Casus 22L Fase A Titel Een verstopte neus.
Onderwerp Verstopte neus door een combinatie van chronische sinusitis en otrivinisme
Inhoudsdeskundige Dr. A.P.M. Langeveld, KNO-arts
Technisch verantwoordelijke Drs. E.M. Schoonderwaldt
Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding.
Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het onderwijs in het blok waarin KNOheelkunde is opgenomen.
Literatuur Huizing E.H. (red.) Leerboek keel-, neus- en oorheelkunde. Bohn Stafleu Van Lochem, 2003. Farmocotherapeutisch Kompas 2004. Diagnostisch Kompas 2003.
Multimedia materiaal Voor beeldmateriaal (o.a. röntgenfoto’s) kan een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling KNO het van het LUMC. Mogelijk wordt er nog een aparte fotosessie gepland met een patiënt voor fotomateriaal t.b.v. lichamelijk onderzoek.
Ziektebeloop Introductie U bent huisarts. Mevrouw Paardenkoper, 34 jaar oud, bezoekt uw spreekuur met al langer bestaande klachten van “verkoudheid”. Ze heeft met name last van een verstopte neus. Aanvang casus 09 februari 2004 om 10.05 uur.
Anamnese Hoofdklacht Patiënt klaagt over een al lang bestaande verstopte neus en een verkoudheid die maar niet over wil gaan. Duur klachten “De klachten bestaan ongeveer 3-4 maanden. Het is begonnen met een griepje.”
Commentaar: De duur van de klachten (acuut of chronisch) is belangrijk voor een goede beoordeling van het ziektebeeld. Aard van de neusverstopping (wisselend of continu) Patiënt vertelt dat haar neus eigenlijk voortdurend dicht zit. Alleen na het druppelen van haar neus kan ze weer een tijdje door haar neus ademhalen. Commentaar: De subjectiviteit van de klachten moet worden vastgesteld. Hoeveel last heeft patiënt van haar klachten. Bij een allergische rhinitis zijn de perioden, wanneer er geen allergeen aanwezig is klachtenvrij. Andere oorzaken van neusverstopping geven meestal een continue obstructie. Locatie neusverstopping (uni- of bilateraal) Beide kanten zijn verstopt. Commentaar: Er zijn aandoeningen die slechts aan 1 kant neusverstopping geven, zoals o.a. unilaterale neuspoliepen, een corpus alienum en septumdeviatie. Hoesten Mw. Paardenkoper meldt dat vooral ’s avonds in bed en ’s nachts vaak last heeft van hoesten. Ze wordt er regelmatig wakker van. Commentaar: Bij een chronische infectie van de bovenste luchtwegen wordt er vaak infectieus materiaal naar de lagere luchtwegen getransporteerd. Dat geeft irritatie van trachea en bronchiën met niet-productieve kriebelhoest. Snuiten Patiënte zegt dat ze weinig hoeft te snuiten. Er komt weinig los. Commentaar: Het is van belang om te weten of de neusverstopping gepaard gaat met veel of weinig neussecretie. Aspect neusuitvloed “Als ik neusuitvloed heb is het meestal groenig met van die taaie vlokken erin.” Commentaar: Waterige neusafscheidng wijst op een hyperreactief neusslijmvlies of een virale besmetting, purulentie wijst op een bacteriële infectie. Sputum opgeven “Ik geef nauwelijks slijm op bij het hoesten. Het is meer een droge kriebelhoest.” Commentaar: Productieve hoest wijst op een productief proces in de lagere luchtwegen zoals voorkomt bij bronchiectasiëen, of een purulente bronchitis. Niet-productieve hoest moet doen denken aan irritatie en slijmvliesprikkeling. Verkouden Patiënt heeft al enkele maanden last van een verstopte neus. Keelpijn Patiënt heeft vaak last van een pijnlijke droge keel als ze ’s ochtends wakker wordt. Commentaar: Een droge keel bij het ontwaken wijst op mondademhaling tijdens de slaap. Heesheid Patiënt meldt dat ze soms, na veel hoesten, wel eens hees is. Commentaar: Door voortdurend hoesten kunnen de stembanden geirriteerd raken. Een chronische sinusitis kan ook een lichte chronische laryngitis veroorzaken. Snurken “Volgens mijn man snurk ik de laatste tijd inderdaad.” Commentaar: Snurken wijst op een belemmerde neusademhaling. Hoofdpijn Patiënt heeft last van een drukkende pijn boven de neus en ogen.
