Het advies beschrijft de taken van de verschillende organisaties en instanties binnen en buiten de gezondheidszorg wat betreft de opvang van suïcideplegers en preventie van suïcidaliteit. De aanbevelingen hebben betrekking op regie en aanpak om te komen tot vermindering van suïcidaliteit. Het gaat ondermeer om de zorg in algemene ziekenhuizen en van individuele hulpverleners, zoals huisartsen. Een ander punt van aandacht in het beleidsadvies is de zorg voor nabestaanden en betrokkenen. Het streven is de komende jaren te komen tot een daadwerkelijke daling van suïcidaliteit. De negen aanbevelingen in dit beleidsadvies wijzen de weg.
Verminderen van suïcidaliteit
In 1986 bracht de Gezondheidsraad een advies uit over suïcide. Het beleidsadvies ‘Verminderen van suïcidaliteit’ van het Trimbos-instituut is een vervolg hierop. Het advies maakt gebruik van de grotere kennis die er sinds 1986 is over suïcide en suïcidaliteit.
Verminderen van suïcidaliteit Beleidsadvies
Actualisering van het Advies inzake Suïcide, Gezondheidsraad 1986
www.trimbos.nl
Trimbos - instituut
Verminderen van suïcidaliteit Beleidsadvies Actualisering van het Advies inzake Suïcide, Gezondheidsraad 1986
Martijn Bool (red) Judith Blekman Siska de Jong Marijke Ruiter Ineke Voordouw met bijdragen van Maaike Doeven Iman Elfeddali Christina van der Feltz-Cornelis Joop Garssen Jan Hoogenboezem
Utrecht, december 2007
Colofon Opdrachtgever Ministerie van VWS Financiering Ministerie van VWS Projectleiding Martijn Bool Projectuitvoering Martijn Bool Judith Blekman Maaike Doeven Iman Elfeddali Christina van der Feltz-Cornelis Siska de Jong Marijke Ruiter Ineke Voordouw Eindredactie Textability, Gerdie Kienhorst Marc van Bijsterveldt Productiebegeleiding Frédéric Zolnet Omslagontwerp Ladenius Communicatie, Houten Productie Ladenius Communicatie, Houten
Deze uitgave is te bestellen bij het Trimbos-instituut, via www.trimbos.nl/producten of via de Afdeling bestellingen, Postbus 725, 3500 AS Utrecht E
[email protected]. Onder vermelding van artikelnummer AF0742. U krijgt een factuur voor de betaling. ISBN 978-90-5253-596-8 © 2007, Trimbos-instituut, Utrecht. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, zonder voorafgaande toestemming van het Trimbos-instituut.
Inhoud Voorwoord
5
Leeswijzer
7
KERN BELEIDSADVIES
9
DEEL I 11 SAMENVATTING ONDERBOUWING, BESCHOUWING EN AANBEVELINGEN 11 1 1.1 1.2 1.3
Inleiding Kader voor het beleidsadvies ‘Verminderen van suïcidaliteit’ Consequenties voor de zorg en de openbare gezondheidszorg (OGZ) Verantwoording werkwijze nieuw advies
13 13 13 14
2 2.1
Ontwikkelingen na 1986 en 1989: beperkte beleidsontwikkeling Conclusie beleid na 1986
15 15
3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5
Achtergronden van suïcidaliteit Definities van suïcidaliteit Het fenomeen suïcidaliteit Cijfers over suïcide Risicofactoren en risicogroepen voor suïcidaliteit Beschermende factoren en veerkracht
17 17 17 18 18 22
4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5
Invalshoeken voor het verminderen van suïcidaliteit Uitgangspunten Effectiviteit van interventies Integrale nationale strategieën (nationale actieplannen) Nederland: Kaderdocument Nationaal Actieplan Suïcidepreventie Conclusies nationale actieplannen Openbare gezondheidszorg Zorg bij suïcidaliteit (interventies en deskundigheidsbevordering)
25 25 26 27 28 29 30 32
5
Beschouwing
35
6
Aanbevelingen
39
DEEL II ONDERBOUWING
61 61
1 1.1 1.2 1.3 1.4
63 63 63 64 66
Inleiding Achtergrond hernieuwde adviesaanvraag Uitvoering opdracht Kader Verantwoording nieuw advies
2 2.1 2.2 2.3 2.4
Beknopte beleidsevaluatie en ontwikkelingen na 1986-1989 Advies van de Gezondheid 1986 Discussienota suïcidepreventie (1989) Inhoudelijke ontwikkelingen na het AG en de Discussienota Terugblik en kanttekeningen
67 67 68 70 73
3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6
Achtergronden van suïcidaliteit Definitie van suïcidaliteit Fenomeen suïcidaliteit Cijfers over suïcides Suïcidaliteit onder asielzoekers Risicofactoren en risicogroepen voor suïcidaliteit Beschermende factoren en veerkracht
75 75 75 78 89 91 104
4 4.1 4.2 4.3 4.3.1 4.4 4.4.1 4.4.2 4.4.3 4.4.4 4.4.5 4.4.6 4.5 4.5.1 4.5.2 4.5.3 4.5.4 4.5.5 4.5.6 4.5.7
Invalshoeken voor het verminderen van suïcidaliteit Uitgangspunten Onderzoek naar effectiviteit van interventies Nationale actieplannen (integrale nationale strategieën) Nederland en het Kaderdocument De openbare gezondheidszorg Wettelijk kader voor de OGZ Verzamelen en registreren van gegevens Het publieke domein Psychische gezondheidsbevordering en preventie van suïcide Afstemming, samenwerking en coördinatie Conclusie en aanbevelingen OGZ De (gespecialiseerde) gezondheidszorg Definitie, organisatie en taken Setting: GGZ-instellingen Setting: behandeling in algemene ziekenhuizen Setting: eerstelijnszorg (huisartsen) Zorg voor nabestaanden van suïcide Aandacht voor suïcidaliteit in opleidingen Rol van de inspectie voor de gezondheidszorg
107 107 108 112 116 120 121 121 123 126 134 135 136 136 139 147 149 150 151 156
Literatuur en bronnen
159
Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage
171 175 177 189 205
1 2 3 4 5
Begeleidingscommissie, deskundigen, focusgroepen Werkwijze Vergelijking nationale actieplannen Tabellen Brief Minister
Voorwoord Over suïcide is heel veel bekend, maar toch blijft het moeilijk een suïcide te voorspellen. Statistisch gezien komt suïcide zo weinig voor – in Nederland per jaar 1 geval op iedere 10.000 inwoners -, dat een voorspelling op populatieniveau altijd veel te veel vals-positieven oplevert om bruikbaar te kunnen zijn voor preventie. Suïcide komt te weinig voor om het te kunnen voorkomen, zo lijkt het. Die conclusie is toch niet helemaal juist. Ook al is het niet mogelijk te voorspellen wie er wanneer suïcide gaat plegen, we weten wel wie meer kans loopt tot zo’n daad te komen. Die kans is het hoogst bij mensen die al eerder een poging hebben gedaan of die in gedachten met suïcide bezig zijn. Mensen die een poging doen zijn er veel meer dan mensen die echt een suïcide plegen en nog weer veel meer mensen hebben gedachten in die richting. Over een heel leven gezien zijn er in Nederland op iedere 10.000 volwassenen meer dan 1000 die ooit suïcidegedachten hebben gehad en meer dan 250 die een poging hebben gedaan. Eerder onderzoek op basis van de NEMESISstudie en dit beleidsadvies laten zien wat de kenmerken van deze mensen zijn. Suïcidegedachten en suïcidepogingen zijn niet zeldzaam en dat is voldoende reden om toch te proberen te voorkomen dat mensen de weg naar zelfdoding kiezen. Voor de betrokkene wordt dat trouwens meestal helemaal niet als een keuze gezien, maar als een daad die onvermijdelijk is geworden omdat de hoop op een betere toekomst vervlogen is. Veel suïcidepogingen zijn soms bijna publieke uitingen van wanhoop en zeker niet een besluit om er echt een eind aan te maken. Juist uit de poging spreekt de hoop dat toch iemand te hulp zal snellen en als het ware de blinddoek van de wanhoop weer afbindt. Onderzoek laat zien dat veel factoren samenhangen met een verhoogde kans op suïcidaal gedrag of suïcidale ideatie. Een aantal factoren springt er in het bijzonder uit: een eerdere poging, een stemmingsstoornis, neuroticisme, negatieve levensgebeurtenissen en traumatische ervaringen, werkloosheid. Op zichzelf is iedere factor meestal niet erg specifiek, maar in een hulpverleningssituatie toch wel goed als zodanig te herkennen of relatief gemakkelijk na te vragen. Preventie van suïcidaliteit begint met het herkennen van de risicofactoren. Dat gebeurt nog te weinig, men wil vaak niet doorvragen in een pijnlijk of riskant geachte richting en weet ook niet wat dan te doen. Dit beleidsadvies van het Trimbos-instituut volgt op het grote advies over Suïcide van de Gezondheidsraad uit 1986. De vergelijking met dat advies laat zien hoeveel meer er inmiddels over suïcide en suïcidaliteit bekend is. Tegelijkertijd blijken veel van de toen al bestaande inzichten over achtergronden en risicofactoren nog steeds geldig, al heeft de verwachte stijging in de incidentie van suïcide zich gelukkig niet voorgedaan. In het Gezondheidsraadadvies wordt in vrij algemene termen ingegaan op de taken van de verschillende echelons in de hulpverlening voor wat betreft de opvang van suïcideplegers en eventueel ook de preventie van suïcidaliteit. In het beleidsadvies van het Trimbos-instituut gebeurt dat, rekening houdend met de grote veranderingen in de organisatie en structuur van het hulpverleningsaanbod sinds 1986, nog veel nadrukkelijker, uitvoeriger en specifieker. De adviezen laten ook zien dat er nog meer onderzoek nodig zal zijn, maar wat uit de toelichting bij de adviezen vooral duidelijk naar voren komt is dat een verbetering van de situatie rond de opvang en preventie van suïcidaliteit niet een besluit is, maar een proces dat meerdere jaren zal kosten en behalve tot meer kennis en ervaring ook zal moeten leiden tot een attitude die zowel door een pragmatische aanpak als door een empathische houding zal worden gekenmerkt.
De aanbevelingen hebben allereerst betrekking op de zorg in algemene ziekenhuizen en van individuele hulpverleners, huisartsen met name. In dit verband is zeker ook het advies van belang om te komen tot een landelijke multidisciplinaire richtlijn suïcidaliteit en tot een betere integratie van de kennis over suïcidaliteit in de verschillende opleidingen. Interessant is het idee om in de prestatie-indicatoren voor de openbare en geestelijke gezondheidszorg aandacht te besteden aan het voorkomen en de opvang van suïcidepogingen. Uiteraard moet alle aandacht erop gericht zijn suïcidaliteit zoveel mogelijk te voorkomen. Een bijzonder punt van aandacht in de beleidsadviezen is de zorg voor de nabestaanden en de betrokkenen. Een suïcide is voor de naaste omgeving meestal een grote schok, die vragen oproept over misschien gemiste signalen en naast verdriet en schuldgevoelens soms ook een gevoel van woede doet ontstaan. Waarom heeft de suïcidant niets gezegd? Hoe durft hij of zij ons zo ontredderd achter te laten? Wie zich realiseert dat gemiddeld een keer per twee dagen iemand voor de trein springt, zal bij de opvang van de nabestaanden ook de treinmachinisten willen betrekken. Het machteloos moeten voltrekken van wat eigenlijk de daad van een ander is, is voor hen vaak moeilijk te verwerken, zeker als ze er meerdere keren mee geconfronteerd worden. Stemming- en angststoornissen horen bij suïcidepogingen, zo zou je bijna per definitie kunnen stellen. Suïcide is bij uitstek een ‘psychische’ doodsoorzaak. In de geestelijke gezondheidszorg wordt men met regelmaat geconfronteerd met suïcide en suïcidepogingen, bij de patiënten in de eigen instelling, maar ook bij de opvang van suïcidepogers. Behalve vragen over de preventie en de hulpverlening spelen hier ook ethische vragen. Is een dwangopname een goed instrument om een suïcide te voorkomen? Moet een suïcide ook te allen tijde voorkomen worden? Het zijn vragen die ook in 1986 al speelden, maar toen was er nog geen BOPZ en had het debat over eventuele hulp bij zelfdoding nog niet tot een conclusie geleid. Dit jaar is het 110 jaar geleden dat Emile Durkheim ‘Le Suïcide’ publiceerde, in de opvatting van velen nog altijd het belangrijkste werk dat er ooit over dit onderwerp is geschreven. Durkheim maakt duidelijk onderscheid tussen het tragische en afwijkende karakter van iedere individuele suïcide en het gewone en normale van suïcide als maatschappelijk verschijnsel. Suïcide komt in iedere samenleving voor, maar zoals ook dit rapport weer laat zien, niet in iedere samenleving in dezelfde mate. Nederland heeft al heel lang een relatief laag en zelfs wat dalend suïcidecijfer. Een aantal jaren lag het aantal op hetzelfde niveau als het aantal verkeersdoden, ongeveer 1500 per jaar. Inmiddels is het aantal verkeersdoden al behoorlijk ver onder de 1000 gezakt, terwijl de verkeersintensiteit alleen maar is toegenomen. Verkeersmaatregelen hebben resultaat gehad. Het zou mooi zijn als in de komende jaren ook in het aantal suïcides een echte en voortgaande daling tot stand zou kunnen worden gebracht. De negen aanbevelingen in dit beleidsadvies wijzen de weg. Het is zeker geen korte weg, maar 20 jaar hoeft voor het traject toch niet te worden genomen. Laten we over 10 jaar, in 2017, maar eens kijken wat er van de adviezen gerealiseerd is en of ze inderdaad ook gebracht hebben wat iedereen hoopt: minder suïcides en minder suïcidepogingen. Prof. dr. Paul Schnabel Sociaal en Cultureel Planbureau
Leeswijzer Dit beleidsadvies ‘Verminderen van suïcidaliteit’ werd in opdracht van het ministerie van VWS geschreven door een team onderzoekers en deskundigen, onder coördinatie van het Trimbos-instituut. Het gaat om een actualisering van het ‘Advies inzake suïcide’ van de Gezondheidsraad uit 1986. In een brief aan de Tweede Kamer van 16 augustus 2005 zette de minister van VWS de achtergrond van zijn adviesaanvraag uiteen (zie bijlage 4). In deel I van het beleidsadvies ‘Verminderen van suïcidaliteit’ (‘rapport in het kort’), vindt u na een inleiding (hoofdstuk 1) een samenvatting van de bevindingen uit ons onderzoek (hoofdstuk 2 t/m 4). Deze samenvattingen worden steeds in korte kaderteksten afgesloten met de belangrijkste conclusies. Aansluitend daarop geven we in hoofdstuk 5 een beschouwing over de ontwikkelingen op de verschillende terreinen van kennis en beleid over suïcidaliteit. Het eerste deel van het advies besluit met aanbevelingen voor toekomstig beleid om suïcidaliteit te verminderen (hoofdstuk 6). Het gaat om negen adviezen op de volgende terreinen: • streefcijfers, strategische procesaanpak en regie vanuit de overheid • zorg • opleidingen • indicatoren in de (openbare) geestelijke gezondheidszorg • opvang nabestaanden en zelfhulp • onderzoek • dwang en hulp bij suïcidaliteit Per advies is de kern steeds aangegeven in een korte ‘opdracht’ voor het beleid, gevolgd door een toelichting en onderbouwing van het advies. Daarbij hebben we zoveel mogelijk aangegeven wat de status van de achterliggende gegevens is (wetenschappelijk bewijs, consensus of veronderstelling). Waar mogelijk geven we ten slotte bij elk advies een indicatie voor de uitvoering: looptijd, kosten, financieringsbron en instantie of organisatie aangewezen voor uitvoering. Deel II en de bijlagen leveren de onderbouwing van deel I van dit advies. Een begeleidingscommissie en verschillende deskundigen hebben bijgedragen aan de eindresultaten van dit advies. Wij willen hen danken voor hun betrokkenheid en bijdrage aan de totstandkoming van dit advies. Het auteursteam
KERN BELEIDSADVIES Inleiding Suïcide en het proces dat tot suïcide kan leiden (tezamen ‘suïcidaliteit’ genoemd) is een onderwerp waar veel om te doen is. Suïcidaliteit roept diverse reacties op, uiteenlopend van persoonlijk begrip of juist afkeer, en van wetenschappelijke belangstelling tot morele betrokkenheid. Het beleidsadvies ‘Verminderen van suïcidaliteit’ is gebaseerd op een actualisering van het ‘Advies inzake suïcide’ van de Gezondheidsraad uit 1986. In de Discussienota Suïcidepreventie (1989) volgde de regering in grote lijnen dit advies van de Gezondheidsraad en deed voorstellen voor activiteiten. In opdracht van de minister van VWS is nu de vraag onderzocht wat er mee is gebeurd en wat de huidige stand van zaken is. Wij concluderen dat het oorspronkelijke advies uit 1986 en de discussienota uit 1989 de aanknopingspunten voor interventies bij suïcidaliteit slechts beperkt beleidsmatig hebben vorm gegeven en daarmee de mogelijkheden tot preventie onvoldoende benut hebben. Het nu voorliggende advies is bedoeld om de beleidsvorming te ondersteunen die moet voortvloeien uit het zogenoemde ‘Green Paper’ van de Europese Commissie uit 2005. Door dit Europese actieplan te onderschrijven, heeft de Nederlandse overheid zich gecommitteerd om tussen 2005 en 2010 te werken aan de bevordering van preventie van psychische problemen en suïcide. Om aan dat beleid gericht vorm te geven, is een landelijke aanpak van suïcidepreventie nodig. Dit kan worden uitgewerkt door een partnerschap met belanghebbende actoren en organisaties, onder aanvoering van VWS.
Wat zijn de recente cijfers over suïcidaliteit? Nederland vertoont internationaal gezien een relatief laag suïcidecijfer. Toch leidt zelfdoding nog altijd tot een groot aantal verloren levensjaren. Enkele actuele gegevens: • Suïcides komen onder kinderen en jongeren betrekkelijk weinig voor. Niet-dodelijk suïcidaal gedrag, is echter een relatief veel voorkomend verschijnsel. • Het aantal volwassenen dat ooit suïcidegedachten had is 11,1%; 2,7% deed ooit een suïcidepoging. Deze cijfers stemmen globaal overeen met cijfers uit buitenlandse studies. • Het aantal suïcides onder ouderen is sterk gedaald. Grote aandacht vraagt het feit dat jaarlijks 94.000 volwassenen een poging tot zelfdoding doen. 14.000 mensen belanden in het ziekenhuis.
Kunnen we ingrijpen op het proces van suïcidaliteit? Het uitgangspunt bij het nu voorliggende beleidsadvies is het streven naar vermindering van suïcidaliteit. Dit is een complex proces: suïcidegedachten, -plannen, -pogingen én suïcide zijn aspecten daarvan. Kennis over het proces (wanneer, onder welke omstandigheden of door welke oorzaken worden gedachten in plannen omgezet en vervolgens uitgevoerd?) biedt aanknopingspunten om met diverse interventies te werken aan vermindering van suïcidaliteit. Daarvoor moeten op diverse beleidster reinen verschillende benaderingen en interventies in samenhang en naast elkaar gerealiseerd worden. Goede voorbeelden van een landelijke aanpak komen onder andere uit Engeland en Schotland.
Het is mogelijk risico’s te beschrijven en risicogroepen te onderscheiden. Correcte voorspelling van suïcidaliteit van een individu kan niet, maar wel is een risico-inschatting te maken door combinaties van risicofactoren. Het wegnemen van die risicofactoren of het verminderen van hun effecten, verlaagt het risico op suïcidaliteit. Wel is gerichter onderzoek nodig om de effectieve componenten van interventies te bepalen.
Negen aanbevelingen voor beleid ter vermindering van suïcidaliteit 1) Stel streefcijfers voor preventie van suïcidaliteit, zorg voor overheidsregie bij het nemen van maatregelen en realiseer een strategische aanpak met een landelijke en regionale taakverdeling. 2) Verbeter de kwaliteit van zorg bij suïcidepogingen in algemene ziekenhuizen door de richtlijn voor opvang bij suïcidepogingen te actualiseren en onderdeel van beleid te maken en kwaliteiteisen aan personeel te stellen. 3) Verbeter herkenning van suïcidaliteit en adequate hulp door professionals door kennis te vergroten en vaardigheden te leren. Maak suïcidaliteit bespreekbaar en leer professionals er mee om te gaan. 4) Realiseer een landelijke multidisciplinaire richtlijn suïcidaliteit die de bestaande richtlijnen voor beroepsgroepen aanvult en als basis dient voor lokale protocollen en richtlijnen binnen zorginstellingen. 5) Verbeter kennis en vaardigheden om met suïcidaliteit om te gaan door hiervoor curricula in uiteenlopende opleidingen voor zorgverleners te maken. Voor het volgen van de voortgang kunnen procesindicatoren ontwikkeld worden. 6) Onderzoek of de toevoeging van suïcidepogingen aan de prestatie-indicatoren in zowel de zorg als de openbare (geestelijke) gezondheidszorg meerwaarde oplevert. 7) Realiseer regionaal een laagdrempelig en flexibel aanbod voor de opvang van en hulp aan nabestaanden (volwassenen en kinderen) en lotgenotenhulp voor suïcidale mensen, en waarborg de aanpak met procesindicatoren. 8) Realiseer aanvullend onderzoek naar suïcidaliteit waarover relatief weinig bekend is, beschrijf de ziektelast van suïcidaliteit en neem diverse uitkomstmaten van suïcidaliteit mee in lopend onderzoek. 9) Deze aanbeveling stelt voor ethische en juridische vragen en vraagstukken over gedwongen opname en hulp bij suïcide zorgvuldig in kaart te brengen. Wij bevelen de minister aan ontbrekende interventies te laten ontwikkelen, en beschikbare interventies bij uiteenlopende praktijken eerst te standaardiseren. Van effectieve interventies kan in proefimplementaties worden nagegaan of ze in de dagelijkse praktijk te realiseren zijn, waarna implementatie op grote schaal kan plaatsvinden. Bij interventies die aantoonbaar effectief en uitvoerbaar zijn, kan deze implementatie uiteraard direct plaatsvinden. In het beleidsadvies geven we bij elke aanbeveling steeds aan wat de wetenschappelijke status ervan is (bewijs, consensus of veronderstelling). Waar mogelijk geven we ten slotte een indicatie voor de uitvoering van looptijd, kosten en financieringsbron.
10
DEEL I SAMENVATTING ONDERBOUWING, BESCHOUWING EN AANBEVELINGEN
1 Inleiding Dit beleidsadvies over suïcide is in opdracht van het ministerie van VWS geschreven, als actualisering van het ‘Advies inzake suïcide’ van de Gezondheidsraad (1986). In zijn opdracht vermeldt de minister dat de toen ingezette beleidslijn gericht op verbetering van de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) in het algemeen heeft bijgedragen aan een daling van het suïcidecijfer in Nederland. De grenzen van dit beleid lijken echter te zijn bereikt, gezien de stabilisering van het aantal suïcides in de laatste jaren. Voor verdere terugdringing zijn waarschijnlijk aanvullende maatregelen nodig. Daarvoor is eerder, in juni 2003, door verschillende individuele en landelijke actoren een voorstel voor een Nationaal Actieplan Suïcide Preventie opgesteld. De jongste adviesaanvraag is gericht op verbetering van preventie en behandeling van suïcidaal gedrag en het daarbij te voeren overheids- en onderzoeksbeleid (ministerie van VWS, 2005). Suïcide en het proces dat tot suïcide kan leiden (in deze publicatie tezamen ‘suïcidaliteit’ genoemd) is een onderwerp waar veel om te doen is. Het gaat velen aan, in de eerste plaats de mensen voor wie suïcidaliteit zelf speelt. Maar ook naast-betrokkenen – familie, vrienden en nabestaanden – hebben er gewild of ongewild mee te maken. Dat geldt ook voor hulpverleners en de bredere omgeving, zoals een school of medepatiënten. Suïcidaliteit roept diverse reacties op, uiteenlopend van persoonlijk begrip of juist afkeer, en van wetenschappelijke belangstelling tot morele betrokkenheid. Deze betrokkenheid kan variëren van afkeuring op morele of religieuze gronden tot hulp bij verzachting van het lijden dat suïcidaliteit met zich meebrengt. Bij de aanpak van suïcidaliteit zijn vele aspecten en actoren te onderscheiden. Het uitgangspunt bij het nu voorliggende, geactualiseerde advies, is het streven naar vermindering van suïcidaliteit.
1.1 Kader voor het beleidsadvies ‘Verminderen van suïcidaliteit’ De achtergrond van de adviesvraag van VWS is ingegeven door het Kaderdocument Nationaal Actieplan Suïcide Preventie, gepresenteerd door de Ivonne van de Ven Stichting en de Depressie Stichting (2003), en het Achtergronddocument daarbij (Kerkhof e.a., 2004). Maar ook op Europees niveau heeft Nederland zich laten inspireren. De WHO organiseerde in 2005 een conferentie voor Europese ministers over geestelijke gezondheid. Uit deze ministersconferentie kwam het zogenoemde ‘Green Paper’ van de Europese Commissie voort (2005). Dit document stelt drie actieterreinen voor op het gebied van de geestelijke gezondheid: dialoog met de lidstaten over geestelijke gezondheidszorg, het vaststellen van de zwaartepunten voor een actieplan voor de geestelijke gezondheid en verbetering van de informatievoorziening over geestelijke gezondheidszorg. Op de WHO-conferentie werden beleidsafspraken gemaakt en is een actieplan aangenomen. Met het ondertekenen van de slotverklaring heeft ook Nederland zich voorgenomen om een kader te scheppen voor het terugdringen van suïcide. Dit beleid, uiteengezet in het actieplan, omvat activiteiten gericht op de ontwikkeling en implementatie van uitgebreide, geïntegreerde geestelijke gezondheidszorg in de volle breedte van het spectrum: gezondheidsbevordering, preventie, behandeling, rehabilitatie en herstel. Het gaat om concrete maatregelen die zich richten op te voorkomen oorzaken van psychische problemen, comorbiditeit en suïcide. Door zich te verbinden aan het actieplan, heeft de Nederlandse overheid zich gecommitteerd aan een inspanning om tussen 2005 en 2010 de preventie van psychische problemen en suïcide te bevorderen. 13
1.2 Consequenties voor de zorg en de openbare gezondheidszorg (OGZ) Het beleid van de WHO-ministersconferentie begeeft zich op het terrein van de zorg en van de openbare gezondheidszorg (de veel gebruikte vertaling van ‘public health’, afgekort als OGZ, bij het ministerie van VWS vallend onder de directie Publieke Gezondheid). De OGZ omvat die onderdelen van de gezondheidszorg en het openbaar bestuur die zich doelbewust richten op de ziektepreventie en de bescherming en bevordering van de gezondheid van de gehele bevolking of groepen daarbinnen. De OGZ komt veelal – zij het niet uitsluitend – tot stand zonder dat er een hulpvraag aan ten grondslag ligt, althans geen vrijwillige of door de burger zelf geformuleerde hulpvraag. De OGZ (beleid, regie en uitvoering) komt tot stand onder verantwoordelijkheid van het openbaar bestuur. De zorg daarentegen is veelal gebaseerd op een hulpvraag en is in Nederland geprivatiseerd. Interventies ter vermindering van suïcidaliteit vinden zowel in de OGZ als in de zorg plaats.
1.3 Verantwoording werkwijze nieuw advies Met het oog op een beperkt budget en beperkte tijd is er door de opstellers van het voorliggende beleidsadvies ‘Verminderen van suïcidaliteit’ gekozen om te werken aan actualisering van het ‘Advies inzake suïcide’ van de Gezondheidsraad, en in grote lijnen na te gaan wat er met dat advies is gebeurd. De actualisering heeft plaatsgevonden door middel van bronnenonderzoek, een selectie uit de literatuur, een enquête over richtlijnen en protocollen in de GGZ, interviews met opleidingen en verschillende betrokken partijen, en het voorleggen van resultaten aan focusgroepen en de begeleidingscommissie. Bij de conclusies over aangrijpingspunten voor interventies bij suïcidaliteit en over de rol van het beleid van overheid, instanties en instellingen daarbij, wordt het Nationaal Actieplan Suïcide Preventie betrokken. We stellen de vraag in hoeverre vormen van integraal beleid wenselijk of noodzakelijk zijn en welke sturingsmechanismen een rol spelen.
14
2 Ontwikkelingen na 1986 en 1989: beperkte beleidsontwikkeling De kern van het advies van de Gezondheidsraad uit 1986 is de beschrijving van het verschijnsel suïcide en van mogelijke interventies. Het rapport eindigt met aanbevelingen gericht op onderzoek over oorzaken, risico-indicatoren en preventiemethoden, verbetering van hulpverlening door verhoging van competentie in aanpak van depressie en suïcidaliteit, training en voorlichting aan onderwijspersoneel, politie, publiek, media, en aandacht voor bijzondere groepen zoals jongeren, ouderen, gedetineerden, chronisch zieken, verslaafden en nabestaanden. In het advies wordt gesproken over het proces van suïcidaliteit, en het geeft daarvan een zorgvuldige definitie. Het suïcidecijfer is ten tijde van het advies stijgende. In haar Discussienota Suïcidepreventie (1989) volgt de regering wat betreft de onderwerpen in grote lijnen het advies van de Gezondheidsraad, en doet voorstellen voor activiteiten. De regering acht specifieke overheidsmaatregelen niet nodig. Ze vindt het tot de reguliere taak van instellingen en individuele beroepsoefenaren behoren dat veranderingen in de organisatie en inhoud van de zorg leiden tot optimale opvang, begeleiding en nazorg. Wel worden voorwaardenscheppende taken voor de overheid genoemd: registratie en onderzoek, deskundigheidsbevordering, organisatie, samenwerking en voorlichting. Afgezien van enkele concrete activiteiten in de jaren volgend op deze twee publicaties (enkele onderzoeksprojecten en een preventieproject) kan niet worden nagegaan of de ontwikkeling van suïcidepreventie het resultaat is van het advies en de daarop gebaseerde discussienota. Verschillende betrokkenen bevestigen dit door te wijzen op de beperkte invloed van de beide rapporten. De aandacht is voornamelijk uitgegaan naar hulp bij zelfdoding. Geen van beide publicaties voorziet in concrete doelstel lingen, een actieplan en een evaluatie.
2.1 Conclusie beleid na 1986 De voornemens uit het Advies van de Gezondheidsraad (1986) en de Discussienota Suïcidepreventie (1989) zijn niet vertaald in een actieplan met toetsbare doelstellingen. Het voorgestane beleid kan daarmee niet geëvalueerd worden. Het advies en vooral de discussienota richten zich bij de interventies grotendeels tot de hulpverlening, en geven slechts beperkt aanknopingspunten voor interventies in het proces van suïcidaliteit. Daarmee zijn mogelijkheden tot preventie vrijwel onbenut gelaten. Anno 2007 is meer bekend over het proces van suïcidaliteit. Dit biedt verschillende actoren meer aangrijpingspunten op een breed spectrum en op verschillende momenten van dat proces. Het advies van de Gezondheidsraad onderscheidt met veel zorg verschillende risicogroepen. Daarin zijn in de loop van twintig jaar echter verschuivingen opgetreden, zoals de toename van suïcidaliteit bij bepaalde allochtone jongeren en afname van suïcides bij ouderen.
15
3 Achtergronden van suïcidaliteit 3.1 Definities van suïcidaliteit Het begrip suïcidaliteit omvat het spectrum van suïcidale gedachten en suïcideplannen tot en met een gerealiseerde suïcide. Suïcidegedachten worden ook wel benoemd als suïcide-ideatie. Een veel gehanteerde definitie van suïcide is de volgende (De Leo e.a., 2006): ‘Suïcide is een handeling met dodelijke afloop, door de overledene geïnitieerd en uitgevoerd in de verwachting van een dodelijke of potentieel dodelijke afloop, met de bedoeling gewenste veranderingen aan te brengen.’ Andere aspecten van suïcidaliteit, die bekend zijn onder begrippen als suïcidepoging (ook wel parasuïcide genoemd) of zelfbeschadiging, kunnen gedefinieerd worden als ‘niet-dodelijk suïcidaal gedrag, met of zonder verwondingen’ (De Leo e.a., 2006): ‘Een niet-habituele handeling zonder dodelijke afloop waarmee de persoon, door de verwachting van schade aan het eigen lichaam of de dood te bewerkstelligen, of door het risico daarop niet uit de weg te gaan, gewenste veranderingen probeert aan te brengen.’ Zelfbeschadiging wordt betrokken bij de definitie van suïcidaal gedrag. Een suïcidepoging is er niet per definitie op gericht de eigen dood daadwerkelijk te bewerkstellingen. Conclusie definitie suïcidaliteit Een eenduidige definitie van suïcidaliteit is voor overeenstemming bij diagnostiek, behandeling en onderzoek van belang. Bij verschillende onderzoeken was dit in het verleden niet het geval. Eenduidige definities van verschillende aspecten van suïcidaliteit zijn inmiddels voorhanden. Zelfbeschadiging en suïcide-ideatie vallen onder het begrip suïcidaliteit.
3.2 Het fenomeen suïcidaliteit Er is geen enkelvoudig verklarend dynamisch model voor suïcidaliteit. In de definitie van van Heeringen omvat het suïcidale proces binnen een persoon de ontwikkeling en evolutie van suïcidaliteit in interactie met zijn of haar omgeving. Deze evolutie kan verlopen van voorbijgaande gedachten aan de dood, via vaak herhaalde suïcidepogingen met toenemende letaliteit en doodswens, tot aan een feitelijke suïcide, dus met een fatale afloop (Van Heeringen, 2006). Suïcidaliteit is een complex interactief proces waarin factoren als persoonlijke kenmerken, biologische kenmerken, persoonlijkheidstrekken, psychopathologie, levensgebeurtenissen en omstandigheden een rol spelen. De kennis op de verschillende deelaspecten neemt toe. Dat geldt onder meer voor risico-indicatoren in het proces van suïcidaliteit. Conclusie fenomeen suïcidaliteit Suïcidaliteit is een complex proces. Suïcidegedachten, suïcideplannen, suïcidepogingen en suïcide zijn aspecten daarvan. De definitie van Van Heeringen van het proces van suïcidaliteit is allesomvattend en hanteerbaar. Kennis over het proces (wanneer, onder welke omstandigheden of door welke oorzaken worden gedachten in plannen omgezet en plannen uitgevoerd?) biedt aanknopingspunten om eerder en met diverse interventies te werken aan vermindering van suïcidaliteit. Bijvoorbeeld door in een vroeg stadium suïcidegedachten om te buigen voordat deze in plannen worden omgezet. Interventies kunnen per 17
situatie (afhankelijk van de achtergrond van de problematiek) en setting (school, eerstelijnszorg, geestelijke gezondheidszorg) verschillen.
3.3 Cijfers over suïcide De toename uit de jaren voor 1986, de zorgwekkende ontwikkeling die de Gezondheidsraad in zijn advies van 1986 beschrijft, heeft daarna niet doorgezet. In de laatste twintig jaar zijn vooral onder vrouwen en ouderen (60+) de suïcidecijfers gedaald. Onder de ouderen is de daling bij de vrouwen het sterkst. Tabel A
Suïcide per geslacht per 100.000 inwoners 1980-1984
2000-2004
2005
vrouwen
8,56
5,99
6,05
mannen
13,58
12,78
13,29
totaal
11,05
9,35
9.63
(Bron: CBS; zie bijlage 4, tabel 3.1) Nederland bekleedt binnen Europa een relatief gunstige positie. Onder jonge volwassenen maakt zelfdoding echter nog steeds een aanzienlijk deel uit van de totale sterfte: onder twintigers is het na verkeersongevallen de tweede doodsoorzaak. Zelfdoding leidt hierdoor tot een groot aantal verloren levensjaren. Na coronaire hartziekten, longkanker en beroerte, draagt suïcide bij mannen het meest bij aan het totaal aantal verloren levensjaren. Onverminderd zorgwekkend blijven verder de grote verschillen tussen de diverse bevolkingsgroepen. Onder mannen komt suïcide meer dan twee keer zoveel voor als onder vrouwen. Zelfdoding concentreert zich qua omvang in toenemende mate in de middelbare leeftijdsgroepen. Door de sterke stijging van het aantal allochtonen in Nederland is daarbij het belang van verschillen naar herkomst en etniciteit toegenomen. Sterfte onder niet-westerse allochtone mannen is vooral hoog bij jonge mannen (bijvoorbeeld van Surinaams-Creoolse afkomst). Voor alle leeftijdsgroepen is de sterfte bij mannen van hindoestaans-Surinaamse afkomst anderhalf keer zo hoog. (Garssen e.a., 2006b) Sterfte onder asielzoekers is tot 2004 relatief sterk gedaald, maar daarna enigszins gestegen (Goosen & Nijsingh, 2006). Conclusie suïcidecijfers Nederland vertoont in Europees verband gezien een relatief laag suïcidecijfer. Toch leidt zelfdoding tot een groot aantal verloren levensjaren. Er zijn relatieve verschuivingen in leeftijd en etniciteit, waarbij suïcides van bepaalde groepen de aandacht vragen: mensen op relatief jonge en middelbare leeftijd (20-50 jaar) en mannen van Surinaamse afkomst.
3.4 Risicofactoren en risicogroepen voor suïcidaliteit Jongeren Uit Nederlandse en internationale gegevens komt naar voren dat suïcides onder kinderen en jongeren betrekkelijk weinig voorkomen (zie onder andere bijlage 4,
18
tabel 3.3 t/m 3.5,). Niet-dodelijk suïcidaal gedrag met of zonder verwondingen, is echter een relatief veel voorkomend verschijnsel. Een van de Nederlandse onderzoeken (HBSC-studie, 2003) naar schoolgaande jeugd (11-17 jaar) wijst uit dat 11,2% erover dacht een einde aan het leven te maken en 6.6% van de kinderen zich opzettelijk verwondde of een suïcidepoging deed (in het laatste halfjaar). Andere studies laten hogere cijfers zien. De doodswens bij zelfverwonding is een verontrustend gegeven, evenals de hogere cijfers voor bepaalde groepen naar sekse en afkomst. In Den Haag blijken bij vrouwen in de leeftijdsgroep 15-19 jaar en 20-24 jaar vijf maal meer suïcidepogingen geregistreerd te worden dan bij mannen. Bij de vrouwen is het verschil naar etniciteit groot: bij de Turkse jonge vrouwen in deze leeftijdsgroepen komt suïcidaliteit (zelfbeschadiging zonder dodelijke afloop) twee (15-19 jaar) tot drie (20-24 jaar) keer zo vaak, en bij Surinaamse vrouwen twee keer zo vaak voor als onder Nederlandse leeftijd- en geslachtsgenoten (Burger e.a., 2005). Bij kinderen en jongeren onder de 15 jaar die suïcide plegen, komen psychiatrische aandoeningen minder vaak voor dan bij jongeren boven 15 jaar (Groholt e.a., 1998). Als deze een rol spelen gaat het om depressies, middelenmisbruik en gedragsstoornissen. Een combinatie van twee of drie van deze stoornissen komt vaak voor (Fleischmann e.a., 2005). Bij adolescenten is suïcidaal gedrag in ruim driekwart van de gevallen impulsief, dat wil zeggen dat er geen nauwkeurige planning aan vooraf gaat (Van Heeringen, 2007). Misbruik van alcohol of drugs verhoogt de impulsiviteit. Verondersteld wordt dat de beperking van de beschikbaarheid van middelen voor zelfdoding effectief is bij het voorkomen van suïcide (De Wilde & Portzky, 2007). Kwetsbaarheidsindicatoren Veel onderzoeken (o.a. Fergusson e.a., 2000) tonen een verband aan tussen negatieve levensgebeurtenissen in de kindertijd of vroege adolescentie en suïcidepogingen en suïcides bij adolescenten. Gezinsfactoren zoals seksueel misbruik, lichamelijke mishandeling en emotionele verwaarlozing door ouders, langdurige afwezigheid van één of beide ouders, scheiding van ouders, langdurige psychopathologie bij één of beide ouders (zoals depressie, verslaving, suïcidaal gedrag en agressie) zijn geassocieerd met suïcidaal gedrag bij adolescenten. Waarschijnlijk werkt een genetische predispositie (aanleg) voor inadequate stemmingsregulatie en gevoeligheid voor stress bij de jongere (in combinatie met een aantal opvoedingsfactoren) het ontstaan van depressie en suïcidaliteit in de hand. Suïcidale kinderen kunnen het gevoel hebben dat het gezin beter af is zonder hen. Een niet-responsieve houding van de ouder is een risicofactor. Betrokken responsiviteit, opvang en zorg vormen daarentegen belangrijke beschermende factoren. Andere risicofactoren zijn levensgebeurtenissen als het verbreken van een relatie door vriend of vriendin, disciplinaire crises, slechte schoolresultaten en gezondheidsproblemen (Birmaher e.a., 1996). Psychologische factoren als weinig zelfrespect, hopeloosheid, extraversie, neuroticisme, impulsiviteit en agressief gedrag worden geassocieerd met suïcide en suïcidepogingen (Fergusson e.a., 2003). Onderzoek bij een grote groep Vlaamse jongeren toonde een significant verhoogd risico op suïcidale ideaties en suïcidepogingen bij jongeren met een homo- of biseksuele oriëntatie (Van Heeringen & Vincke, 2000). Er bestaan aanwijzingen dat jongeren suïcidaal gedrag imiteren (De Wilde, 2000). In dit verband zijn media als internet en mobiele telefonie van belang. Door de potentieel snelle verbondenheid met vele anderen via deze media, kan de nabijheid van anderen virtueel of reëel verkleind worden en dat kan leiden tot imitatie.
19
Conclusie jongeren Suïcides komen onder kinderen en jongeren betrekkelijk weinig voor. Niet-dodelijk suïcidaal gedrag, met of zonder verwondingen is echter een relatief veel voor komend verschijnsel. De doodswens bij zelfverwonding is een verontrustend gegeven evenals de hogere cijfers voor bepaalde groepen van niet-westerse allochtone afkomst. Suïcidaal gedrag bij jongeren hangt, net als bij volwassenen, samen met psychopathologie, psychologische eigenschappen en levensgebeurtenissen. Imitatie lijkt een rol te spelen.
Volwassenen Nederlandse cijfers voor suïcide onder volwassenen zijn relatief laag, andere vormen van suïcidaliteit onder volwassenen komen even vaak voor als in het buitenland. Het aantal mensen in de volwassen Nederlandse bevolking dat ooit suïcidegedachten had is 11,1%; het aantal dat ooit een suïcidepoging deed is 2,7%. Over een éénjaarsperiode had 3,2% van de volwassen Nederlanders suïcidegedachten en ondernam 0,9% een suïcidepoging. Deze cijfers stemmen globaal overeen met de cijfers gevonden in buitenlandse studies (zie ten Have e.a., 2006). Uit Nederlands onderzoek (Nemesis; ten Have e.a., 2006) blijkt dat wat betreft sociaaldemografische kenmerken, kwetsbaarheidsindicatoren en ziektegerelateerde kenmerken volwassenen die een suïcidepoging deden nauwelijks verschillen van hen die uitsluitend suïcidegedachten hebben. Meer kwetsbare of zieke personen hebben geen hogere kans om een suïcidepoging te ondernemen dan om suïcidegedachten te hebben. Suïcidegedachten zijn sterk voorspellend voor een suïcidepoging, maar het beloop van suïcidegedachten en suïcidepogingen is niet per se chronisch. Nadat suïcidegedachten zijn vastgesteld, persisteren deze bij 31% in de twee jaar daarna en heeft ruim 7% van deze mensen in deze periode een suïcidepoging ondernomen. De overgrote meerderheid (61%) van de mensen met suïcidegedachten rapporteert twee jaar later echter géén suïcidaliteit meer. Ook bij volwassenen die een suïcidepoging doen, komt 8% in de twee jaar daarna tot nóg een suïcidepoging; de overgrote meerderheid (66%) rapporteert twee jaar later géén suïcidaliteit meer (Ten Have e.a., 2006). Buitenlandse studies bevestigen dat de ernst van suïcidaliteit varieert over de tijd. De zogeheten ‘populatie attributieve fractie’ (PAF) is een maat die de potentiële gezondheidswinst in de bevolking uitdrukt. PAF’s voor suïcidegedachten en suïcidepogingen zijn bij personen met een psychische stoornis respectievelijk 22 en 42. Dit betekent dat suïcidegedachten en suïcidepogingen in de algemene bevolking respectievelijk 22 en 42% minder zouden vóórkomen (incidentie) wanneer psychische stoornissen volledig voorkómen, dan wel de nadelige effecten ervan volledig weggenomen zouden kunnen worden. Zoals gezegd blijken suïcidegedachten een sterke voorspeller te zijn voor het doen van suïcidepogingen. De incidentie van suïcidepogingen in de algemene bevolking zou met 46% dalen wanneer suïcidegedachten volledig te voorkomen zouden zijn, of wanneer de nadelige effecten hiervan volledig weggenomen zouden kunnen worden (Ten Have e.a., 2006).
20
De effecten van risico-indicatoren op suïcidaliteit in de bevolking via PAF’s kunnen alleen worden bepaald voor de incidentie van suïcidaliteit (nieuwe gevallen) en niet voor de prevalentie (nieuwe en oude gevallen). Dus kunnen alleen studies PAF’s voor suïcidaliteit berekenen, die de tijdsvolgorde tussen het bestaan van een risico-indicator kunnen onderzoeken, alsmede het voor het eerst ontstaan van suïcidegedachten of –pogingen.
Kwetsbaarheidsindicatoren Kwetsbaarheidsindicatoren zijn minder vaak in verband gebracht met suïcidaliteit onder volwassenen dan sociaal-demografische kenmerken en ziektegerelateerde kenmerken. Zij blijken een belangrijke rol te spelen bij het vóórkomen en ontstaan van suïcidegedachten en suïcidepogingen. Dat geldt vooral voor de invloed van negatieve levensgebeurtenissen, neuroticisme, jeugdtrauma’s, gebrek aan sociale steun en gevoel van eenzaamheid. De incidentie van suïcidegedachten in de bevolking zou bijvoorbeeld met 50 tot 54% dalen, wanneer de nadelige effecten van respectievelijk een hoge mate van neuroticisme en negatieve levensgebeurtenissen volledig weggenomen zouden kunnen worden (Ten Have e.a., 2006). De hiervoor vermelde gegevens zijn in overeenstemming met buitenlands onderzoek. Suïcidaal gedrag wordt vaak vooraf gegaan door blootstelling aan stressvolle of negatieve levensgebeurtenissen die samengaan met schaamte, vernedering, verlies, mislukking of bedreiging. Voorbeelden hiervan zijn interpersoonlijk verlies en conflicten (huwelijks- of relatieproblemen, familieruzies, werkloosheid, verhuizing en pensionering), financiële problemen en werkproblemen. Persoonlijkheidskenmerken die worden geassocieerd met suïcidaal gedrag zijn hopeloosheid, neuroticisme, angst, cognitieve rigiditeit, piekeren, impulsiviteit en agressie. Suïcidaal gedrag bij één lid van een familie is geassocieerd met een verhoogd risico op suïcide en suïcidepogingen bij overige familieleden (o.a. Beautrais, 2003b). Naast een genetische kwetsbaarheid, dragen ook gedeelde (negatieve) omgevingsinvloeden bij aan verhoogde kwetsbaarheid voor suïcidaal gedrag. Kinderen van ouders met psychiatrische problematiek en suïcidale gedragingen hebben een verhoogd risico op suïcide (Shaffer e.a. 1996). Suïcides komen onder gedetineerden meer voor dan in de vergelijkbare algemene bevolking. Na een daling is het relatieve aantal suïcides onder gedetineerden de laatste jaren weer toegenomen. Ook andere vormen suïcidaliteit zijn verhoogd. Deze kwetsbaarheid hangt samen met psychiatrische aandoeningen, verslaving en een beperkt sociaal netwerk. Daarnaast blijken delictgebonden factoren samen te hangen met een verhoogd suïciderisico. Het gaat dan bijvoorbeeld om preventieve hechtenis, een TBS-maatregel, detentie vanwege een (ernstig) gewelddelict en dreiging of oplegging van een lange straf). Ook factoren die samenhangen met het systeem waarin een gevangene verkeert, spelen een rol bij het suïciderisico (Blaauw & Kerkhof, 1999). Conclusie volwassenen Preventie van suïcidaliteit zou zich moeten richten op personen die in verschillende opzichten kwetsbaar zijn, bijvoorbeeld omdat ze weinig sociale steun ervaren, of een psychische stoornis hebben. Preventie van suïcidaliteit zou zich dan ook moeten richten op het voorkomen en adequaat behandelen van psychische stoornissen, het weerbaarder maken van personen en het voorkomen van suïcidegedachten of het omgaan met negatieve effecten van deze problemen. Volwassenen met één of meer van deze problemen hebben een verhoogde kans om voor het eerst in hun leven suïcidegedachten te ontwikkelen of een suïcidepoging te doen. Als zij al suïcidegedachten hebben gehad of een suïcidepoging hebben verricht, dan treedt minder snel verbetering op dan bij volwassenen die minder kwetsbaar zijn.
21
Ouderen Het aantal suïcides onder ouderen is sterk gedaald; ook bij mannen boven de 80 jaar is suïcide gedaald maar blijft in verhouding relatief frequent voorkomen (zie bijlage 4, tabel 3.4). Over suïcide-ideatie en suïcidepogingen bij ouderen is vanuit Nederlands onderzoek niet veel bekend. Gegevens uit buitenlands onderzoek laten zien dat depressie, langdurig overmatig alcoholmisbruik, verlieservaringen, het ontbreken van een sociaal netwerk en langdurige eenzaamheid samenhangen met suïcide en suïcidepogingen (Van Heeringen, 2000; Heikkinen & Lönnqvist, 1996). Andere risicofactoren zijn familieconflicten en lichamelijke aandoeningen, vooral wanneer deze samengaan met afhankelijkheid (o.a. Rubenowitz e.a., 2001). In twee Nederlandse studies (LASA en Amstelstudie) is wel gevraagd naar suïcide-ideatie en pogingen, maar deze gegevens zijn niet in publicaties verwerkt. Conclusie ouderen Het aantal suïcides onder ouderen is sterk gedaald. Meer informatie uit bestaand onderzoek over het proces van suïcidaliteit kan, naast de bestaande kennis, aanknopingspunten bieden voor interventies.
Conclusie over risicogroepen en risicofactoren Grote aandacht vraagt het feit dat jaarlijks ruim 94.000 volwassenen een poging tot zelfdoding doen. 14.000 mensen belanden in het ziekenhuis (ten Have e.a. 2006). Het proces van suïcidaliteit speelt bij verschillende leeftijdsgroepen met psychische aandoeningen en uiteenlopende kwetsbaarheidsfactoren. Daarnaast spelen psychologische en biologische factoren en demografische variabelen een rol. Risicogroepen zijn aan te wijzen. Behandeling van en ondersteuning bij problemen kan bijdragen aan vermindering van suïcidaliteit. Vermindering van suïcidaliteit begint met vermindering van suïcidegedachten en het mogelijk daaropvolgende proces. Hoewel er geen rechtstreekse lijn is van suïcidegedachten naar suïcide, bestaat er in een deel van de gevallen wel degelijk een sterke relatie. In de beschrijving van individuele risicofactoren in deze paragraaf zijn contextuele factoren doorgaans buiten beschouwing gebleven, bijvoorbeeld reacties van betrokkenen (familie, zorgverleners), beschikbaarheid van (suïcide)middelen of sociaal-economische omstandigheden. Hieraan wordt bij de uitwerking van mogelijke interventies aandacht besteed (zie hoofdstuk 4).
3.5 Beschermende factoren en veerkracht De literatuur over veerkracht komt vooral uit de hoek van preventie van suïcidaliteit bij jongeren (Beautrais e.a. 2005). De benadering stelt in plaats van de negatieve benadering van ‘risicofactoren’ een positievere voor. Mogelijk kan in het zoeken naar oplossingen voor suïcidaliteit onderzoek naar veerkracht een bijdrage leveren. Hierbij staan twee invalshoeken naast elkaar: een persoonsgerichte en een variabelengerichte benadering. De variabelengerichte benadering onderzoekt verbanden tussen competentie, tegenslag en potentieel beschermende factoren. De persoonsgerichte benadering kijkt naar veerkracht en levensgeschiedenissen, dus naar individuele karakteristieken. De beide benaderingen leveren drie typen beschermende factoren op, die veerkrachtige individuen kenmerken:
22
• individuele attributen: onder andere cognitieve vaardigheden (zoals IQ), zelfbeeld (zelfwaardering), temperament en persoonlijkheid (aanpassingsvermogen, sociale vaardigheden, bijvoorbeeld conflictoplossing), zelfregulerende vaardigheden (zoals impulscontrole) en positieve kijk op het leven; • relaties: onder andere kwaliteit van ouderschap, nauwe relatie met volwassenen (ouders, familie, leerkrachten), contacten met leeftijdgenoten; • hulpbronnen en mogelijkheden: onder andere kwaliteit van de school, relatie met sociale organisaties (religieuze groepen), kwaliteit van de buurt, sociale voorzieningen en gezondheidszorg. Conclusie beschermende factoren en veerkracht Er is relatief weinig bekend over de specifieke rol van beschermende factoren en veerkracht bij suïcidaliteit. Onderzoek naar interventies of factoren vanuit dit perspectief kan ondersteunend zijn bij het verminderen van beginnende suïcidaliteit. Zelfhulp of lotgenotencontact dat individuele attributen versterkt kan daaraan mogelijk bijdragen.
23
4 Invalshoeken voor het verminderen van suïcidaliteit 4.1 Uitgangspunten Uitgangspunt is dat vermindering van suïcidaliteit wenselijk is. Suïcidaliteit opgevat als proces waarmee verschillende psychologische problemen, sociale kwetsbaarheden en psychische aandoeningen verbonden zijn, biedt uiteenlopende aanknopingspunten voor vermindering, zeker wanneer de kennis over het proces en de verschillende invalshoeken als geheel ingezet wordt. Vermindering is mogelijk als op diverse beleidsterreinen verschillende benaderingen en interventies naast elkaar gerealiseerd worden. Deze beleidsstrategie wordt gehanteerd bij complexe volksgezondheidsproblemen waarbij de kennis over de precieze gezondheidsrisico’s en de meest effectieve interventies van individuele preventieprogramma’s moeilijk te beoordelen of nog beperkt is (Raad voor de Volksgezondheid en zorg, 2006). De ratio met betrekking tot suïcidaliteit wordt helderder als we een aantal punten expliciet benoemen. Deze zijn gebaseerd op de literatuur en de inbreng van betrokkenen bij dit beleidsadvies. • Suïcidaliteit in al zijn verschijningsvormen is geen uniek verschijnsel en kan beschouwd worden als behorend bij het leven. Zeker onder jongeren komt het relatief veel voor (Gezondheidsraad, 1986; Ter Bogt e.a., 2003). • Suïcidaliteit heeft geen vast of chronisch verloop. Het kan een tijdelijk fenomeen zijn, maar in andere gevallen is het een langdurige kwetsbaarheid die in de tijd fluctueert al naar gelang de omstandigheden (zie o.a. Van Praag & Kerkhof, 2000; ten Have e.a., 2006). • Voorspelling van suïcidaliteit door risico’s te beschrijven en risicogroepen te onderscheiden blijkt mogelijk. Correcte voorspelling van suïcidaliteit van een individu is niet mogelijk, een risico-inschatting van de aard en ernst van suïcidaliteit door combinaties van risicofactoren wel (Arensman, 2006). • Suïcidaliteit is een fenomeen op zich. Het gaat vaak samen met psychische stoornissen en is ook een reactiewijze die samenhangt met verschillende omstandigheden en persoonlijke eigenschappen (zie o.a. Wasserman ed, 2001). • Er is een aantal duidelijke risico-indicatoren aan te wijzen. Het wegnemen ervan, of het verminderen van hun effecten verlaagt het risico op suïcidaliteit (ten Have e.a., 2006). • Suïcidaliteit is een vorm van ernstig lijden. In het overgrote deel van de gevallen is het streven naar vermindering van dit lijden wenselijk. Verschillende betrokkenen bij dit beleidsadvies (begeleidingscommissie, focusgroepen en geraadpleegde deskundigen en betrokkenen, zie bijlage 1) geven aan dat waar dit lijden niet verminderd kan worden, erkenning van de doodswens op zijn plaats is. Op grond van deze uitgangspunten vraagt vermindering van suïcidaliteit een aanpak vanuit verschillende invalshoeken: • onderzoek naar effectiviteit van interventies • integrale nationale strategieën of nationale actieplannen • aanpak vanuit openbare gezondheid (OGZ, waaronder preventiebeleid) • aanpak vanuit de zorg (interventies en deskundigheidsbevordering) • interventies of maatregelen in specifieke settings
25
4.2 Effectiviteit van interventies Twee uitgebreide systematische overzichtstudies (Mann e.a., 2005; WHO, 2004) leveren gegevens op over effectieve interventies in de preventie (universeel, selectief en geïndiceerd), behandeling, en ondersteuning en nazorg van suïcidaliteit. De in de tabel opgenomen interventies zijn effectief bevonden. Voor de hier genoemde interventies zijn duidelijke preventieve effecten op suïcidaliteit aangetoond. Bij andere, niet in deze samenvatting genoemde interventies, zijn incidenteel wel effecten gevonden. Effectieve interventies bij suïcidaliteit in twee systematische reviews Preventie
Universeel • toegang tot middelen (Mann) Selectief • schoolgerichte preventie programma’s (WHO; Mann) • intermediairs (Mann) Geïndiceerd •
Behandeling
Casusidentificatie • behandeling depressie huisarts + screening op suïcidaliteit (Mann) Behandelingen • medicamenteuze behandelingen (WHO; Mann) • psychologische behandelingen (WHO; Mann)
Ondersteuning
Therapietrouw • Nazorg •
Preventie Uit internationale studies waar de bevolking verschillende middelen gebruikt bij suïcidaal gedrag, is aangetoond dat beperking van de beschikbaarheid effect heeft op suïcidaliteit (Mann e.a., 2005). Voorbeelden hiervan zijn: medicijnen (beschikbaarheid en wijze van verstrekking; beperking verkrijgbaarheid barbituraten (23%)), vuurwapens, bestrijdingsmiddelen, ontgifting van gas in huishoudens (reductie suïcides 19-33%), katalysatoren in de uitlaat van auto’s, constructie van barrières op plaatsen waar vanaf gesprongen wordt, en de beschikbaarheid van alcohol. Onderzoek naar concrete andere interventies, bijvoorbeeld de beschikbaarheid van middelen zoals het spoor, heeft de aandacht. In Engeland is onderzoek gedaan naar de achtergronden en gevolgen voor nabestaanden bij spoorsuïcides. In Nederland is recent onderzoek gestart naar het effect van preventieve maatregelen rond het spoor. Er zijn twee voorbeelden van succesvolle grootschalige, multimodale suïcidepreventie-programma’s gericht op intermediairs, die in welomschreven settings (het leger) werden uitgevoerd met behulp van voorlichting, trainingen en richtlijnen om mensen met suïciderisico’s te signaleren en te verwijzen naar hulp. Dit leidde tot reductie van suïcides (33-40%).
26
Behandeling Zowel medicamenteuze als psychologische behandelingen hebben effect op suïcidaliteit. Voor de eerste zijn effecten gevonden op vermindering van herhaling van zelfbeschadiging. Een aantal studies gericht op herkenning en behandeling van (vooral) depressie in de eerste lijn leidden tot het verhoogd voorschrijven van antidepressiva en een vermindering van het aantal suïcides (Mann e.a., 2005). Van de tweede zijn effecten gevonden bij cognitieve therapie, probleemoplossende therapie, intensieve zorg gecombineerd met outreachende zorg, interpersoonlijke psychotherapie, dialectische gedragstherapie en psychoanalytisch georiënteerde deeltijdopname (bij borderline persoonlijkheidsstoornissen). Intermediaire maten Intermediaire uitkomstmaten zoals depressieve klachten en symptomen, of hopeloosheid, kunnen verbeteren door de inzet van behandeling en preventieve interventies. Conclusie effectiviteit De als effectief bewezen interventies die rechtstreeks suïcidaliteit beïnvloeden zijn beperkt. De studies die effectiviteit aantonen, zijn in veel gevallen op specifieke problemen, groepen of gemeenschappen gericht (zoals risicogroepen onder jongeren, intermediairs in specifieke settings of medicamenteuze of psychologische behandelvormen bij specifieke problemen). De resultaten zijn daarmee niet generaliseerbaar naar andere problemen of groepen. Concrete andere interventies, zoals het verminderen van de beschikbaarheid van middelen zijn wel onderzocht, interventies rond beveiliging van het spoor niet. De studies van Mann en de WHO concluderen dat interventies effectief zijn en dat meer en gerichter onderzoek nodig is om de effectieve componenten van interventies te bepalen.
4.3 Integrale nationale strategieën (nationale actieplannen) Zestien van de 52 Europese landen (naast andere landen elders in de wereld) hebben de afgelopen decennia nationale actieplannen ontwikkeld en uitgevoerd. Dat zijn integrale programma’s die op nationaal niveau zijn vastgesteld en die door (semi)overheidsinstellingen worden uitgevoerd. De beschreven nationale actieplannen zijn alle min of meer gebaseerd op de richtlijnen van de WHO en komen overeen met die van Mental Health Europe (MHE). Verschillen tussen de plannen hebben vaak hun oorsprong in de lokale omstandigheden, maar laten ook accenten zien die niet zijn terug te voeren op landspecifieke kenmerken. Voorbeelden van nationale plannen op belangrijke deelterreinen, zoals die van de European Alliance Against Depression, geven indicaties voor te ondernemen activiteiten. Een vergelijking van de plannen tegen de achtergrond van de richtlijnen biedt een achtergrond voor de beoordeling van het Nederlandse Kaderdocument (Ivonne van de Ven Stichting en de Depressie Stichting, 2003).
27
Hoofd- en subdoelen nationale actieplannen Alle plannen beogen een reductie van het aantal suïcides, meestal aangevuld met een reductie van andere vormen van suïcidaal gedrag. • Onderzoek - In alle landen gaat aan de lancering van een strategie of plan onderzoek naar het vóórkomen van suïcide en suïcidaal gedrag vooraf. Het kan gaan om raadpleging van bestaande statistieken met specifieke vragen, maar ook om aanvullend epidemiologisch onderzoek en/of onderzoek naar determinanten, risicofactoren en beschermende factoren. • Interventies - Het identificeren van risicogroepen is de eerste stap bij de ontwikkeling van interventieprogramma’s. Hiervoor is onderzoek nodig, hetzij op basis van bestaande data (monitoring programma’s), hetzij door nieuw onderzoek. • Programma’s ter versterking van beschermende factoren – De ontwikkeling van zulke programma’s, vooral bij de jeugd, is in alle gevallen een onderdeel van de nationale strategie. Meestal wordt aangesloten bij bestaande programma’s voor bevordering van geestelijke gezondheid (als die er zijn, zoals in Australië en Schotland). • Trainen van (medisch) personeel in het herkennen van signalen – Dit is meestal een herkenbaar onderdeel van nationale plannen. In de meeste plannen wordt de algemene en geestelijke gezondheidszorg als sector bij de plannen betrokken. • Het identificeren en beperken van de toegankelijkheid van middelen is in sommige plannen een expliciet doel. • Ondersteuning voor mensen in risico- en crisissituaties – Deze wordt in de eerste plaats gegeven in de zorg. De meeste plannen schenken hieraan expliciete aandacht. Ondersteuning en hulp wordt soms nadrukkelijk ook door vrijwilligersorganisaties gegeven. • Publieksvoorlichting en stigmavermindering - Deze vormen in alle plannen een expliciet doel. Soms sluit het aan bij bestaande programma’s, zoals in Schotland en Australië. • Ondersteuning van nabestaanden en naasten – Dit is niet in alle plannen als apart onderdeel opgenomen. • Ondersteuning van mensen die een suïcidepoging hebben ondernomen- Dit is vooral maar niet uitsluitend een taak voor de gezondheidszorg. • Verslaglegging in de media – De beïnvloeding daarvan staat in een aantal gevallen als concreet doel vermeld. Dit houdt een soort mediacode in met betrekking tot verslaglegging over suïcide. Implementatie en evaluatie De MHE-richtlijn beveelt een coördinerend bestuurlijk orgaan en een uitvoeringsorgaan aan. De meeste actieplannen voorzien in beide. In alle plannen is als bestuurlijk orgaan een ministeriële commissie ingesteld die bestaat uit bewindslieden (ministers van volksgezondheid en andere ministeries), ambtenaren, experts en vertegenwoordigers van zorgorganisaties, beroepsgroepen en vrijwilligersorganisaties. In alle gevallen is substantieel extra budget uitgetrokken. De uitwerking van het uitvoeringsorgaan verschilt aanzienlijk. De meeste plannen voorzien in een evaluatie, waarvan de uitvoering sterk verschilt.
Nederland: Kaderdocument Nationaal Actieplan Suïcidepreventie In Nederland hebben belanghebbenden buiten de overheid (Ivonne van de Ven Stichting en Depressie Stichting) een Kaderdocument Nationaal Actieplan Suïcidepreventie en een bijbehorend achtergronddocument opgesteld. Dit document sluit aan bij veel 28
aspecten van de hierboven beschreven nationale actieplannen. Het document benoemt een aantal doelstellingen. De opstellers vragen de overheid deze doelen verder uit te werken naar concrete, meetbare activiteiten. Hoofd- en subdoelen Hoofddoel is het terugdringen van het absolute aantal suïcides per jaar. Als subdoelen worden genoemd: • Sociale mobilisatie en het vergroten van het bewustzijn in verschillende sectoren (onderwijs, personeelsdiensten, vrijetijdsorganisaties). • Een rol voor de eerste- en tweedelijnsgezondheidszorg (verbreding van hun kennis over suïcide, alertheid bij opname of bij ontslag van cliënten in de GGZ). • Stimuleren van de media om terughoudend te zijn in de berichtgeving over suïcide. • Het terugdringen van suïcidaliteit bij groepen met een hoog risico. • Verbetering van de primaire preventie van suïcide (maatregelen gericht op de economische en sociale factoren). • Beperken van de toegankelijkheid van middelen. • Het oprichten van een kenniscentrum suïcidepreventie. • Het instellen van een bureau voor de juridische ondersteuning van personen met suïcidaal gedrag. Implementatie en evaluatie Voor de verdere uitwerking van het Kaderdocument wordt een breed samengestelde adviesgroep voorgesteld onder voorzitterschap van de centrale overheid. In een implementatieorgaan is nog niet voorzien. De evaluatie van een programma suïcidepreventie wordt beschouwd als taak voor het op te richten kenniscentrum. Vergelijking van het Kaderdocument met nationale actieplannen in het buitenland Het Kaderdocument volgt in grote lijnen de aanbevelingen van MHE. Het maakt helder onderscheid tussen activiteiten in de bredere omgeving (‘sociale mobilisatie’) en activiteiten die meer verbonden zijn met de zorg. Er wordt zowel aandacht besteed aan mensen met psychische aandoeningen (vooral depressie) die in zorg zijn, als aan mensen die wel psychische problemen hebben, maar de weg naar hulp (nog) niet hebben gevonden. Bij sociale mobilisatie speelt vooral vroegherkenning van deze problematiek een rol. Aandacht voor activiteiten ter versterking van beschermende factoren, voor publieksvoorlichting en het vermijden van stigma’s, zoals concreet uitgewerkt in sommige andere plannen, ontbreekt in het Kaderdocument. Vergeleken met het ’kenniscentrummodel’ dat het Kaderdocument voorstelt, zijn onderzoeks- , monitoring- , voorlichtings- en educatieve taken in andere landen vaak meer verdeeld over diverse organen en instanties. Aan de bestuurlijke inbedding en de implementatie van een nationaal actieplan is weinig aandacht besteed. Conclusies nationale actieplannen De Nederlandse overheid heeft zich uitgesproken voor een EU-strategie met aandacht voor verschillende prioriteiten op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg. De Europese Commissie is van plan met een analyse van de ontvangen reacties op het Green Paper te komen om zonodig een Europese strategie voor de geestelijke gezondheid te ontwerpen (Europese Unie, 2005). Nederland heeft de intenties van de Commissie ondertekend. Naast aandacht binnen de nieuwe preventienota voor depressie, kan deze intentie uitgebreid worden met een actieplan met betrekking tot suïcidepreventie. Het Europese kader is van belang als 29
referentiepunt. Nederland neemt een goede positie in als het gaat om suïcidecijfers en behoud van deze positie is wenselijk. De voorbeelden van nationale actieplannen elders (zie bijlage 3) vormen, tezamen met het voorstel van de Ivonne van de Ven Stichting, voldoende aanknopingspunten voor een Nederlands actieplan. De invulling van een dergelijk plan vraagt om een op de Nederlandse situatie toegesneden beleid en evaluatie van beleid aan de hand van prestatie-indicatoren. De manier van aansturen van een te ontwikkelen strategische aanpak blijkt uit de verschillende aanbevelingen van de nationale actieplannen een centraal aandachtspunt te zijn. Een Nederlands beleidsplan kan in opdracht van de overheid vormgegeven worden door een partnerschap zoals dat rond alcohol- en depressiepreventie in ontwikkeling is. Relevante nationale belanghebbenden als CBO, NHG, GGZ Nederland, Trimbos-instituut, werken daarin doelgericht aan de verbetering van vroegsignalering alcohol en depressiepreventie. In beide partnerschappen worden concrete doelstellingen uitgewerkt in actieplannen voor de komende vier jaren. De partnerschappen zijn gericht op implementatie. Het volgt het model van aansturing op hoofdlijnen door de overheid in een coördinerend bestuurlijk orgaan dat de opstelling, uitvoering en evaluatie van een taakstellend plan uitbesteedt aan een of meer taakgroepen van betrokkenen.
4.4 Openbare gezondheidszorg Het domein van de openbare gezondheidszorg (OGZ) wordt onderscheiden van de (privaat georganiseerde en meestal op basis van een individuele hulpvraag handelende) gezondheidszorg. Binnen het domein van de OGZ liggen taken voor het beleid en voor de praktijk gericht op het verminderen van suïcidaliteit. De grondwettelijke taak van de overheid op het gebied van de volksgezondheid wordt onder meer uitgewerkt in de Wet collectieve preventie volksgezondheid (WCPV), die zowel nationale overheid als de gemeenten verplicht tot maatregelen op het terrein van gezondheidsbescherming, gezondheidsbevordering en ziektepreventie. Onder meer moet de rijksoverheid iedere vier jaar de landelijke prioriteiten voor collectieve preventie vaststellen. Uitgewerkt worden onderdelen die bijdragen aan preventief suïcidebeleid, zoals de registratie van gegevens en monitoring, het publieke domein, de bevordering van psychische gezondheid, de zorg voor kwetsbare groepen (via de OGGZ) en de manier waarop de aanpak van het beleid georganiseerd kan worden. Registratie van gegevens Epidemiologische gegevens die via lokale en nationale monitoren worden verzameld, geven inzicht in de gezondheidssituatie van de bevolking als basis van nota’s preventie en gezondheidsbeleid. De monitoren omvatten diverse indicatoren met relevante informatie voor suïcidebeleid, vooral als het gaat om het vóórkomen van risicofactoren (alcohol- en druggebruik, kwaliteit van leven, psychosociale problemen (jeugd), angst en depressie (volwassenen/ouderen) en eenzaamheid (volwassenen/ouderen). Alleen in de jeugdmonitor is de indicator suïcide opgenomen en wordt onder 12-19 jarigen gevraagd naar suïcidegedachten en suïcidepogingen in de afgelopen twaalf maanden. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft voor de openbare gezondheidszorg indicatoren ontwikkeld, waarmee zij toezicht houdt op de uitvoering en kwaliteit van de OGZ. Publieke domein In het publieke domein gaat het onder meer om mediabeleid. In veel nationale actieplannen speelt een goed ontwikkeld mediabeleid een rol. In Australië wordt een 30
persprijs uitgeloofd voor goede berichtgeving en bijdragen aan het de-stigmatiseren van psychische problemen en suïcide. Er wordt een korte cursus aangeboden aan journalisten waarin uitgelegd wordt wat het belang is van goede berichtgeving met betrekking tot suïcidepreventie. In ons land heeft de Ivonne van de Ven Stichting een persprotocol gemaakt. Deze is echter niet geïmplementeerd. Nieuwe communicatiemedia als internet en sms, kunnen een rol spelen bij suïcidaliteit en preventie ervan. Er is nog veel aanvullend onderzoek nodig op welke wijze de beïnvloeding via internet en mobiele telefonie een rol speelt in suïcidaliteit. Dat het een rol kan spelen is evident (imitatiegedrag). Internet kan echter ook door de laagdrempeligheid van het medium een preventieve rol spelen. Dat blijkt uit het feit dat de kindertelefoon gaat uitbreiden met chatsessies in verband met de grotere werkzaamheid in vergelijking met telefoongesprekken. De beschikbaarheid van middelen kan op verschillende terreinen een rol spelen (verkrijgbaarheid van medicatie, veiligheid van het spoor en de beveiliging van hoge gebouwen). Bevordering van psychische gezondheid en preventie van suïcidaliteit Dit kan op verschillende manieren vorm krijgen: • bevordering van de psychische gezondheid en universele preventie, gericht op de algemene bevolking; • signalering van risicogroepen; • interventies gericht op specifieke doelgroepen. Het eerste punt omvat publieksvoorlichting over psychische problemen en suïcide, gericht op het doorbreken van het taboe op deze onderwerpen, het informeren van het bredere publiek over signalen die duiden op psychische problemen en suïcidaliteit, en over wat er gedaan kan worden. Bij jongeren in het algemeen gaat het om het leren van levensvaardigheden en coping. Het signaleren van suïcidegedachten, aanhoudende depressieve klachten en zelfverwonding vraagt een grote alertheid van de settingen die met jongeren te maken hebben. Signaleren kan met instrumenten als monitoren van de jeugdgezondheidszorg van de GGD of bevolkingsstudies als de HBSC-studies. Signaleren vindt ook plaats door bijvoorbeeld de werkers in de jeugdgezondheidszorg en mentoren op scholen. Wat betreft risicogroepen gaat het om het signaleren en ondersteunen van kwetsbare groepen. Voorbeelden hiervan zijn: kinderen van ouders met psychische en verslavingproblemen, specifieke groepen van allochtone afkomst. Bij (jong)volwassenen zijn risicofactoren als depressie en alcoholgebruik aanwijsbaar. Uit enkele meer lokale en regionale onderzochte experimenten uit het buitenland blijkt dat een effectieve aanpak voor vermindering van suïcidaliteit mogelijk is (Hegerl e.a., 2006; Hosman, in druk). Recente gecontroleerde studies naar wijkgerichte benaderingen in Sri Lanka en Japan gericht op ouderen tonen aan dat vroege interventies bestaande uit voorlichting over (psycho-educatie) en behandeling van depressie, groeps- en vriendschapsactiviteiten (dagbesteding) tot een aanzienlijke vermindering van suïcidaliteit leidden (uiteenlopend van geen tot 74% en 100% reductie van suïcidaliteit bij mannen en vrouwen) (Hosman, in druk). Een regionaal experiment in Duitsland leidde tot een reductie van suïcidale gedragingen (suïcidepogingen en suïcides) van 24% in twee jaar (Hegerl e.a., 2006). De experiment omvatte verschillende onderdelen: scholing van huisartsen over depressie, een voorlichtingscampagne gericht op het publiek, intermediairen, informatie voor patiënten en hun omgeving, richtlijnen voor de pers, gerichte ondersteuning van risicogroepen en bevordering van zelfhulp, 31
In de preventienota ‘Kiezen voor gezond leven’ (VWS, 2006) is zowel de preventie van overmatig alcoholgebruik en als die van depressie als speerpunt opgenomen. Voor deze problemen zijn interventies mogelijk van de kant van de overheid (bijvoorbeeld accijnsheffing) of van betrokkenen zelf (zelftest en zelfhulp). Bij psychische problemen (angst- en depressieklachten) en voor risicogroepen, zijn individuele en groepsinterventies beschikbaar (angst- en depressiecursussen, ondersteuningsgroepen voor kinderen). Voor familieleden en direct betrokkenen bij patiënten met psychiatrische problemen bestaan psycho-educatieve cursussen. Gerichte ontwikkeling, invoering en evaluatie van interventies voor risicogroepen als bepaalde groepen allochtone mannen, nabestaanden, asielzoekers en gedetineerden ontbreken nog. Knelpunten Twee algemene knelpunten zijn tot op heden coördinatie, afstemming, evaluatie en verankering van beleid, en systematische implementatie van interventies. Het bereik van zelfs de effectieve interventies is beperkt (zie Meijer e.a, 2006). Een goed voorbeeld van een gecoördineerde aanpak is de integrale aanpak van depressiepreventie. Conclusie openbare gezondheidszorg In de OGZ vinden veel activiteiten plaats voor gezondheidsbevordering, het signaleren van risicogroepen en uitvoering van interventies, die kunnen bijdragen aan vermindering van (het risico op) suïcide en suïcidaliteit. De gezondheidsmonitor voor volwassenen zou aangevuld kunnen worden met een indicator voor suïcidaliteit (gedachten en pogingen). Dit besluit kan door GGD Nederland in samenwerking met het RIVM genomen worden. Er is recent vooral stevig ingezet op beleid met betrekking tot kinderen en jeugd, ter verbetering van de kwaliteit van de jeugdgezondheidszorg. De verbinding ontbreekt tussen uiteenlopende activiteiten op de verschillende deelterreinen. Een overkoepelende, landelijke aanpak van suïcidepreventie kan nog te starten beleidsontwikkelingen en lopende relevante beleidsontwikkelingen met elkaar verbinden. Bij dat verbinden zou dat wat goed loopt, vooral door moeten gaan, terwijl tegelijk aan verbetering gewerkt moet worden waar knelpunten worden gesignaleerd. Een knelpunt is coördinatie, afstemming, evaluatie en verankering van beleid en de ontwikkeling, uitvoering (bereik) en evaluatie van interventies.
