben be kell vonni, ha erre módunk van. Az egészségügyi intézményekben az ápolás mindig teammunka, az ápolási terv minden résztvevõje értsen egyet az ápolás irányával, és legyen képes a gyakorlatban megvalósítani. A tervezett ápolás forrásainak biztosítása, az anyagi és személyi erõforrással való gazdálkodást pontos szervezõmunkát kíván. A beteg hozzátartozóit is be kell vonni az ápolási folyamatba, informálás, oktatás. A beteg minél jobb ellátása érdekében, más ellátó egységekkel harmonikus kapcsolat kialakítása szükséges.

1.4. Speciális megfontolások • • • • • • •

A decubitus ellátás gyakran fájdalmas, becsüljük meg a beteg fájdalmát és az ellátás megkezdése elõtt fél órával kapjon fájdalomcsillapítót. Alkalmazzuk a decubitus megelõzésénél használt irányelveket. Fordítsunk figyelmet a beteg fektetésére, kényelmi eszközök használatára. Mobilizatio, tornagyakorlatok végzése. Testi higiéné legyen kielégítõ. Megfelelõ táplálék biztosítása (fehérje, vitamin és folyadékban dús). Lelki ápolás.


141

1.5. Sebellátás • •

• •

Szigorúan tartsuk be az aszepszis szabályait. Az érvényben lévõ mûveleti utasítások segítik munkánkat, a gyakorlati tapasztalatok néha azok változtatását teszik szükségessé, ezért tapasztalataink közreadásával járuljunk hozzá ezen fejlesztõ tevékenységhez. A sebellátáshoz használt szerek megválasztása orvosi egyetértéssel történjen. A beteget mindig tájékoztassuk, ha ez lehetséges arról, hogy mit miért teszünk.

2.0 Dokumentálás • • • • • • •

föl kell jegyezni a sebellátási eljárást és a felhasznált anyagokat; a seb helyét méretét, típusát, stádiumát; a decubitus területének állapotát és a gyógyulás mértékét; a megelõzõ kötés állapotát; a sebhez alkalmazott gyógyszereket; hogyan viselte a beteg az eljárást; milyen a beteg általános állapota.

3.0 F elelõsségi szintek Felelõsségi • • •

a tevékenységért, dokumentációért: szakápoló; ellenõrzõ, tanácsadó: vezetõ ápoló; felelõs személyek: orvos, szakorvosok, vezetõ fõorvosok.

142


Mûveleti eljárások decubitus kezeléséhez ÁP1-ÁP2-ÁP3. esetben

1.0 Lehetséges ápolási diagnózisok • • • • •

szöveti károsodás, fizikális mozgáskárosodás, fertõzés magas kockázata, fájdalom, félelem, szorongás.

2.0 Cél • • • •

a bõr folytonosságának helyreállítása, a sebfertõzés megelõzése, a fájdalom csökkentése, további szövõdmények megelõzése.

3.0 Megvalósítás • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Moss, kezet és készítsd elõ a szükséges eszközöket. Magyarázd el az eljárást és a beteg részérõl szükséges segítséget. Mérd fel a fájdalom mértékét, ha szükséges a kezelés elõtt adj fájdalomcsillapítót, várj amíg hatni kezd. Biztosítsd az intim környezetet. Helyezd a beteget a lehetõ legkényelmesebb helyzetbe. Helyezd el az eszközöket az ágy közelében elérhetõ távolságban. Vegyél fel fóliakesztyût. Távolítsd el a szennyezett kötést, tedd veszélyes hulladékgyûjtõbe, elõtte nézd meg mennyire váladékos, milyen a színe, milyen a szaga. Ha a kötés beszáradt, beragadt, itasd át sóoldattal mielõtt levennéd. Határozd meg a decubitus stádiumát. Vegyél fel steril kesztyût. Fertõtlenítsd a sebet, alkalmazz fertõtlenítõ hatású öblítõ folyadékot. Amennyiben szükséges tisztítsd ki a sebet a törmeléktõl, váladéktól, középrõl kifelé haladva, használj új pálcát minden törléshez. Mosd át a sebet só, vagy Ringer oldattal ehhez használj fecskendõt. A sebre helyezd fel a stádiumtól függõen szükséges kötést. Védd a seb környékét, bõrvédõ kenõccsel, ha kissé gyulladt hatásosak a szteroid tartalmú kenõcsök. Rögzítsd a kötést porózus, bõrbarát rögzítõvel. Sérült, duzzadt, gyulladt bõrfelületre, kerüld a korszerû rögzítõ agyagok használatát is. A kötésre tegyél egy csík ragtapaszt, amin megjelölted a kötéscsere idejét. Vedd le a kesztyût. Gondoskodj a betegrõl. Gondoskodj az eszközökrõl. Moss kezet. Írd le amit végrehajtottál, tapasztaltál. Ha szükséges referálj, kérj segítséget.


143

Decubitus kezelés során leggyakrabban használt gyógyszerek és kötszerek ÁP1-ÁP2-ÁP3. esetben

I. Sebtisztító szerek: Betadin oldat, hydrogen-peroxid 3% -os oldata, sóoldat 0,9%. II. Hámosítók: Crupodex sebhintõpor, Crupodex sebtampon, Fibrolan kenõcs Neogranormon kenõcs, Curiosin oldat, Fo-No készítmények. Lokális antibiotikumok: Gentamycin hab, Gentamycin krém,Bactroban kenõcs. III. Enzimek: Iruxol Mono kenõcs, Trypsin sebhintõpor. IV. Korticosteroid lokális készítmények: Hydrocortison 2,5% kenõcs, Ftorocort kenõcs Csak sebkörnyék védelmére használhatók, irritációnak kitett felületen bõrvédõ kenõcshöz keverve. V. Hydrocolloid lapok: Használat elõtt a fekete varasodás és az elhalt szövetek letisztítása szükséges. A hydroaktív szemcsék egyesülnek a sebváladékkal, egy gél formátumú anyag keletkezik, amely elõsegíti a gyógyulást. Védi az új szövetet, megakadályozza a baktériumok behatolását a seb területére. VI. Kalcium-alginát tartalmú kötözõk: Váladékozó sebekre. A sebbel való érintkezésre gél képzõdik. Alkalmazása elõtt a sebet sóoldattal kell átmosni nagy mennyiségû váladék esetén gyakori csere. VII. Sebfedõk, sebkezelõ lapok, mélyseb kötszerek, rögzítõk: Cutinova termékcsalád, Hydrosorb termékcsalád, Kaltostat termékcsalád, Inadin jódtartalmú sebfedõ, Steril-mull lap, Mefix ragtapasz, Oprasorb sebpárna.

144


DECUBITUS ÁPOLÁSI LAP A. Felmérõ lap Ellátás helye: .............................................................................................................................. Dátuma: .............................................................................................................................. q

Otthonápolás

Kórház q q

Honnan érk ezett: Otthonról érkezett:

Nõ

q

Decubitus kialakulásának körülményei: nosocomialis Tápláltság:

alultápláltság

q

q

Kor

q

Krónikus

q

Kórházból

Férfi q

Személyi adatok:

Acut

Egyéb: .................................... q

q

így került felvételre

norm

q

obesitás

q q

BNO dg.: .............................................................. Ápolási dg.: ............................................................ Incontinentia:

q

Bõvített Norton skála: Kooperációs készség/ motiváció

Életkor

Bõr állapota

Kísérõ betegségek

Általános állapot

Mentális status

Aktivitás

Mobilitás

Inkontinencia

jó (4)

10 év alatt (4)

ép, sértetlen (4)

nincs (4)

jó (4)

éber (4)

járóképes (4)

teljes (4)

nincs (4)

kissé csökkent (3)

10-30 év között (3)

száraz, hámló (3)

könnyebb (3)

kielégítõ, közepes (3)

fásult (3)

segítséggel jár (3)

részleges (2)

30-60 év között (2)

nedves, nyirkos (2)

középsúlyú (2)

rossz (2)

zavart (2)

tolókocsi (2)

nincs (1)

60 év felett (1)

sérült, allergiás (1)

súlyos (1)

nagyon rossz (1)

Elért pontszám:

öntudatlan, ágyban kábult (1) fekvõ (1)

q

Rizikó beosztás: q decubitus valószínûsége csekély q decubitus veszély fennáll q decubitus veszélye nagy q decubitus

36 pont 27 pont 18 pont 9 pont

kissé alkalomszerû akadályozott (3) (3) nagyon akadályozott (2)

gyakran vizelet (2)

immobil (1)

teljes vizelet széklet (1)

Összes pont

Hol? Milyen?

Decubitus jellemzõ

I.

fordított idõ

Összes ellátásra

Összesen

Egyéb

Kötszer

Gyógyszer

anyagok

Felhasznált

Dátum

2000. ........

III.

IV.

Stádium

II.

2000. ......

decubitus sebgyógyulás megfelelõ q

sítés

Össze-

........

2000.

........

2000.

........

2000.

........

2000.

........

2000.

........

2000.

2000. ........

Dátum Jobb

2000. ........

sebjavulás nincs q

Bal

Forgatási rend Idõ

q

2000. ........

rosszabbodás

ÉRTÉKELÉS

Necrectomia

Tevékenység Lámpázás

2000. ......

Kötözés

B. KEZELÉSI LAP

2000. ......

tenyésztés

sebv.

Személyi

Tárgyi

exit q

eszköz

Kényelmi

Összesen

Erõforrás

2000. ........

erõforrás

Ft.-

Aláírás

KÉRDÕÍVEK AZ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁSSAL KAPCSOLATOS ELÉGEDETTSÉG FELMÉRÉSÉHEZ 145

146


3.3 Kérdõívek Szabolcs-Szatmár-Bereg megye lakosságának egészségügyi ellátással kapcsolatos elégedettségének felméréséhez, valamint az egészségügyi dolgozók elégedettségének a felméréséhez

A)

osságának egészségügyi ellátással Kérdõív a Szabolcs-Szatmár -Bereg megye lak Szabolcs-Szatmár-Bereg lakosságának kapcsolatos elégedettségének felméréséhez

B1)

Dolgozói elégedettség - rövid kérdõív

B2)

Dolgozói elégedettség - részletes kérdõív

KÉRDÕÍVEK AZ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁSSAL KAPCSOLATOS ELÉGEDETTSÉG FELMÉRÉSÉHEZ

147

A) KÉRDÕÍV Szabolcs -Szatmár -Bereg megye lakosságának egészségügyi ellátással kapcsolatos elégedettségének felméréséhez

A I. EGÉSZSÉG -EGÉSZSÉGI ÁLLAPOT - EGÉSZSÉGK UL TÚR EGÉSZSÉGKUL ULTÚR TÚRA

Kérjük, karikázza be a megfelelõ választ! 1. Mit tud Ön saját egészségi állapotáról, melyik állítás a leginkább igaz Önre? a) Teljesen tisztában vagyok az állapotommal, tudatosan figyelek magamra. b) Többé-kevésbé tisztában vagyok vele, a lényeges dolgokról tudok, a többivel nincs idõm, energiám, módom foglalkozni. c) Többé-kevésbé tisztában vagyok vele, amirõl nem tudok, az nem is érdekel. d) Nem foglalkozom ezzel a kérdéssel. 2. Ön hogyan jellemezné egészségi állapotát? a) Teljesen egészséges vagyok. b) Egészségesnek tekintem magam, problémáimat folyamatos gyógyszerszedéssel (gyógyhatású készítménnyel, gyógyászati segédeszközzel, stb...) tudatosan kezelem. c) Közepes, elfogadható az egészségügyi állapotom. d) Rossz állapotban vagyok. 3. Ön a) b) c) d) e)

jellemzõen mik or szánja rá magát, hogy felk eressen egy or vost? mikor felkeressen orvost? Rendszeresen járok ellenõrzésekre, függetlenül az aktuális problémáimtól. Amint valamilyen baj, gond jelentkezik, felkeresem az orvost. Ha a gond tartóssá válik. Amíg tudom, kezelem magam, csak legvégsõ esetben megyek orvoshoz. Gyógyszerésztõl kérek általában tanácsot, és csak akkor fordulok orvoshoz, ha az õ kifejezett javaslatára történik. f) Ha a panaszok zavarnak a munkavégzésben, mindennapi életvitelemben. g) Ha a természetes otthoni gyógymódok nem használnak. h) Ha a kezelés várható költségeit (pl. gyógyszer, utazás) meg tudom fizetni.

4.

Milyen gyakran fordulnak elõ Önnel a táblázatban felsorolt helyzetek? Kérjük karikázza be a megfelelõ betût az állítások mellett! a) soha b) ritkán (esete válogatja) c) rendszeresen d) gyakran e) nagyon gyakran

1. válogat a rendelkezésre álló orvosok között 2. több orvossal is megnézeti magát 3. késlekedve fordul orvoshoz 4. saját magát gyógykezeli 5. félbeszakítja a kezelést

a a a a a

b b b b b

c c c c c

d d d d d

e e e e e

5. Amennyiben a panaszainak megjelenése után elõfordul, hogy késlek edik az or vos felk ekéslekedik orvos felkeresésével - a követk ezõ tényezõk milyen mértékben játszanak ebben szerepet? Kérjük következõ karikázza be a megfelelõ számot az állítások mellett! 1 nem játszik szerepet

5

jelentõs szerepet játszik

148


a) Nincs idõm orvoshoz járogatni. b) Nem szeretem a hosszú várakozást, és tudom hogy ez vár rám. c) Félek az orvosoktól, kezelésektõl (nem bízom az orvosokban, nem szeretem õket). d) Félek az esetleges fájdalmaktól. e) Visszataszítónak érzem az ellátó intézmények környezetét. f) Nincsenek orvosaim, nem ismerem az orvosokat, nem tudom mire számíthatok. g) Nem akarok szembenézni a betegségeimmel. h) Korábban rossz tapasztalataim voltak. i) Pénzügyi okokból. j) A gyógyszerészektõl kapott készítmények eddig elégségesnek bizonyultak problémáim kezelésére. k) Egyéb, éspedig..............................................

