Zorgadministratie. O s t h e o p a t i e t egen mig ra i n e. Projectmanagement. j a a rgang 29 december 2002

Zorgadministratie en Informatie O s t h e o p at i e t egen mig ra i n e

110 jaargang 29 december 2002 een kwartaaluitgave van de Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie

Projectmanagement

• Modernisering van de AWBZ • Psychische gevolgen van tinnitus • Proactief plannen van consulten

Zorg Administratie en Informatie Een kwartaaluitgave van de NVMA Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie

jaargang 29, nr. 110 december 2002

redactie NTMA eindredactie Han Runnenberg Rob van Tol redactie-secretariaat Frank Helmer redactiemedewerkers Anneke Bekker Matthieu Dekker Marcel van der Haagen aan dit nummer werkten mee Dorien van Gils Peter Branger Wybe Dekker redactie-adres Anneke Bekker Groene Hart Ziekenhuis Postbus 1098 / j27 2800 BB Gouda telefoon 0172 617338 E-mail: [email protected]

Ongelijke gevallen

gelijk behandelen

pag. 10

copyright 2002 overname van artikelen is in alle gevallen mogelijk in overleg met de redactie abonnementen leden van de NVMA ontvangen NTMA gratis. Voor niet-leden bedraagt het abonnementsgeld € 26,– per jaar, los nummer € 9,–. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan. Abonnementen kunnen alleen schriftelijk tot uiterlijk 2 maanden voor het beëindigen van het lopende abonnement worden opgezegd. Bij niet tijdige opzegging wordt het abonnement automatisch voor een jaar verlengd. lezers service opgave abonnement en adreswijziging bij T.G.R. Király Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Medische Administratie Postbus 9243 1006 AE Amsterdam E-mail: [email protected]

Modernisering

AWBZ

pag. 14

vormgeving & produktie 2Design, Zwaag uitgever NVMA, Hoorn druk Marcelis • van der Lee • Vlaar • BV, Alkmaar fotografie Henk van Maren Richard Lotte omslag Werner Studio, Amsterdam advertentie-coördinatie telefoon 072 - 5483916 telefax 072 - 5482170

telefoon 070 - 4441022 telefax 0252 - 531995 distributie NTMA Hoorn ISSN 1381-3072

Projectm a n ag e m e n t

maar dan a n d e r s pag. 24

inhoud ntm a decem ber 20 02 Proactief plannen van poliklinische consulten

4

Wegens onverantwoord oplopende wachttijden voor poliklinische contacten werd in het Medisch Centrum Alkmaar een nieuwe verwijsmethode geïntroduceerd die niet alleen leidde tot de beoogde betere toegang maar ook andere onverwachte voordelen bleek op te leveren.

De psychische gevolgen van tinnitus en hyperacusis

7

De gevolgen van tinnitus en hyperacusis op het dagelijks leven worden vaak onderschat. Een combinatiebehandeling met gedragstherapeutische en psychomotorische technieken is succesvol gebleken.

Ongelijke gevallen gelijk behandelen

10

Richtlijnen en protocollen zijn in de eerste plaats ontworpen om in controversiële gevallen te streven naar gelijksoortige behandeling en diagnostiek. In dit artikel wordt het bestaan van de huidige richtlijnen en protocollen binnen de gezondheidszorg geanalyseerd en wordt een parallel getrokken met de rechterlijke macht. Is er ruimte voor kruisbestuiving?

Voortgang zorgproces gaat boven privacy

13

De Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie organiseerde op 24 oktober j.l. een debat over beveiliging en privacy van elektronische patiëntendossiers.

Modernisering van de AWBZ

14

In april 2003 wordt de AWBZ ingrijpend gewijzigd. In dit artikel wordt de achtergrond van deze modernisering geschetst en worden de belangrijkste wetswijzigingen op een rij gezet.

Budgettering zegen of vloek voor de gezondheidszorg – deel 2

20

In dit tweede artikel wordt beschreven hoe het beyond-budgetingconcept in praktijk kan worden gebracht binnen een zorginstelling. Ook wordt aan de hand van een praktijkvoorbeeld beschreven hoe beyond budgeting kan worden geïntroduceerd.

Projectmanagement maar dan anders

24

Projectmanagementtechnieken zijn niet zomaar via een training aan te leren en meteen toe te passen. Projectleiders moeten een veelheid aan competenties hebben. Het in dit artikel gepresenteerde model geeft een zestal aandachtsgebieden waarin een projectmanager zich moet ontwikkelen.

Osteopathie als behandeling voor migrainepatiënten

31

Osteopathische behandeling heeft een gunstig effect op klachten van migrainepatiënten.

Kruisridderhospitalen in de Middeleeuwen

32

De hospitaalridders van de orde van St. Jan stichtten in de Middeleeuwen in Jeruzalem, op Rhodos en op Malta hospitalen die onderdak boden aan pelgrims naar het Heilige Land. Frank Helmer volgde in september het spoor van de kruisridders naar Malta.

Column Hoe veilig willen we het hebben?

35

Dorien van Gils

Het epd en de gevolgen voor de zorgadministratie

36

In dit artikel vertellen drie van onze Amerikaanse collega’s hoe de invoering van het elektronisch dossier de afdeling zorgadministratie op zijn kop zette.

Column All ict-politics are local

42

Peter Branger

Vilfredo Pareto en marktwerking in de gezondheidszorg

43

Dr. I.M. Baldew

3

i n n o v at i e levert soms meer op dan beoogd proactief plannen van poliklinische

Wege ns onve r a n t woor d op l ope nd e

wac ht ti j de n voo r p oli kl in i s ch e con s u l ten

we rd een ni eu we ver w ij s met h odi ek geï n t-

consulten

ro du c eer d d i e ni et al l een le id de t ot d e

beo ogde b et er e t oegan g ma ar d aar n a a s t

een g ro ot aan tal on ver w ach t e vo o r d e l e n

blee k op te l eve r en . Z or g op maat d oor

bet er e p la nn i n g. H oe van d e n ood ee n

deu gd we r d gemaakt .

4 110 DECEMBER 2002

JAN H.A.M.VAN DEN BERGH (l) longarts Medisch Centrum Alkmaar EVELIEN BRANS (r) medewerker polikliniek longziekten Medisch Centrum Alkmaar GRETHA SMIT (m) hoofd polikliniek longziekten Medisch Centrum Alkmaar

Rond juni 1999 bleken op de polikliniek longziekten van het Medisch Centrum Alkmaar de wachttijden voor eerste polikliniekbezoeken sterk toe te nemen. Een te groot patiëntenaanbod deed de toegangstijd voor nieuwe patiënten oplopen tot gemiddeld zes weken. Hoewel ruimte bleef voor spoedverwijzingen (dezelfde dag) waren de wachttijden voor verwijzende huisartsen niet acceptabel, vooral omdat in bepaalde gevallen, bijvoorbeeld bij verdenking longcarcinoom, beoordeling binnen een tot twee weken – terecht - noodzakelijk werd geacht. Door om begrijpelijke redenen ontevreden patiënten en huisartsen ontstond veel onrust. Er was een oplossing nodig die rekening zou houden met het urgentieniveau van de verwijzingen.

Nieuwe verwijsmethode Vanwege de behoefte aan prioritering op basis van urgentie is een nieuwe verwijsmethode geïntroduceerd. In plaats van direct een afspraak voor polikliniekbezoek te maken, wordt de huisarts bij telefonische aanmelding van een nieuwe patiënt verzocht eerst de verwijsbrief via de fax toe te zenden en naast de indicatiegegevens zonodig ook de prioriteit aan te geven. Direct na ontvangst wordt de faxverwijzing beoordeeld door de longarts. Deze bepaalt, op basis van de verwijsbrief, de termijn van het polikliniekbezoek en de aanvullende diagnostiek die vooraf moet worden verricht. Vervolgens neemt de polikliniekassistente dezelfde dag telefonisch contact op met de patiënt om de afspraken te maken. Over deze afspraken, die zoveel mogelijk tijdens één ziekenhuisbezoek worden gepland, wordt de huisarts per fax geïnformeerd. Op deze wijze wordt met de prioriteit van verwijzen rekening gehouden. Een bijkomend, niet primair beoogd voordeel van deze werkwijze bleek te zijn dat door gerichte diagnostiek

vooraf, de longarts tijdens het eerste consult over betere informatie kon beschikken. De invoering van de nieuwe methodiek vergde een belangrijke aanpassing van de organisatie op de polikliniek omdat structureel ruimte moest worden gereserveerd voor korte termijn afspraken in combinatie met diagnostisch onderzoek. Hierbij werd de planning van afspraken in zijn geheel onder de loep genomen en geoptimaliseerd.

Resultaten De gehanteerde verandering van verwijzen is primair gericht op prioriteit afhankelijke differentiatie van de toegangstijd. De gehanteerde werkwijze bleek ook een aantal andere, niet primair beoogde, maar zeker zo belangrijke voordelen op te leveren. Tabel 1 toont de gegevens over twee maanden, na invoering van de nieuwe methodiek. Altijd kon rekening gehouden worden met de door de huisarts aangegeven urgentie, conform de doelstelling van de nieuwe werkwijze. Bovendien bleek de gemiddelde toegangstijd gedaald naar achttien dagen terwijl deze voor de invoering gemiddeld zesendertig dagen

Tabel 1 Eerste polikliniekconsult volgens nieuwe verwijsmethodiek gedurende twee maanden.

Tabel 2 Behaalde winst door invoering nieuwe verwijsmethodiek (op basis van 600 patiënten per jaar)

5

bedroeg. Daarnaast is opmerkelijk dat in vijfenzeventig procent van de gevallen een combinatieafspraak kon worden gemaakt voor diagnostisch onderzoek en een eerste consult, hetgeen tevoren niet het geval was. In het verlengde daarvan liggen de volgende, niet geregistreerde maar geëxtrapoleerde, resultaten (zie ook tabel 2): - Minder telefonisch contact vanuit de huisartsenpraktijk voor aanmelding van nieuwe patiënten (op jaarbasis zeshonderd telefonische contacten). - Als gevolg van het combineren van afspraken daalt het aantal bezoeken aan het ziekenhuis met 450 per jaar. - Versnelling van het traject diagnostiek en behandeling door voorwaartse planning. De longarts beschikt met name bij de diagnosecategorie astma of COPD - zestig procent van de nieuwe patiënten - reeds bij het eerste bezoek over beleidssturende informatie, zoals longfunctie, die voorheen pas bij het tweede bezoek beschikbaar was. Hierdoor neemt het aantal herhalingsconsulten af met 360 per jaar.

Optimaliseren leidt tot winst Door vooraanmelding van verwijsbrieven per fax bleek het mogelijk de verwijzer de prioriteit in de toegang voor eerste polikliniekbezoeken te laten bepalen. Daarnaast bleek een aantal, niet primair beoogde, gunstige effecten op te treden die rechtstreeks samenhangen met de nieuwe opzet van verwijzen. Immers, anders dan gebruikelijk ziet de specialist de verwijsbrief niet pas wanneer de patiënt het spreekuur bezoekt maar reeds op het moment van de vooraanmelding casu quo planning van het eerste consult. Hierdoor is het niet alleen mogelijk rekening te houden met de door de huisarts aangegeven prioriteit maar kan ook diagnostisch onderzoek, voorafgaand aan het eerste consult, in een ziekenhuisbezoek worden gecombineerd. De specialist beschikt dan bij het eerste consult over informatie die voorheen pas bij het eerste herhalingsconsult beschikbaar was. Hierdoor daalt het spreekuurbeslag met herhalingsconsulten en ontstaat meer ruimte voor eerste consulten. Als gevolg daarvan zal de gemiddelde toegangstijd voor nieuwe patiënten afnemen. In ons geval trad zelfs meer dan halvering van de toegangstijd op (van 42 naar 18 dagen). Ook de herziening van de polikliniekplanning kan daarbij een rol gespeeld hebben. Immers, bij iedere grondige revisie van planning komt in de regel verborgen ruimte vrij, door organisatiedeskundigen vaak geschat op tien procent. Al met al is dus veel meer bereikt dan primair beoogd en verwacht. De gekozen methodiek lijkt in opzet ook geschikt voor andere specialismen, in ieder geval ten aanzien van de urgentie gedifferentieerde toegangstijd en de afname van telefonisch verkeer. Het meeste effect van proactieve planning op de mogelijkheid van combinatieafspraken en de daarmee samenhangende bovenbeschreven 6 110 DECEMBER 2002

voordelen mag worden verwacht bij specialismen met diagnosecategorieën van voorspelbare en dus vooraf planbare aanvullende diagnostiek. Ervaringen elders wijzen op dezelfde winst bij optimaliseren van poliklinische logistiek. Van Dam publiceerde een vergelijkbaar project waarbij middels vooraanmelding per fax in tachtig procent van de gevallen prioriteit gedifferentieerde toegangstijd werd gerealiseerd voor nieuwe patiënten op de polikliniek gynaecologie.1 Gezien de huidige ICT ontwikkelingen is het vanzelfsprekend te overwegen de aanmelding per fax te vervangen door aanmelding via het elektronisch afsprakensysteem van het ziekenhuis, waarbij wellicht per diagnosecategorie automatisch bepaald diagnostisch onderzoek kan worden gekoppeld. Deze methodiek komt in opzet overeen met het zorgdomein bij de 2 ‘Leids verwijzen’ methode . In termen van organisatieleer zijn drie elementen vermeldenswaard. De beschikbaarheid van informatie vooraf schept belangrijke voordelen in planning en leidt tot meer zorg op maat. Daarnaast laat de gekozen aanpak de voordelen zien van door de aanvrager zelf bepaalde prioritering binnen de centrale planning, waarvan de positieve effec-3 ten ook eerder door ons werden beschreven. Voorts valt op dat door onderlinge samenhang in organisaties verandering op één onderdeel kan leiden tot reflectie en de mogelijkheid van een bredere aanpak van aanpassingen met onverwachte positieve effecten.

n

Conclusie Voorwaartse planning en integratie bij verwijzen leidt tot: - een prioriteit gedifferentieerde en kortere toegangstijd voor de patiënt; - snellere diagnostiek en behandeling; - minder ziekenhuisbezoeken; - minder overleg en betere communicatie; - kortom zorg op maat.

Referenties: [1] van Dam L.J. Afspraak op maat. Medisch contact 2001, 56, 1366-67; [2] J.F. Maljers, W. Balestra en N.H. Klay. Vier jaar Leids verwijzen: invulling van het niemandsland tussen eerste en tweede lijn. Medisch Contact 2001, 56; 747-750 e.v.; [3] Jan H.A.M.van den Bergh, Gretha Smit, Monique M. Nieuwboer. Snel aan de beurt door decentraal plannen. Medisch Contact 2001, 56; 404405.

´Alle geluid is neergeslagen´ ´Ik hoor alleen van doffen klop het suizen en de dreun´ J.H. Leopold (Verzameld Werk)

d e

p s y c h i s c h e

TINNITUS

EN

g e v o l g e n

v a n

HYPERACUSIS

Tinnitus, beter bekend als oorsuizen, is het horen van geluiden in het oor of in het hoofd terwijl er geen externe geluidsbron aanwezig is. Deze geluiden kunnen onder andere bestaan uit suizen, hard fluiten, bonken, tikken en gierend, snerpend, piepend lawaai. De geluiden kunnen veroorzaakt worden door een te objectiveren bron zoals bij lichamelijke aandoeningen, waaronder arteriële en veneuze vaataandoeningen, spierafwijkingen in het oor of nabijgelegen gehemelte, in het kauwgewricht en afwijkingen in de buis van Eustachius. Tinnitus kan ook een symptoom zijn van ooraandoeningen zoals ouderdomsslechthorendheid, ziekte van Ménière en otosclerose en lawaaidoofheid. Medicamenten zoals pijnstillers en antidepressiva kunnen een voorbijgaande tinnitus veroorzaken. Vaak is er echter geen oorzaak aanwijsbaar. Tinnitus kan gepaard gaan met hyperacusis: het te hard en meestal ook vervormd horen van omgevingsgeluiden. Hyperacusis kan ook zonder tinnitus voorkomen. Alhoewel vele publicaties over tinnitus volwassenen betreffen, is ook bij kinderen tinnitus gesignaleerd. Verder kan tinnitus ook bij mensen die vanaf de geboorte of kindertijd slechthorend of doof zijn, op latere leeftijd ontstaan. De frequentie van voorkomen in Nederland is niet exact bekend. Aan de hand van de functies van geluid en horen worden de gevolgen van het verstoren van deze functies door de tinnitus en hyperacusis beschreven. Vervolgens worden de bij tinnitus en hyperacusis voorkomende stressfactoren en de daaruit voortvloeiende decompensatie belicht. Tenslotte worden enkele behandelingsmogelijkheden en resultaten daarvan besproken. C . J . S L E E B O O M - V A N R A A I J , locatiepsychiater VIA

Functie van geluid en horen De gevolgen van stoornissen zoals tinnitus en hyperacusis op het psychische functioneren zijn beter te begrijpen wanneer men de betekenis van het zintuig ´het gehoor´ in het leven van een mens analyseert. Vaak wordt gedacht dat het horen voornamelijk dient voor het horen van geluiden en de communicatie met anderen. Horen heeft als zintuig echter een breed spectrum aan functies, waarmee de mens in contact met zijn lichaam en zijn omgeving is. Het gehoor biedt de volgende functies (Sleeboom 1997), ook wel de functies van horen en geluid genoemd: 1 contact en communicatie; 2 terugkoppeling en sturing van de spraak; 3 selecteren en zeven van geluiden; 4 informatiebron; 5 waarnemen van emotionele taalaspecten; 6 signaal, alarm en waarschuwingsfunctie gekoppeld aan motoriek en oog; 7 lichaamsbelevingsfunctie uitwendig; 8 lichaamsbelevingsfunctie: inwendig; 9 ontspanningsfunctie. Het gehoor biedt met andere woorden een band met de buitenwereld en de binnenwereld die bijdraagt tot lichamelijke en geestelijke gezondheid, gevoel van veiligheid en sociaal welbevinden.

Tinnitus: het horen van extra geluiden Het horen van extra geluiden bij tinnitus is storend doordat men abnormale geluiden qua sterkte, aard, en plaats in het hoofd of het oor hoort zonder dat men deze kan ontwijken. De geluiden kunnen een- of tweezijdig voorkomen, en wisselend qua frequentie aanwezig zijn. De functies van het selecteren en zeven van geluid werken niet goed bij tinnitus. Men ervaart het lichaamsgeluid als storend en de ontspanningsfunctie van geluid is verloren gegaan. Patiënten beschrijven het heerlijke moment als het geluid even weg is en de afschuwelijke gevoelens als het weer begint.

Hyperacusis Bij het fenomeen hyperacusis wordt het ongeremd horen en het te hard horen beschreven. Sommigen beschrijven het te hard horen van het eigen lichaamsgeluid, anderen van omgevingsgeluiden. In het perspectief van de functies van geluid en horen kan men stellen dat het een verstoord contact met het lichaam kan veroorzaken en met de omgeving. Het geluid is in plaats van ontspanning gevend een belasting.

