Zeist

De screening en (dieet)behandeling van ondervoeding in het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist Een analyse van de screening en (dieet)behandeling van ondervoeding in het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist, het schrijven van aanbevelingen en het ontwikkelen van een richtlijn voor de (dieet)behandeling van ondervoede patiënten.

Door: Cindy Lingeman Afstudeernummer: 2007110 Februari 2007

Diakonessenhuis Utrecht/Zeist Locatie Utrecht Bosboomstraat 1 3508 TG Utrecht

Hogeschool van Amsterdam Opleiding Voeding Dr. Meurerlaan 8 1067 SM Amsterdam

Begeleiders: Mw. H.C. Koster-Raven Mw. L. Motmans

Begeleider: Mw. T.W. van Dieijen

Voorwoord In het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist bestond de behoefte aan een specifieke richtlijn voor de screening en de (dieet)behandeling van ondervoeding. Als gevolg hiervan werd aan de Hogeschool van Amsterdam een afstudeeropdracht over ondervoeding in het ziekenhuis aangeboden. Deze opdracht bestond uit een literatuurstudie aangevuld met praktijkonderzoek. Ik vond dit een zeer interessante opdracht en heb me voor de opdracht ingeschreven. In overleg met mijn begeleidsters van het Diakonessenhuis Utrecht ben ik vol enthousiasme aan de opdracht begonnen. Tijdens het werken aan deze afstudeeropdracht zijn er zowel hoogte- als dieptepunten geweest. Het was soms lastig om aan alle verwachtingen van beide partijen te voldoen. Alle diëtisten en de secretaresses van het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist hebben mij gelukkig heel goed geholpen. Ik voelde me geen „afstudeerstudent‟, maar een onderdeel van het team. Als ik een vraag had, kon ik altijd bij iedereen terecht. Ik ben alle diëtisten én de secretaresses van het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist dan ook erg dankbaar. Op deze manier wil ik alle diëtisten en de secretaresses van het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist bedanken voor hun feedback en hulp bij het afstuderen. In het bijzonder zou ik Heleen Koster-Raven willen noemen, mijn praktijkbegeleidster. Ik zou ook alle andere medewerkers van het Diakonessenhuis willen bedanken, die me hulp hebben geboden om deze opdracht tot een goed einde te brengen. Tonny van Dieijen was bij deze afstudeeropdracht mijn docentbegeleidster. Tonny heeft erg zich ingezet om, samen met mij, deze opdracht tot een goed einde te brengen. Door feedback en kritische blik, heb ik heel veel geleerd. Bij deze wil ik Tonny voor haar hulp bedanken. De afstudeerperiode is voor mij erg leerzaam geweest. Ik kan beter zelfstandig werken, heb geleerd een literatuuronderzoek uit te voeren en een richtlijn op te stellen. Ik denk bovendien dat ik veel geleerd heb over de werkzaamheden van de diëtist in de praktijk. Ik ben trots op het resultaat. Cindy Lingeman

2

Inhoudsopgave Voorwoord

Pag. 2

Inhoudsopgave

3

Samenvatting

4

Inleiding

5

1. Literatuuronderzoek 1.1 Ondervoeding bij ziekte 1.2 Het signaleren en het screenen van ondervoeding 1.3 De (dieet)behandeling van ondervoeding bij ziekte 1.4 De knelpunten in de voedingsverzorging, voortgekomen uit Europees onderzoek

7 7 9 11 13

2. Materiaal en methoden van het intern onderzoek

14

3. Resultaten van het intern onderzoek in het Diakonessenhuis 3.1 De huidige screening en (dieet)behandeling in het Diakonessenhuis 3.2 Knelpunten bij de screening en de (dieet)behandeling van ondervoeding 3.3 Meningen over de SNAQ-methode 3.4 Informatie voor de richtlijn/de stellingen

15 15 17 19 20

4. Conclusies uit het intern onderzoek 4.1 Mogelijkheden tot het oplossen van de knelpunten 4.2 De SNAQ-methode 4.3 De conclusies voor het ontwikkelen van de richtlijn/van de stellingen

21 21 23 23

5. Aanbevelingen 5.1 Aanbevelingen voor het oplossen van de knelpunten 5.2 Aanbevelingen voor het gebruik van de SNAQ-methode 5.3 De richtlijn voor de screening en (dieet)behandeling van ondervoeding

24 24 25 26

6. Discussie

33

Literatuurlijst

34

Begrippenlijst

36

Bijlagen 1. De ziekten, omstandigheden en therapieën met een verhoogd risico op ondervoeding 2. De opties voor voedingsmogelijkheden voor de diëtist 3. De Richtlijn Optimale Voeding, opgesteld door het AMC 4. De dieetbehandeling bij de SNAQ-methode en de MUST 5. De uitwerking van de interviews met de diëtisten van het Diakonessenhuis 6. De bijlagen van de richtlijn voor de (dieet)behandeling van ondervoeding

3

Samenvatting Ondervoeding bij ziekte is een actueel en groot probleem in Europese ziekenhuizen. Uit recent onderzoek is gebleken dat de prevalentie van ondervoeding bij opname in Nederlandse ziekenhuizen 25 tot 40% is. In het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist is minimaal 20% van de patiënten bij opname ondervoed. Tijdens opname in het ziekenhuis hebben patiënten een verhoogd risico om ondervoed te raken. Bij ondervoeding is er sprake van „een tekort aan voedingsstoffen, leidend tot een verminderde biologische functie.‟ In de praktijk en vakliteratuur wordt ondervoeding bepaald door te kijken naar onbedoeld gewichtsverlies en/of de Body Mass Index (BMI). Er is sprake van ondervoeding bij onbedoeld gewichtsverlies van meer dan 10% in de laatste 6 maanden of meer dan 5% in de laatste maand. Een Body 2 Mass Index (BMI) kleiner dan 18,5 kg/m geeft ondergewicht aan. Ondervoeding komt in het ziekenhuis het meeste voor bij patiënten met kanker, patiënten met ziekten aan het spijsverteringsorgaan en dementerende patiënten. De consequenties van aan ziekte gerelateerde ondervoeding zijn voor de patiënt onder andere: verlies van lichaamsgewicht en spiermassa, daling van de weerstand, verhoogde kans op complicaties en een vertraagde wondgenezing. Voor het ziekenhuis kunnen een langere verpleegduur van de patiënt en hogere behandelingskosten consequenties zijn. Het is van groot belang om ondervoeding tijdig te herkennen, bijvoorbeeld met behulp van screening. Screening is een voorselectie voordat de diagnose bij de patiënt wordt gesteld, waarna verwijzing naar de diëtist plaats kan vinden. Er wordt veel onderzoek gedaan naar de methoden voor screening op ondervoeding en er worden steeds betere screeningsmethoden ontwikkeld. Hierdoor worden steeds meer ondervoede patiënten herkend. Experts op het gebied van ondervoeding bevelen Nederlandse ziekenhuizen aan om de Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ) of de Malnutrition Universal Sreening Tool (MUST) te gebruiken om te screenen op ondervoeding. In het Diakonessenhuis wordt gebruik gemaakt van een screeningsinstrument, gebaseerd op de SNAQ. Dit screeningsinstrument is in de loop van de jaren aangepast aan de nieuwe ontwikkelingen en inzichten op het gebied van screeningsmethoden. Met behulp van dit screeningsinstrument worden in het Diakonessenhuis steeds meer ondervoede patiënten herkend. Naar aanleiding van positieve screening op ondervoeding wordt de (dieet)behandeling gestart. Ondervoede patiënten worden in ziekenhuizen multidisciplinair behandeld. De diëtist heeft specifieke kennis op dit gebied en speelt een centrale rol in de (dieet)behandeling van ondervoede patiënten. Het doel van de (dieet)behandeling bij (een verhoogd risico op) ondervoeding is: het handhaven of verbeteren van de voedingstoestand of het voorkomen van onnodige verslechtering van de voedingstoestand. In het Diakonessenhuis werken verschillende disciplines mee aan de screening en de (dieet)behandeling van ondervoeding. Het is duidelijk dat er nog onvoldoende efficiënt gewerkt wordt. Om een beeld te krijgen van de screening en de (dieet)behandeling in het Diakonessenhuis, en de knelpunten hierbij, is intern onderzoek uitgevoerd. Bij tien diëtisten, het hoofd van de voedingsassistenten en een voedingsverpleegkundige zijn interviews afgenomen. De gebruikte vragenlijst is opgesteld naar aanleiding van het literatuuronderzoek over de screening en (dieet)behandeling van ondervoeding in ziekenhuizen. De vragenlijst is gebaseerd op de knelpunten bij de voedingsverzorging in ziekenhuizen, vastgesteld door de 'Council of Europe'. Een aantal knelpunten kwamen zowel in Europees onderzoek, als in het interne onderzoek in het Diakonessenhuis naar voren. De belangrijkste overeenkomsten zijn de onduidelijkheid over de verantwoordelijkheden en gebrek aan kennis, samenwerking en communicatie bij de verschillende disciplines. Andere knelpunten die zijn voorgekomen uit het interne onderzoek in het Diakonessenhuis zijn het invullen van de screeningslijsten en het wegen van de patiënten bij en tijdens opname. Oplossingen voor deze knelpunten kunnen onder andere voorlichting en scholing zijn. Een andere oplossing is het gebruik maken van een richtlijn. Het Diakonessenhuis zou een bestaande praktische methode of richtlijn kunnen gebruiken, zoals de SNAQ-methode. Bij de SNAQ-methode is screening en de (dieet)behandeling inhoudelijk vastgelegd. De diëtisten van het Diakonessenhuis staan positief ten opzichte van onderdelen van de SNAQ-methode, maar zijn tevreden over de huidige screeningslijst. Een snelle start van de (dieet)behandeling en het verstrekken van tussendoortjes met behulp van een kar wordt als positief ervaren. Het zou goede optie zijn om onderdelen van de SNAQ te implementeren en hiernaast gebruikt te maken van de ontwikkelde richtlijn. Er bestaat een landelijke richtlijn voor de (dieet)behandeling van ondervoeding. De praktische invulling staat niet expliciet beschreven en kan per ziekenhuis variëren. Om een efficiënte (dieet)behandeling van ondervoeding te kunnen realiseren, bestaat in het Diakonessenhuis de behoefte aan een specifieke en praktische richtlijn. Met behulp van stellingen hebben de diëtisten aangegeven wat inhoudelijk belangrijk is aan een richtlijn voor het Diakonessenhuis. De diëtisten menen dat een richtlijn praktisch en inhoudelijk correct moet zijn, moet zorgen voor efficiëntere (dieet)behandeling van ondervoeding en duidelijkheid biedt over de eindverantwoordelijkheden van de verschillende disciplines. De ontwikkelde richtlijn biedt onder andere deze informatie. Voorwaarde voor de implementatie van de ontwikkelde richtlijn is dat de knelpunten eerst worden opgelost. De aanbevelingen bieden de basis voor het oplossen van de knelpunten. Bij implementatie dient planmatig gewerkt te worden. Hierbij moeten alle disciplines tijdig worden geïnformeerd. Trefwoorden: ondervoeding, screening, (dieet)behandeling en richtlijn 4

Inleiding De aanleiding 1,2 Er is een groeiend besef dat ondervoeding bij ziekte, een groot probleem is in Europese ziekenhuizen. Vroege, aan ziekte gerelateerde ondervoeding, is zeer ongewenst. De reden hiervan is dat ondervoeding de kans op complicaties vergroot, de opnameduur verlengt, de kwaliteit van leven vermindert en de kans op 3 vroegtijdig overlijden verhoogt. In Nederland is de prevalentie van ondervoeding in ziekenhuizen hoog (25-40%). Het vóórkomen van ondervoeding neemt toe tijdens de opname. Uit onderzoek is gebleken dat slechts 50% van de ondervoede 3,4 patiënten wordt herkend. Slechts de helft van de ondervoede patiënten wordt dus ook behandeld. In het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist staat het onderwerp ondervoeding in de belangstelling. In 2003 is in 5,6 het Diakonessenhuis, door Koster-Raven , intern onderzoek uitgevoerd om de voedingstoestand van de patiënten te bepalen. Uit dit onderzoek bleek de prevalentie van ondervoeding onder de patiënten minimaal 20% te zijn. Tijdens de opname kan dit percentage oplopen tot 67%. De genoemde prevalentiecijfers komen 5,6 redelijk overeen met de gemiddelde landelijke cijfers. Uit eigen registratie van de diëtisten (2006) blijkt dat de hoeveelheid patiënten, die bij opname positief gescreend wordt op ondervoeding, toeneemt. De oorzaak hiervan zou de verbeterde screeningslijst en het implementeren van screening op steeds meer afdelingen kunnen zijn. Door middel van screening kunnen patiënten met een risico op ondervoeding vroegtijdig herkend worden, kan een adequate behandeling verdere complicaties voorkomen en wordt het genezingsproces van ziekten bevorderd. Landelijke projecten, zoals het „Eten en drinken Project‟ van het Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn en het „Wie beter eet wordt sneller beter‟ van het Sneller Beter Project, richten zich op verbetering van de screening op ondervoeding en op de bevordering van de implementatie van een adequaat 4 voedingsbeleid. In het Diakonessenhuis is men anno 2006 actief bezig met het screenen en het behandelen van ondervoeding. Het screeningsinstrument is hierbij aan verandering onderhevig, naar aanleiding van nieuwe landelijke inzichten. Het is noodzakelijk om te weten aan welke eisen een screeningsinstrument moet voldoen. Er moet bovendien bekend zijn wat de beschikbare, evidence-based screeningsinstrumenten zijn. In het Diakonessenhuis worden, als gevolg van de screening op ondervoeding, steeds meer ondervoede patiënten herkend. Als gevolg hiervan zijn er meer (dieet)behandelingen nodig. Het is om deze reden belangrijk om zo efficiënt mogelijk te werken. Een specifieke richtlijn voor de (dieet)behandeling in het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist ontbreekt in de huidige situatie. Deze afstudeeropdracht is door de diëtisten in het Diakonessenhuis opgesteld om ervoor te zorgen dat de (dieet)behandeling in het ziekenhuis zo efficiënt mogelijk verloopt. Deze afstudeeropdracht is tweedelig. Om tot een goede (dieet)behandeling te kunnen komen is ten eerste (literatuur)onderzoek gedaan naar de screening en (dieet)behandeling van ondervoeding. In het intern onderzoek onder verschillende disciplines zijn de knelpunten van de screening en (dieet)behandeling geanalyseerd. Er worden aanbevelingen gedaan om de knelpunten op te lossen. De mogelijkheid tot implementatie van de SNAQ-methode wordt overwogen. Deze bestaande screenings- en behandelingsmethode zou een optie kunnen zijn voor het Diakonessenhuis. In het tweede deel van de opdracht is de ontwikkelde richtlijn voor de (dieet)behandeling van het Diakonessenhuis te vinden. In de richtlijn wordt het onderwerp ondervoeding verder uitgediept, omdat dit noodzakelijk was voor toepassing in de praktijk. De doelen van deze opdracht zijn: 1. betere patiëntenzorg door te werken volgens de richtlijn én 2. het efficiënter behandelen en screenen van de patiënten. In hoofdstuk 1 is het literatuuronderzoek over ondervoeding bij ziekte te vinden. De methoden en materialen van het intern onderzoek worden toegelicht in hoofdstuk 2. Hoofdstuk 3 beschrijft de resultaten van het intern onderzoek, uitgevoerd in het Diakonessenhuis. Dit hoofdstuk bevat bovendien een knelpuntenanalyse. In hoofdstuk 4 zijn de conclusies uit zowel het literatuuronderzoek als het intern onderzoek te vinden. De aanbevelingen, die oplossingen bieden voor de knelpunten uit het interne onderzoek, zijn te vinden in hoofdstuk 5. Het laatste hoofdstuk, hoofdstuk 6, bevat de discussie. De begrippenlijst, de literatuurlijst en de bijlagen sluiten de opdracht af.

5

De doelstelling Ten eerste het analyseren van de huidige screening en (dieet)behandeling van ondervoeding in het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist. Ten tweede het schrijven van aanbevelingen en een richtlijn voor een efficiënte (dieet)behandeling van ondervoeding ontwikkeld voor de diëtisten van het Diakonessenhuis. De onderzoeksvraag Voor deze afstudeeropdracht is de volgende onderzoeksvraag geformuleerd: ‘Hoe kan ondervoeding doelmatig en effectief gescreend worden en welke handelingen met betrekking tot het vaststellen en behandelen van ondervoeding, kunnen in het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist in een richtlijn worden vastgelegd?’ De deelproblemen De deelproblemen die zijn opgesteld om de onderzoeksvraag te beantwoorden zijn: 1. Hoe wordt ondervoeding gedefinieerd? 2. Wat kunnen de consequenties van ondervoeding zijn? 3. Hoe vaak komt ondervoeding voor in het ziekenhuis? 4. Hoe vaak komt ondervoeding voor in het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist? 5. Bij welke „patiëntengroepen‟ komt ondervoeding het meest voor? 6. Welke methoden voor het screenen op ondervoeding zijn ontwikkeld? 7. Hoe is de keuze van een screeningsinstrument bij ondervoeding te verantwoorden? 8. Welke Nederlandse richtlijnen bestaan er voor (dieet)behandeling van ondervoeding? 9. Zijn er bestaande richtlijnen voor (dieet)behandeling die in het Diakonessenhuis gebruikt zouden kunnen worden? 10. Welke (dieet)behandeling om ondervoeding tegen te gaan of te behandelen is er momenteel in het Diakonessenhuis? 11. Op welke manier kan informatie uit het literatuuronderzoek, in combinatie met praktische adviezen, verwerkt worden in een richtlijn voor de (dieet)behandeling van ondervoeding in het Diakonessenhuis? 12. Op welke manier kunnen wensen en adviezen van de diëtisten verwerkt worden in een richtlijn, te gebruiken in het Diakonessenhuis, voor de dieet(behandeling) van ondervoeding?

6

1. Literatuuronderzoek De prevalentie van ondervoeding bij opname in Nederlandse ziekenhuizen is 25 tot 40% (metingen in 2001, 4 2004 en 2005). Tijdens de opnameduur in het ziekenhuis bestaat een verhoogde kans op het ontstaan van 3,7,8 ondervoeding. In 1999 is de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD) een campagne gestart om de aandacht op ondervoeding bij ziekte te richten. De NVD heeft een speciaal „projectteam Ondervoeding‟ aangesteld. In het landelijke project „Sneller Beter‟ in 2003 wordt ondervoeding opnieuw onder de aandacht gebracht. Het initiatief gaat uit van de NVD en NESPEN (Netherlands Society for Parenteral and Enteral Nutrition ). In het project wordt er planmatig en gestructureerd gescreend op ondervoeding en worden ondervoede patiënten behandeld volgens een richtlijn. (zie paragraaf 1.2 „SNAQ‟) Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft het „Sneller Beter-project‟ gesubsidieerd. De samenwerking tussen het ministerie VWS en voedingsdeskundigen in de zorgsector, op het gebied van de screening en 4,9 behandeling van ondervoeding, had nog nooit eerder plaatsgevonden. Het Sneller Beter project loopt tot op heden (2007). Het gebruikte materiaal voor het literatuuronderzoek De informatie die gebruikt is in dit literatuuronderzoek is afkomstig van verschillende bronnen, zoals boeken, het internet, Nederlandse dieetrichtlijnen, buitenlandse paramedische tijdschriften en PubMed. In de boeken die in aanmerking kwamen staat ondervoeding of depletie, en de (dieet)behandeling hiervan, centraal. De gebruikte zoekwoorden zijn als volgt: MUST, SNAQ, screening, screening tool, malnourished or malnutrition, undernourished or under nutrition, depleted or depletion and diet, treatment, hospital, patients, dietary treatment and nutritional status.

1.1 Ondervoeding bij ziekte Het begrip ondervoeding Voedingsstoffen zorgen voor de opbouw en het in stand houden van het lichaam. Er is sprake van ondervoeding bij „een tekort aan voedingsstoffen (energie, eiwit en andere nutriënten), leidend tot een 10,11,12 verminderde biologische functie‟ . In deze omschrijving wordt een inadequate voedselopname verondersteld. Er wordt geen aandacht besteed aan het effect van het ziekteproces op de voedingstoestand van de patiënt. Een tekort aan voedingsstoffen is, in de kliniek, echter slechts in uitzonderlijke gevallen de 12 enige oorzaak van ondervoeding. De ziektefactor heeft een groot effect op het ontstaan van ondervoeding. Het begrip depletie of klinische depletie is een betere omschrijving. Er is echter gekozen om in deze afstudeeropdracht het begrip ondervoeding te hanteren, conform de landelijke projecten anno 2007. In de (klinische) praktijk en vakliteratuur wordt ernstige ondervoeding meestal gedefinieerd als „onbedoeld 3,4,12 gewichtsverlies van meer dan 10% in de laatste 6 maanden of meer dan 5% in de laatste maand‟. Van matige ondervoeding is sprake bij „onbedoeld gewichtsverlies van 5-10 % in de laatste 6 maanden‟. De Body Mass Index (BMI) wordt bij volwassenen bovendien gebruikt als parameter voor de voedingstoestand. Een 2 3,4 BMI kleiner dan 18,5 kg/m geeft ondergewicht aan. De grenswaarden voor de BMI zoals die voor volwassenen gelden, dienen bij ouderen met de nodige voorzichtigheid te worden gehanteerd. In de Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen (LPZ) 2006 wordt voor patiënten, ouder dan 85 jaar, uitgegaan 4 van een BMI kleiner dan 24 als criteria voor ondergewicht. In de LPZ 2006 wordt bovendien genoemd in welke situaties patiënten een verhoogd risico hebben op ondervoeding. Ten eerste een BMI tussen de 18,5 en 20 (voor patiënten vanaf 85 jaar een BMI tussen 24-29).Ten tweede 3 dagen niet of nauwelijks eten óf 4 meer dan een week minder eten dan normaal. Patiënten met een verhoogd risico op ondervoeding bij ziekte In bepaalde situaties kunnen patiënten een verhoogd risico op ondervoeding hebben, bijvoorbeeld bij ziekte. Ziekte-effecten kunnen bijdragen aan een afname van het lichaamsgewicht, ook indien de intake voldoende is. Hierbij raakt voornamelijk de vetvrije massa depleet. Onderstaand zijn voorbeelden van deze ziekteeffecten te vinden. - hypermetabole condities Bijvoorbeeld als gevolg van ernstige acute of chronische ziekten, trauma, sepsis, katabolie of brandwonden. - verminderde verterings- en absorptiecapaciteit Bijvoorbeeld door maldigestie of malabsorptie bij ziekten aan het maagdarmkanaal, zoals Short Bowel Syndroom of bij cystic fibrosis of pancreatitis. 3, 13,15 - verminderde voedselinneming Bijvoorbeeld bij verminderde eetlust, anorexie, mechanische belemmeringen. Bij veel ouderen is dit een 4,12,13,15 belangrijk effect. Het voorkomen van ondervoeding stijgt naarmate men ouder wordt. - verhoogd verlies aan voedingsstoffen (m.n. energie) 3,12,13,15,16 Bijvoorbeeld als gevolg van fistels, braken, diarree en brandwonden. (zie ook bijlage 1)

7

Uit diverse onderzoeken is gebleken dat ondervoeding het meeste voorkomt bij ziekenhuispatiënten met 4,14,17,18, kanker gevolgd door patiënten met ziekten aan het spijsverteringsorgaan en dementerende 19,20 patiënten. In bijlage 1 is een overzicht te vinden van ziekten, omstandigheden en therapieën met een verhoogd risico op ondervoeding. Consequenties van ondervoeding Consequenties van ondervoeding voor de patiënt zijn: afname gewicht en spiermassa, verminderde wondgenezing, toenemende kans op het ontwikkelen van decubitus, grotere kans op infecties (vanwege een verminderde darmwerking en verlaagde weerstand), verhoogd risico op (postoperatieve) complicaties, hogere mortaliteit en afname van de kwaliteit van leven. Voor het ziekenhuis zijn de consequenties een 3,12 langere verpleegduur van de patiënt en als gevolg hiervan hogere behandelingskosten. Hieruit blijkt dat het van groot belang is om ondervoeding tijdig te herkennen, dit kan door middel van screening. Meer informatie over screening op ondervoeding is te vinden in de volgende paragraaf (1.2). In de opgestelde richtlijn voor het Diakonessenhuis (zie paragraaf 5.3) wordt het onderwerp ondervoeding verder uitgediept, omdat dit noodzakelijk was voor toepassing in de praktijk .

8

1.2 Het signaleren en het screenen van ondervoeding Bij opname signaleert de arts(-assistent) of de verpleegkundige de (mogelijk) ondervoede patiënt. Er wordt hiervoor naar het uiterlijk van de patiënt gekeken met behulp van een „klinische blik‟. Er wordt bovendien gekeken naar het ziektebeeld en ziekte-effecten waarbij een verhoogd risico op ondervoeding bestaat. (zie paragraaf 1.1). Vervolgens kunnen aanvullende acties ondernomen worden om het vermoeden van ondervoeding te bevestigen. Hiervoor kunnen antropometrische gegevens worden gebruikt, zoals lengte, gewicht en BMI. Er kan ook laboratoriumonderzoek plaatsvinden. In deze paragraaf wordt alleen ingegaan op de screening als methode om ondervoeding te signaleren. In de opgestelde richtlijn (zie paragraaf 5.3). wordt echter wel dieper ingegaan op andere methoden om ondervoeding te signaleren. Het meest efficiënt en ideale is dat de persoon die de intake afneemt, meestal de verpleegkundige, alle nieuw opgenomen patiënten screent op ondervoeding. Het screenen is een voorselectie voordat de diagnose wordt gesteld, waarna verwijzing naar de diëtist plaats kan vinden. Bij voorkeur wordt altijd het percentage gewichtsverlies en/of de BMI berekend. In de praktijk blijkt dit niet altijd realiseerbaar te zijn. Uit de resultaten van de LPZ 2006 blijkt dat meer dan één op de drie patiënten risico loopt om ondervoed te 4 raken tijdens de opname in het ziekenhuis. Het doel van de screening op ondervoeding Door middel van het screenen op ondervoeding worden patiënten met (een verhoogd risico op) ondervoeding (vroegtijdig) herkend. Er kan bovendien eerder worden gestart met een adequate behandeling. De consequenties van ondervoeding kunnen op deze manier voorkomen worden. Zie paragraaf 1.1: „Consequenties van ondervoeding‟. De eisen die worden gesteld aan een screeningsinstrument Een screeningsinstrument moet ten eerste praktisch bruikbaar zijn. Dit houdt o.a. in dat het eenvoudig en begrijpelijk moet zijn voor de medewerkers van het ziekenhuis („quick and easy‟). Het instrument mag niet tijdsintensief zijn en niet extra belastend voor de patiënt. Ten tweede moet het screeningsinstrument valide, reproduceerbaar, sensitief en specifiek zijn. Verder moet de informatie die verkregen wordt opwegen tegen de kosten ervan (kosteneffectief). Het instrument moet de beoordeling van de expert ondersteunen in plaats van vervangen. Tenslotte moet het instrument gekoppeld zijn aan een zorgplan, waarbij een adequate 3, 13, 21, 22, 23 infrastructuur aanwezig moet zijn voor de uitvoering ervan. Het screeningsinstrument moet tenminste informatie geven over de volgende punten: 1. Ongewenst gewichtsverlies in een tijdsperiode De voorkeur gaat uit naar de weergave in percentages boven absolute getallen. 2. Is de voedselinname voldoende? Er moet worden gevraagd naar verandering in eetgewoonten (verminderde eetlust) 3. Huidig lichaamsgewicht berekend als BMI De voorkeur uitgaat naar het gebruiken van de BMI in plaats van het gewicht in kg. 4. Is de patiënt ziek of niet ziek en zijn er verliezen? Het is geen vereiste dat het screeningsinstrument deze informatie biedt. Deze informatie kan echter 22,23,24 wel nuttig zijn voor de behandeling. Screeningsinstrumenten in Europa en Nederland Europa Er zijn verschillende instrumenten ontwikkeld om te screenen op ondervoeding. Door ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition) is onderzoek uitgevoerd naar verschillende methoden om te screenen op ondervoeding. Naar aanleiding hiervan werden in 2002 de „ESPEN Guidelines for Nutrition Screening‟ gepubliceerd. In deze richtlijnen worden aanbevelingen gedaan over verschillende screeningsmethoden. Door de voedingsdeskundigen van ESPEN wordt geadviseerd om de Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) in de eerstelijnsgezondheidszorg, en de Nutritional Risk Screening (NRS) in ziekenhuizen, te gebruiken. Een opvallende conclusie is dat bij veel van de beoordeelde bestaande screeningsinstrumenten, op een aantal punten onvoldoende informatie beschikbaar is. Dit geldt met name 25 voor de methode van ontwikkeling, doelgroep, validiteit en effectiviteit. De Subjective Global Assessment (SGA) en de Mini Nutritional Assessment (MNA) zijn goede voorbeelden. Deze screeningslijsten zijn volgens ESPEN, niet praktisch in de dagelijkse praktijk. Ze zijn ontworpen om te meten op groepsniveau. De 23,25,26,27 uitvoering van de screening is tijdsintensief en vereist veel ervaring van de medewerkers. Nederland In Nederland worden meerdere instrumenten gebruikt bij het screenen op (ziektegerelateerde) ondervoeding. De bekendste zijn: het „Screeningsinstrument Risico Ondervoeding Ziekenhuizen‟ (SROZ, ontwikkeld door Nutrica samen met UMCN St. Radboud 2002), de „Short Nutrtitional Assessment 16 Quesionnaire‟ (SNAQ, VUmc Amsterdam, 2004) en de MUST (Engeland, aanbevolen door ESPEN). 9

Aanbevelingen voor het gebruik van screeningsinstrumenten in Nederland In 2006 heeft het projectteam „Ondervoeding‟ van de NVD, in samenwerking met de stuurgroep „Wie beter eet wordt Sneller Beter‟, advies gegeven over de keuze voor het gebruik van één screeningsinstrument in 28 Nederland. Het advies is gebaseerd op literatuuronderzoek , waarin beoordeeld is wat de methodologische 9,21,28 kwaliteit is van het diagnostisch onderzoek naar de verschillende screeningsinstrumenten. In deze studie wordt geconcludeerd dat er, bij gebruik onder de ziekenhuispopulatie, een keuze gemaakt zou 9,21,28 moeten worden tussen de Malnutrition Screening Tool (MST) en de SNAQ. De MST is als „quick‟ en „easy‟ instrument vergelijkbaar met de SNAQ. De methodologische kwaliteit van de MST is echter minder dan van de SNAQ. De SNAQ verdient hierdoor de voorkeur. De MUST was geëxcludeerd in het genoemde literatuuronderzoek, omdat het niet aan alle gestelde referentiestandaarden voldeed (zie ook paragraaf 1.2 „eisen aan een screeningsinstrument‟). Om tot een definitief advies te komen hebben het projectteam en de stuurgroep de MUST opnieuw in overweging genomen. De partijen waren het eens dat de MUST een belangrijk instrument is. De MUST geeft informatie over de BMI, het percentage gewichtsverlies, de voedselinname én acute ziekte. Het instrument is breed 9,21 toepasbaar en wordt geadviseerd door ESPEN. De eindconclusie én het advies over de screeningsinstrumenten is als volgt: „bij screening op ondervoeding dient er minimaal gebruik gemaakt te worden van de SNAQ. Is screenen met behulp van de MUST mogelijk, dan verdient deze methode de voorkeur. In de landelijke toepassing van screening en behandeling van ondervoeding bij opname in het ziekenhuis zal de SNAQ gebruikt worden als screeningsinstrument. Als het in een ziekenhuis haalbaar is om bij elke patiënt de BMI en het gewichtsverlies bij opname door de verpleegkundige te laten berekenen, kan ,9,21 de MUST gebruikt worden’. Deze twee screeningsinstrumenten zullen hieronder toegelicht worden. SNAQ De SNAQ is een eenvoudig screeningsinstrument dat toepasbaar is in de ziekenhuis(omgeving) om ondervoede patiënten te herkennen(zie hiernaast). De SNAQ-lijst is gevalideerd voor de klinische populatie en voor de poliklinische populatie. Met behulp van drie eenvoudige vragen kan elke nieuw opgenomen patiënt gescreend op ondervoeding. SNAQ is ontwikkeld door Kruizenga in het VU medisch centrum. Er is onderzoek gedaan met dit instrument. Indien gebruik gemaakt wordt van de SNAQ, verbetert de herkenning van ondervoeding in het ziekenhuis van 50% naar 80%. Bovendien blijkt uit haar onderzoek dat op hoog-risicoafdelingen van de polikliniek de 3 herkenning verbetert van 15% naar 70%. Positieve screening kan gevolgd worden door een geprotocolleerd behandelplan. De dieetbehandeling zal later in paragraaf 1.4 worden toegelicht. Met de SNAQ kan de diagnose ondervoeding niet gesteld worden, omdat de BMI niet wordt bepaald. MUST MUST is een gevalideerd en betrouwbaar screeningsinstrument. Het is gevalideerd en toepasbaar in ziekenhuizen, verpleeghuizen en verzorgingshuizen. MUST is een diagnostisch instrument. Het kan o.a. gebruikt worden om te bepalen of volwassenen ondervoed zijn of een (verhoogd) risico op ondervoeding hebben. De MUST meet het actuele risico op ondervoeding (BMI), het retrospectieve risico (gewichtsverlies) en het prospectieve risico (verminderde intake). MUST is toepasbaar in de eerste en de tweede lijn. Als het in een ziekenhuis haalbaar is om bij elke patiënt de BMI, het gewicht en het gewichtsverlies bij opname na te 3,9,21,28 vragen en te laten berekenen kan de MUST worden gebruikt. MUST is eenvoudig, snel in gebruik en weinig belastend voor de patiënt. Onderdeel van de screening met de MUST is het bepalen van lengte en gewicht (en BMI) door middel van meten en wegen.22 MUST bestaat uit de volgende stappen: Bij positieve screening is interventie nodig, in de paragrafen 1.3 en 1.4 is informatie te vinden over de dieetbehandeling bij ondervoeding. Waarbij in paragraaf 1.4 wordt ingegaan op de dieetbehandeling bij de bovengenoemde 22,29,30 screeningsinstrumenten.