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

1

2

3

4

5

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

1

2

3

4

5

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

1

2

3

4

5

6. Tisztában van Ön azzal, hogy társadalombiztosítási kártyájával milyen egészségügyi szolgáltatásokat vehet igénybe? a) Igen, mindent az állami kórházakban és rendelõ intézetekben, valamint a háziorvosoknál. b) Igen, bizonyos alapszolgáltatásokat az állami kórházakban és rendelõ intézetekben, de ha speciális igényeim vannak ott is fizetnem kell értük. c) Nem tudom mi jár nekem, de örülnék ha pontosan felvilágosítanának errõl. d) Nem tudom mi jár nekem, és nem is érdekel, úgysem fordulok oda. 7. Az a) b) c)

elmúlt évben volt-e Ön betegszabadságon (táppénz)? Nem Igen Ha igen, hány alkalommal, összesen hány napig, milyen betegségek indokolták: .............................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................

8.

M ennyit költ havonta gyógyszerre (egyéb gyógyhatású készítmény készítmény,, vitamin is) átlagosan? a) Nem költök gyógyszerre. b) 100-500 Ft-ot. c) 501-1000 Ft-ot. d) 1001-2000 Ft-ot. e) 2001 Ft-nál többet. f) Közgyógyellátásban részesülök. g) Betegségem alapján támogatott (térítésmentesen igénybe vehetõ) gyógyszert szedek.

9.

Mit tesz Ön az egészsége megõrzése érdekében? (Több válasz is adható!) a) Rendszeresen látogatom az orvost. b) Rendszeresen részt veszek szûrõ, ellenõrzõ vizsgálatokon. c) Igyekszem egészségesen táplálkozni. d) Igyekszem egészségesen élni (sportolok, mozgok, stb.). e) Kerülöm a stresszt. f) Mérsékelten, vagy nem fogyasztok alkoholt. g) Nem dohányzom. h) Naponta rendszeresen 7-8 órát alszom. i) Figyelem és kontrollálom a testsúlyomat. j) Nincsenek káros szenvedélyeim. k) Egyéb, éspedig:.....................................................


149

10. Mely forrásokat vesz igénybe az egészségi állapotával kapcsolatos kérdésekben való tájék ozódás érdekében? (Több válasz is adható!) tájékozódás a) napilapok b) magazinok c) szakfolyóiratok d) tv e) rádió f) internet g) gyógyszertárakban orvosi rendelõkben található különbözõ szórólapok és ingyenes tájékoztató kiadványok h) ingyenes zöld szám j) szakkönyvek (vásárlás -könyvtár)

150


II. HÁZIOR VOSI ELLÁTÁS HÁZIORV

Kérjük fogalmazza meg röviden, hogy Önnek milyen elvárásai vannak a háziorvosi ellátással kapcsolatban? 11. Mennyire felel meg az ön elvárásainak az ön által igénybe vett házior vosi ellátás színháziorvosi vonala? (1 legrosszabb, 5 legjobb) 1 2 3 4 5 12. Mennyi ideje tartozik jelenlegi házior vosához? a) kevesebb, mint egy éve b) 1-2 éve c) 2-4 éve d) több mint négy éve 13. Miért döntött jelenlegi házior vosa mellett? (Több válasz is megjelölhetõ!) háziorvosa a) Kiváló orvos hírében áll. b) Ismerõsömet, barátomat választottam, mert fontos számomra a személyes és bizalmas jó kapcsolat az orvossal. c) Rokonaim, ismerõseim õt ajánlották. d) Területileg az õ rendelõje van számomra legközelebb. e) Korábban is hozzá tartoztam. f) Nem tudom, még nem választottam háziorvost. (Kérjük válaszoljon a 14 kérdésre is!) g) Azért, mert............................................................ 14. Ha nem választott még házior vost, annak mi az oka? háziorvost, ...................................................................................................................................................................................................... 15. Van-e Önnek olyan or vosa, akihez a hét minden napján, bármely órában fordulhat? orvosa, a) Van, a háziorvosom. b) Van, éspedig:......................(elsõsorban nem a nevére vagyunk kíváncsiak). c) Nincs. 16. Az a) b) c) d)

elmúlt 1 év során hányszor k ereste fel házior vosát? kereste háziorvosát? Egyszer sem. 1-2 alkalommal. 3-5 alkalommal. 6- nál több alkalommal.

17. Megfelelõ, könnyen megközelíthetõ helyen van-e a házior vosi rendelõ? háziorvosi a) Igen, és ez befolyásolta a választásomat. b) Igen, de ez mindegy számomra. c) Nem, de ez nem jelent gondot számomra, mert telefonon elõre be lehet a háziorvosomhoz jelentkezni. d) Nem, de ez nem jelent gondot számomra, mert a háziorvosom (védõnõ, ápoló) hívásomra bármikor szívesen a lakásomra jön. e) Nem, és ez gondot is jelent. f) Nem, de ez nem fontos számomra. 18. A rendelési idõ megfelel önnek? a) Igen. b) Nem, mert...............................................................


151

19. Általában milyen hosszú a várak ozási idõ a házior vosi rendelõben? várakozási háziorvosi a) 10-15 perc b) 15-30 perc c) fél óra- óra d) 1 -1,5 óra e) 1,5- 2 óra f) 2 óránál több g) nem tudom/nem emlékszem 20. Általában milyen hosszú a vizsgálati idõ? Mennyi ebbõl a dokumentálásra szánt idõ? Vizsgálati idõ

Kb...... perc

Ebbõl dokumentálásra szánt idõ

Kb....... perc

21. Mennyire tartja elfogadhatónak a várak ozási idõ hosszúságát? várakozási a) Megfelelõnek, jónak tartom. b) Kielégítõ. c) Nem tartom megfelelõnek. d) nem tudom, nincs véleményem 22. Mennyire van megelégedve a vizsgálati idõ hosszúságával? a) Megfelelõnek, jónak tartom. b) Kielégítõ. c) Nem tartom megfelelõnek, mert túl hosszú. d) Nem tartom megfelelõnek, mert túl rövid. e) Nem tudom, nincs véleményem. 23. Hogyan jellemezné a házior vosától kapott felvilágosítást? (Több válasz is adható!) háziorvosától a) körültekintõ b) részletes c) megnyugtató d) felületes e) közérthetõ f) túl sok idegen kifejezés, amely számomra érthetetlen g) rövid, lényegretörõ h) rövid, számomra nem kielégítõ j) kevés k) mindig maradnak megválaszolatlan kérdéseim l) egyéb:......................................................................................... 24. Kérjük, minõsítse a házior vosi rendelõben (váróterem-öltözõ-vizsgáló) tapasztalt köháziorvosi rülmények et az alábbi szempontok szerint (minden esetben röviden indok olja is meg rülményeket indokolja válaszát):

1 - kevésbé jellemzõ zsúfoltság kényelem praktikusság tisztaság mellékhelységek tisztasága barátságosság a rendelõ felszereltsége

5 nagyon jellemzõ 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5

152


25. Általában mennyire tudja betartani házior vosa tanácsait? háziorvosa a) Maximálisan betartom minden tanácsát. b) Többé-kevésbé követem a tanácsait. c) Általában nem tartom be. (Kérjük, válaszolja meg a 25a kérdést is!) 25.a Amennyiben nem követi házior vosa tanácsait annak mi az oka? háziorvosa a) Nem volt érthetõ az orvosi utasítás. b) Érthetõ volt, de elfelejtettem betartani. c) Nem bízom az orvosom tanácsaiban. d) Anyagilag nem vagyok képes a rendelt gyógyszerek beszerzésére.


153

III. SZAK OR VOSI - RENDELÕINTÉZETI ELLÁTÁS SZAKOR ORV

Kérjük, gondoljon legutóbbi szakorvosi -rendelõintézeti látogatására!

25. Hogyan történt a bejelentk ezés, hogyan k erült a szakrendelésre? Kérjük, tegyen x jelet bejelentkezés, került az A és a B oszlop megfelelõ rovatába! Így történhet

A) Esetemben így történt

B) Én így szeretném

Egyszerûen odamentem Telefonon kértem idõpontot, magamtól Háziorvos beutalt és odamentem Telefonon kértem idõpontot, háziorvos tanácsára Egyéb:...............................

26. Hány percet k ellett várak oznia?...................................perc kellett várakoznia?...................................perc Ön szerint ez a várakozási idõ: a) rendben volt, nem okozott gondot; b) soknak tûnt, de indokolt volt, mert:................................. ........................................................................................ c) soknak tûnt, és indokolatlannak is éreztem, szerintem azért volt mert:................................................................................ 27. Az esetleges várak várakozó ozó betegek behívása: a) Áttekinthetõen, korrektül történt. b) Összevissza történt, nem lehetett tudni miért és kit hívnak be. 29. Kérjük, minõsítse a szak or vosi rendelõben (váróterem-öltözõ-vizsgáló) tapasztalt köszakor orvosi rülmények et az alábbi szempontok szerint (minden esetben röviden indok olja is meg rülményeket indokolja válaszát): Mennyire jellemzõek az alábbi tényezõk? 1 - kevésbé jellemzõ 5 - nagyon jellemzõ zsúfoltság 1 2 3 4 5 kényelem 1 2 3 4 5 praktikusság 1 2 3 4 5 tisztaság 1 2 3 4 5 mellékhelységek tisztasága 1 2 3 4 5 barátságosság 1 2 3 4 5 a rendelõ felszereltsége 1 2 3 4 5 30. A k ezelõ or vos az Ön számára kezelõ orvos a) már ismerõs volt, b) ismeretlen, de valaki ajánlására kerestem fel, c) teljesen ismeretlen volt. Ha a válasz a vagy b:

154


Azért k eresett ismerõs or vost, mert: keresett orvost, a) azt remélte, hogy így jobb, gyorsabb ellátásban részesül; b) biztos volt benne, hogy így jobb ellátásban részesül; c) õ a kezelõ orvosom, õ ismeri a problémáimat; d) egyéb, éspedig............................................................... 31. A vizsgálat során a kapott információkat minõsítse a követk következõ ezõ szempontok szerint: • amit a betegségérõl megtudott a) részletes volt, b) éppen elég, a lényeget megtudtam, c) kevésnek éreztem. • amit a gyógyulás esélyérõl megtudott a) részletes volt, b) éppen elég, a lényeget megtudtam, c) kevésnek éreztem. • amit a kezelés lényegérõl megtudott a) részletes volt, b) éppen elég, a lényeget megtudtam, c) kevésnek éreztem. • amit a felírt gyógyszerrõl megtudott a) részletes volt, b) éppen elég, a lényeget megtudtam, c) kevésnek éreztem. • Ezeken kívül volt-e olyasmi, amirõl többet szeretett volna hallani, megtudni a) igen, éspedig:.................................................................... b) nem. 32. Elégnek érezte-e az Önre szánt idõt? a) igen b) nem 33. Elégedett volt-e a hangnemmel, bánásmóddal? a) igen b) nem, mert:............................................................. ............................................................................... 34. Ha egy ötös skálán a tökéletes ellátást az 5 jelenti, hányasra minõsítené azt az ellátást, amiben Ön részesült? 1 2 3 4 5 mert:......................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... 35. Elõfordult-e Önnel, hogy valamilyen egészségi problémájával magánrendelõt, magánor vost k eresett fel? orvost keresett 1 igen 2 nem ha igen, milyen or vost és miért: orvost nõgyógyászt, mert .................................................................. fogorvost, mert .................................................................. bõrgyógyászt, mert .................................................................. ................, mert .................................................................. ................, mert ..................................................................


