Verwarring door atypisch beeld Infectieparameters bij ouderen, een grote verantwoordelijkheid!
Dr. Van horen W. - K. De Cuyper
2
Casus Eveline • 100-jarige dame, vrijdagavond spoedopname owv onhoudbare pijn thv de linker heup • Etio: nachtelijke valpartij met onbekende oorzaak • 5 dn op gelopen door vage pijn • Impact: vermoeden heupfractuur links, hematomen • Opname chirurgie: bedrust in WE, uitsluiting fractuur • Incontinentiemateriaal preventief
3
Casus Eveline • Observatie zondagnamiddag • • • • •
Algemeen onwel worden Bleke uitstraling (reeds bij opname) Koude, klamme huid Tachypnoe Parameter: lage bloeddruk (9/6 cmHg), snelle pols, T: 37.2°C
• Denkpistes VP team: •
pijn? stressreactie? hypovolemie?
• Interventie: infuustherapie ter herstel/support circulatievolume
4
Casus Eveline • Observatie maandagmiddag • ‘s morgens: ¼ van ontbijt (vlgs gemiddelde dagelijkse behoefte) • ‘s middags: nausea, opgeven van kleurloos sputum • Klinisch: zweten, bleek uitzicht, af en toe verspreking/foutieve woordkeuze • Parameters: bloeddruk 13/7 cmHg, snelle pols, T: 37.6°C • Denkpiste VP team: • gastro-intestinaal probleem? link met voedselinname? • Interventie: 1x anti-emeticum (Motilium Instant ®), observatie
5
Casus Eveline • Overleg met VP team • Denkpiste: observatie tot volgende dag, reeds Motillium gekregen; “Het is niet abnormaal dat iemand van 100 jaar al wat sneller braakt.”
• Vaststellingen maandagnamiddag • • • • •
gesprek met dame: vóór opname gezonde eetlust, 3 maaltijden per dag zeer zelden misselijk braken gerelateerd aan voedsel? temperatuurstijging t.a.v. basiswaarde bij opname: + 1.6 °C klachten van plotse (nieuwe) urinaire incontinentie sinds ochtend
• Zelfde denkpiste: gastro-intestinaal?
6
Casus Eveline • Voorstel tot interventie via ILG • Denkpiste urineweginfectie • overlopen risicofactoren: medicatiewijziging, obstipatie, dehydratie • urinecultuur (!)
7
Casus Fabiolus • 82-jarige vrouw, maandagmiddag spoedopname via huisarts owv aanhoudende schouder- en nekpijn • Etio: valpartij van keldertrap, verkeerde deur genomen in hal • Gevonden door dochters, beneden aan de trap • Progressief wazig zicht, gekend met cataract • Impact: vermoeden claviculafractuur, weinig hematomen bij opname • Opname traumatologie: observatie schouder- en nekpijn, beleid fractuur te bepalen na afkoeling
8
Casus Fabiolus • Observatie maandagnamiddag goed georiënteerde dame VG: obesitas, arteriële hypertensie, carotisvernauwing zeer kordaat tegen beide dochters gekend als een bazig, ‘zelfstandig’ persoon (volgens de dochters) dame vermoedt dat zoon 200 belgische franken uit portefeuille heeft genomen om pantoffels voor haar te kopen (anno 2010) • dame maakt zich zeer druk over het geld, geraakt niet uit de chronologie van het verliesmoment • • • • •
9
Casus Fabiolus • Observatie dinsdagochtend • • • • • • •
vannacht niet of weinig geslapen rare ‘dromen’ gehad hematomen op het voorhoofd en in het aangezicht tijdens ochtendzorg goedlachse dame (blijk van ‘winderigheid’) volgens zaalarts gerichte communicatie: ‘ja’-antwoorden op korte vragen humeur en aanwezigheid duidelijk wisselend over de dag (fluctuatie) vraagt zich soms af waarom ze eigenlijk in deze ‘fabriek’ zit
• Denkpiste VP team • Slecht geslapen owv hoofdpijn? Verwarde indruk door ziekenhuisopname?
