General Principles of Aneurysm Surgery Dr. Achmad Adam, dr., M.Sc., SpBS Terdapat dua tujuan yang ideal dan setara pada penanganan pasien dengan aneurysma intrakranial. Yang pertama adalah oklusi komplit dan permanen dari kantung aneurysma sambil mempertahankan patensi dari arteri induk dan arteri perforata. Yang kedua adalah preservasi optimal atau restorasi dari fungsi neurologis pasien. Strategi manajemen yang paling tepat seharusnya diputuskan oleh sebuah tim ahli bedah neurovascular dan endovascular setelah evaluasi lengkap dari status pasien, pertimbangan riwayat aneurysma dan evaluasi menyeluruh dari pemeriksaan radiografis. Terapi kontemporer dari aneurysma otak meliputi neck klipping, wrapping atau coating, ligasi proksimal atau trapping dengan atau tanpa bypass, dan embolisasi koil. Sebagian besar aneurysma diterapi dengan neck occlusion dengan menggunakan klip, tapi metode lain dapat digunakan bila klipping surgery tidak memungkinkan. TEKNIK PEMBEDAHAN Instrumentasi Mikroskop operasi, kursi operasi, meja operasi, meja instrumen dan head frame sangat esensial dalam microneurosurgery. Pilihan dari instrumen bedah mikro bervariasi tergantung preferensi ahli bedah dan mekanisme dari instrumen2 ini. Beberapa variasi klip harus dipersiapkan untuk kemungkinan digunakan nantinya. Posisi Kepala pasien difiksasi dengan head holder dan diletakkan lebih tinggi dari jantung pada meja operasi. Posisi kepala bergantung dari lokasi aneurysma dan seluruh perlengkapan disesuaikan untuk mencari akses yang paling nyaman ke lapangan operasi. Kateter untuk angiografi intraoperasi atau oklusi dengan balon diposisikan proksimal dari arteri induk untuk mengantisipasi kesulitan teknin. Approach Craniotomy yang sesuai dipilih, tergantung lokasi aneurysma dan approach, yaitu diantaranya ; interhemispheric, subfrontal, pterional, subtemporal, suboccipital dan lainlain. Teknik skullbase (frontobasal osteotomy, orbitotomy, zygomatic osteotomy, petrosectomy, reseksi occipita condyle dan laminectomy) memberikan ruang tambahan dari craniotomy konvensional. Teknik ini menyediakan lapangan operasi yang lebih luas dengan retraksi otak yang lebih sedikit. Frontobasal interhemispheric approach direkomendasikan untuk aneurysma ACA yang tidak biasa. Removal dari anterior clinoid process adalah prosedur yang penting untuk mengekspos aneurysma juxtadural ring. Zygomatic, transcavernous dan extradural temporopolar approach merupakan metode untuk mencapai aneurysma basilar distal yang tidak biasa. Anterior petrosectomy memberikan 1
ruang yang baik untuk midbasilar aneurysma dan transcondylar approach digunakan untuk aneurysma vertebralis yang besar. Prosedur intradural Otak harus dibuat serileks mungkin dengan osmotic diuresis, drainase cairan serebrospinal, atau hiperventilasi sebelum dura dibuka. Otak diretraksi secara minimal dan vena superficial dipreservasi sebanyak mungin. Hemostasis dari perdarahan vena dapat dikontrol dengan mudah dengan oxycellulose cotton, dan kauter harus dihindari sebisa mungkin pada saat diseksi otak. Clot pada subarachnoid dibuang dengan cara disuction sambil irigasi dengan saline pada kasus ruptur aneurysma. Jangan pernah menjangkau aneurysma secara langsung terutama dome atau kubahnya. Arteri induk disekitar aneurysma harus didiseksi terlebih dahulu. Diseksi tajam dengan gunting mikro direkomendasikan disekitar aneurysma untuk mengurangi stress pada aneurysma. Klip yang sesuai dan klip holder harus selalu siap pada tiap tahap diseksi untuk mengantisipasi ruptur. Suction yang digunakan di sekitar aneurysma harus yang terkecil dan cotton kecil dipakai untuk mencegah cedera pada badan aneurysma. Retraksi langsung pada arteri indukm aneurysma dan nervus kadang diperlukan menggunakan spatula tumpul dengan ukuran ujungnya 2 mm. Aneurysma yang kecil, unruptured dapat diekspos dengan merotasikan arteri induk menggunakan spatula. Teknik ini efektif bila dipadukan dengan kaca micro untuk mengobservasi sudut2 sekitar aneurysma. Klip temporer yang telah diaplikasikan pada arteri induk dapat diretraksi secara pelan untuk mendapatkan rotasi yang efisien dari arteri induk. Spatula titanium dan retraktor otomatis membuat ahli bedah dapat merasakan tip spatula saat diletakkan pada arteri atau badan aneurysma. Oklusi temporer pada arteri induk dan induksi hipotensi Oklusi arteri temporer adalah takstik yang berguna pada aneurysma yang besar dan tidak biasa. Klip temporer digunakan tidak lebih dari 10 menit pada satu waktu, dilepaskan selama 