10

1.3 De (dieet)behandeling van ondervoeding bij ziekte Indien een ondervoede patiënt herkend is (zie paragraaf 1.2), is behandeling noodzakelijk. De medische oorzaken voor ondervoeding zijn zeer divers, waardoor ook verschillende behandelingen mogelijk zijn. De (medische) behandeling is gericht op de oorzaken van ondervoeding. Nadat de ernst van de ondervoeding is vastgesteld, kan het voedingsbeleid worden opgesteld. De diëtist heeft specifieke kennis op dit gebied en speelt een centrale rol in de behandeling van ondervoede patiënten. In veel ziekenhuizen worden ondervoede patiënten multidisciplinair behandeld, vaak georganiseerd vanuit voedingsteams. In deze teams zijn o.a. een diëtist, een arts en een verpleegkundige 31 aanwezig. Samen zijn zij verantwoordelijk voor de optimalisering van de voedingstoestand van de patiënt. Om de (dieet)behandeling te optimaliseren wordt er steeds vaker gebruik gemaakt van richtlijnen, waarin standaard handelingen beschreven staan die verricht moeten worden. In deze paragraaf worden verschillende opties voor de (dieet)behandeling van ondervoeding beschreven. Het doel de (dieet)behandeling van ondervoeding Het doel van de (dieet)behandeling bij (een verhoogd risico op) ondervoeding is: het handhaven of verbeteren van de voedingstoestand of onnodige verslechtering van de voedingstoestand voorkomen.

31,32

De voedingsmogelijkheden bij ondervoeding Voor het bereiken van het doel van de (dieet)behandeling zijn er verschillende opties (zie ook bijlage 2). Het is verstandig om eerst de normale voeding aan te passen. Een reden hiervan is dat modules, drinkvoeding, sondevoeding of parenterale voeding extra kosten met zich meebrengen. Eventuele tekorten van vitamines of mineralen kunnen worden aangevuld met een preparaat. Indien hiermee onvoldoende wordt bereikt, kunnen modules of aanvullende of volledige drinkvoeding aan de patiënt worden voorgeschreven. Indien de orale inname onvoldoende blijft of niet mogelijk is, kan voor sondevoeding worden gekozen. Parenterale 31 voeding is geïndiceerd, indien enterale voeding onvoldoende of niet mogelijk is. In instellingen wordt vaak het volgende geadviseerd: - Wanneer een patiënt in 6 maanden minder dan 5% gewicht verloren heeft, bestaat de voedingsbehandeling uit voorlichting over de te verwachten bijwerkingen van de behandeling van ziekte en aanpassing van de voeding wanneer bijwerkingen ontstaan. - Wanneer de patiënt in 6 maanden tussen de 5% en 10% gewicht heeft verloren, wordt vaak gekozen voor aanvullende drinkvoeding, en soms voor sondevoeding. - Wanneer een patiënt in 6 maanden meer dan 10% gewicht verloren heeft, is bijna altijd 13,16,31 sondevoeding geïndiceerd. - Als het maag-darmkanaal niet of maar gedeeltelijk gebruikt kan worden, moet er (gedeeltelijk) 32 parenteraal gevoed worden. Optimale voeding Bij het samenstellen van de patiëntenmenu‟s in ziekenhuizen vormden de „Richtlijn Goede Voeding‟ van het Voedingscentrum het uitgangspunt. Deze richtlijn is gericht op het voorkomen van welvaartszieken en overgewicht en schrijft 20-40 en% vet, max. 25% eiwit en min. 40 en% koolhydraten voor. De door veel ziekenhuizen gehanteerde, „normale voeding‟, heeft de „Richtlijn Goede Voeding‟ als uitgangspunt. Voor de ondervoede patiënt is deze hoeveelheid energie en eiwit echter te laag. Ook voldoet de hoeveelheid vocht 31.33,35 36 niet voor de ondervoede patiënt. Dit wordt bevestigd in een review van Sauerwein en Strack-van Schijndel over peri-operatieve voeding. Hieruit blijkt dat de ondervoede peri-operatieve patiënt in het ziekenhuis gemiddeld 1500 kcal en 75 gram eiwit binnenkrijgt uit de hoofdmaaltijden. De energiebehoefte van een ondervoede patiënt varieert van gemiddeld 1800 tot 2200 kcal per dag. De eiwitbehoefte varieert 36 van 80 tot 110 gram. De inname van de ondervoede patiënt is dus onvoldoende om aan de behoefte te voorzien. Ondervoede patiënten hebben meer voedingsstoffen en energie nodig dan andere patiënten. Het AMC heeft de „Richtlijn Optimale Voeding‟ ontwikkeld voor ziekenhuizen, bedoelt om ondervoeding 33,34 tegen te gaan en/of te behandelen (zie bijlage 3). . In steeds meer ziekenhuizen wordt gebruik gemaakt van „Optimale Voeding‟ om de patiënt een optimale dieetbehandeling te kunnen geven. Optimale voeding voor ondervoede patiënten is eiwit- en energieverrijkt; - Energieverrijkt: waarbij de behoefte wordt berekend met behulp van de Harris&Benedict-methode + toeslagen of door uit te gaan van 35 kcal/kg actueel lichaamsgewicht 16,31,35 - Eiwitverrijkt:  1,5-1,7 gram/kg actueel lichaamsgewicht. Aandacht voor voldoende vocht; min. 1,5 liter/dag plus eventuele verliezen. Voor ouderen geldt een 31 aanbeveling van 1,7 liter/dag plus eventuele verliezen. NB: De verhoogde eiwitaanbeveling is te verklaren door de grote invloed van (acute) ziekte op de eiwitstofwisseling. Bij uitzondering wordt voor 1,7 gram eiwit per kilogram actueel lichaamsgewicht gekozen, bijvoorbeeld bij ondervoede patiënten met brandwonden. 11

De dieetbehandeling bij de SNAQ, volgens de SNAQ-methode Bij een positieve uitkomst van de screening van de SNAQ, (> 2 punten van de SNAQ-lijst), zie ook paragraaf 3 1.2, wordt de (dieet)behandeling volgens de richtlijn gestart. .(zie bijlage 4) Bij de SNAQ-methode wordt geadviseerd om de hoofdmaaltijden te verrijken met eiwit en energie. (zie bijlage 3 voor informatie over „Optimale Voeding‟). Het ziekenhuis kan zelf invullen op welke manier de maaltijden verrijkt worden. De hoofdmaaltijden kunnen verrijkt worden door het gebruik van eiwit- en energierijke nagerechten of volle zuivelproducten in plaats van halfvolle. Ook zou de portie vlees vergroot kunnen worden van 75 gram naar 100 gram. Zie hiervoor ook bijlage 4. Het vergroten van de porties of het verrijken van de voedingsmiddelen bij de maaltijden, is echter niet voldoende om aan de behoefte te voorzien (zie paragraaf 1.3 „Optimale voeding‟). 3 Kruizenga adviseert in haar proefschrift om, als aanvulling op de maaltijden, tweemaal daags een „SNAQkar‟ langs te laten komen bij de ondervoede patiënt. Met deze kar kunnen tussendoortjes aan de patiënt worden verstrekt. Als uitgangspunt bij de SNAQ-methode geldt dat de tussendoortjes per dag in totaal 600 3 calorieën extra en 12 gram eiwit extra moeten leveren. De keuze voor het soort en de hoeveelheid tussendoortjes kan door het ziekenhuis afgestemd worden op het eigen budget. Een gevarieerd aanbod van koude en warme, zoete en hartige producten en eventueel ook zure producten verdient de voorkeur. Het is hiernaast belangrijk om tussendoortjes aan te bieden van verschillende consistenties. De tussendoortjes moeten aantrekkelijk zijn voor de patiënt en passen binnen verschillende diëten. Kruizenga heeft onderzoek uitgevoerd, naar de implementatie van SNAQ, onder 600 ondervoede patiënten in het VUmc. De ondervoede patiënten werden voor dit onderzoek behandeld volgens de SNAQ-methode. Bij de slecht gevoede patiënten die gescreend en behandeld werden met behulp van de SNAQ-methode, waren de totale kosten van de opname lager waren dan in de controlegroep. Bovendien was de opnameduur bij de „SNAQ-patiënten‟ korter. Gemiddeld ligt een ondervoede patiënt 14 dagen in het ziekenhuis. Bij de ondervoede patiënten die een extra verstrekking van de SNAQ-kar kregen, was dit 1 tot 3 dagen minder. Andere voordelen van de SNAQ-methode die zijn voortgekomen uit het onderzoek: er kan eerder gestart 3 worden met de (dieet)behandeling van ondervoeding en zijn er minder consulten van de diëtist nodig. De dieetbehandeling bij de screening volgens MUST De uitkomst van de screening met de MUST (zie paragraaf 1.2) geeft aan of er sprake is van ondervoeding en in welke mate. De diagnose ondervoeding kan met dit instrument worden gesteld. De uitkomst van de screening bepaalt of interventie nodig is. De dieetbehandeling bij MUST is in de literatuur niet expliciet beschreven. Er is wél aangeven of interventie nodig is, maar op welke manier dit kan worden ingevuld is niet aangegeven. Het advies is om de ondervoede patiënt 250-600 calorieën extra te geven. Er zijn verschillende opties mogelijk en MUST kan goed aansluiten bij een andere dieetbehandeling, 22 zie ook bijlage 4. De inhoud van het behandelplan is afhankelijk van de door instelling gemaakte keuzes. In dit hoofdstuk zijn verschillende mogelijke dieetbehandelingen van ondervoeding beschreven. Adequate (dieet)behandeling kan niet (in voldoende mate) plaatsvinden indien er problemen zijn binnen het ziekenhuis. Het is noodzakelijk dat eerst de knelpunten te vinden en vervolgens moeten oplossingen worden gezocht. In het volgende hoofdstuk zijn de 5 voornaamste knelpunten binnen de voedingsverzorging in ziekenhuizen beschreven.

12

1.4 De knelpunten in de voedingsverzorging, voortgekomen uit Europees onderzoek In de vorige paragraaf is beschreven hoe de (dieet)behandeling van ondervoeding er uit zou kunnen zien. Zoals genoemd zijn er veel partijen betrokken bij de behandeling van ondervoeding. Deze betrokkenen hebben veelal hun eigen agenda en prioriteiten, wat samenwerking in de weg kan staan. De economische situatie kan ook grote invloed hebben op de uitvoering van de voedingszorg. Om een adequate (dieet)behandeling te kunnen realiseren moet duidelijk zijn waar de knelpunten kunnen liggen binnen de ziekenhuizen wat betreft de voedingsverzorging. Het is van belang dat bovendien duidelijk wordt hoe deze knelpunten kunnen worden opgelost. In deze paragraaf is hier meer informatie over te vinden. De knelpunten in de voedingsverzorging in ziekenhuizen De „Council of Europe‟ (een commissie van experts op het gebied van voeding, voedselveiligheid en consumentengezondheidszorg) is in 1999 gestart met een inventarisatie naar de voedingszorg in de 37 ziekenhuizen in Europa. De commissie bestaat uit experts uit 12 landen. De „Council of Europe‟ heeft de huidige stand van zaken van de voedingszorg, van patiënten met risico op ondervoeding, in Europese ziekenhuizen geïnventariseerd. Hiervoor hebben afgevaardigden uit de 12 landen een vragenlijst ingevuld en is bovendien een uitgebreide literatuurstudie uitgevoerd. De problematiek die uit de inventarisatie naar 37,38 voren is gekomen, is gebruikt om aanbevelingen te maken om de (voedings)zorg te verbeteren. De knelpunten en richtlijnen opgesteld door de Council of Europe 1. Afwezigheid van duidelijke benoemde verantwoordelijkheden in de voedingszorg met als consequentie het gebrek aan of ontbreken van structurele screening van patiënten op hun voedingstoestand Richtlijn: De verantwoordelijkheden van alle betrokken disciplines, inclusief het management, moeten duidelijk vastgelegd zijn. 2. Tekort aan voedingskennis en voedingsonderwijs bij veel disciplines Richtlijn: het niveau van opleiding op het gebied van voeding moet verbeteren. 3. Gebrek aan samenwerking tussen de verschillende disciplines Richtlijn: de maaltijdverzorging moet geïndividualiseerd en flexibel zijn. Patiënten moeten maaltijden en extra's kunnen bestellen en hierover geïnformeerd zijn. 4. Tekort aan betrokkenheid van het management van ziekenhuizen. Voeding is niet alleen service maar een essentieel deel van de behandeling Richtlijn: directies van ziekenhuizen, artsen, verpleging, diëtisten en voedingsassistenten moeten samenwerken ten behoeve van optimale voeding voor de individuele patiënt. 5. Gebrek aan informatie bij de patiënt en weinig individuele benadering en onvoldoende flexibiliteit in de maaltijdverstrekking Richtlijn: de maaltijdverzorging moet gezien worden als een onderdeel van de behandeling en niet alleen 37,38,39 maar als een hotelservice. Bovenstaande knelpunten vormden het uitgangspunt, voor de opgestelde vragenlijsten voor het intern onderzoek (zie hoofdstuk 3). In dit hoofdstuk wordt is terug te zien of de diëtisten, het hoofd voedingsassistenten en een voedingsverpleegkundige dezelfde knelpunten ervaren in het Diakonessenhuis. Het volgende hoofdstuk beschrijft de wijze waarop dit intern onderzoek is uitgevoerd.

13

2. Materiaal en methoden van het intern onderzoek In hoofdstuk 1 is uiteengezet wat ondervoeding is, welke manier screeningsmethoden er zijn, welke dieetbehandelingen mogelijk zijn, wat voor dieetbehandelingen ontwikkeld zijn en wat de knelpunten van de (dieet)behandeling van ondervoeding in Europese ziekenhuizen zijn. In het Diakonessenhuis wordt al een aantal jaar gescreend op ondervoeding. Door gebruik te maken van de screeningslijst worden steeds meer ondervoede patiënten herkend. Er ontbreken duidelijke richtlijnen bij de screening en (dieet)behandeling, om de patiënten optimaal te kunnen behandelen. De werkzaamheden verlopen niet efficiënt genoeg. Om de screening en (dieet)behandeling beter te laten verlopen, worden eerst de knelpunten benoemd. Een richtlijn kan bovendien handig zijn om alle handelingen efficiënt te laten verlopen. Om een richtlijn te kunnen ontwikkelen, die te gebruiken is in het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist, is het van belang om meer informatie te verkrijgen over de interne structuur van het ziekenhuis en de werkwijze van de diëtisten. In dit hoofdstuk is beschreven op welke manier deze informatie verkregen is. De onderzoekspersonen van het intern onderzoek Intern onderzoek is uitgevoerd onder diëtisten, hoofd voedingsassistenten en een voedingsverpleegkundige. In het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist werken op dit moment (2007) 10 diëtisten. Deel 1 De vragenlijst voor de diëtisten (interviews) Uit het literatuuronderzoek is informatie over de verschillende screeningsmethoden en de (dieet)behandelingen van ondervoeding in Nederland naar voren gekomen. Door het afnemen van interviews, is informatie verkregen over het verloop van de screening en (dieet)behandeling in het Diakonessenhuis. Voor deze interviews is een ontwikkelde vragenlijst gebruikt. De vragenlijst is o.a. gebaseerd op de knelpunten bij de voedingsverzorging in ziekenhuizen, vastgesteld door de 'Council of Europe'. De vragenlijst voor de diëtisten is voor gebruik beoordeeld door verschillende diëtisten van het Diakonessenhuis en vervolgens aangepast. De vragenlijst bevat open vragen en is doelgroepgericht. De vragen zijn individueel, mondeling afgenomen. Het doel van de interviews was het verkrijgen van informatie en de meningen van de diëtisten over de screening en (dieet)behandeling van ondervoeding. Een ander doel was om de knelpunten, bij de (dieet)behandeling, en wensen van de diëtisten duidelijk te krijgen. De vragen in de lijst kunnen worden verdeeld in verschillende categorieën; de (geschatte) prevalentie van ondervoeding in het ziekenhuis, het verloop van de multidisciplinaire (dieet)behandeling en de screening, de huidige (dieet)behandeling bij ondervoeding, de knelpunten bij de (dieet)behandeling van ondervoeding en de mening over het de SNAQ-methode. In het Diakonessenhuis is behoefte is aan een praktische richtlijn en de SNAQ-methode zou een optie voor screening en (dieet)behandeling kunnen zijn. In de interviews is om deze reden naar de mening van de diëtisten over deze methode gevraagd. Aan de diëtisten is ook gevraagd wat ze inhoudelijk verwachten van een richtlijn bij de screening en (dieet)behandeling van ondervoeding. Tijdens het bespreken van de stellingen werd op de inhoud van de richtlijn verder ingegaan(zie deel 2). De vragenlijsten voor de andere disciplines (interviews) De screening en de (dieet)behandeling van ondervoeding, en de knelpunten hierbij, kunnen van verschillende kanten bekeken worden. Er zijn interviews afgenomen bij het hoofd voedingsassistenten en bij een voedingsverpleegkundige van het Diakonessenhuis. In deze interviews werden dezelfde onderwerpen besproken als bij de diëtisten, indien deze van toepassing waren. Deel 2 De stellingen voor de diëtisten Uit de interviews met de diëtisten is veel informatie naar voren gekomen. De interviews bieden vooral veel informatie over het verloop van de screening en (dieet)behandeling. Ook komen er verschillende knelpunten naar voren. De verkregen informatie was echter onvoldoende om de richtlijn voor de screening en (dieet)behandeling van ondervoeding te kunnen ontwikkelen. De diëtisten waren niet altijd duidelijk en twijfelden soms over lastige vragen. Er zijn stellingen opgesteld om meer informatie van de diëtisten te verkrijgen. De diëtisten konden aangeven of ze het eens of oneens met de stellingen waren en waarom. Er is gekozen voor stellingen, om de diëtisten daadwerkelijk keuzes te laten maken. Op deze manier was het zeker dat de benodigde informatie, om een richtlijn te kunnen ontwikkelen, verkregen werd. De stellingen zijn voor gebruik beoordeeld door een aantal diëtisten en vervolgens aangepast. Er is onder andere ingegaan op: aandachtspunten bij handelen volgens een richtlijn, de verantwoordelijkheid van diëtist bij (dieet) en de hoeveelheid de (vervolg)consulten met een ondervoede patiënt. Verder is ingegaan op (de voedingswaarde van) de tussendoortjes die aangeboden worden aan een ondervoede patiënt. Met behulp van de stellingen is voldoende informatie verkregen voor de ontwikkeling van de richtlijn.

14

3. Resultaten van het intern onderzoek in het Diakonessenhuis In dit hoofdstuk zijn de resultaten van het intern onderzoek in het Diakonessenhuis te vinden. Het hoofdstuk bestaat uit 2 delen. In deel 1 is een analyse van de huidige screening en de (dieet)behandeling van ondervoeding te vinden. Hiernaast bevat deel 1 een knelpuntenanalyse en de meningen van de verschillende disciplines over de SNAQ-methode. In deel 2 is te vinden wat voor informatie voortgekomen is met behulp van de stellingen. Deze informatie vult de informatie uit deel 1 aan om een richtlijn voor de screening en de (dieet)behandeling van ondervoeding op te kunnen stellen.

Deel 1 3.1 De huidige screening en (dieet)behandeling in het Diakonessenhuis Om een beeld te krijgen van de huidige screening en (dieet)behandeling van ondervoeding is intern onderzoek uitgevoerd. De meeste informatie is afkomstig van de verschillende interviews met de diëtisten en andere disciplines in het Diakonessenhuis. De cijfers over de prevalentie van ondervoeding zijn afkomstig uit bestaand intern onderzoek (2003) en uit eigen registratie van de diëtisten. Het vóórkomen van ondervoeding en de huidige screening en(dieet)behandeling van ondervoeding in het Diakonessenhuis worden behandeld. Op de knelpunten bij de screening en de (dieet)behandeling wordt in de volgende paragraaf (3.2) teruggekomen. Het gehele interview is terug te vinden in bijlage 5. De prevalentie van ondervoeding 5,6 In 2003 is in het Diakonessenhuis onderzoek naar de prevalentie van ondervoeding door Koster-Raven . Uit dit onderzoek bleek dat minimaal 20% van de patiënten bij opname ondervoed is. Dit percentage kan tijdens opname oplopen tot 67%. De diëtisten registeren, sinds enkele jaren, de hoeveelheid ondervoede patiënten die per jaar worden behandeld. In 2006 was 44% van de patiënten, die de diëtisten in de kliniek zagen, bij opname ondervoed. Uit deze registratie blijkt bovendien dat ondervoeding het meest voorkomt op de Algemene Interne- en Longafdeling. Aan de diëtisten is in het interview gevraagd om de hoeveelheid ondervoede patiënten te schatten. De diëtisten schatten dat, variërend per afdeling, ongeveer 25-90% van de patiënten ondervoed is. De oorzaken van ondervoeding zijn divers en verschillen per afdeling. De multidisciplinaire behandeling De diëtisten geven aan dat een multidisciplinaire aanpak bij de screening en (dieet)behandeling van ondervoeding noodzakelijk is. In het Diakonessenhuis wordt er door verschillende disciplines samengewerkt om de behandeling van ondervoeding te optimaliseren. Er werken verschillende disciplines samen bij de screening en (dieet)behandeling van ondervoeding. Door de diëtisten worden genoemd: voedingsassistenten, verpleegkundigen, artsen, arts-assistenten, de keuken, de voedingsadministratie, de fysiotherapeut, de logopedist, de afdeling Inkoop Voeding, het facilitair bedrijf, de activiteitenbegeleiding, de vrijwilligers en natuurlijk de diëtist. De verpleegkundigen hebben de taak om de ondervoeding te signaleren met behulp van screening. Soms signaleert de arts(-assistent) ondervoeding bij de patiënt door middel van de klinische blik. De arts(-assistent) en de diëtist hebben voornamelijk een adviserende taak wat betreft de voeding. De inhoud van het voedingsadvies wordt veelal bepaald door de diëtist. Alle genoemde disciplines zorgen in samenwerkingsverband voor de uitvoering van de adviezen. De evaluatie van de (dieet)behandeling wordt uitgevoerd door het verplegend personeel, de arts-assistent, voedingsassistent en diëtist. De verschillende disciplines worden regelmatig bijgeschoold wat betreft voeding, bijvoorbeeld d.m.v. klinische lessen of scholing. De screening In het Diakonessenhuis wordt al een aantal jaar gebruik gemaakt van een bestaand gevalideerd 5,6 screeningsinstrument, namelijk de SROZ (zie hoofdstuk 1). Koster-Raven heeft in 2003 intern onderzoek uitgevoerd naar de herkenning van ondervoeding van dit screeningsinstrument. De herkenning van ondervoeding neemt met 30% toe, indien gebruik gemaakt wordt van het screeningsinstrument. Uit eigen registratie van de diëtisten blijkt dat het aantal geregistreerde ondervoede patiënten bij opname nog steeds stijgt. Dit kan verklaard worden door de verbetering en aanpassing van de screeningslijst en het invoeren van de screening op ondervoeding op steeds meer afdelingen. Er wordt steeds meer onderzoek gedaan naar screeningsinstrumenten (zie paragraaf 1.2). Het onderzoek 3 van Kruizenga en het „Sneller Beter-project‟ hebben bijgedragen aan nieuwe inzichten op dit gebied. De diëtisten geven aan op de hoogte te zijn van de ontwikkelingen en vernieuwingen wat betreft de screeningsinstrumenten. Het huidige screeningsinstrument in het Diakonessenhuis is in de loop van de jaren door de diëtisten aangepast aan de nieuwe inzichten in de voedingswereld. In de huidige situatie lijkt de lijst steeds meer op de SNAQ. Het verschil is echter dat de lijst uitgebreider is, zodat de diëtisten meer informatie verkrijgen over de patiënt.

15

In de nabije toekomst zal in het Diakonessenhuis de screeningslijst verwerkt worden in de verpleegkundige anamnese, zodat deze altijd wordt ingevuld. Er wordt hard gewerkt om de nieuwe ideeën wat betreft het screenen op ondervoeding te realiseren. Er zal op ondervoeding gescreend worden vòòr de opname. Ook zal er een digitaal dossier in gebruik worden genomen. Deze veranderingen zijn nodig vanwege de, door het ministerie van VWS opgestelde, prestatie-indicator voor ondervoeding van 2007. Een prestatie-indicator geeft een indruk van de kwaliteit die elk ziekenhuis moet leveren. In 2007 wordt van alle Nederlandse ziekenhuizen verwacht alle patiënten te screenen op ondervoeding en de voedingstoestand van elke opgenomen patiënt te registreren. De (dieet)behandeling Voor de (dieet)behandeling van ondervoeding bestaat nog geen richtlijn die specifiek is opgesteld voor het Diakonessenhuis. De diëtisten geven aan dat er gewerkt wordt volgens de landelijke richtlijn voor ondervoeding. De diëtisten menen echter dat een nieuwe richtlijn een verbetering van de (dieet)behandeling zou kunnen bewerkstelligen. Volgens de diëtisten is één van de voornaamste taken van de diëtist het afnemen van een voedingsanamnese. De diëtisten vinden het belangrijk om een beeld te krijgen van de intake, voorkeuren en eetgewoonten van de patiënt. In het Diakonessenhuis wordt deze informatie achterhaald door het afnemen van een voedingsanamnese. Dit is een taak van de diëtist. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de Dietary History methode. De diëtist kan de verpleegkundige ook vragen om een „Checklist Voedingsintake‟ bij te houden. In dit geval houdt het verpleegkundig personeel drie dagen bij wat en hoeveel de patiënten eet en drinkt. De diëtisten menen dat de voedingsanamnese de basis voor de dieetbehandeling is. Een voedingsanamnese is bovendien belangrijk om de voeding op het individu af te kunnen stemmen. Omdat iedere patiënt uniek is en andere voorkeuren heeft, is elke (dieet)behandeling ook verschillend. De patiënt kan in vele opzichten verschillen, zoals voedingsintake, leeftijd, ziektebeeld en of de patiënt dementerend is of niet. De meningen en werkwijzen van de diëtisten verschillen onderling ook, waardoor er in de huidige situatie nog geen eenheid in de dieetbehandeling is. Er ontbreekt bovendien een specifieke richtlijnen voor de screening en (dieet)behandeling diëtisten in het Diakonessenhuis. De dieetbehandeling is nu afhankelijk van de kennis, het inzicht en de creativiteit van de diëtist. Er kan eenheid in de dieetbehandeling bereikt worden, door te werken volgens een specifieke richtlijn voor het Diakonessenhuis. De informatie die de diëtisten in de richtlijn terug willen zien, is beschreven in paragraaf 3.4. In de landelijke richtlijn wordt onder andere geadviseerd om te werken volgens een stappenplan. Stap voor stap wordt gekeken wat mogelijk is om de patiënt te voeden. De diëtist bekijkt of de patiënt de voeding kan gebruiken en of hiermee aan de behoefte kan worden voldaan. Eerst wordt normale voeding (stap 1), al dan niet verrijkt (stap 2) overwogen. Indien de patiënt hiermee niet aan de behoefte komt of normale voeding niet mogelijk is, is drinkvoeding (stap 3) de volgende optie. Sondevoeding (stap 4) wordt pas overwogen als orale intake niet mogelijk of onvoldoende is. Parenterale voeding (stap 5) wordt alleen overwogen bij een niet of onvoldoende functionerend maag-darmkanaal. De praktische invulling van de gebruikte landelijke richtlijn wordt door de diëtisten afgestemd op het ziekenhuis. In de huidige situatie wordt de diëtist altijd in consult gevraagd bij positieve screening op ondervoeding. De diëtist zorgt ervoor dat de patiënt „Optimale Voeding‟ krijgt. Indien de diëtisten of een andere medewerker „Optimale voeding‟ invoeren in de computer, krijgen de patiënten een andere menukeuzelijst. Deze lijst is specifiek voor de ondervoede patiënt. Op de lijst staan de drie hoofdmaaltijden, waarbij verschillende producten verrijkt zijn. De patiënten kunnen een keuze maken uit de verschillende (verrijkte) producten op de lijst. De diëtisten geven aan dat er verschillende mogelijkheden zijn om de maaltijden energie- en eiwitrijker te maken. In het Diakonessenhuis worden pap, verschillende soorten vruchtenmoes, kwark vla en andere toetjes verrijkt. Ook wordt er gebruik gemaakt van volle zuiveltoetjes. De diëtisten geven aan dat er ook andere mogelijkheden zijn om aan de „Optimale Voeding‟ te komen. Zo is een grotere portie vlees een optie of een dubbele porties broodbeleg. Naast het met energie en eiwit verrijken van de hoofdmaaltijden, kunnen ondervoede patiënten kiezen uit een aanbod aan tussendoortjes. Patiënten kunnen, in overleg met de diëtist, aangeven welk tussendoortje ze graag zouden willen hebben en op welk tijdstip. In totaal kunnen de ondervoede patiënten maximaal 3 keer per dag een tussendoortje nemen. Deze extra verstrekkingen worden „individuele verstrekkingen‟ (INV‟s) genoemd. Er zijn verschillende INV‟s mogelijk, afhankelijk van het assortiment en de voorkeur van de patiënt. In de huidige situatie zijn bepaalde INV‟s gebonden aan een vast tijdstip.

16

3.2 Knelpunten bij de screening en de (dieet)behandeling van ondervoeding Er worden in het Diakonessenhuis steeds meer patiënten positief op ondervoeding gescreend, waarbij een duidelijke richtlijn voor de screening en de (dieet)behandeling nog ontbreekt. Gevolg hiervan is dat er nog niet efficiënt genoeg gewerkt wordt. Om duidelijk te krijgen welke knelpunten er zijn, is aan de diëtisten van het Diakonessenhuis gevraagd aan te geven wat als knelpunt ervaren wordt. Ook aan het hoofd voedingassistenten en een voedingsverpleegkundige is gevraagd de belangrijkste knelpunten aan te geven. Uit de interviews zijn de volgende knelpunten naar voren gekomen: De knelpunten volgens de diëtisten Knelpunt 1. Het screenen/invullen van screeningslijsten (bij én vooral tijdens opname) Er wordt in het Diakonessenhuis nog onvoldoende gescreend bij opname. Volgens de diëtisten kan de oorzaak hiervan dat er geen screeningslijst in de status zit. Of dat er wel een lijst is, maar dat deze niet wordt ingevuld. De lijsten worden ook wel blindelings ingevuld of komen pas bij de diëtist als patiënten al naar huis zijn. De screening tijdens opname wordt vrijwel nooit ingevuld. Knelpunt 2. De patiënten worden niet of te weinig gewogen Het is heel verschillend, en meestal afhankelijk van het ziektebeeld en de afdeling, of de patiënt bij opname gewogen wordt door het verpleegkundig personeel. Er zijn niet overal tilliften met een weegmogelijkheid of weegstoelen beschikbaar voor patiënten die bedlegerig zijn. Tijdens opname wordt bijna nooit gewogen. De diëtist geven aan dit tijdens het MDO (multidisciplinair overleg) te moeten vragen of te noteren in de status. Indien de diëtisten dus aangeven dat ze het gewicht van een patiënt willen weten, wordt er wel gewogen. Knelpunt 3. De tussendoortjes worden ’s avonds slecht uitgedeeld (Utrecht) In de avonduren is het de taak van de verpleegkundigen in Utrecht om de tussendoortjes uit te delen. Door de drukte worden de tussendoortjes slecht of soms helemaal niet uitgedeeld. De tussendoortjes liggen door elkaar in de koelkast, waardoor gezocht moet worden naar het juiste tussendoortje voor de patiënt. Knelpunt 4. Er is geen vaste voedingsassistent aanwezig (Utrecht) In Utrecht werken veel parttimers en oproepkrachten. Omdat er geen vaste voedingsassistent aanwezig is, is (o.a.) de samenwerking en communicatie lastig. Er is gebrek aan continuïteit. Hiernaast kunnen parttime werknemers minder gemotiveerd en geïnteresseerd zijn dan vaste werknemers. Er zijn ook werknemers die slecht Nederlands spreken, waardoor de samenwerking moeilijker verloopt. Knelpunt 5. Er is (nog) onvoldoende kennis/interesse wat betreft (onder)voeding De diëtisten menen dat er bij de andere disciplines te weinig kennis is over (onder)voeding. Andere disciplines zijn soms, volgens de diëtisten, niet echt geïnteresseerd in voeding. De prioriteiten liggen ook op andere vlakken. Dit is terug te zien in de geringe aandacht voor voeding in het MDO. Er bestaan bovendien veel misverstanden over (onder)voeding bij de andere disciplines. Mensen met overgewicht worden bijvoorbeeld niet zo snel als ondervoed doorverwezen. Door de patiënt zelf wordt (de ernst van de) ondervoeding ook vaak onderschat. Voor de diëtisten is het belangrijk om op de hoogte te blijven van de nieuwste ontwikkelingen en dit te kunnen overdragen aan de andere disciplines. Knelpunt 6. Het is moeilijk om de daadwerkelijke intake van patiënten bij te houden In Utrecht is het moeilijk om erachter te komen of een patiënt zijn eten of drinken opgegeten of gedronken heeft. De reden hiervan is dat zowel voedingsassistenten (vooral overdag) als verpleegkundig personeel (vooral ‟s avonds) eten en drinken rondbrengen en ophalen. Vergeetachtige of dementerende patiënten bijvoorbeeld, kunnen vaak zelf niet navertellen wat ze hebben gegeten of gedronken. Er kan gebruikt gemaakt worden van een 3-daagse intakelijst. In de praktijk wordt deze lijst niet altijd goed ingevuld. Het voedingsmiddel wordt bijvoorbeeld genoteerd als het wordt aangeboden, maar er wordt niet altijd gecheckt of het daadwerkelijk wordt geconsumeerd. Bij elke ondervoede patiënt zou deze lijst in het Diakonessenhuis standaard ingevuld moeten worden, dit is echter niet altijd het geval. Knelpunt 7. Er is te weinig hulp bij het eten/invullen van de menukeuzelijsten voor patiënten Vooral ouderen patiënten hebben soms moeite met het invullen van menukeuzelijsten, omdat ze slecht kunnen zien of het niet goed begrijpen. De diëtisten vinden dat de voedingsassistenten (vooral in Utrecht) niet altijd de tijd nemen om uit te leggen hoe de lijsten moeten worden ingevuld en kunnen de neiging hebben om elke dag hetzelfde in te vullen bij deze patiënten. Ook worden patiënten, volgens de diëtisten, niet altijd goed geholpen met eten en te weinig gestimuleerd om te eten/drinken. Knelpunt 8. Er is onvoldoende communicatie (en samenwerking) tussen de verschillende disciplines De diëtisten vinden dat de communicatie tussen de verschillende disciplines, maar ook binnen de disciplines (zoals overdracht), een knelpunt vormt. Het is hierdoor lastiger om samen te werken.

