VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií
Inkontinence moči u žen jako ošetřovatelský problém Bakalářská práce
Autor: Barbora Formanová Vedoucí práce: Mgr. Petra Vršecká Jihlava 2016
Abstrakt Tato bakalářská práce zahrnuje poznatky ohledně močové inkontinence u žen. Dělí se na několik částí. V teoretické části popisuji anatomii močových cest, dále druhy inkontinence, rizikové faktory pro vznik inkontinence, léčbu daných druhů inkontinence a v neposlední řadě také edukaci pacientek s problémem inkontinence jako takové a zjišťuji, zda mají dostatek informací o problematice. Ve výzkumné části jsou posuzovány informace klientek o problému inkontinence, do jaké míry ovlivnila inkontinence kvalitu života dotazovaných, kolik času věnují klientky prevenci inkontinence a jestli používají vhodně zvolené inkontinenční pomůcky. Klíčová slova: urgentní inkontinence, stresová inkontinence, edukace, cviky pánevního dna, mikční deník
Abstract This Bachelor thesis includes information regarding women urinary incontinence. It is divided into several parts. In the theoretical part I describe the anatomy of the urinary tract, as well as types of incontinence, risk factors of incontinence, treatment of the given types of incontinence and, ultimately, educating patients with incontinence problems . I try to determine whether patients have enough information about the issue. In the research section the information of the clients about incontinence problems is assessed , to what extent incontinence has affected the quality of life of the questioned people, how much time the clients devote to incontinence prevention and if they use properly selected incontinence aids. Keywords: urge incontinence, stress incontinence, education, pelvic floor exercises, voiding diary
V první řadě bych chtěla poděkovat vedoucí své bakalářské práce Mgr. Petře Vršecké za odborné vedení bakalářské práce, cenné a užitečné rady, ochotu a zejména za trpělivost, kterou se mnou při konzultacích měla. Dále bych ráda poděkovala respondentkám, které vyplnily můj dotazník. V neposlední řadě děkuji své rodině a přátelům, kteří mě podporovali po celou dobu mého studia.
Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracovala jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušila autorská práva (ve smyslu zákona č.121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byla jsem seznámena s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že souhlasím s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.) Jsem si vědoma toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence.
V Jihlavě dne 15. 4. 2016
…………………………………………………...
Obsah Úvod.................................................................................................................................. 8 1
Současný stav problematiky ..................................................................................... 9 1.1
Základy anatomie a fyziologie močových cest .................................................. 9
1.1.1
Ledvina ....................................................................................................... 9
1.1.2
Vývodní močové cesty.............................................................................. 10
1.1.3
Močový měchýř ........................................................................................ 11
1.1.4
Svaly pánevního dna ................................................................................. 12
1.2
Močová inkontinence ....................................................................................... 13
1.3
Stresová inkontinence ...................................................................................... 14
1.3.1
Hodnocení stresové inkontinence ............................................................. 14
1.4
Urgentní inkontinence ...................................................................................... 15
1.5
Smíšená inkontinence....................................................................................... 16
1.6
Inkontinence z přeplnění .................................................................................. 16
1.7
Rizikové faktory ............................................................................................... 18
1.8
Vyšetřovací metody ......................................................................................... 20
1.8.1
Vyšetření pomocí dotazníku či deníku ..................................................... 20
1.8.2
Gynekologické vyšetření .......................................................................... 22
1.8.3
Klinické testy ............................................................................................ 22
1.8.4
Test vážení vložek .................................................................................... 23
1.8.5
Zobrazovací metody ................................................................................. 23
1.8.6
Vyšetření moči .......................................................................................... 24
1.9
Nechirurgická léčba inkontinence .................................................................... 25
1.9.1
Inkontinenční pomůcky ............................................................................ 25
1.9.2
Posilování svalů pánevního dna ................................................................ 26
1.9.3
Metoda biologické zpětné vazby .............................................................. 27
1.9.4
Medikamentózní léčba .............................................................................. 27
1.10 Chirurgická léčba inkontinence........................................................................ 28 1.11 Edukace ............................................................................................................ 30
2
1.11.1
Základní pojmy ......................................................................................... 30
1.11.2
Druhy edukace .......................................................................................... 30
Výzkumná část ........................................................................................................ 32 2.1
Cíl výzkumu a výzkumné otázky ..................................................................... 32 6
2.2
2.2.1
Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí .................. 33
2.2.2
Průběh výzkumu ....................................................................................... 33
2.3 3
Metodika výzkumu........................................................................................... 33
Zpracování dat .................................................................................................. 34
Diskuze ................................................................................................................... 52 3.1
Návrh řešení změn............................................................................................ 55
4
Závěr ....................................................................................................................... 56
5
Seznam použité literatury ....................................................................................... 57
7
Úvod Téma mé bakalářské práce je „Inkontinence moči u žen jako ošetřovatelský problém“. Toto téma jsem si vybrala, protože si myslím, že inkontinence moči je mezi ženami velmi tabuizovaná. Dle mého názoru se mnoho žen o tomto problému stydí mluvit a z toho důvodu nemá dostatek informací o prevenci a následné léčbě a jejich dotazy, které jsou velmi podstatné pro celkovou pohodu ženy, velice důležité. Dále ženy používají nevhodně zvolené inkontinenční pomůcky a tím se zbytečně samy dostávají do nepříjemných situací. Ve své bakalářské práci se zabývám zjištěním, do jaké míry ovlivňuje inkontinence moči kvalitu života ženy a jak vidí své postavení ve společnosti. Společnost nemá dostatek informací o problému inkontinence, a proto si zřejmě myslí, že inkontinence moči je problém pouze u starších žen, avšak v posledních letech objevuje i u značně mladších žen než tomu bylo doposud. Inkontinence moči může vyvolat mnoho psychických problémů a tím způsobit omezení v osobním i pracovním životě. Únik moči může být vnímán jako špinavá nemoc a většina žen se bude považovat za špinavé a zapáchající. Avšak vhodně zvolenými inkontinenčními pomůckami lze předejít nejrůznějším situacím studu kdy by mohlo dojít k nezachycenému úniku moči do vložky, plenkových kalhotek apod. Nejdůležitějším faktorem pro správné zvládání inkontinence moči je včasné řešení. Ženy se stydí jít za svým lékařem a inkontinenci řeší tím, že si koupí menstruační vložky s tím, že budou vyhovovat. Opak je pravdou a dochází k protečení moči a ony se dostávají do stresujících situací. Někdy může být problém v komunikaci s lékařem – mužem, proto je důležité vhodně zvolit edukační materiály a respektovat stud pacientky. Velmi důležité je, aby se žena nebála dotazovat na otázky, pokud něčemu nerozumí. Neměla by nabýt pocitu,
že
se
bojí
o
některém
problému
komunikovat.
Lékař
i všeobecná sestra musejí jednat vstřícně a ochotně odpovídat na všechny dotazy.
8
1 Současný stav problematiky 1.1 Základy anatomie a fyziologie močových cest Vylučovací soustava je tvořena dvěma ledvinami, dvěma močovody, močovým měchýřem a močovou trubicí. Moč vytvořená v ledvinách je dvěma trubicovitými močovody odváděna do močového měchýře, kde se po určitou dobu hromadí. Při vyprazdňování močového měchýře odchází tekutina krátkou a svalnatou močovou trubicí, která ústí ven z těla. Svaly obklopující močovou trubici se nazývají svěračem močové trubice. Když se močový měchýř postupně plní močí, jsou svěrače stažené, a když se měchýř smrští a vypudí moč, jsou tyto svaly uvolněné. Močový měchýř a močovou trubici drží na příslušném místě v pánvi ještě jiná skupina svalů, které říkáme svaly pánevního dna. Můžeme si je představit jako houpací sít připevněnou k pánevním kostem. Tyto svaly drží na místě nejen močový měchýř a močovou trubici, ale i vagínu a konečník (Dylevský, 2006).
1.1.1 Ledvina Ledvina je párový orgán, napojený na cévní soustavu, který slouží k vylučování vody a některých koncových produktů látkové výměny z krve do ledvinného produktu – moče (urina). Ledvina svojí činností vylučuje do moče především dusíkaté látky (z metabolismu bílkovin), některé soli a vodu. Ledvina se podílí na udržování stálosti vnitřního prostředí, odbourává některé hormony (inzulin), tvoří renin (má funkci enzymu i hormonu a nepřímo ovlivňuje krevní tlak), růstový faktor (hormon) erytropoetin (tvorba červených krvinek) a podílí se na metabolismu vitamínu D a jeho aktivaci (Kachlík, 2013). Ledvina je uložena za nástěnnou pobřišnicí (retroperitoneálně) v horní části bederní krajiny, ledvinná branka je umístěna v úrovni obratle L1 (vpravo o půl obratle níže). Má fazolovitý tvar, červenohnědou barvu a velikost asi 12x6x3 cm. Její povrch je hladký, krytý vazivovým pouzdrem (capsula fibrosa). Rozeznáváme horní a dolní pól (extremitas superior et inferior), přední a zadní plochu (facies anterior et posterior) a přední a boční okraj (margo medialis et lateralit). Na mediální straně má branku (hilum renale), obsahující ledvinné cévy a ledvinnou pánvičku (Kachlík, 2013).
9
Pravá ledvina je uložena těsně pod játry, levá je vysunutá o něco výše. Na horní póly ledviny nasedají nadledviny. Obě ledviny jsou obaleny tukovým pouzdrem (capsula adiposa), které je zavzato do dvojlisté ledvinné povázky (facialis relnalis). Zezadu naléhá ledvina na bránici a dole se dotýká svalů zadní břišní stěny. Zepředu jsou to topografické vztahy obou ledvin složité, neboť na ně naléhají obě ohbí tračníku, dále dvanáctník, lačník a játra, slinivka, žaludek, lačník a slezina (Dylevský, 2006). Na řezu ledvinou je patrná vnější zrnitá kůra (cortex renalis) a vnitřní žíhaná hladší dřeň -(medulla renalis), soustředěná do 7-14 pyramid (pyramides renales), sbíhající se směrem k brance a zakončených papilami (Kachlík, 2013).
1.1.2 Vývodní močové cesty Sestávají ze součástí ledvinné branky – kalíšky, kalichy a ledvinná pánvička; z močovodu, močového měchýře a močové trubice (Kachlík, 2013). Kalíšky, kalichy a pánvička Ledvinné kalíšky obemykají jednotlivé ledvinné papily a spojují se do 2 – 3 větších ledvinných kalichů. Kalichy se posléze ještě v ledvinné brance spojí do ledvinné pánvičky, která se stáčí kaudálně a zúžením přechází v močovod (Kachlík, 2013).
Močovod - Močovod je asi 25 – 30 cm dlouhá svalová trubice, uložená retroperitoneálně. Sbíhá do ledvinné branky až do malé pánve, kříží společné pánevní tepny a ústí zezadu do močového měchýře. Je vystlán přechodným epitelem, svalovou vrstvu tvoří vnitřní podélná a vnější kruhová vrstva hladké svaloviny a celý povrch je krytý adventicií (pojivovou vrstvou). Svalovina močovodu se stahuje v peristaltických vlnách, které posouvají jediné vřeténko moče postupně do močového měchýře. Močovod má tři části (břišní, pánevní a měchýřovou – pars abdominalis, pelvica et intramuralis) a tři zúžení (na začátku při přechodu pánvičky, při křížení společných pánevních cév a na konci ve stěně močového měchýře). V zúžení se může zaklínit kámen a vyvolat bolestivou koliku (Kachlík, 2013).
