34ste Week van de verpleegkundigen en vroedvrouwen. 10 tot en met 14 maart 2008 Kursaal, Oostende
Wondzorg, een niet te stuiten groei, deel 2: De wondzorg ingezet
13 maart 2008
Studiedag Wondzorglezingen
Praktische inzichten in de wondzorg + TimeD Dhr. M. Tack, Dhr. E. van der Heggen en Dhr. W. de Vleeschouwer, hoofdverpleegkundigen AZ Alma, Campus Sijsele - Damme
‘BE ON TIME’ NVKVV congres Oostende maart 2008 in samenwerking met CNC vzw. Erwin Van der Heggen - Marnix Tack – Walter De Vleeschhouwer Hoofdverpleegkundigen-verpleegkundige-wondzorgspecialisten AZ Alma – Campus Sijsele Het is geen eenvoudige zaak om diagnostisch wegwijs te geraken in allerlei soorten (chronische) wonden en mogelijke therapieën. Welk logisch opgebouwd wond-herkennings-patroon gebruiken? Wound Bed Preparation, Care Cycle en TIME – concept als holistische benadering van de patiënt en zijn wonde. Dynamisch: TIME (D)-Diagnose TIME (H)-Helingstijd TIME … Mee zijn, maar opletten dat we door het bos de bomen blijven zien! TIME…(D)iagnose: benadert een chronisch wondprobleem vanuit de pathologie van de patiënt is perfect te kaderen in het totale Wound Bed Preparation concept kan een belangrijk deel zijn van een ‘Klinisch pad’: door een patiëntenafbakening toe te passen op basis de Diagnose door ‘guidelines’ te maken over de te leveren zorg, aan die specifieke patiënt opgemaakt door experten, wetenschappelijk en klinisch gevormd ‘Evidenced Based’ ondersteund van uit de literatuur Welke richtlijnen kan (moet) je volgen om een chronische wonde te behandelen? In een ‘Special Issue’ (nov-dec 2006) van het gerenommeerde wetenschappelijke tijdschrift ‘Wound Repair and Regeneration’, worden er ‘Guidelines for Chronic Wounds’ uitgeschreven. Meer specifiek worden er voor vier soorten chronische wonden behandelingsrichtlijnen uitgeschreven: veneus ulcus
arterieel ulcus decubitus diabetes ulcus Vier commissies werden aangeduid om ‘guidelines’ op te maken, Evidenced Based ondersteund, van uit de literatuur. Samenstelling van de commissies: academici, artsen specialisten, verpleegkundigen, wetenschappers, epidemiologen, die allen een sterke interesse hebben voor wondzorg. Er wordt tevens een gelijke methodologie bepaald en er wordt gebruik gemaakt van vroegere richtlijnen, meta-analysen, PubMed, Medline, Embase, Cochrane Database, recente reviews, … . Er worden ook drie niveaus bepaald om de kracht van ‘evidentie’ te staven (NI, NII, NIII). Het is nogal evident dat gedurende dit drie jaar lopende proces ‘guidelines’ zijn opgemaakt die onderbouwd zijn met het sterkst wetenschappelijke bewijs, op dat moment! Een comité bewaakt de updating hiervan. De ‘guidelines’ zijn nog geen ‘zorg standaarden’, dit moet in de toekomst verder door velen nog gebruikt en bewezen worden in de praktijk. Niettegenstaande er nog geen klinische trials of labo onderzoeken hieromtrent zijn gebeurd, worden de adviezen als succesvol ervaren. De richtlijnen voor ‘de behandeling van veneuze ulcera’ worden in acht behandelingscategorieën ingedeeld: 1. Diagnose 2. Compressietherapie 3. Infectie bestrijden 4. Wound Bed Preparation en TIME 5. Verbanden 6. Chirurgie 7. Adjuverende agentia (topisch, hulpmiddelen, systemische aanpak) 8. Lange termijn behandeling Ulcera van de onderste ledematen kunnen ontstaan