Effectief verminderen van valangst
SHEET
Factsheet: Factsheet: 31 28 ISBN: 978-90-6788-463-1 Merei Lugtenberg Projectnummer:10.0168 Carian van der Sman Met dank aan Esther Poort (De Onderzoekerij), Alice Scheffer (AMC). Rixt Zijlstra (Universiteit Maastricht) en Christine Stam Agnes van der Poel (Trimbos Instituut) november Maart 2013 2012
2
Effectief verminderen van valangst De relatie tussen valangst en vallen Valongevallen zijn de meest voorkomende oorzaak van letsel door een ongeval bij ouderen. Jaarlijks worden gemiddeld 100.000 ouderen behandeld op een Spoedeisende Hulpafdeling (SEH) van een ziekenhuis in Nederland aan de gevolgen van een valongeval1. Ruim vier op de tien van de 55-plussers die zijn gevallen (42%) geeft twee maanden na behandeling op de SEH aan dat ze angstig zijn geworden dat ze nog een keer slachtoffer worden van een valongeval. In diverse studies is aangetoond dat angst om te 2,3,4,5,6 vallen het risico op een valongeval vergroot . Deze toename in het risico om te vallen kan zich uiten in vermijden van activiteiten en minder bewegen waardoor spierkracht en balans afnemen. Er is internationaal veel onderzoek gedaan naar de prevalentie van valangst. In een systematische review van 28 studies op dit terrein, varieerden de 7 prevalenties van valangst van 21% tot 85% . Deze variatie heeft te maken met een grote diversiteit van meetinstrumenten en populaties om valangst in kaart te brengen. In de review is ook gekeken naar risicofactoren en de gevolgen van valangst. De belangrijkste risicofactor voor het ontwikkelen van valangst is dat men ooit eerder is gevallen. Daarnaast hebben vrouwen vaker valangst dan mannen en neemt de prevalentie van valangst toe met de leeftijd. De belangrijkste gevolgen van valangst zijn dat men fysiek, sociaal en mentaal minder gaat functioneren, dat het risico om te vallen toeneemt en dat de kwaliteit van leven afneemt.
Ook in Nederland is onderzocht hoe vaak valangst voorkomt. Onderzoekers van de Universiteit Maastricht hebben een onderzoek uitgevoerd onder ruim 4000 zelfstandig wonende ouderen in 8 Limburg . In dit onderzoek rapporteert 54% van de ouderen in meer of mindere mate bang te zijn om te vallen. Het vermijden van dagelijkse activiteiten als gevolg van valangst wordt door 38% van de zelfstandig wonende ouderen gerapporteerd. Ook is gekeken of er een verschil is tussen ouderen die recent (afgelopen 6 maanden) zijn gevallen en ouderen die recentelijk niet zijn gevallen. Van de ouderen die in de afgelopen 6 maanden niet zijn gevallen, is 44% bang om te vallen en vermijdt 29% bepaalde activiteiten. Voor de groep ouderen die recentelijk eenmaal is gevallen, bedragen deze percentages respectievelijk 66% en 43%.
Effectieve interventies gericht op het verminderen van valangst Een systematisch review van de internationale literatuur beschrijft twaalf Randomized Controlled Trials (RCT’s) naar de effectiviteit van interventies ten aanzien van het verminderen van valangst 9 onder ouderen . Bij elf van de twaalf beschreven interventies werd in de interventie groep een vermindering van angst om te vallen waargenomen ten opzichte van de controle groep. Overigens was bij slechts drie van de twaalf beschreven studies het verminderen van valangst als expliciet doel van de interventie geformuleerd. In Nederland is één interventie beschikbaar die het verminderen van valangst als primair doel heeft (Zicht op Evenwicht) en één interventie waarbij het verminderen van valangst een secundair doel is (Vallen Verleden Tijd). Beide interventies zijn door de onafhankelijke Erkenningscommissie Interventies beoordeeld waarbij Zicht op Evenwicht als Waarschijnlijk effectief is gecertificeerd en Vallen Verleden Tijd als Bewezen effectief (zie www.loketgezondleven.nl). Zicht op Evenwicht is
1
bovendien bekroond met een parel door ZonMW voor het feit dat het een schoolvoorbeeld van een geslaagde innovatiecyclus is. Hieronder volgt een beschrijving van deze twee interventies waarbij beknopt antwoord wordt gegeven op de volgende vragen: · Hoe zien deze interventies eruit? · Welke effecten worden gehaald? · Wat zijn de bevorderende en belemmerende factoren van deze interventies?
