CEREBRAL VASOSPASME
Dr. Achmad Adam, dr., M.Sc., SpBS Vasospasme cerebral merupakan suatu penyempitan pembuluh arteri cerebral yang berkepanjanganan, kadang berat, namun bersifat reversible, yang dimulai beberapa hari setelah perdarahan subarachnoid (SAB). Resiko vasospasme tergantung pada tebalnya darah di ruang subarachnoid dan ventrikel. Perdarahan yang cukup signifikan untuk menyebabkan vasospasme biasanya disebabkan oleh ruptur aneurisma sakular, namun vasospasme dapat terjadi pada SAB oleh karena trauma, dan kadang – kadang oleh malformasi vaskular atau tumor otak yang mengalami perdarahan hebat ke ruang subarachnoid di basis cerebri. Vasospasme angiografi merupakan penyempitan arteri yang terlihat pada imaging vaskular, yang mulai terjadi beberapa hari setelah SAB dan mencapai puncak keparahannya pada 1 minggu kemudian. Vasospasme klinis atau simptomatik merupakan iskemi cerebri beserta tanda dan gejalanya yang diisebabkan oleh penyempitan arteri, dan kadang disebut sebagai “ delayed ischemic neurological deficits” Progresifitas gejala vasospasme tergantung pada sejumlah faktor, namun yang terpenting adalah derajat dan distribusi penyempitan arteri. Vasospasme hanya mempengaruhi arteri intradura dan terutama, arteri dan arteriol yang berada diluar otak. Patogenesisnya adalah adanya bekuan darah yang membungkus arteri cerebri, namun respon extraselular dan intraselular terhadap kontak hematoma dengan dinding arteri masih dalam penelitian. Epidemiologi Vasospasme Vasospasme angiografi terjadi pada 50 – 90% pasien dengan ruptur aneurisma. ± 2/3 pasien ruptur aneurisma akan mengalami vasospasme sedang pada sedikitnya satu arteri cerebral, dimana setengahnya akan menjadi simptomatik oleh karena iskemik, dan infark cerebi akan terjadi pada ½ dari pasien tersebut. Infark cerebri secara signifikan berhubungan dengan peningkatan umur pasien, status neurologis yang jelek saat masuk, riwayat hipertensi dan diabetes melitus, aneurisma yang berukuran besar, demam, dan adanya diagnosis vasospasme simtomatik. Dengan managemen rutin SAB secara moderen, resiko kematian dan kecacatan oleh karena vasospasme menurun hingga kurang dari 10%, namun hal ini masih tetap merupakan penyebab utama jeleknya outcome ruptur aneurisma yang masih dapat dicegah. Prediktor Vasospasme Volume darah SAB yang persisten merupakan faktor resiko vasospasme yang utama setelah SAB. Skala grading oleh Fisher tentang volume dan distribusi bekuan darah pada CT scan saat masuk sebagai faktor resiko terjadinya vasospasme telah dimodifikasi, dan ditemukan memiliki nilai prediksi yang lebih besar untuk terjadinya iskemik lanjut dan prognosis. Modifikasi Skala Fisher : 0 : Tidak terdapat SAB atau perdarahan intraventrikular (IVH) ( resiko sangat rendah) 1 : Terdapat lapisan tipis SAB lokal maupun difus, tidak ada IVH ( resiko rendah) 2 : Terdapat lapisan tipis SAB lokal maupun difus, ada IVH ( resiko sedang) 3 : Terdapat lapisan tebal SAB lokal maupun difus, tidak ada IVH ( resiko tinggi) 4 : Terdapat lapisan tebal SAB lokal maupun difus, ada IVH ( resiko sangat tinggi) Selain hal diatas, clearance clot yang lambat juga merupakan prediktor yang independen untuk terjadinya vasospasme. Namun hal ini sulit untuk diukur dalam prakteknya.