17

De knelpunten volgens het hoofd van de voedingsassistenten (Utrecht) Tijdens het gesprek met het hoofd van de voedingsassistenten is gevraagd naar de knelpunten die de voedingsassistenten ervaren. De knelpunten die al door de diëtisten genoemd zijn, worden niet opnieuw uitgewerkt. Deze knelpunten zijn de communicatie, samenwerking en gebrek aan kennis en interesse bij de voedingsassistenten. De volgende knelpunten waren nog niet door de diëtisten genoemd: Knelpunt 1. De diëtisten zijn slecht bereikbaar De diëtisten zijn, volgens het hoofd voedingsassistenten, slecht bereikbaar voor vragen. Ze geeft aan dat de diëtisten te weinig op afdeling aanwezig zijn. Bovendien krijgt dat ze regelmatig de voicemail als ze belt. De voedingsassistenten weten hierdoor niet wat ze met informatie over de voeding(stoestand) de patiënt moeten doen. Knelpunt 2. Een aantal voedingsassistenten zijn niet enthousiast over het werk Volgens het hoofd voedingsassistenten staat een groot deel van voedingsassistenten die al jaren werkzaam is in het Diakonessenhuis niet open voor vernieuwingen en veranderingen van werkzaamheden. Deze groep vrouwen werkt, volgens het hoofd voedingsassistenten, vooral om geld te verdienen. Voedingsassistenten kunnen ook moeite hebben om zich in te leven in patiënten. Knelpunt 3. Er is te weinig servies aanwezig op afdeling Voedingsmiddelen worden kant-en-klaar aangeleverd op de afdeling met het bijbehorende servies en bestek. Dit wordt weer teruggebracht naar de keuken. Op de afdeling zelf is weinig servies aanwezig. Gevolg is dat verstrekkingen soms slecht gepresenteerd worden of er lang gezocht moet worden naar passend servies. Knelpunt 4. De voedingsassistenten kunnen niet in het programma ‘Chipsoft’ ‘Chipsoft’ is een computerprogramma wat in het Diakonessenhuis wordt gebruikt waar gegevens over patiënten terug te vinden zijn, zo ook over het dieet. Doordat de voedingsassistenten niet in „Chipsoft‟ kunnen zijn ze altijd afhankelijk van het verpleegkundig personeel. De knelpunten volgens een voedingsverpleegkundige (Utrecht) De voedingsverpleegkundige die is geïnterviewd is werkzaam in het Diakonessenhuis Utrecht. Hij heeft de knelpunten benoemt, die hij vanuit verpleegkundige visie ervaart. De knelpunten die al door de diëtisten en/of voedingsassistenten genoemd zijn, worden niet opnieuw uitgewerkt. Hierbij gaat het om de communicatie en samenwerking, gebrek aan kennis en interesse bij de voedingsassistenten. Onvoldoende kennis en interesse bij een deel van het verpleegkundig personeel, het screenen en wegen worden bovendien als knelpunt ervaren. De volgende knelpunten waren nog niet eerder benoemd: Knelpunt 1: de officiële consulten die via arts verlopen zijn tijdsintensief Er wordt nog niet op elke afdeling gescreend. Op de afdelingen waar dit niet (voldoende) gebeurt, signaleert de verpleegkundige of een arts(-assistent) de ondervoede patiënten. Indien de diëtist hierbij in consult wordt geroepen, is een officieel consult nodig. Dit verloopt altijd via de arts(-assistent). Volgens de voedingsverpleegkundige zou de diëtist sneller in consult kunnen komen indien de verpleging dit zou kunnen regelen. Knelpunt 2: de prioriteiten van het verpleegkundig personeel liggen niet bij ondervoeding Bij veel verpleegkundigen is voeding een ondergeschoven kindje, omdat het in stand houden van de vitale functies prioriteit is bij verpleegkundig personeel. Voeding wordt door verpleegkundigen, volgens de voedingsverpleegkundige, als minder belangrijk ervaren. Een reden hiervan zou gebrek aan kennis kunnen zijn. Knelpunt 3: er ontbreken goede brochures voor de ondervoede patiënt Er zijn momenteel geen brochures voor ondervoede patiënten in het ziekenhuis. De ziektespecifieke brochures bevatten wel informatie over voeding, maar dit is beperkt. Volgens de voedingsverpleegkundige is er behoefte aan meer informatie voor de ondervoede patiënt. Knelpunt 4: de taakverdeling bij de (dieet)behandeling van ondervoeding is niet altijd duidelijk De voedingsverpleegkundige geeft aan dat de taakverdeling bij de (dieet)behandeling van ondervoeding niet altijd even duidelijk is. Het is voor de verpleging bijvoorbeeld niet altijd even duidelijk wat de taken van de voedingsassistenten zijn naast het verstrekken van voeding.

18

3.3 Meningen over de SNAQ-methode Zoals al eerder genoemd, bestaat er al landelijke richtlijn en methoden voor de dieetbehandeling van ondervoeding. In het Diakonessenhuis zou het een optie kunnen zijn om te screenen en behandelen volgens de SNAQ-methode. Bij de SNAQ-methode is de inhoudelijke en praktische invulling van de screening en dieetbehandeling namelijk uitgeschreven. Tijdens de interviews is aan de verschillende disciplines gevraagd hoe er gedacht wordt over de SNAQ-methode. De meningen van de diëtisten over de SNAQ-methode De huidige screeningslijst in het Diakonessenhuis is aan verandering onderhevig. De lijst gaat steeds meer op de SNAQ lijken, maar is iets uitgebreider. De diëtisten vinden dit positief, omdat dit screeningsinstrument kort, eenvoudig en praktisch is. Bovendien is het een gevalideerd en evidence-based instrument, dit is belangrijk vanwege de prestatie-indicator (zie paragraaf 3.1 „de screening‟). Een nadeel van de SNAQ is dat de informatie die de diëtist krijgt erg beperkt is. De diëtisten vinden het positief de dieetbehandeling snel gestart kan worden, zelfs al zonder dat de diëtist in consult is. Echter benoemen de diëtisten dit ook als een nadeel, omdat de diëtist niet bij elke ondervoede patiënt in consult gevraagd wordt. De diëtisten menen dat alleen het aanbieden van tussendoortjes aan de matige ondervoede patiënt, onvoldoende effect heeft. Patiënten moeten gestimuleerd worden om de tussendoortjes op te consumeren. Verder is het belangrijk dat het gewicht en de intake (van de hoofdmaaltijden en de tussendoortjes) bijgehouden en geregistreerd worden. Regelmatige evaluatie van de voeding(stoestand) van de patiënt is een belangrijk punt. Dit kan bijvoorbeeld tijdens voedingsoverleg, zoals het MDO. De diëtisten geven aan het moeilijk te vinden om overzicht te houden als ze niet in consult zijn gevraagd. Matig ondervoede patiënten moeten namelijk ook worden geregistreerd. De diëtisten staan positief tegenover de mogelijkheid van het aanbieden van tussendoortjes met behulp van een kar. Het is volgens de diëtisten niet noodzakelijk is om SNAQ in het geheel te implementeren, maar een tussenmaaltijdkar is een goed idee. In Zeist wordt de broodmaaltijd verstrekt met behulp van een kar. Een positief punt is dat er op het moment zelf gekozen kan worden waar de patiënt trek in heeft. De diëtisten vinden een gevarieerd aanbod aan tussendoortjes voor de ondervoede patiënt erg belangrijk. Dit geldt voor zowel „gezonde‟ als „ongezonde‟ tussendoortjes. De diëtisten hebben een voorkeur voor grotendeels relatief gezonde tussendoortjes aan te bieden. Een aantal diëtisten wil ook graag drinkvoeding met behulp van de kar verstrekken. De meeste diëtisten vinden dat de diëtist tenminste op de hoogte moet zijn van verstrekking van drinkvoeding aan een patiënt. Bij het gebruik van een kar is het niet altijd te controleren welke patiënt voor welk product heeft gekozen. De mening van het hoofd voedingsassistenten over de ‘SNAQ-kar’ Screening valt niet onder de taken van de voedingsassistenten. Aan het hoofd voedingsassistenten is om deze reden alleen gevraagd naar haar mening over een SNAQ-kar. Er bestaat bij het hoofd voedingsassistenten twijfel over praktische haalbaarheid van de SNAQ-kar. Een combinatie van de broodkar, die al in Zeist aanwezig is, en een „SNAQkar‟ lijkt haar een goede en logische oplossing. Er moet nagedacht worden over de werktijden van de voedingsassistenten (bijv. ook in de avonduren) en eventuele taakverbreding. Ook is het volgens het hoofd voedingsassistenten noodzakelijk alle patiënten te informeren over de kar. Voor elke patiënt moet duidelijk zijn wie een tussendoortje krijgt en waarom. Het moet voorkomen worden dat het personeel van de producten snoept. Over algemeen is ze heel positief. Voor patiënten is het aanbieden van tussendoortjes op deze manier prettig, omdat de patiënt op elke gewenst tijdstip een tussendoortje kan kiezen. Ook de aanwezigheid van servies op een kar wordt als een pre gezien. Op deze manier kan voeding aantrekkelijker worden aangeboden. De mening van de voedingsverpleegkundige over de SNAQ-methode De voedingsverpleegkundige staat positief ten opzichte van SNAQ-screening en een SNAQ-kar. Hij is positief ten opzichte van de screening, omdat dit minder werk met zich meebrengt voor verpleegkundigen. SNAQ is eenvoudig en praktisch in gebruik en vergt weinig tijd van het verpleegkundig personeel. Voordeel van een „SNAQ-kar‟ is dat dezelfde persoon het eten en drinken, de hele dag door rondbrengt. De voedingsverpleegkundige is van mening dat dit geen taak is voor verpleegkundigen. Indien de voedingsassistent deze taak op zich neemt, zijn er extra uren voor nodig. Ook de voedingsassistent geeft aan het belangrijk te vinden dat de patiënt gestimuleerd wordt om te eten en drinken. Voordelen voor de patiënt van een kar met tussendoortjes zijn: meer diversiteit, variatie en keuze aan tussendoortjes. Een ander voordeel is volgens de voedingsverpleegkundige dat het idee van een kar is afgestemd op de „moderne mens‟. Er worden tegenwoordig veel tussendoortjes gegeten en hierbij sluit dit idee dan ook aan.

19

Deel 2

3.4 Informatie voor de richtlijn/de stellingen Uit de interviews met de diëtisten is veel informatie naar voren gekomen. Aan de diëtisten is gevraagd wat voor informatie ze willen zien in een richtlijn voor de (dieet)behandeling van ondervoeding. De volgende punten kwamen naar voren: de definitie van ondervoeding, het doel van de richtlijn, de verantwoordelijkheid van de diëtist bij de behandeling, de functie- en taakverdeling van de verschillende disciplines, het aantal consulten van de diëtist, welke informatie wordt verstrekt en op welke manier en de inhoudelijke (dieet)behandeling van de ondervoede patiënt. De informatie die is voorgekomen uit de interviews was nog niet voldoende om een richtlijn te kunnen ontwikkelen. Om deze reden zijn, als aanvulling, stellingen opgesteld. De stellingen zijn afgenomen tijdens een vergadering waarin alle de diëtisten aanwezig waren. Er is tijdens deze vergadering dieper ingegaan op de informatie die met behulp van de interviews was verkregen. Gebleken is dat er consensus is over veel onderwerpen, maar ook nog verdeeldheid over een aantal andere onderwerpen. De aandachtspunten bij handelen volgens een richtlijn De diëtisten menen dat het erg positief zou zijn om een richtlijn te hebben die specifiek gericht is op het Diakonessenhuis, waarmee efficiënter gewerkt kan worden. Er moet volgens de diëtisten echter wel ruimte zijn voor individuele afwijkingen van deze richtlijn, indien nodig. De diëtisten geven aan dat er in de richtlijnen onderscheid gemaakt moet worden tussen de ernst van de ondervoeding. Voor matige ondervoede patiënten zou een andere behandeling kunnen volstaan dan bij ernstige ondervoede patiënten. Zo zouden ernstige ondervoede patiënten, naast Optimale Voeding, bijvoorbeeld 2x daags drinkvoeding kunnen krijgen en 1 (groot) tussendoortje per dag. Bij matige ondervoede patiënten zou drinkvoeding niet nodig kunnen zijn. Ook is het, volgens de diëtisten, belangrijk om onderscheid te maken tussen patiënten die op korte termijn voor OK gaan en patiënten waarbij dit niet het geval is. De diëtisten menen dat bij pre-OK patiënten vrijwel altijd gekozen moet worden voor drinkvoeding, indien mogelijk. Over de precieze hoeveelheden, wat er hoeveel en wanneer kan worden gegeven, wordt geen consensus bereikt. Indien drinkvoeding wordt verstrekt moet worden geregistreerd wat of dit opgaat. Dit geldt bovendien voor de tussendoortjes. Registratie of monitoring en evaluatie zijn hierbij sleutelwoorden. Ook is het belangrijk dat de diëtist altijd weet als een patiënt drinkvoeding verstrekt krijgt. De (eind)verantwoordelijkheid bij behandelen volgens een richtlijn De diëtisten hebben behoefte aan een richtlijn die specifiek geschreven zijn voor het Diakonessenhuis. Hierin moet duidelijk beschreven zijn wie voor welke taak verantwoordelijk is. Wat de diëtisten een moeilijk punt vinden; wie heeft de eindverantwoordelijkheid?Is dit de uitvoerder van de richtlijn of degene die het heeft opgesteld? De duur van de (vervolg)consulten met een ondervoede patiënt Als vervolg op het eerste consult, heeft de diëtist gemiddeld 1 tot 2 keer per week een vervolgconsult met een ondervoede patiënt. Het totale aantal consulten is afhankelijk van de ligduur van de patiënt. Er is onder de diëtisten geen consensus over de duur van de (vervolg)consulten. Eén diëtist geeft aan dat een kort consult kan volstaan als er verder gewerkt wordt volgens een richtlijn. De andere diëtisten hebben hier moeite mee, aangezien persoonlijk contact met patiënten veel duidelijkheid kan verschaffen. In de richtlijn moet aangegeven worden welke onderwerpen aan bod moeten komen in een consult. De diëtisten geven aan dat de volgende onderwerpen op zijn minst aan bod moeten komen bij het eerste consult: klachten m.b.t. voeding, voorkeuren van de patiënt, wat is de patiënt gewend om te eten en het beantwoorden van evt. vragen. (De voedingswaarde van) de tussendoortjes op een kar Uit de interviews was al gebleken dat de diëtisten een gevarieerd aanbod zouden willen zien indien dit wordt aangeboden op een kar. Een diëtist draagt aan dat het handig zou kunnen zijn om de tussendoortjes te verdelen in groepen. Zo zouden eiwit- en energierijke tussendoortjes bijvoorbeeld in de „bij voorkeur‟ categorie vallen. Echter is het in dit geval moeilijk om een grens te trekken. En bovendien is voor een nierpatiënt een eiwitrijk tussendoortje niet altijd „bij voorkeur‟. De diëtisten geven aan dat tussendoortjes vanaf ongeveer 150 calorieën in aanmerking komen. Een gevarieerd aanbod is erg belangrijk. Er wordt geen consensus bereikt over het wel of niet plaatsen en verstrekken van drinkvoeding op een kar.

20

4. Conclusies uit het intern onderzoek In het vorige hoofdstuk zijn de knelpunten wat betreft de (dieet)behandeling van ondervoeding naar voren gekomen. Om een goede (dieet)behandeling van ondervoeding te kunnen realiseren, is het noodzakelijk om eerst de bestaande knelpunten op te lossen. In dit hoofdstuk zijn mogelijke oplossingen weergegeven en in hoofdstuk 5 zullen aanbevelingen staan voor de praktijk.

Deel 1:

4.1 Mogelijkheden tot het oplossen van de knelpunten Knelpunt Het screenen/invullen van screeningslijsten (bij én vooral tijdens opname)

De patiënten worden niet of te weinig gewogen

De tussendoortjes worden ’s avonds slecht gedeeld

Er is geen vaste voedingsassistent aanwezig (Utrecht) (mede hierdoor is de samenwerking lastig) Er is (nog) onvoldoende kennis/interesse wat betreft (onder)voeding

Mogelijke oplossingen  Kennisvermeerdering en bewustwording wat betreft ondervoeding bij verpleegkundig personeel is belangrijk.  Informatieverstrekking voor het personeel over het aantal ondervoede patiënten in het Diakonessenhuis. En een plan maken om de hoeveelheid terug te dringen.  Het toewijzen van een eigen aandachtsgebied aan verpleegkundigen, zoals screening.  Een „zetje van boven‟; personeel wordt aangesproken door leidinggevenden of hoofd over functioneren.  Voldoende verpleegkundig personeel op de afdeling aanwezig.  Creëren van een voedingsoverleg/voedingsteam met ondervoeding als aandachtsgebied.  De screeningslijst als onderdeel van de verpleegkundige anamnese maken of digitaal screenen.  Screening invoeren op alle afdelingen in het Diakonessenhuis.  Het maken van een postvakje op afdeling waar de screeningslijsten verzameld worden. De eerste 6 punten genoemd bij ‘het screenen’ kunnen ook een oplossing zijn voor dit knelpunt.  (Onder)voeding als vast agendapunt tijdens MDO en hierbij het gewicht behandelen.  Het ontwikkelen van een weegbeleid/richtlijn voor het wegen.  Het instellen van een vaste weegdag.  Voldoende, geijkt en geschikt materiaal aanwezig op de afdelingen (ook voor bedlegerige patiënten).  Voldoende personeel aanwezig, op de hoogte van taken en rolverdeling binnen organisatie.  Verbetering van de communicatie tussen de verschillende disciplines.  Meer werkuren voor de voedingsassistenten in Utrecht (ook in de avond).  Bij levering van de tussendoortjes op de afdeling, in een overzicht registreren voor welke patiënt er een tussendoortje is voor de avond.  Bij het gebruik van een tussenmaaltijdkar, hoeven de verpleegkundigen niet te zoeken naar het tussendoortje voor de patiënt.  Een vaste, liefst goed Nederlands sprekende, gemotiveerde voedingsassistent per afdeling.  Betere samenwerking en communicatie tussen de verschillende disciplines.       

Kennisvermeerdering, bewustwording en informatieverstrekking over ondervoeding bij de verschillende disciplines in het Diakonessenhuis. Denk hierbij aan klinische lessen. Creëren van een voedingsoverleg/voedingsteam met ondervoeding als aandachtsgebied. (Onder)voeding als vast agendapunt tijdens MDO. Regelmatig een, liefst, vaste diëtist op de afdeling. Verwerken van meer informatie over voeding in de opleidingen van verschillende disciplines. Ontwikkelen van brochures door de diëtisten van het Diakonessenhuis voor de patiënten. Het lezen van vakbladen en het volgens van de nieuwste ontwikkelingen door de diëtist. 21

Er is te weinig hulp bij het eten/invullen van de menukeuzelijsten voor patiënten Er is onvoldoende communicatie tussen de verschillende disciplines

      

De diëtisten zijn slechte bereikbaar Een aantal voedingsassistenten zijn niet enthousiast over het werk Er is te weinig servies aanwezig op afdeling De voedingsassistenten kunnen niet in het programma ‘Chipsoft’ Officiële consulten die via arts verlopen kosten veel tijd

Voeding is ‘ondergeschoven kindje’/prioriteiten verpleegkundig personeel liggen niet bij ondervoeding Er ontbreken goede brochures voor ondervoede patiënten Taakverdeling bij de (dieet)behandeling van ondervoeding is niet altijd duidelijk

          

Kennisvermeerdering, bewustwording en informatieverstrekking over ondervoeding in het Diakonessenhuis. Voldoende personeel aanwezig, op de hoogte van taken en rolverdeling binnen organisatie Een gastvrouw of –heer kan een goede oplossing voor dit knelpunt zijn. Het benaderen van familie om de patiënt te helpen. Kennisvermeerdering, bewustwording en informatieverstrekking over ondervoeding in het Diakonessenhuis. Creëren van een voedingsoverleg/voedingsteam met ondervoeding als aandachtsgebied. Een richtlijn voor de (dieet)behandeling van ondervoeding kan helderheid en duidelijkheid verschaffen. Regelmatig een, liefst, vaste diëtist op de afdeling. Alle disciplines moeten weten hoe en waar de diëtist te bereiken is. Er moeten dagelijks diëtisten aanwezig zijn. Kennisvermeerdering, bewustwording en informatieverstrekking over ondervoeding in het Diakonessenhuis. Onderzoek uitvoeren naar de oorzaak van gebrek aan enthousiasme. Uitbreiding van het takenpakket van de voedingsassistent. Gebruik maken van een tussenmaaltijdkar. Gemerkt servies en bestek op de afdeling dat op de afdeling wordt afgewassen. Verbetering van de communicatie tussen de verschillende disciplines. Personeel moet op de hoogte zijn van taken en rolverdeling binnen organisatie. Voedingsassistenten beperkte toegang tot Chipsoft verlenen.



Kennisvermeerdering, bewustwording en informatieverstrekking over ondervoeding in het Diakonessenhuis.  Het screenen van alle patiënten op ondervoeding  Verbetering van de communicatie tussen de verschillende disciplines.  Creëren van een voedingsoverleg/voedingsteam met ondervoeding als aandachtsgebied. Zie hiervoor „onvoldoende kennis/interesse‟.



Ontwikkelen van brochures door de diëtisten van het Diakonessenhuis voor de patiënten.

 

Verbetering van de communicatie tussen de verschillende disciplines. Een richtlijn voor de (dieet)behandeling van ondervoeding kan helderheid en duidelijkheid verschaffen.

22

4.2 De SNAQ-methode Uit intern onderzoek blijkt dat de diëtisten, het hoofd voedingsassistenten en de voedingsverpleegkundige positief denken over de SNAQ-methode. Er is al veel veranderd aan de screeningslijst in het Diakonessenhuis, deze lijkt in de huidige situatie op de SNAQ. De diëtisten vinden het gebruik van de eigen screeningslijst handig, omdat deze iets meer informatie geeft dan SNAQ. De diëtisten vinden het prettig dat bij de SNAQ-methode de dieetbehandeling eerder opgestart kan worden. Over een „SNAQ-kar‟ wordt door alle ondervraagde disciplines over het algemeen positief gedacht. Een SNAQ-kar heeft voor- en nadelen. De nadelen zijn vooral van toepassing voor het personeel, omdat het logistiek lastig en arbeidsintensief is en er veel veranderd binnen de organisatie waarbij scholing belangrijk is. Ook voor patiënten met speciale diëten, verwarde patiënten en niet-ondervoede patiënten brengt dit problemen met zich mee. Voor alle patiënten moet duidelijk zijn welke patiënt wel en welke patiënt geen tussendoortje krijgt en waarom. De ondervoede patiënt heeft veel voordelen van het gebruik van zo‟n kar. De patiënt kan zien wat de keuzemogelijkheden zijn en kan gelijk een tussendoortje uitkiezen. Verder is de patiënt niet afhankelijk van de diëtist, kan er eerder gestart worden met de behandeling en komen er waarschijnlijk meer patiënten in aanmerking voor tussendoortjes. Een patiënt kan op het tijdstip zelf een tussendoortje naar keuze uitkiezen. Er kan bovendien eerder begonnen worden met het verstrekken van tussendoortjes zonder dat de diëtist in consult komt. Uit het onderzoek van Kruizenga naar SNAQ is bovendien gebleken dat er minder consulten met de diëtist nodig zijn. Hierdoor kan er meer tijd besteed worden aan patiënten. Patiënten met een betere voedingstoestand, worden als gevolg van snelle dieetinterventie, vaak korter opgenomen, wat leidt tot kostenbesparing.

Deel 2: 4.3 De conclusies voor het ontwikkelen van de richtlijn/van de stellingen In een richtlijn voor de (dieet)behandeling voor ondervoeding moet duidelijk staan wat de functie van de diëtist is bij de (dieet)behandeling van ondervoeding. De richtlijn moet inhoudelijk goed onderbouwd zijn, juiste informatie bevatten en praktisch goed bruikbaar in het Diakonessenhuis. De diëtisten zijn het er over eens dat met behulp van een richtlijn efficiënter gewerkt kan worden. In de richtlijn moet onderscheid gemaakt worden tussen de (dieet)behandeling van de matige ondervoede patiënt en de ernstig ondervoede patiënt. Ook vinden de diëtisten dat er onderscheid gemaakt moet worden tussen wel of niet pre-OK. De diëtisten willen in de toekomst graag dat de tussendoortjes worden aangeboden op een kar. Dit is belangrijk om in de richtlijn te verwerken. Er is nog geen consensus bereikt over alle aspecten wat betreft de invulling van de richtlijn. Voornamelijk wat betreft het verstrekken van drinkvoeding op de kar en de duur van de consulten was dit het geval. Verder vinden de diëtisten het lastig aan te geven wie de eindverantwoordelijkheid heeft uitvoering van de richtlijn.

23

5. Aanbevelingen Naar aanleiding van de conclusies in het vorige hoofdstuk, zijn in dit hoofdstuk de aanbevelingen voor screening en (dieet)behandeling van ondervoeding in het Diakonessenhuis te vinden. De aanbevelingen zijn gebaseerd op zowel literatuuronderzoek als intern onderzoek in het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist. In dit eerste deel zijn de aanbevelingen te vinden om de knelpunten in het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist op te lossen. Ook wordt in dit deel de aanbevelingen met betrekking tot de SNAQ-methode gedaan. In het tweede deel is de aanbevolen richtlijn voor de (dieet)behandeling bij ondervoeding te vinden.

Deel 1: 5.1 Aanbevelingen voor het oplossen van de knelpunten screening op ondervoeding op alle afdelingen, met behulp van een aangepast instrument en gevolgd door (dieet)behandeling volgens de richtlijn In het Diakonessenhuis wordt nog niet op alle afdelingen gescreend op ondervoeding. Met uitzondering van de kinderafdeling, waarvoor landelijke nog geen evidence-based screeningsinstrument is ontwikkeld, is screening op alle afdelingen noodzakelijk. Dit is bovendien noodzakelijk vanwege de prestatie-indicator ondervoeding van 2007. Indien de screening wordt gevolgd door (dieet)behandeling volgens een richtlijn wordt de ondervoede patiënt sneller behandeld. -

- het ontwikkelen van een weegbeleid met een minimaal 1 vaste weegdag In de huidige situatie wordt niet elke patiënt bij opname gewogen. Bovendien wordt er tijdens de opname niet gewogen, indien de diëtist hier niet naar vraagt. Het gewichtsverloop is een belangrijke paramater van de voedingstoestand en is bovendien nodig om de screeningslijst volledig in te kunnen vullen. Van belang is om elke patiënt bij opname in het ziekenhuis zo snel mogelijk te wegen. Tijdens opname dienen de patiënten minimaal 1 keer per week gewogen te worden. Ondervoede patiënten bij voorkeur 2 keer in de week, bijvoorbeeld op maandag en donderdag. Weegmateriaal dient overal beschikbaar te zijn en regelmatig te worden geijkt. scholing voor zowel verpleging, voedingsassistenten en diëtisten over het onderwerp ondervoeding en de (dieet)behandeling hiervan Uit de knelpuntanalyse in het Diakonessenhuis is gebleken dat er onvoldoende kennis aanwezig is bij de verschillende disciplines. Kennisvermeerdering en bewustwording van ondervoeding is bij de verschillende disciplines belangrijk om een effectieve (dieet)behandeling te realiseren. Voor de diëtisten is het belangrijk om op de hoogte te blijven van de nieuwe inzichten en wijzigingen op voedingsgebied in Nederland en Europa. Dit kan worden bereikt door het lezen van vakliteratuur, volgen van cursussen en het bezoeken van symposia. De diëtisten hebben de taak om de verkregen kennis te delen met de andere disciplines. Bijvoorbeeld door middel van minimaal 1 keer per jaar klinische lessen te geven over ondervoeding. Hierbij moet vooral het doel van de (dieet)behandeling van ondervoeding voor de andere disciplines duidelijk zijn. Klinische lessen kunnen verplicht gesteld worden en moeten doelgroepgericht zijn. Klinische lessen dienen te worden gevolgd door een evaluatie. -

informatieverstrekking voor het personeel prevalentie van de ondervoede patiënten in het Diakonessenhuis en een plan maken om de hoeveelheid terug te dringen. Bewustwording van de noodzaak tot screenen en behandelen van ondervoeding, kan naast scholing ook op een ander manier. Door de medewerkers meer inzicht te geven in de grootte van het probleem in eigen ziekenhuis, kunnen ze het belang van screenen en behandelen van ondervoeding beter in gaan zien. Het kan motiverend werken om het percentage ondervoede patiënten duidelijk te maken. Hierbij kan een plan worden opgesteld om deze hoeveelheid tot een lager percentage terug te dringen. -

- oprichten van een voedingsteam of voedingsoverleg Gebleken is dat communicatie en samenwerking tussen de verschillende disciplines een belangrijk knelpunt is. Een mogelijkheid om dit te verbeteren is een voedingsoverleg op een vast tijdstip. Ook zou voeding een vast onderwerp van het MDO kunnen worden. Een andere optie is het oprichten van een voedingsteam met ondervoeding als aandachtspunt. Doordat in deze bijeenkomsten meerdere disciplines vertegenwoordigd zijn - gebruik maken van een richtlijn bij de (dieet)behandeling van ondervoeding Door te werken volgens een richtlijn kan een deel van de (dieet)behandeling van ondervoeding efficiënter verlopen. Bovendien worden op deze manier de taakverdeling en verantwoordelijkheden van de disciplines duidelijk. Dit kan de samenwerking bevorderen. Voordat de richtlijn geïmplementeerd kan worden, is het noodzakelijk de genoemde knelpunten op te lossen. Opties voor oplossingen worden in paragraaf 4.1 genoemd.

24

- de richtlijn inhoudelijk bespreken onder de diëtisten en indien nodig aanpassen Uit intern onderzoek is gebleken dat de diëtisten het niet eens kunnen worden over praktische punten bij de dieetbehandeling van ondervoeding. De opgestelde richtlijn biedt een basis en kan aangepast en herzien kan worden naar eigen én nieuwe inzichten. - planmatige implementatie van de richtlijn Indien de knelpunten zijn opgelost en de richtlijn evt. inhoudelijk is aangepast, kan de richtlijn geïmplementeerd worden. Om implementatie goed te laten verlopen, kan een plan van aanpak uitkomst bieden. Voorwaarde bij implementatie is dat alle disciplines tijdig geïnformeerd worden over implementatie, aangezien goede samenwerking een vereiste is. - ontwikkelen en verstrekken van informatie voor de ondervoede én niet-ondervoede patiënt De ondervoede patiënt heeft nu geen informatie ter beschikking over de (dieet)behandeling van ondervoeding. Ook is er niets bekend over wie een tussendoortje krijgt en waarom. Deze informatie dient beschikbaar te zijn voor zowel de ondervoede als de niet-ondervoede patiënt.