4.5 Zorg bij suïcidaliteit (interventies en deskundigheidsbevordering) Taken professionals Gezondheidszorgprofessionals komen vaker dan mensen in de algemene bevolking in aanraking met personen die door aanwezigheid van psychiatrische of lichamelijke aandoeningen of slechte sociale omstandigheden kwetsbaarder zijn voor de ontwikkeling van suïcidaliteit. Zij kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan goede herkenning van suïcidaliteit, inschatting van het suïciderisico en adequate behandeling. De taken en verantwoordelijkheden op dit vlak verschillen per beroepsgroep. Interventies Over het algemeen richt de behandeling van suïcidale patiënten zich op het verminderen van de risicofactoren (bijvoorbeeld behandeling van een aanwezige psychiatrische stoornis), het vergroten van de beschermende factoren, en het zoveel mogelijk beperken van risicomomenten of het geven van extra steun tijdens risicovolle perioden (indirecte 32
interventies). Daarnaast bestaan er medicamenteuze en psychologische interventies die direct gericht zijn op het verminderen van suïcidaliteit (directe interventies). Suïcidaliteit in (GGZ-)richtlijnen en -protocollen en samenwerkingsafspraken Aandacht voor suïcidaliteit in bestaande multidisciplinaire richtlijnen (waaronder schizofrenie en depressie) schiet tekort. In (inter)nationale richtlijnen voor behandeling van suïcidaliteit vigeert de opvatting dat systematische risicotaxatie onlosmakelijk aan de behandeling van suïcidale patiënten gekoppeld moet zijn. Dit streven naar systematische risicotaxatie berust op consensus. Te veel nadruk op deze risicogeoriënteerde benadering kan volgens sommigen de ontwikkeling van mogelijk effectieve alternatieve werkwijzen in de weg staan. Een open attitude tegenover suïcidaliteit is voor een goede behandelrelatie van belang. Er zijn twee richtlijnen voor behandeling van suïcidaliteit die betrekking hebben op de GGZ: een verpleegkundige richtlijn (1998) en een voor de verslavingszorg (2006). Voor dit beleidsadvies is door middel van een enquête de aanwezigheid nagegaan van protocollen en richtlijnen in GGZ-instellingen, al dan niet afgeleid van de landelijke richtlijnen. GGZ-instellingen hebben in veel gevallen een protocol of richtlijn voor handelen bij suïcide (87%) en in iets mindere mate voor handelen bij een suïcidepoging (81%). Een document voor suïcidepreventie is in minder dan de helft van de instellingen aanwezig (43%). Risicotaxatie en signalering zijn opgenomen in 83% van de suïcidepreventiedocumenten. In 42% daarvan is de werkwijze gedetailleerd uitgeschreven, in de overige 58% wordt deze globaal besproken. Ook continuïteit van zorg, het betrekken van de omgeving en samenwerkings afspraken, vooral met huisartsen en politie, maken onderdeel uit van de documenten. Samenwerking met een organisatie als de NS komt sporadisch voor. 79% van de instellingen gebruikt protocollen en richtlijnen bij suïcide frequent, 50% van deze instellingen gebruikt deze bij een suïcidepoging frequent en slechts 20% gebruikt preventierichtlijnen frequent. Actief onderhoud van gebruik (training, scholing, bespreking) vindt nauwelijks in de instellingen plaats. Evaluatie van het gebruik van de documenten geschiedt in driekwart van de instellingen. Opvang in algemene ziekenhuizen Voor opvang van mensen na een suïcidepoging in algemene ziekenhuizen is een landelijke richtlijn ontwikkeld. In 40% van de algemene ziekenhuizen is de niet-somatische beoordeling, behandeling en nazorg bij een suïcidepoging beschreven. De kwaliteit van deze lokale richtlijnen is onvoldoende en de uitvoering in de praktijk is niet optimaal. Tegenwoordig is een psychiatrisch consult wel geregeld. Vooral aan goede nazorg en heldere afspraken hierover met instanties in de regio ontbreekt het in de ziekenhuizen. Huisartsen Huisartsen hebben zeer beperkt met suïcide te maken. Screening op depressie in de huisartsenpraktijk en educatie aan huisartsen over depressie levert lagere suïcidecijfers. De NHG-richtlijn depressie adviseert huisartsen om suïcidegedachten bij hun patiënten na te vragen. Huisartsen gaven aan slechts bij 7% van de depressieve patiënten die uiteindelijk een suïcidepoging deden of zich suïcideerden naar suïcideideaties gevraagd te hebben. Ook een geprotocolleerde opvang van nabestaanden van suïcide ontbreekt, terwijl juist de huisarts op dit punt een sleutelrol kan spelen. Hulp aan nabestaanden Nabestaanden kunnen ernstige problemen en suïcidaliteit ontwikkelen (Lathan & 33
Prigerson, 2004; Runeson & Asberg, 2003). Hulp voor hen wordt op verschillende plaatsen uiteenlopend georganiseerd door professionals uit de zorg, preventieafdelingen van GGZ-instellingen en zelfhulp. Het ontbreekt aan gegevens of het aanbod de juiste mensen bereikt en of het effectief is. De eerstelijn kan een sleutelrol spelen. Omgang met suïcidaliteit in beroepsopleidingen in de zorg Bij verschillende opleidingen (psychiater, huisarts, GZ-psycholoog, verpleegkundigen en maatschappelijk werk) is voor dit beleidsadvies nagegaan wat de kennis en vaardigheden zijn bij suïcidaliteit. Bij psychiaters wordt als aandachtspunt de attitude in de omgang met suïcidaliteit vermeld. Oefening met gespreksvoering over dit thema vindt niet plaats. Momenteel wordt gewerkt aan eindtermen waarin suïcidaliteit is opgenomen. De huisartsen schatten een kennistekort in. Bij de GZ-psychologen is kennis in de opleiding voldoende maar is aandacht voor vaardigheden gewenst. Bij het maatschappelijk werk wisselt de aandacht per opleiding en specialisatierichting. Bij de verpleegkundigen, in ieder geval bij hen die zich in de GGZ specialiseren, komt suïcidaliteit meestal in beperkte tijd aan bod, hoewel dit niet in de wettelijke eindtermen is vastgelegd. Inspectie voor de Gezondheidszorg De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) is bezig de meldingsprocedure bij suïcide in lijn te brengen met voortgeschreden kennis over behandeling van suïcidaliteit. Ze onderzoekt aanvullende methoden om op de kwaliteit van de zorg aan suïcidale patiënten binnen instellingen te kunnen toezien. Prestatie-indicatoren De GGZ-instellingen, de inspectie en de zorgverzekeraars hebben in 2005 gezamenlijke prestatie-indicatoren vastgesteld, waaronder ook suïcidecijfers. Er bestaat discussie over de vraag of deze indicator adequaat is. Suïcidecijfers geven een weliswaar belangrijk deel van suïcidaliteit aan, maar daarmee blijven suïcidepogingen buiten beschouwing. Binnen een ‘meeteenheid’ van een zorginstelling is verandering van suïcidecijfers onder meer afhankelijk van het patiëntenbestand en de soort problematiek. Wanneer deze veranderen, kunnen suïcidecijfers veranderen zonder dat het suïcidebeleid is aangepast. Een ander punt is dat de huidige prestatie-indicator zich richt op de instelling als geheel en het instellingsbeleid in zijn geheel toetst; concrete verbeteringen van de zorg zijn desgewenst gericht op het instellingsbeleid als geheel èn op het beleid van behandeleenheden. Deze laatste zijn minder ‘herkenbaar’ binnen de globale prestatie-indicator. Conclusie zorg Zorg en preventie van suïcidaliteit bij huisartsen, algemene ziekenhuizen en de GGZ kan verbeteren door het opstellen, toepassen en onderhouden van richtlijnen, protocollen en handelwijzen. De basis daarvoor in de bestaande multidisciplinaire richtlijnen is te beperkt qua reikbwijdte en vraagt om een multidisciplinaire richtlijn suïcidaliteit, De attitude en vaardigheden van professionals bij suïcidaliteit kan verbeteren door hier in de opleidingspraktijk meer tijd aan te besteden. Hulp aan nabestaanden kan verbeterd worden door het aanbod systematisch beschikbaar en toegankelijk te maken. Specificering van prestatie-indicatoren en uitbreiding met suïcidepogingen kunnen bijdragen aan een nauwkeuriger beeld en mogelijkheden voor bijsturing van instellingsbeleid.
34
5 Beschouwing De opdracht was een actualisering te maken van het advies van de Gezondheidsraad. Een terugblik op de rapportage en de inbreng van de verschillende betrokkenen laten de veranderingen sinds dat advies op verschillende vlakken zien.
Kennis, opvattingen en het proces van suïcidaliteit De kennis over suïcidaliteit is zowel internationaal als nationaal toegenomen en daarmee zijn de opvattingen over de aanpak ervan ook veranderd. Een belangrijke verandering is dat niet alleen de suïcide maar ook het proces van suïcidaliteit, dat wil zeggen suïcidegedachten, -plannen en -pogingen, bij de analyse en de maatregelen worden betrokken. Zelfbeschadiging hoort ook bij dat proces. Suïcidaliteit gaat in de meeste gevallen gepaard met psychische stoornissen, maar is ook een fenomeen dat apart aandacht vraagt. Door een toename van kennis is een meer nauwkeurige bepaling van risico-indicatoren mogelijk. Naast psychische stoornissen gaat het om persoonlijke kwetsbaarheden, de relatie met jeugdtrauma’s en de relatie tussen suïcidegedachten, suïcidepogingen en suïcide. Ook is duidelijk geworden dat impulsiviteit in het proces van suïcidaliteit bijdraagt aan een zekere mate van onvoorspelbaarheid bij individuen. Kennis over suïcidaliteit is toegenomen door bevolkingsonderzoeken naar suïcidegedachten en -pogingen. Deze cijfers, en vooral de gegevens over jongeren, geven aanleiding interventies te richten op de bespreking van suïcidaliteit en het bieden van hulp bij achterliggende problematiek. Het aantal suïcides is sinds 1986 gedaald en is de laatste jaren stabiel. Onder jongvolwassenen maakt zelfdoding echter nog altijd een aanzienlijk deel uit de totale sterfte. Het is na verkeerongevallen zelfs de tweede doodsoorzaak. De daling onder ouderen is het meest in het oog springend. Naar de achtergrond hiervan is geen onderzoek gedaan. De veronderstelling is dat verschillende factoren hieraan bijgedragen hebben: de betere levensomstandigheden, de grotere waardering voor de latere levensfasen, de erkenning dat somberheid niet per se bij de ouder wordende mens hoort en de verbetering van somatische en psychische hulpverlening. De instroom van cliënten in de geestelijke gezondheidszorg is ook bij andere leeftijdsgroepen aanzienlijk toegenomen en de kwaliteit van behandeling en preventieve interventies is verbeterd. Cliënten- en familieorganisaties hebben meer inbreng gekregen, en een belangengroep als de Ivonne van de Ven Stichting neemt geen genoegen met de huidige stand van zaken rond suïcidaliteit. De discussie over hulp bij zelfdoding heeft in veel kringen gespeeld en heeft geleid tot standpunten van beroepsorganisaties en wijziging van de euthanasiewet. Anders gezegd: een combinatie van algemene veranderingen in cultureel opzicht én specifieke opvattingen en interventies, hebben bijgedragen aan vermindering van suïcidaliteit. Op grond daarvan kan geconcludeerd worden dat het verminderen van suïcidaliteit mogelijk is.
Kennis en consensus over interventies Naast de kennis over het proces van suïcidaliteit is kennis over interventies vergeleken met 20 jaar geleden toegenomen. Er zijn meer bewezen effectieve interventies en er is meer consensus over uiteenlopende maatregelen. De consensus, binnen en tussen beroepsgroepen, komt tot uitdrukking in de ontwikkeling van richtlijnen. 35
Deze laatste beschrijven naast effectieve interventies ook die maatregelen en interventies waarvan effecten verwacht worden.
Samenhang in beleid en aanpak Effectief beleid komt tot stand als sturing en evaluatie plaats vindt. De regie door middel van sturing en evaluatie kan alleen plaats vinden op basis van evalueerbare doelstellingen. Deze inzichten zijn ten tijde van het advies van de Gezondheidsraad uit 1986 en de Discussienota Suïcidepreventie uit 1989 niet op dit onderdeel van het overheidsbeleid toegepast. Er is inmiddels meer kennis over implementatieprocessen. Het invoeren van maatregelen is complex, vraagt de nodige tijd en is effectiever wanneer vanuit verschillende optieken en domeinen bijgedragen wordt aan realisatie ervan. Binnen de WHO, de EU en in enkele afzonderlijke landen in de wereld (Nieuw-Zeeland, Engeland, Schotland) is er consensus om tot een landelijke aanpak te komen. Deze aanpak leidt tot de opstelling en uitvoering van samenhangende beleidsplannen om tot vermindering van suïcidaliteit te komen. Een kwalitatief en goed toegankelijke gezondheidszorg en geestelijke gezondheidszorg met aandacht voor preventieve en curatieve zorg zijn daar onderdeel van. Samenhangend beleid kan alleen tot stand komen door een landelijke aanpak op hoofdlijnen onder verantwoordelijkheid van de overheid. Bij de uitwerking zijn uiteenlopende actoren betrokken. Bij een dergelijke aanpak en inzet van middelen om suïcidaliteit te verminderen, kan een parallel met verkeersongevallen getrokken worden. Een massieve inzet van een groot aantal uiteenlopende algemene en specifieke maatregelen gericht op alle verkeersdeelnemers, heeft geleid tot een aanzienlijke vermindering van het aantal verkeersslachtoffers. Een deel van die succesvolle aanpak bestaat uit fysieke maatregelen, een ander deel betreft gedragscomponenten. De parallel met suïcidaliteit kan niet worden afgewezen met het argument dat suïcidaliteit een keuze is en op grond daarvan verschilt. In de studies waarop ons advies zich baseert, wordt suïcidaliteit in verreweg de meeste gevallen niet als keuze gezien. Ook de beperkte voorspelbaarheid van individuele suïcidaliteit gaat niet op als argument tegen de voorgestelde parallel; ook bij verkeersongevallen is niet vooraf te bepalen wie dat treft (risicogroepen zijn overigens wel aan te wijzen: in beide gevallen zijn dat, toevallig, onder andere jongvolwassenen). De vergelijking laat juist zien dat bij individuele onvoorspelbaarheid maatregelen op een bevolkingsgroep gericht effectief kunnen zijn. In hoofdstuk 6 ‘Aanbevelingen’ gaan we verder in op de wijze waarop de aanpak van suïcidaliteit in Nederland ingevuld en gerealiseerd kan worden.
Verbetering infrastructuur gezondheidszorg en openbare gezondheidszorg De openbare gezondheidszorg (OGZ) heeft vergeleken met twintig jaar geleden een duidelijkere plaats en rol gekregen in de gehele gezondheidszorg. De Wet op de collectieve preventie volksgezondheid (WCPV) is aangepast, en beschrijft een rol bij het signaleren van psychische problemen, waaronder suïcidaliteit. Bovendien vereist de wet het opstellen van preventienota’s. Gezien het proceskarakter van suïcidaliteit, biedt de OGZ nieuwe, vroegtijdige ingangen om tot vermindering van suïcidaliteit te komen. Suïcidaliteit gaat met uiteenlopende persoonlijke, sociale en psychische problemen gepaard. Om de meest geschikte hulp bij suïcidaliteit te bieden, is het wenselijk dat adequate aansluiting 36
gerealiseerd wordt tussen vroege signalen en uiteenlopende vormen van hulp. De regie voor de OGZ ligt bij de landelijke en lokale overheid. Dat houdt in dat naast een landelijke aanpak een regionale aanpak tot stand komt. De realisatie van samenwerking tussen de diverse maatschappelijke instellingen is een van de taken.
Suïcidaliteit als gezondheidsprobleem Suïcidaliteit is een situatie waarin een individu geen andere handelings- of oplossingsmanieren ziet. Vermindering van suïcidaliteit is wenselijk omdat dit een uitdrukking van lijden van een individu is, en het zijn omgeving raakt. Het leidt tot verlies van kwaliteit van leven of tot vroegtijdige sterfte. Een bijdrage vanuit gezondheidsperspectief kan geleverd worden door suïcidaliteit te vergelijken met psychische stoornissen en andere ziekten.
Beperkingen bij het voorkomen van suïcide; suïcide als onvermijdelijke uitkomst Suïcidaliteit roept bij het publiek en betrokkenen (naasten, professionals binnen en buiten de gezondheidszorg) veel verschillende reacties op. De geestelijke gezondheidszorg faalt in de ogen van familie of naasten nogal eens in het voorkomen van suïcides. Een meer open en minder defensieve houding van professionals in de geestelijke gezondheidszorg, zoals deze zich volgens een aantal betrokkenen op dit vlak ontwikkeld heeft, is het gevolg van inzicht in de eigen beperkingen om suïcides te kunnen voorkomen. Een maatschappelijke sfeer waarin de zorg verweten wordt suïcides niet adequaat te (kunnen) voorkómen, levert het gevaar op dat men minder open en defensiever gaat handelen, met als uiteindelijk gevolg meer juridisering en een verscherpt gedwongen opname-beleid. Wanneer we de lijn doortrekken dat er situaties zijn dat niemand, ook de GGZ niet, nog andere alternatieven te bieden heeft voor suïcide als ‘uitkomst’ van bepaalde problemen, dan is erkenning van ondraaglijk en uitzichtloos lijden op zijn plaats. Hulp daarbij is geregeld in de euthanasiewet. Sommigen vinden dat dit kader tekort schiet, en staan een andere praktijk voor. In het advies van de Gezondheidsraad uit 1986 is hulp bij zelfdoding aan de orde geweest. In de periode daarna heeft dit onderwerp veel publieke aandacht gehad. Daarbij is de aandacht voor het voorkómen van suïcidaliteit achtergebleven. Om die reden hebben we ervoor gekozen dit onderwerp in het nu voorliggende advies niet te behandelen. Daarbij tekenen we aan dat verschillende betrokkenen die gehoord zijn bij dit advies van mening zijn dat een uitspraak niet mag uitblijven over hoe dit onderwerp aangepakt kan worden. Immers, het lijden dat ermee gepaard gaat, kan groter worden als dit genegeerd wordt. Het is daarom wenselijk de vraagstukken op dit terrein, en de manier waarop alle betrokkenen ermee om kunnen en willen gaan, pregnanter in beeld te brengen.
37
6 Aanbevelingen Inleiding Suïcidaliteit is een complex en door veel uiteenlopende factoren beïnvloed fenomeen. Het beperkt zich niet tot suïcide als uitkomst, maar omvat ook suïcidegedachten, -plannen en -pogingen. Suïcidegedachten komen veel voor en ook suïcidepogingen zijn talrijk, daarmee is het een fenomeen dat zich in uiteenlopende omstandigheden en settingen kan manifesteren. De aanbevelingen hebben vermindering van de verschillende vormen van suïcidaliteit ten doel. De focus van de aanbevelingen ligt niet zozeer op het voorkomen van suïcidegedachten als wel het mogelijk daarop volgend proces, zoals suïcideplannen, suïcidepogingen en suïcides. Met deze preventieve benadering richten de aanbevelingen zich op risicogroepen die vanuit verschillende settingen benaderd kunnen worden. De aanbevelingen in dit hoofdstuk zijn ingedeeld naar verschillende invalshoeken en domeinen. Een aantal aanbevelingen beperken zich tot een enkelvoudig terrein, bijvoorbeeld opleidingen, andere bestrijken meerdere gebieden tegelijkertijd. De verschillende invalshoeken zijn in de onderbouwing (deel II) uitvoerig beschreven. De achtereenvolgende adviezen betreffen: • streefcijfers, strategische procesaanpak en regie vanuit de overheid • zorg • opleidingen • indicatoren in de (openbare) geestelijke gezondheidszorg • opvang nabestaanden en zelfhulp • onderzoek • dwang en hulp bij suïcidaliteit. In de volgorde van de aanbevelingen komen verschillende beleidsterreinen aan de orde die relevant zijn voor de aanpak van vermindering van suïcidaliteit. Deze beleidsterreinen overstijgen het domein van de gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg en betreffen naast deze ondermeer de verschillende zorgterreinen zoals eerstelijnszorg, de ziekenhuiszorg en de preventieve kant van de openbare geestelijke gezondheidszorg. Ook andere beleidsterreinen zijn relevant zoals onderwijs, in verband met suïcidaliteit bij jongeren, en vervoer, in verband met suïcidaliteit op het spoor. Naast het belang van de afzonderlijke beleidsterreinen gaat het er bij deze aanbevelingen om de beleidsmatige samenhang te creëren. Hierdoor kan bijvoorbeeld ketenvorming tussen preventie en behandeling van suïcidaliteit gerealiseerd worden. Kenmerk van een dergelijke strategie is een procesmatige aanpak waarbij veel verschillende actoren betrokken moeten worden. Deze beleidsstrategie is in lijn met het advies Publieke Gezondheid van de Raad voor de Volksgezondheid en zorg (2006) voor complexe volksgezondheidsproblemen waarbij de kennis over de precieze gezondheidsrisico’s en de meest effectieve interventies van individuele preventieprogramma’s moeilijk te beoordelen (of nog beperkt) is. Een procesmatige aanpak vraagt een beleidsstrategie die verschillende partijen binnen en buiten de overheid en gezondheidszorg betrekt en stimuleert bij het creëren van oplossingen. Deze aanpak ontstaat niet vanzelf. Daarvoor is het noodzakelijk dat er regie en sturing gerealiseerd wordt om dit proces op gang te brengen, te monitoren en te evalueren. De rijksoverheid speelt daarin een centrale rol als het gaat om landelijke maatregelen te ontwikkelen, de lokale overheid wanneer een regionale aanpak aangewezen is.
39
De evidentie voor de verschillende aanbevelingen kan beschreven worden aan de hand van de kenniscyclus voor evidence based werken. Om evidence based kennis op te bouwen is het noodzakelijk om ontbrekende interventies eerst te ontwikkelen of bij uiteenlopende praktijken eerst te standaardiseren om deze vervolgens op effectiviteit te onderzoeken. Als er nog geen effectonderzoek heeft plaats gevonden, kan er geen uitspraak gedaan worden of een interventie wel of niet effectief is. Na gebleken effectiviteit schrijft de kenniscyclus vervolgens voor dat in proefimplementaties wordt nagegaan of de interventies in de dagelijkse praktijk gerealiseerd kunnen worden. Wanneer dit mogelijk blijkt, kan implementatie op grote schaal plaatsvinden. Bij interventies waarvan inmiddels de effectiviteit en haalbaarheid van uitvoering aangetoond is, kan implementatie direct gerealiseerd worden. Implementatie hangt echter niet alleen af van effectiviteit. Politieke wil, draagvlak en financiering bijvoorbeeld zijn andere cruciale factoren. Per aanbeveling is de kern in het kort weergegeven, gevolgd door een toelichting en onderbouwing, waarin we aangeven wat de stand van kennis is. De financiële paragrafen bij de verschillende aanbevelingen geven een indicatie van de kosten. Bij de omzetting van aanbevelingen in beleid en uitvoering, is het wenselijk per aanbeveling evalueerbare doelen te formuleren. De aanbeveling over het thema dwang en hulp bij suïcidaliteit neemt een aparte plaats in. Bij de opdrachtverlening door VWS was dit thema aanvankelijk van het beoogde beleidsadvies uitgesloten. Vele betrokkenen hebben laten weten dat aandacht voor dit thema niet achterwege kon blijven.
40
Advies 1 Streefcijfers, regie en taakverdeling voor vermindering van suïcidaliteit Stel streefcijfers voor preventie van suïcidaliteit, zorg voor overheidsregie bij het nemen van maatregelen en realiseer een strategische aanpak met een landelijke en regionale taakverdeling.
Toelichting Deze aanbeveling gaat vooraf aan de overige aanbevelingen en geeft daarvoor een richtsnoer, bijpassende sturing en taken.
Streefcijfers Het streven is dat alle hier voorgestelde aanbevelingen leiden tot een toetsbare vermindering van suïcidaliteit. Daarvoor wordt gesteld dat het aantal suïcides, suïcidepogingen en recidives van suïcidepogingen elk met 10 % afneemt in de komende 5 jaar. Dit streefcijfer heeft ten doel om een proces op gang te brengen dat leidt tot uitvoering van de hierna vermelde aanbevelingen. Bij elkaar kunnen deze maatregelen tot de gewenste reductie leiden.
Regie Verschillende voorbeelden uit het buitenland laten zien dat het verminderen van suïcide en suïcidepogingen bestaat uit een pakket samenhangende activiteiten. Voorbeelden hiervan zijn in de onderbouwing beschreven. Dit is in lijn met de aanpak van complexe problemen zoals het rapport Publieke gezondheid dat stelt (Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2006). Ook de Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2006 Gezond Verstand (Meijer e.a. , 2006) stelt dat beïnvloeding van gedrag en omgeving tegelijkertijd maximale gezondheidswinst kan opleveren. Een complex probleem zoals suïcidaliteit valt niet uitsluitend met enkelvoudige interventies op te lossen. Het vergt een proces van langdurige samenwerking en kennisontwikkeling. Complexe problemen kunnen niet alleen aangepakt worden met een lineaire, rationele methode door middel van opdeling van een probleem in enkelvoudige onderdelen die door middel van uitvoering van maatregelen opgelost worden. Een aanpak van complexe problemen kenmerkt zich door rekening te houden met het procesmatige karakter van het zoeken van oplossingen, het ontwikkelen van kennis over en een gezamenlijke visie op de aard van het probleem en het formuleren van een gezamenlijke doelstelling van de uiteenlopende actoren. Een eindverantwoordelijke instantie die de regie voert is noodzakelijk. Dat is in eerste aanleg de taak van de landelijke en regionale overheid op basis van de Wet op de collectieve preventie (WCPV). Andere partijen, zoals de GGD of de GGZ kunnen taken die daaruit voortvloeien (gezamenlijk) op zich nemen of overnemen. De inbreng vanuit de ervaringen van cliënten en familie is daarbij wenselijk. Het is de taak van de regionale en landelijke overheid de voorwaarden te scheppen voor een samenhangende aanpak. Zij kunnen relevante actoren aanwijzen of betrekken bij de uitvoering. Met deze aanpak is het mogelijk gesignaleerde knelpunten in de openbare (geestelijke) gezondheidszorg (O(G)GZ) en de zorg op te lossen. In de O(G)GZ liggen die op het terrein van coördinatie, afstemming, evaluatie en verankering van beleid en de ontwikkeling, uitvoering (bereik) en evaluatie van interventies. 41
Wat betreft de curatieve zorg kan een landelijke aanpak de zorg en preventie van suïcidaliteit bij huisartsen, algemene ziekenhuizen en de GGZ verbeteren. Daarbij gaat het bijvoorbeeld om de opstelling, de toepassing en het onderhoud van richtlijnen, protocollen en handelwijzen, de verbetering van opleidingen e.d. (zie hiervoor ook de andere aanbevelingen). De betrokken partijen hoeven in Nederland niet vanaf een nulpunt te beginnen. Voor een regionale en landelijke aanpak kan aangesloten worden bij bestaande activiteiten en bij actuele beleidsontwikkelingen als verwoord in de preventienota ‘Kiezen voor gezond leven’. Daarin staan speerpunten als depressie en alcohol, lokale aanpak depressie, doorbraakprojecten depressie, integrale aanpak en vroegsignalering depressie en vermindering alcoholconsumptie. De aansluiting tussen informele zorg, O(G)GZ, eerstelijnszorg en gespecialiseerde GGZ vraagt om een concrete invulling. Naarmate de aanpak van suïcidaliteit preventiever is en meer een plek krijgt naast het aangrijpen op andere psychische problemen en individuele kwetsbaarheden, is aansluiting bij de al bestaande aanpak van deze problemen aan te bevelen.
Taakverdeling Om de aansluiting te realiseren tussen verschillende delen van preventie en zorg is een daarop gericht activiteitenplan noodzakelijk. In een dergelijk activiteitenplan zijn doelen gericht op suïcidepreventie nodig. De suïcideproblematiek speelt zich af in veel domeinen. Op dit moment hebben we in Nederland te maken met een (landelijk) terugtredende overheid waarbij taken aan regionale en lokale overheden of aan de markt worden gedelegeerd. Dit betekent dat een strategische aanpak bestaat uit zowel lokaal of regionaal beleid als landelijk beleid waarbij het ministerie van VWS als opdrachtgever een voorbeeldfunctie heeft en als stimulator kan optreden van uiteenlopende belanghebbenden Bij de uitwerking van een landelijk activiteitenplan is het wenselijk ook andere departementen te betrekken, zoals Verkeer en Waterstaat (vanwege suïcidaliteit op het spoor), Justitie (vanwege suïcidaliteit in detentie), Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen (vanwege suïcidaliteit onder scholieren en studenten). De uitvoering kan bijvoorbeeld liggen bij GGZ Nederland, GGD Nederland, het Trimbos-instituut, het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, in samenwerking met belangengroepen van nabestaanden. Een dergelijk model zou overeenkomen met het Engelse actieplan ‘Saving Lives’. Hier is het Engelse Ministry of Health de opdrachtgever, terwijl de uitvoering berust bij het National Institute of Mental Health England in samenwerking met de GGZ, de eerstelijn, beroepsverenigingen, organisaties van vrijwilligers en een adviesgroep met experts. Uitvoering van een activiteitenplan kost geld en bespaart kosten. Het gaat om kostenbesparingen in de zorg, vermindering van indirecte kosten (ziekteverzuim als gevolg van suïcidaliteit; materiële en gevolgschade bij suïcides op het spoor) en vermindering van verloren levensjaren (46.751; RIVM, 2007). De directe medische kosten bij zelf toegebracht letsel zijn 36 miljoen euro per jaar voor eerste hulp en ziekenhuisopnamen (Lanting, 2006). De schade bij de spoorwegen wordt op 4 miljoen per jaar geschat, gebaseerd op materiële schade en inzet arbeidsuren (niet meegerekend 882 meldingen van ziekteverzuim als gevolg van spoorsuïcides). Voorbeelden van regionale en landelijke plannen zijn beschikbaar uit Duitsland (regionaal), Engeland en Schotland (landelijk). De kostenbesparing kan door middel van onderzoek nagegaan worden. 42
Het is aan te bevelen een activiteitenplan voor preventie van suïcidaliteit te richten op zowel ontwikkeling, onderzoek als implementatie. De doelen van een dergelijk activiteitenplan zijn: • bevordering van psychische gezondheid bij kwetsbare groepen; • verbetering van de zorg; • beperking van verkrijgbaarheid en bereikbaarheid van middelen; • beïnvloeding van de publieke opinie door berichtgeving in de media volgens afspraak; • onderzoek; • verbetering van monitoring en registratie. Om deze doelen te bereiken is het noodzakelijk de volgende landelijke en regionale beleidstaken te realiseren: 1) Coördinatie, sturing en creëren van randvoorwaarden (met centrale en decentrale overheidsregie) voor planvorming en deelactiviteiten. Deze taak sluit aan op de aanpak zoals die voor de preventienota’s van de afgelopen jaren is gekozen: • beschrijving van een landelijke aanpak suïcidepreventie in aansluiting op een landelijke preventienota psychische gezondheid en vertaling daarvan in lokale gezondheidsnota’s • realisatie van randvoorwaarden voor het uitzetten en monitoren van activiteiten • realisatie van randvoorwaarden voor ketenzorg O(G)GZ/gezondheidszorg (preventie/curatie) 2) Uitvoering in taakgroepen die zich richten op verschillende domeinen (onderwijs, jeugd, openbare geestelijke gezondheidszorg, eerstelijnszorg en geestelijke gezondheidszorg, verkeer), professionals (beroepsverenigingen en opleidingen) en op de aansluiting tussen openbare (geestelijke) gezondheidszorg, lotgenotencontact en de zorg (eerste-, tweede- en derdelijn). Het gaat onder andere om de ontwikkeling van programma’s gericht op intermediairs binnen welomschreven populaties (bijvoorbeeld voortgezet onderwijs, hoger beroepsonderwijs en universitair onderwijs, eerstelijns hulpverleners, GGZ hulpverleners). Het is wenselijk ervaringen van cliënten en van betrokkenen (familie of verwanten) bij deze taakgroepen in te brengen. Cliëntenorganisaties zijn daartoe bereid. 3) Onderzoek naar de meerwaarde van de toevoeging van de indicator suïcidegedachten en -pogingen in de GGD-monitor volwassenen en ouderen. 4) Standaardisatie en regionale invoering van registratie van suïcidepogingen en uitbreiding van registraties van suïcides door middel van psychologische autopsie. 5) Dienst Justitiële instellingen: ontwikkeling en implementatie van protocollen en richtlijnen, vergelijkbaar met de voorstellen voor protocollen richtlijnen bij de zorg. 6) Richtlijnen voor de media over berichtgeving over suïcide. 7) Kwaliteitscriteria voor voorlichting en hulp via internet. 8) Aandacht voor negatieve effecten van internet en mobiele telefonie (in verband met imitatiegedrag) 9) Financiering van voorzieningen voor lotgenotencontact.
Onderbouwing In de inleiding van de aanbevelingen is gesteld dat suïcidaliteit een complex probleem is waarbij kennis over de precieze gezondheidsrisico’s en de meest effectieve interventies van individuele preventieprogramma’s moeilijk te beoordelen of nog beperkt is. In een dergelijke situatie kan een oplossing mede in het domein van de publieke 43
gezondheid gevonden door middel van een procesmatige aanpak met de inzet van veel uiteenlopende actoren gericht op uiteenlopende risicofactoren (Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2006). Hierbij kan een parallel getrokken worden met het beleid zoals dat tot stand is gekomen rond verkeersveiligheid, dat tot een aanzienlijke reductie van slachtoffers heeft geleid. Bij dat beleid hebben de overheden, zowel landelijk als regionaal/lokaal, èn derden een rol gespeeld. Hier was niet van te voren bekend wat de effecten van alle ingezette maatregelen was. Voor de geestelijke gezondheid is het referentiekader de openbare (geestelijke) gezondheidszorg. De methodologie om de effectiviteit van openbare (geestelijke) gezondheidszorg te bepalen is niet eenvoudig. Dat blijkt ook bij andere thema’s uit de volksgezondheid zoals het ‘harm reduction’ beleid bij drugsproblematiek (Van der Gouwe e.a., 2006). Naarmate de schaal groter wordt zijn er meer factoren die niet onder controle te houden zijn in een experiment en die van invloed zijn op de uitkomst. Uit enkele meer lokale en regionale onderzochte experimenten uit het buitenland blijkt dat een effectieve aanpak voor vermindering van suïcidaliteit mogelijk is (Hegerl e.a., 2006; Hosman, in druk). Wijkgerichte benaderingen in Sri Lanka en Japan gericht op ouderen bestaande uit voorlichting over en behandeling van depressie, groeps- en vriendschapsactiviteiten leidden tot een aanzienlijke vermindering van suïcidaliteit (uiteenlopend van geen tot 74% en 100% reductie van suïcidaliteit bij mannen en vrouwen). Een regionaal experiment in Duitsland bestaande uit scholing van huisartsen over depressie, een voorlichtingscampagne, intermediairen, risicogroepen en zelfhulp leidde tot een reductie van suïcidale gedragingen (suïcidepogingen en suïcides) van 24% in twee jaar. Deze benadering is ingebracht in de European Alliance Against Depression (EAAD). Het genoemde streefcijfer is afgeleid van de hiervoor genoemde gegevens en de landelijke aanpak in Engeland. De rol van de lokale en landelijke overheid komt voort uit de wettelijke verantwoordelijkheid op basis van de WCPV voor een dergelijk complex probleem op het terrein van de volksgezondheid. Naarmate de betrokkenheid van uiteenlopende actoren beter gerealiseerd wordt, mede op basis van maatwerk, ondersteuning en regulering door de overheid, kan de verantwoordelijkheid van de overheid meer gedelegeerd worden. De realisatie van een effectieve regionale aanpak vraagt regie vanuit de landelijke en regionale overheid. Daarvoor kunnen de bestaande beleidsinstrumenten ingezet worden. Binnen de WHO en in verschillende Angelsaksische georiënteerde landen is consensus over het belang en de effecten van een landelijke aanpak gericht op vermindering van suïcidaliteit. De European Alliance Against Depression (EAAD) zet zich gezamenlijk in voor de verspreiding van de inzichten uit de Duitse regionale aanpak. De EAAD is een netwerk van instellingen voor onderzoek, psychiatrische zorg en openbare (geestelijke) gezondheidszorg, bestaande uit experts, waaronder huisartsen, psychiaters en onderzoekers. De EAAD wordt door de Europese Commissie als goed voorbeeld genoemd in het Green Paper ‘Improving the mental health of the population: Towards a strategy on mental health for the European Union’ (European Commission, 2005) en heeft geleid tot mede financiering daarvan vanuit het EU Public health program.
Uitvoering • looptijd regionaal en landelijk activiteitenplan openbare gezondheidszorg: 5 jaar • kosten jaarlijks: € 3,6 miljoen (indicatief op basis van vergelijkbare centrale plannen in Engeland en Schotland waarbij middelen voor regionale taken en 44
• •
onderzoek er deel van uitmaken; in Nederland zijn dezelfde kosten te verwachten, de wijze van financiering kan er gezien de Nederlandse structuur anders uitzien) financier: ministerie van VWS en andere departementen uitvoering: ministerie van VWS, gemeenten
45
Advies 2 Zorg in algemene ziekenhuizen Verbeter de kwaliteit van zorg bij suïcidepogingen in algemene ziekenhuizen door de richtlijn voor opvang bij suïcidepogingen te actualiseren en onderdeel van beleid te maken en kwaliteiteisen aan personeel te stellen.
Toelichting Voor algemene ziekenhuizen is de aanbeveling de richtlijn voor opvang bij suïcide pogingen (CBO, 1991) te actualiseren en onderdeel van het kwaliteitsbeleid van deze instellingen te maken. Implementatie en monitoring van onderhoud horen daarbij. Recent zijn hiervoor aanbevelingen uitgeschreven (Verweij, 2006; Verweij, e.a., 2006). Daarbij vraagt zowel de klinische bezetting en de aansluitende nazorg aandacht. Het is wenselijk om kwaliteitseisen aan artsen, verpleegkundigen en andere medewerkers van de afdeling spoedeisende hulp en opname en intensive care-afdelingen te stellen, gericht op ontwikkeling en onderhoud van deskundigheid (kennis, vaardigheden en attitude) voor de omgang met en de behandeling van suïcidaal gedrag van patiënten. Het gaat ondermeer om het negatieve stigma dat verbonden is aan suïcidaliteit en het moment waarop hulp aangeboden wordt (Verweij, 2006). De inbreng van cliënten- of patiëntenzijde geeft zicht op behoeften en gewenste benaderingswijzen en kan bijdragen aan deskundigheidsbevordering. De kwaliteit van zorg is in eerste instantie de verantwoordelijkheid van zorgaanbieders. In dit geval speelt ketenzorg en de benodigde samenwerking een rol. Stimulering en facilitering daarvan is een taak voor de overheid, zorgverzekeraars en uitvoerende instellingen. Implementatie van richtlijnen en kwaliteitseisen blijkt in de praktijk niet gemakkelijk te realiseren en vraagt de nodige beleidsmatige en praktische inzet van de instellingen en het personeel. Zorgverzekeraars stimuleren implementatie wanneer zij uitvoering van de richtlijn als voorwaarde voor contractering van zorginstellingen opnemen.
Onderbouwing De kwaliteit van zorg bij het omgaan met suïcidepogingen in algemene ziekenhuizen is aantoonbaar voor verbetering vatbaar: ongeveer 40% van de algemene ziekenhuizen heeft een richtlijn, van de dertien aanbevelingen (in de richtlijn van het CBO en twee internationale richtlijnen) is het psychiatrisch consult in 80% opgenomen; van de overige aanbevelingen is de ongeveer 50% opgenomen. Evaluatie en implementatie ontbreekt vaak (Tietema, 2006; Verweij, 2006; Verweij, e.a., 2006).
Uitvoering • • • •
looptijd actualisering richtlijn: 1 jaar kosten: € 100.000 financier: ministerie van VWS, ZonMw uitvoering: CBO en ziekenhuizen
• • • •
looptijd implementatie richtlijn: 2 jaar kosten: € 300.000 financier: ministerie van VWS (1/3), tien ziekenhuizen (2/3) uitvoering: CBO en ziekenhuizen
46
Advies 3 Signalering en vaardigheden voor het omgaan met suïcidaliteit door zorgverleners Verbeter herkenning van suïcidaliteit en adequate hulp door professionals door kennis te vergroten en vaardigheden te leren. Maak suïcidaliteit bespreekbaar en leer professionals er mee om te gaan.
Toelichting Professionals in de (algemene) gezondheidszorg komen vaker dan mensen in de algemene bevolking in aanraking met personen die kwetsbaarder zijn voor de ontwikkeling van suïcidaliteit. Een deel van hun patiënten of cliënten heeft immers te maken met psychiatrische of lichamelijke aandoeningen of slechte sociale omstandigheden. Deze professionals kunnen een belangrijke rol spelen in het signaleren van en omgaan met suïcidaliteit. De recente cijfers uit het Nemesis bevolkingsonderzoek laten zien dat suïcidaliteit op grote schaal onder de bevolking voorkomt: jaarlijks doen 94.000 volwassenen een suïcidepoging en denken 410.000 mensen aan suïcide (ten Have e.a. 2007). De kennis, methoden en vaardigheden daarmee om te gaan schieten bij professionals tekort, mede omdat in opleidingen te weinig aandacht voor dit onderwerp is. Een actieve inbreng van cliëntenzijde is hierbij mogelijk; de inzet van een signaleringsplan of crisiskaart kan bijvoorbeeld een bijdrage leveren wanneer herhaling van suïcidaliteit aan de hand is.
Onderbouwing Dit advies betreft vaardigheden bij hulpverleners om suïcidaliteit te signaleren en adequaat te reageren. Het gaat om de bewustwording en de toerusting van hulpverleners met basisvaardigheden om over suïcidaliteit te spreken en er mee om te gaan. Het advies richt zich niet op specifieke behandelmethoden, die onderdeel zijn van richtlijnadviezen. Het advies kan daarom gezien worden als een belangrijke voorwaarde voor goede zorg en het gebruik van richtlijnen en protocollen (zie andere aanbevelingen). Uitvoering van dit advies hoeft niet te wachten op de ontwikkeling van een multidisciplinaire richtlijn, maar kan gezien de urgentie van het probleem direct worden gestart. Het doen van navraag naar suïcidaliteit bij depressie in de huisartspraktijk is beperkt (Marquet e.a., 2005). Er bestaat consensus onder betrokkenen van dit advies (begeleidingscommissie en focusgroep zorg) dat suïcidaliteit bespreekbaar moet zijn en dat hulpverleners over technieken moeten beschikken om met het probleem om te gaan. Ook is er consensus over het belang van de attitude van hulpverleners voor het bieden van adequate hulp. Aanbevelingen voor een plan van aanpak voor de GGZ zijn ontwikkeld door GGZ Friesland (GGZ Friesland, zonder jaartal). Om de voortgang te monitoren, is het wenselijk procesindicatoren te ontwikkelen.
Uitvoering Looptijd proeven in huisartspraktijken in drie districten (ontwikkeling programma voor navraag suïcidegedachten, attitude, omgaan met suïcide uitingen; bijscholing; ondersteuning; evaluatie): 2 jaar • kosten: € 200.000 • financiers: ZonMw (beoogd), zorgverzekeraars • uitvoering: NHG of opleidingsinstituten huisartsengeneeskunde, huisartsenpraktijken 47
Looptijd proeven in drie GGZ-instellingen (bijscholing, ondersteuning, evaluatie): 2 jaar (a) systematische navraag suïcidegedachten (bij inschrijving of opname, tijdens behandeling, bij ontslag) (b) ontwikkeling van kennis over, attitude en vaardigheden in het omgaan met suïcide–uitingen • kosten: € 150.000 • financiers: ZonMw (beoogd), zorgverzekeraars • uitvoering: Trimbos-instituut, GGZ-instellingen
48
Advies 4 Aanpassing richtlijnen beroepsgroepen en zorginstellingen op basis van een multidisciplinaire richtlijn suïcidaliteit Realiseer een landelijke multidisciplinaire richtlijn suïcidaliteit die de bestaande richtlijnen voor beroepsgroepen aanvult en als basis dient voor lokale protocollen en richtlijnen binnen zorginstellingen.
Toelichting Het primaire doel van richtlijnen is een bijdrage te leveren aan kwaliteitsverbetering door deze doeltreffender en doelmatiger te maken. Doeltreffendheid betreft werkzaamheid, veiligheid, aanvaardbaarheid voor behandelaar en patiënt en toepasbaarheid en uitvoerbaarheid (Everdingen e.a., 2004). Binnen de bestaande multidisciplinaire richtlijnen in de geestelijke gezondheidszorg (onder andere die voor depressie en schizofrenie) is beperkt aandacht voor preventie en behandeling van suïcidaliteit. Dat geldt ook voor de NHG-Standaard Depressie, een richtlijn voor behandeling van depressie door huisartsen. Het is wenselijk dat een aanvulling tot stand komt. Een multidisciplinaire richtlijn voor aanpak van suïcidaliteit kan als basis daarvoor ontwikkeld worden. De reden om een aparte multidisciplinaire richtlijn suïcidaliteit te realiseren is dat het proces van suïcidaliteit en preventieve interventies daarbij niet alleen afgeleid kunnen worden van stoornissen als depressie en schizofrenie. Alleen een aanvulling van deze richtlijnen komt niet tegemoet aan andere aspecten van het proces van suïcidaliteit en interventies daarvoor. Net als andere multidisciplinaire richtlijnen is de inhoud gebaseerd op kennis van effectiviteit van interventies en maatregelen, consensus over de toepassing en de verwachte effectiviteit. Bronnen van richtlijnen zijn: de wetenschappelijke literatuur, de expertise van hulpverleners en de ervaringskennis van patiënten en/of hun omgeving. De richtlijn wordt ontwikkeld door vertegenwoordigers van bij de doelgroep betrokken beroepsgroepen. Een landelijke richtlijn is altijd globaal en kan niet specifiek naar plaats of persoon zijn, en is wat suïcidaliteit betreft aanvullend op bestaande multidisciplinaire richtlijnen van met name depressie en schizofrenie. De beoogde multidisciplinaire richtlijn suïcidaliteit dient daarnaast als ‘moederrichtlijn’ voor lokale richtlijnen en daarvan afgeleide protocollen van instellingen en beroepsgroepen. De richtlijnen worden bijvoorbeeld aangevuld met specifieke procedures. Op dit moment bestaan er binnen een groot aantal GGZ-instellingen verschillende protocollen en richtlijnen voor de omgang met suïcidaliteit (bij suïcides, suïcidepogingen en preventie van suïcidaliteit). De kwaliteit daarvan en de mate waarin aandacht geschonken wordt aan preventieve maatregelen loopt uiteen (gegevens uit dit rapport; Verweij, 2006). Op basis van een landelijke multidisciplinaire richtlijn geautoriseerd door de landelijke beroepsgroepen, kunnen GGZ-instellingen hun lokale richtlijnen voor de instelling aanpassen. Alleen ontwikkeling van een richtlijn is onvoldoende om de zorg bij suïcidaliteit te verbeteren en het aantal suïcides terug te dringen. Waarborgen voor de implementatie en monitoring van de resultaten ervan, vormen een noodzakelijke voorwaarde voor het gebruik in de praktijk. Het gaat om het kennen, toepassen en evalueren van de inhoud en het gebruik van de richtlijnen. GGZ-instellingen kunnen hierbij gebruik maken van specifieke implementatiestrategieën, zoals de zogeheten Doorbraakmethode en de integrale aanpak depressiepreventie (zie onder andere Franx e.a., 2006; Franx e.a., in druk). Deze methodieken zijn geschikt om veranderingen in de praktijk te realiseren en knelpunten aan het licht te brengen bij het opvolgen van protocollen en richtlijnen. Zo maken ze duidelijk waar het ontbreekt aan kennis of vaardigheden op specifieke terreinen. De op die manier 49
gesignaleerde problemen kunnen vervolgens in de praktijk verbeterd worden. Het is aan te bevelen implementatie van richtlijnen en protocollen onderdeel van het kwaliteitsbeleid van GGZ-instellingen te maken, zodanig dat deze documenten actueel blijven, en de medewerkers deze kennen, toepassen en hun uitkomsten monitoren. Opname van de toepassing van richtlijnen in kwaliteitsnormen voor GGZ-voorzieningen, beroepsgroepen en opleidingen, levert een bijdrage aan de implementatie. Zorgverzekeraars dragen bij aan implementatie wanneer zij de multidisciplinaire richtlijn als voorwaarde voor contractering van zorginstellingen opnemen. De overheid kan hierin ondermeer via de Inspectie voor de Gezondheidszorg een sturende rol spelen in samenwerking met financiers, beroepsgroepen en instellingen. Financiers kunnen een rol spelen door het gebruik van richtlijnen als criterium te hanteren bij inkoop van zorg. Implementatie van de beoogde richtlijn kan verder rechtstreeks op de beroepsgroep gericht worden door inpassing in opleidingscurricula.
Onderbouwing Gegevens over de wetenschappelijke onderbouwing, de kwaliteit en mate van toepassing van protocollen en richtlijnen van GGZ-instellingen laten zien dat hier verbetering mogelijk is. Dat betreft onder andere het gebruik van de richtlijn en de invulling van preventie van suïcidaliteit (Verweij e.a., 2006; Huisman e.a., 2007; gegevens verzameld voor dit rapport). Voor de (ontbrekende) onderbouwing kan een landelijke multidisciplinaire richtlijn een rol vervullen. Dat heeft het voordeel dat beroepsgroepen gezamenlijk de onderbouwing leveren en de bouwstenen voor protocollen en richtlijnen in instellingen. Met name het opstellen van een preventierichtlijn en actief onderhoud van gebruik van bestaande richtlijnen bij suïcidepogingen (training, scholing, bespreking), vergt nog nadere actie van instellingen en beroepsgroepen. Met behulp van evaluatie van de Doorbraakmethode is aangetoond dat implementatie van onderdelen van richtlijnen effectief is bij realisatie van de daarin voorgestelde kennis en technieken (Henkelman e.a., 2006).
Uitvoering • • • •
looptijd ontwikkeling multidisciplinaire richtlijn: 2 jaar kosten: € 220.000 financier: ZonMw (beoogd) uitvoering: Trimbos-instituut, beroepsverenigingen, cliënten, deskundigen
• • • •
looptijd implementatie GGZ–instellingen: 1,5 jaar kosten: € 300.000 (voor een Doorbraakproject in tien instellingen) financier: ministerie van VWS (1/3), tien GGZ-instellingen (2/3) uitvoering: Trimbos-instituut, GGZ instellingen
• • • •
looptijd implementatie beroepsgroepen: 2 jaar kosten: niet bekend financier: beroepsbeoefenaren uitvoering: beroepsorganisaties, nascholingsinstituten
50
Advies 5 Opleiding zorgverleners Verbeter kennis en vaardigheden om met suïcidaliteit om te gaan door hiervoor curricula in uiteenlopende opleidingen voor zorgverleners te maken. Voor het volgen van de voortgang kunnen procesindicatoren ontwikkeld worden.
Toelichting Het is aan te bevelen in de opleidingen van de verschillende professionals in de geestelijke gezondheidszorg en eerstelijn (psychiater, huisarts, GZ-psycholoog en maatschappelijk werk) meer aandacht te besteden aan suïcidaliteit en suïcidepreventie. Het gaat daarbij om zaken als attitude ten aanzien van suïcidaliteit, risicotaxatie van suïcidaliteit en training in gespreksvoering met suïcidale patiënten, hun naasten of nabestaanden. Ook in het advies van de Gezondheidsraad uit 1986 was aandacht voor verbetering van de opleidingen. Het is wenselijk om hierin nu concrete doelen te formuleren en vast te stellen wie hierop controle kan uitoefenen. Hiervoor zijn verschillende mogelijkheden: de GGZ-sector zelf, het ministerie van VWS, het ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen, de inspectie en organisaties van beroepsverenigingen. Om de voortgang te monitoren, is het raadzaam procesindicatoren te ontwikkelen. Eindtermen kunnen vastgesteld worden in overleg met opleidingen en beroepsverenigingen. Zorginstellingen kunnen bijdragen aan opleidingseisen door functie-eisen te stellen ten aanzien van suïcidaliteit in hun CAO of aanstellingsbeleid. Cliëntenorganisaties kunnen en willen graag een bijdrage leveren bij trainingen in gespreksvoering.
Onderbouwing De gegevens voor dit beleidsadvies verzameld bij verschillende opleidingen voor psychiater, huisarts, psycholoog, verpleegkundige en maatschappelijk werker (zie hoofdstuk 4.5.6) laten zien dat kennis over en vaardigheden in het omgaan met suïcidaliteit in de meeste opleidingen beperkt aan bod komt.
Uitvoering Looptijd ontwikkeling curricula en eindtermen: 2 jaar • kosten: € 75.000, onderdeel van advies 1, landelijke taak • financiering: ministerie van VWS in samenwerking met het ministerie van OCW. • uitvoering: initiatief van het ministerie van VWS naar het ministerie van OCW, opleidingen voor huisartsgeneeskunde, psychiaters, GZ beroepen en maatschappelijk werk
51
Advies 6 Indicatoren voor zorg en openbare (geestelijke) gezondheidszorg Onderzoek of de toevoeging van suïcidepogingen aan de prestatie-indicatoren in zowel de zorg als de openbare (geestelijke) gezondheidszorg meerwaarde oplevert.
Toelichting In het zorgstelsel zijn grote veranderingen opgetreden. Financiering van universele, selectieve en geïndiceerde preventie – en daarmee van de goed ontwikkelde Nederlandse preventiepraktijk – laat grote verschillen in de uitvoeringspraktijk zien. De wijze waarop de kwaliteit in het nieuwe zorgstelsel gewaarborgd wordt, verandert ook. Er zijn initiatieven op het gebied van kwaliteitsborging, zoals prestatie-indicatoren in de zorg én in de openbare (geestelijke) gezondheidszorg. Dit zijn relatief nieuwe instrumenten om de kwaliteit van zorg in kaart te brengen en te beoordelen. Het is een taak van de overheid om de kwaliteit van openbare (geestelijke) gezondheidszorg te waarborgen. In de zorg kunnen de aanbieders samen met financiers en cliënten de kwaliteit waarborgen, waarbij de overheid in de rol van toezichthouder ook partner is. Er is consensus over dat suïcide zowel voor GGZ-instellingen als in de O(G)GZ een van de uitkomstmaten is. De Inspectie voor de Gezondheidszorg, GGZ-instellingen, zorgverzekeraars en andere partijen hebben deze gezamenlijk opgesteld, maar de discussie over de adequaatheid is nog niet afgerond. Het relatief schaars voorkomen van suïcide in statistische termen kan leiden tot relatief grote fluctuaties. Daarnaast zijn suïcides mede afhankelijk van de aard van de problematiek van de patiëntenpopulatie en de mate waarin deze binnen of buiten de GGZ behandeld worden. Wat dit laatste punt betreft kan het volgende beredeneerd worden. Toename van het aantal suïcidale cliënten in behandeling vergroot de kans op suïcidaal gedrag. Een betrouwbare indicator moet hiermee rekening houden. Gezien het proces van suïcidaliteit en de beperktheid van de prestatie-indicator suïcide is uitbreiding van de indicator met suïcidepogingen een optie. Hiernaast leeft bij betrokken partijen de wens procesindicatoren te ontwikkelen voor het verminderen van suïcidaliteit.
Onderbouwing Gezien het proces van suïcidaliteit (zoals beschreven in dit beleidsadvies) is het aan te bevelen (vermindering van) suïcidepogingen te betrekken bij de toetsing van de kwaliteit van de GGZ als de O(G)GZ. De betrokken partijen, waaronder de inspectie, financiers en de GGZ instellingen, formuleren prestatie-indicatoren op basis van criteria die gevalideerd en reproduceerbaar zijn (Inspectie voor de gezondheidszorg 2006a, 2006b)
Uitvoering Looptijd ontwikkeling en monitoren indicatoren: 5 jaar • kosten: niet apart begroot, taak van betrokken partijen • financiers: zorgaanbieders, zorgverzekeraars • uitvoering: Inspectie gezondheidszorg, GGD’en, GGZ instellingen, zorgverzekeraars 52
Advies 7 Opvang van nabestaanden en zelfhulp Realiseer regionaal een laagdrempelig en flexibel aanbod voor de opvang van en hulp aan nabestaanden (volwassenen en kinderen) en lotgenotenhulp voor suïcidale mensen, en waarborg de aanpak met procesindicatoren.
Toelichting Nabestaanden dragen vaak een zware last. Velen hebben behoefte aan professionele ondersteuning. Een laagdrempelig aanbod past hierbij. De huisarts kan hier een rol in spelen. Het is wenselijk dat regionaal aanbod op maat beschikbaar is voor uiteenlopende behoeften bij nabestaanden, uiteenlopend van formele zorg tot informele zorg (lotgenotencontact nabestaanden), waarbij aandacht geschonken wordt aan volwassenen en kinderen. Dat vergt flexibiliteit naast laagdrempeligheid. Lotgenotenhulp voor suïcidale mensen om het leven dragelijker te maken is een aparte vorm van ondersteuning. Gezien de functie die deze hulp heeft, onder andere landelijk door Ex6 geboden, is financiering daarvan wenselijk. Financiering heeft binnen het zorgstelsel nog geen goede plaats gekregen en een oplossing daarvoor is aanbevolen. Onderzoek naar het effect of de meerwaarde van lotgenotencontact en -hulp kan een bijdrage leveren aan de onderbouwing voor financiering. Coördinatie van de zorg voor nabestaanden kan vanuit het regionale O(G)GZ-beleid gerealiseerd worden. Uitvoering kan door verschillende beroepsgroepen of organisaties, zoals de eerste lijn, de (geestelijke) gezondheidszorg, regionale patiënten en consumenten platforms of verenigingen , gerealiseerd worden. Om transparantie te creëren en kwaliteit te waarborgen, is het wenselijk indicatoren vast te stellen, bijvoorbeeld over samenwerking met familieleden en partners bij suïcidaliteit. Hiervoor kunnen procesindicatoren geformuleerd worden.
Onderbouwing Een promotieonderzoek naar de effecten van opvang van nabestaanden levert positieve resultaten op met betrekking tot beperking van schuldgevoelens en niet-adequate rouwreacties. Met name bij nabestaanden die zelf suïcidegedachten hebben, dragen deze effecten bij aan beperking van het suïcidale proces (De Groot e.a., 2007, aangeboden). In hoeverre huisartsen een rol kunnen spelen door het bieden van laagdrempelige ondersteuning is niet duidelijk. Wel kunnen zij een rol bij verwijzing spelen. Lotgenotencontact en zelfhulp blijkt in een behoefte te voorzien voor een deel van de mensen die het betreft. Onderzoek naar lotgenotencontact is tot dusver vrijwel niet gerealiseerd. Het informele en laagdrempelige karakter van het aanbod vraagt om aangepast onderzoek om de effecten van dit aanbod te onderzoeken.
Uitvoering • • • •
opzetten regionale coördinatie (vanuit O(G)GZ-beleid): 2 jaar kosten: niet nader gespecificeerd, in combinatie met andere onderdelen van advies 1, regionale taak financier: gemeenten, met aanvullende financiering VWS uitvoering: GGD’en, GGZ, RPCP’s 53
• • • •
54
looptijd regionale uitvoering: regulier aanbod OGZ-instellingen kosten: niet bekend financier: basiszorgverzekering, met aanvullende financiering VWS uitvoering: GGD, GGZ, RPCP’s
Advies 8 Opzet van nieuw en aanvulling op lopend onderzoek Realiseer aanvullend onderzoek naar suïcidaliteit waarover relatief weinig bekend is, beschrijf de ziektelast van suïcidaliteit en neem diverse uitkomstmaten van suïcidaliteit mee in lopend onderzoek.
Toelichting Er is veel onderzoek naar suïcidaliteit, met name vanuit klinische settings en invalshoeken. Uit de reviews voor dit rapport blijkt dat onderzoek naar interventies gericht op vroegtijdige vermindering van suïcidaliteit, bijvoorbeeld op de beïnvloeding van suïcideplannen volgend op suïcide gedachten, beperkt uitgevoerd is. Goed onderzoek naar preventieve interventies van suïcidaliteit vraagt om een inzet en programmering op langere termijn. Daarvoor kan ZonMw door middel van programmering mogelijkheden bieden. Het is wenselijk ruimte voor onderzoek naar suïcidaliteit te reserveren omdat dit niet vanzelfsprekend binnen de bestaande programma’s aan bod komt. De volgende onderwerpen zouden in aanmerking komen voor nader onderzoek: a) Uitwerking van gegevens uit de Nederlandse bevolkingsstudies over suïcidaliteit bij ouderen. b) Effecten van toepassing van risicotaxatie in het zorgproces. c) Effecten van behandeling (zoals probleemgeoriënteerde en cognitieve gedragstherapieën) van suïcidaliteit bij diverse stoornissen door middel van grootschalige trials. d) Interventies gericht op intermediairs binnen welomschreven gemeenschappen, settingen of populaties (bijvoorbeeld voortgezet onderwijs, hoger beroepsonderwijs en universitair onderwijs; allochtone risicogroepen; asielzoekers; de krijgsmacht). e) Interventies bij hoog-risicogroepen (gedefinieerd door een geschiedenis van negatieve levensgebeurtenissen, gebrek aan sociale steun, versterking van weerbaarheid; groepen als jongeren of ouderen met problematisch alcoholgebruik, bepaalde allochtone gemeenschappen, asielzoekers, nabestaanden). f) De toepasbaarheidwaarde van internet als laagdrempelige voorziening voor mensen met suïcidaliteit (professionele ondersteuning en lotgenotencontact). g) De toepasbaarheidwaarde van zelfhulp en lotgenotencontact bij suïcidaliteit en veerkracht. h) De toepasbaarheidwaarde van psychologische autopsie. i) Kosten van suïcidaliteit en kosten-effectiviteit van interventies en maatregelen. Beschrijving van de ziektelast van suïcidaliteit in een rapportage van Volksgezondheid Toekomst Verkenningen (VTV). De ziektelast van suïcidaliteit is in het Nationaal Kompas Volksgezondheid alleen beschreven in verloren levensjaren, gebaseerd op aantallen suïcides. De ziektelast behorend bij andere aspecten van suïcidaliteit is echter niet beschreven. Om het lijden van suïcidaliteit te kunnen vergelijken met andere ziekten of stoornissen, is het wenselijk dat suïcidaliteit ook uitgedrukt wordt in DALY’s (‘disability adjusted life years’). Naast een cijfermatige beschrijving in DALY’s. biedt een beschrijving van preventie van suïcidaliteit in een VTV-rapportage aanvullende beleidsinformatie.
Aanvulling op lopend onderzoek. De als effectief bewezen interventies die suïcidaliteit – en met name suïcides – rechtstreeks beïnvloeden, zijn beperkt en veelal op specifieke problemen of groepen gericht. De resultaten zijn daarmee niet generaliseerbaar naar andere problemen of groepen. 55
Bij lopend onderzoek naar risicogroepen, risicofactoren en interventies kunnen uitkomstmaten op uiteenlopende aspecten van suïcidaliteit worden meegenomen. Het is wenselijk de vraagstellingen vergelijkbaar te maken met bevolkingsonderzoek, zodat die vergelijking wel mogelijk wordt. ZonMw kan een rol spelen door dergelijke criteria op te nemen in het subsidiebeleid. Verdere kan deze benadering gestimuleerd worden door middel van publicaties en overleg met verschillende vakgroepen van universiteiten die onderzoek doen naar interventies en behandeling bij diverse risicofactoren en risicogroepen.
Onderbouwing Ad a) De Nemesis-gegevens over volwassenen hebben nieuwe inzichten opgeleverd (ten Have e.a., 2006). De verwachting is dat verdergaand onderzoek in deze lijn met een vervolgstudie en met de uitwerking van gegevens uit bevolkingsonderzoek onder ouderen eenzelfde bijdrage levert. Ad b) Systematische risicotaxatie is een methode die beperkt wordt toegepast op risicovolle momenten in het zorgverloop, met name in de GGZ (Huisman e.a., 2007). In internationale richtlijnen is er consensus over de toepassing van de methode, maar in Nederland is er geen multidisciplinaire richtlijn waarin risicotaxatie is opgenomen. Onderzoek naar effectiviteit is wenselijk om veronderstelde effecten aan te tonen. Ad c) Effecten van behandeling zijn gevonden in internationale studies (Mann e.a., 2005, WHO, 2004). Er is consensus over het belang om de effectiviteit in de Nederlandse context aan te tonen. Het gaat daarbij om uitbreiding van effecten van behandeling bij verschillende soorten psychische problemen in het algemeen, en effecten op suïcidaliteit in het bijzonder. De verwachting is dat behandeling en effecten op suïcidaliteit per stoornis (bijvoorbeeld depressie, persoonlijkheidsstoornissen of schizofrenie) verschilt. Een voorbeeld hiervan is een binnenkort verschijnend proefschrift van een studie in Leiden naar zelfbeschadigend gedrag bij jongeren met hoopgevende resultaten. Ad d) Interventies gericht op gemeenschappen en intermediairs daarbinnen blijken effectief (zie Hegerl 2006; Hosman in druk; Mann, 2005). Het is wenselijk dit onderzoek binnen geschikte gemeenschappen in Nederland te herhalen. Ad e) Een aantal hoog-risicogroepen is aanwijsbaar (verschillende subgroepen van allochtone afkomst, zie dit rapport). Onderzoek naar de achtergrond, bereik van de doelgroep en mogelijke interventies is echter nog beperkt. Ad f) Internet biedt mogelijkheden tot hulp en aanknopingspunten voor vermindering van suïcidaliteit en kan ook suïcidaliteit versterken. Er is weinig bekend over de effecten bij individuen of groepen met verschillende achtergronden. Ad g) De waarde van zelfhulp en lotgenotencontact is tot nu toe vooral gebaseerd op ervaringen en draagt mogelijk bij aan beschermende factoren. Onderzoek kan wetenschappelijke onderbouwing van dit perspectief en van het perspectief van veerkracht opleveren. Ad h) Psychologische autopsie (een reconstructie van de omstandigheden, achtergronden en aanleidingen tot suïcide) levert gegevens op over de achtergrond van suïcides, zo blijkt uit internationale studies (zie bijvoorbeeld Henriksson e.a., 1993; Lönnqvist, 2000). Deze achtergrond kan per land of regio verschillen. Nadere analyse daarvan biedt mogelijk aanknopingspunten voor interventies in ons land.
56
Ad i) Gegevens over kosten van suïcidaliteit en kosten-effectiviteit van interventies en maatregelen zijn zeer beperkt of gericht op landelijke plannen, zo bleek uit de dataverzameling voor dit advies (zie bijvoorbeeld Lanting e.a. 2006; mededeling Nederlandse Spoorwegen; WHO 2004, zie bijlage 3 in dit rapport Vergelijking nationale actieplannen). Dergelijke gegevens zijn voor beleidskeuzen van belang. Bij de beschrijving van de ziektelast in een VTV rapportage is de veronderstelling dat dit bijdraagt aan een preciezere plaatsbepaling van suïcidaliteit in het spectrum van ziekten en stoornissen. Een VTV-rapportage maakt onderdeel uit van de beleidscyclus van het ministerie van VWS. Wat betreft de aanvulling op lopend onderzoek laten de gegevens uit het voorliggende beleidsadvies zien dat onderzoek en uitkomstmaten uitsluitend gericht op suïcide niet gemakkelijk te genereren zijn. Andere vormen van suïcidaliteit blijken belangrijke voorspellers van suïcide. Er wordt veelvuldig onderzoek gedaan naar uiteenlopende risicofactoren en risicogroepen waarbij suïcidaliteit niet altijd betrokken wordt. De waarde van deze studies ten behoeve van inzicht in en effecten op suïcidaliteit wordt vergroot wanneer vormen van suïcidaliteit daarin als uitkomstmaat betrokken worden.
Uitvoering • • • •
looptijd onderzoeksprogramma: 4 jaar kosten: vallen onder advies 1 Preventie van suïcidaliteit in de OGGZ financiering: ZonMw, VWS, zorgverzekeraars uitvoering: universiteiten en onderzoeksinstellingen
57
Advies 9 Hulp en dwang bij suïcidaliteit Deze aanbeveling stelt voor ethische en juridische vragen en vraagstukken over gedwongen opname en hulp bij suïcide zorgvuldig in kaart te brengen.
Toelichting De wet BOPZ (Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen) maakt het mogelijk om mensen gedwongen op te nemen in een psychiatrisch ziekenhuis of een psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis. Dat gebeurt wanneer een persoon een gevaar voor zichzelf of een ander vormt, bijvoorbeeld doordat er een aanzienlijke kans bestaat dat hij zichzelf zal doden (suïcide) of verminken (zelfbeschadiging) én waarbij dit gevaar voortkomt uit een geestesstoornis. De eis van behandelbaarheid valt niet onder de BOPZ. Er bestaat een spanningsveld tussen de mogelijkheid van gedwongen opname bij gevaar voor zichzelf en de inschatting van behandelbaarheid volgens psychiatrisch inzicht. Wanneer blijkt dat er geen mogelijkheid is om de door de patiënt als ondraaglijk en uitzichtloos ervaren situatie te verbeteren, met andere woorden als een behandelperspectief ontbreekt, rijst voor behandelaars de vraag of het belang van de patiënt door een gedwongen opname gediend wordt. De wet BOPZ verplicht in zulke gevallen niet tot dwangopneming. Op grond van de afwezigheid van behandelperspectief kan men volgens Dijkers (2002) besluiten hiervan af te zien terwijl wel aan criteria voor gedwongen opname voldaan kan worden. Voor behandelaars is dit een ethisch-juridisch vraagstuk. Bij herziening van de wet BOPZ is het aan te bevelen dit vraagstuk mee te nemen. Er is een raakvlak met de situatie dat suïcide als ‘onvermijdelijke uitkomst’ wordt gezien. Suïcide wordt door verschillende betrokkenen gezien als een in alle gevallen te vermijden uitkomst. Anderen benadrukken de onvermijdelijkheid ervan in sommige gevallen en noemen het belang van de rol van persoonlijke autonomie. Tegemoetkoming door hulp bij suïcide verzacht in hun optiek het lijden. Bij deze hulp zijn verschillende benaderingen te onderscheiden (onder andere beschreven in een rapport van de KNMG, 2004). De huidige regeling in de euthanasiewet is er een van. Andere benaderingen vragen een wetswijziging. De weg daar naartoe verloopt via een politiek-juridische benadering. Een meer informele benadering is gericht op discussie, gesprek en praktijkontwikkeling, en blijft binnen de wettelijke kaders wanneer erkende beroepsgroepen in de zorg de verantwoordelijkheid daarvoor nemen in samenspraak met andere organisaties. De KNMG, die zich voor haar advies over hulp bij zelfdoding uitvoerig heeft laten informeren, noemt het risico dat de optie van een wetswijziging de ontwikkeling van een zorgvuldige omgang in de praktijk bij vragen om hulp bij zelfdoding in de weg zal staan. Een zorgvuldige aanpak van beide vraagstukken, gedwongen opname en hulp bij zelfdoding, staat in het nu voorliggende beleidsadvies voorop. De aanbeveling is om de ethisch-juridische vragen die hiermee in de praktijk aan de orde zijn goed in kaart te brengen. Dat kan plaatsvinden door voor elk van de problematieken een landelijke werkgroep te formeren bestaande uit vertegenwoordigers van verschillende GGZ beroepsgroepen, juristen en ethici, vertegenwoordigers van de Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde (NVVE) en cliëntenorganisaties of ervaringsdeskundigen (zoals Ex6 medewerkers), de Inspectie voor de Gezondheidszorg, en een officier 58
van justitie als waarnemer. Deze werkgroepen krijgen de opdracht na te gaan hoe er in de praktijk met de vraagstukken omgegaan wordt, wat de ervaringen en dilemma’s van de betrokkenen zijn en hoe zij daarmee omgaan of wensen om te gaan. Voor de praktische uitwerking kunnen drie regio’s worden aangewezen waarbinnen regionale zorgverleners, patiëntenvertegenwoordigers en justitie betrokken worden. De resultaten kunnen als basis dienen voor verdere vormgeving van beleid.
