Vervolgonderzoek breedte geneesmiddelenpakket

Rapport

Vervolgonderzoek breedte geneesmiddelenpakket

Op 25 april 2002 uitgebracht aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Publicatienummer

Uitgave

College voor zorgverzekeringen Postbus 396 1180 BD Amstelveen Fax (020) 64 73 494 E-mail [email protected] Internet www.cvz.nl

Document Afdeling Auteur Doorkiesnummer

Vervolg-breedte Directie Zorg/sector Farmacie W.G.M. Toenders, apotheker Tel. (020) 34 75 871

Bestellingen

Afdeling FO/G&S Tel. (020) 34 75 414

© CVZ sector Farmacie april 2002

Inhoud: pag. Samenvatting 1

1.

Inleiding

1

1.a.

Aanleiding

2

1.b.

Werkwijze

2

1.c.

Opbouw rapport

4

2.

De vergoeding van geneesmiddelen voor de behandeling van aandoeningen met een minimale ziektelast

4

2.a.

Inleiding

4

2.b.

Identificatie van aandoeningen met een minimale ziektelast

7

2.c.

Mogelijke gevolgen voor het verzekerde geneesmiddelenpakket

12

2.d.

Vergelijking buitenland

15

2.e.

Conclusie eerste onderzoeksvraag

18

3.

De voor ziektelast gecorrigeerde doelmatigheidstoets

18

3.a.

Inleiding

18

3.b.

Proeftoetsing aan de hand van 10 casussen

19

3.c.

Mogelijke gevolgen op langere termijn voor het verzekerde geneesmiddelenpakket

3.d.

21

Conclusie tweede onderzoeksvraag

22

4.

Beleidsmatige afwegingen en conclusies

26

5.

Aanbevelingen

Bijlage(n) 1.

Referenties

2.

Brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 13 juni 2001

3.

Het iMTA-rapport

4.

Lijst met geneesmiddelen

5.

Berekening kosten

6.

Reacties veldpartijen


Samenvatting

Dit CVZ-rapport is een vervolg op het onderzoek naar de vraag van de minister van VWS hoe de breedte van het geneesmiddelenpakket kan worden beperkt. In het voorgaande rapport 'Breedte geneesmiddelenpakket' is op basis van een iMTA-onderzoek voorgesteld om bij de vaststelling van de noodzakelijkheid van een behandeling de ziektelast centraal te stellen. Een behandeling is meer noodzakelijk naarmate de ziektelast van de aandoening die men behandelt groter is. Naarmate de noodzakelijkheid van de therapie groter is, kan genoegen worden genomen met een geringere doelmatigheid. Dit vervolgonderzoek houdt zich bezig met de beantwoording van twee onderzoeksvragen. Op de eerste plaats moet duidelijk worden of de ziektelast van aandoeningen in de laagste categorie uniform en eenduidig kan worden gemeten. Dit gebeurt door via een proeftoetsing de ziektelast te beoordelen van aandoeningen die het meest voorkomen in de huisartsenpraktijk. Op de tweede plaats moet blijken of de toepassing van het criterium 'noodzakelijkheid' volgens het iMTA-model leidt tot wetenschappelijk verantwoorde en maatschappelijk aanvaardbare uitkomsten. Dit gebeurt door het uitvoeren van proeftoetsingen aan de hand van tien casussen. Het onderzoek leidt tot een aantal conclusies en aanbevelingen. De resultaten van het eerste onderzoek laten zien dat het mogelijk is om een systeem te ontwerpen waarmee men een categorie aandoeningen met een minimale ziektelast kan onderscheiden. Men kan dan, los van de vraag naar de doelmatigheid, de behandeling van aandoeningen met een relatief lage ziektelast uitsluiten van vergoeding. De aandoening is in een dergelijk systeem het uitgangspunt. Op basis van dit onderzoek zijn drie categorieën van aandoeningen met een relatief geringe ziektelast ontstaan. De eerste categorie omvat 17 aandoeningen lopend van een kwaliteit van leven gewicht van 1,00-0,95. De tweede categorie loopt van 1,00-0,90 en omvat naast deze 17 acht extra aandoeningen. De derde categorie omvat naast de 25 nog eens drie extra aandoeningen Van vijf aandoeningen uit de eerste categorie kan nu reeds met voldoende zekerheid worden aangenomen dat zij een minimale ziektelast hebben. Het gaat om een gewone verkoudheid, acute amandelontsteking, acute ontsteking van de luchtwegen, schimmelinfectie aan de nagels en schimmelinfectie aan de voet. Het voorstel van het CVZ is om de behandeling van deze aandoeningen van vergoeding uit te sluiten. Uit de proeftoetsing komt een aantal onzekerheden naar voren. Het classificeren van aandoeningen met een korte tijdsduur blijkt relatief moeilijk te zijn. Verder is het


problematisch om uit te gaan van klachten omdat die algemener zijn geformuleerd dan diagnoses. Tenslotte is het soms niet eenvoudig vooraf patiënten te identificeren die een risico lopen op complicaties. Na het maken van bepaalde keuzes ten aanzien van deze onzekerheden kan men besluiten om alle aandoeningen volgens dezelfde systematiek te gaan beoordelen. Het voorstel is dergelijke beoordelingen dan eerst te laten plaatsvinden door een panel, bestaande uit vertegenwoordigers van artsen, patiëntengroeperingen, consumentenorganisaties en verzekeraars. Voordelen van het nemen van de aandoening als uitgangspunt zijn dat het tot een rechtvaardiger systeem leidt en dat deze methodiek tevens toepasbaar is op andere zorgvormen, zoals de hulpmiddelen. Er bestaat wel het risico van het opwaarderen van aandoeningen met een relatief lage ziektelast naar aandoeningen met een hogere ziektelast die wel voor vergoeding in aanmerking komen. De voor- en nadelen van een systeem met de aandoening als uitgangspunt dienen te worden afgewogen tegen die van een systeem dat het geneesmiddel als uitgangspunt heeft, zoals dat in België en Frankrijk wordt toegepast. Elk geneesmiddel wordt daarbij globaal ingedeeld naar de ernst van de ermee te behandelen aandoeningen. Naarmate de ziektelast lager is, is het percentage bijbetaling hoger. Er bestaat het risico van substitutie van niet-vergoede naar wel vergoede geneesmiddelen. Een probleem is hoe moet worden omgegaan met geneesmiddelen die zowel zijn bestemd voor de behandeling van aandoeningen met een relatief lage als een hogere ziektelast. Voor die laatste categorie zou men wel tot vergoeding over willen gaan. Ook zou men uitzonderingen willen kunnen maken voor de vergoeding van de behandeling van aandoeningen waarbij complicaties zijn te verwachten. De reden van voorschrijven zou dus bekend moeten zijn. Op basis van deze afweging kiest het CVZ niet voor het Franse of Belgische systeem maar voor een systeem dat uitgaat van aandoeningen. De resultaten uit het tweede onderzoek werden verkregen door een proeftoetsing aan de hand van tien casussen. Hieruit komt naar voren dat een model waarin bij een doelmatigheidstoets wordt gecorrigeerd voor de ziektelast uitvoerbaar is. Een voorwaarde is wel dat uit farmacoeconomische studies gegevens beschikbaar moeten zijn waarin de kosten per QALY de uitkomstmaat zijn. In de komende tijd dient dan ook te worden onderzocht of de vijfde CVZ-richtlijn voor farmaco-economisch onderzoek daartoe aanscherping behoeft. Met de huidige proeftoetsing is de maatschappelijke aanvaardbaarheid van het wegen van de ziektelast overigens nog niet aangetoond.


Het is een politieke keuze om te bepalen welke doelmatigheid nog acceptabel is voor het behandelen van een bepaalde ziektelast. Hetzelfde geldt voor de vraag of en zo ja vanaf welke drempelwaarde voor een minimale ziektelast geneesmiddelen niet meer voor vergoeding in aanmerking komen. Er zijn verschillende opties met daarbij behorende kostenbesparingen mogelijk. De uitsluiting van vergoeding van de vijf aandoeningen met een minimale ziektelast die nu reeds met voldoende zekerheid kunnen worden geïdentificeerd, zou een kostenbesparing van naar schatting 15,6 miljoen Euro voor het via het ziekenfonds verzekerde geneesmiddelenpakket opleveren. Andere opties gaan verder, maar brengen op dit moment meer onzekerheid met zich mee. Indien de drempelwaarde voor de kwaliteit van leven gewichten wordt gelegd bij 0,95 zou dit een kostenbesparing kunnen betekenen van 65,9 miljoen Euro. Bij een drempelwaarde van 0,90 betreft het 100,5 miljoen Euro en bij 0,85 is dat 130,7 miljoen Euro. Flankerend beleid blijft bij dit alles noodzakelijk. Het CVZ bepleit nu: 1. De vijf aandoeningen, zoals genoemd, uit te sluiten. 2. De toetsingssystematiek toe te passen waarbij wordt uitgegaan van de aandoening, maar dan voorzien van een beoordeling door een samengesteld panel. Bij een positieve beslissing en het aangeven van de "grenswaarde" voor de ziektelast door de minister is het CVZ bereid dit panel in te richten. De doorlooptijd van een dergelijke beoordeling wordt geschat op een jaar. 3. CVZ zal de richtlijn voor farmaco-economisch onderzoek (zonodig) aanpassen, zodanig dat onderzoek geschikt is voor doelmatigheidstoetsen waarbij gecorrigeerd wordt voor de ziektelast. 4. Flankerende maatregelen waaronder vermelding van de reden van voorschrijven.


1. Inleiding 1.a. Aanleiding Rapport breedte geneesmiddelenpakket

Op 27 april 2001 heeft het College voor zorgverzekeringen (CVZ) het rapport 'Breedte geneesmiddelenpakket' uitgebracht. Aanleiding daartoe vormde de vraag van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) of de breedte van het geneesmiddelenpakket kan worden verkleind. Het CVZ heeft voor de uitwerking van deze onderzoeksvraag een beroep gedaan op het institute for Medical Technology Assessment (iMTA). Gevraagd is om de criteria voor de begrippen 'noodzakelijkheid', 'eigen rekening en verantwoording' en 'lifestylegebruik' verder uit te werken. Het iMTA stelde in zijn rapportage voor om bij de vaststelling van de noodzakelijkheid van een behandeling de ziektelast centraal te stellen. Een behandeling is meer noodzakelijk naarmate de ziektelast van de aandoening die men behandelt groter is. Eveneens wordt uitgegaan van de notie dat naarmate de noodzakelijkheid van de therapie groter is, genoegen kan worden genomen met een geringere doelmatigheid. Voor het operationaliseren van de ziektelast wordt gebruik gemaakt van gewichten die de kwaliteit van leven van de patiënt uitdrukken. De ziektelast wordt vervolgens ingedeeld in een aantal categorieën, zodat per categorie van ziektelast een doelmatigheidsdrempel kan worden vastgesteld die wordt uitgedrukt in kosten per QALY (een geïntegreerde maat voor levensduur en kwaliteit van leven).

Betekenis model

Het CVZ is van mening dat het iMTA-model theoretisch een interessant model is omdat daarmee de criteria van het beslismodel van de Ziekenfondsraad uit 1995 onderling met elkaar in verband kunnen worden gebracht. Hierdoor kan meer coherentie in het beslismodel ontstaan. Het voorgestelde iMTA-model staat niet haaks op de huidige beoordelingssystematiek, waarbij de therapeutische waarde van geneesmiddelen wordt vastgesteld. Waarschijnlijk is er ook geen discrepantie met toekomstige ontwikkelingen daarin. Aparte aandacht verdient wel de afstemming met de farmacoeconomische richtlijnen.

Vervolgonderzoek

Het CVZ heeft vervolgonderzoek aanbevolen. Op de eerste plaats zou dit duidelijk moeten maken of de ziektelast van aandoeningen in de laagste categorie uniform en eenduidig kan worden gemeten. Los van de vraag naar de doelmatigheid zou het verzekerde pakket kunnen worden gescreend op geneesmiddelen die zijn bestemd voor de behandeling van aandoeningen met een minimale ziektelast. Op de tweede plaats zou uit proeftoetsingen aan de hand van tien casussen moeten blijken of de toepassing van het criterium 'noodzakelijkheid' volgens het iMTA-model leidt tot wetenschappelijk verantwoorde en maatschappelijk


1

aanvaardbare uitkomsten. Buiten het bestek van dit onderzoek valt het criterium 'eigen rekening en verantwoording'. Het criterium 'lifestylegebruik' komt niet apart aan de orde, aangezien dit is ondergebracht onder de criteria 'noodzakelijkheid' en 'eigen rekening en verantwoording'.

1.b. Werkwijze Reactie minister

Op 13 juni 2001 heeft de minister van VWS laten weten zich in beginsel goed te kunnen vinden in de uitgangspunten en de methodologische aanpak van de voorgestelde benadering (bijlage 2). Het voorstel voor een nader onderzoek vindt ondersteuning. Bijzondere aandacht verdient daarbij het concept van het aan elkaar koppelen van ziektelast en doelmatigheid. Volgens de minister is het essentieel daarbij niet alleen te kijken naar de stand van de wetenschap, maar vooral naar de huidige praktijk (in andere landen). Bovendien zou het rapport uitsluitsel dienen te geven over de vraag op welk moment de beoordeling van het integrale geneesmiddelenpakket, aan de hand van de gekozen systematiek, kan zijn afgerond. Het CVZ heeft vervolgens opnieuw het iMTA benaderd met het verzoek de twee onderzoeksvragen uit te werken.

Projectgroep

Bij het CVZ is voor dit project de volgende projectgroep ingesteld: Mw. dr. G.O. Delwel (farmacie), drs. H.J. Gerritsen, MPH (farmacie), mw. drs. P.A.W. van Hessen (curatieve zorg), mw. drs A.J.M.D. Janszen (farmacie), drs. J.C.F. van Luijn (farmacie), N.Th. Mes (farmacie), Dr. J.A.Mos (beleidsanalyse), mw. drs. M.K. Schutte (farmacie), drs. A.R. Schuurman, MBA (farmacie), drs. P.A.R. Spoorendonk (ministerie VWS, waarnemer), drs. W.G.M. Toenders (farmacie, projectleider), mw. drs. L.J.M. de Winter (doelmatigheid), mw. drs. I. Wolff (ministerie VWS, waarnemer).

Consultatie

Deze rapportage met bijlagen is in conceptvorm besproken in de Commissie Farmaceutische Hulp van het CVZ en is ter becommentariëring voorgelegd aan KNMG, KNMP, Nefarma, NPCF en ZN. Een samenvatting van de reacties is bijgevoegd als bijlage 6. Een spontane reactie is ontvangen van het Landelijk Bureau Leeftijdsdiscriminatie (LBL). De commentaren vormden met name aanleiding om de conclusies ten aanzien van de directe toepasbaarheid van een model om de minimale ziektelast te meten en daarop vergoedingsbesluiten te baseren terughoudender te formuleren.

1.c. Opbouw rapport De opbouw van dit rapport is als volgt: Hoofdstuk 1 bevat de aanleiding, de werkwijze en de opbouw van het rapport.


2

Hoofdstuk 2 gaat over de toetsbaarheid van het geneesmiddelenpakket. Eerst worden kort de belangrijkste conclusies van het iMTA ten aanzien van de eerste onderzoeksvraag naar de identificatie van aandoeningen met een minimale ziektelast beschreven. Daarna wordt besproken of de uitkomsten bruikbaar zijn om het geneesmiddelenpakket te kunnen screenen. Er worden enkele opties geschetst om het huidige pakket collectief vergoede geneesmiddelen minder breed te maken. Hoofdstuk 3 heeft tot onderwerp de voor ziektelast gecorrigeerde doelmatigheidstoets. Beschreven worden de belangrijkste conclusies van het iMTA ten aanzien van de tweede onderzoeksvraag. Aan de orde komt de vraag of uit de proeftoetsingen aan de hand van de tien casussen blijkt dat het iMTA-model een verantwoord systeem oplevert dat leidt tot coherente en acceptabele uitkomsten. Hoofdstuk 4 bevat de beleidsmatige afwegingen en conclusies van dit rapport. Hoofdstuk 5 sluit het rapport af met de aanbevelingen. In de bijlagen zijn opgenomen: 1) de referenties. 2) de brief van de minister van VWS met het verzoek tot het huidige vervolgonderzoek. 3) het iMTA-rapport 'Proeftoetsing van het iMTA-model. Identificatie van aandoeningen met minimale ziektelast en proeftoetsing van de voor ziektelast gecorrigeerde doelmatigheidstoets'. 4) de lijst met geneesmiddelen voor de behandeling van aandoeningen met een relatief lage ziektelast. 5) de berekening van de kosten. 6) de reacties van de veldpartijen op de conceptversie van dit rapport.


3

2. De vergoeding van geneesmiddelen voor de behandeling van

aandoeningen met een minimale ziektelast 2.a. Inleiding In dit hoofdstuk worden de belangrijkste conclusies van het iMTA ten aanzien van de eerste onderzoekvraag weergegeven. Het betreft de mogelijkheid van het identificeren van aandoeningen met een minimale ziektelast. Dan komt de vraag aan de orde of de uitkomsten bruikbaar zijn om het geneesmiddelenpakket te kunnen screenen. Er zal worden ingegaan op de mogelijke consequenties voor het verzekerde pakket. Tenslotte komt een vergelijking met in het buitenland toegepaste systemen aan de orde.

2.b. Identificatie van aandoeningen met een minimale ziektelast Eerste onderzoeksvraag

Voor het vervolgonderzoek is aan het iMTA gevraagd of het mogelijk is een categorie aandoeningen met een minimale ziektelast te onderscheiden. Anders uitgedrukt: zijn er in de laagste categorie van ziektelast van voldoende aandoeningen uniform gemeten en representatieve 'kwaliteit van leven gewichten' beschikbaar of meetbaar? Een hoog kwaliteit van leven gewicht betekent daarbij een lage ziektelast.

Uitvoering onderzoek Het vaststellen van de minimale ziektelast door het iMTA werd voorbereid met behulp van literatuur en registratiegegevens. De uitvoering gebeurde door een huisartsenpanel. Er is uitgegaan van gegevens die zijn geregistreerd door het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH). Dit leverde een complete lijst op van 737 diagnoses die in de huisartsenpraktijk in Nederland met geneesmiddelen worden behandeld. Na uitsluiting van diagnoses waarbij minder dan 10 voorschriften per 1.000 patiënten per jaar worden toegepast, bleven 84 diagnoses over. Vervolgens werden uitgesloten diagnoses die evident onvoldoende specifiek waren en die waarvan uit de literatuur naar voren kwam dat ze potentieel geen minimale ziektelast hebben. Dit laatste betekende dat aandoeningen met een potentieel kwaliteit van leven gewicht lager dan 0,85 buiten beschouwing bleven. Tenslotte werden nog enkele diagnoses toegevoegd waarover recentelijk een discussie is gevoerd met de vraag of vergoeding van de behandeling wel noodzakelijk en/of wenselijk is. Het onderzoek richtte zich op het identificeren van aandoeningen die vlakbij de drempelwaarde van 0,95 lagen. Huisartsenpanel Deze selectie resulteerde in 54 aandoeningen die in een huisartsenpanel zijn onderzocht op hun ziektelast (tabel 3.2 en 3.3 iMTA-rapport). Hieruit zijn 37 diagnoses geselecteerd die konden worden gecorrigeerd voor de ziekteduur (tabel 3.4 iMTA-rapport). Het gemiddelde kwaliteit van leven gewicht van


4

deze diagnoses loopt af van gemiddeld 1,00 voor een gewone verkoudheid tot 0,63 voor lage rugpijn met uitstraling. Lijst aandoeningen In de onderstaande tabel, die is ontleend aan tabel 3.4 van het iMTA-rapport, staat voor de eerste 27 van de 37 aandoeningen het gemiddelde kwaliteit van leven gewicht vermeld dat is vastgesteld na correctie voor de ziekteduur. De lijst van aandoeningen is geordend op aflopend kwaliteit van leven gewicht (t/m 0,85) ofwel toenemende ziektelast en begint dus met de aandoening met de laagste ziektelast. Aandoening

Kwaliteit van leven gewicht na correctie ziekteduur gewone verkoudheid 1,00 acute pharyngitis 1,00 otitis externa 1,00 cystitis/urineweginfectie 1,00 acute sinusitis 1,00 otitis media acuta/myringitis 1,00 acute tonsillitis 1,00 acute bronchitis/bronchiolitis 0,99 exacerbatie van seborroïsch eczeem/roos 0,99 hooikoorts/allergische rhinitis 0,99 peritonsillair abces 0,98 exacerbatie van contacteczeem 0,98 exacerbatie van constitutioneel eczeem 0,97 pityriasis versicolor 0,97 folliculitis 0,96 onychomycose 0,96 tinea pedis 0,96 -----------------------------------------------------------------------------------infectieuze conjunctivitis 0,94 chronische sinusitis 0,93 spastisch colon/IBS 0,93 alopecia androgenetica 0,93 erythrasma 0,93 urogenitale candidiasis (bij de vrouw) 0,93 gastritis/duodenitis 0,92 acne vulgaris 0,90 -----------------------------------------------------------------------------------hemorroïden 0,89 osteoporose 0,85 climacteriële symptomen/klachten 0,85 Drie mogelijke drempelwaarden

In de lijst van aandoeningen kunnen drie drempelwaarden van de ziektelast worden onderscheiden, zodat drie categorieën binnen de aandoeningen met een relatief lage ziektelast ontstaan. De vergoeding van de bij die aandoeningen behorende geneesmiddelen kan dan ter discussie worden gesteld. Op de eerste drempelwaarde was de identificatie van aandoeningen in dit onderzoek gericht. Deze ligt bij een


5

kwaliteit van leven gewicht van 0,95. De categorie aandoeningen met een minimale ziektelast loopt in dat geval van een kwaliteit van leven gewicht van 1,00-0,95. Dit komt overeen met een ziektelastgewicht van 0,00-0,05. Het betreft volgens de tabel 17 diagnoses (van gewone verkoudheid tot en met tinea pedis). De tweede drempelwaarde kan worden gelegd bij 0,90. In dat geval loopt de laagste categorie van 1,00-0,90 en beslaat 25 diagnoses. Het betreft ten opzichte van de eerste optie acht extra diagnoses, lopend van infectieuze conjunctivitis tot en met acne vulgaris. De derde drempelwaarde kan worden gelegd bij 0,85, zodat de laagste categorie 1,00-0,85 omvat. Ten opzichte van de tweede drempelwaarde zijn er nog drie diagnoses bijgekomen, namelijk hemorroïden, osteoporose en climacteriële symptomen/klachten. Een verdere indeling in categorieën is niet zinvol aangezien bij het begin van het onderzoek aandoeningen met een potentieel kwaliteit van leven gewicht beneden 0,85 buiten beschouwing zijn gelaten. Bij een grens van een minimale ziektelast van 0,95 komen 17 diagnoses in aanmerking voor het predikaat 'minimale ziektelast'. Niet voor alle 17 kon echter vervolgens met voldoende zekerheid worden vastgesteld dat de ziektelast minimaal is. Uiteindelijk kon van vijf aandoeningen (cursief in tabel) redelijkerwijs worden aangenomen dat zij een minimale ziektelast hebben. Het ging om een gewone verkoudheid, acute amandelontsteking (tonsillitis), acute ontsteking van de luchtwegen (bronchitis/bronchiolitis), schimmelinfectie aan de nagels (onychomycose) en schimmelinfectie aan de voet (tinea pedis). Beperkingen proeftoetsing

De proeftoetsing was beperkt van omvang. Er werd daarom gekozen voor een methodologie waarmee de ziektelast snel en voor veel aandoeningen kon worden beoordeeld. Het onderzoek beperkte zich tot de in de huisartsenpraktijk meest voorkomende aandoeningen en richtte zich op het identificeren van aandoeningen met een ziektelast vlakbij de drempelwaarde van 0,95. Een drietal factoren heeft onzekerheid geïntroduceerd in de beoordeling van de ziektelast. Allereerst is het veel moeilijker om conclusies te trekken over de ziektelast van symptomen en klachten dan van specifieke diagnosen. Aan klachten, zoals hoesten, kunnen vele verschillende oorzaken ten grondslag liggen en het beloop is vaak moeilijk te voorspellen. Een tweede moeilijkheid is het vaststellen van de ziektelast van aandoeningen die zich voordoen in episoden. Zo kent een peritonsillair abces een korte ziekteduur met een hoge ziektelast die echter over een jaar genomen slechts een zeer geringe invloed heeft op de ziektelast. Ten derde zijn sommige subgroepen patiënten waarvan men voorziet dat ze complicaties krijgen moeilijk te identificeren. Voorbeelden zijn


6

patiënten met acute sinusitis, peritonsillair abces en exacerbaties van eczeem. Door deze onzekerheden moesten door de onderzoekers van het iMTA keuzen worden gemaakt. Om aan de veilige kant te blijven is gekozen voor een conservatieve benadering. Het gevolg was echter dat uiteindelijk slechts vijf diagnoses zijn geïdentificeerd die zeker een minimale ziektelast veroorzaken. Oordeel publiek en patiënten

De resultaten van de proeftoetsing geven inzicht in de rangorde van de ziektelast van aandoeningen, zoals die door huisartsen worden beoordeeld. De ervaring leert dat de resultaten in hoofdlijnen waarschijnlijk niet erg afwijkend zouden zijn bij een beoordeling door een panel dat een doorsnee van de algemene bevolking vormt. Het lijkt erop dat dit anders ligt bij een beoordeling door patiënten, waarvoor overigens grootschalig onderzoek nodig is. Indien de resultaten van de beoordelingen door artsen, leken en patiënten niet al teveel afwijken, zal dat zeker het draagvlak voor beslissingen over een eventuele versmalling van het pakket kunnen vergroten. De commissie Dunning stelde in haar rapport 'Kiezen en delen' (1991) voor om patiëntengroeperingen en consumentenorganisaties bij het keuzeproces te betrekken. Zij zouden een rol kunnen spelen in het proces van bewustwording van de eigen keuzen en zouden mede de kwaliteit van de zorg kunnen bepalen. Het voorstel is dan ook om bij beslissingen over de breedte van het pakket de resultaten van een beoordeling door artsen te laten toetsen door een panel met vertegenwoordigers van consumenten en patiënten, gecombineerd met verzekeraars en zorgaanbieders.

2.c. Mogelijke gevolgen voor het verzekerde geneesmiddelenpakket Koppeling aandoening aan geneesmiddelen

Het is de vraag of het mogelijk is een aandoening met een lage ziektelast te koppelen aan de geneesmiddelen die daarvoor kunnen worden voorgeschreven. Hierdoor kan een indruk worden verkregen of via dit systeem een aanpassing van de breedte van het geneesmiddelenpakket mogelijk is. Op die wijze zou ook inzicht kunnen worden verkregen in potentiële kostenbesparingen. Door het CVZ zijn de 54 onderzochte aandoeningen met een relatief lage ziektelast gecodeerd volgens de 'International Classification of Primary Care' (ICPC). Vervolgens is uitgezocht welke medicamenteuze behandelingen daarbij horen. Daartoe is gekeken welke geneesmiddelen in ons land officieel door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) zijn geregistreerd voor de behandeling van die 54 aandoeningen. De ICPC-code is aldus gekoppeld aan de Anatomische Therapeutische Classificatie (ATC)-code die uniek is voor elk afzonderlijk geneesmiddel tot op het niveau van de stofnaam. Deze koppeling bleek uitvoerbaar te zijn. Het resultaat staat vermeld in bijlage 4.


7

Hierbij dient te worden aangetekend dat eigenlijk ook andere, niet-medicamenteuze behandelingen aan de aandoeningen gekoppeld zouden moeten worden. Denk bijvoorbeeld aan kleine ingrepen en aan de toepassing van hulpmiddelen. Dit valt echter buiten het bestek van dit rapport, dat zich alleen richt op de breedte van het geneesmiddelenpakket. Lijst geneesmiddelen In bijlage 4 staan de geneesmiddelen vermeld die horen bij de 54 aandoeningen zoals die zijn onderzocht in het huisartsenpanel (tabel 3.4 iMTA-rapport). In de eerste kolom wordt de ICPC-code weergegeven voor de classificatie van de aandoening. De tweede kolom bevat de omschrijving van de aandoening, de indicatie. In tabel drie staan alle voor die indicatie geregistreerde geneesmiddelen vermeld en in de vierde kolom de corresponderende ATC-code. Uit de vijfde kolom komt naar voren wat de huidige status is van de geneesmiddelen. Er zijn zes situaties te onderscheiden: 1. niet vergoed zelfzorgmiddel; 2. wel vergoed zelfzorgmiddel bij toepassing voor chronisch gebruik; 3. niet vergoed receptgeneesmiddel; 4. wel vergoed receptgeneesmiddel; 5. geneesmiddel niet alleen voor de indicatie uit kolom 2 geregistreerd, maar daarnaast voor één of meer andere indicaties; 6. magistrale receptuur. Mogelijke consequenties

Uit bijlage 4 blijkt dat veel geneesmiddelen met een relatief lage ziektelast de status van zelfzorgmiddel hebben. Dit bevestigt in zekere zin de juistheid van de uitkomsten van het onderzoek. Van deze geneesmiddelen is reeds eerder door het CBG vastgesteld dat ze zonder recept verkrijgbaar kunnen zijn. Deze zelfzorgmiddelen zijn bestemd voor de behandeling van minder ernstige kwalen en brengen weinig gezondheidsrisico's met zich mee. Veel zelfzorgmiddelen komen nu al niet voor vergoeding in aanmerking, zodat geen kostenbesparingen zijn te verwachten. Zo worden sinds 1 september 1999 zelfzorgmiddelen voor kortdurend gebruik niet meer vergoed. Wel komt een gedeelte van de zelfzorgmiddelen die zijn bestemd voor chronisch gebruik, met uitzondering van de eerste 15 dagen, voor vergoeding in aanmerking. De arts dient het chronisch gebruik aan te geven op het recept. Het volgen van elk van de drie geschetste opties zou leiden tot de gedeeltelijke uitsluiting van deze categorie zelfzorgmiddelen (code 2 in bijlage 4). Het betekent dus een aanscherping van de maatregelen met betrekking tot de zelfzorgmiddelen.

Meer indicaties

Dan blijft er nog een categorie geneesmiddelen over die niet alleen voor de behandeling van een aandoening met een relatief lage ziektelast wordt toegepast, maar tevens bestemd


8

is voor andere aandoeningen met een hogere ziektelast. Het uitgaan van de ziektelast als criterium voor vergoeding zou betekenen dat vooraf bepaalde diagnosebehandelcombinaties voortaan wel worden vergoed, maar andere niet. Zo zal degene die een kater wil bestrijden met paracetamol dit middel niet vergoed krijgen. De patiënt met artrose die chronisch paracetamol nodig heeft ter bestrijding van de pijn zal het middel wel vergoed blijven krijgen. Voor de aandoeningen met een relatief geringe ziektelast komen geneesmiddelen dan dus niet meer vergoeding in aanmerking. Voor de aandoeningen met een grotere ziektelast is dat wel het geval. Reden van voorschrijven

De differentiatie naar aandoening onderstreept de noodzaak van het vermelden van de reden van voorschrijven op het recept. Daarmee zou ook het probleem kunnen worden opgelost van de aandoeningen die met complicaties gepaard kunnen gaan. Een overzicht hiervan staat vermeld in tabel 3.5 van het iMTA-rapport. Zo kunnen kalknagels soms leiden tot secundaire infecties, zoals erysipelas. In dat geval zou vergoeding van de behandeling wenselijk zijn. Er zijn echter duidelijke aanwijzingen dat een aanzienlijk deel van de behandeling van kalknagels, daartoe bevorderd door op het publiek gerichte 'informatie', plaatsvindt vanwege louter cosmetische motieven. Alleen al de uitgaven voor één antischimmelmiddel, namelijk terbinafine (Lamisil®), stegen over de periode 1997-2000 van f 25,3 tot 51,9 miljoen gulden (11,5 tot 23,6 milj. Euro) per jaar (PW 2001; 136: 861).

Substitutie voorkomen

Het redeneren vanuit de aandoening in plaats van het geneesmiddel biedt nog een voordeel ten opzichte van de huidige situatie. Substitutie van zelfzorgmiddelen naar receptgeneesmiddelen kan dan voor die aandoening niet meer optreden. Zo kan het blijven vergoeden van alle geneesmiddelen voor de behandeling van artrose helpen voorkomen dat te snel een NSAID met meer bijwerkingen en hogere kosten wordt voorgeschreven in plaats van paracetamol. Een ander voorbeeld is de behandeling van acne. Het zelfzorgmiddel benzoylperoxide wordt daarvoor nu niet vergoed, maar de lokale behandeling met antibiotica op recept, zoals clindamycine en erytromycine, wel. Uitsluiting van alle middelen bij acne uit de vergoeding, kan helpen voorkomen dat de lokale antibiotica, soms onder druk van de patiënt, te snel worden voorgeschreven. Er bestaat een reëel risico dat artsen geneigd zijn indicaties met een lage ziektelast op te waarderen naar indicaties met een hogere ziektelast. In Oregon (V.S) zijn dergelijke ervaringen opgedaan met een vergelijkbaar systeem. Men zou zelfs uit kunnen wijken naar geneesmiddelen die niet zijn geregistreerd voor de behandeling van de aandoening. Naarmate het systeem als redelijker wordt ervaren, mag men meer vertrouwen op de compliantie van de arts. Overigens duiden de ervaringen met het op grote schaal vermelden van


9

Kanttekeningen

de aanduiding 'chronische indicatie' voor zelfzorgmiddelen op recept er op dat beperkende overheidsmaatregelen in de huidige tijd niet zonder meer worden geaccepteerd. Door de huisartsen die aan het panel hebben deelgenomen, zijn diverse kanttekeningen gemaakt bij de uitvoerbaarheid van een eventuele uitsluiting van vergoeding. Gewezen is onder meer op het belang van duidelijke, hanteerbare criteria en het risico van ongewenste substitutie-effecten. Daarop is hierboven al ingegaan. Ook werd gewaarschuwd voor cumulatie van kosten voor patiënten die gelijktijdig meerdere aandoeningen hebben met een op zichzelf lage ziektelast.

Kiezen en delen

De commissie Dunning stelde vast dat het er bij alle verwachtingen van de gezondheidszorg in onze samenleving in de allereerste plaats om gaat de toegang tot noodzakelijke zorg voor iedere burger zo goed mogelijk te garanderen en zwakken en weerlozen te beschermen. Dat vereist volgens de commissie een brede solidariteit, maar ook een beperking van niet te rechtvaardigen aanspraken. Daarom is het maken van keuzen, niet alleen door de overheid maar ook door verzekeraars, instellingen, beroepsbeoefenaren, patiënten en verzekerden, noodzakelijk en onvermijdelijk. Volgens de commissie kan de burger daarin ook zelf kiezen en eigen verantwoordelijkheid dragen.

Stijgende kosten

Ruim tien jaar na Dunning is, gezien de schaarsteproblematiek en de kostenstijgingen, de noodzaak tot het maken van keuzes alleen maar toegenomen. Dat geldt in het bijzonder voor het geneesmiddelenpakket, waarvan de kosten onevenredig stijgen ten opzichte van het totale budget meestal zonder dat duidelijk via farmaco-economische studies is aangetoond dat dit leidt tot vergelijkbare besparingen elders in de zorg.

Solidariteit

Men zou kunnen stellen dat voor degenen met een relatief goede gezondheid het individuele belang om te participeren in een gemeenschappelijk medisch zorgstelsel wordt ondermijnd door uitsluiting van de geneesmiddelen voor behandeling van een relatief lage ziektelast. Een apart probleem vormen patiënten die tegelijkertijd veel aandoeningen uit de laagste ziektelastcategorie hebben. Zij lijken in het bijzonder te worden benadeeld ten opzichte van patiënten met één aandoening die net binnen de wel vergoede categorie valt. Om een indruk te krijgen van de problematiek is door het GIP van het CVZ de laagste categorie ziektelast (1,00-0,95) onderzocht. Een dergelijke aandoening bleek bij 90% van de betrokken patiënten op zichzelf te staan. Van twee aandoeningen in deze laagste categorie was sprake bij 8% van de patiënten en van meer dan twee bij 2%. Bezien moet worden wat de precieze omvang van de eigen betalingen wordt en of er een noodzaak is om naar compensaties te zoeken. Voor het overige valt goed uit te

© CVZ sector Farmacie april 2002 10

leggen dat enige solidariteit mag worden gevraagd met degenen die een minder goede gezondheid hebben. Een gezond iemand zal eerder bereid zijn mee te betalen aan een collectieve regeling wanneer duidelijk is dat het gaat om relatief noodzakelijke behandelingen. Juist het in steeds grotere mate moeten bijdragen aan de behandeling van cosmetische in plaats van medische problemen, zou op den duur de solidariteit kunnen uithollen. Politieke keuze

Het is uiteindelijk een politieke keuze of en zo ja vanaf welke drempelwaarde geneesmiddelen voor de behandeling van aandoeningen met een minimale ziektelast niet meer voor vergoeding in aanmerking komen.

Berekening mogelijke kostenbesparing

Om de gedachten te bepalen zijn in dit rapport enkele opties globaal uitgewerkt. Door het Geneesmiddel Informatie Project (GIP) van het CVZ is berekend welke kostenbesparingen die opties mogelijk met zich mee zouden brengen (bijlage 5). De uitsluiting van vergoeding van de vijf aandoeningen met een minimale ziektelast die nu reeds met voldoende zekerheid kunnen worden geïdentificeerd, zou een kostenbesparing van naar schatting 15,6 miljoen Euro voor het via het ziekenfonds verzekerde geneesmiddelenpakket opleveren. Verder is apart berekend wat de uitsluiting zou kunnen opleveren bij de toepassing van de drie, eerdergenoemde drempelwaarden voor de kwaliteit van leven gewichten, namelijk 0,95, 0,90 en 0,85. Zie de tabel die is ontleend aan bijlage 5. Aandoening

Mogelijke kostenbesparing (x 1.000 EuroF

gewone verkoudheid 85 acute pharyngitis 1.876 otitis externa 376 cystitis/urineweginfectie 12.019 acute sinusitis 150 otitis media acuta/myringitis 3.209 acute tonsillitis 1.978 acute bronchitis/bronchiolitis 310 exacerbatie van seborroïsch eczeem/roos 1.739 hooikoorts/allergische rhinitis 17.541 peritonsillair abces 1.013 exacerbatie van contacteczeem 9.185 exacerbatie van constitutioneel eczeem 1.609 pityriasis versicolor 1.540 folliculitis 32 onychomycose 12.874 tinea pedis 398 -------------------------------------------------------------------------------------------totaal 65.935 ____________________________________________________________


infectieuze conjunctivitis 3.285 chronische sinusitis 3.466 spastisch colon/IBS 6.242 alopecia androgenetica 0 erythrasma 121 urogenitale candidiasis (bij de vrouw) 2.799 gastritis/duodenitis 16.600 acne vulgaris 2.115 ------------------------------------------------------------------------------------------totaal cumulatief 100.563 ____________________________________________________________ hemorroïden 1.099 osteoporose 25.543 climacteriële symptomen/klachten 3.482 ____________________________________________________________ totaal cumulatief 130.687 De uitsluiting van de 17 aandoeningen met een kwaliteit van leven gewicht van 1,00-0,95 (van gewone verkoudheid tot en met tinea pedis) zou een vermoedelijke besparing betekenen van 65,9 miljoen Euro. Daarbij inbegrepen zijn de vijf aandoeningen die nu reeds met voldoende zekerheid kunnen worden uitgesloten en die 15,6 miljoen Euro opleveren. De uitsluiting van de 25 aandoeningen met een kwaliteit van leven gewicht van 1,00-0,90, dus acht extra aandoeningen, lopend van infectieuze conjunctivitis tot en met acne vulgaris, zou een kostenbesparing betekenen van 100,5 miljoen Euro. De uitsluiting van de 28 aandoeningen met een kwaliteit van leven gewicht van 1,00-0,85, dus drie extra aandoeningen, namelijk hemorroïden, osteoporose en climacterische klachten, zou een kostenbesparing betekenen van 130,7 miljoen Euro. Een voorwaarde voor het realiseren van de kostenbesparing is wel dat aan een aantal eerder genoemde voorwaarden is voldaan. Het betreft het vermelden van de reden van voorschrijven op het recept en het achterwege blijven van noemenswaardige substitutie-effecten. Voorts zal het resultaat van de toetsing van alle aandoeningen vergelijkbaar moeten zijn aan dat van deze proeftoetsing.

2.d. Vergelijking buitenland Vergoedingen binnen Ter illustratie kan het in ogenschouw nemen van de situatie in Europese Unie het buitenland zinvol zijn. Een vergelijking van het percentage geneesmiddelenkosten dat in de diverse E.U.-landen voor vergoeding volgens de sociale of nationale ziektekostenverzekering in aanmerking komt, levert het volgend beeld op. In Nederland wordt naar schatting ruim 94% van de geneesmiddelenkosten vergoed. Slechts 0,5% van de kosten hoeft te worden bijbetaald en 5% valt buiten de vergoeding. In omringende landen, zoals Frankrijk (86%) Groot-Brittannië (78%), Duitsland (70%) en België (54%), is het vergoedingspercentage aanzienlijk lager.


Landen zoals België en Frankrijk kennen bij de vergoeding van geneesmiddelen nu al percentages eigen betalingen die zijn gerelateerd aan de ziektelast. Hoe minder ernstig de aandoening, des te lager is het vergoedingspercentage. Voor zover bekend is de gehanteerde indeling in klassen in België en Frankrijk niet onderbouwd door wetenschappelijk onderzoek. Ter illustratie volgt hier de indeling in België en Frankrijk. Voorbeeld België

België hanteert voor beslissingen over de vergoeding een systeem waarbij geneesmiddelen, naar ernst van de ermee te behandelen aandoeningen, worden ingedeeld in categorieën: Categorie A: levensnoodzakelijke geneesmiddelen ter behandeling van zware en langdurige ziekten. (bv. insuline, geneesmiddelen tegen kanker en epilepsie) Aandeel patiënt: 0%. Categorie B: sociaal en medisch nuttige geneesmiddelen (bv. antibiotica, geneesmiddelen tegen astma en hoge bloeddruk) Aandeel patiënt: 25%, maximaal 9,30 Euro : 15%, maximaal 6,20 Euro voor doelgroepen met laag inkomen Categorie C: geneesmiddelen tegen ziekten van korte duur met een minder uitgesproken sociaal of medisch nut (bv. geneesmiddelen tegen buikloop, algemene verzwakking, circulatiestoornissen, allergieën) Aandeel patiënt: 50%, maximaal 15,50 Euro 50%, maximaal 9,30 Euro voor doelgroepen met laag inkomen Categorie Cs: minder nuttige geneesmiddelen op sociaal en medisch vlak (bv. griepvaccin) Aandeel patiënt: 60%, geen maximum Categorie Cx: Geneesmiddelen in experimentele of overgangsfase die na een testperiode geëvalueerd moeten worden (bv. geneesmiddelen tegen spataders, migraine en anticonceptiva) Aandeel patiënt: 80%, geen maximum Categorie D: overige geneesmiddelen (bv. pijnstillers, slaapmiddelen) Aandeel patiënt: 100% Als criteria voor het indelen van een geneesmiddel in een categorie worden in België gebruikt: • De therapeutische waarde van het geneesmiddel en de vraag of het mogelijke exclusieve indicaties kent. • Het sociale belang van de geneesmiddelengroep waartoe het geneesmiddel behoort of van de indicaties waarvoor


• • •

het bestemd is (gemeten d.m.v. noodzakelijkheid of invloed op de kwaliteit van leven). De verwachte behandelingsduur en de frequentie van toediening. De prijs van het geneesmiddel en de daarop gebaseerde behandelingskosten. Kenmerken van andere geneesmiddelen die door dit geneesmiddel kunnen worden vervangen bij vergelijkbare indicaties.

Tot de criteria voor het bepalen van de vergoedingsstatus behoren in België dus niet alleen de noodzakelijkheid van de behandeling, maar ook de therapeutische waarde, de beschikbaarheid van alternatieven en de kosten. In Nederland wordt bij de beslissing door de minister over het opnemen van geneesmiddelen met een therapeutische meerwaarde in het pakket overigens al rekening gehouden met de ernst van de aandoening (noodzakelijkheid behandeling), de beschikbaarheid van alternatieven, het belang van de volksgezondheid en de meerkosten in relatie tot het beschikbare budgettaire kader. Voorbeeld Frankrijk

Frankrijk heeft een vergelijkbaar, maar iets grofmaziger systeem waarbij geneesmiddelen worden ingedeeld in de volgende categorieën: Categorie 1: levensnoodzakelijke geneesmiddelen Aandeel patiënt: 0% Categorie 2: sociaal en medisch nuttige geneesmiddelen Aandeel patiënt: 35% Categorie 3: geneesmiddelen tegen ziekten van korte duur met een minder uitgesproken sociaal of medisch nut Aandeel patiënt: 65% Categorie 4: overige geneesmiddelen Aandeel patiënt: 100% In Frankrijk zijn personen die lijden aan één of meer van een dertigtal chronische ziekten of aandoeningen volledig vrijgesteld van eigen betalingen. Als criteria voor het indelen van een geneesmiddel in een categorie worden in Frankrijk gebruikt: • De therapeutische waarde van een geneesmiddel. • De verbetering die het geneesmiddel biedt in vergelijking tot andere geneesmiddelen en de gouden standaarden. • De vaststelling en definitie van een therapeutische strategie. De voorbeelden van België en Frankrijk laten zien dat eigen


Aandoening of het geneesmiddel als uitgangspunt?

betalingen die globaal toenemen naarmate de ziektelast afneemt, een geaccepteerd verschijnsel zijn. Een belangrijk verschil met Nederland is dat in beide landen sprake is van een restitutiesysteem, hetgeen de inning van eigen bijdragen vereenvoudigt. In Frankrijk is herverzekering van eigen bijdragen wel toegestaan, in België niet. De geneesmiddelenconsumptie in beide landen ligt aanzienlijk hoger dan in Nederland. Toch zijn er aanwijzingen dat er een zeker remmend effect van de eigen bijdragen op de consumptie uitgaat. Behalve een poging tot beïnvloeding van de vraag naar zorg, worden nog andere argumenten voor eigen bijdragen gebruikt. Het betreft het bieden van een grotere eigen verantwoordelijkheid en meer keuzevrijheid, een terugdringing van de collectieve uitgaven en een individuele medefinanciering van de gezondheidszorg. De systemen in België en Frankrijk nemen dus het geneesmiddel als uitgangspunt en delen het geneesmiddel in een categorie in op basis van de ziektelast van de aandoening die ermee kan worden behandeld. Het maakt daarbij uit of het geneesmiddel wordt ingedeeld op zijn hoofdindicatie of op de indicatie met de hoogste ziektelast. Aan de hand van de complete geneesmiddelenlijsten met de indeling in categorieën kan dit worden nagegaan. In het iMTA-onderzoek wordt uitgegaan van de ziektelast van een aandoening en worden de daarbij behorende geneesmiddelen geïdentificeerd. Voordelen van het nemen van de aandoening als uitgangspunt zijn dat het tot een rechtvaardiger systeem leidt en dat deze methodiek tevens toepasbaar is op andere zorgvormen, zoals de hulpmiddelen. Er bestaat wel het risico van het opwaarderen van indicaties met een relatief lage ziektelast naar indicaties met een hogere ziektelast die wel voor vergoeding in aanmerking komen. Bij een systeem met het geneesmiddel als uitgangspunt bestaat het risico van substitutie van niet-vergoede naar wel vergoede geneesmiddelen.

Reden van voorschrijven

Een probleem is hoe moet worden omgegaan met geneesmiddelen die zowel zijn bestemd voor de behandeling van aandoeningen met een relatief lage als een hogere ziektelast. Voor die laatste categorie zou men wel tot vergoeding over willen gaan. Ook zou men uitzonderingen willen kunnen maken voor de vergoeding van de behandeling van aandoeningen waarbij complicaties zijn te verwachten. De reden van voorschrijven zou dus bekend moeten zijn.

2.e. Conclusie eerste onderzoeksvraag Door middel van een proeftoetsing is onderzocht of het mogelijk is om een categorie aandoeningen te identificeren met een minimale ziektelast. Het onderzoek had betrekking op een selectie van de aandoeningen in de huisartsenpraktijk,


namelijk die waarvoor een minimaal 10 voorschriften per 1.000 patiënten heeft plaatsgehad. Een gedeelte hiervan, namelijk 54, is specifiek op ziektelast onderzocht door een huisartsenpanel. Het onderzoek richtte zich op het identificeren van aandoeningen die vlakbij de drempelwaarde van 0,95 lagen. Op basis van dit onderzoek zijn drie categorieën van aandoeningen met een relatief geringe ziektelast ontstaan. De eerste categorie omvat 17 aandoeningen lopend van een kwaliteit van leven gewicht van 1,00-0,95. De tweede categorie loopt van 1,00-0,90 en omvat naast deze 17 acht extra aandoeningen. De derde categorie omvat naast de 25 nog eens drie extra aandoeningen. Tijdens het onderzoek bleek het moeilijk om onzekerheden te vermijden. Deze betroffen de classificatie van aandoeningen met een korte tijdsduur, de te algemene formulering van klachten en het vooraf identificeren van patiënten met een risico van complicaties. Gekozen is daarom voor een conservatieve benadering. Hierdoor kon uiteindelijk slechts van vijf aandoeningen uit de groep van 17 aandoeningen met een kwaliteit van leven gewicht van 1,00-0,95 met voldoende zekerheid worden aangenomen dat zij een minimale ziektelast hebben. Indien besloten wordt om de methode te gebruiken voor het vaststellen van de ziektelast van alle aandoeningen, dan is het aan te bevelen om de beoordeling van de ziektelast eerst te laten plaatsvinden door artsen. Het is echter aan te bevelen de uitkomsten van de beoordeling vervolgens te laten toetsen door vertegenwoordigers van artsen, patiënten, consumenten en verzekeraars. De volgende vraag was of de uitkomsten van het onderzoek bruikbaar zouden zijn om het geneesmiddelenpakket te screenen. Om een indruk te krijgen van de mogelijke gevolgen voor het geneesmiddelenpakket zijn de 54 onderzochte aandoeningen gekoppeld aan de bijbehorende geneesmiddelen waarmee ze kunnen worden behandeld. Dit resulteerde in een lijst geneesmiddelen die in een aantal categorieën (bv. wel/niet vergoed, zelfzorg/receptgeneesmiddel) kan worden onderscheiden. Indien de drempelwaarde voor de kwaliteit van leven gewichten wordt gelegd bij 0,95 zou dit een kostenbesparing kunnen betekenen van 65,9 miljoen Euro. Bij een drempelwaarde van 0,90 betreft het 100,5 miljoen Euro en bij 0,85 is dat 130,7 miljoen Euro. Uitvoeringsproblemen geven die geneesmiddelen die worden toegepast voor de behandeling van een aandoening met een relatief geringe ziektelast, maar ook voor die van een aandoening met een hogere ziektelast. Om hierin te kunnen differentiëren is het nodig dat de reden van voorschrijven bekend is. Verder is het reëel rekening te houden met de mogelijkheid van het opwaarderen van indicaties met een relatief lage ziektelast naar indicaties met een hogere ziektelast die wel voor vergoeding in aanmerking zouden


komen. Voordelen van het nemen van de aandoening als uitgangspunt zijn echter dat het tot een rechtvaardiger systeem leidt en dat het tevens toepasbaar is op andere zorgvormen, zoals de hulpmiddelen. Deze voor- en nadelen dienen te worden afgewogen tegen die van een systeem dat het geneesmiddel als uitgangspunt heeft, zoals dat in België en Frankrijk wordt toegepast. Elk geneesmiddel wordt daarbij ingedeeld naar de ernst van de ermee te behandelen aandoeningen. Naarmate de ziektelast lager is, is het percentage bijbetaling hoger. Bij dit systeem bestaat het risico van substitutie van niet-vergoede naar wel vergoede geneesmiddelen. Indien er wordt gekozen voor een systeem waarbij het geneesmiddel het uitgangspunt is, dan is het aan te bevelen om de indeling van de geneesmiddelen in categorieën in België en Frankrijk als voorbeeld te nemen. De lijst zou dan moeten worden aangepast aan de geneesmiddelen die in Nederland op de markt zijn. Volgens vooraf opgestelde criteria kunnen alle geneesmiddelen dan aan de hand van de ernst van de ermee te behandelen aandoeningen worden ingedeeld in categorieën. Bij twijfel over de indeling kan men gebruik maken van de ook bij de proeftoetsing gebruikte artsenpanels, waarna de beoordelingen worden getoetst door vertegenwoordigers van artsen, consumenten, patiënten en verzekeraars. Het CVZ pleit voor de aanpak die het best de noodzaak van zorg benadert, hetgeen betekent regulering op het niveau van de aandoening en niet op dat van het geneesmiddel. Hiervoor zijn flankerende maatregelen nodig zoals in dit hoofdstuk aangegeven, met name rond de vermelding van de reden van voorschrijven. Deze aanpak maakt gebruik van het ontwikkelde iMTA model. Gezien de imperfecties in het model pleit het CVZ voor een toets op de uitkomsten door een panel waarin verzekerden en patiënten, artsen en verzekeraars vertegenwoordigd zijn. Het CVZ is bereid dat panel in te richten. De reden van de voorkeur voor een schifting op aandoeningniveau is consistent met de bevinding van het CVZ rapport "Het basispakket, inhoud en grenzen", waarin bleek dat de noodzakelijkheid van zorg niet van een middel maar van de aandoening afhangt.


3. De voor ziektelast gecorrigeerde doelmatigheidstoets 3.a. Inleiding Tweede onderzoeksvraag

Dit hoofdstuk beschrijft de voor ziektelast gecorrigeerde doelmatigheidstoets. De conclusies ten aanzien van de tweede onderzoeksvraag komen aan de orde. Besproken wordt of uit de proeftoetsingen aan de hand van de tien casussen naar voren komt of het iMTA-model een verantwoord systeem oplevert dat leidt tot coherente en acceptabele uitkomsten. De gevolgen voor het geneesmiddelenpakket voor de langere termijn zullen worden geschetst.

3.b. Proeftoetsing aan de hand van 10 casussen Het tweede gedeelte van het onderzoek had betrekking op de vraag naar de toetsing van het model waarin de doelmatigheid van een behandeling wordt uitgezet tegen de noodzakelijkheid ervan. De noodzakelijkheid wordt uitgedrukt in de ziektelast van een aandoening. Daarbij is er voor gekozen om de gegevens over de ziektelast te ontlenen aan farmacoeconomische studies. De ziektelast wordt uitgedrukt in 'kwaliteit van leven gewichten' en de doelmatigheid in kosten per QALY. Aan de hand van tien casussen heeft het iMTA onderzocht of het model leidt tot wetenschappelijk en maatschappelijk aanvaardbare uitkomsten. De casussen werden in overleg zo gekozen dat ze het gehele ziektelastspectrum van minimaal tot zeer hoog omvatten. Een beperking vormde echter dat alleen casussen in ogenschouw konden worden genomen waarvan via farmaco-economische studies bruikbare doelmatigheidsgegevens beschikbaar waren. Dit houdt in dat er voor de betreffende diagnosebehandelcombinatie een kosten-utiliteitsanalyse met uitkomsten in QALY's beschikbaar waren. De volgende tien casussen zijn behandeld: Tien casussen

1. 2. 3.

Ipratropium in de behandeling van COPD CHOP bij ouderen met agressieve Non-Hodgkin lymfomen Longtransplantatie en epoprostenol in de behandeling van pulmonale hypertensie 4. Preventieve behandeling van vrouwen met osteoporose 5. Medicamenteuze behandeling van symptomatische benigne prostaathyperplasie 6. Terbinafine voor patiënten met onychomycose (kalknagels) 7. Vaccinatie tegen pneumokokkenpneumonie 8. Antihypertensiva in de behandeling van hoge bloeddruk 9. Statines in de behandeling van hoog cholesterol 10. Clopidogrel in de behandeling van atherosclerose

Meting ziektelast

Voor een onderbouwing van de wijze waarop de ziektelast is gemeten, kan worden verwezen naar hoofdstuk 2 van het iMTA-rapport. Daaruit wordt duidelijk dat het nodig is om voor


de operationalisatie van de ziektelast bepaalde normatieve en soms ook arbitraire keuzen te maken, zoals de wijze van corrigeren voor de ziekteduur. De uiteindelijk gekozen methode is in alle casussen op dezelfde wijze toegepast. Daarbij dient te worden opgemerkt dat de methode enigszins afwijkt van die welke is gebruikt voor het vaststellen van de minimale ziektelast uit de eerste onderzoeksvraag. Het ziektelastconcept bleek inzichtelijk te zijn voor de diverse onderzoekers. De ziektelast was in de tien casussen in het algemeen goed meetbaar, maar de mate waarin dit het geval was verschilde per casus. Het operationaliseren van de ziektelast is relatief eenvoudig voor milde, chronische en stabiele aandoeningen. Het operationaliseren is echter moeilijker voor aandoeningen die niet direct de gezondheidstoestand verslechteren, maar wel een risicofactor zijn voor het ontstaan van toekomstige gezondheidsproblemen. Voorbeelden hiervan zijn hypertensie en een te hoog cholesterolgehalte. Geconcludeerd wordt dat, indien reeds een doelmatigheidsstudie is uitgevoerd, de beoordeling van de ziektelast niet veel meer vergt dan een herordening van de oorspronkelijke gegevens. De resultaten van de proeftoetsing aan de hand van de tien casussen laten zien dat met de invoering van een doelmatigheidstoets die wordt gecorrigeerd voor de ziektelast, de besluitvorming over al dan niet vergoeding waarschijnlijk vooral zal veranderen voor de behandeling van relatief milde aandoeningen. Met de huidige proeftoetsing is de maatschappelijke aanvaardbaarheid van het wegen van de ziektelast nog niet aangetoond. De proeftoetsing is beperkt gebleven tot het expliciteren van de normatieve afwegingen en het illustreren van de mogelijke gevolgen voor beslissingen ten aanzien van de vergoeding.

3.c. Mogelijke gevolgen op langere termijn voor het verzekerde geneesmiddelenpakket Mogelijke gevolgen

Op grond van deze proeftoetsing kan men concluderen dat het mogelijk is om tot een model te komen waarbij in een doelmatigheidstoets wordt gecorrigeerd voor de ziektelast. De gevolgen van de nieuwe werkwijze voor het geneesmiddelenpakket kunnen echter pas op langere termijn (2005), en wel voor de dan op de markt komende geneesmiddelen, zichtbaar worden. De noodzakelijke voorwaarde van het systematisch beschikbaar zijn van bruikbare farmaco-economische studies beperkt immers vooralsnog de praktische toepasbaarheid van het model voor de beoordelingspraktijk op dit moment. Overigens werd dit reeds in het vorige rapport 'Breedte geneesmiddelenpakket' gesignaleerd.


Proefperiode farmaco-economie

Sinds 1 februari 2002 is de proefperiode voor de beoordeling van farmaco-economische studies van start gegaan. Fabrikanten die dat wensen kunnen een dergelijke studie in het dossier voor de beoordeling van de vergoeding door de CFH laten opnemen. Vanaf 2005 wordt deze mogelijkheid omgezet in een verplichting voor die geneesmiddelen waarvoor de fabrikant een therapeutische meerwaarde claimt.

Aansluiting op richtlijnen

Het is daarbij de vraag of de CVZ-richtlijnen voor farmacoeconomisch onderzoek voldoende aansluiten bij de QALYgegevens die nodig zijn voor het vaststellen van de doelmatigheid. Richtlijn 5 vermeldt over de analysetechniek van farmaco-economische studies: 'Indien het geneesmiddel een therapeutische meerwaarde heeft ten opzichte van bestaande middelen dient de studie een kosten-effectiviteitsanalyse en/of, afhankelijk van het beoogde effect van het middel en de betreffende aandoening waarvoor het bestemd is, een kosten-utiliteitsanalyse te bevatten. Een kosten-utiliteitsanalyse is vooral aangewezen als er verschillen zijn in de kwaliteit van leven.' Dit betekent dat QALY's niet persé nodig zijn wanneer de therapie vooral invloed heeft op de mortaliteit. In dat geval wordt de ziektelastberekening gedomineerd door de mortaliteit en zijn kwaliteit van leven gewichten minder van belang. Problemen zullen vooral ontstaan als de uitkomst wordt uitgedrukt in ziektespecifieke uitkomstmaten, zoals 'kosten per succesvolle operatie' of 'kosten per verdwenen schimmelinfectie'. Overigens lijken deze uitkomstmaten ook voor afwegingen omtrent de doelmatigheid van beperkte waarde. De conclusie is dat onderzocht moet worden of de vijfde richtlijn voor farmaco-economisch onderzoek aanscherping behoeft. Het voorstel is om tijdens de proefperiode met de facultatieve dossiers in het bijzonder op deze problematiek te letten en dit aspect ook te evalueren; allereerst nadat 3-5 dossiers zijn behandeld en vervolgens nogmaals na 10 dossiers.

Voorbeeld categorieindeling

In tabel 4.1 van het iMTA-rapport wordt één van de mogelijkheden geschetst hoe de categorie-indeling voor de relatie tussen ziektelast en doelmatigheid er uit zou kunnen zien. De keuzes zijn echter nog tamelijk arbitrair gemaakt en gedeeltelijk gebaseerd op empirie, hetgeen niet hetzelfde is als wenselijkheid. Zo is de laagste categorie ziektelast gedefinieerd als lopend van 1,00-0,95, maar er kan bijvoorbeeld ook worden gekozen voor 1,00-0,90. Ook de doelmatigheidsdrempels voor de andere categorieën van ziektelast zijn voor discussie vatbaar. Bijzondere aandacht verdient de uitzonderingspositie voor de weesgeneesmiddelen (zie recente CVZ-nota). Men kan zich voorstellen dat het aantal gebruikers van dergelijke middelen zo gering is dat zelfs extreem hoge kosten per QALY nog acceptabel zijn. Dit houdt wel een risico in dat de uitzondering tot norm wordt verheven,


zoals destijds met de kosten voor een longtransplantatie is gebeurd. Uiteindelijk zal de politiek moeten vaststellen welke beleidslijn zal worden gevolgd voor het bepalen van de vraag welke doelmatigheid nog acceptabel is voor het behandelen van een bepaalde ziektelast. Met ander woorden: de politiek moet de lijn of curve durven trekken in de grafiek. De curve of lijn bepaalt dan tot welke kosten een behandeling voor vergoeding in aanmerking komt. Overigens maakt het systeem van gedifferentieerde drempels voor de doelmatigheid het ook mogelijk om te komen tot een systeem van gedifferentieerde bijbetalingen, indien dit wenselijk mocht worden geacht. In zo'n systeem dient, naarmate de ziektelast lager is de patiënt een groter gedeelte zelf te betalen. Noodzaak flankerend Om te voorkomen dat de kosten van klassieke, relatief beleid goedkope therapieën, naar analogie van het GVS-effect, gaan stijgen tot op de curve/lijn, blijft flankerend beleid noodzakelijk. Denk aan de Wet Geneesmiddelen Prijzen, een ordening in groepen van onderling vervangbare geneesmiddelen, en flexibilisering van de aanspraken, waardoor de zorgverzekeraars meer gelegenheid krijgen om prijsonderhandelingen te voeren. Politieke keuze

3.d. Conclusie tweede onderzoeksvraag Op grond van deze proeftoetsing kan men concluderen dat het mogelijk is om tot een model te komen waarbij in een doelmatigheidstoets wordt gecorrigeerd voor de ziektelast. Pas met het verplicht zijn van farmaco-economische studies voor vanaf 2005 op de markt komende geneesmiddelen met een therapeutische meerwaarde, kan de methode echter praktisch worden toegepast. Intussen verdient het aanbeveling in de inmiddels gestarte proefperiode te evalueren of aanscherping van de vijfde CVZ-richtlijn voor farmacoeconomisch onderzoek nodig is. Hierbij gaat het om de vraag of men een kosten-utiliteitsanalyse met de kosten per QALY als uitkomstmaat verplicht moet stellen. Uiteindelijk zal de politiek moeten vaststellen welke beleidslijn zal worden gevolgd voor het bepalen van de vraag welke doelmatigheid nog acceptabel is voor het behandelen van een bepaalde ziektelast. Flankerend beleid blijft noodzakelijk om ongewenste neveneffecten te vermijden.


