Wondzorg en Verbandmiddelen 14 oktober 2014 Janine Huesken Wondverpleegkundige Florence
Inhoud • • • • • •
Inleiding Wondetiologie en theorie van de wondgenezing Interne / externe factoren WCS model / TIME model Wondbehandeling en wondbehandelingsmiddelen Casuïstiek
Disclosure belangen spreker Wondzorg Symposium 14 oktober 2014
(potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk …
Geen Geen Geen Geen Geen
Inleiding Transmurale Richtlijn Algemene Wondzorg: • Consensus (inter)nationale experts • Bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek (waar mogelijk) • www.transmuralezorg.nl >Wondzorg >Richtlijnen >Richtlijn Algemene Wondzorg
Wondetiologie Definitie van een wond: • Een wond is een pathologische toestand waarbij weefsels onderling van elkaar gescheiden of vernietigd zijn.
Wondetiologie • Chirurgische wond • Traumatische wond – schaafwond, Skin tears, penetrerende wonden
• • • • •
Decubitus wond Diabetische voet Ulcus Cruris Brandwond Oncologische wond
Specifieke wonden en complicaties • • • • • • •
Huidtransplantaties Sinus pilonidalis Peri-anale fistel Abces Compartiment syndroom Open buik Necrotiserende fasciitis
Een wond... En dan???
Bron afbeelding: www.uitgetekendnu.nl geraadpleegd op 21-09-2014
Pleister plakken?......
Oorzaak!! Eérst de oorzaak aanpakken!
Bron afbeelding: www.americanforeignrelations.com geraadpleegd op 21-09-2014
“Treat the whole patient, not just the hole in the patient”
Normale wondgenezing 4 fasen: • • • •
Heamostase (bloedingsfase) Inflammatie Regeneratie / proliferatie (granulatiefase) Maturatie en epithelialisatie (remodellering)
Bron afbeelding: www.wondbedekkers.nl geraadpleegd op 13-10-2014
Interne factoren van invloed • • • • • •
Leeftijd Chronische ziekten Vasculaire aandoeningen Diabetes Mellitus Verminderde weerstand Pijn (Wulf & Baron, 2002)
Externe factoren van invloed • Wondinfectie • Roken • Medicijn gebruik – – – –
• • • •
Immunosuppressiva Cytostatica Anti-inflammatoire medicatie Anticoagulantia
Psychosociale factoren (Kiy, 1979) (Schrijvers e.a., 2000) Voeding (Green, 1999) Druk en druk in combinatie met schuifkrachten Radiotherapie
Anamnese: ALTIS • • • • •
Aard van de klacht Lokalisatie van de klacht Tijd en tijdsbeloop Intensiteit, ernst van de klacht Samenhang van de klachten, wat verergert en wat verzacht het
Anamnese: ALTIS • A • L • T • I
• S
(Post, 2011)
Ulcus cruris venosum Binnenzijde rechter onderbeen 2 maanden Lengte 7 cm. Breedte 5 cm. Diepte 3 mm Verminderde mobiliteit. Slecht voedingspatroon. Pijn neemt af bij rust.