Onderbouwing Aanvankelijk is bij de opdrachtverlening door VWS niet voorzien in bespreking van deze onderwerpen. Met diverse betrokkenen is dit onderwerp bij de opstelling van het voorliggende beleidsadvies aan de orde geweest. Daarbij gaf men aan dat deze onderwerpen niet buiten beschouwing kunnen blijven omdat zij onlosmakelijk met de problematiek verbonden zijn. Beide onderwerpen zijn gevoelig, de publieke opinie speelt naast de mening van deskundigen een grote rol. Dat vraagt om een zorgvuldige aanpak. De omgang in de praktijk met deze vraagstukken biedt zicht op verschillende kanten van de problematieken en levert materiaal voor verdere onderbouwing van beleid en praktijk.
Uitvoering • • • •
looptijd ontwikkeling: 2 jaar kosten: € 150.000, onderdeel van advies 1, landelijke taak financiering: ministerie van VWS uitvoering: partijen vermeld voor werkgroepen
59
DEEL II ONDERBOUWING
1 Inleiding Dit beleidsadvies inzake suïcide werd in opdracht van het ministerie van VWS geschreven. Het betreft een actualisering van het Advies inzake Suïcide van de Gezondheidsraad uit 1986 (kortweg AG 1986) (Gezondheidsraad, 1986). In een brief aan de Tweede Kamer van 16 augustus 2005 beschreef de minister van VWS de achtergrond van de hernieuwde adviesaanvraag.
1.1 Achtergrond hernieuwde adviesaanvraag De minister vermeldt dat de ingezette beleidslijn gericht op verbetering van de GGZ in het algemeen heeft bijgedragen aan een daling van het suïcidecijfer in Nederland. De grenzen van dit beleid lijken te zijn bereikt, gezien de stabilisering van het aantal zelfdodingen in de laatste jaren. Voor verder terugdringen zijn waarschijnlijk aanvullende maatregelen nodig. Daarvoor is een voorstel voor een Nationaal Actieplan Suïcide Preventie opgesteld en aan de minister aangeboden. De nieuwe adviesaanvraag is gericht op mogelijke verbetering van preventie en behandeling van suïcidaal gedrag en het daarbij te voeren overheids- en onderzoeksbeleid. Daarbij is aandacht voor kosten en verwachte effectiviteit van maatregelen die onder andere in het Nationaal Actieplan vermeld staan (zie bijlage 3). De adviesopdracht is uitgevoerd door het Trimbos-instituut. De voorstellen van het Nationaal Actieplan van de Ivonne van de Ven Stichting zijn betrokken in dit geactualiseerde beleidsadvies. Suïcidaliteit: vermindering als uitgangspunt Met suïcide en het proces dat tot suïcide kan leiden (in deze publicatie bij elkaar genomen suïcidaliteit genoemd) hebben veel mensen te maken. Niet alleen de mensen die persoonlijk lijden onder suïcidaliteit, maar ook naastbetrokkenen (familie en vrienden, nabestaanden) worden er gewild of ongewild bij betrokken. Dat laatste geldt ook voor hulpverleners en de bredere omgeving, zoals een school of medepatiënten. Op de achtergronden ervan gaat hoofdstuk 3 in. Suïcidaliteit roept diverse reacties op, uiteenlopend van persoonlijk begrip of juist afkeer, tot wetenschappelijke belangstelling en morele betrokkenheid. Deze betrokkenheid kan variëren van afkeuring op morele of religieuze gronden tot hulp bij verzachting van het lijden dat suïcidaliteit met zich meebrengt. Dit laatste werd in het AG 1986 kort en beeldend verwoord: de tragiek van suïcide is inherent aan het leven. Zowel het AG 1986, de brief van de minister als het Nationaal Actieplan (Ivonne van de Ven Stichting, Depressie Stichting, 2003) onderscheiden veel aspecten en actoren bij de aanpak van suïcidaliteit. Dit geactualiseerde advies hanteert het streven naar vermindering van suïcidaliteit als uitgangspunt (hoofdstuk 4).
1.2 Uitvoering opdracht Het Trimbos-instituut heeft de opdracht zoals verwoord in de brief aan de Tweede Kamer met beperkt budget aanvaard, met een voorbehoud op de aspecten kosteneffectiviteit en de hulp bij zelfdoding. Het beschikbare budget biedt geen ruimte voor het nagaan van kosteneffectiviteit. Alleen over directe kosten over de opvang in algemene ziekenhuizen en directe kosten door treinsuïcides worden enkele gegevens vermeld (zie hoofdstuk 4.4 en 4.5). Andere kosten zoals behandeling binnen en buiten de geestelijke gezondheidszorg, ziekteverzuim en dergelijke blijven buiten 63
beschouwing. Hulp bij zelfdoding kwam uitgebreid aan bod in het Gezondheidsraadadvies 1986, maar krijgt in dit geactualiseerde beleidsadvies slechts beperkte aandacht. Het onderwerp vraagt om een specifieke ethisch-juridische aanpak en betrokkenheid die de opdracht van de minister te boven gaan. Evenwel is zowel in de begeleidingscommissie als door de verschillende geïnterviewden aangegeven dat dit onderwerp niet achterwege kan blijven (zie afzonderlijk kader in paragraaf 4.5). Voor een verdere verantwoording van de uitvoering zie paragraaf 1.4. Bij het opstellen van nieuwe beleidsadvies is in overleg met de opdrachtgever een begeleidingscommissie ingesteld. In de samenstelling is gezocht naar deskundigen, betrokkenen en organisaties die draagvlak voor nieuw beleid kunnen bewerkstelligen (bijlage 1).
1.3 Kader De adviesvraag van VWS inzake suïcide is mede ingegeven door het Kaderdocument Nationaal Actieplan Suïcide Preventie (NASP) en het Achtergronddocument daarbij (Ivonne van de Ven Stichting, Depressie Stichting, 2003; Kerkhof e.a., 2004). Het voorliggende beleidadvies is een vervolg op het kader geschapen door het Advies van de Gezondheidsraad 1986 en hanteert verschillende invalshoeken op gezondheid en gezondheidszorg. Eén daarvan is de definitie van gezondheid volgens de WHO, waaraan de Nederlandse overheid zich heeft verbonden: gezondheid is een toestand van compleet fysiek, psychisch en sociaal welbevinden en niet louter de afwezigheid van een ziekte of gebrek. Omarming van deze definitie betekent dat de overheid de bevordering en bescherming van gezondheid nastreeft met een integrale aanpak vanuit verschillende beleidsterreinen. WHO actieplan geestelijke gezondheid: nieuw kader suïcidepreventie In 2005 nam Nederland deel aan de WHO-conferentie over geestelijke gezondheid waarin een actieplan besproken en aangenomen is. Met de ondertekening van de slotverklaring heeft Nederland een nieuw kader om preventie van suïcide in nationaal beleid op te nemen (WHO, 2005a, 2005b). De slotverklaring onderschrijft het fundamentele belang van geestelijke gezondheid en welzijn voor de kwaliteit van leven en de productiviteit van individuen, gezinnen, gemeenschappen en naties. Zij stellen mensen in staat om hun leven als betekenisvol te ervaren en actieve en creatieve burgers te zijn. Bevordering van geestelijke gezondheid, preventie en behandeling is zowel een belangrijk uitgangspunt als een prioriteit, waarbij suïcide één van de probleemgebieden is. Het overheidsbeleid en de uitvoerende dienstverlening streven naar sociale inclusie en rechtvaardigheid. Zij realiseren op grond van een samenhangende visie een juiste balans tussen de behoeften en effecten van diverse activiteiten voor de geestelijke gezondheid op de bevolking als geheel, risicogroepen en mensen met psychische problemen. Politiek en organisaties voor geestelijke gezondheidszorg richten zich concreet op onder meer: • gezondheidsbevordering • de aanpak van stigmatisering • preventie van psychische problemen • de opleiding van competente werkers • erkenning van de kennis en ervaring van cliënten en betrokkenen als basis voor planning en ontwikkeling van interventies. Met een integrale benadering waarbij wordt samengewerkt tussen sectoren zoals gezondheidszorg, sociale zaken, justitie en onderwijs komt de realisatie van deze doelen dichterbij. 64
Algemene beleidsconsequenties WHO-kader De ondertekenende landen verbinden zich om beleid te ontwikkelen, te implementeren en te versterken dat met concrete activiteiten de geestelijke gezondheid bevordert. Een actieplan beschrijft de weg (ontwikkeling en implementatie) naar uitgebreide, geïntegreerde geestelijke gezondheidszorg in de volle breedte van het spectrum: gezondheidsbevordering, preventie, behandeling en rehabilitatie en herstel. Doel is om de te voorkomen oorzaken van psychische problemen, comorbiditeit en suïcide aan te pakken en te verminderen. De slotverklaring staat binnen de constitutionele en politieke structuren en nationale of regionale behoeften, omstandigheden en hulpbronnen een reeks van maatregelen voor, onder meer rond suïcidepreventie, oorzaken van schadelijke stress, geweld, depressie en angst, alcohol en andere verslavingsstoornissen. Specifieke maatregelen De ministers van de landen die de slotverklaring ondertekend hebben ondersteunen concrete suïcidepreventie uitgevoerd door niet-gouvernementele organisaties voor zelfhulp en ondersteuning, in de vorm van telefonische of internetondersteuning bij suïcidaliteit van hoogrisicogroepen. Zij willen beleid ontwikkelen dat de beschikbaarheid van middelen voor zelfdoding beperkt en in samenwerking met andere ministeries wetenschappelijk bewezen programma’s ontwikkelt ter preventie van suïcide (en depressie en alcoholgebruik) bij schoolgaande jongeren. Verbinding aan het actieplan houdt in dat tussen 2005 en 2010 de preventie van psychische problemen en suïcide in nationaal beleid is opgenomen. Consequenties voor de zorg en de openbare gezondheidszorg (OGZ) Het beleid van de WHO-ministersconferentie begeeft zich op de terreinen van de zorg en de openbare gezondheidszorg (OGZ). De laatste omvat die onderdelen van de gezondheidszorg en het openbaar bestuur die zich doelbewust richten op de ziektepreventie en de bescherming en bevordering van de gezondheid van de gehele bevolking of groepen daarbinnen. De OGZ komt veelal – zij het niet uitsluitend – tot stand zonder dat er een hulpvraag aan ten grondslag ligt, althans geen vrijwillige of door de verzorgde zelf geformuleerde hulpvraag. De OGZ (beleid, regie en uitvoering) komt tot stand onder verantwoordelijkheid van het openbaar bestuur. De zorg is veelal wel gebaseerd op een hulpvraag en is in de Nederlandse situatie geprivatiseerd. Het beleid is er op gericht dat de openbare gezondheidszorg aansluit op de zorg en dat beide weer aansluiten op de informele zorg. Dit beleidsadvies raakt wat betreft analyse en aanpak van suïcidaliteit aan deze beleidsterreinen. Belangrijke elementen maken deel uit van de doelen van de WHOministersconferentie: • versterking gezondheidsbevordering en preventie van psychische problemen • verbetering van de zorg voor mensen die psychische problemen ervaren die verband houden met suïcidaliteit • verbetering van de zorg voor mensen die suïcidepogingen doen • beperking van de toegang tot suïcide middelen of methoden • bevordering van veilige beeldvorming over suïcidaliteit in de media • ondersteuning van betrokkenen (familie en anderen) bij suïcidaliteit • uitbreiding van kennis over aantallen, oorzaken en effectieve interventies.
65
1.4 Verantwoording nieuw advies Het AG 1986 werd geschreven naar aanleiding van een elftal vragen over suïcide van de staatssecretaris van het toenmalige ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne. Een commissie onder voorzitterschap van professor Diekstra heeft aan dit advies gewerkt (1981-1986). Het resultaat was een omvangrijke studie: een beschrijving van de achtergrond en het verschijnsel suïcide, statistische gegevens, achtergronden van suïcidaal gedrag, hulpverlening en preventie, hulp bij zelfdoding en beantwoording van de vragen. Drie jaar later, in 1989, kwam de minister van VWS als vervolg met de Discussienota Suïcidepreventie. Beperkte evaluatie als onderdeel van actualisering Bij evaluatie van beleid gaat het om de vraag of beleidsvoornemens zijn uitgevoerd en welke effecten eraan toe te schrijven zijn. In dit geval: is bijvoorbeeld het suïcidecijfer gedaald en is dat toe te schrijven aan het beleid? Voor deze adviesaanvraag is mede gezien het beperkte budget gekozen voor actualisering van het AG 1986 en een beperkte evaluatie van wat er met het advies over een periode van twintig jaar is gebeurd. Een grondige beoordeling blijft achterwege. Actualisering betekent dat wordt nagegaan in hoeverre het AG 1986 bijgesteld kan of moet worden en wat er met de uitkomsten is gebeurd. We legden de beleidsadviezen uit het AG 1986 naast de beleidsvoornemens van de Discussienota en zijn nagegaan wat er van de beleidsvoornemens is terechtgekomen. Speciaal is gekeken naar de rol van de overheid wat betreft beleid, sturing en evaluatie. Dit evaluatieve deel van het advies vindt u terug in hoofdstuk 2. Plaats beoordeling Nationaal Actieplan Suïcide Preventie (NASP) De aanpak houdt ook rekening met de vraag van de minister om het NASP-voorstel te beoordelen (par. 4.3). Gekeken wordt naar mogelijke aangrijpingspunten voor interventies bij suïcidaliteit en naar de rol van het beleid van overheid, instanties en instellingen daarbij. De vraag wordt gesteld in hoeverre vormen van integraal beleid wenselijk of noodzakelijk zijn en welke sturingsmechanismen (doelstellingen, coördinatie, evaluatie) een rol kunnen spelen. Werkwijze Voor de cijfers over suïcides heeft het CBS tekst en gegevens geleverd. Om de overige data over suïcidaliteit te actualiseren is een literatuurselectie gemaakt (zie bijlage 2). Uitgangspunt was de vraag in hoeverre preventieve maatregelen mogelijk zijn, gezien het proces van suïcidaliteit, risicogroepen, settings en aangrijpingspunten voor maatregelen en interventies. Bij de literatuurstudie is ook gebruik gemaakt van adviezen van betrokkenen en deskundigen (begeleidingscommissie, interviews (zie bijlage 1). Onder GGZ-instellingen is een enquête gehouden naar het bestaan en het gebruik van richtlijnen en protocollen over suïcidaliteit. Bij verschillende beroepsopleidingen zijn steekproefsgewijs interviews gehouden over de aandacht voor suïcidaliteit in het curriculum. Voor het peilen van draagvlak van het conceptadvies (analyse en aanbevelingen) zijn voor de invalshoeken preventie van suïcidaliteit en suïcidaliteit in de zorg focusgroepen van deskundigen en betrokkenen geraadpleegd. Informatie van deskundigen is ook gebruikt om de beleidsmaatregelen voortgekomen uit het Gezondheidsraadadvies en actuele ontwikkelingen te inventariseren. De werkwijze is verder beschreven in bijlage 2.
66
2 Beknopte beleidsevaluatie en ontwikkelingen na 1986-1989 Het Advies van de Gezondheidsraad inzake Suïcide uit 1986 (AG 1986) is een lijvige rapportage die ingaat op de definitie van suïcide, statistieken over suïcidaliteit, de achtergrond van suïcidaal gedrag, hulpverlening en preventie en hulp bij zelfdoding. Het daaropvolgende beleid van het ministerie is verwoord in de Discussienota Suïcidepreventie uit 1989 (kortweg Discussienota) (Ministerie van WVC, 1989). Dit hoofdstuk vat beide stukken samen en bespreekt in hoeverre evaluatie van het beleid mogelijk is. Het geeft ook een indruk van ontwikkelingen vanaf de jaren negentig, die in hoofdstuk 4 met als uitgangspunt vermindering van suïcidaliteit verder worden uitgewerkt.
2.1 Advies van de Gezondheid 1986 De kernhoofdstukken van het AG zijn het verschijnsel suïcide en interventies. Bij het fenomeen suïcide is cruciaal in hoeverre suïcide voorspelbaar is. Het deel over interventies begint met de constatering dat preventie van suïcide niet gemakkelijk is. Deels is het ook niet te voorkomen, het deel dat besloten ligt in de tragiek van het leven. Waar suïcide misschien wel te voorkomen is, gebeurt dat onvoldoende. Volgens het advies zijn belangrijke verklaringen: • onvoldoende opleiding en vorming van hulpverleners • ‘eigenlijke plegers’ wenden zich niet tot de hulpverlening • individuele hulp verandert de achterliggende sociale indicatoren en achtergronden niet Het rapport eindigt met aanbevelingen en beantwoordt de vragen van de staatssecretaris die indertijd de aanleiding waren voor de opdracht. De aanbevelingen zijn onder te verdelen in: A. Onderzoek over oorzaken, risico-indicatoren en preventiemethoden B. Verbetering van hulpverlening door verhoging van competentie in aanpak van depressie en suïcidaliteit C. Training en voorlichting aan onderwijspersoneel, politie, publiek, media D. Aandacht voor bijzondere groepen zoals jongeren, ouderen, gedetineerden, chronisch zieken, verslaafden en nabestaanden. Conclusie In de verklaring waarom suïcide onvoldoende voorkomen wordt, verwoordt het AG 1986 drie perspectieven: het perspectief van de suïcidale persoon, het perspectief van de hulpverlener en het perspectief van sociale omstandigheden. De geadviseerde interventies beperken zich vervolgens grotendeels tot de hulpverlening en zorg, het advies geeft slechts beperkte aanknopingspunten voor interventies in het proces van suïcidaliteit. Er is anno 2007 meer bekend over het proces van suïcidaliteit en over de aangrijpingspunten voor verschillende actoren om op dat proces in te grijpen. Verder onderscheidt het Advies met veel zorg verschillende risicogroepen. Daarin zijn in de loop van twintig jaar verschuivingen opgetreden, zoals suïcidaliteit bij bepaalde groepen allochtone jongeren.
67
2.2 Discussienota suïcidepreventie (1989) Dit beleidsstuk is een reactie van het toenmalige kabinet op het Advies en mondt uit in vier stappen. Uitgangspunt bij deze reactie is dat veel ‘mogelijkheden tot verbetering van suïcidepreventie geen specifieke overheidsmaatregelen vergen. (Het ministerie rekent) het tot de reguliere taak van instellingen en individuele beroepsoefenaren zelf zodanige veranderingen in de organisatie en inhoud van de zorg aan te brengen, dat gesproken (kan worden) van een optimale opvang, begeleiding en nazorg’. Het ministerie ziet wel een voorwaardenscheppende taak bij: A. Registratie en onderzoek B. Deskundigheidsbevordering C. Organisatie en samenwerking D. Voorlichting. Aansluiting bij het AG 1986 In hoeverre volgt nu het overheidsbeleid het AG 1986? In grote lijnen volgt de Discussienota het AG 1986 wat betreft voorgestelde activiteiten. Per onderwerp plaatsen wij enkele concluderende opmerkingen. Registratie en onderzoek Voor onderzoek bepleiten beide nota’s gedegen registratie. Het AG wil graag meer sturing en onderzoek naar het suïcideproces en divers effectonderzoek naar uiteenlopende preventieve interventies. Het AG heeft als aanbeveling dat de overheid een studie uitzet naar een preventieve interventie na een suïcidepoging en een programmeringsstudie naar suïcideonderzoek. Verder wordt verwezen naar WHO-studies. Voor registratie streeft de overheid afstemming na en wil ze geen nieuwe systemen opzetten. De onderzoeksaanbevelingen van het AG worden grotendeels overgenomen. Een studie naar onderzoeksprioriteiten en een onderzoek naar hulp na suïcidepoging worden voorgenomen. De overheid stelt geen programmeringscollege in, wel wordt een prioriteringsstudie uitgezet. Bij beide ‘instrumenten’ is geen sprake van directe sturing, door bijvoorbeeld het stellen van voorwaarden en het voeren van beleid voor uitwerking van uitkomsten daarvan. Het voorstel om onderzoek te doen naar effectieve publieksvoorlichting is niet overgenomen. Deskundigheidsbevordering Voor dit onderwerp komen de doelstellingen overeen. De Discussienota vraagt aandacht voor het onderwerp suïcide in diverse opleidingsgremia. Deskundigheidsbevordering richt zich op de volgende domeinen: • gezondheidszorg • politie en gevangeniswezen • onderwijs. Deskundigheidsbevordering heeft ten doel verhoging van de competentie van de werkers om individuen en risicogroepen beter te signaleren, op te vangen en te behandelen. De gezondheidszorg in brede zin, zoals de eerstelijn, richt zich op alle bevolkingsgroepen, zonder speciale aandacht voor vele uiteenlopende risicogroepen. Uit de indeling van en toelichting op deskundigheidsbevordering in de zorg is een aantal risicogroepen te herkennen, zoals alcohol- en drugsverslaafden als het gaat om deskundigheid van medewerkers verslavingszorg, mensen met psychiatrische problematiek in de algemene psychiatrische ziekenhuizen en ambulante zorg. Vermeld wordt dat verschillende artsenverenigingen een advies over deskundigheidsbevordering voorbereiden. 68
Politie en gevangeniswezen richt zich op de risicogroepen gedetineerden. Binnen penitentiaire instellingen wordt een werkgroep opgericht om na te gaan of maatregelen realiseerbaar zijn. Wat betreft bijzondere groepen is er met name aandacht voor jongeren. Deskundigheidsbevordering in het onderwijs richt zich op alle jongeren, niet nader gespecificeerd naar eventuele risicogroepen. De overheid stelt voor naar eindtermen bij de lerarenopleiding te kijken. Het AG adviseert om onderwerpen betreffende suïcidaliteit verplicht in basiscurricula op te nemen. De Discussienota neemt dit niet over en spreekt over ‘aandacht vragen voor’ en ‘verzoeken’ en beperkt zich tot voornemens, omdat de overheid het een verantwoordelijkheid van de beroepsgroepen vindt. Het gaat veelal om deskundigheidsbevordering in nascholingstrajecten. Opname in de basisopleiding van de diverse beroepsgroepen wordt alleen genoemd; hoe dit gerealiseerd kan of moet worden wordt niet aangegeven. Evenmin is vastgelegd hoe een en ander gerealiseerd kan worden met een implementatieplan, monitoring van de voortgang en evaluatie van de resultaten, zoals we in de huidige tijd zouden doen. De eerstelijnszorg biedt de gehele bevolking zorg. Omdat er geen verdere differentiatie van risicogroepen plaatsvindt blijven bijvoorbeeld ouderen, met name weduwen en weduwnaren, als hoogrisicogroep buiten beschouwing. Organisatie en samenwerking Hierbij wordt een beroep gedaan op uiteenlopende voorzieningen om voor preventie en hulpverlening nauw samen te werken: de eerstelijnsgezondheidszorg, de geestelijke gezondheidszorg, de jeugdgezondheidszorg en het onderwijs. Het gaat om signalering (met name een rol voor de huisartsen), opvang en begeleiding en behandeling en nazorg. Speciale aandacht krijgt de opvang in algemene ziekenhuizen na een suïcidepoging en beleid binnen algemene psychiatrische ziekenhuizen (APZ’en) en samenwerking bij nazorg. De verantwoordelijkheid hiervoor wordt bij de instellingen gelegd. Daarnaast wordt een integrale aanpak binnen het penitentiair beleid en de politie genoemd. Net als bij deskundigheidsbevordering krijgt een groot aantal organisaties het verzoek om lokaal of regionaal samen te werken. De overheid stelt zich op het standpunt dat het de verantwoordelijkheid van de organisaties is om dit realiseren. De overheid geeft zichzelf weinig instrumenten in handen om de voorgestelde maatregelen te realiseren. Wanneer naar het vóórkomen en het proces van suïcidaliteit gekeken wordt, zijn er mogelijk meer actoren in beeld dan in het AG en de Discussienota worden genoemd. Een voorbeeld hiervan zijn de Nederlandse Spoorwegen en de Inspectie in het kader van de openbare gezondheid. Voorlichting De overheid kiest in tegenstelling tot het AG, niet voor algemene publieksvoorlichting, maar voor doelgroepgerichte voorlichting. Wat jongeren aangaat stelt de overheid de voorwaarde dat aandacht voor suïcidaliteit ingebed is binnen bredere psychosociale problematiek. Concreet worden een regionaal jongerenproject gefinancierd, lesmateriaal en een voorlichtingsfilm ontwikkeld en voorlichtingsmateriaal voor nabestaanden ontwikkeld. De Discussienota onderbouwt de keuze tegen voorlichting op grote schaal met twee argumenten uit het AG: dat zorgvuldigheid en terughoudendheid bij berichtgeving over suïcide aan het grote publiek gewenst is, en dat er onvoldoende bekend is over de gevolgen van voorlichting op grote schaal. Het AG maakt duidelijk dat suïcide geen geïsoleerd verschijnsel is en gedeeltelijk een moeilijk bespreekbaar onderwerp. Dit laatste bemoeilijkt de omgang met suïcidaliteit voor de suïcidale persoon en diens omgeving. 69
Vanuit het huidige perspectief is gebrek aan kennis over voorlichting op grote schaal reden om hier onderzoek naar te doen. Het beoordelen van de effecten van voorlichting op grote schaal is geen gemakkelijke opgave. Daarnaast is inmiddels uit de preventieliteratuur bekend dat preventieve effecten het grootst zijn wanneer verschillende maatregelen parallel genomen worden. Daarbij horen interventies zowel op micro- als macroschaal. Het doorbreken van het taboe rond suïcidaliteit is van belang om de suïcidale persoon niet te isoleren van zijn omgeving. Wetenschappelijke versus politieke rationaliteit Wie het AG en de Discussienota leest, kan ook op andere manieren op deze twee publicaties terugkijken. Bij beleidsvorming en beleidsadviezen kan het over verschillende rationaliteiten gaan. Te onderscheiden zijn bijvoorbeeld een politieke, juridische, wetenschappelijke en economische rationaliteit. In de benadering van het AG 1986 domineert de wetenschappelijke rationaliteit. De politieke rationaliteit, zoals in dit geval de rol van de overheid, komt beperkt aan de orde en is ook in de aanbevelingen maar een enkele keer aanwezig (bijvoorbeeld in het voorstel voor opvang van nabestaanden). Het AG gaat niet of nauwelijks in op hoe de aanbevelingen gerealiseerd zouden moeten worden. Het ontbreken van de politieke rationaliteit in het AG speelt een rol bij de evaluatie van de beleidsvoornemens uit de Discussienota. Aan de hand van de huidige beleidssystematiek kunnen bij de aanbevelingen van het AG en de vier onderwerpen waarop de Discussienota beleidsvoornemens formuleert, de volgende vragen gesteld worden (zie ook Algemene Rekenkamer, 2006): • Op welke wijze zijn de voornemens beleidsmatig vorm gegeven? • Zijn de voornemens gerealiseerd? • Wat heeft de overheid of hebben andere partijen daarvoor gedaan? • Welke partijen hebben welke middelen ter beschikking gesteld? Welke criteria zijn aangelegd om te beoordelen of de voornemens zijn uitgevoerd? • Beperkingen evaluatie Deze vragen moeten beantwoord worden om na te gaan wat er van de voornemens terecht is gekomen. Uit de korte beschrijving blijkt het voor de meeste voornemens uiterst moeilijk te zijn om na te gaan in hoeverre ze gerealiseerd zijn. Dit kost tijd: uitgebreid historisch documentenonderzoek in combinatie met het opsporen van relevante actoren die vervolgens geïnterviewd worden. Daarop is de evaluatie van het AG niet berekend. Wel is met het oog op actualisering een aantal interviews gehouden waarin de vraag naar de rol van het AG en de Discussienota aan de orde kwam (zie bijlage 1). De geïnterviewden, allen nauw betrokken bij het onderwerp suïcidaliteit, vinden dat de reikwijdte van zowel het AG als de Discussienota beperkt was. Bij navraag maken zij melding van ontwikkelingen die mogelijk voortvloeiden uit deze beleidstukken. Hierover bestaat geen zekerheid. De beschrijving in 2.3. geeft een globale indruk, gebaseerd op gegevens uit interviews en uit relevante beleidsstukken.
2.3 Inhoudelijke ontwikkelingen na het AG en de Discussienota Suïcidaliteit als thema Verschillende respondenten melden dat het AG of de Discussienota Suïcidepreventie slechts beperkt tot extra aandacht aan preventie van suïcide heeft geleid bij organisaties, beroepsgroepen, onderzoekers of het publiek. De periode tussen verschijnen van het AG in 1986 en de Discussienota in 1989 is erg lang en wijst er niet op dat het onderwerp als urgent werd beleefd. Daarentegen heeft ‘hulp bij zelfdoding’,
70
dat een apart hoofdstuk in het AG vormde, wel sterk de aandacht getrokken. Hulp bij zelfdoding roept uiteenlopende emotionele, ethische en juridische reacties op. Deze reacties zijn verbonden met vraagstukken over de achtergrond van het verschijnsel suïcidaliteit. De publieke opinie, beroepsgroepen, verschillende organisaties binnen en buiten de gezondheidszorg en de overheid, waaronder de Inspectie, zijn daarbij gesprekspartners. Er verschenen boeken en artikelen, zowel in kranten als in de vaktijdschriften (onder andere in het Maandblad Geestelijke Volksgezondheid en Tijdschrift voor Psychiatrie) en er werden televisie-uitzendingen aan gewijd. Ook op studiedagen kwam het onderwerp aan de orde. In de beroepsgroep psychiaters heeft de discussie over hulp bij zelfdoding in de Nederlandse Vereniging voor Psychiaters (NVvP) geleid tot een commissie in 1995 met een voorlopige rapportage in 1998 en een definitieve rapportage in 2004. De KNMG heeft een commissie ingesteld om een standpunt te bepalen over hulp bij levensbeëindiging, wat uitmondde in een rapportage (KNMG, 2004). Hulp bij zelfdoding is in juridische zin vastgelegd in de wetswijziging van de Euthanasiewet in 2002. Kortom, de aandacht voor het AG richtte zich sterk op dit ene onderdeel ten koste van de overige. Organisatie en samenwerking Wat betreft regionale organisatie en samenwerking voor suïcidebeleid zijn geen aparte beleidsdocumenten verzameld. Eén van de respondenten vermeldt dat in de ambulante zorg de organisatie van crisisdiensten een aandachtspunt was vanuit de overkoepelende organisatie ambulante zorg (NVAGG). Er is toen uitgebreid gesproken over en gewerkt aan suïcidepreventie door middel van de opzet van crisisdiensten en aandacht voor mensen die een suïcidepoging doen. Daarbij lag de nadruk op goede communicatie tussen de zorgafdelingen zoals crisisdienst, PAAZ en ambulante zorg, met name in de opvang van suïcidepogers. Het AG adviseerde onder meer om een meer gerichte en beter gecoördineerde hulp en nazorg aan suïcidale personen en hun naasten of nabestaanden via de RIAGG’s te laten verlopen. Zij zouden daarvoor contacten moeten leggen met regionale voorzieningen zoals politie, huisartsen, maatschappelijke zorg, etc. en samenwerkingsverbanden moeten aangaan met andere zorginstellingen (algemeen ziekenhuis, PAAZ, psychiatrische ziekenhuizen e.d.). Een soortgelijk advies werd gedaan voor de suïcidepogers die in het algemeen ziekenhuis terechtkomen. Vanaf de jaren ’90 zijn hiervoor diverse richtlijnen en protocollen opgesteld. Paragraaf 4.5 gaat hierop verder in. Richtlijnen voor (geneeskundig, verpleegkundig) handelen Tussen de onderwerpen organisatie en samenwerking en deskundigheidsbevordering valt de beoogde ideale handelwijze zoals deze in richtlijnen of protocollen beschreven wordt. Het CBO heeft in 1991 de richtlijn Opvang van suïcidepogers in algemene ziekenhuizen opgesteld. In 1998 is het protocol Verpleegkundige Zorg bij de Suïcidale Patiënt bij het CBO verschenen. In 2006 verscheen een richtlijn Suïcide in de verslavingszorg. Richtlijn voor preventie, handelen na suïcide en nazorg voor hulpverleners (GGZ Nederland, 2006). Opmerkelijk is het ontbreken van richtlijnen voor andere relevante beroepsgroepen (psychiaters, psychologen, huisartsen) en organisaties (GGZ-instellingen). In de GGZ-instellingen zijn in de loop van de jaren negentig suïcideprotocollen tot stand gekomen, mede onder druk van de Inspectie. Dit kan als gevolg gezien worden van het AG 1986 en de Discussienota. In het kader van dit advies heeft het Trimbosinstituut een enquête onder GGZ-instellingen gehouden over het bestaan, gebruik en inhoud ervan. Zie hiervoor paragraaf. 4.5.
71
Deskundigheidsbevordering en training Alleen met uitgebreid bronnenonderzoek dat buiten het bestek van dit advies valt, kan worden nagegaan of en in welke mate deskundigheidsbevordering en training gerealiseerd zijn. Voorlichting Over gerichte voorlichting over suïcide is weinig materiaal bekend. Rechtstreekse voorlichting die raakvlakken heeft met suïcide is voorlichting over psychische problemen. Sinds 1986 is er veel publieksinformatie en documentatiemateriaal beschikbaar gekomen, ook via films en documentaires van onder andere Pandora en diverse omroepen. Pandora heeft een serie gemaakt over psychische problemen waarbij suïcide ter sprake komt. Pandora heeft indertijd psychische problemen bespreekbaar gemaakt onder de noemer suïcidepreventie, met name onder de jeugd (voorlichting op scholen). Daarvoor werden lesmateriaal, een docentenhandleiding en een website gemaakt, die steeds vernieuwd werden. De laatste jaren is op het internet een keur van informatie over psychische problemen en hulp daarbij te vinden, soms heel doelgroepgericht. Aanbieders van websites zijn zorginstellingen, patiënten en familieverenigingen zoals Ypsilon, Labyrint-In Perspectief en landelijke organisaties zoals het RIVM en het Trimbos-instituut. Speciaal voor jongeren is er Netdoktor van de artsenberoepsorganisatie KNMG. Er bestaan verschillende telefonische hulplijnen die algemene voorlichting geven, zoals de plaatselijke telefonische hulpdiensten, Korrelatie en de depressiehulplijnen van Pandora en het Depressiecentrum. Risicogroepen In het onderzoek en preventieactiviteiten hebben nabestaanden aandacht gekregen. Politie en justitie melden onder deskundigheidsbevordering de instelling van een werkgroep gericht op gedetineerden. Bij de Dienst Justitiële Inrichtingen is tien jaar na verschijnen van de Discussienota suïcidebeleid tot stand gekomen (Blauw & Kerkhof, 1999). Recent is hierover een evaluatie verschenen (Van Liere, 2006). Aan de doelgroep jongeren werd aandacht besteed door middel van onderzoek en schoolgerichte voorlichtingsactiviteiten. Preventie In de Nederlandse GGZ is preventie een op zichzelf staand onderdeel. Preventieafdelingen maakten vroeger deel uit van de ambulante zorg (RIAGG) en vormen na vele fusies nu onderdeel van grote GGZ-instellingen. Al in de jaren ’80 kreeg suïcide de aandacht, onder andere in een publicatie over het voorkomen van suïcidepogingen (De Regt & Janssen, 1987). De Landelijke Ondersteuning Preventie (LOP) organiseerde een suïcideplatform en publiceerde een overzicht van preventieve activiteiten (Reesink, 1993). Op sommige terreinen zoals het signaleren van problemen bij jongeren op school geldt een indirecte, brede strategie: het gaat allereerst om psychosociale en psychische problemen, en niet direct over suïcide. Een adequate breed ingevoerde structuur ontbreekt. Ook andere GGZ-preventieactiviteiten richten zich meer op de voorliggende problemen bij verschillende leeftijdsgroepen. In 2005 richtten GGZ-preventieactiviteiten zich alleen op nabestaanden. Het ministerie van VWS financierde een suïcidepreventieproject gericht op het onderwijs (Meijer e.a., 1989). Recent heeft de Landelijke Steunfunctie Preventie GGZ en verslavingszorg (LSP) bijgedragen aan het landelijke suïcideplatform. De LSP is door de overheid gefinancierd.
72
Onderzoek De Discussienota noemt een aantal door VWS gefinancierde onderzoeken naar correlaten tussen suïcidaal gedrag en depressieve stoornissen bij adolescenten, hulpverlening bij suïcidepogingen, aan nabestaanden (beide Universiteit Leiden) en suïcide in algemene psychiatrische ziekenhuizen (het Nederlands Centrum Geestelijke Volksgezondheid (NcGv), de voorloper van het Trimbos-instituut). Ook heeft het ministerie een programmeringstudie naar onderzoek uitgezet bij het NcGv (Brunenberg e.a., 1991). Als vervolg daarop, maar anders gefinancierd, verscheen bij dit instituut een onderzoek naar achtergronden, risicopredictie en hulpverlening bij suïcidaal gedrag in de intramurale geestelijke gezondheidszorg (Brunenberg en Bijl, 1996). Eén van de respondenten noemt een onderzoek dat uit het beleid is voortgevloeid (Van der Sande e.a., 1998). Uit de uitkomsten bleek dat het onderzochte programma om herhaling van suïcide te voorkomen niet werkte. Dit heeft voor de subsidiegevers de vraag opgeworpen of onderzoek wel zinvol is. In 2000 verscheen een onderzoek naar het handelen van verpleegkundigen bij suïcidaliteit (Broers & van Weeghel, 2000). Het AG 1986 werd opgesteld door een werkgroep van deskundigen en onderzoekers. De onderzoekers waren of zijn nog steeds nauw betrokken bij onderzoek naar suïcidaliteit vanuit hun uiteenlopende functies en hebben zowel nationaal als internationaal veel gepubliceerd. De meeste publicaties zijn eerder een gevolg van hun onderzoeksfuncties dan direct uitvloeisel van het AG of de Discussienota. Beleidsontwikkelingen na de Discussienota De aandacht en inzet van de Nederlandse overheid voor (onderzoek naar) suïcide is afgenomen. In de beleidsvisiestukken over de GGZ of de gezondheidszorg komt het thema na de Discussienota niet meer terug. Internationaal trok het AG 1986 wel de aandacht en heeft het volgens een van de respondenten als voorbeeld gediend bij de ontwikkeling van nationale actieplannen elders.
2.4 Terugblik en kanttekeningen Op verschillende punten is bij het opstellen van deze actualisering teruggeblikt op deelonderwerpen uit het AG. Hier volgen in het kort opmerkingen en kanttekeningen, waarbij wij verwijzen naar de paragrafen waar deze verder worden besproken. Definities en modellen van suïcidaliteit De huidige definities van suïcide en suïcidepogingen verschillen niet wezenlijk van die van het AG 1986 (zie paragraaf 3.1). Sinds het AG 1986 is het inzicht in de verklaring van suïcidaliteit niet wezenlijk veranderd. Er is geen enkelvoudig verklarend dynamisch model voor suïcidaliteit. Het betreft een complex interactief proces waarin factoren als persoonlijke en biologische kenmerken, persoonlijkheidstrekken, psychopathologie, levensgebeurtenissen en omstandigheden een rol spelen. Over deze deelaspecten is inmiddels meer bekend en het proces van suïcidaliteit heeft meer invulling gekregen (zie paragrafen 3.2 en 3.4). Beroepsopleidingen Bepleit werd dat verschillende opleidingen (psychiater, huisarts, verpleegkundige, psycholoog, maatschappelijk werk) meer aandacht aan suïcidaliteit zouden besteden. Verbeteringen zijn gerealiseerd in de grotere aandacht voor met suïcidaliteit samenhangende psychische stoornissen zoals depressie. Wat betreft suïcidaliteit kunnen bij verschillende opleidingen kennis en vaardigheden verbeteren. Binnen de opleidingen is geen sprake van samenwerking met zelfhulpgroepen of ervaringsdeskundigen. Zie verder paragraaf 4.5.6. 73
Kanttekeningen bij de ontwikkelingen Verschillende betrokkenen (interviews, begeleidingscommissie) hebben aangegeven dat de vigerende juridische benadering van suïcide in de zorg de omgang met de suïcidale persoon mogelijk in de weg staat. Jurisprudentie over de zorg rond suïcidaliteit heeft daarin een belangrijke rol gespeeld. De invalshoek bij suïcides in de zorg is komen te liggen bij de vraag waar de zorg tekortschiet bij suïcidale patiënten. De juridische benadering betekent dat de aandacht uitgaat van de waarborging van de veiligheid van de patiënt, zoals gedwongen opname en het nemen van restrictieve maatregelen. Dit heeft de aanpak van suïcidaliteit eerder averechts dan positief beïnvloed omdat het een defensieve attitude in de psychiatrie tot gevolg had. Verschillende artikelen in Medisch Contact gaan in op de vraag op of GGZ-beleid effectief is in het voorkomen van suïcidaliteit en of suïcidaliteit wel voorspelbaar is. Respondenten stellen dat hoe defensiever de houding, hoe ineffectiever de psychiatrie is in het voorkomen van suïcidaliteit. Het juridisch ingestoken defensieve beleid leidt tot sneller overgaan tot gedwongen opname en langer toepassen van restrictieve maatregelen. Het is de vraag of dit geen averechtse effecten heeft en suïcidaliteit versterkt in plaats van vermindert. De laatste jaren speelt de verandering en uitbreiding van de rol van de Inspectie, waarbij het beleid rond de evaluatie van het behandelbeleid suïcides is aangescherpt. Voor sommige zorgverleners inspireert dit evenmin tot een minder defensieve en meer therapeutische attitude. Vanuit de inspectie is dit beleid erop gericht verbeteringen op basis van evaluatie van ervaringen tot stand te brengen. Daling suïcidecijfer Het aantal suïcides is gedaald. De oorzaak is niet eenvoudig na te gaan. Wel is duidelijk dat de daling niet tot Nederland beperkt is. Hoewel het suïcidecijfer als geheel daalde is het binnen de GGZ tegelijkertijd gestegen (meer hierover in par. 4.5). Dit laatste wijst er volgens een respondent op dat suïcidepredictie verbeterd is en meer mensen in behandeling zijn gekomen. Mogelijk is de daling de reden dat suïcide door de overheid niet langer als een groot probleem gezien werd. Volgens anderen is het de vraag of de daling is toe te schrijven aan het (overheids)beleid, aangezien ook internationaal het aantal suïcides daalde. De meningen van de betrokkenen (interviews, begeleidingscommissie) hierover lopen uiteen. De een beschouwt de daling als uitkomst van het beleid, de ander als een gevolg van andere ontwikkelingen. Het aantal suïcides in de GGZ is na een aanvankelijke stijging niet verder gestegen. Cijfers in de VS wijzen uit dat een aanzienlijke toename van behandeling alleen niet gepaard gaat met vermindering van suïcidaliteit (gedachten aan suïcide, plannen en pogingen); in dezelfde periode is het aantal suïcides wel verminderd. Een eenduidige verklaring voor deze ontwikkeling is er niet (Kessler e.a., 2005). Het AG 1986 en de Discussienota hebben mogelijk indirect invloed uitgeoefend op een aantal ontwikkelingen. In de zorg zijn enkele algemene suïcideprotocollen en instellingsprotocollen tot stand gekomen. Verder is de aandacht voor suïcide beperkt gebleven tot enkele onderzoeken en preventieve projecten. De effecten van deze ontwikkelingen kunnen niet worden nagegaan. De beleidsadviezen en voornemens in het AG en de Discussienota zijn te weinig concreet vormgegeven om te kunnen nagaan of zij uitgevoerd zijn en welke effecten zij hebben gehad. Sturing van beleid vanuit de overheid is zowel in het AG als in de Discussienota zwak ontwikkeld.
74
3 Achtergronden van suïcidaliteit Dit hoofdstuk gaat in op de kerngegevens van verschillende aspecten van suïcidaliteit. De eerste paragrafen behelzen de definitie (3.1) en enkele verklarende modellen en onderzoeksmodellen van het proces van suïcidaliteit (3.2). Suïcidecijfers worden in historisch en internationaal kader gepresenteerd (3.3). In 3.4 wordt de bijzondere groep van asielzoekers besproken. Paragraaf 3.5 beschrijft niet-dodelijk suïcidaal gedrag en geeft een overzicht van (onderzoek naar) risicofactoren en risicogroepen. De slotparagraaf gaat in op beschermende factoren.
3.1 Definitie van suïcidaliteit Het begrip suïcidaliteit dekt het brede spectrum van suïcidale gedachten en suïcidale plannen tot en met een gerealiseerde suïcide. Suïcidegedachten worden ook suïcideideatie genoemd. De term suïcide of zelfdoding heeft in de loop van de tijd verschillende definities gekregen. Voor diagnostiek, behandeling en onderzoek is het van belang eensluidende definities te hanteren. De auteurs van het WHO/Euro multicentre study zijn na discussie over de terminologie tot de volgende definitie gekomen (De Leo e.a. 2006): ‘Suïcide is een handeling met dodelijke afloop, door de overledene geïnitieerd en uitgevoerd in de verwachting van een dodelijke of potentieel dodelijke afloop, met de bedoeling gewenste veranderingen aan te brengen.’ Over andere begrippen van suïcidaliteit, zoals suïcidepoging of parasuïcide of zelfbeschadiging komen dezelfde auteurs tot een definitie van ‘niet-dodelijk suïcidaal gedrag, met of zonder verwondingen’:‘Een niet-habituele handeling zonder dodelijke afloop waarmee de persoon, door de verwachting van schade aan het eigen lichaam of de dood te bewerkstelligen, of door het risico daarop niet uit de weg te gaan, gewenste veranderingen probeert aan te brengen.’ Met deze definitie wordt zelfbeschadiging betrokken bij de definitie van suïcidaal gedrag. Een suïcidepoging is er niet per definitie op gericht de eigen dood daadwerkelijk te bewerkstellingen. In de uiteenlopende onderzoeken die in dit beleidsadvies aan de orde komen, worden overigens niet eenduidige definities gebruikt.
3.2 Fenomeen suïcidaliteit Om met overheidsbeleid iets te kunnen doen aan het lijden dat suïcide met zich mee brengt, is kennis nodig over hoe dat lijden ontstaat, hoe het zich ontwikkelt en waarmee het samenhangt. Dit wordt beschreven in modellen van suïcidaliteit. De literatuur hierover is omvangrijk. Dit advies beperkt zich tot de weergave van hoofdlijnen van verklarende modellen die de ontwikkeling en verklaring van suïcidaliteit en risico-indicatoren beschrijven. Het gaat enerzijds om onderzoeksmodellen die zich richten op een verklaring voor suïcidaliteit, anderzijds om modellen die de mogelijke
‘Suicide is an act with fatal outcome, which the deceased, knowing or expecting a potentially fatal outcome, has initiated and carried out with the purpose of bringing about wanted changes.’ ‘A nonhabitual act with nonfatal outcome that the individual, expecting to, or taking the risk to die or to inflict bodily harm, initiated and carried out with the purpose of bringing about wanted changes.’
75
dynamiek die voor een individu speelt, beschrijven (Van Heeringen, 2001; Mann e.a., 2006; WHO, 2004, Kerkhof, 2006). Modellen van suïcidaliteit Het pyramidale model wordt gebruikt om gegevens te ordenen uit epidemiologische studies in de algemene populatie en in groepen die suïcidepogingen doen. De eerste laag van de pyramide beschrijft het deel van de bevolking dat suïcidaliteit een of meer keren heeft ervaren. Met name bij adolescenten komt dit veelvuldig voor (ongeveer 20%). De tweede laag omvat individuen bij wie suïcidaliteit herhaaldelijk voorkomt of de vorm van concrete plannen voor suïcidaal gedrag aanneemt. De derde laag bestaat uit individuen die eens of meermalen niet-fataal suïcidale handelingen (‘suïcidepogingen’) hebben uitgevoerd. De bovenste laag bestaat uit individuen die suïcide plegen (Van Heeringen, 2001). Een voorbeeld van de eerste twee lagen is het Nemesis-onderzoek van het Trimbos-instituut (Ten Have e.a., 2006). De suïcidale carrière is het pad dat individuen kunnen doorlopen door de verschillende lagen van de pyramide. Een beperking van het pyramidale model is dat het geen antwoord geeft op de vraag waarom een individu dat suïcide-ideatie ervaart in het ene geval wel tot suïcidaal gedrag komt en in het andere geval niet. Er kan niet eenvoudigweg gesproken worden van een stapsgewijze ontwikkeling van suïcide-ideatie via niet-fatale suïcidale handelingen naar suïcide. Tot 60% van de suïcides wordt niet voorafgegaan door ‘suïcidepogingen’ (Van Heeringen, 2001). Het suïcidale proces beschreven in verschillende modellen De ontwikkeling van suïcidaliteit kan worden gezien als een interactief proces tussen het individu en omgeving. Dit concept van suïcidaliteit als een proces veronderstelt het bestaan van een onderliggende blijvende kwetsbaarheid bestaande uit biologische en psychologische eigenschappen die tot expressie komt onder invloed van stressoren. Deze kwetsbaarheid is niet altijd waarneembaar voor anderen of de persoon zelf. Verder is de veronderstelling dat dit proces kan resulteren in een suïcide waarbij veel van de gevonden risicofactoren voor de mildere vormen van suïcidaliteit vergelijkbaar zijn met die van suïcide (Neeleman e.a., 2004). Hoe dit proces verloopt wordt in de wetenschappelijke literatuur op verschillende manieren beschreven. Omgevingsinvloeden zijn het meest prominent aanwezig in het begin van het proces van suïcidaliteit. In de loop van de ontwikkeling wordt het een meer autonoom proces, minder gevoelig voor invloeden van buitenaf en meer verbonden met psychische stoornissen en met name depressie. Daarbij doorlopen mannen dit proces sneller dan vrouwen (Neeleman e.a., 2004). Dit model vertoont overeenkomsten met andere modellen, zoals het presuïcidale syndroom van Ringel (1953, 1969; zie ook Van Heeringen, 2001), het suïcidaliteitssyndroom van Ahrens en Linden (1996) en het stressdiathesemodel van Mann e.a. (1999). Alle genoemde modellen koppelen suïcidaliteit los van toestandsafhankelijke symptomen van psychiatrische stoornissen. Zij wijzen ook alle op het belang van de rol van persoonlijkheidstrekken (Van Heeringen, 2001, 2006; Van Praag en Kerkhof, 2000). Bij het presuïcidale syndroom ontstaat in de eerste van drie fasen vernauwing en isolatie met passiviteit, gebrek aan onafhankelijkheid. De handelingsruimte en contacten vernauwen. De tweede fase laat agressie naar anderen of zichzelf zien. De derde fase omvat fantasieën en dagdromen over het plegen van suïcide. Het suïcidaliteitssyndroom staat los van psychiatrische diagnosen en omvat suïcidale intenties, plannen, voorbereidingen en pogingen. Aspecten ervan zijn het herkauwen van gedachten (piekeren), sociale terugtrekking en hopeloosheid. Het omvat geen symptomen die verbonden zijn aan psychiatrische diagnosen. Hopeloosheid of de neiging daartoe heeft meer kenmerken van een persoonlijkheidstrek dan van een 76
psychiatrisch toestandsbeeld. Deze hopeloosheid kan door negatieve levensgebeurtenissen, zoals psychiatrische stoornissen, geactiveerd worden. Het stressdiathesemodel (Mann e.a., 1999; 2005; Van Heeringen, 2001) onderscheidt stressgerelateerde psychopathologische verschijnselen van een aanleg of predisponerende persoonlijkheidstrekken. Aard noch ernst van het toestandsbeeld bij ziekte onderscheiden individuen die wel of geen poging tot suïcide doen. Een persoonlijkheidstrek zoals agressie en impulsiviteit vertoont een relatie met suïcidaal gedrag, waarbij aan deze trekken ook een genetische grondslag wordt toegeschreven. Psychiatrische stoornissen spelen een rol bij de ontwikkeling van suïcidaliteit als een stressor (en niet als een causale indicator) in een interactief proces tussen een persoonlijkheidstrek en een toestand. Invloed van biologische factoren - Verschillende modellen betrekken biologische factoren in de verklaring. Zowel genetische als hormonale systemen (o.a. voor stressregulatie) worden bij de verklaringen betrokken in interactie met (externe) stressoren zoals in het stressdiathesemodel (Mann e.a., 1999; 2003; 1995; Plutchik, 1995; Stein e.a., 1993, Caspi e.a., 2003, Van Praag en Kerkhof, 2000). Invloed stressoren - Stressvolle levensgebeurtenissen en stemmings- of andere psychische stoornissen kunnen leiden tot suïcide-ideatie. Onder invloed van impulsiviteit, hopeloosheid en/of pessimisme, toegang tot dodelijke middelen en imitatie kan dit leiden tot suïcide. De invloed van impulsiviteit is niet eenvoudig na te gaan. Onderzoek naar de psychologische achtergrond (psychologische autopsie) na een suïcide kan over impulsiviteit geen uitsluitsel geven. Onderzoek naar andere vormen van suïcidaal gedrag sluit de component van impulsiviteit ook vrijwel uit (Neeleman e.a., 2004). In de meeste gevallen komt suïcide niet spontaan uit de lucht vallen. Voor betrokkenen kan dit wel zo lijken. Risico-indicatoren - Het model van risico-indicatoren gaat na welke risico-indicatoren samenhangen met suïcidaliteit. Het gaat bij risico-indicatoren om statistische samenhangen die geen uitsluitsel geven of het om een determinant gaat. Op grond van statistische berekening kan een inschatting gemaakt worden van het potentiële effect van een risico-indicator. Dat gebeurt aan de hand van populatie attributieve fracties (PAF), ‘een maat voor de potentiële gezondheidswinst in de bevolking. Deze beschrijft het percentage waarmee het ontstaan ofwel de incidentie van de uitkomstmaat (in dit geval suïcidegedachten en suïcidepogingen, red.) in de bevolking gereduceerd kan worden wanneer een risico-indicator volledig geëlimineerd zou kunnen worden of wanneer de nadelige effecten van een risico-indicator volledig weggenomen zouden kunnen worden’ (Ten Have e.a., 2006). Gegevens over het vóórkomen, ontstaan en beloop van suïcidaliteit zijn van belang, omdat suïcidepogingen uitingen zijn van ernstig lijden en mensen met deze gedachten en pogingen een sterk verhoogde kans hebben om daadwerkelijk suïcide te plegen (Ten Have, 2006). In de literatuur wordt in veel gevallen over risicofactoren gesproken. In de meeste gevallen gaat het om indicatoren zoals hiervoor beschreven. Het huidige onderzoek naar suïcidaliteit richt zich merendeels niet op de ontwikkeling van een dynamisch model maar op risico-indicatoren of risicofactoren. Een ander perspectief is dat van beschermende factoren of veerkracht (zie 3.6). Deze interesse komt voort uit het gegeven dat veel mensen die onder invloed staan van risicofactoren niet suïcidaal zijn of worden. Veerkracht is een patroon van positieve aanpassing in de context van tegenslag of risico’s of anders gezegd: iemand doet het goed in slechte omstandigheden (Beautrais e.a., 2005). 77
3.3 Cijfers over suïcides Suïcidefrequentie Nauwelijks meer dan één procent van alle sterfgevallen in Nederland komt voor rekening van zelfdoding. De maatschappelijke betekenis van zelfdoding is echter veel groter dan dit bescheiden aandeel mogelijk suggereert. Het betreft immers sterfgevallen die in principe vermijdbaar zijn en die, gemiddeld genomen, op relatief jonge leeftijd plaatsvinden. Aan de sterfgevallen is bovendien meestal een periode van geestelijk lijden vooraf gegaan. Ook voor de omgeving van het slachtoffer, familie, vrienden, huisarts en hulpverleners kan een geval van zelfdoding een zware psychische belasting vormen. Voor de maatschappij als geheel geldt dat zelfdoding wel wordt beschouwd als graadmeter van de ‘geestelijke gezondheid’. Aan de hand van gegevens uit de doodsoorzakenstatistiek van het CBS gaan we in op de vraag hoe suïcide zich heeft ontwikkeld en welke groepen in onze maatschappij in het bijzonder aandacht behoeven. Het AG 1986 stelde op grond van de cijfers tot medio jaren ‘80, dat de geestelijke gezondheid van de maatschappij aan het suïcidecijfer gemeten een ongunstige trend vertoonde en bovendien verslechterde ten opzichte van de ons omringende landen. Het jaarlijks aantal zelfdodingen kwam in 1969 voor het eerst boven de 1000 en sindsdien is sprake is van een gestaag opgaande lijn. Nederland schoof binnen Europa op in de richting van landen met hogere suïcidefrequenties. Het AG sprak van een zorgwekkende ontwikkeling, oordeelde dat de recente frequentie van zelfdoding met vier gevallen per dag niet gering mocht worden geacht, zeker vergeleken met het aantal verkeersslachtoffers dat in de beschreven periode onder dat van de zelfdodingen zakte. In 1984 overleden voor het eerst minder mensen door een verkeersongeval (1752) dan door zelfdoding (1782). Binnen de categorie van niet-natuurlijke dood (ongevallen, zelfdoding, moord en doodslag) is het aandeel van zelfdoding sinds het midden van de jaren ’80 sterk toegenomen als gevolg van de zeer forse afname van het aantal verkeersslachtoffers. Sinds 1984 is het aantal mensen dat in het verkeer omkomt meer dan gehalveerd (tot 802 in 2005), terwijl in diezelfde periode het aantal zelfdodingen met slechts 10% afgenomen is. In 2005 vielen 1572 slachtoffers door zelfdoding en 174 door moord of doodslag. Zelfdoding maakt daarmee ruim 29% uit van de niet-natuurlijke dood. Het grootste aandeel in deze categorie van in principe vermijdbare doodsoorzaken wordt sinds eind jaren ‘80 gevormd door accidentele val. Tegenwoordig overlijden jaarlijks ongeveer 2000 mensen - overwegend ouderen – aan de gevolgen van een valpartij. Trends in zelfdoding sinds 1900 Hoe zelfdoding zich in de tijd heeft ontwikkeld, kan beter worden beschreven door zelfdoding te relateren aan de ‘risicobevolking’, het aantal inwoners van Nederland naar leeftijd en geslacht. Deze onderverdeling kan worden verfijnd door rekening te houden met demografische variabelen zoals burgerlijke staat en etniciteit en sociaaleconomische variabelen, voor zover beschikbaar. Figuur 1 geeft een globale indicatie van de lange termijn trend voor mannen en vrouwen. De bijbehorende aantallen en geïndiceerde cijfers zijn opgenomen in tabel 3.1.
Deze paragraaf is geschreven door Joop Garssen en Jan Hoogenboezem, Centraal Bureau voor de Statistiek, Voorburg.
78
De tabellen van dit advies staan bij elkaar in bijlage 4.
Grafiek 1.
per 100.000
19
00 19 -1 0 90 19 5-1 4 10 90 19 -1 9 1 91 19 5-1 4 20 91 19 -1 9 25 92 19 -1 4 3 92 19 0-1 9 35 93 19 -1 4 4 93 19 0-1 9 4 9 19 5-1 44 50 94 19 -1 9 5 95 19 5-1 4 60 95 19 -1 9 6 96 19 5-1 4 7 9 19 0-1 69 75 97 19 -1 4 8 97 19 0-1 9 85 98 19 -1 4 9 98 19 0-1 9 9 9 20 5-1 94 00 99 -2 9 00 20 4 05
16 14 12 10 8 6 4 2 0
Zelfdoding van mannen/vrouwen, per 100.000 mannen/ vrouwen, 1900-2005
mannen
vrouwen
Bron: CBS Afnemende kloof tussen mannen en vrouwen Opvallend is in de periode tot de Tweede Wereldoorlog de afnemende kloof tussen de cijfers voor mannen en vrouwen, veroorzaakt door een verdubbeling van de frequentie van zelfdoding onder vrouwen in deze periode. Tijdens de Tweede Wereldoorlog deed zich bij vrouwen een voorlopig hoogtepunt voor. Ondanks hoge pieken in het suïcidecijfer van mannen aan het begin en het eind van de oorlog (CBS, 2003) was bij mannen daarentegen geen sprake van een verhoogd cijfer in deze periode. Mogelijk is dit toe te schrijven aan een tijdelijk andere wijze van registreren en/of coderen. Tussen 1945 en 1955 daalden de suïcidecijfers om daarna, tot in de tweede helft van de jaren zestig, op een relatief laag niveau te blijven. Vervolgens trad, tot begin jaren ‘80, de aanzienlijke stijging op waarover in het AG werd bericht. Vanaf medio jaren ’80 dalen de Nederlandse suïcidecijfers weer, vooral onder vrouwen. Bij mannen is de daling naar verhouding gering geweest. Wordt door middel van standaardisatie rekening gehouden met de veranderde leeftijdssamenstelling van de bevolking, en daarmee met het feit dat ouderen vaker zelfdoding plegen dan jongeren, dan is de daling echter iets sterker geweest dan zichtbaar in figuur 1 (Garssen e.a., 2006c). Uit de toename in 2005 onder mannen, ten slotte, mogen we vooralsnog niet concluderen dat aan de dalende trend een eind is gekomen. Het gaat om een toename van 58 gevallen vergeleken met 2004. Toe- en afnames van deze orde van grootte waren ook in eerdere perioden van langdurig stijgende of dalende trends niet ongewoon. De positie van Nederland in Europa Hoe heeft zich het Nederlandse suïcidecijfer in EU-verband ontwikkeld sinds het AG 1986, toen men bezorgd was over de geleidelijk ongunstiger positie richting landen met hogere suïcidefrequenties? De lichte afname van het suïcidecijfer in Nederland zal niet zonder meer tot een betere positie hebben geleid, omdat ook de suïcidecijfers in veel andere Europese landen sinds medio jaren ‘80 zijn gedaald. Bij de internationale vergelijking valt op dat de suïcidecijfers van landen historisch sterk variëren, maar dat hun plaats in de internationale rangorde relatief stabiel is. Zo hebben in de afgelopen eeuw de Scandinavische landen steeds de hoogste suïcidecijfers gekend en de Zuid-Europese landen doorgaans de laagste. In de rangorde 79
bevond Nederland zich steeds, en niettegenstaande de in het AG 1986 genoemde ongunstige ontwikkeling ook nog begin jaren ‘80, beneden het Europees gemiddelde. De cijfers voor Duitsland en België, en ook die voor Luxemburg en Frankrijk, waren voortdurend hoger dan die voor Nederland. Ook volgens de meest recente gegevens is de positie van Nederland binnen Europa relatief gunstig. Alleen Spanje, het Verenigd Koninkrijk, Italië, Malta en Griekenland laten, volgens de officiële statistieken, lagere cijfers zien. Het Nederlandse cijfer bevindt zich ver onder het cijfer voor de Europese Unie (figuur 2). Deze gunstige positie is relatief nog verstevigd sinds de toetreding van een groot aantal Oost-Europese landen. Al deze landen kennen, sinds lange tijd, naar verhouding hoge suïcidecijfers. Figuur 2 Aantal zelfdodingen in Europa per 100.000 inwoners, meeste recente gegevens Litouwen Hongarije Letland Estland Slovenië België Finland Kroatië Frankrijk Oostenrijk Polen Zwitserland Tsjechië Luxemburg Roemenië Slowakije Denemarken IJsland Noorwegen Zweden Bulgarije Duitsland Ierland Portugal Nederland Spanje Ver. Koninkrijk Italië Malta Griekenland 0
5
10
15
20
25
30
35
40
zelfdodingen per 100.000 inwoners Bron: Eurostat Kanttekeningen Bij deze internationale vergelijking moet de kanttekening worden gemaakt dat de cijfers vanuit verschillende registratiepraktijken worden aangeleverd (Chisthi e.a., 2003). Binnen de Europese Unie bestaat voor zelfdoding geen uniforme wijze van
80
Gegevens zijn ontleend aan Eurostat. De cijfers hebben betrekking op 2004, met uitzondering van Italië, het Verenigd Koninkrijk, Duitsland, Slowakije, Zwitserland en Estland (2003); Ierland en Malta (2002); Luxemburg en Roemenië (2001); en België (1997).
registratie en in landen waar een groot stigma kleeft aan zelfdoding (zoals in overwegend katholieke landen) komt een geval van zelfdoding mogelijk vaker in een andere doodsoorzakencategorie terecht. Niettemin is het, op grond van verschillende procedures om de cijfers te verifiëren, zeer aannemelijk dat de relatieve verschillen in grote lijnen de werkelijke situatie weerspiegelen. De statistiek van zelfdoding in Nederland De gegevens over zelfdoding komen tot stand na onderlinge afstemming van de gegevens die zijn ontvangen van medici (de doodsoorzakenstatistiek) en van politie en rechtbanken (de statistiek van de niet-natuurlijke dood). Er is sprake van zelfdoding als het slachtoffer zelf een handeling heeft verricht met als uitdrukkelijk doel zich van het leven te beroven. Een overdosis drugs wordt daarom niet als zelfdoding, maar als ‘privé-ongeval’ aangemerkt, tenzij uit de omstandigheden (bijvoorbeeld een afscheidsbrief) kan worden afgeleid dat er sprake is van zelfdoding. De doodsoorzakenstatistiek komt tot stand via integrale waarneming van alle personen die, op het tijdstip van overlijden, in de Gemeentelijke Basisadministratie persoonsgegevens (GBA) zijn ingeschreven. Op grond van de Wet op de lijkbezorging wordt van ieder sterfgeval, naast de afgifte van de verklaring van overlijden, ten behoeve van de statistiek een opgave gedaan van de doodsoorzaak. Deze verklaring wordt in een gesloten enveloppe overhandigd aan de ambtenaar van de burgerlijke stand, die deze opgave voorziet van het nummer van de overlijdensakte. Vervolgens wordt de verklaring gezonden aan de medisch ambtenaar van het CBS. Deze verklaringen worden vergeleken met de gegevens van de GBA. Bij een sterfgeval geeft de behandelend arts alleen een verklaring af als hij/zij ervan overtuigd is dat de dood een natuurlijke oorzaak heeft. Zo niet, dan wordt de gemeentelijke lijkschouwer in kennis gesteld. Deze kan alsnog een doodsoorzaakverklaring van natuurlijk overlijden afgeven. Is ook de lijkschouwer van mening dat het een niet-natuurlijke dood betreft, dan wordt de Officier van Justitie ingelicht. Deze laat vervolgens onderzoek verrichten door de politie. Na kennisneming van het proces-verbaal van de politie en het verslag van de lijkschouwer zal de Officier van Justitie beslissen of een gerechtelijke sectie noodzakelijk is. De gegevens van de statistiek van de niet-natuurlijke dood worden ontleend aan de processen-verbaal op de parketten van de Officieren van Justitie. Aan de hand van de daar aanwezige dossiers wordt een vragenlijst ingevuld ten behoeve van de statistiek. Bij een geval van zelfdoding wordt door de politie tevens een vragenlijst ingevuld en verstuurd naar het CBS. Ook in Nederland is het niet mogelijk om alle gevallen van zelfdoding met zekerheid te classificeren. De besproken kanttekeningen – stigma en veranderingen in registratiepraktijk - zijn echter niet, of in mindere mate, van toepassing op de Nederlandse statistiek. Het is daardoor aannemelijk dat de plaats van Nederland in de Europese rangorde eerder iets gunstiger dan iets ongunstiger zal zijn. Verklaring stabiele internationale posities Ter verklaring van de langdurig stabiele rangorde wordt in navolging van Durkheim (Durkheim, 1897) vaak verwezen naar de relatie tussen zelfdoding en sociale integratie, wat betreft gezinsleven, religie, politiek en economie. Zo stelt Trovato (Trovato, 1992) dat het katholicisme kan worden beschouwd als een collectieve gemeenschap die tot een sterkere sociale integratie leidt dan het geval is bij andere religies. De afwezigheid van een religieuze binding (atheïsme) of juist een te sterke religieuze binding (lidmaatschap van een sekte) zou een verhoogd suïciderisico geven. Mogelijk verklaart deze relatie nog steeds (ten dele) de internationale verschillen. 81
Nederland: verschillen naar leeftijd en geslacht Beter dan de internationale verschillen laten zich de verschillen en ontwikkelingen binnen Nederland beschrijven. Dit is mede zo omdat er zich in de afgelopen twintig jaar geen noemenswaardige veranderingen hebben voorgedaan in de praktijk van registreren, coderen en classificeren. Sinds medio jaren ’80 is de frequentie van zelfdoding in Nederland licht gedaald. Onder vrouwen was deze daling iets sterker dan onder mannen. Het aandeel van mannen in de zelfdoding is daarmee iets toegenomen. In 2005 stonden tegenover 100 zelfdodingen onder vrouwen 215 zelfdodingen onder mannen. Medio jaren ‘80 waren dit er nog 178. Niettemin is het sekseverschil in Nederland nog steeds kleiner dan elders in Europa, in het bijzonder Oost-Europa (Garssen e.a., 2006a). Van elke 1000 sterfgevallen in 2005 werden er 12 veroorzaakt door zelfdoding, twee minder dan medio jaren ‘80. Binnen het totaal van de doodsoorzaken neemt zelfdoding daarmee een bescheiden plaats in, ver achter hart- en vaatziekten (28 keer zo frequent) en kanker (25 keer zo frequent). Zie tabel 3.2 voor de relatieve positie van enkele doodsoorzaken sinds 1950. Zelfdoding lijkt van relatief ondergeschikt belang, maar dat ligt anders als we specifiek kijken naar de sterfte op jonge leeftijden (zie tabel 3.3). Zelfdoding maakt vooral bij jonge volwassenen een aanzienlijk deel van de sterfte uit. Onder mannelijke twintigers is zelfdoding de belangrijkste doodsoorzaak na verkeersongevallen, met 23% van de totale sterfte in 2005. Door deze relatief hoge sterfte op jonge leeftijd draagt zelfdoding dan ook sterk bij aan het aantal ‘verloren levensjaren’, het aantal jaren dat men eerder overlijdt dan op grond van de levensverwachting zou mogen worden aangenomen. De bijdrage van zelfdoding aan het totaal aantal verloren levensjaren is bij mannen zelfs de op drie na hoogste, na coronaire hartziekten, longkanker en beroerte. In 2005 verloren mannen 32 duizend levensjaren door zelfdoding. Bij vrouwen bedroeg het verlies bijna 15 duizend levensjaren. Figuur 3 Zelfdoding naar geslacht en leeftijdsgroep, 1980-1985 en 2000-2005 per 100.000 70 60 50 40 30 20 10
vrouwen, 1980/85
vrouwen, 2000/05
9
4
-8 85
9
-8 80
4
-7 75
9
-7 70
4
-6 65
9
-6 60
-5
4
mannen, 2000/05
55
9
-5 50
4
-4 45
9
-4 40
4
-3 35
9
-3 30
4
-2 25
9
-2 20
mannen, 1980/85
Bron: CBS 82
-1
-1 10
15
4
0
Daling en stabilisering van sterfte door zelfdoding Figuur 3 laat zien dat sinds medio jaren ’80 het brutosterftecijfer voor zelfdoding in vrijwel alle leeftijdsklassen is afgenomen, uitgezonderd de mannen tussen de veertig en zestig jaar. Zelfdoding concentreert zich dus steeds meer in de middelbare leeftijdsgroepen (Hoogenboezem en Garssen, 2005). Medio jaren ‘80 was 29% van de mannelijke slachtoffers veertiger of vijftiger, tegen 48% in 2005. Bij vrouwen is dit aandeel in deze periode toegenomen van 33 naar 44%. Ook de meest recente ontwikkeling (tabel 3.4) laat een toenemende concentratie op middelbare leeftijd zien. Aan de daling van de suïcidecijfers sinds medio jaren ‘80 heeft dus vooral de afname van suïcide op hogere leeftijd (vanaf circa 60 jaar) een belangrijke bijdrage geleverd (figuur 3). In de tienerleeftijden heeft zich geen duidelijke toe- of afname van zelfdoding voorgedaan. In 2005 pleegden 40 jongens en 11 meisjes jonger dan 20 jaar suïcide. Bij jongens is dit aantal hoger dan dat waargenomen in de tweede helft van de jaren negentig, maar lager dan het aantal medio jaren ‘80. Voor meisjes geldt het omgekeerde. Met betrekking tot zelfdoding op de allerjongste leeftijden (< 15 jaar) werd in het AG gemeld dat er geen stijging leek plaats te vinden. Onder het voorbehoud van relatief sterke fluctuaties van jaar op jaar lijkt deze conclusie ook van toepassing op recente jaren (tabel 3.5). Verschillen naar burgerlijke staat en geslacht Al meer dan een eeuw geleden lieten statistische waarnemingen voor het eerst zien dat er aanzienlijke verschillen bestaan in de oorzaken van overlijden tussen nooit-gehuwden, gehuwden, gescheidenen en verweduwden. Onderzoeken in een groot aantal landen hebben sindsdien regelmatig hetzelfde aan het licht gebracht: het sterfterisico is in alle leeftijdsklassen voor gehuwden beduidend lager dan voor gescheidenen; een tussenpositie wordt ingenomen door nooit-gehuwden en verweduwden (Garssen en Glerum, 1995). Dit verschil naar burgerlijke staat is zeer duidelijk zichtbaar bij zelfdoding en lijkt in de afgelopen halve eeuw per saldo iets te zijn toegenomen. Tussen 1950 en 1990 bleef het risico gelijk voor gehuwden, maar nam het toe voor de overige burgerlijke staten. Rond 1990 kenden de gescheidenen en verweduwden een drie- tot vijfvoudig risico ten opzichte van de gehuwden (Young e.a., 1995). In de meest recente cijfers (tabel 3.6) nemen de verschillen sinds 1990 in het algemeen weer iets af. Ze blijven niettemin aanzienlijk. De afname is waarschijnlijk deels toe te schrijven aan het feit dat de huwelijkse staat, door de opkomst van het ongehuwd samenwonen, steeds minder sterk samenhangt met de feitelijke leefsituatie. Relatie tussen zelfdoding en scheiding Tal van onderzoekers hebben in navolging van Durkheim (1897) de relatie onderzocht tussen zelfdoding en scheiding, als proxy voor zwakker wordende gezinsverbanden. Het suïciderisico van gescheiden personen is vier tot vijf keer zo groot als dat van gehuwden. Anders dan bij veel andere doodsoorzaken lopen inmiddels echter niet langer de gescheidenen, maar de verweduwden de hoogste risico’s. In 2005 was het sterftecijfer voor zelfdoding onder weduwnaars ruim vier keer zo hoog als onder gehuwde mannen. Bij vrouwen was dit verschil aanzienlijk kleiner, maar werd het laagste cijfer waargenomen onder de ongehuwden. Kerkhof en Kunst (1994) merkten op dat met de toename van scheiding in de afgelopen decennia het desintegrerende effect ervan mogelijk is afgenomen. Zij toonden op basis van gegevens tot begin jaren ‘90 aan dat de suïcidecijfers van de gescheidenen (toen nog steeds hoger dan die van de verweduwden), stabiliseerden of zelfs afnamen. In de afgelopen tien jaar heeft zich die ontwikkeling doorgezet en is het relatieve verschil tussen gescheidenen en gehuwden verder afgenomen. 83
Geografische patronen Regio’s met relatief hoge suïcidecijfers liggen door het hele land verspreid, een verschijnsel dat deels samenhangt met de beschreven verschillen in bevolkingssamenstelling. Zo zal in gebieden met hoge aandelen alleenstaanden – en vooral hoge aandelen verweduwde en gescheiden personen – en hoge aandelen ouderen de bevolkingssamenstelling een opwaarts effect uitoefenen op de suïcidecijfers. Dat is echter niet voldoende om de regionale verschillen te verklaren. Zo ligt het aandeel alleenstaande veertigers en vijftigers in Groningen (bovengemiddeld suïcidecijfer) inderdaad boven het landelijk gemiddelde, maar dit aandeel is in vrijwel alle andere provincies met hoge suïcidecijfers juist lager dan gemiddeld (tabel 3.7). Het meest opvallend is deze schijnbare discrepantie is Drenthe, de provincie met het hoogste suïcidecijfer. Van alle veertigers en vijftigers in deze provincie is iets minder dan 10% alleenstaand, tegen 13,3% voor Nederland als geheel (op 1 januari 2005). Ook het aandeel ouderen in de bevolking draagt slechts voor een klein deel bij aan de gevonden verschillen. De discrepanties zijn hier echter minder groot dan bij de alleenstaanden. Vrijwel alle provincies met een bovengemiddeld suïcidecijfer hebben ook een bovengemiddeld aandeel ouderen. In Flevoland is dit verband het sterkst. Hier is het suïcidecijfer minder dan de helft van het landelijk gemiddelde en is het aandeel 70-plussers bijna 40% lager. Dat de verschillen in bevolkingssamenstelling naar leeftijd en burgerlijke staat maar een klein deel van de regionale verschillen verklaren, blijkt uit figuur 4. Deze geeft de ongestandaardiseerde suïcidecijfers weer naast de cijfers die zijn gestandaardiseerd naar leeftijd en geslacht. Alleen op het cijfer voor Flevoland heeft deze standaardisatie (met de totale bevolking van Nederland 2000/2005 als standaard) een noemenswaardig effect. De rangorde van de provincies verandert echter niet wezenlijk na standaardisatie. Figuur 4 Effect van standaardisatie naar leeftijd en burgelijke staat op de suïcidecijfers per provincie, 2000-2005 Groningen Friesland Drenthe Overijssel Flevoland Gelderland Utrecht Noord-Holland Zuid-Holland Zeeland Noord-Brabant Limburg 0 gestandaardiseerd Bron: CBS 84
2
4
6 8 10 12 zelfdodingen per 100.000 inwoners
niet gestandaardiseerd
Regionale verschillen blijven relatief constant Opmerkelijk is dat de regionale verschillen betrekkelijk constant zijn in de tijd. Uit het AG 1986 bleek al dat destijds het patroon zoals waargenomen in eerdere decennia was blijven bestaan. De vijf provincies met hoge (niet-gestandaardiseerde) suïcidecijfers aan het begin van de jaren ‘80 (Groningen, Friesland, Drenthe, Noord-Holland en Zeeland) waren dezelfde als die uit de tijd vóór 1960 (Kruijt, 1960). Noord-Brabant en Limburg hadden rond 1960 nog lage suïcidecijfers, maar lieten in de jaren ‘80 wel een verontrustende toename zien. Volgens het AG was Limburg in vrij korte tijd de provincie geworden met naar verhouding de meeste suïcides. In internationaal opzicht nam Nederland daarmee een bijzondere plaats in. Terwijl in de literatuur over suïcide in de westerse wereld de aandacht vestigt op het stedelijke karakter van het verschijnsel, vertoonde ons land vrijwel het tegenovergestelde beeld (Kruijt, 1960). De hoogste suïcidecijfers werden bereikt in enkele agrarische gebieden met een uitgesproken plattelandskarakter. Ook de nieuwste gegevens wijzen uit dat het provinciale patroon grotendeels in stand is gebleven. Alleen in Zeeland ligt het suïcidecijfer nu iets onder het landelijk gemiddelde. In de twee zuidelijke provincies ligt het cijfer inmiddels iets boven het landelijk gemiddelde, al is Limburg niet langer de provincie met het hoogste suïcidecijfer. Binnen deze provincies bestaan echter nog grote verschillen. Het hoogst zijn de cijfers in de regio Eindhoven en in oostelijk Zuid-Limburg. De toename van zelfdoding in de zuidelijke provincies lijkt in tegenspraak met de eerder genoemde stelling dat het katholicisme een beschermend effect biedt. Kerkhof en Kunst (1994) noemden dit beschermend effect zeer sterk, zelfs voor degenen die zich tussen gelovigen bevinden zonder zelf erg gelovig te zijn. Volgens hen hing de toename van zelfdoding onder jongeren in dit deel van Nederland samen met een afname van het aandeel gelovigen onder jongeren. Rond 1990 leek deze ontwikkeling al weer enigszins gekeerd te zijn. Kerkhof en Kunst (1994) stelden, zeer voorzichtig, dat het mogelijk geen toeval was dat zich destijds onder de jeugd een soort ‘religieuze revival’ had voorgedaan. De suïcidecijfers onder jongeren zijn in het afgelopen decennium verder gedaald. Wegens het ontbreken van gegevens over religie is het helaas onmogelijk na te gaan of het geloof hierop nog enige invloed heeft gehad. Stad versus platteland Hoewel het regionale patroon van zelfdoding grotendeels in stand is gebleven, zijn de cijfers in de steden tegenwoordig hoger dan op het platteland. Het opvallende verschijnsel van hogere rurale dan urbane suïcidecijfers bleek al begin jaren ‘80 te zijn verdwenen. In het algemeen laten grote gemeenten hogere suïcidecijfers zien dan kleine gemeenten. Het aantal gevallen van zelfdoding ligt onder inwoners van gemeenten met meer dan 100 duizend inwoners (tabel 3.8) ongeveer een kwart hoger dan onder inwoners van kleine en middelgrote gemeenten (Hoogenboezem en Garssen, 2005). Dit patroon is vrij constant in de tijd, maar kent enkele opvallende uitzonderingen. Zo scoorden Groningen en Nijmegen ten tijde van het AG onder het landelijk gemiddelde, maar zij laten momenteel sterk bovengemiddelde suïcidecijfers zien. De meest recente suïcidecijfers voor de stad Groningen liggen ongeveer 60% boven die voor de rest van de provincie Groningen. Constant hoog daarentegen zijn de cijfers voor Amsterdam en Eindhoven. Vooral in Amsterdam is de demografische samenstelling van de bevolking een factor van belang. Ruim eenderde van alle veertigers en vijftigers in deze stad is alleenstaand, tegen slechts 13% voor Nederland als geheel.
