DPNP tanggal 11Juli 2003

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 5/14/DPNP tanggal 11Juli 2003

Lampiran 1a ……………., ……………… Nomor Lampiran

: … : …

Kepada Direktur …………………………………. Bank Indonesia ……………………………….

Perihal : Permohonan Izin Usaha sebagai Pedagang Valuta Asing bagi PT. Bank …………………………. Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin usaha sebagai Pedagang Valuta Asing bagi Bank kami yang berkantor pusat di ………………….. dengan alamat di ………………………………, adapun rencana pelaksanaan kegiatan usaha sebagai Pedagang Valuta Asing akan dilakukan pada tanggal ……. Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami sampaikan : 1. Rencana Persiapan Operasional. 2. Studi kelayakan. Demikian permohonan kami. Hormat kami, PT. Bank …

Nama jelas (Pengurus) atau (Pejabat Bank)

cc: Direktorat Pengawasan Bank …..


Lampiran 1b ……………., ……………… Nomor Lampiran

: … : …

Kepada Pemimpin Bank Indonesia ……………….. ……………………………….

Perihal : Permohonan Izin Usaha sebagai Pedagang Valuta Asing bagi PT. Bank ………………………… Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin usaha sebagai Pedagang Valuta Asing bagi Bank kami yang berkantor pusat di …………………... dengan alamat di ……………………………, adapun rencana pelaksanaan kegiatan usaha sebagai Pedagang Valuta Asing akan dilakukan pada tanggal ……. Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami sampaikan : 1. Rencana Persiapan Operasional. 2. Studi kelayakan. Demikian permohonan kami. Hormat kami, PT. Bank …



Lampiran 2

WILAYAH KERJA KANTOR PUSAT DAN KANTOR BANK INDONESIA No

Nama Kantor

Alamat Kantor

Wilayah Kerja

1.

Kantor Pusat Bank Indonesia

Jl. MH. Thamrin No.2 Jakarta 10010

2.

KBI Ambon

Jl. Raya Pattimura No.7 Ambon

DKI Jakarta, Propinsi Banten (Kabupaten Lebak, Kabupaten Pandeglang, Kabupaten Serang, Kabupaten/Kota Tangerang, Kota Cilegon), Kabupaten/Kota Bekasi, Kabupaten/Kota Bogor, Kabupaten Kerawang, Kota Depok Kabupaten Buru, Kabupaten Maluku Tengah, Kabupaten Maluku Tenggara, Kabupaten Maluku Tenggara Barat, Kota Ambon

3.

KBI Balikpapan

4.

KBI Banda Aceh

Jl. Jend. Sudirman No.20, Balikpapan 76111 Jl. Cut Meutia No.15, Banda Aceh

5. 6.

KBI Bandar Lampung KBI Bandung

Jl. Hasanuddin No.38, Bandar Lampung 35211 Jl. Braga No.108, Bandung 40111

7.

KBI Banjarmasin

8.

KBI Batam

Jl. Lambung Mangkurat No.15, Banjarmasin 70111 Jl. Engku Putri Batam Centre, Batam 29432

9.

KBI Bengkulu

10.

KBI Cirebon

11.

Kabupaten Pasir, Kota Balikpapan

Daerah Istimewa Aceh dikurangi wilayah kerja KBI Lhokseumawe yaitu meliputi Kabupaten Aceh Barat, Kabupaten Aceh Besar, Kabupaten Aceh Selatan, Kabupaten Pidie, Kota Banda Aceh, Kota Sabang Propinsi Lampung Propinsi Jawa Barat dikurangi wilayah kerja Kantor Pusat, KBI Cirebon, KBI Tasikmalaya yaitu meliputi Kabupaten/Kota Bandung, Kabupaten Cianjur, Kabupaten Garut, Kabupaten Purwakarta, Kabupaten Subang, Kabupaten/Kota Sukabumi, Kabupaten Sumedang Propinsi Kalimantan Selatan

Kabupaten Karimun, Kabupaten Kepulauan Riau Timur, Kabupaten Natuna, Kota Batam

Jl. Jend. Ahmad Yani, Bengkulu Jl. Yos Sudarso No.5-7, Cirebon

Propinsi Bengkulu

KBI Denpasar

Jl. W.R. Supratman 1, Denpasar

Propinsi Bali

12.