Wondbeoordelingsinstrument WCS • Wound Consultant Society • Bepalen van het doel van de lokale wondbehandeling • Niet toepasbaar op brandwonden en oncologische wonden / ulcera • Rode wond • Gele wond • Zwarte wond
Wondbeoordelingsinstrument WCS • Rode wond – Vitaal granulatieweefsel – Doel: beschermen
Bron afbeelding: www.wondbedekkers.nl geraadpleegd op 15-09-2014
Wondbeoordelingsinstrument WCS • Gele wond – Fibrineus (eiwit)beslag / vervloeid necrose – Vaak veel productie van wondvocht – Doel: reinigen en absorberen van overmatig wondvocht
Bron afbeelding: http://woundcare3108.150m.com/assess.html geraadpleegd 15-09-2014
Wondbeoordelingsinstrument WCS • Zwarte wond – Necrotisch weefsel – Kan ook bruin, grijs, of gelige kleur hebben
Bron afbeelding: www.wondbedekkers.nl geraadpleegd op 14-09-2014
Wondbeoordelingsinstrument WCS • Zwarte wond – Droge harde korst, zonder ontstekingsverschijnselen Doel: Necrose droog houden en beschermen totdat de necrotische korst loslaat van onderliggend weefsel – Necrose met onderliggend weke massa aangetast weefsel met ontstekingsverschijnselen Doel: Necrose verwijderen om onderliggende ontsteking te kunnen behandelen
Wondbeoordelingsinstrument WCS • Gemengd gekleurd – Behandeling is altijd gericht op de meest storende factor
Bron afbeelding: www.wondbedekkers.nl geraadpleegd op 21 -09-2014
Wondbeoordelingsinstrument TIME Wondbedpreparatie (Falanga e.a., 2004) • • • •
Tissue management Inflammation and infection control Moisture balance Epithelial (edge) advancement
Wondbeoordelingsinstrument TIME T: I: M: E:
Post, 2011
100% vitaal weefsel (rood) Geen sprake van infectie Vochtig wondbed Intacte wondranden met intacte omgeving
Wondbehandeling
Wondbehandeling Algemene hygiënische maatregelen • Voor en na de verzorging: – handen wassen – handenalcohol
• Verwijderd verband direct in afvalzak • Zalven en crèmes bij voorkeur eenmalige verpakking • Of anders patiëntgebonden
Wondbehandeling Reinigen van de wond • Spoelen met stromend kraanwater op lichaamstemperatuur • Er is geen voordeel voor spoelen met NaCl 0,9% ten opzichte van gewoon kraanwater (Fernandez, 2012)
Wondbehandeling Reinigen van de wond • Alleen bij sterk verminderde weerstand gebruik van een spoelvloeistof – NaCl 0,9% – Gedestilleerd water – Max 24 uur houdbaar na openen
Wondbehandeling Reinigen van de wond • Antimicrobiële vloeistoffen • Bij een wondinfectie of biofilm (Hübner e.a. 2010): • Na openen max 8 weken houdbaar – – – –
Povidonjood oplossing 10% Polyhexanide (Prontosan®) Supergeoxideerde vloeistof (Dermacin®) Azijnzuur 1%
Wondbehandeling Reinigen van de wond • Baden in oplossingen zoals water, Biotex®, Soda, Badedas® etc. wordt afgeraden (Post, 2011) • Waarom? – Vocht onttrekkend effect – Verweking van de huid
NVDV 2005, international Working Group on the Diabetiv Foot, Game 2011)
Keuze verbandmateriaal ① ②
OORZAAK Doel van je wondbehandeling: WCS / TIME
Bron afbeelding: www.wervingsvisie.nl geraadpleegd op 21-09-2014
Keuze verbandmateriaal TIME • Tissue (weefsel) • Rood, Geel, Zwart?
Keuze verbandmateriaal TIME • Infection (infectie) • Gardner e.a. (2001) heeft uit gevalideerd onderzoek geconcludeerd dat er betrouwbare klinische verschijnselen van infecties zijn: – – – – –
Toename van pijn Korrelig snel bloedend granulatieweefsel Toename van exsudaat Onaangename geur Verslechtering van de wond
Keuze verbandmateriaal TIME • • • • •
Infection (infectie) Bacteriële load verminderen Reduceren van de inflammatiefase Lokale antiseptica (Vermeulen e.a., 2010; Roth e.a., 2011) Antibiotica: – Uitbreiding van infectie naar subcutis of bot en spieren (Enoch & Harding, 2008) – Wondkweek(actueel: onderzoek kweektechniek Universiteit v Maastricht & Buckinghamshire New University) – Lokale antibiotica sterk afgeraden
Keuze verbandmateriaal TIME • Moister (vochtigheid van de wond) • Vochtig wondmilieu (Winter, 1962) (Hinman e.a., 1963)
Niet te droog
Niet te nat
Keuze verbandmateriaal TIME • • • • • •
Edge (wondranden / wondomgeving) Maceratie? Ondermijning? Callus? Hyperkeratose? Hypoxie?