85
Methoden van zelfdoding (pleegwijze) Het AG stelde de vraag in hoeverre de geconstateerde toename van zelfdoding samenhing met een toename van hardere (en effectievere) methoden. Onder hardere methoden worden verstaan ophanging/wurging, verdrinking, voor een voertuig of van een hoogte springen, zelfverbranding en gebruik van een vuurwapen. Inderdaad bleek sprake van een toename van hardere methoden, maar deze was onvoldoende om de stijging van het suïcidecijfer te verklaren. In de periode 1971-1980 vond 75,5% van alle zelfdodingen onder mannen plaats door hardere methoden. Bij vrouwen was dit aandeel 63,7%. Sindsdien is het aandeel van hardere methoden onder mannen nog iets toegenomen (naar 77,5%), maar onder vrouwen licht gedaald (naar 62,5%; recente gegevens in tabel 3.9). De verhouding tussen hardere en zachtere methoden is dus redelijk constant in de tijd. Wel is binnen deze categorieën sprake geweest van aanzienlijke verschuivingen. Zo is het aantal mensen dat door verdrinking een eind aan het leven maakt sterk gedaald (onder mannen van 15,5 naar 6% in 2005, en onder vrouwen van 24 naar 10%), terwijl het aandeel van verhanging/wurging beduidend is toegenomen (mannen van 41,6 naar 46,6%; vrouwen van 22,8 naar 30,7%), net als het aandeel dat voor een voertuig springt (mannen van 7,5 naar 12,5%, vrouwen van 6 naar 10,4%). Bij de zachtere methoden nam het aandeel vergiftigingen af (mannen van 18,3 naar 15,5%; vrouwen van 32,2 naar 28,1%). Hier valt verder de toename van verstikking onder vrouwen (van 0,9 naar 6,8%) op, vergeleken met de cijfers voor de jaren ‘70. In de jaren ‘60 kwam nog 13,1% van de zelfdoding onder vrouwen voor rekening van verstikking. De sterke afname van verstikking die in het AG werd geconstateerd, werd destijds toegeschreven aan de verdwijning van het giftige stadsgas. In het AG werd ook geconstateerd dat het zich voor een voertuig werpen in de jaren zeventig sterk in zwang was gekomen. Deze trend heeft zich sindsdien doorgezet, hoewel het aandeel van deze methode minder dan een achtste van het totaal bedraagt. Verschillen naar herkomst en etniciteit Wordt de Nederlandse sterfte door zelfdoding onderscheiden naar de belangrijkste landen van herkomst, dan blijken de brutosterftecijfers in de periode 1996-2004 het hoogst te zijn voor Duitsers en het laagst voor Marokkanen (respectievelijk 14,0 en 3,7 zelfdodingen per 100.000 personen in de betreffende herkomstgroep). Deze cijfers worden echter sterk beïnvloed door de aanzienlijke verschillen in leeftijds samenstelling. Zo valt momenteel een op de zes Duitsers in de risicogroep van 70plussers, tegen een op de 84 Marokkanen. Na correctie voor de verschillen in samenstelling naar leeftijd en geslacht van de onderscheiden herkomstgroepen, blijkt zelfdoding in het algemeen vaker voor te komen onder West-Europese allochtonen en onder mannen uit Oost-, Zuidoost- en Zuid-Europa (Garssen e.a., 2006a). De hoogste cijfers heeft de groep Surinaamse mannen (zie figuur 5). Een hogere sterfte door zelfdoding is ook zichtbaar in de herkomstlanden, met uitzondering van het Verenigd Koninkrijk. De oververtegenwoordiging van mannen is ook duidelijk zichtbaar in de regio’s van herkomst. De sterfte door zelfdoding is doorgaans significant lager onder personen uit West-Aziatische landen, waaronder Turkije. Door het ontbreken van betrouwbare statistieken in de landen van herkomst is niet met zekerheid te zeggen of daar sprake is van een overeenkomstig patroon.
86
Figuur 5
terfte door zelfdoding in Nederland naar land / regio van S herkomst, 1996/2004 (gestandaardiseerd naar leeftijd en geslacht; autochtonen = 100)
West-Europa België Duitsland Ver. Koninkrijk Oost-Europa Zuidoost-Europa Zuid-Europa West-Azië Noord-Afrika Ned. Antillen Suriname 0 mannen
50
100
150
200
vrouwen
Bron: CBS Dat niet-westerse allochtonen die door zelfdoding overlijden gemiddeld jonger zijn dan autochtonen is niet verrassend gezien de jeugdiger leeftijdsstructuur van deze deelpopulatie. Echter ook op relatief jonge leeftijd blijkt zelfdoding onder niet-westerse allochtone mannen vaker voor te komen. De cijfers voor niet-westerse allochtone vrouwen zijn op deze leeftijd slechts weinig hoger dan die voor autochtone vrouwen. Anders dan onder autochtonen bereikt het suïcidecijfer onder niet-westerse allochtone mannen zijn hoogste waarde al op jongvolwassen leeftijd, om daarna min of meer constant te blijven en rond 30-jarige leeftijd onder het cijfer voor de autochtonen te zakken. Dit patroon is zichtbaar bij alle belangrijke niet-westerse herkomstgroepen. Uitzonderingen zijn Marokkanen (geen significant verschil ten opzichte van autochtonen) en Surinamers, die tot op middelbare leeftijd een sterk verhoogd zelfdodingscijfer laten zien. Zij vormen ook de enige omvangrijke herkomstgroep waarin voor vrouwen, tot circa 35-jarige leeftijd, hogere sterftecijfers gelden. Achtergronden Aan de verklaring van deze verhoogde sterfte dragen psychiatrische, psychologische en culturele factoren en factoren die samenhangen met de migratie mogelijk bij. De met zelfdoding samenhangende psychiatrische aandoeningen en depressieve klachten blijken relatief vaak voor te komen onder Surinamers en Antillianen (Schrier e.a., 2001; Selten e.a., 2002). Voorts is het mogelijk dat bij personen die migreren van een 87
collectivistische naar een individualistische samenleving een identiteitscrisis optreedt (Bhugra, 2004). Wellicht hangen de opvallend hogere suïcidecijfers onder jonge nietwesterse allochtone mannen en de gemiddeld lagere leeftijd waarop zelfdoding zich in deze groep voordoet samen met teleurstellingen over de mogelijkheden om zich in de Nederlandse samenleving een plaats te verwerven (Garssen e.a., 2006a). Onduidelijk is echter waarom zelfdoding niet vaker voorkomt onder Marokkaanse mannen, hoewel de genoemde problemen zich ook in deze bevolkingsgroep voordoen. De Surinaamse bevolkingsgroep in Nederland bestaat hoofdzakelijk uit creolen (48% van het totaal in 2005) en hindostanen (43%). Ongeveer een vijfde van de hindostanen is moslim (Garssen e.a., 2006b). Javanen en Chinezen vormen binnen de Surinaamse gemeenschap kleine minderheden, met een aandeel van respectievelijk ruim 5 en ruim 3%. Het onderzoek van Garssen e.a. (2006b) lijkt het algemene beeld van een verhoogd zelfdodingscijfer onder hindostanen (o.a. Patel en Graw, 1996) te bevestigen. Een uitsplitsing naar geslacht en leeftijd brengt echter enkele opvallende nuances aan in dit beeld. Figuur 6 toont de zelfdodingscijfers van deze groepen ten opzichte van de cijfers voor autochtonen. Uit deze figuur blijkt de relatief hogere sterfte door zelfdoding alleen op te treden bij mannen. De sterftecijfers voor hindostaanse vrouwen (voor alle leeftijden gecombineerd) liggen op vrijwel hetzelfde niveau als die voor autochtone vrouwen, terwijl creoolse vrouwen naar verhouding minder vaak zelfdoding plegen. Hoewel de sterftecijfers het hoogst zijn onder hindostaanse mannen, blijkt verder dat ook creoolse mannen vaker door zelfdoding overlijden dan autochtone mannen. Figuur 6 Incidentie van zelfdoding naar etniciteit en geslacht, 19962005 (autochtonen = 100)
creolen
hindostanen
50 mannen
60
70
80
90
100
110
120
130
140
150
vrouwen
Bron: CBS Het eerder beschreven beeld van een op alle leeftijden (ten opzichte van autochtonen) verhoogde incidentie van zelfdoding blijkt onder mannen tot stand te komen door sterk verschillende patronen onder hindostanen (inclusief hindostaanse moslims) en creolen. In de eerste plaats vallen daarbij de hoge cijfers op onder creoolse Surinamers op relatief jonge leeftijd (tot circa 35 jaar). Met het toenemen van de leeftijd neemt de incidentie van zelfdoding af onder creolen, en daalt deze zelfs tot onder het niveau voor autochtone mannen. Onder hindostaanse mannen neemt de 88
incidentie van zelfdoding verder toe met de leeftijd, en ligt deze ook op middelbare leeftijd boven die van de autochtone mannen. Evenals bij mannen wordt bij creoolse vrouwen een hoogste waarde gemeten in de leeftijdsgroep van 25-34 jaar, waarna het niveau daalt tot onder de waarden voor autochtonen. Onder hindostaanse vrouwen is, evenals bij de mannen, het niveau op middelbare leeftijd relatief hoog. Het sekseverschil bij Surinamers is groter dan bij autochtonen. De zelfdodingscijfers van creoolse en hindostaanse mannen zijn ongeveer drie keer zo hoog als die van de vrouwen in deze groepen. Er lijkt in dit opzicht geen verschil te bestaan tussen de hindoes en moslims binnen de groep van hindostaanse Surinamers. Conclusie De zorgwekkende ontwikkeling rond zelfdoding die op basis van gegevens tot begin jaren ‘80 werd beschreven in het AG heeft sindsdien niet doorgezet. Sinds 1986 zijn, vooral onder vrouwen en ouderen, de suïcidecijfers weer gedaald. Binnen Europa bekleedt Nederland nog steeds een relatief gunstige positie. Dat neemt niet weg dat zelfdoding nog steeds een groot maatschappelijk probleem is. Onder jonge volwassenen maakt zelfdoding nog steeds een aanzienlijk deel uit van de totale sterfte. Zelfdoding leidt hierdoor tot een groot aantal verloren levensjaren. Na coronaire hartziekten, longkanker en beroerte draagt zelfdoding bij mannen het meest bij aan het totaal aantal verloren levensjaren. Onverminderd zorgwekkend blijven verder de grote verschillen tussen de diverse bevolkingsgroepen. Door de sterke stijging van het aantal allochtonen in Nederland is daarbij vooral het belang van de verschillen naar herkomst en etniciteit toegenomen, ook in de incidentie van suïcidepogingen (zie 3.5). Sommige groepen, zoals jonge Turkse en Surinaamse vrouwen, vertonen een bovengemiddelde incidentie van suïcidepogingen, hoewel het suïcidecijfer per saldo niet hoger uitvalt. Bij andere – jonge niet-westerse allochtone mannen en Surinaamse mannen tot middelbare leeftijd – is sprake van beduidend hogere suïcidecijfers.
3.4 Suïcidaliteit onder asielzoekers Gegevens over ziekte en sterfte onder asielzoekers zijn niet af te leiden uit de wettelijk verplichte registratie van doodsoorzaken door het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS), die beperkt is tot inwoners met de Nederlandse nationaliteit. In deze paragraaf komen behalve suïcides ook andere aspecten van suïcidaliteit aan de orde. Suïcidecijfers De Medische Opvang Asielzoekers (MOA), verantwoordelijk voor de preventieve gezondheidszorg voor asielzoekers, heeft onderzoek gedaan naar suïcidaliteit onder asielzoekers. Vanaf 2002 registreert de MOA sterfte en doodsoorzaken onder asielzoekers landelijk. Tabel 3.10 geeft het aantal asielzoekers dat door zelfdoding is overleden in de jaren waarover gegevens beschikbaar zijn (vanaf 1998). De tekst van deze paragraaf is afkomstig van S. Goosen en H. Nijsingh (2006), GGD Nederland, Utrecht. De GGD’en voeren voor asielzoekers in de centrale opvang, net als voor alle inwoners, taken op het terrein van de collectieve preventieve zorg uit. Hiertoe behoren onder andere jeugdgezondheidszorg, gezondheidsvoorlichting, epidemiologie, openbare geestelijke gezondheidszorg en infectieziektebestrijding. De collectieve preventie voor asielzoekers is bekend als Medische Opvang Asielzoekers (MOA).
89
Het bestand van meldingen van overlijden in 2005 is recent beschikbaar. Daaruit blijkt dat vier asielzoekers door suïcide om het leven zijn gekomen. De absolute sterfte door suïcide is in 2005 dus weer hoger dan in 2004. Het aantal asielzoekers in de opvang is in de periode 1998 – 2005 sterk veranderd en daarom kan de vergelijking van de jaren het best worden gedaan door de sterfte te relateren aan het aantal asielzoekers in de opvang. Figuur 7 laat zien dat het brutosterftecijfer door suïcide (aantal gevallen van zelfdoding/bezetting centrale opvang x 1000) in de periode 1998 – 1999 en 2002 – 2004 afnam, maar in 2005 weer hoger uitkomt dan in 2004. Figuur 7 Gemiddeld aantal asielzoekers overleden door suïcide en brutosterftecijfer suïcide per 1000 asielzoekers per jaar Aantal suïcide per jaar (gem.)
Bruto sterftecijfer suïcide per 1000 asielzoekers per jaar 0,25
12
10
0,20
8
Voorlopig aantal en sterftecijfer 2005 (=minimale waarden)
6
0,15
0,10 4 0,05
2
0
1998-1999
aantal gevallen suïcide
2002-2003
2004
2005
0,00
bruto sterfcijfer suïcide
Bron: GGD Nederland In 1998-1999 kwam suïcide relatief bijna drie keer zo vaak voor onder asielzoekers als onder de gehele Nederlandse bevolking, in 2002–2003 was dat bijna twee keer zo vaak10. In 2004 kwam suïcide relatief minder vaak voor dan onder de Nederlandse bevolking (verschil was wetenschappelijk niet significant). Van alle zelfdodingen door asielzoekers in de jaren 1998-1999 en 2002-2004 betrof het in 38 van de 41 gevallen een mannelijke asielzoeker (93%).
Op basis van sterftecijfers gecorrigeerd voor verschillen in populatieopbouw naar leeftijd en geslacht tussen asielzoekers en de Nederlandse bevolking (SMR). 10
90
Beide periodes wetenschappelijk niet significant. In 1998-1999 SMR=2,8, 95% B.I.: 1,5– 4,1 en in 2002-2003 SMR=1,8, 95% B.I.: 0,9 – 3,4.
Suïcidepogingen In de jaren 2002-2003 deden MOA-medewerkers in totaal 302 meldingen van suïcidepogingen11 In 2002 waren er 155 meldingen van pogingen tot zelfdoding, in 2003 waren dat er 146 (van 1 melding is het jaar onbekend). Het aantal pogingen tot zelfdoding per 1000 asielzoekers was in 2003 hoger dan in 2002 (respectievelijk 2,9 en 2,4), maar het verschil is niet significant. De cijfers over pogingen tot zelfdoding in de Nederlandse bevolking variëren sterk. Op basis van vergelijking met een registratie door huisartsen in de peilstations van het NIVEL (persoonlijke communicatie met onderzoeker) zou het onder asielzoekers circa 10 keer zo vaak voorkomen als onder Nederlanders; in vergelijking met een schatting in het Nationaal Actieplan Suïcide Preventie ruim twee keer zo vaak. Uit vergelijking met de registratie door huisartsen blijkt dat in alle leeftijdsgroepen pogingen tot zelfdoding onder asielzoekers vaker voorkomen dan onder de Nederlandse bevolking. Waar suïcide grotendeels mannelijke asielzoekers betreft, is het aantal pogingen tot suïcide bijna even groot onder vrouwelijke als onder mannelijke asielzoekers (154 mannen, 142 vrouwen, 6 onbekend geslacht in 2002-2003). Relatief komen suïcidepogingen vaker voor bij vrouwen dan bij mannen (respectievelijk 2,6 en 1,8 per 1000 per jaar). Uit de meldingen van suïcidepogingen door de MOA in 2002–2003 bleek dat ongeveer de helft van de asielzoekers die een poging tot zelfdoding deden, vóór deze poging in behandeling bij de GGZ was. Bij 22% van de asielzoekers die een poging tot zelfdoding deden, werd aangegeven dat de aanleiding te maken had met de asielprocedure, bij 17% was sprake van psychische stoornissen, bij 13% huiselijke omstandigheden, bij 12% overplaatsing en bij 9% een combinatie van psychische stoornissen en asielprocedure (bij 18% werd geen aanleiding aangegeven).
3.5 Risicofactoren en risicogroepen voor suïcidaliteit Deze paragraaf brengt gegevens over niet-dodelijk suïcidaal gedrag bij jongeren, volwassenen en ouderen bijeen. Daarnaast benoemen wij een aantal risico-indicatoren en risicogroepen voor suïcidaliteit. In de besproken literatuur worden vele risicoindicatoren voor suïcidaliteit vermeld. Er is in veel gevallen sprake van samenhang en overlap tussen de verschillende risico-indicatoren. Figuur 8 op blz. 103 geeft een overzicht. Leeftijd wordt als eerste criterium gekozen voor de bespreking omdat mogelijke interventies mede afhankelijk zijn van de omgeving waarin suïcidaliteit ontstaat of waarin suïcidale personen verkeren. Verschillende overzichtstudies gaan terug op dezelfde (onderzoeks)bronnen. Wij bespreken risico-indicatoren aan de hand van gegevens over niet-dodelijk suïcidaal gedrag uit bevolkingsonderzoek en van veelgebruikte concepten in de literatuur. Vervolgens worden deze voor verschillende risico-indicatoren en risicogroepen gedetailleerder ingevuld. In sommige gevallen kunnen we risicoindicatoren voor de verschillende vormen van suïcidaliteit (suïcide, suïcidepoging, suïcideplannen of suïcidegedachten) onderscheiden.
11 Het aantal pogingen tot zelfdoding is in werkelijkheid waarschijnlijk hoger; bij andere registraties door de MOA blijkt er sprake van onderrapportage. Overigens is er bij de zelfdodingen vermoedelijk weinig of geen sprake van onderrapportage.
91
Jongeren Suïcidegedachten, -plannen en –pogingen (inclusief zelfbeschadiging) Een Nederlands bevolkingsonderzoek onder jongeren wijst uit dat 11,2% van de schoolgaande jeugd van 11 tot en met 17 jaar erover dacht een einde aan het leven te maken. Van de kinderen verwondde 6.6% zichzelf opzettelijk of deed een poging tot zelfdoding. De antwoorden hebben betrekking op het laatste half jaar voorafgaande aan het beantwoorden van de vragen. Deze vragen zijn onderdeel van de Health Behaviour in School-aged Children (HBSC)-studie en zijn gebaseerd op de Youth Self Report (Ter Bogt e.a., 2003). Ruim 5% van de Nederlandse jongeren tussen de 14 en 17 jaar heeft zichzelf ooit met opzet verwond. Dit blijkt uit de Nederlandse tak van het CASE (Child and Adolescent Selfharm in Europe)-onderzoek (zeven landen, 1998-2004). Het gaat om krassen, snijden of branden in het eigen lichaam, innemen van een overdosis pillen of een poging tot suïcide. Meisjes verwonden zichzelf twee keer zo vaak als jongens. Onder hen bevinden zich relatief veel jongeren met een allochtone herkomst. Een doodswens is één van de meest genoemde motieven van zelfbeschadigend gedrag, dat veel vaker dan suïcide voorkomt bij jongeren. Zelfbeschadigend gedrag is daarmee een belangrijke risicofactor voor suïcide bij jongeren (De Wilde, 2005). Hetzelfde onderzoek is in vijf andere Europese landen en in Australië uitgevoerd. Deze gegevens zijn nog niet beschikbaar. Wel is al duidelijk dat Nederland in vergelijking met de andere landen het laagste percentage zelfverwondende jongeren rapporteert. In een ander en ouder landelijk onderzoek komt naar voren dat 20% van de jongens en 23% van de meisjes tussen de 12-18 jaar wel eens suïcidegedachten heeft (De Zwart, 1999). Ter vergelijking laat een internationaal onderzoek zien dat 29,9% van de jongeren op enig moment suïcidegedachten heeft gehad en 9,7% een suïcidepoging heeft gedaan (Evans e.a., 2005). Bij deze review over de afgelopen 40 jaar zijn 128 studies en in totaal meer dan een half miljoen adolescenten (12-20 jaar) betrokken, waarbij gekeken is naar het hele spectrum van suïcidaliteit: suïcide, gedachten, plannen, dreiging, pogingen en zelfbeschadiging. Meisjes of jonge vrouwen hebben een 1,25 keer hogere kans op suïcidale gedachten en gedragingen dan jongens of jonge mannen; de kans op een suïcidepoging ligt voor meisjes of jonge vrouwen meer dan twee maal zo hoog als voor jongens of jonge mannen. Lokale cijfers wijken af van de landelijke Nederlandse cijfers. De Rotterdamse jeugdmonitor onder derdeklassers in het voortgezet onderwijs laat zien dat suïcidegedachten bij meisjes in Rotterdam aanzienlijk meer (33%) voorkomen dan de landelijke cijfers uit de HBSC-studie (13,4%). Twee andere regionale onderzoeken (zonder een grote stad als Rotterdam buiten) laten lagere cijfers zien: in Noord-Holland-Noord heeft 20% van de jongeren en in Oost-Nederland 17% van de jongeren tussen de 12 en 17 jaar suïcidegedachten (E-MOVO onderzoeken; De Leeuw den Bouter, 2006; GGD regio Stedendriehoek, 2004). De Rotterdamse cijfers voor suïcidegedachten (26%) en suïcidepogingen (9%) liggen een fractie lager dan die uit de internationale literatuur (Van de Looij, 2003). Een leeftijdseffect kan daarbij een rol spelen. De verhouding tussen jongens en meisjes is ook vergelijkbaar met de internationale literatuur. De regionale, landelijke en internationale cijfers kunnen van elkaar verschillen door de wijze van onderzoek, onder meer door de manier van vragen stellen, de formulering van de vraag, de leeftijd van de jongeren, de periode waarop de vragen betrekking hebben en verschillen in samenstelling van de bevolking.
92
Allochtone jongeren Behalve verschillen naar geslacht spelen ook verschillen in etniciteit een grote rol. Nietwesterse allochtone jongeren (behalve Marokkanen) plegen in vergelijking met autochtone jongeren vaker suïcide (zie paragraaf 3.3). Jonge vrouwen van Surinaamse en Turkse of afkomst doen vaker dan autochtone jonge vrouwen suïcidepogingen (Burger e.a., 2005). Dit leidt overigens niet tot hogere suïcidecijfers in vergelijking met autochtone jonge vrouwen. Over suïcidepogingen zijn lokale cijfers beschikbaar, onder andere uit Den Haag (Burger e.a., 2005). In Den Haag blijken bij vrouwen in de leeftijdsgroep 15-19 jaar (en 20-24 jaar) vijf maal meer suïcidepogingen geregistreerd te worden (incidentie) dan bij mannen. Bij de vrouwen is het verschil naar etniciteit groot: bij de Turkse jonge vrouwen in deze leeftijdsgroepen komt suïcidaliteit (zelfbeschadiging zonder dodelijke afloop) twee (15-19 jaar) tot drie (20-24) keer zo vaak en bij Surinaamse vrouwen in deze leeftijdsgroepen twee keer zo vaak voor als onder Nederlandse leeftijds- en geslachtsgenoten. Suïcides komen bij Surinaamse mannen anderhalf keer zo vaak voor (zie paragraaf 3.3) dan onder Nederlandse leeftijd- en geslachtsgenoten, ook al op jonge leeftijd. Gegevens over asielzoekers staan in par. 3.4. Leeftijd Onder de leeftijd van 12 jaar komt suïcide nauwelijks voor. Een reden lijkt de sociale context te zijn waarin het kind zich bevindt waardoor het altijd kan rekenen op steun. In de leeftijd van 12-15 jaar is suïcide zeldzaam. Er zijn echter sterke aanwijzingen voor onderrapportage van het aantal suïcides voor deze groep. Enerzijds wordt door het taboe en schuld- en schaamtegevoel bij de ouders suïcide soms als ongeluk gerapporteerd. Anderzijds is een suïcide soms moeilijk te onderscheiden van een ongeluk als gevolg van impulsief gedrag (Deboutte, 2000). Psychiatrische aandoeningen Bij kinderen en jongeren onder de 15 jaar die suïcide plegen komen psychiatrische aandoeningen minder voor dan bij jongeren boven 15 jaar (40-50% tegen meer dan 90%) (Groholt e.a., 1998). In een Amerikaans onderzoek bij suïcideplegers onder de 24 jaar bleek 88,6% ten minste een psychiatrische aandoening te hebben. Depressies waren met 42,1% de meest voorkomende aandoening. Middelenmisbruik (40,8%) en gedragsstoornissen volgden. Een combinatie van twee of drie van deze stoornissen kwam vaak voor (Fleischmann e.a., 2005). Depressieve jongeren die suïcide plegen onderscheiden zich, evenals volwassenen die depressief zijn, van degenen die niet tot suïcide overgaan doordat zij lijden aan paniekaanvallen, ernstige angst en agitatie, uitgesproken anhedonie, slapeloosheid en alcoholmisbruik (Hall e.a., 1999). Bij jongeren speelt impulsiviteit en agressiviteit een grotere rol dan bij volwassenen. In minder dan een kwart van de gevallen bij de jongeren is sprake van enige vorm van planning (Van Heeringen, 2007). Misbruik van alcohol of drugs verhoogt de impulsiviteit, de onderzoekers veronderstellen dat beperking van de beschikbaarheid van middelen een effectieve maatregel kan zijn bij het voorkomen van suïcide (De Wilde & Portzky, 2007). Levensgebeurtenissen en psychologische eigenschappen, seksuele geaardheid Veel onderzoeken tonen een verband aan tussen negatieve levensgebeurtenissen in de kindertijd of vroege adolescentie en suïcidepogingen en suïcides bij adolescenten. Gezinsfactoren als seksueel misbruik, lichamelijke mishandeling en emotionele verwaarlozing door ouders, langdurige afwezigheid van ouder(s), scheiding van ouder(s), langdurige psychopathologie bij ouder(s), zoals depressie, suïcidaal gedrag en agressie zijn geassocieerd met suïcidaal gedrag bij adolescenten (Fergusson e.a., 2000; Brown e.a., 1999). Waarschijnlijk werkt een genetische predispositie (aanleg) voor inadequate stemmingsregulatie en gevoeligheid voor stress bij de jongere in combinatie met een 93
aantal opvoedingsfactoren het ontstaan van depressie en suïcidaliteit in de hand. Suïcidale kinderen kunnen het gevoel hebben dat het gezin beter af is zonder hen. Een nietresponsieve houding van de ouder is een risicofactor. Betrokken responsiviteit, opvang en zorg zijn belangrijke beschermende factoren (Deboutte, 2000). Andere risicofactoren zijn levensgebeurtenissen als het verbreken van de relatie door vriend of vriendin, disciplinaire crises, slechte schoolresultaten en gezondheidsproblemen (Birmaher e.a., 1996). Psychologische factoren als weinig zelfrespect, hopeloosheid, extraversie, neuroticisme, impulsiviteit en impulsief agressief gedrag worden geassocieerd met suïcide en suïcidepogingen (Fergusson e.a., 2003). Onderzoek bij een grote groep Vlaamse jongeren toonde een significant verhoogd risico op suïcide-ideaties en suïcidepogingen bij jongeren met een homo- of biseksuele oriëntatie (Van Heeringen & Vincke, 2000). Imitatie Er zijn aanwijzingen dat jongeren suïcidaal gedrag imiteren. Adolescenten die een suïcidepoging deden, kenden meer mensen in hun directe omgeving die suïcide pleegden of suïcidepogingen deden dan adolescenten die geen poging deden (De Wilde, 2000). Hierbij kunnen internet en mobiele telefonie een rol spelen. De potentieel snelle en als direct ervaren verbondenheid met vele anderen kan de nabijheid en imitatie van anderen virtueel of reëel sterk verkleinen. Residentiële hulpverlening De groep kinderen en jongeren in de residentiële hulpverlening vraagt om specifieke aandacht. Het is niet uitgesloten dat veel van het moeilijke en risicovolle gedrag dat zij vertonen suïcidale kenmerken heeft en uiting is van depressieve klachten. Zij hebben immers veel ervaringen met verlies en falen. Cijfers over deze groep ontbreken. Conclusie over jongeren Suïcides komen onder kinderen en jongeren betrekkelijk weinig voor. Niet-dodelijk suïcidaal gedrag, met of zonder verwondingen, is een relatief veel voorkomend verschijnsel. De doodswens bij zelfverwonding is een verontrustend gegeven evenals de hogere cijfers voor bepaalde groepen van niet-westerse allochtone afkomst. Suïcidaal gedrag bij jongeren hangt net als bij volwassenen samen met psychopathologie, psychologische eigenschappen en levensgebeurtenissen. Imitatie lijkt een rol te spelen. Eerste aangrijpingspunt voor vermindering van suïcidaliteit bij jongeren is de erkenning van het verschijnsel. Dan volgen ondersteuning, hulp en het ontwikkelen van vaardigheden om met suïcidaliteit zelf om te gaan, en met de uiteenlopende problemen die daarmee samenhangen. In dat proces vragen specifieke contexten extra aandacht, zoals alcoholgebruik bij jongeren of de positie van bepaalde allochtone groepen. Volwassenen Suïcidegedachten, -plannen en –pogingen12 In Nederland komt suïcidaliteit, afgezien van suïcides, onder volwassenen even vaak voor als in het buitenland. Volgens het Nemesis-rapport, waarvoor de metingen hebben plaatsgevonden in 1996, 1997 en 1999, heeft 11,1% van de volwassen Nederlandse bevolking ooit suïcidegedachten gehad; 2,7% heeft ooit een suïcidepoging ondernomen (Ten Have e.a., 2006). Kijken we naar het afgelopen jaar (van het onderzoek),
12
94
e tekst van deze subparagraaf is – deels geredigeerd – ontleend aan het Nemesis-rapD port (Ten Have e.a., 2006). Het Nemesis onderzoek betreft alleen suïcidegedachten en suïcidepogingen.
dan had 3,2% van de Nederlandse volwassenen suïcidegedachten en ondernam 0,9% een suïcidepoging. Deze cijfers komen globaal overeen met cijfers uit buitenlandse studies, waarbij het cijfer voor ondernomen suïcidepoging over het afgelopen jaar (van het onderzoek) in Nederland iets hoger ligt dan de 0,4-0,6% die in buitenlandse studies becijferd wordt. In de onderzoeksperiode ontwikkelde 2,7% over een periode van drie jaar voor het eerst in het leven suïcidegedachten en ondernam 0,8% voor het eerst een suïcidepoging. Deze cijfers over nieuwe gevallen zijn moeilijker te vergelijken met buitenlandse cijfers. Een van de studies (EDSP; Bronisch e.a., 2005) richtte zich op adolescenten en jongvolwassenen, waardoor de cijfers relatief hoog uitvielen. Een andere studie (de Baltimore ECA studie; Kuo e.a., 2001; 2004) had betrekking op een veel langere periode dan bij Nemesis (13 jaar versus 3 jaar), waardoor de cijfers in deze studie ook hoger uitvielen. Volwassenen die een suïcidepoging hebben ondernomen verschillen nauwelijks van volwassenen die uitsluitend suïcidegedachten hebben gehad, wat betreft sociaaldemografische kenmerken, kwetsbaarheidsindicatoren en ziektegerelateerde kenmerken. Dit betekent dat meer kwetsbare of zieke personen geen hogere kans hebben om een suïcidepoging te ondernemen dan om suïcidegedachten te hebben. Dit resultaat werd ook in andere studies gevonden. Uit een Australische bevolkingsstudie (NSMHWB) blijkt dat suïcidepogers weinig verschillen van degenen met alleen suïcidegedachten. Zij hadden niet vaker een psychische stoornis (stemmings-, angst- of middelenstoornis) of beperkingen als gevolg van hun psychische problemen, maar zij waren wel vaker werkloos dan degenen met alleen suïcidegedachten (Pirkis e.a., 2000). In een ander bevolkingsonderzoek in Australië, de PATH Through Life Project, verschillen beide groepen op twee aspecten van elkaar. De suïcidepogers hadden vaker een lichamelijke aandoening en relatieproblemen vergeleken met mensen die alleen suïcidegedachten hadden (Fairweather e.a., 2006). Analyse van de data wijst uit dat volwassenen die suïcidepogingen hebben ondernomen niet verschillen van mensen met suïcidegedachten qua vóórkomen van diverse psychische stoornissen en mate van neuroticisme (Cox e.a., 2004). Geen aanwijzingen voor een chronisch beloop van suïcidegedachten en suïcidepogingen Het beloop van suïcidegedachten en suïcidepogingen is niet per se chronisch. Van de volwassenen die in het jaar vóór (een tweede) meting suïcidegedachten hadden, had 31% in de twee jaar daarna nog steeds deze gedachten en had ruim 7% van de volwassenen met suïcidegedachten in diezelfde periode een suïcidepoging ondernomen. De overgrote meerderheid (61%) rapporteerde twee jaar later géén suïcidaliteit meer. Van de volwassenen die in het jaar vóór de tweede meting een suïcidepoging hadden gedaan, rapporteerde tweederde (66%) twee jaar later géén suïcidaliteit meer. Ook buitenlandse studies bevestigen dat de ernst van suïcidaliteit varieert over de tijd (Gunnell e.a., 2004; De Leo e.a., 2005). In de loop van de tijd verslechtert de problematiek dus bij een minderheid. Degenen bij wie dit gebeurde waren er in de Nemesis-studie ook op andere terreinen slechter aan toe. Belangrijke rol van psychische stoornissen en kwetsbaarheidsindicatoren De populatie attributieve fractie (PAF) is een maat die de potentiële gezondheidswinst in de bevolking uitdrukt13. Deze zijn vooral vanuit preventieoogpunt belangrijk. Uit het Nemesis-rapport blijkt dat de PAF’s voor suïcidegedachten en suïcidepogingen
13
e effecten van risico-indicatoren op suïcidaliteit in de bevolking via PAFs kunnen alleen D worden bepaald voor de incidentie van suïcidaliteit (nieuwe gevallen) en niet voor de prevalentie (nieuwe en oude gevallen). Dus kunnen alleen studies die de tijdsvolgorde tussen het bestaan van een risico-indicator en het voor het eerst ontstaan van suïcidegedachten of -pogingen kunnen onderzoeken, PAFs voor suïcidaliteit berekenen.
95
bij personen met een psychische stoornis respectievelijk 22 en 42 zijn. Dit betekent dat de incidentie van suïcidegedachten en suïcidepogingen in de algemene bevolking met respectievelijk 22 en 42% zou dalen wanneer psychische stoornissen volledig te voorkomen zouden zijn of wanneer de nadelige effecten ervan volledig weggenomen zouden kunnen worden. Anders dan sociaaldemografische kenmerken en ziektegerelateerde kenmerken zijn kwetsbaarheidsindicatoren minder vaak in verband gebracht met suïcidaliteit. Zij blijken evenwel belangrijk te zijn in het vóórkomen en ontstaan van suïcidegedachten en suïcidepogingen. Dat geldt vooral voor de negatieve levensgebeurtenissen, neuroticisme, jeugdtrauma’s en sociale steun op suïcidaliteit. De incidentie van suïcidegedachten in de bevolking zou bijvoorbeeld met 50 tot 54% dalen, wanneer de nadelige effecten van respectievelijk een hoge mate van neuroticisme en negatieve levensgebeurtenissen volledig weggenomen zouden kunnen worden. Het optreden van suïcidaliteit kan verklaard worden door het optreden van verlieservaringen (situatie ofwel ‘state’) en de manier waarop daarmee wordt omgegaan (persoonlijkheid ofwel ‘trait’). Neuroticisme wordt in de literatuur opgevat als een persoonlijkheidskenmerk (Ormel en Wohlfarth, 1991). Mensen met een hoge mate van neuroticisme zijn gevoelig voor verlieservaringen, hebben beperkte probleemoplossende vaardigheden en hebben de neiging om te reageren met hopeloosheid. Suïcidaliteit wordt in deze visie opgevat als een manier van ‘zijn’, of van omgaan met ingrijpende levensgebeurtenissen. De voorbeschiktheid tot suïcidaal gedrag ligt besloten in de persoonlijkheid en leidt deze in bepaalde omstandigheden tot een ‘niet meer willen of kunnen zijn’ (Van Heeringen, 2006). Suïcidegedachten en suïcidepogingen als voorloper van suïcidepogingen Uit de populatie attributieve fractie voor suïcidegedachten (PAF=46) blijken deze een sterke voorspeller te zijn voor het doen van suïcidepogingen. De incidentie van suïcidepogingen in de algemene bevolking zou met 46% dalen wanneer suïcidegedachten volledig te voorkomen zouden zijn of wanneer de nadelige effecten hiervan volledig weggenomen zouden kunnen worden. Van de volwassenen die een suïcide poging heeft gedaan doet 8% in de twee jaar daarna nóg een suïcidepoging en rapporteert 26 procent over diezelfde periode uitsluitend suïcidegedachten. Tweederde, 66 procent, rapporteert twee jaar later géén suïcidaliteit meer. Tot zover de Nemesis-data. De cijfers uit het Nemesis-onderzoek bevestigen voor een groot deel de buitenlandse bevindingen. Een gegeven dat uit ander onderzoek niet direct naar voren komt is dat suïcidaliteit niet per se een chronisch beloop heeft. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de andere onderzoeken veelal geen bevolkingsonderzoeken betreffen. Wel in lijn met ander onderzoek komen psychische stoornissen, kwetsbaarheidsfactoren en suïcide-ideatie als sterke voorspellers van suïcidepogingen naar voren. Bij de beschrijving van verschillende risico-indicatoren worden andere gegevens uit deze studie gebruikt. Leeftijd en geslacht als risico-indicator Zelfdoding concentreert zich in toenemende mate in de middelbare leeftijdsgroepen. Mannen van 40-60 jaar plegen relatief vaak suïcide (zie paragraaf 3.3). Hoewel vrouwen vaker dan mannen een suïcidepoging doen, plegen mannen ongeveer twee maal zo vaak suïcide dan vrouwen. In de Nemesis-studie komt suïcidaliteit niet vaker voor bij jongvolwassenen. Vrouwen hebben geen verhoogde kans op suïcidepogingen in het afgelopen jaar. 96
In de literatuur werd meer bewijs voor het tegendeel gevonden. Het aantal vrouwen en mannen in Nemesis dat aangaf in het afgelopen jaar een poging tot zelfdoding te hebben gedaan, was relatief klein. Vrouwen hebben wel een verhoogde kans op suïcidegedachten in het afgelopen jaar (Ten Have, 2006). In dezelfde studie waren leeftijd en opleiding niet gerelateerd aan suïcidegedachten en suïcidepogingen. Ook was de woonsituatie niet gerelateerd aan suïcidepogingen. In ten minste drie andere studies (in de internationale literatuur) werden wel aanwijzingen hiervoor gevonden. Deze studies verschilden op enkele aspecten van de Nemesis-studie: zij gingen uit van een langere tijdsperiode waarop suïcidaliteit betrekking had (ooit in het leven in plaats van in het afgelopen jaar) en zij controleerden voor de invloed van andere variabelen, zoals sociaaldemografische kenmerken en psychische stoornissen. Burgerlijke staat en sociale kenmerken Het suïciderisico is verhoogd bij alleenstaande mannen (gescheiden, weduwnaar of nooit getrouwd) (Kposowa, 2000; Luoma e.a., 2002). Andere risico-indicatoren zijn een laag opleidingsniveau, een lage sociaal-economische status en werkeloosheid (Beautrais, 2001; Morell e.a., 1998). Religieuze activiteit beschermt tegen suïcide (Lester, 2000). Levensgebeurtenissen Zowel recente levensgebeurtenissen als levensgebeurtenissen uit het verleden spelen een rol bij het ontstaan van suïcidaal gedrag. Suïcidepogers hebben onevenredig vaak te kampen gehad met traumatische ervaringen in de jeugd, zoals seksueel misbruik, lichamelijke mishandeling en emotionele verwaarlozing, verslaving, psychiatrische problematiek of suïcidepogingen van ouder(s) (Yang & Clum, 1996). Het is goed voorstelbaar dat een voorgeschiedenis van traumatische of stressvolle ervaringen in de jeugd leidt tot een levenslange gevoeligheid voor het ontwikkelen van depressie of suïcidaal gedrag, en dus ook tot suïcides (Beautrais, 2003a). Suïcidaal gedrag wordt vaak vooraf gegaan door blootstelling aan stressvolle of negatieve levensgebeurtenissen, met name welke samengaan met schaamte, vernedering, verlies, mislukking of bedreiging (Beautrais e.a., 1997). Ervaringen en gebeurtenissen die gerelateerd zijn aan suïcide zijn interpersoonlijk verlies en conflicten (huwelijks- of relatieproblemen, familieruzies, verlies van werk, werkloosheid, verhuizing en pensionering), financiële problemen en werkproblemen (Cheng e.a., 2000; Beautrais, 2001; Ten Have e.a., 2006). Mensen die een suïcidepoging doen zijn vaak sociaal geïsoleerd, voelen zich eenzaam en ondervinden weinig sociale steun (Beautrais, 2001). Persoonlijkheidskenmerken Persoonlijkheidskenmerken die worden geassocieerd met suïcidaal gedrag zijn hopeloosheid, neuroticisme, angst, cognitieve rigiditeit, piekeren, impulsiviteit en agressie (Conner e.a., 2001; Duberstein , 2001; Harwood e.a., 2001; Beautrais, 2002). Mensen met een impulsief/agressief temperament hebben een verhoogd risico op suïcide (Ferguson e.a., 2000; 2003). Lichamelijke aandoeningen Volwassenen met een lichamelijke aandoening hebben een bijna twee tot drie keer verhoogde kans op suïcide gedachten. Dat geldt voor drie hoofdgroepen van lichamelijke aandoeningen: chronische pijn, astma en spijsverteringsproblemen (Ten Have e.a., 2006). Biologische factoren en nabestaanden Suïcidaal gedrag bij een lid van een familie is geassocieerd met een verhoogd risico op suïcide en suïcidepogingen bij overige familieleden (Beautrais, 2003b; Cheng e.a., 97
2000; Brent & Mann, 2005). Naast een genetische kwetsbaarheid dragen ook gedeelde (negatieve) omgevingsinvloeden bij aan een verhoogde kwetsbaarheid voor suïcidaal gedrag binnen een familie. Kinderen van ouders met psychiatrische problematiek en suïcidale gedragingen hebben een verhoogd risico op suïcide (Shaffer e.a. 1996). Genetische en biologische factoren beïnvloeden het ontstaan van suïcidaal gedrag. Aan kwetsbaarheid voor suïcidaal gedrag ligt hoogstwaarschijnlijk een genetische component ten grondslag. Familieleden van individuen met suïcidaal gedrag hebben een verhoogd risico op suïcidaal gedrag onafhankelijk van psychiatrische problematiek (Brent & Mann, 2005). Uit adoptieonderzoek blijkt dat biologische verwanten van een geadopteerde die zich suïcideert een verhoogd suïciderisico hebben in vergelijking met biologische verwanten van geadopteerden zonder suïcidaal gedrag (Brent & Mann, 2005; Roy e.a., 1997). Tweelingonderzoek toont aan dat het risico op suïcidaal gedrag bij één lid van een tweeling nadat de ander suïcidaal gedrag vertoonde hoger is bij eeneiige tweelingen dan bij twee-eiige tweelingen (Roy e.a., 1991). Ook nauw betrokkenen die niet-genetisch verwant zijn met een slachtoffer van suïcide hebben een verhoogd risico op psychiatrische problematiek en suïcidaal gedrag (Melhem e.a., 2004). Gedetineerden Het suïcidecijfer onder gedetineerden is veel hoger dan in de vergelijkbare algemene bevolking. Na een daling is het relatieve aantal suïcides onder gedetineerden de laatste jaren weer toegenomen. In 2005 waren er 1,3 suïcides per 1000 gedetineerden, dit is ongeveer gelijk aan het aantal in 199614. Van de Nederlandse gedetineerden heeft, gemeten op een willekeurig moment, ongeveer 4% suïcidale gedachten, 15% heeft in het verleden een suïcidepoging gedaan of zelfdestructief gedrag vertoond (Blaauw & Kerkhof, 1999). Gedetineerden zijn kwetsbaar voor suïcide omdat ze vaak kenmerken hebben die samenhangen met een verhoogd suïciderisico zoals het hebben van een psychiatrische aandoening, een verslaving en een beperkt sociaal netwerk. Daarnaast blijken delictgebonden factoren als preventieve hechtenis, de maatregel TBS, detentie vanwege een (ernstig) gewelddelict en dreiging of oplegging van een lange straf samen te hangen met een verhoogd suïciderisico (Blaauw & Kerkhof, 1999). Ook factoren die samenhangen met (de kwetsbaarheid van) het systeem waarin de gevangene verkeert spelen een rol bij het suïciderisico. Zo zouden het isolement en de afhankelijkheid in gevangenschap het suïciderisico verhogen. De piek van suïcides ligt net na het insluiten voor de nacht en de meeste suïcides vinden plaats in de eerste drie maanden van detentie. Allochtonen In paragraaf 3.3 en in het deel over jongeren in deze paragraaf is het suïciderisico van verschillende allochtone groepen in vergelijking met de autochtone bevolking beschreven. Paragraaf 3.4 ging in het bijzonder in op suïcidaliteit onder asielzoekers. Licht verstandelijk gehandicapten De Inspectie voor de Gezondheidszorg meldt in het jaarbericht 2005 een grote stijging van het aantal meldingen van suïcide bij licht verstandelijk gehandicapten die zelfstandig wonen, al dan niet begeleid. Onduidelijk is of het aantal suïcides daadwerkelijk is toegenomen, of dat de stijging een gevolg is van verplichte melding door instellingen na de wijziging Kwaliteitswet zorginstellingen in juni 2005. Overigens was bij alle suïcideplegers sprake van verslavingsproblematiek (IGZ, 2005b).
14
98
Gegevens Dienst Justitiële Instellingen
Homoseksuele mannen Er zijn geen cijfers bekend over het risico op suïcide bij homoseksuele mannen en vrouwen. Wel blijkt uit bevolkingsonderzoek in Nederland dat homoseksuele mannen een aanzienlijk grotere kans hebben op suïcidegedachten tijdens hun leven dan heteroseksuele mannen (40,2% versus 7,8%). De kans om ooit een suïcidepoging te doen is onder homoseksuele mannen ten opzichte van heteroseksuele mannen relatief nog groter (14,6% tegenover 1,6%). Psychiatrische aandoeningen komen vaker voor bij homoseksuele mannen, wat het verhoogde risico gedeeltelijk blijkt te verklaren. Verder blijkt discriminatie van homoseksuele mannen hen een 7 tot 8 maal grotere kans op suïcidegedachten te geven. Het risico is onafhankelijk van de leeftijd verhoogd. Homoseksuele vrouwen hebben geen verhoogd risico in vergelijking met heteroseksuele vrouwen (De Graaf e.a., 2006). Relatie tussen suïcidepogingen en suïcide Mensen die in het verleden een suïcidepoging deden hebben een relatief hoog risico op dood door suïcide of een andere reden (Beautrais, 2004a). 0,5-2% van de suïcidepogers plegen binnen een jaar suïcide, 5% pleegt suïcide binnen negen jaar (Owens e.a., 2002). Volgens andere studies suïcideert 10% zich op een later moment zijn leven (Van Heeringen, 2007; Kerkhof, 1988)). Naast de verhoogde kans op suïcide hebben mensen die een suïcidepoging deden, een sterk verhoogd risico op herhaling van suïcidepogingen binnen vijf jaar van 37% (Beautrais, 2004b). Recidive is een belangrijk kenmerk van suïcidaal gedrag. Wanneer een suïcidepoging eenmaal is opgenomen in het gedragsrepertoire, dan kan deze mogelijkheid onder omstandigheden weer worden geactiveerd. Dit wijst erop dat aan veel suïcides een suïcidaal proces vooraf gaat. Hiervan zijn suïcidale communicatie en suïcidepogingen zichtbare uitingen (Van Praag & Kerkhof, 2000). Psychiatrische aandoeningen Psychiatrische aandoeningen hebben van alle onderzochte variabelen de sterkste associatie met suïcide en zeer ernstige pogingen tot suïcide. De helft tot driekwart van alle suïcides zou kunnen worden voorkomen als psychiatrische stoornissen konden worden voorkomen of adequaat behandeld (Cavanagh e.a., 2003). Uit psychologisch autopsieonderzoek blijkt dat psychiatrische stoornissen in 81-100% van de onderzochte gevallen aanwezig waren (Lönnqvist, 2000). Gemiddeld heeft 87,3% tot 91% van de mensen die suïcide pleegt een psychiatrische aandoening (Arsenault e.a., 2004; Cavanagh e.a., 2003). Suïcide komt het vaakst voor in combinatie met stemmingsstoornissen, middelenmisbruik, persoonlijkheidsstoornissen en psychotische stoornissen (waaronder schizofrenie). De meeste suïcideplegers hebben meer dan een psychiatrische aandoening. De combinatie van een psychiatrische stoornis, waaronder ook middelenmisbruik, met een persoonlijkheidsstoornis geeft het grootste risico op suïcide. Mensen die suïcide plegen hebben gemiddeld 2.36 diagnoses (Arsenault e.a., 2004). Het risico op suïcidaal gedrag stijgt exponentieel met het aantal psychiatrische diagnoses (Beautrais e.a., 1996).Van de mensen die middelen misbruiken blijkt 75% ook een psychiatrische aandoening te hebben (Murphy, 2000). Angststoornissen komen vaak voor in combinatie met stemmingsstoornissen en middelenmisbruik. Het suïciderisico is ook verhoogd bij mensen die zowel aan een psychiatrische stoornis als aan een somatische aandoening lijden (Lönnqvist, 2000). Ook het voorkomen van agressieve impulsieve gedragingen geeft een verhoogd risico. Het aantal meldingen van suïcide in de GGZ en andere hulpverleningsinstellingen is
99
de laatste jaren ruim een derde van het totaal aantal suïcides15. Relatief vinden er veel suïcides plaats tijdens weekend- of proefverlof en net na ontslag uit het ziekenhuis (Brunenberg e.a., 1996). Stemmingsstoornissen - Van de psychiatrische stoornissen worden stemmingsstoornissen (depressies, dysthymieën en de bipolaire stoornissen) het meest geassocieerd met suïcide en suïcidepogingen. Met name depressieve mensen hebben een verhoogd suïciderisico. Zij plegen 20 maal vaker suïcide in vergelijking met de algemene bevolking. Uit Nederlandse peilpraktijken blijkt dat in 69% van de suïcides sprake is van een depressie (Van Heeringen & Van den Bussche, 2000). Internationale studies noemen gemiddelde percentages tussen de 43,2% (Arsenault e.a., 2004) en 59% (Cavanagh e.a., 2003), of van 25-90% (een schatting voor alle stemmingsstoornissen samen (depressie, dysthyme stoornis en bipolaire stoornis) uit psychologisch autopsieonderzoek van Lönnqvist, 2000). Voor alle stemmingsstoornissen samen geldt een lifetimerisico van 4-6% op suïcide. Dat wil zeggen dat de kans dat iemand met een stemmingsstoornis gedurende zijn leven suïcide pleegt tussen de 4 en 6% ligt (Inskip e.a., 1998). Psychologische autopsierapporten toonden aan dat een overgrote meerderheid van depressieve mensen die suïcide pleegden niet als dusdanig gediagnosticeerd en behandeld was (Van Heeringen, 2000). Suïcidepogingen komen relatief frequent voor in het verloop van depressieve aandoeningen. Bij ongeveer tweederde van de suïcidepogers kan een depressie worden vastgesteld (Van Heeringen, 2000). Suïcide-ideaties komen bij meer dan 50% van de depressieve mensen voor (Beautrais, 2004b, 2005). Bij depressieve suïcidepogers zijn gevoelens van hopeloosheid sterker dan bij nietsuïcidale depressieve mensen. Het aantal suïcidale gedragingen en suïcidepogingen neemt toe met de ernst en duur/chroniciteit van de depressie (Beautrais, 2005). Voor mensen met een bipolaire stoornis of met een dysthymie is het risico op suïcide respectievelijk 15-voudig en 12-voudig (Beautrais e.a., 2005). Tussen de 1 en 5% van de suïcideplegers leden aan een manisch-depressieve aandoening. Verreweg de meesten maakten een depressieve episode door en werden relatief frequent gekenmerkt door afhankelijkheid van alcohol en een gebrekkige medicatietrouw (Van Heeringen, 2000). Uit de Nemesis-studie blijkt dat de populatie attributieve fracties voor depressie en dysthyme stoornis elkaar niet veel ontlopen wat betreft suïcidegedachten (respectievelijk 10.2 en 8) terwijl bipolaire stoornissen geen bijdrage leveren in de PAF; bij suïcidepogingen is het beeld voor depressie en dysthyme stoornis nog iets hoger (respectievelijk 11,8 en 8.9), maar nu leveren bipolaire stoornissen wel een aanzienlijke populatie attributieve fractie (11.6). Persoonlijkheidsstoornissen - Persoonlijkheidsstoornissen zijn geassocieerd met een risico op suïcide en suïcidepogingen, onafhankelijk van en comorbide met andere psychiatrische aandoeningen (Baud, 2005; Y e.a., 2004; Mehlum, 2001). Het lifetimerisico op suïcide wordt geschat tussen de 4 en 8%. Bij de suïcidepleger zou in 31-53% van de gevallen sprake zijn van een persoonlijkheidsstoornis (Linehan e.a., 2000). Uit psychologische autopsieonderzoeken is gebleken dat praktisch alle mensen die suïcide plegen én een persoonlijkheidsstoornis hebben, tevens alcohol of drugs misbruikten (Van Heeringen, 2000). Persoonlijkheidsstoornissen die het meest worden geassocieerd met suïcide zijn de borderline persoonlijkheidsstoornis en de antisociale persoonlijkheidsstoornis (Baud, 2005).
15
100
Gegevens Inspectie voor de gezondheidszorg
Suïcidepogingen lijken echter net zo vaak voor te komen bij de borderline persoonlijkheidsstoornis als de andere persoonlijkheidsstoornissen (Wetzler e.a., 1997). Meer dan driekwart van onderzochte borderlinepatiënten heeft een voorgeschiedenis van suïcidepogingen. De gelijktijdige aanwezigheid van een depressie of alcohol- of middelenmisbruik geldt als belangrijkste risicofactor voor suïcidepogingen bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis (Fyer e.a., 1994). Alcohol- en drugsmisbruik - Misbruik of afhankelijkheid van alcohol en middelen is een belangrijke risicofactor bij (herhaling) van suïcidaal gedrag met zowel dodelijke als niet-dodelijke afloop. Uit psychologische autopsierapporten blijkt dat afhankelijkheidsstoornissen (inclusief alcohol, cannabis en andere drugs) een rol spelen in 19 tot 63% van alle suïcides (Molnar, Berkman e.a 2001; Murphy, 2000; Conner en Chiapelli, 2004). In een review wordt een gemiddelde van 25,7% genoemd voor middelenmisbruik, inclusief alcohol (Murphy, 2000). Veelvuldig wordt comorbiditeit met depressie, angst en antisociale persoonlijkheidsstoornissen gevonden (Murphy, 2000 in Beautrais, 2005). Bij mensen die een suïcidepoging doen zijn cijfers tussen 8 en 41% gevonden (Hawton e.a., 1997; Suominen e.a., 1996). Naar schatting komt ongeveer 2-5% van de mensen met alcoholverslaving om het leven als gevolg van suïcide (Murphy, 2000). Het risico wordt bij alcoholproblematiek geschat op een 6-voudige verhoging (Harris & Barraclough, 1997). Het suïciderisico is wat groter voor intraveneuze drugsgebruikers en opioïdverslaafden dan voor alcoholverslaafden (Wilcox e.a., 2004). Het ontremmende effect van alcohol speelt een rol bij het ontstaan van suïcidaliteit. Het vergroot de kans op impulsiviteit en daarmee op (agressieve) suïcidaliteit. Alcohol (en mogelijk ook andere middelen) zou wel eens dezelfde functie kunnen hebben als suïcidaal gedrag, namelijk als inadequate coping bij problemen (Van Heeringen & Kerkhof, 2000). Bevolkingstudies suggereren een verband tussen een hoog niveau niveau van alcoholconsumptie, een lage wettelijke minimumleeftijd en een toename van het suïciderisico (Wasserman e.a., 1998; Birckmayer & Hemenway, 1999). Restrictie van verkrijgbaarheid van alcohol viel in een aantal landen samen met algehele vermindering van suïcidaliteit (Mann, 2005). Het Nemesis-onderzoek, waarin niet naar gerealiseerde suïcides is gekeken, laat geen effecten van alcoholproblematiek zien. Schizofrenie - Schizofrenie komt heel weinig voor en maakt dus slechts een klein deel uit van het totaal aantal suïcides in de bevolking. Maar het risico op suïcide bij iemand met schizofrenie is relatief hoog (lifetimerisico tussen de 4 en 10%; waarschijnlijk gemiddeld eerder 4 dan 10%: Inskip e.a., 1998). Naar schatting onderneemt 30-50% van de mensen die lijden aan schizofrenie een poging (De Hert, 1995). De sterfte door suïcide ligt 40 maal hoger bij mensen met schizofrenie dan in de algemene bevolking. De jongere schizofrene patiënt met een relatief goed premorbide functioneren en een relatief hoog IQ heeft een verhoogd risico (De Hert & Peuskens, 1997). Er is een verband aangetoond tussen suïcidaal gedrag, impulsiviteit en zich onttrekken aan (klinische) behandeling (De Hert & Peuskens, 2000). Specifieke kenmerken van schizofrenie die samenhangen met een verhoogd suïciderisico zijn een chronisch beloop met recidiverende psychotische episoden en depressieve kenmerken. Suïcidaal gedrag lijkt meer voor te komen bij patiënten die regelmatig worden opgenomen (Rossau & Mortensen, 1997). Het risico op suïcide is het meest uitgesproken tijdens en kort na een opname. Angststoornissen - Angststoornissen worden gevonden bij 3 tot 17% van de mensen met ernstig suïcidaal gedrag. Vooral het hebben van een paniekstoornis lijkt deel uit te 101
maken van de problematiek voorafgaand aan een suïcide. Mensen met paniekstoornissen hebben een 20-voudig verhoogd risico op een suïcidepoging (Weismann, 1989) en psychologische autopsie wijst tot 20% van de onderzochte gevallen op paniekstoornissen (Schmidt e.a., 2000 in Beautrais, 2005). Waarschijnlijk zijn dit lage schattingen, omdat in onderzoeken het voorkomen van angststoornissen bij suïcidaal gedrag vaak niet wordt meegenomen (Molnar e.a., 2001; Khan e.a., 2002). Sommige onderzoeken vinden na een correctie voor stemmingsstoornissen geen correlatie meer tussen angststoornissen en suïcidaal gedrag (Beautrais e.a., 1998; Waern e.a., 2002). De Nemesisstudie laat zien dat angststoornissen (als gehele groep) aanzienlijk bijdragen aan suïcidegedachten en suïcidepogingen met populatie attributieve fracties van respectievelijk 13.3 en 24.2). Conclusies over suïcidaliteit bij volwassenen (gebaseerd op het NEMESIS-rapport) Suïcidegedachten en suïcidepogingen zijn uitingen van ernstig lijden en mensen met deze gedachten en suïcidepogers hebben een sterk verhoogde kans om daadwerkelijk suïcide te plegen. Preventie van suïcidaliteit zou zich moeten richten op volwassenen die in verschillende opzichten kwetsbaar zijn, bijvoorbeeld omdat ze weinig sociale steun of een psychische stoornis hebben. Volwassenen met een of meer van deze problemen hebben namelijk een verhoogde kans om voor het eerst in hun leven suïcidegedachten te ontwikkelen of een suïcidepoging te doen. Als zij al suïcidegedachten hebben gehad of een suïcidepoging hebben gedaan, dan treedt minder snel verbetering op dan bij minder kwetsbare volwassenen. Preventie zou zich dan ook moeten richten op het voorkomen en adequaat behandelen van psychische stoornissen, het weerbaarder maken van personen en het voorkomen van suïcidegedachten of het omgaan met negatieve effecten van de verschillende problemen. Aan deze conclusie kan toegevoegd worden dat interventies die zich richten op risicofactoren of risicogroepen kunnen bijdragen aan vermindering van suïcidaliteit. Expliciete aandacht voor suïcidaliteit is er onderdeel van. In onze beschrijving van individuele risicofactoren blijven contextuele factoren, zoals reacties van betrokkenen (familie, zorgverleners), beschikbaarheid van middelen, sociaal-economische omstandigheden e.d., buiten beschouwing. Hieraan besteden we aandacht bij de uitwerking van mogelijke interventies (hoofdstuk 4). Onderzoek - Het NEMESIS-rapport meldt dat met het gebruik van meer gedetailleerde of andere kenmerken mogelijk meer verschillen tussen de risico-indicatoren aan het licht kunnen komen tussen de groep met uitsluitend suïcidegedachten en de groep die suïcidepogingen doet. Daarbij wordt gedacht aan het meten van de ernst van psychische stoornissen in plaats van alleen de aanwezigheid ervan en het meten van cognitieve kenmerken, impulsiviteit, hopeloosheid, copingstijlen, persoonlijkheidsstoornissen en/of de daadwerkelijke bedoeling dood te willen.
102
Figuur 8
Overzicht van risico-indicatoren voor suïcidaliteit Risicoindicatoren voor suïcidaliteit
Demografische variabelen
Kwetsbaarheidsindicatoren o.a.
Psychiatrische aandoeningen
Psychologische factoren
Biologische factoren
leeftijd
negatieve levensgebeurtenissen
depressie
hopeloosheid
neurobiologische factoren
geslacht
langdurige conflicten
schizo frenie
extraversie
genetische factoren
etnische achtergrond
traumatische ervaringen
persoonlijkheids stoornissen
agressie
lichamelijke aandoeningen
burgelijke staat
neuroticisme (emotionele instabiliteit)
alcohol en drugs afhankelijkheid
impul siviteit
woon situatie
psychiatrisch verleden ouder(s)
geïrriteerdheid
werk situatie
suïcideverleden ouder(s)
vijandigheid
inkomen
jeugd trauma
opleidingsniveau
sociale steun
urbanisatiegraad 103
Ouderen Over suïcidegedachten, -plannen en -pogingen bij ouderen zijn geen Nederlandse bevolkingscijfers bekend. Gezien het relatief hoge aantal suïcides bij oudere mannen is dat een gemis. In verschillende bevolkingstudies (de LASA-studie, de Amstel-studie) zijn vragen gesteld over suïcidaliteit. De gegevens zijn beschikbaar maar niet uitgewerkt. Vanaf de jaren ‘80 is het aantal suïcides door mensen ouder dan 60 jaar fors afgenomen. Verklaringen kunnen we zoeken in betere leefomstandigheden, betere geneeskundige zorg, betere aandacht voor de psychosociale aspecten van somatische ziekten en betere onderkenning en behandeling van depressie. Depressieve symptomen worden bij ouderen vaak verward met normale reacties op verlies of op lichamelijke ziekte. Het gevolg is onderdiagnostiek en onderbehandeling (Van Heeringen, 2000). Alleen mannen boven de 80 jaar hebben nog een verhoogd suïciderisico in vergelijking met andere leeftijdscategorieën. Er is weinig onderzoek gedaan naar risicofactoren voor suïcide(pogingen) bij ouderen. Naar schatting had 80% van de ouderen die suïcide plegen een depressie. Ouderen die langdurig overmatig alcohol misbruiken hebben een suïciderisico van vermoedelijk hoger dan 10% (Van Heeringen, 2000). Een kwart tot eenderde van de ouderen die zich suïcideren zou afhankelijk zijn van middelen (Beautrais, 2004b). In een grootschalig Fins autopsieonderzoek werden aanwijzingen gevonden dat verlieservaringen, waaronder van partner of andere familieleden of vrienden, het ontbreken van een sociaal netwerk en langdurige eenzaamheid samenhingen met suïcide bij ouderen (Heikkinen & Lönnqvist, 1996). In andere studies werden indicaties gevonden voor een verband tussen deze zelfde risicofactoren en suïcidepogingen (Draper, 1996). Andere risicofactoren bij ouderen zijn familieconflicten en lichamelijke aandoeningen, vooral wanneer deze samengaan met afhankelijkheid (Rubenowitz e.a., 2001; Wearn e.a., 2003). Beginnende dementie is geen risicofactor voor suïcide (Clark & Fawcett, 1992). Conclusie Gegevens over niet-dodelijk suïcidaal gedrag van ouderen kan bijdragen aan inzicht in risicofactoren. Het is wenselijk de beschikbare gegevens uit bevolkingsstudies uit te werken. Voor het overige gelden dezelfde conclusies als bij volwassenen.
3.6 Beschermende factoren en veerkracht De literatuur over veerkracht komt vooral uit de hoek van preventie van suïcidaliteit bij jongeren. De benadering stelt in plaats van de negatieve benadering van ‘risicofactoren’ een positievere voor. Mogelijk kan in het zoeken naar oplossingen voor suïcidaliteit onderzoek naar veerkracht een bijdrage leveren. Hierbij staan twee invalshoeken naast elkaar: een persoonsgerichte en een variabelengerichte benadering. De variabelengerichte benadering onderzoekt verbanden tussen competentie, tegenslag en potentieel beschermende factoren. De persoonsgerichte benadering kijkt naar veerkracht en levensgeschiedenissen, dus naar individuele karakteristieken. De beide benaderingen leveren drie typen beschermende factoren op, die veerkrachtige individuen kenmerken: • individuele attributen: o.a. cognitieve vaardigheden (zoals IQ), zelfbeeld (zelfwaardering), temperament en persoonlijkheid (aanpassingsvermogen, sociale vaardigheden, vermogen interpersoonlijke conflicten op te lossen), zelfregulerende vaardigheden (zoals impulscontrole) en positieve kijk op het leven.