1
Faktor resiko lainnya adalah : status neurologis yang jelek /penurunan kesadaran saat masuk, perokok, riwayat hipertensi, dan penggunaan cocain. Patogenesis 1. Kontraksi otot polos Vasospasme merupakan konstriksi otot polos arteri yang berkepanjangan. Hemoglobin yang dilepaskan dari bekuan SAB memicu pelepasan dan masuknya calcium, sehingga mengaktifkan myosis light chain kinase yang tergantung pada calcium/calmodulin, yang pada gilirannya akan mengaktifkan rantai aktin dan myosin, sehingga terjadi kontraki otot polos. Vasokonstriksi ini tidak hanya dihubungkan dengan gangguan fungsi pembuluh darah, namun juga kerusakan ultrastuktur dinding pembuluh darah, termasuk vakuolisasi sel endothel, hilangnya tight junction, kerusakan lamina elastika interna, dan pacth myonekrosis tunika media. 2. Injuri Endotel : Nitric Oxide dan endothelin -1 Autooksidasi oxyhemoglobin yang ada di dalam bekuan darah membentuk methemoglobin dan radikal anion superoxide, yang nantinya akan menjadi lipid peroxidation. Radikal hydroxyl dan lipid peroxide yang berbahaya ini akan melewati dinding vascular dan mencederai sel endotel dan otot polos. Kerusakan endotel diduga sebagai kunci terjadinya vasospasme, baik melalui hilangnya sintesis nitric acid (NO), suatu vasodilator yang sangat penting, atau melalui overproduksi endothelin yang merupakan vasokonstriktor kuat. 3. Inflamasi, remodeling vaskuler, dan vasospasme Walaupun telah dapat dipastikan bahwa vasospasme bukan merupakan suatu tipe vasculitis, terdapat bukti bahwa mekanisme inflamasi diaktivasi setelah SAB dan mungkin terlibat dalam terjadinya vasospasme, baik melalui vasokonstriksi atau modifikasi matrix extraselular dinding vaskular dan fenotipe sel otot polos, dimana proses ini dikenal sebagai vaskular remodeling. Gambaran Klinis Kita perlu waspada terhadap komplikasi iskemik paling sedikit 2 minggu setelah SAB. Pemeriksaan yang teratur dan teliti merupakan cara paling sederhana dan efektif dalam mendeteksi iskemia dini pada pasien yang sadar dan dapat diperiksa. Pemeriksa harus berkonsentrasi pada temuan minimal seperti hilangnya attensi, perubahan verbal, atau gerakan pronator extremitas atas, walaupun hanya sedikit. Vasospasme simptomatik biasanya memiliki onset bertahap, kadang ditandai dengan peningkatan nyeri kepala, agitasi, atau penurunan kesadaran. Sebagian kecil pasien mengalami penurunan yang tiba – tiba. Tanda vasospasme simtomatik sesuai dengan area yang mengalami iskemik. Perburukan neurologis lambat pada SAB oleh karena aneurisma dapat disebabkan oleh beberapa sebab : bertambahnya edem sekitar hematoma, kontusi, atau infark; perdarahan ulang; hidrosefalus; sepsis; hiponatremia; hipoksia; dan hipertensi. Diagnosis Diagnosis vasospasme simptomatik dilakukan dengan menyingkirkan penyebab perburukan neurologis yang telah dipaparkan diatas dengan CT dan pemeriksaan yang sesuai. Bila tetap dicurigai terjadi vasospasme, dan terapi hipertensi berhasil memperbaiki defisit, diagnosis
2
vasospasme dapat diyakini tanpa pemeriksaan lebih lanjut. Kegagalan respon, seperti pada pasien koma, membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut. Berbagai pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis vasospasme : - Kecepatan aliran darah pembuluh darah besar : transcranial doppler - Cerebral Blood Flow dan perfusi : perfusion CT Scanning, SPECT, xenon enhanced CT, thermal diffusion flowmetry - Deteksi iskemia cerebri : DWI, microdialysis, Jugular venous oxygen saturation - Imaging vascular : Catether based angiography, CT angiography Pencegahan Vasospasme A. Management cairan dan terapi medical Pasien cenderung mengalami konstriksi cairan pada fase akut SAB, dan hipovolemia harus dihindari dengan hati – hati. Tidak diketahui dengan pasti apakah pemberian cairan hingga hipervolemia dapat memberi manfaat pencegahan vasospasme atau iskemik. Pasien harus mendapat intake cairan minimal 3 liter/ hari, dengan cairan isotonik. Beberapa penelitian mengatakan tambahan infus koloid dapat memberi manfaat. Beberapa pasien mengalami natriuresis berlebihan hingga dapat terjadi hiponatremia, gangguan elektrolit ini meningkatkan resiko vasospasme. Telah dilaporkan bahwa fludrocortisone 0,3mg/day dapat mencegah komplikasi ini. Anemia merupakan salah satu marker morbiditas pada pasien SAB. Nilai hemoglobin dan hematokrit yang optimal untuk pasien