5.2 Aanbevelingen voor het gebruik van de SNAQ-methode In deze afstudeeropdracht is onder andere bekeken of de SNAQ-methode een optie zou kunnen zijn voor het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist. De SNAQ-methode zou vele voordelen voor zowel ziekenhuis als de patiënt kunnen bieden, echter kunnen er ook onderdelen uit gebruikt worden. bij screening op ondervoeding gebruik maken van een evidence-based screeningsinstrument, bij voorkeur SNAQ of MUST Er wordt veel onderzoek uitgevoerd naar screeningsinstrumenten. Uit onderzoek is gebleken dat SNAQ of MUST in het ziekenhuis de voorkeur verdient. MUST geeft, indien mogelijk, meer informatie en SNAQ is „quick en easy‟. -

- positieve screening moet gevolgd worden door directe start van de dieetbehandeling De diëtisten staan positief ten opzichte van een snelle start van de (dieet)behandeling bij de ondervoede patiënt. Bovendien is uit het onderzoek van Kruizenga gebleken dat een snelle dieetbehandeling veel voordelen heeft voor zowel de patiënt als het ziekenhuis. - gebruik maken van een ‘tussenmaaltijdkar’ voor het delen van tussendoortjes Uit de verschillende interviews is gebleken dat een tussenmaaltijdkar een goede optie zou zijn om de tussendoortjes in het Diakonessenhuis mee te verspreiden. Hierbij is een uitgebreid assortiment een pré met gevarieerde tussendoortjes. De tussendoortjes moeten minimaal 150 calorieën bevatten en kunnen zowel „gezond‟ als „ongezond‟ zijn. Drinkvoeding mag alleen verstrekt worden als de diëtist hiervan op de hoogte is. NB: Indien een kar geen optie is, zou gekozen kunnen worden voor een andere mogelijkheid. De ondervoede patiënt zou een folder kunnen krijgen met hierin het assortiment van de beschikbare tussendoortjes in het ziekenhuis. De patiënt kan op deze manier zelf kiezen waarin hij trekt heeft. Deze optie is minder arbeidsintensief en vereist logistiek minder aanpassingen. bij het verstrekken van tussendoortjes op een kar is informatie, stimulatie, registratie en evaluatie noodzakelijk Indien er tussendoortjes uitgedeeld worden op een kar, zonder dat de diëtist weet welke patiënt wat krijgt, zijn er een aantal punten van belang. Ten eerste is het voor de patiënt belangrijk dat deze informatie krijgt over de verstrekkingen, zodat de patiënt bewust een keuze kan maken. Belangrijk is bijvoorbeeld om te vermelden welke tussendoortjes het meest energierijk zijn en waarom de tussendoortjes belangrijk zijn. Het puur verstrekken van tussendoortjes is onvoldoende. De patiënt moet ook gestimuleerd worden om de tussendoortjes te consumeren. Verder is het belangrijk om bij te houden wat de patiënt daadwerkelijk consumeert. De tussendoortjes die worden genuttigd moeten worden bijgehouden. Ten slotte is evaluatie een belangrijk punt. De disciplines moeten regelmatig overleggen over de voedingstoestand van de patiënt. De intake en het gewichtsverloop zijn hierbij belangrijke parameters. -

25

Deel 2:

5.3 De richtlijn voor de screening en (dieet)behandeling van ondervoeding In deze paragraaf is een richtlijn te vinden voor de (dieet)behandeling van ondervoeding in het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist. Het is een basis, waarin door de diëtisten naar eigen inzicht wijzigingen aangebracht kunnen worden. In richtlijn (paragraaf 5.2) wordt het onderwerp ondervoeding verder uitgediept dan in paragraaf 1.1, omdat dit noodzakelijk was voor toepassing in de praktijk. SECTOR (SUB) Zorgondersteuning Nr.: CATEGORIE SUBCATEGORIE richtlijn - instructie Apparaat nr.: AFDELING Afdeling diëtetiek LOCATIE: Screening en (dieet)behandeling Versienr/ geldig m.i.v.: van ondervoeding ONDERWERP Vervangt versienr/ datum: TITEL Screening en (dieet)behandeling ondervoeding, richtlijn DOELGROEP Ondervoede patiënten of patiënten met een verhoogd risico op ondervoeding Doel 1. 1.1 Het doel van het snel behandelen van een (dreigende) slechte voedingstoestand is het opheffen van de verminderde voedingstoestand. Met als resultaat: - verkorte ligduur van de patiënt in het ziekenhuis. - verminderd aantal complicaties bij de patiënt, zoals onder andere de prevalentie van decubitus. - verbeterde kwaliteit van leven voor de patiënt. Indien opheffen van de verminderde voedingstoestand niet mogelijk is, dient verdere verslechtering zoveel mogelijk voorkomen te worden. Het doel is tevens: - het voedingsadvies sluit aan bij het ziekte-inzicht, de informatiebehoefte en verwerkingsstrategie van de patiënt - het voedingsadvies verschaft duidelijkheid over de rol van voeding en over de mogelijke eisen die de behandeling stelt. Toepassingsgebied 2. 2.1 De afdeling Diëtetiek Verantwoordelijkheden 3. 3.1 Screening bij verwijzing volgens richtlijn: - De verpleegkundige screent bij opname de voedingstoestand van de patiënt d.m.v. het invullen van de screeningslijst en het wegen van de patiënt. De verpleegkundige draagt zorg voor het in consult roepen van de diëtist, in geval van positieve screening. Het afdelingshoofd is verantwoordelijk voor de continuïteit van het screenen. Screening bij (nog) geen verwijzing volgens richtlijn: - De arts(-assistent) schrijft een consult voor de diëtist uit en stuurt de doorslag naar de diëtist/ zet digitaal een consult voor de diëtist uit. (Dieet)behandeling bij positieve screening - De diëtist in consult informeert de behandelend arts (kort, tenminste schriftelijk) over de resultaten van het nader onderzoek naar de voedingstoestand en achterhaalt bij de arts aanvullende gegevens alvorens een behandelplan op te stellen voor voedingsinterventie. De diëtist in consult is verantwoordelijk voor de voedingstoestand van de patiënt, overlegt met de verschillende disciplines en rapporteert bevindingen en verloop van de behandeling aan de arts e van de patiënt. Indien nodig draagt de diëtist de patiënt over naar de 1 lijn. - De verpleegkundige vult, al dan niet in samenwerking met de voedingsassistent, de „Checklist Voedingsintake‟ in, voert „Optimale Voeding‟ in Chipsoft in (Utrecht) of geeft hier opdracht toe (Zeist). De verpleegkundige communiceert met andere disciplines over de voeding(stoestand) van de patiënt en is verantwoordelijk voor het wegen van de patiënt bij en tijdens opname. In Utrecht verstrekt de verpleegkundige in de avonduren de tussendoortjes. Het stimuleren van en helpen met eten en drinken behoort bovendien tot haar verantwoordelijkheden. - De voedingsassistent vult, in samenwerking met de verpleegkundige, de „Checklist Voedingsintake‟ in (Zeist) en voert in opdracht van de verpleegkundige „Optimale Voeding‟ in Chipsoft in (Zeist). De voedingsassistente draagt zorgt voor de verstrekking van de maaltijden, dranken en tussendoortjes. - Indien noodzakelijk, wordt de logopedist en/of de fysiotherapeut in de behandeling betrokken. De logopedist kan patiënten met slikproblemen adviezen geven en samen met de diëtist bekijken welke voeding geschikt is voor de patiënt. Hiernaast kan de logopedist adviezen geven wat betreft de consistentie van voeding. De fysiotherapeut helpt o.a. de spieropbouw te bevorderen. - Evaluatie van de voedingsintake van de patiënt en evt. aanpassing van de (dieet)behandeling vindt tenminste plaats met verpleegkundig personeel, arts en diëtist. 26

4.

4.1

Definities (Para) medische gegevens Begripsomschrijving

Er is sprake van ondervoeding bij een tekort aan voedingsstoffen (energie, eiwit en andere nutriënten), leidend tot een verminderde biologische functie*. Percentage gewichtsverlies Definitie gebruikt in de klinische praktijk: „onbedoeld gewichtsverlies gedurende de laatste 6 maanden, waarbij meer dan 10% gewichtsverlies wordt beschouwd als „ernstige ondervoeding‟. Hier is ook sprake van bij meer dan 5% gewichtsverlies in de laatste maand.‟ Van „matige ondervoeding‟ is sprake bij onbedoeld gewichtsverlies van 5-10 % in de laatste 6 maanden. (zie bijlage 1) Aandachtspunten - ondervoede patiënten met overgewicht of obesitas. Deze patiënten kunnen ook ondervoed zijn als gevolg van onbedoeld gewichtsverlies. - gewichtsverlies kan worden gemaskeerd door ascites en oedemen. QI/BMI 2 Ook de Quetelet-index (QI, kg/m of BMI) wordt gebruikt als parameter voor de 2 voedingstoestand, waarbij een QI < 18,5 kg/m ondergewicht aangeeft. Aandachtspunt: voor ouderen en patiënten uit andere bevolkingsgroepen kunnen andere waarden van toepassing zijn. (zie bijlage 1) * In deze definitie wordt een inadequate voedselopname verondersteld, maar wordt geen aandacht besteed aan het effect van het ziekteproces op de voedingstoestand, terwijl een tekort aan voedingsstoffen in de kliniek slechts in uitzonderlijke gevallen de enige oorzaak van ondervoeding is. Aangezien de ziektefactor een groot effect heeft op het ontstaan van ondervoeding, is het begrip depletie of klinische depletie een betere verwoording. Gekozen is echter om het begrip ondervoeding (bij ziekte) te hanteren.

Soorten ondervoeding

Algemene klachten

Voedingsklachten

Ondervoeding is op te delen in twee verschillende vormen: 1. Chronische vorm: de patiënt heeft langdurig (enkele maanden tot jaren) een tekort aan voornamelijk energie en eiwit. Deze vorm van ondervoeding is het gevolg van een (licht) katabole toestand bij chronische ziekte of een te geringe voedselinname in verhouding tot de voedingsbehoefte of beide. 2. Acute vorm: ontwikkelt zich vaak in een korte periode (enkele dagen tot weken). Deze vorm van ondervoeding kan ontstaan als gevolg van een katabole toestand veroorzaakt door een acute ziekte of grote operatie - waarbij zelfs als voldoende voedsel wordt opgenomen - lichaamseiwit in grote hoeveelheid wordt afgebroken. De patiënt hoeft niet vermagerd te zijn en heeft vaak oedemen. Vaak moeilijk te herkennen. Patiënten kunnen een breed scala van klachten en/of symptomen hebben als gevolg van ondervoeding. Voorbeelden hiervan zijn: algehele malaise, voortschrijdend gewichtsverlies, moe-/zwakheid en futloosheid. De klachten en symptomen beïnvloeden elkaar, waardoor er een groot risico is om in een vicieuze cirkel terecht te komen. Een voedingsklacht is een probleem rond voeding, dat door de patiënt als hinderlijk wordt ervaren. Dit kan bijdragen aan de verminderde intake van de patiënt. Voedingsklachten zijn o.a.: anorexie, aversie, stoornis in het proeven en ruiken, vermoeidheid, obstipatie, mucositis/ stomatitis, darmkrampen, diarree en misselijkheid. Ook niet voedingsgerelateerde klachten, zoals pijn, angst of depressie (etc.) kunnen (grote) invloed hebben op de intake van de patiënt.

27

Risicoprofiel

Complicaties

(Medische) behandeling

Normaalwaarden

Medicatie

5

Er zijn verschillende ziekte-effecten die bij kunnen dragen aan een afname van het lichaamsgewicht, ook indien de intake voldoende is. Hierbij raakt voornamelijk de vetvrije massa depleet. Deze ziekte-effecten zijn als volgt: - hypermetabole condities Bijvoorbeeld als gevolg van ernstige acute of chronische ziekten, trauma, sepsis, katabolie of brandwonden. - verminderde verterings- en absorptiecapaciteit Bijvoorbeeld door maldigestie of malabsorptie bij ziekten aan het maagdamkanaal, zoals Short Bowel Syndroom of bij cystic fibrosis of pancreatitis. - verminderde voedselinneming Bijvoorbeeld bij verminderde eetlust, anorexie, mechanische belemmeringen. Komt met name veel voor bij ouderen. - verhoogd verlies aan voedingsstoffen (m.n. energie) Bijvoorbeeld als gevolg van fistels, braken, diarree en brandwonden. (zie bijlage 2 voor situaties met een verhoogd risico op ondervoeding) Afname gewicht en spiermassa, verminderde wondgenezing, toenemende kans op het ontwikkelen van decubitus, grotere kans op infecties vanwege een (verminderde darmwerking en verlaagde weerstand), verhoogd risico op (postoperatieve) complicaties, hogere mortaliteit en morbiditeit en afname van de kwaliteit van leven. Gevolgen van ondervoeding voor het ziekenhuis zijn o.a. langere verpleegduur van de patiënt en als gevolg hiervan hogere behandelingskosten. De medische oorzaken voor ondervoeding bij ziekte zijn zeer divers, waardoor ook diverse behandelingen mogelijk zijn. De behandeling van de onderliggende ziekte is zeer belangrijk. In dit protocol zal niet verder worden ingegaan op specifieke behandelingen, maar wel wordt aandacht besteed aan een multidisciplinaire behandeling van ondervoede patiënten. Biochemische parameters voedingstoestand (zie bijlage 3) De meest gebruikte biochemische parameters (ontstekingsparameters) die worden geassocieerd met ondervoeding bij ziekte en een verslechterde voedingstoestand zijn: - serum-eiwitten (m.n albumine, evt. pre-albumine (al dan niet in combinatie met CRP) of transferrine) - immuunstatus (bijvoorbeeld lymfocyten) Voor meer informatie: zie bijlage 3. Hiernaast kan gebruik gemaakt worden van de creatinine-lengte-index en stikstofbalans, hiervoor is echter inzameling van 24-uurs urine noodzakelijk. Verder moeten de nierfunctie, elektrolytstatus, leverfunctie etc. in de gaten worden gehouden. Refeeding Parameters van belang bij refeeding zijn: fosfaat, magnesium en kalium. (zie bijlage 4) In de meeste gevallen is een onderliggende ziekte de oorzaak van ondervoeding bij ziekte. Gezien de diversiteit van ziekten die ondervoeding kunnen veroorzaken, is tevens een grote variatie in medicatiegebruik mogelijk. Navraag naar relevant medicijngebruik is essentieel.

Procedure Diëtistische gegevens Methodiek/ voedingsanamnese

Bij de start van de (dieet)behandeling wordt door de verpleegkundigen (en evt. voedingsassistenten) de „Checklist Voedingsintake‟ (eetdagboekje) bijgehouden. Indien mogelijk wordt de lijst door de patiënt zelf ingevuld. De dietary history-methode verdient de voorkeur. Met behulp van deze methode kunnen de voorkeuren van de patiënt en de verschillen tussen de gebruikelijke en de huidige intake worden achterhaald. Hierbij aandacht voor energie- en eiwitintake in relatie tot behoefte, volwaardigheid van de voeding en evt. specifieke nutriënten. Denk ook aan: recente wijzigingen in de hoeveelheid voeding, productkeuze, maaltijdpatroon en consistentie van de voeding.

28

Voedingsstoffen Voedingsmiddelen Antropometrische gegevens Specifiek onderzoek Aandachtspunten 5.2

Onderliggend ziektebeeld, voedingspatroon, aversies/ voorkeuren, eetlust, gewichtsverloop, misselijkheid, braken, diarree, refeeding (zie 4.1 en bijlage 4).

Screening voedingstoestand

Acties bij screening op ondervoeding

5.3

Aandacht voor energie, eiwit en vocht (in relatie tot behoefte) en specifieke vitamines en/of mineralen, specifieke nutriënten die van belang zijn bij het desbetreffende ziektebeeld. Eiwit- en energierijke voedingsmiddelen, afhankelijk van huidige gebruikte assortiment. Klachten kunnen leiden tot het vermijden van voedingsmiddelen, bijv. door pijn of aversie of aanleiding geven tot voorkeur voor bepaalde producten (zoals zoet). Tenminste lengte (bij voorkeur gemeten), normale gewicht, huidige gewicht (gemeten), gewichtsverloop, BMI. Aanvullende antropometrische gegevens kunnen evt. worden bepaald; spierkracht, vetmassa, vetvrije massa. Screening voedingstoestand (zie 5.2) en evt. lab (zie 4.1)

De voedingstoestand van de patiënt kan met behulp van verschillende methoden worden bepaald (zie 5.1). Deze richtlijn is gericht op (dieet)behandeling als gevolg van positieve screening op ondervoeding, gebruikmakend van de huidige (digitale) screeningslijst. - De verpleegkundige die het opnamegesprek doet, screent bij opname de voedingstoestand d.m.v. het invullen van de (digitale) screeningslijst en het wegen van de patiënt. - De verpleegkundige voert de daaruit voortvloeiende acties uit of registreert deze voor collegae in het verpleegkundig dossier. - De ingevulde screeningslijst geldt als een verwijzing. - Bij spoed wordt de diëtist direct gebeld. - In uitzonderlijke gevallen (indien nog niet gescreend is) kan de arts(-assistent) een (digitale) verwijzing schrijven. - Bij positieve screening wordt de diëtist altijd in consult gevraagd. - Bij een negatieve score op ondervoeding, waarbij toch consult diëtist noodzakelijk is, moet via de arts(assistent) een verwijsformulier diëtetiek worden ingevuld.

Diëtistische diagnose De diëtistische diagnose kan worden vastgesteld na analyse van verzamelde gegevens zoals o.a. de relevante medische gegevens (onderliggend(e) ziektebeeld(en)), huidige en gebruikelijke voedselinname, klachtenanamnese, onderzoeks- of antropometrische gegevens en/of aanvullende gegevens die betrekking hebben op de lichaamssamenstelling en eventuele verliezen van nutriënten.

5.4

Dieetbehandelplan Kenmerken dieetbehandeling

Praktische invulling behandelplan

Het onderliggende ziektebeeld wordt altijd meegenomen met betrekking tot de berekening van de voedingsbehoefte, waardoor de behoefte volledig kan afwijken van de onderstaande adviezen. - Energieverrijkt: Harris en Benedict-methode + toeslagen of 35 kcal/kg actueel lichaamsgewicht - Eiwitverrijkt: 1,5-1,7 g/kg actueel lichaamsgewicht - Vocht: min. 1,5 liter/dag + evt. verliezen (ouderen: min. 1,7 liter/dag) (Dieet)behandeling van de ondervoede patiënt (zie voor de keuze van de voeding de beslisboom in bijlage 5). - Optimale voeding - Voor keuze soort voeding: zie beslisboom in bijlage 6. - Vocht min. 1,5 liter/dag (ouderen: 1,7 liter/dag) (evt. via infuus/sonde) Driedaagse intake registratie door verpleegkundig personeel (op „Checklist Voedingsintake‟) Indien nodig, m.n. bij ernstige ondervoeding, aanvullend individueel dieetadvies. De patiënt wordt elke maandag en donderdag gewogen. De diëtist evalueert met de verschillende disciplines de (dieet)behandeling in relatie tot het medische verloop.

29

Behandelplan (heden)

In deze situatie is geen tussenmaaltijdkar aanwezig De diëtist wordt bij matige ondervoeding én ernstige ondervoeding in consult geroepen, door het verpleegkundig personeel, d.m.v. een ingevulde screeningslijst. Acties van de diëtist n.a.v. positieve screening op ondervoeding bij opname: Op de dag van ontvangst screeningslijst, bij voorkeur, worden de volgende acties ondernomen: Matige ondervoeding, eerste acties 1. Korte rapportage aan arts over start (dieet)behandeling in CS 2. Bekijken van medische status en evt. overleg met arts(-assistent) 3. Overleg met verpleegkundige en voedingsassistent - Is „Optimale voeding ingevoerd?‟ - Wordt of is de „Checklist Voedingsintake‟ ingevuld? - Wat is er bekend over de intake van de patiënt? - Is er iets bekend over de voorkeuren van de patiënt? - Is de informatiefolder verstrekt? (zie bijlage 6) 4. (Kort) consult met patiënt - Voedingsklachten? - Verstrekte folder goed begrepen? (bijlage 6) - Voorkeuren voor tussendoortjes? - (evt.) Zou drinkvoeding beter gaan? 5. Aanvragen van tussendoortjes/drinkvoeding (evt. sondevoeding) 6. Registratie van ondervoede patiënt Vervolgbehandeling bij de ondervoede patiënt Op dag 4 beoordeelt de diëtist de intake van de patiënt aan de hand van de intakelijst. Bij voldoende intake  geen actie Bij onvoldoende intake  evt. overleg met arts-(assistent), voedingsassistent en/of verpleegkundige over oorzaak ondervoeding en mogelijkheden tot verbeteren van voedingstoestand. Ernstige ondervoeding, eerste acties Binnen 24 uur (met uitzondering van weekend- dan is het 48 uur) stelt de diëtist de diëtistische diagnose en maakt op basis hiervan een behandelplan. Voorafgaand aan bezoek patiënt: 1. Korte rapportage aan arts over start (dieet)behandeling in CS 2. Bekijken van medische status 3. Overleg met arts(-assistent) - Oorzaak ondervoeding - Prognose - Ideeën over (dieet)behandeling 4. Overleg met verpleging en voedingsassistent (zie „matige ondervoeding‟) 5. Consult met ondervoede patiënt 6. Aanvraag tussendoortjes/drinkvoeding/sondevoeding/parenterale voeding 7. Bij sondevoeding: opbouwschema maken/in dossier plaatsen 8. Registratie van de ondervoede patiënt Evaluatie Evaluatie volgt wekelijks in het MDO of (voedings)overleg. De disciplines houden elkaar onderling op de hoogte. Evaluatiepunten zijn m.n. gewicht(sverloop), intake van de patiënt en de relatie tussen het ziektebeeld en de voedingstoestand van de patiënt. Aan het eind van de behandeling volgt rapportage naar de arts, al dan niet in CS. e Indien nodig wordt er (schriftelijk) overgedragen naar de 1 lijn.

Pre-OK Bij Pre-OK patiënten wordt de (dieet)behandeling afgestemd op de aankomende OK. Hierbij zijn aandachtspunten: oorzaak van ondervoeding (relatie met OK), soort OK, tijdsduur tot OK, invloed van OK op voedingstoestand en prognose van de patiënt. Bij (ernstig) ondervoede pre-OK patiënten is min. 2 keer in de week evaluatie gewenst.

30

In deze situatie is een tussenmaaltijdkar aanwezig In de toekomst zal er gewerkt worden met een tussenmaaltijdkar. De taken van de ander disciplines worden hierbij uitgebreid (m.n. de taken van de voedingsassistent). De diëtist hoeft in dit geval minder „kleine handelingen‟ uit te voeren. De diëtist hoeft bijvoorbeeld geen tussendoortjes meer te bestellen voor de patiënt. De diëtist kan hierdoor minder diep ingaan op de voorkeuren van de patiënt in een consult. Voor de diëtist kan dit betekenen dat er niet bij elke „matige ondervoede patiënt‟ een consult nodig is. De patiënt kan vragen naar de diëtist, die alsnog in consult kan komen. De diëtist is op de hoogte van de matig voedingstoestand van de patiënt. Evaluatie volgt d.m.v. gewichtsverloop en het bekijken van de intakelijst die door de persoon die met de kar rondgaat. Bij ernstige ondervoeding en pre-OK komt de diëtist in consult. Drinkvoeding blijft de verantwoordelijkheid van de diëtist, maar kan wel met behulp van een worden verstrekt. Organisatie en Diëtist taken dieet1. Beoordeelt de voedingstoestand patiënt behandeling 2. Beoordeelt of aanvullende mondelinge en schriftelijke informatievoorziening aan patiënt over ondervoeding en dieetbehandeling nodig is 3. Geeft (indien nodig) inhoudelijke en praktische adviezen aan individuele patiënt 4. Overleg met verpleegkundigen en voedingsassistenten over voedingsinname en ziektebeeld van patiënt 5. Vraagt (in huidige situatie) tussendoortjes, drinkvoeding, sondevoeding en parenterale voeding aan 6. Evalueert de (dieet)behandeling met de andere disciplines 7. Rapporteert relevante gegevens naar de arts e 8. Draagt, indien nodig, de patiënt over naar de 1 lijn De taken van de verpleegkundige worden in de richtlijn ‘(dieet)behandeling ondervoeding voor verpleegkundigen’ behandeld Duur (dieet)Direct na positieve screening (dag 1) wordt gestart met de dieetbehandeling en wordt behandeling de diëtist in geschakeld. Afhankelijk van ernst van de ondervoeding heeft de diëtist heeft min. 1x per week een (kort) vervolgconsult met de ondervoede patiënt. Voor ontslag gaat de diëtist nog een keer bij de patiënte langs om adviezen te geven voor de thuissituatie. Het totaal aantal consulten zal per patiënt verschillen. Bij pre-OK patiënten en ernstige ondervoede patiënten kan een vervolgconsult van > 1 keer per week nodig zijn. Gebruikte literatuur voor de richtlijn Behandelplan (toekomst)

6. 6.1

-

-

-

Barendregt K. Richtlijn „Depletie‟. In: Handboek Dieetbehandelingsrichtlijnen, Maarssen: Elsevier gezondheidszorg 2002. Interne bron: Protocol „Checklist Voedingstoestand' Diakonessenhuis Utrecht/Zeist Richtlijn „Kanker‟. Elsevier gezondheidszorg, Maarssen. 2003. Sauerwein HP, Romijn JA, Soeters PB. Kunstmatige voeding bij door ziekte veranderde stofwisseling. Maarsen: Elsevier/Bunge. 1998; 9-15. Sauerwein HP, Romijn JA. Meer aandacht voor eiwit in de voeding van volwassen chronisch zieke patiënten met neiging tot gewichtsverlies. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143(17):886-89 Jochems AAF, Joosten FWMG. Zakwoordenboek der Geneeskunde. Coëlho, Arnhem. 2006. Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease related malnutrition: an evidence-based approach to treatment. Cambridge: CABI Publishing. 2003. Barendregt K. , van den Hogen E., Soeters P.B. „Depletie‟. In: Klinische voeding. van Leeuwen, PAM. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/ Diegem. 2000; 80-93. Kruizenga H, Seidell J, de Vet H, Wierdsma N, van Bokhorst de van der Schueren M. Development and validation of a hospital screening tool for malnutrition: the short nutritional assessment questionnaire (SNAQ). Clin Nutr. 2005 Feb;24(1):75-82. Meijers JMM, Janssen MAP, Schols JMGA, van Bokhorst - de van der Schueren MAE, Halfens, RJG. Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen. Resultaten jaarlijkse meting 2006. Maastricht: Universiteit Maastricht, Zorgwetenschappen, sectie Verplegingswetenschap. 2006 Sept; 79-101 Verheul-Koot M, Soeters PB. H1 “Klinische depletie” en H2 “Bepalen van de voedingstoestand”. In: Enterale voeding van Bleichrodt RP, Mourik JB. Uitgeverij Universiteit Twente, 1995 Visvanathan R, Rieview article; Under-Nutrition in Older People: A Serious and Growing Global Problem! J Postgrad Med. 2003;49(4):352-60 Shum NC, Hui WW, Chu FC, Chai J, Chow TW. Prevalence of malnutrition and risk factors in geriatric patients of a convalescent and rehabilitation hospital. Hong Kong Med J. 2005 Aug;11(4):234-42. Clark, M et al. Voedingsrichtlijn voor de preventie en behandeling van decubitus. European pressure ulcer advisory panel. 2003 Farmacotherapeutisch kompas. http://www.fk.cvz.nl Jonkers-Schuitema CF, Tas TAJ. Klinische voeding. Informatorium voor Voeding en Diëtetiek. 2004 Dec.

31

-

-

7. 7.1 8. 8.1

9. 9.1

Elia M. Guidelines for detection and management of malnutrition. Malnutrition Advisory Group (MAG), standing committee of BAPEN: Maidenhead. 2000. Beek L ter, Hooyer H. Weegbeleid. Hoe zwaar weegt dat? Scriptie in het kader van de afstudeeropdracht aan de Hogeschool van Amsterdam opleiding Voeding & Diëtetiek in samenwerking met het Academisch Medisch Centrum Amsterdam. 2000 Feb. Bokhorst-de van der Schueren MAE, Quak JJ, Leeuwen van PAM. Alleen gewichtsverlies een voorspellende parameter, Voeding 1998;59:(4)32-34 Buurma E. Is de patiënt wel gewogen? Inventarisatie van beleid en praktijk van het wegen, Voeding & Visie 1998;8:4-7

Naar deze procedure wordt verwezen in: Procedure nrs: Bijlagen  Bijlage 1: Classificatie gewichtsverlies en indeling BMI  Bijlage 2: Situaties met een verhoogd risico op ondervoeding  Bijlage 3: Toelichting biochemische parameters  Bijlage 4: Refeeding syndroom  Bijlage 5: Opzet voor een beslisboom de voedingsmogelijkheden van de ondervoede patiënt  Bijlage 6: Patiëntinformatie bij ondervoeding Distributie Afdeling diëtetiek  Alle verpleegafdelingen van het Diakonessenhuis (m.u.v. afdeling Dagbehandeling).

TAAK OPSTELLER

NAAM Cindy Lingeman

CONTROLEUR

Hoofd diëtetiek: Heleen Koster Diëtist: Lotte Motmans

AUTORISATOR

AFDELING

DATUM

HANDTEKENING

Hoofd afd diëtetiek: Heleen Koster

KWALITEIT

32

6. Discussie Door middel van literatuuronderzoek is onderzocht hoe in Nederland en Europa wordt gescreend op ondervoeding. De dieetbehandeling van ondervoeding in Nederland is bovendien uiteengezet. Dit literatuuronderzoek biedt achtergrondinformatie voor de opgestelde richtlijn voor de screening en (dieet)behandeling van ondervoeding. Uit intern onderzoek is informatie naar voren gekomen over de screening en (dieet)behandeling in het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist. In het interne onderzoek zijn de knelpunten bij de screening en (dieet)behandeling naar voren gekomen. Er worden aanbevelingen gedaan en er is een richtlijn opgesteld om de effectiviteit van de screening en (dieet)behandeling te optimaliseren. In de onderzoeksvraag wordt gesproken over het begrip ondervoeding. Dit begrip kan verwarring veroorzaken. In veel recente (vak)literatuur, landelijke projecten en ook in het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist wordt gebruikt gemaakt van het begrip „ondervoeding‟. Vaak wordt er echter „depletie‟ bedoeld. Er bestaat echter een groot verschil tussen de begrippen „ondervoeding‟ en „depletie‟. Het begrip ondervoeding omvat alleen de beschrijving van een verminderde inname van voedingsstoffen, waardoor tekorten kunnen ontstaan. Het begrip depletie omvat zowel een verminderde intake als het effect van ziekte op de voedingstoestand. De laatste omschrijving is meestal van toepassing als over ondervoeding in het ziekenhuis gesproken wordt. Het begrip „depletie‟ had beter gebruikt kunnen worden in deze opdracht. In het literatuuronderzoek zijn de verschillende methoden om te screenen op ondervoeding bestudeerd. Bij een aantal is veel onderzoek uitgevoerd naar de werking en effectiviteit van deze instrumenten. Voorbeelden hiervan zijn de MUST of MST. De SNAQ is recenter ontwikkeld, en er is hier nog weinig onderzoek naar uitgevoerd, met uitzondering van het onderzoek van Kruizenga. Het projectteam van de NVD en de stuurgroep „Sneller Beter‟ adviseert ziekenhuizen om MUST of SNAQ te gebruiken. Met behulp van het intern onderzoek is de huidige screening en (dieet)behandeling van ondervoeding in het Diakonessenhuis uiteengezet. Deze informatie is naar voren gekomen uit interviews met de diëtisten, het hoofd voedingsassistenten en een voedingsverpleegkundige. Er is gekozen voor deze disciplines, omdat ze het meest met voeding en ondervoede patiënten werken. Door deze personen te interviewen is een duidelijk beeld verkregen van de huidige screening en (dieet)behandeling in het Diakonessenhuis. De vragen zijn mondeling afgenomen om onduidelijkheden in de vraagstelling te voorkomen. Bovendien bieden open vragen ruimte voor aanvullingen. In het Diakonessenhuis wordt gebruik gemaakt van een screeningsinstrument, wat gebaseerd is op de SNAQ. Dit screeningsinstrument is uitgebreider, waardoor de diëtist meer informatie over de patiënt tot haar beschikking heeft. Het screeningsinstrument in het Diakonessenhuis is de laatste jaren aan verandering onderhevig, vanwege de nieuwe inzichten. De keuze voor een bestaand instrument, zoals SNAQ of MUST, zou een betere optie kunnen zijn. Om een efficiënte (dieet)behandeling te kunnen realiseren, is het noodzakelijk om eerst de knelpunten bij zowel de screening als de (dieet)behandeling te analyseren en op te lossen. In het intern onderzoek is aan de genoemde disciplines nagevraagd de knelpunten te benoemen. Aangezien er slechts één voedingsverpleegkundige van één afdeling is ondervraagd, geeft dit geen representatief beeld van de visie van de verpleegkundigen in het ziekenhuis. Dit geldt ook voor het hoofd voedingsassistenten. Het hoofd voedingsassistenten heeft een beeld van de meningen van de voedingsassistenten. De voedingsassistenten zullen echter (waarschijnlijk) niet overal hetzelfde over denken. In het onderzoek van de „Council of Europe‟ zijn knelpunten in de voedingszorg geconstateerd. Veel van deze knelpunten zijn vergelijkbaar met de knelpunten die voortgekomen zijn uit het intern onderzoek in het Diakonessenhuis. De volgende knelpunten kwamen uit beide onderzoeken naar voren: geen duidelijke afspraken over de taakverdeling bij de screening en (dieet)behandeling van ondervoeding, tekort aan kennis bij de disciplines, sprake van slechte samenwerking tussen verschillende disciplines, voeding nog geen essentieel onderdeel van de behandeling en is er gebrek aan informatie voor de patiënt. Indien de (genoemde) knelpunten niet worden opgelost, kunnen de screening en (dieet)behandeling niet optimaal verlopen. In deze afstudeeropdracht zijn aanbevelingen gedaan om belangrijke knelpunten in het Diakonessenhuis op te lossen. Indien de knelpunten niet worden opgelost, zal de screening en (dieet)behandeling ook niet efficiënter kunnen verlopen. Tijdens het analyseren van de antwoorden van de interviews bleek dat er onvoldoende informatie was om een richtlijn te ontwikkelen. De vragen waren dus onvoldoende specifiek. Als gevolg hiervan zijn stellingen opgesteld om meer informatie van de diëtisten te verkrijgen. De diëtisten hebben aangegeven welke informatie ze in de richtlijn willen terugvinden. De uiteindelijke richtlijn is zowel gebaseerd op de behoeften en wensen van de diëtisten, als op de bestaande richtlijn voor de (dieet)behandeling van ondervoeding. De richtlijn is niet bruikbaar in andere ziekenhuizen. De richtlijn biedt duidelijkheid over onder andere de taakverdeling en verantwoordelijkheden van de verschillende disciplines, maar lost de andere genoemde knelpunten niet op. Voordat de richtlijn geïmplementeerd kan worden, kunnen met behulp van de aanbevelingen de overige knelpunten worden opgelost. De implementatie van de richtlijn dient planmatig te gebeuren en alle betrokken disciplines moeten tijdje worden geïnformeerd.