10
Casus Fabiolus • Overleg met VPK team (namiddag) • Parameterwaarden i.f.v. acute verwardheid • BD-evolutie van 12/8 (bij opname) naar 10/7 (vandaag) • Stoelgangpatroon ongekend, mictie sterk verminderd
• ‘Mogelijk slag van valpartij en hersenschudding, wachten op advies van arts.’
• Vaststellingen in de vroege avond • • • •
• 11
matig gesprek met dochters (worden herkend) sterk verminderd bewustzijn nadien duidelijk verwarde spraak, met lichte hallucinatie (vlgs dochter) geen sprake van onrust of overactief gedrag
Zelfde denkpiste: ziekenhuisverwardheid?
Casus Fabiolus • Voorstel ILG • • • •
12
Consult neurologie Medische beeldvorming: uitsluiting van intracraniale bloeding Waterhuishouding ondersteunen Andere risicofactoren ‘acute verwardheid’ analyseren
Atypische presentatie • • • • •
13
Overzicht / Definitie Risico factoren Fysiologie van het verouderen Evaluatie / Screening tools Verwachtingen
Atypische presentatie • Inleiding Beperkte literatuurgegevens Beperkte aandacht tijdens opleiding Baby-boom generatie wordt ouder Onlosmakelijk verbonden met optreden van acute en complexe chronische aandoeningen • Alle aandoeningen presenteren zich op een atypische wijze • • • •
14
Atypische presentatie • Inleiding • Complexe co-morbiditeit met begeleidende acute ziekte • Atypische presentatie • Verhult onderliggend reëel probleem • Indien niet herkend kan het dramatische gevolgen hebben
15
Atypische presentatie • Definitie • Geen echt ziektebeeld • Prominent aanwezig in klinische praktijk • Prevalent bij vele (alle) ouderen en pathologieën • Beïnvloedt de uitgevoerde onderzoeken
16
Atypische presentatie • Definitie • Geen gouden standaard welke de atypische presentatie karakteriseert • Consensus over een aantal bevindingen welke de diagnose kunnen onderbouwen • Ham, Slone and Warshaw (2002)
17
Atypische presentatie • Vaagheid van klachten • Weigering of onmogelijkheid tot eten/drinken • Nieuwe episodes van vallen • Functionele achteruitgang
• Andere presentatie van de klachten • Afwezigheid van pijn bij anders pijnlijke aandoeningen
• Afwezigheid van klachten • Afwezigheid van koorts (typisch teken van infectie bij jongeren) 18
Atypische presentatie • Risicofactoren • • • •
19
Leeftijd : > 85jaar Multiple comorbiditeiten Polyfarmacie Cognitieve of functionele achteruitgang
Atypische presentatie • Gevolgen • Toename morbiditeit and mortaliteit • Gemiste / vertraagde diagnosestelling • Verhoogd gebruik intensieve zorgen eenheid
20
Atypische presentatie • Vroegtijdig onderkennen en management van atypische ziektebeelden bij bejaarden leidt tot: • • • •
21
Accurate diagnosestelling Verminderd risico op nieuwe comorbiteit Vermindering LOS Verbetering van QoL
Veranderingen met leeftijd en gevolgen Systeem
Fysiologische veranderingen
Gevolgen
Cardiovasculair
Vaatrigiditeit
Hypertensie, atherosclerose
Kleppen en vaten verdikken en fibroseren
Geruisen : AS, MI
reactie op volumewijzigingen wijzigingen in CO
SV, CO Cavé Betablokkers
Verdikken SA knoop pacemakercellen
Traag en/of irr hartritme
Baroreceptoren minder gevoelig voor RR schommelingen
Orthostatisme (cavé diuretica, psychotropica, …
cardiovasculaire reserve
Hartfalen
22