tgv verschillende onderliggende problemen. Veneuze hypertensie is de meest oorzakelijke. Maar omdat de behandeling van een ulcus sterk verschilt naargelang de etiologie, moet vooraf een correcte diagnose worden gesteld. Daarom staat dit behandelingscriterium ook als nr. 1. Voor elk behandelingscriterium worden ‘Evidenced Based’ richtlijnen uitgeschreven. In deze voorstelling zullen we enkel de eerste drie behandelingscategorieën met de richtlijnen bespreken, met name; Diagnose, Compressietherapie en Infectie bestrijden. Als besluit kunnen we stellen dat: de ‘guidelines’ een degelijke leidraad vormen, en zeer systematisch opgebouwd zijn ze zijn Evidenced Based ondersteund het is zeer bruikbare materie om te implementeren in klinische paden we moeten ook het ‘wiel’ niet uitvinden en dankbaar gebruik maken van de degelijke wetenschappelijk onderbouwde informatie
ook de helingstijd (TIME H) komt ter sprake in deze richtlijnen, er staat niet beschreven binnen welke tijd de wonde moet helen, maar wel, wat te doen indien de wonde stagneert of verslecht binnen bepaalde behandelingstijden De TIME D -‘guidelines’ zijn zeer bruikbaar en complementair aan het Wound Bed Preparation – concept.
Nieuwste ontsmettingsmethodieken en wondzorgtechnieken Dhr. J. Vandeputte, Lic. ziekenhuis wetenschappen, Wonddeskundige, Zaakvoerder CNCI bvba Algemeenheden De indeling van de wonden volgens zuiver, vuil, zuiver besmet…. is een chirurgische indeling van de wonden en een ‘instrument’ van de chirurg om een risico analyse uit te voeren bij zijn patiënten. De recente inzichten rond wondzorg verlaten deze indeling. Om wonden te identificeren wordt nu eerder gebruikt gemaakt van de indeling: gecontamineerd, gekoloniseerd, kritische kolonisatie en infectie. Een wonde reinigen zorgt voor het verminderen van het aantal kiemen op de wonde. Het is wetenschappelijk bewezen dat kolonisatie van een wonde met een beperkte hoeveelheid bacteriën de wondheling kan bevorderen. Men moet echter steeds beducht zijn op infectie en de klinische tekens ervan. Wonden moeten indien ze geen tekens van infectie vertonen niet ontsmet worden. Elke infectie (roodheid, zwelling, warmte, pijn, functieverlies, etter, geur ....) vereist ontsmetting + aanvullende antibiotische therapie. Bij risicopatiënten is het belangrijk steeds te ontsmetten om zo het woekeren van de bacteriën onder controle te houden. (opm: vermits een gesloten chirurgische wonde niet meer beschouwd wordt als een wonde hoeft deze bij een risicopatiënt niet ontsmet te worden) Concrete afspraken i.v.m. wondzorg Samenvatting 1. Evalueer algemene toestand van de patiënt 2. Kijk na of de wonde heelt: ja of neen 3. Denk na over een mogelijke oorzaak van de slechte wondheling (TIME concept) 4. Bepaal waar de wonde op de tabel geplaatst kan worden (houdt rekening met algemene toestand van patiënt) 5. Gebruik steeds een steriel instrument / steriele deppers / steriel handschoen 6. Reinig altijd voor het ontsmetten 7. Begin steeds te reinigen /ontsmetten in de wonde en gebruik dan een nieuwe depper voor de omgeving 8. Ontsmet (na reinigen) alleen bij kritische kolonisatie en infectie 9. Het voorschrift van de arts kan richtingaangevend zijn, maar ook niet meer. Verpleegkundige mag zelf ontsmettingsmiddel en verband kiezen.