10
1.1.3 Močový měchýř Močový měchýř je dutý svalový orgán cibulovitého tvaru s vrcholem nahoře vpředu a je uložen za stydkou sponou na svalovém pánevním dnu. Rozeznáváme vrchol (apex), tělo (corpus) a dno (fundus). Prázdný měchýř nepřesahuje za stydkou sponu, maximálně (patologicky) naplněný může dosahovat až těsně pod pupek. Jeho obvyklá náplň, vyvolávající nucení na močená, je přibližně 300 ml. Vrchol je upevněn pomocí vazu (ligamentum umbilicale medianum) k přední břišní stěně (Kachlík, 2013). Objem močového měchýře nepřesahuje obvykle 250 – 300 ml. Při náplni 150 – 200 ml se dostavuje nucení na moč, a při objemu 300 – 350 ml se močový měchýř vyprazdňuje (individuálně velmi variabilní!). Prázdný měchýř nepřesahuje horní okraj spony. Teprve náplň asi 200 ml se projeví vyklenováním měchýře nad sponu (Dylevský, 2006).
Vyprazdňování močového měchýře - Vyprazdňování močového měchýře neboli mikce je složitý děj, na kterém se účastní různé svaly a svalové skupiny. Vyprazdňování je řízeno útrobními nervy z bederní míchy. Část vyprazdňování je mimovolní děj. Vůlí je ovládán pouze zevní svěrač močové trubice. Svěrač je v místě, kde trubice prochází svalovým pánevním dnem. Jeho uvolněním a smrštěním svaloviny měchýře je zahájeno močení. Poškození dolního úseku bederní míchy (úrazy páteře) vede k poruchám celého mechanismu močení a k neschopnosti vyprazdňovat močový měchýř (vznik infekce) nebo naopak k neschopnosti udržet moč (Romančík, 2009).
1.1.3.1 Močová trubice Svalová trubice odvádějící moč začíná jako vnitřní ústí (ostium urethrae internum) v močovém měchýři a otvírá se na povrchu těla ve vnějším ústí (ostium urethrae externum). Stěna močové trubice je tvořena sliznicí, krytou v horní části přechodným epitelem, v dolní části přechodným epitelem, v dolní části vícevrstevným dláždicovým nerohovějícím epitelem, dále vrstvou hladké svaloviny a na vnějším povrchu je kryta pojící vrstvou. Na vnějším konci je opatřena kosterním vnějším svěračem (Ňaňka, Elišková 2009).
Ženská močová trubice (urethra feminina) je 3 – 4 cm dlouhá, má přímý ventrokaudální průběh a ústí v poševní předsíni mezi malými stydkými pysky. Ústí do ní malé hlenové žlázky a dále při vnějším ústí párové slepé výchlipky – 11
ductus paraurethrales Skenei (přimočotrubicové kanály), odpovědné za ženskou ejakulaci. Na kontinenci moče se podílejí elastické vazivo a žilní pleteň (tunica spongiosa) stěny trubice. Může být snadno zraněna při porodu nebo při zlomeninách pánevních kostí. Malá délka močové trubice usnadňuje vznik močové infekce (Dylevský, 2006).
1.1.4 Svaly pánevního dna Svaly pánevního dna patří do skupiny příčně pruhovaného svalstva, a lze je ovládat vůlí. Svaly vystýlají ženskou pánev a poskytují oporu močové trubici, močovému měchýři, pochvě a konečníku. Při kontrakci tyto svaly táhnou zezadu směrem dopředu, zvedají pánevní orgány dopředu a přibližují je ke stydké kosti. Důsledkem nedostatečné opory poskytované pánevním svalstvem může močový měchýř a další pánevní orgány vyklouznout ze svého původního místa. Tento stav je označen jako výhřez (Genadry, Mostwin, 2013).
12
1.2 Močová inkontinence Močová inkontinence patří k nejčastějším zdravotním problémům, trpí jí stamiliony lidí na celém světě. Většina lidí se o inkontinenci, která je zneklidňující a nepříjemná, vyjadřuje jako o otázce související s kvalitou života. Trpět inkontinencí znamená, že člověk ztratil volní kontrolu nad částí vlastního těla, která kdysi bezchybně fungovala. Ať už je inkontinence jakkoli závažná může vyvolat osobní krizi. S pomocí správných informací je možné inkontinenci zvládnout a v mnoha případech je možné ji částečně nebo zcela napravit (Abrams, 2005). Močová inkontinence je nechtěný nebo nečekaný únik moči. Množství unikající moči je někdy tak malé, že je zachytí tenká vložka, ale někdy je tak značné, že je nutné použít důmyslnějších pomůcek. Inkontinence častěji postihuje ženy a s přibývajícím věkem platí dvojnásobné riziko (Genadry, Mostwin, 2013). Lidé se s inkontinencí vyrovnávají různě. Pro někoho je tento stav nepříjemný, ale dokáže se mu přizpůsobit a nadále se zabývat každodenními činnostmi; pro jiného to znamená inkontinence katastrofu, která naruší nebo ukončí jeho společenský či profesní život. Některé ženy úspěšně zvládají těžkou inkontinenci, kdežto jiné pacientky omezí svou běžnou denní činnost již při jejích mírných projevech. Inkontinence není choroba, ale projev určitého tělesného stavu. Má řadu různých příčin, hlavní z nich je věk, ale i mnoho dalších:
Infekce močové soustavy;
Těhotenství a porod mohou často vyvolat dočesnou inkontinenci a oslabení svalů dna pánevního, čímž vrůstá pravděpodobnost vzniku inkontinence v dalších letech;
Menopauza;
Cukrovka (diabetes mellitus), roztroušená skleróza mozkomíšní, cévní mozková příhoda apod.;
Zranění míchy a pánve;
Chirurgický zákrok v oblasti pánve;
Užívání léků při léčbě jiných onemocnění;
Obezita (Genadry,Mostwin, 2013).
13
1.3 Stresová inkontinence Nejběžnější formou inkontinence u žen je stresová inkontinence, která se objevuje při tělesné námaze. V tomto případě močový měchýř funguje velmi často zcela normálně až do chvíle, kdy v břišní dutině náhle vzroste tlak. Zvýšení tlaku velmi často nastává při běžných činnostech, jako jsou kašlání, kýchání, smích, skákání, běhání a pohlavní styk. Každá z těchto činností může narušit těsnost močové trubice a její schopnost podržet moč v měchýři. Stresová inkontinence nastává v situaci, kdy v důsledku zvýšení tlaku v břišní dutině vzrůstá tlak v močovém měchýři a současně klesá schopnost močové trubice zabránit
úniku
moči.
Odolnost
močové
trubice
klesá
při
stresu
a příčinou její snížené pevnosti je také oslabená pružnost vagíny (výhřez) a ochablost vnitřních struktur močové trubice (Čermák, Pacík, 2006). Rostoucí tlak v břišní dutině působí na močový měchýř a na moč, které se v něm nachází. Působí také na další svaly a orgány uložené v pánvi. Jsou – li ochablé tkáně podporující močovou trubici i stěny močové trubice, tlak působící na močový měchýř močovou trubici roztáhne. Častěji se stává, že močová trubice není uzavřená, protože nemá dostatečnou podporu okolních svalů pánevního dna a pojivové tkáně. V důsledku toho je močová trubice pohyblivější, než by měla být, a snadněji se otevírá. Náhlé zvýšení tlaku v břišní dutině postačí k vychýlení močové trubice a močového měchýře z jejich obvyklé polohy a do krajnosti vyčerpává běžnou schopnost močové trubice zůstat v uzavřeném stavu. Druhá obranná linie – svěrač močové trubice – se někdy dokáže natolik smrštit, že vynahradí nehybnost močové trubice a její nevhodné otevírání. Pokud se svěrač nedokáže sevřít dostatečně pevně, dochází k inkontinenci. Stresová inkontinence může vzniknout také během porodu nebo krátce po něm, nebo krátce po menopauze (Genadry, Mostwin, 2013).
1.3.1 Hodnocení stresové inkontinence 1. stupeň – únik moči po kapkách při kašli, smíchu, kýchnutí a při zvedání těžkých předmětů. K úniku dochází jen v situacích spojených s náhlým zvýšením tlaku v dutině břišní. Moč mimovolně odtéká jen občas. Vložky nejsou používány. 2. stupeň – k úniku dochází již při malém zvýšení tlaku v dutině břišní, jako je tomu již při lehčí fyzické práci, při běhu, chůzi po schodech apod. Použití vložek je nezbytné denně, zvláště při stresových situacích. 14
3. stupeň – moč odtéká prakticky nepřetržitě i při pomalé chůzi a v klidu ve vzpřímené poloze. Vložky je nutné nosit celý den i na noc (Zikmund, 2001).
1.4 Urgentní inkontinence Jak napovídá již samotné označení, urgentní inkontinence spočívá v silné a často nečekané potřebě močit. Pocit naléhavosti není jen zvýrazněnými pocity, které má obvykle žena s plným močovým měchýřem. Je to spíše nepotlačitelná potřeba začít okamžitě močit. Součástí urgentní inkontinence je většinou také náhlá ztráta kontroly nad močením. Mnoho žen vypovídá, že náhle začnou pociťovat silné nutkání na močení, a ještě než dojdou na toaletu, začne jim moč unikat, nebo dokonce nad svým močovým měchýřem zcela ztratí kontrolu. Některé ženy zjistí, že nedokážou zastavit močení, když ponoří ruce do vody nebo když jen slyší zvuk tekoucí vody. Jiné pocítí neovladatelné nucení ve chvíli, kdy se vracejí domů a zasunou klíč do zámku dveří. Ženy nemohou toto nucení potlačit a spěchají na toaletu, ale někdy jen bezmocně přihlížejí úniku moči, který nelze ovlivnit. Někdy žena pocítí nutkání močit jen několik vteřin předtím, než se pomočí. Urgentní inkontinence nastává nejčastěji během dne, ale některé ženy se kvůli silnému nutkání močit budí i v noci: tento stav označujeme názvem nykturie. Výraz enuréza používáme tehdy, když se člověk – dítě nebo dospělí – v noci pomočí (Genadry a Mostwin, 2013). Urgentní inkontinence je nechtěný únik moči spojený s neodolatelnou potřebou močení. Někdy se stává, že žena vůbec nepocítí postupně sílící signály, a není varována, že se zanedlouho dostaví potřeba močit. Nerovová soustava vydá neočekávaný signál, který vyvolá kontrakci hladkého svalstva močového měchýře. Kontrakce je někdy silnější než stah svěrače močové trubice, nebo vyvolá normální uvolnění svěrače, provázené odchodem moči z měchýře (Genadry a Mostwin, 2013). Urgentní inkontinence má řadu různých příčin a někdy je těžké přesně určit, co se ve vylučovací soustavě vlastně děje. Tento typ inkontinence se většinou objevuje, pokud žena trpí zánětem močového měchýře, zánětem močové soustavy nebo močovými kameny. Někdy se objevuje v souvislosti s rakovinou močového měchýře. Urgentní inkontinence je také častým příznakem u lidí trpících onemocněními nebo zraněními, které ovlivňují nervovou soustavu např. Parkinsonova choroba, mozek např. cévní mozková příhoda nebo páteř např. roztroušená skleróza (Zikmund, 2001). 15
Až do nedávna byla urgentní inkontinence připisována zejména podráždění močového měchýře nebo změnám v nervové kontrole činnosti měchýře. V obou situacích se zvyšuje citlivost močového měchýře. Dnes se však zdá, že urgentní inkontinence může často souviset se stresovou inkontinencí (Chmel, 2010).
