wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering Collectief

Aanvraag-/wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering Collectief Fortis Basis Ziektekostenverzekeringen N.V. Fortis Aanvullende Ziektekostenverzekeringen N.V.

Polisnummer Relatienummer Collectief contractnummer (indien bekend)

Postbus 2791, 3500 GT Utrecht Telefoon (010) 240 11 01 Fax (010) 433 04 45

Naam tussenpersoon Deze aanvraag betreft een

nieuwe verzekering

royement verzekering

wijziging verzekering

S.v.p. alle vragen volledig beantwoorden. Een streep geldt niet als antwoord. Invullen in blokletters s.v.p.

Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door Fortis ASR verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van deze verzekeringsovereenkomst en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het plegen van regres.

1

Gegevens werkgever/vereniging

Naam werkgever/vereniging Hebt u reeds een Ziekengeldverzekering en/of WIA/WGAverzekering bij Fortis ASR gesloten of aangevraagd, geef dan hier het (de) contractnummer(s) van de Ziekengelden/of WIA/WGA-verzekering(en) aan:

2

Gegevens verzekeringnemer

Naam en voorletters

m

v

Adres Postcode/Woonplaats (geen post- of bedrijfadres) Correspondentieadres (indien afwijkend) Nationaliteit

Nederlandse

anders, namelijk

Geboortedatum Sofinummer/BSN-nummer Telefoonnummer Verzekeringsplichtig in Nederland

Ja

Nee

(neem contact op met uw verzekeringsadviseur)

Ingangs-/wijzigingsdatum De verzekering wordt aangevraagd voor 1 jaar doorlopend en wordt zonder tijdige opzegging stilzwijgend verlengd voor eenzelfde periode.

3

Te verzekeren personen

Naam en voorletters

Afwijkend adres

M/V

Verzekerde 1 (verzekeringnemer) ___________________________________________________________________

________________________________________________________

Verzekerde 2 ___________________________________________________________________

________________________________________________________

Verzekerde 3 ___________________________________________________________________

________________________________________________________

Verzekerde 4 ___________________________________________________________________

________________________________________________________

Verzekerde 5 ___________________________________________________________________

________________________________________________________

Verzekerde 6 ________________________________________________________

54319 (11-07)

___________________________________________________________________

/7

Geboortedatum

Sofinummer / BSN-nummer

m v

__________________________________ __________________________________

m v

__________________________________ __________________________________

m v

__________________________________ __________________________________

m v

__________________________________ __________________________________

m v

__________________________________ __________________________________

m v

__________________________________ __________________________________

4

Gegevens vorige ziektekostenverzekeraar

Huidige ziektekostenverzekeraar

Verzekerde 1

Polis-/registratienummer

Verzekerde 2

Gelijk aan verzekerde 1

Anders

Verzekerde 3


Anders

Verzekerde 4


Anders

Verzekerde 5


Anders

Verzekerde 6


Anders

Is/wordt beëindigd per*


Anders


Anders


Anders

Anders

Anders

Anders

Anders Gelijk aan verzekerde 1

Anders


Anders


Anders

Anders


Anders






Reden beëindiging


Anders


Anders


Anders

* U dient voor alle te verzekeren personen kopieën van het royementsaanhangsel van de vorige ziektekostenverzekering mee te sturen met het aanvraagformulier

5

Gewenste dekking

Aandachtspunten: - Kinderen tot 18 jaar hebben géén eigen risico op hun Ziektekostenverzekering Flexibel of Mix - Kinderen tot 18 jaar zijn gratis meeverzekerd op basis van de meest uitgebreide aanvullende verzekering van u of uw eventuele partner. - Sluit u de Tandartskostenverzekering optimaal dan vragen wij u aan het eind van dit aanvraagformulier een beperkt aantal vragen over uw gebitstoestand te beantwoorden. Voor de overige verzekeringen hoeft u geen gezondheidsvragen te beantwoorden - De Tandartskostenverzekering en Ziekenhuisverzekering comfort kunnen alleen worden afgesloten door verzekerden vanaf respectievelijk 22 jaar en 18 jaar

