Casuïstische mededelingen
Twee patiënten met geïsoleerde vasculitis van het centrale zenuwstelsel j.j.b.klück, j.w.m.ter berg, r.t.van der laan en b.krijne-kubat De zeldzame aandoening ‘geïsoleerde vasculitis van het centrale zenuwstelsel (CZS)’ (synoniemen: idiopathische granulomateuze angiitis, primaire of geïsoleerde angiitis van het CZS) is op basis van klinische kenmerken en aanvullend onderzoek zoals bloedanalyse en MRI moeilijk te diagnosticeren. Het is een niet-infectieuze primaire vasculitis van de kleine arteriën en venen van het CZS, waarbij geen andere organen meedoen – dat laatste is wel het geval bij systemische vasculitiden.1-4 De piekincidentie ligt tussen 30 en 50 jaar, waarbij evenveel mannen als vrouwen worden getroffen. Uit een recent literatuuroverzicht bleek dat onder 136 patiënten met geïsoleerde vasculitis van het CZS de diagnose bij 36 ante mortem en bij 100 post mortem was gesteld. Derhalve wordt de aandoening vaak niet tijdig herkend.1 De grote sterfte maakt tijdige herkenning nog belangrijker. In een groep van 21 patiënten bij wie de diagnose door middel van een hersenbiopsie was bevestigd en die waren behandeld wegens dit ziektebeeld toonde ongeveer de helft (enig) herstel, terwijl de neurologische toestand bij de andere helft ongewijzigd bleef of verslechterde; 10% overleed. Informatie over de duur van de klachten voor de diagnosestelling wordt niet vermeld.1 5 De diagnostische standaard is de hersenbiopsie; deze dient bij vermoeden van dit ziektebeeld onverwijld te worden verricht, waarna met therapie kan worden begonnen.3 5 Over het beloop bij behandelde patiënten bestaan geen gegevens. De variabele ziektegeschiedenis, de differentiële diagnostiek en de gangbare therapie worden door de navolgende ziektegeschiedenissen geillustreerd. ziektegeschiedenissen Patiënt A, een 43-jarige vrouw, klaagde over paroxismen van sterretjes en flikkeringen over het gehele gezichtsveld van het rechter oog met een duur van enkele minuten. Bij neurologisch en oogheelkundig onderzoek, waaronder een CT-onderzoek van de schedel, werden geen afwijkingen gevonden. Er was geen familiaire belasting wat migraine betreft. Haar zus kreeg op 49-jarige leeftijd een intracerebrale bloeding op basis van hypertensie. Bij patiënte traden 12 jaar na haar eerste klachten continu dezelfde sterretjes en flikkeringen voor beide ogen op, rechts meer dan links, met soms een tijdelijke uitval van het temporale gezichtsveld rechts. Bij neurologisch en oogheelkundig onderzoek werden wederom geen afwijkingen gevonden. Een MRI-onderzoek, uitgevoerd in verband met de atypische visuele klachten, liet diffuse wittestofafwijkingen zien. Maaslandziekenhuis, Postbus 5500, 6130 MB Sittard. Afd. Neurologie: J.J.B.Klück, assistent-geneeskundige; dr.J.W.M.ter Berg, neuroloog. Afd. Radiologie: R.T.van der Laan, radioloog. Academisch Ziekenhuis, afd. Pathologie, Maastricht. Mw.dr.B.Krijne-Kubat, patholoog. Correspondentieadres: dr.J.W.M.ter Berg (
[email protected]).