155

IV IV.. KÓRHÁZI ELLÁTÁS

A kórházi ellátásról (akit már kórházban gyógykezeltek, attól kérdezzük, vagy törvényes képviselõje volt a kezelt betegnek.) 36. Élete során kb. hány alkalommal szorult kór házi ellátásra? kórházi ............ alkalommal, legutoljára:...................................évben. (Ha az utóbbi 5 évben nem feküdt kórházban, kérjük tekintse meg a 44. kérdést!) es kór házhoz tartozik? 37. Területileg mely illeték kórházhoz illetékes .............................................................................. 38. Legutóbbi kór házi gyógyk ezelése során a területileg illeték es kór házban ápolták? kórházi gyógykezelése illetékes kórházban a) Igen. b) Nem, hanem a...............................................................kórházban. 39. Milyen g yakran fordul elõ, hogy nem a területileg illeték es kór házban gyógyk ezelteti magyakran illetékes kórházban gyógykezelteti gát? a) soha b) alkalomszerûen c) rendszeresen d) gyakran e) mindig 40. Ön milyen tulajdonságok alapján választja meg azt a kór házat, ahol k ezeltetni kívánja kórházat, kezeltetni magát? (Több válasz is lehetséges)

Azt választom, amelyik: a) legközelebb van a lakóhelyemhez; b) amelyiket a háziorvosom tanácsolja; c) ahová a háziorvos beutal; d) ahol az orvosoknak jó híre van; e) ahol személyes ismerõsöm, kapcsolatom van; f) ahol korábban már meg voltam elégedve az ellátással; g) ahol megfelelõ technikai felszereltséggel rendelkeznek; h) amit a családom, rokonaim, ismerõseim tanácsolnak i) ahol a betegségemet a legmagasabb színvonalon tudják gyógyítani; j) ahol nem kell túl sok hálapénzt fizetni; k) egyéb............................................................. l) nem választok, mindig a területileg illetékes kórházban kezeltetem magam. 41. Az elmúlt 5 évben mely kór házakban k ezelték Önt illetve olyan hozzátartozóját akinek kórházakban kezelték ön tör vényes képviselõje: törvényes ..............................................................................

156


42. Hogyan érték elné az Ön által ismert kór házakat az alábbi jellemzõk szerint igaz rájuk értékelné kórházakat (i), nem igaz rájuk (n), illetve nem tudja megítélni (nt):

Paraméterek

........kórház

.......kórház

......kórház

i

i

i

n

nt

n

nt

n

nt

Tiszta mellékhelyiségek Tiszta kórtermek Segítõkész ápolószemélyzet Segítõkész orvosok Korrekt, részletes betegtájékoztatás Könnyû megközelíthetõség Kényelmes kórtermek Nyugodt, barátságos környezet Emberséges bánásmód Kultúrált étkezési körülmények Kielégítõ minõségû ételek Magas színvonalú orvosi ellátás Magas színvonalú ápolás Széleskörû egyéb szolgáltatások (TV, telefon, bolt, fodrász, stb.) Jó hírû Technikailag jól felszerelt

43. KÉRJÜK A KÖVETKEZÕ KÉRDÉS CSOPOR TBAN, GONDOLJON LEGUTÓBBI KÓRHÁZI KÉRDÉSCSOPOR CSOPORTBAN, GYÓG YKEZELÉSÉRE! YÓGYKEZELÉSÉRE! Legutóbb a ........................................................kórházban gyógykezeltek. Ha visszagondol legutóbbi kórházi gyógykezelésére: a) Hogyan k erült kór házba? került kórházba? 1. háziorvosi beutalás alapján 2. szakorvosi beutalás alapján 3. ügyeletes orvosi beutalás alapján 4. sürgõsséggel került be 5. nem tudom 6. egyéb:................................................. b)

Mennyit k ellett várnia a felvétel napján, amíg felvételre k erült és a kórteremben a kellett került helyét elfoglalta? 1. fél óránál kevesebbet 2. 30 perc-1 óra 3. kb. 1,5 órát 4. 2 óránál többet 5. 3 óránál többet 6. 4 óránál többet 7. nem tudom


c)

A kór házi felvétele elõtt, vagy közvetlenül utána ismertették önnel: kórházi Igen Igen Igen szóban szóban írásban és írásban is

157

Nem

A kórházi házirendet?

r

r

r

r

Állapotának jellemzõit?

r

r

r

r

Gyógyulásának esélyeit?

r

r

r

r

A kezelések okait és kockázatát?

r

r

r

r

d)

Meg volt elégedve a kapott tájék oztatás részletességével, érthetõségével? tájékoztatás 1. Nagyon meg voltam elégedve. 2. Elégedett voltam. 3. Közepesen. 4. Kissé csalódott voltam. 5 . Egyáltalán nem voltam elégedett. 6. Nem tudom/nem emlékszem.

e)

Volt-e valami amirõl nem tájék oztatták a kór házi felvételk or tájékoztatták kórházi felvételkor or,, ám hasznos lett volna? 1. Igen:............................................ 2. Nem. 3. Nem tudom/nem emlékszem.

f)

Mielõtt elhagyta a kór kórházat, orvosa, nõvér,, vagy más szak szakember házat, or vosa, a nõvér ember mennyi idõt töltött azzal, hogy Önnek elmagyarázza az Ön teljes gyógyulása érdekében legfontosabb további otthoni teendõk et? (Kérjük, minden sorba helyezzen el egy x jelet a megfelelõ válasz alatt) teendõket? Nem volt rá idõ

Max. 5 perc

5-15 perc

Több, mint 15 perc

Nem tudom

Orvos Nõvér Szociális munkás Egyéb: g)

Ön szerint or vosai k ellõképpen bevonták Önt a gyógyk ezelésével kapcsolatos döntések orvosai kellõképpen gyógykezelésével meghozatalába? 1. Megfelelõ mértékben bevontak. 2. Részben bevontak, de nem megfelelõ mértékben. 3. Egyáltalán nem vontak be.

h)

Kérjük olvassa el figyelmesen az alábbi állításokat az or vosok munkájával kapcsolatban. orvosok nden sorban, hogy Ön szerint az állítás igaz, hol igaz, hol nem igaz, vagy pedig minden Jelölje mi nem igaz?

158


Igaz

Hol igaz, Nem igaz hol nem

Jól meg tudta velük beszélni a betegségével kapcsolatos kérdéseit? Sietõsen kapkodva dolgoztak? Odafigyeléssel lelkiismeretesen végezték a dolgukat? Udvariasak, de személytelenek, távolságtartóak voltak? Nem fektettek kellõ hangsúlyt az intimitásra? Megértõen emberségesen bántak önnel? Éppen annyi idõt és figyelmet fordítottak önre, amennyit Ön igényelt? Lekezelõen bántak Önnel? i)

Kérjük olvassa el figyelmesen az alábbi állításokat az ápoló személyzettel kapcsolatban. Jelölje minden sorban, hogy Ön szerint az állítás igaz, hol igaz, hol nem igaz, vagy pedig nem igaz. Igaz

Hol igaz, Nem igaz hol nem

Jól meg tudta velük beszélni a betegségével kapcsolatos kérdéseit? Sietõsen kapkodva dolgoztak? Odafigyeléssel lelkiismeretesen végezték a dolgukat? Udvariasak, de személytelenek, távolságtartóak voltak? Nem fektettek kellõ hangsúlyt az intimitásra? Megértõen emberségesen bántak önnel? Éppen annyi idõt és figyelmet fordítottak önre, amennyit Ön igényelt? Lekezelõen bántak Önnel? j)

Mielõtt elhagyta a kór házat, a ZÁRÓJELENTÉSEN KÍVÜL kapott-e valamilyen írott vagy kórházat, erülnie elkerülnie nyomtatott információt arról, hogy mit szükséges tennie és mit szükséges elk egészsége megõrzése érdekében? 1. Igen. 2. Nem, mert a szóbeli tájékoztatás elégséges volt számomra. 3. Nem kaptam semmilyen tájékoztatást. 4. Nem tudom/nem emlékszem.

k)

Megfelelõnek tartotta Ön a kór házi gyógyk ezelés idõtartamát? kórházi gyógykezelés 1. Sokkal hosszabb volt, mint kellett volna. 2. Hosszabb volt, mint kellett volna. 3. Megfelelõ hosszúságú volt. 4. Kicsit rövidebb volt, mint kellett volna. 5. Sokkal rövidebb volt, mint kellett volna. 6. Nem tudom/nem emlékszem.


l)

159

Elõfordultak- e Önnel kór házi tartózk odása alatt az alábbiak: kórházi tartózkodása Igen

Nem

Nem tudja

Mások hibájából nem kellõen felöltözve kellett mutatkoznia idegenek elõtt? Vizsgálat, gyógykezelése során az orvosokon, ápolókon kívül más személy is jelen volt az Ön beleegyezése nélkül? Mások elõtt mondtak olyan, a betegségével kapcsolatos információkat, amelyek kellemetlenek voltak? Állapotáról, vagy betegségérõl olyan módon kapott tájékoztatást, hogy az megsértette vagy megbántotta? Egyéb sérelmes dolog történt? m) Zavarták-e kór házi pihenését az alábbiak? kórházi Egyáltalán nem

kissé

nagyon

Betegtársak rádiója, televíziója Betegtársak beszélgetése, szokásai, viselkedése Betegtársak látogatói Súlyos betegek jelenléte Behallatszó zajok Szagok (ételszag, gyógyszer, tisztítószer) Orvosok viselkedése Ápolók viselkedése Korai ébresztés Egyéb: n)

Igén ybe vette-e az alábbi szolgáltatásokat a kór ház területén, gyógyk ezelésének ideje alatt: Igénybe kórház gyógykezelésének

Televíziózási lehetõség Rádióhallgatási lehetõség Újság vásárlási lehetõség Fodrászat Pedikûr / manikûr Nyilvános telefon Bolt Posta, levélküldési lehetõség Lelkészi szolgálat, vallásgyakorlási lehetõség Mentálhigiénikus Szociális munkás

Igen

Nem, mert nem volt ilyen

Nem, mert nem volt rá szükség

r r r r r r r r r

r r r r r r r r r

r r r r r r r r r

r r

r r

r r

Ön milyen szolgáltatásra tartana igényt? ............................................................................................................................................

160


V. VÉLEMÉNYKÉRÉS 44. Véleménye szerint javítana az egészségügy ellátási színvonalán, ha nagyobb teret kapnának a magánbiztosítások a finanszírozásban? a) igen b) nem mert:........................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ 45. Van-e Önnek TB egészségügyi biztosításán kívül valamilyen kiegészítõ, önköltséges egészségbiztos ítása (pl. életbiztosítás részek ént vagy önállóan valamelyik biztosító társaságnál)? ségbiztosítása részeként a) igen b) nem Miért? ........................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ 46. Ön szerint milyen a mai magyar egészségügyi ellátás színvonala? 1- lesújtó 5 - kiváló 1

2

3

4

5

47. Véleménye szerint a progresszív egészségügyi ellátás (házior vosi-rendelõintézet-kór (háziorvosi-rendelõintézet-kór ház) mennyire tölti be funkcióját? 1- nem tölti be 5 - maximálisan betölti 1

2

3

4

5

48. Ön mit javítana, fejlesztene a jelenlegi egészségügyi ellátások rendszerén, színvonalán? ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................

VI. ÁL TALÁNOS AD ATOK ÁLT ADA 49. Neme: a) férfi b) nõ 50. Kora: a) 18-29 éves b) 30-39 éves

c) 40-49 éves

51. Isk olai végzettsége: Iskolai a) alapfokú b) szakmunkásképzõ

d) 50-59 éves

c) középfokú

e) 60 év feletti

d) felsõfokú

52. Foglalk ozása: oglalkozása: ................................................................................................................................................ 53. Ön milyen jogon veszi igénybe az egészségbiztosítást? ................................................................................................................................................ 54. L akóhelye: a) Nyíregyháza b) város c) község d) tanya Település neve: .................................. Megye:................................................ 55. Családnagyság: ...............................fõ felnõtt,..............fõ gyerek ill. eltartott 56. Család vagyoni helyzete (családi ház, társas ház, panel öröklakás, önkormányzati lakás, szolgálati lakás, albérlet, autó/k/, nyaraló, rendszeres nyaralás belföldön, külföldön...): 57. Az Ön éves jövedelme: 600 e Ft alatt...........1 M alatt.......... 1M-2M között........2M fölött.............

KÉRDÕÍVEK DOLGOZÓI ELÉGEDETTSÉG FELMÉRÉSÉHEZ

161

B1) DOLGOZÓI ELÉGEDET TSÉG - RÖVID KÉRDÕÍV ELÉGEDETTSÉG DOLGOZÓI ELÉGEDET TSÉGI KÉRDÕÍV ELÉGEDETTSÉGI Részleg: Részlegvezetõ: A megkérdezett beosztása: Kitöltés idõpontja: Feldolgozta: Feldolgozás idõpontja: 1. Neme: a) férfi b) nõ Életkora: 2. Életk ora: a) 24 év alatt b) 25- 30 c) 31-40 d) 41-50 e) 50- 60 f) 60 felett olai végzettsége: iskolai 3. A beosztásának megfelelõ legmagasabb isk a) 0-1 b) 1-5 c) 6-10 d) 11-20 e) 21 felett 4. Mióta dolgozik az eü-ben: 5. Mióta dolgozik jelenlegi munkakörében: a) 0-1 b) 1-5 c) 6-10 d) 11-20 e) 21 felett 6. Hány mûszakban dolgozik:

Az alábbi kérdésekhez kapcsolódó válaszlehetõségek betûjelei küzül kérjük a megfelelõt bekarikázni. 7. Szeretne-e munkahelyet változtatni? a) Igen, mert nem szeretem azt a munkát, amit csinálok. b) Igen, bár szeretem azt a munkát amit csinálok, de rossz a munkatársi, munkahelyi környezet. c) Igen, bár szeretem a munkámat, de kevés a jövedelmem. d) Nem, mert örülök, hogy van munkahelyem. e) Nem, mert nagyon szeretem azt a munkát, amit csinálok és a munkahely is jó. Tudja-e 8. T udja-e befolyásolni, ami a munkacsoportjában történik? a) nem; b) keveset; c) közepesen; d) nagymértékben; 9. Ha most k ezdene dolgozni, akk or is ezt a munkát választaná? kezdene akkor a) biztos, hogy nem b) nem valószínû c) nem tudom eldönteni d) valószínûleg igen e) igen, mindenképpen kezdene akkor 10. Ha most k ezdene dolgozni, akk or is ezt a munkahelyet választaná? a) biztos, hogy nem b) nem valószínû c) nem tudom eldönteni d) valószínûleg igen e) igen, mindenképpen 11. Az a munka amit Ön végez... a) lélektelen robot b) nem nyújt örömet c) olyan mint a legtöbb d) kedvvel végezhetõ e) nagyon sok örömet nyújt 12. Kérjük az alábbi állításokat 1-5 -ig osztályozza úgy úgy,, hogy az 5 érték a nagyon jellemzõ, míg az 1 érték egyáltalán nem jellemzõ! érték 1. Szívesebben dolgozom egyedül, mint társaságban. 2. Váratlan helyzetekben nehezebben tudom a tõlem elvárt maximális teljesítményt nyújtani. 3. Szívesen fektetek energiát a munkámba. 4. Sikerre van szükségem ahhoz, hogy úgy érezzem, jól dolgoztam. 5. Keresem az olyan helyzeteket, melyek tekintéllyel, hatalommal járnak. 6. Kész vagyok ‘túlórázni’. 7. Fontosnak tartom a szakmai hírnév megszerzését. 8. Visszaveti teljesítményemet, ha erkölcsi kompromisszumra kényszerülök. 9. Érdekel az izgalmas, változatos, kreatív munka. 10. Igénylem, hogy mindig egyértelmûen megfogalmazott feladatokat kapjak. 11. Fontos számomra, hogy saját ötleteimet elõadjam, megvalósítsam. 12. Fontos számomra, hogy a munkavégzéssel kapcsolatos észrevételeimet figyelembe vegyék.

