Význam mamografie ve vyšetřování mléčné žlázy
Absolventská práce
Vladimíra Voltová
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Studijní obor: Diplomovaný radiologický asistent Vedoucí práce: MUDr. Jitka Kohoutová
Datum odevzdání práce: 17. duben 2007 Datum obhajoby: 12. červen 2007
Rychnov nad Kněžnou 2007
Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací.
Rychnov nad Kněžnou ………………………. Podpis autora(ky)
2
Děkuji MUDr. Jitce Kohoutové za odborné vedení absolventské práce.
3
Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčena ve Středisku vědeckých informací Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.
………………………. Podpis autora(ky)
4
ABSTRAKT Voltová Vladimíra Význam mamografie ve vyšetření mléčné žlázy Vyšší zdravotnická škola a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Jitka Kohoutová Absolventská práce, Rychnov nad Kněžnou: VOŠZ a SZŠ, 2007, 53 stran Pro svoji práci jsem si vybrala téma Význam mamografie ve vyšetřování mléčné žlázy. V první části práce popisuji anatomii a fyziologii normálního prsu. V druhé části jsou popisovány patologické projevy prsu a vyšetřovací metody, jako např. mamografie a ultrasonografie. V třetí části jsem se zaměřila na význam celoplošného mamografického screeningu v České republice. Tuto část považuji za stěžejní z celé práce,
protože karcinom prsu představuje v současnosti jeden z nejzávažnějších
epidemiologických problémů u nás. V naší zemi na následky karcinomu prsu zemře každý rok více jak 2 000 českých žen. Mezi příčinami úmrtí ve věku 20 - 54 let zaujímá karcinom prsu první místo. Vzhledem k tomu, že u tohoto onemocnění není známa příčina, jedinou možností boje je včasná diagnostika a úspěšná léčba. Principem mamografického screeningu je předpoklad, že onemocnění zachycené v časné fázi je snáze léčitelné a vede k vyšší kvalitě a vyšší délce života pacientek. Klíčová slova: mamografický screening, karcinom prsu, mamografie
5
Резюме на русском языке Voltová Vladimíra Význam mamografie ve vyšetření mléčné žlázy Mammary gland examination and significance of mammography ............................................................................................................................................. Vyšší zdravotnická škola a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Jitka Kohoutová Absolventská práce, Rychnov nad Kněžnou: VOŠZ a SZŠ, 2007, 53 stran Для своей работы я выбрала тему значение маммографии при заболевании молочных желез. В первой части работы я описываю анатомию и физиологию здоровой груди. Во второй части описываю патологическое изменение груди и методы обследования, например, маммография и ултрасонография. В третьей части я обратила внимание нa значение маммографического сцрининга (комплексное обследование) в Чешской Республике. Эту часть я считаю основной в целой работе, потому что рак груди в настоящее время представляет одной из найважнейших эпидемиологических проблем в нашем государстве. В нашей стране от заболевания рака груди умирает каждый год свыше 2000-х чешских женщин. Среди причин смертности женщин в возрасте от 20 до 54 лет занимает рак груди первое место. Ввиду того ,что у этого заболевания неизвестна его причина, единственной возможностью борьбы остаётся своевременная диагностика и успешное лечение. Принципом маммографического сцрининга (комплексного обследования) является факт, что заболевание в начальной стадии лечится успешнее и ведёт к высокой продолжительности жизни пациенток. Klíčová slova: рак груди, маммографический сцренинг, маммография
6
OBSAH ÚVOD
9
1 ANATOMIE PRSU
10
2 FYZIOLOGIE PRSU
11
2.1 Změny prsu v průběhu života
11
2.2 Změny prsu v těhotenství a v laktaci
11
2.3 Změny prsu v průběhu menstruačního cyklu
12
3 PATOLOGIE PRSU
13
3.1 Dysplasie
13
3.1.1 Dysplasie fibrosní
13
3.1.2 Dysplasie fibroepiteliální
13
3.1.2.1 Mastopathia cystica
13
3.1.2.2 Cystis simplex
14
3.1.3 Dysplasie epiteliální
14
3.2 Zánět prsu – mastitis
14
3.2.1 Zánět mléčné žlázy – mastitis
14
3.2.2 Subalveolární chronický absces
14
3.2.3 Mondorova choroba
14
3.3 Tumory prsní žlázy
15
3.3.1 Benigní tumory
15
3.3.1.1 Fibroadenom
15
3.3.1.2 Intraduktální papilom
15
3.3.2 Maligní tumory epiteliální
15
3.3.2.1 Duktální karcinom
16
3.3.2.2 Lobulární karcinom
18
3.3.3 Maligní tumory mesenchymální
19
3.3.3.1 Cystosarcoma phyllodes
19
3.3.3.2 Angiosarkom
19
3.3.4 Nádory mužského prsu
19
4 VYŠETŘOVACÍ METODY
20
4.1. Mamografie
20
4.2 Duktografie
24
4.3 Punkční biopsie
25 7
4.4 Mamografická stereotaxe
25
4.4.1. Předoperační lokalizace nehmatných lézí prsu
25
4.5. Počítačová tomografie
27
4.6. MR mamografie (magnetická rezonance prsu)
27
4.7. Mamoscintigrafie
27
4.8
PET vyšetření prsu
28
4.9
Ultrasonografie prsu
29
4.9.1 Dopplerovská ultrasonografie
29
5 EPIDEMIOLOGIE KARCINOMU PRSU 5.1 Rizikové faktory
31
6 PREVENCE KARCINOMU PRSU 6.1
35
Samovyšetření prsu
35
6.1.1 Kazuistiky 6.2
30
40
Mamografický screening v ČR
41
6.2.1 Finanční náklady a přínos mamografického screening
42
6.2.2 Riziko z provedení mamografie
43
6.2.3 Základy mamografického screening
43
6.2.4 Zajištění dostatečné účasti žen a dostupnosti screeningu
45
6.2.5 Dodržení správné věkové skupiny a vyšetřovacího intervalu
46
6.2.6 Standardní provádění mamografie
47
6.2.7 Dodržení požadavků kladených na mamografické pracoviště
47
6.2.8 Zajišťování programu kvality mamografie a ostatních
48
diagnostických a léčebných metod 6.2.9 Datový audit (sběr a statistické zpracování dat,
48
jejich centrální vyhodnocování) 6.2.10 Týmová spolupráce
49
6.2.11 Osvětová činnost
49
ZÁVĚR
51
SEZNAM OBRÁZKŮ A TABULEK
52
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A ZDROJŮ I NFORMACÍ
53
8
ÚVOD Ženský prs je v první řadě orgánem reprodukčním a jeho úlohou je zabezpečení výživy. Reprodukční význam prsu splývá s pojmem kojení. Mléčná žláza v prsu začíná růst od věku 11-12 let. Růst vrcholí před dvacátým rokem věku, výstavba žlázového tělesa je ukončena kolem dvacátého druhého roku. Mění strukturu během menstruačního cyklu a postupně nastává fyziologická involuce. Prs je pravděpodobně nejdůležitější sekundární pohlavní znak ženy. Sexuální význam prsu se uplatňuje mnohostranně a pro ženu je dominantním symbolem jejího ženství. Mamologie je obor, který řeší komplexně otázky onemocnění prsu se zaměřením na prevenci, diagnostiku a terapii. V posledních letech, s rozvojem lékařského poznání včetně přístrojové techniky, zvláště v oborech radiodiagnostiky, onkologie a komplexních lékařských postupů dochází ke změně přístupu léčby onemocnění prsu. Stále větší důraz je kladen na prevenci a včasné podchycení potencionálního pacienta. Tak vznikají, kromě už dobře fungujícího programu pro screening nádoru prsu, nové obory jako např. preventivní klinická onkologie, jejíž hlavním cílem je zajistit vyléčení pacienta ještě v prekarcenózním stavu. Velký důraz se klade na zajištění dosažitelných klinických a laboratorních možností detekce prekarcenóz a spolupráce co největšího množství odborníků, jednak z klinických oborů, ale i z oborů laboratorních a teoretických, (např. poznatky rentgenologa se prolínají s poznatky imunologa, cytopatologa, klinického genetika).