5 menit untuk mengurangi bahaya komplikasi ikemia. Oklusi temporer dengan balon pada arteri induk berguna bila arteri induk tidak terekspos pada lapangan operasi. Dekompresi aneurysma dengan suction berguna untuk aneurysma yang besar bersamaan dengan oklusi temporer dari arteri induk guna mendapatkan ruang untuk mikrodiseksi dari leher aneurysma. “Temporary klipping of the aneurysm body before neck klipping (tentative klipping) is recommended to avoid premature rupture of the aneurysm before complete exposure of the neck.” Klip bayonet direkomendasikan untuk klipping tentatif awal karena klip akhirdapat sengan mudah dipasanga tanpa mempengaruhi klip primer. Metode yang sama ditemukan oleh Yasargil dan dikenal sebagai stepwise staging elimination of aneurysm. Induksi hipotensi sistemik memberikan efek yang serupa dengan klipping temporer pada arteri induk. Operator harus memperhatikan aneurysma saat tekanan darah kembali ke
2
kisaran normal karena klip terkadang bergeser karena pulsasi arteri, terutama pada aneurysma yang besar. Pemilihan klip Klip harus memiliki bentuk dan ukuran yang paling cocok untuk dipasang pada leher aneurysma. Ahli bedah harus mempertimbangkan seluruh bentuk klip yang tersedia. Tekanan pada penutupan klip berbeda sepanjang bladenya, gaya tekanan di dekat per akan lebih besar daripada diujung blade. Jika klip dengan blade yang pendek digunakan pada aneurysma dengan leher yang lebar, maka akan ada resiko slippage klip. Miniklip berguna pada aneurysma yang kecil dan dikombinasikan dengan klip reguler untuk multipel klipping. Klip panjang digunakan untuk aneurysma yang letaknya dalam, ruang sempit (aneurysma di bifurcatio basilar). “specially designed clips are occasionally needed for unusual aneurysms.” Right-angled fenestrated clip dengan side-curved blades diperlukana untuk aneurysma carotid cave dan right-angled fenestrated clip dengan deviated blades untuk aneurysma arteri karotis interna. Penggunaan klip miltipel kadang diperlukan pada aneurysma dengan leher lebar, walaupun sebaiknya dihindari jika sebuah klip dapat menggantikan dua atau lebih klip yang lain. Crankshaft-shaped clip, merupakan modifikasi dari klip bayonet, didesain untuk menghindari multipel klipping. Klipping dengan bahan-bahan warpping digunakan untuk aneurysma yang tidak dapat diklip. Akan tetapi harus diperhatikan kemungkinan oklusi dari arteri induk atau munculnya granuloma di waktu yang akan datang. Aneurysma yang besar kadang melibatkan cabang awal dari arteri. Hal ini dapat direkonstruksi dengan menggunakan fenestrated clips pada dinding aneurysma. Salah satu komplikasi teknik pada penggunaan multipel klip adalah pelurusan dari arteri induk, untuk menghindarinya struktur anatomi di sekitar aneurysma harus didiseksi secara luas, termasuk memisahkan dural ring jika diperlukan. Eksplorasi dari lapangan operasi setelah klipping harus dilakukan secara cermat untuk mencari inklusi yang tidak diinginkan dari arteri perforantes dan adanya leher residual. Untuk itu, aneurysma harus didiseksi dengan baik dari jaringan sekitar dan bila perlu dilakukan aneurysmectomy atau pengerutan dari aneurysma. Secara rutin dilakukan konfirmasi patensi dari vaskular dengan menggunakan probe kecil dari Doppler flowmeter. Angiografi intraoperatif kadang diperlukan pada kasus aneurysma yang tidak biasa untuk melihat residual leher dan deformitas adari arteri induk. Kaca mikro atau endoskopi rigid berguna untuk melihat sudut2 yang tidak tampak di belakang aneurysma dan klip. Wrapping dapat ditambahkan pada residual leher bila klipping komplit tidak memungkinkan. Bila kepala klip berpindah oleh kompresi dengan otak saat spatula sudah diangkat, kadang otak dapat diangkat sebagian untuk menciptakan ruang untuk kepala klip, atau klip diganti dengan bentuk yang baru. Unruptured VS Ruptured Aneurysmas; Decision Making Unruptured Aneurysm 3