KBI Jayapura

Propinsi Irian Jaya

13.

KBI Jambi

Jl. Dr. Sam Ratulangi No.9, Jayapura Jl. Jend, Ahmad Yani, Telanaipura

Kabupaten/Kota Cirebon, Kabupaten Indramayu, Kabupaten Kuningan, Kabupaten Majalengka

Propinsi Jambi


No

Nama Kantor

Alamat Kantor

Wilayah Kerja

14.

KBI Jember

Jl. Gajah Mada No.224, Jember

Kabupaten Banyuwangi, Kabupaten Bondowoso, Kabupaten Jember, Kabupaten Situbondo

15.

KBI Kediri

Jl. Brawijaya Kediri

16.

KBI Kendari

17.

KBI Kupang

18.

KBI Lhokseumawe

Jl. Sultan Hasanuddin No. 150, Kendari 93122 Jl. Tom Pello No.2, Kupang Jl. Merdeka No.1, Lhokseumawe 24312

Kabupaten/Kota Blitar, Kabupaten/Kota Kediri, Kabupaten/Kota Madiun, Kabupaten Magetan, Kabupaten Nganjuk, Kabupaten Ngawi, Kabupaten Pacitan, Kabupaten Ponorogo, Kabupaten Trenggalek, Kabupaten Tulungagung Propinsi Sulawesi Tenggara

19.

KBI Malang

Jl. Merdeka Utara No.7 / Jl. Merdeka Timur No.1, Malang

Kabupaten Lumajang, Kabupaten/Kota Malang, Kabupaten/Kota Pasuruan, Kabupaten/Kota Probolinggo

20.

KBI Mataram

Propinsi Nusa Tenggara Barat

21.

KBI Medan

Jl. Pejanggik No.2, Mataram 83126 Jl. Balai Kota No.4, Medan

22. 23.

KBI Manado KBI Padang

24.

KBI Palangka Raya

25.

KBI Palembang

26.

KBI Palu

27.

KBI Pekanbaru

28.

KBI Pontianak

No.2,

Jl. 17 Agustus , Manado Jl. Jend. Sudirman No.22, Padang Jl. Diponegoro No.17, Palangkaraya 73111 Jl. Jend. Sudirman No.510, Palembang Jl. Sam Ratulangi No.23, Palu Jl. Jend. Sudirman No.464, Pekanbaru

Jl. Rahadi Usman No.3, Pontianak

Propinsi Nusa Tenggara Timur Kabupaten Aceh Jeumpa, Kabupaten Aceh Tengah, Kabupaten Aceh Tenggara, Kabupaten Aceh Timur, Kabupaten Aceh Utara.

Propinsi Sumatera Utara dikurangi wilayah kerja KBI Sibolga yaitu meliputi Kabupaten Asahan, Kabupaten Dairi, Kabupaten Deliserdang, Kabupaten Karo, Kabupaten Labuhan Batu, Kabupaten Langkat, Kabupaten Mandailing Natal, Kabupaten Simalungun, Kabupaten Tapanuli Selatan, Kota Binjai, Kota Medan, Kota Pematang Siantar, Kota Tanjung Balai, Kota Tebingtinggi Propinsi Sulawesi Utara, Propinsi Gorontalo Propinsi Sumatera Barat Propinsi Kalimantan Tengah

Propinsi Sumatera Selatan, Propinsi Kepulauan Bangka Belitung Propinsi Sulawesi Tengah Propinsi Riau dikurangi wilayah kerja KBI Batam yaitu meliputi Kabupaten Bengkalis, Kabupaten Indragiri Hilir, Kabupaten Indragiri Hulu, Kabupaten Kampar, Kabupaten Kuantan Singingi, Kabupaten Pelalawan, Kabupaten Rokan Hilir, Kabupaten Rokan hulu, Kabupaten Siak, Kota Dumai, Kota Pekanbaru. Propinsi Kalimantan Barat


No

Nama Kantor

Alamat Kantor

Wilayah Kerja

29.