104
• relaties: o.a. kwaliteit van ouderschap, nauwe relatie met volwassenen (ouders, familie, leerkrachten), contacten met leeftijdgenoten. • hulpbronnen en mogelijkheden: o.a. kwaliteit van de school, relatie met sociale organisaties (religieuze groepen), kwaliteit van de buurt, sociale voorzieningen en gezondheidszorg. Deze kwaliteiten kunnen gezien wordt als tegenwicht voor tegenslag en risicofactoren. Tot op zekere hoogte lijkt de omkering van aanwezige beschermende factor of afwezige risicofactor uitwisselbaar. Als bijvoorbeeld sociale steun bijdraagt als beschermende factor tegen suïcidaliteit onder degenen die depressief zijn, dan is de afwezigheid van sociale steun een risicofactor. Het belang van deze benadering kan zitten in de wijze waarop factoren worden onderzocht. Veerkracht of het ontbreken daarvan werkt mogelijk interactief in combinatie met uitlokkende factoren. Zo kan depressie mogelijk gezien worden als een factor die suïcidaal gedrag uitlokt bij degenen die kwetsbaar zijn voor dit gedrag. De complexiteit van suïcidaliteit blijft ook bij een positieve benadering vanuit de begrippen veerkracht en beschermende factoren staan (Beautrais e.a., 2005). Conclusie Er is relatief weinig bekend over de specifieke rol van beschermende factoren en veerkracht bij suïcidaliteit. Onderzoek naar interventies of factoren vanuit dit perspectief kan ondersteunend zijn bij het verminderen van beginnende suïcidaliteit. Zelfhulp of lotgenotencontact, zoals dat gerealiseerd wordt door de stichting Ex 6 voor suïcidale mensen of het Klaverblad, bezinningshuis, zijn hiervan voorbeelden. De nadruk zou daarbij kunnen liggen op specifieke settingen en doelgroepen.
105
4 Invalshoeken voor het verminderen van suïcidaliteit 4.1 Uitgangspunten De leidraad bij het schrijven van dit advies is zoeken naar en beschrijven van invalshoeken waarmee suïcidaliteit kan worden verminderd. Daarvoor vinden we aangrijpingspunten in beschrijvingen van risico-indicatoren en eventueel beschermende factoren, die we afleiden uit onderzoek onder groepen mensen en die te herleiden zijn tot eigenschappen van individuen. Op basis van de risico-indicatoren kunnen individuen die deze eigenschappen hebben of in bepaalde omstandigheden verkeren, gegroepeerd worden in risicogroepen. Het benoemen van risicogroepen maakt het mogelijk interventies te ontwikkelen die zich op de groep als geheel richt, waarbij het voor de hand ligt om ons het eerst te richten op de indicatoren met de grootste voorspellende waarde. Hoewel voorspelling van suïcidaliteit van individuen problematisch is, blijft het zinvol om te streven naar benaderingen die zoveel mogelijk tegemoet komen aan het verminderen van het risico op suïcidaliteit (zie bijvoorbeeld Goldney, 2000; Brunenberg & Bijl, 1996). Het identificeren van personen met een verhoogd risico op suïcidaliteit is mogelijk op basis van risicofactoren zoals depressie en alchohol misbruik en ook rechtstreeks op suïcide-ideatie en pogingen (Mann e.a., 2005). Vermindering van suïcidaliteit Uitgangspunt is dat vermindering van suïcidaliteit wenselijk is. De achtergrond hiervan is dat suïcidaliteit ontstaat door een combinatie van kwetsbaarheid, ongelukkige omstandigheden en traumatische en psychische problemen in verleden of heden. Suïcidaliteit is in veel gevallen een toestand van emotionele ontreddering en wanhoop die sterk kan fluctueren in de tijd. Suïcidaliteit houdt lijden in voor de persoon zelf en zijn omgeving. Een vergelijking van suïcidaliteit met psychische stoornissen of ziekten is niet direct mogelijk. In de berekening van ziektelast op basis van DALY’s 16 (disability adjusted life years) wordt bij suïcide uitsluitend gekeken naar sterfte. Deze ziektelast bedraagt 46.751 DALY’s. Andere aspecten van suïcidaliteit zijn daar niet bij betrokken (Volksgezondheid Toekomst Verkenning, 2006). Suïcidaliteit opgevat als proces waarmee verschillende psychologische problemen, sociale kwetsbaarheden en psychische aandoeningen verbonden zijn, biedt uiteenlopende aanknopingspunten voor vermindering, zeker wanneer de kennis over het proces en de verschillende invalshoeken als geheel ingezet wordt. Vermindering is mogelijk als op diverse beleidsterreinen verschillende benaderingen en interventies naast elkaar gerealiseerd worden. Deze beleidsstrategie wordt gehanteerd bij complexe volksgezondheidsproblemen waarbij de kennis over de precieze gezondheidsrisico’s en de meest effectieve interventies van individuele preventieprogramma’s moeilijk te beoordelen of nog beperkt is (Raad voor de Volksgezondheid en zorg, 2006). De ratio met betrekking tot suïcidaliteit wordt helderder als we een aantal punten expliciet benoemen. Zij zijn gebaseerd op de literatuur en de inbreng van betrokkenen bij dit beleidsadvies. 16 Het aantal DALY’s is het aantal gezonde levensjaren dat een populatie verliest door ziekten. Met behulp van DALY’s kunnen ziekten onderling goed vergeleken worden als het gaat om hun invloed op de volksgezondheid. In de berekening van DALY’s worden namelijk vier belangrijke aspecten van ziekten meegenomen: het aantal mensen dat aan de ziekte lijdt, de ernst van de ziekte, de sterfte eraan, en de leeftijd waarop de sterfte optreedt (Volksgezondheid Toekomst Verkenning, 2006).
107
• Suïcidaliteit in al zijn verschijningsvormen is geen uniek verschijnsel en kan beschouwd worden als behorend bij het leven. Zeker onder jongeren komt het relatief veel voor (Gezondheidsraad 1986; Ter Bogt e.a. 2003)). • Suïcidaliteit heeft geen vast of chronisch verloop. Naast dat het een tijdelijk fenomeen kan zijn is het in andere gevallen een langdurige kwetsbaarheid die in de tijd fluctueert al naar gelang de omstandigheden (zie o.a. Van Praag & Kerkhof, 2000; ten Have e.a. 2006). • Voorspelling van suïcidaliteit door risico’s te beschrijven en risicogroepen te onderscheiden blijkt mogelijk. Correcte voorspelling van suïcidaliteit van een individu is niet mogelijk, een risico-inschatting van de aard en ernst van suïcidaliteit door combinaties van risicofactoren is wel mogelijk (Arensman, 2006). • Suïcidaliteit is een fenomeen op zich. Het gaat vaak samen met psychische stoornissen en is ook een reactiewijze die samenhangt met verschillende omstandigheden en persoonlijke eigenschappen (zie o.a. Wasserman ed, 2001). • Er is een aantal duidelijke risico-indicatoren aan te wijzen. Het wegnemen ervan, of het verminderen van hun effecten verlaagt het risico op suïcidaliteit (ten Have e.a., 2006). • Suïcidaliteit is een vorm van ernstig lijden. In het overgrote deel van de gevallen is het streven naar vermindering van dit lijden wenselijk. Verschillende betrokkenen geven aan dat waar dit lijden niet verminderd kan worden, erkenning van de doodswens op zijn plaats is. Op grond van deze uitgangspunten vraagt vermindering van suïcidaliteit een aanpak vanuit verschillende invalshoeken: • onderzoek naar effectiviteit van interventies (par. 4.2) • integrale nationale strategieën (par. 4.3 en 4.4) • aanpak vanuit preventiebeleid (OGZ) (par. 4.5) • interventies en deskundigheidsbevordering in de zorg (par. 4.5) • interventies of maatregelen en specifieke settings (voor zover niet in andere delen aan de orde) . Onderzoek naar effectiviteit van interventies richt zich veelal op deelaspecten en is van een andere orde dan brede bevolkingsstrategieën zoals deze gerealiseerd worden met nationale strategieën of actieplannen of een aanpak vanuit de OGZ. De veronderstelling is dat de kans op vermindering van suïcidaliteit gerealiseerd kan worden als deze benaderingen naast elkaar gehanteerd worden.
4.2 Onderzoek naar effectiviteit van interventies Interventies bij suïcidaliteit kunnen onderscheiden worden naar directe en indirecte vormen. Directe vormen van interventies zijn bijvoorbeeld het signaleren van suïcidaliteit, het bieden van zorg bij suïcidaliteit. Indirecte vormen zijn gebaseerd op risico-indicatoren. Voorbeelden hiervan zijn preventie van en zorg bij psychische klachten en stoornissen. De toepassing van de verschillende interventies vindt plaats in verschillende settingen. De WHO heeft vanaf 1999 bij de ontwikkeling van een programma voor suïcidepreventie verschillende studies uitgevoerd. Een daarvan (WHO, 2004) maakt melding van de beperkte bewijskracht en heterogeniteit van interventies waardoor het niet mogelijk is te bepalen of een interventie effectiever is dan een andere. Daarom is een brede reeks preventieve interventies die zich richt op verschillende risicofactoren vereist. 108
Een bij de preventie van psychische problemen gebruikelijk referentiekader (Mrazek & Haggerty, 1994) maakt onderscheid tussen: • preventie (universeel, selectief en geïndiceerd) • behandeling • ondersteuning + nazorg In twee gedegen studies (WHO, 2004; Mann e.a., 2005) worden de resultaten van uitgebreide reviewstudies besproken. In ons overzicht nemen we de indeling van de WHO-studie over en bespreken ook enkele aanvullingen op de gevonden resultaten. In het WHO-rapport worden huisarts en nazorg ondergebracht bij geïndiceerde preventie, in dit schema onder respectievelijk ondersteuning en zorg.17 Interventies voor suïcidaliteitspreventie in twee systematische reviews Preventie
Universeel • media (Mann) • toegang tot middelen17 (Mann) • algemeen publiek (Mann) Selectief • veiligheidsmaatregelen • suïcidepreventiecentra • schoolgerichte preventieprogramma’s (WHO; Mann) • intermediairen (Mann) Geïndiceerd • internethulp
Behandeling
Casusidentificatie • behandeling depressie huisarts + screening op suïcidaliteit (Mann) • ondersteuning identificatie • jongerengezondheidskliniek Behandelingen (medisch en niet-medisch) • medicamenteuze behandelingen (WHO; Mann) • ziekenhuisopname • ECT • intensieve zorg • groepsondersteuning • psychologische behandelingen (WHO; Mann)
Ondersteuning
Therapietrouw • therapie • crisiskaart • opvang • gezinstherapie in thuissituatie (WHO) Nazorg • opvang na suïcidepoging (WHO) • langdurige behandeling
17
etgedrukt zijn de interventies die volgens de studies bewijskracht hebben voor effecV tiviteit
109
Preventie Media Diverse organisaties hebben richtlijnen ontwikkeld voor de media (schrijvende pers, televisie) over het betrachten van de nodige terughoudendheid bij de verslaggeving over suïcides. De toepassing van zulke richtlijnen is echter nauwelijks en met gemengde resultaten geëvalueerd, zodat niet kan worden vastgesteld of de maatregelen effectief zijn in het beperken van suïcidaal gedrag (Mann e.a., 1987). Ook worden wel vraagtekens gezet bij de invloed die met name televisie, maar ook de schrijvende pers zou hebben op kopieergedrag. In het algemeen is daar weinig tot geen effect van vastgesteld. Alleen bij suïcides van beroemdheden (zoals destijds bij Marilyn Monroe), is er sprake van een tijdelijk kopieereffect (Stack, 2005). Een incidenteel voorbeeld waarbij de pers wel invloed had, is de restrictie die journalisten zich oplegden na een reeks suïcides in een ondergrondse in Wenen, waarna het aantal suïcides daar met 80% daalde (1987). Een nieuwe bedreigende ontwikkeling die Mann e.a. noemen is het internet, waar chatrooms bezocht kunnen worden die het plegen van suïcide stimuleren en sites waar voorlichting te vinden is over methoden die kunnen worden toegepast. Toegang tot middelen Een systematische review verricht door Mann e.a. laat zien dat internationale studies uit landen waar de bevolking verschillende middelen gebruikt bij suïcidaal gedrag, aantonen dat beperking van de beschikbaarheid suïcidaliteit vermindert. Voorbeelden hiervan zijn: medicijnen (beschikbaarheid en wijze van verstrekking), vuurwapens, bestrijdingsmiddelen, katalysatoren in de uitlaat van auto’s, constructie van barrières op plaatsen waar vanaf gesprongen wordt en de beschikbaarheid van alcohol. Effecten op het totale aantal suïcides in landen zijn aangetoond voor de beperking van vuurwapens (1,5-9,5% reductie van het aantal suïcides), ontgifting van gas in huishoudens (19-33%) en de beperking van de verkrijgbaarheid van barbituraten (23%). (Mann e.a., 2005). Voorlichting aan het algemeen publiek Publiekscampagnes om het bewustzijn over de risico’s van suïcide te vergroten en houdingen tegenover suïcide, psychische problemen en hulp zoeken in positieve zin te beïnvloeden zijn meestal onderdeel van nationale plannen. Effectiviteitsonderzoek laat meestal bescheiden effecten zien op de houding van mensen die met de voorlichtingsboodschappen in aanraking zijn geweest, maar in het algemeen kunnen geen meetbare effecten worden vastgesteld op suïcidaal gedrag of op intermediaire doelen zoals meer hulpzoekgedrag of een toegenomen gebruik van antidepressiva (Mann e.a., 2005). Intermediairen in het leger Mann e.a. (2005) noemen twee voorbeelden waarbij grootschalige, multimodale suïcideprogramma’s in legeronderdelen in Noorwegen en de USA (US Airforce) werden uitgevoerd met behulp van voorlichting, trainingen en richtlijnen voor intermediairen om mensen met suïciderisico’s te signaleren en te verwijzen naar hulp. Beide campagnes waren succesvol: de aantallen suïcides verminderden aanzienlijk, in de USA met 40% en in Noorwegen met 33% in een jaar. Deze strategie kan veel breder worden toegepast, namelijk in elke grote organisatie (scholen, gevangenissen, het leger) waar intermediairen in aanraking komen met risicogroepen. In het hoofdstuk openbare gezondheidszorg komen voorbeelden van andere benaderingen van gemeenschappen naar voren (zie ook Hosman e.a., in druk).
110
Jeugd - schoolgerichte preventieprogramma’s Evaluatiestudies van algemene voorlichtingsprogramma’s gericht op jeugd vinden vergelijkbare resultaten als voorlichting gericht op het algemene publiek: kennis en houding ten aanzien van suïcide en psychische problemen verbeteren, maar er is geen effect op suïcidaal gedrag. In één RCT werd naast kennisverbetering en attitudeverandering wel een effect gevonden op het aantal suïcidepogingen, maar niet op suïcidale gedachten en hulpzoekgedrag (Mann et al, 2005). Meerdere studies naar interventies gericht op vaardigheids- en weerbaarheidstraining van algemene populaties schooljeugd, zoals het aanleren van coping- en probleemoplossingsvaardigheden en sociale steun in netwerken, vonden wel effecten op deze beschermende factoren en een vermindering van risicofactoren zoals depressie, angst, stress, maar het onderzoek naar effecten op suïcidaal gedrag maakt zelden deel uit van deze evaluaties of laat geen effect zien (Mann e.a., 2005). Guo & Harstall, de auteurs van het WHO onderzoek (2004), vonden voor twee programma’s naast de reeds genoemde effecten wel een vermindering van ’suïcidale neigingen’. Daarnaast vonden deze auteurs in drie programma’s die gericht waren op jongeren met een hoog risico dat ook hier de programma’s vaardigheden versterkten en de risicofactoren verminderden. Zij maken geen melding van effecten op suïcidaal gedrag. Verder geldt voor groepen hoog-risicojeugdigen evenals voor volwassenen dat medicamenteuze behandeling van depressie en diverse vormen van psychotherapie effectief zijn in het verminderen van suïcidaal gedrag. Onderzoek naar de effecten van intensivering van follow-up zorg na suïcidepogingen levert gemengde resultaten (zie verder onder behandeling). Behandeling Medicamenteuze behandeling Vermindering van herhaling van zelfbeschadiging werd in een studie aangetoond voor het antipsychoticum flupenthixol (als depotpreparaat). Studies tonen ook aan dat behandeling met lithium bij een manische depressie en clozapine bij schizofrenie de kans op suïcide verkleint. Antidepressiva zijn in studies opgezet volgens randomized controlled trials (RCT) niet direct van invloed op suïcide of suïcidepogingen. Een aantal studies gericht op herkenning en behandeling van (vooral) depressie in de eerste lijn leidden tot het verhoogd voorschrijven van antidepressiva en een vermindering van het aantal suïcides (Mann e.a., 2005). Hoewel er in een aantal epidemiologische studies een correlatie wordt gevonden tussen het voorschrijven van antidepressiva en het suïcidecijfer (lager naarmate er in de regio of het land meer antidepressiva worden voorgeschreven), heeft prospectief onderzoek tot nu toe niet eenduidig kunnen aantonen dat gebruik van antidepressiva een lager suïciderisico tot gevolg heeft (Mann e.a., 2005; Huisman e.a., 2007). Er zijn zelfs casussen bekend waarbij in de eerste periode na de start met SSRI’s (veelgebruikte antidepressiva) de suïcide-ideatie toeneemt (Olfson, 2006). Bij kinderen en adolescenten is aangetoond dat antidepressivagebruik tot een toename van suïcide-ideatie en suïcidaal gedrag kan leiden (Mann e.a., 2005; Olfson, 2006). De risico’s van de medicamenteuze behandeling met antidepressiva moet afgewogen worden tegen het belang van behandeling van depressie als risicofactor voor suïcidaliteit (Mann e.a., 2005). De behandeling met deze middelen vraagt daarom bijzondere aandacht (zie par. 4.5). Psychologische behandeling Effectief bij (preventie van) suïcidaliteit zijn gevonden cognitieve therapie, probleemoplossende - intensieve zorg gecombineerd met outreachende zorg, interpersoonlijke psychotherapie, dialectische gedragstherapie en psychoanalytisch georiënteerde deeltijdopname (bij borderline persoonlijkheidsstoornissen). 111
Behandeling door huisarts Herkenning van depressie en evaluatie door de huisarts van het suiciderisico is onderdeel van suïcidepreventie. Een combinatie van behandelstrategieën en zorgmanagement laten positieve resultaten zien op suïcide ideatie en gunstig beloop van depressie bij ouderen in de VS. Bij jongeren leidde een degelijk programma in Australië tot een aanzienlijk vergrote herkenning van suïcidaliteit. Intermediaire uitkomstmaten Preventie - Intermediaire uitkomstmaten zoals depressieve klachten en symptomen kunnen verbeteren door de inzet van preventieve interventies. In het recent verschenen rapport Gezond verstand wordt aangetoond dat depressieve klachten en stoornissen te voorkomen zijn met preventieve interventies. Ook wordt aangegeven wat er voor nodig is om dit te realiseren (Meijer e.a., 2006). Behandeling - Intermediaire uitkomstmaten zoals hopeloosheid en depressieve symptomen verbeteren door probleemoplossende therapie. Conclusie De als effectief bewezen interventies die rechtstreeks suïcidaliteit beïnvloeden zijn beperkt. De studies die effectiviteit aantonen richten zich in veel gevallen op specifieke problemen of groepen (zoals risicogroepen onder jongeren of medicamenteuze of psychologische behandelvormen bij specifieke problemen). De resultaten zijn daarmee niet generaliseerbaar naar andere problemen of groepen. Concrete andere interventies, bijvoorbeeld bij de beschikbaarheid van middelen zoals het spoor, zijn niet onderzocht. Een aantal preventieve maatregelen blijkt effectief te zijn wat betreft invloed op intermediaire uitkomstmaten. Om in een prospectief onderzoek naar het effect van een behandeling op het suïciderisico een significant behandeleffect te kunnen aantonen, zijn grote onderzoeksgroepen nodig omdat het absolute suïcidecijfer laag is, ook in de risicopopulatie. Aangezien behandelingen per stoornis verschillen is onderzoek onder naar verschillende populaties van belang. Voor een vergelijking van de resultaten van verschillende studies, is het noodzakelijk consensus te bereiken over te bereiken effecten op suïcidaliteit en daarbij gebruikte definities (WHO, 2004). Op grond van de besproken studies kan worden gesteld dat een aantal interventies effectief is en dat meer en gericht onderzoek nodig is om de effectieve componenten van interventies te bepalen.
4.3 Nationale actieplannen (integrale nationale strategieën) In deze paragraaf worden de nationale actieplannen voor suïcidepreventie van een aantal landen vergeleken: Finland, Engeland, Schotland, Australië en Nieuw-Zeeland. Ze geven een inzicht in overeenkomsten en verschillen met elkaar en met de richtlijnen van WHO-EURO. De conclusies worden betrokken op het Nederlandse Kaderdocument, behandeld in par. 4.3.1. Richtlijnen MHE/WHO-EURO In de voorbereiding van de ministersconferentie over geestelijke gezondheid in Europa (Helsinki 2005) ontwierp Mental Health Europe (MHE) richtlijnen voor nationale programma’s voor suïcidepreventie (Mental Health Europe, 2004). Deze richtlijnen zijn mede gebaseerd op een inventarisatie van WHO EURO in 2002 (stand van zaken in 25 WHO-lidstaten) en op een eerder document van de WHO (1996), waarin aanbevelingen werden gegeven voor het opstellen van nationale actieplannen.
112
Doelen Hoofddoel van een nationaal suïcideplan dient te zijn het streven naar vermindering van het aantal doden door suïcide met een bepaald percentage over een aantal jaren. Het streven kan echter ook gericht zijn op een bepaalde continue daling van het aantal suïcides, of op een vermindering van de toename van het aantal suïcides over een bepaalde periode. De volgende subdoelen worden genoemd: • Het verzamelen van wetenschappelijke informatie over suïcide, suïcidaal gedrag, en effectieve interventies • Het ontwikkelen en toepassen van interventies om risico’s te reduceren: - risicogroepen identificeren naar leeftijd, sekse, beroep, culturele, sociale en etnische status, in het bijzonder verslaafden aan alcohol en drugs, en degenen die een (ernstige) somatische aandoening hebben - interventies om competenties en vaardigheden te verbeteren (bij kinderen en jongeren) om te kunnen omgaan met verlies en levensproblemen - training van medisch personeel om signalen in een vroegtijdig stadium te kunnen herkennen • Het identificeren en reduceren van zelfbeschadigende methoden zoals vuurwapens, medicijnen • Ondersteuning en hulp voor mensen in risico- en crisissituaties • Verbeteren en vergroten van kennis over suïcide bij het publiek; het verminderen van de stigma’s die kleven aan het onderwerp, en voorlichting over preventie aan non-professionals • Ondersteuning en rehabilitatie van degenen die een suïcidepoging hebben ondernomen • Verbetering van de verslaglegging over suïcides in de media Implementatie Voor de implementatie van een nationaal actieplan wordt aanbevolen, een coördinerend orgaan en een ondersteuningsteam in te stellen. Het coördinerend orgaan kan behalve meerdere departementen van de overheid, ook bestaan uit vertegenwoordigers van (openbare en geestelijke) gezondheidszorg, professionele organisaties, cliënten, vrijwilligersorganisaties etc.. Een ondersteunings- of implementatieteam neemt initiatieven voor de uitvoering van activiteiten en bouwt de benodigde netwerken. Een apart budget is hiervoor nodig. Hieraan kan worden toegevoegd dat aansluiting bij andere bestaande initiatieven die zich richten op preventie en behandeling van suïcidaliteit, of directe raakvlakken hiermee hebben, voor de hand ligt. Voorbeelden hiervan in Nederland zijn partnerschappen zoals deze voor alcohol- en depressiepreventie in ontwikkeling zijn, de integrale aanpak depressie en de activiteiten van de European Alliance Against Depression (EAAD; www.eaad.net). De EAAD heeft in diverse landen programma’s opgezet gericht op behandeling van depressie waarbij tevens veel aandacht besteed wordt aan suïcidaliteit. Evaluatie Plannen dienen geëvalueerd te worden door te monitoren welke activiteiten worden uitgevoerd en de effecten ervan te onderzoeken. Het is zinvol een onderscheid te maken tussen activiteiten (interventies) gericht op de bevolking en interventies gericht op risicogroepen. Het document van MHE beperkt deze risicogroepen tot GGZ-instellingen.
113
Nationale actieplannen in verschillende landen vergeleken Wereldwijd is suïcide een groot probleem. De WHO schatte in 1990 dat wereldwijd meer dan 1,4 miljoen mensen per jaar suïcide plegen, dat is 1,6% van de totale mortaliteit. Pogingen tot suïcide vormen een veelvoud daarvan; de aantallen zijn 10 tot 20 maal zo hoog. Veel Europese landen hebben in de afgelopen decennia nationale actieplannen ontwikkeld en uitgevoerd: integrale programma’s, op nationaal niveau vastgesteld en door overheidsinstellingen uitgevoerd. Volgens de WHO (WHO EURO, 2003) zijn 16 van de 52 landen in de Europese regio met een dergelijk actieplan gestart. Ook buiten Europa zijn nationale actieplannen van kracht. Als achtergrond voor de beoordeling van het Nederlandse Kaderdocument Nationaal Actieplan Suïcide Preventie is een aantal recente plannen vergeleken, naast het nationale actieplan van Finland, dat tot de oudste hoort en liep van 1986 tot 1996. Dit plan is uitgebreid geëvalueerd en veel elementen zijn later overgenomen in andere plannen. In Europa hebben Engeland en Schotland in 2002 tegelijkertijd een nationaal actieplan suïcidepreventie gelanceerd, dat afhankelijk van de lokale context in beide landen verschillend is ingevuld. Buiten Europa hebben onder andere Australië (1999) en Nieuw Zeeland (2006) een nationaal actieplan ontwikkeld. Hier was het plan een vervolg op een deelplan dat betrekking had op jeugd. Van elk van deze plannen is nagegaan: jaar van ingang; termijn; doelen; activiteiten; universeel/non-specifiek; speciale doelgroepen/risicogebieden; en evaluatie (indien van toepassing). Voor de uitwerking, zie bijlage 3. Hieronder volgen samenvatting en conclusies. Samenvatting en conclusies De nationale actieplannen zijn alle min of meer gebaseerd op de richtlijnen van MHE en - eerder - van de WHO. De onderlinge verschillen zijn deels te herleiden op lokale omstandigheden, maar laten ook verschillende accenten zien die op het eerste gezicht niet zijn terug te voeren op nationale kenmerken. Een vergelijking met de MHE richtlijnen levert het volgende overzicht op. Hoofd- en subdoelen Alle plannen beogen een reductie van het aantal suïcides, meestal aangevuld met een reductie van suïcidaal gedrag en soms met zelfbeschadigend gedrag. Als subdoelen worden genoemd: • Onderzoek - In alle landen gaat aan de lancering van een strategie of plan onderzoek naar het voorkomen van suïcide en suïcidaal gedrag vooraf. Het kan gaan om raadpleging van bestaande statistieken met specifieke vragen, maar ook om aanvullend epidemiologisch onderzoek en/of onderzoek naar determinanten, risicofactoren en beschermende factoren. In Finland bestond de eerste fase van het plan zelfs uitsluitend uit het doen van onderzoek. In Engeland vormt continu onderzoek naar allerlei deelproblemen onderdeel van het plan. Onderzoek naar interventies wordt in het kader van nationale plannen niet veel uitgevoerd. De internationale literatuur over de effectiviteit van interventies neemt gestaag toe. • Interventies - Het identificeren van risicogroepen is de eerste stap bij het ontwikkelen van interventieprogramma’s. Hiervoor is onderzoek nodig, hetzij op basis van bestaande data (monitoring programma’s), hetzij door nieuw onderzoek. In Engeland is precies aangegeven welke risicogroepen kunnen worden aangeduid, hoe vaak suïcide in die groepen voorkomt, en wat de te bereiken doelen zijn in termen van terugdringen van de aantallen suïcides. In Nieuw Zeeland en Australië zijn minderheidsgroepen met name aangeduid als risicogroepen. 114
• Programma’s ter versterking van beschermende factoren – De ontwikkeling van zulke programma’s, vooral bij de jeugd, is in alle gevallen een onderdeel van de nationale strategie. Meestal wordt aangesloten bij bestaande programma’s voor bevordering van geestelijke gezondheid (als die er zijn, zoals in Australië en Schotland). • Trainen van (medisch) personeel in het herkennen van signalen – Dit is meestal een herkenbaar onderdeel van nationale plannen. In de meeste plannen wordt de algemene en geestelijke gezondheidszorg als sector bij de plannen betrokken. In Engeland schenkt men daarnaast aandacht aan intermediairen die in contact staan met risicogroepen. In Schotland en Australië worden tweedaagse cursussen gegeven aan professionals en een brede verscheidenheid van nietprofessionals in het herkennen van signalen die wijzen op suïcidegevaar en het verwijzen naar adequate hulp (Applied Suicide Intervention Skills Training, ASSIST). • Het identificeren en beperken van de toegankelijkheid van middelen is in sommige plannen een expliciet doel (Engeland en Nieuw-Zeeland). • Ondersteuning voor mensen in risico- en crisissituaties wordt in de eerste plaats gegeven in de zorg. De meeste plannen schenken hieraan expliciete aandacht. • Ondersteuning en hulp wordt ook gegeven door vrijwilligersorganisaties. Zij figureren nadrukkelijk in de plannen van Schotland en Australië en waren een belangrijke factor in Finland. • Publieksvoorlichting en stigmavermindering vormen in alle plannen een expliciet doel. Soms sluit het aan bij bestaande programma’s, zoals in Schotland en Australië. • Ondersteuning van nabestaanden en naasten is niet in alle plannen een apart onderdeel. Schotland streeft begeleiding door professionals na vanwege de gezondheids- en suïciderisico’s waaraan deze groepen blootstaan. Nieuw-Zeeland formuleert als expliciet doel om steun in de omgeving voor deze groepen te mobiliseren. • Ondersteuning van mensen die een suïcidepoging hebben ondernomen is vooral maar niet uitsluitend een taak voor de gezondheidszorg. In Schotland en Nieuw-Zeeland is dit een expliciet doel voor zorgorganisaties en maatschappelijke organisaties. In Engeland hoort deze groep tot de risicogroepen. • Verslaglegging in de media is een concreet doel in de Engelse, Schotse en Nieuw-Zeelandse plannen. Implementatie MHE beveelt aan om een coördinerend bestuurlijk orgaan en een uitvoeringsorgaan in te stellen. De meeste actieplannen voorzien in beide. In alle plannen is als bestuurlijk orgaan een ministeriële commissie ingesteld die bestaat uit bewindslieden (ministers van volksgezondheid en andere ministeries), ambtenaren, experts en vertegenwoordigers van zorgorganisaties, beroepsgroepen en vrijwilligersorganisaties. In alle gevallen is extra budget beschikbaar. De inspanningen van de centrale overheid beperken zich in Australië tot het financieren van projecten op basis van de brede uitgangspunten van de strategie. In andere landen is het centrale takenpakket breder. De uitwerking van het uitvoeringsorgaan verschilt aanzienlijk. Het model van het Finse implementatieteam – waarop MHE richtlijn is gebaseerd – vinden we het duidelijkst terug in Schotland (de instelling van het NIST). Ook in Engeland is er veel aandacht voor implementatie via de lokale vestigingen van het centrale uitvoeringsorgaan, de NIMHE. Het minst gecoördineerd lijkt de implementatie van de nationale strategie in Australië te 115
verlopen. Het zwaartepunt van de uitvoering ligt in de meeste landen op decentraal, lokaal niveau. Evaluatie De meeste plannen voorzien in een evaluatie, waarvan de uitvoering sterk verschilt. Het Finse plan is geëvalueerd door een onafhankelijke, internationale onderzoeksgroep. Op de Finse ervaringen zijn veel vervolgactiviteiten gebaseerd. Daarbij gaat het om het verzamelen van gedetailleerde gegevens over suïcide en risico’s, een planmatige implementatie en het betrekken van de samenleving bij suïcideproblematiek via lokale activiteiten door sectoren heen. Engeland evalueert jaarlijks met een overzicht van activiteiten en plannen, inclusief de voortgang wat betreft de suïcidecijfers voor de bevolking en voor risicogroepen. De eerste fase van het Schotse plan is geëvalueerd met een procesevaluatie (door een onafhankelijk onderzoeksteam) op de uitvoering van activiteiten door het implementatieteam. Opmerkelijk is de zeer voorwaardelijke vermelding van een indicatie van kosteneffectiviteit: met het redden van vijf levens per jaar zou het plan kostendekkend zijn. Of en hoe de resultaten van de Australische strategie worden vastgelegd, is onduidelijk.
4.3.1 Nederland en het Kaderdocument In Nederland hebben de Depressie Stichting en de Ivonne van de Ven Stichting in 2003 een voorstel gedaan voor een nationaal actieplan voor suïcidepreventie (Kaderdocument Nationaal Actieplan Suïcide Preventie, 2003). Het staat een brede aanpak voor die zich meer dan het AG 1986 richt op diverse sectoren in de samenleving. In het Kaderdocument wordt geconstateerd dat het suïcidecijfer in Nederland vanaf 1984 vooral onder ouderen gedaald is, maar dat het aantal suïcides nog steeds hoog is in de groep 30-60 jarigen en dat er bij jongeren van 15-20 jaar sprake is van een lichte stijging. Onder jongvolwassenen is suïcide een belangrijke doodsoorzaak. Relatief behoren de cijfers voor Nederland tot de laagste in Europa, ook in vergelijking met de directe buurlanden. Het document maakt gebruik van de vele gegevens, plannen (met name het Engelse nationaal actieplan) en richtlijnen die sinds 1985 vooral internationaal zijn verschenen en benoemt een aantal doelstellingen. Men vraagt de overheid om de opdracht de doelen verder uit te werken naar concrete, meetbare activiteiten. Samenvatting Hoofd- en subdoelen Hoofddoel van het Kaderdocument is het absolute aantal suïcides per jaar terug te brengen. Voorgesteld wordt een concrete daling over een afgesproken termijn tot doel te nemen. Als subdoelen (mogelijke algemene maatregelen c.q. meer specifieke maatregelen) worden genoemd: • Sociale mobilisatie: het vergroten van het bewustzijn over suïcidaliteit in verschillende sectoren (het onderwijs, personeelsdiensten, sport- en vrijetijdsorganisaties, kerken, en familie en vrienden van psychiatrische cliënten, met name diegenen met een depressieve aandoening). • Een rol voor de eerste- en tweedelijnsgezondheidszorg, onder andere door het verbreden van hun kennis over suïcide, alert zijn bij opname of bij ontslag van cliënten in de GGZ, en het voorzien in voldoende crisisopvang. • Stimuleren van de media om terughoudend te zijn in de berichtgeving over suïcide, maar ook om hun positieve invloed aan te wenden voor een beter inzicht in suïcidaliteit en de mogelijkheden van hulpverlening. 116
• Terugdringing van suïcidaliteit bij groepen met een hoog risico: psychiatrische patiënten, gedetineerden, agrariërs, jongvolwassen mannen, oudere mannen boven de 80 jaar, verslaafden, asielzoekers, allochtonen, mensen die eerder pogingen hebben gedaan, mensen met traumatische jeugdervaringen. • Verbetering van de primaire preventie van suïcide (de economische en sociale factoren die van invloed zijn op suïcide). • Beperking van de toegankelijkheid van middelen waarmee suïcide gepleegd kan worden. • Oprichting van een kenniscentrum suïcidepreventie met als taken: het ontwikkelen van een onderzoeksplan ter ondersteuning van het preventieprogramma, monitoring van activiteiten in het kader van het preventieprogramma, verspreiden van kennis, geven van voorlichting en trainingen, en informatie en advies. • Het instellen van een bureau voor de juridische ondersteuning van personen met suïcidaal gedrag (vergelijkbaar met de Patiënten Vertrouwens Persoon). Implementatie en evaluatie Voor de verdere uitwerking van het Kaderdocument wordt een brede adviesgroep voorgesteld onder voorzitterschap van de centrale overheid. In een implementatieorgaan is nog niet voorzien. De evaluatie van een programma suïcidepreventie wordt beschouwd als taak voor het op te richten kenniscentrum. Het Kaderdocument vergeleken We vergelijken hieronder het Kaderdocument met de belangrijkste uitgangspunten van de MHE-richtlijnen en met de bestudeerde voorbeelden van nationale actieplannen van andere landen. Hoofddoelen Het Kaderdocument stelt een hoofddoel in de vorm van een nader te bepalen absolute afname van het aantal suïcides over een vast te stellen aantal jaren, met het Engelse plan (20% afname in acht jaar) als voorbeeld. De MHE stelt daarnaast voor, in plaats van een absolute afname een geleidelijke afname als doel te nemen, of een afname van de toename (als daarvan sprake is). In de meeste internationale plannen wordt daarnaast een afname van suïcidaal gedrag als doel gesteld. Ook afname van zelfbeschadigend gedrag is een mogelijk doel. Andere doelen kunnen worden gesteld op het niveau van risicogroepen (zoals ook in het Engelse plan). Subdoelen • Onderzoek - Evenals in de meeste andere plannen wordt in het Kaderdocument voorgesteld, een goed inzicht te hebben in de relevante gegevens over het voorkomen van suïcide en suïcidaal gedrag. In de meeste landen worden nationale databronnen geraadpleegd die statistisch materiaal leveren en die worden ingeschakeld bij het bijhouden van suïcidestatistieken. Meestal is de lancering van een actieplan ook voorafgegaan door onderzoek naar voorkomen van suïcide en suïcidaal gedrag in de bevolking, zodat risicogroepen en beïnvloedbare risicofactoren kunnen worden bepaald. Daarnaast wordt implementatieonderzoek of monitoring van het programma uitgevoerd, soms (Finland en Schotland) door onafhankelijke onderzoekers. In een enkel geval (Engeland) wordt een apart onderzoeksprogramma geformuleerd dat informatie moet leveren over ontbrekende schakels, hetzij wat betreft speciale risico’s of risicogroepen, hetzij over de effectiviteit van interventies.
117
• Kenniscentrum suïcidepreventie - Het Kaderdocument stelt voor een Kenniscentrum Suïcidepreventie op te zetten. Het somt thema’s op waarover nog weinig bekend is met de aanbeveling daarvan een door het Kenniscentrum uit te voeren onderzoeksprogramma samen te stellen, dat het actieplan ondersteunt en met behulp waarvan de monitoring kan worden uitgevoerd. Daarnaast kan het Kenniscentrum een rol spelen in informatieverspreiding en educatie. Vergeleken met buitenlandse onderzoeksinspanningen wordt een breed spectrum van thema’s genoemd, zonder een programmatische ordening aan de hand van vast te stellen prioriteiten in het actieplan. In de buitenlandse voorbeelden gaan actuele gegevens over het voorkomen van suïcide en suïcidaal gedrag in de bevolking en bij risicogroepen en een overzicht van beïnvloedbare factoren c.q. mogelijke, effectieve interventies vooraf aan het vaststellen van een actieplan en zijn mede richtinggevend voor de prioriteiten daarin. Onderzoeksprogramma’s worden soms wel (Engeland, Finland), maar soms ook niet als onderdeel van een nationaal actieplan opgevoerd. De evaluatie/monitoring taak wordt opgedragen aan een onafhankelijke organisatie, of als taak van het bestuurlijk orgaan of van het implementatieorgaan zelf gezien. Informatieverzorging en training zijn meestal taken van het implementatieorgaan. Interventies • Het identificeren van risicogroepen is de eerste activiteit voor het ontwikkelen van interventieprogramma’s. In het Kaderdocument wordt een groot aantal risicogroepen genoemd. Ook wordt verwezen naar bestaand epidemiologisch onderzoek. In de meeste andere landen is aanvullend onderzoek gedaan naar risicogroepen op grond van landelijke statistieken en aanvullend epidemiologisch onderzoek bij de start van het plan. • Het ontwikkelen van programma’s ter versterking van beschermende factoren is in het Kaderdocument onderdeel van de programmapunten onder de kopjes Sociale mobilisatie en Eerste- en tweedelijns gezondheidszorg. Weinig expliciet is om welke beschermende factoren het dan gaat. In het Kaderprogramma lijkt het hierbij vooral te gaan om vroegsignalering en vroege ondersteuning bij suïcidedreiging. In andere landen wordt voor dit doel aangesloten bij bestaande gezondheidsbevorderende programma’s (‘mental health promotion’) zoals die bijvoorbeeld op scholen wordt uitgevoerd. Daarbij worden factoren zoals weerbaarheid, probleemoplossingsvaardigheden en veerkracht gestimuleerd die kunnen beschermen tegen suïciderisico’s (Engeland, Schotland, Australië). • Een element van ‘primaire preventie’ in het Kaderdocument is het terugdringen van risicofactoren als werkloosheid en sociale deprivatie. In andere actieplannen komen die als zodanig niet voor. Wel gaat het over sectoren waarin suïcidepreventie-activiteiten kunnen worden ondernomen, maar meestal worden die gespecificeerd aan de hand van risicogroepen en risicofactoren in – met name - lokale situaties. • Het trainen van (medisch) personeel om signalen te herkennen is een belangrijk onderdeel van het Kaderprogramma. Er is veel aandacht voor de rol van professionals in de zorg bij het onderkennen van en omgaan met suïcidedreiging. Verder is er aandacht voor de rol van intermediairen die in contact staan met risicogroepen, zoals functionarissen in het onderwijs, bij vrijetijdsclubs, kerken etc. Hierin volgt het Kaderdocument andere nationale plannen zoals dat van Engeland. • Het identificeren en beperken van de toegankelijkheid van middelen is in het Kaderdocument een apart actiepunt. Dat is het ook in Engeland en Nieuw-Zeeland. 118
• Ondersteuning voor mensen in risico- en crisissituaties, In het Kaderdocument is dit een aandachtspunt, zowel binnen als buiten de (geestelijke) gezondheidszorg. In de zorg wordt gewezen op de noodzaak van crisisdiensten en follow-up van cliënten die uit de intramurale GGZ worden ontslagen. Ook in andere landen is dit een thema, waarbij vooral Schotland en Australië aandacht besteden aan informele hulp en steun. • Publieksvoorlichting en stigmavermindering - Hieraan besteedt het Kaderprogramma weinig expliciete aandacht. Algemene voorlichting over suïcide, psychische problematiek en de stigma’s die eraan kleven is in het programma geen centraal doel. Landen die hieraan wel aandacht besteden (Engeland, Schotland) verwachten dat dit drempel om hulp te zoeken voor mensen met een suïciderisico zal verlagen. • Ondersteuning van nabestaanden en naasten - Ondersteuning van mensen met psychische aandoeningen zoals depressie wordt in het Kaderdocument geplaatst in het kader van de hulpverlening waarbij familie en naasten meer betrokken zouden moeten zijn, omdat – vooral - depressieve cliënten een suïciderisico hebben. Ook wordt aandacht gevraagd voor nabestaanden, vooral voor hun kinderen. In andere plannen (Schotland, Nieuw-Zeeland) wordt naast professionele steun ook gezocht naar steun in de directe omgeving voor deze groep. • Ondersteuning van mensen die een suïcidepoging hebben ondernomen - Het Kaderdocument formuleert dit vooral als doel voor mensen met een psychiatrische achtergrond en stelt activiteiten voor om de zorg aan hen te verbeteren. In alle andere plannen wordt deze zorg explicieter benoemd voor de risicogroep van mensen met suïcidaal gedrag. Het Kaderdocument schenkt geen bijzondere aandacht aan mensen met suïcidaal gedrag in andere dan psychiatrische settingen, zoals opname in algemene ziekenhuizen of bezoeken aan afdelingen spoedeisende hulp. Dit is wel een thema in Engeland en Schotland, waar ook wordt gezocht naar mogelijkheden deze mensen in hun eigen omgeving te ondersteunen. • Verslaglegging in de media - Het Kaderdocument wil de verslaglegging over suïcide in de media verbeteren. Dat is ook een doel in de plannen van Engeland, Schotland en Nieuw-Zeeland. Richtlijnen moeten in deze landen de media stimuleren terughoudend te zijn in hun rapportage. Het Kaderdocument gaat nog een stap verder: men wil de media stimuleren een positieve bijdrage te leveren aan suïcidepreventie. • Juridische ondersteuning - Een punt dat niet voorkomt in de richtlijnen van MHE, noch in enig ander bestudeerd nationaal plan, is het instellen van een bureau voor juridische ondersteuning van mensen met risico’s op suïcide en hun hulpverleners. Implementatie In het Kaderdocument wordt (nog) weinig aandacht geschonken aan de implementatie van een nationaal actieplan. Wel wordt een rol toebedacht aan (professionals in) de gezondheidszorg als lokaal aanspreekpunt voor mensen die zich (willen) bezighouden met suïcidepreventie. Ook aan het voorgestelde kenniscentrum worden implementatietaken toegedacht zoals informatieverspreiding, training en advies. Vergeleken met bestaande actieplannen verdient de bestuurlijke coördinatie en de coördinatie van de uitvoering nog aandacht. Er zijn voor beide verschillende mogelijkheden. Op bestuurlijk niveau is ministeriële verantwoordelijkheid belangrijk. In de bestudeerde actieplannen wordt de implementatietaak verschillend ingevuld. Nadruk ligt vaak op een regionale of lokale implementatie. Een nationaal implementatieorgaan ter ondersteuning van lokale activiteiten lijkt goede resultaten te hebben. 119
Evaluatie Het Kaderdocument ziet evaluatie en monitoring van een nationaal actieplan als een taak voor het voorgestelde kenniscentrum. Geen van de beschreven actieplannen volgt dit model. Nationale plannen worden of door onafhankelijke onderzoekers geëvalueerd (Finland, Schotland), of door het implementatieorgaan zelf (Engeland). Kosteneffectiviteit Over kosteneffectiviteit is zeer weinig bekend. Bij de realisatie van het Schotse plan wordt kosteneffectiviteit betrokken. Gegevens zijn niet bekend. Verondersteld wordt dat met het voorkomen van enkele suïcides de uitgevoerde plannen kosteneffectief zijn. Conclusie vergelijking Het Kaderdocument volgt in grote lijnen de aanbevelingen van MHE. Het maakt helder onderscheid tussen activiteiten in de bredere omgeving (‘sociale mobilisatie’) en activiteiten meer verbonden met de zorg. Er wordt zowel aandacht besteed aan mensen met psychische aandoeningen (vooral depressie) die in zorg zijn, als aan mensen die wel psychische problemen hebben, maar de weg naar hulp (nog) niet hebben gevonden. Bij sociale mobilisatie speelt vooral vroegherkenning van deze problematiek een rol. Aandacht voor activiteiten ter versterking van beschermende factoren, voor publieksvoorlichting en het vermijden van stigma’s, zoals concreet uitgewerkt in sommige andere plannen, ontbreekt in het Kaderdocument. Vergeleken met het kenniscentrummodel dat het Kaderdocument voorstelt zijn onderzoeks- , monitoring- , voorlichtings- en educatieve taken in andere landen vaak meer verdeeld over diverse organen en instanties. Aan de bestuurlijke inbedding en de implementatie van een nationaal actieplan is (nog) weinig aandacht besteed. Tot slot De Nederlandse overheid heeft het streven inzake preventief beleid ten aanzien van suïcidaliteit van de Europese ministersconferentie van de WHO onderschreven en zich daarmee verbonden aan de opstelling van een actieplan voor Nederland. Niet alleen de zorg voor mensen met psychische stoornissen vormt daarvan onderdeel, maar ook afzonderlijke aandacht en interventies gericht op suïcidaliteit (Europese Commissie, 2005). De voorbeelden van nationale actieplannen, inclusief het voorstel van de Ivonne van de Ven Stichting bieden voldoende materiaal voor zo’n plan. De manier van aansturing van een actieplan blijkt uit de verschillende aanbevelingen een centraal aandachtspunt te zijn. Aansturing en uitvoering kan daarbij goed gescheiden worden; de overheid stuurt op hoofdlijnen. Een coördinerend bestuurlijk orgaan kan de opdracht voor de opstelling, uitvoering en evaluatie van een taakstellend plan uitbesteden aan een of meer taakgroepen van betrokkenen.
4.4 De openbare gezondheidszorg In Nederland onderscheiden we binnen de gezondheidszorg als geheel de zogenoemde openbare gezondheidszorg (OGZ). Op dit terrein liggen er voor het beleid en in de praktijk taken voor de vermindering van suïcidaliteit. De aangrijpingspunten hiervoor liggen immers zowel bij activiteiten gericht op het verminderen van risicofactoren en het versterken van de beschermende factoren in de brede(re) bevolking (preventie), als bij het verantwoord behandelen van mensen die psychisch ziek en/of suïcidaal zijn en bekend in de hulpverlening. Meer op de omgeving gericht zijn maatregelen om de toegang tot middelen die gebruikt worden om suïcide te plegen te beperken of om de beeldvorming over suïcide en suïcidaliteit in de media en via internet te beïnvloeden. 120
Voor het nemen van dergelijke maatregelen hebben overheid en zorg andere partijen nodig. Op andere terreinen van preventie zien we al een ontwikkeling waarin meerdere partijen een gezamenlijk beleid voeren, in overeenstemming met de tweede preventienota Kiezen voor gezond leven van VWS (2006) waarin de nadruk ligt op samenwerking om preventieve doelen te realiseren. Samenwerking tussen diverse beleidsterreinen door middel van integraal beleid, tussen preventieve en curatieve sector en een ketenaanpak waarbij de publieke en private sector samenwerken. De nota bevat twee speerpunten die van belang zijn voor suïcidepreventie: preventie van depressie en van schadelijk alcoholgebruik. Deze paragraaf geeft een overzicht van de diverse activiteiten die anno 2007 in de OGZ worden uitgevoerd en die (kunnen) bijdragen aan de preventie van suïcidaliteit. Onderdeel hiervan zijn de activiteiten die middels integraal beleid en door andere relevante partijen worden uitgevoerd. Na een schets van het wettelijk kader voor de OGZ wordt ingegaan op drie onderdelen die vanuit OGZ-invalshoek relevant zijn voor het beleid inzake suïcidepreventie: het verzamelen en registreren van gegevens, het publieke domein en de psychische gezondheidsbevordering (inclusief preventie). Vervolgens wordt ingegaan op de manier waarop OGZ-beleid gerealiseerd kan worden. 4.4.1 Wettelijk kader voor de OGZ In de Wet collectieve preventie volksgezondheid (WCPV) worden de overheidstaken op het terrein van de volksgezondheid (gezondheidsbescherming, gezondheidsbevordering en ziektepreventie) beschreven als uitwerking van de grondwettelijke taak van de overheid (artikel 22 Grondwet). De rijksoverheid is onder andere verplicht iedere vier jaar de landelijke prioriteiten voor collectieve preventie vast te stellen. De uitvoering van de OGZ ligt voor een groot deel bij de gemeenten. Naast de Grondwet en de WCPV vormen ook de Gemeentewet en de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) de basis voor gemeentelijke verantwoordelijkheid voor de gezondheid van de burgers. Gemeenten zijn in het kader van de WCPV verplicht iedere vier jaar in een nota te beschrijven hoe aan de wettelijke taken en verplichtingen via lokaal gezondheidsbeleid uitvoering wordt gegeven. In het kader van dit advies zijn de volgende taken en verplichtingen relevant (IGZ, 2005c; VWS, 2006; Wijngaarden, 2006): • Bevordering van de totstandkoming en de continuïteit van de samenhang binnen de collectieve preventie alsmede de onderlinge afstemming tussen deze collectieve preventie en de curatieve gezondheidszorg. • Verwerving van op epidemiologische analyse gebaseerd inzicht in de gezondheidssituatie van de bevolking. • Bewaking van gezondheidsaspecten in bestuurlijke beslissingen. • Bijdragen aan opzet, uitvoering en afstemming van preventieprogramma’s, met inbegrip van gezondheidsvoorlichting en gezondheidsopvoeding. • Bevordering van medisch-milieukundige zorg. • Bevordering van openbare geestelijke gezondheidszorg. • Uitvoering van de jeugdgezondheidszorg. • Het vragen van advies bij besluiten die belangrijke gevolgen kunnen hebben voor de collectieve preventie aan de gemeentelijke gezondheidsdienst. 4.4.2 Verzamelen en registreren van gegevens Gegevens in het kader van suïcidepreventiebeleid hebben betrekking op risicofactoren, suïcidegedachten en –pogingen en suïcides. Wettelijk is er de taak voor de OGZ om ‘op epidemiologische analyse gebaseerd inzicht in de gezondheidssituatie 121
van de bevolking’ te verwerven. Volgens de WCPV moeten in ieder geval eenmaal per vier jaar, voorafgaand aan de opstelling van de nota gemeentelijk gezondheidsbeleid, op landelijk gelijkvormige wijze gegevens verzameld en geanalyseerd worden. Hiervoor is de Lokale en Nationale Monitor Gezondheid ontwikkeld, die Monitor Jeugdgezondheid (0-19 jaar), de Monitor Volksgezondheid (19-65 jaar) en de Monitor Gezondheid Ouderen (65 jaar en ouder) omvat. De GGD’en en Thuiszorginstellingen (met jeugdgezondheidszorg) voeren deze monitors uit. De monitors bevatten diverse indicatoren met relevante informatie voor suïcidebeleid, vooral over het voorkomen van risicofactoren. Voorbeelden zijn alcohol- en drugsgebruik, kwaliteit van leven, psychosociale problemen (jeugd), angst en depressie (volwassenen/ouderen) en eenzaamheid (volwassenen/ouderen). Alleen in de Monitor Jeugdgezondheid is de indicator suïcide opgenomen. Onder 12-19-jarigen wordt gevraagd naar suïcidegedachten en suïcidepogingen in de afgelopen 12 maanden (Lime, april 2006; www.monitorgezondheid.nl). Voorbeeld uitkomsten regionale monitor De GGD Hollands Midden heeft in de gezondheidspeiling van najaar 2005 onder volwassenen (19-64 jaar) in Zuid-Holland Noord gevraagd naar depressieve klachten en angstklachten in de vier meest recente weken. Daarnaast is gevraagd naar gedachten aan suïcide en suïcidepogingen in het afgelopen jaar. Van alle respondenten had 7% aan suïcide gedacht en 0,3% gaf aan een poging te hebben gedaan. Van de respondenten met een hoog risico op een depressie of angststoornis, 4,5% van alle respondenten, gaf de helft aan gedacht te hebben aan suïcide en 3,4% meldde een poging te hebben gedaan. In de gezondheidspeiling onder ouderen (65-94 jaar) werd een relatie gevonden tussen de mate van eenzaamheid, een hoog risico op depressie of angststoornis en het denken aan suïcide. Van alle respondenten had 3,9% aan suïcide gedacht. Voor de respondenten waarbij de eenzaamheid als zeer ernstig wordt ervaren, heeft meer dan 28% een hoog risico op depressie of een angststoornis en heeft eenzelfde percentage aan suïcide gedacht. (www.ggdhollandsmidden.nl) Bij de verzameling van gegevens middels zelfrapportage, zoals in bevolkingsonderzoeken, kan vertekening optreden door ’informantenbias’. De betrokkene kan vergeten zijn dat hij of zij langer geleden suïcideplannen had. We kunnen ook gegevens verzamelen door daadwerkelijke gebeurtenissen te registreren. Ook dit leidt vaak tot onderschatting van de ware omvang van het probleem. De mate waarin verschilt tussen landen, regio’s en beschouwde periode (Neeleman, 2007). In Nederland zijn in diverse regio’s initiatieven genomen om registratiegegevens te bundelen. Deze gegevens kunnen zowel als aanvulling als check van de gegevens uit bevolkingsonderzoek worden beschouwd. We beschrijven hier als voorbeeld een registratieproject in Den Haag. Parasuïcide Registratieproject in Den Haag Uit de registratie van het Haags Suïcidaal Gedrag Register (HSGR) van 1987 tot medio 1994 bleek dat jonge Surinaamse en Turkse vrouwen vaker een suïcidepoging deden dan van oorsprong Nederlandse leeftijdgenoten. Deze resultaten hebben geleid tot het project Aan de Grenzen, dat zich richt op de preventie van psychosociale problemen en suïcidepogingen onder allochtone jongeren en waarbij het voorkomen van suïcidepogingen gevolgd werd. Hiervoor werden in de periode 2000-2004 door de crisisdienst van Parnassia psychomedisch centrum en alle Haagse algemene ziekenhuizen gegevens aangeleverd aan de GGD Den Haag over de personen die gezien zijn na een suïcidepoging. Gebeurtenissen die alleen door 122
huisartsen of de ambulancedienst werden gezien vallen buiten deze registratie. De verzamelde gegevens bieden inzicht in de verschillen in deze registraties tussen mannen en vrouwen, etnische groepen en leeftijdscategorieën (Burger e.a., 2005; Van Wieringen en Thomas, 2006). Naast het monitoren van gegevens die inzicht kunnen bieden in de omvang van de risicofactoren en van de risicogroepen, hebben de GGD’en een taak om onderzoek te verrichten bij het vermoeden van een niet-natuurlijke doodsoorzaak. Tot op heden worden slechts enkele gegevens geregistreerd van mensen die suïcide hebben gepleegd, zoals geslacht, leeftijd en methode. In bijvoorbeeld Finland is een psychologische autopsie studie gedaan bij suïcide, die inzicht heeft opgeleverd in het proces voorafgaand aan de suïcide (Henriksson e.a., 1993). Deze informatie kan gebruikt worden om enerzijds aangrijpingspunten te definiëren voor preventie en anderzijds om na te gaan of in de loop der tijd veranderingen plaatsvinden in de kenmerken van de suïcideplegers. Indicatoren OGZ van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) Zeer recent heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) indicatoren voor de OGZ ontwikkeld, waarmee zij toezicht houdt op de uitvoering en kwaliteit van de OGZ (Inspectie voor de gezondheidszorg, 2006a). Hiervoor worden enerzijds gegevens uit de monitors verzameld, om daarmee regio’s waar bepaalde problematiek relatief vaak voorkomt te signaleren. Daarnaast verzamelt de Inspectie aanvullende informatie bij slecht scorende regio’s. De indicatoren OGZ van de Inspectie die relevant zijn voor het suïcidebeleid zijn onder andere alcoholgebruik (jeugd en volwassenen), psychosociale problemen (0-19 jaar), eenzaamheid (volwassenen/ouderen), depressies en angststoornissen (volwassenen) en suïcide (alle leeftijden). Voor deze indicatoren zal de inspectie in de relatief slecht scorende regio’s nagaan in hoeverre maatregelen en interventies uitgevoerd worden om deze problemen aan te pakken. De indicator voor suïcide is gedefinieerd als het aantal suïcides/100.000 inwoners. Deze wordt berekend op basis van de landelijk verzamelde gegevens door het CBS, waardoor de verschillen tussen de GGD-regio’s zichtbaar worden. In een overzicht van het RIVM over de periode 2001-2004 verschillen de cijfers in de GGD-regio’s van 5,7 tot 12,8 suïcides per 100.000 inwoners (www.rivm.nl/vtv). Naarmate gemeenten meer doen op het terrein van preventie, neemt ook de invloed toe bij het formuleren van beleid rond suïcidepreventie. Door enerzijds in de monitors en anderzijds in het toezicht door de Inspectie specifieke aandacht te besteden aan risicofactoren, suïcidaliteit en suïcide en de interventies die daarop worden uitgevoerd, zal steeds meer inzicht ontstaan in de omvang van het verschijnsel. Uit de pilot van de IGZ in 2006 bleek dat de gegevens over onder andere psychosociale problemen bij jongeren en angst en depressie bij volwassenen nog onvoldoende aangeleverd kunnen worden. Naar verwachting zullen de GGD’en vanaf 2007 deze gegevens gaan verzamelen, zodat vanaf 2008 op basis hiervan toezicht kan worden gehouden (IGZ, 2006; IGZ, 2007). 4.4.3 Het publieke domein Aan psychische gezondheidsbevordering en preventie van suïcidaliteit kunnen veel verschillende partijen een bijdrage leveren. Dit betreft zowel verschillende partijen binnen als buiten de overheid. De regie voor beleid gericht op het verminderen van suïcidaliteit ligt, in het kader van de WCPV en de WMO, bij het ministerie van VWS dan wel op lokaal niveau bij de diensten volksgezondheid en welzijn. In het kader van integraal beleid (facetbeleid) dient, zowel landelijk als lokaal, samenwerking te worden gezocht met 123
andere overheidssectoren als onderwijs, bouwen en wonen, vervoer, politie e.d. Door een integrale aanpak te bevorderen, kunnen bijvoorbeeld activiteiten voor jongeren binnen het onderwijs worden opgezet en bij bouwprojecten rekening worden gehouden met een veilige omgeving. In 2004 zijn bij TNO diverse handboeken beschikbaar gekomen om gemeentelijk beleid te analyseren op gezondheidseffecten (Handboek Checklist gezondheidseffectscreening, Determinantenbeleidsscreening en Quick scan facetbeleid; zie www.ggdkennisnet.nl/integraal-beleid). Met partijen die wel maatschappelijke invloed hebben, maar niet direct door de overheid aangestuurd worden, kunnen afspraken gemaakt worden over hun bijdragen aan de ‘openbare’ preventie op dit gebied. In het onderstaande worden verschillende voorbeelden uitgewerkt. Bijdrage vanuit de media Onder de media verstaan we hier kranten, televisie en radio, maar ook sms-diensten en internet, middelen waarmee nieuws en informatie in de samenleving wordt verspreid. Deze informatie kan verschillende boodschappen uitdragen, zowel in positieve als in negatieve zin. Via de media kan bijvoorbeeld informatie over psychische problematiek en suïcide het brede publiek bereiken, wat kan het taboe rond deze onderwerpen kan helpen doorbreken. Zo wordt elk jaar rondom en tijdens de Nationale dag van de Volksgezondheid op 10 oktober door het Fonds Psychische Gezondheid en vele andere partijen landelijk de aandacht gevraagd voor een bepaald thema. De afgelopen jaren kwamen o.a. de thema’s depressie bij ouderen, depressie bij jongeren, angststoornissen en borderline aan bod. In het AG 1986 werd echter gepleit voor een terughoudendheid over berichtgeving in de media over suïcide, omdat dit mogelijk een negatief effect in de vorm van imitatie zou kunnen oproepen. In paragraaf 4.3 is beschreven dat het vooralsnog niet is bewezen dat richtlijnen voor terughoudendheid in deze gevallen een effect hebben op suïcidaal gedrag. Eggermont e.a. (2007) beschrijven de resultaten van onderzoeken naar het zogeheten Werther-effect. Dit verwijst naar Goethes roman uit 1774, Die Leiden des jungen Werthers, waarin de hoofdpersoon suïcide pleegt en die tot een golf van suïcides in verschillende Europese landen zou hebben geleid. Doorgaans wordt aangenomen dat er een effect is van mediaberichten op suïcidecijfers, maar niet alle studies tonen dit aan en in Nederland werd dit effect van de media tot op heden niet aangetoond. Het betreft meestal onderzoek naar de effecten van berichten over geslaagde suïcides. Het effect blijkt te variëren naar de kenmerken van zowel de berichtgeving als van de ontvanger van de informatie. De resultaten uit de diverse onderzoeken bieden wel handvatten voor het zorgvuldig omgaan met berichten in de media over suïcide. In Nederland heeft de Ivonne van de Ven Stichting (2005) een dergelijke richtlijn gepubliceerd. Onbekend is in welke mate deze is verspreid en wordt toegepast. Voorbeeld afspraak over berichtgeving suïcides in Enschede In augustus 2006 verschenen in verschillende landelijke dagbladen berichten over een aantal leerlingen van het Stedelijk Lyceum in Enschede, die elkaar in maart en april via sms en MSN hadden aangespoord tot suïcide. Deze situatie was naar buiten gebracht door het dagblad Tubantia. Op verzoek van de school werd er pas over bericht nadat de schoolvakantie was begonnen. Nieuwe communicatiemiddelen: sms en internet Het internetgebruik is de afgelopen jaren zeer sterk toegenomen in diverse toepassingen. Behalve voor het verspreiden van informatie vanuit allerlei verschillende bronnen, wordt internet ook gebruikt voor het geven van voorlichting en het aanbieden van hulp door zowel professionals als zelfhulporganisaties. Een voorbeeld hiervan is Stichting 124
Ex6, lotgenotencontact voor suïcidale en ex-suïcidale mensen, een initiatief dat gesubsidieerd wordt door VWS (www.ex6.nl). Circa negen miljoen mensen zoeken jaarlijks online informatie over ziekte en gezondheid, waarvan alleen al 1,5 miljoen meer over depressie wil weten (Riper e.a., in voorbereiding). In een programmeringstudie naar e-mental health, die het Trimbos-instituut in opdracht van VWS uitvoert, werden 65 internettoepassingen in de GGZ gevonden, waarmee Nederland internationaal een voorloperpositie bekleedt. Van de 13 onderzochte toepassingen zijn er acht bewezen effectief, en de reactie van patiënten en hulpverleners op het aanbod is overwegend positief. De conclusie is dat internetinterventies met name bij preventie en behandeling van depressie en angststoornissen een effectief hulpmiddel kunnen zijn. Daarbij wordt gepleit voor de ontwikkeling van een kwaliteitskeurmerk op basis van kwaliteitscriteria voor het gebruik van internet in de gezondheidszorg, mede als hulpmiddel voor zorgverzekeraars om internetinterventies op te nemen in het zorgpakket (Riper e.a.,in voorbereiding). Gezien het belang van de risicofactor depressie, liggen er in de preventieve e-mental health duidelijk kansen. De keerzijde van internet is dat er ook ongewenste informatie rondgaat. Bijvoorbeeld op websites waar informatie en advies worden uitgewisseld die aanzetten tot suïcide. De discussie over hoe om te gaan met ‘negatieve’ websites wordt ook in Nederland gevoerd. In de Verenigde Staten is bijvoorbeeld een verbod op de pro ana-websites, waar anorexia als leefstijl gepromoot wordt en bezoekers elkaar stimuleren zoveel mogelijk te hongeren. In Nederland heeft een provider een waarschuwingstekst geplaatst bij dergelijke sites en dit zou hebben geleid tot minder bezoekers (Schoemaker, 2007). Een ander voorbeeld van negatieve effecten van het gebruik van nieuwe media is het voorbeeld van de Enschedese situatie, waarbij een groep middelbare scholieren elkaar via chat (MSN) en sms aanspoorden tot suïcide. Deze nieuwe ontwikkelingen vragen om nieuw beleid. Dat werd pregnant duidelijk in de kwestie over 6 juni 2006, ofwel 666. Een aantal jongeren uit de Gothic-scene zou via internet afspraken hebben gemaakt om collectief suïcide te plegen. Toen dit bij de hulpverlening bekend werd, zijn landelijk de GGD’en en GGZ-instellingen erover gewaarschuwd. Onduidelijk was welke instantie de verantwoordelijkheid heeft om in een dergelijke situatie initiatief te nemen. Naderhand is op het ministerie van VWS met diverse betrokken partijen besloten dat het oppakken van dergelijke signalen onderdeel moet zijn van de procedure ‘Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen’ (GHOR). Voor zover bekend is dit verder nog niet uitgewerkt in concrete richtlijnen. Beschikbaarheid van middelen Beperking van de beschikbaarheid van middelen waarmee suïcide kan worden gepleegd is aantoonbaar effectief in specifieke situaties (zie 4.2), zoals bijvoorbeeld de beschikbaarheid en wijze van verstrekking van medicijnen en vuurwapens. Burger e.a. (2005) beschrijven dat Marokkaanse en Turkse jonge vrouwen die een suïcidepoging deden hier vaak niet-voorgeschreven geneesmiddelen, zoals verkrijgbaar bij de drogist, voor gebruikten. Surinaamse jonge vrouwen zouden vooral medicijnenop-recept gebruiken. In 2005 heeft de Nederlandse Spoorwegen 184 treinsuïcides geregistreerd. Deze vinden overal langs het bijna 3000 kilometer lange spoornet plaats, maar op een aantal plekken vinden relatief veel suïcides plaats. Dit leidt zowel tot kosten als ziekteverzuim bij het treinpersoneel. De directe kosten (schade aan trein en arbeidsuren spoormedewerkers) heeft de NS globaal berekend op 4 miljoen euro per jaar en er waren 882 meldingen van ziekteverzuim van medewerkers (mededeling NS). De NS heeft het beleid om nazorg te bieden aan de nabestaanden van treinsuïcides 125
en legt daarvoor actief contact. Het bedrijf probeert sinds kort ook maatregelen uit die kunnen bijdragen aan het verminderen van het aantal treinsuïcides, zoals het plaatsen van hekken langs het spoor. Ook geven machinisten en conducteurs voorlichting op scholen over de gevaren op en rond het spoor. Momenteel voert de Vrije Universiteit in opdracht van de NS een onderzoek uit naar de toepasbaarheid en effectiviteit van fysieke maatregelen rond het spoor (Nederlandse Spoorwegen, 2006). Een andere maatregel die bijdraagt tot het verminderen van de beschikbaarheid van middelen ligt bij het beveiligen van hoge gebouwen. In het Bouwbesluit 2003, dat in 2006 voor het laatst is aangepast, worden de bouwtechnische voorschriften, waaraan alle bouwwerken minimaal moeten voldoen, beschreven (www.vrom.nl). In het Bouwbesluit wordt uitgegaan van bouwvoorschriften bij normaal gebruik, er wordt niet specifiek aandacht besteed aan veiligheid met betrekking tot suïcide. Gezien de vele flatgebouwen in Nederland met open galerijen zal het beveiligen van hoge gebouwen in zijn algemeenheid niet haalbaar zijn. Een alternatief hiervoor is het in kaart brengen van gebouwen waar meer dan eens suïcide gepleegd wordt en daar gericht extra veiligheidsmaatregelen te treffen. En ten slotte noemen we de beschikbaarheid aan alcohol en drugs. Gebruik van alcohol en/of drugs kan, zoals elders beschreven, de impulsiviteit rond suïcidaliteit verhogen. Verminderen van de beschikbaarheid van deze middelen kan een effectieve maatregel zijn, met name voor jongeren waarbij vaak sprake is van impulsiviteit. Met betrekking tot alcohol en jongeren is eind 2006 een campagne gestart om ouders en jongeren te wijzen op de risico’s van drinken onder de 16. De campagne krijgt de komende jaren op diverse manieren een vervolg. 4.4.4 Psychische gezondheidsbevordering en preventie van suïcide Projecten gericht op suïcidepreventie van de GGZ- en verslavingspreventie De Landelijke Steunfunctie Preventie GGZ- en Verslavingszorg (LSP) inventariseert jaarlijks alle projecten die worden uitgevoerd door de afdelingen preventie van de instellingen voor de geestelijke gezondheidszorg en de verslavingszorg. De resultaten van deze inventarisatie zijn in te zien op www.lsp-preventie.nl. Wie in 2006 zoekt op het trefwoord suïcide(preventie) of zelfdoding vindt een overzicht van GGZ-instellingen die cursussen aanbieden voor nabestaanden van personen die suïcide hebben gepleegd (zie verder onder ‘nabestaanden’). Dit resultaat is opvallend als men het vergelijkt met een inventarisatie van projecten uit 1991, waarbij het accent in de projecten sterk lag op het bevorderen van de deskundigheid van intermediaire doelgroepen (hulpverleners, leerkrachten, politie en sociaal-cultureel werkers). Uit een beschreven selectie van 225 projecten gingen 19 projecten over suïcide, waarvan 15 over suïcide en jeugdigen (NRV, 1994). Voor zover bekend wordt dit type activiteiten nu niet of nauwelijks meer uitgevoerd door de GGZ- en verslavingspreventie. Aangrijpingspunten preventie suïcidaliteit Binnen de OGZ richten gezondheidsbevordering en preventie zich op het versterken van beschermende factoren en het verminderen van risicofactoren bij personen die niet zelf met een individuele vraag hulp zoeken. Voor het bevorderen van psychische gezondheid en preventie van suïcide worden de risicofactoren en typen beschermende factoren verschillend ingedeeld en onderscheiden (zie paragrafen 3.5 en 3.6). Daarmee ontstaan meerdere aangrijpingspunten voor preventie van suïcidaliteit, waarvan echter vaak (nog) niet bekend is of en zo ja, in welke mate, de activiteiten bijdragen aan het verminderen van suïcidaliteit. 126
Wel is er steeds meer kennis beschikbaar over de effecten van preventieve interventies op een aantal van de risicofactoren van suïcidaliteit, ofwel intermediaire doelen, zoals depressie en alcoholmisbruik/alcoholafhankelijkheid (Meijer e.a., 2006). Preventie van depressie en alcoholmisbruik/alcoholafhankelijkheid zijn als speerpunten opgenomen in de tweede preventienota van VWS ‘Kiezen voor gezond leven’. Deze landelijke nota biedt input voor de lokale gezondheidsnota’s die voor de periode 20072011 worden opgesteld. Hoewel hiermee geen specifiek beleid op suïcidepreventie wordt geformuleerd, dragen de gekozen speerpunten wel bij aan het voorkomen van (het ontwikkelen van) risicofactoren voor suïcidaliteit. Hoe draagt de huidige stand van de gezondheidsbevorderings- en preventiepraktijk bij aan de preventie van suïcidaliteit? Waar zinvol sluiten we aan bij de in beleid en praktijk gehanteerde indeling in drie leeftijdscategorieën: kinderen en jeugd, volwassenen en ouderen. Aan deze doelgroepen worden verschillende activiteiten aangeboden, gericht op de specifieke situatie van te onderscheiden subdoelgroepen en de te bereiken doelen. We maken een onderscheid tussen: • het bevorderen van de psychische gezondheid en universele preventie, gericht op de algemene bevolking; • het signaleren van risicogroepen en; • interventies gericht op specifieke doelgroepen. Activiteiten gericht op de gehele bevolking In veel nationale actieplannen voor suïcidepreventie wordt het belang van publieksvoorlichting over psychische problemen en suïcide genoemd. Deze activiteit zou moeten bijdragen aan het doorbreken van het taboe op deze onderwerpen, het informeren van het bredere publiek over signalen die duiden op psychische problemen en suïcidaliteit en wat te doen (Jané-Llopis & Anderson, 2005). In Nederland vinden op het terrein van voorlichting over psychische problemen vele activiteiten plaats, maar niet specifiek over suïcidaliteit. Een goed voorbeeld van voorlichting is de landelijke dag voor de geestelijke volksgezondheid op 10 oktober, waarbij zowel landelijk, regionaal als lokaal aan een bepaald thema aandacht wordt besteed. Of de voorlichtingsactiviteiten die vanuit de GGZ- en verslavingspreventie worden opgezet, zowel mondeling, schriftelijk (regionale/lokale krant, folders) als in toenemende mate via internet. Er bestaan ook informatiewinkels op het gebied van de geestelijke gezondheid. Andere informatiekanalen zijn organisaties als Stichting Ex6 Lotgenotencontact, Stichting Pandora en het Depressiecentrum, waar mensen met vragen terecht kunnen en meestal door ervaringsdeskundigen te woord worden gestaan. En ook bij enkele meer algemene telefoonlijnen kunnen mensen terecht met hun vragen en voor een luisterend oor, zoals Stichting Korrelatie en SOS telefonische hulpdiensten. Ook een website zoals www.kiesbeter.nl draagt bij aan het voorlichten van het brede, zij het volwassen, publiek over psychische problemen, de symptomen en wat men er aan kan doen. Wel gaat het bij deze activiteiten bijna altijd om voorlichting over specifieke problemen, bijvoorbeeld depressie of alcoholgebruik of voor meer specifieke groepen, namelijk mensen die zelf al klachten hebben of die betrokken zijn bij iemand die klachten heeft. Uit Europees onderzoek blijkt dat Nederland tot de landen behoort waar de bevolking het gemakkelijkst informatie kan vinden over psychische en emotionele problemen en hoe daarmee om te gaan (European Commission, 2006). De voorlichting is echter minder gericht op het bevorderen van de psychische gezondheid in het algemeen, ofwel het overdragen van informatie gericht op het versterken van de beschermende factoren voor de psychische gezondheid (‘positive psychology’). Voorlichting over suïcidaliteit in Nederland voor een breed publiek, om het taboe te doorbreken en het zoeken van hulp te stimuleren, ontbreekt vooralsnog. 127
Daarvoor kan een voorbeeld genomen worden aan landen als België en Australië. Een voorlichtingscampagne gericht op het publiek en richtlijnen voor de lokale pers maakten onderdeel uit van een regionaal experiment in Duitsland (Hegerl e.a., 2006). Met het oog op vermindering van mogelijk imitatie- of ‘besmettings’gevaar kunnen de eerder genoemde richtlijnen voor de media ook worden toegepast als richtlijn bij het geven van voorlichting. Doelgroep kinderen en jeugd Zoals uit hoofdstuk 3 (par. 3.3 en 3.5) blijkt komt suïcide relatief weinig voor onder de kinderen en jeugd, maar rapporteren jongeren wel vaak suïcidegedachten en –pogingen. Risicofactoren voor suïcidaliteit liggen zowel bij gebeurtenissen die kinderen meemaken, psychologische factoren als genetische aanleg. Aangrijpingspunten voor preventie van suïcidaliteit en suïcide liggen zowel bij het bevorderen van een gezonde psychische ontwikkeling van kinderen en jeugd als het tijdig signaleren van risicofactoren en zo nodig interveniëren. Hoewel er in Nederland allerlei activiteiten op dit vlak plaatsvinden, is verdere verbetering noodzakelijk. Jeugdgezondheidszorg en knelpunten In Nederland is de jeugdgezondheidszorg (JGZ) voor alle kinderen en jongeren beschikbaar. Vanaf de geboorte bezoeken de meeste ouders het consultatiebureau met hun pasgeborene en wordt de ontwikkeling van het kind gevolgd, maar ook tijdens de zwangerschap wordt de ontwikkeling van het kind al gevolgd. In de basisschool- en middelbare schoolleeftijd worden periodieke onderzoeken uitgevoerd en in de meeste scholen volgt een multidisciplinair team de ontwikkeling van de kinderen dat problemen kan signaleren (de Zorgadviesteams). In 2005 rapporteerde de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) echter: ‘De jeugdgezondheidszorg 0-19 draagt te weinig bij aan de zorg voor kinderen met psychosociale problemen’. De GGD’en verzamelen te weinig gegevens over psychosociale problemen, de kwaliteit van de zorgverlening is onvoldoende en de JGZ bewaakt onvoldoende de continuïteit van zorg (IGZ, 2005c). Vlak daarvoor had de Inventgroep (Hermanns e.a., 2005) haar advies aan het ministerie van VWS over vroegtijdige signalering en interventies bij opvoed- en opgroeiproblemen gepubliceerd. Ook hier werd geconcludeerd dat verbeteringen wenselijk zijn betreffende vroegtijdig signaleren, het inzetten van effectieve interventies en de infrastructuur waarbinnen de diverse activiteiten gebundeld worden. Verschillende activiteiten om deze knelpunten en aanbevelingen te realiseren zijn inmiddels ingezet. Bijvoorbeeld het elektronisch kinddossier, waarin de gehele ontwikkeling van het kind vanaf de geboorte wordt gemonitord. De Inspectie heeft indicatoren geformuleerd voor haar toezicht op de OGZ, waarvan kinderen en jeugd een belangrijk onderdeel vormen. ZonMw heeft, voortbouwend op het rapport van de Inventgroep, een programma uitgezet, waardoor systematisch gewerkt wordt aan het beschikbaar stellen van gestandaardiseerde meetinstrumenten en interventies en waarin onderzoek naar de effecten van deze interventies plaatsvindt. De eerste ‘ouder-kindcentra’ van waaruit de activiteiten lokaal worden gecoördineerd en gebundeld zijn opgericht. Ook op landelijk niveau worden de activiteiten gecoördineerd en gebundeld met de oprichting van het Centrum Jeugdgezondheid (CJG, onderdeel van het RIVM) en het Nederlands Jeugdinstituut (NJi). Deze landelijke organisaties werken, samen met vele relevante partijen, aan de kwaliteit van de jeugdgezondheid en jeugdgezondheidszorg.