1.5 Smíšená inkontinence Smíšená inkontinence u žen je jedním z nejčastějších problémů, se kterými se setkáváme v denní praxi. Ač je její prevalence vysoká, je s ní spojena celá řada nejasností, jak z hlediska diagnostického tak léčebného. Subjektivně udávaná stresová inkontinence může být ve skutečnosti projevem provokované hyperaktivity detruzoru. Je zde rozpor mezi
symptomatologickou
definicí
smíšené
inkontinence,
která
hovoří
o „nedobrovolném úniku moči při neodolatelném nucení na močení a také při námaze, kašli a kýchání“, a urodynamickou definicí smíšené inkontinence, která uvádí urodynamicky prokázanou stresovou inkontinenci a zároveň detruzorovou hyperaktivitu s nebo bez úniku moči (Chmel, 2010). Smíšená inkontinence byla dlouho považování za jednu z kontraindikací chirurgické léčby inkontinence. Není přesně zjištěno, proč u části pacientek se smíšenou inkontinencí vede chirurgická léčba k vymizení symptomatologie OAB, a naopak proč u části pacientek symptomy hyperaktivního měchýře po operaci přetrvávají nebo dokonce u pacientek s „čistou“ stresovou inkontinencí vznikají „de novo“ (Krhut, 2007).
Nykturie - Nykturie znamená jakékoliv pravidelné noční buzení a vstávání za účelem vymočení. Za nykturii se nepovažuje probuzení a následné vymočení způsobené stresem, anxionty nebo vnějšími podněty. Tento problém významně ovlivňuje kvalitu spánku a tím i kvalitu života. V souboru pacientů, kteří chodí v noci nejméně 2x v noci močit, to považuje za velmi obtěžující 66,9% žen (Krhut, 2007).
1.6 Inkontinence z přeplnění Inkontinence z přeplnění znamená přesně to, co vyjadřuje její označení: močový měchýře přeteče a moč unikne. Obvykle k tomu dochází tehdy, když se močový měchýř dokonale 16
nevyprázdní – příčinou mohou být ochablé svaly měchýře nebo narušený urinační reflex -, při dalším postupném naplňování je rychle vyčerpána celá jeho kapacita a přebytečná moč odtéká. Někteří lidé postižení inkontinencí z přeplnění pociťují potřebu močit, ale tato potřeba se projeví později než je vhodné nebo až tehdy, kdy moč začala unikat. Vzhledem k tomu, že močový měchýř se zcela naplní, existuje také jisté nebezpečí, že bude
moč
vytlačena
močovody
zpátky
do
ledvin,
ale
u dospělých žen je to velmi vzácné. Inkontinence z přeplnění nastává v důsledku různých okolností – může ji přivodit např. zranění v oblasti pánve, vrozené anomálie dolní části páteře nebo ochablá močová trubice společně s nedostatečnými vjemy z oblasti močového měchýře (Krhut, 2007).
17
1.7 Rizikové faktory Na vzniku a rozvoji stresové inkontinence má vliv velká řada rizikových faktorů. Jak již bylo řečeno, je zde zapotřebí vzít v potaz celou řadu možných rizikových faktorů, málokdy vznikne tento patologický stav pouze z jedné příčiny. Není na místě zaměřit se na jednu oblast, ale je nutné pacientku léčit komplexně. Důležitou roli zde hraje i prevence. Pro většinu pacientek trpících stresovou inkontinencí moči však platí, že je u nich přítomna zvýšená mobilita uretrovezikálního spojení, způsobená chabostí pánevního dna nebo fixačních vazů. Uretra poklesá dozadu, zkracuje se a současně se její vnitřní ústí dostává do místa maximálního intravezikálního tlaku. Mezi prokázané rizikové faktory nepatří konzumace alkoholu a kofeinu (Krofta a Feyereisl, 2010). Věk S věkem narůstá výskyt inkontinence i její závažnost, její nárůst není lineární. Největší nárůst výskytu inkontinence je mezi 40. – 60. rokem života. Typ inkontinence se mění v průběhu věku. U mladších žen se vyskytuje častěji stresová inkontinence a u starších pacientek se objevuje spíše urgentní typ inkontinence (Chmel, 2010). Genetické předpoklady Většina funkčních poruch přímo souvisí s naší genetickou výbavou. Ani u stresové inkontinence tomu není jinak. Vyskytl-li se tento problém v rodině, je velice pravděpodobné, že se vyskytne znovu. Ovšem není to zcela striktně dáno (Genadry a Mostwin, 2013). Porod Příčinou ochablosti pánevního dna a porušení fixace vazů je velmi často poševní porod. Během porodu dochází k drobným poraněním v oblasti malé pánve. Porod většinou sám o sobě stresovou inkontinenci nevyvolá. V pozdějším věku dochází zejména vlivem hormonálních změn k poklesu intrauretrálnímu tlaku až do té míry, že může docházet k nechtěným únikům moči při námaze. Málokdy se setkáme s pacientkou trpící stresovou inkontinencí, aniž by to nebyla alespoň jednou rodící žena. Uvádí se, že je zde patrná jakási přímá úměra, tedy čím více porodů, tím větší pravděpodobnost vzniku a rozvoje stresové inkontinence se taky zvyšuje tím, čím vyšší je porodní váha dítěte (Chmel, 2010).
18
Obezita Tato velmi rozšířená civilizační choroba nepříznivě ovlivňuje náš zdravotní stav a stejně tomu je i v otázce stresové inkontinence. Vlivem velkého množství tuku v břiše dochází k zvyšování intraabdominálního tlaku více, než je v normě. Trvalý tlak způsobuje rozpohybování hrdla močového měchýře, a proto je zde zaděláno na vznik stresové inkontinence. Podklady poukazují na to, že pokud je stresová inkontinence ještě na počátku, lze ji téměř odstranit pouhým snížením váhy (Krofta a Feyereisl, 2010). Hysterektomie Stav po hysterektomii je velkým předpokladem pro vznik stresové inkontinence. Z anatomického hlediska je močový měchýř ze zadu přirostlý na dělohu. Po odstranění dělohy dochází k poklesu močového měchýře a zvýšení jeho pohyblivosti (Chmel, 2010). Nedostatek estrogenu Ohrožující stav je z hlediska estrogenů zejména v období laktace a po menopauze. Snížená hladina estrogenů způsobuje urogenitální atrofii. V případě období laktace se pravděpodobně jedná o přechodný stav (Chmel, 2010). Kouření Kouření ovlivňuje vznik močové inkontinence přímo i nepřímo. Stimulační efektu nikotinu způsobuje, že se svalovina močového měchýře častěji stahuje. Nepřímé ovlivnění spočívá v tom, že předpokládáme u kuřáků chronický kašel. Časté kašlání nepřímo ovlivňuje stresovou a smíšenou inkontinenci (Genadry a Mostwin, 2013).
19
1.8 Vyšetřovací metody Správný postup léčby lze určit jen po pečlivém vyšetření a zjištění příčin vzniku onemocnění. U stresové inkontinence tomu není jinak. Do vyšetřovacích metod zde patří anamnéza, gynekologické vyšetření, nejrůznější funkční testy, zobrazovací metody a laboratorní vyšetření (Slezáčková, 2007). Anamnéza Velmi důležitou součástí sběru anamnézy jsou nejen okolnosti týkající se úniku moči a nutkání k močení ale také přidružená onemocnění jako jsou porody, užívané léky, charakter zaměstnání a sporty. Lékaře zajímá rodinná anamnéza, osobní, porodnickogynekologická, urologická a určitě také sociální a pracovní. Inkontinence je základním údajem v anamnéze. Samotná inkontinence není považována za nemoc, ale pouze příznak (Martan, 2006). V anamnéze se snažíme dotazováním zjistit údaje o začátku obtíží, přítomnosti a závažnosti jednotlivých příznaků inkontinence. Zajímáme se o provokační faktory, které startují příznaky jako např. zvuk tekoucí vody, chlad, mytí rukou, mytí nádobí, stres (Krhut, 2007). Sběr anamnézy je nejdůležitějším momentem, kdy lékař s pacientkou navazuje kontakt. Vzhledem k tomu, že inkontinence je poměrně citlivý problém, je zde důležité, aby si lékař získal pacientčinu důvěru. Laboratorní vyšetření Při vyšetření moči se standardně požaduje střední proud moči nebo moč cévkovaná. Zjišťuje se přítomnost krve, hnisu, bakterií, proteinů. Je potřeba vyloučit přítomnost nádorových buněk (Romančík, 2009).
1.8.1 Vyšetření pomocí dotazníku či deníku Pacientky se snaží vyhnout nepříjemným pocitům, a proto omezují příjem tekutin. Situaci to v mnohých případech spíše zhoršuje. Dostatečný přívod tekutin pomáhá samoočišťování močového měchýře i močových cest vůbec a brání usazení infekce a vzniku zánětu. Proto se pití nesmí nikdy omezit. Doporučuje se střídat vodu, minerálku, čaj bylinný i obyčejný, mléko a ředěné džusy. V průběhu dne je nezbytné vypít alespoň 20
dva litry tekutin. Zvláštní pitný režim je samozřejmě nutné dodržovat při současném výskytu močových kamenů nebo písku. Tam je minimální nutný příjem tekutin ještě vyšší a jeho složení – více kyselé či zásadité se řídí podle složení kamenů (Chmel, 2010). UDI dotazník Určený ke zhodnocení symptomů při urgentní inkontinenci moče u žen. Hodnotí 19 příznaků dolních cest močových. Zahrnuje 9 otázek:
frekvenci močení
urgence a jímací funkce měchýře
obtížnost zadržení moče
únik moče ve vztahu k urgentní symptomatologii
únik moče ve vztahu k fyzické aktivitě, kašli a kýchání
nucení močení
únik moče v noci (Genadry a Mostwin, 2013).