9
1 ANATOMIE PRSU Prs (mamma) je uložen na m. pectoralis major a z části na m. serratus anterior od čáry parasternální k přední čáře axilární v rozsahu 3.- 6., popřípadě 7. žebra. Podkladem prsu je žláza mléčná (glandula mammaria) obklopená tukovou tkání. Velikost a tvar prsu závisí na množství tuku, na věku a na funkčním stavu žlázy (těhotenství a laktace). Mezi pravým a levým prsem je na hrudní kosti žlábek. Na vrcholu prsu, asi ve výši 5. žebra zevně od čáry medioklavikulární je prsní dvorec (areola mammariae), v jehož centru se zdvíhá bradavka prsní (papilla mammaria). Dvorec i bradavka jsou proti kůži silněji pigmentovány. Prs se skládá z vlastního žlázového tělesa, z tukového a fibrosního tělesa. Žlázové těleso (corpus mammae) tvoří 15 - 20 radiálně uspořádaných laloků (lobi glandulae mammariae), jejichž vývody se spojují v mlékovody (duktus lactiferi). Mlékovody se sbíhají k bradavce, vřetenovitě se rozšiřují v sinus lactiferi a vyúsťují 8 – 15 otvůrky na vrcholu bradavky. Každý lalok mléčné žlázy i celé corpus mammae jsou obaleny tukem, který dodává prsu polokulovitý tvar. Od povrchu žlázového tělesa a z prostorů mezi laloky vybíhají ke kůži vazivovým listem pouzdra, která fixují (zavěšují) prs na klíční kost. Mléčná žláza je obalena vazivovým pouzdrem, z něhož vyzařují mezi jednotlivé laloky vazivová septa. Na prsním dvorci je asi 15 drobných hrbolků, vyzdvižených žlázkami (glandulae areolares), které jsou svou strukturou shodné s rudimentární mléčnými žlázkami. Vedle toho je zde i malé množství potních mazových žláz. Mužský prs (mamma maskulina) je rudimentární. Skládá se z malého množství vaziva, v němž jsou řídce roztroušeny žlázky bez vývodů. U žen a mužů se někdy vyskytují přídatné mléčné žlázy (mammae accessoriae femininae et masculinae), které jsou uloženy nad prsem nebo pod ním (nejčastěji v čáře axiloinguinální). Inervace: nn. intercostales (Th2 – Th7); autonomní nervy v pleteních podél arterií. Cévní zásobení: a. thoracica interna a. thoracica lateralis aa. intercostales 10
2 FYZIOLOGIE PRSU 2.1 Změny prsu v průběhu života Prs je cílový orgán sexuálních hormonů a podléhá dlouhodobým a krátkodobým změnám. Základem mléčné žlázy je mléčná embryonální lišta, která se vytváří v 6. týdnu nitroděložního života plodu. Tato lišta je založena oboustranně od axily až po inquinu. Od 9. týdne lišta atrofuje a zůstává pouze embryonální základ v pektorální oblasti. Ve 12. týdnu se z epitelového základu tvoří primární a sekundární dukty, nejdříve uzavřené, později již otevřené, které ústí na bradavce. Po období novorozenecké hormonální krize dochází ke klidovému stádiu, které trvá až do počátku puberty. Poté se vlivem estrogenů začíná prs zvětšovat. Dochází k diferenciaci, růstu a pigmentaci bradavky prsu a k tvorbě vlastní prsní hmoty. Estrogeny řídí vlastní proliferaci duktální části žlázového systému. Progesteron naopak stimuluje růst epitelu lobuloalveolárního systému. Vlivem obou hormonů pak vzniká terminální duktální – lobulární jednotka. Pro rozvoj prsu je nutný i celý komplex dalších hormonů. Jedině potencovaným účinkem ovariálních steroidních hormonů, prolaktinu, inzulinu, kortizolu, thyroxinu a růstového hormonu dochází k optimálnímu vývoji prsu. Společným účinkem estrogenů a inzulinu dochází k růstu prsu, společným působením estrogenů a prolaktinu se vyvíjejí estrogenové receptory. Růst prsu je ukončen kolem dvacátého roku života ženy. Konečná diferenciace buněk mléčné žlázy nastává až v období těhotenství. Prs prodělává změny také v souvislosti s kojením, v souvislosti s menstruačním cyklem. Tato novotvorba tkáně prsu končí zhruba kolem 35. roku věku života ženy. Po 35. roku věku se cyklickým změnám v prsu připojují ve větší míře i změny involuční. Prs tímto způsobem reaguje na klesající činnosti ovarií. Dochází k hormonálním změnám, ke ztrátě cyklicity a poklesu progesteronu, teprve až později ke změnám gonadotropinů a estradiolu. Po menopauze přestává ovarium produkovat estradiol a progesteron. Dochází k postupné až úplné involuci mléčné žlázy v prsu. 2.2 Změny prsu v těhotenství a laktaci V těhotenství a laktaci dochází ke konečné diferenciaci epitelových buněk v prsu, do této doby zůstává epitel mléčné žlázy v nezralém funkčním stavu. V průběhu těhotenství a v laktaci se dvouvrstevný klidový epitel mění na jednovrstevný aktivní, mléko secernující epitel. 11
Hormony placenty (estrogeny, vestaveny, placentární laktogen) a prolaktinu způsobují mohutný lobuloalveolární růst. Prolaktin je nezbytný pro nástup laktace. Po skončení laktace se jednovrstevný aktivní epitel opět mění na klidový dvouvrstevný. Dochází k postlaktačnímu zániku. 2.3 Změny prsu v průběhu menstruačního cyklu Estrogeny jsou vázány na receptory. Receptory regulují expresi specifických cílových genů v orgánu. Studiem koncentrací hormonálních receptorů se zjistilo, že proliferační a sekreční děje v průběhu menstruačního cyklu v endometriu a v prsu jsou řízeny na odlišných principech. V první fázi cyklu proliferují téměř všechny buňky endometria a v druhé části cyklu dochází k poklesu progesteronových receptorů. V prsu je v první fázi cyklu pozitivních pouze 20% estrogenových receptorů a ve druhé fázi dochází k poklesu estrogenových receptorů na 5%. Během celého menstruačního cyklu se ale prokázalo konstantní množství 20% progesteronových receptorů. Byl tedy potvrzen předpoklad, že během menstruačního cyklu v prsu proliferuje jen malá část populace buněk.
12
3 PATOLOGIE PRSU Mléčná žláza je nejčastějším sídlem zhoubného nádorového bujení u ženy a dostává se tak do popředí zájmu medicínského i společenského. Mléčná žláza je cílovým orgánem pohlavních hormonů, a tudíž i místem dysplasií a nádorů hormonálně dependentních, které úzce souvisí s hormonálními poruchami pohlavních orgánů. Nádorová onemocnění prsu vysoce převažují nad ostatními chorobnými stavy vyskytujícími se v této oblasti jak ukazuje následující přehled: vývojové poruchy
2%
zánětlivé onemocnění
6%
traumatická onemocnění
2%
dysplasie
39 %
nádory
51%, z toho maligních 27 %
3.1 Dysplasie Morfologické změny vyvolané hormonálními poruchami, které narušují normální cyklické proliferační a involuční pochody parenchynu mléčné žlázy. Jde hlavně o následky absolutního nebo relativního hyperestrinismu. Vyskytují se převážně u žen ve fertilním období a jen vzácně u mužů. Klinicky mohou simulovat nádorová onemocnění a některé formy mají pravděpodobně blízký vztah ke vzniku karcinomu. 3.1.1 Dysplasie fibrosní Je charakterizována dysplastickými změnami postihujícími vazivové stroma s minimálními změnami epiteliálních struktur. 3.1.2
Dysplasie fibroepiteliální
Tento typ je poměrně nejčastější. Je charakterizován dysplastickými změnami jak vazivového stromatu, tak i epiteliálních vývodových struktur. Představitelem této skupiny je: 3.1.2.1 Mastopathia cystica Je nejběžnější formou fibroepiteliální dysplasie. Vyznačuje se různě intenzivní dilatací a proliferací vývodového systému s tvorbou četných drobných
cystiček
interlobulárních a intralobulárních vývodů. V některých případech dochází k výrazné 13
reduplikaci tubulárních vývodových struktur s menší proliferační účastí vaziva. Tyto případy tvoří přechody k adenose. 3.1.2.2 Cystis simplex Méně často se vyvíjí fibroepiteliální dysplasie tak, že vzniká solitární větší cysta. Vzácnější bývá vícečetná. 3.1.3 Dysplasie epiteliální Tento typ dysplasie, charakterizovaný různě intenzivní proliferací převážně epiteliálních struktur mléčné žlázy, je podstatně vzácnější než předchozí. Vyskytuje se převážně v mladším a fertilním věku. Histologický obraz může připomínat karcinom. 3.2 Zánět prsu – mastitis Na kůži prsu se setkáváme se všemi formami kožního zánětu, jak je známe kdekoliv na těle. 3.2.1 Zánět mléčné žlázy – mastitis Onemocnění je dosti časté v souvislosti s těhotenstvím a laktací. Může vzniknout i druhotně (např. po úraze), kdy vzniklý hematom sekundárně hnisá nebo infekce pronikne do hloubi prsu z místa povrchového kožního defektu nebo je zanesena chirurgickým výkonem. Pokud se vyskytne mastitis u žen bez souvislosti s těhotenstvím a laktací, což je méně časté, je nutno pomýšlet zánětlivý karcinom prsu. 3.2.2 Subalveolární chronický absces Zánětlivý proces, který postihuje krajinu pod dvorcem, tedy oblast bohaté cévní a mízní pleteně, proniká až k mlékovodům v bradavce. Klinicky je nápadně bolestivé zduření a zarudnutí s tuhou infiltrací spodiny. Později se objevují fluktuace a odtok hnisu perforačním otvorem. Absces se spontánně vyprazdňuje, tím se přechodně zhojí, často však recidivuje, a to i po incisi nebo exstirpaci ložiska. 3.2.3
Mondorova choroba
Povrchová tromboflebitida vén podílejících se na cévním zásobení prsu. Toto onemocnění je vzácné. Klinicky se jeví jako pruhovité, pásovité zduření kůže, strunovitě napjaté, probíhající po přední straně hrudníku a břicha. Lokalizace omezená 14
pouze na prs je velmi vzácná a diagnóza činí značné potíže. Onemocnění se objevuje náhle a je provázeno silnou bolestí. Ta pak ustupuje, zatímco pruhovité ztluštění přetrvává i několik týdnů a pak i bez léčby samo mizí. 3.3 Tumory prsní žlázy 3.3.1 Benigní tumory 3.3.1.1 Fibroadenom Klinické znaky: -
častý tumor mladého věku
-
benigních charakteristik - dobře ohraničený, oválný nebo kulovitý útvar, různé velikosti
-
může mírně reagovat na menstruační cyklus (změna velikosti)
-
někdy obsahuje kalcifikace
-
může se vyskytovat mnohočetně a také v rámci komplexu cystické nemoci prsu
Histologie: Tumory se skládají z hojného vazivového stromatu – forma periduktální a intraduktální. 3.3.1.2 Intraduktální papilom Klinický obraz: -
vyskytuje se zřídka
-
vyskytuje se ve vývodech nebo cystách (v rámci fibrocystické nemoci)
-
může být solitární (pak je větších rozměrů, v blízkosti bradavky) nebo mnohočetně (menší papilomy hluboko ve vývodech)
-
může se projevovat krvácením
Histologie: Papilárně uspořádané tumory, někdy s metaplazií epitelu. 3.3.2 Maligní tumory epiteliální Jeden z nejčastějších tumorů u žen. Nejběžnější formy jsou značně maligní s vysokou frekvencí metastáz. Na tumor umírá cca 20 – 25% postižených žen.