Efikasi terapi. Hanya sedikit penelitian yang pernah mengevaluasi angka kesuksesan pembedahan dalam mencapai oklusi komplit dari aneurysma unruptured dan reokurensi pada angiografi jangka panjang atau SAB. Tsutsumi et al mengikuti 115 pasien selama hampir 9 tahun setelah aneurysma unrupturednya diklip dan menemukan hanya 1 pasen (0,8% selama 8,8 tahun atau <0,01% pertahun) yang mengalami SAB akibat pertumbuhan kembali dari aneurysma. Resiko Pembedahan. Outcome pembedahan paska operasi dilaporkan pada beberapa serial kasus bahwa angka mortalitas dan morbiditas yang berhubungan dengan terapi pembedahan tersebut sangat rendah, sekitar 5 % pasien mati atau cacat. Faktor yang berhubungan dengan outcome pembedahan. Peningkatan ukuran aneurysma merupakan faktor yangs anagt berhubungan dnegan komplikasi pembedahna dan outcome yang buruk. Aneurysma dengan ukuran > 25 mm, 4 kali lipat resikonya dibandinkan dengan aneurysma ukuran 5 mm. Beberapa hal lain yang mempengaruhi outcome pembedahan adalah; lokasi orientasi aneurysma, leher aneurysma yang lebar, atherosklerosis, kalsifikasi dari leher dan dome. Hal lain yang berhubungan dnegan kondisi pasien adalah; usia tua, penyakit cerebrovaskular iskemik, kondisi medis seperti DM. Konsensus yang dikeluarkan oleh Amreican Heart Assiciation tahun 1994 dan 2009 merekomendasikan oklusi dari unruptured aneurysma dilakukan pada aneurysma dengan ukuran lebih dari 5-7 mm dengan resiko pembedahan yang masih dapat diterima. Manajemen aunruptured aneurysma harus ‘tailored’ tergantung dari resiko pasen dan pengalaman ahli bedah. Operasi mikro, endovaskular, atau alternatif lain dengan atau tanpa bypass atau bahkan konservatif harus dipertimbangkan secara spesifik pada tiap pasien dan aneurysmanya. Ruptured Aneurysm Aneurysm Rebleeding. Rebleeding merupakan adalah penyebab utama dari outcome yang buruk setelah SAB dan merupakan faktor penentu dalam pemilihan waktu terapi. 70-90% pasien yang mengalami rebleeding mati. Bila tidak diterapi, 20-30% anerysma akan mengalami reruptur dalam 30 hari pertama dan selanjutnya lebih kurang 3-5% pertahun. Resiko rebleeding paling tinggi adalah pada hari pertama (4%). Penelitian terbaru bahkan menyebutkan ultra early rebleeding (dalam 24 jam setelah SAB) mencapai 15%. Hal-hal yang berhubungan dengan resiko tinggi rebleeding adalah ; grade klinik yang buruk, parameter hemostatik abnormal, ICH atau IVH dan aneurysma sirkulasi posterior. Tujuan utama terapi SAB adalah obliterasi aneurysma untuk mencegah rebleeding. Pemilihan waktu obliterasi aneurysma. Pembedahan segera mengerasikasi resiko rebleeding dan berhubungan dengan outcome yang membaik. International Cooperative Study on the Timing of Aneurysm Surgery mendapatkan 70,9% pasien yang dilakukan operasi antara 0-3 hari mengalami pemulihan yang baik dan 62,9% pasien pada yang dilakukan operasi lebih dari 14 hari. Faktor2 yang mempengaruhi keputusan waktu operasi berhubgan dengan kondisi aneurysma, perdarahan dan pasien. Diantara faktor2 yang berhubungan dengan kondisi pasien, grading neurologis dan usia merupakan yang 4
terpenting. Semakin buruk gradenya semakin besar resiko rebleeding dan vasospasm, untuk itu operasi segera lebih diutamakan. Pasien dengan edema otak yang berat pada CT scan merupakan kandidat untuk operasi endovaskular. Pasien dengan SAB tebal memiliki resiko tinggi terjadi vasospasme merupakan kandidat untuk pembedahan segera, karena peran terapi hipervolemik akanberhasil dengan baik bila aneurysma sudah diamankan. Operasi yang ditunda > 14 hari cocok untuk aneurysma kompleks seperti giant aneurysma. Beberapa penelitian menyebutkan operasi dalam 3 hari setelah SAB berhubungan dengan outcome yang baik pada aneurysma sirkulasi anterior yang ruptur. Akan tetapi tidak didapatkan data yg cukup jelas tentang aneurysma sirkulasi posterior yang ruptur karena biasanya dikerjakan dengan teknik endovaskular.
5
DAFTAR PUSTAKA 1. Leif Erik Bohman, et al, Surgical Decision Making for the Treatment of Intracranial Aneurysms, Youman, Wilkins, 2011. 2. Yuichiro Tanaka, Kazuhiro Hongo, Shigeaki Kobayashi, General Principles of Aneurysm Surgery, Atlas of Neurosurgical Techniques, Laligam N. Sekhar, Thieme. 3. Yasargil, General Operative Techniques, Microneurosurgery volume 1, Thieme.
6
Figure 1. Schema showing spatial relations among microscope, patient's head, head frame, operating table, and operator. (A) Considerable space is necessary around the patient's head to allow the mobile chair to get the best operating view. (B) Sagittal theoretical view showing the relationship between the level of operating table and direction - of the microscope. Axis of the operating view is adjusted by tilting the (C) microscope or (D) operating table for a short period, and (E) by rotating the head frame for a long period.
Figure 2. Sequential drawings of tentative clipping, defined as a method in which a primary clip is applied on the aneurysm body before permanent clipping. A) Application of the primary clip (tentative clipping). (B) Dissection around the neck. (C) Application of the second (permanent) clip. (D) Removal of the primary clip
7
