Lampiran 1. Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7/52/ DPbS tanggal 22 November 2005 NERACA BANK PERKREDITAN RAKYAT SYARIAH ………….. Tanggal ………….. No
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 15.
Pos - Pos
9.
Posisi yang sama th.sebelumnya
Posisi Tgl.laporan
Posisi yang sama th.sebelumnya
AKTIVA Kas Penempatan Pada Bank Indonesia Penempatan Pada bank lain Piutang Murabaha Piutang Salam Piutang Istishna Pembiayaan Mudharabah Pembiayaan Musyarakah Ijarah Qardh Penyisihan Penghapusan Aktiva Produktif -/Aktiva Istishna Persediaan Aktiva Tetap dan Inventaris Akumulasi penghapusan aktiva tetap Aktiva lain-lain JUMLAH AKTIVA
No
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Posisi Tgl.laporan
Pos - Pos PASIVA Kewajiban Segera Tabungan Wadiah Kewajiban Kepada Bank Indonesia Kewajiban Lain-lain Pembiayaan/Pinjaman Yang Diterima Pinjaman Subordinasi Modal Pinjaman Dana Investasi Tidak Terikat a. Tabungan Mudharabah b. Deposito Mudharabah Ekuitas a. Modal Disetor b. Tambahan Modal Disetor c. Selisih Penilaian Kembali Aktiva Tetap d. Cadangan e. Saldo Laba (Rugi) J UM L A H P A S I V A …………….., ……………….
Direksi, …………………………..
Dewan Pengawas Syariah ………………………….
Lampiran 2. Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7/52/ DPbS tanggal 22 November 2005 PERHITUNGAN LABA RUGI BANK PERKREDITAN RAKYAT SYARIAH………….. Periode …………….. POS - POS
Periode tgl.laporan
Periode yang sama th.sebelumnya
Periode tgl.laporan
Periode yang sama th.sebelumnya
Periode tgl.laporan
Periode yang sama th.sebelumnya
I. Pendapatan Operasional A. Pendapatan Operasional dari Penyaluran Dana 1. Dari Pihak Ketiga Bukan Bank 2. Dari Bank Indonesia 3. Dari bank-bank lain di Indonesia B. Pendapatan Operasional Lainnya POS - POS II. Bagi hasil kepada Pemilik Dana A. Pihak ketiga bukan bank 1. Tabungan Mudharabah 2. Deposito Mudharabah 3. Lainnya B. Bank Indonesia C. Bank – bank lain
-/-
III. Pendapatan Operasional setelah distribusi bagi hasil (I – II) IV. Beban Operasional A. Bonus titipan wadiah B. Beban administrasi dan umum C. Beban personalia D. Beban penyisihan penghapusan aktiva produktif E. Lainnya POS - POS V. Laba (Rugi) Operasional (III – IV) VI. Pendapatan Non Operasional VII. Beban Non Operasional VIII. Laba (Rugi) Sebelum Pajak IX. Zakat X. Taksiran Pajak Penghasilan XI. Laba (Rugi) Tahun Berjalan
Lampiran 3. Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7/52/ DPbS tanggal 22 November 2005
DAFTAR KOMITMEN DAN KONTINJENSI BANK PERKREDITAN RAKYAT SYARIAH ……………... Tanggal …………
POS – POS I. Tagihan Komitmen 1. Fasilitas Pembiayaan Yang diterima dan Belum Ditarik 2. Lainnya II. Kewajiban Komitmen 1. Fasilitas Pembiayaan Yang belum ditarik 2. Lainnya III. Tagihan Kontinjensi 1. Garansi (Kafalah) Yang Diterima 2. Pendapatan yang akan diterima 3. Lainnya IV. Kewajiban Kontinjensi V . Aktiva Produktif yang Dihapusbuku pd Tgl Laporan VI. Penerusan Dana Mudharabah Muqayyadah (Channeling)
Periode tgl.laporan
Periode yang sama th.sebelumnya
Lampiran 4. Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7/52/DPbS tanggal 22 November 2005 KUALITAS AKTIVA PRODUKTIF & INFORMASI LAINNYA PUBLIKASI BANK PERKREDITAN RAKYAT SYARIAH … … … Periode … … …
Bank KETERANGAN L
KL
Posisi tanggal laporan D
M
Jumlah
1. Penempatan pada bank lain 2. Piutang a. Piutang Murabahah b. Piutang Salam c. Piutang Istishna d. Qardh 3. Pembiayaan Mudharabah & Musyarakah a. Mudharabah b. Musyarakah 4. Ijarah 5. Jumlah Aktiva Produktif 6. Aktiva Produktif kepada Pihak Terkait 7. Rasio Non Performing Financing (NPF) (%) 8. PPAP yang wajib dibentuk 9. PPAP yang telah dibentuk
PEMILIK No
Nama
Kepemilikan
DIREKSI No
1
1
2
2
3
3
DEWAN KOMISARIS No. Nama
Jabatan
Nama
DEWAN PENGAWAS SYARIAH No. Nama
1
1
2
2
Jabatan
Jabatan
............, .................... Direksi ....................................