+ wond indelingsblad
Pijn bij palliatieve en geriatrische patiënten, comfortzorg en casussen Dhr. R. Van Haverbeke, hoofdverpleegkundige palliatieve eenheid, Jan Palfijn, Gent
Geriatrische wondzorg Dhr. Fr. Meuleneire Wondverpleegkundige AZ St Elisabeth Zottegem
Huidproblemen in de wondzorg Dr H. Lapeere, GSO Dermatologie, UZ Gent
Bij het verzorgen van patiënten met wonden wordt men niet alleen geconfronteerd met problemen ter hoogte van de wonden zelf maar vaak ook met andere huidproblemen. Wonden kunnen een ingangspoort zijn voor bacteriën en zo aanleiding geven tot infecties van de huid, lymfevaten of bot. Erysipelas is een vaak voorkomende huidinfectie waarbij vooral de oppervlakkige lagen van de huid aangetast zijn. Belangrijke differentieel diagnosen zijn lipodermatosclerose, lymfoedeem en eczeem. Schimmel- en gistinfecties van de huid kunnen zich naar gelang de lokalisatie op verschillende manieren presenteren. Naast de klinische beelden worden ook de principes van de behandeling overlopen. Tot slot komen de verschillende vormen van eczeem aan bod. Men kan zowel met atopisch eczeem, stase eczeem of contacteczeem geconfronteerd worden. Contacteczeem kan irritatief of allergisch van aard zijn. De mogelijke oorzaken van een allergisch contacteczeem in het kader van de wondzorg worden meer in detail besproken.
Voeding in de wondzorg Luc Gryson, voorzitter CNC, Verpleegkundig wondspecialist, Treasurer EWMA Co voorzitter BEFEWO, Programmacoordinator EHSAL, Coordinator HBOV – CNPV, wonddeskundige, lector
Verschillende onderzoeken in ziekenhuizen tonen aan dat ondervoeding een algemeen probleem kan zijn. In 1974 werd reeds aangetoond dat 50% van de patiënten in een ziekenhuis bewezen energie ondervoeding hebben (JAMA 1974; 230: 856-886 ) Deze bevindingen werden bevestigd in 1977.(Lancet 1977; 1 689-693). Hoewel de patiënten niet altijd eiwit –energie ondervoeding had een werden andere daarom niet minder ernstige voedingstekorten vastgesteld. Vaak gingen deze tekorten gepaard met anemie en vitaminen en mineralen tekorten.. De Voedingstekorten gaan vaak gepaard met een verhoogde morbiditeit en mortaliteit bij patiënten. (Hospital nutrional support services 1982; 2 19-23) Eiwit malnutritie is gelinkt aan verminderde wondheling, verhoogde risico’s op abdominale breuken, verminderde weerstand en verhoogde morbiditeit en mortaliteit. De preventie en behandeling van wonden hangt er af van adequate voeding en aanvulling van tekorten. Voldoende energie, eiwit, vitamine en mineralen inname gepaard met een voldoende vocht inname is fundamenteel voor een optimaal herstel van wonden.. Preventief op punt stellen van ondervoeding is een absolute noodzaak. Vertrekkend van de beschikbare literatuur , lijkt het zinvol om te besluiten dat zonder een correctie van voedingstekorten,gelijktijdig met het opheffen van negatieve omgevingsfactoren, het toepassen van goede wondbehandelingstechnieken niet voldoende kan zijn om een goede wondheling als uitkomst te geven.( Chronic Woundcare 1997; 73-83)
Voorstelling wondzorg verenigingen in België, het behalen van je beroepsbekwaamheid en titel in de wondzorg Dhr. P. Cappelier Extern coördinator Vesaliusinstituut voor verpleegkunde Brugge Lid nationale raad verpleegkunde Lid werkgroep beroepstitels en bekwaamheden NRV Lid erkenningcommissie beroepstitels en bekwaamheden NRV
Dat wondzorg één van de basishandelingen is voor elke verpleegkundige intra- en extramuraal is algemeen aanvaard. Wondzorg staat de laatste jaren volop in de kijker en kent een ware revolutie. Binnen België zijn er dan ook meerdere beroepsorganisaties die zich focussen op wondzorg. Het CNC is een organisatie die op een laagdrempelige manier verpleegkundigen wil samenbrengen om na te denken over de verschillende nieuwe tendensen binnen de wondzorg. Samen met verpleegkundigen actief binnen zowel het werkveld, bedrijfsleven, onderwijs en wetenschappelijk onderzoek wil men discussiëren over de kwaliteit van wondzorg. Tevens staat het CNC in voor heel wat vorminginitiatieven binnen Vlaanderen. Binnen het KB van beroepstitels en beroepsbekwaamheden werd wondzorg opgenomen. Op deze studiedag wil CNC een voorstel lanceren waaraan verpleegkundigen moeten voldoen om de beroepsbekwaamheid wondzorg en/of een beroepstitel wondzorg en stomatherapie te behalen. De beroepsbekwaamheid voor wondzorg is eigenlijk een must voor elke verpleegkundige die de kwaliteit van zorg hoog in het vaandel draagt. CNC wil dan ook zijn aanbod aan vormingen afstemmen aan deze nieuwe regelgeving.