Zicht op Evenwicht De cognitief gedragsmatige cursus Zicht op Evenwicht is ontwikkeld door het Trimbos Instituut en de Universiteit Maastricht in samenwerking met enkele pilotorganisaties. De cursus Zicht op Evenwicht is een interventie die zelfstandig wonende ouderen van 70 jaar of ouder helpt hun valangst te verminderen en actief te blijven. De cursus besteedt veel aandacht aan het verbeteren van de valgerelateerde eigen-effectiviteit (de inschatting van het eigen vermogen om bepaald veilig gedrag uit te voeren) en aan het verbeteren van het gevoel van controle over vallen. De achterliggende gedachte is dat wanneer mensen meer controle over hun valrisico ervaren en meer vertrouwen krijgen in hun vermogen om activiteiten uit te voeren zonder daarbij te vallen, de angst om 10 te vallen en het vermijdingsgedrag verminderen. Het is aannemelijk dat vervolgens de spieren en conditie aansterken , het risico om te vallen afneemt, het zelfvertrouwen groeit en de angst om te vallen vermindert. Zicht op Evenwicht bestaat uit acht wekelijkse groepsbijeenkomsten van twee uur, na twee maanden gevolgd door een herhalingsbijeenkomst. De groepen tellen circa tien deelnemers en worden geleid door hbogeschoolde en speciaal getrainde professionals, zoals wijkverpleegkundigen, fysiotherapeuten of ergotherapeuten. Cursusdeelnemers krijgen voorlichting en tips om het valrisico in en rond het huis te verminderen en bespreken gezamenlijk oplossingen voor problemen rond vallen en valangst. Zij doen eenvoudige lichamelijke oefeningen, waardoor spierkracht en balans toenemen. De cursisten leren bovendien
zogeheten ‘niethelpende gedachten’ over vallen te herkennen en deze om te zetten in ‘helpende gedachten’. Deelnemers leren hun mogelijkheden realistisch in te schatten en worden gestimuleerd de activiteit ook echt uit te voeren. De positieve ervaringen die ze hiermee opdoen, vergroten vervolgens weer het zelfvertrouwen, waardoor de ouderen nog meer activiteiten met plezier gaan doen. De cursus is gebaseerd op de effectief gebleken 11 Amerikaanse interventie, 'A Matter of Balance' . Uit de RCT naar Zicht op Evenwicht in Nederland blijkt dat de cursus positieve effecten heeft12. Ouderen die de cursus Zicht op Evenwicht volgden waren minder bang om te vallen, vermeden minder activiteiten en werden actiever in het dagelijks leven. Ook dachten zij positiever over vallen (verbeterde valgerelateerde eigen-effectiviteit) en ervoeren meer controle over vallen. Uit de RCT blijkt dat ook de secundaire uitkomstmaten (beperkingen in activiteiten van het dagelijks leven, angstgevoelens, depressieve symptomen, ervaren sociale steun en herhaalde valincidenten) positief worden beïnvloed. Naast de RCT zijn de effecten van de cursus ook tijdens de implementatie in de reguliere zorg met 13 een pretest - post-test studie gemeten . Deze analyse laat significante verbetering zijn (na 4 maanden) op bezorgdheid om te vallen, het vermijden van activiteiten, het aantal vallen in de afgelopen 2 maanden, gevoelens van angst en symptomen van depressie. Geen significante verschillen werden gevonden voor dagelijkse activiteit, eenzaamheidsgevoelens en valgerelateerde medische hulp. Tevens is tijdens de RCT een procesevaluatie uitgevoerd onder 280 deelnemers aan het programma en 6 cursusleiders wees uit dat de cursus goed uitvoerbaar is, positief beoordeeld wordt en dat deelnemers baat hebben bij de cursus (61% rapporteert deze baat tot een jaar na de 14,15 cursus) . Wel meldde 26% van de interventiegroep zich voor de start van de cursus af voor deelname en circa 40% van alle deelnemers uit de interventie groep is bij minder dan vijf van de acht bijeenkomsten aanwezig geweest. Het hebben van een gezondheidsprobleem was een veel genoemde reden om niet aan de cursus te beginnen of met de cursus te stoppen. Mede daarom is een 2