482
Ned Tijdschr Geneeskd 2002 9 maart;146(10)
samenvatting Een 43-jarige vrouw en een 39-jarige man kregen in de loop van jaren visuele, sensibele, motorische, cerebellaire en cognitieve stoornissen, eerst aanvalsgewijs en later continu. Pas bij hersenbiopsie werd geïsoleerde vasculitis van het centrale zenuwstelsel gediagnosticeerd, waarop behandeling met prednison en cyclofosfamide werd ingesteld. Bij beiden bleven in de daaropvolgende 23 respectievelijk 19 maanden de klachten bestaan, maar er kwamen geen nieuwe bij. Wel kreeg de vrouw pancytopenie ten gevolge van de cyclofosfamide. De niet-infectieuze vasculitis van de kleine arteriën en venen van de hersenen heeft onbehandeld een letaal beloop. Voor de diagnose is, na uitsluiten van andere oorzakelijke aandoeningen, leptomeningocorticale biopsie obligaat. Combinatietherapie met prednison en cyclofosfamide gedurende tenminste 1 jaar wordt aangeraden. Vanwege de zeldzaamheid van de aandoening is de effectiviteit van deze behandeling niet bekend. Twee jaar later namen de nog steeds continu aanwezige visuele klachten in intensiteit toe, met daarbij ernstige aandachtsen inprentingsstoornissen en een incoherent denkpatroon. Patiënte had last van diffuse, bonzende hoofdpijn, hyperirritabiliteit, moedeloze stemmingen, paniek- en angstreacties, overgevoeligheid voor licht en geluid, een onzeker bewegingspatroon met valneiging en tintelingen in de benen; zo nu en dan traden blauwe verkleuringen van de neus, de vingers en de tenen op. De huisarts behandelde de inmiddels opgetreden hypertensie met fosinopril. Bij onderzoek was de bloeddruk 170/95 mmHg en de polsfrequentie bedroeg 80/min regulair; er was sprake van onsamenhangend taalgebruik, desoriëntatie in tijd en persoon, trage verwerking van aangeboden informatie, duidelijke inprentingsstoornissen, constructieve apraxie, verminderde waarneming van het temporale gezichtsveld van het rechter oog, een onzeker looppatroon, verminderde positiezin wat de benen betreft en valneiging bij de koorddansersgang. Patiënte was zich bewust van haar cognitieve beperkingen. Opname volgde. De bevindingen bij het verrichte bloed- en liquoronderzoek (tabel) waren normaal, evenals die bij EEG en ‘evoked potentials’-onderzoek. De cardioloog, die onder meer echocardiografie verrichtte, de dermatoloog, die een huidbiopsie ter plaatse van de huidverkleuringen uitvoerde, en de reumatoloog konden geen afwijkingen vinden. De oogarts stelde een rechtszijdige homonieme hemianopsie vast. Een MRI-scan van de schedel met gadopentetinezuur (gadolinium) toonde multipele wittestofafwijkingen en multipele kleine perifere meningocorticale infarceringen met zowel gyrale als meningeale aankleuringen (figuur 1). Cerebrale angiografie gaf een normaal beeld. Neuropsychologisch onderzoek, waaronder het afnemen van de ‘Mini-mental state examination’, was niet uitvoerbaar omdat patiënte emotioneel ontredderd en zeer snel afgeleid was. De waarschijnlijkheidsdiagnose ‘geïsoleerde vasculitis van het CZS’ werd gesteld. Een leptomeningocorticale wigexcisie uit een met gadopentetinezuur aankleurend gebied liet op talrijke niveaus het beeld zien van multipele kleine submeningeale of hoogcorticale infarceringen en reeds langer bestaande trombi waarin nieuwvorming van capillairen had plaatsgevon-
Diagnostiek bij een vermoeden van geïsoleerde vasculitis van het centrale zenuwstelsel bloed en serum infectieparameters: CRP, BSE, leukocyten en differentiatie, hemoglobine, hematocriet, trombocyten orgaanspecifieke parameters: schildklier-, nier- en leverfunctietests, CK en CK-MB stollingsstatus: trombocyten, PTT, APTT, proteïne S, proteïne C, antitrombine III, anticardiolipine, methioninebelastingstest infectieserologie: lues, borreliose, HIV, CMV, HSV, EBV, HZV, toxoplasmose, tuberculose, schimmels, bloedkweken immunologie: ANCA, ANA, antidubbelstrengs-DNA, RF, cryoglobulinen overige: ACE, lactaat, vitamine-B-status, notch-3-gen liquor algemeen: totaaleiwit, glucose, leukocyten en differentiatie, kweken specifiek: infectieserologie, IgG-index, immuno-pH-focussing,* 14-3-3-eiwit,† lactaat overige MRI van het cerebrum onderzoek door: cardioloog, internist, reumatoloog, oogarts en/of dermatoloog klinische neurofysiologie: EEG, ‘evoked potentials’ angiografie leptomeningocorticale wigexcisie CRP = C-reactief proteïne; CK = creatinekinase; MB = ‘muscle-brain’; PTT = protrombinetijd; APTT = geactiveerde partiële tromboplastinetijd; CMV = cytomegalovirus; HSV = herpes-simplexvirus; EBV = Epstein-Barr-virus; HZV = herpes-zostervirus; ANCA = antineutrofiele cytoplasmatische antistoffen; ANA = antinucleaire antistoffen; RF = reumafactor; ACE = angiotensine-converterend enzym. *Iso-elektrisch onderzoek waarbij monoklonale banden in de immunoglobulinefracties vastgesteld worden. †Een neuronaal eiwit dat een rol speelt in de stabilisatie van andere eiwitten en waarvan het aantonen de diagnose ‘ziekte van Creutzfeldt-Jakob’ sterk ondersteunt.