KBI Purwokerto

Jl. Jend. Gatot Subroto No. 98, Purwokerto 53116

Kabupaten Banjarnegara, Kabupaten Banyumas, Kabupaten Cilacap, Kabupaten Purbalingga

30.

KBI Samarinda

Jl. Gajah Mada No.1, Samarinda

31.

KBI Semarang

Jl. Imam Bardjo SH No.4, Semarang

32.

KBI Sibolga

Jl. Kapten Maruli Sitorus No.8, Sibolga 22513

Propinsi Kalimantan Timur dikurangi wilayah kerja KBI Balikpapan yaitu meliputi Kabupaten Berau, Kabupaten Bulungan, Kabupaten Bulungan Selatan, Kabupaten Bulungan Timur, Kabupaten Kutai, Kabupaten Kutai Barat, Kabupaten Kutai Timur, Kota Bontang, Kota Samarinda, Kota Tarakan Propinsi Jawa Tengah dikurangi wilayah kerja KBI Purwokerto, KBI Solo yaitu meliputi Kabupaten Batang, Kabupaten Blora, Kabupaten Brebes, Kabupaten Demak, Kabupaten Grobogan, Kabupaten Jepara, Kabupaten Kebumen, Kabupaten Kendal, Kabupaten Kudus, Kabupaten/Kota Magelang, Kabupaten Pati, Kabupaten/Kota Pekalongan, Kabupaten Pemalang, Kabupaten Purworejo, Kabupaten Rembang, Kabupaten/Kota Semarang, Kabupaten/Kota Tegal, Kabupaten Temanggung, Kabupaten Wonosobo, Kota Salatiga Kabupaten Nias, Kabupaten Tapanuli Tengah, Kabupaten Tapanuli Utara, Kabupaten Toba Samosir, Kota Sibolga.

33.

KBI Solo

Jl. Jend. Sudirman No.4, Solo

Kabupaten Boyolali, Kabupaten Karang Anyar, Kabupaten Klaten, Kabupaten Sragen, Kabupaten Sukoharjo, Kabupaten Wonogiri, Kota Solo

34.

KBI Surabaya

Jl. Pahlawan Surabaya

35.

KBI Tasikmalaya

36. 37.

KBI Ternate KBI Makassar

38.

KBI Yogyakarta

Jl. Sutisna Senjaya No.19, Tasikmalaya 46112 Jl. Jos Sudarso, Ternate Jl. Jend. Sudirman No.3, Makasar Jl. Panembahan Senopati No.4-6, Yogyakarta 55121

Propinsi Jawa Timur dikurangi wilayah kerja KBI Jember, KBI Kediri, KBI Malang yaitu meliputi Kabupaten Bangkalan, Kabupaten Bojonegoro, Kabupaten Gresik, Kabupaten Jombang, Kabupaten Lamongan, Kabupaten/Kota Mojokerto, Kabupaten Pamekasan, Kabupaten Sampang, Kabupaten Sidoarjo, Kabupaten Sumenep, Kabupaten Tuban, Kota Surabaya Kabupaten Ciamis, Kabupaten Tasikmalaya

No.105,

Propinsi Maluku Utara Propinsi Sulawesi Selatan Daerah Istimewa Yogyakarta



: … : …

Kepada Direktur Pengawasan Bank ….. Bank Indonesia …………………………… Perihal : Laporan Pelaksanaan Kegiatan Usaha sebagai Pedagang Valuta Asing PT. Bank ……………. Menunjuk Surat Keputusan Direktur …………………………………... Bank Indonesia Nomor ………… tanggal ……………… tentang Pemberian Izin Usaha sebagai Pedagang Valuta Asing bagi Bank kami yang berkantor pusat di ………………. dengan alamat di ………………………., dengan ini dilaporkan bahwa kami telah memulai kegiatan usaha pada tanggal …………. Demikian agar maklum. Hormat kami, PT. Bank …


cc: Direktorat Perizinan dan Informasi Perbankan Direktorat Pengelolaan Moneter



: … : …

Kepada Pemimpin Bank Indonesia ……………….. …………………………… Perihal : Laporan Pelaksanaan Kegiatan Usaha sebagai Pedagang Valuta Asing PT. Bank ……………. Menunjuk Surat Keputusan Pemimpin Bank Indonesia ………………… Nomor ………… tanggal ……………… tentang Pemberian Izin Usaha sebagai Pedagang Valuta Asing bagi Bank kami yang berkantor pusat di ……………. dengan alamat di ………………………., dengan ini dilaporkan bahwa kami telah memulai kegiatan usaha pada tanggal …………. Demikian agar maklum. Hormat kami, PT. Bank …