Mikční deník Mikční deník je užitečný nástroj, mohou se do něj psát důležité informace o tom, kolikrát pacient navštívil toaletu, frekvence příhod úniku moči a další informace, které mohou pomoci odborníkům při určení úrovně a druhu inkontinence, kterou pacient trpí. „Základním údajem, který lze zjistit vyhodnocením mikční karty, je tzv. funkční kapacita močového měchýře, tedy průměrná velikost mikční porce.“ (Krhut, 2007, s. 37) Mikční deník zaznamenává následující informace:
Množství tekutin přijatých v průběhu dne (včetně polévek),
Počet řízeného vyprazdňování močového měchýře a epizody nechtěných úniků moči,
Pozice, ve které došlo k úniku moči,
21
Aktivity, během nichž došlo k úniku moči,
Použité absorpční pomůcky (Slezáčková, 2007).
1.8.2 Gynekologické vyšetření Lékař provádí vyšetření pomocí zrcadel a palpační vyšetření. Zrcadly kontrolujeme poševní sliznici. Pozornost se věnuje na píštěle, jizvy, ruptury. Sledujeme zevní ústní uretry a poševní stěny. Palpačně vyšetřujeme hrdlo dělohy a dělohu zejména její velikost a uložení, dále také uretrovezikální spojení, stav pánevního svalstva a hráze. Vyšetřujeme jak v klidu, tak i při zatlačení. Při vyšetření používáme i kalibrační sondy. Pozornost věnujeme velikosti sondy, kterou když vytahujeme, tak nedochází k odporu. Uvádí se, že fyziologicky je minimální průsvit 24 Charr. (Roztočil, 2011).
1.8.3 Klinické testy Další možností posouzení typu a stupně močové inkontinence je provedení některých klinických testů – např. Marschallova testu, Bonneyho testu a Q tip testu
Při Marschallově testu je pacientka požádána, aby silně a krátce zakašlala ve stoji mírně rozkročeném a při močovém měchýři naplněném nejméně na 200 ml (pro ověření množství náplně se toto vyšetření obvykle včleňuje do průběhu tzv. urodynamického vyšetření). Na papírové podložce se sleduje množství uniklé moči.
Bonneyho test spočívá ve vyzvednutí přední stěny poševní dvěma široce rozevřenými prsty vyšetřujícího proti stydké kosti ve výši hrdla močového měchýře ve stoje a při kašli. Široce rozevřenými, aby přitom nedošlo k mechanickému uzávěru („smáčknutí“) močové trubice a falešně příznivému závěru. Podobný test se provádí jednorázově vleže nebo dlouhodoběji zavedením pesaru (obvykle ve tvaru umělohmotného kroužku či pryžové kostky) a na několik dní až týdnů „na zkoušku“ a slouží k posouzení účinku případné operace – simuluje (připodobňuje) její výsledek. Pokud moč neovladatelně odtéká, má operace smysl.
Q tip testem se zjišťuje, pohyblivost močové trubice, která za normálních okolností není příliš velká. Zvýšená pohyblivost svědčí pro uvolnění vazivového 22
aparátu uretry. Projeví se velkým úhlem sevřeným mezi osou močové trubice v klidové poloze a při silném zatlačení jako na stolici nebo silném zakašlání. Prakticky se při něm zasune do močové trubice sterilní (všech choroboplodných zárodků prostat) skleněná tyčinka nebo rovná tenká cévka se zasunutou vatovou štětičkou a úhel se změní úhloměrem (Galajdová, 2000).
1.8.4 Test vážení vložek Test vážení vložek umožní poměrně přesně určit množství moči a umožní také srovnat množství unikající moči před léčbou a po ní. Žena dostane absorpční vložku standardní velikosti, aby ji použila na krátkou dobu v ordinaci lékaře nebo na delší časový úsek v domácím prostředí. Pacientka musí vypít určité množství tekutin a během následující jedné až dvou hodin vykonat předepsané činnosti provokující únik moče. Je možná i kratší 40 minutová varianta, nebo naopak delší 24 hodinová. Vložka se zváží před a po testu na listovních vahách na k tomuto účelu vyráběném mincíři (Martan, 2006). Příklad postupu vyšetření: pacientka vypije 500 ml tekutiny a během 15 minut a pak 45 minut sedí. Dalších 30 minut chodí a vystoupí do prvního patra. Během dalších 30 minut desetkrát vstane ze sedu, desetkrát silně zakašle, běží na místě jednu minutu, pět krát se předkloní a zvedne předmět ze země a jednu minutu si myje ruce ve studené vodě. Při hodinovém testu je postup obdobný, pouze se činnosti vykonají během 15 minut. Test je považován za pozitivní, zvýši-li se hmotnost vložky o více jak 2 gramy (Galajdová, 2000).
1.8.5 Zobrazovací metody Dříve bylo hojně užíváno radiologické metody řetízkové boční uretrocystografie. Zjišťovala patologie v okolí uretry a močového měchýře. Později se ukázalo, že toto vyšetření příliš nevypovídá o stresové močové inkontinenci, někde je však ještě stále součástí komplexního urogynekologického vyšetření. Při vyšetření je močový měchýř naplněn 200 ml kontrastní látkou a do uretry je zaveden řetízek. Poté je proveden jeden boční snímek v klidu a druhý při zatlačení (Martan, 2006). Dnes se spíše upřednostňuje ultrazvukové vyšetření. Vyšetření je šetrnější pro pacientku, lze ho provádět častěji a lépe vypovídá o stavu. Nejčastěji sledujeme postmikční reziduum, paravaginální defekt, pozici mobilitu uretry, hrdla a baze močového měchýře 23
apod. V některých komplikovanějších případech se využívá také možnosti MRI (Martan, 2006).
1.8.6 Vyšetření moči Vyšetření moči je nedílnou součástí diagnostiky jakýchkoliv symptomů dolních močových cest. Při vyšetření moči pátráme zejména po pyurii, hematurii, bakteriurii, glykosurii a proteinurii (Krhut, 2007). Vyloučení podílu infekce močových cest je jedním ze základních úkolů v diagnostice inkontinence. Je prokázáno, že pravděpodobnost výskytu bakteriální cystitidy je u pacientů se symptomy inkontinence několikrát vyšší a že opakované infekce dolních močových cest se mohou podílet na vývoji inkontinence. Stejně tak platí, že jakákoliv zjištěná hematurie je důvodem k odeslání pacienta k odbornému urologovi k podrobnému vyšetření. Přítomnost glykosurie upozorňuje na možný podíl metabolické poruchy na příznacích dolních močových cest. Spíše než orientační vyšetření moči diagnostickým papírem preferujeme laboratorní vyšetření moči chemicky, vyšetření sedimentu, případně odesíláme moč k bakteriologickému vyšetření. Preferujeme vyšetření cévkované moči (Martan, 2006). 1.8.6.1 Uroflowmetrie Uroflowmetrie je základním vyšetřovacím postupem k diagnostice disfunkcí dolních cest močových vč. hyperaktivního měchýře. Je to neinvazivní, snadno opakovatelná metoda a
vybavení
k jejímu
provedení
má
již
k dispozici
velká
část
urologů
i gynekologů. Pro získání objektivních výsledků je třeba dodržet základní předpoklady: měchýř by měl mít před vyšetřením fyziologickou náplň (tzn. 150 až 400 ml), měření by mělo být provedeno tehdy, kdyby se pacient šel za normálních okolností sám vymočit a nikoli tehdy, kdy je k tomu vyzván vyšetřujícím personálem, a měla by být zajištěna intimita během vyšetření. Vzhledem k variabilitě se doporučuje provedení alespoň 2 uroflowmetrických vyšetření (Krhut, 2007). Profilometrie – „měření tlaku v průběhu celé délky močové trubice, při současném měření tlaku v močovém měchýři. Hodnotí se max. intrauretrální tlak, tlak v močovém měchýři a jejich rozdíl – uzavírací tlak“ (Slezáčková a kol., 2011, str.31).
24
Cystoskopie Jde o vyšetření močového měchýře zavedenou optikou. Hlavním důvodem, proč se provádí cystoskopie v souvislosti se stresovou inkontinencí, je vyloučení přítomnosti nádoru (Chmel, 2010). Cystoskopii provádí urolog, ale i někteří speciálně vyškolení gynekologové.
1.9 Nechirurgická léčba inkontinence Nejvhodnějším způsobem je začít s neinvazivními nebo minimálně invazivními způsoby léčby, a teprve pokud se zdravotní stav nezlepší, nebo dokonce zhorší, se může využít jiná možnost léčby (Chmel, 2010).
1.9.1 Inkontinenční pomůcky Mezi dostupné inkontinenční pomůcky patří vložky, kalhotky, pleny, fixační kalhotky a podložky. Některé z nich jsou dostupné v jednorázové i opakované použitelné formě. Pomůcky se liší svou savostí i kapacitou. Tenké a silnější vložky se hodí při lehkém až středním úniku moči a na žádoucím místě je dobře padnoucí spodní prádlo. Tenké vložky obvykle absorbují asi 5 mililitrů tekutiny, zatímco běžné vložky vsáknout pětinásobek až dvacetinásobek tohoto objemu. Menstruační vložky se inkontinenčním pomůckám podobají, ale nejsou vhodným řešením, protože obsahují jiný typ absorpčního materiálu a pohlcují méně tekutiny. Při závažnější inkontinenci se používají kalhotky opatřené kapsou, do níž se vkládají vložky (Genadry, Mostwin 2013).
Plenky pro dospělé jsou poměrně velké a jsou opatřeny vnější plastovou vrstvou a samolepící páskou pro snadnější upevňování. Jsou vhodné pro pomalý a značný únik moči, protože dokážou pojmout až 200 mililitrů tekutiny.
Plenkové kalhotky jsou zase vhodné v případech náhlého úniku značného objemu moči. Jsou bezpečnější z důvodu umístění elastického lemu.
Absorpční vložky – k dostání jsou četné inkontinenční pomůcky, které jsou užitečné v různých situacích (Genadry, Mostwin 2013).
Ucpávky a pesary 25
Jsou to jednorázové uretrální čepičky, klapky, nebo ucpávky. Lékaři je doporučují jen zřídka jako dočasné opatření, které má snížit objem unikající tekutiny. Tento typ pomůcek je nutné vyměnit po každém vymočení a většina žen po krátkém užívání zjistí, že jsou velmi nepohodlné (Martan, 2006).