15
Etiologie není známá, existuje řada rizikových faktorů, které vznik karcinomu prsu zvyšují, naopak jsou i faktory riziko snižující (například porod před 20 rokem, kojení a další). Karcinomy mammy se klasifikují různými způsoby: -
v řadě dle vývojové léze •
atypická hyperplazie (lobulární, duktální)
•
karcinom in situ (lobulární CLIS, duktální DCIS)
•
invazivní (různé histologické typy)
- podle toho, zda exprimují některé markery nebo receptory, což má zásadní význam pro léčbu a prognózu; přítomnost příslušných markerů (nebo genů) není náhodná -
-
klasickým způsobem podle histologického vzhledu tumoru •
invazivní duktální karcinom
•
invazivní lobulární karcinom
•
tubulární karcinom
•
mucinózní karcinom
•
papilární karcinom
•
metaplastický karcinom
podle stupně diferenciace (dobře, středně a špatně diferencovaný, gr. I. III.)
-
podle pokročilosti procesu (klinická stadia)
3.3.2.1 Duktální karcinom Duktální karcinom in situ Klinický obraz: -
maligní mikrokalcifikace nebo zastnínění na mammografu
-
většinou bez klinických příznaků
Histologie: Zpravidla se jedná o směs různých histologických forem: komedokarcinom, solidní, papilární, mikropapilární a kribriformní.
16
Duktální karcinom infiltrující Klinický obraz: -
zpravidla se projeví jako palpabilní ložisko v prsu
-
tumor může být fixován k podkoží, což se projevuje jako vtažení dolíček na kůži
-
tumor může infiltrovat podkoží a kůži (kůže vzhledu pomerančové kůry)
-
mammograficky se tumor jeví jako zastínění, zpravidla nepravidelného, cípatého tvaru
-
metastázy jsou především lymfogenní do axily, pod i nadklíčku na postižené straně, hematogenní (mozek, plíce, játra)
Makroskopický nález: Tuhé ložisko nepravidelně cípatého tvaru, bílé až světle šedé s kalcifikacemi v centru, infiltrace kůže a svalů. Histologie: Histologicky jsou patrné jaderné nepravidelnosti, mitózy, většinou však je zachycována tvorba žlázových struktur – duktů. Speciální formy infiltrujícího duktálního karcinomu Pagetův karcinom Klinický obraz: Vyskytuje se u starších žen. Jde v podstatě vždy o hlouběji uložený duktální karcinom, který se šíří do oblasti epidermis bradavky. Jeví se jako zánětlivé onemocnění kůže (dochází k mokvání, ekzematoidním změnám, ulceracím, léze bývá kryta krustou). Histologie: Mezi epidermálními keratinocyty jsou rozložené světlé, atypické nádorové buňky. Medulární karcinom Klinický obraz: Dobře ohraničený tumor s o něco lepší prognózou než ostatní infiltrující karcinomy mammy.
17
Histologie: Souvislá pole velkých buněk s lymfocytárním infiltrátem ve vazivu a dobrým ohraničením. Mucinózní karcinom Méně častý, charakteristické je výrazné zmnožení hlenu makroskopicky i mikroskopicky. 3.3.2.2 Lobulární karcinom Lobulární karcinom in situ Klinický obraz: Lobulární karcinom in situ nemá žádné klinické příznaky, až ve 40% případů je bilaterální, často multifokální nebo multicentrický. Většina případů postihuje ženy před menopausou. Asi u čtvrtiny pacientek dochází v průběhu let ke vzniku lobulárního karcinomu. Histologie: Lobulární struktura je zachovaná, ale buňky jsou málo kohezivní, menší velikosti. Infiltrující lobulární karcinom Klinický obraz: -
tumor vzniká v hloubi žlázového tělesa
-
včasná detekce tumoru se málokdy podaří, až je tumor palpabilní, je dosti pokročilý
-
metastazují především na peritoneum, do retroperitonea, GIT, ovarií, dělohy a mozku
Histologie: -
menší buňky než u duktálního karcinomu
-
tumor tvoří lobulární struktury a buněčná hnízda, při infiltraci se často buňky řadí za sebou ve štěrbinách mezi vazivem (husí pochod)
-
mohou být přítomny i buňky typu pečetního prstenu s hlenotvorbou
18
3.3.3 Maligní tumory mesenchymální 3.3.3.1 Cystosarcoma phyllodes Klinický obraz: -
palpabilní
-
velmi variabilní velikost
Histologie: Stavba rámcově odpovídá fibroadenomu, ale vazivová složka je maligní (depurace, myotická aktivita a polymorfie) 3.3.3.2 Angiosarkom Je relativně vzácný. Vyskytuje se zejména u žen po mastektomii s lymfostázou (lymfodémem). Prognóza je špatná. 3.3.4 Nádory mužského prsu Z benigních jen gynekomastie, což je v podstatě jen zvětšení mužské prsní žlázy, která se někdy vyskytuje u hyperstrinismu, zvláště při jaterní cirhóze a někdy jako vedlejší účinek léků. Karcinom mužského prsu se vyskytuje velmi vzácně, avšak tyto karcinomy se chovají agresivněji a mají horší prognózu než nádory v ženském prsu.