aangepast programma ontwikkeld onder de naam “Thuis in Balans” die ouderen in hun eigen huis kunnen volgen. Dit sluit ook aan bij de wensen van 16 ouderen . Dit aangepaste programma bestaat uit zeven sessies (drie huisbezoeken en vier telefonische contacten). De resultaten van een RCT naar de effecten van Thuis in Balans worden medio 2013 verwacht17. Mede op basis van deze resultaten wordt bepaald of deze aangepaste versie landelijk wordt geïmplementeerd. Een belangrijk aandachtspunt dat naar voren komt uit de evaluatie van de landelijke implementatiestrategie is de financiering. Door het stoppen van ZonMW-preventiekracht is het moelijker geworden om preventieprogramma’s uit te voeren. De gemeente wordt gezien als belangrijke 18 financier . Een ander aandachtspunt voor de uitvoering van de cursus betreft de werving van deelnemers. De doelgroep blijkt vaak lastig te bereiken en is soms moeilijk te motiveren tot deelname aan een cursus buitenshuis. Naast het opzetten van de eerder genoemde thuiscursus hebben de ontwikkelaars op basis van ervaringen van uitvoerders tips geformuleerd die het bereik en de werving van ouderen verbeteren. Deze tips zijn opgenomen in 19 een factsheet . Op de website (http://www.zichtopevenwicht.nl) is veel informatie te vinden over de ondersteuning die het Trimbos-instituut aanbiedt aan professionals die met Zicht op Evenwicht aan de slag willen.
Vallen Verleden Tijd Het Vallen Verleden Tijd programma is ontwikkeld voor thuiswonende ouderen met verhoogd valrisico op basis van mobiliteitsproblemen, valhistorie of valangst. De interventie heeft als primair doel het aantal valincidenten te verminderen. Secundaire doelen zijn het bewust worden van valgevaarlijke situaties, het verminderen van valangst en verbeteren van activiteitenniveau, mobiliteit en balans. In de training oefenen de deelnemers op een hindernisbaan waar allerlei valrisico’s uit het dagelijks leven zijn nagebootst, zoals een ongelijk trottoir of het lopen zonder zicht op de voeten. Omdat niet alle valpartijen vermeden kunnen worden, is het belangrijk dat men weet hoe men zo
veilig mogelijk kan vallen om op die manier het aantal blessures zo veel mogelijk te beperken. Daarom leren de deelnemers in de training judovaltechnieken om de kans op verwondingen te verkleinen als men onverhoopt toch valt. Het Vallen Verleden Tijd programma is een groepstraining voor maximaal 10 personen en bestaat uit 10 bijeenkomsten van 1,5 uur die 2 keer per week plaatsvinden. Er is een aangepaste versie van het programma voor mensen met osteoporose en een versie voor mensen met reumatoïde artritis. Onderzoek naar effectiviteit Een RCT heeft aangetoond dat het programma 20 positieve resultaten heeft . Na afloop van het programma was er sprake van een significante afname van 46% in het aantal valincidenten ten opzichte van vóór het programma. De afname ten opzichte van een groep die geen programma volgde is ook 46%. In deze studie is ook gekeken naar het effect op valangst. Dit is gemeten met de Activitiesspecific Balance Confidence Scale (ABC). Deze vragenlijst meet het vertrouwen om balans te houden en heeft een range van 0-100 waarbij een hogere score duidt op minder valangst. Bij de experimentele groep nam de score op deze schaal met 6% toe, terwijl de controle groep sprake was van een afname van 2%. Bij een implementatieonderzoek is gebleken dat de effectiviteit van het programma blijft bestaan als het 21 elders wordt uitgevoerd . Het programma is ontwikkeld door de Sint Maartenskliniek uit Nijmegen. Het Nederlands Paramedisch instituut (NPi) verzorgt cursussen voor fysiotherapeuten en oefentherapeuten die de training in hun eigen setting op willen zetten (www.vallenverledentijd.nl). Ouderen die geïnteresseerd zijn in deelname aan het programma kunnen verwezen worden naar www.vallenverledentijd.nl. Hierop staat meer informatie over de inhoud van het programma en gegevens van fysiotherapeuten die de cursus gevolgd hebben en mogelijk het programma aanbieden. De interventie valt onder fysiotherapeutische groepsbehandeling. Vergoedingen daarvoor verschillen tussen 3
verschillende fysiotherapie praktijken en is onder andere afhankelijk van gemaakte afspraken met verzekeraars en subsidieverstrekkers.
