LEMBAR FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKASI PHPL/VLK*) I. INFORMASI TENTANG ORGANISASI NAMA PERUSAHAAN ALAMAT KANTOR 1. PUSAT : No Telephone No Fax email 2.
CABANG : No Telephone No Fax email
3.
INDUSTRI : No Telephone No Fax email
IJIN USAHA : 1. Nomor SIUP Masa Berlaku Ijin Usaha Instansi Pemberi Ijin Usaha 2. Nomor TDP Masa Berlaku Ujin Usaha Instansi Pemberi Ijin Usaha 3. Nomor SK IUPHHK/SK IUIPHHK/IUI/TDI/ Bukti Kepemilikan Lahan *) Masa Berlaku Ujin Usaha Instansi Pemberi Ijin Usaha Kapasitas Terpasang (m3/Tahun) 4. Nomor NPWP : Masa Berlaku : Instansi Pemberi Ijin : Catatan : Copy dilampirkan *) Pilih salah satu
: ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : : : : :
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
: …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………
LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN : 1. Akta Pendirian a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris
: …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………
2. Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris
: …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………
EQI-F060.4.0/20120126
Halaman 1 dari 7
Catatan : Copy di lampirkan
JENIS PENGAJUAN SERTIFIKASI
: PHPL/VLK*)
BIDANG USAHA
: IUPHHK-HA, IUPHHK-HT, IUPHHK-HTR, IUPHHK-RE, IUPHHK-HKm, IUPHHK-HD, IUPHHK-HTHR, IPK HAK PENGELOLAAN IUIPHHK, IUI, TDI, INDUSTRI RUMAH TANGGA/PENGRAJIN PEDAGANG EKSPOR. *)
LUAS AREAL (Ha) KAPASITAS INDUSTRI (m3/tahun) *)
: :
NAMA PERUSAHAAN/ BAGIAN PERUSAHAAN YANG AKAN DITULIS DI SERTIFIKAT (HURUF BESAR)
:
SUSUNAN PENGURUS PERUSAHAAN (Sesuai Akta) 1. KOMISARIS UTAMA 2. KOMISARIS 3. DIREKTUR UTAMA 4. DIREKTUR KEUANGAN 5. DIREKTUR PRODUKSI 6. ……………………………(Lainnya) WAKIL ORGANISASI UNTUK PENANDATANGANAN KONTRAK /SPK (SURAT PERJANJIAN KERJA) ORANG YANG DIHUBUNGI/ MANAGEMEN REPRESENTATIF (MR)
: : : : : : Nama Jabatan Telp/Hp Nama Jabatan Telp/Hp
: : : : : :
Fax: Fax:
MOHON FORMULIR PENDAFTARAN YANG TELAH DILENGKAPI DIKEMBALIKAN KE PT EQUALITY INDONESIA Bagian Markeitng dan Business PT EQUALITY Indonesia Bogor Baru Blok C1 Nomor 32 Bogor 16127 Email :
[email protected] atau
[email protected] Informasi Tambahan Lainnya :
EQI-F060.4.0/20120126
Halaman 2 dari 7
II. INFORMASI BAGIAN BAGIAN YANG AKAN DISERTIFIKASI
