wijzigingsformulier

Aanvraag/wijzigingsformulier Collectieve zorgverzekering Kinderopvang De verzekeringnemer kan een zorgverzekering voor zichzelf en voor zijn gezinsleden aanvragen. De verzekeringnemer ondertekent het formulier en is verantwoordelijk voor het naar waarheid invullen van het aanvraagformulier en de premiebetaling.

Aanvraag nieuwe zorgverzekering Wijziging bestaande zorgverzekering op polisnummer: Bijschrijving gezinslid op polisnummer: 1. Gegevens verzekeringnemer Voorletter(s)

Tussenvoegsel(s) Achternaam

Straatnaam en huisnummer Postcode Woonplaats Land Telefoonnummer E-mailadres

Werkzaam binnen Brancheorganisatie Kinderopvang bij:

te:

In dienst vanaf:

2. Gegevens van de te verzekeren personen (inclusief verzekeringnemer) Verzekerde 1 (verzekeringnemer)

* Heeft een van de te verzekeren personen de nationaliteit van een EU- of EER-land of Zwitserland? Stuur ons dan een kopie van het paspoort of de Europese identiteitskaart. Heeft een van de te verzekeren personen een andere nationaliteit? Stuur ons dan een kopie van de voor- en achterkant van het geldige verblijfsdocument.

Voorletter(s) Tussenvoegsel(s)

Achternaam

Geboortedatum Geslacht M V

Burgerservicenummer (BSN)

Nationaliteit NL Anders*

Verzekerde 2 Voorletter(s) Tussenvoegsel(s)

Achternaam





Achternaam





Achternaam





Achternaam





Achternaam




3. Basisverzekering Welke basisverzekering wilt u afsluiten? U kunt hieronder uw keuze aangeven. Verzekerde

1

2

3

4

5

6

4

5

6

VGZ Natura VGZ Restitutie

Voor iedere verzekerde van 18 jaar en ouder geldt een verplicht eigen risico van  360. U kunt daarnaast kiezen voor een vrijwillig eigen risico. Verzekerden tot 18 jaar hebben geen verplicht/vrijwillig eigen risico.

Vrijwillig eigen risico  100  200  300  400  500

4. Aanvullende verzekering Wilt u een aanvullende verzekering afsluiten? U kunt hieronder uw keuze aangeven. Verzekerde

Voor kinderen onder de 18 jaar hoeft u geen keuze voor de aanvullende verzekering(en) te maken. Zij krijgen automatisch (gratis) de hoogste aanvullende verzekering van één van de ouders. De Beperkte Aanvullende Verzekering, Basis Plus, Extra Plus of Luxe Plus kunt u niet in combinatie met een VGZ Jong Pakket, VGZ Fit & Vrij Pakket, VGZ Gezin Pakket of VGZ Vitaal Pakket afsluiten.

Aanvullende verzekeringen

1

2

3

VGZ Aanvullend Goed Basis Plus Extra Plus Luxe Plus VGZ Jong Pakket VGZ Fit & Vrij Pakket VGZ Gezin Pakket VGZ Vitaal Pakket

Het afsluiten van een aanvullende tandartsverzekering kan alleen als u een Beperkte Aanvullende Verzekering, een Basis Plus, een Extra Plus of een Luxe Plus verzekering heeft afgesloten.

Tandartsverzekering VGZ (vanaf 18 jaar) Basis Tand Luxe Tand (vul bijlage 1 in)

5. Ingangsdatum en opzegservice De uiteindelijke ingangsdatum van de zorgverzekering kan afwijken. Dit is afhankelijk van de einddatum van de oude zorgverzekering of het moment waarop wij de verzekeringsplicht kunnen vaststellen.

Gewenste ingangsdatum: Door het aanvragen van de zorgverzekering machtigt u ons uw oude Nederlandse zorgverzekering(en) namens u op te zeggen. Deze machtiging geldt ook voor de aanvullende verzekering(en). Als de aanvullende verzekering(en) niet opgezegd moet(en) worden dient u dat hier te vermelden. Ik wil niet dat Turien & Co. Assuradeuren de aanvullende verzekering(en) namens mij opzegt. Hebben de te verzekeren personen op dit moment een zorgverzekering bij een Nederlandse zorgverzekeraar? Ja

Nee

Zo nee, kruis hieronder aan wat van toepassing is. Verzekerde

1 • Geboorte/adoptie • Als militair verzekerd • Afkomstig uit het buitenland • Gemoedsbezwaard geweest • Niet verzekerd • Detentie

2

3

4

5

6

6. Reden van aanvraag * Overstap van zorgverzekeraar anders dan 1 januari is alleen mogelijk als u aansluitend deel kunt nemen aan een collectieve zorgverzekering via uw nieuwe werkgever of indien een verzekerde de 18-jarige leeftijd bereikt.