4. Beleidsmatige afwegingen en conclusies 1) Dit onderzoek op basis van een proeftoetsing op een deel van de aandoeningen laat zien dat het mogelijk is om een systeem te ontwerpen waarmee men een categorie aandoeningen met een minimale ziektelast kan onderscheiden. De gedachte hierachter is dat de noodzakelijkheid van een behandeling groter is naarmate de ziektelast van de aandoening groter is. Men kan dan, los van de vraag naar de doelmatigheid, de behandeling van aandoeningen met een minimale ziektelast uitsluiten van vergoeding. 2) Op basis van dit onderzoek zijn drie categorieën van aandoeningen met een relatief geringe ziektelast ontstaan. De eerste categorie omvat 17 aandoeningen lopend van een kwaliteit van leven gewicht van 1,00-0,95. De tweede categorie loopt van 1,00-0,90 en omvat naast deze 17 acht extra aandoeningen. De derde categorie omvat naast de 25 nog eens drie extra aandoeningen. Van vijf aandoeningen uit de eerste categorie kan nu reeds met voldoende zekerheid worden aangenomen dat zij een minimale ziektelast hebben. Het gaat om een gewone verkoudheid, acute amandelontsteking, acute ontsteking van de luchtwegen, schimmelinfectie aan de nagels en schimmelinfectie aan de voet. Het voorstel van het CVZ is om de behandeling van deze aandoeningen van vergoeding uit te sluiten, bij voorkeur niet alleen de geneesmiddelen maar in principe ook andere zorgvormen, zoals de hulpmiddelen. 3) Uit de proeftoetsing komen onzekerheden naar voren ten aanzien van het classificeren van aandoeningen met een korte tijdsduur, de algemene formulering van klachten en het vooraf identificeren van patiënten met een risico van complicaties. Na het maken van de juiste keuzes hierin kunnen imperfecties in de op zich waardevolle systematiek worden verminderd. Vervolgens kan men besluiten om alle aandoeningen volgens deze systematiek te gaan beoordelen. Het voorstel van het CVZ is dergelijke beoordelingen te laten plaatsvinden door een artsenpanel, maar de uitkomsten vervolgens te laten toetsen door vertegenwoordigers van artsen, patiëntengroeperingen, consumentenorganisaties en verzekeraars. 4) Het bleek uitvoerbaar om de geneesmiddelen te identificeren die behoren bij de onderzochte aandoeningen met een relatief geringe ziektelast. Voor een deel betreft het zelfzorgmiddelen en receptgeneesmiddelen die ook nu niet voor vergoeding in aanmerking komen. Voor een ander deel gaat het om receptgeneesmiddelen die wel worden vergoed en om zelfzorgmiddelen die worden vergoed indien ze zijn bestemd voor chronisch gebruik. Tenslotte is er een categorie geneesmiddelen die ook nog voor één of meer aandoeningen met een hogere ziektelast worden toegepast. De uitsluiting


van deze laatste categorie geneesmiddelen zal stuiten op de grootste uitvoeringsproblemen. Voor de behandeling van een aandoening met een relatief geringe ziektelast zou men het geneesmiddel dan niet meer willen vergoeden, maar wel voor de behandeling van een aandoening met een grotere ziektelast. De reden van voorschrijven zou dus bekend moeten zijn. Dat is ook nodig om uitzonderingen te kunnen maken voor de vergoeding van de behandeling van aandoeningen waarbij complicaties zijn te verwachten. 5) Een nadeel van het nemen van de aandoening als uitgangspunt vormt het risico van het opwaarderen van indicaties met een relatief lage ziektelast naar indicaties met een hogere ziektelast die wel voor vergoeding in aanmerking komen. Voordelen van het nemen van de aandoening als uitgangspunt zijn echter dat het tot een rechtvaardiger systeem leidt en dat het tevens toepasbaar is op andere zorgvormen, zoals de hulpmiddelen. 6) De voor- en nadelen van een systeem met de aandoening als uitgangspunt dienen te worden afgewogen tegen die van een systeem dat het geneesmiddel als uitgangspunt heeft, zoals dat in België en Frankrijk wordt toegepast. Elk geneesmiddel wordt daarbij globaal ingedeeld naar de ernst van de ermee te behandelen aandoeningen. Naarmate de ziektelast lager is, is het percentage bijbetaling hoger. Een nadeel hiervan is het risico van substitutie van niet-vergoede naar wel vergoede geneesmiddelen. Afhankelijk van de precieze wijze van indeling, kan een gevolg van dit systeem zijn dat er geneesmiddelen van vergoeding worden uitgesloten die gedeeltelijk zijn bestemd voor de behandeling van een aandoening met een hogere ziektelast. 7) Op basis van het voorgaande kiest het CVZ voor de aanpak die het best de noodzaak van zorg benadert, hetgeen betekent regulering op het niveau van de aandoening en niet op dat van het geneesmiddel. 8) Het is een politieke keuze of en zo ja vanaf welke drempelwaarde voor een minimale ziektelast geneesmiddelen niet meer voor vergoeding in aanmerking komen. Er zijn daarbij verschillende opties met daarbij behorende potentiële kostenbesparingen mogelijk. De uitsluiting van vergoeding van de vijf aandoeningen met een minimale ziektelast die nu reeds met voldoende zekerheid kunnen worden geïdentificeerd, zou een kostenbesparing van naar schatting 15,6 miljoen Euro voor het via het ziekenfonds verzekerde geneesmiddelenpakket opleveren. Andere opties gaan verder, maar brengen op dit moment meer onzekerheid met zich mee. Indien de drempelwaarde voor de kwaliteit van leven gewichten wordt gelegd bij 0,95 zou dit een kostenbesparing kunnen betekenen van 65,9 miljoen


Euro. Bij een drempelwaarde van 0,90 betreft het 100,5 miljoen Euro en bij 0,85 is dat 130,7 miljoen Euro. 9) Zodra er sprake is van meer dan een minimale ziektelast, is de noodzaak om te behandelen relatief groter. En naarmate de ziektelast toeneemt en daarmee de noodzakelijkheid, zijn de kosten die met een behandeling gepaard gaan acceptabeler. Anders gezegd: we nemen dan genoegen met een geringere doelmatigheid van een behandeling. Daarom is een model ontworpen waarin bij een doelmatigheidstoets wordt gecorrigeerd voor de ziektelast. Aan de hand van tien casussen is onderzocht of de toepassing van dit model leidt tot verantwoorde uitkomsten. 10) De ziektelast bleek in de tien casussen in het algemeen goed meetbaar te zijn. Indien reeds een doelmatigheidsstudie in de vorm van een kosten-utiliteitsanalyse is uitgevoerd, vergt de beoordeling van de ziektelast niet veel meer dan een herordening van de oorspronkelijke gegevens. Het operationaliseren van de ziektelast is relatief eenvoudig voor milde, chronische en stabiele aandoeningen. Het operationaliseren is echter moeilijker voor aandoeningen die niet direct de gezondheidstoestand verslechteren, maar wel een risicofactor zijn voor het ontstaan van toekomstige gezondheidsproblemen. 11) De resultaten van de proeftoetsing aan de hand van de tien casussen laten zien dat met de invoering van een doelmatigheidstoets die wordt gecorrigeerd voor de ziektelast, de besluitvorming over al dan niet vergoeding waarschijnlijk vooral zal veranderen voor de behandeling van relatief milde aandoeningen. 12) De gevolgen van de werkwijze volgens het nieuwe model voor het geneesmiddelenpakket kunnen pas op langere termijn, namelijk vanaf 2005, zichtbaar worden, en wel voor de dan op de markt komende geneesmiddelen. De noodzakelijke voorwaarde van het systematisch beschikbaar zijn van bruikbare farmaco-economische studies beperkt vooralsnog de praktische toepasbaarheid van het model voor de beoordelingspraktijk op dit moment. 13) Onderzocht dient te worden of de vijfde CVZ-richtlijn voor farmaco-economisch onderzoek aanscherping behoeft in die zin dat het nodig is om een kosten-utiliteitsanalyse met de kosten per QALY als uitkomstmaat verplicht te stellen. Het voorstel is om tijdens de proefperiode met de facultatieve farmaco-economische dossiers vanaf februari 2002 in het bijzonder op deze problematiek te letten en dit aspect ook te evalueren; allereerst nadat 3-5 dossiers zijn behandeld en nogmaals na 10 dossiers.


14) Ook in dit geval zal de politiek moeten bepalen welke doelmatigheid nog acceptabel is voor het behandelen van een bepaalde ziektelast. Met ander woorden: de politiek moet de lijn of curve durven trekken in de grafiek. Om te voorkomen dat de kosten van klassieke, relatief goedkope therapieën, naar analogie van het GVS-effect, gaan stijgen tot op de curve/lijn, blijft flankerend beleid noodzakelijk.


5. Aanbevelingen 1.

2.

3.

4.

Het CVZ pleit ervoor de vijf genoemde aandoeningen nu alvast uit te sluiten van het geneesmiddelenpakket. Weliswaar is de financiële opbrengst gering, zoals in dit rapport aangegeven, maar het past in het ingezette beleid van de Minister en kan nu al gerealiseerd worden. Het CVZ pleit ervoor de toetsingssystematiek toe te passen waarbij wordt uitgegaan van de aandoening, maar dan voorzien van een beoordeling door een samengesteld panel. Bij een positieve beslissing en het aangeven van de "grenswaarde" voor de ziektelast door de minister is het CVZ bereid dit panel in te richten. De doorlooptijd van een dergelijke beoordeling wordt geschat op een jaar. CVZ zal de richtlijn voor farmaco-economisch onderzoek (zonodig) aanpassen, zodanig dat onderzoek geschikt is voor doelmatigheidstoetsen waarbij gecorrigeerd wordt voor de ziektelast. Het CVZ pleit voor een schifting op het niveau van de aandoening en niet op dat van het geneesmiddel (zoals in België en Frankrijk). Flankerende maatregelen, zoals vermelding van de reden van voorschrijven, zijn daarvoor nodig.

College voor zorgverzekeringen

Voorzitter Algemeen Directeur

L. de Graaf mr. J.L.P.G. van Thiel


Bijlage 1. Referenties Bauer E. Pharma-Länder-Dossiers. Die Arzneimittelversorgung in Europa. Eschborn: Govi-Verlag, 2001. ISBN 3-7741-0899-4. Boer A. Het basispakket: inhoud en grenzen, rapport naar aanleiding van de evaluatie van "10 jaar pakketdiscussie". Amstelveen: CVZ, 2001. Commissie Keuzen in de zorg (Dunning AJ et al.). Kiezen en delen. Den Haag: Ministerie Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, 1991 London School of Economics. LSE study on healthcare in individual countries. Worldwide survey on pharmaceutical pricing and reimboursement. http://dg3.eudra.org/F3/g10. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Eigen betalingen in perspectief. Beschrijving van de theorie achter eigen betalingen in België en Frankrijk. Den Haag: VWS, 2001. Riteco JA, Heij LJM de, Luijn JCF van, Wolff I. Richtlijnen voor farmaco-economisch onderzoek. Amstelveen: CVZ, 1999. Stichting Farmaceutische Kengetallen. Schimmelinfecties met STER-allures. Pharm. Weekbld 2001; 136: 861. Toenders WGM. Breedte geneesmiddelenpakket. Amstelveen: CVZ, 2001.


1

Proeftoetsing van het iMTA-model. Identificatie van aandoeningen met minimale ziektelast en proeftoetsing van de voor ziektelast gecorrigeerde doelmatigheidstoets

institute for Medical Technology Assessment in opdracht van het College voor Zorgverzekeringen

Februari 2002

Elly Stolk Marten Poley Werner Brouwer Jan van Busschbach

Colofon Auteurs:

Drs. E.A. Stolk1 Drs. M.J. Poley1 Dr. W.B.F. Brouwer2 Dr. J.J. van Busschbach1 1

institute for Medical Technology Assessment (iMTA), Erasmus Universiteit Rotterdam 2 instituut Beleid en Management Gezondheidszorg (iBMG), Erasmus Universiteit Rotterdam

Correspondentieadres:

Drs. E.A. Stolk institute for Medical Technology Assessment (iMTA) Burgemeester Oudlaan 50 Postbus 1738 3000 DR Rotterdam 010 – 4088654 [email protected]

Referentie:

E.A. Stolk, M.J. Poley, W.B.F. Brouwer en J.J. van Busschbach, Proeftoetsing van het iMTA-model. Identificatie van aandoeningen met minimale ziektelast en proeftoetsing van de voor ziektelast gecorrigeerde doelmatigheidstoets, In: W.G.M. Toenders, Vervolgonderzoek breedte geneesmiddelenpakket, Amstelveen, College voor Zorgverzekeringen, 2002, bijlage 2.

Dit rapport heeft geprofiteerd van de inzet, de kunde en het enthousiasme van de auteurs van de paragrafen die per casus de uitwerking van het iMTA-model beschrijven. De interpretatie van deze resultaten in de rest van het rapport reflecteert niet noodzakelijkerwijs hun visie.

Samenvatting Bij het bepalen van de waarde van een medische therapie spelen naast werkzaamheid en doelmatigheid ook andere ethische en rechtvaardigheidsprincipes een rol. De commissie-Dunning benoemde deze in het jaar 1991 als ‘noodzakelijkheid’ en ‘eigen rekening en verantwoording’. Deze additionele criteria hebben doorgaans te maken met de verdeling van gezondheid: zorg voor ernstig zieke patiënten vindt men meer noodzakelijk dan zorg voor minder zieke patiënten. Voor de noodzakelijke zorg voor ernstig zieke patiënten is men bereid minder strenge doelmatigheidseisen te stellen. Dit rapport beschrijft hoe prioritering zou veranderen indien bij de verdeling van zorg naast de doelmatigheid ook rekening wordt gehouden met de noodzakelijkheid van een behandeling. Noodzakelijkheid is gedefinieerd in termen van ziektelast, hetgeen op haar beurt wordt ingevuld als de fractie gezondheid die een patiënt zou verliezen ten opzichte van zijn of haar resterende levensverwachting in normale gezondheid. Twee toepassingen van het ziektelastcriterium zijn bestudeerd. In de eerste plaats werd gekeken naar de bruikbaarheid van een drempel voor ziektelast waaronder verdere gezondheidsverbetering niet meer noodzakelijk wordt geacht. In de tweede plaats werd doelmatigheid gerelateerd aan ziektelast, waarbij een ‘quality-adjusted life year’ (QALY) meer mag kosten voor ernstig zieke patiënten. In de eerste proeftoetsing was het uitgangspunt om het geneesmiddelenpakket te screenen en indicaties te identificeren in de laagste categorie van ziektelast (gemiddeld resterende kwaliteit van leven >0,95). Om de ziektelast vast te stellen classificeerde een huisartsenpanel 54 indicaties die potentieel een minimale ziektelast veroorzaken op de EQ-5D+. Dit is een onderzoeksopzet die snel en grootschalig onderzoek mogelijk maakt. Een beperking is dat er minder aandacht per casus is dan gebruikelijk in wetenschappelijke analyses. Zo bleek het moeilijk onzekerheid te vermijden met betrekking tot de classificatie van aandoeningen met korte tijdsduur, algemeen geformuleerde klachten en indicaties met kans op complicaties. Wanneer gebruik wordt gemaakt van een aantal conservatieve aannames, dan worden er 5 indicaties geïdentificeerd die zeker niet een meer dan minimale ziektelast veroorzaken. Dit zijn gewone verkoudheid, acute tonsillitis, acute bronchitis / bronchiolitis, onychomycose (kalknagels) en tinea pedis. Indien men minimale ziektelast wil gebruiken als exclusiecriterium, dan zijn de 5 genoemde indicaties de primaire kandidaten. Met meer en uitgebreider onderzoek kunnen de conservatieve aannames worden afgezwakt en kunnen meer indicaties worden geïdentificeerd in de categorie minimale ziektelast. Uiteraard kan men zich de vraag stellen of het hier gebruikte afkappunt voor de gemiddelde resterende kwaliteit van leven van 0,95 naar beneden kan worden verschoven. Dit is een politieke keuze, waar theoretisch niets op tegen is. Wel moet men zich realiseren dat ziektelast slechts een beperkte invulling geeft aan noodzakelijkheid. Bij een strengere toetsingsdrempel voor ziektelast zal men vaker

worden geconfronteerd met de beperkingen van het ziektelastconcept als invulling voor noodzakelijkheid. De tweede proeftoetsing illustreert de werking van de voor ziektelast gecorrigeerde doelmatigheidstoets met behulp van een tiental casussen. Voor elk van deze casussen werd onderzocht wat de uitspraak zou zijn over vergoeding indien de doelmatigheid zou worden gewogen voor ziektelast. Deze toepassing van ziektelast was eenvoudig te realiseren, omdat alle informatie die nodig is voor het berekenen van ziektelast ook al wordt gemeten in de context van doelmatigheidsonderzoek. De beoordeling van ziektelast vergt niet meer dan een herinterpretatie van deze data. Het is dus goed mogelijk om op een valide manier ziektelast te meten en de doelmatigheidstoets te differentiëren voor ziektelast. Wat de politieke implicaties betreft, diende deze proeftoetsing er met name toe om te illustreren waar beleid zou veranderen met de introductie van het ziektelastcriterium. Een gedifferentieerde doelmatigheidstoets zou erin resulteren dat de toetsing ten opzichte van een ongedifferentieerde doelmatigheidstoets strenger wordt voor ziektebeelden met een relatief lage ziektelast en soepeler voor ernstigere ziektebeelden. De resulterende prioritering wordt vanzelfsprekend beïnvloed door de mate waarin men differentiatie van de doelmatigheid voor ziektelast zou toelaten. Om een geïnformeerde politieke afweging hieromtrent mogelijk te maken illustreerde dit onderzoek het effect van de differentiatie van doelmatigheid voor ziektelast op de prioritering. Uit de twee proeftoetsingen wordt geconcludeerd dat het goed mogelijk is om ziektelast te integreren in beleidsmodellen voor het maken van keuzen in de zorg. Dit geldt zowel voor de toepassing van ziektelast als een zelfstandig criterium als voor de toepassing van ziektelast in de voor ziektelast gecorrigeerde doelmatigheidstoets. De conclusie op basis van deze empirische toetsing is dan ook dat langs de lijnen die in het rapport ‘Breedte Geneesmiddelenpakket’ werden uitgezet, vorm kan worden gegeven aan de bepaling van een nieuw basispakket van zorgvoorzieningen. Het nieuw te vormen basispakket kan worden gebaseerd op een heldere en samenhangende afruil tussen de doelmatigheid en de noodzakelijkheid van interventies. Binnen dit algemene raamwerk kunnen de betrokken partijen uitvoering geven aan beleid. Aandachtspunten hierbij zijn de vragen of ziektelast een goede invulling geeft aan noodzakelijk, hoe sterk de differentiatie van de doelmatigheid voor de noodzakelijkheid mag zijn en bij welke ziektelast zorg niet langer noodzakelijk wordt geacht.

Inhoudsopgave

SAMENVATTING 1

INLEIDING ............................................................................................................................ 1

2

ZIEKTELAST ........................................................................................................................ 3 2.1 OVER ZIEKTELAST EN NOODZAKELIJKHEID ............................................................................. 3 2.2 DE OPERATIONALISATIE VAN ZIEKTELAST ............................................................................... 3 2.3 ZIEKTELAST EN DISCONTEREN .............................................................................................. 5 2.4 ZIEKTELAST IN HET IMTA-MODEL .......................................................................................... 7 2.5 ZIEKTELAST: BIJ WIE GEMETEN? ........................................................................................... 8 2.6 TIJDSTIP VAN BEHANDELING OF VAN OPTREDEN ZIEKTELAST BEPALEND? .............................. 10 2.7 ZIEKTELAST EN CO-MORBIDITEIT ......................................................................................... 11 2.8 BELOOP VAN DE ZIEKTE ...................................................................................................... 13 2.9 STERKE VARIATIE IN KWALITEIT VAN LEVEN .......................................................................... 13

3

2.10

ZIEKTELAST OP BASIS VAN INCIDENTIE OF PREVALENTIE? ................................................. 14

2.11

CONCLUDEREND ............................................................................................................ 15

HET IDENTIFICEREN VAN AANDOENINGEN MET EEN MINIMALE ZIEKTELAST...... 16 3.1 INLEIDING .......................................................................................................................... 16 3.2 METHODEN........................................................................................................................ 17 3.2.1

De lijst van diagnoses ....................................................................................................17

3.2.2

Waarderingsmethoden ...................................................................................................22

3.3 RESULTATEN ..................................................................................................................... 27 3.3.1

Panelsessies ..................................................................................................................27

3.3.2

Respondenten ................................................................................................................27

3.3.3

De waarderingen ............................................................................................................29

3.3.4

Complicaties ...................................................................................................................33

3.3.5

VAS-waarderingen bij ‘111111’ ......................................................................................35

3.3.6

Commentaar tijdens paneldiscussies .............................................................................36

3.4 DISCUSSIE......................................................................................................................... 36 3.4.1

Klachten en diagnoses die een minimale ziektelast veroorzaken ..................................36

3.4.2

Methodologische discussie ............................................................................................40

3.4.3

Conservatieve aanpak heeft geen consequenties voor de bruikbaarheid......................42

3.4.4

Drempelwaarde voor minimale ziektelast.......................................................................44

4

PROEFTOETSING VAN DE VOOR ZIEKTELAST GEDIFFERENTIEERDE

DOELMATIGHEIDSTOETS VOOR 10 CASUSSEN .................................................................. 46 4.1 INLEIDING .......................................................................................................................... 46 4.2 UITWERKING PER CASUS .................................................................................................... 48 4.2.1

Ipratropium in de behandeling van COPD......................................................................48

4.2.2

CHOP bij ouderen met agressieve Non-Hodgkin lymfomen ..........................................52

4.2.3

Longtransplantatie en epoprostenol in de behandeling van pulmonale hypertensie......56

4.2.4

Preventieve behandeling van vrouwen met osteoporose...............................................62

4.2.5

Medicamenteuze behandeling van symptomatische benigne prostaathyperplasie .......68

4.2.6

Terbinafine voor patiënten met onychomycose (kalknagels) .........................................76

4.2.7

Vaccinatie tegen pneumokokkenpneumonie..................................................................81

4.2.8

Anti-hypertensiva in de behandeling van hoge bloeddruk..............................................88

4.2.9

Statines in de behandeling van hoog cholesterol...........................................................96

4.2.10 Clopidogrel in de behandeling van artherosclerose .....................................................101

4.3 RESULTATEN EN INTERPRETATIE PROEFTOETSING ............................................................. 106 4.4 DISCUSSIE WETENSCHAPPELIJKE EN MAATSCHAPPELIJKE VALIDITEIT .................................. 108

5

4.4.1

Meetbaarheid ziektelast ...............................................................................................109

4.4.2

Methodologische onderwerpen en verfijningen............................................................113

4.4.3

Maatschappelijke validiteit............................................................................................115

MAATSCHAPPELIJKE AANVAARDBAARHEID EN VERANTWOORDING ................. 117 5.1 INLEIDING ........................................................................................................................ 117 5.2 ONDERBOUWING VAN DE GEDIFFERENTIEERDE DOELMATIGHEIDSTOETS.............................. 118 5.2.1

Theoretische onderbouwing .........................................................................................118

5.2.2

Empirische onderbouwing ............................................................................................120

5.3 ONDERBOUWING VAN DE OPERATIONALISATIE VAN ZIEKTELAST .......................................... 121

6

5.3.1

Theoretische onderbouwing .........................................................................................121

5.3.2

Ziektelast in detail.........................................................................................................122

5.3.3

Aanvaardbaarheid van het huidige model....................................................................126

SLOTCONCLUSIE............................................................................................................ 128

LITERATUUR REGISTER

1 Inleiding Dit rapport doet verslag van een onderzoek dat het institute for Medical Technology Assessment heeft uitgevoerd in opdracht van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ), naar de vraag welke criteria men zou kunnen gebruiken voor beslissingen omtrent het geneesmiddelenpakket. Vanzelfsprekend spelen criteria zoals veiligheid en werkzaamheid daarbij een rol. Steeds vaker wordt daarnaast ook gekeken naar de doelmatigheid van interventies. Een criterium dat de laatste tijd sterk in de belangstelling is komen te staan, is het criterium ziektelast. De operationalisatie van dit criterium is het onderwerp van dit rapport. In Nederland werd het ziektelastcriterium recent geïntroduceerd. Op 27 april 2001 bracht het CVZ het rapport ‘Breedte Geneesmiddelenpakket’ uit aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) (Toenders, 2001). Dit rapport is tot stand gekomen naar aanleiding van een vraag van de minister hoe de breedte van het huidige pakket kan worden beperkt. Destijds heeft het iMTA in opdracht van het CVZ onderzocht hoe de criteria ‘noodzakelijkheid’, ‘eigen rekening en verantwoording’ en ‘lifestyle gebruik’ verder kunnen worden uitgewerkt. Het iMTA-rapport ‘Uitwerking criteria noodzakelijkheid, eigen rekening en verantwoording en life-style’ was opgenomen als een bijlage in het rapport ’Breedte Geneesmiddelenpakket’. De kern van het iMTA-rapport vormt het iMTA-model. Hierin wordt de relatieve betekenis van het criterium noodzakelijkheid geoperationaliseerd in het criterium ziektelast, hetgeen gedefinieerd wordt in termen van kwaliteit van leven en levensduur. Ziektelast wordt vervolgens gekoppeld aan de doelmatigheid: hoe lager de ziektelast, des te strenger worden de eisen aan de doelmatigheid. Een bijzonder geval is dan de situatie dat er sprake is van minimale ziektelast. Hier wordt de doelmatigheidstoets oneindig streng, hetgeen impliceert dat ziektelast in feite ook als zelfstandig criterium kan worden gebruikt. Een drempel voor minimale ziektelast kan dan aangeven onder welke waarde voor ziektelast zorg niet langer noodzakelijk wordt geacht. Het CVZ is van mening dat het iMTA-model een theoretisch interessant model is, omdat de criteria van het beslismodel van de Ziekenfondsraad uit 1995 onderling met elkaar in verband kunnen worden gebracht (Toenders, 2001). Ook het ministerie van VWS bleek zich in beginsel goed te kunnen vinden in de uitgangspunten van het iMTAmodel. Wel constateren het CVZ en VWS dat er nog geen uitsluitsel kan worden gegeven over de uitwerking van het iMTA-model in de huidige praktijk. Is de ziektelastmeting uitvoerbaar? Zijn de uitkomsten van de toetsing acceptabel? Een kortdurend vooronderzoek zou duidelijk moeten maken of er van voldoende aandoeningen in de laagste categorie van ziektelast uniform gemeten en representatieve kwaliteit-van-leven-gewichten beschikbaar zijn. Dit onderzoek richt zich op de vraag of het mogelijk is om, los van doelmatigheid, het gehele geneesmiddelenpakket te screenen aan de hand van ziektelast. Ook zal door middel

1

van een proeftoetsing van een tiental casussen duidelijk moeten worden of het iMTAmodel leidt tot wetenschappelijk verantwoorde en maatschappelijk aanvaardbare uitkomsten. Aan het iMTA is door het CVZ gevraagd om in samenwerking met het Julius Centrum van de Universiteit van Utrecht de hierboven beschreven proeftoets uit te voeren. Dit rapport doet hiervan verslag. De doelstelling van het onderhavige project is om een kortdurend onderzoek uit te voeren waarin moet worden verduidelijkt: 1) of er van voldoende aandoeningen in de laagste categorie van ziektelast uniform gemeten en representatieve kwaliteit-van-leven-gewichten beschikbaar zijn, zodat het mogelijk is om, los van doelmatigheid, aan de hand daarvan het gehele geneesmiddelenpakket te screenen. Voor de bruikbaarheid van dit onderzoek is hierbij de vraag van belang of ziektelast in de laagste categorie uniform en eenduidig kan worden gemeten. 2) of proeftoetsingen aan de hand van tien casussen volgens het iMTA-model leiden tot wetenschappelijk verantwoorde en maatschappelijk aanvaardbare uitkomsten.

2

2 Ziektelast

2.1

Over ziektelast en noodzakelijkheid

Het rapport ‘Breedte Geneesmiddelenpakket’ (Toenders, 2001) beschrijft een model voor het operationaliseren van het criterium noodzakelijkheid, zoals dat wordt gebruikt in de zogenaamde Trechter van Dunning. Uit het rapport komt naar voren dat noodzakelijkheid een pluriform en daarom moeilijk meetbaar begrip is. Wat in ieder geval duidelijk lijkt te zijn en ook uit de internationale toepassing van het begrip noodzakelijkheid blijkt, is dat noodzakelijkheid in ieder geval als belangrijke dimensie het begrip ziektelast heeft. Simpel gezegd: hoe zieker men wordt van een bepaalde aandoening, des te hoger de ziektelast van die aandoening en des te noodzakelijker de behandeling. Ziektelast kan in tegenstelling tot noodzakelijkheid wel worden gemeten en daarmee is het een begrip waarmee kan worden getracht noodzakelijkheid in te kaderen en meetbaar te maken. Hier wordt het woord inkaderen gebruikt om aan te geven dat noodzakelijkheid vaak een breder begrip is dan ziektelast. Dit duidt ook meteen aan dat het iMTA-model weliswaar een verfijning impliceert ten opzichte van de gangbare manieren om interventies te beoordelen op hun kosten en effecten, maar zeker geen voorschrijvend of volledig karakter heeft.

2.2

De operationalisatie van ziektelast

Ziektelast wordt gedefinieerd als de relatieve hoeveelheid gezondheid die een persoon verliest gedurende zijn normaal verwachte levensduur als gevolg van een bepaalde aandoening wanneer hiervoor geen behandeling zou plaatsvinden. Dit betekent dat naarmate er meer gezondheid verloren gaat wanneer een bepaalde aandoening niet wordt behandeld, de ziektelast van die aandoening in principe hoger is. Ziektelast is echter wel een relatieve maat. Het gaat om de hoeveelheid verloren gezondheid ten opzichte van de hoeveelheid gezondheid die zonder de aandoening aanwezig zou zijn. Gezondheid en gezondheidsverlies worden in dit rapport steeds uitgedrukt in termen van voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren (QALY’s), waarin zowel de levensduur als de kwaliteit van leven wordt meegenomen. In de berekening van ziektelast wordt de hoeveelheid verloren QALY’s afgezet tegen de normale hoeveelheid QALY’s. Een voorbeeld kan duidelijk maken waarom voor een dergelijke relatieve benadering is gekozen. Stel dat twee patiënten beiden een QALY verliezen. Bij de eerste persoon (een man van 30 jaar oud) gebeurt dit omdat hij tijdens de resterende 50 jaar van zijn leven elk jaar 0,02 QALY verliest als gevolg van een (behandelbare) zeer milde chronische verkoudheid. De tweede persoon (een man van 78 jaar oud) verliest echter een QALY doordat hij als gevolg van (behandelbare) heupproblemen gedurende zijn laatste twee levensjaren volledig bedlegerig wordt en

3

pijn heeft. Persoon 1 zit elk levensjaar op een QALY-waarde van 0,98, terwijl persoon 2 elk levensjaar op een QALY-waarde van 0,50 zit. In de hier gekozen benadering heeft persoon 2 een zwaardere ziektelast te verduren dan persoon 1. Meer dan om de hoeveelheid verloren QALY’s gaat het om de (gemiddelde) plaats op de QALY-schaal waar een persoon zit gedurende zijn of haar normale levensduur. In deze proeftoetsing van het iMTA-model zal ziektelast dan ook worden berekend volgens de onderstaande formule: Ziektelast =

Aantal verloren QALY’s gedurende resterende QALY-verwachting Resterende QALY-verwachting

De ziektelast kan in deze formule maximaal 1 zijn (wanneer alle normaal resterende QALY’s verloren gaan) en minimaal 0 (wanneer geen QALY’s verloren gaan). Een ziektelast van 1 is de hoogst denkbare ziektelast (oftewel onmiddellijke sterfte) en een ziektelast van 0 is de laagst denkbare ziektelast (oftewel perfecte gezondheid). Vertaald naar noodzakelijkheid betekent een ziektelast van 1 dat behandeling zeer noodzakelijk is en een ziektelast van 0 dat behandeling niet noodzakelijk is. Of, anders gezegd: ziektelast wordt berekend als 1 minus de gemiddeld resterende kwaliteit van leven gedurende de normale resterende levensverwachting waarbij door ziekte verloren jaren een gewicht van 0 krijgen. Een eigenschap van de ziektelastberekening is dat deze uitgaat van de normaal resterende levensduur. Met normale levensduur wordt dan de levensverwachting zonder de aandoening onder beschouwing bedoeld. In feite gaat het daarbij om de resterende QALY-verwachting. In het rapport ‘Breedte Geneesmiddelenpakket’ werd daarbij in eerste instantie uitgaan van de niet voor kwaliteit gecorrigeerde levensverwachting, hetgeen veronderstelt dat deze normaal in perfecte gezondheid wordt doorgebracht. Bij een levensverwachting van 80 jaar wordt bij een 50-jarige dan een resterende QALY-verwachting van 30 verondersteld (30 jaar in perfecte gezondheid). Dit uitgangspunt is uiteraard een versimpelde weergave van de werkelijkheid. In de ziektelastberekeningen in hoofdstuk 4 worden de resterende levensjaren wel gecorrigeerd voor de kwaliteit van leven in die jaren (zie hierover ook paragraaf 4.4.1). De ziektelast kan nu als volgt worden berekend. Stel een aangeboren afwijking zorgt voor een gemiddelde kwaliteit van leven van 0,50 gedurende de eerste 40 levensjaren en vervolgens voor sterfte. We gaan uit van een gezonde levensverwachting van 80 jaar. De ziektelast van deze aandoening wordt dan als volgt berekend: 40 jaar een kwaliteit van leven van 0,50 = 20 QALY’s plus 40 jaar een kwaliteit van leven van 0 = 0 QALY’s maakt samen 20 QALY’s, waar 80 QALY’s normaal worden geacht.

4

De gemiddeld resterende kwaliteit van leven is derhalve 20/80 = 0,25. De ziektelast van deze aandoening wordt dan berekend als 1 – 0,25 = 0,75. In tekstbox 1 worden nog enkele eenvoudige voorbeelden uitgewerkt. TEKSTBOX 1: Enkele voorbeelden van ziektelast. 1. Acute sterfte op 20-jarige, 40-jarige en 60-jarige leeftijd: - 20-jarige leeftijd: je verliest 60 QALY’s van de naar verwachting resterende 60 QALY’s. Ziektelast = 60/60 = 1. - 40-jarige leeftijd: je verliest 40 QALY’s van de naar verwachting resterende 40 QALY’s. Ziektelast = 40/40 = 1. - 60-jarige leeftijd: je verliest 20 QALY’s van de naar verwachting resterende 20 QALY’s. Ziektelast = 20/20 = 1. Met deze voorbeelden wordt duidelijk dat de ziektelast van acute sterfte altijd 1 bedraagt, ongeacht de leeftijd waarop zich dit afspeelt. In dit opzicht is ziektelast dus niet leeftijdsafhankelijk op de manier waarop doelmatigheid dat wel is. 2. Twintig jaar invalide (kwaliteit van leven is 0,5) en dan vroegtijdige sterfte. Ziektelast van deze aandoening op 10-jarige, 30-jarige en 60-jarige leeftijd: - 10-jarige leeftijd: je verliest eerst 10 QALY’s door invaliditeit en dan nog 50 QALY’s door overlijden op 30-jarige leeftijd. Ziektelast = 60/70 = 0,86. - 30-jarige leeftijd: je verliest eerst 10 QALY’s door invaliditeit en dan nog 30 QALY’s door overlijden op 50-jarige leeftijd. Ziektelast = 40/50 = 0,8. - 50-jarige leeftijd: je verliest eerst 10 QALY’s door invaliditeit en dan nog 10 QALY’s door overlijden op 70-jarige leeftijd. Ziektelast = 20/30 = 0,67. Hiermee wordt duidelijk dat voor een combinatie van verlies aan kwaliteit van leven, gevolgd na een vaste periode door sterfte, de ziektelast van een dergelijke ziekte groter is bij jongeren dan bij ouderen. Dit komt met name doordat de vaste hoeveelheid QALY’s die wel worden geleefd een kleiner deel vormen van de verwachte hoeveelheid QALY’s naarmate men jonger is. In dit geval is er dus sprake van een leeftijdseffect. 3. Rest van leven invalide (kwaliteit van leven 0,5) vanaf 20-jarige, 40-jarige en 60jarige leeftijd: - 20-jarige leeftijd: verlies is 0,5 * 60 = 30 QALY’s. Ziektelast = 30/60 = 0,5. - 40-jarige leeftijd: verlies is 0,5 * 40 = 20 QALY’s. Ziektelast = 20/40 = 0,5. - 60-jarige leeftijd: verlies is 0,5 * 20 = 10 QALY’s. Ziektelast = 10/20 = 0,5. Uit dit voorbeeld blijkt dat een blijvend verlies van kwaliteit van leven eenzelfde ziektelast oplevert voor verschillende leeftijdsgroepen.

2.3

Ziektelast en disconteren

In economische evaluaties is het gebruikelijk gezondheidseffecten in de toekomst te disconteren. Dit houdt in dat de effecten worden gewogen voor het tijdstip waarop zij plaatsvinden, waarbij toekomstige gezondheidseffecten minder zwaar wegen dan

5

huidige gezondheidseffecten. Dit wordt veelal gedaan om consistentie te bewerkstelligen tussen kosten in de toekomst en gezondheidseffecten in de toekomst (Weinstein et al., 1977; Keeler et al., 1983) en om uiting te geven aan het feit dat de meeste individuen een dergelijke positieve tijdsvoorkeur blijken te hebben (zie bijvoorbeeld Cairns (2001)). Toekomstige effecten worden derhalve veelal gewogen meegenomen in de berekening van een kosten-effectiviteitsratio. De contante waarde, of de ‘present value’, van effecten wordt in een kosten-effectiviteitsstudie normaliter berekend door de effecten in jaar n te delen door (1 + dv)n, waarin dv staat voor de gekozen disconteringsvoet. Normaal gesproken is dit in de Nederlandse situatie 4% (internationaal vaak tussen 3% en 5%) waardoor de contante waarde van effecten in jaar n gelijk wordt aan En/(1,04)n. Naarmate n hoger wordt en de effecten dus verder in de tijd optreden, wordt de contante waarde van de effecten lager. Zo telt 1 QALY over 30 jaar even zwaar als 0,3 QALY nu wanneer met een disconteringsvoet van 4% wordt gerekend. Het op deze wijze omgaan met toekomstige effecten is omstreden (Van Hout, 1998; Brouwer et al., 2000), maar nog steeds gangbaar bij de berekening van een kosten-effectiviteitsratio. De vraag is echter of een dergelijke wijze van disconteren ook zou moeten plaatsvinden bij de bepaling van ziektelast. Het is belangrijk te beseffen dat ziektelast geen directe preferentiemaat is, maar een (op onderliggende preferenties gebaseerde) indicatie van de zwaarte van een aandoening en daarmee de noodzakelijkheid van behandeling. Voor de bepaling van ziektelast is het uitgangspunt in dit rapport dat het uitsluitend belangrijk is te weten welke hoeveelheid gezondheid er wordt verloren door een ziekte, maar niet wanneer dit precies gebeurt. Twee personen met een identieke levensverwachting waarbij de ene als gevolg van een aandoening nu 5 jaar lang 0,5 QALY verliest (en daarna weer gezond is tot aan zijn dood) en de ander over 3 jaar 5 jaar 0,5 QALY verliest (en daarna weer gezond is tot aan zijn dood) krijgen een zelfde ziektelast toebedeeld in de huidige operationalisatie van ziektelast. Dat is ook belangrijk omdat ziektelast meer te maken heeft met de ernst van de aandoening, uitgedrukt in het totale ongewogen verlies aan gezondheid, dan met wanneer iets exact optreedt. Binnen de huidige maat van ziektelast worden toekomstige effecten dan ook niet gedisconteerd. Er wordt vanuit gegaan dat er eerst wordt bezien hoeveel gezondheid er verloren gaat als gevolg van een bepaalde aandoening gedurende het leven van een persoon. Vervolgens wordt dat verder geanalyseerd en gewaardeerd in de doelmatigheidsanalyse. In die doelmatigheidsbepaling worden de gezondheidseffecten wel gedisconteerd. Wanneer de ziektelastberekening ook reeds een waarde zou hechten aan het tijdstip van het optreden van de effecten, dan zouden deze effecten dus ‘dubbel’ worden gedisconteerd. Dit dient te worden vermeden, aangezien het zou leiden tot een overwaardering van huidige effecten ten opzichte van latere effecten.

6

2.4

Ziektelast in het iMTA-model

In het iMTA-model (Toenders, 2001) is een indeling gemaakt naar categorieën van ziektelast. Dit wordt weergegeven in Tabel 2.1. Tabel 2.1. Relatie ziektelast en doelmatigheid. Beperking Minimaal of afwezig Mild Matig Aanzienlijk Zwaar Zeer zwaar Ondraaglijk of dood

Kwaliteit-vanleven-gewicht 1,00-0,95 0,94-0,80 0,79-0,60 0,59-0,40 0,39-0,20 0,19-0,05 0,04-0,00

Ziektelastgewicht 0,00-0,05 0,06-0,20 0,21-0,40 0,41-0,60 0,61-0,80 0,81-0,95 0,96-1,00

Categorie ziektelast 0 1 2 3 4 5 6

Bij een gemiddeld resterende kwaliteit van leven tussen de 1 en 0,95 is er sprake van een minimale ziektelast (categorie 0). Dit kan oplopen tot ziektelastcategorie 6 (kwaliteit van leven tussen 0,04 en 0,00). In dit rapport wordt met name in hoofdstuk 3 aandacht besteed aan de identificatie van de aandoeningen die zorgen voor een minimale ziektelast. Minimale ziektelast krijgt deze bijzondere aandacht, omdat verondersteld wordt dat er een drempel voor ziektelast is waaronder zorg niet langer noodzakelijk is. Het is belangrijk hierbij op te merken dat het daarbij gaat om aandoeningen die zonder behandeling een minimale ziektelast kennen. Dit maakt dat veel progressieve ziekten hier buiten vallen. Ofschoon deze ziekten wellicht in een vroeg stadium in ziektelastcategorie 0 vallen, gaat het hier namelijk om ziekten die wat hun volledige beloop betreft in die categorie vallen. Hierop wordt hieronder nog teruggekomen. Een tweede belangrijk element in het iMTA-model is de veronderstelling dat er een interactie bestaat tussen de ziektelast van een aandoening en de doelmatigheidseisen die aan behandeling van die aandoeningen worden gesteld. Hoe groter de ziektelast van een aandoening, des te hoger de kosten mogen zijn om deze ziektelast te reduceren. Simpel en statisch gezegd: hoe lager op de QALY-schaal een gegeven gezondheidswinst wordt behaald, des te waardevoller is die winst. De ziektelast van een aandoening wordt op deze manier rechtstreeks in verband gebracht met de kosten die de maatschappij wil accepteren voor gezondheidswinsten. Figuur 2.1 geeft deze relatie weer. De weergegeven lijn is puur indicatief en de uiteindelijke beslissing over de plaats van de lijn en het verloop ervan is een maatschappelijke en politieke. In deze proeftoets zullen wij ons gedeeltelijk richten op aandoeningen met een minimale ziektelast om te identificeren welke aandoeningen hiertoe zouden kunnen worden gerekend. Zoals ook in Figuur 2.1 wordt weergegeven, kan men veronderstellen dat een maatschappij voor gezondheidswinsten in deze categorie nagenoeg geen betalingsbereidheid kent. De doelmatigheidsdrempel in termen van acceptabele kosten per gewonnen QALY ligt dus extreem laag.

7

Figuur 2.1. Relatie doelmatigheid en ziektelast. € 90.000 € 80.000 € 70.000

doelmatigheid

€ 60.000 € 50.000 € 40.000 € 30.000 € 20.000 € 10.000 €0 1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0

gemiddelde resterende kwaliteit van leven

In deze proeftoets zal worden bezien welke ziektebeelden een minimale ziektelast met zich meebrengen en tevens hoe daadwerkelijke gezondheidsprogramma’s zich, zowel in termen van doelmatigheid als in termen van ziektelast, verhouden tot de doelmatigheidslijn in Figuur 2.1. Dit laatste wordt bestudeerd aan de hand van casussen, die in hoofdstuk 4 van dit rapport worden besproken. Hiermee wordt getracht na te gaan hoe huidige gezondheidsprogramma’s scoren in termen van doelmatigheid en ziektelast en of er een relatie tussen deze twee grootheden kan worden ontdekt, zoals in Figuur 2.1 is geschetst. Wanneer men echter tracht deze concepten in de praktijk toe te passen, moeten enkele keuzen worden gemaakt. Hieronder gaan we kort in op enkele daarvan.

2.5

Ziektelast: bij wie gemeten?

De ziektelast van een bepaalde aandoening moet worden gemeten in een groep personen die deze aandoening daadwerkelijk heeft. Normaal gebeurt dit door het inschalen van de gezondheidstoestand (bijvoorbeeld door middel van de EuroQol EQ5D) bij een patiëntenpopulatie en deze gezondheidstoestand vervolgens te waarderen aan de hand van de waarderingen van het algemene publiek. Wanneer een specifieke interventie wordt beschouwd, bijvoorbeeld in een economische evaluatie, kan men de gezondheidstoestanden van deze populatie meten en waarderen. Bij de meting van ziektelast doet zich een moeilijkheid voor omtrent de relevante ziektelast en de doelgroep van de meting. Stel, we gaan preventief medicijnen

8

verstrekken aan iedereen met een hoge bloeddruk vanaf het 40-ste levensjaar. We versimpelen de werkelijkheid even en veronderstellen dat het grootste gedeelte van deze mensen nergens last van heeft of krijgt (en dus 80 gezonde jaren leven). Sommigen (bijvoorbeeld 10%) sterven echter vroegtijdig aan acuut hartfalen op hun 60-ste. Nu kan men op in elk geval twee manieren de ziektelast berekenen. Ten eerste kan men stellen dat de reden van de interventie het wegnemen van de daadwerkelijke ziektelast is: acuut hartfalen. De ziektelast kan men dan berekenen voor de personen die zonder behandeling daadwerkelijk zouden sterven aan hartfalen: 20 jaar volledig gezond (van 40 tot 60) en 20 jaar gestorven. Dit betekent een gemiddeld resterende kwaliteit van leven van 0,50 en dus ook een ziektelast van 0,50. Men berekent dan de ziektelast voor die groep voor wie men de preventie toepast en laat de groep ‘onterecht’ behandelden buiten beschouwing. De thans berekende ziektelast is de ziektelast die men wil vermijden en waarvoor men de preventieve maatregelen neemt. Omdat deze echter niet op voorhand te identificeren zijn, worden meer mensen behandeld. Ten tweede kan men stellen dat de ziektelast, net als de doelmatigheid, moet worden berekend over de totale groep van behandelde personen. In het voorbeeld hierboven betekent dit dat de ziektelast van 0 van de 90% ‘onterecht behandelden’ moet worden gemiddeld met de ziektelast van 0,50 van de 10% ‘terecht behandelden’. Dit leidt tot een ziektelast van hoge bloeddruk voor de hele groep van 0,05 ((90*0 + 10*0,50)/100). De gemiddeld resterende kwaliteit van leven is nu 0,95. Voor beide methoden valt iets te zeggen. De eerste methode focust op de groep waarin daadwerkelijk ziektelast kan worden waargenomen. Dit is de groep waarvoor de preventieve maatregel wordt genomen, de groep waarin daadwerkelijk kwaliteit van leven kan worden gewonnen en de groep waarin werkelijk ziekte optreedt en dus sprake is van ziektelast.1 De tweede methode sluit echter aan bij de gemiddelde ziektelast op breder groepsniveau, onder alle behandelden. Gemiddeld genomen hebben mensen met een hoge bloeddruk in dit voorbeeld nu eenmaal een goede kwaliteit van leven. De vraag is dus wat we precies zien als de te vermijden ziekte(-last). Is de hoge bloeddruk hier wat we willen vermijden of draait het meer om de daadwerkelijke ziektelast die hiervan het gevolg kan zijn en dus om de ziektebeelden die deze ziektelast veroorzaken (acuut hartfalen in dit geval)? Gaat het ons om de ziektelast bij mensen bij wie echt een ziektelast optreedt of om een groepsgemiddelde waarin ook mensen zonder ziektelast worden meegenomen? Uiteraard zijn deze vragen met name relevant voor preventieve ingrepen die trachten het ontstaan van een toekomstige ziektelast te verminderen en waarbij de groep die uiteindelijk baat heeft bij zo een behandeling niet is te scheiden van de rest van de patiëntengroep. Het gaat in het 1

Uiteraard wordt een en ander nog complexer wanneer we onderscheid maken tussen primaire en secundaire preventie. Bij primaire preventie worden uitsluitend ‘gezonde’ personen behandeld en is het doel een ziekte te voorkomen door het wegnemen van de oorzaken. Secundaire preventie beoogt het vroegtijdig opsporen van aanwezige ziekten, waardoor eerder een behandeling kan worden ingezet.

9

bijzonder ook om het wegnemen van wat men ook risicofactoren zou kunnen noemen, in plaats van ziekte.2 Men kan zich in dit kader afvragen of hoge bloeddruk werkelijk datgene is wat men tracht weg te nemen. Voor de doelmatigheid is het uiteraard van belang alle veranderingen in kwaliteit van leven en alle kosten mee te nemen. Wat de ziektelast betreft, lijkt het meer voor de hand te liggen om te focussen op de te vermijden ziektelast en de groep patiënten die dus daadwerkelijk te maken heeft met ziektelast. Dit vermijdt ook grote verschillen in ziektelast voor een zelfde aandoening tussen preventieve en curatieve maatregelen. Beide zijn ze immers gericht op het wegnemen van dezelfde ziektelast, alleen in het preventieve geval worden er ook vaak mensen behandeld die uiteindelijk geen problemen hadden ondervonden zonder behandeling, terwijl dit bij curatieve interventies per definitie niet het geval is. In dit rapport zullen we, met name in de casussen over osteoporose en pneumokokken, aangeven tot welke verschillen in ziektelast het kiezen van de relevante ziektelast en de doelgroep van een interventie leidt. Uiteraard spelen daarbij veel factoren een rol, die niet alle in een casus kunnen worden besproken. Een zeer belangrijk aspect is bijvoorbeeld de fractie behandelde personen die ook zonder behandeling geen verlies van kwaliteit van leven had ondervonden. Naarmate deze fractie hoger wordt, wordt de in de totale groep gemeten ziektelast vanzelfsprekend kleiner. Dit onderwerp verdient echter meer aandacht dan we daaraan in het bestek van dit onderzoek kunnen besteden en er zullen ongetwijfeld vele ziektebeelden zijn te bedenken waarin deze discussie relevant is.

2.6

Tijdstip van behandeling of van optreden ziektelast bepalend?

Een ander maar gerelateerd probleem is welk tijdstip wordt gekozen voor de berekening van ziektelast: het moment van behandeling of het moment van optreden van de te vermijden ziektelast. Ook hierbij is het verschil tussen preventie en curatie van belang. Laten we uitgaan van de situatie waarin we de ziektelast berekenen op het moment van ingrijpen. Dit betekent dat het preventief wegnemen van een bepaalde ziekte een andere ziektelastberekening kent dan het curatief wegnemen van deze ziekte. Dit is met name het geval wanneer de preventieve ingreep in de tijd verder weg ligt van het eventueel optreden van de daadwerkelijke ziekte. Dit kan worden verduidelijkt met een voorbeeld. Stel een persoon van 20 jaar kan preventief worden behandeld tegen acuut hartfalen over 20 jaar (dus op zijn veertigste). Dit betekent dat de preventieve ingreep de volgende ziektelast vermijdt: een verlies van 40 QALY’s na 20 jaar gezondheid. De ziektelast is dan dus te berekenen door het QALY-verlies (40) te relateren aan de anders geleefde QALY’s (60), hetgeen een ziektelast impliceert van 0,67 (40/60). Wanneer deze persoon op zijn veertigste acuut curatief zou worden

2

Hiermee wordt het moeizame terrein betreden van de definitie van ziekte en gezondheid.

10

behandeld voor dezelfde aandoening, dan zou de ziektelast 1 zijn (40/40), wat de maximale ziektelast is. Een alternatieve benadering zou zijn om uit te gaan van het tijdstip van optreden van de werkelijke ziektelast (in beide gevallen het veertigste levensjaar) en op dat moment de ziektelast te berekenen (die dan dus in beide gevallen 1 is). We kiezen hier voor de eerste benadering (het berekenen van ziektelast op het moment van behandelen) omdat dit het best lijkt aan te sluiten bij de praktijkbeleving van urgentie en noodzakelijkheid van behandeling.3 Dit maakt echter ook meteen duidelijk dat ziektelast normaliter zal worden berekend in relatie tot een behandeling. Dit zal in het tweede deelproject (de tien casussen van hoofdstuk 4) met name duidelijk worden. Het deelproject over aandoeningen met een minimale ziektelast (hoofdstuk 3) lijkt in dit opzicht enigszins afwijkend. In dat gedeelte van het onderzoek worden aandoeningen geïdentificeerd die leiden tot een minimale ziektelast. Dit wordt gedaan door te kijken tot welke problemen deze aandoeningen leiden op moment van optreden (en dat gewogen voor de tijdsperiode waarin dit plaatsvindt). Deze ziektelast wordt dus berekend zonder een specifieke behandeling in gedachten te hebben, maar de berekening geeft wel aan welke ziektelast een behandeling zou kunnen verhelpen (en daarmee aan welke doelmatigheidsdrempel een dergelijke behandeling zou moeten voldoen).

2.7

Ziektelast en co-morbiditeit

In dit onderzoek zullen we co-morbiditeit zoveel mogelijk buiten beschouwing laten, omdat deze niet relevant is voor de te vermijden ziektelast. We gaan in de uitgangssituatie steeds uit van een kwaliteit van leven van 1,0, dat wil zeggen perfecte gezondheid. Toch verdient dit enige nuancering, zowel voor gerelateerde als voor ongerelateerde co-morbiditeit. Ongerelateerde co-morbiditeit Van ongerelateerde co-morbiditeit spreken wij binnen dit onderzoek wanneer een patiënt naast de bestudeerde aandoening ook andere aandoeningen heeft, die echter geen interactie kennen met de aandoening onder beschouwing. Hieronder valt bijvoorbeeld een man met een neusverkoudheid die ook een gebroken arm heeft. In termen van kwaliteit van leven gebruiken we dan een multiplicatief model. Indien het kwaliteit-van-leven-verlies van een neusverkoudheid 0,05 is en de persoon heeft al een beperkte kwaliteit van leven (als gevolg van de gebroken arm) van 0,80, dan is het additionele, absolute verlies aan kwaliteit van leven als gevolg van de neusverkoudheid 0,04 (0,05 * 0,80), waardoor deze persoon uitkomt op 0,76. Deze ‘verliesfractie’ is dan gelijk aan die van iemand zonder een gebroken arm die dan van 1 naar 0,95 daalt (in beide gevallen treedt een verlies op van 5%). 3

Ook voor dit onderwerp geldt echter dat meer aandacht en reflectie goed zou zijn, maar dit valt buiten de strekking en mogelijkheden van het huidige onderzoek.

11

TEKSTBOX 2: Enkele voorbeelden van ziektelast bij ‘realistisch’ QALY-verloop. Stel het normale ‘QALY-verloop’ gedurende het leven is als volgt: tot 40 jaar: QALY = 1 (totaal 40 QALY’s). 40 tot 60 jaar: QALY = 0,9 (totaal 18 QALY’s). 60 tot 80 jaar: QALY = 0,8 (totaal 16 QALY’s). Totale QALY-verwachting dus 74. 4. Acute sterfte op 20-jarige, 40-jarige en 60-jarige leeftijd: - 20-jarige leeftijd: je verliest 54 QALY’s van de naar verwachting resterende 54 QALY’s. Ziektelast = 54/54 = 1. - 40-jarige leeftijd: je verliest 34 QALY’s van de naar verwachting resterende 34 QALY’s. Ziektelast = 34/34 = 1. - 60-jarige leeftijd: je verliest 16 QALY’s van de naar verwachting resterende 16 QALY’s. Ziektelast = 16/16 = 1. Met deze voorbeelden wordt duidelijk dat de ziektelast van acute sterfte altijd 1 bedraagt, ongeacht de leeftijd waarop zich dit afspeelt ook wanneer een ‘realistische’ QALY-waarde wordt gebruikt. In dit opzicht is ziektelast ook nu niet leeftijdsafhankelijk op de manier waarop doelmatigheid dat wel is. 5. Twintig jaar invalide (kwaliteit van leven is 0,5) en dan vroegtijdige sterfte. Ziektelast van deze aandoening op 10-jarige, 30-jarige en 60-jarige leeftijd: - 10-jarige leeftijd: je verliest eerst 10 QALY’s door invaliditeit en dan nog 44 QALY’s door overlijden op 30-jarige leeftijd. Ziektelast = 54/64 = 0,84. - 30-jarige leeftijd: je verliest eerst 5 QALY’s door invaliditeit tot je 40-ste en dan nog (0,5 * 9 =) 4,5 tot je 50-ste en 25 QALY’s door overlijden op 50-jarige leeftijd. Ziektelast = 34,5/44 = 0,78. - 50-jarige leeftijd: je verliest eerst 4,5 QALY’s door invaliditeit tot je 60-ste, nog 4 door invaliditeit tot je 70-ste en dan nog 8 QALY’s door overlijden op 70-jarige leeftijd. Ziektelast = 16,5/25 = 0,66. Hiermee wordt duidelijk dat voor een combinatie van verlies aan kwaliteit van leven, gevolgd na een vaste periode door sterfte, de ziektelast van een dergelijke ziekte groter is bij jongeren dan bij ouderen ook bij een realistische QALY-verloop. De waarden wijken wel iets af van die in tekstbox 1, maar de verschillen zijn klein. Rest van leven invalide (kwaliteit van leven 0,5) vanaf 20-jarige, 40-jarige en 60-jarige leeftijd: - 20-jarige leeftijd: verlies is 0,5 * 54 = 27 QALY’s. Ziektelast = 27/54 = 0,5. - 40-jarige leeftijd: verlies is 0,5 * 34 = 17 QALY’s. Ziektelast = 17/34 = 0,5. - 60-jarige leeftijd: verlies is 0,5 * 14 = 7 QALY’s. Ziektelast = 7/14 = 0,5. Uit dit voorbeeld blijkt dat een blijvend verlies van kwaliteit van leven eenzelfde ziektelast oplevert voor verschillende leeftijdsgroepen, ook in deze variant.

Wanneer we kijken naar ‘realistische’ ziektelast, bijvoorbeeld door voor ouderen een lagere kwaliteit van leven te veronderstellen, werken we ook met een dergelijk multiplicatief model. Dit levert slechts kleine verschillen op ten opzichte van de situaties in tekstbox 1 en alleen in die situaties waarin er eerst een periode optreedt van

12

verminderde kwaliteit van leven en vervolgens vroegtijdige sterfte. In tekstbox 2 zijn deze voorbeelden voor de duidelijkheid opgenomen. Gerelateerde co-morbiditeit Van gerelateerde co-morbiditeit spreken we in het kader van dit onderzoek wanneer de ziektelast van een bepaalde aandoening wordt verergerd (of indien mogelijk wordt verminderd) door de aanwezigheid van een andere aandoening. Zo is de ziektelast van kalknagels in principe vrij gering, maar voor HIV-patiënten kan het leiden tot grote complicaties. De ziektelast van een bepaalde aandoening wordt dan dus direct beïnvloed door de aanwezigheid van een andere aandoening. Wanneer er sprake is van dergelijke gerelateerde co-morbiditeit, zullen we trachten de relevante subgroepen aan te geven en duidelijk te maken of deze groepen op voorhand zijn te onderscheiden. Indien dat het geval is, zullen wij ons concentreren op de groep zonder co-morbiditeit.

2.8

Beloop van de ziekte

Zoals ook in het voorgaande CVZ-rapport is benadrukt, is het ziektebeloop belangrijk bij de berekening van ziektelast. Wanneer een ziekte progressief is, kan het gedurende de eerste stadia een minimale ziektelast veroorzaken, maar daarna een zwaardere ziektelast teweegbrengen. Men kan dan de gemiddelde ziektelast van die ziekte berekenen, zoals ook is gedaan in de casussen die worden besproken in hoofdstuk 4. Voor het gedeelte van dit onderzoek waarin minimale ziektelast centraal staat, zijn deze ziekten echter minder interessant, omdat personen met dergelijke aandoeningen uiteindelijk een hogere ziektelast ondervinden.4 Het is dan ook niet wenselijk om progressieve ziekten voor sommige stadia het predikaat ‘minimale ziektelast’ te geven. In dit rapport, althans in het gedeelte over minimale ziektelast, staat centraal welke ziekten volledig kunnen worden ingeschaald als aandoening met een minimale ziektelast. Het gaat daarbij dus in eerste instantie om milde, chronische en stabiele aandoeningen.

2.9

Sterke variatie in kwaliteit van leven

Wanneer een gemiddelde kwaliteit van leven wordt berekend, is waarschijnlijk ook de variatie binnen de patiëntengroep van belang. Een gemiddelde ziektelast van 0,04 kan immers op meerdere manieren ontstaan. Zo kan het zijn dat alle patiënten de ziektelast van 0,04 kennen, maar het kan ook zijn dat 90 procent een zeer geringe ziektelast kent en 10 procent een zware ziektelast. Voor beslissingen over vergoeding en implementatie van behandeling zal de wijze waarop het gemiddelde tot stand komt van 4

Het niet behandelen van deze personen in de fase van de ziekte met minimale ziektelast, betekent dan het toestaan van hogere ziektelast in latere stadia, die vervolgens wel moeten worden behandeld. De behandeling in die latere stadia is wellicht duurder dan in een eerder stadium. Dat zijn echter andere afwegingen (zoals optimale timing van ingrijpen en kosteneffectief handelen).

13

belang zijn. Het is eenvoudigweg iets anders als iedereen een minimale ziektelast heeft dan wanneer uitsluitend het gemiddelde minimaal is, maar de variatie groot. Wanneer de helft van de personen een minimale ziektelast heeft en de andere helft een meer dan minimale, maar het gemiddelde nog net een minimale ziektelast is (en beide groepen niet a priori herkenbaar zijn), spreken we dan toch van een minimale ziektelast? Waarschijnlijk zal hiertegen zeker vanuit de medische professie weerstand ontstaan. De pluriformiteitsverdoezelende werking van het gemiddelde heeft al vaker de aandacht getrokken in de gezondheidseconomische literatuur (Williams, 1993). Aan variatie in ziektelast zullen we in het huidige onderzoek maar weinig aandacht kunnen besteden, maar het is wel een onderwerp voor eventueel vervolgonderzoek. Een zelfde soort probleem kan worden gevonden in het gebruik van ziekteduur in de berekening van minimale ziektelast. Bij de huidige berekening van ziektelast (en overigens ook in QALY-berekeningen) wordt de ernst van een aandoening gewogen voor de tijdsduur van het optreden van die aandoening. Een chronische aandoening die gedurende een heel jaar leidt tot een verlies aan kwaliteit van leven van 0,04 is in dit opzicht hetzelfde als een jaarlijks terugkerende zeer heftige aandoening die leidt tot ondraaglijk lijden (QALY-waarde 0,01) gedurende 2 weken in een jaar. In beide gevallen is de ziektelast ongeveer 0,04. Toch kan men zich voorstellen dat beide aandoeningen anders worden beleefd door artsen, beleidsmakers en ook patiënten. Een belangrijke overweging hierbij is of een aandoening mag worden aangemerkt als leidend tot een minimale ziektelast als er een sterke variatie in de tijd bestaat van die ziektelast. Met andere woorden: spreken we nog steeds van een minimale ziektelast wanneer een aandoening op een gegeven moment in de tijd leidt tot een lagere QALYwaarde dan 0,95, ook al is dat maar kort? We zullen hier in dit rapport, in het bijzonder in het gedeelte over minimale ziektelast (zie bijvoorbeeld paragraaf 3.4.1), verder bij stilstaan.

2.10 Ziektelast op basis van incidentie of prevalentie? De huidige operationalisatie van ziektelast beschouwt ziekte op een (gemiddeld) individueel niveau. Ziektelast is hoog als de gemiddelde patiënt acuut sterft aan een aandoening en de ziektelast is laag als een gemiddelde patiënt er weinig hinder van ondervindt. Dit gaat echter voorbij aan de ziektelast op geaggregeerd (maatschappelijk) niveau, oftewel aan de prevalentie van de betrokken aandoening. Wanneer een aandoening bij slechts drie patiënten aanwezig is, is de redenering zoals hierboven weergegeven volgens de huidige definitie van ziektelast correct. Op basis van de prevalentie is de totale ziektelast verbonden aan deze ziekte op een geaggregeerd niveau echter gering, aangezien er slechts drie personen aan lijden. In een benadering van ziektelast uitgaande van de prevalentie zou men wellicht ook de hoeveelheid personen die een gegeven ziektelast dragen in een maatschappij willen betrekken. Waarschijnlijk is die informatie ook relevant voor beleidsmakers bij het nemen van een vergoedingsbesluit. In termen van ziektelast kan de behandeling van

14

een zeer prevalente aandoening urgenter worden geacht dan die van een weinig voorkomende aandoening. Men zou vanuit zo een perspectief wellicht veeleer geneigd zijn in de besluitvorming te betrekken welk percentage van de ziektelast in een totale bevolking door een gegeven aandoening wordt veroorzaakt. Anderzijds kan men uit totale kostenoverwegingen (budgetimpact) bereid zijn om hogere kosten te accepteren voor een gezondheidsprobleem dat slechts drie personen ondervinden dan wanneer hetzelfde probleem zich in de hele bevolking voordoet (Al, 2001). In dit rapport zal deze benadering verder niet worden uitgewerkt. De hier genoemde argumenten kunnen echter in de (beleids-)praktijk wel degelijk een rol spelen.

2.11 Concluderend In dit hoofdstuk hebben we aangegeven op welke manier het begrip ziektelast in dit rapport zal worden geoperationaliseerd. Met name hebben we ook aangegeven welke normatieve en soms ook arbitraire keuzen moeten worden gemaakt om tot een operationalisatie van ziektelast te komen. In dat kader benadrukken we dat het hier gaat om een eerste proeftoets van het iMTA-model en een eerste verkenning van het begrip ziektelast.