APAKAH INI MERUPAKAN BAGIAN / ANAK PERUSAHAAN DARI PERUSAHAAN YANG LAIN ALAMAT PERUSAHAAN / BAGIAN PERUSAHAAN YANG AKAN DITULIS DI SERTIFIKAT
: IUPHHK-HA, IUPHHK-HT, IUPHHK-HTR, IUPHHK-RE, IUPHHK-HKm, IUPHHK-HD, IUPHHK-HTHR, IPK, HAK PENGELOLAAN IUIPHHK, IUI, TDI, INDUSTRI RUMAH TANGGA/PENGRAJIN PEDAGANG EKSPOR.*) YA/TIDAK Jika Ya, mohon di spesifikasi : :
III. INFORMASI UMUM BISNIS RUANG LINGKUP YANG DITULIS DI SERTIFIKAT (Harap diisi dengan jelas dengan huruf capital) BAHASA YANG DIGUNAKAN DALAM SERTIFIKAT MAUPUN LAPORAN BATASAN PRODUK DAN /ATAU PERBAIKAN YANG ADA PADA BISNIS ANDA TUNJUKKAN KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN SEPERTI PADA BAGIAN OPERASI ANDA JELASKAN SECARA TERPERINCI SEMUA KEGIATAN DAN PROSES PEMBUATAN YANG DILAKUKAN OLEH SUB KONTRAKTOR/PEMASOK BAHAN BAKU
EQI-F060.4.0/20120126
Halaman 3 dari 7
IV. DATA SISTEM MANAJEMEN JELASKAN SISTEM MANAJEMEN LAIN YANG ADA DIPERUSAHAAN ANDA ( CONTOH : ISO 9000, DLL. )
Ya/ tidak Jika Ya, jelaskan spesifiknya :
APAKAH SISTEM PHPL/VLK*) PERUSAHAAN ANDA SALING BERINTEGRASI DENGAN SISTEM MANAJEMEN LAIN YANG ADA
Ya/ Tidak Jika Ya, Jelaskan :
APAKAH SISTEM MANAJEMEN YANG LAIN TELAH DISERTIFIKASI
Ya/ Tidak Oleh Siapa ?
APAKAH SISTEM MANAJEMEN PHPL/VLK *) DI PERUSAHAAN ANDA TELAH DILENGKAPI DENGAN PANDUAN DAN PROSEDUR
Ya/ Tidak Jika Tidak, Mohon diberitahu kapan anda melengkapinya
APAKAH SISTEM TELAH DILAKSANAKAN
Jika Ya, jelaskan sudah berapa lama ? Jika Tidak, mohon ditunjukkan arah pengembangan sistem
Informasi Lainnya :
EQI-F060.4.0/20120126
Halaman 4 dari 7
A. ISIAN KHUSUS UNTUK APLIKASI SERTIFIKASI PHPL SEKTOR YANG DI SERTIFIKASI YANG BERHUBUNGAN (BERI TANDA )
IUPHHK-HA/HT/RE IUPHHK-HTR/HKM/HD HAK PENGELOLAAN Lainnya …………………………………….
LOKASI : ADMINISTRATIF KABUPATEN DINAS KEHUTANAN KABUPATEN/ PROPINSI AKSESSIBILITAS o DARAT o UDARA o LAUT o Lainnya ………………………… INFORMASI TEKNIS : 1. RKUPHHK LUAS AREAL a. VF b. LOA c. …………… JENIS HUTAN POTENSI (m3/Tahun) LOKASI AREAL -------------------------------2. RKT : TAHUN RKT LUAS VOLUME PRODUKSI LOKASI RTK ------------------------------
: : : : : : : : : : : : :
JUMLAH KARYAWAN KARYAWAN TETAP KARYAWAN KONTRAK HARIAN Lainnya ……………………….. Informasi Lainnya :
EQI-F060.4.0/20120126
Halaman 5 dari 7
B. ISIAN KHUSUS UNTUK APLIKASI SERTIFIKASI VLK – HUTAN SEKTOR YANG BERHUBUNGAN (BERI TANDA )
IUPHHK-HA/HT/RE IUPHHK-HTR/HKM/HD HAK PENGELOLAAN IPK LAINNYA ……………………………………………………..