19
4 VYŠETŘOVACÍ METODY 4.1. Mamografie Mamografie je základní metodou v diagnostice nemocí prsu, která využívá měkké, nízkoenergetické záření. Je součásti mamologického vyšetření (klinické vyšetření + mamografie). Současný mamografický přístroj musí splňovat přísné normy Atomového zákona. Důležité je i splnění odborných požadavků, co se týče lékařů specialistů a technického vybavení. Mamografické přístroje detekují nádor od několika milimetrů. Mamografie jako jediná metoda je schopna zachytit mikrokalcifikace, které mohou být prvním příznakem nemoci. Proto je vhodnou metodou pro tzv. celoplošný screening karcinomu prsu. Je tedy zapotřebí odlišit mamografii klinickou (diagnostickou) a screeningovou. První je využívána k diagnostice léze prsu u symptomatických žen, druhá je metodou prevence – včasného záchytu karcinomu prsu v jeho asymptomatickém stádiu. Bylo by chybou se domnívat, že mamografie je určená pouze pro diagnostiku tumorů v prsu. Je využitelná a nenahraditelná při změnách mléčné žlázy jako celku, od dysplasií počínaje přes diagnostiku benigních a maligních tumorů, zánětů, vývojových vad až do oblasti rekonstrukční plastické chirurgie. Byla vypracována řada typologií k hodnocení MMG snímků (Tabar, BI - RADS). Pro ilustraci zde uvádím typologii Tabárovu. TABÁROVA TYPOLOGIE je založena na anatomicko-histologicko-mamografické korelaci. Je klasifikována pěti typy I.-V. Typ I
Hlavními rysy tohoto typu jsou vroubkovaná kontura žlázového tělesa,
dobře zobrazená Cooperova ligamenta a rovnoměrně rozptýlené 1 – 2 mm velké nodulární denzity. Obvykle se vyvíjí do typu II nebo III. Typ II Reprezentuje prs s kompletní involucí mléčné žlázy, zcela převažuje transparentní tuk. Nejsou přítomny žádné nodulární stíny. Typ III Parenchym zabírá méně než 25% objemu prsu. Jde o kombinaci prominujících duktů a involuce. Typ IV V rozsahu celého prsu se ukazuje nápadné nodulární a lineární stíny. Typ V Homogenní denzní stín žlázy s hladkou konvexní konturou, tento nález odpovídá rozsáhlé fibróze. 20
Obrázek č.1 - Tabárova typologie (Typ I, II, III, IV,V)
Typ I
Typ II
Typ III
21
Typ IV
Typ V Součástí mamologického vyšetření je fyzikální vyšetření pohledem a prohmatem a zajištění podrobné anamnézy. Teprve na základě těchto základních znalostí má vyšetření mamografií potřebnou kvalitu. Indikace k provedení mamografie: 1. Důvodné podezření na patologickou změnu v prsu u žen ve věku 40 let a starších. 2. U žen do 30 let je možné připustit provedení mamografie pouze v ojedinělých případech. Jedná se o nejasné nálezy při vyšetření sonografií nebo při diskrepanci mezi závěrem mamografie a klinickým nálezem. 3. Nález klinicky zřejmého karcinomu před zahájením terapie k určení přesné velikosti nálezu nebo multifokality či bilaterality procesu, kontrola během léčby. 4. Vyšetření prsu před zahájením a v průběhu hormonální substituční terapie v intervalu 1 – 2 let, a to k vyloučení okultního maligního novotvaru. 5. Vyšetření před plastickou operací prsu k vyloučení okultního novotvaru prsu. 22
6. Pravidelné sledování žen s podstatně vyšším rizikem maligního procesu v prsu. Při nálezu alespoň jednoho významného rizikového faktoru je možné provádět mamografii již od 40. roku věku v 1 – 2 ročních intervalech. Mezi významné rizikové faktory patří: a) zhoubný novotvar v osobní anamnéze; b) zhoubný novotvar prsu zjištěný u nejbližších příbuzných premenopauzálně; c) nuliparita či první porod v pozdějším věku (po 32. roce života); d) radiace na oblast hrudníku ve vysokých dávkách v mladém věku (do 25 let); e) histologicky prokázaná mastopatie (dysplasie) s hyperproliferací a atypiemi buněk (ADH); f) stavy po operaci prsu bez znalosti histologie; g) lobulární carcinoma in situ (LCIS); 7. Screening zhoubného novotvaru prsu v populaci asymptomatických žen pouze při dodržení zváštních podmínek. Mamografie se standartně provádí ve dvou projekcích (vždy na oba prsy) a to v projekci mediolatelární šikmé a kraniokaudální. Kromě těchto projekcí jsou projekce doplňující – např. bočná projekce, mamografie se zvětšením, projekce s bodovou kompresí, komprese na axilární výběžek. Kraniokaudální (CC) projekce Diagnostické požadavky Kritéria obrazu závislá na umístění pacienta 1. Ostré zobrazení m. pectoralis na okraj snímku 2. Ostré zobrazení retroglandulární tukové tkáně 3. Ostré zobrazení mediální prsní tkáně 4. Ostré zobrazení laterální žlázové tkáně 5. Bez viditelných kožních řas 6. Symetrické snímky pravého a levého prsu
23
Kritéria obrazu závislá na expozičních parametrech 1. Znázornění kožní hranice jasným světlem 2. Zobrazení cévních struktur viděných přes nejtmavší parenchym 3. Ostré zobrazení všech cév, fibrózních oblastí a okraje m. pectoralis 4. Ostré zobrazení kožní struktury podél m. pectoralis Nekolaterální šikmá (MLO) projekce Diagnostické požadavky Kritéria obrazu závislá na umístění pacienta 1. M. pectoralis pod správným úhlem 2. Znázorněn inframamární úhel 3. Ostré zobrazení kraniolaterální žlázové tkáně 4. Ostré zobrazení retroglandulární tukové tkáně 5. Bradavka v celém profilu jasně oddělená od okolní tkáně 6. Bez viditelných kožních řas 7. Symetrické snímky pravého a levého prsu Kritéria obrazu závislá na expozičních parametrech 1. Znázornění kožní hranice jasným světlem 2. Zobrazení cévních struktur viděných přes nejtmavší parenchym 3. Ostré zobrazení všech cév, fibrózních oblastí a okraje m. pectoralis 4. Ostré zobrazení kožní struktury podél m. pectoralis 4.2 Duktografie Jedná se o kontrastní vyšetření, kdy je secernující duktus naplněn kontrastní látkou a sleduje se jeho větvení a přítomnost eventuálních intraduktálních patologií. Duktografie je indikována u tzv. secernujícího prsu, především u jednostranné serózní a krvavé sekrece z bradavky. Relativní kontraindikací je alergie na jódovou kontrastní látku v anamnéze (je možné provést negativní kontrastní látkou – vzduchem). Kontraindikací je aktivní mastitida. Po zavedení a naplnění nefrotropní kontrastní látkou mlékovodu se zhotovují dvě projekce na mamografu s napětím 25 – 35kV. Jsou to projekce kraniokaudální a mediolaterální šikmá. Snímky se pořizují po vytažení jehly. 24
Duktografie má poměrně vysoké procento falešně pozitivních nálezů, proto má být velmi uvážlivě indikována. 4.3 Punkční biopsie Jedná se o metodu punkce tlustou jehlou (core-cut, tru-cut), většinou bioptickým dělem (biopsy gun) pod ultrazvukem. Je získán váleček tkáně síly jehly, ze kterého je možné provést histopatologický rozbor tkáně a různá imunohistochemická vyšetření. Tato metoda pomáhá další redukci otevřených biopsií prsu pro benigní nádory a umožňuje časnou verifikaci karcinomů před onkologickou nebo chirurgickou léčbou. 4.4 Mamografická stereotaxe Rozvoj stereotaktických metod znamenal značný pokrok v oblasti diagnostiky a léčení klinicky němých lézí. Mamografická stereotaxe slouží k přesnému určení polohy nehmatné léze. Přesná lokalizace léze v trojrozměrném prostoru prsu se vypočítá na základě změny její pozice na dvojrozměrných stereosnímcích. Stereosnímky se získávají dvěma šikmými projekcemi léze z předem stanovených úhlů, většinou +/-15°. Hlavním úkolem stereotaxe je určit přesné koordináty léze v prsu z dvourozměrných stereosnímků a následně vykonat její cílenou punkci. Před vlastním zákrokem je třeba si správně zvolit směr a dráhu punkce na základě její manifestace na mamogramech zhotovených ve dvou na sebe kolmých projekcích, projekci kraniokaudální a bočné. 4.4.1. Předoperační lokalizace nehmatných lézí prsu Zavedení mamografické stereotaxe do klinické praxe mělo nesmírný význam hlavně pro předoperační lokalizaci nehmatných mamograficky zjištěných lézí. Počet takových lézí začíná stoupat hlavně v souvislosti se zavedením plošného mamografického screeningu. S vysokou přesností je možné zavést do vyšetřované léze kovový lokalizátor (nebo jinou značku). Jím se pak operatér orientuje v tkáni prsu při otevřené biopsii. V předoperační lokalizaci nehmatných lézí prsu se dosud uplatnilo několik technik. Všechny vycházejí z řízené punkce prsní léze s následným ponecháním značky v místě léze. Ta je pak odstraněna i s lézí při chirurgickém zákroku. V praxi se nejvíce používají předoperační lokalizace pomocí drátěných vodičů a lokalizace pomocí barviv. 25
Obrázek č. 2 - Stereotaktická aspirační biopsie za účelem histologického vyšetření nehmatné léze prsu
Obrázek č. 3 - Předoperační lokalizace multifokálního DCIS dvěma Kopansovými lokalizátory (a,b)
a)
b) 26
4.5. Počítačová tomografie Vyšetření je přínosné pro eventuelní zjištění infiltrace vnitřních mamárních a mediastinálních lymfatických uzlin a pro posouzení vztahu nádoru k hrudní stěně. Nedetekuje mikrokalcifikace a je spojena s poměrně značnou radiační zátěží. Není vhodnou metodou pro diagnostiku časných stádií tumoru a pro screening. 4.6. MR mamografie (magnetická rezonance prsu) Je relativně nová vyšetřovací metoda s absencí ionizujícího záření. Používá se pouze výběrově a při určitých indikacích: 1. Kontrola pacientek se silikonovými implantáty. 2. Odlišení starší jizvy od karcinomu. 3. Bližší diferenciace asymetrických stínů. 4. Vyloučení malignity u mamograficky velmi hutného prsu. 5. Klinicky zřejmý karcinom k vyloučení multifokality. Nevýhodou je cena vyšetření (5 000Kč), nedetekuje mikrokalcifikace, je kontraindikována při přítomnosti kovových materiálů v prsu nebo např. při klaustrofobii. 4.7. Mamoscintigrafie Mamoscintigrafie je významnou doplňující metodou mamologického vyšetření, především v případech, kdy mamografie jeví vysokou densitu (vysokou hustotu prsu) a ultrazvukové vyšetření nachází hypoechogenní zóny. Mamoscintigrafie se jeví jako další přístupná a hlavně nadějná metoda s možností upřesnění nálezu a s perspektivním rozvojem, která umožní ženu zbytečně nevystavovat operačnímu zákroku.