15

3 Het identificeren van aandoeningen met een minimale

ziektelast

3.1

Inleiding

Het ziektelastcriterium beoogt invulling te geven aan het idee dat de behandeling van een patiënt belangrijker wordt gevonden naarmate zijn of haar conditie ernstiger is. Dit sluit aan bij de intuïtie dat we het erger vinden wanneer iemand niet kan worden behandeld voor een levensbedreigende aandoening dan voor een aandoening met minder ingrijpende gevolgen. Overwegingen rond de ziektelast kunnen bijvoorbeeld verklaren waarom men bij ernstige aandoeningen altijd zal willen ingrijpen en soms zelfs extreem hoge kosten toestaat. Deze redenering heeft evenwel een keerzijde. Het betekent dat de volledige vergoeding van geneesmiddelen (of andere interventies) voor ziektebeelden met een lage ziektelast ter discussie kan komen te staan. Dit wordt bijvoorbeeld geïllustreerd door de vergoedingssystemen van België en Frankrijk, waar de vergoedingsgraad wordt gekoppeld aan ziektelast. Naarmate de ziektelast lager is, wordt van de patiënt een hogere eigen bijdrage gevraagd. Ook in Nederland bestaat er draagvlak voor het idee dat sommige interventies niet noodzakelijk zijn en derhalve niet uit de collectieve middelen behoeven te worden gefinancierd. De veronderstelling dat niet alle zorg noodzakelijk is, is afkomstig van de commissie-Dunning (Commissie Keuzen in de zorg, 1991). Het argument hiervoor is dat alleen die zorg noodzakelijk is die een menswaardig bestaan garandeert of die eenieder gelijke kansen biedt het leven naar eigen goeddunken in te vullen. Hieruit kan geen recht op perfecte gezondheid worden ontleend. Volgens de commissie-Dunning zou door middel van de gemeenschapsgerichte benadering moeten worden bepaald welke zorg wel of niet noodzakelijk is. Er blijkt een breed draagvlak te bestaan voor de beperkte taakopvatting van zorg (Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, 1997; Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2000). Het bleek evenwel lastig te zijn om deze beperkte taakopvatting in de praktijk te brengen door middel van de gemeenschapsgerichte benadering (Toenders, 2001). Naar aanleiding van deze observatie wordt in dit hoofdstuk de vraag behandeld of het ziektelastcriterium zo kan worden gebruikt dat het mogelijk wordt om op een kwantitatieve manier te bepalen welke zorg niet noodzakelijk is. Het CVZ heeft zichzelf de vraag gesteld of minimale ziektelast, dat wil zeggen een kwaliteit van leven van 0,95 en hoger, los van doelmatigheid een reden zou kunnen en mogen zijn in de prioritering van zorgvoorzieningen. Voor het beantwoorden van deze vraag is het van belang te achterhalen of het ziektelastcriterium op een wetenschappelijk verantwoorde manier kan worden toegepast en of uitsluitingen op basis van minimale ziektelast zullen resulteren in een maatschappelijk aanvaardbare

16

prioritering. Deze vragen blijken nochtans moeilijk te beantwoorden, omdat men niet weet over welke aandoeningen het gaat. De oorzaak hiervan is dat er relatief weinig systematisch onderzoek wordt gedaan naar minder ernstige ziektebeelden. Het meeste onderzoek in de medisch-wetenschappelijke literatuur concentreert zich op ernstige aandoeningen. Zo zal men in de literatuur wel een antwoord vinden op de vraag wat de kwaliteit van leven is van een gemiddelde patiënt met reumatische artritis of diabetes mellitus, maar blijft onbeantwoord de vraag in hoeverre het hebben van bijvoorbeeld contacteczeem de kwaliteit van leven beperkt. Hierdoor wordt het voor CVZ moeilijk om na te gaan of selectie op basis van minimale ziektelast de besluitvormingsprocedure kan verbeteren. Het CVZ heeft daarom het iMTA benaderd voor een proeftoetsing van het criterium ‘minimale ziektelast’. De doelstelling van deze proeftoetsing is het identificeren van aandoeningen met een minimale ziektelast. Vervolgens kan op grond van de resultaten van deze proeftoets worden bezien of minimale ziektelast kan worden gebruikt om te bepalen welke zorg niet noodzakelijk is.

3.2

Methoden

De proeftoetsing is als volgt opgezet. Eerst is een lijst geïdentificeerd met diagnoses waarvoor huisartsen geneesmiddelen voorschrijven die waarschijnlijk een lage ziektelast kennen. Vervolgens zijn deze diagnoses op een eenduidige manier beoordeeld (gewaardeerd) in termen van kwaliteit-van-leven-verlies. De groep beoordelaars bestond uit 24 huisartsen uit Rotterdam die daarbij gebruik maakten van een methodiek die is afgeleid van de WHO-methode om kwaliteit-van-leven-gewichten te bepalen. Een en ander wordt hieronder nader toegelicht. 3.2.1

De lijst van diagnoses

Het iMTA hanteert een gefaseerde benadering om de aandoeningen met een lage ziektelast te identificeren. Vooraf moet worden opgemerkt dat alleen in de huisartsenpraktijk is gezocht naar aandoeningen met een lage ziektelast, omdat ervan kan worden uitgegaan dat daar het leeuwendeel van dergelijke aandoeningen wordt behandeld. Er is uitgegaan van een complete lijst met diagnoses die medicinaal worden behandeld in de huisartsenpraktijk. Hiervoor werd een beroep gedaan op de registratie van het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH). In dit systeem registreert een groep huisartsen de recepten die zij voorschrijven. Hierbij worden de bijbehorende diagnoses gecodeerd volgens het ICPC-classificatiesysteem (Nederlands Huisartsen Genootschap, 2000). Helaas wordt nog niet in alle deelnemende praktijken bij alle recepten de ICPC-code geregistreerd. Omdat dit bias introduceert, is besloten het onderzoek te beperken tot de praktijken waarin voor meer dan 80 procent van alle voorschriften in het jaar 2000 de ICPC-code bekend is. Het gaat dan om 36 praktijken die een representatieve afspiegeling vormen van LINH als geheel. Uit de LINHregistratie bleek dat er medicijnen worden voorgeschreven voor 737 verschillende

17

ICPC-codes. Op deze lijst van 737 ICPC-codes is een verdere selectie toegepast om te komen tot een hanteerbaar aantal te onderzoeken diagnoses. Meest voorkomende diagnoses Teneinde het aantal diagnoses te beperken waarvoor de ziektelast daadwerkelijk zou worden gemeten, werd het onderzoek toegespitst op de meest voorkomende diagnoses. Hierbij is uitgegaan van het jaarlijkse aantal voorschriften per diagnose. Vanzelfsprekend is niet alleen dit aantal van belang, maar ook (of vooral) het aantal voorgeschreven doseereenheden. Over het aantal voorschriften was binnen het tijdsbestek van deze studie evenwel de betrouwbaarste informatie voorhanden. Ter informatie wordt bij de geneesmiddelen waarvoor de meeste voorschriften hebben plaatsgevonden ook laten zien hoeveel van alle voorgeschreven eenheden het betreft. Het uitsluiten van diagnoses waarvoor weinig medicijnen worden voorgeschreven is natuurlijk voor discussie vatbaar, maar kan worden verdedigd door erop te wijzen dat weinig voorkomende diagnoses op macroniveau ook relatief weinig kosten veroorzaken. De diagnoses waarvoor gemiddeld per 1.000 ingeschreven patiënten minder dan 10 voorschriften hebben plaatsgehad in een heel jaar (2000) werden uitgesloten. Na deze selectie bleven er 84 ICPC-codes over. Vervolgens werden er 17 ICPC-codes buiten beschouwing gelaten die voor het bepalen van ziektelast evident onvoldoende specifiek zijn. Hiermee worden bedoeld de klachten en diagnoses waarvan de ziektelast niet is vast te stellen, bijvoorbeeld ‘garbage codes’ zoals A99 ‘andere gegeneraliseerde/niet gespecificeerde ziekte’ en A98 ‘onbekend’. Dit leidde tot een selectie van 67 ICPC-codes waarvan de ziektelast werd onderzocht. Deze selectie (9 procent van het totale aantal ICPC-codes in het bestand) omvat 49 procent van het totale aantal voorschriften en 56 procent van het totale aantal voorgeschreven doseereenheden in het uit 737 ICPC-codes bestaande bestand. Hoge of lage ziektelast Voor de lijst met 67 ICPC-codes die overblijven na de selectie zoals beschreven in de vorige paragraaf werd onderzocht of de bijbehorende diagnoses potentieel een minimale ziektelast kennen. Alle ziekten waarvoor dat evident niet het geval was, werden in de rest van de studie buiten beschouwing gelaten. Dit gold voor aandoeningen waarvoor de gemiddelde resterende kwaliteit van leven lager wordt gewaardeerd dan 0,85. Aldus bevat het overzicht met aandoeningen die wel worden onderzocht niet alleen aandoeningen die inderdaad in de laagste categorie van ziektelast vallen (gemiddelde kwaliteit van leven 0,95 of hoger), maar ook aandoeningen die daar net buiten vallen (gemiddelde kwaliteit van leven tussen 0,85 en 0,94). Op deze wijze wordt het grensgebied tussen de bovenste twee categorieën (‘minimale ziektelast’ en ‘lage ziektelast’) in beeld gebracht. Dit maakt het mogelijk om

18

te onderzoeken of de grens tussen de twee categorieën op de juiste plaats is aangebracht en wat de gevolgen zouden zijn van het verschuiven van de grens. Bijzondere aandacht in deze exercitie kregen progressieve aandoeningen. In het beginstadium kan een dergelijke aandoening nog wel een minimale ziektelast veroorzaken (bijvoorbeeld astma of depressie), maar in latere fasen zal de ziektelast toenemen (zoals reeds is toegelicht in paragraaf 2.4 en met name 2.8). Progressieve aandoeningen werden daarom alleen meegenomen in de studie indien het aannemelijk was dat in elk stadium van de ziekte de kwaliteit van leven op 0,85 of hoger was gewaardeerd. Dit betekent ook dat progressieve ziekten die uitmonden in mortaliteit zijn uitgesloten. Hypertensie (ICPC-codes K85, K86 en K87) en de vetstofwisselingsstoornissen hypercholesterolemie, hypertriglyceridemie en gemengde hyperlipidemie (ICPC-codes T93.01, T93.02 en T93.03) werden uitgesloten, omdat niet-behandelen in deze gevallen tot ernstige aandoeningen kan leiden. Behandeling van deze ‘aandoeningen’ (in feite risicofactoren), die strikt genomen op zichzelf een minimale ziektelast veroorzaken, kan worden beschouwd als preventie van aandoeningen en ‘events’ met een hoge ziektelast. Om de hierboven beschreven schifting naar hoge en lage ziektelast uit te voeren, werd informatie over de kwaliteit van leven uit de volgende bronnen gehaald. 1) Ten eerste is uitgegaan van de ‘disability weights’ uit de studie ‘Wegingsfactoren voor Ziekten in Nederland (WZN)’ (Stouthard et al., 1997; Stouthard et al., 2000). Deze studie sluit aan bij de ‘Global Burden of Disease’studie van de Wereldbank en de WHO (Murray et al., 1996), maar richt zich specifiek op het in kaart brengen van de ziektelast in West-Europese landen. 2) Ten tweede werd gebruikgemaakt van de wegingsfactoren uit de Global Burden of Disease-studie (GBD) zelf (Murray et al., 1996). Deze studie presenteert systematisch epidemiologische schattingen voor 150 condities, waaronder gedisaggregeerde data over sterfte en disability (kwaliteit van leven) die worden samengevoegd tot ‘disability-adjusted life years’ (DALY’s). Centraal staan aandoeningen die wereldwijd een grote ziektelast veroorzaken. 3) De derde bron voor kwaliteit-van-leven-data was de studie ‘Burden of Disease and Injury in Australia’, oftewel de BDIA-studie (Mathers et al., 1999). Deze studie valt eveneens onder het Global Burden of Disease-project. 4) De vierde bron is de ‘Beaver Dam Health Outcomes Study’ (Fryback et al., 1993). In deze studie is in een cohort van ongeveer 3.000 personen de gezondheidstoestand in kaart gebracht. Vervolgens zijn kwaliteit-van-levengewichten bepaald voor de aandoeningen die voorkwamen in dit cohort, waarbij onder meer gebruik werd gemaakt van de ‘time trade-off’-methode. 5) Ten slotte werd gebruikgemaakt van een overzicht van in de literatuur gepresenteerde kwaliteit-van-leven-gewichten (Bell et al., 2001). Het resultaat van een review van 228 kosten-utiliteitsanalyses die tussen 1976 en 1997 zijn

19

gepubliceerd in Engelstalige literatuur is een omvangrijke lijst van 949 gezondheidstoestanden (geclassificeerd volgens ICD-9). De scores voor de gezondheidstoestanden zijn verkregen door verschillende methoden en uit verschillende populaties. Nadeel hiervan is een gebrek aan consistentie. De verschillende bronnen werden in de volgorde gebruikt waarin ze hierboven zijn gepresenteerd. Meer in detail kan het volgende worden opgemerkt over deze bronnen en de methoden die hierin worden gebruikt. In de vijf bronnen voor kwaliteit-van-levengewichten worden verschillende methoden gebruikt. De eerste drie gebruiken de zogeheten ‘person trade-off’-methode (PTO) (Pinto Prades, 1997) vanuit een klinisch expertperspectief, in de ‘Beaver Dam Health Outcome Study’ is gebruikgemaakt van ‘time trade-off’ (TTO) vanuit patiëntperspectief en het overzichtsartikel van Bell et al. (2001) bestaat uit een veelheid van perspectieven en instrumenten. Het is bekend dat verschillende waarderingsmethoden verschillende resultaten geven. Dat geldt niet zozeer voor de rangorde van de gewichten, maar wel voor de absolute waarden. Daarom is gekozen om allereerst uit te gaan van de eerste drie bronnen (de drie ‘Burden of Disease’-studies), omdat deze een consistente methodiek kennen. Een consistente methodiek garandeert een consistente rangorde. Een bijkomend voordeel is dat deze studies tezamen over veel aandoeningen informatie geven. De WZN-studie bijvoorbeeld beschrijft data voor 52 ziektecategorieën en 175 ziektestadia. Deze selectie, die is gemaakt aan de hand van de ICD-categorisering op basis van hun belang voor de volksgezondheid in termen van mortaliteit, morbiditeit en kosten, dekt al circa 45-50% van de totale aan diagnoses toe te schrijven morbiditeit in de huisartsenpraktijk. Zie hierover Stouthard et al. (1997), pagina 13. De BDIA-studie doet dit zelfs voor 175 ziektecategorieën, die op hun beurt worden onderverdeeld in subcategorieën en ziektestadia. Alleen indien de ICPC-codes niet voorkwamen in de WZN-, de GBD- of de BDIA-studie werden de andere twee bronnen geraadpleegd. De analyse heeft erin geresulteerd dat 24 aandoeningen zijn geëxcludeerd waarvan redelijkerwijs mag worden aangenomen dat ze een meer dan minimale ziektelast veroorzaken. Deze aandoeningen staan vermeld in Tabel 3.1, met daarbij het gemiddeld aantal voorschriften per 1.000 patiënten en de bron waaruit is opgemaakt dat de betreffende aandoening in het vervolg van deze studie buiten beschouwing kon worden gelaten.

20

Tabel 3.1. Vanwege te hoge ziektelast buiten beschouwing gelaten aandoeningen. ICPCcode A04 D84 K74 K76 K77 K85 K86 K87 K90 L18 N89 P01 P03 P06 P74 P76 R91 R95 R96 S97 T86 T90 T93 U04

Omschrijving

Voorschriften

Bron*

Moeheid / zwakte Ziekte oesophagus Angina pectoris Andere/chronische ischemische hartziekte Decompensatio cordis Verhoogde bloeddruk Hypertensie zonder orgaanbeschadiging Hypertensie met orgaanbeschadiging Cerebrovasculair accident (CVA) Spierpijn Migraine Angstig/nerveus/gespannen gevoel Down/depressief gevoel Slapeloosheid / andere slaapstoornis Angststoornis / angsttoestand Depressie Chronische bronchitis / bronchiëctasieën Emfyseem / COPD Astma Ulcus cruris / decubitus / chronische ulcus Hypothyreoïdie / myxoedeem Diabetes mellitus Vetstofwisselingsstoornissen Urine-incontinentie

13 21 35 23 34 18 292 32 12 20 27 57 28 71 22 68 11 55 68 12 13 144 34 11

3 5 1 5 1 3 3 3 1 5 4 1 1 4 1 1 3 1 1 5 5 1 4 3

*

Bron: 1) WZN (Stouthard et al., 1997), 2) GBD (Murray et al., 1996), 3) BDIA (Mathers et al., 1999), 4) BDHOS (Fryback et al., 1993), 5) Bell et al. (2001).

Uiteindelijke lijst van 54 diagnoses Na deze selectie bleef een lijst over van 43 ICPC-codes met een potentieel lage ziektelast die in het huisartsenpanel op ziektelast konden worden getoetst. Aan deze lijst is, buiten de selectiecriteria om, een aantal diagnoses toegevoegd waarbij er recentelijk een debat is gevoerd over de wenselijkheid van vergoeding van de medicatie. Bedoeld worden erectiele disfunctie (vanwege de discussie rond Viagra), kaalhoofdigheid (vanwege de discussie rond finasteride) en slapeloosheid (vanwege de hoge kosten van benzodiazepines). Erectiele disfunctie en kaalhoofdigheid zijn eerder afgevallen, omdat voor deze diagnoses minder dan 10 voorschriften per 1.000 patiënten plaatsvonden in het jaar 2000. Slapeloosheid werd eerder van de lijst verwijderd vanwege een te hoge verwachte ziektelast. De resterende lijst van 46 ICPCcodes (6 procent van alle 737 ICPC-codes) omvat 27 procent van het totale aantal voorschriften en 28 procent van het totale aantal voorgeschreven doseereenheden. Dit relatief grote percentage houdt in dat het een grote invloed kan hebben op het geneesmiddelenbudget wanneer ziektelast wordt gebruikt als criterium bij beleidsvorming. Aan de hand van de lijst van 46 ICPC-‘short titles’ is een lijst opgesteld met diagnoses die in het huisartsenpanel konden worden onderzocht. Deze lijst bestaat uit iets meer

21

dan 46 diagnoses (namelijk 54) omdat bij sommige codes ziektelast alleen kon worden onderzocht op het niveau van de ICPC-subtitels, die bij sommige ICPC-‘short titles’ zijn opgenomen om voldoende specificiteit te garanderen. Voor de ICPC-‘short title’ R74 (acute infectie bovenste luchtwegen) zijn bijvoorbeeld twee subtitels in het onderzoek betrokken: gewone verkoudheid en acute pharyngitis. De code S74 (dermatomycose) leverde bijvoorbeeld 3 diagnoses op die in het onderzoek werden betrokken: tinea pedis, onychomycose en pytiriasis versicolor. De gebruikte lijst van 54 ICPC-codes is opgenomen in Tabel 3.2 op pagina 26. 3.2.2

Waarderingsmethoden

Nadat de lijst met diagnoses was samengesteld, werden alle diagnoses op een identieke wijze beoordeeld op ziektelast. Daartoe classificeerde een panel van 24 huisartsen de diagnoses op de vragenlijst EuroQol EQ-5D+. EuroQol EQ-5D+ De EuroQol EQ-5D+ (Figuur 3.1) is een kwaliteit-van-leven-vragenlijst die als score een gewicht voor de kwaliteit van leven geeft (Krabbe et al., 1999). Dit gewicht kan goed worden gebruikt om de ziektelast uit te rekenen. De EQ-5D+ beschrijft 6 basisdomeinen van kwaliteit van leven, namelijk mobiliteit, zelfzorg, dagelijkse activiteiten, pijn of andere klachten, stemming en cognitie. Op elke dimensie worden drie niveaus onderscheiden: geen problemen (gecodeerd als 1), matige problemen (code 2) of ernstige problemen (code 3). Het idee achter het gebruiken van de EQ-5D+ is dat de diagnoses op de lijst het functioneren op deze domeinen kunnen beperken. Bijvoorbeeld: het geregeld moeten gebruiken van een klysma zou een patiënt kunnen hinderen in zijn dagelijkse activiteiten. Een ander voorbeeld: de klachten die gerelateerd zijn aan lage rugpijn kunnen leiden tot mobiliteitsverlies en pijn. Voor elke mogelijke EQ-5D+-classificatie werd de waardering voor de kwaliteit van leven bepaald met behulp van een algoritme. Dit algoritme is op basis van de PTOgegevens uit het Nederlandse WZN-project (Stouthard et al., 1997) berekend door Mathers et al. (1999) uit Australië, waar dit algoritme vervolgens werd gebruikt in de BDIA-studie. Dit algoritme beschrijft een multiplicatief model waarbij naast de waardering van de huidige gezondheidstoestand ook rekening wordt gehouden met de prognose. Omdat bij aandoeningen met een minimale ziektelast geen slechte prognoses voorkomen, veroorzaken de prognoses geen variantie in de waarden van de kwaliteit-van-leven-gewichten. Voorts laat het model toe dat in de gunstigste gezondheidstoestand (‘111111’) toch enige ziektelast te constateren is. In dat geval zakt de score met 1 procent. De juistheid van deze laatste modulatie is in het huidige onderzoek getoetst door aan de respondenten te vragen bij een score van ‘111111’ ook een soort ‘visual analog scale’ (VAS) in te vullen, die is overgenomen uit Stouthard et al. (1997). Deze VAS bestaat uit een op een thermometer lijkende verticale lijn die loopt van 0 (slechtst denkbare gezondheidstoestand) tot 100 (best denkbare gezondheidstoestand. De respondenten werd gevraagd onder deze schaal aan te

22

geven welk getal tussen 0 en 100 het best de betreffende toestand beschrijft. Ze werden daarbij geholpen doordat op de schaal voor diverse gezondheidstoestanden de score was aangegeven. Wanneer een huisarts ‘111111’ invulde en op de VAS een score lager dan 100 gaf, werd de modulatie toegepast en daalde de score 1% (van 1,00 naar 0,99).

Figuur 3.1. EQ-5D+. Zet bij iedere groep in de lijst een kruisje in het hokje (dus >) achter de zin die het best past bij de gezondheidstoestand van een patiënt met bovenstaande aandoening. Doe dit voor een gemiddelde patiënt zonder co-morbiditeit en zonder complicaties. Mobiliteit/rondlopen Geen problemen met rondlopen Enige problemen met rondlopen Bedlegerig Voor zichzelf zorgen Geen problemen met zichzelf wassen of aankleden Enige problemen met zichzelf wassen of aankleden Niet in staat zichzelf te wassen of aan te kleden

" " "

" " "

Dagelijkse activiteiten (B.v. werk, studie, huishouden, gezins- en vrije tijdsactiviteiten) " Geen problemen met dagelijkse bezigheden " Enige problemen met dagelijkse bezigheden " Niet in staat om dagelijkse bezigheden uit te voeren Pijn/Klachten Geen pijn of andere klachten Enige pijn of andere klachten Zeer ernstige pijn of andere klachten Stemming Niet angstig of somber Matig angstig of somber Erg angstig of somber

" " "

" " "

Denkvermogen (B.v. herinneren, concentreren, coherentie, IQ-niveau) " Geen beperkingen in denkvermogens " Enige beperkingen in denkvermogens " Ernstige beperkingen in denkvermogens

Hoe is rekening gehouden met prognose en complicaties? Zoals reeds ter sprake is gekomen in hoofdstuk 2, kan het voorkomen dat een patiëntengroep niet homogeen is. Zo heeft het grootste gedeelte van de patiënten met kalknagels geen last van de aandoening. Voor bejaarden of mensen met HIV kan een kalknagel evenwel problemen opleveren, omdat deze mensen verlaagde weerstand hebben en de schimmelinfectie dan eerder doorslaat en bijvoorbeeld teenamputatie nodig is. Binnen een diagnosegroep kunnen dus klinisch relevante subgroepen bestaan met een andere prognose of met een grotere kans op complicaties. Bij het

23

nemen van vergoedingsbesluiten kan men hiermee rekening houden door voor het merendeel van de patiënten een behandeling niet te vergoeden, maar voor specifieke groepen van patiënten wel. Dit is een uitwerking van het idee dat niet zorgvoorzieningen maar diagnose-behandelcombinaties het subject zijn van selectie (Commissie Criteria Geneesmiddelenkeuze, 1994; Van Luijn et al., 1995; Toenders, 2001). Bij het invullen van de EQ-5D+ werd de huisartsen daarom verzocht uit te gaan van de modale patiënt in de populatie, zonder specifieke complicaties. Er is dus nadrukkelijk niet gevraagd de EQ-5D+ in te vullen voor een patiënt die zich met klachten bij de huisarts meldt of voor een patiënt waarbij complicaties optreden. Om meer greep te krijgen op deze materie werd na het invullen van de EQ-5D+ gevraagd naar de mogelijke complicaties en naar de omvang van de subgroepen met complicaties. Ook werd gevraagd of het mogelijk is deze subgroepen vooraf te identificeren. Dit laatste werd gevraagd omdat het onderscheid tussen de modale, gemiddelde patiënt en subgroepen met een andere prognose alleen relevant is indien deze subgroepen al kunnen worden geïdentificeerd op het moment dat men de therapie wil aanvangen. Alleen dan is het idee van selectie op diagnosebehandelcombinaties uitvoerbaar. Ziekteduur Het merendeel van de in deze studie onderzochte aandoeningen heeft gedurende een lange tijd een constant beloop. Voor de condities die daarentegen een episodisch, nietchronisch beloop hebben, werd gevraagd om de ziektelast te classificeren voor een episode waarin de patiënt daadwerkelijk ziek is, bijvoorbeeld voor een episode van acute sinusitis. De ziektelast gedurende een episode is vervolgens verrekend met de geschatte gemiddelde duur per jaar, bijvoorbeeld 2 weken acute sinusitis in een verder gezond jaar. Dit is overeenkomstig het idee van QALY-analyses en ziektelast, waarbij de duur van de ziekte medebepalend is voor de ernst. Anders dan bij ziektelast zoals geoperationaliseerd in de rest van dit rapport, werd de ziektelast berekend over 1 jaar waarin de ziekte zich manifesteert. Voor chronische ziektebeelden maakt dit niets uit: de ziektelast voor 1 jaar is gelijk aan de ziektelast voor de rest van het leven. Ziektelast wordt immers genormaliseerd voor de verwachte levensduur (zie ook voorbeeld 4 in hoofdstuk 2). Voor episodische ziektes ontstaan er verschillen wanneer deze vaker of juist minder vaak dan 1 keer per jaar optreden. Treden de episodes minder vaak op, dan wordt de ziektelast overschat, terwijl de ziektelast juist wordt onderschat wanneer de episodes zich vaker voordoen. Overigens is alleen bij aandoeningen die evident niet gedurende een jaar kunnen voortduren een correctie gemaakt. Een dergelijke redenering geldt ook voor chronische aandoeningen die op den duur (ook binnen een jaar) kunnen overgaan, zoals lage rugpijn, schoudersyndroom en slapeloosheid. In al deze gevallen is uitgegaan van een conservatieve schatting van de ziektelast in de zin dat de maximale ziektelast is berekend. Dat betekent bijvoorbeeld dat er van uit is gegaan dat episodische ziektebeelden zoals verkoudheid elk jaar terugkeren en dat

24

chronische ziektebeelden zoals lage rugpijn nooit overgaan. Verder is voor bijvoorbeeld gastritis/duodenitis geen correctie uitgevoerd. Deze aandoeningen hebben dikwijls een acuut beloop, maar komen ook voor in meer chronische vormen. Er is dus bij het maken van methodologische keuzes steeds uitgegaan van een conservatieve benadering. Dit betekent dat een eventuele selectie op basis van minimale ziektelast kan worden omkleed met de grootst mogelijke zekerheidsmarges betreffende die methodologische keuzes. De gebruikte schattingen van de ziekteduur staan vermeld in Tabel 3.2, die een overzicht geeft van de onderzochte aandoeningen (gesorteerd op ICPC-code). Om goede vergelijkingen te kunnen maken met de resultaten uit de bronnen, is, indien mogelijk, aangesloten bij de in de bron gebruikte schattingen van de ziekteduur. Overigens is deze lijst van 54 aandoeningen gesplitst in enerzijds diagnoses en anderzijds symptomen/klachten. Voor de 17 ‘symptomen/klachten’ (in de tabel aangeduid met de letter K) kon de hierboven bedoelde tijdscorrectie namelijk niet worden gemaakt, aangezien meestal onbekend is hoe lang dergelijke klachten aanhouden. Dat dit voor problemen zorgde tijdens de panelsessies blijkt ook in paragraaf 3.3.2.

25

Tabel 3.2. Lijst van 54 onderzochte aandoeningen. ICPCcode

Omschrijving

Diagnose / klacht

Ziekteduur (z.c. = ziekteduurcorrectie)

D01 D06 D12 D87.01 D87.02 D93 F70 H70 H71 K07 K78 K96 L01 L03 L04 L08 L14 L15 L17 L86 L92 L95 N01 N17.01 N17.02 P06 R05 R21 R74.01 R74.02 R75.01 R75.02 R76.01 R76.02 R78 R97 S02 S11 S23.02 S74.01 S74.02 S74.03 S76.01 S76.02 S86 S87 S88 S96.01 S96.02 U71 W11 X11 X72 Y07

Gelokaliseerde buikpijn Maagpijn Obstipatie Gastritis / duodenitis Dyspepsie / indigestie Spastisch colon / IBS Infectieuze conjunctivitis Otitis externa Otitis media acuta / myringitis Gezwollen enkels / enkeloedeem Boezemfibrilleren/-fladderen Hemorroïden Neksymptomen/-klachten Lage rugpijn zonder uitstraling Borstkastsymptomen/-klachten Schoudersymptomen/-klachten Been-/dijbeensymptomen/-klachten Kniesymptomen/-klachten Voet-/teensymptomen/-klachten Lage rugpijn met uitstraling Schoudersyndroom / PHS Osteoporose Hoofdpijn Vertigo / duizeligheid Licht in het hoofd Slapeloosheid Hoesten Keelpijn Gewone verkoudheid Acute pharyngitis Acute sinusitis Chronische sinusitis Acute tonsillitis Peritonsillair abces Acute bronchitis / bronchiolitis Hooikoorts / allergische rhinitis Pruritis / jeuk Folliculitis Alopecia androgenetica Tinea pedis Onychomycose (kalknagels) Pityriasis versicolor Erysipelas Erythrasma Exacerbatie van seborroïsch eczeem / roos Exacerbatie van constitutioneel eczeem Exacerbatie van contacteczeem Acne vulgaris Acne conglobata Cystitis / urineweginfectie Ongewenste zwangerschap Climacteriële symptomen / klachten Urogenitale candidiasis (bij de vrouw) Erectiele disfunctie

K K K D K D D D D D D D K D K K K K K D D D K K K D K K D D D D D D D D K D D D D D D D D D D D D D K D D D

nvt. nvt. nvt. chronisch nvt. chronisch chronisch 1 week (z.c. zoals bij otitis media) 1 week (z.c. afgeleid uit BDIA) chronisch chronisch chronisch nvt. chronisch nvt. nvt. nvt. nvt. nvt. chronisch chronisch chronisch nvt. nvt. nvt. chronisch nvt. nvt. 1 week (z.c. afgeleid uit WZN) 1 week (z.c. afgeleid uit WZN) 2 weken (z.c. afgeleid uit WZN) chronisch 2 weken (z.c. afgeleid uit WZN) 2 weken (z.c. afgeleid uit WZN) 2 weken (z.c. afgeleid uit WZN) 13 weken nvt. chronisch chronisch chronisch chronisch chronisch chronisch chronisch 12 weken (z.c. zoals bij const. eczeem) 12 weken (z.c. afgeleid uit WZN) 12 weken (z.c. zoals bij const. eczeem) chronisch chronisch 1 week (z.c. afgeleid uit WZN) nvt. chronisch chronisch chronisch

26

3.3

Resultaten

3.3.1

Panelsessies

Er hebben twee paneldiscussies plaatsgevonden van elk 2 uur. Deze vonden plaats op 4 en 10 december 2001 op de Erasmus Universiteit Rotterdam. Tijdens de introductie werden de achtergronden en doelstellingen van het onderzoek toegelicht. Daarbij werd verteld dat het thema ziektelast zou zijn en dat het onderzoek draaide om het idee dat patiënten met een zware ziektelast prioriteit krijgen. Ook werd toegelicht dat een consequentie hiervan is dat er discussie ontstaat over de noodzaak van behandeling van patiënten met een relatief geringe ziektelast. Er is uitgelegd dat de belangrijkste doelstelling van de sessie was het identificeren van diagnoses met een lage ziektelast. Vervolgens is de EQ-5D+ geïntroduceerd en is aan de hand van voorbeelden uitgelegd hoe met de EQ-5D+ kan worden gedifferentieerd tussen de ziektelast van verschillende aandoeningen. Vervolgens werd ingegaan op de specificiteit van de vragenlijst en de rol van co-morbiditeit en complicaties. Alvorens de complete lijst van 54 aandoeningen te overhandigen, werd begonnen met het oefenen en uittesten van de methodiek op een 5-tal casussen. De huisartsen vulden voor elk van de 5 toestanden de EQ-5D+ in, beantwoordden de vragen over de variatie in prognose en co-morbiditeit tussen relevante subgroepen en beoordeelden, indien van toepassing, de conditie ook met de VAS. De onderzoekers observeerden deze proefsessie en boden waar nodig hulp. Om te garanderen dat elke gezondheidstoestand in voldoende mate zou worden gewaardeerd, waren de overige 49 toestanden verdeeld over twee pakketten (A en B). De ene helft van de huisartsen begon met pakket A, de andere helft met B. De huisartsen hadden ruim drie kwartier de tijd. Was het eerste pakket volledig ingevuld, dan kon men verder gaan met het volgende pakket. Na afloop van het invullen van de vragenlijsten was tijd ingeruimd voor een discussie over de methodiek en over de mogelijke politieke consequenties. 3.3.2

Respondenten

In het totaal hebben 24 huisartsen deelgenomen aan het experiment: 9 in de eerste sessie en 15 in de tweede. Alle huisartsen voltooiden voor ten minste 1 pakket met gezondheidstoestanden alle vragen. De attitude van de huisartsen was kritisch maar opbouwend. Men gaf aan dat in het algemeen de taak goed was uit te voeren. Een methodologisch struikelpunt bleek te zijn de waardering voor klachten en symptomen, zoals ‘voetklachten’ en ‘neksymptomen’. De huisartsen gaven aan dat de ziektelast van deze symptomen veel lastiger is te beoordelen dan de ziektelast van een diagnose. Bij een diagnose zijn het beloop van de ziekte en de complicaties veel beter in te schatten dan bij een beschrijving van symptomen, waaraan uiteenlopende oorzaken ten grondslag kunnen liggen. Zoals hierboven reeds vermeld, konden de symptomen ook niet worden

27

gecorrigeerd voor de ziekteduur. De reversibiliteit is immers niet goed in te schatten. Bijgevolg is de validiteit van de schatting van de ziektelast voor diagnoses groter dan voor symptomen. Over een aantal symptomen en diagnoses in het bijzonder werd door meerdere huisartsen opgemerkt dat de beoordeling lastig was: ongewenste zwangerschap, voetklachten en kaalhoofdigheid.

Figuur 3.2. Gemiddeld kwaliteit-van-leven-gewicht en standaarddeviatie over alle casussen per huisarts.

1,00

0,90 11

0,80

Nederlandse EQ-5D+ gewichten

15

17

23

3

5

14

24

1

12

20

21

2

13

9

18

4

8

16

19

7

10

6

0,70

0,60

0,50

0,40

0,30

0,20

0,10

0,00

Tijdens de tweede sessie trad een complicatie op. Achteraf ontstond discussie over welke patiënt voor ogen moest worden gehouden: de modale patiënt uit de populatie of de patiënt die zich bij de huisarts meldt met die specifieke klacht. Van de laatstgenoemde patiënt kan worden verwacht dat hij of zij een grotere ziektelast ervaart dan de gemiddelde patiënt in de populatie die wellicht nooit met die klacht naar de huisarts gaat. Een aantal huisartsen gaf aan juist ook de verschillen in subjectieve beleving van een bepaalde ziektelast van belang te vinden (bijvoorbeeld omdat het missen van een vinger iets anders is voor een pianist dan voor veel andere mensen) en zij verklaarden daarom niet altijd de modale patiënt te hebben beschreven. Dit zou er toe hebben kunnen geleid dat de ziektelast in de tweede sessie hoger is ingeschat dan tijdens de eerste sessie. Om het effect van deze afwijkende manier van invullen in te schatten geeft Figuur 3.2 het gemiddelde kwaliteit-van-leven-gewicht over alle

28

22

casussen per huisarts plus de standaarddeviatie. Deze figuur geeft aldus aan welk deel van de schaal door de individuele huisartsen werd gebruikt. De nummers zijn de identificatienummers van de huisartsen, waarbij de eerste 9 in de eerste sessie zaten. In de grafiek is te zien dat de 15 respondenten uit de tweede sessie niet systematisch lager scoorden dan de 9 huisartsen die hen waren voorgegaan. Ook is te zien dat maar een beperkt aantal huisartsen is te classificeren als hoog- of laag-scorers: 19 van 24 artsen geven gemiddelde scores die maximaal slechts 7 procentpunten uit elkaar liggen. Ook de variantie in waarderingen lijkt niet veel te verschillen tussen de artsen. In de data is dus geen aanwijzing gelegen dat de afwijkende interpretatie door enkele artsen de resultaten belangrijk heeft beïnvloed. 3.3.3

De waarderingen

In Tabel 3.3 zijn de kwaliteit-van-leven-gewichten weergegeven van alle 54 bestudeerde ICPC-codes, ongecorrigeerd voor ziekteduur en aflopend gesorteerd op gemiddelde (hier afgerond op 2 decimalen). De correctie voor ziekteduur, zoals beschreven in paragraaf 3.2.2, is, indien van toepassing, uitgevoerd voor de 37 diagnoses. De invloed van deze correctie is af te lezen uit Tabel 3.4 en Figuur 3.4. Bij deze analyse zijn alleen de diagnoses betrokken, omdat van symptomen/klachten niet kan worden geschat hoelang ze duren. In Tabel 3.4 staan van links naar rechts vermeld eerst het gemiddelde, de mediaan en de standaarddeviatie van het kwaliteit-van-leven-gewicht zonder correctie voor ziekteduur, vervolgens het gemiddelde, de mediaan en de standaarddeviatie van het kwaliteit-vanleven-gewicht na correctie voor ziekteduur en ten slotte het verschil tussen beide gemiddelde gewichten. Omdat de kwaliteit-van-leven-gewichten genormaliseerd zijn naar 1 jaar en omdat wordt verondersteld dat deze relatief milde diagnoses geen sterfte veroorzaken, zijn deze gewichten na correctie voor ziekteduur een weergave van de ziektelast. In zulke gevallen verschilt de ziektelast overigens, zoals in hoofdstuk 2 is toegelicht, niet tussen diverse leeftijdsgroepen. De regels zijn aflopend gesorteerd op het gemiddelde kwaliteit-van-leven-gewicht ‘na correctie’ (afgerond op 2 decimalen). Voor het aantal waarnemingen zij verwezen naar Tabel 3.3. Vanzelfsprekend heeft deze correctie voor ziekteduur altijd het resultaat dat de gemiddelde ziektelast afneemt, omdat nu immers ook wordt meegenomen de tijd tussen de episodes, die in normale gezondheid wordt doorgebracht. Wanneer rekening wordt gehouden met de ziekteduur, vallen er daarom meer aandoeningen in de categorie minimale ziektelast (17 diagnoses ten opzichte van 6 diagnoses wanneer alleen de kwaliteit van leven tijdens de episode in ogenschouw wordt genomen).

29

Tabel 3.3. Kwaliteit-van-leven-gewichten (ongecorrigeerd voor ziekteduur). Omschrijving ICPC-code Hoesten Pityriasis versicolor Gewone verkoudheid Folliculitis Obstipatie Onychomycose (kalknagels) Tinea pedis Hooikoorts / allergische rhinitis Dyspepsie / indigestie Keelpijn Exacerbatie van seborroïsch eczeem / roos Maagpijn Infectieuze conjunctivitis Chronische sinusitis Acute pharyngitis Spastisch colon / IBS Alopecia androgenetica Erythrasma Urogenitale candidiasis (bij de vrouw) Gastritis / duodenitis Otitis externa Cystitis / urineweginfectie Acute sinusitis Pruritis / jeuk Exacerbatie van contacteczeem Acne vulgaris Hemorroïden Licht in het hoofd Acute tonsillitis Exacerbatie van constitutioneel eczeem Neksymptomen/-klachten Schoudersymptomen/-klachten Osteoporose Borstkastsymptomen/-klachten Climacteriële symptomen / klachten Gelokaliseerde buikpijn Slapeloosheid Acute bronchitis / bronchiolitis Erectiele disfunctie Acne conglobata Otitis media acuta / myringitis Boezemfibrilleren/-fladderen Hoofdpijn Schoudersyndroom / PHS Gezwollen enkels / enkeloedeem Ongewenste zwangerschap Erysipelas Voet-/teensymptomen/-klachten Been-/dijbeensymptomen/-klachten Kniesymptomen/-klachten Lage rugpijn zonder uitstraling Vertigo / duizeligheid Lage rugpijn met uitstraling Peritonsillair abces

Gewicht n. gem. 22 0,98 20 0,97 25 0,96 21 0,96 24 0,96 21 0,96 21 0,96 21 0,95 24 0,95 24 0,95 20 0,95 24 0,94 23 0,94 23 0,93 24 0,93 23 0,93 21 0,93 20 0,93 20 0,93 24 0,92 23 0,92 20 0,92 24 0,91 21 0,91 20 0,90 20 0,90 24 0,89 22 0,88 23 0,87 23 0,87 21 0,85 22 0,85 22 0,85 22 0,85 20 0,85 24 0,84 22 0,83 22 0,83 20 0,83 20 0,82 23 0,82 22 0,81 22 0,80 22 0,80 22 0,79 23 0,75 20 0,74 22 0,73 21 0,72 22 0,72 25 0,68 22 0,68 22 0,63 23 0,48

med. 0,99 0,99 0,99 0,94 0,94 0,99 0,99 0,94 0,94 0,94 0,99 0,94 0,94 0,94 0,94 0,94 0,99 0,94 0,94 0,94 0,94 0,94 0,94 0,94 0,94 0,99 0,94 0,94 0,94 0,94 0,94 0,83 0,94 0,94 0,80 0,94 0,89 0,94 0,80 0,75 0,94 0,78 0,78 0,83 0,74 0,80 0,74 0,74 0,74 0,74 0,74 0,71 0,65 0,48

st.dev. 0,02 0,08 0,07 0,02 0,02 0,08 0,08 0,07 0,05 0,02 0,07 0,04 0,07 0,05 0,06 0,06 0,10 0,10 0,07 0,07 0,09 0,08 0,10 0,10 0,09 0,12 0,10 0,13 0,17 0,14 0,11 0,07 0,20 0,14 0,11 0,16 0,16 0,16 0,10 0,15 0,16 0,17 0,15 0,14 0,12 0,17 0,17 0,07 0,10 0,08 0,15 0,15 0,13 0,18

min. 0,94 0,66 0,74 0,94 0,94 0,74 0,74 0,69 0,75 0,94 0,75 0,75 0,74 0,78 0,65 0,75 0,75 0,65 0,69 0,75 0,60 0,74 0,50 0,60 0,74 0,69 0,74 0,48 0,39 0,48 0,65 0,66 0,33 0,43 0,66 0,47 0,62 0,43 0,66 0,48 0,60 0,43 0,59 0,28 0,59 0,39 0,42 0,65 0,52 0,52 0,38 0,31 0,33 0,20

max. 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 0,99 0,99 0,99 1,00 0,99 0,99 0,99 1,00 1,00 1,00 0,94 0,99 0,99 1,00 0,99 0,99 1,00 1,00 1,00 0,94 0,99 0,99 0,99 1,00 1,00 0,99 0,99 1,00 0,99 1,00 0,99 0,94 1,00 1,00 0,94 0,99 1,00 0,94 0,99 0,99 0,99 0,94 0,99 0,94 0,94

30

Tabel 3.4. Kwaliteit-van-leven-gewichten van diagnoses, zonder en met correctie voor ziekteduur. Omschrijving ICPC-code Gewone verkoudheid Acute pharyngitis Otitis externa Cystitis / urineweginfectie Acute sinusitis Otitis media acuta / myringitis Acute tonsillitis Acute bronchitis / bronchiolitis Exacerbatie van seborroïsch eczeem / roos Hooikoorts / allergische rhinitis Peritonsillair abces Exacerbatie van contacteczeem Exacerbatie van constitutioneel eczeem Pityriasis versicolor Folliculitis Onychomycose (kalknagels) Tinea pedis Infectieuze conjunctivitis Chronische sinusitis Spastisch colon / IBS Alopecia androgenetica Erythrasma Urogenitale candidiasis (bij de vrouw) Gastritis / duodenitis Acne vulgaris Hemorroïden Osteoporose Climacteriële symptomen / klachten Slapeloosheid Erectiele disfunctie Acne conglobata Boezemfibrilleren/-fladderen Schoudersyndroom / PHS Gezwollen enkels / enkeloedeem Erysipelas Lage rugpijn zonder uitstraling Lage rugpijn met uitstraling

Gewicht zonder corr. gem. med. sd. 0,96 0,99 0,07 0,93 0,94 0,06 0,92 0,94 0,09 0,92 0,94 0,08 0,91 0,94 0,10 0,82 0,94 0,16 0,87 0,94 0,17 0,83 0,94 0,16 0,95 0,99 0,07 0,95 0,94 0,07 0,48 0,48 0,18 0,90 0,94 0,09 0,87 0,94 0,14 0,97 0,99 0,08 0,96 0,94 0,02 0,96 0,99 0,08 0,96 0,99 0,08 0,94 0,94 0,07 0,93 0,94 0,05 0,93 0,94 0,06 0,93 0,99 0,10 0,93 0,94 0,10 0,93 0,94 0,07 0,92 0,94 0,07 0,90 0,99 0,12 0,89 0,94 0,10 0,85 0,94 0,20 0,85 0,80 0,11 0,83 0,89 0,16 0,83 0,80 0,10 0,82 0,75 0,15 0,81 0,78 0,17 0,80 0,83 0,14 0,79 0,74 0,12 0,74 0,74 0,17 0,68 0,74 0,15 0,63 0,65 0,13

Gewicht met corr. gem. 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 0,99 0,99 0,99 0,98 0,98 0,97 0,97 0,96 0,96 0,96 0,94 0,93 0,93 0,93 0,93 0,93 0,92 0,90 0,89 0,85 0,85 0,83 0,83 0,82 0,81 0,80 0,79 0,74 0,68 0,63

med. 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 0,99 0,98 0,99 0,99 0,99 0,94 0,99 0,99 0,94 0,94 0,94 0,99 0,94 0,94 0,94 0,99 0,94 0,94 0,80 0,89 0,80 0,75 0,78 0,83 0,74 0,74 0,74 0,65

sd. 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,01 0,01 0,02 0,02 0,01 0,02 0,03 0,08 0,02 0,08 0,08 0,07 0,05 0,06 0,10 0,10 0,07 0,07 0,12 0,10 0,20 0,11 0,16 0,10 0,15 0,17 0,14 0,12 0,17 0,15 0,13

Verschil gem. + 0,04 + 0,06 + 0,08 + 0,08 + 0,08 + 0,18 + 0,12 + 0,16 + 0,04 + 0,04 + 0,50 + 0,07 + 0,10 nvt. nvt. nvt. nvt. nvt. nvt. nvt. nvt. nvt. nvt. nvt. nvt. nvt. nvt. nvt. nvt. nvt. nvt. nvt. nvt. nvt. nvt. nvt. nvt.

In Figuur 3.3 zijn voor de aandoeningen uit Tabel 3.4 het gemiddelde en de mediaan van de kwaliteit-van-leven-gewichten (na ziekteduurcorrectie) tegen elkaar uitgezet. Waar verschillen worden waargenomen tussen het gemiddelde en de mediaan, lijkt de mediaan vaker hoger te liggen dan het gemiddelde. Dit duidt erop dat ‘uitbijters’ het gemiddelde vooral negatief beïnvloeden. Het insluiten van uitbijters betekent dus dat er een conservatieve aanpak wordt gehanteerd wanneer er een selectie zou worden gemaakt op basis van minimale ziektelast.

31

Figuur 3.3. Kwaliteit-van-leven-gewicht met ziekteduurcorrectie: gemiddelde en mediaan.

1,00

0,90

mediaan

0,80

0,70

0,60

0,50 0,50

0,60

0,70

0,80

0,90

1,00

gemiddelde

In Figuur 3.4 zijn de gemiddelde kwaliteit-van-leven-gewichten uit Tabel 3.4 grafisch weergegeven. Omdat de ziektes waarbij is gecorrigeerd voor ziekteduur meestal ziektes waren die binnen korte tijd genezen, is de ziektelast na correctie doorgaans uiterst gering. De grootste correctie wordt gezien voor peritonsillair abces. Tijdens het ziek zijn is de kwaliteit van leven laag, namelijk 0,48. Nadat is gecorrigeerd voor ziekteduur (2 weken peritonsillair abces in een verder gezond jaar), bedraagt het gemiddelde kwaliteit-van-leven-gewicht 0,98.

32

Figuur 3.4. Gemiddelde kwaliteit-van-leven-gewichten zonder en met correctie voor ziekteduur.

1,00 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30

EQ-5D+-gewicht

0,20 EQ-5D+-gewicht na ziekteduurcorrectie

0,10 0,00

3.3.4

Complicaties

Het staafdiagram in Figuur 3.5 geeft voor alle 54 ICPC-codes (dat wil zeggen zowel voor de symptomen als de diagnoses) weer hoe groot de gemiddelde schatting van de huisartsen is omtrent de grootte van de groep patiënten bij wie complicaties optreden. De linkse verticale as geeft deze maat weer als percentage van de gehele patiëntenpopulatie (van 0% tot 50%). Wat opvalt, is dat de omvang van de groep met complicaties iets groter wordt naarmate de kwaliteit-van-leven-gewichten lager worden. Deze gewichten (indien van toepassing na correctie voor ziekteduur) zijn in de lijn uitgezet tegen de rechtse verticale as, die loopt van 0,0 tot 1,0. Met name bij de aandoeningen met een lage ziektelast is de omvang van de groep met complicaties telkens gering (kleiner dan 5%). Met een label (*) zijn alle 14 ICPC-codes weergegeven waarvan meer dan de helft van de huisartsen te kennen gaf dat de subgroepen bij wie de door hen genoemde complicaties optreden vooraf herkenbaar zijn.

33

0 Tinea pedis

Pruritis / jeuk

Hemorroiden

Vertigo/duizeligheid

*

Lage rugpijn met uitstraling

*

Lage rug zonder uitstraling

Kniesymptomen/-klachten

Been-/dijbeensymptomen/-klachten

Voet-/teensymptomen/-klachten

*

Erysipelas

Ongewenste zwangerschap

EQ-5D+-gewicht na ziekteduurcorrectie

Gezwollen enkels/enkeloedeem

Schoudersyndroom/PHS

Hoofdpijn

Boezemfibrilleren/-fladderen

Acne conglobata

Erectiele disfunctie

Slapeloosheid

Gelokaliseerde buikpijn

Climacteriele symptomen / klachten

Borstkadsymptomen/-klachten

Osteoporose

Schoudersymptomen/-klachten

Neksymptomen/-klachten

Licht in het hoofd

* *

Acne vulgaris

*

Gastritis/duodenitis

Urogenitale candidiasis (bij de vrouw)

Erythrasma

Alopecia androgenetica

Spastisch colon/IBS

Chronische sinusitis

Infectieuze conjunctivitis

*

Maagpijn

Keelpijn

Dyspepsie/indigestie

*

Onychomycose (kalknagels)

*

Obstipatie

Folliculitis

Pityriasis versicolor

Exacerbatie van constitutioneel eczeem

Exacerbatie van contact eczeem

Peritonsillair abces

Hoesten

Hooikoorts / allergische rhinitis

Exacerbatie van seborroisch eczeem/roos

*

Acute bronchitis / bronchiolitis

Acute tonsillitis

Otitis media acuta / myringitis

15

Acute sinusitis

Cystitis urineweginfecties

Otitis externa

Acute pharyngitis

5

Gewone verkoudheid

In Tabel 3.5 staan de complicaties genoemd die het meest werden genoemd, ongeacht de grootte van de groep die eraan lijdt. In deze tabel zijn de aandoeningen met (indien van toepassing na correctie voor ziekteduur) een gemiddeld kwaliteit-van-levengewicht van 0,95 en hoger opgenomen. In Figuur 3.5 zijn dit de 20 meest links weergegeven aandoeningen.

Figuur 3.5. Grootte van de subgroepen met complicaties.

50 1,0

45 0,9

40 0,8

35 0,7

30 0,6

25 0,5

20 * 0,4

Omvang complicatiegroep in %

* 0,3

10 * 0,2

* 0,1

0,0

Als voorbeeld kan het optreden van complicaties bij onychomycose (kalknagels) worden toegelicht. De huisartsen gaven gemiddeld aan dat bij 2 procent van de patiënten met kalknagels (kwaliteit-van-leven-gewicht na ziekteduurcorrectie 0,96) complicaties optreden. Vaak genoemde complicaties zijn: erysipelas, diverse infecties (‘porte d’entrée’), drukpijn in schoenen, moeite met lopen, unguis incarnatus, impetigo, abcesvorming en tyloomvorming. Het merendeel van de huisartsen (62%) gaf aan dat vooraf is aan te geven bij welke groepen de complicaties die zij noemden zich voordoen.

34

Tabel 3.5. Veel genoemde complicaties. Omschrijving ICPC-code Gewone verkoudheid

Kwaliteit van leven 1,00

Acute pharyngitis

1,00

Otitis externa

1,00

Cystitis / urineweginfectie Acute sinusitis

1,00 1,00

Otitis media acuta / myringitis

1,00

Acute tonsillitis

1,00

Acute bronchitis / bronchiolitis Exacerbatie van seborroïsch eczeem / roos Hooikoorts / allergische rhinitis Hoesten Peritonsillair abces Exacerbatie van contacteczeem Exacerbatie van constitutioneel eczeem

0,99 0,99 0,99 0,98 0,98 0,98 0,97

Pityriasis versicolor Folliculitis

0,97 0,96

Obstipatie

0,96

Onychomycose (kalknagels)

0,96

Tinea pedis

0,96

Dyspepsie / indigestie

0,95

3.3.5

Complicatie luchtweginfecties, pneumonie, sinusitis, otitis media abcesvorming, tonsillitis, uitbreiding naar verdere luchtweginfectie, bronchitis uitbreiding infectie, chroniciteit, erysipelas, (tijdelijke) gehoorvermindering opstijgende infecties, pyelonephritis, sepsis chroniciteit, uitbreiding infectie naar lagere luchtwegen, bacteriële infecties, otitis media mastoiditis, meningitis, gehoorverlies, chroniciteit, trommelvliesperforatie peritonsillair abces, acuut rheuma, uitbreiding infectie pneumonie, (ernstige) dyspnoea, chroniciteit secundaire infecties, uitbreiding naar grotere delen van het lichaam sinusitis, luchtweginfecties, neuspoliepen bronchitis, pneumonie, luchtweginfecties sepsis, uitbreiding abces, (ernstige) infecties secundaire infecties, jeuk, impetigo secundaire infecties, bacteriële superinfecties, jeuk, impetigo, groeibeïnvloeding bij kinderen jeuk, superinfectie na krabben impetigo, uitbreiding, abcedering, bacteriële infecties ileus, hemorroïden, fissura ani, colonvertikels, darmperforatie, buikpijn, maagklachten, maligniteit erysipelas, diverse infecties (‘porte d’entrée’), drukpijn in schoenen, moeite met lopen, unguis incarnatus, impetigo, abcesvorming, tyloomvorming secundaire infecties/bacteriële infecties, uitbreiding, erysipelas, (ernstige) pijn ulcus, bloeding, oesophagitis

VAS-waarderingen bij ‘111111’

Wanneer de artsen op de EQ-5D+ de toestand als ‘111111’ hebben geclassificeerd, werd ook gevraagd om de VAS in te vullen. Tabel 3.6 geeft de VAS-scores van de ICPC-codes waarvoor 10 of meer artsen aangaven dat de patiënt op geen enkele dimensie van de EQ-5D+ hinder ondervond, aflopend gesorteerd op gemiddelde VASscore. Voor deze 8 toestanden bedraagt de VAS-score gemiddeld 96,03 (ongewogen). De toestand ‘111111’ blijkt dus inderdaad niet hetzelfde te zijn als perfect gezond. Het lijkt derhalve gerechtvaardigd om bij deze toestanden het kwaliteit-van-leven-gewicht te verminderen zoals is voorgesteld in het Australische model (Mathers et al., 1999).

35

Tabel 3.6. VAS-scores. Omschrijving ICPC-code Onychomycose (kalknagels) Tinea pedis Pityriasis versicolor Alopecia androgenetica Gewone verkoudheid Hoesten Acne vulgaris Exacerbatie van seborroïsch eczeem / roos

3.3.6

VAS-score n. gem. 15 98,20 14 97,14 15 96,80 13 96,54 15 96,47 13 96,46 11 94,73 11 91,91

med. 98,00 98,00 99,00 99,00 98,00 100,00 98,00 94,00

st.dev. 1,70 2,93 5,39 5,80 3,70 6,16 5,08 7,12

min. 95,00 90,00 80,00 80,00 90,00 80,00 85,00 80,00

max. 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 99,00

Commentaar tijdens paneldiscussies

In de discussie na afloop van de sessies brachten de huisartsen naar voren dat hun positieve houding ten opzichte van het experiment niet mag worden uitgelegd als een politieke steunbetuiging om behandelingen voor aandoeningen met een lage ziektelast buiten het geneesmiddelenpakket te houden. Wanneer dat toch wordt overwogen, gaven de huisartsen aan er sterk belang aan te hechten dat er duidelijke, hanteerbare criteria worden gesteld bij het al dan niet vergoeden van behandelingen. Wanneer dergelijke hanteerbare, verantwoorde criteria zijn opgesteld, is het volgens sommige huisartsen te overwegen sommige geneesmiddelen voor eigen rekening van de patiënt te laten komen. Ook waarschuwden zij voor ongewenste substitutie door duurdere maar wel vergoede medicatie. Als laatste werd gewezen op het gevaar dat sommige patiënten behandelingen krijgen voor meerdere diagnoses met elk apart een lage ziektelast. Voor deze groep zou het niet vergoeden van therapieën voor diagnoses met een lage ziektelast onevenredig nadelige gevolgen kunnen hebben. Naast het waarderen van klachten en symptomen (zie paragraaf 3.3.2) vonden de huisartsen het inschatten van de complicaties het moeilijkst. Ook het inschatten van ‘de gemiddelde patiënt’ werd als lastig ervaren. Het classificeren van de diagnose op de EQ-5D+ was dus niet het moeilijkste punt bij het bepalen van de ziektelast.

3.4

Discussie

3.4.1

Klachten en diagnoses die een minimale ziektelast veroorzaken

In dit onderzoek is uitgegaan van een overzicht van alle diagnoses waarvoor in de huisartsenpraktijk geneesmiddelen worden voorgeschreven. Na een selectie op basis van frequentie (het jaarlijks aantal voorschriften) en na het uitsluiten van aandoeningen waarvan op basis van de literatuur redelijkerwijs mag worden verondersteld dat ze een meer dan minimale ziektelast veroorzaken, bleef een lijst over van 54 aandoeningen. Voor deze klachten en diagnoses werd in dit deelonderzoek kwaliteit van leven beoordeeld en epidemiologische data verzameld om na te gaan of deze worden

36

geclassificeerd als aandoeningen met een minimale ziektelast. Wanneer de grens van een minimale ziektelast op 0,95 wordt gesteld, dan komen 20 aandoeningen in aanmerking om te worden beschouwd als aandoeningen met een minimale ziektelast. Niet voor alle 20 indicaties kon echter met voldoende zekerheid worden gesteld dat de ziektelast minimaal is. Dit werd veroorzaakt door onzekerheid in het classificeren van klachten, door onzekerheid in het uitvoeren van een ziekteduurcorrectie en door onzekerheid over de subgroepen waarin complicaties optreden. Uiteindelijk kan van 5 indicaties redelijkerwijs worden aangenomen dat zij worden gezien als aandoeningen met minimale ziektelast, te weten gewone verkoudheid, acute tonsillitis, acute bronchitis / bronchiolitis, onychomycose (kalknagels) en tinea pedis. Tabel 3.7 geeft de 20 indicaties die volgens de in dit hoofdstuk beschreven procedure worden geclassificeerd als aandoeningen met een minimale ziektelast. De regels in deze tabel zijn aflopend gesorteerd op gemiddeld kwaliteit-van-leven-gewicht na ziekteduurcorrectie. De tabel vermeldt tevens de standaarddeviatie van het kwaliteitvan-leven-gewicht en het gemiddeld aantal voorschriften per 1.000 patiënten. De 17 diagnoses en 3 klachten maakten in het jaar 2000 samen naar schatting maximaal5 14 procent van het totaal aantal voorschriften uit en maximaal 24 procent van het totaal aantal voorgeschreven eenheden. Ondanks het bestaan van enige onzekerheid over het precieze aandeel van de indicaties in het totale aantal voorschriften in de huisartsenpraktijk, staat vast dat voor deze 20 indicaties een duidelijk meer dan evenredig deel van het totale aantal geneesmiddelen wordt voorgeschreven. Onder de indicaties die hier als aandoeningen met een minimale ziektelast worden aangeduid, bevinden zich indicaties waarvoor relatief grote hoeveelheden geneesmiddelen worden voorgeschreven. Merk op dat in deze lijst geen van de drie diagnoses staat die ‘buiten de normale selectiecriteria om’ werden meegenomen vanwege recente discussies omtrent het nut van vergoeding van medicijnen voor deze diagnoses (namelijk erectiele disfunctie, alopecia androgenetica en slapeloosheid).

5

Omdat de aantallen voorschriften en voorgeschreven eenheden thans alleen beschikbaar zijn op het niveau van de ICPC-‘short title’ en niet op dat van de subtitel, zijn de genoemde percentages een geringe overschatting.