Commentaar: De locatie van hoofdpijn is vaak afhankelijk van de oorzaak. Gehoor Patiënt heeft geen klachten van het gehoor. Ze hoort goed. Commentaar: Door een chronische rhinosinusitis kan obstructie van de buis van Eustachius optreden met als mogelijk gevolg het ontstaan van een otitis media met effusie, waardoor slechthorendheid kan optreden. Oorpijn Geen klachten van oorpijn. Commentaar: Bij een sinusitis kan gepaard gaan met lichte slechthorendheid door een tubaobstructie, maar dit gaat bij volwassenen vrijwel nooit gepaard met oorpijn. Klieren in de hals Patiënt meldt dat ze nooit iets gemerkt heeft van opgezette klieren in de hals, maar ze heeft er ook nooit op gelet. Commentaar: Lymfadenopathie in de hals wordt vaak gevonden bij infecties van de keel en zelden bij chronische bijholten-ontstekingen. Slaapstoornissen Patiënt vertelt dat ze regelmatig ’s nachts nachtmerries heeft. Commentaar: Door slechte neusademhaling treed zuurstof-ondersaturatie op met nachtelijke onrust tot gevolg. Voorgeschiedenis Blanco. Zwangerschap “Ik ben niet zwanger, voor zover ik weet. Drie kinderen vind ik genoeg.” Commentaar: Tijdens de zwangerschap kan er, waarschijnlijk door een gestoorde hormonale balans een rhinitis ontstaan. Allergie Voor zover patiënt weet is ze nergens overgevoelig voor. Ook niet voor medicijnen of bruine pleisters. Commentaar: Bij een allergische constitutie is de gevoeligheid voor het oplopen van een bovenste luchtweginfectie verhoogd. Moeheid “Ik voel me de laatste tijd erg moe.” Commentaar: Chronische aandoeningen, zoals infecties hebben altijd een nadelige invloed op de algemene conditie van de patiënt. Medicatie Patiënt gebruikt al 3 maanden dagelijks Otrivin (xylometazoline) neusdruppels voor de neusverstopping. Verder gebruikt patiënt heel af en toe een paracetamolletje tegen hoofdpijn. Commentaar: Er zijn medicijnen zoals propanolol en reserpine, die slijmvliszwelling van de neus kunnen veroorzaken. Van decongestieve neusdruppels is het “rebound-effect” bekend, waarbij na de vasoconstrictie een vasodilatatie optreed. Beroep/hobby’s Patiënt is parttime werkzaam als verpleegkundige in een revalidatiekliniek. Haar hobby’s zijn aerobics en koken. Roken Patiënt rookt ongeveer 2 pakjes sigaretten per week.
Alcoholgebruik Af en toe een glaasje wijn of port, maar niet dagelijks. Sociale omstandigheden Patiënt is getrouwd en heeft 3 kinderen van respectievelijk 14, 12 en 9 jaar.