33

Literatuurlijst 1. Beck AM, et al. Food and nutritional care in hospitals: how to prevent undernutrition–report and guidelines from the Council of Europe. Clin Nutr. 2001 Oct;20(5):455-60. 2. Jonkers - Schuitema CF, Oosterheert - van Wijnen EE, Schuys L. Voedingzorg in het ziekenhuis. Ned Tijdschr Diëtisten. 2003 Feb;58(1):16-21. 3. Kruizenga H, Seidell J, de Vet H, Wierdsma N, van Bokhorst de van der Schueren M. Development and validation of a hospital screening tool for malnutrition: the short nutritional assessment questionnaire (SNAQ). Clin Nutr. 2005 Feb;24(1):75-82. 4. Meijers JMM, Janssen MAP, Schols JMGA, van Bokhorst - de van der Schueren MAE, Halfens, RJG. Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen. Resultaten jaarlijkse meting 2006. Maastricht: Universiteit Maastricht, Zorgwetenschappen, sectie Verplegingswetenschap. 2006 Sept; 79-101 5. Interne bron: Koster-Raven, H. Kwalitatief goed gevoed? Diakonessenhuis Utrecht/Zeist/Doorn. 2003 Aug; 3. 6. Interne bron: Koster-Raven, H. Voedingsbeleid: integraal, efficiënt & van hoge kwaliteit. Diëtetiek Diakonessenhuis Utrecht/Zeist/Doorn. 2004 Jul; 17-22. 7. McWhirter J P, Pennington C R. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. BMJ. 1994 Apr; (308): 945–48 8. Dupertuis Y, et al. Food intake in 1707 hospitalised patients: a prospective comprehensive hospital survey. Clin Nutr. 2003 Apr; 22(2):115-23. 9. Lassche, K. Stuurgroep steunt ziekenhuizen bij aanpak ondervoeding. Voeding en Visie 2006. 19(2); 7-9 10. Jochems AAF, Joosten FWMG. Zakwoordenboek der Geneeskunde. Coëlho, Arnhem. 2006. 11. Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease related malnutrition: an evidence-based approach to treatment. Cambridge: CABI Publishing. 2003. 12. Barendregt K. , van den Hogen E., Soeters P.B. „Depletie‟. In: Klinische voeding. van Leeuwen, PAM. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/ Diegem. 2000; 80-93. 13. Verheul-Koot M, Soeters PB. „Klinische depletie‟ en „Bepalen van de voedingstoestand‟. In: Enterale voeding, Bleichrodt RP, Mourik JB. Uitgeverij Universiteit Twente. 1995; 1-30. 14. Kruizenga HM, et al. Screening of nutritional status in the Netherlands. Clin Nutr 2003 (22)2:147-52 15. Visvanathan R, Rieview article; Under-Nutrition in Older People: A Serious and Growing Global Problem! J Postgrad Med. 2003;49(4):352-60 16. van den Hogen E. Voedingstoestand, klinische depletie en nutritional assessment. Informatorium voor Voeding en Diëtetiek. 2005 17. Edwards SL . Malnutrition in hospital patients: where does it come from? British Journal of Nursing. 1998; 7(16): 954-74. 18. Laviano A, Renvyle T, Yang Z. From laboratory to bedside: new strategies in the treatment of malnutrition in cancer patients.Nutrition. 1996; 12 (2):112-122. 19. Suominen M, S Muurinen, P Routasalo, H Sioni, I Suur-Uski, A Peiponen et al. Malnutrition and associated factors among aged residents in all nursing homes in Helsinki. European Journal of Clinical Nutrition, 2005 (59): 578-83. 20. Vetta F, Ronzoni S, Taglier G, Bollea MR. The impact of malnutrition on the quality of life in the elderly. Clinical Nutrition,1999 18(5): 259-67. 21. Aalst van L. De keuze voor één screeningsinstrument. Ned Tijdschr Diëtisten 2006 61(1): 16-19 22. Todorovic, V et al. The „MUST‟ Explanatory Booklet A Guide to the „Malnutrition Universal Screening Tool‟ („MUST‟) for Adults. BAPEN 2003 Nov. 23. Elia M., Zellipour L, Stratton R. To screen or not to screen for adult malnutrition? Clin Nutr. 2005 Dec; 24(6):867-84 24. Ferguson M, Capra S, Bauer J, Banks M. Development of a valid and reliable malnutrition screening tool for adult acute hospital patients. Nutrition. 1999; 15(6):458-464. 25. Kondrup J, Allison SP, Vellas B, Plauth M. ESPEN guidelines for nutritional screening. Clin Nutr 2003; 22(4):415-421. 26. Guigoz Y, Vellas B. Malnutrition in the elderly: the Mini Nutritional Assessment (MNA) Ther Umsch. 1997 Jun;54(6):345-50 27. Morley J. Proceedings of the Nutrition Survey 1998; 57: 587-92 28. Venrooij LMW van, Vos R de, Borgmeijer-Hoelen MMMJ, Kruizenga HM, Jonkers-Schuitema CF, Mol BAMJ de. Which Quick-and-Easy Screening Tool to detect Disease-Related Undernutrition is most valid in the hospital in- and outpatient setting? A systematic review Abstract ASPEN. JPEN 2006 Feb. 29. Stratton, RJ,; Hackston A, Longmore D et al. Malnutrition in hospital outpatients and inpatients: prevalence, concurrent validity and ease of use of the 'malnutrition universal screening tool' ('MUST') for adults. British Journal of Nutrition 2004 Nov; 92(5):799-808.

34

30. Stratton R.J., Green C.J., Elia M. Disease-related malnutrition: an evidence-based approach to treatment. 2004 Apr; 91(4):651 31. Barendregt K. Dieetbehandelingsprotocol Depletie. In: Handboek Dieetbehandelingsprotocollen. Elsevier, Maarsen. 2002; 1-34. 32. van Bokhorst-de van der Schueren MAE, Langendijk JA, Quak JJ. Ondervoeding bij hoofdhalskanker. Informatorium voor Voeding en Diëtetiek 2002; 1-46 33. Jonkers CF, Prins F, Van Kempen A, Tepaske R, Sauerwein HP. Towards implementation of optimum nutrition and better clinical nutrition support. Clin Nutr. 2001 Aug;20(4):289. 34. Eten in het AMC. Programma van eisen Optimale Voeding. Uitgave afdeling diëtetiek AMC. 2002 Nov. 35. Sauerwein HP, Romijn JA, Soeters PB. Kunstmatige voeding bij door ziekte veranderde stofwisseling. Maarsen: Elsevier/Bunge. 1998; 9-15. 36. Sauerwein HP, Strack van Schijndel RJM. Perspective: How to evaluate studies on peri-operative nutrition?Considerations about the definition of optimal nutrition for patients and its key role in the comparison of the results of studies on nutritional intervention. Ter publicatie aangeboden aan Clin Nutr in 2006. 37. Beck AM, et al. Food and nutritional care in hospitals: how to prevent undernutrition–report and guidelines from the Council of Europe. Clin Nutr. 2001 Oct; 5(20): 455-60. 38. Beck AM et al. The European View of Hospital Undernutrition. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Nutr Clin Pract. 2003 Jun;18(3):247-49 39. Council of Europe. Food and nutritional care in hospitals: how to prevent undernutrition. Report and recommendations of the committee of experts on nutrition, food safety and consumer protection. Strasbourg: Council of Europe Publishing. 2003 Feb.

35

Begrippenlijst INV: individuele verstrekkingen MDO: multidisciplinair overleg MUST: Malnutrition Universal Screening Tool: screeningsinstrument wat o.a. gebruikt kan worden om te bepalen volwassenen of ondervoed zijn of een (verhoogd) risico op ondervoeding hebben. Ondervoeding: voeding welke zowel kwantitatief (onvoldoende calorieën) als kwalitatief (vgl. deficiëntie) tekortschiet. Er wordt gesproken over aan ziekte gerelateerde ondervoeding, wanneer er bij ziekte sprake is van „onbedoeld gewichtsverlies van meer dan 5% in de laatste maand of meer dan 10% in de laatste 6 maanden‟. Verder is er ook sprake van ondervoeding bij een Body Mass Index (BMI (gewicht / lengte2)) van kleiner dan 18,5. Prestatie-indicator: een middel om inzichtelijk te maken wat de kwaliteit is van een ziekenhuis, is het openbaar maken van de prestaties. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft samen met een aantal andere belangenorganisaties in de zorg (de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuizen, de Nederlandse Federatie Universitair Medische Centra en de Orde van Medisch Specialisten) prestatieindicatoren opgesteld. Deze indicatoren geven een indruk van de kwaliteit die elk ziekenhuis moet leveren. Prevalentie: het totale aantal personen dat aan een bepaalde ziekte lijdt dat op dat moment op een gegeven tijdstip in een bevolkingsgroep aanwezig is. Screening: onderzoeken van een in principe gezonde populatie om asymptomatische gevallen van een ziekte of aandoening op het spoor te komen, in de veronderstelling dat deze aandoening in een vroeg stadium misschien beter te behandelen is. SNAQ: Short Nutritional Assessment Questionnaire: een eenvoudig screeningsinstrument dat toepasbaar is in de ziekenhuisomgeving om ondervoede patiënten te herkennen SNAQ-kar: kar die gebruikt wordt bij de SNAQ-screening en behandeling. Met behulp van deze kar kunnen tussendoortjes worden verstrekt aan ondervoede patiënten. ‘Sneller Beter’ project: landelijk programma, gestart in 2003, om een verbetering van transparantie, doelmatigheid en kwaliteit in de curatieve zorg te stimuleren. Het moet sneller om de zorg op tijd beschikbaar te krijgen, zodat wachten op de zorg binnen aanvaardbare proporties blijft. Meer zorg en meer geld maken de zorg niet automatisch sneller beschikbaar. „Sneller Beter‟ gaat in de eerste plaats om betere zorg voor de patiënt. SROZ: Screeningsinstrument Risico Ondervoeding Ziekenhuizen: een gevalideerd screeningsinstrument voor gebruik door verpleegkundigen bij opname van de patiënt. Met dit instrument kan het risico op ondervoeding bij een patiënt vastgesteld worden. Stuurgroep ‘Wie beter eet wordt Sneller Beter’ : een groep deskundigen op het gebied van (klinische) voeding en ondervoeding als gevolg van een ziekte. Tussenmaaltijdkar: kar die gebruikt kan worden om tussendoortjes mee rond te brengen. De SNAQ-kar is hier een voorbeeld van. De producten die op de kar liggen, verschillen per ziekenhuis.

36

Bijlagen

Bijlage 1: De ziekten, omstandigheden en therapieën met een verhoogd risico op ondervoeding Bepaalde ziekten, omstandigheden en therapieën brengen een verhoogd risico op ondervoeding met zich mee. In deze bijlage zijn de verschillende situaties met een verhoogd risico op ondervoeding opgesomd. Tabel 1: Situaties met verhoogd risico op (ontstaan van) ondervoeding Ziekte/omstandigheden Therapieën Maag/darm         

inflammatoire darmziekten short bowel syndroom fistels in maag-darmkanaal ulcus pepticum cystic fibrosis hyperthyreoïdie leverziekten, chronische nierziekten pancreatitis

Psychische problematiek      

alcoholisme anorexia nervosa dementie depressie eenzaamheid verstandelijke handicap

Neurologische, spier- of bewegingsproblemen   

ziekte van Parkinson reumatische aandoeningen spierziekten

Hart-longaandoeningen  

chronische hartziekten longziekten

Overig       

Chirurgisch

 

grote operatie (tractus digestivus of thorax) transplantatie

Radiotherapie

 

hoofd-hals-slokdarmgebied buikgebied

Medicamenteus    

cytostatica immunosuppressie immunotherapie antibiotica

Nierfunctievervangende therapie  

hemodialyse 31 peritoneaaldialyse

Beademing aids brandwonden kanker infectieziekten gewichtsverlies en/of BMI < 18 ouderdom (> 75 jaar) 31 trauma

Bijlage 2: De opties voor voedingsmogelijkheden voor de diëtist De diëtist heeft voor de dieetbehandeling van de ondervoede patiënt verschillende keuzemogelijkheden. Deze beslisboom kan de diëtist helpen een keuze te maken voor een bepaald soort voeding. Figuur 1: Opties voor de diëtist voor de voedingsmogelijkheden

29

Bijlage 3: De Richtlijn Optimale Voeding, opgesteld door het AMC Het AMC heeft de „Richtlijn Optimale Voeding‟ opgesteld. Deze richtlijn is ontwikkeld, om ervoor te zorgen ondervoede patiënten ook aan de eiwit- en energiebehoefte kunnen komen. In tabel 2 zijn de verschillen tussen de „Richtlijn Goede Voeding‟ (RGV) en de „Richtlijn Optimale Voeding‟ (ROV) te vinden. In tabel 3 is de invulling van het AMC van de ROV te vinden. Tabel 2: Verschillen in eiwit en calorieën tussen een dagvoeding volgens RGV en ROV 34 voor een persoon van 70 kg.

Tabel 3: Richtlijn optimale voeding (eiwit- energierijke voeding).

34

Bijlage 4: De dieetbehandeling bij de SNAQ-methode en de MUST Bij positieve screening op ondervoeding wordt de dieetbehandeling gestart. Bij de MUST is de dieetbehandeling echter niet expliciet beschreven. Er wordt in deze bijlage een optie gegeven voor de invulling van de dieetbehandeling bij de MUST. Dieetbehandeling volgens richtlijn bij de SNAQ-methode  0 of 1 punt Bij deze patiënten is er geen sprake van een verhoogd risico op ondervoeding. Geen voedingsinterventie.  2 punten Bij deze patiënten is er sprake van matige voedingstoestand met verhoogd risico op ernstige ondervoeding. De patiënt krijgt energie- en eiwitrijke hoofdmaaltijden en 2 keer per dag een energie- en eiwitrijke tussenmaaltijden van de SNAQ-kar (200-300 kcal en ± 6 gram eiwit)  dagelijks ± 600 kcal en 12 gram eiwit extra  > 3 punten Bij deze patiënten is er sprake van een slechte voedingstoestand en een verhoogd risico op ondervoeding. De patiënt krijgt energie- en eiwitrijke hoofdmaaltijden en 2 keer per dag een energie- en eiwitrijke tussenmaaltijden van de SNAQ-kar (200-300 kcal en ± 6 gram eiwit)  dagelijks ± 600 kcal en 12 gram eiwit extra 3 Diëtist in consult. Mogelijke dieetbehandeling bij de MUST De dieetbehandeling bij MUST wordt niet expliciet beschreven. Een mogelijke optie is onderstaande. Andere opties zijn echter ook mogelijk en afhankelijk van de door instellingen gemaakte keuzes. De mogelijke invulling is als volgt:  0 punten Bij deze patiënten is er geen sprake van (een verhoogd risico op) ondervoeding. Geen voedingsinterventie.  1 punt Bij deze patiënten is er sprake van matig verhoogd risico op ondervoeding. In dit geval zou de patiënt energie- en eiwitrijke hoofdmaaltijden en bijvoorbeeld energie- en eiwitrijke tussenmaaltijden kunnen krijgen. Aanbevolen is dagelijks 250-600 kcal extra.  >2 punt Bij deze patiënten is er sprake van sterk verhoogd risico op ondervoeding. In dit geval zou de patiënt krijgt energie- en eiwitrijke hoofdmaaltijden en twee keer per dag een energie- en eiwitrijke tussenmaaltijden kunnen krijgen. Aanbevolen is dagelijks 250-600 kcal extra. 21 Diëtist in consult.

Bijlage 5: De uitwerking van de interviews met de diëtisten van het Diakonessenhuis In deze bijlage is de uitwerking van de interviews met de diëtisten van het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist te vinden. De bijlage bevat zowel de vragen uit de vragenlijst als de antwoorden van de diëtisten. De onderstaande informatie berust niet op feiten, maar op de meningen van de diëtisten. Deze meningen dienen, in combinatie met informatie uit het literatuuronderzoek, als basis voor de afstudeeropdracht. De eerste 4 vragen zijn gecombineerd, omdat iedere diëtist eigen afdelingen heeft. Voor de overige vragen geldt dat ze apart zijn behandeld. De antwoorden van de diëtisten zijn samengevoegd. 1) Welke patiëntengroep(en) behandelt u in de kliniek? 2) Bij welke patiëntengroep(en) komt ondervoeding het meest voor? 3) Zou u de hoeveelheid ondervoede patiënten op deze afdeling(en) kunnen schatten in procenten? 4) Wat denkt u dat de oorzaken zijn van de ondervoeding bij de patiënten? Diëtist 1: de afdelingen Chirurgie en Intensive Care (Utrecht) Ondervoeding komt volgens de diëtist op de Intensive Care (IC) het meest voor. Volgens schatting van de diëtist, is op haar afdelingen het volgende percentage van de patiënten ondervoed: IC: 70% (stijgt tijdens opname) Chirurgie: 60% De oorzaken van ondervoeding op de IC: - Verslechtering van de voedingstoestand tijdens de opname  indien patiënten bij opname ondervoed zijn, dan is hier vaak niet „tegenop te voeden‟ vanwege grote verliezen. - Ondervoeding kan ook de oorzaak van de opname zijn, in dit geval is de gehele toestand vaak verslechterd. Bijvoorbeeld bij longpatiënten. De oorzaken van ondervoeding op de afdeling Chirurgie: - Ondervoeding komt soms al voor bij de patiënten, vanwege verminderde inname en pijn voor de operatie, bijvoorbeeld bij darmproblematiek of vaatproblematiek. - Periodes van nuchter blijven kan het risico op ondervoeding vergroten  artsen „kijken het soms nog een dagje aan‟, zonder dat er voldoende aandacht besteed wordt aan de voeding(stoestand). - Factoren zoals stress en emoties spelen een grote rol. Patiënten die een amputatie achter de rug hebben, kunnen voeding op dat moment erg onbelangrijk vinden. - De behoefte is vaak verhoogd vanwege o.a. open wonden. Diëtist 2: de afdelingen Gynaecologie, Obstetrie, Neurologie en Algemene interne (Utrecht) Op deze afdelingen komt ondervoeding het meest voor op de Algemene Interne. Ook op de afdeling Gynaecologie, voornamelijk bij patiënten met ovariumcarcinomen. Op Neurologie en Obstetrie komt ondervoeding minder vaak voor. Volgens schatting van de diëtist, is op de genoemde afdelingen het volgende percentage van de patiënten ondervoed: Gynaecologie: 50% (bij patiënten met ovariumcarcinomen) Algemene interne: 70% De oorzaken van ondervoeding op de afdeling Gynaecologie: Voornamelijk bij patiënten met ovariumcarcinomen ontstaat een verslechtering van de voedingstoestand door algehele malaise, slecht eten en als gevolg van de (bijwerkingen van) chemokuren. De oorzaken van ondervoeding op de Algemene Interne: In tegenstelling tot patiënten op andere afdelingen lopen deze patiënten vaak al langer, soms al maanden, rond met klachten. Deze klachten, bijvoorbeeld pijn, kunnen de intake beïnvloeden. Diëtist 3: de afdelingen Neurologie, soms Ouderengeneeskunde (Zeist) Ondervoeding komt voornamelijk voor onder ouderen. Op de afdeling Neurologie is dit iets minder, alleen bij patiënten met slikstoornissen of verlammingen. Bij neurologie kan in de loop van de tijd wel ondervoeding ontstaan. Volgens schatting van de diëtist, is op haar afdelingen het volgende percentage van de patiënten ondervoed: Ouderengeneeskunde: 80% Neurologie: 70% De oorzaken van ondervoeding in de ouderenzorg zijn onder andere: verminderde intake, verwardheid, niet kunnen of vergeten eten te maken. Pijn kan ook een belangrijke oorzaak zijn. Oorzaken ondervoeding op de afdeling Neurologie: vaak slikstoornissen.

Diëtist 4: de Longafdeling, Chirurgie, Orthopedie, Algemene Interne Ondervoeding komt het meest voor bij patiënten op de Longafdeling en Interne. Volgens schatting van de diëtist, is op de genoemde afdelingen het volgende percentage van de patiënten ondervoed: De Algemene Interne 70% en de Longafdeling 70% De oorzaken van ondervoeding op deze afdelingen zijn algehele malaise, pijn. Op de Longafdeling hebben de patiënten vaak moeite met ademhalen en ook met eten. Een groot deel van de patiënten verkeert langdurig in een slechte voedingstoestand voor opname. Diëtist 5: de Ouderengeneeskunde en Hartrevalidatie Van de patiënten die deze diëtist ziet komt bij de ouderen (afdeling Ouderengeneeskunde) ondervoeding het meest voor. Volgens schatting van de diëtist, is op deze afdeling 90% van de patiënten ondervoed. Diëtist 6: de afdelingen Longgeneeskunde, Algemene Interne (muv MDL en oncologie) en Cardiologie Op deze afdelingen komt ondervoeding veel voor. De Longafdeling heeft erg veel ondervoede patiënten, maar ook op de Interne zijn een groot aantal patiënten ondervoed. Het is voor de diëtist van deze afdelingen niet goed in te schatten hoeveel ondervoede patiënten op haar afdelingen liggen. De reden hiervan is dat de diëtist niet weet hoeveel patiënten er in totaal worden opgenomen en bij hoeveel van het totaal zij in consult komt. Ze houdt zich in dit geval vast aan de landelijke prevalentie van ondervoeding in ziekenhuizen, namelijk 25-40%. De diëtist schat dat op deze afdelingen, het volgende percentage van de patiënten ondervoed is: Algemene Interne: rond de 25% Longafdeling: 40%. De diëtist geeft wel aan dat 80% van de patiënten bij wie ze in consult komt, ondervoed is. Diëtist 7: de Longgeneeskunde, Cardiologie en Algemene Interne Op de longafdeling komt veel ondervoeding voor bij COPD-patiënten en ook op de interne, bij oncologiepatiënten. Volgens schatting van de diëtist, is op de genoemde afdelingen het volgende percentage van de patiënten ondervoed: Bij patiënten met COPD: 75% Oncologie: 50%. (wisselt heel erg per patiënt) Ongeveer 95% van de patiënten waarbij de diëtist in consult komt is ondervoed. Diëtist 8: de afdelingen Oncologie en Algemene Interne Ondervoeding komt zowel bij oncologische patiënten, als op de afdeling Algemene Interne veel voor. Volgens schatting van de diëtist, is op haar afdelingen het volgende percentage van de patiënten ondervoed: Oncologie: 60% Algemene interne: 55% Diëtist 9: de afdelingen Maag, darm en lever, Cardiologie, Chirurgie en kinderafdeling Op de MDL-afdeling en op Chirurgie komen beide veel ondervoeding voor. Op de kinderafdeling is ondervoeding nog een „ondergeschoven kindje‟, vanwege het feit dat hier niet gescreend wordt op ondervoeding. Volgens schatting van de diëtist, is op de genoemde afdelingen het volgende percentage van de patiënten ondervoed: MDL: 80% Chirurgie: 80% Kinderafdeling: niet te schatten, omdat er geen screening is op deze afdeling. De tiende diëtist die is ondervraagd, is het hoofd diëtetiek. Ze heeft geen afdeling in de kliniek, maar behandelt sporadisch wel eens een ondervoede patiënt. 5) Bij welke patiëntgroepen vindt u dat de diëtist voor ondervoeding protocollair/volgens richtlijn in consult moet komen? (dus bij welke ziektebeelden hebben patiënten een hoog risico op ondervoeding) Een diëtist beantwoordde deze vraag heel treffend: „voedingsproblemen met een verhoogd risico op ondervoeding‟. Voorbeelden die werden genoemd zijn: patiënten met een ileostoma, „Short Bowel Syndrome‟, maagdarmziekten (algemeen), maag-darm-lever chirurgie, grote buik OK (zoals maagresectie), bij bijwerkingen van chemo- of radiotherapie, bij slikproblemen, bij patiënten die al gebruik maken van kunstmatige voeding, dialysepatiënten bij opname of bij nierziekten, bij „analyse gewichtsverlies‟, bij eetstoornissen, bij groeiachterstand bij kinderen en bij zwangerschapsbraken.

Bij COPD- en kankerpatiënten zijn de meningen verdeeld. De diëtisten worden het niet eens of de diëtist bij elke COPD-patiënt protocollair voor ondervoeding in consult moet komen. Een deel COPD-patiënten is namelijk wel goed gevoed. Oncologische patiënten zijn volgens de diëtisten niet altijd ondervoed. De belangrijkste afdelingen voor protocollaire verwijzing zijn volgens de diëtisten: Algemene Interne, Chirurgie en Oncologie.

6) Bij welke patiëntgroepen vindt u dat de diëtist niet in consult hoeft te komen? In elke patiëntengroep kun je patiënten tegenkomen waarbij de diëtist eigenlijk niet in consult hoeft te komen, maar toch in consult wordt gevraagd. De diëtisten is gevraagd aan te geven bij welk ‘soort’ patiënten dit van toepassing is. De diëtisten zijn van mening dat de ernst van de ondervoeding kan verschillen. Bij matige ondervoeding menen de diëtisten dat een consult niet altijd noodzakelijk is. Voorbeelden, genoemd door de diëtisten, van patiëntengroepen die waarbij de diëtist niet in consult zou hoeven komen zijn: - Patiënten die bijna ontslagen worden uit het ziekenhuis of voor korte tijd (< 3 dagen) worden opgenomen. De patiënt kan indien nodig door de huisarts/thuiszorg worden behandeld. - Patiënten die een aantal dagen minder hebben gegeten dan anders als voorbereiding op onderzoek/OK en hierdoor positief scoren op ondervoeding. - Patiënten met algehele malaise, waarbij ondervoeding geen oorzaak is van het ziektebeeld. - Patiënten die, voordat ze in het ziekenhuis waren opgenomen, erg misselijk waren, veel braakten en/of diaree hadden. Indien deze patiënten medicatie krijgen, worden de klachten vaak minder en verbetert de eetlust en intake ook vaak. - Patiënten met een ziektebeeld dat de voedingsintake of –opname/absorptie niet beïnvloedt. - Oude(re) patiënten die altijd al dun zijn geweest en een stabiel gewicht hebben. - Heel oude patiënten waarbij al van alles geprobeerd is en het niet lukt om aan te komen (tevreden zijn met stabiel laag gewicht). - Patiënten die tijdelijk (in het ziekenhuis) minder eten, bijv. vanwege heimwee. - Patiënten op de afdeling Orthopedie, oudere patiënten die zeer veel moeite hebben met lopen. In het ziekenhuis hoeven deze patiënten hun eten niet zelf te halen. - Bepaalde verwarde of dementerende patiënten. Deze patiënten weten vaak niet meer of ze hebben gegeten. In het ziekenhuis worden deze patiënten hieraan herinnerd. - Een gedeelte van de oncologische patiënten na de chemotherapie. Deze patiënten hebben tijdens de chemotherapie door misselijkheid of braken verminderde eetlust en bovendien pijn. - Na de chemotherapie verdwijnen deze klachten en gaat het eten vaak als snel weer beter. - Een gedeelte van de COPD patiënten (zijn niet allemaal ondervoed) Twee diëtisten zijn van mening dat de diëtist altijd in consult moet komen bij ondervoeding. 7) Wie werken er mee aan de dieetbehandeling bij ondervoeding in het Diakonessenhuis? Tijdens de interviews werden er veel medewerkers opgenoemd. De meeste diëtisten noemden de volgende medewerkers: verpleegkundige, voedingsassistente en arts(-assistent). Ook werd het keukenpersoneel en de voedingsadministratie door veel diëtisten genoemd. Hiernaast werden de fysiotherapeut, logopediste, vrijwilligers van het ziekenhuis, de familie, de activiteitenbegeleiding, het facilitair bedrijf en de afdeling Inkoop Voeding genoemd. Al deze disciplines hebben raakvlakken met de voeding van de patiënt en zijn op deze manier schakels in de dieetbehandeling. 8) In hoeverre is voeding een belangrijk aandachtspunt bij andere disciplines? In het algemeen concluderen de diëtisten dat de interesse en aandacht voor de voeding verschilt per persoon, en ook per afdeling. Dit is terug te zien in de aandacht die in MDO‟s aan voeding wordt besteed. Voeding is slechts sporadisch een belangrijk aandachtspunt op de agenda van het MDO. Meestal moet de diëtist echt met vragen of problemen komen, omdat er anders vrjiwel geen aandacht aan voeding wordt besteed. De diëtisten menen dat medewerkers die langer en/of vaker op de afdeling werken, meer betrokken en alerter (op ondervoeding) zijn. Er zijn verpleegkundigen en (arts)-assistenten die echt meedenken over de voeding(skeuze) voor de patiënt. De diëtisten worden dan bijvoorbeeld aangesproken over de voedingstoestand van de patiënt. In Utrecht werkt ook een voedingsverpleegkundige die veel over voeding weet en ook veel met de diëtist overlegt. Kijkend naar de voedingsassistenten is er een duidelijk verschil op te merken tussen Utrecht en Zeist. In Zeist is er al jaren een vaste groep voedingsassistenten die ervaring en kennis heeft en het ziekenhuis en de andere medewerkers goed kent. De voedingsassistenten in Zeist zijn tot en met ‟s avonds aanwezig. Over deze vaste voedingsassistenten zijn de diëtisten tevreden. Ze zijn geïnteresseerd, helpen de diëtist goed en pikken informatie snel op. In Utrecht werken de voedingsassistenten tot en met de middag en wisselen veel van dienst en afdeling. Vaak zijn dit oproepkrachten en parttimers. De diëtisten zijn over deze voedingsassistenten minder enthousiast. Een reden hiervan is dat er minder continuïteit is. Bovendien zijn de diëtisten minder tevreden vanwege het slechte contact, de beperkte betrokkenheid en alertheid en de verminderde interesse.

Voor zowel de arts als de arts-assistent geldt dat de betrokkenheid afhangt van interesse en specialisatie. Bij IC-artsen is bijvoorbeeld voeding een belangrijk aandachtspunt, omdat het een integraal onderdeel is van de behandeling. Ook op de kinderafdeling wordt de voeding vaak door de artsen zelf geregeld. De meeste artsen laten echter, de inhoudelijke voedingsadviezen aan de diëtist over. De diëtisten hebben het idee dat het keukenpersoneel (te) weinig betrokken is bij de patiënten. Er worden veel fouten gemaakt bij het verstrekken van maaltijdcomponenten. Patiënten met diëten krijgen soms verkeerde voeding of patiënten krijgen geen voeding terwijl dit wel besteld is. Bovendien worden de maaltijden niet altijd netjes opgediend. Een diëtist trekt de conclusie dat bij alle disciplines, m.u.v. diëtetiek, voeding en ondervoeding nog te weinig onder de aandacht is. Langzaam maar zeker wordt bij steeds meer disciplines duidelijk dat voeding een belangrijk onderdeel is van de behandeling in het ziekenhuis. Het besef van het belang en de interesse voor voeding is groeiende. Mede door de aandacht die landelijk besteed wordt aan ondervoeding, is ondervoeding een belangrijker aandachtspunt in het Diakonessenhuis geworden. 9) Wie vervult welke taak bij de behandeling van ondervoeding? Eén diëtist benoemde de taakverdeling als volgt: „dieetbehandeling bij ondervoeding is een kwestie van samenwerken met de diëtist als regisseur‟. Volgens de diëtisten kun je de taken verdelen in categorieën: 1. Signalering/screening Er moet eerst worden vastgesteld dat er sprake is van ondervoeding. Het belangrijkste middel hiervoor is de screeningslijst, die in de meeste verpleegkundige statussen aanwezig is. Hierop zijn echter uitzonderingen, aangezien screening in de huidige situatie nog niet op elke afdeling standaard is. Het verpleegkundig personeel is verantwoordelijk voor het invullen van de screeningslijsten. Indien de screening positief blijkt, komt de diëtist in consult zonder inmenging van de arts. Ook bij het werken volgens een richtlijn of protocol, blijft de arts bij de (dieet)behandeling (nog) buiten beeld . De arts krijgt na het consult van de diëtist een rapportage. Op de afdelingen waar (nog) niet wordt gescreend of de lijst niet ingevuld wordt, kan de arts(-assistent) de diëtist in consult vragen. Hier zijn aparte formulieren voor. 2. Advisering behandelplan De arts en de diëtist kunnen beide de dieetbehandeling starten. Over het algemeen is de diëtist hiervoor verantwoordelijk. De arts laat het geven van de inhoudelijke dieetadviezen meestal aan de diëtist over. De arts kijkt naar de mogelijkheden en beperkingen van de patiënt en overlegt hierover met de diëtist. Op de IC en kinderafdeling doet de arts veel zelf bij de (dieet)behandeling. Op de IC start de arts bijvoorbeeld regelmatig sondevoeding of parenterale voeding. De diëtist geeft de patiënten de inhoudelijke adviezen wat betreft de voeding. 3. Uitvoering behandelplan De voedingsassistent Wat betreft de taken van de voedingsassistenten zijn er grote verschillen op te merken tussen Zeist en Utrecht. In Zeist is de taak van de voedingassistenten uitgebreider. De voedingsassistenten in Utrecht brengen en halen overdag het eten en drinken van de patiënten, in opdracht van de diëtist of verpleegkundige. In de avonduren zijn de voedingsassistenten in Utrecht afwezig en verstrekt het verpleegkundig personeel de voedingsmiddelen. In Zeist brengt de voedingsassistente de gehele dag de maaltijden en dranken. In Zeist is een broodkar aanwezig, waarmee de voeding wordt verstrekt. De patiënten kunnen van deze kar kiezen waar ze trek in hebben. In Zeist houdt de voedingsassistent samen met de verpleegkundige de intakelijst bij. Hiernaast worden door de voedingsassistent in Zeist, in opdracht van de verpleegkundige, soms diëten of voedingen in „Chipsoft‟ ingevoerd. Een andere taak van de voedingsassistenten is het (helpen van de patiënt bij) invullen van de keuzemenulijst. Een ongeschreven taak van de voedingsassistenten is het observeren van het eetgedrag van de patiënt en de diëtist hierover te informeren. Op deze manier zijn voedingsassistenten de „ogen en oren‟ van de diëtist. De verpleegkundige Het verplegend personeel heeft de taak om de patiënten te helpen met eten en drinken. Hiernaast is een taak van de verpleging om de intakelijsten van voeding en/of vocht bij te houden (al dan niet in samenwerking met voedingsassistenten). In Utrecht regelt de verpleging ‟s avonds de tussendoortjes en de verstrekking van drinkvoeding. Ook observeren de verpleegkundigen als „oren en ogen van de arts‟ en wordt gesignaleerd of een (dieet)behandeling effect heeft. De verpleegkundigen wegen de patiënten. De verpleegkundigen hebben de taak om patiënten te stimuleren om te eten of te drinken. Ook heeft de verpleegkundige de taak om de voedingsassistente op de hoogte te houden over een patiënt.