162


Kérjük, hogy a 13-17 kérdésekhez kapcsolódó állításokat a következõk szerint osztályozza: 1 - nagyon elégedetlen; 2 - elégedetlen; 3 - megfelelõ; 4 - elégedett; 5 - nagyon elégedett. 13. Mennyire elégedett a munkafeltételek megfelelõ biztosításával? érték a) b) c) d) e)

A mindennapi munkafolyamatok eredményes ellátását és a munkabiztonságot szolgáló eszközök, berendezések rendelkezésre állása. A munkahelyi környezet komfortossága. A munkahely stabilizálására való törekvés, illetve stabilitás a munkafolyamatokban. Öltözõ és tisztálkodási feltételek. Szociális, kulturális és sport tevékenységek támogatása.

14. Mennyire elégedett a munkavállalók erkölcsi és anyagi elismerésével? a) b) c) d) e)

A nyújtott teljesítmény anyagi elbírálása, a szaktudásnak, beosztásnak megfelelõ illetmény. A nyújtott teljesítmény erkölcsi elismerése, értékelése. Hatékony és ösztönzõ béren kívüli juttatások. A teljesítmények és követelmények szerinti személyi értékelés. Státusz, vezetõi munka megbecsülése.

15. Mennyire elégedett az irányítással, a feladatok és a célok meghatározásával? a) b) c) d) e) f)

A dolgozók részvétele a munkahely céljainak elérésében. Egyértelmû vezetõi elvárások a munkavégzés során. A felsõvezetõi irányítás határozottsága. Rendszeres vezetõi visszajelzés a munkavégzéssel kapcsolatban. A munkatársak aktív és rendszeres részvétele a fontos döntések.ben. A munkahelyi versengés lehetõsége, szakmai kihívások.

16. Mennyire elégedett az intézményen belüli k ommunikációval és a munkatársi kapcsolatraival? kommunikációval a) b) c) d) e) f)

A munkavégzéssel kapcsolatos kérdésekre kapott válaszok egyértelmûsége, pontossága, gyorsasága. Informáltság a kórház gazdasági helyzetérõl, stratégiájáról, jövõbeni elképzeléseirõl. A vezetõi információk szükséges és elégséges mértéke a munkavégzéssel kapcsolatban. A munkavégzéssel kapcsolatos adminisztratív követelményekkel. Etikus magatartás a munkatársak kapcsolatában. A munkahelyi konfliktusokat csökkentõ technikák, eszközök alkalmazása.

17. Mennyire elégedett a képességek kibontak oztatásával, a képzési lehetõségekk el? kibontakoztatásával, lehetõségekkel? a) b) c) d) e)

Új ismeretek megszerzését biztosító képzés, önképzés lehetõsége. Szakmai feljõdés lehetõsége. Karriertervezés: személyes fejlõdés és elõléptetés menedzselése. A team-munkában való jártasság fejlesztése. Döntési képesség fejlesztése.

18. Ajánlaná-e intézményünk et mint munkahelyet családtagjainak, ismerõseinek, barátainak? intézményünket Igen, mert............................................................................................................................... Nem, mert...............................................................................................................................


163

B2) DOLGOZÓI ELÉGEDET TSÉG - RÉSZLETES KÉRDÕÍV ELÉGEDETTSÉG 1.

Neme: a) férfi b) nõ Kérjük a megfelelõ betût beírni!

2.

Életk ora:............... Életkora:............... a) 24 alatt b) 25-30 c) 31-35 d) 36-40 Kérjük a megfelelõ betût beírni!

3.

Családi állapota: a) nõtlen, hajadon b) házas, élettárssal él Kérjük a megfelelõ betût beírni!

e) 41-50

f) 51-60

c) özvegy

g) 60 felett

d) elvált

4.

Mi az Ön legmagasabb isk iskolai olai végzettsége: ............................................ a) 8 általános b) szakmunkásképzõ c) szakközépiskola d) gimnázium e) egyéb középfokú (érettségihez kötött) képesítés f) fõiskola g) egyetem Kérjük a megfelelõ betût beírni!

5.

Gyermek einek száma: Gyermekeinek Kérjük a gyermekek számát beírni!

6.

Mióta dolgozik az intézményben a) 0-1 b) 1-5 c) 6-10 Kérjük a megfelelõ számot beírni!

6.

d) 11-15

e) 16-20

f) 21 felett

Mióta dolgozik az egészségügyben? .............................................................

7. Beosztása:.............................................................................. I. Gyógyító folyamatban: a) osztályvezetõ fõorvos, fõorvos b) osztályos orvos c) fõnõvér d) ápoló, segédápoló II. A nem gyógyító folyamatban: e) felsõ vezetõ f) középvezetõ g) beosztott közalkalmazott Kérjük a megfelelõ betût beírni! 8.

Hány éve dolgozik jelenlegi munkakörében Kérjük az eltöltött évek számát beírni!

9.

Vár ható-e, hogy a közeljövõben megváltozik a munkaköre vagy beosztása: Várható-e, a) nem b) nem valószínû c) valószínû d) igen Kérjük a megfelelõ betût beírni!

164


10. Hány mûszakban dolgozik? Kérjük a megfelelõ számot beírni! 11. Hány beosztottja van? a) 1-5 b) 6-10 c) 11-nél több d) nincs Kérjük a megfelelõ betût beírni! 12. Akar -e munkahelyet változtatni (más intézménybe menni)? a) Igen, mert nem szeretem azt a munkát, amit csinálok. b) Igen, bár szeretem azt a munkát amit csinálok, de rossz a munkatársi, munkahelyi környezet. c) Nem, mert örülök, hogy van munkahelyem. d) Nem, mert nagyon szeretem azt a munkát, amit csinálok és a munkahely is jó. Kérjük a megfelelõ betût beírni! 13. Akar -e munkakört változtatni (intézményen belül)? a) Igen, mert nem szeretem azt a munkát, amit csinálok. b) Igen, bár szeretem azt a munkát amit csinálok, de rossz a munkatársi, munkahelyi környezet. c) Nem, mert örülök, hogy van munkám. d) Nem, mert nagyon szeretem azt a munkát, amit csinálok és a munkahely is jó. Kérjük a megfelelõ betût beírni! 14. Mennyi idõt tölt el hetente munkatársaival a munkahelyen kívül? /Kérjük beírni (ÓRA)/ 15. Tudja-e befolyásolni, ami a munkacsoportjában történik? a) nem b) keveset c) közepesen d) nagymértékben Kérjük a megfelelõ betût beírni! 16. Ha felmerülõ (magán jellegû) problémáját csak munkaidõben tudja elintézni, van-e erre lehetõsége? a) szinte mindig b) ritkán c) nincs Kérjük a megfelelõ betût beírni! 17. Amik or vitába k everedett a közvetlen munkahelyi vezetõvel, Amikor keveredett kivel beszélte meg? a) munkatárssal b) baráttal c) családtaggal d) közvetlen vezetõjével e) a közvetlen vezetõ felettesével f) fõnök „kedveltjével” g) Közalkalmazotti Tanács h) egyéb....................................... Kérjük a megfelelõ betût beírni!


18. Részt szok ott-e venni az intézmény sport, kulturális, szabadidõs rendezvényein? szokott-e a) Igen, mindig. b) Igen, bár ritkán rendeznek. c) Nem szoktak rendezni. d) Nem szoktam részt venni. Ha igen, milyen rendezvényeken vesz részt ............................................................................................................. ............................................................................................................. Milyen más rendezvényen venne részt szívesen: ............................................................................................................. ............................................................................................................. Kérjük a megfelelõ választ beírni! 19. Rendszeresen megtartják-e a névnapokat a munkatársakkal? Igen; ezt hol tartják meg: a) munkahelyen b) vendéglátó helyen c) valamelyik munkatársnál d) nem Kérjük a megfelelõ betût beírni! 20. Van-e olyan meghatározó munkatársi kapcsolata, amely mára baráti kapcsolattá alakult? a) van b) nincs Kérjük a megfelelõ betût beírni! 21. Személyes jellegû problémáinak megoldásában mennyire számíthat a munkahely támogatására? a) Egyáltalán nem számíthat. b) Kismértékben számíthat. c) Számíthat. Kérjük a megfelelõ betût beírni! 22. Elõfordul-e, hogy kifutnak a havi pénzbõl? a) Igen, állandóan, ez jellemzõ, b) Gyakran, évi 5-6 alkalommal, c) Ritkán, nem jellemzõ, d) Még ilyen nem fordult elõ, Kérjük a megfelelõ betût beírni! 23. Az a lakás, amelyben Ön(ök) laknak...: a) saját tulajdonú lakótelepi; b) saját tulajdonú kertes; c) saját tulajdonú, egyedi társasházi; d) albérleti; e) szülõkkel, rokonokkal laknak; f) önkormányzati lakásban laknak; g) szükséglakásban laknak; h) egyéb ....................................... Kérjük a megfelelõ betût beírni!

165

166


24. A lakóhelyérõl történõ bejárás ok oz-e problémát Önnek? okoz-e a) Nem b) Igen, mert............................................................................................ ............................................................................................................. ormányzathoz, vagy más szer vezethez ? 25. Fordult-e már Ön valamilyen támogatásért az önk szervezethez vezethez? önkormányzathoz, a) Igen b) Nem Kérjük a megfelelõ betût beírni! 26. Nehéz élethelyzetben kinek a segítségére számíthat? 1- semmit 2- keveset 3- átlagosan 4- nagyon szülõre munkatársra házastársra, élettársra iskolatársra (volt) gyermekre segítõ foglalkozásúra barátra egyházi csoportra rokonra egyesületre, polgári csoportra szomszédra önkormányzatra Kérjük a megfelelõ számot beírni! 27. Hová sorolja Önmagát a követk ezõ skálán (Kérjük a megfelelõt aláhúzni): következõ nagyon szegénynek - szegénynek - átlagosnak - az átlagnál jobb körülmények között élõnek. 28. Ha most k ezdene el dolgozni, akk or is ezt a munkát választaná ? kezdene akkor a) Biztos, hogy nem. b) Nem valószínû. c) Nem tudom eldönteni. d) Valószínûleg igen. e) Igen, mindenképpen. Kérjük a megfelelõ betût beírni! 29. Ha most k eresne munkahelyet, akk or is ezt a munkahelyet választaná? keresne akkor a) Biztos, hogy nem. b) Nem valószínû. c) Nem tudom eldönteni. d) Valószínûleg igen. e) Igen, mindenképpen. Kérjük a megfelelõ betût beírni! 30. Munkája során a legnagyobb problémát jelent...? Kérjük 1-5-ig osztályozza! (1 nagy problémát jelent, 5 alig jelent problémát) a) A megfelelõ tárgyi eszközök hiánya. b) A megfelelõ tájékoztatás hiánya. c) A munkából adódó fizikai megterhelés. d) A munkatársi kapcsolatokból, konfliktusokból adódó megterhelés. e) A munkahelyi környezet színvonala. f) Egyéb, éspedig: .............................................................................. Kérjük a megfelelõ számot, számokat jelölje meg!


