ZOÖNOSEN AFKOMSTIG VAN VISSEN

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2014-2015

ZOÖNOSEN AFKOMSTIG VAN VISSEN door Rune JACOBS

Promotoren: Dr. Annelies Declercq Prof. dr. Annemie Decostere

Literatuurstudie in het kader van de Masterproef

© 2015 Rune Jacobs

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2014-2015

ZOÖNOSEN AFKOMSTIG VAN VISSEN door Rune JACOBS

Promotoren: Dr. Annelies Declercq Prof. dr. Annemie Decostere

Literatuurstudie in het kader van de Masterproef © 2015 Rune Jacobs

VOORWOORD Voor u ligt de literatuurstudie “Zoönosen afkomstig van vissen”, die gemaakt is in het kader van de Masterproef in de studie Diergeneeskunde. Het realiseren van dit werk verliep vlot, gezien het onderwerp me boeide en motiveerde. Ik wil niet nalaten enkele mensen te bedanken voor hun hulp. Voor het schrijven van dit werk kon ik rekenen op de begeleiding van mijn promotoren Dr. Annelies Declercq en Prof. dr. Annemie Decostere. Ik wil hen heel hartelijk danken voor de stipte en deskundige hulp en nuttige feedback voor het verbeteren van zowel inhoud als schrijfstijl van dit werk. Mijn ouders ben ik dankbaar omdat ze mij de gelegenheid bieden om in een rustige omgeving te studeren en aan deze literatuurstudie te werken. In het bijzonder dank ik mijn moeder voor het kritisch nalezen van de definitieve versie van dit werk. Ook mijn zus verdient een bedanking omdat ze mij enkele kneepjes aanleerde voor de lay-out. Ten slotte wil ik mijn medestudenten bedanken omdat ik bij hen met enkele praktische vragen terecht kon.

Veel leesplezier! Rune Jacobs

INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING .................................................................................................................................... 1 INLEIDING ............................................................................................................................................... 2 LITERATUURSTUDIE ............................................................................................................................. 3 1.

BACTERIËN ................................................................................................................................ 3 1.1.

1.1.1.

Etiologie ....................................................................................................................... 3

1.1.2.

Infectie bij vissen ......................................................................................................... 3

1.1.3.

Infectie bij de mens ...................................................................................................... 4

1.2.

1.1.3.1.

Infectieroute ............................................................................................................. 4

1.1.3.2.

Symptomen ............................................................................................................. 4

1.1.3.3.

Diagnose.................................................................................................................. 5

1.1.3.4.

Behandeling ............................................................................................................. 6

1.1.3.5.

Prognose ................................................................................................................. 7

VIBRIO VULNIFICUS .......................................................................................................... 7

1.2.1.

Etiologie ....................................................................................................................... 7

1.2.2.

Infectie bij vissen ......................................................................................................... 7

1.2.3.

Infectie bij de mens ...................................................................................................... 7

1.3.

1.2.3.1.

Infectieroute ............................................................................................................. 7

1.2.3.2.

Symptomen ............................................................................................................. 8

1.2.3.3.

Diagnose.................................................................................................................. 8

1.2.3.4.

Behandeling ............................................................................................................. 9

1.2.3.5.

Prognose ................................................................................................................. 9

EDWARDSIELLA TARDA ................................................................................................. 10

1.3.1.

Etiologie ..................................................................................................................... 10

1.3.2.

Infectie bij vissen ....................................................................................................... 10

1.3.3.

Infectie bij de mens .................................................................................................... 10

1.4.

1.3.3.1.

Infectieroute ........................................................................................................... 10

1.3.3.2.

Symptomen ........................................................................................................... 10

1.3.3.3.

Diagnose................................................................................................................ 11

1.3.3.4.

Behandeling ........................................................................................................... 11

1.3.3.5.

Prognose ............................................................................................................... 11

STREPTOCOCCUS INIAE ................................................................................................ 12

1.4.1.

Etiologie ..................................................................................................................... 12

1.4.2.

Infectie bij vissen ....................................................................................................... 12

1.4.3.

Infectie bij de mens .................................................................................................... 12

1.5. 2.

MYCOBACTERIUM MARINUM .......................................................................................... 3

1.4.3.1.

Infectieroute ........................................................................................................... 12

1.4.3.2.

Symptomen ........................................................................................................... 12

1.4.3.3.

Diagnose................................................................................................................ 13

1.4.3.4.

Behandeling ........................................................................................................... 13

ANDERE BACTERIËN ...................................................................................................... 13

PARASIETEN ............................................................................................................................ 14

2.1.

2.1.1.

Levenscyclus ............................................................................................................. 14

2.1.2.

Infectie bij de mens .................................................................................................... 14

2.2.

3.

DIPHYLLOBOTHRIUM LATUM ........................................................................................ 14

2.1.2.1.

Infectieroute ........................................................................................................... 14

2.1.2.2.

Symptomen ........................................................................................................... 15

2.1.2.3.

Diagnose................................................................................................................ 15

2.1.2.4.

Behandeling ........................................................................................................... 15

2.1.2.5.

Prognose ............................................................................................................... 15

ANISAKIS SIMPLEX.......................................................................................................... 16

2.2.1.

Levenscyclus ............................................................................................................. 16

2.2.2.

Infectie bij de mens .................................................................................................... 16

2.2.2.1.

Infectieroute ........................................................................................................... 16

2.2.2.2.

Symptomen ........................................................................................................... 16

2.2.2.3.

Diagnose................................................................................................................ 16

2.2.2.4.

Behandeling ........................................................................................................... 17

PREVENTIE .............................................................................................................................. 17

DISCUSSIE ........................................................................................................................................... 18 REFERENTIELIJST .............................................................................................................................. 21

SAMENVATTING Zoönosen zijn ziekten die van dieren op mensen kunnen worden overgedragen. Het belang van zoönosen neemt de laatste jaren toe, onder andere ten gevolge van de internationalisering van handel. Specifiek voor de toename van viszoönosen is de uitbreiding van de aquacultuur. Viseigenaars en -verkopers zijn zich onvoldoende bewust van vis als mogelijke infectiebron. Hygiëne en voorzorgsmaatregelen tegen zoönotische infecties zijn dan ook vaak ondermaats. Daarnaast is er ook een invloed van de opwarming van de aarde op het aantal besmettingen met viszoönosen. De belangrijkste bacteriële viszoönosen zijn Mycobacterium marinum, Vibrio vulnificus, Edwardsiella tarda en Streptococcus iniae. Minder belangrijke zoönotische visbacteriën zijn onder andere Aeromonas spp. en Erysipelothrix rhusiopathiae. Infectie van de mens gebeurt via contact van huidwonden met de bacterie. De diagnose van deze infecties kan meestal worden vermoed op basis van anamnese waaruit contact met vissen blijkt. De diagnose van de specifieke kiem kan worden bevestigd met bacteriële cultuur en PCR. Behandeling van infectie berust meestal op antibiotica. Soms is een chirurgische behandeling vereist. De belangrijkste zoönotische parasieten die afkomstig zijn van vissen in Europa zijn Diphyllobothrium latum en Anisakis simplex. Infectie van de mens met deze parasieten gebeurt na opname van rauwe, onvoldoende gekookte en gerookte vis. De diagnose van Diphyllobothrium latum wordt gesteld door het vinden van parasieteneieren in feces van de mens met behulp van microscopie. Behandeling gebeurt met niclosamide of praziquantel. Infectie met Anisakis simplex kan worden vermoed op basis van acute buikklachten na het eten van rauwe vis. De diagnose wordt bevestigd met gastroduodenoscopie waarbij naar de larven wordt gezocht. Behandeling gebeurt met mebendazole. Soms is chirurgische behandeling noodzakelijk. Als anafylaxie optreedt, dient deze te worden behandeld met adrenaline, corticosteroïden, antihistaminica en vochttherapie. De verschillende zoönosen en de redenen van hun toenemend belang worden uitgebreider besproken in deze thesis. Sleutelwoorden: bacteriën – parasieten – preventie – vissen – zoönosen

1

INLEIDING Een zoönose is een ziekte die van dieren op mensen kan worden overgedragen. Verscheidene factoren werken het ontstaan van zoönosen, die van vis op mens worden overgedragen, in de hand, waaronder een toenemend contact tussen vis en mens. De voeding speelt hierin een belangrijke rol, temeer gezien de consumptie van vis aan populariteit wint door de vele voordelen van het eten ervan. Figuur 1 toont de toename in visconsumptie aan in de periode van 1990 tot en met 2012. Deze groei is al langer aan de gang. Zo bestond er in 1950 een jaarlijkse wereldwijde visconsumptie van ongeveer 18 miljoen ton, die steeg naar ongeveer 136 miljoen ton in 2012 (FAO, 2014).

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

140 120 100 80 60 40 20 0 1990

Visconsumtie (miljoen ton)

Visconsumptie

Jaar Figuur 1: Jaarlijkse consumptie van vis tussen 1990 en 2012 (naar FAO, 2014) De toenemende consumptie leidt onvermijdelijk tot een afname van de in-het-wild levende vispopulaties ten gevolge van overbevissing met mogelijk verdwijnen van visbestanden (FAO, 2014). Het kweken van vissen in de aquacultuur kan de druk op de wilde vispopulaties verminderen, om deze de kans te geven zich te herstellen (Allison et al., 2011). Het belang van aquacultuur wordt nog versterkt door de toename van de wereldpopulatie. In 2050 zullen er naar schatting 9,6 miljard monden moeten worden gevoed. Om dit te kunnen garanderen is een toename in de productie van dierlijke eiwitten van cruciaal belang. Deze toename kan vooral bereikt worden met aquacultuur (FAO, 2014). Eén van de nadelen die de aquacultuur met zich meebrengt, is de vaak verhoogde densiteit van de vissen in de aquaria of kooien. Dit maakt de vissen vatbaarder voor ziekten, waaronder ook deze veroorzaakt door zoönotische bacteriën en parasieten (FAO, 2014). De belangrijkste bacteriële zoönosen afkomstig van vissen zijn deze veroorzaakt door Mycobacterium marinum, Vibrio vulnificus, Edwardsiella tarda en Streptococcus iniae (Haenen et al., 2013). Deze bacteriën kunnen, na contact met geïnfecteerde vissen, binnendringen door penetratie via een huidletsel. Vissen kunnen geïnfecteerd zijn zonder zelf tekenen van ziekte te vertonen (Boylan, 2011). Daarnaast zijn er nog enkele andere bacteriën die de mens kunnen infecteren, waaronder Aeromonas spp. en Erysipelothrix rhusiopathiae (Tsai et al., 2006; Boylan, 2011).