Obrázek č. 4 - Normální nález 27
Obrazek č. 5 - Fibrocystická mastopathie
Obrázek č. 6 - Drobný nález na prsu (fibroadenom)
Obrázek č. 7 - Pokročilý nádor prsu 4.8 PET vyšetření prsu Pozitronová emisní tomografie (PET) umožňuje vizualizaci odlišného metabolismu některých radiofarmak v nádorech a metastázách. Nejčastěji užívané radiofarmakum je fluorodeoxyglukóza. Tato metoda vyžaduje speciální zobrazovací systém PET skener. Je indikována především u pacientek s nejasným klinickým, mamografickým, cytologickým a MR vyšetřením a s podezřením na možnou recidivu karcinomu prsu. Touto technikou lze prokázat už recidivu o velikosti 0,5 mm v průměru. Tato metoda se zařadila do vyšetřovacího algoritmu onemocnění mléčné žlázy pro vysokou senzitivitu. Nevýhodou je velmi vysoká cena vyšetření. 28
4.9 Ultrasonografie prsu Ultrasonografie prsu není v žádném případě metodou screeningovou, UZ nelze detekovat mikrokalcifikace. Tomuto vyšetření musí také předcházet vyšetření klinické. Největším přínosem ultrasonografie prsu je doplnění nebo zpřesnění mamografického nálezu. Proto se doporučuje provádět na pracovištích, která jsou vybavena mamografickým přístrojem a negatoskopem pro hodnocení mamografických snímků. Ultrasonografií prsu by měl provádět radiodiagnostik. K vyšetření se používá frekvence 7,5 Mhz, lépe 10 – 15 Mhz sondou lineární. Indikace k provádění sonografie: 1.
Důvodné podezření na závažnou patologickou změnu v prsu u mladých žen (do 30 let), těhotných a kojících.
2.
U žen nad 30 let věku nejednoznačný nález na mamografu nebo diskrepance mezi klinickým a mamografickým obrazem (především u prsů s denzním typem žlázy – Tabar IV,V).
3.
Vyšetření axily při podezření na její onemocnění či podezření na maligní lézi v prsu.
4.
Vyšetření jizvy po mastektomii nebo po parciálních výkonech na prsu při podezření na recidivu.
5.
Punkce a lokalizace nehmatných lézí v prsu, které jsou ultrasonograficky jednoznačně identifikovatelné.
6.
Kontrolní vyšetření u žen s podstatně zvýšeným rizikem vzniku maligního onemocnění, kde z důvodů radiační zátěže kombinujeme mamografické a ultrasonografické vyšetření (např. mamografické vyšetření ve dvouletých intervalech, po jednom roce od mamografie ultrasonografická kontrola).
4.9.1
Dopplerovská ultrasonografie
Spektrální a barevný záznam v rozlišení maligní a benigní léze. Doppler pro svoji vysokou senzitivitu k pomalým tokům může zobrazit velmi malé cévy přiléhající k tumoru. U maligní léze dochází k angionezi, což se projevuje zvýšeným počtem cév v okolí tumoru. Doppler se používá k lokalizaci těchto malých artérií, u nichž dochází ke změnám v kvantitě i kvalitě barevného signálu.
29
5 EPIDEMIOLOGIE KARCINOMU PRSU První popis karcinomu prsu se dochoval z roku 1600 před Kristem ve starém Egyptě. Galén ve starověkém Římě přirovnal rozšířené lymfatické a krevní cévy u pokročilého karcinomu prsu ke krabím nohám a od té doby pochází název "cancer". Až v roce 1940 Virchow vyslovil teorii o vzniku nádoru z epitelových buněk prsu a Halsted roku 1894 referoval v nemocnici Johna Hopkinse o svých výsledcích s radikální mastektomií jako metodou léčby karcinomu prsu. Od třicátých let se datují práce, které popírají teorii karcinomu prsu jako lokální nemoci, která se šíří lymfatickou cestou. Onemocnění začíná být chápáno jako systémové a postižení lymfatických uzlin není obligatorní. Karcinom prsu je nejčastější malignitou u žen a jeho incidence v rozvinutých zemích světa stále stoupá. Incidence ve světě je nejvyšší v USA, Švédsku, Velké Británii a nejnižší v jihozápadní Asii a Africe. Mortalita v USA klesá o 2 - 3 000 úmrtí každý rok, v Evropě klesá ve Švédsku, Německu, Rakousku, Řecku, Švýcarsku a Velké Británii. Z evropských zemí, kde mortalita roste je možné jmenovat Španělsko, Portugalsko, Maďarsko, Polsko a Itálii. Pokles mortality je vysvětlován zavedením řádného mamografického screeningu (pokles o 20 – 30%) a systémovou adjuvantní léčbou. V České republice incidence karcinomu prsu stále stoupá, avšak mortalita se začíná snižovat. Zvýšil se záchyt karcinomu prsu v časných stadiích, asi 1/5 je diagnostokována v rámci screeningu a to jako nádory T1 a Tis. Incidence karcinomu prsu v České republice je 4,4 v roce 2003, 5,1 v roce 2004 a 4,8 v roce 2005 na 1000 žen.
30
Tabulka č. 1 - Výsledky incidence karcinomu prsu
Prognóza nemoci záleží primárně na stádiu nemoci při diagnóze a na histologickém typu nádoru. Nádory prsu se vyskytují v každém věku, výrazný vzestup nastává po 40 roce života žen. Frekvence nádorů prsu do 40 roku života ženy činila v roce 1992 4,9% a v roce 1997 3,4%. Nedá se tedy říci, že se přesouvá do mladších ročníků, jak bylo předpokládáno. V této věkové skupině však mají nádory horší prognózu, bývají často multifokální a jejich diagnóza nebývá včasná. Nádory prsu dominují v příčinách mortality žen západní Evropy do 60 roku života. Pak převládají v příčinách mortality kardiovaskulární nemoci. To působí i relativní pokles incidence karcinomu prsu po 80 roce života, protože ženy v této věkové kategorii umírají více na jiné příčiny. 5.1 Rizikové faktory Jedná se o poměrně velmi heterogenní soubor vlivů z vnitřního i zevního prostředí, které různými mechanismy zvyšují riziko karcinomu prsu. Dá se říci, že působí jako promotory v několikastupňovém procesu kancerogeneze prsu. Avšak 70% žen s diagnostikovaným karcinomem prsu nemá v anamnéze žádný rizikový faktor.
31
Faktory, které zvyšují riziko karcinomu prsu: 1) Vliv pohlaví Riziko žena : muž = 135 : 1. Endogenní hormony (estradiol, estron, progesteron, prolaktin) patří mezi tzv. promotory kancerogeneze. Karcinom prsu se nevyskytuje před pubertou, jeho frekvence je velmi nízká u gonádových dysgenezí a tam, kde ovaria z různých důvodů neprodukují sexuální hormony. Kastrace ve třetí dekádě života redukuje riziko až o 40%. 2) Věk Žena ve věku 50 let má celoživotní riziko vývoje karcinomu prsu 7 - 10%, záleží v jakém regionu žije. Ve věku 60 let je možno očekávat vývoj karcinomu prsu v pětiletém období přibližně u 17 žen z 1000. 3) Rodinná anamnéza výskytu karcinomu prsu Výskyt karcinomu prsu u přímého příbuzného (matka, sestra, dcera) zvyšuje riziko 2 - 3 násobně. Přítomnost nádorů prsu u nepřímých příbuzných (babička, teta) zvyšuje riziko nepatrně, epidemiologické studie uvádějí hodnotu relativního rizika okolo 1,5. Avšak až 80% žen s karcinomem prsu nemá pozitivní rodinou anamnézu. Těchto nádorů prsu je naprostá většina, mluvíme o tzv. sporadickém karcinomu prsu. Familiární (polygenní) karcinom prsu znamená, že se karcinom vyskytl u jednoho nebo více příbuzných první či druhé linie. Výše rizika závisí: •
na úrovni příbuzeneckého vztahu
•
na věku ve kterém byl karcinom u příbuzného v rodině zjištěn
•
na lateralitě procesu - jestli nemoc postihla jeden nebo oba prsy Výskyt karcinomu prsu u matky před jejím 45. rokem života znamená trojnásobné
zvýšení rizika pro dceru. Avšak při současném postižení matky a sestry stoupá relativní riziko až téměř na 14,0%. Postižení první linie příbuzných karcinomem ovaria zvyšuje riziko karcinomu prsu podobně jako výskyt karcinomu prsu ve druhé linii příbuzných. Při postižení obou prsů karcinomem dosahuje riziko pro dceru 5,5 násobku a kombinace bilaterálního karcinomu u matky před jejím 45. rokem života již dosahuje relativního rizika 8,8. Tyto kalkulace však platí pouze pro premenopauzální karcinom v rodinné anamnéze a jejich přehled je uveden v tabulce 2.