De diëtist De diëtist voert gesprekken met de patiënt en andere disciplines, stelt de (energie)behoefte vast en zorgt ervoor dat de patiënt de juiste en voldoende voeding binnenkrijgt („voeding op maat‟). De diëtist regelt extra verstrekkingen (INV‟s) en indien nodig kunstmatige voeding (zoals preparaten, drinkvoeding en sondevoeding). De voedingsadministratie De voedingsadministratie verwerkt de menukeuzelijsten en de aangevraagde INV‟s van de patiënt. Hiernaast is de voedingsadministratie verantwoordelijk voor het voedingsassortiment en bekijkt de prijskwaliteitverhouding van voeding. De voedingsadministratie is eigenlijk de schakel tussen de keuken en de diëtist. Het keukenpersoneel De koks en het keukenpersoneel bereiden de (dieet)voeding voor de patiënt. De medewerkers in de keuken zorgen er bovendien voor dat de patiënten (de juiste/aangevraagde) voeding krijgen. De koks werken samen met de voedingsadministratie aan de maaltijdcyclus. Samen communiceren ze met de Inkoop Voeding over de producten die (kunnen) worden aangeboden aan de patiënt. De fysiotherapeut De fysiotherapeut heeft een belangrijke taak bij de (dieet)behandeling van ondervoeding. Dit geldt vooral voor patiënten met bedrust. Beweging, in combinatie met eiwit, is noodzakelijk voor de opbouw van spieren. De logopedist De logopedist denkt mee over de consistentie van voeding en geeft adviezen over slikvoeding. Ook geeft de logopedist adviezen over slikvoedingen voor in het assortiment van het ziekenhuis. De activiteitenbegeleiding De activiteitenbegeleiding neemt drinkvoeding van de patiënt mee naar de dagactiviteit. Hierbij worden de patiënten met drinken en eten geholpen. De vrijwilligers van het ziekenhuis De vrijwilligers helpen patiënten met eten en drinken (bijv. op neurologie) De familie van de patiënt De familie neemt soms eten of drinken voor de patiënt mee en/of helpt de patiënt soms met eten en drinken. De Inkoop Voeding De Inkoop Voeding bepaalt welke producten in het assortiment worden opgenomen en welke mogelijkheden er zijn wat betreft het inkopen van verschillende voedingsmiddelen. Het facilitair bedrijf Het facilitair bedrijf verstrekt de aangevraagde (dieet)voeding en bekijkt of het product wordt vergoed. 4. Evaluatie en bijstellen behandelplan Bij de evaluatie en het bijstellen van het behandelplan zijn vooral de diëtist, arts(-assistent), de verpleegkundige en (soms) de voedingsassistent betrokken. Tijdens de evaluatie wordt bekeken of de dieetbehandeling aanslaat. Indien nodig wordt het advies gewijzigd. NB: de rollen bij de dieetbehandeling van ondervoeding zijn niet altijd even scherp af te bakenen. 10) Hebben de andere disciplines voldoende kennis om de patiënt goed te behandelen? Zo nee, hoe wordt dit verbeterd of hoe zou dit verbeterd kunnen worden? Eén diëtist meent het volgende: andere disciplines voldoende kennis hebben om een diëtist in te schakelen. De interesse en de kennis wat betreft (onder)voeding per persoon. De diëtisten geven aan te denken dat er een verband tussen weinig kennis en verminderde interesse bestaat. Bij weinig kennis over ondervoeding, zijn mensen misschien minder geïnteresseerd in dit onderwerp. En hierbij misschien minder gemotiveerd om actie te ondernemen. Een grote groep medewerkers daarentegen, voornamelijk arts(-assistenten) als verpleegkundigen, heeft wel voldoende kennis en is wel „voedingsminded‟. Toch worden er regelmatig vergissingen wat betreft (onder)voeding, zoals een verkeerde inschatting van de behoefte of intake van de patiënt. Ook bestaan er een aantal misverstanden.

Voorbeelden van verkeerde inschattingen of misverstanden door (arts)-assistenten of verpleegkundigen zijn: - Het verstrekken van de verkeerde hoeveelheid voeding aan de patiënt, doordat er geen rekening wordt gehouden met ziektefactoren. - Standaard drinkvoeding aan de (ondervoede) patiënt geven en geen andere opties overwegen. - Mensen met overgewicht raken (niet zo snel) ondervoed. - Het aangeven dat een patiënt eet goed, terwijl dit in voedingskundig opzicht (veel) te weinig of bijvoorbeeld niet gevarieerd genoeg is. - Dat het wel meevalt als iemand bijv. in korte tijd 5 kilo is afgevallen. Bij artsen en arts-assistenten geldt over het algemeen dat de theoretische basiskennis (soms wel verouderde inzichten) wat betreft voeding wel aanwezig is. In de praktijk wordt deze kennis soms onjuist toegepast. Een diëtist is van mening dat veel artsen het belang van een goede voedingstoestand onderschatten. Op de IC en de kinderafdeling weten veel over voeding. Op de IC is er bij de artsen kennis over sonde- en parenterale voeding aanwezig. De diëtist van de kinderafdeling zet haar vraagtekens bij de kennis van de artsen wat betreft ondervoeding. Er wordt bijvoorbeeld nog niet gescreend op ondervoeding op de kinderafdeling. Er wordt bij zuigelingen wel gekeken naar afwijkingen groeicurve e.d. en het gewicht wordt bovendien bijgehouden. De diëtist geeft aan dat screening misschien wel meer ondervoede patiëntjes zou herkennen. Arts-assistenten kunnen vaak nog niet goed inschatten wanneer de diëtist in consult moet komen bij ondervoeding en wat de aandachtspunten hierbij zijn. De arts-assistenten zijn onvoldoende op de hoogte van de ((dieet)behandelings)protocollen en wanneer er protocollair verwezen moet worden. Bij de verpleging verschilt de kennis per persoon. Op de MDL-afdeling is een voedingsverpleegkundige die op zijn opleiding veel kennis heeft opgedaan. De verpleegkundigen herkennen ondervoede patiënten niet altijd (zonder screening). De meeste verpleegkundigen zijn bovendien niet in staat om bijvoorbeeld de intake van een patiënt te beoordelen. De diëtisten twijfelen of dit wel een taak van een verpleegkundige is. De intake beoordelen is een taak van de diëtist, maar de diëtist is niet altijd in consult. Basiskennis is dus wel degelijk van belang. De aandacht voor de voedingstoestand is soms ook van mindere prioriteit vanwege bijvoorbeeld drukte. Bij veel voedingsassistenten ontbreekt de benodigde kennis over ondervoede patiënten. De meest voedingsassistenten in Zeist hebben meer ervaring, meer scholing en dus meer kennis wat betreft voeding. De diëtisten zijn het eens: gebrek aan kennis verbeter je door educatie. De voedingsassistenten in Utrecht krijgen bijvoorbeeld klinische lessen, om de kennis wat betreft voeding te vergroten. De voedingsassistenten in Zeist en verpleegkundigen hebben al klinische lessen gevolgd. Voor de arts-assistenten staan klinische lessen op de planning. Het is belangrijk om regelmatig klinische lessen te (blijven) geven en deze te evalueren. Bij deze lessen is bewustwording van het belang van voeding (bij ondervoeding) een belangrijk punt. Een andere optie is het verwerken van meer informatie over voeding in de opleiding van verschillende disciplines. Een diëtist is van mening dat elke vernieuwing gepaard moet gaan met scholing of onderwijs. Je kunt de interesse van verpleging en voedingsassistenten proberen te wekken door het doel van de behandeling uit te leggen, duidelijkheid te geven en onderling te blijven communiceren. Als het verpleegkundig personeel weet wat het doel van een (dieet)behandeling is, zal de motivatie om mee te werken aan de behandeling ook groter zijn. Een andere manier om ervoor te zorgen dat andere disciplines voldoende kennis verkrijgen om ondervoede patiënten te behandelen, is het maken van duidelijke afspraken. Een opbouwschema voor sondevoeding of een richtlijn bij bepaalde ziektebeelden kan veel duidelijkheid bieden. Indien iemand minder kennis heeft, kan een patiënt op deze manier toch goed behandeld worden. 11) Hoe verloopt de samenwerking tussen de verschillende disciplines bij de behandeling van ondervoeding? De diëtisten verschillen van mening bij deze vraag. De antwoorden variëren van „redelijk‟ tot „goed‟ en het „gaat steeds beter‟. Over het algemeen is het contact en de samenwerking met verpleegkundigen goed, zeker als regelmatig dezelfde diëtist op de afdeling komt. Veel verpleegkundigen zijn betrokken en alert. Soms wordt echter, door slechte overdracht, de diëtist later in consult geroepen dan zou moeten. Door een gebrek aan kennis (en interesse) bij sommige verpleegkundigen, kan de samenwerking soms ook moeizamer verlopen. De artsen zijn soms moeilijk bereikbaar. Er wordt dan ook vaak via een arts-assistent gecommuniceerd. Dit kan volgens de diëtisten een voordeel zijn, omdat het zo gemakkelijker is om vragen te stellen over de medische situatie van de patiënt. Contact met de arts-assistenten wordt over het algemeen als vrij goed ervaren. De diëtisten zijn tevreden met de aanwezigheid van MDO‟s. De aandacht voor voeding zou echter nog meer kunnen worden. De diëtisten geven aan dat het belangrijk is om met meerdere disciplines patiënten, en hun voeding, te bespreken. Samenwerking met verschillende disciplines is soms lastiger wanneer er op de afdeling minder interesse is voor voeding.

In Utrecht menen een aantal diëtisten dat de samenwerking met de voedingsassistenten soms moeizaam of zelfs slecht verloopt. Dit komt vooral door onderlinge dienstwisselingen en (hierdoor) gebrek aan continuïteit. Het is het soms moeilijk om samen te werken met allochtone voedingsassistenten die de Nederlandse taal nog niet volledig beheersen. Het schriftje, wat gebruikt zou moeten worden voor de overdracht, wordt (hierdoor) vaak niet gebruikt. De diëtisten zijn positief over de samenwerking met de voedingsassistenten in Zeist. De voedingsassistenten tonen eigen initiatieven, zijn alert en denken mee met de diëtist. De samenwerking met de voedingsadministratie en keuken zou verbeterd kunnen worden. Er is te weinig contact en communicatie tussen diëtisten en deze andere disciplines. Vrijwel alle diëtisten vinden dat de screening en het wegen verbeterpunten zijn. Er kan wel sprake zijn van een goede samenwerking zijn, terwijl het op deze punten wat minder gaat. Het screenen op ondervoeding bij opname gaat bij een de meeste afdelingen redelijk goed. Het verschilt per afdeling of de lijsten wel of niet (goed) worden ingevuld. Wegen gaat vooral goed op afdelingen waarbij het gewicht belangrijk voor de behandeling van het ziektebeeld (hartfalen of nierproblemen). Op andere afdelingen wordt er niet altijd bij opname gewogen of wordt het gewicht alleen nagevraagd. Bedlegerige patiënten kunnen niet gewogen worden, omdat er vaak geen materiaal, zoals een lift met weegmogelijkheid, aanwezig is. Tijdens opname wordt er over het algemeen alleen gewogen, indien dit wordt gevraagd of geregistreerd door de diëtist. Dit gebeurt ook niet als het in het protocol staat („Checklist Voedingstoestand‟). Vaak is de oorzaken dat er niet gescreend en of gewogen wordt: tijdgebrek, drukte of andere prioriteiten. Als er geregeld wordt samengewerkt met andere disciplines verbetert de band. Als er een goede relatie bestaat tussen de diëtist en haar afdeling, wordt de diëtist eerder in consult gevraagd. Belangrijk is het dus om als diëtist geregeld op de afdeling langs te komen en het liefst niet te veel wisselend. Een aanspreekpunt en bekend gezicht is dus belangrijk. De screening gaat in de toekomst veranderen. Een diëtist geeft aan hoe de screening in de nabije toekomst er uit zal zien; er zal een opnameplein komen, waar preopname verrichtingen plaats zullen vinden, zo ook de screening. Dit zal digitaal verlopen. Vòòr opname zullen alle patiënten op ondervoeding worden gescreend. Indien blijkt dat de patiënt ondervoed is, en de patiënt slechts voor dagbehandeling aanwezig is, zal er een e brief naar de huisarts/thuiszorg worden verzonden. De (dieet)behandeling zal dan bij de 1 lijn plaatsvinden. Bij patiënten die worden opgenomen in de kliniek, zal pre-opname informatie aangeboden worden wat betreft ondervoeding en/of een consult met een diëtist plaatsvinden. 12) Wat vindt u van de huidige screening op ondervoeding en hoe staat u tegenover de veranderingen? De diëtisten zijn van mening dat het positief is dat de screening aan verandering onderhevig is. Dit geldt zowel inhoudelijk als voor het plan om digitaal te gaan screenen (op langere termijn). De veranderingen zijn noodzakelijk vanwege de nieuwe landelijke inzichten. Gebruikmakend van de huidige screeningslijs wordt snel positief gescreend. De lijst gaat echter veranderen. Op deze manier zal de diëtist minder vaak (onnodig) in consult worden gevraagd. Andere positieve punten van de nieuwe screeningslijst zijn dat het meer naar de SNAQ toegaat en kort, vereenvoudigd, krachtig en eenvoudig in gebruik is. Ook wordt de nieuwe screeningslijst meer overzichtelijk en duidelijker. Dit is positief, vooral voor verplegend personeel. Een diëtist geeft aan dat je wel een gevalideerd instrument moet gaan gebruiken, vanwege de kwaliteitsparameter. Hierbij moet je gebruikmaken van „evidence-based‟ hulpmiddel. De SNAQ is „evidence based‟ en kan dus goed als basis worden gebruikt. In de huidige situatie worden de screeningslijsten niet altijd worden ingevuld. Een oplossing zou het opnemen van de screeningslijst in de verpleegkundige anamnese kunnen zijn. Het digitale screenen, in de toekomst, vinden de diëtisten een uitkomst. De verpleegkundigen zijn op deze manier „verplicht‟ het screeningsformulier in te vullen. Dit wordt in de huidige situatie niet altijd gedaan. 13) Hoe staat u tegenover een puntensysteem, zoals bij SNAQ, waarbij er een tussenstap is waar de diëtist niet in consult komt? Over het algemeen staan de diëtisten positief tot zeer positief tegenover de SNAQ en het puntensysteem. Eén diëtist merkt op dat het puntensysteem in principe niet zoveel verschilt van de huidige screening. Bij de SNAQ is er bij 2 punten geen consult met de diëtist en in het Diakonessenhuis bij 10 punten. Bij de SNAQ is er interventie van een diëtist bij 3 punten of meer. Bij het Diakonessenhuis komt de diëtist in consult bij 15 punten of meer. Wat wel degelijk verschilt, is de actie die volgt op de screening. Bij de SNAQ is er sprake van een direct vervolg, ook als er geen (sterk verhoogd risico op) ernstige ondervoeding is geconstateerd. Een diëtist geeft aan dat voeding op maat (dus als gevolg van een consult met een diëtist) altijd het meest ideale is, maar niet altijd mogelijk. Aangezien veel patiënten ondervoed zijn en er dus veel mensen geholpen moeten worden is deze manier erg efficiënt.

Een aantal voordelen van SNAQ: - De diëtist kan later in consult komen, aangezien de behandeling zonder de diëtist kan worden gestart. Soms hoeft de diëtist zelfs helemaal niet in consult te komen. - De (dieet)behandeling kan ook in het weekend of ‟s avonds worden gestart. - De diëtist kan de taken bij de (dieet)behandeling verdelen. Hierbij is duidelijk wie waarvoor verantwoordelijk is. - De diëtist kan efficiënter werken. - De diëtist komt altijd in consult bij ernstig ondervoede patiënten, omdat deze hoger scoren. Aandachtspunten bij de SNAQ zijn - Wanneer moet de diëtist in consult komen (bij welke hoeveelheid gewichtsverlies? bij welke intake?) - Wordt de voeding die wordt verstrekt wel opgegeten of gedronken ( controle nodig - Het gewicht moet worden bijgehouden en teruggekoppeld naar diëtist. En op welke manier verloopt dit? - Wat (kunnen verpleegkundigen) doen bij twijfel? Vaak heeft de oorzaak van ondervoeding te maken met de ziekte, waar de patiënt in het ziekenhuis voor behandeld wordt. Er kunnen ook andere factoren van invloed zijn. Voorbeelden hiervan zijn: verminderde eetlust, aversie t.o.v. voeding of het vergeten om te eten. Het heeft geen zin om tussendoortjes te verstrekken, indien de oorzaak van de ondervoeding niet bekend is. Patiënt met verminderde eetlust of pijn bij het eten gebruiken waarschijnlijk de tussendoortjes niet zomaar. Bij patiënten waar de diëtist niet in consult komt (matige ondervoeding), kan dit een probleem veroorzaken. De voedingstoestand van de patiënt kan op deze manier verslechteren, zonder dat de diëtist dit weet. Hiervoor zijn controle en evaluatie van de voedingstoestand en de intake noodzakelijk. 14) Wanneer zou u als diëtist in consult komen bij „2 punten‟? De volgende situatie doet zich voor: de patiënt heeft 2 punten gescoord bij SNAQ. Dit houdt in dat er geen consult is met de diëtist, maar de patiënt wel tussendoortjes krijgt aangeboden. Vindt u dat de diëtist eindverantwoordelijk is, en blijft, en houdt u de patiënt in de gaten? Overlegt u met de arts, controleert u gewicht en intake? Of onderneemt u geen actie m.u.v. gewichtscontrole. Vindt u dus de interventie voldoende en komt u pas in consult waneer er sprake is van (veel) gewichtsverlies of complicaties?

De meeste diëtisten gaven aan dat bij screening waarbij de diëtist nog niet in consult is, de diëtist ook niet (eind)verantwoordelijk is. Het is noodzakelijk om hier duidelijke afspraken over te maken. Er moet worden vastgelegd wanneer de diëtist wél in consult wordt geroepen. Gewichtsverloop is, volgens de diëtisten, belangrijk en moet in de gaten worden gehouden. Ook moeten afspraken gemaakt worden hoe vaak de patiënt moet worden gewogen en wie hiervoor verantwoordelijk is. Als het gewicht van de patiënt niet (positief) verandert of nog verder daalt, wordt de diëtist in consult gevraagd. De intake van de patiënt moet ook in de gaten worden gehouden. Belangrijk hierbij is of de patiënt de tussendoortjes opeet. Bij onvoldoende effect van de „behandeling‟ (verstrekking van tussendoortjes) moet de diëtist in consult komen. De diëtist is ook belangrijk indien er complicaties optreden die de voedingstoestand kunnen verslechteren, zoals passageklachten. Andere diëtisten zijn van mening dat de diëtist altijd de eindverantwoordelijkheid heeft over de voeding(stoestand) van de patiënt, maar vindt dit lastig in het geval je er geen zicht op hebt. Evaluatiemomenten zijn hierbij erg belangrijk. 15) Behandelt u alle patiënten uit dezelfde patiëntgroepen met ondervoeding op dezelfde manier? De antwoorden op deze vraag varieerden van „in principe wel‟ of „gedeeltelijk wel‟ tot een duidelijk „nee‟. De diëtisten die aangaven „in principe‟ iedereen op dezelfde manier te behandelen gaven aan dat ze stap voor stap te werk gaan. Er wordt gekeken in welke „fase van ondervoeding‟ de patiënt zich bevindt en hierop wordt de behandeling afgestemd. Er wordt gekeken wat voor voedingsmogelijkheden er zijn. Stap 1. normale voeding, 2. extra (verrijkte) tussendoortjes, 3. drinkvoeding, 4. sondevoeding en 5. parenterale voeding. Deze stappen worden beschreven in de landelijke richtlijn „Depletie‟. Bij een (verhoogd) risico op ondervoeding zou je kunnen kiezen voor stap 1 of 2. Bij een sterk verhoogd risico of bij een ernstige ondervoeding, dan kies je eerder voor stap 2 of 3. Hoe slechter de (voedings)toestand van de patiënt, hoe „verder‟ je gaat in de stappen. Een diëtist geeft aan dat patiënten binnen een patiëntengroep (bijv. kankerpatiënten) weer te verdelen zijn in patiëntgroepen (bijv.volumeprobleem, verminderde eetlust, niet kunnen drinken of combinatie van deze klachten). Bij de „onderverdeelde patiëntgroepen‟ is de behandeling meer vergelijkbaar. Er wordt bij patiënten waarbij het drinken moeilijk gaat vaak gekozen voor vloeibare verrijkte voeding. Al dan niet in combinatie met drinkvoeding. Elke ondervoede patiënt moet meer calorieën en eiwitten binnenkrijgen. Iedere patiënt is verschillend, dus behandeling ook, maar in grote lijnen kan de behandeling hetzelfde zijn.

Een aantal diëtisten geeft aan de neiging te hebben om standaard te grijpen naar een bepaald tussendoortje, omdat de patiënten deze tussendoortjes vaak waarderen. Voorbeelden zijn een plakje cake, een pannenkoek of een vol zuiveltoetje. Een aantal diëtisten geeft aan snel te neigen naar het gebruik van drinkvoeding, bijvoorbeeld bij oudere patiënten. Bij de (dieet)behandeling is het belangrijk om altijd te blijven kijken naar het individu. De behandeling moet worden afgestemd op de individuele patiënt. Dit is dan ook de reden waarom de meeste diëtisten deze vraag met‟nee‟ beantwoorden. De patiënten zijn verschillend, en dus is de behandeling dit ook. Er zijn vele factoren waarin de patiënten van elkaar kunnen verschillen, zoals voedingsintake, leeftijd, ziektebeeld en dementie ja of nee. Deze factoren zijn belangrijk om een goed voedingsadvies te kunnen geven. 16) Zijn er criteria vast te leggen voor een behandelmethode bij ondervoeding? De intentie van deze vraag is te kijken of de diëtisten bij bepaalde patiënten dezelfde (dieet)behandeling uitvoeren. Bij de vorige vraag werd al aangegeven dat er soms standaard voor een bepaald tussendoortje wordt gekozen of snel geneigd wordt om drinkvoeding te starten. De vraag is dus: welke dieetbehandeling geef je welke patiënt? Dit vonden de meeste diëtisten een erg moeilijke vraag. Hoewel er soms geneigd wordt naar iets „standaards‟, zijn er toch veel factoren die meespelen bij de keuze voor een dieetbehandeling. Iedere patiënt is anders en de adviezen worden individueel afgestemd (afhankelijk van de gegevens verkregen met behulp van de voedingsanamnese). (zie ook de vraag hierboven).Vaak wordt bij patiënten eerst geprobeerd om de normale voeding aan te passen en extra tussendoortjes te gebruiken (stap 1, zie vraag 15). De diëtisten geven aan dat de voedingsmogelijkheden die worden aangegeven niet voor elke patiënt passend zijn. Bij de hieronder genoemde patiënten wordt vaker gekozen voor de genoemde soort voeding. Tussendoortjes - Bij oncologische patiënten vallen kunstmatige voedingen vaak slecht. De smaak wordt niet altijd gewaardeerd  met verrijkte voeding en tussendoortjes wordt dan geprobeerd om de patiënt toch voldoende te laten eten. - Patiënten die gedurende een korte tijd wat slechter hebben gegeten. - Oudere patiënten die geen indicatie hebben voor drinkvoeding thuis  wordt meestal gekozen voor kwark, yoghurt, cake of ontbijtkoek met roomboter. - Bij patiënten met een vochtbeperking (bijv. nierproblemen of hartfalen) kiest een diëtist het liefst voor tussendoortjes (geen toetjes of fruit). Drinkvoeding levert namelijk vocht. Eventueel kan er gekozen worden voor geconcentreerde drinkvoeding (Renilon bij nierpatiënten, NIET bij hartfalen). - In het eerste stadium van kanker. Vaak wordt met alleen tussendoortjes aan de behoefte voldaan. - Patiënten die normaal willen én kunnen eten en bovendien ongeveer een normale behoefte hebben. - Vaak volstaan tussendoortjes bij patiënten op de Algemene Interne. - Patiënten waarbij operatief passageproblemen zijn opgeheven en weer beginnen met eten. Bijvoorbeeld na het plaatsen van een stent, drainage, verwijdering van tumor bij oncologische problemen. - Patiënten met een indicatie voor kleine frequente maaltijden, zoals patiënten met diabetes, dumping, of een slechte eetlust. - Patiënten die moeite hebben met drinken en niet met eten. - Kleine eters, hierbij kunnen normale voedingsmiddelen het best verrijkt worden. NB: Over het algemeen kun je zeggen dat de genoemde patiënten matig ondervoed zijn. Drinkvoeding - Oudere patiënten die moeite met eten hebben of slecht eten, kan gekozen worden voor bijv. Forticreme. - Patiënten die voor opname al een (langdurig) voedingsprobleem hadden. - Patiënten die eerder drinkvoeding hebben gebruikt en waarbij dit goed is gegaan (zoals chronisch zieke patiënten of oncologische patiënten). - Patiënten die het „normale eten‟ niet weg kunnen krijgen. - Patiënten met verwachte lange ligduur. - Oudere patiënten vinden drinkvoeding vaak lekker, vooral de zoete smaken, zoals vanille. - Patiënten die in korte tijd veel gewicht zijn verloren. - Patiënten waarbij het drinken goed gaat en eten niet. - Patiënten een vloeibaar dieet hebben. - Bij nierpatiënten die m.b.v. tussendoortjes onvoldoende energie en eiwit binnenkrijgen  geconcentreerde drinkvoeding (Renilon). - Patiënten met een sterk verhoogde behoefte of sterk verminderde inname. Maar ook patiënten die niets binnenkrijgen of binnenhouden, bijv. oncologie of COPD met ondergewicht. - Patiënten met stamceltransplantatie komen soms in een ernstige „dip‟, waarbij drinkvoeding een goede optie kan zijn.

Vervolg drinkvoeding - Bij patiënten met een kapotte, zere mond, werkt drinkvoeding soort medicijn (met ijsklontjes). - Bij patiënten met Alzheimer en geriatrische patiënten gaat drinkvoeding soms makkelijker. - Patiënten die in korte tijd moeten aansterken, bijvoorbeeld pre-OK. - Patiënten met een aversie voor eten. - Patiënten met een (sterk) verminderde/slechte eetlust. NB: Dit zijn over het algemeen de patiënten met ernstige ondervoeding. Tussendoortjes in combinatie met drinkvoeding Het is voor de diëtisten moeilijk aan te geven wanneer een combinatie van tussendoortjes en drinkvoeding wordt gebruikt. Het hangt sterk af van de individuele patiënt. Vaak wordt er, bij keuze voor een combinatie, gebruik gemaakt van 2 pakjes drinkvoeding en 1 tussendoortje of andersom. Bij de volgende patiënten wordt wel eens gebruik gemaakt van de genoemde combinatie: - Patiënten met slikproblemen: dik vloeibare en verrijkte voeding, evt. in combinatie met drinkvoeding. - Patiënten die sterk ondervoed zijn en er snel weer bovenop geholpen moeten worden, zoals ernstig ondervoede COPD-patiënten. Hierbij kan worden gekozen voor drinkvoeding in combinatie met soms wel 6 tussendoortjes op een dag. - Sterk gemotiveerde patiënten die snel willen herstellen. - Oudere patiënten die drinkvoeding lekker vinden, maar hiernaast ook nog pap of vla willen en kunnen eten. Sondevoeding/parenterale voeding De diëtisten kiezen voor sondevoeding, indien hier een indicatie voor is, dit geldt ook voor parenterale voeding. Voor sondevoeding wordt gekozen indien orale intake niet mogelijk is, maar het maagdarmkanaal nog wel functioneert. Voor parenterale voeding wordt gekozen indien orale intake niet mogelijk is en het maagdarmkanaal niet of onvoldoende functioneert. De diëtisten geven een aantal voorbeelden, waarbij gekozen wordt voor sondevoeding; - Als een patiënt het niet redt of niet gaat redden zonder aanvulling in de vorm van sondevoeding. Bijvoorbeeld bij ernstige slikproblemen, verslikken, passageproblemen en veel braken. - Als orale intake niet mogelijk is vanwege een belemmering. - Als iemand voor OK gaat en voorlopig niet gewoon kan eten (maag/darmoperatie). - Bij een Whipple of buismaagresectie wordt standaard sondevoeding gegeven. - Bij patiënten met een CVA. Bij het afbouwen van sondevoeding wordt geprobeerd om steeds minder sondevoeding te geven en steeds meer „normale voeding‟. 17) Hoe vaak hebt u gemiddeld een vervolgconsult met een ondervoede patiënt? De diëtisten geven aan de hoeveelheid vervolgconsulten sterk afhankelijk is van de ligduur van de patiënt en het ziektebeeld. Gemiddeld heeft de diëtist één tot twee keer per week een vervolgconsult met een ondervoede patiënten. Indien de ondervoeding of het ziektebeeld ernstiger is, heeft de diëtist ook vaker een consult met de patiënt. Uitzondering op de regel zijn IC-patiënten waar de diëtist drie tot vier keer per week in consult komt. Dit is een intensieve groep waar dagelijks veel kan veranderen. Indien een patiënt langer ligt en/of er verbetering of geen (verdere) verslechtering van de voedingstoestand is, komt de diëtist over het algemeen minder frequent langs. Bijvoorbeeld één keer in de twee weken. Soms is het niet nodig om bij de patiënt zelf langs te gaan. De diëtist verkrijgt vaak al veel informatie door te overleggen met de ander disciplines. Ook kan de diëtist veel informatie vinden in de verpleegkundige of medische status. 18) Op welke manier worden patiënten geïnformeerd over de mogelijkheden bij (dieet)behandeling van ondervoeding? De verpleging heeft de taak om de patiënt te informeren over de uitslag van de screening. De verpleegkundige legt hierbij uit waarom de diëtist in consult komt. De diëtist legt de relatie tussen de voedingstoestand (de ondervoeding) en voeding uit. De voedingsadviezen worden gebaseerd op de voorkeuren van de patiënt die voortkomen uit de voedingsanamnese. De diëtist heeft vaak al een idee voor de (dieet)behandeling in het hoofd. Naar aanleiding van de individuele wensen en voorkeuren van de patiënt wordt die aangepast. Veel diëtisten geven aan vooral sturend te werken. De diëtist geeft bijvoorbeeld de mogelijkheden aan wat betreft tussendoortjes, waaruit de patiënt kan kiezen. Tussendoortjes die de patiënten vaak waarderen zijn volle toetjes, kroketje, slaatje, blokje kaas, vruchtenmoes, een pannenkoekje en een plakje cake. Een diëtist geeft aan dat ze de patiënt vraagt waar hij of zij trek in heeft. De diëtist zoekt dan iets vergelijkbaars binnen het assortiment.

Indien de patiënt een indicatie heeft voor drinkvoeding of sondevoeding, wordt aan de patiënt uitgelegd wat dit is. En wat het doel van deze dieetbehandeling is. Vanzelfsprekend wordt eerst gevraagd hoe de patiënt tegenover deze voedingen staat, voordat de (dieet)behandeling wordt gestart. Bij patiënten die negatief scoren op ondervoeding, wordt in de huidige geen actie ondernomen. Deze patiënten hebben geen indicatie voor extra verstrekkingen (tussendoortjes) en krijgen hier geen informatie over. Dit is een probleem, aangezien de ene patiënt op een kamer een tussendoortje krijgt en de andere patiënt niet. Eén diëtist geeft aan dat de informatie die de patiënt krijgt, over de (dieet)behandeling van ondervoeding, te beperkt is. Het verstrekken van informatie is belangrijk en kan ook schriftelijk. Een folder of brief zou een goede optie zijn om de patiënt te informeren. Dit zou voor zowel de ondervoede patiënt als de nietondervoede patiënt erg handig zijn. Ondervoede patiënten voelen zich op deze manier niet meer in een uitzonderingspositie geplaatst. Niet-ondervoede patiënten weten hierdoor waarom ze geen tussendoortje krijgen of mogen bestellen. 19) Denkt u dat het nodig is om bij alle patiënten een voedingsanamnese af te nemen? Onder een voedingsanamnese wordt een navraag naar de voeding van de patiënt bedoeld. Het hoeft niet geen ‘Dietary History’ te zijn, maar de voorkeuren en een globale indruk van de intake van de patiënt moeten duidelijk worden. De meeste diëtisten zijn ervan overtuigd dat een voedingsanamnese de basis is van de dieetbehandeling en beantwoordden deze vraag met „ja‟. Als de diëtist een patiënt goed wil behandelen is een anamnese een vereiste. Een voedingsanamnese: - is nodig om optimaal te kunnen voeden. - geeft een beeld van de voorkeuren van de patiënt. - kan helpen om het soort ondervoeding te bepalen (eiwit of energie). - is belangrijk om knelpunten in de voeding op te sporen. - zorgt ervoor dat het advies nuttig is. Als het onduidelijk is wat iemand eet, kan het advies geven worden om bijvoorbeeld 5 boterhammen te eten, terwijl de patiënt dit misschien al deed. - is nodig om te kijken wat aan de voeding veranderd kan worden, voordat drinkvoeding wordt overwogen. - is nodig om te kunnen bepalen in hoeverre de voeding in het ziekenhuis verschilt van de voeding die thuis wordt gegeten. Een voedingsanamnese is niet altijd nodig en praktisch haalbaar. Dit geven drie diëtisten aan. Bij bepaalde ziektebeelden of patiëntgroepen is het soms niet mogelijk om een anamnese af te nemen, bijvoorbeeld bij patiënten met geheugenproblemen. Ook bij een patiënt die ernstig braakt of diarree, is een anamnese niet altijd nodig, omdat de patiënt dit niet in het lichaam blijft. Een intakelijst kan een goede optie zijn, bijvoorbeeld voor oudere patiënten. Ook als specifiek een bepaalde voedingsstof, zoals eiwit, bekeken moet worden, kan er beter gekozen worden voor een andere methode, zoals een voedselfrequentielijst. Een anamnese is niet altijd betrouwbaar. Patiënten kunnen voedingsmiddelen vergeten of zich vergissen in de hoeveelheden. 20) Denkt u dat het nodig is om bij alle ondervoede patiënten een voedingsanamnese af te nemen voordat de voeding wordt gestart? De diëtisten zijn het erover eens dat het mogelijk is om de dieetbehandeling te starten, zonder dat er voorafgaand een voedingsanamnese hoeft te worden afgenomen. Het antwoord is dus „ja‟. Op vrijdagmiddag gebeurt dit ook wel eens. Als er een nieuwe patiënt wordt opgenomen moet soms de voeding snel worden geregeld. In dit geval is er nog niet goed bekend wat iemand eet. Dan wordt bijvoorbeeld op vrijdag „Optimale Voeding‟ gestart en door de diëtist gekozen tussendoortjes besteld. Op de maandag wordt het weekend geëvalueerd en volgt een consult met de patiënt. In de toekomst zou de dieetbehandeling bij ondervoede eerder kunnen worden gestart. Een snellere dieetbehandeling bij ondervoede patiënten zou verdere verslechtering van de voedingstoestand kunnen voorkomen. Belangrijk bij deze tussenstap is het bijhouden van het gewicht van de patiënt en controle/registratie van de inname van de patiënt. Indien de diëtist niet in consult is, kunnen de patiënten (en de voedinsgtoestand) kort in het MDO besproken worden. Er kan hiernaast informatie over de patiënt op het digitaal planbord bijgehouden worden. In de huidige situatie worden de patiënten, waar de diëtist iets voor geregeld heeft, ook op het digitale planbord bijgehouden. 21) Hoe staat u tegenover een ‘tussenmaaltijdkar’ en welke producten zou u hierop willen zien? De diëtisten staan positief tegenover het gebruik van een tussenmaaltijdkar. Een voorwaarde hiervoor is een gevarieerd aanbod. Bij het gebruik van een kar moet worden gecontroleerd of de tussendoortjes wel opgegeten worden. Twee diëtisten vinden het belangrijk dat ondervoede patiënten een brief met informatie over de (dieet)behandeling van ondervoeding krijgen. In deze brief kan uitleg staan over ondervoeding in het algemeen en de tussendoortjes (extra verstrekkingen). Belangrijk is dat er ook wordt vermeld dat deze voeding (met energierijke tussendoortjes) tijdelijk, om aan te sterken, is en geen onderdeel is van een gezond eetpatroon.