2

Visparasieten die de mens kunnen infecteren worden opgenomen door het eten van rauwe of onvoldoende gekookte vis (Chai et al., 2005; Scholz et al., 2009). De belangrijkste zoönotische parasieten die afkomstig zijn van vissen in Europa zijn Diphyllobothrium latum en Anisakis simplex. De belangrijkste bacteriële en parasitaire viszoönosen worden verder uiteengezet in het literatuurstudiegedeelte van deze thesis. In de discussie wordt verder ingegaan op de verschillende oorzaken van het toenemend belang van zoönosen afkomstig van vissen. Gezien voor de behandeling van zoönotische visbacteriën meestal antibiotica worden ingezet, wordt ook de problematiek van antibioticaresistentie kort aangekaart.

LITERATUURSTUDIE In deze literatuurstudie worden eerst de zoönotische bacteriën besproken, waarna de zoönotische parasieten en in het laatste deel de preventie van deze beide volgen. 1. BACTERIËN 1.1. MYCOBACTERIUM MARINUM 1.1.1.Etiologie Mycobacterium marinum (M. marinum) is een Gram-positieve, zuurvaste, aërobe bacterie die bij vissen de oorzaak is van vistuberculose. M. marinum komt zowel in zoet als in zout water voor (Kaattari et al., 2006). De bacterie behoort tot de groep van de atypische mycobacteriën. Deze groep onderscheidt zich van andere mycobacteriën doordat de leden van de groep traag groeien en ze mild psychrofiel tot mesofiele organismen zijn die best groeien bij temperaturen rond 30°C. De typische zoönotische infectie met M. marinum betreft een infectie van de extremiteiten van de mens bij temperaturen lager dan 33°C (Collins et al., 1985). De incidentie van infectie bij mensen is niet exact gekend maar uit patiëntengegevens van 1996 tot 1998 in Frankrijk bleek deze ongeveer 0.04 per 100.000 inwoners per jaar te zijn. Er wordt echter verondersteld dat deze cijfers een onderschatting zijn van het werkelijke aantal gezien de onderrapportering die bestaat (Aubry et al., 2002). 1.1.2.Infectie bij vissen Overdracht van M. marinum tussen vissen gebeurt hoofdzakelijk via de oro-fecale route en door uitscheiding van de bacterie uit de lesies die deze veroorzaakt (Harriff et al., 2007). Bij vissen resulteert M. marinum in een chronische, systemische ziekte. Er zijn granulomen aanwezig in verschillende organen en weefsels, voornamelijk in de milt en nieren. In vergevorderde gevallen komen er ook granulomen voor in de lever, galblaas, het mesenterium (darmscheil) en het hart. De vissen worden apathisch en vertonen anorexie. Uitpuiling van het oog (exoftalmie) kan optreden. De huid is in slechte conditie, met een verlies van schubben en slijmlaag. Uiteindelijk leidt vistuberculose

3

tot sterfte. In de chronische fase worden de meeste vissen asymptomatische dragers (Boylan, 2011; Gauthier en Rhodes, 2009; Ackleh et al., 2014). 1.1.3.Infectie bij de mens 1.1.3.1.

Infectieroute

Bij mensen kan infectie met M. marinum optreden door rechtstreeks contact met geïnfecteerde vissen. Volgens Collins et al. (1985) treedt infectie na zwemmen vooral op ter hoogte van elleboog en knie. Wanneer de bacterie wordt opgenomen na contact met aquariumvissen infecteert deze echter vooral de handen. Deze verschillende lokalisaties hebben te maken met de aanwezigheid van traumata van de huid, welke predisponeren voor infectie met het micro-organisme. Tegenwoordig komt vooral het zogenaamde “fish-tank granuloma” voor na contact met aquariumvissen. Het gebruik van chloor als desinfectans in zwemwater vermindert de kans op infectie na zwemmen. De infectie beperkt zich meestal tot de extremiteiten omdat hier een lagere temperatuur heerst die optimaal is voor vermenigvuldiging van M. marinum (Petrini, 2006). Bij mensen komt orale infectie praktisch niet voor, in tegenstelling tot bij vissen. Dit is te wijten aan de lage pH van de maag bij de mens en de hogere, inwendige lichaamstemperatuur (Boylan, 2011). Veel vissen hebben geen maag en kunnen dus gemakkelijker worden geïnfecteerd via orale opname van de bacterie. Sommige vissen, zoals Tilapia guineensis, Sarotherodon melanothron en Liza falcipinnis, hebben wel een maag met een lage pH die M. marinum kan afdoden (Payne, 1978). 1.1.3.2.

Symptomen

Er zijn geen specifieke symptomen bij een infectie met M. marinum. Daardoor wordt een correcte diagnose vaak gemist, wat leidt tot een foutieve behandeling. De voornaamste differentiaaldiagnoses bestaan volgens Pang et al. (2007) onder andere uit abcessen, jicht, reumatoïde artritis, vreemdvoorwerpreactie en huidtumoren. Hurst et al. (1987) hebben de symptomen ingedeeld in 3 types. Bij type I zijn de lesies pijnloze blauwrode papels, met een diameter van 1 tot 2 cm. Deze infectie is doorgaans zelflimiterend (Hurst et al., 1987; Cheung et al., 2010b). Op Figuur 2 is een Type II-lesie te zien. Type II-lesies bestaan uit subcutane granulomen. Deze vertonen al dan niet ulceratie. Type IIIlesies vertegenwoordigen een groep van diepere

infecties

waarbij

gewrichten,

beenderen, bursae (holte met visceuze vloeistof) of tenosynovium (peesaflijning) worden geïnfecteerd. Van deze meer invasieve vormen komt de tenosynovitis het meest voor (Hurst et al., 1987; Petrini, 2006).

Figuur 2: Patiënt met infectie met M. marinum aan de hand (uit Boylan S., 2011)

4

In zeer zeldzame gevallen komt een meer gegeneraliseerde vorm voor. Dit is vooral het geval bij immunosuppressieve patiënten. Slany et al. (2013) beschreven een patiënt bij wie de wijsvinger geïnfecteerd was met M. marinum waarbij foutief de diagnose van reumatoïde artritis werd gesteld. Bijgevolg werd de patiënt behandeld met methylprednisolone gedurende drie maanden. Deze cortisonebehandeling leidde tot een onderdrukking van de immuniteit die voldoende was om een systemische infectie mogelijk te maken. Bijgevolg spreidde de bacterie naar de handbeentjes en gewrichten en verder naar de testes en epididymides. In sommige gevallen kan de gegeneraliseerde vorm fataal verlopen (Boylan, 2011). Deze laatste symptomen kunnen bestaan uit pijn en zwelling met stijfheid en beperking van de beweeglijkheid (Cheung et al., 2010a). De incubatietijd varieert van 5 dagen tot 9 maanden met een gemiddelde van ongeveer 3 weken (Jernigan en Farr, 2000). 1.1.3.3.

Diagnose

Bij de diagnose is vooral contact met vissen in het verleden van belang. Bovendien kan ook het uitblijven van de gewenste resultaten na het instellen van een behandeling bij een foutieve diagnose doen

denken

aan

andere

mogelijke

oorzaken,

waaronder

infectie

met

M.

marinum.

Voor de diagnose van M. marinum wordt een biopsie van de geïnfecteerde weefsels genomen, waarna de bacterie in cultuur wordt gebracht. Hiervoor wordt een Löwenstein-Jensen medium gebruikt en geïncubeerd bij een temperatuur van 30 tot 32°C. Door de trage groei, die karakteristiek is voor de atypische mycobacteriën, duurt het gemiddeld 25 dagen voor groei van de bacterie op cultuur kan worden aangetoond (Hess et al., 2005; Cheung et al., 2010a). Deze methode heeft volgens Hess et al. (2005) een sensitiviteit van 70 tot 80% en is volgens hen de beste methode voor het stellen van diagnose. Volgens Cheung et al. (2010a) is de sensitiviteit van cultuur slechts 3 tot 55%. Microscopisch onderzoek na Ziehl-Neelsen kleuring gaf in een studie van Hess et al. (2005) slechts in 22% van de stalen een positief resultaat voor M. marinum. Deze lage sensitiviteit wordt bevestigd door Cheung et al. (2010a), die een sensitiviteit van 13% en 17% vaststelden. Slany et al. (2013) gebruikten een kwantitatieve polymerase chain reaction (qPCR) voor de specifieke detectie van M. marinum aan de hand van de erp en IS2404 genen in 16S rRNA. Zo kunnen al resultaten worden bekomen binnen 6 uur. Deze laatste onderzoeksgroep verkoos qPCR boven cultuur gezien qPCR M. marinum kon aantonen in drie gevallen die negatief bleven na cultivatie van biopten.

5

1.1.3.4.

Behandeling

Behandeling van infecties met M. marinum gebeurt met antibiotica. De meest gebruikte antibiotica zijn claritromycine, minocycline, doxycycline, rifampicine en ethambutol. Meestal worden combinaties van 2 of meer antibiotica toegepast. De meest gebruikte combinaties zijn claritromycine met rifampicine, doxycycline of minocycline met claritromycine of rifampicine en rifampicine met ethambutol. De behandeling duurt gemiddeld 3,5 maanden (Aubry et al., 2002). Tabel I. Antibioticumtherapieën bij patiënten met Mycobacterium marinum infectie *IHWD Totaal

**IDS

Gefaald

Totaal

Gefaald

Claritromycine

24

2

15

5

Minocycline

20

2

4

0

Doxycycline

11

0

0

0

Rifampicine

11

1

10

4

Ethambutol 5 1 8 2 *IHWD: infectie van huid en weke delen; **IDS: infectie van diepere structuren (naar Aubry et al., 2002) Minocycline en doxycycline worden voornamelijk gebruikt voor de behandeling van infecties die beperkt blijven tot de huid en de weke delen. Rifampicine en ethambutol gebruikt men bij de behandeling van infectie van de diepere structuren. Claritromycine wordt aangewend bij zowel oppervlakkige als diepere infecties. De resultaten van de verschillende antibioticumtherapieën zijn weergegeven in Tabel I (Aubry et al., 2002). Eventueel kan ook chirurgisch worden

ingegrepen

middel

van

(Figuur

3).

door

synovectomie Dit

is

een

chirurgische verwijdering van het

slijmvlies

gewrichten

dat

de

en

scheden

rondom

pezen

omgeeft

(Cheung

et

2010b).

Chirurgie toegepast oppervlakkige

al., kan

worden

bij

zowel

als

diepere

infecties en is noodzakelijk bij Figuur 3: Synovectomie van de buigpees van de linker middelvinger type III-lesies die refractair zijn (uit Cheung et al., 2010b) tegenover antibioticumtherapie (Aubry et al., 2002). Meerdere ingrepen zorgen voor vorming van meer littekenweefsel en dus minder beweeglijkheid van de aangetaste weefsels. Om dit te vermijden wordt agressieve chirurgie toegepast, wat inhoudt dat al het geïnfecteerde en aangetaste weefsel wordt gedebrideerd (verwijderd). Er kan ook een synovectomie worden uitgevoerd. Na de operatie wordt een therapie met ethambutol en rifampicine ingesteld (Cheung et al., 2010b).