37

Tabel 3.7. Klachten en diagnoses met een minimale ziektelast. Omschrijving ICPC-code

Gewone verkoudheid Acute pharyngitis Otitis externa Cystitis / urineweginfectie Acute sinusitis Otitis media acuta / myringitis Acute tonsillitis Acute bronchitis / bronchiolitis Exacerbatie van seborroïsch eczeem / roos Hooikoorts / allergische rhinitis Hoesten Peritonsillair abces Exacerbatie van contacteczeem Exacerbatie van constitutioneel eczeem Pityriasis versicolor Folliculitis Obstipatie Onychomycose (kalknagels) Tinea pedis Dyspepsie / indigestie

Kwaliteitvan-levengewicht na correctie gem. sd. 1,00 0,00 1,00 0,00 1,00 0,00 1,00 0,00 1,00 0,00 1,00 0,00 1,00 0,01 0,99 0,01 0,99 0,02 0,99 0,02 0,98 0,02 0,98 0,01 0,98 0,02 0,97 0,03 0,97 0,08 0,96 0,02 0,96 0,02 0,96 0,08 0,96 0,08 0,95 0,05

Aantal voorschriften

77 (alle subtitels bij R74 gezamenlijk) 77 (alle subtitels bij R74 gezamenlijk) 26 59 35 (alle subtitels bij R75 gezamenlijk) 23 16 (alle subtitels bij R76 gezamenlijk) 51 18 52 64 16 (alle subtitels bij R76 gezamenlijk) 74 24 66 (alle subtitels bij S74 gezamenlijk) 15 36 66 (alle subtitels bij S74 gezamenlijk) 66 (alle subtitels bij S74 gezamenlijk) 25 (alle subtitels bij D87 gezamenlijk)

Zoals hierboven reeds is geconstateerd, heeft een drietal factoren onzekerheid geïntroduceerd in de ziektelastbeoordeling. Met deze onzekerheden is conservatief omgegaan door het formuleren van drie randvoorwaarden waaraan een indicatie moet voldoen om de classificatie ‘minimale ziektelast’ te krijgen. Een eerste randvoorwaarde is dat de indicatie betrekking moet hebben op een specifieke diagnose en niet op een klacht. Zoals hiervoor is aangegeven, is het veel moeilijker conclusies te trekken over de ziektelast van symptomen en klachten dan van duidelijker omschreven diagnoses. Bij klachten, waaraan uiteenlopende oorzaken ten grondslag kunnen liggen, zijn het beloop en eventuele complicaties lastig in te schatten. Dit komt de validiteit van de schatting van de ziektelast voor de symptomen niet ten goede. Er zijn dan ook goede redenen voor de klachten uit de bovenstaande lijst weg te laten. Het betreft de klachten hoesten, obstipatie en dyspepsie/indigestie. Een tweede moeilijkheid betrof het vaststellen van de ziektelast van aandoeningen die zich voordoen in episodes. Binnen het bestek van dit onderzoek was het alleen mogelijk de kwaliteit van leven tijdens een episode te laten waarderen. Het wordt nochtans wel betwijfeld of een gewogen gemiddelde van de ziektelast in een episode en de ziektelast in de rest van het jaar (die in goede gezondheid wordt doorgebracht) een correcte weergave is van de ziektelast (zie hierover ook paragraaf 2.9). Korte periodes met extreem kwaliteit-van-leven-verlies hebben dan immers slechts een zeer geringe invloed op de ziektelast. Een alternatief zou zijn om te werken met zogeheten ‘healthy-years equivalents’ of scenario’s gebaseerd op jaarprofielen, waardoor een

38

dergelijk gewogen gemiddelde niet langer nodig is. Men kan dan aan de respondent vragen aan te geven welk gewicht wordt toegekend aan een jaar met een slechte episode maar overigens een normale gezondheid. Het is niet duidelijk of een dergelijke aanpak ook werkelijk meer valide resultaten geeft (Dolan, 2000). Tot meer bekend is over de weging van korte periodes met hoge ziektelast, wordt hier als conservatieve aanname vastgehouden aan de regel dat ziektelast alleen minimaal is indien de kwaliteit van leven ook tijdens een episode niet lager is dan 0,80. Op basis van dit extra criterium komt de diagnose peritonsillair abces te vervallen. De derde extra voorwaarde is dat subgroepen met complicaties van tevoren zijn te identificeren. In dit onderzoek is hiervoor het criterium gehanteerd dat meer dan de helft van de huisartsen heeft aangegeven dat de patiënten met complicaties op voorhand zijn aan te wijzen. Wanneer het immers acceptabel wordt gevonden aandoeningen met minder goed vooraf te identificeren subgroepen met complicaties toe te laten tot de lijst, zal de ziektelast van de onbehandelde groep toenemen wanneer bijvoorbeeld de vergoeding van geneesmiddelen voor deze diagnoses wordt beëindigd. Aangezien de grootte van de groepen met complicaties gemiddeld genomen klein is (rond de 5%), zal de ziektelast in de onbehandelde groep overigens slechts in geringe mate toenemen door de inclusie van patiënten met complicaties. Wanneer bijvoorbeeld 5% van de patiënten een ziektelast heeft van 0,5, dan zal het totaal van de groep met slechts 0,025 zakken. De volgende 11 diagnoses voldoen niet aan deze derde extra voorwaarde: acute pharyngitis, otitis externa, cystitis / urineweginfectie, acute sinusitis, otitis media acuta / myringitis, exacerbatie van seborroïsch eczeem / roos, hooikoorts / allergische rhinitis, exacerbatie van contacteczeem, exacerbatie van constitutioneel eczeem, pityriasis versicolor en folliculitis. Nadat aan deze drie extra voorwaarden is voldaan, zijn de vijf diagnoses uit Tabel 3.8 (waarin de kwaliteit-van-leven-gewichten en de aantallen voorschriften niet opnieuw zijn opgenomen) op te vatten als aandoeningen met een minimale ziektelast. Deze 5 diagnoses maakten in het jaar 2000 samen naar schatting maximaal 4 procent van het totaal aantal voorschriften uit en maximaal 6 procent van het totaal aantal voorgeschreven eenheden. Tabel 3.8. Diagnoses met een minimale ziektelast bij een conservatieve benadering. Omschrijving ICPC-code Gewone verkoudheid Acute tonsillitis Acute bronchitis / bronchiolitis Onychomycose (kalknagels) Tinea pedis

39

3.4.2

Methodologische discussie

Men kan zich afvragen in hoeverre methodologische keuzen de uitkomsten van deze studie hebben beïnvloed. Daarbij kan men denken aan het waarderen van gezondheidstoestanden door middel van ‘person trade-off’ (PTO), het gebruik van externe bronnen bij de voorselectie, het artsenperspectief en als laatste de betrouwbaarheid en validiteit van de methodiek om de gezondheidstoestanden te classificeren door middel van de EQ-5D+. Een kritiekpunt kan zijn dat de gebruikte methodologie sterk leunt op de PTO-techniek. Dit wijkt af van de in de Nederlandse richtlijnen voor farmaco-economisch onderzoek aanbevolen methodologie, te weten ‘standard gamble’ (SG) of ‘time trade-off’ (TTO) (College voor Zorgverzekeringen, 1999). Er kon geen gebruik worden gemaakt van de aanbevolen methoden, aangezien nog maar van weinig ziektebeelden TTO- en SGwaarderingen bekend zijn. Dat geldt vooral voor ziektebeelden met een lage ziektelast, wat juist de ziektebeelden zijn die in dit onderzoek van belang waren. Daarnaast verschilt het onderzoek dat wel beschikbaar is in de literatuur in de manier waarop SG en TTO zijn geoperationaliseerd. Dit geeft niet alleen inconsistenties in absolute waarden, maar ook in de rangorde. Met de nadruk in de voorselectie op de drie ‘Burden of Disease’-studies en in de ziektelastmeting op de EQ-5D+ werd een methodiek gebruikt die consistente resultaten geeft. Zo kon worden gewaarborgd dat de rangorde van indicaties naar ziektelast klopt. Er zijn overigens geen aanwijzingen dat de rangorde van waarderingen van SG, TTO en PTO verschillen. Wanneer dus een van de andere methoden breed genoeg zou zijn toegepast om de voorselectie mee uit te voeren, dan was waarschijnlijk dezelfde rangorde gevonden. Een additionele vraag is uiteraard in hoeverre SG en TTO ook in termen van de absolute waardering overeenkomen met de PTO. Dit is van belang, omdat dit onderzoek mogelijk wordt gebruikt voor het vaststellen van een ziektelastdrempel waaronder sprake is van een minimale ziektelast en omdat in toekomstig onderzoek naar ziektelast niet per definitie de PTO-methode zal worden gebruikt. Bij het beoordelen van de absolute waarden kunnen twee onderzoeken behulpzaam zijn. Ten eerste is door Stouthard et al. (1997) onderzocht in hoeverre hun PTOoperationalisatie verschilde van andere waarderingsmethoden. Zij vergeleken de PTO met een ‘visual analogue scale’ (VAS). Uit hun grafiek 3.4 op pagina 56 is te zien dat de PTO-waarderingen voor de betere gezondheidstoestanden substantieel hoger liggen dan de VAS. Dat is precies de plaats waar je de SG- en TTO-gewichten zou verwachten. Het is dus aannemelijk dat de hier gebruikte PTO-waarden niet veel verschillen van TTO en SG. Dit vermoeden wordt bevestigd door het Australische ‘Burden of Disease’-onderzoek van Mathers et al. (1999). Op pagina 20 van hun rapport vergelijken zij de in het huidige onderzoek gebruikte waarderingen met die van ‘Health Utility Index 3’ (HUI3), een met naam en toenaam in de richtlijn aanbevolen methodiek. De correlatie is vrijwel perfect (0,94) en de punten liggen op de diagonaal.

40

Dit betekent dat de waarderingen van de HUI3 en het huidige onderzoek vrijwel uitwisselbaar zijn. In dit opzicht voldoen de huidige gewichten dus aan de richtlijnen. Een mogelijk probleem bij de voorselectie van aandoeningen was dat het koppelen van sommige ICPC-codes met de diagnoses in de literatuur op tamelijk grove wijze moest gebeuren. Een voorbeeld: de eerste inschatting van de ziektelast bij ICPC-code S96 (acne) is gebaseerd op de categorie ‘other skin diseases’ (kwaliteit-van-leven-gewicht 0,944) uit de studie van Mathers et al. (1999) wat een gemiddelde is van diverse huidziekten (ICD-9-codes 680 tot en met 709) waaronder acne. Hier geldt evenwel het argument dat door de ruime voorselectie van alle aandoeningen met een gemiddeld resterende kwaliteit van leven boven de 0,85 werd voorkomen dat de voorselectie de identificatie van aandoeningen met een minimale ziektelast verhinderde. In het huidige onderzoek is gebruikgemaakt van het artsenperspectief bij het classificeren en waarderen van de gezondheidstoestanden. Dit wijkt af van de in de Nederlandse richtlijnen voor farmaco-economisch onderzoek aanbevolen methodologie die impliciet uitgaat van het patiëntperspectief bij de classificatie en expliciet kiest voor het maatschappelijk perspectief (lees: ‘het algemeen publiek’) bij het waarderen van gezondheidstoestanden (College voor Zorgverzekeringen, 1999). Voor wat het waarderingsdeel betreft is het geruststellend om te weten dat de waardering van de artsen nauwelijks afwijken van lekenwaarderingen (Stouthard et al. (1997), pagina 58, grafiek 3.5). De classificatie door de patiënt zelf in plaats van artsen is alleen op te lossen door grootschalig patiëntonderzoek. Het is overigens de vraag of de validiteit dan zal toenemen. De impliciete aanbeveling van de richtlijnen is niet onomstreden: coping, response shift, strategisch gedrag, ziektewinst en sociaal wenselijke antwoorden zijn gedocumenteerde storende factoren bij classificatie door patiënten. De kwaliteit van het hiervoor beschreven onderzoek is uiteraard mede afhankelijk van het invulgedrag van het huisartsenpanel. De betrouwbaarheid en de validiteit van de classificatie door huisartsen werden daarom onderzocht. De betrouwbaarheid van de beoordelingen (de herhaalbaarheid) lijkt goed te zijn. De stabiliteit van de metingen en de interrespondentbetrouwbaarheid waren hoog. De resultaten uit de twee panels zijn vergelijkbaar en er waren geen huisartsen die extreem laag of hoog hebben gescoord, zoals is op te maken uit Figuur 3.2. Bij de validiteit van de meting zijn wel enkele kanttekeningen te plaatsen. Zo kunnen huisartsen episodes van acute gezondheidstoestanden hoog hebben gewaardeerd, er rekening mee houdend dat de kortdurende toestand reversibel is en de rest van het jaar in goede gezondheid wordt doorgebracht. Dit zou resulteren in een onderschatting van de ziektelast. Een tegenovergestelde bias heeft zich mogelijk ook voorgedaan, namelijk dat sommige huisartsen de verkeerde patiënt voor ogen hadden bij het classificeren van de diagnoses en klachten met de EQ-5D+. Er was gevraagd om de gemiddelde patiënt in kaart te brengen en niet de patiënt die zich bij de huisarts vervoegt. Wanneer de huisartsen toch de patiënt in hun praktijk voor ogen hebben gehad, dan kan dit

41

resulteren in een overschatting van de ziektelast. De validiteit van de classificatie hangt af van de mate waarin deze biases elkaar opheffen. Per saldo mag worden verwacht dat de bias als gevolg van het voor ogen hebben van de verkeerde patiënt de sterkste is. De consequentie hiervan is dat ofwel de biases elkaar opheffen ofwel dat er sprake is van een conservatieve schatting van het aantal diagnoses met een minimale ziektelast. De validiteit wordt mede bepaald door de kwaliteit van het meetinstrument. Bij de EQ5D en de EQ-5D+ wordt in dit verband regelmatig gewezen op het zogenaamde plafondeffect. In de EQ-5D+ wordt de aanwezigheid van functionele beperkingen gemeten op een 3-puntsschaal, waarbij er onderscheid wordt gemaakt tussen de niveaus ‘geen problemen’, ‘enige problemen’ en ‘ernstige problemen’. Niet alle milde problemen kunnen hiermee goed worden gescoord. Soms zal ondanks de aanwezigheid van milde beperkingen een 1 (‘geen problemen’) worden gescoord (waardoor de ziektelast wordt onderschat) en soms zal een milde beperking ‘te vroeg’ worden gescoord in de categorie ‘enige problemen’ (waardoor de ziektelast wordt overschat). Om die reden wordt wel verondersteld dat de EQ-5D+ een ‘plafondeffect’ heeft. Dit zou de specificiteit van de kwaliteit-van-leven-metingen met de EQ-5D+ in het schaalgebied tussen 0,90 en 1,00 kunnen beperken. De keuze voor de EQ-5D+ werd vooral ingegeven door het feit dat dit de vergelijkbaarheid met andere grote waarderingsstudies (WZN, BDIA, zie paragraaf 3.2.1) bevordert, waarin ook de kwaliteit van leven van veel aandoeningen in kaart werd gebracht. Bovendien kon gedeeltelijk rekening worden gehouden met het plafondeffect. Zo vond bij een score van ‘111111’ op de EQ-5D+ een correctie plaats, indien de arts op een tweede meetinstrument (de VAS) aangaf dat de kwaliteit van leven niet optimaal was. Aangezien de gewaardeerde gezondheidstoestanden zich aan de bovenkant van de kwaliteit-van-leven-schaal bevinden (de waarde 1), bestaat er vooral een kans op uitbijters ‘naar beneden’. In die zin is de keuze voor de EQ-5D+ consistent met de conservatieve lijn die in dit onderzoek werd gevolgd. In verband met de beperkte omvang van het onderzoek moest worden gekozen voor een methodologie waarmee de ziektelast snel en voor veel indicaties kon worden beoordeeld. Er is zo veel mogelijk vanuit gegaan dat in geval van onzekerheid een conservatieve beoordeling de juiste is. In de volgende paragraaf wordt ingegaan op de betekenis van deze conservatieve schattingen voor beleid. 3.4.3

Conservatieve aanpak heeft geen consequenties voor de bruikbaarheid

Ziektelast lijkt inderdaad een maat te zijn waarmee de noodzakelijkheid meetbaar kan worden gemaakt (zie ook hoofdstuk 2). Uitgaande van een drempelwaarde voor minimale ziektelast van 0,95 en van conservatieve uitgangspunten worden 5 indicaties met een minimale ziektelast geïdentificeerd. Het lijkt niet te hoeven worden betwijfeld dat deze 5 indicaties inderdaad een minimale ziektelast teweegbrengen. Indien men de strategie zou willen volgen om door middel van een kwantitatieve benadering van

42

ziektelast te bepalen welke zorg niet noodzakelijk is, dan zouden behandelingen voor deze 5 indicaties kunnen worden uitgesloten van vergoeding. In paragraaf 3.4.1 is gebleken dat de conservatieve randvoorwaarden van toepassing waren op 15 van de 20 aandoeningen waarvoor in eerste instantie een gemiddeld resterende kwaliteit van leven boven de 0,95 was gemeten. Daarom werd verondersteld dat voor slechts 5 van de 20 indicaties met voldoende zekerheid kan worden gesteld dat ze een minimale ziektelast veroorzaken. Betekenen deze onzekerheden nu ook dat de bruikbaarheid van dit criterium wordt beperkt? Dat hoeft niet zo te zijn. Het uitgaan van conservatieve aannames bij ontbrekende of onvolledige data houdt in dat bij onzekerheid telkens wordt uitgegaan van de hoogste schatting van de ziektelast en niet van de laagste. Een dergelijke conservatieve benadering maakt het risico klein dat aandoeningen al te lichtvaardig worden aangemerkt als aandoeningen die een minimale ziektelast teweegbrengen. Met andere woorden: de indicatie krijgt het voordeel van de twijfel en vergoeding blijft nog steeds mogelijk. Aangezien voor alle indicaties geldt dat ze zo lang mogelijk het voordeel van de twijfel krijgen, is er geen duidelijke reden om te veronderstellen dat eventuele onzekerheid zich vertaalt in onevenwichtige besluitvorming. Bij een conservatief gebruik van het criterium minimale ziektelast kan men zich wel afvragen of de opbrengsten van het gebruik van dit criterium nog de moeite waard zijn. Om die reden is het interessant om te kijken waar de conservatieve interpretatie van de data via de hierboven gestelde randvoorwaarden kan worden verlicht, al dan niet na vervolgonderzoek. De eerste randvoorwaarde betrof de klachten. Een deel van de onzekerheid in de ziektelastbeoordeling van klachten kan worden vermeden. Niet bij alle klachten is direct ingrijpen namelijk vereist. Vaak zal een huisarts bij onduidelijke klachten afwachtend zijn in de behandeling en wordt pas daadwerkelijk ingegrepen bij aanhoudende of verergerende klachten. Wanneer de patiënt dan terugkomt met aanhoudende klachten, zal in het ICPC-systeem een nieuwe code worden ingevoerd (dit maal een differentiaaldiagnose in plaats van een algemene klacht). Onzekerheid over het ziektebeloop hoeft dus niet meteen de initiële classificatie als minimale ziektelast ongedaan te maken. Dan is wel aanvullende informatie nodig, waarvoor bijvoorbeeld de LINH-registratie een bron kan zijn. Met informatie over de gebruikte medicatie bij de betreffende klachten kan bijvoorbeeld worden afgeleid of de behandeling afwachtend is (bijvoorbeeld in de vorm van symptoombestrijding, zoals het voorschrijven van hoestdrank bij verkoudheid) of dat er direct al wordt ingegrepen om grotere ziektelast te vermijden (bijvoorbeeld de behandeling van verkoudheid met antibioticum om longontsteking te voorkomen). Aanvullende informatie hieromtrent zou ook kunnen worden verzameld in een huisartsenpanel. Een tweede onzekerheid in deze studie betrof indicaties waarbij complicaties konden optreden in een niet vooraf identificeerbare subgroep. Bij deze indicaties is de vraag hoe men wil omgaan met een sterke variatie in de kwaliteit van leven binnen een

43

patiëntenpopulatie. Welke interpretatie geeft men aan de ziektelast wanneer 95% van de patiënten een minimale ziektelast ervaart en 5% een zware? Waarschijnlijk zal men een zwaarder belang toekennen aan de potentiële ziektelast van de niet vooraf te identificeren subgroep met complicaties naarmate deze complicaties een ernstigere ziektelast veroorzaken. In dit onderzoek is geen informatie verzameld over de ernst van de complicaties. Uitgaande van een conservatieve lijn werd daarom besloten om indicaties waarbij sprake was van een niet vooraf te identificeren subgroep met complicaties niet te classificeren in de categorie minimale ziektelast. Niet alle in Tabel 3.5 genoemde complicaties lijken echter even ernstig te zijn, hetgeen door mensen met klinische expertise zonder veel problemen moet kunnen worden vastgesteld. In die nader te identificeren gevallen zou het dan ook verdedigbaar zijn om een minder voorzichtige lijn te volgen. De derde bron van onzekerheid was de correctie voor het beoordelen van de ziektelast van een kortdurende ernstige aandoening in een verder gezond jaar. Opgemerkt kan worden dat deze onzekerheid over de ziekteduurcorrectie er slechts in één geval toe leidde dat een classificatie als minimale ziektelast niet werd gevolgd. De bruikbaarheid van het criterium minimale ziektelast is hier dus nauwelijks door beperkt. Indien men dit toch als een beperking voor de toepasbaarheid van het criterium ervaart, is het overigens mogelijk de onzekerheid over de ziekteduurcorrectie te vermijden door andere onderzoeksmethoden te gebruiken, bijvoorbeeld zogenaamde directe waarderingsmethoden zoals ‘standard gamble’ en ‘time trade-off’ voor jaarprofielen die een omschrijving geven van een jaar in normale gezondheid met daarin een slechte episode. Al met al blijken de conservatieve aannames niet te impliceren dat het criterium onbruikbaar is. Voor de toepasbaarheid van het criterium zijn conservatieve aannames op zichzelf geen probleem. Daarnaast bestaan er verschillende mogelijkheden om de opbrengst van het gebruik van het criterium te vergroten door de aannames te verzachten. Dit komt vooral neer op het verzamelen en interpreteren van additionele klinische informatie. 3.4.4

Drempelwaarde voor minimale ziektelast

Tabel 3.8 vermeldt 5 diagnoses met een minimale ziektelast. Het lijkt geen onderwerp van discussie te zijn dat deze diagnoses inderdaad een minimale ziektelast veroorzaken. Veel medicijnen worden bijvoorbeeld al niet meer vergoed. Men kan zich de vraag stellen of het hier gebruikte afkappunt voor de gemiddelde resterende kwaliteit van leven van 0,95 naar beneden kan worden verschoven. Men zou er bijvoorbeeld voor kunnen kiezen om niet alleen behandelingen voor indicaties met een minimale ziektelast niet meer te vergoeden, maar ook die met een milde ziektelast. De drempelwaarde verschuift dan van 0,95 naar 0,80. In beginsel kan dit. Het is uiteindelijk een politieke keuze en theoretisch is daar niks op tegen. Niettemin kunnen twee kanttekeningen worden gemaakt.

44

Bij het verlagen van de drempel dient men er rekening mee te houden dat ziektelast een beperkte invulling geeft van noodzakelijkheid. Naast ziektelast kunnen ook andere overwegingen een rol spelen bij het beoordelen van de noodzakelijkheid van een interventie, zoals het invaliderende karakter van een aandoening, morele opvattingen (bijvoorbeeld over seksualiteit), het gezondheidsdomein waarop de indicatie betrekking heeft of de fase van het leven waarin het gezondheidsprobleem zich voordoet. Een verlies aan mobiliteit wordt bijvoorbeeld voor ouderen acceptabeler gevonden dan voor jongeren. Een kwantitatieve benadering kan niet altijd recht doen aan deze andere overwegingen. Wanneer de drempelwaarde wordt verlaagd voor de gemiddelde resterende kwaliteit van leven waarboven zorg niet als noodzakelijk wordt beschouwd, dan zal men bij de beoordeling van de noodzakelijkheid eerder met deze andere overwegingen worden geconfronteerd en zal acceptatie van dit criterium dus eerder onder druk komen te staan. Indien men overweegt de drempelwaarde te verlagen, moet men zich verder realiseren dat het huidige onderzoek zich heeft gericht op het identificeren van indicaties die vlakbij de drempelwaarde van 0,95 lagen. De ziektelast werd alleen bestudeerd voor aandoeningen met een onbekende ziektelast of met een gemiddelde resterende kwaliteit van leven hoger dan 0,85. Het optimale onderzoeksdesign zou anders zijn geweest indien vooraf reeds een lagere toetsingsdrempel was verondersteld. De voorselectie zou dan een ander gebied op de ziektelastschaal bestrijken. Voor een drempelwaarde van 0,80 zouden bijvoorbeeld alle aandoeningen met een gemiddelde resterende kwaliteit van leven tussen 0,70 en 0,90 zijn bestudeerd. De specificiteit van het ziektelastcriterium kan immers het best worden getest met casussen rond het afkappunt. Wanneer bijvoorbeeld alleen ernstige aandoeningen waren geselecteerd, dan zouden alle aandoeningen worden geclassificeerd als noodzakelijk en wordt niet duidelijk hoe en waar het criterium onderscheid maakt. In dat geval is het moeilijk vast te stellen of het ziektelastcriterium een gewenste invulling geeft aan het noodzakelijkheidscriterium. Merk op dat deze methodologische verfijning niet een afkeuring inhoudt van elke poging om de drempelwaarde te verhogen of te verlagen. Wel maakt het duidelijk dat de onzekerheid toeneemt naarmate de drempel verder wordt verschoven.

45

4 Proeftoetsing van de voor ziektelast gedifferentieerde

doelmatigheidstoets voor 10 casussen

4.1

Inleiding

Het tweede deel van het project ‘Proeftoetsing iMTA-model’ behelst een proef van de voor ziektelast gedifferentieerde doelmatigheidstoets voor een tiental casussen. In het rapport ‘Breedte geneesmiddelenpakket’ is een systeem ontworpen om de noodzaak van een behandeling te betrekken in de keuzesystematiek (Toenders, 2001). In dit nieuwe systeem werd gestreefd naar economisch verantwoorde keuzes door hantering van een doelmatigheidscriterium waarbij de hoogte van de doelmatigheidsdrempel afhankelijk is van de ziektelast. Doelmatigheid voor verschillende behandelingen wordt dus verschillend gewaardeerd: gezondheidswinst wordt hoger gewaardeerd voor mensen met minder gunstige vooruitzichten. De analyse van de 10 casussen laat zien wat voor prioritering tot stand zou komen op basis van het iMTA-model. Daarbij wordt onderzocht of deze prioritering tot stand komt op een wetenschappelijk verantwoorde wijze, waarbij met name de vraag centraal staat of de ziektelast eenduidig wordt gemeten over de verschillende aandoeningen. Of de aangepaste methodiek voor prioritering inderdaad beter aansluit bij maatschappelijke voorkeuren wordt niet empirisch onderzocht in het bestek van dit onderzoek. Uiteindelijk is het aan de maatschappij en de politiek om de uitkomsten van het model te vergelijken met de maatschappelijke discussies over de vergoeding van de verschillende interventies. De uitkomsten van deze proeftoets kunnen dienen als input voor deze discussie. In hoofdstuk 5 wordt nader ingegaan op de theoretische en empirische onderbouwing van het iMTA-model. In dit hoofdstuk wordt getest of ziektelast in de praktijk een meetbaar en bruikbaar begrip is. Gezien de beperkte tijd en het toetsende karakter van deze studie, is de selectie zoveel mogelijk beperkt tot casussen waarvoor reeds een economische evaluatie was uitgevoerd, zodat in de meeste gevallen de kosten-utiliteitsratio bekend was. Dit betekent dat ook al enige informatie over de kwaliteit-van-leven-gewichten bekend is, hetgeen noodzakelijk is voor het beoordelen van de ziektelast. Er is evenwel een vertaalslag nodig om de informatie over kwaliteit van leven uit een doelmatigheidsstudie om te zetten in informatie over de ziektelast. Het gaat dan namelijk bijvoorbeeld niet alleen om de grootte van de gezondheidswinst in termen van QALY’s, maar ook om de plaats op de QALY-schaal waar de QALY-winsten worden behaald en over de ontwikkeling van de ziekte in de tijd. De informatie in de literatuur is vaak erg beknopt. Om deze vertaalslag toch efficiënt te kunnen maken, zijn in de meeste gevallen de experts op het gebied van de doelmatigheid van de verschillende onderzochte interventies betrokken bij de ziektelastmeting en het uitvoeren van de

46

proeftoets. Van deze experts wordt verwacht dat zij de informatie over het natuurlijk beloop van een ziekte kennen, dat zij in staat zijn relevante klinische subgroepen te onderscheiden en dat zij de kwaliteit van leven kunnen schatten voor de verschillende subgroepen en de verschillende fases in het natuurlijke ziektebeloop. In sommige gevallen waren deze gegevens zelfs al in een model opgenomen voor het berekenen van de doelmatigheid. De casussen werden zo gekozen dat zij tezamen een maximale illustratieve waarde hebben voor de werking van het iMTA-model. Dit betekent dat ernaar is gestreefd om zowel aandoeningen op te nemen met een hoge als met een lage ziektelast, zowel aandoeningen waarbij preventief ingrijpen nodig is als curatief ingrijpen en zowel acute als chronische aandoeningen. Hierbij werd vooral gezocht naar casussen in de farmaceutische sector, hetgeen werd ingegeven door de uitgebreide expertise van CVZ op dit gebied. Dit laat onverlet dat het iMTA-model evenzeer kan worden toegepast in andere sectoren van de zorg. De volgende 10 indicaties werden bestudeerd: 1. Ipratropium in de behandeling van COPD 2. Chemotherapie bij patiënten met non-Hodgkin lymfoom 3. Longtransplantatie en epoprostenol bij patiënten met pulmonale hypertensie 4. Oestrogeen in de behandeling van osteoporose 5. Finasteride in de behandeling van BPH 6. Terbinafine bij kalknagels 7. Pneumokokkenvaccinatie bij ouderen 8. Anti-hypertensiva in de behandeling van hoge bloeddruk 9. Statines in de behandeling van hoog cholesterol 10. Clopidogrel in de behandeling van artherosclerose Als uitgangspunt voor de voor ziektelast gecorrigeerde doelmatigheidstoets is gebruikgemaakt van de doelmatigheidsdrempels uit Tabel 4.1. Deze tabel geeft de relatie tussen kwaliteit van leven en ziektelast weer, maakt een onderverdeling van ziektelast en/of kwaliteit van leven naar categorieën en geeft de doelmatigheidsdrempels weer waaraan de casussen zullen worden getoetst. Deze drempels zijn overgenomen uit Toenders (2001). De hoogte van deze doelmatigheidsdrempels is uiteindelijk een politieke keuze. De conclusies zijn dan ook slechts tentatief van aard, dat wil zeggen toetsend en illustrerend voor wat er zou gebeuren indien er inderdaad een positieve samenhang bestaat tussen het doelmatigheidscriterium en de ziektelast. Per casus wordt geconcludeerd wat de uitkomst zou zijn in de voor ziektelast gecorrigeerde doelmatigheidstoets. Ook wordt bekeken welke illustratieve waarde de specifieke casus heeft voor de toepassing van het iMTA-model. Een overzicht van de uitkomsten van de toetsing voor alle casussen wordt gegeven in paragraaf 4.3. De resultaten worden bediscussieerd in paragraaf 4.4.

47

Tabel 4.1. Relatie ziektelast en doelmatigheid. Beperking

Kwaliteitvan-levengewicht

Ziektelastgewicht

Categorie ziektelast

Minimaal of afwezig Mild Matig Aanzienlijk Zwaar Zeer zwaar Ondraaglijk of dood

1,00-0,95 0,94-0,80 0,79-0,60 0,59-0,40 0,39-0,20 0,19-0,05 0,04-0,00

0,00-0,05 0,06-0,20 0,21-0,40 0,41-0,60 0,61-0,80 0,81-0,95 0,96-1,00

0 1 2 3 4 5 6

Doelmatigheidsdrempel (NLG per QALY)* n.v.t. 10.000 20.000 35.000 55.000 80.000 100.000

Doelmatigheidsdrempel (Euro per QALY)* n.v.t. 4.538 9.076 15.882 24.958 36.302 45.378

*

De inschatting van de exponentiële functie is vergelijkbaar met inschattingen van Nord. Nader empirisch onderzoek (het liefst in een Nederlandse populatie) is nodig voor een exacte bepaling van deze functie.

4.2

Uitwerking per casus

4.2.1

Ipratropium in de behandeling van COPD

Drs. J.B. Oostenbrink institute for Medical Technology Assessment, Erasmus MC, Rotterdam Inleiding De term chronische obstructieve longziekte (COPD) omvat een scala van chronische longaandoeningen waaronder chronische bronchitis en emfyseem. Symptomen van COPD zijn onder meer een verminderde longfunctiecapaciteit, benauwdheid, hoesten en slijmproductie in de luchtwegen. COPD openbaart zich doorgaans niet voor het 45ste levensjaar en doet zich alleen voor bij mensen die zijn blootgesteld aan externe luchtvervuiling. Verreweg de belangrijkste veroorzaker van COPD is roken. Behandeling van COPD COPD wordt beschouwd als een irreversibele aandoening waarvoor thans geen adequate behandeling bestaat. Patiënten hebben het meeste baat bij stoppen met roken zodat de versnelde teruggang van longfunctie die COPD-patiënten kenmerkt wordt vertraagd. Daarnaast worden patiënten nagenoeg altijd behandeld met kortwerkende bronchusverwijders. Hoewel er nieuwe langwerkende bronchusverwijders, zoals salmeterol of tiotropium, op de markt komen, is tot op heden het anticholinergicum ipratropium, al dan niet in de vorm van een combinatiepreparaat, de standaardbehandeling. Ipratropium heeft een bewezen positief effect op symptomen (bijvoorbeeld benauwdheid, kortademigheid) en ziektespecifieke kwaliteit van leven bij COPD-patiënten (Pauwels, 2001). Voorzover in studies gebruik is gemaakt van generieke meetinstrumenten voor kwaliteit van leven, hebben die niet aangetoond dat ipratropium leidt tot een verbetering van algemene kwaliteit van leven. Ook een verbeterde overleving is niet aangetoond.

48

Ziektelast De gegevens die nodig zijn voor het bepalen van de ziektelast van COPD zijn ontleend aan een onderzoek van Feenstra et al. (2001). In dit onderzoek zijn schattingen van onder meer kwaliteit van leven, sterfte en ziekteduur ontleend aan literatuuronderzoek om een projectie te kunnen maken van de toekomstige prevalentie en kosten van COPD aan de hand van een dynamisch multistate sterftetafel-model. De schattingen voor de kwaliteit van leven van een patiënt met COPD zijn door Feenstra et al. gebaseerd op een onderzoek naar ‘disability weights for diseases’ voor West-Europa (Stouthard, 2000). De gemiddelde waarde voor de kwaliteit van leven voor een patiënt met COPD is geschat op 0,684. Dit is gebaseerd op een gewicht van 0,83 voor patiënten met milde tot matige COPD en een gewicht van 0,47 voor patiënten met ernstige COPD. De verhouding tussen deze twee groepen is door experts geschat op 3:2 (Melse, 1998). De schattingen van de kwaliteit-van-levengewichten voor de verschillende ernstgroepen worden ondersteund door resultaten uit recente trials (Harper, 1997; Grossman, 1998). Met behulp van hun model schatten Feenstra et al. dat de levensduur van een mannelijke COPD-patiënt wordt verkort met gemiddeld 8 jaar en dat de ziekteduur gemiddeld 10,5 jaar bedraagt. Voor vrouwen zijn deze waarden respectievelijk 10,5 en 12 jaar. De reductie in levensduur omvat zowel COPD-specifieke doodsoorzaken als ook de extra sterfte door andere aan roken gerelateerde doodsoorzaken. Dit is dus een overschatting van de sterfte die is toe te rekenen aan COPD. Aangezien COPD een sterk progressief ziektebeloop kent, is de verwachting dat het aandeel van concurrerende doodsoorzaken relatief gering is. Of deze verwachting klopt, wordt onderzocht in de gevoeligheidsanalyse. Aan de hand van de hierboven vermelde schattingen kunnen het verlies in ‘disabilityadjusted life years’ (DALY’s) en de ziektelast als volgt worden berekend. Het totale verlies aan QALY’s (verlies aan QALY’s wordt hier uitgedrukt in DALY’s) wordt bepaald door het verlies aan levensjaren en door de gemiddelde reductie in kwaliteit van leven in de ziektejaren. Voor mannen is de reductie in kwaliteit van leven gemiddeld 0,316 in een ziekteduur van gemiddeld 10,5 jaar en het verlies aan levensjaren wordt geschat op 8. Dit betekent dat het totale gezondheidsverlies wordt geschat op 11,3 DALY’s (8+(10.5*0.316)). De ziektelast is dan gelijk aan het aantal DALY’s gedeeld door de som van ziekteduur en kortere levensduur, oftewel 0,61 (11,3/18,5). Het aantal DALY’s bij vrouwen met COPD bestaat uit een verlies van 10,5 levensjaren vermeerderd met 12 jaren met een gemiddelde waarde van 0,316, oftewel 14,3 DALY’s. De ziektelast bedraagt 0,64 (14,3/22,5). Gevoeligheidsanalyse De ziektelast van COPD is voor mannen geschat op 0,61 (categorie 4). Deze relatief hoge ziektelast wordt veroorzaakt door de lage kwaliteit van leven van patiënten met ernstige COPD en met name door het relatief grote aantal verloren levensjaren in verhouding tot de duur van de ziekte. In een gevoeligheidsanalyse is onderzocht in

49

hoeverre bovenstaande uitkomsten gevoelig zijn voor een verandering in de gebruikte parameters. Daarbij zijn de modelparameters (voor mannen) als volgt gevarieerd (zie ook Figuur 4.1): 1) De verhouding tussen patiënten met niet ernstige COPD en ernstige COPD is gesteld op 3:1 in plaats van 3:2. De gemiddelde kwaliteit van leven stijgt daardoor van 0,684 naar 0,740. 2) De levensduur van patiënten stijgt met gemiddeld 2 jaren waardoor het aantal ziektejaren stijgt tot 12,5 jaren en het aantal verloren levensjaren daalt van 8 naar 6. 3) Het optreden van 1) en 2) gezamenlijk. 4) Een verhoging van de gemiddelde ziekteduur met twee jaar zodanig dat het aantal ziektejaren stijgt tot 12,5 waarbij het aantal verloren levensjaren gelijk blijft aan de huidige 10 jaren. Met andere woorden: de ziekte openbaart zich dus 2 jaar eerder. 5) Een verlaging van de gemiddelde ziekteduur met twee jaar zodanig dat het aantal ziektejaren daalt tot 8,5 waarbij het aantal verloren levensjaren gelijk blijft aan de huidige 10 jaren. Met andere woorden: de ziekte openbaart zich 2 jaren later. Met behulp van de hierboven beschreven scenario’s wordt een indruk verkregen van de mate waarin het meenemen van concurrerende sterfte de beoordeling van de ziektelast beïnvloedt. Daarnaast wordt hiermee onderzocht in hoeverre de onzekerheid omtrent het effect van de behandeling op de levensduur en kwaliteit van leven de resultaten van de ziektelastmeting kan beïnvloeden. De resultaten van deze gevoeligheidsanalyse zijn opgenomen in Tabel 4.2. Bij het variëren van de parameterwaarden van het model tussen plausibele waarden, lopen de schattingen van de ziektelast uiteen van 0,50 tot 0,65. De ziektelast ligt dus op de grens van categorie 3 en 4. Tabel 4.2. Gevoeligheidsanalyse ziektelast voor modelparameters.

DALY’s Jaren Ziektelast

Base Case 11,32 18,50 0,61

Scenario 1 10,73 18,50 0,58

2 9,95 18,50 0,54

3 9,25 18,50 0,50

4 11,95 20,5 0,58

5 10,69 16,5 0,65

Het is ook voorstelbaar om onderscheid te maken naar de ernst van de COPD en daar apart de ziektast van te berekenen. In dat geval moeten sterftecijfers en ziektebeloop per ernstcategorie bekend zijn. Op dit moment ontbreken deze gegevens evenwel. Binnenkort wordt (onder leiding van Dr. M.P.M.H. Rutten-van Mölken) een studie gestart om hier meer inzicht in te krijgen.

50

Figuur 4.1. Grafische weergave van de 5 scenario’s.

1,2

kwaliteit van leven

1 Base men

0,8

Scen 1

0,6

Scen 2 Scen 3

0,4

Scen 4

0,2 0

79

76

73

70

67

64

61

58

55

leeftijd

Doelmatigheid Het is onbekend in hoeverre ipratropium resulteert in een verbetering in de algemene kwaliteit van leven. Daarom kan de doelmatigheid niet worden bepaald. Wel kan met een behulp van een zogenaamde ‘break-even-analyse’ worden onderzocht welk minimale effect in termen van QALY’s met ipratropium moet worden bereikt om dit medicijn doelmatig te laten zijn binnen het iMTA-model. We weten immers welke ziektelast de COPD-patiënten hebben en we weten de kosten van het medicijn. Nu kan derhalve worden berekend welke verbetering in kwaliteit van leven het gevolg zou moeten zijn van de behandeling met ipratropium zodanig dat de kosteneffectiviteitsratio gelijk is aan de bij haar ziektelast behorende toelatingsdrempel. Uitgaande van ziektelastcategorieën zou de doelmatigheidsdrempel komen te liggen op €25.000. Uitgaande van een continue functie zoals weergegeven in de resultaten (paragraaf 4.3) op €20.040. De kosten-effectiviteitsratio neemt de waarde van €25.000 aan wanneer de kwaliteit van leven door behandeling met ipratropium toeneemt van 0,684 naar 0,695 en neemt de waarde van €20.040 aan bij een toename van 0,684 tot 0,697. Met andere woorden: het benodigde effect van ipratropium voor het bereiken van doelmatigheid is zeer klein: 0,011 en 0,013. Conclusie Vanwege de lage kosten blijkt behandeling met ipratropium reeds kosteneffectief te zijn in de voor ziektelast gecorrigeerde doelmatigheidstoets bij een minimale verbetering op één van deze twee parameters. Dit is in overeenstemming met het CFH-advies (College voor Zorgverzekeringen, 2001). Interessant is dat deze casus laat zien op welke wijze het iMTA-model toepasbaar is in de vorm van een ‘break-even’-analyse. In dit specifieke geval is het overigens ook na de ‘break-even’-analyse nog moeilijk om

51

voorspellingen te doen. Het is immers nog steeds de vraag of zelfs dit minimale effect wordt gehaald. In geen van de studies tot nu toe werd dit effect waargenomen. Dit kan gelegen hebben aan de keuze van de instrumenten, maar het is ook mogelijk dat de verbetering in longfunctie niet een zodanig effect heeft op depressies, vermoeidheid en mobiliteitsproblemen dat de algemene kwaliteit van leven verbetert. Literatuur College voor Zorgverzekeringen. Farmacotherapeutisch Kompas 2001/2002: medisch farmaceutische voorlichting. Amstelveen: Uitgave van de Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor Zorgverzekeringen; 2001. Feenstra TL, van Genugten ML, Hoogenveen RT, Wouters EF e.a. The impact of aging and smoking on the future burden of chronic obstructive pulmonary disease: a model analysis in the Netherlands, Am J Respir Crit Care Med 2001;164:4:590-6. Grossman R, Mukherjee J, Vaughan D, Eastwood C e.a. A 1-year community-based health economic study of Ciprofloxacin vs usual antibiotic treatment in acute exacerbations of chronic bronchitis, Chest 1998;113:131-41. Harper R, Brazier JE, Waterhouse JC, Walters SJ e.a. Comparison of outcome measures for patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in an outpatient setting, Thorax 1997;52:10:879-87. Melse J, Kramers P. Berekeningen van de ziektelast in Nederland. Achtergronddocument bij VTV-1997 deel III, hoofdstuk 7. Bilthoven, RIVM, 1998. Pauwels RA, Buist S, Calcerley PMA, Jenkins CR e.a. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, Am J Respir Crit Care Med 2001;163:5:1256-76. Stouthard M, Essink-Bot M, Bonsel G. Disability weights for diseases: a modified protocol and results for a Western European region, Eur J Public Health 2000;10:24-30.

4.2.2

CHOP bij ouderen met agressieve Non-Hodgkin lymfomen

Drs. I. Buijt institute for Medical Technology Assessment, Erasmus MC, Rotterdam Inleiding Non-Hodgkin lymfomen (NHL) vormen de meest voorkomende hematologische maligniteit bij volwassenen. NHL bestaan uit een heterogene groep van kwaadaardige tumoren van het lymfatisch weefsel. Deze heterogeniteit zorgt voor een variërend klinisch beloop met uiteenlopende behandelingen en prognoses. De incidentie stijgt met de leeftijd en de ziekte komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. In Tabel 4.3 wordt de incidentie weergegeven voor mannen en vrouwen vanaf 65 jaar. Op basis van demografische gegevens wordt een toename in het absolute aantal nieuwe gevallen van NHL verwacht van 36% in de periode 1994-2015.

52

Tabel 4.3. Incidentie (per 1.000) in Nederland van NHL in 1993 (Coebergh, VTV 2001). Leeftijd 0-85+ 65-69 70-74 75-79 80-84 85+

Mannen 0,14 0,44 0,60 0,81 0,71 0,87

Vrouwen 0,11 0,26 0,43 0,51 0,60 0,55

NHL kunnen worden onderverdeeld in lage, intermediaire of hoge maligniteitsgraad, met stadium I t/m IV.6 Lymfomen met een lage maligniteitsgraad (circa 29%) zijn langzaam progressief en kunnen soms maanden onbehandeld blijven. Therapie wordt ingesteld op geleide van klachten van de patiënt. De mediane overleving is met 7 jaar weliswaar relatief lang, maar curatie wordt zelden bereikt (Portlock, 1990). Lymfomen met een intermediaire (circa 43%) of hoge (circa 28%) maligniteitsgraad groeien vaak snel en zonder behandeling is het beloop fataal. Behandeling van NHL Voor stadium II, III en IV is de standaardbehandeling al decennia lang CHOPchemotherapie (cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine, prednison). De kans op een complete remissie na CHOP-chemotherapie is 50-60%, maar slechts de helft van deze responders geneest (Mounter & Lennard, 1999). De vijfjaarsoverleving na behandeling met CHOP ligt tussen 30% en 40% (Couderc, 2000; Vose, 2001). Bij onderzoek naar mogelijk betere behandelingen vormen ouderen een aparte groep. Vanwege hun leeftijd komen zij niet in aanmerking voor (zeer) intensieve behandelingen. Ziektelast De gemiddelde leeftijd van oudere patiënten (≥ 65 jaar) met NHL in een recente HOVON-trial was, naar boven afgerond, 73 jaar. Van de patiënten was 56% man. In het jaar 2000 was voor mannen van 72,5 jaar de gemiddelde levensverwachting 10,35 jaar en voor vrouwen van deze leeftijd 13,39 jaar. De patiënten in de trial zouden zonder NHL een gemiddelde levensverwachting hebben van 11,69 jaar ((0,56*10,35)+(0,44*13,39)). De gemiddelde kwaliteit van leven van de ouderen in deze leeftijdsgroep wordt geschat op 0,81. Dit is de gemiddelde utiliteit zoals in de HOVON-studie gemeten met de EQ-5D bij patiënten in complete remissie.

6

Ann Arbor staging classification: I: Involvement of a single lymph node region (I) or a single extranodal organ or site (IE) II: Involvement of two or more lymph node regions on the same side of the diaphragm (II) or localised involvement of an extranodal organ or site in addition (IIE) III: Involvement of lymph node regions on both sides of the diaphragm (III); may include involvement of the spleen (IIIS) or localised extranodal disease (IIIE) IV: Disseminated involvement of one or more extranodal sites, eg liver, bone marrow, lung, skin (with or without associated lymph node involvement) The suffixes A or B denote the absence or presence of fever, night sweats or weight loss > 10 % body weight in the preceding 6 months.

53

De levensverwachting van ouderen met agressieve NHL die niet zouden worden behandeld is afhankelijk van stadium, type en progressie, maar wordt geschat op maximaal 0,5 jaar (expert opinion, hematologie Erasmus MC). Daarbij is in het kwaliteit-van-leven-onderzoek bij de HOVON-trial voor patiënten met progressieve NHL of recidief (n=53) een gemiddelde utiliteit gemeten van 0,50. Met bovenstaande gegevens valt agressieve NHL bij ouderen in ziektelast categorie 6. De resterende QALY-verwachting voor niet behandelde patiënten met NHL is 0,5 * 0,5, oftewel 0,25. De QALY-verwachting voor leeftijdsgenoten in normale gezondheid is 9,47 (11,69 * 0,81). De kwaliteit van leven bedraagt bijgevolg 0,03 (0,25/9,47) en de ziektelast is 0,97 (1- 0,03) en valt in ziektelastcategorie 6. Het is denkbaar dat patiënten uit een trial gemiddeld jonger zijn dan in de algemene patiëntengroep. Dit beïnvloedt de ziektelastcategorie in deze casus echter niet. Bij een gemiddelde leeftijd van 80 jaar zou de ziektelast nog steeds in categorie 6 vallen. Ook met een hogere levensverwachting bij niet behandelen verandert de categorie niet. Om in categorie 5 te worden ingedeeld, zou de gemiddelde levensverwachting bijvoorbeeld 1 jaar met een utiliteit van 0,95 – 1,00 moeten zijn of 2 jaar met een utiliteit van 0,40 – 0,59. Dit is een onrealistisch scenario. Indeling in ziektelastcategorie 6 is voor deze aandoening bij deze patiënten derhalve onomstreden. Doelmatigheid In deze casus worden zowel de totale als de incrementele cijfers over de doelmatigheid van CHOP gepresenteerd. De berekeningen van de doelmatigheid zijn zoveel mogelijk gebaseerd op cijfers uit de HOVON-studie. Dit was een grote Nederlandse trial bij patiënten van 65 jaar en ouder met tevoren onbehandelde NHL van intermediaire of hoge maligniteitsgraad (stadium II, III of IV) die werden behandeld met CHOP of met CHOP met profylactische toediening van G-CSF. Daar er geen verschillen in primaire effectmaten tussen beide behandelarmen werden geconstateerd, wordt uitgegaan van de cijfers voor alle patiënten in de trial. Deze zijn weergegeven in Tabel 4.4.

54

Tabel 4.4. Gegevens uit de HOVON-studie bij patiënten ≥ 65 jaar met tevoren onbehandelde NHL van intermediaire of hoge maligniteitsgraad (stadium II, III of IV) die werden behandeld met CHOP of met CHOP met profylactische toediening van G-CSF. Klinische studie, n = 389 Complete remissie 3-jaars overleving 3-jaars eventvrije overleving (leeft in complete remissie) 5-jaars overleving 5-jaars eventvrije overleving (leeft in complete remissie) 3-jaars ziektevrije overleving na bereiken CR 5-jaars ziektevrije overleving na bereiken CR

53% 37% 25% 24% 17% 52% 41%

Kwaliteit-van-leven-studie, n = 132 Utiliteit tijdens behandeling Utiliteit gedurende complete remissie Utiliteit gedurende partiële remissie Utiliteit gedurende progressie/relapse

0,65 0,81 0,71 0,50

Kostenstudie, n = 100 Gemiddelde kosten 1e lijns CHOP (zonder G-CSF profylaxe) Gemiddelde kosten follow-up t/m 3 jaar na start behandeling Gemiddelde totale kosten t/m 3 jaar na start behandeling Gebaseerd op 100 patiënten uit kostenstudie: Gemiddeld aantal levensjaren t/m 3 jaar na start behandeling Gemiddeld aantal QALY’s t/m 3 jaar na start behandeling

€10.859 €9.294 €20.153 1,82 1,28

De totale kosten en effecten van CHOP kunnen worden berekend met behulp van de data uit Tabel 4.4. Voor de berekening vanuit een ‘life-time’-perspectief zijn de volgende aannames gedaan: - de kans op een recidief na drie jaar complete remissie is maximaal 10%; - patiënten in complete remissie blijven altijd onder controle, 2 keer per jaar; - patiënten die na 3 jaar in complete remissie zijn en blijven hebben dezelfde levensverwachting als de Nederlandse bevolking van 75,5 jaar (bij 56% man is dat 9,87 jaar). In combinatie met de gegevens van de eerste 3 jaar levert dit de volgende uitkomsten op (Tabel 4.5). Tabel 4.5. Kosten en effecten van CHOP voor de resterende levensduur. Niet verdisconteerd Totale kosten Aantal levensjaren Aantal QALY’s Kosten per levensjaar Kosten per QALY

€ 21.506 4,20 3,19 € 5.120 € 6.742

Verdisconteerd (4% per jaar) € 21.061 3,60 2,71 € 5.850 € 7.771

Wanneer de totale kosten en effecten van CHOP worden vergeleken met de totale kosten en effecten die worden behaald wanneer de patiënt geen interventie ondergaat, kan de incrementele kosteneffectiviteit worden berekend. Omdat CHOP de standaardbehandeling is, wordt CHOP hier afgezet tegen ‘niets doen’. De gemiddelde

55

levensduur bij niet behandelen was al geschat op 0,5 jaar en de gemiddelde utiliteit hiervan is berekend op 0,5. De gemiddeld gewonnen levensduur met CHOP behandeling is derhalve 3,7 jaar (4,2 – 0,5) en het aantal gewonnen QALY’s bedraagt 2,94 (3,19-0,25). De gemiddelde kosten bij niet behandelen worden geschat op €4.186. Dit is gebaseerd op de gemiddelde kosten van 8 patiënten uit de kostenstudie die niet werden behandeld voor progressie of recidief. De extra kosten voor CHOP-behandeling komen hiermee op €17.320 (€21.506-€4.186). Extra kosten per extra QALY zijn dan niet verdisconteerd €5.891 en €6.860 indien wordt verdisconteerd met een disconteringsvoet van 4%. Conclusie De voorgestelde doelmatigheidsdrempel bij ziektelast in categorie 6 is €45.378 (fl. 100.000) per QALY. CHOP bij ouderen met NHL voldoet hier ruimschoots aan. De resultaten van de voor ziektelast gecorrigeerde doelmatigheidstoets sluiten dus goed aan bij de klinische praktijk, waarin CHOP al geruime tijd de eerstekeustherapie is bij oudere patiënten met NHL. Overigens zou men tot dezelfde conclusie komen in een ongewogen doelmatigheidstoets. CHOP voldoet namelijk ook bij een niet voor ziektelast gewogen doelmatigheidstoets ruimschoots aan de drempelwaarde. Er kan derhalve worden geconstateerd dat deze casus weinig aanknopingspunten biedt voor toetsing op de vraag of een voor ziektelast gecorrigeerde doelmatigheidstoets beter aansluit bij maatschappelijke voorkeuren dan een ongewogen doelmatigheidstoets. In de hoogste ziektelastcategorie is de voor ziektelast gecorrigeerde toets minder streng dan de ongewogen doelmatigheidstoets, maar deze karakteristiek van het iMTA-model wordt niet getest in de casus over CHOP, omdat CHOP zeer doelmatig is. Literatuur Portlock CS. Management of the low-grade non-Hodgkin’s lymphomas. Semin Oncol 1990;17(1):51-9. Mounter PJ, Lennard AL. Management of non-Hodgkin’s lymphomas. Postgrad Med J 1999;75(879): 2-6. Couderc B, Dujols JP et al. The management of adult aggressive non-Hodgkin’s lymphomas. Crit Rev Oncol Hematol 2000;35(1): 33-48. Vose JM, Link KB et al. Phase II study of rituximab in combination with chop chemotherapy in patients with previously untreated, aggressive non-Hodgkin’s lymphoma. J Clin Oncol 2001;19(2): 389-97.

4.2.3

Longtransplantatie en epoprostenol in de behandeling van pulmonale hypertensie

Dr. M.J. Al institute for Medical Technology Assessment, Erasmus MC, Rotterdam Inleiding Pulmonale hypertensie is een ziekte die zich kenmerkt door een verhoogde druk in de longslagaders. Deze ziekte kan worden veroorzaakt door verscheidene aandoeningen, bijvoorbeeld aangeboren hartafwijkingen, linkerkamerfalen of HIV-infectie. We spreken dan van secundaire pulmonale hypertensie. Als de oorzaak onbekend is, wordt

56

gesproken van primaire pulmonale hypertensie. Primaire pulmonale hypertensie komt bij 1-3 personen per miljoen mensen per jaar voor in de Westerse landen (Madan, 2001). De meeste patiënten zijn op het moment van diagnose tussen 20 jaar en 40 jaar oud. Vaak heeft de patiënt dan al enige tijd aspecifieke klachten, zoals kortademigheid bij geringe inspanning, pijn op de borst en moeheid. Behandelingen Primaire pulmonale hypertensie kan niet worden genezen. Wel kunnen de klachten met medicatie gedurende een zekere periode onder controle worden gehouden. Daar de pulmonale hypertensie tot hartfalen kan leiden, bestaat een deel van de behandeling uit het bestrijden van de symptomen hiervan, met behulp van bijvoorbeeld digoxine en diuretica. Verder kan de progressie van de pulmonale hypertensie met behulp van anticoagulantia worden vertraagd. Voorts kan voor ongeveer 25% van de patiënten behandeling met vaatverwijders een positief effect hebben op de overleving. Voor de overige patiënten kan een dergelijke behandeling juist averechts werken. Of een patiënt baat kan hebben bij behandeling met vaatverwijders dient te worden vastgesteld met een hartkatheterisatie met acute vasodilatatietesten. De genoemde middelen zullen in het algemeen slechts tijdelijk een oplossing kunnen bieden. Uiteindelijk zullen de meeste patiënten binnen een aantal jaren na het stellen van de diagnose overlijden. Als laatste optie is er de longtransplantatie. Het blijkt dat met deze operatie de overleving met enkele jaren kan worden verlengd. De mediane overleving na transplantatie is voor deze patiëntengroep geschat op ongeveer 5 jaren. Ziektelast Voor de ziektelastberekening zal worden uitgegaan van ernstig zieke patiënten, bij wie longtransplantatie mogelijk geïndiceerd is. De gemiddelde leeftijd van de patiënten met pulmonale hypertensie die worden aangemeld voor longtransplantatie is 40,5 jaar. De gemiddelde Nederlandse man van 40,5 jaar oud heeft nog een levensverwachting van 36,5 jaar en de gemiddelde Nederlandse vrouw van 41 jaar. De verhouding tussen mannen en vrouwen bij de aangemelde patiënten is ongeveer gelijk (iets meer vrouwen dan mannen), dus we zullen uitgaan van een gemiddelde levensverwachting van 39 jaar. Pulmonale hypertensie is echter een ziekte die tot een ernstige afname van de levensverwachting leidt. Uit de gegevens van het evaluatieonderzoek over longtransplantatie (Ten Vergert, 1995) blijkt dat deze patiënten na aanmelding (indien er geen transplantatie voorhanden zou zijn) nog gemiddeld 3 jaren hebben te leven. Dit duidt erop dat patiënten met pulmonale hypertensie 36 levensjaren verliezen ten gevolge van hun ziekte. Deze 36 jaren krijgen in de berekening van ziektelast dus een kwaliteit-van-leven-gewicht van 0. Voor de 3 verwachte levensjaren vanaf het moment van aanmelding voor transplantatie (wat kan worden gezien als het moment dat conventionele therapie niet meer werkt) dient de kwaliteit van leven te worden beschreven. Deze kwaliteit-van-leven-gegevens kunnen worden gevonden in de rapportage over het evaluatieonderzoek naar longtransplantatie. In dit onderzoek bleek

57

de utiliteit van een levensjaar in de screeningsfase ongeveer 0,5 te zijn, wat correspondeert met ziektelastcategorie 3. De utiliteit van 0,5 geldt ook voor de eerste maanden dat de patiënt op de wachtlijst staat, maar vanaf plaatsing op de wachtlijst begint de kwaliteit van leven (en dus ook de utiliteit) langzaam af te lopen. In de periode voor overlijden bleek de utiliteit ongeveer gelijk aan 0,3. Ten behoeve van de ziektelastberekening zullen we aannemen dat de afname van 0,5 bij plaatsing op de wachtlijst tot 0,3 vlak voor overlijden lineair verloopt. Dit betekent dat 1 jaar lang op 0,5 staat, 1 jaar op gemiddeld 0,45 en 1 jaar op 0,35. Voor de teller van de ziektelastberekening komen we zo op 1,3 QALY’s (1 jaar*0,5 + 1 jaar*0,45 + 1 jaar*0,35 + 36 jaar*0). Dit moet worden gedeeld door 39 jaren waarin de patiënt gemiddeld een kwaliteit van leven zou hebben van ongeveer 0,80. De ziektelast is dan 0,96 (((39*0,8)-1,3)/(39*0,8)). Deze ziektelast valt in categorie 6. Doelmatigheid In het eerder genoemde evaluatieonderzoek naar longtransplantatie werd berekend dat de kosten-effectiviteitsratio €73.059 per gewonnen QALY bedraagt als alleen de direct medische kosten worden meegenomen in de berekeningen en €75.781 per gewonnen QALY als alle relevante kosten worden meegenomen. Deze uitkomst betreft de totale populatie patiënten die worden aangemeld voor transplantatie. Deze populatie bestaat uit patiënten met emfyseem/COPD (42%), cystic fibrose (15%), pulmonale hypertensie (17%), longfibrose (19%) en bronchiëctasieën (7%). Als het voor de kosteneffectiviteitsberekening gebruikte model opnieuw wordt gedraaid, maar dit keer met een instroom van alleen patiënten met pulmonale hypertensie, dan veranderen de kosten en effecten. Op twee plaatsen in het model is namelijk onderscheid gemaakt tussen diagnosegroepen: voor de overleving op de wachtlijst en voor de overleving na transplantatie. Figuur 4.2. Overleving op de wachtlijst, uitgesplitst naar diagnose. 1

Cum. Survival

0.8 0.6 0.4 0.2 0 0

365 Emfyseem/COPD Longfibrose

730

Dagen

1095

Cystic fibrose Bronch

1460

1825

Pulmonale h.

58

Figuur 4.3. Overleving na transplantatie, uitgesplitst naar diagnose. 1

Cum. Survival

0.8 0.6 0.4 0.2 0 0

365 Emfyseem/COPD Longfibrose

730

Dagen

1095

Cystic fibrose Bronch.

1460

1825

Pulmonale h.

In de screeningsfase werd geen verschil gevonden tussen de verschillende diagnosegroepen. Verder werd er geen onderscheid gemaakt in kosten en kwaliteit van leven tussen de verschillende groepen. De totale kosten en effecten per groep blijken alle lager te zijn als de patiëntenpopulatie wordt beperkt tot pulmonale hypertensie. De ratio van het verschil in kosten en het verschil in effecten (de kosten-effectiviteitsratio) blijkt iets hoger dan de ratio voor de totale populatie: €76.689 per gewonnen QALY als alleen direct medische kosten worden meegenomen in de berekening en €79.412 per gewonnen QALY als alle kosten worden meegenomen. Deze ratio veronderstelt evenwel dat alleen patiënten met pulmonale hypertensie worden gescreend en op de wachtlijst worden geplaatst. In de reële situatie, waarin er ‘competitie’ is tussen patiënten met verschillende diagnoses, zal een andere kosteneffectiviteitsratio gelden. Dit wordt duidelijk als we de overleving op de wachtlijst per diagnose bekijken: patiënten met COPD leven gemiddeld aanmerkelijk langer na plaatsing op de wachtlijst dan patiënten met pulmonale hypertensie (de mediane overleving is ongeveer 2 jaren langer). Doordat er schaarste aan donorlongen is, zal een patiënt lang moeten wachten op transplantatie. Voor COPD-patiënten is dit, gezien hun levensverwachting, een minder groot probleem dan voor patiënten met pulmonale hypertensie of longfibrose. Dit blijkt duidelijk uit het feit dat relatief minder patiënten met pulmonale hypertensie worden getransplanteerd (11%) dan er op de wachtlijst worden geplaatst (17%). Dit betekent dat de verhouding tussen screeningskosten en QALYwinst bij patiënten met pulmonale hypertensie in de reële situatie waarschijnlijk minder gunstig is dan wanneer de instroom geheel uit deze patiënten bestaat. Samenvattend: de werkelijke kosten-effectiviteitsratio zal waarschijnlijk enigszins hoger liggen dan de eerder genoemde €76.689 per gewonnen QALY (alleen direct medische kosten) en €79.412 per gewonnen QALY (alle kosten).

59

Conclusies Het besluit om longtransplantaties te vergoeden kan niet worden begrepen in termen van ongewogen kosten-effectiviteitsratio’s, noch in termen van voor ziektelast gewogen kosten-effectiviteitsratio’s. Uiteraard zijn de hier gehanteerde afkappunten nog niet de definitieve, maar het zou onwaarschijnlijk zijn dat de grens zo hoog komt te liggen dat een behandeling die €79.412 per QALY kost zou worden vergoed. De kosteneffectiviteit van longtransplantaties is een van de hoogste die ooit volledig in kaart is gebracht. Dat deze behandeling ondanks de ongunstige kosteneffectiviteit wordt vergoed, kan met andere argumenten te maken hebben, zoals het idee dat chirurgen ‘beter’ worden in de operatie en dat deze goedkoper of effectiever kan worden. Ook kan een rol hebben gespeeld dat vergoeding van longtransplantaties een relatief kleine invloed zal hebben op het totale budget van de zorg, omdat het aantal uitgevoerde transplantaties beperkt is. Epoprostenol Recentelijk is de eerste medicinale behandeling voor patiënten met pulmonale hypertensie beschikbaar gekomen: epoprostenol. Gesuggereerd is dat de 5jaarsoverleving met chronische epoprostenoltherapie gelijk of mogelijk zelfs beter is dan van longtransplantatie. Een belangrijk voordeel van deze behandeling boven longtransplantatie is dat alle patiënten die in principe in aanmerking komen voor de behandeling deze ook werkelijk kunnen ontvangen. Patiënten die worden aangemeld voor longtransplantatie hebben daarentegen een grote kans op de wachtlijst te overlijden als gevolg van schaarste aan donorlongen. De behandeling heeft echter ook enkele nadelen. Door de zeer korte halfwaardetijd moet het middel continu worden toegediend via een centraalveneuze toedieningsweg. Dit kan leiden tot infectie en obstructie. Bovendien kan acute onderbreking van de infusie leiden tot pulmonale hypertensieve crises en zelfs overlijden. Epoprostenol wordt gezien als een doorbraak, omdat door het geringe aantal donoren en door indicatiebeperkingen longtransplantatie voor het overgrote deel van de patiënten geen alternatief is. Ten opzichte van longtransplantatie is epoprostenol wel aanmerkelijk duurder: de jaarlijkse kosten alleen voor het medicijn worden bij een gemiddelde dosering geschat op €225.000 en op €450.000 bij een maximale dosering (Van Eijkel et al., 2001). Dezelfde doelmatigheid als van longtransplantatie wordt dan niet gehaald in deze patiëntengroep. Zorgverzekeraars kunnen evenwel met de fabrikant een prijsovereenkomst afsluiten, die dan inhoudt dat epoprostenol zal worden geleverd voor circa €50.000 per jaar. De doelmatigheid komt dan in de buurt van die van longtransplantaties. Betekent dat dan ook dat dit medicijn moet worden vergoed? Wanneer longtransplantaties als ‘benchmark’ worden gezien, zou men het idee kunnen hebben dat epoprostenol nu kan worden vergoed, zeker daar het ook nog eens om dezelfde patiëntengroep gaat. In dat verband is het dan ook heel goed voorstelbaar dat deze benchmark een belangrijke rol heeft gespeeld in de prijsovereenkomst. Men zou

60

zich evenwel moeten realiseren dat de toegestane doelmatigheid voor longtransplantaties niet los kan worden gezien van de context van de besluitvorming. Zoals hierboven reeds werd geconstateerd, hebben bij de beoordeling van longtransplantaties andere overwegingen ook een rol gespeeld, zoals het idee dat er maar weinig longtransplantaties worden uitgevoerd en dat de kosteneffectiviteit in de toekomst mogelijk verbetert. Rekening houdend met deze overwegingen wordt duidelijk dat alleen het feit dat epoprostenol dezelfde kosteneffectiviteit haalt als longtransplantaties niet direct betekent dat dit medicijn ook zou moeten worden vergoed. Omdat bijvoorbeeld veel meer patiënten in aanmerking kunnen komen voor behandeling met epoprostenol, zal de impact op het budget veel groter zijn dan bij longtransplantaties. Het is dan maar de vraag of een dergelijke ongunstige kosteneffectiviteitsratio nog steeds maatschappelijk aanvaardbaar is. Dat niet alle overwegingen in de besluitvorming waren geëxpliciteerd, heeft in de hand gewerkt dat de doelmatigheidsdrempel een eigen leven is gaan lijden. Dit is riskant, omdat fabrikanten zich kunnen gaan richten op die prijs. In het geval van epoprostenol is er sprake van een (niet voor de toekomst gegarandeerde) prijsverlaging, maar het is goed denkbaar dat fabrikanten om die reden ook hun prijzen kunnen gaan verhogen. Waar men vroeger de kosteneffectiviteit van longtransplantaties stuitend hoog vond, maar dit geval uniek leek te zijn, is inmiddels een aantal medicijnen op de markt met nog veel hogere kosten per QALY. Vaak gaat het ook dan om zeldzame aandoeningen, zoals de ziekte van Pompe. Zou men nu keer op keer redeneren dat het toch een zeldzame ziekte is en dat hoge kosten per QALY in dat geval wel worden toegestaan, dan komt men evenwel uiteindelijk bedrogen uit. Severens (2001) heeft bijvoorbeeld becijferd dat uiteindelijk 1 op de 12 personen (circa 8% van de bevolking) een zeldzame aandoening heeft. Het stimuleren van het ontwikkelen van therapieën in deze groep moet niet worden verward met het versoepelen van de regels voor vergoeding in deze groep. Al met al suggereert deze bespreking van epoprostenol dat dit medicijn onvoldoende doelmatig is om te worden vergoed. De CFH adviseert een beperkt gebruik van epoprostenol, omdat de effectiviteit slechts in enkele patiëntengroepen is aangetoond (College voor Zorgverzekeringen, 2001). Wanneer men ook de doelmatigheid zou betrekken in de besluitvorming over de vergoeding van dit medicijn, dan zou epoprostenol ook voor deze enkeling niet meer worden vergoed. Literatuur College voor Zorgverzekeringen. Farmacotherapeutisch Kompas 2001/2002: medisch farmaceutische voorlichting. Amstelveen: Uitgave van de Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor Zorgverzekeringen; 2001. Eijkel J van, Gerritsen HJ, Schuute MK, Loenhout JWA van. Nadere voorwaarden aanspraak op epoprostenol (Flolan). Amstelveen, College voor Zorgverzekeringen, 2001. Madan S, Boonstra A, Berger RMF. Primaire pulmonaire hypertensie: nieuwe behandelingsmogelijkheden, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2001;145:38:1843-1845.