cc: Direktorat Perizinan dan Informasi Perbankan Direktorat Pengelolaan Moneter



: … : …

Kepada Direktur Pengawasan Bank ….. Bank Indonesia ……………………………… Perihal : Laporan Rencana Kegiatan Usaha sebagai Pedagang Valuta Asing Kantor Cabang/ Kantor Cabang Pembantu/ Kantor Kas*) Berdasarkan Surat Keputusan Direktur …………………………. Bank Indonesia tentang izin usaha sebagai PVA kepada Bank kami Nomor ……………., dengan ini kami mengajukan laporan rencana kegiatan usaha sebagai Pedagang Valuta Asing bagi kantor cabang/ kantor cabang pembantu/ kantor kas*) Bank kami yang beralamat di ………………………………………… Adapun rencana pelaksanaan kegiatan usaha sebagai Pedagang Valuta Asing akan dilakukan pada tanggal ……… Demikian agar maklum. Hormat kami, PT. Bank …


cc: Kantor Bank Indonesia ……………….. *) coret yang tidak perlu



: … : …

Kepada Pemimpin Bank Indonesia ……………….. ……………………………… Perihal : Laporan Rencana Kegiatan Usaha sebagai Pedagang Valuta Asing Kantor Cabang/ Kantor Cabang Pembantu/ Kantor Kas*) Berdasarkan Surat Keputusan Pemimpin Bank Indonesia ……………… tentang izin usaha sebagai PVA kepada Bank kami Nomor ……………., dengan ini kami mengajukan laporan rencana kegiatan usaha sebagai Pedagang Valuta Asing bagi kantor cabang/ kantor cabang pembantu/ kantor kas*) Bank kami yang beralamat di …………………………………………. Adapun rencana pelaksanaan kegiatan usaha sebagai Pedagang Valuta Asing akan dilakukan pada tanggal ……… Demikian agar maklum. Hormat kami, PT. Bank …


cc: Direktorat Pengawasan Bank …./ Kantor Bank Indonesia ……………….. *) coret yang tidak perlu



: … : …

Kepada Direktur Pengawasan Bank ….. Bank Indonesia ……………………………

Perihal : Laporan Pelaksanaan Kegiatan Usaha sebagai Pedagang Valuta Asing Kantor Cabang/Kantor Cabang Pembantu/Kantor Kas*) Menunjuk Surat Penegasan Bank Indonesia Nomor ………… tanggal ……………… tentang Kegiatan Usaha sebagai Pedagang Valuta Asing bagi kantor cabang/ kantor cabang pembantu/ kantor kas*) Bank kami di ……………. yang beralamat di ………………………., dengan ini dilaporkan bahwa kami telah memulai kegiatan usaha pada tanggal …………. Demikian agar maklum. Hormat kami, PT. Bank …


cc: Kantor Bank Indonesia ………….. *) coret yang tidak perlu



: … : …

Kepada Pemimpin Bank Indonesia ……………….. ……………………………

Perihal : Laporan Pelaksanaan Kegiatan Usaha sebagai Pedagang Valuta Asing Kantor Cabang/Kantor Cabang Pembantu/Kantor Kas*) Menunjuk Surat Penegasan Bank Indonesia Nomor ………… tanggal ……………… tentang Kegiatan Usaha sebagai Pedagang Valuta Asing bagi kantor cabang/ kantor cabang pembantu/ kantor kas*) Bank kami di ……………. yang beralamat di ………………………., dengan ini dilaporkan bahwa kami telah memulai kegiatan usaha pada tanggal …………. Demikian agar maklum. Hormat kami, PT. Bank …


cc: Direktorat Pengawasan Bank …. /Kantor Bank Indonesia ………….. *) coret yang tidak perlu