Overige Nederlandse interventies en ontwikkelingen op het gebied van valangst In Nederland zijn naast de twee hierboven beschreven interventies, twee andere interventies onderzocht waarbij is gekeken naar het effect ten aanzien van valangst: een ‘Tai Chi’ interventie en een interventie die bestond uit het dragen van een mobiel veiligheidsalarm (de Butler). Daarnaast nemen we de ontwikkeling waar dat valklinieken of valpoli’s en ook fysiotherapeuten aandacht aan valangst besteden. Tai Chi Op basis van de internationale literatuur zijn er aanwijzingen dat een Tai Chi mogelijk effectief kan 9,22 zijn wat betreft het verminderen van valangst . In een Nederlandse RCT s dit effect echter niet aangetoond23. Voor dit onderzoek werden 269 zelfstandig wonende ouderen van 75 jaar en ouder met een verhoogd valrisico ingedeeld in twee groepen. De eerste groep kreeg standaardzorg aangeboden. De tweede groep kreeg daarnaast gedurende 13 weken, 2 keer in de week, 1 uur Tai Chi Chuan-groepstraining. Na twaalf maanden follow-up was het valrisico in de Tai Chi Chuanoefengroep niet significant verschillend van het valrisico in de controlegroep. Evenmin waren er verschillen tussen de groepen op de secundaire uitkomstmaten, waaronder valangst en balans. Mobiel veiligheidsalarm (de Butler) In 2009-2010 heeft een proef gedraaid met ‘de Butler’. Als de bezitter van de Butler in een onveilige situatie verkeert, thuis of buitenshuis, kan hij alarmeren met een knop aan de achterzijde van het apparaat. Net als bij personenalarmering thuis, wordt automatisch een verbinding gemaakt met de alarmcentrale. In de Butler zit een sensor die signalen afgeeft op basis waarvan de medewerker van de alarmcentrale kan zien waar de persoon zich bevindt. Uit een onderzoek naar de effecten van dit alarm, bleek dat er op geen van de uitkomstmaten een duidelijk verschil waarneembaar was tussen de
24
onderzoeksgroep en de controlegroep . Bij zowel de gebruikers als de niet gebruikers van de Butler was er nagenoeg geen verandering in de valangst. Ook de frequentie van naar buiten gaan, de mate waarin men zich onveilig voelt en de kwaliteit van leven veranderde nagenoeg niet. Valklinieken en gespecialiseerde fysiotherapeuten In valklinieken is aandacht voor valangst. Bij het doorverwijzen van cliënten maken zij steeds meer gebruik van fysiotherapeuten die gespecialiseerd zijn in vallen. Of verwijzing naar en behandeling van deze gespecialiseerde fysiotherapeuten effectief is, is niet bekend.