Keuze verbandmateriaal Grootte, diepte • Wondbodem raken • Diepe wonden opvullen • Efficiëntie materiaal: kies voor een formaat wat het beste past bij de grootte / diepte van de wond
Protocol Open wonden*
Geïnfecteerde wond
Zwarte wond
Gele wond
Rode wond
Infectie bestrijden
Necrose bestrijden
Reinigen
Beschermen
NAT Vochtabsorberende wondbehandeling
Antibacterieel verband
Necrotectomie, anders verweken met: Alginaat; hypochlorietsmeersel
Alginaat Hydrofiber Negatieve druktherapie**
Alginaat Hydrofiber Niet verklevend wondcontactmateriaal Negatieve druktherapie
VOCHTIG Vochtregulerende wondbehandeling
Antibacterieel verband
Necrotectomie, anders verweken met: Alginaat; hypochlorietsmeersel
Alginaat Hydrofiber Schuimverband Negatieve druktherapie**
Alginaat Hydrofiber Schuimverband Negatieve druktherapie
DROOG Vochtcrëerende wondbehandeling
Antibacterieel verband
Necrotectomie, anders verweken met: Hydrogel LET OP: Droge necrose zonder ontstekingsverschijns elen op de hiel en tenen niet verwijderen of verweken!! Z.n. droog verbinden
Hydrocolloïd Hydrogel Negatieve druktherapie** (alleen bij diepe droge wonden)
Folie Hydrocolloïd Hudrogel Niet verklevend wondcontactmateriaal Schuimverband Negatieve druktherapie (alleen bij diepe droge wonden)
* Bij geen genezingstendens (tussen 2-3 weken) moet een patiënt doorverwezen worden naar een wonddeskundige ** Niet bij gele necrose en alleen bij wonden die ook gedeeltelijk granulerend weefsel hebben
Wondbehandelingsmiddelen
Absorberende verbanden • Secundair verband • Niet verklevende wondcontactlaag • Normaal absorberend: – Exsupad – Cutisorb – Mesorb
• Extra absorberend: – Vliwasorb – Drymax – Sorbion
Schuimverband • • • •
(Meestal) polyurethaan foam Hoge absorptiecapaciteit Met / zonder border (plakrand) Met / zonder siliconen
Bron afbeelding: www.sentrymedical.com geraadpleegd op 21-09-2014
Schuimverband zonder siliconen Enkele voorbeelden: – – – – –
Tielle plus® Allevyn® Suprasorb P® Biatain® Tegaderm Foam®
Schuimverband op siliconen basis • Minimaliseert trauma bij verwijderen • Geschikt voor de kwetsbare huid • Enkele voorbeelden: – – – –
Mepilex® Allevyn gentle® Biatain siliconen® Kliniderm foam silicone®
Alginaat • Bruin zeewier • Kan veel vocht absorberen – Horizontale absorptie
• • • • •
Reinigend vermogen Hemostische werking In plaatvorm en in streng Op maat van de wond knippen Max. 7 dagen op de wond
Alginaat • Enkele voorbeelden: – – – – –
Kliniderm alginate® Suprasorb A® Kaltostat® Trionic® Melgisorb ®
Hydrofiber • Vervaardigd uit hydrocolloïdvezels • Kan veel vocht absorberen – Verticale absorptie
• • • • •
Beschermt de wondranden tegen maceratie Beschermende en reinigende werking In plaatvorm en in streng Over de wondranden heen aanbrengen Max. 7 dagen op de wond
Hydrofiber • Voorbeelden: – Aquacel® – Kliniderm fiber®
Hydrocolloïd • • • •
Occlusief verband van hydrocolloïden Kan niet veel vocht absorberen Beschermende werking Kan meerdere dagen op de wond blijven zitten
Hydrocolloïd • Enkele voorbeelden: – – – –
Duoderm E® Duoderm signal® Comfeel® Kliniderm hydro-standaard®
Hydrogel • Zorgt voor een vochtig milieu • Verweken van necrose en geel beslag • Opvullen van diepe wonden
Hydrogel • Enkele voorbeelden – – – – – –
Nu-gel Comfeel purilon gel Duoderm hydrogel Tegaderm hydrogel Normlgel Hypergel
Niet verklevend wondcontact materiaal • Voorkomt verkleving, waardoor granulatieweefsel niet wordt beschadigd • Op katoenen, synthetische of siliconen basis
Niet verklevend wondcontact materiaal • Op katoenen basis: – – – –
Lomatuelle Klinitulle Jelonet Urgotull
• Op synthetische basis – Adaptic
• Op siliconen basis: – Mepitel – Mepitel One