6

1.1.3.5.

Prognose

De prognose van infectie met M. marinum is gunstig als ze tijdig en correct wordt behandeld. Ongeveer 87% van alle patiënten geneest. Personen met een oppervlakkige infectie hebben 93% kans op herstel. Wanneer de diepere weefsels echter zijn aangetast, daalt het slaagpercentage naar 72% (Aubry et al., 2002; Cheung et al., 2010a). De prognose is niet zo goed bij immunosuppressieve patiënten. Immunosuppressie kan het gevolg zijn van een onderliggende aandoening of van immunosuppressieve therapie. Foutieve diagnose, zoals jicht en reumatoïde artritis, waarbij een behandeling met corticosteroïden wordt ingesteld, zorgt voor het verergeren van de infectie. Bij te laat instellen van een behandeling of bij de verkeerde behandeling kan de infectie leiden tot verlies van functie van de aangetaste structuren, meestal de hand, met mogelijke amputatie tot gevolg (Pang et al., 2007; Cheung et al., 2010a). In sommige gevallen kan een gegeneraliseerde infectie voorkomen en deze kan uitzonderlijk fataal verlopen (Boylan, 2011). 1.2. VIBRIO VULNIFICUS 1.2.1.Etiologie Vibrio vulnificus (V. vulnificus) is een Gram-negatieve, facultatief anaërobe bacterie. V. vulnificus komt voor in zout en brak water. De bacterie wordt het vaakst teruggevonden in warme waters (Lowry en Smith, 2007; Cañigral et al., 2010). Mensen worden het meest geïnfecteerd door consumptie van hoofdzakelijk besmette schaaldieren. Een minder ernstige en minder vaak voorkomende infectieweg is het binnendringen van de kiem via wonden na contact met vissen (Lowry en Smith, 2007; Austin, 2010). 1.2.2.Infectie bij vissen V. vulnificus kan vissen infecteren langs de kieuwen of via orale opname (Marco-Noales et al., 2001). De bacterie kan worden teruggevonden op de huid en in het spijsverteringsstelsel van vissen die geen ziektetekens vertonen. Asymptomatische dragers komen dus voor. Stress kan echter ziekte uitlokken bij vissen. De ziektetekens van een infectie met V. vulnificus bestaan onder andere uit anorexie, exoftalmie, ulceraties, petechiën (puntbloedingen) of erytheem (roodheid). In een latere fase zijn ook organen zoals de darmen, het hart, de lever en de milt bij de ziekte betrokken. De ziekte kan bij vissen tot sterfte leiden (Lowry en Smith, 2007; Austin, 2010; Boylan, 2011). 1.2.3.Infectie bij de mens 1.2.3.1.

Infectieroute

V. vulnificus kan door de mens worden verworven via contact met geïnfecteerde vissen. Hierbij treedt de kiem binnen via huidwonden. De genen die coderen voor het metalloprotease, dat wordt geproduceerd door de bacterie, komen meer tot expressie bij 25°C dan bij 37°C. Hierdoor wordt het metalloprotease vooral geproduceerd in de ledematen waar de temperatuur lager ligt dan in de rest van het lichaam. Het metalloprotease is in belangrijke mate verantwoordelijk voor de huidlesies die

7

ontstaan na infectie van een wonde met V. vulnificus. Dit is te wijten aan het feit dat het metalloprotease de vasculaire permeabiliteit verhoogt en de basale membraan van de bloedvaten afbreekt (Miyoshi, 2006). 1.2.3.2.

Symptomen

Infectie met V. vulnificus kan bij de mens oedeem en zwelling veroorzaken rond de plaats van

binnendringen.

verschijnt

er

huiduitslag

met

een

Daarna rode

vervolgens

bulleuze (blaasvormige) lesies gevuld met serohemorrhagisch vocht (Figuur 4). Er kan ook een

necrotiserende

fasciitis

(peesplaatontsteking) ontstaan (Lowry en Smith, 2007; França Figuur 4: Patiënt met bullae en oedeem van het been na infectie et al., 2013) en de infectie kan met V. vulnificus (uit França et al., 2013) overgaan in sepsis. Dit laatste komt vooral voor als er een leverziekte aanwezig is, zoals bij ijzerstapelingsziekten en bij immuundeficiënties. Blake et al. (1979) verklaren dit door de verhoogde concentratie vrij ijzer in het serum die volgt op de vrijstelling van ijzer uit de beschadigde lever. Diabetes mellitus en chronisch nierfalen zijn ook predisponerende factoren voor ernstige infecties (França et al., 2013). Infectie van de mens met V. vulnificus kan ook optreden na orale opname. Dit gebeurt typisch bij het eten van rauwe schaaldieren en deze vorm van infectie komt frequenter voor dan de wondinfectie. De symptomen van een alimentaire infectie bestaan in eerste instantie uit abdominale pijn, misselijkheid en koorts. Sepsis treedt gemiddeld op binnen 18 uur na opname van de bacterie. Sepsis gaat gepaard met het ontstaan van huidlesies van de extremiteiten die vergelijkbaar zijn met diegene ontstaan na wondinfectie. Daarenboven treedt ook gedissemineerde intravasculaire coagulatie op (Ulusarac en Elliot, 2004). 1.2.3.3.

Diagnose

Het is belangrijk dat de diagnose van een infectie met V. vulnificus snel wordt gesteld omwille van de hoge mortaliteit bij het optreden van sepsis. De symptomen, hoewel aspecifiek, en een anamnese van het eten van schaaldieren of het contact met besmet water en/of vissen zijn van groot diagnostisch belang. Voor het definitief stellen van de diagnose zijn stalen nodig zoals bloed, inhoud van bullae en stalen van de lesies (Majeski en Majeski, 1997; Kim et al., 2008). Deze stalen kunnen worden gebruikt voor isolatie van de kiem op het thiosulphate-citrate-bile salts-sucrose of TCBS-medium (Kobayashi et al., 1963). Het is een methode met een hoge specificiteit maar de groei van de kiem neemt enkele dagen in beslag (Lee et al., 1998; Kim et al, 2008). Daar vroege diagnose van groot belang is, is

8

bacteriële isolatie geen efficiënte manier. Een PCR is een veel snellere methode voor detectie van V. vulnificus en is daarom in praktijkomstandigheden de beste diagnostische methode. PCR toont DNA aan en detecteert dus zowel levende als dode bacteriën. Omwille van deze reden geeft conventionele PCR geen informatie over het aantal bacteriën betrokken bij de infectie en of er een menginfectie aanwezig is. Diagnose van V. vulnificus met behulp van PCR berust op het detecteren van het specifieke toxR-gen. Men onderscheidt conventionele PCR (C-PCR), nested PCR (N-PCR) en realtime quantitative PCR (qPCR). Deze worden uitgevoerd op een bloedstaal. Met qPCR kan de diagnose al binnen twee uur worden gesteld en wordt ook informatie gewonnen betreffende het aantal bacteriën aanwezig in het genomen staal. De technieken van C-PCR en N-PCR vergen meer tijd. De C-PCR heeft een sensitiviteit van gemiddeld 45% en een specificiteit van 100%. Voor N-PCR zijn de sensitiviteit en specificiteit 86 resp. 73%. Voor qPCR benaderen de sensitiviteit en specificiteit 100%. Uit de korte duur en hoge sensitiviteit en specificiteit blijkt qPCR de beste methode voor het stellen van de diagnose na een infectie met V. vulnificus (Kim et al., 2008). Het blijft wel een meerwaarde een bacteriële cultuur aan te leggen gezien deze berust op de groei van levende bacteriën en bijkomende informatie kan verschaffen over de ernst van de infectie (aantal levende bacteriën, al dan niet menginfectie). Voorts kan met bacteriële cultuur en het uitvoeren van antibioticagevoeligheidstesten worden bepaald voor welke antibiotica de bacterie al dan niet gevoelig is of tegenover welke antibiotica resistentie optreedt (Soejima et al., 2008). 1.2.3.4.

Behandeling

De behandeling van een infectie met V. vulnificus bestaat uit antibioticatherapie en chirurgie. Voor antibioticatherapie wordt best een combinatie van doxycycline en een cefalosporine van de derde generatie gebruikt. Voor kinderen is een combinatie van trimethoprim-sulfamethoxazole en een aminoglycoside aan te raden. Necrotische weefsels moeten worden gedebrideerd. In ernstige gevallen wordt fasciotomie uitgevoerd en wordt zelfs overgegaan tot amputatie van het aangetaste lidmaat (CDC, 2013). 1.2.3.5.

Prognose

De sterftecijfers bij infectie via een wonde lopen op tot 25%. Bij uitbreiding tot sepsis bereikt de mortaliteit waarden tot 55% (Haenen et al., 2013). Na orale opname van V. vulnificus bedraagt de mortaliteit 50 tot 60%, maar kan tot 90% oplopen in geval van zeer snel ziekteverloop (Lowry en Smith, 2007; França et al., 2013). Als er binnen 72 uur na infectie geen behandeling wordt ingesteld, is er een mortaliteit van 100% (França et al., 2013). Ijzerstapelingsziekten, immuundeficiënties, diabetes mellitus en chronisch nierfalen zorgen voor een minder gunstige prognose, gezien deze factoren predisponeren voor sepsis (Blake et al., 1979; França et al., 2013).

9

1.3. EDWARDSIELLA TARDA 1.3.1.Etiologie Edwardsiella tarda (E. tarda) is een Gram-negatieve, facultatief anaërobe bacterie die vooral wordt aangetroffen als pathogeen van zoetwatervissen. E. tarda groeit bij temperaturen tussen 14 en 45°C. De kiem veroorzaakt bij vissen een ziekte die men ook “visgangreen” noemt. Mensen kunnen worden geïnfecteerd door orale opname of via contact met vissen waarbij de bacterie via wonden de huid binnendringt (Ishihara en Kusuda, 1982; Slaven et al., 2001; John et al., 2012). 1.3.2.Infectie bij vissen E. tarda veroorzaakt ziekte bij vissen wanneer de omgeving aan bepaalde voorwaarden voldoet, zoals een hoge watertemperatuur en slechte waterkwaliteit (Park et al., 2012). De ziektetekens van infectie zijn aspecifiek. Vaak worden petechiën en ulceraties van de huid gezien. De huid vertoont pigmentatieverlies. Exoftalmie en hypopyon kunnen optreden. Hypopyon is een opstapeling van etter in de voorste oogkamer. De organen vertonen necrose en op de gestuwde lever, nieren en milt komen abcessen voor (Lowry en Smith, 2007; Boylan, 2011; Park et al., 2012). Rectumprolaps kan optreden (Park et al., 2012). Er is ascites aanwezig waarbij bloederig vocht bekomen wordt na punctie. De ziekte evolueert tot het ontstaan van met gas gevulde huidabcessen. De lesies beschadigen het spierweefsel, waardoor zwemmen zeer moeilijk wordt. De vissen zwemmen in spiralen of drijven nabij het wateroppervlak. Uiteindelijk leidt de infectie tot sterfte van de vis (Lowry en Smith, 2007; Park et al., 2012). 1.3.3.Infectie bij de mens 1.3.3.1.