Conclusie Interventies gericht op het verminderen van valangst kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan het verminderen van het risico op vallen onder ouderen. Belangrijk aspect hierbij is dat de negatieve spiraal van valangst-activiteitenvermijding -afname van spierkracht en balans- een toename op het risico op vallen- valangst, wordt doorbroken. In Nederland zijn twee interventies beschikbaar die effectief zijn in het verminderen van valangst, namelijk: Zicht op Evenwicht en Vallen Verleden Tijd. Beide interventies bestaan uit een relatief kortdurende training die ouderen buitenshuis kunnen volgen. Een mogelijke belemmerende factor is dat men de training buitenshuis moet volgen, waardoor kwetsbare ouderen minder geneigd zijn hier aan deel te nemen. Mede daarom is een aangepaste versie van het programma Zicht op Evenwicht ontwikkeld die ouderen in hun eigen huis kunnen volgen. De resultaten van een onderzoek naar de effecten hiervan worden medio 2013 verwacht.
4
Literatuurlijst
1
Dijkgraaf M. Cijferfactsheet valongevallen 55-plussers VeiligheidNL, maart 2012. Hadjistavropoulos T, Martin RR, Sharpe D, Lints AC, McCreary DR, Asmundson GJ: A longitudinal investigation of fear of falling, fear of pain, and activity avoidance in community-dwelling older adults. J Aging Health 2007;19:965984. 3 Friedman SM, Munoz B, West SK, Rubin GS, Fried LP. Falls and fear of falling: which comes first? A longitudinal prediction model suggests strategies for primary and secondary prevention. J Am Geriatr Soc. 2002;50:1329-35. 4 Cumming RG, Salkeld G, Thomas M, Szonyi G. Prospective study of the impact of fear of falling on activities of daily living, SF-36 scores, and nursing home admission. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2000;55:M299-305. 5 Scheffer AC, Schuurmans MJ, van Dijk N, van der Hooft T, de Rooij SE. Fear of falling: measurement strategy, prevalence, risk factors and consequences among older persons. Age Ageing. 2008;37:19-24. 6 Peeters G, Elders P, Lips P, Deeg D Snelle inschatting van de kans op herhaald vallen bij ouderen Huisarts & wetenschap 2011;54:186-191. 7 Scheffer AC, Schuurmans MJ, van Dijk N, van der Hooft T, de Rooij SE. Fear of falling: measurement strategy, prevalence, risk factors and consequences among older persons. Age Ageing. 2008;37:19-24. 8 Zijlstra GA, van Haastregt JC, van Eijk JT, van Rossum E, Stalenhoef PA, Kempen GI. Prevalence and correlates of fear of falling, and associated avoidance of activity in the general population of community-living older people. Age Ageing, 2007 May;36(3):304-9. 9 Zijlstra GA, van Haastregt JC, van Rossum E, van Eijk JT, Yardley L, Kempen GI. Interventions to reduce fear of falling in community-living older people: a systematic review. J Am Geriatr Soc. 2007;55:603-15. 10 Zijlstra GA, van Haastregt JC, van Eijk JT, de Witte LP, Ambergen T, Kempen, Mediating effecten of psychosocial factors on concerns about falling and daily activity in a multicomponent cognitive behavioral group intervention. 2
11
Aging Ment Health. 2011 Jan;15(1):68-77.