61

Severens HJJ. Geneesmiddelen voor zeldzame ziekten ('orphan drugs'), Geneesmiddelenbulletin 2001;35:5:49-53. Vergert T. Evaluatie-onderzoek longtransplantatie. Groningen, Academisch Ziekenhuis Groningen, 1995.

4.2.4

Preventieve behandeling van vrouwen met osteoporose

Drs. E.A. Stolk Dr. C.E.D.H. de Laet institute for Medical Technology Assessment, Erasmus MC, Rotterdam Inleiding Osteoporose is een aandoening die bestaat uit het verdwijnen van kalk uit het bot en de achteruitgang van het botweefsel zelf. Daardoor wordt het bot zwakker en zullen eerder breuken optreden. Bij mensen met ernstige osteoporose kan bijvoorbeeld een licht trauma zoals een val, een duw of het tillen van een bescheiden gewicht al leiden tot een of meerdere botbreuken. De belangrijkste fracturen zijn die van heup, pols en wervels. Naar schatting lijden 400.000 mensen in Nederland aan osteoporose (De Laet et al., 1996; CBO, 2001). Het aantal heupfracturen was in het jaar 1999 ongeveer 15.000 bij personen van 55 jaar en ouder. In dezelfde populatie van 55 jaar en ouder breken daarnaast jaarlijks ongeveer 12.000 mensen een pols (CBO, 2001). Het aantal wervelfracturen per jaar is moeilijker vast te stellen, omdat wervelfracturen vaak niet als zodanig worden herkend door de dokter omdat duidelijke klachten ontbreken. Op basis van verschillende administraties wordt de werkelijke incidentie van wervelfracturen geschat op circa 15.000 per jaar (CBO, 2001). Door de veroudering zal het aantal osteoporotische fracturen verder stijgen. Naar verwachting is bijvoorbeeld het aantal heupfracturen verdubbeld tegen het jaar 2040 (De Laet et al., 1996). In de meeste gevallen wordt osteoporose pas ontdekt wanneer men iets breekt. Wel komt er steeds meer kennis beschikbaar over de oorzaken van osteoporose. Voor een gedeelte zijn de oorzaken van osteoporose niet zelf in de hand te houden. Botmassa vermindert met de leeftijd en wordt bepaald door geslacht, ras, tijdstip van menopauze en de relatie lengte-gewicht. Vrouwen hebben een verhoogde kans op osteoporose omdat ze een lagere piekbotmassa hebben in vergelijking met mannen. Daarbij komt nog een versnelde botafbraak in de jaren na de menopauze door afname van oestrogenen. Ondergewicht is ook een risicofactor. Er zijn ook oorzaken die wel zelf in de hand te houden zijn. Roken, overmatig alcoholgebruik of het drinken van grote hoeveelheden koffie remmen bijvoorbeeld de botopbouw en bevorderen hierdoor de botontkalking. Ook onvoldoende calciuminname in de voeding of vitamine-D-tekort (hetgeen voorkomt bij mensen die weinig buiten komen) beïnvloeden de botopbouw negatief. Immobilisatie en lange bedrust veroorzaken snel verlies van botmassa, terwijl het belasten van het skelet zowel botverlies vermindert als botmassa doet toenemen. De osteoporotische fracturen hebben een effect op de mortaliteit en de morbiditeit. Het ernstigste zijn hierbij de complicaties als gevolg van de heupfractuur, aangezien een

62

heupfractuur dikwijls gepaard gaat met bijvoorbeeld ziekenhuisopname, depressie en onvoldoende herstel van mobiliteit na de operatie. Polsbreuken leiden tot functieverlies gedurende 4 tot 8 weken, maar herstellen meestal volledig. Wervelbreuken zorgen voor osteoporotische inzakking. De osteoporotische fracturen kunnen door de complicaties leiden tot chronische pijn, angst voor de toekomst, sociaal isolement en zelfstandigheidsverlies. Osteoporose beïnvloedt derhalve de kwaliteit van leven. Voor heupfracturen is verder gerapporteerd dat deze een effect hebben op de levensduur. De eerste 6 maanden na de fractuur is in het patiëntencohort de sterfte hoger dan wordt verwacht op grond van sterftecijfers in de algemene bevolking. Het sterftecijfer neemt toe met de leeftijd. Over alle leeftijdsgroepen genomen stierven tijdens een opname wegens een heupfractuur in 1999 6,5% van de vrouwen en 11,1% van de mannen. Voor pols- en wervelfracturen wordt geen oversterfte beschreven (CBO, 2001). Preventie en behandeling van postmenopauzale osteoporose Zoals hierboven is gebleken, bestaan er niet-beïnvloedbare risicofactoren voor osteoporose, zoals geslacht en leeftijd. Bepaalde risicofactoren op osteoporose zijn echter wel (gedeeltelijk) beïnvloedbaar, zoals roken, slechte voeding of lichamelijke inactiviteit. Uiteraard probeert men in de behandeling of preventie van osteoporose deze gezondheidsrisico’s te minimaliseren. Eveneens een peiler in de preventie en behandeling van osteoporose is medicamenteuze behandeling, met bijvoorbeeld oestrogenen of met nieuwere (en duurdere) behandelmethodes. Behandeling met oestrogenen is geschikt om osteoporose bij vrouwen te voorkomen. Oestrogenen verminderen de botafbraak en vertragen of stoppen postmenopauzaal botverlies, zelfs indien 10 jaren na de menopauze wordt gestart. In het laatste geval zal echter de botmassa niet terugkeren op de waarde van voor de menopauze. Een moeilijkheid is om na te gaan welke vrouwen in aanmerking komen voor preventieve behandeling met oestrogenen. Voor het identificeren van patiënten die in aanmerking komen voor behandeling met oestrogenen volgde het CBO een strategie waarbij werd uitgegaan van een vaste doelmatigheidsdrempel, om vervolgens het minimale risico te bepalen waarbij aan die doelmatigheidsdrempel wordt voldaan. Een groep die volgens de richtlijn in aanmerking komt voor preventieve behandeling met oestrogenen zijn vrouwen van 70 jaar met een 10-jaarsrisico op osteoporotische heupfracturen van 10%. Hieronder wordt de ziektelast voor deze patiëntengroep onderzocht en wordt bestudeerd of behandeling voor hen kosteneffectief is ten opzichte van de naar ziektelast gedifferentieerde doelmatigheidsdrempels uit Figuur 2.1. Ziektelast bij osteoporose Voor het berekenen van de ziektelast is informatie nodig over de levensverwachting met en zonder de aandoening en over de kwaliteit van leven over de resterende levensjaren met en zonder de aandoening. De benodigde gegevens zijn ontleend aan

63

de CBO-richtlijn over osteoporose (CBO, 2001). Het CBO heeft haar schattingen van onder meer kwaliteit van leven, sterfte en ziekteduur gebaseerd op literatuuronderzoek. Er werden additionele kwaliteit-van-leven-data verzameld met behulp van een Nederlands expertpanel. Tabel 4.6. Basisaanname verlies aan QALY’s door fracturen. Heupfractuur (<65 jaar) Heupfractuur (≥ 65 jaar) Wervelfractuur Polsfractuur Overige fracturen

Eerste jaar 0,24 0,23 0,039 0,033 0,038

Tweede jaar 0,13 0,13 0,023 0,0023 0,011

Tabel 4.6 geeft het verlies aan kwaliteit van leven voor de verschillende fracturen. Deze schattingen werden in het CBO-rapport aangevuld met gegevens over de incidentie van fracturen in verschillende leeftijdsgroepen en met schattingen van de oversterfte na heupfracturen om het QALY-verlies ten gevolge van de verschillende fracturen voor de resterende levensverwachting te bepalen voor 70-jarige vrouwen met een 10-jaarsrisico op heupfracturen van 10% (zie Tabel 4.7). Indien deze gegevens worden gerelateerd aan de QALY-verwachting bij normale gezondheid (eveneens gepresenteerd in Tabel 4.7) kan de ziektelast worden berekend. Tabel 4.7. Ziektelast per type fractuur en voor alle fracturen tezamen. Leeftijd 70, 10 % 10-jaarsrisico op heupfracturen (RR vs pop: 2.19) Heup Wervel Pols Overig QALY-verwachting fractuur 0,44 0,09 0,01 0,10 Kwaliteit-van-leven-verlies 0,21 0 0 0 Verlies levensduur (>1y) 0,65 0,09 0,01 0,10 QALY-verlies 0,26 0,27 0,18 0,37 Proportie met fractuur Normale QALY-verwachting 14,81 Levensverwachting 0,72 Gem. kwaliteit van leven 10,60 QALY’s Ziektelast, naar fractuur en totaal Ziektelast 0,24 0,03 0,01 0,02 Categorie 2 0 0 0

Alle fracturen 0,64 0,21 0,85 0,73

Alle preventief behandelden 0,64 0,21 0,85 n.v.t.

0,11 1

0,08 1

De daadwerkelijke ziektelast die optreedt bij mensen die osteoporotische fracturen oplopen kan nu op twee manieren worden berekend, namelijk per type fractuur en over alle fracturen. Allereerst hebben we de ziektelast bepaald voor de subgroep van 70jarige vrouwen die een heupfractuur oplopen. Het gemiddelde QALY-verlies als gevolg van een heupfractuur is 0,65 voor alle vrouwen van 70 met een 10-jaarsrisico op heupfracturen van 10%. Maar niet iedereen loopt de heupfractuur op: 26% van de 70jarige vrouwen met een 10-jaarsrisico op heupfracturen van 10% loopt een heupfractuur op. Om het QALY-verlies door een heupfractuur te berekenen, moet het

64

gemiddelde QALY- verlies worden toegeschreven aan de populatie met heupfracturen. Het QALY-verlies door een heupfractuur blijkt dan 2,5 QALY’s (0,65/0,26) te zijn. Als percentage van de resterende QALY-verwachting is dat 0,24 (2,5/10,6). De ziektelast als gevolg van heupfracturen valt daarmee in categorie 2. De ziektelast van de andere fracturen kan op vergelijkbare manier worden berekend. Deze blijkt zeer klein te zijn en telkens in categorie 0 te vallen. In de kolom ‘alle fracturen’ van Tabel 4.7 wordt het totale QALY-verlies en de ziektelastberekening als gevolg van alle fracturen tezamen beschreven. Gemiddeld zou met volledig effectieve preventie 0,85 QALY’s aan ziektelast kunnen worden vermeden in de groep 70-jarige vrouwen met een 10-jaarsrisico op heupfracturen van 10%. Van deze populatie loopt uiteindelijk 73% een osteoporotische fractuur op. Deze subgroep verliest dus gemiddeld per persoon als gevolg van de osteoporotische fracturen 1,16 QALY’s (0,85/0,73). De ziektelast is het percentage QALY’s dat verloren gaat ten opzichte van de QALY-verwachting in normale gezondheid en komt dus op 0,11 (1,16/10,60). Dit valt in categorie 1. Zoals aangekondigd in hoofdstuk 2, wordt deze casus gebruikt om aan te geven tot welke verschillen in ziektelast het kiezen van een relevante doelgroep van een interventie leidt. De bovenstaande berekeningen richten zich op daadwerkelijke ziektelast (per fractuur en over alle fracturen). Zoals in hoofdstuk 2 werd beschreven, is het ook mogelijk ziektelast te interpreteren als de te vermijden ziektelast in de hele groep patiënten die preventief wordt behandeld. Dan luidt de berekening als volgt. Het gemiddelde verlies aan QALY’s van 0,85 wordt verloren ten opzichte van een gemiddelde QALY-verwachting in normale gezondheid van 10,60. De ziektelast komt dan op 0,08 (0,85/10,60) en valt nog steeds in categorie 1. Het effect van de keuze van de relevante doelgroep van de interventie (alle preventief behandelde patiënten of alleen degenen die daadwerkelijk ziektelast ervaren) is hier relatief klein. Het percentage preventief behandelde patiënten dat anders een fractuur zou oplopen is namelijk relatief groot (73%). Dat ligt bijvoorbeeld anders in de casus over pneumokokken (zie paragraaf 4.2.7). Doelmatigheid In de CBO-richtlijn wordt op basis van het 10-jaarsrisico van vrouwen op een heupfractuur bepaald of vrouwen in aanmerking komen voor preventieve behandeling met oestrogenen of andere interventies. Daartoe werd dit 10-jaarsrisico in verband gebracht met de doelmatigheid. Deze twee zijn uiteraard van elkaar afhankelijk, omdat bij een lager risico meer mensen worden behandeld die nooit een breuk zouden oplopen. Doelmatigheid werd bestudeerd in een model dat rekening houdt met de incidentie, de algemene sterfte, de oversterfte als gevolg van heupfracturen, het relatieve risico van de doelgroep ten opzichte van de algemene bevolking, de effectiviteit en de kosten. Effectiviteit werd daarbij gedefinieerd als de

65

gezondheidswinst die wordt behaald doordat het risico van het krijgen van een fractuur (alle soorten) daalt (CBO, 2001). Werkend met de veronderstelling dat de maximale toegestane doelmatigheid €20.000 (hetgeen werd afgeleid uit de richtlijn over de behandeling van hoog cholesterol) of €30.000 (hetgeen werd afgeleid uit de studie van Eddy et al. (1998)) is, werd berekend bij welk 10-jaarsrisico op heupfracturen de behandeling kosteneffectief zou zijn. Bij de berekening van doelmatigheid werd daarbij rekening gehouden met het effect op alle fracturen, waarbij het risico van de andere fracturen werd weergegeven in termen van heupfractuurequivalenten (CBO, 2001). Op basis van de veronderstelling dat oestrogenen ongeveer €100 per jaar kosten en er een risicoreductie van 20% mee wordt bereikt, haalt oestrogeen de gestelde doelmatigheidsdrempels bij respectievelijk een 10-jaarsrisico’s op heupfracturen van 6,2% en 4,8%. De analyse laat ook zien dat de keuze voor een duurder medicijn (van €450 per jaar, zoals bifosfonaten of ‘selective estrogen receptor modulators’ (SERM's)) met een grotere risicoreductie (50%) minder kosteneffectief is. Bij de keuze voor de 2 doelmatigheidsdrempels was nog geen rekening gehouden met de nu onderzochte voorstellen om de doelmatigheid in verband te brengen met de ziektelast. In de vorige paragraaf bleek dat de ziektelast over alle fracturen bij vrouwen van 70 jaar met een 10-jaarsrisico op heupfracturen van 10% in categorie 1 valt, waarbij de veronderstelde doelmatigheidsdrempel ongeveer €4.500 per QALY bedraagt. Bij het risico van 6,2% waarboven volgens de CBO-aanbevelingen de behandeling zou kunnen worden geïnitieerd is de ziektelast zelfs nog kleiner. Indien de berekening wordt gevolgd die in de sectie over ziektelast reeds is uitgevoerd bij een 10-jaarsrisico op heupfracturen van 10%, dan komt bij verlaging van het risico naar 6,2% de ziektelast uit op 0,08 (voor de mensen die een van de fracturen oplopen). De ziektelast is nu lager omdat een grotere proportie mensen gedurende langere tijd fractuurvrij blijft. In het licht van de ziektelast zou een doelmatigheidsdrempel van €20.000 dus te ruim zijn. Indien de aanbevelingen van het iMTA-model worden gevolgd, had het CBO dus niet dienen te bepalen bij welk risico behandeling voldoet aan de doelmatigheidsgrens van €20.000, maar bij welk risico het voldoet aan de veel strengere drempel. Wij bepaalden daarom bij welk 10-jaarsrisico op heupfracturen er een goede balans ontstaat tussen ziektelast en doelmatigheid volgens het iMTA-model, uitgaande van de drempelwaarden in Tabel 2.1. Een goede balans voor vrouwen van 70 jaar ontstond bij een 10-jaarsrisico op heupfracturen van 9,4%. De gemiddelde ziektelast is dan 0,11 over alle patiënten die een fractuur oplopen. De bijbehorende doelmatigheidsdrempel (op een continue schaal uitgezet) is dan €3.593 per QALY. Gaat men er vanuit dat preventie van heupfracturen het hoofddoel is van de behandeling, dan ontstaat een goede balans tussen de ziektelast en doelmatigheid bij een 10-jaarsrisico op heupfracturen van 8,9%. De gemiddelde ziektelast van de heupfracturen is dan 0,22 en

66

de bijbehorende doelmatigheidsdrempel (op een continue schaal uitgezet) bedraagt dan €7.024 per QALY. Ter illustratie geeft Tabel 4.8 ook de balans indien de ziektelast wordt gemiddeld over alle patiënten die preventief worden behandeld en indien de ziektelast wordt gemiddeld over alle patiënten met een heup- of wervelfractuur.

Tabel 4.8. 10-jaarsrisico op heupfracturen waarbij een goede balans ontstaat tussen ziektelast en doelmatigheid zoals gedefinieerd in Tabel 4.1 en Figuur 2.1. Ziektelast naar fracturen Alle preventief behandelden Alle fracturen Heup/wervel Heup

Benodigd 10-jaarsrisico voor kosteneffectiviteit 10-jaars Relatieve risico Ziektelast heupfractuurrisico ten opzichte van de populatie 9,9% 2,16 0,08 9,4% 8,8% 8,9%

2,05 1,91 1,94

0,11 0,14 0,22

Kosten per QALY (in euro’s) 2.759 3.593 4.678 7.024

Conclusie De casus over preventieve behandeling van osteoporose illustreert nadrukkelijk het effect van het meewegen van ziektelast in de beoordeling van doelmatigheid. De doelmatigheidsratio’s die het CBO gebruikte om te komen tot aanbevelingen in de behandeling ter preventie van osteoporose blijken te ruim te zijn indien ze in verband worden gebracht met de ziektelast. De beoordeling wordt immers strenger voor relatief milde aandoeningen. Ten aanzien van de invulling die aan het begrip ziektelast is gegeven, illustreert de osteoporosecasus wat de gevolgen zijn voor de beoordeling van ziektelast van het kiezen van een relevante doelgroep van een interventie. Kiest men ervoor de ziektelast over alle fracturen te bepalen, dan valt deze lager uit dan wanneer men zich specifiek richt op de ziektelast van heupfracturen. Uiteindelijk is het kiezen van de relevante groep een politieke keuze. Tot nu toe worden de redenen voor de inzet van een bepaald preventief programma dikwijls niet voldoende geëxpliciteerd. In het geval van preventieve behandeling van patiënten met osteoporose kan men zich bijvoorbeeld afvragen welke ziektelast men probeert te vermijden. Is dit de ziektelast van a) osteoporose, b) alle osteoporotische fracturen of c) osteoporotische heupfracturen? Waarschijnlijk beoogt osteoporosepreventie vooral heupfracturen te voorkomen. Alleen deze fracturen veroorzaken immers een grote ziektelast. Dit is evenwel niet voldoende geëxpliciteerd. In een voor ziektelast gecorrigeerde doelmatigheidstoets is dat een probleem. Van belang is namelijk dat men zich realiseert dat de keuze voor de definitie van ziektelast ook implicaties heeft voor de effecten die mogen worden meegenomen in het doelmatigheidsonderzoek. Aangezien in het huidige doelmatigheidsonderzoek de effecten over alle fracturen werden meegenomen, is het hier correct om uit te gaan van de ziektelast over alle fracturen. Zou men er evenwel vanuit gaan dat oestrogenen

67

(of andere preventie) worden verstrekt om osteoporotische heupfracturen te vermijden, dan kan men niet zomaar de QALY-winsten als gevolg van het vermijden van pols-, wervel- en overige fracturen optellen bij de QALY-winsten als gevolg van het vermijden van heupfracturen. Deze QALY-winsten worden namelijk anders (lager) gewaardeerd, omdat ze in een andere (lagere) categorie van ziektelast worden behaald. Kortom: toetsing op voor ziektelast gecorrigeerde doelmatigheid vereist dat de doelstellingen van een programma eenduidig worden geëxpliciteerd. In zijn algemeenheid sluiten de uitkomsten van de voor ziektelast gecorrigeerde doelmatigheidstoets aan bij het bestaande beeld dat niet voor alle osteoporotische patiënten medicamenteuze preventie zinvol is. De Commissie Farmaceutische Hulp van het CVZ is bijvoorbeeld van mening dat medicamenteuze preventie van osteoporotische fracturen alleen moet worden overwogen bij ernstige fracturen en bij een belangrijk verhoogd fractuurrisico (College voor Zorgverzekeringen, 2001). Nieuw is dat het ziektelastconcept aanknopingspunten biedt om te preciseren waar het grensrisico ligt waarboven dan wordt gesproken van een belangrijk verhoogd fractuurrisico. Literatuur CBO. Tweede Herziening Richtlijn Osteoporose, CBO, 2001. College voor Zorgverzekeringen. Farmacotherapeutisch Kompas 2001/2002: medisch farmaceutische voorlichting. Amstelveen: Uitgave van de Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor Zorgverzekeringen; 2001. De Laet C de, Van Hout BA, Pols HAP. Osteoporosis in the Netherlands. A burden of illness study. Institute for Medical Technology Assessment, Report. No 96.44, Erasmus University Rotterdam, 1996. Eddy DM, Johnston CC Jr, Cummings SR, Dawson-Hughes B, Lindsay R, Melton LJ 3rd, Slemenda CW. Osteoporosis: Review of the evidence for prevention, diagnosis, and treatment and cost-effectiveness analysis. Status report. Osteoporos Int 1998;8 Suppl 4:S3-82.

4.2.5

Medicamenteuze behandeling van symptomatische benigne prostaathyperplasie

Dr. H.J. Stoevelaar1 Drs. E.A. Stolk2 Dr. J.J. van Busschbach2 1 instituut Beleid en Management Gezondheidszorg, Erasmus MC, Rotterdam 2 institute for Medical Technology Assessment, Erasmus MC, Rotterdam Inleiding Plasklachten, vaak ook mictieklachten genoemd, vormen een veel voorkomend probleem onder oudere mannen. Ongeveer 25% tot 30% van de Nederlandse mannen van 50 jaar en ouder heeft matige tot ernstige symptomen (Wolfs et al., 1994; Bosch et al., 1995; Blanker et al., 2000; Sonke et al., 2000). Een belangrijk gedeelte van deze klachten kan worden toegeschreven aan benigne prostaathyperplasie (BPH). In strikte zin heeft de term BPH betrekking op histologische veranderingen van het centrale deel van de prostaat. Deze microscopische veranderingen zijn bij een groot deel van de

68

oudere mannen aanwezig (Berry et al., 1984). In ongeveer de helft van de gevallen resulteren de histologische veranderingen in feitelijke (macroscopische) vergroting van de prostaat (Isaacs et al., 1989). Als gevolg van druk op de urethra (plasbuis) kan afvloedbelemmering van urine (obstructie) ontstaan, hetgeen kan leiden tot plasklachten en andere klinische verschijnselen zoals urineweginfecties, nierfunctiestoornissen en acute retentie (totaal onvermogen om te plassen). Ongeveer de helft van de mannen met macroscopische prostaatvergroting ontwikkelt plasklachten. Deze kunnen bestaan uit een zwakkere urinestraal, het moeilijk op gang komen van de mictie, een moeilijk te bedwingen aandrang, minder goed uit kunnen plassen, nadruppelen en een toegenomen mictiefrequentie overdag en 's nachts. Hoewel de sequens ‘prostaatvergroting ⇒ obstructie ⇒ mictieklachten’ nog vaak de basis vormt voor de behandeling, is de relatie tussen deze elementen niet eenduidig. Prostaatvergroting leidt niet noodzakelijkerwijs tot obstructie en/of mictieklachten. Daarnaast is een bemoeilijkte mictie niet specifiek voor BPH en kunnen de klachten ook worden verklaard door tal van andere aandoeningen. Het initiële diagnostische traject voor de patiënt met een bemoeilijkte mictie kan daarom worden omschreven als een ‘diagnose per exclusionem’, wat wil zeggen dat na uitsluiting van andere mogelijke verklaringen de diagnose ‘klinische BPH’ of ‘symptomatische BPH’ het meest waarschijnlijk wordt geacht. Hoewel de klachten vaak langzaam progressief zijn (Jacobsen et al., 1996), kan het natuurlijke beloop sterk wisselen. Uit enkele longitudinale studies (duur 1-4 jaar) bleek het grootste gedeelte van de patiënten stabiel te blijven, terwijl 22% tot 33% verslechtering en 8% tot 26% verbetering vertoonde (Barham et al., 1993; Garraway et al., 1993; Barry et al., 1997). Symptomatische BPH is geen levensbedreigend ziektebeeld. De vraag of behandeling is geïndiceerd hangt vooral samen met de ernst van de klachten en de mate waarin de patiënt daarvan hinder ondervindt in het dagelijks functioneren. Behandeling van symptomatische BPH Gedurende vele decennia is (transurethrale of transabdominale) resectie van het obstruerende prostaatweefsel de enige effectieve behandeling van symptomatische BPH geweest. Mede door verbeteringen in de operatietechnieken en anesthesie is het aantal transurethrale resecties (TURP) in de jaren ‘70 en ‘80 sterk toegenomen. In de afgelopen 10 jaren zijn echter vele nieuwe non- of minder invasieve behandelingen geïntroduceerd, zoals medicatie, lasertherapie, thermotherapie en vaporisatietechnieken. Van deze nieuwe behandelingsvormen hebben met name de medicamenteuze therapieën een belangrijke plaats verworven. De verschillende behandelingen hebben alle hun specifieke voor- en nadelen. Chirurgische behandeling is nog steeds superieur wat effectiviteit (mate van symptoomverbetering) betreft, maar brengt een zeker risico op korte- en langetermijncomplicaties met zich mee. Door verbeterde technieken is de kans op complicaties, met name bloedingen, in de afgelopen decennia echter sterk gedaald. De peri-operatieve mortaliteit is thans lager dan 0,5 procent (Stoevelaar et al., 2001). Langetermijncomplicaties betreffen vooral blaashalscontracturen (2-4%) en urethrastricturen (1-4%) (Stoevelaar et al., 2001).

69

Complicaties met betrekking tot het seksueel functioneren blijken, anders dan vroeger werd gesuggereerd, gering te zijn. Een uitzondering hierop vormt het verschijnsel retrograde ejaculatie dat zeer veel voorkomt na TURP (25-99%) (McConnell et al., 1994), maar dat waarschijnlijk door weinig patiënten als hinderlijk wordt ervaren (Kunelius et al., 1998). Nieuwe vormen van (minimaal) invasieve behandeling worden in Nederland op bescheiden schaal en meestal nog in een experimentele setting uitgevoerd. De medicamenteuze behandelingen zijn onder te verdelen in twee hoofdgroepen: αblokkers en 5-α-reductaseremmers. De verschillende α-blokkers (doxazosine, prazosine, terazosine, alfuzosine en tamsulosine) brengen relaxatie teweeg van het gladde spierweefsel in en rond de prostaat, waardoor de dynamische component van de obstructie wordt aangepakt. Het klinische effect is snel meetbaar. Het maximale effect wordt na 4 tot 6 weken gezien. Intermitterende behandeling (stoppen en weer beginnen als de klachten terugkomen) is een optie. De enige thans beschikbare 5-αreductaseremmer (finasteride) heeft een geheel ander werkingsmechanisme. Deze is gericht op reductie van het prostaatvolume waardoor de druk op de plasbuis kan verminderen (statische component van de obstructie). Het duurt geruime tijd voor het effect merkbaar is (6 maanden) en het middel dient blijvend te worden gebruikt. Finasteride is nauwelijks effectief bij patiënten met een relatief kleine prostaat (minder dan 40 milliliter) (Boyle et al., 1996). In vergelijking tot chirurgische behandeling is de mate van symptoomvermindering van beide soorten medicatie bescheiden. Daar staat tegenover dat de bijwerkingen gering zijn. Als laatste vorm van therapie kan ‘watchful waiting’ worden genoemd. Dit onderscheidt zich van 'niets doen' door het actief volgen van het klinische beloop van de aandoening. Ondanks een veelheid aan onderzoeken en publicaties ontbreken precieze indicaties voor de verschillende behandelingsvormen. De thans vigerende (internationale) richtlijnen geven slechts concrete aanbevelingen voor patiënten aan de uitersten van het BPH-continuüm. Bij patiënten met ernstige klachten en/of complicaties (herhaalde acute retentie, recidiverende urineweginfecties of macroscopische hematurie, blaasstenen, nierinsufficiëntie) wordt chirurgische interventie aanbevolen. Voor patiënten met milde klachten en zonder verdere afwijkingen bij de initiële diagnostiek wordt ‘watchful waiting’ als de meest geëigende strategie aangemerkt. Voor andere patiënten (het merendeel) wordt de therapiekeuze overgelaten aan het oordeel van de uroloog waarbij tevens de voorkeur van de patiënt wordt betrokken. De introductie van nieuwe behandelingsmogelijkheden kan leiden tot belangrijke verschuivingen in de zorg: - Substitutie van operatieve behandeling door medicatie en minimaal invasieve therapieën. Door de introductie van nieuwe behandelingen is het aantal conventionele prostaatoperaties in veel westerse landen sterk afgenomen. In Nederland is de daling is echter minder uitgesproken dan in landen met een

70

aanvankelijk hoge TURP-incidentie, hetgeen erop kan duiden dat in Nederland een meer restrictieve indicatiestelling werd en wordt gehanteerd (Stoevelaar et al., 2001). Verdere substitutie-effecten van medicatie, wat vooral is geïndiceerd voor de minder ernstige gevallen, zullen daarom wellicht beperkt zijn. Onduidelijk is de mogelijke 'concurrentie' van minimaal-invasieve behandelingen. In Nederland worden deze voornamelijk (nog) in experimentele settings aangeboden. - Verschuiving van de tweede naar de eerste lijn. De beschikbaarheid van medicatie betekent dat een aanzienlijk gedeelte van de patiënten thans (primair) in de eerste lijn kan worden behandeld. - Toename van de zorgvraag. De uitbreiding van het therapeutisch arsenaal betekent een toename van het aantal mannen dat voor behandeling in aanmerking komt c.q. hulp zal vragen (minder ernstige klachten). Gevoegd bij de demografische verschuivingen (vergrijzing) is een aanzienlijke toename van de zorgvraag te verwachten. Zorgvuldige indicatiestelling is van belang voor het bewerkstelligen van optimale zorg in termen van doeltreffendheid en doelmatigheid. In de volgende paragraaf staat de vraag centraal of met informatie over de ziektelast van BPH en de doelmatigheid van medicamenteuze therapieën meer duidelijkheid kan worden geboden over de 'passende' indicaties hiervoor. Ziektelast bij symptomatische BPH Symptomatische BPH is een aandoening waarbij de keuze voor een behandeling vooral wordt ingegeven door de ernst van de klachten en hinder die de patiënt daarvan ondervindt in zijn dagelijks functioneren. In het algemeen wordt daarbij een onderscheid gemaakt tussen milde, matige en ernstige klachten. Bij milde klachten is actieve behandeling niet noodzakelijk, terwijl bij ernstige klachten chirurgische interventie is aan te bevelen. Bij patiënten met matige klachten zijn in feite alle opties (‘watchful waiting’, medicatie of operatie) open en zal de keuze vooral gerelateerd zijn aan de hinder die de patiënt van zijn klachten ondervindt. Dat betekent dat bij milde en matige BPH ziektelast wordt 'gedreven' door de beperking in kwaliteit van leven. Indien de toestand verslechtert, krijgt de patiënt immers een andere indicatie, namelijk TURP. De hamvraag binnen het iMTA-model is dus of de symptomen van matige BPH ernstig genoeg zijn om medicamenteuze therapie te rechtvaardigen. Wanneer de toestand verslechtert, dan vervalt de medicamenteuze optie en is toetsing binnen het iMTAmodel niet meer relevant. Dit typeert ook de hierboven beschreven klinische discussie rond de behandeling van symptomatische BPH. Bij ernstige klachten is er consensus dat operatief ingrijpen gewenst is. Bij milde of matige klachten is het onduidelijk of de medicamenteuze behandeling te rechtvaardigen is. In een aantal studies is geprobeerd de utiliteit van de verschillende categorieën vast te stellen. De verschillende studies veronderstellen daarbij unaniem dat de kwaliteit van leven bij milde BPH groter is dan 0,96 en bij matige BPH rond de 0,90 ligt. De studies

71

verschillen meer over de vraag wat de utiliteit is van de kwaliteit van leven bij ernstige BPH. De gewichten variëren tussen 0,79 en 0,92. Tabel 4.9. Utiliteiten voor patiënten met symptomatische BPH. Gezondheidstoestand Milde symptomen Matige symptomen Ernstige symptomen

Triumph* 0,99 0,95 0,92

GBD** 0,96 n.a. n.a.

Baladi et al. *** 0,99 0,90 0,79

* Gebaseerd op de utiliteiten die worden gegeven door Kok et al. (submitted) en klinische-trial-data van H.J. Stoevelaar. ** Global burden of disease: expert opinion, PTO technique (Mathers et al., 1999). *** Mapping (complete) gezondheidsprofiel op HUI (Baladi et al., 1996).

Volgens het classificatiesysteem van ziektelast in Tabel 4.1 en de waarderingen uit Tabel 4.9 valt milde symptomatische BPH derhalve in categorie 0, matige BPH in categorie 1 en is er twijfel of ernstige BPH in categorie 1 of 2 valt. Voor de hier beschreven toetsing van medicamenteuze therapie is deze onzekerheid verder niet relevant, omdat deze vorm van therapie meestal niet geïndiceerd is bij ernstige BPH. Doelmatigheid Voorzover kon worden nagegaan, is er geen Nederlands onderzoek uitgevoerd naar de kostenutiliteit van behandelingen voor mannen met symptomatische BPH. De enige gepubliceerde kosten-utiliteitsstudie is uitgevoerd door het CCOHTA uit Canada en gerapporteerd door Baladi et al. (1996) en Otten (1996). Dit is een incrementele doelmatigheidsanalyse waarbij een initiële behandeling met finasteride die eventueel wordt gevolgd door een TURP wordt vergeleken met twee alternatieve scenario’s: 1) beginnen met ‘watchful waiting’ en bij verslechtering ook een TURP of 2) direct TURP. Er is rekening mee gehouden dat er na de eerste TURP soms (op termijn) nog een tweede operatie nodig is. Ook wordt rekening gehouden met mogelijke complicaties van TURP, zoals impotentie en incontinentie. De analyse is uitgevoerd in lijn met de Nederlandse farmaco-economische richtlijnen, waarvoor de richtlijnen van de CCOHTA model stonden. De analyse is uitgevoerd voor de situatie van voor het jaar 1994. Omdat α-blokkers in die periode in veel landen nog niet waren geregistreerd voor de indicatie BPH, ontbreekt deze optie in de analyse. Gezien de zeer sterke toename in het gebruik van α-blokkers is het te betreuren dat hierover geen informatie beschikbaar is.

72

Tabel 4.10. Incrementele kostenutiliteit van finasteride als eerstelijns therapie voor symptomatische BPH met matige klachten in vergelijking tot transurethrale resectie van de prostaat (TURP) en ‘watchful waiting’ (WW).* Ernst symptomen Matig t.o.v. WW t.o.v. TURP

Tijdshorizon ≤ 3 jaar

4-14 jaar

> 14 jaar

dominant dominant

kosten per QALY ≥ €12.778 dominant

kosten per QALY ≥ €29.592 kosten per QALY ≥ €673

* Uit Baladi et al. (1996). De kosten zijn gebaseerd op Canadese gegevens uit 1994 en via guldens (1994) uitgedrukt in euro’s (2002), zonder inflatiecorrectie.

Uit de analyse van Baladi et al. (1996) blijkt dat de doelmatigheid van finasteride in vergelijking met ‘watchful waiting’ of TURP zowel afhankelijk is van de ernst van de symptomen als van de verwachte duur van de behandeling. Tabel 4.10 vat de resultaten samen voor patiënten met matige symptomen. De tabel laat zien dat in deze groep patiënten finasteride doelmatiger is dan TURP, ongeacht de duur van het gebruik. De eerste 14 jaren levert finasteride meer QALY’s op tegen lagere kosten dan TURP. Finasteride genereert dus op korte en middellange termijn meer QALY’s ondanks het feit dat TURP de symptomen effectiever bestrijdt. TURP kent namelijk ook complicaties zoals urethrastricturen en incontinentie. Hierbij dient te worden opgemerkt dat de Canadese studie op dit punt was gebaseerd op gegevens uit oudere retrospectieve studies die veelal een te pessimistisch beeld gaven van het werkelijke aantal complicaties. Na 15 jaren gaan de extra QALY’s van finasteride extra kosten genereren. De incrementele kosten-utiliteitsratio is evenwel gunstig en finasteride is dus een doelmatiger alternatief voor TURP bij patiënten met matige klachten (Baladi et al., 1996). De vraag blijft of finasteride ook een doelmatiger alternatief is ten opzichte van ‘watchful waiting’. Tabel 4.10 laat zien dat finasteride dan alleen nog maar eerste keus is wanneer de tijdshorizon van de behandeling beperkt is (minder dan 3 jaar). Wordt de behandeling 4 jaar of langer voortgezet, dan is finasteride weliswaar effectiever dan ‘watchful waiting’, maar de extra kosten voor de extra QALY’s zijn hoger dan de doelmatigheidsdrempel van €4.538 uit Tabel 4.1 voor de ziektelastcategorie waarin deze patiëntengroep valt. Baladi et al. (1996) hebben deze berekeningen ook uitgevoerd voor patiënten met ernstige BPH voor aanvang van de behandeling. In het algemeen geldt dat behandeling met finasteride in deze groep minder effectief is dan TURP en bij een korte tijdshorizon enige besparingen oplevert. In deze paragraaf wordt hier verder niet op ingegaan, omdat medicamenteuze behandeling bij ernstige klachten meestal niet geïndiceerd is. Conclusies Wanneer de conclusies van het onderzoek van Baladi et al. worden bekeken in het licht van het iMTA-model, dan is medicamenteuze behandeling alleen gewenst bij matige klachten en een korte tijdshorizon (<4 jaar). Merk op dat in een model waarin doelmatigheid niet wordt gecorrigeerd voor ziektelast ook op de lange termijn behandeling met finasteride nog zou kunnen worden overwogen. De doelmatigheid bij

73

behandeling gedurende een periode van 4 tot 14 jaar is namelijk €12.778 en blijft ruim onder de kosten per QALY voor veel behandelingen die op dit moment worden vergoed. Deze casus zou daarom van groot belang kunnen zijn wanneer in een maatschappelijk debat wordt bediscussieerd in hoeverre het iMTA-model beter aansluit bij maatschappelijke voorkeuren dan de ongecorrigeerde doelmatigheidstoets. Een beperking in deze casus is dat in het onderzoek geen α-blokkers waren betrokken, hoewel die tegenwoordig een belangrijke therapeutische optie zijn. Dat komt omdat van finasteride is aangetoond dat de effectiviteit zich beperkt tot de subgroep van patiënten met een duidelijk vergrote prostaat (Speakman, 1999, 2001). De vraag rijst dan of de conclusies met betrekking tot finasteride ook gelden voor α-blokkers. In grote lijnen lijkt dit het geval te zijn. Uit de literatuur blijkt dat α-blokkers in ieder geval op korte termijn effectiever zijn dan finasteride en dat de effectiviteit niet afhankelijk is van de grootte van de prostaat (Speakman, 1999, 2001). Dit betekent dat α-blokkers precies op dat therapeutisch gebied effectief zijn waar op basis van de veronderstellingen van Baladi et al. finasteride dominant is ten opzichte van ‘watchful waiting’ en TURP. De kosten van α-blokkers en finasteride liggen in dezelfde orde van grootte; α-blokkers lijken iets goedkoper (PEC, 1997). In dat geval gelden de conclusies uit het iMTA-model ook voor α-blokkers. Door de iets lagere kostprijs van α-blokkers en doordat de kosteneffectiviteit van snelwerkende α-blokkers minder te lijden heeft van een gebrekkige therapietrouw dan finasteride, waarvan het effect pas op termijn merkbaar kan worden voor de patiënt, zouden α-blokkers iets kosteneffectiever kunnen zijn dan finasteride. In dat geval zou behandeling met α-blokkers iets langer doelmatig kunnen worden voortgezet dan die met finasteride. Dergelijke conclusies zouden moeten worden getrokken op basis van onderzoek met een lange follow-up, liefst in een naturalistische setting. Het is de verwachting dat deze data binnenkort beschikbaar komen uit het Triumph-project. Dit is een internationale studie naar de kosten en effecten van behandeling van symptomatische BPH bij de huisarts met verschillende regimes (McDonnell et al., 2001). In de huidige behandelingspraktijk kan volgens de Commissie Farmaceutische Hulp medicamenteuze behandeling met finasteride en α-blokkers worden overwogen bij matige BPH (College voor Zorgverzekeringen, 2001). Op basis van het iMTA-model is het aan te bevelen dit behandelvoorschrift aan te scherpen met het vereiste dat er sprake moet zijn van kortdurend gebruik. Literatuur Baladi JF, Menon D, Otten N. An economic evaluation of finasteride for treatment of benign prostatic hyperplasia, PharmacoEconomics 1996;9:5:443-54. Barham CP, Pocock RD, James ED. Who needs a prostatectomy? Review of a waiting list. Br J Urol 1993; 72: 314-7 Barry MJ, Fowler FJ Jr, Bin L, et al. The natural history of patients with benign prostatic hyperplasia as diagnosed by North American urologists. J Urol 1997; 157: 10-5 Berry SJ, Coffey DS, Walsh PC, Ewing LL. The development of human benign prostatic hyperplasia with age. J Urol 1984;132:474-9.

74

Blanker MH, Groeneveld FP, Prins A, Bernsen RM, Bohnen AM, Bosch JL. Strong effects of definition and nonresponse bias on prevalence rates of clinical benign prostatic hyperplasia: the Krimpen study of male urogenital tract problems and general health status. BJU Int 2000; 85: 665-71. Bosch JLHR, Hop WCJ, Kirkels WJ, Schröder FH. The International Prostate Symptom Score in a community-based sample of men between 55 and 74 years of age: prevalence and correlation of symptoms with age, prostate volume, flow rate and residual urine volume. Br J Urol 1995; 75: 622-30. Boyle P, Gould AL, Roehrborn CG. Prostate volume predicts outcome of treatment of benign prostatic hyperplasia with finasteride: meta-analysis of randomized clinical trials. Urology 1996; 48: 398-405 College voor Zorgverzekeringen. Farmacotherapeutisch Kompas 2001/2002: medisch farmaceutische voorlichting. Amstelveen: Uitgave van de Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor Zorgverzekeringen; 2001. Garraway WM, Armstrong C, Auld S, King D, Simpson RJ. Follow-up of a cohort of men with untreated benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 1993; 24: 313-8 Isaacs JT, Coffey DS. Etiology and disease process of benign prostatic hyperplasia. Prostate 1989; Suppl. 2: 33-50. Jacobsen SJ, Girman CJ, Guess HA, Rhodes T, Oesterling JE, Lieber MM. Natural history of prostatism: longitudinal changes in voiding symptoms in community dwelling men. J Urol 1996; 155: 595-600. Kok ET, Stolk EA, McDonnell J, Stoevelaar H e.a. The valuation of the International Prostate Symptom Score (IPSS) for the use in economic evaluations, submitted. Kunelius P, Häkkinen J, Lukkarinen O. Sexual functions in patients with benign prostatic hyperplasia before and after transurethral resection of the prostate. Urol Res 1998; 26: 7-9. Mathers C, Vos T, Stevenson C. The burden of disease and injury in Australia. Canberra, The Australian Institute of Health and Welfare, 1999. McConnell JD, Barry MJ, Bruskewitz RC, Bueschen AJ, Denton SE, Holtgrewe HL, Lange JL, McClennan BL, Mebust WK, Reilly NJ, Roberts RG, Sacks SA, Wasson JH. Benign prostatic hyperplasia: diagnosis and treatment. Clinical practice guideline, number 8. AHCPR publication no. 94-0582. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, US Department of Health and Human Services, 1994 McDonnell J, Busschbach JJV, Kok E, Exel Jv, Stolk E, Koopmanschap M, Rutten FFH. Lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction - Triumph: health-economical analysis. European Urology 2001;39:Suppl 3:37-41. Otten N. Finasteride: clinical and economic impacts. Ottawa: Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment (CCOHTA); 1996. PEC: The Department of Defense PharmacoEconomic Center. Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia. www.pec.ha.osd.mil PEC Update, Vol 97-08, 1997. Sonke GS, Kolman D, De la Rosette JJMCH, Donkers LHC, Boyle P, Kiemeney LALM. Prevalentie van lagere-urinewegsymptomen bij mannen en de invloed op hun kwaliteit van leven: het Boxmeer-onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 2000; 144: 2558-63. Speakman MJ. Lower Urinary Tract Symptoms Suggestive of Benign Prostatic Obstruction: What Is the Available Evidence for Rational Management? European Urology 2001;39:S3:6-12. Speakman MJ. Who should be treated and how? Evidence-based medicine in symptomatic BPH. Eur Urol. 1999;36 Suppl 3:40-51. Stoevelaar HJ, McDonnell J. Changing therapeutic regimens in benign prostatic hyperplasia. Clinical and economic considerations. Pharmacoeconomics 2001;19:131-53. Wolfs GGMC, Knottnerus JA, Janknegt RA. Prevalence and detection of micturition problems among 2,734 elderly men. J Urol 1994;152:1467-70.

75

4.2.6

Terbinafine voor patiënten met onychomycose (kalknagels)

Dr. J.J. van Busschbach1 Drs. R.B. Jansen2 1 institute for Medical Technology Assessment, Erasmus MC, Rotterdam 2 Yamanouchi Europe B.V., Leiderdorp (ten tijde van de economische evaluatie van terbinafine in de behandeling van onychomycose werkzaam bij het institute for Medical Technology Assessment, Erasmus MC, Rotterdam) Inleiding Onychomycose, oftewel kalknagel, is een ophoging van het nagelbed die samengaat met een verdikking van de nagel door een schimmelinfectie van de nagel en het nagelbed. Vaak blijft de infectie onopgemerkt of wordt deze door de patiënt niet als een probleem ervaren. De meest gerapporteerde prevalentie loopt van 2% tot 4% en is gebaseerd op het aantal patiënten dat zich meldt met de infectie (Evans en Sigurgeirsson, 1999). Omdat de infectie vaak onopgemerkt blijft of niet als een probleem wordt ervaren, wordt deze schatting van de prevalentie meestal gezien als een onderschatting. Schatting van de werkelijke prevalentie lopen tot 26% (Joish en Armstrong, 2001). Er wordt dikwijls verondersteld dat een groot aantal mensen zonder noemenswaardige problemen met de infectie leeft. Sommige auteurs gaan er echter vanuit dat de infectie wel degelijk invloed kan hebben op de kwaliteit van leven, omdat de verdikte nagels problemen kunnen geven met lopen (Stone et al., 2000) en omdat de gevolgen van de infectie ontsierend zijn (Turner en Testa, 2000). Daarnaast wordt gesteld dat de infecties op den duur ernstiger kunnen worden en dat deze ernstige infecties kunnen leiden tot complicaties zoals cellulitis en erysipelas (wondroos) (Evans, 1999). Dit zou met name gelden voor patiënten met vasculaire problemen en patiënten met een verlaagde weerstand, zoals hoogbejaarden en HIV-patiënten. Het natuurlijk beloop van de infectie bij patiënten met een verlaagde weerstand en bij personen die verder gezond zijn is evenwel nooit goed onderzocht. Het is dus onduidelijk hoe vaak een dergelijke verslechtering optreedt. Wel lijkt er consensus te bestaan dat spontane genezing nauwelijks voorkomt. Behandeling Orale anti-schimmelmiddelen worden thans gezien als de meest gebruiksvriendelijke en meest (kosten-)effectieve therapie (Hailey, 1996; Joish en Armstrong, 2001). Op basis van gepoolde data uit verscheidene studies concluderen Cribier en Paul (2001) en Hailey (1996) dat de effectiviteit van terbinafine (Lamisil) op langere termijn superieur is ten opzichte van griseofulvin, ketoconazole, fluconazole of itraconazole. Het beschikbaar komen van effectieve en gebruiksvriendelijke orale therapieën heeft geleid tot een sterke toename van de behandeling van kalknagels (Hailey, 1996).

76

Ziektelast Er zijn geen studies bekend waarin generieke kwaliteit-van-leven-gewichten van deze patiënten zijn bepaald. De kwaliteit-van-leven-gegevens die nodig zijn voor het bepalen van de ziektelast van onychomycose werden daarom ontleend aan het deelproject ‘Het identificeren van aandoeningen met minimale ziektelast’ (hoofdstuk 3). In dat onderzoek werd aan 24 huisartsen gevraagd om de gemiddelde ziektelast van ongecompliceerde onychomycose te categoriseren via de EQ-5D+. Dit gaf een gemiddelde waarde van 0,9597 en een mediaan van 0,9912. Het relatief grote verschil tussen de gemiddelde waarde en de mediaan wordt veroorzaakt door twee responsen met een waarde van 0,737. Zonder deze uitbijters bedraagt de gemiddelde score 0,9831. Aangezien de consensus is dat onbehandelde onychomycose chronisch is, zijn deze kwaliteit-van-leven-gewichten gelijk aan de ziektelast zoals geoperationaliseerd in Toenders (2001). Zowel de geschatte mediane als de geschatte gemiddelde ziektelast van ongecompliceerde onychomycose vallen dan in de laagste categorie van ziektelast. In het merendeel van de studies over onychomycose werd gebruikgemaakt van ziektespecifieke maten (Lubeck et al., 1999; Elewski, 1997; Drake et al., 1999). Met behulp van dergelijke meetinstrumenten is het niet mogelijk om aan te duiden hoe ernstig onychomycose is ten opzichte van andere aandoeningen. Deze studies kunnen de hierboven beschreven data dan ook bevestigen noch ontkennen. In een studie waarin wel gebruik werd gemaakt van een generiek instrument (SF-36) verschilde de patiëntengroep slechts marginaal van de normale populatie (Turner en Testa, 2000). Dit bevestigt het idee dat de invloed van onychomycose op de kwaliteit van leven gering is. Een andere bevestiging wordt geleverd door het feit dat in verschillende artikelen het belang van behandeling van onychomycose wordt bestreden (Harris, 1999; Rose en Wilson, 1999; Stone et al., 2000). Omdat de infectie lang onopgemerkt kan blijven en omdat velen de infectie niet als een probleem ervaren, wordt vaak verondersteld dat behandeling normaal gesproken niet nodig is en dat de klachten moeten worden gezien als een cosmetisch probleem (Rose en Wilson, 2000). Ook bij de huisartsenbijeenkomsten tijdens het huidige onderzoek bleek er bij sommige huisartsen vanwege de veronderstelde lage ziektelast een weerzin te bestaan om de infectie te behandelen. Een minderheid van de huisartsen onderstreepte de ernst van de cosmetische problemen (schaamte), de problemen bij het dragen van schoenen en de problemen die sporters kunnen ondervinden. Dergelijke meningen zijn ook in de literatuur te vinden (Stone et al., 2000). Zulke bevindingen lijken evenwel gebaseerd te zijn op onderzoek bij patiënten met een ernstige vorm van onychomycose en zijn niet generaliseerbaar naar alle geïnfecteerde patiënten. Voor patiënten met een grote kans op complicaties zal een andere ziektelast van toepassing zijn. Deze subgroepen worden in deze casus buiten beschouwing gelaten. De patiënten waarbij onychomycose ernstigere gevolgen kan hebben zijn immers vooraf te identificeren

77

(bijvoorbeeld ouderen, diabetici en HIV-patiënten) en dienen in het iMTA-model dan ook te worden getoetst als een aparte diagnose-behandelcombinatie. De onderhavige ziektelastberekening betreft dus uitsluitend ongecompliceerde onychomycose. Doelmatigheid In de literatuur wordt de (kosten-)effectiviteit van orale anti-schimmelmiddelen vastgesteld via symptomen en laboratoriumtesten en niet in termen van generiek gemeten kwaliteit van leven. Dat bemoeilijkt de berekening van QALY’s die nodig zijn binnen het iMTA-model. Met behulp van enkele aannames is het wel mogelijk om een aantal scenario’s door te rekenen. Daarbij kan gebruik worden gemaakt van de kostenschattingen van terbinafine door Jansen et al. (2001). De effectgrootte in termen van QALY’s is onbekend, maar zal worden begrensd door het kwaliteit-van-levengewicht van onychomycose. Wanneer bijvoorbeeld wordt verondersteld dat het kwaliteit-van-leven-gewicht van onychomycose 0,99 is (de mediaan uit het huisartsenpanel), dan kan het effect van terbinafine bij ongecompliceerde onychomycose nooit meer zijn dan 0,01 QALY per jaar. Aangezien het kwaliteit-vanleven-gewicht niet precies bekend is, zal een aantal scenario’s worden doorgerekend waarbij de effectgrootte wordt vergroot van 0,01 QALY tot 0,03 QALY per jaar dat de infectie wegblijft. Een belangrijke aanname die bij de berekeningen van de doelmatigheid nodig is, gaat over het terugkeren van de schimmel (de ‘reïncidentie’) na de initiële behandeling. Aangezien onychomycose een besmettelijke ziekte is, is het aannemelijk dat genezen patiënten weer geïnfecteerd raken. Bräutigam et al. (1998) vonden een gemiddelde reïncidentie van 24% na 3 jaar. Wanneer wordt verondersteld dat reïncidentie ook na 3 jaar doorgaat, zal het effect van de initiële behandeling na verloop van tijd worden overschaduwd door de reïncidentie. Hierdoor zal na verloop van tijd het effect van de behandeling zijn verdwenen en worden er geen QALY’s meer gewonnen. In Figuur 4.4 is dit weergeven. Wanneer wordt verondersteld dat onychomycose de kwaliteit van leven met 1% reduceert, is het maximale effect van de behandeling iets meer dan 0,032 QALY. Wanneer wordt verondersteld dat de kwaliteit van leven door onychomycose met 3% wordt gereduceerd, is het maximale effect van de behandeling ongeveer 0,097 QALY. Figuur 4.4 toont ook het effect van discontering. Om rekening te houden met tijdsvoorkeuren worden effecten in de toekomst lager gewaardeerd dan effecten die direct worden behaald. Aangezien door de reïncidentie de effecten op langere termijn toch al afnemen (13% per jaar), heeft disconteren (met 4% per jaar) geen grote additionele consequenties voor de beoordeling van het effect van de behandeling van onychomycose.

78

Figuur 4.4. Mogelijke gezondheidswinst bij de behandeling van onychomycose, uitgedrukt in QALY’s.

0,12

cumultative QALYs

0,10 0,08

Effect = 0.03 zonder disconteren Effect = 0.03 met disconteren Effect = 0.01 zonder disconteren

0,06

Effect = 0.01 met disconteren (baseline) 0,04 0,02 0,00 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Jaren

De totale directe medische kosten van een 16-weeks behandeling in Nederland met terbinafine werden door Jansen et al. geschat op €543. Jansen et al. gingen uit van de resultaten van Evans en Sigurgeirsson (1999), waarbij 55% van de patiënten na 16 weken is genezen. Dit is een iets conservatievere inschatting van het effect van de behandeling dan de schatting van Cribier en Paul (2001), die zich baseerde op gepoolde data. Op basis van de gegevens van Jansen et al. en de trialdata van Evans en Sigurgeirsson zijn de kosten voor terbinafine per genezen patiënt €985. Wanneer wordt uitgegaan van een QALY-winst van 0,01 per jaar per genezen patiënt, is de kostprijs per gedisconteerde QALY €16.843. Wanneer wordt uitgegaan van een effect van 0,03 QALY per jaar, dan zakt deze prijs naar €5.614 per gedisconteerde QALY. In Figuur 4.5 zijn ook de tussenliggende scenario’s met verschillende effectgrootten uitgezet en met verschillende reïncidenties. Conclusies De Commissie Farmaceutische Hulp stelt dat bij schimmelinfecties van de nagels farmacotherapie in de meeste gevallen niet noodzakelijk is, omdat de klachten slechts kosmetisch van aard zijn (College voor Zorgverzekeringen, 2001). Dit onderzoek bevestigt dat dit kosmetische probleem zich inderdaad vertaald in een minimale ziektelast, zoals impliciet werd verondersteld in het CFH-advies. Wanneer men zou willen afzien van het gebruik van minimale ziektelast als separaat criterium, dan nog staat vergoeding ter discussie omdat terbinafine de doelmatigheidsdrempel niet haalt. Zou de doelmatigheidsdrempel van ziektelastcategorie 1 worden doorgetrokken naar categorie 0, dan zou terbinafine worden getoetst aan een grens van €4.538 per QALY. De behandeling van onychomycose haalt deze drempel niet. Dit betekent dat op basis van het iMTA-model negatief zou worden besloten over de inzet van terbinafine bij patiënten met ongecompliceerde kalknagels. Pas wanneer de ziektelast stijgt tot 6%,

79

wordt de behandeling positief beoordeeld. Dan verbetert namelijk ook het effect en daarmee de doelmatigheid. Dit effect lijkt onhaalbaar te zijn bij patiënten met ongecompliceerde onychomycose. Uit het scenario-onderzoek blijkt het dus onwaarschijnlijk te zijn dat de behandeling van kalknagels met terbinafine bij patiënten die er verder geen last van hebben kosteneffectief is binnen het iMTA-model. Het is denkbaar dat dit wel het geval is bij de behandeling van patiënten waarbij (ernstige) Figuur 4.5. Kosten per verdisconteerde QALY, bij verschillende veronderstellingen over de effectgrootte en reïncidentie.

Kosten per QALY 30 % reïncidentie per 3 jaar

20000

Kosten per QALY 24% reïncidentie per 3 jaar

18000

Kosten per QALY 20 % reïncidentie per 3 jaar

16000

Baseline scenario

Euro's per QALY

14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 0,01

0,02

0,03

Vermeend effect terbinafine (QALY per infectievrij jaar)

complicaties worden verwacht, maar goed onderzoek om dit vermoeden te staven ontbreekt. Ten aanzien van de werking van het iMTA-model maakt het voorbeeld van terbinafine bij de behandeling van onychomycose zonder complicaties duidelijk hoe kosteneffectiviteit en ziektelast kunnen samenhangen. De grootte van de ziektelast van onychomycose bepaalt ook de grootte van het potentiële effect van terbinafine: wanneer de ziektelast hoog wordt ingeschat, wordt ook de effectgrootte groter en daarmee wordt de kosteneffectiviteit beter. Beide veranderingen geven een positievere beoordeling van de behandeling. Het een en ander betekent dat de beoordeling van terbinafine voor patiënten met complicaties gunstiger is dan voor patiënten zonder complicaties. Er zijn op dit moment geen gegevens voorhanden om de precieze ziektelast van onychomycose en de doelmatigheid van terbinafine te bepalen in deze patiëntensubgroep. Literatuur Bräutigam M, Weidinger G, Nolting S. Successful treatment of toenail mycosis with terbinafine and itraconazole gives long term benefits. Britisch Medical Journal BMJ 1998;317:1084.

80

College voor Zorgverzekeringen. Farmacotherapeutisch Kompas 2001/2002: medisch farmaceutische voorlichting. Amstelveen: Uitgave van de Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor Zorgverzekeringen; 2001. Cribier BJ, Paul C. Long-term efficacy of antifungals in toenail onychomycosis: a critical review. Br J Dermatol. 2001 Sep;145(3):446-52. Drake LA, Patrick DL, Fleckman P, Andr J, Baran R, Haneke E, Sapede C, Tosti A. The impact of onychomycosis on quality of life: development of an international onychomycosis-specific questionnaire to measure patient quality of life. J Am Acad Dermatol. 1999 Aug;41(2 Pt 1):189-96. Elewski BE. The effect of toenail onychomycosis on patient quality of life. Int J Dermatol. 1997 Oct;36(10):754-6. Evans EGV, Authors’s reply. BMJ 1999 319: 1196. Evans EGV, Sigurgeirsson B. Double blind, randomised study of continuous terbinafine compared with intermittent itraconazole in treatment of toenail onychomycosis BMJ 1999;318:1031-5. Hailey D, 1996, Australian experience in the use of economic evaluation to inform policy on medical technologies. Working Paper 58. Centre For Health Program Evaluation, Victoria, Australia. Harris J. Do crinkly toenails matter? BMJ 1999;319:1196, bmj.com 27 April 1999. Jansen R, Redekop WK, Rutten FFH. Cost effectiveness of continous terbinafine compared with intermittent itraconazole in the treatment of dermatophyte toenail onychomycois. An analysis based on results from the L.I.O.N. Study. Pharmacoeconomics 2001:19;401-10. Joish VN, Armstrong EP. Which Antifungal Agent for Onychomycosis?: A Pharmacoeconomic Analysis. Pharmacoeconomics. 2001;19:983-1002. Lubeck DP, Prebil LA, Peeples P, Brown JS. A health related quality of life measure for use in patients with urge urinary incontinence: a validation study. Qual Life Res. 1999 Jun;8(4):337-44. Mathers C, Vos T, Stevenson C. The Burden of Disease and Injury in Australia. Australian Institute of Health and Welfare. Cat. No. PHE 17, Canberra AIHW. ISBN 1-74024-019-7. 1999. Rose P, Wilson T. Terbinafine for toenail onychomycosis- effective treatment but when should it be used? BMJ 1999;319:1196. Stone N, Dawber R, Nanson J. Toenail onychomycosis can cause serious problems, BMJ 2000 320: 448. Toenders WGM. Breedte Geneesmiddelenpakket. Publicatienummer 01/05/2001, 27 april 2001, College voor Zorgverzekeringen, (CvZ) Amstelveen. Turner RR, Testa MA. Measuring the impact of onychomycosis on patient quality of life. Quality of Life Research 2000;9:39-53.