Stressfactoren Extra geluiden horen, te veel en te hard, geven een voortdurende onrust en verstoren het hoorproces en de mogelijkheden om geluid op een gezonde manier te verwerken. Uit onderzoek is gebleken dat de luidheid van de tinnitus niet correleert met de mate van hinder die ondervonden wordt. Als de tinnitus in combinatie met slechthorendheid optreedt, wordt het verlies van geluid ingevuld door storende geluiden. Dit beïnvloedt de communicatiemogelijkheden, het contact met de omgeving en het eigen lichaam negatief. 8 110 DECEMBER 2002

Tinnitus en hyperacusis kunnen samen met andere somatische stoornissen optreden, die met slechter functioneren van het gehoororgaan kunnen samenhangen of het veroorzaken, zoals evenwichtsstoornissen, duizeligheidaanvallen (ziekte van Menière, otosclerose), multiple sclerose, diabetes mellitus en tumoren zoals neurinomen. Medische onderzoeken en behandelingen gericht op verbetering van het gehoor, de vermindering van de tinnitus en of hyperacusis kunnen traumatisch uitwerken als het resultaat negatief is. De verwachting weer beter te kunnen horen na de ingreep, van de tinnitus af te zijn, de hoop op een herstel van het oude leven opgewekt hierdoor, wordt door het mislukken van de behandeling weggenomen, wat een diep gevoel van hopeloosheid, uitzichtloosheid en machteloosheid kan geven. Emotionele stoornissen zoals pathologische verwerking, labiliteit, depressie en psychoses kunnen het gevolg zijn. Ook als men van tevoren goed is voorgelicht over de kans van slagen wordt vaak de mislukking geprojecteerd op de arts die het onderzoek en de behandeling heeft gedaan. Boosheid, afwijzen van verdere hulp, en anderzijds ‘medisch shoppen’ om bij andere artsen toch een verdere behandeling te bewerkstelligen kan het gevolg zijn. Tinnitus en hyperacusis geven dagelijkse stress en dagelijkse fysieke en emotionele problemen. Als er voor deze voortdurende stress geen compensatie aanwezig is, als de coping mechanismen tekortschieten, kan een psychische decompensatie het gevolg zijn. De storende geluiden, het te hard horen waar men niet aan kan ontsnappen, zijn hier ook letterlijk een storende factor. Men is snel vermoeid, wat belemmerend werkt op sociaal functioneren. Vaak zoekt men omstandigheden waarin de tinnitus en of hyperacusis dragelijk is. In rust worden de geluiden soms erger, tijdens de slaap kan men wakker worden van de tinnitus. Het uitleggen van de tinnitus en hyperacusis aan familie, vrienden, collega's, artsen is moeilijk. Het sociale leven verandert en men voelt zich onbegrepen en buitengesloten. Het ervaren van de verliezen van levensmogelijkheden door het storende van de abnormale geluiden kan diep verdriet en daarnaast angst en paniekreacties over de toekomst geven.

De psychische gevolgen In de literatuur over tinnitus wordt door allen het verhoogd voorkomen van depressies gesignaleerd (Folmer 1999 Oregon Hearing Research Center). Ook andere onderzoekers hebben dit beschreven, met daarbij het verhoogd voorkomen van angst en paniekstoornissen en slaapstoornissen. Folmer relateert de depressie aan de ernst van de tinnitus en niet de luidheid. In Japans onderzoek betreffende paniekstoornissen wordt in 13,9% het voorkomen van tinnitus beschreven. Depressies kunnen een extra gevoeligheid voor geluid geven. Behandeling van de depressie en de paniekstoornis is op zichzelf al belangrijk. De psychische stoornissen kunnen voorkomen bij mensen die voorheen psychisch goed gefunctioneerd hebben, bij mensen die al ervoor psychisch niet zo sterk zijn geweest en

bij mensen die vroeger een psychiatrische ziekte hebben doorgemaakt kan het de ziekte weer doen terugkomen of verergeren. Bij een uitzichtloze situatie, gepaard gaande met eenzaamheid en isolement zijn door ons suïcidale uitingen en pogingen gesignaleerd. In de literatuur wordt geen melding gemaakt van het verhoogd voorkomen van middelenmisbruik, zoals alcohol en cannabis, maar dit is in de dagelijkse praktijk wel gesignaleerd. Het aanleren van gezond omgaan met de tinnitus en hyperacusis is een langzaam proces. Ter illustratie de volgende casus: Een alleenstaande leraar van middelbare leeftijd, sportief en gezond, wonend in een grote stad, wordt van de een op de andere dag overvallen door een naar zijn zeggen: ´gigantische herrie in zijn oren´. Zijn psychiatrische anamnese is blanco. Onderzoek naar oorzaken levert niets op. Een tinnitusmaskeerder helpt niet. Ten einde raad wordt hij verwezen naar onze afdeling. Tijdens het intakegesprek huilt hij vreselijk, loopt handenwringend door de spreekkamer en smeekt om hulp. Hij twijfelt aan alles, aan zijn levenskeuzes, zijn vaardigheden en zijn toekomst. Hij leeft totaal geïsoleerd, omdat elk geluid hem te veel is. Hij zit in het midden van zijn appartement omdat daar de geluiden van buiten het minst tot hem doordringen. Elke beweging veroorzaakt storende geluiden. Hij slaapt slecht, eet slecht en zijn stemming is uiterst somber, het liefst was hij dood. De diagnose wordt gesteld op een depressie geluxeerd door tinnitus en hyperacusis. Patiënt krijgt individuele gesprekstherapie en antidepressiva aangeboden. In de gesprekken wordt gewerkt aan het herstel van zijn identiteit, zijn coping gedrag, verminderen van zijn existentiële angst en het verwerken van het verlies van zijn levensmogelijkheden. Zijn levenskeuzes: om alleen te blijven en zuinig te leven worden weer in een gezond perspectief geplaatst. Patiënt´s toestand verbetert na enkele maanden aanzienlijk. Het leven wordt weer draaglijk en hij kan zich beter handhaven in de voor hem door de geluiden onaangename omgeving. Hij ontvangt zelfs weer bezoek. Evaluerend zegt hij dat voor hem de belangrijkste factoren in de behandeling waren: - het behandelen van de beleving van zijn tinnitus en hyperacusis; - het herstel van zijn gevoel dat hij de voor hem juiste levenskeuzes had gemaakt en geen mislukkeling was; - de individuele aandacht. Hij bezoekt nog de polikliniek voor nazorg.

Behandeling Als de behandelbare somatische oorzaken zijn uitgesloten en de tinnitus en hyperacusis een blijvend gegeven zijn geworden, resten er enkele behandelmogelijkheden. In het audiologische centrum kan via audiologisch-technische revalidatie voor de tinnitus onderzocht worden of een geluidmaskeerder effectief kan zijn. Voor de hyperacusis kan een geluidsdempende voorziening worden geprobeerd. Naast de audiologische behandeling wordt ook psycho-

sociale begeleiding aangeboden. Bij enkele centra is een Tinnitusretrainingprogramma ontwikkeld. Medicamenteus, naast bij de oorzaak van de tinnitus passende farmaca, is van het anti-epilepticum clonazepam enige werking gesignaleerd bij tinnitus. Alternatieve geneeswijzen hoewel veelvuldig aangewend, zijn niet effectief gebleken. Bij het voorkomen van psychische stoornissen naast de tinnitus en hyperacusis is een behandeling op het audiologisch centrum niet goed mogelijk. Voor deze groep is op VIA een speciaal behandelprogramma ´Tinnitus Plus´ ontwikkeld, waarbij naast de revalidatie van de tinnitus ook de psychische stoornis wordt behandeld. Na het intakegesprek bij de psychiater wordt met de somatisch arts van de afdeling in kaart gebracht of alle noodzakelijke onderzoeken in de somatische sector adequaat zijn geweest. Pas als dit heeft plaats gehad en er dus geen vraagtekens meer zijn en geen valse hoop meer is, kan de patiënt gaan werken aan zijn psychische problemen. Het tinnitusprogramma is gericht op het aanleren van vaardigheden om met de tinnitus om te gaan, het verkrijgen van inzicht in factoren die de hinder van de tinnitus kunnen beïnvloeden en het vinden van een redelijke wijze om met tinnitus te leven. Voorafgaand aan de op de tinnitus gerichte therapeutische groep wordt met de patiënt gesproken door een van de psychologen, er wordt een tinnitusvragenlijst en de SCL-90 afgenomen. In de therapiegroep wordt gebruik gemaakt van gedragstherapeutische technieken, de psychomotore therapie bestaat uit het aanbieden van diverse ontspanningstechnieken waaruit de patiënt zijn keuze kan maken. Voor de psychiatrische stoornis wordt een individuele behandeling ingesteld. In de evaluatie van de groep wordt weer de SCL-90 afgenomen en de tinnitus lijst. Bij een pilotstudy is op beide lijsten van alle deelnemers aan de groep een duidelijke verbetering te zien geweest, zowel het psychische welbevinden als de tinnitus ervaring is verbeterd. Gezien het positieve resultaat is besloten, met enige kleine wijzigingen, de groep blijvend in het aanbod op te nemen. Patiënten met hyperacusis èn tinnitus kunnen ook aan de groep deelnemen.

Ontwikkeling ‘Tinnitus Plus’behandeling: Drs. M.Laponder, psychologe VIA Drs. L.Nederpel, psychologe VIA Drs. C. Smit, Psychomotorische therapeut VIA Drs. J.van der Horst, voorheen psychologe VIA VIA is een landelijk specialistisch centrum voor psychische hulpverlening aan mensen met doofheid, slechthorendheid en andere auditieve aandoeningen. Het centrum behoort bij het Algemeen Psychiatrisch Ziekenhuis Robert Fleury Stichting, Leidschendam

Conclusies De gevolgen van tinnitus, hyperacusis op het dagelijks leven worden zowel door familie als artsen en werkgevers vaak onderschat. Het verhoogd voorkomen van depressieve stoornissen bij tinnitus wordt in de literatuur gesignaleerd. Over de gevolgen van hyperacusis is nog weinig bekend. Onderzoek naar oorzaak, aard en behandeling van psychische problemen bij tinnitus en hyperacusis is schaars. Een combinatiebehandeling met op de tinnitus gerichte gedragstherapeutische en psychomotore technieken is bij deze groep succesvol gebleken.

n

Literatuur Hyperacusis W.van der Kooi Nooit meer stilte, leren omgaan met tinnitus. (beide uitgaven van de Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden, email: info@nvvs) Een uitgebreide literatuurlijst is op aanvraag verkrijgbaar op het werkadres van de auteur, Afdeling VIA, Robert Fleury Stichting, Postbus 422, 2260AK Leidschendam.

9

ongelijke gevallen gelijk behandelen i s

e r

r u i m t

Samenwerkende dokters en samenwerkende rechters: aangrijpingspunten voor kruisbestuiving. In de gezondheidszorg vindt vergaande samenwerking plaats: protocollen en richtlijnen zijn tot stand gebracht ter ondersteuning van beslissingen in specifieke gevallen. In dit artikel wordt het bestaan van de huidige richtlijnen en protocollen binnen de gezondheidszorg geanalyseerd. Allereerst komt de vraag aan de orde waarom in deze sector richtlijnen worden ontworpen. Vervolgens zal uiteengezet worden hoe een dergelijke richtlijn tot stand komt. Samenwerking en het tot stand brengen van richtlijnen en protocollen vindt eveneens plaats bij de rechterlijke macht. Vanuit het juridische perspectief zullen enkele problemen de revue passeren. Is er in dit kader ruimte voor kruisbestuiving?

10 110 DECEMBER 2002

Richtlijnen en protocollen zijn in de eerste plaats ontworpen om in controversiële gevallen te streven naar gelijksoortige behandeling en diagnostiek. Zo was het bij kwaadaardige aandoeningen een vorm van best practice avant la lettre en konden resultaten op geaggregeerd niveau geëvalueerd worden waaruit de beste behandeling kon worden afgeleid. Geleidelijk aan werden standaarden en protocollen ontwikkeld door de diverse wetenschappelijke verenigingen, van cardiologen tot kinderartsen.

e

v o o r

-

de voorbereidingsfase; de ontwerpfase; de commentaarfase; de disseminatiefase; de evaluatiefase; de implementatiefase.

Geen paradigma Zoals ook bij rechterlijke samenwerking het geval is, dient men in de gezondheidszorg te waken voor verstarring. Wanneer een richtlijn

k r u i s b e s t u i v i n g ?

MARIKE R.P. BALDEW Studente civiel recht aan de Universtiteit Leiden

Beslisbomen en knooppunten deden hun intrede, evenals klinische besliskunde en klinische epidemiologie met een apotheose in de zogenoemde evidence based medicine. Richtlijnen worden soms ingegeven door socioeconomische gronden - niet alle dure bepalingen en ingrepen vinden bijvoorbeeld bij iedereen plaats - terwijl alleen medische overwegingen en de beslissing in de spreekkamer bepalend mogen zijn. Samenwerking binnen de gezondheidszorg roept verder meerdere vragen op: Wat te doen als er tegenstrijdige richtlijnen zijn? Kan het bestaan van richtlijnen tot nalatigheid aanleiding geven? Houdt de arts op te denken bij richtlijnen? Er is ook behoefte aan een richtlijn voor richtlijnen. De ontwikkeling van richtlijnen dient ordelijk en efficiënt te verlopen. De manier waarop richtlijnen worden ontwikkeld, is immers belangrijk voor hun applicatie en effectiviteit bij 1 het gebruik door artsen. Deze wordt gegeven door het CBO (kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg). De richtlijn komt in fasen tot stand:

wordt beschouwd als een soort paradigma, dan zouden nieuwe veelbelovende ontwikkelingen kunnen worden tegengehouden. Toetsing van de richtlijn aan de stand van de wetenschap is noodzakelijk voor de ontwikkeling van 2 de geneeskunde. Protocollen hebben inmiddels een quasi juridische status verkregen. Juridisch wordt het handelen van hulpverleners afgemeten aan 'datgene wat aan een gemiddeld kundige beroepsbeoefenaar van dezelfde beroepscategorie volgens de geldende stand van weten3 schap zou doen'. Richtlijnen pogen dit vast te leggen. Een rechter zal geneigd zijn deze als maatstaf te gebruiken. Een arts zal in ieder specifiek geval moeten beslissen of het toepassen van een richtlijn tot verantwoorde zorg leidt. Afwijken kan om medische redenen noodzakelijk zijn. Dit dient echter wel duidelijk verantwoord te worden. Richtlijnen hebben in dit opzicht een januskop. Enerzijds kan de patiënt in rechte naleving eisen en bij calamiteiten een civiele procedure aanspannen of een klacht indienen vanwege niet of onjuiste toepassing van een richtlijn. 11

De auteur is in de eindfase van de studie Nederlands Recht, differentiatie Civiel Recht. Dit artikel is een bewerking van een onderdeel van haar afstudeerscriptie, waarbij zij van waardevolle adviezen werd voorzien door Dr IM Baldew, kinderarts, onderwijscoördinator verbonden aan het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis te Amsterdam. Correspondentie: [email protected]

Anderzijds kan de arts, indien hij zich aan een protocol of richtlijn houdt, bij falen aansprakelijk gehouden worden, terwijl de richtlijn geen bescherming biedt. Een nuance is hier weliswaar op zijn plaats. Wetgeving, zoals de WGBO, staat voorop. Een voorbeeld kan hier als illustratie dienen. De arts kan aansprakelijk worden gesteld, indien hij een handeling uitvoert zonder richtlijnen op te volgen, zoals de Amerikaanse cardioloog die een dotterbehandeling uitvoerde zonder steun van een chirurgisch team om, indien nodig, alsnog een bypass te verrichten. Kan de patiënt hier rechten ontlenen aan richtlijnen? Het recht hebben op taxol, een klep, enzovoorts. In dat geval is de medicus verworden tot een diskjockey; ‘u vraagt, wij draaien.’ Met betrekking tot de binding en de juridische status van richtlijnen en protocollen oordeelt Dworkin dat deze binding zwak is, omdat de arts nimmer zijn professionele verantwoordelijkheid mag verzaken. Daarnaast is er sprake van pseudo-wetgeving, 'soft law', die niet op democratische wijze tot 4 stand is gekomen. Richtlijnen dienen derhalve een oriëntatie te bieden, meer niet.

Elke situatie is uniek Het traject van symptoom, diagnose tot behandeling en ontslag kan onderscheiden worden in een beslissingsdeel en een beoordelingsdeel. Dit behoort tot het domein van de medicus. Hier heeft hij de noodzakelijke vrijheid om alle bijzondere omstandigheden van het geval in zijn besluitvorming te betrekken. Medisch handelen vereist immers een individuele benadering, die zich zeker niet in algemene regels laat 5 vatten. Men dient te waken voor de zogenaamde kookboekgeneeskunde: richtlijnen die 6 de discretie van de arts beperken. Dat de ruimte die ontstaat door een discretio-

naire bevoegdheid, door verschillende artsen verschillend wordt ingevuld, is in zekere mate onvermijdelijk. Artsen zijn geen robots, het zijn mensen. Eveneens vergen de bijzondere omstandigheden van het concrete geval dat de arts iedere keer opnieuw naar een geval kan kijken en deze als uniek geval zal beoordelen. Men kan zich afvragen of gelijke gevallen wel bestaan. In beginsel is elke situatie uniek, elk individu is uniek. Ongelijke gevallen mogen niet op gelijke wijze beoordeeld worden. Dit heeft als gevolg dat ook gelijke gevallen, voor zover zij bestaan, niet altijd als gelijke gevallen beoordeeld worden. Bij protocollen dient men ervoor te waken dat ongelijke gevallen gelijk behandeld worden. Zich van deze beperking bewust, is door de rechterlijke macht rechterlijke samenwerking ontplooid, om de consistentie van rechtspraak te bevorderen en daarmee de voorspelbaarheid en rechtszekerheid. Ook hier heeft men het oog gehad op de noodzakelijke kwaliteitsbewaking. Ook binnen de medische zorg is er behoefte aan duidelijkheid en reductie van de onzekerheid. Richtlijnen bieden die duidelijkheid en bieden de arts een referentiekader voor het nemen van moeilijke beslissingen.

n

Noten [1] T. S. Cheah, 'The impact of Clinical Guidelines and Clinical Pathways on Medical Practice', Annals Academy of Medicine 1998 (27), p. 533; [2] De betekenis van CBO-richtlijnen, p. 3; [3] Richtlijnontwikkeling door het CBO, p. 27; [4] R.D. Dworkin, Life's Dominion, New York: Knupff 1993, p. 82; [5] De betekenis van CBO-richtlijnen, p. 3; [6] Cheah, (1998), p. 533

40 jaar NVMA

12

Zoals al eerder in het NTMA aangekondigd, zal op vrijdag 26 september 2003 de NVMA haar 40-jarig jubileum vieren met een sterk op de positieve ontwikkelingen in de medische administratie gericht congres. Terugkijkend vanaf 1963 is door de vereniging veel neergezet en ook nu speelt zich veel interessants af op zorgadministratief gebied. We leggen de ontwikkelingen door de jaren heen vast in een speciale jubileumuitgave en tijdens de congresdag en -avond zal een expositie uit het beschikbare materiaal worden samengesteld; denk aan foto’s van hoogtepunten, bestuurders, congressen, en mogelijk een enkel videobeeld- en geluidfragment dat bewaard is gebleven. Mogelijk zijn er onder u die nog over andere unieke documenten beschikken, die we voor het nageslacht kunnen ontsluiten. Stuur dan een berichtje naar [email protected] of bel de secretaris van de vereniging en van de jubileumcommissie, Thomas Király even op 020 5111167, zodat hij in overleg met u kan bepalen of uw materiaal aan het historisch archief van de vereniging kan worden toegevoegd. Materiaal kan ook rechtstreeks verstuurd worden naar LUMC, t.a.v. Mevr. L. Herrebout, stafmedewerker

Informatievoorziening, K6-54 (dit is de juiste code, in tegenstelling tot hetgeen in de ledenlijst bij mevrouw Herrebout staat vermeld), postbus 9600, 2300 RC LEIDEN. Wanneer wat meer zicht ontstaat op de selectie van het materiaal, zullen we hiermee in de loop van volgend jaar ook een historisch deel op www.nvma.nl openen. Het is overigens in het algemeen zeer de moeite waard om de NVMA-site te bekijken en ook onlangs kregen we in de Nieuwsbrief voor beleid en management Zorgvisie van 25 oktober 2002 een - wat je zou kunnen noemen - ‘eervolle vermelding’ van de vernieuwing die de NVMA-site heeft ondergaan. Met name via de button ‘actueel’ is een schat aan informatie terug te vinden en daarnaast is op 21 november jongstleden het interactieve deel van de site ‘internetcodeurs-café’ op de derde landelijke codeursdag ten doop gehouden. In komende nummers van het NTMA zullen we aandacht geven aan enkele sprekers van het jubileumcongres. Wybe Dekker Voorzitter van de jubileumcommissie

v o o r t g a n g ZORGPROCES g a a t b o v e n P R I VA C Y Steeds meer zorginstellingen maken gebruik van elektronische informatiesystemen. De discussie over wie toegang mag hebben tot de patiëntgegevens wordt echter nog nauwelijks gevoerd. De Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) o rganiseerde daarom op 24 oktober

Conclusies quick-scan Tijdens het debat presenteerde de NPCF de resultaten van een quickscan naar de toegangsregelingen van elektronische patiëntgegevens in tien zorginstellingen. Hieruit blijkt dat de maatregelen die zorginstellingen nemen om de toegang tot elektronische informatiesystemen te regelen, vooral gericht zijn op een goede voortgang van het zorgproces. In situaties waarin de keus is tussen privacy en een onbelemmerde voortgang van het zorgproces, ligt de voorkeur bij het laatste. Liever te veel toegangsrechten, dan het risico relevante patiëntgegevens te missen. Wel hebben de onderzochte instellingen serieuze aandacht voor de privacy van patiënten. Zo houden de ict-afdelingen bij, wie onrechtmatig toegang heeft gehad tot het systeem. De ziekenhuizen geven medewerkers een waarschuwing als zij de noodprocedure onnodig gebruiken. Misbruik wordt gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Voorwaarde voor een goede autorisatieregeling is dat de taken en verantwoordelijkheden van de diverse zorgverleners duidelijk moeten zijn. Het zorgproces moet de belangrijkste criteria leveren voor het toekennen van toegangsrechten.

jongstleden een debat voor haar Debat toegang en privacy achterban. Zo'n honderd vertegenwoordigers uit diverse geledingen van de patiëntenbeweging spraken zich uit over de beveiliging en privacy van elek-

De deelnemers aan het debat waren redelijk eensgezind over het standpunt dat alle patiëntendossiers elektronisch moeten worden. Daarmee is snel en overal ter wereld alle nodige medische informatie over een patiënt beschikbaar. Zo kan bijvoorbeeld voorkomen worden dat mensen onnodig geopereerd worden. De enkele tegenstanders van het elektronisch dossier wezen op het hoge risico van misbruik. 'Nu weet ik inderdaad ook niet of iemand in mijn papieren dossier zit te neuzen, maar dat kunnen er hooguit twee of drie zijn. Als het elektronisch is, kunnen dat er gemakkelijk duizenden zijn.'

tronische patiëntendossiers. Uitgangspunt voor de NPCF is dat er een goede autorisatieregeling komt die voldoet aan de privacybehoeften van de patiënt.