Veranderingen met leeftijd en gevolgen Systeem
Fysiologische veranderingen
Zenuwstelsel BBB meer doorgankelijk
23
Gevolgen gevoeligheid voor toxines en medicatie
neuronen en zenuwverbindingen
Veranderde pijnsensatie en minder nauwkeurige lokalisatie
reactietijd en proprioceptie OL
valrisico
van transmittersystemen (enzymen, receptoren en neurotransmitters)
verwerkingssnelheid informatie en geheugenstoornissen
Veranderingen met leeftijd en gevolgen Systeem
Fysiologische veranderingen
Gevolgen
Nieren
GFR
Dosisaanpassing renaal uitgescheiden medicatie
renale bloedflow
Eliminatie van toxines beïnvloedt door nierftie
kreatininekklaring
24
mogelijkheid tot concentreren/dilueren
Deshydratatie en respons op volumewijziging
blaascapaciteit residuele blaasvolume
Plasfrekwentie, urge, infectie
Veranderingen met leeftijd en gevolgen Systeem
Fysiologische verandering
Gevolgen
Homeostasis
Verlies van fysiologische en functionele reserves
Lichaam reageert overdreven
thermoregulatie rillen en zweten
Hypo- of hyperthermie
Nierftie wijzigingen (GFR, BF, CC)
80% correctie zuurtegraad bloed
Respiratoir (longelasticiteit, thoraxspieren )
hyperventillatiecapaciteit bij met acidose met pH
Verhoogde gevoeligheid hersenen
Verwardheid, lethargie, agitatie eerste teken van ziekte
Veranderde weefselgevoeligheid voor hormonen : insulinerespons, GTT respons op ADH (SIADH syndroom)
Veranderingen in bloedsuiker en electrolyten
25
Tabel : Aspecifieke Symptomen geassicieerd aan een specifieke aandoening (Ham, 2002)
26
Tabel : Veranderde Ziekte Presentatie bij Bejaarden Ham, R. 2002
Aandoening
Atypische Presentatie
Infectie Ziekten
• Afwezigheid van koorts • Sepsis zonder de gewone leukocytose en koorts • Vallen, verminderde eetlust of vocht inname, verwardheid, wijziging in functionele status
"Silent" acuut abdomen
• Afwezigheid van symptomen (silent presentation) • Beperkt discomfort en/of constipatie • Lichte tachypnea en misschien vage respiratoire symptomen
27
Tabel : Veranderde Ziekte Presentatie bij Bejaarden Ham, R. 2002
Aandoening
"Silent" maligniteit
"Silent" myocard infarct
28
Atypische Presentatie
• Rugpijn secundair aan metastasen van bvb traag groeiende borst tumor • ‘Silent’ darmtumor
• afwezigheid van chest pain • Vagusymptomen zoals vermoeidheid, nausea en vermindering van functionele status. • Klassieke presentatie: kortademigheid frekwenter dan retrosternale pijn
Tabel : Veranderde Ziekte Presentatie bij Bejaarden Ham, R. 2002
Aandoening
Niet-dyspnoeisch Longoedeem
Schildklier
29
Atypische Presentatie
• Subjectief geen klassieke Symptomen zoals paroxysmale nachtelijke dyspnea of hoesten • Begin is typisch insidieus met wijziging in functioneren, verminderde vocht- en / of voedingsinname, verwardheid • Hyperthyroidie met"apathische thyrotoxicosis," i.e. vermoeidheid en vertraagd functioneren • Hypothyroidie, met verwardheid en agitatie
Tabel : Veranderde Ziekte Presentatie bij Bejaarden Ham, R. 2002
Aandoening
Depressie
Atypische Presentatie
• Geen tekens van verdriet • Somatische klachten, als verandering in eetlust, vage GI symptomen, constipatie, en slaapstoornissen • Hyperactiviteit • Verdriet geinterpreteerd door mantelzorg als normaal gevolg van veroudering • Medische problemen die depressie maskeren