167

3 1. Mely területekk el kapcsolatos ismeretek et érezne hasznosnak munkájára vonatk ozóan? területekkel ismereteket vonatkozóan? Kérjük a megfelelõ számot beírni! (1) igen (2) nem a) A munkatársi jó kapcsolat képességeinek fejlesztése. b) Az emberekkel való hatékonyabb bánásmód elsajátítása. c) A másoknak való tanácsadás képességének fejlesztése. d) Mások kreativitásának megismerési és fenntartási lehetõségei. e) Az értõ meghallgatás gyakorlatának fejlesztése. f) Döntési képességek fejlesztése. g) Problémák megoldására hatásos team-ek szervezése. h) A normák szerepének megismerése a hatékonysággal kapcsolatban. i)

A munkatársak speciális problémáinak kezelésére való képességek fejlesztése.

j)

A munkát segítõ források felkutatására való képesség fejlesztése.

k) Krízisállapotok kezelése. 32. Kérjük érték elje, hogy milyen mértékben fontosak az Ön életében az alábbi állítások. értékelje, 1-es egyáltalán nem jellemzõ, 10-es nagyon jellemzõ! A megfelelõt számot kérjük bekarikázni! Azért dolgozom, mert/hogy... • pénzt keressek • szeretem a munkámat • eltartsam önmagamat, családomat • megvalósítsam önmagamat • emberekkel legyek együtt • egyéb........................

1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9

10 10 10 10 10 10

33. Az a munka, amit Ön végez... a) lélektelen robot; b) nem nyújt örömet; c) olyan mint a legtöbb; d) kedvvel végezhetõ; e) nagyon sok örömet nyújt. A megfelelõt betût kérjük beírni! 34. Válaszoljon a követk ezõ kérdésekre igennel vagy nemmel! következõ A megfelelõt számot kérjük beírni!

1. Igen 2. Nem

1. Szívesebben dolgozom egyedül, mint társaságban. 2. Váratlan helyzetekben nehezebben tudom a tõlem elvárt maximális teljesítményt nyújtani. 3. Szívesen fektetek energiát a munkámba. 4. Sikerre van szükségem ahhoz, hogy úgy érezzem, jól dolgoztam. 5. Keresem az olyan helyzeteket, melyek tekintéllyel, hatalommal járnak. 6. Kész vagyok ‘túlórázni’, szükség esetén.

168


7. Fontosnak tartom a szakmai hírnév megszerzését. 8. Visszaveti teljesítményemet, ha erkölcsi kompromisszumra kényszerülök. 9. Érdekel az izgalmas, változatos, kreatív munka. 10. Igénylem, hogy mindig egyértelmûen megfogalmazott feladatokat kapjak. 11. Fontos számomra, hogy saját ötleteimet elõadjam, megvalósítsam. 12. Fontos számomra, hogy a munkavégzéssel kapcsolatos észrevételeimet figyelembe vegyék. 35. Kérjük, érték elje 1 - 5-ig, hogy munkahelyén mennyire elégedett az alábbi (munkaértékelje végzéssel összefüggõ) tényezõkk el. tényezõkkel. Az értékelésének megfelelõen a számok alatt lévõ kockába tegyen X-et!

(1=nagyon elégedetlen 5=nagyon elégedett) Részvétel lehetõsége a munkahely céljainak elérésében. A munkahelyi hagyományok ápolásának lehetõsége. A közvetlen munkahelyi vezetõi elvárások egyértelmûsége. A mindennapi munkafolyamatok eredményes ellátásához szükséges eszközök, berendezések megléte és használhatósága. A munkabiztonságot szolgáló védõeszközök megléte és használhatósága. A munkafolyamatok szabályozottsága. A munkavégzéssel kapcsolatos kérdésekre kapott válaszok. A nem megfelelõ teljesítmény elbírálása, szankcionálása. A nyújtott teljesítmény anyagi elismerése. A nyújtott teljesítmény erkölcsi értékelése, elismerése A teljesítménnyel és szaktudással arányos elõmenetel lehetõsége. A vezetõi elvárásoknak való megfelelés. Az egészség megõrzése szempontjából biztonságos munkafeltételek. Béren kívüli juttatások színvonala (önkéntes nyugdíjpénztár, balesetés utasbiztosítás, stb.). Döntési szabadság a munkavégzés folyamán. Érdekes, változatos munkaköri feladatok. Etikusan, tisztességesen viselkedõ munkatársak. Határozott felsõvezetõi irányítás. Informáltság az intézmény gazdasági helyzetérõl. Informáltság az intézmény stratégiájáról, jövõbeni elképzeléseirõl. Informáltság az intézményt érintõ eseményekkel kapcsolatban. Informáltság a munkavégzéssel kapcsolatban. A munkabeosztás és az egyéni igények összehangolásának lehetõsége. Jó személyes kapcsolat a munkatársakkal. Konfliktusmentes munkahelyi légkör. Kreativitást igénylõ munkakör.

1

2

3

4

5

EREDMÉNYEK

(1=nagyon elégedetlen 5=nagyon elégedett)

169

1

2

3

4

5

Lelkiismeretes munkavégzés lehetõsége. Pozíciónak, végzettségnek, szaktudásnak megfelelõ fizetés. Magas munkaköri felelõsség lehetõsége. Magas színvonalú munkavégzés lehetõsége. Munkahelyi étkeztetés színvonala. Munkahelyi környezet komfortossága. Munkatársak általi elismerés. Öltözõi és tisztálkodási feltételek. Önállóság a munkavégzésben. Rendszeres vezetõi visszajelzés a nyújtott teljesítménnyel kapcsolatban. Részvétel lehetõsége a fontos döntésekben. Részvétel lehetõsége a szabályok megalkotásában. Stabil munkahely lehetõség. Stabil, állandó és kiszámítható munkafolyamatok. Pozíció, státusz, vezetõi munka megbecsülése. Szakmai fejlõdési lehetõségek. Szakmai sikerérzet. Új ismeretek megszerzését biztosító képzés, önképzés lehetõsége. Az ismeretek megszerzését nyújtó munka. Változatos szakmai kihívások. Versengést biztosító munkahely lehetõsége. 36. Ajánlaná-e intézményünk et mint munkahelyet családtagjainak, ismerõseinek, barátainak? intézményünket Igen, mert ........................................................................................... ............................................................................................................. ............................................................................................................. Nem, mert ............................................................................................ ............................................................................................................. ............................................................................................................. Kérdéseik et, javaslataikat a kérdõív készítõi szívesen fogadják. Kérdéseiket,

Egyéb megjegyzésem, észrevételem ............................................................................................. ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................

KÖSZÖNJÜK, HOGY SEGÍTSÉGÉVEL HOZZÁJÁRULT MUNKÁNKHOZ!

170


4. Az eredmények beépülése a kórházak és más egészségügyi intézmények/ szervezetek minõségügyi rendszerébe 4.1. Az ISO 9000 szabvány alapú rendszerek fejlesztésének támogatása 4.1.1. Alapelvek 4.1.2. Az egészségügyi alkalmazást megkönnyítõ változások 4.1.3. A megyei egészségügyi projekt során kidolgozott dokumentumok 4.1.4. Az eredmények könnyebb beilleszthetõsége 5.1. A vezetõség elkötelezettsége 5.2. Vevõközpontúság 5.3. Minõségpolitika 5.4.1. Minõségcélok 5.4.2. Minõségtervezés 5.5. Szer vezeti intézk edések Szervezeti intézkedések 5.5.1. Általános megjegyzés 5.5.2. Felelõsségi kör és hatáskör 5.5.3. A vezetõség képviselõje 5.5.4. Belsõ kapcsolattartás 5.5.6. A dokumentumok kezelése 5.5.7. A minõségügyi feljegyzések 5.6. Vezetõségi átvizsgálás 5.6.1. Általános követelmény 6.1. Gondolk odás az erõforrásokról Gondolkodás 6.2.1. Emberi erõforrás 6.2.2. Képzés, tudatosság és felkészültség 6.3. Feltételrendszer 6.4. Munkakörnyezet 7.1. A szolgáltatás/elõállítási folyamatok ter vezése tervezése 7.2.1. A vevõk követelményeinek megállapítása 7.2.2. A szolgáltatásra/termékre vonatkozó követelmények átvizsgálása 7.2.3. Kapcsolattartás a vevõvel 7.3. Ter vezés és/vagy fejlesztés ervezés 7.3.1. A tervezés és/vagy fejlesztés tervezése 7.3.2. Tervezés és/vagy fejlesztés bemenõ adatai 7.3.3. Tervezés és/vagy fejlesztés kimenõ adatai 7.3.4. A tervezés és/vagy fejlesztés átvizsgálása 7.3.5. A tervezés és/vagy fejlesztés igazolása 7.3.6. A tervezés és/vagy fejlesztés érvényesítése 7.4.1. A beszerzés szabályozása 7.5.1. A mûveletek szabályozása 7.5.2. Azonosítás és nyomonkövethetõség 7.5.4. Állagmegõrzés 7.5.5. A folyamatok érvényesítése 7.6. A mérõ- és megfigyelõeszközök k ezelése kezelése 8.1. Ter vezés ervezés 8.2. Mérés és figyelemmel kísérés 8.2.1. A vevõ megelégedettsége 8.2.3. A folyamatok mérése és figyelemmel kísérése 8.2.4. A termék és/vagy szolgáltatás mérése és figyelemmel kísérése 8.3. Az eltérések k ezelése kezelése 8.4. Az adatok elemzése 8.5. Tökéletesítés 8.5.1. A folyamatos tökéletesítés tervezése 8.5.2. Helyesbítõ tevékenységek 8.5.3. Megelõzõ tevékenységek

EREDMÉNYEK

171

4. AZ EREDMÉNYEK BEÉPÜLÉSE A KÓRHÁZAK ÉS MÁS EGÉSZSÉGÜGYI INTÉZMÉNYEK / SZERVEZETEK MINÕSÉGÜGYI RENDSZERÉBE 4.1. Az ISO 9000 szabvány alapú rendszerek fejlesztésének támogatása 2000 év végétõl életbe lép az ISO 9001:2000 szabvány és ez által az MSZ EN ISO 9001/ 2:1996 szabványra épülõ minõségirányítási rendszereket mûködtetõ egészségügyi szolgáltatók irányába megfogalmazódik a rendszer - új szabványnak megfelelõ - továbbfejlesztési, illetve kiterjesztési követelménye. Az új szabvány eredmény-, vevõ- és folyamatorientáltsága egyaránt hozzájárul a szakmai, a menedzsment, és a kiszolgáló tevékenységek mérhetõségének, értékelhetõségének széleskörû kiterjesztéséhez és a szolgáltatások optimalizálásához. Az új ISO 9001 és ISO 9004 súlypontja a struktúráról a folyamatokra - kiemelten ezek erdményességére és hatékonyságára - helyezõdött át és nyolc alapelvre épül.

4.1.1. Ezek az alapelvek a következõk: 1. Vevõ-orientált szervezet: Mivel a szervezet a vevõktõl függ, ezért pontosan tisztában kell lennie a vevõk jelenlegi és jövõben várható szükségleteivel, ki kell elégítenie a vevõi követelményeket és elvárásokat. 2. Vezetés: A vezetésnek kell összehangolnia a szervezet céljait egységes egésszé. A vezetésnek kell kialakítani azt a belsõ munkahelyi környezetet amelyben a munkatársak teljes mértékben azonosulni tudnak a szervezet céljaival, feladataival. 3. A munkatársak részvétele: A munkatársak a legfontosabb erõforrásai a szervezet mûködésének. Elkötelezettségük és részvételük elengedhetetlen ahhoz, hogy a szervezet elérhesse céljait. 4. Folyamat alapú megközelítés: A kívánt eredmények sokkal könnyebben elérhetõek ha a forrásokat és a tevékenységeket folyamatként kezelik. 5. Rendszer megközelítés és irányítás: A szervezet hatékonyságát és eredményességét javítja az egymással kölcsönhatásban álló folyamatok identifikálása, megértése, és irányítása. 6. Folyamatos fejlõdés: A folyamatos fejlõdés a szervezet fennmaradásának biztosítéka. 7. A tényeken alapuló döntéshozás: A hatékony döntés az adatok és információk elemzésén alapul. 8. Kölcsönösen elõnyös szállítói kapcsolatok: A szervezet és a szállítói kölcsönösen függnek egymástól. A kölcsönösen elõnyös együttmûködés mindkét fél érdekeit szolgálja.

4.1.2. Az egészségügyi alkalmazást megkönnyítõ változások: •

Az új szabvány nyelvezete, illetve az alkalmazott fogalomrendszer megkönnyíti a szolgáltatások területén történõ alkalmazást. • A vevõi elégedettség (úgy külsõ mint belsõ vevõ) és annak mérési módja lényeges. • A vevõkkel való kommunikáció és kapcsolat (PR) fontos terület lett. • A folyamatok kimenetének (output) és a tevékenységek eredményeinek mérése, adatok elemzése és az információ megfelelõ felhasználása (standard, indikátor képzés és alkalmazás) gyenge pontja az elõzõ ISO 9000 verziónak, ez nehézségeket okozott az egészségügyi felhasználásban is. • Folyamatos fejlesztési ciklus alkalmazása. Ez a felfogás és módszer közelebb áll az egészségügyben dolgozó szakemberekhez akik maguk is használják a PDCA ciklust. Háttérbe szorítja az eddig sokak által az egészségügyben elfogadhatatlannak, „minõség szinten tartásnak” vélt minõségbiztosítást és a helyébe teszi a sokkal vonzóbb és lelkesítõbb dinamikus minõségfejlesztést. A jelen projekt a fenti szemlélet értelmében hozzásegíti a megye egészségügyi szolgáltatóit, hogy egységes értékrend alapján történjen a minõségirányítási rendszerek továbbfejlesztése. Az elért eredmények segítségként és konkrét eszközként szolgálnak az új szabvány követelményeinek kielégítéséhez.