4.2.7

Vaccinatie tegen pneumokokkenpneumonie

S.J. Pickee1 Dr. A.J.H.A. Ament2 1 Student Gezondheidswetenschappen, Universiteit Maastricht, Maastricht 2 Beleid, Economie en Organisatie van de Zorg, Universiteit Maastricht, Maastricht Inleiding Pneumonie (longontsteking) is een algemeen voorkomende ziekte die door diverse bacteriën kan worden veroorzaakt. Doorgaans betreft het een tamelijk onschuldige aandoening die vanzelf overgaat en daarom geen verder medisch ingrijpen vereist. Bij personen die reeds een of andere aandoening hebben, waarbij vooral aan longaandoeningen en hart- en vaatziekten kan worden gedacht, is extra waakzaamheid echter geboden. In 30% tot 40% van de gevallen is er bij longontsteking sprake van een besmetting door Streptococcus pneumokokkenbacterie. Vooral indien deze bacterie in het bloed terechtkomt, of op andere plekken in het lichaam die steriel behoren te zijn, kan dit tot ernstige complicaties leiden, waaronder

81

zelfs vroegtijdig overlijden. Ook kinderen hebben een verhoogde kans op complicaties, waarbij het voornamelijk gaat om middenoorontsteking of hersenvliesontsteking (meningitis). In het hiernavolgende stuk wordt de ziektelast berekend met betrekking tot ouderen, waar dus vooral sprake is van longontstekingen als gevolg van een pneumokokkeninfectie. Ongeveer 30% van de bevolking is drager van pneumokokkenbacteriën, zonder daarvan overigens ziek te zijn. Het besmettingsrisico is het grootst tijdens verkoudheid en griep, als veel mensen hoesten, niezen en bevattelijk zijn voor ziekten, dus vooral in het najaar en in de winterperiode (Furth, 1998). De betreffende bacterie behoort min of meer tot de natuurlijke omgeving van de mens en vereist, zoals hierboven aangeduid, meestal geen medische interventie. Er bestaat echter een kans op complicaties na een pneumokokkeninfectie bij personen met een verzwakte weerstand en vooral in deze groep is extra medische aandacht vereist. In Nederland worden per jaar 16.000 volwassenen met een longontsteking in het ziekenhuis opgenomen. De gemiddelde opnameduur is 17 dagen (Baltussen, 1996). Er is geschat dat in Nederland per jaar minstens 48.000 longontstekingen worden veroorzaakt door pneumokokken, maar de huisarts stuurt niet iedereen door naar het ziekenhuis. Elk jaar overlijden 3.000 met name oudere mensen na een infectie met deze bacterie (Furth, 1998). Behandeling van pneumokokkeninfecties en vaccinatie In principe is er een tweetal mogelijke interventies te onderscheiden. Men kan de infectie bestrijden met antibiotica, maar men kan ook denken aan het preventief toepassen van vaccinatie tegen pneumokokkenpneumonie. In het algemeen worden pneumokokkeninfecties succesvol bestreden met antibiotica. Ondanks behandeling met antibiotica bedraagt de mortaliteit als gevolg van pneumokokkeninfecties echter nog altijd ongeveer 10%. Wereldwijd wordt de resistentie op 4% geschat. In Nederland is dit 1%. Ook om die reden wordt onderzocht in hoeverre vaccinatie een passende strategie is. Met een vaccinatie kunnen ernstige pneumokokkeninfecties worden voorkomen, zoals een bloedvergiftiging (veelal samenhangend met longontsteking) of een hersenvliesontsteking. Vaccinatie helpt het afweersysteem bij de bestrijding van ziekteverwekkers. Zo kan het afweersysteem adequater reageren als er sprake is van een daadwerkelijke infectie. Vaccinatie is dus een manier om de natuurlijke afweer te helpen. De bijwerkingen van de vaccinatie zijn over het algemeen beperkt. Eén dosis van het vaccin volstaat voor een periode van 5 tot 6 jaar. Desgewenst kan de pneumokokkenvaccinatie gelijktijdig worden toegediend met de griepprik. Hoewel het betreffende vaccin reeds een tweetal decennia beschikbaar is, wordt er pas in recente jaren wat actiever mee omgegaan in diverse landen. Wellicht is deze verandering ingegeven door een aantal kosten-effectiviteitstudies waarin steevast wordt aangetoond dat vaccineren kosteneffectief is voor de bevolking boven de 65 jaar (Sisk, 1997; Ament, 2000; Postma, 2001). Wanneer vooraf risicogroepen zouden kunnen worden aangewezen, dan zou dit de effectiviteit, doelmatigheid en

82

noodzakelijkheid van de vaccinatie verder ten goede kunnen komen. Het advies van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) spreekt in dit verband over: - alle personen van 65 jaar en ouder; - mensen met een chronische aandoening (met name hart- en vaatziekten, longziekten, levercirrose, suikerziekte en verminderde nierwerking); - personen van 2 jaar en ouder bij wie het immuunsysteem niet voldoende functioneert (Furth, 1998). In Nederland is overigens nog niet besloten om over te gaan tot vaccineren. Ziektelast In het iMTA-rapport wordt ziektelast gedefinieerd als een individueel fenomeen en op een relatieve wijze. Er wordt bepaald hoeveel levensjaren (of QALY’s) iemand heeft zonder de betreffende aandoening (of ziekte). Vervolgens tracht men het door de ziekte veroorzaakte QALY-verlies te bepalen. Uiteindelijk wordt de ziektelast berekend als de fractie (het percentage) van de totale gezondheid van een persoon die verloren gaat als gevolg van de betreffende ziekte. De hieronder vermelde schattingen over de ziektelast als gevolg van pneumokokken zijn ontleend aan de kosten-effectiviteitsanalyse in een 5-tal Europese landen. De schattingen van de ziektelast zijn gemaakt met behulp van het cohortmodel waarmee ook de resultaten in die kosten-effectiviteitsstudie zijn berekend. Aangezien Nederland niet deelnam aan deze studie, zijn de resultaten ontleend aan België. Het cohortmodel berekent voor iedere leeftijd boven de 65 jaar op basis van de leeftijdsspecifieke sterftecijfers het aantal overlevenden van de werkelijke bevolking in de toekomst zonder vaccinatie. Vervolgens wordt bepaald wat het effect is van een eenmalige vaccinatie in termen van overlevenden. Belangrijke variabelen zijn de incidentie van de ziekte (waarbij vooral wordt gekeken naar de incidentie van invasieve ziekte en de effectiviteit van het vaccin). In het model wordt als opbrengst van het vaccin vooral het vóórkomen van de sterfte gezien. Dat het vaccin sterfte voorkómt, is alleen bewezen voor de invasieve ziekten en niet voor de overige pneumokokkeninfecties. Om deze reden is in de betreffende studie vooral gekeken naar invasieve pneumokokkenpneumonie. In het model zijn de cohorten met en zonder vaccinatie berekend en kan dus ook het verschil in jaren worden bepaald van de beide cohorten. In het model kan voorts (naar keuze) rekening worden gehouden met de kwaliteit van leven over de jaren en met de tijdsvoorkeur (disconteringsvoet). In het ‘base case’-scenario, waarvan ook hier wordt uitgegaan, wordt een disconteringsvoet van 3% gehanteerd en wordt rekening gehouden met een kwaliteit van leven die over de jaren verschilt. De 2 cohorten (met en zonder vaccineren) laten een winst in gedisconteerde QALY’s zien als gevolg van de vaccinatie, hetgeen niet gelijk is aan de bedoelde ziektelast. Het verschil in QALY’s tussen de twee cohorten is eerder op te vatten als een vermijdbare

83

ziektelast en dan ook nog op populatieniveau. Om te voldoen aan de iMTA-definitie van ziektelast zal dus een tweetal correcties moeten worden toegepast. We zullen de werkelijke ziektelast moeten bepalen en we zullen die last moeten uitdrukken als een percentage. Werkelijke ziektelast De werkelijke ziektelast is verkregen door in het model de effectiviteit van het vaccin op 100% te stellen (in werkelijkheid bedraagt deze ongeveer 60% en loopt deze af naar een niveau van 0% in de loop van een 6-tal jaren) en ook de protectiegraad op 100% te stellen (in werkelijkheid is die 90% omdat niet alle stammen van de bacterie in het vaccin zijn opgenomen). Als we de 2 cohorten vergelijken, dan is het verschil de ziektelast die in theorie met een 100% effectief vaccin kan worden vermeden. In dat geval wordt dus ieder sterfgeval als gevolg van invasieve pneumokokken voorkomen. Merk op dat deze wijze van ziektelastmeting impliceert dat ziektelast wordt gebaseerd op de maximaal haalbare winst in termen van gedisconteerde QALY’s. De invloed hiervan op de uiteindelijke getallen zal evenwel gering zijn. In de doelmatigheidsanalyse was de invloed van discontering sowieso al gering (wat wordt veroorzaakt door het feit dat het medicijn alleen de eerste 6 jaren invloed heeft). Wanneer de disconteringsvoet voor de ziektelastberekening op 0 wordt gezet, zal het aantal verloren QALY’s weliswaar stijgen, maar zal ook de hoeveelheid QALY’s die men nog te gaan heeft evenredig stijgen. Aangezien het bij de ziektelastberekening om een verhoudingsgetal gaat, zal het totale effect minimaal zijn. Relatieve ziektelast Het cohortmodel is ontwikkeld om voor een bevolking als geheel de kosten en opbrengsten van vaccinatie te bepalen. Voor de iMTA-definitie van ziektelast moet per individu de ziektelast als percentage van het totaal worden bepaald. Het moge duidelijk zijn dat deze ziektelast per leeftijd zal verschillen. Hieronder zal de ziektelast worden weergegeven in een drietal leeftijdsgroepen (65-74, 75-84 en 85+). Omdat het hier om een preventieve interventie gaat, zal ook nog nader moeten worden bepaald over welk individu (gemiddelde groep) we hier spreken. Personen boven de 65 jaar De doelgroep van het vaccin is de groep boven de 65 jaar en we kunnen de ziektelast dus uitdrukken als een percentage van het gezondheidsprofiel van een gemiddelde bejaarde. Patiënten met pneumonie Niet iedere oudere zal jaarlijks worden geconfronteerd met een longontsteking. Het aantal personen dat jaarlijks als gevolg van een longontsteking in het ziekenhuis wordt opgenomen bedraagt ongeveer 700 per 100.000 ouderen (ICD-9-code 480-486). Men kan dus in principe ook de gezondheidswinst (of het gezondheidsverlies) toerekenen aan deze subgroep van de bevolking boven de 65 jaar.

84

Patiënten met pneumokokkenpneumonie Nog een stap verder is het onderscheid tussen longaandoeningen veroorzaakt door de pneumokokkenbacterie en door andere dan pneumokokkenbacteriën. Bij de berekeningen zijn wij ervan uitgegaan dat ongeveer 40% van de longontstekingen veroorzaakt wordt door pneumokokkenbacteriën. We kunnen de gezondheidswinst dus ook geheel toeschrijven aan deze subgroep met pneumonie door de pneumokokkenbacterie. Patiënten die sterven door pneumokokkenpneumonie De volgende stap zou zijn om de QALY-winst als gevolg van vaccinatie toe te schrijven aan de subgroep die zonder vaccinatie zou komen te overlijden. Dit is de subgroep die op termijn daadwerkelijke ziektelast zal ervaren. In dit rapport wordt er vanuit gegaan dat dit de groep is aan wie ziektelast moet worden toegeschreven. Acute sterfte door pneumokokkenpneumonie De volgende stap zou kunnen zijn om de ziektelast te meten op het moment dat de ziektelast wordt ervaren. Dan richt de ziektelastmeting zich op de subgroep van patiënten op het moment dat de pneumokokkenpneumonie zich voordoet en zij zich in acuut levensgevaar bevinden. Dit leidt tot de volgende resultaten (Tabel 4.11). Tabel 4.11. Ziektelastfactoren als gevolg van pneumokokkenpneumonie naar doelgroep.

65-74 75-84 85+ totaal

Voor personen, ouder dan 65 jaar

Voor patiënten Voor patiënten met met pneumopneumonie kokkenpneumonie

0,000199 0,000359 0,000524 0,000238

0,0486 0,0388 0,0269 0,0328

0,122 0,095 0,067 0,082

Voor patiënten die op termijn pneumokokkenpneumonie oplopen en zullen sterven 0,85 0,77 0,62

Voor patiënten met pneumokokkenpneumonie in acuut levensgevaar 1 1 1 1

De ziektelast van pneumokokkenpneumonie, uitgedrukt als een fractie van de totale levensverwachting in QALY’s, is zeer laag, indien wordt gekeken naar de gehele groep 65+ waarvoor de vaccinatie uiteindelijk is bedoeld. We hebben reeds in een eerdere fase uitgerekend wat de QALY-winst is van een dergelijke vaccinatie. Een dergelijke winst moet worden uitgedrukt in dagen, niet in jaren. Het zal duidelijk zijn dat lang niet iedereen boven de 65 jaar profiteert van de vaccinatie. Alleen de subgroep die zonder vaccinatie een longontsteking krijgt, profiteert in principe van de vaccinatie. Deze groep, die aanzienlijk kleiner is dan de gehele groep boven de 65 jaar, heeft al een iets grotere relatieve ziektelast. Indien deze groep gemiddeld nog zo’n 10 QALY’s heeft te gaan, dan impliceert de ziektelast van 0,03 dat ten opzichte van de QALY-verwachting van een gemiddeld bejaard persoon 0,3 QALY’s (ongeveer 4 maanden) verloren gaan.

85

Het gezondheidsverlies neemt toe tot 8 à 9 maanden, indien we de winst geheel toeschrijven aan de patiënten die een pneumonie hebben als gevolg van een pneumokokkeninfectie. De last wordt in absolute termen dan aanzienlijk, maar nog steeds blijft de relatieve ziektelast op een bescheiden niveau liggen. Pas als we de QALY-winst volledig toeschrijven aan de personen die zonder vaccinatie zouden komen te overlijden, is er sprake van een grote ziektelast. Wordt ziektelast bepaald op het moment van overlijden, dan is uiteraard sprake van een maximale ziektelast van 1. De gearceerde kolom in Tabel 4.11 geeft aan wat de ziektelast is volgens de in dit rapport gehanteerde definitie. In dit rapport wordt evenwel verondersteld dat in de beoordeling van de ziektelast de (gezonde) periode voor het optreden van de pneumokokkeninfectie en het overlijden daaraan ook mee moet wegen. Dan wordt de ziektelast iets lager, namelijk 0,85 voor 65- tot 74-jarigen. In deze berekening is uitgegaan van de volgende data. Gemiddeld treedt de te vermijden pneumonie op na 2 jaren voor 65- tot 74-jarigen, na 1,75 jaar voor 75- tot 84-jarigen en na 1,5 jaar voor de groep van 85 jaar en ouder. De gemiddelde levensverwachting in deze leeftijdsgroepen is 13,5 jaar voor 65- tot 74-jarigen, 7,5 jaar voor 75- tot 84-jarigen en 4 jaar voor de groep van 85 jaar en ouder. De ziektelast komt dan op 0,85 (1-(2/13,5)) voor 65- tot 74jarigen etc. Hierbij is uitgegaan van Belgische data over de levensverwachting, omdat ook in de doelmatigheidsanalyse Belgische data waren gebruikt. Merk verder op dat hierbij geen rekening is gehouden met de kwaliteit van leven in de ziektevrije jaren die de patiënt met en zonder de pneumokokkenpneumonie nog zou leven. Dit heeft overigens weinig invloed op de resultaten, omdat ziektelast wordt gedreven door het verlies aan levensjaren. Doelmatigheid De belangrijkste onzekerheid met betrekking tot de kosteneffectiviteit van de vaccinatie tegen pneumokokkenpneumonie betreft de effectiviteit van het vaccin. Het lijkt algemeen aanvaard dat het vaccin ongeveer 60% van de invasieve gevallen van pneumokokkenpneumonie voorkomt. Dit percentage is een gemiddelde. Voor oudere personen is die effectiviteit lager en voor jongere personen is die hoger. Bovendien neemt de effectiviteit in de loop van een aantal jaren af en na een periode van 5 tot 6 jaren is de effectiviteit gereduceerd tot vrijwel nul en kan een revaccinatie eventueel worden overwogen. In oudere kosten-effectiviteitstudies wordt verondersteld dat het vaccin ook in dezelfde verhouding niet-invasieve gevallen voorkomt, maar de bewijzen voor een dergelijk effectief vermogen zijn bepaald minder sterk dan in het geval van invasieve ziektegevallen. Dit is de reden dat in meer recente kosten-effectiviteitstudies wordt uitgegaan van alleen de ‘bewezen’ effectiviteit voor invasieve gevallen, in de veronderstelling dat als men kan aantonen dat het vaccin kosteneffectief is voor invasieve gevallen het vaccin ook kosteneffectief is in totaal. Voor dezelfde kosten

86

worden dan extra baten verwacht, zodat de kosten-effectiviteitsratio alleen maar gunstiger kan worden (Sisk, 1997; Ament, 2000; Postma, 2001). Het onderzoek van Sisk (1997) laat een zeer gunstig resultaat zien. In de VS zou toedienen van het vaccin worden gekarakteriseerd door een zeer lage kosteneffectiviteitsratio en bij veel veronderstellingen zou er zelfs sprake zijn van gezondheidswinst in combinatie met kostenbesparing. In de VS weken enkele cruciale variabelen echter af van de Europese situatie (hogere kosten van ziekenhuisopnames, hogere incidentie van de ziekte et cetera). Om deze reden is de Europese vergelijkende studie uitgevoerd in een 5-tal landen, welke een minder rooskleurig beeld laat zien. In de ‘plausible analysis’, waarin een aantal plausibele waarden voor kernvariabelen (incidentie en mortaliteit) is gebruikt, lag de kosteneffectiviteit in de verschillende landen tussen €4.500 en €7.500 (Ament et al., 2001). Hierbij moet worden bedacht dat nog steeds wordt verondersteld dat het vaccin geen enkel niet invasief ziektegeval vermijdt, hetgeen onwaarschijnlijk wordt geacht. Mocht dit wel het geval zijn, dan laten aanvullende berekeningen zien dat het vaccin snel zeer kosteneffectief is. Ook het onderzoek van Postma (2001) laat voor Nederland een kosteneffectiviteit zien die vergelijkbaar is aan die in andere Europese landen. Overigens dient men zich te realiseren dat een belangrijke opbrengstpost in het geheel niet in deze berekening is opgenomen, namelijk het tegengaan van resistentie van antibiotica. Dit effect laat zich echter zeer moeilijk in een economische analyse kwantificeren en is daarom ook tot op heden buiten iedere economische analyse gehouden. Conclusie De ziektelast voor verschillende leeftijdsgroepen valt tussen 0,85 en 0,62 in de subgroep van patiënten die zonder preventieve behandeling sterft. In een scenario dat plausibele waarden verwerkte voor incidentie en mortaliteit komt de doelmatigheid van pneumokokkenvaccinatie uit tussen €4.500 en €7.500. Deze doelmatigheid blijft ruim onder de in dit rapport veronderstelde drempelwaarden voor de betreffende ziektelastcategorieën. Ook in het oude model waarin de doelmatigheid niet wordt bestudeerd in het licht van de ziektelast zouden deze kosten per QALY trouwens in het algemeen als acceptabel worden beschouwd. In dit geval is het dus onwaarschijnlijk dat de besluitvorming over vergoeding anders zou uitpakken door de introductie van het ziektelastcriterium. In Nederland heeft op dit moment overigens maar een klein percentage van de verzekerden recht op vergoeding van het pneumokokkenvaccin (College voor Zorgverzekeringen, 2001). Nu meer bewijs over de ziektelast van pneumokokkenpneumonie en over de effectiviteit en de doelmatigheid van dit vaccin beschikbaar is gekomen, kan worden overwogen de indicatiestelling te verruimen. Naast de osteoporosecasus werd ook deze casus aangegrepen om duidelijk te maken wat het effect is van het specificeren van de subgroep waarin ziektelast wordt

87

gemeten. Het effect blijkt bij pneumokokkenpreventie groot te zijn, omdat relatief veel mensen worden behandeld die ook zonder behandeling geen (ernstige) longontsteking zouden oplopen. Literatuur Ament A, Baltussen R, Duru G, al. e. Cost-effectiveness of Pneumococcal Vaccination of Older People: A Study in 5 Western European Countries. Clinical Infectious Diseases 2000; (31):444-50. Baltussen R, Ament A, Leidl R. Cost-effectiveness of Vacination against Pneumococcal Pneumonia in the Netherlands. Maastricht: Depertment of Health Economics, University of Limburg; 1996. College voor Zorgverzekeringen. Farmacotherapeutisch Kompas 2001/2002: medisch farmaceutische voorlichting. Amstelveen: Uitgave van de Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor Zorgverzekeringen; 2001. Furth R van, Stichting P. De slag om de pneumokokken-vaccinatie. In.: Pneumokokken Stichting; 1998. Postma M, Heijnen M, Jager J. Cost-effectiveness analysis of pneumococcal vaccination for elderly individuals in The Netherlands. PharmacoEconomics 2001;19(2):215-22. Sisk J, Moskowitz A, Whang W. Cost-effectiveness of vaccination against pneumococcal bacteremia among elderly people. JAMA 1997;1997(278):1333-9.

4.2.8

Anti-hypertensiva in de behandeling van hoge bloeddruk

Prof. dr. B.A. van Hout Julius Centrum voor Patiëntgebonden Onderzoek, UMC, Utrecht Inleiding In de tweede helft van de twintigste eeuw is een duidelijk verband vastgesteld tussen de hoogte van de bloeddruk en het optreden van coronaire hartziekten en inmiddels is vast komen te staan dat verlaging van de bloeddruk de incidentie van hart- en vaatziekten verlaagt. Ten behoeve van de consensus hoge bloeddruk (Grobbee et al. 2001) is een meta-analyse verricht naar het effect van bloeddrukverlagende medicijnen. In deze analyse is een aantal gecontroleerde gerandomiseerde studies beschouwd waarin actieve medicamenteuze behandeling wordt vergeleken met nietmedicamenteuze behandeling. Daarbij is niet alleen aandacht besteed aan de vraag of behandeling effectief is, maar tevens is nagegaan of er bepaalde patiënten aan te wijzen zijn (bijvoorbeeld patiënten met een laag risico) waar behandeling niet meer effectief is. De meta-analyse geeft aan dat het effect van behandeling weliswaar afneemt naarmate het initiële risico van een patiënt afneemt, maar dat dit, als er al sprake is van een afkappunt waaronder behandeling niet effectief kan worden beschouwd, heel laag ligt. Er wordt geraamd dat behandeling al events voorkomt vanaf een initieel risico op cardiovasculaire events van 2,5/1.000 patiëntjaren. Dit betekent dat vanuit effectiviteitsoverwegingen vrijwel alle patiënten met een verhoogde bloeddruk voor behandeling in aanmerking komen. In deze casus wordt de doelmatigheid en de ziektelast van behandeling met anti-hypertensiva aan de orde gesteld.

88

Methoden Omdat de gegevens over de effectiviteit van anti-hypertensiva worden ontleend aan een metanalyse van een aantal gerandomiseerde studies, welke alle zijn verricht in een tijd dat het verzamelen van gegevens over kosten nog geen gemeengoed was, wordt gebruikgemaakt van een model. Het model, dat is afgebeeld in Figuur 4.6, is een Markov-model dat zo is opgebouwd dat iedere patiënt elk half jaar een bepaald risico heeft op het krijgen van een event. Door het krijgen van een event komt de patiënt in een andere gezondheidstoestand. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen de volgende vasculaire events: - myocard infarct (MI) - niet-fataal - fataal - stroke - niet-fataal - fataal - andere vasculaire dood (plotselinge dood en hartfalen) - dood als gevolg van een niet cardiale oorzaak Behalve deze events kan een individu ook géén event krijgen en blijft hij dus het volgende halfjaar in dezelfde gezondheidstoestand als het half jaar daarvoor.

Figuur 4.6. Schematische weergave van het Markov-model.

Free of events Post MI

MI+MI

Post CVA

MI+CVA

CVA+CVA

>2 events

Scenario’s Het model begint met een gegeven aantal individuen (hier 1.000) en rekent vervolgens 50 jaar lang door wat er met deze individuen gebeurt. Door verschillende overgangskansen te kiezen kan nu een oneindig aantal zogenoemde scenario’s worden doorgerekend. Voor de berekening van de ziektelast en de doelmatigheid zijn drie scenario’s van belang. Allereerst is er een scenario waarin patiënten niet-

89

medicamenteus worden behandeld. Daarnaast is er het behandelscenario waarin patiënten voor een aantal jaren (de behandelduur) medicamenteus worden behandeld. Voorts is er het scenario waarin patiënten de ultieme behandeling krijgen en er dus geen effecten meer zijn ten gevolge van hart- en vaatziekten. De vergelijking tussen de ultieme behandeling en de behandeling zonder de nieuwe medicatie geeft een raming van de ziektelast. De vergelijking tussen het behandelscenario en het nietbehandelscenario geeft een raming van de doelmatigheid van de behandeling. Overgangskansen In het basisscenario wordt uitgegaan van initiële risico’s. Deze kunnen verschillen per individu of per patiëntengroep. In de berekeningen ten behoeve van de consensus hoge bloeddruk is uitgegaan van de resultaten van een meta-analyse (Grobbee et al. 2001). Ieder jaar wordt de patiënt ouder, waarmee de kans op het krijgen van een event toeneemt. Hiermee is in het model rekening gehouden door te veronderstellen dat de kans op een cardiovasculair event met 5% per jaar toeneemt en dat de kans op sterfte aan overige oorzaken met 10% toeneemt. De overgangskansen betreffende de stadia na een eerste event worden afgeleid uit de kansen op een eerste event. Hierbij wordt verondersteld dat een historie van MI of CVA de kans op een volgende vasculaire gebeurtenis verhoogt. In de basisraming wordt ervan uitgegaan dat na een eerste MI gedurende het eerste half jaar na het infarct de kans op een volgend MI 2 keer zo hoog is, gedurende het tweede half jaar 1,75 keer zo hoog en gedurende latere jaren na het infarct 1,5 keer zo hoog. Hetzelfde geldt voor sterfte door MI en voor sterfte door overige vasculaire oorzaken. Voorts wordt verondersteld dat gedurende het eerste jaar na een MI de kans op een CVA en sterfte door CVA ook verhoogd is. In het eerste half jaar wordt rekening gehouden met een factor 1,5, in het tweede half jaar met een factor 1,25. Met betrekking tot CVA’s worden dezelfde veronderstellingen gemaakt als voor MI’s en worden de kansen op volgende CVA’s en volgende MI’s op identieke wijze verhoogd. Dat wil zeggen dat een historie van een CVA een blijvend effect heeft op de kans op een volgend CVA, op sterfte door CVA en op sterfte door overige vasculaire events en dat een historie van CVA alleen gedurende het eerste jaar een extra risico geeft op een MI. Nadat patiënten ten minste twee events hebben doorgemaakt, is de kans op volgende events nog verder verhoogd. Gedurende het eerste half jaar wordt de kans 3 keer zo hoog verondersteld, gedurende het tweede half jaar 2 keer en daarna 1,5 keer. QALY-gewichten Ziektelast wordt in dit rapport gedefinieerd aan de hand van het verlies in QALY’s. Bij de berekeningen ten behoeve van de consensus rond de behandeling van hoge bloeddruk is de winst in kwaliteit van leven evenwel buiten beschouwing gelaten en

90

hebben alle berekeningen zich geconcentreerd op de winst in levensjaren. Wanneer de winst in kwaliteit van leven in de analyse wordt betrokken, zijn ramingen noodzakelijk van de kwaliteit van leven na een myocard infarct en een beroerte, zo ook van de kwaliteit van leven na een tweede infarct en een tweede beroerte als wel na 3 events. Op basis van de literatuur wordt geraamd dat de kwaliteit van leven na een myocard infarct het best wordt gerepresenteerd met de waarde 0,91 (Mark et al. 1995; Tsevat et al. 1990) en die na een beroerte met de waarde 0,66 (Hiatt 1999; Hallan et al. 1999; Lee et al. 1997). Voorts wordt verondersteld dat de kwaliteit van leven na een tweede infarct of een tweede beroerte kan worden geraamd door vermenigvuldiging. Dit houdt in dat de index voor na een tweede infarct wordt geraamd op 0,81 en na een tweede beroerte op 0,44. De index voor na drie events hangt af van de kansen op beroertes en infarcten en wordt per indicatie apart berekend als een gewogen gemiddelde. Ziektelast In het onderhavige rapport wordt ziektelast gedefinieerd door middel van een index die is gedefinieerd als 1 minus het aantal QALY’s met ziekte gedeeld door het aantal QALY’s zonder de ziekte waarbij alleen de QALY’s worden geteld bij patiënten die met de ziektelast worden geconfronteerd. In de onderhavige voorbeelden betreft dit de patiënten die doodgaan door een cardiale oorzaak (ofwel een myocard infarct krijgen ofwel een beroerte krijgen). Wanneer de data uit de meta-analyse worden gebruikt voor de raming van de overgangskansen bij patiënten met hoge bloeddruk resulteren de kansen uit Tabel 4.12. Tabel 4.12. Overgangskansen van patiënten met hoge bloeddruk (%). Patiëntjaren Myocard infarct (MI) Ischemische stroke (IS) Dood door MI Dood door IS Overige vasculaire sterfte

Data meta-analyse 161250 884 772 752 289 209

Jaarlijkse kans op event 0,548% 0,479% 0,466% 0,179% 0,130%

Uitgaande van (1) de uitgangswaarden van de niet behandelde groep uit Tabel 4.12, (2) de leeftijdsspecifieke toenames, (3) de ramingen omtrent het risico van volgende events zoals hiervoor beschreven en (4) een man van tussen de 55 en 60 jaar, is de verwachte overleving 21,46 jaar en de verwachte overleving zonder events 17,4 jaar. Dit houdt in dat de gemiddelde ziekteduur wordt geraamd op 4,05 jaar en het verwachte aantal QALY’s op 20,45. Wanneer de berekeningen worden beperkt tot de patiënten die daadwerkelijk met een cardiale gebeurtenis worden geconfronteerd, is de verwachte overleving 22,34 jaar, is de verwachte overleving zonder events 15,6 jaar en is het verwachte aantal QALY’s 20,66. Wanneer patiënten geen risico zouden lopen op cardiovasculaire sterfte, myocard infarcten of beroertes, wordt de overleving geschat op 26,61 jaar (gelijk aan

91

de ziektevrije overleving en gelijk aan het aantal QALY’s). Wanneer deze berekening weer wordt beperkt tot de patiënten die daadwerkelijk met een cardiale gebeurtenis worden geconfronteerd, is de verwachte overleving 30,33 jaar. Uitgaande van gezonde individuen wordt het aantal QALY’s eveneens geraamd op 30,33. De ziektelast is gedefinieerd als 1 minus het aantal QALY’s met ziekte gedeeld door het aantal QALY’s zonder de ziekte en wordt hier aldus geraamd op 0,33 (1(20,66/30,33)). De ziektelast zoals die hier wordt berekend hangt af van een aantal parameters. Allereerst is er het initiële risico van de populatie. Hier is uitgegaan van een gemiddelde dat is berekend uit een twaalftal gerandomiseerde studies. Wanneer wordt uitgegaan van de cijfers van individuele studies, resulteren andere cijfers. Tabel 4.13 geeft de initiële risico’s weer alsmede de resultaten omtrent levensverwachting wanneer wordt uitgegaan van het gemiddelde, de MRFIT-studie en de Syst-EURstudie. De laatste studie kenmerkt zich door patiënten met een relatief hoog risico met name op een beroerte, de eerste door relatief lage risico’s. De resulterende index voor de ziektelast varieert van 0,42 bij een hoog risico op beroerte tot 0,26 bij een relatief laag risico. Tabel 4.13. Overgangskansen en ziektelastparameters bij hoge bloeddruk. Myocard infarct (MI) % Ischemische stroke (IS) % Dood door MI % Dood door IS %

Meta-analysis 0,55 0,48 0,47 0,18

MRFIT 0,70 0,08 0,28 0,03

SystEUR 0,53 0,98 0,74 0,37

Ziektevrij Dood Ziek QALY's tijdens ziekte Gemiddelde QALY-index tijdens ziekte Ziektelast

15,60 8,55 6,75 5,07 0,75 0,33

17,04 6,57 7,84 6,76 0,86 0,24

13,64 10,36 6,20 4,26 0,69 0,41

De ziektelast kan ook afhangen van de leeftijd en het geslacht (het risico van overige sterfte). Figuur 4.7 laat voor mannen en vrouwen zien hoe bij een gelijkblijvend risico op hart- en vaatziekten de ziektelast afneemt naarmate patiënten ouder worden. Ten slotte kan worden verwacht dat de ziektelast ook afhangt van de initiële gezondheidstoestand van de patiënt. Wanneer echter wordt gestart met een patiënt die al een MI heeft ondergaan (en de periode tot aan de eerste event lager wordt gewaardeerd op 0,91 en alle daaropvolgende op een waarde die 0,91 lager ligt) dan wordt de ziektelast nog steeds geraamd op 0,33. Bij de wijze waarop hier – met vermenigvuldiging - de consequenties van de diverse events op de kwaliteit van leven worden doorgerekend, is de ziektelast dus onafhankelijk van de initiële gezondheidstoestand van de patiënt.

92

Figuur 4.7. Ziektelast als functie van leeftijd en geslacht bij hoge bloeddruk.

0.45

ziektelast-index

0.4 0.35 0.3 0.25

mannen

0.2

vrouwen

0.15 0.1 0.05

-9 5 90

-8 4 80

-7 4 70

-6 4 60

-5 4 50

-4 4 40

-3 4 30

20

-2 4

0

leeftijdsgroep

Uit de resultaten blijkt er een afhankelijkheid te bestaan tussen de ziektelast en de leeftijd van het individu en tussen de ziektelast en het risico van de verschillende events. Teneinde de totale ziektelast van hoge bloeddruk op populatieniveau te berekenen, is het noodzakelijk te weten hoe de diverse risico’s zijn verdeeld over de diverse leeftijdsgroepen. Berekeningen hieromtrent vallen buiten het bestek van deze rapportage.

Figuur 4.8. Het verband tussen het 10-jaarsrisico op een cardiovasculair event en ziektelast, en

€60.000

doelmatigheid

€50.000 €40.000 €30.000 €20.000 €10.000 €0 -€10.000 0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

0,5 0,45 0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0 40,00%

ziektelast

tussen doelmatigheid en ziektelast, voor 2 anti-hypertensiva (resp. €136,13 en € 272,27 per jaar).

10-jaarsrisico cardiovasculair event

93

Doelmatigheid Figuur 4.8 presenteert de bijna lineaire relatie tussen het 10-jaarsrisico op een vasculair event en de ziektelastindex. De doelmatigheid hangt daarbij ook af van de kosten van de medicatie. Deze kan uiteenlopen van enkele euro’s per maand (voor diuretica) tot meer dan €40 per maand bij combinaties van geneesmiddelen. In dezelfde figuur is daarom voor twee verschillende ramingen van de kosten van behandeling met anti-hypertensiva (kosten per jaar: €136,13 (fl.300) en €272,26 (fl.600)) de relatie weergegeven tussen het 10-jaarsrisico en de kosteneffectiviteit van behandeling. Uit de lijnen in Figuur 4.8 blijkt dat de casus hoge bloeddruk zich er niet voor leent om als een enkel punt in een grafiek terecht te komen waarin op de horizontale as de ziektelast staat weergegeven en op de verticale as de kosten-effectiviteitsratio. Er is immers een directe relatie tussen een diagnostische parameter (in dit geval het risico van een vasculair event) en kosteneffectiviteit / doelmatigheid. Er is als het ware een oneindig aantal subgroepen vooraf kenbaar. Wel kan met lijnen worden weergegeven hoe deze relatie verloopt, zoals in Figuur 4.8. Merk op dat het ontbreken van een puntschatting voor de patiëntpopulatie niet het gevolg is van de introductie van ziektelast, maar van de aanwezigheid van een verfijnd diagnostisch instrument. Conclusie Een belangrijke conclusie van de casus voor het gebruik van het iMTA-model is dat bij een diagnostiek zoals die geldt voor hoge bloedruk, de verschillende kosteneffectiviteitsratio’s kunnen worden samengevat als lijnen die de kosteneffectiviteit verbinden met ziektelast. Beiden blijken aan elkaar gerelateerd te zijn via het risico van cardiale gebeurtenissen. De lijnen geven daarom aan hoe ziektelast en doelmatigheid

Figuur 4.9. Het verband tussen ziektelast en doelmatigheid bij hoge bloeddruk. €60.000

Kosten per QALY

€50.000 €40.000 €30.000 €20.000 €10.000 €0 -€10.000 0,20

0,25

0,30

0,35

0,40

0,45

ziektelastindex

94

veranderen met het af- en toenemen van het risico. In theorie zou men met behulp van de lijnen in bijvoorbeeld Figuur 4.9 de grens kunnen zoeken tot waar kan worden gesproken over een kosteneffectief medicijn. De gegevens in Figuur 4.9 kunnen namelijk worden geïnterpreteerd in het licht van de voor ziektelast gedifferentieerde doelmatigheidsdrempels van Figuur 2.1, welke in Figuur 4.9 zijn weergegeven met de rechte lijn. Wanneer we bijvoorbeeld uitgaan van het goedkope medicijn, dan blijkt het omslagpunt om en nabij een ziektelast van 0,23 te liggen. Dit geldt uiteraard alleen onder de condities en aannamen van Figuur 2.1. In Figuur 4.8 is vervolgens af te lezen welk 10-jaarsrisico is geassocieerd met een ziektelast van 0,23. Dat is een risico van 0,05, oftewel 5%. Interessant is nu dat de richtlijn voor behandeling van hoge bloeddruk voorstelt om 0,1 als grensrisico te hanteren (Grobbee et al, 2001). Bij dit grensrisico lijkt op basis van visuele inspectie van Figuur 4.8 het goedkope medicijn te voldoen aan de voor ziektelast gecorrigeerde doelmatigheidseis. Voorzichtigheid is echter geboden. De analyse van de consensus gaat slechts uit van een meta-analyse van placebogecontroleerde studies waarin diverse middelen in de analyse zijn betrokken. Hiermee kan de vraag worden beantwoord wat de doelmatigheid is ten opzichte van niet behandelen. De vraag naar de doelmatigheid wanneer men van een goedkoop middel overstapt naar een duurder middel kan hiermee niet worden behandeld. Dat geldt zelfs voor het hier besproken goedkope medicijn, omdat er nòg goedkopere alternatieven zijn. Wanneer deze met elkaar worden vergeleken in een incrementele analyse, is de kans groot dat het hier besproken goedkope medicijn minder doelmatig is en het is zelfs mogelijk dat het dan de drempel niet haalt. Literatuur Grobbee DE, Tuut MK, Hoes AW, CBO richtlijn 'Hoge bloeddruk' (revisie), Ned Tijdschr Geneeskd 2001 Oct 27;145(43):2071-6. Mark DB, Hlatky MA, Califf RM, Naylor CD, Lee KL, Armstrong PW, Barbash G, White H, Simoons ML, Nelson CL. Cost effectiveness of thrombolytic therapy with tissue plasminogen activator as compared with streptokinase for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1995 May 25;332(21):1418-24. Tsevat J, Dawson NV, Matchar DB. Assessing quality of life and preferences in the seriously ill using utility theory. J Clin Epidemiol 1990;43 Suppl:73S-77S. Hiatt MD. Thrombolytic therapy with streptokinase and tissue plasminogen activator in a patient with suspected acute myocardial infarction: A decision analysis. Cardiology 1999;91(4):243-9. Hallan S, Asberg A, Indredavik B, Wideroe TE. Quality of life after cerebrovascular stroke: a systematic study of patients' preferences for different functional outcomes. J Intern Med 1999 Sep; 246(3):309-16. Lee TT, Solomon NA, Heidenreich PA, Oehlert J, Garber AM. Cost-effectiveness of screening for carotid stenosis in asymptomatic persons. Ann Intern Med 1997 Mar 1;126(5):337-46.

95

4.2.9

Statines in de behandeling van hoog cholesterol

Prof. dr. B.A. van Hout Julius Centrum voor Patiëntgebonden Onderzoek, UMC, Utrecht Inleiding Gedurende het laatste decennium hebben verschillende grote studies bevestigd dat behandeling met HMG co-enzym A reductase na ongeveer 5 jaar leidt tot een vermindering van het aantal patiënten dat overlijdt, een hartinfarct krijgt dan wel een revascularisatieprocedure ondergaat (PTCA, bypass-chirurgie). Dit betreft zowel patiënten met bekend coronairlijden (primare preventie) als personen met een verhoogd risico maar nog zonder manifest coronairlijden (secondaire preventie). Direct na aanvang van de behandeling treedt een aanzienlijke daling op in het totaal en LDLcholesterolgehalte, maar de verschillen in bovengenoemde cardiovasculaire ‘eindpunten’ worden pas zichtbaar na ten minste 1 jaar behandeling. De behandelingseffecten zijn in relatieve termen groot maar in absolute zin beperkt. In de CBO-consensus (CBO, 1998) heeft de bezorgdheid rond de mogelijk geringe effecten en de hoge kosten geleid tot een advies om de behandeling te beperken tot een aantal subgroepen dat ten minste een bepaald 10-jaarsrisico heeft op het krijgen van een cardiovasculaire event. Dit ‘grensrisico’ waarboven een patiënt in aanmerking komt voor behandeling is bepaald op basis van een aantal overwegingen zoals ‘numbers to treat’ en kosteneffectiviteit. Hierbij is een grens gehanteerd van €18.122 (fl.40.000) per gewonnen levensjaar. Er moet worden benadrukt dat deze grens op een vrij iteratieve wijze is bepaald, waarbij telkens is gekeken naar de resulterende ‘numbers to treat’. De stelligheid waarmee wel eens naar dit bedrag wordt gewezen doet geen recht aan de onzekerheden die de commissie heeft gekend bij het bepalen van dit bedrag. Methoden Er wordt gebruikgemaakt van hetzelfde model als dat is gebruikt voor de berekening van de doelmatigheid en ziektelast inzake anti-hypertensiva. Dit houdt in dat het model begint met een gegeven aantal individuen (hier 1.000) en dat het model vervolgens 50 jaar lang doorrekent wat er met deze individuen gebeurt. Voor de berekening van de ziektelast en de doelmatigheid zijn drie scenario’s van belang. Allereerst is er een scenario waarin patiënten niet medicamenteus worden behandeld. Daarnaast is er het behandelscenario waarin patiënten voor een aantal jaren (de behandelduur) medicamenteus worden behandeld. En voorts is er het scenario waarin patiënten de ultieme behandeling krijgen en er dus geen effecten meer zijn als gevolg van hart- en vaatziekten. De vergelijking tussen de ultieme behandeling en de behandeling zonder de nieuwe medicatie geeft een raming van de ziektelast. De vergelijking tussen het behandelscenario en het niet-behandelscenario geeft een raming van de doelmatigheid van de behandeling.

96

Overgangskansen In het basisscenario wordt uitgegaan van initiële risico’s. Deze kunnen verschillen per individu of per patiëntengroep. Bij de berekeningen ten behoeve van de cholesterolconsensus is uitgegaan van het gemiddelde van vijf grote studies: 4S, CARE, WOSCOPS, LIPID en AFCAPS. Ieder jaar wordt de patiënt ouder, waarmee de kans op het krijgen van een event toeneemt. Hiermee is in het model rekening gehouden door te veronderstellen dat de kans op een cardiovasculair event met 5% per jaar toeneemt en dat de kans op sterfte aan overige oorzaken met 10% toeneemt. De overgangskansen betreffende de stadia na een eerste event worden afgeleid uit de kansen op een eerste event. Hierbij wordt verondersteld dat een historie van MI of CVA het risico van een volgende vasculaire gebeurtenis verhoogt. In de basisraming wordt ervan uitgegaan dat na een eerste MI gedurende het eerste half jaar na het infarct de kans op een volgend MI 2 keer zo hoog is, gedurende het tweede half jaar 1,75 keer zo hoog en gedurende latere jaren na het infarct 1,5 keer zo hoog. Hetzelfde geldt voor sterfte door MI en voor sterfte door overige vasculaire oorzaken. Voorts wordt verondersteld dat gedurende het eerste jaar na een MI de kans op een CVA en sterfte door CVA ook is verhoogd. In het eerste half jaar wordt rekening gehouden met een factor 1,5, in het tweede half jaar met een factor 1,25. Met betrekking tot CVA’s worden dezelfde veronderstellingen gemaakt als voor MI’s en worden de kansen op volgende CVA’s en volgende MI’s op identieke wijze verhoogd. Dat wil zeggen dat een historie van een CVA een blijvend effect heeft op de kans op een volgend CVA, op sterfte door CVA en op sterfte door overige vasculaire events en dat een historie van CVA alleen gedurende het eerste jaar een extra risico geeft op een MI. Nadat patiënten ten minste twee events hebben doorgemaakt, is de kans op volgende events nog verder verhoogd. Gedurende het eerste half jaar wordt de kans 3 keer zo hoog verondersteld, gedurende het tweede half jaar 2 keer, en daarna 1,5 keer. QALY-gewichten Ziektelast wordt in dit rapport gedefinieerd aan de hand van het verlies in QALY’s. Bij de berekeningen ten behoeve van de cholesterolconsensus is de winst in kwaliteit van leven evenwel buiten beschouwing gelaten en hebben alle berekeningen zich geconcentreerd op de winst in levensjaren. Wanneer de winst in kwaliteit van leven in de analyse wordt betrokken, zijn ramingen noodzakelijk van de kwaliteit van leven zowel na een myocard infarct en een beroerte, als na een tweede infarct en een tweede beroerte als na 3 events. Op basis van de literatuur wordt geraamd dat de kwaliteit van leven na een myocard infarct het best wordt gerepresenteerd met de waarde 0,91 en die na een beroerte met de waarde 0,66. Voorts wordt verondersteld dat de kwaliteit van leven na een tweede infarct of een tweede beroerte kan worden geraamd door vermenigvuldiging. Dit houdt in dat de index voor na een tweede infarct

97

wordt geraamd op 0,81 en na een tweede beroerte op 0,44. De index voor na drie events hangt af van de kansen op beroertes en infarcten en wordt per indicatie apart berekend als een gewogen gemiddelde. Ziektelast In dit rapport wordt ziektelast gedefinieerd middels een index die is gedefinieerd als 1 minus het aantal QALY’s met ziekte gedeeld door het aantal QALY’s zonder de ziekte waarbij alleen de QALY’s worden geteld bij patiënten die met de ziektelast worden geconfronteerd. In de onderhavige voorbeelden betreft dit bijvoorbeeld patiënten die doodgaan door een cardiale oorzaak. De ziektelast ten gevolge van een hoog cholesterolgehalte kan met hetzelfde model als dat is ontwikkeld voor de consensus hoge bloeddruk worden geanalyseerd. Ook kunnen, zoals bij de behandeling van hoge bloeddruk, verschillende risicogroepen worden gedefinieerd. Tabel 4.14 geeft voor de diverse grote studies de resultaten weer. Tabel 4.14. Overgangskansen en ziektelastparameters in cholesterolstudies. Primaire preventie Secondaire preventie Pooled Afcaps WOSCOPS CARE LIPID 4S Patiëntjaren in studie (geschat) 15.907 15.180 9.549 24.959 11.744 77.340 Myocard infarct (MI) % Ischemische stroke (IS) % Dood door MI % Dood door IS % Overige cardiale sterfte %

0,44 0,25 0,09 0,03 0,03

1,15 0,31 0,32 0,03 0,16

1,81 0,73 0,40 0,08 0,90

1,50 0,77 0,36 0,11 1,27

3,56 0,53 1,61 0,10 0,05

1,56 0,53 0,49 0,07 0,57

Jaren ziektevrij Verloren jaren door sterfte Zieke jaren QALY’s tijdens ziekte Gemiddelde QALY-index Ziektelastindex

18,16 3,16 10,59 8,30 0,78 0,17

15,23 5,95 9,58 7,75 0,81 0,25

11,73 10,34 7,51 5,72 0,76 0,41

11,62 11,80 6,13 4,65 0,76 0,45

9,51 11,90 7,55 6,22 0,82 0,46

12,79 9,43 7,69 6,05 0,79 0,37

De AFCAPS- en WOSCOPS-studies zijn primaire preventiestudies en betreffen patiënten zonder bekend hart- en vaatlijden. Voor patiënten in deze studies wordt de ziektelast geraamd op respectievelijk 0,17 en 0,25. CARE, LIPID en 4S zijn studies bij patiënten met bekend hart- en vaatlijden, oftewel secundaire preventie. Hier ligt de ziektelast op waarden boven de 0,4. Dat de ziektelast bij secundaire preventie hoger uitkomt, is een gevolg van het tijdstip van sterven: patiënten in het secondaire preventieprogramma hebben een hoger risico op een event en krijgen het daarom ook eerder. Dat betekent een hogere ziektelast. Dus net als bij de anti-hypertensivacasus varieert de ziektelast met de kans op cardiale gebeurtenissen. Net als bij de resultaten voor hoge bloeddruk worden deze verschillen niet verklaard door de verschillen in kwaliteit van leven bij aanvang van de mogelijke behandeling. Dit is hier, vanwege de

98

wijze waarop de kwaliteit-van-leven-indices worden vermenigvuldigd in geval van interactie, uitgesloten. Doelmatigheid Ook met betrekking tot behandeling met statines kan worden geconcludeerd dat de resultaten zich er niet voor lenen om als een enkel punt in een grafiek terecht te komen waarin op de horizontale as de ziektelast staat weergegeven en op de verticale as de kosten-effectiviteitsratio. Er is ten minste sprake van een lijn van punten. Dit blijkt uit Figuur 4.10 waarin de relatie tussen de ziektelast en het risico van een event grafisch is weergegeven met de rechte lijn.

Figuur 4.10. Het verband tussen het 10-jaarsrisico op een cardiovasculair event en ziektelast, en tussen doelmatigheid en ziektelast, voor een statinebehandeling bij hoog cholesterol.

doelmatigheid

ziektelastindex €120.000

0,60

€100.000

0,50

€80.000

0,40

€60.000

0,30

€40.000

0,20

€20.000

0,10

€0 0%

10%

20%

30%

40%

50%

0,00 60%

10-jaarsrisico vasculair event

Aldus wordt in Figuur 4.10, op dezelfde wijze als in de berekeningen ten behoeve van de cholesterolconcensus, het risico weergegeven aan de hand van het 10-jaarsrisico op een cardiale gebeurtenis. Een groot verschil is dat waar de cholesterolconsensus zich beperkte tot de kosten per gewonnen levensjaar hier de doelmatigheid wordt berekend als kosten per gewonnen QALY. Er dient te worden vermeld dat de kosteneffectiviteit van behandeling met een statine hier gunstiger wordt geraamd dan in de cholesterolconsensus. Dit wordt verklaard door de lagere kosten van statines, de langere tijdshorizon (50 jaar in plaats van 25 jaar) en doordat in het hier gebruikte model beter rekening wordt gehouden met de besparingen op langere termijn. De krommen in Figuur 4.11 beschrijven de relatie tussen doelmatigheid en ziektelast. De bovenste lijn geeft doelmatigheid in kosten per levensjaar, de onderste in kosten per QALY.

99

In de hier gepresenteerde berekeningen is bij de berekening van de doelmatigheid uitgegaan van een patiënt die start met een QALY-waarde van 1,0. Hoewel de ziektelast niet van deze waarde afhangt, doet de doelmatigheid dit wel. Onder de huidige multiplicatieve aannames omtrent het effect van MI’s en beroertes op de kwaliteit van leven, betekent dit dat de kosten per QALY door een vast getal moeten worden gedeeld dat gelijk is aan de initiële QALY-waarde. Dit betekent dat als wordt gestart met een QALY-index van 0,9 de kosten per QALY met een factor 1,0/0,9 omhoog gaan. Hierdoor is het mogelijk dat secundaire preventie, waarbij patiënten al een lagere QALY-waarde hebben, bij een gelijk risico op een event minder kosteneffectief is dan primaire preventie. Gemiddeld wordt dit effect weer tenietgedaan, omdat secundaire preventie met hogere risico’s is geassocieerd dan primaire preventie. Figuur 4.11. De relatie tussen ziektelast en doelmatigheid (kosten per levensjaar en per QALY) bij behandeling met statines.

€120.000

doelmatigheid

€100.000 €80.000 €60.000 €40.000 €20.000 €0 0,15

0,20

0,25

0,30

0,35

0,40

0,45

0,50

0,55

ziektelast

Conclusie De gegevens in Figuur 4.11 kunnen worden geïnterpreteerd in het licht van de voor ziektelast gedifferentieerde doelmatigheidsdrempels van Figuur 2.1, welke in de figuren zijn weergegeven met behulp van de rechte lijn. Dan blijkt dat het omslagpunt om en nabij een ziektelast van 0,31 ligt (uiteraard onder de condities en aannames van Figuur 2.1). In Figuur 4.11 is vervolgens af te lezen dat een ziektelast van 0,31 geassocieerd is met een doelmatigheid van ongeveer €6.000 per gewonnen QALY. Bij het opstellen van de cholesterolconsensus is gebruikgemaakt van een doelmatigheidseis van €18.151 (fl.40.000) per gewonnen levensjaar (CBO, 1998). Wanneer dit wordt vertaald naar kosten per QALY, gaat deze ratio iets naar beneden, omdat er ook kwaliteit van leven wordt gewonnen. Dit effect is ook te zien in de grafieken. Maar zelfs als dit effect wordt meegewogen, dan nog leidt het gebruik van het iMTA-model tot een

100

aanmerkelijk strengere doelmatigheidseis dan is gebruikt bij het opstellen van de richtlijn. Wanneer wordt uitgegaan van deze strengere doelmatigheidseis, heeft dat langs verschillende wegen verschillende consequenties voor primaire en secundaire preventie. Voor primaire preventie geldt dat de strengere doelmatigheidseis kan leiden tot minder geïnitieerde subgroepen: de gemiddelde ziektelast ligt rond de 0,20 en daarmee links van het genoemde snijpunt. Voor secundaire preventie is de doelmatigheidsdrempel nu strenger, omdat er wordt gerekend in termen van QALY’s. Patiënten die al bekend zijn met hart- en vaatziekten hebben al een lagere waarde voor hun kwaliteit van leven en hoe lager deze waarde, des te lager de doelmatigheid van behandeling. Wanneer wordt uitgegaan van een initiële waarde van 0,9 (gelijk aan dat van een verleden met een MI), geldt evenwel dat dit effect kleiner is dan het effect van de hogere ziektelast en de hogere reële effectiviteit. Dat betekent dat het punt voor secundaire preventie niet alleen rechts, maar ook lager ligt dan het voornoemde snijpunt. Dat betekent dat secundaire preventie binnen het iMTA-model (vrijwel) altijd kosteneffectief is. Literatuur CBO. Behandeling en preventie van coronaire hartziekten door verlaging cholesterolconcentratie. Consensus Cholesterol, tweede herziening april 1998.

van

de

plasma

Downs J.R., Clearfield, M., Weis, S., Whitney, E., et al. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels. JAMA, 1998; 279: 1615-1622. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, Rouleau JL, Rutherford JD, Cole TG, et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. N Engl J Med 1996; 335: 1001-9. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994; 344: 1383-9. Shepherd, J., S.M. Cobbe, I. Ford, C.G. Isles et al, Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia, N Engl J Med, 1995, 333, 1301-7. The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels, N Engl J Med, 1998, 339, 1349-57.

4.2.10 Clopidogrel in de behandeling van artherosclerose Prof. dr. B.A. van Hout Julius Centrum voor Patiëntgebonden Onderzoek, UMC, Utrecht Inleiding Clopidogrel (Plavix) is een nieuw thienopyridinederivaat dat chemisch gerelateerd is aan ticlopidine. Clopidogrel voorkomt arteriële en veneuze trombose en vermindert atherogenese in verschillende diermodellen. De baten in termen van het voorkomen van beroertes, myocard infarcten en vasculaire sterfte is onderzocht in de CAPRIEstudie. Dit was een internationale gerandomiseerde, dubbelblinde studie waarin de relatieve effectiviteit van Clopidogrel (75 mg 1 keer per dag) werd vergeleken met die van aspirine (325 mg 1 keer per dag). Het eindpunt betrof een samenstelling van

101

ischemische beroerte, myocard infarct of vasculaire sterfte. De onderzochte populatie bestond uit drie ongeveer even grote groepen van patiënten met atherosclerose: patiënten met perifeer vaatlijden, patiënten met een recent myocard infarct en patiënten met een recente beroerte achter de rug. In totaal werden 19.185 patiënten gerekruteerd met meer dan 6.300 deelnemers in iedere subgroep. Na een gemiddelde follow-up duur van 1,91 jaar, variërend van 1 tot 3 jaar, werden er 1.960 events geregistreerd. Bij behandeling met Clopidogrel was de event-rate 5,32%, bij behandeling met aspirine 5,83%. Dit duidt op een statistisch significante daling (p=0,043) en een relatieve risicoreductie van 8,7% (95% CI: 0,3-16,5). Geconcludeerd werd verder dat behandeling met Clopidogrel ten minste zo veilig was als behandeling met aspirine. Methoden Er wordt gebruikgemaakt van hetzelfde model als wat is gebruikt voor de berekening van de doelmatigheid en ziektelast inzake anti-hypertensiva. Dit houdt in dat het model begint met een gegeven aantal individuen (hier 1.000) en dat het model vervolgens 50 jaar lang doorrekent wat er met deze individuen gebeurt. Voor de berekening van de ziektelast en de doelmatigheid zijn drie scenario’s van belang. Allereerst is er een scenario waarin patiënten niet medicamenteus worden behandeld. Daarnaast is er het behandelscenario waarin patiënten voor een aantal jaren (de behandelduur) medicamenteus worden behandeld. En voorts is er het scenario waarin patiënten de ultieme behandeling krijgen en er dus geen effecten meer zijn ten gevolge van hart- en vaatziekten. De vergelijking tussen de ultieme behandeling en de behandeling zonder de nieuwe medicatie geeft een raming van de ziektelast. De vergelijking tussen het behandelscenario en het niet-behandelscenario geeft een raming van de doelmatigheid van de behandeling. Overgangskansen In het basisscenario wordt uitgegaan van initiële risico’s. Deze kunnen verschillen per individu of per patiëntengroep. Elk jaar wordt de patiënt ouder, waarmee de kans op het krijgen van een event toeneemt. Hiermee is in het model rekening gehouden door te veronderstellen dat de kans op een cardiovasculair event met 5% per jaar toeneemt en dat de kans op sterfte aan overige oorzaken met 10% toeneemt. De overgangskansen betreffende de stadia na een eerste event worden afgeleid uit de kansen op een eerste event. Hierbij wordt verondersteld dat een historie van MI of CVA het risico van een volgende vasculaire gebeurtenis verhoogt. In de basisraming wordt ervan uitgegaan dat na een eerste MI gedurende het eerste half jaar na het infarct de kans op een volgend MI 2 keer zo hoog is, gedurende het tweede half jaar 1,75 keer zo hoog en gedurende latere jaren na het infarct 1,5 keer zo hoog. Hetzelfde geldt voor sterfte door MI en voor sterfte door overige vasculaire oorzaken. Voorts wordt verondersteld dat gedurende het eerste jaar na een MI de kans op een CVA en sterfte

102

door CVA ook verhoogd is. In het eerste half jaar wordt rekening gehouden met een factor 1,5, in het tweede half jaar met een factor 1,25. Met betrekking tot CVA’s worden dezelfde veronderstellingen gemaakt als voor MI’s en worden de kansen op volgende CVA’s en volgende MI’s op identieke wijze verhoogd. Dat wil zeggen dat een historie van een CVA een blijvend effect heeft op de kans op een volgend CVA, op sterfte door CVA en op sterfte door overige vasculaire events en dat een historie van CVA alleen gedurende het eerste jaar een extra risico geeft op een MI. Nadat patiënten ten minste twee events hebben doorgemaakt is de kans op volgende events nog verder verhoogd. Gedurende het eerste half jaar wordt de kans drie keer zo hoog verondersteld, gedurende het tweede half jaar 2 keer en daarna 1,5 keer. In de berekeningen van de kosteneffectiviteit van Clopidogrel is uitgegaan van de resultaten van de CAPRIE-studie. QALY-gewichten De QALY-gewichten zijn gelijk aan die welke werden gebruikt in de paragrafen over anti-hypertensiva en de cholesterolconsensus. Ziektelast In dit rapport wordt ziektelast gedefinieerd door een index die is gedefinieerd als 1 minus het aantal QALY’s met ziekte gedeeld door het aantal QALY’s zonder de ziekte waarbij alleen de QALY’s worden geteld bij patiënten die met de ziektelast worden geconfronteerd. In de onderhavige voorbeelden betreft dit bijvoorbeeld patiënten die doodgaan door een cardiale oorzaak. Net als bij de berekening van de twee voorgaande casussen kan de ziektelast worden beschouwd van verschillende patiëntgroepen die in de CAPRIE-studie werden geïncludeerd. Tabel 4.15 geeft de resultaten weer voor alle patiënten en voor de groepen die worden onderscheiden naar de manifestatie van de atherosclerose: perifeer vaatlijden, myocard infarct en beroerte.

103

Tabel 4.15. Overgangskansen en ziektelastparameters op basis van de CAPRIE-studie zoals gebaseerd op patiënten behandeld met aspirine. Totaal

Beroerte 3.198

Myocard infarct 3.159

Perifeer vaatlijden 3.229

Patiënten in studie

9.599

Myocard infarct (MI) % Ischemische stroke (IS) % Dood door MI % Dood door IS % Overige cardiale sterfte %

1,49 2,39 0,35 0,18 1,25

0,61 5,43 0,23 0,26 1,19

2,56 0,57 0,37 0,13 1,12

1,33 1,21 0,44 0,13 1,43

Ziektevrij Dood Ziek QALY's tijdens ziekte Gemiddelde QALY-index Ziektelast

9,71 11,54 7,77 4,93 0,64 0,50

8,01 11,20 9,41 5,09 0,54 0,54

10,67 11,15 7,44 5,91 0,79 0,43

10,92 12,56 5,86 4,18 0,71 0,49

De hoogste ziektelast ligt bij patiënten bij wie de atherosclerose zich aan de hand van een beroerte heeft gemanifesteerd, de laagste bij wie dit door een myocard infarct is gebeurd. De ziektelast zoals die hier wordt berekend wordt mede bepaald door het feit dat de berekeningen ervan uitgaan dat patiënten met aspirine zouden worden behandeld wanneer er geen Clopidogrel beschikbaar zou zijn. Op basis van Peto’s meta-analyses kunnen de risicoreducties worden berekend ten gevolge van het aspirinegebruik en kan worden berekend wat de ziektelast zou zijn als geen aspirine wordt gebruikt. In de berekeningen die ten grondslag liggen aan Tabel 4.16 is ervan uitgegaan dat aspirine de incidentie van MI’s met 40% verlaagt, de incidentie van beroertes met 60% en dat de sterfte (MI, stroke en vasculair) met 16% afneemt. Tabel 4.16. Overgangskansen en ziektelast bij verschillende behandelingen.

Myocard infarct % Ischemische stroke (IS) % Dood door MI % Dood door IS % Overige cardiale sterfte %

Geen behandeling 2,10 3,62 0,40 0,20 1,45

Aspirine Clopidogrel 1,49 2,39 0,35 0,18 1,25

1,25 2,24 0,27 0,18 1,25

Ziektevrij Dood Ziek QALY’s tijdens ziekte Gemiddelde QALY-index Ziektelast

7,97 12,47 8,16 4,90 0,60 0,55

9,71 11,54 7,77 4,93 0,64 0,50

10,18 11,31 7,64 4,86 0,64 0,48

Doelmatigheid De doelmatigheid van behandeling met Clopidogrel hangt sterk af van waarmee behandeling wordt vergeleken. Wanneer de doelmatigheid wordt bepaald in relatie tot

104

aspirine, worden de additionele kosten van twee jaar behandeling met Clopidogrel geraamd op €1.210. De besparingen ten gevolge van een daling van latere events worden geraamd op €330 en na discontering met 4% worden de levenslange kosten geraamd op €560. Het aantal gewonnen levensjaren wordt geraamd op 0,04 jaar en het aantal gewonnen QALY’s op 0,05. De kosten per gewonnen levensjaar worden aldus geraamd op € 5.367 en de kosten per gewonnen QALY op €11.629. Niet alle patiënten kunnen met aspirine worden behandeld, door allergie of bijwerkingen. Voor hen geldt ‘geen behandeling’ als het alternatief. Wanneer de doelmatigheid wordt bepaald in relatie tot geen behandeling, dan wordt verwacht dat de additionele kosten van behandeling worden gecompenseerd door de besparingen ten gevolge van de daling in het aantal cardiovasculaire events. Tabel 4.17. Ziektelast en doelmatigheid bij behandeling met Clopidogrel.

Ziektelastindex Additionele kosten Gewonnen levensjaren Gewonnen QALY's Kosten per gewonnen levensjaar Kosten per QALY

Totaal Aspirine 0,50

Geen 0,55

Beroerte Aspirine Geen 0,54 0,58

MI Aspirine Geen 0,43 0,48

Perifeer Aspirine Geen 0,49 0,49

€ 560

- € 1.482

€ 373

- € 1.715 €692

- € 516

€ 698

- € 615

0,04

0,14

0,04

0,11

0,03

0,06

0,03

0,12

0,05

0,23

0,06

0,22

0,04

0,11

0,04

0,17

€ 15.367

dominant €10.373

dominant € 20.291 dominant € 21.541 dominant

€ 11.629

dominant € 6.675

dominant € 17.310 dominant € 17.884 dominant

De resultaten in Tabel 4.17 geven niet zo’n duidelijk relatie weer tussen de ziektelast enerzijds en doelmatigheid anderzijds als werd gezien bij de casussen omtrent hoge bloeddruk en cholesterol. De doelmatigheid is het gunstigst bij patiënten bij wie de atherosclerose zich heeft gemanifesteerd via een beroerte. Deze patiënten kennen ook de grootste ziektelast. Terwijl patiënten bij wie de atherosclerose zich heeft gemanifesteerd in de perifere vaten een hogere ziektelast kennen dan patiënten bij wie dit zich heeft gemanifesteerd via een myocard infarct, is de doelmatigheid van behandeling bij deze patiënten lager. In Tabel 4.17 is ook te zien dat de ziektelast afhankelijk is van het alternatief. Indien aspirine aanwezig is als alternatieve therapie, dan is de ziektelast lager. Conclusie Er heeft in Nederland een uitgebreide discussie plaatsgehad over de vergoeding van Clopidogrel en de therapeutische meerwaarde. Met behulp van het hier gebruikte model blijkt dat een relatief kleine relatieve risicoreductie van 7,8% nog steeds tot significante toenames leidt in levensjaren en in voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren. Dit wordt voor een belangrijk deel verklaard door de relatief hoge

105

ziektelast en de hoge risico’s op vervolg-events van patiënten met bekend vaatlijden. Ten opzichten van aspirine liggen de kosten per QALY van Clopidogrel onder de drempel zoals die in Figuur 2.1 is getekend. Voor patiënten die geen aspirine kunnen gebruiken is het gebruik van Clopidogrel kostenbesparend. De behandeling met Clopidogrel blijkt dus te kunnen worden geassocieerd met een relatief gunstige balans tussen kosten en effecten. Dit, in relatie tot de problemen die er in Nederland zijn geweest omtrent de vergoeding van Clopidogrel, noopt tot nadere beschouwing. Literatuur CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996;348(9038): 1329-1339. Antiplatelet Trialist’s Collaboration. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy – 1: prevention of death, MI, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ 1994;308:81-97.

4.3

Resultaten en interpretatie proeftoetsing

In Figuur 4.12 worden de resultaten van de proeftoetsing samengevat. Dat wil zeggen, voor 9 van de 10 casussen, want voor de casus over ipratropium bleek de onzekerheid nog te groot te zijn. Op de x-as staat de gemiddelde resterende ziektelast, op de y-as de doelmatigheid. De punten geven voor de 9 casussen de verhouding tussen de ziektelast en de doelmatigheid weer. Voor drie casussen zijn twee punten ingetekend, namelijk wanneer berekeningen waren uitgevoerd ten opzichte van verschillende alternatieve behandelingen (clopidogrel) of wanneer er verschillende indicatiestellingen worden gehanteerd (finasteride en oestrogeen). De twee lijnen in de figuur geven een indicatie van de effecten van implementatie van het iMTA-model op de prioritering. De rechte lijn geeft aan welke voorzieningen wel en welke niet in aanmerking zouden komen voor vergoeding bij toepassing van een constante doelmatigheidsdrempel. De kromme lijn doet hetzelfde voor de voor ziektelast gedifferentieerde doelmatigheidstoets. Deze kromme lijn geeft als een continue functie de verhouding tussen de doelmatigheid en de ziektelast weer, zoals die kon worden afgeleid van de drempelwaarden uit Tabel 4.1. De figuur illustreert dat voor de 9 voorbeelden de besluitvorming met name zou veranderen voor een aantal interventies voor aandoeningen met een relatief milde ziektelast. Hier blijkt immers dat een aantal casussen onder de horizontale lijn ligt, maar boven de kromme. Dit geldt voor terbinafine, voor finasteride bij langdurig gebruik en voor oestrogeen en statines indien men voor deze twee behandelingen de door de CBO veronderstelde doelmatigheidsgrens zou hanteren. Dit betekent dat deze casussen een positieve beoordeling krijgen indien prioritering uitsluitend wordt gebaseerd op doelmatigheid, maar niet wanneer doelmatigheid voor ziektelast wordt gecorrigeerd. Uiteraard is dit een tentatieve conclusie. In de eerste plaats omdat de hier gebruikte afkappunten voor doelmatigheid puur hypothetisch zijn. Ze zijn immers noch door de politiek bepaald, noch gebaseerd op empirisch onderzoek. Definitieve

106

conclusies zijn dus nog niet mogelijk. Verder dient men zich te realiseren dat ziektelast een specifieke invulling geeft aan de behoefte om QALY’s niet alleen op basis van doelmatigheid te verdelen maar ook op basis van noodzakelijkheid. Er zijn evenwel ook andere operationalisaties mogelijk van noodzakelijkheid en ziektelast. Dit kan er toe leiden dat de puntschattingen ten opzichte van de x-as anders worden beoordeeld en dat dus de toetsingsdrempel voor doelmatigheid verandert. Ten slotte is het aannemelijk dat ook andere argumenten, zoals budgetimpact, in de besluitvorming een rol zullen spelen.