SAB tidak diketahui dengan pasti, namun secara umum yang diterima adalah > 9 gr/dl. Tekanan darah sistemik harus dipertahankan dalam nilai normal hingga sedikit hipertensi, dengan syarat aneurisma telah direpair. CPP merupakan parameter yang lebih penting, dimana nilai ini harus dipertahankan 70 mmHg atau lebih pada pasien dengan grade yang lebih jelek. Nimodipine diberikan secara oral, 60 mg tiap 4 jam, selama 3 minggu, merupakan terapi standar untuk pasien dengan SAB aneurisma oleh karena terapi ini secara signifikan memberikan manfaat yang baik untuk outcome. Nimodipine dapat mencegah peningkatan calcium intraselular dengan memblok channel calcium, namun mekanisme kerjanya pada pasien SAB tidak diketahui. Obat ini dapat menyebabkan depresi tekanan darah, dimana dosis dapat diturunkan, dan jika memungkinkan, diberikan lebih sering (ex. 30 mg tiap 2 jam). B. Terapi preventive lain yang masih dalam penelitian -
Ballon Angioplasty profilaksis Vasodilator Intrathecal Magnesium Suflat Antagonis endothelin receptor Percepatan clearance clot
Penanganan Vasospasme dan Iskemik Cerebral yang telah terjadi Peningkatan cerebral blood flow (CBF) melalui colateral disekeliling arteri yang mengalami vasospasme dengan meningkatkan volume dan tekanan darah sistemik. Dilatasi arteri secara farmakologis ataupun dilatasi dengan ballon, dapat menghilangkan vasospasme. Terapi 3-H : hipervolemia, hipertensi, dan hemodilusi Kombinasi ini dimaksudkan untuk meningkatkan cardiac output, CPP, dan hemorheology transport oksigen. Pemberian cairan dapat meningkatkan volume, mengurangi viskositas 3
sehingga meningkatkan oksigen yang sampai ke jaringan, namun hematokrit harus di atas 30 dan konsentrasi Hb harus dipertahankan di atas 9 gr/dl. Pemberian cairan intravaskular lebih lanjut menjadi tidak berguna bila CVP telah mencapai 8 – 10 mmhg atau tekanan kapiler pulmonal antara 14 – 16 mmhg. Terapi hipertensi lebih efektif dalam meningkatkan oksigenasi cerebral dibandingkan terapi hipervolemia yang agresif pada pasien dengan SAB, selain itu juga dengan komplikasi yang lebih sedikit. Dengan syarat aneurisma telah direpair, vasospasme simtomatik dapat diterapi dengan memberikan dobutamin atau dopamin, yang dalam dosis rendah – moderate memiliki efek utama β-agonist, efek inotropik. Bila tidak terjadi respon peningkatan tekanan darah segera ( hingga dopamin 10-15µg/kgBB/menit), angonist α yang lebih murni seperti norepinephrine ( titrasi hingga dosis maksimum 20 µg/kgBB/menit) dan phenilephrine ( titrasi hingga dosis maksimum 180 µg/kgBB/menit) dapat diberikan. Dibeberapa center, vasopresor diberikan sebelum inotropik. Tekanan darah sistolik ≥ 200 mmHg, atau CPP > 80 mmhg kadang diperlukan, namun bila tanda iskemik menetap pada tekanan sistolik > 220 mmhg atau CPP > 120 mmhg, dapat dikatakan terapi hipertensi telah gagal. Perlu diketahui bahwa terapi hipertensi dan hipervolemia tidak meningkatkan resiko hemorrhage pada aneurisma yang belum ruptur dalam masa akut. Resiko yang signifikan adalah gagal jantung dan infark jantung, edem pulmonal, komplikasi yang berhubungan dengan pemasangan kateter CVP dan PAC, dan kemungkinan edema cerebri dan peningkatan tekanan intrakranial. Resiko menjadi lebih besar pada pasien – pasien tua dan dengan penyakit cardiopulmonal yang telah ada sebelumnya. Beberapa terapi vasospasme lainnya adalah : - Intraaortic Ballon counterpulsation - Endovascular reversal of vasospasm - Chemical Angioplasty - Ballon Angioplast -
Gambar 1. Angiografi cerebral, injeksi arteri karostis interna kiri ( Kiri ) pre – op; ( Kanan ) 7 hari setelah post op. Terlihat penyempitan bagian puncak arteri carotis, cerebri media, dan cerebri anterior. ICA = internal carotid artery, MCA = middle cerebral artery, ACA = anterior cerebral artery.
4
Daftar Pustaka 1. Klimo P., Schmidt RH. Computed tomography grading schemes used to predict cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a historical review. Neurosurg Focus 21 (3):E5, 2006 2. Findlay JM. Cerebral Vasospasm. In : Youmans Neurological Surgery. Sixth edition. Editor: Winn HR.. Saunders, Philadelphia, 2011. p.3791 - 99. 3. Dorsch N. A clinical Review of Cerebral Vasospasm and Delayed Ischemia Following Aneurysm Rupture. In Early Brain Injury or Cerebal Vasospasm. Volume 1. Editor : Feng H, Mao Y, Zhang JH. Springer-verlag, New York, 2011. p.5-6.
5