172


Az elégedettségi vizsgálatok az 1. sz. alapelv értelmében olyan alapinformációkat szolgáltatnak a menedzsment irányába, amelyek lehetõvé teszik a rendszerek mûködésének, illetve az elért eredmények vevõi szemmel történõ értékelését. Az értékelés alapján lehetõség tárul a visszacsatolásra, azaz a minõségügyi rendszerek vagy a különbözõ szervezetek rendszerei közötti kapcsolódási felületek optimalizálására. A vevõi elégedettség értékelésénél elválaszthatatlannak tekintjük a külsõ (populáció) és a belsõ (munkatársak) vevõk hangját amit arra alapozunk, hogy a szolgáltató részérõl a populáció elégedettségét eredményezõ szolgáltatások jó minõsége - az elégedettség vagy az elégedetlenség által döntõen befolyásolt - egyéni teljesítmények összehangolt egységeként valósul meg. Az egységes megyei betegellátás biztosítása érdekében kidolgozott orvosi és ápolási protokollok a 2-8. alapelvek illetve áttételesen az 1. alapelv teljesülésére összpontosítanak. Az egészségügyi ellátás költség-hatékonysága és eredményessége - úgy orvoslás mint ápolás terén - társadalmi célokat képvisel. A kidolgozott protokollrendszerek referenciaként szolgálnak a betegellátás többi szakterülete számára. A cardiovasculáris protokollok kifejlesztése a leggyakoribb betegségcsoport hatékony, eredményorientált ellátását célozza meg. A beavatkozási szintek, azaz a kompetenciák meghatározásánál kiemelt hangsúlyt fektettünk a megyei szervezetek strukturális és szervezeti sajátosságainak figyelembe vételére. A kidolgozott orvosi protokollok az aktuális jogszabályok, a tudomány/technika színvonalának és a bizonyítékokon alapuló orvoslás rendelkezésre álló adatainak figyelembevételével megyei szinten egységes szakmai keretet biztosítanak a cardiovasculáris betegségek prevenciója, diagnosztikája, terápiája és gondozása terén. A protokollrendszer, illetve a vonatkozó feljegyzések - az egészségügyi szolgáltatók közötti kapcsolódási pontokon - egységesen biztosítják a beteggel kapcsolatos teendõket, azaz a kritikus döntéseket megalapozó információcsomag rendelkezésre állását. A decubitus és incontinencia témakörben megalkotott protokollrendszer meghatározza a decubitus megelõzésével, kezelésével és az incontinentia ápolásával kapcsolatos kompetenciákat és teendõket. A protokollrendszer hozzájárul az ápolási dokumentáció optimalizálásához, egységes formai és tartalmi követelmények bevezetéséhez és a dokumentálási fegyelem javításához. A költség-hatékonyság vonatkozásában a team meghatározta a kezelések során leggyakrabban használatos gyógyszerek és eszközök körét és összehasonlító adatokat, illetve bizonyítékokat biztosít a helyes megválasztás segítése érdekében. A megye területén kiépített minõségirányítási rendszerek harmonizálása és integrálása a szakmai együttmûködésen kívül szorosabb partneri kapcsolatok kiépítésére ösztönzi az egészségügyi szolgáltatókat (8. alapelv), támogatva a betegcentrikus ellátás (1. alapelv) egyre szélesebb körû érvényesülését. Szabolcs-Szatmár-Bereg megye területén legelterjedtebb minõségügyi rendszer alapmodellek az ISO 9000 szabványsorozatra épülnek. Ebbõl a megfontolásból a megyei minõségügyi projekt által nyújtott elõnyöket, illetve ezek beépítési lehetõségét a lokális minõségügyi rendszerekbe az ISO/DIS 9001:2000 szabvány pontjai szerint ismertetjük, arra a feltételezésre építve, hogy a DIS verzióhoz képest a 2000 év végéig megjelenõ ISO 9001 szabvány szignifikáns eltéréseket nem fog tartalmazni.

4.1.3. A megyei minõségügyi projekt során kidolgozott dokumentumok eszközként szolgálnak az új szabványkövetelmények kielégítéséhez. Jelölések: * a lokális minõségügyi rendszerekbe beépíthetõ eredmények

EREDMÉNYEK

173

1. táblázat ISO/DIS 9001:2000 5. fejezete: A FELSÕ VEZETÕSÉG FELELÕSSÉGE Az ISO/DIS 9001:2000 szabvány fejezetei

Az eredmények beültethetõsége az ISO 9001 szerint szabályozott lokális minõségügyi rendszerekbe Teljes projekt

5.1.

A vezetõség elkötelezettsége

*

5.2.

Vevõközpontúság

*

5.3.

Minõségpolitika

*

5.4.

Tervezés

*

5.4.2. Minõségtervezés

*

*

5.5.2. Felelõsségi kör és hatáskör

*

5.5.3. A vezetõség képviselõje

*

5.5.4. Belsõ kapcsolattartás

*

*

*

*

Minõségügyi kézikönyv

5.5.6. A dokumentumok kezelése

*

5.5.7. A minõségügyi feljegyzések kezelése 5.6.

Elégedettségi projekt

Szervezeti intézkedések

5.5.1. Általános megjegyzés

5.5.5

Decubitus projekt

*

5.4.1. Minõségcélok

5.5.

Cardiovascularis projekt

Vezetõségi átvizsgálás

5.6.1. Általános követelmény

*

*

*

*

5.6.2. Az átvizsgálás bemenõ adatai

*

*

*

*

5.6.3. Az átvizsgálás kimenõ adatai

2. táblázat ISO/DIS 9001:2000 6. fejezete: AZ ERÕFORRÁSOK BIZTOSÍTÁSA Az ISO/DIS 9001:2000 szabvány fejezetei

6.1.

Gondoskodás erõforrásokról

6.2.

Emberi erõforrások



Decubitus projekt

*

*

*


6.2.1. A személyzet kiválasztása

*

*

6.2.2. Képzés tudatosság és felkészültség

*

*

* *

Információkhoz való hozzáférés

*

*

6.3.

Feltételrendszer

*

*

2.4.

Munkakörnyezet

*

*

174


ISO/DIS 9001:2000 7. fejezete: TERMÉK ÉS /VAGY SZOLGÁLTATÁS LÉTREHOZÁSA Az ISO/DIS 9001:2000 szabvány fejezetei



Decubitus projekt

*

*

7.2.1. A vevõk követelményeinek megállapítása

*

*

7.2.2. A szolgáltatásra/termékre vonatkozó követelmények átvizsgálása

*

*

7.2.3. Kapcsolattartás a vevõvel

*

*

7.1.

A szolgáltatási / elõállítási folyamatok tervezése

7. 2

A vevõvel kapcsolatos folyamatok

7.3.

*

Tervezés és/vagy fejlesztés

7.3.1. A tervezés és/vagy fejlesztés tervezése

*

*

*

7.3.2. Tervezési és/vagy fejlesztés bemenõ adatai

*

*

*

7.3.3. Tervezési és/vagy fejlesztési kimenõ adatai

*

*

*

7.3.4. A tervezés és/vagy fejlesztés átvizsgálása

*

7.3.5. A tervezés és/vagy fejlesztés igazolása

*

*

*

7.3.6. A tervezés és/vagy fejlesztés érvényesítése

*

*

*

7.3.7. A tervezésben és/vagy fejlesztésben eszközölt változtatások kezelése

*

*

*

7.4.


Beszerzés

7.4.1. A beszerzés szabályozása

*

7.4.2. Beszerzési információk 7.4.3. A beszerzett termék és/vagy szolgáltatás igazolása 7.5.

Elõállítási és szolgáltatási mûveletek

7.5.1. A mûveletek szabályozása

*

*

7.5.2. Azonosítás és nyomonkövethetõség

*

*

*

7.5.3. A vevõ tulajdona 7.5.4. Állagmegõrzés 7.5.5. A folyamatok érvényesítése 7.6.

*

A mérõ és megfigyelõeszközök kezelése

*

*

*

*

*

*

3. táblázat ISO/DIS 9001:2000 8. fejezete: MÉRÉS, ELEMZÉS ÉS JAVÍTÁS Az ISO/DIS 9001:2000 szabvány fejezetei

8.1.

Tervezés

8.2.

Mérés és figyelemmel kísérés

8.2.1. A vevõ megelégedettsége



Decubitus projekt


*

*

*

*

*

*

8.2.2. Belsõ audit 8.2.3. A folyamatok mérése és figyelemmel kísérése

*

*

EREDMÉNYEK Az ISO/DIS 9001:2000 szabvány fejezetei

175 Az eredmények beültethetõsége az ISO 9001 szerint szabályozott lokális minõségügyi rendszerekbe Teljes projekt

8.2.4. A termék és/vagy szolgáltatás mérése és figyelemmel kísérése 8.3.

Az eltérések kezelése

8.4.

Az adatok elemzése

8.5.

Tökéletesítés


Decubitus projekt

*

Elégedettségi projekt *

*

*

*

*

8.5.1. A folyamatos tökéletesítés tervezése

*

*

*

8.5.2. Helyesbítõ tevékenységek

*

*

*

*

8.5.3. Megelõzési tevékenységek

*

*

*

*

4.1.4. Az eredmények könnyebb beilleszthetõsége érdekében explicit módon ismertetjük az elért, illetve a sikeres bevezetés és mûködtetés során elérendõ eredményeket. (A 4.1.4. sz. fejezet számozása az ISO 9001:2000 szabvány fejezetszámozását követi.) 5.1. A vezetõség elkötelezettsége A megyei egészségügyi szolgáltatók legfelsõ vezetõi jelen projektben arra kötelezték el magukat, hogy együttes erõvel lépnek fel a megyei betegellátás minõségének és hatékonyságának javítása érdekében és ezt a szándékot írásban deklarálták. Az elkötelezettséget és a minõségügyi célkitûzéseket tartalmazó a deklaráció megalkotásánál azonosításra kerültek a szükséges erõforrások és egy hatékony információs rendszer épült ki a szervezetek elsõ számú és minõségügyi vezetése között. 5.2. V evõközpontúság Vevõközpontúság A PILOT alprojektek kiválasztásánál beazonosítottuk a megye területén leggyakrabban elõforduló diagnóziscsoportot (cardiovascularis betegségek) és a legkritikusabbnak minõsülõ ápolási problémacsoportot (decubitus és incontinentia). A kidolgozott protokollrendszerek segítik a betegellátás minõségének homogenizálását és ezzel egyidejûleg - a szakmaiság keretén belül - a minõség javulását, ami az érintett populáció szintjén az elégedettség fokozásához kell vezessen. A szabályozások megléte fokozza az egészségügyi dolgozók biztonságérzetét, ami hozzájárul az egészségügyi dolgozók elégedettségének javításához. 5.3. Minõségpolitika A jelen projekt célkitûzései összhangban vannak a megye területén mûködõ egészségügyi szervezetek minõségpolitikájával, hiszen a betegek érdekében történõ minõségfejlesztést támogatják.

5.4.1. Minõségcélok A kidolgozott protokollok az érintett betegségcsoportokra vetítve egyértelmû minõségi célokat tartalmaznak minden ellátási szint számára figyelembe véve a progresszivitás elvét és megyei szinten egységes célrendszert tûznek ki.

5.4.2. Minõségtervezés A szakmai szabályozások az ellátó szervezetek felkészültségére és strukturális adottságaira alapozva meghatározzák a minõség megvalósulásához szükséges folyamatokat és lehetõvé teszik a mulasztások, illetve a kockázatok idõben történõ észlelését.

176


5.5. Szer vezeti intézk edések Szervezeti intézkedések

5.5.1. Általános megjegyzés A képzõdött szakmai anyag szervesen beilleszthetõ a megye területén mûködõ egészségügyi szervezetek minõségügyi rendszerébe.

5.5.2. Felelõsségi kör és hatáskör A kidolgozott protokollok egyértelmûen meghatározzák a szakmai személyzet ellátási szinthez rendelt kompetenciáját és a jó minõség megvalósulása érdekében végrehajtandó feladatokat. A protokollrendszer a partneri kapcsolatok fejlesztését és a „legjobb gyakorlat” meghonosítását célozza.

5.5.3. A vezetõség képviselõje A projekt és minden alprojekt koordinálására megfelelõ szakmai felkészültséggel bíró, kompetens személy kiválasztása és megbízása megtörtént. Az érintett személyek feleltek a minõségi célok eléréséért és a megyei kiterjesztés hatékonyságáért. Minden egészségügyi szervezet minõségügyi vezetõje felkérést kapott arra, hogy a projekt által nyújtott szabályozásokat és eredményeket építse be a lokális minõségügyi rendszerbe.

5.5.4. Belsõ kapcsolattartás A rendszeres team értekezletek biztosították az érintettek számára úgy a projekten mint az alprojekteken belüli információk elérhetõségét. Az elkészült szabályozások széles körben ismertetve lettek, annak érdekében, hogy minél eredményesebben szolgálják a tudatosulás folyamatát.

5.5.6. A dokumentumok kezelése A kidolgozott szabályozások érvényes változata a legoptimálisabb felhasználást lehetõvé tevõ adathordozón a megyei egészségügyi szolgáltatók rendelkezésére lett bocsátva.