Tennstedt, S., Howland, J., Lachman, M., Peterson, E., Kasten, L. & Jette, A. A randomized controlled trial of a Group intervention to reduce the fear of falling and associated activity restriction in older adults. Journals of Gerontology B. Psychological Sciences and Social Sciences, 1998;53: 384-92. 12 Zijlstra, G.A.R., van Haastregt, J.C.M., Ambergen, T., van Rossum, E., van Eijk, J.Th.M., Tennstedt, S.L. & Kempen, G.I.J.M. Effects of a Multicomponent Cognitive Behavioral Group Intervention on Fear of Falling and Activity Avoidance in Community-Dwelling Older Adults: Results of a Randomized Controlled Trial. Journal of the American Geriatrics Society, 2009;57:2020-2028. 13 Zijlstra, G.A.R., van Haastregt, J.C.M., Du Moulin, M.F.M.T., de Jonge, M.C., van der Poel, A., Kempen, G.I.J.M. Effects of the implementation of an evidence based program to manage concerns about falls in older adults. The Gerontologist, November 2012. 14 Zijlstra GA, van Haastregt JC, Kempen GI. Zicht op Evenwicht’: een effectieve interventie om bezorgdheid om te vallen en gerelateerd vermijdingsgedrag bij ouderen te verminderen. Tijdschr Gerontol Geriatr. 2012;43:164-74. 15 van Haastregt JC, Zijlstra GA, van Rossum E, van Eijk JT, de Witte LP, Kempen GI. Feasibility of a cognitive behavioural group intervention to reduce fear of falling and associated avoidance of activity in community-living older people: a process evaluation. BMC Health Serv Res. 2007;7:156. 16 Dorresteijn, TAC, Rixt Zijlstra GA, Van Eijs YJJ , Vlaeyen, JWS , Kempen GIJM. Older peopleʼs preferences regarding programme formats for managing concerns about falls Age and Ageing, 2012:41:474-481 17 Dorresteijn TA, Zijlstra GA, Delbaere K, van Rossum E, Vlaeyen JW, Kempen GI. Evaluating an in-home multicomponent cognitive behavioural programme to manageconcerns about falls and associated activity avoidance in frail community-dwelling older people: Design of a randomised control trial. BMC Health Serv Res. 2011: 20:228. 18 De Jonge, M.C., van der Poel, A., van Haastregt, J.C.M., Du Moulin, M.F.T.M., Zijlsta, G.A.R., Voordouw, I. Zicht op Evenwicht, landelijke implementatie van een cursus gericht op het verminderen van angst om te vallen bij zelfstandig wonende ouderen. Tijdschrift voor gerontologie en geriatrie, vol 44,1, p. 12-21. Online gepubliseerd op 8 februari 2013 19 Trimbos Instituut. Factsheet Zicht op Evenwicht 2011. 20 Weerdesteyn,V., Rijken,H., Geurts,A.C., Smits-Engelsman,B.C., Mulder,T. & Duysens,J. A five-week exercise program can reduce falls and improve obstacle avoidance n the elderly. Gerontology 2006;52:131-141 21 Weerdesteyn,V., Smulders,E., Rijken,H. & Duysens,J. (2009). Preserved effectiveness of a falls prevention exercise program after implementation in daily clinical practice. J.Am.Geriatr.Soc. 2009; 57:2162-2164 22 Huang TT, Yang LH, Liu CY. Reducing the fear of falling among community-dwelling elderly adults through cognitivebehavioural strategies and intense Tai Chi exercise: a randomized controlled trial. Journal of Advanced Nursing 2011; 67,:961–71. 23 Logghe IHJ, Zeeuwe PEM, Verhagen AP, Wijnen-Sponselee RMT, Rademaker ACHJ, Willemsen SP, Bierma-Zeinstra SMA, Van Rossum E, Faber MJ, Koes BW. Tai Chi Chuan vermindert het valrisico van ouderen niet. Huisarts Wet 2009;52 :536-41 24 Scheffer AC, Scholte op Reimer WJ, van Dijk N, van Munster BC, Abu-Hanna A, Levi M, de Rooij SE. Effect of a mobile safety alarm on going outside, feeling safe, fear of falling, and quality of life in community-living older persons: a randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc. 2012;60:987-9.
5
Disclaimer Bij de samenstelling van deze publicatie is de grootst mogelijke zorgvuldigheid in acht genomen. VeiligheidNL aanvaardt echter geen verantwoordelijkheid voor eventuele, in deze uitgave voorkomende, onjuistheden of onvolkomenheden. Overname van tekst of gedeelten van tekst is toegestaan, mits met de juiste bronvermelding. Indien tekst gebruikt wordt voor commerciële doelstellingen dient altijd vooraf schriftelijke toestemming verkregen te zijn.