Het belang van tussendoortjes voor de ondervoede patiënt moet voor de patiënt ook duidelijk zijn. Er kan in deze brief ook vermeld worden dat een gevarieerde keuze (aan tussendoortjes) de voorkeur verdient. Bij het gebruik van een kar is goede voorlichting en eventueel scholing van de voedingsassistent belangrijk. De voedingsassistent kan de patiënten adviseren en aangeven welke tussendoortjes het best gekozen kunnen worden. De voedingsassistent is ook degene die de andere patiënten kan leggen waarom zij geen tussendoortje krijgen (mits dit niet in een brief vermeld is). De diëtisten zien veel voordelen in het gebruik van een maaltijdkar: - Patiënten kunnen zien uit welke tussendoortjes ze kunnen kiezen. - Patiënten kunnen ter plaatse en op dat moment bepalen waar ze zin in hebben. - patiënten zijn niet afhankelijk van de keuze of voorstellen van de diëtist. - Er zouden meer patiënten in aanmerking voor een tussendoortje van een kar, dan de hoeveelheid Patiënten die nu tussendoortjes van de diëtist krijgt. - Patiënten kunnen elke keer een nieuw product uitproberen. - Er is veel variatie mogelijk. - Patiënten kunnen iets kiezen wat lijkt op wat thuis gebruikt wordt. - De diëtist de hoeft geen handelingen uit te voeren, indien de patiënt een ander tussendoortje wil. Nadelen van een tussenmaaltijdkar kunnen zijn: - Een grote kar is logistiek lastig. - Het is moeilijk om producten warm te houden - De trek van de patiënt voor de maaltijden kan verdwijnen of verminderen. In dit geval hebben de tussendoortjes niet het gewenste effect. Hiervan is vooral sprake bij erg vette en energierijke tussendoortjes. - Andere patiënten zien lekkere tussendoortjes, maar mogen deze niet gebruiken. - De ondervoede patiënt kan, op de kamer, in een uitzonderingspositie komen. - Een diëtist geeft aan de tussendoortjes misschien zelf ook wel heel lekker te vinden. Dit kan ook het geval zijn bij het andere personeel. - Bepaalde producten, die niet de voorkeur van de patiënten hebben, blijven liggen. Deze producten moeten worden weggegooid. Dit kan het ziekenhuis veel geld kosten. - Oudere patiënten weten vaak niet dat ze een extraatje nodig hebben en zullen dit niet zo snel nemen. - Er zijn ook patiënten die niet kunnen kiezen, zoals dementerende patiënten of patiënten waar je geen contact mee kunt krijgen. Deze patiëntgroepen moeten extra gestimuleerd en geholpen worden, anders worden er geen tussendoortjes uitgekozen en/of opgegeten. Over de producten die op de kar horen wordt heel verschillend gedacht. De diëtisten zijn het erover eens dat het een (zeer) gevarieerd aanbod moet zijn, zoet en hartig en/of warm en koud etc. Ook vinden de diëtisten het belangrijk dat er veel eiwitrijke producten op de kar staan. De diëtisten zijn het er niet over eens of er alleen „gezonde‟ voeding op de kar moet komen. Ruim driekwart van de diëtisten geeft aan een „van gezond tot ongezond‟ aanbod te willen. Volle melkproducten en „gezonde koeken‟, maar ook chocoladerepen, rolletjes snoep en chips. De meeste diëtisten geven aan vooral gezonde producten te willen, met een aantal uitzonderingen. Twee diëtisten kiezen liever voor een geheel „gezond‟ assortiment. Een argument tegen een kar met gezonde én ongezonde producten is dat patiënten, misschien alleen (vetrijke) ongezonde producten kiezen. Dit is niet de bedoeling, omdat juist eiwitrijke producten meestal de voorkeur verdienen. Verder denken de diëtisten goed na over wat bij hen op de afdeling goed zou bevallen. Dit is heel verschillend. De diëtisten die veel werken met ouderen willen graag zachte koeken, volle (en/of verrijkte) zuivelproducten en verrijkte pappen op de kar. Voor nierpatiënten zijn ook eiwitarme tussendoortjes noodzakelijk. Voor patiënten met diabetes wordt gedacht aan eiwitrijke, koolhydraatarme producten. De diëtisten noemen een „gezonde‟ en „ongezonde‟ producten, maar wat wordt hiermee bedoeld? Met „ongezonde producten‟ worden: chips, (broodjes) kroket, koeken/koekjes, chocoladereep/chocolaatjes/(kleine)candybars, cake, nootjes, Bifi-worstjes, kaas, chocolademelk met slagroom en rolletjes snoep bedoeld. „Gezondere producten‟ die door de diëtisten zijn genoemd: volle zuivelproducten (volle vruchtenkwark, vruchtenyoghurt, volle vla/(slag)roomvla), pap, broodje kaas/vleeswaren, Bertolli broodjes, biscuitjes, gezonde koeken (Evergreen, Sultana, Ligakoeken, zoals Fruitkick), crackers (met beleg), ontbijtkoek, slaatjes (huzaren-, zalm- o.i.d.), fruitsalade, milkshake, Milk&Fruit, Fristi, vruchtenmoes en haring. De diëtisten denken goed na over wat in het ziekenhuis mogelijk zou kunnen zijn. De diëtisten willen heel graag warme producten op de kar, maar weten niet of dit logistiek mogelijk is. Indien een kar geen optie is, zou gekozen kunnen worden voor een andere mogelijkheid. De ondervoede patiënt kan een folder krijgen met hierin het assortiment van de beschikbare tussendoortjes. Deze optie is minder arbeidsintensief en vereist logistiek minder aanpassingen.

22) Hoe staat u tegenover drinkvoeding op deze kar? De diëtisten denken heel verschillend over het verstrekken van drinkvoeding met een kar. Een aantal diëtisten vind het een goed idee om drinkvoeding op de kar te plaatsen. De volgende argumenten worden genoemd; - Het is een heel geschikt tussendoortje, als patiënten dit willen kiezen is dat prima. Bijvoorbeeld alleen in het ochtendmoment op de kar, 3x per dag wordt te veel. - Sommige patiënten vinden het gewoon lekker en qua samenstelling is het perfect. - Het is een optie, mits goed protocollair ingebed. De diëtisten zijn van mening dat áls er gekozen wordt voor drinkvoeding op de kar dit zeker geen ziektespecifieke drinkvoeding mag zijn. Er kan gebruik gemaakt worden van de „standaard‟ soorten, zoals Nutridrink of Clinutren. Veruit de meeste diëtisten vinden drinkvoeding op de kar geen goed idee. Het is een specifiek product dat door de diëtist of protocollair moet worden verstrekt. Argumenten tegen drinkvoeding op een kar zijn: - Een diëtistisch product moet je niet zomaar uit handen geven. - De diëtist heeft kennis wat betreft voeding en kan onderscheid maken tussen de verschillende soorten. - Als een patiënt geen indicatie heeft voor drinkvoeding thuis en geen alternatieven heeft gekregen, is het lastig om thuis op gewicht te blijven/aan te komen. - Er kunnen gemakkelijk fouten worden gemaakt door de beperkte kennis van de andere disciplines. Patiënten met nierproblemen (eiwit- en vochtbeperking) mogen geen Fortimel krijgen.Hierom meent de diëtist dat drinkvoeding door de diëtist voorgeschreven en op naam verstrekt moet worden. - Drinkvoeding is duurder dan andere tussendoortjes en dus verdienen de normale tussendoortjes de voorkeur als hiermee de behoefte ook kan worden gehaald. - Patiënten gaan misschien drinkvoeding kiezen omdat ze denken dat het goed voor ze is, terwijl „normale‟ voeding al voldoende is. - Het is verwarrend voor patiënt en personeel, is er nu wel of geen diëtist in consult? 23) Kunnen de patiënten verzoeken indienen wat betreft de voeding? In het ziekenhuis wordt gebruik gemaakt van een menukeuzelijst. Hierop staan de hoofdmaaltijden die de patiënten kunnen kiezen. Deze lijst wordt meestal ingevuld samen met de voedingsassistent. De patiënten kunnen voorkeuren aangeven wat betreft de voeding, mits het in het assortiment beschikbaar is. Ook is het belangrijk om de patiënt een indicatie heeft. Als de patiënt niet ondervoed is, krijgt hij of zij ook geen tussendoortjes aangeboden. Het assortiment is breed. Het is moeilijk en meestal niet mogelijk om bij de keuken speciale verzoeken in te dienen (buiten het assortiment). Dit is ook logisch want „het ziekenhuis is geen hotel‟, meent een diëtist. Een andere diëtist meent dat het ziekenhuis wel meer hotelmatig zou moeten gaan handelen, omdat patiënten zo misschien beter of meer zouden gaan eten. Bij uitzondering wordt er wel eens een „wens vervuld‟ van patiënten die in een terminaal stadium zijn. In een grote instelling is het ook niet mogelijk om voor iedere patiënt specifieke producten te regelen, bovendien zou dit niet haalbaar zijn voor het keukenpersoneel. Als patiënten speciale producten willen eten, is het een idee om dit te bespreken met de familie. Vaak brengen familieleden wel producten mee voor patiënten. 24) Waar liggen de knelpunten wat betreft de dieetbehandeling bij ondervoeding? En hoe zouden deze kunnen worden opgelost? Er werden door de diëtisten veel knelpunten genoemd. Onderstaande werden door meerdere diëtisten genoemd: Knelpunt 1: Screenen/invullen van screeningslijsten (bij en vooral tijdens opname) Op sommige afdelingen zit de screeningslijst in de status en wordt deze niet ingevuld. Op andere afdelingen zitten er geen screeningslijsten in de statussen. Dit geldt bijvoorbeeld voor de ouderengeneeskunde in Zeist. Ook op Gynaecologie en Obstetrie en de kinderafdeling in Utrecht wordt niet gescreend. Soms worden de lijsten blindelings ingevuld of komen de lijsten pas bij de diëtist als patiënt al naar huis is. Door de diëtisten wordt aangegeven dat de verpleegkundigen het belang van screening nog niet altijd inzien. Hierdoor wordt er soms slecht(er) gescreend. Hieraan moet worden toegevoegd dat dit niet bij alle afdelingen het geval is. Er zijn afdelingen waarbij het screenen prima verloopt. Er zijn zelfs verpleegkundigen die in de gaten houden of de voedingstoestand tijdens opname verslechtert. Soms is het wegen een drempel om de screeningslijst in te vullen. Dit wordt niet altijd gedaan en zonder gewicht kan de lijst niet ingevuld worden. Ook weten patiënten vaak niet wat ze wegen of een tijd geleden wogen, wat ook een barrière is om de lijst in te vullen. De screening tijdens opname wordt vrijwel nooit ingevuld. Naast het invullen ervan is het ook een knelpunt dat de screeningslijsten soms dagen in de post blijven liggen.

Mogelijke oplossingen - Kennisvermeerdering en bewustwording wat betreft ondervoeding bij verpleegkundig personeel. Bijvoorbeeld door min. 1x per jaar een klinische les te geven over o.a. het screeningsbeleid en ondervoeding in het algemeen. Vooral het „waarom‟, het doel, moet duidelijk zijn. Verder zijn het „up to date‟ houden en evalueren belangrijk. De gedachte waarom met screenen gestart is moet in leven worden houden. Klinische lessen moet verplicht zijn en doelgroepgericht. Klinische lessen moeten worden gevolgd door evaluatie. - De getallen van ondervoeding in het Diakonessenhuis voor het personeel duidelijk maken en hierop een plan maken. Bijvoorbeeld de hoeveelheid ondervoede patiënten naar een bepaald percentage terugbrengen. - De screeningslijst moet onderdeel worden van de verpleegkundige anamnese, i.p.v. een apart vel. - Digitaal screenen, waarbij de screening op ondervoeding een onderdeel is van de anamnese. Er kan in dit geval niet verder worden gegaan met invullen zonder ingevulde screeningsvragen. - Het implementeren van het screenen op alle afdelingen. - Verpleegkundigen zouden allemaal een eigen aandachtsgebied kunnen hebben. Met de verantwoordelijkheid voor een bepaald onderwerp, zoals ondervoeding of decubitus. Als iemand de verantwoording draagt voor het invullen van de screeningslijsten, worden verpleegkundigen onderling ook aangesproken. - Een „zetje van boven‟ zou kunnen helpen; personeel wordt aangesproken door de leidinggevende of het hoofd van de afdeling. - Voldoende verpleegkundig personeel aanwezig en inzetbaar. - Een postvakje voor de diëtist op de afdeling. - Het creëren van een voedingsteam met ondervoeding als aandachtsgebied. Knelpunt 2: Wegen Het is heel verschillend, en meestal afhankelijk van het ziektebeeld, of er bij opname gewogen wordt door het verpleegkundig personeel. Op de afdelingen Algemene Interne en Cardiologie liggen bijvoorbeeld vaak patiënten waarbij de vochtbalans in de gaten moet worden gehouden. Bij deze patiënten is registratie van het gewicht van belang. Dit wordt dan ook bijgehouden. Op veel andere afdelingen wordt niet altijd bij opname gewogen. Er zijn niet altijd tilliften met weegmogelijkheid of ligstoelen om te wegen in de buurt beschikbaar voor patiënten die bedlegerig zijn. Tijdens opname wordt er niet standaard gewogen. Ook als (oudere) patiënten medisch uitbehandeld zijn en bijvoorbeeld wachten op een plek in een verpleeghuis, worden de patiënten niet meer gewogen. De diëtist moet dit vragen tijdens MDO of het noteren in de status. Vaak wordt er dan wel regelmatig gewogen. Wordt het niet door de diëtist gevraagd, dan wordt het gewicht niet bijgehouden. Mogelijke oplossingen De oplossingen die worden aangedragen voor het oplossen van het vorige knelpunt gelden veelal ook voor dit knelpunt, zoals de klinische lessen, het wegen als vast onderdeel van de verpleegkundige status, het digitale screenen, een verantwoordelijke verpleegkundige aanwijzen voor het weegbeleid, het „zetje van boven‟ en voldoende personeel. Er werden ook andere opties aangedragen voor dit knelpunt: - Een vaste weegdag (standaard 1x in de week wegen) - Voldoende en geschikt materiaal aanwezig (ook voor bedlegerige patiënten) Knelpunt 3: Tussendoortjes ’s avonds Door de afwezigheid van de voedingsassistenten en de drukte in de avonduren bij het verpleegkundig personeel worden de tussendoortjes (code 6) ‟s avonds slecht of niet uitgedeeld. Hierdoor missen de ondervoede patiënten een eetmoment en ontstaat er en groot „gat‟ tussen de warme maaltijd (om 17.00 uur) en het ontbijt. Verder liggen de tussendoortjes door elkaar in de koelkast, waardoor ze soms moeilijk te vinden zijn. Dit is ook een van de redenen waardoor soms ook overdag de tussendoortjes slecht worden uitgedeeld. Mogelijke oplossingen - Een voedingsassistente in de avonduren (niet realiseerbaar?) - Een tussenmaaltijdkar, zodat de verpleegkundigen niet hoeven te zoeken naar het tussendoortje wat voor haar/zijn patiënt is - Kennisvermeerdering en bewustwording bij verpleegkundigen, zodat waarom die tussendoortjes zo belangrijk zijn

Knelpunt 4: Geen vaste voedingsassistent (en samenwerking) Op veel afdelingen in Utrecht is geen vaste voedingsassistent. Hierdoor is de communicatie lastig en is er hiernaast gebrek aan continuïteit. Vaak zijn deze medewerkers minder gemotiveerd en geïnteresseerd dan een vaste medewerker is. Soms werken er ook allochtone voedingsassistenten die nog niet zo goed Nederlands spreken, waardoor communicatie nog lastiger is. Mogelijke oplossingen De oplossing voor dit probleem klinkt simpel. Een vaste, liefst goed Nederlands sprekende, gemotiveerde voedingsassistent per afdeling. In praktijk moeilijk realiseerbaar. Ook vinden de diëtisten zelf dat ze misschien meer moeite moeten steken in de „relatie‟ met de voedingsassistenten. Knelpunt 5: Onvoldoende kennis/interesse wat betreft (onder)voeding andere disciplines Er is een verschil op te merken wat betreft de kennis en interesse tussen de verschillende afdelingen en de verschillende disciplines. Over het algemeen geldt dat er te weinig kennis is wat betreft de (dieet)behandeling van ondervoeding bij andere disciplines. Arts-assistenten weten praktisch vaak nog te weinig over ondervoeding; Wanneer is een patiënt ondervoed? Waar moet op gelet worden wanneer is diëtist nodig? Wanneer komt diëtist bij protocollaire verwijzingen? Dit is vooral belangrijk wanneer er geen screeningslijst is ingevuld of twijfel bestaat over de voedingstoestand van de patiënt. Verder is er bijvoorbeeld sprake van de „bekende‟ misverstanden, zoals mensen met overgewicht raken niet zo snel ondervoed, patiënten eten al snel prima en een „beetje‟ gewicht verliezen is niet erg. Opmerkelijk is dat de intake vaak te snel als goed beoordeeld wordt. Mogelijke oplossingen - Kennisvermeerdering en bewustwording wat betreft (onder)voeding bij de verschillende disciplines. - De getallen van ondervoeding in het Diakonessenhuis voor het personeel duidelijk maken en hierop een plan maken. - Meer aandacht aan voeding besteden in het MDO (wordt op een aantal afdelingen wel al aandacht aan besteed). - Een vaste diëtist, die regelmatig op de afdeling langskomst. - Het verwerken van meer informatie over voeding in de opleiding van verschillende disciplines. De vraag bij dit punt is in hoeverre de kennis aanwezig moet zijn. Veel diëtisten geven aan dat bijvoorbeeld het beoordelen van de intake een taak van de diëtist is en dat het te veel gevraagd is voor verpleegkundigen om dit ook nog te moeten leren. De diëtist is namelijk niet altijd aanwezig om te kijken wat gegeten of gedronken wordt. Knelpunt 6: Bijhouden daadwerkelijke intake patiënten In Utrecht is het vaak moeilijk om te weten of een patiënt hetgeen voorgeschreven of aangeboden is, ook daadwerkelijk genuttigd wordt. De reden hiervan is dat zowel voedingsassistenten (vooral overdag) als verpleegkundig personeel (vooral ‟s avonds) eten en drinken brengen en ophalen. Er kan gebruikt gemaakt worden van een driedaagse intakelijst, maar hierop worden de voedingsmiddelen al genoteerd als het wordt verstrekt en wordt er niet altijd gecheckt of het is opgegaan. In Zeist wordt de verstrekte voeding op lijsten genoteerd. Verpleegkundigen of voedingsassistenten vinken dit af als het opgegeten of gedronken is. Voedingsmiddelen die na de warme maaltijd verstrekt worden, worden slecht geregistreerd. Mogelijke oplossingen - In Utrecht handelen zoals in Zeist. In beide gevallen echter ook na de middag noteren van de voedingsmiddelen. - Voedingsassistenten die ook werken in de avonduren (dan is er een persoon die de hele dag, het eten kan brengen en halen en hier zicht op heeft). - Een gastvrouw of gastheer op de kamer, die „verantwoordelijk‟ is voor een of twee kamers en hier zorgt voor de voeding, logistiek en schoonmaak bijvoorbeeld. Deze persoon heeft ook goed zicht op de voeding(sintake) van de patiënt. Knelpunt 7: Geen hulp bij eten/invullen keuzemaaltijdlijsten patiënten Vooral oudere patiënten hebben soms moeite met het invullen van menukeuzelijsten, omdat ze slecht kunnen zien of het niet goed begrijpen. Voedingsassistenten nemen (vooral in Utrecht) niet altijd de tijd om uit te leggen hoe het allemaal werkt. Sommige voedingsassistenten hebben de neiging om elke dag dezelfde voeding in te vullen bij deze patiënten. Patiënten die niet meer goed zelf kunnen eten of bijvoorbeeld lipjes van toetjes af kunnen halen, worden in de praktijk nog niet altijd goed genoeg geholpen. Hiernaast worden de patiënten nog te weinig gestimuleerd om voedingsmiddelen op te eten/drinken.

Mogelijke oplossingen - Kennisvermeerdering en bewustwording wat betreft (onder)voeding bij voedingsassistenten. - Een gastvrouw of gastheer op de kamer. Knelpunt 8: Verschillende oorzaken ondervoeding Er is altijd een oorzaak van ondervoeding bij de patiënt. Echter verschilt de oorzaak van de ondervoeding per patiënt, waardoor ook de behandeling verschilt. De ondervoeding kan in verband staan met de ziekte, waarvoor de patiënt in het ziekenhuis wordt behandeld. In dit geval zal het na behandeling beter gaan. Er zijn ook andere factoren die van invloed kunnen zijn. Voorbeelden hiervan zijn: het niet lekker vinden van ziekenhuisvoeding, het niet inzien van slechte voedingstoestand, verminderde eetlust, aversie t.o.v. voeding of het vergeten om te eten en het niet gebruiken van tussendoortjes. Indien de oorzaak van de ondervoeding niet wordt onderzocht, bijv. wanneer er alleen tussendoortjes worden verstrekt, heeft dit geen zin, omdat ze dan niet gegeten worden. Mogelijke oplossingen - Het stimuleren van eten/drinken bij patiënten door zowel de voedingsassistenten als het verpleegkundig personeel. - Het helpen van de patiënten bij eten/drinken. - Alertheid van verpleegkundig personeel en voedingsassistenten - Uitleg over ondervoeding en waarom voeding belangrijk is door voedingsassistenten (na bijscholing) - Een informatiebrief/folder voor patiënten met uitleg over relatie voeding en ziekte - Een gastvrouw of gastheer op de kamer. Knelpunt 9: Communicatie Eigenlijk geldt dit knelpunt voor bijna alle disciplines met andere disciplines, maar ook onderling. - De overdracht tussen personeelsleden is niet altijd perfect (niet altijd alles over de voeding wordt goed doorgegeven). - Er is te weinig contact en communicatie tussen diëtisten en keuken/voedingsadministratie. - Er is te weinig communicatie tussen (aantal) voedingsassistenten en diëtisten. - Het verpleegkundig personeel heeft als taak om de voedingsassistente op de hoogte te houden over hoe de patiënt eet etc., dit gebeurt echter vaak niet. - De patiënt wordt in zijn keuze beperkt patiënt door inzicht, tijd en inschattingen van de diëtist (soms is er meer mogelijk dan patiënt weet). - Artsen zijn soms moeilijker te bereiken. - Voeding is in veel MDO‟s geen aandachtpunt (verschillend per afdeling). Mogelijke oplossingen Meer duidelijkheid over taken en functieverdeling van het personeel is noodzakelijk. Standaard protocollen kunnen veel opheldering geven. Ook is het van belang dat communicatie tweezijdig verloopt en dat beide partijen zich inzetten om de communicatie te verbeteren. Hiervoor moet het belang van goede voeding en een goede voedingstoestand worden ingezien door alle disciplines. Knelpunt 10: Onderschatting ondervoeding/misverstanden Er bestaan veel misverstanden over ondervoeding, zoals dat mensen met overgewicht (niet zo snel) ondervoed kunnen zijn en dat als iemand wat gewicht verliest dit niet zo erg is. Voor alle disciplines, zelfs voor diëtisten geldt dit. Maar ook wordt ondervoeding door de patiënten zelf vaak onderschat. Mogelijke oplossingen - Kennisvermeerdering en bewustwording wat betreft ondervoeding bij de verschillende disciplines. - De getallen van ondervoeding in het Diakonessenhuis voor het personeel duidelijk maken en hierop een plan maken. - Voor de patiënten zou een folder, informatiebrief of mondelinge informatie wat betreft voeding(stoestand) belangrijk kunnen zijn. Andere genoemde knelpunten zijn: Personeel: - Afwezigheid van de voedingsadministratie na 15.00 uur. - Fouten door (keuken)personeel waardoor (ondervoede) patiënten geen of verkeerde maaltijden krijgen. - Verschillende weegschalen in het Diakonessenhuis en hierbij te weinig ijking van materialen. - De maaltijden zijn niet altijd netjes geportioneerd.

De voedingsassistenten mogen (in Utrecht) niet in Chipssoft en zijn dus afhankelijk van het verpleegkundig personeel. - De voedingsadministratie heeft te weinig tijd voor de eigen administratie, wat voor extra werk voor de diëtist kan zorgen. - De rollen bij de dieetbehandeling van ondervoeding zijn niet altijd even scherp af te bakenen. - De drukte en andere prioriteiten van de verpleegkundigen Patiënten - Niet ondervoede patiënten krijgen geen tussendoortjes. (terwijl ze hier wel behoefte aan kunnen hebben) - Bij patiënten met een mogelijk verhoogd risico op ondervoeding (in de huidige situatie 10 punten) wordt de intake en het gewicht niet bijgehouden. - Ondervoede patiënten willen geen uitzondering zijn (willen niet als enige een tussendoortje krijgen) Overige - De overgebleven gesloten pakjes drinkvoeding, die overblijven, moeten worden weggegooid (HACCP) - De aandacht van de media wat betreft overgewicht en verminderde aandacht voor ondergewicht. - Dieetproducten worden bij oncologische patiënten vaak niet vergoed -

Eén diëtist geeft aan dat het niet mogelijk is om alle knelpunten te vinden en op te lossen. Vooral bij de overige categorie hierboven geldt dit, maar ook bij andere punten, bijvoorbeeld vanwege de financiën of tijdgebrek. 25) Wat zou u willen zien in een richtlijn voor de (dieet)behandeling van ondervoede patiënten in het Diakonessenhuis? - De definitie van ondervoeding. - Wanneer komt diëtist (protocollair) in consult? - Waar ligt de verantwoordelijkheid van de diëtist bij de behandeling? - Waar ligt de verantwoordelijkheid van de andere disciplines? - Frequentie van de consulten. - Doel; wat je kan bereiken in het ziekenhuis. - Wanneer verwijzing naar thuiszorg? - Welke patiëntgroepen krijgen welke behandeling (bijv. wat pre-OK?) - Welke opties bied je aan bij dieetbehandeling (werken in stappen, eerst tussendoortjes, drinkvoeding etc.)? - Welke informatie wordt aan de patiënt verstrekt en op welke manier (mondeling/schriftelijk) - Welk deel van de dieetbehandeling kun je vastleggen in een richtlijn en op welke manier? - In hoeverre kan een tussenmaaltijdkar een optie zijn  Hoe kan een tussenmaaltijdkar logistiek worden geregeld?  Welke informatie krijgt welke de patiënt?  Welke tussendoortjes worden er wanneer verstrekt?  Hoe ziet het vervolgbeleid van behandeling eruit te zien? - Wanneer komt diëtist in consult bij behandeling? - Wie is verantwoordelijk voor welke taak en wat houdt de taak in?  Wat zijn de verantwoordelijkheden van de andere disciplines?  Weegbeleid: hoe, wat, door wie en wanneer?  Op welke manier wordt de intake gecontroleerd? - Op welke wijze verloopt communicatie tussen voedingsassistent/verpleegkundige/arts en diëtist - Wie ijkt de weegschalen en wanneer? - Hoe vaak, wanneer en met wie zijn er evaluatiemomenten? De richtlijn moet gebaseerd zijn op wat men elders in het land in ziekenhuizen doet. Het Diakonessenhuis moet geen uitzondering of buitenbeentje zijn.

Bijlage 6: De bijlagen van de richtlijn voor de (dieet)behandeling van ondervoeding In deze bijlage zijn alle bijlagen van de richtlijn voor de (dieet)behandeling van ondervoeding samengevoegd. De richtlijn heeft in totaal 7 bijlagen. Bijlage 1 van de richtlijn: Classificatie ondervoeding / slechte voedingstoestand Ondervoeding kan geclassificeerd worden met behulp van het percentage gewichtsverlies. Ook kan er gekeken worden naar de BMI van de patiënt. In onderstaande tabellen is informatie te vinden over de indeling van de stadia van de ondervoeding. Tabel 1: Classificatie van het percentage gewichtsverlies Gewichtsverlies (%) in voorgaande zes maanden <5 Gering gewichtsverlies 5-10 Matig gewichtsverlies >10 Ernstig gewichtsverlies Door lichaamsgewicht uit te drukken in procenten worden ook obese patiënten (BMI>25) als ondervoed geclassificeerd indien zij onvrijwillig gewicht zijn kwijtgeraakt. NB: Indien een patiënt in de zes maanden voor de meting 15 % van zijn gewicht is verloren, maar de laatste maand weer 8 % is aangekomen dan moet deze patiënt als minder depleet of zelfs als goed gevoed worden beschouwd in vergelijking met iemand die in de zes maanden voor de meting progressief 7 % is afgevallen. Tevens is iemand die in één jaar 10 % lichaamsgewicht heeft verloren minder depleet dan iemand die dezelfde hoeveelheid gewicht verloren heeft in één maand. Tabel 2: Indeling van de Body Mass Index (BMI) voor volwassenen (> 18 jaar) BMI <11 (vrouwen) <12 (mannen) 11 – 16 16-17 17-18,5 18,5-20 20-25 25-30 30-40 >40

Mate van depletie Dodelijk Ernstige depletie stadium 3 Chronische depletie stadium 2 Chronische depletie stadium 1, gezond gewicht bij gezonde personen Wenselijk, sommige magere personen met chronische depletie Wenselijk Stadium 1 obesitas Stadium 2 obesitas Stadium 3 obesitas

De grenswaarden voor de BMI zoals die voor volwassenen gelden dienen bij ouderen met de nodige voorzichtigheid moeten worden gehanteerd. In de LPZ 2006 wordt voor ouderen vanaf 85 jaar een afkappunt van de BMI van <24 gebruikt als ondergewicht. Ook kunnen er voor andere bevolkingsgroepen andere waarden gelden, vanwege een andere lichaamsbouw. De toegepaste definitie van ondervoeding is niet geschikt voor kinderen. Er is nog weinig overeenstemming in de literatuur over hoe ondervoeding bij kinderen gedefinieerd moet worden. Vandaar dat, evenals bij de andere zorgproblemen, alleen de gegevens gebruikt zijn van patiënten van 18 jaar en ouder. Een belangrijk nadeel van deze onderverdeling van de BMI is dat depletie niet wordt gedetecteerd bij een BMI groter dan 25. Een persoon die na onvrijwillig gewichtsverlies nog steeds een BMI heeft van boven de 25 wordt nog steeds als obees beschouwd en niet als ondervoed. Bovendien wordt gewicht en hierdoor ook de BMI beïnvloed door verstoringen in de vochtbalans van het lichaam.

Bijlage 2 van de richtlijn: Situaties met een verhoogd risico op ondervoeding In deze bijlage zijn situaties te vinden, waarbij een verhoogd risico op ondervoeding bestaat. Tabel 3 en 5 beschrijven de omstandigheden en ziekten met een verhoogd risico op ondervoeding. In tabel 4 zijn therapieën met een verhoogd risico op ondervoeding te vinden. Tabel 3: Overzicht omstandigheden met een verhoogd risico op ondervoeding Verminderde voedselproblemen met de inname van voedsel inname

slechte eetlust / algemene malaise pijn kauwproblemen

slik- en passageproblemen

rumineren zuurbranden / reflux / oesofagitis maagklachten / misselijkheid / braken buikkrampen / obstipatie / diarree aversies en smaakveranderingen

kortademigheid / benauwdheid psychosociale factoren

niet mogen eten Verhoogde voedingsbehoefte

ernstige acute of chronische ziekte

koorts / infecties / sepsis ernstige verwondingen / brandwonden / decubitus fysiologische vraag

- platliggen - motorische problemen - gestoord bewustzijn - vermoeidheid - hulp nodig bij het eten

- gebitsproblemen - gestoorde mondmotoriek - stomatitis - kaakfractuur - vernauwing/stenose - obstructie - gestoord slikmechanisme - problemen met voedseltransport, - verlamming mond/keelholte - gestoorde speekselproductie: * droge mond * overmatige slijmvorming - fistels - stomatitis

- aversies - veranderde smaakdrempels - smaakverlies - verdriet, angst, spanning - eenzaamheid - verwardheid, sufheid - depressie - verstandelijke handicap - dementie - drugs- en alcoholproblemen - nuchter - onderzoeksdiëten - AIDS - brandwonden - chronische obstructieve longziekten - cystic fibrosis - chronische hartziekten - dementie met hoge lichamelijke activiteit - hyperthyreoïdie - infectieziekten - kanker (bepaalde vormen): longkanker, leukemie, ziekte van Hodgkin - leverinsufficiëntie - reuma

zwangerschap / lactatie

Abnormale verliezen aan maldigestie voedingsstoffen

- tekort aan enzymen - tekort aan galzure zouten - te snelle passage - tekort aan absorberend darmoppervlak - te snelle passage - medicatie - steatorroe - gistingsdiarree - infectieuze diarree overmatig verlies aan enzymen en darmmucosacellen door enteropathie

malabsorptie

malexcretie stase, bacteriële overgroei meerdere dagen hevig braken groot / frequent bloedverlies via fistels / stoma met veel uitscheiding via drains via open wonden via sputum via urine

- decubitus - brandwonden - onbehandelde diabetes - nefrotisch syndroom

Tabel 4: Overzicht therapieën met een verhoogd risico op ondervoeding Chirurgie Radiotherapie

Medicamenteuze therapie

Nierfunctievervangende therapie

- grote operatie (tractus digestivus / thorax) - transplantatie - hoofd / hals / slokdarmgebied - buikgebied - cytostatica - immunosuppressiva - immunotherapie - antibiotica - hemodialyse - peritoneale dialyse

Beademing

Tabel 5: Overzicht van ziektebeelden / omstandigheden met een verhoogd risico op het ontstaan van ondervoeding bij volwassenen aids alcoholisme anorexia nervosa brandwonden colitis ulcerosa Crohn, ziekte van cystic fibrosis decubitus dementie depressie eenzaamheid hartziekten, chronische hyperthyreoïdie infectieziekten

inflammatoire darmziekten kanker leverziekten, chronische longziekten nierziekten ouderdom ( > 75 jaar) pancreatitis Parkinson, ziekte van reumatische aandoeningen short bowel syndroom spierziekten trauma ulcus crusis verstandelijke handicap

Bijlage 3 van de richtlijn: Toelichting biochemische parameters Biochemische bepalingen in het bloed, zoals de bepaling van albumine, kunnen nuttig zijn bij het bepalen van de voedingstoestand van de patiënt. Alle biochemische parameters die als maat voor de eiwitstatus worden gebruikt, worden beïnvloed door ziekte Deze geven in het algemeen meer informatie over chronische dan over acute ondervoeding. Het zijn namelijk ontstekingsparameters. Als een patiënt veel ontstekingsparameters in zijn bloed heeft, kan de ontsteking de oorzaak van het verlies van lichaamscelmassa zijn en niet perse een verminderde intake. In het algemeen is het onwaarschijnlijk dat deze bepalingen meer informatie verschaffen dan andere indicatoren zoals ongewenst gewichtsverlies. Serumalbumine Albumine is het meest gebruikte serumeiwit ter bepaling van de voedingstoestand. Echter wordt albumine niet alleen ontregeld door de voedselinname en –opname, maar ook door de ernst van de ziekte. Alhoewel de vergelijking van gevonden albuminewaarde met standaardwaarden niet zo zinvol is als men het resultaat van de voedingstherapie wil beoordelen, kan het wel zinvol zijn om het albumineverloop in de tijd te vervolgen omdat het een goede parameter is van het ziekteverloop. Een snelle daling van de albumineconcentratie is een teken dat er een toenemende inflammatoire reactie gaande is, terwijl een stijgend albuminegehalte kan worden beschouwd als een verbetering. Factoren/ziektebeelden die het albuminegehalte beïnvloeden zijn: oedeemvorming, dehydratie, toediening van bloed(producten), ernstige ziekte, nierziekten en leverziekten. Prealbumine (serum thyroxine bindend prealbumine) Het is meer een maat voor recente voedselinname dan een maat voor depletie. Prealbumineconcentratie vermindert snel bij een verlaagde energie-inname en wat minder snel bij een verminderde eiwitinname. De concentratie van prealbumine daalt als resultaat van een ontstekingsproces, vergelijkbaar met albumine en is afhankelijk van de hydratietoestand. Het wordt vaak gebruikt om de effectiviteit van een voedingstherapie te evalueren doordat prealbumine snel reageert op veranderingen in energieopname. Toepassing in de praktijk is gering, omdat het een bepaling is die niet standaard wordt uitgevoerd. Transferrine Transferrine is een serumeiwit waaraan twee moleculen ijzer zijn gebonden. Hierdoor wordt het transferrinegehalte in het bloed niet alleen door de ziekte-ernst en voedingstoestand bepaald. Het transferrine-gehalte is namelijk ook verlaagd bij ijzergebreksanemie. De bepaling vindt minder frequent plaats dan die van albumine. Lymfocyten Aangezien de immuunstatus afneemt bij vermindering van de voedingstoestand, kunnen parameters op dit gebied worden gebruikt. De meest gebruikte parameter uit deze groep is het totaal lymfocytenaantal. Echter kan er ook worden gekeken naar de leukocyten. Andere ontstekingsparameters die evt. in kaart kunnen worden gebracht zijn C-reactive protein (CRP), hemoglobine in het bloed (Hb) en bezinking. Creatinine-lengte-index Geeft een maat voor de hoeveelheid actief spierweefsel in het lichaam. De hoeveelheid uitgescheiden creatinine in de urine wordt vergeleken met normaalwaarden van creatinine bji personen met dezelfde lengte. Indien de hoeveelheid spieren afneemt, daalt de creatinine-uitscheiding in de urine. Deze parameter wordt minder vaak gebruikt, omdat een urine-verzameling van 24 uur nodig is. Stikstofbalans De stikstof-(N)-balans is het verschil tussen N-opname (voeding) en N-uitscheiding (urine, feces, huidschilfers, haar en zweet). De stikstofopname is redelijk eenvoudig te bepalen indien een patiënt een vaste hoeveelheid enterale of parenterale voeding krijgt. Bij patiënten met een gewone orale voeding dient door een diëtist een zeer nauwkeurige voedingsanamnese te worden afgenomen. De stikstofbalans wordt gebruikt om recente veranderingen in de lichaamssamenstelling aan te tonen. Een katabole patiënt zal een verhoogde N-uitscheiding in de urine hebben als gevolg van een verhoogde eiwitafbraak ten opzichte van de eiwitsynthese.