Doelmatigheid (kosten in Euro per QALY)

Figuur 4.12. Kosten-utiliteitsratio’s van de casussen uitgezet tegen de ziektelast.

€ 90.000 Longtransplantatie

€ 80.000

€ 70.000

€ 60.000

€ 50.000

€ 40.000

€ 30.000 Oestrogeen: 10jrs risico 6,2% € 20.000 Terbinafine € 10.000

Finasteride: 4-14 jr

Oestrogeen: 10jrs risico 9,4% Finasteride:<4jr

€0 1,0

0,9

0,8

Statines: richtlijn

Clopidogrel vs aspirine

Antihypertensiva (136 euro/jr) 0,7

0,6

Pneumokokkenvaccinatie (>65 jr) CHOP

Clopidogrel vs geen behandeling 0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0

Gemiddeld resterende kwaliteit van leven

Net als bij de interpretatie van ‘QALY league tables’ moet men zich bij de interpretatie van Figuur 4.12 afvragen of er een gestandaardiseerde methodologie is toegepast, bijvoorbeeld of er in de verschillende studies van dezelfde disconteringsvoet gebruik is gemaakt, hoe de waarderingen voor de gezondheidstoestanden tot stand zijn gekomen, welke vergelijkende behandeling is gebruikt en of de kosten zijn gecorrigeerd voor verschillende basisjaren (Rutten, 2000). Uit de casusbeschrijvingen valt bijvoorbeeld op te maken dat in de pneumokokkencasus een afwijkende disconteringsvoet is gehanteerd (3%), dat de kwaliteit-van-leven-gewichten in de casussen over ipratropium en terbinafine zijn bepaald vanuit een artsenperspectief, dat de basisjaren waarop de studieresultaten zijn gebaseerd uiteenlopen en dat in de BPHcasus finasteride ook had kunnen worden beoordeeld ten opzichte van een andere alternatieve behandeling, zoals α-blokkers. Verder is voor pneumokokken een gemiddelde ziektelast geschat over de verschillende leeftijdsgroepen waarvoor ziektelast apart werd bepaald. Een voorbeeld waarbij men alert moet zijn op de vergelijkende behandeling is de antihypertensivacasus. Ten opzichte van geen

107

preventie is het gebruik van antihypertensiva kostenbesparend, wat in de figuur is aangegeven door de kosten per QALY op ‘nul’ te stellen. De vraag daarbij is hoe een antihypertensivum dat €136 per jaar kost zich verhoudt tot goedkopere antihypertensiva. Mogelijk worden er extra QALY’s gewonnen met het duurdere medicijn, maar deze extra QALY’s zullen dan wel gepaard gaan met extra kosten. Het is de vraag of een antihypertensivum van €136 ten opzichte van een goedkoper alternatief nog steeds onder de voor ziektelast gecorrigeerde doelmatigheidsdrempel blijft. Een andere onzekerheid betreft de puntschattingen van de voor ziektelast gecorrigeerde doelmatigheidstoets. In deze toetsing dient men er rekening mee te houden dat hier sprake is van onzekerheid op zowel de dimensie ziektelast als de dimensie doelmatigheid. Voor beide dimensies zou deze onzekerheid met behulp van een probabilistische gevoeligheidsanalyse in kaart kunnen worden gebracht (Al, 2000). In de tamelijk zeldzame situatie dat de schatting van ziektelast of doelmatigheid geheel gebaseerd is op steekproefgegevens op patiëntniveau kan ook een statistische analyse van de onzekerheid worden gebruikt. Voor de grafische weergave van de onzekerheid rond de schatting van de voor ziektelast gecorrigeerde doelmatigheid kan vervolgens een ellipsvorm rond de puntschatting worden gebruikt. Deze grafische weergave van het tweedimensionale betrouwbaarheidsinterval zal duidelijk maken of er voldoende zekerheid is dat de voor ziektelast gecorrigeerde doelmatigheid onder de acceptabele limiet valt. Net als bij een betrouwbaarheidsinterval geldt dat men zekerder is van de inschatting naarmate de ellips kleiner is. Het een en ander betekent dat de aanvaardbaarheid van het iMTA-model afhangt van zowel normatieve als methodologische overwegingen. In de volgende paragraaf en in hoofdstuk 5 wordt op beide elementen verder ingegaan.

4.4

Discussie wetenschappelijke en maatschappelijke validiteit

De doelstelling van dit deelonderzoek was om via een proeftoetsing van 10 casussen te kijken of het iMTA-model leidt tot wetenschappelijk verantwoorde en maatschappelijk aanvaardbare uitkomsten. In deze en de volgende paragrafen zullen deze twee vragen apart worden beantwoord, te beginnen bij de wetenschappelijke validiteit van de uitkomsten. De resultaten laten zien dat het model praktisch toepasbaar is en dat het voor onderzoekers van doelmatigheid een vrij kleine aanpassing van de data vergt om de doelmatigheidstoets voor ziektelast te corrigeren. Bij voorkeur worden dan wel de onderzoekers betrokken bij de interpretatie van de data, omdat de presentatie in de literatuur heterogeen, selectief en voor een bepaalde context is geschreven, zoals bleek uit de BPH-casus. Wanneer dan in de beschikbare doelmatigheidsstudie reeds QALY’s zijn berekend, vraagt het meten van ziektelast voor de onderzoeker niet meer

108

dan een herinterpretatie van de gegevens. Dit was bijvoorbeeld het geval in de casussen over CHOP bij ouderen met agressieve Non-Hodgkin lymfomen, oestrogeen in de preventie van osteoporose en pneumokokkenvaccinatie. Indien de doelmatigheid nog niet in kosten per QALY is uitgedrukt maar bijvoorbeeld in kosten per gewonnen levensjaar, kan het model op een wetenschappelijk verantwoorde manier worden toegepast door data van verschillende bronnen te combineren. Voorbeelden hiervan zijn de casussen over terbinafine in de behandeling van kalknagels, simvastatine, clopidogrel, preventieve behandeling bij hypertensie en longtransplantatie. In deze gevallen is het verantwoord bij elkaar brengen van data bepalend voor de wetenschappelijke kwaliteit van het model. Aangezien QALY-analyses nog geen gemeengoed zijn, zal hieronder nader worden ingegaan op het meest specifieke element van een QALY-analyse, namelijk het verantwoord verzamelen van de kwaliteit-van-leven-gewichten. In paragraaf 4.4.2 zullen ook enkele methodologische aanpassingen aan het model worden voorgesteld die het gevolg zijn van het voortschrijdend inzicht dat tijdens dit applicatieonderzoek heeft plaatsgevonden. 4.4.1

Meetbaarheid ziektelast

Indien het iMTA-model wordt geïmplementeerd, zou de ziektelastmeting een belangrijk element zijn in de besluitvormingsprocedure. Voor een verantwoorde toepassing is een valide waardering van de ziektelast gewenst. De validiteit van de ziektelastmeting is afhankelijk van de kwaliteit van de onderliggende data, oftewel de kwaliteit van leven in de verschillende ziektestadia, de duur van de verschillende ziektestadia en het aantal verloren levensjaren. Aangezien mortaliteit al lang een belangrijke maat is in volksgezondheidsonderzoek, zijn hierover veel goede gegevens voorhanden. Dit is veel minder het geval bij kwaliteit-van-leven-gegevens. Een meevaller bleek te zijn dat bij veel casussen in de proeftoets mortaliteit dominant was over morbiditeit. In deze casussen droeg mortaliteit voor een veel groter deel bij aan de ziektelast dan morbiditeit. Bijgevolg werd de validiteit van de ziektelast vooral bepaald door de validiteit van de gegevens over de mortaliteit. Voorbeelden hiervan zijn de casussen over COPD, longtransplantatie en CHOP. In al deze gevallen bleek de ziektelast nauwelijks gevoelig te zijn voor variaties in de kwaliteit van leven. In sommige gevallen werd de ziektelast evenwel gedreven door de inschatting van de kwaliteit van leven, zoals bij BPH en onychomycose. De kwaliteit-van-leven-data zijn vaak minder hard dan de epidemiologische data over mortaliteit. In de BPH-casus worden bijvoorbeeld uiteenlopende schattingen gepresenteerd voor de kwaliteit van leven in verschillende stadia van BPH, gepubliceerd door verschillende onderzoeksgroepen en bepaald met verschillende methodieken. Alle kanttekeningen op utiliteitsmetingen die eerder zijn gemaakt bij het gebruik van utiliteiten in doelmatigheidsonderzoek kunnen in beginsel ook worden gemaakt bij het gebruik van utiliteiten in de ziektelastmeting. Traditionele discussiepunten zijn bijvoorbeeld de validiteit, sensitiviteit en vergelijkbaarheid van de diverse meetinstrumenten en het perspectief in de waardering van gezondheidstoestanden (Van Busschbach, 2000).

109

Wat verder het schatten van het verlies aan kwaliteit van leven bemoeilijkt, is dat veel minder epidemiologische gegevens bekend zijn over de duur van de verschillende ziektestadia dan over de effecten van de totale ziekte op de mortaliteit. Verschillende bronnen presenteren vaak verschillende data. Omdat dit type onzekerheid niet kwantificeerbaar is in de gebruikelijke statische eenheden, zoals betrouwbaarheidsintervallen, wordt in die gevallen het gebruik van een gevoeligheidsanalyse aanbevolen waarin verschillende scenario’s worden getest om na te gaan in hoeverre de onzekerheid de besluitvorming zou kunnen beïnvloeden. Voorbeelden hiervan zijn te vinden in de casus over ipratropium in de behandeling van COPD en terbinafine in de behandeling van onychomycose. Ziektelast hangt niet alleen af van de betrouwbaarheid en validiteit van de metingen van de levensduur en de kwaliteit van leven mét een ziekte. Ziektelast wordt in dit rapport immers gezien als de fractie van het aantal QALY’s dat een patiënt zou krijgen bij een normale gezondheid. Voor het bepalen van de normale resterende QALYverwachting is evenzeer informatie nodig over de te verwachten levensduur en kwaliteit van leven. Een overzicht van de resterende QALY-verwachting bij normale gezondheid is in de literatuur echter niet te vinden, wat standaardisatie bemoeilijkt. In sommige casussen is uitgegaan van weliswaar aannemelijke maar niet empirisch bepaalde of gestandaardiseerde schattingen voor de kwaliteit van leven tijdens de resterende levensverwachting. Om toekomstig onderzoek naar de ziektelast te faciliteren, geeft Tabel 4.18 de resterende QALY-verwachting (gesorteerd naar leeftijd en geslacht). De normale resterende QALY-verwachting is afgeleid van CBS-data (Centraal Bureau voor de Statistiek, 2000) en een grootschalig kwaliteit-van-leven-onderzoek in de normale populatie (Kind et al., 1999). Ten slotte is het van belang te realiseren dat de onzekerheden waarmee een onderzoeker te maken kan krijgen bij het vaststellen van de ziektelast dubbel kunnen meewegen bij de voor ziektelast gecorrigeerde doelmatigheidstoets. Wanneer de initiële utiliteit van een ziektetoestand immers te laag wordt ingeschat, wordt enerzijds de ziektelast zwaarder (en wordt een minder gunstige doelmatigheid toegestaan) en is er anderzijds meer effect te behalen (en wordt een behandeling eerder doelmatig). Dit wordt bijvoorbeeld geïllustreerd in de casus over onychomycose. In dit verband is het van belang dat onderzoekers gebruik maken van een passend instrumentarium voor de kwaliteit-van-leven-metingen. De verwachting hierbij is dat verdere methodologische verbeteringen op het gebied van kwaliteit-van-leven-metingen, striktere methodologische richtlijnen voor kwaliteit-van-leven-onderzoek en meer inzicht in de relatie tussen functionele beperkingen en kwaliteit van leven de nauwkeurigheid van de metingen van zowel ziektelast als doelmatigheid verder zullen verbeteren. De richtlijnen voor farmaco-economisch onderzoek leveren hieraan een belangrijke bijdrage.

110

Tabel 4.18. Totaal aantal resterende QALY’s, voor het gewogen gemiddelde, voor vrouwen en voor mannen (Kind et al., 1999; Centraal Bureau voor de Statistiek, 2000). Totaal

Vrouwen

Mannen

Leeftijd

Resterende Resterende Kwaliteit QALY’s QALY’s van leven

LevensResterende Kwaliteit verwachting QALY’s van leven

Levensverwachting

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

68,07 67,39 66,51 65,61 64,67 63,77 62,85 61,93 61,00 60,08 59,15 58,24 57,30 56,38 55,47 54,54 53,61 52,69 51,78 50,89 50,00 49,09 48,18 47,26 46,33 45,42 44,50 43,58 42,66 41,73 40,81 39,90 39,01 38,10 37,20 36,30 35,42 34,54 33,67 32,80 31,92 31,05 30,17 29,31 28,43 27,58 26,77 25,98 25,19 24,40 23,62

80,58 80,42 79,48 78,50 77,52 76,53 75,55 74,55 73,56 72,57 71,58 70,59 69,59 68,60 67,61 66,62 65,63 64,65 63,66 62,68 60,71 59,73 58,75 57,76 56,78 55,80 54,81 53,83 52,85 51,87 50,88 49,90 48,93 47,95 46,97 46,00 45,03 44,07 43,11 42,14 41,19 40,23 39,28 38,33 37,39 36,46 35,53 34,62 33,70 32,78 31,87

75,54 75,41 74,47 73,50 72,52 71,54 70,55 69,56 68,57 67,58 66,59 65,60 64,60 63,61 62,63 61,64 60,65 59,67 58,70 57,73 55,81 54,85 53,89 52,93 51,97 51,00 50,03 49,06 48,09 47,12 46,15 45,18 44,21 43,25 42,28 41,31 40,35 39,39 38,43 37,48 36,52 35,58 34,63 33,71 32,77 31,85 30,92 30,00 29,10 28,19 27,29

70,43 69,72 68,81 67,87 66,94 66,00 65,06 64,11 63,17 62,23 61,29 60,34 59,39 58,45 57,51 56,57 55,62 54,69 53,75 52,81 51,88 50,96 50,03 49,10 48,17 47,25 46,32 45,40 44,48 43,56 42,64 41,74 40,84 39,94 39,03 38,14 37,25 36,36 35,48 34,59 33,72 32,84 31,96 31,09 30,23 29,37 28,57 27,78 26,99 26,20 25,41

0,95 0,95 0,95 0,95 0,95 0,95 0,95 0,95 0,95 0,95 0,95 0,95 0,95 0,95 0,95 0,95 0,95 0,95 0,95 0,95 0,94 0,94 0,94 0,94 0,94 0,93 0,93 0,93 0,93 0,93 0,92 0,92 0,92 0,92 0,92 0,91 0,91 0,91 0,91 0,91 0,91 0,91 0,91 0,91 0,91 0,85 0,85 0,85 0,85 0,85 0,84

65,81 65,18 64,32 63,43 62,54 61,64 60,74 59,83 58,93 58,03 57,12 56,22 55,31 54,40 53,51 52,60 51,70 50,81 49,92 49,03 48,18 47,27 46,36 45,45 44,54 43,62 42,70 41,79 40,87 39,95 39,03 38,13 37,24 36,35 35,45 34,55 33,68 32,80 31,92 31,06 30,18 29,30 28,42 27,56 26,68 25,82 25,02 24,22 23,44 22,66 21,88

0,95 0,95 0,95 0,95 0,95 0,95 0,95 0,95 0,95 0,95 0,95 0,95 0,95 0,95 0,95 0,95 0,95 0,95 0,95 0,95 0,94 0,94 0,94 0,94 0,94 0,93 0,93 0,93 0,93 0,93 0,92 0,92 0,92 0,92 0,92 0,91 0,91 0,91 0,91 0,91 0,91 0,91 0,91 0,91 0,91 0,85 0,85 0,85 0,85 0,85 0,84

111

Totaal

Vrouwen

Mannen

Leeftijd

Resterende Resterende Kwaliteit QALY’s QALY’s van leven

LevensResterende Kwaliteit verwachting QALY’s van leven

Levensverwachting

51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98

22,85 22,08 21,34 20,58 19,85 19,16 18,48 17,80 17,14 16,48 15,82 15,16 14,53 13,88 13,25 12,64 12,03 11,44 10,84 10,26 9,73 9,21 8,71 8,21 7,73 7,28 6,82 6,37 5,96 5,55 5,19 4,87 4,54 4,26 3,97 3,70 3,46 3,23 3,01 2,81 2,62 2,46 2,31 2,17 2,03 1,90 1,78 1,69

30,95 30,05 29,15 28,25 27,36 26,48 25,61 24,73 23,86 23,00 22,15 21,30 20,46 19,64 18,81 18,01 17,20 16,41 15,64 14,88 14,12 13,39 12,68 11,97 11,28 10,61 9,95 9,30 8,70 8,12 7,55 7,03 6,53 6,08 5,64 5,22 4,83 4,48 4,14 3,84 3,54 3,29 3,07 2,86 2,65 2,45 2,33 2,15

26,40 25,50 24,64 23,77 22,91 22,07 21,24 20,41 19,60 18,78 17,98 17,20 16,45 15,69 14,96 14,26 13,57 12,90 12,22 11,58 10,96 10,35 9,77 9,21 8,68 8,16 7,67 7,19 6,74 6,31 5,91 5,54 5,17 4,87 4,56 4,25 3,98 3,71 3,45 3,20 3,03 2,85 2,65 2,48 2,34 2,22 1,98 1,88

24,62 23,85 23,08 22,30 21,53 20,82 20,11 19,40 18,69 17,99 17,27 16,56 15,85 15,15 14,45 13,78 13,11 12,45 11,80 11,15 10,57 10,00 9,45 8,90 8,36 7,85 7,34 6,84 6,38 5,93 5,52 5,14 4,77 4,44 4,12 3,84 3,58 3,34 3,11 2,91 2,71 2,54 2,40 2,25 2,11 1,98 1,90 1,78

0,84 0,84 0,84 0,84 0,80 0,80 0,80 0,80 0,80 0,82 0,82 0,82 0,82 0,82 0,81 0,81 0,81 0,81 0,81 0,75 0,75 0,75 0,75 0,75 0,73 0,73 0,73 0,73 0,73 0,70 0,70 0,70 0,70 0,70 0,67 0,67 0,67 0,67 0,67 0,67 0,67 0,67 0,67 0,67 0,67 0,67 0,67 0,67

21,13 20,38 19,66 18,93 18,21 17,55 16,90 16,25 15,62 14,98 14,36 13,75 13,17 12,56 11,98 11,41 10,85 10,30 9,74 9,21 8,71 8,22 7,75 7,29 6,85 6,43 6,02 5,63 5,25 4,89 4,60 4,34 4,07 3,86 3,63 3,37 3,14 2,91 2,69 2,47 2,31 2,14 1,96 1,80 1,66 1,54 1,33 1,22

0,84 0,84 0,84 0,84 0,80 0,80 0,80 0,80 0,80 0,82 0,82 0,82 0,82 0,82 0,81 0,81 0,81 0,81 0,81 0,75 0,75 0,75 0,75 0,75 0,73 0,73 0,73 0,73 0,73 0,70 0,70 0,70 0,70 0,70 0,67 0,67 0,67 0,67 0,67 0,67 0,67 0,67 0,67 0,67 0,67 0,67 0,67 0,67

112

Tijdens de proeftoetsing bleek de onzekerheid het grootst te zijn in het geval van ipratropium bij COPD. De kosten van ipratropium zijn zeer laag. Op grond daarvan kan worden aangetoond dat het medicijn al bij een zeer klein generiek effect doelmatig is. Maar om dezelfde reden beïnvloedt een zeer klein verschil in de waargenomen effectiviteit de doelmatigheid sterk. Het verschil tussen het voldoen aan een doelmatigheidsgrens van €20.000 en aan een doelmatigheidsgrens van €25.000 wordt bepaald door een verschil van 0,002 in de veronderstelde QALY-winst. Deze onzekerheid wordt nog versterkt doordat het effect van ipratropium op COPD nog niet op generieke instrumenten is aangetoond. Om die reden werd van deze casus dan ook geen puntschatting gegeven in Figuur 4.12. Het totale beeld van de proeftoetsing suggereert dat gesignaleerde beperkingen in de validiteit van de ziektelastmeting niet vaak zullen leiden tot situaties waarin het model niet toepasbaar is. Zo zijn er bijvoorbeeld situaties waarin de ziektelast weliswaar niet precies bekend is, maar dit geen invloed had op de conclusies omdat in alle onderzochte scenario’s de doelmatigheid ruim boven of ruim onder de gestelde doelmatigheidsdrempel valt. Dit geldt bijvoorbeeld voor de casussen BPH, COPD, CHOP, longtransplantatie, terbinafine en pneumokokken. In een aantal andere gevallen zal de behoefte aan preciezere data daarentegen blijven bestaan. 4.4.2

Methodologische onderwerpen en verfijningen

Gaandeweg de proeftoetsing bleek het nodig te zijn het ziektelastconcept zoals dat was voorgesteld in het rapport ‘Breedte Geneesmiddelenpakket’ op een aantal punten te verfijnen. In de eerste plaats betrof dit een nadere aanduiding van de groep waarin ziektelast moet worden gemeten. Dit is per product anders. Bijzondere aandacht voor de juiste definiëring van ziektelast is nodig in het geval van een preventieve therapie. Hier zou ziektelast kunnen worden berekend in de hele groep die preventief wordt behandeld, maar ook alleen in de subgroep die daadwerkelijk gezondheidsproblemen zou krijgen zonder de preventie. Zoals ook reeds is toegelicht in paragraaf 2.5, is voor de laatste strategie gekozen, omdat dit aansluit bij de beweegredenen om het preventieve programma te starten. Het gaat in de ziektelastberekening dus om de plaats op de QALY-schaal waar de QALY’s worden gewonnen, door de patiënten die daadwerkelijk van de behandeling profiteren. Dit heeft ook consequenties voor incrementele analyses. Wanneer het nieuwe behandelprotocol substitutie van de oude therapie inhoudt, moet worden uitgegaan van het gemeenschappelijke startpunt op de QALY-schaal, hetgeen de gezondheidstoestand beschrijft zonder therapie. Wanneer de therapie een uitbreiding is van het bestaande behandelprotocol (een zogenaamde ‘add-on’-therapie), moet worden uitgegaan van de gezondheidstoestand die de patiënt zou hebben met de oude behandeling maar zonder de ‘add-on’. Het is dus niet vanzelfsprekend dat de ziektelast voor de nieuwe behandeling gelijk is aan die van de oorspronkelijke behandeling. Men zal eerst moeten weten in welke specifieke subgroep van patiënten de extra QALY’s

113

worden behaald. Wanneer bijvoorbeeld 2 therapieën voor BPH met elkaar worden vergeleken, is de doelgroep de oorspronkelijke groep patiënten, is de ziektelast in beide groepen gelijk en wordt de ratio voor de incrementele kosten en effecten van de nieuwe therapie getoetst aan dezelfde doelmatigheidsdrempel als de oorspronkelijke therapie. Het belang van het kijken naar de plaats op de QALY-schaal wordt nog scherper in beeld gebracht in het geval dat een nieuwe preventieve maatregel in een incrementele analyse wordt bestudeerd ten opzichte van een bestaande curatieve interventie. Een voorbeeld is de pneumokkencasus. Hier worden de extra kosten en effecten behaald in een groep die ondanks het bestaan van de oude therapie (antibioticum) zou overlijden. De ziektelast in de doelgroep van de vaccinatie is dus zwaarder en de extra QALY’s die worden gewonnen met de vaccinatie worden aan een minder strenge doelmatigheidsdrempel getoetst. Een andere verfijning betrof de definiëring van de gezonde levensverwachting. In het rapport ‘Breedte Geneesmiddelenpakket’ werd uitgegaan van een gesimplificeerd model waarin alle resterende levensjaren in perfecte gezondheid worden doorgebracht. Met andere woorden: de kwaliteit van leven is 1,0. Met name bij ouderen zou gebruik van dit simpele model erin resulteren dat de aan een aandoening toewijsbare ziektelast wordt overschat. Veronderstel bijvoorbeeld een populatie van oudere patiënten die gedurende de laatste 5 jaar door een ziekte een kwaliteit van leven score hebben van 0,5. De gemiddelde ziektelast zou dan uitkomen op 0,5 ((5*(1-0,5))/(5*1,0)) wanneer er vanuit wordt gegaan dat alle resterende levensjaren in perfecte gezondheid worden geleefd. Wordt er vanuit gegaan dat de resterende levensjaren niet in perfecte gezondheid worden doorgebracht maar bijvoorbeeld in een kwaliteit van leven van 0,76, dan wordt de gemiddelde ziektelast in die jaren 0,34 ((5*(0,76-0,5))/(5*0,76)). Voor dit laatste werd in dit rapport gekozen (zie ook paragraaf 2.2). Overigens is de bovenstaande correctie alleen nodig indien de kwaliteit van leven een beschrijving geeft van de algehele gezondheidstoestand van een patiënt, zoals het geval is wanneer generieke instrumenten zoals de HUI en de EQ-5D worden gebruikt. Deze instrumenten meten immers de algehele toestand van de patiënt die gedeeltelijk afhankelijk is van de betreffende aandoening, maar ook van de aanwezigheid van ongerelateerde co-morbiditeit. Een voorbeeld hiervan is te vinden in de casus over CHOP bij ouderen met non-Hodgkin lymfomen. Indien gebruikgemaakt is van een ziektespecifieke utiliteitsmeting, is deze correctie niet nodig. Ziektespecifieke meetinstrumenten brengen namelijk alleen de fractie van het gezondheidsverlies van de betreffende aandoening in kaart en onderzoeken niet de plaats op de algemene kwaliteit-van-leven-schaal. Een voorbeeld hiervan is het gebruik van DALY’s in de COPD-casus. Dankzij het multiplicatieve model zijn beide maten overigens naar elkaar te converteren, bijvoorbeeld met behulp van de zogeheten ‘marker state approach’ (Bennett et al., 1996). Merk hierbij op dat voor ziektelast de fractie van belang is, terwijl bij de beoordeling van doelmatigheid naar de absolute QALY-winst wordt gekeken. Dit betekent dat bij het gebruik van ziektespecifieke maten bij doelmatigheidsonderzoek de

114

te behalen winst nog wel moet worden verankerd op de juiste plaats op de algemene kwaliteit-van-leven-schaal. Een procentuele stijging of daling is immers in absolute termen groter wanneer deze verandering hoger op de schaal optreedt (zie ook paragraaf 2.7). 4.4.3

Maatschappelijke validiteit

De vraag of het iMTA-model zou leiden tot meer aanvaardbare uitkomsten dan het ‘oude’ model waarin sprake is van een doelmatigheidstoets die niet voor ziektelast is gecorrigeerd, is niet expliciet onderzocht. De resultaten van het huidige project zijn dan ook vooral bedoeld als input voor deze discussie door te laten zien welk effect een voor ziektelast gecorrigeerde doelmatigheidstoets zou hebben op de besluitvorming. Figuur 4.12 kan daarbij behulpzaam zijn. Omdat de meeste getoetste behandelingen evenwel in beide toetsingsprocedures zouden worden vergoed, is het niet goed mogelijk om alleen op basis van de nu beschikbare data waarnemingen te doen over de maatschappelijke aanvaardbaarheid van het iMTA-model. Om tegemoet te komen aan de wens hier wel inzicht in te krijgen, is het model in hoofdstuk 5 bestudeerd in het licht van bestaande theoretische inzichten en empirische bevindingen over welke keuzes de maatschappij aanvaardbaar vindt uit andere studies, in andere contexten, en gedeeltelijk ook in andere landen. Zoals kon worden verwacht, heeft deze nieuwe toetsingssystematiek voornamelijk implicaties voor de vergoeding van aandoeningen met een relatief lage ziektelast. In het iMTA-model zou de vergoeding van terbinafine bij onychomycose, finasteride bij BPH, oestrogeen (of andere medicinale behandeling) bij osteoporose en van statines bij hoog cholesterol ter discussie komen te staan. Onychomycose kent als enige een minimale ziektelast en vergoeding hiervoor zou alleen al om die reden kunnen worden tegengehouden. Wanneer wordt afgezien van minimale ziektelast als zelfstandig criterium, dan zal terbinafine nog steeds niet worden vergoed voor onychomycosepatiënten, omdat de doelmatigheidsdrempel niet wordt gehaald. Dit geldt ook voor finasteride, oestrogeen en statines. In het ‘oude’ model, waarbij van een constante doelmatigheidsdrempel wordt uitgegaan, zouden deze vier interventies wel worden vergoed. Interessant zijn de casussen over oestrogeen en de behandeling van hoog cholesterol met simvastatine. In beide casussen is een klinische behandelrichtlijn opgesteld waarin doelmatigheid als criterium meespeelt voor de keuze van patiëntensubgroepen die wel of niet voor preventieve behandeling in aanmerking komen. In de richtlijn over een hoog cholesterolgehalte is bij het vaststellen van de doelmatigheidsdrempel gekeken naar de effectiviteit, de kosteneffectiviteit en naar de relatie tussen deze twee. In de richtlijn osteoporose is simpelweg de doelmatigheidsdrempel overgenomen uit de richtlijn over cholesterolverlagers, omdat men er vanuit ging dat er een constante doelmatigheidsdrempel zou gelden. In geen van beide gevallen is rekening gehouden met de ziektelast. Op basis van het iMTA-model kan nu met behulp van een extern, in

115

de theorie verankerd criterium worden getoetst of in beide situaties is uitgegaan van een redelijke doelmatigheidsdrempel. In beide gevallen lijkt dan de doelmatigheidsdrempel enigszins te ruim gesteld. In beide gevallen is het overigens mogelijk te zoeken naar de juiste balans tussen het risicoprofiel en de doelmatigheid, waarmee vervolgens de richtlijn zou moeten worden aangepast. Deze berekening is al uitgevoerd in de osteoporosecasus, maar nog niet in de casus over cholesterol. Is het mogelijk om uit de ligging van de punten ten opzichte van de twee toetsingslijnen iets af te leiden over de maatschappelijke validiteit van het iMTA-model? Opmerkelijk als men naar Figuur 4.12 kijkt is dat in feite alleen over terbinafine en longtransplantatie een maatschappelijke discussie heeft plaatsgevonden, terwijl in het iMTA-model ook preventie bij osteoporose (bij een 10-jaarsrisico op heupfracturen van 6,2% van 70-jarige vrouwen), statines (bij de doelmatigheidsdrempel van fl. 40.000 per QALY) en langdurig gebruik van finasteride bij BPH niet voor vergoeding in aanmerking komen. Dat over de meeste punten geen discussie is gevoerd, kan gedeeltelijk worden verklaard door het feit dat de discussies over vergoeding vanuit verschillende perspectieven worden gevoerd. Economen benadrukken meestal de kosteneffectiviteit. Vergeleken met andere interventies is de kosteneffectiviteit van finasteride, statines en behandeling van osteoporose redelijk, hetgeen verklaart waarom economen vergoeding van deze behandelingen niet ter discussie hebben gesteld. Alleen longtransplantatie wordt als ondoelmatig geclassificeerd. Veel clinici hanteren daarentegen een medisch-technologisch perspectief, waarin de vraag centraal staat of er een objectief vast te stellen en te genezen gezondheidsprobleem bestaat. Als dat het geval is, wil de arts ingrijpen. Kosten spelen hierbij geen rol, laat staan kosten per effect. Artsen zullen dan ook niet snel longtransplantaties ter discussie stellen. Wel is er uit deze hoek veel kritiek op de vergoeding van terbinafine voor de behandeling van kalknagels. Het blijkt dat veel artsen en patiënten dit niet als een gezondheidsprobleem zien (zie paragraaf 4.2.6). Dit biedt een ondersteuning voor de gedachte dat er een categorie is met minimale ziektelast waarin behandeling niet noodzakelijk wordt geacht. Dan blijven drie punten over waaromtrent noch vanuit economisch, noch vanuit medisch perspectief discussie is gevoerd. Deze punten zullen in het maatschappelijk debat een belangrijke test vormen voor de acceptatie van de gedachten achter het iMTA-model en de veronderstelde differentiatie van de doelmatigheidsdrempels voor de ziektelast, omdat het model hier elementen uit het economische en medische perspectief combineert en daardoor strenger wordt dan beide perspectieven zelfstandig kunnen zijn.

116

5 Maatschappelijke aanvaardbaarheid en verantwoording

5.1

Inleiding

Het huidige rapport beschrijft een eerste toetsing van het iMTA-model, dat kort gezegd de doelmatigheidsdrempel van een interventie relateert aan de ziektelast van de aandoening waar die interventie zich op richt. Daarnaast doet dit rapport verslag van een onderzoek naar de vraag of het begrip ‘minimale ziektelast’ kan worden gebruikt als zelfstandig criterium. Ziektelast is een operationalisatie van noodzakelijkheid, een van de vier criteria van de Trechter van Dunning. Hoe hoger de ziektelast van een aandoening is, des te noodzakelijker is een ingreep. Is de ziektelast (en daarmee de noodzakelijkheid) laag, dan zal een interventie bijzonder doelmatig moeten zijn om toch voor vergoeding in aanmerking te komen. Is de ziektelast hoog, dan is het idee dat de maatschappij bereid is om meer te betalen voor een zelfde gezondheidswinst en is daarmee de maatschappelijke doelmatigheidseis minder stringent. Hoe de verhouding tussen doelmatigheid en noodzakelijkheid precies verloopt, is typisch een maatschappelijk afweging en dient uiteindelijk via een politiek en maatschappelijk debat te worden bepaald. Waar het in dit hoofdstuk met name om gaat, is de vraag in hoeverre het idee dat de doelmatigheidsdrempel voor interventies samenhangt met de noodzakelijkheid van die interventie aansluit bij de maatschappelijke voorkeuren. Ook zullen we stilstaan bij de aanvaardbaarheid van de huidige operationalisatie van ziektelast. Alvorens in te gaan op de aanvaardbaarheid van het iMTA-model in het algemeen en de operationalisatie van ziektelast in het bijzonder, dient te worden benadrukt dat het huidige onderzoek, zowel qua tijdsplanning als qua opzet, geen ruimte biedt voor een volledige vaststelling van deze aanvaardbaarheid. Dit zou een grootschalig onderzoek vergen, waarin zowel de maatschappelijke als politieke of beleidsmatige voorkeuren voor verschillende gezondheidswinsten zouden worden onderzocht en waarin de relevante criteria bij het besluitvormingsproces rond vergoedingen van gezondheidszorgprogramma’s zouden moeten worden vastgesteld. Wel kan worden nagegaan in hoeverre in de literatuur aanwijzingen zijn te vinden dat de ideeën die ten grondslag liggen aan het iMTA-model draagvlak hebben. In dit hoofdstuk wordt onderzocht welke theoretische en empirische ondersteuning er is voor het iMTA-model. In de eerste plaats wordt hierbij onderzocht of er ondersteuning is voor het idee dat mensen een constante kosten-effectiviteitsdrempel afwijzen (de klassieke manier om het doelmatigheidscriterium te gebruiken) en dat de maatschappelijke voorkeur neigt naar een kosten-effectiviteitsdrempel welke wordt gedifferentieerd voor noodzakelijkheid. In de tweede plaats wordt er onderzocht in hoeverre de specifieke invulling van het criterium noodzakelijkheid in termen van de

117

ziektelast door theoretische concepten en/of empirische bevindingen wordt ondersteund. Hieronder zal worden beschreven welke conceptuele basis is gekozen voor het ziektelastconcept en wordt onderzocht in hoeverre er draagvlak bestaat voor deze keuze. Vervolgens wordt toegelicht op welke wijze het ziektelastconcept uiteindelijk in de specifieke operationalisatie op een consistente manier vorm heeft gekregen.

5.2

Onderbouwing van de gedifferentieerde doelmatigheidstoets

5.2.1

Theoretische onderbouwing

Allereerst onderzoeken we in hoeverre het idee dat QALY’s voor verschillende individuen verschillend kunnen worden gewogen wordt ondersteund in de theorie. Het meer waarde hechten aan QALY-winsten bij een hoge ziektelast blijkt zowel te worden ondersteund uit een efficiëntieoogpunt als uit een ethisch oogpunt. Vanuit ethische overwegingen kan men de voorkeur geven aan QALY-winsten bij zware ziektelast omdat deze mensen meer recht zouden hebben op zorg, gegeven hun slechte gezondheidstoestand. De literatuur over ‘rights and claims’ (Dolan, 1998; Anand et al., 2000; Dolan et al., 2001b) alsmede de literatuur over ‘capabilities’ (Sen, 1980; Culyer, 1990) geeft een uitgebreide onderbouwing voor het toekennen van meer gewicht aan gezondheidswinst bij personen met een slechte gezondheidstoestand. Tevens kan men vanuit een ethisch oogpunt een relatie leggen met discussies over de verschillen tussen ‘wants and needs’ en ‘pleasure seeking and pain avoidance’ (Stolk et al., 2002). Ook het Nederlandse zorgstelsel is in dat opzicht sterk gericht op het geven van zorg aan hen die daar het meest behoefte aan hebben, los van de mogelijkheden om daadwerkelijk gezondheidswinst te behalen. Zo stelt Williams (1993) dat de verdelingsprincipes in de West-Europese gezondheidszorgsystemen opvallend dicht staan bij het Marxistische principe ‘from each according to ability to pay, to each according to need’. Deze ‘need’, oftewel behoefte, wordt normaliter ingevuld door het kijken naar de gezondheidstoestand van een persoon, zoals deze bijvoorbeeld kan worden uitgedrukt als de plaats op een QALY-schaal. De huidige verfijning houdt in feite in dat de gezondheidswinsten ook worden gewogen voor de plaats op de QALYschaal waar ze optreden (en tevens aangepast voor de tijdsduur in een toestand). Daarmee wordt behoefte (‘need’) geoperationaliseerd en wordt niet alleen gekeken naar de mogelijke absolute gezondheidswinst zoals bij een constante kosteneffectiviteitsdrempel. Een andere onderbouwing voor het iMTA-model is in de ethiek gelegen. Wanneer ziektelast wordt geoperationaliseerd zoals in het iMTA-model, leidt acute sterfte op elke leeftijd tot een maximale ziektelast. Dit betekent dat in het iMTA-model het vermijden van acute sterfte zeer belangrijk is, hetgeen tot uitdrukking komt in de acceptatie van hoge kosten per QALY. Deze uitkomst sluit nauw aan bij een belangrijke beslisregel die in de medische ethiek vaak ‘rule of rescue’ wordt genoemd. Deze regel impliceert

118

dat elk individu en de maatschappij als geheel een ethische plicht hebben om ‘al het mogelijke’ te doen om diegenen te helpen die zich in een levensbedreigende situatie bevinden (bijvoorbeeld Hadorn (1991), Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (1997) en Williams et al. (2000)). In het iMTA-model wordt ‘al het mogelijke’ ingevuld met de maximale betalingsbereid voor gezondheidswinst bij een maximale ziektelast. Het algemeen aanvaarde principe van de ‘rule of rescue’beslisregel is dus prominent terug te vinden in het iMTA-model hetgeen de kans op een breed maatschappelijk draagvlak voor beslissingen op basis van het model vergroot. De theoretische fundering van het model wordt niet alleen gesteund vanuit een ethisch perspectief, maar ook vanuit een oogpunt van efficiëntie (doelmatigheid). Ook vanuit dit oogpunt is het goed te onderbouwen dat er maatschappelijke draagvlak is voor QALYwinsten bij een hoge ziektelast. Dit wordt duidelijk wanneer het economische begrip van afnemend marginaal grensnut in de discussie wordt betrokken. Afnemend marginaal grensnut houdt in dat mensen het meeste geluk (sommigen spreken van ‘nut’ of ‘utiliteit’) ontlenen aan de eerste 100 euro, maar al iets minder aan de tweede 100 euro en nog iets minder aan de derde 100 euro enzovoorts. Overigens blijft het ontleende geluk volgens de economische theorie wel altijd positief. Dus een extra 100 euro blijft altijd leuk, maar wordt wel steeds minder leuk naarmate men al meer geld heeft. Men zou kunnen veronderstellen dat een dergelijke regel ook geldt voor gezondheid. Naarmate men minder gezondheid heeft, hecht men meer waarde (ontleent men meer nut of geluk) aan additionele gezondheidswinsten. Dit gebeurt in het iMTA-model ook bij het vergelijken van verschillende aandoeningen en behandelingen. Een behandeling die een aandoening wegneemt die leidt tot veel klachten (een lage kwaliteit van leven) mag meer kosten bij een gegeven effectiviteit dan een behandeling gericht op een aandoening die minder klachten veroorzaakt. Op basis van afnemend marginaal grensnut wordt in de literatuur een soortgelijk model als het iMTA-model beschreven. Waugh et al. (1998) stellen voor om QALY-winsten bij personen met een levensverwachting minder dan een jaar te verdubbelen (en dus hoger te waarderen) of te verdrievoudigen, wanneer de levensverwachting minder is dan 6 maanden. Overigens doen zij dit voorstel zonder uitgewerkte onderbouwing. In reactie hierop schrijven Brouwer et al. (1998): ‘Firstly, the principle of attaching more weight to benefits gained when life expectancy is short, seems familiar. This idea corresponds to the economic principle of diminishing marginal utility, reflecting that giving an additional sandwich to someone having few is to be preferred over giving it to someone having many. Applying this principle here implies that giving an additional QALY to a person with a quality adjusted life-expectancy of 20 years, is less valuable than adding one to a person with an expectancy of only 3 months. That this notion implicitly is already used, may be derived from the fact that lifesaving lung-transplantation, with a huge costs per QALY, is considered

119

worthwile, while prevention programmes for cholestorol, with much lower costs per QALY are not considered cost-effective.’

Met andere woorden: afnemend marginaal grensnut onderbouwt niet alleen de brede lijn van het iMTA-model, maar het lijkt ook consistent met preferenties in de maatschappij zoals die weerspiegeld zijn in beleidsbeslissingen. Dit vergroot wederom de kans op een breed maatschappelijk draagvlak voor op basis van het model genomen beslissingen. Ook kan men de notie van afnemend marginaal grensnut terugvinden in bijvoorbeeld Bleichrodt et al. (1999). Zij leiden een vergelijking af voor de betalingsbereidheid voor QALY-winsten op een individueel niveau. Hieruit blijkt dat wanneer de initiële QALYwaarde lager is, de bereidheid om te betalen voor QALY-winsten stijgt. Een dergelijke notie is de basis voor het iMTA-model. Zie bijvoorbeeld Williams et al. (2000) en Dolan et al. (2001b) voor een goede beschrijving van verschillende rechtvaardigheidsoverwegingen binnen een economisch kader. Overigens dient te worden opgemerkt dat het iMTA-model een maatschappelijk perspectief inneemt in plaats van een individueel perspectief, waardoor een extreem hoge betalingsbereidheid (zoals die wel in de vergelijking van Bleichrodt et al. (1999) kan ontstaan wanneer de initiële gezondheid in termen van QALY’s naar 0 neigt) wordt vermeden. 5.2.2

Empirische onderbouwing

De hierboven gepresenteerde ethische en economische concepten zijn in verschillende studies getoetst aan maatschappelijke voorkeuren. Zo blijkt uit onderzoek van Nord (bijvoorbeeld Nord (1995)) dat mensen inderdaad liever gezondheid laag op de QALYschaal winnen, al het overige gelijk gesteld. Dit leidt tot een situatie waarin een hogere waarde wordt toegekend aan gezondheidswinsten laag op de schaal en een lagere waarde aan gezondheidswinsten hoog op de schaal. Nord (1999) noemt dit ‘compressie van maatschappelijke waarderingen boven in de QALY-schaal’. Ook andere onderzoeken geven, zowel empirisch als theoretisch, soortgelijke voorkeuren weer (Ubel et al., 1995; Murray et al., 1996; Nord et al., 1996; Ubel et al., 1996; Nord et al., 1999; Dolan et al., 2001b). Het iMTA-model geeft uiting aan deze voorkeuren door voor gezondheidswinsten bij een lage ziektelast een lagere betalingsbereidheid te veronderstellen dan voor die bij een hoge ziektelast. Het iMTA-model sluit dus aan bij in deze experimenten gemeten maatschappelijke voorkeuren, hetgeen wederom de kans op een breed maatschappelijk draagvlak voor beslissingen op basis van het model vergroot. De voorkeur voor het winnen van QALY’s laag op de gezondheidsschaal is een gevolg van een aversie tegen ongelijkheid. Verscheidene studies hebben geprobeerd deze aversie tegen ongelijkheid te meten (Johannesson et al., 1996; Lindholm et al., 1998a; Lindholm et al., 1998b). Steeds duidelijker wordt ook met wat voor ‘biases’ men

120

rekening dient te houden bij de metingen en de interpretatie van de resultaten (Olsen, 2000; Dolan et al., 2001a). Dit soort onderzoek zal uiteindelijk aan de basis moeten liggen van het bepalen van de doelmatigheidsdrempels voor de verschillende categorieën van ziektelast, oftewel het bepalen van de kromme in Figuur 2.1. Uiteraard zijn daar ook andere factoren bij van belang, zoals het beschikbare budget.

5.3

Onderbouwing van de operationalisatie van ziektelast

5.3.1

Theoretische onderbouwing

In de vorige paragraaf werd beschreven dat er theoretische en empirische ondersteuning lijkt te zijn voor het afhankelijk maken van de doelmatigheidsdrempel voor behandelingen van de ziektelast die zij vermijden. Een probleem is evenwel dat er nog geen systematisch onderzoek is gedaan naar de vraag welke distributieve overwegingen het meest van belang zijn. Er is nog geen onderbouwing gegeven voor het gebruik van ziektelast als basis voor de weging van QALY’s. In theorie is hiervoor een veelheid kenmerken bruikbaar, zoals geslacht, leeftijd en/of sociaal-economische status. Men zou bijvoorbeeld ook de QALY’s van oorlogsveteranen zwaarder kunnen wegen, omdat zij veel gedaan hebben voor de maatschappij, vaak ten koste van de eigen gezondheid, en de maatschappij nu wat terugdoet (zie Williams et al. (2000)). In het iMTA-model is gekozen voor het ziektelastconcept. In deze paragraaf onderzoeken we in hoeverre deze keuze is te onderbouwen. Veel (West-Europese) landen kennen een zeer strikte opvatting over hoe gezondheidszorg zou moeten worden verdeeld (binnen het publieke bestel). Zo wordt in de beleidsstukken van de Britse NHS vaak het volgende uitgangspunt genoemd: ‘The government (...) wants to ensure that in the future every man, woman and child can rely on getting (...) the best medical and other facilities available; that their getting them shall not depend on whether they can pay for them or any other factor irrelevant to real need.’

Van Doorslaer (1998) geeft daarbij nog eens het volgende aan: ‘Ten aanzien van de vraag hoe die zorg vervolgens moet worden verdeeld, lijkt het horizontale gelijkheidsprincipe de belangrijkste leidraad, ook in Nederland. Mensen met een gelijke behoefte moeten een gelijke medische behandeling krijgen, ongeacht andere kenmerken zoals inkomen, geslacht, ras, woonplaats, enz.’ (pagina 11)

Een zelfde opinie is de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid toegedaan (Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, 1997). Ook hier wordt geschreven (pagina 119) dat de (toegang tot de) zorg niet afhankelijk moet zijn van individuele kenmerken als ‘inkomenspositie, geslacht, woonplaats, etnische achtergrond of de

121

waarde van een persoon voor de maatschappij’. Van Doorslaer (1998) geeft verder aan dat dit principe eigenlijk is ‘afgeleid van de meer fundamentele maatschappelijke afkeer van ongelijkheid in gezondheid’. Ook in de internationale literatuur blijkt er een voorkeur te bestaan om gezondheidszorg te verdelen op basis van de gezondheidstoestand (bijvoorbeeld Williams (1997) en Nord et al. (1999)). Dit alles duidt op een voorkeur in de maatschappij om gezondheidszorg te verdelen op basis van behoefte in termen van gezondheid. Zo stelt ook Sen (2001) dat elk niet aan gezondheid gerelateerd criterium in feite een intermediair criterium is voor verdeling en bovendien kan worden geïnterpreteerd als discriminatoir. Een praktisch voorbeeld daarvan in de Nederlandse context is te vinden in de discussies rond het opzetten van bedrijvenpoli’s (Brouwer et al., 1996; Brouwer et al., 1999). Daaruit kwam sterk naar voren dat gezondheidsverschillen zouden mogen leiden tot verschil in behandelsnelheid, maar dat er weinig draagvlak was voor onderscheid op basis van werkstatus. Het uitgangspunt van de huidige operationalisatie van noodzakelijkheid (via ziektelast gerelateerd aan gezondheid) lijkt derhalve logisch en breed ondersteund. De specifieke operationalisatie van het ziektelastconcept in dit rapport leidt tot een geringe bevoordeling van jongeren ten opzichte van ouderen wanneer een ziektebeeld zowel kwaliteit-van-leven-verlies oplevert als vroegtijdige sterfte (zie tekstboxen 1 en 2). Dit sluit gedeeltelijk aan bij het werk van Williams (1997) over het ‘fair innings’argument. Dit argument streeft naar het gelijktrekken van de totale gezondheid van verschillende individuen, waarmee vanzelf jongeren prioriteit horen te krijgen ten opzichte van ouderen. Hoewel deze drang naar gelijkheid waarschijnlijk ook in de Nederlandse samenleving zal leven, is het echter slechts één van de prevalente voorkeuren. Zo wordt zorg met vitale consequenties altijd wel vergoed, ook al zijn de kosten soms extreem hoog en ook al gaat het om zorg voor ouderen die feitelijk hun ‘fair innings’ al hebben bereikt. Het grote belang dat wordt toegekend aan deze vaak levensreddende interventies toont aan dat ook andere overwegingen, zoals de ‘rule of rescue’, een rol spelen. In dit kader is het goed om op te merken dat acute sterfte voor alle leeftijdsgroepen leidt tot een maximale ziektelast in het huidige iMTA-model, waarmee de ‘rule of rescue’ operationeel wordt. Het ziektelastconcept in het iMTAmodel sluit dus aan bij concepten als ‘rule of rescue’ en de ‘fair innings’-gedachte en brengt deze samen, zij het niet in hun oorspronkelijke vorm. 5.3.2

Ziektelast in detail

Tijdens de proeftoetsing van het iMTA-model werd duidelijk dat het originele model verdere specificatie behoefde om ziektelast werkelijk te operationaliseren en om te trachten een operationalisatie te kiezen die consistent is met maatschappelijke voorkeuren. Naar aanleiding van die bevindingen is het model op detailpunten aangepast of geëxpliciteerd, zoals ook in hoofdstuk 2 is toegelicht. Het gaat hierbij om specificatie van de subgroep waarin ziektelast wordt gemeten (met name bij preventie),

122

het omgaan met complicaties, het gebruik van gemiddelden, het omgaan met de tijdsduur van de ziektelast en de leeftijd van patiëntengroepen. Hieronder worden deze aspecten verder toegelicht. Deze aanpassingen zijn van belang omdat de aanvaardbaarheid van het iMTA-model cruciaal afhangt van de wijze waarop ziektelast, ook in detail, is vormgegeven. Moeilijkheden bij de operationalisatie van ziektelast Tijdens deze eerste toetsing van het iMTA-model werd duidelijk dat het niet eenvoudig is een eenduidige operationalisatie van ziektelast te kiezen. Een belangrijke vraag daarbij was in welke groep de ziektelast moet worden bepaald. In deze studie is ervoor gekozen om de ziektelast te berekenen in die groep die ook daadwerkelijk ziektelast ondervindt. Deze keuze heeft met name consequenties voor preventieve interventies. Bij die interventies wordt de ziektelast dus alleen gemeten bij die personen die anders daadwerkelijk ziek zouden zijn geworden en niet bij iedereen die de preventieve ingreep ondergaat. Dit lijkt het beste aan te sluiten bij de reden om preventieve maatregelen te nemen, namelijk om de anders daadwerkelijk optredende ziektelast te vermijden. Verder is ervoor gekozen om bij preventie het tijdstip van behandeling te nemen als beginpunt voor de ziektelastberekening. Daardoor kan de ziektelast voor een zelfde aandoening bij een preventieve ingreep lager uitvallen dan bij een curatieve ingreep aangezien er bij preventieve ingrepen ook nog meerdere gezonde jaren kunnen worden geleefd voordat de werkelijke ziektelast optreedt. Dit sluit ook aan bij bijvoorbeeld de ‘rule of rescue’, waarin acute behandeling een hoger gewicht krijgt dan preventieve behandeling. Dit geldt uiteraard met name voor de gemiddeld resterende kwaliteit van leven gedurende de rest van de normaal verwachte levensduur. Zowel de relevante groep patiënten als de relevante tijdsduur voor het bepalen van de ziektelast zijn in dit rapport weliswaar onderbouwd, maar toch noodzakelijkerwijs arbitrair gekozen. Aangezien dit de eerste keer is dat noodzakelijkheid is geoperationaliseerd, is het onbekend of andere manieren voor het berekenen van ziektelast beter aansluiten bij de maatschappelijke, politieke en medische beleving van noodzakelijkheid. Dit verdient verdere aandacht. Relevante groep patiënten en complicaties Er kunnen enige kanttekeningen worden geplaatst bij de keuze om de ziektelast te bepalen bij iedereen met een werkelijke ziektelast als gevolg van een aandoening. Bij preventieve ingrepen geniet deze keuze sterk de voorkeur boven het berekenen van ziektelast in de totale groep preventief behandelde personen, van wie velen geen ziektelast zullen ondervinden. Wel moet worden opgemerkt dat onze keuze tot problemen kan leiden bij grote variatie van ziektelast bij de personen die werkelijk ziektelast ondervinden. Het volgende voorbeeld kan dit verduidelijken. Het niet meewegen van de ziektelast (van 0) van de personen die ook zonder de griepprik geen ziektelast zouden ondervinden, lijkt erg voor de hand te liggen. Vervolgens kan men zich echter afvragen of voor de bepaling van de relevante ziektelast in dit geval de volledige groep mensen met ziektelast in aanmerking zou moeten worden genomen.

123

Deze groep is immers heel divers. Er behoren zowel mensen toe met een geringe ziektelast (bijvoorbeeld een gewone griep van 2 weken) als mensen die als gevolg van de griep uiteindelijk overlijden. Men zou kunnen stellen dat de griepprik met name is bedoeld om de laatstgenoemde ziektelast te vermijden, wat ook de reden is dat ouderen wel een griepprik krijgen en de meeste jongeren niet. Dit komt echter maar beperkt tot uiting in de gemiddelde ziektelast van de mensen met griep, omdat het merendeel van de grieppatiënten niet overlijdt. De gemiddelde ziektelast verhult dan dus de ziektelast van de subgroep voor wie de griepprik uiteindelijk is bedoeld. Indien dat het geval is, dan zou men de ‘relevante ziektelast’ van griep moeten benoemen, hetgeen dus ernstige complicaties en sterfte zou kunnen zijn. Omdat de groep mensen met deze relevante ziektelast niet op voorhand valt aan te wijzen, worden echter veel meer mensen behandeld en wordt bij sommigen een lichtere ziektelast vermeden (zij die anders een gewone griep zouden oplopen). Indien beleidsmakers zouden aangeven dat het vermijden van sterfte inderdaad de intentie van de griepprik is, zou men dus enkel die relevante ziektelast moeten berekenen. De griepprik valt dan in een zware ziektelastcategorie. Dat houdt echter ook in dat de totale kosten van preventie (die dan dus hoger mogen liggen vanwege de zwaardere ziektelast) moeten worden doorberekend aan alleen die groep personen waarvoor de interventie werkelijk is bedoeld. Het lijkt goed hierover verder na te denken en ook beter te bepalen welke ziektelast beleidsmakers en medici werkelijk willen vermijden met een bepaalde interventie. Een soortgelijke redenering bestaat voor medische complicaties. Veel van de aandoeningen met een minimale ziektelast kunnen leiden tot ergere klachten (in bepaalde subgroepen) wanneer ze onbehandeld blijven. Wanneer deze groepen op voorhand te onderscheiden zijn, bestaat er geen probleem omtrent het al dan niet behandelen. Wanneer de groepen echter niet zijn te scheiden, kan het zo zijn dat iedereen met een minimale ziektelast wordt behandeld omdat er anders wellicht complicaties optreden die leiden tot een zwaardere ziektelast. Het is dan de vraag hoe groot het risico van complicaties moet zijn om iedereen te behandelen en welke ziektelast die complicaties veroorzaken. Wellicht dat door middel van richtlijnen een doelmatiger voorschrijfgedrag bij minimale ziektelast met een kans op hogere ziektelast kan worden bevorderd, waarop we hieronder nog zullen ingaan. De discussie hierboven sluit aan bij het reeds eerder besproken gebruik van gemiddelde waarden. Wanneer een laag ziektelastgemiddelde het resultaat is van een sterke spreiding van de ziektelast over mensen, is het lastiger te spreken over minimale ziektelast dan wanneer alle patiënten een minimale ziektelast ervaren. Met andere woorden: indien iedereen die griep heeft een minimale ziektelast ervaart, is het eenduidiger te spreken van een minimale ziektelast dan wanneer velen weinig last hebben en een klein aantal anderen komt te overlijden. Hoe hiermee moet worden omgegaan, is op dit moment niet duidelijk en blijkt ook niet uit de verschillende experimenten die er op dit gebied zijn uitgevoerd, omdat deze nuances daarin niet

124

werden opgenomen. Wij hebben getracht in onze operationalisatie hierin een vrij conservatieve lijn te kiezen, zodat de hier bereikte conclusies toch als consistent kunnen worden beschouwd. Ziekteduur Zoals in het hoofdstuk over minimale ziektelast duidelijk is geworden, is het onduidelijk of de totale levensduur voor de bepaling van ziektelast voor alle ziekten even geschikt is. In een acute fase kan de kwaliteit van leven van een patiënt zeer laag zijn, maar wanneer het slechts korte episoden betreft die niet al te vaak optreden kan dit uiteindelijk tot een zeer lage ziektelast voor de totale levensduur leiden. Het is echter de vraag welke tijdsduur dan bepalend zou moeten zijn voor de ziektelast. In principe hebben we in dit rapport gekozen voor een benadering waarin ziektelast wordt gekoppeld aan de normale resterende levensduur. Daarvoor is veel te zeggen, aangezien iets wat gedurende de rest van de levensverwachting tot een forse daling van de kwaliteit van leven leidt erger lijkt dan iets dat diezelfde daling slechts in 1 jaar veroorzaakt. Het concept minimale ziektelast heeft echter een bepaalde lading. Het suggereert dat iets ‘niet al te erg’ is. De vraag is dan of een tijdelijk kwaliteit-van-leven-verlies volledig mag worden ‘uitgesmeerd’ over de resterende levensverwachting met de conclusie dat een tijdelijke aandoening leidt tot een minimale ziektelast. Voor een stabiele, lichte en chronische aandoening lijkt een dergelijke conclusie nog het meest eenduidig. Daarvan is de ziektelast zowel tijdens het ziek-zijn (op elk moment dus) als over de totale QALY-verwachting minimaal. Indien we ook nog veronderstellen dat de ziektelast identiek is voor alle patiënten met deze aandoening, dan kunnen we, binnen de kaders van dit onderzoek, werkelijk spreken van een minimale ziektelast. Wanneer echter een minimale ziektelast tot stand komt doordat iets kort duurt maar wel heftig is, dan wordt de discrepantie tussen acute ziektelast en ziektelast over de resterende levensduur steeds groter. Waarschijnlijk is een afruil tussen eenvoudig gezegd ‘kort en hevig’ en ‘lang en mild’ tot bepaalde drempelwaarden wel gerechtvaardigd. Men kan zich voorstellen dat iets dat kort duurt en in de acute fase iets heftiger is dan minimaal nog steeds kan worden aangemerkt als vergelijkbaar met een chronische milde aandoening. Wanneer men echter in de acute fase onder een bepaalde drempelwaarde komt, is dit wellicht niet langer het geval en kunnen we minder makkelijk spreken van een minimale ziektelast. Wanneer iemand bijvoorbeeld gedurende twee weken een ondraaglijk lijden heeft te verduren en vervolgens weer kerngezond is, is dit zelfs over een jaar gerekend al een minimale ziektelast. Toch kan het zo zijn dat we een dergelijke aandoening niet met ‘minimale ziektelast’ willen aanduiden omdat de ziektelast in de acute fase daarvoor te groot is. De persoon in kwestie valt in deze fase terug tot een, zelfs voor korte tijd, onaanvaardbaar lage kwaliteit van leven. In hoeverre dit soort motieven daadwerkelijk bestaat, zou verder moeten worden uitgezocht. Dat is van belang omdat we in het voorgaande hebben kunnen constateren dat veel van de aandoeningen met een minimale ziektelast deze

125

aanduiding ‘verdienen’ doordat zij slechts kort optreden. Voor aansluiting bij de beleving van de medische professie en de patiënt dient er echter wel aandacht te zijn voor de korte termijn. Zoals eerder opgemerkt, hebben we hierin in dit rapport een conservatieve lijn gekozen, maar deze lijn verdient zowel theoretisch als empirisch verdere onderbouwing. Leeftijd Zoals we in het hoofdstuk over ziektelast hebben aangegeven, is ziektelast soms leeftijdsneutraal en geeft het soms een zwaarder gewicht aan jongere personen. Dit is enigszins in overeenstemming met literatuur over leeftijdsvoorkeuren bij gezondheidswinst (bijvoorbeeld Williams (1997)). Verder lijkt het leeftijdseffect gering genoeg om de kritiek van leeftijdsdiscriminatie (zoals deze soms, terecht of onterecht, zijn gegeven op het QALY-model en economische evaluaties) te voorkomen, maar dit zou verder kunnen worden getoetst. Operationalisatie van het model Ook kan nog verder worden bezien of de huidige wijze van presenteren van resultaten, namelijk het berekenen van ziektelast naast een doelmatigheidsdrempel, de meest geschikte manier is om om te gaan met het meewegen van noodzakelijkheid in economische evaluaties. Een andere denkbare manier is om QALY-winsten meteen te wegen voor de plaats op de schaal waar ze worden gewonnen en vervolgens op basis hiervan een normale kosteneffectiviteitsratio te berekenen. Een nadeel hiervan is dat de elementen doelmatigheid en ziektelast dan minder direct afzonderlijk herkenbaar zijn voor de beleidsmaker, aangezien de uitkomsten worden uitgedrukt in één getal. Dit punt van de wijze van operationalisatie van het model zelf zou verder kunnen worden uitgewerkt om te bezien welke werkwijze in de praktijk het beste werkt en tot de meest eenduidige resultaten en interpretatie leidt. 5.3.3

Aanvaardbaarheid van het huidige model

Of het iMTA-model en de huidige operationalisatie ervan aanvaardbaar zijn, zowel maatschappelijk, beleidsmatig alsook medisch-professioneel, is niet zeker. Het laat zich aanzien dat (de huidige operationalisatie van) het iMTA-model beter aansluit bij maatschappelijke voorkeuren en in de literatuur beschreven theoretische noties dan de huidige beslisregels zoals ‘een QALY is een QALY’ en ‘20.000 euro per QALY is aanvaardbaar’. Het moge duidelijk zijn dat er verder onderzoek zou moeten worden verricht naar de problemen waarop in dit rapport is gewezen, zoals de vraag of mensen een ‘kort maar zeer hevige’ aandoening gelijk stellen aan een ‘langdurige maar zeer milde’ aandoening ook in termen van recht op behandeling en hoe dient te worden omgegaan met verschillende subgroepen die achter een gemiddelde waarde schuilgaan. Voor het laatste lijken duidelijke richtlijnen over de vaststelling van subgroepen en bijvoorbeeld over de ‘optimal timing’ van het inzetten van behandeling met name geschikt, veel

126

meer dan het eenvoudigweg aanwijzen van uit te sluiten behandelingen. De aanvaardbaarheid van het iMTA-model lijkt in elk geval verder te kunnen worden vergroot door een nog betere aansluiting te vinden bij voorkeuren in de maatschappij en bij beleidsmakers en andere betrokkenen. Dit vergt echter aanvullend onderzoek. Al met al lijken de uitkomsten van deze proeftoets hoopgevend. Ziektelast kan worden berekend en leidt binnen deze proeftoets tot zinvolle en betekenisvolle uitkomsten. De uitkomsten lijken ook zeker plausibel bijvoorbeeld in de ordening van aandoeningen op basis van ziektelast. Derhalve lijkt het erop dat het iMTA-model een belangrijk beleidsinstrument kan worden bij vergoedingsbesluiten, waarmee deze besluiten consistenter en transparanter kunnen worden en beter aansluiten bij maatschappelijke voorkeuren. De eerste zeef van de trechter van Dunning kan in stelling worden gebracht…

127

6 Slotconclusie Bij het bepalen van de waarde van een medische therapie spelen naast werkzaamheid en doelmatigheid ook andere ethische en rechtvaardigheidsprincipes een rol. De commissie-Dunning benoemde deze in het jaar 1991 als ‘noodzakelijkheid’ en ‘eigen rekeningen en verantwoording’. Deze additionele criteria hebben doorgaans te maken met de verdeling van gezondheid: zorg voor ernstig zieke patiënten vindt men meer ‘noodzakelijk’ dan zorg voor minder zieke patiënten. Voor noodzakelijke zorg voor ernstig zieke patiënten is men bereid minder strenge doelmatigheidseisen te stellen. Dit rapport beschrijft hoe prioritering zou veranderen indien bij de verdeling van zorg naast de doelmatigheid ook rekening wordt gehouden met de noodzakelijkheid van een behandeling. Noodzakelijkheid is gedefinieerd in termen van ziektelast, hetgeen op haar beurt wordt ingevuld als de fractie gezondheid die een patiënt zou verliezen ten opzichte van zijn of haar resterende levensverwachting in normale gezondheid. Met de twee in dit rapport beschreven studies werd beoogd te onderzoeken a) of minimale ziektelast een zelfstandig criterium kan zijn in pakketbeslissingen en b) in hoeverre een voor ziektelast gecorrigeerde doelmatigheidstoets wetenschappelijk en maatschappelijk verantwoord kan worden uitgevoerd. Ter beantwoording van de eerste vraag werd een onderzoek gestart om aandoeningen met een minimale ziektelast te identificeren waarvoor zou kunnen gelden dat de ziektelast zo minimaal is dat vergoeding niet noodzakelijk wordt geacht. Daarbij ging het onder meer om de vraag of er voldoende eenduidig gemeten kwaliteit-van-leven-gewichten voorhanden zijn of kunnen worden bepaald om identificatie mogelijk te maken van alle indicaties met minimale ziektelast. Ter beantwoording van de tweede vraag werd een proeftoetsing uitgevoerd waarbij voor 10 casussen de doelmatigheid in verband is gebracht met de ziektelast. Uiteindelijk waren beide onderzoeken gericht op de vraag hoe toepasbaar het ziektelastcriterium zou kunnen zijn voor beleid. Minimale ziektelast Aangezien aandoeningen met minimale ziektelast relatief weinig aandacht krijgen in de wetenschappelijke literatuur, was het voor het identificeren van dergelijke aandoeningen nodig een consistente manier te ontwikkelen waarmee voor een grote groep van indicaties kan worden bepaald of deze wel of niet een minimale ziektelast teweegbrengen. Om een snelle toetsing mogelijk te maken, werd gebruikgemaakt van een classificatiesysteem, waarbij aanvullend informatie werd verzameld over het optreden van complicaties en over de duur van episodische aandoeningen. Het onderzoek werd beperkt tot de 84 meest voorkomende indicaties waarvoor in de huisartsenpraktijk geneesmiddelen worden voorgeschreven. Een twintigtal aandoeningen werd geïdentificeerd met een potentieel minimale ziektelast. Een drietal factoren, dat hieronder wordt toegelicht, bleek evenwel onzekerheid te introduceren in de ziektelastbeoordeling. Uitgaande van conservatieve assumpties, werden uiteindelijk

128

5 indicaties geïdentificeerd waarvoor redelijkerwijs kan worden aangenomen dat de ziektelast minimaal is, te weten gewone verkoudheid, acute tonsillitis, acute bronchitis / bronchiolitis, onychomycose (kalknagels) en tinea pedis. Indien men nu minimale ziektelast wil gebruiken als criterium voor uitsluiting van vergoeding, dan komen de medicijnen die worden voorgeschreven voor deze 5 indicaties als eerste in aanmerking. Het eerste element van onzekerheid betreft de beoordeling van ziektelast voor algemeen geformuleerde klachten. Het huisartsenpanel gaf aan zich minder zeker te voelen bij de beoordeling van algemene klachten dan bij de beoordeling van specifieke differentiaaldiagnoses. In de tweede plaats bestond onzekerheid over de correctie voor ziekteduur die nodig is om de waardering van een korte periode met hoge ziektelast te wegen als onderdeel van een verder gezond jaar. Een laatste moeilijkheid die zich voordeed betrof het omgaan met de kans op complicaties, die in principe buiten de beoordeling van ziektelast zijn gebleven. De ICPC-codes kunnen vrij ruim worden geïnterpreteerd. Dit maakt het voor de respondenten, een groep huisartsen uit Rotterdam, moeilijk om aan te geven in hoeverre zich bij de genoemde indicaties complicaties zouden voordoen die de ziektelast zouden verzwaren. Bovendien was in de gevallen waar de complicaties wel duidelijk waren de ziektelast van de complicaties niet altijd bekend. Het behoeft geen toelichting dat bij een brede onderzoeksopzet minder aandacht wordt besteed aan elke casus apart dan gebruikelijk is in wetenschappelijke analyses. Hierdoor is het moeilijker om zekerheid te verkrijgen over sommige meetresultaten. Het criterium minimale ziektelast blijkt desalniettemin bruikbaar te zijn, bijvoorbeeld door het doen van een aantal conservatieve aannames. Beperken deze onzekerheden de bruikbaarheid van dit criterium? Dat hoeft niet zo te zijn. Aangezien voor alle indicaties geldt dat ze zo lang mogelijk het voordeel van de twijfel krijgen, is er geen reden om te veronderstellen dat eventuele onzekerheid zich vertaalt in onevenwichtige besluitvorming. Wel kan men eraan twijfelen of de opbrengsten van het gebruik van het criterium minimale ziektelast nog de moeite waard zijn wanneer het criterium zeer conservatief wordt toegepast. Om die reden is nagegaan waar de conservatieve interpretatie van de data zou kunnen worden verlicht, al dan niet na vervolgonderzoek. De onzekerheid blijkt vooral te kunnen afnemen als rijkere informatie wordt aangesproken die bijvoorbeeld ook inzicht geeft in de voorgeschreven medicijnen per indicatie of in de ziektelast van mogelijke complicaties. Op voordracht van mensen met deze klinische expertise zou het dan ook verdedigbaar kunnen zijn om nu al een minder conservatieve lijn te volgen bij de interpretatie van de data uit hoofdstuk 3. Uiteraard kunnen de meningen verschillen over de wenselijkheid van het gebruik van het criterium minimale ziektelast. Dit is een politieke keuze die niet wetenschappelijk kan worden onderbouwd. Hetzelfde geldt voor het vaststellen van de drempel waaronder sprake is van minimale ziektelast. Bij het verlagen van de drempel dient

129

men er rekening mee te houden dat ziektelast een beperkte invulling geeft van noodzakelijkheid. Naast ziektelast kunnen ook andere overwegingen een rol spelen bij het beoordelen van de noodzakelijkheid van een interventie, zoals de fase van het leven waarin het gezondheidsprobleem zich voordoet. Een bepaalde gezondheidstoestand kan bij ouderen anders worden gewaardeerd dan bij jongeren. Men kan daarbij bijvoorbeeld denken aan erectiele disfunctie of aan mobiliteitsverlies. Beide worden voor jongeren vaak als een groter probleem gezien dan voor ouderen. Een kwantitatieve benadering zal niet altijd recht doen aan deze andere overwegingen. Deze beperking van ziektelast zal nadrukkelijker naar voren komen indien de drempel lager komt te liggen voor de gemiddelde resterende kwaliteit van leven waarboven zorg als niet noodzakelijk wordt beschouwd. Daarom ook moet men beseffen dat de huidige studie maar een beperkte ondersteuning kan bieden voor het verhogen van de toetsingsdrempel waaronder sprake is van minimale ziektelast. Omdat bij een strengere drempel eerder een conflict zal ontstaan met additionele overwegingen omtrent de noodzakelijkheid, zou de voorselectie anders zijn geweest indien vooraf al een lagere toetsingsdrempel was verondersteld. Bij een veronderstelde drempel van 0,80 zouden bijvoorbeeld alleen aandoeningen tussen 0,70 en 0,90 zijn bestudeerd. Bij het verhogen van de drempel zal daarom de onzekerheid toenemen over de vraag of ziektelast nog de juiste invulling geeft aan noodzakelijkheid. Voor ziektelast gedifferentieerde doelmatigheidstoets Ook in het tweede project werd de vraag gesteld of ziektelast in uiteenlopende casussen op een eenduidige manier kon worden gemeten. Daarnaast beoogde dit deelproject te illustreren wat het effect van een voor ziektelast gecorrigeerde doelmatigheidstoets zou zijn op de besluitvorming. Het ziektelastconcept blijkt inzichtelijk te zijn voor onderzoekers en goed te meten. Dit is niet verwonderlijk, aangezien de gebruikte concepten bekend zijn uit doelmatigheidsonderzoek. Dit neemt niet weg dat in sommige casussen de operationalisatie van ziektelast complexer is dan in andere casussen. Voor bijvoorbeeld milde, chronische en stabiele aandoeningen is de operationalisatie eenvoudiger dan voor aandoeningen die niet direct de gezondheidstoestand verslechteren, maar wel een risicofactor zijn voor het ontstaan van toekomstige gezondheidsproblemen (bijvoorbeeld hypertensie). De meeste uitleg met betrekking tot de ziektelastbeoordeling was nodig over de vraag in welke subgroep ziektelast wordt gemeten. Terwijl in doelmatigheidsonderzoek met betrekking tot preventieve ingrepen wordt gekeken naar de kosten en effecten op het niveau van de gehele behandelde populatie, wordt voor de beoordeling van ziektelast alleen gekeken naar de ziektelast in de subgroep van patiënten waarin zich ziektelast zal voordoen. Deze strategie sluit aan bij de beweegredenen om eventueel een preventief programma te starten. Omdat de beoordeling van de effectiviteit ook al rekening moet houden met het gegeven dat sommige patiënten wel en andere niet daadwerkelijk ziektelast zullen ervaren, waren in alle gevallen voldoende data beschikbaar om de ziektelastberekening uit te voeren.