den, maar er waren geen tekenen van doorgemaakte of actieve arteriitis. Acht weken na opname werd een behandeling begonnen met prednison, initieel 80 mg/dag met een afbouwschema naar 30 mg om de dag, en cyclofosfamide 100 mg per dag; hierbij werden de bloeddruk, het bloedbeeld, de glucosewaarden en de urine gecontroleerd in verband met potentiële bijwerkingen als hypertensie, agranulocytose, steroïddiabetes en hemorragische cystitis. Ter preventie van micro-embolieën werden carbasalaatcalcium en dipyridamol voorgeschreven. Overplaatsing naar het revalidatiecentrum volgde. Ongeveer 1 jaar na de aanvang van de medicatie, bij een ongewijzigde neurologische toestand, trad een daling op van het leukocytenaantal tot 1,2 m 109/l en van de hemoglobineconcentratie tot 5,8 mmol/l. Hierop werd de behandeling met cyclofosfamide gestaakt. De prednisondosering werd op dat moment reeds geleidelijk verminderd. Opname volgde in verband met koorts en koude rillingen. Een sternumpunctie leverde geen materiaal. De internist stelde de diagnose ‘atypische bovensteluchtweginfectie bij macrocytaire anemie, mogelijk ten gevolge van cyclofosfamide’; myelodysplasie werd niet uitge-
sloten geacht. Vijf maanden later vond heropname plaats in verband met dezelfde klachten. Een myelodysplastisch syndroom kon nu worden uitgesloten. De diagnose ‘door cyclofosfamide veroorzaakte pancytopenie’ werd gesteld. De neurologische toestand was ongewijzigd. Ook tijdens de klinische revalidatieperiode was neuropsychologisch onderzoek niet uitvoerbaar. Bij observatie werden visuele perceptiestoornissen, vertraagde visuele informatieverwerking en ernstige beperking van de capaciteit van de aandacht geconstateerd. Dat patiënte zich hiervan bewust was, leidde tot grote acceptatieproblemen en stemmingswisselingen. Zij werd uit het revalidatiecentrum ontslagen; thuis kreeg zij intensieve zorg van haar echtgenoot. Haar toestand was ongewijzigd tot 23 maanden na de aanvang van de behandeling. Een controle-MRI-scan van de schedel liet geen nieuwe afwijkingen zien. Patiënt B, een 39-jarige man, kreeg prikkelings- en doofheidssensaties over de linker lichaamshelft op wisselende plaatsen met een duur van 1-10 min, aanvankelijk ongeveer 5 maal per week; later nam de frequentie toe, evenals de omvang van het getroffen huidgebied. Na 3 maanden klaagde hij over tintelingen aan de linker wijsvinger, horizontale dubbelbeelden, witte puntjes als vuurpijltjes voor beide ogen met gezichtsvelduitval over kleine gebieden (duur: ongeveer 5 min), hoofdpijn en valneiging. Enige weken later bemerkte hij vrijwel dezelfde klachten, met daarbij krachtsverlies van de linker arm en het linker been gedurende ongeveer 1 dag. Sindsdien was de fijne motoriek van de linker hand iets verminderd. Geleidelijk veranderde de smaak en ontstonden kortdurende tintelingen aan de linker gelaats- en tonghelft (duur: enkele seconden). Hij nam vrijwel continu lichtpuntjes waar over het gehele gezichtsveld van het rechter oog en had continue diffuse hoofdpijn. Volgens de heteroanamnese had hij aandachtsstoornissen en een onzekere gang, met ‘achterblijven’ van het linker been. Patiënt staakte zijn (administratieve) werk. De medische voorgeschiedenis leverde geen bijzonderheden op. Patiënt rookte 1 pakje sigaretten per dag en nuttigde 6 eenheden alcohol per