Medische aandoening • Hypo- and hyperthyreoidie die zich voordoet als een met verminderde energie en apathie depressie 30
Tabel : ”Verborgen" Ziekte bij ouderen (Ham, 2002)
31
De ‘sociale opname’ • Bestaat quasi niet • Meestal een onderliggende pathologie verantwoordelijk voor de opname • Onvoldoende diagnosestelling • Erger : discriminerende houding tov bejaarde
32
De ‘sociale opname’ • Als groep zeer belangrijke hospitaal mortaliteit • Laattijdige verwijzing naar Zkh • Niet onmiddellijk de juiste aandacht • Laattijdige en ondermaatse diagnose en therapie
33
De ‘sociale opname’ • Sociale opname = alarmbel • Groter risico dan een specifieke verwijzing • “elder dumping” • Ouderen worden om socio economische redenen aan deur van zorginstelling ‘afgezet’ • Falende mantelzorg • Rusthuis te kostelijk (falen (privé) zorgverzekering) 34
De ‘bejaarde patiënt op spoed’ • Visus en gehoorsstoornissen • Aantasting cognitieve functies • Lichte geheugenstoornissen tot belangrijke desoriëntatie
• Angst • Voorkomen is beter dan genezen • Rustige omgeving, zachte verlichting, geduld 35
De ‘bejaarde patiënt op spoed’ • Voorkomen is beter dan genezen • Rustige omgeving, zachte verlichting, geduld
36
De ‘acuut verwarde patient’ • Acute verwardheid (of delier) • Frequente diagnose • Verwijzing meestal voor andere symptomen • Verwikkeling van bestaande somatische pathologie
37
De ‘acuut verwarde patient’ • Dementie op zich is zelden de reden van verwijzing • Meer opnames van dementerenden • Door lichamelijke ziekten verwikkeld door verwardheid en andere complicaties
38
Definitie • “een acute aantasting van aandacht en cognitie” (lira “een spoor in het veld”) • (Ontsporen of het spoor bijster zijn) • Standaard definitie pas vanaf 1980 met de publicatie van DSM III
• Andere termen : • toxische/metabole encephalopathie, toxische psychose, organische hersensyndroom, acute verwardheid, reversiebele dementie, acute hersendecompensatie, …
Definitie - DSM-IV • Bewustzijnsstoornis / aandachtstoornis • Plotse verandering in cognitieve functie of ontwikkeling van een waarnemingsstoornis verschillend van dementie • Ontwikkeling op korte tijd, neiging tot fluctuatie • Oorzakelijkheid = somatisch
40
Definitie – DSM IV • Indeling volgens oorzaak : • • • • • 41
Door somatische aandoening Door intoxicatie met een middel Onthoudingsdelirium Door multiple oorzaken Niet nader gespecifieerd
Figure 1 Verband tussen de verschillende etiologische factoren bij delirium
Fong TG et al. (2009) Delirium in elderly adults: diagnosis, prevention and treatment Nat Rev Neurol doi:10.1038/nrneurol.2009.24
Haldol
Kliniek • Hyperactief delier : 15-22% • Bij GM intoxicatie, bij ontwenning (ethyl, GM), post-op, na inname antiCholinergica • Klimmen over bedsponden, trekken IV leidingen uit, weigeren alle interventies, slaan, roepen, zingen, …
• Hypo-actief delier : 19-26% • Bij metabole stoornissen (hep encephalopathie, NF) • Lethargisch apathisch, moeilijk wekbaar • Wordt vaak niet herkend
• Mengvorm : 42-52% • Geen van deze subtypen : 14% • Additionele kenmerken • Hallucinaties, (paranoide) wanen, sundowning