1.9.2 Posilování svalů pánevního dna Svaly pánevního dna jsou oporou orgánů a struktur, které jsou uloženy v pánvi. Pokud v důsledku tělesné námahy vzroste tlak v břišní dutině, měly by se svaly pánevního dna stáhnout. V tomto stavu pomáhají udržet žádoucí postavení vnitřních orgánů a napomáhají také sevření svěrače močové trubice. Trénink na posilování svalů pánevního dna je levná a neinvazivní metoda, kterou lze provádět i v domácím prostředí. Lidem postiženým mírnou stresovou inkontinencí pomáhají Kegelovy cviky zaměřené na posílení svalů pánevního dna. Cvičení svalů pánevního dna je užitečné pro každou ženu, ať už trpí inkontinencí, nebo ne. Zdravé a pevné svaly pánevního dna jsou také podstatně důležité pro plnohodnotný sexuální život (Höfler, 2009). 1.9.2.1 Fáze cvičení V první fázi je nutné určit správné svaly. Jedním ze způsobů je úmyslné zastavení proudu moči při močení. Další možností je vložit do vagíny dva prsty a stáhnout svaly tak, aby došlo k sevření prstů. Třetí možností je sevřít konečník jako při zabránění úniku plynu, a sevřít i svaly ležící před konečníkem. Poslední možností je lehnout si na záda, opřít se o chodidla, nechat ramena a paže na zemi a zvednout boky. Cviky na posílení svalů pánevního dna se musí pravidelně opakovat a nejméně třikrát denně procvičovat. Rozeznávají se dvě skupiny cvičení – pomalé stahy a rychlé stahy. Při pomalém stahu se zatnou svaly pět sekund, poté se uvolní a opakuje se cvik dvacetkrát. Postupně se prodlužuje doba zpevnění až na deset sekund. Při rychlých stazích se zpevní a uvolní svaly nejméně třicetkrát rychle za sebou. Při cvičení musí být uvolněné břišní a hýžďové svalstvo. Kegelovy cviky jsou nejužitečnější, pokud jsou prováděny v různých pozicích – vestoje, vsedě, vleže. V prvním týdnu cvičení se mohou objevit nepříjemné pocity v pánevní oblasti, které časem pravděpodobně zmizí. Výrazné zlepšení nastává nejdříve po třech měsících pravidelného cvičení (Genadry, Mostwin, 2013).
26
1.9.3 Metoda biologické zpětné vazby Biologická zpětná vazba znamená, že pacientka získá informace v biologických aspektech svého těla, v tomto případě o svalech pánevního dna a močového měchýře. Při nacvičování biologické zpětné vazby se používá speciální zařízení, které ženě pomáhá vidět, slyšet nebo vnímat, jak konkrétní sval nebo svalová skupina reaguje na snahu o uvolnění nebo napnutí.
Biologická zpětná vazba zaměřená na trénink močového měchýře. Terapeut pomocí katetru měří tlak v močovém měchýři a elektromyografickou elektrodou nebo zátkou umístěnou v řitním otvoru měří aktivitu svalů pánevního dna.
Tlaková zpětná vazba – do pochvy se zavedou kužele o hmotnosti (obvykle od 20 do 100 g) a ženiným úkolem je udržet jej při chůzi v pochvě po dobu nejméně 15 minut.
Biologická zpětná vazba svalové kontrakce – do vaginy nebo do konečníku se zavede sonda spojená s přenosným stimulátorem na baterii, který do sondy vysílá elektrické pulzy.
Magnetická stimulace – magnetická stimulace působí v klidové situaci (kdy žena nenamáhá svaly), a proto je vhodné použít ji jako jednu ze složek programu posilování svalů pánevního dna (Genadry, Mostwin, 2013).
Životní styl Mezi základní doporučení patří omezení příjmu tekutin, aby se zmírnily některé příznaky inkontinence. Některé inkontinenční potíže se někdy zmírní, pokud žena zhubne, přestane kouřit, začne cvičit apod. (Martan, 2006).
1.9.4 Medikamentózní léčba Léky používané při léčbě inkontinence a potíží s dolní částí močové soustavy ovlivňují reakci orgánů na pokyny přicházející z mozku. Někdy se stane, že léky okamžitě vyřeší všechny zdravotní potíže. Častěji se nejlepšího účinku dosáhne kombinací operace a léků (Chmel, 2010).
27
Léky pro urgentní inkontinenci Tyto léky dokážou navázat na muskarinové receptory svalstva močového měchýře, takže je vyřadí z činnosti, a potlačí tak reflexní stahy močového měchýře. Jedním z prvních léků této skupiny byl oxybutinin, známý pod obchodním označením Ditropan. Tento lék potlačuje intenzitu stahů močového měchýře a počet a četnost inkontinenčních příhod způsobených nadměrnou činností močového měchýře. Užívá se dvakrát nebo třikrát denně, podle toho, jak pacient snáší vedlejší účinky. Vedlejšími účinky je sucho v ústech, neostré vidění, zácpa a občasná zmatenost (Chmel, 2010). Léky pro kombinovanou stresovou inkontinenci a hyperaktivní močový měchýř Při kombinaci stresové inkontinence a nadměrné činnosti močového měchýře se často předepisuje lék s účinnou látkou imipramin (Tofranil). Lék se váže na muskarinové i alfa-adrenergické receptory, takže působí proti stahům svalstva močového měchýře a současně zvyšuje tonus močové trubice a jejího svěrače. Využívá se pro pacientky, které trpí denní i noční inkontinencí včetně stresové, urgentní i smíšené inkontinence. Mezi nežádoucí účinky patří bušení srdce, sucho v ústech a zmatenost (Genadry, Mostwin, 2013). Léky snižující produkci moči Produkci moči lze potlačit desmopressinem, syntetickou formou hormonu, který se v těle uvolňuje při nedostatku tekutin. Hormon zvyšuje zpětné vstřebávání vody z moči při průchodu ledvinami. Důsledkem toho se tedy snižuje celkový objem vyloučené vody. Nežádoucím účinkem je nadměrné zadržování moči v těle (Genadry, Mostwin, 2013).
1.10 Chirurgická léčba inkontinence Pokud nepomáhají konzervativní způsoby léčby, je nutné přejít k jinému řešení. Cílem je navrátit ženě kontinenci v plné míře. Ve spojitosti s chirurgickým řešením stresové inkontinence je potřeba zmínit důležitost dodržování pooperačním doporučením. Jde zejména o dodržování správné životosprávy a vyvarovat se příbytku na váze a eliminovat nadměrnou fyzickou zátěž v pooperačním období (Chmel, 2010).
Kolposuspenze podle Burche 28
Jedná se o pružný závěs hrdla močového měchýře podle Johna Burche. Jde o zákrok při, kterém je potřeba pomocí stehu zvednout vzhůru a zavěsit hrdlo močového měchýře i začátek močové trubice a přední stěnu poševní fixovat ke Cooperovu vazu. Výkon je proveden v celkové anestezii, klasickým laparotomickým řezem (Chmel, 2010). Moderní páskové operace Velmi jednoduché, efektivní a bezpečné chirurgické řešení inkontinence přichází v roce 1996 ve formě páskových operací. Synteticky vyráběné pásky jsou ukládány do těla ženy retropubicky. Pozorování potvrdilo, že podle dlouhodobých výsledků je tento typ operací efektivnější, než kolposuspenze. Páska je vyrobena z polypropylenového vlákna, které je spleteno do sítě s mřížkami. Díky mřížkám je páska velmi dobře snášena, z důvodu prorůstání vlastní tkání, čímž dochází k obalení a nedráždí okolí. Páska se k tkáním nemusí přišívat, svým speciálním povrchem ke tkáním zcela přilne (obdobně jako tzv. „suchý zip“) a během poměrně krátké doby zaroste (Krofta, Feyereisl 2010).
TVT operace – prvním typem moderních páskových operací je TVT (tension-free vaginal tape) operace. Jedná se o pásku, která je volně umístěna pod uretrou. Páska je zaváděna malým řezem na přední poševní stěně. Zavedení je provedeno pomocí dvou jehel, ke kterým je připojena páska. Umístěním pásky na správné místo je docíleno toho, že močová trubice si na pásku sedne a je díky ní fixována a zároveň správně odpružena. Úspěšnost operace z hlediska následné kontinence je velmi uspokojivá. Uvádí se, že je úspěšná v 90 % případů (Chmel, 2010).
TOT operace – TOT operace, jinak řečeno transobturatorní zavedení pásky, je obdobou TVT operace s tím rozdílem, že je páska jehlou do těla zavedena přes foramen obturatorium (otvorem v pánvi mezi sedací a stydkou kostí). Jednoduše řečeno TOT operace se provádí stejným řezem jako TVT, ale jehly jsou vedeny bočně. Výhodou tohoto přístupu je, že jehly prakticky nemají možnost poranit močový měchýř, čímž se tato operace stává mnohem bezpečnějším, tudíž preferovanějším postupem. Jde o miniinvazivní výkon, který je vysoce efektivním a bezpečným řešením stresové inkontinence (Chmel, 2010).
29
1.11 Edukace Pojem edukace vznikl z latinského slova eddo (educare), jehož význam je „vést vpřed“ nebo „vychovávat“. Jde o výchovu a vzdělávaní osoby, přičemž se tyto dvě složky edukace vzájemně prolínají a doplňují. Edukací rozvíjíme vědomosti, dovednosti, návyky a schopnosti jedince, které jsou zhodnotitelné podle úrovně a kvality vzdělanosti jedince (Juřeníková, 2010). Hlavním cílem edukace ve zdravotnictví je rozvíjení poznatků, schopností, hodnot, postojů, citů a chování člověka. Je nutné edukovat nejen pacienta, ale i jeho příbuzné a blízké. Každý pacient má právo na edukaci a informace (Sestra 2/2009).
1.11.1 Základní pojmy Osoba, která řídí výchovu a vzdělávání ostatních se odborně nazývá edukátor (učitel). Ten, jehož se edukační proces týká, kdo je vzděláván a vychován, je edukant (žák). Edukace má jistá pravidla, které ovlivňují, do jaké míry bude edukace kvalitní. Důležitou roli v edukačním procesu hraje edukační prostředí. Jde o místo, kde edukátor vyučuje své edukanty (Juřeníková, 2010). Edukace by měla být součástí komplexní péče o každého pacienta. Přispívá ke zdraví jako důležitý a nenahraditelný prostředek prevence. Dále má roli v poučování pacientů o správném dodržování léčebného režimu. Díky edukaci tedy lze zcela předcházet komplikacím, zmírňovat jejich dopad nebo se prostřednictvím ní navrátit ke zdraví. Významnou roli hraje edukace i v otázce zvýšení kvality života. Edukaci nejčastěji provádí sestra.
1.11.2 Druhy edukace Edukační proces je činnost lidí, během které se edukant učí od edukátora různým poznatkům či dovednostem (Průcha, 2009).
Základní edukace – sdělování klientovi nové věci. Edukujeme ho poprvé, tedy všechny informace jsou pro klienta neznámé. Jedná se především o poučení u nově diagnostikovaných pacientů.
30
Reedukace – návaznost na již probraná témata. Vědomosti dále prohlubujeme a opakujeme ty, které jsme již s klientem dříve probrali.
Komplexní edukace – poučení o daném problému od základních informací až po ty rozšířené. Nejčastěji sem zařazujeme různé kurzy (Juřeníková, 2010).
Dělení z hlediska působení
Nedeterminován skupina – obecná edukace všech lidí i těch, kterých se problém netýká. Zvyšování podvědomí lidí o nějakém konkrétním problému. Např. reportáž v televizoru.
Determinovaná skupina – edukace všech, které spojuje něco společného, čeho se edukace týká. Např. leták pro pacientky se stresovou inkontinencí.
Cílová skupina – edukace je připravena na míru. Lze zde hodnotit efekt. Např. situace, kdy sestra edukuje pacientku osobně (Sestra, 2/2009).