Inzage in het medisch dossier blijft een belangrijk onderwerp voor de patiëntenbeweging. Dat is niet voor niets bij wet geregeld. Inzage is echter nog geen toegang. Want wat betekent het voor diagnose en behandeling als patiënten delen van hun medisch dossier kunnen afschermen? In de discussie bleken de meningen verdeeld en werden praktijkvoorbeelden aangedragen om de verschillende standpunten kracht bij te zetten. Algehele instemming was er met de opmerking dat samenwerking nodig is. 'We moeten wel uitgaan van de patiënt, maar die moet het niet alleen voor het zeggen hebben. De ontwikkeling van het landelijk elektronische dossier is een proces dat we als patiëntenbeweging met andere zorgpartijen moeten doorlopen. Als we niet samenwerken, gaat het verkeerd.' Verder vonden de deelnemers dat niet uitsluitend artsen toegang tot elektronische dossiers moeten hebben. Ook paramedici, verzorgenden en verpleegkundigen spelen een rol in het zorgproces van de patiënt en zorgconsument en hebben dus een rol in de dossiervorming. De meeste deelnemers aan het debat vonden dat mensen zelf moeten kunnen bepalen wat er in hun elektronisch patiëntendossier komt te staan. Een van de aanwezigen plaatste echter bij dit standpunt nog een kritische noot. 'Als burger hebben wij recht op zelfbeschikking. Wij zijn als patiënt ervaringsdeskundige, maar het zijn uiteindelijk de medici die moeten bepalen wat er in het dossier komt, natuurlijk in overleg met de patiënt.'

FRANS VAN DE POL Beleidsmedewerker Beleid & Control bij Altrecht

MODERNISERING

AWB AWBZ Per 1 april 2003 wordt de AWBZ ingrijpend gewijzigd, althans als de

Tweede Kamer niet tegenwerkt. Begrippen als APZ, RIBW, dagverblijf, GVT of verpleeginrichting zullen verdwijnen. In plaats van deze instellingen komen functies zoals begeleiding, behandeling en verzorging. Ook verdwijnt de aanduiding van sectoren zoals GGZ en gehandicaptenzorg uit de AWBZ. De gevolgen hiervan zijn groot. In dit artikel wordt de achtergrond van deze modernisering geschetst en worden de belangrijkste wetswijzigingen voor u op een rij gezet. 14

Wat eraan voorafging Over veranderingen van de AWBZ wordt al decennia gesproken. Het advies van de commissie Dekker uit 1987 legde al de grondslag voor een ingrijpende wijziging van de AWBZ, namelijk de functionele benadering: de verzekerde zorg wordt niet langer omschreven in termen van instellingen of hulpverleners maar functioneel in termen van de te verlenen hulp. Tevens stelde de commissie voor de AWBZ te integreren in een basisverzekering. Staatssecretaris Simons struikelde begin jaren negentig vervolgens in zijn poging deze basisverzekering in wetgeving te vertalen. De functionele benadering liet vervolgens ook op zich wachten. Het eerste kabinet Kok (Paars I) koos daarop voor kleine veranderingen en besloot tot een strikte compartimentering waarbij de AWBZ (bestaande uit de sectoren verpleging en verzorging, gehandicaptenzorg en GGZ) werd afgegrendeld van de Ziekenfondswet (de curatieve zorg zoals de algemene ziekenhuizen en huisartsen). In de AWBZ zou een regime van strakke aanbodsturing moeten gaan gelden. De ziekenfondswet daarentegen staat open voor marktwerking en risicodragende verzekeraars. Paars II gooide onder druk van onder meer cliëntenorganisaties en arresten van de rechterlijke macht het roer om en zette een ombouw van aanbodsturing naar vraagsturing binnen de AWBZ in gang. De destijds bestaande economische hoogconjunctuur vereenvoudigde deze

BZ

min of meer afgedwongen keuze. Het is deze laatste ontwikkeling, de vraagsturing van Paars II, die bekend staat als de "modernisering van de AWBZ".

De nota Zicht op Zorg In juni 1999, inmiddels al weer ruim drie jaar geleden, verscheen de nota Zicht op Zorg plan van aanpak modernisering AWBZ. Hierin werden de problemen met de huidige AWBZ geschetst, werden doelen geformuleerd, de verantwoordelijkheden herverdeeld en nieuwe instrumenten benoemd. Het probleem van de AWBZ-sectoren is kort samengevat de rigide sturing op het aanbod en een onduidelijke verdeling van verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Dit heeft geleid tot te krappe budgetten die zijn uitweg vonden in wachtlijsten, tot een inadequate allocatie van middelen en het gevoel of de ervaring dat de

cliënt niet krijgt wat hij wil. In de nota wordt een belangrijke rol weggelegd voor het Zorgkantoor, die een regisseursrol krijgt toebedeeld. Het Zorgkantoor als de ‘beleidsrijke’ variant op het aloude verbindingskantoor heeft de zorgplicht. Het krijgt om ‘de juiste zorg voor de juiste prijs’ in te kopen de volgende instrumenten mee: extra geld, contracteervrijheid, inzicht in kwaliteit en doelmatigheid van de aanbieder door benchmarking en een systeem van maximumprijzen. De zorgaanbieder wordt ‘bevrijd van de instituutsgebonden aanspraken’ en krijgt daar aangescherpte toelatingscriteria voor terug. De cliënt krijgt zijn indicatiebesluit dat inhoudelijk onaantastbaar is voor het zorgkantoor en krijgt de mogelijkheid volledig een eigen regie te voeren door te kiezen voor een persoonsgebonden budget. De overheid en andere belangstellenden krijgen een transparante zorgketen, mogelijk gemaakt door uniforme registraties. Ook aan de decentrale overheden wordt gedacht: de provincie krijgt de regiovisie (inventariserend, analyserend en richtinggevend document zonder verdere wettelijke status) en de gemeente krijgt de indicatiestelling waarmee uitbreiding van de indicatiestelling naar de WVG mogelijk wordt. Bij dit alles wilde staatssecretaris Vliegenthart voortvarend te werk gaan en al werkende weg de problemen oplossen. Dit ging de Tweede Kamer te snel, hierbij aangespoord door de natuurlijke traagheid van het maatschappelijk middenveld. Zij verzocht in februari 2000 de staatssecretaris om pas op de plaats te maken.

Groot project De Tweede Kamer vergrootte vervolgens haar greep op het plan van aanpak door de Modernisering AWBZ als een ‘groot project modernisering AWBZ’ te kwalificeren. Hiermee kan zij een meer effectieve controle uitoefenen en een betere informatiestroom verwachten. Sindsdien krijgt de Tweede Kamer twee keer per jaar een voortgangsrapportage en daarnaast de nodige beleidsbrieven voorgeschoteld. Nog geen jaar later verscheen het rapport ‘De ontvoogding van de AWBZ’, opgesteld vanuit het Ministerie van Economische Zaken. De inhoud laat zich kort samenvatten met ‘persoonsgebonden budget, persoonsgebonden budget en persoonsgebonden budget’. Ondertussen zochten cliënten die al veel te lang op de wachtlijst staan hun toevlucht tot de rechter die dit keer eenduidig was in haar oordeel: te lange wachttijden zijn in strijd met het verzekeringskarakter van de AWBZ en derhalve onaanvaardbaar. Mede hierdoor veranderde de modernisering AWBZ van karakter: de omslag van de AWBZ van een aanbodgestuurde naar een vraaggestuurde AWBZ werd urgenter. Het persoonsgebonden budget (PGB) komt veel pregnanter naar voren en moet het voertuig worden voor de te realiseren vraagsturing en keuzevrijheid. Dit PGB zou wettelijk verankerd moeten worden op basis van functionele zorgaanspraken. 15

Naast het PGB en de functionele zorgaanspraken formuleert VWS in 2001 nog drie andere speerpunten: 1 Verruiming van het aantal zorgaanbieders, met name in de thuiszorg, door nieuwe aanbieders toe te laten en door aanbieders AWBZ-breed op elkaars werkterrein toe te laten. ‘Hiermee wordt het potentieel van aanbieders voor het zorgkantoor voor het maken van productieafspraken aanzienlijk vergroot’, aldus VWS. 2 Scheiden van wonen en zorg. 3 Een goede regeling van de toegang door objectieve, onafhankelijke en integrale indicatiestelling.

De moderne AWBZ Na een reeks opeenvolgende beleidsbrieven is het op 28 oktober 2002 zover: een nieuw besluit Zorgaanspraken en een reeks wijzigingen in overige regelgeving wordt aan de Tweede Kamer ‘voorgehangen’. Dit wil zeggen: als de Kamer binnen dertig dagen niets doet, kunnen de voorstellen van kracht worden. Intussen viel het Kabinet in een demissionaire status. Maar zoals de zaken er nu -medio november- voorstaan, zal de kamer zich niet verzetten en zal de modernisering per 1 april aanstaande ingevoerd worden. Wat houdt de voorgestelde nieuwe regelgeving nu in? We zullen dit aan de hand van de volgende vragen bespreken: - wat is verzekerd; - hoe kom je aan de zorg; - hoe kom je aan een PGB; - wie levert de zorg; - wat worden de eigen bijdragen?

Wat is verzekerd De verzekeringsaanspraken zijn vastgelegd in het Besluit Zorgaanspraken. Dat besluit is aanbodgericht hetgeen wil zeggen dat men verzekerd is voor bijvoorbeeld opname in een verpleeghuis of APZ. Het huidige besluit beschrijft per zorgsector (GGZ, gehandicaptenzorg, Verpleging & verzorging en dergelijke) verschillende typen instellingen (zoals APZ, RIAGG, RIBW). In de moderne AWBZ wordt deze sector- en instellingsbenadering verlaten. De sectoren worden vervangen door doelgroepen (typen aandoeningen of beperkingen) en de instellingen door functies. Er worden zeven functies en toevalligerwijs ook zeven doelgroepen onderscheiden. De zorgaanspraken zijn hiermee vraaggericht geworden. Consequentie hiervan is dat niet aan een individu gebonden aanspraken zoals preventie, algemene voorlichting en advies, niet langer verzekerd zijn. In de overgangsituatie worden deze activiteiten in 2003 nog wel op de oude wijze vergoed via de WTG. Een politiek uitgangspunt is immers dat de modernisering van de AWBZ niet leidt tot vergroting of verkleining van de aanspraken. Die discussie wordt op een ander toneel gevoerd namelijk dat van de stelselherziening. Het loslaten van instellingen in het besluit zorgaanspraken heeft verder grote consequenties voor de financiering (WTG) en planning en 16 110 DECEMBER 2002

bouw van instellingen (WZV). De regelgeving van de WTG en WZV is namelijk sterk instellinggeoriënteerd. Logisch, want deze twee wetten vormen nu juist de kern van de overheidssturing op het aanbod. Ik kom daar later op terug.

Hoe kom je aan de zorg: de indicatieprocedure In het moderniseringstraject is veel aandacht besteed aan de organisatie van de ‘voordeur’. Veel van de problemen in de AWBZ worden in de nota Zicht op Zorg geweten aan de voor alle partijen diffuse gang van zaken van aanmelding tot het verkrijgen van zorg. Centraal in de organisatie van de ‘voordeur’ staat het Regionaal Indicatie Orgaan (RIO). Hiervan zijn er 83 met een gezamenlijke omzet van inmiddels € 134 miljoen (inventarisatierapport HHM, juni 2002). De RIO’s vallen onder de verantwoordelijkheid van de gemeente. Onder de noemer ‘robuuste RIO’s’ investeert VWS veel in deze indicatieorganen (organisatie, protocollering, scholing, automatisering). Begrijpelijk, want in de optiek van VWS staat en valt het succes van de moderne AWBZ met het welslagen van de objectieve, integrale en onafhankelijke indicatiestelling. De positie van de RIO wordt geregeld in het Zorgindicatiebesluit. Dit besluit regelt de toegang tot de AWBZ. De sector verpleging & verzorging en de gehandicaptensector hebben al met dit besluit te maken. Vanaf 1 april is deze ook van toepassing op de GGZ. Uitzondering hierop vormt het curatieve deel van de GGZ dat wordt gedefinieerd als de functie behandeling voor mensen met een psychiatrische aandoening en de functie verblijf gedurende maximaal 365 dagen in een ggz-instelling voorzover er ook sprake is van behandeling (de RIBW valt hier dus buiten).Voor deze uitzonderingen geldt de vereiste dat er sprake moet zijn van een verwijzing door de huisarts. De indicatieprocedure loopt in hoofdlijnen als volgt: - De cliënt meldt zich, al dan niet via een verwijzer, aan bij een Regionaal Indicatie Orgaan (RIO). - Indicatiestellers van deze RIO voeren vervolgens een indicatieonderzoek uit waarbij ze gebruik maken van een landelijk vastgestelde formulierenset. - Voor de gehandicaptensector en de GGZ zal dit indicatieonderzoek worden uitgevoerd door een gespecialiseerde landelijke stichting die vervolgens het RIO van een advies voorziet. - Het RIO neemt vervolgens binnen zes weken na aanmelding een besluit. Het zogenoemde Indicatiebesluit. Bij spoedeisende hulp is deze termijn twee weken, waarbij het Zorgkantoor al direct kan besluiten om toestemming te geven tot het verlenen van zorg (indicatie achteraf dus). In het indicatiebesluit wordt aangegeven voor welke functie(s) de cliënt is geïndiceerd. Hierbij wordt de zorgzwaarte vermeld. Deze wordt uitgedrukt in klassen die uitgaan van het aantal uren zorg per week dat iemand nodig heeft. Bij

dagbesteding (onderdeel van ondersteunendeen activerende begeleiding) wordt de zwaarte uitgedrukt in dagdelen. Bij verblijf is sprake van het aantal etmalen per week en bij behandeling wordt geen zorgzwaarte aangegeven. Tevens vermeldt het besluit de aandoening of beperking van de cliënt (doelgroep). Tot slot wordt de gewenste ingangsdatum van de zorg vermeld en de geldigheidsduur van het indicatiebesluit. De geldigheidsduur kan voor onbepaalde tijd zijn. VWS kan overigens aanvullende regels stellen over de wijze waarop het RIO met deze geldigheidsduur moet omgaan. Het indicatiebesluit vormt voor de cliënt de toegang tot de zorg. Het is aan het Zorgkantoor om er voor te zorgen dat de geïndiceerde zorg ook daadwerkelijk geleverd kan worden. Het Zorgindicatiebesluit kent nog een aanvullende restrictie. Het zogenoemde doelmatigheidscriterium. Het verlenen van ambulante hulp kan op een gegeven moment beduidend duurder worden dan opname in een instelling. VWS kan via het doelmatigheidscriterium grenzen stellen aan de omvang van thuiszorg of ambulante hulp, Men noemt dit ook wel het omslagpunt. Vraagsturing kent wat dat betreft haar financiële grenzen. Het is overigens niet de bedoeling dat vanaf 1 april alle huidige zorgvragers opnieuw geïndiceerd moeten worden. Bestaande door het RIO afgegeven indicaties lopen gewoon door.

Het persoonsgebonden budget Na het indicatiebesluit heeft iedere cliënt de keuze tussen een persoonsgebonden budget (PGB) of zorg in natura. Dit geldt voor alle functies met uitzondering van de functies behandeling en verblijf. Bij een PGB krijgt de verzekerde op basis van zijn indicatie een geldsom op zijn giro- of bankrekening overgemaakt waarmee hij zelf de zorg kan inkopen. Over de besteding dient verantwoording te worden afgelegd aan het Zorgkantoor. Anders dan bij de zorg in natura is de verzekerde (de budgethouder) nu zelf regisseur en verantwoordelijk voor de inkoop van zorg. Feitelijk wordt met een PGB de zorgplicht van het Zorgkantoor afgekocht. De keuze voor een PGB kan per functie worden gemaakt. Zo is het mogelijk dat een cliënt die geïndiceerd is voor verzorging en ondersteunende begeleiding, kan kiezen voor een PGB voor de begeleiding en voor zorg in natura voor de verzorging. Binnen de functies begeleiding is zelfs nog een keuze mogelijk tussen begeleiding in uren en dagactiviteiten: dagactiviteiten via een PGB en uurbegeleiding in natura of andersom. Kortom een grote variatie en keuzevrijheid voor de cliënt in de mix tussen PGB en zorg in natura. Hoe het Zorgkantoor dit straks allemaal moet gaan controleren is vooralsnog een boeiende vraag. Het PGB wordt gegeven op basis van een subsidieregeling die wordt uitgevoerd door het Zorgkantoor. Deze regeling kent een open einde. Met andere woorden: alle toegekende PGB's worden ook daadwerkelijk gehonoreerd. Inmiddels heeft het College voor

Zorgverzekeringen (CvZ) een concept subsidieregeling gereed en gepubliceerd.