32
Tabulka č. 2 - Riziko familiárního karcinomu prsu Rodinná anamnéza karcinomu prsu
Celoživotní riziko v %
Premenopauzální, bilaterální karcinom u matky nebo sestry Premenopauzální, jednosranný karcinom u matky nebo sestry Postmenopauzální, bilaterální karcinom u matky Postmenopauzální, jednostranný karcinom u matky Postmenopauzální karcinom u sestry postihující jeden / oba prsy
49%
Postmenopauzální karcinom prsu ve druhé linii příbuzných
7%*
33% 28% 16% 7%*
* Riziko karcinomu prsu v populaci závisí na určitém regionu, životním stylu a vlivu zevního prostředí a u nás se pohybuje okolo 7% - 8%. Není známa specifická genetická mutace u pacientek z rodin s tzv. familiárním výskytem karcinomu prsu, avšak i při její eventuální přítomnosti bude rozhodující stav penetrace této mutace a okolní vlivy (endogenní faktory a životní prostředí). 4) Regionální rozdíly Za geografické rozdíly v incidenci karcinomu prsu a za trend incidence je ve velké míře odpovědný životní styl, stav výživy, životosprávy a nutriční zvyklosti dané oblasti. Orientální země mají výrazně nižší riziko incidence i mortality na karcinom prsu. Západní životní styl tzv. "westernalizace" je spojen se stoupající incidencí karcinomu. 5) Alkohol a riziko karcinomu prsu Alkohol mírně zvyšuje riziko vývoje karcinomu prsu ne zcela jasným mechanismem účinku. Ženy ve výrazném riziku karcinomu prsu (rodinná anamnéza, atypická hyperplazie nebo LCIS v biopsii) a běžném riziku pro KV nemoci by pít alkohol neměly. 6) Kouření cigaret a riziko karcinomu prsu Na rozdíl od výrazného rizika vývoje karcinomu plic není kouření většinou považováno za významný rizikový faktor vývoje karcinomu prsu. 7) Jiné neoplazie Anamnéza Hodgkinovy nemoci je rizikový faktor karcinomu prsu. Doporučuje se roční mamografický screening 10 let po skončení léčby. Gynekologické neoplazie jsou spojeny se zvýšeným rizikem druhého primárního nádoru v pořadí: prs, žaludek, tlusté střevo, štítná žláza. V případech karcinomu prsu jako druhý nádor bývá ve 42% 33
kontralaterální prs, ve 14% tlusté střevo, v 8% ovarium, v 7% endometrium. Studie, která se zabývala mechanismy stanovení diagnózy druhého tumoru nalezla poměrně často zpoždění jehož příčinou byl ve 32% lékař - specialista, v 54% to byl důsledek systému péče a normálními testy a jen v 8% samotnou pacientkou. 8) Další rizikové faktory Přehled rizikových faktorů mimo výše vyjmenované a hodnoty jejich relativního rizika je uveden v tabulce 3. Tabulka č. 3 - Přehled rizikových faktorů karcinomu prsu Rizikový faktor
Relativní riziko
Atypická hyperplazie post / premenopauzálně Životní region (Severní Amerika, Evropa proti Asii) Karcinom prsu v osobní anamnéze Radiace na oblast hrudníku v mladém věku Nuliparita nebo porod po 35. roce života Menopauza po 55. roce proti menopauze před 45. rokem RA ca ovaria u přímých a prsu u nepřímých příbuzných Menarche před 12. rokem proti menarche po 15. roce Vyšší socio – ekonomické postavení, BMI pod 25 premenopauzálné, BME nad 35 postmenopauzálně, proliferující léze prsu
4-6 4–5 2–4 2–4 2–3 2 1,5 – 2 1,5
34
1,5 -
6 PREVENCE KARCINOMU PRSU V praxi existují v zásadě dvě opatření na snížení výskytu a úmrtnosti karcinomu prsu. Při tzv. primární prevenci je snahou zabránit vzniku onemocnění a zeslabit vliv rizikových faktorů. Protože však na vznik onemocnění působí řada různých faktorů a přesný mechanismus vzniku není ve většině případů znám, je tento způsob prevence zatím málo efektivní. Pozornost se tedy zatím obrací na tzv. sekundární prevenci. Při ní jsou opatření zaměřena na zjištění karcinomu v časném stádiu, kde je onemocnění omezeno na místo vlastního nádoru prsu, nejsou přítomny subjektivní ani objektivní příznaky a vhodnou léčbou je možné navíc volit i terapii levnější a klientku méně zatěžující. Sekundární prevence tedy neovlivňuje incidenci, ale snižuje mortalitu. Podstatného snížení mortality je možné dosáhnout jedině pravidelným hromadným vyšetřováním části populace subjektivně zdravých žen, bez jakýchkoli příznaků onemocnění. 6.1 Samovyšetření prsu Účelem této metody je upozornit lékaře na nález v prsu, který vybočuje z normy. Samovyšetření (nebo vyšetření partnerem) by mělo být provedeno tehdy, když jsou v prsech co nejmenší hormonální změny. Taková situace nastane vždy, když skončí menstruace. Samovyšetření má vždy začít sebepozorováním. Některé změny mohou být natolik nápadné (například krvácení z bradavky nebo zarudnutí kůže prsu), že není zapotřebí vytvářet zvláštní podmínky, aby byly odhaleny. Jiný významný příznak, zatahování kůže (nově vzniklý dolíček), musíme hledat aktivně. Někdy jde dokonce o natolik jemný příznak, že není vůbec jednoduché jej objevit. Téměř každý zhoubný nádor v prsu si při svém růstu přitahuje okolní tkáň. Toto "přitahování" se přenáší až na kůži, kde se vytvoří dolíček. Cílem pozorování vlastních prsů je tedy vyhledávání takových dolíčků či větších vtažení.
35
Obrázek č. 8 - Samovyšetření prsu (a, b, c, d, e, f, g, h, i, j)
a)
b) Je nejlepší postavit se před zrcadlo, nejprve si oba prsy prohlédnout , když jsou ruce spuštěny dolů, pak pomalu zvedat ruce nad hlavu a pomalu a soustředěně si prohlížet oba prsy ze všech stran. Druhým krokem samovyšetření je prozkoumání všech částí prsu, abychom odhalily, zda se v prsu neskrývá nějaká významná změna. Hledáme bouličku. Samovyšetření má význam jen tehdy, když se provede pečlivě, když se nezapomene na žádnou část prsu.
36
c)
Vyšetření se provádí pomalými krouživými pohyby, jako vyšetřovací nástroj nám poslouží tři prsty položené vedle sebe. Na prsty lehce tlačíme, ale není nutno se přímo hmoždit. K vyšetření zevních částí prsu používáme vždy ruky z druhé strany, ruka, která je na straně prsu, je zvednutá.
d) Krouživými pohyby postupně vyšetříme jeden a pak i druhý prs.
37
e) K prsům patří i oblast podpaždí, axila.
f) Zde jsou umístěny i u zdravých žen axilární uzliny. Za normální situace nejsou hmatné. Objevit pohmatem je můžeme, když se zvětší. Zvětšení uzlin se může objevit po nemoci jako je chřipka, při onemocnění ramene a z různých jiných příčin, které hned nemusí být závažné. Zvětšené uzliny se však také mohou objevit při nádorového onemocnění prsu.
g) 38
K prsům patří i prostor v okolí. Někdy totiž části žlázy zasahují pod kůží dále od prsu. Tím, že je žláza ukrytá pod kůží, těžko odhadneme, kde vlastně končí. Některé ženy (a není jich málo) mají přídatné okrsky žlázy, takové malé ostrůvky žlázy, uložené v okolí prsu. Přídatné ostrůvky mohou zasahovat až do oblasti zad nebo na hrudníku vysoko nad okraj hlavní žlázy. I tato místa je třeba vyšetřit.
h) Jsou to místa, která se nedají zobrazit při mamografickém vyšetření, ultrazvukem však ano. Jestliže se pacientka domnívá, že v těchto místech objevila nějaké změny, je třeba na to lékaře v mamodiagnostickém centru upozornit.
i) Při samovyšetření je dobré porovnávat oba prsy naráz. To jde pouze při vyšetření vnitřních částí prsů. Opět krouživými pohyby s mírným tlakem na obě ruce zkoumáme v jedné chvíli stejná místa obou prsů. Porovnáváme vše, co přes kůži konečky prstů cítíme.