Infectieroute

Infectie van de mens met E. tarda komt niet vaak voor. De meest voorkomende manier van besmetting is door orale opname. Dit kan gebeuren door het eten van rauwe vis of door opname van de bacterie via water (Leung et al., 2012).

E. tarda kan het lichaam ook binnendringen via een wonde. Dit leidt vaak tot de vorming van abcessen in de buurt van de geïnfecteerde wonde.

Beide infectieroutes kunnen resulteren in een verspreiding van de bacterie in het lichaam (Clarridge et al., 1980). 1.3.3.2.

Symptomen

Na orale opname ontstaat in 80% van de gevallen een gastro-enteritis (Slaven et al., 2001; Leung et al., 2012). Vandepitte et al. (1983) beschreven een casus van een baby van 2,5 maanden oud die twee dagen anorexie en braken vertoonde. De dag erop ontwikkelde het kind gele, mucus bevattende diarree. Deze diarree bleef intermitterend aanwezig gedurende 2 maanden. De algemene

10

lichaamsconditie ging niet achteruit. Na 2 maanden werd de diarree bloederig. E. tarda werd als enige mogelijke oorzaak aangetoond. Vanuit het darmlumen dringt de bacterie in de darmwand en vermenigvuldigt hier. E. tarda kan vervolgens worden opgenomen door fagocyten waarin de kiem overleeft. Op die manier verspreidt de infectie over het lichaam, waarbij extra-intestinale infectie optreedt. Tot deze laatste behoren onder andere

myonecrose,

meningitis,

peritonitis,

osteomyelitis,

tubo-ovariële

en

leverabcessen,

endocarditis en sepsis (Yousuf et al., 2006; John et al., 2012; Leung et al., 2012).

Contactinfectie leidt vaak tot de vorming van abcessen in de buurt van de geïnfecteerde wonde. De infectie kan vanuit de wonde uitbreiden over het lichaam en dezelfde complicaties geven als bij een extra-intestinale infectie die ontstaat na orale opname. Uitbreiding van de infectie vanuit een huidwonde komt voornamelijk voor wanneer de patiënten reeds immunosuppressief zijn of in geval van een leverziekte (Slaven et al., 2001). 1.3.3.3.

Diagnose

Voor de diagnose van E. tarda is contact met vissen in het verleden belangrijk. E. tarda kan in cultuur worden gebracht uit feces, bloed,

urine,

cerebrospinaal

vocht,

gal,

peritoneale vloeistof en wondvocht. Leverabcessen kunnen worden gediagnosticeerd via leverfunctietesten en beeldvorming zoals Computertomografie (CT) (Figuur 5) (Castro et al., 2006 John et al., 2012). Detectie van E. tarda via PCR op bloedstalen kan worden gebruikt om etfD-gen in 16S rRNA Figuur 5: Computertomografie-scan: lever met aan te tonen (Castro et al., 2006 John et al., abcessen (pijlen) (John et al., 2012) 2012). 1.3.3.4.

Behandeling

Voor de behandeling van een infectie met E. tarda worden antibiotica gebruikt, eventueel in combinatie met chirurgie. E. tarda is gevoelig voor de meeste antibiotica met een Gram-negatief spectrum. Colistine is echter niet effectief voor de bestrijding van een E. tarda-infectie, gezien deze bacterie een natuurlijke resistentie tegenover colistine bezit (Muyembe et al., 1973; Vandepitte et al., 1983; Slaven et al., 2001). Chirurgie houdt in dat abcessen worden gedraineerd (Yousuf et al., 2006). 1.3.3.5.

Prognose

Volgens een studie uitgevoerd door Wang et al. (2005) gaat extra-intestinale infectie gepaard met een mortaliteit van 23%. Wanneer sepsis optreedt, benadert de mortaliteit 50% (Yousuf et al., 2006).

11

1.4. STREPTOCOCCUS INIAE 1.4.1.Etiologie Streptococcus iniae (S. iniae) is een Gram-positieve, facultatief anaërobe bacterie die zowel zoet- als zoutwatervissen kan infecteren, waarbij tilapia als meest geïnfecteerde soort wordt gerapporteerd (Pier en Madin, 1976; Lowry en Smith, 2007; Haenen et al., 2013). S. iniae is een bacterie met zoönotisch potentieel en kan mensen infecteren via een huidwonde (Lowry en Smith, 2007). 1.4.2.Infectie bij vissen Vissen kunnen worden geïnfecteerd met S. iniae via orale route of via het water, al dan niet via wonden (Bromage en Owens, 2002). De ziektetekens bij geïnfecteerde vissen hangen af van de virulentie van de kiem, de visspecies die worden geïnfecteerd, de leeftijd van de vissen, de infectieweg en omgevingsfactoren. Contact met de kiem via het water zorgt voor een acuut ziekteverloop met sterfte binnen de 48 uur. Orale blootstelling zorgt voor een trager verloop. De ziektetekens die kunnen optreden zijn petechiën van de dermis, exoftalmie, hypopyon, ascites, een milde peritonitis, tachypneu en anorexie. Meestal zijn er neurologische symptomen aanwezig ten gevolge van meningo-encephalitis. Deze uiten zich als sloomheid, zwemmen in spiralen en verlies van oriëntatie. Sepsis kan ervoor zorgen dat meerdere organen in het ziekteproces worden betrokken. De mortaliteit ligt tussen 30 en 50%. Sterfte kan ook optreden zonder duidelijke voorafgaande ziektetekens. S. iniae veroorzaakt wereldwijd een jaarlijks economisch verlies van ongeveer 75 miljoen euro (Perera et al., 1994; Shoemaker et al., 2001). Asymptomatische dragers komen voor (Bromage en Owens, 2002). 1.4.3.Infectie bij de mens 1.4.3.1.

Infectieroute

S. iniae infecteert de mens na contact met levende of dode vissen. De bacterie dringt binnen via een huidwonde die voor of tijdens het contact met de geïnfecteerde vis ontstaat. S. iniae is een opportunistische bacterie die vooral bij oudere of immuungecompromitteerde mensen ziekte veroorzaakt. Onderliggende ziekten die de mens vatbaar maken voor infectie zijn chronische reumatische hartziekte, osteoartritis, hypertrofische obstructieve cardiomyopathie, diabetes mellitus, duodenale ulcera, galstenen, levercirrose, hypertensie, hypothyroïdie en partiële mastectomie (Haenen et al., 2013). 1.4.3.2.

Symptomen

De symptomen bestaan uit cellulitis van voornamelijk het bovenste lidmaat, septicemie, meningitis, osteomyelitis, artritis, koorts en endocarditis. Sterfte kan optreden na septicemie (Weinstein et al., 1997; Koh et al., 2004). Uit gegevens van 9 patiënten bleken 8 patiënten cellulitis te hebben aan de hand. Ze hadden allemaal koorts en lymphangitis die uitging van de plaats van infectie, namelijk de huidwonde. De cellulitis ontstond 16 tot 24 uur na verwonding (Weinstein et al., 1997). Koh et al. (2004) bestudeerden een

12

geval van een 73-jarige Chinese vrouw. Op het moment van opname in het ziekenhuis had de vrouw al gedurende 2 maanden rugpijn die progressief erger werd. De vrouw had ook al 3 dagen koorts. Buiten verminderde beweeglijkheid van de benen, omwille van de pijn, waren er geen andere symptomen aanwezig. Uit magnetic resonance imaging bleek dat de vrouw een discitis (ontsteking van de tussenwervelschijf) en osteomyelitis had ter hoogte van L3-L4. Hiermee waren epidurale en paravertebrale abcessen geassocieerd. Uit weefselstalen bleek de oorzakelijke kiem S. iniae te zijn. 1.4.3.3.

Diagnose

Voor de diagnose is het voordelig dat de patiënt het ontstaan van de symptomen kan linken aan het recent contact met vissen waarbij verwonding, meestal aan de hand, aanwezig was. De bacterie wordt aangetoond door isolatie uit bloedstalen of uit stalen van cellulitis. Een specifieke test om S. iniae aan te tonen, is een PCR gebaseerd op 16S rRNA lactaat-oxidase-gen. De bacterie kan worden aangetoond binnen 1 dag (Mata et al., 2004). 1.4.3.4.

Behandeling

De behandeling van een infectie met S. iniae bestaat uit antibioticatherapie. De bacterie is gevoelig voor beta-lactams, macroliden, quinolones en vancomycine. Meestal wordt penicilline gebruikt. Erythromycine, cloxacilline, ampicilline en cephalexine worden soms ook aangewend (Koh et al., 2004; Lau et al., 2006). 1.5. ANDERE BACTERIËN Aeromonas sp. is een Gram-negatieve, facultatief anaërobe bacterie die bij de mens een topicale wondinfectie kan veroorzaken wanneer deze in contact komt met geïnfecteerde vissen. Daarnaast is orale infectie mogelijk. De bacterie vertoont sterke symptomatische gelijkenissen met Vibrio vulnificus. Bij de gezonde mens geeft deze bacterie aanleiding tot het ontstaan van zwelling van de wonde en gastro-enteritis. Bij immuungecompromitteerde personen kan de infectie dodelijk aflopen (Tsai et al., 2006).

Erysipelothrix rhusiopathiae is een Gram-positieve, facultatief anaërobe bacterie die via direct contact een wonde kan infecteren. Bij de mens kan E. rhusiopathiae een lokale infectie van de extremiteiten, een diffuse huidinfectie of zelfs systemische infectie, waaronder bijvoorbeeld endocarditis, uitlokken. E. rhusiopathiae is resistent tegen invriezen (Boylan, 2011).

13

2. PARASIETEN 2.1. DIPHYLLOBOTHRIUM LATUM 2.1.1.Levenscyclus Diphyllobothrium

sp.

veroorzaakt

bothriocephalosis. In Europa komt vooral Diphyllobothrium latum (D. latum) voor. De mens is de eindgastheer van deze parasiet (Dupouy-Camet en Peduzzi, 2004). De levenscyclus (Figuur 6) start bij bevruchte eieren van de parasiet die via de feces van de mens in het water terechtkomen. Ze embryoneren in het water.