Wie levert de zorg Wie in Nederland de AWBZ-verzekerde zorg mag leveren, is geregeld in artikel acht van de AWBZ. Dit artikel zegt dat een instelling moet zijn toegelaten. Op dit moment zijn instellingen toegelaten voor een bepaalde sector en voor een bepaald type instelling (bijvoorbeeld APZ in de GGZ). Tevens wordt in de toelating de capaciteit vermeld in aantallen plaatsen (klinisch en deeltijd) en al dan niet voorzien van aanvullende specificaties (bijvoorbeeld 24 plaatsen voor een forensische psychiatrische afdeling). De toelating wordt afgegeven door het CvZ. Zij doet dit bij instellingen die vallen onder WZV op basis van door het Bouwcollege afgegeven vergunningen. In de moderne AWBZ wordt een instelling toegelaten voor een of meer van de in het besluit Zorgaanspraken genoemde functies. Alleen indien sprak is van de functie verblijf wordt hierbij aangegeven voor welke doelgroep (inclusief specificaties) en aantal plaatsen dit is. Dit laatste blijft gebeuren op titel van afgegeven WZVvergunningen. In de overgang naar de nieuwe situatie worden alle bestaande toelatingen via een beschikking van het CvZ omgezet in toelatingsbeschikkingen nieuwe stijl. Daarna kunnen individuele instellingen alsnog uitbreiding vragen van het aantal functies waarvoor men is toegelaten. De beoordelingscriteria hiervoor zouden hun plaats moeten krijgen in de Wet Exploitatie Zorgvoorzieningen maar zeker is dat we het in 2003 zonder deze wet moeten stellen. Het is dan ook nog een vraag welke beoordelingscriteria het CvZ kan en mag hanteren bij de aanvragen voor nieuwe toelatingen. Wel is duidelijk dat VWS hier ruimhartig mee wil omgaan om zo de marktwerking een verdere impuls te geven. In de moderne AWBZ kan iedere AWBZ instelling ambulante of thuiszorg leveren voor alle onderscheiden doelgroepen. Alleen voor de 24-uurszorg wordt in de toelating aangegeven voor welke doelgroep de plaatsen bedoeld zijn. De functionele aanspraak leidt er dus toe dat de AWBZ-markt in een beweging wordt opengegooid. Niet zozeer door nieuw toetredende zorgaanbieders maar door het wegnemen van de schotten tussen de sectoren. Deze ontschotting is begrijpelijk vanuit de optiek van VWS: het is een eenvoudige manier om het potentieel aantal aanbieders sterk te vergroten om daarmee marktwerking te stimuleren. Tegelijk zou het wel eens een brug te ver kunnen blijken omdat de regelgeving van met name de Wet Tarieven Gezondheidszorg en Wet Ziekenhuisvoorzieningen sterk georiënteerd is op de onderscheiden sectoren. Deze regelgeving is in 2003 en vermoedelijk ook nog wel in daaropvolgende jaren van kracht. Hierdoor kan in het overgangsregime een situatie van conflicterende en inconsistente regelgeving ontstaan.

17

Eigen bijdragen De moderne AWBZ gaat gepaard met een nieuwe eigen bijdrage systematiek. De bestaande verschillen tussen de sectoren zijn namelijk in de moderne AWBZ niet langer mogelijk (de sectoren verdwijnen immers uit de wetgeving, wederom met uitzondering van de functie verblijf). Eigen bijdragen gaan gelden vanaf achttien jaar. Er komen nieuwe eigen bijdragen voor alle functies met uitzondering van de functies behandeling en verblijf. De nieuwe systematiek is geënt op die van de thuiszorg en gaat als volgt. De geïndiceerde zorg wordt omgerekend naar een financiële waarde. Dit gebeurt op basis van de in het kader van de PGB te gebruiken rekentabellen. Vervolgens wordt 17,75% van deze waarde als eigen bijdrage genomen. Hoe meer zorg hoe meer eigen bijdrage dus. Om de zorg nog enigszins toegankelijk te houden, wordt op basis van het inkomen een maximumbedrag vastgesteld. Hiervoor geldt vooralsnog de tabel die in de thuiszorg wordt gehanteerd. De eigen bijdrage varieert daarmee van € 2,20 per week voor de laagste inkomens tot € 124,60 per week voor inkomens vanaf € 46.668. Voor verblijf in een APZ blijft de bestaande systematiek gehandhaafd (1e jaar geen eigen bijdrage). De extra toeslag die bewoners van een GVT of RIBW krijgen (340 euro per jaar) komt te vervallen. In de gang van zaken rondom de eigen bijdragen zien we VWS in haar oude Pavlov-reactie schieten: als uitgangspunt voor harmonisatie wordt als maatstaf te vaak gekozen voor die situatie die voor de cliënt de meest ongunstige is. Met ander woorden: gelijke monniken gelijke kappen, waarbij de kap van de armste monnik de trend zet.

Wat zit er nog in ’t vat De voorstellen die per 1 april ingaan, hebben vooral betrekking op wat VWS de ‘voordeur’ noemt. Aan de de ‘achterdeur’, dat wil zeggen de sturing van het zorgaanbod is veel minder voortgang geboekt. En dan hebben we het vooral over de twee steunpilaren van de AWBZ: de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) en de Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV). Zij vormen het instrumentarium waarmee de centrale overheid het aanbod stuurt. Hierbij regelt de WTG de prijs van de verzekerde zorg en de WZV de bouw en omvang van instellingen. In de ombuiging van aanbodsturing naar vraaggestuurde zorg praat je dus niet alleen over wijzigingen van de AWBZ maar ook altijd over wijzigingen in casu deregulering van de WTG en WZV. De bekostiging blijft in 2003 nog bij het oude. Wel komt er een AWBZ brede CTG-beleidsregel die het mogelijk maakt dat alle huidige AWBZ-zorgaanbieders extramurale zorg kunnen leveren in de andere AWBZ-sectoren. VWS heeft verder aangekondigd in juli 2003 met een plan van aanpak te komen hoe ze tot een functiegerichte bekostiging wil komen. Ook op het gebied van de planning en bouw verandert vooralsnog weinig. De invoering van

de Wet Exploitatie Zorgvoorzieningen als beoogde opvolger van de WZV lijkt verder weg dan ooit. Het is althans opmerkelijk stil rondom dit dossier. Ondertussen is de WZV volledig uitgewoond en functioneel alleen nog maar rijp voor sloop. Hiermee zadelt VWS de AWBZ-sectoren op met een lastig overgangsregime. In het optimisme van VWS zal de overgangsperiode van beperkte duur zijn, maar in de gezondheidszorg zijn moderniseringstrajecten al vaker in overgangsregimes blijven steken. En dat is niet zonder risico. De bekostiging is bijvoorbeeld sterk sectoraal georiënteerd. De sectoren kennen hun eigen kostenstructuur en ook hun eigen dynamiek in het ontwikkelen van hun bekostigingssystematiek. Zo staat de gehandicaptensector aan de vooravond van een nieuwe vraaggestuurde bekostiging waar alle partijen jaren hard aan gewerkt hebben. De GGZ heeft al eerder moderniseringsslagen gemaakt zoals de bekostiging op basis van zorgzwaarte en een harmonisatie binnen de sector. De GGZ ontwikkelt zich nu verder naar een bekostiging op de leest van DBC’s. De zorgsectoren voor gehandicapten, ouderen of psychiatrische patiënten zijn dus niet zomaar over één kam te scheren Het weg laten vallen van de onderscheiden sectoren in het nieuwe besluit zorgaanspraken is vanuit een marktoptiek begrijpelijk. Die stap is ook snel gezet. Het harmoniseren van de bekostiging is een veel weerbarstiger problematiek waar niet licht overheen gestapt mag worden. Daarvoor zijn de belangen te groot. Hierbij doel ik niet alleen op de belangen van aanbieders maar ook op de honderdduizenden cliënten die nu gebruik maken van zorg. Duidelijk is wel dat de modernisering van de AWBZ pas geslaagd zal zijn als ook ‘de achterdeur’ zorgvuldig wordt gemoderniseerd. Dat wil zeggen het grotendeels afschaffen van aanbodsturing en het creëren van een infrastructuur waarbij alle partijen de mogelijkheid en middelen krijgen om hun verantwoordelijkheid te kunnen nemen. Pas dan krijgt de beoogde vraagsturing invulling. Voorlopig valt de balans daarom licht negatief uit: aan de voordeur is veel bureaucratie en formulierendrukte toegevoegd en aan de achterdeur floreert de aanbodsturing nog welig en dreigt een onduidelijk overgangsregime te ontstaan. Dat neemt echter niet weg dat per 1 april een forse stap op weg naar een moderne AWBZ wordt gezet. Voor meer informatie verwijs ik graag naar www.ggzbeleid.nl. Hier vindt u meer achtergrondinformatie en een databank met alle in dit artikel genoemde documenten.

Doelgroepen in het besluit zorgaanspraken (en in de WZV) verzekerden met een of meer van de volgende aandoeningen of beperkingen: - somatische aandoening of beperking; - psychogeriatrische aandoening of beperking: - psychiatrische aandoening; - verstandelijke handicap; - lichamelijke handicap; - zintuiglijke handicap of - psychosociaal probleem.

De functies in het besluit Zorgaanspraken - huishoudelijke verzorging; - persoonlijke verzorging; - verpleging; - ondersteunende begeleiding; - activerende begeleiding.

n

19

d e

p r a k t i j k

b u d g e t t e r i n g

zegen of vloek

voor de

DR. ANDRÉ DE WAAL MBA vennoot bij Ho lland Consulting Group ROB BLOEM AC directeur bedrijfsvoering Effatha Guyot Groep

In het vorige nummer van NTMA werd een alternatief voor het budgetteringsproces geïntroduceerd en werd aannemelijk gemaakt dat dit alternatief ook interessant is voor de zorgsector. In dit tweede artikel wordt beschreven hoe het beyond-budgetingconcept in praktijk kan worden gebracht binnen een zorginstelling. Ook wordt, aan de hand van een praktijkvoorbeeld, bediscussieerd hoe beyond budgeting kan worden geïntroduceerd.

20 110 DECEMBER 2002

Sight Savers International Sight Savers International (SSI) is een Britse liefdadigheids- en zorgorganisatie die fondsen werft om daarmee in de derde wereld blindheid te voorkomen en te genezen. De organisatie heeft als visie een wereld te creëren waarin niemand onnodig blind is en waar iedereen die ongeneeslijk blind is of onoverkomelijke zichtproblemen heeft, dezelfde rechten, verantwoordelijkheden en mogelijkheden heeft als mensen die (goed) kunnen zien. SSI heeft twee divisies: een om fondsen te werven en een om de liefdadigheidsdiensten uit te voeren. Deze laatste divisie heeft hiervoor een netwerk van kantoren opgezet in ontwikkelingslanden. SSI besloot om een aantal principes van het beyond-budgetingmodel in te voeren om het inflexibele budgetteringsproces te vervangen. Dit proces paste niet meer in de sterk veranderende omgeving van de fondswerving en ook niet bij de toenemende autonomie die nodig is om de zorg adequaat en efficiënt te kunnen verstrekken in verafgelegen ontwikkelingslanden. Hiertoe hanteert SSI een aantal principes en waarden waaraan niet getornd kan worden. Daarbinnen heeft een manager de vrijheid om te doen en laten wat hij of zij wil, zolang als het maar bijdraagt aan het realiseren van de visie en strategie van de organisatie. Er zijn geen corporate strategisch jaarplan en budget meer.

ondernomen, zonder vooraf goedkeuring te hoeven vragen aan het hoofdkantoor. Strategische initiatieven worden gecoördineerd vanuit het hoofdkantoor. Te ondernemen acties worden gebaseerd op de actuele resultaten en op prognoses. SSI is in staat om kwalitatief goed personeel aan te trekken, zowel in Groot-Brittannië als in ontwikkelingslanden. Op het gebied van fondsenwerving behoort SSI tot de succesvolste organisaties, gemeten in kosten per donor en return on investment. Daarnaast zijn de resultaten van de zorgverlening vergelijkbaar met die van andere liefdadigheidsorganisaties en bij sommige diensten aanmerkelijk beter (leading edge).

Is beyond budgeting het overwegen waard Is het budgetteringsproces nu een zegen of een vloek voor de zorgsector? Het antwoord ligt ergens in het midden. Veel organisaties in de gezondheidszorg gebruiken het budget om duidelijkheid en daarmee rust te scheppen in de organisatie: het is voor iedereen duidelijk welke doelen bereikt moeten worden en welke middelen daarvoor nodig zijn. Bovendien wordt budgetteren beschouwd als een techniek waarmee een zorgorganisatie professioneler kan gaan werken. Ook is een groot gedeelte

gezondheidszorg Deze zijn vervangen door een set van tien strategische thema's die richting geven (niet voorschrijven) aan de activiteiten van managers voor de komende drie jaar. Er zijn prestatie-indicatoren ontwikkeld die meten of er vooruitgang wordt geboekt op het bereiken van de strategische thema's en van de financiële doelen. Voor elke prestatie-indicator zijn normen met acceptabele afwijkingen (regelgrenzen) afgesproken. De organisatie ontwikkelt momenteel benchmarks om deze normen dynamischer te maken en relatief te stellen ten opzichte van andere liefdadigheids- en zorgorganisaties. Daarnaast wordt er gekeken of interne prestaties vergeleken kunnen worden en worden initiatieven ontwikkeld om afdelingen beter en sneller kennis met elkaar te laten delen. Managers kunnen zelf beslissen waar ze hun middelen inzetten zolang als deze middelen maar bijdragen aan het behalen van de normen die gesteld zijn voor de prestatie-indicatoren. De hoeveelheid middelen die ingezet kan worden, is gebaseerd op een driejarenprognose van de inkomsten, op de huidige reserves en op de middelen die al ingezet zijn. Operationele initiatieven kunnen lokaal worden

van de werkzaamheden van een zorgorganisatie nog steeds redelijk goed te voorspellen waardoor een budget prima kan werken. Zorgorganisaties mogen echter niet hun ogen sluiten voor de nadelen van budgetten, zoals deze al langere tijd worden onderkend in de profitsector en die ook kunnen (en zullen!) optreden in de zorgsector. Daarnaast wordt ook de zorgsector steeds dynamischer en daardoor in toenemende mate onvoorspelbaar. Dit betekent dat een gedetailleerd budget, dat voor het hele jaar gefixeerd en voorgeschreven is, binnen de kortste keren achterhaald is en niet geaccepteerd wordt door de mensen binnen de organisatie. Het aantrekkelijke van het beyond-budgetingmodel is dat het gebruikmaakt van bestaande managementtechnieken (zoals balanced scorecards, voortschrijdende prognoses en decentralisatie met empowerment) waar organisaties al ervaring mee hebben opgedaan. Daarnaast biedt het een geïntegreerd concept aan waarbij niet alleen naar de proceskant wordt gekeken maar juist ook naar de structuur- en gedragskanten. Dit betekent dat het veranderingsproces beperkt kan blijven doordat de meeste organisaties al bekend zijn met veel van de 21

gebruikte technieken. Uit onderzoek komt bovendien naar voren dat de toepassing van beyond budgeting betere resultaten voor een organisatie oplevert.1 Het beyond-budgetingmodel verdient daarom serieuze overweging. Elke zorginstelling moet op zijn minst eens kijken naar welke voordelen de introductie van een of meer principes van dit model haar kan brengen. Hoe dit in zijn werk kan gaan laat de volgende paragraaf zien.

De Robert-Fleury Stichting en beyond budgeting De Robert-Fleury Stichting (RFS) is een algemeen psychiatrisch ziekenhuis. Het levert geestelijke gezondheidszorg in de regio´s Haagrand (rondom en in Den Haag en Zoetermeer) en Midden-Holland (rondom en in Gouda). De RFS heeft een jaaromzet van ongeveer vijftig miljoen euro en er werken circa negenhonderd mensen. Sinds enige jaren werkt de organisatie met een uitgekristaliseerde planning- en controlcyclus. Er ligt een meerjarenplan voor de hele stichting en er is meerjarenbeleidsplan voor iedere zorgregio en ondersteuningsafdeling. Op grond van deze meerjarenplannen worden jaarlijks resultaatgerichte jaarplannen gemaakt die als basis dienen voor de toe te kennen budgetten. Deze budgetten hebben een één-op-één verhouding met hetgeen de eenheid (zorglocatie of ondersteunende dienst) het komende jaar verwacht te gaan doen. Voor een zorgeenheid komt hierdoor nagenoeg honderd procent van alle opbrengsten van haar productie (berekend als: productie maal prijs plus een vergoeding voor de ter beschikking gestelde capaciteit) op het eigen conto. Dit betekent dat het begroten van een hogere productie automatisch meer budget oplevert.2 Voor de kosten van ondersteuning en eenheidoverstijgende kosten wordt, op basis van een kostenverdeelstaat, een deel van het budget 'afgeroomd'. Bij de RFS ligt dit tussen de vijftien en dertig procent van de begrote opbrengsten. De kostenverdeelstaat wordt gemaakt door binnen boekhoudkundige kostenplaatsen producten/taken te onderkennen, de kosten uit te splitsen naar deze producten/taken en deze 'productkosten' via verdeelsleutels toe te rekenen aan de eenheden. Kosten waar de eenheid direct invloed op kan uitoefenen (zoals voeding, medicijnen) worden niet toegerekend maar direct in de boekhouding verwerkt. De effecten van de kostenverdeelstaat worden overigens niet in de boekhouding verwerkt, er worden dus niet onnodig facturen gemaakt en verstuurd. De afspraken die gemaakt zijn over financiën, productieomvang en kwaliteit worden vastgelegd in een managementcontract dat tussen de raad van bestuur en het management van de eenheid wordt gesloten. Tijdens het jaar vinden er vier zogenoemde audits plaats waarin het management van de eenheid en de raad van bestuur de voortgang van het jaarplan en de stand van zaken met betrekking tot de gemaakte afspraken over geld, productie en kwaliteit bespreken. Eénmaal per jaar wordt ook het middenkader betrokken bij dit overleg. Tijdens de vierde audit wordt bekeken in hoeverre de gestelde doelen zijn gerealiseerd en of 22 110 DECEMBER 2002

een bonus kan worden toegekend aan het management en middenkader. Bij de laatste audit kunnen in de huidige systematiek knelpunten ontstaan. Er wordt namelijk naar de volgende beoordelingspunten gekeken: vijfentachtig procent van de afgesproken projecten moeten conform planning zijn voltooid, het gerealiseerde productievolume moet minimaal achtennegentig procent van het afgesproken volume zijn en het budget mag niet zijn overschreden. Wanneer een eenheid aan al deze punten voldoet, krijgt deze het komende jaar dertig procent van de budgetonderschrijding van het afgelopen jaar als extra bestedingsruimte. Deze kan worden ingezet voor scholing. Valt één van de beoordelingspunten negatief uit, dan kan de eenheidsmanager in het komende jaar verscherpt toezicht krijgen van de raad van bestuur. In de praktijk blijkt dit laatste alleen plaats te vinden wanneer het budget fors is overschreden, zelfs als deze overschrijding te verklaren is door meer geleverde productie (is tegelijkertijd ook meer inkomsten voor RFS). De vraag is nu of de eenheid op de juiste gronden wordt beloond en of de eenheidsmanager wel moet streven naar de beloning. Wanneer een locatie zijn werk goed doet en zelfs meer productie levert, betekent dit meer opbrengsten voor RFS maar ook dat het budget wordt overschreden (want er worden ook meer kosten gemaakt). De extra opbrengsten worden niet meegenomen in de beoordeling, wat betekent dat deze eenheidsmanager het volgens de budgetregels niet goed heeft gedaan. Aan de andere kant, wanneer een eenheid 'gewoon' zijn budget uitgeeft en daarmee de geplande productie haalt, en zich tevens aan de kwaliteitsnormen houdt, krijgt deze geen beloning maar ook geen commentaar. Op productie en kwaliteit wordt bij besteding van het budget volgens plan niet beoordeeld. Welke van de twee gevallen is nu beter, draait het nu om geld (budget) of om productie (aantallen geholpen cliënten) en kwaliteit (tevredenheid van cliënten)? Daarnaast kan men zich afvragen of een manager wel slim bezig is wanneer deze geld overhoudt: van het overschot mag hij of zij immers maar dertig procent houden. Wanneer de manager het gehele budget 'gewoon' besteedt, houdt hij of zij in feite de volle honderd procent. Deze knelpunten waren voldoende om eens in een workshop een dag te kijken naar het gedachtegoed van beyond budgeting. Daarnaast was de RFS benieuwd in hoeverre haar planning- en controlcyclus inderdaad, zoals in de sector te beluisteren valt, van hoge kwaliteit is. Na een dag luisteren naar en discussiëren over de principes van beyond budgeting en de toepasbaarheid daarvan bij de RFS (waarbij een gestructureerde toetsingslijst werd gebruikt), kwamen de deelnemers aan de workshop tot de volgende conclusies: - Met betrekking tot de eerste voorwaarde om het budgetteringsproces 'aan te pakken': de externe omgeving van de RFS is niet zo erg aan (snelle) verandering onderhevig. Al sinds jaren is de vraag naar zorg