: … : …

Kepada Direktur Pengawasan Bank ….. Bank Indonesia ……………………………… Perihal : Laporan Rencana Kegiatan Usaha sebagai Pedagang Valuta Asing Kantor Cabang/ Kantor Cabang Pembantu/ Kantor Kas*) Dengan ini kami mengajukan laporan rencana kegiatan usaha sebagai Pedagang Valuta Asing bagi kantor cabang kami yang belum ditingkatkan menjadi kantor cabang devisa yang beralamat di …………………………………. dan kantor cabang pembantu/ kantor kas (apabila ada)*) dari kantor cabang dimaksud yang beralamat di …………………………………………. Adapun rencana pelaksanaan kegiatan usaha sebagai Pedagang Valuta Asing akan dilakukan pada tanggal ……… Demikian agar maklum. Hormat kami, PT. Bank …


cc: Direktorat Perizinan dan Informasi Perbankan/ Kantor Bank Indonesia ……………….. *) coret yang tidak perlu



: … : …

Kepada Pemimpin Bank Indonesia ……………….. ……………………………… Perihal : Laporan Rencana Kegiatan Usaha sebagai Pedagang Valuta Asing Kantor Cabang/ Kantor Cabang Pembantu/ Kantor Kas*) Dengan ini kami mengajukan laporan rencana kegiatan usaha sebagai Pedagang Valuta Asing bagi kantor cabang kami yang belum ditingkatkan menjadi kantor cabang devisa yang beralamat di ………………………………… dan kantor cabang pembantu/ kantor kas (apabila ada)*) dari kantor cabang dimaksud yang beralamat di ………………………………………….. Adapun rencana pelaksanaan kegiatan usaha sebagai Pedagang Valuta Asing akan dilakukan pada tanggal ……… Demikian agar maklum. Hormat kami, PT. Bank …


cc: Direktorat Pengawasan Bank …./ Kantor Bank Indonesia ……………….. *) coret yang tidak perlu



: … : …

Kepada Direktur Pengawasan Bank ….. Bank Indonesia ……………………………

Perihal : Laporan Pelaksanaan Kegiatan Usaha sebagai Pedagang Valuta Asing Kantor Cabang/Kantor Cabang Pembantu/Kantor Kas*) Menunjuk Surat Penegasan Bank Indonesia Nomor ………… tanggal ……………… tentang Kegiatan Usaha sebagai Pedagang Valuta Asing bagi kantor cabang/ kantor cabang pembantu/ kantor kas*) dari kantor cabang Bank kami yang belum ditingkatkan menjadi kantor cabang devisa yang beralamat di ………………………., dengan ini dilaporkan bahwa kami telah memulai kegiatan usaha pada tanggal …………. Demikian agar maklum. Hormat kami, PT. Bank …


cc: Direktorat Perizinan dan Informasi Perbankan/ Kantor Bank Indonesia ………….. *) coret yang tidak perlu



: … : …

Kepada Pemimpin Bank Indonesia ……………….. ……………………………

Perihal : Laporan Pelaksanaan Kegiatan Usaha sebagai Pedagang Valuta Asing Kantor Cabang/Kantor Cabang Pembantu/Kantor Kas*) Menunjuk Surat Penegasan Bank Indonesia Nomor ………… tanggal ……………… tentang Kegiatan Usaha sebagai Pedagang Valuta Asing bagi kantor cabang/ kantor cabang pembantu/ kantor kas*) dari kantor cabang Bank kami yang belum ditingkatkan menjadi kantor cabang devisa yang beralamat di ………………………., dengan ini dilaporkan bahwa kami telah memulai kegiatan usaha pada tanggal …………. Demikian agar maklum. Hormat kami, PT. Bank …


cc: Direktorat Pengawasan Bank …. /Kantor Bank Indonesia ………….. *) coret yang tidak perlu


Lampiran 8a ……………,……………….. Nomor Lampiran

: … : …

Kepada Direktur …………………………….. Bank Indonesia ……………………………….