Dit

betekent

dat

de

eieren

bevrucht zijn wanneer ze via de feces van de mens worden uitgescheiden, maar dat de bevruchte eicel pas voor de eerste keer deling ondergaat in het water. Uit de eieren komt een coracidium Figuur 6: Levenscyclus van Diphyllobothrium latum (naar Dupouy-Camet en Peduzzi, 2004) vrij en deze zoekt de eerste 1: ei, 2: geëmbryoneerd ei, 3: coracidium, 4: procercoid in tussengastheer op (Chervy, 2002; copepod, 5: plerocercoid in vis, 6: volwassen parasiet in eindgastheer Scholz et al., 2009). Het coracidium wordt opgenomen door een copepod. Dit is een kleine kreeftachtige die de eerste tussengastheer voor de parasiet vormt. De parasiet wordt dan een procercoid. De geïnfecteerde copepod wordt opgenomen door een vis. De vis is de tweede tussengastheer van de parasiet. Deze laatste dringt in de weefsels van de vis en ontwikkelt tot een plerocercoid. Plerocercoiden kunnen in alle weefsels worden gevonden, maar na de dood van de vis migreren de meeste naar de spieren (Chervy, 2002; Scholz et al., 2009). Mensen en andere visetende zoogdieren zijn de eindgastheer van D. latum. De eindgastheer neemt de parasiet op door het eten van onvoldoende gekookte vis. De parasiet ontwikkelt zich tot een volwassen worm die twee tot 15 meter lang kan worden en tot 20 jaar kan overleven in de darm van de eindgastheer. Twee tot zes weken na infectie worden eieren uitgescheiden via de feces van de eindgastheer (Scholz et al., 2009). 2.1.2.Infectie bij de mens 2.1.2.1.

Infectieroute

De mens wordt geïnfecteerd door het eten van rauwe, onvoldoende gekookte en gerookte vis (Dupouy-Camet en Peduzzi, 2004; Scholz et al., 2009). Plerocercoiden bevinden zich in de spieren

14

van de vis en ontwikkelen zich, na migratie tot in de dunne darm van de mens, tot volwassen wormen (Scholz et al., 2009). 2.1.2.2.

Symptomen

Meestal geeft infectie met D. latum zeer milde symptomen. In een vijfde van de gevallen is er diarree en abdominale pijn. Daarnaast kunnen zwakte, duizeligheid, gewichtsverlies, constipatie en pernicieuze anemie voorkomen. Deze vorm van anemie komt voor in minder dan 2% van de gevallen en enkel bij langdurige of ernstige infecties (Scholz et al., 2009). Pernicieuze anemie is het gevolg van competitie van de worm met de gastheer voor vitamine B12 in het laatste deel van de dunne darm. Deze vorm van anemie is macrocytair. Vitamine B12 is nodig voor de aanmaak van hemoglobine. Pathognomonisch (typisch) is de aanwezigheid van segmenten van de parasiet in de feces (Cross, 1994; Dupouy-Camet en Peduzzi, 2004; Scholz et al., 2009). 2.1.2.3.

Diagnose

Voor de behandeling volstaat het om de diagnose te stellen op het niveau van het genus van de parasiet. De diagnose gebeurt aan de hand van de morfologie van de parasitaire eieren die aanwezig zijn in de feces van de mens. De eieren (Figuur 7) worden microscopisch bekeken en zijn 35-80 op 25-65 µm groot en

ovoid

vormig

met

een Figuur 7: Ei van Diphyllobothrium latum (uit Alkhalife et al., operculum op een smallere pool 2006) P: uitsteeksel, O: operculum en een uitsteeksel aan de andere pool (Alkhalife et al., 2006; Scholz et al., 2009). 2.1.2.4.

Behandeling

Behandeling van D. latum infectie gebeurt peroraal met niclosamide of praziquantel. De dosering van niclosamide bedraagt 2 g op een nuchtere maag in één toediening van 2 g of in twee toedieningen van telkens 1 g met één uur tussen. Aan kinderen onder 6 jaar wordt 1 g toegediend. Praziquantel wordt gegeven aan een eenmalige dosis van 25 g/kg (Dupouy-Camet en Peduzzi, 2004; Scholz et al., 2009). 2.1.2.5.

Prognose

De symptomen zijn meestal mild en behandeling heeft goede effecten (Dupouy-Camet en Peduzzi, 2004; Scholz et al., 2009). Enkele maanden na behandeling herstellen de vitamine B12 concentraties zich (Scholz et al., 2009).

15

2.2. ANISAKIS SIMPLEX 2.2.1.Levenscyclus Eieren van Anisakis simplex (A. simplex) worden uitgescheiden in de feces van de eindgastheer en komen terecht in het water waar ze embryoneren. Hierna komen vrije L3-larven uit het ei (Køie et al., 1995). De larven worden opgenomen door kleine kreeftachtigen. Deze kreeftachtigen worden vervolgens opgegeten door zeevissen of inktvissen. In deze tweede gastheer migreren de L3-larven vanuit de darm naar de weefsels, waar ze worden omkapseld of verder groeien. De eindgastheren zijn mariene zoogdieren zoals dolfijnen, walvissen, zeeleeuwen en walrussen. In de eindgastheer groeit de parasiet uit tot de volwassen vorm die eieren, die via de feces van de gastheer worden uitgescheiden, produceert, waarna de cyclus rond is (Anderson,1992; Chai et al., 2005). 2.2.2.Infectie bij de mens 2.2.2.1.

Infectieroute

De mens is een accidentele gastheer van A. simplex en wordt besmet door opname van rauwe, onvoldoende gekookte, gerookte of gemarineerde zeevis of inktvis die geïnfecteerd is met de parasiet. De vis of inktvis wordt een paratenische gastheer genoemd omdat de parasiet hier geen evolutie in doormaakt (Anderson,1992; Chai et al., 2005). De L3-larven bevinden zich in de organen en spieren van de paratenische gastheer. Volgens Abollo et al. (2001) migreren de larven na de dood van de vis naar de spieren, waardoor grotere hoeveelheden larven aanwezig zijn in het spierweefsel. Dit laatste resulteert in een grotere opname van larven bij de mens. De onderzoeksgroep van Roepstorff et al. (1993) kon dit niet bevestigen. De L3-larven van A. simplex kunnen in de darm van de mens blijven, maar kunnen ook migreren in de mucosa van de darm of, minder frequent, de mucosa van de maag (Chai et al., 2005). 2.2.2.2.

Symptomen

De symptomen zijn afhankelijk van de lokalisatie van de larven. Als de larven in het darmlumen blijven, kan de infectie asymptomatisch verlopen (Chai et al., 2005). A. simplex kan ook binnendringen in de mucosa van het spijsverteringsstelsel. Er ontstaat dan een granulomateuze reactie met erge pijn, diarree, braken en misselijkheid (Oshima, 1987). Als de mucosa van de maag wordt geïnvadeerd, ontstaan de symptomen meestal 1 tot 7 uur na opname van de larven. Bij invasie van de darmmucosa treden de symptomen pas op na 5 tot 7 dagen (Oshima, 1987; Audicana en Kennedy, 2008). Bij een tweede infectie kan een overgevoeligheidsreactie optreden. Deze reactie kan gaan van urticaria tot anafylaxie (Audicana en Kennedy, 2008). 2.2.2.3.

Diagnose

Acute buikklachten na het eten van rauwe vis geven een sterk vermoeden van infectie met A. simplex. De diagnose kan worden bevestigd met gastroduodenoscopie. De larven worden verwijderd en kunnen op basis van de morfologie worden geïdentificeerd. De larven kunnen ook worden

16

geïdentificeerd met N-PCR op de ITS regio van 5.8S rRNA (Lim et al., 2015). Volgens Lorenzo et al. (2000) zou serologie geen goede methode zijn wegens de lage specificiteit. 2.2.2.4.

Behandeling

Als er anafylaxie optreedt, moet deze worden behandeld met adrenaline, corticosteroïden, antihistaminica en vochttherapie (Song et al., 2014). In sommige gevallen moeten de granulomata chirurgisch worden verwijderd, in andere volstaat het om medicinaal te behandelen. De medicinale therapie bestaat uit een behandeling met mebendazole tabletten aan een dosis van twee keer 100 g per dag, gedurende drie opeenvolgende dagen (Maggi, 2000). 3. PREVENTIE Een belangrijke preventieve maatregel tegen de verspreiding van viszoönosen is het instellen van een quarantaine periode voorafgaand aan het inbrengen van nieuwe vissen in een vispopulatie. Op deze manier kan infectie van een vispopulatie die vrij is van zoönotische bacteriën worden vermeden. De quarantaine tank wordt als een aparte eenheid beschouwd en wordt onderhouden met materiaal dat alleen voor de quarantaine tank wordt gebruikt. Nieuwe vissen worden 30 tot 45 dagen in quarantaine gehouden voor ze bij de andere vissen worden gebracht. Deze methode laat toe om aan de hand van ziektetekens een eventuele infectie van de nieuwe vissen te onderkennen, zodat ze kunnen worden behandeld en/of niet bij de andere vissen mogen worden gebracht (Lowry en Smith, 2007). De beste methode om aquaria na gebruik te desinfecteren is deze langdurig te laten drogen aan zonlicht. Ook biofilms en M. marinum worden hierbij geïnactiveerd (Boylan, 2011).

Bijna alle visbacteriën die de mens infecteren, dringen binnen via huidwonden na rechtstreeks contact met vissen (Boylan, 2011). Voor E. tarda is orale opname de belangrijkste infectieroute (Leung et al., 2012). Om besmetting van de mens met zoönosen afkomstig van vissen te voorkomen, is het vermijden van contact met vissen of water uiteraard de beste preventieve maatregel. Dit is in sommige gevallen niet mogelijk en dus zijn hygiënische voorzorgen nodig (Lowry en Smith, 2007; Boylan, 2011; Haenen et al., 2013). Bij contact met vissen is het aangeraden wegwerphandschoenen aan te doen (Lowry en Smith, 2007; Boylan, 2011; Haenen et al., 2013). Op open wonden kunnen onder andere betadine gels en zilver sulfadiazine worden aangebracht, alvorens deze bloot te stellen aan vissen en/of water (Boylan, 2011). Steekwonden worden best gespoeld met proper water gedurende meerdere minuten. Daarna wordt de wonde gewassen met zeep, waarna opnieuw met water wordt gespoeld en wordt een antibioticumzalf aangebracht (WebMD, 2013).