-

-

groter dan het aanbod en in grote lijnen verloopt de financiering van de zorg nog steeds op dezelfde wijze als in het begin van de jaren tachtig. Budgettering is daardoor goed mogelijk binnen de RFS. Daarbij is de wijze waarop de RFS nu budgetteert transparant en kost het niet al te veel tijd. Daarnaast geven de budgetten de managers steun bij het beheren en beheersen van hun eenheid. Bovendien worden de budgetten in de loop van het jaar als gevolg van interne en externe afspraken gewijzigd, waardoor ze niet verouderen. Wel overweegt de organisatie om effecten op de opbrengsten, als gevolg van meer of minder productie in de loop van het jaar ten opzichte van de afspraak, ook te verwerken in de budgetten. Ook de rolling forecast kan voortaan voor vijf kwartalen vooruit gemaakt worden. Met betrekking tot de tweede voorwaarde: de oorzaak-gevolgrelaties binnen de RFS zijn inderdaad niet altijd voorspelbaar, waardoor een strakke aansturing vanuit de directie niet altijd goed zal kunnen werken. Ondanks dat de RFS sterk gedecentraliseerd werkt en zij het concept van integraal management toepast, zijn er toch nog veel regels en afspraken waaraan de eenheden zich moeten houden. Waarom niet uitgaan van duidelijke normen en waarden? De RFS denkt er nu aan deze regels en afspraken te vervangen door duidelijke normen, waarden en grenzen waarbinnen een eenheidsmanager kan en mag handelen. Dit geeft meer vrijheid om snel in te spelen op de marktvraag en op interne veranderingen. Uiteindelijk kan worden toegewerkt naar de opstelling: "Eenheidsmanager, je levert dit met deze kwaliteit en dit mag je eraan uitgeven, hoe je het doet mag je zelf weten." Daarnaast kan in het budgetteringsproces flexibeler worden ingespeeld op externe omstandigheden, zodat discussies worden voorkomen als: kan een manager wel afgerekend worden op hoge kosten voor uitzendkrachten als de arbeidsmarkt krap is? Met betrekking tot de derde voorwaarde: het lijkt niet voldoende om eenheden alleen op financiële indicatoren te beoordelen en 'af te rekenen'. Een duidelijke uitspraak zal moeten komen of het in de zorg gaat om de combinatie geld, productieomvang en aantal klachten of om de combinatie van het aantal behandelde cliënten, de gemiddelde behandelduur bij gelijksoortige klachten en cliënttevredenheid. Daarnaast kan benchmarking tussen vergelijkbare onderdelen intern en extern gaan plaatsvinden. Dit geeft een beter beeld van de prestatie van een eenheid dan sec te kijken naar de resultaten van de eenheid. Een (nog) duidelijker focus op kwaliteit kan ook kennisdeling bevorderen, een organisatie kan immers kwalitatief groeien door goede ideeën te delen. Het blijkt dat er weinig kennis wordt gedeeld tussen gelijksoortige organisatieonderdelen. Het idee bij de RFS is om de auditresultaten naar alle collega-eenheidsmanagers te sturen, collega's van andere

eenheden uit te nodigen bij de audit en om gelijksoortige organisatie-onderdelen structureel met elkaar te laten overleggen. Een en ander kan waarschijnlijk worden ondersteund door discussieforums op het intranet van de RFS. De eindconclusie is dat RFS in zodanige mate aan de voorwaarden voldoet dat het niet nodig is om het budgetteringsproces significant aan te passen of af te schaffen. Wel zijn de bevindingen dusdanig interessant dat deze door de organisatie de komende tijd zullen worden opgepakt en verwerkt om een verbeterde planning- en controlcyclus te krijgen. Om verwarring te voorkomen, spreekt de RFS intern niet meer van beyond budgeting, in de zin van het afschaffen van het budget. De RFS is tot de conclusie gekomen dat beyond budgeting niet gaat over het afschaffen van budgetten, maar om de verbetering van de combinatie organisatie, gedrag en cultuur en om de vraag hoe men binnen een organisatie beter en productiever met elkaar om kan gaan. Het gaat erom hoe een organisatie op een hoger plan te krijgen is met gebruikmaking van (enkele van) de beyond budgeting-principes. De organisatie spreekt daarom liever over het verbeteringsproces van de organisatie, door onder meer het toepassen van heldere richtlijnen, gefocuste prestatiemeting en gestructureerde kennisdeling. Uit het verbeteringsproces zal dan wel blijken of het momenteel gehanteerde budgetmodel, rapportagemodel en model van resultaatsbeoordeling al dan niet moeten worden aangepast.

n

In een serie van twee artikelen wordt een alternatief voor budgetteringsprocessen in de zorgsector beschreven. In het eerste artikel (zie NTMA 109) werden de functies van het budgetteringsproces besproken en werd bediscussieerd onder welke voorwaarde een zorginstelling aan het budget kan gaan 'sleutelen'. Ook werd een alternatief voor het budgetteringsproces gepresenteerd. In dit tweede artikel wordt besproken hoe dit alternatief in praktijk kan worden gebracht binnen een zorginstelling. Dit wordt geïllustreerd met twee praktijkvoorbeelden.

Noten Dr. André de Waal is vennoot bij Holland Consulting Group. Onlangs verscheen zijn boek Minder is Meer, competitief voordeel door beyond budgeting (Holland Business Publications). Reacties op de artikelen zijn welkom op: www.andredewaal.nl. Rob Bloem was, ten tijde van het schrijven van dit artikel, hoofd Dienst Financieel en Informatie Management bij de Robert-Fleury Stichting.

[1] Fraser, R. en A.A. de Waal (2001), BBRT benchmarking project: report on an exploratory research, CAM-I's Beyond Budgeting Round Table [2] Alles binnen de maximale productie die de instelling vergoed krijgt, het zogenoemde budgetplafond. Sinds 2001 is hier in het kader van het wegwerken van wachtlijsten wel meer mogelijk geworden.

23

RENZE J. KLAMER Project management consultant Sentle Automatisering b.v. Lelystad HENK J. AGTER Managing Partner/Senior Projectmanager Symbision b.v. Amersfoort

project management "Wij sturen onze (toekomstige) projectleiders naar een vijfdaagse cursus waarin men projectmanagementmethodiek X uitgelegd krijgt. Wanneer ze dan terugkomen van de cursus kunnen we onze projecten op een juiste manier uitvoeren, binnen tijd en geld en de gevraagde functionaliteit. Overigens hebben ze dan meteen ook de beschikking over standaards voor voortgangsrapportages, plannen van aanpak en wat zoal meer nodig is, dus dat is lekker makkelijk." Helaas een nog veel voorkomende manier waarop men aankijkt tegen het vak projectmanagement. Het ‘even’ volgen van een cursus waarna de cursist geacht wordt als een volwaardig projectleider te kunnen acteren.

24 110 DECEMBER 2002

Helaas een nog veel voorkomende manier waarop men aankijkt tegen het vak projectmanagement. Het ‘even’ volgen van een cursus waarna de cursist geacht wordt als een volwaardig projectleider te kunnen acteren. Dit artikel gaat in op de volgende drie punten die in dit kader van belang zijn: 1 Wat is een ‘goed’ projectleider? 2 Wat is een ‘goede’ projectmanagementmethodiek? 3 Hoe gebruik je je opleidingenbudget effectief?

Wat is een goed projectleider? Op welke wijze bepaal je nu of iemand een goede projectleider is? Veelal wordt iemand als een goede projectleider beschouwd als hij zijn projecten binnen tijd, financiële begroting en functionaliteit (kwaliteit) weet op te leveren. Tevens is van belang dat de weg die tot dit succes heeft geleid een weg is geweest die de belanghebbenden als prettig hebben ervaren.

Waarom de kleur blauw? Het gaat over omhoog kijken, verder kijken dan je neus lang is. Het mag echter niet verworden tot luchtfietserij, het moet wel realistisch en realiseerbaar blijven.

Methodiek/Techniek (bruin) Projectleiders hebben de ‘harde’ projectmanagement-methodieken en -technieken in hun bagage. Of dit nu PRINCE2, PMBoK of wat voor methodiek dan ook is, men moet deze methodieken en bijbehorende technieken zowel theoretisch als praktisch beheersen. Waarom de kleur bruin? Het zijn ‘harde’ methodes en technieken, je moet met de beide poten in de modder kunnen en willen staan. Pragmatiek is een term die hierbij een belangrijke rol speelt.

maar dan anders Als je dit verder uitéénrafelt is er een aantal eigenschappen van een projectleider die tot dit succes leiden. Het navolgende model, gebaseerd op een model van Hastings, bestaat uit zes hoofdaandachtsgebieden die van belang zijn. Dit model is te gebruiken als kapstok om de projectleiders op te leiden en te beoordelen casu quo te selecteren. Deze zes aandachtsgebieden (zie figuur 1) zijn: 1 visie; 2 methodiek/techniek; 3 sociaal; 4 politiek; 5 zelfkennis; 6 PR/verkoop.

Visie (blauw) Projectleiders hebben visie op hun vakgebied. Wat zijn de moeilijkheden en problemen die ze als projectleider tegenkomen en hoe kunnen ze daar adequaat mee omgaan? Wat zijn nieuwe ideeën die men op projectmanagementgebied ontwikkelt en hoe passen wij die in? Men moet bijvoorbeeld op de hoogte zijn van de ideeën zoals in Critical Chain Project Management (CCPM) zijn verwoord of de nieuwste Competence Baseline (CB) kennen zoals door het Project Management Instituut Nederland (PMI-NL) is uitgebracht. Daarnaast dienen projectleiders in zekere mate visie te hebben op belangrijke items die spelen in de branche waarin men het project uitvoert. Binnen de zorg moet een projectleider niet met de oren staan te klapperen als men termen gebruikt zoals EPD, DBC, HL7 of PACS. Men moet op de hoogte zijn van de processen en issues die spelen in de branche.

Sociaal (groen) Projectleiders herkennen hoe de groepsdynamiek zich binnen een team afspeelt. Na het herkennen komt het managen hiervan, de juiste interventies plegen en het team op het juiste motivatieniveau brengen en houden. De ontwikkeling van een team kunnen managen, van start tot einde, het motiveren van teamleden, het ontwikkelen van teamspirit, conflicthantering et cetera zijn elementen die in dit aandachtsgebied thuis horen. Waarom de kleur groen? Het gaat over de ‘zachte’ kant, de human factor binnen projecten. Het is vriendelijk, mensgericht en sociaal. Daadwerkelijke interesse in de mens in van belang.

Politiek (rood) Wat zijn de stakeholders en hun drijfveren en de machtsposities en –balans rondom het project. De projectleider is continu alert op dit soort vragen, kan de signalen herkennen en is in staat hier adequaat op te reageren.

figuur 1

Waarom de kleur rood? Er vloeit nogal eens wat bloed bij politieke spelletjes, en zeker wanneer je daar onvoldoende in bedreven bent. Het grote zwarte-pietenspel heeft iedere projectleider wel eens meegemaakt.

Zelfkennis (wit) Projectleiders kennen hun omissies in kennis en vaardigheden, de projectleider kent zijn sterke en minder sterke punten. Middels trai25

ning, cursus en ervaring of het inschakelen van andere personen ter in- en/of aanvulling van zijn minder sterke punten kan hij hieraan tegemoet komen. Tevens geeft dit aanknopingspunten tot het verwezenlijken van groei in zijn vakgebied. Zonder zelfkennis is geen persoonlijke en vakmatige groei mogelijk en zullen successen als projectleider over het algemeen meer geluk dan wijsheid zijn. Waarom de kleur wit? Zelfkennis vergt eerlijkheid en openheid naar jezelf toe. Maar ook feedback van collega’s, opdrachtgevers en teamleden moet je ongefilterd tot je durven nemen.

PR/Verkoop (geel) Een project zonder goede public relations kan een, objectief bezien, erg goed resultaat opleveren, maar of de organisatie dat ook zo ziet is nog maar de vraag. Intern verkopen, marketing en een goede PR zijn activiteiten die van belang zijn om het eindresultaat geaccepteerd te krijgen door de organisatie.

Deze zes aandachtsgebieden moeten in balans zijn bij een projectleider. Een projectleider die veel visie heeft maar geen idee hoe dit praktisch in te zetten, zal geen succesvolle projecten opleveren. Ook iemand die alleen maar pragmatisch bezig is, zijn cursussen netjes heeft afgelopen en van alle methodes en technieken op de hoogte is, maar zich als een naïeveling in het politieke strijdgewoel stort, zal geen succesvolle projecten opleveren. Een projectleider die deze zes aandachtsgebieden, ieder op zijn eigen niveau, wel in balans weet te brengen, is een goed projectleider en weet op zijn niveau wel successen te boeken. Dit model geeft dus aan dat methodes en technieken maar één onderdeel zijn van het tot een goed einde kunnen brengen van projecten. Kortom: het is een belangrijk onderdeel, maar het is niet het alleenzaligmakende. Slechts één van de zes aandachtsgebieden gaat over de ‘harde’ projectmanagementmethodes en –technieken. Met dit in gedachten moet u dan ook dit artikel lezen.

Wat is een goede methodiek? Waarom de kleur geel? Geel staat voor optimisme, voor het mooi tonen van datgene wat je in de aanbieding hebt en als resultaat oplevert.

Zoals in het voorgaande artikel (NTMA 109, september 2002) is aangegeven, is er naast de daarin genoemde projectbenadering (CCPM) ook behoefte aan ondersteuning middels een hanteerbaar en pragmatisch instrumentarium. Tegenwoordig is er op de markt een scala aan

mogelijkheden beschikbaar. Twee generiek toe te passen, op ‘best practices’ gebaseerde, methodes zijn PRINCE2 en PMBok. Natuurlijk zijn er nog meer te bedenken, maar dit zijn op dit moment de in Nederland meest gehanteerde methodes. (Pseudo) methodes die ook in Nederland gebruikt worden, zijn bijvoorbeeld het Projectmatig Werken (PMW) en Dynamic Systems Development Methodology (DSDM). Deze laatste is specifiek voor softwareontwikkeling. Tevens ontstaat er zo langzamerhand ook een Nederlandse Body of Knowledge. Het voert echter te ver om deze allemaal te beschrijven. De keuze is daarom gemaakt om de beide meest gebruikte, aansprekende en generiek toepasbare methodes kort toe te lichten.

PRINCE2 Deze door de OGC (Office Of Government Commerce) in Engeland uitgebrachte methodiek is de laatste jaren in Nederland erg populair geworden, en niet ten onrechte. Het bevat een uitgebreide set van beschrijvingen hoe een project te runnen, of het nu gaat om een ICT project, het bouwen van een huis of het reorganiseren of fuseren van bedrijven. Het is een conceptueel sterke en volledige projectmanagementmethode. De methode bestaat uit de beschrijving van een achttal uit te voeren hoofdactivititen (zie ook figuur 2): 1 opstarten; 2 initiëren; 3 beheersen van een fase; 4 opleveren producten; 5 managen faseovergangen; 6 aansturen; 7 afsluiten. Al deze processen zijn in detail beschreven en bestaan ieder voor zich weer uit subprocessen. De beschrijving van een proces geeft gedetailleerd weer welke input benodigd is en welke output wordt opgeleverd. Al deze managementproducten zijn in detail beschreven in zogenaamde templates. Naast deze processen is een aantal aandachtsgebieden (componenten) benoemd die een statische beschrijving geven van een aantal belangrijke onderwerpen die binnen een project geregeld moeten zijn. Het betreft de volgende componenten: 1 business case; 2 projectorganisatie; 3 plannen; 4 wijzigingsbeheer; 5 configuratiebeheer; 6 risicomanagement; 7 beheersingsmechanismen; 8 kwaliteitsmanagement. Deze aandachtsgebieden geven richting aan de projectmanager op die momenten wanneer men in één van de genoemde acht processen geacht wordt een onderwerp uit de genoemde componenten uit te werken of te gebruiken. Vooral het expliciet maken van de twee aandachtsgebieden Business Case en Projectorganisatie zijn een verrijking van het scala van aandachtsgebieden binnen project-

management zoals dat tot nu toe werd beschreven. In de Business Case beschrijft de opdrachtgever de daadwerkelijke doelstelling van het project. De kosten en de verwachte baten, zowel kwalitatief als kwantitatief, zijn de belangrijkste elementen die in de Business Case terugkomen. De stuurgroep gebruikt deze Business Case dan ook continu als referentiepunt en wel speciaal bij de fase-overgangen ten behoeve van het besluiten over een go/no-go van het project. Hier geldt dus: ‘beter ten halve gekeerd dan ten hele gedwaald’. De component projectorganisatie geeft duidelijk aan op welke wijze de stuurgroep is samengesteld en wat de verhouding is tot de projectmanager. De stuurgroep bestaat uit drie rollen: de opdrachtgever, de eindgebruiker(svertegenwoordiger) en de leverancier(svertegenwoordiger). Het enige wat deze groep moet doen is go/no-go besluiten nemen en bijsturen indien het project buiten de gegeven toleranties dreigt te komen. De projectmanager heeft de volledige dagelijkse leiding over het project en zal met een afgesproken frequentie de stuurgroep informeren over de stand van zaken. Hier komt de relatie met het in het eerste artikel beschreven CCPM weer om de hoek kijken, namelijk deze voortgangsrapportage moet zeer simpel zijn, maximaal één pagina en gebaseerd op de gedefinieerde buffers in de planning. Tot slot geeft PRINCE2 nog een aantal simpele technieken, die eigenlijk de naam techniek nauwelijks mogen hebben. Er zijn betere en uitgebreidere beschrijvingen en uitwerkingen beschikbaar. Toch is één van deze technieken zeer essentieel. Het betreft het product georiënteerd maken van planningen. Dit betekent dat het uitgangspunt van de planning altijd moet zijn de voor de business op te leveren producten. Hiervan afgeleid bepaalt men de activiteiten die men hiervoor moet uitvoeren. In de praktijk gebeurt nogal eens het omgekeerde: eerst activiteiten plannen en daarna pas bepalen ten behoeve van welke producten dit van belang is. Door op de door PRINCE2 voorgestelde manier te werken voorkom je dat er activiteiten ‘zomaar’ worden uitgevoerd ‘omdat we dit altijd al zo deden’. Een ander voordeel betreft het voorkomen van het niet op elkaar laten aansluiten van de verschillende op te leveren deelproducten door verschillende teams en/of personen, een probleem dat zich regelmatig binnen projecten voordoet.

figuur 2

Prince2 In Name Only Eén van de gevaren van deze methode wordt ook wel eens aangeduid met PINO (Prince2 In Name Only). Bedrijven die zeggen PRINCE2 te gebruiken, blijken dit soms alleen als een soort invuloefening van templates te beschouwen. Netjes de managementproducten opleveren en klaar is Kees. Hoewel PRINCE2 duidelijk aangeeft, vooral in 27

iedere situatie van te voren goed te bepalen welke producten en processen uit de methodiek te hanteren, gebruikt men vaak zonder na te denken altijd alle voorgeschreven stappen en producten en levert men altijd alle managementproducten op. Geen wonder dat deze methodiek dan snel geassocieerd wordt met ‘administratieve rompslomp’. PRINCE2 leent zich echter ook uitstekend voor kleine(re) projecten, mits men de schaalbaarheid van PRINCE2 daadwerkelijk gebruikt. Uit het voorgaande valt dus ook weer duidelijk op te maken dat het opleiden alleen onvoldoende garantie biedt tot een succesvolle implementatie en gebruik van een projectmanagementmethodiek. Een tweede gevaar dat PRINCE2 oproept, is dat alleen de projectleiders en in het gunstigste geval enkele teamleden, kennis nemen van deze methode. De belangrijke rollen binnen de stuurgroep die zijn weggelegd voor de opdrachtgever, eindgebruiker en leverancier ziet men hierbij vaak over het hoofd. Anders dan gebruikelijk, gaat PRINCE2 uit van een beperkt aantal momenten waarop de stuurgroep bij elkaar komt. Men komt alleen bij elkaar wanneer men een go/no-go besluit moet nemen en in uitzonderingssituaties. Vergelijk dit eens met de situatie die we gewoon zijn: de stuurgroep komt iedere twee weken op woensdag bij elkaar en komt er, na een uren durende vergadering, met verhitte koppen uit, zonder duidelijke besluiten genomen te hebben. Deze andere insteek betekent dat de stuurgroepleden zich bewust moeten zijn van hun rol. Ook voor deze groep is dus kennis nemen van de achterliggende gedachtes van PRINCE2 een must. Kortom: iedere betrokken partij bij het project moet zijn rol kennen en accepteren. Er zijn om deze genoemde redenen al vele invoeringen van PRINCE2 moeilijk verlopen of zelfs mislukt. De oorzaak zoekt men dan snel in de methodiek zelf, maar de niet juist ingevulde randvoorwaarden zullen in veel gevallen de werkelijke oorzaak zijn.