Ik ben collectief verzekerd en wijzig van werkgever per*: Ik ben afkomstig uit het buitenland per: Ik ben onverzekerd sinds: Er is nieuw recht op de basisverzekering ontstaan per: Ik wil verzekeringnemer worden per: Ik stap over van een andere zorgverzekeraar per 1 januari. Anders, namelijk:

7. Toetsing verzekeringsrecht Om te bepalen of u conform de Zorgverzekeringswet recht heeft op een zorgverzekering verzoeken wij u vriendelijk onderstaande vragen naar waarheid te beantwoorden. Per gezinslid graag aangeven uit welk land er een persoonlijk inkomen wordt ontvangen. * Inkomsten zijn loon, winst of andere inkomsten uit arbeid, pensioen of sociale verzekering. Indien u inkomsten uit het buitenland ontvangt, sturen wij het "toetsingsformulier buitenland" naar u toe.

1. Heeft u een persoonlijk inkomen*? Verzekerde 1 Ja

Nee

Verzekerde 2 Ja

Verzekerde 3

Nee

Ja

Nee

Verzekerde 4 Ja

Nee

Verzekerde 5 Ja

Nee

Verzekerde 6 Ja

Nee

2. Zo ja, uit welk(e) land(en) ontvangt u uw inkomen? Verzekerde 1

Verzekerde 2

Verzekerde 3

Verzekerde 4

Verzekerde 5

Verzekerde 6

Nederland

Nederland

Nederland

Nederland

Nederland

Nederland

Ander land

Ander land

Ander land

Ander land

Ander land

Ander land

Beide

Beide

Beide

Beide

Beide

Beide

8. Algemene informatie voor de aanvraag van de aanvullende verzekering Heeft u, of een van de te verzekeren personen, feiten te melden rondom een eventueel strafrechtelijk verleden die binnen de laatste 8 jaar zijn voorgevallen? Of heeft u, of een van de te verzekeren personen, andere feiten te melden die voor het beoordelen van deze aanvraag van belang zouden kunnen zijn? Verzekerde 1 Ja

Nee

Verzekerde 2 Ja

Verzekerde 3

Nee

Ja

Nee

Verzekerde 4 Ja

Nee

Verzekerde 5 Ja

Nee

Verzekerde 6 Ja

Nee

Zo ja, welke feiten:

9. Premiebetaling

* Indien u kiest voor maandbetaling is automatische incasso verplicht.

Hoe wenst u uw premie te betalen?

Acceptgiro

Automatische incasso

Wat is uw gewenste betaaltermijn?

Per maand* Per halfjaar

Per kwartaal Per jaar

Doorlopende machtiging Incassant ID: NL26 ZZZ 3704 5844 0000 U dient de doorlopende machtiging te tekenen bij premiebetaling per maand of indien u zelf automatische incasso als betalingswijze heeft gekozen. Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Turien & Co. (Incassant ID: NL26 ZZZ 3704 5844 0000) om doorlopende incasso-opdrachten naar uw bank te sturen. Ook geeft u toestemming aan uw bank om bedragen van deze doorlopende incasso-opdrachten van Turien & Co. van uw rekening af te schrijven. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Vul altijd uw International Bank Account Number (IBAN) in. Deze kunt u vinden op uw bankpas. Zonder IBAN kunnen wij uw nota’s niet uitbetalen.

IBAN Plaats:

Datum:

Handtekening:

10. Slotverklaring en ondertekening Vergeet u niet de datum in te vullen en uw handtekening te plaatsen? Dit formulier kunt u opsturen naar: Turien & Co. Assuradeuren T.a.v. afdeling Polisbeheer Postbus 216 1800 AE Alkmaar