128
Periodieke onderzoeken op scholen Zoals reeds beschreven worden op scholen periodieke onderzoeken uitgevoerd. Gegevens worden verzameld op niveau van de leerlingen en op basis hiervan kan tot op niveau van de school informatie worden teruggekoppeld en, indien wenselijk, actie worden ondernomen. Het systematisch monitoren van de jeugdgezondheidszorg kan ook eerder worden begonnen en worden gebruikt voor het volgen van de individuele ontwikkeling. In Rotterdam wordt bij kinderen en jongeren van 0-18 jaar op vijf momenten onderzoek gedaan: bij ongeveer 24 maanden (consultatiebureau), in groep 2 en 7 van de basisschool en in de brugklas en derde klas van de middelbare school. Als de resultaten daartoe aanleiding geven, worden ze met de betrokkenen besproken, waarna eventueel passende ondersteuning of zorg wordt geboden. Interventies Voor kinderen en jongeren en hun ouders/opvoeders zijn verschillende interventies beschikbaar. De doelgroepen en doelen zijn verschillend. Sommige interventies zijn gericht op de gehele doelgroep van een bepaalde leeftijd en het accent ligt dan op het versterken van inzicht, kennis en vaardigheden om beter met bepaalde vragen en problemen om te kunnen gaan (universele preventie). Een voorbeeld hiervan is het Programma Alternatieve Denkstrategieën (PAD), dat in alle groepen van de basisschool onderdeel is van het lespakket. Kinderen leren door de jaren heen hun sociaal inzicht en sociale vaardigheden te versterken (zie www.trimbos.nl). Voor leerlingen op de middelbare scholen zijn er programma’s om de levensvaardigheden te versterken, zoals de cursussen Levensvaardigheden en Leefstijl (Meijer e.a., 2006). In deze cursussen, maar ook in meer specifiek aanbod als De gezonde school en genotmiddelen, wordt ook aandacht besteed aan het (niet) omgaan met drugs en alcohol. Voor kinderen van ouders met psychische en/of verslavingsproblemen is een reeks aan interventies beschikbaar, zoals de moeder-babyinterventie (start vlak na de geboorte), interventies waar het gehele gezin aan deelneemt of groepsaanbod voor de kinderen (vanaf vier jaar), waarbij aparte bijeenkomsten met de ouders worden georganiseerd. Andere voorbeelden van deze selectieve preventie, gericht op risicogroepen, worden in het rapport van de Inventgroep (2005) genoemd. Voor de geïndiceerde preventie, gericht op kinderen en jongeren die psychische klachten hebben ontwikkeld, zijn ook verschillende interventies beschikbaar. Voorbeelden hiervan zijn het cursusaanbod voor jongeren met depressieve klachten (Nederlandse variant van de Coping with depression course) en voor jongeren met angstklachten (zie verder: Trimbos-instituut/ Landelijke Steunfunctie Preventie ggz en verslavingszorg 2005). Integraal programma preventie gedragstoornissen: Triple P Een van de programma’s die de Inventgroep noemt als wenselijk aanbod in Nederland is Triple P: Positief Pedagogisch Programma, gericht op preventie van gedragsproblematiek. Het aanbod bestaat zowel uit activiteiten gericht op de gehele doelgroep van ouders van kinderen (voorlichting) tot en met specifiek aanbod voor gezinnen met kinderen met gedragsproblemen. Dit programma wordt momenteel op bredere schaal in Nederland geïmplementeerd. Een ander voorbeeld van een integrale aanpak is het eerder genoemde Haagse project ‘Aan de Grenzen’, gericht op het voorkomen van (para)suïcidaal gedrag en psychosociale problemen bij allochtone jongeren door het versterken van hun identiteitsvorming (van Wieringen en Thomas, 2006).
129
Knelpunten Er zijn twee belangrijke knelpunten rond de bestaande interventies en programma’s. Effectonderzoek ontbreekt en er is geen systematische implementatie van onderbouwde en onderzochte interventies en programma’s. Daardoor ontstaan een versnipperd aanbod en een beperkt bereik van de potentiële doelgroep. Doelgroep volwassenen Het aantal suïcidepogingen en suïcides is het hoogst onder de doelgroep volwassenen en met name de jongere volwassenen (zie 3.3). Onder deze doelgroep constateren we ook een hoge prevalentie van alcoholmisbruik en -afhankelijkheid, depressie en angststoornissen, wat een verhoogde kans geeft op suïcidepogingen en suïcides. Meijer e.a. (2006) geven in het VTV-themarapport Gezond verstand een overzicht van preventieve interventies gericht op het vroegtijdig signaleren van en interveniëren bij deze problemen. Voor preventie van alcoholmisbruik en alchoholafhankelijkheid betreft dit enerzijds overheidsmaatregelen als accijnsheffing, reclamecode en massamediale campagnes. Anderzijds worden interventies gericht op consumptievermindering aangeboden, zoals zelftesten en cursussen via internet. Vanuit het Partnership Vroegsignalering Alcohol wordt vanuit verschillende partijen het probleemdrinken in verschillende settings, waaronder de eerstelijns gezondheidzorg, aangepakt (Lemmers en Riper, 2007). Voor preventie van depressie en angststoornissen is een cursusaanbod beschikbaar, dat zowel individueel of in een groep gevolgd kan worden. Voor mensen met lichamelijke chronische ziekten is de cursus Leven met een chronische ziekte beschikbaar, waarin de relatie wordt gelegd tussen chronische ziekten en psychische en met name depressieve klachten en vaardigheden worden geleerd om hiermee om te gaan. Al deze cursussen zijn voornamelijk gebaseerd op de cognitieve-gedragstherapie. Het aanbod van informatie en cursussen via internet voor mensen met beginnende depressieve en/of angstklachten is volop in ontwikkeling. Met de cursus gripopjedip-online voor jongvolwassenen met depressieve klachten is inmiddels al ervaring opgedaan. Een regionaal experiment in Duitsland bestaande uit scholing van huisartsen over depressie, een voorlichtingscampagne voor het publiek, scholing van intermediairen, informatie voor patiënten en hun omgeving en ondersteuning van zelfhulp leidde tot een reductie van suïcidale gedragingen (suïcidepogingen en suïcides) van 24% in twee jaar (Hegerl e.a., 2006). Voor familieleden en direct betrokkenen bij patiënten met psychiatrische problemen is er een aanbod aan psycho-educatieve cursussen. Deze cursussen zijn beschikbaar rond de thema’s schizofrenie, borderline en depressie. Deelnemers leren hoe zij beter kunnen omgaan met de problematiek van hun familielid en goed voor zichzelf kunnen zorgen, om te voorkomen dat zij overbelast raken of zelf psychische klachten ontwikkelen. Er is ook aandacht voor suïcidaliteit bij de verschillende ziektebeelden. Knelpunten Een van de knelpunten van preventie van depressie en angststoornissen is dat er relatief weinig gebruik wordt gemaakt van het aanbod (Meijer e.a, 2006). Daardoor wordt de potentiële gezondheidswinst niet volledig gerealiseerd. Nu preventie van overmatig alcoholgebruik en depressie de komende jaren speerpunt van preventiebeleid is, zal er meer aandacht voor komen in het lokale gezondheidsbeleid. De focus voor depressiepreventie ligt vooral op het vergroten van het bereik van de doelgroep van mensen met beginnende depressieve klachten. Voor een groot deel van de jongvolwassenen is het onderwijs (ROC’s, HBO-opleidingen en universiteiten), een belangrijke setting om ze te bereiken. Ook de ontwikkelingen in het internetaanbod beogen het bereik onder de doelgroep te vergroten. 130
Gezien de risicofactoren voor suïcidaliteit constateren we dat er weinig aanbod is waarbij aandacht wordt besteed aan co-morbiditeit van depressie en alcohol. Overmatig alcoholgebruik en depressieve klachten gaan vaak samen en versterken elkaar. Doelgroep ouderen Suïcide komt relatief vaak voor onder mannen boven de 80 jaar. Uit Nederlands onderzoek is niet zoveel bekend over suïcidaliteit bij ouderen (zie 3.3). In buitenlands onderzoek worden verschillende risicofactoren genoemd (zie 3.5). Depressie, langdurig overmatig alcoholmisbruik, verlieservaringen, geen sociaal netwerk, eenzaamheid, familieconflicten en lichamelijke aandoeningen, gepaard met afhankelijkheid. Hier liggen ook de aangrijpingspunten voor preventie en op dit terrein zijn de afgelopen jaren reeds vele interventies beschikbaar gekomen. Net als bij de andere leeftijdscategorieën worden ouderen uit deze risicogroepen te beperkt bereikt (Meijer e.a., 2006). Evenmin is er systematische aandacht voor alcoholmisbruik onderen ouderen, terwijl het gebruik van alcohol aan het toenemen is. Gezien de vergrijzing van de bevolking en de naar verwachting stijgende vraag naar hulp van ouderen (Depla e.a., 2005), is het van belang stevig en breed in te zetten op preventie. Signaleren en advies Depressieve klachten onder ouderen worden vaak niet of laat (h)erkend door de oudere zelf, haar of zijn omgeving en door de hulpverlening (Smit, 2006). Hierdoor blijft de juiste hulp uit en kunnen klachten toenemen. Dit knelpunt is reeds lange tijd bekend. Omdat de meeste ouderen wel regelmatig contact hebben met de huisarts ligt bij de huisartsen een belangrijke signaleringsfunctie. Diverse projecten richten zich met name op het verbeteren van deze taak door de huisartsen, waaruit blijkt dat een eenmalige scholing onvoldoende resultaat oplevert. Een intensieve samenwerking, zoals het project Eerstelijns Psychiatrie Ouderen (EPO) van Altrecht, leidt wel tot een verbeterde signalering. Ook is een ontwikkeling gaande van huisartspraktijken naar huisartsgeneeskundige zorg, waar verschillende disciplines met elkaar de zorg aanbieden. Eén van de disciplines is de sociaal-psychiatrische verpleegkundige, die hiermee een specifieke deskundigheid toevoegt aan de eerstelijnsgezondheidszorg (Van der Veen, 2005). Thuiszorgorganisaties hebben ook een belangrijke taak in het signaleren van eenzaamheid en psychische klachten bij ouderen. Tot 2007 werd ook huishoudelijke hulp vanuit de AWBZ gefinancierd en door de thuiszorginstellingen uitgevoerd. Op die wijze werden veel ouderen gesignaleerd die ook gezondheidsproblemen hadden en mogelijk andere hulp nodig hadden. Met het overdragen van de verantwoordelijkheid van de huishoudelijke hulp naar de gemeenten in het kader van de WMO is het afhankelijk van de aanbieder van de huishoudelijke hulp of deze signaleringsfunctie verder aandacht krijgt en hoe de verwijzing naar de zorg dan plaatsvindt. De gemeenten kunnen bij het inkopen van de zorg hier wel aandacht aan besteden. Voor de vanuit de AWBZ-gefinancierde zorg hebben de instellingen voor ouderenzorg inmiddels normen opgesteld voor verantwoorde zorg in de thuissituatie en in de intramurale zorg. De kwaliteit van leven van de cliënten wordt gemonitord. Kwaliteit van leven wordt op vier aandachtsgebieden gedefinieerd: lichamelijke gezondheid, woon-/leefomgeving, sociale redzaamheid en geestelijk welzijn (www.actiz.nl). Door cliënten op deze aandachtsgebieden systematisch te volgen, kunnen risicogroepen eerder gesignaleerd worden. Andere ontwikkelingen betreffen het inzetten van ouderenadviseurs vanuit de gemeente en het opzetten van consultatiebureaus voor ouderen, waarbij ouderen op uitnodiging een gezondheidscheck kunnen doen. 131
Met deze activiteiten wordt het systematisch signaleren van (psychische) gezondheidsproblemen bij ouderen bevorderd. Hiervoor zijn ook instrumenten beschikbaar, zoals de Observatielijst voor psychosociale problematiek bij ouderen. Deze lijst voor medewerkers van de thuiszorg en huisartsen is ontwikkeld en onderzocht door TNO (www.tno.nl). Onbekend is echter in hoeverre deze lijst al geïmplementeerd is en welk deel van de ouderen hiermee bereikt wordt. Interventies Aan de beschikbaarheid aan gestandaardiseerde en (op effectiviteit) onderzochte interventies voor ouderen ontbreekt het niet, wel aan systematische implementatie ervan. Zie voor de interventies gericht op preventie van depressie bij ouderen het overzicht van Cuijpers & Willemse (2005) en het VTV-themarapport Gezond verstand. Er zijn ook voorbeelden van wijkgerichte benaderingen in Sri Lanka en Japan gericht op ouderen die aantonen dat vroege interventies bestaande uit voorlichting over (psycho-educatie) en behandeling van depressie in combinatie met groeps- en vriendschapsactiviteiten (dagbesteding) tot een aanzienlijke vermindering van suïcidaliteit leidden (uiteenlopend van geen tot 74% en 100% reductie van suïcidaliteit bij mannen en vrouwen) (Hosman, in druk). Voorbeelden van interventies Er zijn zowel activiteiten gericht op het bevorderen van de gezondheid als op het geven van voorlichting. Voorbeelden zijn de cursus Op weg naar de gouden jaren en informatieve huiskamerbijeenkomsten voor oudere Turkse en Marokkaanse vrouwen over Geestelijke gezondheid en ouder worden (universele preventie). Of activiteiten voor de risicogroepen, zoals ouderen die eenzaam zijn, hun partner hebben verloren of chronische lichamelijke ziekte hebben. Voorbeelden hiervan zijn de cursus Verlies en dan verder, Bezoekdiensten van weduwen voor weduwen en de Vriendschapscursus (selectieve preventie). En er komen steeds meer activiteiten voor ouderen met milde depressieve klachten. Enerzijds gebaseerd op de cognitieve-gedragstherapie (de cursus In de put, uit de put, waarvan de digitale variant, de cursus kleurjeleven. nl, momenteel op bredere schaal geïmplementeerd wordt). Anderzijds gebaseerd op de reminiscentie-therapie. Het gaat om bijeenkomsten waarbij ouderen hun levensverhaal nagaan, verwerken en daar weer kracht uit halen voor de toekomst. Voorbeelden van cursussen zijn De verhalen die we leven en Op zoek naar zin. Knelpunten Wel worden in de praktijk knelpunten gesignaleerd in het aanbod. Zo leggen de welzijnsorganisaties het accent op sociale activering terwijl de zorgorganisaties, zoals de afdelingen voor preventie van de GGZ-instellingen hun activiteiten meer richten op de mensen die al psychische klachten hebben. Maar er is een doelgroep die geen psychische klachten heeft, maar wel eenzaam is en die meer nodig heeft dan sociale activering. Betere aansluiting tussen het aanbod is nodig (Van der Zouwe & Voordouw, 2006). Verder zijn ook voor ouderen onvoldoende preventieve interventies beschikbaar gericht op meerdere problemen, zoals de co-morbiditeit tussen depressie en alcoholmisbruik en psychische en lichamelijke problemen. Grootste knelpunt ligt bij het systematisch implementeren van de interventies en het beperkte bereik onder ouderen (Meijer e.a. 2006). Deze constatering heeft geleid tot diverse programma’s waarbij een integrale aanpak wordt nagestreefd. Integrale aanpak depressiepreventie voor ouderen (Bohlmeijer e.a., 2005) De integrale aanpak depressiepreventie bij ouderen is een methodiek om in wijken met een grote groep ouderen met verhoogd risico op depressie te werken aan preventie. 132
Een stappenplan is uitgewerkt waarin op basis van een analyse van aanbod, knelpunten en behoeften gewerkt wordt aan het verbeteren van de voorlichting over depressie, het systematisch signaleren van risicogroepen en het doorverwijzen naar passende interventies. Dit gebeurt in een samenwerkingsverband tussen de relevante organisaties, die met elkaar de infrastructuur voor depressiepreventie neerzetten. In 2006 is in opdracht van het ministerie van VWS onder begeleiding van het Trimbos-instituut in vier regio’s gestart met het implementeren van deze methodiek. Uit onderzoeken in Japan en Sri Lanka blijkt dat een wijkgerichte aanpak, waarbij ouderen van 65+ gescreend werden op depressieve klachten en verwezen naar passende hulp, over een periode variërend van 4,5 tot 10 jaar leidde tot minder suïcidaliteit (Hosman e.a., in druk). Preventie van depressie in verzorgingshuizen Uit onderzoek blijkt de prevalentie van depressie onder de bewoners van intramurale zorginstellingen hoger te zijn dan onder thuiswonende ouderen. Deze methodiek heeft tot doel het signaleren van depressieve klachten bij de bewoners van verzorgingshuizen te verbeteren, de attitude van de medewerkers te verbeteren en passende zorg te bieden. De activiteiten richten zich zowel op de leiding en de medewerkers van het verzorgingshuis als op nieuwe bewoners en hun familie. Het accent ligt echter op deskundigheidsbevordering voor de medewerkers. Specifieke doelgroepen Kwetsbare groepen In het kader van de WMO heeft de gemeente de regierol in de zorg voor kwetsbare groepen, zoals mensen met psychiatrische problematiek die geen zorg willen zoeken of accepteren en dak- en thuislozen. Door middel van onder andere ‘bemoeizorg’, die een actieve benadering van de doelgroep inhoudt, wordt contact gelegd en naar een gepaste vorm van zorg gezocht. Deze activiteiten worden in samenwerkingsverbanden, waar onder andere de GGD’en en de GGZ-instellingen aan deelnemen, uitgevoerd. Ook bieden GGD’en een vrijwel landelijk dekkend netwerk van meldpunten Vangnet & Advies. Burgers en intermediairs kunnen hier zorgwekkende en overlastgevende thuissituaties melden. Asielzoekers Asielzoekers vormen een risicogroep voor suïcidaliteit (zie hoofstuk 3.4). Vanuit GGD Nederland/Medische Opvang Asielzoekers (MOA) is een methodiek voor het ontwikkelen van ketenrichtlijnen gezondheidszorg asielzoekers ontwikkeld. Een concreet voorbeeld van een lokale ketenrichtlijn ‘poging suïcide’ is beschikbaar (www.ggdkennisnet.nl – zoeknummer 30000). Het is niet bekend in hoeverre de 6 MOA-stichtingen hiermee aan het werk zijn. Wel wordt vanuit de landelijke organisatie gebruik van de methodiek gestimuleerd, die moet leiden tot richtlijnen die gebaseerd zijn op lokale afspraken tussen zorgverleners. Gedetineerden Het suïcidecijfer onder gedetineerden is veel hoger dan in de vergelijkbare algemene bevolking (zie 3.3) en gemeten op een willekeurig moment heeft 15% van hen in het verleden een suïcidepoging gedaan of zelfdestructief gedrag vertoond. Gedetineerden zijn kwetsbaar voor suïcide omdat ze vaak kenmerken hebben die samenhangen met een verhoogd suïciderisico, vanwege delictgebonden factoren en vanwege het isolement en afhankelijkheid binnen de gevangenschap (Blaauw & Kerkhof, 1999). In 1999 bleek dat de justitiële inrichtingsfunctionarissen in 44% van de gevallen van suïcide hadden bemerkt dat er een suïciderisico was. Geschat wordt dat ze 95% 133
hadden kunnen identificeren als ze screeningsinstrumenten hadden kunnen gebruiken (Blaauw & Kerkhof, 1999). In 2005 bleek dat de kennis van het suïcidebeleid bij de medische diensten niet erg groot was en voor zover bekend niet werd toegepast (Van Liere, 2005). Er zijn geen gerichte interventies voor deze groep beschikbaar. Opvang en begeleiding van mensen met een doodswens Vanuit de cliëntenorganisaties in de GGZ wordt zeer veel belang gehecht aan mogelijkheden van hulp voor suïcidale mensen buiten de formele gezondheidszorg. In Nederland zijn verschillende initiatieven genomen die mensen met een doodswens de kans op contact en bezinning geven. Dat is de eerder genoemde stichting Ex-6 in Den Bosch, die lotgenotencontact biedt onder andere door middel van een telefonische hulpdienst en een interactieve website. Verder zijn er vanuit het Cliëntenbelangenbureau van GGZ Eindhoven de opvanghuizen van het Klaverblad opgezet. Hier verblijven gedurende maximaal één jaar mensen met een reeds langdurige doodswens onder lotgenoten, Zij kunnen hun doodswens of levenswens nader onderzoeken. Door hierover te praten kunnen zij bij elkaar herkenning en erkenning vinden. De bewoners ervaren deze vorm van zorg positief. De stichting De Einder richt zich op ‘het bevorderen van professionele begeleiding van mensen met een doodswens met respect voor de autonomie van degenen die hulp vragen en in het algemeen het bespreekbaar maken van het verschijnsel ‘mensen met een weloverwogen doodswens’ (www.deeinder.nl). Een terugkerend knelpunt bij deze initiatieven is de financiering en daarmee de zorg om de continuïteit van het aanbod. 4.4.5 Afstemming, samenwerking en coördinatie In 2006 adviseerde de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ, Publieke gezondheid) hoe beleid kan worden ingezet op complexe volksgezondheidsproblemen, dat wil zeggen problemen waarbij de kennis over het precieze gezondheidsrisico en de meest effectieve interventie nog beperkt is. Een tweede kenmerk is dat een grote groep van zeer verschillende actoren betrokken moet worden bij de aanpak. Omdat deze omschrijving ook van toepassing is bij de aanpak van beleid gericht op het verminderen van suïcidaliteit, lijken de adviezen van de RVZ over de aanpak van complexe problemen goed toepasbaar. Voorop staat dat het belangrijk is maatwerk te organiseren en dat de overheid verantwoordelijk is en blijft voor de aanpak. Volgens het RVZ-advies kan een andere actor zich als probleemeigenaar opwerpen en dan kan de overheid de verantwoordelijkheid delegeren en de initiatiefnemers ondersteunen. ‘Als financiële prikkels of regulering nodig zijn, is de overheid uiteraard aan zet.’ Zo’n aanpak vraagt om een proces dat samenwerking en kennisontwikkeling (leren) mogelijk maakt. Er moet gewerkt worden aan een gezamenlijke visie en de betrokkenheid van de actoren dient met aandacht voor de verschillende belangen te worden georganiseerd. Daarbij wordt geadviseerd internationale contacten te benutten, een flexibele kennisinfrastructuur te organiseren en te opereren vanuit een bereidheid om meer te investeren in gezondheid. Realisatie van beleid Deze aanpak kan zowel op landelijk, regionaal als lokaal niveau worden ingevuld, waarbij de activiteiten elkaar kunnen versterken. Mede in het kader van de WCPV hebben gemeenten een taak ‘bij het bevorderen van de totstandkoming en de continuïteit van de samenhang binnen de collectieve preventie alsmede de onderlinge afstemming tussen deze collectieve preventie en de curatieve gezondheidszorg’.
134
Landelijk Op landelijk niveau vraagt beleid gericht op suïcidepreventie bijdragen vanuit verschillende ministeries, zoals ook in de Discussienota uit 1989 staat beschreven. Activiteiten betreffen zowel het ministerie van VWS, O&W, Verkeer & Waterstaat (spoor) als Justitie (gevangeniswezen). Voor zover bekend is deze aanbevolen interministeriële samenwerking niet of nauwelijks gerealiseerd. Regionaal en lokaal Op regionaal en lokaal niveau liggen met name taken bij het afstemmen en coördineren van aanpak en activiteiten en bij het organiseren van de samenwerking. We kunnen hierbij een vergelijking trekken met de aanpak van de tweede preventienota, waarin het ontwikkelen van kennis en instrumenten grotendeels op landelijk niveau gebeurt, en de uitvoering geschiedt onder regie van de (samenwerkende) gemeenten. Opname van beleid gericht op het verminderen van suïcidaliteit en suïcide zou dan onderdeel dienen te worden van de nota lokaal gezondheidsbeleid. Gezien de al benoemde speerpunten voor preventie (preventie van depressie en overmatig alcoholgebruik) en de taken van de gemeenten op het terrein van de JGZ en de OGGZ ligt er al een aantal bouwstenen voor suïcidepreventiebeleid. In verschillende regio’s zijn al initiatieven voor een geïntegreerde aanpak van suïcidaliteit, waarbij verschillende partners de initiatiefnemers zijn. In Friesland is dit de GGZ Friesland, voornamelijk op volwassenen gericht en in Rotterdam GGD Rotterdam, waar veel aandacht voor jeugd is (GGZ Friesland, zonder jaartal; De Wilde 2005; De Wilde en Porzky, 2007). 4.4.6 Conclusie en aanbevelingen OGZ Als we kijken naar de activiteiten op het terrein van de OGZ die direct of indirect van invloed zijn op preventie van suïcidaliteit gebeurt er veel. Er is recent vooral stevig ingezet op beleid met betrekking tot kinderen en jeugd, ter verbetering van de kwaliteit van de jeugdgezondheidszorg. Wat mist, is een verbinding van de uiteenlopende activiteiten op de verschillende deelterreinen tot een overkoepelend actieplan suïcidepreventie, waarin enerzijds nog te starten beleidsontwikkelingen en anderzijds lopende relevante beleidsontwikkelingen worden beschreven. Bij dat verbinden zou dat wat goed loopt, vooral door moeten gaan, terwijl tegelijk daar waar knelpunten worden gesignaleerd, aan verbetering gewerkt moet worden. De RVZ (2006) pleit voor een apart aanpak voor complexe volksgezondheidproblemen. Jané-Llopis & Anderson (2005) pleiten op basis van Europees beleid voor actieplannen voor het bevorderen van psychische gezondheid en preventie van psychische stoornissen, waarbij onder andere ‘preventie van depressie en suïcide’ aandachtspunt is. Op basis van de actieplannen zou ingezet moeten worden op: • Uitbreiden van de kennis over geestelijke gezondheid. • Ondersteunen van effectieve implementatie. • Opbouwen van capaciteit en het trainen van de arbeidskrachten. • Betrekken van verschillende actoren. • Evalueren van de impact van het beleid en het programma. Deze aanbevelingen zijn ook toepasbaar op een nationaal aanpak suïcidepreventie voor Nederland en voor daaruit af te leiden regionale en lokale plannen. Specifiek Meer specifiek doen wij op basis van de huidige situatie nog de volgende aanbevelingen: • Schrijven van een actieplan voor suïcide, waarin keten-OGZ en gezondheidszorg (preventie-curatie), randvoorwaarden (monitoren) en regie worden uitgewerkt (conform beleid in de preventienota 2006). 135
• Suïcide benaderen als een apart onderdeel van een preventienota psychische gezondheid. • Opname van de indicator suïcidegedachten/poging ook in de Monitor GGD voor volwassenen en ouderen. • Standaardisatie en regionale invoering van de registratie van suïcidepogingen. • Psychologische autopsie bij suïcides. • Opstellen van richtlijnen voor de media over berichtgeving over suïcide. • Ontwikkelen van kwaliteitscriteria voor voorlichting en hulp via internet; aandacht voor negatieve effecten van internet en sms. • Aandacht voor vermindering van beschikbaarheid van middelen (o.a. rondom het treinspoor en beveiliging van hoge gebouwen). • Ontwikkeling van interventies betreffende co-morbiditeit, met name depressie en alcohol. • Ontwikkeling van methodieken voor suïcidepreventie voor de specifieke doelgroepen. • Effect- en kosteneffectiviteitsonderzoek naar bestaande interventies.
4.5 De (gespecialiseerde) gezondheidszorg Paragraaf 4.4 handelde over de aanpak van suïcidaliteit op het beleidsterrein van de OGZ. We vervolgen met de aanpak van suïcidaliteit in het bereik van de (gespecialiseerde) gezondheidszorg. De inleiding beschrijft wat in dit beleidsadvies onder zorg wordt verstaan, hoe deze zorg in Nederland is georganiseerd en welke taken hulpverleners in de zorg hebben op het gebied van suïcidaliteit. Vervolgens besteden we in aparte paragrafen aandacht aan gezondheidszorgsettingen die een belangrijke rol kunnen spelen in de aanpak van suïcidaliteit. Per setting wordt de evidence-based en/of consensus-based kennis over de omgang met suïcidaliteit en suïcidale patiënten besproken, met waar van toepassing een uitbreiding op de kennisontwikkeling sinds het verschijnen van het AG 1986 en de mate waarin deze kennis zijn weg heeft gevonden naar de praktijk. Aan de plaats die voor suïcidaliteit en de omgang met suïcidale patiënten is ingeruimd in de beroepsopleidingen in de zorg sinds het AG 1986 wordt aandacht besteed. Aansluitend zijn afzonderlijke subparagrafen gewijd aan de zorg voor nabestaanden en aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (vanwege haar rol als toezichthouder op de kwaliteit van zorg). Aan het eind van elk onderdeel worden conclusies getrokken en aanbevelingen gedaan. 4.5.1 Definitie, organisatie en taken Definitie Het onderdeel zorg onderscheidt zich van de openbare gezondheidszorg doordat zorg veelal is gebaseerd op een hulpvraag en is geprivatiseerd. De openbare gezondheidszorg daarentegen komt vaak tot stand zonder dat daar een hulpvraag aan ten grondslag ligt, althans geen vrijwillige of door de verzorgde zelf geformuleerde hulpvraag. Bovendien valt de openbare gezondheidszorg onder verantwoordelijkheid van het openbaar bestuur. Organisatie De zorg is opgebouwd uit eerste-, tweede- en derdelijnsgezondheidszorg (LCGV, 2002). De Gezondheidsraad hanteert de volgende definitie van eerstelijnsgezondheidszorg (2004): ‘eerstelijnsgezondheidszorg is generalistische zorg en omvat algemeen medische, paramedische en farmaceutische zorg, verpleging en verzorging, niet-gespecialiseerde geestelijke en maatschappelijke gezondheidszorg, evenals de 136
aan deze vormen van zorg gerelateerde preventie en voorlichting’. Deze zorg is gericht op de thuiswonende patiënt en is laagdrempelig van aard (Gezondheidsraad 2004). Voorbeelden van eerstelijnsgezondheidszorg zijn huisarts, fysiotherapeut, maatschappelijk werker, wijkverpleegkundige, psycholoog, apotheker enz. Onder tweedeen derdelijnszorg wordt de zorg verstaan die door professionals met een specialistische opleiding wordt gegeven. Onder tweedelijnszorg valt de curatieve specialistische zorg, de zorg verleend door een algemeen ziekenhuis, door een GGZ-instelling of door zelfstandig gevestigde psychotherapeuten en psychiaters. Derdelijnsgezondheidszorg omvat specialistische vervolgbehandeling (bijvoorbeeld op het gebied van vluchtelingenproblematiek), zorg voor specifieke doelgroepen die niet passen in de tweedelijn (bijvoorbeeld forensische psychiatrie, verslavingszorg, jeugdzorg), aparte zorg nodig voor revalidatie, re-integratie en resocialisatie en voorzieningen voor langdurige zorg voor mensen die niet in staat zijn terug te keren naar de samenleving (bijvoorbeeld het verpleeghuis) (LCGV, 2002). Taken van professionals Omdat professionals in de zorg vaker dan de mensen in de algemene bevolking door hun werk in aanraking komen met personen die door de aanwezigheid van bijvoorbeeld een psychiatrische stoornis, lichamelijke aandoening of slechte sociale omstandigheden kwetsbaarder zijn voor de ontwikkeling van suïcidaliteit, wordt van hen verwacht dat zij een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan goede herkenning van suïcidaliteit, inschatting van het suïciderisico en adequate behandeling. De taken en verantwoordelijkheden op dit vlak zullen per beroepsgroep verschillen. Huisartsen kunnen een belangrijke rol spelen in de signalering van suïcidaliteit, taxatie van het suïciderisico en juiste behandeling van de suïcidale patiënt door henzelf of door een hulpverlener uit de tweede- of derdelijns geestelijke gezondheidszorg. Algemeen maatschappelijk werk zal zich niet vaak bezig houden met de behandeling van suïcidaliteit, maar kan wel een signaleringsfunctie hebben en betrokken zijn bij de zorg voor nabestaanden van een persoon die suïcide heeft gepleegd. Waarover hebben we het als we spreken over systematische risicotaxatie, attitude en behandeling van suïcidaliteit als taak voor professionals? Systematische risicotaxatie Hoewel goede risicotaxatie nog altijd onvoldoende voorspellende kracht heeft om individuen aan te wijzen die op korte termijn zichzelf het leven zullen ontnemen, wordt er in (inter)nationale richtlijnen over de behandeling van suïcidaliteit benadrukt dat de kans op suïcide regelmatig en systematisch moet worden ingeschat. Met systematisch wordt bedoeld dat standaard een aantal zaken tijdens de risicotaxatie door de hulpverlener nagevraagd wordt, dat de risicotaxatie regelmatig herhaald wordt en op bepaalde vaste momenten plaatsvindt (bijvoorbeeld vlak voor ontslag uit de kliniek). Omdat het suïciderisico sterk kan fluctueren bevelen de richtlijnen aan de risicotaxatie regelmatig te herhalen, zeker als de omstandigheden veranderd zijn (Huisman e.a., 2007). Voor de taxatie wordt door de (inter)nationale richtlijnen aanbevolen om bij risicogroepen (zoals cliënten van de GGZ) de volgende zaken na te gaan (Huisman e.a., 2007). • Aanwezigheid van risico-indicatoren • Aanwezigheid van beschermende factoren • Risicomoment • Eerdere suïcide-ideatie en suïcidaal gedrag • Huidige suïcide-ideatie De achtergrond van het navragen van deze zaken is aan de orde geweest bij de beschrijving van de diverse algemene indicatoren voor het risico op suïcide in 137
par. 3.5 (onder meer het verband tussen eerdere suïcide-ideatie en suïcidaal gedrag en suïciderisico). Zorgspecifiek zijn risicovolle perioden de eerste weken van klinische opname en de eerste drie maanden na ontslag uit een kliniek. Verder geven isolering binnen een ziekenhuis, verandering van hulpverlener, afdeling of zorgsoort of een (dreigende) verliesgebeurtenis, ook een verhoogd suïciderisico. Een suïcide in de (zorg)omgeving kan tot imitatie leiden. Kanttekeningen bij systematische risicotaxatie Het advies in de richtlijnen om systematische risicotaxatie uit te voeren bij (mogelijk) suïcidale patiënten, berust op consensus onder deskundigen en niet zozeer op resultaten van empirisch onderzoek. Sommige psychiaters bepleiten in dit licht om niet al te veel nadruk op de systematische risicotaxatie te leggen (Mokkenstorm, 2006). Dat zou slechts schijnveiligheid creëren, omdat suïcide niet voorspelbaar is en de vertrouwensrelatie tussen hulpverlener en patiënt gevaar loopt als inschatting van het suïciderisico gevolgen heeft voor de persoonlijke vrijheden van de patiënt. In plaats van de risicogeoriënteerde benadering wordt gepleit voor een zo snel mogelijke start van de behandeling die aangrijpt op de pijn, de problemen en de manier waarop de suïcidale patiënt daarmee omgaat. Echter, ‘risicotaxatie’ kan tijdens de eerste contacten de hulpverlener helpen om de suïcidale verlangens bespreekbaar te maken, inzicht te krijgen in de factoren die tot suïcidaliteit bij de patiënt hebben geleid en om de behandeling op de individuele behoeften van de patiënt af te stemmen (Huisman e.a., 2007). Of deze twee benaderingen haaks op elkaar staan of op elkaar kunnen aansluiten heeft veel te maken met de manier waarop de professional zich opstelt. Attitude Naast een gedegen en regelmatige risicotaxatie is een goede relatie tussen de behandelaar en de patiënt bij de behandeling van suïcidaliteit van belang (Huisman e.a., 2007). In de literatuur (o.a. CBO, 1991; APA, 2003; Brunenberg & Bijl, 1996; Broers & Van Weeghel, 2000) wordt regelmatig gesproken over negatieve attituden tegenover suïcidale mensen, met name tegenover personen die herhaaldelijk een suïcidepoging doen. Suïcidaal gedrag kan reacties van boosheid, frustratie, gebrek aan empathie en angst voor overbetrokkenheid oproepen bij de hulpverlener. Deze gevoelens kunnen leiden tot vermijding van persoonlijk contact met de suïcidale patiënt, wat weer een negatieve invloed heeft op de gedachten en gevoelens van de patiënt. Hulpverleners dienen zich ervan bewust te zijn hoe eigen waarden, normen en gevoelens de werkrelatie met de patiënt beïnvloeden (Broers & Van Weeghel, 2000). Behandelaars wordt geadviseerd een empathische en accepterende houding tegenover de patiënt aan te nemen, om het contact met de patiënt goed te laten verlopen (Huisman e.a., 2007; Broers & Van Weeghel, 2000). Broers en Van Weeghel vatten verder samen welke problemen kunnen ontstaan in de werkrelatie als de verantwoordelijkheid in de werkrelatie uit balans is. Onevenwichtigheid in de verantwoordelijkheid kan leiden tot een strijd waarbij de patiënt wint als die erin slaagt zich te suïcideren en waarbij de hulpverlener wint als die erin slaagt suïcide te voorkomen. Het is belangrijk dat hulpverleners beseffen dat zij verantwoordelijk zijn voor hun professionele handelen, maar niet de volledige verantwoordelijkheid dragen voor de hulpverleningsresultaten. Voor de keuze voor de dood is uiteindelijk de persoon zelf verantwoordelijk. Behandeling Over het algemeen richt men zich bij de behandeling van suïcidale patiënten op het verminderen van de risicofactoren (bijvoorbeeld door behandeling van een aanwezige psychiatrische stoornis), het vergroten van de beschermende factoren en het 138
zoveel mogelijk beperken van risicomomenten of het geven van extra steun tijdens risicovolle perioden. Dit zijn zogenaamde indirecte interventies. Daarnaast bestaan er medicamenteuze en psychologische interventies die direct gericht zijn op het verminderen van suïcidaliteit (directe interventies). De effectieve directe interventies zijn beschreven in par. 4.2, met enkele kanttekeningen wat betreft de veelvuldig voorgeschreven antidepressiva, die in de behandeling wat betreft suïciderisico bijzondere aandacht van hulpverleners verdienen. Prospectief gecontroleerd onderzoek kon tot dusver niet aantonen dat gebruik van antidepressiva leidt tot een lager suïciderisico. Een aantal epidemiologische studies liet echter wel een correlatie zien tussen een verhoogd voorschrijven van antidepressiva en een verlaagd suïcidecijfer (Mann e.a., 2005; Huisman e.a., 2007). Omdat er casussen bekend zijn waarbij in de eerste periode na de start met SSRI’s (veelgebruikte antidepressiva) de suïcide-ideatie zelfs toeneemt (Olfson, 2006), raadt de American Association of Psychiatry in haar richtlijn aan patiënten te waarschuwen en in de eerste weken van het medicatiegebruik goed te observeren. Iets dergelijks geldt bij antidepressivagebruik door kinderen en adolescenten. Op grond van evidentie dat dit leidt tot toename van suïcidale gedachtes en suïcidaal gedrag (Mann e.a., 2005; Olfson, 2006) wordt er bij voorschrijvende artsen op aangedrongen het suïciderisico en de bijwerkingen nauwkeurig te monitoren (Mann e.a., 2005). Conclusies en aanbevelingen Voor de conclusies over het onderzoek naar de effectiviteit van psychotherapeutische en medicamenteuze interventies bij suïcidaliteit wordt verwezen naar 4.2. Onder deskundigen heerst momenteel de opvatting dat systematische risicotaxatie onlosmakelijk aan de behandeling van suïcidale patiënten gekoppeld moet zijn. In het vervolg van dit hoofdstuk zal dus ook regelmatig ingegaan worden op de mate waarin deze risico-inschatting plaatsvindt in de praktijk. Het streven naar systematische risicotaxatie berust op consensus. Te veel nadruk op deze risicogeoriënteerde benadering kan de ontwikkeling van mogelijk effectieve alternatieve werkwijzen in de weg staan. Onderzoeken die het effect op de suïcidaliteit van de verschillende benaderingen vergelijken, zouden tegemoet komen aan deze beperking. 4.5.2 Setting: GGZ-instellingen In 2005 zijn er bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg 544 suïcidemeldingen gedaan door GGZ-instellingen18) (IGZ, 2005b). Ongeveer eenderde van het totale aantal slachtoffers door zelfdoding van dat jaar (1572) was dus onder behandeling in de GGZ. In 1986 bedroeg het aantal meldingen op het totaal nog ongeveer eenzesde (259 van de 1740). De toename van het aandeel is deels toe te schrijven aan veranderde meldingsvoorschriften. Vroeger waren alleen klinische afdelingen van psychiatrische ziekenhuizen verplicht suïcides van hun patiënten te melden. Als gevolg van uitbreiding van de fusiebeweging in de GGZ werden geleidelijk aan ook suïcides van patiënten in ambulante zorg steeds meer gemeld. Vanaf 2005/2006 is daarnaast een aantal vrijgevestigde psychiaters en psychologen suïcidemeldingen gaan doen. Door deze ontwikkeling is het lastig om precies vast te stellen in hoeverre er meer suïcides plaatsvinden door GGZ-patiënten of in welke mate er meer suïcidale personen voor hulp in de GGZ terecht zijn gekomen.
18 Na invoering van de Kwaliteitswet in 1996 dienen niet alleen intramurale instellingen calamiteiten (waaronder suïcides) te melden, maar ook extramurale instellingen die zorg aanbieden, zoals RIAGG’s. Sinds kort melden ook vrijgevestigde behandelaars suïcides.
139
Omdat een aanzienlijk deel van de mensen die zich jaarlijks suïcideren onder behandeling is bij de GGZ, ligt het voor de hand om GGZ-instellingen en behandelaars een belangrijke rol te laten vervullen bij het terugdringen van het aantal suïcides, bijvoorbeeld door middel van gedegen opsporing van suïcidaliteit, adequate behandeling van eventueel onderliggende psychiatrische stoornissen zoals depressie, maar ook door specifieke behandeling van de suïcidaliteit. Richtlijnen en protocollen Vergeleken met de jaren ‘80 is men in de gezondheidszorg steeds meer gaan werken aan de hand van protocollen en richtlijnen. Deze vormen een waardevol instrument bij de verbetering van de kwaliteit van zorg (Grol, 1997). Onder richtlijnen verstaat men systematisch ontwikkelde stellingen of aanbevelingen om hulpverlener en cliënt te helpen bij het nemen van beslissingen over de meest geschikte of gepaste zorg bij een klinisch probleem (Grol, 2001). Richtlijnen geven antwoord op de vraag wat, wanneer en waarom gedaan moet worden. Ze hebben het gezag van een advies (Franx, 2002). Hulpverleners kunnen beargumenteerd afwijken van richtlijnaanbevelingen (Van Wijmen & Lagro-Janssen, 1998). Protocollen bevatten aanbevelingen voor het handelen op basis van een geprogrammeerde beschrijving van het beleid en gaan in op de vraag wat, wanneer, in welke volgorde en hoe hulpverleners dienen te handelen (Grol, 2001). Protocollen zijn bedoeld om hulpverleners op een vaststaande manier te laten handelen, niet om hun inzicht te vergroten in de problematiek en bestaande kennis over behandelmogelijkheden, een belangrijke doelstelling van richtlijnen. Protocollen hebben, in vergelijking met richtlijnen, daarom meer het karakter van voorschriften (Franx, 2002). Gebruik richtlijnen in verband met suïcidaliteit Twee landelijke richtlijnen gericht op hulpverleners in de GGZ gaan specifiek in op de behandeling van suïcidale patiënten. In 1998 publiceerde de Verpleegkundig Wetenschappelijke Raad van het Kwaliteitsinstituut CBO de richtlijn Verpleegkundige zorg bij de suïcidale patiënt. In 2006 verscheen de richtlijn Suïcide in de verslavingszorg (Jong & Jong, 2006). Opvallend is dat de multidisciplinaire richtlijnen voor angst, depressie en schizofrenie die in de afgelopen jaren verschenen zijn (CBO & Trimbos-instituut, 2003; CBO & Trimbos-instituut, 2005) weinig aandacht besteden aan de taxatie van het suïciderisico en de behandeling van suïcidale patiënten. Dit is opmerkelijk omdat personen met een van deze stoornissen een verhoogd risico op suïcide hebben. Naast landelijke richtlijnen zijn er veel GGZ-instellingen die zelf een protocol of richtlijn opstellen aangaande suïcide en suïcidaliteit. Het Trimbos-instituut heeft in het kader van dit beleidsadvies een vragenlijst opgesteld met vragen over het bestaan, de inhoud, het gebruik en de implementatie van protocollen en richtlijnen met betrekking tot suïcidepreventie, het handelen bij een suïcidepoging en bij een suïcide. Deze vragenlijst is opgestuurd naar 106 GGZ-organisaties in Nederland (zie werkwijze bijlage 2). In totaal heeft de helft van de organisaties de vragenlijst ingevuld (zie tabel 4.1). De resultaten uit deze enquête zijn opgenomen in de tabellen 4.1-4.6 in bijlage 4. Hieronder worden zij besproken. Aan de hand van de antwoorden is nagegaan of belangrijke onderwerpen die in richtlijnen van de WHO, American Psychiatric Association, American Association of Suicidology, Risk Management Foundation van Harvard Medical Institutions, Minnesota Ombudsman for Mental Health and Developmental Disabilities, Suïcide Prevention Information New Zealand en Deutsche Gesellschaft für Suizidprävention voorkomen (Huisman e.a., 2007) ook in deze lokale of instellingsgebonden richtlijnen of 140
protocollen naar voren komen. Ten behoeve van de overzichtelijkheid beperken wij ons voornamelijk tot cijfers van de gefuseerde GGZ-instellingen en totaalcijfers. Richtlijnen en protocollen: resultaten enquête Trimbos-instituut 2006 Van het totaal aantal instellingen dat reageerde heeft 43% een document over suïcidepreventie. Het merendeel van deze documenten heeft het karakter van een richtlijn (zie tabel 4.2). Bijna alle richtlijnen en protocollen zijn ontwikkeld voor toepassing uitsluitend binnen de eigen instelling. Zij zijn op twee na alle na 1990 ontstaan en in ongeveer 95% van de gevallen in de afgelopen vijf jaar herzien. Viervijfde (81%) van de organisaties heeft een richtlijn of protocol over het handelen bij een suïcidepoging en 87% heeft een document gericht op het handelen bij een suïcide. In tegenstelling tot de stukken die over suïcidepreventie gaan, zijn deze documenten vaak in de vorm van een protocol geschreven (zie tabel 4.2). De vier verslavingszorginstellingen die de vragenlijst hebben ingevuld geven aan de landelijke richtlijn uit 2006 te gebruiken. Belang en inhoud Het belang dat instellingen hechten aan het gebruik van richtlijnen en protocollen over suïcidepreventie, handelen bij suïcidepogingen en bij een suïcide wordt weerspiegeld in de aanwezigheid van deze documenten. Het belangrijkst vinden de organisaties de documenten die gaan over het handelen bij suïcide, het minste belang hechten zij aan het gebruik van stukken over suïcidepreventie (zie tabel 4.3). De drie instellingen die geen enkel protocol of richtlijn over suïcidaliteit en suïcide bezitten, ervaren dit als een gemis. Inhoud van richtlijnen en protocollen Internationale richtlijnen leggen veel nadruk op systematische en regelmatig herhaalde risicotaxatie (Huisman e.a., 2007). Herhaling wordt met name aangeraden op risicomomenten, zoals kort voor ontslag uit een psychiatrisch ziekenhuis. Meer dan 83% van de richtlijnen en protocollen over suïcidepreventie (voor zover organisaties een dergelijk document hebben) besteedt aandacht aan signalen die kunnen wijzen op een suïciderisico en aan de manier waarop men dit kan inschatten. Ongeveer 40% van het totale aantal organisaties geeft aan geen hulpmiddel in te zetten bij de risicotaxatie. Instellingen die wel bepaalde vragenlijsten gebruiken, noemen o.a. de Suïcide-ideatie Schaal en de hopeloosheidsschaal van Beck, de Suïcide Intentie Schaal en de vragenlijst van Kerkhof & Van Heeringen, ‘Doorvragen naar aard suïcide-ideatie’. Een ander belangrijk punt dat in de internationale richtlijnen die Huisman e.a. bestudeerd hebben naar voren komt, is de continuïteit van zorg. Veelvuldig wisselen van hulpverlener verhoogt het risico op suïcide, dus wordt aangeraden dit zoveel mogelijk te vermijden. Andere belangrijke punten zijn: zorgen voor een goede overdracht van de klinische naar de ambulante setting, beperking van de tijd tussen ontslag en eerste ambulante contact en zorgvuldige informatieoverdracht tussen beide settings. Aanbevolen wordt om de patiënt een telefoonnummer mee te geven dat hij of één van zijn naasten in geval van een crisis altijd (24 uur per dag) kan bellen. En een behandelaar wordt geadviseerd om out-reachend te werk te gaan als een suïcidale patiënt niet op een afspraak verschijnt. Deze nadruk op de continuïteit van de zorg komt niet terug in de lokale richtlijnen en protocollen van gefuseerde Nederlandse GGZ-instellingen. In slechts 54% van hun richtlijnen en protocollen over suïcidepreventie komt het voorkómen van suïcide in de periode na ontslag uit de kliniek aan de orde. Bijna alle GGZ-organisaties met een richtlijn of protocol over suïcidepreventie doen hierin uitspraken over de te nemen acties of te starten behandeling na inschatting 141
van het suïciderisico. Het merendeel van de documenten waarin men gedetailleerd hierop ingaat, vinden we bij de gefuseerde GGZ-instellingen. De overige instellingen beperken zich vaak tot een globale beschrijving. Alle door Huisman e.a. onderzochte richtlijnen geven aan dat het goed is om zo mogelijk het naaste netwerk van de suïcidale patiënt te betrekken bij diens begeleiding. Als de patiënt niet wil dat zijn omgeving op de hoogte wordt gesteld van de suïcidale gedachten, moet de hulpverlener zijn geheimhoudingsplicht afwegen tegen de bescherming van de patiënt tegen zichzelf. Als de veiligheid van de patiënt in gevaar komt, moet de geheimhoudingsplicht doorbroken worden. Voorbeelden van adviezen over de omgang met het netwerk van de suïcidale patiënt zijn: • steun bieden bij het (opnieuw) contact leggen door de patiënt met familieleden en vrienden, zodat het isolement doorbroken wordt; • bespreken van de reacties van familieleden en significante anderen op het verlangen naar suïcide in het kader van de onderlinge verhoudingen; • afspraken maken over de bereikbaarheid van de hulpverlening en wat familie kan doen bij bezorgdheid; • een signaleringsplan maken met daarin risicosignalen; • alle mogelijke suïcidemiddelen buiten bereik van de patiënt laten brengen etc. (Broers & Van Weeghel, 2000). Verder wordt aangeraden psycho-educatie aan netwerkleden te geven over o.a. de achtergrond van suïcidaliteit, zaken die het suïciderisico verhogen, de behandeling en de bejegening van de suïcidale patiënt (Broers & Van Weeghel, 2000; Huisman e.a., 2007). Van de suïcidepreventiedocumenten besteedt bijna tweederde aandacht aan het netwerk van de suïcidale patiënt. In circa de helft daarvan gaat het om instructies over de bereikbaarheid van de hulpverlening, het handelen bij bezorgdheid en het inlichten van familie versus autonomie en de privacy van de patiënt. In slechts eenderde van de stukken die het netwerk van de patiënt aan de orde stellen, komt psycho-educatie voor de familie aan de orde. Een van de gefuseerde GGZ-instellingen meldde dat hun document over suïcidepreventie inging op het gebruik van non-suïcidecontracten. Het doel daarvan is het suïciderisico in een bepaalde periode terug te brengen. Het contract is een resultaat van een onderhandelingsproces tussen de suïcidale patiënt en de hulpverlener waarin beiden vastleggen welke activiteiten elk zal ondernemen om suïcide te voorkomen. Er is echter weinig wetenschappelijk bewijs over de effectiviteit dat voor of tegen het gebruik van suïcidecontracten pleit (Broers & Van Weeghel, 2000). Om imitatie van een suïcide door een medepatiënt te voorkomen, raadt men in de internationale richtlijnen aan om patiënten van dezelfde afdeling als de persoon die zich gesuïcideerd heeft, hierover individueel of in groepsverband in te lichten en vervolggesprekken over de suïcide te houden met de patiënten met een verhoogd suïciderisico en personen die veel met de overledene omgingen. Een suïcide of suïcidepoging kan veel impact hebben op de hulpverleners. Daarom lijkt het verstandig om ook een nabespreking met het behandelteam te voeren en de mogelijkheid van vervolggesprekken aan te bieden aan de hulpverleners die daar behoefte aan hebben. Hetzelfde geldt voor de familie van de persoon die overleden is. Voor hen moet ook een goede opvang en eventuele nazorg geregeld zijn (Huisman e.a., 2007). In de lokale richtlijnen en protocollen van het totaal aantal instellingen is er vaker aandacht voor de inlichting en eerste opvang van naasten, medewerkers en medepatiënten als het document over het handelen bij een suïcide gaat (83-94%) dan 142
wanneer het over het handelen bij een suïcidepoging gaat (65-81%). Minder aandacht is er voor verdere begeleiding van en nazorg voor deze personen: voor handelen bij een suïcidepoging in 56-63% en voor handelen bij een suïcide in 72% van de stukken. Evaluatie door de medewerkers van de suïcide of suïcidepoging is in driekwart of meer van de documenten terug te vinden. Mann e.a. (2005) noemen in hun studie verschillende interventies die effectief zijn gebleken in het voorkomen van recidieven na een suïcidepoging. Voorbeelden hiervan zijn multidisciplinaire ketenzorg netwerken in Noorwegen die follow-up zorg aanbieden na een klinische opname in verband met een suïcidepoging, regelmatig schriftelijk contact en het gebruik van een counselor voor de coördinatie van beoordeling en langetermijnbehandeling. Opmerkelijk is dat in de richtlijnen en protocollen over het handelen bij een suïcidepoging slechts in minder dan de helft van de gevallen aandacht is voor preventie van een nieuwe suïcidepoging. Samenwerking Samenwerkingsafspraken (zoals al bepleit in het AG ’86, zie par. 2.2 en 2.3) blijken in 48% van de documenten over suïcidepreventie te zijn opgenomen. Bij de gefuseerde GGZ-instellingen vallen hier vaak afspraken met huisartsen en politie onder (zie tabel 4.4). Slechts een van de vier RIAGG’s die de vragenlijst hebben ingevuld bezit een document over suïcidepreventie, maar zonder vermelding van samenwerkingsverbanden. In 47% van de richtlijnen en protocollen over het handelen na een suïcidepoging worden samenwerkingsafspraken genoemd met andere betrokken organisaties. Bij de gefuseerde GGZ-instellingen gaat het meestal om afspraken met huisartsen, algemene ziekenhuizen en politie. Samenwerkingsafspraken met PAAZ of verslavingszorginstellingen worden er minder vaak in opgenomen. Bij de overige instellingen gaat het meestal over afspraken met andere GGZ-instellingen en huisartsen. In een van de drie documenten van de deelnemende RIAGG’s komen samenwerkingsverbanden met andere actoren op het gebied aan de orde, namelijk met andere GGZ-instellingen, huisartsen en een PAAZ (zie tabel 4.4). Slechts een gefuseerde GGZ-instelling maakt gewag van afspraken met de NS in het document over het handelen bij suïcide, terwijl de NS hebben aangegeven graag samen te willen werken met GGZ-instellingen die bijvoorbeeld dicht bij het spoor zijn gelegen, om de suïcidepreventie en het proces na een suïcidepoging of suïcide op het spoor te verbeteren. Daadwerkelijk gebruik van richtlijnen en protocollen Van de richtlijnen en protocollen over suïcidepreventie wordt volgens de GGZ-instellingen 20% veel of altijd gebruikt. Voor de documenten over het handelen bij een suïcidepoging en suïcide zijn de percentages respectievelijk 50 en 79 (zie tabel 4.5). Opvallend is dat rond de 90% van de organisaties aangeeft dat de personen van wie verwacht wordt dat zij met het protocol of de richtlijn werken, niet getraind worden in de toepassing ervan of training ontvangt over het onderwerp waar het document over gaat. Hoewel de helft van de instellingen meent dat regelmatige training van professionals effectief is om het gebruik van deze protocollen en richtlijnen te bevorderen of de implementatie te verbeteren. Andere methoden die hiervoor worden toegepast, zijn verstrekking van de documenten aan elke nieuwe medewerker (42%), het gemakkelijk verkrijgbaar en toegankelijk maken ervan (80%) en bespreking in teams of op andere overlegmomenten en het geven van referaten over suïcide en suïcidepreventie. Andere methoden waarvan enkele organisaties menen dat zij effectief zijn, maar die nog niet zijn ingevoerd in de praktijk, zijn o.a. het creëren van draagvlak onder de hulpverleners door ze te betrekken bij de ontwikkeling van de protocollen en richtlijnen, het afnemen van een kleine toets onder de medewerkers en het opstellen van interne publicaties. 143
In 38 van de 50 instellingen wordt het gebruik van de richtlijnen en protocollen geëvalueerd. Bij meer dan de helft van de evaluaties binnen gefuseerde GGZ-instellingen is de eerste geneeskundige betrokken. Andere personen en groepen die zich met de evaluatie bezig houden, zijn het management, de directie, Raad van Bestuur, protocollencommissie, MIP-commissie en personen die zich inzetten voor kwaliteitsbevordering, certificering of cliëntveiligheid. Ongeveer eenderde van de organisaties geeft aan dat het gebruik van de protocollen en richtlijnen rond suïcidepreventie en het handelen bij een suïcidepoging heeft geleid tot betere zorg voor de suïcidale patiënt. 59% van de protocollen en richtlijnen over het handelen bij suïcide heeft vooruitgang tot gevolg gehad. Richtlijnen voor beoordeling van suïcidepogers in GGZ-instellingen Zeer recent verschenen de resultaten van een andere studie naar het bestaan, de inhoud en de kwaliteit van richtlijnen voor opvang van suïcidepogers in GGZ-instellingen (Verwey e.a., 2006). Uit dit onderzoek blijkt slechts eenderde van de GGZinstellingen een lokale richtlijn voor de beoordeling van suïcidepogers te bezitten. Een opvallend lager getal dan uit het onderzoek van het Trimbos-instituut naar voren kwam. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat het Trimbos-instituut naar richtlijnen vroeg over het handelen bij een suïcidepoging, wat een veel breder begrip is dan de beoordeling van suïcidepogers. Verweij e.a. hebben de inhoud van deze lokale richtlijnen vergeleken met de landelijk richtlijn Opvang suïcidepogers in algemene ziekenhuizen en richtlijnen van twee buitenlandse beroepsorganisaties (de American Psychiatric Association en de Britse Royal College of Psychiatrists). Instructies ten aanzien van de attitude van de hulpverlener naar de suïcidale patiënt zijn maar in 42% van de lokale richtlijnen opgenomen. Minder dan tweederde van de documenten besteedt aandacht aan de somatische beoordeling, de veiligheid van de patiënt en de omgang met patiënten die een beoordeling weigeren. De psychiatrische consultatie wordt vaak (83%) beschreven. De meeste documenten (92%) gaan in op het betrekken van significante anderen bij de beoordeling van de patiënt. Eenderde van de organisaties gaf aan dat het gebruik van de richtlijn door de hulpverleners regelmatig werd geëvalueerd. Dit percentage ligt veel lager dan af te leiden was uit de enquête van het Trimbos-instituut. De kwaliteit van de bestaande richtlijnen was over het algemeen matig, maar was beter dan soortgelijke richtlijnen in algemene en academische ziekenhuizen. Conclusies en aanbevelingen De nadruk die veel deskundigen de laatste jaren op systematische risicotaxatie en suïcidepreventie legden, heeft de vorming van lokale of instellingsgebonden richtlijnen en protocollen over deze onderwerpen beïnvloed. Het oudste document over suïcidepreventie bij de door het Trimbos-instituut ondervraagde GGZ-instellingen stamt volgens de enquête uit 1990, terwijl richtlijnen en protocollen over het handelen bij suïcide en suïcidepogingen al veel langer bestonden. Preventie van suïcide in de richtlijnen en protocollen het minst ontwikkeld, vergeleken met de onderwerpen handelen na suïcide en of handelen na een suïcidepoging. Er zijn er de minste, zij worden het minst daadwerkelijk toegepast en er wordt het minste belang aan gehecht. Niet beschikken over een richtlijn of protocol over suïcide en suïcidaliteit ervaart een GGZ-organisatie als een gemis. Om ervoor te zorgen dat een dergelijke richtlijn of protocol voldoende en zoveel mogelijk evidence based informatie bevat, wordt aanbevolen om een landelijke (multidisciplinaire) richtlijn suïcide op te stellen. Deze kan als basis dienen voor de ontwikkeling van een richtlijn of protocol in de lokale setting. 144
Alleen het bestaan van een richtlijn en protocol biedt nog geen garantie voor de toepassing ervan. Om het gebruik van de richtlijn in de praktijk te bevorderen zou deze gepaard moeten gaan met evidence based implementatiestrategieën (Feder, 1999) De samenwerkingsafspraken met andere actoren op het gebied van suïcidepreventie en behandeling die in de huidige protocollen en richtlijnen van GGZ-organisaties zijn opgenomen, lijken beperkt. Zij zouden een breder spectrum aan instellingen en organisaties kunnen omvatten, ook partijen zoals de NS. Een mogelijke verklaring voor het geringe aantal samenwerkingsovereenkomsten ligt in veranderingen in de organisatie van de GGZ waarbij samenwerking op andere aspecten dan suïcide is gericht. Een punt van aandacht bij de voorziene marktwerking in de zorg in dit kader is dat deze leidt tot meer concurrentie tussen GGZ-organisaties en daarmee samenwerking kan belemmeren. Omdat uit onderzoek blijkt dat coördinatie van de zorg tot minder herhaalde suïcidepogingen leidt, blijft het Advies uit 1986 overeind wat betreft gerichte en gecoördineerde hulp aan suïcidale patiënten. Gedwongen opneming en hulp bij zelfdoding Er wordt momenteel een discussie gevoerd over de mate waarin suïcidale personen met een psychiatrische stoornis tegen hun wil in ervan weerhouden moeten worden om tot zelfdoding over te gaan. Opvattingen over de beschermwaardigheid van het menselijk leven, het recht van zelfbeschikking, de wilsbekwaamheid ten aanzien van de doodswens van een psychiatrische patiënt en de invulling van het begrip goede zorgverlening bepalen het standpunt van mensen in deze discussie. Professionals die van mening zijn dat bij psychiatrische patiënten nooit overtuigend is vast te stellen of de doodswens weloverwogen is of voortvloeit uit de onderliggende psychiatrische problematiek en veel waarde hechten aan de bescherming van het menselijk leven, zullen sneller geneigd zijn stringente veiligheidsmaatregelen te nemen en tot gedwongen opname van de patiënt over te gaan. Aan de andere kant zijn er hulpverleners die zich situaties kunnen voorstellen waarin zij tegemoet komen aan de stervenswens van een patiënt en hulp bij zelfdoding verlenen. Hoe liggen deze visies, en welke ruimte bestaat er binnen wet- en regelgeving voor het handelen uitgaande van deze verschillende motieven? Gedwongen opneming De wet BOPZ (Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen) maakt het mogelijk om mensen die een gevaar voor zichzelf vormen doordat er een aanzienlijke kans bestaat dat zij zichzelf zullen doden (suïcide) of verminken (zelfbeschadiging of automutilatie) én waarbij dit gevaar voortkomt uit een geestesstoornis, gedwongen op te nemen in een psychiatrisch ziekenhuis. Dit betekent niet dat op een doodswens van een psychiatrische patiënt altijd gereageerd moet worden met dwangtoepassing als deze zich tegen opname verzet. Als de psychiatrische stoornis geen wilsonbekwaamheid veroorzaakt ten aanzien van de doodswens en de patiënt dus weloverwogen tot het besluit is gekomen dat deze zijn leven wil beëindigen, dan weegt het recht op zelfbeschikking zwaarder dan de beschermwaardigheid van het leven. In de geschetste situatie is toepassing van de wet BOPZ niet aan de orde (Dijkers, 2002). Echter, vaststelling van de wils(on)bekwaamheid bij een psychiatrische patiënt vraagt om een zorgvuldige beoordeling door de hulpverlener waar voldoende tijd voor moet worden genomen. In de praktijk zullen psychiaters daarom in crisissituaties de patiënt veelal gedwongen laten opnemen. Blijkt na onderzoek dat de patiënt wel wilsbekwaam is wat betreft zijn doodswens dan kan de dwangopname vervolgens worden beëindigd. 145
Ook als de betrokkene wilsonbekwaam is, hoeft de stervenswens niet ‘standaard’ te leiden tot dwangopneming. Gedwongen opneming van de suïcidale patiënt is gerechtvaardigd wanneer dit in diens eigen belang geschiedt. Wanneer er geen mogelijkheid is om de door de patiënt als ondraaglijk en uitzichtloos ervaren situatie te verbeteren, met andere woorden er geen behandelperspectief is, rijst de vraag of het belang van de patiënt door opname gediend wordt. De wet BOPZ verplicht in zulke gevallen niet tot dwangopneming en men kan besluiten op grond van de afwezigheid van behandelperspectief hiervan af te zien (Dijkers, 2002). Deze situatie zou zich kunnen voordoen bij chronisch suïcidale patiënten. Ook in deze gevallen geldt dat de beslissing om de patiënt niet gedwongen op te nemen, dient te worden voorafgegaan door een zorgvuldige beoordeling. Sommige professionals pleiten ervoor om beveiligende maatregelen en dwangopneming bij suïcidale psychiatrische patiënten zoveel mogelijk te beperken (Mokkenstorm, 2006). De beveiligende maatregelen en gedwongen opname zouden de wanhoop en het lijden van de suïcidale patiënt kunnen vergroten, doordat de beveiligende maatregelen hen de mogelijkheid ontnemen om aan de pijn te ontsnappen. Bovendien zou een erg defensieve houding van de hulpverlener de vertrouwensrelatie met de suïcidale patiënt kunnen verstoren. De patiënt die bang is om de regie over zijn leven te verliezen, zal niet snel vertellen met serieuze suïcideplannen te lopen. Ook Pandora stelt zich op dit standpunt. Bespreekbaar maken zonder dwang vraagt om communicatieve vaardigheden en financiële middelen. Het gaat om kwaliteit van hulpverlening. Het moet minder gaan om ziekte en meer om zingeving. Hulp bij zelfdoding Een deel van de psychiaters is in uitzonderlijke omstandigheden bereid om bij een suïcidale patiënt niet alleen af te zien van gedwongen opneming, maar ook hulp bij zelfdoding te bieden (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, 2004). De wet Toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, die sinds 1 april 2002 van kracht is, maakt het mogelijk om als psychiater bij hulp bij zelfdoding een beroep op de noodtoestand te doen. Voor de arts die de hulp bij zelfdoding meldt en volgens de regionale toetsingscommissie voldaan heeft aan de wettelijk vastgestelde zorgvuldigheidseisen, wordt een uitzondering van de strafbaarstelling gemaakt. De psychiater moet er hierbij van overtuigd zijn dat het verzoek van de psychiatrische patiënt vrijwillig en weloverwogen is, er sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden en voor de situatie waarin de patiënt zich bevindt geen redelijke andere oplossing is (NVvP, 2004). In de praktijk worden er jaarlijks ongeveer 300 herhaalde en nadrukkelijke verzoeken om hulp bij zelfdoding aan psychiaters gedaan. Slechts in zeldzame gevallen wordt er daadwerkelijk aan dit verzoek voldaan. In 2001 bijvoorbeeld werden er slechts drie meldingen gedaan van hulp bij zelfdoding waarbij het lijden van primair psychische aard was (NVvP, 2004). Vanuit de Nederlandse Vereniging voor Vrijwillig Levenseinde (NVVE) gezien zijn GGZ-instellingen onvoldoende toegerust en alert om een luisterend oor te bieden en goed om te gaan met een vraag naar hulp bij zelfdoding. In veel gevallen is de reactie een van paniek, schrik, verwijzing naar de NVVE of de Einder. Het beleid bij GGZinstellingen zou verbeterd kunnen worden. De beroepsgroep psychiaters en psychologen zou te weinig aandacht vragen voor signalering van suïcidaliteit, omgang met patiënten met suïcidaliteit en vragen van patiënten voor hulp bij zelfdoding. 146
Een aantal ouderen heeft behoefte aan op zachte wijze uit het leven te gaan. Dat is een weloverwogen ‘het is genoeg geweest’. Dit punt zouden professionals die met ouderen te maken hebben, moeten erkennen. In opleiding en deskundigheidsbevordering zou veel meer aandacht voor suïcide moeten komen (gespreksvoering en ethiek). NVVE bepleit een wetswijziging van art. 294 Wetboek van Strafrecht in de richting van een Zwitsers model: als er geen oogmerk van gewin is, dan is er geen strafbaarstelling. Het zelfbeschikkingsrecht in relatie tot suïcide is een thema bij politieke partijen. Een verwacht effect van de voorgestelde wetswijziging is dat wilsbekwame mensen enerzijds uitzicht krijgen op een zelfgekozen levenseinde; anderzijds kan dit, als het taboe op suïcide eraf gaat, ook tot levenshulp leiden. Een luisterend oor voor een gewenst levenseinde kan in die zin preventief werken. Voor dit luisterend oor zijn bezinningshuizen (Het Klaverblad) opgericht door het Cliëntenbelangenbureau van GGZ Eindhoven. De overheid kan een initiatief nemen tot een debat over wetswijziging en wetgeving. Binnen en buiten de beroepsgroep van psychiaters worden principiële bezwaren geuit tegen hulp bij zelfdoding aan psychiatrische patiënten. Eén overweging is de voor sommigen ethische onaanvaardbaarheid van zelfdoding. Een andere is de overtuiging dat men nooit zeker kan vaststellen dat de doodswens niet voortkomt uit een onderliggende psychiatrische stoornis. Daarnaast is het beloop van psychiatrische ziekten onzeker. Daarom kan er nooit sprake zijn van uitzichtloosheid. De zekerheid dat de persoon bij hulp bij zelfdoding door de psychiater op een menswaardige wijze sterft en niet zijn toevlucht hoeft te nemen tot gewelddadiger methoden om een einde aan zijn leven te maken, is onder meer een argument dat voorstanders van hulp bij zelfdoding aandragen. Een gewelddadiger methode kan namelijk ook schadelijke gevolgen hebben voor naasten en andere betrokkenen (bijvoorbeeld treinmachinisten) (NVvP, 2004). Conclusie Een belangrijke ontwikkeling in de afgelopen jaren is het feit dat door de wet Toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding de artsen de ruimte hebben gekregen om in zeer uitzonderlijke gevallen hulp bij zelfdoding te verlenen zonder hiervoor strafrechtelijk vervolgd te worden. De opvattingen over gedwongen opneming van en hulp bij zelfdoding bij suïcidale patiënten met een psychiatrische stoornis lopen uiteen, zowel in de samenleving als binnen de beroepsgroep van psychiaters.