PMBoK De Project Management Body of Knowledge is een geregistreerd handelsmerk in de USA, van het Project Management Institute Inc. Vergelijkbaar met PRINCE2 herkent de PMBoK een drietal elementen: 1 processen; 2 aandachtsgebieden; 3 technieken. figuur 3

De processen en de aandachtsgebieden zijn echter duidelijk aan elkaar gekoppeld, in ieder geval explicieter dan binnen PRINCE2 het geval is. De processen zijn gegroepeerd naar een vijftal hoofdprocessen die je onafhankelijk van de fase waarin het project zich bevindt, uitvoert. In principe krijg je dus per fase een herhaling van

de vijf hoofdprocessen (zie figuur 3): 1 initiatie; 2 planning; 3 uitvoering; 4 beheersing; 5 afsluiting. Tussen deze processen lopen natuurlijk informatiestromen. Output van het ene proces is weer input voor het volgende proces. Naast deze processen bestaan er binnen de PMBoK zogenaamde aandachtsgebieden, die gekoppeld zijn aan de subprocessen van de genoemde vijf hoofdprocessen (zie figuur 4). De negen aandachtsgebieden die de PMBoK beschrijft zijn: 1 integratie management; 2 scope management; 3 tijd management; 4 kosten management; 5 kwaliteit management; 6 human Resource management; 7 communicatie management; 8 risico management; 9 inkoop management. Ieder aandachtsgebied beschrijft wat de input en de output is, en tevens welke ondersteunende technieken hierbij horen. In feite gelden hier weer dezelfde gevaren als genoemd bij PRINCE2. Toepassing van PMBoK zonder enige vorm van toesnijden op de situatie waarin het project zich bevindt, zal leiden tot frustratie en tot het uitblijven van succes.

Keuze Welke methode moeten we nu kiezen? Het antwoord is eigenlijk heel eenvoudig: het maakt niet uit, het zijn beiden goede, stabiele en goed doordachte methodes, gebaseerd op jarenlange ‘best practices’. In Nederland zijn voor beide methodieken opleidingen en trainingen beschikbaar inclusief certificeringstrajecten. Dit garandeert een zekere mate van kwalitatief goede opleiding van uw projectleiders. Kies de methode waarbij uw organisatie zich gemakkelijk voelt. Dit is vaak met één overview sessie aan het management en de projectleiders duidelijk te krijgen. Lange selectietrajecten leveren over het algemeen weinig extra informatie op. Wel is het van belang te bepalen hoe de gekozen methodiek te implementeren en te borgen in de organisatie. Kies je ervoor dit in zijn geheel in één keer te doen of volg je een geleidelijk groeipad? Dit laatste heeft onze sterke voorkeur. Het is net als met trappen lopen: treetje voor treetje geeft de grootste kans dat iedereen tegelijkertijd heelhuids bovenkomt en er onderweg geen ongelukken gebeuren.

Effectief gebruik van het opleidingenbudget Pleiten we nu voor het afschaffen van cursussen waarin men methodes en technieken uit de doeken doet? Nee, dat niet. Waar we wel voor pleiten is het volgen van een stappenplan (zie figuur 5) waardoor bedrijven effectief omgaan met hun opleidingenbudget en voorkomen dat cursisten gefrustreerd raken bij terugkomst van hun training.

Stap 1: Analyse van het probleem Wat is nu het echte probleem, oftewel PAP (het Probleem Achter het Probleem)? Vaak zien we alleen maar de symtomen en denken dit middels een eenvoudige oplossing (volgen van een training) op te lossen. Het echte achterliggende probleem pakt men dan echter vaak niet aan. Dit betrekken op projectmanagement betekent vragen stellen zoals: waarom lopen onze projecten uit? Ligt dit aan de projectleider, aan de opdrachtgever, aan de cultuur van de organisatie, of…..? Zijn het wel projecten of zijn het activiteiten die onterecht tot projecten zijn gebombardeerd? Weten we wel zeker dat de projecten uitlopen, oftewel: hebben we dit daadwerkelijk objectief kunnen vaststellen of is het maar een gevoel? Mocht uiteindelijk éénduidig en ondubbelzinnig blijken dat het hem vooral zit in het ontberen van juist opgeleide projectleiders en het ontberen van een handzame projectmanagementmethodiek, dan pas kan men met stap 2 starten.

Stap 2: Bepalen leerdoelen Defnieer duidelijk wat de doelstellingen zijn van de eventueel te volgen training. Gaat het hierbij om ‘harde’ methodes en technieken, of zit het hem veel meer in de ‘zachte’ kant van projectmanagement. Wanneer duidelijk is dat het om het ontbreken van heldere methodes/technieken gaat, dien je eerst een gefundeerde keuze te maken voor een bepaalde projectmanagementmethodiek en de daarbij behorende technieken.

van uw opleidingenbudget. Een stappenplan hiervoor is u in dit artikel aangereikt. Welke methodiek u ook kiest: de methodiek of de techniek alleen doet het niet.

n

Literatuur -

-

A Guide to the Project Management Body of Knowledge 2000 Edition, Project Management Institute, INC. ISBN 1-880410-23-0. Managing Successful Projects with PRINCE2, Office of Government Commerce. ISBN 0 11 330891 4.

figuur 4

Stap 3: Bepalen leerplan Nadat stap 2 duidelijk heeft gemaakt dat het volgen van een training met betrekking tot een gedefinieerde projectmanagementmethode het probleem (mede) oplost, stellen we een leerplan op. Hierin geven we aan over welke onderwerpen, op welke wijze en in welke (cursus)omgeving men de kennis en vaardigheden moet opdoen. Is vooral kennis van belang, zijn vooral de vaardigheden van belang, in hoeverre speelt teambuilding een rol tijdens de training et cetera et cetera..

Stap 4: Verankeren in de organisatie Nadat de training heeft plaatsgevonden, gaan de cursisten onder begeleiding het geleerde in de praktijk brengen. Zonder faciliteiten voor deze coaching is het effect van de training in de meeste gevallen nihil. Het bedrijf had zich de moeite en het geld kunnen besparen. Daarnaast moet borging van kennis en vaardigheden in de organisatie plaatsvinden. De kennis moet onafhankelijk van de medewerker een positie binnen de organisatie krijgen.

Projectmanagement is een vak Projectmanagers moeten een veelheid aan competenties hebben. Het in dit artikel gepresenteerde model geeft een zestal aandachtsgebieden waarin een projectleider zich moet ontwikkelen. Projectmanagementmethodieken zijn niet zomaar via een training aan te leren en daarna meteen in uw organisatie toe te passen. Er is meer voor nodig om effectief gebruik te maken

figuur 5

O S T E O PAT H I E EFFECTIEF ALS BEHANDELING VO O R M I G RA I N E PAT I Ë N T E N Het onderzoek naar de effectiviteit van osteopathie bij migrainepatiënten werd uitgevoerd door osteopaat Manuel van Tintelen. Het onderzoek vond plaats volgens de "black box" benadering, een onderzoeksmodel naar de adviezen van de Commissie Alternatieve Behandelwijzen van de Nederlandse Gezondheidsraad. Via huisartsen, osteopaten en publieke media werden migrainepatiënten op de hoogte gebracht van het onderzoek.

Van 1998 tot 2000 vond er een onderzoek plaats naar de effectiviteit van osteopathie bij migraine. Osteopathie is, naast chiropractie en manuele therapie, een vorm van manuele geneeskunde. De manuele geneeskunde wordt, ondanks haar ‘reguliere uitstraling’ en gedegen opleiding, helaas nog steeds bij de alternatieve geneeswijzen ondergebracht. Wetenschappelijk bewijs van de toegevoegde waarde van osteopathie voor de gezondheidszorg kan in deze situatie verandering brengen.

energie en de zorgen om gezondheid en toekomst veranderden niet. Bij 28 van de 41 patiënten uit de osteopathiegroep was er sprake van verbetering van de migraineklachten. Zes van de 41 zagen hun klachten geheel verdwijnen. Voor de groep mensen die positief op de behandeling reageerde nam de hoeveelheid aanvallen met gemiddeld 54% af. De groep patiënten die niet positief op de behandeling reageerde nam vaak al langer en frequenter specifieke migrainemedicatie in, patiënten die geen of weinig van deze medicijnen gebruikten reageerden veelal zeer goed. De patiënten werden gemiddeld vijf maal in een periode van 4,5 maand door osteopaten behandeld.

Twee groepen werd een met elkaar vergeleken: de controlegroep van negentien migrainepatiënten en de osteopathiegroep van eenenveertig migrainepatiënten. De controlegroep diende als vertegenwoordiging van het natuurlijke beloop. Meting vond plaatst middels vragenlijsten: één ingevuld voor aanvang van de behandeling en één na een jaar. Er zijn 29 parameters gebruikt in dit onderzoek: zes voor migraine, elf voor andere lichamelijke klachten, tien voor de algemene toestand, één voor het algemeen lichamelijke welbevinden en één voor het algemeen geestelijk welbevinden.

Conclusie

In de osteopathiegroep zijn vierentwintig parameters significant verbeterd en geen enkele verslechterd. Terwijl er in de controlegroep geen enkele significante verbetering was. In de osteopathiegroep constateren we significante verbeteringen van de migraineklachten, de hoofdpijn, duizeligheid, maagklachten, buikklachten, obstipatie, nekklachten, klachten van armen en benen en tussen de schouderbladen. Maar ook zien we een significante verbetering van de zenuwachtigheid, het onder spanning staan, de neerslachtigheid, de angstgevoelens, de ongelukkigheid, het piekeren en de geïrriteerdheid. Tenslotte zien we dat het algemeen geestelijk en algemeen lichamelijk welbevinden significant verbeterden. Twee verbeteringen zijn niet significant, te weten de onderrugklachten en de vermoeidheid. Het gebrek aan

Osteopathische behandeling heeft een bijzonder gunstig effect op klachten van migrainepatiënten. Niet alleen wat de migraineklachten betreft maar ook voor de overige lichamelijke klachten, het psychisch functioneren en het algemeen lichamelijk en geestelijk welbevinden. Voor meer informatie over dit onderzoek dat gepubliceerd is in het tijdschrift van de Nederlandse Vereniging Osteopathie: ‘De Osteopaat’ van oktober 2002: Manuel van Tintelen, werkzaam voor de Stichting ter bevordering van Wetenschappelijk Osteopathisch Onderzoek (SWOO) en praktiserend osteopaat: Praktijk voor Osteopathie. I.I. van Tintelen D.O. M.R.O., Baarsweg 16, 8336 KJ Baars (Steenwijk), telefoon 0521- 58 80 89, e-mail [email protected]

31

de hospitaalridders van st. jan

kruisridder

De orde van St. Jan heeft in de Middeleeuwen een vooraanstaande rol gespeeld in de kruistochten tegen de Islam. Deze hospitaalridders stichtten achtereenvolgens in Jeruzalem, op Rhodos en Malta hospitalen die onderdak boden aan pelgrims naar het Heilige Land en armen, zieken en gewonden verzorgden. In 1997 heb ik het hospitaal op Rhodos beschreven (zie NTMA nr. 90 december 1997). In september 2002 ben ik het spoor van de kruisridders gevolgd naar Malta. In dit artikel beschrijf ik de geschiedenis van de orde van St. Jan en de gang van zaken in de door hen gestichte hospitalen, met name dat op Malta.

32 110 DECEMBER 2002

Ontstaan van de orde

Geschiedenis van de orde

In 1095 begon de eerste kruistocht, waarbij een aantal kruisridders met hun legereenheden, op verzoek van de paus op pad ging om het Heilige Land te veroveren en het christendom te verdedigen tegen de moslims. Na een jarenlange tocht en vele veldslagen bereikten de legers van de christenen de stad Jeruzalem en namen deze in. De kruisridders troffen in Jeruzalem een hospitaal aan dat jarenlang had gediend voor de opvang en verzorging van pelgrims. De ridders namen het hospitaal over van de monniken die het tot die tijd beheerden. In die tijd werd de orde van St. Jan gesticht, genoemd naar haar patroonheilige, Johannes de Doper van Jeruzalem. De orde was van oorsprong religieus gericht en besteedde haar tijd aan het verzorgen van armen en zieken. In de loop der tijd kwamen hier ook militaire taken bij, geboren uit de noodzaak van het veroveren van het Heilige Land. Aan het hoofd van de orde stond de grootmeester, een monnik broeder Gerard genaamd. In de daarop volgende eeuwen hebben talloze grootmeesters van verschillende nationaliteiten de orde door woelige tijden geloodst.

De orde van St. Jan heeft grote betekenis gehad voor de stichting, ontwikkeling en het beheer van hospitalen. Zij kregen daarom de bijnaam ‘hospitaalridders’. Zij brachten het hospitaal in Jeruzalem tot grote bloei. Helaas kwam hier een einde aan bij de verovering van Jeruzalem in 1187 door het leger van Saladin. De kruisridders trokken toen via Accra en Cyprus, waar ze een aantal jaren verbleven, naar het eiland Rhodos. Het eiland Rhodos lag in de frontlinie van de strijd tegen de islam, waarbij veel slachtoffers vielen. Een groot en goed hospitaal was daarom noodzakelijk. Dit hospitaal heb ik reeds beschreven in NTMA nr. 90 in 1997. Na een lange belegering moest grootmeester Philippe Villiers de L’Isle Adam zich in 1523 overgeven aan de Ottomaanse sultan Suleiman de Eerste. De sultan, die de bijnaam ‘De Geweldige’ droeg, was grootmoedig en liet de kruisridders met hun gevolg wegzeilen van Rhodos. Van deze beslissing moet hij later erg veel spijt hebben gehad, omdat hij de elfde ridders een aantal jaren later weer tegenover zich vond en de strijd toen minder succesvol voor hem afliep. De ridders van de orde van St. Jan moesten op

F.M.M. HELMER

hospitalen

i n

zoek naar een nieuwe verblijfplaats. Na jarenlange omzwervingen kregen de ridders van Keizer Karel V de eilanden Malta en Gozo toegewezen. Het eiland Malta was belangrijk vanwege haar strategische ligging tussen Italië en Afrika. Vanuit Malta werd het smalste deel van de Middellandse Zee beheerst. In de Middeleeuwen is het gebied rondom Malta dan ook continu het strijdtoneel geweest tussen de grootmachten Spanje en het Ottomaanse Rijk. Malta werd regelmatig belaagd door de Turken. Legendarisch is de belegering van 1565, waarbij een Turkse invasie van 25.000 man op Malta landde. Grootmeester Jean de la Valette had slechts 9.000 man ter beschikking om zich tegen deze overmacht te verdedigen. De strijd kostte 8.000 Turken en 1.500 verdedigers het leven. Op 8 september 1565 bliezen de Turken de aftocht in het aangezicht van een ontzettingsmacht van 12.000 Spanjaarden en Italianen onder leiding van de onderkoning van Spanje. Deze 8e september wordt in Malta nog altijd beschouwd als een nationale feestdag, die groots wordt gevierd met een zeilregatta in de haven van de hoofdstad Valletta.

Het hospitaal Tijdens de vaak bloedige strijd van de kruisridders tegen de Ottomanen vielen veel slachtoffers. De orde van St. Jan bouwde op alle plaatsen waar zij langere tijd verbleven één of meerdere hospitalen. De grootste hiervan stonden in Jeruzalem en op Rhodos en Malta. De gang van zaken in de hospitalen van de orde van St. Jan was overal min of meer gelijk. In La Sacra Infirmaria, het grote hospitaal in de hoofdstad Valletta op Malta, stond de grootmeester zelf aan het hoofd. De dagelijkse leiding berustte bij de Infimarius, een soort opperziekenbroeder. Het hospitaal bood onderdak

d e

m i d d e l e e u w e n

aan zevenhonderd armen, zieken, pelgrims en gewonden. In het hospitaal waren ziekenbroeders en –zusters werkzaam. Daarnaast waren er chirurgen en geneesheren. De meeste patiënten, armen, lagen in de grote zaal van honderdvijftig bij elf meter. Deze zaal was tien meter hoog om enige ventilatie te kunnen bieden bij temperaturen van veertig graden die op Malta niet ongewoon zijn. Naast de grote zaal (die bewaard is gebleven) was er ook een zaal met honderdnegen bedden voor zieke galeislaven, zeelieden en soldaten. Voor geslachtsziekten waren vijf aparte kamers gereserveerd, waar de patiënten met kwik werden behandeld. Vóórdat een patiënt werd opgenomen was hij verplicht om te biechten en de heilige communie te ontvangen. Daarnaast werd hem dringend geadviseerd om zijn testament op te laten stellen, met in het achterhoofd het idee dat het hospitaal ook wel wat geld kon gebruiken. De hospitaalridders droegen een belangrijke filosofie uit en brachten die in hun hospitalen in praktijk. Vanuit hun religieuze overtuiging vonden ze dat patiënten niet alleen de best mogelijke behandeling moesten krijgen, maar ook zo comfortabel en spiritueel mogelijk. Daarbij realiseerden ze zich terdege dat hun medische en chirurgische behandelingen hun beperkingen kenden. Ze begrepen heel goed dat de meeste patiënten vanzelf zouden genezen, als ze maar fatsoenlijk verpleegd, gevoed en gewassen werden en warm en vredig werden gehuisvest. De holistische benadering van de mens deed toen al zijn intrede!

Verpleging en verzorging Elke zieke had zijn eigen bed, een luxe die normaal gesproken was voorbehouden aan de allerhoogste edelmannen. De patiënten kregen een mantel en sandalen, om toiletbezoek in de latrines buiten mogelijk te maken. Iedere maan33

dag en donderdag wasten barbiers de voeten van de zieken met heet water en verwijderden eelt met puimsteen. Aan het eten werd veel aandacht besteed. De patiënten kregen twee keer per dag eten. Veel patiënten hadden nog nooit wit brood of vlees gegeten. Hier kregen ze al dit lekkers, aangevuld met een ruime sortering groenten en fruit. Daarnaast kregen ze water en Siciliaanse wijn. De wijn werd vooraf gekeurd om te voorkomen dat zure wijn werd geschonken. De patiënten aten van zilveren borden en dronken uit zilveren bekers. Het hospitaal had immers een zekere status op te houden. Er was echter ook een praktische reden hiervoor: de zilveren borden en bekers waren gemakkelijker te reinigen. Iedere zaal werd geleid door een broeder die de bedden verdeelde. Hij werd bijgestaan door betaalde bedienden die bedden opmaakten, patiënten te eten en te drinken gaven, urinalen reinigden en de patiënten in de gaten hielden. Iedere avond liep één van de bedienden met in de ene hand een brandende kaars en in de andere hand een beker water door de zaal, luidkeels roepend: ‘Heren, water namens God’. Kort daarna werd dit ritueel herhaald door een andere bediende met een beker wijn. De grootmeester van de orde kwam regelmatig het hospitaal bezoeken en verzorgde dan eigenhandig zieken en gaf ze te eten en te drinken, als teken van nederigheid. Elke geneesheer had zijn eigen zaal. Dit was ingegeven door het feit dat de geneesheren hun patiënten niet aan anderen toevertrouwden. De geneesheer was verplicht om elke morgen en avond visite te lopen, urine te inspecteren en de pols te voelen. Indien hij een operatie noodzakelijk vond, gaf hij hiertoe opdracht aan de chirurg. Tijdens zijn visiteronde werd hij vergezeld door twee bedienden. De ene bediende bereidde de drankjes en siropen. De andere bediende toonde de urine aan de geneesheer en reinigde de urinalen.

Literatuur [1] Helmer F.M.M. Een kruisridderhospitaal op Rhodos. 1997. Nederlands Tijdschrift voor Medische Administratie 1997; 90:5-7. [2] Kollias E. The knights of Rhodes. The palace and the city. Athene 1995. Uitg. Ekdotike Athenon S.A. ISBN 960 213 242 6 [3] Rhodos, heden en verleden. Uitg. Sun Editions M. Toubis S.A. [4] Riley-Smith Prof. J. Hospitallers. The history of the Order of St. John. 1999. Hambledon Press London (UK) and Rio Grande (Ohio USA). ISBN 1 85285 197 X.