Naast het effect van de voedingstatus heeft de metabole respons op ziekte (trauma, infectie, maligniteit) samen met immobilisatie van de patiënt een verhoogde N-uitscheiding tot gevolg. Tevens kan een acute verslechtering of verbetering van de nierfunctie de ureum-uitscheiding en hierdoor de N-balans beïnvloeden. Tijdens een stabiele nierfunctie, ook al is deze niet optimaal, blijft de stikstofuitscheiding hetzelfde en kan de stikstofbalans worden gebruikt. De stikstofbalans wordt zelden in de klinische situatie gebruikt, maar wel in wetenschappelijk onderzoek. Tabel 6: Referentiewaarden biochemische bepalingen Bestanddeel Bijzonderheden Albumine, serum volwassenen liggend (na 30 minuten) e e zwangerschap, 2 , 3 trimester > 70 jaar

Referentiewaarde en eenheid 35-55 g/l 29-49 g/l Verlaagd ca. 20% verlaging

Prealbumine

0,5-5 jaar > 5 jaar en volwassenen

130-280 mg/l 200-400 mg/l

Transferrine

volwassenen neonaten

2,0-4,1 g/l 1,3-2,7 g/l

Lymfocyten

volwassenen kinderen

> 4x10 /l bij volwassenen 9 7x10 /l bij kinderen

CRP

neonaten > 4 dagen, kinderen en volwassenen neonaten < 4 dagen

9

< 10 mg/l 15 mg/l

Hemoglobine (Hb)

mannen vrouwen zwangeren < 15 dagen

8,5-11,0 mmol/l 7,5-10 mmol/l ≥ 6,8-8,7 mmol/l 5,5 mmol/l

Bezinking

neonaat < 10 jaar vrouwen ≤ 50 jaar vrouwen > 50 jaar zwangeren, 3e trimester mannen ≤ 50 jaar

0-2 mm/uur 3-13 mm/uur < 20 mm/uur < 30 mm/uur < 30 mm/uur < 15 mm/uur

Bijlage 4 van de richtlijn: Refeeding In deze bijlage zal worden beschreven wat refeeding is. Er zal worden ingegaan op de oorzaak, de complicaties en de preventie van het ontstaan van refeeding. De patiënten die een verhoogd risico lopen worden benoemd en de behandeling van refeeding wordt uiteengezet. Wat is refeeding Refeeding is een verzamelnaam voor de vele metabole complicaties die kunnen optreden als gevolg van het starten van voeden bij anabole patiënten die langdurig niet gevoed zijn of om andere redenen klinisch depleet zijn. Deze metabole complicaties zijn: - hypofosfatemie - hypokaliëmie - hypomagnesiëmie - verstoord glucosemetabolisme - vitamine B1-deficiëntie - verminderde orgaanfunctie en overvulling van het vaatstelsel Veelal is het eerst merkbare effect een hypofosfatemie. Dit komt voor bij 2 tot 5 procent van de totale ziekenhuispopulatie. De anabole respons van de patiënt is belangrijk, de septische patiënt heeft haast geen weefselgroei en daardoor ook geen grote verplaatsingen van electrolyten van extra- naar intracellulair. Oorzaak De oorzaak van refeeding is het stimuleren van de endogene insulineproductie met als gevolg een verhoogde opname van glucose, electrolyten en water en een stimulering van de eiwitproductie. Hierdoor worden water en natrium vastgehouden en dat kan tot complicaties leiden, die hieronder genoemd worden. Complicaties Complicaties van refeeding zijn: ernstige cardiopulmonale en neurologische problemen, perifere oedeemvorming, convulsies en bij ernstige elektrolytenverstoring kunnen patiënten in een coma raken en overlijden Preventie Deze complicatie kan voorkomen worden door voor aanvang van de voedingstherapie en bij risicopatiënten twee dagen achter elkaar de volgende waarden in het bloed te laten bepalen: natrium, kalium en fosfaat. Risicopatiënten Refeeding is bekend patiënten die parenterale gevoed worden, maar komt ook voor bij patiënten met sondevoeding en patiënten die oraal gevoed worden. Een risicopatiënt is elke anabole patiënt die kunstmatig gevoed wordt en: - langer dan tien dagen geen voedingsstoffen binnen heeft gekregen oraal, enteraal en/of parenteraal; - of langdurig een slechte inneming aan voedingsstoffen heeft gehad en daardoor ondervoed is geraakt (meer dan 20 procent verlies van lichaamsgewicht of BMI < 18 kg/m2); - of een ernstig ondergewicht heeft: lichaamsgewicht lager dan 40 kg; - of lijdt aan anorexia nervosa Verhoogd risico hebben patiënten met: chronische of acute vorm van klinische depletie, ondervoed zijn geweest onder invloed van stress (>7 dagen), anorexia nervosa, chronisch alcoholisme, zwangerschapsbraken (ernstige vorm) en morbide obesitas met extreem gewichtsverlies. Behandeling refeeding Het is niet te adviseren met alleen een glucose-infuus te starten bij mensen die kans hebben op elektrolytdalingen, infusie van glucose is juist de aanleiding voor het refeedingsyndroom. Bij patiënten die het risico op refeeding lopen, is vooral de evaluatie van het effect van de voeding van belang. In het bijzonder moeten de fosfaat-, natrium- en kaliumgehalten in het bloed gevolgd worden. De elektrolytafwijkingen moeten gecorrigeerd worden met fosfaat en kalium naast de voeding. Aanpassing van de samenstelling van de voeding is alleen nodig als de elektrolytafwijkingen langer dan een week aanhouden. Door de voeding continue toe te dienen treden de minste complicaties op. Na het herstarten van de voeding dient de maagretentie regelmatig te worden bepaald. Bij vertraagde maagontlediging kan het voedingsschema worden aangepast of kan worden overgegaan op voeden voorbij de maag.

Het is de vraag of het beter is de inneming langzaam te verhogen (start <20 kcal/kg) tot het voorschrift (35 kcal/kg)of direct volgens het volledige voorschrift te voeden. | Het streven is om patiënten direct optimaal te voeden (35 kcal/kg en 1,5 g eiwit per kg) en bij het optreden van refeeding de noodzakelijke elektrolyten te suppleren (zie tabel 1) en de gekozen voeding te continueren. Bij niet ernstig zieke patiënten is het streven naar optimaal voeden minder belangrijk en kan er desgewenst gekozen worden voor het langzaam opbouwen van de voeding (25 – 50 – 75 – 100 procent van de behoefte aan energie en eiwit en opklimmen per dag). Tabel 7: Elektrolyten suppleren en/of toevoegen. Elektrolyt Normaalwaarde

Suppleren bij waarde < normaal

Wijze van suppleren

P

0,70-1,45 mmol/lsuppletie bij < + 30 mmol 0,5 mmol/l

Infuus 500 ml 0,9%NaCl met 30 mmol Na-K-P in 6 uur laten inlopen.

K

3,5-4,5 mmol/l

+ 60 mmol

Infuus 500 ml 0,9% NaCl met 30 mmol KCl in 6 uur laten inlopen.

Na

135-145 mmol/l

+ 80 mmol

Infuus met 500 ml 0,9% NaCl laten inlopen in 6 uur.

Mg

0,75-1,03 mmol/l

+ 8 mmol

Infuus 500 ml 0,9% NaCl met 8 mmol MgSO4 in 6 uur laten inlopen.

Ca

2,20-2,60 mmol/l

+ 10 mmol

Infuus 500 ml 0,9% NaCl met 10 mmol calciumlevulaat in 6 uur laten inlopen.

Bijlage 5 van de richtlijn: Opzet voor een beslisboom voor voedingsmogelijkheden voor de ondervoede patiënt Deze beslisboom is ontwikkeld om de ondervoede patiënt efficiënt te kunnen behandelen. Afhankelijk van de categorie waarin de patiënt valt, wordt een richtlijn gegeven voor de mogelijke keuze voor de soort voeding. In individuele gevallen is afwijking van de richtlijn mogelijk. De beslisboom dient als opzet om te gebruiken in het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist en kan, indien nodig, uitgebreid en aangepast worden. Niet pre-OK

Beslisboom ‘Niet pre-OK’

Orale voeding mogelijk en voldoende

Matige ondervoeding

Orale voeding niet mogelijk of onvoldoende

Ernstige ondervoeding

Zie 1

Functionerend maagdarmkanaal

Zie 2a of 2b

Acties 1.  Optimale voeding  3 x dgs eiwit- en energierijk tussendoortje  Vocht: min. 1,5 liter/dag plus eventuele verliezen 2a. Bij voldoende motivatie, eetlust en/of verwachting van verbetering voedingstoestand:  Optimale voeding  3x dgs eiwit- en energierijke tussendoortjes Of  1x dgs eiwit- en energierijke drinkvoeding en 2x dgs eiwit- en energierijke tussendoortjes  Vocht: min. 1,5 liter/dag plus eventuele verliezen 2b. Bij indicatie voor drinkvoeding (thuis), lang verwachte opnameduur en/of voorkeur voor gebruik drinkvoeding:  Optimale voeding

Niet functionerend maagdarmkanaal

Zie 3

Zie 4

Vervolg 2b.  2x dgs eiwit- en energierijke drinkvoeding en 1x dgs eiwit en energierijk tussendoortje Of  3x dgs eiwit- en energierijke drinkvoeding  Vocht: min. 1,5 liter/dag plus eventuele verliezen 3.  Optimale sondevoeding; - Energieverrijkt: Harris&Benedict-methode + toeslagen of 35 kcal/kg actueel lichaamsgewicht - Eiwitverrijkt:  1,5-1,7 gram/kg lichaamsgewicht - Vocht: min. 1,5 liter/dag plus eventuele verliezen, via sonde/infuus 4.  Optimale parenterale voeding - Aandacht voor voldoende vocht

Pre-OK

Beslisboom ‘Pre-OK’

Orale voeding mogelijk en voldoende

< 2 weken pre-OK

Orale voeding niet mogelijk of onvoldoende

< 2 weken pre-OK

> 2 weken pre-OK

Matige ondervoeding, zie 5

Zie 2b.

> 2 weken pre-OK

Functionerend maagdarmkanaal, zie 3

Functionerend maagdarmkanaal, zie 3

Ni1

Acties

Ernstige ondervoeding, zie 6

5.  Optimale voeding Bij voorkeur  2x dgs energie- en eiwitrijke drinkvoeding en 1x dgs energie- en eiwitrijk tussendoortje Of  1x dgs energie- en eiwitrijke drinkvoeding en 2x dgs energie- en eiwitrijke tussendoortjes  Vocht: min. 1,5 liter/dag plus eventuele verliezen 6.  Optimale voeding Bij voorkeur  3x dgs energie- en eiwitrijke drinkvoeding Of  2x dgs energie- en eiwitrijke drinkvoeding en 1 energie- en eiwitrijk tussendoortje  Vocht: min. 1,5 liter/dag plus eventuele verliezen

Niet functionerend maagdarmkanaal, zie 4

Niet functionerend maagdarmkanaal, zie 4

Aandachtspunten bij beslisboom 1. Intake is voldoende als energie-inname de behoefte dekt. Harris en Benedict-methode + toeslagen of 35 kcal/kg actueel lichaamsgewicht. 2. Bij 2b en 6 kan de mogelijkheid van (nachtelijke) sondevoeding worden overwogen 3. De tussendoortjes bevatten minimaal 150 calorieën. 4. De hoeveelheid energie en eiwit in tussendoortjes bij (m.n.) ernstig ondervoede patiënt, bij voorkeur gelijk aan hoeveelheden in drinkvoeding. 5. In geval van geen indicatie voor drink-,sonde- of parenterale voeding thuis: overleg tijdig met de patiënt over de verschillende mogelijkheden

Bijlage 6 van de richtlijn: Patiëntinformatie bij ondervoeding In deze bijlage is informatie te vinden over ondervoeding. Deze informatie kan gebruikt worden als basis voor een informatiefolder voor de ondervoede patiënt. In de toekomst zou het in het Diakonessenhuis een optie kunnen zijn om de ondervoede én niet ondervoede patiënten een informatiefolder over ondervoeding te geven. De eerste 2 pagina‟s van deze bijlage bevatten algemene informatie over ondervoeding. De derde pagina is van toepassing indien er een tussenmaaltijdkar aanwezig is, waarmee de tussendoortjes verspreid worden. De derde pagina van deze bijlage bevat informatie voor de niet-ondervoede patiënt, onder ander over (waarom niet) het aanbieden van tussendoortjes. Het is op deze manier ook voor de nietondervoede patiënt duidelijk wie een tussendoortje krijgt en waarom. De vierde en laatste pagina van deze bijlage is bedoeld voor de ondervoede patiënt. Deze pagina is ook gericht op het gebruik van een tussenmaaltijdkar. Aan de patiënt wordt uitgelegd waarom de tussendoortjes belangrijk zijn. Ook wordt er iets verteld over de verschillende mogelijkheden bij de (dieet)behandeling.

Patiënten informatie over ondervoeding Wat is ondervoeding? Eten is niet alleen lekker en gezellig, maar vooral belangrijk! Ons voedsel levert ons alle calorieën (energie) en voedingsstoffen die we elke dag weer nodig hebben om goed te kunnen functioneren. Iemand die te weinig eet, krijgt te weinig energie en voedingsstoffen binnen. Zelfs als u 'gewoon gezond eet‟ is dit uw ziekte misschien niet voldoende meer, omdat u meer nodig heeft dan normaal. Ondervoeding is dus een tekort aan energie en voedingsstoffen. Er kunnen 2 oorzaken zijn waardoor u ondervoed kan raken; 1. er wordt gedurende een bepaalde periode (veel) minder gegeten dan het lichaam nodig heeft, bijvoorbeeld door verminderde eetlust en/of 2. heeft het lichaam door ziekte juist een hogere behoefte aan voedsel. Wat is het verschil tussen normaal afvallen en ondervoeding? Normaal gesproken breekt het lichaam bij gewichtsverlies vooral vetweefsel af. Er zit een natuurlijke rem op de afbraak van andere stoffen. Maar wie ziek is, kiest er om te beginnen meestal zelf niet voor om minder te eten. Ook kan bij ziekte de opname van sommige voedingsstoffen verminderd zijn. En er is nog een groot verschil. Bij ziekte wordt ook lichaamseiwitten afgebroken. De natuurlijke rem, die voorkomt dat andere stoffen afgebroken worden, valt dan weg. Hoe zieker de patiënt, hoe sneller de afbraak van de lichaamseiwitten. Eiwit is essentieel voor een goede opbouw en werking van spieren en organen. Waarom is ondervoeding een probleem? Het kan zijn dat u geen ondergewicht heeft, maar wél ondervoed bent. Misschien voelt u zich zelfs „te dik‟ en ervaart u een beetje gewichtsverlies als positief. Toch is het belangrijk om bij ziekte iets tegen het gewichtsverlies te doen. Indien u gewicht ben verloren, zonder dat u bewust probeerde afvallen gaat het lichaam als het ware zijn voorraden verbruiken. Dit is bijvoorbeeld de eiwittenvoorraad. Eiwitten zijn de bouwstoffen van het lichaam. Als u eiwitten verliest, betekent dit dat u weefselmassa (spieren en organen) verliest. Hierbij is de kans op infecties verhoogd en gaat bovendien de wondgenezing minder snel. Gewichtsverlies vertraagt uw herstel en kan ervoor zorgen dat de behandeling van ziekte minder goed aanslaat. Wie heeft er grote kans om ondervoed te raken?  Te denken valt hier aan mensen met een chronische ziekte zoals kanker, longziektes, hartziekten, nierziekten, en spierziekten en ziektes aan het maagdarmkanaal.  Maar ook mensen die een grote operatie (hebben) ondergaan, hebben een grotere kans ondervoed te raken.  Daarnaast zijn er nog andere factoren die het risico op ondervoeding verhogen bijvoorbeeld: ouderdom, hulpbehoevendheid, dementie, eenzaamheid, depressie, hersenbloeding, kauw- en slikproblemen. Hoe wordt ondervoeding herkend? Het is moeilijk om ondervoeding te herkennen, omdat iemand die "goed" lijkt te eten toch te weinig voedingsstoffen binnen kan krijgen. Ook patiënten met overgewicht kunnen ondervoed zijn! Het volgen van het gewichtsverloop is het meest betrouwbare hulpmiddel bij het bepalen van de voedingstoestand. Als iemand binnen één maand meer dan 5% ongewenst van zijn lichaamsgewicht verliest of meer dan 10% in zes maanden, is er sprake van ondervoeding. Bij o.a. vermoeidheid of zwakte, slechte eetlust, pijn bij het eten en verandering van smaak bestaat er een kans dat er te weinig gegeten wordt! En bestaat er dus kans op ondervoeding.

Wat kunnen consequenties zijn van ondervoeding? Er zijn veel verschillende klachten/symptomen die kunnen ontstaan als gevolg van ondervoeding, zoals:  Gewichtsverlies; als gevolg van ziekte is de eetlust vaak verminderd of eten patiënten minder door angst voorklachten; hierdoor treedt er gewichtsverlies, waardoor patiënten zich weer zwakker gaan voelen.  Zwakheid, futloosheid; tijdens ziekte neemt de spiermassa af. Patiënten voelen zich vaak zwak en zijn futloos. Er ontstaat krachtsverlies waardoor bij met name ouderen de kans op vallen (botbreuken) toeneemt.  Verhoogde eiwitafbraak; door verhoogde eiwitafbraak is de kans op infecties (bv longontsteking) en doorliggen (decubitus) verhoogd.  Verminderde kwaliteit van leven; niet alleen door ziekte maar ook door de ondervoeding zelf vermindert de kwaliteit van leven: er ontstaat een grotere hulpbehoevendheid en zwakte.  Sterfte; door ondervoeding neemt de kans op overlijden toe. Bij sommige ziekten is het afbraakproces nog eerder de doodsoorzaak dan de ziekte zelf. Daarnaast is bekend dat hoe groter de lichamelijke afbraak is, hoe langer het herstel na de ziekte duurt. Voedingsstoffen kunnen een grote rol in het herstel spelen. Hoe kunt u ondervoeding voorkomen? Goed eten en voldoende eten is natuurlijk de manier om ondervoeding te voorkomen. Maar dit lukt echter niet altijd. Belangrijk is om tijdig aan de bel te trekken en niet te wachten tot de lichaamsafbraak al begonnen is! In dit geval kunt u altijd met de verpleegkundige overleggen. Wat kunt u doen bij ondervoeding? Het antwoord hierop klinkt heel simpel: zoveel voeding gebruiken dat daardoor de kans op complicaties afneemt en dat u zich beter voelt. Dit kan in eerste instantie met gewone voedingsmiddelen. Hiervan kan meer gebruikt worden dan normaal en gekozen voor de energierijke producten. Een aantal simpele adviezen zijn:  Kies als broodbeleg voor hartig beleg (kaas/vleeswaren/pindakaas of vis indien mogelijk).  Besmeer uw boterhammen, ontbijtkoek, beschuit of crackers met roomboter of margarine.  Gebruik minimaal 3-4 porties, liefst volle, zuivelproducten (melk, yoghurt, vla of andere toetjes) per dag.  Neem een ruim portie vlees/vis of vleesvervanger bij de maaltijd.  Probeer minimaal zes keer per dag iets te eten, dus 3 hoofdmaaltijden en min. 3 keer iets tussendoor.  Kies bij voorkeur voor eiwit- en energierijke tussendoortjes, zoals kaas, worst of nootjes.  Gebruik geen magere of light-producten, maar kies bij voorkeur voor volle producten. Vaak hebben patiënten echter een slechte eetlust of kunnen helemaal niet eten. Om dit probleem op te lossen zijn speciale voedingen ontwikkeld die op een gemakkelijke manier gebruikt kunnen worden, zoals de drinkvoeding. Verschillende voedingsmogelijkheden bij ondervoeding Normale voeding is in principe altijd de eerste keuze als er sprake is van ondervoeding. Lukt het echter niet om op een normale manier voldoende voedingsstoffen binnen te krijgen, dan zijn er verschillende speciale voedingen ontwikkeld die ervoor kunnen zorgen dat dit wél lukt:  Drinkvoeding: vaak milkshake-achtige zoete voedingen in allerlei smaken die bij of tussen maaltijden door gedronken kunnen worden. De drinkvoedingen bevatten extra voedingsstoffen en energie.  Sondevoeding: voeding die via een slangetje door de neus en keel direct in de maag of de darmen terecht komt. In dit geval hoeft u niet zelf te eten. Sondevoeding kan volledig de voeding vervangen of als aanvulling op de gewone voeding worden gebruikt. Sondevoeding bevat alle voedingsstoffen die het lichaam nodig heeft.  Parenterale voeding: voeding die via een slangetje direct in de bloedbaan wordt gebracht. Deze voeding kan de gewone voeding volledig vervangen of kan als aanvulling bij een andere soort voeding worden gebruikt.  Dieetpreparaten: Dit zijn poedervormige producten waarmee normale voedingsmiddelen 'verrijkt' (met energie en voedingsstoffen) kunnen worden, zonder al te veel smaakverandering. Indien u in aanmerking komt voor een speciale voeding zal de diëtist u hier verder over informeren. Vragen Met vragen kunt u altijd bij de verpleegkundige terecht. Als de vraag voor de diëtist bestemd is, kan de verpleegkundige contact met de diëtist zoeken. 69

Informatiefolder voor de niet-ondervoede patiënt Misschien heeft u wel eens een kar met tussendoortjes langs zien komen, maar waren deze niet voor u bestemd. Uw kamergenoot mocht er misschien wel één. De reden hiervan is waarschijnlijk dat uw kamergenoot ondervoed is. Dit is niet altijd aan hem of haar te zien. Deze folder kan u wellicht meer duidelijkheid geven. Waarom komt er een kar met tussendoortjes langs? Misschien hebt u op de wandelgangen of zelfs in uw kamer al eens een kar gezien vol met tussendoortjes. U vraagt zich misschien waarom deze kar langskomt. Deze kar is voor de patiënten die ondervoed zijn. Dit betekent dat deze patiënten te weinig voedingsstoffen en energie binnen krijgen of hebben gekregen. Het lichaam heeft echter wel voedingsstoffen en energie nodig! Deze patiënten krijgen tussendoortjes deze extra binnen te krijgen en zo weer aan te sterken. Wat is ondervoeding? Eten is niet alleen lekker en gezellig, maar vooral belangrijk! Ons voedsel levert ons alle calorieën (energie) en voedingsstoffen die we elke dag weer nodig hebben om te kunnen functioneren. Iemand die te weinig eet, krijgt te weinig energie en voedingsstoffen binnen. Zelfs als u 'gewoon gezond eet‟ is dit bij uw ziekte vaak niet voldoende meer. Ondervoeding is dus een tekort aan energie en voedingsstoffen. Er kunnen 2 oorzaken zijn waardoor u ondervoed raakt; 1. er wordt gedurende een bepaalde periode (veel) minder gegeten dan het lichaam nodig heeft, bijvoorbeeld door verminderde eetlust en/of 2. heeft het lichaam door ziekte juist een hogere behoefte aan voedsel. Heeft de ondervoede patiënt niet genoeg aan de hoofdmaaltijden? Het antwoord op deze vraag is nee. Ernstig zieke patiënten verbruiken meer energie én hebben vaak minder trek en soms zelfs moeite met eten. Hierom hebben ze deze extra tussendoortjes hard nodig om voldoende voedingsstoffen en energie binnen te krijgen. Hoe herken je ondervoeding Het is moeilijk om ondervoeding te herkennen, omdat iemand die "goed" lijkt te eten kan toch te weinig voedingsstoffen kan binnenkrijgen. Ook patiënten met overgewicht kunnen ondervoed zijn! Het volgen van het gewichtsverloop is het meest betrouwbare hulpmiddel bij het bepalen van de voedingstoestand. Als iemand binnen één maand meer dan 5% ongewenst van zijn lichaamsgewicht verliest of meer dan 10% in zes maanden, is er sprake van ondervoeding. Bij o.a. vermoeidheid of zwakte, slechte eetlust, pijn bij het eten en verandering van smaak bestaat er een kans dat er te weinig gegeten wordt! En bestaat er dus kans op ondervoeding. Hoe weet ik of ik zelf ondervoed ben? U kunt ook ondervoed zijn, zonder dat dit opgemerkt is. Hierboven is al uitgelegd hoe ondervoeding te herkennen is. Is uw gewicht gewogen en verschilt dit weinig van het gewicht wat u normaal weegt? Bent u 1 of 2 kilo afgevallen? Hebt u trek en eet u alle maaltijden op? Dan bent u niet ondervoed. Ik heb een verminderde eetlust en ben vaak moe, ben ik ondervoed? Een verminderde eetlust en moeheid komen veelvuldig voor bij patiënten in het ziekenhuis. Dit hoeft niet te betekenen dat u ondervoed bent. Het belangrijkst is om naar het gewichtsverloop te kijken. Als u veel afvalt of bent gevallen, hebt u een grote kans op ondervoed te zijn. Zijn deze tussendoortjes ook voor mij? Helaas niet. Indien u niet ondervoed bent, verstrekt het ziekenhuis uitsluitend het geen op uw menulijst vermeld staat. U kunt de tussendoortjes het best zien als een medicijn. Bij een bepaalde ziekte heeft u een bepaald medicijn nodig. Bij ondervoeding zijn de tussendoortjes het medicijn. Kan ik een tussendoortje kopen van de kar? Nee. De tussendoortjes zijn alleen geschikt voor de ondervoede patiënt. U kunt waar u trek in hebt van de maaltijdkeuzelijst kiezen en dit wordt u gebracht. De tussendoortjes op de kar zijn alleen voor de ondervoede patiënt. Ik heb nog een andere vraag. Met vragen kunt u altijd bij de verpleegkundig terecht. Als de vraag voor de diëtist bestemd is, kan de verpleegkundige contact met de diëtist zoeken.

70

Informatiefolder voor de ondervoede patiënt De verpleegkundige of arts heeft u verteld dat u ondervoed bent. Misschien weet u nog niet zo goed wat dit precies inhoudt. Ineens krijgt u extra tussendoortjes, die uw kamergenoot misschien niet krijgt. Deze folder kan u wellicht meer duidelijkheid geven. Waarom komt er een kar met tussendoortjes langs? Er is u verteld dat u „ondervoed‟ bent. Dit betekent dat deze patiënten te weinig voedingsstoffen en energie binnen krijgen of hebben gekregen. Het lichaam heeft echter wel voedingsstoffen en energie nodig! Op deze kar staan allemaal tussendoortjes waaruit u kunt kiezen, om op deze manier weer aan te sterken. Waarom krijgt niet iedereen op de kamer tussendoortjes? De kar is alleen bedoeld voor ondervoede patiënten. Patiënten die dus niet ondervoed zijn en dus in een goede voedingstoestand zijn, hebben deze extra tussendoortjes niet nodig. U kunt de tussendoortjes het best zien als een medicijn. Bij een bepaalde ziekte heeft u een bepaald medicijn nodig. Bij ondervoeding zijn de tussendoortjes het medicijn. Kan ik kiezen wat ik wil? In principe is de keuze, mits het product op de kar aanwezig is, aan u. Echter zijn er wel producten die door de diëtist worden aanbevolen. Dit gaat om energie- en eiwitrijke producten. De diëtist geeft het advies om bij voorkeur voor de volgende producten te kiezen: volle melk en volle chocolademelk of volle zuiveltoetjes, zoals volle kwark en yoghurt, kaas, vooral 48+, (slag)room, roomijs, kaas of worst of noten en pinda‟s. Kan ik elke hetzelfde product nemen? Nogmaals, u mag zelf kiezen wat u lekker vindt en vooral waar u trek in heeft. Echter raadt de diëtist aan om te variëren met de verschillende tussendoortjes. Dit houdt in dat u bijvoorbeeld de ene keer een volle vruchtenyoghurt neemt en de andere keer plakjes worst. Dit is het verstandigste, aangezien elk voedingsmiddel specifieke voedingsstoffen, zoals vitamines en mineralen bevat en het lichaam deze allemaal nodig heeft. Hoelang kan ik gebruik maken van die tussendoortjes? De tussendoortjes zijn bedoeld om de voedingstoestand te verbeteren. Het verbeteren van de voedingstoestand kan soms een langdurig proces zijn. Over het algemeen lukt het niet om de voedingstoestand in de periode dat u in het ziekenhuis ligt geheel te verbeteren. Dit vergt vaak meer tijd. Hierdoor zult u waarschijnlijk de periode dat u in het ziekenhuis ligt tussendoortjes ontvangen, mits u snel hersteld. Wat zijn die pakjes/flesjes waar ik uit kan kiezen? Misschien hebt u gehoord dat u uit verschillende pakjes/flesjes mag kiezen. Deze pakjes of flesje worden drinkvoeding genoemd en zijn eigenlijk wat het woord al zegt voeding die je kunt drinken. Deze voeding bevat veel energie en voedingsstoffen om u sneller aan te laten sterken. Zeker als drinken makkelijker gaat dan eten is dit voor u ideaal om toch van alles voldoende binnen te krijgen. Maakt het verschil welk pakje/flesje ik kies? Het belangrijkste is dat u het lekker vindt en dat u het hele pakje/flesje op krijgt. U kunt dus een smaak kiezen die u smakelijk lijkt en indien dit niet het geval is, een andere smaak en/of soort proberen. Er zit echter wel een verschil tussen de verschillende soorten drinkvoeding. De ene soort is op melkbasis of yoghurtbasis en de andere is op basis van vruchtensap. Aangezien de eiwitten voor u erg belangrijk zijn, omdat dit de bouwstoffen van het lichaam zijn, hebben de melk- en yoghurtbasis de voorkeur. De voedingsassistent weet welke soorten welke basis hebben. Zijn die pakjes/flesjes beter dan de tussendoortjes? De pakjes/flesjes bevatten toegevoegde vitamines en mineralen en bovendien vrij veel energie (en eiwit) per verstrekking. Dit houdt in dat het een erg goede manier is om extra energie en eiwitten binnen te krijgen. Als u snel moet aansterken voor een operatie of erg veel gewicht verloren bent verdient drinkvoeding absoluut de voorkeur. Bent u echter niet heel veel afgevallen en/of gaat u binnen korte tijd weer naar huis én gaat eten goed, dan verdienen de tussendoortjes de voorkeur. De reden hiervan is onder andere dat drinkvoeding thuis niet altijd vergoed wordt en deze producten vrij prijzig zijn. Ik heb nog een andere vraag. Met vragen kunt u altijd bij de verpleegkundig terecht. Als de vraag voor de diëtist bestemd is, kan de verpleegkundige contact met de diëtist zoeken.

71