Naast de preventie van zoönotische visbacteriën is ook de preventie van zoönotische visparasieten van groot belang. De mens kan besmet worden met D. latum of A. simplex door het eten van rauwe, onvoldoende gekookte en gerookte vis (Anderson,1992; Dupouy-Camet en Peduzzi, 2004; Chai et al., 2005; Scholz et al., 2009). Koken van vis aan 55°C gedurende 5 minuten doodt eventueel aanwezige parasieten. Invriezen van vis aan temperaturen van -10°C of lager gedurende 8 tot 72 uur doodt ook

17

eventuele larven van D. latum (Dick et al., 2001). Om larven van A. simplex te doden wordt vis ingevroren bij temperaturen van -20°C gedurende minstens 24 uur (Audicana en Kennedy, 2008). A. simplex larven kunnen nog anafylaxie veroorzaken als ze dood zijn. Visuele inspectie van vis is onvolledig om alle larven van A. simplex te verwijderen (Llarena-Reino et al., 2012). Voor overgevoelige personen is het dus aan te raden geen vis en/of schaaldieren meer te eten (Audicana en Kennedy, 2008).

DISCUSSIE

Zoals in de inleiding vermeld, neemt het belang van zoönosen van vissen toe. Hiervoor zijn meerdere factoren verantwoordelijk, dewelke hier worden bediscussieerd.

Het belang van de zoönosen neemt onder meer toe ten gevolge van de sterke groei van aquacultuur van zowel sier- als consumptievissen. De groei van aquacultuur kan op zijn beurt aan verschillende factoren worden toegeschreven. Door de verhoogde uitstoot van broeikasgassen is er een verzuring van de oceanen. Dit kan in de toekomst ook problemen opleveren bij vissen. Het is uiteraard noodzakelijk om de oorzaak van deze verhoogde uitstoot van broeikasgassen aan te pakken, maar aquacultuur kan helpen om één van de gevolgen, namelijk vistekort, te verkleinen (Allison et al., 2011). In 2011 werden naar schatting 28,8% van de wereldwijde visbestanden overbevist. Als deze overbevissing niet wordt aangepakt, zullen deze visbestanden verdwijnen (FAO, 2014). Aquacultuur kan de visvangst bij overbeviste wilde vispopulaties verminderen, waardoor deze laatste zich kunnen heropbouwen (Allison et al., 2011). Vissen die worden gekweekt in aquacultuur kunnen ook worden gebruikt om wilde vispopulaties opnieuw aan te vullen. De wereldpopulatie neemt toe en in 2050 zouden er naar schatting 9,6 miljard mensen op aarde zijn. Gezien visproductie sneller toeneemt dan de bevolkingsgroei, zal vis in de toekomst een belangrijk onderdeel van de voedselvoorziening uitmaken. In 2002 was aquacultuur verantwoordelijk voor 37% van de totale visproductie, in 2012 was dit 49% (FAO, 2014). Onderzoek toont aan dat het eten van vis gezond is, wat mee een stijgende visconsumptie verklaart. Visproteïnen bevatten minder verzadigde vetzuren in vergelijking met rood vlees. Vis bevat bovendien essentiële vetzuren (Calder, 2004). Visproteïnen zouden het risico op hart- en vaatziekten verminderen. Daarnaast is vis ook rijk aan omega-3-vetzuren welke noodzakelijk zijn voor, onder meer, de neurologische ontwikkeling (Daviglus et al., 2002). In 2010 was 16,7% van de consumptie van dierlijk eiwit afkomstig van vis. Voor meer dan 2,9 miljard mensen was de consumptie van vis verantwoordelijk voor een vijfde van de opname van dierlijk eiwit. In 2014 was bijna 50% van de geconsumeerde vis afkomstig van de aquacultuur. Deze intensificatie gaat vaak gepaard met een verhoogde visdensiteit in aquaria of kooien, met stress en een verhoogde vatbaarheid voor ziekten tot gevolg (FAO, 2014).

18

Ziektes floreren ook door de opwarming van de aarde, waardoor onder andere een toename van visparasieten is waargenomen. Dit is een gevolg van snellere ontwikkeling en transmissie van parasieten, verhoging van het aantal parasieten die de winter overleven, en een verhoogde gevoeligheid van vissen door hogere temperatuur als stressfactor (Harvell et al., 2002). Voorts zorgt de toenemende populariteit van het eten van rauwe vis, zoals sushi, mede voor het toenemend belang van zoönotische visparasieten zoals D. latum en A. simplex (Dorny et al., 2009). Een andere factor die een cruciale rol speelt in de stijging van viszoönosen, is het toenemend rechtstreeks lichamelijk contact met vissen. In de Verenigde Staten zijn er standaarden vastgelegd voor dierentuinen en publieke aquaria voor onder andere het contact met dieren en hygiëne. Deze standaarden werden vastgelegd door het AZA (Association of Zoos and Aquariums) en bestaan onder andere uit een verplichte opleiding van de werknemers van de zoo of aquaria voor wat betreft zoönotische ziekten, verbod op eten en drinken op plaatsen waar contact met dieren mogelijk is en voldoende voorzieningen om de handen te wassen (Eidson et al., 2013). In Europa is er, analoog aan de Verenigde Staten, het EAZA (European Association of Zoos and Aquaria). De hygiënische voorschriften worden echter niet steeds gevolgd door bezoekers. In een onderzoek, uitgevoerd door McMillian et al. (2007), werden 991 bezoekers van dierentuinen waar contact met dieren mogelijk is geobserveerd. Van deze bezoekers had 74% rechtstreeks contact met dieren. Ondanks de verplichting tot handen wassen, verzaakte 62% hier aan. Daarnaast werd er door 22% van de bezoekers gegeten of gedronken op plaatsen waar contact met dieren mogelijk was. De onderzoeksgroep van Stull et al. (2013) toonde aan dat 44% van de mensen die één of meerdere vissen hebben, het aquariumwater lozen op een plaats waar mensen of hun voedsel in contact kunnen komen met dit water. Dertig procent van viseigenaars herinnerde zich dat ze ooit informatie gekregen hadden over zoönosen. Van de gezinnen die één of meerdere vissen hebben, komt 12% geregeld rechtstreeks in contact met de vis. Contactcijfers lopen op tot 40% indien indirect contact, met name via het aquariumwater, wordt meegeteld. Na rechtstreeks of onrechtstreeks contact waste 33,3% van de kinderen altijd de handen en 8,3% deed dit nooit (Stull et al., 2013). Uit deze cijfers blijkt dat beter informeren van viseigenaars omtrent mogelijke zoönosen vereist is. Een andere studie toonde aan dat ook verkopers van (tropische) vissen onvoldoende opgeleid zijn. Van 40 verkopers die meededen aan het onderzoek staken 34 (85%) verkopers hun handen minstens één keer per week in de aquaria en droegen er slechts twee hiervan handschoenen. Vermijden van contact van huidwonden met vis of aquariumwater werd opgevolgd door 13 deelnemers van het onderzoek. Minder dan één derde van de visverkopers was zich bewust van het feit dat dit contact kan resulteren in een zoönotische infectie (Gray et al., 1990). Jaarlijks worden wereldwijd meer dan één miljard siervissen internationaal verhandeld (Whittington en Chong, 2007). In 2005 behoorde 87,5% van de vissen die in de Verenigde Staten werden geïmporteerd tot een tropische vissoort (Smith et al., 2008). Tropisch geëxporteerde vissen zijn vaak geïnfecteerd met pathogenen die minder voorkomen in de importstreek. De import van deze tropische vissen riskeert de verspreiding van deze pathogenen binnen de inheemse vispopulatie. Voorts kunnen

19

deze een bron van infectie vormen voor de mens, wanneer ze in de aquaria met tropische siervissen terechtkomen (Vandepitte et al.,1983; Lowry en Smith, 2007). Naast de preventie is ook de keuze van de behandeling belangrijk. We worden geconfronteerd met een toenemende verworven antibioticaresistentie bij een stijgend aantal bacteriën ten gevolge van het onzorgvuldig omspringen met antibioticatherapieën. Antibioticaresistentie bij bacteriën zorgt ervoor dat de antibiotica waartegen resistentie is opgebouwd niet meer effectief zijn tegen de betreffende kiem (van Hoek et al., 2011; Allahverdiyev et al., 2013). Resistentie tegen antibiotica kan het gevolg zijn van één of meerdere van zeven mechanismen en kan worden verworven of natuurlijk aanwezig zijn (van Hoek et al., 2011; Boyen et al., 2012). Een eerste mechanisme is een verandering in de celwand van de bacterie, waardoor het antibioticum niet in de bacterie kan dringen. Een tweede manier is het actief naar buiten pompen van het antibioticum door de bacterie. Als derde is er het enzymatisch modificeren van het antibioticum. De bacterie kan ook resistent zijn door het afbreken van het antibioticum. Resistentie kan ook ontstaan ten gevolge van het ontwikkelen van een alternatieve metabole pathway die niet wordt beïnvloed door het antibioticum. De bacterie kan ook resistentie verwerven door de antibioticumdoelwitten aan te passen. Een laatste mogelijkheid is een overproductie van het doelwitenzyme, waardoor het antibioticum onvoldoende werkzaam is (van Hoek et al., 2011). Door het gebruik van een foutief antibioticum of het niet respecteren van de therapie ontstaan er resistente bacteriën via natuurlijke selectie. Bovendien kan horizontale genentransfer optreden, waardoor andere bacteriestammen resistentie verwerven tegen het betreffende antibioticum (Gifford en MacLean, 2013). Omwille van de mogelijke ontwikkeling van antibioticaresistentie is het zeer sterk aan te raden om antibioticumgevoeligheidstesten uit te voeren alvorens te starten met een antibioticumtherapie. Voorbeelden zijn een disk diffusie test en de Minimum Inhibitory Concentration of MIC-bepaling. De disk diffusie test bestaat uit een bacteriële cultuur van de geïsoleerde bacterie waarin verschillende papierstrookjes worden aangebracht die geïmpregneerd worden met verschillende antibiotica. De antibiotica diffunderen over beperkte afstand in het omringende cultuurmedium. Als er groei is rond een geïmpregneerd papierstrookje, is de bacterie resistent tegen het betreffende antibioticum. Wanneer er rond het papierstrookje een zone van geen bacteriële groei is, kan dit duiden op het feit dat dit antibioticum werkzaam is tegen de bacterie. Er zijn tabellen opgesteld aan de hand van de afstand rond het papierstrookje waar geen groei is om te bepalen of de bacterie al dan niet resistent is (Wongthong et al., 2015). Een andere methode maakt gebruik van MIC-waarden. Bij deze test worden verschillende proefbuisjes of 96-wellplaten gevuld met cultuurmedium en de geïsoleerde bacterie. Hierna worden verschillende concentraties van een bepaald antibioticum toegevoegd aan de in-cultuur gebrachte bacteriën. Na incubatie wordt het cultuurmedium gecontroleerd op bacteriële groei. Deze laatste wordt herkend door troebelheid van het medium. Zolang de bacteriën kunnen doorgroeien, is de antibioticumconcentratie ontoereikend om de groei te inhiberen. De eerste concentratie waarbij geen bacteriële groei meer optreedt, wordt de MIC-waarde genoemd. De MIC-waarde geeft een indicatie over de antimicrobiële concentratie die moet worden bereikt bij de behandeling van een infectie met deze kiem. De MIC-waarde kan worden geïnterpreteerd aan de hand van ofwel breakpoints ofwel