Hyperbare zuurstoftherapie Dr P. Germonpre, MD, Med LtCol, Centre for Hyperbaric Oxygen Therapy, Military Hospital Brussels
Hyperbare zuurstoftherapie of HBO – het laten inademen van zuivere zuurstof aan een verhoogde atmosferische druk, terwijl de patiënten in een drukkamer of “caisson” verblijven – is geen alternatieve of exotische geneeswijze. Vertrekkende vanuit vrij eenvoudige fysische beginselen, bekend uit de duikgeneeskunde, probeert men met HBO een correcte zuurstofdruk te herstellen in weefsels die ischemisch zijn. Niet alleen acute ziekten zoals koolstofmonoxide vergiftiging of duikongevallen hebben baat bij deze “hyperoxygenatie”; ook bij weke delen infecties, vaak met anaerobe kiemen, en chronische wonden kan HBO een beslissende factor zijn die de wondgenezing op gang brengt of stimuleert. In deze gevallen is het herstel van de weefsel-zuurstofdruk vaak de enige schakel die niet met klassieke wondverbanden of geneesmiddelen kan bekomen worden. HBO is dan ook geen “vervangende” maar een “complementaire” behandeling, die moet ingeschakeld worden in een multidisciplinaire benadering van de patiënt. Het toedienen van zuurstof onder druk vergt enkele voorzorgsmaatregelen. Bij bepaalde ziekten heeft het toedienen van HBO geen enkel therapeutisch nut, en het is dus van groot belang dat deze indien mogelijk vooraf herkend worden. Bepaalde patiënten hebben een grotere kans op bijwerkingen, en het is dus belangrijk de risico’s en mogelijke complicaties goed in te schatten en af te wegen. Omdat er gewerkt wordt met zuiver zuurstofe onder hoge druk, is het uiterst belangrijk dat de artsen, verpleegkundigen en technici van het HBO centrum zich voortdurend bekommeren om het aspect “veiligheid”, zonder dat dit voor de patiënt alarmerend overkomt. Mits een goede patiëntselectie, een dagelijkse medische opvolging en een multidisciplinaire benadering maakt het toevoegen van HBO aan de behandeling van een patiënt met chronische wonde vaak het verschil uit tussen therapeutisch falen en succes. Helaas is er voor deze behandeling vanuit de RIZIV nomenclatuur nog geen adequate vergoeding voorzien, wat de optimale toepassing ervan belemmert en een risico inhoudt op minder veilige situaties. De vereniging ACHOBEL (www.achobel.be) bekommert zich om de harmonieuze ontwikekling van HBO in België en
organiseert onder meer specifieke opleidingen voor verpleegkundigen in hyperbaar milieu en hyperbare technici.
Terugbetaling wondzorgprodukten en pijnmedicatie (dafalgan) + de eindverantwoordelijkheid binnen de wondzorg + wetgeving voorschriften artsen Mr. J. Vande Moortel, advocaat Gent, Juridisch Adviseur NVKVV