U bent verplicht alle vragen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Ook de vragen waarvan u veronderstelt dat het antwoord al bij ons bekend is. Houdt u er rekening mee dat het niet alleen gaat om uw eigen situatie maar ook die van de overige te verzekeren (rechts)personen. De in deze aanvraag verstrekte gegevens vormen de basis voor de af te sluiten verzekering. Als bij het aanvragen ervan onjuiste of onvolledige informatie is verstrekt, kan het recht op uitkering komen te vervallen. Als Turien & Co. met opzet is misleid en op basis van de ware stand van zaken de verzekering nooit zou zijn gesloten, hebben wij het recht de verzekering op te zeggen. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart u akkoord te gaan met toepassing van de geldende verzekeringsvoorwaarden. Deze kunt u raadplegen op www.mogroepverzekeringen.nl of kunnen op verzoek worden toegezonden. Bovendien verklaart u door ondertekening dat u de vragen op dit formulier volledig en naar waarheid heeft beantwoord en alle, voor de verzekering van belang zijnde feiten die u kent of behoort te kennen, over uzelf en eventueel mee te verzekeren personen aan Turien & Co. te hebben meegedeeld. Uw persoonsgegevens worden door Turien & Co. verwerkt: • voor het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten of financiële dienst (inclusief betalingsverkeer); • voor het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties; • voor activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand; • voor marketingactiviteiten; • voor statistische analyses; • om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen; • in het kader van het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, onze organisatie, medewerkers en cliënten. Op de verwerking van uw persoonsgegevens is voor zorgverzekeraars de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars van toepassing. Daarnaast is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van kracht. Deze gedragscode kunt u raadplegen op www.verzekeraars.nl of opvragen bij het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoonnummer (070) 3 338 500. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen wij uw gegevens raadplegen bij de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS) te Zeist. In dit kader kunnen deelnemers van de Stichting CIS ook onderling gegevens uitwisselen. Doel hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Meer informatie vindt u op www.stichtingcis.nl. Ook kunnen wij uw persoonsgegevens en de persoonsgegevens van de medeplichtige en medepleger registreren: • bij het Centrum Bestrijding Verzekeringsfraude van het Verbond van Verzekeraars; • in de, tussen financiële instellingen erkende, in- en externe signaleringssystemen, het interne verwijzingsregister (IVR) en het externe verwijzingsregister (EVR).

Plaats:

Datum:

Handtekening:

Bijlage 1: Tandheelkundige verklaring aanvullende verzekering Luxe Tand U hoeft deze tandheelkundige verklaring alleen in te vullen als u de aanvullende verzekering Luxe Tand wilt afsluiten. Let op! De Luxe Tand kan alleen in combinatie met de Beperkte Aanvullende Verzekering, de Basis, de Extra of de Luxe afgesloten worden.

Als uit de tandheelkundige verklaring blijkt dat wij de te verzekeren personen niet kunnen accepteren voor Luxe Tand schrijven wij de te verzekeren personen automatisch in voor Basis Tand.

Tandheelkundige verklaring aanvullende tandartsverzekering 1. heeft u, of één van de te verzekeren personen, op dit moment een aan de Luxe Tand vergelijkbare tandartsdekking bij een andere zorgverzekeraar? Verzekerde 1 Ja

Nee

Verzekerde 2 Ja

Nee

Verzekerde 3 Ja

Nee

Verzekerde 4 Ja

Nee

Verzekerde 5 Ja

Verzekerde 6

Nee

Ja

Nee

2. Hebben de te verzekeren personen de afgelopen 2 jaar een jaarlijkse controle bij de tandarts gemist of overgeslagen? Verzekerde 1 Ja

Nee

Verzekerde 2 Ja

Nee

Verzekerde 3 Ja

Nee

Verzekerde 4 Ja

Nee

Verzekerde 5 Ja

Verzekerde 6

Nee

Ja

Nee

3. Verwachten de te verzekeren personen binnen nu en twee jaar één of meer van onderstaande behandelingen of zijn de te verzekeren personen gestart met één of meer van onderstaande behandelingen? • vervanging van 6 of meer vullingen • 2 of meer kronen of jackets • bruggen • implantaten • een gedeeltelijke gebitsprothese (plaatje of frame) • tandvlees- en/of kaakbotafwijkingen • orthodontie

Wij behouden ons het recht voor de door u opgegeven informatie te controleren bij uw tandarts Verzekerde 1 Ja

Nee

Verzekerde 2U Ja

Nee

Verzekerde 3 Ja

Nee

Verzekerde 4 Ja

Nee

Verzekerde 5 Ja

Nee

Verzekerde 6 Ja

Nee

Slotverklaring en ondertekening Ik verklaar dat ik de vragen naar waarheid heb ingevuld en kennis heb genomen van de voorwaarden. Ik weet dat een onjuiste/onvolledige invulling van dit formulier of verzwijging van voor de verzekering(en) van belang zijnde feiten ertoe kunnen leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien ik met opzet tot misleiden van Turien & Co./VGZ heb gehandeld, heeft Turien & Co./VGZ het recht de verzekering op te zeggen. Plaats:

Datum:

Handtekening:

wijzigingsformulier

Recommend Documents