Perihal : Pendaftaran Ulang Izin Usaha sebagai Pedagang Valuta Asing PT. Bank …………………….. Menunjuk Peraturan Bank Indonesia Nomor 5/2/PBI/2003 tanggal 3 Februari 2003 tentang Pedagang Valuta Asing, dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran ulang izin usaha sebagai PVA bagi Bank kami yang berkantor Pusat di ……………….. dengan alamat di …………..………………………………... Untuk melengkapi permohonan pendaftaran ulang izin usaha dimaksud, bersama ini kami lampirkan : 1. Asli Sertifikat Izin Usaha yang dikeluarkan oleh Bank Indonesia. 2. Daftar alamat kantor cabang dan kantor-kantor di bawah kantor cabang yang melakukan kegiatan usaha sebagai PVA (apabila ada). Demikian permohonan kami. Hormat kami, PT. Bank …



Lampiran 8b ………………,……………… Nomor Lampiran

: … : …

Kepada Pemimpin Bank Indonesia …………………. ……………………………….

Perihal : Pendaftaran Ulang Izin Usaha sebagai Pedagang Valuta Asing PT. Bank ……………………. Menunjuk Peraturan Bank Indonesia Nomor 5/2/PBI/2003 tanggal 3 Februari 2003 tentang Pedagang Valuta Asing, dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran ulang izin usaha sebagai PVA bagi Bank kami yang berkantor pusat di …………………. dengan alamat di …………………………………………. Untuk melengkapi permohonan pendaftaran ulang izin usaha dimaksud, bersama ini kami lampirkan : 1. Asli Sertifikat Izin Usaha yang dikeluarkan oleh Bank Indonesia. 2. Daftar alamat kantor cabang dan kantor-kantor di bawah kantor cabang yang melakukan kegiatan usaha sebagai PVA (apabila ada). Demikian permohonan kami. Hormat kami, PT. Bank …



Lampiran 9a ……………,……………….. Nomor Lampiran

: … : …

Kepada Direktorat Pengelolaan Moneter Bank Indonesia/ Kantor Bank Indonesia …………… ……………………………….

Perihal : Laporan Kegiatan Usaha sebagai Pedagang Valuta Asing PT. Bank …………………….. Bersama ini terlampir kami sampaikan laporan kegiatan usaha sebagai Pedagang Valuta Asing sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 ayat (2) Peraturan Bank Indonesia Nomor 5/2/PBI/2003 tanggal 3 Februari 2003 tentang Pedagang Valuta Asing dari seluruh kantor Bank kami untuk periode triwulan ….. tahun ………... Demikian agar maklum. Hormat kami, PT. Bank …




: … : …

Kepada Direktorat Pengelolaan Moneter Bank Indonesia/ Kantor Bank Indonesia …………… ……………………………….

Perihal : Laporan Kegiatan Usaha sebagai Pedagang Valuta Asing PT. Bank …………………….. Bersama ini terlampir kami sampaikan laporan kegiatan usaha sebagai Pedagang Valuta Asing sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 ayat (2) Peraturan Bank Indonesia Nomor 5/2/PBI/2003 tanggal 3 Februari 2003 tentang Pedagang Valuta Asing dari seluruh kantor Bank kami yang belum ditingkatkan menjadi kantor cabang devisa untuk periode triwulan ….. tahun ………... Demikian agar maklum. Hormat kami, PT. Bank …



TRANSAKSI JUAL BELI UANG KERTAS ASING (UKA) & PEMBELIAN TRAVELLER’S CHEQUE (TC) *) PT. Bank ………………….. Periode : Triwulan … Tahun … 1. PEMBELIAN Jenis Valuta 1

Bulan … UKA

2

TC

3

Bulan …

(2+3) DLM USD

UKA

4

5

TC

6

Bulan …

(5+6) DLM USD

UKA

7

8

TC

9

Kumulatif Triwulan

(8+9) DLM USD

UKA (2+5+8)

TC (3+6+9)

(4+7+10)

10

11

12

13

USD JPY100 GBP AUD EURO SGD MYR Dst.