Zásady edukace Kvalita edukace je podmíněna několika faktory. Důležitou roli v kvalitě edukace hraje nejen osobnost edukanta, ale i edukátora. Edukant musí být vhodně motivován k edukaci a edukátor musí volit správné komunikační prostředky. V komunikaci se využívají prostředky verbální i nonverbální komunikace. Musí se dbát na jednoduchost a stručnost sdělení a na názornost ukázek. Zásadou je nepoužívat odborné termíny, snažíme se hovořit s edukantem laicky. Důležité je určit si cíl edukace. Cíle edukace sdělíme edukantovi před zahájením edukace. Před realizací je důležité zjistit, co již klient o dané problematice ví, a navázat na dané informace. Důležitý je výběr vhodného prostředí a čas k edukaci (Juřeníková, 2010).
31
2 Výzkumná část 2.1 Cíl výzkumu a výzkumné otázky Cíl: Zjistit míru ovlivnění kvality života u žen s močovou inkontinencí. Výzkumné otázky: Je ovlivněna kvalita života ženy s močovou inkontinencí? Jsou ženy dostatečně informované o problematice močové inkontinence? Dbají ženy s močovou inkontinencí na prevenci? Používají ženy vhodně zvolené inkontinenční pomůcky?
32
2.2 Metodika výzkumu Výzkumné šetření bylo provedeno kvantitativní metodou pomocí dotazníkového šetření. Dotazník obsahoval 18 otázek, byl anonymní a vycházel z teoretické části bakalářské práce a ze stanovených cílů. Byly voleny otázky uzavřené a filtrační. V dotazníku bylo zjišťováno, zda inkontinence moči ovlivňuje kvalitu života žen. Pro zpracování získaných dat byl použit program Microsoft Office Excel 2007 a Microsoft Office Word 2007.
2.2.1 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí Výzkumné šetření jsem prováděla u žen s inkontinencí moči. Dotazníky byly rozdány mezi pacienty v Urologické ambulanci a Urologickém oddělení v Pelhřimovské nemocnici a v LDN Počátky.
2.2.2 Průběh výzkumu Výzkumné šetření probíhalo v období od prosince 2015 do února 2016. Bylo rozdáno 200 dotazníků. Do Pelhřimovské nemocnice bylo, rozdáno 150 dotazníků vrátilo se mi 91 vyplněných dotazníků, ale 11 jsem jim musela pro neúplnost vyřadit. Do LDN v počátkách bylo, rozdáno 50 dotazníků vrátilo, se mi 37 dotazníků, ale 3 jsem musela vyřadit pro nedostatečně vyplněné údaje. Valná většina žen dotazníky přijímaly, ale nevyplnily a nevracely. Celkem jsem tedy pracovala se 114 dotazníky a poslední tři otázky byli složeny ze 79 dotazníků. Téměř polovina dotazníků se nevrátilo zpět.
33
2.3 Zpracování dat Otázka č. 1: Jaký je Váš věk?
Věková kategorie 11%
14%
11%
20 - 29
13%
30 - 39 40 - 49
50 - 59 14%
60 - 69 70 - 79 80 a více
22% 15%
Graf 1 Posouzení věku
První otázka je zaměřena na věkové rozmezí respondentek trpící inkontinencí moči. Ženy mohly vybírat ze sedmi možností. Nejvíce žen trpící inkontinencí moči je v rozmezí 60 69 let a to 22 %. Druhou nejpočetnější skupinkou 15% je rozmezí 50 – 59 let. Stejný výsledek 14 % nastal ve skupině v rozmezí 40 – 49 let a 80 let a více. Předposlední skupina s 13 % je v rozmezí 70 – 79 let. Na posledním místě se shodně umístili dvě rozmezí s 11 % 20 – 29 let a 30 – 39 let.
34
Otázka č. 2: Jaký typ inkontinence máte?
Typ inkontinence 17%
46% Stresová Urgentní
17%
Smíšená Nevím
20%
Graf 2 Posouzení typu inkontinence
Druhý graf se zaměřuje na určení typu močové inkontinence. Nejčastějším druhem inkontinence dle výzkumu je stresová inkontinence s 46 %. Druhým nejčastějším typem je inkontinence urgentní v zastoupení 20 %. Poslední údaje jsou stejné v 17% shodě a odpovědi jsou inkontinence smíšena a odpověď nevím. Z toho vyplývá, že valná většina žen zná druh své inkontinence.
35
Otázka č. 3: K úniku moči dochází nejčastěji:
Únik moči 19%
47%
Smích, kašel, poskok Běžná námaha
16%
Klid Nucení na močení
18%
Graf 3 Posouzení kdy dochází k úniku moči
V pořadí třetí graf posuzuje činnosti, kdy dojde k úniku moči. Nejvíce početnou skupinou je s 47 % odpověď smích, kašel a poskok. Ve druhé skupině s 19 % ženy udávaní únik moči při nucení na močení. Ve třetí skupině s 18 % dojde k úniku při běžné námaze. A poslední skupina s 16 % udává, že dojde k úniku v klidu.
36
Otázka č. 4: Jak dlouho trpíte inkontinencí?
Doba inkontinence 29% 36%
Týdny Méně než rok Více než rok
35%
Graf 4 Doba inkontinence
V pořadí ve čtvrtém grafu posuzuji, jak dlouho žena trpí inkontinencí. Nejčastěji je udáváno, že týdny ve 36 % případů. Ve druhé nejpočetnější skupině je udávána odpověď, že únik moči je méně než rok a to je 35 % dotazujících. V poslední skupině 29 % žen udává únik moči více než rok.
37
Otázka č. 5: Za kým jste šla, když jste se rozhodla řešit svůj problém?
Řešení problémů 7%
23%
41% Praktický lékař Gynekolog Urolog Urogynekolog
29%
Graf 5 Posuzování řešení problému
V pátém grafu se zaměřuji na to, za kým respondentky šly, když se rozhodly řešit svůj problém. Nejvíce zastoupená skupina s 41 % poukazuje na to, že ženy šly za praktickým lékařem. Druhá skupina s 29 % dokazuje, že ženy šly ke svému gynekologovi. V předposlední skupině s 23 % ženy určily, že šly řešit svůj problém k urologovi. V poslední skupině ženy určily, že řešily svůj problém u urogynekologa v zastoupení 7 %.
38
Otázka č. 6: Jak subjektivně (osobně) vnímáte kvalitu Vašeho života?
Kvalita života 12% 28%
Vysoká kvalita Nízká kvalita Střední kvalita Nevím
40% 20%
Graf 6 Vnímání kvality života
V pořadí šestém graf určuje, jak ženy subjektivně vnímají kvalitu svého života. Nejvíce obsažená otázka s 40% četností ženy udávájí, že pociťují střední kvalitu života. Druhá nejvíce obsáhlá odpověď s 28 % poukazuje na odpověď vysoké kvality života. Poté respondentky nejčastěji, pociťují nízkou kvalitu života ve 20 %. Poslední odpověď udává, že ženy neví, jakou mají kvalitu života, tuto odpověď zvolilo 12% žen.
39
Otázka č. 7: Ovlivnila inkontinence Váš osobní život?
Osobní život 12% 27%
Spíše ano Ano Spíše ne Ne
39% 22%
Graf 7 Ovlivnění osobního života
V pořadí v sedmém grafu určuji, jak inkontinence ovlivňuje osobní život. Nejčastěji ženy udávaly odpověď, že inkontinence spíše neovlivňuje kvalitu života v 39 %. V pořadí druhá nejčastěji udávaná odpověď je, že inkontinence spíše ovlivňuje osobní život v 27 %. Předposlední udávaná odpověď je, že inkontinence ovlivňuje osobní život ženy v 22 %. V řadě poslední odpověď je, že inkontinence neovlivňuje osobní život v 12 %.
40
Otázka č. 8: Od koho máte nejvíce informací o problematice močové inkontinence?
Informace o problematice 9%
3%
42%
Lékař Všeobecná sestra
Sdělovací prostředky
28%
Literatura Nemám informace
18%
Graf 8 Získání informací o problematice
V pořadí osmý graf poukazuje na získávání informací o problematice močové inkontinence. Nejčastěji udávanou odpovědí je, že nejvíce informací mají ženy od lékaře v 42 %. Druhá nejvíce používaná odpověď je 28% poukazuje, že nejvíce informací má žena ze sdělovacích prostředků. Třetí odpověď udalo 18 % žen, že nejvíce informací mají od všeobecné sestry. Čtvrtá možnost, že ženy mají, informace z literatury udalo 9 % dotazovaných. Poslední možností bylo, že ženy nemají dostatečné informace o problematice a to uvedlo 3 % dotazovaných.
41
Otázka č. 9: Jaký druh edukace (poučení) Vám nejvíce vyhovuje?
Edukace 10%
3%
20%
48%
Rozhovor Přednáška Letáky Názorné ukázky Jiné
19%
Graf 9 Jaký druh edukace nejvíce dotazovaným vyhovuje
V pořadí devátý graf zhodnocuje odpovědi respondentek na otázku, jaký druh edukace o problematice inkontinence jim nejvíce vyhovuje. Nejvíce preferovanou odpovědí je využití rozhovoru ve 48 %. Druhou nejvíce používanou odpovědí je využití letáků pro edukaci ve 20 %. Třetí odpovědí ženy udávají nejvíce vyhovující přednášky v 19 %. Předposlední možnost druhu edukace v 10 % preferují ženy názorné ukázky. Jiný druh edukace by rády uvítaly 3 % dotazovaných.
42
Otázka č. 10: Myslíte si, že jsou Vaše informace o problematice inkontinence moči dostatečné?
Dostatečné informace 4% 22% 37% Spíše ano Ano Spíše ne Ne
37%
Graf 10 Zjišťování zda jsou informace o problematice inkontinence dostatečné
V pořadí desátý graf zjišťuje, zda jsou ženy dostatečně informované o problematice inkontinence moči. Na prvním místě se shodně s 37 % umístili odpovědi, že ženy mají a spíše mají dostatek informací. Další v řadě je odpověď, že ženy spíše nemají informace o problematice inkontinence moči. Jako poslední možnost odpovědi ženy určily, že nemají informace o problematice ze 4 %.
43
Otázka č. 11 Nevadí Vám tento citlivý problém řešit s lékařem-mužem?
Řešení problémů s lékařem - mužem 23% 32% Ano, ale přetrpím to Ano, raději se sestrou Ano, raději s lékařkou Ne
19%
26%
Graf 11 Řešení problému inkontinence s lékařem - mužem
V pořadí jedenáctý graf se zabývá otázkou, zda ženám nevadí řešit citlivý problém jaký inkontinence beze sporu je, řešit s lékařem – mužem. Nejvíce ženy odpověděly, že jim vadí řešit problém s mužem, ale přetrpí to ve 32 % případů. Druhá nejčastější odpověď 26 % byla, že ženám řešení inkontinence s mužem vadí a raději mluví se sestrou. Jako třetí ženy uvedly, že nevadí řešení problému s mužem z 23 % dotazovaných. Jako poslední měly ženy na výběr, že by raději tuto choulostivou situaci řešily s lékařkou – ženou, toto udalo 19 % dotazovaných.
44
Otázka č. 12: Míváte zhoršení problémů po sexuálním styku?