week. Opname volgde; de ontslagdiagnose luidde: ‘vermoedelijk vasculitis’. Klinisch onderzoek in een tweede ziekenhuis leverde ook geen definitieve diagnose op, waarop verwijzing naar ons ziekenhuis plaatsvond. Het verrichte aanvullende onderzoek staat in de tabel. Er werden geen afwijkingen gevonden, behoudens op een inmiddels herhaalde MRI-scan van de schedel; deze liet een, ten opzichte van eerder MRI-onderzoek, toegenomen signaalintensiteit zien in de occipitale witte en grijze stof zonder aankleuring of zwelling, een beeld dat past bij een infarcering (figuur 2). Een leptomeningocorticale wigexcisie leidde tot de diagnose ‘geïsoleerde vasculitis van het CZS, op basis van multipele corticale en subcorticale kleine infarcten, geringe infiltratie van vaatwanden door lymfocyten buiten de infarctzones en grotendeels gekanaliseerde trombi in kleine extra- en intracerebrale vaten zonder fulminante vaatwandontsteking’. Er vond een behandeling met prednison (40 mg per dag) en cyclofosfamide (200 mg per dag) plaats onder regelmatige controles. De medicatie werd na 1 jaar gestaakt. Bijwerkingen traden niet op. Een controle-MRI-scan liet geen nieuwe afwijkingen zien. Zijn toestand was 19 maanden na de aanvang van de behandeling ongewijzigd.
beschouwing Deze ziektegeschiedenissen, waarbij uiteindelijk de diagnose ‘geïsoleerde vasculitis van het CZS’ werd gesteld, hebben gemeen dat bij de patiënten geleidelijk uiteenlopende neurologische verschijnselen ontstonden Ned Tijdschr Geneeskd 2002 9 maart;146(10)
483
infarcering
figuur 1. Patiënt A: T1-gewogen MRI-snede transversaal ter hoogte van de pars centralis van de zijventrikels na gadopentetinezuurinjectie. Er is duidelijke meningeale en gyrale aankleuring beiderzijds ter plaatse van meningocorticale infarceringen.
zonder dat het aanvullende onderzoek specifieke bevindingen opleverde die pasten bij de uiteindelijke diagnose. Op basis van de combinatie van het hersenbiopt en overige parameters werd de diagnose ‘geïsoleerde vasculitis van het CZS’ uiteindelijk gesteld. Verschijnselen. De uiteenlopende, intermitterend optredende neurologische verschijnselen op basis van de vasculitislokalisaties in witte stof en grijze stof gaan vaak gepaard met hoofdpijn in de acute fase van een klachtenepisode. De – vaak voorbijgaande – neurologische uitval kan sensibel, visueel, motorisch of cerebellair zijn, maar kan ook bestaan uit cognitieve en mentale stoornissen zoals verwardheid, psychosen, geheugenstoornissen en intellectueel verval. Ook uitval van hersenzenuwfuncties, epilepsie, verhoogde hersendruk, myelopathie, koorts en anorexie zijn beschreven.1 6-8 Het beloop is snel of geleidelijk progressief met toename van blijvende focale uitval en/of cognitiestoornissen. Het optreden van spontane remissies is onbekend. Patiënt A had 2 jaar aanhoudende visuele klachten voordat ernstige irreversibele cognitiestoornissen optraden. Patiënt B ondervond langdurig episodische sensibele stoornissen voordat stapsgewijs motorische uitval optrad. Beide patiënten klaagden over hoofdpijn. Diagnostiek. Bij vermoeden van geïsoleerde vasculitis van het CZS dient de diagnostiek breed te worden uitgevoerd ter uitsluiting van andere causale aandoenin484
Ned Tijdschr Geneeskd 2002 9 maart;146(10)