4.5.3 Setting: behandeling in algemene ziekenhuizen Jaarlijks vinden gemiddeld 94.000 suïcidepogingen bij volwassenen plaats. Ongeveer 14.000 mensen komen op de spoedeisende eerste hulp terecht (ten Have e.a., 2006; persbericht Trimbos-instituut, 2007). Van de patiënten die zichzelf verwonden presenteert zich ongeveer 15% binnen een jaar weer met zelf toegebracht letsel. Deze dubbeltelling zit in het eerder genoemde aantal personen. Een groot deel (57%; 9.400) wordt in het ziekenhuis opgenomen (Tietema, 2006; Lanting e.a., 2006; Kerkhof e.a., 2007). In 1991 is er een landelijke richtlijn Opvang van suïcidepogers in algemene ziekenhuizen van het kwaliteitsinstituut CBO verschenen, die aansloot op alle punten in de beleidsaanbeveling van het AG op het gebied van suïcidepogingen: geformaliseerd beleid ten aanzien van de niet-somatische beoordeling en behandeling van suïcidepogers en hun naasten, inzet van deskundigheid van psychiatrische en (klinisch-)psychologische aard, de mogelijkheid van verlengde observatie, formele afspraken met RIAGG’s en andere GGZ-instellingen voor doorverwijzing en nazorg. 147
Uit onderzoek blijkt echter slechts 39% van de algemene en academische ziekenhuizen in Nederland gebruik te maken van een (lokale) richtlijn (Verwey e.a., 2006). Verwey heeft de inhoud van deze lokale richtlijnen vergeleken met de landelijke richtlijn uit 1991 en de richtlijnen van twee buitenlandse beroepsorganisaties (de American Psychiatric Association en de Britse Royal College of Psychiatrists). De richtlijnen werden getoetst op de vermelding van 13 aandachtspunten die in alle drie de algemene richtlijnen als belangrijk werden beschouwd, namelijk: de veiligheid van de patiënt tijdens de beoordeling, de attitude van de hulpverleners jegens de patiënt, de somatische beoordeling, het psychiatrische consult (waarin opgenomen een beoordeling van de mate van suïcidaliteit, een psychiatrisch onderzoek naar de aanwezigheid van een psychiatrische stoornis, de opsporing van risicofactoren en de identificatie van stressoren), de omgang met patiënten die een beoordeling weigeren, de herbeoordeling van patiënten die niet voldoende bij bewustzijn waren bij de eerste beoordeling, het betrekken van significante anderen van de patiënt bij de beoordeling, het regelen van nazorg en de informatieverstrekking aan de hulpverleners van de nazorg. In 78% van de lokale richtlijnen werd er gewezen op de noodzaak van een psychiatrisch consult, maar in minder dan de helft van de richtlijnen stonden de specifieke taken van de psychiater omschreven. De rest van de aandachtspunten werd slechts in 50% of in minder dan 50% van de richtlijnen teruggevonden. De kwaliteit van de richtlijnen was over het algemeen matig. Ze bleken gedateerd en daadwerkelijke toepassing in de praktijk werd zelden geëvalueerd. Aandacht voor de implementatie en het monitoren ontbrak ook vaak (Verwey e.a., 2006). Het bestaan van een richtlijn voor de behandeling van suïcidepogers in algemene ziekenhuizen (spoedeisende eerste hulpafdeling (SEH) en vervolg opname-afdelingen is echter geen garantie voor het gebruik van de richtlijn door de hulpverleners (Feder e.a., 1999). En hoewel men uit het ontbreken van een richtlijn niet kan concluderen dat de professionals geen goede zorg aan suïcidepogers verlenen, tonen onderzoeken aan dat deze zorg nog niet optimaal is (Verweij e.a., 2006; Tietema, 2006). Kwaliteit van zorg aan suïcidepogers in algemene ziekenhuizen Tietema vond dat de helft van de 28 aan het onderzoek deelnemende ziekenhuizen een protocol voor de opvang van suïcidepogers had. Wel werden in al deze 28 ziekenhuizen de suïcidale patiënten voor ontslag door een psychiater gezien. Kerkhof e.a. (2007) constateerden in een onderzoek onder 12-16 ziekenhuizen dat 26% van de suïcidepogers en mensen die zichzelf beschadigen op de spoedeisende eerste hulpafdeling (SEH) bezocht werd door een psychiatrisch consulent, waarbij de kwaliteit van de taakomschrijving van het consult beter kan (Verweij, 2007). Meestal gaat een patiënt die een suïcidepoging heeft gedaan van de SEH naar de Intensive Care, de afdeling Interne Geneeskunde of rechtstreeks naar de afdeling Psychiatrie. Bij overplaatsing wordt de patiënt meestal pas op deze afdeling gezien door een psychiater en niet op SEH zelf. Buiten kantoortijden kan het een half uur tot zes uur duren voordat de psychiater gearriveerd is (Tietema, 2006). Dit is in strijd met de CBOrichtlijn, die aangeeft dat psychiatrische en psychosociale hulp zo snel mogelijk na de nodige somatische hulp moet worden verleend. De aanwezigheid van een poortarts op de SEH leidt tot een consistenter beleid in de opvang van suïcidepogers. De psychiatrische consultaanvragen door poortartsen werken goed in de praktijk (Tietema 2006). In de onderzochte 28 ziekenhuizen ontbreekt het aan goede nazorg voor de suïcidepoger in klinische, deeltijd of ambulante setting en heldere afspraken hierover met instanties in de regio. Dit was een ander belangrijk punt dat in drie algemene richtlijnen die Verwey bestudeerd heeft, naar voren kwam. 148
Ten slotte is er onder de medewerkers van de SEH een gebrek aan kennis over suïcidaal gedrag en de wet- en regelgeving over vrijheidsbeneming en eventuele gedwongen behandeling. Dit leidt tot een verkeerde benadering van de suïcidale patiënt. Vooral patiënten die zich ernstig mutileren of veel recidiefpogingen doen, wekken bij de verpleegkundigen irritatie en onbegrip op. De hulpverleners van de SEH vinden dat zij onvoldoende ondersteund worden door de psychiatrische consultatieve dienst bij het omgaan met deze voor hen moeilijke problematiek (Tietema, 2006). Kosten De directe medische kosten van de 14.000 slachtoffers die jaarlijks met zelf toegebracht letsel behandeld worden op een SEH-afdeling zijn over de periode 2000-2004 gemiddeld 36 miljoen euro per jaar. Het gaat alleen om kosten die gemaakt zijn voor SEH-behandelingen en ziekenhuisopnamen (Lanting e.a. 2006). Conclusies en aanbevelingen De niet-somatische beoordeling, behandeling en nazorg staan vaak onvoldoende in de lokale richtlijnen van SEH-afdelingen en opname-afdelingen beschreven en worden in de praktijk niet optimaal uitgevoerd. Vooral aan goede nazorg in verschillende settings (klinisch, deeltijd, ambulant) ontbreekt het in de ziekenhuizen, evenals aan heldere afspraken hierover met instanties in de regio. Hier gelden de punten in de beleidsaanbeveling van het AG 1986 nog onverkort. Hieraan voegen we de aanbeveling toe om in kwaliteitseisen van algemene ziekenhuizen op te nemen dat de artsen, verpleegkundigen en andere medewerkers van de SEH-afdeling meer deskundigheid (kennis en vaardigheden) ontwikkelen en onderhouden voor de omgang met en de behandeling van suïcidaal gedrag van patiënten. 4.5.4 Setting: eerstelijnszorg (huisartsen) In het AG 1986 werd een centrale rol toebedacht aan de huisartsen bij het signaleren van suïcidaliteit en het advies benadrukte ook het belang van goede opsporing van depressie door de huisarts, gezien de correlatie tussen depressie en suïcidaal gedrag. Er zijn onderzoeken die uitwijzen (Mann e.a., 2005) dat depressiescreening in de eerstelijnszorg leidt tot verbetering van de opsporing en diagnostiek van depressie en dat dit inderdaad meer behandeling van depressieve stoornissen tot gevolg heeft en lagere suïcidecijfers. Mann e.a. (2005) vonden bovendien meerdere studies waarbij scholing van de huisarts over herkenning en behandeling van depressie resulteerde in toename van het aantal voorgeschreven antidepressiva en vaak een lager aantal suïcides. Er bestaat in Nederland voor de huisartsen geen landelijke richtlijn over suïcidaliteit. De NHG-standaard (landelijke richtlijn voor huisartsen) voor depressie raadt weliswaar aan om in de anamnese te vragen naar suïcidegedachten en noemt enkele aanvullende vragen die huisartsen kunnen stellen wanneer deze doodsgedachten aanwezig zijn, maar de informatie over de omgang en behandeling van de suïcidale patiënt in deze richtlijn is summier. Bij een sterk verhoogd suïciderisico adviseert de NHG-standaard de huisarts het advies om naar een psychiater door te verwijzen. De meeste gegevens over suïcides en pogingen daartoe in de Nederlandse huisartsenpraktijk bevat een studie van Marquet e.a. (2005). Hieruit blijkt dat meer dan de helft van de personen die suïcide plegen de maand voorafgaand aan het overlijden contact met de huisarts heeft gehad. Terugkijkend gaven de huisartsen aan dat zij van eenderde van de patiënten met wie zij in deze periode contact hadden gehad, de suïcide voorzien hadden. Bij 60% van de personen die zich suïcideerden of een 149
poging tot zelfdoding deden was een depressieve stoornis gediagnosticeerd, waarvan bij 91% door de huisarts een behandeling met antidepressiva was ingesteld. Slechts in 7% van de gevallen herinnerde de huisarts zich naar suïcide-ideaties bij deze depressieve patiënten te hebben gevraagd. Ongeveer 65% van de mensen die een suïcidepoging deden of om het leven kwamen door suïcide was door de huisarts naar een psychiater of naar een RIAGG verwezen. Conclusies en aanbevelingen Gezien het feit dat huisartsen slechts eens in de 4-5 jaar een patiënt verliezen aan suïcide, is het moeilijk voor hen om suïcidale patiënten vroeg te herkennen. Uit onderzoek blijkt dat scholing aan huisartsen over depressie en screening op depressie in de huisartsenpraktijk lagere suïcidecijfers opleveren. Huisartsen laten vaak na te vragen naar suïcidale ideatie. De aanbeveling is het bestaande onderwijs uit te breiden zodat deze screening meer plaatsvindt en huisartsen gesprekstechnieken leren om suïcideideatie bij depressieve patiënten na te gaan en daar adequaat op te reageren. Hier zit ruimte voor verbetering, en het zou onderdeel van een multidisciplinaire richtlijn suïcide kunnen zijn. 4.5.5 Zorg voor nabestaanden van suïcide Context De context van een overlijden door suïcide brengt meer met zich mee dan de existentiële vragen die een overlijden door andere oorzaken oproept bij nabestaanden. Nabestaanden van suïcide voelen zich vaker verantwoordelijk voor het overlijden, vragen zich af of ze signalen hebben gemist, voelen zich tekortschieten en vragen zich af of de suïcide voorkomen had kunnen worden, voelen zich afgewezen door de overledene en in de steek gelaten. Maatschappelijk rust er over het algemeen nog een taboe en stigma op zelfdoding (Cvinar, 2005). Voor sommige groepen nabestaanden kan dit nog een verzwarende factor zijn. Ouders die een kind verliezen kunnen voor een moreel en sociaal dilemma geplaatst worden door de algemene veronderstelling dat ouders verantwoordelijk zijn voor kinderen. Vooral voor vrouwen kan dit erg zwaar wegen. Ook binnen verschillende geloofsgemeenschappen zoals bijvoorbeeld de gereformeerde geloofsgemeenschap rust er een taboe op zelfdoding (Den Herder-Michielsen, 2006). Na een moeilijke periode met de overledene met een psychiatrische stoornis, is er soms aanvankelijk sprake van opluchting, waarna als reactie schuldgevoel daarover de kop op kan steken. Ondersteuning en zorg Na verlies door overlijden doorleven de meeste mensen verschillende fasen van rouw. Dit is een normaal proces dat helpt om weer verder te kunnen na verlies. Vaak volstaat de hulp en inzet van de omgeving, soms is er professionele hulp of ondersteuning nodig. Een hoog percentage van de nabestaanden heeft direct na het overlijden door suïcide van een dierbare professionele ondersteuning nodig (Jordan e.a., 2004). Zij hebben iemand nodig die hun juiste informatie geeft, de losgekomen emoties met hen bespreekt en de betekenis van de suïcide plaatst in de onverdraaglijke situatie van de overledene (Oud & De Groot, 2006). Vaak is de huisarts de aangewezen persoon. Indien aanwezig in de praktijk kan de psychiatrisch verpleegkundige, mits adequaat geschoold, ingezet worden voor de nazorg. Aandachtspunten Van belang is om in een zo vroeg mogelijk stadium een inschatting te maken van mogelijke gezondheidsrisico’s voor de nabestaanden. Een van de risico’s is het 150
ontwikkelen van gecompliceerde rouw, een onderscheiden psychiatrische beeld met hoge zowel psychische als fysieke risico’s. Gecompliceerde rouw die samengaat met ernstige depressie en posttraumatische stressstoornis kan een indicatie vormen voor suïcidale gedachten en acties (Lathan & Prigerson, 2004). In bepaalde families kan suïcide vaker voorkomen (Runeson & Asberg, 2003). Nabestaanden vormen een uiterst heterogene groep. Jongeren hebben andere behoeftes aan ondersteuning dan ouderen die alleen achter blijven. Nabestaanden zijn het meest gebaat bij een laagdrempelig en flexibel aanbod (Oud & De Groot, 2006). Aanbod van interventies In Nederland loopt op dit moment het IMPRESS (Implementation of Prevention among Suicide Survivors) project19. In dit project wordt eerstegraadsnabestaanden (echtgenoten, ouders, broers, zussen en kinderen) in Friesland, Groningen en Drenthe tussen de drie en zes maanden na de zelfdoding een hulpprogramma van drie bijeenkomsten van anderhalf uur aangeboden in het Academisch Ziekenhuis Groningen of Leeuwarden MCL. De eerste resultaten van dit project zien er positief uit (De Groot e.a., mondelinge mededeling; De Groot e.a., aangeboden; de Groot e.a., 2007) zullen vermoedelijk eind 2007 geheel beschikbaar zijn. De RINO Noord-Holland heeft de cursus Familiegerichte preventie van gecompliceerde rouw na suïcide recent in haar aanbod opgenomen. Hulpverleners worden getraind om met een geprotocolleerd, proactief aanbod gebaseerd op cognitieve gedragstherapie en psycho-educatie het beloop van rouw na suïcide positief te beïnvloeden. Kasteel de Essenburgh biedt al sinds 1981 ontmoetingsdagen voor nabestaanden van zelfdoding. Conclusie Hoewel het Nederlandse ondersteuningsaanbod voor nabestaanden van suïcide gevarieerd is, ontbreekt het aan gegevens of het aanbod de juiste mensen bereikt en of het effectief is. Het ligt voor de hand om te veronderstellen dat de eerste lijn de sleutelrol heeft in de zorg voor nabestaanden; de huisarts kent vaak de familiegeschiedenis en kan een risico-inschatting te maken. Voor een goed beeld van de wijze waarop deze sleutelrol wordt ingevuld ontbreken voldoende gegevens. 4.5.6 Aandacht voor suïcidaliteit in opleidingen Expliciete aandacht voor suïcide en suïcidepreventie in de opleidingen van zorgprofessionals draagt bij aan kennis en vaardigheden om suïcidaliteit vroegtijdig te signaleren en adequate behandeling of zorg te bieden of door te verwijzen. Het AG 1986 adviseerde om een aantal onderwerpen rond suïcidaliteit verplicht op te nemen in de curricula van de beroepsopleidingen in de zorg. In de Discussienota werd dit overgelaten aan de verantwoordelijkheid van de beroepsgroepen. Hoe het nu met deze aandacht staat, is in kaart gebracht door op semi-gestructureerde wijze telefonisch of per e-mail vragen te stellen aan verschillende opleiders verbonden aan deze opleidingen. Benaderd werden beroepsopleidingen tot psychiater, huisarts, GZ-psycholoog, maatschappelijk werker en verpleegkundige. Per beroepsgroep, respectievelijk opleiding is met ongeveer drie opleidingen (contactpersonen) informatie ingewonnen (zie tabel 4.6). Aan de contactpersonen is gevraagd in hoeverre en in welke vorm suïcide en suïcidepreventie aan bod komen in het curriculum. Specifiek is in aansluiting op de onderwerpen genoemd in het AG 1986 gevraagd naar:
19
en promotieonderzoek naar snelle hulp bij de rouwverwerking na een zelfdoding in de E familie. Promovendus: drs. M.H. de Groot, Promotor: prof.dr. W.A. Nolen, Rijksuniversiteit Groningen
151
• epidemiologie van suïcide(poging) en acute en chronische risicofactoren voor suïcidaal gedrag • attitude van hulpverlener inzake suïcidaliteit • suïcidepreventie en risicotaxatie (informatie en vaardigheidstraining) • handelen na een suïcide(poging) (het leren voeren van gesprekken met, het behandelen van en het verlenen van nazorg aan suïcidale personen en nabestaanden van een persoon die suïcide heeft gepleegd, respectievelijk aan familieleden of andere relaties van een persoon die een suïcidepoging heeft gedaan) • verantwoorde manier van verwijzen. Zelfhulpgroepen kunnen mogelijk een nuttige bijdrage leveren aan de scholing van hulpverleners op het gebied van suïcide en suïcidepreventie, doordat ze informatie verschaffen en hulpverleners de mogelijkheid bieden om met ervaringsdeskundigen van gedachten te wisselen. Om een beeld te krijgen van de mate waarin zelfhulpgroepen reeds betrokken worden bij de opleiding van de hulpverleners, is er een vraag naar de samenwerking met zelfhulpgroepen of ervaringsdeskundigen aan de lijst van onderwerpen toegevoegd. Verder is het gebruik van protocollen en richtlijnen in het algemeen en protocollen en richtlijnen over suïcide binnen de opleidingen in kaart gebracht. Tot slot zijn de opleiders gevraagd hun mening te geven over de kennis over suïcide en suïcidepreventie in de desbetreffende opleiding en over zaken die eventueel zouden moeten veranderen in de opleiding. Opleiding tot psychiater De opleiding tot psychiater bestaat onder andere uit cursorisch onderwijs. In het cursorische gedeelte wordt ca. twee tot vier uur aan het onderwerp suïcidaliteit, suïcidepreventie en het handelen bij suïcidepogingen en suïcides besteed. Dit gebeurt in kleine groepen van ongeveer 12 personen. Hierbij komt vooral de beoordeling van het suïciderisico aan bod. Volgens de opleiders wordt er nauwelijks aandacht besteed aan epidemiologische kennis, omdat men daar weinig aan heeft in de praktijk. Wat betreft de attitude van de hulpverleners jegens suïcidale patiënten zijn er verschillen tussen verschillende opleidingsplaatsen. Bij sommige opleidingsplaatsen wordt er wel aandacht aan besteed, met name in het onderwijs over borderline patiënten. Andere opleiders hebben het idee dat er meer aandacht binnen de opleiding moet komen voor de ontwikkeling van de juiste houding van de hulpverlener. De nadruk ligt nu nog te veel op hoe professionals suïcides moeten voorkomen, terwijl het doel zou moeten zijn om de deskundigheid op het gebied van de omgang met suïcidaliteit te vergroten. Men kan verandering van de attitude realiseren door middel van hoorcolleges over dit onderwerp voor een grote groep psychiaters in opleiding. Voor het oefenen van de omgang met de suïcidaliteit van patiënten is onderwijs in kleine groepen weer meer geschikt. Er blijkt in het onderwijs over suïcidaliteit geen aparte plaats te zijn ingeruimd voor het oefenen van de gespreksvoering met de suïcidale patiënt. De psychiaters in opleiding (i.o.) worden met casussen wel getraind in algemene gesprekstechnieken. Of suïcidaliteit daarin betrokken wordt, kunnen de opleiders niet met zekerheid zeggen. Protocollen en richtlijnen over suïcide en suïcidepreventie worden niet besproken in het cursorische gedeelte. De opleiders geven aan dat andere multidisciplinaire en monodisciplinaire richtlijnen, zoals die van depressie, wel worden gebruikt bij het cursorische gedeelte van de opleiding en getoetst worden. Een belangrijk punt volgens de opleiders is dat de meeste ervaring met suïcidaliteit, suïcidepreventie, suïcidepogingen en suïcides wordt opgedaan in de praktijk. De ervaringen zijn erg afhankelijk van de soort instelling waar men voor de opleiding werkt, of het aan bod komt bij de supervisie, hoe kritisch men ernaar kijkt en de 152
eigen aandacht die de psychiater i.o. eraan besteedt. Bij geen van de opleidingen tot psychiater in Nederland bestaan nog eindtermen. Deze eindtermen worden momenteel opgesteld en daarin wordt ook het onderwerp suïcide opgenomen. De opleiders zien de hoeveelheid kennis die psychiaters na afloop van de opleiding hebben als mede afhankelijk van de plek waar zij hun assistentschappen hebben gelopen. Sommigen ronden hun opleiding af zonder werkzaam te zijn geweest in een academisch of algemeen ziekenhuis. Deze psychiaters hebben daardoor minder ervaring kunnen opdoen met suïcidepogers. Verder geven de opleiders aan dat psychiaters na hun opleiding weinig theoretische epidemiologische kennis over suïcidaliteit zullen hebben, maar dat die kennis niet slechter is dan de kennis die ze hebben over andere vergelijkbare onderwerpen. Zij zien geen reden om specifiek rond suïcidaliteit iets te veranderen. Hooguit zal er meer aandacht moeten worden besteed aan de attitude van de professionals. Huisartsenopleiding De huisartsen in opleiding (i.o.) volgen 1 dag per week onderwijs, de rest van de dagen zijn zij werkzaam in een huisartsenpraktijk (in het eerste en derde jaar) of in een andere gezondheidszorgsetting (in het tweede jaar). Volgens de huisartsenopleiders wordt er binnen de opleiding tot huisarts aandacht besteed aan het onderwerp suïcide. Dit gebeurt in een GGZ-blok dat door de huisartsen i.o. zelf wordt opgesteld. Het onderwerp suïcide komt met name aan bod in het tweede jaar van de studie, wanneer de huisartsen i.o. hun GGZ-stage lopen. In dit GGZ-blok worden ook programma’s over depressie opgenomen. Het gehele blok duurt drie tot vier uur. Daarnaast komt het onderwerp suïcide ook nog in andere blokken binnen de opleiding terug. Slechts één van de vier opleidingen geeft aan dat suïcidaliteit niet structureel in het onderwijs is opgenomen, maar dat men momenteel bezig is het in te passen in het onderwijs over depressie en psychotische stoornissen. Epidemiologie en de attitude van de hulpverlener komen ruim aan bod in het curricula van de andere drie opleidingen. Zo komen normen en waarden van de hulpverlener ter sprake en op sommige opleidingsplekken wordt in een GGZ-module aandacht besteed aan de communicatie tussen de arts en de patiënt. Suïcidepreventie en risicotaxatie komen binnen de opleiding aan de orde aan de hand van casuïstiek, waarbij ook de maatregelen die moeten worden genomen bij suïcide aan bod komen. Bij acute en urgente gevallen wordt overlegd met de crisisdienst en anders wordt het eigen behandelplan gevolgd. Het handelen na een suïcidepoging krijgt niet binnen alle onderzochte opleidingen aandacht, terwijl sommige opleidingen wel aandacht besteden aan de nasleep van een suïcidepoging en de zorg voor betrokkenen. Verder wordt er binnen de opleiding tot huisarts wisselend samengewerkt met zelfhulpgroepen en aandacht besteed aan rouwverwerking na suïcide. Ook vindt er binnen de opleiding praktisch onderwijs plaats, met als aandachtspunt gesprekstechnieken. Protocollen en richtlijnen worden wel gebruikt, maar worden meestal geëxtrapoleerd naar de eigen situatie. Huisartsen i.o. hoeven de protocollen en richtlijnen dus niet blindelings te volgen, maar ze kunnen ze gebruiken op de manier waarop zij dat nodig achten. Andere richtlijnen, zoals die van depressie worden op dezelfde manier binnen de opleiding gebruikt als de richtlijnen voor suïcide. De mening van de huisartsbegeleiders over de gemiddelde hoeveelheid kennis is verdeeld. De één schat het als voldoende in, de ander als onvoldoende. De laatste wijt het gebrek aan kennis onder meer aan het feit dat men met dit moeilijke onderwerp vaak pas in de praktijk in aanraking komt en er veel te weinig aandacht voor is. Er blijkt wel veel interesse te bestaan bij de huisartsen i.o.. Er is kans dat er bij de voorgenomen vernieuwing van het onderwijs (onderwerpen, herverdeling van tijd over de onderdelen) ruimte komt voor grotere aandacht voor suïcide en suïcidepreventie. 153
Opleiding tot gezondheidszorgpsycholoog Alle bij dit onderzoek betrokken opleidingen tot gezondheidspsycholoog (GZ-psycholoog) besteden op verschillende manieren aandacht aan suïcide en suïcidepreventie. Bij de ene opleidingsplaats komt suïcide(preventie) aan de orde bij verschillende onderdelen van de opleiding. Dit gebeurt zowel vanuit diagnostisch als vanuit interventieperspectief. Bij een andere opleiding komen suïcidaliteit, suïcidepreventie en het handelen bij suïcidepogingen en suïcides aan bod bij het onderwerp persoonlijkheidsstoornissen. Een derde opleiding heeft een blok dat geheel gewijd is aan suïcide, maar dat wordt niet door iedereen gevolgd. Sommige GZ-psychologen i.o. volgen het suïcideblok, terwijl anderen worden ingedeeld voor het blok over depressie. Het gehele blok neemt vier dagen in beslag waarvan twee dagen over suïcide gaan. De nagevraagde onderwerpen rond suïcidaliteit komen alle in de opleiding aan bod. Met protocollen en richtlijnen gaan de diverse opleidingplaatsen verschillend om. Soms worden de richtlijnen gebruikt voor zover ze er zijn, terwijl andere opleidingsplaatsen geen specifieke richtlijnen gebruiken. Wel wordt er naar bestaande richtlijnen verwezen wanneer dit nodig blijkt. Andere richtlijnen worden op dezelfde manier gebruikt, maar de richtlijnen over depressie krijgen meer aandacht in het onderwijs dan de richtlijnen over suïcide. Binnen de opleidingen is geen sprake van samenwerking met zelfhulpgroepen of ervaringsdeskundigen. De opleiders schatten de hoeveelheid kennis bij GZ-psychologen die de opleiding met het aparte suïcideblok hebben gevolgd als voldoende, maar bij degenen die het blok depressie hebben gevolgd, mist die kennis. Onderwijs over suïcidaliteit zou aan alle GZ- psychologen moeten worden gegeven. Er zou ook meer aandacht moeten komen voor de ontwikkeling van vaardigheden in de directe begeleiding van suïcidale patiënten en hun naasten. Bij dit vaardigheidsonderwijs zouden zelfhulpgroepen en ervaringsdeskundigen een nuttige bijdrage kunnen leveren. Opleiding voor maatschappelijk werker Binnen de opleidingen tot maatschappelijk werker varieert zowel de hoeveelheid aandacht voor suïcide en suïcidepreventie als de waarde die hieraan gehecht wordt, zeer sterk. Eén opleiding besteedt er op geen enkele manier aandacht aan. Hooguit komen maatschappelijk werkers die daar in opleiding zijn tijdens een praktijkstage in aanraking met suïcide en suïcidaliteit, bijvoorbeeld wanneer ze zich specialiseren in de psychiatrie en verslavingsproblematiek. Deze opleiding vindt aandacht voor suïcide(preventie) niet van toegevoegde waarde voor de opleiding tot maatschappelijk werker. Een andere opleiding heeft in het basisjaar suïcidaliteit als klein onderdeel van het blok psychologie opgenomen. Daarin krijgen de studenten enige achtergrondinformatie over suïcidaliteit en wordt aan attitude en de omgang met suïcidale personen aandacht besteed. Verder komt suïcide(preventie) weinig aan bod in de basisjaren, behalve als casus bij het vak gespreksvoering of wanneer een student met vragen over dit onderwerp komt. De opleiders van deze opleiding vinden dat voor maatschappelijk werkers met name herkenning van suïcidale cliënten en hulp aan nabestaanden na suïcide van belang zijn. Voor risicotaxatie en behandeling verwijzen de meeste maatschappelijk werkers hun cliënten namelijk door naar GGZ-instellingen. Deze opleiders hebben uit het werkveld geen signalen gekregen dat de aandacht voor suïcidaliteit in de opleiding tekortschiet. Bij een derde opleiding passeert het onderwerp suïcidaliteit bij verschillende vakken de revue (methodiek, module psychiatrie, recht, stagereflectie en supervisie in het derde jaar). Een aparte module omgaan met suïcide, bestaat er echter niet. De opleider van deze opleiding schat de deskundigheid op dit gebied bij de pas afgestudeerden niet als hoog in. Het probleem is dat men prioriteiten moet stellen door het grote aantal onderwerpen waarvan het verplicht of wenselijk is om die binnen de opleiding te behandelen. 154
Een opleider van een vierde opleiding meent dat er wel behoefte is aan meer aandacht voor dit onderwerp. Naarmate een bepaald onderwerp maatschappelijk meer aandacht krijgt, komt het binnen de opleiding na verloop van tijd vanzelf meer aan bod. Hier volgen studenten na twee jaar ‘social work’ ofwel de richting SPH (sociaalpedagogische hulpverlening) ofwel MWD (Maatschappelijk Werk en Dienstverlening). Het derde jaar van de laatste opleiding kent een half jaar durende module rouwverwerking/trauma. Daarin komen suïcide en suïcidaliteit aan de orde als voorbereiding op een werkveld waarin de maatschappelijk werkers i.o. een redelijke kans lopen op confrontatie met suïcidale cliënten of hun naasten (lessen, discussies, beeldvorming, gespreksvoering). Bij de gesprekstraining wordt geen gebruik gemaakt van ervaringsdeskundigen. Verwijzen naar geëigende instanties vormt wel, epidemiologie, risicotaxatie en suïcidepreventie vormen geen onderdeel van het onderwijs. Evenmin wordt gewerkt met richtlijnen of protocollen over suïcide en suïcidepreventie. In de vervolgrichting SPH wordt geen enkel onderwijs over suïcide en suïcidepreventie gegeven. Opleiding voor verpleegkundige De HBO-opleidingen besteden op verschillende manieren aandacht aan suïcide en suïcidaliteit. Bij de ene opleiding is de aandacht voor deze onderwerpen in verdeeld over de verschillende onderdelen van de opleiding. Bij het vak ethiek komen bijvoorbeeld de houding van de verpleegkundige en de verschillende interventies en strategieën in het ondersteunen van nabestaanden aan bod. Bij de vakken sociologie en psychologie wordt suïcidaliteit ook besproken, ieder vanuit een eigen invalshoek. Bij een andere opleiding zal een leertaak over suïcidaliteit in het tweede jaar van de studie worden opgenomen. Vaardigheidstraining en gespreksvoering heeft bij deze opleiding in de eerste twee jaren een algemeen karakter en is niet specifiek op de omgang met suïcidale patiënten gericht. In de specialisatiefase kan de student vervolgens kiezen een bepaalde vaardigheid verder te ontwikkelen en wordt bij gespreksvoering meer complexe situaties geoefend. Bij deze opleiding worden de studenten gewezen op het bestaan van de CBO-richtlijn Verpleegkundige zorg bij de suïcidale patiënt. Een derde opleiding bevat in de twee basisjaren tweemaal een GGZ-blok. Daarin wordt een week aandacht besteed aan suïcide en suïcidaliteit, aan de epidemiologie en risicofactoren en aan een lokale GGZ-richtlijn over de omgang met de suïcidale patiënt (een afgeleide van de CBO-richtlijn Verpleegkundige zorg bij de suïcidale patiënt) en aan mogelijke interventies. Een professional uit de GGZ verzorgt een gastcollege en bij de sociale vaardigheidstraining wordt de gespreksvoering met suïcidale personen en hun naasten geoefend. Kortom, alle nagevraagde onderwerpen komen in deze ene week aan de orde. Meer ruimte is er nauwelijks, omdat zeer veel wettelijk verplichte onderwerpen in de basisjaren van de HBO-opleiding aan bod moeten komen. Overigens vormt aandacht voor suïcidaliteit geen onderdeel van deze wettelijke vereisten, de omgang met psychiatrische patiënten wel. Mensen die deze laatste opleiding vormgeven zijn positief over de wijze waarop zij het onderwerp suïcide hebben ingevuld, omdat op deze manier alle verpleegkundigen i.o. enige kennis over suïcidaliteit en suïcide meekrijgen en in ieder geval hun denkbeeld over suïcidaliteit hebben kunnen vormen of bijstellen. Zij zouden alleen nog graag ervaringsdeskundigen (cliënten) bij het onderwijs willen betrekken. Alle drie de hierboven beschreven opleidingen geven aan dat verpleegkundigen i.o. die zich in de GGZ-richting specialiseren (laatste twee jaar opleiding) wel meer onderwijs over suïcide en suïcidaliteit krijgen dan verpleegkundigen die voor een andere richting kiezen. Het onderwijs in deze differentiatiefase is veelal vraaggestuurd: het thema komt aan de orde in leerwerkgroepen of reflectiegroepen als een student hierover vragen heeft 155
naar aanleiding van zijn praktijkervaringen. Omdat dit type onderwijs vraaggestuurd geboden wordt en het differentatieprofiel van de studenten erg kan verschillen, zal de kennis over dit onderwerp na het afstuderen niet bij iedereen vergelijkbaar zijn. Eén van de opleiders wees op het gevaar dat het onderwerp suïcidaliteit teveel aan de GGZ-differentiatie wordt gekoppeld, terwijl verpleegkundigen werkzaam in een algemeen ziekenhuis ook regelmatig geconfronteerd worden met suïcidale patiënten, bijvoorbeeld suïcidepogers die voor behandeling op de eerste hulp afdeling terecht komen of worden opgenomen. Ook zullen zij tijdens stages meer ervaring opdoen in de omgang met suïcidale patiënten dan verpleegkundigen die zich anders specialiseren. Conclusies en aanbevelingen We bevelen aan om in de beroepsopleidingen tot psychiater, huisarts en GZ-psycholoog meer aandacht voor suïcide en suïcidepreventie op te nemen en te zorgen voor meer training in de gespreksvoering met suïcidale patiënten, hun naasten of nabestaanden na suïcide. Binnen de opleiding tot psychiater is een attitudeverandering wenselijk. De nadruk ligt nu nog te veel op hoe professionals suïcides moeten voorkomen. Een adequater doel is het vergroten van de deskundigheid op het gebied van de omgang met suïcidaliteit. Ten slotte is onderzoek nodig naar de mogelijk toegevoegde waarde van samenwerking met ervaringsdeskundigen en zelfhulpgroepen bij opleiding en vorming van gezondheidszorgprofessionals op het gebied van suïcidaliteit. Gezien de grote verschillen in opvatting over de aandacht die suïcidaliteit zou moeten krijgen in de opleiding voor maatschappelijk werkenden, raden wij aan een inventarisatie uit te voeren van de behoefte die er in dit werkveld bestaat aan meer aandacht voor dit thema binnen de opleiding. 4.5.7 Rol van de inspectie voor de gezondheidszorg De inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de Inspectie) bevordert veilige, effectieve en patiëntgerichte zorg. Ze handhaaft wet- en regelgeving, is aanjager van het veld om tot normen voor verantwoorde zorg te komen en ontwikkelt methodieken om inzicht te krijgen in de kwaliteit van de geleverde zorg, zoals de meting van kwaliteit via prestatie-indicatoren (bron: Inspectie voor de Gezondheidszorg. Werkplan 2006). Meldingen, meldingsplicht en beoordelingsprocedure Onder intramurale instellingen is het reeds lang gebruikelijk om suïcides en suïcidepogingen met ernstig blijvend letsel te melden aan de inspectie. Suïcides en ernstige suïcidepogingen vallen namelijk onder de calamiteiten die gemeld moeten worden. Daarbij wordt onder een calamiteit ‘iedere niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of cliënt van de instelling heeft geleid’ verstaan (art. 4a lid 2 Kwaliteitswet). In het verleden gebeurde de melding op basis van de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV). Tegenwoordig is de melding opgenomen in de Kwaliteitswet zorginstellingen. Hierdoor geldt de melding niet meer alleen voor intramurale instellingen, maar ook voor extramurale zorgaanbieders zoals thuiszorgorganisaties en huisartsenposten. Sinds juni 2005 geldt een wettelijke verplichting om calamiteiten bij de inspectie te melden (IGZ, 2005a). De meldingsplicht stelt de Inspectie in staat toe te zien op naleving van de Kwaliteitswet zorginstellingen. Zorginstellingen dienen de (ernstige poging tot) suïcide zo spoedig mogelijk telefonisch te melden aan de Inspectie en binnen zes weken een 156
verslag met de resultaten van het interne onderzoek te sturen. In de verslaglegging van de (ernstige poging tot) suïcide moeten persoonsgegevens, gegevens over de suïcidale handeling, diagnose, behandeling e.d. worden vermeld. Het verslag dient bij voorkeur door de behandelverantwoordelijke psychiater te worden opgesteld, in overleg met de eventuele behandelaar en via de eerste geneeskundige en de Raad van Bestuur van de instelling naar de inspectie te worden gestuurd. Soms kan een (ernstige poging tot) suïcide wijzen op een tekortkoming in de kwaliteit van de zorgverlening. Dit kan een aanleiding voor de Inspectie zijn om bij de instelling om nadere toelichting te vragen (IGZ, 2005a). Dit is op dit moment bij ongeveer 40% van de meer dan 500 meldingen het geval. De Inspectie wint dan in eerste instantie schriftelijk informatie in, eventueel aangevuld door een inspectiebezoek aan de instelling. Na dit onderzoek stuurt de Inspectie haar verslag met de bevindingen, het oordeel en de te nemen maatregelen naar de desbetreffende zorginstelling. Aan de maatregelen is een termijn verbonden. Na het verstrijken van deze termijn controleert de Inspectie – schriftelijk of met een inspectiebezoek - of aan deze eisen is voldaan. Wanneer er verwijtbare fouten gemaakt worden kan de Inspectie zich wenden tot het Medisch Tuchtcollege, wanneer een van de tuchtnormen vermoedelijk overschreden wordt door een beroepsbeoefenaar die aan deze tuchtrechtspraak is onderworpen en het algemeen belang bij de zaak in overwegende mate betrokken is. Als het vermoeden bestaat dat er sprake is van strafrechtelijk verwijtbaar handelen of nalaten kan de Inspectie het Openbaar Ministerie hiervan op de hoogte stellen (Staatscourant, 1996). In het uiterste geval kan de minister van Justitie een schriftelijke aanwijzing aan de instelling geven met daarin maatregelen die de zorginstelling binnen een gestelde termijn moet nemen. Als familie of andere significante anderen van een patiënt die suïcide heeft gepleegd zich met klachten bij de Inspectie melden, worden deze verwezen naar de klachtencommissie van de zorginstelling, het Medisch Tuchtcollege of het Openbaar Ministerie. Ontwikkelingen Wetenschappelijke ontwikkeling en veranderingen in de opvattingen over suïcide vragen om aanpassing van de meldingsprocedure van suïcide(pogingen) bij de Inspectie. In het verleden werd suïcidaliteit uitsluitend gezien als een symptoom van een psychiatrische ziekte, waardoor de Inspectie bij de beoordeling van het handelen rond suïcide vooral lette op de kwaliteit van de behandeling van de psychiatrische stoornis. Nu suïcidaliteit gezien wordt als apart fenomeen, dat ook in afwezigheid van een psychiatrische stoornis kan voorkomen, let de Inspectie ook op regelmatige risicotaxatie. Genezing van de psychiatrische ziekte betekent niet per se dat de suïcidale ideaties bij de patiënt verdwenen zijn. Regelmatige risicotaxatie is hierdoor veel belangrijker geworden. De Inspectie is bezig met de aanpassing van de meldings- en beoordelingsprocedure aan deze nieuwe inzichten en doet onderzoek naar de effectiviteit van deze vernieuwde procedure (Kerkhof 2005), met als doel bij te dragen aan een betere kwaliteit van zorg voor suïcidale patiënten. De mate waarin risicotaxatie heeft plaatsgevonden, de evaluatie van de suïcide(poging) door de instelling en de lessen die de instelling vervolgens getrokken heeft, zullen meer aandacht krijgen in de beoordeling. In het procedureonderzoek wordt ook gekeken naar de invloed die de reacties van de inspecteurs op suïcidemeldingen hebben op het beleid van de meldende instellingen. Rol van de nieuwe prestatie-indicatoren in de GGZ Een ander toekomstig hulpmiddel voor de inspectie bij het toezicht houden op de kwaliteit van zorg voor suïcidale patiënten zijn de prestatie-indicatoren voor de GGZ en verslavingszorg (GGZ Nederland, 2006). De basisset van prestatie-indicatoren voor 157
2006 is gezamenlijk ontwikkeld door de Inspectie, zorgverzekeraars, professionals en zorgaanbieders en heeft tot doel de kwaliteit van zorg voor alle partijen inzichtelijk te maken. Deze indicatoren dienen als richtsnoer voor alle betrokkenen. De informatie over deze indicatoren wordt aangeleverd door de zorgaanbieders en wordt openbaar gemaakt via het Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording. Het aantal suïcides gedurende het registratiejaar gerelateerd aan de instellingsgrootte, onderscheiden naar ambulante en klinische behandeling, is één van deze prestatie-indicatoren. Bij de vaststelling van de prestatie-indicatoren ontstond discussie over de vraag of het suïcidecijfer een goede indicator is voor de kwaliteit van zorg. Er worden vraagtekens gezet bij de bruikbaarheid gezien het kleine absolute aantal suïcides onder patiënten van GGZ-instellingen (meer dan 500 suïcides per jaar) en de jaarlijkse fluctuaties in de instellingen. De vraag is ook of het suïcidecijfer rechtstreeks gerelateerd kan worden aan de kwaliteit van zorg. Een mogelijk alternatief is te werken met procesindicatoren zoals de aanwezigheid van een suïcidebeleidsplan en het gebruik van richtlijnen in de instellingen (mondelinge mededeling Inspectie). Vooralsnog is het aantal suïcides gerelateerd aan instellingsgrootte opgenomen in de basisset prestatie-indicatoren voor 2006. Deze basisset wordt de komende jaren verder ontwikkeld. Conclusies en aanbevelingen De Inspectie is bezig haar meldingsprocedure aan te passen aan de laatste wetenschappelijke ontwikkelingen rond de behandeling van suïcidaliteit en zoekt naar aanvullende methoden voor toezicht op de kwaliteit van zorg aan suïcidale patiënten. De GGZ-instellingen blijken gezien hun medewerking aan het opstellen van prestatie-indicatoren rond suïcidaliteit hieraan ook meer aandacht te willen besteden. De aanbeveling is dit beleid te ondersteunen. De verwachting is dat de effecten van beleid groter zijn wanneer samenhang tussen de verschillende initiatieven van de Inspectie, de zorg en professionals gerealiseerd wordt (het opstellen, implementeren en evalueren van een multidisciplinaire richtlijn, protocollen en prestatie-indicatoren). De overheid kan hierin een coördinerende en stimulerende rol spelen.
158
Literatuur en bronnen Ahrens, B., Linden, M. (1996). Is there a suicidality syndrome independent of specific major psychiatric disorders? Results of a split half multiple regression analysis. Acta Psychiatrica Scandinavica, 94: 79-86. Algemene Rekenkamer. (2006). Preventieve gezondheidszorg; Terugblik 2006. Kamerstuk 29 300. Den Haag: Sdu Uitgevers. American Psychiatric Association. (2003). Practice guideline for the assessment and treatment of patients with suicidal behaviors. American Journal of Psychiatry, 160: 1-60. (http://www.psych.org/psych_pract/treatg/pg/prac_guide.cfm). Arensman E. (2006) Predictie van suïcidaal gedrag. In Van Heeringen, C. (red.) (2006). Handboek suïcidaal gedrag. Utrecht: de Tijdstroom. Arsenault, G., Kim, C., Turecki, G. (2004). Psychiatric diagnoses in 3275 suicides: a meta-analysis. BioMedCentral psychiatry, 37: 1-11. Baud, P. (2005). Personality traits as intermediatry phenotypes in suicidal behaviour: genetic issues. American Journal of Medical Genetics, 133: 34-42. Beautrais, A.L. (2001). Suicides and serious suicide attempts: two populations or one? Psychological Medicine, 31: 837-845. Beautrais, A.L. (2002). Gender issues in youth suicidal behaviour. Emergency Medicine, 14: 35-42. Beautrais, A.L. (2003a). Life course factors associated with suicidal behaviours in young people. American Behavioural Scientist, 46: 1137-1156. Beautrais, A.L. (2003b). Suicide and serious suicide attempts in young people: a multiple group case control study. American Journal of Psychiatry, 160: 10931099. Beautrais, A.L. (2004a). Subsequent mortality in medically serious suicide attempts: a 5 year follow-up. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 37: 595599. Beautrais, A.L. (2004b). Further suicidal behaviour amongst medically serious suicide attempters. Suicide and Life Threatening Behaviour, 34: 1-11. Beautrais, A.L., Joyce, P.R., Mulder, R.T. (1996). Risk factors for serious suicide attempts among youth aged 13-24. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36: 1543-1551. Beautrais A.L., Joyce, P.R., Mulder, R.T. (1997). Precipitating factors and life events in serious suicide attempts among youth aged 13 through 24 years. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36: 1543-1551. Beautrais, A.L., Joyce, P.R., Mulder, R.T. (1998). Psychiatric contacts among youths aged 13 through 24 years who made serious suicide attempts. Journal of the American Academy of Child and Adolescent psychiatry, 37: 504-511. Beautrais, A.L., Collings, S.C.D., Ehrhardt, P. (2005). Suicide prevention: a review of evidence of risk and protective factors, and points of effective intervention. Wellington: Ministry of Health. Bhugra, D., (2004). Culture and self-harm: Attempted suicide in South Asians in London. Hove: Psychology Press. Birckmayer J, Hemenway D. (1999). Minimum-age drinking laws and youth suicide, 1970−1990. American Journal of Public Health 89(9): 1365−1368. Birhamer, B., Ryan, N.D., Williamson, D.E., Brent, D.A., Kaufman, J., Dahl, R.E., Perel, J., Nelson, B. (1996). Childhood and Adolescent Depression: a review of the past 10 years B part I. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35: 1427-1583.
159
Blaauw, E., Kerkhof, A.J.F.M. (1999). Suïcides in detentie. Den Haag: Elsevier. Brent, D.A., Mann, J.J. (2005). Family genetic studies, suicide, and suicidal behaviour. American Journal of Medical Genetics, 133: 13-24. Broers, E., Van Weeghel, J. (2000). Afzien van suïcide. Hoe verpleegkundigen suïcidale patiënten begeleiden. Utrecht: Trimbos-instituut. Bronisch, T., Schwender, L., Höfler, M., Wittchen, H.-U., Lieb, R. (2005). Mania, hypomania, and suicidality: findings from a prospective community study. Archives of Suicide Research, 9: 267-278. Brown, J., Cohen, P., Johnson, J.G. e.a. (1999). Childhood abuse and neglect: specificity of effects on adolescent and young adult depression en suicidality. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38: 1490-1496. Brunenberg, W., Bijl, R. (1996). Een ongewenst einde. Achtergronden, risicopredictie en hulpverlening bij suïcidaal gedrag in de intramurale geestelijke gezondheidszorg. Utrecht: Nederlands Centrum Geestelijke Volksgezondheid. Brunenberg, W., Kruyt, W., Schnabel, P. (1991). Doodsoorzaak: suïcide. Een overzicht van onderzoek naar suïcidaal gedrag in de samenleving en in de GGZ. Utrecht: Nederlands Centrum Geestelijke Volksgezondheid. Burger, I., Van Hemert, A.M., Bindraban, C.A., Schudel, W.J. (2005). Parasuïcides in Den Haag. Meldingen in de jaren 2000-2004. Epidemiologisch Bulletin, 40: 2-8. Caspi A, Sugden K, Moffitt T.E., et al. 2003. Influence of life stress on depression: moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene. Science, 301(5631): 291-3. Cavanagh, J.T.O., Carson, A.J., Sharpe, M. (2003). Psychological autopsy studies of suicide: a systematic review. Psychological Medicine, 33: 395-405. Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO). (1991). Opvang van suïcidepogers in algemene ziekenhuizen. Utrecht: CBO. Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO). (1998). Verpleegkundige zorg bij de suïcidale patiënt. Utrecht: CBO. Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO), Trimbosinstituut. (2003). Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen. Utrecht: Trimbosinstituut. Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO), Trimbos-instituut. (2005a). Multidisciplinaire richtlijn depressie. Utrecht: Trimbos-instituut. Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO), Trimbos-instituut. (2005b). Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie. Utrecht: Trimbos-instituut. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). (2003). Zelfdoding in de afgelopen eeuw. Bevolkingstrends, 51: 10. Cheng, A.T.A., Chen T.H.H., Chen, C.C. (2000). Psychosocial and psychiatric risk factors for suicide: case-control psychological autopsy study. British Journal of Psychiatry, 177: 360-365. Chishti, P., Stone, D.H., Corcoran, P., Williamson, E., Petridou, E., and the EUROSAVE Working Group. (2003). Suicide mortality in the European Union. European Journal of Public Health, 13: 108-114. Clark, D.C., Fawcett, J. (1992). Review of empirical risk factors for evaluation of the suicidal patient. In: Bonger, B. (red.). Suicide, Guidelines for Asessment, management and treatment. New York: Oxford University Press. Conner, K.R., Chiapella P. (2004). Alcohol and suicidal behavior: overview of a research workshop. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 28(5). Conner, K.R., Duberstein, P.R., Conwell, Y. (2001). Psychological vulnerability to completed suicide: a review of empirical studies. Suicide and Life-Threatening Behavior, 31: 367-385.
160
Cox, B.J., Enns, M.W., Clara, I.P. (2004). Psychological dimensions associated with suicidal ideation and attempts in the National Comorbidity Survey. Suicide and Life-Threatening Behavior, 34: 209-219. Cvinar, J.G. (2005). Do suicide survivors suffer social stigma: a review of literature. Perspectives in Psychiatric Care, 41: 14-21. Deboutte, D., (2000). Suïcidaliteit bij kinderen en adolescenten. In: Van Heeringen, C., Kerkhof, A.J.F.M. (red.). Behandelingsstrategieën bij suïcidaliteit. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. De Graaf, R., Sandfort, T.G.M., Ten Have, M. (2006). Suicidality and sexual orientation: differences between men and women in a general population based sample from the Netherlands. Archives of Sexual Behavior, 35: 253-262. De Groot, M., De Keijser, J., Neeleman, J., Kerkhof, A., Nolen, W., Burger, H. (2007). Cognitive-behavioural therapy to prevent complicated grief among relatives and spouses bereaved by suicide. a cluster randomised controlled trial. British Medical Journal. doi:10.11136/bmj/bmj/39161.457431.55 (20 april 2007). De Groot, M., De Keijser, J., Neeleman, J., Kerkhof, A., Nolen, W., Burger, H. (aangeboden). The effectiveness of a brief cognitive-behavioural grief counselling programme aiming families bereaved by suicide. comparing first-degree relatives and spouses with and without post loss suicide ideation. Journal of Consulting and Clinical Psychology. De Hert, M. (1995). Suïcide bij Jonge Schizofrene Patiënten. Leuven: University Press. De Hert, M., Peuskens, J. (1997). Suïcide en schizofrenie, risicofactoren en implicaties voor behandeling. Tijdschrift voor Psychiatrie, 39: 462-474. De Hert, M., Peuskens, J. (2000). Psychiatric aspects of suicidal behaviour: schizophrenia. In: Hawton K., Van Heeringen, C. (red.). The International Handbook of Suicide and Attempted Suicide. Chichester: Wiley. De Jong, M., De Jong, C.A.J. (2006). Suïcide in de verslavingszorg; richtlijn voor preventie, handelen na suïcide en nazorg voor hulpverleners. Amersfoort: GGZ Nederland. De Leeuw den Bouter, J.E. (2006). E-MOVO; regiorapport. Schagen: GGD Kop van Noord-Holland. De Leo, D., Cerin, E., Spathonis, K., Burgis, S. (2005). Lifetime risk of suicide ideation and attempts in an Australian community: prevalence, suicidal process, and help-seeking behaviour. Journal of Affective Disorders, 86: 215-224. Den Herder–Michielsen, E. (2006). Ik heb geen toekomst, zei ze. Over suïcide en de gevolgen voor nabestaanden. Heerenveen: Barnabas. Depla, M,, Pot, A.M., De Graaf. R, Van Dorsselaer, S., Sonnenberg, C. en Deeg, D. (2005). Schatting van het gebruik van geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg door ouderen in 2010 en 2020. Utrecht: Trimbos-instituut. De Regt, W., Janssen, H. (1987). Het voorkomen van suïcidepogingen: signalerend onderzoek naar (on)mogelijkheden van suïcidepreventie in de GGZ. Utrecht: Landelijk Ondersteuningspunt Preventie. De Wilde, E.J. (2000). Adolescent suicidal behaviour: a general population perspective. In: Hawton K., Van Heeringen, C. (red.). The International Handbook of Suicide and Attempted Suicide. Chichester: Wiley. De Wilde, E.J. (2005). CASE NL. Een onderzoek naar zelfbeschadigend gedrag onder jongeren. Rotterdam: GGD Rotterdam e.o. De Wilde, E.J., Portzky, G. (2007). Preventie van suïcidaal gedrag bij jongeren. In: Van Heeringen, C. (red.). Suïcidaal gedrag. Utrecht: De Tijdstroom. De Zwart, R. (1999). Nationaal scholierenonderzoek 1996, Deel 2: Gedrag en gezondheid van scholieren. Utrecht: NIBUD. 161
Dijkers, W. (2002). Gevaar voor zichzelf. In: Dijkers, W., Widdershoven, T.P. (red.). Koninklijke Vermande. De Wet Bopz (BOPZ. Aanv. 29, maart 2006. Den Haag: Sdu Uitgevers. Draper, B. (1996). Attempted suicide in old age. International Journal of Geriatric Psychiatry, 11: 577-587. Duberstein, P.R. (2001). Are closed-minded people more open to the idea of killing themselves? Suicide and Life-Threatening Behavior, 31: 9-14. Durkheim, E. (1897). Le suicide: étude de sociologie. Paris: Presses Universitaires de France. Eggermont, S., Van den Bulck, J., Kerkhof, A. (2007). Het Werthereffect: de rol van media in suïcidaal gedrag. In: Van Heeringen, C. (red.). Handboek Suïcidaal gedrag. Utrecht: De Tijdstroom. Europese Commissie. (2005). Improving the mental health of the population. Towards a strategy on mental health in the European Union. Brussel: Europese Commissie. European Commission. (2006). Mental well-being. Special Eurobarometer 248. Brussel: European Commission. Fairweather, A.K., Anstey, K.J., Rodgers, B., Butterworth, P. (2006). Factors distinguishing suicide attempters form suicide ideators in a community sample: social issues and physical health problems. Psychological Medicine, 36: 1235-1245. Feder, G., Eccles, M., Grol, R., Griffiths, C., Grimshaw, J. (1998). Clinical guidelines: using clinical guidelines. British Medical Journal, 318: 728-730. Fergusson, D.M., Beautrais, A.L., Horwood, L.J. (2003). Vulnerability and resiliency to suicidal behaviours in young people. Psychological Medicine, 33: 61-73. Fergusson, D.M., Woodward, L.J., Horwood, L.J. (2000). Risk factors and life processes associated with the onset of suicidal behaviour during adolescence and early adulthood. Psychological Medicine, 30: 23-39. Fleischman, A., Bertolote, J.M., Belfer, M., Beautrais, A. (2005). Completed suicide and psychiatric diagnoses in young people: a critical examination of the evidence. American Journal of Orthopsychiatry, 75: 676-683. Franx G, Spijker J, Huyser J, Doelder P de. (2006). Daling in depressie. Doorbraakmethode brengt afname in overbehandeling teweeg. Medisch Contact, 61:1592-95. Franx, G., Eland, A., Verburg, H. (2002). Transparante zorg in de GGZ: van de bomen en het bos. Onderscheid en samenhang tussen richtlijnen, protocollen en zorgprogramma’s. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 57: 1036-1050. Franx, G., Van Wetten, H., Van Duin, D. (in druk). De Doorbraakmethode in de GGZ. In: Van Splunteren, P., Wennink J., Havenaar, J. (red). Handboek Kwaliteit in de GGZ. Fyer, M.R., Frances, A.J. (1994). Suicide attempts in patients with borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 147: 737-739. Garssen, J., Glerum, J. (1995). Het huwelijk als levenselixer. INDEX, 2: 5-7. Garssen, M.J., Hoogenboezem, J. (2005). Achtergronden van recente ontwikkelingen in de Nederlandse sterfte. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 149: 25542560. Garssen, M.J., Hoogenboezem, J., Kerkhof, A.J.F.M. (2006a). Zelfdoding onder migrantengroepen en autochtonen in Nederland. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 150: 2143-2149. Garssen, J., Hoogenboezem, J., Kerkhof, A. (2006b). Zelfdoding onder Nederlandse Surinamers naar etniciteit. Bevolkingstrends, 54: 23-28. Garssen, J., Kardaun, J., Deerenberg, I. (2006c). Enkele ontwikkelingen in de doodsoorzaken sinds 1950. In: Van Hilten, O., Mares, A. (red.). Gezondheid en zorg in cijfers. Voorburg/Heerlen: Centraal Bureau voor de Statistiek. 162
Gezondheidsraad. (1986). Advies inzake Suïcide. Den Haag: Gezondheidsraad. Gezondheidsraad. (2004). European Primary Care. Den Haag: Gezondheidsraad. GGD Regio Stedendriehoek, Deventer. (2004). Gezondheid en leefstijl van jongeren in Deventer. Resultaten van E-MOVO 2003. Deventer: GGD Regio Stedendriehoek, Deventer. GGZ Friesland. (zonder jaartal). Suïcidepreventie GGZ Friesland. Leeuwarden: Stichting GGZ Friesland. GGZ Nederland. (2006). Basisset prestatie-indicatoren geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg 2006. Ten behoeve van de algemene ledenvergadering van GGZ Nederland 16 november 2006. (http://www.ggzkennisnet.nl/ggz/artikelen/ raadplegen.asp?display=2&atoom=18307&atoomsrt=2&actie=2). Goosen, S., Nijsingh, H. (2006). Suïcide en suïcidepogingen onder asielzoekers. Utrecht: GGD Nederland. Groholt, B., Ekeberg, O., Wichstrom, L., Haldorsen, T. (1998). Suicide among children and younger and older adolescents in Norway: a comparative study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37: 473-487. Grol, R. (1997). Personal paper. Beliefs and evidence in changing clinical practice. British Medical Journal, 315: 418-421. Grol, R., Wensing, M. (2001). Effectieve implementatie. In: Grol. R., Wensing, M. (red.). Implementatie. Effectieve verandering in de patiëntenzorg. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg. Gunnel, D., Harbord, R., Singleton, N., Jenkins, R., Lewis, G. (2004). Factors influencing the development and amelioration of suicidal thoughts in the general population. British Journal of Psychiatry, 185: 385-393. Hall, R.C.W., Platt, D.E. (1999). Suicide risk assessment: a review of risk factors for suicide in 100 patients who made severe suicide attempts. Psychosomatics, 40:18-27. Harris, E.C., Barraclough, B.M. (1994). Suicide as an outcome for medical disorders. Medicine (Baltimore), 73: 281-296. Harris, C.E., Barraclough, B.M. (1997). Suicide as an outcome for mental disorders. British Journal of Psychiatry, 170: 205-228. Harris, E.C., Barraclough, B.M. (1998). Excess mortality of mental disorder. British Journal of Psychiatry, 173: 11-53. Harwood, D., Hawton, K., Hope, T. e.a. (2001). Psychiatric disorder and personality factors associated with suicide in older people: a descriptive and case-control study. International Journal of Geriatric Psychiatry, 16: 155-165. Hawton, K., Simkin, S., Fragg, J. e.a. (1997). Deliberate self-harm in alcohol and substance misusers: patient characteristics and patterns of clinical care. Drug and alcohol review, 16: 123-129. Heikkinen, M., Lönnqvist, J.K. (1996). Recent life events in elderly suicidals: A nationwide study in Finland. In: Pearson, J.L., Conwell, Y. (red.). Suicide and aging: International Perspectives. New York: Springer Publishing Co. Inc. Henriksson, M.M., Aro, H.M., Marttunen M.J., Heikkinen, M.E., Isometsa, E.T., Kuoppasalmi, K.I., Lonnqvist, J.K. (1993). Mental disorders and comorbidity in suïcide. American Journal of Psychiatry, 150:935-940. Hoogenboezem, J., Garssen, J. (2005). Zelfdoding vaker op middelbare leeftijd. CBSwebmagazine, 4 juli 2005; www.cbs.nl. Henkelman L., Franx, G., Van Wetten H., Van Duin D., Oskam, K., Van Wijngaarden. B. (2006). Eindrapportage Doorbraakproject Depressie. Utrecht: Trimbos-instituut. Hermanns, J., Öry, F., Schrijvers, G. (2005). Helpen bij opgroeien en opvoeden: eerder, sneller en beter. Utrecht: Julius Centrum. 163
Hosman, C., Wasserman, D. en Bertolote, J.M. (in druk). Prevention of suicide. In: Hosman C, Jané-Llopis E en Saxema S. Evidence-based prevention of mental disorders. Oxford: Oxford University Press. Huisman, A., Kerkhof, A.J.F.M., Robben, P.B.M. (2007). Richtlijnen voor de behandeling van suïcidale patiënten: een overzicht. In: A.H. Schene et al (eds). Jaarboek Psychiatrie en Psychotherapie.Houten: Bohn Stafleu Van Lochum, pp 83-97. Inskip, H.M., Harris, E.C., Barraclough, B. (1998). Lifetime risk of suicide for affective disorder, alcoholism and schizofrenia. British Journal of Psychiatry, 172: 35-37. Inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ). (2005a). Circulaire 2005-5-IGZ. Wijziging Kwaliteitswet zorginstellingen en Wet klachtrecht cliënten zorgsector. (http://www.igz.nl/publicaties/circulaire/circulaires2005/15431). Inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ). (2005b). Staatstoezicht op de volksgezondheid. Jaarbericht 2005. Den Haag: Inspectie voor de gezondheidszorg. Inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ). (2005c). Staat van de Gezondheidszorg 2005. Openbare gezondheidszorg: hoe houden we het volk gezond? Den Haag: Inspectie voor de gezondheidszorg. Inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ). (2006a). Indicatoren OGZ. Kwartaalbericht Gelaagd en gefaseerd toezicht Openbare Gezondheidszorg. Den Haag: Inspectie voor de gezondheidszorg. Inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ). (2006b). Het resultaat telt 2005. Prestatieindicatoren als onafhankelijke graadmeter voor de kwaliteit van in ziekenhuizen verleende zorg. Den Haag: Inspectie voor de gezondheidszorg. Inspectie voor de Gezondheidszorg (april 2007). Indicatoren openbare gezondheidszorg; basisset. Den Haag: IGZ. Ivonne van de Ven Stichting. (2005). Suïcide in de media. Een richtlijn. (http://www.ivonnevandevenstichting.nl). Ivonne van de Ven Stichting, Depressie Stichting. (2003). Kaderdocument Nationaal Actieplan Suïcide Preventie. Amsterdam: Ivonne van de Ven Stichting. Eindhoven: Depressie Stichting. Jané-Llopis, E., Anderson, P. (2005). Mental health promotion and mental disorder prevention. A policy for Europe. Nijmegen: Radboud University Nijmegen. Jordan, J.R., McManamy, J. (2004). Interventions for suicide survivors. A review of literature. Suicide and Life-Threatening Behavior, 34: 33-49 Kerkhof, A.J.F.M. (2000). Suïcidaliteit bij ouderen. In: Van Heeringen, C., Kerkhof, A.J.F.M. (red.). Behandelingsstrategieën bij suïcidaliteit. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Kerkhof, A.J.F.M. (2006). De psychologie van suïcide en suïcidepogingen. In: Van Heeringen, C. (red.). Handboek suicidaal gedrag. Utrecht: De Tijdstroom. Kerkhof, A.J.F.M., Wal, J. van der, & Hengeveld, M.W. (1988). A typology of persons who attempted suicide with predictive value for repetition, a prospective cohortstudy. In H.J. Möller, A. Schmidtke & R. Welz (Hrsg.). Current issues of suicidology (pp. 193-203). Berlin/Heidelberg: Springer Verlag. Kerkhof, A., Kunst, A. (1994). A European perspective on suicidal behaviour. In: Jenkins, R., Griffiths, S., Wylie, I., Hawton, K., Morgan, G., Tylee A. (red.). The prevention of suicide. London: HMSO. Kerkhof, A., Arensman, E., Neeleman, J., De Wilde, E.J. (2004). Suïcide en suïcidepreventie in Nederland. PsychoPraxis, 6: 137-143. Kerkhof, A.J.F.M., Mulder, S., Draisma, J.A. (2007). Suïcidepogingen behandeld in Nederlandse ziekenhuizen. Nederlands Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen, 85: 37-42.
164
Kerkhof, A.J.F.M., Robben, P.B.M., Kingma, J.H., Cuijpers, P. (2005). De rol van de inspectie bij suïcidemeldingen: een onderzoeksvoorstel. Afdeling Klinische Psychologie, Vrije Universiteit Amsterdam en de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Kessler, R.C., Berglund, P., Borges, G., Nock, M., Wang, P.S. (2005). Trends in suicide ideation, plans, gestures, and attempts in the United States, 1990-1992 to 2001-2003. Journal of the American Medical Association, 293: 2487-2495. Khan, A., Leventhal, R.M., Khan, S. (2002) Suicide risk in patients with anxiety disorders: a meta-analysis of the FDA database. Journal of Affective Disorders, 68: 183-190. KNMG. (2004). Op zoek naar normen voor het handelen van artsen bij vragen om hulp bij levensbeëindiging in geval van lijden aan het leven. Utrecht: KNMG. Kpsowa, A.J. (2000). Marital status and suicide in the National longitudinal Mortality Study. Journal of Epidemiology and Community Health, 54: 254-61. Kruijt, C.S. (1960). Zelfmoord. Statistische sociologische verkenningen. Assen: Van Gorcum. Kuo, W-H., Gallo, J.J., Eaton, W.W. (2004). Hopelessness, depression, substance disorder, and suicidality. A 13-year community-based study. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 39: 497-501. Kuo, W-H., Gallo, J.J., Tien, A.Y. (2001). Incidence of suicide ideation and attempts in adults: the 13-year follow-up of a community sample in Baltimore, Maryland. Psychological Medicine, 31, 1181-1191. Landelijke Commissie Geestelijke Volksgezondheid (2002). Zorg van velen: eindrapport van de Landelijke Commissie Geestelijke Volksgezondheid. Den Haag: Landelijke Commissie Geestelijke Volksgezondheid. Lanting, L.C., Stam, C., Den Hertog, P.C., Brugmans, M.J.P. (2006). Hoeveel zorg gebruiken patiënten en wat kost dat? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM. (http://www. nationaalkompas.nl\ Gezondheid en ziekte\ Ziekten en aandoeningen\ Letsels en vergiftigingen\ Zelftoegebracht letsel, 13 maart 2006). Latham, A.E., Prigerson, H.G. (2004). Suicidality and bereavement: complicated grief as psychiatric disorder presenting greatest risk for suicidality. Suicide and LifeThreatening Behaviour, 34:350-362. Lemmers, L., Riper, H. (2007). Probleemdrinken aangepakt! Actieplan van het Partnership Vroegsignalering Alcohol. Utrecht: Partnership Vroegsignalering Alcohol. Lester, D. (2000). Religious homogeneity and suicide. Psychological Reports, 87: 766. Lime, C. (2006). Lokale en nationale monitor gezondheid. Door uniform onderzoek gerichter gezondheidsbeleid. GGD Nederland, Z-org, RIVM en TNO Kwaliteit van Leven. Linehan, M.M., Rizvi, S.L., Welch, S.S. e.a. (2000). Psychiatric aspects of suicidal behaviour: personality disorders. In: Hawton K., Van Heeringen, C. (red.). The International Handbook of Suicide and Attempted Suicide. Chichester: Wiley. Lönnqvist, J.K. (2000). Psychiatric aspects of suicidal behaviour: depression. In: Hawton K., Van Heeringen, C. (red.). The International Handbook of Suicide and Attempted Suicide. Chichester: Wiley. Luoma, J.B., Pearson, J.L. (2002). Suicide and marital status in the United States, 1991-1996: is widowhood a risk factor? American Journal of Public Health, 92: 1518-1522. Mann, J.J. (1995). Violence and aggression. In: Bloom, F.J., Kupfer, D.J. (red.). Psychopharmacology: The fourth generation of progress. New York: Raven Press.