Zhoršení po sexuálním styku 13% 38%
17% Spíše ano Ano Spíše ne Ne
32%
Graf 12 Zjištění zhoršení potíží po sexuálním styku
V pořadí dvanáctý graf zjišťuje, zda dochází ke zhoršení příznaků po sexuálním styku. Nejvíce dotazovaných žen 38 % udává, že nedochází ke zhoršení potíží. Druhá otázka poukazuje na to, že ke zhoršení po sexuálním styku spíše nedochází, na tuto otázku odpovědělo 32 % dotazovaných. Další odpověď, že ke zhoršení potíží po sexuálním styku dochází, na tuto otázku odpovědělo 17 % dotazovaných. Jako poslední možnost vybralo 13 % dotazovaných žen odpověď, že potíže se spíše zhoršují po sexuálním styku.
45
Otázka č. 13: Provádíte cviky na posílení pánevního dna?
Cviky na posílení pánevního dna 10%
15%
Cvičím a cvičila jsem
27%
Cvičím, ale necvičila jsem Necvičím, ale cvičila jsem Necvičím a necvičila jsem 40%
Nevím co to je
8%
Graf 13 Průzkum cvičení na posílení pánevního dna
V pořadí třináctý graf zjišťuje, zda ženy praktikují cviky na posílení pánevního dna. Nejvíce zastoupenou odpovědí ze 40 % je, že ženy cvičí, ale před vypuknutím inkontinence necvičily. Další odpověď, že ženy necvičí a ani necvičily, tuto odpověď udalo 27 % dotazovaných. Další odpovědí bylo, že ženy cvičí i cvičily před vypuknutím inkontinence, tuto odpověď udalo 15 % dotazovaných žen. Předposlední odpovědí bylo, že ženy nevěděly, co to cviky na posílení pánevního dna jsou, na tuto otázku odpovědělo 10 % dotazovaných. Poslední odpovědí je, že ženy necvičí, ale cvičily před vypuknutím inkontinence, na tuto otázku odpovědělo 8 % dotazovaných žen.
46
Otázka č. 14: Má někdo z Vašich příbuzných (matka, babička) inkontinenci moči?
Inkontinence v rodině?
33% 47% Ano Ne Nevím
20%
Graf 14 Zjišťování inkontinence v rodině
V pořadí čtrnáctý graf zjišťuje, zda ženy trpící únikem moči mají inkontinenci v rodině a hrozí nějaké dědičné predispozice. Nejčastěji udávanou odpovědí s 47 % je, že ženy neví, zda mají inkontinenci zastoupenou v rodině. Druhá nejčastější odpověď je, že ano mají inkontinenci v rodině z 33 %. Poslední odpovědí je, že ženy inkontinence v rodině nemají, na tuto otázku odpovědělo 20 % dotazovaných.
47
Otázka č. 15: Používáte nějaký typ pomůcek zachycující únik moči? Pokud jste odpověděla ne, neodpovídejte na otázky č.: 16, 17, 18.
Pomůcky 31%
Ano Ne 69%
Graf 15 Zjištění zda ženy používají inkontinenční pomůcky
V pořadí patnáctý graf zjišťuje, zda ženy používají inkontinenční pomůcky. Na odpověď, že respondentky používají inkontinenční pomůcky odpovědělo 69 % dotazovaných žen. Na druhou odpověď odpovědělo 31 % dotazovaných s tím, že inkontinenční pomůcky nepoužívají.
48
Otázka č. 16: Jaký typ pomůcek používáte?
Typ pomůcek 3% 0% 25% Vložky Vložkové plenky 52%
Fixační kalhoty Žádné Jiné
20%
Graf 16 Zjištění typu inkontinenčních pomůcek, které ženy používají
V pořadí šestnáctý graf zjišťuje jaký druh inkontinenčních pomůcek ženy používají. Nejčastěji volenou odpovědí z 52 % je, že používají vložky. Druhou nejčastější odpovědí je používání fixačních kalhotek, na tuto otázku odpovědělo 25 % dotazovaných žen. Třetí nejčastější odpovědí je používání vložkových plen a na tuto otázku odpovědělo 20 % dotazovaných žen. Předposlední odpovědí bylo zjištěno, že ženy nepoužívají žádné inkontinenční pomůcky, na tuto otázku odpovědělo 3 % dotazovaných žen. Jako poslední byla odpověď používání jiných inkontinenčních pomůcek, ale na tuto odpověď neodpověděla žádná z dotazovaných žen.
49
Otázka č. 17: Co oceňujete na inkontinenčních pomůckách?
Výhody inkontinenčních pomůcek 4% 21% Jistota Pohodlí 54%
5%
Přizpůsobivost Účinnost Nic
16%
Graf 17 Zjištění výhod inkontinenčních pomůcek
V pořadí sedmnáctý graf zjišťuje výhody inkontinenčních pomůcek a co na pomůckách ženy oceňují. Valná většina dotazovaných žen udala, že oceňují jistotu a to z 54 %. Druhá odpověď vyzdvihuje účinnost inkontinenčních pomůcek, na tuto otázku odpovědělo 21 % dotazovaných žen. Třetí odpovědí je pohodlí a tuto odpověď preferuje 16 % dotazovaných žen. Předposlední odpovědí je přizpůsobivost a tuto odpověď upřednostňuje 5 % dotazovaných žen. Poslední možností je, že ženy neoceňují nic na inkontinenčních pomůckách, na tuto odpověď odpověděly 4 % dotazovaných žen.
50
Otázka č. 18: Od koho máte přístup k inkontinenčním pomůckám?
Přístup k inkontinenčním pomůckám 17%
43% Odborný lékař Praktický lékař Kupuji si je sama 40%
Graf 18 Zjištění odkud ženy mají přístup k inkontinenčním pomůckám
V pořadí osmnáctý graf zjišťuje, odkud ženy mají přístup k inkontinenčním pomůckám. Nejčastěji ženy odpověděly, že si inkontinenční pomůcky kupují samy, na tuto otázku odpovědělo 43 % dotazovaných žen. Další nejčastější odpověď 40%, ženy udávají, že přístup k inkontinenčním pomůckám mají od praktického lékaře. Poslední možností bylo získávání inkontinenčních pomůcek od odborného lékaře, tuto odpověď zvolilo 17 % dotazovaných žen.
51
3 Diskuze Inkontinence moči je velmi závažný problém v životě ženy. Omezuje její komfort, osobní i pracovní život. Mnoho žen se začne stranit okolí, nebo dokonce úplně vystříhá kontakt s rodinou a přáteli. U ženy může nastat jak fyzická tak psychická porucha osobnosti, a některé ženy se s inkontinencí nikdy nesmíří a nedokáže vést plnohodnotný život. Inkontinence se podle veřejnosti objevuje hlavně u starších ročníků, ale bohužel v dnešní době inkontinence moči propukne i u mnohem mladších žen, mnohdy ještě u žen v produktivním věku. Ženy se za inkontinenci moči stydí, zatajují příznaky, nebo je zlehčují s tím, že je inkontinence v daném věku zcela fyziologická. To vede ke ztížení životní situace, která by nemusela být v takovém rozsahu, podobný názor uvádí i Chmel ve své knize „Ženská močová inkontinence“ z roku 2010. Všeobecná sestra musí při rozhovoru s inkontinentní ženou zachovávat intimitu a respektovat stud klientky. Vlídné a příjemné chování by mělo být samozřejmostí. Sestra by měla zkontrolovat, zda žena všemu rozumí a nemá ještě jiné doplňující otázky popřípadě darovat ženě různé brožurky a letáky. Dle výzkumu se informovanost o močové inkontinenci výrazně zlepšila, než v minulých letech ale přesto si některé ženy myslí, že se s inkontinencí nedá nic dělat a předpokládají, že jde o neřešitelný problém. Hlavní cíl mé bakalářské práce je, jaká je míra ovlivnění kvality života žen s močovou inkontinencí. V dotazníku se na kvalitu života zaměřovaly 4 otázky. Z výzkumu vyplývá, že 41 dotazovaných žen (36 %) trpí inkontinencí týdny. To může vést ke ztížení sociální i pracovní situace. Podle výzkumu ve Velké Británii, Francii, Německu a Španělsku až 33 % žen řeší problém inkontinence až po více než několika týdnech (Fultz, 2003). Další otázka zaměřená na kvalitu života je definována, jak ženy subjektivně vnímají kvalitu života. Nejvíce žen odpovědělo, že vnímá svou kvalitu života jako střední, tuto odpověď zvolilo 46 dotazovaných žen (40%). Tento výsledek výzkumu je uspokojivý, protože ženy se necítí na nízké úrovni kvality života a při včasném zahájení léčby mohou prožívat plnohodnotný život. Další otázka je zaměřená na ovlivnění osobního života. Nejvíce dotazovaných žen 44 (39 %) odpovědělo, že inkontinence spíše neovlivňuje osobní život. Tento výsledek je velice uspokojivý, protože téměř polovina žen nepociťuje zhoršení a ztížení životní situace. Při správně zvolené terapii a vhodně použitých inkontinenčních pomůckách žena může vést plnohodnotný život. Další otázka zaměřená na kvalitu života je zaměřená na zhoršení potíží po sexuálním styku. Nejčastěji volená odpověď byla, že 52
nedochází ke zhoršení problémů po sexuálním styku, tuto odpověď volilo 43 dotazovaných žen (38 %). Tento výsledek je velice dobrý z toho důvodu, že u žen nedochází ke znehodnocování sexuálního života. Druhá výzkumná otázka se zaměřuje na dostatečnou informovanost ohledně problematiky inkontinence. Na tuto výzkumnou otázku jsou v dotazníku vymezeny tři otázky. První z nich se zaměřuje na odpovědi, za kým žena šla, když se rozhodla řešit svůj problém. Nejčastěji ženy udávaly, že šly k praktickému lékaři, tuto odpověď vybralo 47 dotazovaných (41 %). Druhá otázka se zaměřuje, od koho mají ženy nejvíce informací od inkontinence. Ženy nejčastěji udávaly, že nejvíce informací mají od lékaře, tuto odpověď vybralo 48 dotazovaných žen (42 %). Poslední otázkou zaměřenou na informovanost žen je otázka zda si ženy myslí, že mají dostatek informací o problematice inkontinence. Ženy se shodly ve dvou odpovědích a to, že spíše ano a ano, tyto dvě odpovědi vybralo 43 dotazovaných žen (37 %). Z výzkumu vyplývá, že ženy jsou z velké většiny dostatečně informované a znají správnou diagnostiku a léčbu. Třetí výzkumná otázka se zaměřuje na dodržování prevenci. V dotazníku jsou na tuto problematiku určené čtyři otázky. První z nich je, jaký druh edukace ženám nejvíce vyhovuje, na tuto otázku byla nejčastější odpověď rozhovor, a tuto odpověď volilo 55 dotazovaných žen (48 %). Výzkum dokazuje, že ženy preferují osobní kontakt před čtením literatury. Druhá otázka v dotazníku zaměřená na edukaci pacientek je, zda ženám nevadí řešit problém inkontinence s lékařem – mužem. Nejvíce zastoupenou odpovědí bylo,
že
to
ženám
vadí,
ale
přetrpí
to,
tuto
odpověď
si
vybralo
36 dotazovaných žen (32 %). Tato odpověď je znepokojující v tom, že se ženy nutí do rozhovoru a tudíž mohou cítit stud zeptat se na různé dotazy. Třetí otázka situovaná na dodržování prevence je, zda ženy cvičí cviky na posílení pánevního dna. Skálová uvádí ve své knize Pánevní dno a jeho poruchy z roku 2007, že ženy dají přednost praktikování cvikům na posílení pánevního dna před operativním řešením a to dokonce ze 75 %. To se potvrdilo i v mém výzkumu, ženy raději začnou cvičit, než dojde k operativnímu řešení. Nejčastěji volenou odpovědí bylo, že ženy cvičí, ale před vypuknutím inkontinence necvičily, tuto odpověď volilo 46 dotazovaných žen (40 %). Na této odpovědi je patrné, že ženy se snaží alespoň o nápravu svého stavu, ale preventivně cviky praktikovala malá část dotazovaných. Poslední otázka situovaná k problematice prevence se vztahuje otázka, zda se inkontinence vyskytuje u dotazované v rodině (matka, babička). Nejvíce odpovědí získala položka nevím, tuto odpověď zvolilo 54 dotazovaných žen (47 %). U
53
této otázky se dalo porovnat, zda žena nemá nějaké genetické dispozice pro vznik inkontinence. Čtvrtá výzkumná otázka je zaměřená na zjištění, zda ženy používají inkontinenční pomůcky. Na tuto problematiku se v dotazníku zaměřují tři otázky. První z nich je zda vůbec inkontinenční pomůcky používají. Valná většina dotazovaných žen uvedla, že inkontinenční pomůcky používají, tuto odpověď vybralo 79 dotazovaných žen (69 %). Zde se ukázalo, že ženy se snaží svůj problém řešit a mají snahu o návrat k plnohodnotnému životu. Druhá otázka byla jaký druh inkontinenčních pomůcek ženy používají.