39
j) Takový dvojstranný postup nám pomůže lépe odhalit i jemné změny, které bychom jinak mohly přehlédnout. Tlak na obě vyšetřující ruce, na prsty, které vyšetření provádějí, by měl být jemný. Kdy se samovyšetřením začít a jak často jej provádět: Po 20. roce věku by se samovyšetření prsů mělo stát pravidelnou součástí osobní hygieny každé ženy. Každý měsíc, nejlépe vždy po dokončené mestruaci. Ale i v době, kdy žena již menstruaci nemá (ať v důsledku vyššího věku, nebo jako důsledek předchozí operace), jsou pravidelná vyšetření nutná. 6.1.1 Kazuistiky Paní Hana ležela na zahradním lehátku a slunila se. Poslouchala relaci pro ženy, která byla tentokrát věnována péči o prsa. Poslouchala, jak lékařka v rozhlase vysvětluje, jak je velmi důležité si pravidelně prsy prohlížet. Náhle se podívala do svého výstřihu a strnula. Na jednom prsu spatřila malý dolíček, zatažení kůže, které na druhém prsu ve stejném místě vidět nebylo. Druhý den navštívila svého praktického lékaře, který ji ihned odeslal na mamografické vyšetření prsu. Paní Haně byl nalezen malý nádor. Rakovinové ložisko bylo tak malé, že nebylo možno jej najít pohmatem. Paní Hana si díky své všímavosti zachránila nejen prs, ale hlavně život. Dnes je již několik let po léčbě a bez dalších potíží. Paní Jaroslava věděla velmi dlouhou dobu, možná i několik let, že se jeden její prs deformuje. Dolíček na levém prsu se postupně změnil ve veliký dolík, nehezkou vtaženinu. Když se konečně odhodlala svěřit se lékaři se svou obavou, bylo pozdě. Pod vtažením na prsu se ukrýval velký nádor. Zdravotníci pro paní Jaroslavu udělají vše, co bude v jejich silách, v tomto případě však nemohou slibovat nemožné. 40
Obrázek č. 9 - Deformace prsu (a, b)
a)
b) Deformace (zataženina) na levém prsu, která pod sebou ukrývá nádor, se zviditelní při zvednutí ruky na stejné straně. 6.2 Mamografický screening v ČR Mamografický screening znamená pravidelné organizované preventivní vyšetřování asymptomatických žen, tedy žen bez jakýkoliv příznaků onemocnění s cílem zachytit rozvíjející se onemocnění v co nejčasnějším stádiu. Princip fungování mamografického screeningu vychází z předpokladu, že onemocnění zachycené v časné fázi je snáze léčitelné a vede k vyšší kvalitě a vyšší délce života pacientek. Oficiálně byl v České republice mamografický screening zahájen 1.září 2002. Záměrem screeningu je nabídnout ženám kvalifikované preventivní (screeningové) vyšetření prsu na pracovištích splňující kritéria moderní specializované a integrované mamární diagnostiky. V dnešní době je v České republice celkem 58 akreditovaných a reakreditovaných pracovišť. (viz mapka)
41
Obrázek č. 10 - Mapka screeningových pracovišť
Záměr i cíle screeningového programu odpovídají požadavkům evropských žen deklarovaných v Bruselské deklaraci v září 2000. Mamografie je jedinou diagnostickou metodou, která se hodí pro screening rakoviny prsu. Odhalí ji asi v 95%. Je přesná a ceněná především u hodnocení duktální složky prsního parenchynu. Doplňuje ji ultasonografie. Vyšetření prsu ultrazvukem nabývá na důležitosti při hodnocení lobulární složky prsního parenchynu. Ultrazvuk nedetekuje mikrokalcifikace a u žen s involučním typem prsů má relativně nižší výtěžnost, je tedy považován za metodu doplňkovou. Klinickým vyšetřením se skryté nádory u asymptomatických žen nedají odhalit. Samovyšetření ukazuje (v případě, že je prováděno pravidelně) příznivý vliv na časnou diagnostiku karcinomu, statisticky snížení úmrtnosti však nebylo zjištěno. 6.2.1 Finanční náklady a přínos mamografického screeningu Mamografie samotná je poměrně levná, při opakovaném hromadném vyšetření jsou však celkové náklady značné. V České republice po první fázi screeningu, kdy byly vyšetřovány ženy od 50 – 65 let věku v dvouročních intervalech, činily roční náklady pouze na mamografické vyšetření přibližně 230 mil. Kč. Náklady se dále zvyšují např. prováděním doplňujících diagnostických metod (ultrasonografie, cytologie, operacemi 42
pro benigní tumory aj. Ale i přes vysoké náklady screeningu je prevence ekonomicky výhodnější oproti chirurgické a onkologické léčbě karcinomů prsu. Efektivita mamografického screening se jeví jako vysoká. 6.2.2 Riziko z provedení mamografie Důležitým poznatkem je to, že riziko závisí podstatně na věku ženy v okamžiku z ozáření a je vyšší u žen mladších 40 let (to je jeden z důvodů, proč u žen s normálním rizikem vzniku karcinomu se screening pod 40 let věku neprovádí). Při současné mamografii je průměrná radiační dávka u průměrného prsu (při dvou projekcích) mezi 2 - 4 mGy, při použití vysoce zesilující fólie je i nižší. Je možné konstatovat, že provedení mamografie zvyšuje riziko úmrtnosti na karcinom prsu, i když (u žen nad 40 let věku) zcela nepatrně. Ve screeningu zcela převažuje přínos nad zvýšeným rizikem. 6.2.3 Základy mamografického screeningu Oddělení screeningové a klinické mamografie. Jedním z problémů současné mamografické praxe u nás je směšování těchto dvou různých diagnostických metod, lišících se podmínkami, za jakých jsou prováděny, přípravami, způsobem provedení i interpretací výsledků. Při screeningové mamografii jsou vyšetřovány zdravé ženy určitého věku. Klientka je zvána buď s využitím vhodného registru, nejlépe zvacím dopisem, u nás častěji má klientka doporučení – žádanku od svého praktického lékaře nebo gynekologa. Žena vyplní speciální dotazník, ve kterém sdělí např. anamnestické údaje, operace prsu, obtíže apod. Po vyplnění před nebo po vyšetření screeningovou mamografií, eventuálně
dalšími
vyšetřovacími
metodami,
bude
dotazník
odevzdán
v
mamodiagnostickém centru a v písemné podobě zůstává součástí mamografické dokumentace klientky v centru. Na druhé straně dotazníku může pacientka deklarovat souhlas s poskytnutím svých osobních údajů k účelům pozvání k dalšímu screeningovému vyšetření. Dotazník je jednotný, takže lze dotazem klientky zjistit, zda už ho někdy vyplňovala. Smyslem dotazníku je zjištění zejména nádorových onemocnění v rodině a podle těchto údajů případně zařadit klientku do skupiny rizikovějších žen, které mohou být sledovány častěji či komplexněji než udává screeningový protokol.
43
Vlastní vyšetření provádí speciálně vyškolená laborantka, a to ve standardních projekcích. Snímky hodnotí radiolog, při hodnocení mamogramů si všímá především jakýchkoliv změn a to i v srovnání s předchozími vyšetřeními. Pro porovnávání se starší dokumentací je vhodné navštěvovat jedno pracoviště. Pro kontrolu se provádí druhé čtení mamografických snímků. Ultrasonografie a další diagnostické metody jsou doplňující. Při klinické mamografii se vyšetřují ženy s příznaky onemocněními prsu zjištěnými při klinickém vyšetření či samovyšetření a dále ženy, u kterých byl nalezen podezřelý nález při screeningové mamografii. Standardní projekce jsou často doplněny přídatnými projekcemi (např. cílený snímek). Ultrasonografie (často i punkce) je vhodnou doplňující metodou. Vždy se vyhotoví nález s doporučením indikujícímu lékaři. Při dobře fungujícím screeningovém programu ubývá počet klinických mamografií a klesá počet relativně pokročilých tumorů s pozitivním palpačním nálezem. Anamnestické rizikové faktory u nádorů prsu – dotazník vyplňovaný ve screeningovém centru. 1. Vyskytl se ve Vaší rodině nádor (rakovina) prsu ? (ano, ne) * jestliže ano, u koho ? (matka, sestra, babička, jiná příbuzná) * jestliže ano, věk příbuzné při zjištění nádoru prsu 2. Vyskytl se u Vás nebo ve Vaší rodině nádor (rakovina) vaječníku ? (ano, ne) * jestliže ano, u koho ? (matka, sestra, babička, jiná příbuzná) * jestliže ano, věk při zjištění nádoru vaječníku 3. Vyskytl(-y) se jiné zhoubné nádory (rakovina) v rodině ? (ano, ne) * jestliže ano, udejte o jaký orgán se jednalo (např. nádor střeva, mozku, slinivky atd.) 4. Nahmatala jste si v poslední době nějaký tužší útvar v prsu (bulku) ? (ano,ne) * jestliže ano, datum 5. Váš věk při prvním menstruačním krvácení (tzv. menarche) a při zániku menstruace v přechodu (tzv. menopauza) 6. Váš věk při prvním porodu, počet porodů 7. Užívala jste nebo užíváte náhradní hormonální léčbu (jinou než hormonální antikoncepci) ? (ano, ne) * jestliže ano: doba užívání hormonální léčby (1-5 let, 6-10 let, více než 10 let) 44
8. Měla jste někdy úraz prsu ? (ano, ne) * jestliže ano: v kolika letech věku jste měla úraz prsu ? 9. Byl u Vás někdy proveden odběr vzorku z prsu ? (tzv. biopsie) (ano, ne) * jestliže ano, kolikrát ? 10. Byla jste někdy v minulosti léčena zářením na oblast hrudníku? (ano, ne) 6.2.4 Zajištění dostatečné účasti žen a dostupnosti screeningu Pro dosažení co největšího poklesu úmrtnosti je nutné zajistit dostatečnou účast, podle doporučení to má být alespoň 60% z pozvaných žen. Mamografické vyšetření musí být snadno dostupné, objednací doby krátké. Vhodné je využít informační kampaně ke zvýšení účasti žen ve screeningu. Nynější průměrná účast žen ve screeningu je 30%. Obrázek č. 11 - Tabulka a graf účasti žen ve věkových skupinách