Lampiran 5. Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7/52/ DPbS tanggal 22 November 2005
LAPORAN SUMBER DAN PENGGUNAAN ZIS Bank : Periode : No
URAIAN
1.
Sumber dana ZIS pada awal periode
2.
Sumber dana ZIS a. Zakat dari Bank b. Zakat dari pihak luar Bank c. Infaq dan shadaqah
3.
Catatan
20x2
20x1
Total Sumber Dana Penggunaan dana ZIS 2.1. Disalurkan ke lembaga/pihak lain *) 2.2. Disalurkan sendiri
Total Penggunaan 4.
Kenaikan (penurunan) sumber atas penggunaan
5.
Sumber dana ZIS pada akhir periode
*) Disebutkan nama lembaga/pihak - nya seperti : Dompet Dhuafa Republika, Pos Keadilan Peduli Ummat (PKPU), Yayasan, dll
Lampiran 6. Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7/52/ DPbS tanggal 22 November 2005
LAPORAN SUMBER DAN PENGGUNAAN QARDH Bank : Periode : NO
URAIAN
1.
Sumber Dana Qardh pada awal periode
2.
Sumber Dana Qardh a. Infaq dan shadaqah b. Denda c. Sumbangan/Hibah d. Pendapatan non-halal e. Lainnya Total Sumber Dana
3.
Penggunaan Dana Qardh a. Pinjaman b. Sumbangan c. Lainnya Total Penggunaan Qardh
4.
Kenaikan (penurunan) sumber atas penggunaan
5.
Sumber Dana Qardh pada akhir periode
Catatan
20x2
20x1
Lampiran 7 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7/52/DPbS
tanggal 22 November 2005
TABEL D I S T R I B U S I
BAGI
HASIL
Bank : Periode : Jenis Penghimpunan
Saldo Rata-rata
Pendapatan yang harus dibagi hasil
Nisbah C
Porsi Pemilik Dana Jumlah bonus dan bagi hasil D
Indikasi Rate of Return E
A
B
Giro Wadiah
A1
B1
C1
D1
E1
Tabungan Mudharabah
A2
B2
C2
D2
E2
- 1 Bulan
A3
B3
C3
D3
E3
- 3 Bulan
A4
B4
C4
D4
E4
- 6 Bulan
A5
B5
C5
D5
E5
- 12 Bulan
A6
B6
C6
D6
E6
TOTAL A B C D Ket : A = Entry B = B1+B2+B3+B4+B5+B6 D = D1+D2+D3+D4+D5+D6 C = Entry D = B X C , kecuali untuk D1 (tergantung kebijaksanaan bank untuk pemberian bonus wadiah) E2 = (D2/A2 X 100%) X 12
E
Deposito Mudharabah
Lampiran 8 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7/52/DPbS
tanggal 22 November 2005
LAPORAN PERUBAHAN DANA INVESTASI TERIKAT *) (Mudharabah Muqayyadah) Bank : Periode : Portofolio A 20x2
20x1
Portofolio B 20x2
20x1
INFORMASI AWAL PERIODE Saldo awal INFORMASI PERIODE BERJALAN
Penerimaan dana Penarikan dana Keuntungan (rugi) Investasi Beban/biaya Fee/Penerimaan bank
-/-/-/-
INFORMASI AKHIR PERIODE Saldo akhir
*) Untuk bank yang bertindak sebagai agen dalam menyalurkan dana (Channeling agent)
TOTAL 20x2
20x1