20

microbiologische cut-off waarden. Breakpoints zijn vastgelegd voor bacteriën van enkele terrestrische dieren. Deze breakpoints maken het mogelijk om de test voor de bacterie te interpreteren als sensitief, intermediair of resistent tegen het antibioticum. Breakpoints zijn gebaseerd op onder andere de resultaten van in vitro testen van farmacologische data. Voor aquatische bacteriën zijn geen breakpoints bepaald en worden dus microbiologische cut-off waarden gebruikt. Deze laatste worden bepaald door in vitro interacties tussen bacterie en antibioticum en geven niet noodzakelijk een exacte voorspelling van hoe de patiënt zal reageren op therapie met het betreffende antibioticum (Dung et al., 2008). Een suboptimale concentratie werkt antibioticumresistentie in de hand (Alikhani et al., 2015). Het paradoxale aan het toenemende belang van zoönosen afkomstig van vis is dat dit in grote mate te wijten is aan hoofdzakelijk positieve zaken zoals uitbreiding van aquacultuur en toename van de populariteit van vis onder andere in de voedselketen. Er zal dus meer moeten worden ingezet op preventie en dit kan door middel van strenger toezicht op hygiëne bij omgaan met vissen en door het beter inlichten van het publiek omtrent de mogelijke zoönotische infecties die uitgaan van vissen. Dierenartsen spelen hierin een belangrijke rol. Ze hebben in eerste instantie de functie van de preventie en het behandelen van ziekten bij dieren, waaronder vissen. Ook voor preventie van infectie bij de mens is de dierenarts zeer belangrijk. De dierenarts moet samen met de overheid en beleidsorganen de mensen, zijnde voornamelijk viseigenaars maar ook het grote publiek, inlichten over het bestaan van viszoönosen en over hoe infectie te voorkomen. Voorts zou er strenger toezicht moeten gebeuren op het naleven van de hygiëne in onder andere publieke aquaria. Preventie is de sleutel tot succes in de strijd tegen de opkomst van zoönosen.

REFERENTIELIJST Abollo E., Gestal C., Pascual S. (2001). Anisakis infestation in marine fish and cephalopods from Galician waters: an updated perspective. Parasitology research 87, 492-499. Ackleh A.S., Sutton K.L., Mutoji K.N., Mallick A., Ennis D.G. (2014). A Structured Model for the Transmission Dynamics of Mycobacterium marinum Between Aquatic Animals. Journal of Biological Systems 22, 29-60. Alikhani A., Babamahmoodi F., Alizadegan L.F., Shojaeefar A., Babamahmoodi A. (2015). Minimal inhibitory concentration of microorganisms causing surgical site infection in referral hospitals in North of Iran, 2011-2012. Caspian Journal of Internal Medicine 6, 34-39. Alkhalife I.S., Hassan R.R., Abdel-Hameed A.A., Al-Khayal L.A. (2006). Diphyllobothriasis in Saudi Arabia. Saudi Medical Journal 27, 1901-1904. Allahverdiyev A.M., Bagirova M., Abamor E.S., Ates S.C., Koc R.C., Miraloglu M., Elcicek S., Yaman S., Unal G. (2013).The use of platensimycin and platencin to fight antibiotic resistance. Infection and Drug Resistance 6, 99-114. Allison E.H., Badjeck M.C., Meinhold K. (2011). The implications of global climate change for molluscan aquaculture. Shellfish Aquaculture and the Environment, Wiley-Blackwell, Oxford, p. 461490. Anderson R.C. (1992). Nematode Parasites of Vertebrates: Their Development and Transmission. 2nd edition. CAB International, Wallingford, 271-273.

21

Aubry, A., Chosidow O., Caumes E., Robert J., Cambau E. (2002). Sixty-three Cases of Mycobacterium marinum Infection: Clinical Features, Treatment, and Antibiotic Susceptibility of Causative Isolates. JAMA Internal Medicine 162, 1746-1752. Audicana M.T., Kennedy M.W. (2008). Anisakis simplex: from Obscure Infectious Worm to Inducer of Immune Hypersensitivity. Clinical Microbiology Reviews 21, 360-379. Austin B. (2010). Vibrios as causal agents of zoonoses. Veterinary Microbiology 140, 310-317. Blake P.A., Merson M.H., Weaver R.E., Hollis D.G., Heublein P.C. (1979). Disease caused by a marine Vibrio. Clinical characteristics and epidemiology. The New England Journal of Medicine 300, 1–5. Boyen F., Pasmans F., Butaye P., Haesebrouck F. (2012). Antimicrobiële resistentie: een vlag die vele ladingen dekt. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift 81, 266-273. Boylan S. (2011). Zoonoses Associated with Fish. Veterinary Clinics of North America: Exotic Animal Practice 14, 427-438. Bromage, E.S., Owens, L., (2002). Infection of barramundi Lates calcarifer with Streptococcus iniae: effects of different routes of exposure. Disease Aquatic Organisms 52, 199-205. Calder P.C. (2004). n-3 Fatty acids and cardiovascular disease: Evidence explained and mechanisms explored. Clinical Science 107, 1-11. Cañigral I., Moreno Y., Alonso J.L., González A., Ferrús M.A. (2010). Detection of Vibrio vulnificus in seafood, seawater and wastewater samples from a Mediterranean coastal area. Microbiological Research 165, 657-664. Castro N., Toranzo A.E., Barja J.L., Núñez S., Magariños B. (2006). Characterization of Edwardsiella tarda strains isolated from turbot. Journal of Fish Diseases 29, 541-547. CDC (Centers for Disease Control and Prevention) (2013). Vibrio vulnificus. Internetreferentie: http://www.cdc.gov/vibrio/vibriov.html (geconsulteerd op 17 september 2014). Chai J.Y., Murrell K.D., Lymbery A.J. (2005). Fish-borne parasitic zoonoses: Status and issues. International Journal for Parasitology 35, 1233-1254. Chervy L. (2002). The terminology of larval cestodes or metacestodes. Systematic Parasitology 52, 133. Cheung J.P.Y., Fung B.K.K., Wong S.S.Y., Ip W.Y. (2010a). Review article: Mycobacterium marinum infection of the hand and wrist. Journal of Orthopaedic Surgery 18, 98-103. Cheung J.P.Y., Fung B.K.K., Ip W.Y. (2010b). Mycobacterium marinum Infection of the Deep Structures of the Hand and Wrist: 25 Years of Experience. Hand Surgery 15, 211-216. Clarridge J.E., Musher D.M., Fainstein V., Wallace R.J. (1980). Extraintestinal human infection caused by Edwardsiella tarda. Journal of Clinical Microbiology 11, 511-514. Collins C.H., Grange J.M., Noble W.C., Yates M.D. (1985). Mycobacterium marinum infections in man. Journal of Hygiene 94, 135-149. Cross J.H. (1994). Fish and invertebrate-borne helminths. Foodborne Disease Handbook 2, 279–329. Daviglus M., Sheeshka J., Murkin E. (2002). Health Benefits from Eating Fish. Comments on Toxicology 8, 345-374.

22

Dick T.A., Nelson P.A., Choudhury A. (2001). Diphyllobothriasis: update on human cases, foci, patterns and sources of human infections and future considerations. The Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health 32, 59–76. Dorny P., Praet N., Deckers N., Gabriel S. (2009). Emerging food-borne parasites. Veterinary Parasitology 163, 196-206. Dung T.T., Haesebrouck F., Tuan N.A., Sorgeloos P., Baele M., Decostere A. (2008). Antimicrobial Susceptibility Pattern of Edwardsiella ictaluri Isolates from Natural Outbreaks of Bacillary Necrosis of Pangasianodon hypophthalmus in Vietnam. Microbial Drug Resistance 14, 311-316. Dupouy-Camet J., Peduzzi R. (2004). Current Situation of Human Diphyllobotriasis in Europe. Euro Surveillance 9, 31-35. Eidson M., Bender J.B., Dunn J.R., Wright J.H., Andrew F., Davis M.A., Keen J.E., Huntley J.P., Marr J.S. (2013). Compendium of Measures to Prevent Disease Associated with Animals in Public Settings, 2013. Journal of the American Veterinary Medical Association 243, 1270-1288. FAO (2014). The State of World Fisheries and Aquaculture. Internetreferentie: http://www.fao.org/3/ai3720e/index.html (geconsulteerd op 26 maart 2015). França J.C.B., Raboni S.M., Sanfelice E., Polido D., Gentili A., Marques F. (2013). Vibrio vulnificus infection in Southern Brazil - Case report. Anais Brasileiros de Dermatologia 88, 424-426. Gauthier D.T., Rhodes M.W. (2009). Mycobacteriosis in fishes: A review. The Veterinary Journal 180, 33-47. Gifford D.R., MacLean R.C. (2013). Evolutionary Reversals of Antibiotic Resistance in Experimental Populations of Pseudomonas aeruginosa. Evolution 67, 2973-2981. Gray S.F., Smith R.S., Reynolds N.J., Williams E.W. (1990). Fish tank granuloma. British Medical Journal 300,1069-1070. Haenen O.L.M., Evans J.J., Berthe F. (2013). Bacterial infections from aquatic species: potential for and prevention of contact zoonoses. Revue scientifique et technique de l’office international des epizooties 32, 497-507. Harriff M.J., Bermudez L.E., Kent M.L. (2007). Experimental exposure of zebrafish, Danio rerio (Hamilton), to Mycobacterium marinum and Mycobacterium peregrinum reveals the gastrointestinal tract as the primary route of infection: a potential model for environmental mycobacterial infection. Journal of Fish Diseases 30, 587-600. Harvell C.D., Mitchell C.E., Ward J.R., Altizer S., Dobson A.P., Ostfeld R.S., Samuel M.D. (2002). Climate warming and disease risks for terrestrial and marine biota. Science 296, 2158-2162. Hess C.L., Wolock B.S., Murphy M.S. (2005). Mycobacterium marinum Infections of the Upper Extremity. Plastic and Reconstructive Surgery 115, 55-59. Hurst L.C., Amadio P.C., Badalamente M.A., Ellstein J.L., Dattwyler R.J. (1987). Mycobacterium marinum infections of the hand. Journal of Hand Surgery 12, 428-435. Ishihara S., Kusuda R. (1982). Growth and survival of Edwardsiella tarda bacteria in environmental water. Bulletin of the Japanese Society for the Science of Fish 48, 483–488. Jernigan J.A., Farr B.M. (2000). Incubation Period and Sources of Exposure for Cutaneous Mycobacteriummarinum Infection: Case Report and Review of the Literature. Clinical Infectious diseases 31, 439-443. John A.M., Prakash J.A., Simon E.G., Thomas N. (2012). Edwardsiella tarda sepsis with multiple liver abscesses in a patient with Cushing’s syndrome. Indian Journal of Medical Microbiology 30, 352-354.