34 110 DECEMBER 2002

Geneeskunde De chirurgische technieken en medische behandelingen waren in de Middeleeuwen relatief simpel. Chirurgen konden oppervlakkige operaties uitvoeren, zoals de verwijdering van aambeien en neuspoliepen, staaroperaties en de behandeling van rupturen. Er bestond kennis van antiseptische maatregelen, waarvoor azijn werd gebruikt. Ook was er enige kennis over het gebruik van tractie bij de behandeling van fracturen. De anesthesie verliep vrij primitief: een spons werd doordrenkt met opium en daarna in heet water gedoopt, zodat de patiënt de stoom kon inademen. Chronische huidafwijkingen werden behandeld met kwikbevattende stoffen. Er werd enthousiast gebruik gemaakt van aderlatingen, zelfs in die gevallen waarin tegenwoordig een bloedtransfusie zou zijn geïndiceerd. Schotwonden en amputaties werden dichtgeschroeid met kokende olie. Voortschrijdend inzicht leidde ertoe dat hiervoor later gloeiend heet ijzer werd gebruikt.

De chirurgen waren ook in staat tot het verwijderen van nierstenen en tot schedeltrepanaties. De operaties werden in de ziekenzaal zelf uitgevoerd, waardoor andere patiënten de ingreep live konden bekijken. Het hospitaal op Malta had, evenals haar voorgangers in Jeruzalem en op Rhodos, een zeer goede naam. Van heinde en verre, ook vanuit het buitenland, kwamen patiënten zich laten behandelen. In 1676 stichtte de orde van St. Jan een school voor anatomie en chirurgie die wereldberoemd werd. De bekendste arts was Michelangelo Grima, de uitvinder van de abdominale chirurgie.

Financiën De kosten voor een dergelijk hospitaal waren astronomisch. Denk alleen maar eens aan de arbeidsintensieve verzorging van de zevenhonderd patiënten. Veel patiënten sliepen voor het eerst in een eigen bed en hadden nog nooit zo goed en geregeld gegeten. Voor patiënten was het een vijfsterrenhotel. De aanvoer van voedingsmiddelen en andere materialen vereiste een enorme logistiek. Ter illustratie: stof voor dekens kwam uit Frankrijk, Italië en Syrië, vilt uit Constantinopel. Suiker voor het maken van drankjes, siropen en andere medicijnen werd gehaald in Libanon en Gallilea. De wijn kwam uit Sicilië. De benodigde financiën werden opgebracht door giften en nalatenschappen van rijk en arm.

De orde nu In 1798 viel Malta uiteindelijk in handen van Napoleon, die onderweg was op zijn veldtocht naar Egypte. Vanaf die tijd verloor de orde geleidelijk haar aanzien. Veel leden keerden terug naar hun eigen land, onder andere Spanje, Frankrijk en Italië. Van een centraal bestuur, eens de kracht van de orde, was op een gegeven moment geen sprake meer. De huidige nazaten van de orde van St. Jan vinden we terug in de Johannieter ordes in onder andere Duitsland, Nederland, Zweden, Malta en Engeland. In Engeland staat de koningin aan het hoofd van de orde.

Herkomst Maltezer kruis Het Maltezer kruis is opgebouwd uit acht punten, gebaseerd op de acht landen waar de Maltezer ridders vandaan kwamen: Provence, Frankrijk, Auvergnië, Duitsland, Engeland, Arragon, Castillië en Italië. De beschreven kruisridderhospitalen op Rhodos en Malta zijn voor een deel bewaard gebleven en enkele onderdelen hiervan zijn te bezichtigen. U vindt ze op: - Rhodos: Rhodos-stad in de Ridderstraat (Odós Ippoton); - Malta: Valletta in de Mediterranean Street (La Sacra Infirmeria).

n

C o l u m n

d o o r

D o r i e n

De zaal rumoerde van verwachting. Een discussie over de privacy en toegankelijkheid van elektronische patiëntendossiers stond op het programma. We hadden de patiëntenbeweging breed uitgenodigd. Vlak voor aanvang kwam een laatste deelnemer binnen. Een grote, rijzige man die zich in alle rust bij ons meldde. Tussen de paar overgebleven kaartjes op de ontvangsttafel konden we zijn naam snel vinden. 'Wilt u me even helpen met opspelden, want mijn vingers doen het niet goed.' We hadden ons erop ingesteld dat we die middag ook als mantelzorger ingeschakeld zouden worden. Mijn collega reikte omhoog om de badge op zijn revers te bevestigen. Hij mengde zich tussen de deelnemers die inmiddels klaar zaten voor het welkomstwoord. De inzet van ict brengt privacyrisico's met zich mee. In de praktijk blijkt dat zorginstellingen liever ruime toegangsrechten verlenen aan personeel, dan het risico te lopen relevante informatie over de patiënt te missen. Uit een quick scan die we hadden gehouden onder tien zorginstellingen, bleek dat de voortgang van het zorgproces voorrang heeft. In situaties waarin de keus is tussen privacy en een onbelemmerde voortgang van het zorgproces, ligt de voorkeur bij het laatste. 'De complexiteit van het zorgproces blijkt een excuus om ruime toegang te verlenen aan zorgverleners, zo vatte Iris van Bennekom, directeur van de NPCF, de resultaten van de quick scan samen. 'In de praktijk is de toegang van het elektronisch dossier voor de patiënt echter nog veel te krap.' Moeten alle patiëntendossiers elektronisch worden, was de vraag waarmee we het debat begonnen. 'Jazeker,' vonden de deelnemers. 'Met het elektronisch dossier is gemakkelijk, snel en overal ter wereld alle nodige medische informatie over een patiënt beschikbaar. Ik heb er toevallig twee jaar geleden mee te maken gehad. Ik was in Indonesië en ben daar onwel geworden. Ik ben bewusteloos geraakt, dat had te maken met een te lage bloedsuiker, in coma. Ik had een dingetje bij me en ze heb-

v a n

G i l s

ben meteen naar Rijnstate gefaxt. Die faxten gelukkig meteen informatie over mijn medicatie terug anders had ik hier niet gestaan. Een elektronisch dossier waar ze ook in het buitenland bij kunnen, is hartstikke handig in zulke situaties.’ Zeggenschap van de patiënt over zijn dossier blijft een belangrijk thema. Niet voor niets is inzage het medisch dossier bij wet geregeld. Inzage is echter nog geen toegang. Want wat betekent het voor de diagnose en behandeling als patiënten delen van hun elektronisch dossier kunnen afschermen? Als rechtgeaarde belangenbehartigers van de patiënt zetten de deelnemers de discussie stevig in. De regie ligt bij de patiënt, was aanvankelijk de toon van het debat. Verder in de discussie kwamen de nuances. 'Wanneer het om je gezondheid gaat, zal je openheid van zaken geven aan je arts. Uiteindelijk ben je zelf verantwoordelijk. Dus als je besluit iets achter te houden, dan neem je risico. Het gaat denk ik meer om beveiliging van het medisch dossier tegen onbevoegden. Tegen zorgverzekeraars en commerciële partijen bijvoorbeeld.' De conclusie was dat het dossier een hulpmiddel is in het partnerschap tussen patiënt en zorgverlener. 'Als burger hebben wij recht op zelfbeschikking. Wij zijn als patiënt ervaringsdeskundige. Maar het zijn uiteindelijk de medici die moeten bepalen wat er in het dossier komt. Vanzelfsprekend gaat dat in goed overleg met de patiënt.' 'Ach Dorien, wil jij deze mevrouw even helpen om het enquêteformulier in te vullen,' vroeg Iris. Ik installeerde me met formulier naast haar rolstoel. In het debat had ze haar mondje geroerd. Ze vond dat je niet te flauw moest zijn met inzage. Patiënten willen graag alles weten, ook verstrekkende diagnoses. Een dossier is dan misschien niet de beste bron, maar artsen zijn dat ook niet, was haar ervaring. Ja, ze vond het een goede bijeenkomst. Komt er ook een verslag? Mooi. Dan kon ze dat aan de andere bestuursleden doorgeven.

epd gevolgen voor Professionals in de zorgadministratie weten al lang dat invoering van een elektronisch patiëntendossier (EPD) grote gevolgen heeft voor het verzamelen, opslaan en beheer van zorginformatie. Maar hoe beïnvloedt het epd de afdeling zorgadministratie? Revolutionaire ontwikkelingen als het epd met grote gevolgen voor de procedures in de zorgadministratie leiden tot veranderingen in functieomschrijvingen, de leiding en zelfs bij de inrichting van de afdeling. In dit artikel vertellen drie van onze Amerikaanse collega’s hoe de invoering van het elektronisch patiëntendossier twee afdelingen Zorgadministratie op zijn kop zette en waarom dat een goede zaak was.

HealthEast Care System Voor het HealthEast Care System in St. Paul, Minnesota begon de reis naar een epd in 1998 met de implementatie van een online rapportagesysteem voor de verpleging waarmee verpleegkundigen informatie invoeren met gebruik van computers, laptops en draadloze apparatuur. HealthEast bestaat uit een netwerk van geïntegreerde zorgdiensten met drie ziekenhuizen voor acute zorg en een revalidatiecentrum, heeft 649 bedden en kent gemiddeld 37.500 ontslagen patiënten per jaar. Het epd is operationeel in twee ziekenhuizen. We konden het epd als eerste installeren in Woodwinds Health Campus toen het ziekenhuis in 2001 openging. De tweede locatie was St. John’s Hospital met meer dan 17.000 ontslagen patiënten, meer dan 31.000 bezoekers aan de afdeling spoedeisende hulp en zo’n 88.000 poliklinische afspraken per jaar. Aanvankelijk werden de documenten afkomstig van het online verpleegrapportagesysteem na ontslag, op de Zorgadministratie uitgeprint wat zorgde voor een aanzienlijke hoeveelheid papier, die verwerkt en opgeslagen moest worden. Deze papieraanwas, samen met de behoefte om de werkmethoden op de Zorgadministratie te stroomlijnen, leidde tot de keuze voor en de implementatie van een geautomatiseerde document imaging en workflowsysteem.

De afdeling vóór de omschakeling De organisatie van onze Zorgadministratie in het HealthEast bestond uit twee leidinggevenden die verantwoordelijk waren voor specifieke functies in alle vier de instellingen. Zij waren verantwoording schuldig aan het hoofd van de afdeling Zorgadministratie. De leidinggevende 36 110 DECEMBER 2002

‘zorgdossiers’ was verantwoordelijk voor het ter beschikking stellen van de dossiers, het opslaan en opzoeken van informatie, verwerken van ontslagrapportage, transcriptie en functies bij de afdeling opname. De leidinggevende ‘gegevens’ was verantwoordelijk voor het coderen, registreren en verzoeken om dossiers. Verder was er een locatie supervisor die toezicht hield op de dagelijkse gang van zaken bij de administratie, een datacoördinator die verantwoordelijk was voor de activiteiten op de codeerafdeling en een leidinggevende die zorgde voor de werkverdeling bij de avond- en nachtdiensten. Zorgadministrateurs van niveau 1 deden werkzaamheden met betrekking tot archivering en opzoeken van de dossiers terwijl zorgadministrateurs op niveau 2 in eerste instantie verantwoordelijk waren voor het vrijgeven van informatie, het bijeenzoeken van patiëntenkaarten en hulp aan artsen bij de volledige invulling van de kaart. Bij de afdeling ‘gegevens’ werkten twee dataspecialisten, die in eerste instantie verantwoordelijk waren voor het coderen en de ontslaganalyse en data-analisten die over de verzoeken om gegevens gingen.

De voorbereiding We zijn een jaar van tevoren begonnen met de planning voor de invoering van het epd. In deze periode had de afdeling Zorgadministratie behoefte aan een goede leidinggevende die de omschakeling kon begeleiden en de onrust bij de werknemers kon wegnemen. Door het inhuren van een locatiemanager om toezicht te houden op de zorgadminstratiefuncties kon het hoofd ‘zorgdossiers’ de rol van projectmanager op zich nemen, zich richten op de bijbehorende taken en implementatieteams formeren. De locatiemanager hield zich bezig met de bege-

THERESE MC CARTHY, hoofd Health Record Services MARLENE JOHNSON, system director Health Information Services HealthEast Care System in St. Paul, Minnesota LONDA BECHERT, Director of Health Information Services, St. Vincent Hospital en Health Services, Indianapolis

de zorgadministratie leiding van de overstap en was behulpzaam bij het scholen van personeel en het ontwikkelen van nieuw beleid en nieuwe procedures met betrekking tot zorgadministratie. Daarnaast had ze dagelijks overleg met het personeel. De verantwoordelijkheid voor de afdelingen opname en transcriptie werd toegewezen aan het hoofd van de afdeling Zorgadministratie. De rol van supervisor werd opnieuw gedefinieerd om de aandacht te kunnen richten op het bewerken van de ontslagrapportage, want dat was het gebied dat het meest beïnvloed zou worden door nieuwe taken die te maken hadden met scannen en indexeren. Zij werd de deskundige in scannen en indexeren en hielp bij de scholing en het oplossen van problemen. Op dat moment gingen we aan het werk met alle afdelingen die verantwoordelijk waren voor de brondocumenten die via de computer naar ons systeem verstuurd werden om vast te stellen hoe en wanneer die bij het elektronisch dossier aankwamen. Bij de afdeling radiologie bleek bijvoorbeeld dat het informatiesysteem daar geen mogelijkheid kende voor een elektronische handtekening. De radiologen moesten door ons geschoold worden in het ondertekenen van de verslagen in ons systeem en ze moesten leren om de bijbehorende workflow te ontwikkelen. We gingen ook aan het werk met de medisch secretaresses om de accuraatheid te verbeteren van de toewijzing van een nummer aan het medisch dossier. Voor implementatie van het epd voerden de artsen alleen het nummer van het medisch dossier in. Nu voeren ze het volledige cliëntnummer in het dicteersysteem in.

Nieuwe taken worden geboren Tijdens deze overgangsperiode werden er drie nieuwe functies ontwikkeld. De afdeling loonadministratie verleende bijstand door het uitvoeren van een marktanalyse om de functiewaardering en de loonschaal vast te stellen. Het ging om de volgende functies: - Implementatie specialist: dit was een tijdelijke functie waarbij de functionaris in eerste instantie verantwoordelijk was voor de organisatie en het opnieuw ontwerpen van een formulier voor het medisch dossier voor de voorbereiding van het scannen en indexeren. De implementatie specialist coördineerde het toevoegen van barcodes aan formulieren, de ontwikkeling van een database van alle formulieren en het opnieuw ontwerpen van formulieren met

-

-

medewerkers van andere afdelingen. De implementatie specialist voerde ook andere projecttaken uit die toegewezen waren door de projectmanager. Deze functie vereiste goede computervaardigheden, het vermogen om doeltreffend in teamverband te werken, goede organisatorische vaardigheden, kennis van de workflow en procedures op de zorgadministratie en oog voor detail. Beeldbewerking specialist: deze functionaris was verantwoordelijk voor de voorbereiding, het scannen, kwaliteitscontrole/indexering en het onderhoud van de scanapparatuur. Vereiste vaardigheden waren onder meer: goede typevaardigheid, kennis van het medisch dossier en oog voor detail. Aanvankelijk werden er drie specialisten ingehuurd: twee waren interne overplaatsingen en één kwam van buitenaf. Een specialist in zorgadministratie: deze functie werd gecreëerd kort nadat het epd geïntroduceerd was. Deze specialist was verantwoording schuldig aan de leidinggevende ‘zorgdossiers’ en werkte nauw samen met de twee systeembeheerders van de afdeling Automatisering. Taken waren het installeren van nieuwe gebruikers, de scholing van gebruikers buiten de Zorgadministratie, het bewaken van wachtrijen zoals de faxwachtrij, beheer van de geautomatiseerde workflow documentatie, het oplossen van problemen en het beheer van toegewezen tabellen zoals de documenten masterfile. Voor deze functie moest de kandidaat beschikken over probleemoplossend vermogen, ervaring met computerapplicaties en databases, kennis van de workflow op de Zorgadministratie en kunnen samenwerken met zorgverleners en ondersteunend personeel.

Functies veranderen De dataspecialisten, of codeurs, leerden om te coderen vanaf de online patiëntenkaart waarbij ze tegelijkertijd gebruik maakten van een online encoder en de samenvatting van het medisch dossier. De verantwoordelijkheid voor de ontslaganalyse werd bij de dataspecialisten weggehaald en neergelegd bij het administratieve personeel dat werkte bij de afdeling onafgewerkte dossiers. Dit gaf dataspecialisten de tijd om het nieuwe systeem te leren kennen en beter te produceren binnen de tijd. Zorgadministrateurs bij de afdeling die verantwoordelijk is voor de afwerking van de patiën37

tenkaarten werden geschoold in online ontslaganalyse. Toen het systeem operationeel werd, hadden deze administratief medewerkers het heel druk met het ophalen van papieren dossiers en het helpen van de artsen met het afwerken van de patiëntenkaarten met gebruikmaking van het nieuwe systeem. Er hoefden minder dossiers gekopieerd en naar artsen verstuurd te worden voor een handtekening. De implementatie specialist en het management hielpen in deze periode met de ontslaganalyse. Naarmate het ouderwetse werk met het papieren systeem minder werd, was het administratief personeel in staat om zich meer te richten op de online ontslaganalyse. Patiëntenkaarten van de onafgewerkte dossiers werden bijgewerkt en binnen zes maanden na de overstap naar de computer gearchiveerd. Administratief personeel op de Zorgadministratie leerde hoe ze dossiers moesten voorbereiden om gescand te worden, een procedure die in de plaats kwam van het bijeen zoeken van vellen papier. Het archiveren en weer opzoeken van dossiers werd langzamerhand minder naarmate de dossiers online beschikbaar kwamen. Er was geen achterstand meer door onnauwkeurig archiveren. Het was niet meer nodig om naar papieren dossiers te zoeken voor onderzoeksdoeleinden; in plaats daarvan ging het personeel op zoek naar het epd. Naarmate het personeel efficiënter werd, verdwenen er administratieve banen door natuurlijk verloop of door de overgang naar de positie van specialist beeldbewerking.

Organisatiestructuur in beweging De organisatiestructuur van de Zorgadministratie bleef zich ontwikkelen na de implementatie van het epd. De supervisor ging van de dagdienst naar de avonddienst om de specialisten beeldbewerking te begeleiden en artsen en andere zorgverleners ‘s avonds bij te staan. De functie van leidinggevende die ‘s avonds werkte, werd vervangen door een andere, er kwam een medewerker follow-up die zorgt voor de integriteit van het epd. De medewerker follow-up doet onderzoek naar dossiers die niet bij de Zorgadministratie terechtgekomen zijn en bekijkt toegewezen rijen in de automatische workflow om er zeker van te zijn dat aanvragen niet onderweg blijven steken. Tenslotte is er een vaste functie bij gekomen: een formulierencoördinator die zich bezig houdt met de voortgang van het formulierenontwerp. Een jaar na het operationeel worden van het epd vertrok de systeemspecialist van Zorgadministratie naar de afdeling Automatisering om een vacature als epd-systeembeheerder op te vullen. Op dat moment vertrouwde het personeel van Zorgadministratie erop dat ze voldoende bekend waren met het nieuwe systeem en niet langer de fysieke ondersteuning nodig hadden van de systeemspecialist van Zorgadministratie, zodat we besloten om deze functie te laten vervallen. We hebben nu twee systeembeheerders: een met een zorgadministratieve achtergrond en de andere met een flinke IT ervaring. Andere administratieve functies vervielen of werden omgezet in functies voor een specialist

beeldbewerking. De specialisten beeldbewerking die overdag werken, scannen en indexeren de ontslagdossiers van de spoedeisende hulp en de klinische patiënten. In de avonddienst worden de dossiers van poliklinische patiënten gescand en geïndexeerd. Twee administratief medewerkers van de nachtdienst verzamelen de dossiers en doen het voorbereidende werk. De organisatiestructuur zal zich blijven ontwikkelen naarmate het personeel op de Zorgadministratie gewend raakt aan het epd. Artsen vragen nu wanneer deze technologie beschikbaar komt op onze twee andere locaties en het personeel van Zorgadministratie is klaar om deze uitdaging aan te gaan.