LOKASI : ADMINISTRATIF KABUPATEN DINAS KEHUTANAN KABUPATEN/ PROPINSI AKSESSIBILITAS o DARAT o UDARA o LAUT o Lainnya ………………………… INFORMASI TEKNIS : 3. RKUPHHK LUAS AREAL a. VF b. LOA c. …………… JENIS HUTAN POTENSI (m3/Tahun) LOKASI AREAL -------------------------------4. RKT : TAHUN RKT LUAS VOLUME PRODUKSI LOKASI RTK REALISASI RKT ------------------------------
: : : : : : : : : : : : : :
JUMLAH KARYAWAN KARYAWAN TETAP KARYAWAN KONTRAK HARIAN Lainnya ……………………….. INFORMASI LAINNYA :
EQI-F060.4.0/20120126
Halaman 6 dari 7
C. ISIAN KHUSUS UNTUK APLIKASI SERTIFIKASI VLK - INDUSTRI SEKTOR YANG BERHUBUNGAN (BERI TANDA )
IUIPHHK/INDUTSTRI PRIMER INDUSTRI LANJUTAN TDI INDUSTRI RUMAH TANGGA/PENGRAJIN EKSPORTIR KAYU …………………………………
PRODUK
:
LOKASI PABRIK/INDUSTRI ADMINISTRATIF KABUPATEN DINAS KEHUTANAN KABUPATEN/ PROPINSI AKSESSIBILITAS o DARAT o UDARA o LAUT o Lainnya ………………………… IUPHHK/IUI DAN IZIN PERUBAHAN : KAPASITAS IZIN 1. PLYWOOD 2. BLOCK BOARD 3. MOULDING 4. SAWN TIMBER 5. PULP 6. ……………………………………. DATA RPBBI 1. RENCANA BAHAN BAKU (m3/Thn) 2. PEMENUHAN BAHAN BAKU (m3/Thn) 3. JENIS KAYU 4. INFORMASI TAMBAHAN LAIN 5. PEMASOK
: : : : :
INFORMASI KARYAWAN 1. KARYAWAN TETAP 2. KARYAWAN KONTRAK 3. KARYAWAN Lainnya ………………... JUMLAH TENAGA KERJA INDUSTRI BAGIAN I
No. Pekerja No. Shift No. Sub Kontraktor
: : :
Terdiri dari
:
BAGIAN II
No. Pekerja No. Shift No. Sub Kontraktor
: : :
Terdiri dari
:
BAGIAN III
No. Pekerja No. Shift No. Sub Kontraktor
: : :
Terdiri dari
:
EQI-F060.4.0/20120126
Produksi Manager/Administrasi Perawatan/Perbaikan Dan lain-lain Produksi Manager/Administrasi Perawatan/Perbaikan Dan lain-lain Produksi Manager/Administrasi Perawatan/Perbaikan Dan lain-lain
Halaman 7 dari 7
IDENTITAS DATA PEMASOK BAHAN BAKU : 1. NAMA PEMASOK Alamat Pemasok Nomor Telphone/Fax 2. VOLUME (m3/Thn) 3. JENIS KAYU 4. IJIN LEGALITAS KAYU 5. …………………………………………………….
: : : : : : :
IDENTITAS DATA PEMASOK BAHAN BAKU : 1. NAMA PEMASOK 2. Alamat Pemasok 3. Nomor Telphone/Fax 4. VOLUME (m3/Thn) 5. JENIS KAYU 6. IJIN LEGALITAS KAYU 7. …………………………………………………….
: : : : : : :
IDENTITAS DATA PEMASOK BAHAN BAKU : 1. NAMA PEMASOK 2. Alamat Pemasok 3. Nomor Telphone/Fax 4. VOLUME (m3/Thn) 5. JENIS KAYU 6. IJIN LEGALITAS KAYU 7. …………………………………………………….
: : : : : : :
Informasi Lainnya :
V. PERNYATAAN Saya telah membaca peraturan pelaksanaan Sertifikasi PHPL/VLK*) dan melakukan pengamatan untuk melaksanakannya. Saya juga memahaminya karena peraturan dapat berubah setiap saat dan saya akan mematuhi peraturan yang ada. Nama
Tanda Tangan
Tanggal : ……………………….
Catatan :
*) Pilih salah satu sesuai aplikasi sertifikasi yang diajukan. EQI-F060.4.0/20120126
Halaman 8 dari 7