165
Mann, J.J. (2003). Neurobiology of suicidal behaviour. Nature Reviews/Neuroscience, 4: 819-828. Mann, J.J. Waternaux, C. Haas, G. Malone, K.M. (1999). Towards a clinical model of suicidal behavior in psychiatric patients. American Journal of Psychiatry, 156, 181-189. Mann, J.J., Apter, A., Bertolote, J. e.a. (2005). Suicide prevention strategies. A systematic review. Journal of the American Medical association, 294: 2064-2074. Mann, J.J., Currier, D., Stanley, B. e.a. (2006). Can biological tests assist prediction of suicide in mood disorders? International Journal of Neuropsychopharmacology, 9: 465-474. Marquet, R.L., Bartelds, A.I.M., Kerkhof, A.J.F.M., Schellevis, F.G., Van der Zee, J (2005). The epidemiology of suicide and attempted suicide in Dutch general practice 1983-2003. BMC Family Practice, 6: 45. (http://biomedcentral.com/14712296/6/45). Mehlum, L. (2001). Suicidal behaviour and personality disorder. Current Opinion in Psychiatry, 14: 131-135. Meijer, S.A., Smit, F., Schoemaker, C.G., Cuijpers, P. (2006). Gezond verstand. Evidencebased preventie van psychische stoornissen. Bilthoven: RIVM en Trimbos-instituut. Meijer, W., Vossen, C. (1989). Suicidepreventie en leerlingbegeleiding. Verslag van een Drents preventieproject. Utrecht: Landelijk Centrum GVO. Melhem, N.M., Day, N., Shear, M., e.a. (2004). Traumatic grief among adolescents exposed to peer’s suicide. American Journal of Psychiatry, 161: 1411-1416. Mental Health Europe. (2004). Guidelines for country-based programmes of suicideprevention (2002-2004). (http://www.mhe-sme.org/en/european-projects/ guidelines- for-country-based-programmes-of-suicide-prevention.html). Ministerie van VWS (2005). Stand van zaken Nationaal actieplan suïcidepreventie. Kamerstuk DBO-CB-U-2597088. Den Haag. Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport. (2006). Preventienota ‘Kiezen voor gezond leven’. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport. Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur (1989). Suïcidepreventie. Discussienota. Rijswijk. Mokkenstorm, J.K. (2006). De moderne behandeling van suïcidaliteit: voorbij de schijnveiligheid. Praecox, 48: 10-13. Molnar BE, Berkman LF, Buka SL. 2001. Psychopathology, childhood sexual abuse and other childhood adversities: relative links to subsequent suicidal behaviour in the US. Psychological Medicine, 31: 965-77. Molnar, B.E., Buka, S.L., Kessler, R.C. (2001). Child sexual abuse and subsequent psychopathology: results from the National Comorbidity Survey. American Journal of Public Health, 91: 753-760. Morell, S.L., Taylor, R.J., Kerr, C.B. (1998). Jobless: unemployment and young people’s health. Medical journal of Australia, 168: 236-240. Murphy, G.E. (2000). Psychiatric aspects of suicidal behaviour: substance abuse. In: Hawton K., Van Heeringen, C. (red.). The International Handbook of Suicide and Attempted Suicide. Chichester: Wiley. Murphy, S.L. (2000). Deaths: final data for 1998. National Vital Statistics Reports, 48: 1-105. Nationale Raad voor de Volksgezondheid (NVR). (1994). Preventie van psychische stoornissen. Advies over de preventie van psychische stoornissen en de public health-benadering. Zoetermeer: Nationale Raad voor de Volksgezondheid. Nederlandse Spoorwegen. (2006). Notitie treinzelfdodingen. NS bijdrage begeleidingscommissie evaluatie preventie zelfdodingen en beleidsadvies. Utrecht: Nederlandse Spoorwegen. 166
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). (2004). Het verzoek om hulp bij zelfdoding door patiënten met een psychiatrische stoornis. Herziene versie februari 2004. Richtlijnen voor de psychiater. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie Neeleman, J. (2007). Epidemiologie van suïcidaal gedrag. In: Van Heeringen, C. (red.). Handboek Suïcidaal gedrag. Utrecht: De Tijdstroom. Neeleman, J., De Graaf, R., Vollebergh, W. (2004). The suicidal process: prospective comparison between early and later stages. Journal of Affective Disorders, 82: 43-52. Olfon, M.P.H. (2006). Antidepressant medication and suicidality. (Powerpoint-presentatie). New York: New York State Psychiatric Institute Columbia University New York. Ormel, J., Wohlfarth, T. (1991). How neuroticism, long-term difficulties, and life situation change influence psychological distress. A longitudinal model. Journal of Personality and Social Psychology, 60: 744-755. Oud, M.J.T., De Groot, M.H. (2006). Opvang van de nabestaanden na een suïcide. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 150: 649-652. Owens, D., Horrocks, J., House, A. (2002). Fatal and non-fatal repetition of self-harm: systematic review. British Journal of Psychiatry, 181: 193-199. Patel, S.P., Graw, A.C. (1996). Suicide among immigrants from the Indian subcontinent: a review. Psychiatric Services, 47: 517-521. Pirkis, J., Burgess, P., Dunt, D. (2000). Suicidal ideation and suicide attempts among Australian adults. Crisis, 21: 16-25. Plutchik, R. (1995). Outward and inward directed agressiveness: the interaction between violence and suicidality. Pharmacopsychiatry, 28: 47-57. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2006). Publieke Gezondheid. Advies aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Den Haag: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2006). Publieke Gezondheid. Achtergrondstudies. Den Haag: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Reesink, H.A.M. (1993). Inventarisatie van suïcide preventie activiteiten in de geestelijke gezondheidszorg. Utrecht: Landelijk Centrum GVO. Ringel, E. (1953). Der Selbstmord, Wenen: Maudrich. Ringel, E. (1969). Selbstmordverhütung. Bern: Huber. Riper, H., Smit, F., Van der Zanden, R. , Conijn, B., Kramer, J. (in voorbereiding). High Tech, High Touch, High Trust, Programmeringstudie E-mental Health. Utrecht: Trimbos-instituut/VWS. RIVM (2007) Nationaal Kompas Volksgezondheid. Rossau, C.D., Mortensen, P.B. (1997). Risk factors for suicide in patients with schizophrenia: nested case-control study. British Journal of Psychiatry, 171: 355-359. Roy, A., Rylander, G., Sarchiapone, M. (1997). Genetics of suicide: family studies and molecular genetics. Annals of the New York Academy of Sciences, 836: 135157. Roy, A., Segal, N.L., Centerwall, B.S. e.a. (1991). Suicide in twins. Archives of General Psychiatry, 48: 29-32. Rubenowitz, E., Waern, M., Wilhemsson, K.E. e.a. (2001). Life events and psychosocial factors in elderly suicides: a case-control study. Psychological Medicine, 31: 1193-1202. Runeson, B., Asberg, M. (2003). Family history of suicide among suicide victims. American Journal of Psychiatry, 160: 1525-1526. Schoemaker, C. (13 februari 2007). Presentatie ‘Pro ana weblogs: helpt waarschuwen?’. Utrecht: Trimbos-instituut, Platform preventie eetstoornissen/LSP. 167
Schrier, A.C., Van de Wetering, B.J., Mulder, P.J., Selten, G.P. (2001). Point prevalence of schizophrenia in immigrant groups in Rotterdam: data from outpatient facilities. European Journal of Psychiatry, 16: 162-166. Selten, J.P., Sijben, N. (1994). First admission rates for schizophrenia in immigrants to the Netherlands. The Dutch National Register. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 29: 71-77. Selten, J.P., Cantor-Graae, E., Slaets, J., Kahn, R.S. (2002). Odegaard’s selection hypothesis revisited: schizophrenia in Surinamese immigrants to the Netherlands. American Journal of Psychiatry, 159: 669-671. Smit, F. (2006). Prevention of depression (Dissertation). Amsterdam: Faculty of Medicine, Vrije Universiteit. Shaffer, D., Gould, M.S., Fisher, P. e.a. (1996). Psychiatric diagnosis in child and adolescent suicide. Archives of General Psychiatry, 53: 339-348. Staatscourant. (1996). Leidraad onderzoek door de Inspectie voor de gezondheidszorg naar aanleiding van meldingen. In: Staatscourant, 236:6. (http://www.igz.nl/ dossierscontentbronnen/49946/Leidraad_onderzoek_naar_aan1.pdf) Stack, S. (2005) Suicide in the media: a quantitative review of studies based on nonfictional stories. Suicide and Life-Threatening Behavior, 35, 2, 121-133. Stein, D.J., Hollander, E., Liebowitz, M.R. (1993). Neurobiology of impulsivity and the impulse control disorders. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 5: 9-17. Suominen, K., Isometsä, E., Henriksson, M., Ostamo, A., Lönnqvist, J. (1996). Mental disorders and comorbidity in attempted suicide. Acta Psychiatrica Scandinavica, 91: 234-240. Ten Have, M., De Graaf, R., Van Dorsselaer, S. e.a. (2006). Suïcidaliteit in de algemene bevolking: gedachten en pogingen. Resultaten van de ‘Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study’ (NEMESIS). Utrecht: Trimbos-instituut. Ter Bogt, T., Van Dorsselaer, S., Vollebergh, W. (2003). Psychische gezondheid en risicogedrag onder scholieren 11 -17 jaar. Het Nederlandse HBSC-rapport. Utrecht: Trimbos-instituut. Tietema, W. (2006). Mondelinge mededelingen. Trovato, F. (1992). A Durkheimian analysis of youth suicide: Canada 1971 and 1981. Suicide and Life-Threatening Behavior, 22: 413-428. Van de Looij-Jansen, P.M. (2003). Rotterdamse Jeugdmonitor. Derdeklassers voortgezet onderwijs 2000-2002. GGD Rotterdam en omstreken. Sector Jeugd. Afdeling Onderzoek. Van der Gouwe, D., Gallà, M., Van Gageldonk, A., Croes, E., Engelhardt, J., Van Laar, M., Buster, M. (2006). Prevention and reduction of health-related harm associated with drug dependence. Utrecht: Trimbos-instituut. Van der Sande, R., Buskens, E., Van der Graaf, Y., Van Rooijen, E., Allart, E., Van Engeland, H. (1998). Geen meetbaar effect van algemene sociaal psychiatrische nazorg voor suïcidepogers; een gerandomiseerd experiment. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 142: 43. Van der Veen, C. (2005). Themabijeenkomst Onderzoek: resultaten van de GGZ-consultatie. Nieuwsbrief Tussen de Lijnen, nr. 25. Utrecht: Trimbos-instituut/NIVEL. Van Everdingen, J.J.E., Burgers, J.S., Assendelft, W.J.J., Swinkels, J.A., Van Barneveld, T.A., Van de Klundert, J.L.M. (2004) Evidence-based richtlijnontwikkeling. Een leidraad voor de praktijk Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Van Heeringen, C. (2000). Psychiatrische aspecten van suïcidaliteit. In: Van Heeringen, C., Kerkhof, A.J.F.M. (red.). Behandelingsstrategieën bij suïcidaliteit. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
168
Van Heeringen, C. (ed.) (2001). Understanding suïcidal behaviour. Chichester: John Wiley & Sons Ltd. Van Heeringen, C. (2006) Suïcidaliteit is geen stoornis. Commentaar op Neeleman & De Groot. Tijdschrift voor Psychiatrie, 48: 545-546. Van Heeringen, C. (red.). (2007). Handboek suïcidaal gedrag. Utrecht: De Tijdstroom. Van Heeringen, C., Kerkhof, A.J.F.M. (red.) (2000). Behandelingsstrategieën bij suïcidaliteit. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Van Heeringen, C., Van den Bussche, L.A.C.M. (2000). Epidemiologie van suïcidaliteit in Vlaanderen en Nederland. In: Van Heeringen, C., Kerkhof, A.J.F.M. (red.). Behandelingsstrategieën bij suïcidaliteit. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Van Heeringen, C., Vincke, J. (2000). Suicidal acts and ideation in homosexual and bisexual young people: a study of prevalence and risk factors. Social psychiatry and psychiatric epidemiology, 35: 494-499. Van Liere, B. (2005). De medische dienst en het suïcidebeleid in detentie. Universiteit van Tilburg. (afstudeerscriptie) Van Praag, H.M., Kerkhof, A.J.F.M. (2000). Biologische en psychologische aspecten van suïcidaal gedrag. In: Van Heeringen, C., Kerkhof, A.J.F.M. (red.). Behandelingsstrategieën bij suïcidaliteit. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Van Wieringen, J., Thomas, R. (2006). Grensverleggend? Evaluatie van het project ’Aan de Grenzen’. Voorkomen van (para)suïcidaal gedrag en psychosociale problemen bij allochtone jongeren door het versterken van hun identiteitsvorming. Den Haag: Dienst OCW. Van Wijmen, F.C.B., Lagro-Janssen, A.L.M. (1998). Richtlijn, plichtlijn? Professionele autonomie volgens de WGBO. Huisarts en Wetenschap, 41: 607-609. Van Wijngaarden, R. (red.). (2006). Kadernota Lokaal gezondheidsbeleid Zuid-Holland Noord. Leiden: GGD Hollands Midden. Verwey, B., Van Waarde, J.A., Van Rooij, I.A.L.M., Gerritsen, G., Zitman, F.G. (2006). Availibility, content and quality of local guidelines for the assessment of suïcide attempters in university and general hospitals in the Netherlands. General Hospital Psychiatry, 28: 336-342. Verwey, B. (2006). Don’t forget. Contributions to the assessment and management of suicide attempters in the general hospital. Amersfoort. (proefschrift) Verwey, B., Van Waarde, J.A., Van Rooij, I.A.L.M., Gerritsen, G., Zitman, F.G. (2006). Guidelines for the assessment of suicide attempters in institutions for mental health in the Netherlands: investigation into availibility, content, and quality. In: B. Verwey. Don’t forget. Contributions to the assessment and management of suicide attempters in the general hospital. Amersfoort. (proefschrift) Verwey, B., Van Waarde, J.A., Van Rooij, I.A.L.M., Gerritsen, G., Zitman, F.G. (2007). Richtlijnen voor de opvang van suicidepogers in Nederlandse ggz-instellingen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 49, 3, 157-165. Volksgezondheid Toekomst Verkenning (2006). Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM. Waern, M., Runeson, B.S., Allebeck, P. e.a. (2002). Mental disorder in elderly suicides: a case-control study. American Journal of Psychiatry, 159: 450-455. Waern, M., Rubenowitz, E., Wilhemsson, K. e.a. (2003). Predictors of suicide in the old elderly. Gerontology, 49: 328-334. Wasserman D. (ed.) (2001) Suicide. An unnecessary death. London: Martin Dunitz Ltd. Wasserman, D., Varnik, A., Dankowicz, M. (1998). Regional differences in the distribution of suicide in the former Soviet Union during perestroika, 1984-1990. Acta Psychiatrica Scandinavica, 98: S5-12.
169
Wetzler, S., Sanderson, W.C. (1997). Comorbidity and suicidality. In: Wetzler, S., Sanderson, W.C. (red.). Treatment Strategies for Patients with Psychiatric Comorbidity. Chichester: Wiley. WHO. (2004). For which strategies of suïcide prevention is there evidence of effectiveness? Copenhagen: WHO Regional Office for Europe’s Health Evidence Network (HEN). (Health Evidence Network report; http//www.euro.who.int/ Document/E83583.pdf) Wilcox, H.C., Conner, K.R., Caine, E.D. (2004). Association of alcohol and drug use disorders and completed suicide: an empirical review of cohort studies. Drug and Alcohol Dependence, 76: 11-19. Williams, J.M.G., Pollock, L.R. (2000). The psychology of suicidal behaviour. In: Hawton K., Van Heeringen, C. (red.). The International Handbook of Suicide and Attempted Suicide. Chichester: Wiley. Yang, B., Clum, G.A. (1996). Effects of early negative life experiences on cognitive functioning and risk for suicide: a review. Clinical Psychology Review, 16: 177195. Yen, S., Shea, M.T., Sanislow, C.A. e.a. (2004). Borderline personality disorder criteria associated with prospectively observed suicidal behavior. American Journal of Psychiatry, 161: 1296-1298. Young, I.M.A., Van Poppel, F.W.A., Glerum, J.J., Kardaun, J.W.P.F., De Bruin, A. (1995). Burgerlijke staat en doodsoorzaak. Ontwikkelingen in Nederland, 1950-1990. Den Haag: Sdu Uitgevers.
Websites www.actiz.nl www.deeinder.nl www.eaad.net www.ex6.nl www.ggdhollandsmidden.nl. Factsheets ‘Geestelijke Gezondheid personen 19-64 jaar’ en ‘Geestelijke gezondheid personen 65-94 jaar’. www.ggdkennisnet.nl/integraal-beleid www.ggdkennisnet.nl - zoeknummer 30000: methodiek en voorbeelden van lokale ketenrichtlijnen gezondheidszorg asielzoekers www.kiesBeter.nl www.lsp-preventie.nl www.monitorgezondheid.nl www.rivm.nl/vtv www.tno.nl www.trimbos.nl www.vrom.nl, zie Bouwbesluit
170
Bijlage 1 Begeleidingscommissie, deskundigen, focusgroepen Prof.dr. A.J.F.M. Kerkhof, voorzitter
Vrije Universiteit
Prof.dr. W. van Tilburg
GGZ Buitenamstel
drs. A.J.M.L. van Geleuken
Fonds Psychische Gezondheid, Depressiecentrum
Prof.dr. C.M.H. Hosman
Radboud Universiteit
Dr. P. Robben
Inspectie voor de Gezondheidszorg
A. van Harten
Platform GGZ
T. de Kruif
Platform GGZ
C. Schreurs
Platform GGZ
C.A.J. van Houwelingen
GGZ Nederland/GGZ Eindhoven
Dr. E.J. de Wilde
GGD Nederland/GGD Rotterdam e.o.
A. N. Holstein
Ivonne van der Ven Stichting
Drs. I. Boedjarath
Mikado
T. Honing
NS Holding
drs. W.P.H. Brunenberg, waarnemer
Ministerie van VWS
Geraadpleegde deskundigen en betrokkenen drs. W. Brunenberg
ministerie van VWS
E. Claassens
Ex6
Prof. dr. R. Diekstra
Roosevelt Academy Middelburg
Prof. dr. C. Hosman
Universiteit van Maastricht, Radboud Universiteit
drs. J. Huisman
Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde (NVVE)
M. Knuttel
Pandora
M. Oud
huisarts
drs. H. Schilthuis
Inspectie Volksgezondheid
Prof. dr. W. van Tilburg
psychiater
171
Deelnemers focusgroep zorg # Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werk (NVMW) mevrouw van der Kruis # Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland de heer Wenning, GGZ Friesland # Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie de heer Mokkenstorm de heer Verweij # Perspectief wetenschap/psychiatrie/preventie de heer Huyser, AMC mevrouw de Groot, Universiteit Groningen # Inspectie Volksgezondheid de heer Blanken # Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen mevrouw Oderkerk Bij de focusgroep zorg is gestreefd naar vertegenwoordiging van de huisartsen, GZ psychologen en algemeen maatschappelijk werk. Deze vertegenwoordiging is niet gerealiseerd.
172
Deelnemers focusgroep openbare gezondheidszorg # OGZ beleid, namens GGD Nederland mevrouw Bierens, GGD Leiden e.o. # JGZ beleid, namens GGD Nederland mevrouw Geraci, GGD Rotterdam * # Perspectief wetenschap de heer Jansen, GGD Amsterdam # Thuiszorg/ouderen mevrouw Ubels, Actiz # Inspectie Volksgezondheid de heer van Els * # Nederlandse vereniging van leerlingbegeleiders de heer Peters, op persoonlijke titel *
Wegens omstandigheden afgemeld voor de bijeenkomst
Bij beide focusgroepen is gestreefd naar een deelnemer met een bijdrage vanuit ethisch-wetenschappelijke invalshoek. Deze vertegenwoordiging is niet gerealiseerd. Bij de focusgroep OGZ is een vertegenwoordiging van GGZ preventie via de beroepsvereniging noch het preventieveld gerealiseerd.
173
Bijlage 2
Werkwijze
Voor de data verzameling ten behoeve van dit advies is een literatuurselectie gemaakt, zijn deskundigen en betrokkenen gehoord door middel van interviews, voor de inventarisatie van de protocollen en richtlijnen is een internet-enquête gehouden onder zorginstellingen, en over het curriculum van opleidingen voor zorgverleners zijn telefonische interviews gehouden en tot slot zijn twee focusgroepen georganiseerd. De literatuurselectie kan onderscheiden worden in een onderdeel gericht op de evaluatie van beleid volgend op het advies van de Gezondheidsraad en de Discussienota. Een ander deel van de literatuurselectie heeft zich gericht op achtergronden van suïcidaliteit (definitie, fenomeen, cijfers, risicofactoren en risicogroepen en beschermende factoren) en invalshoeken voor het verminderen van suïcidaliteit (effectiviteit van interventies, nationale actieplannen, de openbare gezondheidszorg en de gezondheidszorg). Voor de evaluatie van het beleid is gezocht naar beleidsdocumenten over suïcidepreventie. Gezocht is in officiële publicaties van de overheid op www.overheid.nl naar suïcide* en zelfmoord* in de titel vanaf 1995 t/m 6 juni 2006. Met als resultaat: 29 titels op zelfmoord en 8 op suïcide. De catalogus van het Trimbos-instituut is geraadpleegd op de trefwoorden suïcide en suïcidepogingen in combinatie met alle vormen van behandeling en therapie, vanaf 1986: resultaat 55 titels; de trefwoorden suïcide en suïcidepogingen en preventie, vanaf 1986: 81 titels; de trefwoorden suïcide (incl. suïcidepogingen) en beleid: 3 titels vanaf 1986. Van de overige Nederlandse collecties is gezocht in de catalogi van Prismant, NIVEL, NIZW, NIGZ op de trefwoorden: zelfmoord, suïcide, suïcidepogingen, zelfdoding, beleid, preventie, behandeling, hulpverlening, automutilatie, zelfverwonding. Beleidsdocumenten gericht op de evaluatie van het AG of de Discussienota zijn niet gevonden. Voor de literatuurselectie gericht op de achtergrond van suïcidaliteit zijn de databestanden van PsycINFO, Medline, Cochrane en Embase gebruikt. Wat betreft de zoekstrategie is bij PsycINFO breed op de trefwoorden suïcide en zelfbeschadiging gezocht, in combinatie met datum van publicatie 1986-2007, en soort publicatie: meta-analyses en systematische reviews, geselecteerd in de talen: Nederlands, Engels, Frans en Duits. Dat leverde 85 titels op. Voor de zoekstrategie is bij Medline op dezelfde wijze als bij PsycINFO gezocht. Dat leverde 133 titels op. Bij EMBASE zijn de volgende termen gebruikt: suïcide, suïcidepogingen, zelfbeschadiging; en soort publicatie: systematische reviews en meta-analyses. Dat leverde 33 publicaties op. Gekeken is naar overlap tussen de publicaties uit de databases. De publicaties zijn op basis van de samenvatting beoordeeld op bruikbaarheid. Gezocht is naar overzichtsartikelen. De volgende artikelen zijn buiten beschouwing gelaten: neurobiologische en genetische aspecten, enkelvoudige somatische en psychische aandoeningen of stoornissen, behandeling (medicamenteus, psychosociaal) van enkelvoudige aandoeningen of stoornissen, specifieke beroepsgroepen, bevolkingsgroepen niet in de Nederlandse samenleving, hulp bij zelfdoding. De reden hiervan is dat gezocht is naar overzichtsartikelen. Bij de literatuurstudie is ook gebruik gemaakt van adviezen over de literatuur van betrokkenen en deskundigen (begeleidingscommissie, interviews (zie bijlage 1). 175
Voor de nationale actieplannen heeft de projectgroep mede op advies van deskundigen zich georiënteerd het eerste nationlle actieplan uit Finland en een aantal Angelsaksisch georiënteerde landen. Met een aantal deskundigen en betrokkenen zijn interviews gehouden (zie bijlage 1) waarin gevraagd is: • naar bekendheid van het Advies van de Gezondheidsraad • wat het Advies heeft opgeleverd • welke ontwikkelingen rond suïcidaliteit gerelateerd zijn aan het Advies • wat relevant beleid suïcidebeleid is van instanties en organisaties • welke literatuur of beleidsstukken aan te bevelen zijn voor een herzien advies • welke ontwikkelingen en interventies relevant zijn bij risicoprocessen van suïcidaliteit • welke risicogroepen op dit moment het meest relevant zijn • welke actoren het meest relevant zijn • welke rol actoren kunnen spelen en welke aanpak van suïcidaliteit verwacht kan worden • welke beleidsaanbevelingen op dit moment voor de overheid relevant zijn. Onder GGZ-instellingen is een internet-enquête gehouden naar het bestaan en het gebruik van richtlijnen en protocollen over suïcidaliteit. Deze is naar 106 GGZ organisaties opgestuurd. Het betrof: 48 gefuseerde GGZ-instellingen, zeven RIAGG’s, 19 regionale instellingen voor begeleid wonen (RIBW’s), zes instellingen voor forensische psychiatrie, tien organisaties binnen de kinder- en jeugdpsychiatrie, 13 verslavingszorginstellingen en drie overige GGZ-organisaties. Gefuseerde GGZ-instellingen bieden een breed pakket diensten aan, bijvoorbeeld ambulante zorg, klinische zorg en verslavingszorg. Onder de drie overige GGZ-organisaties vallen twee organisaties die voornamelijk actief zijn op het gebied van woonbegeleiding, dagbesteding en maatschappelijke opvang, maar geen duidelijke behandelfunctie hebben en een organisatie die zorg verleent aan vluchtelingen. Bij verschillende beroepsopleidingen zijn steekproefsgewijs interviews gehouden over de aandacht voor suïcidaliteit in het curriculum. Voor het peilen van draagvlak van het conceptadvies (samenvatting en aanbevelingen) zijn voor de invalshoeken preventie van suïcidaliteit en suïcidaliteit in de zorg focusgroepen van deskundigen en betrokkenen geraadpleegd.
176
Bijlage 3
Vergelijking nationale actieplannen
177
Nationaal Actieplan
Periode
Hoofddoel
Finland
1986-1996
Terugbrengen aantal suïcides met 20%
UK-Engeland Saving Lives
2002-2010
Terugbrengen aantal suïcides met 20% (van 9,2 naar 7,6 per 100.000)
UK-Schotland Choose Life
2002-2013
Terugbrengen aantal suïcides met 20%
178
Subdoelen/activiteiten
Organisatie
Budget
1. Aandacht geven aan het thema als een complex probleem 2. Een landelijk ontwikkelingsproces in gang zetten 3. Het project integreren in het openbare dienstverleningssysteem 4. Met name activiteiten ontplooien in de gezondheidszorg
Opdrachtgever: ministerie van sociale zaken en gezondheid Onderzoeksfase: onderzoekers Implementatiefase: implementatieteam
1. Reductie suïcides bij risicogroepen 2. Bevordering psychische gezondheid bij kwetsbare groepen 3. Beperken verkrijgbaarheid & dodelijkheid van middelen 4. Berichtgeving in de media 5. Onderzoek 6. Monitoring
Opdrachtgever: Minister of Health Uitvoering: National Institute of Mental Health England (NIMHE), in samenwerking met GGZ, Primary Care, beroepsverenigingen, vrijwilligersorganisaties, gevangeniswezen, etc. Advisory board bestaande uit experts
7 mln £ per jaar
1. Vroege preventie en interventies 2. Omgaan met directe crises 3. Langere termijn ondersteuning van mensen die pogingen hebben gedaan 4. Omgaan met nabestaanden en naasten 5. Bevorderen van groter bewustzijn bij de bevolking van risico’s en bevorderen van hulp zoeken 6. Media stimuleren tot juiste berichtgeving 7. Onderzoek naar voorkomen en interventies
Coördinatie: National Action Plan Implementation Steering Group, vertegenwoordigers van alle departementen van de Schotse overheid (Scottish Executive) Uitvoering: National Implementation Support Team (NIST)
12 mln £ eerste 3 jaar (eerste fase)
179
Nationaal Actieplan
Periode
Hoofddoel
Australië Living Is For Everyone (Life)
1999-2011
1. Terugbrengen suïcides, suïcidaal gedrag, en (zelf-)beschadiging die het gevolg is 2. Terugbrengen van risicofactoren en versterken van beschermende factoren 3. Ondersteuning voor naasten en nabestaanden 4. Brede benadering van suïcidepreventie en bevorderen van begrip voor suïcide en de oorzaken ervan
Nieuw-Zeeland New Zealand Suïcide Prevention Strategy
2006-2016
1. Verminderen van suïcides en suïcidaal gedrag 2. Verminderen van de schadelijke effecten van suïcide en suïcidaal gedrag op naasten en de bredere omgeving 3. Verminderen van ongelijkheden (inequalities) in het voorkomen van suïcide en suïcidaal gedrag, mn. tussen etnische groepen
Nederland
voorstel
Terugbrengen van het aantal suïcides
180
Subdoelen/activiteiten
Organisatie
Budget
1. Bevorderen van welzijn, veerkracht en gemeenschap 2. Beperken risicofactoren en bevorderen beschermende factoren voor suïcide en zelfbeschadiging 3. Dienstverlening en ondersteuning risicogroepen op lokaal niveau 4. Dienstverlening aan individuen in risicosituaties 5. Partnerships met minderheden (Aboriginals en bewoners van de Torres Strait Islands) 6. Bevorderen van evidence base voor suïcidepreventie en good practices
Regie: centrale overheid (ministerie van Gezondheid en Ouderen); consultatierondes met een brede waaier van organisaties Uitvoering: verzamelen en verspreiden van kennis door centrale overheid; overige uitvoering door “partnerships” onder leiding van de provincies (states & territories) in samenwerking met organisaties voor zorg & welzijn, vrijwilligers, cliënten etc. Financiering: projecten toegekend door een adviesraad van de centrale overheid
19992006: $ 10 mln per jaar; 20062011: verhoging van budget met $ 62 mln verdeeld over 5 jaar
1. Bevorderen van psychische gezondheid en preventie van psychische problemen 2. Verbeteren van de zorg voor mensen met psychische stoornissen die geassocieerd zijn met suïcide 3. Verbeteren van de zorg voor mensen die suïcidepoging hebben gedaan 4. Toegang tot suïcidemethoden beperken 5. Verslaggeving door media verbeteren 6. Steun aan naasten en nabestaanden 7. Informatie/onderzoek naar voorkomen, oorzaken en effectieve interventies
Coordinatie: Ministerial Committee on Suïcide Prevention (overheid olv Ministry of Health) Uitvoering/implementatie: Inter-Agency Committee on Suïcide Prevention (lokale overheden; betrokken publieke en private organisaties)
Deels binnen bestaand budget
1. Sociale mobilisatie 2. Verbeteren steun en hulp door eerste- en tweedelijns zorg 3. Rol media: verslaggeving 4. Oprichting kenniscentrum 5. Juridische ondersteuning aan patienten/personen met suïcidaal gedrag
Rijksoverheid: regie Adviesgroep: breed samengesteld; taak: Nationaal Actieplan uitwerken Uitvoering: convenanten van (rijks)overheid met betrokken organisaties
181
In het schema is de informatie over de bestudeerde nationale actieplannen bij elkaar gebracht wat betreft looptijd of periode, hoofddoel(en), subdoelen en activiteiten, organisatie (bestuurlijk en implementatie) en budget. Hieronder volgt een uitgebreide toelichting per plan.
Finland Het Nationale Suïcide Preventie Project in Finland liep van 1986 tot 1996. Het werd ingesteld omdat de suïcidecijfers een stijgende lijn vertoonden en ook absoluut tot de hoogste in Europa behoorden. De mortaliteit wegens suïcide steeg van 1986 tot 1990 nog door, maar daalde vervolgens in 1996 met 20% ten opzichte van 1990. Het project kende een onderzoeksfase (1986-1991) en een implementatiefase (19921996). De inzet van de daling kan worden toegeschreven aan de laatste fase van het project. Uitgangspunten (doelen) van het hele project waren: • aandacht geven aan het thema als een complex probleem • een landelijk ontwikkelingsproces in gang zetten • het project integreren in het openbare dienstverleningssysteem • met name activiteiten ontplooien in de gezondheidszorg Doelen De doelen van het project waren verschillend voor beide fasen. In de onderzoeksfase ging het er vooral om een meer compleet beeld te krijgen van suïcide en suïcidaal gedrag, met als doel aanknopingspunten te krijgen voor een brede aanpak op regionaal en lokaal niveau. De doelen van de implementatiefase hielden in, zoveel mogelijk organisaties te betrekken bij de activiteiten. Activiteiten Onderzoek startte met gedetailleerd epidemiologisch onderzoek, maar werd aangevuld met meer differentiërend onderzoek. Beroemd is de zogenoemde “psychologische autopsiestudie” (Suicide in Finland in 1987) geworden, waarin bij nabestaanden en hulpverleners werd nagegaan wat tot de suïcide van individuen heeft geleid. Door de betrokkenen diepgaand te ondervragen werden ook aanknopingspunten gevonden voor preventieve activiteiten. De activiteiten in de onderzoeksfase, maar ook in de implementatiefase hadden een sterk bottom-up karakter, passend binnen de uitgangspunten van het programma. Er is gewerkt volgens het principe “learning by doing”. De initiatieven werden begeleid door een implementatieteam dat uitgebreide netwerken van organisaties en contactpersonen opzette. Voor 40% bestonden deze uit werkers in de gezondheidszorg, 14% sociale werkers en 14% kerken, en 13% politie en reddingswerkers. Projecten werden uitgevoerd in kerken, scholen, het leger, de politie, bij kinderen in crisissituaties, de bedrijfsgezondheidszorg, bij suïcidepogers, nabestaanden, en de media. Evaluatie Het project werd beoordeeld door een onafhankelijke externe commissie (‘peer group’, Beskow e.a., 1999). Deze commissie oordeelde dat de daling van het aantal suïcides niet uitsluitend kon worden toegeschreven aan het project, omdat er immers veel, elkaar beïnvloedende factoren aan het voorkomen van suïcide ten grondslag liggen. Wat betreft het onderzoek was de conclusie dat het project aanzienlijk heeft bijgedragen aan de internationale onderzoeksliteratuur op het gebied van suïcide en 182
er een belangrijke impuls aan heeft gegeven. Ook heeft het onderzoek een directe invloed gehad op het ontstaan van preventieve activiteiten. De implementatie van activiteiten is, achteraf gezien, te sterk gericht geweest op de gezondheidszorg en sociale voorzieningen, en heeft zich te weinig gericht op preventie en openbare gezondheidszorg. De implementatiefase is te weinig onderzocht. De effectiviteit van alle activiteiten kon niet worden geëvalueerd, omdat van te voren geen determinanten of indicatoren werden gespecificeerd.
Verenigd Koninkrijk: Engeland In 2002 werd in Engeland de National Suïcide Prevention Strategy for England gelanceerd. Het was de uitwerking van een eerder aangenomen beleidsdocument (White Paper) over suïcidepreventie: ‘Saving Lives: Our Healthier Nation’ (2002). Daarin werd als doel van het suïcidepreventiebeleid gestald dat het aantal suïcides in 2010 met 20% zou zijn moeten gedaald ten opzichte van 1997. De strategie operationaliseert de doelen en specificeert een groot aantal subdoelen en doelgroepen. Ook worden bijbehorende activiteiten benoemd. De uitvoering van de strategie wordt belegd bij het National Institute for Mental Health England (NIMHE), dat daarin samenwerkt met vele organisaties. Doelen 1. Het verminderen van risico’s in hoogrisicogroepen. Hoogrisicogroepen worden gedefinieerd als groepen waarin een verhoogd statistisch risico op suïcide is vastgesteld, waarbij de werkelijke aantallen suïcides bekend zijn; en waarvoor voldoende kennis aanwezig is om preventieve activiteiten te kunnen opzetten, die ook wat betreft hun impact kunnen worden geëvalueerd. Voor alle groepen wordt aangegeven hoe hoog het suïciderisico is en met welke aantallen het zou moeten worden verlaagd als de 20% norm wordt toepast. De volgende risicogroepen worden onderscheiden: • personen die nu of in het recente verleden in contact zijn geweest met de GGZ • personen die zichzelf in het afgelopen jaar opzettelijk schade hebben toegebracht (waaronder een suïcidepoging) • jonge mannen • gedetineerden • beroepsgroepen met een hoog suïciderisico 2. Het bevorderen van het psychisch welbevinden in de bredere bevolking. Behalve ‘mental health promotion’ wordt hieronder ook verstaan het verminderen van stigma’s. Er wordt gekozen voor kwetsbare groepen: • sociaal geïsoleerde en achtergestelde groepen • mensen uit etnische groepen • mensen die zijn verslaafd aan alcohol of drugs • slachtoffers van (seksueel) geweld • kinderen en jongeren • vrouwen tijdens en na zwangerschap • ouderen • nabestaanden van suïcide 3. Beperken van de beschikbaarheid en dodelijkheid van suïcidemethoden. Een reeks van mogelijke suïcidemethoden wordt onder de loep genomen: ophanging en verwurging, zelfvergiftiging, uitlaatgassen van auto’s, het spoor, van hoge 183
gebouwen of bruggen springen, en het gebruik van vuurwapens. Voor elk van deze methoden wordt aangegeven wat de reductie van het aantal suïcides met 20% voor welk middel betekenen. 4. Verbeteren van de verslaglegging over suïcides in de media. 5. Bevorderen van onderzoek. Hieronder wordt verstaan het uitvoeren van gedetailleerd onderzoek naar risicogroepen zodat preventieve interventies kunnen worden ontwikkeld, en interventiestudies met meer algemene uitkomsten dan de vermindering van het aantal suïcides, die kunnen dienen als proxy-maten voor suïcide. 6. Monitoren van de voortgang van de strategie en de mate waarin de gestelde doelen worden gehaald Activiteiten Voor elk van de doelen wordt een aantal concrete maatregelen gespecificeerd. NIMHE neemt daarbij het voortouw, maar schakelt ook vele andere organisaties in, of maakt gebruik van lopende activiteiten van anderen zoals richtlijnontwikkeling door de beroepsvereniging van psychiaters of programma’s voor stigmavermindering of het bevorderen van de weerbaarheid van leerlingen in het basisonderwijs. Het Centre for Suïcide Research (Keith Hawton) in Oxfordvoert een aantal onderzoeksprojecten uit. Evaluatie Elk jaar wordt een voortgangsrapport gepubliceerd. In het derde jaarrapport (over 2005) worden cijfers gegeven. Er zijn dalende suïcidecijfers voor inwonende cliënten van GGZ-voorzieningen, gedetineerden en jonge mannen. Ten opzichte van de baseline uit 1995/6/7 is het totaal aantal suïcides in 2002/3/4 gedaald met 6,6%: van 9,2 naar 8,6 per 100.000 inwoners. Bij de implementatie door het NIMHE is niet alleen het centrale bureau, maar zijn vooral ook de lokale vestigingen belangrijk. Op alle onderdelen van de strategie wordt gedetailleerd weergegeven welke activiteiten zijn ondernomen en welke nog volgen. Het blijkt dat er vooral in de samenwerking met derden resultaten worden geboekt.
Verenigd Koninkrijk: Schotland Ook in 2002 verscheen het Nationale Strategie en Actieplan voor Schotland: Choose Life. De suïcidecijfers voor Schotland zijn (veel) hoger dan voor de UK als geheel: 28 per 100.000 in 2001 versus 12 per 100.000 in 1998 voor mannen, en bijna 10 versus minder dan 5 voor vrouwen. Schotland ‘scoort’ daarmee bij de hoogste 30% in de Westerse wereld. Choose Life is onderdeel van het bredere Nationaal Programma ter verbetering van geestelijke gezondheid en welzijn (Action Plan 2003-2006). Ook overigens is de strategie op vele manieren verweven met het gezondheids- en welzijnsbeleid van de Schotse overheid. Bij de uitvoering ligt de nadruk op het lokale niveau. Hier worden lokale actieplannen ontwikkeld en ondersteund met fondsen van de centrale overheid (75% van het budget). Een centraal implementatieteam heeft een ondersteunende rol naar de lokale activiteiten en ontwikkelt en verzamelt daartoe materialen, methoden en best practices, en faciliteert netwerken (25% van het budget). Het Actieplan geeft bij elke doelstelling subdoelen op nationaal en op lokaal niveau. Doelen 1. Vroege interventie en ondersteuning om problemen te voorkomen en risico’s te verminderen die kunnen leiden tot suïcidaal gedrag. Nationaal sluit dit aan 184
bij de promotieactiviteiten van het bredere programma; lokaal vergt dit vooral samenwerking tussen gezondheidszorg, GGZ, welzijnsorganisaties en onderwijs en training van medewerkers in het onderkennen van suïciderisico’s, bijvoorbeeld bij risicogroepen. 2. Bieden van crisisopvang. Dit geldt zowel voor de (geestelijke) gezondheidszorg maar ook vrijwilligersorganisaties en telefonische hulpdiensten, en bekendheid van betrokkenen met deze diensten. 3. Bieden van continue follow-up aan mensen die blijk geven van suïcidaal gedrag. Met name voor (ambulante) GGZ cliënten en ex-gedetineerden door de (geestelijke) gezondheidszorg en maatschappelijke organisaties, waaronder vrijwilligersorganisaties 4. Bieden van ondersteuning voor nabestaanden en naasten door professionals. 5. Bevorderen dat mensen eerder hulp zoeken en zich niet laten weerhouden door aan psychische problemen klevende stigma’s. Hier wordt ook verwezen naar de Schotse antistigmacampagne ‘see me’. 6. Bevorderen van een goede verslaggeving over suïcide door de media. Op nationaal niveau: het ontwikkelen van een ‘gedragscode’ voor journalisten. 7. Verbeteren van de informatie rond suïcide en suïcidepreventie. Met name door het doen van onderzoek naar het voorkomen van suïcide en de effectiviteit van interventies. Evaluatie De eerste fase (2003-2006) is onlangs door een onafhankelijk team van onderzoekers geëvalueerd. Uit het evaluatieverslag blijkt het volgende. Het Schotse plan onderscheidt zich van andere plannen door een inbedding in het bredere overheidsbeleid voor de bevordering van (geestelijke) gezondheid en voor verbetering van de sociale infrastructuur. Het implementatieteam, NIST, heeft goede vooruitgang gemaakt, vooral bij het verhogen van het bewustzijn, het werken met de media en het ontwikkelen en verspreiden van kennis en informatie. NIST heeft ook een goede infrastructuur tot stand gebracht, door een website, een jaarlijkse conferentie voor de overheid, en het opzetten van een Suïcide Information Research and Evidence Network (SIREN). Het blijft een uitdaging, de medische wereld bij de onderneming te betrekken, zowel op nationaal als op lokaal niveau. Om het lokaal werk te organiseren heeft NIST een methode ontwikkeld: Community Planning Partnerships (CPPs) die het best beschikbare middel blijken om de lokale partners bij het project te betrekken. Op lokaal niveau zijn vooral de suïcidepreventietrainingen belangrijk. Deze trainingen zijn voor mensen uit veel verschillende sectoren belangrijk om meer te weten te komen over het onderwerp. Er zijn op lokaal niveau veel activiteiten ontstaan, maar er zijn ook veel verschillen tussen locaties. Dat kan leiden tot problemen bij het verder evalueren van lokale actieplannen. Er wordt een indicatie gegeven van de kosteneffectiviteit van het plan. Het lijkt kostendekkend te zijn als vijf levens per jaar worden gespaard.
Australie De Australische centrale overheid heeft in 1999 een nationale strategie voor suïcidepreventie gelanceerd die een breed kader schetst voor activiteiten op dit gebied. De strategie, die liep tot 2006, is onlangs verlengd tot 2011. De overheid financiert een waaier aan projecten die binnen het brede kader passen. Een ontelbaar aantal 185
organisaties uit de Australische samenleving worden gefinancierd, sommige met een lange staat van dienst zoals langlopende schoolprogramma’s voor mental health promotion (zoals MindMatters), andere kleinere maatschappelijke organisaties vanuit de kerken, minderheden, organisaties die steun bieden aan nabestaanden en naasten, trainingsprogramma’s enzovoorts. blijkt dat de nationale strategie vaak een uitbreiding betekent voor bestaande organisaties voor bevordering van psychische gezondheid en preventie van psychische problemen met een of meer activiteiten op het gebied van suïcidepreventie. Belangrijke ankerpunten bieden het National Action Plan for Promotion, Prevention and Early Intervention for Mental Health, het National Action Plan for Depression en het Primary Mental Health Care Initiative. Het bredere kader werd in 1999 als volgt geformuleerd: Doelen • Terugbrengen suïcides, suïcidaal gedrag, en (zelf-)beschadiging • Terugbrengen van risicofactoren en versterken van beschermende factoren • Ondersteuning voor naasten en nabestaanden • Brede benadering van suïcidepreventie • Bevorderen van begrip voor suïcide en de oorzaken ervan Activiteiten • Bevorderen van welzijn, veerkracht en gemeenschap in Australië • Beperken van risicofactoren en bevorderen van beschermende factoren voor suïcide en zelfbeschadiging • Dienstverlening en ondersteuning voor risicogroepen op lokaal niveau • Dienstverlening aan individuen in risicosituaties • Partnerships met minderheden (Aboriginals en bewoners van de Torres Strait Islands) • Bevorderen van de evidence base voor suïcidepreventie Evaluatie Hoewel het belang van evaluatie in 1999 werd benadrukt, is er geen centrale evaluatie van de strategie bekend. Er zijn wel aanduidingen gegeven voor de structuur (kwaliteit) van projecten die gefinancierd worden. Projecten worden op projectniveau geëvalueerd.
Nieuw-Zeeland Het plan van Nieuw-Zeeland is het meest recent. Het is een opvolger van twee voorgangers: een nationaal actieplan om suïcide onder jongeren, resp. onder Maori terug te brengen. De cijfers voor jongeren waren tot het midden van de jaren ‘90 sterk gestegen (tot 30 per 100.000 in 1996) maar zijn sindsdien aanzienlijk gedaald; de cijfers onder de Maori zijn blijvend twee maal zo hoog als onder niet-Maori (bijna 20 tegenover minder dan 10 per 100.000 in 2003). In 2006 is een nieuw plan gelanceerd voor de gehele bevolking dat loopt tot 2016. Ook dit plan besteedt bijzondere aandacht aan de bevolkingsgroep van de Maori, evenals aan andere etnische minderheden. Een van de uitgangspunten is om sociale steun in de directe omgeving te mobiliseren van mensen met een (gebleken) suïciderisico, en aansluitend daaraan bij naastenhulpzoekgedrag te bevorderen en stigma’s die kleven aan psychische problemen te bestrijden.
186
Doelen 1. Geestelijke gezondheid bevorderen; psychische problemen voorkomen. Voor deze brede doelstelling wordt aangesloten op de diverse overheids(deel-)nota’s die hierover in de laatste jaren zijn verschenen. 2. Verbeteren van de zorg aan mensen met psychische stoornissen met een suïciderisico. 3. Verbeteren van de zorg aan mensen die suïcidepogingen hebben gedaan. 4. Toegankelijkheid beperken van middelen om suïcide te plegen. 5. Goede verslaglegging door de media bevorderen. 6. Familie en vrienden ondersteunen van nabestaanden van suïcide en van mensen met suïcidaal gedrag. 7. Uitbreiding van de onderzoeksinspanningen met betrekking tot het vóórkomen en de oorzaken van suïcidaal gedrag, en van de effectiviteit van interventies. Een indicator bij het vóórkomen is het aantal opnamen in algemene ziekenhuizen wegens suïcidepogingen. Activiteiten De activiteiten zullen worden neergelegd in een actieplan dat is gebaseerd op de doelstellingen. Het actieplan is nog niet beschikbaar.
187
absoluut
per 100 000 van bevolking 10,18 3,20 10,18 3,13 9,54 2,98 9,38 3,76 9,61 3,26 9,51 3,89 11,85 5,02 10,96 5,19 10,50 7,33 10,77 5,62 8,04 4,22 7,82 5,08 8,14 4,90 8,47 5,07 10,12 6,85 11,50 7,67 13,58 8,56 13,68 7,93 13,56 7,03 13,21 6,56 12,78 5,99
de
Totaal
Vrouwen
Index (1980/1984 = 100) 75 37 60 75 37 60 70 35 56 69 44 59 71 38 58 70 46 61 87 59 76 81 61 73 77 86 81 79 66 74 59 49 56 58 59 58 60 57 59 62 59 61 75 80 77 85 90 87 100 100 100 101 93 98 100 82 93 97 77 89 94 70 85
1900-1904 1905-1909 1910-1914 1915-1919 1920-1924 1925-1929 1930-1934 1935-1939 1940-1944 1945-1949 1950-1954 1955-1959 1960-1964 1965-1969 1970-1974 1975-1979 1980-1984 1985-1989 1990-1994 1995-1999 2000-2004
1326 1424 1438 1525 1678 1787 2391 2349 2368 2579 2079 2152 2393 2662 3359 3960 4811 4959 5088 5102 5099
427 448 458 621 577 742 1024 1120 1658 1356 1099 1408 1452 1599 2285 2671 3087 2942 2699 2592 2438
1753 1872 1896 2146 2255 2529 3415 3469 4026 3935 3178 3560 3845 4261 5644 6631 7898 7901 7787 7694 7537
2000 2001 2002 2003 2004 2005
999 1010 1062 1013 1015 1073
501 463 505 482 487 499
1500 1473 1567 1495 1502 1572
12,68 12,72 13,29 12,61 12,60 13,29
6,23 5,71 6,19 5,88 5,92 6,05
9,42 9,18 9,70 9,21 9,22 9,63
93 94 98 93 93 98
73 67 72 69 69 71
85 83 88 83 84 87
18865 36565 6172
8431 21834 2937
27296 58399 9109
10,33 11,09 12,87
4,56 6,54 6,00
7,42 8,80 9,40
76 82 95
53 76 70
67 80 85
1900-1949 1950-1999 2000-2005
6,65 6,62 6,23 6,54 6,42 6,68 8,42 8,06 8,91 8,19 6,13 6,45 6,51 6,77 8,48 9,57 11,05 10,77 10,26 9,85 9,35
Mannen
Totaal
Vrouwen
Mannen
Zelfdoding naar geslacht in Nederland, 1900-2005
Totaal
Tabel 3.1
Vrouwen
Tabellen
Mannen
Bijlage 4
Bron: CBS Toelichting Tabel van het aantal zelfdodingen per 100.000 mannen en vrouwen in Nederland 1900-2005, basis voor een globale indicatie van de langetermijntrend voor mannen en vrouwen weergegeven in figuur 1 (blz. 52). 189
1960
1970
1980
1990
2000
2005
Overledenen naar doodsoorzaken 1950 -2005 1950
Tabel 3.2
Ziekten van hart en vaatstelsel Kwaadaardige nieuwvormingen Ziekten van ademhalingsorganen Ziekten van urinewegen en geslachtsorganen Verkeersongevallen Accidentele val Zelfdoding Infectieuze en parasitaire ziekten
271,8
342,6
416,4
390,8
350,3
300,1
257,4
149,6
184,0
221,9
259,4
268,9
263,0
263,2
56,3
66,9
75,0
62,9
84,4
97,8
90,5
33,7
26,9
21,5
16,6
14,5
14,4
14,7
18,4 6,5 7,4 36,8
30,3 8,4 8,2 10,2
37,8 12,4 9,9 6,6
21,1 8,3 12,8 4,8
13,3 7,8 12,3 5,3
10,2 8,1 12,7 10,0
6,9 10,0 13,3 10,5
Totaal
776,0
830,4
938,2
901,5
901,7
873,0
846,9
mannen
vrouwen Ziekten van hart en vaatstelsel Kwaadaardige nieuwvormingen Ziekten van ademhalingsorganen Ziekten van urinewegen en geslachtsorganen Verkeersongevallen Accidentele val Zelfdoding Infectieuze en parasitaire ziekten
289,9
317,0
346,4
333,9
340,3
317,5
273,7
143,9
152,7
167,3
174,8
202,4
211,6
219,5
50,1
46,5
44,7
36,3
58,7
86,6
85,0
21,5
13,1
14,1
17,9
19,3
20,8
20,2
5,3 6,2 3,7 30,0
7,9 11,3 5,1 7,6
12,9 21,6 6,2 6,1
7,6 15,4 7,4 3,9
5,4 13,3 7,2 5,9
3,5 12,9 6,2 10,5
2,5 14,0 6,1 11,9
Totaal
725,7
699,3
743,6
715,1
822,4
891,6
849,2
Bron: CBS De tabel laat de sterfte aan enkele doodsoorzaken sinds 1950 zien. Bij mannen is de duidelijk de epidemie van hart- en vaatziekten te zien die rond 1970 haar hoogtepunt bereikte. Numeriek van groot belang is verder de toename van kanker als doodsoorzaak, een ontwikkeling die deels met de vergrijzing samenhangt en deels – in de laatste decennia vooral bij vrouwen – met het rookgedrag (Garssen en Hoogenboezem, 2005). De sterfte aan suïcide lijkt van relatief ondergeschikt belang. Maar zie tabel 3.3. 190
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Aandeel zelfdoding in sterfte naar leeftijd en geslacht 1995-2005 1995
Tabel 3.3
<15 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+
0,5 9,1 21,1 16,5 7,8 2,6 0,9 0,4 0,2
0,4 11,6 19,6 18,3 7,9 2,7 0,8 0,4 0,3
1,3 17,8 23,2 18,7 7,6 2,5 1,0 0,3 0,3
0,7 13,7 20,9 20,7 6,8 2,7 0,9 0,3 0,3
0,8 12,3 19,0 18,2 8,2 2,7 1,0 0,4 0,2
0,6 15,8 17,4 16,7 9,1 2,8 0,9 0,3 0,2
0,1 11,2 17,7 20,1 8,4 2,9 1,0 0,3 0,2
0,6 12,8 19,7 19,8 9,8 3,2 0,9 0,4 0,2
0,2 11,4 20,6 18,8 9,9 3,1 1,0 0,3 0,2
1,0 12,8 20,2 20,7 10,0 3,5 1,0 0,3 0,2
1,5 18,2 23,2 20,2 11,8 4,1 0,9 0,4 0,2
Totaal
1,5
1,5
1,5
1,5
1,5
1,5
1,5
1,5
1,5
1,5
1,6
mannen
vrouwen
%
%
<15 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+
0,2 10,6 17,5 11,8 4,9 2,6 1,0 0,3 0,1
0,1 10,3 18,3 11,4 5,7 2,6 0,9 0,5 0,1
0,0 12,1 19,8 12,2 5,6 2,3 1,0 0,3 0,1
0,5 10,2 13,9 12,1 6,0 2,9 0,9 0,4 0,1
0,7 16,5 18,2 10,3 5,6 2,2 1,0 0,3 0,1
0,0 7,4 11,4 11,5 6,2 2,5 1,1 0,3 0,1
0,3 9,4 16,5 11,1 5,8 2,1 0,8 0,3 0,1
0,3 10,0 13,8 11,7 5,2 2,3 1,1 0,3 0,1
0,2 10,4 17,0 9,1 4,7 2,4 1,0 0,4 0,1
0,4 11,3 12,9 9,2 7,2 2,6 1,0 0,3 0,1
0,3 11,0 16,5 13,9 6,1 2,5 1,0 0,3 0,1
Totaal
0,8
0,8
0,8
0,7
0,7
0,7
0,6
0,7
0,7
0,7
0,7
Bron:CBS Zelfdoding maakt vooral bij jonge volwassenen een aanzienlijk deel van de sterfte uit. Onder mannelijke twintigers is zelfdoding de belangrijkste doodsoorzaak na verkeersongevallen, met 23% van de totale sterfte in 2005.
191
absoluut per jaar
per 100 000
2005
2000/ 2004
2005
2000/ 2004
1995/ 1999
2005
2000/ 2004
Zelfdoding naar leeftijd en geslacht 1995-2005 1995/ 1999
Tabel 3.4
index (1995/ 1999 = 100)
mannen <15 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+
7 27 161 229 207 149 106 76 58
4 26 116 215 242 192 105 70 54
11 29 112 188 272 241 98 71 51
0,4 5,8 13,7 17,5 17,5 16,5 16,7 18,9 39,8
0,3 5,3 11,2 16,1 19,8 17,9 15,2 16,1 32,8
0,7 5,8 11,4 15,1 21,3 21,2 13,1 15,5 27,6
58 92 82 92 114 109 91 85 83
160 100 83 86 122 129 78 82 69
Totaal
1020
1022
1073
13,2
12,8
13,3
97
100
vrouwen <15 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+
3 12 63 91 107 88 65 55 36
2 10 40 77 116 98 63 51 34
2 9 41 91 114 104 64 44 30
0,2 2,7 5,5 7,2 9,4 10,1 9,4 9,7 10,5
0,2 2,1 4,0 6,0 9,7 9,5 8,7 8,7 9,2
0,1 1,9 4,2 7,4 9,1 9,3 8,3 7,5 7,6
68 80 72 83 104 94 93 90 88
60 70 77 103 98 93 89 78 73
Totaal
520
490
499
6,5
6,0
6,1
91
93
Bron:CBS Suïcide concentreert zich in middelbare leeftijdsgroepen.
192
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Meisjes
1970/1974 1975/1979 1980/1984 1985/1989 1990/1994
Zelfdoding tot 15 jaar, jaarlijks
Jongens
Tabel 3.5
7 5 6 4 3
1 1 1 1
5 4 11 6 7 5 1 5 2 7 11
1 1 3 5 2 2 1 2 2
Bron: CBS De sterfte aan suïcide op zeer jonge leeftijd (<15 jaar) vertoont vrij grote fluctuaties van jaar tot jaar. Maar er lijkt geen stijging plaats te vinden.
193
absoluut per jaar
per 100 000
2005
2000/ 2004
2005
2000/ 2004
1995/ 1999
2005
2000/ 2004
Zelfdoding naar burgerlijke staat en geslacht 1995-2005 1995/ 1999
Tabel 3.6
index (1995/ 1999 = 100)
mannen Ongehuwd
441
443
489
Gehuwd
337
336
332
9,6
Gescheiden
166
176
192
47,5
76
66
60
47,8
5,0
Weduwstaat
12,0
11,4
12,3
96
103
9,5
9,5
100
99
43,9
45,2
92
95
40,1
35,3
84
74
4,3
4,4
85
87
Vrouwen Ongehuwd
161
144
152
Gehuwd
168
166
167
4,8
4,7
4,8
99
101
Gescheiden
106
105
112
23,3
20,1
19,9
86
86
84
74
68
11,7
10,3
9,6
88
83
Weduwstaat
Totaal Ongehuwd
601
588
641
8,7
8,1
8,6
93
98
Gehuwd
505
502
499
7,2
7,1
7,1
100
100
Gescheiden
272
281
304
33,8
30,4
30,8
90
91
Weduwstaat
160
140
128
18,2
15,9
14,6
87
80
Bron: CBS De recentste cijfers over het sterfterisico aan suïcide naar burgerlijke staat. Sinds jaar en dag is het risico van verweduwden en gescheidenen drie tot vijf keer groter dan dat van gehuwden. De verschillen nemen blijkens de recentste cijfers weer wat af. De verschillen tussen gescheidenen en gehuwden nemen verder af.
194
absoluut
Groningen Friesland Drenthe Overijssel Flevoland Gelderland Utrecht Noord-Holland Zuid-Holland Zeeland Noord-Brabant Limburg Nederland
per 100 000
2005
2000/ 2004
2005
2000/ 2004
1995/ 1999
2005
2000/ 2004
Zelfdoding naar provincie 1995/ 1999
Tabel 3.7
index (1995/ 1999 = 100)
64 59 46 98 20 174 104 275 312 37 228 118
62 63 48 98 23 180 98 265 294 31 229 114
65 75 60 100 15 195 95 260 290 40 250 120
11,5 9,6 9,9 9,3 7,1 9,2 9,6 11,1 9,3 10,1 9,8 10,4
10,9 9,9 10,0 8,9 6,7 9,2 8,6 10,3 8,6 8,2 9,6 10,0
11,3 11,7 12,4 9,0 4,1 9,9 8,1 10,0 8,4 10,5 10,4 10,6
94 103 101 97 94 100 89 94 92 82 97 96
98 122 125 97 58 108 84 90 90 104 105 102
1539
1507
1572
9,85
9,35
9,63
95
98
Bron: CBS De bevolkingssamenstelling biedt onvoldoende aanknopingspunten voor de verklaring van de aangetroffen regionale verschillen in suïcidecijfers.
195
absoluut per jaar
Amsterdam
per 100 000
2005
2000/ 2004
2005
2000/ 2004
1995/ 1999
2005
2000/ 2004
Zelfdoding naar woongemeenten 1995/ 1999
Tabel 3.8
index (1995/ 1999 = 100)
103
96
96
14,3
13,0
12,9
91
90
Rotterdam
67
66
65
11,3
11,0
11,0
97
97
Den Haag
56
50
56
12,6
11,1
11,8
88
94
Utrecht
30
25
27
12,8
9,7
9,7
76
76
Eindhoven
32
25
25
16,0
12,3
12,0
77
75
Groningen
27
26
24
15,6
14,9
13,3
96
85
Tilburg
18
22
15
10,3
11,3
7,5
109
73
Nijmegen
21
17
22
13,8
10,9
13,9
79
100
Breda
17
18
21
11,4
11,0
12,4
96
109
Haarlem
19
17
18
12,6
11,2
12,3
89
98
Arnhem
17
16
16
12,4
11,2
11,3
91
91
Zaanstad
15
16
12
11,0
11,3
8,6
103
78
Den Bosch
16
13
16
13,2
9,5
11,9
72
90
Apeldoorn
13
17
13
8,3
11,0
8,3
132
100
Amersfoort
14
14
12
12,1
10,9
8,8
90
73
Enschede
16
13
14
11,5
8,8
9,1
77
79
Zwolle
11
11
19
11,1
10,3
16,9
92
152
Leiden
12
12
7
10,6
10,0
5,9
94
56
Dordrecht
12
12
11
10,0
10,2
9,2
101
92
Maastricht
12
13
10
9,8
10,3
8,3
105
84
8
12
14
7,9
11,3
12,9
143
163
Emmen Zoetermeer
10
11
6
8,9
9,5
5,2
106
58
Almere
6
12
7
4,7
7,2
4,0
154
84
Ede
9
7
9
9,3
6,9
8,4
74
90
Haarlemmermeer
8
6
11
7,0
5,1
8,2
73
117
1539
1507
1572
9,9
9,4
9,6
95
98
Nederland Bron:CBS
Ook in Nederland, waar begin jaren zestig het aantal suïcides op het platteland hoger lag dan in de stad, is sinds begin jaren ‘80 het bekende westerse patroon van toepassing: er vinden meer suïcides plaats in grotere steden dan in kleinere gemeenten.
196
2005
453 27
467 29
500 26
44,4 2,6
45,7 2,8
46,6 2,4
170 70 114 77 46 29 8 27
147 66 120 84 41 32 6 29
166 64 134 78 46 37 10 12
16,7 6,9 11,2 7,5 4,5 2,8 0,8 2,6
14,4 6,4 11,7 8,2 4,0 3,2 0,6 2,8
15,5 6,0 12,5 7,3 4,3 3,4 0,9 1,1
1020
1022
1073
100,0
100,0
100,0
Ophangen/wurgen Verstikken (incl. plastic zak-methode) Vergiftigen Verdrinken Voor voertuig springen Van hoogte springen Vuurwapen Snijdend voorwerp Zelfverbranding Anders/onbekend
150 32
139 23
153 34
29,0 6,3
28,5 4,7
30,7 6,8
137 60 57 53 4 8 7 11
132 51 60 54 2 10 5 13
140 50 52 50 3 9 4 4
26,4 11,5 11,1 10,2 0,7 1,5 1,4 2,0
27,0 10,5 12,2 11,0 0,4 2,1 1,1 2,6
28,1 10,0 10,4 10,0 0,6 1,8 0,8 0,8
Totaal
518
489
499
100,0
100,0
100,0
Ophangen/wurgen Verstikken (incl. plastic zak-methode) Vergiftigen Verdrinken Voor voertuig springen Van hoogte springen Vuurwapen Snijdend voorwerp Zelfverbranding Anders/onbekend Totaal
2005
2000/ 2004
absoluut per jaar
1995/ 1999
Mannen
2000/ 2004
Methode van zelfdoding (mannen en vrouwen) 1995/ 1999
Tabel 3.9
%
Vrouwen
Bron: CBS De verhouding tussen hardere en zachtere methoden blijft vrij constant, maar binnen de categorieën hebben aanzienlijke verschuivingen plaatsgevonden.
197
Tabel 3.10 Aantal asielzoekers overleden als gevolg van suïcide naar periode (1998-1999 gegevens COA, 2002 – 2004 gegevens MOA) Periode
Aantal suïcides
1998 – 1999
20 (in 2 jaar)
2002 – 2003
19 (in 2 jaar)
2004
2 (in 1 jaar)
Bron: CBS
Tabel 4.1 Deelnemende instellingen (enquête Trimbos-instituut richtlijnen en protocollen)
Deelnemers
Tabel 4.2
Gefuseerde GGZ (n=48) n (%)
RIAGG’s (n=7) n (%)
RIBW’s (n=19) n (%)
28 (58)
4 (57)
9 (47)
Bestaan van richtlijnen en protocollen binnen GGZ-instellingen Gefuseerde GGZ (n=28) n (%)
RIAGG’s (n=4) n (%)
RIBW’s (n=9) n (%)
Suïcidepreventie Protocol Richtlijn
13 (46) 4 9
1 (25) 1 -
3 (33) 2 1
Handelen bij suïcidepoging Protocol Richtlijn
22 (79)
3 (75)
8 (89)
17 5
3 -
7 1
Handelen bij suïcide Protocol Richtlijn
25 (89)
4 (100)
8 (89)
19 6
4 -
7 1
198
Forensische Psychiatrie (n=6) n (%)
Kinder & Jeugd (n=10) n (%)
Verslavingszorg (n=13) n (%)
Overig (n=3) n (%)
Totaal (n=106) n (%)
3 (50)
3 (30)
4 (31)
2 (67)
53 (50)
Forensische Psychiatrie (n=3) n (%)
Kinder & Jeugd (n=3) n (%)
Verslavingszorg (n=4) n (%)
Overig (n=2) n (%)
Totaal (n=53) n (%)
1 (33) 1
1 (33) 1 -
3(75) 3
1 (59) 1 0
23 (43) 9 14
2(67)
3 (100)
4(100)
1 (50)
43 (81)
1 1
3 -
4
1 -
32 11
2 (67)
2 (67)
4(100)
1 (50)
46 (87)
1 1
2 -
4
1 -
34 12
199
Tabel 4.3 Belang dat GGZ-organisaties aan richtlijnen en protocollen hechten Suïcidepreventie (n=50), n (%)
Handelen bij suïcidepoging (n=50), n (%)
Handelen bij suïcide (n=50), n (%)
Weinig of geen belang
11 (22)
1 (2)
0 (0)
Middelmatige hoeveelheid belang
12 (24)
7 (14)
3 (6)
Veel belang
27 (54)
42 (84)
47 (94)
Tabel 4.4
Samenwerkingsafspraken met andere actoren Gefuseerde GGZ n (%)
RIAGG’s n (%)
RIBW’s n (%)
Suïcidepreventie
6 (46)
-
3 (100)
Andere GGZ-instelling Verslavings-zorginstelling PAAZ Algemene ziekenhuizen RIAGG GGD Huisartsen Politie
-
-
3 (100)
3 (23)
-
1 (33)
2 (15) 2 (15)
-
1 (33) 1 (33)
1 2 5 4
-
1 (33) -
Handelen bij suïcidepoging
8 (36)
1 (33)
3 (38)
Andere GGZ-instelling Verslavings-zorginstelling PAAZ Algemene ziekenhuizen RIAGG GGD Huisartsen Politie Vrij gevestigde psychiaters / psychologen Scholen Ministerie van Justitie
2 (9)
1 (33)
3 (38)
3 (14)
-
1 (13)
2 (9) 4 (18)
1 (33) -
1 (13) 1 (13)
3 1 4 4 1
1 (33) -
2 (25) -
-
-
(8) (15) (38) (30)
(14) (5) (18) (18) (5)
1 (5) -
200
Forensische Psychiatrie n (%)
Kinder & Jeugd n (%)
Verslavingszorg n (%)
Overig n (%)
Totaal n (%)
-
-
1 (33)
1 (100)
11 (48)
-
-
1 (33)
1 (100)
5 (22)
-
-
-
-
4 (17)
-
-
-
-
3 (13) 3 (13)
-
-
1 (33) -
1 (100) 1 (100) -
2 3 7 4
1 (50)
2 (67)
4 (100)
1 (100)
20 (47)
-
-
1 (25)
1 (100)
8 (19)
-
-
-
1 (100)
5 (12)
-
1 (33)
-
-
4 (9) 6 (14)
-
1 (33) 1 (33) -
1 (25) 1 (25) -
1 (100) 1 (100) -
4 2 9 6 1
1 (50)
-
-
-
1 (2) 1 (2)
(9) (13) (30) (17)
(9) (5) (21) (14) (2)
201
Tabel 4.5
Daadwerkelijk gebruik van richtlijnen en protocollen Suïcidepreventie (n=25), n (%)
Niet gebruikt
-
Handelen bij suïcidepoging (n=42), n (%)
Handelen bij suïcide (n=48), n (%)
2 (5)
2 (4)
Weinig gebruikt
7 (28)
8 (19)
6 (13)
Soms gebruikt
13 (52)
11 (26)
2 (4)
Veel gebruikt
4 (16)
14 (33)
12 (25)
Altijd gebruikt
1 (4)
7 (17)
26 (54)
Tabel 4.6
Enquête opleidingen Psychiater
Huisarts
Aantal geraadpleegde opleidingen
2
4
Aandacht voor suïcidaliteit, suïcidepreventie en suïcide in het algemeen.
Meeste ervaring in praktijk
Weinig 1
Gespreksvoering specifiek gericht op suïcidaliteit
0
ja
Gebruik richtlijn of protocol suicidepreventie/ suicide
Niet in cursorisch gedeelte, wellicht wel in de praktijk
Worden wel behandeld, maar hoeven niet blindelings te worden gevolgd
Samenwerking met ervaringsdeskundigen of zelfhulpgroepen
0
Er wordt wisselend samengewerkt met zelfhulpgroepen
Hoeveelheid kennis / vaardigheden bij afronden opleiding
Voldoende 1 Onvoldoende 1
Voldoende 2 Onvoldoende 1
Gewenste veranderingen
Meer aandacht voor attitude 1
Meer aandacht over het algemeen 2
Attitude verandering 1 Gespreksvoering specifiek gericht op suïcidaliteit 1
202
In GGZ-blok in tweede jaar 3
GZ-psycholoog
Maatschappelijk werker
Verpleegkundige
3
4
3
Bij verschillende onderdelen 1
Weinig 1
Klein onderwerp in de eerste 2 basisjaren
Bij onderdeel persoonlijkheids-stoornissen 1 In apart blok 1
Bij verschillende onderdelen 1 Bij onderdeel psychologie 1
Uitvoeriger behandeld in differentiatiefase GGZ, echter vraaggestuurd
Bij onderdeel 1 trauma /rouwverwerking
Veel te weinig, hiervoor moet meer aandacht komen
1
1
Sommige opleidingen doen dit wel andere niet. Wel is er veel aandacht voor de depressierichtlijnen
?
3
0
0
0
Onvoldoende 1
Voldoende 2 Onvoldoende 2
In verband met het vraaggestuurde onderwijs en verschillend differentiatieprofiel wisselend per student
Meer aandacht voor vaardigheden directe begeleiding van patiënt 1
Meer aandacht over het algemeen 1
Betrekken 1 ervaringsdeskundigen
Betrekken van 1 ervaringsdeskundigen Alle studenten blok suïcide laten volgen 1
Meer aandacht voor suïcidaliteit in differentiatiefasen anders dan GGZ 1
203
Bijlage 5
Brief Minister
Stand van zaken Nationaal actieplan Suïcidepreventie Kamerstuk, 16-8-2005 De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG DBO-CB-U-2597088 16 augustus 2005 U heeft mij verzocht u te informeren over de stand van zaken rond het ´Nationaal actieplan suïcidepreventie´. Deze stand van zaken is als volgt. In december 2003 heeft de Ivonne van de Ven Stichting mij hun ´Nationaal actieplan suïcidepreventie´ toegezonden. In het actieplan worden een aantal concrete voorstellen gedaan om onderzoek, preventie en behandeling van suïcidaal gedrag in Nederland te verbeteren. De overheid wordt daarbij gevraagd dit nationaal actieplan financieel mogelijk te maken en de uitvoering ervan te coördineren. De inhoudelijke onderbouwing van het actieplan is gedegen: enkele deskundigen op het terrein van suïcidepreventie hebben hun naam ook aan het actieplan verbonden. De aan het actieplan verbonden kosten zijn niet becijferd door de Ivonne van de Ven Stichting. Duidelijk is wel dat het integraal uitvoeren en landelijk coördineren van het plan jaarlijks een zeer aanzienlijk budget zal vergen. Met de opstellers van het actieplan heeft enkele malen ambtelijk overleg plaatsgevonden. Tevens is advies gevraagd aan enkele onafhankelijke deskundigen. Dit leidde tot de voorlopige conclusie dat het actieplan weliswaar inhoudelijk goed onderbouwd is, maar dat voor integrale uitvoering van het plan momenteel onvoldoende middelen beschikbaar zijn. Tot op heden heb ik echter nog geen definitief standpunt ingenomen over dit nationaal actieplan. De reden daarvoor is de volgende. Het huidige beleid ten aanzien van onderzoek, preventie en behandeling van suïcidaal gedrag vindt zijn basis in een advies van de Gezondheidsraad uit 1986. Mede op basis van dit advies is er voor gekozen om preventie van suïcidaal gedrag primair te zien als een taak voor de geestelijke gezondheidszorg. De overheid richt zich daarbij in eerste instantie op algemene verbetering van de geestelijk gezondheidszorg en niet specifiek op verbetering van de suïcidepreventie. In de afgelopen twee decennia is dit beleid in feite ongewijzigd gebleven. In die periode is het aantal suïcides in Nederland teruggelopen van 1902 suïcides in 1984 tot 1514 suïcides in 2004. Met dit suïcidecijfer steekt Nederland niet ongunstig af ten opzichte van de haar omringende landen. De laatste jaren blijft het totale aantal suïcides in Nederland relatief stabiel. Een toenemend deel van alle suïcides vindt plaats tijdens een opname in de GGZ. Ook al is dat op zich natuurlijk een triest gegeven, het betekent waarschijnlijk wel dat GGZ er steeds beter in slaagt om adequaat vast te stellen bij welke mensen er sprake is van een hoog suïciderisico. Omdat men er niet 205
slaagt om in alle gevallen deze mensen ook van het plegen van suïcide te weerhouden, leidt deze verbeterde suïcidepredictie tot een stijging van het aandeel suïcides in de GGZ (en een daling van het aandeel suïcides elders in de samenleving). De conclusie kan dus zijn dat de lang geleden ingezette beleidslijn doelmatig is geweest: een beleid primair gericht op algehele verbetering van de GGZ heeft mede bijgedragen aan een daling van het suïcidecijfer in Nederland. Tegelijkertijd moet worden geconstateerd dat inmiddels ook de grenzen van dit beleid bereikt lijken te zijn: het totale aantal suïcides is zoals gezegd de laatste jaren stabiel gebleven. Om te komen tot het gewenste verder terugdringen van het aantal suïcides zijn waarschijnlijk aanvullende maatregelen nodig. Als eerste stap richting eventuele aanvullende maatregelen wordt nu een onderzoek voorbereid door het Trimbos-instituut naar mogelijke verbetering van preventie en behandeling van suïcidaal gedrag en het daarbij te voeren overheids- en onderzoeksbeleid. Expliciet zal daarbij ook aandacht worden gegeven aan de extra kosten van nieuwe maatregelen en de verwachte effectiviteit en doelmatigheid van die maatregelen. Uiteraard zal bij dit onderzoek dankbaar gebruik worden gemaakt van het Nationaal actieplan suïcidepreventie en zullen de daar gedane voorstellen nader worden bezien op hun doelmatigheid. Naar verwachting zal dit onderzoek eind 2006 worden afgerond. Op basis van de resultaten van dit onderzoek zal ik tevens een definitief standpunt innemen over het Nationaal actieplan suïcidepreventie. Vooruitlopend op de resultaten van dit onderzoek wordt, in overleg met de opstellers van het actieplan en andere deskundigen, bekeken welke concrete punten van het actieplan nu al kunnen worden uitgevoerd met de nu ter beschikking staande middelen. Denk daarbij o.a. aan meer aandacht voor suïcidepreventie bij het opstellen van richtlijnen en protocollen voor preventie en behandeling van psychische stoornissen, meer (expliciete) inzet op suïcidepreventie door onderzoeks- en hulpverleningsinstellingen, meer aandacht voor preventie en behandeling van suïcidaliteit in de opleidingscurricula en bij het verbeteren van de kwaliteit van de zorg door beroepsgroepen en zorgaanbieders. De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, H. Hoogervorst
206
Het advies beschrijft de taken van de verschillende organisaties en instanties binnen en buiten de gezondheidszorg wat betreft de opvang van suïcideplegers en preventie van suïcidaliteit. De aanbevelingen hebben betrekking op regie en aanpak om te komen tot vermindering van suïcidaliteit. Het gaat ondermeer om de zorg in algemene ziekenhuizen en van individuele hulpverleners, zoals huisartsen. Een ander punt van aandacht in het beleidsadvies is de zorg voor nabestaanden en betrokkenen. Het streven is de komende jaren te komen tot een daadwerkelijke daling van suïcidaliteit. De negen aanbevelingen in dit beleidsadvies wijzen de weg.
Verminderen van suïcidaliteit
In 1986 bracht de Gezondheidsraad een advies uit over suïcide. Het beleidsadvies ‘Verminderen van suïcidaliteit’ van het Trimbos-instituut is een vervolg hierop. Het advies maakt gebruik van de grotere kennis die er sinds 1986 is over suïcide en suïcidaliteit.
Verminderen van suïcidaliteit Beleidsadvies
Actualisering van het Advies inzake Suïcide, Gezondheidsraad 1986
www.trimbos.nl
Trimbos - instituut