Nejčastěji
ženy
udávaly
odpověď
vložky,
tuto
volbu
vybralo
41 dotazovaných žen (52 %). Třetí otázka se ptá, co ženy oceňují na inkontinenčních pomůckách. Nejčastěji volenou odpovědí byla možnost jistota, kterou označilo 44 dotazovaných žen (56 %). Poslední otázka se žen ptá, odkud mají přístup k inkontinenčním pomůckám. Nejvíce byla volena odpověď, že si je kupují samy, tuto odpověď zvolilo 34 dotazovaných žen (43 %). Tento výsledek je znepokojivý, protože každá inkontinentní žena má nárok alespoň na nějaký počet inkontinenčních pomůcek od pojišťovny.
54
3.1 Návrh řešení změn Největším přínosem pro praxi by určitě byla edukace mladších ročníků žen, mladší ženy nemají potřebu řešit inkontinenci jako takovou z důvodu předpokladu, že inkontinence je problematika starších ročníků. Podávat informace např. o cvicích pánevního dna již ženám v produktivním věku, a nejlépe před porodem. Znásobit množství letáků a prožur v čekárnách praktického lékaře, gynekologa, urologa i urogynekologa. Edukaci by mohl v rámci prevence provádět i gynekolog. Dále je důležité edukovat ženy již s vzniklým problémem inkontinence, podávat jim dostatečné informace o léčbě a vyléčení. Nejlepší by bylo, aby v každém zdravotnickém zařízení byl nějaký zkušený a školený pracovník, který bude provádět kurzy na cviky pánevního dna. Největší postup v řešení inkontinence bude tehdy, až se ženy nebudou bát o svém problému mluvit a získají potřebnou důvěru ke svému lékaři či všeobecné sestře. Velkou roli zde hraje empatie, lékař i sestra se musejí vžít do role pacientky, která může prožívat veliký stud a strach o svém problému mluvit.
55
4 Závěr V bakalářské práci byly stanoveny čtyři cíle. Prvním z nich bylo zmapovat, zda je ovlivněna kvalita života ženy s močovou inkontinencí. Druhým cíle bylo zjistit, zda jsou ženy dostatečně informované o problematice močové inkontinence. Třetím cílem bylo zjistit, zda ženy s močovou inkontinencí dbají na prevenci a posledním cílem bylo zjistit, zda ženy používají inkontinenční pomůcky. Všechny cíle se podařilo splnit za pomoci dotazníkového výzkumu s 18 otázkami, který byl zcela anonymní. Do výzkumu se zapojilo 114 žen s močovou inkontinencí. Z mého výzkumu vyplývá, že ženy subjektivně vnímají svou kvalitu života jako střední a jejich osobní život inkontinence neovlivnila do takové míry, že by se ženy stranily okolí nebo byl poznamenán jejich profesní život. Dále bylo zjištěno, že ženy jsou dobře informované o inkontinence moči, ale musí se brát do úvahy, že byly osloveny pouze ženy již s propuknutou inkontinencí moči, tudíž se předpokládá, že se o problematiku samy zajímají. Dále bylo zjištěno, že ženy na prevenci nedbají ve značné míře. Ženy si spíše inkontinenci nepřipouštějí, dokud u nich naplno nepropukne. Většina dotazovaných žen nepodniká žádné kroky, aby k inkontinenci nedošlo nebo aby byla oddálena. Dále bylo zjištěno, že více než polovina dotazovaných žen s močovou inkontinencí používá inkontinenční pomůcky a jejich používání jim usnadňuje vést plnohodnotný život. Výzkum ukazuje, že inkontinence moči se vyskytuje i u mladších ročníků proto je velice důležitá edukace o inkontinenci jako takové, prevenci a dále následné léčbě. Mnoho žen nemá představu o preventivních krocích, které nezaberou téměř žádný čas ani náklady. Jedná se o cviky na posílení svalů pánevního dna. Jde o jednoduché cviky, kterými si žena může oddálit riziko inkontinence moči. U pacientek, které mají diagnostikovanou inkontinenci moči, je důležité dbát na edukaci o možnostech léčby a zmírňujících prostředků. Jako je třeba používání vhodně zvolených inkontinenčních pomůcek. Mnohé ženy si myslí, že si inkontinenční pomůcky nebude moci dovolit, ale lékař by měl ženy edukovat o pobírání pomůcek přes její pojišťovnu. V mém dotazníku bylo zjištěno, že ženám nejvíce vyhovuje, jako forma edukace rozhovor tudíž by se měl lékař i ženě plně věnovat a zodpovědět všechny otázky žen. Inkontinence i přes moderní medicínu, která dokáže problém poměrně snadno odstranit, zcela jistě zasahuje do života ženy a je nutné, aby se ženy nebály řešit svůj problém a odbourával se stud, jaký tento intimní problém vyvolává. 56
5 Seznam použité literatury ABRAMS, Paul. Clinical manual of incontinence in women. Paris: Health Publications, 2005. ISBN 0-9546956-3-1 ČERMÁK, Michael a Dalibor, PACÍK. Urogynelogie. 1 vyd. Praha: Triton, 2006. ISBN 80-7254-875-1 DYLEVSKÝ, Ivan. Základy anatomie. Praha: Triton, 2006. ISBN 80-7254-886-7 FULTZ, M. E. a G. L. WRIGHT. Myosin remodelling in the contracting A7r5 smooth muscle cell. Acta Physiologica Scandinavica [online]. 2003, 177(2), 197-205 [cit. 201604-24]. DOI: 10.1046/j.1365-201X.2003.01054.x. ISSN 0001-6772. Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1046/j.1365-201X.2003.01054.x GALAJDOVÁ, Lenka. O nemocech močového měchýře aneb léčba inkontinence. Praha: Grada Publishing, spol. s.r.o., 2000. ISBN 80-7169-950-0 GENADRY, Rene, a Jacek MOSTWIN. Inkontinence moči u ženy. Praha: Portal s.r.o., 2013. ISBN 978-80-262-0480-0. HöFLER, Heike. Posílení pánevního dna. Praha: Grada, 2009. ISBN 978-80-247-29589CHMEL, Roman. Ženská močová inkontinence – nepříjemný, ale léčitelný problém v každém věku. 1.vyd. Praha: Mladá fronta a.s., 2010. ISBN 978-80-204-2279-8 JUŘENÍKOVÁ, Petra. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi. 1.vyd. Praha: Grada Publishing a.s., 2010. ISBN 978-80-249-2171-2 KACHLÍK, David. Úvod do preklinické medicíny. Praha: Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta, 2013. ISBN 978-80-87878-01-9 KRHUT, Jan. Hyperaktivní močový měchýř. Praha: Maxdorf s.r.o., 2007. ISBN 978-807345-125-7 KROFTA, Ladislav a Jaroslav, FEYEREISL. Průvodce ženy s močovou inkontinencí. Praha: Maldá fronta A.s., 2010. ISBN 978-80-204-2280-4 MARTAN, Alois a kol. Inkontinence moči u žen a její medikamentózní léčba. 1.vyd. Praha: Maxdorf, 2006. ISBN 80-7345-076-3 ŇAŇKA, Ondřej a Miloslava, ELIŠKOVÁ. Přehled anatomie. 2. doplněné a přepracované vydání. Praha: Galén, spol. s.r.o., 2009. ISBN 978-80-7262-612-0 PRŮCHA, Jan. Moderní pedagogika. 2.vyd. Praha: Portál, 2002. ISBN 80-7178-631-4 57
ROMANČÍK, Martin. Inkontiencia moču u žien. 1.vyd. Bratislava: Herba, 2009. ISBN 978-80-89171-61-3 ROZTOČIL, Aleš a kol. Moderní gynekologie. 1 vyd. Praha: Grada Publishing a.s., 2011. ISBN 978-80-247-2832-2 SLEZÁČKOVÁ, Lenka a kol. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty II. 1.vyd. Praha Grada Publishing, spol. s.r.o., 2007. ISBN 978-80-247-2040-1 STAŇKOVÁ, Gabriela a Alena, KOVAŘÍKOVÁ. Edukace ženy se stresovou inkontinencí moče. Sestra 2009. č. 2, s. 73-75. ISSN 1210-0404 ZIKMUND, Jiří. Inkontinence moči u žen. 1 vyd. Praha: Karolinum, 2001. ISBN 80-2460164-8 ZÝKOVÁ, Simona. Inkontinence – neschopnost udržet moč. Sestra 2009. Roč 19. č. 2, s 63. ISSN 1210-0404
58
Seznam zkratek OAB – over aktive bladder – hyperaktivní močový měchýř UDI – urogenital distres inventory – registr genitální tísně CHARR – Charrierova stupnice TZV – tak zvaný ML – mililitr G – gram NAPŘ – například LDN – léčebna dlouhodobě nemocných
59
Přílohy Příloha č. 1: Dotazník Příloha č. 2: Ukázka mikčního deníku Příloha č. 3: Svaly pánevního dna Příloha č. 4: Cviky na posílení svalů pánevního dna I Příloha č. 5: Cviky na posílení svalů pánevního dna II Příloha č. 6: Ochranné spodní prádlo Příloha č. 7: Natahovací kalhotky s upevňovacím pasem Příloha č. 8: Kalhotky s kompletní ochranou
60