Ziektekosten-

Eigen risico*

Aanvullende

Tandartskosten-

Ziekenhuis-

verzekering

Ziektekostenverzekering

verzekering

verzekering comfort

Verzekerde 1

Mix

E 150

E 450

Aanvulling instap

basis

Ja

Flexibel

E 250

E 550

Aanvulling basis

uitgebreid

Nee

Geen

E 350

E 650

Aanvulling uitgebreid

optimaal

Aanvulling optimaal

Geen

Geen

Verzekerde 2**

Mix

E 150

E 450

Aanvulling instap

basis

Ja

Flexibel

E 250

E 550

Aanvulling basis

uitgebreid

Nee

Geen

E 350

E 650


optimaal

Aanvulling optimaal

Geen

Geen

Verzekerde 3**

Mix

E 150

E 450

Aanvulling instap

basis

Ja

Flexibel

E 250

E 550

Aanvulling basis

uitgebreid

Nee

Geen

E 350

E 650


optimaal

Aanvulling optimaal

Geen

Geen

Verzekerde 4**

Mix

E 150

E 450

Aanvulling instap

basis

Ja

Flexibel

E 250

E 550

Aanvulling basis

uitgebreid

Nee

Geen

E 350

E 650


optimaal

Aanvulling optimaal

Geen

Geen

Verzekerde 5**

Mix

E 150

E 450

Aanvulling instap

basis

Ja

Flexibel

E 250

E 550

Aanvulling basis

uitgebreid

Nee

Geen

E 350

E 650


optimaal

Aanvulling optimaal

Geen

Geen

Verzekerde 6**

Mix

E 150

E 450

Aanvulling instap

basis

Ja

Flexibel

E 250

E 550

Aanvulling basis

uitgebreid

Nee

Geen

E 350

E 650


optimaal

Aanvulling optimaal

Geen

Geen

* Waarvan verplicht eigen risico E 150. ** Indien verzekerde een kind is met een leeftijd van jonger dan 18 jaar dan hoeft alleen de dekking van de Ziektekostenverzekering te worden ingevuld. Voor hen geldt

géén eigen risico en tevens zijn kinderen tot 18 jaar gratis meeverzekerd op basis van meest uitgebreide aanvullende verzekering van u of uw eventuele partner. /7

6

Wijziging

Alleen in te vullen bij een wijziging van een reeds afgesloten verzekering. Meeverzekering van Naam en voorletters

m

v

Geboortedatum Sofinummer/BSN-nummer Gewenste dekking (zie vraag 5 voor de keuzemogelijkheden) Eigen risico Ziektekostenverzekering Flexibel of Mix

E 150

E 250

E 350

E 450

E 550

E 650

E 150

E 250

E 350

E 450

E 550

E 650

Wijzigingsdatum Afvoeren van Naam Geboortedatum Reden afvoer Wijzigingsdatum Wijziging Eigen risico Ziektekostenverzekering Flexibel of Mix Gewenste dekking

(zie vraag 5 voor de keuzemogelijkheden) Andere wijzigingen

Wijzigingsdatum

7

Overige mededelingen

Werd aan u ooit een verzekering van welke aard dan ook geweigerd of opgezegd of werden er beperkende bepalingen of premieverhogingen voorgesteld?

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Zo ja, door welke maatschappij(en), wanneer en waarom? Hebt u feiten te melden over een strafrechtelijk verleden die binnen de afgelopen acht jaar zijn voorgevallen?* Zo ja, welke Hebt u nog iets mee te delen (met betrekking tot het te verzekeren risico of uzelf of een andere belanghebbende) dat voor Fortis ASR Verzekeringen voor de beoordeling van deze aanvraag van belang zou kunnen zijn?* Zo ja, welke *desgewenst kunt u deze informatie vertrouwelijk aan de directie toezenden.

8

Premiebetaling

Hoe wenst u de premie te voldoen

per jaar

Wilt u de premie automatisch laten afschrijven

ja

per halfjaar

per kwartaal

per maand

nee

Zo ja, dan verklaart u zich akkoord met de geldende bepalingen en voorschriften en dat u kennis heeft genomen van de ‘regeling betreffende incasso-opdrachten’. Een machtiging voor een automatische incasso kunt u op elk moment herroepen. De afschrijvingen kunnen steeds binnen 30 dagen ongedaan gemaakt worden. Door ondertekening van dit aanvraagformulier machtigt u Fortis ASR Verzekeringen om periodiek de verschuldigde premie (inclusief kosten) van uw rekening af te schrijven. (post)bankrekeningnummer voor premie-incasso (post)bankrekeningnummer voor uitbetaling declaraties