Geurneutraliserende verbanden • Bevatten koolstof • Enkele voorbeelden: – Vliwaktiv AG® – Carboflex® – Actisorb ®
Hypochlorietsmeersel • • • • • • • •
Eusol-paraffine Bevat 0,25% actief chloor Breed werkingsspectrum Afbrekende werking op dood weefsel Desinfecterende, bacteriedodende werking 1-2 keer daags gedurende 1 uur Kan granulatieweefsel en wondranden beschadigen Toepassing pijnlijk
Enzymatische necrose oplosser • • • •
Collagenase Lost necrotische weefselresten op en exsudaten op Alleen optimaal in vochtig wondmilieu Bijvoorbeeld: – Novuxol – Flaminal
Negatieve druktherapie • Wondgenezing dmv negatieve druk • ‘Chronische wonden’, wonden die niet afdoende reageren op conventionele behandelingen • Voordelen: – – – –
Eventueel geel beslag en wondvocht wordt afgevoerd Verbeterde doorbloeding van de wond Vermindering van oedeem Toename granulatie
Negatieve druktherapie • Enkele voorbeelden: – V.A.C.® – Avance® – Renasys®
Fixatiemateriaal • Pleisters – Papieren of zijde- achtige hechtpleister – Siliconentape – Folie op rol
• Windsels • Netverband • Buisverband
Wondrandbeschermers • Barrièrecrème – Proshield Plus® – Cavilon crème® – Welland barrière crème®
• Barrièrespray – Cavilon spray® – Welland barrière spray® – Cutimed Protectspray®
• Zinkproducten – Zinkoxidesmeersel
Antibacterieel • Antibacterieel gaas • Honing • Zilverproducten
Staphylococcus Aureus
Bron afbeelding www.wikipedia.nl geraadpleegd op 21-09-2012
Antibacterieel Antibacterieel gaas Zalfgazen met geïmpregneerd antiseptisch middel • Iodine (Vermeulen 2010): – Betadinezalfgaas® – Inadine® – Povidon jodiumgaas®
• Polyhexanide: – Kerlix® – Suprasorb X + PHMB®
Antibacterieel Honing • • • • •
Antibacteriele wondzalf/gaas op basis van honing Effectieve bestrijding van bacterien en schimmels Verweking necrose / geel beslag Vochtig wondmilieu Geurbeperking
Nadeel: • Kan bij toepassing prikkend/pijnlijk zijn
Antibacterieel Honing • Enkele voorbeelden – – – – –
Mesitran® Honey Soft® Revamil® Medihoney® Activon®
Antibacterieel Zilver • Breed spectrum • Werkzaam bij onaangename geur • Gebruik niet langer dan 2-3 weken Nadeel: • Vertraagde wondgenezing • Prikkend wondbed • Verkleuring van de huid
Antibacterieel Zilver • Veel soorten verbanden waarin zilver is verwerkt • Enkele voorbeelden: – – – – – – –
Aquacel AG® Mepilex AG® Urgotull SSD® Allevyn AG® Actisorb ® Suprasorb A + AG® Flammazine zalf®
Casuïstiek
Casus 1 A: L: T: I:
Ulcus Cruris Venosum Mediale zijde malleolus 5 weken Lengte: 1,5 cm Breedte: 3,0 cm Diepte: 0,3 cm S: Pijn neemt af bij het hoog leggen van het been Rookt
Casus 1 T: 70% geel 30% rood I: Geur+ Verhoogde exsudatie Warmte + Koorts – Pijn + M: Nat E: Irritatie van de plakrand van de borderpleister
Casus 1 Behandeling: 1. Wondkweek> staphylococcus aureus> start Antibiotica 2. Doel wondbehandeling: • Lokaal infectie bestrijden • Vochtmanagement • Huidirritatie wondranden bestrijden 3. Wondbehandeling: • Hydrofiber met zilver • Afdekken absorberend verband • Fixeren met windsel • Ambulante compressie therapie
Casus 2 A: L: T: I:
Diabetische voet ulcus DIG III 2 maanden Lengte: 0,4 cm Breedte: 0,7 cm Diepte: 0,1 cm S: DM Draagt niet zijn orthopedisch schoeisel Cytostatica behandeling
Casus 2 T: 100 % rood I: geen infectieverschijnselen M: nat E: maceratie, callus
Casus 2 Behandeling: 1. Druk op de teen voorkomen • Stimuleren tot aantrekken orthopedisch schoeisel> Voorlichting 2. Doel wondbehandeling: • Beschermen en anti septisch behandelen ivm verhoogd infectierisico bij DM 3. Wondbehandeling: • Callus 1x per 3 weken verwijderen • Wondranden beschermen met een huidbeschermingsfilm • Gaas geïmpregneerd met honing • Afdekken eilandpleister
Bedankt voor uw aandacht!
Vragen??