5.5.7. A minõségügyi feljegyzések kezelése A szakmai szabályozásokhoz egységes bizonylatokat dolgoztunk ki, amelyek garantálják a beavatkozásokat megalapozó megfelelõ adattartalmat és az ellátás eredményességének nyomon követését. Ezek a feljegyzések: • biztosítják a beteggel történt ellátási események minden elemének rekonstruálhatóságát • valid adatokon kell alapuljanak, • visszakereshetõek kell legyenek, • megfelelnek az érvényben lévõ jogszabályoknak, • a szakmai szabályozásoknak és ajánlásoknak megfelelõ tartalommal rendelkeznek, • lehetõvé teszik a folyamatok elemzését, • tükrözik a folyamatok eredményességét lehetõvé téve a trendek felismerését. 5.6. V ezetõségi átvizsgálás Vezetõségi

5.6.1. Általános követelmény A kidolgozott protokollok módszertanok és a vonatkozó indikátorok lehetõvé teszik az egészségügyi ellátások minõségének monitorizálását, és biztosítják a legfelsõ vezetés számára a visszacsatoláshoz, illetve a minõségügyi rendszer fejlesztéséhez szükséges információkat.

EREDMÉNYEK

177

6.1. Gondosk odás az erõforrásokról Gondoskodás A protokollok hatékony, biztonságos gyakorlatba ültetéséhez és a szolgáltatási lánc folyamatosságának biztosítása érdekében minden egészségügyi szolgáltató felsõ vezetésének felelõssége önerõbõl vagy a partner kapcsolatok fejlesztésével megteremteni a szakmai protokollok alkalmazásának és az ellátottak valamint az alkalmazottak elégedettségét biztosító szükséges erõforrásokat. 6.2. Emberi erõforrások

6.2.1. A személyzet kiválasztása A protokollok egyértelmûen rögzítik a feladatok végrehajtásához szükséges szakképzettséget, indokolt esetben az elvárt jártasságot, a döntési és beavatkozási kompetenciát, amelyek az eredményes betegellátás személyi alapfeltételei.

6.2.2. Képzés tudatosság és felkészültség A kidolgozott szakmai anyag bevezetése elõtt széles alkalmazói körben ismertetésre, azaz oktatásra került. A tájékoztatás minden érintett érdekcsoportra - beleértve az érintett lakosság képviseletét is - kiterjedt. • Információkhoz való hozzáférés A protokollokat - az oktatáson kívül - kiadvány formában eljuttattuk minden megyei egészségügyi szolgáltatóhoz, lehetõvé téve az információk naprakészségét. 6.3. F eltételrendszer Feltételrendszer A szakmai szabályozások kidolgozásánál figyelemmel követtük a különbözõ ellátási szintek számára elõírt és rendelkezésre álló strukturális feltételeket, amelyek megfelelõ, felügyelt és mûködõképes állapotának biztosításáért az érintett egészségügyi szolgáltató felel. 6.4. Munkakörnyezet A protokollok szabályozzák a beavatkozások végrehajtásának feltételeit, amelyek úgy a beteg, mint a szolgáltató személyzet biztonságát és egészségmegóvását szolgálják. 7.1. A szolgáltatási/elõállítási folyamatok ter vezése A célprogramok (munkacsoportok) tematikájának definiálásakor a megyei betegellátás területén meghatározó szerepet betöltõ kulcsfolyamatokat jelöltük meg. A protokollok betartása biztosítja az ésszerû és a megyei feltételekhez illesztett optimalizált betegellátási folyamatot. A végrehajtás tervezettsége és dokumentáltsága a progresszív ellátó szintek közötti kapcsolatok esetén rendszeres vizsgálat tárgyát képezi, ami lehetõvé teszi a kitûzött minõségcélok megvalósulásának értékelését, illetve a szükséges beavatkozások, intézkedések idõben történõ meghozatalát. A protokollok által megfogalmazott és rendszeresen értékelt indikátorok lehetõvé teszik a folyamat-paraméterek alakulásának nyomonkövetését.

7.2.1. A vevõk követelményeinek megállapítása A kidolgozott beteg, azaz populáció elégedettséget vizsgáló kérdõívrendszer alkalmas az érintett érdekcsoportok igényeinek, elvárásainak megismerésére és statisztikai alapokra helyezett kiértékelésére. A képzõdött információk segítséget nyújtanak az ellátórendszer minõségi fejlesztéséhez, illetve a fejlesztési irányvonal meghatározásához. Az elégedettségi kérdõívek segítségével azonosíthatóak a szolgáltatásra vonatkozó vevõi követelmények, beleértve a rendelkezésre állás követelményeit is.

178


A protokollok kidolgozásakor azonosítottuk: • azokat a szolgáltatással kapcsolatos követelményeket, amelyeket a vevõ nem határozott meg, de amelyek szükségesek az eredményes és hatékony betegellátáshoz; • a szolgáltatással kapcsolatos kötelezettségeket, felelõsségeket, beleértve a szabályzatok és törvények által elõírt követelményeket. 7.2.2. A szolgáltatásra/termékre vonatkozó követelmények átvizsgálása A protokollrendszer a különbözõ progresszivitási szinteken figyelemmel követi mûködési engedélyekben, illetve szerzõdésekben rögzített kompetenciákat. A biztonságos mûködtetés a szakma szabályainak tiszteletben tartása mellett a szakterületek elsõ számú vezetõinek felelõssége. A protokollok biztosítják azt, hogy a szolgáltató szervezet kompetenciáját meghaladó beavatkozás a progresszív betegellátás elvén mûködõ egészségügyi rendszeren belül valósuljon meg.

7.2.3. Kapcsolattartás a vevõvel A kidolgozott protokollrendszerek és a bevezetéssel kapcsolatos tájékoztatási, oktatási tevékenység a vonatkozó betegségek terén az érintett célcsoportok számára biztosítja a hatékony kapcsolattartás feltételeit és támogatja ennek tudatosítását a széles vevõi körökben. vezés és/vagy fejlesztés 7.3. T Ter ervezés er A kidolgozott protokollok beépülnek a megyei betegellátó szervezetek dokumentációs rendszerébe, helyettesítve azon protokollokat, amelyek a kapcsolatrendszer mûködtetésére vonatkoznak, és komplementárisan illeszkednek a speciális szakellátással kapcsolatos lokális protokollokhoz.

7.3.1. A tervezés és/vagy fejlesztés tervezése A protokollfejlesztésnél szem elõtt tartottuk, hogy a szakmai szabályozások ne szakmai evidenciaként kezelendõ folyamatokra terjedjenek ki. A protokollcsoportok kijelölésénél értékeltük a szabályozandó folyamatok gyakoriságát és a szabályozás hiányából adódó kockázatok mértékét.

A szabályozások kidolgozását megterveztük és a tervezés során biztosítottuk a következõket: • a kutatási/fejlesztési cél egyértelmû definiálását; • a kutatás/fejlesztés bemenõ adatait; • a kutatás/fejlesztés fázisainak meghatározását; • a szükséges igazoló és érvényesítõ ellenõrzési feladatokat; • a vonatkozó felelõsségi és hatásköröket. A szabályozások kidolgozásánál figyelembe vettük a bizonyítékokon alapuló orvoslás ismérveit, a szakmai tudományos elvárásokat és az érintett egészségügyi szervezetek strukturális adottságait. A kidolgozásban és a gyakorlati tesztelésben nemzetileg és nemzetközileg elismert, magasan képzett, minõsített, megfelelõ forrás és egyéb információkkal, gyakorlati tapasztalatokkal rendelkezõ személyi állomány vett részt. 7.3.2. Tervezési és/vagy fejlesztés bemenõ adatai A bemenõ adatok meghatározásánál figyelembe vettük a: • a funkcionális és alkalmassági követelményeket; • a tárgyra vonatkozó szabályzatok és törvények követelményeit; • a tárgyra vonatkozó, korábbi, hasonló kutatásokból/fejlesztésekbõl származó információkat; • minden egyéb olyan követelményt, amely a kutatás/fejlesztés számára lényeges.

EREDMÉNYEK

179

A kidolgozandó protokollokkal szemben követelményként fogalmaztuk meg, hogy a szabályozott szolgáltatásteljesítési folyamatok eredményesek és hatékonyak legyenek, azaz megfeleljenek a mindenkori tudomány, technika színvonalának. Átvizsgáltuk a kidolgozandó szakmai szabályozások végrehajtásához szükséges strukturális, személyi, szervezeti és szervezési (pl.: kapcsolódási pontok, érintettek bevonása, stb.) feltételeket, figyelembe véve a progresszív betegellátás elvét. A szakmai szabályozások kidolgozásánál nemzetközi szakirodalmi háttérre támaszkodtunk.

7.3.3. Tervezési és/vagy fejlesztési kimenõ adatai A protokollok megfelelõségét a kimenõ adatok értékelésével végezték a projektben résztvevõ szakértõk. A megfogalmazott indikátorrendszer alkalmas a protokollok szerinti szakmai tevékenység eredményességének és hatékonyságának hosszú-távú értékeléséhez.

7.3.4. A tervezés és/vagy fejlesztés átvizsgálása A projekt ütemterv szerinti bonyolítását rendszeresen felülvizsgáltuk és gondoskodtunk a munkafázisok hatékonyságát támogató személyi erõforrások mozgósításáról és bevonásáról. A felülvizsgálatok során tett megállapításokat és hozott intézkedéseket dokumentáltuk.

7.3.5. A tervezés és/vagy fejlesztés igazolása A protokollokat a szakmailag legkompetensebb, országosan és nemzetközileg is elismert szakértõk már gyakorlati tesztelésük elõtt ellenõrizték és jóváhagyták, míg a végleges protokollgyûjtemények is kompetens személyi jóváhagyással kerültek kiadásra.

7.3.6. A tervezés és/vagy fejlesztés érvényesítése A kidolgozott protokollokat széles alkalmazói körben teszteltük, gondoskodva arról, hogy a tesztelés során tett észrevételeket - a szakmai tevékenység optimalizálása érdekében - beépítsük a szabályozási rendszerbe.

7.3.7. A tervezésben és/vagy fejlesztésben eszközölt változtatások kezelése Az egészségügyi ellátó szervezetek számára a protokollok végleges változata kiadvány formájában érhetõ el. Amennyiben a megyei betegellátás területén olyan ellátási feltétel változás következik be, amely a protokollgyûjtemény aktualizálását, módosítását indokolja a vonatkozó projekt vezetõje gondoskodik a módosítási igény jelzésérõl az érintettek irányába.

7.4.1. A beszerzés szabályozása A decubitus terápiájával kapcsolatos protokollok tesztelése során speciális kötszerkipróbálás is történt, ami a költséghatékonyság felmérését támogatja és információkkal támogatja a gazdálkodó szervezeteket.

7.5.1. A mûveletek szabályozása A protokollrendszer kidolgozásánál a megyei betegellátás adataira támaszkodva meghatároztuk azokat a szabályozandó folyamatokat, amelyek a legszélesebb populációt érintik, amelyek eredményességének növelése az általános egészségügyi állapot alakulását érezhetõen befolyásolja, amelyek költséghatékonyságának növelése a megyei egészségügyi ellátás gazdaságosságát javíthatja, illetve, amelyek során bármilyen okból elõforduló esetleges hibás teljesítés kritikus hatással van az egyén egészségi állapotára, vagy a terápia kimenetelére.

180


A szabályozások kidolgozásánál gondoskodtunk a betegségek folyamatcentrikus megközelítésérõl és minden stádium esetén biztosítottuk a kompetenciákhoz rendelt feladatkört, feltételrendszert és végrehajtási módszertant. A protokollok kitérnek úgy az egészségügyi szervezeten belüli, mint a szervezeten kívüli (pl.: otthonápolás, kihelyezett szûrések, stb.) szolgáltatásokra, a vonatkozó feltételrendszerekre és jogosultságokra. Meghatároztuk a kritikus résztevékenységek megfelelõségi kritériumrendszerét és a minõsítési indikátorrendszert. A szabályozásrendszer segítséget nyújt az alkalmazó szervezetek számára a folyamatok megtervezéséhez és a hatékonyság értékeléséhez. A jelen protokollrendszer a minõségügyi rendszerek számára egy folyamatosan bõvíthetõ, modulárisan továbbfejleszthetõ stratégiai és metodikai alapot szolgál.

7.5.2. Azonosítás és nyomonkövethetõség A kidolgozott bizonylatformák, feljegyzések alkalmasak a beteg, a diagnózis, a terápia, és végrehajtott beavatkozások, illetve az állapotok egyértelmû jelölésére. A hatósági szabályozásokkal kompatibilis feljegyzések lehetõvé teszik a szükséges információk visszakereshetõségét a nyomonkövethetõséget, az állapotok alakulásának nyomonkövetését.

7.5.4. Állagmegõrzés A protokollok a legbiztonságosabb és a leghatékonyabb ellátás folyamatát írják elõ, rendelkezve a betegek egészségi állapotának megfelelõ elhelyezésérõl, kezelésérõl, szállításáról, figyelembe véve a különbözõ ellátási szintek specifikumát és adottságait.