Lichamelijk onderzoek Algemene indruk Goede gevoede, jonge vrouw. Maakt geen zieke indruk. Inspectie hals Geen zwellingen of littekens te zien. Symmetrisch aspect. Bij slikken “stijgt” de larynx normaal en is de beweeglijkheid symmetrisch. Commentaar: Let bij inspectie op symmetrie en op beweeglijkheid (“voldoende “stijgen”) van de larynx bij slikken. Inspectie neus Geen afwijkingen zichtbaar. Geen standsafwijkingen van de neus, ook geen afwijkingen bij aanzuigen van de neusvleugels bij inademen. Commentaar: Scheefstand van de neus kan inwendige obstructie geven. Ook is het bij obstructieverschijnselen belangrijk om te beoordelen of de alae nares niet te slap zijn en bij inademen worden dichtgezogen. Inspectie mond en keelholte Hyperaemisch slijmvlies op de pharynxachterwand. Beeld van een chronische pharyngitis. Geen pus te zien. Tonsillen rustig, niet vergroot. Goed gesaneerd gebit. Commentaar: Chronische ontstekingen van neus- en bijholten veroorzaken vaak een chronische pharyngitis. Dentogene sinusitis maxillaris kan ontstaan uit een wortelpuntontsteking van tanden en kiezen. Het aangetaste element is dan meestal gevoelig bij het aanslaan met een hard voorwerp. Percussie gebitselementen Geen kloppijn op tanden en kiezen. Commentaar: Dentogene sinusitis maxillaris kan ontstaan uit een wortelpuntontsteking van tanden en kiezen. Het aangetaste element is dan meestal gevoelig bij het aanslaan met een hard voorwerp. Palpatie in de hals Geen lymfomen palpabel. Schildklier niet vergroot. Ook geen andere abnormale weerstanden te voelen. Commentaar: Infecties van de bijholten veroorzaken geen zwelling van regionale lymfklierstations. Palpatie sinussen Geen aanwijzingen voor drukpijn over de sinus maxillaris of frontalis: geen drukpijn in de mediale ooghoek, noch boven de ogen of in de fossa canina. Commentaar: Bij een acute ontsteking van de sinussen bestaat er vaak drukpijn over deze gebieden. Bij een chronische ontsteking is dit symptoom zeldzaam. Auscultatie longen Enkele diffuus verspreide rhonchi, verder vesiculair ademgeruis. Commentaar: Patiënt klaagde over hoesten. Er is een kans op bronchitis of zelfs bronchiolitis. Percussie longen Geen abnormale dempingen. Goed beweeglijke longgrenzen.
Commentaar: Patiënt klaagde over hoesten. Er is een kans op bronchitis of zelfs bronchiolitis.
Aanvullend onderzoek Rhinoscopie (onderzoek van de inwendige neus) Hyperaemisch gezwollen neusslijmvlies, mucopurulent secreet in de middelste neusgang. Hyperplasie van de concha media en inferior bdz. Neus veel te nauw. Commentaar: Beoordeling van de anatomische en functionele omstandigheden van de inwendige neus m.b.v. neusspeculum en voorhoofdsspiegel is noodzakelijk. Laryngoscopie (indirect) Gladde, lichtroze goed mobiel en niet ontstoken stembanden. Geen chronische laryngitis. Oesophagusmond niet afwijkend. Commentaar: Dit onderzoek is alleen zinvol indien er duidelijke klachten van heesheid aanwezig zijn. Score: -2 Diafanoscopie (doorlichting bijholten) Slecht diafane sinus maxillaris beiderzijds. Sinus frontalis beiderzijds helder. Commentaar: Slechte lichtdoorlating van de bijholten wijst op abnormale vulling van de sinus door vocht, slijmvlieshyperplasie of poliepen. Vooral links- rechtsverschil in diafanie is verdacht voor bijholte ontsteking. X-sinus Diffuse, wolkerige sluiering van beide kaakholten. Sinus frontalis, ethmoidalis en sphenoidalis helder. Commentaar: Ondanks de positieve uitslag is dit onderzoek in de 1e lijn overbodig. Op grond van de bevindingen bij anamnese, neusonderzoek en diafanoscopie kan tot therapie besloten worden. Rontgenonderzoek is pas geïndiceerd bij niet aanslaan van de behandeling. Score:-1 X-thorax Geen afwijkingen. Score: -2 Echoscopie neusbijholten Geen duidelijke afwijkingen aantoonbaar. Commentaar: Op 1e lijnsniveau bij het 1e bezoek een overbodig onderzoek. Werkt kostenverhogend, zonder substantieel aan de diagnostiek bij te dragen. Score:- 2 RAST-test Zwak positief (++) op HDM (huisstofmijt), verder negatief. Commentaar: Deze test is alleen zinvol bij onderzoek naar allergie als predisponerende factor voor het ontstaan van recidiverende sinusitis. Voor de diagnose zelf heeft deze bepaling geen waarde. Score: -2 Kweek neusuitstrijk 1. Haemophilus Influenzae 2. Branhamella Catharalis Commentaar: Het nut van een neuskweek bij een eerste onderzoek is beperkt. De uitslag duurt vaak te lang voor behandeling en is vaak niet meer zinvol als de therapie succes heeft. Dit onderzoek is wel zinvol indien de therapie niet succesvol is. Score: 0