45
Obrázek č. 12 - Tabulky účasti žen v regionech
6.2.5 Dodržení správné věkové skupiny a vyšetřovacího intervalu Mamografický screening je organizován ve většině zemí pro ženy ve věkové skupině mezi 45 – 69 lety. Ženy v tomto věkovém intervalu reprezentují zhruba 40% populace, nachází se však zde kolem 70% všech diagnostikovaných nádorů prsů. U žen mladších než 45 let je incidence karcinomu (u žen s normálním rizikem) poměrně nízká a mamografie méně spolehlivá. Screeningová mamografie hrazená ze zdravotního pojištění je charakterizována těmito kritérii: a) žena je asymptomatická (= bez klinického podezření na nádor prsu) b) ve věku od 45 do 69 let (= do posledního dne před 70. rokem věku) (některé pojišťovny hradí screening ve věku od 40 – 74 let) c) dvouletý interval (poslední provedená MG před 2 lety, +/- 1 měsíc) d) má rtg žádanku na screeningovou mamografii (např. s dg. Z 12.3, Z 01.4, N 95.1) k požadavku provedení screeningové MG
46
6.2.6 Standardní provádění mamografie Mamografie se obvykle provádí ve dvou projekcích (vždy na oba prsy) a to v projekci mediolaterální šikmé a kraniokaudální. Použití jen šikmé projekce se projeví v podstatně nižších nákladech, nevýhodou je vyšší „recall rate“ (přibližně o 2%) a poněkud nižší senzitivita. V praxi se osvědčilo provádět jednu projekci u žen s mléčnou žlázou v involuci (převaha tuku) při opakovaných kontrolách. Správné provádění vyšetření má ve screeningu zásadní význam a kritéria správnosti provedení (zejména šikmé projekce) jsou velmi přísná. Tak např. bradavka by měla být z profilu, měl by být zachycen okraj prsního svalu již od úrovně bradavky, důležitá je dostatečná komprese a oddělení hlubokých povrchnějších částí prsu. 6.2.7 Dodržení požadavků kladených na mamografické pracoviště Mamografické pracoviště musí splňovat všechny požadavky, především technické a personální. Vyšetření by měla být prováděna na moderním mamografickém zařízení (přístroji) vhodném pro screeningové vyšetření, vybaveném např. dvojí filtrací (zpravidla molybdenový a rhodiový filtr), indikací tloušťky prsu a síly komprese a Bucky clonou na formát 18 x 24 cm i 24 x 30 cm (pro zobrazení i objemnějších prsů). Mamografické filmy vyžadují zvláštní způsob zpracování, proto vybavení zahrnuje také zvláštní vyvolávací automat, nastavený podle doporučení výrobce filmů. K hodnocení snímků se požaduje speciální mamografický negatoskop se silným rovnoměrným světlem a s možností vyclonění světelného pole na velikost snímků či jeho část. K dispozici by měla být silná lupa a bodové světlo k prohlížení části snímku s vyšší optickou hustotou. Samozřejmostí je možnost provedení ultrasonografie a dalších diagnostických metod, především punkce, stereotaxe, biopsie a předoperační lokalizace nehmatných tumorů. Mamografické pracoviště by mělo tvořit samostatnou jednotku, oddělenou od radiodiagnostického pracoviště, se zvláštní čekárnou a recepcí. Zvláštní požadavky jsou kladeny na personální zajištění screeningu. Na pracovišti by měli být především dva zkušení a speciálně vyškolení radiologové, kteří by kromě hodnocení mamogramů ovládali také ultrasonografii prsu a punkční techniku. Mamodiagnostické pracoviště musí mít návaznou péči při zjištění národu prsu – tj. chirurgické, gynekologické a onkologické ambulance a mamární komise, aby zjištěná diagnóza mohla být bez zbytečného prodlení řešena.
47
6.2.8
Zajišťování programu kvality mamografie a ostatních diagnostických a
léčebných metod Zavedení a pravidelné zajišťování programu kvality v celém rozsahu (přejímací zkoušky, zkoušky provozní stálosti, zkoušky dlouhodobé stability) patří mezi nezbytné podmínky. Je třeba pravidelně testovat nejenom mamografický přístroj, ale celý zobrazovací řetězec včetně zpracování filmů a podmínek čtení. Pro zkoušky provozní stálosti musí mít pracoviště příslušné pomůcky a fantomy (např. speciální mamografický fantom, senzitometr, denzitometr, fantom pro kontrolu expozičního automatu aj.). Frekvence testů a doporučené hodnoty měřených veličin jsou obsahem četných dokumentů. Kromě programu kvality mamografie by mělo být zajištěno dodržování standardů i ostatních diagnostických a léčebných metod (např. ultrasonografie, punkce, chirurgické a onkologické léčby). 6.2.9 Datový audit (sběr a statistické zpracování dat, jejich centrální vyhodnocování) Pro optimalizaci a kontrolu pracoviště je nutné sledovat řadu parametrů charakterizujících jeho činnost. Jde např. o počet zvolených žen a screeningu se zúčastnivších, počet zjištěných karcinomů, jejich velikost a stádium, počet operací pro maligní a benigní léze, tzv. recall-rate (počet žen pozvaných k dalšímu vyšetření) apod. Získané a vypočítané údaje jsou také podkladem pro udělení akreditace a reakreditace. Datový audit je zajišťován nezávislou institucí, a to Institutu biostatiky a analýz LF a PřF MU.
48
Obrázek č. 13 - Schéma organizace sběru a validace dat
6.2.10 Týmová spolupráce Nezbytnou podmínkou je existence úzké spolupráce všech členů mamárního týmu (radiologa, chirurga, gynekologa, patologa, psychologa, případně genetika). Tento tým se pravidelně schází, organizuje indikační a patologicko – anatomické semináře. Každý člen týmu je plně zodpovědný za svoji oblast (radiolog za oblast diagnostického zobrazování včetně biopsií). 6.2.11 Osvětová činnost Primární prevence, zdravotní výchova a poskytování průběžných informací o síti a výsledcích schválených screeningových mamodiagnostických pracovišť jsou nedílnou součástí screeningu nádoru prsu, který se má na dlouhá léta stát součástí civilizační vymožeností žen v České republice. Přizváni k účasti jsou také lékaři ze screeningových center. V této době právě probíhá rozsáhlá mediální kampaň v České televizi za finanční spolupráce firmy Avon. Tato firma také pořádá každoročně pochod proti rakovině prsu. Další velice zdařilou kampaní je „Růžová jízda“ pořádána Aliancí českých organizací a žen s rakovinou prsu a firmy Avon. Cílem je oslovit co největší počet obyvatel. 49
nabídnout kromě tištěných letáků odborné informace o rakovině prsu, způsobech její léčby, předvést ukázky samovyšetření prsu a přispět tak k prevenci a osvětě pro potřeby onkologických center. Symbolem akce je růžový autobus, který projíždí vybranými českými a moravskými městy. Profesionálně vyškolená posádka informuje širokou veřejnost o problematice onemocnění rakovinou prsu. Obrázek č. 14 - Mediální kampaň – Růžová jízda (a,b) a)
b)
50
ZÁVĚR Využíváním a pravidelnou návštěvností screeningového programu, stejně jako pravidelnými návštěvami gynekologa či podstupováním další prevence prospívá každá žena sobě i své rodině. Schopnost pečovat o své vlastní zdraví, předcházení závažného onemocnění tam, kde je to možné, dává žena vědět, že respektuje sama sebe, myslí na své nejbližší, je moderní ženou s racionálním uvažováním.
51
SEZNAM OBRÁZKŮ A TABULEK Obrázek č.1 - Tabárova typologie (Typ I, II, III, IV,V)
21
Obrázek č. 2 - Stereotaktická aspirační biopsie za účelem histologického vyšetření nehmatné léze prsu
26
Obrázek č. 3 - Předoperační lokalizace multifokálního DCIS dvěma Kopansovými lokalizátory (a,b)
26
Obrázek č. 4 - Normální nález
27
Obrazek č. 5 - Fibrocystická mastopathie
28
Obrázek č. 6 - Drobný nález na prsu (fibroadenom)
28
Obrázek č. 7 - Pokročilý nádor prsu
28
Obrázek č. 8 - Samovyšetření prsu (a, b, c, d, e, f, g, h, i, j)
36
Obrázek č. 9 - Deformace prsu (a, b)
41
Obrázek č. 10 - Mapka screeningových pracovišť
42
Obrázek č. 11 - Tabulka a graf účasti žen ve věkových skupinách
45
Obrázek č. 12 - Tabulky účasti žen v regionech
46
Obrázek č. 13 - Schéma organizace sběru a validace dat
49
Obrázek č. 14 - Mediální kampaň – Růžová jízda
50
Tabulka č. 1 - Výsledky incidence karcinomu prsu
31
Tabulka č. 2 - Riziko familiárního karcinomu prsu
33
Tabulka č. 3 - Přehled rizikových faktorů karcinomu prsu
34
52
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A ZDROJŮ I NFORMACÍ ABRAHÁMOVÁ, Jitka; DUŠEK, Ladislav. Možnosti včasného záchytu rakoviny prsu. Praha : Grada Publishing, 2003. ISBN – 80-247-0449-4 ABRAHÁMOVÁ, J.; POVÝŠIL, C.; HORÁK, J. Atlas nádorů prsů. Praha : Grada Publishing, 2000. ISBN 80-7169-771-0 DANEŠ, Jan. Základy ultrasonografie prsu. Praha : Maxdorf, 1996. ISBN 80-85800-34-9 CHUDÁČEK, Zdeněk. Radiodiagnostika I.část. Brno : IDVZp, 1995. ISBN 80-7013-114-4 KONOPÁSEK, Bohuslav; PETRUŽELKA, Luboš. Karcinom prsu. Praha : Galén, 1997. ISBN 80-85824-66-3 DANEŠ, J. a kol. Základy mamografie. 1.vyd. Praha : X – Egem, s.r.o., 2002. ISBN-80-7199-062-0
53