7.5.5. A folyamatok érvényesítése Az alkalmazó szakterületeken a protokollok kiadását megelõzõen gondoskodtunk a szakmai véleményeztetésrõl, illetve tesztelésrõl. A protokollok - a progresszivitás elvének figyelembevételével - a szakmai kompetenciák szigorúbb körvonalazását is szolgálják. ezelése 7.6. A mérõ- és megfigyelõeszközök k kezelése A protokollok azonosítják a végrehajtandó diagnosztikai és egyéb vizsgálati igényeket, amelyek megfelelõ eszköz és technikai feltételének biztosítása az alkalmazó egészségügyi szervezet feladata. A protokollok alapján biztosítottá válik, hogy az eszközök és berendezések kiválasztása az elõrelátható alkalmazási, környezeti feltételek figyelembe vételével, az aktuális tudományos, technikai színvonal és az általános szakmai gyakorlatra alapozva történik. 8.1. T er vezés Ter ervezés A mérések és értékelések módját és gyakoriságát a kidolgozott protokollok és módszertanok ismertetik. A mérési eredményekre épülõ és standardokhoz igazodó beavatkozások lehetõvé teszik a megyei szintû egységes döntésmechanizmus mûködtetését és a homogén minõség szavatolását. A protokollok által meghatározott indikátorrendszer mûködtetésébõl származó adatok és a beteg, illetve dolgozói elégedettségi vizsgálati eredmények alkalmasak a statisztikai feldolgozásra és a helyesbítés irányába történõ intézkedések megalapozására. A statisztikai alapokra épülõ adatelemzési és javítási tevékenységek eredményei a vezetõségi átvizsgálások bemenõ adatait kell képezzék. 8.2. Mérés és figyelemmel kísérés

8.2.1. A vevõ megelégedettsége A minõségirányítási rendszer teljesítményének egyik legfontosabb indikátora a vevõi elégedettségét alakulása.

EREDMÉNYEK

181

A beteg és dolgozói elégedettséget vizsgáló kérdõívek széleskörû alkalmazása lehetõvé teszi nem csak a megyei szintû állapotfelmérést, hanem az egészségügyi szolgáltatók minõségügyi rendszerének tökéletesítéséhez célzó lokális, specifikus kérdõívek megfogalmazását is. A javasolt módszer biztosítja a reprezentatív mintavételt a szükséges objektivitást, az adatok validitását, a kedvezõtlen trendek idõben történõ felismerését és a hatékony beavatkozást. A felmérési eredmények értékelése a vezetõségi átvizsgálások tárgyát kell képezze lehetõvé téve a versenyképességet célzó stratégiai tervek megfogalmazását.

8.2.3. A folyamatok mérése és figyelemmel kísérése A protokollok tartalmazzák a tevékenységek minõségét befolyásoló kritériumokat, a mérendõ paraméterek pontos meghatározását, az elvárt standard értékeket, a mérések vagy ellenõrzések típusát, gyakoriságát, a végrehajtásáért viselt felelõsségeket és az értékelésre szolgáló indikátorrendszert. A protokollrendszer a szakmai hatóságok számára is információval szolgál a betegségcsoportra vonatkoztatott infrastrukturális és személyi feltételek meghatározásához.

8.2.4. A termék és/vagy szolgáltatás mérése és figyelemmel kísérése A kidolgozott protokollok szabályozzák a következõket: • A nyújtott szolgáltatás kifogástalan minõségét, biztonságát és hatékonyságát garantáló ellenõrzési, vizsgálati és tesztelési tevékenységeket, valamint az alkalmazandó és fenntartandó feljegyzésrendszert. • A vizsgálatokat megfelelõen képesített és tapasztalattal bíró szakemberek, érvényes szakmai szabályozások alapján, a mindenkori orvostudomány és technika követelményeinek megfelelõ berendezések segítségével hajtsák végre. • A szakmai döntések alátámasztásához végzett vizsgálatok igazodjanak a tudomány és a szakma aktuális elvárásaihoz és a bizonyítékokon alapuló orvoslás adataihoz. • A vizsgálatokat a beteg állapotának és a kockázatok mértékének figyelembevételével hajtsák végre és ezek kiterjedjenek úgy a diagnosztikai, mint a szakvizsgálati és konziliárusi tevékenységre. • Bármely terápiát vagy beavatkozást indokolttá tevõ vizsgálatok és ellenõrzések megfelelõ idõben és mértékben történõ elvégzését. • A beavatkozások végrehajtása során a beteg állapotának folyamatos felügyeletének biztosítását. • Az ellátó területrõl vagy az intézménybõl való elbocsátás elõtt biztosítva legyen a kezelõ orvos által indikált, illetve a szakmai szabályozások által elõírt összes, ellenõrzések és vizsgálatok elvégezése, annak érdekében, hogy teljessé tegyék annak bizonyítását, hogy az elbocsátott beteg állapota megfelel az elõírt követelményeknek. • A helyes szakmai döntések megalapozása érdekében a protokollok által elõírt feljegyzésrendszer biztosítja a szükséges információkat (pl.: elõzmények, anamnézis, háziorvos feljegyzései, stb.) a kapcsolódó szakterületek számára. • A szolgáltatás eredményességének mérése a betegelégedettségi kérdõívekkel. 8.3. Az eltérések k ezelése kezelése A protokollokban ismertetett indikátorrendszer és az elégedettséget vizsgáló kérdõívek lehetõséget nyújtanak az eltérések, illetve a nem megfelelõsségek idõben történõ felismerésére. 8.4. Az adatok elemzése Az indikátorok megfogalmazásánál a nemzetközi és a hazai szakirodalom ajánlásait figyelemmel követtük. A protokollok és a kérdõívek alkalmazása során képzõdött adatok a következõ adatelemzéseket szolgálják:

182


• • • •

a folyamatok képességére, teljesítményére és az eredmények trendjére; a vevõi megelégedettségre (betegelégedettség) és/vagy elégedetlenségre (panaszelemzés); a folyamatok és szolgáltatások jellemzõire; hatékonyság, eredményesség és gazdaságosság értékelésére, stb.

8.5. Tökéletesítés

8.5.1. A folyamatos tökéletesítés tervezése Az indikátorok és az alkalmazott elégedettségi kérdõívek információs alapot nyújtanak az egészségügyi szervezetek legfelsõ vezetése számára a lokális minõségügyi rendszerek folyamatos tökéletesítéséhez. A megyei szintû elégedettségi felmérés a megyei egészségügyi minõségfejlesztési stratégia megfogalmazását támogatja.

8.5.2. Helyesbítõ tevékenységek Az indikátorok és a kérdõívek értékelésével megyei szinten lehetõség tárul az eltérések, illetve a nem megfelelõségek feltárására és a megyei szintû helyesbítõ tevékenységek megtervezésére a betegellátás minõségének és színvonalának javítása érdekében. Az egészségügyi szervezetek lokális minõségügyi rendszerén keresztül megvalósul a nem megfelelõsségek ismételt elõfordulásának kockázatát csökkentõ helyesbítõ tevékenységsorozat.

8.5.3. Megelõzõ tevékenységek Az indikátorok alakulását, a kérdõívek tapasztalatait és a hozott helyesbítõ intézkedéseket, illetve ezek tapasztalatát a megyei rendszeren keresztül ismertetjük a partner egészségügyi szervezetekkel, lehetõvé téve a hatékony megelõzõ tevékenységet.

II. Az EFQM/NMD kiválósági modell kritériumrendszere szerinti törekvések támogatása Tekintettel arra, hogy a megye területén több egészségügyi szervezetnél az EFQM alapú Nemzeti Minõség Díj kritériumai szerinti minõségügyi rendszerfejlesztés folyik, specifikáljuk azokat a lehetõségeket is, amelyek a kiválóságmodell szerinti elõnyöket nyújtják. Az eredmények lokális rendszerekbe való beillesztéséhez javasolt az I. alfejezetben már bemutatott szempontokat is szem elõtt tartani.

Jelölések: * a lokális minõségügyi rendszerekbe beépíthetõ eredmények

EREDMÉNYEK

183

4. táblázat Az EFQM alapú megközelítés Az EFQM (NMD 2000. évi pályázati kiírás) kiválósági modell blokkjai

Az eredmények beültethetõsége az EFQ, kiválósági modell szerint továbbfejlesztendõ minõségügyi rendszerekbe Teljes projekt

1. Vezetés

*

2. Politika és stratégia (Üzletpolitika és stratégia)

*


Decubitus projekt

3. Munkatársak (Dolgozók irányítása) 4. Partnerkapcsolatok (Erõforrások)


* *

*

*

5. Folyamatok

*

*

*

6. Eredmények a vevõknél (Vevõi elégedettség)

*

*

7. Eredmények a dolgozóknál (Dolgozói elégedettség)

*

*

9. Eredmények a társadalomban (Társadalmi hatás)

*

10. Kulcsfolyamatokkal kapcsolatos eredmények (Üzleti eredmények)

*

*

*

Az eredmények könnyebb beilleszthetõsége érdekében explicit módon ismertetjük az elért, illetve a sikeres bevezetés és mûködtetés során elérendõ eredményeket.

1. Vezetés A projekt kiemelten deklarálta a megyei egészségügyi szervezetek legfelsõ vezetésének minõségügyi elkötelezettségét. A szervezetek mûködésének rendszeres értékelésére és a döntések megalapozásához az alkalmazott indikátorok és elégedettségi kérdõívek megfelelõ eszközfeltételt biztosítanak.

2. Politika és stratégia (Üzletpolitika és stratégia) Az elégedettségi kérdõívek stratégiai tervek elkészítését támogató információkat szolgáltatnak.

3. Munkatársak (Dolgozók irányítása) A protokollok meghatározzák a szükséges személyi erõforrás feltételeket és kompetenciákat, a dolgozói elégedettségi felmérések eredményei rámutatnak a „dolgozók irányítása” fejlesztendõ területeire.

4. Partnerkapcsolatok (Erõforrások) A protokollrendszer kidolgozása a megye egészségügyi szolgáltatóinak széleskörû bevonásával tudományos bizonyítékokra épülve a legjobb, azaz leghatékonyabb, legeredményesebb és leggazdaságosabb gyakorlat meghonosítása érdekében történt. A kidolgozás során minden ellátási szint számára meghatározásra került a teljesítendõ elvárásrendszer és a továbbfejlesztési irányvonal. A protokollok alkalmazásával szoros partnerkapcsolat alakul ki a megye egészségügyi szolgáltatói között.

184


5. Folyamatok Az I. fejezetben bemutatott eredmények általánosságban a folyamatok tervezhetõségét, szabályozottságát, reprodukálhatóságát és átláthatóságát szolgálják. A protokollok, a szakmai folyamatok algoritmusát tartalmazzák, biztosítják a stabil, megfelelõ minõség megvalósulásának feltételeit és a részfolyamatokra vetített felelõsségeket, hatásköröket. A kidolgozott - tudományos bizonyítékokon alapuló protokollok - beépülnek a megyei egészségügyi szolgáltatók napi szakmai munkájába. A kiemelten kritikus terápiás és ápolási folyamatokat szabályozó protokollrendszer modulárisan továbbfejleszthetõ.

6. Eredmények a vevõknél (Vevõi elégedettség) A beteg és populáció elégedettséget vizsgáló kérdõívek lehetõvé teszik úgy a szolgáltató szervezeten belüli, mint a megyei összehasonlítást szolgáló elégedettségi mutatók meghatározását. A kidolgozott kérdõívek szakszerûen alkalmazható eszközként szolgálják a megyei egészségügyi szervezetek menedzsmentjét.

7. Eredmények a dolgozóknál (Dolgozói elégedettség) A dolgozói elégedettségi vizsgálatok alapján meghatározott dolgozói attitüdök és a vonatkoztatott elégedettségi mutatók, illetve a visszacsatolások hozzájárulnak a humánmenedzsment megfelelõ stratégiájának kidolgozásához. A szervezeten belül alkalmazható kérdõívek szakszerû eszközként szolgálják a megyei egészségügyi szervezetek menedzsmentjét.

8. Eredmények a társadalomban (Társadalmi hatás) A projekt a legkritikusabb betegségcsoportokra összpontosítva, megyei szintû összefogást alapozott meg az egészségügyi ellátás hatékonyságának és eredményességének növelése érdekében. A protokollok által meghatározott szûrési és a bevezetéssel párhuzamos populáció szintû tudatosítási folyamat az egészségnevelést szolgálva direkten és indirekten hozzájárulhat az életkilátások és az életminõség javulásához.

9. Kulcsfolyamatokkal kapcsolatos eredmények (Üzleti eredmények) A protokollok meghatározzák a betegellátással kapcsolatos kompetenciákat, feladatokat és a vonatkozó eszköz, anyag, személyi, környezeti és egyéb feltételeket, amelyek a költséghatékony betegellátás alapfeltételét képezik. A megfogalmazott indikátorrendszer lehetõvé teszi az eredmények értékelését és a szükséges visszacsatolások megalapozását. A költséghatékonysági vizsgálatok eredményeire alapuló szabályozások segítik a teljesítmények növelését. A kialakult partnerkapcsolatok lehetõvé teszik a komparatív benchmarking alkalmazását.

Dr. Kósa Zsigmond Dr. Vadász Mária INTEGRÁLT MEGYEI EGÉSZSÉGÜGYI MINÕSÉGÜGYI RENDSZER SZABOLCS-SZATMÁR-BEREG MEGYÉBEN

Recommend Documents