Ten name van Ten name van

/7

Te Te

9

Slotverklaring en ondertekening

Ondergetekende verklaart: - dat alle vragen naar waarheid en volledig zijn beantwoord; - dat het hem/ haar bekend is dat bij onjuiste en/ of onvolledige beantwoording of verzwijging Fortis ASR zich op ongeldigheid van de overeenkomst kan beroepen en

schadevergoeding kan weigeren;

- akkoord te gaan met de bij deze verzekering behorende polisvoorwaarden, die na acceptatie van de verzekering zullen worden uitgereikt, maar nu al kunnen worden

opgevraagd;

- feiten en omstandigheden met betrekking tot het te verzekeren risico van hem/ haar of een andere belanghebbende die zich voordoen of bekend worden in de periode

tussen het invullen van dit aanvraagformulier (inclusief bijbehorende gezondheidsverklaring) en de ingangsdatum van de verzekering direct aan Fortis ASR mee te delen.

(Toelichting: deze aanvullende gegevens zullen deel uitmaken van de reeds gedane verklaringen op het aanvraagformulier en de gezondheidsverklaring op basis waarvan

Fortis ASR het risico beoordeelt.)

Plaats

Datum

__________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

Handtekening verzekeringnemer

Handtekening verzekerde

__________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

Relatienummer

Handtekening tussenpersoon

__________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ U kunt dit formulier in een ongefrankeerde envelop retourneren naar: Fortis ASR t.a.v. Ziektekosten Acceptatie, R20.13.45 Antwoordnummer 271 3500 XB Utrecht

10

Klachtenregeling

Klachten over onze producten en diensten kunnen in eerste instantie worden voorgelegd aan uw assurantieadviseur. Deze zoekt naar een passende oplossing, zo nodig in overleg met Fortis ASR. Indien het overleg met uw assurantieadviseur en/of direct betrokkenen van Fortis ASR geen oplossing biedt, dan kunt u een schriftelijke klacht indienen bij Fortis ASR. Deze klacht richt u aan Fortis ASR Klachtenservice, U02. B5.07, Postbus 2072, 3500 HB Utrecht, onder vermelding van naam, adres en polisnummer. Voor meer informatie: www.fortisasr.nl.

11

Klachteninstanties

Als een klacht niet naar tevredenheid wordt opgelost, dan kan deze worden voorgelegd aan: - Geschillencommissie Zorgverzekeringen, Postbus 291, 3700 AG Zeist, voor klachten over de basisverzekering. Voor meer informatie: www.skgz.nl. - Ombudsman Zorgverzekeringen, Postbus 291, 3700 AG Zeist, voor al uw klachten over aanvullende ziektekostenverzekeringen. Wanneer u geen gebruik wilt maken van de genoemde klachtbehandelingsmogelijkheden of ontevreden bent over de uitkomst hiervan, dan kunt u uw zaak voorleggen aan een bevoegde rechter.

12

Registratie bij toezichthouder AFM

Fortis Basis Ziektekostenverzekeringen NV (kvk 32110828) en Fortis Aanvullende Ziektekostenverzekeringen NV (kvk 32110823), gevestigd aan de Stadsring 15 te Amersfoort, staan onder toezicht van de Autoriteit Financiële Markten (AFM) en zijn geregistreerd onder de AFM-nummers 12001028 en 12001029. Fortis ASR is aanbieder van producten en diensten op het gebied van schade- en levensverzekeringen.