23

Kaattari I.M., Rhodes M.W., Kaattari S.L., Shotts E.B. (2006). The evolving story of Mycobacterium tuberculosis clade members detected in fish. Journal of Fish Diseases 29, 509-520. Kim H.S., Kim D.M., Neupane G.P., Lee Y.M., Yang N.W., Jang S.J., Jung S.I., Park K.H., Park H.R., Lee C.S., Lee S.H. (2008). Comparison of Conventional, Nested, and Real-Time PCR Assays for Rapid and Accurate Detection of Vibrio vulnificus. Journal of Clinical Microbiology 46, 2992-2998. Kobayashi T., Enomoto S., Sakazaki R., Kuwahara S. (1963). A new selective medium for pathogenic vibrios, TCBS agar (modified Nakanishi's agar). Japanese Journal of Bacteriology 18, 387-391. Koh T.H., Kurup A., Chen J. (2004). Streptococcus iniae Discitis in Singapore. Emerging Infectious Diseases 10, 1694-1696. Køie M., Berland B., Burt M.D.B. (1995). Development to third-stage larvae occurs in the eggs of Anisakis simplex and Pseudoterranova decipiens (Nematoda, Ascaridoidea, Anisakidae). Canadian Journal of Fisheries and Aquatic Sciences 52, 134-139. Lau S.K.P., Woo P.C.Y., Luk W., Fung A.M.Y., Hui W., Fong A.H.C., Chow C., Wong S.S.Y., Yuen K. (2006). Clinical isolates of Streptococcus iniae from Asia are more mucoid and B-hemolytic than those from North America. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 54, 177-181. Lee S.E., Kim S.Y., Kim S.J., Kim H.S., Shin J.H., Choi S.H., Chung S.S., Rhee J.H. (1998). Direct Identification of Vibrio vulnificus in Clinical Specimens by Nested PCR. Journal of Clinical Microbiology 36, 2887-2892. Leung K.Y., Siame B.A., Tenkink B.J., Noort R.J., Mok Y.K. (2012). Edwardsiella tarda - Virulence mechanisms of an emerging gastroenteritis pathogen. Microbes and Infection 14, 26-34. Lim H., Jung B.K., Cho J., Yooyen T., Shin E.H., Chai J.Y. (2015). Molecular Diagnosis of Cause of Anisakiasis in Humans, South Korea. Emerging Infectious Diseases 21, 342-344. Llarena-Reino M., González Á.F., Vello C., Outeiriño L., Pascual S. (2012). The accura cy of visual inspection for preventing risk of Anisakis spp. Infection in unprocessed fish. Food Control 23, 54-58. Lorenzo S., Romaris F., Iglesias R., Audicana M.T., Alonso J.M., Leiro J., Ubeira F.M. (2000). Oglycans as a source of cross-reactivity in determinations of human serum antibodies to Anisakis simplex antigens. Clinical & Experimental Allergy 30, 551-559. Lowry T., Smith S.A. (2007). Aquatic zoonoses associated with food, bait, ornamental, and tropical fish. Journal of the American Veterinary Medical Association 231, 876-880. Maggi P., Caputi-Iambrenghi O., Scardigno A., Scoppetta L., Saracino A., Valente M., Pastore G., Angarano G. (2000). Gastrointestinal infection due to Anisakis simplex in southern Italy. European Journal of Epidemiology 16, 75-78. Majeski J., Majeski E. (1997). Necrotizing fasciitis: improved survival with early recognition by tissue biopsy and aggressive surgical treatment. Southern Medical Journal 90, 1065-1068. Marco-Noales E., Milán M., Fouz B., Sanjuán E., Amaro C. (2001). Transmission to Eels, Portals of Entry, and Putative Reservoirs of Vibrio vulnificus Serovar E (Biotype 2). Applied and Environmental Microbiology 67, 4714-4725. Mata A.I., Blanco M.M., Domínguez L., Fernández-Garayzábal J.F., Gibello A. (2004). Development of a PCR assay for Streptococcus iniae based on the lactate oxidase (lctO) gene with potential diagnostic value. Veterinary Microbiology 101, 109-116.

24

McMillian M., Dunn J.R., Keen J.E., Brady K.L., Jones T.F. (2007). Risk behaviors for disease transmission among petting zoo attendees. Journal of the American Veterinary Medical Association 231, 1036-1038. Miyoshi S. (2006). Vibrio vulnificus infection and metalloprotease. The Journal of Dermatology 33, 589-595. Muyembe T., Vandepitte J., Desmyter J. (1973). Natural Colistin Resistance in Edwardsiella tarda. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 4, 521-524. Oshima T. (1987). Anisakiasis - is the sushi bar guilty? Parasitology Today 3, 44–48. Pang H.N., Lee J.Y., Puhaindran M.E., Tan S.H., Tan A.B., Yong F.C. (2007). Mycobacterium marinum as a cause of chronic granulomatous tenosynovitis in the hand. Journal of Infection 54, 584588. Park S.B., Aoki T., Jung T.S. (2012). Pathogenesis of and strategies for preventing Edwardsiella tarda infection in fish. Veterinary Research 4, 43-67. Payne A.I. (1978). Gut ph and digestive strategies in estuarine grey mullet (Mugilidae) and tilapia (Cichlidae). Journal of Fish Biology 13, 627-629. Perera R., Johnson S., Collins M. (1994). Streptococcus iniae associated with mortality of Tilapia nilotica x T. aurea hybrids. Journal of Aquatic Animal Health 6, 335-340. Petrini B. (2006). Mycobacterium marinum: ubiquitous agent of waterborne granulomatous skin infections. European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 25, 609-613. Pier G.B., Madin S.H. (1976). Streptococcus iniae sp. nov., a Beta-Hemolytic Streptococcus Isolated from an Amazon Freshwater Dolphin, Inia geoffrensis. International Journal of Systematic Bacteriology 26, 545-553. Roepstorff A., Karl H., Bloemsma B., Huss H.H. (1993). Catch handling and the possible migration of Anisakis larvae in herring, Clupea harengus. Journal of Food Protection 56, 783-787. Scholz T., Garcia H.H., Kuchta R., Wicht B. (2009). Update on the Human Broad Tapeworm (Genus Diphyllobothrium), Including Clinical Relevance. Clinical Microbiology Reviews 22, 146-160. Shoemaker C.A., Klesius P.H., Evans J.J. (2001). Prevalence of Streptococcus iniae in tilapia, hybrid striped bass, and channel catfish on commercial fish farms in the United States. American Journal of Veterinary Research 62, 174-177. Slany M., Jezek P., Bodnarova M. (2013). Fish Tank Granuloma Caused by Mycobacterium marinum in Two Aquarists: Two Case Reports. BioMed Research International 2013, 1-4. Slaven E.M., Lopez F.A., Hart S.M., Sanders C.V. (2001). Myonecrosis Caused by Edwardsiella tarda: A Case Report and Case Series of Extraintestinal E. tarda Infections. Clinical Infectious Diseases 32, 1430-1433. Smith K.F., Behrens M.D., Max L.M., Daszak P. (2008). U.S. drowning in unidentified fishes: Scope, implications, and regulation of live fish import. Conservation Letters 1, 103-109. Soejima T., Iida K., Qin T., Taniai H., Seki M., Yoshida S. (2008). Method To Detect Only Live Bacteria during PCR Amplification. Journal of Clinical Microbiology 46, 2305-2313. Song T.T., Worm M., Lieberman P. (2014). Anaphylaxis treatment: current barriers to adrenaline autoinjector use. Allergy 69, 983-991.

25

Stull J.W., Peregrine A.S., Sargeant J.M., Weese J.S. (2013). Pet husbandry and infection control practices related to zoonotic disease risks in Ontario, Canada. BMC Public Health 13, Doi: 10.1186/1471-2458-13-520. Tsai M.S., Kuo C.Y., Wang M.C., Wu H.C., Chien C.C., Liu J.W. (2006). Clinical features and risk factors for mortality in Aeromonas bacteremic adults with hematologic malignancies. Journal of Microbiology, Immunology and Infection 39, 150-154. Ulusarac O., Elliot C. (2004). Varied clinical presentations of Vibrio vulnificus infections: a report of four unusual cases and review of the literature. Southern Medical Journal 97, 163-168. Vandepitte J., Lemmens P., De Swert L. (1983). Human Edwardsiellosis Traced to Ornamental Fish. Journal of Clinical Microbiology 17, 165-167. van Hoek A.H.A.M., Mevius D., Guerra B., Mullany P., Roberts A.P., Aarts H.J.M. Acquired antibiotic resistance genes: an overview. (2011). Frontiers in Microbiology 2, Doi: 10.3389/fmicb.2011.00203. Wang I.K., Kuo H.L, Chen Y.M., Lin C.L., Chang H.Y., Chuang F.R., Lee M.H. (2005). Extraintestinal manifestations of Edwardsiella tarda infection. International Journal of Clinical Practice 59, 917-921. WebMD (2013). First Aid & Emergencies. Internetreferentie: http://www.webmd.com/first-aid/puncturewound-treatment (geconsulteerd op 29 maart 2015). Weinstein M.R., Litt M., Kertesz D.A., Wyper P., Rose D., Coulter M., McGeer A., Facklam R., Ostach C., Willey B.M., Borczyk A., Low D.E. (1997). Invasive infections due to a fish pathogen, Streptococcus iniae. The New England Journal of Medicine 337, 589-594. Whittington R.J., Chong R. (2007). Global trade in ornamental fish from an Australian perspective: the case for revised import risk analysis and management strategies. Preventive Veterinary Medicine 81, 92-116. Wongthong S., Dutchanutouch K., Namsaengkang V., Chanawong A., Wilailuckana C., Lulitanond A. (2015). Performance of vancomycin and teicoplanin disk diffusion test in isogenic vancomycin nonsusceptible Staphylococcus aureus. The Journal of Infection in Developing Countries 9, 157-164. Yousuf R.M., How S.H., Amran M., Hla K.T., Shah A., Francis A. (2006). Edwardsiella tarda septicemia with underlying multiple liver abscesses. Malaysian Journal of Pathology 28, 49-53.

26