Kliniek • Probleem van diagnostische criteria • Prevalentie (tot > 50% ?) • Incidentie ? Ziekenhuis : 5% - 35% - 56% • Mortaliteit tot > 1 op 3 ! In hospitaal
Beloop
Acuut begin, meestal nachtelijk Fluctuerend, lucide intervallen
Kernsymptomen
Gestoorde aandacht, verhoogde of verminderde alertheid
Denkstoornis
Onvermogen om logisch te denken, verward, versneld of vertraagd denken, paranoia, verlies oordeelsvermogen
Waarnemingsstoornis
Illusies, hallucinaties (visueel, auditief)
Geheugenstoornis
KT, soms confabulaties, onbetrouwbare anamnese
Desorientatie Verstoord slaap/waakritme
T/P/P. Omkering dacht-nacht, nachtmerries
Psychomotoriek
Meestal onrust, agressie. Ook : apathisch en teruggetrokken
Stemming
Emotioneel labiel
Overige
Incontinentie U/F, sympathische hyperreactiviteit
Verschijningsvorm
Hyperactief / hypo actief / Mengvorm
Delirium is onzichtbaar • Meerderheid delier op IZ is ofwel : hypoactieve “stille” subtype (35%) gemengd (64%)
• Zeer weinig (1%) is zuiver hyperactieve subtype. • Hoge leeftijd is sterke predictor voor hypoactieve delirium • Hypoactieve delirium slechtere prognose • Onset: IZ dag 2 (+/- 1.7) • Duur: 4.2 (+/- 1.7) dagen • •
Ely et al JAMA 2001;286:27032001;286:2703-2710 Ely et al CCM 2001;9:13702001;9:1370-1379 Peterson et al JAGS 2006 in press McNicholl JAGS 2003;51:591 2003;51:591--598
Gevolgen van een Delier • • • • • • •
Stress voor patient en familie Toegenomen verpleegkundige belasting Toegenomen morbiditeit Verlengde hospitalisatieduur Meer opnames in RVT/meer thuiszorg Toegenomen mortaliteit Hogere kostprijs
Does it matter? Na correctie voor lft, geslacht, ras, co-morbiditeit & cog stoornissen, IZ diagnose en severity of illness :
3 x meer overlijdens binnen 6 maanden 1.6 x meer IZ kost. Langere LOS : 21 vs. 11 d hosp, 8 vs 5 d IZ Bijna 10x hogere mate van cognitieve stoornissen bij ontslag. • 1 in 3 overlevenden met delirium ontwikkelen cognitieve stoornissen. • Institutionalisatie • • • •
Uitlokkende factoren • Medicatie (1/3) • Neurologische aandoeningen • CVA, bloeding IC, meningitis, encephalitis
• Intercurrente aandoeningen • Infecties, hypothermie • Iatrogene verwikkelingen • Ernstige aandoeningen : hypoxie, shock • Anemie • Dehydratatie, malnutritie • Urine retentie
• Metabole ontregelingen • Electrolyten, glc, SK, ZB, VitB1
• Heelkunde • Hart en trauma heelkunde meer dan andere
• Omgevingsfactoren • Opname ITE • • • •
Blaassonde, maagsonde Fixatie Pijn, emotionele stress Verandering van kamer of leefomgeving
Herken delier • DSM IV criteria • Screeningsinstrumenten • CAM (Confusion Assessment Method & Delirium Observation Screening) • Sens 94-100% en spec 90-95% (10% vals pos !) • Screening door artsen • Geen ernst-evaluatie
• DOS (Delirium Observatie Schaal) • Screening door vpk • 1x per shift, duurt gem 3’ • Cavé voor dementerenden kan DOS >+3 normaal zijn !
CAM – diagnostisch algoritme • Kenmerk 1 - plots ontstaan en fluctuerend verloop Dit kenmerk wordt gewoonlijk vastgesteld door een familielid of een verpleegster en blijkt uit positief antwoord op de volgende vragen : is er aanwijzing voor een plotse verandering in de mentale toestand van de patiënt ? Kent het abnormaal gedrag een fluctuerend verloop gedurende de dag ?