Jumlah Keterangan: Kolom 1 = Jenis-jenis valuta. Kolom 2 = Jml nominal pembelian UKA u/ masing-masing jenis valuta di bulan I trw ybs. Kolom 3 = Jml nominal pembelian TC u/ masing-masing jenis valuta di bulan I trw ybs. Kolom 4 = Hasil penjumlahan dari kolom 2 dan 3 setelah dikonversikan ke dalam USD. Kolom 5 = Jml nominal pembelian UKA u/ masing-masing jenis valuta di bulan II trw ybs. Kolom 6 = Jml nominal pembelian TC u/ masing-masing jenis valuta di bulan II trw ybs. Kolom 7 = Hasil penjumlahan dari kolom 5 dan 6 setelah dikonversikan ke dalam USD. Kolom 8 = Jml nominal pembelian UKA u/ masing-masing jenis valuta di bulan III trw ybs. Kolom 9 = Jml nominal pembelian TC u/ masing-masing jenis valuta di bulan III trw ybs. Kolom 10 = Hasil penjumlahan dari kolom 8 dan 9 setelah dikonversikan ke dalam USD. Kolom 11 = Jml nom.pembelian UKA u/ masing2 jenis valuta di bulan I, II & III trw ybs. Kolom 12 = Jml nom.pembelian TC u/ masing2 jenis valuta di bulan I, II & III triwulan ybs. Kolom 13 = Jml nominal pembelian UKA dan TC setelah dikonversikan ke dalam USD di bulan I, II dan III triwulan ybs.


2. PENJUALAN Jenis Valuta 1

Bulan … UKA 2

JML UKA DLM USD 3

Bulan … UKA 4

JML UKA DLM USD 5

Bulan … UKA 6

JML UKA DLM USD 7

Kumulatif Triwulan UKA (2+6+8) 8

JML UKA DLM USD (3+5+7) 9

USD JPY100 GBP AUD EURO SGD MYR Dst.

Jumlah Keterangan: Kolom 1 =Jenis-jenis valuta. Kolom 2 =Jml nominal penjualan UKA u/ masing2 jenis valuta di bulan I triwulan ybs. Kolom 3 =Jml nom. penjualan UKA setelah dikonversikan ke dalam USD di bulan I trw ybs. Kolom 4 =Jml nom. penjualan UKA u/ masing2 jenis valuta di bulan II triwulan ybs. Kolom 5 =Jml nom. penjualan UKA setelah dikonversikan ke dalam USD di bulan II trw ybs. Kolom 6 =Jml nom. penjualan UKA u/ masing2 jenis valuta di bulan III triwulan ybs. Kolom 7 =Jml nom. penjualan UKA setelah dikonversikan ke dalam USD di bulan III trw ybs. Kolom 8 =Jml nom. penjualan UKA u/ masing2 jenis valuta di bulan I, II & III triwulan ybs. Kolom 9 =Jml nom. penjualan UKA setelah dikonversikan ke dalam USD di bulan I,II & III triwulan ybs. *) Konversi masing-masing valuta ke dalam USD berdasarkan perhitungan kurs tengah Bank Indonesia setiap akhir bulan.

…….., …….……… ttd/cap



Lampiran 10a ………………,……………… Nomor Lampiran

: … : …

Kepada Direktur Pengawasan Bank ….. Bank Indonesia ……………………………….

Perihal : Penghentian Kegiatan Usaha sebagai Pedagang Valuta Asing PT. Bank ……………………. Dengan ini kami laporkan penghentian kegiatan usaha sebagai PVA dari kantor pusat dan seluruh kantor atau penghentian kegiatan usaha sebagai PVA dari kantor cabang dan kantor-kantor di bawah kantor cabang*) Bank kami yang beralamat di …………………………………, terhitung tanggal ……………………….. Demikian agar maklum.

Hormat kami, PT. Bank …


cc: Direktorat Perizinan dan Informasi Perbankan *) coret yang tidak perlu



: … : …

Kepada Pemimpin Bank Indonesia ……………………….. ……………………………….

Perihal : Penghentian Kegiatan Usaha sebagai Pedagang Valuta Asing PT. Bank ……………………. Dengan ini kami laporkan penghentian kegiatan usaha sebagai PVA dari kantor pusat dan seluruh kantor atau penghentian kegiatan usaha sebagai PVA dari kantor cabang dan kantor-kantor di bawah kantor cabang*) Bank kami yang beralamat di …………………………………, terhitung tanggal ……………………….. Demikian agar maklum.

Hormat kami, PT. Bank …


*) coret yang tidak perlu

DPNP tanggal 11Juli 2003

Recommend Documents