130

Geconcludeerd wordt dan ook dat als reeds een doelmatigheidsanalyse is uitgevoerd, de beoordeling van de ziektelast niet veel meer vergt dan een herordening van de data. De resultaten laten zien dat met de invoering van een voor ziektelast gecorrigeerde doelmatigheidstoets de besluitvorming waarschijnlijk vooral zal veranderen voor relatief milde aandoeningen. Bij ernstige aandoeningen werd vaak al soepeler met de doelmatigheidseis omgegaan. Bijzonder aan het iMTA-model is vooral dat het aangeeft waar de middelen hiervoor vandaan moeten komen. Om hogere kosten per QALY toe te kunnen staan bij aandoeningen met een zware ziektelast (hetgeen overigens in de praktijk al vaak gebeurde) wordt nu geld vrij gemaakt door een strengere doelmatigheidstoets toe te passen voor relatief milde aandoeningen. In feite is er dus sprake van een herverdeling van middelen van degenen die al beter af zijn naar degenen in een ernstigere conditie. Omdat deze herverdeling impliceert dat minder efficiënte QALY’s worden gekocht, zal de totale en de gemiddelde volksgezondheid dalen. De volgende vraag is dan ook hoeveel de volksgezondheid zou mogen dalen in een streven naar gelijkheid. Om de discussie zuiver te houden, verdient het aanbeveling de maatschappelijke validiteit van de operationalisatie en de wetenschappelijke validiteit en betrouwbaarheid van de benodigde metingen voor de ziektelastbeoordeling gescheiden te houden. De wetenschappelijke validiteit van ziektelastmetingen is goed te beoordelen. Voor de metingen van kwaliteit van leven en levensduur is immers geen nieuw instrumentarium nodig, daar dit reeds is ontwikkeld en gevalideerd in de context van doelmatigheidsonderzoek. Wel dient men alert te zijn op onzekerheid omtrent de ziektelastschattingen, omdat onzekerheid omtrent ziektelast en doelmatigheid met elkaar interfereren en in versterkte vorm kunnen terugkeren in de interpretatie van de voor ziektelast gecorrigeerde doelmatigheidstoets. Een multivariate gevoeligheidsanalyse lijkt daarom een vereiste. De maatschappelijke validiteit van het ziektelastconcept en van de voor ziektelast gecorrigeerde doelmatigheidstoets dient op twee niveaus te worden bestudeerd. Allereerst dient men vast te stellen of inderdaad de wens bestaat om de uitkomsten van doelmatigheidsanalyses te corrigeren op een zodanige manier dat bij prioritering niet alleen wordt gekeken naar de vraag welke patiënt het goedkoopst QALY’s kan winnen, maar ook naar de vraag of de QALY’s op een rechtvaardige manier worden verdeeld. Voor deze gedachte wordt in de wetenschappelijke literatuur voldoende theoretische en empirische ondersteuning gevonden. Een volgende vraag is dan of de weging voor ziektelast de gewenste correctie geeft op de prioritering. Ziektelast is immers slechts een van de mogelijke wegingsfactoren. In theorie kan de doelmatigheidsdrempel ook worden gedifferentieerd voor andere persoonskenmerken, zoals leeftijd of het dichterbij ziektelast staande ‘fair innings’. De keuze van de kenmerken waarvoor de doelmatigheidsdrempel wordt gedifferentieerd, is uiteindelijk

131

een politieke keuze. Dit rapport beschrijft dat ziektelast een concept is dat goed is in te bedden in de economische en ethische theorie, maar daarmee is nog niet de maatschappelijke validiteit van een weging voor ziektelast aangetoond. Hierover kan de proeftoetsing dus geen uitsluitsel geven en is haar functie beperkt tot het expliciteren van de te maken normatieve afwegingen en het illustreren van de gevolgen voor prioritering. Al met al geeft deze empirische toetsing weer dat langs de lijnen die in het rapport ‘Breedte Geneesmiddelenpakket’ werden uitgezet vorm kan worden gegeven aan de bepaling van een nieuw basispakket van zorgvoorzieningen. Het nieuw te vormen basispakket kan worden gebaseerd op een heldere en samenhangende afruil tussen de doelmatigheid en de noodzakelijkheid van interventies. Binnen dit algemene raamwerk kunnen de betrokken partijen uitvoering geven aan beleid. Aandachtspunten hierbij zijn de vragen of ziektelast een goede invulling geeft aan noodzakelijkheid, hoe sterk de differentiatie van de doelmatigheid voor de noodzakelijkheid mag zijn en bij welke ziektelast zorg niet langer noodzakelijk wordt geacht.

132

Literatuur Al, M.J. (2000). Modelleren en omgaan met onzekerheid. In: Rutten-Van Mölken, M.P.M.H., J.J. van Busschbach & F.F.H. Rutten. Van kosten tot effecten. Een handleiding voor evaluatiestudies in de gezondheidszorg. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg. Al, M.J. (2001). Evaluating health care technologies. Certain methods for uncertain situations [thesis]. Rotterdam: Erasmus University Rotterdam. Anand, P. & A. Wailoo (2000). “Utilities versus rights to publicly provided goods: arguments and evidence from health care rationing.” Economica 67(268): 543-577. Bell, C.M., R.H. Chapman, P.W. Stone, E.A. Sandberg & P.J. Neumann (2001). “An off-the-shelf help list: a comprehensive catalog of preference scores from published cost-utility analyses.” Medical Decision Making 21(4): 288-294. Bennett, K.J. & G.W. Torrance (1996). Measuring health state preferences and utilities: rating scale, time tradeoff, and standard gamble techniques. In: Spilker, B. Quality of life and pharmacoeconomics in clinical trials. Philadelphia: Lippincott-Raven. Bleichrodt, H. & J. Quiggin (1999). “Life-cycle preferences over consumption and health: when is cost-effectiveness analysis equivalent to cost-benefit analysis?” Journal of Health Economics 18(6): 681-708. Brouwer, W.B.F. & B.A. van Hout (1998). “How should different life expectancies be valued? Diminishing marginal utility and discounting future effects have similar consequences.” British Medical Journal 317(7166): 1155. Brouwer, W.B.F., B.A. van Hout & F.F.H. Rutten (2000). “A fair approach to discounting future effects: taking a societal perspective.” Journal of Health Services Research and Policy 5(2): 114-118. Brouwer, W.B.F. & F.T. Schut (1999). “Priority care for employees: a blessing in disguise?” Health Economics 8(1): 65-73. Brouwer, W.B.F., F.T. Schut & F.F.H. Rutten (1996). “Bedrijvenpoli's in het licht van Rawls en Pareto.” Economisch-statistische berichten 81(4083): 973-975. Busschbach, J.J. van (2000). Waarderend kwaliteit van leven-onderzoek. In: Ruttenvan Mölken, M.P.M.H., J.J. van Busschbach & F.F.H. Rutten. Van kosten tot effecten. Een handleiding voor evaluatiestudies in de gezondheidszorg. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg. Cairns, J. (2001). Discounting in economic evaluations. In: Drummond, M.F. & A. McGuire. Economic evaluation in health care: merging theory with practice. New York: Oxford University Press.

Centraal Bureau voor de Statistiek (2000). Maandstatistiek van de bevolking. November 2000. Voorburg/Heerlen: Centraal Bureau voor de Statistiek. College voor Zorgverzekeringen (1999). Richtlijnen onderzoek. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen.

voor

farmaco-economisch

Commissie Criteria Geneesmiddelenkeuze (1994). Verdeling door verdunning. Geldermalsen: Stichting Gezondheidszorg en Publicaties. Commissie Keuzen in de zorg (1991). Kiezen en delen; rapport van de Commissie Keuzen in de zorg (Commissie-Dunning). Den Haag. Culyer, A.J. (1990). Commodities, characteristics of commodities, characteristics of people, utilities and the quality of life. In: Baldwin, S., C. Godfrey & C. Propper. The quality of life: perspectives and policies. London: Routledge. Dolan, P. (1998). “The measurement of individual utility and social welfare.” Journal of Health Economics 17(1): 39-52. Dolan, P. (2000). “A note on QALYs versus HYEs. Health states versus health profiles.” International Journal of Technology Assessment in Health Care 16(4): 12201224. Dolan, P. & A. Robinson (2001a). “The measurement of preferences over the distribution of benefits: the importance of the reference point.” European Economic Review 45(9): 1697-1709. Dolan, P.A. & J.A. Olsen (2001b). “Equity in health: the importance of different health streams.” Journal of Health Economics 20(5): 823-834. Doorslaer, E.K.A. van (1998). Gezondheidszorg tussen Marx en markt. Inaugurale rede. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam. Fryback, D.G., E.J. Dasbach, R. Klein, B.E.K. Klein, N. Dorn, K. Peterson & P.A. Martin (1993). “The Beaver Dam Health Outcomes Study: initial catalog of health-state quality factors.” Medical Decision Making 13(2): 89-102. Hadorn, D.C. (1991). “Setting health care priorities in Oregon. Cost-effectiveness meets the rule of rescue.” Journal of the American Medical Association 265(17): 22182225. Hout, B.A. van (1998). “Discounting costs and effects: a reconsideration.” Health Economics 7(7): 581-594. Johannesson, M. & U. Gerdtham (1996). “A note on the estimation of the equityefficiency trade-off for QALYs.” Journal of Health Economics 15(3): 359-368.

Keeler, E.B. & S. Cretin (1983). “Discounting of life-saving and other non-monetary effects.” Management Science 29: 300-306. Kind, P., G. Hardman & S. Macran (1999). UK population norms for EQ-5D. Discussion paper 172. York: University of York - Centre for Health Economics. Krabbe, P.F.M., M.E.A. Stouthard, M.L. Essink-Bot & G.J. Bonsel (1999). “The effect of adding a cognitive dimension to the EuroQol multiattribute health-status classification system.” Journal of Clinical Epidemiology 52(4): 293-301. Lindholm, L. & M. Rosen (1998a). “On the measurement of the nation's equity adjusted health.” Health Economics 7(7): 621-628. Lindholm, L., M. Rosen & M. Emmelin (1998b). “How many lives is equity worth? A proposal for equity adjusted years of life saved.” Journal of Epidemiology and Community Health 52(12): 808-811. Luijn, J.C.F. van, J.W.A. van Loenhout, J.A. Riteco & T. Ripken (1995). “Toetsing van het geneesmiddelenpakket. Het 'Beslismodel extramurale farmaceutische hulp' van de Ziekenfondsraad.” Medisch Contact 50(45): 1433-1438. Mathers, C., T. Vos & C. Stevenson (1999). The burden of disease and injury in Australia. Canberra: Australian Institute of Health and Welfare. Murray, C.J.L. & A.D. Lopez, Eds. (1996). Global burden of disease and injury series. The global burden of disease. Summary. Harvard University Press. Nederlands Huisartsen Genootschap (2000). ICPC-1 met Nederlandse subtitels. Nederlands Huisartsen Genootschap. Nord, E. (1995). “The person-trade-off approach to valuing health care programs.” Medical Decision Making 15(3): 201-208. Nord, E. (1999). Adjusting health state utilities for use in economic evaluation. Quality of Life Newsletter: 10-11. Nord, E., J.L. Pinto, J. Richardson, P. Menzel & P. Ubel (1999). “Incorporating societal concerns for fairness in numerical valuations of health programmes.” Health Economics 8(1): 25-39. Nord, E., A. Street, J. Richardson, H. Kuhse & P. Singer (1996). “The significance of age and duration of effect in social evaluation of health care.” Health Care Analysis 4(2): 103-111. Olsen, J.A. (2000). “A note on eliciting distributive preferences for health.” Journal of Health Economics 19(4): 541-550.

Pinto Prades, J.L. (1997). “Is the person trade-off a valid method for allocating health care resources?” Health Economics 6(1): 71-81. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2000). De rollen verdeeld. Burger, ondernemer en overheid in de gezondheidszorg. Zoetermeer: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Rutten, F.F.H. (2000). Interpretatie en gebruik van kosteneffectiviteitsanalyse. In: Rutten-Van Mölken, M.P.M.H., J.J. van Busschbach & F.F.H. Rutten. Van kosten tot effecten. Een handleiding voor evaluatiestudies in de gezondheidszorg. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg. Sen, A. (1980). Equality of what? The Tanner lectures on human values. Cambridge: Cambridge University Press. Sen, A.K. (2001). Equity in health. Keynote lecture. iHEA conference, York UK. Stolk, E.A., W.B.F. Brouwer & J.J.V. Busschbach (2002). “Rationalising rationing: economic and other considerations in the debate about funding of Viagra.” Health Policy 59(1): 53-63. Stouthard, M.E.A., M.L. Essink-Bot & G.J. Bonsel (2000). “Disability weights for diseases. A modified protocol and results for a Western European region.” European Journal of Public Health 10(1): 24-30. Stouthard, M.E.A., M.L. Essink-Bot, G.J. Bonsel, J. Barendregt, P.G.N. Kramers, H.P.A. van de Water, L.J. Gunning-Schepers & P.J. van der Maas (1997). Wegingsfactoren voor ziekten in Nederland. Amsterdam: Instituut voor Sociale Geneeskunde, Academisch Medisch Centrum. Toenders, W.G.M. (2001). Breedte geneesmiddelenpakket. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen. Ubel, P.A. & G. Loewenstein (1995). “The efficacy and equity of retransplantation: an experimental survey of public attitudes.” Health Policy 34(2): 145-151. Ubel, P.A., G. Loewenstein, D. Scanlon & M.S. Kamlet (1996). “Individual utilities are inconsistent with rationing choices: a partial explanation why Oregon's costeffectiveness list failed.” Medical Decision Making 16(2): 108-116. Waugh, N. & D. Scott (1998). “How should different life expectancies be valued?” British Medical Journal 316(7140): 1316. Weinstein, M.C. & W.B. Stason (1977). “Foundations of cost-effectiveness analysis for health and medical practices.” The New England Journal of Medicine 296(13): 716721.

Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (1997). Volksgezondheidszorg. Den Haag: Sdu Uitgevers. Williams, A. (1993). Cost-benefit analysis: applied welfare economics or general decision aid? In: Williams, A. & E. Giardina. Efficiency in the public sector. The theory and practice of cost-benefit analysis. Cambridge: University Press. Williams, A. (1997). “Intergenerational equity: an exploration of the 'fair innings' argument.” Health Economics 6(2): 117-132. Williams, A. & C. Cookson (2000). Equity in health. In: Culyer, A.J. & J.P. Newhouse. Handbook of health economics. Amsterdam: Elsevier Science.

Register acuut 9, 10, 14, 22, 24, 25, 35, 37, 39, 41, 47, 52, 57, 60, 69, 70, 85, 95, 101, 118, 122, 123, 125, 129

maatschappelijk perspectief 41, 120 maatschappelijke aanvaardbaarheid 108, 115, 116, 131

afnemend marginaal grensnut 119, 120

maatschappelijke voorkeuren 46, 56, 74, 117, 120, 122,

betalingsbereidheid 7, 120

medisch perspectief 20, 40, 41, 107, 116

126, 127 betrouwbaarheid 40, 41, 110, 131 chronisch 3, 13, 14, 21, 24, 26, 47, 48, 60, 63, 77, 83, 125, 130 Commissie-Dunning 16, 128

minimale ziektelast Zie ziektelast multiplicatief model 11, 12, 22, 114 noodzakelijkheid 1, 3, 4, 6, 11, 42, 45, 83, 107, 117, 122, 123, 126, 128, 130, 132

co-morbiditeit 11, 13, 23, 27, 114 complicatie 13, 23, 27, 28, 33-39, 43, 62, 69, 70, 72, 73, 76, 77, 80-82, 123, 124, 128, 129 conservatieve schatting 24, 31, 38, 39, 42-44, 125, 126, 128, 129 curatie 10, 47, 53, 114, 123

patiëntperspectief 20, 41 perfecte gezondheid 4, 11, 16, 35, 114 person trade-off (PTO) 20, 40, 72 pluriformiteit 14 prevalentie 14, 49, 76 preventie 8-10, 19, 47, 63-68, 82, 84, 87, 96, 98, 100, 101,

diagnose-behandelcombinatie 24, 78 discontering(-svoet)... 5, 6, 56, 78, 83, 84, 105, 107

108, 109, 113-116, 122, 123, 130 prioritering 16, 46, 106, 128, 131

discriminatie 122, 126 distributieve overwegingen 121

rechtvaardigheid 120, 128

doelmatigheidsdrempel 7, 11, 46, 47, 51, 56, 61, 63, 66, 73,

richtlijnen voor farmaco-economisch onderzoek40, 41, 72,

79, 95, 100, 101, 106, 108, 113-117, 121, 126, 131 economische evaluatie 5, 8, 46, 76, 126

110 standard gamble (SG) 40, 44

ethiek 118-120, 128, 132 EuroQol EQ-5D+ 22-24, 27, 35, 36, 40-42, 77

time trade-off (TTO) 19, 20, 40, 44 trechter van Dunning 3, 117, 127

gemeenschapsgerichte benadering 16 geneesmiddelenpakket 1, 2, 36, 46, 128, 132 gevoeligheidsanalyse 49, 50, 108, 110, 131

validiteit 28, 38, 40-42, 108-110, 113, 115, 131, 132 verdeling van gezondheid 128 visual analog scale (VAS) 22, 27, 35, 40, 42

huisartsenpanel 21, 22, 25, 27, 36, 41, 43, 77, 78, 129 ziektebeloop 13, 27, 43, 47, 49, 50 ICD-codering 20, 41, 84

ziekteduur 14, 25, 28-30, 32, 49, 50, 64, 91

ICPC-codering 17-21, 25, 26, 29-31, 33, 35-39, 41, 129

ziekteduurcorrectie 26, 29, 31-34, 37, 44, 129

incidentie 14, 52, 62, 64, 65, 83, 87, 88, 104

ziektelast

incrementele analyse 72, 95, 113 Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH) 17, 43 leeftijd 29, 52-54, 57, 62-64, 83, 84, 86, 87, 92, 93, 107, 110, 118, 121-123, 131 leeftijdsvoorkeur 126

definitie van ziektelast 14, 67 minimale ziektelast 1, 7, 8, 11, 13, 14, 16-20, 22, 25, 29, 31, 36-44, 77, 79, 115-117, 124, 125, 128, 129 ziektelastcategorieën 7, 51, 87, 121 ziektelastdrempel7, 40

Bijlage 4

Lijst met geneesmiddelen

Bijlage bij: Vervolgonderzoek breedte geneesmiddelenpakket ICPC

Omschrijving indicatie

R74.01 Gewone verkoudheid R74.02 Acute pharingitis

H70

Otitis externa

U71

Cystitis/ urineweginfecties

R75.01 Acute sinusitis

Geneesmiddelen

ATC-code

Natriumchloride neusdruppel Decongestivum Hoest en verkoudh. middel Behandeling in het algemeen niet noodzakelijk. Als zelfmedicatie worden keelpreparaten gebruikt. Ook worden eenvoudige pijnstillers gebruikt. Bij bacteriële infectie worden antibiotica voorgeschreven. Aluminiumacetotartraat oordr. Azijnzuur oordr. Polymyxine B oordr. Miconazol oordr. Corticosteroïden oordr. Tevens preparaten die ook bij huidaandoeningen worden gebruikt Enkele antibiotica(vrijwel) uitsluitend voor urineweginfecties gebruikt Sulfonamiden Trimethoprim Amandelzuur Fosfomycine Methenamine Nitrofurantoïne Pipemidinezuur Andere antibiotica bv. de fluorchinolonen Decongestiva Eenvoudige analgetica. Antibiotica (in het algemeen niet aangewezen).

S01XA20 R01AA R05 R02A N02B S02AA04 S02AA10 S02AA11 S02AA13 S02BA

J01EB J01AE01 J01XX06 J01XX01 J01XX05 J01XE01 J01MB04 R01AA N02B

Opm.* Gemiddelde met corr. 6 0.01 1 1 0.01 1+6 2 5 6 0.01 6 6 6 5+6 5 0.01 4 4 4 4 4 4 4 5 1 2 5

0.01


1

ICPC


H71

Otitis media acuta/myringitis

Geneesmiddelen

Eenvoudige analgetica Decongestiva Amoxicilline Erytromycine Co-trimoxazol R76.01 Acute tonsilitis Eenvoudige analgetica Antibiotica R78 Acute bronchitis/bronchiolitis Hoestprikkeldempende mid. Antibiotica S86 Exacerbatie van seborroisch eczeem/ roos Zinkpyrithion Ketoconazol lokaal Koolteer Seleendisulfide R97 Hooikoorts/ allergische rhinitis Decongestiva, sympathicomimetica Natriumchloride neusdruppel Anti-allergica lokaal Antihistaminica, systemisch Corticosteroid lokaal Corticosteroid systemisch R76.02 Peritonsillair abces Eenvoudige analgetica Antibiotica S88 Exacerbatie van contacteczeem Vermijden van contact Indifferente middelen Corticosteroïd lokaal S87 Exacerbatie van constitutioneel eczeem Bufexamac Corticosteroïd lokaal Koolteer

ATC-code N02B R01AA

N02B R05D D11AX12 D01AC08 D05AA D01AE13 R01AA R01AX10 R01AC R06A R01AD H02AB N02B D02AX D07A M02AA09 D07A D05AA

Opm.* Gemiddelde met corr. 2 0.01 1 5 5 5 2 0.01 5 2 0.01 5 1 0.01 5 1 1 1 0.01 6 2+5 2+5 5 5 2 0.01 5 0.01 6 5 1 0.01 5 1


2

ICPC


S74.03 Pityriasis versicolor

S11

Folliculitis

S74.02 Onychomycose (kalknagels) S74.01 Tinea pedis

F70 Infectieuze conjunctivitis R75.02 Chronische sinusitis D93 Spastisch colon/ IBS

S23.02 Alopecia androgenetica

Geneesmiddelen

ATC-code

Seleendisulfide Bifonazol Ciclopirox Clotrimazol Econazol Ketoconazol lokaal Miconazol crème/zalf Sulconazol Terbinafine, lokaal Itraconazol systemisch Povidonjood Andere desinfectantia Terbinafine, systemisch Itraconazol Benzoëzuur/salicylzuur Bifonazol Ciclopirox Clotrimazol Econazol Ketoconazol lokaal Miconazol crème/zalf Sulconazol Terbinafine, lokaal Antibiotica Antibiotica Volumevergotende laxantia Mebeverine Parasympathicolytica Papaverine Minoxidil

D01AE13 D01AC10 D01AC14 D01AC01 D01AC03 D01AC08 D01AC02 D01AC09 D01AC15 J02AC02 D08AG02 D08A D02BA02 J02AC02 D01AE20 D01AC10 D01AC14 D01AC01 D01AC03 D01AC08 D01AC02 D01AC09 D01AC15 S01AA A06AC A03AA04 A03BB A03AD01 D11AX01

Opm.* Gemiddelde met corr. 1 0.01 5 5 1 1 5 2 5 5 5 2 0.01 1 5 0.01 5 6 0.01 5 5 1 1 5 2 5 5 3+5 0.01 5 0.01 2 0.01 4 3+4 3+4 1 0.01


3

ICPC


S76.02 Erythrasma

X72 Urogenitale candidiasis (bij de vrouw) D87.01 Gastritis/duodenitis

S96.01 Acne vulgaris

Geneesmiddelen

ATC-code

Bifonazol Ciclopirox Clotrimazol Econazol Ketoconazol lokaal Miconazol crème/zalf Sulconazol Terbinafine, lokaal miconazol+hydrocortison Fusidinezuur Antibiotica systemisch Antimicrob. lokaal Antacidum Domperidon Metoclopramide H2-receptorantagonist Protonpompremmer Benzoylperoxide Clindamycine, lokaal Erytromycine, lokaal Isotretinoïne Resorcinol Salicylzuur Tretinoïne Antibiotica systemisch Diane

D01AC10 D01AC14 D01AC01 D01AC03 D01AC08 D01AC02 D01AC09 D01AC15 D07XA01 D06AX01 G01A A02A A03FA03 A03FA01 A02BA A02BC D10AE01 D10AF01 D10AF02 D10BA01 D10AX02 D01AE12 D10AD01 G03HB01

Opm.* Gemiddelde met corr. 5 0.01 5 1 1 5 2 5 5 5 5 5 5 0.01 2 0.01 2 5 5 5 1 0.01 4 4 4 6 6 4 5 4


4

ICPC


Geneesmiddelen

ATC-code

K96

Hemorroiden

L95

Osteoporose

X11 P06

Climacteriële symptomen/klachten Slapeloosheid

C05AX03 C05AD01 C05AX02 C05AD01 C05AA01 C05AA01 C05AA01 C05AD01 C05AX03 C05AA C05AX04 C05AX04 A06AC N02B M01A A12AA M05BA G03F A12CD G03XC01 A11CC A14AA G03F N05C

Y07

Erectiele disfunctie

Biergist/haaienlevertraan Bismutsubgallaat/lidocaïne Bismutsubgallaat/zinkoxide Bismutsubnitraaat/lidocaïne Hydrocortison/framycetine Hydrocortison/lidocaïne Hydrocortisonacetaat Lidocaïne zalf Polidocanol/natriumoleaat Triamcinolon/lidocaïne Zinkoxide zetpil Zinksulfaat crème Volumevergotende laxantia Eenvoudige analgetica NSAID Calcium Bifosfonaten Oestrogenen(+ progestageen) Fluoride Raloxifene Vitamine D Anabole steroïden Oestrogenen(+ progestageen) Hypnotica Sedativa Fentolamine/papaverine Alprostadil Sildafenil Apomorfine Isotretonoine Antibiotica systemische Corticosteroïden systemisch

S96.02 Acne conglobata

G04BE30 G04BE01 G04BE03 G04BE07 D10BA01

Opm.* Gemiddelde met corr. 1 0.01 1 1 1 3 3 6 2 1 3 6 6 2 2 0.01 2+5 2 5 5 5 4 5 5 5 0.01 4 0.01 1 4 0.01 3 3 3 5 0.01 5 5


5

ICPC


Geneesmiddelen

ATC-code

K78

Boezemfibrilleren/-fladderen

L92

Schoudersyndroom/PHS

Acetylsalicylzuur Amiodaron Beta-blokker Digoxine Diltiazem Membraamstab. middelen Orale anticoagulantia Verapamil Eenvoudige analgetica NSAID Corticosteroid-lokaal Vrijwel niet medicamenteus Povidonjood Andere desinfectantia Antibiotica Eenvoudige analgetica NSAID Eenvoudige analgetica NSAID Hoestprikkeldempende mid. Expectorantia Antacidum Domperidon Metoclopramide Antacidum Domperidon Metoclopramide H2-receptorantagonist Protonpompremmer Antipruritica lokaal Galzuurb. zouten Corticosteroid lokaal Fenol

B01AC06 C01BD01 C07A C01AA05 C08DB01 C01BB B01AA C08DA01 N02B M01A H02AB D08AG02 D08A

K07 Gezwollen enkels/enkeloedeem S76.01 Erysepilas L03

Lage rugpijn zonder uitstraling

L86

Lage rugpijn met uitstraling

R05

Hoesten

D87.02 Dyspepsie/indigestie D02

Maagpijn

S02

Pruritis/jeuk

N02B M01A N02B M01A R05D R05C A02A A03FA03 A03FA01 A02A A03FA03 A03FA01 A02BA A02BC D04A C10AC D07A D08AE03

Opm.* Gemiddelde met corr. 5 0.01 5 5 5 5 5 5 5 2 0.01 2+5 5 0.01 2 0.01 1 5 2 0.01 2+5 2 0.01 2+5 1+6 1 2 2 5 2 2 5 5 5 1 5 5 6


6

ICPC


N17.02 Licht in het hoofd L01

Neksymptomen/-klachten

L08

Schoudersymptomen/-klachten

L04

Borstkastsymptomen/klachten

L17

Voet-teensymptomen/-klachten

L14

Been-/dijbeensymptomen/-klachten

L15

Kniesymptomen/-klachten

N17.01 Vertigo/duizeligheid D12 R21 D01

Obstipatie Keelpijn Gelokaliseerde buikpijn

N01

Hoofdpijn

W11

Ongewenste zwangerschap

Geneesmiddelen

ATC-code

Vertigomiddelen Piracetam Eenvoudige analgetica Antibiotica Eenvoudige analgetica NSAID Corticosteroid-lokaal Eenvoudige analgetica NSAID Eenvoudige analgetica NSAID Eenvoudige analgetica NSAID Eenvoudige analgetica NSAID Corticosteroid-lokaal Vertigomiddelen Piracetam Laxans Orofaryngeale middelen Eenvoudige analgetica NSAID Eenvoudige analgetica NSAID Morning-after pil

N07CA N06BX03 N02B N02B M01A H02AB N02B M01A N02B M01A N02B M01A N02B M01A H02AB N07CA N06BX03 R02A N02B M01A N02B M01A

Opm.* Gemiddelde met corr. 5 5 2 5 2 2+5 5 2 2+5 2 2+5 2 2+5 2 2+5 5 5 5 2 1+6 2 2+5 2 2+5 4

Toelichting: De getallen in de rubriek opmerkingen staan voor: 1. niet vergoed zelfzorgmiddel 2. wel vergoed zelfzorgmiddel bij toepassing voor chronisch gebruik 3. niet vergoed receptgeneesmiddel 4. wel vergoed receptgeneesmiddel 5. geneesmiddel niet allen voor de indicatie uit kolom 2 geregistreerd, maar daarnaast voor één of meer andere indicaties 6. magistrale receptuur


7

Bijlage 5. Berekening kosten Toelichting De resultaten van de berekeningen naar de kosten van de geneesmiddelen per indicatie naar ziektelast zoals opgenomen in het rapport over het vervolgonderzoek "breedte geneesmiddelenpakket". Het kostenaandeel ten laste van de ziekenfondswet van de geneesmiddelen voor de indicaties die vallen in de categorie ziektelast 1,00 tot en met 0,95 (optie 1) wordt hierin berekend op circa 66 miljoen Euro (niveau 2000). Dit komt overeen met 2,7% van de totale kosten voor farmaceutische hulp voor ziekenfondsverzekerden in 2000. Voor de indicaties die vallen in de categorie ziektelast 1,00 tot en met 0,90 (optie 2) wordt het kostenaandeel berekend op circa 100 miljoen Euro (= 4,2% van totale kosten voor farmaceutische hulp). Voor de indicaties die vallen in de categorie ziektelast 1,00 tot en met 0,85 (optie 3) wordt het kostenaandeel berekend op circa 131 miljoen Euro (= 5,4% van de totale kosten voor farmaceutische hulp). Tevens is een berekening gemaakt van het aandeel in de kosten van de geneesmiddelen voor vijf indicaties die op basis van het rapport met voldoende zekerheid voldoen aan het criterium van een minimale ziektelast. Deze kosten worden berekend op circa 16 miljoen Euro (niveau 2000). Dit komt overeen met 0,64% van de totale kosten voor farmaceutische hulp voor ziekenfondsverzekerden in 2000. Afhankelijk van de effectiviteit van de beperkende maatregelen kunnen de berekende kostenaandelen worden gezien als een indicatie voor de maximaal te realiseren besparingen, uitgaande van de situatie in 2000. Door de genoemde bedragen met 10 – 15% op te hogen wordt een indruk verkregen van de maximale besparingen in 2002. Voor deze berekeningen zijn de volgende gegevens gebruikt: § GIP steekproef (N= ± 5,5 miljoen ziekenfondswetverzekerden) 2000 § macroraming gebaseerd op de GIP steekproef 2000 § IMS MIN © database (N= ± 325 artsen 2000) § Bijlage 4 "de lijst geneesmiddelen voor de behandeling van aandoeningen met een relatief lage ziektelast" behorende bij rapport 'Vervolgonderzoek breedte geneesmiddelenpakket'.

Uitleg over de berekeningen De in de bijlage 4 genoemde geneesmiddelen zijn gekoppeld aan de kostengegevens in de GIP steekproef en de daarop gebaseerde macroramingen (afzonderlijk voor ziekenfondsverzekerden en particulier verzekerden). Hierna is bepaald welk deel van de kosten per geneesmiddel toe te wijzen valt aan de indicaties genoemd in bijlage 4. Hiertoe zijn de ICPC codes van bijlage 3 omgezet naar ICD10 codes, zoals gehanteerd in de IMS MIN © database voor 2000. Vervolgens is het percentage van het aandeel van elk geneesmiddel (op ATC code) per diagnose, welke overeenkomt met de indicaties genoemd in bijlage 4, bepaald. Zonodig zijn deze nog aangevuld of aangepast in overleg met de betrokken medewerkers van de sector farmacie. Deze percentages zijn tenslotte per indicatie en per ATC code gebruikt om de totale kosten per ATC code per indicatie te berekenen. De kosten van de verschillende ATC codes zijn gesommeerd per geneesmiddel of geneesmiddelengroep per indicatie. De totale kosten zijn tenslotte opgeteld per ziektelast groep (A = 1 t/m 0,95, B=0,94 t/m 0,90 en C= 0,89 t/m 0,85).

© CVZ / GIP april 2002

1

Bij de interpretatie van het resultaat van de berekeningen dient met de volgende beperkingen rekening gehouden te worden: § De steekproef waarop de indicatieverdeling is gebaseerd (MIN Database van IMS) is relatief klein van omvang; de resultaten zijn daarom indicatief. § Van alle geneesmiddelen of geneesmiddelgroepen uit bijlage 4 is het aandeel naar indicatie bepaald, dus niet alleen diegenen die in bijlage 4 zijn aangegeven met code 5 ("geneesmiddel niet alleen voor de indicatie uit kolom 2 geregistreerd, maar daarnaast voor één of meer andere indicaties"). § Uit de IMS steekproef zijn enkel en alleen de betreffende ICD10 coderingen meegenomen. Dit betekent dat bijvoorbeeld groepen als herhaalreceptuur, diagnose onbekend of ruimere diagnose coderingen niet zijn meegenomen. Dit geeft een conservatieve schatting van het aandeel medicatie naar indicatie. Van sommige geneesmiddelen is het gebruik naar indicatie geschat omdat deze gegevens niet uit de IMS steekproef afgeleid konden worden. § Het berekende percentage medicatie per indicatie uit de IMS steekproef is gebaseerd op een verdeling naar voorschriften. Dit percentage is vervolgens gebruikt om de kosten van de medicatie per indicatie te berekenen. Dit geeft een zekere onnauwkeurigheid, want er wordt geen rekening gehouden met verschillen in prijzen of verschillende doseringen. De resultaten van de berekeningen zijn weergegeven in de bijlage 5 "Berekening aandeel kosten naar ziektelast t.b.v. vervolgonderzoek 'breedte geneesmiddelenpakket'". De opzet van deze bijlage is als volgt. De verschillende indicaties zijn verdeeld naar 3 groepen, te weten groep A: ziektelast = 1 t/m 0,95, groep B: ziektelast =0,94 t/m 0,90 en groep C: ziektelast= 0,89 t/m 0,85. De lijst geeft een omschrijving per indicatie, de ICPC code behorende bij de indicatie, de gebruikte ICD10 code en de ziektelast bij de indicatie uit bijlage 4. Per geneesmiddel of geneesmiddelengroep is het aandeel van het betreffende geneesmiddel bij de bijbehorende indicatie als percentage aangegeven (behalve bij de geneesmiddelen die niet voor vergoeding in aanmerking komen en dus kosten "0" hebben). De macrokosten zijn (afzonderlijk voor ziekenfondsverzekerden en particulier verzekerden) weergeven in 1.000 Euro. Per indicatie zijn de subtotalen weergegeven en per groep en per optie zijn de kosten gesommeerd.

© CVZ / GIP april 2002

2

Bijlage 5. Berekening aandeel kosten naar ziektelast t.b.v. vervolgonderzoek "breedte geneesmiddelenpakket" Groep A: ziektelast 1 - 0,95 Groep Omschrijving indicatie ICD10 A1 Gewone verkoudheid J00

ICPC

R74.01

Ziekte- Geneesmiddelen last* 1,00

Natriumchloride neusdruppel Decongestivum Hoest en verkoudh. middel

Aandeel indicatie

Totale kosten macro (x € 1.000) 126 0 1 128

84 0 1 85

0

0

29%

58

42

1,9%

371

262

Totaal

2.228 2.657

1.572 1.876

Totaal

244 247 5 10 26 532

173 175 4 7 18 376

Totaal

9.876 8 2.439 24 32 40 3.667 337 16.423

7.085 6 1.819 16 24 29 2.780 259 12.019

Totaal

0 12 202 214

0 8 142 150

100% 0,02% Totaal

A2 Acute pharingitis J02.8-9

A3 Otitis externa H60

A4 Cystitis/ urineweginfecties N30-N39.0

R74.02

H70

U71

1,00

1,00

1,00

Behandeling in het algemeen niet noodzakelijk. Als zelfmedicatie worden keelpreparaten gebruikt. Ook worden eenvoudige pijnstillers gebruikt. Bij bacteriële infectie worden antibiotica voorgeschreven.

Aluminiumacetotartraat oordr. Azijnzuur oordr. Polymyxine B oordr. Miconazol oordr. Corticosteroïden oordr.

Enkele antibiotica (vrijwel) uitsluitend voor urineweginfecties gebruikt Sulfonamiden Trimethoprim Amandelzuur Fosfomycine Methenamine Nitrofurantoïne Pipemidinezuur

A5 Acute sinusitis J01

A6 Otitis media acuta/myringitis

R75.01

H71

1,00

A8 Acute bronchitis/bronchiolitis

R76.01

R78

1,00

S86

84% 100% 50% 50% 65%

16% 100% 91% 100% 74% 34% 91% 80%

0,06% 0,72%

Paracetamol

5,1%

578

407

Decongestiva Antibiotica Lidocaine

8,3% 54% Totaal

0 4.013 2 4.593

0 2.801 1 3.209

Totaal

137 2.675 2.812

97 1.881 1.978

Eenvoudige analgetica Antibiotica

0,77% 5,0%

0,99

J.20

A9 Exacerbatie van seborroisch eczeem/ roos L21

4,4%

1,00

H66.0 H66.4 H66.9 H67 H73.0

A7 Acute tonsilitis J03.8-9

Decongestiva Eenvoudige analgetica. Antibiotica

Totale kosten ZFWvz (x €1.000)

0,99

Bron:GIP/College voor zorgverzekeringen 2002

Hoestdempende middelen

2,5%

186

134

Antibiotica

5,7%

248

176

Totaal

435

310

Totaal

0 2.457 0 0 2.457

0 1.739 0 0 1.739

Zinkpyrithion Ketoconazol lokaal Koolteer Seleendisulfide

43%

Pagina 1

Bijlage 5. Berekening aandeel kosten naar ziektelast t.b.v. vervolgonderzoek "breedte geneesmiddelenpakket" Vervolg Groep A: ziektelast 1 - 0,95 Groep Omschrijving indicatie ICD10 A10 Hooikoorts/ allergische rhinitis

ICPC

Ziekte- Geneesmiddelen last*

R97

0,99

J30

Decongestiva, sympathicomimetica Anti-allergica lokaal Antihistaminica, systemisch Corticosteroid lokaal Corticosteroid systemisch

Aandeel

Totale kosten

Totale kosten

indicatie

macro (x € 1.000)

ZFWvz (x €1.000)

0 1.987 13.535 9.630 100 25.253

0 1.367 9.260 6.841 72 17.541

99 1.340 1.438

70 943 1.013

0 1.020

0 699

Totaal

11.938 12.958

8.486 9.185

Totaal

0 2.271 0 2.271

0 1.609 0 1.609

Totaal

0 4 0 0 261 25 4 9 1.861 2.164

0 3 0 0 185 17 3 6 1.327 1.540

65% 30% 33% 0,93% Totaal

A11 Peritonsillair abces J36

R76.02

A12 Exacerbatie van contacteczeem L23-24-25-27.2-28.8-30.030.4-30.8-30.9

S88

A13 Exacerbatie van constitutioneel eczeem L20

A14 Pityriasis versicolor B36.0

A15 Folliculitis T79.3

S87

S74.03

S11

A16 Onychomycose (kalknagels) B35.1

S74.02

A17 Tinea pedis B35.3

S74.01

0,98

0,98

0,97

0,97

0,96

0,96

0,96


0,50% 2,6%

Vermijden van contact. Indifferente middelen

22%

Corticosteroïd lokaal

42%

Bufexamac Corticosteroïd lokaal Koolteer

Seleendisulfide Ciclopirox Clotrimazol Econazol Ketoconazol lokaal Miconazol crème/zalf Sulconazol Terbinafine, lokaal Itraconazol systemisch

Totaal

8,0%

3,3%

4,6% 0,66% 1,2% 2,3% 11%

Povidonjood

3,4%

16

11

Andere desinfectantia

25% Totaal

30 46

21 32

Totaal

14.407 3.666 18.073

10.260 2.614 12.874

73 17 0 0 165

52 12 0 0 116

265 35 23 577

177 25 16 398

Terbinafine, systemisch Itraconazol

Benzoëzuur/salicylzuur Ciclopirox Clotrimazol Econazol Ketoconazol lokaal Miconazol crème/zalf Sulconazol Terbinafine, lokaal

63% 21%

100% 13%

2,9% 6,9% 10% 6,0% Totaal

macro (x € 1.000) Aandeel in de kosten van de geneesmiddelen bij indicaties uit groep A (ziektelast 1 - 0,95) in 2000:

93.029

ZFWvz (x €1.000) 65.935

* Gemiddelde ziektelast met correctie


Pagina 2

Bijlage 5. Berekening aandeel kosten naar ziektelast t.b.v. vervolgonderzoek "breedte geneesmiddelenpakket" Groep B: ziektelast 0,94 - 0,90 Groep Omschrijving indicatie ICD10

ICPC

Ziekte- Geneesmiddelen last*

B1 Infectieuze conjunctivitis F70 A74-B30-H10.0-2-3-4-5-8-9H13

0,94

B2 Chronische sinusitis J32

R75.02

0,93

B3 Spastisch colon/ IBS K58

D93

B4 Alopecia androgenetica L64

S23.02

B5 Erythrasma L08.1

S76.02

0,93

0,93

0,93

B6 Urogenitale candidiasis (bij X72 de vrouw) B37.3-4

0,93

B7 Gastritis/duodenitis K29

0,92

B8 Acne vulgaris L70.0

D87.01

S96.01

Antibiotica

Antibiotica

Aandeel indicatie

Totale kosten macro (x € 1.000)

7,6%

4.669

3.285

Totaal

4.669

3.285

Totaal

4.906 4.906

3.466 3.466

7,9%

Volumevergotende laxantia Mebeverine Parasympathicolytica

30% 63%

3.620 3.797

3.456 2.781

19%

4

3

Papaverine

24%

2

1

Totaal

7.423

6.242

Totaal

0 0

0 0

Totaal

0 5 0 0 36 24 4 7 6 91 173

0 3 0 0 26 16 3 5 4 64 121

Totaal

3.670 3.670

2.799 2.799

Totaal

225 257 54 5.035 17.587 23.158

155 177 40 3.593 12.637 16.600

Totaal

0 205 518 1.275 2 4 65 473 386 2.928

0 147 369 921 1 3 46 339 288 2.115

Minoxidil

Bifonazol Ciclopirox Clotrimazol Econazol Ketoconazol lokaal Miconazol crème/zalf Sulconazol Terbinafine, lokaal Fusidinezuur Antibiotica systemisch

4,0% 3,7%

0,63% 0,63% 1,2% 1,7% 0,14% 0,55%

Antimicrob. lokaal 68%

0,90

Totale kosten ZFWvz (x €1.000)

Antacidum Domperidon Metoclopramide H2-receptorantagonist Protonpompremmer

Benzoylperoxide Clindamycine, lokaal Erytromycine, lokaal Isotretinoïne Resorcinol Salicylzuur Tretinoïne Antibiotica systemisch Diane

5,0% 4,8% 2,9% 8,0% 6,2%

24% 18% 41% 100% 10% 33% 1,3% 1,6%

macro (x € 1.000) Aandeel in de kosten van de geneesmiddelen bij indicaties uit groep B (ziektelast 0,94 - 0,90) in 2000:

46.928

ZFWvz (x €1.000) 34.628



Pagina 3

Bijlage 5. Berekening aandeel kosten naar ziektelast t.b.v. vervolgonderzoek "breedte geneesmiddelenpakket" Groep C: ziektelast 0,89 - 0,85 Groep Omschrijving indicatie ICD10 C1 Hemorroiden I84.8-9

C2 Osteoporose M80-81-82

ICPC K96

L95

Ziekte- Geneesmiddelen last* 0,89 Biergist/haaienlevertraan Bismutsubgallaat/lidocaïne Bismutsubgallaat/zinkoxide Hydrocortison/framycetine Triamcinolon/lidocaïne Polidocanol/natriumoleaat Zinkoxide zetpil Volumevergrotende laxantia

0,85

Eenvoudige analgetica NSAID Calcium Bisfosfonaten Oestrogenen (+ progestageen) Fluoride Raloxifene Vitamine D Anabole steroïden

C3 Climacteriële symptomen/klachten

X11

0,85

Aandeel indicatie 100% 86%

50% 0,68%

Totale kosten macro (x € 1.000) 0 872 0 389 0 0 151 116 1.528 Totaal

0,57% 0,60% 55% 75%

97 580 7.094 25.538

69 422 5.107 19.384

1% 90% 100% 14%

66 23 190 439

48 18 145 326

Totaal

35 34.063

25 25.543

Totaal

4.741 4.741

3.482 3.482

45%

Oestrogenen (+ progestageen) 72%

N95.1-3,8,9

Totale kosten ZFWvz (x €1.000) 0 634 0 276 0 0 109 80 1.099

macro (x € 1.000) Aandeel in de kosten van de geneesmiddelen bij indicaties uit groep C (ziektelast 0,89 - 0,85) in 2000:

40.332

macro (x € 1.000) Optie 1. Aandeel in de kosten van de geneesmiddelen bij indicaties uit groep A (ziektelast 1 - 0,95) in 2000: Optie 2. Aandeel in de kosten van de geneesmiddelen bij indicaties uit groep A en B (ziektelast 1 - 0,90) in 2000: Optie 3. Aandeel in de kosten van de geneesmiddelen bij indicaties uit groep A, B en C (ziektelast 1 - 0,85) in 2000:

ZFWvz (x €1.000) 30.123

ZFWvz (x €1.000)

93.029

65.935

139.957

100.563

180.289

130.687



Pagina 4

Bijlage 5. Berekening aandeel kosten 5 indicaties met minimale ziektelast. Omschrijving indicatie ICD10 - code

ICPC -

Ziekte-

code

last*

Gewone verkoudheid

R74.01

1,00

J00

Geneesmiddelen

Natriumchloride neusdruppel

Aandeel

Totale kosten

Totale kosten

indicatie

macro (x € 1.000)

ZFWvz (x €1.000)

100%

126

Decongestivum Hoest en verkoudh. middel

0,02% Totaal

Acute tonsilitis

R76.01

1,00

J03.8-9


S74.02

0,96

(kalknagels) B35.1 Tinea pedis

S74.01

0,96

137

97

2.675

1.881

2.812

1.978 10.260

63%

14.407

21%

3.666

2.614

18.073

12.874

100%

73

52

13%

17

12

Clotrimazol

0

0

Econazol

0

0

Benzoëzuur/salicylzuur

Ketoconazol lokaal

2,9%

165

116

Miconazol crème/zalf

6,9%

265

177

10%

35

25

6,0%

23

16

577

398

Terbinafine, lokaal

Totaal 1,00

J.20

85

Itraconazol

Ciclopirox

R78

128

Terbinafine, systemisch

Sulconazol

Acute bronchitis/ bronchiolitis

1

5,0%

Totaal

B35.3

0

1

0,77% Totaal

Onychomycose

84

0

Hoestdempende middelen Antibiotica

2,5%

186

134

5,7%

248

176

435

310

22.024

15.645

Totaal

Totaal


Bron: GIP/College voor zorgverzekeringen 2002

Pagina 5

Bijlage 6. Reacties veldpartijen op conceptversie van dit rapport Officiële reacties op de conceptversie van dit rapport zijn ontvangen van Nefarma en de KNMP/Winap. Deze reacties zijn toegevoegd aan dit rapport. Verder is een aantal informele reacties op de conceptversie ontvangen van de KNMG/NHG, het LBL, de NPCF en ZN. Hieronder volgt daarvan een korte samenvatting. Eerst wordt het commentaar ten aanzien van de methodologie besproken, dan dat ten aanzien van de uitvoeringsproblematiek

Commentaar over methodologische aspecten Het is een uitgebreid en redelijk ingewikkeld rapport dat de vraag oproept of het middel het doel heiligt. Een aantal aannames in het rapport is discutabel en een aantal ziektebeelden is vanwege gebrek aan data niet volgens ditzelfde systeem te beoordelen op ziektelast. Om alle ziektebeelden te kunnen ’trechteren’ zullen naast deze methode meer kwalitatieve methoden moeten worden gebruikt. Van hoeveel waarde blijkt dan tenslotte deze methode? Het positieve van het gebruik van ziektelast is dat er bij acute en chronische aandoeningen geen leeftijdseffect is. Dat is wel het geval bij progressieve aandoeningen. Daarbij is de ziektelast van jongeren hoger dan die van ouderen. Theoretisch bestaat het risico dat de geneesmiddelen voor de jongere wel worden vergoed, maar voor de oudere niet. Het is de vraag of het ‘fair-innings‘-argument dat is gebaseerd op buitenlands onderzoek ook in Nederland van toepassing is. Verder is het de vraag hoe preferenties voor leeftijd gemeten worden. Gesteld wordt dat het leeftijdseffect gering genoeg lijkt om de kritiek van leeftijdsdiscriminatie te voorkomen. Het is echter niet van belang of een verschil gering is of niet. Duidelijk moet zijn op welke grond het onderscheid gerechtvaardigd is. Dit moet dus verder worden getoetst. Hoe groter de categoriëen zijn op basis waarvan uitsluiting plaatsvindt, des te meer aandoeningen niet meer vergoed zullen worden. Er vanuit gaande dat ouderen relatief vaker aandoeningen hebben dan jongeren, zou het wel eens kunnen zijn dat ouderen vaker de dupe zijn van uitsluitingen. Dat is immers de groep met de grootste comorbiditeit en het grootste geneesmiddelengebruik. Wordt hier nader onderzoek naar gedaan? Als punt van aandacht willen wij de verdeling van ziekte naar leeftijd noemen. In geval er veel ziekten met een geringe ziektelast bij bepaalde leeftijdsgroepen voorkomen, heeft dat gevolgen voor die groepen. Is de variatie in ziektelast voor een bepaalde aandoening groter bij 70-jarigen in vergelijking met 30-jarigen? De diversiteit van mensen neemt immers toe met het ouder worden. In het CVZ-rapport wordt ten onrechte geen aandacht besteed aan leeftijdsaspecten die in het iMTArapport wel voorkomen. Er wordt aangegeven dat ongeveer een kwart van het totale aantal voorschriften en doseereenheden gedekt wordt door de totale lijst van aandoeningen met een mogelijke minimale ziektelast. Aangezien het aantal herhaalrecepten en ook het type geneesmiddel bij aandoeningen met een geringe ziektelast vaak anders is dan bij (ernstige) chronische aandoeningen is de vraag of de hieraan gerelateerde kosten niet (veel) lager zijn. Het is onduidelijk hoe de huisartsen zijn benaderd en geselecteerd. Daarom is de representativiteit van het panel-oordeel niet te beoordelen. De instructie aan de deelnemende huisartsen wijkt flink af van hetgeen zich in de dagelijkse praktijk afspeelt. Bij het invullen van de lijst moest de huisarts ervan uitgaan dat de patiënt geen klachten heeft en het eventueel optreden van complicaties niet in de overweging betrekken. Dit staat haaks op de praktijk bij ’kleine kwalen’: de patiënt komt juist alleen als er klachten zijn (ijsbergfenomeen) en de huisarts kiest vooral voor een behandeling indien complicaties voorkomen of vroeg bestreden moeten worden. In de panelsessies is aan huisartsen een bepaalde diagnose voorgelegd. Hoe zag de gemiddelde patiënt er uit voor de betreffende huisartsen? Was dit een man, een vrouw, een jonger of ouder iemand en heeft dit invloed gehad op de resultaten? De Euroqol heeft zes dimensies waarop met een driepuntsschaal gescoord kann worden. Het lijkt dat deze lijst niet ontwikkeld is voor kwalen met een mogelijk minimale ziektelast en dus in het geval van


gering verlies van kwaliteit-van-leven door een aandoening onbetrouwbare en invalide scoringen geeft. Wat is bekend over de validiteit van de lijst bij dit soort gebruik? Een indicatie voor dit geringe discriminerende vermogen is dat er een grofmazige ’thermometer’ moet worden toegevoegd indien de score op alle zes dimensies gunstig is. Er zat een redelijke spreiding in de scoringen. Gezien de clustering in de range van de hoge kaliteitvan-leven scores is het feit dat 19 van de 24 artsen maximaal ’slechts’ zeven punten verschil hadden relevanter dan wordt gesuggereerd. Het feit dat de score op de zes dimensies en de score op de thermometer onderling niet overeenkomen (waarschijnlijk omdat deze niet is ontworpen voor onderhavig gebruik), is een indicatie voor het gebrek aan validiteit. De correctie voor ziekteduur bij peritonsillair abces geeft de mate van abstractie van de gehanteerde methode aan. Geen arts zal het wenselijk vinden een peritonsillair abces niet te behandelen omdat de terugval in kwaliteit-van-leven slechts tijdelijk is (is dat in alle gevallen ook zo?) en de overall score over een jaar derhalve nauwelijks beïnvloed wordt. Juist het feit dat de artsen problemen hadden met het inschatten van een ’gemiddelde patiënt’ en het inschatten van complicaties geeft te denken over de validiteit en relevantie van de exercitie. Een arts behandelt vaak omdat het beloop van een individuele patiënt afwijkt van wat hij verwacht (niet pluis gevoel) of indien complicaties gevreesd of verwacht worden. Juist deze aspecten bleken voor de deelnemende huisartsen knelpunten in de scoring op te leveren. Van de vijf indicaties die uiteindelijk uit de exercitie kwamen worden volgens de huidige richtlijnen bij een normaal beloop er drie niet behandeld (verkoudheid, acute tonsillitis, acute bronchitis). De lokale crèmes voor tinea pedis worden al niet vergoed. Ten aanzien van de tien casussen is onduidelijk hoe de keuze voor juist deze tot stand is gekomen. Er worden geen transparante en objectieve criteria gegeven. Vervolgens wordt in detail commentaar gegeven op de casussen. Een algemeen commentaar daarbij is dat de casussen met betrekking tot antihypertensiva en cholesterol laten zien dat het bouwen van modellen beter gaat in interactie met clinici en voor indicaties waarover voldoende valide gegevens beschikbaar zijn. Commentaar over uitvoeringsaspecten Het beperken van de aanspraak tot geneesmiddelen welke worden gebruikt bij een bepaalde graad van ziektelast is zinvol. Het biedt tegelijkertijd de zorgverzekeraar de mogelijkheid om voor die geneesmiddelen in de aanvullende verzekering een voorziening te treffen. In dit systeem is de vermelding van de indicatie op recept een voorwaarde voor de verzekeraar om te kunnen beoordelen of de verzekerde recht heeft op de vergoeding van het geneesmiddel. Creatief voorschrijven blijft echter dan nog steeds mogelijk. Acceptatie van het systeem door de voorschrijver is een voorwaarde om enig effect te bereiken. Het standaard vermelden van de indicatie op recept is onacceptabel. De indicatie is slechts een onderdeel van het gehele behandelproces dat als los gegeven gemakkelijk verkeerd kan worden geïnterpreteerd. Daarnaast doet het onnodig inbreuk op de privacy van de patiënt. Dit laat onverlet dat het in bepaalde situaties heel nuttig kan zijn om de indicatie wel te vermelden, bijvorbeeld bij ’off label’ voorschrijven. Het is begrijpelijk dat verondersteld wordt dat met het verplicht stellen van vermelding van de indicatie op recept de uitvoering van vergoedingen vergemakkelijkt wordt. Zeker als een bepaald middel bijvoorbeeld voor bepaalde indicaties wel en voor andere niet vergoed zou worden. Hetzelfde doel kan echter op andere manieren worden bereikt. De betrokken partijen, waaronder de artsen, zullen gezamenlijk hiervoor oplossingen moeten vinden. We zijn beducht voor de consequenties voor de voorschrijvende arts bij het implementeren van vergoedingssystemen. Belangrijk daarbij is dat het niet de arts moet zijn die de patiënt uit moet leggen waarom iets wel of niet vergoed wordt. We pleiten ervoor om de uitvoerbaarheid van rapporten als deze eerst met de betreffende veldpartijden goed door te nemen alvorens ze vast te stellen.


Bij het expliciteren van wat de behandeling in relatie tot de ziektelast mag gaan kosten, wordt het risico gelopen dat de kosten van de behandeling in opwaartse zin naar dat niveau zullen worden bijgesteld. Er bestaat bereidheid om mee te werken aan patiëntenpanels. Van groot belang is dat er dan in ieder geval een panel komt dat volledig is samengesteld uit chronisch zieken en ouderen.


Vervolgonderzoek breedte geneesmiddelenpakket

Recommend Documents