CAM –diagnostisch algoritme • Kenmerk 2 – aandachtsstoornissen positief antwoord op de volgende vragen : had de patiënt moeite om zijn aandacht vast te houden, bij voorbeeld, was hij snel afgeleid of had hij problemen om een gesprek te volgen ?
CAM –diagnostisch algoritme • Kenmerk 3 – chaotisch denken positief antwoord op de volgende vragen : vertoont de patiënt verwarde en onsamenhangende gedachten, raaskalt hij, zijn zijn ideëen onduidelijk en onlogisch?
CAM –diagnostisch algoritme • Kenmerk 4 – bewustzijnsschommelingen blijkt uit een ander antwoord dan “alert” op de volgende vraag : hoe zou U globaal het bewustzijn van de patiënt beoordelen : alert, overdreven waakzaam, lethargisch, stuporeus of comateus ?
* Delirium zo : 1 + 2 + (3 of 4)
The Assessment Tool! Feature 1: Acuut begin van de verwardheid, of Fluctuerend verloop.
EN Feature 2: veminderde aandacht
EN Feature 3: Chaotisch denken
OF
Feature 4: Veranderend bewustzijn
Courtesy : PJ Simons
Eindscore: < 3: geen delier / / > of = 3 : waarschijnlijk delier
Prodromen herkennen • • • • • • • • 58
Omkering dag- en nachtritme Nachtmerries Voorbijgaande hallucinaties en illusies Moeilijkheden met concentreren en helder denken, snelle afleiding Overgevoeligheid voor prikkels (geluid, licht) Rusteloosheid, angst, irritatie of teruggetrokkener, apathie Emotionele labiliteit Desoriëntatie Courtesy : PJ Simons
Verpleegkundige Observatie Risico Delier – schaal (VORD) 3 Delirium in de voorgeschiedenis en/of verwardheid vóór opname 3 Cognitieve verstoring (hersentumor, CVA, dementie, Parkinson, contusio) 3 Verandering van opioïde analgetica 1 Leeftijd > of = 70 jaar 1 Gebruik alcohol > 4 eenheden per dag 1 Gebruik drugs 1 Koorts > 38,5 ° C 1 Metabole stoornis 1 Hardhorendheid, slechtziendheid 1 Ingreep onder narcose Bij een totaalscore van 3 of meer: verhoogd risico op delirium
Courtesy : PJ Simons
Dementie na delier
• Incidentie dementie • 5.6% per jaar zonder doorgemaakt delier • 18.1% met doorgemaakt delier • RR op overlijden X 1.8 + significant verkorte mediane overleving Rockwood et al, Age and aging 1999;28:551-556
Prognose • Mortaliteit : 10% - 56% • “Restletsels” : • functionele achteruitgang • cognitieve achteruitgang met als gevolg opname in WZC
Verwachtingen • Naar patienten : • Minder iatrogene pathologie als gevolg van atypische ziekte presentatie • Begrip voor de risico’s door atypische ziekte presentatie • Sneller melden van atypische klachten en symptomen aan zorgverleners
62
Verwachtingen • Naar zorgverleners: • Gebruik van aangepaste interventionele middelen om de atypische ziektebeelden te voorkomen en / of het voorkomen ervan te verminderen • Documenteren en communiceren het optreden van veranderde ziektepresentatie tussen de verschillende zorgniveau’s • Verhogen van de kennis van atypische ziektebeelden
63
Verwachtingen • Naar instellingen: • Stellen geschikt opleidingsmateriaal over atypsiche ziektebeelden bij bejaarden ter beschikking • Verlagen van morbiditeit en mortaliteit door verbetering van de kennis • Verbeteren de wijze van documenteren van atypsiche ziektebeelden • Constante bijscholing voor de gehele staf
64
Besluit
65
Besluit
66