/7

13

Toelichting bij de gezondheidsverklaring

Lees deze toelichting zorgvuldig en helemaal Is u iets niet duidelijk? Neem contact op met Fortis ASR. Medische gegevens noodzakelijk voor uw verzekering Om te kunnen beoordelen of u een aanvullende (tandartskosten)verzekering kunt afsluiten, en zo ja tegen welke voorwaarden, is het nodig dat u naast uw aanvraagformulier ook medische gegevens verstrekt. De benodigde medische gegevens moet u invullen op de gezondheidsverklaring. De geneeskundig adviseur van Fortis ASR geeft aan de hand van uw antwoorden in de gezondheidsverklaring en eventuele aanvullende gevraagde gegevens een advies aan Fortis ASR. Afhankelijk van uw gezondheid, kan de geneeskundig adviseur Fortis ASR adviseren een hogere premie dan normaal te vragen en/of aanvullende voorwaarden te stellen. Hij kan zelfs helemaal afwijzend adviseren. Medische gegevens vertrouwelijk Uw medische gegevens worden, samen met eventuele andere medische stukken in een afzonderlijk archief in een medisch dossier bewaard. Medische gegevens zijn vertrouwelijk en worden ook als zodanig behandeld. Dat wil zeggen dat ze in principe alleen voor de geneeskundig adviseur toegankelijk zijn. In bepaalde gevallen kan het nodig zijn om uw medische gegevens ook voor te leggen aan de geneeskundig adviseur van een herverzekeringsmaatschappij. In weten regelgeving is vastgelegd wat wel en niet mag met medische gegevens van een verzekerde. Die bepalingen zijn uitgewerkt in onder andere de Gedragscode ‘Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ en het hierbij behorende Addendum Zorgverzekeraars en in het Protocol Verzekeringskeuringen. Daaraan moeten verzekeraars en geneeskundig adviseurs zich houden. Zowel de gedragscode als het protocol zijn op te vragen bij het Verbond van Verzekeraars, telefoon (070) 3338777 of via de website: www.verzekeraars.nl. Als uw gezondheidstoestand verandert: melden tot definitieve acceptatie Er zit meestal enige tijd tussen het moment waarop u de gezondheidsverklaring invult en het moment waarop Fortis ASR laat weten uw aanvraag te accepteren/ weigeren. In die periode kan uw gezondheid veranderen (verbeteren of verslechteren). U moet die verandering doorgeven aan de geneeskundig adviseur van Fortis ASR. Daarvoor zijn twee redenen. De eerste is dat de verandering van uw gezondheid van invloed kan zijn op de beoordeling van uw aanvraag. Is uw gezondheid verslechterd, dan moet de geneeskundig adviseur daarmee rekening houden bij zijn advies aan Fortis ASR. De tweede reden om een verandering in uw gezondheid te melden is misschien nog wel belangrijker: geeft u dit niet door, dan is er sprake van verzwijging. U loopt dan de kans dat u geen uitkering krijgt als het erop aan komt. U hebt dan voor niets premie betaald. Zodra Fortis ASR u heeft laten weten dat u definitief bent geaccepteerd, vervalt uw plicht om veranderingen in uw gezondheidstoestand te melden. Definitieve acceptatie blijkt uit een polis, een acceptatiebewijs of definitieve dekkingsbevestiging die u wordt toegestuurd. Advies geneeskundig adviseur en bezwaar U hebt het recht als eerste te horen hoe het advies van de geneeskundig adviseur luidt. U moet dat wel vooraf schriftelijk vragen. Dat doet u door bij de gezondheidsverklaring een briefje mee te sturen aan de geneeskundig adviseur waarin u aangeeft dat u het advies als eerste wilt ontvangen. U kunt de geneeskundig adviseur vervolgens verzoeken Fortis ASR niet op de hoogte te brengen van zijn advies. Bijvoorbeeld als er in staat dat er een hogere premie moet en/of strengere voorwaarden moeten worden vastgesteld. Het zal duidelijk zijn dat in dat geval geen verzekering mogelijk is. Anders gezegd: zonder advies – geen verzekering. Stuurt u de (ingevulde en ondertekende) gezondheidsverklaring in, dan gaat Fortis ASR ervan uit dat u geen bezwaar maakt tegen de verwerking van de door u ingevulde gegevens. Hebt u daar echter wel bezwaar tegen, dan moet u de gezondheidsverklaring niet insturen. Maar ook in dat geval geldt weer: geen gegevens – geen verzekering.