Neusuitstrijk op eosinofielen Geen eo’s gezien. Commentaar: Deze bepaling heeft alleen zin bij een niet-purulente waterige rhinitis vasomotorica en een voor allergie verdachte anamnese. Score: -2
Therapie Verwijzing KNO-arts Commentaar: In dit stadium van de ziekte, zonder dat eerst conservatieve therapie is geprobeerd, is dat zelden noodzakelijk. Met deze beslissing kan beter worden gewacht totdat blijkt dat de ingestelde behandeling geen effect sorteert. Stoppen neusdruppels U adviseert patiënt per direct te stoppen met de Otrivin neusdruppels. Commentaar: Dit is bij deze patient essentieel in de behandeling van de klachten. Stomen met kamille Commentaar: Kamille inhalatie heeft een te korte werkingsduur voor effectieve drainage. Altijd ten minste combineren met een langwerkend decongestivum. (vb: xylometazoline neusdruppels). Antibioticum (breedspectrum) Doxycycline 1dd 100 mg per os; oplaaddosis 200 mg gedurende 7 dagen. Commentaar: deze behandeling bestrijd wel de infectie, maar geeft nog geen drainage van de ontstoken holte. Zonder drainage is de kans op onvoldoende genezing of recidief groot. Bij voorkeur combineren met stomen (en/of neusdruppels). Combinatietherapie: stomen + breedspectrum antibioticum + stoppen neusdruppels Dit is de juiste therapiekeuze.
Nabespreking Een verstopte neus kan ontstaan door veranderingen in de structuur van de neus of door veranderingen van de mucosa. Er kan onderscheid gemaakt worden in: • aangeboren afwijkinging (vb. choanaal atresie, dwarsstaand septum) • traumatische oorzaken (vb. septumhaematoom) • infectieuze oorzaken (bacterieel, viraal, schimmel) • systemische aandoeningen (vb. allergie, sarcoidose, Morbus Wegener) • iatrogene oorzaken (veranderingen aan neus of slijmvlies door manipulatie KNO-arts) Een zorgvuldige anamnese brengt meestal de oorzaken van de klachten aan het licht. Purulentie in de neus wijst op een bacteriële infectie, meestal veroorzaakt pneumococ (gram +), influenza (gram -), of branhamella catharrhalis (gram -). Aangezien in de huisartsenpraktijk kweken slechts selectief gebeurt, dient u bij antibiotische therapie een breedspectrum antibioticum in te zetten.
Klinisch redeneren Mogelijke differentiaal diagnoses 1. Chronische sinusitis maxillaris duplex 2. Acute sinusitis maxillaris 3. Sinusitis frontalis 4. Rhinitis vasomotorica
5. Bronchitis 6. Polyposis nasi Ad 3. Heldere diafanie van de sinus frontalis pleit tegen en sinusitis frontalis is een relatief zeldzame aandoening. Ad 4. Allergische al of niet atopische rhinitis heeft een andere symptomatologie: niesbuien, veel waterige neussecretie, seizoensgebonden). Ad 5. Deze diagnose miskent de rol van de bovenste luchtwegen in het ziektebeeld en weegt de symptomen van de onderste luchtwegen (hoesten) te zwaar. Ad 6. Onwaarschijnlijke diagnose gezien de relatief korte anamnese, het afwezig zijn van zichtbare poliepen bij inwendig onderzoek van de neus en het ontbreken van symptomen die op een allergie wijzen.
Technische opbouw casus Omdat de casus eindigt door de juiste operatieve ingreep te selecteren, kan de opbouw van de casus relatief eenvoudig worden gehouden. Alle essentiële symptomen aan 1 ziekteparameter “_Mate van neusverstopping” gekoppeld. Voor ieder symptoom hoeft er in principe maar 1 antwoord geprogrammeerd te worden. De genezende operatieve ingreep kan pas worden geselecteerd als er voldoende diagnostiek is gedaan om de diagnose stellen en enkele andere oorzaken voor de klachten zijn uitgesloten. Dit wordt in de rules geregeld.