gen. De diagnose dient op basis van de combinatie van klinische verschijnselen, beeldvormend onderzoek en histologische bevindingen (hersenbiopt) te worden gesteld.2 De aandoening is beperkt tot het CZS. Een voorwaarde voor de diagnose is dat andere mogelijke oorzaken, zoals systemische vasculitiden, zijn uitgesloten. Een overzicht van de aanbevolen diagnostiek staat in de tabel. Op grond van de anamnese en gerichte aanvullende diagnostiek, met name MRI-onderzoek, dient men aandoeningen uit te sluiten die een paroxismaal beloop hebben, zoals multiple sclerose, cardiovasculaire embolieën, subarachnoïdale bloeding en bepaalde zeldzamere ziekten, bijvoorbeeld cerebrale autosomaal dominante arteriopathie met subcorticale infarcten en leukencefalopathie (CADASIL), ‘mitochondrial encephalopathy, lactic acidosis and stroke-like episodes’ (MELAS), neurosarcoïdose, het occipitale leukencefalopathiesyndroom (oedeemreactie van de pariëtotemporo-occipitale witte stof), intravasculaire lymfomatose en paraneoplastisch syndroom.9-12 Ook meningo-encefalitis (neurotrope virussen, neuroborreliose, neurolues en tuberculose) en metastasen moeten worden uitgesloten. MRI laat bij geïsoleerde vasculitis van het CZS veelal multipele bilaterale witte- en (in mindere mate) grijzestofafwijkingen en leptomeningeale afwijkingen zien, welke kunnen aankleuren na toediening van contrastmiddel (gadopentetinezuur).13 De specificiteit van MRI
biopsiekanaal
figuur 2. Patiënt B: transversale ‘fluid attenuated inversion recovery’(FLAIR)-opname ter hoogte van het centrum semi-ovale. Het biopsiekanaal is zichtbaar, evenals de afwijking occipitaal in de witte en grijze stof in de rechter hemisfeer.
is laag, maar de sensitiviteit ervan blijkt vrijwel 100% te zijn als de gouden standaard wordt gevormd door – met pathologisch onderzoek aangetoonde – vasculitis in een hersenbiopt.14 Liquordiagnostiek is belangrijk, omdat een pleiocytose en een verhoogde eiwitconcentratie in de liquor de diagnose ondersteunen; echter, bij 25% van de patiënten wordt een normaal aantal cellen gevonden en bij eenderde van de patiënten is de eiwitconcentratie normaal.1 Er bestaat geen overeenstemming over wat de doelmatigste beeldvorming is: MRI, angiografie of beide. De specificiteit van cerebrale angiografie is 22% en de sensitiviteit 30-100%.7 9 13 15 De brede spreiding van de sensitiviteit wordt verklaard door het vaak ontbreken van histopathologisch onderzoek.14 Aangedane kleine leptomeningeale arteriën en venen kunnen vaak niet zichtbaar worden gemaakt, terwijl de gevonden afwijkingen ook door atherosclerose, embolieën, vasospasmen, infecties, tumoren en andere arteriopathieën kunnen worden verklaard.1 15 16 De patiënten A en B hadden een normaal angiogram. Echter, bij beiden waren er witteen grijzestofafwijkingen te zien op de MRI-scan na gadopentetinezuurtoediening (zie figuur 1 en 2). Wanneer na uitgebreide diagnostiek het vermoeden van een geïsoleerde vasculitis van het CZS blijft bestaan, dient het sluitstuk van de diagnostiek een leptomenin-