14

Gezondheidsverklaring

Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een aanvullende (tandartskosten)verzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw medische gegevens in. Vervolgens adviseert de geneeskundig adviseur aan Fortis ASR of, en op welke voorwaarden de verzekering kan worden geaccepteerd. Lees vóór het invullen de Toelichting bij de gezondheidsverklaring. Invullen van de vragen Het is zeer belangrijk dat u alle vragen juist en volledig beantwoordt. Hebt u daarvoor meer ruimte nodig? Vervolg dan op een apart vel. Geef duidelijk aan bij welke vragen de bijlage hoort. Vermeld al uw klachten, ook als u denkt dat deze niet belangrijk zijn of als u geen arts hebt bezocht. Wanneer u deze gezondheidsverklaring niet juist of onvolledig invult, is er sprake van verzwijging. Dit kan betekenen dat de verzekering opzegbaar is en dat Fortis ASR een verzoek om een uitkering weigert. Als uw gezondheidstoestand verandert Als uw gezondheidstoestand verandert na het invullen van dit formulier, maar vóórdat de verzekering totstandkomt, dan moet u dit direct aan Fortis ASR doorgeven. Definitieve acceptatie blijkt uit een definitieve acceptatiebevestiging van Fortis ASR of uit een polis of acceptatieblad dat u wordt toegestuurd. Lees verder de Toelichting bij de gezondheidsverklaring onder het kopje ‘Als uw gezondheidstoestand verandert’.

/7

15

Gezondheidsverklaring Tandartskostenverzekering optimaal

Deze gezondheidsverklaring hoeft alléén te worden ingevuld als de Tandartskostenverzekering optimaal wordt aangevraagd. Voor de overige verzekeringen hoeft u géén gezondheidsverklaring in te vullen. 15.1 Zijn alle te verzekeren personen de laatste 2 jaar

minimaal 1 maal per jaar voor behandeling of

controle naar de tandarts geweest

Zo nee, wie niet

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

15.2 Heeft één van de te verzekeren personen

problemenof klachten aan zijn of haar gebit

Zo ja, wie

Welke klachten

15.3 Is één van de te verzekeren personen momenteel

onder parodontologische behandeling

Zo ja, wie

15.4 Is voor één van de te verzekeren personen een

parodontologische behandeling te verwachten

Zo ja, voor wie

15.5 Is bij één van de te verzekeren personen te

verwachten dat behandeling met kronen, bruggen

of implantaten noodzakelijk is

Zo ja, bij wie

Wanneer en welke gebitselementen

15.6 Ontbreken er bij één van de te verzekeren personen

tanden of kiezen waarvoor geen vervanging is

(m.u.v. verstandskiezen)

Zo ja, bij wie

Om welke gebitselementen gaat het

15.7 Bestaat bij één van de te verzekeren personen het

voornemen tanden of kiezen te laten vervangen

Zo ja, bij wie

Wanneer en welke gebitselementen

Op welke wijze worden deze vervangen

kroon

frame

brug

/7

implantaat

16

Ondertekening

Ondergetekende verklaart dat hij/ zij kennis heeft genomen van de bij dit formulier behorende Toelichting op de gezondheidsverklaring, dat de antwoorden op bovenstaande vragen en de eventueel bijgevoegde bijlage(n) door hem/ haar zijn gegeven en naar waarheid en volledig zijn vermeld, dat hij/ zij zich ervan bewust is dat een onjuistheid of onvolledigheid in deze gezondheidsverklaring kan leiden tot verval van de rechten uit de overeenkomst en dat hij/ zij geen bezwaar heeft tegen het gebruik van medische gegevens voor de acceptatie van de met het bijbehorende aanvraagformulier aangevraagde verzekering(en). Plaats

Datum

Handtekening verzekerde 1 (verzekeringnemer)

Handtekeningen van verzekerden vanaf 18 jaar Handtekening verzekerde 2 Handtekening verzekerde 3 Handtekening verzekerde 4 Handtekening verzekerde 5 Handtekening verzekerde 6 Handtekening tussenpersoon Bijlage(n)

Indien over deze aanvraag reeds is gecorrespondeerd of telefonisch contact heeft plaatsgevonden, gaarne hieronder referenties vermelden: Brief d.d.

ref.

Gesprek op

ref.

U kunt dit formulier in een ongefrankeerde envelop retourneren naar: Fortis ASR t.a.v. Ziektekosten Acceptatie, R20.13.45 Antwoordnummer 271 3500 XB Utrecht U kunt dit formulier ook rechtstreeks inzenden aan de geneeskundig adviseur van Fortis ASR onder vermelding van het woord ‘vertrouwelijk’ op de envelop.

/7

wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering Collectief

Recommend Documents