St. Vincent Hospital en Health Services St. Vincent Hospital en Health Services in Indianapolis in de Verenigde Staten is onderdeel van het Ascension Health netwerk, een landelijke katholieke organisatie voor gezondheidszorg. De Zorgadministratie heeft de centrale verantwoordelijkheid voor de hoofdvestiging met 650 bedden in Indianapolis, het St. Vincent Carmel Hospital met 65 bedden en diverse locaties voor poliklinische behandeling in het stedelijk gebied daaromheen. De Zorgadministratie verwerkt zo’n 35.000 ontslagrapportages van klinische patiënten en een half miljoen bezoeken van poliklinische patiënten per jaar. St. Vincent heeft ervoor gekozen om document imaging te gebruiken als tijdelijke oplossing op haar weg naar het Elektronisch Patiënten Dossier. De oplossing voor document imaging voorziet niet alleen in het elektronisch opslaan en weer ophalen van dossiers maar ook in de op regels gebaseerde workflow die de bewerking van dossiers in de Zorgadministratie automatiseert.

Wie voert de gegevens voor het dossier aan? Een van de eerste stappen bij de omschakeling naar document imaging was het bekijken van de systemen die de gegevens in het dossier invoeren. Onze invoersystemen bestonden uit zowel een elektronisch systeem als een handmatige. De papieren documenten (patiëntenkaarten) werden herzien zodat ze overeen zouden komen met het formaat dat werd vastgesteld voor alle documenten die gescand moesten worden voor het imaging systeem. Er werden bijvoorbeeld barcodes aan elk formulier toegevoegd om het te kunnen identificeren (voor automatische indexering), er werden standaards voor marges ingevoerd en onnodige schaduwwerking, kadering en uitlijning werden weggewerkt. De elektronische invoersystemen (transcriptie, laboratorium, radiologie en de verpleegkundige rapportage) werden getest om er zeker van te zijn dat het uiteindelijke beeld op de juiste manier gespatieerd was zodat het makkelijker gelezen kon worden. Dit kan een probleem zijn als alleen de inhoud (verhaal) interactief gemaakt wordt, omdat het er dan anders uit ziet dan de hard copy versie. Verder moet de interface voor de elektronische 39

invoersystemen een kwaliteitsgarantie / reconciliation feature hebben om ervoor te zorgen dat het volume van de verzonden documenten gelijk is aan de ontvangen documenten. En tenslotte moeten de elektronische invoersystemen een controle hebben die ervoor zorgt dat de documenten overeenkomen met de juiste zorgperiode voor het geval dat de status van een patiënt verandert (bijvoobeeld van poliklinisch naar klinisch).

Een gedaanteverwisseling Een van de meest opvallende veranderingen tijdens de implementatie van het document imaging systeem vond plaats bij de naam die functies hadden: administratief medewerkers bij de afdeling medische dossiers werden zorgadministrateurs. De kwalificaties die bij de functie hoorden, werden bijgesteld. Toegevoegd werden: computervaardigheid, kennis van Windows en een typesnelheid van 25 woorden per minuut. Zorgadministrateurs en codeurs moesten weten hoe ze hun voordeel konden doen met het bekijken en openen van multiple systemen voor het behalen van een zo groot mogelijke doelmatigheid. Ze moeten de encoder, de samenvatting en medische dossiers tegelijkertijd op het scherm krijgen. Intussen veranderde het achter elkaar bewerken in simultaan bewerken. Dit heeft er samen met het afschaffen van het fysiek verplaatsen van dossiers van het ene bureau naar het andere voor gezorgd dat er efficiënter gewerkt kan worden. De werkverdeling wordt gestuurd door het aangeven waar het systeem zich bevindt (werkrijen) en niet door op het oog te beoordelen hoeveel ontslagrapporten opgestapeld op een bureau liggen. Op dezelfde manier werden handmatige productieverslagen vervangen door geautomatiseerde verslagen. Productiviteitsstandaarden werden herzien om rekening te houden met de efficiency die de automatisering opleverde. De archief- en verzamelfuncties werden vervangen door capture van documenten via het imaging systeem. Capture is een verzamelnaam voor de functies voorbereiden, scannen en indexeren die noodzakelijk zijn voor het opslaan en weer ophalen van documenten in het imaging systeem. Naarmate we de imaging systemen beter onder de knie kregen en er doelmatiger mee leerden werken, werden de werkroosters en verhoudingen voor de diverse functies tientallen keren aangepast. Om ervoor te zorgen dat het systeem stabiel blijft en dat de workflow gestroomlijnd wordt bij het werken met een document imaging oplossing is het van groot belang dat er evenwicht blijft in het scannen en indexeren en alle andere functies die een werkrij vormen. Door het werk met de imaging procedure konden we bezuinigingen realiseren op het gebied van volume en centralisatie. Door de behandeling en bewerking van de dossiers vanuit één imaging systeem op de hoofdvestiging konden we het personeelsbestand terug brengen van vijf fte’s tot één op de Zorgadministratie van het St. Vincent Carmel Hospital. De dossiers worden geïntegreerd in de workflow voor de hoofdvestiging. Hetzelfde zorgad-

ministratief personeel voert de dossierbewerking uit waaronder het coderen voor beide vestigingen. De tijd die nodig is voor het afgeven van informatie is een stuk korter geworden door gebruik te maken van een fax server. Alle dossiers na juni 1994 zijn op te vragen door een druk op de knop. Dossiers van voor die periode staan op microfilm. Doordat er maar twee opslagmediums zijn die geopend moeten worden kan het personeel van de afdeling ‘Release of Information’ goed bij blijven met betrekking tot verzoeken om informatie en krijgen ze nooit te maken met dossiers die ‘verdwenen’ zijn uit het imaging systeem. Ook fysiek gezien is de afdeling veranderd. Er kwam ruimte voor scanners en printers. Beweegbare kasten werden weggehaald behalve die nodig waren voor het opbergen van microfilms en het is afgelopen met de dossiermappen en de merkjes om aan te geven dat een dossier ‘uit’ is. In plaats daarvan hebben we meer toner en papier in voorraad voor de printers. Het uitprinten van een dossier is om redenen van vertrouwelijkheid voorbehouden aan personeel van de Zorgadministratie op onze centrale locatie.

Onrust bij personeel De overschakeling naar document imaging zorgde voor wat onrust bij sommige medewerkers van de Zorgadministratie. Sommige mensen maakten zich er zorgen om: - dat ze vervangen werden door de techniek; - dat ze een ‘systeemcrash’ of probleem zouden kunnen veroorzaken; - dat ze het minder prettig zouden vinden om werk te hebben waarbij hun productiviteit scherp in de gaten gehouden zou worden; - dat ze het minder sociale karakter van computerwerk waarbij meer gezeten zou worden, minder prettig zouden vinden. In werkelijkheid werd er geen personeel ontslagen door de techniek. We hadden al het personeel nodig om de overschakeling te kunnen maken en een efficiënt operationeel niveau te kunnen halen. Toen de doelstellingen gehaald werden, kozen we ervoor om vacatures niet op te vullen als die zich zouden voordoen. Werknemers die niet in het profiel van zorgadministrateur pasten, kregen andere functies. En niemand veroorzaakte een computercrash of zelfs een netwerkcrash. Vandaag de dag kan het personeel goed met het systeem werken en hebben ze vertrouwen in eigen vaardigheden. En iedereen die de overschakeling doorstond, is het erover eens dat het op elektronische wijze opslaan, ophalen en in de workflow zetten van dossiers veel beter is dan achter papier aanhollen.

Een tevreden medische staf De directe toegang tot verwerkte medische dossiers heeft de verwachtingen van artsen overtroffen, in het bijzonder bij de twee afdelingen voor spoedeisende hulp. Hierdoor is ook de stress van het personeel op de Zorgadministratie flink verminderd, want zij hadden ten bate van de directe patiëntenzorg, voordat het imaging systeem ingevoerd werd, soms uren nodig voor het zoeken naar het ver41

slag van het laatst afgelegde bezoek. Dat de medische staf simultaan en vanaf een andere plek toegang heeft tot de dossiers wordt door hen als prettig ervaren bij het bijwerken van de dossiers. Deze afdeling in de Zorgadministratie werd met tweederde verkleind omdat de meeste artsen hun dossiers nu afwerken vanaf aangesloten computers die opgesteld staan in de artsenkamers, de verpleegkundige units en diverse laboratoria.

De organisatie oogst de voordelen De overgang naar een imaging oplossing heeft diverse voordelen gehad, zoals: - verbeterde betrekkingen met de afdeling Informatie Systemen (IS): de Zorgadministratie en de afdeling IS hebben nu samen de verantwoordelijkheid voor scholing, systeembeheerfuncties, testfuncties en ze nemen gezamenlijk besluiten over de personeelsinzet; - meer nadruk op beveiliging van informatie: bij de installatie van de imaging oplossing werden toegangsniveaus gedefinieerd en werden er audit procedures gestart;

C o l u m n

d o o r

In de vorige column (NTMA 109) stonden we stil bij het fenomeen Innovatie in de zorg. Wat zou het niet prachtig zijn wanneer we ook de introductie van nieuwe technieken kunnen volgen aan de hand van onderzoek naar de effecten ervan. En dan niet alleen kijken naar één enkele dimensie, bijvoorbeeld kosten-baten in financiële zin, maar ook naar bijvoorbeeld kwaliteit van de zorg, aantrekkingskracht van de nieuwe systematiek op klanten en de aantrekkelijkheid van de organisatie als werkgever. ICT in de zorg is bij het management over het algemeen nog slechts een kostenpost. Na uitgaven aan personeel, gebouwen, ‘hotelfaciliteiten’ en dergelijke wordt in de knip gekeken wat er nog in zit en binnen dat budget wordt nog iets aan ICT gedaan. Soms heeft de ICTmanager mazzel, bijvoorbeeld als er meevallers zijn geweest bij de nieuwbouw van de organisatie, soms pech als de laatste januaristorm renovatie van het dak noodzakelijk maakt. Al jaren is de kritiek van buiten de zorgsector dat die methode aan herbezinning toe is. ICT zou onderdeel moeten zijn van de strategische beleidsvorming waardoor het meer is dan een kostenpost. Wat zijn de twee meest populaire kreten op ICT-zorg congressen? Dat zijn ‘De patiënt staat centraal’ en ‘de techniek is het probleem niet, het gaat om de organisatie’. En vooral dat laatste wordt vaak alleen met de mond beleden en niet in

P e t e r

-

-

de procedure voor het inzien van dossiers werd sneller en makkelijker: dossiers kunnen direct op de unit of op de afdeling ingezien worden op elke op het netwerk aangesloten computer zonder tussenkomst van personeel van de Zorgadministratie; informatiesysteembrede compatibiliteit: door het imaging systeem aan te wijzen als het legale medische dossier moeten alle klinische documentatiesystemen (zoals de verpleegkundige documentatie en het opdracht toegangssysteem) compatibel en interactief zijn.

Onze overschakeling naar document imaging is een groot succes geweest. De voordelen voor personeel op de Zorgadministratie, voor de artsen en de organisatie als geheel wogen op tegen alle eventuele implementatieproblemen. Een en ander heeft ons zeker de ogen geopend voor de voordelen die de toekomst met een volledig epd voor ons in petto heeft. Dit artikel is met toestemming vertaald uit AHIMA

n

B r a n g e r

beleid omgezet. Want als dat echt zo gevoeld wordt dan betrek je dat middel bij de inrichting van de organisatie, en dus bij de strategische beschouwingen over die organisatie. En dat kan tot interessante observaties leiden. Zo was ik laatst op een congres waar twee instellingsdirecteuren ten aanzien van ICT een volstrekt verschillend geluid lieten horen. Instelling A geeft 0.5 % van het budget uit aan ICT en heeft ieder jaar weer grote moeite om dat ook waar te maken, instelling B geeft 4 % uit aan ICT en geeft aan dat iedere cent zich terugbetaalt in termen van efficiency en kwaliteitsverbetering. Daar zit dus een factor acht tussen. Het is de moeite waard om te onderzoeken hoe dat mogelijk is. En dan is het goed vooral te letten op de vele dimensies aan een organisatie en de rol van ICT daarbij. Tot slot, tijdens de Amerikaanse verkiezingen voor het congres sprak een oude wijze Texaanse congresganger de woorden: ‘All politics are local’. Ofwel, mensen steunen datgene dat voor hen persoonlijk de meeste voordelen oplevert. Het is zeer aannemelijk dat dat ook voor de zorgsector geldt: ‘All ICT-politics are local’. Ofwel, implementatie bij die ene zorgverlener is bepalend voor het succes van inspanningen op het allerhoogste organisatorische niveau. Daarover de volgende keer meer.

D r. I. M. B A L D E W kinderarts, onderwijscoördinator verbonden aan het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis te Amsterdam

De vraag wanneer en waarom de samenleving zijn bezorgdheid over de kosten in de zorg ontwikkelde, blijft interessant. Zeker was daarvan geen sprake rond 700 toen zieken in kloosters en gasthuizen door nonnen en diaconessen verpleegd werden. Ook niet in de bloeitijd van het Egyptische rijk, 3500 jaren geleden, toen incontinentie behandeld werd met een drank bestaande uit bier, jeneverbes en cypres. Ook niet in de tijd van Nicolaas Tulp, bekend van de Anatomische les van Rembrandt van Rijn, evenmin bij Herman Boerhaave. Wanneer dan wel? En waarom? Hoe is getracht het probleem op te lossen? Wat kunnen wij van Pareto en marktwerking leren? Waarschijnlijk heeft het credo van gelijke verdeling van macht, kennis en inkomen te lang het zicht ontnomen op de werkelijkheid. De waarden van solidariteit, gelijkheid en vrije toegang bepalen nog de financiering en organisatie van de zorg in onze verzorgingsstaat. Door het heffen van belastingen en premies voert de overheid de gewenste herverdeling van middelen door. De wet van Pareto: log N= log A + m log x, geeft het patroon van de inkomensverdeling weer en gaat altijd en overal op. Hoogovens, mijnen, energie, spoorwegen, PTT, luchthaven, vervoer, veiligheid en wetshandhaving, sociale zekerheid, onderwijs en zorg, luchtvaart, plantsoenen, Postbank, vuilnisdiensten. Inrichting van de openbare ruimte (straatlantaarns, bankjes, hangplekken, de omroep), bestrijding van branden en rampen, rechtspraak, wegen en bruggen. Onderwijs en gezondheidszorg. Al deze sectoren waren collectief beheerd en worden mondjesmaat aan de markt overge-

laten. Soms halfslachtig met behoud van een dikke vinger in de pap, soms als vo o rtgezet monopolie. Kostenbeheersing was slechts een zijdelings doel. Bij de curatieve zorg was de politiek er wel van overtuigd dat het zo niet langer kon, vooral na de eerste oliecrisis (Den Uyl: ‘Het wordt nooit meer, zoals het was!’; Lubbers: ‘Bespaar energie, houdt de gordijnen dicht.’). Het is nooit gelukt, omdat het aangrijpingspunt verkeerd gekozen was: de medisch specialist. Marktwerking is in dat opzicht eerlijker en corrigeert met een onzichtbare hand die nooit faalt; de markt heeft altijd gelijk. Gelijkheid en zekerheid zijn de pijlers van de andere verzorgingsstaat, Zweden. Naast kostenbeheersing is de burger zich ook daar bewust geworden van het slecht functionerende systeem van curatieve zorg met de lange toegangstijden, doorlooptijden en wachtlijsten. Een experiment met geleidelijke invoering van een marktwerking lijkt succesvol. De wachtlijsten zijn gereduceerd en de inwoners van Stockholm wordt gegarandeerd dat zij binnen drie maanden ‘geholpen’ zullen worden. Vooralsnog is er sprake van een publiek gefinancierde private activiteit. Volgens de Italiaanse econoom Vilfredo Pareto is tachtig procent van de ellende het gevolg van twintig procent van de oorzaken, ook in de gezondheidszorg. Anderzijds is het 80/20-principe ook van toepassing op het goede: tachtig procent wordt door twintig procent van de productiefactoren gerealiseerd. Het opsporen van deze important few en de irrelevant many is een weg naar doelmatig werken met schaarse middelen.

43

NVMA i n f o r m a t i e Verkorte missie NVMA: De NVMA bevordert de kwaliteit van de zorgadministratie en -informatie en wil daarvoor een ontmoetingspunt zijn voor alle betrokkenen en belanghebbenden in de gezondheidszorg. Visie NVMA: Sturing van zorgprocessen bij verantwoorde aanwending van de middelen vereist geïntegreerde informatie, verkregen uit de gegevens van de zorgprocessen. De NVMA ziet het als haar taak om de zorgadministratie te bevorderen door verbetering van classificaties en coderingen en door standaardisatie en uniformering van begrippen. Zij streeft naar een register voor gekwalificeerd opgeleide medewerkers binnen de zorgadministratie. Bestuur NVMA T.G.R. Király Sint-Lucas Andreas Ziekenhuis Postbus 9243 1006 AE Amsterdam

Financiële commissie P.J.B. Eijkelkamp H.W.E. Ö. Heijmans

mevr. A. J. Bekker M.J.G.M. Dekker M.A.M. van der Haagen F.M.M. Helmer, voorzitter J. Runnenberg, eindredacteur R. van Tol, eindredacteur

PR commissie M.J.G.M. Dekker Robert Fleury Stichting Veursestraatweg 185 2264 EG Leidschendam

Symposiumcommissie W.A. Dekker Academisch Medisch Centrum Meibergdreef 9 geb. D3-218 1105 AZ Amsterdam

M.J.G.M. Dekker, secretaris W.A. Dekker, voorzitter J. Runnenberg

W.A. Dekker, voorzitter P. van Helvert S.A.M. Schermer Voest, secretaris/penningmeester P.J.M.M. Epping

Commissie Opleidingen M.A.M. van der Haagen Academisch Ziekenhuis VU De Boelelaan 1117 Westerbinnen 119 1081 HV Amsterdam

M.J.G.M. Dekker Mevr. H.M. Graat, 2e secretaris T.G.R. Király, secretaris J.J.N. van der Palen, voorzitter J. Runnenberg, penningmeester M.J.S.M. Verhoeven

M.A.M. van der Haagen, voorzitter mevr. A.F. van Manen mevr. I. Oldenhof-de Nies mevr. E.C.Q.M. van Spaendonck-Houben Redactie NTMA F.M.M. Helmer Slingeland Ziekenhuis Postbus 169, 7000 AD Doetinchem

E-mail: [email protected] NVMA-site: www.nvma.nl

3

Het bestuur wordt terzijde gestaan door een aantal commissies.

Commissie Definities, Classificaties en Coderingen P. van Halem Academisch Medisch Centrum Meibergdreef 9 Kamer D.3-330 1105 AZ Amsterdam mevr. M.G.T. Beentjes L.C.A.P. van den Bergh mevr. H.J. de Groot, voorzitter P. van Halem, secretaris T.G.R. Király J.W. Hogeboom A.H.G. Volman

e Landelijke Codeursdag O n d e r w e r p

k w a l i t e i t

Deze dag is gehouden op: Donderdag 21 November 2002 in De Reehorst te Ede.

In het NTMA VAN MAART 2003 leest u een impressie over deze succesvolle congresdag

Noteer mij als abonnee op het NTMA voor € 26 per jaar Naam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .M / V Organisatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postadres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PC/Plaats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Onderwerpen: - Toepassing van gegevens uit de medische registratie - Specialistische registraties: Nederlands Brandwonden Informatiesysteem - Internet Codeurs Café - Communicatie - LMR Betrouwbaarheidsonderzoek - Kwaliteitssysteem; ook voor de medische registratie? - Computer ondersteund werken - Coderen in Amerika; beter of anders dan in Nederland? - De relatie tussen de LMR en Diagnose Behandel Combinaties NVMA commissie Definities Classificaties en Coderingen

Datum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Handtekening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Deze bon opsturen naar T.G.R. Király, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Medische Administratie, Postbus 9243, 1006 AE Amsterdam

w w w. nv m a . n l nu nog overzichtelijker!

44 110 DECEMBER 2002