gocorticaal biopt uit een bij MRI-onderzoek aangetoonde afwijking te zijn.1 3 5 Dit biopt kan verschillende, meer of minder specifieke afwijkingen tonen, waarbij een vasculitisbeeld zelfs kan ontbreken.17 Daar een hersenbiopsie, de diagnostische standaard, mogelijk weinig wordt uitgevoerd, bestaat er geen inzicht in de werkelijke prevalentie van deze aandoening en derhalve ook niet in de werkelijke sensitiviteit van MRI-onderzoek (zie eerder). Behandeling. De behandeling bestaat uit de combinatie van prednison (initieel ongeveer 60 mg/dag) en cyclofosfamide (100-200 mg/dag) gedurende tenminste 1 jaar, waarna het beleid afhangt van de klachten van de patiënt en de bevindingen bij controle-MRI. Behandeling ter preventie van erosieve maagafwijkingen en osteoporose wordt geadviseerd. Wij kozen tevens voor trombocytenaggregatieremmers. Er dient controle plaats te vinden op het optreden van agranulocytose en (soms letale) hemorragische cystitis (bij gebruik van cyclofosfamide). De effectiviteit van deze combinatietherapie is nooit systematisch onderzocht, gezien de zeldzaamheid van de aandoening. Een recent, minimaal gedocumenteerd onderzoek bij 21 patiënten liet bij slechts 5% herstel en bij 48% (enige) klinische vooruitgang zien.5 Een recidiefkans van 10% na 1 jaar therapie is beschreven.2 Patiënt A kreeg een pancytopenie ten gevolge van cyclofosfamide met 2 koortsepisoden. De duur van een dergelijke pancytopenie wordt niet beschreven; Ned Tijdschr Geneeskd 2002 9 maart;146(10)
485
wel wordt gemeld dat deze langere tijd kan bestaan.18 De kans op secundaire leukemie bedraagt 1-1,5% tot 9 jaar na het begin van het cyclofosfamidegebruik in een grote patiëntengroep met non-hodgkinlymfoom.19
2 3
4
conclusie Wellicht wordt het ziektebeeld van een geïsoleerde vasculitis van het CZS vanwege de zeldzaamheid en de aspecifieke kenmerken niet altijd of te laat herkend. Als sluitstuk van de diagnostiek dient een hersenbiopsie te worden uitgevoerd. Patiënten krijgen een langdurige therapie, met mogelijk ernstige bijwerkingen. Indien het hersenbiopt meer of minder specifieke afwijkingen toont, waarbij een vasculitisbeeld zelfs kan ontbreken, is behandeling gerechtvaardigd, gezien de grote morbiditeit en sterfte bij deze aandoening.
5 6
7
8 9
Naschrift. Na aanvaarding van dit artikel is patiënt A overleden na een longontsteking, 2 jaar na aanvang van de medicatie en 1 jaar na staken van het gebruik van cyclofosfamide.
10
abstract Two patients with isolated vasculitis of the central nervous system. – Over the course of time, a 43-year-old woman and a 39year-old man developed visual, sensory, motor, cerebellar and cognitive disturbances. Initially these occurred episodically, but later became continuous. Isolated vasculitis of the central nervous system was only diagnosed after brain biopsies were taken, upon which treatment with prednisone and cyclophosphamide was instituted. In both patients the symptoms persisted for 23 and 19 months, respectively, after treatment was initiated, but no new symptoms developed. The woman did, however, develop pancytopenia as a result of the cyclophosphamide treatment. Non-infectious vasculitis of the small veins and arterioles of the brain is lethal if left untreated. Leptomeningeal and cortical biopsy is essential in establishing the diagnosis in order to rule out other causative diseases. Combination therapy consisting of prednisone and cyclophosphamide for at least one year is recommended. The efficacy of this treatment is unknown due to the rarity of this disease.
12
1
literatuur Younger DS, Calabrese LH, Hays AP. Granulomatous angiitis of the nervous system. Neurologic Clinics 1997;15:821-34.
11
13
14 15
16 17
18
19
Moore PM, Richardson B. Neurology of the vasculitides and connective tissue diseases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65:10-22. Moore PM. Neurologic manifestations of the CNS vasculitides. Chapter 16. In: Antel J, Birnbaum G, Hartung HP, editors. Clinical neuroimmunology. Oxford: Blackwell Science; 1998. p. 254-70. Finelli PF, Onyiuke HC, Uphoff DF. Idiopathic granulomatous angiitis of the CNS manifesting as diffuse white matter disease. Neurology 1997;49:1696-9. Alrawi A, Trobe JD, Blaivas M, Musch DC. Brain biopsy in primary angiitis of the central nervous system. Neurology 1999;53:858-60. Vollmer TL, Guarnaccia J, Harrington W, Pacia SV, Petroff OAC. Idiopathic granulomatous angiitis of the central nervous system. Arch Neurol 1993;50:925-30. Scolding NJ, Jayne DRW, Zajicek JP, Meyer PAR, Wraight EP, Lockwood CM. Cerebral vasculitis-recognition, diagnosis and management. Q J Med 1997;90:61-73. Moore PM. Diagnosis and management of isolated angiitis of the central nervous system. Neurology 1989;39:167-73. Harris KG, Tran DD, Sickels WJ, Cornell SH, Yuh WTC. Diagnosing intracranial vasculitis: the roles of MR and angiography. Am J Neuroradiol 1994;15:317-30. Shoemaker EI, Lin ZS, Rae-Grant AD, Little B. Primary angiitis of the central nervous system: unusual MR appearance. Am J Neuroradiol 1994;15:331-4. Hinchey J, Chaves C, Appignani B, Breen J, Pao L, Wang A, et al. A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. N Engl J Med 1996;334:494-500. Vieren M, Sciot R, Robberecht W. Intravascular lymphomatosis of the brain: a diagnostic problem. Clin Neurol Neurosurg 1999;101:33-6. Ehsan T, Hasan S, Powers JM, Heiserman JE. Serial magnetic resonance imaging in isolated angiitis of the central nervous system. Neurology 1995;45:1462-5. Calabrese LH, Duna GF. Evaluation and treatment of central nervous system vasculitis. Current Opinion Rheumatol 1995;7:37-44. Abu-Shakra M, Khraishi M, Grosman H, Lewtas J, Cividino A, Keystone EC. Primary angiitis of the CNS diagnosed by angiography. Q J Med 1994;87:351-8. Alhalabi M, Moore PM. Serial angiography in isolated angiitis of the central nervous system. Neurology 1994;44:1221-6. Kalimo H, Kaste M, Haltia M. Vascular disease. Chapter 7. In: Graham DI, Lantos PL, editors. Greenfields neuropathology. Oxford: Arnold; 1997. p. 334. Thomas MR, Robinson WA, Boyle DJ, Day JF, Entringer MA, Steigerwald JF. Longterm effects of cyclophosphamide on granulocyte colony formation in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1983;10:778-83. Pedersen-Bjergaard J, Ersboll J, Sorensen HM, Keiding M, Larsen SO, Philip P, et al. Risk of acute nonlymphocytic leukemia and preleukemia in patients treated with cyclophosphamide for nonHodgkin’s lymphomas. Comparison with results obtained in patients treated for Hodgkin’s disease and ovarian carcinoma with other alkylating agents. Ann Intern Med 1985;103:195-200. Aanvaard op 5 oktober 2001
Bladvulling Verslag van de GG&GD te Amsterdam in 1900 Het laatste hoofdstuk, dat van het hygiënisch onderzoek van bebouwde erven, bevat weer dezelfde interessante rubrieken als vorige jaren betreffende het onderzoek van slechte woningtoestanden, waarover klachten waren ingekomen, en het systematisch woningonderzoek. Ditmaal geschiedde dit in de Oude Looierstraat en dwarsstraten, de Utrechtsche dwarsstraat en de Groote Wittenburgerstraat, ieder aan één kant. Een aantal van 268 perceelen met 755 bewoonde woningen. In uitvoerige tabellen vinden wij gegevens omtrent de hoogte der vertrekken, het aantal bewoners, de huurprijzen, de prijs per M3 woonruimte (weer lang niet het laagst in de eenkamerwo-
486
Ned Tijdschr Geneeskd 2002 9 maart;146(10)
ningen!), de voor iederen bewoner beschikbare luchtruimte, de voorziening met daglicht, en de watervoorziening en den afvoer van faecaliën en menagewater. Behalve in 1.7 pCt. van de woningen in de Oude Looierstraat was er overal aansluiting aan de waterleiding, en dat was dus uitstekend, maar 63 pCt. van de woningen in de Oude Looierstraat had geen doorloopend privaat, maar een stilletje of emmer ergens in een kast of onder de trap of ook in het vertrek zelf, en 34 pCt. van de woningen in de Groote Wittenburgerstraat had geen gootsteenwaterloozing. (Boekaankondigingen. Ned Tijdschr Geneeskd 1902;46I:96-7.)
